HC16&17: Kliniek sensibiliteit en dermatomen

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college worden de oorzaak en kenmerken van verschillende sensibele syndromen besproken
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Sensibele syndromen

Elke sensibele stoornis is het afhankelijk van plaats waar het probleem zit. Sensibele syndromen kunnen op verschillende gebieden optreden:

• Zenuw
  • Mononeuropathie
  • Polyneuropathie
• Plexus
• Wortel
• Ruggenmerg
• Thalamus
• Cortex

Zenuw

Mononeuropathie:

Bij mononeuropathie is één enkele zenuw aangedaan. Omdat vezels voor motoriek, sensibiliteit en het autonome zenuwstelsel allemaal in één gemeenschappelijke bundel lopen, is er vaak een combinatie van symptomen.

Mensen kunnen verdeeld worden in stukjes die geïnnerveerd worden door een specifieke zenuw of wortel. Veel voorkomende plekken van beschadiging of bedrukking van een zenuw zijn:

• Humerusfractuur: nervus radialis is beschadigd
• Carpale tunnel syndroom: nervus medianus is beschadigd

Mononeuropathie aan de arm kan veroorzaakt worden door schade aan de:

• Nervus radialis
  • Loopt hoog over de arm heen
• Nervus axillaris
• Nervus medianus
  • Door het carpale tunnel syndroom
• Nervus ulnaris
  • Door het "telefoonbotje"
• Nervus musculocutaneus

Mononeuropathie aan het been kan veroorzaakt worden door:

• Nervus obturatorius
• Nervus cutaneus
  • Zuivere huidzenuw → alleen sensibele uitval
  • Bijv. door te strakke skinny jeans
• Nervus femoralis
• Nervus peroneus profundus
• Nervus peroneus superficialis
• Nervus tibialis
  • Voorziet de gehele voetzool
• Nervus saphenus

Polyneuropathie:

Kenmerken van polyneuropathie zijn:

• Positieve en negatieve symptomen van functieverlies
• Axonaal of demyeliniserend
• Co-morbiditeit
• Pijn
• Medicatie
• Verdelingspatroon

Polyneuropathie is bijna altijd motorisch, sensibel én autonoom:

• Motorische symptomen
  • Functieverlies
    • Zwakte
    • Atrofie
    • Hypotonie
    • Hyporeflexie
    • Orthopedische misvorming
  • Functiestoornis
    • Fasciculaties
    • Kramp
• Sensibele symptomen
  • In de dikke vezels
    • Functieverlies
      • Verminderde vibratiezin
      • Verminderde positiezin
      • Hyporeflexie
      • Sensorische ataxie
        • Gnostische informatie is heel belangrijk voor de beweging → dysfunctie leidt tot een slingerende ongecoördineerde beweging
    • Functiestoornis
      • Paresthesieën
        • Onprettig prikkelend, tintelend of brandend gevoel
  • In de dunne vezels
    • Functieverlies
      • Verminderde pijnsensatie
      • Verminderde temperatuurzin
    • Functiestoornis
      • Dysesthesie
        • Verhoogde gevoeligheid van de huid
        • Aanrakingen die als pijnlijk worden ervaren
      • Allodynie
        • Aanrakingen die als pijnlijk worden ervaren
• Autonome symptomen (voornamelijk door uitval van dunne, ongemyeliniseerde vezels)
  • Functieverlies
    • Minder zweten
    • Hypotensie
    • Urinaire retentie
    • Impotentie
    • Doorbloedingsstoornis
  • Functiestoornis
    • Veel zweten
    • Hypertensie

Het verschil tussen axonale en demyeliniserende polyneuropathie is belangrijk. Het hoofdsymptoom van beide is zwakte van de spier, maar er is een verschil in de snelheid van geleiding. De hoeveelheid axonen bepaalt namelijk de sterkte van het signaal en de integriteit van de myeline bepaalt de snelheid waarmee het signaal wordt doorgegeven. Verschillen zijn:

• Demyeliniserende schade
  • Kan in het begin nog herstellen
  • Een signaal is te laat en ongecoördineerd → parese
  • Het Guillain Barré syndroom (GBS) of AIDP veroorzaken acute demyeliniserende schade
  • CIPD of HMSN veroorzaken chronische demyeliniserende schade
• Axonale schade
  • Herstel is zeer lastig
    • Andere axonen kunnen soms een deel van de functie overnemen
  • Een signaal wordt minder doorgegeven → minder contracties van de spiervezels → parese
  • Diabetes veroorzaakt axonale schade aan dikke vezels
  • Amyloïdose veroorzaakt axonale schade aan dunne vezels

Meestal worden eerst de voeten en daarna de benen of handen aangedaan. De dikke vezels zijn het gevoeligst. Diagnostische clues voor polyneuropathie zijn:

• Co-morbiditeit
  • Diabetes mellitus
  • Hypothyreoïdie
  • Chronische nierinsufficiëntie
  • Leverlijden
  • Maligniteit
  • Vitamine B6 intoxicatie
• Alcohol en dieet
  • Vitamine B1 insufficiëntie
  • Vitamine B12 insufficiëntie
• Medicatie
  • Amiodarone: geeft PNP als bijwerking
    • Wordt in de cardiologie gebruikt voor een betere hartfunctie
• Pijn als clue
  • Alcohol
  • Chemotherapie
  • Vasculitis en/of systeemziekten (ontstoken bloedvaten)
• Patroon als clue
  • GBS/AIDP
  • Chronisch inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)
    • Chronische variant van AIDP
  • Diabetes mellitus

Kenmerken van diabetische polyneuropathie zijn:

• Vooral sensibele klachten
• Handschoen- en kousvormige uitval
• Axonale schade
• Zowel de dunne als dikke vezels zijn aangedaan
  • Dikke vezels
    • Hypesthesie/hypalgesie: een verminderd gevoel
  • Dunne vezels
    • Dysthesie
    • Pijn
    • Autonome klachten
      • Problemen met de bloeddruk
      • Ongevoelig zijn voor de symptomen van hypoglykemie
• Pijnlijk → vaak is het eerste symptoom het gevoel van op naalden lopen
• Heeft meerdere oorzaken
  • Chronische ischemie (verminderde bloeddoorstroom)
  • Intracellulaire omzetting van glucose in sorbitol
    • Dit is heel ongezond → maakt zenuwen kapot
  • Diabetische ulcus
    • Deze ontstaat doordat door de verminderde doorbloeding het genezingsproces vertraagd is en de sensibiliteit verlaagd

Kenmerken van het syndroom van Guillain-Barré zijn:

• Begint in 2/3e van de gevallen met een banale infectie
  • Acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP)
• Demyeliniserende schade
• Sensibele en motorische klachten
  • Eerste symptomen zijn tintelingen in de voeten en handen
  • Progressieve spierzwakte in de bovenbenen en -armen
  • Distale verspreiding naar de ademhalingsspieren → zwakte
  • Progressief erger wordende griep
  • In 70% van de gevallen zwakke gelaatspieren
• Autonome klachten (bloeddruk, hartritme)
• Na 4 weken stopt de progressieve versterking → plateaufase
• Na weken tot maanden (onvolledig) herstel
  • 20% kan na 6 maanden niet lopen
• Auto-immuunziekte waardoor antistoffen vrijkomen die op de myelineschede werken en het kapotmaken
  • In zeldzame gevallen wordt ook het axon aangedaan
    • Als er axonale schade is opgetreden, gaat het herstel slechter
  • Wel te behandelen met medicatie

Plexus

Plexopathie kan ontstaan door:

• Trauma
• Inflammatoir
• Tumor
  • Ingroei
  • Bestraling
• Diabetes

Trauma:

De plexus brachialis kan op verschillende manieren en plaatsen kapotgaan:

• Plaats
  • Bovenste plexusletsel: er ontstaat een Erb's palsy
  • Onderste plexusletsel: er ontstaat een Klumpke's palsy.
• Schade
  • Neuropraxie: kneuzing van de zenuw
  • Neurothemesis: de zenuw is doorgesneden

Na de geboorte hebben veel kinderen vaak een gekneusde zenuw. Zij genezen vaak vanzelf. Plexusletsel is op te lossen door een stukje nervus suralis uit het been te halen en hiermee de beschadigde zenuw te herstellen. Dit is afhankelijk van hoe beschadigd de wortel, zenuw of plexus is.

Inflammatoir:

Plexus brachialis neuritis is een voorbeeld van een inflammatoire plexopathie:

• Komt vaak op jonge leeftijd voor
• Verloop
  • Begint met een zeer hevige pijn in en rond de schouder
  • Binnen enkele dagen ontstaat er een verminderd gevoel op meerdere plaatsen in de bovenarm
  • Na 2 weken ontstaat zwakte en artrose
• Zwakte ontstaat door uitval van de nervus thoracicus longus → er ontstaat scapula alata (gevleugeld schouderblad)
• Axonale schade
• Inflammatoire auto-immuunziekte
• In 25% van de gevallen bilateraal
  • Vaak ook in kleinere mate in de andere arm of benen aanwezig
• In 25% van de gevallen sensibele symptomen in de musculus deltoïdeus of in de onderarm
• 2 typische klinische syndromen
  • Scapula alata
    • Door functieverlies van de nervus thoracicus longus of musculus serratus anterior
  • Anterior interosseus syndroom
    • Door een ramus van de nervus medianus
    • Flexoren van de vingers zijn aangedaan

Tumor:

Een tumor kan op verschillende manieren leiden tot plexopathie:

• Ingroei
  • Pijn staat op de voorgrond
  • In de plexus cervicobrachialis
    • Vaak gepaard met het syndroom van Horner
      • Wordt getypeerd door een hangend ooglid en een klein pupil
    • Vaak in het onderste gedeelte van de plexus
  • In de plexus lumbosacralis
    • Ingroei door een colon- of cervixcarcinoom
• Bestraling
  • Vlekkerige uitval in de arm
  • Ook motorische klachten
  • Vaak de hele plexus
  • Relatief weinig pijn
  • Treedt maanden tot jaren na de radiotherapie op
  • Langzaam progressief

Diabetes:

Plexopathie kan ontstaan door diabetische amyotrofie:

• Begint acuut met hevige, asymmetrische pijn
• Uiteindelijk ontstaat proximale zwakte in één of beide benen
  • Het bovenbeen lijkt dunner dan de kuit
• Vooral het geval bij diabetes mellitus type II
• Is weken tot maanden progressief, waarna het herstelt maar er vaak restzwakte blijft

Wortel

Oorzaken:

Schade aan de wortel kan ontstaan door:

• Radiopathie
• Hernia nucleï pulposi
• Scheur in de harde buitenrand → de nucleus pulposus dringt naar buiten en drukt op een naar buiten tredende zenuw
• Drukneuropathie van de zenuw
• Overmatige botvorming → de zenuw raakt bekneld

Wortelprikkelingssymptomen:

De prikkeling op verschillende wortels in het been kan getest worden:

• S1
  • Loopt over de achterkant van de bil, het been en de kuit
  • Innerveert de voetzool en laterale voetwand
  • Wordt getest door op de tenen te staan → achillespeesreflex
• L5
  • Loopt over de laterale wand van het been naar de dikke teen
  • Innerveert de laterale wand van het been tot de dikke teen
  • Vormen een voetheffers → bij uitval ontstaat een klapvoet
• L4
  • Loopt over de bovenkant van het bovenbeen, de knie en de kuit
  • Innerveert de bovenkant van het bovenbeen, de knie en de kuit
  • Wordt getest door het been te strekken → kniepeesreflex
• L3
  • Loopt over het bovenbeen tot de knie
  • Vormt een gedeelte van het kniepeesreflex

Bij schade aan de cervicale wortels is er vaak pijn in het schouderblad, soms gepaard met uitstraling in de arm. Ook de cervicale wortels kunnen getest worden:

• C5
  • Bicepspeesreflex
• C6
  • Bicepspeesreflex
  • Pijn aan de duim en wijsvinger
• C7
  • Tricepspeesreflex
  • Pijn aan de middelvinger
• C8
  • Pijn aan de pink

Lasègue oefening:

Met de (omgekeerde) Lasègue oefening wordt de plexus lumbosacralis getest. Twee belangrijke zenuwen van de plexus lumbosacralis zijn:

• Nervus femoralis
  • Komt van de bovenste wortels
  • Treedt aan de voorkant van het bovenbeen uit
• Nervus ischiadicus
  • Komt uit de lagere wortels (L4, L5 en S1)
  • Splitst in de nervus peroneus en nervus tibialis
  • Innerveert de achterkant van het bovenbeen en het gehele onderbeen (kuit en voorkant)

Door hoesten, niezen en persen is er meer druk op de wortels in de plexus, en daardoor meer pijn. Met de (omgekeerde) Lasègue oefening wordt radiculaire prikkeling getest:

• Normale Lasègue oefening: L5-S1 wordt geprikkeld
  • Gestrekte knie
• Omgekeerde Lasègue oefening: L2-L4 wordt geprikkeld
  • Gebogen knie → de pijn van L5-S1 wordt verlicht

Gordelroos:

Gordelroos ontstaat door reactivatie van het waterpokkenvirus (herpesvirus varicella-zoster) dat door ernstige stress of een andere ziekte in een sensibel ganglion is gaan overwinteren. Het komt opnieuw tevoorschijn in het dermatoom waar het sensibele ganglion is gaan zitten. In principe gaat het vanzelf weg.

Twee plaatsen zijn belangrijk om de dermatomen van te weten:

• Tepel: T4
• Navel: T10

Ruggenmerg

In het ruggenmerg zijn er 2 sensibele systemen die uit elkaar gaan:

• Dikke vezels
  • Achterstrengen/gnostische strengen
  • Houding, positie, fijne tast, vibratiezin
  • Sterk verbonden met de 1e motorneuronen: lopen samen en kruisen allebei in de medulla oblongata
• Dunne vezels
  • Voorzijstrengen/vitale strengen
  • Pijn, temperatuur, grove tast
  • Kruisen meteen bij binnenkomst in het ruggenmerg

Cauda syndroom:

Bij een verminderd gevoel in de bilregio/rijbroekgebied zijn de sacrale wortels bekneld door een grote mediale hernia. Dit is het geval bij het cauda syndroom. Hierdoor ontstaat een mictiestoornis, wat een teken is voor spoedoperatie.

Testen:

De achterstrengen kunnen op verschillende manieren getest worden:

• Proprioceptie
  • Bewegingszin, bewegingsrichting
  • De zijkant van de teen of vinger van de patiënt vastpakken, de patiënt de ogen te laten sluiten, de teen te bewegen en de patiënt "ja" te laten zeggen wanneer ze het voelen
• Vibratiezin
  • Stemvork
  • Patiënt de ogen laten sluiten en vragen wat ze voelen
• Fijne tast
  • Is aangetast als de patiënt wel voelt dat hij iets aanraakt, maar niet voelt wat het is

Spinale syndromen:

Er zijn verschillende spinale syndromen:

• Hemicord syndroom/syndroom van Brown Séquard
  • Aan één ledemaat een gestoorde gnostische sensibiliteit en 1e motorneuronstoornis, aan het andere ledemaat een gestoorde vitale sensibiliteit → het is een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis (halfzijdig ruggenmerg syndroom)
    • Linkerbeen
      • Teken van Babinsky → 1e motorneuron stoornis
      • Afwezige vibratiezin
      • Normale pijnzin
    • Rechterbeen
      • Normale kracht
      • Normale vibratiezin
      • Afwezige pijnzin
  • Stralingsmyopathie en een grote multipele scleroseplak kunnen zich gedragen als een halfzijdig ruggenmerg syndroom
• Spinalis anterior syndroom
  • Postchirurgische pijnloze paralyse
  • Beide benen zijn aangedaan
  • 1e motorneuron stoornis
  • Normale vibratiezin
  • Gestoorde pijnzin
  • Het anterieure deel van het ruggenmerg is gespaard, posterior is aangedaan

Thalamus

De nucleus thalamicus ventralis posterolateralis is een belangrijke tussenkern voor het doorgeven van alle gnostische en vitale informatie van de romp naar de cortex. Een infarct in de thalamus zorgt voor een puur sensibele uitval → er loopt geen 1e motorneuron langs. Kenmerken van een klein infarct in één thalamus zijn:

• Pure sensory stroke (zeldzaam)
• Vaak een gelaat-arm-been verdeling
• Regelmatig ook positieve symptomen zoals tintelingen
• Soms een halfzijdig pijnsyndroom (post thalamisch pijnsyndroom)

Cortex

De belangrijkste echt zuiver corticale functie heeft te maken met de informatie over de structuur, temperatuur, gewicht en substantie. Ook wordt alle informatie verzameld en gecontroleerd met waar de cortex het eerder van kent, de geassocieerde sensorische cortex. Hier kunnen fouten bij optreden:

• Stereognosie: het niet herkennen van objecten
  • Dit is een zuiver corticale functie
• Graphestesie: het niet herkennen van bijv. cijfers die in de hand worden getekend
  • Dit is net niet helemaal zuiver corticaal (2-punts discriminatie)
• Astereognosie: niet voorwerpen kunnen herkennen
  • Een corticale functie

Er mag pas gesproken worden van een zuivere corticale stoornis als eerst de basale sensibiliteit is onderzocht en dit niet herkend wordt.