Deze Samenvatting van artikelen rond het thema Interculturalisatie van de gezondheidszorg is geschreven in 2013-2014

Interculturalisatie van de geestelijke gezondheidszorg (May, 2002)

De geestelijke gezondheidszorg moet zich ervan bewust worden dat er steeds meer allochtonen gebruik zullen maken van hun diensten. Niet alleen vanwege demografische ontwikkelingen maar ook vanwege de risicovolle marginale sociaaleconomische positie, waar velen in zitten. Een andere belangrijke reden is de bekendheid bij allochtonen met de organisatie van het recht op geestelijke gezondheidszorg. De (g)gz schiet tekort. Er is sprake van een tijdelijkheid en vrijblijvendheid. Het beleid heeft nog niet geleid tot doeltreffende en structurele maatregelen. Wat betreft de hulp aan allochtonen is er sprake van achterstallig onderhoud, weinig beleid, veel co-morbiditeit, veel eenmalige contacten, gedwongen opnames en een grote drop-out. Volgers May is er een samenhangend en krachtdadig interculturalisatiebeleid nodig. Dit om tekorten in het zorgaanbod en zorgopleidingen structureel, integraal en permanent aan te pakken.

Instellingen die de verantwoordelijkheid nemen voor het verbeteren van de kwaliteit van de gegeven zorg, zetten in op interculturalisatie. Dat wil zeggen het realiseren van het beleid dat gericht is op het cultuurgevoeliger maken van de voorzieningen in de gezondheidszorg met het doel allochtone en autochtone zorgvragers gelijke kwaliteit en gelijke toegang tot de zorg te bieden. Zo dat er een gelijkmatige vertegenwoordiging en deelname van verschillende allochtone groepen gerealiseerd wordt.

Belangrijke voorwaarden voor het voortdurend beleidsproces zijn: bewustzijn van de noodzaak van interculturalisatie, verantwoordelijkheid nemen door het management van de organisatie, zorgdragers voor een breed organisatorisch draagvlak, ruimte voor vernieuwing en experimenten, vergemakkelijken en ondersteunen van medewerkers en activiteiten.

De zorgvisie

Een zorgvisie geeft richting aan de medewerkers en geldt als visitekaartje aan de hulpverleners en externe betrekkingen van de instelling. Iedere zorginstelling die zich sterk wil maken voor een kwalitatief aanbod aan allochtone zorgvragers zal dit duidelijk moeten uitdrukken in de zorgvisie. In de vraag gestuurde ggz, zullen medewerkers en managers moeten leren om de cliënten als individuen te zien, met hun eigen sterke en zwakke kanten en hun eigen oriëntaties op de groep en cultuur waartoe ze behoren. Naast overeenkomsten zijn er namelijk ook vele verschillen die het beleid aanspreken en de snelle veranderingen in multiculturele organisatie beïnvloeden.

Praten over allochtonen kan misleidend zijn. Er wordt hierbij geen rekening gehouden met individuele, etnische, sekse of leeftijdsverschillen binnen en tussen groepen. Het is belangrijk om in de hulpverlening, de hulpvragers als unieke personen te zien waar universeel, menselijke en groep specifieke/dynamische aspecten een rol van betekenis spelen. Allochtoon is geen ziektebeeld. Wel brengt migratie veel psychische belasting met zich mee en kan destabiliserend werken. Maar migratie kan ook succes betekenen.

Interculturele communicatie

Dit is het vermogen van mensen uit verschillende culturen, om elkaar met begrip voor de eigen culturele achtergrond te verstaan en begrijpen. Voor hulpverleners is het beschikken over deze eigenschap essentieel in het contact met allochtone cliënten. Ook respect, onbevooroordeeld zijn en inlevingsvermogen, zijn van belang bij interculturele hulpverleningsinteracties. Het is verder een vereiste dat de informatie aan de cliënt verstaanbaar en begrijpelijk is. Hiervoor kan een tolk ingezet.

Bij een intercultureel personeelsbeleid gaat het om het ondersteunen en bijscholen van het zittende personeel en het doen instromen, behouden en doorstromen van deskundig personeel. Iedere instelling die streeft naar een grotere toegang van haar aanbod voor cliënten moet een personeelsbeleid hebben dat een gelijke afspiegeling is, van de omgeving die ze biedt. Om dit doel te behalen moet er een actieve werving plaats vinden. Het is een kwestie van bedrijfsbelang. Men moet zich wel realiseren, dat het binnenhalen van allochtoon personeel noodzakelijk is maar niet perse het interculturalisatiebeleid versterkt. Het ondersteunen van medewerkers die zich inzetten voor de toegankelijkheid van de zorg voor allochtonen heeft hoge prioriteit. Ook het binnenhalen van professionals die als consulent, co-therapeut, trainer etc. werken is van belang. Het binnenhalen van deskundig personeel is een belangrijke stap tot interculturalisatie, maar zonder bijscholing en ondersteuning is het onvoldoende.

Intercultureel managment

Hierbij gaat het vooral om het sturingsproces van interculturalisatie. Managerial support is noodzakelijk, omdat het bij interculturalisatie gaat om een belangrijk veranderingsproces. Kwaliteitscriteria voor het realiseren van een succesvol beleid zijn: het goede voorbeeld van leidinggevenden, duidelijke besluitvorming, facilitering, sturing, communicatie van good practices en evaluatie. Bij intercultureel management is er sprake van een pakket aan maatregelen toegepast om:

- het zorgaanbod te doen aansluiten op de zorgbehoefte van allochtonen.
- organisatie van de zorg te verbeteren en kwaliteit te garanderen.
- evenredigheid van cliënten en personeelsbestand met werkomgeving realiseren.
- indien nodig, nieuwe voorzieningen te creëren die beter voldoen aan de behoeften van de multiculturele omgeving.

Opvattingen kunnen verschillen over goed management. Hiervoor is bijscholing heel belangrijk. Men zal bewust moeten zijn van universele en particuliere waarden en normen, betekenissen en opvattingen en hier mee leren werken.
Verder dient er samenwerking tussen instellingen te zijn, dit omdat veel allochtonen multi-causale problemen hebben.

Interculturalisatie zal nooit tot stand komen als de instelling als geheel zich niet uitspreekt voor en bewust is van de noodzaak van een grotere toegankelijkheid voor allochtonen. Hiervoor is een coördinerende medewerker van belang, die vanuit een projectstructuur het interculturalisatie proces aanstuurt. Bij projectstructuur moet gedacht worden aan afgevaardigden van verschillende organisaties die de hoofdlijnen van het beleid helpen bepalen en de leiding ondersteunen bij het realiseren van het beleidsproces. Op lange termijn zal dan ook een breed organisatorisch draagvlak moeten worden opgezet. Het gaat bij interculturalisatie vooral om bewustwording en actieve inbreng. Interculturalisatie is niet een zaak van quick fix, maar van het hart en geest en een lange termijn commitment aan het proces van persoonlijke ontwikkeling.

Depression and anxiety in labor migrants and refugees (Lindert et al., 2009)

De geschatte prevalentie van angst en depressie onder migranten verschilt per studie. In dit artikel wordt gekeken of dit te maken heeft met de financiële situatie in het gastland. Er wordt een meta-analyse uitgevoerd waarbij gekeken wordt naar de prevalentie van angst en depressie gerelateerd aan het Bruto Nationaal Product (BNP).

De definitie van ‘migranten’ wordt hier verhelderd. Onder migranten vallen zowel mensen die vanwege pull-factoren zijn geïmmigreerd, zoals arbeidsmigranten, als mensen die vanwege push-factoren zijn gemigreerd, zoals vluchtelingen.

Wat het effect van migratie op de geestelijke gezondheid is, is nog altijd onduidelijk. Is er sprake van een grotere kans op psychische problematiek als gevolg van migratie? Vaak wordt gefocust op schizofrenie bij migranten, en op PTSS bij vluchtelingen. Het onderzoek naar depressie en angst, daarentegen, is schaars. Er zijn tegenstrijdige bevindingen: zo wordt er een studie genoemd waarin gevonden werd dat arbeidsmigranten minder kans hadden op depressie en angst dan de autochtone bevolking, maar ook een studie waarin vluchtelingen juist meer kans hadden op psychische problematiek. Het is dus onduidelijk of migratie tot een toename of afname van psychisch lijden leidt.

Er wordt dus gekeken naar andere factoren die van invloed kunnen zijn. Lage sociaal-economische status (SES) is gerelateerd aan een toename in psychische problematiek. Er is echter nog weinig onderzoek naar de invloed van de economische situatie in het gastland. Een maat voor deze economische situatie is het BNP. Hoewel BNP een gemiddelde is en bijvoorbeeld onbetaalde arbeid niet meetelt, is het wel een indicator voor de hoeveelheid betaalde banen die in een land geboden worden en dus gerelateerd aan de pull-factoren voor migranten.

In de meta-analyse werden 35 studies meegenomen, die gegroepeerd werden naar soort psychopathologie, steekproefmethode, geslacht van de participanten en BNP van het immigratieland.

De prevalentie van depressie varieerde van 3 tot 81%, angst van 5 tot 90% en PTSS van 4 tot 68%. De gewogen gemiddelden waren voor vluchtelingen bijna twee keer zo groot als die voor arbeidsmigranten.

Met betrekking tot geslacht werden weinig studies gevonden die hier onderscheid tussen maakten.

Als het BNP bekeken werd, was de prevalentie van depressie voor arbeidsmigranten het laagst in de landen met het hoogste BNP. Voor vluchtelingen gold dit niet; de prevalentie was vergelijkbaar in landen met verschillend BNP.

De conclusie is dus dat de prevalentie van angst en depressie over het algemeen lager is onder arbeidsmigranten dan onder vluchtelingen, en dat een betere economische situatie in het immigratieland gerelateerd is aan een lagere prevalentie voor arbeidsmigranten maar niet voor vluchtelingen.

Opvallend is de grote variatie in prevalentie. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat er veel variatie was in soorten immigrantengroepen en ook in het meetmoment (kort of lang na immigratie). Daarnaast zijn de gebruikte meetinstrumenten westers, en de cross-culturele validiteit is vaak niet aangetoond.

De bevinding dat vluchtelingen bijna twee keer zoveel psychische problematiek hebben als arbeidsmigranten, zou kunnen worden toegeschreven aan de reden voor migratie. Arbeidsmigranten hebben het financieel moeilijk gehad in hun land van herkomst, maar maken zelf de keuze om te migreren naar een specifiek land en gaan toe naar een betere economische situatie. Vluchtelingen daarentegen kunnen te maken gehad hebben met geweld in hun land van herkomst en hebben vaak niet de keuze in welk land ze immigreren. Daardoor zullen ze vaker in een land met een slechtere economische situatie terecht komen dan arbeidsmigranten. Deze slechtere economische situatie is gerelateerd aan meer psychische problematiek. Verder wordt gesuggereerd dat de economische situatie van het immigratieland minder invloed heeft bij vluchtelingen, vanwege hun migratie-achtergrond.

Assessment of PTSD in non-Western cultures: The need for new contextual and complex perspectives (Drozdek et al., 2012)

In dit artikel wordt de kloof tussen Westerse en niet-westerse perspectieven op posttraumatische stress aangekaart. Er wordt ingegaan op verschillende aspecten: het kader waarin het trauma geconceptualiseerd wordt, het belang van de context waarin het trauma plaatsvindt, assessment van klachten na trauma en de toepasbaarheid van meetinstrumenten hierbij.

Het kader waarin trauma geconceptualiseerd wordt

Wat betekent trauma voor een vluchteling? Het is niet genoeg om dit vanuit een Westers perspectief te bekijken. Ook simpelweg gericht zijn op één traumatische gebeurtenis is te kort door de bocht. Bij vluchtelingen is altijd sprake van voortdurende stressvolle omstandigheden, ook wel ‘secundaire stressoren’ genoemd. Het wegvallen van de vertrouwde omstandigheden en aanpassen aan een nieuw land zijn factoren die voor psychosociale en existentiële problematiek kunnen zorgen. Vluchtelingen kunnen daardoor op allerlei gebieden hulpeloosheid ervaren.

Hulpverleners moeten daarom kennis hebben van het complexe contextuele kader waarin een traumatische gebeurtenis invloed heeft op het leven van een individu. Hierbij moet gedacht worden aan de volgende punten:

• Culturen verschillen op het gebied van complexiteit, diversiteit en idiosyncratische dimensies

• Culturele ideologieën en religies beïnvloeden de betekenis verwachtingen van gedrag

• Culturen hebben verschillende perspectieven op genderrollen, inzichten en verwachtingen over vrijheid en rechten

• Culturen hebben verschillende normen van wat (on)acceptabel is

• Culturen hebben verschillende perspectieven op medische ziekte en mentale ziekte

Een contextuele benadering

Om het kader compleet te maken, moet rekening gehouden worden met de sociale, politieke en culturele context en met de ontwikkeling in het leven. Zo ontstaat een fenomenologisch perspectief, afgestemd op het individu. Toegepast op trauma moet dus gekeken worden naar de vraag in welke context het plaatsgevonden heeft en in welke ontwikkelingsfase van het individu.

Het probleem dat nu bestaat is dat het concept van posttraumatische stressstoornis geen rekening houdt met deze context. Het is een Westers concept dat in verschillende culturen toegepast wordt, zonder dat er gefundeerd bewijs is dat het Westerse concept daadwerkelijk toepasbaar is in verschillende culturen.

Een belangrijk punt hierbij is dat er tussen culturen verschillende opvattingen zijn over de gezondheid. De dualistische benadering van de scheiding tussen lichaam en geest is kenmerkend voor het Westerse perspectief, maar in veel andere culturen is dit niet gebruikelijk. Somatische klachten als uitingen van psychisch onwelbevinden worden dan benadrukt. Het is bekend dat somatische uitingen in alle culturen een belangrijk deel uitmaken van affectieve stoornissen en angststoornissen. In niet-westerse culturen zijn somatische klachten ook het meest geaccepteerd en makkelijker bespreekbaar.

Een veelvoorkomende fout is de ‘category fallacy’: onderzoekers gaan in een niet-westerse cultuur op zoek naar een Westers concept. Dat gebeurt onder andere wanneer Westerse gevalideerde instrumenten worden gebruikt voor onderzoek in niet-westerse culturen.

Assessment

In het onderzoek naar trauma zijn twee stromingen van belang: het universalisme het het relativisme. Volgens het universalisme zijn reacties op traumatische gebeurtenissen universeel. Volgens het relativisme is cultuur bepalend voor de manier waarop trauma beleefd en geuit wordt. Volgens de relativistische benadering is het dus belangrijk om cultuursensitieve instrumenten te ontwikkelen.

Hierbij kan goed gebruik gemaakt worden van het ecologische omgevingsmodel van Bronfenbrenner. Dit model is een metafoor voor verschillende lagen van de sociaal-culturele context waarin een individu zich bevindt. Het is een interactief en dynamisch systeem.

Toegepast op trauma bij vluchtelingen, kan er onderscheid gemaakt worden tussen een premigratie- en postmigratie-periode. Hiertussenin is sprake van gedwongen migratie en vestiging in een nieuw land. In die tussenfase doen zich secundaire stressoren voor die invloed hebben op het effect van het primaire trauma. Onderscheid tussen primaire, secundaire en tertiaire stressoren is ook belangrijk bij assessment.
 

De voordelen van crossculturele contextuele analyse zijn als volgt:

• De dichotomie van wel/geen PTSS wordt vermeden; het is een continuüm waarin PTSS zich op verschillende manieren kan voordoen

• De hulpverlener wordt gestimuleerd om relationele factoren in acht te nemen, en op die manier een breder beeld van de situatie van het individu te krijgen in plaats van alleen op het intrapsychische te richten

• Het leidt tot beter contact met de cliënt

• Contextuele factoren zoals werkloosheid, armoede en marginalisatie die kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van psychische problematiek, worden meegenomen

In het diagnostisch proces is het van belang om de nodige voorlichting over de gezondheidszorg te geven om de juiste verwachtingen van de procedure te geven. Eén van de eerste stappen is ook om het stigma dat op de psychiatrie rust weg te nemen, omdat dit in niet-westerse culturen veel negatiever is.

Er worden vijf factoren genoemd die belangrijk zijn voor een positieve werkrelatie:

• Wederzijds respect

• Vertrouwen en veiligheid

• Het respecteren van richtlijnen voor assessment

• Tolerantie van onzekerheid en onwetendheid

• Een cultuursensitieve houding

Het kan ook nodig zijn om een tolk in te zetten. Een tolk kan helpen bij vertalingen, maar ook bij uitleg over de cultuur (naar beide kanten).

Voor hulpverleners is het nuttig om rekening te houden van normatief gedrag in andere culturen. Zo is het voor orthodox Joodse en Islamitische mensen niet acceptabel om iemand van de andere sekse de hand te schudden; is het voor vrouwen uit patriarchische culturen een teken van respect om oogcontact te vermijden; is de kledingstijl vaak verhullend en is het verstandig om als hulpverlener ook niet uitdagend te kleden; en zijn familiesystemen vaak onderdrukkend tegenover vrouwen en autoritair tegenover kinderen.

Er zijn een aantal problemen die zich bij cross-cultureel assessment van trauma voor kunnen doen:

• Het assessment zelf kan herbelevingen induceren

• De angst voor uitzetting kan asielzoekers tegenhouden

• Onzekerheid over de juistheid van herinneringen en concentratieproblemen

• Schaamte en stigma omtrent psychische problematiek

• Culturele verschillen in verklaringsmodellen

• Secundaire winst bij asielzoekers; de diagnose PTSS kan hun kans op een verblijfsvergunning vergroten, op grond van humanitaire overwegingen

• In sommige culturen wordt het uiten van psychisch onwelbevinden ontmoedigd

• Vooroordelen, stereotypen en cynisme bij de hulpverlener

• Een gebrek aan cross-cultureel gevalideerde instrumenten

• Het inzetten van een tolk kan de communicatie verstoren

Om de cross-culturele validiteit van assesmentintstrumenten te optimaliseren, zijn de volgende drie punten opgesteld:

• Het gedrag dat door het instrument gemeten wordt moet dezelfde betekenis hebben in beide culturen

• De factoriële structuur en itemcorrelaties moeten overeenkomen

• De normatieve data moeten vergelijkbaar zijn

Daarnaast wordt het gebruik van kwalitatieve instrumenten aangeraden, omdat er weinig gevalideerde kwantitatieve instrumenten zijn. Kwalitatieve instrumenten zijn minder onderhevig aan bias, omdat er gebruik wordt gemaakt van open vragen. Zelfrapportage-vragenlijsten zijn minder bruikbaar, omdat die meestal minder op contextuele aspecten gericht zijn en meer op Westers geöriënteerde, intrapsychische factoren. Bovendien zijn maar weinig van die instrumenten beschikbaar in een andere taal dan Engels.

Cultuur, trauma en PTSS (Dijk, 2005)

In dit artikel staan twee vragen centraal. De eerste betreft de vraag of posttraumatische stress stoornis (PTSS) een cultuurgebonden syndroom is of dat het een universeel verschijnsel is. De tweede vraag gaat over de manier waarop mensen uit niet-westerse samenlevingen omgaan met de gevolgen van georganiseerd gewerd en wat wij hiervan kunnen leren.
Het zal voornamelijk gaan over vluchtelingen omdat in deze maatschappij over hen voornamelijk in termen van trauma’s gepraat wordt.

Er is sinds de opkomst van de term PTSS veel kritiek geweest die zich laat categoriseren aan de hand van drie termen: individualisatie, medicalisatie en reїficatie. Vaak heeft georganiseerd geweld gevolgen voor de hele samenleving en kampt de gehele samenleving met trauma’s. Wanneer iemand de diagnose PTSS krijgt, worden de trauma’s iets individueels in plaats van iets dat door de gehele samenleving gedeeld wordt, dit wordt de individualiserende werking genoemd van de term PTSS. De medicaliserende uitwerking houdt in dat ervaringen, het geweld, schending van de mensenrechten etc. die mensen hebben meegemaakt verworden tot een psychiatrische stoornis. De laatste term, reїficatie doet vermoeden dat PTSS een tijdloos universeel iets is, terwijl het een tijdgebonden sociaal construct is. Kleinman (1987) waarschuwt in dit kader voor een catergory fallacy: betrouwbaarheid (meten met dezelfde maten) wordt verward met validiteit (waarde of betekenis van vergelijkbare verschijnselen). Ondanks dat dezelfde symptomen in verschillende culturen gevonden kunnen worden, hoeven deze niet dezelfde impact te hebben. Een tweede punt van kritiek is dat niet altijd uit alle drie de categorieën symptomen aanwezig zijn. Van deze drie categorieën (herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid) lijken vermijdingssymptomen veel minder vaak voor te komen bij niet- westerse mensen. Een derde kritiekpunt is dat de symptomen van PTSS tijdgebonden zijn. Het bleek namelijk dat door de jaren heen in de dossiers de psychopathologie van trauma verandert met de tijd. Een vierde punt is dat PTSS vaak niet geschikt is om de reacties van (niet-westerse) mensen op georganiseerd geweld onder te brengen. De term ‘cultural bereavement’ wordt geopperd door Eisenbruch (1991). Deze term verwijst naar mensen die ontwortelt zijn door een verlies van de zelfidentiteit, culturele waarden en sociale structuren, maar wel normaal lijken te functioneren. Geconcludeerd kan worden op basis van deze kritiek dat de diagnose PTSS de ervaring en het lijden van vluchtelingen vervormd.
Elk van de brandpunten van de traumatheorie heeft een blinde vlek:
meervoudig verlies wordt meestal gezien als kenmerkend voor vluchtelingen, maar hierbij wordt genegeerd dat reacties op traumatische ervaringen ook groei en veerkracht kunnen inhouden. Het meemaken van traumatische gebeurtenissen kan ook een persoonlijke groei veroorzaken. Stressoren uit het verleden overstemmen vaak de actuele stressoren terwijl deze door vluchtelingen soms belangrijker gevonden worden. Het brandpunt slachtoffers van geweld negeert dat de meerderheid van de vluchtelingen helemaal geen stoornissen ontwikkelt, de verborgen meerderheid. De sterke cognitieve oriëntatie zorgt ervoor dat het accent meer ligt op het verwerken van informatie, in plaats van op embodiment. Deze term wordt veel gebruikt door antropologen en houdt in dat mensen niet alleen lichamen hebben maar ook lichamen zijn. Een eerste stap in herstel zou dan zijn het herstellen van een gevoel van lichamelijke continuïteit. Het laatste brandpunt is de individuele traumatisering met als blinde vlek collectieve traumatisering.

De gemeenschap wordt in de traumatheorie genegeerd terwijl vaak een hele gemeenschap getraumatiseerd is als gevolg van structureel geweld. Traumatische ervaringen van vluchtelingen gaan gepaard met een ontwrichting van mensen en gemeenschappen en van gemeenschappelijke mechanismen tot herstel en veerkracht.

Antwoord: is PTSS cultuurgebonden of universeel

Het concept PTSS wordt wel over de grenzen heen gebruikt maar dit kan moeilijke situaties veroorzaken omdat reacties op gebeurtenissen in andere samenlevingen anders kunnen zijn en omdat de mogelijkheden om met deze gebeurtenissen om te gaan onderschat worden.

Chemtob (1996) ziet de reactie van mensen als een samenspel van drie interactieve clusters van factoren. Deze factoren zijn universele aspecten van reacties op schokkende gebeurtenissen, culturele invloeden en persoonlijke geschiedenis.

Volgens Chemtob zijn er vijf stappen in universele reacties op traumatische ervaringen zoals te zien in de figuur. Elk van deze stappen wordt hierbij beïnvloedt door culturele referentie kaders, die de impact van schokkende gebeurtenissen op iemands leven en zijn omgeving bepalen. De derde factor die van belang is, zoals te zien in de figuur, is iemands persoonlijke omgeving. Deze drie factoren tezamen bepalen de specifieke reactie van iemand op een bepaalde schokkende gebeurtenis. Migratie maakt dit nog complexer.

Young (2002) geeft een tweezijdig antwoord op de vraag of PTSS cultuurgebonden is of universeel: enerzijds ja, want PTSS is gebaseerd op veronderstellingen en concepten die typerend zijn voor de moderne westerse samenleving; anderzijds nee, want PTSS wordt wereldwijd in veel niet-westerse landen onthaald als het beste wat de psychiatrie op dit moment heeft. PTSS heeft een belangrijke functie gespeeld in de erkenning van de ervaringen van vluchtelingen, daarnaast geeft het aangrijpingspunten voor hulpverleners om een behandeling te starten. Men moet echter waakzaam zijn voor de vertekend werking die PTSS op ervaringen kan hebben.

De omgang en benadering van geweldservaringen in een niet-westerse context

In veel niet-westerse samenlevingen vinden na afloop van een oorlog allerlei rituelen plaats. Op deze manier is er ruimte voor collectieve rouw en afsluiting van de oorlogsperiode, waarna de dagelijkse routine weer opgepakt kan worden. Klachten en problemen worden in deze periode benoemd en erkent door de gemeenschap (sociale steun). Het sociale weefsel wordt weer hersteld en de sociale cohesie wordt zelfs vergroot. Er vind niet alleen mental engineering plaats maar ook social engineering. Antropologen noemen dit proces vaak een rite de passage.

Afsluiting

Individueel herstel en herstel van de sociale leefwereld zijn onlosmakelijk aan elkaar verbonden. Een contextuele benadering van klachten van vluchtelingen, die rekening houdt met de vertekeningen die het westerse begrippenkader met zich mee brengt, is noodzakelijk. De noodzaak van sociale verwerking lijkt van alle tijden te zijn.

Een anamneseprotocol (Limburg-Okken & Sidali, 2010)

Dit hoofdstuk is gericht op de anamnese bij volwassen Turkse en Marokkaanse cliënten. Er wordt een aanbevolen werkwijze beschreven en daarnaast zijn er enkele bijzondere verschillen die van belang zijn voor de anamnese.

Als eerste worden zes aandachtspunten genoemd:

• Bij de eerste contacten moet een goede vertrouwensbasis worden opgebouwd. Dit kan één of enkele gesprekken duren.

• Er moet duidelijk worden aangegeven dat er sprake is van een beroepsgeheim. Dit vergroot het vertrouwen en de kans op openheid.

• Onwennigheid over het gesprek met een psycholoog kan ertoe leiden dat de cliënt wat terughoudend is. De therapeut kan het praten over klachten aanmoedigen door mogelijke problemen zelf te benoemen.

• Het is mogelijk dat de klachten staan voor problemen in het familiesysteem.

• Het is mogelijk dat de klachten de enige cultureel acceptabele manier zijn als overlevingsmethode.

• De therapeut moet kennis hebben van de sociaaljuridische situatie van het gastland (Nederland), en ook van de culturele en religieuze achtergrond van de cliënt.

Eerste indruk en kennismaking

Het is belangrijk om aandacht te besteden aan de manier van ontvangen en begroeten, rekening houdend met culturele gebruiken. Echtparen of vaders en zonen zitten vaak apart van elkaar in de wachtkamer. Dit hoeft niet te duiden op een conflict. Daarnaast zijn er vaak meerdere familieleden of kennissen aanwezig. Vaak is het raadzaam om in eerste instantie alle aanwezigen uit te nodigen in de spreekkamer, zodat geen van hen zich tekort gedaan voelt. Hierna kan uitgelegd worden dat in het vervolg een officiële tolk ingeschakeld kan worden in plaats van een bekende.

Wat betreft de begroeting wordt het vaak gewaardeerd als de therapeut de woorden van de taal van de cliënt gebruikt, bijvoorbeeld ‘goedemorgen’ in het Turks of Marokkaans. Ook is het gebruikelijk om als eerste de oudste man of vrouw aan te spreken. Vervolgens kan de therapeut aangeven dat hij of zij de taal verder niet beheerst en hier een andere oplossing voor gezocht zal worden (zoals een tolk).

Verder is het goed om aandacht te besteden aan de juiste uitspraak en spelling van de naam van de cliënt.

Klachtenanamnese

Over het algemeen presenteren Turkse en Marokkaanse cliënten zich in het begin vooral met somatische klachten. Hierbij moet goed overwogen worden of het om vitale kenmerken, angstklachten of depressiviteit gaat.

Naast somatische expressie van angst, kan er vaak sprake zijn van angst voor sociale controle.

Ook angstdromen doen zich vaak voor. Een specifiek slaapprobleem dat vaak gezien wordt is een slaapverlamming, waarbij hypnagoge sensaties voorkomen. De droombeelden gaan door terwijl men wakker is, maar het lichaam kan niet bewegen. Dit is zeer beangstigend.

Er is een aantal bijzondere klachten die veel voorkomen:

• ‘1-berd’: gevoel van kou bij Marokkaanse cliënten, kunnen eventueel een teken van seksuele functiestoornissen zijn

• ‘nmel’: klachten over mieren, als een zich verplaatsend, tintelend gevoel over het lichaam. De betekenis hiervan is onduidelijk, maar het komt zeer vaak voor bij Marokkaanse cliënten

• Cluster van hoofdpijn, duizeligheid, moeheid, vergeetachtigheid, gauw boos zijn, onverdraagzaamheid van lawaai en drukte, en terugtrekking. Dit komt voor bij zowel Turkse als Marokkaanse cliënten, die het respectievelijk ‘merd le-esab’ en ‘sabi’ of ‘sikinti/sinir’ noemen.

Tot slot komen vaak klachten voor die van psychotische aard lijken te zijn, maar ook kunnen duiden op een cultuur-eigen uiting van onwelbevinden. Hierbij is een hetero-anamnese van belang voor meer duidelijkheid.

Begin van de klachten, oorzaken en beloop

Veelgehoord is een lichamelijk ongeval als beginpunt voor de klachten. Het is mogelijk dat zo’n ongeval de aanleiding is voor de manifestatie van een al langer bestaande toestand van onwelbevinden.

Een tweede fenomeen is een heftige schrikreactie als beginpunt, wat vooral gehoord wordt bij Marokkaanse cliënten. De schrikreactie kan geassocieerd zijn met een bovennatuurlijke sfeer, of een bericht uit het moederland.

Wanneer het begin van de klachten onduidelijk beschreven wordt, kan het helpen om door te vragen met concrete voorbeelden.

Over de oorzaken bestaat vaak een verschil tussen de verklaringsmodellen van cliënt en therapeut. Een voorbeeld dat vooral bij de eerste generatie voorkomt, is de attributie aan bovennatuurlijke verschijnselen, zoals magie of geesten. Hier zijn specifieke termen voor in het Turks en Marokkaans, waar de therapeut kennis van dient te hebben. Voorbeelden zijn ‘cinler’ (geesten) in het Turks en ‘1-ain’ (het boze oog) in het Marokkaans.

Uit vragen naar het beloop van de klachten kan informatie gehaald worden over mogelijke achterliggende problematiek. Soms kan de beschrijving lijken op secundaire ziektewinst, maar hierbij moet beseft worden dat culturele acceptatie ertoe kan leiden dat somatisatie de enige manier is om problemen te uiten.

Turkse en Marokkaanse cliënten zijn soms niet bekend met het soort vragen dat ze krijgen. Het kan raadzaam zijn om te vragen naar informatie van eventuele eerdere behandelaren.

Daarnaast kan het helpen om te vragen of de cliënt zelf vragen heeft. Dit is beter dan direct vragen naar de verwachtingen van de cliënt, wat meestal niet aansluit bij het eigen referentiekader.

Familieanamnese

Praten over de problemen van familieleden is voor veel cliënten lastig. Zij praten er zelf niet over met hun familie of schrijven de gebeurtenissen toe aan de wil van Allah.

Het in kaart brengen van relaties met naasten kan ingewikkeld zijn vanwege de migratiegeschiedenis en emoties, maar het is een belangrijk onderdeel van de anamnese. Een goede manier om dit uit te voeren is het opstellen van een genogram. In een genogram wordt een overzicht gemaakt van alle familieleden met daarbij hun gegevens, onderlinge relaties en ieders levensgebeurtenissen. Omdat het collectief een grote rol speelt in de Turkse en Marokkaanse cultuur, kan het vertrouwenswekkend werken om uitgebreid vragen te stellen over de familie.

Opleiding en arbeid, financiële situatie en huisvesting

Cliënten van de eerste generatie migranten hebben vaak problemen gehad met hun opleiding. Vooral vrouwen hebben vaak een gebrek aan scholing, omdat zij op hogere leeftijd dan de leerplichtgrens in Nederland gekomen zijn. Voor mannen gelden de problemen in mindere mate, omdat het voor hen gebruikelijker was een cursus Nederlands en een vakopleiding te volgen. Jongvolwassenen die in het kader van gezinshereniging geïmmigreerd zijn, hebben meestal wel een aantal jaar onderwijs in Nederland gevolgd. Toch ervaren ook zij moeilijkheden met betrekking tot opleiding en arbeid. Er kan sprake zijn van ongezonde arbeidsomstandigheden, onderbetaling, discriminatie en permanente ontslagdreiging. Dit zijn veelgehoorde stressoren.

Financiële problemen worden zeer frequent spontaan genoemd. Vaak hebben de problemen te maken mat bijstaan van familie in het herkomstland, de grootte van het gezin en schulden. Grote financiële zorgen kunnen aanleiding zijn tot sociaal isolement.

Problemen die met betrekking tot huisvesting kunnen voorkomen, zijn overbewoning en hieruit voortvloeiende conflicten. Soms zijn cliënten ervan overtuigd dat een problematische situatie thuis niet door overbewoning veroorzaakt wordt, maar de aanwezigheid van een kwade geest. In sommige gevallen kan een ritueel met een inheemse genezer uitkomst bieden.

Religie

De Islam speelt een grote rol in de cultuur van Turkse en Marokkaanse immigranten. Een uitgebreide beschrijving is hier niet mogelijk, daarom wordt volstaan met een beschrijving van enkele dilemma’s.

Ten eerste is iedere moslim verplicht om zijn naasten ertoe te bewegen om islamitische plichten na te komen. Daarbij komt de verplichting om op bedevaart naar Mekka te gaan om vergiffenis te vragen. Hierna wordt de persoon met extra respect behandeld. De verantwoordelijk wordt om naasten de religieuze plichten na te laten komen, wordt dan nog serieuzer genomen. Dit kan leiden tot stress op intra- en interpsychisch gebied.

Andere dilemma’s kunnen betrekking hebben op kleding van kinderen, onderwijs, feesten en later partnerkeuze en huisvesting.

Huwelijk en seksualiteit

Praten over het huwelijk is in het eerste contact vaak lastig. Er moet een vertrouwensbasis opgebouwd zijn om hierover te kunnen praten. Ook moet rekening gehouden worden met de machtsrelatie tussen man en vrouw. Bij aanwezigheid van de man zal de vrouw moeilijker problemen aankaarten. Bij mannen geldt dat het bespreken van seksuele problematiek extra moeilijk is. Het beste is als dit met een mannelijke hulpverlener besproken kan worden.

Kinderen

Als laatste wordt aandacht besteed aan problemen omtrent kinderen.

Het is altijd belangrijk om te informeren naar de namen van de kinderen over wie gesproken wordt. Omdat het vaak om grote gezinnen gaat, hebben bewoordingen als ‘oudste’ of ‘middelste’ weinig zin.

Praten over probleemkinderen kan erg moeilijk zijn voor de cliënt. Daarom is een inleiding over mogelijke problemen met kinderen op zijn plaats om de drempel erover te praten te verlagen. Wanneer er systeemgesprekken plaatsvinden, is het belangrijk om rekening te houden met de taal die thuis gesproken wordt. Ook als de beheersing van het Nederlands goed is, kan de hulp van een tolk het gesprek verbeteren. Emoties worden namelijk vaak makkelijker geuit in de moedertaal.

Een bijzondere situatie doet zich voor wanneer een kind is weggelopen. Wanneer dit het oudste kind is, wordt er vaak grote druk op het volgende kind uitgeoefend vanwege de angst dat deze ook weg zal lopen. Ouders hebben te maken met ambivalentie: aan de ene kant zullen ze strakkere regels hanteren, maar aan de andere kant proberen ze meer aan de wensen van het kind te voldoen.

Tot slot speelt de manier waarop de maatschappij omgaat met Turkse en Marokkaanse jongeren een mogelijke rol in het ontstaan van problemen in de puberteit. De ervaren discriminatie van jongeren kan leiden tot afreageren binnen het gezin. Meestal wordt er niet over de ervaring gepraat. In het ergste geval kan er sprake zijn van suïcidaliteit.

Cognitieve Gedragstherapie (Borra, 2010)

De effecten van cognitieve gedragstherapie

Er is erg weinig bekend over de behandeling van angststoornissen bij migranten en vluchtelingen. Toch lijkt het erop dat er met cognitieve gedragstherapie aardig wat bereikt kan worden. Er worden een aantal studies behandeld waarbij een klein aantal cliënten door middel van cognitieve gedragstherapie behandeld werd voor verschillende angststoornissen. Een nadeel is dat deze studies in het buitenland zijn gedaan, dus is het niet zeker of deze resultaten ook geldig zijn in de Nederlandse context.

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat bij een posttraumatische stressstoornis een behandeling met cognitieve gedragstherapie even effectief was bij blanke Amerikaanse vrouwen als bij andere etnische groepen. Bij sommige studies werd er ook gebruik gemaakt van andere dingen als cultuurgebonden metaforen en mindfulness-technieken.

De cognitieve gedragstherapie was in deze studies wel vaak aangepast tot een cultuurspecifieke vorm. Zo werd ingespeeld op cultuurspecifieke interpretaties van de angstsymptomen, of werd ingegaan op de lichamelijke klachten. Ook bij onderzoeken naar de behandeling van gegeneraliseerde angststoornissen bleek dat de cognitieve gedragstherapie gecombineerd met religieuze elementen effectief was. Bij één studie was dit effect echter niet meer zichtbaar na zes maanden en de onderzoekers van deze studie adviseren om niet in discussie te gaan met cliënten over het toeschrijven van symptomen aan bovennatuurlijke krachten. Er zijn geen effecten bekend van een behandeling met cognitieve gedragstherapie bij cliënten met een obsessieve compulsieve stoornis. Wel is gebleken dat bij Afro- en Caribische Amerikanen vaker sprake was van een verkeerde diagnose en dat ze minder goed herstelden dan blanke Amerikanen. Effecten van een behandeling met cognitieve gedragstherapie bij een paniekstoornis met agorafobie zijn ook niet bekend. Wel is bekend dat Afro- Amerikanen angstiger zijn dan blanke Amerikanen. Als laatste zijn ook geen resultaten bekend van behandelingen met cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobieën en bij sociale fobieën. Het is wel bekend dat bij deze laatste vaak sprake is van een andere zelfperceptie en sociaal- culturele factoren, zoals het niet goed kennen van de sociale regels, etiquette en normen en waarden. Geconcludeerd kan worden dat er nog te weinig systematisch onderzoek op dit gebied is uitgevoerd.

Er wordt door een aantal onderzoekers wel geadviseerd om cognitieve gedragstherapie op een cultuursensitieve wijze te gebruiken. De volgende aanbevelingen worden gedaan: a. Sociaaleconomische status, discriminatie en culturele waarden zijn belangrijk om te betrekken in het behandelprotocol, b. Maak gebruik van improvisatie, geef meer uitleg en zorg voor meer flexibiliteit en creativiteit in je behandeling, c. Zorg dat de cognitieve gedragstherapie qua rationale en toepassing cultureel acceptabel en relevant is, d. Zorg dat je behandeling ingrijpt op specifieke cultuurgebonden klachten, e. Geef ruimte in je behandeling voor religieuze en spirituele overtuigingen, f. Als de cliënt het wil kun je de hele familie in de behandeling betrekken, dring dit echter niet aan want soms is er angst voor psychose of stigmatisering en wil met de problemen juist geheim houden, g. Maak in het begin van de therapie de culturele en etnische verschillen tussen de cliënt en therapeut bespreekbaar.

De behandeling van posttraumatische stressstoornis door middel van getuigenistherapie, Narrative Exposure Therapy (NET) en EMDR

Deze therapieën worden veel toegepast in het westen bij vluchtelingen en asielzoekers. Er is slechts één onderzoek uitgevoerd naar het gebruik van getuigenissentherapie bij posttraumatische stressstoornis bij allochtone cliënten. Hieruit bleek dat de klachten significant verbeterden na de behandeling en in de follow-up periode. Narrative Exposure Therapy (NET) is een behandeling die gebaseerd is op exposure therapie en op getuigenissentherapie. Tijdens de behandeling wordt het levensverhaal van de cliënt geconstrueerd, met een gedetailleerd verslag van de traumatische gebeurtenissen. Het doel van deze therapie is het remmen van de emotionele reacties op herinneringen aan de gebeurtenissen en het maken van een verslag met details over de gebeurtenissen en gevolgen. Er zijn meerder onderzoeken gedaan naar deze therapie en daaruit bleek dat NET significant meer verbeteringen opleverde in de cliënten dan andere therapieën als ‘supportive counseling’ en psychoeducatie. Naar EMDR is slechts één hele kleine studie gevonden, waar wel significante verbeteringen in de posttraumatische stressstoornis symptomen gevonden werden. Een aanbeveling is dat deze therapieën ook succesvol zijn toe te passen bij mensen zonder verblijfsvergunning.

De behandeling van angststoornissen door middel van psychoanalytische en psychodynamische psychotherapie

Er is geen studie bekend over de effectiviteit van deze behandelmethoden bij niet-westerse cliënten. Uit onderzoeken naar angststoornissen is wel gebleken dat er sprake is van het ontbreken van psychische representaties en een falend mentaliserend vermogen. Verder lijken hechtingstheorieën en het begrip mentaliseren goede handvaten te bieden voor behandelingen. Het bevorderen van mentaliseren kan lijden tot een betere affectregulatie en een afname van de klachten. Mensen die angststoornissen hebben lijken verbanden tussen klachten en gebeurtenissen te ontkennen.

Behandelingen door middel van systeem- en gezinstherapie

Er zijn weinig publicaties over deze therapieën bij migranten en vluchtelingen. Uit de weinige onderzoeken die zijn gedaan, blijkt dat deze therapieën bij de behandeling van een posttraumatische stressstoornis net zo effectief zijn als een cultuursensitieve familiegerichte cognitieve gedragstherapie- interventie. Het enige verschil dat gevonden werd was dat bij de cultureel aangepaste cognitieve gedragstherapie- interventie de steun van moeders aan dochters beter was en de hoop van moeders optimistischer. Aanbevelingen zijn het zoveel mogelijk betrekken van mensen uit het systeem van de cliënt, beseffen dat een aantasting van de verbondenheid een existentiële angst bij de cliënt kan veroorzaken, ook aandacht besteden aan de grootfamilie om zo inzicht te krijgen in de intergenerationele dynamiek, en tegenstrijdigheden in keuzes van de cliënt accepteren.

Groepstherapie bij een posttraumatische stressstoornis

Onderzoek op dit gebied is gedaan door Droždek bij overlevenden van de oorlog in Bosnië. Uit dit onderzoek bleek dat van de personen die groepstherapie kregen gelijk na het onderzoek 73 % niet meer leed aan een posttraumatische stressstoornis en zes maanden na het onderzoek bedroeg dit 17%. Van de onbehandelde personen leed gelijk na het onderzoek 10% niet meer aan ptss en zes maanden na het onderzoek 40% niet meer. Het effect van de behandeling lijkt dus een korte termijn effect te zijn. Aanbevelingen zijn dat het belangrijk is om groepstherapie beschikbaar te maken voor specifieke groepen met angststoornissen en dat deze groepen een specifiek doel moeten opstellen om de groepscohesie sterker te maken.

Een bijzondere samenwerking. Werken met tolken in de geestelijke gezondheidszorg (Bot, 2004)

Een probleem waar hulpverleners en allochtone cliënten vaak tegenaan lopen, is de taalbarrière. Een oplossing hiervoor is het inschakelen van een tolk. Vooral in het begin van de behandeling is dit raadzaam, ook als de cliënt de Nederlandse taal redelijk beheerst. Dit omdat het van groot belang is dat feitelijke informatie correct wordt overgebracht, zodat een goede inschatting gemaakt kan worden van de problematiek. Misverstanden kunnen met een tolk zoveel mogelijk voorkomen worden.

In Nederland bestaat sinds de jaren 70 een organisatie voor tolken: het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland (TVCN). De tolken die via deze organisatie ingehuurd worden zijn professioneel en hebben een beroepscode. In deze beroepscode zijn neutraliteit tegenover de gesprekspartners en een geheimhoudingsplicht vastgelegd. Er zijn ook specialismen voor het vak tolk, waaronder ggz-tolk.

Vertaalmachinemodel en interactief model

De auteur doet zelf onderzoek naar tolken in de ggz. Uit dit onderzoek worden twee samenwerkingsvormen met tolken naar voren gebracht: het vertaalmachinemodel en het interactieve model.

Het vertaalmachinemodel houdt in dat de tolk uitsluitend aanwezig is om de dingen die gezegd worden te vertalen. Verder is de tolk onpartijdig en mengt deze zich niet in het gesprek. Dit wordt ook wel omschreven als de rol van ‘non-person’. Gaandeweg is echter gebleken dat dit nauwelijks mogelijk is. In de communicatie met mensen oefent ieder individu een invloed uit; een tolk dus ook.

Het interactieve model houdt in dat de tolk actief deelneemt aan het gesprek. Er wordt erkend dat de tolk een invloed op het gesprek heeft, bijvoorbeeld door woordgebruik en persoonlijke uitstraling. Deze benadering omvat vier ‘deelnemers’ aan het gesprek: de therapeut, de cliënt, de tolk en de omgeving. De tolk heeft de taak om een accurate vertaling te geven, maar ook om zich te voegen naar de therapeutische context.

Aspecten van de modellen

Voor beide modellen worden vier kenmerken omschreven: regie van het gesprek, houding van de tolk, tolkvaardigheden en veiligheid van de patiënt.

In het vertaalmachinemodel is de regie volledig in handen van de therapeut. De houding van de tolk is onpartijdig en neutraal. Wat vaardigheden betreft gaat het uitsluitend om vertaalvaardigheden. Een accurate vertaling, samen met de geheimhoudingsplicht en neutraliteit, zijn hier de factoren die de veiligheid van de patiënt bepalen.

In het interactieve model ligt de regie nog steeds bij de therapeut, maar de tolk kan de taak krijgen om beurtwisselingen te bepalen. Het kan namelijk lastig zijn, als er in een onbekende taal gesproken wordt, om te bepalen wanneer iemand klaar is met praten. Hoewel er ook non-verbale signalen zoals blikrichting en gebaren gebruikt kunnen worden, kan een tolk helpen bij de beurtwisselingen.

De houding van de tolk is niet neutraal, maar empathisch en betrokken. Dit houdt bijvoorbeeld ook in dat de tolk deelneemt aan een sociaal gesprek dat voorafgaat aan het behandelingsgesprek. De vertaalvaardigheid blijft ook centraal staan, maar er kunnen verhelderende vragen door de tolk worden gesteld.

De veiligheid wordt bepaald door de samenwerking tussen hulpverlener, cliënt en tolk. Omdat deze samenwerking zo belangrijk is, wordt vaak voor een vaste tolk gekozen.

Samenwerking

Uit interviews met tolken en hulpverleners blijkt dat de samenwerking het beste verloopt wanneer zij beiden dezelfde strategie onderschrijven. Patiënten ervaren de behandeling dan ook het beste. Wel is het belangrijk dat de tolk en hulpverlener ieder hun eigen rol blijven vervullen en niet vervallen in ‘pairing’, zodat er niet een soort machtsfront van hulpverlener en tolk ontstaat waarbij de cliënt zich geïntimideerd voelt.

Het komt echter vaak voor dat tolk en therapeut niet van tevoren over hun strategie spreken. Hierdoor kunnen misverstanden ontstaan, wanneer de één vanuit het vertaalmachinemodel wil werken en de ander vanuit het interactieve model.

Tolkvaardigheden

De manier waarop de tolk vertaalt, moet zoveel mogelijk gelijk zijn aan wat de cliënt of hulpverlener zegt. Deze gelijkwaardigheid kan worden afgemeten aan drie aspecten: therapeutische kwaliteit, informatie en perspectief.

Therapeutische kwaliteit houdt in op wat voor manier een opmerking gemaakt wordt (geruststellend, confronterend, explorerend etc.). Informatie is de precieze inhoud van wat er gezegd wordt. Perspectief is de formulering van de zin in eerste, tweede of derde persoon.

Tolken worden opgeleid om letterlijk te vertalen wat de gesprekspartners zeggen. Dit betekent dat de tolk in hetzelfde perspectief vertaalt als de spreker, en er dus niet ‘hij/zij zegt…’ van maakt. In de praktijk blijkt dit ‘hij zegt’-perspectief echter vaak te worden gebruikt. Dit kan leiden tot verwarringen, zeker wanneer het inconsistent gebruikt wordt.

Andere verwarringen ontstaan wanneer de vertaling niet equivalent is op het gebied van informatie. Soms kan het nuttig zijn om dat wat een spreker gezegd heeft samen te vatten, maar op die manier kan er ook belangrijke informatie gemist worden. De therapeut kan dan niet ingaan op details die de cliënt noemt, simpelweg omdat de tolk ze niet vertaalt.

Wijzigingen en informatieverlies treden ook op als de tolk al wil beginnen met vertalen, terwijl de spreker nog niet klaar is. De spreker praat dan door, maar de tolk mist informatie door al te beginnen iets te vertalen. Mede hierom is het belangrijk dat er duidelijke tekenen voor beurtwisseling gegeven worden.

De tolk kan ook de therapeutische kwaliteit veranderen, door een confronterende opmerking bijvoorbeeld te vervormen. Dat wat de therapeut wil bereiken, wordt dan teniet gedaan door de tolk. Dit gebeurt vooral in wat ‘liberaal interactief’ genoemd wordt. In het liberaal interactieve model heeft de tolk veel invloed en werkt deze als een soort co-therapeut. Beter is een ‘restrictief interactief’ model, waarin de tolk wel invloed heeft door bijvoorbeeld verhelderende vragen te stellen en samen te werken met de therapeut voor beurtwisselingen, maar de regie duidelijk bij de therapeut ligt.

Conclusie

Het beste is dus niet een vertaalmachinemodel, maar de invloed van de tolk moet ook niet te groot worden. De primaire rol blijft het vertalen van wat de gesprekspartners zeggen, maar er moet ook gekeken worden naar subtiele interactieve processen die in het gesprek een rol spelen.

Psychose of djinn: verklaringsmodellen en interculturele communicatie in de GGz (Hoffer, 2005)

Het is van belang om te inzicht te krijgen in de manier waarop cliënten in de praktijk omgaan met verschillende opvattingen over gezondheid en ziekte. Op deze manier kunnen hulpverleners beter aansluiten bij de belevingswereld van hun cliënten, wat cruciaal is om het vertrouwen te winnen en voor het slagen van de behandeling. In dit artikel wordt aandacht besteed aan alternatieve geneeswijze in de sunnitische islam, waar ongeveer 90 % van de moslims tot behoort. Ongeveer vijf tot tien procent van de Turkse en Marokkaanse moslims in Nederland maakt weleens gebruik van die diensten van islamitische genezers.

Er wordt door de imams en schriftgeleerden onderscheidt gemaakt tussen de officiële islam, het sunnitische geloof, en het volksgeloof. Dit volksgeloof bestaat uit pre-islamitische elementen, lokale tradities en overleveringen. Voor de gewone moslims bestaat hier echter geen verschil tussen en vormen deze dingen tezamen dé islam. Dit volksgeloof is gebaseerd op de Arabisch- islamitische geneeskunde, welke ook van invloed is geweest op de ontwikkeling van de westerse geneeskunde. De islamitische genezers die onder volksgeloof, maken onderscheid tussen ziekten met een natuurlijke en bovennatuurlijke oorzaak. Drie bovennatuurlijke oorzaken worden onderscheiden: magie, het boze oog en boze geesten. Magie: is een poging van andere mensen om gebeurtenissen en relaties te beïnvloeden met bovennatuurlijke middelen, door middel van het uitspreken van formules of het uitvoeren van rituelen. Amuletten bestaande uit een handgeschreven Korantekst die op het lichaam gedragen wordt, bieden bescherming tegen magie. Soms worden Koranteksten met saffraan op papier geschreven en opgelost in water. Mensen drinken dit water dan op of wassen zich ermee, wat de werking van de magie zou neutraliseren. Het boze oog houdt in dat iemand door te kijken naar iemand of diens bezit de kracht heeft om diegene schade toe te brengen. Het boze oog wordt meestal geassocieerd met jaloezie. Bescherming komt van amuletten en blauwe kralen. Boze geesten ook wel djinns genoemd, zijn onzichtbare wezens die de gedaante van een mens of dier kunnen aannemen. De meeste djinns zijn kwaadaardig, wispelturig en wraakzuchtig en kunnen mensen allerlei ziekten en problemen bezorgen. Om zich te beschermen tegen djinns dragen mensen amuletten of gebruiken ze stoffen waar djinns niet tegen kunnen, zoals zout en knoflook. Islamitisch genezers gebruiken verschillende technieken om mensen te behandelen. Ze voeren gesprekken met cliënten en hun familieleden en voeren rituelen uit. Het gebruik van Koranteksten staat centraal in de behandeling omdat men uitgaat van een helende werking van deze teksten. Meestal worden gebeden ritueel uitgesproken of wordt er gereciteerd uit de Koran. Soms wordt dit nog gecombineerd met handoplegging of met magnetisme.

De cliënten van islamitisch genezers komen uit alle lagen van de bevolking en 80% zegt eerste en reguliere hulpverlener geraadpleegd te hebben. Ze kiezen voor een islamitisch genezer ter verlichting van pijn of omdat ze teleurgesteld zijn door de reguliere zorg. De klachten van deze mensen kunnen fysiek, psychosomatisch of psychisch van aard zijn. De meeste klachten lijken samen te hangen met sociaal psychische problemen en situaties, maar een deel betreft levensvragen. Kracht van de behandelingen van de islamitisch genezers ligt vooral op het gebied van de levensvragen.

De genezers sluiten op twee niveaus aan bij de belevingswereld van hun cliënten. Op symbolisch niveau interpreteren de genezers klachten op een manier die aansluit bij de culturele begrippen van de cliënt. De ziekten worden verklaart in termen van bovennatuurlijke krachten, en manipuleert die vervolgens. Daarnaast worden rationele argumenten gegeven voor gedragsveranderingen, worden geneeskrachtige kruiden en of een dieet voorgeschreven. De combinatie van symbolische en rationele handelingen heeft soms tot gevolg dat de klachten verdwijnen of verminderen, of het gedrag van de cliënt veranderen zodat deze de situatie accepteert.

Verklaringsmodellen

Antropologen gebruiken de termen disease en illness. Waarbij de eerste term verwijst naar de visie van de behandelaar en de tweede term naar het perspectief van de cliënt. Kleinman heeft het in dit verband over verklaringsmodellen van ziekten en problemen. De communicatie tussen behandelaars en cliënten verloopt op basis van deze verklaringsmodellen. Wanneer deze verklaringsmodellen te veel van elkaar verschillen ontstaan er problemen in de communicatie. Soms bezoeken behandelaars in dit soort situaties alternatieve genezers met hun cliënten. Het is hierbij van belang dat er vooraf overleg plaatsvindt tussen de reguliere hulpverleners en alternatieve genezers. Verder is het belangrijk dat hulpverleners leren omgaan met de verschillende verklaringsmodellen die cliënten kunnen hebben en dat ze actief leren vragen naar hun belevingswereld. Hulpverleners moeten twee drempels nemen om er achter te komen hoe de cliënt naar zijn of haar eigen hulpvraag kijkt. De eerste drempel betreft het expliciet aan de orde stellen van culturele en religieuze aspecten van de hulpvragen. De tweede drempel houdt in dat hulpverleners meer vraaggericht moeten werken in plaats van aanbodgericht.

Intercultureel onderzoek in de GGz. Een pleidooi voor methodologisch pluralisme (Hoffer & Knipscheer, 2008)

Intercultureel onderzoek is complex, zowel conceptueel als methodologische gezien. Daardoor is het onderzoek in de GGZ hiernaar schaars. In dit hoofdstuk worden kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethoden omschreven en wordt toegewerkt naar een integratie van die twee vormen.

Kwantitatief onderzoek

In de Nederlandse GGZ worden westerse testen en vragenlijsten gebruikt, waarbij individuele scores worden afgezet tegen algemene normen. De vraag is echter in hoeverre deze testen en normen ook valide en generaliseerbaar zijn voor de allochtone bevolking. Daarom is het van belang hier op een goede manier onderzoek naar te doen.

Een eerste keuze is de grondvorm van het onderzoek. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de etic en emic benadering. Etic wil zeggen dat in het westen ontwikkelde methoden toepasbaar zijn in andere culturen. Hierbij bestaat het gevaar dat fenomenen die in een andere cultuur als problematisch gezien worden, onopgemerkt blijven. Dit wordt de ‘category fallacy’ genoemd. In de etic benadering staan universele kernkenmerken centraal; er wordt erkend dat cultuur wel invloed kan hebben, maar niet zodanig dat universele kenmerken niet zichtbaar zijn.

De emic benadering, daarentegen, betekent dat cultuur een centrale rol speelt in de ontwikkeling en presentatie van psychische problemen. Hierbij is het dus belangrijk om gedetailleerde kennis over specifieke culturen mee te nemen.

Om meetinstrumenten cultureel valide te maken, moet rekening gehouden worden met verschillende manieren van validiteit, equivalentie en bias. Cultuur heeft invloed op verschillende niveaus. Van Ommeren en collega’s hebben daarom een model ontwikkeld om meetinstrumenten methodologisch adequaat voor te bereiden. In het model worden context, cultuur en tijdsperspectief bij het vertaalproces betrokken. Er worden gestructureerde paneldiscussies georganiseerd met deelnemers uit allochtone groepen. Daarnaast wordt er overlegd met tweetalige vertalers en wordt er gebruik gemaakt van blinde heen-en-weervertalingen. Er wordt overlegd over de begrijpelijkheid, relevantie, volledigheid en accepteerbaarheid van de vertaalde items. Zo wordt ook overwogen of bepaalde taboe-onderwerpen geïncludeerd worden of niet.

Omdat er vaak geen tijd en geld is voor uitgebreid onderzoek voor culturele validering, wordt ook wel gekeken naar de interculturele bruikbaarheid van bestaande vragenlijsten. Hiertoe wordt informatie die de vragenlijst beoogt te meten op meerdere manieren bij de cliënt verworven en vergeleken, en worden klinische rapportages vergeleken met het cliëntperspectief. Er worden drie voorbeelden van vragenlijsten gegeven waarbij dit is gedaan.

Ten eerste is er de General Health Questionnair (GHQ-28), een gestructureerde meerkeuzevragenlijst over gezondheidsklachten. Deze is onderzocht bij Surinaamse, Ghanese, Marokkaanse, Turkse en Bosnische respondenten. De GHQ-28 blijkt over het algemeen relevant en van goede psychometrische kwaliteit te zijn. Er is echter variatie tussen de specifieke groepen. Zo komt de factorstructuur in het algemeen wel naar voren, maar bij de Ghanese groep niet. Andere kritiekpunten zijn dat de meerkeuze-opzet weinig mogelijkheid biedt tot verduidelijking van de antwoorden en dat de formulering van de vragen soms te ingewikkeld is.

Een tweede voorbeeld is de Schokverwerkingslijst (SVL-15), om reacties op traumatische ervaringen bij vluchtelingen te meten. Het resultaat kan wijzen op een mogelijke PTSS. De SVL-15 is gevalideerd in o.a. Nepal en Joegoslavië. Er is echter ook kritiek op het instrument: bepaalde symptomen kunnen een verschillende betekenis hebben in andere culturen. Nachtmerries kunnen als reden tot zorgen gezien worden of juist niet, en soms wordt het gezien als een manier waarop voorouders met de overlevenden communiceren. Zwijgen kan gezien worden als vermijding, maar ook als een gebrek aan veiligheid en vertrouwen om te spreken. Hoewel de SVL-15 dus als valide wordt beoordeeld, moet op het individuele niveau voorzichtig geïnterpreteerd worden.

Tot slot is er de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). hier is onderzoek naar gedaan onder Turkse en Marokkaanse respondenten. De betrouwbaarheid en validiteit zijn goed, maar Marokkaanse respondenten hebben wel moeite met interpersoonlijke onderwerpen die aan bod komen.

Kwalitatief onderzoek

Kwalitatief onderzoek is bij uitstek een manier om direct met het veld verbonden te zijn. Er wordt gebruik gemaakt van een onderzoekskader, maar het onderzoek wordt gestuurd door de belevingswereld van de respondenten. Er zijn verschillende benaderingen binnen kwalitatief onderzoek. Hier wordt gebruik gemaakt van het symbolisch interactionisme. Deze benadering maakt gebruik van een concrete methodologie, waardoor het transparant en intersubjectief en dus controleerbaar is.

In het symbolisch interactionisme wordt de sociale werkelijkheid en cultuur beschouwd als een continu creatief proces van het interpreteren en uitwisselen van symbolen. Mensen reageren op objecten in hun omgeving op basis van de betekenis die zij daaraan verlenen. Betekenissen worden omgezet in symbolen, waardoor mensen de betekenis met elkaar kunnen delen. Symbolen nemen aan de ene kant in de loop van de tijd vaste vormen aan, en worden overgedragen van generatie op generatie. Aan de andere kant creëren individuen voortdurend hun eigen interpretaties en symbolen. Zodoende is het een dynamisch proces.

Vanuit het symbolisch interactionisme, die uitgaat van dynamiek, wordt dus een open benadering aangehouden in het onderzoek. Het is de bedoeling om de betekenis die respondenten aan objecten verlenen in kaart te brengen, en op die manier hun gedrag te definiëren. De onderzoeker is dus niet degene die vooraf constructen bepaalt, maar de respondent.

Als methoden kunnen ongestructureerde interviews, observaties van gebeurtenissen en interacties, bezoeken aan betekenisvolle locaties en analyses van autobiografisch materiaal gebruikt worden.

Het onderzoek kent twee fasen: exploratie en inspectie. Tijdens de exploratiefase worden ‘sensitizing concepts’ ontwikkeld, die toekomstige analyse en dataverzameling zullen sturen. Vervolgens, tijdens de inspectiefase, wordt de analyse vanuit een theoretische benadering uitgevoerd. De theorie is dan gebaseerd op gevonden empirische gegevens.

In de GGZ kunnen cliënten geïnterviewd worden om de betekenis die zij aan bepaalde fenomenen verlenen te onderzoeken. Hierbij is het belangrijk om resultaten te baseren op gegevens van meerdere respondenten en literatuuronderzoek. Voor het adequaat doorgronden van de multiculturele aspecten in de zorg is het essentieel om kwalitatief onderzoek te doen. Daarnaast moet naar een dynamische benadering toe gewerkt worden – de visie is nu vooral statisch, alsof de cultuur een onveranderend concept is. De oplossing is een dialooggerichte zorg. Bij dialooggerichte zorg gaat de hulpverlener enerzijds in op de belevingswereld van de cliënt, maar anderzijds is er ook reflectie op het eigen denken en handelen. Daarnaast zouden instellingen, onderzoekers en hulpverleners zich actief moeten oriënteren op de sociaal-culturele situatie in hun vakgebied.

Methodologisch pluralisme

Er is nog veel onderzoek nodig i de interculturele GGZ; er bestaan bijvoorbeeld allerlei ongefundeerde theorieën en tegenstrijdige bevindingen.

Het is daarom nodig om culturele dynamiek te incorporeren in onderzoeksmethoden. Dit zou gedaan kunnen worden door methodologisch pluralisme, waarbij gebruik gemaakt wordt van meerdere methoden en meerdere bronnen. Door een kwantitatieve en kwalitatieve aanpak te combineren, kan de validiteit van bevindingen en interpretaties gecontroleerd worden.

Een uitdaging hierbij is dat kwalitatief onderzoek weinig geaccepteerd wordt in de academische vaktijdschriften van psychologie. Toch zou het een wezenlijke bijdrage leveren aan de kwaliteit en ontwikkeling van de GGZ.

Bridging the gap for ethnic minority adult outpatients with depression and anxiety disorders by culturally adapted treatments (Van Loon et al., 2013)

De toegankelijkheid van de gezondheidszorg in westerse landen zou gelijk moeten zijn voor alle etnische groepen. Er is echter variatie in de ervaring en resultaten van ggz-behandelingen onder etnische minderheden. Daarnaast is aangetoond dat etnische minderheden een groter risico hebben op het ontwikkelen van angststoornissen en depressie. Daarom is het belangrijk dat er cultuursensitieve behandelingen ontwikkeld worden.

De toegankelijkheid van de ggz wordt beïnvloed door verschillende factoren. Voorbeelden zijn de taalbarrière, patiënten die niet bekend zijn met de westerse manier van werken, vooroordelen van de behandelaar en verschillen in verklaringsmodellen.

Behandelingen kunnen meer cultuursensitief gemaakt worden door rekening te houden met de specifieke migratieachtergrond, kenmerken van het gastland, en de etnische achtergrond van de cliënt. Toepassingen zijn bijvoorbeeld ‘ethnic matching’ en training van de behandelaar om vaardigheden, bewustzijn en kennis over verschillende culturele achtergronden aan te leren.

In deze meta-analyse wordt het effect van cultureel sensitieve interventies voor depressie en angststoornissen bekeken. Er zijn negen studies meegenomen waarin cultuursensitieve protocolgestuurde behandelingen voor depressie en angst werden toegepast. De studies hadden allemaal een controlegroep die ofwel op de wachtlijst stond, ofwel een niet-cultuursensitieve protocolgestuurde behandeling kreeg. Daarnaast werd er in iedere studie een voor- en minimaal één nameting gedaan.

De toegepaste behandelingen waren gebaseerd op CGT, panic control therapy en exposure therapy. De vorm van de behandeling verschilde: individuele therapie, groepstherapie en combinaties hiervan kwamen allemaal voor.

De etnische groepen die in de studies participeerden waren Afrikaans Amerikaans, Aziatisch Amerikaans en Latijns Amerikaans. In één studie deden meerdere groepen mee, maar de meeste waren gericht op één specifieke groep.

Uit de meta-analyse bleek dat de totale gepoolde effectgrootte 1.06 was. Dit is een grote en significante effectgrootte. Er was wel sprake van significante heterogeniteit, en publicatiebias kon niet worden uitgesloten. Wanneer gekeken werd naar de specifieke bijdrage van culturele sensitiviteit, was de gepoolde effectgrootte 0.67. Dit is kleiner dan de totale effectgrootte, maar nog steeds klinisch relevant.

De hoogste effecten werden bereikt bij behandelingen voor angststoornissen, bij Aziatisch Amerikaanse groepen en bij studies waar de controlegroep op de wachtlijst stond.

De auteurs kaarten als opvallend punt aan dat de effectgrootte die zij vonden veel groter is dan in eerdere studies. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat eerdere studies meer te maken hadden met heterogeniteit op het gebied van diagnostische categorieën, interventies en leeftijdsgroepen. Daarnaast is er in eerdere studies niet gekeken naar verschillen tussen subgroepen.

De auteurs zien ook dat in een eerdere studie als verklaring voor de effectiviteit van cultuursensitieve behandeling gedacht is aan culturele uitleg van de ziekte. Dat komt overeen met de bevinding in het huidige onderzoek, waaruit naar voren komt dat cultuursensitiviteit in behandeling geoperationaliseerd wordt als het richten op culturele waarden en overtuigingen over gezondheid en genezen.

Tot slot wordt een aantal beperkingen van deze meta-analyse genoemd. Ten eerste is de vraag of er gegeneraliseerd kan worden naar andere landen dan de VS, omdat de migratiegeschiedenis sterk verschilt tussen landen. Daarnaast is de samenstelling van etnische minderheden in de VS anders dan in andere landen. Toch wordt gesuggereerd dat de positieve resultaten gezien kunnen worden als aanmoediging om ook in andere landen cultuursensitieve behandelingen te ontwikkelen.