Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg (4^e druk)
Luteijn en Barelds
Hoofdstuk 1
Het diagnostisch proces

Inleiding

De klinische diagnostiek is een exclusief specialisme van de klinisch psycholoog.

Klinische psychodiagnostiek steunt op drie elementen

• Theorievorming over de problemen/ klachten en problematische gedragingen
• Operationalisatie en meting
• Toepassing van relevante diagnostische methoden

De kwaliteit van de drie elementen berust op conceptueel en empirisch onderzoek

Stappen van het diagnostisch proces

Het diagnostisch proces heeft de volgende stappen

• Exploratie
  Aanvraag
  Hulpvraag
  Reflectie diagnosticus
• Inductie
  Diagnostisch scenario
  •  Indeling in grondvragen
  • Formuleren theorie
  • Hypothesen
• Deductie
  • Keuze instrumentarium
  • Toetsbare voorspellingen
• Toetsing
  Afname en verwerking
• Evaluatie
  Argumentatie

Een klinisch psychodiagnostisch proces begint meestal met een doorverwijzing van de cliënt naar de diagnosticus, maar een directe aanvraag kan ook.

• De diagnosticus analyseert de hulpvraag van de cliënt en de aanvraag van de verwijzer
  • Deze twee hoeven niet hetzelfde te zijn
    De vragen van de verwijzer en de cliënt vormen het vertrekpunt. Hiernaast formuleert de diagnosticus zelf vragen die opduiken tijdens het kennismakingsgesprek.

De diagnosticus stelt op basis van deze vragen een diagnostisch scenario op dat een voorlopige theorie bevat over de cliënt.
Hierin staat beschreven wat de problemen zijn van de cliënt en hoe ze verklaard kunnen worden.
Het toetsen van deze theorie vereist vijf handelingen

• De voorlopige theorie wordt omgezet in concrete hypothesen
• Een specifiek onderzoeksinstrumentarium wordt gekozen dat de geformuleerde hypothesen kan ondersteunen of verwerpen
• Er worden voorspellingen gedaan over de resultaten of uitkomsten van op dit instrumentarium
  Hierdoor is het van te voren duidelijk wat de hypothesen ondersteund of verwerpt
• Instrumenten worden afgenomen en verwerkt
• Op grond van de uitslag wordt de hypothese op beargumenteerde wijze aanvaard of verworpen
  Dit leidt tot de diagnostische conclusie

Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek

De meeste vragen van cliënten, verwijzers en psychodiagnostici kunnen herleid worden tot:

• Onderkenning
  Wat zijn de problemen, wat lukt er nog en gaat er mis
• Verklaring
  Waarom zijn er problemen en wat houd ze in stand
• Predictie
  Hoe zullen problemen zich ontwikkelen
• Indicatie
  Hoe kunnen problemen verholpen worden
• Evaluatie
  Zijn problemen voldoende verholpen door de interventie

Onderkenning

Om zich te krijgen op het probleem brengt de diagnosticus de klachten en de adequate gedragingen van de cliënt (en/of zijn omgeving) in kaart.
Onderkenning bevat

• Inventarisatie en beschrijving
• Ordening en categorisering in disfunctionele gedragsclusters of stoornissen
• Inschatting van de ernst van het probleemgedrag

Onderkenning kan plaatsvinden door

• Criterium gericht meten
  Met een vooraf bepaalde standaard
• Normgericht meten
  Met een representatieve vergelijkingsgroep
• Ipsatief meten
  Met het individu zelf (bijvoorbeeld op een eerder moment)

Classificatie: het klinische beeld wordt ondergebracht bij een type problemen

• Leidt tot ‘labeling’, die beperkt is en vaak aanleiding geeft tot het vaststellen van comorbiditeit.
• Vergemakkelijkt communicatie tussen deskundigen

Diagnostische formulering: Het individu met zijn unieke klinische beeld staat centraal

• Doet recht aan uniciteit van het individu, hetgeen therapieplanning helpt
• Empirische ondersteuning kan ontbreken.
• Hier wordt meestal tegelijkertijd onderkend en verklaard

Verklaring

Een verklaring bevat

• Het (deel)probleem
• Condities die het optreden van het probleem verklaren
• De relatie tussen deze twee in termen van ‘omdat’ of ‘doordat’

Verklaringen kunnen worden ingedeeld volgens

• De locus
  De persoon of situatie
  Verklarende gebeurtenissen kunnen
  • Aan het gedrag voorafgaan
  • Erop volgen
• De aard van de conditie
  De oorzaak of reden
  • Oorzaken verklaren het gedrag
  • Redenen maken gedrag begrijpelijk
  • Oorzaak en reden vormen een continuüm.
• Synchrone en diachrone verklaringscondities
  • Synchrone verklaringscondities: vallen in de tijd samen met het te verklaren gedrag
  • Diachrone verklaringscondities: gaan aan het gedrag vooraf
• Inducerende en continuerende condities
  • Inducerende condities doen een probleem ontstaan
  • Continuerende condities houden het probleem in stand

Voor het opstellen van verklaringshypothesen maken we gebruik van psychologische theorieën en constructen.

Predictie

Predictie gaat om het doen van uitspraken over het probleemgedrag in de toekomst.
Predictie is een kansuitspraak.
Deze kans bepaald mede het behandelingsvoostel.
Predictie betreft een verband tussen predictor en een criterium.

• Predictor: het nu aanwezige gedrag
• Criterium: het toekomstige gedrag

Op basis van het onderzoek kan de relatie bekend zijn, maar voor specifieke relaties tussen het gedrag van een cliënt nu en later moet doe soms nog bepaald worden.
In de praktijk van onderzoek zijn correlaties nooit perfect en bijgevolg kan men alleen de kans bepalen dat gedrag zich in een bepaalde populatie samen zullen voordoen.

De diagnosticus moet soms en antwoord geven op een praktische vraag terwijl de empirische evidentie ontoereikend is.
In dat geval moet de diagnosticus gebruikmaken van een betekenismodel of van klinische predictie. Hierbij beslist hij welke informatie bij de predictie betrokken wordt en hoe hij deze integreert op een intuïtieve wijze.
Het is handig om zo veel mogelijk resultaten van onderzoek te betrekken.

Foutenmarges (standaardfouten van een schatting) zijn bij predictie vaak zo groot dat de hoge verwachtingen vanuit (bijvoorbeeld) juridische contexten niet ingelost kunnen worden.

Indicatie

Indicatie gaat over of een patiënt behandeling nodig heeft en wat het meest geschikt is voor deze patiënt met dit probleem.
Indicatie heeft het karakter van oriëntatie.
Om tot indicatie over te gaan moeten de stappen van verklaring en predictie afgerond zijn. Er komen drie elementen bij

• Kennis over behandelingen en behandelaars
• Kennis over het relatieve nut van behandelingen
• Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt
  Er is een indicatiestategie ontwikkeld die rekening houd met de voorkeuren van de cliënt.
  Deze strategie bevat vier principes
  • Het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd
  • De diagnosticus verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden, processen en behandelaars
  • De verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de diagnosticus geschikt en nuttig acht en in een onderling overleg worden een aantal mogelijke behandelingen geformuleerd die beiden aanvaarden
  • De cliënt kies een behandelaar en een behandeling uit

Evaluatie

Evaluatie van de beweringen over diagnose en/of interventie vindt plaats op basis van het verloop van het therapeutisch proces en van de resultaten van de behandeling.
Hierbij wordt vastgesteld of:

• In de therapie rekening is gehouden met de diagnose en met het behandelingsvoorstel
  •  Als dit niet het geval is, is het diagnostisch proces overbodig geweest
• Het proces en de behandeling de verandering van gedrag en beleven bewerkstelligd heeft
  Dit kan op twee wijzen gebeuren
  • Men kan vaststellen of de klachten of problemen in de gewenste mate afnemen zonder zich uit te spreken of de veranderingen door de therapie komen
  • Men kan aantonen dat de veranderingen door de therapie komen

De diagnostische cyclus

De diagnostische cyclus is een model voor het wetenschappelijk beantwoorden van vragen.

• Observatie
  Het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten over de totstandkoming ne het voortduren van probleemgedrag gevormd worden
• Inductie
  De formulering van theorie en hypothesen over het gedrag
• Deductie
  Uit de hypothesen worden toetsbare voorspellingen afgeleid
• Toetsing
  Aan de hand van nieuw materiaal wordt gekeken of de voorspellingen kloppen
• Evaluatie

Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag

Aanmelding

De aanvraag van de verwijzer valt niet altijd samen met de hulpvraag van de cliënt.
Analyse van de aanvraag leidt tot

• Informatie over de verwijzer
  • Het referentiekader van de verwijzer
    Diens visie op het gedrag en functioneren van de cliënt
  • Verduidelijking van de relatie tussen diagnosticus en verwijzer
    Dit verschaft soms informatie over de inhoud en ernst van de problematiek en over de functie van het onderzoek
    Kennis over het gebruik van de gegevens
  • Het onderscheid tussen een feitelijke en eigenlijke verwijzer
    Feitelijk vraagt om het onderzoek uit te voeren
    Eigenlijke neemt het initiatief
  • De aard en uitgebreidheid van de bevoegdheden waarover zij beschikken
• Het type en de inhoud van de aanvraag
  • De aanvraag kan open of gesloten zijn
    Bij een open aanvraag formuleert de verwijzer zelf nog geen hypothesen
    Bij een gesloten aanvraag heeft de verwijzer zelf al hypothesen geformuleerd
  • De inhoud hangt samen met de setting van waaruit de aanvraag afkomstig is
  • De aanvragen kunnen worden ingedeeld in de vijf basisvragen
• De analyse wordt gesteund door
  • Wat de verwijzer al weet over de cliënt
    Informatie over het functioneren van de cliënt helpt om de ernst van problematiek in te schatten
  • Kijken of de cliënt zichzelf heeft aangemeld

Analyse van de hulpvraag omvat onder meer de exploratie van de belevingswereld van de cliënt.

• De houding van de cliënt tegenover het onderzoek
• De inhoud van zijn problemen
• Wie het beste kan helpen en wat het resultaat van de interventie zou moeten zijn

Deze exploratie loopt bij voorkeur zo open mogelijk door middel van een interview, maar bredebandscreeingsinstrumenten kunnen ook gebruikt worden

bij de analyse van de aanmelding benut de diagnosticus dossiergegevens

Reflectie van de diagnosticus

In de reflectiefase worden gewichten toegekend aan de verschillende stukken informatie.
De diagnosticus moet zich hier bewust zijn van zijn mogelijke biases in het klinisch oordelen in het algemeen en tegenover cliënten.
De reflectie houd ook in dat bij de diagnosticus nieuwe vragen kunnen opkomen over de problematiek.
Ook maakt hij gebruik van de literatuur en zijn kennis.

Diagnostisch scenario

In een diagnostisch scenario ordent de diagnosticus al de vragen van de aanvrager en de cliënt vanuit de aanmeldingsfase, de vragen die bij hem zijn opgekomen en zijn kennis over het probleem.
Vanuit die ordening stelt hij een eerste, voorlopige theorie op over de problematische gedragingen van de cliënt.
Vanuit zo’n scenario kan worden bepaald wat men onder de onderkenningsvraag rangschikt en wat men wil onderzoeken als verklaring.
De onderkenning moet zich beperken tot die problemen die aan het einde van de problemenketen staan en waarvoor de cliënt komt consulteren.

In het diagnostisch onderzoek komt onderkenning vóór verklaring en gaan onderkenning en verklaring vooraf aan predictie en indicatie.
Idealiter beantwoord de diagnosticus de basisvragen achtereenvolgens en doorloopt hij daarbij telkens de vijf stappen van de diagnostische cyclus.
Niet in elk diagnostisch onderzoek hoeven alle basisvragen onderzocht te worden.
Hoeveel en welke basisvragen onderzocht worden hangt af van welke vragen in de aanmeldingsfase aan bod zijn gekomen.
De meeste aanvragen omvatten

• Onderkenning
• Verklaring
• Indicatie

Het diagnostisch onderzoek

Hypothesevorming

Op grond van het diagnostisch scenario formuleert de diagnosticus een aantal hypothesen.
Hypothese: een stelling over een samenhang in de werkelijkheid, zo geformuleerd dat er concrete verifieerbare voorspellingen uit af te leiden zijn.

• Hypothesen in het kader van de onderkenningsvraag gaan over aanwezigheid van psychopathologie of over een differentiaaldiagnose.
  Dit kan in termen van van DSM-categorieën, gedragsclusters of een gedragsprofiel op een aantal dimensies
• Hypothesen in het kader van de verklaringsvraag vereisen een lijst met verklaringsfactoren en hun inducerende of in stand houdende rol.
  De diagnosticus bepaald de volgorde waarin hij de factoren wilt onderzoeken en gaat na of de verklaringsfactor substantieel bij draagt aan het probleem.
• Predictieve hypothesen steunen op empirische kennis over succesvolle predictoren
• Hypothesen over de indicatievraag zijn veronderstellingen over welke behandeling en welke therapeut(en) het best passen bij een cliënt met een bepaalt probleem
  Deze hypothesen gaan uit van
  • Conclusies van onderkenning, verklaring en predictie
  • Hoe de cliënt zijn probleem formuleert, hoe hij zijn klachten ziet en welke de ziekteattributes zijn
  • Welke hulp de cliënt verwacht en op welke manier
  • Wat de cliënt wilt bereiken met de behandeling

Keuze van de onderzoeksmiddelen

Na theorievorming over en operationalisatie van het probleemgedrag wordt gezocht naar passende onderzoeksmiddelen.
De keuze van onderzoeksmiddelen wordt bepaald door de aard van de vraag, de psychometrische kwaliteit van de instrumenten en door efficiëntieoverwegingen.
Niet voor alle vragen zijn er passende instrumenten of methoden en de diagnosticus kan zijn theorie over de cliënt niet volledig omzetten in toetsbare uitspraken. Hij moet met een benadering volstaan.

• Voor de onderkenningsvraag beschikt de diagnosticus over objectieve instrumenten die afgestemd zijn op meerdere stoornissen tegelijk of op specifieke psychopathologische beelden.
  Observaties, anamnestische informatie en gegevens van informanten kunnen tot de onderzoeksmiddelen worden gerekend.
• Het toetsen van de verklaringsvraag wordt gedaan met instrumenten die zich richten op verklaringsfactoren.
• De predictievraag wordt beantwoord met instrumenten die predictieve validiteit bezitten
• De indicatievraag kan met een hulpvragenlijst getoetst worden

Formulering van toetsbare voorspellingen

Na de keuze van onderzoeksmiddelen moeten criteria worden opgesteld waartegen men toetst.
Dit kan een categorie zijn zoals de DSM, op één of een aantal dimensies.
Hier moet men van te voren bepalen op grond van welke informatie men wilt vaststellen of er van deze categorie sprake is.

Afname en scoring

De afname en scoring van diagnostische instrumenten leveren zowel kwalitatieve als kwantitatieve informatie op.
De bewerkte testuitslagen woerden geïnterpreteerd met de hulp van normtabellen.
Ook verzameld de diagnosticus veel observatie gegevens. Deze geven een beeld van de manier waarop een cliënt een taak uitvoert en of een adequate relatie met de diagnosticus tot stand is gekomen.

Het is bij de verwerking van de gegevens belangrijk deze eerst test per test te analyseren, los van de gestelde hypothesen, zodat niets van het materiaal verloren gaat.
Pas in de tweede instantie worden de bevindingen afgezet tegen de vooraf opgestelde criteria voor de gestelde hypothesen.

Argumentatie

In de argumentatie worden de uitkomsten van afname en scoring teruggekoppeld naar de hypothesen en voorspellingen.
De diagnosticus houd rekening met de psychometrische kwaliteit van de instrumenten en de specifieke aard van de brokken en geeft ze daarbij een passend gewicht.

De hypothese bevat een stellige uitspraak in de vorm van een toetsbare voorspelling

• Als de resultaten met de voorspelling overeenstemmen, wordt de hypothese niet verworpen
• Als deze niet duidelijk in een richting wijzen kan de hypothese aangehouden worden
• Bij duidelijke tegenspraak wordt de hypothese verworpen

De beslissing is altijd beargumenteerd.
De diagnosticus benut zowel ondersteunend als niet-ondersteunend materiaal om zijn hypothesen te toetsen.

De diagnosticus probeert tot een samenvattend beeld te komen waarin zo veel mogelijk uitkomsten worden geïntegreerd.
Ook de elementen die niet met de hypothese overeenkomen.

Verslag

Het verslag bevat de resultaten van het diagnostisch onderzoek voor de verwijzer.
De opbouw is gelijk aan de vijf stappen van het diagnostisch proces.
Pièce de résistance: het verslag en de mondelinge toelichting waarop de diagnosticus wordt beoordeeld.
Functies van het verslag

• De conclusies van het onderzoek beargumenteren
  • In het verslag wordt onderscheid gemaakt tussen feiten, interpretatie van de feiten, en conclusies.
    De bronnen worden vermeld en de kwaliteit van bronnen gewogen
  • Het verslag mag specifieke testinformatie bevatten
• Effectieve communicatie over de cliënt
  De aanvragen moet de informatie kunnen lezen zoals bedoelt door de diagnosticus
  Het verslag van de cliënt verschilt van dat van de verwijzer. Dat naar de cliënt is vaak mondeling.

Diagnose behandel combinaties (CBC’s)

Het idee van CBC is dat een cliënt op efficiënte wijze gediagnosticeerd wordt en dat er vervolgens ene protocollaire behandeling plaatsvind die bij voorkeur evidence-based is en past bij de gestelde diagnose.