Het gesprek - samenvatting van hoofdstuk 3 van Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg van Luteijn en Barelds

Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg
Luteijn en Barelds (2018)
Hoofdstuk 3
Het gesprek

De plaats en functie van het gesprek in de diagnostische cyclus

De methoden die de psycholoog in de diagnostische fase gebruikt zijn:

• Gesprek
• Observatie
• Gestandaardiseerde meetinstrumenten

Het belangrijkste doel van het intakegesprek is informatieverzameling.
Daarnaast het opbouwen van een goede professionele werkrelatie.

Soms in het gesprek voldoende om de hulpvraag van de cliënt te beantwoorden, is nadere diagnostiek niet nodig en kan de gespreksleider direct overgaan op het geven van een advies.
In andere gevallen wordt na het gesprek aanvullend onderzoek uitgevoerd.

De GGZ is verdeeld in

• Gegeneraliseerde basis-GGZ (BGGZ)
  Bied kortdurende, sterk geprotocolleerde gezondheidszorg
  Aan
  • Cliënten met relatief eenvoudige psychische problematiek
  • Cliënten die lijden aan meer complexe en chronische psychische aandoeningen, bij wie de focus niet (primair) ligt op het verminderen van psychische problemen, maar op het vinden van een (nieuw) evenwicht in het leven met deze aandoening
• Specialistische GGZ (SGGZ)
  Behandeling complexe problematiek

Functie intake: inventariseren en beslissen of de cliënt met zijn hulpvraag bij deze instelling juist zit.
Daarna teamoverleg over de behandeling en een behandeladvies.

Voorwaarden voor het gesprek

Om een diagnostisch gesprek goed te laten verlopen moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan.
Deze hebben betrekking op:

• De omgeving
• De kennis van de gespreksleider
• De vaardigheden van de gespreksleider

De omgeving

Het gesprek moet plaatsvinden in een rustige omgeving die niet afleidt van het doel van het gesprek.
De cliënt moet zich voldoende op zijn gemak voelen om persoonlijke en emotionele onderwerpen te bespreken.
De gespreksruimte moet neutraal, maar prettig overkomen.
Het gesprek moet ongestoord kunnen verlopen.

Het kan nuttig zijn om een gesprek op te nemen zodat de gespreksleider niet hoeft te schrijven en zijn of haar aandacht bij de cliënt kan houden.

Ook is voor de gespreksleider en net uiterlijk en vriendelijk gedrag nuttig.

Kennis van de gespreksleider

Een gespreksleider moet over relevante kennis van zaken beschikken.

• Psychische processen, functies en stoornissen in brede zin.
• Classificaties
• Epidemiologie
• Somatische aandoeningen die met psychische verschijnselen kunnen samenhangen, om zo nodig een arts te kunnen raadplegen

Vaardigheden van de gespreksleider

• Algemene basishouding
  • Empathie
  • Onvoorwaardelijke positieve acceptatie
  • Echtheid
• Specifieke gesprekstechnieken
  • Luisteren
  • Adequate vragen stellen
  • Reflecteren op het gevoel van de cliënt
  • Concretiseren
  • Structureren
  • Samenvatten

De inhoud van het gesprek

De aard van de gegevens

Het intakegesprek binnen een ambulante setting is gericht op inventarisatie van de problemen

• Wat is de hulpvraag
• Is de instelling instaat deze hulpvraag adequaat te beantwoorden
  • Wat voor soort behandeling lijkt geschikt
  • Waar kan de cliënt beter naartoe gaan

Volgens Coyle moeten de volgende onderwerpen in het intakegesprek aan bod komen

• Reden van aanmelding/aanmeldingsklacht(en)
• Stemming en angst
• Impulscontrole en suïcidaliteit
• Huidig sociaal, academisch en beroepsfunctioneren
• Aanwezigheid van sociale steun in de omgeving
• Omgevingsfactoren, inclusief het vervuld zijn van ‘basale levensbehoeften’
• Ontwikkelingsfactoren die van invloed kunnen zijn op de klachten
• Medische voorgeschiedenis, inclusief gezondheid van familieleden en eerdere behandeling of opname
• Middelengebruik
• Contacten met politie of rechterlijke macht
• Vegetatieve symptomen

In alle ambulante instellingen wordt tijdens of na het eerste gesprek een (voorlopige) classificatie volgens de DSM vastgesteld, die op dit moment (nog) bepalend is voor de vergoeding van de behandeling.

De invloed van de leeftijd van de onderzochte op de inhoud van het gesprek

In gesprekken met volwassenen heeft de leeftijd weinig invloed op de gesprekstechnieken die moeten worden gebruikt, maar wel op de onderwerpen die aan bod komen.
Vier fasen

• Vroege
  18-40
  • (On)afhankelijkheid van het ouderlijk gezin
  • Het (on)vermogen intieme relaties aan te gaan
  • Het (al dan niet) krijgen en opvoeden van kinderen
  • Doelen in opleiding en loopbaan
• Midden
  40-60
  • Het (niet) bereiken van werk- en gezinsdoelen
  • Verantwoordelijkheid voor ouders die op leeftijd raken
  • Dood van grootouders en ouders
  • Verminderde verantwoordelijkheid voor kinderen
  • Veranderingen in fysieke verschijning en kenmerken
• Latere
  60-70
  • Accepteren van de situatie rond gezin en carrière
  • Leren omgaan met verminderde fysieke vermogens en veranderingen in gezondheid
  • Acceptatie verlies van broers, zussen, partner en vrienden
  • Toenemend moeten vertrouwen op zorg door eigen kinderen of anderen
• Late volwassenheid
  70+
  • Omgaan met afnemende gezondheid
  • Afhankelijkheid van zorg door anderen
  • Voorbereiding op de dood

Volgens Coyle moet in elk gesprek aandacht worden besteed aan thema’s die in de actuele levensfase van de cliënt waarschijnlijk belangrijk zijn.
Ook hier moet de gespreksleider zich steeds afvragen hoe relevant deze informatie is voor de hulpvraag en behandelingsdoelen van de cliënt.

Psychische stoornissen komen vaak naar boven als er een verstoring is tussen de (psychische) draagkracht en de draaglast van de patiënt.
Het is dus belangrijk om bij de probleemanalyse oog te hebben voor actuele thema’s en daar mogelijk aan verbonden stressoren. Deze kunnen per levensfase verschillen.

Vooral in de laatste twee fasen moet toenemend rekening worden gehouden met mogelijke aanwezigheid van cognitieve functiestoornissen, soms gepaard met geheugenstoornissen of de neiging om bepaalde feiten te ontkennen.
Dan is houden van een heteroanamnetisch gesprek met de partner, familie of andere bekenden van de cliënt belangrijk.

De stressoren hoeven niet allemaal uitgevraagd te worden.

De wijze van informatieverzameling

In het intakegesprek moet veel ‘objectieve’ informatie worden verzameld.
Dit gebeurt vaak door vragenlijsten.

Het is de vraag in hoeverre de gespreksleider in een intakegesprek standaard moet vragen naar aspecten die op grond van de verwijzing en het gedrag van de cliënt niet als eerste aandacht lijken te behoeven.
Dit kan gedeeltelijk handig door vragenlijsten.
Vaak zijn emotioneel beladen vragen makkelijker voor de cliënt te beantwoorden in een vragenlijst dan in een gesprek.
Naar aanleiding van de vragenlijst kan de gespreksleider meer informatie verzamelen.

Als voor het gesprek al informatie beschikbaar is, moet de gespreksleider beslissen of deze informatie betrouwbaar en bruikbaar is.

Beoordelingsvragen en gestructureerde interviews

Het is belangrijk dat gespreksleiders dezelfde informatie gebruiken om tot hun oordeel te komen.
Twee instrumenten bedoeld om vaste items op gestandaardiseerde wijze te beoordelen:

• Beoordelingsschalen
  Vragen van de beoordelaar en gestandaardiseerde beoordeling op een aantal vooraf vastgestelde onderwerpen
  De manier waarop de beoordelaar dit doet (het proces) is niet vooraf vastgesteld.
• Gestructureerde interviews
  Bevatten min of meer letterlijk voorgeschreven vragen om in het gesprek met een cliënt tot een oordeel te komen.
  Het proces is gestandaardiseerd.
  • De meeste klinische interviews vergen in dat proces ook een professionele beoordeling door de gespreksleider, maar er zijn ook interviews waarbij een oordeel afwezig is.

In de klinische praktijk bestaan een vloeiende overgang tussen beoordelingsschalen en gestructureerde interviews.
Bijna alle klinische interviews zijn semigestructureerd.

• Sommige hoeft sommige vragen alleen te stellen als deze van toepassing zijn.
• Vaak worden bij elke stoornis een of twee startvragen gesteld.

Beoordelingsschalen en gestructureerde interviews verschillen onderling op diverse aspecten

• Breedte
  Een breed instrument bestrijkt een groot aantal onderwerpen, waarvan elk relatief oppervlakkig.
• Diepte
  Een diep instrument gaat uitgebreid in op een specifiek onderwerp

Globaal gesproken worden in de eerste fase van een intake vooral brede instrumenten gebruikt, waarna zo nodig met een gedetailleerd instrument kan worden ingegaan op specifieke klachten.

Voordelen gestructureerde interviews

• Een beter vast te stellen en hoge betrouwbaarheid
• Een betere inschatting van de ernst van de klachten
• Een reductie van zowel informatievariantie als criteriumvariantie
• Een grotere omvattendheid (doordat de interviewer daartoe wordt gedwongen)

Nadelen gestructureerde interviews

• De afname kost relatief veel tijd
  Alle aspecten moeten worden nagevraagd die anders niet altijd aan de orde komen
• Regelmatige hertraining van de interviewers is noodzakelijk
• De gespreksleider gaat routinematig werken en houd te weinig oog voor belangrijke signalen van de cliënt
• Interviews zijn over het algemeen sterk gebaseerd op het medische model en op het opsporen van stoornissen
  Zelfs de interviews die het breedst mogelijke scala van psychische stoornissen onderzoeken niet alle mogelijke classificaties.
  • Zeldzame aandoeningen kunnen worden gemist

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid kan op verschillende manieren worden vastgesteld

• Twee of meer beoordelaars nemen bij dezelfde cliënt, op dezelfde dag, hetzelfde interview af, waarbij zij hun oordeel enkel baseren op de gespreksgegevens
  Praktisch het mist bruikbaar
• Het interview wordt één keer afgenomen en de video-opname van dit gesprek wordt vervolgens beoordeeld door en of meer andere beoordelaars
  • Maar, de informatievariantie wordt kunstmatig tot nul gereduceerd
  • Maar, de beoordelaars hebben vaak impliciet informatie over het oordeel van de gespreksleider

Structured clinical interview for DSM disorders (SCID-S en SCID-P)

De SCID is een semigestructureerd klinisch interview voor de classificatie van psychische stoornissen volgens de DSM.
Per stoornis wordt er niet meer informatie gevraagd dan voor het stellen van een classificatie nodig is.

SCID-5-S
Is voor de symptoomstoornissen in de DSM-5

SCID-5-P
Voor persoonlijkheidsstoornissen in DSM-5

Het interview moet worden afgenomen door getrainde interviewers.
De vragen die betrekking hebben op de criteria van de betreffende stoornis worden gescoord op een schaal van 1 tot 3 op aanwezigheid van het symptoom, of ene vraagteken voor ontbrekende of onduidelijke informatie.

De duur van het interview is afhankelijk van het aantal problemen van de cliënt.
De interviewer wordt aangemoedigd om naast de antwoorden op de vragen ook gebruik te maken van andere bronnen van informatie.

Mini internationaal neuropsychiatric interview (MINI)

De MINI (en MINI-plus) zijn gestructureerde diagnostische interviews waarmee de clinicus op systematische wijze DSM- en ICD-10-classificaties kan vaststellen.

Er zijn diverse MINI’s beschikbaar, die verschillen wat betreft:

• Het aantal classificaties dat wordt vastgesteld
• De differentiatie van subtypen
• Of het een huidige episode of een classificatie in het verleden betreft
• Het bepalen van de chronologie

Het afnemen van de MINI kost 20-30 minuten.
De MINI heeft redelijk goede psychometrische eigenschappen.

Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN)/present sate examination

De SCAN is bedoeld om de diagnostiek van psychische verschijnselen die bij verschillende psychische stoornissen kunnen voorkomen te standaardiseren.

Health of the nation outcome scales (HoNOS)

De HoNOS is een betrekkelijk eenvoudige beoordelingsschaal om psychisch en sociaal functioneren van cliënten in kaart te brengen en voor het meten van veranderingen op verschillende levensgebieden.
De HoNOS is geschikt voor routinematige outcome-metingen.
Het scoren van de schaal door hulpverleners of beoordelaars vergt slechts beperkte training.

De HoNOS bestaat uit vier subschalen

• Gedragsproblemen
• Beperkingen
• Syptomatologie
• Sociale problemen

In totaal bestaat de HoNOS uit twaalf items die worden gescoord op een vijfpunts schaal.

De feitelijke uitvoering van het gesprek

De voorbereiding

Indien voor het gesprek al informatie uit andere bronnen bekend is, moet de gespreksleider beslissen in hoeverre hij deze informatie betrouwbaar en bruikbaar acht.
Dit is afhankelijk van het moment waarop deze informatie werd verzameld.
De gespreksleider moet bij voorkeur voor het gesprek alleen kennisnemen van objectieve informatie (uit tests en onderzoek).

Tijdens het gesprek

In het intakegesprek zijn drie fasen
In de eerste en laatste fase geeft de gespreksleider informatie aan de cliënt, in de middenfase is dit omgekeerd.

• De gespreksleider stelt zich voor en legt het doel van het gesprek uit.
  Ook de vertrouwelijkheid van gegevens wordt uitgelegd
• De cliënt verteld over de problemen
• Afsluiting van het gesprek
  Een korte samenvatting van de besproken onderwerpen

Mogelijke obstakels tijdens het gesprek

Obstakels bij de gespreksleider

De gespreksleider dient zich bewust te zijn van zijn eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, normen en waarden.

Het kan zijn dat er onderwerpen aan de orde komen die de gespreksleider zelf liever vermijdt.
De gespreksleider dient dit van zichzelf te weten en door training en supervisie zich te bekwamen om daar toch adequaat op in te gaan.

Sommige onderwerpen kunnen de gespreksleider ook persoonlijk raken.

Obstakels bij de cliënt

Obstakels die meer van de kan van de cliënt komen zijn vaak een uitvloeisel van diens psychopathologie.
Ieder type cliënt vereist zijn eigen aanpak.

• Depressieve cliënten
  Het gesprek verloopt vaak moeizaam
  Het is verstandig om prioriteiten te stellen en meer tijd te nemen
  Meer steun geven en dieper ingaan op sterke kanten van de cliënt
  Suïcidegedachten moeten expliciet worden uitgevraagd
• Angstige cliënten
  In de eerste instantie moet worden gewaarborgd dat de cliënt zich op zijn gemak voelt en dat het contact vertrouwd genoeg is om over angst te praten
  Veel uitvragen en kleine aanmoedigingen geven
• Verslavingsproblemen
  Ontkennen of bagatelliseren hun problemen en geven daardoor vage of onjuiste antwoorden
  Er moet extra aandacht worden besteed aan de probleemdefinitie en motivering
• Somatiserende of hypochondere cliënten
  Zitten liever bij de dokter
  Stel vanaf het begin duidelijk wat het doel van het gesprek is, en wat de cliënt niet kan verwachten
• Psychotische cliënten
  Maak onderscheid tussen psychotische en niet psychotische uitingen van de cliënt
  Vraag expliciet aan de cliënt of deze denkt dat jij bij een complot tegen hem hoort

Kenmerken van de gespreksleider, zoals geslacht en leeftijd kunnen voor bepaalde cliënten en bij bepaalde problematiek voor een belemmering zorgen.
Indien mogelijk is het wenselijk hier rekening mee te houden.

Obstakels in de interactie

Sommige cliënten hebben er moeite mee dat ze niets weten over de gespreksleider en de communicatie zo ongelijkwaardig verloopt. Sommige cliënten proberen de communicatie wat ‘gelijkwaardiger’ te maken.
De gespreksleider dient hier vriendelijk, begripvol en duidelijk op te reageren en het eenzijdige karakter van het contact te benoemen.

Sommige cliënten hebben moeite met de autoriteit van de gespreksleider of therapeut.
De gespreksleider dient dan eerst bij zichzelf na te gaan of hij dit gedrag zelf uitlokt.
Hiervoor is motiverende gespreksvoering ontwikkeld.
Positief etiketteren: gedragingen van de cliënt worden in een positieve context geplaatst.

Afhankelijk van de setting en contest kunnen cliënten agressief reageren.
Hulpverleners moeten altijd goed aan hun eigen veiligheid denken.

Overige gesprekken tijdens de intake

Crisisinterventie

Het belangrijkste doel van crisisinterventie is ervoor te zorgen dat de crisis verminderd c.q. verdwijnt, waarna kan worden bepaald of de cliënt alsnog de meer gebruikelijke intakeprocedure kan doorlopen.
Goede observatie van het gedrag van de cliënt is van groot belang.
De directe aanleiding tot de crisis moet worden onderzocht, maar het is niet relevant om een hele sociale anamnese af te nemen.

Het adviesgesprek

Het adviesgesprek vormt de afsluiting van de intakefase.
De gespreksleider geeft zijn eigen visie op de problematiek en hulpvraag van de cliënt en geeft een advies over de toekomst.
Het is van belang om regelmatig stiltes te laten vallen, te controleren of alles duidelijk is en of de cliënt zich erbij kan vinden.
Bij voorkeur krijgt de cliënt zo veel mogelijk de informatie op papier mee naar huis.

Het slechtnieuwsgesprek

De gespreksleider moet de cliënt op de hoogte brengen van informatie die de cliënt waarschijnlijk liever niet zou horen.

Vier factoren waarom hulpverleners tegen slechtnieuwsgesprekken opzien

• Het nieuws ontlokt heftige emoties bij de cliënt
• Het welzijn van ernstig zieke cliënten hangt af van de wijze waarop slecht nieuws aan familieleden en hun verwanten wordt meegedeeld
• Brengers van het nieuws moeten soms boodschappen geven waar ze zelf niet achter staan
• Cliënten kunnen klagen op de wijze waarop het nieuws gebracht is

Vijf stappen van een slechtnieuwsgesprek

1. Voorbereiding
   De gespreksleider zorgt dat hij alle relevante informatie op een rijtje heeft en op een geschikt tijdstip met geschikte mensen kan worden gevoerd
2. Meedelen van het slechte nieuws
   Tast eerst enig sinds af wat de cliënt al weet en wil weten om daarna, stapsgewijs, het nieuws in duidelijke bewoordingen mee te delen
3. Stoom afblazen en ruimte geven voor emoties
   De gespreksleider brengt in woorden en houding over dat emoties van de cliënt worden geaccepteerd en dat er tijd en ruimte is om die te bespreken
   De gespreksleider dient alleen de geuite gevoelens te reflecteren en zo nodig onderdelen van de zojuist gebrachte boodschap te herhalen
4. Uitwerking van de boodschap, toelichting en/of argumentatie
   Nadere informatie over achtergronden, redenen enz.
5. Uitzicht op de toekomst en zoeken naar oplossingen
   Afhankelijk van de aard van het nieuws

Verslaglegging

Elk gesprek moet zo snel mogelijk in een verslag en dossier aanwezig zijn.