Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

HC Erfelijk mammacarcinoom

Twee patiënten waarbij mammacarcinoom in de familie voorkomt.

1998: mevrouw M1 (toen 33 jaar) was door de familiegeschiedenis (tante overleden aan ovarium en borstkanker) alert op het hebben van borstkanker. Ze deed aan zelfonderzoek en vond iets. Na een maandje zat het er nog en is ze naar de arts gegaan. Er zijn toen snel foto’s gemaakt en er is een lumpectomie gedaan. Het bleek fout te zijn. Zij heeft een borstamputatie gehad en de lymfeklieren zijn weg gehaald (gemodificeerde radicale mastectomie met lymfeklierdissectie). Lymfeklieren bleken schoon te zijn. Mevrouw heeft daarna ook nog chemo gehad omdat ze zo jong was. Haar leven stond toen een jaar stil. Ze vond de chemo het zwaarst van de behandeling.

Na de behandeling is ze bij de klinisch geneticus terecht gekomen. Het bleek dat ze genetisch belast was. Dat het in de familie zat en iedereen dus risico liep vond mevrouw heel zwaar. Haar vader voelde zich heel schuldig daarover, omdat het van zijn kant van de familie kwam.
Mevrouw M2, de zus van mevrouw M1, werd in de periode van dit genetisch onderzoek zwanger en had zich nog niet laten testen. Drie maanden na de bevalling voelde mevrouw een knobbel. Ook dit bleek borstkanker te zijn, een infiltrerend ductaal type adenocarcinoom. Er is toen een borstamputatie uitgevoerd. De lymfeklieren waren niet schoon waardoor ze chemo en bestraling moest ondergaan. Bij mammatumor met positieve klieren in de oksel: primair opereren met okselklierresectie (gemodificeerde radicale mastectomie). Aanvullend werd ze behandeld met chemotherapie en radiotherapie. De chemo vond ze erger dan de borstamputatie. Door de chemo ben je namelijk aanwijsbaar ziek voor de buitenwereld. Anderhalf jaar later kreeg ze reconstructie. Ze heeft toen preventief ook haar andere borst laten verwijderen.
De dochter van mevrouw heeft zich nog niet laten testen, maar gaat zich vanaf haar dertigste laten controleren.

De patiënten hebben uiteindelijk ook hun eierstokken laten verwijderen. Ze hadden geen kinderwens meer en hoe ouder ze werden hoe groter de kans werd dat ze daar ook kanker zouden ontwikkelen. Mevrouw I heeft hierdoor nog af en toe opvliegers, maar ze heeft hier geen klachten van.

Zodra je de kennis hebt of je gendrager bent, moet je gaan beslissen of je je borsten preventief laat amputeren.

Het risico voor mannen om borstkanker te krijgen is kleiner, maar is zeker niet nul. Daarnaast kunnen mannen de mutatie ook overdragen aan hun dochters als ze gendrager zijn.

De patiënten hebben nooit getwijfeld over de borstamputatie. Ze wilden graag dat hun borsten en het verhoogde risico zo snel mogelijk weg waren. Ze hebben wel gekozen voor reconstructie.

Bij borstamputatie met positieve lymfeklieren wordt de hele thoraxwand bestraald. Je wilt alle lymfebanen naar de oksel toe bestralen. Daarnaast wordt ook de oksel meebestraald, maar dit is het minst bijdragend aan de curatie. Infra- en supraclaviculaire lymfeklieren (volgende station) worden ook bestraald.

Klinische genetisch centrum: er wordt een hele uitgebreide familieanamnese gedaan en deze medische informatie wordt geverifieerd. Daarna wordt een risicoschatting gedaan naar de kans dat het hier een erfelijke vorm betreft en of het zin heeft genetisch onderzoek te doen. Als er uit genonderzoek niks komt kan je op basis van de familieanamnese een risicoschatting doen voor de verschillende leden van de familie op het ontwikkelen van borstkanker.

Het risico op borstkanker wanneer je BRCA-positief bent is 60 tot 80 %.

HC Klinische genetica

5-10% van alle gevallen van kanker is erfelijk.
Per jaar krijgen ongeveer 12000 vrouwen borstkanker in Nederland. Hiervan dus 600 – 1200 vrouwen met een erfelijke vorm.

Kenmerken van erfelijke vormen

• diagnose op jonge leeftijd (borstkanker <35 jaar altijd insturen)

• borstkanker in opeenvolgende generaties

• combinatie borst- en eierstokkanker

• voorkomen van borstkanker in beide borsten

• man met borstkanker

Het gaat bij borstkanker om de 2 hit hypothese. Normaal moet je tegen 2 hits aanlopen wil een cel aan de controle van de celcyclus ontsnappen en transformeren tot een tumorcel. Word je geboren met een verandering in het erfelijk materiaal, dan heb je al 1 hit te pakken. De kans dat je tijdens je leven een tweede hit oploopt is groot. Daarom kun je borstkanker op relatief jonge leeftijd krijgen wanneer je mutatiedrager bent. Er is 60-80% kans op borstkanker bij BRCA mutatiedragers, maar 20-40% van de gendragers zal geen borstkanker ontwikkelen.
Wat houdt erfelijkheidsonderzoek in?

• Aanmelding bij klinisch genetica na verwijzing door (huis)arts

• Familieformulier naar adviesvrager

• Familiegegevens optekenen

• Voorlopige risico-schatting

• Medische gegevens opvragen

• Eventueel DNA-onderzoek. Je wilt het liefst bij de jongst aangedane persoon DNA onderzoek doen. Een persoon die op latere leeftijd borstkanker krijgt kan het namelijk ook ‘gewoon’ krijgen door het gewone risico in de bevolking.

• Adviezen voor periodiek onderzoek in familie

Vraagt aan de patiënt niet: komt ‘het’ in de familie voor? Maar vraag hoeveel andere zussen er waren, vraag naar neven/nichten/ooms tantes etcetera en wat de leeftijd is van deze personen was toen ze kanker kregen etc. Vraag niet alleen de moederskant uit. Mannen kunnen de mutatie ook doorgeven.
Risicoberekening is nodig voor beslissing over eventuele verwijzing voor screening.
Wanneer is DNA onderzoek mogelijk?
- wordt aangeboden als op basis van familie-anamnese de mutatiedetectie-kans 10% is, tenzij de familie bijvoorbeeld heel klein is of er andere goede redenen zijn om DNA onderzoek te doen.
- wordt gestart bij index patiënte: jongst aangedane familielid

DNA onderzoek: een gen heeft verschillende exonen, dit wordt uiteindelijk omgezet in een aminozuur. In het intron zorg je dat die exonen vermenigvuldigen, je wilt namelijk alleen naar BRCA1 en BRCA2 kijken. Iedereen heeft BRCA1 en BRCA2 gen maar je wilt kijken of er een mutatie in is. Om te kijken of de hele nucleotide volgorde goed staat moet je de vermenigvuldigingsstap doen met PCR zodat het erfelijk materiaal goed kan worden uitgelezen. De computer vergelijkt referentievolgorde van de nucleotide met de volgorde van de patiënt. Kijk of er door de mutatie het leesraam verstoord wordt en of dit dus de oorzaak kan zijn van het optreden van kanker in de familie. Daarnaast moet je met MLPA kijken of er geen exon mist. MLPA is een methode om kopieverschillen in het erfelijk materiaal op te sporen.

In de familie van onze patiënten:
Deletie van 5 baseparen vanaf positie 2312 (exon 11) in BRCA1-gen. Door het missen van 5 baseparen is het leesraam verstoord en is er een prematuur stopcodon. Ze hebben een tumorsuppressor gen functioneel minder. Ze hebben hierdoor sneller kans op het ontwikkelen van tumoren.

Als andere familieleden dit geërfd hebben dan hebben ze altijd hetzelfde verandering geërfd. Je kunt bij familieleden meteen naar positie 2312 gaan om te kijken of daar ook een deletie is van 5 baseparen.

Risico’s voor draagsters van BRCA1/2 mutatie
Borstkanker: 60-80%
BRCA1: risico op eierstokkanker: 30-60%
BRCA2: risico op eierstokkanker: 15-20%
Prostaatcarcinoom: lichtverhoogd (geen indicatie screening)
BRCA1; colon licht verhoogd (geen indicatie colonoscopie)
BRCA2: maag, pancreas licht verhoogd (geen indicatie voor screening)

Kans op borstkanker bij de man bij een BRCA2 is 7%, bij BRCA1 is de kans op borstkanker bij een man nauwelijks verhoogd.

Indien pathogene mutatie in BRCA1/2 aantoonbaar is:

• Is voorspellend DNA-onderzoek mogelijk in de familie

• Wordt intensieve screening aangeboden

• Eventueel profylactische/preventieve chirurgie

• Zijn er psychosociale aspecten

• Kunnen er maatschappelijke consequenties zijn

Tegenwoordig is het mogelijk om een IVF procedure te krijgen en van tevoren te kijken of deze embryo gendrager is van BRCA. Is de embryo geen gendrager dan plaatsen ze deze embryo terug bij de moeder. Het is niet zaligmakend, want de kans op een zwangerschap is 15-20%. Het is geen makkelijke procedure maar wel een mogelijkheid om het niet door te geven aan de volgende generatie.

Problemen rond verzekeringen

• Moratorium erfelijkheidsonderzoek tussen overheid en verbond van verzekeraars

• Waarborgen bij levensverzekeringen tot €160.000 en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen tot €32.000 in het eerste jaar en €22.000 in de daarop volgende jaren.

• Dit onderwerp wordt altijd besproken bij voorspellend DNA-onderzoek

Meestal wordt geadviseerd om eerst levensverzekeringen, hypotheken etc te regelen. Heb je een eigen bedrijf zorg dan dat je in ieder geval dat je een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebt.

Soms wordt er in hele verdachte families niks gevonden. BRCA1/2 mutaties aantoonbaar in 10-15% van borstkankerfamilies. Er zijn volgende mogelijkheden:

• Ander gen, bijvoorbeeld BRCA_x

• Restkans op BRCA1 en BRCA2 mutatie

• Toeval

Het niet vinden van een mutatie sluit erfelijkheid niet uit bij een belaste familiegeschiedenis!
 

Doel van onderzoek van in families met kanker:

• Herkennen van families met een verhoogde kans

• Sterfte voorkomen door vroege opsporing en behandeling

• Begeleiding

HC Chirurgie bij mammacarcinoom

Opties bij hoog risico op borstkanker

• Niets doen

• Chemopreventie

• Screening/PET poli

• Profylactische ablatio

NSABP P-1 studie
13388 vrouwen met hoog risico op borstkanker.
Randomisatie: placebo of tamoxifen 20 mg/dag
Het risico op borstkanker werd 49% verminderd in de groep vrouwen die tamoxifen kregen. Maar dit gold niet bij vrouwen met gendragers. Er is op dit moment geen chemische methode om het risico op borstkanker bij BRCA1/BRCA2 mutatiedragers te verminderen!
 

Profylactisch adnexextirpatie: dit geeft bijwerkingen als botontkalking en andere problemen van de overgang. Het geeft een risico reductie op borstkanker van ongeveer 47-72%.

Intensieve controle mutatiedragers:

• Maandelijks zelfonderzoek & 1x per jaar borstonderzoek door arts. Uit onderzoek is gebleken dat zelfonderzoek niet zoveel opbrengt. Vrouwen moeten vooral bewust zijn van borsten en af en toe, bijvoorbeeld onder de douche, voelen. Er is nog nooit een patiënt ontdekt waarbij mammografie en MRI niets lieten zien maar de arts wel iets vond bij het jaarlijkse borstonderzoek. De belangrijkste reden dat het nog bestaat zijn vooral de emotionele aspecten.

• 1x per jaar mammografie: er worden van verschillende kanten opnames gemaakt en er kan mogelijk een afwijking worden gezien.

• 1x per jaar MRI

De screening van borstkanker van 50-70 jaar laat een mortaliteit reductie zien van 20-30% (dit staat erg onder discussie, in andere colleges werd gesproken van een mortaliteitsreductie in de algemene populatie van 0.5%). De effectiviteit bij jongere patiënten (40-49 jaar) is meer twijfelachtig. Het borstweefsel is heel dense en de incidentie van borstkanker is laag.

Screening met klinisch borstonderzoek en mammografie heeft een lagere sensitiviteit in BRCA1 of BRCA2 gendragers dan in de algemene populatie. Het wordt in 30% van de gevallen past gevonden bij positieve lymfeklieren.

MRI is voor BRCA1 en 2 mutatiedraagsters een waardevolle toeging aan screening. Bij lager lifetime risico is het niet kosteneffectief.
Screening voorkomt geen borstkanker maar kan wel borstkanker sterfte voorkomen.
Profylactische chirurgie bestaat uit: mastectomie, eierstokverwijdering of beide.

Profylactische chirurgie

• Verlaagt kans op borstkanker. Als je al het borstweefsel weghaalt geeft dit een grote reductie, de restkans is 1-5%, omdat er vaak nog een klein beetje mammaweefsel achterblijft.

• Onomkeerbaar

• Effectiviteit nog beperkte data

• Geen andere effectieve strategie

Reconstructie
Mammareconstructie

• Direct versus secundair

• Inhoud en huid versus alleen huid

• Autoloog weefsel versus siliconen prothese

Ablatio door chirurgie, inclusief tepel, tepelhof en mammaweefsel. Er kan daarna direct een definitieve prothese worden geplaatst of eerst een tissue expaneder. Direct mamma-reconstructie dmv prothese is veel lastiger als de borst eerst is bestraald.

Soms als er twee grote borsten waren dan moet er aan de contralaterale zijde een borstreductie worden gedaan zodat het resultaat makkelijker symmetrisch wordt.

Een secundaire mamma-reconstructie na mammasparende therapie (met radiotherapie) of mastectomie met overliggende huid. Na een mammasparende therapie:

• Herstel van inhoud met of zonder huid

• Toevoegen van autoloog weefsel

• Cave: post-operatieve radiotherapie

Latissimus dorsi: latissimus dorsi en huid van de rug kunnen gebruikt worden voor reconstructie na mammasparende therapie. De latissimus dorsi en huid worden omgeklapt naar de voorkomt zodat je dit huideiland kunt gebruiken voor de reconstructie van de borst.

Secundaire reconstructie na radicale mastectomie
- tekort aan huid en inhoud
- huid: toevoegen of tissue expansion
- inhoud: autoloog weefsel of prothese
Vaak wordt bij profylactische chirurgie achter de m. pectoralis een tissue expander geplaatst. Als er voldoende ruimte is gekweekt dan verwijder je tissue expander en in de holte die is ontstaan plaats je de siliconenprothese. Je kunt de tepel reconstrueren door een stukje weefsel uit de lies halen of het kan getatoeëerd worden.
Als je behalve huid ook weefsel nodig hebt kan dit door de latissimus dorsi in combinatie met een prothese. Een andere manier voor reconstructie is de TRAM voor inhoud en huid. De musculis rectus abdominis wordt gebruikt voor reconstructie. Deze kan omgeklapt worden. De a. epigastrica inferior voorziet dit van bloed. In de loop der tijd zijn er toenemend mensen met buikwandproblemen. Daarom wordt er steeds meer geneigd naar vrije lappen (DIEP techniek).

Het voordeel van TRAM is dat je geen microchirurgie uitgevoerd hoeft te worden (er hoeven geen vaatjes te worden verplaatst). Bij een vrije lap moet je vaatjes microscopisch inhechten op de a. mammaria.

Als je op voorhand denkt dat er een grote kans is op bestraling, dan voeren de plastisch chirurgen liever geen directe reconstructie uit. Door bestraling op een prothese kan er kapselvorming optreden.

In 2007 kreeg patiënt Y een zwelling lateraal links naast de prothese. Dit was geen lekkende prothese maar op de MRI was een laesie te zien. Ondanks chirurgie, chemo, ovariëctomie heeft zich een nieuwe tumor ontwikkeld.

HC Pathologie

In 2010 kwam de tante van de twee zussen: suspecte laesie in de borst. Er werd een mammogram gemaakt. De radioloog bekijkt vooral of het een gladde laesie is of dat er allemaal spiculae te zien zijn.
Je wilt materiaal verkrijgen door met een echo erop af te gaan en een cytologische punctie te nemen. Na een half uur is hierbij een uitslag of de laesie benigne of maligne is. Je kunt met cytologie geen onderscheid maken tussen DCIS en een infiltrerend adenocarcinoom. Er wordt vooral gekeken naar achtergrond, celrijkdom van het preparaat en grootte van de kernen ten opzichte van het cytoplasma.
Als de triple diagnostiek positief is er bijna 100% kans op een infiltrerend adenocarcinoom. Er wordt eigenlijk ook altijd een histologisch naaldbiopt genomen. Als de oncoloog iets wil in de neo-adjuvante setting wil hij ook graag informatie over de hormoonstatus van de tumor, waarvoor je histologie nodig hebt. Met dit biopt kun je makkelijk onderscheid maken tussen een DCIS of infiltrerend adenocarcinoom. Daarna wordt gekeken naar de hormoonreceptoren. Er wordt een schatting gemaakt van het percentage tumorcellen dat hormoonreceptoren tot expressie brengt en dus hormoongevoelig is.
Deze tante van de twee zussen werd geopereerd. Het was een kleine laesie die de chirurg niet goed kan voelen, daarom is er een draadje ingebracht zodat de chirurg weet waar de tumor zich bevind. Vervolgens is er een schildwachtklierprocedure uitgevoerd. Vrije snijranden zijn belangrijk, maar niet altijd makkelijk optimaal te beoordelen.
Mevrouw bleek een infiltrerend ductaal type adenocarcinoom te hebben, 1.5 cm, graad 2. Resectievlakken vrij, alle drie de schildwachtklieren waren tumor negatief.
Aanvullende behandeling?
Adjuvantonline is een site waarop kan worden gekeken welke aanvullende therapie gaat bijdragen aan de prognose van de patiënt. Deze patiënt had een oestrogeen positieve tumor.
Door adjuvante hormonale therapie heeft zij 9% extra kans dat ze geen relaps krijgt in de 10 jaar. Door adjuvante chemotherapie heeft zij 10% extra kans dat ze geen relaps krijgt.
Bij combinatie zal het 15% extra kans geven dat ze geen relaps krijgt.
Voor de overlevingskansen is de winst veel kleiner. Een richtlijn: adjuvante behandeling geven als dit zorgt voor 5% overlevingswinst na 10 jaar.
 

De moeder van de twee patiënten heeft ook borstkanker gekregen op 58 jarige leeftijd. Zij ontwikkelde borstkanker sporadisch want had geen BRCA mutatie.
In 2002 presenteerde ze zich met een harde knobbel in de linkerborst. Biopt liet een infiltrerend ductaal adenocarcinoom zien.
Er werd een borstsparende operatie gedaan; diffuus groeiend, graad II, minimale diameter van 7 cm, met ingroei in ventrale en dorsale resectievlakken. ER positief, PR dubieus positief, schildwachtklier negatief.

Er is uiteindelijk gekozen voor een ablatio maar daar bleek geen resttumor aanwezig te zijn.

Nabehandeling? Er wordt niet perse bestraald na een ablatio. Tumor van 7 cm is een T3 tumor. Mogelijk zou radiotherapie de lokale recidiefkans verkleinen door de thoraxwand te bestralen. Dit wordt niet standaard gedaan.
Op adjuvantonline blijkt dat een combinatie van hormonale en chemotherapie een 13% vermindering geeft van de 10 jaars mortaliteit. Deze vrouw krijgt adjuvant in ieder geval hormonale therapie en waarschijnlijk ook chemo.

Als patholoog kan je een rol hebben om de kliniek op het spoor te brengen van een BRCA mutatie. Tumoren als gevolg van BRCA mutatie hebben namelijk een bepaald groeipatroon, onder andere:

• Vrij scherp begrensd: verdrukken de omgeving

• Veel necrose en hoge mitotische activiteit

• Hoge nucleaire graad

• Bijna geen buisvorming

• Vaak oestrogeen receptor negatief

Mevrouw I had een infiltrerend ductaal type adenocarcinoom, graad 3, maximale diameter 1.2 cm, ER, PR en HER2 negatief. Zij had geen positieve okselklieren.

Adjuvant heeft ze geen baat bij hormonale therapie. De leeftijd is al zo slecht prognostisch dat zulke jonge vrouwen altijd adjuvante chemo krijgen (winst 6.6%). Wanneer klieren positief zouden zijn is dit prognostisch van belang voor een recidief, de winst van chemotherapie wordt dan groter.

De eierstokken die werden verwijderd werden wel onderzocht, maar toonde geen afwijkingen. In 2003 reconstructie.

Mevrouw Y had drie maanden na de zwangerschap een infiltrerend ductaal adenocarcinoom ontwikkeld met positieve lymfeklieren (7 van de 11 klieren, inclusief okseltop klier). Zij had een graad III tumor, 3 cm groot. De tumor is ruim vrij van het thoracale resectievlak. Triple hormoon negatief.
Als er geen adjuvante behandeling wordt gestart dan is maar een 10 jaarsoverleving van 33%. Chemotherapie geeft grote reductie van de mortaliteit.

In 2008 werd bij controle een laesie gezien net buiten de prothese. De zwelling wordt lokaal verwijderd. Biopt werd niet genomen want iedereen is bang door de prothese te prikken. Er bleek sprake te zijn van een adenocarcinoom. Er is ook meteen een okselklierdissectie verricht want schildwachtklier is niet meer betrouwbaar na een ablatio. Het was een primair infiltrerend ductaal carcinoom, graad 3, 1.2 cm, ER/PR/NEU negatief. Alle lymfeklieren negatief.
Er is begonnen met chemotherapie op basis van triple negatieve en relatief slechte prognose. Deze therapie is niet afgemaakt. Na een aantal maanden trad een recidief op in zelfde operatiegebied, dit was een infiltrerend ductaaltype adenocarcinoom, graad 2, maximale diameter 1.2 cm. Opnieuw lokale excisie. De laesie was in totaal uitgesneden met minimale marge, geen ingroei in de huid.

Casus 1:
Een 22 jarige man bezoekt zijn huisarts. Hij heeft al een aantal maanden een vaste zwelling in het scrotum die steeds groter wordt. Tevens pijn in zijn zij. Afgelopen maanden 3-4 kg afgevallen bij normale eetlust. Rookt enkele sigaretten per dag en gebruikt af en toe alcohol. LO geen afwijkingen, behalve de pijnloze zwelling van de linker testikel.
De gegevens zijn niet compleet:
- eerder blaastonsteking / urineweginfectie / mictieklachten?
- indaling testis, alsdit te laat / niet is gedaan is er hogere kans op een maligniteit aan de testis.
- de zwelling is pijnloos, dit pas beter bij kanker.
DD:
- cèle
- epidydimitis
- torsio testis
- maligniteit
We willen aantonen/uitsluiten dat er sprake is van kanker, dit moet gedaan worden d.m.v. histologie. Om dit weefsel te verkrijgen voert met een orchidectomie uit, dit is een veilige manier op verspreiding van tumorcellen te vorkomen.
Wanneer onder de microscoop blijkt dat het een kwaadaardigheid is, moet onderscheid gemaakt worden tussen seminoom / non-seminoom. Bij non-seminoom weet je dat in de tumorpartijen een seminoom-component kan zijn, maar de non-seminoom component bepaald het beleid.
Vervolgens willen we het stadium weten, dit is mede bepalend voor het behandelplan. Om de TNM te kunnen invullen, wordt een CT scan gemaakt t.h.v. de nierhilus. Hier vinden de eerste uitzaaiingen naar klieren plaats (door embryologische oorsprong van de testis). Dit bepaald de prognose. Daarnaast wil je ook de tumormarkers weten (β-HCG, αFP, PLAP, LDH) omdat je dit kan volgen tijdens het behandeltraject. Als αFP (>10.000) heel hoog is past dit bij de groep met de slechtste prognose en kun je kiezen voor een meer agressieve behandeling.
Op basis hiervan kun je een indeling geven:
Bij een goede prognose past αFP < 1000. Deze hebben 92% vijfjaarsoverleving.
Bij een intermediaire prognose pas αFP 1000-10.000. Deze heeft 80% vijfjaarsoverleving
Bij een slechte prognose past een αFP > 10.000. Deze heeft 48% vijfjaarsoverleving.
Óf β-HCG > 50.000 past ook bij een slechte prognose.
Stadiëring non-seminoom: CT abdomen en CT thorax, om te kijken of de klieren bij de nierhilus zijn aangedaan en kijken of er metastasen naar de longen zijn.
Bloedonderzoek levert het volgende op: β-HCG 1922 U/L, αFP 17815 ug/L en LDH 1560U/L. Echo laat een grote tumor zien met inhomogeen reflectiepatroon met cysteuze partijen erin en verkalkingen. Er vindt een radicale orchidectomie links plaats en er wordt een CT abdomen en CT thorax afgesproken. Uit de orchidectomie kwam het volgende naar voern; maligne kiemceltumor bestaande uit 60% seminoom, 30% dooierzak en 20% matuur teratoom. Tunica albuginea en resectiernanden waren vrij. CT thorax laat geen afwijkingen zien. Uit CT abdomen komt een pathologisch klierpakket para-aortaal naar voren ter plaatse van de linker hilus. Tumormarkers na orchidectomie; β-HCG 1498 U/L, αFP 16349 ug/L en LDH 506 U/L (dus gedaald maar nog duidelijk verhoogd0
Deze patiënt zit in stadium II c, omdat er retroperitioneale lymfeklier > 5 cm metastasen zijn (en er zijn geen metastasen boven het diafragma). Het AFP is 17815, dus ons patiënt zit in de slechte prognose groep (48% vijfjaarsoverleving).
Behandelplan chemotherapie. Bij testiskanker bestaat een hele grote curatiekans, hiervoor is platina uit de chemokuur een belangrijk middel. Polychemotherapie (BEP, bleomycine, etoposide en cisplatina). Bijwerkingen hiervan zijn haaruitval, nefrotoxiciteit (cisplatina), gehoorverlies (cisplatina), beenmergsuppressie, infertiliteit, perifere neuropathie (cisplatina). De infertiliteit is belangrijk, dit moet besproken worden en de mogelijkheid voor het invriezen van zaadcellen moet gegeven worden. In praktijk heeft dit bij de mannen van 22 jaar geen prioriteit.
Om de bijwerkingen te verminderen worden middelen tegen de misselijkheid gegeven, daarnaast wordt bloedonderzoek gedaan. Om de effectiviteit van de chemotherapie te beoordelen volg je de tumormarkers, deze moeten op een logaritmische schaal naar beneden lopen en mogen niet af gaan buigen. Als dit een rechte lijn naar beneden is, dan is de kans op curatie groot. Na de behandeling kunnen deze ook in de gaten worden gehouden om te controleren of er geen recidief ontstaat. Als er een recidief ontstaat, is er opnieuw een kans op genezing.
Als testiscarcinoom recidiveert is dit meestal binnen 2-3 jaar. In de follow up zijn er veel problemen, er is verhoogde kans op blijvende infertiliteit. Daarnaast is werk en moeheid een probleem. De patiënten moeten daarom goed begeleid worden (het hakt er letterlijk in). Na de vijf jaar is de kans op recidief gering.
De patiënt heeft de chemotherapie zonder complicaties doorstaan. Op CT is duidelijke afname van het pathologische lymfeklierpakket te zien, er is wel restmasse en de tumormarkers zijn normaal.
De restmassa kan chirurgisch verwijderd worden. Hier zit wel een grens aan, > 1 cm wordt weggehaald. < 1 cm heeft een grote kans dat er geen tumorcellen in zitten groot dus dan wordt het niet weggehaald. Rest > 1 cm haal je weg om te kijken of er nog kankercellen inzitten, als deze er nog in zitten wordt er een nieuwe kuur chemotherapie gegeven.

Follow up na complete remissie moet in het 1^e jaar iedere maand, in het 2^e jaar iedere 2 maanden, in het 3^e jaar iedere 3 maanden en in het 4^e/5^e jaar iedere 6 maanden. In het 6^e-10^e jaar wordt elk jaar gecontroleerd. De andere testis moet ook gecontroleerd worden, omdat de kans dat hier ook een tumor ontwikkeld licht verhoogd is vergeleken met de gewone populatie.
Leerpunt: testiscarcinoom heeft een reële kans op genezing, ongeacht lymfeklier- of afstandmetastasen. De patiënt moet betrokken worden in het besluitsvormingproces van het behandelplan.
Casus 2:
Een 71 jarige man bezoekt zijn huisarts, hij wil graag zijn PSA geprikt hebben. Zijn 68-jarige broer is vorige week gediagnosticeerd met prostaatkanker en zal brachytherapie ondergaan. De patiënt plast moeilijker uit dan vroeger, zijn mictiestraal is minder goed en hij moet ’s nachts twee keer uit zijn bed om te lassen. Hierover maakt hij zich geen zorgen (al zijn vrienden hebben deze klachten ook). LO niet afwijkend, bij rectaal toucher wordt een wat vergrote prostaat gevoeld die glad en vast-elastisch aanvoelt.
Het eerste lymfeklierstation na de prostaat is para-iliacaal in het kleine bekken. In dit geval kun je dus geen lymfeklieren palperen.
Theoretisch is het niet aangetoond dat het nuttig is screenend het PSA bepaling te doen. Echter,wanneer zo’n patiënt voor je zit wordt het vaak toch bepaald.
PSA blijkt net iets verhoogd (5.1). De patiënt wordt doorgestuurd naar de uroloog.
De kans dat de patiënt prostaatkanker heeft is ongeveer 20% (wanneer PSA verhoogd is maar LO niet afwijkend). De vraag daarna is of het er toe doet, veel oudere mannen hebben prostaatkanker zonder dat ze het weten/last van hebben. Is het zinvol om deze mannen te behandelen? Dit weten we niet, het kan heel lang sluimerend aanwezig zijn. Bij een levensverwachting < 10 jaar kan voldaan worden met “watchfull waiting”.
Aanvullend onderzoek kan plaatsvinden d.m.v. transanale echografie. Hiermee kunnen we prostaatcarcinoom aantonen/uitsluiten en eventueel direct de prognose bepaling (uitgebreidheid). Om dit te bepalen wil je een bioptie uitvoeren. Hieruit kun je vaststellen of het een carcinoom is, maar ook kun je kijken naar de mate van agressiviteit (Gleason score). Om deze reden worden ook uit beide prostaatkwabben 3 of 4 weefselstukjes verzameld. Je wilt weten of het links en/of rechts zit maar je wilt ook de Gleason score weten. Er zijn partijen die goedaardig zijn maar ook kwaadaardiger. Als je meer weefsel meeneemt, kun je beter het risicopatroon van de patiënt bepalen.
Relatief benigne + hoge co-morbiditeit  watchfull waiting
Relatief maligne  ingrijpen
T1c prostaatkanker, aan 1 kant van de prostaat. Het is een adenocarcinoom en de Gleason score is 3+3. Dit is relatief gunstig (niet erg maligne).
Er kan eventueel nog lymfeklieronderzoek plaatsvinden. Bij laag risico patiënten, is er echter geen aanvullende waarde van lymfeklierdiscectie. Verder kan je een MRI doen, omdat dan beter zichtbaar gemaakt kan worden of er ingroei in het kapsel van de prostaat is. Als deze door de kapsel groeit is radicale chirurgie minder goed mogelijk en is inwendige bestraling ook niet erg effectief. Daarom kan in dat geval beter uitwendige bestraling plaatsvinden.
De patiënt is een laag risico patiënt en de behandeling is dus in opzet curatief. Voor de effectiviteit van de behandeling maakt het niet uit of je chirurgie, uitwendige of inwendige bestraling doet. Alle voor- en nadelen van de behandelingen moeten besproken worden. Leeftijd mag geen verschil maken in behandeling, er moet gekeken worden naar co-morbiditeit en levensverwachting.
Er kan ook gekeken worden naar het bijwerkingen profiel. Bij chirurgie is er grote kans op erectiele disfunctie. Bij chirurgie ontstaat het direct na de operatie, bij inwendige bestraling komt dit later en is de absolute kans hierop kleiner. Daarnaast kan de patiënt incontinent worden. Bij chirurgie is dit acuut (na afloop van de operatie) en kan het na verloop van tijd herstellen. Bij uitwendige radiotherapie is het niet acuut en chronisch bij < 2% van de patiënten. Incontinentie bij brachytherapie is niet aan de orde. Bij uitwendige bestraling kan de patiënt tijdens de behandeling last krijgen van radiatie cystitis (tijdens & direct erna), deze klachten gaan na de behandeling bijna helemaal over. Dit kan effectief behandeld worden met hyperbare zuurstof (6 weken lang 5x per week 2x per dag in een ruimte met zeer hoge zuurstofdruk, dit geeft een prikkel voor de beschadigde cellen om te repareren). Brachytherapie wordt over het algemeen veel beter verdragen.
In het kader van de bijwerkingen zouden we de patiënt brachytherapie adviseren.
In de follow up kan je PSA bepalingen doen. Echter, het vroeger ontdekken van tumoractiviteit van prostaatkanker doet er niet toe voor de overlevingskans. We moeten ons dan afvragen waarvoor we de follow up doen. Bij prostaatkanker speelt het medische aspect geen grote rol omdat áls er een recidief ontstaat er geen kans op curatie bestaat. Je kunt theoretisch gezien na prostectomie nog bestralen maar je kunt geen 2^e keer bestralen door de normale weefsel tolerantie. De begeleiding van patiënten is wel belangrijk.
Leerpunten: beloop heel anders, kans op genezing / survival zijn heel anders. Dit heeft consequenties voor de follow up, maar in praktijk is dit nog niet toegepast.
Casus 3:
Een 63 jarige man bezoekt zijn huisarts wegens progressieve klachten van gewichtsverlies, snel een vol gevoel en snel misselijk zijn. Tien jaar geleden had hij klachten van pijn op een lege maag dat ’s nachts goed reageerde op melk. Destijds werd gastroscopie uitgevoerd en een ulcus duodeni aangetroffen, ook bleek er sprake te zijn van een Helicobacter Pylori infectie. Hiervoor kreeg hij een antibioticum kuur en een zuurremmer. Hij rookt 15 sigaretten per dag en gebruikt gemiddeld 2 eenheden alcohol op een dag. Bij LO wordt een vergrote lymfeklier links supraclaviculair gevoeld.
De anamnestische gegevens wijzen naar een maagcarcinoom. Dit komt door de supraclaviculaire klier, gewichtsverlies, vol gevoel.
DD:
ulcus
maagcarcinoom
Als huisarts verwijs je de patiënt naar een maagdarmlever arts. Deze zal als uitvoerend onderzoek een gastroscopie uitvoeren. Hiermee wil je kanker aantonen/uitsluiten.
Laboratorium onderzoek toont een Hb van 6,9 mmol/l (N7,9-10) MCV 69 (N 78-94), leucocyten 4,5 (N 4,0 – 10) thrombocyten 120.000 (N 150.000-300.000). Er zijn lichte leverfunctiestoornissen: gammaGT 67 U/L (N<35U/L), alk.fosfatase 123U/L (40-120), ASAT 78 U/L (N5-40,ALAT 56 U/L (N5-45)

Gastroscopie toont een voor carcinoom verdachte afwijking in het antrum van de maag, een biopt toont adenocarcinoom.

Vervolgens ga je stadiëren. D.m.v. een CT scan kan gekeken worden hoe groot de primaire tumor is en of er doorgroei is. Daarnaast kijk je hiermee of er aangedane lymfeklieren zijn. Ook is belang om te bekijken of er levermetastasen zijn, dit wordt ook gedaan met de CT. Als er een afwijking in de lever wordt gezien, kan men dit met echografie verder bekijken.
Van de supraclaviculaire klier wordt een echo gemaakt, als je op basis hiervan denkt dat het verdacht is wordt een punctie uitgevoerd. Dit is zéér bepalend voor het beleid, als hier kwaadaardige cellen worden gevonden is de kans op curatie 0.
De standaardbehandeling voor maagcarcinoom is partiële of totale maagresectie. De vijfjaarsoverleving hierbij is ongeveer 15% voor alle patiënten. Als de ziekte recidiveert, gebeurt dit meestal locoregionaal. De locoregionale behandeling (chirurgie) moet dus beter, de effectiviteit moet verbeterd worden. Tegenwoordig wordt voorafgaand aan de chirurgie neo-adjuvante chemotherapie gegeven en na de operatie ook nog een chemokuur. Hiermee is de overlevingskans beter dan met chirurgie alleen. Toch blijft de terugkeer van ziekte locoregionaal een probleem. Dit in tegenstelling tot wat in het boek staat! Het is dit nieuwe ontwikkeling die daarin nog niet beschreven is (zie Magic studie op internet).
Nu wordt onderzocht of bestraling na chirurgie nog effect heeft.
Als zich bij deze tumor een recidief voordoet, kunnen we niet meer curatief te werk gaan. Als er geen recidief is < 3 jaar na de behandeling is de kans op curatie heel groot.
Als er een levermetastase wordt aangetoond is geen curatie meer mogelijk (i.t.t. bij coloncarcinoom).
In de follow up gaat vaak in studieverband en dat gaat dit ook via dit schema. Omdat curatie niet mogelijk is, is er geen medische reden voor follow up. Echter, begeleiding is erg belangrijk.
Leerpunt: i.t.t. testiscarcinoom is er bij recidief geen kans op curatie.