Thema: Reproductieve geneeskunde

A. Voorafgaande leervragen (veronderstelde voorkennis)

Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.

• Beschrijf de geslachtelijke ontwikkeling bij de man en de vrouw met aandacht voor de volgende elementen: genetische aanleg, gonaden, buizen van Müller, buizen van Wolff, sinus urogenitalis.

• Definieer de begrippen menarche, thelarche, adrenarche en menopauze.

• Noem een aantal (mogelijke) factoren die een rol spelen bij het op gang komen van de puberteitsontwikkeling.

• Beschrijf de cyclische veranderingen die zich onder normale omstandigheden in het ovarium voordoen (follikelrijping, ovulatie, vorming van het corpus luteum) en de in samenhang daarmee optredende cyclische veranderingen in het endometrium (proliferatiefase en secretiefase).

• Noem de belangrijkste endocrien actieve stoffen die een rol spelen in de hypothalame – hypofysaire - gonadale – as

• Beschrijf het hypothalamische-hypofysaire portale systeem

• Definieer de begrippen primaire amenorroe, secundaire a- of oligomenorroe.

• Beschrijf vier aandoeningen/ziektebeelden die gepaard gaan met een primaire amenorroe.

• Beschrijf vier aandoeningen/ziektebeelden die een verklaring vormen voor het optreden van een secundaire amenorroe of oligomenorroe.

B. Huidige leervragen van blok 2.1 (gebaseerd op Heineman & www.anticonceptie-online.nl)

Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie.

Gametogenese en embryogenese (Carlson, COO mannelijk genitaal, COO vrouwelijk genitaal)

1. Beschrijf de opeenvolgende differentiatiestappen tijdens de vroege embryonale ontwikkeling, dwz van zygote tot en met een 2-lagige kiemschijf, met aandacht voor de volgende begrippen: klievingsdelingen, morula, blastocyste, nidatie, trofoblast, cytotrofoblast, syncytiotrofoblast, embryoblast, epiblast, hypoblast, amnionholte en dooierzak.

De vroege embryonale ontwikkeling begint met een zygote. Dit is de basis cel na bevruchting. De eerste delingen vinden direct hierna plaats en na een aantal klievingsdelingen ontstaat een morula (moerbei vormige cellengroepje). Na 4-5 dagen ontstaat er een holte in de morula genaamd de blastulaholte. Vanaf nu heet de zygote een blastocyste. De buitenste cellaag heet de trofoblast terwijl de centrale ,in de kop gelegen, cellengroep de embryoblast vormen. De embryoblast op zijn beurt na nidatie (=innesteling) in het endometrium van de uterus. Dit kan nadat de blastocyste zich vrij heeft gemaakt van de zona pellucida die erom heen zat. De ruimte in het endometrium wordt gemaakt door het syncytiotrofoblast dat als het ware de weg vrij maakt voor de blastocyste om te groeien. De buitenste trofoblast laag gat nu verder als cytotrofoblast dat de wand van de cel vormt. Uit de embryoblast ontstaan nu 2 kiemlagen; de epiblast en de hypoblast. Uit de epiblast ontstaat het amnionepitheel dat het dak gaat vormen van de ruimte tussen de 2 lagen genaamd de amnionholte. De 2^e holte die ontstaat door uitbreiding van de hypoblast heet de dooierzak.

2. Beschrijf het proces van mitose en meiose.

Meiose is het proces waarbij het aantal chromosomen gehalveerd. Eerst gaat een cel zijn genoom verdubbelen (4n). Tijdens de eerste meiose ontstaan uiteindelijk 2 cellen met daarin ieder 2 kopieën van paternale en maternale chromosomenparen. Tijdens de meiose I treedt dan crossing-over op en sortering. In tegenstelling tot de mitose liggen de chromosomenparen niet in een vlak maar per homoloog paar. Hierna worden 2 chromosoomparen samenweggetrokken naar een nieuwe cel. Tijdens de meiose II liggen de chromosoomparen wel in een evenaarsvlak en worden de zusterchromatiden weggetrokken door de trekdraden. Na insnoering ontstaan nu 4 haploïde cellen (n) met ieder 23 chromosomen. Bij vrouwen wordt de meiose pas echter voltooid na de eisprong.

3. Wat zijn de verschillen tussen de meiose en de mitose?

Het grootste verschil tussen mitose en meiose is dat na de mitose er 2 cellen over blijven met 46 chromosomen. De gekopieerde cellen zijn dus allebei het exacte kopie van hun voorganger. Bij de meiose ontstaat vier haploïde cellen met maar 23 chromosomen.

4. Leg uit wanneer, waar en hoe mannelijke en vrouwelijke geslachtscellen worden gevormd.

Bij de mannen worden de geslachtscellen gevormd vanaf de start van de puberteit in de testis. De eerste fase hierbij is het mitotisch delen van spermatogonia (stamcellen) hierdoor ontstaan 4n cellen die vervolgens de meiose ingaan. Na de meiose houdt men 4 1n-spermatiden over. Tijdens de laatste fase, spermiogenese, ontstaan de spermatozoa met alle uiterlijke kenmerken van een typerende zaadcel. Dit laatste proces wordt sterk beïnvloed door de secretieproducten van de Sertoli-cellen.

Bij de vrouwen worden de geslachtscellen gevormd vanaf de ontwikkeling in de baarmoeder. In de follikels vinden ontwikkelingen van de eicellen plaats. Een primaire oöcyt blijft hangen in de meiose I profase. Nadat de meiose in de puberteit weer opgang is gekomen verdwijnt een kernmembraan en is er de mogelijkheid om na deling een secundair oöcyt te vormen met een poollichaampje dat later ten gronde zal gaan.

5. Op welke leeftijd beginnen bij de vrouw meiotische delingen? En wanneer bij de man? Wat is het verschil in tijdsduur van de meiose?

Bij vrouwen begint de eerste meiotische deling net voor of bij de geboorte. Bij mannen begint deze bij de puberteit. De meiose bij mannen (spermatogenese) duurt 64 dagen. Bij vrouwen is een deel van de eerste meiotische deling vanaf het vijf maanden oude embryo. Daarna duurt het tot de puberteit dat primaire oocyten de eerste meiotische deling compleet maken (uit de diplotene fase komen). Aan het begin van de cyclus gaan de oocyten de tweede meiotische deling in en bij bevruchting is deze compleet (uit de metafase).

6. Waardoor is het totale aantal meiotische delingen die tijdens het leven plaats vinden bij man en vrouw verschillend?

Vrouwen moeten eerst een cyclus afmaken waarin dus een follikel per keer kan worden voltooid. Mannen moeten per dag nieuwe zaadcellen aanmaken. Deze sterven in hetzelfde tempo weer af en per ejaculatie zitten er gauw 1000 of meer zaadcellen bij.

7. Hoeveel zaadcellen zijn na één volledige meiotische deling gevormd? En hoeveel eicellen?

Bij de meiose vindt deling plaats waarbij bij het oöcyt 2 nieuwe cellen ontstaan en bij de zaadcel uiteindelijk 4 haploïde cellen.

8. Leg uit wat er gebeurt tijdens nondisjunctie en beschrijf tenminste twee situaties/ziektebeelden waarbij er sprake is van nondisjunctie.

Non-disjunctie is wanneer bij de meiose de chromosomen niet goed uit elkaar gaan waarbij dus 1 dochtercel ontstaat met een trisomie en een dochtercel met maar 1 chromosoom. Dit kan gebeuren dus bij de homologe (orginele) chromosomen maar ook bij de ontstane dochtercellen kan non-disjunctie optreden. 2 belangrijke syndromen die hier als gevolg van optreden zijn syndroom van Down of het syndroom van Patau.

Endocrinologie normale cyclus (Heineman)

9. Welke hormonen worden in de hypofyse gemaakt en wat is hun relatie met de hypothalamus?

• Thyroïd Stimulating Hormone (TSH)

• Adrenocorticotroop hormoon (ACTH)

• Follikel Stimulerend Hormoon (FSH)  bevordert de groei en rijping van de follikels in de ovaria bij de vrouw en de spermatogenese bij de man in de testes.

• Luteïniserend hormoon (LH)  stimuleert de hormoonproductie van de gonaden.

• Groeihormoon (GH)

• Prolactine

Deze hormonen geven bij secretie een negatieve feedback op de hypothalamus die vervolgens minder aanmaak van dat hormoon zal stimuleren.

10. Beschrijf de endocrinologische veranderingen die plaatsvinden onder invloed van het proces van follikelrijping en eisprong.

De veranderingen die plaatsvinden wanneer een follikelrijping en ovulatie gaan alsvolgt. Eerst begint de FSH te stijgen om ervoor te zorgen dat een aantal follikels in de ovaria gaan rijpen. Deze eicellen beginnen langzamerhand oestrogeen te produceren. Tijdens dit proces daalt het FSH niveau waardoor alleen het dominante follikel dat zeer gevoelig is voor lage FSH-spiegels doorontwikkelen. Hierna komt het oestrogeen op een bepaalt niveau dat er een piek plaatsvindt in de LH-spiegel, dit heeft als gevolg de ‘eisprong’.

11. Verklaar het feit dat doorgaans slechts één follikel geselecteerd wordt tijdens het proces van follikelrijping voorafgaand aan de ovulatie.

Tijdens de rijping van follikels onder invloed van FSH, zal de meest gerijpe follikel (= meest dominant) oestrogeen gaan produceren. Oestrogeen heeft vervolgens een remmend effect of FSH, waardoor er geen verdere rijping meer plaatsvindt van follikels maar atresie.

12. Wat verstaat men onder het twee cellen-, twee gonadotrofinen-concept.

Bij dit concept zijn twee celtypen (thecacellen en granulosacellen) en twee gonadotrofinen (LH en FSH) betrokken.

Hierbij wordt de thecacel door LH gestimuleerd om cholesterol om te zetten in androsteendion en testosteron. Vervolgens worden in de granulosacellen androsteendion en testosteron omgezet in oestron en oestradiol onder invloed van FSH.

13. Beschrijf de opeenvolgende ontwikkelingsstadia (primordiaal t/m tertiair/Graafs) van follikels in de ovaria van een vrouw in haar reproductieve periode.

Een primair oöcyt (primordiaal follikel) ontwikkelt zich en is daarbij omringt door een laag granulosacellen, deze worden kubisch naarmate de primordiale follikel zich ontwikkelt. De volgende fase waarin het follikel komt heet secundaire follikel. Hierin vormen thecacellen een laag om de kubische granulosacellen die zich nu aan het vermenigvuldigen zijn. Vanaf nu is de groei van het follikel wel gevoelig voor FSH. De fase van de tertiaire follikels bevat oestrogeen productie uit cholesterol. Deze hormoonproductie veroorzaakt op zijn beurt weer een vochtophoping in de follikel die een antrum vormt. Na de ovulatie vormt het Graafs follikel, dit is de alles min het oöcyt, het gele lichaam.

14. Beschrijf het lot van een tertiair (Graafs) follikel na de ovulatie, (a) wanneer de geövuleerde eicel wordt bevrucht en (b) wanneer de geövuleerde eicel niet wordt bevrucht.

Na de ovulatie gebeurt het volgende; de oöcyt komt door enzymproductie en LH-piek vrij uit de follikel (= ovulatie). De granulosa- en thecacellen gaan nu lutheiniseren. Het graafs follikel vormt nu het gele lichaam dat progesteron gaat produceren. Indien de oöcyt bevrucht wordt produceert het choriongonadotropinen die het gele lichaam onderhouden. Na 12 weken neemt de placenta de hormoonproductie van het gele lichaam over maar als de eicel niet bevrucht wordt dan gaat het gele lichaam in regressie wat de apoptose van het endometrium ingang zet (=menstruatie).

15. Beschrijf de betekenis van het proces van follikel atresie en geef aan (a) welke follikels dit lot ondergaan, en (b) waardoor dit proces wordt geïnduceerd.

Atresie is degeneratie van follikels die niet geselecteerd zijn voor de ovulatie. Atresie van follikels vindt plaats onder invloed van een te lage FSH-waarde, waardoor de follikels niet meer door zullen rijpen. Deze follikels gaan dan in atresie, met uitzondering van de dominante follikel die gevoeliger is voor FSH-stimulatie.

16. Beschrijf de verschillende fasen van de bevruchting van een eicel met aandacht voor de volgende begrippen: capacitatie, corona radiata, zona pellucida, acrosoom reactie, fusie eicel en zaadcel, corticale- en zona reactie, voorkern formatie, syngamie. (Carlson)

Gedurende de ‘zwemtocht’ door de inwendige genitaliën van de vrouw ondervinden de spermatozoön capacitatie; is het veranderen van membraansamenstelling, deblokkering van zaadcelreceptoren wat leidt tot hyperactiviteit. Waar in de genitale tractus van de man factoren aanwezig zijn die dit proces voorkomen, ontbreken deze in de vrouw en zijn de spermatozoön in staat om door de corona radiata te komen en aan de zona pellicuda te binden. Hierbij speelt het eiwit ZP3 een belangrijke rol door de acrosoomreactie op gang te brengen. De zona pellucida wordt door de enzymen uit de zaadcel afgebroken zodat de zaadcel kan binden aan het eicelmembraan. Nu volgt als reactie van de eicel hierop de corticale reactie; hierbij komen enzymen vrij uit de corticale granulae van de eicel die het ZP3 modificeren en hierop volgt de zona reactie waarbij zaadcellen loslaten van de eicel en nieuwe ook niet meer kunnen binden. De zaadcelkern in het oöplasma van de eicel lost op en vormt een pronucleus die, nadat de oöcyt zijn 2^e meiotische deling heeft afgemaakt als reactie op de binnengekomen zaadcel ook een pronucleus vormt, fuseert met oöcytaire pronucleus en syngamie genoemd wordt.

17. Beschrijf de lichamelijke veranderingen die samenhangen met de puberteit en geef de volgorde aan waarin deze optreden.

Puberteitsontwikkeling omvat de groei en ontwikkeling van de gonaden en van de inwendige en uitwendige geslachtsorganen. Bij vrouwen zijn de eerste ontwikkelingen vaak die van de borsten en bij mannen zijn dat de testes die gaan groeien. Bij de vrouwen treden daarna veranderingen op in de vulva, vagina en uterus en uiteindelijk de pubis- en okselbeharing. Ook groeit de corpus uterus, begint de vrouw cervicale slijm af te scheiden en verandert de vetverdeling op het lichaam. Bij mannen volgt de groei van de penis, de pubis- en okselbeharing en lengtegroei. Hiernaast gaan vanaf een bepaalde tijd ook de stem veranderen en de vrije vetmassa (meer spieren) neemt toe.

18. Beschrijf de ontwikkelingsstadia volgens Tanner (mammae en beharingspatroon).

Borstontwikkeling (meisjes):

• M1: Alleen de tepel is verheven boven het vlak van de borst, zoals bij het jonge kind (prepubertair stadium)

• M2: Budding-stadium: Knopvormige verheffing van de areola en vergroting van de diameter van de areola; bij palpatie is een vrij harde ‘knoop’ voelbaar, schijf- of kersvormig; lichte welving van de omgeving van de areola (kan eenzijdig beginnen).

• M3: Verdere welving van de mamma; voortgezette vergroting van de diameter van de areola; eerste duidelijke vrouwelijk mammavorm.

• M4: Toenemende verafzetting; de areola vormt een secundaire verheffing boven het niveau van de borst; de verheffing zou bij ongeveer de helft van de meisjes voorkomen en soms blijven bestaan in de volwassenheid.

• M5: Volwassen stadium, areola valt (meestal) terug in het niveau van de borst en is sterk gepigmenteerd.

Pubesbeharing (meisjes):

• P1: Geen beharing

• P2: Eerste, nog weinig gepigmenteerde beharing, voornamelijk langs de labia.

• P3: Eerste, donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubesharen op de labia.

• P4: Volwassen type beharing, maar oppervlakte is kleiner.

• P5: Spreiding in de breedte; type en oppervlakte van de beharing zijn volwassen.

• P6: Verdere spreiding in de breedte en/of omhoog (dit komt slechts bij ca. 10% van de vrouwen voor)

19. Waarom neemt bij toenemende leeftijd van de vrouw de kans op een miskraam toe?

Naarmate je ouder wordt, worden je eicellen ook ouder. Wanneer deze eicellen later tot ovulatie komen, zijn ze van mindere kwaliteit en is er meer kans op aanlegstoornissen van conceptus, embryo of foetus is. Hierdoor neemt de kans op een miskraam toe.

20. Beschrijf de lichamelijke veranderingen die samenhangen met de postmenopauze.

Tijdens de postmenopauze is er sprake van een verminderde oestrogeenconcentratie. Dit is in verband gebracht met het optreden van onder andere osteoporose en hart- en vaatziekten.

Amenorroe (Heineman)

21. Geef de WHO classificatie van oligomenorroe of amenorroe. Geef een schatting van de frequentie van het voorkomen per categorie en beschrijf de achterliggende pathofysiologie.

    1. Categorie 1: hypogonadotroop/hypo-oestrogeen 10%
       (oorzaak centraal)

    2. Categorie 2: normogonadotroop/normo-oestrogeen 85%
       (oorzaak disbalans hypofyse-ovarium-as)

    3. Categorie 3: hypergonadotroop/hypo-oestrogeen 5%
       (oorzaak ovarieel)

Pathofysiologie

Categorie 1: Bij een centrale stoornis zal er geen FSH/LH worden aangemaakt, waardoor er geen ovariele actie wordt ondernomen en ook geen oestrogeen zal worden aangemaakt, waardoor de cyclus niet goed verloopt.

Categorie 2: Bij een disbalans van de hypofyse-ovarium-as is de terugkoppeling o.i.d. niet goed waardoor de hormonen niet goed op elkaar inwerken en de cyclus niet goed verloopt.

Categorie 3: Bij een niet werkend ovarium zal er heel erg gestimuleerd worden vanuit centraal met FSH/LH. Het ovarium reageert niet, waardoor er geen oestrogeen productie is, geen remming van FSH/LH, en geen normale cyclus.

22. Wat is een progesteron-belastingstest en wat is de betekenis van een positieve uitslag en wat van een negatieve uitkomst. Wat zijn de vervolg onderzoeken die ingezet worden bij een negatieve uitslag.

Bij een progesteron-belastingtest vindt er een tiendaagse kuur plaats met medroxyprogesteronacetaat, 10mg dagelijks, pas te gebruiken na uitsluiten van een eventuele zwangerschap. Het doel van de test is te weten te komen of een onttrekkingsbloeding op te wekken is. Wanneer deze bloeding optreedt (binnen week na het stoppen van de kuur), dan is daarmee aangetoond dat de patiënt een uterus heeft met een minstens door endogene oestrogenen gestimuleerd endometrium en een open baarmoederhalskanaal en vagina.

Treedt er geen onttrekkingsbloeding op, dan berust dat op een aanleg- of functiestoornis van uterus en/of vagina, of op een hypo-oestrogene status. Bij een negatieve progesteron-belastingstest wordt de patiënt doorgestuurd naar de gynaecoloog.

23. Beschrijf wat er aan de hand is bij PCOS (poly-cysteus ovarium syndroom) en hoe deze wordt behandeld.

Bij PCOS bestaat er veelal een verhoogde waarde van LH en eventueel een verhoging van testosteron. Hierbij zijn de ovaria enigszins vergroot. De behanding bestaat uit anti-oestrogenen, vaak clomifeencitraat per os.

24. Beschrijf wat er aan de hand is bij patiënten met gonadale dysgenesie.

Patiënten met gonadale dysgenesie hebben gonaden die veranderd zijn in bindweefselstrengen (de zogenaamde streak-gonaden) en geen geslachtscellen bevatten. Gonadale dysgenesie kan voorkomen bij afwijkende geslachtschromosomen (waarvan de meest voorkomende het syndroom van Turner is) of bij een normaal 46,XX- of 46,XY-karyotype.

25. Geef twee voorbeelden van gonadale dysgenesie.

• Syndroom van Turner

• Syndroom van Swyer

26. Beschrijf wat er aan de hand is bij testiculaire feminisatie en het syndroom van Major-Rokitanski.

Testiculaire feminisatie (androgeenongevoeligheidssyndroom)

De menarche blijft bij deze vrouwen uit (primaire amenorroe). Het genetische en gonadale geslacht is mannelijk. Het is een geslachtschromosomale afwijking en wordt veroorzaakt door een defecte androgeenreceptor. Er is sprake van partiële of totale ongevoeligheid van alle eindorganen voor androgenen. De ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken is vrouwelijk. De uitwendige genitaliën zijn normaal, er is een korte blindeindigende vagina, de uterus en tubae ontbreken. De testikels bevinden zich intra-abdominaal.

Syndroom van Major-Rokitanski

De menarche blijft uit (primaire amenorroe). De ovaria functioneren normaal en ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken is niet afwijkend. Er is een aplasie van de vagina. Meestal wordt van de uterus slechts een rudimentaire rest gevonden, zonder functioneel endometrium.

Primaire en secundaire subfertiliteit (Heineman)

27. Definieer de begrippen primaire subfertiliteit en secundaire subfertiliteit.

• Fertiliteit is het vermogen om zwanger te worden, respectievelijk een zwangerschap tot stand brengen.

• Infertiliteit daarentegen is juist het het absolute onvermogen tot voortplanting zonder behandeling wat hetzelfde is als steriliteit.

• Subfertiliteit is het gedurende meer dan 12 maanden uitblijven van de zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. Het verschil met infertiliteit is dat bij een subfertiel paar (nog) niet is vastgesteld dat zonder behandeling geen zwangerschap mogelijk is. Het is onder te verdelen in primair en secundair.

• Primaire subfertiliteit is het nog nooit zwanger geweest zijn, respectievelijk nog nooit een kind verwekt hebben.

• Secundaire subfertiliteit zijn vrouwen die reeds eerder een zwangerschap hebben doorgemaakt ongeacht wat de afloop was daarvan.

28. Beschrijf de gang van zaken bij een oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO).

Het oriënterend fertiliteitsonderzoek bevat de volgende gang van zaken. Men gaat hierbij het semen van de man analyseren, een onderzoek doen naar de menstruele cyclus en ovulatie, de luteale fase bekijken, een post-coitum test doen en kijken of er tubapathologie aanwezig is. Aan de hand hiervan en de anamnese kan de huisarts besluiten door te verwijzen naar een gynaecoloog of hen adviseren het een tijdje aan te kijken.

29. Een onderdeel van het OFO is de post-coïtumtest. Hoe wordt deze uitgevoerd, licht toe wat de betekenis van een positieve of negatieve uitslag is en verklaar wat de oorzaak of oorzaken kan/kunnen zijn van een negatieve uitslag.

Een post-coïtumtest wordt uitgevoerd door het paar te vragen s’avonds coïtus te hebben en de volgende ochtend terug te komen op de poli. Men aspireert dan door een tuberculinespuit het endocervicale slijm weg. Met deze test kan men dan vervolgens de hoeveelheid slijm, de rekbaarheid (of Spinnbarkeit), het aantal leukocyten en de varenvorming bepalen. Een positieve testuitslag verkrijgt men wanneer onder een microscoop één goed progressief bewegende zaadcel per gezichtsveld aantreft. Dit sluit coïtusproblemen uit en bevestigt adequate cervixslijmkwaliteit en voldoende buffercapaciteit van het semen.

30. Noem zes parameters die prognostische betekenis hebben met betrekking tot de kans op een spontane zwangerschap bij een koppel waarbij na afronden van het OFO de diagnose onverklaarde subfertiliteit werd gesteld. Licht toe hoe deze prognostische parameters gebruikt worden in een prognostisch model. Wat is het belang van het hanteren van een prognostisch model.

In het prognostische model van Hunault bevat de volgende parameters die prognostische betekenis hebben met de kans op zwangerschap.

• Leeftijd van de vrouw

• Duur van de subfertiliteit

• Percentage bewegelijke zaadcellen

• Primaire of secundaire subfertiliteit

• Post-coïtum test normaal of afwijkend

• Secundaire of teriaire verwijzing

Aan elke uitslag bij de parameters wordt een bepaald aantal punten toegewezen. De punt die men verkrijgt worden opgeteld en zo krijgt men een score die men op de x-as terugvindt. Nu kan de cumultatieve kans op een zwangerschap afgelezen worden door via de x-as de bijbehorende y-as waarde te bepalen.

Behandeling (Heineman)

31. Beschrijf wat men verstaat onder ovulatie inductie, wanneer men deze toepast, hoe men dat toepast en wat de risico’s zijn.

Ovulatie-inductie is het op gang brengen van follikelrijping en het induceren van een ovulatie. Dit is alleen geinduceerd bij mensen met een kinderwens. Met de leeftijd neemt het succes van de ovulatie-inductie af en bij oudere vrouwen wordt eerst de ovariële reserve bepaald voordat de behandeling begint. Men past het ook alleen toe wanneer na een oriënterend fertiliteitsonderzoek voorlopig zeker is dat anovulatie de belangrijkste conceptiebelemmerende factor is. De risico’s van deze stimulatie zijn het vaker optreden ovulaties van meerdere eicellen (meerlingen), ovarieel hyperstimulatie syndroom en een ernstig risico is het onstaan van te veel Corpi Lutheum, waardoor er te veel vocht wordt aangetrokken en er shockverschijnselen kunnen ontstaan.

32. Benoem het indicatiegebied voor intra uteriene inseminaties (IUI) en op welke twee manieren kan IUI worden toegepast, noem voor en nadelen van deze twee manieren.

Het indicatiegebied voor IUI is mannelijke subfertiliteit, cervixfactor: wanneer het cervixslijm niet goed is en onverklaarde infertiliteit.

IUI in een natuurlijke cyclus: veilig, weinig belastend, verhoogt kans op zwangerschap duidelijk voor de diagnostische categorieën matige mannelijke subfertiliteit en cervixfactor.

IUI in een gestimuleerde cyclus: zinvol bij onverklaarde subfertiliteit en geringe mannelijke subfertiliteit, vergroot kans op meerlingen, brengt risico op complicaties mee

33. Benoem het indicatie gebied van in-vitro fertilisatie (IVF) Beschrijf de gang van zaken bij een in-vitro-fertilisatiebehandeling en noem een potentiëel ernstige complicatie van deze therapie.

Het indicatiegebied voor IVF is: vrijwel iedere vruchtbaarheidsstoornis.

De behandeling begint met ovariële hyperstimulatie, waardoor verscheidene follikels tegelijk tot ontwikkeling komen. De eigen FSH en LH worden d.m.v. GnRH-agonisten of GnRH-antagonisten geneutraliseerd. De cyclus wordt dan handmatig met medicatie gestuurd, en vlak voor de ovulatie wordt de follikelaspiratie uitgevoerd. Uit het spermamonster worden de best beweeglijke zaadcellen gehaald. Indien bevruchting plaatsvindt, wordt op de tweede of derde dag na eicelaspiratie een aantal embryo’s in de baarmoeder aangebracht.

Potentiëel ernstige complicaties: het ovariele hyperstimulatiesyndroom en meerlingzwangerschap.

34. Wat is het verschil tussen IVF en ICSI (intra-cytoplasmatische sperma injectie). Waarom heeft IVF (indien mogelijk) de voorkeur boven ICSI. Zoek het begrip Total Fertilisation Failure op, wanneer kan dit optreden en hoe is dit te voorkomen.

Bij IVF worden meerdere zaadcellen bij een eicel gebracht in de hoop dat de eicel wordt bevrucht zonder invloed van buitenaf. Bij ICSI wordt een enkele zaadcel in een eicel ingebracht. IVF heeft de voorkeur boven ICSI, omdat er bij ICSI een licht verhoogde kans op geslachtschromosomale afwijken lijkt te bestaan.
Total fertilisation failure: 2 maal mislukte bevruchting met behulp van IVF, conform het ICSI-protocol.
 

Andrologie (Heineman)

35. Beschrijf de functie van de bloed-testis barrière en geef in relatie tot deze functie aan aan welke zijde van deze barrière de verschillende celtypen in de testis zijn gelegen.

De zaadbuisjes zijn geisoleerd van de gewone circulatie door een bloed-testisbarriere. De sertollicellen zijn dicht op elkaar verpakt door tight-junctions die samen een laag vormen. Het zaadbuisje wordt verdeeld in een buitenste bassalcompartiment waar de spermatogonia zitten en een binnenste luminaal compartiment waar meiose en spermatogenese plaatsvindt. Transport tussen de Sertollicellen is strict gereguleerd zodat de condities in het luminale compartiment erg stabiel zijn. Functie van de bloed-testis barrière is het behouden van verschillen tussen de zaadbuisjes en het interstitieel vocht. Hij zorgt er dus voor dat er geen antigenische reactie optreedt tegen de kiemcellen.

36. Beschrijf de criteria van normospermie volgens de WHO

WHO-criteria [5] voor normospermie

Semenplasma-volume 2-5 ml

Spermatozoa, concentratie > 20,0 miljoen/ml

Spermatozoa, beweeglijkheid > 50% progressief beweeglijk, en/of

> 25% zeer goed progressief beweeglijk

Spermatozoa, morfologie > 30% zaadcellen met een normale vorm

37. Beschrijf de terminologie van verminderde spermakwaliteit.

• Verminderde concentratie

• Verminderde beweeglijkheid

• Afwijkende morfologie

38. Noem de oorzaken van obstructieve azoospermie en non-obstructieve azoospermie. Hoe kun je de diagnose obstructieve azoospermie indirect (en dus met een mate van onzekerheid) en direct bevestigen (met zekerheid).

Obstructieve azoospermie: afvoerprobleem in de zaadleider.

Niet-obstructieve azoospermie: geen productie van zaadcellen.

Oorzaken
 

Obstructie azoospermie:

• Erfelijk (bv. sommige mannen hebben een aangeboren afwezigheid van beide zaadleiders, dit komt vaak in combinatie voor met taaislijmziekte of cystic fybrosis)

• Na een infectie (na bv bijbal ontsteking of een chlamydia infectie).

• Na een tumor (bv. in de prostaat).

• Na sterilisatie of trauma.

Niet obstructieve azoospermie:

• Aangeboren testikel dysfunctie (bv. door chromosoom afwijkingen of niet ingedaalde testikels).

• Verkregen testikel dysfunctie (na bv. bestraling of chemotherapie).

Indirecte diagnose: anamnese.

Directe diagnose: testbiopsie.

39. Beschrijf de behandelopties van een paar met onvervulde kinderwens, waarbij de man een azoospermie heeft.

De mogelijkheden zijn spermadonatie, adoptie, vaso-epidimymostomie, opheffen van varicokèle en ICSI door middel van micro-chirurgische epididymaire sperma-aspiratie (MESA) of testiculaire sperma-extractie (TESE).

Algemeen (Heineman)

40. Definieer de begrippen “Sexual Health” en “Reproductive Health”

Sexual Health: alle maatregelen die bijdragen aan de preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen, ongewenste zwangerschap en seksueel misbruik en die de autonomie van vrouwen ten aanzien van seksueel functioneren en voortplanting bevorderen.

Reproductive Health: slaat op reproductieve processen, functies en systeem het hele leven door. Reproductive health wil zeggen dat mensen de mogelijkheid hebben verantwoorde, bevredigende en veilige seks te hebben en dat ze in staat zijn zich voort te planten en vrij zijn om te bepalen wanneer en hoe vaak ze dat doen.

41. Geef aan wat wereldwijd en in Nederland de belangrijkste problemen rond seksuele en reproductieve gezondheid zijn.

In de zin van consumptie bij rokers verlaagt dat met name de zaadkwaliteit van de man en verminderde vruchtbaarheid en intra-uterine groeiachterstand bij de vrouw. Alcoholgebruik in de vruchtbare periode is al in licht tot matig gebruik bij vrouwen schadelijk voor de kans op zwangerschap en bij de man is overdadig alcoholgebruik slecht voor de spermakwaliteit. Bij drugsgebruik is aangetoond dat blowen leidt tot slecht sperma, heroïne een hypogonadotrope situatie kan induceren en andere harddrugs hebben een negatieve invloed op de zwangerschap en de neonaat.

42. Geef een voorbeeld van een cumulatieve zwangerschapscurve, berekend volgens de life-table methode en verklaar het beloop van deze curve in relatie tot het aantal expositiecycli. Teken een gemiddelde curve voor vrouwen van 20 jaar en vrouwen van 38 jaar.

Heineman, p. 650.

43. Geef aan wat de mogelijk negatieve invloed is van beroep en omgeving en life-style op de vruchtbaarheid.

Er bestaat een toenemende ongerustheid over de invloed van milieu- en beroepsfactoren op de fertiliteit van zowel man als vrouw. Sommige experts denken dat de teruggang van zaadkwaliteit komt door de grote hoeveelheid oestrogeenachtige stoffen in het milieu. Omdat bijna altijd met een groot aantal middelen tegelijk wordt gewerkt, de mate van blootstelling zeer verschillend kan zijn etc., is het bewijs van een causale relatie tussen het gebruik van deze middelen en verminderde vruchtbaarheid bijzonder moeilijk aantoonbaar.

De kans op zwangerschap wordt aanzienlijk lager als man of vrouw roken. Daarbij heeft roken een negatief effect op het beloop van de zwangerschap. Bij mannen heeft roken een nadelige invloed op de spermakwaliteit.

Licht tot matig alcoholgebruik ten tijde van de vruchtbare periode verlaagt de kans op zwangerschap. Overdadig alcoholgebruik heeft een nadelig effect op de vruchtbaarheid van de man.

44. Wat is de rol van de huisarts bij een koppel met een onvervulde zwangerschapswens

De huisarts geeft leiding aan het orïenterende fertiliteitsonderzoek en begeleidt het koppel door het proces.

Anticonceptie

Veronderstelde voorkennis

• Beschrijf het effect van de combinatiepil (“de pil”) op het proces van follikelrijping en op de ontwikkeling van het endometrium.

• Noem gezondheidsvoordelen en gezondheidsrisico’s van het gebruik van pilgebruik

• Noem vier anticonceptiemethoden waarbij als hormonale component alleen een progestativum wordt toegepast.

• Bij welke twee anticonceptiemethoden, die niet gerekend mogen worden tot de klassieke combinatiepil, wordt zowel een oestrogeen als een progestativum toegediend.

• Beschrijf de effecten op het bloedingspatroon bij de verschillende methoden van hormonale en intra-uteriene anticonceptie.

• Beschrijf het werkingsmechanisme van niet hormonale intra-uteriene anticonceptie. Maak daarbij onderscheid tussen het IUD zelf, en de bijdrage van koper.

Anticonceptie . Huidige leervragen van blok 2.1: Heineman & www.anticonceptie-online.nl

Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie,

Het onderwerp anticonceptie komt in week 1 in het contactonderwijs slechts summier aan de orde, in week 5 volgt verdieping.

Oefenen met de stof: COO en GWO’s!

45. Beschrijf de voor- en nadelen van het gebruik van orale anticonceptiva en de consequenties die dit heeft voor de keuze van een anticonceptivum voor een vrouw die rookt, een vrouw met een stollingsstoornis, een vrouw met hypertensie, een vrouw die net 4 weken gelden bevallen is.

Voordelen pilgebruik zijn er veel, namelijk cyclusregulatie, minder bloedverlies en anaemie, minder dysmenorroe en paracyclische klachten, minder ovariele cysten en endometriose, minder groei van uterusmyomen, minder kans op endometrium- en ovariumcarcinoom, minder kans op PID (pelvic inflammatory disease), minder benigne mamma-afwijkingen, minder androgeensynthese, acne en hirsutisme (overbeharing), minder colorectaal carcinoom. Echter er kleven ook nadelen aan het pilgebruik zoals verhoogd risico op veneuze trombose (diep-veneuze trombose enlongembolie), hoofdpijn, migraine, randering in libido, depressieve stemming, vochtretentie/ verandering in lichaamsgewicht, overgevoeligheidsreactie, onregelmatig bloedverlies: spotting en doorbraakbloedingen ofwel amenorroe en langdurig gebruik oestrogenen: ectropion van baarmoederhals (cylindrisch epitheel verplaatst zich meer naar buiten: te zien in de schede). Voor rokende vrouwen is er een verhoogde kans, met anticonceptivum, op hart-en vaatziekten als acuut myocardinfarct, ischaemische beroerte en hersenbloeding. De mate waarin de vrouw rookt telt wel mee hierbij en zij moet aangeraden worden om een progestativa in de vorm van een minipil, prikpil of UID te gebruiken. Bij een vrouw met een stollingsstoornis kunnen alle progestativa en koperhoudende spiraaltjes probleemloos gebruikt worden. Als combinatiepil wordt voorgeschreven is terughoudendheid geboden maar de voordelen zijn meestal dan groter dan de nadelen. Bij diep veneuze trombose is echter alleen een koperhoudend spiraaltje geinduceerd, echter na een voorgeschiedenis mag de combinatiepil wel gebruikt worden.

Bij een vrouw met hypertensie is het gebruik van de combinatiepil bloeddrukverhogend terwijl de minipil, prikpil en implantaat geen verandering veroorzaken in de bloeddruk. Koperhoudende IUD’s zijn zelfs bij elke vorm van hypertensie probleemloos te gebruiken. Een vrouw die 4 weken geleden bevallen is kan gewoon beginnen met slikken van alle anticonceptiva maar er is geen garantie dat dan de ovulatie geremd voorkomen is.

46. Beschrijf de 4 ´generaties` van orale anticonceptiepillen met betrekking tot samenstelling, indicaties en bijwerkingen.

De eerste generatie pil bevat lynestrenol of norethisteron als progestagene component, de tweede generatie pil bevat levenorgestrel of norgestimaat als progestagene component, de derde generatie pil bevat desogestrel of gestodeen en de vierde generatie pil bevat drospirenon als progestagene component die zo lage oestrogeen waarden bevat dat deze nauwelijks bijdragen aan de ovulatie. Indicaties verschillen ook per generatie. Bijvoorbeeld 1^e generatie zijn alleen geinduceerd bij patienten die andere medicijnen gebruiken die de pilwerking verminderen. De 2^e generatie is geinduceerd omdat het relatief minder verhoogd risico op een trombose vergeleken met 3^e generatiepil geeft. De 3^e generatieis geinduceerd bij een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen en bij vrouwen die last hebben van acne en seborroische huid en de 4^e generatie is geinduceerd bij vrouwen met last van vochtretentie. Bijwerkingen zijn bij 1^e generatie vermindering van libido, ook bij de 2^e generatie is dit een bijwerking, 3^e generatie geeft 2-3x zoveel meer kans op diep veneuze trombose en de 4^e generatie is bijna hetzelfde als de derde generatie maar heeft iets meer antiandrogene eigenschappen en een antimineralocorticoid effect; dus goed voor puistjes,minder goed voor de seks en een goede tweede keus voor vrouwen die op de pil last hebben van vochtretentie.

Beschrijf hoe exogene toediening van oestrogenen en progestagenen kunnen leiden tot anticonceptie terwijl ook de ovulatie onder invloed staat van diezelfde 2 hormonen.

Exogene toediening van oestrogenen en progestagenen oefenen een negatieve feedback uit op het hypothalamus-hypofysaire systeem, waardoor afgifte van het gonadotrofine-releasing hormoon (GnRH) geremd wordt en de hypofyse niet wordt aangezet tot LH- en FSH-afgifte. Hierdoor worden follikelgroei en ovulatie geremd.

Hormoonbevattende vormen van anticonceptie kunnen invloed hebben op regelmaat en hoeveelheid van het menstruatiepatroon. Beschrijf welke verschillende typen middelen beschikbaar zijn en of en hoe deze het menstruatiepatroon beïnvloeden.

De volgende middelen van anticonceptie zijn beschikbaar en hebben de volgende invloeden op de cyclus; sterilisatie heeft geen invloed op de regelmaat van de cyclus, OAC bevordert de regelmaat van de cyclus, een vaginale ring heeft een zeer goede invloed op de regelmatigheid van de cyclus, transdermale pleisters hebben ook een goede invloed op de regelmatigheid van de cyclus.

Een subcutaan implantaat heeft een slechte invloed op de regelmaat van de cyclus, de prikpil heeft ook een slechte invloed, een progestageenpil heeft een goede invloed, een koperhoudend intra-uterine device (UID) heeft een matige beïnvloeding van de cyclus, een hormonale UIS heeft geen invloed op de cyclus. En de voorbehoedsmiddelen als een condoom, pessarium occlasivum, ovulatiecomputer, periodieke onthouding, coïtus interruptus en spermiciden hebben geen invloed op de regelmaat van de cyclus.

Geef de definitie van de Pearl-index en licht toe wat het betekent wanneer van een bepaald anticonceptiemiddel een zwangerschapscijfer van 2 wordt opgegeven.

De definitie van de pearl-index is het zwangerschapscijfer uitgedrukt in het aantal zwangerschappen per 1200 expostitiecycli. Wanneer er van een bepaald anticonceptiemiddel een zwangerschapscijfer van 2 krijgt dan betekent dit dat van de 100 vrouwen die dit middel per 12 cycli gebruiken, er 2 zwanger worden.

Pearl-index = (aantal zwangerschappen/aantal expositiecycli) x 12 x 100

Geef de theoretische en praktische zwangerschapscijfers voor OAC-gebruik, het koperhoudend IUD, het hormoonhoudend IUS, condoomgebruik, sterilisatie van de vrouw en sterilisatie van de man.

Beschrijf de voorwaarden waaraan een ideaal anticonceptiemiddel zou moeten voldoen.

100% betrouwbaar

geen negatieve effecten op de gezondheid

geen neven- en bijwerkingen

geen onregelmatig of toegenomen bloedverlies

geen invloed op seksualiteitsbeleving

eenvoudig te gebruiken

geen kans op gebruiksfouten;

lage kostprijs;

makkelijk en vrij verkrijgbaar;

volledig vergoed;

geen medische interventie of controle nodig;

direct toepasbaar en werkzaam;

werking direct en volledig reversibel;

beschermt tegen soa en hiv

toepasbaar door man en vrouw

Geef een globaal overzicht van het anticonceptiegebruik in Nederland in relatie tot de leeftijd van de vrouw.

In de leeftijdscategorie 15-19 is dat ongeveer 55%, bij vrouwen van 20-24 is dat ongeveer 80%, vrouwen van 25-29 is dat ongeveer 72%, vrouwen tussen de 30-34 is dat ongeveer 68%, bij vrouwen van 35 tot 39 is dat 79%, bij vrouwen van 40-44 is dat percentage ongeveer 79% nog steeds en bij vrouwen van 45-49 is dat ongeveer 81% geworden.

Beschrijf de volgende anticonceptiemethoden met aandacht voor betrouwbaarheid, veiligheid, voordelen en nadelen: coïtus-interruptus, periodieke onthouding, barrière-methode, spermicide-middelen en intra-uteriene anticonceptie.

Bij coïtus interruptus wordt de coïtus onderbroken voordat de intravaginale ejaculatie heeft plaatsgevonden. De betrouwbaarheid hiervan is gering, vooral omdat het veel toegepast wordt door seksueel onervaren mensen. Meestal heeft voor de ejaculatie al semen ‘gelekt’ in de vagina en bovendien wordt de methode negatief beïnvloed door het feit dat ook spermatozoa uit het ejaculaat, die voor de ‘poort’ gedeponeerd worden, bij een goede cervicale slijmloper de cervix vinden. Bovendien kan bij herhalende coïtus spermatozoa die in de urethra zaten alsnog in de vagina terecht komen. Er zijn geen echte voordelen bij deze methode, een groot nadeel dat kan ontstaan is erectieproblemen of opwindingsstoornissen.

Periodieke onthouding is het vermijden van coïtus tijdens de ovulatieperiode. De methoden die hiervoor gebruikt worden variëren van de kalendermethode waarbij de onveilige periode in de cyclus wordt berekend door de laatst mogelijke vruchtbare dag van de langste cyclus te nemen en de vroegst mogelijke vruchtbare dag van de kortste cyclus. De temperatuurmethode is simpelweg een basale temperatuurstijging te bepalen die plaatsvindt na de ovulatie, op de 2^e dag na stijging is coïtus weer mogelijk. De methode volgens Billings is mogelijk naast de kalender en temperatuurmeting en er wordt ook gebruik gemaakt van fysieke veranderingen zoals het cervixslijm. Ook een microcomputer kan een hulpmiddel zijn bij periodieke onthouding.

De betrouwbaarheid van de meting met het computertje ligt op 94% (pear-indexcijfer 6,0) waarbij het voordeel is dat de zwangerschap uitgesteld kan worden en vrouwen gegevens kunnen leveren of en wanneer ovulatie optreedt. Het nadeel is wel dat zonder de microcomputer er hoge kans is op zwangerschap.

De barrière-methode is vooral gezien in de vorm van het condoom. De betrouwbaarheid van de condoom is vrij laag, mede door de onervaren gebruikers waardoor in de praktijk veel misgaat, en een groot nadeel is dat bij condooms met spermiciden er niet veel aan postcoïtale contraceptie doet als er iets misgaat. Een voordeel is dan weer wel dat de kans op HIV en SOA’s enorm afnemen. Het vrouwencondoom en pessarium occlusivum bestaan ook maar hebben beiden zeer lage gebruikscijfers. De betrouwbaarheid van het pessarium is wisselend en is afhankelijk van degene die hem aanmeet en de motivatie van de gebruiker.

Spermicide-middelen heeft een zeer lage betrouwbaarheid. In combinatie met een condoom kan het de kans op hiv wel verlagen maar een groot nadeel is echter dat veelvuldig gebruik tot irritatie kan leiden.

Intra-uteriene anticonceptie komt in 2 vormen; het spiraaltje of UID en het intra-uteriene hormoonhoudend systeem (IUS). De betrouwbaarheid is vrij groot van het spiraaltje, maar minder dan 1% raakt toch zwanger tijdens gebruik. En zelfs dan leidt dat maar weinig tot een doorgaande zwangerschap. Een groot voordeel is dat UID’s een lange werkingsduur hebben tot zo’n 5 jaar. Een groot nadeel van UID’s is het toegenomen en verlengde menstruale bloedverlies. Ook kan de uterus door contracties de UID uitdrijven.

Geef aan welke variabelen de keuze voor het soort pil dat voorgeschreven wordt bepalen.

Na uitsluiting van contra-indicaties,

Betrouwbaarheid

Gebruiksgemak

Veiligheid

Voorspelbaarheid van bijwerkingen

Beschrijf welke gezondheidsrisico’s moeten worden geïnventariseerd bij een jonge vrouw, die de eerste keer verzoekt om de anticonceptiepil voor te schrijven. Onderscheid absolute en relatieve contra-indicaties.

Al hoewel hypertensie ernstig is zijn er nog andere contra-indicaties voor anticonceptie pillen; overgewicht is een extra-risicofactor voor trombose en is relatieve contra-indicatie, stollingsstoornissen zijn een directe contra-indicatie voor pilgebruik, roken moet ontraden worden en ook bij migraine met aura moet men geen oestrogeen component geven maar alleen progestageenpil is dan geïnduceerd. Ook cardiovasculaire ziekten vormen een absoluutrisico.

Waarin verschillen de progestagenen die in respectievelijk tweede-, derde- en vierdegeneratiepillen worden toegepast?

Tweede generatie: levonorgestrel of norgestimaat

Derde generatie: desogestrel of gestodeen

Vierde generatie: drospirenon

Wat zijn de meest voorkomende klachten die bij pilgebruik voorkomen?

Gewichtstoename

Mammagroei

Mastalgie

Chloasma

Toegenomen fysiologische afscheiding

Libidoverlies

Vermoeidheid

Acne

Bespreek de behandeling van pilklachten.

Irregulair bloedverlies: veranderen van pilsoort, tijdelijk stoppen van de pil.

Hoofdpijn: ‘bicycle’- of ‘tricycle’-regime (twee of drie strips zonder stopweek), oestrogenen in de stopweek (bv. oestradiolpleister), of overschakelen op een andere anticonceptiemethode.

Wat wordt verstaan onder de ‘ zeven dagen regel’?

Voor effectieve ovulatieremming is zeven dagen aaneengesloten en adequate opname van de pil noodzakelijk, want: tijdens de stopweek begint, door het wegvallen van de door de pil veroorzaakte negatieve feedback op het hypothalame-hypofysaire systeem, een ovariële cyclus. Aan het eind van de stopweek kunnen er follikels zijn met een doorsnede van 10 mm, dat wil zeggen in een stadium dat nog slechts geringe stimulatie nodig is voor selectie van een dominante follikel leidend tot ovulatie. Indien echter tijdig, niet langer dan na 7 dagen, weer met het slikken van de pil wordt begonnen, zal de follikel in ongeveer 7 dagen atretisch worden, mits gedurende die 7 dagen elke dag een pil wordt ingenomen. Indien het interval tussen twee pillen in die week groter wordt dan 36 uur (pil vergeten) of wanneer de stopweek wordt verlengd door te laat met de nieuwe strip te beginnen, kan alsnog ovulatie optreden. In deze fase, rond het begin van de strip, is ook het cervixslijm minder ondoordringbaar dan later in de pilcyclus, waardoor de kans op zwangerschap groter is. Indien in de tweede week van de pilstrip een of meer pillen worden vergeten, is dit altijd voorafgegaan door meer dan 7 dagen pilgebruik en kan dit bij gewoon doorgaan van de strip gevolgd worden door 7 dagen inname in de tweede pilweek. Een kans op zwangerschap is dan vrijwel uitgesloten, omdat, zelfs als een ovulatie optreedt, de additionele effecten van de pil voldoende bescherming bieden.

Beschrijf de mechanismen waardoor hormoonhoudende inta-uteriene systemen zwangerschap voorkomen.

Mirena, bestaat uit een T-vormig skelet, waarvan het verticale pootje is voorzien van een levonorgestrelbevattende capsule die zorgt voor gereguleerde afgifte van een zeer geringe hoeveelheid van dit progestativum. Het intra-uterien afgegeven progestativum zorgt voor indikking van het cervixslijm, verstoorde proliferatie van het endometrium en vermindering van de motiliteit van capacitatie van spermatozoa.

Wat zijn betrouwbaarheid en de voor- en nadelen van sterilisatie van de vrouw.

In bijna 2% van de sterilisaties treedt alsnog een zwangerschap op.

Voordeel: Betrekkelijk eenvoudige ingreep

Nadeel: Groter risico op hysterectomie

Wat zijn betrouwbaarheid en de voor- en nadelen van sterilisatie van de man.

Kans op ongewenste zwangerschap is erg laag, 0,15%.

Voordeel: betrouwbaar.

Nadeel: kans op zwangerschap na herstel van vasectomie is slechts 50%.

Beschrijf drie sterilisatiemethoden die bij de vrouw kunnen worden uitgevoerd.

laproscopische sterilisatie

hysteroscopische sterilisatie

hysterectomie waarbij de baarmoeder volledig verwijderd wordt

Beschrijf vier methoden van postcoïtale anticonceptie.

Klassieke 5x5-methode: binnen 48 uur na een onbeschermde coïtus gedurende 5 dagen een dagelijkse dosis van 5mg EE.

Yuzpe (2x2) methode: binnen 48 uur na de onbeschermde coïtus twee tabletten met 50 µg EE + 250 µg levonorgestrel innemen en na een interval van twaalf uur nogmaals dezelfde dosis.

Levonorgestrelmethode: binnen 3 dagen na de coïtus een tablet met 750 µg levonorgestrel innemen en

na een interval van 12 uur nogmaals eenzelfde tablet.

‘Morning-after’- IUD: koperhoudend IUD kan om nidatie te voorkomen, tot vijf dagen na het vroegst denkbare moment van conceptie geplaatst worden.

Welke stof bevat de “noodpil”?

Levonorgestrel

Hoe kom je aan de “noodpil”?

Zonder recept bij drogist, apotheek en eerstelijnscentra voor seksuele gezondheid

Wat is de enige vorm van postcoïtale anticonceptie die kan worden toegepast bij een coïtus lang er dan 72h uur geleden.?

‘Morning after’ IUD. Een koperhoudend UID, dat nidatie voorkomt, kan tot 5 dagen na het vroegst denkbare moment van coïtus geplaatst worden. De effectiviteit is dan vrijwel 100%.

Wat wordt verstaan over een overtijdbehandeling

Dit is een methode waarbij, als de vrouw 2 weken overtijd zou zijn, uitgevoerd wordt door middel van een zuigcurettage waarbij geen dilatatie van de cervix is, de baarmoederinhoud zo weggezogen kan worden.

Beschrijf tenminste twee veel toegepaste methoden voor het afbreken van een zwangerschap.

Tot 12 weken bij nulliparae en tot 14 weken multiparae wordt de poliklinische zuigcurettage gebruikt. Zwangerschappen die al in het 2^e trimester zijn, 14-22 weken, worden verschillende technieken toegepast. De cervix kan bijvoorbeeld verweekt worden met misoprostol waarna in combinatie met instrumenten en zuigcurettage de vrucht verwijderd kan worden.

Noem de vijf belangrijkste bepalingen uit de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ).

Een abortuskliniek of ziekenhuis dient een WAZ-vergunning te hebben

De abortus mag niet eerder dan vijf dagen na een eerste bezoek aan een hulpverlener worden uitgevoerd

Mocht degene naar wie wordt verwezen niet bereid zijn de abortus provocatus uit te voeren, dan is deze verplicht de hulpvragende door te verwijzen naar een hulpverlener die daartoe wel bereid is.

Er is een registratieplicht van alle uitgevoerde abortussen, waarbij anonimiteit gewaarborgd is

De WAZ voorziet in overheidsfinanciering door abortus provocatus op te nemen in het verstrekkingenpakket.

Wat is Sense? (www.sense.nl)

Socio-Economic and Natural Sciences of the Environment. Is een netwerk van geïntegreerde milieu onderzoek en multidisciplinaire PhD trainingen met instituten van acht universiteiten en UNESCO-IHE (Delft).

Seksualiteit: zie leervragen week 7