HC32+33: Kliniek depressie

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt besproken wat psychiatrie is en hoe depressie ontstaat, de diagnose wordt gesteld en wordt behandeld
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Wat is psychiatrie?

Psychiatrie is een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de diagnostiek en behandeling van psychiatrische ziekten. Psychopathologie is psychiatrische ziekteleer.

Bij een psychiatrische ziekte is er sprake van een ernstige verstoring op enkele gebieden:

• Denken
• Emoties
• Gedrag

Dit gaat gepaard met dysfunctioneren.

Psychiatrie v.s. psychologie:

Psychiatrie is een natuurwetenschap, in tegenstelling tot psychologie, wat een sociale wetenschap is. Psychiaters werken via het medisch model. Het verschilt dus op een aantal gebieden van psychologie:

• Gemeenschappelijk
  • Gezondheidspsychologie
  • Klinische psychologie
  • Psychotherapie
• Psychiater
  • Geneeskunde
  • Medisch specialist
  • Ziekenhuis
  • Farmacotherapie
  • Lichamelijke ziektes
• Psycholoog
  • Sociale wetenschapper
  • Arbeid en organisatie
  • Sociale psychologie
  • Test psychologie

Psychiatrische stoornissen

Psychiatrische stoornissen kunnen verdeeld worden in 2 categorieën:

• Klassieke hersenaandoeningen
  • Dementie
  • Delirium
  • Encephalopathieën
  • Hersenletsel
• Multifactoriële aandoeningen
  • Psychosen
  • Bipolaire stoornis
  • Depressie
  • Angststoornissen
  • Eetstoornissen
  • Verslaving

DALY's:

Het aantal DALY's is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door ziekten. In de berekening van DALY's worden 4 belangrijke aspecten van ziekten meegenomen:

• Aantal mensen dat aan de ziekte lijdt
• Ernst van de ziekte
• Sterfte door de ziekte
• Leeftijd waarop de sterfte optreedt

Psychiatrisch onderzoek

Een psychiatrische diagnose wordt gesteld op basis van:

• Anamnese
• Heteroanamnese
  • Aan andere mensen vragen hoe het zit
• Psychiatrisch onderzoek
• Testen

Bij psychiatrisch onderzoek wordt de mentale status beschreven. Dit gebeurt volgens een aantal stappen:

1. Eerste indrukken
   • Uiterlijk
   • Contact en houding
     • O.a. gelaatsuitdrukking
   • Klachtenpresentatie
   • Gevoelens en reacties bij de onderzoeker
2. Cognitieve functies: het "kennen"
   • Bewustzijn
     • Niveau
       • Verlaagd
       • Verhoogd
       • Wisselend
     • Aandacht: te trekken en te houden?
     • Oriëntatie
       • Tijd
       • Plaats
       • Persoon
   • Waarneming
     • Zintuigen
       • Horen, zien, ruiken, proeven, tast
       • Evenwicht, temperatuur, propriocepsis, etc.
     • Illusionaire vervalsing
     • Hallucinaties: zintuigelijke waarnemingen waarvoor geen prikkel aanwezig is
       • Visueel
       • Akoestisch
       • Olfactorisch
       • Gustatoir
       • Tactiel
   • Geheugen
   • Denken
     • Innerlijke spraak
     • Denkbeelden
     • Interpretaties
     • Te beoordelen op 2 niveaus
       • Vorm
         • Versneld, vertraagd, wijdlopig, verzandend, incoherent
       • Inhoud
         • Preoccupaties, wanen
3. Affectieve functies: het "voelen"
   • Stemming: gemoedstoestand over langere duur
     • Vrolijk
     • Neutraal
     • Somber
   • Affect: waarneembaar gedrag waarmee een emotie tot uitdrukking wordt gebracht
     • Wisselt voortdurend
4. Conatieve functies: het gedrag
   • Gedragsintentie: willen, motivatie, aandrift
   • Motoriek, mimiek en gestiek
   • Gedrag, handelen
5. Persoonlijkheid

Etiologie

Verschillende factoren spelen een rol bij de etiologie van psychiatrische stoornissen:

• Predisponerende factoren
  • Genetica
  • Blootstelling aan bepaalde stoffen
  • Omgeving
    • Lage sociaaleconomische klasse
    • Ouders met problemen
• Beschermende factoren
  • Genetica
  • Persoonlijkheid
  • Netwerk
  • Veilige opvoeding

De luxerende factor is de factor die de psychiatrische stoornis "aanzet".

Biopsychosociaal model:

De oorzaak van psychopathologie is biopsychosociaal:

• Neurobiologisch
  • Lichamelijke factoren en medicatie
    • Hersenziekten
      • Neurodegeneratieve aandoeningen
      • Infecties
      • Auto-immuunziekten
      • Maligniteiten
    • Lichamelijke ziekten
      • Infecties
      • Auto-immuunziekten
      • Endocriene ziekten
      • Maligniteiten
    • Medicatie/drugs
  • Genetische/verworven kwetsbaarheid
    • Stress-as
    • Hersencircuits
• Psychologisch
  • Ontwikkelingsgeschiedenis
  • Psychodynamische model
  • Leer-/gedragstheoretisch model
• Sociaal
  • Ingrijpende gebeurtenissen

Syndroom - en structuurdiagnose

In de psychiatrie kan er een syndroom- of structuurdiagnose worden gegeven:

• Syndroomdiagnose: classificatie van een bepaalde aandoening (bijv. depressie) op basis van een cluster van symptomen
  • Psychosespectrumstoornis
  • Emotionele stoornis
  • Gedragsstoornis
  • Persoonlijkheidsstoornis
• Structuurdiagnose: overzicht van predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren die een rol spelen
  • Predisponerende factoren
    • Neurobiologisch
      • Genetische kwetsbaarheid
    • Psychologisch
      • Ontwikkelingsgeschiedenis
    • Sociaal
      • Gebeurtenissen
      • Leefsituatie
  • Luxerende factoren
    • Neurobiologisch
      • Ziekte
      • Intoxicatie
    • Psychologisch
      • Alledaagse gebeurtenis
    • Sociaal
      • Ingrijpende gebeurtenis
  • Onderhoudende factoren
    • Neurobiologisch
      • Ziekte
      • Intoxicatie
    • Psychologisch
      • Symptomen (bijv. hopeloosheid)
    • Sociaal
      • Leefsituatie

Na de structuurdiagnose wordt een classificatie (bijv. DSM-5 bij depressie) opgesteld, en wordt een 6-stappen behandelplan opgesteld.

Depressie

Diagnose:

Voor de DSM-5 diagnose depressieve stoornis moet tenminste 2 weken lang voldoen worden aan de volgend eisen:

• Minstens 1 of 2 van de volgende kernsymptomen moeten aanwezig zijn:
  • Een zeer neerslachtige stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag
  • Een duidelijk verlies van interesse in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag
• Minstens 3 of 4 andere symptomen moeten aanwezig zijn:
  • Slaapproblemen
  • Vermoeidheid en verlies van energie
  • Eetproblemen (meer of minder eetlust) en veranderingen in het gewicht
  • Geagiteerd en rusteloos of juist geremd zijn
  • Gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld
  • Concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid
  • Terugkerende gedachten aan dood of zelfdoding

Depressie kan op verschillende manieren ingedeeld worden in ernst:

• Aantal klachten
  • Licht: 5 symptomen
  • Matig: 6-7 symptomen
  • Ernstig: 8-9 symptomen
• Duur
  • < 2 jaar
  • > 2 jaar → persisterende depressieve stoornis

Een depressie is vaak recidiverend → als iemand eenmaal depressief is geweest, is er een grote kans dat hij dat weer wordt. Het doormaken van een depressie bewerkstelligt namelijk circuits in het brein.

Er zijn een aantal subtypen van depressieve stoornis DSM-5:

• Met angstige kenmerken
• Met gemengde kernmerken
  • Ook manische kenmerken
• Met vitale of melancholische kenmerken
  • Ernstige ahedonie
  • Geen stemmingsreactiviteit
  • Vroeg wakker zijn
  • Verminderde eetlust
  • Lager gewicht
  • Dagschommeling
  • Schuldgevoel
• Met psychotische kenmerken
  • Schuldwaan
  • Zondewaan
  • Armoedewaan
  • Ziektewaan
• Met atypische kenmerken
• Met seizoensgebonden patroon

Behandeling:

Verschillende vormen van depressie worden via verschillende algoritmes behandeld. De behandeling is afhankelijk van de ernst:

• Eerst uitleg en adviezen en afwachten
• Direct behandeling starten

De behandeling bestaat uit psychotherapie of medicatie:

• Psychotherapie
  • Cognitieve gedragstherapie
  • Interpersoonlijke therapie
• Medicatie
  • Serotonine-heropnameremmers

In het geval van een zeer ernstige depressie zijn er 2 mogelijkheden:

• Medicatie
  • Tricyclisch antidepressivum
• Elektroconvulsieve therapie

De meest effectieve methode is een combinatie van medicatie en psychotherapie.

Beloop:

Het beloop van depressie verschilt per geval:

• 50% herstelt binnen 3 maanden
• 20% wordt chronisch
• Prognose is met name in de 1e lijn gunstig
• De therapietrouw is slecht
  • 50% stopt binnen 3 maanden met AD
  • Ook bij andere behandelvormen is er uitval

Na het doorlopen van algoritmen herstelt 75% van de patiënten.

Nederland:

In Nederland is er een hoge prevalentie van depressie:

• Life-time prevalentie
  • Mannen: 11%
  • Vrouwen: 20%
• Grote kans op recidieve depressie: 50-80%
• Vergrote kans op voortijdig overlijden door suïcide en somatiek
• Hoge maatschappelijke kosten
• Verminderde kwaliteit van leven
  • In totaal 113.000 verloren levensjaren
• Zwaar belastend voor de patiënt en zijn familie

Emotieregulatie circuits

Stille gebieden:

De stille gebieden geven bij verstoring een verandering in het voelen, denken en de emoties, maar niet op motorisch en sensorisch gebied.

MRI:

Psychiatrische aandoeningen zoals depressie kunnen met MRI-scans onderzocht worden. Gebieden met veel hemoglobine zijn op zo'n scan goed zichtbaar, waardoor gezien kan worden welke gebieden actief zijn en welke niet. Bij verschillende stimuli lichten verschillende gebieden op. Zo licht bij het zien van emoties de amygdala (en natuurlijk ook de thalamus) op.

Disbalans:

Bij depressie is er een afname van grijze stof in o.a. het emotieregulatiegebied zichtbaar. De emotie dysregulatie is zichtbaar in verschillende gebieden:

• Ventrale systeem: hyperactiviteit → geeft negatieve emoties en een negatieve interpretatie van de omgevingssignalen
  • Amygdala
  • Insula
• Interpretatiegebieden: te lage activiteit → de negatieve emoties en waarnemingen blijven maar doorgaan
  • Thalamus
  • Ventrale striatum
  • Hersenstam nucleï

Deze systemen hebben een link met de stress-as. Bij langdurige blootstelling aan het stresshormoon cortisol raken de hippocampus en de emotieregulatie gebieden beschadigd. Deze schade kan deels herstellen maar is deels permanent.

Ook is er een disbalans tussen het rostrale en caudale systeem van de raphe kernen door verkeerde serotoninegehaltes. Met serotonineheropname remmers wordt deze disbalans hersteld.

Neuroticisme:

Neuroticisme is een neiging hebben tot negatief interpreteren, terugtrekken en piekeren. Een hoge mate van neuroticisme geeft een hoog risico op het ontwikkelen van depressie.

Neuroticisme wordt geassocieerd met een variant van 5-HTTP: een gen dat codeert voor een promotor-regio van het serotonine gen. 5-HTTP bestaat uit twee allelen:

• Kort allel: minder expressie en minder activiteit → lager functionerend serotonerg systeem
• Lang allel

Mensen met de korte varianten hebben een hoger risico op het ontwikkelen van depressie. Als de amygdala groeit, groeit bij mensen met de lange variant de rest van het systeem mee, terwijl dit bij mensen met de korte variant niet het geval is. Als er dan toename in de amygdala activiteit is, treedt er geen toename in het emotie-regulatiegebied op. Hierdoor ontstaat neuroticisme.