Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Inhoudsopgave

1. Theoretische achtergronden van klinische diagnostiek

2. De praktijk van de hulpverlening en het gebruik van de regulatieve cyclus

3. Het gebruik van onderzoeksmiddelen

4. Het diagnostisch interview met de ouders

5. Het diagnostisch interview met het kind

6. Het diagnostisch gezinsinterview

7. Systematische gedragsobservatiess in dagelijkse situaties

8. Individueel testonderzoek bij kinderen

9. Achtergronden en gebruik van vragenlijsten voor het vaststellen van emotionele- en gedragsproblemen bij kinderen

10. Verslaglegging en dossiervorming

11. Diagnostiek van functioneel en disfunctioneel ouderschap

12. Intelligentieonderzoek

13. Onderzoek naar leervorderingen

14. Leergeschiktheid, leertests en onderwijs

15. Taaldiagnostiek

16. Diagnostiek van het motorisch functioneren

17. Diagnostiek bij kinderen vanuit een ontwikkelingspsychologische benadering

18. Diagnostiek van de sociaal-emotionele ontwikkeling

19. Persoonlijkheidsonderzoek bij kinderen

20. Diagnostiek bij kinderen jonger dan 6 jaar

1. THEORETISCHE ACHTERGRONDEN VAN KLINISCHE DIAGNOSTIEK

Verschillen tussen alledaagse en professionele hulp
In het dagelijks leven ervaren we vaak psychosociale problemen, waarvoor we hulp nodig hebben. Meestal lossen we deze problemen zelf op, al dan niet met alledaagse hulp van bekenden. Wanneer we er samen met hen niet uitkomen, zoeken we professionele hulp. Tussen deze alledaagse en professionele hulp zijn grote verschillen aan te wijzen. Hieronder worden van beide soorten hulp de kenmerken weergegeven.

Professionele hulp onderscheidt zich dus van alledaagse hulp door de specifieke relatie tussen hulpverlener en hulpvrager, de specifieke vaardigheden van de hulpverlener op methodisch, diagnostisch en therapeutisch gebied en de aard van de kennis die daarbij gebruikt wordt. De professionele hulpverlener heeft te maken met twee eisen: die van disciplinering (er moet gereflecteerd worden op persoonlijk, methodisch en theoretisch gebied) en van explicitering (hij moet zich tegenover de hulpvrager, zijn collega’s, financiers en beleidsmakers kunnen verantwoorden).

Formele aspecten van diagnostiek
Begrippen met betrekking tot psychodiagnostiek
Psychodiagnostiek is gericht op het verwerven en verwerven van informatie om problemen op te lossen. Andere begrippen die vaak gebruikt worden, zijn assessment, classificatie en screening. De term assessment verwijst naar het vaststellen en meten van kenmerken van de hulpvrager en zijn situatie. Dit kan in alle fasen van de het proces van diagnostiek en hulpverlenen een rol spelen: steeds wanneer het nodig is om iets vast te stellen. In de praktijk wordt het begrip meestal gebruikt om de eerste fase van het diagnostisch proces aan te duiden: de screening. Screening wil zeggen: het eerste brede, maar betrekkelijk oppervlakkige verkennen van de problematiek met het oog op het nemen van de eerste beslissingen bij aanmelding en intake. Onderzoek kan leiden tot classificatie, dit wil zeggen dat de unieke, individuele kenmerken onder een bepaald, binnen het vakgebied bekend type probleem worden ondergebracht. De term diagnostiek verwijst naar het gehele proces van informatie verwerving en -verwerking ten behoeve van de hulpverlening. Het product van de diagnostiek is de diagnose; deze bestaat uit een gedetailleerde beschrijving van de problematiek, de situatie waarin deze bestaat, de veronderstellingen over de mogelijke oorzaken (ontstaanstheorie) en de mogelijke behandelingen (behandelingstheorie). Maar ook na het stellen van een diagnose blijft diagnostiek belangrijk, bijvoorbeeld het bepalen of de behandeling werkt. In de dagelijkse praktijk van de hulpverlening maakt men ook wel een onderscheid in drie fasen: de ‘diagnostische fase’ (ook wel het ‘empirisch moment’), de ‘integratiefase’ en de ‘hulpverleningsfase’. Het laatste begrip dat we noemen is klinische diagnostiek: een proces van informatie verwerving en -verwerking, gericht op de biopsychosociale problemen van een kind of jeugdige en zijn situatie die aanleiding gaven tot aanmelding voor hulpverlening, met het doel de problemen zodanig te begrijpen dat een advies voor hulp gegeven kan worden.

Het proces van diagnostiek en hulpverlening

De regulatieve cyclus
Hieronder worden de stappen van de regulatieve cyclus, vertaald naar de praktijk van de jeugdzorg, weergegeven.

1. Probleemherkenning: er wordt onderkend dat er een probleem is, onderzocht wat de onderdelen van het probleem zijn en hoe ernstig de gevolgen zijn. De hulpverlener onderzoekt de motivatie van de hulpvrager en sluit daarbij aan.

2. Probleemdefiniëring: er wordt een ontstaanstheorie gemaakt, die door middel van diagnostisch onderzoek getoetst wordt. Om optimaal van bekende kennis gebruik te maken, zijn voor sommige vraagstellingen protocollen ontwikkeld. Op grond van de ontstaanstheorie beslist de hulpverlener welke doelen hij na gaat streven en welke prioriteiten hij daarbij stelt. Eigenlijk is dan ook in grote lijnen al een behandelingstheorie geformuleerd. In deze fase is het belangrijk dat de probleemdefiniëringen van hulpvrager en -verlener op elkaar aansluiten en er overeenstemming is over de na te streven doelen, omdat zo een goede relatie tussen beiden wordt bevorderd.

3. Bedenken en afwegen van de handelingsmogelijkheden: het is van belang om eerst ruimte te nemen voor het bedenken en toepassen van theoretische kennis en voor creatieve invallen (brainstormen), voordat je overgaat tot het overwegen van de voor- en nadelen van de verschillende opties en het kiezen van één ervan. Bij het afwegen wordt vooral gelet op een evenwicht tussen de ernst van het probleem en de zwaarte van de interventie. Wanneer de hulpverlener een optie gekozen heeft, is de behandelingstheorie compleet. Deze wordt in de volgende fase geoperationaliseerd.

4. Maken van een plan: in deze fase is het belangrijk dat de mogelijkheden van hulpvrager en hulpverlener op elkaar afgestemd worden, dat korte- en lange termijndoelen geëxpliciteerd worden, dat middelen en methodieken ingezet worden en dat criteria geformuleerd worden om te bepalen of het plan is geslaagd. Er moet beslist worden wat haalbaar, effectief en betaalbaar is en wie wat precies gaat doen, waarmee en hoe lang.

5. Uitvoeren van het plan en monitoring (het bewaken van de effectiviteit van de interventie): treatment integrity ofwel implementation fidelity is hierbij belangrijk: wordt de behandeling ook zo in praktijk gebracht als bedoeld was?

6. Evalueren van de effecten van de uitvoering van het plan: het resultaat wordt beoordeeld vanuit het perspectief van zowel de hulpvrager als de hulpverlener. Er wordt besloten of er gestopt wordt met de behandeling, of er doorverwezen wordt of weer doorgegaan wordt, en in dat laatste geval begint een nieuwe cyclus.

Deze stappen zijn een modelmatige reconstructie van de werkelijkheid en een richtlijn voor methodisch werken, maar het is geen vaststaand stappenplan; er kan door instellingen een eigen vorm aan gegeven worden. Kenmerkend voor de cyclus is dat het gericht is op verandering en dat de overgang van iedere fase naar de volgende een beslismoment vormt.

De empirische cyclus
De empirische cyclus speelt een rol op specifieke onderzoeksmomenten binnen het regulatieve proces en is gericht op het betrouwbaar en valide verwerven en verwerken van informatie met het oog op het nemen van een beslissing. Door middel van de cyclus worden de op dat moment relevant geachte aspecten wetenschappelijk betrouwbaar en valide onderzocht. De cyclus bestaat uit 5 fasen:

1. Observatie, om de gegevens te verzamelen en te groeperen.

2. Inductie, het formuleren van hypothesen op basis van de waarnemingen.

3. Deductie, het afleiden van toetsbare voorspellingen uit die hypothesen.

4. Toetsing, het nagaan of de voorspellingen uitkomen door nieuwe gegevens te verzamelen.

5. Evaluatie, het verbinden van de uitkomsten van het onderzoek aan de hypothesen: kunnen zij de toetsing doorstaan of worden ze verworpen?

De relatie tussen de regulatieve en de empirische cyclus
De overeenkomst tussen de cycli is dat het beide cyclische processen zijn met terugkoppeling. De functie van beide cycli is echter verschillend: de regulatieve cyclus is het model om het proces van verandering en alle beslissingen die daarbij genomen worden kritisch te volgen, terwijl de empirische cyclus ertoe dient om de feiten betrouwbaar en valide in kaart te brengen.

Sommige auteurs baseren hun diagnostisch model geheel op de empirische cyclus en impliceren hiermee dat deze cyclus volstaat om het proces van diagnostiek en hulpverlening te beschrijven. Hier zijn echter zowel praktische als methodologische problemen mee gemoeid. Praktische problemen zijn bijvoorbeeld:

• Er zijn veel meer soorten problemen dan getoetste theorieën die kunnen helpen om in individuele gevallen een passende verklaring te bieden,
• Ook is er een gebrek aan valide instrumenten, zodat diverse relevante hypothesen maar beperkt getoetst kunnen worden,
• Een stapsgewijze oordeelsvorming kan vaak niet plaatsvinden, als gevolg van beperkte tijd en het feit dat men zich deels moet verlaten op informatie van de aanmelders,
• Diagnostische uitspraken hebben slechts een beperkte geldigheidsduur.
• Voorbeelden van methodologische problemen zijn:
• Informatie wordt tijdens de hulpverlening niet in de eerste plaats verworven om de werkelijkheid valide te beschrijven, te begrijpen en te voorspellen, maar om die te veranderen.
• In de loop van de diagnostiek en behandeling komt door het tussentijds evalueren van de effecten van ingrepen steeds weer diagnostisch relevante informatie vrij, waardoor het behandelproces bijgestuurd wordt. Bovendien kunnen diagnostische activiteiten op zich al verandering teweeg brengen. Er zijn dus vele processen en factoren en men kan niet zoveel hypothesen toetsen dat men tot een complete beschrijving van de problematiek komt.

Theoretische aspecten van diagnostiek
De zojuist beschreven formelen, procesmatige kant van de diagnostiek wordt ook wel de methodische disciplinering genoemd. We gaan nu in op de theoretische disciplinering, ofwel het inlassen van twee theoretische pauzes, namelijk bij het formuleren van een ontstaanstheorie (in fase 2) en bij het formuleren van een behandelingstheorie (deels in fase 2 bij het formuleren van de doelen en deels in fase 3 bij het bedenken en afwegen van de behandelingsmogelijkheden).

De functie van theorieën
In de eerste fase van de regulatieve cyclus heeft de hulpverlener steun van twee kanten. Allereerst heeft hij een biopsychosociaal schema in zijn hoofd, dat gebaseerd is op het feit dat bij ieder probleem sprake kan zijn van lichamelijke, psychische en sociale factoren. Verder heeft de hulpverlener steun aan de vraag van de hulpvrager en aan de instelling waar hij werkt. Voor verschillende soorten problemen bestaan namelijk verschillende theorieën die zijn onderzoek kunnen leiden. Ook in fase 2 van de regulatieve cyclus is kennis van theorieën onmisbaar. In de eerste theoretische pauze in deze fase gaat het erom een gefundeerde keuze te maken tussen de verschillende mogelijkheden die hierin zijn. In deze fase staat de vraag ‘hoe is dit te verklaren?’ centraal. Als de mogelijke verklaring genoeg is onderbouwd, volgen daaruit de doelen die gesteld kunnen worden, waarmee we terecht komen in de tweede theoretische pauze, waarin de vragen zijn: ‘met welke aanpak zouden de doelen het best bereikt kunnen worden?’ en ‘hoe werkt dat?’ Als eerste moet de hulpverlener zich hier afvragen van welke aanpak is bewezen dat deze effectief is, in deze situatie.

Algemene theorieën en praktijktheorieën
De verschillende disciplines kunnen een voorkeur ontwikkelen voor een bepaald therapeutisch referentiekader, bijvoorbeeld psychodynamisch, gedragstherapeutisch of systeemtherapeutisch. Sommige kennisbestanden, zoals ontwikkelingspsychologische kennis, worden door meerdere disciplines in meerdere of mindere mate gedeeld. In kennisbestanden treft men grofweg twee soorten kennis aan: formele kennis en praktische kennis. Met het eerstgenoemde wordt kennis bedoeld die door wetenschappelijk onderzoek is geproduceerd en een zeker waarheidsgehalte heeft. Als die uitspraken over een omschreven gebied van de werkelijkheid gaan en een logisch samenhangend systeem vormen, waaruit toetsbare hypothesen zijn af te leiden, vormen ze een wetenschappelijke theorie. Theorieën op dit vakgebied kun je indelen in algemene ontwikkelingstheorieën (bijvoorbeeld die van Piaget), theorieën die specifieke ontwikkelingslijnen of milieus beschrijven (zoals de gehechtheidstheorie en de temperamenttheorie) en theorieën die zich richten op specifieke problemen zoals stress, depressie en autisme. De hulpverlener zal zich echter niet slechts baseren op wetenschappelijke theorieën; ook op kennis uit eigen ervaringen en ervaringen van collega’s op basis van het handelen in de klinische praktijk en de reflectie over dit handelen, ook wel praktische kennis genoemd. Deze soort kennis kan niet altijd expliciet gemaakt worden; manieren van interpreteren van gebeurtenissen en manieren van iets doen aan gebeurtenissen zijn er namelijk ook bij inbegrepen. Deze ervaringen worden benut, gecombineerd en geïntegreerd om voor nieuwe situaties weer verklaringen te vinden. Dit wordt wel een ‘praktijkparadigma’ genoemd: een succesvol gebleken wijze om de regulatieve cyclus in een bepaald type probleemsituatie te doorlopen. Beide soorten kennis (formele kennis en praktijkkennis) staan niet los van elkaar, ze kunnen elkaar in beide richtingen beïnvloeden.

Het kennisbestand krijgt de volgende inhoud:

• kennis van de psychische ontwikkeling van kind en jeugdige, waarvan de biologische en sociale ontwikkeling een integraal onderdeel vormen;
• kennis van het ontstaan en de manifestatie van afwijkend gedrag en/of psychopathologie bij kinderen en jeugdigen;
• kennis van de invloed van relevante milieufactoren (zowel het directe leef- en opvoedingsmilieu als factoren van culturele en maatschappelijke aard;
• kennis van opvoedingsnormen;
• kennis van behandelingsvormen, -indicaties, -doelstelligen en -effecten.

Verschillende tradities
Bij de verschillende disciplines zijn er aanmerkelijke verschillen in de aard van de informatie die verzameld wordt, de wijze waarop zij verwerkt wordt en de onderzoeksinstrumenten die daarbij gebruikt worden. Deze verschillen komen voort uit verschillen in referentiekader en hangen sterk samen met de accenten die bepaalde beroepsgroepen bij de ontwikkeling van hun werkterrein traditioneel hebben gelegd, met de voor die beroepsgroep gebruikelijke werksituatie en theoretische oriëntatie van de betreffende opleiding. We bespreken hieronder een aantal professionele tradities.

De traditie van de psychiatrie
De traditie van de psychiatrie vindt haar oorsprong in de geneeskunde. Diagnostiek is hier gericht op het onderkennen van psychopathologie en stoornissen. In de geneeskunde staat het woord ‘ziekte’ centraal. Als een arts bij een patiënt een ziekte constateert, wil dat zeggen dat hij een samenhang ziet tussen bepaalde oorzaken, die leiden tot een bepaald proces, dat resulteert in bepaalde verschijnselen (symptomen), die soms in een bepaalde samenhang (als een syndroom) optreden, en die een bepaalde ontwikkeling doormaken (het beloop), waaromtrent een voorspelling (de prognose) gemaakt kan worden, en die reageren op bepaalde therapieën. Dit heet ook wel het nosologische of ziektemodel. Om de symptomen en het beloop van het ziekteproces te herkennen als kenmerkend voor een bepaalde ziekte, moeten regels toegepast worden waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen het ene syndroom en het andere. Dit wordt ook wel differentiaaldiagnostiek genoemd. Als het niet lukt om de verschijnselen te koppelen aan een bekend syndroom, wordt binnen dit model gesproken van een deeldiagnose, bijvoorbeeld een symptomatische diagnose.

In de psychiatrie werd het woord ‘ziekte’ vervangen door ‘stoornis’ om hiermee problemen in het relationele en/of beroepsmatige functioneren mee aan te duiden, die gekarakteriseerd worden door een onvrijheid van handelen. Echter, meestal was het niet mogelijk om voor symptomencomplexen vaste groepen oorzaken vast te stellen, en ook bleek het beloop van bepaalde stoornissen slecht te voorspellen te zijn. Daardoor werd syndroom een veelgebruikte term, in de zin van een descriptieve diagnose: een groep symptomen die met elkaar in een min of meer vast verband voorkomen. Het begrip symptoom verwijst naar een bepaald gedrag (zoals impulsiviteit), een beleving (zoals een sombere stemming), een perceptie (zoals een hallucinatie) of een cognitie (bijvoorbeeld een irrationeel idee). Psychiatrische classificatie (het ordenen en groeperen van symptomen om tot de aanwezigheid van een syndroom te kunnen besluiten) is dan ook een belangrijk onderdeel van de diagnostiek vanuit de psychiatrische traditie.

De Diagnostic and Statistical Manual (DSM) en de International Classification of Diseases (ICD) zijn de twee bekendste systemen om stoornissen te classificeren. Dit zijn categoriale of klinische classificatiesystemen; ze zijn gebaseerd op datgene wat in de klinische praktijk relevant wordt geacht voor een individuele diagnostiek. Aanvankelijk is de beschrijving van de categorieën ontstaan op grond van consensus tussen ervaren clinici, maar tegenwoordig worden ze interdisciplinair via empirisch onderzoek uitgewerkt. Hieronder volgt een beschrijving van de DSM en de ICD.

Aan beide classificatiesystemen wordt nog gewerkt om de betrouwbaarheid te verbeteren. Ook de validiteit laat nog te wensen over. Verschillende problemen kunnen zich voordoen, bijvoorbeeld dat bepaalde stoornissen te licht zijn voor een DSM- of ICD-code of dat ze in het geheel niet in deze systemen voorkomen. Een ander probleem is dat bij kinderen en jeugdigen de verschijningsvorm van een stoornis afhangt van de ontwikkelingsfase en het ontwikkelingsniveau. Daarom is het vreemd dat de classificatie van een stoornis als een depressie bij kinderen via de ‘volwassen’ regels en criteria van de DSM en ICD verricht wordt. Ook is er het gevaar dat men in de hulpverlening aan kinderen en jeugdigen niet zo vaak naar het volwassengedeelte kijkt en daardoor bepaalde stoornissen minder vaak codeert, waardoor de indruk gewekt wordt dat die stoornis bij kinderen minder vaak voorkomt.

Een ander belangrijk probleem vormt dat van de comorbiditeit. Dit begrip verwijst naar het samengaan van onafhankelijke stoornissen in een mate die boven het kansniveau van de afzonderlijke prevalenties uitstijgt. Comorbiditeit kan zowel wijzen op een gebrekkig classificatiesysteem, als op echte comorbiditeit. De huidige classificatiesystemen bieden niet voldoende mogelijkheden om comorbiditeit te classificeren.

Het grootste voordeel van het gebruik van de classificatiesystemen is dat verschillende hulpverleners en onderzoekers de psychische verschijnselen op dezelfde manier benoemen.

De traditie van de (ontwikkelings)psychologie
Psychologie levert grofweg 2 bijdrages aan de diagnostiek: zij verschaft een referentiekader voor het verloop en de determinanten van de ontwikkeling en ze levert instrumenten waarmee verschillen tussen individuen kunnen worden gemeten. Hierbij zijn de volgende vragen belangrijk:

1. Hoe kan het verloop van de ontwikkeling worden geconceptualiseerd?
2. Welke condities beïnvloeden de ontwikkeling in positieve of negatieve zin?
3. Wat is de betekenis van individuele verschillen?

In de kinderstudie hebben in de geschiedenis twee stromingen zich naast elkaar ontwikkeld.  Allereerst de empirische studie van de kinderlijke ontwikkeling, die zich aanvankelijk richtte op het verzamelen van normatieve gegevens en die tegenwoordig twee richtingen kent: de ene bestudeert het verloop van de ontwikkeling en de andere richt zich op de condities die de ontwikkeling beïnvloeden. Ten tweede is er een meer klinisch georiënteerde traditie, waarin de multidisciplinaire hulpverlening centraal staat. Aanvankelijk was deze hulpverlening vooral gebaseerd op psychodynamische theorieën over de persoonlijkheidsontwikkeling, maar tegenwoordig wordt gebruik gemaakt van bredere theoretische kaders.

De laatste vraag die genoemd is (‘wat is de betekenis van individuele verschillen?’) is onderwerp van onderzoek binnen de differentiële psychologie. De differentiële psychologie richt zich op het vaststellen van individuele veranderingen in gedrag in samenhang met leeftijd. Dit kan met behulp van een ontwikkelingsschaal, waarvan twee varianten zijn:

1. Een schaal die ‘mijlpaalgedrag’ meet, bijvoorbeeld de Denver Ontwikkelingsschaal of de Bayley Scales of Infant Development. Hiermee kan nagegaan worden of een kind bepaalde gedragingen vertoont, waarvan bekend is dat bijvoorbeeld 50 of 90% van de kinderen van een bepaalde leeftijd die vertoont. Zulke instrumenten hebben als uitslag een ontwikkelingsleeftijd.

2. Een schaal die vanuit een bepaald theoretisch kader zich richt op het vaststellen van de ontwikkelingsfase van het kind.

Binnen de ontwikkelingspsychologie kunnen we drie vormen van assessment onderscheiden: zelfbeschrijvingen en vragenlijsten (Q(uestionnaire)-data), het geven van bepaalde taken en opdrachten (T(est)-data) en het observeren van gedrag in natuurlijke situaties (L(ife record)-data). Een voorbeeld van een vragenlijst voor het vaststellen van emotionele en gedragsproblemen is de Child Behaviour Checklist (CBCL). Van deze vragenlijst zijn de items na ijking op grote steekproeven met behulp van factoranalyse ondergebracht in specifieke schalen. De door middel van factoranalyse geconstrueerde schalen kan men beschouwen als ‘empirische syndromen’, in tegenstelling tot de ‘klinische syndromen’, van bijvoorbeeld de DSM-IV, waaraan vooral klinische ervaring ten grondslag ligt. De CBCL kan ook gebruikt worden om de problematiek te classificeren; het verschil is echter dat de CBCL een uitslag geeft in bewoordingen van ‘wel of geen depressie’, terwijl de DSM-IV de uitslag geeft in woorden als ‘meer of minder depressief’.

De traditie van de (ortho)pedagogiek
De orthopedagogiek wil de stagnerende leer- en/of opvoedingssituatie van kinderen en jeugdigen beschrijven, verklaren en veranderen. Niet alleen het kind staat dus in de aandacht, maar ook zijn omgeving en de interactie tussen beide. Men stelt zich de vraag hoe de omgeving voor dit kind zo adequaat mogelijk gemaakt kan worden, zodat het de kans heeft om op te groeien tot een persoon die maatschappelijk kan functioneren zoals dat door de opvoeders of de maatschappij gewenst wordt. Het diagnostische instrument van de orthopedagoog is observatie van het kind in interactie met zijn omgeving.

Enkele behandelingstheorieën
Binnen de genoemde tradities zijn therapeutische richtingen ontstaan die een aparte bijdrage hebben geleverd aan de diagnostiek. We bespreken hieronder het psychodynamische en het gedragstherapeutische model.

Het psychodynamische model
Volgens  het psychodynamische model is er een conflict tussen de strevingen van het individu en de ontwikkelingstaken waarmee het vanuit de buitenwereld te maken krijgt. Hoe nieuwe conflicten verwerkt worden, wordt beïnvloed door de manier waarop oude conflicten zijn opgelost. De personen met wie het kind zich identificeert en de bredere maatschappelijke context spelen een belangrijke rol bij het al dan niet vóórkomen van fixaties en regressies. Als een fixatie of regressie te groot of te langdurig is, ontstaat er een ontwikkelingsstoornis. Het psychodynamische denken heeft zijn eigen begrippen ontwikkeld, bijvoorbeeld ‘ego’ (de primaire behoeften van het individu), het ‘superego’ (de geïnternaliseerde regels van de omgeving) en het ‘ego’ (dat bemiddelt tussen id en superego). Achter de diagnostiek liggen bepaalde opvattingen over het wenselijke verloop van de ontwikkeling (zoals geformuleerd door Freud) en verder uitgewerkte ontwikkelingslijnen (van Anna Freud).

Volgens dit model is het belangrijk om zicht te hebben op de manier waarop het kind omgaat met belangrijke personen zoals de ouders, en met impulsen en strevingen. Verschillende middelen kunnen gebruikt worden om hier zicht op te krijgen, zoals het gesprek, projectieve technieken, observaties en interviews.

Het gedragstherapeutische model
De achterliggende gedachte van het gedragstherapeutische model is dat probleemgedrag bestaat omdat het wordt bekrachtigd, ofwel door de persoon zelf, ofwel door de omgeving. Het doel van de diagnostiek is dan ook om na te gaan welke factoren het gedrag uitlokken en/of in stand houden; dit heet functieanalyse, en informatie hiervoor wordt vaak verkregen door gesprekken of door observatie. De bekrachtiging van gedrag kan allerlei vormen hebben, bijvoorbeeld sociaal (als vader goedkeurend om de hoek kijkt wanneer zijn zoon de buurjongen slaat), materieel (wanneer ouders hun kind regelmatig een koekje geven als het schreeuwt) of emotioneel (als een kind zijn angst voor honden oplost door telkens naar huis te rennen als er een hond aankomt).

Men beperkt zich echter niet tot het gedrag dat zichtbaar is; er wordt ook gekeken naar de manier waarop mensen hun ervaringen cognitief interpreteren en deze emotioneel kleuren. Een voorbeeld hiervan is een selectieve aandacht voor dingen die mislukken en een sombere stemming, waardoor er weinig aandacht is voor successen en positieve kanten.

De keuze van een theorie
Soms passen wetenschappelijke uitspraken van een diagnosticus binnen één (bijvoorbeeld psychodynamisch) omvattend raamwerk, maar meestal zal de diagnosticus gebruik maken van uitspraken die uit verschillende theorieën en referentiekaders komen. Problemen bestrijken vaak namelijk meerdere domeinen. Bovendien voldoet de ontstaanstheorie die in de eerste theoretische pauze is opgesteld, niet altijd in de tweede pauze, wanneer de opties voor behandeling worden onderzocht. Een voorbeeld hiervan is dat een stoornis in het autistisch spectrum volledig verklaard kan worden vanuit een aangeboren neurologische dysfunctie, maar wanneer een behandeling gekozen wordt, zal er ook een gedragstherapeutisch kader aan te pas moeten komen. Ook moet de hulpverlener soms flexibel van verschilende theorieën gebruik maken om zich af te kunnen stemmen op de hulpvrager.

Het is belangrijk om niet slechts vanuit één theoretische invalshoek naar het probleem te kijken; een hulpverlener moet klinisch pluralistisch zijn, waarmee we aangeven dat diverse theorieën naast elkaar recht van bestaan hebben en dat gesystematiseerde klinische ervaringen een evenwichtige en relevante theorievorming bevorderen.

Praktische aspecten van klinische diagnostiek
In de diagnostiek is op een aantal punten consensus ontstaan; allereerst wat betreft de domeinen waarop een kwalitatief verantwoorde diagnostiek zich zou moeten richten en ten tweede over de normen die men kan aanleggen met betrekking tot de beoordeling van gedrag.

Domeinen van onderzoek
Over het belang van bepaalde informatie in de praktijk van de psychodiagnostiek bestaat veel overeenstemming, bijvoorbeeld over het probleemgedrag en de factoren die dit gedrag zouden kunnen versterken, beschermingsfactoren, de beleving die het kind, de ouders en andere belangrijke personen hebben van de problematiek, het verloop van de ontwikkeling tot nu toe, het functioneren van het gezin, meegemaakte gebeurtenissen, de aanwezigheid van symptomen of syndromen bij de gezinsleden en de hulp die men gehad heeft, het soort hulp dat men verwacht en de hulp die men afwijst. De opgenoemde factoren bij elkaar wordt ook wel het biopsychosociaal zoekschema genoemd. Met een zoekschema bedoelen we een ordening van de werkelijkheid die gebruikt wordt bij het selecteren van informatie.

Een theoretische beschouwing van normaal gedrag
Als een situatie normaal is, hoeft er niet ingegrepen te worden. Echter, wat is ‘normaal’? Wat de hulpverlener als ‘normaal’ bestempeld, hoeft nog niet normaal gevonden te worden door anderen, zoals de ouder en de leerkracht.

Normaal als afwezigheid van stoornissen
Bij dit uitgangspunt vindt men iemand normaal, wanneer er bij hem of haar geen stoornissen geconstateerd worden. Dus er zijn geen kenmerken van problematisch gedrag aanwezig, die vanuit de psychopathologie een syndroom vormen en passen bij een bepaalde categorie uit een klinisch classificatiesysteem. Een voordeel van deze benadering is dat men aan de hand van kenmerkende symptomen volgens afgesproken regels komt tot het identificeren van bepaalde stoornissen. De communicatie tussen clinici wordt hierdoor bevorderd. Nadelen liggen in de beperkte betrouwbaarheid en validiteit van de categorieën en in het feit dat handelingsgerichte diagnostiek meer is dan classificatie. Met een classificatie blijven sommige onderdelen van het biopsychosociale zoekschema onbelicht en er wordt geen verklaring gegeven van de problemen of een beschrijving van de manier waarop de verschillende elementen samenhangen. Bovendien is er het gevaar dat classificaties mensen een stempel opplakken. 

Normaal als statistisch gegeven
Meestal heerst in deze benadering de gedachte dat gedrag dat bij de meerderheid van de populatie voorkomt als normaal moet worden gezien, en gedrag dat bij een minderheid voorkomt dus als abnormaal of afwijkend moet worden bestempeld. Deze opvatting stamt uit een traditie die erop gericht is om normatieve gegevens te verzamelen. Vaak wordt als ontwikkelingsleeftijd voor bijvoorbeeld ‘lopen’ of ‘droog zijn ’s nachts’ de leeftijd gekozen waarop 50% van de kinderen die vaardigheid beheerst. Omdat dan 50% van de kinderen nog niet in dat stadium is aangekomen, is het vijftigste percentiel geen reëel criterium om vast te stellen of het op een probleem duidt wanneer een kind de vaardigheid nog niet beheerst. Om de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ te kunnen trekken, wordt dan ook een hogere percentielwaarde gekozen, met vaak een overgangsgebied, de risicozone genoemd.

Echter, de beoordeling of bepaalde statistische extremen als problematisch moeten worden gezien, is ook afhankelijk van wat men gezond of gewenst vindt. Wanneer iemand bijvoorbeeld hoogbegaafd is, is diegene wel afwijkend van het gemiddelde, maar die persoon hoeft nog niet persé abnormaal te zijn.

Normaal als ideale of gewenste toestand
Van dit uitgangspunt maakt men gebruik, wanneer men bepaalde idealen stelt met betrekking tot een gezonde psychische ontwikkeling, zoals jezelf ontplooien of een eigen identiteit vormen. Deze idealen komen vaak voort uit maatschappelijke, culturele opvattingen of uit therapeutische theorieën. Een nadeel van deze benadering is dat ze weinig bijdraagt aan praktische onderscheidingen, want niemand bereikt bijvoorbeeld het ideaal van de optimale zelfontplooiing. Bovendien zijn idealen sterkt cultureel bepaald.

Normaal als succesvolle adaptatie
Succesvolle adaptatie houdt in dat men effectief en flexibel kan omgaan met diverse mogelijkheden en moeilijkheden die zich in het leven voordoen. Belangrijke elementen hiervan zijn, dat men op een bevredigende manier interpersoonlijke relaties kan aangaan en dat men productief bezig kan zijn in een werksituatie. Voor een geslaagde adaptatie is het nodig dat de ontplooiing van het individu enerzijds en het leren omgaan met de grenzen en eisen die de omgeving stelt anderzijds in evenwicht zijn.

Normaal gedrag: praktische criteria
We hebben hierboven gezien dat de verschillende uitgangspunten ieder hun licht werpen op een deel van de verschijnselen. Het verbinden van het begrip ‘normaliteit’ aan het adaptatieproces lijkt het meest vruchtbaar en biedt goede aanknopingspunten in de klinische praktijk. Wanneer de adaptatie verstoord is, komen mensen namelijk bij een hulpverlener. De ‘adaptatiebenadering’ integreert ook de andere benaderingen, want de adaptatie kan worden bedreigd door afwijkingen van statistische gemiddelden en door het niet beantwoorden aan maatschappelijke idealen.

Criteria voor het vaststellen van problematisch of gestoord gedrag kunnen onderverdeeld worden in kwantitatieve en kwalitatieve criteria. Kwantitatief zijn bijvoorbeeld de criteria die betrekking hebben op intensiteit, frequentie, duur en omvang van het storende gedrag. Deze criteria worden gehanteerd tegen de achtergrond van wat we van kinderen en adolescenten kunnen verwachten op grond van ontwikkelings- en milieuvariabelen zoals leeftijd of ontwikkelingsniveau, het verloop van het ontwikkelingsproces, sekse, relatie met actuele omstandigheden en de relatie met sociaal-culturele omstandigheden. Bij een kwalitatieve beoordeling gaat het om de aanwezigheid van lijden, een belemmering in het adaptief functioneren (bijvoorbeeld belemmeringen in de biopsychische sfeer, in het psychisch functioneren of in het sociaal functioneren) of de aanwezigheid van klinische syndromen.

2. DE PRAKTIJK VAN DE HULPVERLENING EN HET GEBRUIK VAN DE REGULATIEVE CYCLUS

Inleiding
In dit hoofdstuk worden de verschillende beslissingsmomenten die tijdens het doorlopen van de regulatieve cyclus naar voren komen, geëxpliciteerd.

Fasen binnen het hulpverleningsproces, beslissingsmomenten in de regulatieve cyclus en informatieverwerving in de empirische cyclus

De regulatieve cyclus
In hoofdstuk 1 zijn de verschillende fasen van de regulatieve cyclus besproken. Dit model is een hulpmiddel om het cognitieve proces te disciplineren, te expliciteren en te verantwoorden. De voordelen hiervan zijn:

• de hulpverlener houdt overzicht over het hulpverleningsproces,

• het model helpt de hulpverlener om na te gaan of de genomen beslissingen leiden tot het gewenste resultaat,

• het bevordert de mogelijkheden van overleg met collega’s,

• het bevordert reflectie en vergroot daarmee de mogelijkheden om praktijktheorieën te ontwikkelen.

Het hulpverleningsproces
De fasen van het hulpverleningsproces kunnen als volgt ingedeeld worden:

1. De fase van aanmelding, intake en screening. In deze fase wordt nagegaan of de hulpvrager aan het juiste adres is. Ook vindt er screeningsonderzoek plaats om snel een voorlopig beeld te krijgen van de hoeveelheid, aard en ernst van de problemen.

2. De fase van teamoverleg en voorlopige indicatiestelling. Er wordt vastgesteld wat het voorlopige beeld van het probleem is, welke benadering in de eerste instantie de meest juiste lijkt, welke aspecten nader onderzoek behoeven en welke veronderstellingen getoetst zullen worden.

3. De fase van gericht onderzoek. Informatie wordt ingewonnen en de veronderstellingen worden getoetst. In deze fase maakt men gebruik van observaties, testonderzoeken, vragenlijsten en dergelijke.

4. De integratiefase. Een samenhangende theorie met betrekking tot het individuele geval wordt opgesteld. Deze theorie bevat veronderstellingen over de oorzaken en samenhang van de problemen en een beoordeling van de handelingsmogelijkheden. Verder worden de doelen van de interventie bepaald, evenals de manier waarop deze bereikt moeten worden. Op grond van een aantal criteria wordt uit verschillende mogelijkheden gekozen.

5. De planningsfase. In deze fase wordt in een behandelplan vastgelegd waarom wie wat gaat doen, met wie, wanneer en hoe lang.

6. De behandelingsfase/interventiefase. Het gemaakte plan wordt uitgevoerd en tegelijk wordt in de gaten gehouden of het effect behaald wordt. Dit wordt monitoring genoemd.

7. De evaluatiefase. In deze fase gaat men het effect van de behandeling na, en koppelt men de resultaten van deze evaluatie terug.

De empirische cyclus
In hoofdstuk 1 zijn de stappen van de empirische cyclus al aan de orde gekomen. De start van de empirische cyclus kan een meer inductief dan wel een meer deductief karakter hebben. Het heeft een inductief karakter, wanneer er sprake is van explorerend onderzoek met een open vraagstelling: ‘van welk verband zou er sprake kunnen zijn?’ Een onderzoek heeft een deductieve start, wanneer er sprake is van gericht onderzoek met een gesloten vraagstelling: ‘is er sprake van verband X?’ In dit laatste geval zijn er al eerder waarnemingen gedaan.

Integratie van de beide cycli op micro- en macroniveau
De integratie tussen de regulatieve en de empirische cyclus kan op een tweetal niveaus plaatsvinden: op microniveau, dat wil zeggen dat het betrekking heeft op iedere afzonderlijke handeling die de hulpverlener verricht ten opzichte van de hulpvrager, en op macroniveau, dat betrekking heeft op het gehele hulpverleningsproces, van het begin tot het eind.

We gaan even de integratie van de cycli op microniveau beter bekijken. De handelingen van de hulpverlener zijn steeds ‘regulatief’: ze zijn doelgericht en hebben een bepaald effect. In elke fase van het hulpverleningsproces beïnvloedt de hulpverlener namelijk de hulpvrager; zelfs wanneer de hulpverlener bezig is basale informatie in te winnen en nog geen enkele hypothese heeft ontwikkeld. Tegelijkertijd is de hulpverlener voortdurend bezig om verbanden te zoeken, veronderstelde verbanden te toetsen, na te gaan of interventies werken zoals voorspeld enzovoorts. Dit laatste is het empirische aspect van de hulpverlening.

Nu komen we bij de integratie van de cycli op macroniveau. Het hulpverleningsproces is zijn geheel is regulerend, en daarbinnen vinden empirische onderzoeksmomenten plaats. In de loop van het hulpverleningsproces verschuift de verhouding tussen het regulatieve en het empirische aspect. Als het probleem voor de hulpverlener namelijk nog niet voldoende duidelijk is om een planmatige, gerichte interventie te kunnen uitvoeren, zal het grootste deel van zijn activiteiten empirisch van aard zijn. Dit is het geval tijdens de eerste drie van de bovengenoemde hulpverleningsfasen, die samen de diagnostische fase genoemd worden. Later zal het accent verschuiven naar meer regulatieve activiteiten. Het keerpunt is de integratiefase; na deze fase kan de hulpverlener tot handelen over gaan. De laatste drie fasen van het hulpverleningsproces worden ook wel interventiefasen genoemd.

Eerste fase: aanmelding, intake en screening
In deze fase staat de hulpverlener voor de vraag of er hulp verleend moet worden voor het probleem en of de hulpvrager aan het juiste adres is. Wanneer we een verbinding maken tussen het hulpverleningsproces en de regulatieve cyclus, vallen de aanmelding, intake en screening onder de probleemherkenning.

Het aanmeldingsgesprek
De hulpverlener moet in het aanmeldingsgesprek een voorlopige beoordeling maken van de inhoud van het probleem, van de ernst en van de gevolgen voor de omgeving. Zo moet hij beslissen of het zinvol is om het probleem in te brengen in het intakeoverleg. Ook informeert hij globaal naar het functioneren in verschillende situaties en vraagt naar medische bijzonderheden en praktische informatie.

Het intakeoverleg
In dit overleg wordt op grond van toetsing van de beschikbare informatie aan de intakecriteria besloten of er een intakegesprek zal volgen. Ook wordt besloten welke medewerkers de hulvragers hulp gaan verlenen.

Het intakegesprek
In deze fase zijn de doelen om een bevestiging te krijgen van de juistheid van de aanmelding en om helderheid te krijgen of onderzoek noodzakelijk is, of dat er voldoende informatie is om een theorie over het individuele geval te formuleren. Het klachtgedrag blijft de leidraad, maar er wordt ook met behulp van zoekschema’s en theorieën informatie ingewonnen over het biologisch, psychisch en sociaal functioneren. In de loop van het gesprek worden de klachten getransformeerd tot een probleem, gezamenlijk geformuleerd door hulpvrager en hulpverlener; de hulpvraag ontstaat. Aan het eind van het gesprek besluit de hulpverlener of hij in overleg met het team over kan gaan tot een voorlopige indicatiestelling, of hij een oordeel kan geven over het nut van gericht onderzoek en ten slotte of hij een theorie van het individuele geval kan opstellen.

De screening
Dit is samen met het intakegesprek het eerste empirisch onderzoeksmoment. Op alle relevante gebieden waarover tijdens de intake onvoldoende informatie is binnengekomen, wordt nagegaan of er sprake is van een achterstand en of andere problemen een rol spelen. Soms is de screening een onderdeel van het intakegesprek. Het probleem hoeft tijdens de screening nog niet volledig gedefinieerd worden.

Kanttekeningen
In het aanmeldingsgesprek, het intakeoverleg, het intakegesprek en de screening zijn een aantal dingen belangrijk. Het is bijvoorbeeld van belang om een balans te vinden tussen omvattendheid en efficiëntie. Aan de ene kant moet de hulpverlener de informatie op een open manier inwinnen, omdat dit relevante informatie kan opleveren; aan de andere kant moet hij systematisch te werk gaan, omdat hij slechts een beperkte tijd heeft. Wanneer een hulpverlener de resultaten van onderzoek dat al eerder gedaan is opvraagt, bespaart dat hem al veel tijd en moeite. Er moet dan ook altijd gevraagd worden of er al eerder hulpverleners geraadpleegd werden. Verder is de keuze van de informant erg belangrijk. Verschillende informanten waarderen bepaalde gedragingen soms verschillend (vergelijk bijvoorbeeld de termen ‘overbeweeglijk’ en ‘levendig’) en dan is het belangrijk om vragen op gedragsniveau te stellen, om erachter te komen of het gedrag in verschillende situaties problematisch is. Een derde moeilijkheid is de balans die de hulpverlener moet zien te vinden tussen enerzijds goed luisteren naar de ideeën die de hulpvrager zelf over het probleem heeft en anderzijds zijn verantwoordelijkheid (denk bijvoorbeeld aan kindermishandeling).

Tweede fase: teamoverleg en voorlopige indicatiestelling
In deze fase gaan collega’s in discussie over de informatie die ingewonnen is in de intakefase. Hiertoe moet de informatie geordend worden naar de verschillende gebieden en er moet expliciet gemaakt worden aan de hand van welke werktheorieën zij is ingewonnen. Tijdens het overleg wordt de informatie geïntegreerd tot een samenhangend beeld; men probeert een theorie over het individuele geval op te stellen. Wanneer we een parallel trekken naar de regulatieve cyclus, zijn we nu gekomen in de fase van de probleemdefiniëring. In de theorie van het individuele geval moet aandacht besteed worden aan de functie, aard en etiologie van de klachten op biologisch, psychologisch en sociaal terrein. Ook moet de theorie handelingsgericht zijn; ze moet dus niet alleen de klachten verklaren, maar ook veronderstellingen over de oplossing van de problemen bevatten. De volgende beslissingsregels gelden bij het kiezen tussen verschillende theorieën over het individuele geval:

• Relevantie: de theorie moet aanknopingspunten bieden om het klachtgedrag waarvan de hulpvrager het meest last heeft, aan te pakken.
• Doeltreffendheid en efficiëntie: de theorie moet aanknopingspunten bieden om het doel van de hulpvragers en de hulpverlener te bereiken, liefst via de kortste weg.
• Uitvoerbaarheid: de theorie moet reëel zijn, gelet op de aanwezige mankracht en deskundigheid.
• Toetsbaarheid: men kiest voor een theorie waarbij de evaluatie zo concreet mogelijk kan worden uitgevoerd.

Verder onderzoek kan duidelijk maken dat aan één van de theorieën meer waarde gehecht moet worden dan aan de andere theorieën. Het is altijd noodzakelijk om de gekozen theorie te toetsen aan het individuele geval. In het teamoverleg moet expliciet gemaakt worden voor welke theorie men in dit geval kiest en waarom. Op grond hiervan kan samen met de collega’s tot een indicatiestelling gekomen worden. Hierin staat welke doelen met welke middelen nagestreefd zullen worden.

Kanttekeningen
Voor het hulpverleningsproces is het belangrijk om hypothesen te formuleren over oorzaak en gevolg; echter, causale verbanden zijn in de praktijk van de hulpverlening vaak moeilijk aan te geven omdat de dagelijkse werkelijkheid heel complex is. Een rechtlijnig verband doet zich maar zelden voor; verschillende factoren zijn vaak van invloed op een probleemelement (multicausaliteit). Verder is er een interactie tussen kindkenmerken en omgevingskenmerken. Ook zijn er ‘functioneel identieke’ problemen. Dit wil zeggen, dat soms eenzelfde oorzaak bij dezelfde persoon een aantal uiteenlopende reacties oproept.

Derde fase: gericht onderzoek
In dit stadium kan vervolgonderzoek noodzakelijk zijn om het probleem verder te definiëren en de hypothesen te toetsen. Dit is het tweede empirische moment. De noodzaak voor een dergelijk onderzoek wordt groter naarmate de leer- en opvoedingsproblematiek groter is, naarmate er ernstiger signalen zijn dat de persoonlijkheidsontwikkeling bedreigd wordt, naarmate er meer risicofactoren worden gevonden, naarmate het noodzakelijker is om voorspellingen te doen, als een taak- en gedragsanalyse informatie oplevert om een behandeling op te zetten en naarmate er sterkere twijfels bestaan over de verhouding tussen kosten en baten van de behandeling.

Vierde fase: integratie
In deze fase krijgt de diagnostiek minder aandacht en de interventie meer aandacht.

Het opstellen van een theorie van het individuele geval
Door te kiezen voor een theorie van het individuele geval, wordt de samenhang tussen de bekende feiten groter. Deze integratie is van groot belang voor het opstellen en uitvoeren van een goed doordacht handelingsplan.

Gardner & Sovnes ontwikkelden een werkwijze waardoor de uiteenlopende probleemelementen elk hun plaats krijgen. In deze werkwijze wordt eerst gekeken naar primaire factoren, dit zijn externe (fysieke of sociale) of interne (biologische of psychische) stimuli die altijd voorafgaan aan het probleemgedrag. Deze condities hoeven echter niet altijd gevolgd te worden door dat probleemgedrag; dat kan afhankelijk zijn van factoren die de gevoeligheid voor de primaire factoren vergroten. Dit zijn de secundaire factoren. Dit zijn bijvoorbeeld stoornissen die het denken of waarnemen beïnvloeden of aan gebeurtenissen die een geïrriteerde stemming veroorzaken. Mensen verschillen in de mate waarin zij vatbaar zijn voor dergelijke stoornissen of gebeurtenissen. Deze kwetsbaarheid kan samenhangen met condities als een zintuiglijke handicap, een gebrek aan sociale vaardigheden of omgevingskenmerken zoals lawaai en gebrek aan structuur in activiteiten. Dit zijn de tertiaire factoren. Deze indeling van factoren moet niet opgevat worden als een hiërarchie; de indeling verwijst slechts naar een volgorde in werkwijze.

Bij complexe problemen is het niet altijd mogelijk om het op bovenstaande wijze samen te vatten; dan blijft een samenvattende omschrijving noodzakelijk om de theorie van het individuele geval te beschrijven. Deze begint met een beschrijving van de geconstateerde problemen, geeft vervolgens de verbanden tussen de onderdelen weer en eindigt met het vaststellen van aangrijpingspunten voor een interventie. Vaak gebeurt dit echter alle drie gelijktijdig.

Bepalen van de doelen
Voor het bepalen van de behandelingsdoelen kunnen we gebruik maken van de theorie van het individuele geval, de werktheorieën en meer algemene theorieën. Een doel moet ingaan op een reëel probleem, dat door hulpvragers als urgent wordt ervaren, dat wat betreft oorzakelijkheid centraal staat in de theorie die men over het probleem heeft en dat concreet en behandelbaar is. De doelen moeten op elkaar voortbouwen. Belangrijk is verder dat de doelen haalbaar zijn, dat ze aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van het kind, dat de normen en waarden van het gezin in de overwegingen betrokken worden en dat er middelen zijn om de doelen te bereiken. In de overwegingen zijn twee momenten te onderscheiden: het inventariseren van handelingsmogelijkheden en de kosten-batenanalyse: hoe bereiken we een redelijk resultaat voor een redelijke prijs?

Vijfde fase: planning
Wanneer de behandeling globaal beslist is, moet overwogen worden tegen welke praktische problemen men hierbij aan kan lopen. Met de volgende punten moet men rekening houden:

• Er moet aangesloten worden bij het niveau van vaardigheden. Ook moet het doel nog preciezer gemaakt worden.
• Er moet rekening gehouden worden met de sterke en zwakke kanten van de hulpvrager en zijn omgeving. Er mag niet een te groot beroep gedaan worden op de eigenschappen die strijdig zijn met die van de hulpvrager. Ook moet men rekening houden met diens normen en waarden.
• Ook met de sterke en zwakke kanten van de hulpverlener moet rekening gehouden worden. Hij moet over de vereiste mogelijkheden en vaardigheden beschikken om de geformuleerde behandeling te kunnen uitvoeren.
• Men moeten besluiten hebben met betrekking tot de evaluatie van de interventie. Je hebt een concreet, observeerbaar criterium nodig om het effect van de behandeling te kunnen beoordelen.

Zesde fase: interventie
De interventie zelf vindt nu plaats volgens het referentiekader van de hulpverlener. Daarbij is er voortdurend sprake van monitoring (steeds blijven nagaan of en in hoeverre de gestelde doelen bereikt worden - het derde empirische moment - en alert zijn op mogelijke nieuwe problemen) en bijstelling.

Zevende fase: evaluatie
In deze fase maakt de hulpverlener de balans op: in hoeverre zijn de doelen bereikt en moet er nog verdergegaan worden, en zo ja, in welke vorm? In de evaluatie zijn drie momenten te onderscheiden:

- Behandelingsevaluatie (postmeting): met de meetinstrumenten kan worden nagegaan in hoeverre gewenste verandering is opgetreden. Dit is het vierde empirische moment. Ook wordt onderling, tussen de hulpvragers en de hulpverlener, overlegd of en hoe de contacten voortgezet zullen worden.

- Theoriegerichte evaluatie: men gaat na welke concepten bruikbaar lijken, welke theorieën lijken te gelden, of er theorieën gefalsificeerd zijn, welke interventies effectief bleken, welke procedures beter gevolgd hadden kunnen worden en wat men bij de eerste analyse over het hoofd heeft gezien.

- Langetermijnevaluatie (follow-up): drie maanden tot een jaar na de evaluatie vindt er nog een contactmoment tussen de hulpvrager en de hulpverlener plaats, om na te gaan in hoeverre de geboekte resultaten stand hebben gehouden. Dit is het vijfde empirische moment. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van dezelfde instrumenten als die bij de evaluatie gebruikt zijn. Ook gaat men na of er een nieuwe hulpvraag is. Besloten wordt om de contacten ofwel definitief te stoppen, of ze te hervatten.

3. HET GEBRUIK VAN ONDERZOEKSMIDDELEN

Informatieverwerving van breed naar toegespitst
In het begin van het hulpverleningsproces is de informatieverwerving nog heel breed: de hulpverlener gaat vaak op zoek naar informatie over een veelheid van gebieden waar zich problemen zouden kunnen voordoen. Dit wordt ook wel bredebandonderzoek genoemd. Later in het hulpverleningsproces wordt het onderzoek gerichter, dit heet smallebandonderzoek. De keuze voor een bepaald onderzoeksmiddel hangt mede af van de hulpverleningsfase waarin men verkeert.

Soorten instrumenten en informatie die ermee verkregen wordt

Genormeerde tests en schalen
Bij genormeerde tests (ofwel norm-referenced tests) maakt men gebruik van een expliciete norm die vaak in tabellen is vastgelegd. Meestal is deze norm tot stand gekomen op basis van een representatieve steekproef. De hulpverlener moet zich bij de toepassing van de norm wel afvragen of de onderzochte wel deel uitmaakt van de referentiegroep. Als hij een afwijking vindt, moet deze binnen de context van het overige gedrag en de situatie van de persoon geïnterpreteerd worden. Bovendien hebben we naast statistische ook kwalitatieve criteria nodig, dit om te kunnen concluderen of er een probleem is waar iets aan gedaan moet worden.

Bij gebruik in grote groepen zijn de genormeerde tests het meest adequate middel om te bepalen wie voor eventuele behandeling in aanmerking komt. Deze tests zijn echter minder geschikt om de inhoud van de interventie vast te stellen; ze tonen hooguit de noodzaak van zo’n interventie aan. Daarom worden genormeerde tests meestal gebruikt aan het begin van het diagnostisch proces; screeningstests zijn dan ook genormeerde tests die de hulpverlener in staat stellen om in korte tijd een indruk te krijgen van een bepaald aspect van het functioneren.

Een combinatie van een genormeerd screeningsinstrument en een checklist met aandachtspunten vormt de genormeerde gedragsvragenlijst. Met zo’n instrument kan genormeerde informatie worden verworven, zonder het kind in een gestandaardiseerde situatie te plaatsen.

Criteriumtoetsen
Criteriumtoetsen zijn toetsen waarin getest wordt in hoeverre een kind bepaalde kennis of vaardigheden beheerst. De vraag is hierbij dus niet in hoeverre het gedrag afwijkt, maar hoe ver het kind gevorderd is op weg naar doel x; kortom, het meet de individuele vooruitgang met betrekking tot bepaalde vaardigheden. Zo’n toets is minder geschikt om vast te stellen of er sprake is van een probleem; hij is eerder geschikt voor het vaststellen van behandelingsdoelen en voor de planning van de interventie.

‘Communication-referenced’ onderzoeksinstrumenten
Dit onderzoeksinstrument wil beschrijvingen geven van het typerende gedrag, zonder te vergelijken met een referentiegroep of met van tevoren vastgestelde gedragscriteria. Typerende reactiewijzen van een persoon of een copingstijl kunnen bijvoorbeeld onderwerp van onderzoek zijn. Voorbeelden van communication-referenced tests zijn expressie- en projectietesten.

Het type informatie dat zo’n test oplevert is vooral nodig bij de planning van doel en procedures van de eigenlijke behandeling. Ook komt men deze soort test ook wel tegen in de intakefase.

Volgorde van de handelingen

Screeningsfase
De informatie die tijdens deze fase is ingewonnen, is bredebandinformatie, die de verschillende terreinen van het functioneren van het kind betreft. Het is van belang dat gegevens die al eerder verzameld zijn, bestudeerd worden. Naast  het afnemen van gestructureerde interviews en screeningsmethoden is het van belang dat informele consultatie plaatsvindt. De beschrijvingen die uit dit onderzoek voortkomen, zijn vooral normgericht van aard. De screeningsinstrumenten die gebruikt worden, moeten voldoende gevoelig zijn om achterstanden of stoornissen waar te nemen, maar ook voldoende selectief zijn, in die zin dat ze geen problemen signaleren waar ze niet zijn. Toch komen vals-positieve en vals-negatieve uitslagen voor, en een hulpverlener dient zich daar bewust van te zijn.

Fase van gericht onderzoek
In deze fase gaat het om smallebandinformatie. In aanvulling op de meer indirect gewonnen informatie (bijvoorbeeld dossiergegevens) observeert de hulpverlener het problematische gedrag nu zelf. In deze fase worden zowel meer als minder gestandaardiseerde onderzoeksmethoden gebruikt. De beschrijvingen zijn vaak een combinatie van criterion-referenced, norm-referenced en communication-referenced informatie. In deze fase wordt een specifieker en nauwkeuriger beeld verworven van het niveau van vaardigheden, het gedrag en onderliggende psychologische processen en functies van het kind. Ook levert deze fase als het goed is aangrijpingspunten op voor het vaststellen van doelen en procedures van de hulpverlening.

Monitoring
Evenals in de fase van gericht onderzoek is de informatie die in deze fase wordt ingewonnen smallebandinformatie, omdat zij vooral betrekking heeft op het verloop en de gevolgen van de interventie die aan de gang is en de theorie waarop die interventie gebaseerd is. Een voorbeeld van een specifieke procedure die hierbij gebruikt kan worden is de Goal Attainment Scaling, een methode om behandelingsdoelen te evalueren. In deze fase worden uitsluitend gerichte onderzoeksmethoden gebruikt. Meestal vindt de informatieverwerving plaats in de natuurlijke omgeving van het kind. De beschrijvingen zijn meestal een combinatie van communication- en criterion-referenced informatie.

4. HET DIAGNOSTISCH INTERVIEW MET DE OUDERS

Inleiding
Dit hoofdstuk is bedoeld om enkele handvatten aan te reiken voor het expliciteren van motieven en beslissingen omtrent de stijl, vorm en inhoud van de diagnostische vraaggesprekken.

Begripsafbakening
Het diagnostisch interview is een vraaggesprek dat gevoerd wordt in het kader van de diagnostiek binnen een hulpverleningsrelatie in de somatische en geestelijke gezondheidszorg. In de somatische gezondheidszorg bestaat het diagnostisch proces uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De anamnese levert geordende informatie op over de voorgeschiedenis van de zieke en zijn ziekte. De anamnese bestaat uit een specieel deel, waarin het klachtenpatroon wordt blootgelegd, en een algemeen deel, waarin het lichamelijk functioneren wordt nagegaan aan de hand van de verschillende orgaansystemen. In de gezondheidszorg is dit model van diagnostiek overgenomen.

Bij kinderen wordt altijd een heteroanamnese afgenomen; dit wil zeggen dat men het anamnestische gesprek voert met één van de familieleden.

Het diagnostisch interview omvat de eerste fase van het hulpverleningsproces, namelijk de aanmelding, intake en screening. Daarnaast kan het ook als diagnostisch instrument gebruikt worden in de fase van het gerichte onderzoek.

Doelen van het diagnostisch interview kunnen bijvoorbeeld zijn: het in kaart brengen van de zorgvraag van de ouders; relevante gegevens verzamelen over het probleemgedrag en functioneren van het kind, over het resultaat van eerdere hulpverlening, over de opvatting van de ouders over het ontstaan van het probleemgedrag, over de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind en over de gezinsgeschiedenis; bekend raken met de ouders als individuen, echtpaar en opvoeders; uitleg geven over de procedure van onderzoeken en verhelderen van de zorgvraag en totstandbrenging van een werkrelatie met de ouders.

De opbouw van het diagnostisch interview met de ouders
Het interview met de ouders kan bestaan uit een heteroanamnestisch deel en een autoanamnestisch deel. De heteroanamnese bevat de speciële anamnese, waarin het probleemgedrag van het kind systematisch wordt geëxpliciteerd in relatie tot de door de ouders geformuleerde zorgvraag. Hierna gaat men in op het actuele functioneren van het kind in verschillende ontwikkelingsdomeinen en situaties. Aan het eind van dit deel weet men gedetailleerd welke symptomen van psychische problematiek het kind vertoont en welke niet.

Men wil ook zicht krijgen op de vraag wanneer de klachten zijn begonnen en op de factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de stoornis. Daarom wordt vervolgens een ontwikkelingsanamnese afgenomen. Tenslotte kan het relevant zijn om bij de ouders een biografische anamnese af te nemen van henzelf. Vaak vindt die plaats in de vorm van gesprekken met iedere ouder afzonderlijk. In deze gesprekken wordt in de context van het verhelderen van de zorgvraag naar hun persoonlijke voorgeschiedenis gevraagd.

De drie genoemde onderdelen (speciële anamnese, uitdiepen van het actuele functioneren van het kind en de ontwikkelingsanamnese) komen niet allemaal in één sessie aan bod.

Het dilemma van het diagnostisch interview als empathisch gesprek op professioneel niveau
De onderzoeker bevindt zich tijdens het diagnostisch interview in een dilemma: de hulpvrager legt hem een vraag om hulp voor die betrokkenheid en medegevoel vereist, maar tegelijkertijd moet hij deskundig en objectief zijn. Kortom: maximale toenadering met behoud van distantie. De onderzoeker zal zich tijdens het diagnostisch interview laten leiden door zijn model voor een dergelijk gesprek, zijn theoretische kennis en zijn praktisch geordende ervaring. Tegelijk moet hij een medemenselijke, empathische toon aannemen.

Werktheorieën
Een werktheorie is een welomschreven theorie die tussen algemeen wetenschappelijke theorieën en theorieën die de clinicus uiteindelijk formuleert over de concrete casus, inzit. Werktheorieën zijn belangrijk bij de verwerving en ordening van informatie tijdens het diagnostisch interview. De werktheorieën die men hanteert, worden sterk bepaald door de aard van het werk en de setting en door persoonlijke opvattingen en de keuze die men maakt in de ‘strijd rond de paradigmata’; ze hebben dan ook een tijdgebonden, trendgevoelig en incompleet karakter.

Sommige werktheorieën zijn vooral richtinggevend voor de inhoud van het interview; andere sturen meer de vorm, strategie en condities waaronder het interview plaatsvindt. Een volgende indeling kan gemaakt worden:

- Werktheorieën die de inhoud van het diagnostisch interview bepalen:

• Werktheorieën over de kinderlijke ontwikkeling, zowel in biologisch als psychologisch en sociaal opzicht;

• Werktheorieën over de relevantie van aanlegfactoren en omgevingsinvloeden;

• Werktheorieën over het ontstaan en de manifestatie van psychopathologie bij kinderen;

• Werktheorieën ontleend aan de epidemiologie;

• Werktheorieën over behandelvormen, hun indicaties en effecten.

- Werktheorieën die de vorm van het diagnostisch interview bepalen:

• Werktheorieën over de invloed van de stijl (bijv.: is een directieve of een non-directieve interviewstijl het meest geschikt?), setting en context op de betrouwbaarheid van het interview;

• Werktheorieën over herinneringsprocessen, afweermechanismen en andere intra-individuele processen die de productie van anamnestische gegevens beïnvloeden;

• Werktheorieën over de verbale en non-verbale communicatieaspecten van het interview;

• Kennis van de invloed van de persoonlijkheid van de geïnterviewde op het verloop van het interview en de wijze waarop men het interview hieraan moet aanpassen (bijv: bij een achterdochtige geïnterviewde zal veel tijd opgaan in de bespreking van het vertrouwelijke karakter van het gesprek);

• Kennis van de eigen persoonlijkheid en van de eigen attitude tegenover de meeste onderwerpen die in het diagnostisch interview aan de orde kunnen komen.

De setting waarin het interview plaatsvindt, kunnen een belangrijke vorm van bias zijn. Zo is de setting waarin men werkt erg van invloed op de inhoud en vorm van het interview dat men voert. Het maakt bijvoorbeeld verschil of ouders aan een intakegesprek deelnemen waarin ze hun kind moeten verkopen, of dat ze juist bemoeienis proberen te vermijden. Ook maakt het veel uit of de interviewer vooraf al beschikt over informatie over de ouders en het kind. Wanneer dat het geval is, komt de diagnosticus snel tot een voorlopig oordeel, waarvan hij later moeilijk af te brengen is. Een derde vorm van bias is de availability bias, waarbij men patronen die men recent heeft gezien steeds weer ziet en op basis daarvan steeds dezelfde diagnoses stelt, zonder nog naar andere patronen of diagnoses te kijken.

Het gestandaardiseerde diagnostisch interview met de ouders
Als men van psychische problemen bij kinderen de betrouwbaarheid wil verbeteren, doen zich onder andere de volgende twee problemen voor:

- Welke symptomen moeten aanwezig zijn om een diagnose te mogen stellen? Dit wordt ook wel criteriavariantie genoemd. De DSM-III leverde een aanzet om dit probleem het hoofd te bieden en dit is verder geperfectioneerd in de DSM-IV.

- Welke informatie moet worden verzameld en hoe moet dit gebeuren? Dit wordt ook wel informatievariantie genoemd. Aan dit probleem wordt tegemoetgekomen door de ontwikkeling van gestandaardiseerde interviews.

Deze twee ontwikkelingen staan nauw met elkaar in verband. Er zijn gestandaardiseerde interviews ontwikkeld die uitmonden in een DSM-IV-classificatie. Gestandaardiseerde interviews verschillen van elkaar door de mate van gestructureerdheid en van specialisatie. Sterk gestructureerde interviews specificeren de exacte reeks van vragen en ook de bewoordingen ervan. Ook zijn er strakke regels voor het noteren en scoren van de antwoorden van de ouders. Voor de afname ervan is dan ook weinig deskundigheid vereist. Er zijn ook semi-gestructureerde interviews; deze zijn minder restrictief in de voorgeschreven afname en scoringsprocedure. Zowel de interviewer als de ouder zijn hierdoor vrijer; wel vergt dit een grote ervaring van de interviewer.

De mate van specialisatie van de gestandaardiseerde interviews komt tot uitdrukking in de voorschriften met betrekking tot de populatie bij wie het interview kan worden afgenomen. Het ene interview is bijvoorbeeld ontwikkeld om bepaalde stoornissen op te sporen, het andere dient voor screening van de algemene bevolking.

De tot nu toe ontwikkelde gestandaardiseerde interviews beperken zich voornamelijk tot de speciële anamnese; voor de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind en voor de autoanamnese blijft men tot nu toe aangewezen op vrije interviews. Mogelijk is dit een verklaring voor het feit dat gestandaardiseerde interviews nog zo weinig gebruikt worden in de klinische praktijk. Het heeft dan wel de voorkeur om semi-gestructureerde interviews te gebruiken, omdat in vrije interviews nog wel eens belangrijke symptoomgebieden worden overgeslagen.

5. HET DIAGNOSTISCH INTERVIEW MET HET KIND

Doelen van het interview
De vorm en inhoud van het diagnostisch interview met het kind worden bepaald door het doel van het interview. Daarom is het erg belangrijk dat de interviewer voorafgaand aan het interview gespecificeerde doelen overweegt. Voorbeelden van doelen van het interview zijn de volgende:

• Om de attitude van relevante volwassenen, zoals ouders en leerkrachten, te kunnen begrijpen is het van belang dat de interviewer zich expliciet realiseert welke gevoelens het kind bij hemzelf oproept.
• Door het interview zou de ernst van de stoornis kunnen worden vastgelegd; zo geeft het interview een aanvulling op de zuiver taxonomische classificatie.
• Tijdens het interview kan het kind zaken naar voren brengen die het niet in het bijzijn van ouders of bekenden durft te vertellen.
• Het interview biedt soms de mogelijkheid om de attitude van het kind ten aanzien van zijn problemen te exploreren om zodoende een balans van lijdensdruk versus ziektewinst op te stellen.
• In het interview wordt het kind gezien als informant. Het kan aanvullende informatie verschaffen over symptomen en klachten, zoals over angsten en depressieve verschijnselen, die minder betrouwbaar verkregen wordt van ouders of leerkrachten.
• Het interview biedt een kunstmatige een-op-eensituatie die bij kinderen kan bijdragen aan de vaststelling in hoeverre hun problematiek situatiespecifiek is.
• Het interview kan ertoe bijdragen dat het kind zich tijdens de gehele onderzoeksprocedure serieus genomen voelt.

Het diagnostisch interview met het kind

De fasen
Het diagnostisch interview wordt ingedeeld in de volgende fasen:

1. De openingsfase. In deze fase wordt het kind uit de wachtkamer gehaald. Vervolgens dient het kind op zijn gemak worden gesteld en krijgt hij uitleg over de professionele rol van de interviewer en de reden van het gesprek. Omdat hierbij aangesloten moet worden bij wat de ouders al verteld hebben, is het goed om te vragen wat het kind al weet. Vervolgens moet de interviewer besluiten hoe specifiek de informatie is die het kind verschaft.

2. Inleidende conversatie. Tijdens deze korte conversatie kan alles besproken worden wat de belangstelling van het kind heeft, want deze fase dient ter motivering en om een positieve relatie op te bouwen. In deze fase vindt ook een vorm van voorlopige diagnostiek van het ontwikkelingsniveau van het kind plaats, om de stijl van het interview aan het kind te kunnen aanpassen.

3. Eigenlijke interview. In deze fase vindt het echte interview plaats.

4. Afsluiting. In de afsluiting maakt de hulpverlener aan het kind duidelijk wat de verdere gang van zaken is en het kind mag zeggen wat het er van vond en kan vragen stellen.

Werktheorieën die de vorm van het interview bepalen

Invloed van stijl, setting en context
De interviewer moet zich aanpassen aan de mogelijkheden van het kind. Zo is het bij hele jonge kinderen soms nodig om spelmomenten aan te bieden. Ook is het nodig om rekening te houden met de linguïstische en concentratievaardigheden van de kinderen. Bij hele jonge kinderen worden de intonatie en mimiek vaak overdreven, omdat ze nog er afgaan op nonverbale stimuli. Voor oudere kinderen kan het echter een belediging als dit gebeurt, omdat ze het als kinderachtig ervaren. Het is belangrijk dat de interviewer over vaardigheden beschikt om het kind op z’n gemak te stellen, angsten weg te nemen en de groei van het contact te bevorderen op een wijze die overeenstemt met het doel van het interview. Bovendien zijn drie eigenschappen erg belangrijk voor de interviewer: echtheid, onvoorwaardelijke en accepterende warmte en affectieve sensitiviteit of empathie.

Bij het interview moet er rekening mee gehouden worden, dat het diagnostisch interview een één-op-één situatie is. Het kind kan zich in zo’n situatie anders gedragen dan in de klas. Ook moet een interviewer zich bewust zijn van de mate waarin hij zijn vragen structureert, dus of hij meer open of gesloten vragen stelt. Om dit duidelijk te maken, helpt het om de vragen op te splitsen in twee delen: een stimulusdeel en een vraagdeel. Een voorbeeld van een minder gestructureerd stimulusdeel is: ‘je broertje zit je dwars’. Een gestructureerd stimulusdeel is bijvoorbeeld: ‘je zit te spelen en je broertje zit aan je spullen’. Een minder gestructureerd vraagdeel is bijvoorbeeld: ‘wat doe je dan?’, en een meer gestructureerd vraagdeel is: ‘wordt je dan boos of vraag je of hij meedoet?’.

Bij elk onderwerp moet de interviewer een keuze maken uit de geschiktste vraagvorm; hij kan kiezen uit directe, indirecte en projectieve vragen. Een voorbeeld van een directe vraag is: ‘wie is belangrijker voor je, je vader of je moeder?’ Een indirecte vraag zou kunnen zijn: ‘als je naar een onbewoond eiland moest, nam je dan je vader of je moeder mee?’ en een voorbeeld van een projectieve vraag is: ‘Een vogelnestje met een vadervogel, moedervogel en een klein vogeltje valt door een storm uit de boom. De vadervogel vliegt daarna in de ene boom, en de moedervogel in de andere boom. In welke boom denk je dat het vogeltje vliegt?’

Soms is het door scheidingsangst niet haalbaar om het kind individueel te interviewen. In dat geval is het belangrijk om te realiseren welke invloed de aanwezigheid van de ouder(s) heeft op de antwoorden van het kind.

Theorieën over de invloed van intrapsychische processen en het geheugen van kinderen
In de basisschoolperiode moet het kind in staat zijn om zijn driften en impulsen zodanig te beheersen dat het in staat is om mee te doen in een leersituatie. Bij schoolkinderen is er vaak een weerstand tegen het onthullen van gevoelens ten opzichte van volwassenen. Veel ouders vinden dan ook dat het moeilijk is om erachter te komen hoe de schooldag van hun kind is verlopen. Kinderen hebben een beperkte capaciteit tot introspectie en zelfbeschrijving, en daarom zijn projectieve manoevres tijdens het interview zinvol. Een bruikbare projectieve techniek is de vraag naar de drie wensen: het kind wordt dan gevraagd om drie wensen te noemen. Vaak brengen kinderen met psychische problemen in die wensen hun angsten en specifieke problemen tot uitdrukking. Ook de zinaanvultest verschaft nuttige informatie, bijvoorbeeld over de werkhouding van het kind op school, inschatting van de eigen prestaties en aspecten van faalangst en trots op de eigen prestaties. Ook kunnen kinderen tijdens het interview gevraagd worden om een tekening van een mens, van zichzelf of van het gezin te maken.

We noemen nog een afweging die belangrijk is met betrekking tot het geheugen van een kind. Onderzoek heeft uitgewezen dat herinnering gemakkelijker is als de omstandigheden van herinnering dezelfde zijn als tijdens de opslag. Zo kan het zijn dat iemand een serieuze suïcidepoging pleegt en ook toegeeft dat het de bedoeling is om te overlijden, maar wanneer de stemming weer opklaart, zegt dat hij nooit had geloofd dat het dodelijk zou zijn. Dit soort overwegingen zijn erg belangrijk, omdat bekend is dat bij een serieuze intentie om dood te gaan de risico’s op hernieuwde (en succesvolle) pogingen groter zijn.

Theorieën over de verbale en non-verbale communicatieaspecten van het diagnostisch interview
Het is van belang dat de interviewer zich oriënteert op de verbale mogelijkheden van het kind, mede omdat kinderen met gedragsproblemen, emotionele problemen of leerproblemen niet zelden een achterstand hebben in hun taalontwikkeling. Hij dient de vocabulaire, de hoeveelheid informatie-eenheden en de complexiteit van de zinnen af te stemmen op het kind. Ook is het belangrijk om nooit meer dan één vraag tegelijk te stellen en om de structuur van zinnen en vragen eenvoudig te houden (bijvoorbeeld geen dubbele ontkenningen gebruiken). 

Als kinderen ernstige taalmoeilijkheden hebben, kan een interview niet op de gebruikelijke manier plaatsvinden. De hulpverlener zou zich dan kunnen beperken tot observatie van het spel, maar vaak is het spel van deze kinderen zo beperkt dat het weinig informatie oplevert. Bij kinderen van wie de verbale communicatiemogelijkheden intact, maar gering zijn, kan spelobservatie wel erg waardevolle informatie opleveren. Een tweede mogelijkheid met kinderen met ernstige taalmoeilijkheden, is om gebruik te maken van aangepaste interviewvormen, zoals de which one procedure. Deze is gebaseerd op het principe dat de passieve taalbeheersing van kinderen met ernstige taalmoeilijkheden meestal beter is dan hun actieve taalbeheersing. Het kind wordt gevraagd om een gezinstekening te maken, waarna er een groot aantal vragen gesteld wordt die allemaal op de personen op de tekening slaan. Deze vragen beginnen allemaal met ‘wie’. Het kind kan de personen aanwijzen; er is dus geen verbale respons vereist.

Het is bij kinderen van groot belang om ook op de non-verbale communicatie te letten. Tenslotte is de relatiedefiniëring erg belangrijk. Voor het kind kan de ambigue relatie met een zich niet sterk profilerende interviewer angstwekkend zijn. Daarom moet het kind een zo duidelijk en expliciet mogelijke uitleg krijgen.

Theorieën over de invloed van de persoonlijkheid van het kind
De persoonlijkheidsstructuur van het kind en de eventuele aanwezigheid van psychopathologie spelen een rol bij het bepalen van de vorm van het interview. Zo is het bij een kind van wie men vermoedt dat het een ernstige psychiatrische stoornis heeft, niet altijd mogelijk of zinvol om een geheel verbaal interview af te nemen. Soms moet men ervoor kiezen om de benodigde informatie te zoeken in observaties in verschillende omgevingen. Ook wanneer een interview wel mogelijk is, kunnen er belemmeringen zijn. Zo is het zelfs voor ervaren psychiaters erg moeilijk om affectieve stoornissen vast te stellen bij kinderen die sociaal teruggetrokken en verlegen zijn.

Theorieën over de invloed van de eigen persoonlijkheid van de interviewer en dienst attitudes
Hierbij gaat het om vragen als: doet de sekse van de interviewer ertoe, doet de sociaal-economische achtergrond van de interviewer ertoe, welke rol spelen de eigen attitudes ten aanzien van de opvoeding, school, relaties met ouders, broers, zussen en vrienden, hoe spelen de eigen ervaringen mee in het kunnen inschatten van de mate van traumatisering van kinderen door meegemaakte gebeurtenissen, hoe belangrijk is het om een kindervriend te zijn of juist streng te kunnen optreden, en dergelijke. Een meer gestandaardiseerde interviewprocedure bevat minder bias van de interviewer.

Werktheorieën die de inhoud van het interview bepalen
Informatie over observeerbaar, objectiveerbaar gedrag kan het beste verworven worden via de ouders, en informatie over subjectieve belevingen kunnen het beste bij het kind zelf ingewonnen worden. Kinderen in de basisschoolleeftijd dienen over het algemeen als informant voor de volgende onderwerpen: relaties met broers, zussen, leeftijdsgenoten, ouders en leerkrachten, functioneren op school, activiteiten en hobby’s, stemmingsstoornissen, zelfbeeld, idealen, wensen, toekomstperspectief, angsten, dwanggedachten en -handelingen, lichamelijke klachten, gedragsproblemen en agressiviteit, specifieke stoornissen als enuresis, encopresis en eetstoornissen, seksualiteit, seksueel misbruik, geslachtelijke identiteit, aandachtsproblemen, morele opvattingen, motivatieproblemen en traumatische meegemaakte gebeurtenissen.

Theorieën over de kinderlijke ontwikkeling
Theorieën over de kinderlijke ontwikkeling in cognitief, sociaal, emotioneel en moreel opzicht zijn richtinggevend voor de inhoud van het interview, om twee redenen:

1. Ze zijn sturend voor wat moet worden besproken: zo kunnen de angsten van een peuter of kleuter zich bijvoorbeeld centreren rond de scheiding van de moeder en de angst voor pijn: het kind moet worden gerustgesteld dat zijn moeder blijft wachten en het geen prik krijgt. Oudere kinderen hebben echter weer heel andere angsten, en de onderzoeker dient hier rekening mee te houden.

2. Ze zijn richtinggevend voor wat kan worden besproken: zo moet rekening gehouden worden met de mogelijkheden die de kinderen gezien hun leeftijd hebben om te redeneren over emoties, oorzaken van psychische problemen, de rol van een psycholoog of psychiater en dergelijke.

Theorieën over de invloed van gezin, school en leeftijdsgenoten
Het interview met het kind is een middel bij uitstek om te weten te komen hoe het kind zijn positie in het gezin en de houding van het gezin tegenover zijn problemen ziet. Vaak wordt als hulpmiddel de gezinstekening gebruikt. Bij de ‘dynamische gezinstekening’ laat de onderzoeker het kind ook iets doen in de tekening; de tekening wordt dan gebruikt om over de verschillende gezinsleden aan de praat te raken. Ten opzichte van hun ouders tonen kinderen vaak loyaliteit; ten opzichte van hun broers en zussen veel minder, tegenover hen bestaat er vaak juist ‘brusjesrivaliteit’.

Over de relatie met leeftijdgenoten willen kinderen vaak vrij makkelijk praten. Dit is erg belangrijk, omdat deze relaties in het onderzoek tot de belangrijkste variabelen behoren die psychiatrische problematiek van kinderen voorspellen. De hulpverlener moet dan ook goed op de hoogte zijn van de wijze waarop psychische stoornissen de relaties met leeftijdgenoten kunnen belemmeren.

Theorieën ontleend aan de epidemiologie
Gestandaardiseerde interviews worden vooral gebruikt in en ontwikkeld voor epidemiologisch onderzoek. Op z’n beurt levert dat dan weer resultaten op die belangrijk zijn voor de klinische praktijk. Zo blijkt uit een onderzoek dat kinderen pas vanaf 10 jaar betrouwbare rapporteurs zijn; jongere kinderen (vanaf 6 jaar) geven alleen hun angsten betrouwbaar aan.

Epidemiologisch onderzoek is ook een onmisbare bron voor het verkrijgen van normgegevens; om bijvoorbeeld een uitspraak te doen over tal van fenomenen die op een bepaalde leeftijd nog normaal zijn en op een andere niet meer. Ook heeft epidemiologisch onderzoek uitgewezen dat gegevens die verstrekt worden door ouders en kind lang niet altijd overeenkomen met elkaar. Het is dan ook belangrijk om het kind als informant mee te nemen in het onderzoek; immers, een deel van het leven speelt zich buiten het gezichtsveld van de ouders af en bovendien is veel klachtgedrag situatiespecifiek en de tolerantie van ouders wisselend.

Theorieën over behandelvormen, hun indicaties en hun effecten
Theorieën zijn sterk verbonden met therapeutische adviezen, en andersom geldt dat ook. De therapeutische oriëntatie van de onderzoeker en de breedte van het therapeutisch arsenaal van zijn team bepalen in hoge mate de inhoud en de vorm van de diagnostiek. De interviewer moet dan ook goed op de hoogte zijn van de afwegingen die in het team worden gemaakt rond de indicatiestelling, want dan kan hij tijdens het interview anticiperen op informatie die hierbij nodig is.

Observatiegegevens
Op het moment dat de gegevens uit het interview worden uitgewerkt tot een verslag, is het ook mogelijk om een aantal observatiegegevens toe te voegen. Dit wil zeggen dat de interviewer zijn oordeel geeft over een aantal gedragskenmerken van het kind, die bij kunnen dragen aan de classificatie en de diagnose. Soms bieden gestandaardiseerde interviews de onderzoeker een checklist aan, waarop een aantal kenmerken kan worden gescoord. Voorbeelden van zulke kenmerken zijn het uiterlijk van het kind, bewustzijnsniveau, indruk van de intelligentie, waarneming, contact en sociale interactie, motoriek, kenmerken van de spraak/taalontwikkeling, denkinhoud, stemming en gevoelsuitingen en opvallende gedragingen zoals vernielzucht, impulsiviteit driftbuien, encopresis, nagelbijten, enzovoorts.

Gestandaardiseerde diagnostische interviews met het kind
Aan gestandaardiseerde interviews zijn een aantal voordelen verbonden:

- Ze bestrijken systematisch alle relevante symptoomgebieden en vertonen dientengevolge minder informatievariantie;

- Ze bieden de mogelijkheid om typische en atypische antwoorden te onderscheiden op grond van verkregen ervaring en normgegevens;

- Dossiers voor klinisch-wetenschappelijk onderzoek worden er toegankelijker door.

Er zijn echter ook nadelen:

- De range van diagnostische categorieën en symptomen ligt vast. Interviews die hun diagnostische categorieën aan een classificatiesysteem als de DSM-III-R ontlenen, nemen daarmee de nadelen van dit classificatiesysteem automatisch over.

- Doordat een vast aantal symptomen moet worden nagevraagd, zijn deze interviews tijdrovender dan ongestandaardiseerde interviews, waarin men rekening kan houden met reeds beschikbare informatie.

- Gestandaardiseerde interviews zijn over het algemeen ontwikkeld om de eventuele aanwezigheid van symptomen van een psychische stoornis vast te stellen ten behoeve van epidemiologisch onderzoek. Attitudes, emotionele conflicten, motivationele aspecten en psychische processen die geassocieerd zijn met psychische stoornissen, en andere variabelen die relevant zijn voor het begrip van de etiologie en de planning van de behandeling, komen niet aan de orde en zullen op andere wijze moeten worden verzameld.

- Gestandaardiseerde interviews zijn nog sterk in ontwikkeling, waardoor ze snel verouderen en er geregeld een update op de markt komt.

6. HET DIAGNOSTISCH GEZINSINTERVIEW

Inleiding
Vaak is het de omgeving van het kind die het kind dat klachten heeft aanmeldt. En de sociale omgeving signaleert niet alleen, maar kan ook een rol spelen bij het ontstaan, in stand houden en verhelpen van de problemen bij kinderen. Deze sociale omgeving van het kind wordt door een groot deel gevormd door het gezin, en daarom is het zo belangrijk om gezin bij het onderzoek te betrekken. De relationele context is essentieel; de beleving en formulering van klachten zijn namelijk afhankelijk van de plaats die men inneemt in het gezinssysteem. De gedragsproblemen van een jongen kunnen bijvoorbeeld voor zijn moeder een krenking betekenen, voor zijn vader een teken van ongehoorzaamheid, hij kan zichzelf een durfal vinden en zijn zusje kan hem heel stoer vinden. Het is erg belangrijk om dit in kaart te brengen. Het diagnostisch gezinsinterview biedt de mogelijkheid om snel zicht te krijgen op de volgende aspecten:

• de communicatiepatronen en de structurele kenmerken van het gezin,
• de aanwezige mogelijkheden tot probleemoplossing,
• de opvattingen van de gezinsleden omtrent het probleemgedrag van het aangemelde kind en de verwijzing.

De plaats van de gezinsdiagnostiek in de gezinstherapie

Gezinstherapie en systeemtheorie
Een aantal concepten uit de algemene systeemtheorie zijn bruikbaar om een eerste ordening aan te brengen in een veelheid aan gegevens die een gezinssysteem de hulpverlener oplevert. In deze theorie is de visie kenmerkend dat ongewenst of disfunctioneel gedrag opgevat wordt als een uitdrukking van stoornissen in de relaties tussen de leden van een gezinssysteem. Volgens deze theorie is er in deze systemen zelden sprake van een duidelijk rechtlijnig verband tussen gedrag en de oorzaak daarvan.

De relaties tussen de leden maken het systeem tot wat het is. Deze relaties worden door de systeemtheorie dan ook tot uitgangspunt genomen. Het begrip circulariteit is hierbij erg belangrijk; dat wil zeggen dat de wijze waarop de wisselwerkingen in het systeem plaatsvinden, circulair is: de gedragingen van de één zijn zowel oorzaak als gevolg van de gedragingen van de ander. Een andere centrale gedachte uit de systeemtheorie is dat de intensiteit van de wisselwerking in systemen verschilt. Deze intensiteit bepaalt of een lid meer of minder tot een systeem behoort; het geeft grenzen aan. Verbonden hiermee is het begrip hiërarchie; hierbij gaat het niet alleen om wie  hoger of lager in rangorde staat, maar vooral ook hoe een lid of systeem het andere controleert.

Gezinstherapie en gezinsdiagnostiek
In de praktijk van de gezinstherapie bestaat er een scala aan opvattingen over de wenselijkheid van een aparte diagnostische fase in de hulpverleningsdoelstelling. Ook een eerste gezinsinterview of taxatiezitting brengt namelijk onvermijdelijk veranderingen teweeg in het proces dat zich afspeelt tussen hulpvrager en hulpverlener. De hulpverlener wordt hoe dan ook deel van het probleem en hij creëert dat ook mede. Het is echter bepalend of de hulpverlener bij voorbaat veranderingen wil bewerkstelligen of dat hij slechts het gezinsfunctioneren wil inventariseren en taxeren en de veranderingen die uit deze activiteiten voortkomen integreert in zijn hulpverleningsdoelstelling.

Onderzoeksmiddelen ten behoeve van de gezinsdiagnostiek

Gezinstherapie, gezinsdiagnostiek en gezinsonderzoek
Het is erg moeilijk om een gezinsdiagnostisch instrument te ontwerpen voor het gezinsonderzoek. Vanwege operationele en psychometrische problemen zal dit meestal gebeuren met behulp van vragenlijsten. Deze kunnen echter nooit méér weergeven, dan de individuele perceptie van een gezinslid op het gezinsfunctioneren; zij vertellen weinig over gezinsfenomenen als zodanig. Zodoende zijn er dus weinig gestandaardiseerde instrumenten die informatie verschaffen over het gezinsfunctioneren. Er lijkt zich de laatste jaren wel een ontwikkeling voor te doen om een meer geformaliseerde en geëxpliciteerde gezins-assessment te krijgen. Enerzijds wordt dit beïnvloed door de druk van zorgverzekeraars en overheid om de manier van werken en de effectiviteit transparant te maken, anderzijds heeft het te maken met invloeden van het wetenschappelijk onderzoek. In de volgende paragraaf bespreken we enkele gezinsvragenlijsten, die goed bruikbaar zijn in de klinische praktijk.

Gezinsvragenlijsten

De Gezins Dimensie Schalen (GDS)
Met de GDS wordt voortgeborduurd op onderzoek rond het Circumplexmodel. In dit model wordt een tweetal begrippen onderbouwd, namelijk gezinscohesie en gezinsadaptatie. Het eerste begrip duidt op de mate waarin gezinsleden gescheiden of verbonden zijn met het gezin. Dit wordt gemeten met de concepten emotionele betrokkenheid, grenzen, coalities, besluitvorming en afhankelijkheid. Het tweede begrip heeft betrekking op de mate waarin het gezin zich flexibel weet aan te passen aan diverse gezinstaken en in staat is tot verandering. Dit begrip wordt gemeten aan de hand van de concepten macht in het gezin en onderhandelingsstijl.

Binnen de dimensie cohesie onderscheidt men de niveaus: los zand, individueel gericht, gezamenlijk gericht en kluwen. Binnen de dimensie gezinsadaptatie onderscheidt men de niveaus: statisch, gestructureerd, flexibel en chaotisch.

De begrippen worden geoperationaliseerd door middel van 44 items; elk item wordt door elk gezinslid gescoord op een vierpuntsschaal. De GDS kan tweemaal ingevuld worden; eenmaal in de reële vorm en eenmaal in de ideale vorm, dus hoe men het gezin graag zou zien. De scores van ieder gezinslid kunnen in kaart gebracht worden in een matrix, waarbij de horizontale lijn de cohesiedimensie is en de verticale lijn de aanpassingsdimensie. De aanname is dat gezinnen op de middenniveaus van de dimensies cohesie en aanpassingsvermogen het best functioneren.

In de hulpverleningspraktijk is het vooral informatief als de gezinsleden hun posities verschillend aangeven en ook als er een discrepantie is tussen de reële en ideale score per gezinslid. De scores op de GDS geven vaak een bevestiging of aanvulling en soms een correctie op het gevormde beeld uit het gezinsinterview.

Vaak worden de uitkomsten met het gezin besproken. Dit kan een aangrijpingspunt zijn om behandelingdoelen na te gaan, lastige en gevoelige kwesties aan de orde te stellen of een gezinsmythe te bespreken.

De vragenlijst kan ook als evaluatie-instrument gebruikt worden; zo kunnen de therapeut en het gezin meer zicht houden op het behandelingsproces.

De Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (NVOS)
Deze vragenlijst geeft informatie over de subjectieve beleving door ouders van hun problematische opvoedingssituatie. Deze vragenlijst is gebaseerd op het stressmodel van Lazarus en de attributietheorie van Wiener en bestaat uit vier onderdelen. De eerste twee meten de subjectieve gezins- of opvoedingsbelasting, dat wil zeggen: de verhouding tussen opvoedingsdraagkracht en opvoedingsdraaglast. Deel A gaat over onderwerpen als aankunnen, acceptatie en problemen. De ouder moet op een vijfpuntsschaal aangeven in hoeverre hij of zij de opvoeding van een bepaald kind als belastend ervaart. Deel B meet een beoordeling van de opvoedingssituatie; de ouder moet één van de acht keuzekaarten kiezen met situatiebeschrijvingen van probleemvrij tot zeer problematisch. Deel C heeft items over attributies met betrekking tot de opvoedingssituatie. De items uit deel D gaan over de hulpverwachting van de cliënt. Vooral de delen A en B lenen zich goed voor evaluatie en de uitkomsten kunnen veel stof tot gesprek geven met de cliënt.

Enkele meer recente gezinsvragenlijsten
In 1997 kwam de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (VGP) uit. Met deze vragenlijst krijgt men een beeld van de moeilijkheden in het gezin zoals door de ouders waargenomen. De nadruk ligt op communicatie in het gezin, affectieve betrokkenheid, uitoefening van controle en het gebruik van waarden en normen. De uitspraken hebben betrekking op de verschillende subsystemen (gezin, kinderen, partner). De vragenlijst is gebaseerd op het procesmodel voor gezinsfunctioneren van Skinner, Steinhauer en Santa Barbara, dat is uitgewerkt in de Family Assessment Measure. Een andere vragenlijst die hierop is gebaseerd is de Ouder-Kind Interactievragenlijst-Revised (OKIV-R). Deze richt zich op de kwaliteit van de opvoedingsrelatie en heeft twee subschalen: conflicthantering en acceptatie.

Observatie en gezinsdiagnostiek
Een andere manier om informatie over het gezinsfunctioneren te verwerven, is observatie. Vooral binnen de directieve gezinstherapie laat men de hulpvragers hun eigen gedrag en dat van de andere gezinsleden observeren en registreren. Zo kan de therapeut bijvoorbeeld een van de ouders vragen om het aantal malen dat een kind bepaald gedrag vertoont, te turven.

Een gezinschecklist
De gezinschecklist is in de hulpverlening aan kinderen een praktische hulp waarmee observaties en oordelen uit het gezinsinterview systematisch kunnen worden vastgelegd. Deze checklist is opgesteld door vijf centrale begrippen of kenmerken van het gezin uit de literatuur te kiezen en rond elk begrip een aantal items te groeperen. De vijf kenmerken zijn:

- Historische en topografische kenmerken: de aanwezige en afwezige gezinsleden, de positie ten opzichte van elkaar tijdens het gesprek, de samenstelling van het gezin, etnische achtergrond van de gezinsleden, het belang van godsdienst of levensbeschouwing, de mate waarin tradities een rol spelen.

- Structurele kenmerken: verschillende begrippen spelen hierbij een rol: triangulatie (gedwongen partijkeuze voor één ouder en tegen de andere), coalitievorming (een stabiele relatie tussen een ouder en een kind tegen de andere ouder, omleiding (de vorming van een front tegenover het kind dat als enige probleem beschouwd wordt) parentificatie (het tot ouder maken van het kind door de ouders, en een kind dat de ouderrol op zich neemt). Binnen een aantal subsystemen (ouders/opvoeders, ouders/echtgenoten, kinderen) zijn er een aantal items, waarin bijvoorbeeld aandacht wordt besteed aan wie de opvoeders zijn, hoe de opvoedingstaken verdeeld zijn, hoe de ouders de opvoeding ervaren, hoe beslissingen tot stand komen en hoe de betrokkenheid is van de kinderen bij het aangemelde kind.

- Communicatieve kenmerken: hierbij gaat het om de cohesie, het morele klimaat (wat wordt beloond en gestraft? Wat wordt gecorrigeerd en hoe?) en (meta)communicatie (hoe is de luistervaardigheid in het gezin? Hoe zijn de mogelijkheden tot verbaliseren en non-verbaal communiceren? Hoe verloopt de metacommunicatie?).

- Emotionele kenmerken: hierbij gaat het om loyaliteiten en om het affectieve klimaat (bijvoorbeeld de sfeer in het gezin, geven en nemen).

- Ontwikkelings- of fasekenmerken: het aanpassingsvermogen van het gezin met betrekking tot eisen van binnenuit en van buitenaf.

De hulpverlener-cliëntrelatie
In grote lijnen dreigen er twee gevaren voor de hulpverlener. Allereerst dat hij eenzijdig partij trekt voor het kind, ten tweede dat hij eenzijdig partij trekt voor de ouders. Deze eenzijdige partijdigheid van de hulpverlener kan ingegeven zijn door onbewuste voorkeuren of innerlijke conflicten op grond van ervaringen met zijn eigen ouders. Ook kan het verband houden met de levensfase waarin de hulpverlener zich bevindt. In elk geval is het belangrijk dat de hulpverlener meervoudig partijdig blijft. De kans om eenzijdige partijdigheid te vermijden, neemt toe naarmate de hulpverlener meer zich heeft op zijn eigen (on)bewuste motieven en onopgeloste conflicten.

7. Systematische gedragsobservaties in dagelijkse situaties

Inleiding
Het direct en ‘objectief’ observeren van het gedrag van kinderen is een relatief nieuw fenomeen. Gedragsobservaties kunnen helpen om gegevens te verzamelen over hoe kinderen zich daadwerkelijk gedragen in concrete situaties, onderscheiden van hoe belangrijke anderen, zoals ouders, denken of hopen dat ze zijn. Men moet echter de representativiteit van het in dagelijkse situaties geobserveerde gedrag niet overschatten.

Het kenmerkende van observatiegegevens en de specifieke bijdrage van deze gegevens aan het diagnostische proces
Het verzamelen van gegevens over het gedragsmatig functioneren van kinderen in dagelijkse situaties is een onderdeel van een breder diagnostisch proces. Om de problematiek van kind en gezin te kunnen beoordelen, kunnen gegevens op verschillende manieren verzameld worden: door middel van vragenlijsten (Q-data, van questionnaire data), testonderzoek (T-data, van test data) en door middel van directe observaties in alledaagse situaties (L-data, van life-record data). In dit hoofdstuk beperken we ons tot de L-data.

De meerwaarde van L-data binnen het diagnostisch proces is dat L-data verklaringen van probleemgedrag kunnen geven op basis van antecedente en consequente stimuli. Q- en T-gegevens maken een verklaring van het probleemgedrag mogelijk die relatief onafhankelijk is van specifieke situaties. L-data, verzameld door middel van systematische gedragsobservaties, zijn zoals gezegd een belangrijke aanvulling op deze gegevens omdat zij verklaringen van gedrag kunnen leveren vanuit de sequenties in concrete dagelijkse situaties. In de tweede plaats sluit de aandacht voor  het alledaagse functioneren van kinderen dicht aan bij de behoefte van de opvoeders, namelijk meer zicht krijgen op het probleemgedrag van hun kind. Bij Q- en T-data is er daarentegen het gevaar dat voor de opvoeders het verband zoekraakt tussen de resultaten van bijvoorbeeld een psychologisch onderzoek en de klachten en problemen waar zij mee kwamen. Nog een voordeel van L-data is dat er op concreet gedragsniveau verbanden kunnen worden ontdekt tussen het gedrag van een kind en de directe omgeving; anders gezegd: er kunnen beschrijvingen gegeven worden van response classes: d.w.z. clusters van gedragingen die elk afzonderljk eenzelfde samenhang vertonen met stimuli in de omgeving. Een voorbeeld hiervan is een leerling in de klas, van wie het storende gedrag steeds hetzelfde effect heeft, namelijk de aandacht van de leerkracht krijgen. Al die afzonderlijke gedragingen (zoals van de plaats lopen, hardop praten in de klas, iets op de grond laten vallen) kunnen tot eenzelfde response class gerekend worden. De methode om L-data te verzamelen, kan dan ook het beste gebaseerd worden op het leertheoretische denkkader.

Nu gaan we nog even in op de vraag hoe je in een individueel geval kunt bepalen welke response classes voor de diagnostiek en de behandeling relevant zijn. Dit kan door middel van een inductieve werkwijze: je vraagt aan voor het kind belangrijke anderen (en wanneer het kind wat ouder is ook aan het kind zelf) welke gedragingen in welke situaties van belang zijn. In de eerste instantie laat je je dan leiden door datgene waar de hulpvrager zelf mee komt. Bij het luisteren hiernaar, luistert de diagnosticus enerzijds empathisch naar datgene wat de hulpvrager vertelt, anderzijds hanteert hij zijn theoretische kennis om samen met de hulpvrager te komen tot een (her)formulering van de klachten en problemen. Uiteindelijk kun je op basis van deze (her)formulering relevante observatiecategorieën voor het individuele geval opstellen en gebruiken.

De werkwijze in de klinische praktijk
Hieronder staat een overzicht van de verschillende stappen die doorlopen kunnen worden bij het verzamelen van L-data.

1.  Analyse van de aanwezige gegevens: het dossier wordt hergeformuleerd in sequenties van antecedenten, gedrag en consequenties. In verslagen worden namelijk vaak globale beschrijvingen gegeven, waarbij niet letterlijk beschreven wordt wat het gedrag veroorzaakt, wat voor gedragingen er zijn en wat het gedrag tot gevolg heeft. Het is handig om tijdens het lezen van het dossier aantekeningen te maken op een blad dat is ingedeeld in drie kolommen; in de eerste kolom worden dan aantekeningen gemaakt die betrekking hebben op beschrijvingen van een situaties waarin een bepaald kind iets wel of niet gaat doen. In de tweede kolom wordt het gedrag ingevuld en in de derde kolom de eventuele reacties en gevolgen. Dit wordt wel het abc-schema genoemd. Hiermee kun je inzicht krijgen in de gedragingen van het kind, de verbanden tussen omgeving en bepaald gedrag die vaak impliciet in de verslagen staan en mogelijke hiaten in kennis met betrekking tot het verband tussen gedrag en omgeving. Deze eerste stap geeft de hulpverlener richtlijnen voor het uitvoeren van stap 2.

2. De eerste gesprekken met de opvoeders, het gedragsinterview: aanvankelijk wordt gesproken met de verantwoordelijke volwassenen (ouders) zonder het kind. Als er al iets bekend is over het disfunctioneren van het kind, kan het gesprek met de ouders begonnen worden met het samenvatten van de resultaten van stap 1. Dan voorkomt men namelijk bij de ouders een gevoel dat ze weer van voren af aan hun verhaal moeten doen. Tijdens de gesprekken is het heel belangrijk dat je de nadruk legt op het vertalen van emotioneel geladen algemene gedragsbeschrijvingen in specifiek gedrag. Ook de antecedenten en consequenties worden besproken; dit geeft de ouders het beeld dat zij met hun eigen gedrag onderdeel zijn van de problematische situatie. Soms zijn ouders namelijk stellig van mening dat alleen hun kind moet veranderen. Daarom is het belangrijk om hun eigen acties en reacties in samenhang met het gedrag van het kind inzichtelijk te maken.

De eerste gesprekken beslaan vaak 2 á 3 sessies. Ze hebben drie doelen:

- De klachten en problemen van ouders vertalen in termen van observeerbaar gedrag in concrete situaties en momenten van een dag.

- Observeren hoe ouders over hun problemen met hun kind spreken. Zijn er onderwerpen die ze willen vermijden? Wat gebeurt er in de relatie tussen diagnosticus en de ouders?

- Achterhalen wat de belevingen, verwachtingen en wensen van de ouders ten opzichte van hun kind zijn. Zij kunnen namelijk irreële verwachtingen aan het kind stellen, doordat de emoties hoog zijn opgelopen. Ook kunnen de ouders elk afzonderlijk ‘mythen’ hebben ontwikkeld. Een mythe is in dit verband een complex van verwachtingen, voorstellingen en ideeën, dat door een individu voor waar wordt gehouden en dat de gevoelens, gedachten en gedrag van dat individu bepaalt. Ouders zijn zich hiervan vaak niet bewust. Om samenhang in de gedragssequenties te kunnen ontdekken, is het wel belangrijk om samen met de ouders deze mythen op te sporen. Ook de schema’s en verklaringsstijl van ouders is erg belangrijk.

Tijdens de gesprekken is het belangrijk om te kijken of er tegenstrijdigheden zijn in formele en informele informatie. Formele informatie wil zeggen: dat wat de ouders aan informatie geven en informele informatie wil zeggen: dat wat tijdens de gesprekken met de ouders door de diagnosticus wordt waargenomen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat de ouders beweren dat ze het volledig met elkaar eens zijn over het probleem, terwijl uit het interactiepatroon tijdens het gesprek of in het gezin blijkt dat dit niet waar is.

3. Het uitvoeren van directe observaties: nu er een voorlopig antwoord is verkregen op de vraag in welke situaties het probleemgedrag een functie zou kunnen hebben, kan er geobserveerd worden. Belangrijk is dat men niet alleen het gedrag als cue moet hanteren om te gaan observeren. Dit heet event sampling en heeft het gevaar in zich van overschatting van het functionele verband tussen het gedrag en een veronderstelde ‘ontlokkende’ stimulus.

Er bestaan twee mogelijkheden om directe observaties te doen: een aan de situatie toegevoegde observator kan de observaties verrichten (hij/zij stelt zich dan zo onopvallend mogelijk op in de situatie) of een van de ouders of opvoeders voert zelf de observaties uit. Als de interacties heel complex zijn, geniet de eerstgenoemde mogelijkheid de voorkeur. Wanneer de ouders zelf observeren, is het noodzakelijk dat ze vooraf een korte training krijgen. De observaties kunnen plaatsvinden door het invullen van een schema of door de observaties zo snel mogelijk na een relevant voorval op te schrijven in een abc-schema. Deze laatste wijze verdient de voorkeur als ouders hiertoe in staat zijn.

Als een aan de situatie toegevoegde observator de observaties verricht, moeten hier voorbereidingen voor getroffen worden; het gezin wordt geïnformeerd en maakt kennis met de observator. Vervolgens moeten er concrete afspraken gemaakt worden met betrekking tot de observatieperiode. Zo moet iedereen zo veel mogelijk in dezelfde kamer blijven en er kan geen visite gepland worden. De observator gaat tijdens de observatie apart zitten; er kan dan ook niet met hem gesproken worden. Tijdens de observatie denkt de observator bij het noteren vanuit het abc-schema, met het gedrag van het probleemkind als uitgangspunt. Het is aan te raden zo veel mogelijk op te schrijven, en naderhand kunnen de beschrijvingen dan in de drie kolommen van het abc-schema worden gezet. Dit abc-schema wordt vóór het volgende gesprek aan de ouders toegestuurd. De ouders kunnen zich op het gesprek voorbereiden door in de observaties aan te geven over welke gebeurtenissen ze tevreden of ontevreden zijn met betrekking tot zichzelf en tot hun kind, welk gedrag zij van hun kind positief vinden, welk gedrag ze zouden kunnen negeren en welk gedrag moeilijk voor hen te negeren is en hoe zij denken over de effectiviteit van hun reacties op hun kind, zoals genoteerd in de derde kolom.

Tijdens het gesprek wordt aan de ouders gevraagd of zij in de uitgeschreven gedragssequenties de problemen herkennen waar zij in de eerste gesprekken mee kwamen. Soms worden de observaties herhaald, tot maximaal 3 keer. Maar wanneer het probleemgedrag voldoende eenduidig is omschreven en er conclusies te trekken zijn over functionele verbanden tussen het probleemgedrag en omgevingsvariabelen, is dit niet nodig.

4. Het meten van gedrag: in stap 3 werden sequenties geobserveerd en beschreven om tot een functieanalyse van het gedrag te komen. In stap 4 wordt het gedrag gemeten. Het gaat hierbij om de middelste kolom van het abc-schema, namelijk het gedrag van het te observeren kind. Van dit gedrag moet een objectieve kwantitatieve analyse gemaakt worden, bijvoorbeeld door het te turven of de duur ervan te bepalen. Behalve de frequentie en de duur van te observeren gedragingen, zijn er ook nog andere invalshoeken, zoals de latentie (het tijdsverloop tussen een signaal om gedrag te vertonen en het daadwerkelijke begin van de gedragsuiting) en intensiteit. De analyse kan objectief gemaakt worden door het te operationaliseren in termen van zichtbaar en hoorbaar gedrag.

Twee methoden om kinderen te observeren zijn time sampling en event sampling. De eerstgenoemde methode wordt vooral gebruikt bij veelvoorkomende gedragingen en dan die gedragingen, die zich gedurende een hele dag voordoen, vaak ongeacht de situatie waarin. Het is dan niet haalbaar om voortdurend te observeren en daarom kiest de observator twee of meer tijdsintervallen gedurende de dag, waarin het doelgedrag genoteerd en meestal geturfd wordt.

Event sampling is geschikt als het gaat om probleemgedragingen die vrij weinig voorkomen. De observator maakt elke keer bij het optreden van een bepaald probleemgedrag aantekeningen en vaak wordt hierbij de tijdsduur ervan genoteerd. Zo kan ook de frequentie en de gemiddelde duur van elk doelgedrag per dag berekend worden.

De evaluatie van de behandeling
Je kunt de veronderstelde veranderingen na het uitvoeren van de behandeling te weten komen door de afhankelijke variabele (in dit geval het doelgedrag) herhaaldelijk te meten door middel van (quasi-)experimentele proefopzetten bij enkelvoudige gevalsstudies. Twee van zulke opzetten worden hieronder besproken: het AB-design en het multiple baseline design.

Het AB-design
Dit is een heel eenvoudig (quasi-)experimenteel design, want de proefopzet bestaat slechts uit twee fasen: een baselinefase (A) en een interventiefase (B). In fase A wordt het doelgedrag vastgesteld, zoals dat vóór de interventie aanwezig is; we spreken dan wel van het beginniveau. De baseline wordt uitgezet in een grafiek, waarbij de X-as de tijd weergeeft en de Y-as het doelgedrag representeert. Na de baselinebepaling vindt de interventie plaats; tijdens deze periode wordt een verandering van het doelgedrag in frequentie of duur verwacht. Vervolgens wordt een vergelijking gemaakt tussen de A-fase en de B-fase.

Het multiple baseline design
In deze opzet worden allereerst twee of meer gedragingen tegelijkertijd geobjectiveerd en vastgesteld, waarna bij één van de doelgedragingen een interventievariabele wordt geïntroduceerd. De andere doelgedragingen worden zonder interventie geobserveerd en in de grafiek genoteerd. Als een doelgedrag na de interventie verandert terwijl de andere doelgedragingen in frequentie of duur van optreden hetzelfde blijven, wordt er een relatie verondersteld tussen de interventie en het veranderende doelgedrag. De gekozen doelgedragingen moeten natuurlijk wel onafhankelijk van elkaar zijn. Eigenlijk zijn dit dus successievelijk uitgevoerde AB-opzetten, waarbij dezelfde interventie bij ander doelgedrag wordt herhaald.

8. INDIVIDUEEL TESTONDERZOEK BIJ KINDEREN

De plaats van individueel testonderzoek binnen het hulpverleningsproces
In deze paragraaf worden enkele indicaties en contra-indicaties voor een individueel testonderzoek (ITO) gegeven.

Bij welke vragen is een ITO een adequaat onderzoeksmiddel?
De hulpverlener kan te maken krijgen met hiaten of tegenstrijdigheid in de informatie en dan kan de behoefte aan onderzoek ontstaan. Wanneer kiest hij voor een ITO? Voor een ITO moet een heldere vraagstelling zijn. Ook moet de vraag relevant zijn voor het nemen van het besluit dat aan de orde is. Naarmate de ernst van de problematiek toeneemt, wordt de kans dat een ITO relevant is, groter. De relevantie is ook afhankelijk van de vraag hoe ernstig de gevolgen zouden zijn wanneer het veronderstelde probleem niet onderkend zou worden en van de kans dat het probleem aanwezig is. Verder moet men zich afvragen of de ITO in deze situatie een gepast onderzoeksmiddel is: kan de vraag niet op een eenvoudiger en minder belastende wijze beantwoord worden? Ook geeft het individuele karakter van het ITO zijn eigen mogelijkheden, maar ook beperkingen. Zo zou een observatie of een interview in een bepaalde situatie een passender middel kunnen zijn om aan de gezochte informatie te komen. De laatste, maar belangrijke vraag die ook gesteld moet worden, is: is de ITO het enige middel dat geïndiceerd is?

Een ITO is niet nodig als gesprekken met relevante personen voldoende informatie hebben opgeleverd om een theorie van het individuele geval op te stellen en een interventie te plannen. Als de screening daarentegen alarmsignalen opleverde, de interventie niet het gewenste resultaat had of er nieuwe problemen naar voren zijn gekomen, moet men zich altijd afvragen welk onderzoeksmiddel het meest adequaat is. Hieronder worden enkele domeinen opgesomd die men een ITO onderzocht zouden kunnen worden:

- Het psychomotorisch en neuropsychologisch functioneren: hieronder vallen het gehoor, de tastzin, het gezichtsvermogen, kleurenblindheid, oog-handcoördinatie, figuurachtergrondwaarneming, kritische waarneming, fijne motoriek, concentratievermogen, afleidbaarheid en spanningsboog. Zo kan een ITO bijvoorbeeld aanleiding zijn om door te verwijzen naar de kno-arts, audioloog of logopedist. Ook kan een ITO de vraag beantwoorden of een kind goed met auditief of visueel aangeboden informatie kan omgaan. Dit gebeurt bijvoorbeeld door te testen of het kind visueel aangeboden informatie kan onthouden en verwerken en details kan scheiden van een hoofdfiguur.

- Het cognitieve functioneren en de taalvaardigheid: een ITO is in dit domein vooral geïndiceerd, wanneer men vragen heeft over het niveau en de aard van de individuele ontwikkeling of wanneer op basis van individuele eigenschappen van het kind een belangrijke beslissing genomen moet worden (bijvoorbeeld een selectiebeslissing). Een ITO maakt dan een vergelijking mogelijk tussen het onderzochte kind en zijn leeftijdgenoten en wanneer het herhaald wordt afgenomen ook tussen het vroegere en huidige functioneren van het kind. Hierbij gaat het allereerst om het niveau van intelligentie en de taalontwikkeling, maar ook belangrijk is of er storende discrepanties zijn tussen verschillende aspecten, bijvoorbeeld tussen het passieve taalbegrip en de actieve taalbeheersing. Verder zijn aspecten van de cognitieve stijl van belang, zoals de flexibiliteit, en aspecten van het geheugen, zoals het gebruik van geheugenstrategieën.

Een individueel testonderzoek is in dit domein vaak onmisbaar wanneer er twijfel is aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Een andere reden om zo’n onderzoek te overwegen is wanneer de behandeling faalt, vooral wanneer meer intra-individuele factoren betreffende begrip en/of communicatie een rol spelen dan men dacht. Dan is een ITO geïndiceerd.

- Het sociaal-emotioneel functioneren: vooral de meer individuele aspecten van het sociaal-emotioneel functioneren lenen zich voor een ITO, zoals interesses, zelfbeeld, motivatie, inzicht in en beleving van sociale situaties, angsten en geremdheid. In dit domein biedt de reactie van het kind op de testsituatie als geheel veel observatiepunten voor de geoefende proefleider.

- De aanwezigheid van symptomen van psychopathologie: hoewel de meeste vormen van psychopathologie met veel verschillende typen instrumenten onderzocht moeten worden, is een ITO geïndiceerd als er aanwijzingen zijn dat een kind last heeft van een stoornis, bijvoorbeeld een contactstoornis. Een ITO kan op die verschillende instrumenten een goede aanvulling vormen, omdat bij dit onderzoek verschillende eisen aan het kind gedaan worden: soms verbaal contact maken, soms alleen maar wat doen, soms heel gestructureerd opdrachten uitvoeren, dan weer heel vrij. In deze verschillende situaties kun je dan ook verschillende aspecten van het disfunctioneren observeren.

Kritische kanttekeningen bij het overwegen van een ITO
Er zijn een aantal kenmerken van een ITO die zowel mogelijkheden als beperkingen opleveren. Deze kenmerken zijn dat het onderzoek individueel verricht wordt, dat het een heel specifieke onderzoekssituatie vergt en dat het een zekere mate van standaardisering behelst.

Wat het individuele karakter betreft: de onderzoeker krijgt door middel van een ITO meer informatie over het kind zelf dan over de interacties tussen het kind en de omgeving. Zo zou de invloed van de omgeving op het kind onderschat kunnen worden. Daarom moet de situatie in de omgeving ook onderzocht worden (met andere middelen dan ITO), omdat het anders bijvoorbeeld voor kan komen dat men het kind ten onrechte van een stoornis verdenkt, terwijl het gedrag vanuit omgevingsfactoren te verklaren is. Stoornissen en omgevingsfactoren zijn echter nooit helemaal van elkaar los te koppelen, want in de praktijk van de hulpverlening blijkt vaak dat de storende omgevingsinvloeden juist daarom zo storend zijn, omdat zij aangrijpen op een zwakke plek bij het kind en omdat er onvoldoende beschermende of compenserende factoren aanwezig zijn.

Wanneer een hulpverlener een ITO afneemt, moet hij zich er van bewust zijn dat hij niet alleen informatie verzamelt; hij zal er ook rekening mee moeten houden welke betekenis het onderzoek heeft voor de leden van het hele gezin en voor het proces dat zij doormaken. Zo kan het soms nuttig zijn om de uitwerking van het onderzoek niet al te snel te presenteren en ondertussen aan het werk te gaan met de overige gezinsleden om een hulpvraag voor het hele gezin te creëren.

Een derde kritische kanttekening bij een ITO heeft betrekking op de betekenis ervan voor het kind. Afname van een ITO stelt speciale eisen aan een kind, waaraan het moet wennen. Zo wordt er een minimum aan feedback gegeven, en dat terwijl kinderen gewend zijn aan de onderwijsstructuur waarin volwassenen informatie geven, vereenvoudigen en begeleiden. Ook kan het verwarrend voor een kind zijn dat sommige vragen (in net iets andere vorm) herhaald worden; het kind kan dan denken dat het vorige antwoord niet goed was, en daarom iets nieuws proberen. En kinderen van ongeveer 3 jaar stellen vaak geen vragen wanneer ze iets niet begrijpen; omdat ze gewend zijn dat volwassenen hen corrigeren wanneer iets niet klopt, gaan ze proberend aan de slag. Dit blijft in de testsituatie juist achterwege. Kinderen van 3 tot 4 jaar verschillen niet graag van mening met de testleider en kiezen bij onzekerheid bij een meerkeuzetaak vaak steeds hetzelfde alternatief. Kinderen van 5 en 6 jaar variëren hun antwoorden liever systematisch. De proefleider moet zich dan ook heel bewust zijn van de opmerkingen die hij maakt. Zo kan een opmerking als ‘we gaan een spelletje doen’ in heel verkeerde aarde vallen, want normaal gesproken krijgt een kind bij een spelletje na ieder antwoord te horen of het goed of fout was.

Het individueel testonderzoek als empirisch moment
Het individueel testonderzoek is een empirisch moment; het is een proces dat gericht is op toetsing van hypothesen om tot uitspraken met een controleerbare mate van waarschijnlijkheid te komen. De termen richtinggevende hypothese en onderzoekshypothese zijn hier van belang. Met de eerste term worden patronen bedoeld, die de diagnosticus op basis van zijn theoretische of ervaringskennis meent te herkennen  in de informatie van en over de cliënt. Ze hebben de vorm van min of meer voorlopige uitspraken over de aard, het ontstaan en voortbestaan van de gesignaleerde opvoedingsproblematiek. De term onderzoekshypothese duidt op de vereenvoudiging en toespitsing van de richtinggevende hypothese, teneinde het te kunnen toetsen. In feite is dit het onderscheid tussen algemenere theorieën die richting geven en werktheorieën die concreter zijn.

Van probleem naar testbatterij

De analyse van de vraag of hypothese
Bij het opzetten van een ITO moet men de globale onderzoeksvraag of hypothese zo ver operationaliseren ofwel analyseren dat ze te onderzoeken is. De analyse begint al op het moment dat vastgesteld wordt dat de ITO een gepast onderzoeksmiddel zou kunnen zijn. In deze fase wordt het diagnostische proces vertaald naar een vraagstelling waarvan voor ten minste één onderdeel geconcludeerd werd dat een ITO gepast zou zijn. Soms leiden (werk)theorieën direct tot dergelijke besluiten, maar in andere gevallen kun je de onderzoeksvraag aan de hand van de onderstaande punten analyseren:

- Op welke domeinen heeft de vraag betrekking?

- Wat is de aard van de vraag? (de fase waarin het hulpverleningsproces zich bevindt, is hierop van invloed)

- Met welk type informatie is de vraag het best te beantwoorden? (De vraag: ‘Is er wel of niet sprake van...’ dient met een norm-referenced instrument beantwoord te worden. De vragen ‘Tot welk punt is...’ of ‘Waar moet ik bij aansluiten?’ kan met een criterion-referenced toets beantwoord worden en de ‘hoe’-vraag sluit aan op communication-referenced onderzoeksmiddelen)

- Wat zijn de verwachtingen of de te toetsen hypothesen? Men hoort eigenlijk van tevoren na te gaan onder welke condities men de hypothesen zal verwerpen of aannemen, omdat dit de zuiverheid van het redeneerproces bevordert. Ook moet een proefleider geen gedrag vertonen dat het te onderzoeken kind stimuleert zich volgens die verwachtingen te gaan gedragen en een open oog houden voor informatie die in strijd is met dat wat hij verwacht.

De analyse van de mogelijkheden voor onderzoek bij het kind

Leeftijd en ontwikkelingsniveau
Wanneer men een analyse doet van de mogelijkheden tot onderzoek bij een kind, moet men zich allereerst afvragen wat de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind is. Aanvankelijk zal men een instrument nemen dat genormeerd is op de feitelijke leeftijdsgroep van het te onderzoeken kind. Om echter bodem- en plafondeffecten te voorkomen, kan met een test kiezen die normtabellen heeft vanaf een jaar vóór tot een jaar ná de desbetreffende kalenderleeftijd. En voor het ontwikkelingsniveau geldt: als je een erg goede prestatie verwacht, dan moet de test voldoende uitloopmogelijkheden hebben. En omgekeerd: verwacht je een grote ontwikkelingsachterstand, dan moet de test voldoende mogelijkheden hebben om terug te gaan naar eenvoudiger items of men zal zelfs gebruik moeten maken van een test die eigenlijk voor jongere kinderen is bedoeld.

Culturele achtergrond
Een tweede vraag die men zich moet stellen bij de analyse van de mogelijkheden voor onderzoek bij het kind, is wat de culturele achtergrond van het kind is. Het gebruik van standaardinstrumenten bij kinderen met een niet-Nederlandse achtergrond stuit op veel kritiek, omdat dit stigmatiserend en discriminerend zou kunnen werken omdat zij ermee beoordeeld worden volgens normen die op hen niet van toepassing zijn. Andersom zijn er ook die beweren dat het aanleggen van objectieve beoordelingscriteria de kinderen juist de kans geeft om zich te bewijzen en dus discriminatie tegengaat.

Men moet niet vergeten, dat er tussen migrantenkinderen onderling ook heel veel verschillen zijn. Verschillende factoren spelen hierin een rol: land en streek van herkomst, de reden van de komst naar Nederland, de situatie in het land van herkomst, de duur van het verblijf in Nederland, het referentiekader van de ouders, de didactische leeftijd van het kind (heeft het kind al onderwijs genoten, hoe lang?) en hoeveel Nederlands begrijpt en spreekt een kind?

Wanneer het cultuurverschil tussen het kind en de onderzoeker helder gemaakt is, kan de onderzoeker reflecteren op de sociologische en pedagogische consequenties daarvan, zodat hij hier sensitief en responsief op kan reageren. Zo moet men er rekening mee houden dat psychische problemen als lichamelijke klachten gepresenteerd kunnen worden, dat reflecteren op het eigen gedrag verhinderd kan worden door schaamte of zorg voor de reputatie van de familie en dat praten over individuele gevoelens in collectivistische culturen niet zo van belang is. Ook is het in sommige culturen vreemd wanneer een volwassene een vraag aan een kind stelt, waar hij zelf het antwoord op weet. Feit is dat het gebruik van genormeerde instrumenten voor het  onderzoeken van migrantenkinderen voorzichtigheid vraagt. En toch is het nodig om ook bij deze kinderen goede beoordelingen te maken, denk bijvoorbeeld aan het vaststellen van de intelligentiequotiënt in het kader van schoolkeuzevragen. Daarom stellen de auteurs van het boek een getrapte en procesmatige aanpak voor. In deze aanpak is de eerste stap een screenend onderzoek naar de vraag hoe groot de kloof is tussen de cultuur van het kind en de cultuur van de onderzoekssituatie. Kun je verwachten dat het kind Nederlands gesproken instructies begrijpt? Heeft het kind enige ervaring met het soort interactie dat in de onderzoekssituatie plaatsvindt? Wanneer het nodig is, kan de onderzoeker dan hier op inspelen. Heeft het kind bijvoorbeeld weinig ervaring met toetsen, dan kan men overwegen om het onderzoek vooraf te laten gaan door een oefenfase, zodat het kind aan het materiaal en de werkwijze kan wennen. En als het kind gesproken Nederlands heel slecht verstaat, kan men het beste gebruik maken van een non-verbale test, bijvoorbeeld een SON-test. Als het kind het Nederlands matig begrijpt, kun je gebruik maken van de RAKIT of de LEM voor intelligentie en van de TAK voor taalonderzoek. In de overige gevallen wordt begonnen met de afname van een brede standaardintelligentietest. In al deze genoemde gevallen moet men het onderzoek naar intelligentie combineren met een onderzoek naar de leervorderingen, met behulp van didactische toetsen of een analyse van het leerlingvolgsysteem. Een kind kan zich dan namelijk bewijzen.

Als er duidelijk zwakke kanten zijn, is de tweede stap om na te gaan in hoeverre deze het gevolg zijn van de leergeschiedenis en hoeverre van het onvermogen van het kind. De derde stap is dat er aanpassingen aan het onderzoek gemaakt worden. Alleen als het kind de moedertaal duidelijk beter beheerst dan het Nederlands, is het goed om het kind in de eigen taal te onderzoeken. Meestal zijn de instrumenten dan echter niet beschikbaar. Een gesprek tussen het kind en een leerkracht uit dezelfde cultuur kan dan wel een objectiever beeld geven van de taalontwikkeling en het redeneervermogen. Ook kan men hier overwegen om alsnog een non-verbale intelligentietest af te nemen. De vierde stap is dat er op school een plan opgesteld wordt dat aansluit bij de mogelijkheden van het kind en dat dit plan uitgevoerd en geëvalueerd wordt.

Het zal duidelijk zijn dat onderzoekers van kinderen met andere culturele achtergronden echt moeten nadenken over de vraag in hoeverre de individuele situatie van het kind en zijn ouders gevolgen zou kunnen hebben voor de opzet van het onderzoek, de omgang van de proefleider met de proefpersoon tijdens het onderzoek en de interpretatie van de resultaten van het onderzoek. Echter, dit is áltijd van groot belang bij een professionele benadering van diagnostiek! Mensen moeten altijd een individuele benadering krijgen. 

Zintuiglijke of motorische beperkingen
Bij kinderen met zintuiglijke of motorische problemen zou hun niveau snel onderschat kunnen worden, omdat zij door hun handicap gehinderd worden om antwoorden te geven die ze wel weten. Ook voor deze kinderen moet de testsituatie aangepast worden en hiertoe moet eerst een duidelijk beeld verkregen worden van de ernst en gevolgen van de handicap. Wanneer een proefpersoon namelijk faalt op een item, moet men kunnen onderscheiden of dat komt door de handicap of doordat een taak cognitief te hoog gegrepen is. Bij slechtziende kinderen kan men meer inzicht krijgen in de handicap door de Visuele Activiteiten en Participatieschalen af te nemen bij de ouders of leerkrachten. Door middel van een gestructureerd interview wordt dan ten aanzien van 40 alledaagse situaties bepaald in hoeverre visuele vaardigheden, zelfredzaamheid, participatiebeleving en specifiek visuele opvoeding aanwezig zijn.

Voor slechthorende en dove kinderen is er een aantal mogelijkheden. Men kan gebruikmaken van enkele tests die geen verbale instructie vereisen, zoals de non-verbale schaal van de BOS 2-30 en de SON-R. Ook zijn er een aantal tests waarbij de instructie met gebaren en door voordoen duidelijk te maken is. Bij oudere kinderen kan men soms schriftelijke tests afnemen.

Bij kinderen die blind en slechtziend zijn, moeten vooral performale taken aangepast worden. Je kunt hierbij denken aan de sterkte en de richting van de verlichting, het gebruik van vergrote stimuli en duidelijke kleuren met een groot contrast ten opzichte van de achtergrond, het vermijden van spiegelend materiaal, het gebruik van een verstelbare tafel voor een optimale kijkhoek, het laten betasten van het materiaal, het geven van extra tijd ter compensatie van visuele stoornissen, enzovoorts. Eventueel zou samengewerkt kunnen worden met een deskundige, bijvoorbeeld van de stichting Visio.

Voor blinde kinderen moet men bij de performale taken alle niet-visuele zintuigen erbij betrekken, zoals tastzin en gehoor. Voor deze doelgroep, evenals voor zeer slechtziende kinderen is een intelligentietest ontwikkeld, de ITVIK.

Voor kinderen met motorische problemen (die vaak ook beperkingen in de spraak hebben) zijn er slechts enkele tests voorhanden, die helaas vaak niet voor Nederland genormeerd zijn. Voorbeelden zijn de Pictorial Test of Intelligence (PTI) en de Motor Free Visual Perception Test (MVPT-3).

Een andere mogelijkheid wordt benut door een nieuwe generatie instrumenten, namelijk om via anderen informatie over het ontwikkelingsniveau te krijgen. Voorbeelden hiervan zijn de Kent Infant Development Scale (KID-N, voor ontwikkelingsniveaus tot 14 maanden) en de Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS, voor niveaus tot ongeveer 18 jaar). Deze schaal wordt in Nederland ook gebruikt bij de diagnostiek van kinderen bij wie (ook) een aan autisme verwante contactstoornis een rol speelt.

Soms is er sprake van meer dan één handicap. Doordat er dan maar weinig compensatiemogelijkheden zijn, levert de combinatie vaak een probleem op dat veel ernstiger is dan de som van de handicaps. Het vergt veel creativiteit om deze kinderen te onderzoeken; soms is het nuttig om via de ouders informatie te verwerven. Toch blijft het ook belangrijk om methodisch te werken, er moet altijd sprake zijn van procesmatige diagnostiek, wat wil zeggen dat er interactie is tussen behandeling en diagnostiek.

Ernstige gedragsproblemen of psychopathologie
Tijdens het afnemen van een ITO komen aanwezige gedragsproblemen niet altijd naar voren, omdat ze soms heel situatiespecifiek zijn.

Hieronder noemen we enkele bronnen van gedragsproblemen waarmee de onderzoeker geconfronteerd kan worden en er worden tips gegeven voor testafname.

- Manipulatief gedrag: hieronder vallen bijvoorbeeld: overal een spelletje van maken, zich van de domme houden, overal over in discussie gaan, steeds over iets anders beginnen, enz., om ergens onder uit te komen. Een proefleider moet erachter zien te komen wat en hoe het kind precies heeft leren vermijden. Het gedrag kan namelijk bijvoorbeeld het gevolg zijn van een inconsistente opvoeding, maar ook van het niet kunnen voldoen aan gestelde eisen. Ook kan men navragen waarvoor het kind wel gemotiveerd is, want dan kunnen deze taken dienen als bekrachtiger. Het onderzoek moet qua tijd altijd ruim gepland worden, zodat beloften die gedaan worden als beloning van goed gedrag nagekomen kunnen worden, maar de extra tijd is ook nodig om manipulatief gedrag te kunnen negeren.

- Chaotisch, impulsief en ongeconcentreerd gedrag: wanneer het moeilijk is om een kind te testen door het genoemde gedrag, is het noodzakelijk om de omgeving te structureren, dit wil zeggen dat er maatregelen genomen worden om het kind rust en overzicht te geven. Aan het kind moet allereerst kort en duidelijk worden uitgelegd waarvoor het komt en wat de bedoeling is van de situatie. Ook de opdrachten moeten gestructureerd worden door een duidelijk begin en eind te maken en van situatie tot situatie moeten afzonderlijke instructies gegeven worden. Verder moeten eisende taken worden afgewisseld met vrijere momenten en kan een afstreeplijst bijgehouden worden, zodat het kind weet hoeveel taken er nog verricht moeten worden. Ook moeten afleidende aspecten in de testruimte geminimaliseerd worden.

- Angst als gevolg van een contactstoornis: de onderzoeker moet er rekening mee houden, dat kinderen met angst als gevolg van een contactstoornis moeite kan hebben met het aanvoelen van de communicatieve signalen die mensen uitzenden, en daardoor in paniek kan raken of agressief kan worden als het in een voor hem onvoldoende begrijpelijke situatie wordt geplaatst. Dit kan vooral voorkomen als de instructie te verbaal is, het contact met de proefleider te direct of de opdracht te ongestructureerd. Mogelijke uitkomsten hiervoor zijn: met de ouders, leerkracht of groepsleiding in detail bespreken op welke manier het kind aangesproken kan worden, hen een actieve rol geven bij het onderzoek en een beloningssysteem gebruiken.

- Angst als gevolg van eerdere ervaringen: door eerdere ervaringen, bijvoorbeeld in de sociale sfeer, kan een grote aversie ontstaan zijn tegen de onderzoekssituatie. Men hoeft niet bij voorbaat een testsituatie te vermijden als men slechts een vermoeden heeft van trauma’s, want de reactie van het kind op de testsituatie kan juist heel waardevolle informatie opleveren, bijvoorbeeld wanneer hierdoor de problematiek boven water komt. Allerlei maatregelen kunnen genomen worden om de spanning voor het kind te verminderen, bijvoorbeeld door met bekenden te bespreken hoe de testsituatie het best kan worden uitgelegd aan het kind, door te benadrukken dat álle kinderen getest worden of door gedurende de eerste periode een bekende aanwezig te laten zijn.

Ook wanneer het kind door bepaalde ervaringen met cognitieve taken faalangst ontwikkeld heeft, is dit geen reden om niet te testen. In zo’n situatie kun je namelijk juist goed de reacties observeren en nagaan wat de angst veroorzaakt. Verder kan het belangrijk zijn om aan het kind uit te leggen dat het heel gewoon is dat er vragen zijn die je niet weet, omdat die eigenlijk voor grotere kinderen zijn. Wel moeten er ook voldoende opdrachten zijn die het kind wel kan.

Een overzicht van onderzoeksinstrumenten

Criteria op grond waarvan de tests geselecteerd zijn
De tests die hierna genoemd worden zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria:

- Normering, betrouwbaarheid en validiteit. Dit wordt beoordeeld door de Commissie Test Aangelegenheden Nederland (COTAN), een commissie van het Nederlands Instituut  van Psychologen (NIP).

- Bruikbaarheid in de praktijk. Soms zijn tests door de COTAN (nog) niet opgenomen of negatief beoordeeld, maar zijn ze hieronder toch beschreven. Soms is een negatieve beoordeling door de COTAN namelijk meer het gevolg van een gebrek aan onderzoek, dan van onderzoek waaruit blijkt dat de test zijn pretentie niet waarmaakt. Als een test dan wel klinische relevantie heeft, wordt hij hier toch beschreven.

- Enkele overige beperkingen: hieronder worden geen didactische toetsen, volgsystemen, neuropsychologische tests en beroepskeuzetests beschreven. Van expressie- en projectietests zijn die tests opgenomen die het minst gebonden zijn aan een specifiek therapeutisch referentiekader. Ook beperken de beschrijvingen hieronder zich tot het leeftijdsgebied van 0 tot 13 jaar.

Ontwikkelingsschalen en tests voor intelligentie

- Kent Infant Development Scale, Nederlandse bewerking (KID-N): een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar de ontwikkeling van kinderen tot 14 maanden. De schaal is ook geschikt voor jonge kinderen met motorische en/of cognitieve beperkingen en voor kinderen met ernstige meervoudige beperkingen tot ongeveer 8 jaar. De schaal bestaat uit een vragenlijst met 252 items die bij de ouders wordt afgenomen. De totaalscore die er uit voorkomt kan worden gesplitst in scores met betrekking tot motoriek, cognitie, sociaal gedrag, zelfredzaamheid en taal.

- Herziene Van Wiechenschema: een schema voor individuele screening van de psychomotorische ontwikkeling van 0- tot 4;6-jarigen, zoals dat op consultatiebureaus plaatsvindt. De items richten zich op grove en fijne motoriek, adaptatie, taalontwikkeling, sociaal gedrag en de persoonlijkheid. Bij het schema zijn drie videobanden ontwikkeld, die de toepassing ervan in de praktijk laten zien.

- Denver Ontwikkelingsscreeningstest (DOS): een ontwikkelingsschaal die gericht is op het screenen van de sociale ontwikkeling, de taalontwikkeling, de motorische ontwikkeling en het adaptief gedrag, om ontwikkelingsstoornissen vroeg te herkennen bij kinderen van 0:0,5 tot ongeveer 6;6 jaar. In ongeveer een kwartier wordt op grond van representatieve normen de aanwezigheid van een aantal ‘mijlpaalgedragingen’ nagegaan. Er is sprake van een vertraging, wanneer gedrag niet aanwezig is op het moment dat het bij 90% van de populatie wel aanwezig is. De uitslag is ofwel normaal, ofwel twijfelachtig (dus moet er heronderzoek plaatsvinden), of wel afwijkend (dus moet er verdergaand onderzoek plaatsvinden). Doordat de afnametijd zo kort is en de items een prettig karakter hebben, is de DOS een geschikt middel om een globale indicatie te krijgen van het ontwikkelingsniveau van moeilijk testbare kinderen. Bovendien kan de test ook afgenomen worden door groepsleidsters en in de laatste druk is de test aangevuld met vragenlijsten voor de ouders.

- Bayley Scales of Infant Development, tweede editie, Nederlandse bewerking (BSID-II-NL): een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar het ontwikkelingsniveau van kinderen van 1 tot 42 maanden. De BSID-II-NL bevat drie schalen: een Mentale schaal (met items die betrekking hebben op visuele en auditieve opmerkzaamheid, hand-oogcoördinatie, imitatie, taalontwikkeling, geheugen en probleemoplossend vermogen), een Motorische schaal (met items die betrekking hebben op de fijne en grove motoriek) en een Gedragsobservatieschaal (met items die betrekking hebben op taakgerichtheid, betrokkenheid, affectexpressie, activiteit en kwaliteit van de motoriek. De Mentale schaal heeft ook een niet-verbale variant, die ook gebruikt kan worden voor doven en slechthorenden. Van de BSID-II-NL is een speciale versie ontwikkeld voor het gebruik bij slechtziende kinderen (BSID-II-NL Low Vision) en één voor kinderen met een motorische handicap (BSID-II-NL-Low Motor), maar deze zijn nog niet in de handel.

- Ordinale Schalen (OS): een Nederlandse bewerking van de Ordinal Scales of Psychological Development. Het is een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar het niveau van de sensomotorische ontwikkeling bij kinderen van ongeveer 2 maanden tot 2 jaar. Afhankelijk van de leeftijd varieert de afnameduur van een half uur tot anderhalf uur. De subschalen hebben betrekking op visueel volgen en objectpermanentie, middel-doelgedrag, nabootsing van stem en beweging, operationele causaliteit, objectrelaties in de ruimte en handelingsschema’s ten opzichte van objecten. De schalen zijn ordinaal en hiërarchisch geordend, ze zijn gebaseerd op de theorie van Piaget en leveren criterion-referenced informatie op.

- Psychoeducational Profile, Revised (PEP-R): deze criterion-referenced ontwikkelingsschaal is in één à twee uur af te nemen en is gericht op het in kaart brengen van sterke en zwakke kanten van de functieontwikkeling (bijv. imitatie, waarneming, grove en fijne motoriek, oog-handcoördinatie en verbale en performale cognitie) en van autistiforme psychopathologie bij kinderen van ongeveer 1 tot 5 à 6 jaar. Er kan bij benadering een ontwikkelingsleeftijd berekend worden voor de diverse functiegebieden en het globale functioneren. Het criterion-referenced karakter overheerst echter, omdat vanuit de scores direct aanwijzigingen gegeven worden voor de te oefenen vaardigheden. Doordat de test een gevarieerd aanbod aan items heeft en flexibele opdrachten heeft, is de PEP-R geschikt voor moeilijk testbare kinderen.

- McCarthy Ontwikkelingsschalen (MOS): deze ontwikkelingsschaal is in drie kwartier à een uur af te nemen wanneer men gericht onderzoek wil doen naar het ontwikkelingsniveau van kinderen van 2;6 tot 8;6 jaar. De test heeft betrekking op verbale, perceptueel-performale, redeneer-, geheugen- en motorische vaardigheden. De uitwerking hiervan leidt tot een algemeen cognitieve en een motorische score.

- Gross vormbord: deze test is in ongeveer 10 minuten af te nemen. Kinderen van 2;8 tot 6;3 jaar worden ermee gescreend op het niveau van de cognitieve ontwikkeling. De test heeft betrekking op visuomotoriek (bijvoorbeeld snelheid en planning) en geheugen. De test lijkt goed bruikbaar bij verstandelijk gehandicapten.

- Pictorial Test of Intelligence (PTI): een non-verbale intelligentietest voor kinderen van 3 tot 8 jaar die spraak- en of motorische problemen hebben. Het kind kan antwoorden door een antwoordalternatief aan te wijzen of door slechts naar de goede plaat te kijken.

- Leidse Diagnostische Test (LDT): indertijd was dat een goede test, maar hij wordt tegenwoordig niet meer algemeen gebruikt voor standaard intelligentieonderzoek omdat de normen door veroudering een te grote overschatting oplevert ten opzichte van de WISC-RN.

- Leertest Etnische Minderheden (LEM): deze test is geschikt voor Turkse, Marokkaanse en Nederlandse kinderen van 5;4 jaar tot en met 7;9 jaar.

- Intelligentietest voor Visueel Gehandicapte Kinderen (ITVIK): dit is een test voor gericht onderzoek naar de algemene intelligentie bij kinderen met een visuele handicap van 6 tot 15 à 16 jaar. Sommige subtests hiervan werden overgenomen uit de WISC-RN, andere uit de RAKIT. De overige subtests zijn haptisch (d.w.z. hebben betrekking op de tastzin) en gericht op ruimtelijke oriëntatie.

- Overige tests worden besproken in hoofdstuk 12.

Instrumenten voor onderzoek naar de taalontwikkeling
- VTO Taalsignaleringsinstrument voor 0- tot 3-jarigen: deze test kan ook gebruikt worden door een consultatiebureau-arts of een wijkverpleegkundige. Bij de test hoort een pedagogisch voorlichtingspakket ten behoeve van een speelse stimulering van de motorische, cognitieve, communicatieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind.

- Voorlopers in Communicatie (ComVoor): dit is een criteriumgericht instrument waarmee het begripsniveau van tactiel en/of visueel waarneembare communicatie bij kinderen van 1 tot en met 6 jaar met een autismespectrumstoornis bepaald kan worden. De test is afgestemd op de waarnemingsproblematiek van deze kinderen. Met ComVoor probeert men om het juiste abstractieniveau te vinden waarop ondersteunende communicatie wordt aangeboden. De test bestaat uit 40 items.

- Overige tests worden besproken in hoofdstuk 15.

Tests voor specifieke vaardigheden
- Motoriektest voor Zwakzinnigen (MTZ): een norm-referenced test voor gericht onderzoek naar de grove motoriek van verstandelijk gehandicapten tot 16 jaar, die ongeveer een kwartier duurt. De test bestaat uit twintig eenvoudige opdrachten en begint heel eenvoudig (bijvoorbeeld met ‘het hoofd opgericht houden’) en gaat door tot opdrachten als ‘alternerend hinkelen’. Voor rolstoelgebruikers zijn speciale instructies ontworpen. De einduitslag wordt gevormd door een percentielscore en een standaardcijfer.

- Beery Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, 5R (Beery-Buktenica VMI-5R). Deze test is veel gebruikt, wat wel te zien is aan de 5e revisie. De test kan individueel en in groepsverband afgenomen worden en duurt ongeveer 20 minuten. De bedoeling is screening (met de verkorte versie) of gericht onderzoek (met de volledige versie) naar het ontwikkelingsniveau van de oog-handcoördinatie bij kinderen van 2 tot en met 18 jaar en volwassenen. Het kind wordt gevraagd om geometrische figuren te kopiëren. Vervolgens worden een leeftijdsequivalent, een percentielscore en een met WISC vergelijkbare standaardscore berekend.

- Movement ABC Test: een norm-referenced test voor gericht onderzoek naar drie aspecten van de motoriek: fijne motoriek, balvaardigheid en evenwicht.

- Symbolic Play Test, 2^e editie (SPT): een test voor screening van het spelniveau van kinderen van 1 tot 3 jaar. De test doet een beroep op het vermogen tot symbolisch spel, wat gezien wordt als een voorloper van de ontwikkeling van taal. Dit maakt de test interessant bij vroegtijdige onderkenning van taalstoornissen en stoornissen uit het autistisch spectrum. Ook bij verstandelijk gehandicapten kan deze test gebruikt worden.

- Theory-of-Mind-test (TOM): deze is bestemd voor gericht onderzoek bij kinderen van 5 tot 12 jaar naar de mate waarin zij zich kunnen verplaatsen in een ander. De test bestaat uit 20 items die door middel van een interview worden afgenomen en vergt van het kind enige taalvaardigheid. De test is geschikt voor kinderen met problemen in de sociale en emotionele ontwikkeling, vooral bij kinderen met een autismespectrumstoornis, en is direct bruikbaar voor de behandelplanning. Met de TOM wordt de vaardigheid bedoeld om gedachten, gevoelens, ideeën en intenties toe te schrijven aan jezelf en aan anderen en op basis daarvan te anticiperen op het gedrag van anderen. Deze vaardigheid lijkt een basisvoorwaarde voor de ontwikkeling van sociaal vaardig gedrag bij kinderen. De uitslag van de test wordt kwantitatief weergegeven in percentielscores en kwalitatief met een analyse van het cognitieve niveau uitgesplitst in drie stadia, die elk zijn opgebouwd uit bouwstenen: voorlopers van TOM (perceptie, imitatie, emotieherkenning, doen alsof en het onderkennen van verschil tussen de tastbare werkelijkheid en de gedachte daarover), eerste manifestaties van TOM (causaal denken en begrip van misleiding) en het hoogste niveau van TOM (metacognitief denken, dus denken over denken, en begrip van complexe humor).

- Sociale Interpretatie Test (SIT): deze test is af te nemen in ongeveer tien minuten. De test doet gericht onderzoek naar het vermogen om sociale situaties samenhangend en kritisch waar te nemen en te interpreteren. De test kan afgenomen worden bij kinderen vanaf groep 3, maar voor 6-jarigen is de test soms te moeilijk. De test kan ook als evaluatie-instrument worden gebruikt, bijvoorbeeld bij autistische kinderen. Zij scoren vaak slecht op deze test, maar door middel van behandeling kan de sociale interpretatie worden verbeterd.

- Bourdon-Vos Test voor Kinderen (BVT-K): een test voor gericht onderzoek naar de voortdurende selectieve aandacht of concentratie bij kinderen van 6 tot 18 jaar. De test meet snelheid en nauwkeurigheid van waarnemen.

- Ishihara-testreeks voor Kleurenblindheid: deze test is voor alle leeftijden (vanaf 2 à 3 jaar) doet gericht onderzoek naar kleurenblindheid. De test duurt een kwartier en bestaat uit 38 platen met kleurencombinaties.

Tests voor schoolrijpheid, leervoorwaarden en leervorderingen

- Groninger School Onderzoek (GSO-serie 2+, 3+, 4-6 en 7-8: dit is een instrument dat individueel en groepsgewijs af te nemen is in één tot drie uur. Het doet gericht onderzoek naar cognitieve ontwikkeling, specifieke leervoorwaarden en schoolvorderingen. Alleen de vier toetsen van de GSO 2+ zijn niet groepsgewijs af te nemen en deze test doet ook geen onderzoek naar schoolvorderingen. De uitwerking van de GSO levert een totaal IQ, een schoolvorderingen- en een leervoorwaardenindex op.

- ISI-reeks, vorm III: deze reeks tests is groepsgewijs af te nemen in ongeveer vier uur en is bestemd voor groep 7 en 8 van de basisschool. De tests doen gericht onderzoek naar schoolvorderingen, intelligentie en interesses in verband met het voortgezet onderwijs. Het eerste deel is criterion-referenced en het laatste deel is communication-referenced.

- Nederlandse Differentiatie Testserie (NDT): deze test is groepsgewijs af te nemen in ongeveer drieënhalf uur. De test doet gericht onderzoek naar cognitieve en affectieve factoren die belangrijk gevonden worden voor de differentiatie tussen praktijk-, leerwegondersteunend, beroepsgericht onderwijs en de theoretische leerweg binnen het vmbo. De test is bedoeld om in groep 8 van het reguliere onderwijs en het SBO afgenomen te worden. Er zijn 16 subtests zoals Verbaal Vermogen en Rekenvermogen, maar ook Geheugen en Werktempo. Er is een computerversie, waarmee ook een leerpotentieelonderzoek kan worden gedaan. Ook is er een pedagogisch-didactische versie; hiermee kunnen faalangst, prestatiemotivatie en dergelijke worden gemeten. De test levert naar een Cognitief Profiel en een Persoonlijkheidsprofiel ook een Interventieprofiel op; dit laatste profiel geeft aanwijzigingen voor training en remedial teaching.

- Nederlandse Intelligentietest voor Onderwijsniveau (NIO): deze test is een combinatie tussen intelligentieonderzoek en leervorderingenonderzoek. In hoofdstuk 12 wordt deze uitgebreider besproken.

Vragenlijsten

Vragenlijsten over de beleving van het gezin
- Family Relations Test: deze test heeft een versie voor kinderen van 4 tot 8 jaar die ongeveer twintig minuten duurt en een versie voor kinderen van 9 tot 12 jaar die ongeveer drie kwartier duurt. De test doet gericht onderzoek naar de wijze waarop het kind het gezin waarneemt en beleeft. Het kind moet bij deze test kaartjes met bepaalde boodschappen (zoals ‘met deze speel ik graag’) in doosjes stoppen die horen bij poppen die het gezin voorstellen; doordat het kind deze poppen zelf uit mag kiezen, dit er in deze test ook een projectief aspect. Zo kunnen bijvoorbeeld coalities in het gezin in kaart gebracht worden of kunnen na gezinstherapie gewijzigde verhoudingen in het gezin onderzocht worden. Voor degene die de test afneemt is het belangrijk om te weten welke antwoordpatronen vaak voorkomen en welke afzonderlijk zijn. Daarom is er een experimentele normering gepresenteerd voor 6- tot 11-jarigen.

- GEzinsSysteemTest (GEST): dit is een communication-referenced test die zowel individueel als groepsgewijs is af te nemen en die gebaseerd is op de structurele gezinssysteemtheorie. De test is bedoeld voor gericht onderzoek naar aspecten van de gezinsstructuur: relatiestructuren, cohesie en hiërarchie. In de test wordt het gezin in beeld gebracht door middel van houten figuren. De interpretatie hiervan leidt tot een classificatie in één van drie gezinspatronen; ook kunnen gezinsleden feedback krijgen en kan de test in behandelingssituaties gebruikt worden.

- Nijmeegse Gezinsrelatie Test-kinderversie (NGT): een test die individueel en groepsgewijs is af te nemen in ongeveer een uur. Het is gericht op de beleving van de gezinsrelaties bij kinderen van ongeveer 9 tot 12 jaar. De test is gebaseerd op de begrippen loyaliteit en binding. De test lijkt er op de hierboven besproken FRT, maar hierbij moet het kind op een thermometer van ieder item aangeven in hoeverre het van toepassing is op de gezinsleden.

- Leuvense Gezinsvragenlijst (LGV): een norm-referenced vragenlijst voor gericht onderzoek naar de gezinsstructuur, die in ongeveer 20 minuten afgenomen kan worden. De lijst heeft 73 items met elk zes antwoordalternatieven. Ze meet in hoeverre gezinsleden in het gezin conflict, cohesie en organisatie ervaren.

Vragenlijsten over zelfbeeld
- Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK): dit is een vragenlijst voor gericht onderzoek en monitoring bij kinderen van 8 tot en met 12 jaar naar de competentiebeleving ofwel zelfwaardering. De test presenteert 36 tegengestelde uitspraken aan het kind, bijvoorbeeld ‘sommige kinderen vinden het moeilijk om vrienden te maken, maar andere kinderen vinden het best gemakkelijk om vrienden te maken.’ Het kind kiest bij welke groep het zichzelf vindt behoren, waarna het nog een keer kiest tussen ‘hier hoor ik helemaal bij’ en ‘hier hoor ik een beetje bij’. Ieder item wordt op een vierpuntsschaal gescoord en zo ontstaan scores op zes subschalen: schoolvaardigheden, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, fysieke verschijning, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde. De uitkomst wordt weergegeven in percentielscores.

- Vragenlijst Positieve en Negatieve Gedachten voor Kinderen (PNG-K): deze test heeft 70 items, verdeeld over 35 positieve en 35 negatieve gedachten. Op een vijfpuntsschaal moet het kind scoren hoe vaak een gedachte de laatste week in hem opkwam. Uit de test komt een totaalscore, een score voor positieve affectiviteit (PA) en voor negatieve affectiviteit (NA).

Vragenlijsten met betrekking tot algemeen, sociaal of externaliserend gedrag
Vragenlijsten die onder deze categorie vallen, zijn de Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO), de Youth Self Report (YSR), dit is de zelfbeoordelingsversie van de Child Behaviour Checklist (CBCL) en de Buss-Durkee Hostility Inventory Dutch (BDHI-D). Deze testen worden in hoofdstuk 9 besproken.

Vragenlijsten met betrekking tot school en leren
- School Vragen Lijst (SVL): dit is een begeleidingsinstrument voor leerlingen van 9 tot en met 16 jaar in alle schooltypen, dat bedoeld is voor advisering met betrekking tot de school- en beroepsloopbaan. De lijst heeft 160 items die verdeeld zijn over 10 schalen, ingedeeld in vier gebieden: motivatie, welbevinden, zelfconcept en sociale wenselijkheid. De totaalscore bestaat uit een combinatie van motivatie, welbevinden en zelfconcept.

- De Prestatiemotivatietest voor Kinderen (PVT-K): een vragenlijst die zowel individueel als groepsgewijs in ongeveer dertig minuten af te nemen is. Door middel van multiple-choicevragen wordt de prestatiemotivatie gemeten, alsmede de positieve en de negatieve faalangst en de neiging om sociaal wenselijke antwoorden te geven.

Vragenlijsten voor internaliserend gedrag: neuroticisme, angst, depressie en posttraumatische stress
- Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J): een vragenlijst die zowel individueel als groepsgewijs af te nemen is in ongeveer 20 minuten, die gericht onderzoek doet naar inadequatie en sociale inadequatie, volharding, recalcitrantie en dominantie. Voor kinderen van 9-15 jaar is de lijst genormeerd.

- Amsterdamse Biografische Vragenlijst voor Kinderen (ABC-K): deze is zowel individueel als groepsgewijs af te nemen in ongeveer 20 minuten en doet gericht onderzoek naar neurotische labiliteit en klachten, en ook naar extraversie, masculiniteit/femininiteit en zelfkritische instelling bij het beantwoorden van de lijst. De lijst is genormeerd voor kinderen van 9-15 jaar.

- Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC): deze vragenlijst is genormeerd voor kinderen van 8 tot en met 16 à 17 jaar die symptomen hebben van een posttraumatische stressstoornis en andere symptoomclusters die soms bij kinderen voorkomen nadat zij slachtoffer of getuige zijn geweest van mishandeling, geweld, ongevallen, rampen en dergelijke. In totaal zijn er 54 items, verdeeld over de schalen angst, woede, depressie, dissociatie en seksuele angst; ook zijn er twee validiteitsschalen waarmee nagegaan kan worden of  het kind ‘onderdreven’ of ‘overdreven’ heeft.

Expressietests en projectieve technieken
Met expressietests worden gestandaardiseerde opdrachten bedoeld waarbij het kind met behulp van tekenmateriaal of blokjes, of mondeling of schriftelijk, iets maakt of afmaakt. Dat wat het kind maakt, ziet men dan als uiting van verschillende onderdelen van het sociaal-emotioneel functioneren, zoals het zelfbeeld, impulscontrole, rigiditeit, creativiteit, lichaamsschema, angst, beleving van het gezin, sociaal functioneren, depressiviteit, psychosen en (seksuele) mishandeling. Omdat de opdrachten zo vrij zijn, is de verwerking ervan moeilijk te standaardiseren en normeren; ze leveren dus communication-referenced informatie. Tot op zekere hoogte is een normatieve analyse wel mogelijk, bijvoorbeeld door de ontwikkeling van de hand-oogcoördinatie en het intellectueel niveau te schatten. Wanneer expressief materiaal, zoals kindertekeningen, geïnterpreteerd wordt, is het noodzakelijk om navraag te doen naar de betekenis.

Bij expressietests en projectietests gaat het allebei om vrije opdrachten, maar het verschil is dat bij projectietests enigszins dubbelzinnig materiaal wordt aangeboden, meestal in de vorm van platen of tekeningen, en dan gaat men ervan uit dat de manier waarop de proefpersoon de stimuli interpreteert informatie kan verschaffen over onbewuste processen. De onderbouwing van projectieve tests is uiterst zwak. Ook bij projectieve tests is normatieve analyse tot op zekere hoogte wel mogelijk, bijvoorbeeld door de gebruikte vocabulaire, de ordening, complexiteit en thematiek van het verhaal te analyseren.

In de klinische praktijk is er een grote en hernieuwde belangstelling voor expressie- en projectieve tests. Omdat ze psychometrisch zo zwak zijn, mogen ze alleen als onderdeel van een batterij gebruikt worden en alleen binnen de context van andere gegevens geïnterpreteerd worden. De aanbeveling is dan ook om verschillende typen van deze instrumenten naast elkaar te gebruiken, om de hypothesen op basis van het ene instrument te kunnen toetsen aan de informatie uit een ander instrument. Een tweede aanbeveling is om slechts waarde te hechten aan de verschijnselen die telkens terugkeren en zodoende een thema vormen in het expressieve en projectieve materiaal. Een aantal tests kan ook binnen een diagnostisch interview gebruikt worden. Voorbeelden hiervan zijn:

- Menstekening: een opdracht voor kinderen vanaf ongeveer 4 jaar. Het kind wordt gevraagd twee keer na elkaar een mens te tekenen. Als de tweede figuur dezelfde wordt als de eerste, wordt gevraagd om een mens van de andere sekse te tekenen. Daarna kan gevraagd worden wie ze zijn, wat ze doen en denken, enzovoorts. In de oorspronkelijke Draw-a-person test lag de nadruk op emotionele problematiek, maar later (in de jaren ’50) werd onderzoek verricht om kindertekeningen ook te kunnen interpreteren in termen van het cognitieve ontwikkelingsniveau. Verschillende auteurs hebben zich ook gericht op de rol van kindertekeningen bij de diagnostiek van seksueel misbruik. Er kunnen zowel kwalitatieve als kwantitatieve interpretaties gedaan worden.

- (Dynamische) gezinstekening: hierbij wordt aan het kind gevraagd om een tekening te maken van ‘een huis met allemaal mensen, net als bij jou thuis’, of, wanneer het kind 7 jaar of ouder is, van ‘een gezin’. Bij de dynamische gezinstekening wordt gevraagd om het eigen gezin te tekenen, wanneer iedereen met iets bezig is. Dit wordt in het Engels aangeduid als Kinetic Family Drawing en is iets bedreigender voor het kind. Het verdient de aanbeveling om na het maken van de tekening vragen te stellen. De tekening kan inzicht geven in de manier waarop het kind de gezinsstructuur ziet.

- Familie-In-Dieren-Test (FIDT): een test voor gericht onderzoek naar de manier waarop een kind vanaf 5 jaar zichzelf en zijn gezin waarneemt. Het kind moet de gezinsleden noemen, hen omtoveren tot dieren en vervolgens tekenen. De instructie, door- en navraag en uitwerking zijn gestandaardiseerd.

- Autotekening (Loney Draw-A-Car Test): het kind wordt gevraagd een auto te tekenen, waarna geprobeerd wordt om een spelsituatie te creëren waarin de proefleider de auto van het kind komt kopen. Voordat hij zijn besluit neemt, moet hij eerst een hele vragenlijst afwerken. De vragen gaan bijvoorbeeld over de goede en slechte kanten, de veiligheid, werking van de remmen, ongelukken die ermee zijn gebeurd, verzorging die de wagen heeft gehad. Men veronderstelt dat in de tekening en het spel aspecten van het zelfbeeld naar voren komen, zoals de beleving van de impulscontrole, het symbolische belang van specifieke onderdelen en de mate waarin het kind denkt dat het de moeite waard wordt gevonden.

- Zin Aanvul Test (ZAT): een communication-referenced test, die 35 items heeft voor kinderen van ongeveer 5 tot 12 jaar en 70 items voor oudere kinderen, en die gericht is op het zelfbeeld, toekomstbeeld en de beleving van verschillende milieus zoals school, gezin en vrije tijd. Het kind moet zinnen afmaken die door de proefleider worden voorgelezen. Wanneer kinderen ouder zijn, kunnen ze de test schriftelijk invullen. Bij de interpretatie gaat men op zoek naar thema’s in de belevingswereld van het kind. Er is geen normering voorhanden.

- Zinnenaanvullijst Curium (ZALC): een norm-referenced test voor gericht onderzoek naar de sociaal-emotionele ontwikkeling, die in 15 tot 45 minuten afgenomen kan worden. Hoewel deze test veel op de ZAT lijkt, is hij specifiek gericht op het geven van een indicatie van het ego-ontwikkelingsniveau van de proefpersoon. De uitwerking levert een indicatie op van het ego-ontwikkelingsniveau: impulsief, zelfbeschermend, conformistisch, zelfbewust of verantwoordelijk.

- Scenotest, Dorpstest, Wereldspel, Wereldtest: bij de Dorpstest wordt het kind (van ongeveer 6 tot 11 jaar) gevraagd om naar eigen inzicht een dorp te bouwen met diverse materialen zoals een kasteel, fabriek, kerk, huizen, winkels, bomen, dieren en auto’s. Het kind krijgt de instructie om er ‘iets moois van te maken’. Bij het Wereldspel legt men al het speelgoed (hekken, borden, tamme en wilde dieren en schietende soldaten) op een hoop op tafel en luidt de instructie dat het kind er een dorp van mag maken. De Scenotest biedt de materialen geordend aan, in een doos. De test kent naast sprookjesfiguren meer materialen uit het dagelijks leven en bij deze test kunnen de poppen ook in verschillende standen worden gebogen.

De testen kunnen inzicht geven in de belevingswereld van het kind en zijn dus communication-referenced. De proefleider observeerd de verschillende terugkerende thema’s en stelt vragen  aan het kind, bijvoorbeeld of het tevreden is over het product en waar het zou willen wonen.

- Gardners Verhalentechniek: met een aanmoedigende opening (bijv. ‘er was eens...’) wordt bij het kind een spontaan verhaal ontlokt. De metaforen in de verhalen van kinderen kunnen inzicht geven in hun belevingswereld.

- Gardners Zien-voelen-en-doenspel: dit is een voor therapeutisch gebruik ontworpen techniek die ook diagnostisch kan worden aangewend.

- Children’s Apperception Test (CAT): een projectietest voor kinderen van 3 tot 10 jaar. Er zijn twee versies: één met tekeningen van dieren en één met tekeningen van mensen. De test wordt gebruikt voor het in kaart brengen van defensiemechanismen. De test heeft oorspronkelijk een psychodynamisch referentiekader.

- Columbus: dit is een projectieve, communication-referenced techniek voor kinderen van 5 tot 18 jaar, die gericht is op de ontwikkelingstaken van het kind op de verschillende leeftijden. Er wordt veel aandacht besteed aan de relatie met leeftijdgenoten. De test bevat 24 platen, gerangschikt naar leeftijd.

Observatieschalen en vragenlijsten, in te vullen door opvoeders of verzorgers

Vragenlijsten ter bepaling van het algemeen ontwikkelingsniveau
- Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS): een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar en monitoring van de adaptieve ontwikkeling van kinderen van een half jaar tot 18 jaar. De vier hoofddomeinen waarop de test zich richt, zijn: communicatie, zelfredzaamheid, socialisatie en sociale ontwikkeling en motoriek. De uitwerking levert een profiel op in termen van ontwikkelingsleeftijden.

- Vineland-Z/VABS-Z: bedoeld voor kinderen van 5 tot en met 18 jaar die een matige of ernstige verstandelijke beperking hebben. De 225 items zijn verdeeld over drie domeinen, namelijk communicatie, dagelijkse vaardigheden en socialisatie.

- De Vineland Screeners zijn sterk verkorte versies van de VABS, geschikt voor indicatiestelling en onderzoek. Er is een versie voor kinderen van 0-6 jaar en een versie voor kinderen van 0-12 jaar.

Observatieschalen en vragenlijsten voor taalniveau
Voorbeelden van dergelijke schalen en vragenlijsten zijn de Spraak- en taalnormen Eerste Lijn (SNEL), de Nederlandse aanpassing van de Communicative Development Inventories (N-CDI), de Lexilijst Nederlands, enzovoorts. Deze worden in hoofdstuk 15 uitgebreider besproken.

Vragenlijsten voor screening van gedrag (thuis of op school)
- Seksuele gedragsvragenlijst/Child Sexual Behaviour Inventory (CSBI): dit is een vragenlijst voor normaal en afwijkend seksueel gedrag van kinderen van 2 tot en met 12 jaar, waarvan de opzet gelijk is aan de Child Behaviour Checklist. Ouders of leerkrachten worden gevraagd op een vierpuntsschaal aan te geven hoe vaak bepaald gedrag de afgelopen zes maanden is voorgekomen. De domeinen waarover de 38 items verspreid zijn, zijn: problemen met grenzen, seksuele interesse, exhibitionisme, seksueel opdringerig gedrag, geslacht gerelateerd gedrag, seksuele kennis, zelfstimulatie, voyeurisme en seksuele angst.

- Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC): een vragenlijst voor ouders of verzorgers van kinderen van 3 tot 12 jaar gericht op het inventariseren van symptomen van mogelijke traumatische ervaringen. De trauma’s zelf inventariseert men niet. De negentig items zijn verdeeld over acht schalen: Posttraumatische stress, waaronder intrusie, vermijding en arousal; Seksuele zorgen; Dissociatie; Angst; Depressie; Agressie.

- Overige vragenlijsten op dit gebied worden in hoofdstuk 9 besproken.

Vragenlijsten gericht op verstandelijk gehandicapten
- Sociale Redzaamheidsschaal voor Zwakzinnigen (SRZ) een vragenlijst voor bezoekers van kinderdagverblijven voor verstandelijk gehandicapten van 4 tot 7 jaar, zeer moeilijk lerende kinderen van 7 tot 18 jaar, bezoekers van dagverblijven voor ouderen (van 17 jaar en ouder) en bewoners van inrichtingen (van 7 jaar en ouder). De vragenlijst stelt de mate van zelfredzaamheid, taalgebruik, taakgerichtheid en  sociale gerichtheid vast. Er is ook nog een SRZ-I, dit is de interviewversie.

- Sociale Redzaamheidsschaal voor Kinderdagverblijfbezoekers (SRK): dit is een vragenlijst die gericht is op de sociale vaardigheid van bezoekers van kinderdagverblijven voor verstandelijk gehandicapten van 3 tot en met 6 jaar. De vier subschalen zijn: Zelfstandigheid, Taal en taalgebruik, Sociale gerichtheid en Angst.

- Schaal voor Motoriek bij Zwakzinnigen (SMZ): een observatieschaal die zich richt op het beoordelen van de spontane grove motoriek in het dagelijks leven en sport en spel van licht tot matig verstandelijk gehandicapte mensen.

- Temperamentschaal voor Zwakzinnigen (TVZ): een schaal gericht op het temperament van matig en licht verstandelijk gehandicapten van 10 tot en met 55 jaar. De schaal bestaat uit 56 items, die op vijfpuntsschalen gescoord moeten worden door twee groepsleid(st)ers die de persoon minstens een half jaar kennen. De verwerking vindt vervolgens door een psycholoog of pedagoog plaats. De zeven subschalen zijn: toenadering, aanpassing, intensiteit, prikkelgevoeligheid, stemming, doorzettingsvermogen en susbaarheid.

- Communicatie Profiel Zwakzinnigen (CPZ): is gericht op het beschrijven van het communicatief functioneren, ten behoeve van behandeling en als uitgangspunt voor gericht onderzoek. Het instrument bestaat uit een vragenlijst met 109 items ter inventarisatie van vocale en niet-vocale communicatie en een test met 27 items om na te gaan in hoeverre gesproken taal, gebaren en pictogrammen herkend en gebruikt kunnen worden. De vier schalen zijn: Receptief Vocaal, Receptief Non-vocaal, Expressief Vocaal en Expressief Non-vocaal.

Vragenlijsten voor onderkenning van specifieke psychopathologie
- Vragenlijst fundamentele onthechting: dit is een vragenlijst voor ouders en leerkrachten met normen voor jongens en meisjes van 4 tot en met 18 jaar voor screening, gericht en follow-uponderzoek naar dominant, manipulerend en intimiderend gedrag (aangeduid als ‘sociale onthechting’), gewetenloos, emotieloos en egocentrisch gedrag (‘emotionele onthechting’ genoemd) of een combinatie van deze vormen (‘sociaal-emotionele onthechting’). Het is een korte lijst, met 16 items.

- NLD-schalen: dit is een norm-referenced vragenlijst voor screening op de aanwezigheid van een niet-verbale leerstoornis bij kinderen van 6 tot 12 jaar. De 34 items van de schaal moeten ingevuld worden door een leerkracht of hulpverlener die het kind goed kent. De negen subschalen zijn: Verbaliteit en begrip, Visuele perceptie en onbekendheid, Tactiele perceptie, Auditieve perceptie, Motorische ontwikkeling, Begrijpend lezen en rekenen, Letterlijk geheugen en technisch lezen, Handschrift, Sociaal-emotionele ontwikkeling en aanpassingsvermogen. Als de uitslag aangeeft dat er mogelijk sprake is van een niet-verbale leerstoornis, is gericht onderzoek door een deskundig gedragswetenschapper geïndiceerd.

- Child Dissociative Checklist: dit is een lijst voor screening op dissociatief gedrag bij kinderen van 4 tot en met 14 jaar. De 20 items moeten op een driepuntsschaal ingevuld worden door ouders. Dissociatie komt bij alle kinderen in meerdere of mindere mate voor. Echter, door traumatische ervaringen kan het een zodanig krachtig defensiemechanisme worden, dat de normale ontwikkeling erdoor bedreigd wordt.

Vragenlijsten met betrekking tot opvoeding en gezinsfunctioneren (deels ook door kinderen in te vullen)
- GezinsKlimaatSchaal (GKS): dit is een schaal van 77 items, die door gezinsleden vanaf 11 jaar van gezinnen met opvoedingsproblemen ingevuld kunnen worden. De schaal heeft schalen met betrekking tot cohesie, expressiviteit, conflict, organisatie, controle, normen en sociale oriëntatie. Uit deze schalen komen afzonderlijke scores; ook wordt een gezinsrelatie- en gezinsstructuurindex berekend.

- Vragenlijst Meegemaakte Gebeurtenissen (VMG): op deze lijst kunnen ouders aangeven welke 37 stressvolle en 3 positieve gebeurtenissen hebben plaatsgevonden en hoe hun kind dat beleefde.

- De overige tests in deze categorie worden in hoofdstuk 11 besproken.

Overige vragenlijsten
- Interactiewijzer/Boven-Onder, Tegen-Samen (BOTS): een begeleidingsinstrument dat ingevuld wordt door de opvoeder en dat een hulpmiddel is bij een interview met een professionele opvoeder, gericht op interactieproblematiek tussen kinderen onderling of tussen professionele opvoeders en kinderen. De BOTS richt zich op sociale vaardigheden van het kind in relatie met de opvoeder, de intensiteit van de complementaire reacties van de opvoeder op het kind, de sociale vaardigheden van het kind in relatie met de andere kinderen en de intensiteit van de complementaire reacties van andere kinderen op het kind.

- Vragenlijst Sociale en Pedagogische Situaties: dit is een norm-referenced lijst die door hulpverleners op de computer wordt ingevuld bij de screening van de sociale en pedagogische situatie van kinderen vanaf 6 jaar met psychosociale gedragsproblematiek, met het oog op het stellen van een indicatie voor hulp, zoals pleegzorgplaatsing, thuisbegeleiding of een behandelingshuis. Met de lijst worden de risicofactoren in het leven van het kind in kaart gebracht; dit is gebaseerd op het meervoudig risicomodel van Van der Ploeg en Scholte.

Aandachtspunten bij het afnemen van tests

Het samenstellen van de testbatterij en praktische voorbereidingen
Als je alle instrumenten die je wilt gebruiken geselecteerd  hebt, moet je deze ordenen tot een batterij. De tijd die men heeft voor het afnemen van tests wordt mede beïnvloed door de leeftijd van het kind. Bij het samenstellen van de batterij moet geprobeerd worden, om overlap tussen de tests zoveel mogelijk te vermijden om te voorkomen dat het te saai wordt. Zo is het goed om afwisseling te maken tussen verbale en performale taken en niet te veel over hetzelfde onderwerp achter elkaar te plannen. Bij langere onderzoeken is het nuttig om van te voren een agenda te maken en te bedenken welke tests prioriteit krijgen als er tijdnood ontstaat. Ook is het handig om voor extra tests te zorgen, voor het geval dat het kind binnen de tijd klaar is.

Ook op de inrichting van de testkamer moet gelet worden; het meubilair moet aangepast zijn aan de grootte van het kind, er mogen geen afleidende dingen in de kamer staan, het testmateriaal moet compleet en op volgorde klaargelegd worden, buiten het zicht van het kind.

Observatiepunten bij testafname
Hier volgen een aantal aandachtspunten waarop gelet moet worden bij de testafname.

- De fysieke verschijning van het kind: ziet het er verzorgd en aantrekkelijk uit? Heeft het beschadigingen? Ziet het er gezond en vitaal uit? Oogt het overeenkomstig zijn sekse?

- De contactname: er wordt onderscheid gemaakt tussen de manier waarop het kind het eerste contact legt en de manier waarop het contact zich ontwikkelt gedurende het onderzoek (‘contactgroei’). Gelet wordt bijvoorbeeld of het kind op een manier die bij zijn leeftijd past afscheid kan nemen van dagelijkse verzorgers, of het geleidelijk op z’n gemak raakt tijdens de testsituatie, hoe het oogcontact is en of dat verbetert in de loop van de sessie, hoe de reactie op hereniging met de dagelijkse verzorgers is, enzovoorts.

- Socialisatie: houdt het kind zich aan sociale codes? Accepteert het kind de regels of moet het steeds gecorrigeerd worden? Hoe is de zelfredzaamheid?

- Emotionele reacties: hierbij wordt gelet op stemming, opvallende emoties, hoe het kind spreekt over de toekomst en over zichzelf, of het complimenten kan accepteren, of het inspanning vermijdt, of het kind fantasie heeft, enzovoorts.

- Taakgericht werken en de voorwaarden daarvoor: heeft het kind voldoende rust om te blijven zitten? Hoe is de motivatie? Kan het kind de instructie onthouden? Hoe is de afleidbaarheid en de spanningsboog? Denkt het kind flexibel?

- Situatiebegrip, oriëntatie en adaptatie: kan het kind gemakkelijk de weg vinden? Kan het de volgorde van handelingen onthouden bij diverse items? Raakt het kind overmatig in panier of heeft het oninvoelbare weerstand tegen bepaalde opdrachten die niet bij de leeftijd past? Geeft het kind bevreemdende antwoorden? Stelt het ongepaste vragen? Is er sprake van dwanghandelingen?

- Gok- en vermijdingsgedrag en faalangst: als een kind zwakke prestaties levert, is het van belang om te observeren of de slechte scores inderdaad het prestatievermogen weergeven of een blijk zijn van bijvoorbeeld een geringe motivatie. Andersom kunnen zwakke kinderen vaak ook heel goed inschatten welke items ze niet kunnen maken, en expres weinig motivatie of veel vermijdingsgedrag vertonen. Het is belangrijk om te observeren of het kind graag meegaat met de onderzoeken, of het geleidelijk op zijn gemak raakt tijdens het onderzoek, of het geïnteresseerd is in het aangeboden materiaal, of het bereid is om mee te doen, of het weet om te gaan met de frustratie van het niet weten van een antwoord.

- Zintuiglijk functioneren: het signaleren van problemen op het gebied van zintuiglijk functioneren (gehoor, gezichtsvermogen en nabijheidszintuigen, d.w.z. tastzin, reuk en smaak) kan aanleiding zijn om het kind door te verwijzen voor oog-, oor- of ander onderzoek.

- Grove, fijne en mondmotoriek: afwijkingen in de motoriek kunnen samenhangen met allerlei problemen zoals ontwikkelingsachterstanden, stoornissen en sociaal-emotionele problematiek, maar kunnen ook op zichzelf staan. Het is belangrijk om te observeren hoe de kwaliteit van de grove motoriek is, of er sprake is van bewegingsonrust, ontremmingen of verkrampingen, hoe de lichaamshouding is, of het kind plezier heeft in bewegen of geremd beweegt, of het stereotiepe bewegingen maakt, hoe de kwaliteit van de fijne motoriek is, hoe de pengreep ontwikkeld is, of het kan samenwerken met de handen en of het een voorkeurshand heeft. Wat betreft de mondmotoriek, kan gelet worden op de mondsluiting, of het kind door de neus of mond ademt, of het kwijlt, of het goed een koekje kan opeten en of het moeite lijkt te hebben met het vormen van klanken.

- Spraak en taal: is het kind communicatief ingesteld of teruggetrokken? Heeft het plezier in praten? Is het kind goed te verstaan? Draait het bepaalde letters om? Hoe is de melodie en stembuiging? Is het hees? Spreekt het vloeiend? Zijn er eigenaardigheden als echolalie, verkeerd begrip of eigenzinnig gebruik van woorden?

- Neuropsychotische problemen: heeft het kind een voorkeurshand, -voet en -oog ontwikkeld? Reageert het vertraagd op prikkels? Is het kind soms verminderd aanspreekbaar? Is er sprake van ongecontroleerde bewegingen in armen, benen, ogen of mond?

Tenslotte zijn er dingen die de onderzoeker na afloop van het onderzoek zelf moet navragen. Het gaat dan om bijzonderheden: Was het kind goed op de situatie voorbereid? Was het zenuwachtig? Miste het door het onderzoek iets leuks in de klas?

Opmerkingen met betrekking tot het analyseren van testuitslagen

Genormeerde tests

Als de onderzoeksvragen aspecten van het ontwikkelingsniveau betroffen, moet de uitslag in het verslag uitgedrukt worden in termen van leeftijdsequivalenten, standaardscores, deviatie-IQ’s, percentielscores en/of standaarddeviaties. In hoofdstuk 9 worden de valkuilen hierbij besproken.

Leeftijdsequivalenten (ontwikkelingsleeftijd) en spreiding
Leeftijdsequivalenten worden ook wel aangeduid als ‘ontwikkelingsleeftijd’. Dit wordt uitgedrukt in begrijpelijke termen, bijvoorbeeld: ‘Het kind is zes maanden achter’. Zo’n manier van uitdrukken mag in een norm-referenced test echter alleen gebruikt worden als men aan de hand van een gestandaardiseerde maat heeft gecontroleerd hoe vaak die achterstand in de normgroep voorkomt. Dus: of het erg is dat het kind achter is. Dat is afhankelijk van de spreiding van de test.

Standaardscores en betrouwbaarheidsgrenzen
Het voordeel van standaardscores is dat ze al rekening houden met de spreiding van de test, waardoor je ze dus onderling kunt vergelijken. Men moet echter wel rekening houden met de betrouwbaarheid van de test. Het kan ook dat de testuitslag gevoelig is voor toevallige invloeden. De maat waarin dat risico wordt uitgedrukt, heet de standaardmeetfout. Het is dan ook aan te bevelen om door middel van betrouwbaarheidsgrenzen aan te geven wat de precisie van de gevonden score is.

Herhalingsonderzoek
De betrouwbaarheidsgrenzen spelen ook een rol bij herhalingsonderzoek. Wanneer men tests gebruikt voor herhalingsonderzoek, moet men ook de betrouwbaarheidsgrenzen toepassen, voordat men concludeert of er sprake is van een significante voor- of achteruitgang. Ook is het belangrijk om te weten wat het gemiddelde hertesteffect is dat zich bij dat instrument voordoet. Soms leert een persoon namelijk sterk van een test; daarom vermelden sommige tests ook in de handleiding dat ze binnen een bepaald tijdsbestek geen tweede keer gebruikt mogen worden. 

Deviatie-IQ en klassiek IQ
Wanneer men bij verstandelijk gehandicapten een test gebruikt die bedoeld is voor kinderen die jonger zijn dan de proefpersoon, is er het nadeel dat men niet de beschikking heeft over adequate IQ-tabellen, maar het voordeel dat er dan een ontwikkelingsleeftijd kan worden bepaald. Om ook een IQ te bepalen, berekent men dan nog wel eens het ‘klassieke IQ’: (ontwikkelingsleeftijd/chronologische leeftijd)x100. Een dergelijke ‘klassiek IQ’ is echter niet zonder meer te vergelijken met het deviatie IQ dat moderne intelligentietests geven. Dit is een statistische maat voor de afwijking van het gemiddelde en is direct om te rekenen in standaarddeviaties of percentielscores. Je kunt dan onafhankelijk van de leeftijd aangeven hoeveel procent van de populatie slechter scoort op de test.

Het belang van ruwe scores
Wanneer een kind een tijd gevolgd wordt met behulp van tests, kan het zijn dat de ruwe scores stijgen, terwijl het standaardcijfer daalt. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het kind na zijn verjaardag in een andere tabel valt. Er is dan toch sprake van vooruitgang, en daarom is het belangrijk om ook te kijken naar het verloop van de ruwe scores.

Profiel- en betekenisanalyse
Na de berekening van de globale uitslag kan een profielanalyse gemaakt worden van sterke en zwakkere punten. Hierbij is het belangrijk om te realiseren dat de verschillen tussen factorscores voldoende groot moeten zijn om geïnterpreteerd te kunnen worden en dat de geïnterpreteerde factoren intern consistent moeten zijn. Is dit niet het geval, dan kan er een betekenisanalyse van de subtests gemaakt worden, waarbij gelet moet worden of er systematische verschillen zijn tussen subtests die wel en subtests die geen beroep doen op inputkanalen (zoals gehoor), outputkanalen (zoals de actieve taak of motoriek), functies (zoals het geheugen) en vaardigheden (zoals het omgaan met materiaal of anderen). Zo’n betekenisanalyse is dus bedoeld om inzicht te geven in de knelpunten van het cognitieve functioneren van het kind.

Criteriumtoetsen
Als het doel van een test het opstellen van een behandelplan was, dan moet de hulpverlener in zijn rapport een zo concreet mogelijk advies moeten geven. Te denken valt bijvoorbeeld aan het instapniveau van het remediëringsprogramma. Als het mogelijk is, moet ook informatie uit norm-referenced testen erbij betrokken worden, want dan kan aangegeven worden op welke functies het kind achter is en hoe daar op ingespeeld kan worden bij de remediëring. Ook kan men beschrijven welke dingen het kind niet zelf kon doen, maar wel kon na doen en welke vormen van hulp goed hebben gewerkt.

Communication-referenced tests
Voor de uitwerking van communication-referenced (‘vrije’) tests, moet de hulpverlener gebruik maken van zijn ervaring en klinisch referentiekader. Terughoudendheid is geboden bij de interpretatie van gedrag dat zich slechts een enkele keer heeft voorgedaan. Om enigszins systematisch te werk te gaan, kunnen de volgende stappen genomen worden:

1. Nagaan of de prestatie past bij de leeftijd.

2. Nagaan of er sprake zou kunnen zijn van toevallige factoren die het gedrag hebben bepaald.

3. Nagaan of er bepaalde thema’s in verschillende soorten testmateriaal steeds terugkomen.

4. Als er een steeds terugkerend thema is, moet bij de ouders worden nagevraagd of het iets met het dagelijks leven te maken heeft.

5. Verder moet bedacht worden wat de thema’s zouden kunnen betekenen in het licht van wat er verder over het kind, zijn geschiedenis en gezin bekend is.

6. Als laatste kan een voorzichtige conclusie getrokken worden over de zaken die het kind bezig lijken te houden en de manier waarop het hiermee omgaat.

Synthese: het beschouwen van de totaalindruk, de integratie en de terugkoppeling naar de hypothesen
De gegevens uit de verschillende bronnen moeten geïntegreerd worden tot een samenhangend geheel; er moet dus een theorie opgesteld worden over het individuele geval en op grond daarvan moet een advies geformuleerd worden. Er moet hierbij gewaakt worden voor zowel over- als onderinterpretatie. Het eerstgenoemde gevaar is aanwezig als de onderzoeker alleen informatie zoekt die de hypothesen bevestigen of als de onderzoeker de behoefte heeft om de persoon ‘als geheel’ te beoordelen, in plaats van de vraagstelling. Wanneer men echter te voorzichtig is, kan dit leiden tot onderinterpretatie.

Het schrijven van het verslag over het ITO

De verslaglegging over een ITO moet, naast de zaken die in hoofdstuk 10 worden besproken, minstens de volgende informatie bevatten:

1. De instrumenten met hun volledige naam.

2. De uitslag per onderzoeksinstrument in de vorm van ruwe scores en gestandaardiseerde scores en leeftijdsequivalenten en de betekenis ervan voor de vraagstelling van het onderzoek.

3. De observaties per onderzoeksinstrument.

9. ACHTERGRONDEN EN GEBRUIK VAN VRAGENLIJSTEN VOOR HET VASTSTELLEN VAN EMOTIONELE EN GEDRAGSPROBLEMEN BIJ KINDEREN

Algemene kenmerken van testconstructie

Bij constructie van de vragenlijsten waar het in dit hoofdstuk om gaat, worden vaak algemene stappen opgevolgd. Allereerst formuleert men op basis van klinische en/of theoretische inzichten een groot aantal concrete uitspraken over emotionele en gedragsproblemen bij kinderen. Deze vormen de basis voor de items van de vragenlijst. Vervolgens wordt de vragenlijst door (of voor) een groot aantal kinderen in gevuld. Degene die de vragenlijst invult, geeft op een gecodeerde antwoordschaal aan in hoe verre de items op hem of haar van toepassing zijn. Met statistische methoden gaat men na of de items bij een relatief klein aantal factoren passen en of die factoren een goede samenvatting geven van de informatie in de items. Voor elk kind kan de score op elk van de factoren worden berekend en grafisch worden weergegeven. De factoren vormen de schalen van dit profiel. De scores kunnen vergeleken worden met normen, en zo kan de aanwezigheid van emotionele en gedragsproblemen en de ernst ervan worden vastgesteld en er kan een classificatie van de problematiek plaatsvinden.

Items

Dit zijn uitspraken over het probleemgedrag. Soms bestaan ze uit één bewering; soms uit twee beweringen die elkaars tegenpolen zijn. De informant dient bij elke item aan te geven in hoeverre het beschreven gedrag op het kind van toepassing is. De gedragsbeschrijvingen mogen niet te gedetailleerd zijn, maar ook niet te algemeen (bijv.: ‘vertoont delinquent gedrag’).

Informanten

Dit zijn personen aan wie gevraagd wordt om de vragenlijst in te vullen, bijvoorbeeld ouders, leerkrachten of het kind zelf en soms leeftijdgenoten, groepsleiders of therapeuten. Meestal zijn de verzamelde normen en psychometrische gegevens op een specifieke groep informanten berekend en zijn hier dan ook voor bedoeld. Soms heeft een vragenlijst verschillende versies voor verschillende informanten.

Factoren

In de diagnostiek is men er meestal op uit om de vele itemscores van een vragenlijst samen te vatten in een overzichtelijk aantal scores. Toen de vragenlijst geconstrueerd werd, is er nagedacht of bepaalde groepjes items bij elkaar onder te brengen zijn. Wanneer men de gedragsitems als symptomen beschouwt, kunnen we zeggen dat men op basis hiervan syndromen construeert. Bij de constructie van syndromen is vaak gebruik gemaakt van een statistische methode zoals factoranalyse. Hierbij wordt op basis van de correlaties tussen alle items van een vragenlijst bekeken welke groepjes items bij elkaar horen. Dit kan exploratief of theoriegestuurd zijn. In het eerste geval bekijkt men hoe een grote verzameling items statistisch te reduceren valt tot een kleiner aantal factoren. In het tweede geval weet men van te voren al hoeveel factoren men zou willen hebben en welke items daarbij horen; de ideeën hierover komen voort uit een theorie. Om die theorie te toetsen voert men dan een confirmatieve analyse uit. Resultaat van beide soorten analyses is een factor, die bestaat uit een groepje items. De correlatie van elk item met de bijbehorende factor wordt de factorlading genoemd. Wanneer je de scores op de items van een factor optelt, krijg je per kind een factorscore. Deze score indiceert hoe sterk het door de factor vertegenwoordigde syndroom bij het kind aanwezig is. In feite is een factor dan een schaal geworden. Het aantal factoren dat bij factoranalyse van een vragenlijst gevonden wordt, is afhankelijk van het aantal items in een vragenlijst en van de formulering van de items. Als een eerste analyse van een vragenlijst een groot aantal factoren oplevert, wordt nog wel eens een ‘tweede orde factoranalyse’ verricht, maar nu op de factoren. Men kijkt dan naar de correlaties tussen de factoren en zoekt zo naar groepjes factoren die mogelijk bij elkaar horen. De gecombineerde groepjes factoren worden vervolgens bredebandfactoren genoemd, en de oorspronkelijke factoren heten smallebandfactoren. Een voorbeeld van het bovenstaande is dat men de smallebandfactoren zoals Teruggetrokken, Somatische problemen, Agressief gedrag, Delinquent gedrag onderverdeelt in internaliserend en externaliserend gedrag.

Soms wordt de totaalscore (de g-factor) over alle items van de vragenlijst gezien als een index voor de totale problematiek.

Normen

Vragenlijsten met betrekking tot emotionele en gedragsproblemen zijn vaak  genormeerd. De normen zijn gebaseerd op de verdeling van scores binnen een normgroep. Ze zorgen ervoor dat de score van een individueel kind vergeleken kan worden met de scores van kinderen uit de normgroep. Zo kan men bepalen of het gedrag van het kind afwijkt ten opzichte van dat van de normgroep.

Voor een adequate normering zijn een aantal factoren van belang. Allereerst is dat de representativiteit (bijvoorbeeld in termen van leeftijd) van de steekproef die gebruikt is voor het verkrijgen van normgegevens. Ook moet de normgroep van voldoende omvang zijn. Hiervoor heeft de COTAN beoordelingsregels opgesteld. De omvang van de steekproef hangt af van het belang van de beslissing die op grond van de test gedaan wordt. Tenslotte moet de aard van de normgroep overeenkomen met het doel waartoe de vragenlijst wordt gebruikt. Als je bijvoorbeeld wilt bepalen of een score op een vragenlijst van emotionele en gedragsproblemen problematisch is, moet de score vergeleken worden met kinderen uit de algemene bevolking. Maar het is ook mogelijk om de score te vergelijken met een klinische normgroep; deze bestaat uit kinderen bij wie emotionele en/of gedragsproblemen zijn geconstateerd. Vaak gaat het in het laatste geval om het bepalen van de ernst van de problematiek. De vraagstelling beïnvloedt dus voor welke normgroep men kiest.

Er bestaan twee soorten normen: normen die gebaseerd zijn op rangorde en normen die gebaseerd zijn op het gemiddelde en de spreiding van scores binnen de normgroep; deze laatste heten standaardnormen. Een voorbeeld van een norm die op rangorde gebaseerd is, is de percentielscore. Hierbij vormt de mediaan het 50^e percentiel en het 1^e, 2^e en 3^e kwartiel staan gelijk aan het 25^e, 50^e en 75^e percentiel. Decielen verdelen de frequentieverdeling in 10 gelijke groepen. Als een kind op het 95^e percentiel scoort, heeft 95% van de kinderen een lagere score op de test, en 5% van de kinderen een hogere score op de test.

Bij standaardnormen gaat men ervan uit dat de scores normaal verdeeld zijn. Dit wil zeggen dat de verdeling van de scores klokvormig en symmetrisch van vorm is en dat de meest voorkomende waarden zich in het midden bevinden en de minst voorkomende waarden aan de uiteinden. Als dit niet het geval is, worden de scores eerst genormaliseerd voordat ze worden omgezet in standaardscores. Bij een standaardscore wordt iedere score uitgedrukt in termen van het aantal standaarddeviaties dat die betreffende score verwijderd ligt van het gemiddelde binnen de normgroep.

Vaak worden de scores die maximaal één standaarddeviatie onder of boven het gemiddelde liggen als normaal gezien. Maar soms worden ruimere grenzen gehanteerd. In termen van percentielscores worden het 84^e en 98^e percentiel nogal eens als grens (cut-off point) gehanteerd. Het 84^e percentiel komt namelijk overeen met één standaardafwijking van het gemiddelde, en het 98^e percentiel met twee standaardafwijkingen van het gemiddelde.

Bij het vaststellen van een grensscore moet men zich altijd afvragen of die grensscore leidt tot de selectie van een realistisch percentage kinderen. Het heeft de voorkeur om de grensscores op basis van onderzoek vast te stellen. Dit onderzoek is er dan op gericht om een grensscore te bepalen die een zo goed mogelijk onderscheid maakt tussen kinderen met en zonder bepaalde emotionele en/of gedragsproblematiek.

Classificatie

Scores op vragenlijsten kunnen gebruikt worden om de problematiek van een kind te classificeren. Voorbeelden van classificatie zijn: nagaan of er sprake is van een bepaalde stoornis en advies geven bij het nemen van belangrijke beslissingen zoals het al dan niet opnemen in een instelling voor jeugdhulpverlening. Zo’n classificatie op basis van een score kan alleen verantwoord plaatsvinden als voorafgaand empirisch onderzoek heeft bewezen dat een score op een vragenlijst boven een bepaalde grensscore een positieve indicatie is voor de aanwezigheid van een stoornis of voor de wenselijkheid van opname of ontslag.

Betrouwbaarheid

Wanneer we het in psychometrisch opzicht over betrouwbaarheid hebben, hebben we het over de herhaalbaarheid of consistentie van de scores. Drie belangrijke vormen van betrouwbaarheid zijn:

- Test-hertestbetrouwbaarheid: signaleert dezelfde informant op een later tijdstip opnieuw dezelfde problemen?

- Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: signaleren verschillende informanten dezelfde problemen? Wanneer deze betrouwbaarheid laag is, hoeft dat nog niet opgevat te worden als onbetrouwbaarheid van het instrument. Veel gedrag is namelijk situatiespecfiek: het kind kan zich thuis bijvoorbeeld heel anders gedragen dan op school. Ook is een beoordeling heel informantspecifiek; zo kijken leerkrachten anders naar een kind dan de ouders en ze hebben ook een andere relatie met het kind dan de ouders.

- Interne consistentie: meten de items van een vragenlijst hetzelfde concept?

Als maat voor de eerste twee vormen van betrouwbaarheid fungeert meestal de correlatiecoëfficiënt. De interne consistentie van een vragenlijst wordt doorgaans berekend met behulp van de Cronbach’s alfa, die wordt berekend uit de gemiddelde correlatie tussen de items en het aantal items.

De COTAN heeft richtlijnen geformuleerd die voor de hoogte van de coëfficiënten. Deze hangen af van het doel waarvoor een vragenlijst gebruikt wordt.

Validiteit

Met validiteit wordt de mate bedoeld waarin de vragenlijst meet wat men wil meten. De vele vormen validiteit die men in de literatuur kan tegenkomen, zijn terug te voeren op twee basisvormen: begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit. Om de begripsvaliditeit vast te stellen, stelt men vast of een vragenlijst het begrip meet dat het beoogt te meten, door het begrip dat door de vragenlijst gemeten wordt te relateren aan andere begrippen. Wanneer men de scores op een vragenlijst goed vanuit een theorie kan verklaren, bevestigt dit de waarde van het betreffende meetinstrument voor het meten van het bedoelde begrip. Praktisch gezien houdt het bepalen van de begripsvaliditeit vaak in dat er correlaties worden vastgesteld tussen de vragenlijstscore die het bedoelde begrip meet en eerder ontwikkelde vragenlijsten die hetzelfde begrip meten.

Met criteriumvaliditeit wordt de mate bedoeld waarin een score op een vragelijst een goede voorspeller is van gedrag buiten de testsituatie. Om dit te onderzoeken, wordt een criterium gekozen voor bepaald gedrag en gaat men na in hoeverre de vragenlijstscore dit criterium voorspelt. Het criterium kan bijvoorbeeld een observatie in de klas zijn of een diagnose door een psychiater. Naarmate de correlatie tussen de score op de vragenlijst en de score op het criterium hoger is, is de criteriumvaliditeit beter.

Vooral deze laatste genoemde vorm van validiteit is van belang in de klinische praktijk. Na het afnemen van een vragenlijst moet elke onderzoeker zich afvragen in hoeverre de score op de vragenlijst zijn advies dat bijdraagt aan het nemen van een uitermate belangrijke beslissing, mag beïnvloeden. Aan de validiteitscoëfficiënten heeft hij nu weinig houvast, omdat hij een advies in een individueel geval moet uitbrengen. Hij heeft wel behoefte aan de inschatting van de graad van zekerheid die een vragenlijstscore hem biedt in termen van concrete aantallen. Hierbij kunnen de operating characteristics uit de signaaldetectietheorie helpen. Een eerste uitgangspunt hiervan is, dat het vaak om een dichotoom criterium gaat: de stoornis is wel of niet aanwezig, de indicatie is wel of niet passend, het ontslag is wel of niet verantwoord. Een tweede uitgangspunt is dat een score op een vragenlijst boven een bepaald afkappunt een positieve indicatie voor de aanwezigheid van een stoornis betekent en dat een score onder dat punt een negatieve indicatie betekent. De operating characteristics zijn de sensitiviteit, specificiteit en de positieve en negatieve predictieve waarden.

Het gebruik van vragenlijsten

Combineren van de informatie van verschillende informanten

Om de diagnostiek adequaat uit te voeren, is het vaak noodzakelijk om een beroep te doen op verschillende informanten. Een voorbeeld is bij een kind met ADHD: tijdens het eerste contact met de hulpverlener en in gestructureerde situaties is van de stoornis vaak bijna niets te merken; daarom is informatie van de ouders en de leerkracht onmisbaar.

Verschillende informanten kunnen het gedrag verschillend beoordelen. Hieronder worden hiervoor een aantal redenen genoemd:

- Probleemgedrag kan situatiespecifiek zijn;

- Bepaald probleemgedrag, bijvoorbeeld antisociaal gedrag, vindt vaak buiten het zicht van volwassenen plaats;

- Bepaalde symptomen zijn niet observeerbaar, maar alleen te rapporteren door het kind zelf: denk bijvoorbeeld aan internaliserende problemen;’

- Een informant kan onbewust of bewust emotionele en gedragsproblemen over- of onderrapporteren;

- Mogelijk hanteren ouders, leerkracht en kind verschillende referentiekaders voor het beoordelen van emotionele en gedragsproblemen;

- De leeftijd van het kind beïnvloedt de mate waarin het kan reflecteren op het eigen gedrag en het eigen gedrag kan vergelijken met dat van anderen;

- Psychopathologie en één of beide ouders en relatieproblematiek kunnen van invloed zijn op het probleemgedrag dat de ouder rapporteren;

- De rapportage van het probleemgedrag kan beïnvloed worden door persoonlijkheidskenmerken van professionals.

Consequenties van de discrepantie tussen gedragsbeoordelingen voor de klinische praktijk

Discrepanties in de informatie van verschillende informanten hoeven niet altijd een probleem te zijn; de verschillende bronnen van informatie kunnen elkaar juist aanvullen. Wel is het belangrijk om de oorzaak van de discrepantie te weten. Bijvoorbeeld: is het kind thuis echt onrustiger, of rapporteren de ouders eerder gedragsproblemen? Wie de optimale informant is, is afhankelijk van de aard van de problematiek. De informanten moeten dan ook zorgvuldig gekozen worden, teneinde de kwaliteit en efficiëntie van diagnostische procedures te vergroten. Naar de criteriumvaliditeit van de informanten (waarbij het dus gaat om een vergelijking van de kwaliteit van de informanten met een onafhankelijk criterium, bijvoorbeeld een diagnose op basis van een expertoordeel) is nog weinig onderzoek uitgevoerd. Onderzoek dat ernaar is uitgevoerd heeft vooral betrekking op externaliserende stoornissen. Wat betreft de validiteit van ouder- en leerkrachtinformatie bij het beoordelen van ADHD-symptomen lijkt er weinig verschil tussen de validiteit van ouder- en leerkrachtinformatie. In één onderzoek werd, uitsluitend met betrekking tot hyperactief-impulsief gedrag, een verschil gevonden ten gunste van de leerkrachtinformatie. Wat betreft ODD vonden twee onderzoeken geen verschil tussen ouder- en leerkrachtinformatie; één onderzoek vond een verschil ten gunste van leerkrachtinformatie. Ook bleken kinderen minder geschikt dan hun ouders en leerkracht om hun eigen tegendraads gedrag te rapporteren. Ook bij de onderzoeken naar informatie bij CD vonden twee onderzoeken geen verschil en één onderzoek vond een verschil ten gunste van de leerkrachtinformatie; hetzelfde als bij ODD dus. Onderzoek naar de vraag of ouders op dit gebied betere rapporteurs zijn dan kinderen, leverde hele tegenstrijdige resultaten op.

Er is zeer weinig onderzoek gedaan naar de kwaliteit van informanten bij internaliserende problematiek. Vaak wordt er van uit gegaan dat het kind zelf de meest valide informant is bij dergelijke problematiek, maar hier is weinig empirische ondersteuning voor.

Wanneer we de vraag stellen hoe de informatie van de verschillende informanten gecombineerd kan worden, kan dat op twee manieren: men kan de informatie van de verschillende informanten als complementair beschouwen, of men kan stellen dat er sprake is van probleemgedrag als dat door meerdere informanten wordt gerapporteerd. De eerste methode verdient de voorkeur.

Standaardmeetfout en standaardschattingsfout

Er zijn twee eenvoudige manieren om na te gaan tussen welke minimum- en maximumscore de verkregen score kan fluctureren wanneer rekening wordt gehouden met de betrouwbaarheid van de gebruikte vragenlijst. Beide methoden leiden tot het schatten van een betrouwbaarheidsinterval dat met een bepaalde mate van zekerheid aangeeft tussen welke minimum- en maximumscore de verkregen score kan fluctureren. De twee methoden zijn:

- Het vaststellen van de standaardmeetfout: dit is een indicatie van de ruis van het instrument. Hoe kleiner de standaardmeetfout van een score, des te dichter een gevonden score bij de ware score ligt.

- Het vaststellen van de standaardschattingsfout: hierbij wordt het betrouwbaarheidsinterval geschat rond de ware score en niet rond de verkregen score. Allereerst schat men de meest waarschijnlijke ware score van een individu, en vervolgens wordt een betrouwbaarheidsinterval rond een geschatte ware score gemaakt.

Het meten van verandering

Vragenlijsten kunnen gebruikt worden om de effectiviteit van behandelingen te evalueren. Meestal denkt men hierbij aan het bepalen van het verschil tussen de voor- en nametingsscores. De verschilscore geeft immers een indruk van de verandering die is opgetreden. Echter, hoewel dit intuïtief de beste werkwijze lijkt, is het berekenen van alleen een verschilscore niet voldoende. Immers, deze verschilscore zal niet alleen berusten op werkelijke veranderingen in het gedrag, maar ook veroorzaakt worden door een bepaalde mate van onbetrouwbaarheid in de gebruikte vragenlijst. Om te bepalen of het vonden verschil niet op toeval berust en niet aan de onbetrouwbaarheid van de vragenlijst moet worden toegeschreven, is de reliable change index (RCI) ontworpen; een index voor significante verandering. Deze bestaat uit een formule, waarbij het berekenen van een verschilscore aangevuld wordt met een correctie voor de onbetrouwbaarheid van het gebruikte meetinstrument. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de standaardmeetfout van het verschil (s_diff). De formule van de RCI is dan ook:

RCI = (X₂-X₁) / s_diff

Met behulp van deze methode kan eenvoudig worden vastgesteld of in een individueel geval het verschil tussen twee scores groter is dan de fluctuaties die op basis van de betrouwbaarheid van de vragenlijst mogen worden verwacht.

Overzicht van vragenlijsten voor het meten van emotionele en gedragsproblemen

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de in Nederland beschikbare vragenlijsten voor het meten van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen. De COTAN inventariseert en beoordeelt alle in Nederland beschikbare tests volgens gedetailleerde criteria die betrekking hebben op zeven kwaliteitsaspecten:

1. uitgangspunten bij de testconstructie,

2. kwaliteit van het testmateriaal,

3. kwaliteit van de handleiding,

4. normen;

5. betrouwbaarheid,

6. begripsvaliditeit,

7. criteriumvaliditeit.

Youth Self Report (YSR)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door kinderen en jeugdigen van 11 tot 18 jaar. De vragenlijst is bedoeld om competenties en een breed spectrum aan probleemgedrag te meten en bestaat uit een competentiedeel en een gedragsprobleemdeel. Het eerste deel heeft beschrijvingen over activiteiten, sociaal functioneren en functioneren op school. Het tweede deel heeft beschrijvingen van emotionele en gedragsproblemen en sociaal wenselijke vragen. Met behulp van de YSR kunnen scores worden berekend op acht syndroomschalen: teruggetrokken/depressief, lichamelijke klachten, angstig/depressief, sociale denkproblemen, denkproblemen, aandachtsproblemen, regelovertredend gedrag en agressief gedrag.

Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)

Een vragenlijst die door ouders, leerkrachten en kinderen ingevuld kan worden over kinderen in de leeftijd van 3 tot 16 jaar. De vragenlijst meet de aanwezigheid van emotionele en gedragsproblemen, sociale competenties en de gevolgen van aanwezige problemen voor het dagelijkse functioneren. De lijst kent de volgende subschalen: emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit, problemen met leeftijdgenoten en prosociaal gedrag.

Volginstrument voor sociaal-emotionele ontwikkeling (VISEON)

Dit is een vragenlijst die ingevuld kan worden door zowel leerkrachten als kinderen voor kinderen uit groep 3 tot en met 8 van de basisschool. Het sociaal-emotionele functioneren van kinderen kan ermee vastgesteld en gevolgd worden. Er is een leerkrachtversie en een leerlingversie (een zelfbeoordelingslijst). In de leerkrachtlijst zijn er vier schalen: zorgvuldige werkhouding vs. onzorgvuldige werkhouding, aangenaam gedrag vs. storend gedrag, emotionele stabiliteit vs. emotionele instabiliteit en sociaal gedrag vs. teruggetrokken gedrag. In de leerlinglijst vallen de uitspraken onder vijf schalen: zelfvertrouwen, werkhouding, relatie met de leerkracht, relatie met andere leerlingen en schoolbeeld.

Sociale angstschaal voor kinderen (SAS-K)

Deze vragenlijst moet ingevuld worden door kinderen van 9 tot 12 jaar. De vragenlijst meet de primaire cognitieve en affectieve angstreacties in verschillende situaties. De 46 items geven elk een situatiebeschrijving. De situaties kenmerken zich doordat er sociale, intellectuele of fysieke vaardigheden in het geding zijn, de uiterlijke verschijning in het geding is of cognitieve angstreacties of fysiologische en gevoelsreacties besproken worden. De laatste schaal is een sociale wenselijkheidsschaal.

Zelfbeoordelingsvragenlijst voor kinderen (ZBV-K)

Deze vragenlijst behoort door kinderen van 10 tot 14 jaar ingevuld te worden over zichzelf. De toestandsangst (de emotionele reactie op een situatie die als bedreigend wordt ervaren of de anticipatie op een dergelijke situatie) en de angsdispositie (de eigenschap om situaties als bedreigend te ervaren en daar met toestandsangst op te reageren) worden onderzocht met behulp van 40 items.

Zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV)

Ook hier worden de toestandsangst en de angstdispositie onderzocht, alleen nu voor de algemene bevolking vanaf 12 jaar.

Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK)

Deze vragenlijst wordt door kinderen in de leeftijd van 6 tot 12 jaar uit het regulier en speciaal basisonderwijs ingevuld. De bedoeling ervan is om angst te kwantificeren. Aan de hand van de scores op de schalen kan een uitspraak gedaan worden over de aard van stimuli die een angstreactie oproepen. De zeven schaalscores die berekend kunnen worden, zijn de totaalscore, de prevalentiescore (het aantal situaties en objecten die bij het kind een sterke mate van angst oproepen), angst voor falen en kritiek, angst voor het onbekende, angst voor kleine verwondingen/kleine dieren, angst voor gevaar en dood en angst gerelateerd aan de medische situatie.

(Korte) Depressie Vragenlijst voor Kinderen (KDVK en DVK)

Deze vragenlijst is bestemd om ingevuld te worden door kinderen van 9 tot 12 jaar, om te onderzoeken of en in welke mate er sprake is van depressie. De 107 items geven beschrijvingen van symptomen, die kunnen worden onderverdeeld in affectieve en cognitieve manifestaties en secundaire depressiemanifestaties. De verkorte versie van de vragenlijst bestaat uit 9 items. Naast een totaalscore kunnen de 10 subschaalscores berekend worden. De subschalen zijn: affectieve depressiemanifestaties, motivationele manifestaties, cognitieve manifestaties met betrekking tot zichzelf, de omgeving, de toekomst, attributies en met behulp van plaatjesitems, depressiemanifestaties op een tijdstip vóór het moment van de testafname, lichamelijke klachten die geacht worden in verband te staan met depressieve klachten en niet-scoorbare dummy’s.

Children’s Depression Inventory (CDI)

Deze vragenlijst is bedoeld om ingevuld te worden door kinderen en jeugdigen van 8 tot 17 jaar. Ze is bedoeld om depressieve stemming vast te stellen. De 27 items van de vragenlijst beschrijven in opklimmende ernst een symptoom (afwezigheid van een symptoom - mild symptoom - duidelijk symptoom) en de persoon moet dan kiezen welke beschrijving op hem van toepassing is.

Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door basisschoolleerlingen van 8 tot 12 jaar en is bedoeld om inzicht te krijgen in de mate waarin een kind opstandig, brutaal en ongehoorzaam is en geneigd is tot ruziemaken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen opstandige gevoelens en opstandig gedrag en onderscheid naar situatie, namelijk situaties met ouders, leerkrachten en met leeftijdgenoten. Er zijn dus drie situatieschalen en twee responsschalen.

Gedragsvragenlijst voor kinderen van 6 tot 18 jaar, informatie ouders: Child Behavior Checklist (CBCL/6-18)

Deze vragenlijst wordt door de ouders ingevuld voor kinderen en jeugdigen van 6 tot en met 18 jaar. De vragenlijst meet competenties en een breed spectrum aan probleemgedrag te meten en bestaat net als de YSR uit een competentiedeel en een gedragsprobleemdeel. De schalen zijn ook hetzelfde als de YSR.

Gedragsvragenlijst voor kinderen van 6 tot 18 jaar, informatie leerkracht: Teacher’s Report Form (TRF)

Bij deze gedragsvragenlijst is de informant de leerkracht; de doelgroep wordt gevormd door kinderen en jeugdigen van 6 tot 18 jaar. De meetpretentie van deze vragenlijst is dezelfde als die van de CBCL/6-18 en van de YSR.

Amsterdamse KinderGedragsLijst (AKGL)

Ook bij deze vragenlijst is de informant de leerkracht. De populatie wordt gevormd door leerlingen uit groep 6 van het basisonderwijs. De vragenlijst is bedoeld om gedrags- en emotionele problemen bij kinderen op de basisschool vast te stellen. De vragenlijst heeft 4 factorschalen: aandachtstekort, rusteloosheid, agressie en angst/onzekerheid.

Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV)

Deze vragenlijst kan ingevuld worden door ouders, leerkrachten en groepsleiders. Ze is bedoeld voor kinderen en jeugdigen van 4 tot 18 jaar. De vragenlijst is ontwikkeld om problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen en jeugdigen vast te stellen. De 72 items beschrijven gedragsproblemen en dekken de belangrijkste kernsyndromen uit de DSM. De vier hoofdschaalscores die berekend kunnen worden zijn: aandachtstekort met hyperactiviteit, sociale gedragsproblematiek, angstig en stemmingsverstoord gedrag en autistisch gedrag.

Schoolgedragsbeoordelingslijst, gereviseerde versie (SCHOBL-R)

Bij deze vragenlijst is de informant de leerkracht en de populatie wordt gevormd door leerlingen van 4 tot 11 jaar uit het basis- en speciaal onderwijs. Het instrument onderzoekt het sociaal-emotioneel functioneren in de schoolklas. De vier hoofdschalen zijn: extraversie, werkhouding, aangenaam gedrag en emotionele stabiliteit.

Vragenlijst Voorlopers ADHD (VVA)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door ouders en is bedoeld voor leerlingen uit groep 2 van de reguliere basisschool. Het is een screening op precursorsymptomen van ADHD. Het is de bedoeling dat kleuters opgespoord worden die een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van ADHD. De vragenlijst bevat 23 items die gedragingen beschrijven die als voorlopersymptomen voor ADHD worden beschouwd. Er zijn 4 subschalen: sociaal inadequaat gedrag, impulsief gedrag, hyperactief gedrag en aandacht-/taalproblemen.

SituatieSpecifieke Angsttest (SSAT)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door kinderen van 11 tot 16 jaar. Het doel is het bepalen van de mate van evaluatieangst en vermijdingsgedrag in taaksituaties tijdens de les. De vijf schalen van de vragenlijst zijn: angst voor het niet kunnen, evaluatieve gevoelens, psychofysiologische begeleidingsverschijnselen van angst, persoonlijke verantwoordelijkheid en vermijdingstendens.

Vragenlijst Voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VVGK)

Ouders en leerkrachten vullen deze vragenlijst in. Met de lijst wordt nagegaan of en in welke mate symptomen van ADHD en agressiestoornissen bij een kind aanwezig zijn. De 42 items geven gedragsbeschrijvingen die rechtstreeks te herleiden zijn tot de kenmerkende symptomen van ADHD, ODD en CD. Er zijn vier schalen: aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD.

ADHD Vragenlijst (AVL)

Deze vragenlijst wordt ingevuld door ouders, hulpverleners en leerkrachten en is bedoeld voor kinderen van 4 tot 18 jaar, om ADHD-symptomen te meten. De 18 items zijn onderverdeeld in 3 subschalen: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit.

StorendGedragsschaal voor Zwakzinnigen (SGZ)

Deze vragenlijst kan ingevuld worden door de groepsleiding en leerkrachten van personen met een verstandelijke handicap vanaf drie jaar oud. Het doel is om de aard, frequentie en ernst van storend gedrag te meten. De 3 schalen zijn: agressief storend gedrag, verbaal storend gedrag en gemengd storend gedrag.

AUTI-R schaal

Deze schaal kan door verschillende informanten ingevuld worden, zoals leerkrachten, groepsleiders, wijkverpleegsters, orthopedagogen en psychologen. Voorwaarde is dat ze het kind goed kennen. De doelgroep is de algemene bevolking van 1 tot 12 jaar. De bedoeling van de vragenlijst is de onderkenning van vroegkinderlijk autisme. Er is een variant voor de leeftijd van 1 tot 6 jaar en een variant voor de leeftijd van 6 tot 12 jaar. De 51 items van de beide varianten vragen naar de frequentie van gedragsverschijnselen die kenmerkend zijn voor autisme, zoals relatieproblemen, taalproblemen, opvallende motorische verschijnselen, opvallende zintuiglijke verschijnselen, weerstand tegen veranderingen en extreme, schijnbaar onlogische angsten. De vragenlijst heeft geen subschalen.

Autisme- en Verwante Stoornissenschaal voor Zwakzinnigen, Revisie (AVZ-R)

De vragenlijst kan ingevuld worden door psychologen, orthopedagogen, psychiaters, ervaren groepsleiders, leerkrachten en maatschappelijk werkers voor mensen met een verstandelijke beperking van alle niveaus van 2 tot 70 jaar. Het doel is onderkenning van autisme en hieraan verwante stoornissen. De AVZ-R omvat 15 gedragsomschrijvingen, verdeeld over vier domeinen: contact met volwassene, contact met leeftijd-/niveaugenoten, taal en spraak en overig gedrag.

Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK)

Deze vragenlijst, die ingevuld dient te worden door de ouders, is bedoeld voor kinderen en jeugdigen van 4 tot 18 jaar met milde pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Deze vragenlijst is ontwikkeld om probleemgedrag van kinderen met (milde) varianten van pervasieve ontwikkelingsstoornissen vast te stellen. De 49 items vormen een beschrijving van symptomen die typerend zijn voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Naast een totaalscore kunnen er zes schaalscores berekend worden: niet afgestemd, neiging tot terugtrekken, oriëntatieproblemen, niet snappen, stereotiep gedrag en angst voor veranderingen.

10. VERSLAGLEGGING EN DOSSIERVORMING

Inleiding

Bij de methodische disciplinering is het belangrijk dat aantekeningen over het verloop van het proces van diagnostiek en hulpverlening goed bijgehouden worden. Deze aantekeningen moeten ook expliciet zijn; dat wil zeggen voldoende gedetailleerd om een reconstructie van het proces mogelijk te maken. Duidelijk moet zijn wat de hulpvraag was, welke probleemelementen werden gesignaleerd, wat de uitkomsten van de screening waren, welke gerichte onderzoeken er zijn verricht, waarom, door wie, waarmee en met welke uitkomsten, tot welke beeldvorming dit alles heeft geleid, welke handelingsmogelijkheden werden gezien, op grond van welke afwegingen tot een bepaald plan werd besloten, hoe dat besproken is met de hulpvrager en wat die ervan vond, of het plan is uitgevoerd, wie daarvoor verantwoordelijk was, of de doelen bereikt werden, enzovoorts.

De overheid bemoeit zich terecht met de manier waarop informatie-uitwisseling verloopt, door regelgeving op te stellen die deze informatiestroom reguleert. Het dilemma bij informatie-uitwisseling is, dat enerzijds de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen moet worden geëerbiedigd en dat anderzijds effectieve hulp alleen kan worden geboden wanneer voldoende informatie afwezig is bij alle betrokkenen.

Verslaglegging

Een verslag kan allerlei vormen hebben; dit wordt onder andere beïnvloed door het moment in het hulpverleningsproces waarop het verslag wordt geschreven, de setting waarin het wordt geschreven, de doelstelling van het verslag en de termen en checklists die de discipline hanteert. Toch zijn er, ondanks de vele vormen die het verslag kan hebben, een aantal algemene overwegingen bij het schrijven van een rapport. Deze volgen hieronder.

- De functionaliteit binnen de regulatieve cyclus: deze hangt af van de fase waarin het proces van diagnostiek en hulpverlening zich bevindt. Om ervoor te zorgen dat het rapport functioneel is, moet het voldoende concrete en exacte informatie bevatten.

- Herleidbaarheid: wanneer is het rapport geschreven, over wie gaat het, van wie is het afkomstig, uit welke organisatie, van welke discipline?

- Transparantie: explicitering is hierbij een belangrijk woord. Conclusies en adviezen moeten logisch voortvloeien uit het materiaal dat het rapport oplevert. Alle vragen die aan het begin zijn gesteld, moeten ook beantwoord worden.

- Scheiding van observaties en interpretaties: voor de lezer moet het duidelijk worden wat de feiten zijn zoals die worden waargenomen door de hulpverlener en wat diens interpretatie van die feiten is.

- Respect: je moet de inhoud van het rapport kunnen verantwoorden tegenover alle personen die betrokken zijn. De ouders mogen alle rapportage inzien. De onderzochte mag niet aangetast worden in zijn waardigheid; er mag dan ook geen sprake zijn van discriminatie op grond van etnische achtergrond, sociale klasse, leeftijd, huidskleur, sekse, seksuele voorkeur of godsdienstige en politieke overtuiging.

- Afstemming op de doelgroep: het rapport moet begrijpelijk zijn voor alle betrokkenen. Als de doelgroepen qua aard heel uiteenlopend zijn, kan men ervoor kiezen om verschillende versies te maken voor bijvoorbeeld de professional, de ouders en het kind. Ook kan men begeleidende teksten toevoegen die uitleg geven over de procedures, termen, gebruikte onderzoeksmiddelen of andere technische details.

- Aanwijzingen voor juist gebruik: het is belangrijk om het rapport eerste te bespreken alvorens het met de ouders mee te geven, omdat het anders een eigen leven kan gaan leiden. Ook is het belangrijk om te wijzen op de beperkte geldigheid ervan: uitspraken die gedaan zijn, mogen maar een beperkte tijd als richtlijn voor het opvoedend/onderwijzend handelen worden gebruikt.

- Inhoud en vormgeving van het verslag: een goed verslag hoeft niet perse lang te zijn. Vanaf een jaar of 10 krijgt een kind vaak inzage in het rapport. Soms vraagt dat om een afzonderlijk rapport.

Dossiervorming

De inrichting van een dossier
Een dossier heeft verschillende functies: ter archivering van alle ter beschikking gestelde gegevens waarover een onderzoeker beschikt, het biedt de mogelijkheid om binnen een instelling met elkaar te communiceren over de betreffende zaak, het dossier biedt in één oogopslag overzicht over het stadium van het proces van diagnostiek en behandeling en tenslotte kunnen beweringen die naar voren gebracht worden in klachten en discussies over de handelswijze van de diagnosticus aan de hand van het dossier bevestigd of weerlegd worden. Om deze functies te kunnen vervullen, moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Allereerst moet het dossier ordelijk zijn. Het moet chronologisch opgebouwd zijn, wat wil zeggen dat het oudste document onderop ligt en de andere stukken in tijdsvolgorde er bovenop. Alle dossierstukken moeten gedateerd en ondertekend zijn. Ten tweede moet het dossier volledig zijn; wanneer er stukken ontbreken kan dit vervelende gevolgen hebben, want er moet volledige verantwoording afgelegd kunnen worden over het proces.  Ten derde is de toegankelijkheid erg belangrijk. Deze kan worden vergroot door voorin een inhoudsopgave bij te houden, waarin ieder stuk genummerd wordt. Ook kan het dossier in hoofdstukken worden ingedeeld.

Wettelijke kaders van verslaglegging en dossiervorming

Wet bescherming persoonsgegevens
Deze wet bevat normen die gericht zijn op een zorgvuldige omgang met persoonsgegevens. Met persoonsgegevens worden de gegevens betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon bedoeld. De verwerking van persoonsgegevens moet op behoorlijke en zorgvuldige wijze plaatsvinden. Ze mogen alleen in een bestand opgenomen worden voor welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden, zoals het verrichten van diagnostisch onderzoek of het uitvoeren van een behandeling. Ook mag de inbreuk op de belangen van de bij de verwerking van de persoonsgegevens betrokkene niet onevenredig zijn in verhouding tot het met de verwerking te dienen doel.

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

Deze wet heeft betrekking op handelingen op het gebied van de geneeskunst, op handelingen van een arts en van personen wier medewerking beroepsmatig bij de uitvoering van de overeenkomst noodzakelijk is of van degene die de hulpverlener bij de uitvoering vervangt.

Richtlijnen voor het (laten) verrichten van extern onderzoek

Deze richtlijnen hebben betrekking op het voortraject dat de aanvrager aflegt of aangaat (zoals het doel van het onderzoek, het formuleren van de onderzoeksvragen en de vermelding van toegezonden stukken), op de kwaliteitseisen die aan de extern deskundige mogen worden gesteld, op het procedureel verloop van het onderzoek, de openbaarmaking, klachtregeling, recht op verbetering, aanvulling of verwijdering van de gegevens, inzage- en afgifteplicht en de verdere afwikkeling van het onderzoek.                        

Rechten op inzage en afgifte van verslagen en dossiers

Rechten van de onderzochte

Wanneer de cliënt dat wil, moet hij zo snel mogelijk inzage krijgen in het dossier en het dossier moet desgevraagd ook afgegeven worden aan de cliënt. Wanneer dat noodzakelijk is voor het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de ander, kan de verstrekking aan de cliënt geheel of gedeeltelijk achterwege blijven. De Wet op de Jeugdzorg regelt dat inzage of afschrift van de bescheiden aan de hulpvrager wordt geweigerd als deze jonger dan 12 jaar is of de leeftijd van 12 jaar wel heeft bereikt, maar niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. Wanneer een kind jonger is dan 12 jaar, wordt soms aan de wettelijke vertegenwoordigers inlichtingen over de cliënt verstrekt.

Rechten van de hulpverleners

De hulpverlener mag, tenzij met toestemming van de cliënt, geen inlichtingen over de cliënt aan anderen verstrekken. Er zijn vier situaties waarin hulpverleners inzage krijgen in de persoonsgegevens: bij multidisciplinaire samenwerking binnen één team, bij multidisciplinaire samenwerking tussen verschillende instituten, bij consultatie en intervisie en bij overdracht van gegevens.

Recht op het aanbrengen van veranderingen in verslagen

Wanneer de cliënt kan aantonen dat de opgenomen gegevens feitelijk onjuist, onvolledig of, gezien de doelstelling van het onderzoek, irrelevant zijn, heeft hij tijdens en na de afronding van het diagnostisch onderzoek recht op verbetering, aanvulling of verwijdering van gegevens. Een dergelijk verzoek van de cliënt moet schriftelijk gebeuren. De deskundige verwerkt het commentaar in het definitieve rapport of hecht dit als bijlage vast aan het rapport.

Bewaartermijnen van persoonsgegevens

Volgens de Wet op de Jeugdzorg moeten bescheiden die de instelling met betrekking tot de cliënt onder zich heeft, gedurende tien jaren of zoveel langer als redelijkerwijs in verband met een zorgvuldige hulpverlening noodzakelijk is, bewaard worden. Met name Bureau Jeugdzorg bewaart de bescheiden in ieder geval tot het jongste kind van het gezin waartoe de jeugdige behoort en met welk gezin het AMK bemoeienis heeft gehad, meerderjarig is.

In tegenstelling tot de WJZ stellen de Richtlijnen voor het laten verrichten van extern onderzoek de bewaartermijn op 5 jaar.

Door de jaren heen zijn de meningen wisselend over de vraag wat de bewaartermijn moet zijn. De ene periode legt de nadruk op de negatieve impact van een lange bewaartermijn (namelijk dat een mens gebukt kan gaan onder het dossier dat hij achter zich aansjouwt), terwijl de andere periode juist benadrukt dat er het recht is op het reconstrueren van de persoonlijke levensgeschiedenis.

Dossieranalyse

Eén van de functies van een dossier is dat het ten behoeve van de diagnostiek dient te functioneren. In een dossieranalyse ordent men de geschiedenis van de persoonlijke en gezinsontwikkeling zoals die uit het dossier naar voren komt. De analyse is van belang voor het ontdekken van: mogelijke probleemelementen, een gebrek aan onderzoek naar mogelijke oorzaken van probleemgedrag, verkeerde interpretaties van het onderzoek, de interactie tussen verschillende factoren, de motivatie van de hulpvragers en de mate van beïnvloedbaarheid van het probleemgedrag. Ook legt een dossieranalyse onmiddellijk chronologische fouten in het dossier bloot. Kenmerken van de dossieranalyse zijn dat ze samenvattend is, dat ze een chronologische weergave oplevert van informatie, dat ze probleem- en oplossingsgericht is en dat ze gemakkelijk bijgewerkt kan worden wanneer nieuwe feiten bekend worden.

In deze paragraaf worden twee technieken besproken om de informatie uit het dossier te ordenen. Het is een persoonlijke kwestie voor welke men kiest.

Dossieranalyse in tabelstructuur

De uitvoering van deze analyse gebeurt door met een tekstverwerker een tabel te maken met vijf kolommen. De volgende informatie staat in de kolommen:

1. De chronologie.

2. De leeftijd van het aangemelde kind op het tijdstip dat zich bepaalde dingen, vermeld in kolom 4, voordoen.

3. In de derde kolom staat wie, van welk instituut en met welke disciplinaire achtergrond het betreffende feit betreft.

4. De inhoud van de betreffende informatie: gebeurtenissen, onderzoeken, adviezen en interventies en relevante emoties.

5. De laatste kolom is een lijst van probleemelementen. Met behulp van steekwoorden geeft men aan of er mogelijk sprake is van bijvoorbeeld een verstandelijke beperking, beperkingen in de draagkracht, indicaties voor stoornissen, enzovoorts.

Dossieranalyse als levenslijn

De dossieranalyse als levenslijn is een meer grafische wijze om een dossieranalyse te maken, naar aanleiding van de noodzaak om complexe levensgeschiedenissen te verhelderen. Te denken valt bijvoorbeeld aan kinderen met veel verschillende verblijfplaatsen of wisselende verzorgers. In één figuur wordt de geschiedenis van het kind in kaart gebracht; hierdoor ontstaat een totaaloverzicht. Hieronder volgen een aantal voordelen van zo’n grafische dossieranalyse.

1. In één oogopslag kun je zien hoeveel en hoe lang het kind met verschillende moeder- en vaderfiguren samengeleefd heeft. Tegelijk kun je dan ook zien welk deel van het leven een kind met wie heeft doorgebracht.

2. In één oogopslag kan men zien hoe vaak een kind van leefsituatie heeft moeten veranderen.

3. Specifieke punten in het leven van het kind worden getoond, bijvoorbeeld het overlijden van een opa.

4. Er wordt zichtbaar welke maanden en welk seizoen voor een kind kwetsbare perioden zijn.

5. De uiteenrafeling van aanleg, rijping en omgevingsfactoren wordt eenvoudiger.

6. De grafische dossieranalyse is sterk hypothesegenererend en -toetsend.

7. Door de noodzaak van precieze invulling worden hiaten in kennis zichtbaar.

Levenslijn

De grafische weergave van een levenslijn kun je als volgt maken. Je zet op het vel in de lengterichting een horizontale lijn. De lijn moet verdeeld worden in even zo veel gelijke delen als het kind jaren telt. Op de lijn moeten streepjes met daar vlak boven de jaartallen gezet worden. Net onder de lijn komt de leeftijd van het kind. Helemaal links komen de geboortedatum, de initialen van het kind en de sekse. Onder de geboortedatum komen de vader en moeder en eventuele broers en zussen. Achter het familielid staat hun leeftijd op het moment van geboorte van het te onderzoeken kind, vervolgens een komma en dan de huidige leeftijd.

Boven de lijn komen de formele gegevens over de hulpverleningsgeschiedenis. Voorbeelden hiervan zijn de ingang van een OTS-maatregel, de datum van een psychologisch onderzoek, adviesvraag van Riagg, enzovoorts. Onder de lijn komen de gegevens over de persoonlijke levensloop, onderverdeeld in drie gebieden: verblijfsverloop en belangrijke personen, belangrijke gebeurtenissen en gedragingen, problemen en diagnoses met betrekking tot het kind die genoemd worden of conclusies uit het onderzoek.

11. DIAGNOSTIEK VAN FUNCTIONEEL EN DISFUNCTIONEEL OUDERSCHAP

Diagnostiek van het ouderschap (het in brede zin in kaart brengen van de opvoedingsvaardigheden van de ouders) is nuttig om duidelijkheid te krijgen over een van de subsystemen van het gezin: ‘ouders en/of opvoeders’. De kennis over het ouderschap hebben hulpverleners nodig omdat ze vaak een beroep op ouders willen doen bij onderzoek en behandeling van hun kind. Betrokkenheid van de ouders bij de hulpverlening bepaalt:

• of een kind met een probleem aangemeld wordt

• of men bij de eerste afspraak werkelijk komt

• of men niet voortijdig het hulpverleningscontact afbreekt

• hoe succesvol en effectief de hulpverlening is

Om te kunnen behandelen is de betrokkenheid van ouders van essentieel belang. Helaas maken hulpverleners soms fouten in de diagnostiek van ouderschap. Het zogenaamde ‘parent blaming’ houdt in dat ouders onterecht worden beschuldigd hun aandeel te hebben geleverd in de ontstane problematiek bij het kind. Dit is nog steeds een valkuil die goed in de gaten gehouden moet worden. Er wordt namelijk heel gemakkelijk gegeneraliseerd over groepen, terwijl er gekeken zou moeten worden naar het individu. Daarnaast vinden ouders het vaak lastig om zelf ook gediagnosticeerd te worden, terwijl zij hun kind hebben aangemeld voor onderzoek en behandeling. Zeker de sterke emotionele en existentiële band met het kind maakt dat ouders niet willen dat de hulpverlener ‘twijfelt’ aan de goede intenties wat betreft handelen, attitudes en opvattingen.

Ontwikkelingsfasen van het ouderschap

Ouderschap verandert voortdurend en er is sprake van ontwikkeling in de ouderschap. In de eerste fase (relationeel moratorium) is er sprake van paarvorming en de partners moeten leren om af te stemmen op elkaars verwachtingen (bijvoorbeeld of er een kinderwens is of niet) en handelen.

Zodra de partners ouders worden door de geboorte van een kind, moeten ze een balans zoeken tussen intimiteit en distantie. De partnerrelatie moet ruimte maken voor de ouder-kindrelatie, maar ook andersom. Langzaam maar zeker worden ook de opvattingen en gewoontes veranderd die te maken hebben met familie, vrienden, werk en vrije tijd.

Wanneer het kind in de puberteit komt, ontstaat het losmakingsproces tussen de ouder en het kind. De partners zitten bovendien in allerlei stabiliserende ontwikkelingen, want er is vaak een stabiel netwerk van gezin, werk, vrienden en kennissen ontstaan en de seksuele relatie tussen de partners is vaak ook minder uitdagend geworden. Een nieuwe invulling van de partnerrelatie is nodig.

Bovendien kan er in elke fase van de ontwikkeling van het ouderschap verandering van partner en gezinssamenstelling optreden. Daarnaast bestaan er tegenwoordig meer gezinsvormen dan het traditionele kerngezin.

Analyse van het ouderschap

Ouderschap wordt op diverse manieren geanalyseerd, maar er is geen conceptuele duidelijkheid. In dit hoofdstuk wordt er onderscheid gemaakt in drie typen van ouderschapsanalyse: het ouderschap beschrijven aan de hand van opvoedstijlen, door te kijken naar het denken, de cognitie, van de ouders en het ouderschap beschrijven door het overte gedrag van ouders te bezien.

Analyse met behulp van opvoedstijlen
De meest bekende typologie van ouderschapsstijlen is die van Baumrind. Daarbij is een onderscheid gemaakt tussen een autoritatieve, autoritaire en permissieve opvoedingsstijl.

De autoritatieve opvoedingsstijlen is voor kinderen uit landen met een dominante westerse cultuur de meest gunstige opvoedingsstijl. Deze manier van ouderschap omschrijven benadrukt vooral de attitude van de ouder en het emotionele klimaat dat de ouder schept.

Analyse van cognities van ouders
Deze analyse is gebaseerd op het idee dat ouders met behulp van cognities en waarden bepaalde betekenis toeschrijft aan het gedrag van hun kind. De cognities van de ouders zouden een bepaalde voorspellende waarde hebben voor het gedrag van het kind. Een voorbeeld is de gehechtheidstheorie van Bowlby en de mentale gehechtheidsrepresentaties van de ouder. Een onveilige mentale representatie van de ouders voorspelt namelijk onveilige gehechtheidsrelaties met de kinderen. Centraal staat het geheel aan opvattingen van de ouders over hun kind.

Analyse van overte gedrag van ouders
Bij deze manier van analyseren staat het observeerbare gedrag van ouders centraal. Het idee is dat de gedragingen van ouders overgenomen kunnen worden door het kind (sociale leertheorie). Het concrete gedrag wordt dus benadrukt. Samengevat kan gesteld worden dat elke manier van analyse van het ouderfunctioneren een eigen focus heeft en daarmee ook zijn eigen beperkingen.

In de functionele en contextuele benadering wordt geprobeerd om deze beperkingen weg te nemen. De centrale vraag is namelijk: wat moet deze ouder doen om een ‘goed-genoeg-ouder’ te zijn? Het opvoedingsgedrag van ouders moet passen bij de ontwikkelingsbehoeften van het kind. De benadering gaat uit van wederkerigheid (kind reageert op de ouder en het ouder reageert op het kind) en eist klinische relevantie (bruikbaarheid in de hulpverleningspraktijk) en betrokkenheid bij de opvoeding in brede zin (ouders hebben verschillende rollen in hun leven: partner, opvoeder, werknemer, enz). In deze benadering staan behalve het opvoedingsgedrag ook de onderliggende visie (cognitie) en emoties op de voorgrond. Verder wordt er rekening gehouden met de verschillende ontwikkelingsgebieden: lichamelijk, psychologisch en sociaal. Elke ontwikkelingsfase eist nieuwe dingen van het ouderschap en het ouderschap groeit mee met de ontwikkeling van het kind.

Kernfuncties van het ouderfunctioneren

De kernfuncties van de ‘good-enough-parent’ zijn: interpreteren, respecteren en regisseren.

Interpreteren
Het interpreteren is een cognitieve activiteit van ouders om acties van het kind te begrijpen. Het kind vraagt met zijn actie om een reactie van de ander. Voor ouders is het zaak om de actie juist te interpreteren aan de hand van de beschikbare achtergrondkennis (betekenisvolle patronen in de individuele geschiedenis van het kind en algemene kennis over de ontwikkeling van kinderen). Dit interpreteren is afhankelijk van het zelfvertrouwen van ouders en de invloed die ouders toeschrijven aan hun eigen handelen. Ouders met een externe locus of control schrijven de ontwikkeling volledig toe aan factoren buiten hun eigen handelen (aanleg of de situatie op school). Ouders met een interne locus of control menen een belangrijk aandeel te kunnen leveren in de ontwikkeling van het kind. De mate van controle die ouders aan hun handelen toeschrijven verschilt wel voor de drie eerder genoemde domeinen: lichamelijk, sociaal en psychologisch.

Net als het kind, vraagt ook de ouder met zijn actie om een reactie van de ander. Zo’n actie heeft dus een inhoudelijk en een relationeel aspect in zich. Ouders moeten de patronen ontdekken over welke inhoudelijke boodschap bij welke relationele boodschap hoort. Wanneer de ouder het kind goed kent, zal de ouder steeds op vergelijkbare wijze reageren, want er is dan sprake van synchrone interpretatie. Die synchrone interpretatie brengt voorspelbaarheid en veiligheid in de ouder-kindrelatie.

Respecteren
Hierbij gaat het om in welke mate en hoeveel ouders hun emoties investeren in de ontwikkeling van hun kind. Meestal hoeven ouders niet veel moeite te doen om van hun kinderen te houden, de bloedband is een krachtige emotionele band. Bovendien vinden veel ouders het een fijn gevoel om niet gemist te kunnen worden door een ander (het kind). Zelfs ouders met nare ervaringen in de eigen jeugd kunnen beide hiervoor genoemde emoties hebben. Maar die ouders met nare ervaringen in de eigen jeugd kunnen hier soms ook ernstig mee geconfronteerd worden. Hoe positief of negatief het beeld over ouderschap ook is en hoe zeker of onzeker de ouder ook is, het belangrijkste is dat de ouder het kind kan respecteren. Respecteren houdt dan in dat de ouder nieuwsgierig is naar de angsten en onzekerheden van kinderen, maar ook naar de vreugde en zekerheid van kinderen. Het is belangrijk om die onbevangen op te pikken en niet direct de eigen wensen en verlangens hierop toe te passen. Het gaat er dus om dat de ouder niet alleen met het eigen referentiekader, maar ook met het referentiekader van het kind rekening houdt.

Regisseren
Gezinsstructuur is nodig om te kunnen opvoeden en socialiseren binnen het gezin. Daarom is het belangrijk dat ouders hun leidinggevende en sturende taak over structurele en communicatieve fenomenen in het gezin serieus nemen. Denk hierbij aan het ontwikkelen van en omgaan met grenzen, afspraken en regels tussen subsystemen in het gezin en tussen gezinsleden onderling. Bij het regisseren is het essentieel dat het kind ondanks de controle en strengheid nog wel de kans krijgt om te exploreren en te experimenteren. De regie faalt als ouders:

• straffen niet goed kunnen doseren

• een te beperkt strafreservoir hebben

• opdrachten niet helder overbrengen (onhelder geformuleerd of zonder de volledige aandacht van het kind)

• onmogelijke consequenties voor ogen houden (‘als je nu niet naar bed ga, vertel ik nooit meer een verhaaltje’)

Ouderschap in zijn context en mogelijke interferenties met goed ouderschap

In de diagnostiek van het ouderschap wordt ook gekeken naar contextuele factoren van ouderschap, zoals persoonlijkheidskenmerken van de ouder, kindkenmerken en kindontwikkeling, de partnerrelatie, stress in het gezin, werk, en sociale ondersteuning van het gezin. Deze contextuele factoren kunnen een oorzaak zijn voor het disfunctioneel ouderschap, maar ze hoeven niet allemaal een even groot gewicht in de schaal te leggen. Het is de taak van de diagnosticus om de invloed van contextuele factoren juist in te schatten.

Persoonlijkheidskenmerken van de ouder

De invloed van persoonlijkheidskenmerken op het gedrag van kinderen zijn vaak niet aantoonbaar of niet eenduidig. Wel is wetenschappelijk bewezen dat kinderen van een ouder met een psychiatrische stoornis een grotere kans hebben op sociale, emotionele en cognitieve problemen. Persoonlijkheidskenmerken hebben te maken met o.a. de mate van affiniteit van ouders met een bepaalde leeftijdsgroep kinderen, de mate van stabiliteit, de mate van rust of nervositeit, de mate van rigiditeit of flexibiliteit en de intellectuele vaardigheden van de ouder.

Kindontwikkeling en kindkenmerken

De ontwikkelingsfase van het kind is een belangrijke determinant van het ouderschap. Maar ook kindkenmerken (bijv. persoonlijkheid, cognitieve mogelijkheden, probleemoplossingstijl, psychische stoornis) kunnen ervoor zorgen dat ouders bepaalde reactiewijzen moeten toepassen die ze lastig vinden. Het kind kan bepaalde reacties of gedrag van de ouder uitlokken. Ouders van kinderen met een psychische stoornis hebben vaak te kampen met gevoelens als incompetentie, boosheid of teleurstelling, schaamte en schuld. Vaak blijken deze ouders hun sociale contacten te reduceren tot mensen die hen willen helpen en hen begrijpen.

Partnerrelatie

Over het algemeen kan gesteld worden dat een stabiele partnerrelatie beter is voor het kind en dat partnerproblemen gescheiden moeten worden van de ouder-kindrelatie. Er blijkt dus een positief verband te zijn tussen de kwaliteit van de partnerrelatie en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Tussen de partners dient in de opvoeding voldoende afwisseling te zijn wat betreft symmetrische (rivaliteit) en complementaire (onder- of nevenschikking) patronen.

Stress in het gezin

Spannende, bedreigende of gevaarlijke situaties (stressvolle situaties) kunnen een negatieve invloed op kinderen hebben. Van mishandeling en verwaarlozing weten we dat het een stressvolle situatie is die tot in meerdere generaties kan doorwerken. Andere voorbeelden van stressoren zijn: jaloezie onder de kinderen in samengesteld gezinnen of stiefgezinnen, financiële en relationele moeilijkheden (bijv. in eenoudergezinnen), verhuizing, detentie, geboorte en scheiding.

Werk

Werkdruk kan een bron van spanning opleveren bij ouders, soms kan de andere partner steunen in het positief benaderen van de werkdruk. Werkloosheid blijkt echter vaak een negatieve impact op kinderen te hebben, omdat deze ouders meer conflicten met hun kinderen blijken te hebben dan werkende ouders.

Sociale ondersteuning

Bij sociale ondersteuning kan praktisch (oppassen) of emotioneel (problemen bespreken) ondersteund worden. Het gaat er om dat er een goodness of fit is: de behoeften van de ouders moeten aansluiten bij de aangeboden ondersteuning.

Disfunctioneel ouderschap en pathogene opvoeding

Ouderschap kan voor sommige kinderen in het gezin goed genoeg zijn en voor andere kinderen niet goed genoeg. Voor die laatste kinderen is het ouderschap disfunctioneel. Er is sprake van pathogene opvoeding als de opvoeding kwalitatief onder de maat is en waarbij het kind schade berokkend wordt. Denk hierbij aan verwaarlozing en mishandeling. Er moet tenminste aan een van de volgende kenmerken voldaan worden:

• voortdurend negeren van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, stimulering en affectie

• voortdurend negeren van de basale lichamelijke behoeften van het kind

• herhaaldelijk wisselen van de voornaamste verzorger zodat stabiele hechtingen niet mogelijk zijn (bijv. voortdurend veranderen van pleeggezin)

Na het bespreken van disfunctioneel ouderschap volgt een opsomming van verschillende vormen van pathogene opvoeding.

Disfunctioneel ouderschap

Bij disfunctioneel ouderschap schieten ouders meestal tekort bij het interpreteren, respecteren en regisseren. Er kan sprake zijn van pedagogische onmacht, wat inhoudt dat ouders onvoldoende de leiding geven in het gezin door inconsequent en onhandig in te spelen op situaties waarin het kind ongehoorzaam is. Bij de diagnostiek is het van belang eerst goed vast te stellen met welke taken er vooral problemen zijn om vervolgens te kijken wat de invloed hiervan is op de ontwikkelingsgebieden bij het kind. Om tot een werkelijk behandelingsplan te komen is het handig om eerst te weten of ouders het probleem wel erkennen en erkennen dat zij daar in bijgedragen hebben voor een deel. Daarnaast moeten zij gemotiveerd zijn om de situatie te wijzigen en bereid zijn om de hulp van de deskundigen aan te nemen (in plaats van hen te wantrouwen). De zaak wordt aanzienlijk gecompliceerder als ouders een psychische of persoonlijkheidsstoornis hebben of wanneer er sprake is van verslavingen. Dit kan het behandelen zelfs onmogelijk maken. Deskundigen moeten dan eerst helpen om de weerstanden tegen de hulpverlening te overwinnen. Als dit onmogelijk zal een kinderbeschermingsmaatregel moeten worden toegepast.

Pedagogische verwaarlozing

Een vorm van verwaarlozing waarbij ouders tekortschieten in de lichamelijke, materiële en immateriële verzorgingsbehoeften van het kind en hun kind onvoldoende beschermen en opvoeden. Hierbij wordt lichamelijke verwaarlozing onderscheiden van onderwijsverwaarlozing. Lichamelijke verwaarlozing kan al prenataal geschieden (bij gebruik van alcohol bijvoorbeeld). Verwaarlozing kan opzettelijk gebeuren of door onwetendheid en onvermogen.

Lichamelijke verwaarlozing heeft te maken met:

• het weigeren of te laat inroepen van medische of geestelijke gezondheidszorg voor het kind

• onvoldoende hygiëne in huis en onvoldoende persoonlijke hygiëne van het kind

• tekortschietend toezicht in en om het huis

• onvoldoende veiligheid in en om het huis

• het niet bijbrengen van sociale vaardigheden en reguliere omgangsnormen

• te weinig voeding geven of te weinig aandacht hebben voor de (variatie in) voeding (maaltijden overslaan en alleen snacken)

• geen continue woon- en verblijfsituaties creëren voor het kind

Onderwijsverwaarlozing treedt op als:

• spijbelen door de vingers wordt gezien of onvoldoende wordt opgemerkt

• het kind opzettelijk wordt thuisgehouden van school

• speciaal onderwijs geweigerd wordt

Affectieve verwaarlozing

Als ouders tekortschieten in het tegemoet komen aan de behoefte van kinderen aan betrokkenheid en aandacht. De gevolgen van affectieve of emotionele verwaarlozing zijn dikwijls zeer ernstig. Vooral wanneer er een combinatie is met vormen van disfunctioneel of pathogeen ouderschap. Bij jonge kinderen die in de eerste 3 jaar affectief verwaarloosd zijn, kan de lichaamsgroei ernstig achterblijven of zelfs stagneren. Dit syndroom wordt non-organic failure to thrive genoemd. Affectieve verwaarlozing heeft daarnaast ook sterk te maken met gehechtheid. Zeker bij jonge kinderen kunnen er problemen ontstaan bij het aangaan van een veilige gehechtheidsrelatie met de ouder(s). Soms kan er zelfs een reactieve hechtingsstoornis ontstaan, waarbij het kind met niemand een veilige gehechtheidsrelatie heeft en weinig sociale bindingen met anderen. Ze zijn oppervlakkig in de omgang met anderen en gaan alleen relaties aan vanuit een materieel of behoeftebevredigend perspectief.

Mishandeling

Als er lichamelijk letsel ontstaat door het optreden van ouders, dan wordt dit mishandeling genoemd. Het risico op kindermishandeling is groter naarmate er meer risicofactoren (bij het kind, bij de ouders of in de sociale omstandigheden) zijn. Predisponerende (risico-) factoren bij kinderen zijn bijv. kinderen die er minder aantrekkelijk of misvormd uitzien of kinderen die een stoornis of handicap hebben. Ouders die zelf agressiever zijn ingesteld of (een verleden met) verslavingen hebben, vormen een risicofactor op kindermishandeling bij het kind. Mishandelende ouders blijken vaak meer moeite te hebben met interfereren (ze hebben irreële verwachtingen van hun kind en hebben vaker een externe locus of control). Daarnaast vinden ze het moeilijk om positief te regisseren, ze gebruiken vaak een repertoire aan straffen en passen zelden positieve verbale strategieën toe om gehoorzaamheid te bewerkstelligen.

Bij de diagnostiek van mishandeling kan gelet worden op:

• een onverklaarbaar lange tijd tussen het ontstaan van de verwondingen bij het kind en de tijd van het zoeken naar behandeling hiervan

• de waarschijnlijkheid van de anamnese en de overeenstemming met lichamelijke bevindingen

• oude wonden (in een ander genezend stadium), eerdere verdachte verwondingen

• bij wie ouders de schuld leggen: meestal bij anderen of het kind zelf

• of bekend is of ouders eerder mishandeld hebben

• wie het kind de schuld geeft van de verwondingen

• of ouders met het kind van ziekenhuis naar ziekenhuis gaan (shopping)

• onrealistische verwachtingen van de ouder over het kind

• de aard en de plaats van de verwondingen: blauwe plekken bij de heupen, verbranding bij billen, vinger- of handvorm te onderscheiden in de blauwe plekken.

Seksueel misbruik

Seksueel misbruik kan opgedeeld worden in categorieën op basis van ernst en aard van het misbruik:

• Licht misbruik: eenmalig incident van betasting van geslachtsdelen, zonder dwang, maar wat het kind als ongewenst ervaart.

• Matig misbruik: een- of meermalige betasting of masturbatie in het bijzijn van het kind. Er is een afhankelijkheidsrelatie van het kind ten opzichte van de dader. Er wordt geen lichamelijke dwang gebruikt, maar wel psychische druk of geheimhouding.

• Ernstig: (pogingen tot) penetratie of wederzijdse masturbatie. Het kind is afhankelijk van de dader. Het misbruik duurt minimaal één jaar. De dader manipuleert het slachtoffer of gebruikt lichamelijke dwang.

• Zeer ernstig: meermalig, langdurig seksueel misbruik (penetratie), dat minimaal één jaar aanhoudt en waarbij het kind afhankelijk is van de dader. Die chanteert het kind of gebruikt lichamelijk geweld.

In de meeste gevallen van seksueel misbruik (>80%) is de dader de biologische ouder van het kind of een andere bekende. Meisjes blijken bovendien even vaak slachtoffer te zijn van seksueel misbruik dan jongens. Het belangrijkste bij de diagnostiek is om te achterhalen in hoeverre het kind steun kan krijgen van de niet-misbruikende ouder. Wanneer ouders het kind niet geloven, kan dit ernstige schade toebrengen aan het kind en het kan leiden tot uithuisplaatsing van het kind (in plaats van uithuisplaatsing van de dader).

Ouderschapsvragenlijsten

In de ene groep vragenlijsten wordt het ouderschapsfunctioneren gezien als een onderdeel van het gezinsfunctioneren. In de andere groep vragenlijsten wordt het ouderschapsfunctioneren op zich bekeken. Een voorbeeld uit de laatste groep is de Vragenlijst GezinsFunctioneren (VGF), waarbij vooral gekeken wordt naar de basistaken voor zorg, de relatie en samenwerking tussen ouders onderling, de opvoeding zelf en het sociale netwerk wat het gezin en de ouders hebben. De NOSI (Nijmeegse Ouderlijke Stress Index) wil het ouderfunctioneren meten door zelfrapportage van ouders over hun beeld van de stressoren uit verschillende delen van de context die in hun gezin een rol spelen. De NOSI heeft een bijzonder goede discriminerende waarde wat betreft het criterium klinisch/niet-klinisch.

12. INTELLIGENTIEONDERZOEK

Belang van intelligentieonderzoek
Intelligentieonderzoeken zijn belangrijk om het probleemgedrag van kinderen en jongeren te begrijpen. Er moet namelijk duidelijk zijn wat de huidige en toekomstige verstandelijke mogelijkheden zijn. Bovendien is het nodig om te interpreteren waar het probleemgedrag uit voortkomt. Bij een kind met een laag IQ (bijvoorbeeld 70) kunnen de gedragsproblemen op school veroorzaakt worden door te weinig begrip van de instructies. Bij een kind met een hoog IQ (bijvoorbeeld 140) kunnen de gedragsproblemen op school verklaard worden door het feit dat zo’n kind zich teveel verveeld op school en te weinig uitdaging heeft.

Intelligentiebegrip

Er is nog steeds geen eenduidige en algemeen aanvaarde definitie van intelligentie. De mensen die het meest bekend zijn als het over intelligentie gaat en de definitie hiervan zijn Wechsler, Sternberg en Detterman. Meestal wordt bij de definitie van intelligentie de verschillende deelgebieden van intelligentie genoemd, zoals probleemoplossingsvaardigheid, (abstract en logisch) redeneren, leervermogen, aanpassingsvermogen. Soms noemt men de metacognitieve vaardigheden (het kunnen evalueren en reguleren van de eigen vaardigheden). Je kan definitie dus zien als een globale capaciteit, maar wel met een aantal verschillende dimensies en functies.

Intelligentie en cognitie is niet precies helemaal hetzelfde. Bij cognitie gaat het vooral om algemene processen die zich in de hersens afspelen en hoe deze zich ontwikkelen naarmate mensen ouders worden. Bijvoorbeeld processen als geheugen, denken, aandacht, taal, waarnemen enz. Bij intelligentieonderzoek ligt de nadruk op individuele verschillen in intellectuele prestaties: hoe deze verschillen kunnen worden gemeten, wat de gevonden verschillen zeggen over andere situaties en over de toekomst. Men is er echter niet achter gekomen, waarom mensen zich intelligent gedragen. De laatste jaren zien we een integratieve benadering waarbij prestatieverschillen verklaard kunnen worden door het model van cognitief functioneren.

Een algemeen model over de structuur van intelligentie

Spearman maakte onderscheid tussen de g-factor (algemene vermogen) en de specifieke vermogens. Thurstone maakte echter onderscheid tussen zeven primaire intelligentiefactoren (waarbij de g-factor wordt gezien als de samenhang tussen die zeven primaire factoren). Hij noemt de volgende primaire intelligentiefactoren:

• Verbaal begrip

• Woordvlotheid

• Cijferen

• Geheugen

• Waarnemingssnelheid

• Ruimtelijk inzicht

• Redeneren: inductief en deductief

Guilfords model had honderdtwintig intelligentiefactoren en daarin was geen plaats meer voor een algemene intelligentiefactor. Carroll onderzocht vele populaties en vele verschillende intelligentie- en prestatietests. Uiteindelijk bedacht hij de ‘three-stratum theory’. Dit is een hiërarchisch model met drie niveaus: een algemene intelligentiefactor (g), een achttal groepsfactoren en daaronder een groot aantal specifieke intelligentiefactoren. Velen ondersteunen deze theorie. Carroll stelt verder dat de acht groepsfactoren op niveau 2 kunnen worden ingedeeld in drie groepen, namelijk inhoud, proces en capaciteit, als gekeken wordt naar het cognitieve domein waarbinnen deze vallen.

Inhoud

De groepsfactoren van niveau 2 komen bovendien ongeveer overeen met het idee van zeven primaire intelligentiefactoren van Thurstone.

Proces

Cattell en Horn maken onderscheid tussen ‘fluid intelligence’ en ‘crystallized intelligence’. Fluid intelligence houdt in dat het accent ligt op inductief en deductief redeneren en relatief nieuwe vaardigheden. Bij crystallized intelligence staat de ervaring en aangeleerde kennis centraal. Deze twee vormen van intelligentie spelen voornamelijk een rol op het tweede niveau van het model van Carroll, kortweg wordt dit het Cattell-Horn-Carroll-model (CHC-model) genoemd.

Capaciteit

Wat betreft de informatieverwerkingssnelheid kan er een onderscheid gemaakt worden op niveau 2 van het model van Carroll.

Samengevat: het blijkt inderdaad zo te zijn dat er een algemene intelligentiefactor is die samenhangt met meer specifieke intelligentiefactoren.

De structuur van de individuele intelligentie

Het is niet eenvoudig om de structuur van intelligentie te beschrijven van een individu. Het is dan ook de vraag of dat ene getal het functioneren van het kind op verschillende niveaus goed weergeeft of is het beter om die gebieden apart te beschrijven met deelintelligentieniveaus, bijvoorbeeld een apart IQ voor verbaal en ruimtelijk inzicht.

De Wechsler test

Zoals bij elke intelligentietest moeten de ruwe scores omgezet worden in normscores. De gemiddelde ruwe score op de Wechsler-test (WISC) is 10 met een standaarddeviatie van 3 en omgezet in normscores resulteert dit in een gemiddelde van 100 met een standaarddeviatie van 15. Het gemiddelde van de normscores is 100 met een minimaal IQ van 55 tot en met een maximaal IQ van 145.

Schaalindeling

Wechsler heeft zijn intelligentietest ingedeeld in een performale schaal (motorische respons) en een verbale schaal (verbale respons). Toch gaat hij wel van een algemene intelligentiefactor uit, maar soms kan het handig zijn om van de verschillende schalen een apart IQ op te vragen, bijvoorbeeld om de WISC goed te kunnen interpreteren. Bij de performale schaal moeten de kinderen onvolledige tekeningen afmaken, substitutie toepassen, plaatjes ordenen, blokpatronen nabouwen, figuren leggen, symbolen vergelijken en de weg in doolhoven tekenen. Bij de verbale schaal zijn er vragen naar algemene feitjes (informatie), woordparen waarvan het kind de overeenkomst moet geven, rekenopgaven, een vocabulairetest, vragen om het begrip te testen en er zijn cijferreeksen. Het onderscheid in performaal en verbaal IQ moet wel enigszins genuanceerd worden, want bij sommige taken uit de performale schaal (bijv. onvolledige tekenen en plaatjes ordenen) gebruiken kinderen soms een talige strategie, hardop of in zichzelf (inner speech). Door te verwoorden wat ze zien kunnen ze bepaalde dingen beter onthouden of toepassen. Overigens kan het ook andersom, dat performale strategieën gebruikt worden voor een verbale taak van de IQ-test.

Testscatter

Testscatter is de mate waarin de subtestscores van elkaar of van het gemiddelde verschillen. Hiervan zijn verschillende operationalisaties, bijvoorbeeld ‘onderling vergelijken’, scaled-score range en ipsatieve procedure. Bij onderling vergelijken worden alle mogelijke combinaties van subtests genomen om de grenswaarden voor ieder mogelijk verschil uit te rekenen. Het nadeel van deze procedure is dat het alleen verantwoord kan gebeuren als er een systematische aanpak wordt toegepast. Bij de scaled-score range (eenvoudige manier om scores op subtests met elkaar te vergelijken) wordt het verschil tussen de hoogste en laagste normscore als maat genomen voor de vergelijking. De ipsatieve procedure neemt (de ontwikkeling van) het kind zelf als criterium waartegen de normscores worden afgezet. Zo kan een gemiddelde van elke subtest afgezet worden tegen het algehele gemiddelde van de gehele test.

Specifiek profiel: ACIC of RISC

Het gebeurd regelmatig dat bij kinderen met een leerstoornis het RISC (of ACID) profiel naar voren komt. Dat houdt in dat kinderen vooral moeite hebben met de volgende subtests van de Wechsler-test: Rekenopgaven, Substitutie, Informatie en Cijferreeksen. Deze subtest doen allemaal een beroep op geheugen en blijkbaar hebben deze kinderen daar veel moeite mee. Bannatyne heeft onderscheid gemaakt in vier profielen met factoren waarmee kinderen regelmatig moeite hebben. De namen van de factoren spreken eigenlijk wel voor zich:

• Begripsfactor

• Ruimtelijk-analytische factor

• Concentratie- of sequentieer factor

• Verworven kennisfactor

Bannatyne heeft deze factorstructuur gemaakt op basis van klinische ervaring.

Er is sprake van een disharmonisch profiel als op één of een paar van de subtests een extreem afwijkende normscore gehaald wordt dan op andere delen van de test.

Factoranalyse

Bij factoranalyse wordt gekeken naar welk deel van de test (factor) het meeste gewicht in de schaal legt met betrekking tot de variantie. Kaufman ontdekte dat verbaal begrip, perceptuele organisatie en ‘freedom from distractability’ de meeste verklaarde variantie op leveren bij de WISC. De beschrijving van de test door middel van deze drie factoren lijkt dus het best te passen. De factorstructuur die Kaufman ontdekt is gemaakt op basis van wetenschappelijke onderzoeken naar de WISC en niet op klinische gronden.

Een systematische procedure voor de interpretatie van de WISC-III (NL)

Stap 1: het totale IQ

Wanneer het totale IQ bekeken wordt kun je er niet zomaar vanuit gaan dat deze score volledig samenvalt met leervermogen. Zo wordt creatief problemen oplossen, het vermogen om aan te passen aan situaties en cognitieve flexibiliteit vaak niet volledig gemeten. Een beschrijving van het totale IQ is soms dus niet voldoende om de cognitieve mogelijkheden van een kind goed in te schatten. Een beschrijving van deelgebieden kan hier een helpende hand in bieden.

Bij kinderen die zeer moeilijk lerend zijn (oftewel een erg laag IQ hebben) kan er soms sprake zijn van instructieonafhankelijkheid. Dit is het tegenovergestelde van instructieafhankelijkheid, waarbij het kind in veel gevallen zelfstandig en met relatief weinig sturing van volwassenen leert. Instructiegevoelig houdt in dat een kind eerst nog gerichte instructie nodig heeft tijdens het leerproces, maar later steeds meer zelfstandig gaat opereren.

Stap 2: verbaal en performaal IQ

Een moeilijke kwestie is hoe je betekenis moet geven aan het gevonden verschil tussen het performale en het verbale IQ. In de handleiding van de IQ-test is een tabel waarin omschreven staat hoe groot her verschil moet zijn alvorens het significant genoemd kan worden. Iets wat significant verschilt hoeft echter nog niet per definitie van grote betekenis te zijn. Het niveau van het performaal en verbaal IQ moet ook meegenomen worden om te kijken hoe groot het effect van het significante verschil is.

Stap 3: intelligentiefactoren

Meestal wordt gekeken naar de verbale begripsfactor, de perceptuele organisatiefactor en de verwerkingssnelheidsfactor. Hierbij wordt dan onderzocht of er sprake is van een disharmonisch factorprofiel en of er sprake is van een inconsistente opbouw.

Stap 4: bepaling van sterke en zwakkere subtestscores

Concluderen we dat één of meer van de fatoren te weinig interne samenhang heeft, dan worden de subtestniveaus opnieuw met elkaar vergeleken en afzonderlijk bekeken om inzicht te krijgen in de gevonden verschillen.

Stap 5: analyse van ruwe scores en observaties

Het is belangrijk dat ook gekeken wordt naar de manier waarop de afwijkende ruwe scores tot stand zijn gekomen. Hierbij kan gelet worden op de afwisseling van goede en foute antwoorden, mogelijk waren er aandachtsproblemen of gebruikte het kind op dat moment gokstrategieën. Daarom zijn ook de observaties van de hulpverlener op dit punt erg belangrijk.

13. ONDERZOEK NAAR LEERVORDERINGEN

Het belang van onderzoek naar leervorderingen

Leerprestaties hangen in sterke mate samen met het zelfbeeld en competentiegevoel van kinderen. Naarmate kinderen betere cijfers halen, krijgen ze vaker complimentjes van ouders, leerkrachten en andere kinderen. Naarmate kinderen het slechter doen, zullen ze vaker het gevoel krijgen dat ze falen. Beperkte leervorderingen zijn voor een kind vaak de aanleiding om bepaalde leertaken te vermijden en andere dingen te gaan doen (die onder de noemer van gedragsproblemen vallen, omdat dit gedrag door anderen niet gewenst is). Omdat gedragsproblemen en leerproblemen zo vaak samenvallen, is vaak onduidelijk wat nou de oorzaak is en wat het gevolg. Hierdoor is het erg belangrijk dat de leervorderingen worden gemeten, wanneer er problemen met een kind zijn.

Theoretisch kader

Leren

Leren is ‘een proces van activiteiten en ervaringen met min of meer duurzame resultaten waardoor nieuwe gedragsmogelijkheden (kennis en vaardigheden) van de persoon ontstaan of reeds aanwezige zich wijzigen’. De leertaak (het totaal aan noodzakelijke activiteiten) wordt voor een groot gedeelte bepaald door het leerdoel (de vaardigheid die geleerd moet worden).

Deelvaardigheid, onderwijsleersituatie en analytische benadering

Bij schoolse vaardigheden als spellen, lezen en rekenen streeft men naar een zo klein mogelijk aantal leerlingen die een bepaalde vaardigheid niet of slechts heel beperkt beheersen. Daarom wordt veel aandacht geschonken aan de onderwijsleersituatie. De onderwijsleersituatie houdt in dat de vaardigheden die geleerd moeten worden (leertaak en leerdoel) zoveel mogelijk moeten passen bij de activiteiten van de leerkracht (onderwijzen) en de leerling (leren). Het interactieve karakter (leerkracht-leerling-leertaak) van de onderwijsleersituatie geeft aan dat het leren van de leerling in de context wordt gezien. Voor het plannen van de onderwijsleersituatie is taakanalyse (analyse van de leertaak) uiterst belangrijk. De taakanalytische benadering heeft als uitgangspunt dat elke vaardigheid kan geanalyseerd worden in deelvaardigheden. Deelvaardigheden kunnen bovendien vaak worden gezien als voorwaardelijke stapjes die je nodig hebt om de volgende deeltaak en uiteindelijk het eindleerdoel te kunnen beheersen. Dit wordt het hiërarchisch model genoemd. Wanneer kinderen het eindleerdoel bereikt hebben, is er sprake van een leereffect.

Klassenmanagement

Organiseren en plannen zijn twee dingen die horen bij klassenmanagement. Met klassenmanagement wordt bedoeld dat de leerkracht de activiteiten en vaardigheden zo organiseert dat door de instructie en de leeractiviteiten het gewenste leereffect optreedt. Het directe instructiemodel zou het beste aansluiten bij kinderen met leerproblemen.

Kenmerkend voor het directe instructiemodel is:

• Voorkennis wordt geactiveerd

• De leerkracht probeert interesse op te wekken voor de leertaak of het leerdoel

• De leertaak wordt stapje voor stapje aangeboden

• De kinderen mogen zelfstandig ontdekken en oefenen

• De leerkracht stuurt door middel van veel vragen en feedback

Belangrijke begrippen in het onderzoek naar leervorderingen

Bij het toetsen van leervorderingen wordt meestal gebruik gemaakt van criteriumtoetsen (voor onderscheid criteriumgeoriënteerde- en normgeoriënteerde toetsen, zie hoofdstuk 3). Criteriumtoetsen vergelijken niet met een normgroep, maar er wordt getoetst aan de hand van criteria.

De didactische leeftijd (d.l.) is een maat om de schoolse leerervaring (van verschillende vaardigheden) van het kind mee vast te stellen. Over het algemeen beginnen kinderen in groep 3 met het leren lezen via aanvankelijk onderwijs. Aanvankelijk onderwijs betekent dat er op systematische manier, de nadruk ligt op systematisch, begonnen wordt met het leren van deelvaardigheden die passen bij de leertaak. Voor de meeste deelvaardigheden wordt dan gekozen voor groep 3, omdat men op de kleuterschool meestal minder systematisch de onderwijsleersituatie inplant. Wanneer de didactische leeftijd 0 is voor lezen, bevindt het kind zich nog niet in groep 3. Een schooljaar wordt aangeduid met 10 maanden, waarbij juni/juli en augustus/september beiden als één maand worden gerekend. Augustus/september is de eerste maand van een schooljaar (1, 11, 21) en juni/juli is de laatste maand van een schooljaar (10, 20, 30). Wanneer kinderen waarvan de didactische leeftijd hoger dan 0 is blijven zitten, telt de didactische leeftijd gewoon door. Leerlingen met dezelfde d.l. kunnen dus qua leeftijd behoorlijk van elkaar verschillen.

Met de term didactisch-leeftijdequivalent (d.l.e.) wordt aangegeven op welke didactische leeftijd de hypothetische gemiddelde leerling een bepaald beheersingsniveau (criterium) bereikt. Met de d.l.e. kunnen vorderingen van diverse leerlingen met elkaar vergeleken worden en kan er een profielkaart worden gemaakt om te kunnen zien welke (deel)vaardigheid of groep (deel)vaardigheden door een bepaalde leerling worden beheerst. Daarbij is er een bepaalde drempelwaarde vastgesteld die aangeeft wat het minimum aan vaardigheden is wat je nodig hebt om te beginnen met een vervolgstap in het leerproces. Indien de drempelwaarde niet gehaald wordt moet er nog aan de betreffende (deel)vaardigheid of (deel)vaardigheden geleerd worden.

Het leerrendementsquotiënt (LRQ) geeft de verhouding weer tussen leerervaring en leerresultaat. Het LRQ wordt als volgt berekent: d.l.e. gedeeld door d.l. Waarbij een score van 1 aangeeft dat de leerling goed ‘op niveau’ is. Een score hoger dan 1 wijst op een voorsprong en een score lager dan 1 wijst op een leerachterstand.

Periodiek screeningsonderzoek en leerlingvolgsysteem

Periodiek screeningsonderzoek wordt ook vaak ‘leerlingvolgsysteem’ genoemd. Het hoofddoel van zo’n screeningsonderzoek is om op een snelle manier te achterhalen of er eventueel leerachterstanden zijn. Een voorbeeld in het speciaal onderwijs is het zogenaamde Groepsgewijs Schoolonderzoek (GSO) en in het basisonderwijs de Cito-toetsen.

Individueel screeningsonderzoek

Hierbij wordt gekeken naar de persoonlijke d.l.e. en LRQ. Wanneer het LRQ tussen de 1,00 en 0,75 is, is er sprake van een geringe leerachterstand. Een LRQ van 0,50 is de minimumwaarde om zonder al te grote problemen te kunnen functioneren in de maatschappij en om aansluiting te vinden bij het regulier voortgezet onderwijs.

Wanneer het LRQ zich meer in buurt van de 0,50 bevindt, zal een leerling na 60 maanden onderwijs (eind basisschool) niet veel verder zijn dan een d.l.e. van 30 maanden. Om echt te kijken naar het functioneren in de maatschappij moet ook gekeken worden naar:

• Of er sprake is van specifieke uitval op bepaalde gebieden (disharmonisch leerprofiel: het verschil tussen gebieden is groter dan 0,25) of een algemene achterstand (harmonisch leerprofiel: het verschil is kleiner dan 0,25).

• Hoe ver het kind al in het schooltraject is.

Kinderen met een didactische leeftijd van minder dan 30 maanden, verdienen extra aandacht bij de interpretatie van de LRQ. Vaak is het zo dat kinderen die al vroeg ‘blijven steken’ in het schooltraject structurele leerproblemen hebben. Het individueel screeningsonderzoek is meestal de eerste stap in het onderzoeksproces naar leervorderingen. Daarna volgt gericht onderzoek naar leervorderingen, waarbij informatie over de onderwijsleersituatie wordt verzameld en de deelvaardigheden verder worden onderzocht. De informatie over de onderwijsleersituatie kan verkregen worden door een gesprek met de leerkracht, een observatie in de klas, informatie van de ouders, informatie van het kind zelf (zelfbeeld, competentiegevoel, e.d.) en last but not least het gebruik van vragenlijsten. In de derde stap wordt verder onderzoek gedaan naar intellectueel functioneren, functietekorten en sociaal-emotioneel functioneren. Bij het kiezen van toetsen voor stap 2 en stap 3 moet er op gelet worden dat:

• Sommige toetsen maar een beperkt niveaubereik hebben en andere een doorlopende niveau (vb. PI-dictee)

• Welke schoolse vaardigheid gemeten wordt met de toets

• De mogelijkheden van de toets voor kwalitatieve analyse

Voorbeelden van meetinstrumenten in de diverse fasen:

Fase 1: PI-dictee, AVI-kaarten, Cito, 3 minuten test.

Fase 2: Klepeltest, FIK2, DTLAS (Diagnostiek van Technisch Lezen en Aanvankelijk Spellen)

Fase 3: WISC, SON-R, CCBS (Cognitieve Competentie Belevingsschaal)

Onderzoek naar dyslexie

De diagnose dyslexie bevat drie delen: een onderkennend, een verklarend en een indicerend of handelingsgericht deel. Het onderkennende deel stelt dat het lees- en spellingsniveau van de leerling met dyslexie significant lager is dan het gemiddelde van leeftijdsgenoten. Daarnaast is er gebrek aan accuratesse en een tekort aan automatiserende vaardigheden. Kwalitatieve analyse moet dan bijvoorbeeld uitwijzen of het vooral gaat om traag lezen of om onnauwkeurig lezen. In het verklarende deel wordt onder andere gesproken over fonologische verwerking en tekorten in de toegankelijkheid van taalkennis. Hiervoor is gericht onderzoek nodig. In het indicerende of handelingsgerichte deel gaat het over de aangrijpingspunten voor de behandeling.

14. LEERGESCHIKTHEID, LEERTESTS EN ONDERWIJS

Begrippen

Het begrip intelligentie is niet precies hetzelfde als leergeschiktheid, ook wel het leerpotentieel genoemd. Intelligentietesten zijn bedoeld om kinderen te selecteren, te classificeren en om voorspellingen te doen voor de toekomst. Omdat ze niet gemaakt zijn voor het inspelen op onderwijsleerproblemen, zijn hiervoor de speciale leertesten ontwikkeld. Bij de IQ-testen ligt het accent op de leerprestaties ‘tot nu toe’ en zou er een onderschatting worden gemaakt van toekomstige leerprestaties, bij de leertesten draait het om de mogelijkheden tot leren in de toekomst. Het prototypische ontwerp van leertesten ziet er als volgt uit: pretest – oefenfase – posttest:

• Pretest: de vaststelling van het actuele niveau

• Oefenfase: het bieden van hulp

• Posttest: hieruit komt het potentiële niveau naar voren

Theoretische onderbouwing

Cultuurhistorische theorie

In de theorie van Vygotsky draait alles om twee begrippen, namelijk internalisatie en de ‘zone van naastbije ontwikkeling’ (ZNO). De zone van naastbije ontwikkeling is het verschil tussen wat het kind al aan kennis heeft verworven en zelfstandig kan toepassen (actuele niveau) en wat het met behulp van de volwassene, maar nog niet zelfstandig (oefenfase), kan bereiken (het potentiële niveau). In de oefenfase maak het kind de denkmiddelen en werkwijze eigen van de volwassene, dit wordt bedoeld met het internaliseren.

Cognitieve theorie

De basis van deze theorie is dat intelligentie wordt gemeten door te kijken naar de leer- en oplossingsprocessen die ten grondslag liggen aan dat IQ. Sternbergs triarchische theorie over intelligentie bestaat uit de:

• contextuele theorie: intelligentie moet begrepen worden in de sociaal-culturele context waarin de persoon opgroeit

• componententheorie: deze analyseert en identificeert elementaire informatieverwerkingsprocessen

• ervaringstheorie: hierbij gaat het om de bekwaamheid om met nieuwe soorten taken om te gaan

Toepassingen van leertests en stimuleringsprogramma’s

Budoff meent dat intelligentietests vaak niet geschikt zijn voor allochtone leerlingen, zij worden vaak onterecht als zwakbegaafd beoordeeld, terwijl ze de achterstand inhalen als ze volwassen zijn. Daarom heeft hij een leertest ontwikkeld, genaamd Test-Train-Test procedure. Sommige kinderen scoren op de pretest al hoog, anderen kinderen boeken leerwinst tijdens de procedure, en een deel van de kinderen is werkelijk zwakbegaafd en boekt weinig tot geen vooruitgang. Het uitgangspunt van Budoff is dat de testsituatie geherstructureerd moet worden.

Een ander uitgangspunt om leertests toe te passen is dat je kunt leren binnen een test. De leertests van Guthke zijn bijvoorbeeld bedoeld om kinderen met mentale retardatie, maar ook normale kinderen, een betere voorspelling te kunnen bieden dan de traditionele intelligentietests. Andere onderzoekers zijn erop gericht om een bepaalde cognitieve functie te trainen en te testen. Zo heb je bijvoorbeeld de Swanson Cognitive Processing Test (S-CPT) om het werkgeheugen bij leermoeilijkheden te onderzoeken en de prestatietoename waar te nemen.

Er ontstaat uit deze test dus een beginscore, een winstscore en een hulpscore (het aantal hints dat nodig is om de hoogste score te bereiken, samenhangend met de theorie over de naastbije ontwikkelingszone van Vygotsky).

Concluderend kan gesteld worden dat leerprogramma’s verschillende uitwerkingen hebben, maar wel dezelfde theoretische uitgangspunten.

Conclusies

Stimuleringsprogramma’s zijn bedoeld om het denken, de intelligentie, de cognitie en/of de metaconitie te stimuleren. Het algemene doel is cognitieve efficiëntie. Deze stimuleringsprogramma’s sluiten aan bij de conclusies en resultaten die voortkomen uit de afgenomen leertests. De aangetoonde leergeschiktheid kan in het onderwijs met behulp van stimuleringsprogramma’s verder ontwikkeld worden.

Er zijn drie algemene doelen die een rol spelen bij het afnemen van leergeschiktheidsonderzoek:

• het verkrijgen van een meer adequate schatting van een (gespecificeerde) cognitieve vaardigheid

  • rekening houdende met de culturele setting waarin het kind zich bevindt

  • testgerelateerde artefacten (bijvoorbeeld testangst) worden gereduceerd

• het meten van nieuw te verwerven cognitieve vaardigheden

• rekening houdende met de verschillen tussen leerlingen in de mate en vorm van veranderbaarheid; vroege interventies blijken maar een beperkte voorspellende waarde te hebben, want kinderen met goede resultaten blijken later slechte prestaties te boeken en vice versa.

• het verbeteren van de cognitieve efficiëntie door intensieve training

15. TAALDIAGNOSTIEK

Inleiding

Er is steeds meer aandacht gekomen voor taalontwikkeling, taalverwerving en taalstoornissen. Taal werd vroeger vooral verbonden met spraak, maar tegenwoordig wordt het in een veel bredere context gezien. In de huidige wetenschap is men ervan overtuigd dat taal ook samenhangt met het denken en met communiceren. Problemen met taal kunnen de aanleiding zijn voor sociaal-emotionele problemen, gedragproblemen en leerproblemen. Dit is voor de diagnostiek belangrijk om te weten. Een psychodiagnosticus kan hierdoor rekening houden met taal als er sprake blijkt te zijn van sociaal-emotionele problemen of problemen met gedrag of het leren. Ook kan de psychodiagnosticus bij kinderen met taalproblemen rekening houden met de eventuele doorwerking van deze taalproblemen in de eerder genoemde andere gebieden. Wanneer het om taaldiagnostiek gaat, zijn de belangrijkste werkterreinen:

• audiologische centra, waar kinderen met communicatie-, spraak- en taalproblemen onderzocht worden

• teams voor vroegdiagnostiek, waarbij kinderen tussen de nul en zeven jaar worden onderzocht waarvan men vermoed dat er sprake is van een achterstand of stoornis op lichamelijk, pedagogisch of psychosociaal gebied

• medische settings, bijvoorbeeld kno en foniatrische afdelingen in ziekenhuizen, enz.

• gespecialiseerde teams voor taalstoornissen, bijvoorbeeld het Taalhuis en het Spraaktaalambulatorium van Sint Marie in Eindhoven.

• jeugdhulpverlening en jeugd-ggz

• regulier en speciaal onderwijs

Taal en taalontwikkeling

Componenten van taal

Taal kan onderscheiden worden in verschillende componenten, namelijk: taalvorm, taalinhoud, taalgebruik en de integratie van taalvorm, taalinhoud en taalgebruik. Bij taalvorm gaat het om de grammatica, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen de fonologie, morfologie en syntaxis. Fonologie gaat over de spraakklanken binnen een taal en hoe deze met elkaar samenhangen, maar ook de klemtoon, intonatie en vloeiendheid horen hierbij. Morfologie gaat over de vormveranderingen van woorden, bijv. vervoegingen, samenstellingen en afleidingen (zoals ‘metselaar’ van ‘metselen’). De syntaxis heeft te maken met de zinsopbouw in een taal. Bij de taalinhoud gaat het om de betekenis van taal, ofwel de woordenschat. Bij het taalgebruik (ook wel pragmatiek genoemd) gaat het om de sociale regels die te maken hebben met wanneer, tegen wie en hoe je de taal gebruikt. De integratie van de taalvorm, taalinhoud en het taalgebruik is belangrijk om goed te kunnen functioneren in de maatschappij. Een diagnosticus zal ook vooral letten op deze drie aspecten en hun integratie.

Er is onderscheid tussen receptieve aspecten van taal en productieve aspecten. Receptieve aspecten van taal zijn luisteren en lezen. Productieve aspecten van taal zijn spreken en schrijven. Bij woordenschat is dit zelfde onderscheid gemaakt, maar worden de termen passieve en actieve woordenschat gebruikt. Ook bij syntactisch onderzoek is zo’n zelfde onderscheid gevonden, namelijk taalbegrip (receptief) en taalproductie (productief). De meeste mensen hebben een groter receptief vermogen dan een productief vermogen, want mensen kennen vaak meer woorden dan dat ze daadwerkelijk gebruiken in hun spreek- en schrijfvaardigheden.

Eerste- en tweedetaalontwikkeling

Er is verschil in de taalontwikkeling tussen kinderen die ééntalig zijn en kinderen die meertalig zijn. Vroeger werd gedacht dat de taalontwikkeling bij het vijfde levensjaar was afgerond. Tegenwoordig is men het erover eens dat de taalontwikkeling in ieder geval de hele basisschoolperiode doorgaat, hoe lang precies is onduidelijk. In de taalontwikkeling worden verschillende perioden ondescheiden.

Schaerlaekens vat ze zo samen: de pragmatiek ontwikkelt zich continu, terwijl tijdens deze ontwikkeling achtereenvolgens de fonologie, semantiek, syntaxis, morfologie en metalinguïstiek zich ontwikkelen. Bij de meeste kinderen, ook bij de meeste meertalige kinderen, ontwikkeld de Nederlandse taal zich ongeveer in deze volgorde. Hoe snel de taalontwikkeling van een kind verloopt is afhankelijk van interne kindfactoren en externe kindfactoren. Interne kindfactoren zijn bijvoorbeeld het hebben van een gehoorstoornis of mentale retardatie. Externe kindfactoren zijn bijvoorbeeld de gezinssituatie, de kwaliteit en de kwantiteit van het aanbod van taal. Kinderen met lager opgeleide ouders hebben vaak minder verbale interacties met hun ouders, dan kinderen met hoger opgeleide ouders. In gezinnen met hoog opgeleide ouders wordt over het algemeen meer gepraat, een meer diverse woordenschat gebruikt en de ouders gebruiken meer positieve aandacht aan de taaluitingen van hun kinderen.

Korte schets van normale taalontwikkeling

Helaas is het moeilijk om vast te stellen wanneer je kunt spreken over een ‘normale’ taalontwikkeling. Veel onderzoek richt zich op kinderen tot en met de leeftijd van 5 jaar, dus over de latere taalontwikkeling is veel minder bekend. Daarnaast zijn de deelnemers van longitudinale onderzoeken, waarbij dus ook naar de latere taalontwikkeling kan worden gekeken, vaak kinderen uit gezinnen waarin taal erg belangrijk is en veel gestimuleerd wordt. De meest gangbare indeling voor eentalige kinderen is echter de volgende:

• De prelinguale (voortalige) periode (0-1)

De communicatie verloopt eerst via lichaamstaal en gezichtsexpressie. Later beginnen de kinderen enkele woorden en zinnetjes te begrijpen. Sommige dingen kunnen kinderen aan het eind van het eerste jaar al duidelijk maken met behulp van brabbelen.

• De vroeglinguale (vroegtalige) periode (1-2)

Van brabbelen gaan de kinderen over naar meer betekenisvol taalgebruik. Eerst gebruiken ze vaak nog onvolledige woorden, zoals ‘poe’ in plaats van ‘poes’. Het kind heeft op 2,5-jarige leeftijd een actieve woordenschat van 450 woorden. Het kind kan dan ook al wat woorden combineren tot twee-woord-zinnetjes.

• De differentiatiefase (2-5)

Het kind heeft alle fonologische contrasten verworven. De actieve woordenschat bevat rond vijf jaar ongeveer twee- tot drieduizend woorden. Het kind krijgt langzaam ook meer besef van verleden tijd en het voltooid deelwoord, naast de tegenwoordige tijd. Op 5 jarige leeftijd praten veel kinderen vloeiend en verstaanbaar Nederlands in de dagelijkse context, met nog maar weinig opvallende fouten.

• De voltooiingsfase (5-9)

De actieve woordenschat is op 9-jarige leeftijd ongeveer 5000, dat is ongeveer de helft van de basiswoordenschat van een gemiddelde volwassene. In deze periode leren kinderen om samengestelde zinnen te maken en om sterke en onregelmatige werkwoorden te vervoegen. Bovendien leren ze om hun taalgebruik aan te passen aan de context en ze leren die context ook te begrijpen. Kinderen zijn nu ook in staat om met taal te spelen en hier grapjes mee uit te halen.

Taalstoornissen

Omdat er veel onduidelijkheid bestaat over verschillende termen die te maken hebben met taalproblemen, gebruiken we hier gewoon de algemene term ‘taalstoornissen’. Het kan daarbij gaan met problemen op één of meer van de drie genoemde taalcomponenten. Sommigen maakten nog onderscheid tussen taalproblemen die kwantitatief verschillen van de normale taalontwikkeling (taalachterstand) en taalproblemen die kwalitatief verschillen van de normale taalontwikkeling (taalstoornis). Deze tweedeling is echter niet wetenschappelijk bewezen. Een bruikbaar schema om vroegtijdig een taalstoornis te kunnen signaleren is het Groninger Minimum Spreeknormen (GMS).

Indeling taalstoornissen

Er zijn twee benaderingen om de taalstoornissen in te delen. De eerste benadering is de categoriale benadering, die vooral vroeger veel invloed had. De categoriale benadering deelt kinderen met een taalstoornis in aan de hand van een medisch model. Zo zijn er verschillende categorieën waarbij de taalstoornis van het kind secundair is, oftewel deze is gerelateerd aan een medisch aspect of probleem. Voorbeelden van categorieën zijn ‘taalstoornissen bij kinderen met doofheid en slechthorendheid’, ‘taalstoornissen bij kinderen met mentale retardatie’, ‘taalstoornissen bij blinde kinderen’, ‘taalstoornissen bij kinderen met psychiatrische stoornissen’, enz. Daarnaast is er nog een categorie waarbij de taalstoornis als primair wordt gezien, deze heet ‘kinderen met een specifieke taalstoornis’. Bij deze categorie is er geen medisch aanwijsbare oorzaak. De categoriale benadering wordt tegenwoordig nauwelijks meer gebruikt, omdat er nogal wat nadelen aan kleven. Zo wordt ten onrechte het idee vastgehouden dat er slechts één oorzaak voor een taalstoornis is. Daarnaast verschaffen de categorieën weinig informatie over de taalstoornis zelf en de verschillen tussen kinderen van verschillende categorieën blijken in de praktijk minder groot te zijn dan theoretisch wordt aangegeven.

De descriptief-linguïstische benadering legt de nadruk op de beschrijving (symptomen) van het taalgedrag. Op basis daarvan duiden ze verschillende typen taalstoornissen aan. Zo is er de vertraagde ontwikkeling, waarbij alles langzamer gaat dan bij de normale ontwikkeling. Daarnaast heb je de stoornis van de vorm, de stoornis van het gebruik, de stoornis van de inhoud en stoornissen in de integratie van inhoud, vorm en gebruik. Deze indeling is slechts bedoeld als grove classificatie. Het belangrijkste is dat de diagnostiek zich bezig houdt met de mate van problemen met de verschillende taalcomponenten, zodat de behandeling daarop kan worden afgestemd. Vaak wordt binnen de psychiatrische en medische setting meer gewerkt met de categoriale benadering. Logopedisten en spraaktaalteams daarentegen maken vaker gebruik van de descriptief-linguïstische benadering. Om een integratieve benadering (procesbenadering) te krijgen is het nodig dat beide disciplines met elkaar samenwerken.

Prevalentie

Het blijkt moeilijk om de prevalentie van taalstoornissen te schatten, want er zijn namelijk meerdere definities van taalstoornissen. Verder blijft het moeilijk om met vroeger te vergelijken, omdat tegenwoordig al op jongere leeftijd bij het kind een taalstoornis kan worden gediagnosticeerd en omdat er nu een duidelijker onderscheid is tussen taalstoornissen en leerstoornissen. Vroeger werden kinderen met een taalstoornis vaak aangeduid als kinderen met een leerstoornis. Al met al is het vermoeden dat 1 op de 1000 kinderen een specifieke taalstoornis heeft en dat 1 op de 100 kinderen taalproblemen heeft die hinder geven bij de opvoeding en ontwikkeling. Bovendien lijkt het er op dat verhoudingsgewijs meer jongens een taalstoornis hebben dan meisjes. De verhouding is ongeveer 2:1.

Taalstoornissen bij meertalige kinderen

Wanneer er werkelijk sprake is van een taalstoornis dan zullen er ook taalproblemen bestaan binnen de moedertaal van het kind. Wanneer dit niet zo, moet worden nagegaan of de taalproblemen in het Nederlands veroorzaakt worden door een gebrek aan culturele aanpassing. De culturele verschillen in taalgebruik kunnen ontstaan zijn door communicatieregels in de cultuur waarin het kind is opgevoed, bijvoorbeeld met betrekking tot oogcontact en beurtneming in gesprek met volwassenen.

Het verloop van een taalstoornis

Het herstel van een taalstoornis blijkt moeilijk te zijn en is afhankelijk van verschillende factoren:

• De leeftijd waarop begonnen wordt met de behandeling van het taalprobleem.

• De vorm, inhoud en de frequentie van de taalproblematiek speelt een rol. Intensieve therapie werkt beter, dan een eenmalige therapiesessie per week van 30 minuten lang.

• De ernst van de taalstoornis is van invloed op de mogelijkheden tot taalherstel.

• Het gedrag van het taalgestoorde kind bepaalt de mate van taalherstel.

• Bijkomende neurologische problemen compliceren de kans op het herstel van de taalstoornis.

• Sociaal economische klasse (SES) is van invloed, want een lage SES blijkt een negatieve factor te zijn voor taalherstel.

Taaldiagnostiek binnen de hulpverleningscyclus

Binnen de hulpverleningscyclus bestaan verschillende fasen. Het begint met de aanmelding, intake en screening, daarna volgt het teamoverleg en de indicatiestelling.

Bij de aanmelding, intake en screening spelen zowel de categoriale als de descriptief-linguïstische benadering een rol. Bij de indicatiestelling wordt vooral gewerkt met de descriptief-linguïstische benadering. Bij de eerste fasen is het de bedoeling dat de ernst van de taalstoornis en de invloed op andere ontwikkelingsgebieden duidelijk wordt. De hulpmiddelen die ze daarvoor gebruiken zijn een intakegesprek met de ouders, consultatie met de leerkracht, bestudering van eerder verzamelde gegevens, observatie van het taalgedrag van het kind door met het kind te praten en screeningsonderzoek. Bij de bestudering van eerder verzamelde gegevens moet rekening gehouden worden met hoe oud deze gegevens zijn, want het kan zo zijn dat deze gegevens niet meer actueel zijn omdat de taalstoornis is veranderd. Het screeningsonderzoek wordt meestal uitgevoerd door een logopedist. Helaas heeft deze logopedist maar weinig valide instrumenten voor deze screening en zal het dus moeten doen met gestandaardiseerde observatie-instrumenten als de Taalstandaard.

Wanneer na de fase van aanmelding, intake en screening blijkt dat het kind inderdaad taalproblemen heeft, kan het kind naar een spraaktaalteam van een audiologisch centrum worden doorverwezen. Dan is er sprake van teamoverleg. Wanneer het kind echter alleen door één logopedist of meerdere (samenwerkende) logopedisten wordt onderzocht, wordt dit geen teamoverleg genoemd.

Daarna volgt de fase van gericht onderzoek. Het kind met taalproblemen moet altijd eerst onderzocht worden op een audiologisch centrum. Het is namelijk zo dat geringe gehoorproblemen al kunnen leiden tot grote problemen met de taal. Daarnaast is het belangrijk om te weten dat de resultaten van gestructureerde taaltests moeilijk te generaliseren zijn naar andere situatie waarin taal gebruikt wordt. Hier dient bij de diagnostiek voorzichtig mee omgesprongen worden. Het advies is dan ook dat de diagnosticus een (vrije) natuurlijke observatie van het kind doet. Hierbij hoeft de diagnosticus geen structuur aan te brengen, maar heeft deze al de tijd om het spontane taalgedrag van het kind waar te nemen. Maar in die tijd zit dan ook het grote knelpunt, een diagnosticus heeft vaak tijd tekort en zo’n natuurlijke observatie is erg tijdrovend. Bij een halfgestructureerde uitlokking wordt gekeken hoe je kind het beste kunt beïnvloeden (met het oog op behandeling) en welke reacties je bij het kind kunt uitlokken. Dit is minder tijdrovend, omdat het in een gewone therapiesessie kan plaatsvinden. Om het kind te beschrijven kan gebruik gemaakt worden van communication-referenced beschrijvingen of van criterion-referenced beschrijvingen. Communication-referenced beschrijvingen geven een anekdotische schets van het taalgedrag dat geobserveerd is en hieraan kunnen geen bindende uitspraken gekoppeld worden. Bij criterion-referenced beschrijvingen kan dit wel, want er worden criteria gebruikt die gaan over het taalgebruik, de taalvorm en de taalinhoud. Wanneer de gegevens met betrekking tot de taalontwikkeling zijn vastgesteld, dienen deze geïntegreerd te worden met gegevens over andere ontwikkelingsgebieden die in multidisciplinair onderzoek verzameld zijn. Overwegingen die een rol spelen bij de keuze van procedures en instrumenten zijn:

• Wat is het doel van onderzoek:

  • Vaststellen of er sprake is van een taalachterstand (screening)

  • Aard, functie en etiologie van de taalstoornis (intake en screening)

  • Indicaties voor de doelen en inhouden van de behandeling opsporen

• Welk soort beschrijving is daarbij nodig:

• Norm-referenced

• Criterion-referenced

• Communication-referenced

• De vorm van de taal of deelaspecten daarvan

• De inhoud van de taal of deelaspecten daarvan

• Het gebruik van de taal of deelaspecten daarvan

• Interacties tussen de drie bovengenoemde taalcomponenten

• Standaardtestprocedure

• Half gestructureerde uitlokking

• Ongestructureerde, natuurlijke observatie

• Welke plaatsen?

• Welke personen?

• Welke activiteiten of taken?

• Wat wil men onderzoeken:

• Welke onderzoeksprocedure is het geschiktst:

• In welke context(en) moet het taalonderzoek worden uitgevoerd:

16. DIAGNOSTIEK VAN HET MOTORISCH FUNCTIONEREN

Het bestaansrecht van de motorische stoornis

Motorisch gedrag als bijverschijnsel

Vroeger werden motorische problemen gezien als een bijverschijnsel bij somatische of psychische problemen. Er werd dan ook geen aandacht besteedt aan de motorische problemen. Tegenwoordig is de motoriek juist heel belangrijk. Ouders zijn trots op hun kind wanneer het snel kan zitten, kruipen, staan, lopen, fietsen, zwemmen, enz. Het wordt ook –ten onrechte – geassocieerd met een snelle ontwikkeling op andere gebieden. De motorische ontwikkeling kan echter niet gezien worden als voorspeller voor andere ontwikkelingsgebieden.

De natuur doet zijn werk

In de rijpingstheorie bestond het idee dat ontwikkeling alleen bepaald wordt door aangeboren eigenschappen die in de genen zijn opgeslagen. Kinderen met een motorische stoornis die geen neurologische beschadigingen hadden, zouden uit zichzelf over de stoornis heen groeien. Het idee was dat de meeste mensen een motorische stoornis zonder neurologische beschadigingen hadden, dus werd er meestal niets aan de motorische stoornis gedaan. Men dacht dat de motorische stoornis werd veroorzaakt door een vertraagde neurologische ontwikkeling (delay-hypothese). Met ‘neuromusculaire rijping’ wordt bedoeld dat het onderzoek naar motorische ontwikkeling wordt gezien als onderzoek nar de neurologische ontwikkeling. Bij kinderen met een motorische stoornis in combinatie met neurologische beschadigingen, zou een abnormale ontwikkeling volgen (deviant-hypothese of deficit-hypothese).

Lossen motorische problemen op?

Sinds 1994 is officieel erkend dat motorische problemen een reële stoornis zijn en dat ze meestal permanent zijn. Behandeling van motorische stoornissen is nodig, want vaak blijven ook de nevenproblemen (persoonlijkheidsstoornissen, gedragsproblemen, attentieproblemen, enz.) hardnekkig bestaan als er niets aan de motorische problemen wordt gedaan.

Behandelingen voor het motorisch functioneren

Oefening baart kunst

Oefening baart kunst. De vraag is of dit waar is. In de jaren vijftig werden psychomotorische behandelingsprogramma’s gebruikt. Het belangrijkste doel was niet om de motorische ontwikkeling te verbeteren, maar om de intellectuele ontwikkeling te bevorderen. Deze psychomotorische programma’s bleken echter niet effectief te zijn op zowel motorisch vlak als wat betreft het academische, cognitieve en perceptuomotorische vaardigheden. In de jaren negentig kwamen er voor het eerst programma’s die zich specifiek richten op de motorische problemen, bijvoorbeeld fysiotherapie en motorische remedial teaching. Kinderen die deze programma’s volgen blijken soms een significante vooruitgang te boeken, maar er moet opgemerkt worden dat er ook nog steeds een significante achterstand is bij kinderen met een normale motorische ontwikkeling.

Etiologie van een motorische stoornis

Motorische stoornissen werden lang beschouwd als een direct gevolg van neurologische beschadigingen. Hiernaar is echter uitgebreid onderzoek gedaan en het blijkt dat er geen unieke, generale oorzaak te vinden is. Er is onderzoek gedaan naar sensorische oorzaken, cognitieve oorzaken, neurologische oorzaken, maar geen van deze oorzaken bleek te gelden voor iedereen.

De diagnose van de coördinatie-ontwikkelingsstoornis (DCD)

Verschillende verschijningsvormen

Alle kinderen met DCD heeft één ding gemeen: ze zijn allemaal anders. Deze uitspraak is van Leemrijses en geeft aan dat er veel verschillende verschijningsvormen van kinderen met motorische problemen zijn. Het ene kind heeft moeite met het aanleren van bepaalde motorische vaardigheden, het andere kind blijft de uitvoering van bepaalde motorische vaardigheden onder de maat. Er kan ook onderscheid gemaakt worden in de ernst van de motorische problemen: zo zijn er kinderen die niet gehandicapt zijn, omdat ze gewoon zelfstandig kunnen functioneren in hun sociale omgeving. Er zijn dus kinderen die motorische beperkingen hebben en er zijn er die motorisch gehandicapt zijn. Daarnaast kan er een onderscheid gemaakt worden in hoe de motorische problemen zich uiten. Motorische problemen in de fijne motoriek (knippen van papieren, schrijven, natekenen, ritmisch klappen) zijn van geheel andere aard dan problemen in de grote of grove motoriek (traplopen, zwemdiploma halen, klimmen en klauteren, gymnastiek). Daarnaast zijn er nog kinderen die problemen hebben met hun evenwichtscontrole.

Nevenproblematiek

Redelijk wat kinderen met motorische problemen blijken ook problemen op intellectueel niveau te hebben. Tenminste, de kinderen scoren significant lager op intelligentietests. Ten dele kan dit verklaard worden doordat intelligentietests opdrachten bevatten die een beroep doen op de fijne motoriek. Maar daarnaast komt ook in enkele onderzoeken naar voren dat een deel van de ‘onhandige’ kinderen een hoger verbaal, dan een performaal IQ bezitten. Kinderen met motorische problemen hebben over het algemeen goed door dat hun motoriek minder goed is dan die bij andere kinderen. Hun denken over de motoriek is reëel. Maar hierdoor hebben deze kinderen wel vaker sociale problemen:

• omdat ze anders zijn dan anderen en minder aansluiting bij de groep vinden;

• omdat volwassen vaker negatief zouden reageren op deze kinderen;

• omdat ze een lager zelfvertrouwen hebben, depressiever zijn en soms faalangst hebben;

• en vooral wanneer de SES lager is, blijken kinderen zich in een meer sociaal geïsoleerde positie te verkeren.

Comorbiditeit

Motorische stoornissen blijken regelmatig samen voor te komen met leerstoornissen of problemen in de aandacht en hyperactiviteit (ADHD). Er kan echter geen oorzaak-gevolg verband gelegd worden tussen deze stoornissen. We weten alleen dat de comorbiditeit verschilt per combinatie van stoornissen.

Hoewel de onderzoeken verschillende uitkomsten geven kan over het algemeen gesteld worden dat DCD over het algemeen vaker voorkomt in combinatie met leerstoornissen, dan met ADHD. Maar we weten ook dat de comorbiditeit met DCD bij ADHD wat hoger is dan bij leerstoornissen. Kaplan ontdekte een verband tussen deze drie groepen stoornissen. Hij bedacht dat de etiologie (hier is geen bewijs voor!) een vroege verstoring in de ontwikkeling van de hersenen was en omdat deze zich op diverse manieren uit, ontstaat een grotere kans op comorbiditeit tussen verschillende stoornissen. Hij stelt dus eigenlijk dat comorbiditeit meer regel is dan uitzondering.

Kanttekeningen bij motoriektests voor kinderen

Onderzoek heeft aangetoond dat er ontzaggelijk veel verschillen bestaan tussen de verschillende motoriektests. Kinderen die met de ene motorische testbatterij worden gediagnosticeerd als kind met motorische problemen, blijken op een andere motoriektest niet gediagnosticeerd te worden als kind met problemen in de motoriek. Ook komt het voor dat beide kinderen wel problemen in de motoriek constateren, maar dat de probleemgebieden binnen de motorische ontwikkeling niet met elkaar overeenkomen. Het blijkt zo te zijn dat onderlinge correlaties tussen motorische tests onacceptabel laag zijn. Bovendien is gebleken dat motorische taken uit twee verschillende tests die eenzelfde factor lijken te meten niet hogere met elkaar correleren dan motorische taken uit de tests die ongelijke factoren lijken te meten. Dat is erg opvallend.

Binnen de motorische ontwikkeling blijkt geen algemene g-factor te zijn. Er is sprake van diverse dimensies die horen bij de motorische ontwikkeling. Een voorbeeld hiervan zijn de dimensies van Rarick e.a.:

• kracht en lichaamsgrootte

• coördinatie oog-ledematen (grootmetrisch)

• visueel-motorische coördinatie (fijnmotorisch)

• lichaamsvet

• evenwicht

• kracht en coördinatie van de benen

Het is dus onmogelijk om een algemeen beeld van de motorische vaardigheden te krijgen. Het is noodzakelijk om verschillende dimensie afzonderlijk te bekijken. Omdat er ontiegelijk veel verschillende motorische vaardigheden zijn, is het moeilijk om verschillende testen met elkaar te vergelijken. Je kunt deze vaardigheden immers heel moeilijk generaliseren naar een bepaalde dimensie vaardigheden.

Leeftijdsnormen

Het vaststellen van motorische problemen op basis van leeftijdsnormen heeft veel nadelen. De onderlinge correlatie tussen items van een motoriektest blijkt laag te zijn. Bovendien gebeurt het regelmatig dat kinderen laat zijn met kruipen, maar heel vroeg met lopen. Het is dus onmogelijk om bepaalde leeftijdsnormen op te stellen en om voorspellingen te doen over de motorische ontwikkeling op latere leeftijd. Deze blijkt niet continu te verlopen.

Cut-off niveau

Het is ontzettend moeilijk om de afkapwaarde (cut-off niveau) van een motoriektest te bepalen. Sommigen stelden dat ongeveer tien procent van de kinderen een positief (heeft inderdaad een motorische stoornis) testresultaat moest behalen, anderen gebruiken het 5^e of het 15^e percentiel of de kinderen die meer dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde zitten. De variaties in de afkapwaardes zijn echter onacceptabel groot en vaak bestaat er ook geen gedegen motivatie voor de beslissing om bij die waarde af te kappen. Het is onmogelijk om een gouden standaard te maken, want niet alleen zijn motorische activiteiten heel variabel door het gebrek aan automatisering (de ene keer lukt het wel, de andere keer niet), maar ook de multifactoriële bepaaldheid van het motorisch functioneren maakt dit onmogelijk.

In de diagnostische praktijk is het dus moeilijk om motoriektests te gebruiken, het komt er op neer dat deze met enorm veel reserves gebruikt dienen te worden. De DSM-IV heeft wel een aantal criteria opgesteld voor de diagnose van een stoornis in het motorisch functioneren. Aan de hand daarvan is het – ook zonder motoriektests – mogelijk om een motorische stoornis op te sporen.

De diagnostiek van DCD

Een stoornis in de ontwikkeling

Er bestaan wat misopvattingen over de naam die de DSM geeft aan een stoornis in de motorische ontwikkeling. Mensen hebben problemen met het begrip ‘coördinatie’ en/of het woord ‘ontwikkelingsstoornis’. Het begrip ‘coördinatie’ is niet goed gedefinieerd en dit maakt dat sommige mensen coördinatie als de oorzaak van de problemen in de motorische ontwikkeling zien, terwijl dit mogelijk niet zo bedoeld wordt. Het begrip ‘ontwikkelingsstoornis’ wordt vaak opgevat als een ontwikkelingsvertraging, maar eigenlijk is het zo dat er een stoornis is in de ontwikkeling, maar het hoeft niet zo te zijn dat deze permanent is. Pas met het bereiken van de volwassenheid geven veel stoornissen een permanent beeld te zien.

Criterium A: op een substantieel lager niveau functioneren dan verwacht

De dagelijkse activiteiten die een motorische coördinatie vereisen, worden op en substantieel lager niveau uitgevoerd dan verwacht mag worden op grond van de chronologische leeftijd en de gemeten intelligentie. Dit kan zich manifesteren in opmerkelijke achterstanden in het bereiken van de motorische mijlpalen, het laten vallen van dingen, ‘onhandigheid’, zwakke sportprestaties, of een slechthandschrift. Een diagnosticus gebruikt om dit te meten meestal een motoriektest met leeftijdsnormen. De eis van de DSM lijkt in te houden dat er een relatie is tussen de motorische ontwikkeling en de intellectuele ontwikkeling. Hiervoor is echter geen enkel empirisch bewijs.

Criterium B: een significante verstoring

De motorische beperking zoals die beschreven is in criterium A interfereert op significante wijze met schoolse prestaties of de activiteiten van het dagelijkse leven. Helaas worden er geen aanwijzingen gegeven over hoe je deze significante verstoring op een objectieve wijze kunt opsporen. Dit lijkt het beste te gaan met behulp van multidisciplinair overleg.

Criterium C: differentiaaldiagnose

De stoornissen zijn niet het gevolg van een algemene medische stoornis (bijvoorbeeld cerebrale parese, hemiplegie of spierdystrofie) en voldoen niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Cerebrale parese (CP) is een neurologische aandoening, die permanent is en niet-progressief. Hemiplegie houdt in dat arm en been aan één zijde van het lichaam zijn aangetast, meestal ten gevolge van hersenbeschadiging op een lokale plaats in de hersenen. Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen, zoals autisme, vertonen vaak houterige en onhandige bewegingen. Daarnaast hebben ze soms last van stereotypische bewegingen. Ook kinderen met ‘tics’ (syndroom van Gilles de la Tourette) mogen niet geclassificeerd worden als hebbende DCD. Kinderen met ADHD zouden ook gemakkelijk gediagnosticeerd kunnen worden als kind met motorische problemen, want deze kinderen kunnen niet stilzitten en vaak vertonen ze ook te beweeglijk gedrag op momenten dat dit eigenlijk ongewenst is. Het probleem ligt hier echter in de aandachtsstoornis en dit onderscheid moet door de diagnosticus opgemerkt worden.

Criterium D: intelligentie en motoriek

In het geval van een verstandelijke retardatie dienen de motorische problemen groter te zijn dan de problemen die in doorsnee met een dergelijke retardatie gepaard gaan. Omdat de relatie tussen intelligentie en motoriek niet eenduidig is, wordt het lastig om bij kinderen die verstandelijk geretardeerd zijn een comorbide motorische stoornis vast te stellen. In zo’n geval is het bij de behandeling soms praktischer (qua tijd en qua efficiëntie van de behandeling) om vooral bezig te zijn met de intellectuele problemen. Het geldt overigens in het algemeen dat men bij de behandeling van motorische problemen waarbij sprake is van comorbiditeit met een andere stoornis, dat men dan de comorbide stoornis voorrang geeft ten opzichte van de motorische stoornis.

17. DIAGNOSTIEK BIJ KINDEREN VANUIT EEN ONTWIKKELINGSPSYCHOLOGISCHE BENADERING

Ontwikkeling van de hersenen in relatie tot het gedrag

Pre- en postnatale ontwikkeling van de hersenen

Om te weten welke kinderen in aanmerking komen voor neuropsychologisch onderzoek is het nodig om te weten op welke wijze de hersenen zich ontwikkelen bij kinderen. De hersenen ontwikkelen zich al voor de geboorte. Het zenuwstelsel begint ongeveer drie weken na de bevruchting al te groeien. De ontwikkeling van de hersenen verloopt via een aantal fasen die elkaar ook ten dele in de tijd overlappen. In de prenatale fase is er voornamelijk sprake van neurogenese en migratie. Neurogenese houdt in dat de neuronen (zenuwcellen) zich ontwikkelen vanuit de zogenaamde ‘neurale buis’. In bepaalde delen van de hersenen, vooral de hippocampus die verantwoordelijk is voor leren en geheugen, gaat neurogenese door tot in de volwassenheid. Migratie is het verplaatsen van neuronen om hun uiteindelijke bestemming binnen de structuur van het zenuwstelsel te vinden. In de postnatale fase vindt er voornamelijk differentiatie en myelinisatie plaats. Deze processen starten al prenataal, maar na de geboorte neemt de functie van deze processen sterk toe. Differentiatie houdt in dat de zenuwcellen zich specialiseren in functie en er ontstaan dan ook uitlopers aan de zenuwcellen (axonen en dendrieten) en synapsen (waardoor de signaaloverdracht kan plaatsvinden tussen twee of meerdere zenuwcellen). Door myelinisatie (isoleren van de axonen) kan de informatieoverdracht sneller en efficiënter verlopen.

Spiegelneuronen

Spiegelneuronen hebben een speciale functie in het zenuwstelsel. Deze zijn nog niet zo lang geleden ontdekt bij apen en ook baby’s blijken deze al te bezitten. Hierdoor zijn ze namelijk in staat om gezichtsuitdrukkingen van mensen na te doen. Want wat is de functie van spiegelneuronen? Ze zijn belangrijk om de bewegingen van andere mensen te kunnen imiteren en spelen een rol bij het vermogen om zich in te leven in wat andere mensen denken, voelen en doen (empathie). Spiegelneuronen bestaan dus al in de postnatale fase van kinderen.

De hiërarchische organisatie van de hersenen: triune brain

Volgens Maclean zijn er globaal gezien drie niveaus in de hersenen (het triune brain), die van zich van laag naar hoog ontwikkelen. Eerst ontwikkelt zich het reptielenbrein (protoreptilian brain) die verantwoordelijk is voor vitale levensfuncties (ademhaling, bloeddruk, slaap-waakcyclus, temperatuurregeling, e.d.) en motorische functies (evenwicht, lichaamsreflexen, e.d.). De belangrijkste hersenstructuren zijn het ruggenmerg, delen van de midden- en tussenhersenen. Daarna ontwikkelt zich het paleomammalian brain, wat vooral belangrijk is voor de regulatie van emoties en geheugenprocessen. Het limbisch systeem (amygdala, hippocampus, gyrus cinguli, e.d.) speelt daarin de grootste rol. Als laatste ontwikkelt zich de neocortex (neomammalian brain) die zich bezig houdt met bewuste cognitieve processen zoals rekenen, lezen, problemen oplossen en sociaal emotionele aanpassing. Daarnaast bemoeit het zich ook met de interactie met de omgeving via zintuigen en motoriek. In de neocortex bevinden zich de pariëtale gebieden, frontale gebieden, temporale gebieden en occipitale gebieden.

De hiërarchische structuur van de neocortex

Het posterieure (achterste) deel van de neocortex is belangrijk voor de waarneming, verwerking en opslag van informatie. Als het gaat over waarneming, kunnen we onderscheid maken tussen primaire projectiegebieden, secundaire associatiegebieden en tertiaire associatiegebieden. De primaire projectiegebieden zijn bijvoorbeeld voor visueel, daar waar het netvlies van het oog geprikkeld wordt en voor tast, de plaats waar het huidoppervlak geprikkeld wordt, enz. De secundaire associatiegebieden zorgen ervoor dat er betekenis verleend wordt aan de zintuiglijke informatie en dat deze verder verwerkt wordt. De tertiaire associatiegebieden tussen de temporale, frontale en occipitale gebieden en het wordt het ‘pariëtale gebied’ genoemd. Daar wordt de verschillende zintuiglijke informatie met elkaar geïntegreerd en kan er ook op abstract niveau mee gewerkt worden.

Ook de verwerking en opslag van informatie gebeurt voornamelijk in het posterieure deel van de neocortex. Het lange- en kortetermijngeheugen spelen daarbij een belangrijke rol. Het langetermijngeheugen wordt georganiseerd door het temporale gebied. Deze is daarnaast betrokken bij de emotionele verwerking van informatie en voor emotioneel geheugen.

Het anterieure (voorste) deel van de neocortex heeft als basis de primaire motorische projectiegebieden in de precentrale gebieden van de hersenen. Daarna komen de secundaire associatiegebieden van het motorisch systeem in de premotorische gebieden. Aan de top staan de tertiaire gebieden in de prefrontale gebieden. Deze prefrontale gebieden spelen een essentiële rol bij de algehele organisatie van het gedrag, zoals plannen, reguleren, organiseren en controleren van eigen activiteiten (dit worden ook wel de executieve functies genoemd). Op deze executieve functies wordt vooral een beroep gedaan in nieuwe, onbekende situaties.

De primaire, secundaire en tertiaire gebieden ontwikkelen zich ook in deze volgorde en ontwikkelen zich van achter uit het hoofd naar voren toe. Bovendien is deze ontwikkeling niet gelijkmatig verdeeld, maar er zijn soms groeispurts waar te nemen. Deze groeispurts zouden ongeveer overeenkomen met bepaalde ‘kritische perioden’ in de ontwikkeling. De ontwikkeling van de prefrontale gebieden duurt het langst en gaat door tot na de adolescentie en stopt op ongeveer 21-jarige leeftijd.

Lateralisatie van de hersenfuncties

Bij elke activiteit is een ander specifiek hersengedeelte intensief betrokken. Met lateralisatie wordt bedoeld dat activiteiten die door de rechter helft van het lichaam gedaan worden vooral aangestuurd worden door de linker hersenhelft, en andersom! Daarnaast is veel onderzoek gedaan naar specifieke taken die bij een bepaald hersengedeelte of een bepaalde hersenhelft horen. Zo wordt meestal gesteld dat talige activiteiten voor een groot gedeelte uitgevoerd worden door de linker hersenhelft. De linker hersenhelft zou meer betrokken zijn bij spraak, schrijven, rekenen en fijne motorische handelingen. Bovendien bevindt zich daar het taalcentrum en het rechter visuele veld. De rechter hersenhelft is meer betrokken bij niet-talige processen, zoals ruimtelijk-visuele constructies, eenvoudig taalbegrip, non-verbale ideatie, luisteren naar muziek, het zoeken van (nieuwe) oplossingen voor probleemsituaties. De linker en de rechter hersenhemisfeer zijn ook op verschillende manieren betrokken bij de verwerking van emotionele informatie. De linker hersenhelft zou vooral de controle en de bewuste bewerking van emotionele reacties uitvoeren. De rechter hemisfeer is meer betrokken bij de onbewuste, automatische verwerking van emotionele reacties. Toch werken de twee hersenhelften niet onafhankelijke van elkaar. Het corpus callosum vormt de verbinding tussen beide hemisferen en is verantwoordelijk voor de uitwisseling van informatie tussen beide hersenhelften. Het corpus callosum heeft ook de functie van ‘inhibitie’ van informatie waardoor het mogelijk wordt dat hersenhelften zich specialiseren. Het corpus callosum ontwikkelt zich voor het grootste deel tussen de zevende en twintigste week na de conceptie.

Kwetsbaarheid van de hersenen vanuit ontwikkelingsperspectief

Over het algemeen kan gesteld worden dat hoe eerder de hersenafwijking ontstaat (pre- of postnataal), hoe groter en belangrijker de gevolgen kunnen zijn voor de ontwikkeling van andere hersengebieden die daarmee samenhangen of samenwerken. Hersenafwijkingen kunnen leiden tot een groot scala aan uiteenlopende stoornissen.

Prenatale stoornissen

Sommige stoornissen ontwikkelen zich al vrij snel na de geboorte (bijvoorbeeld motorische stoornissen), maar andere stoornissen ontwikkelen zich pas tijdens de adolescentie (bijvoorbeeld dyslexie). Aangeboren ontwikkelingsstoornissen zijn voor (prenataal) of tijdens (perinataal) de geboorte ontstaan en hiervoor worden meestal genetische verklaringen gezocht. Maar er kunnen ook anderen dingen van invloed zijn, zoals toxische invloeden, voedingsstoornissen, infecties, vaatstoornissen of ademhalingsproblemen.

Als we kijken naar bijvoorbeeld het ontwikkelen van FAS (Fetal Alcohol Syndrome) dan blijkt dat deze zich op verschillende manieren uit, omdat het er aan ligt in welke periode van de prenatale ontwikkeling het kind zich bevond. Overmatig alcoholgebruik in het eerste trimester geeft problemen in de ontwikkeling van de hersenstructuur. Overmatig alcoholgebruik in het tweede trimester veroorzaakt typische gezichtskenmerken en vertraagde groei, omdat in die periode de nadruk ligt op lichamelijke groei en verdere ontwikkeling van de hersenen. In het laatste trimester ligt de nadruk op de organisatie van de hersenen op hoger niveau. Overmatig alcoholgebruik in deze periode leidt regelmatig tot cognitieve problemen en gedragsproblemen.

Postnatale stoornissen

Er is sprake van niet-aangeboren hersenletsel als een stoornis pas na de geboorte ontstaat. Dit hersenletsel kan veroorzaakt worden door hersentumoren, vaatstoornissen, infectieziekten en traumatisch hersenletsel. De hulpverlening richt zich dan direct op de mogelijkheden en de gevolgen voor de toekomst. Vaak gaat men er van uit dat kinderhersenen op dezelfde manier werken als de hersenen van volwassen mensen. In de praktijk blijkt dit anders te zijn. Ook de aard van de laesie blijkt te verschillen tussen volwassen en kinderen. Kinderen hebben bijvoorbeeld vaker gegeneraliseerde stoornissen zoals traumatisch hersenletsel, cerebrale infecties, hydrocephalus en metabolische stoornissen. Daarnaast zijn bij kinderen andere gebieden gevoeliger voor vaatstoornissen dan bij volwassenen. Bovendien vinden kinderen zich nog volop in de (schoolse) ontwikkeling, waardoor de gevolgen van de hersenlaesie bij kinderen – zeker jonge kinderen – vaak nog groter zijn dan bij volwassenen. Door allerlei leer- en gedragsstoornissen wordt het voor deze kinderen extra moeilijk om de opgelopen achterstand in de (schoolse) ontwikkeling in te halen. Hieruit blijkt dat niet alleen de aard, plaats en ernst van het letsel van invloed is op de effecten van hersenletsel, maar ook de leeftijd, de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt tijdens het opdoen van het hersenletsel, de psychosociale context waarin het kind zich bevindt en de duur van de periode waarin een kind na een letsel wordt onderzocht.

Specifieke ontwikkelingsstoornissen

Van diverse specifieke ontwikkelingsstoornissen is bekend dat de hersenstructuren van deze kinderen afwijken vergeleken met kinderen die deze ontwikkelingsstoornis niet hebben. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor dyslectische kinderen. We weten dat de genen een belangrijke rol spelen in de overdracht van dyslexie van generatie op generatie. Toch staan er in de DSM geen criteria genoemd die te maken hebben met neurologische afwijkingen. Dit komt omdat er te weinig wetenschappelijke, eenduidige bewijzen gevonden zijn. Bovendien verschillen kinderen met dezelfde leerstoornis ook heel erg onderling, wat het nog moeilijker maakt om een eenduidige verklarend oorzaak in de hersenen te vinden. Eigenlijk kan gesteld worden dat er eenvoudigweg niet één oorzaak voor gevonden zal worden in de hersenen, omdat het op meerdere manieren kan zijn ontstaan.

Neuropsychiatrische stoornissen

De aandacht voor neuropsychiatrische stoornissen groeit nog steeds binnen de kinderpsychiatrie. Neuropsychiatrie houdt zich bezig met neurologische oorzaken van gedragsstoornissen, zoals pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aandachtsstoornissen, depressie en schizofrenie. Ook voor deze stoornissen geldt dat de verschillen tussen kinderen met dezelfde stoornis enorm groot is. Als voorbeeld wordt autisme besproken. Hiervan wordt vermoed dat meerdere gevoelige, kwetsbare genen worden aangetast, want de comorbiditeit met andere stoornissen is groot en divers. Er wordt verondersteld dat er afwijkende hersenstructuren zijn (in de basale ganglia, cerebellum, amygdala, hippocampus en corticale gebieden), maar ook wordt aangenomen dat er verstoring plaats vinden in het activatiepatroon van de verschillende hersengebieden en de manier waarop deze met elkaar interacteren. Er wordt hij neuropsychiatrische ziektebeelden vaak de nadruk gelegd op verstoringen in de frontaal-subcorticale circuits.

Specifieke kenmerken van de ontwikkelingsneuropsychologie

Ontwikkelingsneuropsychologie verschilt aanzienlijk met de neuropsychologie van volwassenen en daarom hebben ze maar beperkte waarde voor elkaar. Ontwikkelingsneuropsychologie moet gezien worden in het licht van de ontwikkeling van kinderen. Er wordt dus niet alleen gekeken naar het zenuwstelsel, maar ook naar de verschillende ontwikkelingsgebieden (sociaal, cognitief, emotioneel) en de psychosociale context. Een aantal specifieke kenmerken van de neuropsychologie worden bekeken vanuit drie invalshoeken:

• perspectief van de neurodimensie: plasticiteit en kwetsbaarheid

• perspectief van het gedrag

• perspectief van de omgeving

Perspectief van de neurodimensie: plasticiteit en kwetsbaarheid

In hoeverre kan er herstel optreden? Hierover zijn verschillende theorieën. Sommigen denken dat jongere kinderen meer kans maken op herstel, omdat de verschillende hersengebieden op jonge leeftijd (en zeker voor de geboorte) nog niet voor bepaalde functies gespecialiseerd zijn. Daardoor zou het makkelijker zijn om een ander hersengebied zich te laten specialiseren in de oorspronkelijke functies van het aangedane hersengebied. Dit hersengebied neemt het dan makkelijker over van het aangedane hersengebied, dan wanneer het gebied al volledig gespecialiseerd is in andere functies en opeens nieuwe taken moet overnemen. Anderen denken echter dat de hersenen op jongere leeftijd juist kwetsbaar zijn en dat de kans op herstel dan juist kleiner is.

Welke factoren zijn er van invloed op de mate waarin de hersenen zich kunnen aanpassen aan de ontbrekende activiteit in het aangedane hersengebied?

• Invloed van leeftijd: pre- en postnatale ontwikkelingsfase
  Bij prenatale stoornissen in de ontwikkeling blijkt de kans op herstel vele malen kleiner te zijn.

• Invloed van leeftijd: growing into deficit
  Er is sprake van ‘growing into deficit’ wanneer cognitieve en sociaal-emotionele functies zich op een bepaalde leeftijd zouden moeten ontwikkelen, maar als de hersengebieden die deze ontwikkeling niet toereikend zijn om die ontwikkeling te ondersteunen.

• Invloed van gevoelige perioden tijdens de postnatale ontwikkeling

Kinderen worden meer in hun ontwikkeling belemmerd als er hersenletsel optreedt als ze in zo’n gevoelige periode zitten.

• Reorganisatie van hersenfuncties en crowding effect
  De reorganisatie brengt ook ‘kosten’ met zich mee, namelijk dat een hersenhelft maar een beperkte capaciteit heeft. Dus wanneer het functies van een aangetast hersengebied overneemt, kan het zo zijn dat andere taken niet meer zo adequaat en optimaal uitgevoerd kunnen worden. Dit heet het crowding effect.

• Invloed van de aard, ernst, grootte en plaats van de laesie

Het is niet zo dat hoe groter de laesie, hoe minder kans er is op herstel. Het lijkt zo te zijn dat bij heel groot herstel, meer moeite wordt gedaan om te compenseren met andere hersengebieden dan bij middelgroot hersenherstel. Bij relatief klein herstel en heel groot herstel lijkt hierdoor de grootste kans op herstel te bestaan. Voor jongere kinderen zou de prognose groter zijn dan voor oudere kinderen. Hoe ernstiger het letsel, hoe kleiner de prognose.

Perspectief van het gedrag

Cognitieve functies ontwikkelen zich naarmate kinderen ouder worden en ze worden efficiënter en sneller uitgevoerd. Ook leren ze in toenemende mate om strategieën te gebruiken bij de verwerking van informatie en de uitvoering van opdrachten.

Ook bij hersenlaesies is het zo dat in de loop van de tijd de aard van de problemen en dus ook de mogelijkheden tot herstel verschuiven. Niet alleen omdat de vaardigheden toenemen, maar ook omdat er andere eisen aan het kind gesteld worden. Dit geldt voor het sociaal-emotioneel ontwikkelingsgebied, maar ook voor de cognitieve ontwikkeling.

Angst en depressie kunnen niet gezien worden gekoppeld aan een plaats in de hersenen en ook niet zozeer aan het hersenletsel zelf. Vermoedelijk wordt het veroorzaakt door andere factoren als ziekenhuisopnames, het anders zijn dan leeftijdgenoten, behandelingen die het kind moet ondergaan, onzekerheid over de toekomst, het (tijdelijk) niet naar school kunnen gaan en moet leren omgaan met zijn beperkingen in nieuwe situaties.

Perspectief van de omgeving

Enkele onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen uit een lager sociaal milieu over het algemeen minder kans hebben om zich te herstellen dan kinderen uit hogere sociale milieus. Ook de prognose voor kinderen uit probleemgezinnen of gezinnen met meer stresserende factoren blijkt kleiner te zijn. Ouders die kinderen met hersenletsel hebben, worden vaak niet goed begrepen. Anderen begrijpen niet welke impact dat heeft binnen het gezin en de opvoeding. In veel gezinnen ontstaat hierdoor sociale isolatie. Het risico op echtscheiding is bovendien hoger, omdat de relatie van de ouders door deze extra stressor binnen het gezin meer onder druk staat.

Neuropsychologische diagnostiek

De volgende fasen worden daarbij doorlopen:

• Vraagstelling verhelderen, zodat het doel van het neuropsychologisch onderzoek duidelijk wordt

• Informatie over het kind inwinnen

  • Informatie over de huidige problemen en de mogelijke aanleidingen

  • De medische ziektegeschiedenis

  • Problemen in de fysieke, cognitieve, emotionele en psychosociale ontwikkeling van het kind (in meerdere omgevingen)

  • Problemen in de gezinssituatie

• Het opzetten van neuropsychologisch onderzoek

• Het interpreteren van de onderzoeksgegevens

• Het onderzoeksverslag en de bespreking van de onderzoeksresultaten met directbetrokkenen

Doelstellingen en indicaties

De doelstellingen van neuropsychologisch onderzoek zijn om te evalueren over de aard en ernst van cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen. Hierbij worden de sterke en zwakke kanten van het kind in kaart gebracht. Daarnaast is een doelstelling om een bijdrage te leveren aan de pathogenese en de neurologische diagnose, door te kijken hoe de neurologische diagnose bevestigd, bekritiseerd of genuanceerd kan worden met behulp van de neuropsychologische diagnose. Daarnaast is het ook de bedoeling om een prognose te stellen, bij te dragen aan het behandelingsplan, bij te dragen aan de manier waarop het kind zich ontwikkelt, evaluatie te geven over een behandeling en voorlichting, informatie en inzicht in de problematiek te verstrekken.

Op grond van welke redenen wordt een neuropsychologisch onderzoek geïndiceerd? Allereerst is een zorgvuldige anamnese van het kind noodzakelijk alvorens men gegronde redenen heeft die aanleiding geven tot neuropsychologisch onderzoek. Dat kan als er vermoedens zijn van stoornissen in het centrale zenuwstelsel of als er sprake is van aangeboren of verworven neurologische aandoeningen. Ook als kinderen somatische ziekten hebben die van invloed kunnen zijn op het functioneren van het centrale zenuwstelsel, zoals bijvoorbeeld aids, auto-immuunziekten, stofwisselingsziekten, enz. Verder kunnen ook kinderen die een specifieke ontwikkelingsstoornis hebben, psychiatrische stoornissen hebben, moeilijk verklaarbare gedragsproblemen hebben of plotseling een achteruitgang in het cognitieve functioneren ondergaan in aanmerking komen voor neuropsychologisch onderzoek.

Uitgangspunten

Om te bepalen hoe je het neuropsychologisch onderzoek gaat opzetten, moet je zorgen dat de test(batterij) aansluit bij de theorieën met betrekking tot de ontwikkeling van gedragsfuncties in relatie tot zich ontwikkelende hersenfuncties. Daarnaast moet de test(batterij) ook genoeg inzicht verschaffen in de problemen die het kind in het dagelijkse leven ervaart. Bij de keuze van tests (voor schoolse vaardigheden, executieve functies, perceptuele functies, pyschomotorische functies, aandacht en concentratie, enzovoorts) kan besloten worden voor kwalitatief of kwantitatief onderzoek, of een standaardtestbatterij of een flexibele testbatterij. Psychometrisch of kwalitatief onderzoek is gestandaardiseerd onderzoek bij kinderen waarbij de score van het kind wordt vergeleken met een normscore. Het voordeel hiervan is dat je weet hoe ver een kind achter is, maar het nadeel is dat je niet weet hoe het kind tot een bepaald resultaat komt. Een ander voordeel is dat je de ontwikkeling van een kind kan meten, als je het meerdere keren over een bepaalde periode test. Kwantatief of procesgericht onderzoek is wel in staat om te meten wat de aard van de problemen is. Bij dit soort onderzoek wordt namelijk gekeken naar de manier waarop kinderen bepaalde taken uitvoeren en daaraan wordt gekoppeld in welk gebied van de hersenen zich vermoedelijk problemen voordoen, zodat de behandeling hierop kan aansluiten. In de klinische praktijk worden deze twee benaderingen (kwalitatief en kwantitatief) vaak gecombineerd.

Daarnaast kan ook gekozen worden voor een standaardtestbatterij of een flexibele testprocedure. De voordelen van een standaardtestbatterij is dat kinderen gemakkelijk met elkaar vergeleken kunnen worden (profielanalyse) en dat men een volledig beeld kan schetsen van de problematiek en de sterke kanten die gevonden worden bij het kind. Een nadeel is echter dat het arbeidsintensief en relatief duur is. Bij een flexibele batterij heeft men al bepaalde ideeën over de aard van de problematiek en op basis daarvan worden tests gekozen om te kijken of deze ideeën bevestigd kunnen worden. Het nadeel is dat je iets over het hoofd kunt zien, omdat je al een bepaalde aanname hebt aan het begin van het onderzoek. Een ander nadeel is dat je geen volledig beeld hebt van de sterke en zwakke punten van het kind. Het voordeel is dat het minder arbeidsintensief is en daardoor ook meer efficiënt.

De interpretatie van onderzoeksgegevens

Onderzoeken worden afgenomen in gestructureerde testsituaties, want dit is goed voor de standaardisatie van het onderzoek en het werkt efficiënter. Toch kan dit ook een vertekend beeld geven van wat een kind kan. In de dagelijkse praktijk is de wereld van een kind niet zo gestructureerd als in de testsetting, hiermee moet dus rekening gehouden worden bij de interpretatie van onderzoeksresultaten. Daarom moet er ook informatie over het kind beschikbaar zijn uit andere situaties (school en thuis bijvoorbeeld) dan de testsituatie. Een onderzoeker kan verschillende benaderingen gebruiken bij het interpreteren van onderzoeksgegevens. Zo kan de onderzoeker kijken naar het prestatieniveau van het kind op de testbatterij. Dat is een kwantitatieve methode, waarbij kinderen vergeleken worden met kinderen die zoveel mogelijk met hen overeenkomen qua leeftijd, sekse en schoolopleiding. De onderzoeker kan ook een profielanalyse maken, waarbij de prestatie van verschillende tests ten opzichte van elkaar vergeleken worden en het patroon van relatief goede en relatief slechte prestaties er uit wordt gehaald. Van dit patroon wordt vervolgens nagegaan of het neuropsychologisch geïnterpreteerd kan worden. Een derde kwantitatieve methode die de onderzoeker kan gebruiken is de links-rechtsvergelijking. Binnen één persoon worden dan de verschillen in motorische en perceptuele prestaties van de linker- en rechterkant van het lichaam bekeken. De sign-benadering is een kwalitatieve methode, waarbij het signaleren van specifieke stoornissen indicatief is voor stoornissen in de hersenen. De sign-benadering heeft wel een nadeel, want signs als parafasie, perseveraties, confabulaties en neglect komen niet bij alle personen met hersenletsel voor. Een andere kwalitatieve methode die onderzoekers gebruiken is procesanalyse. Door middel van gedragsobservatie en analyse van de fouten wordt gekeken naar de uitvoering van taken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van subtesten uit intelligentietesten zoals bijvoorbeeld de RAKIT. Bij één van de subtesten van de RAKIT moet het kind zoveel mogelijk dingen op te noemen die op de vertelplaat te zien zijn en wat er op die plaat gebeurd.

Onderzoek bij mensen met hersenletsel heeft aangetoond dat mensen met taalstoornissen, mensen met visuele waarnemingsstoornissen, mensen met emotionele stoornissen en mensen met plaanings- en evaluatiestoornissen (frontale gebieden) slecht scoren op deze subtest. Soms kan bij de gedragsobservatie ook gekeken worden naar de eerdergenoemde signs. Als laatste kan worden opgemerkt dat bij het interpreteren van tests rekening gehouden moet worden met ‘stoorfactoren’ als vermoeidheid, angst, medicatie, motivatie, enzovoorts.

Bij de behandeling van kinderen met neuropsychologische functiestoornissen is het belangrijk dat de hoeveelheid omgevingsstimulatie afgestemd is op de beperkingen van het kind en de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. Ook moet er bij de behandeling aandacht geschonken worden aan hoe de omgeving zal reageren op de diagnose ‘neurologische functiestoornis’. Deze kinderen blijken vaak al een negatiever zelfbeeld te hebben dus is het noodzakelijk dat de omgeving probeert het kind positief bij het dagelijkse leven te blijven betrekken. Het is verder belangrijk dat ouders niet in een sociaal isolement raken of dat ze eruit gehaald worden, want het is voor de ouders dikwijls zwaar om zo’n kind steeds te ondersteunen en daarnaast op te voeden. De vraag naar behandeladviezen van neuropsychologen, vroeger was men van mening dat zij vooral een taak hadden in het diagnosticeren, is de laatste jaren erg toegenomen

18. DIAGNOSTIEK VAN DE SOCIAAL-EMOTIONELE ONTWIKKELING

Onderscheid sociale en emotionele ontwikkeling

De sociale en emotionele ontwikkeling zijn niet los van elkaar te zien, want emoties zijn bedoeld om de sociale relatie te reguleren en sociale interacties worden voor een belangrijk deel bepaald door de manier waarop emoties gecommuniceerd worden. Emoties zijn sociaal verankerd, maar ze zijn ook cultureel bepaald. In collectivistische culturen is het bijvoorbeeld goed dat je verlegen of teruggetrokken bent, terwijl dit in individualistische culturen helemaal niet wenselijk is en zelfs een voorspeller is voor sociale problemen. Daarom is het erg moeilijk om te stellen wat een ‘normale’ sociale of emotionele ontwikkeling is. In dit hoofdstuk richten we ons echter op de westers ‘normale’ sociale en emotionele ontwikkeling. De sociale en emotionele ontwikkeling hebben wel veel verwantschap met elkaar, maar ze moeten toch ook gescheiden bekeken worden. Externaliserend probleemgedrag komt immers meer op sociaal vlak tot uiting en internaliserend gedrag meer op emotioneel gebied.

‘Normaal’ sociaal-emotioneel functioneren

Allereerst is de vraag wanneer een kind ‘normaal’ sociaal-emotioneel functioneert. Er wordt meestal gesteld dat een kind effectief en flexibel met mogelijkheden en moeilijkheden van zijn omgeving moet kunnen omgaan. Het gaat dus om de mate van aanpassing aan de omgeving. Maar het heeft ook alles te maken met de eisen die door de omgeving aan het kind gesteld worden. Dit verklaard waarom kinderen uit Kenia relatief veel opstandig gedrag vertonen; dat is bedoeld om te kunnen overleven.

Het sociaal-emotioneel functioneren kan gemeten worden met behulp van (gedrags)observaties, psychometrische tests en het voeren van gesprekken met betrokkenen en het afnemen van projectief materiaal. Projectief materiaal heeft als grote voordeel dat kinderen veel vrijheid hebben bij het doen van de opdracht, waardoor affectieve aspecten op indirecte manier geuit kunnen worden. Een nadeel is dat de betrouwbaarheid en de validiteit van de projectietesten vaak niet bekend of onvoldoende is. Dat geldt overigens ook voor (gedrags)observaties.

Sociale ontwikkeling: definitie, kernbegrippen en theoretische modellen

Sociale ontwikkeling houdt de ontwikkeling van twee aspecten in, namelijk de ontwikkeling van sociaal gedrag en de ontwikkeling van sociale cognities. Sociaal gedrag is het alle gedrag wat gericht is op anderen.

Sociaal gedrag kan verschillende doelen hebben, dat wil zeggen dat iemand contact probeert te zoeken met één of meer anderen of dat iemand contact probeert te vermijden met die persoon of personen. Met sociale cognities worden de gedachten van de persoon over de sociale werkelijkheid bedoeld. Sociale werkelijkheid kan betrekking hebben op personen, formele en informele relaties, regels in de communicatie, enzovoorts. Van sociaal gedrag wordt vaak geen goede definitie gegeven, het is ook een heel breed begrip. In de meeste onderzoeken worden drie aspecten van sociaal gedrag in kaart gebracht:

• Relaties met anderen (kortdurend en langdurend)

• Wenselijkheid van het gedrag

• Spelgedrag

Vriendschappen worden bepaald door psychopathologie, maar ook andersom. Het hebben van vrienden is positief gerelateerd aan het begrip van anderen, omgang met intimiteit, stress en schoolhouding. Het is echter wel zo dat het ook averechts kan werken; vriendschappen onder of met agressieve kinderen kan bijvoorbeeld antisociaal gedrag bevorderen. Over het algemeen komt vriendschap bij kinderen naar voren door het spelgedrag. In het begin spelen kinderen een functioneel spel met elkaar (zoals achter elkaar aan rennen of met speelgoedauto’s rijden) of een constructief spel (zoals bouwen met blokken of een tekening maken). Later volgt het verbeeldende spel (kinderen imiteren daarbij meestal volwassenen of verhaalfiguren) en nog later het regelgeleide spel (bordspelen en sporten). Bovendien geldt over het algemeen dat vrienden onderling meer ingewikkeld spel laten zien, dan kinderen die elkaar niet of nauwelijks kennen.

Sociaal gedrag is moeilijk te onderzoeken. Eigenlijk kun je wel stellen dat een kind moeilijk ‘intentioneel’ sociaal gedrag kan vertonen wanneer het nog geen zelfbewustzijn en/of bewustzijn van anderen heeft. Kinderen zijn zich bewust van andere wezens als ze ‘gedeelde aandacht’ tonen, bijvoorbeeld als zo’n jong kind samen met de moeder met een bal speelt, zal dit jonge kind afwisselend naar de moeder en de bal kijken. Sociale referentie is het gedrag wat kinderen vertonen als ze bij hun ouders de reactie op gebeurtenissen en andere personen beginnen te bepalen om te kijken hoe ze zelf moeten reageren. Het bewustzijn heeft een inhoudelijk aspect (het zelfconcept) en een evaluatief aspect (de zelfwaardering). Het zelfconcept heeft te maken met de beschrijving van jezelf als persoon; zelfwaardering heeft te maken met hoe je jezelf vindt als persoon. Jonge kinderen beschrijven zichzelf nog met uiterlijke kenmerken en gedrag; oudere kinderen kunnen abstractere beschrijvingen geven over karakter en IQ waarbij ze sociale vergelijkingen met anderen gebruiken als referentiekader. De zelfwaardering speelt een belangrijke rol in het sociale gedrag van het kind, maar ook op de emotionele ervaringen van een kind en het psychologisch functioneren op langere termijn. De term ‘ego’ is een verwarrend concept, waarvan de theorie gedateerd is, maar wordt helaas in de praktijk nog gebruikt.

Er zijn weinig theorieën over het sociaal gedrag die bruikbaar zijn voor de diagnostische praktijk. Over de sociale cognities zijn echter wel een aantal theorieën. Het begrip ‘theory of mind’ (TOM) houdt in dat mensen een basaal inlevingsvermogen in anderen hebben. Hieruit is een theorie ontstaan, waarbij je gedrag van anderen kunt verklaren op basis van de gedachten (beliefs) die je denkt dat de ander heeft, de wensen (desires) die je denkt dat de andere heeft en de intenties die je denkt dat de ander heeft. Het gaat er niet om of deze beliefs, desires en intenties ook de werkelijkheid zijn. Kinderen met een verminderde of afwezige TOM zijn niet goed in staat om andermans gedrag te verklaren aan de hand van mentale toestanden. Als diagnosticus moet je in de gaten houden dat problemen met de TOM ook veroorzaakt kunnen worden door problemen met verbeelding. Je hebt immers verbeeldend vermogen nodig om denkbeeldige of hypothetische situaties te kunnen scheppen. Dit kan wel gecontroleerd worden door te kijken of een kind ‘doen-alsof-spel’ (verbeeldend spel) laat zien.

Een ander model over sociale cognities is het sociale informatieverwerkingsmodel. Dit model heeft zes stappen gevonden in de reactie van kinderen in een sociale situatie:

• De situatie wordt waargenomen (encodering)

• Er wordt betekenis aan de situatie verleend (representatie)

• Afhankelijk van de vermeende impact op de belangen van een persoon ontstaan gevoelens (emoties)

• Die emoties kunnen potentiële reacties activeren (responsgeneratie)

• Die potentiële reacties hoeven niet per definitie te worden uitgevoerd (emotieregulatie)

• Er wordt een selectie gemaakt om daadwerkelijk te reageren (responsselectie)

Als een van de stappen afwijkend verloopt, ontstaat er sociaal probleemgedrag. Bij dit sociale informatieverwerkingsmodel speelt ook het morele ontwikkelingsmodel van Kohlberg een belangrijke rol. Wanneer kinderen zich morele regels eigen maken, ontstaan er ook morele emoties. Deze morele emoties, bijvoorbeeld schuld en schaamte, zijn van invloed op hoe kinderen reageren in sociaal situaties.

Emotionele ontwikkeling: definitie en kernbegrippen

In de volksmond zijn emoties veel minder belangrijk dan cognities, maar emoties zijn juist uiterst belangrijk. Bijvoorbeeld om ons aan andere omgevingen aan te passen (evolutionaire zienswijze). Emoties zijn niet precies hetzelfde als gevoelens. Het begrip emoties is breder, want het omvat naast gevoelens ook fysiologische, motivationele, cognitieve, expressieve en gedragsmatige componenten. Gevoelens zijn eigenlijk de bewuste registraties van emoties. De meest gebruikte definitie van emoties is dat er een complex patroon van neurale en chemische reacties optreedt als gevolg van een externe of interne stimulus. Onderzoek naar emoties kan gedaan worden op lichamelijk, cognitief en gedragsniveau. Zo kan het bijvoorbeeld gedaan worden met behulp van vragenlijsten, met behulp van huidgeleiding of hartslagmeting of met behulp van hersenactiviteit. Al jarenlang bestaan er discussies over wat er het eerst is: de emotie of de cognitie. Is de emotie een gevolg op de cognitie (iemand ziet een beer en wordt hierdoor angstig) of is er eerst de emotie en daarna de cognitie (iemand voelt onmiddellijk angst door de lichamelijke reactie op het zien van de beer en vormt daarna pas de cognitie ‘dat hij bang moet zijn’). Dit is belangrijk om te weten, want dit kan een verschil geven in welke therapie je als diagnosticus moet gebruiken. De Rationeel Emotieve Therapie (RET) is bijvoorbeeld gebaseerd op het idee dat gedachten vooraf gaan aan de gevoelens.

Onderzoek naar emoties wordt meestal gedaan op drie aspecten:

• Expressie

• Begrip

• Regulatie van emotie

De expressie van emoties heeft een grote invloed op sociale interacties. Hiermee lok je immers een reactie van de sociale omgeving uit. Hoewel onduidelijk is of kinderen adequaat kunnen vertellen wat ze precies denken of wat voor emoties ze voelen, wordt in de diagnostische praktijk toch veel gebruik gemaakt van vragenlijsten waarbij kinderen moeten vertellen over eigen ervaringen of een voorstelling moeten maken van hoe ze zouden reageren in hypothetische situaties. Een andere manier van ‘emotie-onderzoek’ is om gezichtsuitdrukkingen van anderen te laten beoordelen door het kind.

Sociale ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Relaties

Het is lastig om te bepalen wanneer kinderen intentioneel sociaal gedrag vertonen. In het begin reageert een baby namelijk op iedereen. Op den duur wordt voor de kinderen duidelijk dat leeftijdgenootjes eigenlijk wel leuker zijn dan volwassenen.

Dit geldt op elk gebied, behalve op het gebied van tactiel contact. Tactiel contact is het aanraken, vasthouden of knuffelen van elkaar, dit doen ze liever bij hun ouders. Bij onderzoek van relaties wordt de Ouder Kind Interactie Vragenlijst (OKIV-R) en de Nijmeegse Gezinsrelatie Test vaak gebruikt. De Family Relations Test (FRT) wordt ook regelmatig gebruikt, maar helaas is hiervan de psychometrische kwaliteit nog onvoldoende bewezen. Voor problematische opvoedingssituaties kunnen verschillende instrumenten gebruikt worden om te kijken hoe dit beleefd wordt, zoals de Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedings Situatie (NVOS), de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (VGP) en de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI).

Gehechtheid

Na ongeveer een half jaar begint het kind specifieke voorkeur te krijgen voor één of meerdere personen, zoals bijvoorbeeld de vader en moeder of andere personen die het kind veel verzorgen. Het kind gaat zich hieraan hechten en vertoont dan meestal ook scheidingsangst als deze personen weg zijn. De enige die het kind dan kan troosten is de gehechtheidsfiguur. Hierin liggen ook de basisprincipes van de Vreemde Situatie Procedure (VSP), waarbij in kaart wordt gebracht of het kind een goede (veilige) gehechtheidsrelatie met de ouder(s) heeft opgebouwd. Een andere gevalideerde manier om de gehechtheidsrelaties te onderzoeken is met behulp van de Attachment Q-sort, waarbij iemand het kind in de thuissituatie observeert. Deze methoden zijn voor de klinische praktijk echter vaak arbeidsintensief en complex, daarom wordt vaker gekozen om de Seperation Anxiety Test van Bowlby of de Story Stem Method te gebruiken. Dit zijn projectieve instrumenten die gemakkelijker zijn in het gebruik.

Relaties met andere kinderen

Kinderen laten op verschillende leeftijden zien dat vriendschap gekenmerkt wordt door een evenwichtige balans van geven en nemen tussen twee personen. Vriendschappen op jongere leeftijd zien er anders uit dan vriendschappen op latere leeftijd. Bovendien zijn vriendschappen van oudere kinderen meestal van langere duur, dit in tegenstelling tot vriendschappen van kinderen op jongere leeftijd die meestal maar kort duren. Jonge kinderen hebben vriendschappen waarin de nadruk ligt op samen dingen doen. Daarna wordt onderlinge steun steeds belangrijker. In de adolescentie ligt de nadruk op intimiteit, vertrouwen en het uitwisselen van ervaringen (hoewel dit wat sterker bij de meisjes het geval lijkt te zijn, dan bij de jongens). Groepsvorming start ongeveer op de leeftijd van zes jaar. De sociale status van een kind in een groep kan bepaald worden door alle kinderen uit de groep op te laten schrijven wie zij de drie leukste personen vinden en welke drie zij het minst leuk vinden. Hierdoor weet je ook welke kinderen afgewezen of gepest worden. In de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) zit een subschaal waarin vriendschappen worden gemeten.

Wenselijkheid

De kwaliteit van het sociaal gedrag wordt ook wel aangeduid als de wenselijkheid van het sociaal gedrag. Er zijn verschillende aspecten die daarop betrekking hebben. Tussen de 1,5 en 3 jaar neemt de zelfbeheersing toe en zijn kinderen beter in staat om behoeftebevrediging uit te stellen. Agressiviteit is een ander aspect waarnaar wordt gekeken om te bepalen of kinderen prosociaal wenselijk gedrag vertonen en geen antisociaal gedrag. Daarbij moet opgemerkt worden dat peuters en jonge kleuters over het algemeen meer fysiek agressief zijn en dat het doel is om iets (bijvoorbeeld speelgoed) te bemachtigen of in eigen handen te houden. Oudere kleuters vertonen over het algemeen minder agressie en als ze wel agressie gebruiken dan kiezen ze meestal voor een verbale vorm. Fysieke agressie wordt immers sterk afgekeurd door volwassenen. Na de kleutertijd is agressie bovendien meestal direct bedoeld om de ander te kwetsen. Daarnaast is er een sekseverschil in de hoeveelheid agressie te zien; jongens gebruiken over het algemeen meer (fysieke) agressie dan meisjes. Prosociaal gedrag kan gemeten worden met een subschaal van de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) of met de VABS of de Schoolgedrag Beoordelingslijst (SCHOBL-R). Meestal worden vragenlijsten gebruikt en deze worden ingevuld door ouders, leerkrachten of het kind zelf. Om algemeen prosociaal gedrag te meten worden ook de Child Behavior Checklist (CBCL), de Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J) en de Amsterdamse Kindergedragslijst (AKGL) gebruikt.

Om opstandig en antisociaal gedrag te meten wordt vaak de Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO) gebruikt en voor andere gedragsproblemen de Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV).

Spel

Eerder is al besproken dat kinderen op verschillende leeftijd verschillend spelgedrag vertonen. Vanaf ongeveer 7 jaar zijn kinderen in staat om spelregels te aanvaarden en te hanteren. Onderzoek naar spel kan gedaan worden door te observeren in de thuissituatie of in een spelkamer. Verder bestaat de Symbolic Play Test voor zeer jonge kinderen.

Bewustzijn van anderen

Baby’s bezitten al vanaf de geboorte bepaalde onderdelen die horen bij het bewustzijn van anderen, zoals empathie (emoties van anderen erkennen zonder deze zelf te hebben) en sympathie (meevoelen met andermans emotie). Maar in de loop der tijd leren ze steeds beter hoe ze hier mee om moeten gaan. Kinderen van 3 tot 5 jaar beginnen steeds meer te laten zien dat ze actief de emoties van anderen kunnen manipuleren door te troosten bijvoorbeeld. Als het gaat om het richten en delen van de aandacht van anderen – wat impliceert dat kinderen bewust zijn van andere mensen – zien we dat kinderen rond 9 maanden beginnen met het delen van aandacht en rond 10 maanden beginnen met het wijzen in de richting waarin zij kijken. De bedoeling van het wijzen is dat andere mensen daar ook hun aandacht op gaan richten. Onderzoek naar het bewustzijn van anderen gebeurd meestal met gedragsobservaties. Het inlevingsvermogen van het kind kan ook door ouders beschreven worden in enkele subschalen van de VABS. Vanaf zes jaar kan de Empathievragenlijst gebruikt worden.

Bewustzijn van het zelf

Baby’s van drie maanden schijnen al bewustzijn van het eigen lichaam te hebben, maar ze herkennen zichzelf pas in de spiegel als ze ongeveer 18 maanden zijn. Tussen de 18 en 30 maanden ontwikkelen kinderen hun categorische zelfbeeld, waarbij ze zichzelf classificeren met behulp van hun uiterlijke kenmerken en gedragskenmerken. Als kinderen naar de basisschool gaan hebben ze een alles of niets perspectief van zichzelf. Het zelfbewustzijn van kinderen kan gemeten worden met de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) of met de meer uitgebreide Zinnenaanvullijst Curium (ZALC). De School Vragen Lijst wordt gebruikt om het eigen competentiebeeld over schoolse vaardigheden in kaart te brengen.

Sociale cognitie

Zoals eerder genoemd kan hierbij onderscheid gemaakt worden in de ontwikkeling van ‘theory of mind’ (TOM), sociale informatieverwerking en morele ontwikkeling. Wat betreft TOM: een kind van twee of drie jaar kan bij duidelijke emoties vertellen wat een ander voelt, maar ze denken dat een kind niets voelt als de emotie niet van het gezicht is af te lezen. Kinderen leren in de loop van de tijd slimmer om te gaan met conflictsituaties en ze zijn beter in staat om subtiele sociale informatie te verwerken. Sociale informatieverwerking kan gemeten worden met behulp van het Sociale Informatie Verwerking Interview (SIV-interview) of de Sociale Interpretatie Test (SIT). De SIT geeft ook informatie over in hoeverre kinderen centrale thema’s en causale verbanden begrijpen in sociale situaties. De morele ontwikkeling van kinderen is door Kohlberg ingedeeld in drie stadia. In het preconventionele stadium beoordelen kinderen hun gedrag aan de hand van de mate waarin ze er straf of beloning voor krijgen. Rond de basisschoolleeftijd komen kinderen in het conventionele stadium, waarin je je moet houden aan wettelijke geboden en verboden. Het postconventionele niveau wordt slechts door een kwart van de 16-jarigen bereikt en komt meestal pas op latere leeftijd. Kinderen die het postconventionele stadium bereikt hebben zijn in staat om persoonlijk geaccepteerde morele principes te handhaven, ook als anderen het hier niet mee eens zijn. De morele ontwikkeling kan het beste gemeten worden met het Socio-Moreel Interview (SMI), waarbij daarnaast ook de ouderlijke disciplinering in kaart gebracht wordt.

Emotionele ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Expressie

Expressie ontwikkelt zich ontzettend snel, want kinderen van ongeveer 4 jaar tonen hun expressie van emoties al evengoed als volwassenen. Baby’s maken de shift van reflexmatige expressies naar intentionele expressies zo rond drie maanden. Bij zes maanden nemen ze meer initiatief met het tonen van expressie en zijn ook in staat om deze expressie uit te stellen tot de verzorgers het zien. Als ze ongeveer anderhalf zijn, zijn kinderen in staat om complexe emoties als jaloezie, schuld en schaamte te uiten. Op de leeftijd van 2 tot 3 jaar hebben kinderen veel angst voor sommige dieren en het donker. Op de leeftijd van 6 tot 10 jaar zijn kinderen soms bang voor de dood, een ongeluk, een natuurramp, straf en de eigen veiligheid. Van 10-12 jaar kunnen kinderen bang zijn voor sociale situaties en schoolse situaties. Onderzoek naar expressie kan gedaan worden met ontzettend veel verschillende instrumenten. Meestal worden subschalen gebruikt van bijvoorbeeld de CBCL of de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK). Daarnaast zijn er instrumenten om expressies van bepaalde emoties te meten, zoals de KinderDepressieSchaal (KDS), de Rosenzweig Picture Frustration Test (PFT) en de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK).

Begrip van emoties

Kinderen hebben al zeker sinds het tweede jaar begrip van andermans emoties, dat blijkt ook uit hun uitspraken die ze op tweejarige leeftijd doen (dan beginnen ze ongeveer met praten). Op driejarige leeftijd zijn kinderen al aardig goed in staat om causale verbanden te ontdekken tussen emoties en externe oorzaken. Het ontwikkelen van begrip van emoties is ook afhankelijk van de mate van verbeelding en de TOM. Kennis van de TOM is vooral nodig om complexe emoties te bevatten. Dit begrip van complexe emoties, komt echter pas rond de leeftijd van 10-12 jaar. Om deze complexe emoties te meten kan de Test of Self-Conscious Affect (TOSCA) gebruikt worden. Om een indicatie te geven van het verband wat kinderen leggen tussen emoties en situaties, kunnen de Nederlandse versies van de Levels of Emotional Awareness Scale for Children (LEAS) en van de Assessment of Children’s Emotions Scales (ACES) gebruikt worden.

Regulatie van emoties

Emotieregulatie kan op twee manieren worden opgevat: de rol van emoties bij het reguleren van sociale interacties, en het reguleren van de emoties zelf. Als we het hebben over emotie in de rol als regulator van sociale interacties, kan gedacht worden aan 1-jarigen die minder exploreren als hun moeder een angstig gezicht vertoond en juist meer als hun moeder blij kijkt. Zo zie je dat emoties direct invloed hebben op de sociale interactie. Wederkerige reacties op emoties van anderen worden al direct na de geboorte gezien bij baby’s die mee gaan huilen met een andere baby. Hier zien we wederom het effect van emoties op sociale interacties. Onderzoek naar emoties als regulator van sociale interacties kan gedaan worden met behulp van het SIV-interview in combinatie met gedragsobservaties of vragenlijsten voor de ouders als de VABS, CBCL of de VISK.

Ontwikkeling van emotieregulatie, waarbij het gaat om het reguleren van de emoties zelf, draait om het kunnen identificeren van de eigen emotionele toestand en het begrijpen en in balans brengen hiervan. Zo kunnen kinderen die iets verdrietigs hebben meegemaakt afleiding zoeken door te gaan spelen. Kinderen kunnen echter op twee manieren problemen krijgen met de emotieregulatie, namelijk door overcontrole (emoties voortdurend beheersen en onderdrukken) of door ondercontrole (emoties teveel de vrije loop laten gaan). Hieruit ontstaan meestal internaliserende vs. externaliserende problemen. Bij zeer jonge kinderen spelen de volwassenen nog een belangrijke rol in deze vorm van emotieregulatie. In de klinische praktijk met het psychodynamische referentiekader worden interne processen beschreven als abnormaliteit. En deze interne processen worden ‘afweermechanismen’ genoemd. In de empirische laboratoria met het leertheoretische referentiekader worden interne processen beschreven voor zowel adaptief gedrag als maladaptief gedrag. Vanuit deze zienswijze worden interne processen ‘copingmechanismen’ genoemd. Copinggedrag bij kinderen van 13 jaar en ouder kan gemeten worden met de Utrechtse Coping Lijst (UCL).

Voor jonge kinderen wordt meestal gebruik gemaakt van de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS).

Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met internaliserende psychopathologie

Angst

Kinderen met angststoornissen hebben last van intense angst, deze is er meestal niet voortdurend, maar wordt opgewekt door bepaalde stimuli. Enkele voorbeelden van zo’n stimulus zijn separatie (voor separatieangst), spinnen (voor spinnenfobie), enzovoorts. Het is overigens ook niet goed als een kind helemaal geen angst heeft, want angst heeft de functie dat het motiveert om iets te gaan doen, om te presteren. Kinderen met heel weinig angst, vertonen gebrekkige motivatie. Overigens dient nog opgemerkt te worden dat het regelmatig voorkomt dat kinderen meerdere vormen van angststoornissen tegelijk hebben. Kinderen met angststoornissen zijn soms erg vermijdend in het aangaan van sociaal contact. Vooral kinderen met een sociale fobie, die angst hebben voor negatieve beoordelingen door anderen, hebben hier last van. Helaas zijn er aanwijzingen uit empirisch onderzoek dat hierdoor de sociale angst juist in stand gehouden wordt. Zulke kinderen kunnen zich echter ook mentaal – dat zijn dus de sociale cognities – afzijdig houden van dingen die te maken hebben met de angst. Toch hebben ze vaak meer aandacht voor beangstigende stimuli dan kinderen zonder angststoornis. Ze vertonen meestal weinig emotionele expressie, ze kunnen verlegen zijn of juist snel geïrriteerd. Kinderen met angststoornissen zijn zich over het algemeen heel sterk bewust van hun emoties en hebben dus een goed emotioneel begrip. Het irreële aspect van de angst zijn ze zich soms ook bewust van, maar zeker is dat ze veel moeite hebben om dit te erkennen. Ze vertonen dus beperkingen in het reguleren van de angstige gevoelens.

Onderzoek naar angststoornissen kan gedaan worden met de VAK, die vraagt naar de onderwerpen waar angst voor is. De Sociale Angstschaal voor Kinderen (SAS-K) kan gebruikt worden is bedoeld om gedachten, gevoelens en gedrag te meten in sociale situaties, bovendien wordt hierin ook de sociale wenselijkheid (neiging om zich beter voor te doen) gemeten. Sociale wenselijkheid wordt ook meegenomen in de Prestatiemotivatietest voor Kinderen (PMT-K) waarin faalangst gemeten wordt.

Depressie

Kinderen met een depressie of dysthyme stoornis hebben weinig plezier in hun leven. In het sociale gedrag van deze kinderen komt dit tot uiting in weinig spelen, teruggetrokken gedrag, dagdromen, en ontevredenheid en/of problemen met relaties met volwassenen en kinderen. In hun sociale cognities schuilt aangeleerde hulpeloosheid, ze hebben dus het gevoel dat ze geen invloed kunnen uitoefenen op hun omgeving om situaties te veranderen. Ze geven zichzelf vaak de schuld van negatieve gebeurtenissen. Tot drie jaar vertonen depressieve kinderen minder emotionele expressie. Tussen de drie en vijf jaar wordt het gekenmerkt door angst en schuldgevoelens. Kinderen met depressie tussen de 6 en 8 jaar hebben vaak vage fysieke klachten en zijn verlegen of juist agressief. Later maken deze kinderen zich zorgen over het schoolwerk en ze hebben slaapproblemen. Het emotioneel begrip van deze kinderen is minder goed ontwikkeld dan bij kinderen zonder depressie, want ze geven vaak verkeerde interpretaties van de gelaatsuitdrukkingen van anderen. Kinderen met depressie doen over het algemeen weinig moeite om emotieregulatiestrategieën toe te passen die gericht zijn op het verkrijgen van een positievere stemming.

Om depressie te meten kan gebruik gemaakt worden van de Children’s Depression Inventory (CDI), de KDS en de Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK). Een uitgebreider meetinstrument is de Vragenlijst Nonproductieve Denkprocessen (NPDK), waarbij dieper wordt ingegaan op processen als piekeren, rumineren en de verklaring van gebeurtenissen en attributies. Ouders kunnen ook de CBCL invullen.

Hechtingsstoornis

Een kind met een hechtingsstoornis is niet hetzelfde als een kind met een onveilige gehechtheid. De hechtingsstoornis heeft met het kind te maken. Onveilige gehechtheid heeft slechts betrekking op de relatie tussen het kind en één volwassene; het kind kan met een andere volwassene wel een veilige gehechtheidsrelatie hebben. Kinderen met een hechtingsstoornis zijn ‘allemansvriendjes’, maar ten opzichte van de primaire verzorgers zijn ze veel minder affectief. Ze reageren ook nauwelijks op separatie met deze verzorgers. Soms zijn deze kinderen heel meegaand (het geremde type), maar er zijn ook kinderen die juist heel recalcitrant gedrag vertonen (het ongeremde type). Kinderen met hechtingsstoornissen blijken vaak problemen te hebben met de theory of mind en ze hebben geen emotioneel begrip. Mogelijk komt dit omdat je emotioneel begrip kunt verkrijgen binnen de setting van een veilige gehechtheidsrelatie. Kinderen met een hechtingsstoornis vertonen diverse vormen van atypische angstexpressie. Ze zoeken daarnaast weinig troost of ze zoeken het op een vreemde manier. Bij stressvolle situaties doen ze in ieder geval geen beroep op de beschikbaarheid van ouders of verzorgers.

Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met externaliserende psychopathologie

Oppositioneel-opstandig en antisociaal gedrag (ODD/CD)

Het sociale gedrag van kinderen met ODD of CD kenmerkt zich door ruzies, agressie en grensoverschrijdend gedrag. Dit sociale gedrag is in meer of mindere mate heimelijk versus openlijk. Deze kinderen hebben gemiddeld een lager IQ, wat samenhangt met gemiddeld lagere prestaties. Veel van deze kinderen hebben een positief zelfbeeld en schatten zichzelf populairder dan ze zijn. Agressiviteit is in hun sociale beleving een ideale oplossing om conflicten uit de weg te ruimen. Verder reageren ze vaker verbaasd of vijandig op positieve feedback. Wat betreft hun emotionele expressie is duidelijk dat ze vaker heftige en vooral negatieve emoties ervaren en uiten. Hun abstracte begrip van emoties is niet aangetast, maar ze dichten anderen vaak plezier toe bij eigen ongemak. Ze hebben wel minder emotieregulatiestrategieën. Bij jongens is er meer sprake van ondercontrole, terwijl bij meisjes er meer sprake is van overcontrole.

Onderzoeksinstrumenten die gebruikt kunnen worden om ODD of CD te diagnosticeren zijn de CBCL, de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VVGK) en de Vragenlijst Fundamentele Onthechting. Het kind zelf wordt meestal ondervraagd met behulp van een gestructureerd interview, bijvoorbeeld met het SIV of de SMI.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)

Kinderen met ADHD hebben weinig controle over het eigen handelen. Ze kunnen zich minder goed in anderen inleven en maken minder oogcontact met anderen. Kenmerkend is het hyperactieve gedrag afgewisseld met aandachtstekort. Kinderen met ADHD hebben over het algemeen een slechte zelfregulatie van emoties en vertonen meer frequente en meer veranderlijke expressies. Ze meer verdriet, woede, schuld, dromerigheid, passiviteit en lusteloosheid zien dan kinderen zonder ADHD.

Voor het onderzoeken van kinderen met ADHD bestaat de ADHD-vragenlijst, maar ook de CBCL en de VVGK worden vaak gebruikt om het (sociaal) gedrag van de kinderen te testen. Voor de emotionele kant kan uiteraard de SEV gebruikt worden.

Algemene en partiële ontwikkelingsbeperkingen

Hierbij gaat het om kinderen met verstandelijke, auditieve of visuele beperkingen. Partiele ontwikkelingsbeperkingen zijn de auditieve en visuele beperkingen. Een andere vorm van algemene ontwikkelingsbeperkingen betreft kinderen met autismespectrumstoornissen.

Kinderen met verstandelijke beperkingen

Deze kinderen zijn over het algemeen vriendelijk tegen andere kinderen, maar bij conflicten kiezen ze voor een passieve oplossing of een impulsieve oplossing met een agressief element. Deze kinderen spelen vaker solitair, ze hebben moeite met het samenspelen en eigenlijk vooral met het vasthouden van interactief spel. Ze tonen daarvoor ook te weinig initiatief.

Ze hebben vaak moeite met het overzien van complexe sociale situaties en denken dan behoorlijk simplistisch. De emotionele expressie is afhankelijk van het cognitieve niveau van het kind. Meestal hebben ze een achterstand in het begrip van emoties en zijn minder spontaan in het gebruik van woorden die hun emoties uitdrukken. Hun emotieregulatiestrategieën zijn minder goed dan bij kinderen zonder verstandelijke beperkingen.

Veel gebruikte onderzoeksinstrumenten zijn de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) en de Temperamentschaal voor Zwakzinnigen (TVZ).

Kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS)

Kinderen met autisme kunnen een laag cognitief niveau hebben (laagfunctionerende autistische kinderen; LFASS) of ze hebben een gemiddeld tot hoog IQ (hoogfunctionerende autistische kinderen; HFASS). Autistische kinderen vertonen gebrek aan wederkerigheid en hebben maar een beperkte TOM-kennis. Hierdoor zijn ze in hun sociale gedrag niet adequaat in hun reacties op anderen en hebben moeite met intieme relaties. In hun sociale gedrag vertonen ze vaak stereotype, zich herhalende gedragingen en interesses. Ze hebben overmatige behoefte aan duidelijkheid en vertonen rigiditeit in sociale interacties. Alle autistische kinderen hebben last van overprikkeling en hierdoor een beperkt vermogen om sociale interacties te reguleren. HFASS kinderen hebben enig begrip van complexe emoties, maar hun abstracte emotiebegrip is gewoon intact. Ze hebben een goed begrip van emotieregels. Daarnaast zijn ze in hun expressie ook beter dan LFASS kinderen. LFASS kinderen zijn verder beperkt in hun begrip van basisemoties en complexe emoties.

Kinderen met een visuele beperking

Kinderen met een visuele beperking worden ingedeeld in vijf klassen, van totaal blind tot slechtziend. Ongeveer de helft van de kinderen met een visuele beperking heeft last van psychische klachten, omdat ze zo beperkt zijn in hun mogelijkheden om cognitief te compenseren voor hun visuele beperking. Wat betreft hun sociale ontwikkeling: ze hebben minder interacties met leeftijdsgenootjes, minder verbeeldend spel, verstoorde gehechtheid, scheidingsangst en een tragere spelontwikkeling. Daarnaast kan het dat ze door hun gezichtsgebrek moeite hebben met het inlevingsvermogen in anderen. Hun emotionele expressie is meestal gewoon goed. Totaal blinde kinderen hebben vaak wel wat moeite met emotioneel begrip van auditief aangeboden emoties, dit geldt eigenlijk niet voor de meeste slechtziende kinderen. Overigens kan hierbij opgemerkt worden dat slechts zes procent van de kinderen met een visuele beperking totaal blind is. Kinderen met visuele beperkingen hebben over het algemeen niet meer moeite met emotieregulatie dan kinderen zonder deze beperkingen.

Onderzoek naar de ontwikkeling van deze kinderen gebeurd meestal met materiaal voor ziende kinderen, maar de tijdsdruk wordt verlicht. Vaak wordt echter onderschat hoeveel moeite het voor deze kinderen kost om de onderzoeksinstrumenten te hanteren. Soms kan iets op de computer (vergroot!) aangeboden worden of in brailleschrift.

Kinderen met een auditieve beperking

Kinderen met een auditieve beperking worden door anderen vaak gezien als koppig en ze hebben ook wat vaker gedragsproblemen. Verder hebben deze kinderen hierdoor wat minder stabiele vriendschappen, mogelijk komt dit ook omdat ze wat vaker afgewezen worden. Deze kinderen hebben moeite met sociale cognities zoals TOM-kennis. Hun emotionele ontwikkeling verloopt normaal, alleen zijn ze soms wat minder goed in het verbinden van emoties aan de context. In communicatie over emoties zijn ze vaak wat meer desire-gericht, wat inhoudt dat ze sterk hun behoeften benadrukken.

Er is een CBCL die speciaal is aangepast voor kinderen met een auditieve beperking. De prestaties op algemene testen zijn vaak afhankelijk van de tal van aspecten van het onderzoeksinstrument.

19. PERSOONLIJKHEIDSONDERZOEK BIJ KINDEREN

Persoonlijkheidsstoornissen kunnen volgens de criteria van de DSM-IV niet worden vastgesteld bij jeugdigen. Toch is er een hoofdstuk over persoonlijkheidsonderzoek bij kinderen, want er komt steeds meer onderzoek naar de samenhang tussen vroege temperamenten en latere persoonlijkheid. Maar er wordt ook gekeken naar de samenhang van biologische factoren, genetische factoren en omgevingsfactoren met de latere persoonlijkheid.

De psychoanalytische benadering

De psychoanalytische benadering van persoonlijkheid is gericht op dynamische lijnen binnen de persoonlijkheid. Er zijn twee verschillende theorieën die gebaseerd zijn op de psychoanalyse. De oudste zijn de intrapsychische theorieën, maar langzamerhand krijgt de omgeving ook een grotere rol toebedeeld in de objectrelatie-theorieën.

Freud

Freud is de grondlegger van de psychoanalytische benadering. Hij gebruikt echter nog niet de woorden ‘karakter’ of ‘persoonlijkheid’, maar heeft het over het ‘es’ en ‘superego’. Freud koppelt psychoseksuele driften aan karaktertrekken. Deze karaktertrekken zijn bedoeld als een reactieformatie tegen de psychoseksuele driften of als een voortzetting of sublimering van die driften. Wilhelm Reich bouwde op deze theorie voort en introduceerde de termen ‘karakterpantser’ en ‘ego-syntoon’. Het karakterpantser is het resultaat van onopgeloste conflicten in de kindertijd, die leiden tot habituele afweermechanismen. Deze worden als ego-syntoon beleefd, wat betekent dat die persoon ze als eigen ziet en niet als vreemd. Problemen in interacties met anderen worden geattribueerd aan de ander of aan omgevingsfactoren. De objectrelatie-theorieën gaan in op de internalisaties bestaande uit representaties van het ‘zelf’, de ander en de interactie tussen deze twee. Latere aanhangers van de psychoanalytische benadering zeggen dat het karakter geen gevolg is van intrapsychische conflicten gevormd door driften. Volgens hen is karaktervorming een gevolg van een stoornis in de structuur van het zelf, als gevolg van een inadequaat samenspel tussen kind en zijn omgeving.

Kohut en Kernberg

Twee mensen (Kohut en Kernberg) hebben de twee hierboven genoemde theorieën (het interactionele model en het driftmodel) gecombineerd. Kohut ging er vanuit dat stoornissen worden gevormd door een stoornis in het zelf, bijvoorbeeld door een tekort aan empathie, en daarnaast een tekort aan liefdevolle bejegening vanuit de omgeving. Kernberg onderzocht allerlei persoonlijkheidsstoornissen en hij ontwikkelde een psychoanalytische onderzoeksmethode, namelijk het structurele interview. Hiermee worden objectrelaties, afweermechanismen en het zelfbeeld gestructureerd in kaart gebracht. Het patroon wat hieruit naar voren komt is een persoonlijkheidsorganisatie. Zo’n persoonlijkheidsorganisatie is de structuur die de aanleiding kan zijn voor persoonlijkheidsstoornissen. Hij heeft onderscheid gemaakt in de neurotische, de psychotische en de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. Dit hoeft niet verder te worden uitgelegd, want helaas wordt de indrukwekkende theorie van Kernberg weinig gebruikt. Het kritiekpunt is vooral dat er geen wetenschappelijke funderingen voor zijn theorie zijn en dat er veel meer onderzoek naar biologische en genetische invloeden op persoonlijkheid is gekomen.

Onderzoeksinstrumenten

Helaas bestaan er binnen de psychoanalytische benadering geen psychometrische meetinstrumenten, wat nadelig is voor de klinische praktijk, omdat deze instrumenten dus weinig valide zijn, weinig objectief zijn, nauwelijks genormeerd zijn en weinig voorspellende waarde hebben. Enkele projectietest, zoals de Zinnenaanvultest (ZAT), de Columbus, de Verhalentechniek en de Children’s Apperception Test (CAT), hebben wel hun oorsprong in de psychoanalytische benadering. Een projectietest voor volwassenen die erg bekend is en veelvuldig gebruikt wordt is de Rorschachvlekkentest.

Hechting

Problemen die in de kinderleeftijd ontstaan met hechting, kunnen allerlei problemen veroorzaken op latere leeftijd. Zo zijn ook persoonlijkheidsproblemen gerelateerd aan hechtingsproblemen. Onveilige hechting voorspelt problemen in relatievorming op latere leeftijd, verstoring van regulatie van de stresshormonen en problemen met de omgang van negatieve affecten. Daar tegenover staat dat veilige hechting kan beschermen tegen neuroticisme, introvertheid en onvriendelijkheid. Borderlinepatienten blijken bijvoorbeeld vaker onveilige hechting te hebben gehad in de kindertijd. De onderzoeksinstrumenten VSP, AQS, Seperation Anxiety Test van Bowlby en de Story Stem Method zijn al in een eerder hoofdstuk beschreven.

Temperament

Temperament kan beschreven worden door te kijken naar het activiteitenniveau, het aanpassingsvermogen, de emotionaliteit, de nieuwsgierigheid en het reactievermogen van het kind. Deze facetten vallen onder de noemer temperamentskenmerken. De definitie van temperament luidt als volgt: ‘individuele verschillen in gedrag, die vanaf de geboorte aanwezig zijn, relatief stabiel zijn in de tijd en een biologische oorsprong hebben’.

Het model van Thomas en Chess

Thomas en Chess zijn wetenschappers die veel betekend hebben voor onderzoek naar temperamentsverschillen. Zij onderscheiden op basis van negen temperamentskenmerken een drietal temperamentstypen. Deze temperamentskenmerken zitten op de volgende niveaus:

• Activiteitenniveau: voor niveau, frequentie en tempo van motorische activiteit

• Regelmaat: met betrekking tot biologische ritmes als slapen, eten, enzovoorts

• Toenadering en terugtrekken: aard van de reactie op nieuwe stimuli

• Aanpassingsvermogen

• Intensiteit van reageren: het niveau van energie in de reactie, niet de kwaliteit of richting van de reactie

• Responsdrempel: hoeveel extrinsieke stimulatie nodig is om een onderscheiden reactie teweeg te brengen

• Stemming: positief of negatief?

• Afleidbaarheid

• Aandachtsspanne en doorzettingsvermogen: aandachtsspanne gaat over hoeveel tijd een kind doorbrengt met een bepaalde activiteit en doorzettingsvermogen gaat over de mate waarin een kind ondanks obstakels doorgaat met een activiteit.

Het eerste type kind wat hiermee kan worden opgemerkt is het gemakkelijke kind. Zo’n kind heeft vaak een positieve stemming, is toenaderbaar, heeft een regelmatig functioneren, past zich gemakkelijk aan in nieuwe situaties en de intensiteit van reageren is laag tot matig. Het twee type kind is het moeilijke kind, wat een overwegend negatieve stemming heeft en een onregelmatig patroon van functioneren en biologische ritmes heeft. Daarnaast trekt zo’n kind zich terug bij nieuwe stimuli en passen ze zich moeilijk aan. Ze vertonen, zowel in positieve als in negatieve zin, ongekend heftige reacties. Het ‘slow-to-warm-up’-kind is het laatste temperamentstype. Deze kinderen trekken zich terug als reactie op nieuwe stimuli, hebben een laag aanpassingsvermogen en een laag tot matig activiteitenniveau. Verder is hun stemming vrij vaak negatief, tonen ze meer variatie in hun ritme dan gemakkelijke kinderen en zijn hun uitingen weinig intens.

Biologische benadering van temperament

Bates ziet temperament als een samenstelling van een kindfactor en een factor die bepaald wordt door de subjectieve waarneming van de ouders. Dit subjectieve element beïnvloedt tegelijk ook het temperament van het kind. Andere onderzoekers verbinden nog neurobiologische substraten aan deze theorie en maken daarbij onderscheid tussen sensation seeking kinderen en behavioral inhibition kinderen. Sensation seeking kinderen zoeken uitdagende situaties op en trekken zich niet snel terug, dit in tegenstelling tot behavioral inhibition kinderen.

Sensatione seeking kan het beste vergeleken worden met extravertheid zoals beschreven door Jung en behaviorla inhibition met introvertheid. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat er genetische en biologische componenten betrokken zijn bij temperament. Hierdoor valt het ook te verklaren dat temperament over de tijd gezien tamelijk stabiel is. Cloninger heeft ook vier temperamentsdimensies gemaakt, namelijk het vermijden van leed, het zoeken naar prikkels, de gevoeligheid voor beloning of waardering en als laatste volharding. Bovendien heeft Ebstein verschillende temperamentsdimensies van Cloninger in verband gebracht met het neurotransmittersysteem. Het zoeken naar prikkels houdt verband met het dopaminerge systeem, vermijding heeft te maken met het serotonerge systeem en afhankelijkheid van beloningen met het noradrenerge systeem.

Temperament en interactie met de omgeving

Temperament en omgeving blijken elkaar te beïnvloeden, dit wordt ook wel de biosociale benadering van temperament genoemd. Kinderen lokken met hun gedrag (veroorzaakt door hun temperament) bepaalde reacties van de omgeving uit. Kinderen met een moeilijk temperament lokken bestraffende en vijandige reacties van de moeder uit, wat er weer voor zorgt dat het moeilijke temperament wordt gecontinueerd. Kinderen uit lagere sociaaleconomische niveaus hebben over het algemeen een moeilijker temperament, wat meteen de vraag oproept of de omgeving dan zoveel invloed heeft. Maar hierin zitten natuurlijk ook genetische aspecten. Ook is het zo dat de omgeving invloed heeft op het temperament van het kind, want onzekere ouders zullen positiever en meer betrokken reageren op het moeilijke temperament van hun baby dan zekere ouders. Dit zorgt ervoor dat het moeilijke temperament enigszins bijgeschaafd kan worden.

Onderzoeksinstrumenten

Meestal wordt het temperament van kinderen, al dan niet met behulp van vragenlijsten, door de ouders omschreven. Zo is er voor kinderen de Nederlandse Infant Characteristic Questionnaire (NICQ) en voor adolescenten de Adolescenten Temperaments Lijst (ATL), wat overigens een zelfrapportage vragenlijst is.

Lexicale benadering

Lexicale benadering van persoonlijkheid houdt in dat onderzoekers in het woordenboek allerlei woorden hebben opgespoord die betrekking hebben op persoonlijkheid. Aan de hand daarvan hebben zij een theorie ontwikkeld die probeert om persoonlijkheidskenmerken te categoriseren of om dimensies te vinden die betrekking hebben op kenmerken van de persoonlijkheid van iemand.

Het vijf-factoren model (big five)

Cattell paste factoranalyse uit op zo’n lexicale benadering van persoonlijkheid en vond daarmee uiteindelijk 16 factoren (hij noemde ze ‘trekken’) die de persoonlijkheid van iemand kunnen omschrijven. Andere onderzoekers kwamen uiteindelijk op vijf factoren (ook wel ‘the Big Five’ genoemd). In het Nederlands zijn er de volgende vijf factoren of ‘hogere-ordetrekken’:

• Extraversie (extravert vs. introvert)

• Vriendelijkheid (aangenaam vs. onaangenaam)

• Zorgvuldigheid (zorgvuldig vs. onzorgvuldig)

• Emotionaliteit (stabiel vs. onstabiel)

• Intellectuele gerichtheid (ideeënrijk vs. ideeënarm)

Emotionaliteit wordt ook wel aangeduid als neuroticisme en intellectuele gerichtheid wordt ook wel openheid (tot experimenteren) genoemd.

Onderzoeksinstrumenten om persoonlijkheid te meten zijn bijvoorbeeld de Nijmegen-California Kinder Sorteertechniek (NCKS) voor kinderen van 3 tot 16 jaar en de Beoordelingslijsten Individuele verschillen tussen kinderen (BLIK). Overigens kan pas bij kinderen van ongeveer 12 jaar het vijf-factoren model terug gezien worden in het karakterprofiel van het kind.

Trekkentheorie van Eysenck (trait-theorieën)

Trekken horen bij iemand zijn persoonlijkheid, volgens deze theoretici. Eysenck heeft een hiërarchische trekkentheorie die bestaat uit vier niveaus:

• Op het eerste niveau staan losse gebeurtenissen of cognities

• Op het tweede niveau staan habituele gewoonten en cognities (bijv. slordigheid)

• Op het derde niveau zijn er trekken gedefinieerd als correlaties tussen gewoonten (bijvoorbeeld iemand die ‘sociaal ingesteld’ is, gaat ook graag naar feestjes, praat graag met anderen, enzovoorts)

• Op het vierde niveau staan de typen of dimensies van de persoonlijkheid (bijvoorbeeld: iemand is pas extravert als meerdere dingen van de voorgaande niveaus voor die persoon kenmerken zijn, zoals sociaal ingesteld, actief, assertief en spanningzoekend).

Leertheorie

Binnen de leertheorie is er geen aparte leer over persoonlijkheid ontwikkeld, maar wordt het gedrag van een persoon gezien als een reactie op stimuli. Skinner vindt dat persoonlijkheid te verklaren is aan de verschillende manieren waarop mensen gedrag in het verleden bekrachtigen. Hij stelt dus dat omgevingsinvloeden geen waarde hebben en dat sociale en cognitieve processen ook geen invloed hebben op het gedrag. Rotter geeft echter een totaal andere verklaring. Hij is van mening dat niet alleen de geschiedenis van bekrachtigingen, maar ook iemands voornemens, doelen en verwachtingen een rol spelen. Hij introduceert de term ‘locus of control’. Iemand met een internal locus of control schrijft alles (dus eigenlijk te veel) toe aan invloeden vanuit zichzelf; iemand met een external locus of control daarentegen schrijft alles (dus ook te veel) toe aan invloeden van buitenaf. Deze termen zijn belangrijk geworden in persoonlijkheidsonderzoek.

Genetische visie

Gedragsgenetische onderzoek heeft als kritieke punt dat genetische componenten zo sterk verwikkeld zijn met omgevingscomponenten. Het is dus moeilijk om deze zaken gescheiden te bekijken. Binnen de genetische visie bestaat het idee dat een netwerk van genen direct

Verantwoordelijk is voor persoonlijkheid, maar ook voor persoonlijkheidsstoornissen. Binnen de genetische visie is het dan ook makkelijk om te verklaren waarom behandeling van kinderen met een persoonlijkheidsstoornis zo moeilijk is. Het is vaak zo dat genen door gedragsinvloeden worden geactiveerd, daarom ontstaan persoonlijkheidsstoornissen niet direct bij de geboorte maar halverwege de kindertijd en soms pas in de volwassenheid.

Invloed van trauma op de persoonlijkheidsontwikkeling

Freud heeft nooit genoeg onderkend dat trauma’s zo’n grote impact hebben op de persoonlijkheid en de ontwikkeling daarvan. Door ervaringen met oorlogsslachtoffers is de kijk hierop meer en meer veranderd. Uit onderzoek is gebleken dat trauma’s ervoor kunnen zorgen dat de persoonlijkheid van iemand drastisch veranderd. Daarbij speelt de leeftijd waarop het trauma plaatsvindt een grote rol. Hoe jonger het kind een trauma oploopt, hoe groter over het algemeen de invloed op de persoonlijkheid van het kind is. Vroege mishandeling heeft een enorm negatieve invloed op het sociaal denken (over andere mensen bijvoorbeeld). Kenmerken van personen die een catastrofaal trauma hebben meegemaakt zijn:

• Een vijandige houding richting de omgeving

• Een teruggetrokken sociale houding

• Vervreemding

• Gevoelens van leegte en hulpeloosheid

• Chronische gespannenheid

Notabene: gebeurtenissen die niet direct worden waargenomen, kunnen ook enorme impact hebben op iemands persoonlijkheid. Hierbij kan gedacht worden aan voortdurend te worden blootgesteld aan denigrerend gedrag van anderen of chronische een slecht rapport te hebben.

De interactionele benadering

Het transactionele model van Sameroff legt de nadruk op de wederzijdse beïnvloeding tussen omgeving en individu. Bij een interactionele benadering hoort het idee dat mensen een omgeving kiezen die past bij hun persoonlijkheid, maar ook dat eigenschappen in de ene situatie beter naar voren komen dan in de andere en dat eigenschappen van een persoon ervoor kunnen zorgen dat een situatie geheel veranderd.

Interactie tussen zelfbeeld en omgeving

Door het zelfbeeld en de zelfwaardering kunnen twee verschillende mensen eenzelfde situatie totaal anders interpreteren en hierdoor ook ander gedrag vertonen op deze situatie. Het zelfbeeld is van invloed op de selectie en interpretatie van informatie vanuit de buitenwereld. Zelfbeeld en zelfwaardering zijn twee begrippen die heel erg aan elkaar verwant zijn en ongeveer gelijk opgaan. Zelfwaardering van een kind kan gemeten worden met de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK). Zelfwaardering is een positieve factor voor de persoonlijkheidsontwikkeling van kinderen.

Interactie tussen uiterlijk en omgeving

Uiterlijk waarneembare kenmerken van iemand spelen een rol in de interactie met andere personen. Dit kan een directe rol zijn, omdat iemand anders reageert op een persoon door specifieke uiterlijke kenmerken, maar het kan ook indirect zo zijn omdat mensen met die bepaalde uiterlijke kenmerken over het algemeen mensen anders tegemoet treden. Zo zijn dikkere vrouwen bijvoorbeeld ook tijdens een telefoongesprek al sneller geneigd om afwijzing te voelen, dan mensen vrouwen die een normaal postuur hebben.

Interactie tussen biologische, psychologische en omgevingsfactoren

Uitgaande van de interactionele benadering en de bevindingen vanuit genetisch onderzoek kan de invloed van preventie, therapie en farmacologische interventies een plaats gegeven worden. Doordat de omgeving of het zelfbeeld en de zelfwaardering veranderd wordt, kan ook de persoonlijkheidsontwikkeling beïnvloed worden.

Persoonlijkheidsstoornissen

Sommige mensen stellen dat de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’ niet kan worden gesteld bij kinderen. Kinderen zijn namelijk nog in ontwikkeling en hierdoor kunnen kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis in relatief korte tijd weer verdwijnen. Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen moeten meerdere jaren te zien zijn, alvorens zo’n diagnose gesteld kan worden. Dit is een terechte opmerking, maar omdat steeds meer het idee staat dat persoonlijkheidsstoornissen niet te behandelen zijn en omdat voorkomen moet worden dat patiënten zich gaan verschuilen achter hun diagnose om hun extreme gedrag te rechtvaardigen, kunnen hulpverleners beter preventief proberen te werk te gaan. De basis van persoonlijkheidsstoornissen ligt immers al in de kindertijd. Vermoedelijk zal in de DSM-V niet meer gebruik gemaakt worden van een categoriale benadering van persoonlijkheidsstoornissen (wat in de DSM-IV wel het geval is), maar zal de dimensionale benadering worden toegepast. Deze benadering zal vermoedelijk beter toepasbaar zijn op kinderen en adolescenten.

Etiologie en ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen

Er zijn veel verschillende factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van problemen in de persoonlijkheid. Bekend is dat genetische factoren veel invloed hebben, maar andere grote invloeden zijn: traumatische gebeurtenissen in het gezin, opvoedgedrag van ouders, seksueel misbrui gedurende de jeugd, lichamelijk en verbaal geweld, sociale stressoren en externaliserend gedrag.

Implicaties voor behandeling

Er bestaan meningsverschillen over of een persoonlijkheidsstoornis valt te behandelen. Sommigen vinden dat het een kwestie van definiëring is. Zij vinden dat slechts bepaalde kenmerken van een persoonlijkheid behandelbaar zijn. Preventie is waarschijnlijk effectiever dan behandelen.

Meestal worden gecombineerde benaderingen gebruikt bij het opstellen van nieuwe therapieën.

Werkwijze bij persoonlijkheidsonderzoek

Bij persoonlijkheidsonderzoek worden de volgende aspecten van de onderzochte in kaart gebracht:

• Factoren binnen het individu:

  • Somatische factoren (bijvoorbeeld temperament)

  • Cognitieve factoren (bijvoorbeeld locus of control)

  • Emotionele factoren (bijvoorbeeld neuroticisme)

  • Afweermechanismen

  • Zelfbeeld en zelfwaardering

• Externe factoren

• Meegemaakte gebeurtenissen, waaronder trauma’s

• Alledaagse stress

• De wijze van interacteren met de omgeving

Classificatie

In de DSM-IV worden twaalf persoonlijkheidsstoornissen beschreven, die onderverdeeld kunnen worden in drie clusters.

• Cluster A: paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Personen met zo’n persoonlijkheidsstoornis komen vreemd en excentriek over op anderen. Mede hierdoor zijn er defecten op het gebied van relaties, vertrouwen en waarneming.

• Cluster B: theatrale, antisociale, narcistische en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Personen in dit cluster hebben als algemene kenmerk instabiliteit. Dit kan naar voren komen in relaties, emoties, zelfbeeld en impulscontrole.

• Cluster C: vermijdende, afhankelijke en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Hierbij is het kernwoord ‘angst’. Deze kan zich op diverse manieren uiten, afhankelijk van de stoornis zal er vermijding, afhankelijkheid, controlebehoefte of perfectionisme op de voorgrond staan.

Wat veel mensen niet weten is dat één persoon meerdere persoonlijkheidsstoornissen tegelijkertijd kan hebben. Kenmerkend van persoonlijkheidsstoornissen is de hardnekkigheid. Persoonlijkheidskenmerken die passen bij de stoornissen zullen al langere tijd zichtbaar moten zijn in het leven van de cliënt, alvorens de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’ kan worden gegeven. Een diagnose voor een persoonlijkheidsstoornis kan niet gesteld worden bij personen die jonger zijn dan 18 jaar. In een heel enkel geval gebeurd dit toch, maar dan moeten er goede redenen zijn die verklaren dat het niet gaat om gedrag met een tijdelijk karakter, maar dat het bijvoorbeeld gaat om gedrag wat toe te schrijven valt aan een ontwikkelingsstadium. Bovendien moet het gedag dan minimaal één jaar zichtbaar zijn. Er is ook nog een uitzondering, namelijk de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze diagnose mag niet gesteld worden bij jongeren onder de achttien jaar; dan valt het antisociale gedrag onder de noemer van gedragsstoornissen. Voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis geldt bovendien – in tegenstelling tot de andere persoonlijkheidsstoornissen – dat het antisociale gedrag al van voor het 15^e jaar zichtbaar moet zijn bij de desbetreffende persoon.

Tot slot

Hoewel nog niet alles helemaal duidelijk is met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen, is het wel zaak dat hulpverleners doorgaan met het diagnosticeren en behandelen van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Hierdoor kan mogelijk meer inzicht verkregen worden in de patronen die horen bij persoonlijkheidsstoornissen en kan getoetst worden welke behandelingen het meest aanslaan. Hieruit kunnen zelfs weer nieuwe theorieën over persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen worden opgeworpen.

20. DIAGNOSTIEK BIJ KINDEREN JONGER DAN 6 JAAR

Inleiding

Voor veel mensen is het onbegrijpelijk dat jonge kinderen (kinderen jonger dan zes jaar) al psychosociale problemen kunnen hebben en dat deze ook nog te diagnosticeren en te behandelen zijn. De aandacht voor diagnostiek en behandeling bij jonge kinderen met psychosociale problemen neemt steeds toe. Dit komt doordat er steeds meer audiovisuele middelen (video’s) gebruikt kunnen worden en omdat ouderverenigingen steeds meer op de noodzaak ervan gingen wijzen. Daarnaast is er ook steeds meer kennis gekomen over risicofactoren en beschermende factoren in de vroege psychologische ontwikkeling. Omdat preventieve en vroegtijdige interventies ernstigere problemen kunnen voorkomen of tegengaan, dient er dus aandacht te worden besteed aan deze vorm van diagnostiek. Er worden verschillende accenten besproken die betrekking hebben op de diagnostiek van (zeer) jonge kinderen, bijvoorbeeld het belang van de omgeving, het belang van momentane en situationele factoren, de sterke verwevenheid van ontwikkelingslijnen, intra- en interindividuele verschillen, enzovoorts.

Het belang van de omgeving

De rol van de opvoeders

Essentieel in de diagnostiek is het feit dat de opvoeders een grote rol spelen in de mogelijkheid tot diagnostiek van het kind. Wanneer een diagnosticus het vertrouwen van de opvoeders niet heeft gekregen, is het therapiesucces aanmerkelijk kleiner en bovendien is goed diagnostisch onderzoek eigenlijk alleen mogelijk als de werkrelatie van de hulpverlener met de opvoeders goed is. Ook is in de jaren negentig duidelijk aangetoond dat de ontwikkeling van de hersenen heel erg afhankelijk is van de vroege sociale en affectieve ervaringen die het kind opdoet. Er ontstaat zelfs een wetenschappelijk terrein wat de ‘affectieve neurowetenschappen’ werd genoemd.

Wisselwerking tussen ouders en kind

Er is al eerder besproken dat gedrag van het kind het gedrag van de ouders of opvoeders kan beïnvloeden. Zo kunnen bij de ouders problemen (schuldgevoel, onzekerheid, angst) ontstaan als gevolg van de problemen van hun kinderen. Diagnostici moeten opletten dat de invloed van de ouders op het kind niet overdreven wordt. Het is immers niet de bedoeling dat ouders een schuldgevoel ontwikkelen, terwijl ook biologische factoren en andere omgevingsfactoren (dan ouderlijke invloed) een wezenlijke rol kunnen spelen.

Wisselwerking tussen ouders en hulpverlener

De omgang met de ouders is niet alleen uiterst belangrijk voor het ontvangen van informatie over het kind en belangrijke factoren in diens ontwikkeling, maar ook voor het oplossen van de problemen in de opvoedingssituatie. Hiervoor wordt immers in het gros van de gevallen een beroep gedaan op de ouders of opvoeders. Bij diagnostiek van (zeer) jonge kinderen is één van de grote doelen dat ouders weer bij machte raken om de situatie te hanteren. Dit wordt ook wel aangeduid met het begrip ‘empowerment’. Veel van deze ouders kunnen de situatie niet meer aan door een aangetast gevoel van zelfwaarde en zelfvertrouwen, hieraan moet dus gewerkt worden. Belangrijk is ook dat het kind weer op een natuurlijke manier in de ouders gaat geloven en hun volledig kan vertrouwen. Wanneer de hulpverlener zijn intrede doet in het gezin, wordt het natuurlijke eigenlijk al over boord gegooid. Hoe meer beroep gedaan wordt op de hulpverlener, hoe groter het risico is dat het basisvertrouwen van het kind in zijn ouders wordt geschokt. Voor de hulpverlener is het daarom zaak dat deze zorgvuldig omgaat met het voeren van gesprekken met ouders en met korte contacten tussen de ouders en de hulpverlener. Wanneer een kind regelmatig flarden van gesprekken hoort, zonder de context te begrijpen, kan dit grote impact hebben op de ontwikkeling van het kind.

De betekenis van problemen voor het gezin

Ouders ervaren de problemen van hun kinderen gemakkelijk als hun eigen falen. Zo zegt een ouder bijvoorbeeld: ‘het koppig-zijn van X is een trek wat hoort bij de familie van mijn man, hij heeft dat ook’. Ouders hebben verwachtingen van hun kinderen die sterk verweven zijn met hun eigen persoonlijkheid en levensgeschiedenis. Soms kan dit zorgen voor bittere ontgoochelingen. Daarnaast kunnen ouders ook erg inzitten over de rest van hun gezin. Ze ontwikkelen vaak schuldgevoelens ten opzichte van de rest van hun kinderen, omdat ze extra tijd nodig hebben voor het kind waarbij zich problemen manifesteren en omdat ze soms ongerustheid en bezorgdheid uitstralen. Niet zelden gebeurd het dat ouders chronische vermoeidheid tonen door alle contacten met diverse hulpverleners en ‘kopzorgen’ over hun kind. De situatie kan ook een zware wissel trekken op de relatie tussen de ouders. Zo is bijvoorbeeld bekend dat het scheidingspercentage onder ouders van gehandicapte kinderen hoger ligt dan bij andere ouders. Verder is er bij kinderen altijd een sterke loyaliteit ten opzichte van de ouders, maar het kan ook dat een kind daarnaast erg loyaal is aan het totale gezin. Zo kan het voorkomen dat kinderen opdrachten die ze thuis uit moeten voeren weigeren, omdat ze hun thuisfront hier niet mee lastig willen vallen.

Het belang van momentane en situationele factoren

Het is belangrijk dat een hulpverlener rekening houdt met de momentane toestand en beleving van een kind. Hiermee wordt bedoeld hoe een kind op het tijdstip van het onderzoek is. Bij zeer jonge kinderen kan door een verkoudheid bijvoorbeeld het gehoor van het kind aanmerkelijk slechter zijn, waardoor het kind veel minder inzet, motivatie en aandacht zal tonen dan in een situatie waarin het kind wel een goed gehoor heeft. Bij situationele factoren gaat het meer om veranderingen in situaties buitenom het kind. Het ene kind is gevoeliger voor de ene situatie dan voor de andere situatie. Het is dus belangrijk dat bij de diagnostiek rekening gehouden wordt met diverse momentopnames. Er zijn veel momentopnames nodig alvorens goede diagnostiek gedaan kan worden.

De sterke verwevenheid van ontwikkelingslijnen

Bij kleine kinderen is de kern van het biopsychosociaal model (lichamelijk, psychisch en sociaal) nog sterker met elkaar verweven dan bij wat oudere kinderen. Lichamelijke irritaties leiden bij kleine kinderen bijvoorbeeld veel sneller tot gedragsproblemen dan bij oudere kinderen. Probleemgedrag van kinderen is dus lastig te interpreteren. Valkuilen bij het interpreteren van gedrag is dat er niet breed genoeg wordt gekeken. Er wordt snel gedacht aan lineaire causale verbanden, waarbij het één veroorzaakt wordt door het ander. Er kan echter beter in termen van circulaire causaliteit gedacht worden, waarbij meerdere probleemelementen elkaar beïnvloeden en samen het probleem gedrag veroorzaken of versterken. Circulaire causaliteit is vergelijkbaar met een in een eerder hoofdstuk geïntroduceerde term, namelijk ‘transanctionele interactie’. De verwevenheid van ontwikkelingslijnen houdt ook in dat een kind vaak meerassige classificatie krijgt, wat betekent dat een kind niet slechts aan de criteria van één stoornis, maar aan de criteria van meerdere stoornissen voldoet. Wetenschappelijk gezien staat het diagnostische onderzoek en de diagnostische classificatie echter nog in de kinderschoenen, want de classificatiesystemen in de huidige vorm (DSM-IV) voldoen nog niet voor (zeer) jonge kinderen. Voor jonge kinderen wordt vaak het classificatiesysteem van De Boer gebruikt wat geldt voor het jonge kind (0- tot 3-jarigen) en de ouder-kindparen. Dit vijfassige systeem heeft op de eerste as de primaire classificatie staan, op de tweede as de classificatie van de relatie, op de derde as de somatische aandoeningen en ontwikkelingsstoornissen, op de vierde as de psychosociale stress en op de vijfde as het functioneel en emotioneel ontwikkelingsniveau.

Intra- en inter-individuele verschillen

Snelheid van ontwikkeling intra-individueel beoordeeld

De intra-individuele ontwikkeling betreft de ontwikkeling van een individu. Een kind kan in korte tijd grote sprongen maken in zijn of haar ontwikkeling. Voor de diagnosticus ligt de uitdaging in het onderscheiden van situationele en momentane factoren van de intra-individuele ontwikkeling.

Dus informatie over het gedrag van een jong kind moet altijd getoetst worden op hoe representatief het is. Daarnaast moet men eerder trachten de snelheid en de kwaliteit van het ontwikkelingsproces te beoordelen dan de stand van zaken op één bepaald moment. Bovendien moet de kind ontwikkeling ook gezien worden in het licht van de norm, namelijk in het licht van wat kinderen gemiddeld kunnen op de leeftijd van het kind.

Niveau van de ontwikkeling inter-individueel beoordeeld

Het is moeilijk om te zeggen wat een normale kindontwikkeling. De inter-individuele verschillen zijn enorm groot en het verschilt ook nog per mijlpaal. Voor de ene soort vaardigheden is de spreiding in de ontwikkeling veel groter dan voor de andere soort vaardigheden. Dit maakt het lastig voor een diagnosticus om het gedrag van het onderzochte kind te vergelijken met de norm. Kinderen van dezelfde leeftijd kunnen vrij grote gedragsverschillen laten zien, zonder dat er sprake is van een significante afwijking, pathologie of maladaptatie.

Bij de beoordeling van het ontwikkelingsniveau van (zeer) jonge kinderen is het een uitdaging om enkele valkuilen uit de weg te gaan. Daarbij geven we de volgende tips of adviezen:

• Enkelvoudige signalen zijn onvoldoende

• Ontwikkelingsleeftijd kwalificeren

• Psychometrische betrouwbaarheid van het onderzoek controleren

• Bewustzijn van de geringe voorspellende waarde van een ‘geconstateerde ‘achterstand’

Een procesmatige benadering

In een procesmatige benadering wordt een kind meerdere keren gemeten, voordat vastgesteld kan worden hoe de ontwikkelingslijn van verschillende ontwikkelingsgebieden van het desbetreffende kind eruit ziet. De resultaten van zo’n procesmatige benadering zullen diagnostische informatie opleveren die nuttig kan zijn voor de interpretatie van onderzoeksresultaten op latere momenten. Maar zo’n procesmatige benadering is alleen mogelijk wanneer de diagnosticus de bevindingen zorgvuldig statisch uitwerkt en een helder document opmaakt in de vorm van een dossier. Het houdt in dat de onderzoeken repliceerbaar moeten zijn en dat voor iedereen duidelijk is welke testen gebruikt zijn en op welke leeftijd, enz. Bovendien is bij diagnostiek – ook al bij jonge kinderen – vaak meer dan één hulpverlener betrokken, daarom is het belangrijk (niet in de eerste plaats voor de ouders en het kind, maar ook voor de hulpverlening) dat iemand een controlerende en regisserende rol uitoefent. Uiteraard worden de deelgebieden door de specialist uitgevoerd en gecontroleerd.

Wat betreft de dossiervorming kan nog gesteld worden dat ook de privacy van de cliënt niet in het geding mag zijn. Er dienen heldere procedures te zijn rond de informatie-uitwisseling, een goede toegankelijkheid van het dossier is nodig en de informatie moet up-to-date zijn. Verder zijn goede technieken nodig om de inhoud van het dossier ook ten nutte te maken van het proces.

Conclusies met betrekking tot psychodiagnostiek bij jonge kinderen

Diagnostiek en behandeling bij jonge kinderen draait om het integreren van de context van het gedrag, voor de interacties tussen de verschillende ontwikkelingslijnen en contexten en voor de ontwikkeling van het gedrag.

Theoretische kaders

Theorieën over ontwikkelingsfasen

Het beschrijven van ontwikkelingsfasen is bedoeld om houvast te krijgen bij het beschrijven, verklaren en begrijpen van de menselijke ontwikkelingsloop. Dit is echter wel heel moeilijk om te doen, want de ontwikkeling verloopt gradueel, maar gaat soms ook met sprongen. Daarmee wordt bijvoorbeeld bedoeld dat de motoriek steeds beter beheerst wordt, elke dag een beetje beter, maar op een dag kan er opeens een grote aanwijsbare verandering zijn, want het kind gaat opeens los lopen. Dit heeft dan weer grote gevolgen voor de motorische ontwikkeling van de handen, want die hebben opeens meer vrijheid, enzovoorts.

Al met al zijn er dus kwalitatieve veranderingen en kwantitatieve veranderingen in de ontwikkeling. Het aangeven van mijlpalen bij de diagnostiek zegt dus niet zoveel, want je weet dan nog niet welke impact een vroege of late mijlpaal heeft op de rest van de ontwikkeling. Belangrijke theorieën over ontwikkelingsfasen zijn de psychodynamische theorieën van Freud en iedereen die daarop voortgeborduurd heeft, de cognitieve modellen van Piaget en het model van Gesell. Gesell omschreef de vier grote ontwikkelingsgebieden: motoriek, adaptief gedrag, taal en persoonlijk-sociaal. Binnen de diagnostiek kunnen deze theorieën en modellen een hulpmiddel zijn voor de diagnosticus om advies te geven over hoe ouders hun eisen die ze stellen aan hun kind beter af kunnen stellen op wat past bij de ontwikkeling van hun kind.

Systeemtheorie en de eigen plaats van de ouderbegeleiding

Bij de systeemtheorie wordt gekeken naar de onderlinge samenhang van het functioneren van ouders en het kind. Daarbij moet gelet worden op welk gedrag bij de ouders zorgt voor problemen bij het kind, maar ook welk gedrag van het kind zorgt voor problemen bij de ouders. In de derde plaats dient overwogen te worden in hoeverre behoeften en zwakke plekken van ouders en kinderen elkaar zodanig aanvullen dat een nieuw probleem ontstaat; denk hierbij aan een impulsieve ouder die een kind heeft wat juist extra voorspelbaarheid nodig heeft. Verder moet de hulpverlener letten op de ouder-ouderrelatie in verhouding tot de ouder-kindrelatie. Dit zijn twee centrale relaties binnen het gezin en kan een belangrijke factor zijn bij het ontstaan van problemen bij één van beide partijen. Daarnaast kan nog gekeken worden naar de intergenerationele context, die mogelijk invloed kan hebben op de ontstane problematiek. Wanneer ouders bijvoorbeeld weinig verantwoordelijkheid nemen voor hun gedrag, kan het zo zijn dat ze hypocriete waarden, povere scholing, rancuneuze familietradities of gebrek aan betrouwbaarheid en stabiliteit gewoon overnemen van hun ouders en doorgeven aan hun kinderen. Het eerder besproken ‘circulaire denken’ staat hierin ook centraal.

Temperament

Temperament wordt ook wel gezien als een aangeboren, kenmerkende gedragsstijl. De ‘goodness of fit’ tussen de ouder en het kind zal bijdragen in de manier van interpreteren van elkaars gedrag. Een ouder die een drukker temparement heeft, zal het drukke temperament van het kind eerder typeren als ‘spontaniteit’. Een ouder die een wat rustiger temperament heeft is echter eerder geneigd om het drukke temperament van het kind te typeren als ‘hyperactiviteit’. Temperament is niet onbehandelbaar, maar is wel moeilijk beïnvloedbaar. Meestal is het kernwoord in de behandeling ‘acceptatie’ en gedragsmanagement. Temperament is echter ook belangrijk voor de overleving, want een actief temperament is beter bestand tegen negatieve effecten in het leven, zoals prematuriteit en dismaturiteit.

Gehechtheid en sensitieve responsiviteit

De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie van het kind met de ouders is een duidelijke beschermende of bedreigende factor voor de psychische ontwikkeling van het kind. De begrippen sensitiviteit en responsiviteit van Ainsworth en Bowlby worden tegenwoordig gecombineerd: sensitieve responsiviteit. In behandeling van problemen bij gehechtheidsrelaties staat dit begrip vaak centraal. Het is immers zo dat gehechtheid niet de enige determinant is van de sociaal-emotionele en psychische ontwikkeling, maar wel een belangrijke invloed heeft op deze ontwikkeling. Gehechtheid kan bovendien al bij zeer jonge kinderen gemeten worden en met behulp van bijvoorbeeld videohometraining kunnen ouders werken aan de verstoorde ouder-kindrelatie.

Gedragsbenadering

Hierin staat centraal dat eerdere interacties van het kind met zijn omgeving te zien zijn in daaropvolgend gedrag van het kind. Bij zeer jonge kinderen wordt deze benadering al toegepast bij slaap-, eet- en gedragsproblemen. In de diagnostiek en behandeling wordt aandacht besteedt aan de manier waarop probleemgedrag in stand blijft en waarop het veranderd kan worden. In de behandeling wordt vaak gebruikgemaakt van het mediatiemodel, waarin de directe opvoeder de adviezen van de behandelaar in de praktijk brengt.

Neuro(psycho)logische theorieën

De neurowetenschappen, maar ook de studie van de humane genetica, dragen in toenemende mate bewijzen aan voor het belang van de vroegkinderlijke relationele ontwikkeling. Deze nieuwe inzichten bieden houvast voor de diagnostiek, want naast biologische inzichten over het ontstaan en de behandeling van bijvoorbeeld regulatiestoornissen, ADHD, leerstoornissen, enzovoorts blijkt datook de kwaliteit van relationele ervaringen een belangrijke rol spelen. Werkzame elementen zijn contingentie, afstemming van (affectieve) toestand en moduclatie van arousal. Uit neuro(psycho)logisch onderzoek is naar voren gekomen dat twee processen belangrijk zijn voor het ontstaan en behouden van synaptische verbindingen in de hersenen. Experience expectant processen houden in dat genetisch gecodeerde synapsvormingen te wachten liggen totdat een minimum aan passende omgevingsstimulatie er voor zorgt dat ze geactiveerd worden. Maar hierbij geldt ook dat deze synapsvormingen verloren gaan, wanneer ze niet gebruikt worden of onderhevig zijn aan toxische condities. Daarnaast zijn er de experience-dependant processen waarbij synapsen die al bestaan in stand kunnen worden gehouden en versterkt kunnen worden door contact met de omgeving. Eigenlijk geldt dus ook hierbij het ‘use-it-or-lose-it’ principe.

De stand van zaken samengevat door Minde en Minde:

1. Elk geïntroduceerd concept over de ontwikkeling is in staat om recht te doen aan alle fenomenen die zichtbaar zijn bij de ontwikkeling van kinderen. Ook de vraag of de ontwikkeling van kinderen meer continu of discontinu verloopt, kan niet globaal beantwoord worden. Er zijn immers zowel processen van geleidelijke rijping als momenten van structurele reorganisatie.

2. Dat kinderen zelf een actieve en belangrijke rol spelen bij het vormgeven van hun omgeving moge duidelijk zijn. Daarbij is er wederzijdse aanpassing tussen het kind en de omgeving. Hoe meer het kind aan de behoeften van de ouders tegemoetkomt, hoe makkelijker ouders het zullen vinden om hun kind onvoorwaardelijk te accepteren en te waarderen en des te gemakkelijker zullen ze het vinden om een omgeving te bieden die aansluit bij de ontwikkelingsbehoeften van hun kind.

3. Specifieke ontwikkelingstaken kunnen via verschillende trajecten worden bereikt. De structurele reorganisaties die op verschillende leeftijden plaatsvinden, kunnen ertoe leiden dat eerdere, mindere adaptieve gedragspatronen van het kind of van de omgeving irrelevant worden voor de latere adaptatie van het kind. Verder kunnen nieuw ontwikkelde gedragspatronen zorgen dat ontwikkelingstaken die nog niet gerealiseerd waren alsnog gerealiseerd worden.

4. Ontwikkeling betreft nooit slechts één bepaald gebied; het gaat altijd om de som van veranderingen op verschillende gebieden, namelijk op biologisch, cognitief, emotioneel en sociaal gebied. Tussen de gebieden is voortdurende interactie en wederzijdse beïnvloeding. In de diagnostiek moet daarom gekeken naar alle ontwikkelingsgebieden en niet slechts naar één ontwikkelingsgebied.

Een poging tot synthese

Greenspan heeft een poging gedaan tot integratie van diverse concepten vanuit de sociaal-emotionele ontwikkeling en de cognitieve ontwikkeling in een ontwikkelingsstructuralistisch model. Greenspan probeerde de theorieën van Piaget en Freud te integreren. Hij ziet ontwikkeling als een multilineair proces waarin de emotionele en cognitieve ervaring georganiseerd is volgens fasespecifieke psychologische structuren. Zowel cognitieve als sociaal-emotionele ervaringen worden dus verwerkt vanuit eenzelfde set van organisaties of structuren.

Hij gaat uit van de volgende twee basisprincipes:

• Het vermogen van een individu om ervaringen te organiseren groeit progressief door naar hogere niveaus. Met hogere niveaus wordt bedoeld: het vermogen om een toenemende breedte en complexiteit van ervaringen te organiseren in stabiele patronen.

• Iedere ontwikkelingsfase bevat bepaalde soorten ervaringen die zichzelf ‘uitspelen’ binnen de organiserende structuur. Dit is te zien in bijvoorbeeld fasegebonden wensen, angsten, nieuwsgierigheid, humor en plezierbeleving. Greenspan hanteert daarbij de begrippen ‘drama’ en ‘podium’. Drama gaat om het soort ervaringen dat een kind opdoet. Podium gaat om het niveau van de organiserende structuur waarop het drama zich afspeelt.
   

Belangrijk is dat eenzelfde ontwikkelingsniveau van kinderen zich op verschillende manieren kan uiten in hoe kinderen dezelfde gebeurtenissen ervaren. De mate van adaptatie versus de mate van pathologie in dit ervaringsproces te diagnosticeren in termen van drie parameters:

1. De rijkdom, breedte en diepte van bij de ontwikkelingsfase passende ervaringen. Kinderen kunnen de ervaringen meer of minder vanuit zichzelf doorleven bijvoorbeeld.

2. De relatieve stabiliteit van de organisatie van de ervaring en de veerkracht ten aanzien van stress.

3. De aanwezigheid van een unieke individuele stijl van interactie met de omgeving.

Op bladzijde 705 staat het volgende model weergegeven, waarin de verschillende ontwikkelingsfasen van Greenspan gekoppeld worden aan de te realiseren ontwikkelingstaak en het doel hiervan.

De praktijk van onderzoek bij jonge kinderen

Diagnostiek bij jonge kinderen begint bij de ouders

Het is van belang in een eerste gesprek met de ouders (en het kind) de juiste toon te vinden, zodat ouders zich op hun gemak voelen en weerstanden gelijk worden weggenomen. In het gesprek met de ouders is het daarom van belang dat ingegaan wordt op eerdere ervaringen met hulpverlening, de weg en geschiedenis naar de aanmelding, enzovoorts. Verder is het belangrijk dat ouders zich welkom voelen wanneer ze bellen (vriendelijke receptioniste, die de naam van het kind en de ouders juist weet te spellen), maar ook wanneer ze daadwerkelijk op bezoek komen (ruime wachtkamer, met kindvriendelijk toilet en mogelijkheid om een jong kind te verschonen, gratis luiers, speelgoed voor het kind). In het eerste gesprek zal de ouders drie zaken proberen in te schatten:

• de moeilijkheden van het kind in relatie tot het verwachtingspatroon van de ouders

• de blinde vlekken van het de ouders die hen beletten om hun kind juist aan te voelen en greep te krijgen op de problemen (wat dikwijls leidt tot machteloosheid)

• de interactievormen tussen de ouders onderling en de ouders en de diagnosticus (hierdoor krijgt de diagnosticus feeling voor de psychologische ruimte waarin ouders en kind met elkaar leven)

In het eerste contact is meestal het kind ook aanwezig, omdat het kind dan kan horen welke hulpvraag de ouders hebben, zodat het kind zich niet schuldig hoeft te voelen wanneer het dingen verteld over thuis. Verder kan het kind niet het idee krijgen dat de ouders het kind willen straffen; het is immers juist de bedoeling om het kind te helpen. Bij zo’n eerste contact probeert de diagnosticus het kind er zoveel mogelijk bij te betrekken. Voor ouders kan dit een eye-opener zijn, want ze zien dat de diagnosticus zich door kinderen (onder de drie jaar) wel eens laten afleiden en reageren op wat het kind doet. Bij kinderen die ouder dan drie jaar zijn, luistert het kind vaak mee met de ouders en de diagnosticus. De diagnosticus zal dan het kind soms om zijn mening vragen of vertelt dingen die ouders vertellen in eenvoudige bewoordingen - al dan niet rechtstreeks naar het kind - zodat het kind alles begrijpt.

Screeningsonderzoek

Elk kind wat bij een diagnosticus komt kan onderzocht of getest worden. Wanneer een diagnosticus stelt dat dit niet mogelijk is, wijst dat op onvermogen van de diagnosticus. Bij screeningsonderzoek met jonge kinderen moet de diagnosticus echter wel goed de ogen en oren openhouden. Zonder het kind te observeren en naar het kind te luisteren, kan aan veel signalen voorbij gegaan worden en kan het voorkomen dat een kind hulp aangeboden krijgt voor vragen die het niet gesteld heeft. Screeningsonderzoek bij jonge kinderen volgt altijd op de vraag van de ouder(s). Screeningsinstrumenten zijn vaak bedoeld om het kind te vergelijken met een bepaalde normgroep. De diagnosticus stelt zichzelf bij de keuze van de screeningsinstrumenten de vraag welke informatie hij/zij over het kind wil weten en van wie. Informanten naast de ouders en het kind kunnen bijvoorbeeld een leerkracht zijn, grootouders of een arts. Daarnaast moet de diagnosticus minimaal een moment van spel (vrij spel en een moment waarin het kind moet spelen van de onderzoeker) van het kind gezien hebben en een moment van expressie (bij voorkeur met tekeningen).

Gericht onderzoek

De term ‘gericht’ onderzoek is bij onderzoek naar jonge kinderen slechts relatief, want gezien de sterke verwevenheid van ontwikkelingslijnen moet de diagnosticus eigenlijk relatief breed blijven kijken. Gericht onderzoek bij jonge kinderen staat op vier pijlers, namelijk de anamnese, een anlalyse van de gezinsdynamiek, observaties in natuurlijke situaties en observatie in één of meer specifieke onderzoekssituaties.

Anamnese

De anamnese beslaat de geschiedenis van het kind, inclusief de informatie van derden. Verschillende ontwikkelingslijnen worden met elkaar in verband gebracht en ook met de geschiedenis en het ontstaan van klachten. Het is handig om hierbij gebruik te maken van foto- en videomateriaal wat ouders van jonge kinderen meestal veelvuldig hebben. Daarbij kan ook gewezen worden op protectieve factoren, want ouders maken vaak foto’s op momenten die zij als belangrijk en mooi ervaren hebben.

Actuele gezinsdynamiek

De actuele gezinsdynamiek kan zicht geven op de reden waarom ouders juist op dit moment en op deze manier hulp zijn gaan zoeken. Ouders die een kind aanmelden bij een medisch specialist onderkennen de relationele kant van de problemen soms. Daarentegen zijn er ook ouders die het probleem bij de school leggen en de leerkracht stimuleren om het kind te laten onderzoeken, dit kan impliceren dat ouders niet willen dat er ook wordt gekeken naar de gespannen relatie die de ouders met elkaar hebben bijvoorbeeld. Zo valt vanuit de actuele gezinsdynamiek al een heleboel af te lezen en het is daarom ook zaak dat hulpverleners vanuit een geïntegreerde visie op kindproblematiek werken. Ze moeten onderkennen dat er problemen kunnen zijn die hun vakgebied niet raken en zullen dan door moeten verwijzen.

Observeren in natuurlijke situaties

Observeren in een vertrouwde omgeving buiten het gezin en binnen het gezin is meestal nodig voor de ‘sociale validiteit’. Gestandaardiseerd individueel onderzoek voorspelt soms weinig over het gedrag van kinderen in natuurlijke settings. De mening van de auteurs van dit hoofdstuk is dat het een niet zonder het ander betrouwbaar is, dus zowel observaties als gestandaardiseerd individueel onderzoek. Het woord ‘klassenobservatie’ zegt weinig, omdat er veel verschillende dimensies zijn aan het observeren van jonge kinderen in een vertrouwde omgeving. Een vrij complete indeling aan dimensies van observaties is onderstaande indeling:

• mate van structuur: een glijdende schaal met bijvoorbeeld de volgende stappen:

  • sterk door de leiding bepaald (kind krijgt een opdracht)

  • door de leiding geleid (kringgesprek)

  • door de leiding gesuperviseerd (apekooi spelen in de gymzaal)

  • afhankelijk van zelfcontrole (overgangssituatie van de groep naar buiten)

• mate van taligheid: te onderscheiden in situaties met volwassenen en met leeftijdgenoten

• vraagt actief taalgebruik en sociaal inzicht

• vraagt actief taalgebruik, maar de situatie wordt door anderen bepaald

• vraagt taalbegrip

• vraagt verbale zelfsturing (maken van een opdracht)

• kind regisseert het alsof-spel of creëert dat zelf naar eigen invallen

• kind geeft zelf vorm aan een opdracht

• kind krijgt een opdracht die maar één goede uitkomst heeft

• kind bepaalt zelf zijn interactie, moet zelf begrijpen wat anderen bedoelen en bepaalt zelf wanneer hij hulp nodig heeft (buitenspelen)

• kind werkt of speelt samen met anderen in een afgebakende situatie of met weinig kinderen (speelhoek)

• kind werkt of speelt samen onder toezicht of begeleiding van een volwassene

• kind speelt onder leiding van een volwassene

• kind gebruikt vrij zijn hele lichaam (rent, klimt, bouwt een hut)

• kind gebruikt vrij zijn fijne motoriek (knutselt, kleit)

• kind moet aan een gestelde opdracht voldoen

• kind moet zitten luisteren

• kind wordt vooral toegesproken en gestuurd

• kind krijgt complimenten en niet-zakelijke aandacht

• kind krijgt fysieke aandacht (aai, knuffel, op schoot zitten)

• mate van beroep op creatieve en verbeeldende vaardigheden

• mate van beroep op sociaal inzicht en sociale vaardigheden

• mate van beroep op motoriek

• verhouding afstand en nabijheid

Door observaties vast te leggen op video kan met ouders concreet gedrag besproken worden en kan er geen verwarring ontstaan over welk gedrag precies bedoeld wordt. Verder is het niet erg wanneer een kind weet dat er iemand hem of haar komt filmen. Meestal vergeten kinderen dit in de loop van de tijd toch weer en reageren ze net zoals ze altijd zouden doen. Wanneer kinderen niet vergeten dat er een observator is, is dat ook belangrijke diagnostische informatie. Mogelijk voel het kind zich onder druk gezet of is bang om veroordeeld te worden.

Individueel onderzoek

Individueel onderzoek bij jonge kinderen is niet eenvoudig; het vereist klinische ervaring en specifieke training. De term individueel onderzoek duidt er op dat het onderzoek zich primair richt op het kind, wat niet perse inhoudt dat het kind alleen met de diagnosticus aanwezig is. Bij het individuele onderzoek probeert de diagnosticus het kind ‘in zijn geheel’ te zien. Bij multidisciplinair onderzoek wordt ook dit ‘gehele’ resultaat doorgespit met meerdere specialisten, waarbij uiteraard de taalspecialist een doorslaggevend oordeel vormt over desbetreffende problematiek. Met ouders moeten verdere een aantal praktische aspecten doorgenomen worden. Bijvoorbeeld of het kind bij de ouder op schoot zit of de ouder er schuin achter zit, maar ook of de ouder commentaar met leveren, mag corrigeren, het kind mag aanmoedigen, enzovoorts. Verder is het belangrijk dat het tijdstip van het consult met het kind past in het normale ritme van het kind. Vanuit zowel principieel als vanuit strategisch oogpunt doet de diagnosticus er goed aan om de ouder actief bij de diagnostiek te betrekken. De opvattingen en interpretaties van de ouders moeten dus serieus genomen worden, maar zij mogen een rol spelen door thuis te observeren en onderdelen van het onderzoek die zij hebben bijgewoond met de diagnosticus te bespreken, enzovoorts.

Observatie gedurende het individuele onderzoek bij jonge kinderen

Observatie van het kind gedurende het individuele onderzoek is nodig omdat je anders de testresultaten niet valide kunt interpreteren. De momentane en situationele factoren kunnen immers alleen door observatie tijdens het individuele onderzoek met jonge kinderen in kaart gebracht worden. In de opbouw van het contact met het kind dient men voorzichtig met het kind om te springen. Als diagnosticus moet je ervoor zorgen dat niemand zich overweldigd voelt (door afstand te houden bij de begroeting en zich even tot iedereen persoonlijk te richten). Belangrijk is dat de diagnosticus duidelijk maakt dat het kind een eigen positie in mag nemen en recht van spreken heeft. Voordat een kind zich op zijn gemak voelt, is de vuistregel dat je als diagnosticus het kind drie keer gezien moet hebben. Bij kinderen die moeilijk praten kan de diagnosticus het kind onder het praten een tekening of puzzel laten maken.

Contact zoeken met een kind wat jonger dan één jaar is, is moeilijk. De beste methode is om ouder(s) te vragen het kind op te pakken (ook als het al kan lopen), vlot naar de spreekkamer te gaan en daar ter zake te komen. Een andere manier is om in de wachtkamer te gaan zitten en met de ouders te praten en het kind te negeren. Meestal zal het kind dan zelf toenadering zoeken. Peuters van 1½ tot 2 jaar kunnen zelf al meer toenadering zoeken. Het kind wordt gesteund door ouders te ontraden om hun kind naar de diagnosticus te sturen. Het naar elkaar heen en weer rollen van een bol kan de interactie soms ook op gang brengen. Een tweejarig kind kan bovendien grote stemmingswisselingen hebben door machtsstrijd met de volwassene. Een driejarig kind wordt in de wachtkamer begroet zonder enige druk op wederkerigheid.

In de spreekkamer houdt de diagnosticus het gesprek met de ouders kort. Het kind zal meestal snel aan de gang gaan met het aanwezige speelgoed. Bij intelligentieonderzoek is dat in de praktijk meestal niet nodig en kan gelijk gestart worden. Daarna is altijd nog wel tijd over voor vrij spel. Het vierjarige kind kan vrij direct benaderd worden en zal ook als vanzelfsprekend met de onderzoeker meegaan. Moeder vertelt waar zij op het kind wacht en eventueel kan op de klok aangegeven worden hoe laat het onderzoek is afgelopen. Vierjarigen uiten vermoeidheid of weerstand meestal niet meer door van hun stoel af te gaan, maar door te schuifelen met hun voeten of op hun stoel te gaan hangen. Bij voorkeur wordt het onderzoek gestart door het laten maken van een vrije tekening. Kinderen van vier jaar kunnen het beste gemotiveerd worden door beloningen voor hun inzet en beloningen voor hun prestatie. Dit verschil kunnen ze goed onderscheiden. Kinderen van vier jaar kennen meestal hun voor- en achternaam, weten waar ze wonen, kunnen de hoofdkleuren benoemen en weten van welk geslacht ze zijn. Hun taalvaardigheden zijn aardig goed ontwikkeld: ze maken zinnen, kunnen commentaar geven op plaatjes in plaats van het alleen te benoemen, kunnen taalgrapjes maken, hebben humor, gebruikt de persoonlijk voornaamwoorden meestal op een goede manier en heeft voldoende stemcontrole (ook bij het zingen van liedjes). Bij vijfjarige kinderen is het onderzoek niet langer een spelletje. Het kind werkt meestal wel positief mee en kan zich volgzaam opstellen. Een vijfjarige heeft over het algemeen weinig moeite met het richten van zijn aandacht en heeft er behoefte aan om geprezen te worden. Steunen op momenten dat het minder goed lukt is ook nodig om de wil van het kind positief te laten houden. Vijfjarigen willen serieus genomen worden door de onderzoeker en hebben het snel door als de onderzoeker een compliment geeft wanneer het antwoord niet goed was. Je kunt dan beter zeggen: ‘Weet je, deze vragen weet jij nog niet, maar die zijn ook al voor kinderen van 8 jaar. Dat hoef je dus ook nog niet (goed) te kunnen’.

Enkele bijzondere vraagstellingen

Neuropsychologisch onderzoek van het zeer jonge kind

Neuropsychologisch onderzoek bij zeer jonge kinderen is gecompliceerd doordat de intra-individuele validering moeilijk of onmogelijk is. Juist omdat de ontwikkeling in deze leeftijdsfase zo snel en veelomvattend is, zijn er geen zogenaamde ‘pre-morbide gegevens’ beschikbaar. Daarnaast is er ook nauwelijks externe validering voorhanden, waarbij de resultaten bijvoorbeeld afgezet worden tegen schoolresultaten. Verder is er weinig normatieve data beschikbaar omdat kinderen in deze leeftijd zeer uiteenlopende resultaten laten zien op de verschillende ontwikkelingsgebieden, dus ook op neuropsychologisch terrein. De relaties tussen structurele en functionele eigenschappen van het zich ontwikkelende kind zijn bijzonder complex door de grote variatie binnen het kind zelf, want de plasticiteit van het centrale zenuwstelsel van het kind kan ervoor zorgen dat vroege beschadigingen bij het kind al door de hersenen gecompenseerd worden. Als laatste kan opgemerkt worden dat er nog te weinig kennis is over hoe de hersenen bij zeer jonge kinderen er normatief uit zouden moeten zien en over de implicaties van neurologische en psychologische afwijkingen voor de ontwikkeling van het gedrag en de persoonlijkheid van het kind.

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen

Er zijn enorm veel valkuilen in diagnostiek van kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Deze kinderen hebben immers problemen met communicatie, sociale interacties en hun verbeeldingsvermogen. Al deze aspecten worden veelvuldig toegepast in diagnostisch onderzoek.

Hyperactiviteit en regulatiestoornissen

ADHD is in principe nog niet vast te stellen bij kinderen onder de vijf jaar, want deze vorm van gedrag kan nog leiden tot verschillende stoornissen en niet perse tot de diagnose ADHD. Verder is hyperactief gedrag soms te typeren als leeftijdsadequaat gedrag voor kinderen beneden de vijf jaar en kan uit zichzelf weer overgaan. Een valkuil is dat kinderen met ADHD-kenmerken te associëren met een min of meer problematisch verlopen geboorte. Meestal zijn het overigens de ouders die de neiging hebben om probleemgedrag toe te schrijven aan een problematische geboorte. In de diagnostiek bij zeer jonge kinderen kan daarom niet de diagnose ADHD worden opgeplakt. Meestal kan er beter gesproken worden over regulatiestoornissen.

Dan moet er wel sprake zijn van tenminste één van de volgende problemen:

• over- of onderreageren op harde, hoge of lage tonen

• over of onderreageren op fel licht of op – qua kleur of vorm – nieuwe of indringende visuele beelden

• tactiele afweer (bijvoorbeeld overreactie op aanraking, kleding, en dergelijke) en/of orale overgevoeligheid op bepaald voedsel

• problemen met de mondmotoriek of moeite met de coördinatie beïnvloed door zwakke spierspanning en oraal-tactiele overgevoeligheid

• onderreageren op aanraken of pijnprikkels

• onzeker reageren op zwaartekrachtsensaties, moeilijkheden met het evenwicht

• onder- of overreageren op geuren

• onder- of overreageren op temperatuur

• kwalitatieve beperkingen in de motorische planning en activiteit

• kwalitatieve beperkingen in de fijnmotorische vaardigheden

• gebrekkige auditieve discriminatie

• kwalitatieve beperkingen op het gebied van gehoor en de taal

• kwalitatieve beperkingen in de mogelijkheden tot articulatie

• kwalitatieve beperkingen op het gebied van de visueel-ruimtelijke ordening (betreffende discriminatie en inzicht hiervan)

• kwalitatieve beperkingen in het vermogen tot richten en focussen van aandacht

Er zijn aan de hand van problemen in bovenstaande criteria vier typen regulatiestoornissen te onderscheiden, namelijk het hypersensitieve type (A en B), het hyposensitieve (onderreagerende) type en het prikkelhongerige of impulsieve type. Het hypersensitieve type A draait om een angstig en behoedzaam kind. Het hypersensitieve type B is een negativistisch en ongehoorzaam kind.

Jonge kinderen met een verstandelijke handicap

Bij kinderen met een verstandelijke handicap moet de diagnosticus extra alert zijn op momentane en situationele factoren. Structurering en adequate voorbereiding op het individuele onderzoeksproces is nodig en er moet gewerkt worden met een procesmatig en multidisciplinair plan om diagnostiek aan te gaan. Conclusies mogen niet te snel getrokken worden. Bovendien is het voor ouders vaak nogal verwarrend dat de afstand van de ontwikkeling van het kind tot de te verwachten ontwikkeling steeds groter wordt. Het kind loopt dus steeds verder achter met zijn ontwikkeling, in vergelijking met de normgroep. Het is meestal nog verwarrender voor ouders als het kind ook nog eens een disharmonisch profiel laat zien, wat bijvoorbeeld betekent dat kind hele goede sociale vaardigheden heeft, maar slechts een beperkt abstractievermogen. Hierdoor lijkt een kind – zeker voor de buitenwereld – tot veel meer in staat dan het feitelijk laat zien aan prestaties.

Ordening en rapportage

Het is altijd belangrijk dat de rapportage overzichtelijk en geordend geschied, dit geldt natuurlijk ook voor de rapportage over (zeer) jonge kinderen. Er kan een ordening plaatsvinden aan de hand van vormaspecten, namelijk hoe het kind met de omgeving omgaat (hoe vertelt het kind, hoe eet het, hoe verbeeldt het, enzovoorts). Het is ook mogelijk dat er een ordening in de rapportage wordt gedaan aan de hand van relationele aspecten (sociaal inzicht, sociale vaardigheden, afstand tot andere mensen, enzovoorts) of aan de hand van inhoudelijke aspecten (wat laat een kind aan andere mensen zien, waar is het mee bezig, wat beweegt het kind, welk thema komt steeds naar voren en welke thema’s komen nooit naar voren).

Door de continue wisselwerking tussen diagnostiek en behandeling is het nodig dat de verslaglegging en dossiervorming van voldoende kwaliteit. Dit is nodig om ouders meer te laten accepteren hoe ze om moeten gaan met de geconstateerde problemen, maar ook om hen te laten meewerken in de behandeling.

Wanneer de rapportage voor de ouders niet helder is, zullen ze minder bereid zijn om mee te werken met de hulpverlener. Nauwe samenwerking met de ouders is nodig omdat (zeer) jonge kinderen de problemen niet alleen op kunnen lossen; het gehele gezinssysteem dient betrokken te zijn om het behandeltraject kans van slagen te geven.