Leervragen week 4

Collegeaantekeningen week 4

Leerstof practicum week 4

Leervragen (gebaseerd op Heineman e.a.)

Thema: Cyclusgebonden klachten, menstruatiestoornissen en vaginaal bloedverlies

A. Oude leervragen

Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.

1. Beschrijf de anatomie van de vrouwelijke genitalia interna (vagina, uterus, ovaria, tubae uterinae), van de ligamenten, en van de relatie van de genitalia interna met de vesica urinaria (urineblaas) en het rectum.

Hieronder een beschrijving van de anatomie, maar pak voor een goede oriëntatie altijd de anatomieatlas er even bij!

De tractus genitalis bij de vrouw bestaat uit een stelsel van inwendige organen die in het kleine bekken liggen, en de uitwendige genitalia die een nauwe relatie hebben met de bood die door beide schaambeenderen wordt gevormd. De inwendige organen bestaan uit de ovaria, de tubae uterina, de uterus en de vagina.

• De ovaria bevinden zich aan beide kanten van de uterus, dorsaal van het ligamentum latum, en zijn daarmee verbonden door een peritoneaal dubbelblad, het mesovarium. De positie varieert onder invloed van de vullingstoestand van de blaas en onder invloed van de zwangerschap. De positie van het ovarium wordt bovendien bepaald door ligamenten: het ligamentum suspensorium ovarii, ligamentum latum, het ligamentum ovarii proprium en het ligamentus terus uteri. De a.ovarica ontspringt uit de aorta, verloopt eerst retroperitoneaal en bereikt het ovarium via het ligamentum suspensorium.

• De tuba uterina zijn buisvormige structuren die de transportweg van het ovarium naar de uterus vormen. Vanaf de uterus loopt de tuba eerst lateraal in de bovenrand van het ligamentum latum, om daarna in een meer verticaal verloop evenwijdig aan de lengteas van het ovarium te verlopen.

De tuba uterina is opgebouwd uit drie lagen:

1. De serosa

2. Een laag van glad spierweefsel

3. Een laag van sterk geplooid slijmvlies, voorzien van trilharen

Morfologisch en functioneel kunnen er drie onderdelen worden onderscheiden: het infudibulum (het trechtervormige deel van de tuba met fimbrae; het vangt de eicel op en transporteert deze naar de ampulla via het nauwe abdominale ostium), de ampulla (het deel waar de bevruchting plaatsvindt en waar de zygote zich tot morula ontwikkelt gedurende de eerste vier dagen na de bevruchting) en de isthmus (‘sfinctermechanisme dat te vroege passage van de bevruchte eicel verhindert). De vaatvoorziening van de tuba is zowel afkomstig van de a.ovaria (laterale deel) als van de a.uterina (mediale deel).

• De uterus kan onderverdeeld worden in een fundus, corpus en cervix (of baarmoederhals). Het cavum uteri is een driehoekige spleetvormige ruimte die zich in de richting van de cervix versmalt. De toegang tot de cervix, het ostium internum, is een lokale vernauwing. Met uitzondering van het gedeelte waar de uterus aan het ligamentum latum aanhecht, is de uterus bekleed met peritoneum: het perimetrium. Hieronder bevindt zich het myometrium, de dikke laag glad spierweefsel die vooral de fundus en het corpus omgeeft. Binnen in deze spierlaag bevindt zich het spiervlies, het endometrium. De bloedvoorziening van de uterus wordt verzorgd door de linker en rechter a.uterina die uit de a.iliaca ontspringen. Zij bereiken de uterus via het ligamentum latum .

• De vagina is een buisvormige structuur die de verbinding met de buitenwereld vormt. De ingang van de vagina is gelegen in het vestibulum tussen de labia minora, juist dorsaal van de uitmonding van de urethra. Direct achter de ingang bevindt zich het hymen (maagdenvlies) of resten daarvan. De vagina ligt tussen urethra en blaas enerzijds en rectum anderzijds. De vaatvoorziening wordt gevormd door takjes van de a.uterina, a.pudenda interna en a.rectalis media.

2. Beschrijf de vascularisatie van het urogenitale gebied met gebruikmaking van onderstaande termen: aorta abdominalis, vena cava inferior, de a./v. iliaca communis, de a./v. iliaca interna en de a./v. pudenda interna.

De aorta abdominalis splitst zich te hoogste van de navel in de a.iliaca communis dextra en sinistra. Ter hoogte van het ovarium splitst de a.iliaca communis in een a.iliaca interna en externa. De a.pudenda interna ontspringt uit de a.iliaca interna. De v.pudenda interna verzameld het bloed uit de bekkenbodem en draineert op de v.iliaca interna die op zijn beurt weer draineert op de vena cava inferior.

3. Waar ontspringen en monden uit de a./v. testicularis bij de man en de a./v ovarica bij de vrouw?

De arteriae ovaricae ontsrpingen uit de aorta abdominalis ten hoogte van de nieren. De v.ovarica dextra draineert op de vena cava en v.ovarica sinistra draineert op de v.renalis sinistra. De arteriae testicularis ontspringen ook uit de aorta abdominalis. De v.testicularis dextra draineert op de vena cava, en de v.testicularis draineert op de v.renalis sinistra.

4. Beschrijf het verloop van de a. uterina.

De arteria uterina komt vaak direct uit de a.iliaca interna en verzorgt de volgende gebieden:

1. uterus

2. vertakkingen vagina

3. ovarium

4. tuba uterina.

5. Beschrijf de anatomie van het lieskanaal. Wat vormt het dak, de bodem, de achterwand, en de voorwand?

Begrenzing van het lieskanaal:

Superior (dak)

M. obliques int.

M. transversus abdominis

Anterior Canalis Posterior

Aponeurose van Inguinalis fascia transversalis

M. obliques ext. falx inguinalis

Inferior (bodem)

Lig. Inguinalis

Ezelsbrug: M (musculus) DAK

A (aponeurose) VOORWAND

L (ligament) ONDERKANT

T (tendon) ACHTERWAND

Bij de man bevat het lieskanaal:

1) Ductus deferens 2) a. testicalares 3) vv. testicularis

4) testiculaire lymfvaten 5) n. ilioinguinales 6) a. cremasterica

7) a. ductus deferens 8) ramus genitals van n. genitofemoralis

Bij de vrouw bevat het lieskanaal:

1. het ligamentum teres uteri

2. n. ilioninguinalis

3. ramus genitalis van de genitofemoralis

6. Beschrijf de ligging van onderstaande excavatio vesico-uterina en excavatio recto-uterina (cul-de-sac, Douglas) bij de vrouw en geef de klinische relevantie weer van deze ‘ruimten’:

• Excavatio vesico-uterina: de intraperitoneale ruimte tussen blaas en uterus, ook een verzamelplek voor vocht(het is het laagste punt van de buikholte).

• Excavatio recto-uterina (cul-de-sac, Douglas): de intraperitoneale ruimte tussen rectum en uterus

7. Noem een aantal (mogelijke) factoren die een rol spelen bij het op gang komen van de puberteitsontwikkeling.

De pubertijd wordt in gang gezet door activatie van de hypothalame-hypofysaire-gonadale as. Deze as bestaat uit GnRH dat de afgifte van LH en FSH reguleert deze stimuleren op hun beurt de gonaden tot groei en afscheiding van geslachtshormonen. In het begin van de pubertijd wordt alleen ‘s nachts een LH-verhoging gezien. Het pulsatie patroon van LH neemt toe in de pubertijd (het aantal pulsaties). Meisjes hebben een grotere FSH toename dan jongens. Parallel aan de gonadotrofine hormonen neemt de oestrogeenproductie bij meisjes en de androgeen productie bij jongens toe. Factoren die invloed hebben op de puberteitsontwikkeling zijn stress, veel sporten, ondervoeding, emotionele gesteldheid en onderliggende (chronische) ziekten.

• Meisjes:

Aanhoudende en toenemende oestrogeenactiviteit zorgt bij meisjes voor verdere toename mammaontwikkeling en vulva, vagina en uterus veranderingen. Ook zorgt oestrogeen voor de opstapeling van vet en een veranderde vetverdeling. Androgenen, vooral afkomstig uit de bijnier, zorgen voor groei van de labia minora, de clitoris en de pubes- en okselbeharing. De androgenen veroorzaken ook een lichte daling van de stem. Onder invloed van gonadotrofinen groeien eicellen uit tot in het preovulatoire stadium. Het ovarium gaat onder invloed van LH oestrogenen produceren, dit wordt langzaam een cyclus. Een LH piek zorgt voor de eerste menstruatie.

• Jongens:

Door een toename van het aantal sertolli-cellen, de ontwikkeling van de tubuli seminiferi en een beetje door de toename van de Leydig cellen gaan de testes groeien. Wanneer er genoeg androgeen productie is begint de penisgroei en de pubesbeharing. De testes produceren o.i.v HCG grote hoeveelheden testosteron. Tijdens de pubertijd komt de testosteron productie op gang. Door hoge oestrogeenspiegels kan borstgroei ontstaan. Wanneer de androgeenspiegels toenemen gaat dit weer weg.

B. Nieuwe leervragen

Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie. Studietips staan vermeld tussen haakjes bij ieder onderwerp en/of vraag.

1. Beschrijf de differentiatie van de 3 kiembladen met aandacht voor de volgende begrippen: oppervlakte ectoderm, neuraal ectoderm, axiaal mesoderm, paraxiaal mesoderm, intermediair mesoderm, zijplaat mesoderm en intra embryonaal coeloom. (Carlson)

Het mesoderm gaat zich differentiëren. Er ontstaat axiaal mesoderm (chorda), paraxiaal mesoderm (toekomstige somieten), intermediair mesoderm en zijplaat mesoderm. Paraxiaal mesoderm: gaat zich segmenteren(dag 18), hierdoor ontstaan de somieten, aan de hand van deze somieten kan de leeftijd van de embryo ingeschat worden. Het somiet valt uiteen in 3 delen. Een gedeelte gaat zich om de chorda en neurale buis vestigen, dit wordt het scleroom genoemd. Dit wordt het toekomstige axiale skelet. Het tweede gedeelte en derde gedeelte spreidt zich verder uit en vormen het dermatoom en myotoom (onderhuids bindweefsel en skeletspieren). Intermediair mesoderm: het intermediaire mesoderm vormt een plooi in de coeloomholte. Deze plica urogenitalis vormt de basis van de buis van Muller, buis van Muller en meta/mesonefros. In het zijplaat mesoderm vallen kleine gaatjes waardoor de coeloomholte onstaat. Het mesoderm gaat hier omheen liggen. De rest van het zijplaat mesoderm vormt skelet.

2. Beschrijf bij onderstaande termen welke verstoring er tijdens de embryologische ontwikkeling heeft plaatsgevonden:

extra uteriene graviditeit / mola hydatidosa / placenta praevia / sacro-coccygeaal teratoom / sirenomelie / uterus unicornis/spina bifida (Carlson)

• EUG: de innesteling vindt buiten de baarmoeder plaats. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Andere factoren zijn PID en IUD. Door beschadiging van de trilharen in de eileider neemt het risico op een EUG toe.

• Mola hydatidosa: er ontstaat een overontwikkeling van de trofoblast en extreme onderontwikkeling van de embryoblast. Door woekering en blijvende deling van de trofoblast ontstaat een druiventrosbeeld. De oorzaak is voor 90% paternaal er vindt bevruchting plaats met 2 zaadcellen die het maternale genoom uitschakelen. Bij een partiële mola-zwangerschap is er zowel een maternaal als paternaal set chromosomen aanwezig. De embryo (als die aanwezig is) is ernstig misvormd.

• Placenta Praevia: de innesteling vindt te dicht bij de baarmoedermond plaats. Hierdoor kan bloedverlies in de 2e helft van de zwangerschap plaatsvinden. Ook foetale vruchtdood kan het gevolg zijn.

• Sacro-coccygeaal teratoom: Wanneer primordiale kiemcellen niet op de goede plaats terecht komen (in de gonaden). Meestal gaan die cellen verloren, maar soms kunnen deze kiemcellen zich ontwikkelen tot teratomen. De tumor bestaat uit goed ontwikkelde weefsels zoals haar, huid, tanden en kraakbeen.

• Sirenomelie: bij onvoldoende vorming van het gastrulatieproduct ‘mesoderm’ in de caudale regio.

• Uterus unicornis: onvoldoende aanleg van een van de buizen van Muller. Hierdoor fuseren de buizen niet goed en ontwikkelt de uterus zich niet goed. Er ontstaat daardoor een rudimentaire hoorn.Vrouwen met deze afwijking hebben last van dysmenorroe wanneer de hoorn endometrium bevat. Bloed hoopt zich op en soms loopt het bloed zo de buikholte in.

• Spina bifida: onvoldoende sluiting van beide helften van de wervelbogen. De neurologische afwijkingen zijn de belangrijkste oorzaak van een NBD. Van het blootliggende gedeelte is de functie geheel of gedeeltelijk uitgevallen: gevoelsstoornis en verlamming van de benen. Vaak zijn er ook urologische afwijkingen door slecht innervatie van de nervi die naar de blaas lopen. Kinderen met een NBD hebben vaak ook een hydrocephalus.

3. Beschrijf het pathofysiologische mechanisme van het syndroom van Turner, syndroom van Swyer, syndroom van Klinefelter en het androgeen-ongevoeligheidssyndroom. (Heineman)

• Syndroom van Turner:

Gonaden ontwikkelen zich aanvankelijk zoals in 46,XX. Maar na 16 weken ontwikkeling gaan de primordiale follikels snel ten gronde. Bij de geboorte zijn slechts fibrotische strengen terug te vinden: de streak gonaden. De foetale geslachtelijke ontwikkeling vindt normaal plaats en de buizen van Müller en de sinus urogenitalis groeien uit tot de normale inwendige en uitwendige vrouwelijke genitaliën. Omdat in de dysgenetische gonaden geen oestrogeen-productie plaatsvindt, zullen de genitaliën ook op oudere leeftijd een prepuberaal aspect houden.

• Syndroom van Swyer:

Patiënten met het syndroom van Swyer hebben een 46,XY-karotype, mar zijn fenotypisch vrouwelijk. Het beeld wordt ook ‘pure gonadale dysgenesie’ genoemd, omdat deze patiënten geen chromosomale afwijkingen en geen bijkomende lichamelijke stigmata hebben. Er bestaat een defect in het TDF, waardoor de gonaden niet ontwikkelen tot testes. De gonaden worden ovaria, maar door ontbreken van een extra X ontstaat soms een streak gonade. Doordat er geen AMF geproduceerd wordt, ontstaan de buizen van Müller op de normale manier en ontstaan dus normale inwendige vrouwelijke geslachtsorganen.

De buis van Wolff gaat in regressie door ontbreken van androgeenproductie, en vindt ook geen virilisatie van de uitwendige genitaliën plaats.

• Syndroom van Klinefelter:

Mannen met het syndroom van Klinefelter hebben een 47, XXY-karyogram. Omdat er TDF aanwezig is ontwikkelt het embryo testes, onder invloed van testosteron groeien de buizen van Wolff uit en DHT draagt zorg voor de ontwikkeling van de uitwendige mannelijke genitaliën. Verschillen tussen 46,XY- en 47,XXY-karyogram ontstaan pas in de puberteit, wanneer er bij laatstgenoemden een snel verlies van de testisfunctie optreedt. Er ontstaat atrofie van de Leydig-cellen, waardoor de testosteronproductie afneemt. Als gevolg hiervan degenereren de tubuli seminiferi, hetgeen leidt tot afname van het testisvolume en een ernstige oligospermie of azoöspermie.

Het androgeen-ongevoeligheidssyndroom wordt verderop in de samenvatting uitgebreidt behandeld.

4. Geef de definitie van mannelijk pseudohermafroditisme en vrouwelijk pseudohermafroditisme. Geef van beide condities enkele voorbeelden. (Heineman)

Mannelijk pseudohermafroditisme:

Inadequate virilisatie van een 46,XY-foetus door onvoldoende androgeenproductie.

Oorzaken:

• stoornis in testosteronsynthese

• stoornis in synthese van dihydrotestosteron (alfa-5-reductasedeficientie)  stoornis in de aanleg van de genitaliën door een testosterontekort.

• androgeen ongevoeligheidsyndroom:

Onder invloed van MIF ontwikkelen de gonaden zich tot testes, die AMH en androgenen produceren. De buis van Muller gaat in regressie waardoor zich geen vrouwelijke gonaden ontwikkelen. Doordat de receptor ongevoelig is voor androgenen, zullen de uitwendige genitaliën zich in de vrouwelijke richting ontwikkelen. Soms kan er in plaats van ontwikkeling in de richting van vrouwelijke uitwendige genitalia, ook sprake zijn van zogenaamde ambigue genitaliën met hypospadie, gespleten scrotum en onderontwikkeling van de penis.

Vrouwelijk pseudohermafroditisme:

Vrouwelijk pseudohermafroditisme wordt gekenmerkt door een 46,XX-karyotype en ovaria, maar in mannelijke richting ontwikkelde uitwendige genitaliën. Dit laatste is het gevolg van virilisatie van de vrouwelijke foetus, doordat een overmaat aan androgenen geproduceerd wordt. Wanneer het vrouwelijke embryo in de eerste drie maanden van de zwangerschap blootgesteld wordt aan verhoogde androgeenspiegels kunnen de uitwendige genitaliën volledig in mannelijke richting uitgroeien. De verhoogde androgeenspiegels kunnen te wijten zijn aan maternaal, exogeen of foetaal androgeen.

5. Beschrijf hoe de ovaria ontstaan, te beginnen bij de migratie van kiemcellen uit de wand van de dooierzak. (Heineman, Carlson)

Vanuit de wand van de dooierzak migreren de primordiale kiemcellen naar dorsaal in het embryo. De kiemcellen leggen zich aan beide zijden van de mediaanlaan neer naast de mesonefros. De primordiale kiemcellen stimuleren het omliggende weefsel tot proliferatie en vorming van de kiemstrengen. De primordiale kiemcellen komen in nissen van deze kiemstrengen te liggen.

Er ontstaan verdikkingen aan beide kanten van de mesonefros die de basis vormen van de gonade. Er ontstaan mesonefrosbuizen (buis van Wolff). Vanuit in het mesoderm vormen zich de buizen van Muller. Doordat in vrouwen er geen TDF in de kiemstreng aanwezig is, ontwikkelen de buizen van Muller zich verder, en gaat de buis van Wolff in regressie. De buis van Muller fuseert zich van caudaal naar craniaal. Het septum verdwijnt en er ontstaat 1 hol orgaan. De niet gefuseerde gebieden vormen de tubae. De primitieve kiemstrengen gaan in regressie en vanuit de genitale plooien ontwikkelen zich secundaire kiemstrengen. De kiemcellen worden omgeven door een laag granulosacellen uit de kiemstrengen en vormen primordiale follikels.

6. Kiemcellen kunnen bij de migratie verdwalen, hetgeen we weten uit het bestaan van extragonodale kiemceltumoren.Beschrijf locaties waar die kunnen worden gevonden (UpToDate (extragonadal germ cell tumors))

In de zaadbal of de eierstokken. Deze tumoren kunnen echter ook op andere plaatsen in het lichaam voorkomen, en dan vooral in de middenlijn van het lichaam, in de hersenen of achter het buikvlies. Bij volwassenen zie je ze vooral in het anteriore mediastinum, retroperitoneum en de pineale (pijnappelklier) en suprasellare regio’s. Bij kinderen zie je ze vaker sacrococcygeaal en intracraniaal.

7. Bij welke fusiestoornis van de buizen van Muller ontstaat dysmenorroe en cyclische buikpijn? (Heineman)

Wanneer er sprake is van een niet-communiserende hoorn, stroomt het menstruatiebloed de buikholte in wat een enorme pijn tot gevolg kan helpen tijdens de menstruatieperiode. Bovendien kan zich ook menstruatiebloed ophopen, wat pijnklachten kan geven. Wanneer er sprake is van een afgesloten vagina, ontstaan er cyclusgebonden klachten doordat bloed de buikholte inloopt. Is de hoorn retrograad, dan kan endometriose ontwikkeld worden. Infertiliteit door afwijkingen in de uterus is onwaarschijnlijk, maar het risico op complicaties is verhoogd. Er wordt meestal voor gekozen de hoorn chirurgisch te verwijderen.

Chirurgische ingrepen:

• vaginaseptum met klachten

• uterusseptum met obstetrische klachten (miskraam, retentio placentae)

8. Hoe ontstaat de hymen imperforatus? (UpToDate (Diagnosis and management of congenital anomalies of the vagina))

Het hymen imperforatus ontstaat doordat de degeneratie van het membraan die de vaginale holte afsluit niet voldoende heeft plaatsgevonden in de 5e maand van de embryonale ontwikkeling. Daardoor scheurt het hymen niet, wat normaal gebeurt voor de geboorte.

9. Beschrijf de anatomie van de vrouwelijke genitalia externa (vulva), met de labia majora, labia minora, het vestibulum, het ostium urethrae, ostium glandulae vestibularis major (klier van Bartholin), de clitoris en het mons pubis. (Moore)

Ventraal van het symfysis pubis bevindt zich de mons pubis; dit is een ophoping van subcutaan vet. Dit vetachtig lichaam zet zich naar caudaal voort in 2 longitudinale plooien: de labia majora. Deze reiken tot het perineum. Binnen deze plooien bevinden zich de labiae minora. Deze slanke huidplooien omgeven het vesibulum. Craniaal ontmoeten deze plooien zich in de clitoris(preputium). 2,5 cm dorsaal van de clitoris mond de urethra uit in het ostium urethreae.

Aan beide kanten van de ingang van de vagina bevinden zich de bulbi vestibuli (dit is ookk erectiel weefsel). Mediodorsaal van deze bulbi bevinden zich de glandulae vestibularis major.

10.Beschrijf de leeftijdsverdeling (gemiddelde met spreiding) van de menarche. Welke relatie is er tussen lichaamsgewicht en menarche? (UpToDate (Normal puberty))

De menarche doet zich gemiddeld 2,6 jaar na het begin van de puberteit voor. Het 95% interval is 4,5 jaar. De gemiddelde leeftijd waarop de menarcho zich voordoet is 12-12,5 jaar. Een hoger lichaamsgewicht en een hogere concentratie van het hormoon leptine, leiden tot een eerder begin van de puberteit en dus ook tot een eerdere menarche. Één kilo lichaamsvet leidt tot een vervroeging van de menarche van 13 dagen. 1 ng/ml leptine vervroegt de menarche met een maand.

11. Wat is pubertas praecox? Hoe differentieert men tussen een centrale en perifere oorzaak van pubertas praecox? (UpToDate (Overview of precocious puberty))

Pubertas praecox  puberteit die bij meisjes begint voor het 8e levensjaar en bij jongens voor de 9e. Een echte pubertas praecox berust op gonadotrofinestiumatie door de hypothalamus en hypofyse, een pseudo pubertas praecox juist niet.

Bij een echte pubertas praecox is de hypofyse voortijdig geactiveerd en bij een pseudo ligt de oorzaak bij een van de endocriene klieren. Dit kan veroorzaakt worden door:

1. Een tumor in de geslachtsorganen (granulosaceltumor bij meisjes en een Leydigioom bij jongens)

2. Puntmutaties in het DNA voor gonadotrofinereceptor en componenten die leiden tot permanente activering van de geslachtsproducerende cel: McCune-Allbright-syndroom en testotoxicose) Bij syndroom van MCA ontstaan op jonge leeftijd oestrogeenproducerende ovariumkysten, ook komen botafwijkingen, hypofysetumoren en café-au-lait huidvlekken optreden

3. Overproductie van androgenen berust vaak op een adrenogenitaal syndroom.Dit leidt bij meisjes tot virilisatie. Een andere oorzaak kan een tumor van de bijnierschors zijn.

Pubertas praecox is zeldzaam en komt vaker voor bij meisjes dan jongens. Bij meisjes komt de idiopathische vorm vaker voor. De kans op een hypofysetumor is in jongens dus groter. Van belang is dat er onderscheid gemaakt wordt tussen vroege thelarge/ pubarge en pubertas praecox anderszijds. Spiegels van geslachtshormonen zijn in het laatste geval niet aantoonbaar verhoogd en de groeisnelheid en botrijping zijn normaal.

1. Premature thelarge is geïsoleerd optreden van mamma-ontwikkeling bij een meisjes tussen 1-3 jaar.

2. Premature adrenarge/pubarche komt voor bij beide geslachten tussen 6-8 jaar en meestal treedt vroeg tot normale puberteitsstart op.

Bij de centrale oorzaak zijn de FSH- en LH-spiegels normaal voor iemand in de puberteit. Bij de perifere oorzaak zijn deze spiegels juist onderdrukt.

Behandeling:

1. Bij een centrale oorzaak kan de groeispurt tegengehouden worden door toedienen van GnRH analogen. Na stoppen van de behandeling hersteld de hypothalamus-hypofyse-gonade-as weer.

2. Bij een pseudo-oorzaak is een specifieke behandeling vereist; die afhankelijk is van de aandoening

12. Wat is mastopathie. Welke drie histopathologische beelden gaan schuil onder fibrocystische mastopathie? (UpToDate (overview of benign breast disease in adults))

Mastopathie is een goedaardige aandoening van de borstklier van de vrouw. De aandoening betreft een verzameling van uiteenlopende klachten welke in verschillende combinaties in wisselende ernst kunnen optreden. Cysten, papillaire apocrine veranderingen, epitheel-gerelateerde calcificaties en milde hyperplasie gaan schuil onder de term.

13. Wat gebeurt er op histologisch niveau in de proliferatiefase en de secretiefase van het endometrium? (Robbin’s Pathology)

Proliferatiefase:

1. Het endometrium wordt aanzienlijk dikker

2. Er vindt opbouw van klierbuizen plaats

3. Groei van dooromheengelegen stroma

4. Expressie van een groot aantal oestrogeenreceptoren+progesteronreceptoren

Secretiefase:

1. Aantal oestrogeenreceptoren neemt af

2. Endometriumproliferatie stopt

3. Vele complexe stoffen worden onder invloed afgegeven in de endometriale holte.

4. Er komen factoren tot expressie die van belang zijn voor de adhesie van de embryo.

5. Op de oppervlakte van het endometrium ligt een laag mucus die bestaat uit glycoproteines (adhesie

6. Wanneer geen bevruchting plaatsvindt, gaat het endometrium in regressie

14. Uterien bloedverlies kan te veel, te weinig, te vaak of te zelden zijn in vergelijking met een menstruatie van normale duur en hoeveelheid bij een vrouw met een regulaire cyclus. Geef de medische termen die in dit opzicht relevant zijn.

(Stel altijd vragen in deze volgorde: a. is er een zwangerschap? b. is er een cyclus? c. is er een menstruatiestoornis of intermenstrueel bloedverlies? d. zijn er extragenitale functionele afwijkingen van invloed op het bloedingspatroon, en e. zijn er afwijkingen van de normale architectuur. (Heineman, UpToDate (Terminology and evaluation of abnormal bleeding in premenopausal women))

• Hypermenorroe: te veel

• Hypomenorroe: te weinig

• Post-menopauzaal bloedverlies: bloedverlies na het inzetten van de menopauze

• Dysfunctionele uteriene bloeding (anovulatoir bloeden, diagnose per exclusie)

• Menorrhagie (lange of excessieve ovulatoire bloedingen

• Amennorrhoe (minstens 3 cycli afwezige bloedingen)

• Oligomennorrhoe (bloedingen naar een interval boven de 35 dagen)

• Polymennorrhoe (normale bloedingen met een interval kleiner dan 24 dagen)

• Metrorhaggie (licht, irregulair bloeden van de uterus)

• Menometrorhaggie (hevig, irregulair bloeden van de uterus)

• Intermenstruele bloeding (bloedingen tussen twee menstruaties of verwachte doorbraakbloedingen)

• Premenstrueel spotting (lichte bloedingen voor de menstruatie)

• Postcoïtaal bloeden (bloedingen binnen 24 uur na vaginale gemeenschap)

15. In navolging van de WHO worden (in Heineman 6e druk) de cyclusstoornissen in drie klassen ingedeeld. Benoem voor elke klasse een ziektebeeld en leg het pathofysiologische mechanisme uit. (Heineman, UpToDate (Overview of ovulation induction))

Compartiment 1: Aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis:

Hymen imperforatus:

De menarche blijft uit en er is cyclisch optredende buikpijn. De ovaria functioneren normaal. De ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken is niet afwijkend. De vagina is afgesloten door een hymen zonder opening. Het menstruatiebloed hoopt zich hierboven op in de vagina, de uterus en de tubae. Bij onderzoek wordt een bomberend hymen gezien en er is een zwelling papabel onder in de buik. Deze vrouwen zijn normogonadoroop en normo-oestrogeen. De behandeling bestaat uit resectie van het hymen waardoor drainage mogelijk wordt. De prognose is uitstekend.

Compartiment 2:Aanleg of functiestoornissen van de gonaden:

Kunnen blijken uit primaire of secundaire amenorroe. Bij gonadale dysgenesie kunnen verschillende karyotypen worden gevonden.

Syndroom van turner:

De menarche blijft uit en de lengtegroei is gestoord, bovendien zijn er typische Turner kenmerken. De gonaden zijn dysgenetisch en de secundaire geslachtskenmerken zijn niet tot ontwikkeling gekomen. De uitwendige genitaliën zijn hypoplastisch, maar overigens normaal vrouwelijk. De vagina, tubae en uterus zijn normaal aangelegd. Deze vrouwen zijn hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. Daarnaast komen bij deze vrouwen hartafwijkingen, hypothyreoïdie en slechthorendheid vaker voor. De behandeling bestaat uit het bevorderen van de lengtegroei en het daarna tot ontwikkeling brengen van de secundaire geslachtskenmerken. Vervolgens wordt hormoonsuppletietherapie in de vorm van een combinatiepreparaat van oestrogenen en progestagenen gecontinueerd. Zwangerschap is mogelijk met behulp van eicel donatie.

Compartiment 3: Aanleg- of functiestoornissen van de hypofyse:

Congenitale of verworven hypoplasie van de hypofyse, leidend tot hypopituïtarisme, is zeldzaam. Hypofysetumoren hebben een grote invloed op follikelrijping en eisprong. Maligne gezwellen komen bijna niet voor. Benigne tumoren kunnen, afgezien van de cyclusstoornissen, voor problemen zorgen wanneer druk op het chiasma opticum leidt tot bitemporale hemianopsie. Bij het syndroom van Cushing en acromegalie ontstaat vrijwel altijd een hypogonadotrope amenorroe. Bij een craniofaryngioom is een cyclusstoornis niet de belangrijkste klacht.

Syndroom van Sheehan:

Na een voorafgaande partus persisteert secundaire amenorroe. Shock post partum, als gevolg van excessief bloedverlies, kan tot necrose van de hypofyse leiden. Er is uitval van alle hormonen van de hypofyse voorkwab. Het eerste symptoom van het syndroom van Sheehan kan het niet op gang komen van borstvoeding zijn door een tekort aan prolactine. Deze vrouwen hebben niet alleen een hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe, maar ook vaak een hypofunctie van andere belangrijke endocriene organen. Complete suppletie therapie is nodig. Bij zwangerschapswens is men aangewezen op directe stimulatie van de ovaria met exogeen toegediende gonadotrofinen.

Compartiment 4: aanleg- of functiestoornissen van de hypothalamus:

Wanneer hypofyseafwijkingen bij een hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe zijn uitgesloten dan is er meestal sprake van hypothalame amenorroe.

Het is dan vaak een functionele stoornis waarbij stress, excessieve lichaamsbeweging en ondergewicht als oorzaken op de voorgrond staan. Het is het gevolg van onderdrukking van pulsatiele GnrH-secretie door toename van endogene opioïden en dopamine. In samenhang met stress kan de cortisolsecretie toegenomen zijn.

Syndroom van Kallmann:

De menarche blijft uit en de secundaire geslachtskenmerken zijn niet tot ontwikkeling gekomen. Het is een GnRH-deficiëntie, veelal in combinatie met anosmie. Er is een hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe. De ovaria kunnen goed reageren op endogene gonadotrofinen zodat de behandeling bij zwangerschapswens, bestaat uit ovulatie-inductie met pulsatiel gegeven GnrH of met dagelijkse gonadotrofine-injecties. Is er geen zwangerschaps wens dan is hormoonsuppletietherapie aangewezen.

Ook kan je cyclusstoornissen in drie andere groepen indelen:

1. Hypogonadotrope hypogonadale anovulatie. Er wordt geen GnRH geproduceeerd of niet op deze stof gereageerd. Hierdoor zijn FSH- en oestradiol-concentraties laag. Oorzaken zijn stress, het Kallmann-syndroom of hypopituitarisme.

2. Normogonadotrope normo-oestrogene anovulatie. FSH en oestrogeen is normaal, LH kan normaal of verhoogd zijn. PCOS is de meest frequente oorzaak.

3. Hypergonadotrope hypo-oestrogene anovulatie. De meest frequente oorzaken zijn primaire ovaria insufficiëntie of ovaria-resistentie.

16. Welke cyclustoornissen kunnen aanleiding geven tot abnormaal uterien bloedverlies (te vaak of te zelden)? Leg van elk het pathofysiologische mechanisme uit. (Heineman)

Abnormaal uterien bloedverlies is vaginaal bloedverlies uit de uterus dat afwijkt van de normale menstruatie door veranderingen in duur en/of hevigheid en/of tijdstip van de bloeding. De diagnostiek is erop gericht te achterhalen of het bloedverlies van uteriene origine is en of het abnormaal bloedverlies een ovulatoire dan wel een anovulatoire cyclus betreft. Heeft de patiënt een ovulatoire cyclus, dan zal meestal een organische oorzaak voor de klacht worden gevonden of een afwijking in de stolling, terwijl het bij een anovulatoire cyclus vaak een endocriene stoornis betreft.

Ovulatoire cyclus

• Bloedverlies als gevolg van zwangerschapscomplicaties: EUG, abortus incompletus, molazwangerschap, placenta- en/of vliesresten, placentapoliep.

• Bloedverlies als gevolg van organische afwijkingen: endometriumpoliep, endometritis (Chlamydia, TBC), IUCD (spiraaltje), sarcoom, myoom, adenomyosis uteri, tubacarcinoom, salpingitis, ovariumcarcinoom, PID, endometriumcarcinoom.

• Bloedverlies als gevolg van stollingsstoornissen: ziekte van Willebrand, idiopatische trombocytopenische purpura, bloedziekte met pancytopenie (leukemie), verhoogde bloedingsneiging bij een overdosis van antistollingsmedicatie of bij aspirinemisbruik.

Anovulatoire cyclus

1. Bloedverlies in de eerste jaren na de menarche en in de laatste jaren voor de menopauze

2. Bloedverlies in de vruchtbare levensjaren

Veel voorkomende cyclusstoornissen staan hieronder genoemd:

1. Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (aplasie van de vagina, geen baarmoeder)

2. Androgeenongevoeligheidssyndroom (menarche blijft uit, 46, XY-karyogram en mannelijke gonaden

3. Syndroom van Asherman (secundaire amenorroe door intra-uteriene adhesies

4. Syndroom van Turner (45, X0-karyogram, menarche blijft uit, streak gonads)

5. Syndroom van Sweyer (primaire amenorroe, gonaden zijn dysgenetisch, 46, XY-karyogram

6. Resistentovariumsyndroom (secundaire amenorroe, gonaden zijn normaal, auto-antilichamen tegen het ovarium)

7. Premature ovariële uitval (uitval van ovariële functie voor 40e jaar, versneld verlies van de eicelvoorraad)

8. Hypofyseadenoom met hyperprolactinemie (amenorroe of oligomenorroe)

9. Syndroom van Sheehan (secundaire amenorroe na de partus. Uitval van alle hormonen van de hypofysevoorkwab door necrose)

10. Syndroom van Kallman (X-gebonden GnRH-deficiëntie, waardoor primaire amenorroe)

11. Anorexia en boulimia nervosa (secundaire amenorroe, door verstoorde GnRH-afgifte en follikelrijping)

12. Amenorroe bij extreme lichamelijke inspanning (verstoorde GnRH-afgifte bij een te laag gewicht)

13. Polycysteusovariumsyndroom (oligomenorroe, adipositas, hirsutisme en bilateraal cysteus vergrote ovaria. Chronische anovulatie

17.Patienten met (Polycysteus-ovariumsyndroom) PCOS hebben ook een beduidend verhoogd risico op systemische ziekten. Welke ziekten zijn dat en welk laboratoriumonderzoek laat u uitvoeren? (UpToDate (Clinical manifestatiuons of polycystic ovary syndrome in adults))

1. Diabetes mellitus type 2 --> glucose-bepaling

2. Hypertensie --> meten van de bloeddruk

3. Myocardinfarct --> ausculatie van het hart, anamnestisch uitvragen van hartklachten, eventueel ECG

4. Dyslipidemie --> lipidenbepaling (cholesterol, HDL, LDL)

Verder hebben patiënten met PCOS meer kans op menstruele disfunctie, hyperandrogenisme, ovaria abnormaliteiten, gonadotropine dynamiek, humeur-stoornissen, metabolische problemen, risico op CHD, slaap-apnoe, nonalcoholische steatohepatitis, polycystische ovariën, onvruchtbaarheid, obesitas en insuline resistentie.

18. Welke mogelijkheden zijn er om een artificiële cyclus te bewerkstelligen, en wanneer kies je voor welke variant? (Heineman)

• OAC-preparaat

• Minipil (Cerazette): wanneer de vrouw zelf oestrogenen maakt (anovulatie)

• Cyclisch progestativa: wanneer de vrouw zelf oestrogenen aanmaakt

Ook zijn er mogelijkheden bij vrouwen met een zwangerschapswens. Dan kan je pulsatiel GnRH, gonadotrofinen, antrioestrogenen en dopamineagnosten geven.

Bij GnRH wordt de afgifte van FSH en LH gestimuleerd. 80% krijgt hierdoor een ovulatoire cyclus. Je geeft het aan hypogonadotrope, hypo-oestrogene patiënten.

Gonadotrofinen stimuleren follikelrijping en ovulatie. LH zorgt voor opwekking van de ovulatie. Af en toe kan het ovarieel hyperstimulatiesyndroom voorkomen. Je kan het inzetten bij een niet op GnRH-reagerende hypogonadotrope hypo-oestrogene amenorroe en bij clomifeencitraatresistente normogonadotrope normo-oestrogene amenorroe. 90% krijgt een ovulatoire cyclus.

Clomifeencitraat is een antioestrogeen. Door veranderde feedback wordt meer FSH en LH afgegeven. Het is geïndiceerd bij normogonadotrope normo-oestrogene amenorroe. 80% van de patiënten gaat ovuleren.

Dopamineagonisten zorgen voor een remming van de prolactineafgifte. Je geeft het dan ook bij hyperprolactinemie.

Wat je kan doen bij een hyperandrogene anovulatie die niet reageert op clomifeencitraat of gonadotrofinen, is chirurgische behandeling, namelijk subcapsulaire stromaestructie d.m.v. elektrocoagulatie.

19. Het kan moeilijk zijn om een cyclusstoornis, een menstruatiestoornis en/of intermenstrueel bloedverlies van elkaar te onderscheiden. Welke mogelijkheden zijn er? Wat doe je als je er niet uitkomt? (Heinman, UpToDate (Initial approach to the premenopausal women with abnormal uterine bleeding))

1. Menstruatiekalender bij laten houden

2. Bijhouden van een menstruatiescorekaart

3. Basale temperatuurscurve bijhouden

4. Anamnestisch uitvragen

20. We kunnen over menstruatiestoornissen en/of intermenstrueel bloedverlies spreken als zwangerschap of een cyclusstoornis zijn uitgesloten. Beschrijf de oorzaken van menstruatiestoornissen en intermenstrueel bloedverlies.(Heineman, UpToDate (Initial approach to the premenopausal women with abnormal uteirne bleeding))

Oorzaken van menstruatiestoornissen kunnen zijn:

1. Von Willebrands ziekte

2. Thrombocytopenie

3. Acute leukemie

4. Anticoagulantia

5. Gevorderde leverziekte

6. Leiomyomen in de uterus

7. Adenomyosis

8. Poliepen

9. Adenocarcinoom van het endometrium

10. Uterien sarcoom

11. Endometritis

12. Hypothyroïdisme

13. Verhoogde stolling door medicatie

14. Hyperoestrogenisme

15. Endometriosis

16. Corpus alienum

17. PCOS

Oorzaken van intermenstruele bloedingen kunnen zijn:

• Orale contraceptiva

• Cervicitis

• Endometritis

• Sexueel overdraagbare ulceratie

• Vaginitis

• Cervicale poliepen

• Endometriale poliepen

• Ectropion

• Uteriene fibroids

• Vulvar skin tags, sebaceous cysts, condylomata

• Vaginal Gartner’s duct cysts, polyps, adenosis

• Kanker van de uterus, cervix, vagina, vulva of tuba

• Eerdere bevalling door keizersnede

• Salphyngitis

• PID

21. Uit welke onderdelen bestaat het aanvullende onderzoek bij abnormaal uterien bloedverlies in de premenopauze? Wanneer is er een indicatie voor histologisch onderzoek van het endometrium? (Heineman, UpToDate (Terminology and evaluation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women))

• Gynaecologisch onderzoek

• Transvaginale echoscopie

Wanneer vrouwen niet reageren op hormonale substitutietherapie, moet het volgende gedaan worden:

• Hysteroscopie

• Histologie

22. Bij welke karakteristieken van abnormaal uterien bloedverlies in de premenopauze moet je denken aan stollingsstoornissen? Om welke specifieke stoornissen gaat het meestal? (UpToDate (Differential diagnosis and approach to the adolescent with abnormal uterine bleeding))

Karakteristieken:

1. Er is sprake van hevige menorraghie.

2. Er is sprake van bloedingsneiging op andere plaatsen.

Stoornissen:

1. Ziekte van Willebrand: familiaire stollingsstoornis, door deficiëntie van de willebrand-factor is er onvoldoende aanmaak van stollingsfactor VIII. Hierdoor treedt een stoornis op in de fibrinevorming. Diagnostiek: bepalen van de stollingstijd. Behandeling: DDAVP of vasopressineanaloog.

2. ITP: dit staat voor idiopathische trombocytopenische purpura, waarvoor geen exogene factoren of oorzakelijke ziekten verantwoordelijk zijn. Behandeling: corticosteroïden

3. Ziekte met pancytopenie: verdringing van het beenmerg, hierdoor weinig bloedplaatjes aanmaak: leukemie diagnostiek door middel van het doen van beenmergonderzoek

4. Factor-XI-deficiëntie: zie ziekte van Willebrand

23. Welke chirurgische mogelijkheden zijn er voor de behandeling van abnormaal uterien bloedverlies in de premenopauze? (UpToDate (Endometrial ablation))

1. Uterusextircipatie: uterus en omliggende weefsels worden verwijderd

2. Hysteroscopisch verwijderen van een myoom en poliepen: opereren via de hysteroscoop

3. Uitdroging van het endometrium met een electrisch ‘rollerball’ of ‘rollerbarrel’

4. Resectie met een monopolaire of biploaire ringvormige electrode.

5. Vaporisatie met radiogolven

6. Vaporisatie met laser

24a. Welke hormonale behandelingen zijn er voor abnormaal uterien bloedverlies in de premenopauze? (Heineman)

Behandeling van menorragie:

• Sub-50-preparaten (de pil)

• Non-steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs)

• Tranexaminezuur

• Levonorgestrel-IUD

• Danazol

• Progestagenen

• GnRH-analoog

• Chirurgisch (uterusextirpatie, endometriumablatie)

Behandeling van metrorragie:

Bij bloedverlies dat kort geleden begonnen is: eerst 10 dagen progestagenen slikken, dan 7 dagen stoppen, en daarna beginnen met de sub-50-pil gedurende 3 cycli. Daarna wordt besloten of dit gecontinueerd wordt of niet.

Bij bloedverlies dat lang geleden begonnen is: gedurende 5 dagen moeten 2 sub-50- pillen worden ingenomen. De onttrekkingbloeding is wel erg hevig. Ook een hormoonbevattende IUCD (hormoonspiraaltje) is een mogelijkheid van behandeling.

24b. Leg het werkingsmechanisme uit van prostaglandinesynthetase-remmers en fibrinolyseremmers voor de behandeling van te hevige of te langdurige menstruatie. (UpToDate (Menorrhagia))

1. Prostaglandine-synthetase-remmers (o.a. diclofenac, ibuprofen, indometacine, naproxen) Deze medicijnen worden vaak voorgeschreven om menstruatiepijn te verminderen. Minder bekend is dat ook het bloedverlies bij de menstruatie met gemiddeld 30% afneemt: meer dan de helft van de vrouwen ervaart dat de menstruaties minder hevig worden. Prostaglandine-synthetase-remmers remmen de trombocytenaggregatie.

2. Fibrinolyseremmers (Tranexaminezuur): Dit middel beïnvloedt de bloedstolling en wordt alleen ingenomen tijdens de dagen van hevig bloedverlies. Bij de menstruatie ontstaat door het afstoten van het slijmvlies aan de binnenzijde van de baarmoeder een wondgebied. Naarmate het bloed hier sneller stolt, wordt minder bloed verloren. Van het effect op lange termijn is weinig bekend. Vrouwen die ooit trombose (de vorming van een stolsel in een bloedvat)gehad hebben, mogen dit middel niet gebruiken.

25. Benoem oorzaken van (primaire en secundaire) dysmenorroe (Heineman, UpToDate (Pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of primary dysmenorrhea in adult women))

Oorzaken van primaire dysmenorroe:

• Functioneel (intrinsiek, essentieel of idiopatisch)

• Organische, congenitale afwijking van de uterus

• Hormonale regulatiestoornissen

• Verhoogde tonus van het autonome zenuwstelsel

• Psychogene oorzaken

• Verhoogde productie van de hormonen van de hypofyseachterkwab

• Nauw cervixkanaal

• Hypoplasie

Oorzaken van secundaire dysmenorroe

1. IUCD

2. PID en resttoestanden ervan

3. Ovariumafwijingen (cysten, prolifererende tumoren)

4. Cervixstenose (iatrogeen)

5. Liggingsafwijkingen, zoals extreme retroflexie

6. Endometriose (vooral endometriosis interna)

7. Intra-uterine afwijkingen (zoals submuceus myoom of ashermansyndroom)

8. Intra-uteriene malformaties

9. Uterus myomatosus

26. Hoe ontstaat endometriose? Benoem de verschillende manifestaties (naar localisatie). Hoe behandel je (mede gegeven de localisatie)? Wat zijn de histopathologische kenmerken van endometriosis externa? (Heineman, UpToDate (Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis))

Endometriose wordt gedefinieerd als het voorkomen van endometriumweefsel (klierbuizen en stroma) buiten het cavum uteri. Iedere vrouw verliest bij iedere menstruatie fragmenten afgestoten endometrium en bloed, niet alleen antegraad maar ook retrograad. Gewoonlijk wordt deze menstruele terugvloed via de eileiders opgeruimd door in de buikholte aanwezige macrofagen. Bij sommige vrouwen is de hoeveelheid terugvloed echter dermate groot, of de peritoneale opruimcapaciteit zo beperkt, dat endometriumfragmenten erin slagen in te nestelen in de peritoneumbekleding van de buikwand en van de organen in het kleine bekken om daar uit te groeien tot endometriose.

Ontstaan endometriose externa:

• Transplantatie-theorie: inlopen van mestruum(met endometrium) in de buik

• Metaplasie theorie: peritoneum kan zich zelf ombouwen tot endometrium tgv oestrogenen.

• Metastase theorie: lymfogene of hematogene verpreiding

• Verhoogd risico bij uterusanomalie zoals een uterus unicornis.

Histopathologische beeld:

Endometriumbuisjes, bindweefsel en stroma: cystes gevuld met bloed. Het buiten baarmoederlijk slijmvlies menstrueert mee. Er zitten macrofagen omheen.

Behandeling:

1. Combinatiepil/progestagenen: minder hevig worden van de menstruatie waardoor minder pijn.

2. Prostaglandine-synthetaseremmers: verminderen van de pijn

3. Laporascopische therapeutische operatie: weghalen van endometrioseweefsel met laser, elektrische stroom of wegsnijden.

Symptomen:

chronische buikpijn, infertiliteit  door adhesies wordt het transport van eicellen richting uterus wordt minder makkelijk. Door spots op peritoneum krijg je een onvriendelijk milieu in het bekken (ontsteking)

27. Hoe ontstaan myomen? Benoem de verschillende manifestaties (naar localisatie in/aan de uteruswand). Welke mogelijkheden zijn er voor behandeling (mede gegeven de localisatie)?. Wat zijn de histopathologische kenmerken van een myoom? (Heineman, UpToDate (a. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and natural history of uterine leiomyomas b. Overview of treatment of uterine leiomyomas))

Manifestaties

Myomen zijn goedaardige tumoren uitgaande van het myometrium, en zijn voor hun groei afhankelijk van oestrogenen.

• Submukeuze myomen: onder het slijmvlies van de baarmoeder

• Intramurale myomen: in de wand van de baarmoeder:

• Subsereuze myomen: aan de buitenzijde van de baarmoeder

• Combinaties: op allerlei plaatsen

• Gesteelde myomen.: vaak intracavitair.

Histopathologie

1. sprake van proliferatieactiviteit

2. hypercellulair

3. weinig mitoses te zien per gezichtsveld.

4. vaak geen atypie.

Behandeling

Medicamenteus:

• Prostaglandine synthetase-remmers: minder bloedverlies en minder pijn.

• Tranexaminezuur: beïnvloeden van bloedstolling  verhogen, waardoor minder bloedverlies

• OAC: minder bloedverlies, contra-indicatie bij roken, trombose.

• Progesteronpreparaten: slijmvlies wordt niet gestimuleerd waardoor menstruatie uitblijft

• LHRH-agonisten: Onderdrukken van aanmaak hormonen en maken de vrouw dus kunstmatig postmenopauzaal. Wel verhoogd risico op osteoporose!

Operaties:

1. Hysteroscopie: bij intracavitaire en submuceuze myomen.

2. Enucleatie: bij intramurale en subsereuze myomen: uitpellen van myomen via laparatomie

3. Embolisatie: met kleine bolletjes worden de bloedvaten naar de myomen afgesloten waardoor ze afsterven.

4. Hysterectomie: via laparoscopie of laparotomie (kan via de vagina verwijderd worden)

28. Leg de symptomatologie van het premenstruele syndroom uit. Stel een differentiaaldiagnose op. Wat is de meest effectieve behandeling en wat is daarvan het mechanisme? (Heineman, UpToDate (Clinical manifestations and diagnosis of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder))

Het premenstruele syndroom (PMS) is het cyclisch (in de premenstruele fase) voordoen van symptomen van zodanige aard dat zij het als normaal ervaren leefpatroon verstoren. PMS ontstaat door hormonale schommelingen en/of disbalans tussen progesteron en oestrogenen; ook bestaan er psychosociale verklaringsmodellen waarbij cognitieve factoren een rol spelen. Negatieve gevoelens ten opzichte van de naderende menstruatie kunnen een negatieve attitude ten opzichte van zichzelf teweegbrengen. Ook persoonlijke problemen worden in verband gebracht met PMS.

Klachten:

• Hoofdpijn ,maagpijn, pijnlijke mammae, rugpijn, gewichtstoename, misselijkheid, oedeem

• Irritatie, depressie, uitputting, agressie, paniekgevoel,slaperigheid, flauwvallen.

In de DD komen zowel somatische en psychische aandoeningen voor.

Meest effectieve behandeling:

Voordat een behandeling wordt gestart is het bijhouden van een maandelijkse kalender waarop de klachten kwantitatief worden gescoord, belangrijk voor het stellen van de diagnose.

SSRI’s (serotinine hernamename remmers): remmen de heropname van serotonine in de synapsspleet

29. Beschrijf het fysiologische mechanisme (niveau ovarium) van de perimenopauze. Hoe is het verloop van de LH, FSH, oestradiol en oestradiol-concentraties in serum bij vrouwen in de jaren voor en na de menopauze? Wat gebeurt er dan met het bloedingspatroon? (Heineman)

De perimenopauze, ook wel overgang genoemd, is een levensfase waarin verschijnselen van een afnemende oestrogeenproductie duidelijk naar voren komen; meestal in de vorm van menstruatieveranderingen en het krijgen van opvliegers en daarmee samenhangende klachten (vermoeidheid, labiliteit). De perimenopauze eindigt op het moment dat een jaar amenorroe bestaat.

Voor de duidelijkheid nog even de definitie van de volgende begrippen:

1. Menopauze: punt in de overgang waarbij de laatste menstruatie plaatsvindt.

2. Overgang: overlapt de perimenopauze en de eerste jaren van de postmenopauze.

In de jaren voor de menopauze stijgt het FSH-gehalte door verminderde productie van inhibine B. Dit wordt weer geproduceerd door de follikels en dit is nadelig voor de inhibinespiegel.

De stijging van FSH zorgt voor een extra versnelling van de degeneratie van follikels. Op het moment van de menopauze zijn nog maar een paar follikels aanwezig die niet meer op de FSH reageren. Na inzetten van de menopauze kan een vrouw dus geen genetisch eigen kinderen meer krijgen, omdat haar eicellen ‘op’ zijn. In de follikels wordt testosteron omgezet in oestrogeen.

De dalende hoeveelheid follikels wordt opgevangen door de stijgende FSH spiegel waardoor de oestradiol-spiegel op pijl blijft. De oestradiolspiegel kan hoog genoeg worden voor de LH-piek, waardoor ovulatie kan optreden. Het Corpus luteum dat ontstaat kan voor normale progesteron productie zorgen. Op het moment dat de oestradiol spiegel niet op tijd meer hoog genoeg wordt voor de LH piek treedt anovulatie op. Dan is de cyclus verstoort. Dit gebeurt meestal pas 3 maanden voordat de menopauze zich inzet. Er wordt geen progesteron meer geproduceerd en er is wel opbouw van het endometrium door oestrogenen. Hier treedt er hyperplasie. Er treden hevige doorbraakbloedingen op. Uiteindelijk reageren de follikels zo slecht op de hoge FSH spiegel dat de oestradiolspiegel laag blijft Hierdoor blijft endometriumproliferatie ook uit en is er geen bloeding meer. Stijging van FSH gaat na de menopauze nog ongeveer twee jaar door. De LH spiegel blijft hoog na inzetten van de menopauze. Daardoor blijft de productie van androgenen ook gewoon doorgaan. Deze worden nog in de perifeer vetweefsel gearomatiseerd tot oestradiol zodat er nog enige concentratie blijft.

Het cycluspatroon zal eerst een verkorting kennen door een gestegen FSH-gehalte en adequate respons van de follikels. Daarna zullen steeds meer anovulatoire cycli voorkomen, waardoor de cyclus verlengt. Gemiddeld houden de onregelmatige cyclussen zo’n 4 jaar aan.

30. Wat zijn de drie typische overgangsklachten? Beschrijf het pathofysiologische mechanisme hiervan. (Heineman)

1. 1. Nachtzweten en opvliegers: er is sprake van wegvallen van de tolerantiezone voor lichaamstemperatuursschommelingen. Kleine temperatuurstijgingen geven al heftige reacties zoals vasodilatatie en zweten. Gevolg is een hartslagstijging waardoor verhoging van de lichaamstemperatuur optreedt.

   2. Menstruatiecyclusstoornissen: door FSH ongevoeligheid van de follikels wordt de respons minder goed. FSH stijgt waardoor de respons van de follikels sneller is. Gevolg zijn kortere cycli. Hierna worden de cycli lang en onregelmatig doordat er persisterende follikels zijn door te lage LH-pieken. Deze houden het endometrium in stand en doorbraakbloedingen vinden plaats die hevig kunnen zijn.

   3. Urogenitale klachten (vagina atrofie/ recidiverende urineweginfecties): door wegvallen van oestrogenen wordt de endometriumlaag minder dik. Het collageen gehalte van het bindweefsel verminderd onder invloed van wegvallen van oestrogenen. De elasticiteit en doorbloeding nemen ook af waardoor verzakkingen kunnen optreden. Door atrofie van de urethra ontstaat er dysurie, frequente mictie en blaasontstekingen doordat de urethrale druk daalt.

31. Tot welke leeftijd kan men nog vasomotore verschijnselen hebben? (Heineman)

Dat kan nog tot langer dan tien jaar na de menopauze. Bij 80% bestaan de verschijnselen langer dan één jaar, bij 25% langer dan vijf jaar en bij 10% langer dan tien jaar.

32. Welke andere oorzaken staan in de differentiaaldiagnose van opvliegers? (Heineman)

• Hyperthyreoidie

• Paniekaanvallen

• Gebruik van medicatie (vaatverwijders, calciumantagonisten, tamoxifen, opiaten)

• Alcoholgebruik (in combi met geneesmiddelen)

• Voedingsadditiva (nitriet, sulfiet, rode pepers)

• Ziekten met ook andere symptomen (feochromocytoom, carcinoid en mastocytose)

33. Verandert de interesse in seks door de het stoppen van de ovariële oestrogeenproductie? Motiveer uw antwoord. (Heineman)

Nee, er wordt geen direct verband gevonden tussen verlaagde oestrogeenspiegels en libido, aangezien het laatste onder invloed staat van androgenen. Wanneer er dus helemaal geen ovarium aanwezig meer is, kan het wel zo zijn. Bij sommigen is wel sprake van vermindering in interesse in seks door dyspareunie en/of vaginale droogheid door de atrofie van de vagina.

34. Beschrijf de doelen, de voor- en de nadelen van hormonale substitutietherapie. (Heineman)

Onder hormoonsuppletie in de postmenopauze wordt verstaan het substitueren van oestrogenen, progestagenen (bij cyclusproblemen) of een combinatie van beide. Doel is het verminderen van de klachten die vaginaal, vasomotoor of cyclusgerelateerd kunnen zijn en behandelen van libidoverlies na een iatrogene menopauze.

Voordelen

1. Minder colorectaal carcinoom

2. Minder osteoporose

3. Overgangsklachten verdwijnen

Nadelen:

• Onregelmatig bloedverlies

• Hypertriglyceridemie, die pancreatitis kan veroorzaken

• Endometrium hyperplasie: altijd combineren met progestageen!

• Pijnlijke borsten (mastopathie)

• Oedeem

• Gewrichtspijn

• Meer kans op borstkanker, endometriumkanker, ovariumcarcinoom, DVT/ longembolie, CVA, galstenen en cardiovasculaire aandoeningen na langdurige behandeling (>5jaar)

35. Wat zijn de alternatieven voor oestrogeentherapie bij postmenopauzale vrouwen? (Heineman)

Tegen vasomotorische klachten kan men clonidine gebruiken, paroxetine, fluoxetine (SSRI’s) of venlafaxine (SNRI). Eventueel kan het anti-epilepticum gabapentine voorgeschreven worden. Bij vaginale atrofieklachten kan men glijmiddelen of een bioactieve vaginale bevochtigingsgel gebruiken.

Tibolon

Een synthetisch steroid dat zowel progestagene als androgene werking heeft op vasomotore en urogenitale klachten en even effectief is als oestrogenen. Patiënten hebben wel meer last doorbraakbloedingen.

Niet-hormonale mogelijkheden:

• Alfa2-agonist (deze receptoren zitten vooral pre-synnaptisch) die bij stimulatie negatief feed-back signaal geven en zo de sympathische activiteit verminderen. Ook nemen vasomotore klachten af. Bijwerkingen van deze niet-hormonale behandelingen zijn dat het geen effect heeft op menstruatiestoornissen en urogenitale klachten. Daarnaast kunnen sedatie, slaapstoornissen, duizeligheid, orthostatische hypotensie en een droge mond ontstaan.

• Serotonine/noradrenaline heropnameremmers: remmen van neurale heropname van serotonine en noradrenaline. Hierdoor minder vasomotore klachten. Bijwerkingen zijn het ontstaan van een droge mond, misselijkheid, constipatie, verwarring en duizeligheid.

Verder kan men denken aan kruiden, vitaminen enzovoort. Ook aanpassingen in de levensstijl kunnen helpen: minder koffie en alcohol, actieve duursportbeoefening.

36. Wat is de primiare reden voor endometriumdiagnostiek in geval van postmenopausaal bloedverlies? (NVOG richtlijn Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze (www.nvog.nl -button Professionals))

Post-menopausaal bloedverlies is bijna altijd pathologisch.Ook is er kans op een maligne afwijking.

37. In welk percentage vindt men in het endometrium bij postmenopausaal bloedverlies respectievelijk carcinoom, hyperplasie en atrofie ?(N.B. atrofie is een diagnose per exclusionem; eigenlijk bedoelt men dat er geen afwijking is gevonden) (NVOG richtlijn Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze (www.nvog.nl -button Professionals))

• Endometriumcarcinoom: 7,7% cervixcarc. 0,3%

• Endometriumhyperplasie: 2,4% atypische: 4,7% samen :7,1%

• Endometriumatrofie: 51,4%

38. Wat zijn de histologische kenmerken van hyperplasie en atrofie. Wat is een poliep? (Rubin’s Pathology)

1. Hyperplasie: vergrootte of vermeerderd aantal cellen. Dik endometrium > 4mm, waarbij de granulaire component toegenomen is, soms zijn atypische cellen aanwezig (compact en celrijk stroma, vertakkende klierbuizen). Ook ziet men een toegenomen aantal klierbuizen, uniforme nuclei en normale polariteit.

2. Atrofie: verkleinde of verminderd aantal cellen. Dun endometrium < 4mm, kleine functionele laag, normaal beeld maar alles in mindere mate.

3. Poliep: een uitstulping van een bepaald weefsel door ongeremde celgroei. Dit kan een voorstadium van kanker zijn!

39.Welke factoren bepalen in hoeverre mishandeling of getuige zijn van huiselijk geweld tot gevolgen bij kinderen en volwassenen leidt? (Dorelijers)

1. De aard van de mishandeling (de duur, intenstiteit en frequentie).

2. De karakteristieken van het kind (leeftijd, temperament, copingvaardigheden enz.)

3. Aard van de relatie tussen slachtoffer en dader (mishandeling door verzorgenden heeft ernstigere gevolgen dan mishandelingen door mensen die minder verwant zijn aan het kind)

4. De omgeving (begripvolle steunfiguur na onthulling van de mishandeling)

Factoren die het ontstaan van psychopathologie voorspellen voordat er sprake van is, worden risicofactoren genoemd. Een risicofactor kan zowel binnen het individu als in de omgeving bestaan. Wanneer het risicofactor binnen het kind zelf bestaat, spreken wij van kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid kan berusten op erfelijk bepaalde kenmerken. Maar een binnen het kind bestaande kwetsbaarheid kan ook het gevolg zijn van omgevingsinvloeden, variërend van invloeden tijdens zwangerschap of geboorte tot latere invloeden, door opvoeding en leren.

Factoren die maken dat een kind, ondanks een zeker risico, toch geen stoornis ontwikkelen, noemen wij beschermende factoren. Wanneer die beschermende factoren eigenschappen van het kind zelf zijn, spreken wij van weerbaarheid.

40.Wat zij de praktische gevolgen voor een kind wanneer kindermishandeling wordt herkend? (Dorelijers)

Wanneer mishandeling bij een kind herkend wordt, brengt dit vaak gevolgen met zich mee voor zijn gezins- en verblijfsituatie. Vaak is het noodzakelijk kinderen tijdelijk of blijvend uit het mishandelende milieu te verwijderen door ze bijvoorbeeld in een pleeggezin of een andere gezinsvervangende setting te plaatsen. De verwijdering uit zijn vertrouwde omgeving en het verlies van zinvolle relaties met familieleden en vrienden, zelfs als ze betrokken waren bij de mishandeling, kan negatieve gevolgen hebben voor de psychische toestand van het kind en zijn verdere ontwikkeling. Ook kunnen binnen een gezin verschuivingen in hiërarchie of relaties ontstaan.

41. Wat zijn de belangrijkste gedrags- en emotionele problemen als gevolg van seksueel misbruik in de kinderjaren en hoe kunnen deze problemen zich in verschillende levensfasen manifesteren? (www.movisie.nl, Lamers - Winkelman, 'Seksueel Misbruik' in "Handboek Kinderen & Adolescenten" , beschikbaar via  electronische medische bibliotheek  AMC.)

Problemen bij kleuters: angst, nachtmerries, internaliserende en externaliserende gedragsproblematiek, niet passend seksueel gedrag. Problemen bij basisschoolkinderen: school-/leerproblemen en hyperactiviteit

Bij alle leeftijden komen nachtmerries, depressie, teruggetrokken gedrag, neurotische stoornissen, agressie en regressief gedrag voor, evenals seksuele gedragsproblemen, seksueel gekleurde angsten en seksueel gekleurd posttraumatisch spel. Ook schuld- en schaamtegevoelens treden bij alle leeftijden op. Deze kunnen extreem heftig zijn als het slachtoffer (ongewild) seksueel opgewonden is geworden ten tijde van het misbruik. Dan is er vaak sprake van zelfhaat, afschuw, verdriet, verwarring of gevoel van verraad door het eigen lichaam.

42.Welk opvallend gedrag kunnen kinderen bij lichamelijk onderzoek soms vertonen, dat de arts extra alert moet maken op de mogelijkheid van meegemaakt seksueel misbruik? (www.movisie.nl, Lamers - Winkelman, 'Seksueel Misbruik' in "Handboek Kinderen & Adolescenten" , beschikbaar via  electronische medische bibliotheek  AMC.)

Angst voor uit- en omkleden, angst omtrent lichamelijk contact rond de bovenbenen en lage rug. Het deel van het lichaam tussen navel en knieën kan ‘op slot’ staan. Kinderen schamen zich vaak voor het eigen lichaam, hebben een negatief lichaamsbeeld. Psychosomatische klachten als buikpijn en pijn in de benen kunnen ook voorkomen. Dit soort signalen kunnen ook te constateren zijn bij kinderen die fysiek mishandeld zijn en bang zijn dat anderen hun blauwe plekken zullen zien.

Collegeaantekeningen 

Menstruatiestoornissen

Na afstoting van het endometrium, wat uit epihteel en stroma (bindweefsel) bestaat, blijft het pars basalis over. Van daaruit kan een nieuw endometrium ontstaan. De opbouw van het endometrium is oestrogeengevoelig. In de klieren en het stroma vindt in de proliferatieve fase mitose plaats. Op dag 14 vindt de ovulatie plaats. De secretiefase wordt door progesteron in gang gezet. In die fase krijgen de klierbuizen een soort kurkentrekkervorm richting het epitheel. Eerst zie je nog vacuoles in de cellen, daarna zijn de secretoire producten van deze vacuoles uitgescheiden in het lumen van de klieren.

Vindt er geen conceptie plaats, dan wordt het endometrium afgestoten door een daling van het progesteron. Die daling komt door het afsterven van het corpus luteum. Het pars functionalis komt dan los van de pars basalis. Extracellulaire matrix wordt opgelost (het wordt afgebroken door metalloproteasen, ook wel MMPs), klieren en vaten worden afgebroken door apoptose. In de vaten vindt vasoconstrictie plaats en er worden fibirineplugjes gevormd, waardoor het bloeden stopt. Hierbij is het belangrijk dat het bloed in de baarmoederholte wel vloeibaar moet blijven. De baarmoederwand wordt door phagocytose schoongemaakt. Het bijzondere is dat er totaal geen littekenweefsel ontstaat, ondanks de uitgebreide ontsteking die in de baarmoeder ontstaat.

Door de daling van het progesteron wordt de synthese van MMPs, prostaglandines en chemokines geïnduceerd. De prostaglandines zorgen naast vasoconstrictie ook voor uteruscontracties. De chemokines zijn belangrijk voor de influx van ontstekingscellen.

Er zijn bepaalde cellen in het stroma die kunnen differentiëren naar epitheelcellen. De reparatie van het stratum basale duurt 4 dagen. Dit proces is onafhankelijk van oestrogeen. De ontsteking wordt opgeheven, fibronectine gesynthetiseerd, er vindt angioneogenese plaats en apoptose zorgt voor remodellering van het endometrium. Daarna kan de proliferatieve fase weer beginnen.

Endometriumcellen slaan arachidonzuur op. Dit is nodig voor de synthese van prostaglandinen. Deze zijn dus belangrijk voor de samentrekkingen van de baarmoeder en dat kan menstruatiepijn geven. Hierbij geldt dan ook dat hoe meer prostaglandines er zijn, hoe erger de menstruatiepijn wordt ervaren.

Normale menstruatiepijn ontstaat niet direct na de menarche. Het bloedverlies is dan vaak nog anovulatoir, en voor menstruatiepijn heb je een ovulatie nodig.

Bij een menstruatie is de basis tonus van de baarmoeder onder de 10 mm Hg. Er vinden zo’n 3 à 4 contracties per tien minuten plaats, waarbij de druk kan oplopen tot maximaal 120 mm Hg. De contracties zijn in de regel synchroon en ritmisch. Bij een normale menstruatie kan misselijkheid, hoofdpijn, diarree, malaise en fatigue voorkomen. Dit komt doordat prostaglandines in de circulatie kunnen lekken.

Dysmennorrhoea is pathologische menstruatiepijn. Hierbij zie je vaak een verhoogde rusttonus, onregelmatige samentrekkingen van de uterus, meer samentrekkingen en een hogere druk tijdens de samentrekkingen. Door de vele en hevige contracties worden vaten vaak dichtgedrukt, waardoor er een gestoorde O2-voorziening is. Dit kan tot pijn leiden.

COC en NSAID kunnen prostaglandines naar beneden brengen. Paracetamol kan dit bijvoorbeeld niet. Het zijn dus alleen de prostaglandinesynthaseremmers die werkzaam zijn bij menstruatiepijn.

Bij een consult is het in principe de bedoeling dat de patiënt het gesprek leidt. De arts moet goed luisteren naar de patiënt en empathie tonen. Het heeft een slechte uitwerking om aan een advies een negatieve verwachting te koppelen. Schrijf je iets voor, dan is het beter een positieve verwachting mee te geven. Dan wordt het middel vaak als effectiever beleefd.

Het is verder belangrijk uit te leggen hoe een medicament werkt en wat je ervan kan verwachten.

Abnormaal premenopausaal bloedverlies

Bij anovulatie is er geen cyclus. Het endometrium wordt onder invloed van oestrogenen wel steeds dikker. Uiteindelijk krijg je dan onregelmatige bloedingen. Deze bloedingen zijn onvoorspelbaar en wisselend in hevigheid.

Bij hyperplasie van het endometrium zie je veel klierweefsel dan je aan de hand van de hoeveelheid stroma zou verwachten. De klieren zitten dan vaak ook dicht op elkaar. Dit wordt veroorzaakt door verhoogd oestrogeen. Bij abnormaal bloedverlies is het altijd belangrijk de regelmatigheid van de cyclus, de duur van het bloedverlies, de hoeveelheid van het bloedverlies en de frequentie van het bloedverlies uit te vragen. Over het algemeen kan je stellen dan menstruaties met veel bloedverlies ook altijd langdurige menstruaties zijn. Ook moet je vragen naar tussentijds bloedverlies en premenstrueel spotting.

Je moet er bij zulke vragen rekening bij houden dat wat mensen als ‘veel’ of ‘lang’ kunnen beleven, dit niet altijd objectief waar hoeft te zijn. In het bijzijn van andere artsen kan het gebruik van jargon soms ook onhandig zijn. Veel mensen verstaan namelijk iets anders onder hetzelfde woord. Het kan soms dus beter zijn in meer Nederlandse termen als ‘hevige’ of ‘verlengde bloeding’ te spreken. Je moet je altijd afvragen of er sprake is van menstruatie of anovulatie. Bij anovulatie is er geen pijn. Er zijn geen normale klachten van ovulatoir bloedverlies. De ‘cyclusduur’ (eigenlijk is er dus geen cyclus) en bloedingsduur kunnen heel wisselend zijn bij anovulatoire bloedingen. Differentiaal diagnostisch moet je ook altijd rekening houden met zwangerschap, contraceptieve maatregelen, roken, bekkenchirurgie, stollingsstoornissen en schildklierstoornissen. Door roken komen stoffen in de bloedbaan die oestrogenen sneller afbreken. Je krijgt dan een lager oestrogeen, wat een abnormaal bloedingspatroon kan bevorderen. Aan de andere kant wordt het risico op een endometriumcarcinoom hierdoor wel verlaagd.

Bij jonge vrouwen kun je vaak zonder onderzoek een behandeling instellen. Als je denkt aan een cylcusafwijking, dan ga je PRL’s, steroïden en gonadotrophines meten. Ook kun je een PCR doen voor chalmydia en cervix cytologie doen. Bij jonge vrouwen vind je bij cervix cytologie vaak lichte afwijkingen, terwijl dat helemaal niet gevaarlijk is. Daarom worden in Nederland pas uitstrijkjes gedaan bij vrouwen die minstens 30 jaar zijn. Baarmoederhalskanker wordt geassocieerd met HPV. Jonge vrouwen lopen vooral deze infectie op. 25% van de vrouwen tussen de 20 en 24 jaar heeft lichte afwijkingen van de cervix doordat ze deze infectie net doormaken of hebben doorgemaakt. Dit is in het overgrote deel van de gevallen dus niet ernstig. Uiteindelijk krijgt 80-90% van de vrouwen een HPV-infectie. In geval van contactbloedingen moet je in principe een uitstrijkje maken, volgens de standaard. Contactbloedingen komen echter heel veel voor, zelden is het een indicatie voor baarmoederhalskanker. 5% van de vrouwen tussen de 20 en 24 jaar heeft wel eens een contactbloeding en eigenlijk moet bij hen dan dus ook een uitstrijkje gemaakt worden. De kans op een cervixcarcinoom voor deze groep is echter 1:44.000. Een uitstrijkje is dus eigenlijk niet zo’n handige test voor deze groep.

Ander onderzoek dat je kan inzetten zijn hematologische parameters meten, echo, en saline infusion sonografie. Met grafiekjes en tabellen kun je door de patiënte haar pijn en/of bloedverlies laten aangeven op een manier die toch aardig objectief is. Bij twijfel of er sprake is van anovulatoir bloedverlies, ga je eerst de cyclus reguleren met de orale contraceptie pil of progestageen. Eventueel kun je daarna met NSAIDs of transaminic acid de bloeding reguleren.

Anticonceptie mag alleen geven aan vrouwen boven de leeftijd van 40 indien ze niet roken. Een alternatief voor een maandelijkse cyclus is continu OCP of progestageen (zoals het mirena-spiraaltje) toedienen. Met gynaecologisch onderzoek, richt je je op de anatomie van de bekkenorganen. Bij beeldvorming kun je de wand van de baarmoeder het beste bekijken met een water-contrast-echo. Ook zijn hysteroscopie en laproscopie beschikbaar. Dat ga je doen als je bij de echo afwijkingen vindt. Bij de echo spuit je water in zodat de wanden van de baarmoeder niet tegen elkaar liggen. Verhevenheden zijn dan veel gemakkelijker te herkennen. Ook endometriale biopsie is mogelijk. Je neemt dan een zuigbiopt met een slangetje met onderdruk.

Menopauze

De menopauze is een moment wat je pas achteraf kan vaststellen, namelijk als de menstruatie een jaar is uitgebleven. Op het moment dat de menopauze wordt vastgesteld, ben je dus al in de postmenopauze. Een jaar na de menopauze is zwangerschap praktisch bijna onmogelijk. In de postmenopauze zou er geen sprake van bloedverlies meer moeten zijn. De 4 jaar voor de menopauze en het eerste jaar na de menopauze, noemt men ook wel de perimenopauze. Het climacterium is de peri- en de postmenopauze bij elkaar genomen.

Klachten die níet horen bij de menopauze zijn nervositeit, depressie, hartkloppingen, hoofdpijn, duizeligheid en bot- en gewrichtspijnen. Klachten die wél bij de menopauze horen zijn opvliegers en nachtzweten, een onregelmatige menstruatie en urogenitale atrofie. Gemiddeld vindt de menopauze plaats rond het 50^e levensjaar. Atypische klachten bij de menopauze hangen vaak samen met een negatieve attitude tegenover de overgang, stress, slechte sociaal economische omstandigheden, het ondergaan hebben van uterusextirpatie en klachten voor de menopauze. Meestal komen vrouwen men menopausale klachten niet bij de gynaecoloog terecht, maar handelt de huisarts die gevallen af. Bij de bloedingen kan je een verkorting van de menstruatiecyclus zien. Onregelmatige en heftige (anovulatoire) cycli zie je daarna ook. Uiteraard moet je ook altijd rekening houden met onderliggend lijden: myomen, poliepen, schildklierstoornissen, carcinomen of stollingsstoornissen. Een lichamelijk onderzoek hoef je echter meestal toch niet te doen, wanneer duidelijk is dat het om de menopauze gaat. Eventueel kun je in het lab FSH, oestrogeen en LH laten meten, maar eigenlijk hebben deze metingen geen zin. Het kan hooguit de patiënt het gevoel geven dat je iets gecontroleerd hebt.

Na het 50^e jaar is de kans om zwanger te worden 0-5%. Dat is dezelfde kans als bij het gebruiken van een koperhoudend spiraal. Een vrouw van meer dan 53 jaar heeft een zeer geringe kans op zwangerschap. Bij post-menopausale bloedingen kan je NSAIDs, orale anticonceptiva, hormoonhoudend spiraaltje, endometriumablatie of uterusextirpatie aanbieden. Is er behoefte aan anticonceptie, dan kan je uiteraard gelijk de OCP geven. Dan is zowel voor anticonceptie gezorgd als de bloeding behandeld. Indien er geen behoefte is aan anticonceptie, dan kun je echter beter een ander middel geven. Toch wordt OCP nog vaak gebruikt om menopausale klachten te verminderen. 80% van de vrouwen heeft last van opvliegers en nachtzweten. Deze klachten komen het meeste voor binnen 6-12 maanden na de menopauze en kunnen jarenlang blijven. Gebruik je kort oestrogenen om menopausale klachten te verminderen, dan kun je dat redelijk veilig doen.

Omdat je in principe niet een ziekte behandeld, wil je het risico van de medicatie eigenlijk verwaarloosbaar klein houden. HRT is beter dan de pil om tegen menopausale klachten te gebruiken. Hier zitten namelijk minder hormonen in. Het gebruik van orale anticonceptie in de jaren voor de menopauze maakt niet uit voor de incidentie van mammacarcinoom, maar het gebruik van de OCP of HRT na de menopauze, verhoogt de kans op deze maligniteit.

1 op de 250 post-menopausale vrouwen die HRT gebruikt krijgt hierdoor een mammacarcinoom (dit is dus bovenop het aantal dat sowieso al een mammacarcinoom krijgt).

Tibolon is een synthetisch oestrogeen. Het is goed werkzaam tegen menopausale klachten. Je geeft het liever zo kort mogelijk, minder dan 2 jaar. Clonidine is een anti-hypertensivum. Dit kan je ook voorschrijven, maar heeft wel bijwerkingen.

Over onderwerpen als menstrueren, kinderen krijgen, sterilisatie en de menopauze moet je als arts goed uitleg kunnen geven, maar het vraagt meestal maar weinig interventie. Bij gynaecologie gaat het ook niet zo vaak over ziekte, als wel over lijden. Hierbij moet je denken aan ongewenste zwangerschap of juist ongewenste kinderloosheid. De klachtbeleving van een patiënt wordt beïnvloedt door hun stemming en gevoelens van angst en schaamte. Bij urogenitale atrofie ontstaan vaak (27%) klachten van jeuk, droogheid, dyspareunie, verminderde zin in seks, vaker plassen, incontinentie, dysurie en blaasontsteking. De behandeling bestaat uit lokale toediening van oestrogenen. De mate van vaginale atrofie is gerelateerd aan seksuele activiteit. Hierbij geldt hoe minder seksuele activiteit, hoe meer atrofie. De helft van de bejaarde vrouwen heeft osteoporose als een geval van laag oestrogeen. Hierdoor zie je bij hen veel wervel- en heupfracturen. Oestrogenen verminderen dus de kans op osteoporose en heupfracturen, hoewel er een geringe verhoging is van de kans op een mammacarcinoom. Je zou standaard HRT kunnen geven ter preventie van osteoporose. Dat wordt echter in principe niet gedaan. Je kan alendronaat geven, maar de nadruk ligt vooral op het geven van life-style adviezen zoals valpreventie, stoppen met roken, genoeg zonlicht enzovoort.

Macroscopische afwijkingen

Het kan zijn dat je bij een vrouw in de uterus macroscopische afwijkingen als poliepen of myomen aantreft. Een poliep gaat uit van het cilinderepitheel en is een plaatselijke versterkte groei. Hij heeft een steel en centraal loopt er een bloedvat. Het komt heel veel voor en het is dus niet zinvol om ernaar te gaan zoeken. Geven ze al enige klachten, dan is dat vaak versterkt menstrueel bloedverlies. Poliepen zijn per definitie benigne. Lyomyomen zijn benigne zwellingen. Het zijn monoklonale tumoren die ontstaan uit het myometrium. Neem je de kleine myomen mee, dan is de incidentie bij 50 jaar 70% bij Nederlandse vrouwen en 80% bij zwarte vrouwen. Omdat het zo vaak voorkomt en lang niet altijd klachten geeft, moet je niet te vroeg pathologie toeschrijven aan een myoom. Er zijn kogelmyomen (grote, bolvormige zwellingen) en myomen die meer lijken alsof ze bestaan uit een boel op elkaar gestapelde zwellingen. Submuceuze myomen geven vooral bloedingsproblematiek en pijn. Er ontstaat hierbij meestal geen intermenstruele problematiek. Het is mogelijk om alleen het myoom te verwijderen. In 25% van de gevallen zal echter later de uterus toch verwijderd moeten worden wegens het ontstaan van andere myomen. In principe doe je daarom uterusextirpatie, tenzij de vrouw graag wil dat alleen het myoom wordt verwijderd. Dit kan bijvoorbeeld als ze nog een kinderwens heeft.

Is er sprake van adenomyosis, dan vindt je dat vaak pas na een operatie. Hierbij zie je endometrium in de spierwand liggen. Het is dus ectopisch normaal endometrium. Bij endometriosis interna ligt het ectopische endometrium nog in het myometrium. Bij endometriosis externa ligt het endometrium buiten de uterus in de buikholte.

Ook dit komt regelmatig voor en het is geassocieerd met onvruchtbaarheid.

12-32% van de patiënten met chronsiche bekkenpijn, heeft endometriosis externa. Het kan verklevingen in het kleine bekken geven en het geeft een inflammatoir milieu.

Dat maakt dat het contraceptief werkt. Ook kan het endometriumweefsel wel eens voorkomen in het ovarium. Het is niet bekend hoe het ontstaat. Het ontwikkelt zich in de loop van de tijd. De interne variant komt vooral voor bij vrouwen boven de 40. De externe variant neemt ook toe met de leeftijd en heeft zich meestal op een leeftijd van 30 jaar gemanifesteerd.

Bloederverlies in de 2^e helft van de zwangerschap

De drie belangrijkste obstetrische oorzaken voor bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap zijn placenta praevia, abruptio placentae (ook wel solutio placentae) en partus prematurs. Komt iemand met de klacht van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, dan moet je gelijk aan deze oorzaken denken. Zeldzamere obstetrische oorzaken zijn placenta circum vallata en een vasa praevia. De eerste is een omwalde placenta. Het kan aanleiding geven tot bloedverlies en een partus prematurs, verder is het niet erg. Het is met een echo te zien. Vasa praevia is het lopen van vaten van de navelstreng door de vliezen. Wanneer de vliezen breken, zullen de vaten openscheuren en kan het kind doodbloeden. Dit gevaar loop je alleen bij een laagzittende placenta. Vasa praevia is een heel zeldzame aandoening. Ook kan er een gynaecologische oorzaak zijn van het boedverlies. Dan moet je denken aan chlamydia of een cervixcarcinoom. Dit laatste is helaas niet heel zeldzaam. De incidentie ligt op 1:10.000. Allereerst moet je denken aan placenta praevia, abruptio placentae en partus prematurus. Zijn daar geen aanwijzingen voor dan ga je door naar chlamydia, een cervixcarcinoom en de zeldzamere oorzaken. Kan je geen oorzaak vinden, dan noem het bloedverlies e.c.i, oftewel door onbekende oorzaak. Heel veel van de gevallen van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap zijn e.c.i.

Een abruptio placentae is een placenta met daarachter een bloedstolsel. Een placenta praevia is een placenta die voor de cervix ligt. De incidentie van het laagste is ongveer 2 promille, waarbij multiparae en vrouwen met een hogere leeftijd een groter risico hebben. De diagnose kan gesteld worden met een echo. Door de placenta praevia kan het hoofd niet indalen. Daardoor ligt het kind vaak afwijkend. Bij ontsluiting ontstaat er maternaal bloedverlies, wat leidt tot een verhoging van de weeënactiviteit. Het vele bloedverlies en de afwijkende ligging van het kind zijn de belangrijkste symptomen van placenta praevia.

Door de continuerende bloedflow is vaak een sectio nodig. Het kind wordt vaak prematuur geboren. Je kunt weeënremming toedienen om het bloedverlies even te doen stoppen. Ook moet je corticosteroïden toedienen voor de longrijping van het kind. Je hoop de geboorte zo nog even uit te kunnen stellen en het kind de kans geven zich verder te ontwikkelen.

Doe je een sectio, dan bestel je bloed voor zowel de moeder als het kind. Bij de moeder kan je bloed prikken en zo de bloedgroep achterhalen. Voor het kind is dat veel moeilijker. Daarom bestel je voor het kind altijd O-negatief. Het bloed kun je dan kruisen met bloed van de moeder om op antistoffen te testen. Bij iemand met een placenta praevia mag je nooit vaginaal toucher doen. Dit kan namelijk het bloedverlies doen toenemen.

De incidentie van abruptio placentae is ook 2 promille. Het komt vaker voor bij vrouwen met diabetes en/of hypertensie, vrouwen die roken en vrouwen die cocaïne gebruiken. Ook komt het vaker voor bij multiparae en meerlingen. Het heeft een herhalingsrisico. Bij abruptio placentae mondt één van de vaten verkeerd uit, waardoor er een bloedstolsel naast de placenta ontstaat. Dit geeft een pijnlijke en harde buik, een hypertone uterus en foetale nood. Er is vaak maar weinig bloedverlies. Wanneer het gebeurt aan de rand van de placenta, kan het bloed naar buiten. Zo komt er niet te veel druk op het gebied van de bloeding te staan. Dit is dan ook minder erg dan een centrale loslating van de placenta.

Door de druk van de bloeding, zal er steeds meer placenta loslaten. Omdat het bloed niet zomaar kan weglekken, zal het bloedverlies hierbij minder zijn.

De prognose van een abruptio placentae hangt af van de uitgebreidheid van de bloeding, de amenorrhoeduur, de conditie van de foetus en de faciliteiten in het ziekenhuis.

Doordat heel veel stollingsfactoren in de bloeding bij de placenta zijn gaan zitten, kan de moeder een stollingsstoornis krijgen. Dit geeft een groot risico, mocht je willen besluiten een sectio te doen. Het kind is vaak ook nog prematuur, waardoor ook het kind vaak niet zo’n goede overlevingskans heeft. De moeder heeft vaak ook op andere plekken last van bloedingen die niet willen stoppen, door de stollingsstoornis. Het kan ook voorkomen dat je niet merkt dat er sprake is van solutio placentae en dat je dit pas ziet bij de bevalling.

Om het kind te monitoren, kan je de hartslag bijhouden met CTG, door een meter op de buik van de moeder te plakken. De CTG laat zien hoe de frequentie van het hart is. Klopt het hart sneller, dan wijst dat op beweging. Klopt het hart langzaam, dan zit het kindje stil. Het is positief om te zien dat het hartje af en toe wat sneller klopt en dat het kindje dus beweegt. Is er iets mis met het kindje, dan zal hij minder veel bewegen. Echter, een te snelle basis is ook niet goed, want dat wijst op zuurstofgebrek. Bij een abruptio placentae heb je zo’n 20 minuten de tijd om iets te doen om het kind en de moeder te redden. Duurt het langer, dan ben je meestal te laat. Ben je te laat en is de foetus overleden, dan kun je die het beste een paar dagen in de baarmoeder laten zitten. Als de stolling van de moeder weer op orde is, kan je de foetus eruit halen.

Miskraam

Een miskraam heet ook wel een abortus spontanius. De term abortus is echter niet altijd handig om te gebruiken, omdat veel mensen dit associëren met de abortus provocatus.

1 op de 10 zwangerschappen eindigt in een miskraam. Per jaar zijn er 20.000 van in Nederland. Een kwart van alle vrouwen heeft een miskraam ondergaan. Een miskraam kan een manier zijn om de status van de zwangerschap aan te geven. De zwangerschap is dan niet intact. Er is bijvoorbeeld geen foetus of een dode foetus. Ook kan de term miskraam duiden om het te vroeg uitdrijven van een (overleden) foetus.

De oorzaak van miskramen is niet precies bekend. Meestal zijn het chromosomale afwijkingen. Dit is vaak niet erfelijk, maar wordt veroorzaakt door fouten in de meiose. 90% van de chromosomale afwijkingen wordt veroorzaakt door een autosomale trisomie. Het voorkomen van miskramen is geassocieerd met de leeftijd van de moeder. Hoe hoger de leeftijd, hoe hoger het risico op een miskraam. De meest gunstige leeftijd voor voortplanting ligt tussen de 20 en 30 jaar. Vanaf 35 jaar is er een sterke stijging van de kans op een miskraam.

De symptomen van een miskraam zijn vaginaal bloedverlies in het eerste trimester (bij het 2^e trimester moet je aan andere oorzaken denken), het afnemen van zwangerschapsverschijnselen (als borsttoename) en een soort ‘menstruatiepijn’.

De differentiaal diagnose van bloedverlies in het eerste trimester is:

1. Een miskraam (dit is de reden in 50% van de gevallen)

2. Innestelingsbloeding (hierbij is de zwangerschap intact, door de vorming van de placenta gaat de trophoblast op zoek naar maternale vaten. Daarbij kan een bloeding ontstaan)

3. EUG (door invasie in de tuba ontstaan bloedingen. Vaak is er al zo vroeg vaginaal bloedverlies dat de vrouw niet eens weet dat ze zwanger is)

4. Afwijkingen van de cervix (zoals chlamydia, ectropion/poliep of een maligniteit).

Vindt er spontane abortus plaats, dan kun je de vrucht met curretage wegzuigen.

Het beleid van de 1^e lijn bij een dreigende miskraam is in Nederland expectatief. Het zal vanzelf blijken of de vrucht vitaal is of niet en een eventuele miskraam zal vanzelf komen. Er wordt alleen ingegrepen bij complicaties. De meeste vrouwen zijn niet heel blij met deze aanpak. In de 2^e lijn vindt meer diagnostiek plaats, zoals het maken van echo’s. Blijkt de vrucht afgestorven te zijn, dan kan de vrouw kiezen te wachten tot de vrucht vanzelf eruit komt, maar ze kan ook kiezen voor het uitdrijven van de zwangerschap met vacuüm curretage of misoprostol. Met echoscopie kun je het termijn van zwangerschap vaststellen. Soms weet de vrouw namelijk niet (meer) precies in welk termijn ze is. Vooral in het begin van de zwangerschap is dit nog goed te meten. Daarnaast is ook de plaats van de zwangerschap (i.v.m. een eventuele EUG), de vitaliteit van de zwangerschap en een eventuele meerlingzwangerschap aan te tonen. Bij vijf weken is met een echo de zwangerschapsring te zien. Bij 6 weken kun je de dooierzak al goed zien. Ook kun je het embryo dan al een beetje onderscheiden, en het hartje klopt.

Bij een miskraam stopt eerst de groei en daarna ontstaat een bloeding met uitdrijving. Ook is er vaak sprake van krampende buikpijn, alsof er sprake is van een heftige mensturatie. Zodra de zwangerschap weg is, ebt ook de pijn weg. Het bloedverlies wordt ook minder, maar kan toch zo’n twee weken duren. Het is moeilijk te voorspellen wanneer een afgestorven vrucht precies zal worden uitgedreven. Bij een incomplete uitdrijving blijven bloedverlies en pijn aanwezig. Je moet het overgebleven stuk dan weghalen met curretage. Nadelen van een expectatief beleid (dus het afwachten tot de vrucht vanzelf uitgedreven wordt) zijn dat het soms lang kan duren, er veel bloedverlies kan zijn, er kans is op infectie en op een incomplete miskraam. De nadelen van curretage zijn de anasthesie, de kans op een cervixruptuur, uterus perforatie, kans op op incomplete curretage, infectie en het syndroom van Asherman (dit zijn vergroeiingen van de binnenkant van de uterus, wat kan optreden als je teveel endometrium wegehaalt. Het kan leiden tot amenorroe). Bij curretage wordt er meer succes behaald dan bij een expectatief beleid. Echter, veel mensen die meededen aan een onderzoek, zouden zes weken moeten wachten op spontane uitdrijving. Na twee weken wilden de meesten dat niet meer en kozen dan toch voor curretage.

Prostaglandines zijn handig voor het medicamenteus opwekken van uitdrijven. Het speelt fysiologisch een aantal rollen, o.a. bij de implementatie en contractie. Misoprostol is een prostaglandine analoog. Hij is stabiel en kan bij kamertemperatuur bewaard worden. Ook is hij goedkoop. Hij wordt ook wel gebruikt bij maagklachten. Mifegyne is een medicijn met anti-progesteron-werking. Deze kun je ook gebruiken om uitdrijving op gang te krijgen. Uit onderzoeken blijkt dat het succes van uitdrijving bij toediening van prostaglandines hoger is dan bij een expectatief beleid. Prostaglandines kan je gelijk toedienen bij de diagnose van een miskraam, of je kan besluiten eerst even af te wachten. Het heeft ook bijwerkingen, waaronder misselijkheid, diarree en temperatuurverhoging. Je kan het vaginaal toedienen, wat leidt tot minder bijwerkingen. Nadat een miskraam is vastgestelt helpen bedrust en medicijnen niet meer. Het is belangrijk begeleiding in rouw en zorgen voor de toekomst aan te bieden na de miskraam.

Farmacotherapie van climacteriumklachten

Bij de overgang dalen de spiegels oestron en oestradiol en stijgen de spiegels LH en FSH. Het dalende oestrogeengehalte gaat gepaard met verminderde vruchtbaarheid, vasomotore klachten, urogenitale klachten, veranderd menstruatiepatroon, osteoporose, hart- en vaatziekten, kanker en rimpels.

Men dacht eerst dat de daling van oestrogeen alle bovengenoemde klachten teweeg bracht.

Er zijn toen studies gedaan waarbij aan vrouwen in de post-menopauze oestrogenen werden gegeven. Het bleek echter dat hierdoor de incidentie van het mammacarcinoom omhoog ging. Wel was het werkzaam tegen overgangsklachten. Vooral de combinatie van oestrogeen en progesteron gaf een hogere incidentie van kanker. Werden hormonen cyclisch gegeven, dan was het iets beter dan continue toediening. Bij toediening van tibolon of enkel oestrogeen kwam kanker nog iets minder voor. Het lijkt erop dat als vrouwen vanaf 65 jaar pas beginnen met hormonen slikken, er geen verhoogde kans is op een mammacarcinoom. Vooral het slikken van oestrogenen alleen geeft ook een verhoogde kans op endometriumcarcinomen.

Het postmenopausaal slikken van oestrogeen en progesteron geeft daarnaast een verhoogde kans op beroertes, longembolie en CHD. Dat komt door een verhoging van stollingsfactoren. Wel ben je wat beschermd tegen colonkanker en heupfracturen. Het werkt helaas niet tegen dementie. Oestrogeen en progesteron wordt nu wel steeds minder toegediend. Climacteriumklachten kunnen invladierend zijn. De typische climacteriumklachten zijn vasomotore klachten, urogenitale klachten en een heftige, onregelmatige cyclus. Het is dus soms wel wenselijk om hier hormonen tegen te slikken. Het liefst doe je dat dan wel zo kort mogelijk.

Er zijn zowel hormonale als niet-hormonale behandelingen. Tegen vasomotore en urogenitale klachten werken oestrogenen. Die kan je op verschillende manieren toedienen. Bij urogenitale klachten kan je het beste kiezen voor vaginale toediening. Vrouwen met een baarmoeder mag je alleen oestrogenen voorschrijven als je ze ook progesteron geeft. Anders zorg je alleen voor een groeistimulus voor de baarmoeder. Dat geeft een verhoogd risico op endometriumcarcinoom. Als er ook een anticonceptiewens is, kan je tegen een veranderd menstruatiepatroon de orale anticonceptiepil geven. Ook een progestageenbevattend IUD is mogelijk. Is er geen anticonceptiewens, dan geef je oestradiol (bij vrouwen met een baarmoeder ook met progesteron). Tegen vasomotore klachten kan je HST geven. Hierin zit zowel oestrogeen als progesteron. Opvliegers zullen hierdoor afnemen, al nemen die met een placebo ook vaak al af. Wel moet je regelmatig controleren of het middel nog wel nodig is. Je wilt het namelijk niet te lang geven.

Urogenitale klachten vallen uiteen in vaginale klachten door atrofie (jeuk, pijn, droogheid, afscheiding, dyspareunie) en klachten aan de urinewegen (frequente mictie, nycturie, incontinentie, dysurie en recidiverende UWI). De beste therapie is vaginaal oestrogenen toedienen. Daarbij is er de minste kans op bijwerkingen.

Bijwerkingen van HST zijn pijnlijke borsten, oedeem gewrichtspijn, onregelmatig bloedverlies en een verhoogde kans op verschillende aandoeningen, zoals oestrogeen dat doet. Contra-indicaties voor HST zijn hormoon-gevoelige tumoren, ovariumcarcinoom (of hoge kans daarop), thrombo- embolische processe, ernstige leverafwijkingen, vaginale bloedingen zonder duidelijke oorzaak (post-menopausaal bloedverlies is altijd eenalarmsignaal).

Tibolon is een steroidhormoon met progestageen en oestrogeen eigenschappen. Je gebruikt het tegen vasomotore en urogenitale klachten. Je krijgt er meer doorbraakbloedingen door en een verhoogde kans op mammacarcinoom en endometriumcarcinoom. Je geeft het alleen als er aanleiding voor is en dan voor een korte periode. Mogelijk werkt het preventief voor osteoporose. Wanneer iemand gecontraïndiceerd is voor oestrogenen, mag diegene ook geen tibolon (dit heeft immers oestrogene werking). Naast hormonale therapie is er dus ook niet-hormale therapie. Hieronder valt o.a. clonidine. Dit is een centrale stimulator van α2-adrenoceptoren. Die zitten presynaptisch en geven een negatieve feedback, waardoor de noradrenaline-uitscheiding stopt. Daardoor wordt de sympatische tonus verlaagd. Het werkt niet beter dan HST en wordt alleen gebruikt als er een contra-indicatie is voor hormonen. Bijwerkingen zijn o.a. sedatie, slaapstoornissen en duizeligheid.

Ook zijn er SSRI’s en SNRI’s (antidepressiva). Zo heb je proxetine (een SSRI en venlafaxine (een SNRI). Deze middelen geven een vermindering van vasomotore klachten. Het effect is merkbaar binnen enkele weken. Bijwerkingen zijn misselijkheid, diarree en eetlusttoename. Het zijn sertotonine-heropnameremmers. Ze zijn niet werkzaam tegen andere klachten van de menopauze.Oestrogenen stimuleren de botopbouw. Na de menopauze kan dan ook osteoporose ontstaan. Door het slikken van hormonen kun je de botdichtheid in stand houden. Osteoblasten zorgen voor botopbouw, osteoclasten voor afbraak. Oestrogenen remmen osteoclasten, net zoals bisfosfonaten en selectieve oestrogeen receptor modulatoren doen.

Tamoxifen werkt als een oestrogeenagonist op het bot, het lipidenprofiel en het endometrium. Raloxifene heeft een oestrogeen effect op het bot en het lipidenprofiel.

Om osteoporose te voorkomen, moet je de maximale botdichtheid proberen te handhaven. Daarvoor moet je genoeg vitamine D en calcium binnenkrijgen en genoeg lichaamsbeweging krijgen. Het slikken van bisfosfanaten kan botoafbraak verhinderen en fracturen voorkomen. Als osteoporose al is opgetreden, is valpreventie heel belangrijk.

Chirurgische behandeling van AUB in premonopauze

Hysteroscopisch kun je poliepen, myomen en endometrium verwijderen.

Er zijn ablatie-technieken, abdominale myomectomy, hysterectomie en embolisatie van uteriene arteriën. TCRE is transcervicale resectie van het endometrium. Het een hysteroscoop wordt daarbij eerst gecoaguleerd, daarna wordt het endometrium weggesneden. Driekwart van de uterusextirpaties wordt o.a. hierdoor voorkomen.

Bij endometrium destructie kan je een thermal balloon inbrengen. Hier zet je wat spanning op, zodat hij tegen het hele endometrium aan zit. Er zit water in van 80 graden celsius. Dat laat je een aantal minuten zetten, waardoor je thermische schade aanbrengt in het endometrium. Dat is daarna niet meer functioneel. De bloeding is daarmee opgelost. Naast dit breng je met deze techniek geen andere schade aan.

Een andere methode is nova sure. Hierbij span je een netje van ijzerdraad over het endometrium. Hier wordt electriciteit opgezet en daarmee breng je schade aan aan het endometrium. Bij deze techniek en de thermal balloon is het succespercentage 75%. Is het eenmaal uitgevoerd, dan zal het voor altijd blijven werken.

Je kan als het ware het endometrium ‘schillen’. Hierbij moet je wel af en toe de procedure weg te halen om al het weefsel dat je afgeschild hebt te verwijderen. Daar is daarna een shaver voor bedacht. Daar kan je poliepen mee wegschillen zonder dat er weefsel los in de baarmoeder komt te liggen.

Om een poliep weg te halen kan je een ook snaar om de poliep heen leggen. De poliep kan je dan lostrekken en naar buiten halen.

TCRM is trans cervicale resectie van een myoom. Met een halve lus kan je stukjes van het myoom afhalen. Je krijgt ze niet in het geheel door het cervicaal naar buiten, dus dan is dit vaak een handige manier.

Bij een abdominale myomectomie zet je een klem vlak naast de uterus. Bloedvaten in de uterus moeten mediaal van die klemmen komen. Dan kan je het myoom wehalen. Bij een kleiner myoom kan je een laparoscopische myomectomie doen.

Als je ooit het cavum uteri hebt geopend, zal de bevalling bij een zwangerschap altijd met een sectio moeten gebeuren. Het litteken blijft namelijk een zwakke plek in de baarmoeder.

Aquatische conceptie en anatomische afwijkingen

Als uit foetale gonaden mannelijk hormoon komt (testosteron en MIF), zal het kind zich ontwikkelen in de mannelijke lijn. Anders gaat de ontwikkeling in vrouwelijke richting. Dat gaat zo’n beetje overal in het dierenrijk. Eerst wordt de pronefros gevormd, daarna de mesonefros. De urether, gonaden, buizen van Müller worden dan gevormd. De nieren groeien aan de urether. De buizen van Müller fuseren en sluiten aan op de urogenitale sinus. Bij 7 weken ontstaan buizen van Müller. Bij tien weken fuseren ze en staan ze incontact met de urogenitale sinus. De vaginale plaat ontstaat in de wal van de urogenitale sinus in de 13^e week. In de 18^e week krijgt deze een lumen. Bij 20 weken zijn de tuba, uterus en cervix ontwikkeld. De kanalisatie van de vagina is compleet bij 23 weken. Er kan bij de ontwikkeling een heleboel misgaan, zoals agenesie, hypoplasie of verticale of horizontale fusiedefecten. Vind je een afwijking van de gonade, dan vind je vaak ook aan dezelfde kant een afwijking van de nier. De incidentie van congenitale afwijkingen ligt rond de 1:200. Vaak ontstaan dan fertiliteitsproblemen. Fusiedefecten komen het meeste voor.

Symptomen bij totale obstructie zijn hemtocolpos, hematometria, hematosalphinx, peritoneale leakage (endometriose), pijn, dysmenorrhoea en dyspareunie.

Bij een uterus unicorn is er één hoorn los van de baarmoeder. Deze hoorn heet een rudimentaire hoorn en kan in verbinding staan met de baarmoeder of niet. Bij een uterus duplex is er een dubbel systeem, dus een dubbele cervix en twee hoornen. Dit heet dan een bicornus bicollis. Ook komt een bicornus unicollis voor. Hierbij heb je wel één cervix, maar is de baarmoeder gedeeltelijk in twee delen gescheiden. Bij een uterus septus is er één cervix en worden de hoornen gescheiden door een septum.

Bij een compleet longitudinaal vagina septum zijn er twee cervixen. Één cervix is een soort zakje, en eindigt dus niet bij de vagina. Soms is er een verbinding met de andere cervix.

Ook zijn er verticale defecten, zoals een hymen imperforatus. Een hymen imperforatus merk je meestal niet gelijk na de geboorte op. Voor de menarche kan er sprake zijn van mucocolpos of hydrocolpos. Na de menarche treedt hematocolpos op. Dit is het beste te voelen met anaal toucher. Soms kun je zelfs een zwelling van de buik zien. De vagina is dan opgerekt, doordat het bloed zich daar ophoopt.

Soms heb je twee vagina-uitgangen. Dan haal je het septum weg. Heb je twee baarmoeders, dan is het mogelijk om zwanger te worden, al heb je wel een iets verhoogde kans op vroeggeboorte. Er zijn verschillende theorieën over hoe bevruchting plaatsvindt. Ten eerste heb je de theorie waarbij het eitje direct opgevangen wordt door de tuba. Dan heb je echter nog de vraag hoe de follikel bij de tuba komt. Een theorie daarvoor is dat de tuba zich een beetje om het ovaria heen kan leggen en zo de follikel om kan vangen. Ook kun je denken dat het eitje een soort sprongetje moet maken om in de tuba te komen.

Echter, ook in een rudementaire hoorn kan een zwangerschap plaatsvinden. Er moet dus ook een andere manier zijn waarop dat kan.

Bij 40% van EUG zit het gele lichaam aan de andere kant. Dus bij bijvoorbeeeld een zwangerschap in de linkertuba zit het corpus luteum aan de rechterkant. Dat is dus eigenlijk niet logisch. De theorie daarvoor is dat de eicel via het cavum douglasi reist. Daar kan ook de bevruchting plaatsvinden. Bij een zwangerschap bij een vrouw met een rudimentaire hoorn, is de kans 50% dat de zwangerschap in de rudimentaire hoorn zit. Bij een koppel met onverklaarde infertiliteit helpt het soms om zaadcellen in te spuiten in de buikholte. IUI werkt wel iets peter dan intraperitoneale inseminatie. Dat is ook iets fijner voor de vrouw, omdat er geen naald door weefsel heen gestoken wordt. Bij bestraling van het bekken kan je het ovarium verplaatsen naar de buikholte. Zo voorkom je schade door strooistraling. Het eitje kan dan nog zijn weg vinden naar het cavum douglasi. Daar kan het opgepikt worden door de tuba. Zwangerschap is dan nog gewoon mogelijk.

Meisjesbesnijdenis

De belangrijkste reden voor besnijdenis is het wegnemen van genot voor een vrouw. Meisjes kunnen hierbij niet zelf beslissen of ze besneden willen worden. Bij bijvoorbeeld een schaamlipcorrectie kan dat wel. Al kan je bij allebei zeggen dat er iets wordt weggehaald zonder duidelijke medische noodzaak. Besnijdenis wordt nu vooral gedaan voor de traditie. Vaak zijn het jonge meisjes die het ondergaan, je ziet het vooral in Afrika. Jaarlijks worden 2 miljoen meisjes besneden. Er zijn verschillende termen voor meisjesbesnijdenis, zoals female genital cutting en vrouwelijke genitale verminking.

Bij defibulatie vergroot je de opening van de vagina of hef je een obstructie op. Bij herinfibulatie herstel je de opening door te hechten. Je ziet besnijdenis vooral in Oost- en West-Afrika. Er zijn landen waar meer dan 80% van de volwassen vrouwelijke bevolking besneden is. Er is nu wel een dalende tendens in besnijdenis te zien. Het ompraten tot het stoppen met besnijdenis, lukt meestal echter alleen als de lokale vrouwen inpraten op de lokale bevolking. Vrouwen die niet worden besneden, worden in sommige landen aangezien voor hoer. Daarom laten moeders daar ook hun dochters besnijden. Het kan echter ernstige gevolgen hebben, zo kan er post-traumatisch stress syndroom optreden. Infibulatie is de meest vergaande vorm van besnijdenis. De resten worden dan met doornen aan elkaar genaaid.

Meisjesbesnijdenis kent geen basis in de Islam. Het komt wel voor in bepaalde Islamitische gebieden, maar ook bij Joden en orthodoxe Christenen. Het is dus meer regio- en cultuurgebonden dan religiegebonden. Er zijn verschillende types van besnijdenis. Bij type 1 is er sprake van gedeeltelijk of totale verwijdering van het oppervlakte van de clitoris. Soms wordt alleen de voorhuid verwijderd. Bij het tweede type worden ook de binnenste en soms ook de buitenste schaamlippen verwijderd. De opening wordt vernauwd door het aan elkaar hechten van de schaamlippen bij het derde type. Bij het derde type wordt de clitoris soms gespaard. Het vierde type omvat allerlei tussenvormen, zoals prikken, kerven, schrapen en wegbranden. Besnijdenis geeft veel obstetrische problemen. Bij de partus zie je veel inscheuring. Bij de partus ga je dan defibuleren. Dat doe je als het weefsel al onder druk staat van het kind dat eruit komt. Het gaat dan makkelijker en is minder pijnlijk.

Redenen voor besnijdenis zijn de traditie (men vindt het liefdeloos voor de voorouders om het niet te doen), huwbaarheid (is het meisje niet besneden, zal ze geen man kunnen vinden), het beschermt de maagdelijkheid van het meisje en daarmee de eer van de familie, het geeft status, collectiviteit, besneden meisjes worden mooier gevonden, het getuigt van een goede opvoeding en reinheid, het meisje voelt zich lelijk als ze niet besneden is.

In Nederland is besnijdenis aan de orde omdat er bepaalde etnische groepen zijn die kinderen willen laten besnijden. In Nederland is vrouwenbesnijdenis echter verboden. Er zijn aan vrouwenbesnijdenis veel klachten en complicaties, zoals pijn, mictieklachten, bloedverlies, infectie, littekenvorming, menstruatieklachten, onvruchtbaarheid, medisch ingrijpen voor coïtus of bevalling, chronische pijn, en moeilijk inwendig onderzoek. Medisch ingrijpen voor coïtus wordt in veel landen niet gedaan. De man moet als het ware bewijzen dat hij een besneden vrouw kan penetreren. HIV, obstretrische en seksuele problemen en post-traumatisch stress syndroom komt veel voor. De meeste vrouwen die besneden zijn kunnen wel seksualiteit beleven. De clitoris is niet helemaal verdwenen. Mechanische problemen bij de coïtus spelen een belangrijkere rol. De clitoris is veel groter dan de glans, wat het deel is dat je ziet. Het bestaat verder uit een schacht, twee crurae en twee vliezige zakjes. De crurae lopen door tot bij de anus en zwellen bij opwinding. Ze zorgen er dan voor dat de glans iets wordt teruggetrokken. De zakjes vullen zich bij opwinding met bloed en lopen tot in de labia minora. Ze werken als een soort buffer om de stress die op de vagina uitgeoefend wordt op te vangen.

Vrouwenbesnijdenis is in strijd met de mensen-, vrouwen- en kinderrechten. In Nederland is meisjesbesnijdenis daarom zelfs strafbaar als het in het buitenland wordt uitgevoerd.

In Nederland probeert men het voorkomen van besnijdenis te beperken. Bij de ketenaanpak wordt door lokale bevolking geprobeerd de gemeenschap op andere gedachten te brengen. Ook is er een meldcode kindermishandeling en zijn er bepaalde sleutelpersonen in groepen die een bepaalde invloed kunnen uitoefenen. Ook is er een jongerengroep die voorlichting geeft en wordt voorlichting aan mannen gegeven. Ouders die naar het buitenland gaan, staan daar vaak onder grote druk om hun kinderen te laten besnijden. Vanuit Nederland krijgen ze een waarschuwingsbrief en folders mee.

Het vóórkomen van meisjesbesnijdenis in Nederland is niet goed bekend. Als je als arts erachter komt dat een meisje is besneden, behoor je dat te melden. Meisjesbesnijdenis is zelfs strafbaar als je meerderjarig bent je en je je vrijwillig laat besnijden.

Passend bewijs

Er zijn een aantal redenen waarom men zo enthousiast is over evidence based medicine (EBM). Ten eerste zorgt het voor een afschaffing van de onzingeneeskunde. Ook onderbouwt het vernieuwen en kanaliseert het de overload aan informatie in de literatuur. Voor de 19^e eeuw werden behandelingen uitgevoerd op basis van eigen ervaring, niet op basis van onderzoek. Regionale verschillen in behandeling waren dan ook verklaarbaar uit het gedrag van artsen, niet vanuit de ziekte. In 1996 is Sackett begonnen met EBM. De redenen hiervoor waren dat artsen hun handelen moesten kunnen verantwoorden, er een overvloed van informatie was en er een financiële noodzaak was. Een voorbeeld van EBM is de pilcontrole. Eerst werden vrouwen die de pil gebruikten regelmatig gecontroleerd. Er werd dan inwendig onderzoek gedaan, wat uiteraard belastend was voor de pilgebruikers. Daarna zijn de pilcontroles afgeschaft. Ook andere beslissingen kun je soms beter maken aan de hand van EBM. Bijvoorbeeld als er een nieuw cytostaticum is tegen ovariumkanker wat mogelijk effectief is, maar wel veel bijwerkingen geeft. Je kunt er voor kiezen alleen een medicament toe te passen als het voordeel voor de patiënt zeker is.

EBM is eigenlijk het zorgvuldig toepassen van bewijsmateriaal in de zorg voor patiënten. Het zou dan ook eigenlijk niet evidence based, maar evidence informed moeten heten. De basis is namelijk de behoefte van de patiënt. Ook de klinische ervaring (welke eerst de belangrijskte rol speelde) blijft nog belangrijk. Sackett heeft ook vanaf het begin gezegd dat EBM niet meer dan een derde van de zorg voor patiënten mag beslaan. De rest moet opgevuld worden door vraag van de patiënt en klinische ervaring.

Zo kan het bijvoorbeeld zo zijn dat je een jonge vrouw met een cervixcarcinoom bij je krijgt. Ze krigjt palliatieve chemo en heeft metastasen. Wel heeft ze een baan, kinderen en een sociaal leven. Het nieuwe cytostaticum zou haar een paar maanden overleving op kunnen leveren. Je evidence-informed advies moet dan afhangen van de behoeften van de patiënt. Je zou het hier misschien wel geven, omdat ze nog een druk leven heeft, kinderen heeft en nog niet klaar is om te sterven. Volgens Sackett was het belangrijk te werken naar een mengsel van wetenschap en klniische ervaring. Klinische ervaring is het oordeel wat individuele clinici hebben gekregen. De behoefte van de patiënt is dus de basis van behandeling (value-based medicin). Er zijn verschillende soorten bewijs. Zo is wiskundig bewijs altijd waar, geeft natuurkundig bewijs een waarschijnlijkheid aan en gaat juridisch bewijs alleen op voor een individu binnen een specifieke context. Bij geneeskundig bewijs is het belangrijk dat je beseft dat je bewijsmateriaal moet toepassen bij individuele patiënten.

Het kan zijn dat bepaalde dingen wel statistisch significant, maar niet klinisch significant zijn. Dat kan zijn wegens een te kleine verbetering of te veel bijwerkingen. Het ligt er hierbij ook net aan waar je de grens van significantie legt, welke percentages je wilt dat bereikt worden om iets ‘goed’, ‘slecht’ of ‘beter’ te noemen.

Als niet is bewezen dat iets werkt, wil dat niet zeggen dat het bewezen is dat het niet werkt. Dit wordt nog wel eens vergeten, of er wordt misbruik van gemaakt. Voor verschillende klnische toepassingen zijn verschillende onderzoeksvormen nodig. Het bewijzen van iets omvat het opzoeken van causale verbanden. Ze spoort experimenteel wetmatigheden op. Bij begrijpen heb je inzicht in de context en betekenis van een verschijnsel. Het is observationeel en beschrijft een proces tot in complexiteit. Er is dus een verschil tussen begrijpen en bewijzen. Je kan non-compliance bewijzen door een elektronisch pillendoosje aan mensen mee te geven. Je kan het begrijpen door in gesprek te gaan met de patiënten die zich niet aan de afspraak houden. Je zou kunnen zeggen dat bewijs pas bewijs is als je het begrijpt. Als je dat doet, zou je echter al van een heleboel medicatie moeten zeggen dat het niet bewezen is dat het werkt, simpelweg omdat je de werking niet begrijpt. Daarnaast is het zo dat van niet alles bewezen hoeft te worden dat het werkt. De werking van morfine is bijvoorbeeld nog nooit bewezen, maar daar zal ook nooit een onderzoek naar gedaan worden.

Je moet dus je behandeling laten leiden door bekende gegevens. Vaak is het echter zo dat er ergens geen trials v oor bestaan en moet je afgaan op klnische ervaring. Politici en verzekeraars misbruiken EBM nog wel eens. Ze vergoeden dan een bepaalde behandeling niet bij gebrek aan bewijs. Eigenlijk zouden we moeten gaan naar value-based, need-based of evidence-informed medicine i.p.v. evidence-based medicine.

Kindermishandeling

Kindermishandleing komt veel voor en kan hele ernstige gevolgen hebben. Iedere arts kan ermee te maken krijgen. De definitie van kindermishandeling is geweldpleging of verwaarlozing in het fysieke, psychische of seksuele vlak, waarbij een afhankelijkheidsrelatie is en waardoor als gevolg schade zou kunnen ontstaan. Ook het getuige zijn van geweld of onthouding van essentiële hulp valt onder kindermishandeling.

Er zijn verschillende soorten kindermishandeling. Zo heb je lichamelijke mishandeling, sksueel misbruik, lichamelijke verwaarlozing, emotionele mishandeling en verwaarlozing en pediatric condition falsification. Lichamelijk mishandeling is het makkelijskt te herkennen. Je ziet dan vaak fysieke schade. Onder seksueel misbruik valt ook het blootstellen aan seksuele handelingen, zoals het onder dwang laten kijken van pornografie. Het pediatric condition falcification heet ook wel het syndroom van Munchausen. Daarbij wordt voorgedaan (vaak door de moeder) dat het kind ziek is, terwijl dat niet zo is. Vaak is er sprake van poly victimization. Een kind wordt dcan blootgesteld aan meerdere soorten mishandeling.

Van heel veel kinderen is het niet bekend dat ze mishandeld worden. Het battered-child-syndrome, waarbij bij het kind veel fysieke schade zoals blauwe plekken te zien zijn, is iets wat wijst op kindermishandeling. Uit een studie onder professionals is gebleken dat 100.000 kinderen in Nederland mishandeld worden. Neem je een ruime definitie en vraag je het aan kinderen zelf, dan blijkt 30% ooit mishandeld te zijn en 20% in het afgelopen jaar. De uitslag is dus ook anders als je het aan kinderen zelf vraagt. Per jaar overlijden 40 kinderen in Nederland aan kindermishandeling. Er zijn in Nederland meer dan 100.000 KLOPP-kinderen, wat kinderen zijn van ouders met psychiatrische problemen. 311.000 kinderen leven onder de armoedegrens. Meer dan 100.000 is getuige van huiselijk geweld. 8% van de meisjes is ernstig seksueel misbruikt en 5,6% van jonge ouders slaan, schudden of smoren hun kind om het op te laten houden met huilen. Dit geven de ouders dus zelf toe.

Er zijn bepaalde risicofactoren in een gezin, waarbij een kind eerder mishandeld zal worden. Dit zijn armoede, allochtone afkomst (vooral bij de nieuwe migranten uit oorlogsgebieden komt het veel voor), geweld tussen ouders onderling, een lage SES, sociaal isolement, een groot gezin en bij extreme principes of irreële verwachtingen. Ook zijn er een aantal risicofactoren waar ouders aan kunnen voldoen. Dit zijn (alcohol)verslaving, zelfmishandeling, psychiatrische klachten, jonge oudrs, alleenstaande ouders, lage opleiding en minimalisering of ontkenning van eerdere kindermishandeling in het gezin. Dan zijn er nog risicofactoren die bij het kind aanwezig kunenn zijn. Hierbij gaat het om gehandicapte kidneren, huilbaby’s, tweelingen, pre- of dysmaturen, een tegenvallend kind, chronsiche ziekte, gedragsstoornis, een ongewenst kind of een adoptie- of pleegkind.

Er zijn verschillende gevolgen van kindermishandeling, zowel op lange als korte termijn en op fysiek, psychisch en maatschappelijk gebied. Op korte termijn kan er bijvoorbeeld ernstig hersenletsel ontstaan door het door elkaar schudden van een kind. Op lange termijn kan depressie ontstaan. Denk je aan kindermishandeling, dan moet je daar altijd over door vragen. Mishandelde kinderen zijn vaak eerder ziek en overlijden jonger. Ook hebben ze vaker een ongezonde levensstijl. Daarbij hebben ze vaker een verstoorde neuro-ontwikkeling of sociale of emotionele beperkingen. Het vaker ziek zijn en eerder overlijden komt deels door het slechtere gezondheidsgedrag, maar ook met goed gezondheidsgedrag hebben de kinderen meer kans op ziekte en vroeg overlijden. Zo hebben kinderen met meer slechte ervaringen in hun jeugd eerder de neiging om te gaan roken. Deels daardoor hebben ze een grotere kans op COPD. Echter, ook als ze niet roken hebben ze een verhoogde kans op COPD.

Vaak zie je ook dat de kinderen een verminderd hersenvolume hebben en verlies van hersenfunctie hebben. Je kunt het ezelsbruggetje SPUTOVAMO gebruiken om iets beter na te gaan of ergens sprake zou kunnen zijn van kindermishandeling. Komt er een kind bij je met een bepaald letsel, dan kijk je naar het soort letsel, de plaats en uiterlijke kenmerken. Verder vraag je naar het tijdstip, de oorzaak en de veroorzaker en wie er aanwezig was. Dan wil je nog eventuele maatregelen die genomen zijn weten en overige letsels.

In principe moet een kind tot 18 jaar wat in het AMC komt met een bepaald letsel helemaal ontkleed worden voor onderzoek (wil een kind dit niet, dan hoeft het niet. Willen de ouders het niet, dan is dat eigenlijk al wel dubieus). Als het SPUTOVAMO of het LO afwijkend is, dan kun je een kinderarts inschakelen. Het wel of niet doen van het onderzoek is dus niet afhankelijk van de presentatie van de patiënt. Het is meer een soort screening.

Er is nu een nieuwe meldcode voor artsen. Er waren namelijk veel belemmeringen en onzekerheden m.b.t. het melden van kindermishandeling. Artsen moeten in principe wel handelen als ze het vermoeden hebben op kindermishandeling, en mogen dan ook hun beroepsgeheim doorbreken. De meldcode bevat een soort stappenplan. Eerst moet de arts zijn vermoeden onderzoeken en advies vragen aan AMK. Dan kan hij een gesprek aangaan met de ouders, tenzij hij verwacht dat dat ernstige gevolgen zal hebben. Ook kan hij eventueel overleggen met professionals. Bij een reële kans op schade wordt er eenmelding gemaakt bij het AMK. Ook kan het zijn dat ouders hulp accepteren. Je kunt ze dan hulp bieden en deze monitoren. Bij 0,6% van de kinderen die in het ziekenhuis komen en 1,2% die op de spoedeisende hulp komen is er een verdenking op kindermishandeling. Fysieke mishandeling is in 50% van de gevallen te bevestigen. Ook emotionele mishandeling is vaak te bevestigen.

Kinderen bij wie thuis mishandeling plaats vindt, worden vaak uit huis geplaatst. Soms wordt een gezinsvoogd aangesteld. Vaak echter hoeft het niet zo extreem en lukt het ook met wat extra hulp van buitenaf, zoals een maatschappelijk werker. Sinds dit jaar moeten alle professionals die met kinderen werken een meldcode hebben.

Lichamelijke afwijkingen bij kindermishandeling

Er kunnen verschillende blokkades zijn waardoor hulpverleners mensen liever niet confronteren met kindermishandeling. Dit kan zijn angst voor agressie van de oduers, juridische consequenties, ongeloof van collega’s of extra werklast of het ontbreken van kennis. Kinderen zullen niet snel toegeven dat ze mishandeld worden. Ouders zullen ook niet snel toegeven dat ze mishandelen. Vaak voelen zowel de kinderen als de ouders zich schuldig. Signalen van kindermishandeling kun je halen uit de anamnese, het gedrag van de ouders, het gedrag van het kind en de voorgeschiedenis.

In de anamnese kun je misschien vinden dat er meerdere presentaties van hetzelfde letsel zijn, wat kan wijzen op kindermishandeling. Ook kan het zijn dat het verhaal dat de ouders vertellen niet klopt met de presentatie. Bij Münchausen zie je vaak dat broertjes en zusjes ook in het ziekenhuis hebben gelegen of overleden zijn. Je kan het ook merken aan gedrag, bijvorobeeld als het kind niks zegt en de ouders het woord doen, of als de ouders lijken te proberen om het kind te sturen in wat het zegt. Ook hoor je bij mishandeling vaak wisselende verklaring voor het letsel. Ook hoor je vaak dat het kind het zelf gedaan zou hebben of dat het letsel toegebracht zou zijn door een broertje of zusje. Ook moet je letten op of het verhaal past bij het ontwikkelingsniveau van het kind en of de ouders niet opvallend laat pas hulp zijn gaan zoeken. Bij mishandeling komen ouders ook vaak bij de spoedeisende hulp, maar bijna nooit bij de huisarts. Ook zie je vaak dat ze bij ernstige aandoenignen niet bezorgd zijn, of juist overdreven bezorgd zijn bij kleine letsels. Vaak is er al een voorgeschiedenis met tekenen van verwaarlozing of contact met het AMK of de raad.

Bij melding van kindermishandeling doorbreek je het patiëntgeheim en leg je je vermoeden voor aan het AMK. De raad kan de casus voroleggen aan de kinderrechter.

Vaak zie je blauwe plekken op plaatsen met zacht wefsel. Dat is heel ongebruikelijk. Meestal zie je alleen blauwe plekken op plaatsen waar bot onder zit. Kinderen hebben vaak ook een angstige blik en zijn voortdurend waakzaam.

Dat wordt ook wel frozen watchfullness genoemd en is een indicatie voor mishandeling. Het werkt echter vaak wel nadelig voor een kind. De ouders zien het kind niet naar ze lachen en vinden het maar een chagrijnig kind, waardoor de mishandeling alleen maar erger zal worden. Ook zijn er juist kinderen die altijd heel vrolijk zijn en bij iedereen op schoot willen zitten.

De meeste ouders hebben er geen problemen mee als je kindermishandeling in de DD zet. Ook bij opname i.v.m. verdenking op behandeling is het goed te proberen zo open mogelijk te zijn naar de ouders. Bij het top-teen onderzoek inspecteer je het hele kind. Je moet hierbij niet de oren vergeten (hier komen vaak klappen op) en ook niet om in de mond te kijken. Daarnaast kijk je naar de hele huid, het genitaal en de anus. Ook bekijk je de groei, ontwikkeling, het gedrag, interactie, verzorging, het gebit en de nagels.

Normale plaatsen voor blauwe plekken zijn de knieën en de schenen. Bij kinderen die zich kunnen voortbewegen, horen daar bijna standaard blauwe plekken te zitten. De buik, genitaal, bovenbeen enzovoort zijn vreemdere plekken voor blauwe plekken. Je moet dan natuurlijk niet zomaar uitgaan van kindermishandeling, maar ook nog rekening houden met bijvoorbeeld een stollingsstoornis. Het is als arts ook niet de bedoeling dat je gaat proberen te achterhalen wie de dader is, het vaststellen van kindermishandeling is genoeg.

Bijtwonden zijn geassocieerd met seksueel misbruik. Een verslechterd neurologisch beeld kan veroorzaakt worden door het schudden van een kind. Daarnaast zijn er geneeswijzen die kunnen lijken op letsel door mishandeling, mar dat dus niet zijn. Zo heb je coin rubbing, waarbij de rug met een muntje en tijgerbalsem gemasseerd wordt.

Dit geeft striemen op de rug, maar is niet pijnlijk. Bij cupping trek je plekken op de huid vacuüm, waardoor een blauwe plek ontstaat. Ook dat is niet pijnlijk. Huiddefecten kunnen ook veroorzaakt worden door infectie. Uiteraard moet je ook denken aan zelfmishandeling.

Is een letsel symmetrisch, dan is dat vaak al een aanwijzing voor kindermishandeling. Ongevallen vinden ook vaak plaats op de voorzijde van een lichaam. Letsel aan de achterkant kan dus ook wijzen op mishandeling. Bewegen kinderen zich niet voort, dan zijn blauwe plekken, vooral in het gezicht, een aanwijzing voor mishandeling. Strangulatie kan bloedinkjes in het oog veroorzaken. Er zijn verscillende vormen van verwaarlozing: lichamelijk, emotioneel en pedagogisch (bij de laatste gaan kinderen niet naar school, worden gedwongen toe te zien om criminele activiteiten enzovoort).

Zie je een kind dat bijvoorbeeld ernstig ondervoed is en dus pas heel laat gepresenteerd wordt, dan moet je gelijk aan verwaarlozing denken. Anders waren de ouders namelijk wel eerder met het kind gekomen. Ook afname van schedelomtrek, lengte en gewicht naar de normale groeicurve, kan in de richting van verwaarlozing wijzen.

Obesitas en een slecht gebit zie je ook als gevolgen van verwaarlozing.

Leerstof Embryologie

Het intra-embryonaal mesoderm wordt onderverdeeld in vier delen. De chorda wordt ook wel het axiaal mesoderm genoemd. Aan beide zijden lateraal daarvan ligt het paraxiaal mesoderm. Daarnaast ligt het intermediaire mesoderm en lateraal daarvan ligt het laterale plaat mesoderm (of zijplaat mesoderm). Het rangschikken van het mesoderm tot deze onderdelen begint rond dag 18 à 19 en vindt plaats van craniaal naar caudaal.

De chorda zal later de nucleus pulposus van de tussenwervelschijven worden. Het paraxiaal mesoderm gaat segmenteren over de hele lengte van het embryo en vormt zo de somieten. Bij het ontstaan van deze somieten, zullen ze tegen het ectoderm drukken, wat daardoor zal gaan opwelfen. De somieten ontstaan van craniaal naar caudaal en zijn handig om de leeftijd van een embryo in te kunnen schatten. Omdat dit zo vroeg in de ontwikkeling gebeurt, is dat echter alleen van belang bij bijvoorbeeld dierproeven. Bij mensen is het niet van klinisch belang. De somiet-paren worden tot dag 30 aangemaakt en zijn dus een betrouwbare maat van de leeftijd van het embryo in de vierde week na bevruchting.

Elke somiet valt in drie delen uiteen, wat craniaal begint bij 21 dagen. Eerst vallen de somieten uiteen in het sclerotoom en het dermomytoom. Daarna valt het dermomyotoom uit elkaar in twee delen. Bij 4 weken zijn de losse delen, het sclerotoom, myotoom en dermatoom, ontstaan. Het sclerotoom zal het axiale skelet worden, het myotoom de skeletspieren en het dermatoom onderhuids bindweefsel.

Het intermediaire mesoderm zal deel gesegmenteerd worden en deels niet. Er vindt proliferatie van het intermediaire mesoderm plaats. Er wordt een plooi opgeworpen in de coeloomholte: de plica urogenitalis. Die plica is op te delen in de pronefros (deze is het meest craniaal en komt mogelijk niet voor bij de mens), de mesonefros (dit is de voorloper van de definitieve niet) en de metanefros (de definitieve nier). De ductus mesonephricus (de buis van Wolff) loopt langs de nefros. Het intermediaire mesoderm zal deel gesegmenteerd worden en deels niet.

Aan de laterale zijde van de plica urogenitalis komt een epitheliale instulping van het coeloom. Ook komt er mediaal een verdikking van het epitheel. Naar die verdikking migreren keimcellen toe, en die plek wordt later de gonade. De instulpingen aan de laterale zijden worden afgesnoerd en worden de buizen van Müller. Deze hebben aan de bovenkant een open verbinding met de buikholte en groeien in de caudale richting naar de sinus urogenitalis. Voordat ze daaraan komen fuseren ze met elkaar, waarbij o.a. de uterus wordt gevormd.

De laterale plaat gaat over in het extra-embryonaal mesoderm. In het EEM ontstaat extra-embryonaal coeloom in de laterale plaat ontstaat intra-embryonaal coeloom. Dit coeloom staat in open verbinding met de chorionholte. Tot het intra-embryonaal coeloom behoren de pericardio-peritoneale kanalen, de pericardholte en het gebied van de toekomstige buikholte. De pericardio-peritoneale kanalen staan in direct contact met de chorionholte. Het extra-embryonaal coeloom staat dus in open verbinding met het intra-embryonaal coeloom.

Het endoderm zal zich verder ontwikkelen tot hepatocyten, eilandjes van Langerhans en epitheliale bekleding, namelijk de bekleding van het spijsverteringsstelsel, klieren van het spijsverteringsstelsel, een deel van de urinewegen, de luchtwegen en de galwegen. Wanneer de buizen van Müller niet goed zijn gefuseerd of niet goed zijn uitgegroeid, ontstaan er afwijkingen aan de baarmoeder, zoals een rudimentaire uterus hoorn, een uterus bicornis of uterus septus. Ook in zo’n rudimentaire uterus hoorn kan een zwangerschap gaan zitten. De zaadcel komt dan via de zaadcel naar binnen, reist door de tuba en komt daarna in het cavum douglasi terecht. Daar kan hij een eicel bevruchten. Hij kan dan in de andere tuba terechtkomen en zo in het afgesloten deel van de baarmoeder terecht komen, waar een zwangerschap zich kan manifesteren.