Cognitieve therapie: theorie en praktijk
Hoofdstuk 11
Cognitieve therapie bij posttraumatische stressstoornis

Inleiding

De cliënt met PTSS verkeert in een langdurige toestand van prikkelbaarheid en wordt geplaagd door herbelevingen en (soms) verwachting van herhaling van de gebeurtenis, fobische angst en vermijding. Ook leiden zij vaak aan gevoelens van schuld en schaamte, agressie, en verlies van eigenwaarde en vertrouwen in de wereld.

PTSS kan het best onderscheiden worden van specifieke fobie door de aan- of afwezigheid van herbelevingssymptomen en vermijdingssymptomen.

Cognitieve modellen van posttraumatische stresstoornis

In cognitieve modellen staat de verwerking van een traumatische gebeurtenis centraal. Hiermee wordt bedoelt dat de traumatische gebeurtenis wordt opgenomen in bestaande cognitieve schema’s en/of dat nieuwe functionele schema’s worden ontwikkeld.

Traumatische gebeurtenissen zijn doorgaans complexe en overweldigende ervaringen die in strijd zijn met bestaande opvattingen van het slachtoffer over zichzelf en/of de wereld.

Een ervaring kan op verschillende manieren worden verwerkt en op verschillende manieren worden opgeslagen in het langetermijngeheugen. Hoe dit wordt opgeslagen wordt bepaald door de informatieverwerkingsprocessen die in gang worden gezet op het moment dat een individu geconfronteerd wordt met een traumatische ervaring. De nieuwe informatie komt binnen via de zintuigen. Dit kan op twee manieren worden verwerkt: 1) Data-driven processing, vooral fysieke informatie 2) Conceptually-driven processing, in verband gebracht met bestaande kennis. Hierdoor kan een ervaring worden ingepast in bestaande schema’s of opvattingen.

Hoe meer conceptually-driven verwerking, hoe minder data-driven en vice versa. Als er betekenis is gegeven aan de ervaring en deze wordt opgehaald uit het geheugen wordt de persoon niet langer overspoeld door zintuigelijke indrukken van die ervaring.

Bij cliënten met PTSS is het verwerkingsproces vastgelopen en blijft het traumatisch geheugen actief. Dit dringt zich op in de vorm van herbelevingen en trauma. Intrusies waren fragmentisch van aard. Ook lijken ze in het hier en nu plaats te vinden.

Het verwerken wordt niet alleen de angst voor de traumatische herinneringen minder, maar worden de sensorische, gefragmenteerde herinneringen ook omgezet naar een betekenisvol coherent ‘verhaal’.

Volgens sommigen zijn herbelevingen van het trauma nodig voor verwerking. Activatie van sensorische geheugen is nodig om het te kunnen transformeren in een meer abstract geheugen.

Volens Ehlers en Clark wordt de beleving van intrusies bepaald door de interpretaties die slachtoffers geven aan de aanwezigheid van intrusies. De mate waarin intrusies negatief geïnterpreteerd worden hangt samen met ervaren spanning tijdens intrusies, vermijdingsgedrag en het voorduren van PTSS-klachten. Het controleren en wegdrukken van intrusies staat gezonde verwerking in de weg, waardoor de betekenis onveranderd blijft.

Verwerking van een traumatische gebeurtenis kan problemen opleveren als deze in strijd is met fundamentele opvattingen van het slachtoffer. Er zijn dan twee manieren om dit toch een plaats te geven: 1) de betekenis van het trauma kan worden vervormd zodat deze te rijmen is met de bestaande opvattingen (assimilatie) 2) bestaande opvattingen veranderen (accommodatie). Bij PTSS zijn deze processen zo extreem dat ze disfunctioneel zijn.

Er zijn drie cognitieve factoren die de verwerking van een trauma belemmeren: 1) negatieve opvattingen over herbelevingssymptomen, die leiden tot angst en vermijding van intrusies, waardoor de verwerking stagneert 2) vervorming van de traumatische gebeurtenis (assimilatie) 3) disfunctionele vervorming van de bestaande opvattingen (overaccommodatie) over het zelf, anderen en de wereld.

Behandeling

Rationale

De therapie start met een uitleg van de diagnose PTSS. Hierbij worden de hoofdcategorieën van symptomen aangegeven (herbelevingen, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid).

Leg uit dat de meeste traumaslachtoffers in de eerste instantie PTSS-symptomen ontwikkelen en dat deze na verloop van tijd niet vanzelf minder worden. Normaliseer de symptomen.

Leg uit dat de therapie drie doelen heeft: 1) de cliënt kan aan het trauma denken en accepteren wat er gebeurd is zonder de herinneringen en emoties te vermijden 2) de cliënt kan de eigen emoties die bij de traumatische herinnering horen toelaten, zodat deze kunnen slijten 3) de opvattingen die door het trauma verstoord zijn geraakt worden weer genormaliseerd.

Registratie

Na uitleg van de rationale wordt de PTSS-klachtenschaal ingevuld en besproken. Daarna krijgt de cliënt de huiswerkopdracht de betekenis van de traumatische gebeurtenis te schrijven. Hiermee wordt achterhaald hoe de cliënt de gebeurtenis interpreteert en mogelijke vervormingen in de eigen opvattingen.

Deze opdracht wordt ook aan het einde van de therapie gegeven om na te gaan tot in hoeverre de opvattingen zijn veranderd.

In de volgende sessie wordt de cliënt gevraagd voor te lezen wat deze heeft geschreven. Hierbij wordt aandacht besteed aan de emoties die de herinnering oproepen. Ook wordt besproken wat de relatie is tussen interpretaties van gebeurtenissen en gevoelens. Het gedachtedagboek wordt geïntroduceerd.

Thema’s

Disfunctionele interpretatie van intrusies

Vertel de cliënt dat het een heel normaal verschijnsel is om levendige herinneringen aan een traumatische ervaring te hebben, dat die herinneringen vaak bestaan uit herbelevingen en dat ze gepaard kunnen gaan met heftige emoties. Geef hierbij psychoeducatie. Vertel hierbij dat om het trauma te verwerken, de cliënt bij tijd en wijle terug moet denken aan het trauma. Het onderdrukken van intrusies en de bijbehorende emoties houden de klachten in stand.

De cliënt zal geneigd zijn om intrusies weg te drukken als er disfunctionele opvattingen bestaan over het hebben van intrusies.

Catastrofale interpretaties van intrusies zetten cliënten aan tot vermijdingsgedrag. De therapeut moet begrip tonen voor vermijdingsgedrag, maar ook uitleggen dat blootstelling noodzakelijk is voor verwerking.

Er zijn verschillende methoden om de catastrofale interpretaties aan te pakken: 1) Cliënten leren te identificeren welke disfunctionele ideeën zij hebben over het toelaten van intrusies 2) deze kunnen uitgedaagd worden volgens de socratische dialoog 3) een gedragsexperiment met blootstelling aan de herinnering kan worden toegepast. Dit kan door: het verhaal op te schrijven, het verhaal vertellen, het verhaal in te spreken en af te luisteren. De gevreesde symptomen moeten niet uit de weg worden gegaan.

Hulpmiddelen om symptomen niet uit de weg te gaan zijn: 1) het verhaal in ik-termen en in het hier en nu vertellen of opschrijven 2) uitgebreid stilstaan bij de meest moeilijke momenten van de gebeurtenis (hotspots) 3) emotionele reacties laten komen.

Hindsight bias

Traumatische ervaringen vallen moeilijk te rijmen met bestaande opvattingen. Om zo’n ervaring toch een plaats te geven komt voor dat slachtoffers de ervaring vervormen. Zo kan een slachtoffer zich in plats van ‘slachtoffer’ als ‘schuldige’ gaan zien. Dit kan resulteren in schuld en schaamte. Door het eigen gedrag negatief te beoordelen kunnen traumaslachtoffers vasthouden aan fundamentele opvattingen over zichzelf, anderen en de wereld.

De hindsight bias is dat cliënten het idee hebben dat ze van tevoren hadden moeten weten wat er zou gaan gebeuren terwijl dat in werkelijkheid niet mogelijk was, of dat er aanwijzingen waren voor wat er zou gaan gebeuren en dat de die over het hoofd hebben gezien.

Een dergelijke vervorming kan effect hebben op de zelfwaardering van traumaslachtoffers.

Er zijn drie stappen om hindsight bias-opvattingen uit te dagen: 1) de therapeut legt uit wat de hindsight bias is en hoe dit de herinneringen kan vervormen, gebruik voorbeelden die de cliënt aanspreken en laat de cliënt eventueel zelf met voorbeelden komen 2) In kaart brengen wat de cliënt (ten onrechte) dacht te weten toen de gebeurtenis plaatsvond waardoor het anders had kunnen verlopen 3) uitdagen van de bias, laat cliënten inzien dat ze van te voren op geen enkele manier over de kennis konden beschikken die ze pas na de gebeurtenis hadden gekregen. Je kan cliënten ene lijst laten maken van feitelijke kennis die aanwezig was voorafgaande aan de gebeurtenis.

Overschatting van eigen verantwoordelijkheid

Slachtoffers overschatten vaak hun eigen verantwoordelijkheid in de gebeurtenis of in het veroorzaken van de negatieve gevolgen.

Er liggen vier denkfouten ten grondslag aan overschatting van verantwoordelijkheid 1) hindsight bias, inschatting van alternatief gedrag waardoor het trauma had kunnen voorkomen, gebaseerd op kennis die achteraf is verworven 2) Multipele causatie, de aanwezigheid van meerdere oorzakelijke factoren wordt niet onderkend 3) De misvatting dat de mogelijkheid om een traumatische gebeurtenis te voorkomen hetzelfde is als het veroorzaken van de gebeurtenis 4) De misvatting dat een bepaalde sociale of maatschappelijke positie gelijk staat aan macht om invloed uit te oefenen

Deze fouten leiden meestal tot een lage zelfwaardering.

Om de overschatting van verantwoordelijkheid uit te dagen wordt: 1) er op een open manier onderzocht welke factoren de oorzaak zijn geweest van de gebeurtenis. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen oorzaak en schuld (met neutrale illustraties). 2) De cliënt gevraagd om een lijst te maken van alle factoren en mensen die een oorzakelijk rol hebben gespeeld in het trauma. Het kan zijn dat er gewezen moet worden op domino-effecten 3) nadat er een lijst is gemaakt van veronderstelde oorzakelijke factoren worden er percentages van verantwoordelijkheid aan toegekend. Dit kan ook door te vragen hoe de cliënt anderen zou beoordelen of de rechtbanktechniek.

Onderwaardering van eigen gedrag

Een veelvoorkomende misvatting van traumaslachtoffers is dat ze niet juist hebben gehandeld ook al was hun gedrag tijdens het trauma heel verstandig of het enige mogelijke gedrag. Denkfouten die hieraan ten grondslag kunnen liggen zijn: 1) sommige traumaslachtoffers vergelijken hun gedrag met geïdealiseerde of fantasiehandelingen 2) veel cliënten waren verlamd van angst tijdens het trauma waardoor ze tot niets meer in staat waren. Hier realiseren cliënten zich niet dat angst kan verlammen, waardoor het gewenste gedrag niet mogelijk was. 3) Er moet vaak in luttele seconden een beslissing worden genomen. Het gaat hier om automatisch gedrag gericht op overleven. Hier zijn andere beslisregels. 4) Traumaslachtoffers kunnen ervan uitgaan dat alternatief gedrag tot een betere uitkomst had geleid zonder na te gaan of er enig bewijs is voor deze veronderstelling.

Het gevolg van deze denkfouten is dat traumaslachtoffers zich machteloos voelen en denken dat ze controle over zichzelf zijn verloren. Correctie kan gebeuren door: 1) de cliënt nauwkeurig te laten beschrijven welke redenen er waren voor haar gedrag. 2) ook moet de cliënt vertellen welke alternatieve gedragingen overwogen zijn, en waarom hier niet voor is gekozen. 3) laat de cliënt redenen voor beide gedragingen evalueren. De therapeut en cliënt moeten zich beseffen dat het vaak niet om intentioneel en weloverwogen gedrag gaat. De therapeut laat de cliënt nagaan of de achteraf bedachte alternatieven al beschikbare opties waren op het moment van de gebeurtenis.

Ook is het handig om de cliënt te wijzen op ‘emotioneel redeneren’, en leren om onderscheid te maken tussen opvattingen en gevoelens.

Overschatting van gevaar

In cliënten met PTSS kunnen fundamentele opvattingen worden aangetast door traumatisering (overaccommodatie). Dit kan zich bijvoorbeeld uitten op het terrein van veiligheid.

Om opvattingen over gebrek aan veiligheid uit te dagen kan de therapeut de cliënt erop uitsturen om objectieve informatie op te sporen over bijvoorbeeld prevalentie van ongelukken. De cliënt wordt vervolgens uitgedaagd om de discrepantie tussen de objectieve en subjectieve kans op bepaald gevaar te verklaren. De therapeut maakt gebruik van de socratische dialoog om de disfunctionele opvattingen uit te dagen.

Verlies van vertrouwen in anderen

Gedragsexperimenten en de socratische dialoog kunnen worden toegepast om een gebrek in het vertrouwen van anderen uit te dagen.

Valkuilen

1) Een valkuil is dat cliënten van hun klachten af willen, maar er tegenop zien de herinneringen op te halen.
Het is van belang dat de therapeut zo snel mogelijk uitlegt dat vermijding een ptss-symptoom is en dat de klachten hierdoor niet minder worden  2) Verdoving. Een gevaar is dat de therapeut hierdoor de ernst onderschat 3) De therapeut moet goed door blijven vragen 4) Behandeling van traumaslachtoffers kan negatieve gevolgen hebben voor de therapeut, secundaire traumatisering.