Sheetnotes 19/20

Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege? 
In dit hoorcollege wordt het onderwerp seksuele stoornissen behandeld. Dit sluit aan bij H10 van Abnormal Psychology: An integrative approach. 

Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur? 
Alle onderwerpen in dit college worden behandeld in de literatuur.

Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
Er worden geen recente ontwikkelingen besproken. 

Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
Er worden geen opmerkingen gemaakt over het tentamen.

Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen? 
Er worden geen tentamenvragen behandeld. 

Hoorcollege aantekeningen 19/20

Ongeveer 1 op de 5 van de mannen en 1 op de 4 van de vrouwen ervaren wel eens problemen met seksueel functioneren. Niet iedereen vraagt om hulp vanwege schaamte en verlegenheid en omdat hulpverleners het moeilijk vinden om vragen te stellen over seks. 

Beschrijvende diagnose

De classificatie van de DSM-5 van seksuele stoornis is een verstoring in het vermogen om seksueel te responderen of onvermogen om seksueel plezier te ervaren. Bij de beschrijvende diagnose wordt er slechts gekeken naar de symptomen en niet naar de verklaring erachter. Er zijn drie groepen stoornissen: parafiele stoornissen, genderdysforie en seksuele stoornissen. Bij de beschrijvende diagnose van seksuele stoornissen is het handig de seksuele response cylcus als leidraad te nemen. Bij de verklarende diagnose van seksuele stoornissen wordt een cognitief gedragstherapeutisch model (G-schema: gebeurtenis, gedachten en gevoelens, gedragsreactie en seksuele gevolgen) als leidraad genomen.

Seksuele response cyclus

De seksuele response cyclus start vanuit een solo fase, iets wat je uit jezelf gaat verlangen. Hierbij is er een oriëntatie op seksuele activiteit, maar deze wordt niet gekenmerkt door specifieke fysiologische reactie. Wanneer dit doorzet begint de fysieke en psychische opbouw naar seksuele activiteit en orgasme, dit is de opwinding. In de plateaufase is er niet veel aan de hand. Daarna in de orgasmefase wordt de seksuele spanning bevrijdt en wordt dit vaak als plezierig ervaren, maar bij sommige is dit niet het geval. In de ontspanningsfase herstelt het lichaam zich, dit gaat sneller bij vrouwen dan bij mannen. 

Criterium

Voor alle disfuncties geldt dat:

• Het probleem minstens 6 maanden duurt;
• Het probleem in meer dan 75% van de keren dat er seks is met de partner optreedt;
• Het probleem veroorzaakt wordt door lijden of last;
• Het probleem niet beter wordt verklaard door een psychische stoornis, noch door relatieproblemen of een andere stressvolle gebeurtenis;
• Het probleem niet beter verklaard wordt door medicatie/middelen gebruik of door somatische ziekte.

Wanneer hiervan sprake is, kun je spreken van een verstoring. Het stellen van een diagnose is meer dan labeltjes plakken. 

Verklarende diagnose

De meeste seksuele stimuli krijgen hun activerende of inhiberende eigenschappen door klassieke conditionering = hoe een bepaalde concrete, neutrale gebeurtenis een betekenis heeft gekregen.  Deze betekenis is afhankelijk van je kernovertuigingen schema’s. Operante conditionering is het gedrag uitvoeren vanwege de verwachte gevolgen. In kortdurende therapie worden deze gedachten het meest behandeld. 

Behandelplan opstellen

Bij het opstellen van een behandelplan dient rekening te worden gehouden met de volgende mogelijke stoorzenders:

1. Stress en life events 
2. Gebrek aan kennis en/of onjuiste kennis 
3. Normen en waarden
4. Irrationele verwachtingen, belemmerende negatieve gedachten 
5. Gebrek aan vaardigheden en adequate stimulatie 
6. Individuele kwetsbaarheid, bijv. angsten en remmingen, negatief zelf of lichaamsbeeld, geschiedenis van misbruik, psychiatrische co morbiditeit 
7. Relationele [partner]factoren: relatieproblemen, verschil in verlangen, slechte communicatie 
8. Culturele/religieuze factoren, bijv. remmingen gerelateerd aan seksverbod, attitudes t.a.v. seksualiteit, normen en waarden 
9. Lichamelijke factoren die relevant zijn voor prognose, verloop of behandeling (vermoeidheid, anatomische, hormonale en neurologische aandoeningen, medicatie, handicaps...) 
10. Materiele factoren (woonomstandigheden, werkeloosheid) 

Cognitief gedragstherapeutische interventies

De oorzaken van de meeste seksuele problemen komen door een gebrek aan adequate psychische of lichamelijke stimulatie, negatieve interpretatie van seksuele prikkels, geen of weinig aandacht voor de eigen beleving en/of voor het contact met de partner. Als behandeling hiervoor is er psycho-educatie, cognitieve uitdaagtechnieken, gedragstherapeutische technieken, sensate focus en lichamelijke interventies (operatie, androgenen of testosteron, implantaten). 

Psycho-educatie

Psycho-educatie heeft als doel om inzicht te verwerven en verbanden te laten zien, onvoldoende of onjuiste kennis bij te schaven en duidelijk te maken dat er niet altijd sprake is van abnormaliteit. 

Cognitieve technieken

Bij de gebeurtenis heb je een bepaalde gedachten, zoals het doet pijn, en deze gedachte is ook wat je filtert en dus ervaart, ik heb pijn. Hierdoor blijven de negatieve ervaringen in het geheugen. Het doel van cognitieve technieken is het herstructureren van remmende gedachten, zoals negatieve zelfwaardering, remmende cognities t.a.v. seksueel initiatief of negatieve verwachtingen rond de seksuele response. Alle congruente gedachten worden veranderd. Allemaal om perspectief te verbreden en ook de incongruente gedachten de ruimte te geven. De werkwijze is om gedachten te beoordelen op realiteitsgehalte en het bijstellen van vragen, zoals hoe weet je dat de eerste gedachte waar is? Wat kan nog meer waar zijn? 

Gedragstherapeutische technieken

Gedragstherapeutische technieken hebben als doel om de aandacht te richten op lichamelijke gevoelens en/of ontspannende gedachten en gevoelens en om te leren de verbeelding te gebruiken voor seksuele fantasieën. De werkwijze gaat via het bewust worden van het lichaam door ontspanningsoefeningen en concentratieoefeningen die gericht zijn op voelen of verbeelden. Een ander doel is het bevorderen van seksuele assertiviteit. Waarbij duidelijk de wensen, gedachten en gevoelens geuit worden en er wordt gepraat over seksualiteit. 

De sensate-focus oefeningen

Het is een aandacht oefening gericht op de seksuele beleving. De doelen van sensate focus-oefeningen zijn het tegengaan van toeschouwer gedrag door de aandacht te leren richten op de eigen lichamelijke beleving (sensate focus = aandacht voor het voelen), verminderen van prestatiegericht gedrag = doe ik het wel goed?, aanpakken van de daaraan ten grondslag liggen inadequate cognities en verwachtingen, leren communiceren over gewenste en niet-gewenste aanrakingen (over gevoelen en gedachten die hierbij opkomen), stap voor stap leren de eigen en/of gezamenlijke seksualiteit op een positieve manier zien; in samenspel met een partner leren genieten van het geven en ontvangen van strelingen en ander lichamelijk contact. 

Lichamelijke interventies

Psychologen hebben een nauwe samenwerking met een gynaeocoloog, uroloog en huisarts met name bij dyspareunie, somatische klachten en medicijngedrag. Eventueel ook operatieve verwijdering of aanpassen van pijnlijke gedeelten. Samenwerking met bekkenfysiotherapeut (doel: controle en ontspanning) met name bij dyspareunie, in mindere mate ook bij erectieklachten. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een vacuümpomp, implantaten, glijmiddel, lokale verdovingscrème of medicamenteuze behandeling (Viagra). 

Verminderd verlangen en seksuele opwinding

Bij vrouwen wordt deze stoornis seksuele interesse/opwindingsstoornis genoemd en bij mannen hypoactief-seksueel verlangenstoornis. Verminderd verlangen en seksuele opwinding zijn het gevolg van seksuele prikkels, waarbij seksueel verlangen kan worden opgevat als het gevoel van verlangen en de neiging tot toenadering (al dan niet leidend tot zichtbaar gedrag) en opwinding kan worden opgevat als (de subjectieve waarneming van) het lichamelijk (genitaal) geactiveerd zijn. Bij vrouwen vallen de genitale respons en de subjectieve seksuele opwinding minder vaak samen dan bij mannen (ook tijdens een verkrachting kunnen vrouwen vochtig worden). Vrouwen zijn daardoor meer afhankelijk van de context (setting, relatie) voor optimale seksuele beleving, terwijl mannen hun opwinding vaker als spontaan beleven. Overigens ervaart meer dan de helft van de vrouwen wel eens een gebrek aan lubricatie. Deze stoornis wordt meer subjectief ervaren en een erectie stoornis meer objectief. 

Om opgewonden te raken is er adequate stimulatie nodig, je lichaam en geest ‘moeten’ in staat zijn om op seksuele prikkels te reageren en je moet je aandacht kunnen richten op verlangen en ontspanning en dus gemotiveerd zijn om iets met zin en opwinding te gaan doen. 

De behandeling richt zich op het uitleg geven over voorwaarden om te kunnen verlangen, ontkrachten van mythen over spontaniteit en seks, het bespreken van de viceuze circel van prestatiedruk, cognitieve herstructurering om gedachten die zin en opwinding remmen te veranderen, de aandacht richten op aangename sensaties oplopend naar sensaties van seksuele opwinding, leren fantaseren en sensate focus. 

Orgasme

Om een orgasme te kunnen krijgen is adequate stimulatie, opwinding kunnen stimuleren, aandacht op jezelf kunnen richten (egocentrisch zijn) en controle los kunnen laten. 

• Orgasme stoornis (vrouwen) = vertraagd of zelden optreden van orgasme en duidelijk verminderde intensiteit van de orgastische sensaties. 1 op de 4 vrouwen vindt het lastig een orgasme te krijgen.
• Vertraagde ejaculatie (mannen) = duidelijk vertraagd optreden van ejaculatie of zelden of nooit optreden van de ejaculatie. En moet optreden zonder dat de betrokkende dat wenst. 
• Voortijdige ejaculatie (mannen) = persisterend of terugkerend patroon waarin de ejaculatie tijdens 75-100% van de seksuele activiteit met een partner binnen ongeveer 1 minuut na penetratie in de vagina en voordat de betrokkende dit wenst. 

Aanname is dat seksueel gedrag en en positieve gevoelens aan elkaar zijn gekoppeld, waarbij die positieve gevoelens op hun beurt gedrag faciliteren dat kan leiden tot opwinding. Angst, schuld en schaamtegevoelens werken remmend. 

Behandeling richt zich op aandacht besteden aan storende gedachten over wat hoort en niet hoort, geleide masturbatie training, role play orgasme (angst voor oncontroleerbaar gedrag tijdens orgasme verminderen) en start-stop oefeningen voor de man (oefenen). 

Pijn

1 op de 3 vrouwen ervaart wel eens pijn tijdens het vrijen. Genitopelvienepijn-/pentratiestoornis (GPPPS) komt voor bij vrouwen. Dit betreft het ervaren van problemen met vaginale penetratie, pijn wordt gevoeld als brandend, snijdend, prikkend of kloppend, angst voor pijn tijdens vaginale penetratie en aanspannen van bekkenbodemspieren tijdens pogingen tot vaginale penetratie. 

Behandeling met psycho-educatie gericht op vicieuze cirkel van angst-pijn, pijn en coïtusverbod, hygiënische maatregelen bespreken om irritatie zoveel mogelijk te vermijden, herstructureren van niet-helpende cognities, vermindering van angst voor penetratie door stapsgewijze exposure en sensate focus oefeningen met partner.