UvA Geneeskunde - Samenvatting Leervragen blok 3.1: Oncologie en bewegingsapparaat (week 1-5)

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 1

Thema Afwijkende lymfklieren

Bespreek epidemiologie, symptomen, aanvullend onderzoek en behandeling van CML.

Chronic myeloid leukaemia (CML) beslaat ongeveer 14% van alle leukemieen. Het komt voornamelijk bij volwassenen voor tussen de 40 en de 60 jaar. Het heeft een langzaam progressief karakter, indien er niet behandeld zal worden eindigt de ziekte in een blast crisis (90% myeloid en 20% lymfoid) of myelofibrose en dood na ongeveer 3-4 jaar. Het komt vaak (90-95%) voor in combinatie met het Philadelphia syndroom, waarbij er een repeterende translocatie op de lange arm van chromosoom 22 tot chromosoom 9 is.

Symptomen:

CML wordt meestal in de chronische periode ontdekt, sommige patiënten ervaren geen symptomen. De symptomen zijn:

- symptomatische anemie (dyspnoe, bleek zien, moeheid etc.)

- buikpijn / ongemak vanwege splenomegalie

- gewichtsverlies

- koorts en zweten terwijl er geen sprake is van infectie

- hoofdpijn vanwege een hoog hyperleukocytose

- stollingsproblemen; blauwe plekken, kneuzingen, priapisme

- retinale bloedingen vanwege leukostase

- soms gezwollen lymfeklieren (komt niet veel voor, eigenlijk alleen bij een blasten crisis)

Aanvullend onderzoek:

- lab: HB, Leuko’s, bloedplaatjes

- blood film*

- beenmerg punctie

- Fluorescein-in-situ hybridization **

- leukocyte alkaline phosphatase verlaagd

Behandeling:

- Imatinib is de eerste keus bij de behandeling van chronische myeloïde leukemie (CML). Imatinib is een Proteïne-tyrosine kinaseremmer. Remt op selectieve wijze de proliferatie en induceert apoptose zowel bij Bcr-Abl-positieve cellijnen als bij verse leukemische cellen van philadelphiachromosoom (Ph+), positieve chronische myeloïde leukemie (CML) en acute lymfatische leukemie (ALL). Daarnaast is imatinib een krachtige remmer van receptorkinasen gericht op de 'platelet derived growth factor' (PDGF), de stam cel factor (SCF) en 'C-kit antibody', en remt het PDGF- en SCF-aangestuurde cellulaire processen. Imatinib zorgt voor een hematologische respons bij ongeveer 95% van de patiënten, bij 70-80% van de patiënten is het BCR-ABL transcript in het bloed niet meer terug te vinden.

- Stam cel transplantatie; allogene (van een ander) stamceltransplantatie kan ongeveer 70% van de CML patiënten genezen. Dit was vroeger de eerste keus therapie bij jonge patiënten met een HLA-match donor, dit is echter veranderd door de komst van Imatinib. Nu wordt het alleen gebruikt als Imatinib inadequaat effect heeft of bij ziekte progressie ondanks de therapie (met Imatinib). In principe wordt deze therapie alleen toegepast bij mensen < 40 jaar met een goede lichamelijke conditie (UMCG Groningen).

Bespreek symptomen en behandeling van CLL.

De klinische verschijningsvormen van CLL:

Deze worden veroorzaakt door verdringing van het normale beenmerg, waardoor een insufficiënte aanmaak van de normale bloedcellen ontstaat. Dit heeft neutropenie, anemie en trombocytopenie als gevolg.

Neutropenie is een verhoogde vatbaarheid voor infecties die zich klinisch kan voordoen als koorts, angina tonsillaris (tot de tonsillen beperkte keelontsteking), sinusitis (ontsteking van de bijholten), pneumonie, urineweginfecties, perianale infecties, schimmelinfecties van huid en slijmvliezen.

De anemie leidt tot bleekheid, kortademigheid, onwel bevinden, moeheid en hartkloppingen bij inspanning en angineuze klachten.

Trombocytopenie, die leidt tot hemorragische diathese, kan zich klinisch uiten door het optreden van petechiën (kleine puntvormige bloedinkjes in de huid), ecchymosen (onderhuidse bloedingen), hematomen, bloedneuzen, snel bloedend tandvlees, lang nabloeden van wondjes, menorragieën, ernstige nabloedingen na extracties van gebitselementen.

Andere verschijnselen kunnen zijn → hyperuricemie wat tot jicht kan leiden, hyperkaliëmie of stollingsstoornissen.

Meestal zijn de klinische verschijnselen bij een patiënt met CLL gering. Bij velen komt de ziekte door een toevalsbevinding aan het licht (alleen een leukocytose met lymfocytose zonder verdere afwijkingen). Soms zijn lymfeklieren vergroot, dan vaak op meerdere stations; bij palpatie is de consistentie van de lymfeklieren vast-elastisch, waarbij ze los van elkaar en van de omgeving liggen. Er kan ook sprake zijn van hepato-splenomegalie.

Behandeling:

Curatie is niet mogelijk. Patiënten met CLL krijgen alleen milde chemotherapie wanneer er klachten zijn of wanneer door de beenmergverdringing de patiënt te veel risico’s loopt. Palliatieve behandeling is voornamelijk gericht op klachten en symptomen als gevolg van anemie, trombocytopenie of neutropenie. Jaarlijkse influenzavaccinatie is vereist, aangezien deze patiënten extra vatbaar zijn voor herpesvirussen (gordelroos, koortslip) en luchtweginfecties met kapselbacteriën.

Beschrijf epidemiologie, pathologie, symptomen, diagnostiek, stadiering en behandeling van M. Hodgkin.

Het HL kan op elke leeftijd voorkomen. Er is hierbij echter wel sprake van een karakteristiek geografische leeftijdsverdeling, namelijk een eerste leeftijdspiek tussen 15 en 35 jaar en een tweede leeftijdspiek boven de 50 jaar. De verhouding mannen:vrouwen is 2:1. De incidentie is 2.2/100000 inwoners (in Nederland).

Het HL beperkt zich voornamelijk tot de lymfeklierstations, milt, lever en komt zelden voor in het beenmerg. De non-Hodgkin lymfomen komen overal voor, en voor meer dan 40% ook primair extranodaal (maagdarmkanaal, nasopharynx, botten, testis, CZS, huid en weke delen). Verdere verspreiding bij het HL kan zowel lymfogeen als hematogeen plaatsvinden. Bij de non-Hodgkin lymfomen is dit alleen hematogeen.

Behandeling

Er wordt bij iedere patiënt met HL curatieve behandeling nagestreefd, ongeacht de leeftijd. Mogelijke behandelingen zijn chemotherapie en radiotherapie, al dan niet in combinatie met immunotherapie (antistofbehandeling).

In welke 2 groepen worden NHL ingedeeld. Hoe is de epidemiologie en wat zijn symptomen van NHL.

Epidemiologie

De NHL kunnen op iedere leeftijd voorkomen. Echter is 50% van de patiënten ouder dan 60 jaar. Incidentie is 13/100000 inwoners. Vrijwel alle NHL zijn afkomstig uit verschillende ontwikkelingsstadia van de lymfoïde cellen.

Klinische verschijnselen

Bij de meeste patiënten is er sprake van een gegeneraliseerd ziekteproces met of zonder extra-nodale uitbreiding. De meest voorkomende extra-nodale lokalisaties zijn nasopharynx, maagdarmkanaal, bloed- en beenmerg, testis en huid.

Bij het NHL komen de algemene verschijnselen nog minder vaak voor dan bij het HL.

De verschillende NHL kunnen cytologisch gezien worden onderscheiden op hun differentiatie in een T- of B-cellijn, en de uitrijpingsgraad binnen deze cellijnen.

Wat wordt verstaan onder Folliculair lymfoom. Wat zijn de symptomen, hoe is het beloop en hoe is globaal de behandeling.

Folliculair lymfoom is 20% van de B cel lymfomen. Meeste patiënten voelen zich goed, maar hebben een pijnlijke lymfadenopathie. Bij onderzoek komen dan meestal op meerdere plaatsen de ziekte voor. Ook het beenmerg is er vaak bij betrokken. Het is een herhaaldelijk voorkomende ziekte met meestal 3 episodes van terugval. De ziekte loopt mediaan gezien over 10 jaar (1-20 jaar). De dood ontstaat door de aanhoudendheid van de ziekte, transformatie in grootcellig B-cel lymfoom (LBCL) of door de effecten van de therapie.

De goed voelende patiënt moet pas behandeld worden als er progressie zichtbaar is. Herhaalde biopsie moet plaats vinden om histologische veranderingen (in bijv. LBCL) te herkennen.

Behandelen bij:

Stadium 1 van presentatie (10-15%) → wordt behandeld met bestraling en zorgt meestal voor compleet herstel. De mediane tijd tot progressie is 10-15 jaar. Sommige patiënten genezen.

Gevorderde ziekte met constitutionele B-symptomen, orgaanbeschadiging (bijv. beenmerg falen), ‘bulky’ ziekte (lymfeklier groter dan 10 cm), progressieve ziekte na verwachte behandeling gezien op 2 scans met 3 maanden als tijd er tussen, histologische verandering

Behandeling:

De standaard initiële behandeling is een ‘alkylating agent’, gegeven gedurende 3-6 maanden. De reactie hierop is in het algemeen goed, echter is complete remissie zeer laag. Als de eerste behandeling faalt bij patiënten, kan er een tweede therapie gestart worden.

De kwaliteit van leven is, op uitzondering na tijdens de therapie, normaal. Genezing zal er echter niet plaats vinden door de behandeling.

Wat wordt verstaan onder diffuus grootcellig B-cel lymfoom. Hoe vaak komt dit voor. Hoe is beloop, welke factoren zijn prognostisch van belang en hoe is globaal de behandeling.

Het diffuus grootcellig B-cel lymfoom is het meest voorkomende lymfoom en is vrijwel altijd dodelijk indien niet binnen enkele maanden wordt behandeld. Na het stellen van de diagnose moet dus niet worden afgewacht! Het werd voorheen beschreven als een agressief lymfoom, maar intussen kan 50% van de jonge patiënten worden genezen. Patiënten presenteren zich met snel progressieve lymfadenopathie en een progressieve infiltratie van verscheidene organen (waaronder de ruggengraat en tractus gastrointestinalis).

Behandeling:

De keuze van behandeling is gebaseerd op het stadium van de ziekte. Indien geen relevante co-morbiditeit aanwezig is, wordt behandeld met 3 tot 6 cycli chemo-immunotherapie (combinatie van o.a. cyclofosfamide, prednisolon en rituximab). Hierop volgt een veldbestraling met radioactieve straling. 60-70% geneest met een vroeg stadium.

In geval van meer extensieve ziekte worden 6 tot 8 cycli toegepast. 45% geneest.

Progressie van de ziekte gedurende de behandeling of het falen van de therapie heeft een zeer slechte prognose. Verdere behandeling moet gericht zijn op experimentele therapieën of palliatie.

Het terugkomen van de ziekte na een ziektevrije periode heeft echter een veel betere prognose en is mogelijk te genezen. Complete remissie na een tweede behandeling is 40-50%.

Wat wordt verstaan onder multiple myeloom. Hoe is de epidemiologie en symptomatologie en hoe ontstaan deze. Hoe wordt de diagnose gesteld en hoe is globaal de behandeling.

Epidemiologie, pathologie en algemeen:

Myeloom is een maligne ziekte van plasmacellen van het beenmerg, en tellen voor 1% van alle maligne ziektes. Er is klonale expansie van abnormale, prolifererende plasmacellen die een paraproteïne produceren, voornamelijk IgG (55%) of IgA (20%) en zelden IgD.

Diagnose:

De aanwezigheid van lytische bothaarden, tekenen van verdringen van de hematopoëse (anemie) en eventuele nierinsufficiëntie doen het stadium hoger worden.

Twee van onderstaande diagnostische kenmerken dienen aanwezig te zijn:

Paraproteïnemie of Bence Jones eiwit

Radiologisch bewijs voor lytische botlaesies

Een toename van plasmacellen in het beenmerg.

Week 2

Thema: Algemene oncologische principes

Wat wordt verstaan onder incidentie, prevalentie, overleving en sterfte

• Incidentie is het percentage nieuwe gevallen van een ziekte of verschijnselen in een jaar per 100.000 inwoners.

• Prevalentie is het aantal gevallen van een ziekte of verschijnsel( incl. mensen die de ziekte hebben gehad) per 100.000 inwoners op een bepaald moment.

• Overleving is het aantal personen dat vanaf de diagnose kanker na een bepaalde periode nog in leven is.

• Sterfte is het aantal mensen dat per jaar aan kanker overlijdt per 100.000 inwoners.

Wat zijn voor oncologische aandoeningen in het algemeen de globale incidentie- en sterftecijfers in Nederland

In 2006 waren er in Nederland ongeveer 83.300 nieuwe patiënten met kanker, iets meer mannen dan vrouwen. In ongeveer 12 procent van de gevallen was er al eerder een vorm van kanker geregistreerd, zodat er in 2006 bij circa 73.000 personen voor het eerst kanker werd vastgesteld. De incidentie van alle invasieve tumoren samen was in 2005: 427/100.000 inwoners. Er stierven in 2005 bijna 40.000 personen ten gevolge van kanker.

Welke zijn de drie meest voorkomende tumorsoorten in Nederland bij respectievelijk volwassen mannen, volwassen vrouwen en bij kinderen.

De drie meest voorkomende kankersoorten (van nummer een naar nummer drie) bij:

• Volwassen mannen: Prostaatkanker, longkanker en darmkanker.

• Volwassen vrouwen: Borstkanker, darmkanker en longkanker.

• Kinderen: Leukemie, hersentumoren en lymfekanker.

Hoe zal de incidentie van kanker zich in de toekomst ontwikkelen

Met de toenemende vergrijzing zal het aantal nieuwe gevallen naar verwachting toenemen, omdat tweederde van het aantal nieuwe patiënten met kanker bij personen van 60 jaar en ouder wordt gediagnosticeerd. Overigens zal het voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfer voor vrouwen de komende 10 jaar licht toenemen en voor mannen ongeveer gelijk blijven. In het rapport 'Kanker in Nederland' dat door de signaleringscommissie Kanker van de KWF Kankerbestrijding in 2004 is uitgegeven, wordt melding gemaakt van een absolute toename in het aantal nieuwe kankergevallen van 40% van alle kankers samen in de periode 2000-2015. Werden in 2000 nog 69.000 nieuwe patiënten met kanker geregistreerd, in 2015 zal dit aantal circa 95.000 bedragen.

Vroege diagnostiek en verbeterde behandeling hebben ertoe geleid dat de kans om kanker te overleven de laatste tientallen jaren sterk is toegenomen. Anno 2001 was de 5jaars-overleving van kanker bij mannen 45%, en bij vrouwen 60%. Kinderen hebben inmiddels een kans van circa 70% om te genezen van kanker.

Door de vergrijzing en de hiermee gepaard gaande toename in aantal nieuwe gevallen en de verbeterde overleving neemt de prevalentie van kankerpatiënten sterk toe. In de periode 2000-2015 is zelfs een verdubbeling hierin te verwachten, van 366.000 in 2000 tot ruim 690.000 in 2015.

Hoe is de oncologische zorg in Nederland georganiseerd

De top oncologische zorg van Nederland wordt verzorgd door alle Universitaire Medische Centra’s en twee gespecialiseerde kankerziekenhuizen. De zorg voor kinderen met kanker wordt verzorgd door de 7 universitaire centra voor kinderoncologie. Voor de behandeling, diagnostiek en nazorg bestaan hiervoor protocollen van de stichting kinderoncologie Nederland.

Welke kaders stelt de overheid voor de oncologische zorg

De kaders die de overheid stelt voor de oncologische zorg zijn de volgende:

• financiële kaders

• kaders voor de vroege opsporing van kanker, bijvoorbeeld op het gebied van bevolkingsonderzoek borstkanker en baarmoederhalskanker.

• regulering van de spreiding van kostenintensieve voorzieningen zoals lineaire versnellers en centra voor allogene beenmergtransplantatie.

• kaders voor de kwaliteit, toegankelijkheid en continuïteit in de zorg.

Noem vier taken van de Integrale Kankercentra in Nederland

In Nederland zijn 8 verschillende Integrale Kankercentra (IKC’s), die hun werkterrein hebben binnen een afgegrensd geografisch gebied en verenigd zijn in de Vereniging van Integrale Kankercentra.

In tegenstelling tot de taken van de overheid zijn de taken van de IKC’s meer gericht op de kwaliteit van de individuele patiëntenzorg. De IKC’s zijn op te vatten als coördinatiecentra voor kennis en kwaliteit.

Enkele taken van Integrale Kankercentra (IKC’s):

• Het verlenen van consulentendiensten.

• Het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen

• Kwaliteitsverbetering

• Het verrichten van registraties

Noem drie taken van de huisarts bij de zorg voor de patiënten met kanker

• vroege herkenning van symptomen die kunnen wijzen op kanker. (secundaire preventie)

• Een zo kort mogelijke doctors delay ontwikkelen.

• Begeleiden van patiënt en diens familie bij het ziekteproces.

Welke zijn de negen alarmsymptomen voor kanker

Symptomen die in verband gebracht kunnen worden met een bepaalde vorm van kanker worden alarmsymptomen genoemd. De negen alarmsymptomen zijn:

• blijvende heesheid of hoest, eventueel met bloed in opgehoest slijm;

• slikklachten: als slikken pijn doet, het eten slecht zakt of blijft steken;

• nieuwe veranderende moedervlekken (vorm, omvang, uiterlijk, jeuk of bloeden);

• een schilferend plekje of bobbeltje op de huid;

• een verdikking of bobbel(tje) ergens in het lichaam, bijvoorbeeld in de borst(en), zaadbal(len), hals, oksel, lies of elders in het lichaam;

• vrouw: ongewoon vaginaal bloedverlies/abnormale afscheiding buiten de menstruatie om;

• man: zaadbalklachten;

• blijvende verandering in de stoelgan g zonder duidelijke aanleiding, of ongewoon bloedverlies en/of slijm bij de ontlasting;

• verandering bij het plassen zoals moeilijker kunnen plassen, vaker moeten plassen, pijn bij het plassen of bloed in de urine;

• gewichtsverlies zonder aanleiding

De sensitiviteit en de specificiteit van de afzonderlijke alarmsymptomen zijn in de huisartsenpraktijk evenwel laag. De kans dat het alarmsymptoom op kanker berust is klein.

Om een goede inschatting te kunnen maken, zal de huisarts het symptoom moeten plaatsen in relatie tot de risicofactoren voor het krijgen van kanker van de betreffende patiënt. Risicofactoren zijn: erfelijke vormen van kanker, roken, alcoholgebruik, leeftijd, de incidentie van kanker op de leeftijd van de patiënt en bijkomende symptomen zoals gewichtsverlies en pijn.

Wat is het verschil tussen vroege opsporing en vroege diagnostiek

Bij vroege opsporing hoeft er nog geen sprake te zijn van een ziekte en kan nog primaire preventie plaatsvinden wanneer er nog geen sprake is van de ziekte maar wel een bepaald risico voor het ontwikkelen daarvan bestaat. Bij vroege diagnostiek is er wel al ziekte aanwezig die je in een zo vroeg mogelijk stadium moet diagnosticeren om de behandelingsuitkomsten zo optimaal mogelijk te houden.

Wat is screeningsonderzoek

Screeningsonderzoek is onderzoek dat erop gericht is een aandoening in een vroeg stadium op te sporen, waardoor betere behandeling mogelijk is en zo ook de prognose aanzienlijk verbeterd. Screeningsonderzoek vindt plaats onder de gehele bevolking of grote groepen van de bevolking, waarbij dus een klinisch gezonde populatie gescreend wordt om asymptomatische patiënten op te sporen.

Om voor screeningsonderzoek in aanmerking te komen moet een aandoening aan een aantal voorwaarden voldoen:

• Er moet een test bestaan met een hoge specificiteit en sensitiviteit, zodat het percentage fout-positieven en het percentage fout-negatieven laag zijn

• De aandoening in kwestie moet een asymptomatisch voorstadium hebben

• De aandoening moet bij behandeling in een vroeg stadium een duidelijke betere prognose hebben dan bij latere ontdekking

• De test mag zelf niet tot merkbare ziekte of bijwerkingen aanleiding geven

• Het onderzoek moet betaalbaar zijn, er moet een goede kosten-effectiviteitsrelatie bestaan

Bij kanker richt een goed uitgevoerd screeningsonderzoek zich op het opsporen van vroege stadia van een bepaald type kanker, zodat in een dergelijke periode de incidentie van de tumor toeneemt en uiteindelijk de sterfte afneemt.

Welke zijn de vijf hoofdvormen van beeldvormend onderzoek

• Röntgenonderzoek

• Echografie

• Computertomografie (CT)

• Magnetische resonantie (MRI)

• Positron emissie tomografie (PET onderzoek)

Welke zijn de principes / overeenkomsten / verschillen / toepassingsgebieden

• Röntgenonderzoek: Bij dit onderzoek wordt röntgenstraling uitgezonden die door verschillende weefsels in meer of mindere mate wordt verzwakt. Dit is afhankelijk van de dichtheid en de chemische samenstelling van het weefsel dat bestraald wordt. De weefsels die het zwakst verzwakken kleuren dan ook zwart op de foto en de sterkst verzwakkende weefsels kleuren wit op de foto. Tumor en ontstekingsgebieden verzwakken de straling ook erg en kleuren dus wit op de foto. Een nadeel is dat nauwelijks weke delen afgebeeld kunnen worden en dat blootstelling aan röntgenstraling nadelige gevolgen kan hebben.

• Bovendien moet een afwijking in de long al groter zijn dan 1 cm om op een thoraxfoto waargenomen te kunnen worden. Metastasen in het bot worden vaak pas zichtbaar als tenminste 40% van de kalk ter plaatse van de metastase is verdwenen.

• Echografie: Hierbij wordt gebruik gemaakt van hoogfrequente geluidsgolven die op een bepaald gedeelte van je lichaam worden gericht. Deze worden door de verschillende weefsels weer teruggekaatst. Weefsels met afwijkende dichtheden kunnen dus goed onderscheiden worden op de echografieën. Ook is de vorm van organen zo goed weer te geven. Omdat echografisch onderzoek niet fysiek belastend is en niet schadelijk wordt het vaak als eerste oriënterend onderzoek toegepast, vooral bij verdenking op afwijkingen aan organen in het abdomen.

• Computertomografie (CT): Hierbij wordt doormiddel van een smalle waaiervormige röntgenbundel die om de patiënt heen draait continu gemeten hoeveel straling wordt tegengehouden. Hiermee kunnen goede dwarsdoorsneden gemaakt worden van de patiënt. Door middel van intraveneus contrast kunnen verschillende organen beter onderzocht worden.

• Hoewel afwijkingen met dit onderzoek veel eerder ( in kleinere omvang) kunnen worden aangetoond dan bij de klassieke rontgenfoto, vergt het onderzoek veel meer tijd en veel meer (potentieel gevaarlijke) röntgenstraling, waardoor het selectief toegepast moet worden.

• Magnetische resonantie: De patiënt moet hierbij in een sterk magnetisch veld liggen. Door middel van computeranalyse worden de vrije protonen in het lichaam goed in beeld gebracht. Afwijkende weefsels bevatten veel vrije protonen en kunnen daarmee goed herkend worden. T.o.v. de CT zijn weke delen beter te onderscheiden. Bot metastasen kunnen eerder zichtbaar worden gemaakt dan met rontgenstraling.

• Nucleaire geneeskunde: Bij de nucleaire geneeskunde wordt een orgaan in beeld gebracht door de gammastraling te meten van een isotoop (kunstmatig radioactief atoom) dat in de patiënt is gebracht en in meerdere/ mindere mate door een orgaan wordt opgenomen (gestapeld).Toepassingen van nucleaire geneeskunde zijn skeletscintigrafie en Positron emissie tomografie (PET), waarmee vooral metabole veranderingen in weefsels zichtbaar gemaakt worden.

Welke factoren bepalen de keuze voor beeldvormend onderzoek in de oncologie

Beeldvormende diagnostiek wordt niet alleen ingezet als oriënterend onderzoek op basis van klachten van een patiënt, maar ook voor het in beeld brengen van de lokale, regionale en hematogene uitbreiding van een tumor. Het beeldvormend onderzoek zoals een X-thorax of een echo van het abdomen gaat vooraf aan de invasieve diagnostiek waarbij weefsel wordt verkregen voor pathologisch onderzoek, omdat invasieve technieken latere beeldvorming kunnen verstoren.

De keuze van een beeldvormend onderzoek wordt bepaald door de mate waarin een vermoedelijke afwijking contrasteert met het gezonde omliggende weefsel, en door de omvang van de vermoedelijke afwijking.

Voor een optimale interpretatie van het resultaat van een beeldvormend onderzoek is het noodzakelijk dat diegene die het onderzoek analyseert volledig wordt geïnformeerd over de klinische gegevens van de patiënt (klachten, eerdere behandelingen, klinische differentiaal diagnose). Daarnaast moet de aanvrager een gerichte vraagstelling aangeven zodat de radioloog kan bepalen welk onderzoek moet worden uitgevoerd en op welke wijze.

Welke zijn de twee methodes van cytologisch onderzoek

• Exfoliatieve cytologie

• Punctiecytologie (dunne-naaldbioptie)

Welke zijn de voordelen / verschillen / beperkingen

*Exfoliatieve cytologie

De exfoliatieve cytologie maakt gebruik van de eigenschap dat tumorcellen en dysplastische cellen gemakkelijker van een oppervlak loslaten dan normale cellen. Deze loslating is nog te bevorderen door de cellen van het oppervlak af te strijken. Een bekend voorbeeld is de baarmoederhalsuitstrijk bij de vrouw. Tumorcellen zijn onder meer af te strijken van de slijmvliezen van de mond-/ keelholte, trachea, bronchus en van de huid. Tumorcellen kunnen ook exfoliëeren in urine, liquor, sputum, pleuravocht, ascites en galwegen. Na fixatie en kleuring kunnen de cellen microscopisch worden bestudeerd.

Exfoliatieve cytologie heeft een aantal voordelen. De ingreep is:

• Klein en vrijwel niet belastend voor de patiënt

• Relatief eenvoudig en snel

• Vrijwel zonder complicaties

Een beperking van exfoliatieve cytologie is dat via deze weg niet van elk willekeurig weefsel cellen kunnen worden onderzocht

*Punctiecytologie (dunne naaldbiopsie)

Punctiecytologie is een eenvoudige, voor de patiënt weinig belastende ingreep die belangrijke informatie kan verschaffen bij het vaststellen van de diagnose maligne tumor. Met een dunne naald (buitendiameter 0,4-0,7 mm) wordt celmateriaal voor cytologische onderzoek verkregen. Met de dunne-naaldbiopsie is vrijwel iedere voelbare of radiologisch, echografisch of scintigrafisch aantoonbare afwijking in het lichaam te bereiken.

De dunne-naaldbiopsie heeft een aantal voordelen. De ingreep is:

• Klein en vrijwel niet belastend voor de patiënt

• Relatief eenvoudig en snel

• Vrijwel zonder complicaties

Maar er zijn ook belangrijke beperkingen. Deze zijn:

• Histologische kenmerken zoals infiltratieve groei ontbreken

• Het is niet mogelijk bij hard weefsel, zoals bot

• Een negatieve uitslag heeft een onzekere betekenis

Welke zijn de consequenties van een negatieve cytologische uitslag

Een negatieve uitslag wil zeggen dat er geen tumorweefsel is gevonden in het punctaat. Je mag dan niet zomaar denken dat er dan geen tumor aanwezig is omdat het kan zijn dat je een punctie hebt gedaan van normaal weefsel of dat er te weinig weefsel is verkregen. De consequentie van een negatieve uitslag is dat er een nieuwe punctie moet plaatsvinden of dat er een bioptie gedaan gaat worden voor histologisch onderzoek.

Welke zijn de drie methodes van weefselonderzoek

• Excisiebioptie

• Incisiebioptie

• Dikke-naaldbioptie

Hoe wordt tussen deze methoden gekozen

• Excisiebioptie: Hierbij wordt de tumor in toto verwijderd met een bepaalde marge (2mm) klinisch gezond weefsel. Bv. Kleine huidtumoren

• Incisiebioptie: hierbij wordt een stuk weefsel uit de tumor verwijderd. Dit komt vooral voor bij tumoren waarbij het niet mogelijk of niet wenselijk is dat de gehele tumor verwijderd wordt omdat dit een onnodig groot defect zou veroorzaken.

• Dikke naaldbioptie: Hierbij wordt een pijpje weefsel uit de tumor verwijderd. Dit komt vooral voor bij tumoren van de weke delen, mamma en de prostaat.

De keus voor een van de drie methoden hangt af van de grootte van de tumor, de lokalisatie van de tumor en de pathologische gegevens die nodig zijn voor het definitieve behandelplan.

Wat is (de betekenis van) tumorspill

Dit is een besmetting van de omgeving met tumorcellen die weer uit kunnen groeien tot recidief tumoren. Dit kan in de directe omgeving van de plaats van behandeling voorkomen maar ook tot ver in de omgeving zoals in de buikholte of de borstholte. Het kan spontaan ontstaan maar ook iatrogeen (door de arts) worden aangebracht.

Welke zijn de gevolgen van tumorspill bij het biopteren van tumoren en welke maatregelen moeten worden genomen om dit te voorkomen

De gevolgen van een tumorspil kunnen heel ernstig zijn. Het kan veranderd zijn van een operabele tumor in een niet meer te opereren tumor. Daarom moet bij elke invasieve behandeling voor een (suspecte) kwaadaardige aandoening overwogen worden of en hoe de nadelige gevolgen van een tumorspil kunnen worden voorkomen of opgevangen.

Bij dunne-naaldbiopsie is tumorspill mogelijk maar uiterst zelden. Bij excisiebiopsie kan het voorkomen wanneer de tumor een sterk sprietigerige groeiwijze heeft en microscopisch uitgebreider is dan klinisch werd verwacht. Bij incisiebiopsie en dikke-naaldbiopsie treedt tumorspill altijd op. Daarom moet bij de richting van de incisie of van het steekkanaal rekening worden gehouden met de later uit te voeren behandeling. Want wanneer operatie zal volgen moet het gehele met tumorcellen besmette gebied worden mee verwijderd. En wanneer radiotherapie zal volgen moet het gehele met tumorcellen besmette gebied in het bestralingsveld worden opgenomen.

Met tumorcellen besmet instrumentarium wordt na een biopsie vervangen.

Lokale anesthesie wordt alleen om het biopsiegebied heen gespoten, om versleping van cellen te voorkomen. Vaak zal geleidingsanesthesie of narcose noodzakelijk zijn.

Hoe ontstaat een maligne tumor en welke zijn de specifieke kenmerken

Het begrip carcinogenese betekent letterlijk het ontstaan van kanker/ kwaadaardige tumoren. Kwaadaardige tumoren ontstaan door mutaties in het DNA. Er zijn meerdere mutaties in een cel noodzakelijk voordat er een tumor ontstaat. Deze mutaties ontstaan niet allemaal tegelijkertijd maar in een langdurig proces van vele, soms tientallen jaren. DNA-mutaties kunnen verworven (chemicaliën, straling, virussen) of aangeboren (genen die DNA-repair, celgroei of apoptose beïnvloeden) zijn. DNA-mutaties kunnen de volgende gevolgen hebben:

• Activatie van groeibevorderende oncogenen met als gevolg ongereguleerde celproliferatie

• Inactivatie van tumorsuppressorgenen met als gevolg ongereguleerde celproliferatie

• Veranderingen in genen die apoptose reguleren m.a.g. een verminderde apoptose

Deze processen hebben tot gevolg dat er klonale expansie optreedt. Dit proces in combinatie met angiogenese, ontsnapping aan het afweersysteem en additionele mutaties kan tumorprogressie veroorzaken, waardoor invasie en metastasering op kan treden.

Welke zijn de overeenkomsten/verschillen tussen een benigne en een maligne tumor?

Welke zijn de overeenkomsten/verschillen tussen een carcinoma in situ en een invasief carcinoom.

Epitheel en het onderliggende bindweefsel zijn door een basaalmembraan van elkaar gescheiden. Het al dan niet doorbreken van deze bariere maakt het verschil tussen een invasief carcinoom en een carcinoma in situ.

• carcinoma in situ: Hierbij is het basaalmembraan nog niet doorbroken. Omdat hier geen bloedvaten of lymfebanen lopen kan dit nog niet metastaseren. Een carcinoma in situ hoeft niet per definitie door te breken. Er is echter wel een grote kans op het doorbreken van het basaalmembraan en dus het ontstaan van een invasief carcinoom.

• Invasief carcinoom: hiervan is sprake wanneer het basaalmembraan wordt doorbroken. Omdat hier wel bloedvaten en lymfebanen lopen is er wel een grote kans op metastasering van het carcinoom.

Noem de vijf histologische typen maligne tumor en het weefsel waarin ze ontstaan

• Kwaadaardige tumoren die uitgaan van het epitheel komen het meest voor, zij worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen: plaveiselcelcarcinoom, (uitgaande van plaatepitheel) en Adenoicarcinoom (uitgaande van epitheel dat klierweefsel vormt).

• Sarcomen zijn kwaadaardige tumoren van het steunweefsel (bot-, vet-, spier- en bindweefsel, bijvoorbeeld een leiomyosarcoom dat uitgaat van spiercellen).

• Maligne lymfomen gaan uit van lymfoide cellen (T- en B-cellen). Deze groep wordt onderverdeeld in twee hoofdgroepen: de non-Hodgkin lymfomen en het Hodgkin lymfoom. Maligne lymfomen kunnen niet alleen in de lymfoïde organen (lymfeklieren, milt, beenmerg en thymus) groeien, maar zich ook manifesteren in andere organen. Men spreekt dan van extra-nodale lymfomen.

• Blastomen zijn tumoren die lijken op zich ontwikkelend weefsel (blasteem) zoals dat in een foetus of embryo wordt aangetroffen. Deze tumoren komen vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Het neuroblastoom lijkt bijvoorbeeld op primitief neuraal weefsel.

• Kiemceltumoren gaan uit van kiemcellen. Kiemcellen ontstaan in de dooierzak en migreren dan naar de gonaden. Kiemceltumoren worden dan ook vooral aangetroffen in de eierstokken en de testikels, echter ook op andere plaatsen met name in de ‘midline’. Verondersteld wordt dat deze laatsten uitgaan van ‘verdwaalde’ kiemcellen. Het bijzondere van kiemceltumoren is dat alle typen eefsel zoals die in het lichaam voorkomen ook gevonden kunnen worden in kiemceltumoren.

Welke zijn de twee groepen waarin epitheeltumoren worden verdeeld

De twee verschillende soorten epitheeltumoren zijn:

• Plaveiselcelcarcinoom, deze gaat uit van het plaatepitheel van bijvoorbeeld de huid.

• Adenocarcinoom, deze gaat uit van epitheel dat klierweefsel vormt zoals bij de mamma aanwezig kan zijn.

Plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen kunnen vrijwel in alle organen ontstaan. Op grond van lichtmicroscopisch onderzoek alleen is een plaveiselcelcarcinoom van de huid soms niet te onderscheiden van een plaveiselcelcarcinoom van de long. Een plaveiselcelcarcinoom in de huid kan dus een metastase zijn van een longcarcinoom. Een adenocarcinoom in de long kan een metastase zijn van een adenocarcinoom in de dikke darm. De immunohistochemie (IHC) maakt gebruik van antilichamen die specifiek eiwitten herkennen die selectief tot expressie komen in de weefsels. IHC-onderzoek is in een pathologisch laboratorium dagelijkse routine.

Welke drie metastaseringsvormen worden in het algemeen onderscheiden; welke zijn de kenmerken

• Lokale versleping → na een punctie

Dit kan komen doordat je kwaadaardige cellen per ongeluk plaatst op plaatsen waar een bioptienaald langskomt tijdens het biopteren van weefsel voor histologisch onderzoek.

• Hematogene metastasering → Via het bloed

Hierbij vormen de uitzaaiingen zich vaak in het eerstvolgende orgaan waar het bloed naar toe stroomt. Voor de darmen is dit de lever en voor andere organen zijn dit vooral de longen.

• Lymfogene metastasering → via de lymfebanen

Hierbij ontstaan de uitzaaiingen vaak bij de plekken waar het lymfe als eerste langs komt doordat de tumorcellen in de lymfebaan zitten. Bij borstkanker is dit bijvoorbeeld de oksel.

Wat wordt verstaan onder tumorprogressie

De mutatiefrequentie in het DNA van een kwaadaardige tumor is meestal veel hoger dan de mutatiefrequentie in normaal weefsel. Een kwaadaardige tumor heeft dan ook sterk de neiging nieuwe, vaak ongunstige eigenschappen zoals het vermogen tot metastaseren te ontwikkelen. Het ontstaan van nieuwe overerfbare ongunstige tumorkenmerken wordt tumorprogressie genoemd.

Wat is een schildwachtklier

De schildwachtklier (sentinel node) is het eerste lymfeklierstation waarop een tumor met zijn omgevende stroma draineert. Als de schildwachtklier niet is aangedaan door de tumor is de kans dat andere lymfeklieren zijn aangedaan erg klein. Als de schildwachtklier wel tumor bevat zal worden getracht alle lymfeklieren in de regio te verwijderen.

Hoe worden maligne tumoren gestageerd

Het TNM(Tumor Node Metastase)-classificatiesysteem wordt gebruikt om uitbreiding van een maligne process in het lichaam weer te geven.

T: lokale uitbreiding van de primaire tumor

N: de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen

M: de aan- of afwezigheid van metastasen op afstand

Wat wordt in de oncologie verstaan onder:

• Stagering: Het bepalen van de lokale en perifere uitbreiding van maligne tumoren ten behoeve van therapie en progressie middels het TNM-classificatiesysteem (bijvoorbeeld T₁N₁M₀)

• Stadiëring: Indelen in stadia op basis van tumorgrootte, eventuele aangedane lymfeklieren en eventuele metastasen op afstand middels het TNM-classificatiesysteem (bijvoorbeeld stadium IIB)

• Disseminatie: Uitzaaiing/ uitbreiding/ verspreiding van een maligne tumor

• Gradering: Beoordeling van de mate van maligniteit van de tumor door een patholoog gebaseerd op het aantal mitosen per oppervlakte-eenheid, de aan- of afwezigheid van tumornecrose en de kernmorfologie (differentiatiegraad)

• Classificatie: Indeling van verschijnselen in klassen of rubrieken, rangschikking van maligne tumoren

Waarom is er een TNM-classificatie; wat betekenen de letters. Waarom is dit systeem niet bij alle vormen van kanker toepasbaar?

Voor het vastleggen van de uitbreiding van een maligne proces in het lichaam wordt internationaal het TNM-classificatiesysteem gebruikt. Redenen om te classificeren zijn:

• Het bepaalt de keuze van behandeling door bepaling van het tumortype en de mate van metastasering

• Het geeft een indicatie van de prognose door bepaling van het biologisch gedrag en de metastasering van dat tumortype

• Het geeft de mogelijkheid resultaten van behandeling te vergelijken en te evalueren

• Het schept duidelijkheid bij de communicatie over oncologische patiënten.

• De classificatie bestaat uit drie verschillende onderdelen, waarvoor verschillende cijfers gegeven kunnen worden. Hierbij is 0 het beste voor de patient omdat het betreffende onderdeel niet aanwezig is:

• T: de lokale uitbreiding van de primaire tumor (Tumor) (0-4)

• N: de aan of afwezigheid van lymfekliermethastases (Nodes) (0-3)

• M: de aan of afwezigheid van metastasen op afstand. (metastasen) (0-1)

• De details van de classificatie zijn hieronder beschreven:

• T0: Geen primaire tumor aangetoond.

• Tis: Carcinoma in situ

• T1-4: Toenemende afmeting van de tumor en/of de mate van doorgroei in de omgeving.

• N0: Geen regionale lymfekliermethastase.

• N1-3: Toenemend aantal lymfekliermethastasen en/of fixatie aan de omgeving.

• M0: geen metastaten op afstand

• M1: wel een metastase op afstand.

Wat is het verschil tussen cTNM en pTNM

Het TNM-systeem wordt verdeeld in een klinisch systeem (cTNM), een pathologisch systeem (pTNM), een TNM-classificatie bepaald door een autopsie (aTNM) en een TNM-classificatie bij recidieftumoren (rTNM). De tumoruitbreiding van het cTNM-stadium wordt uitsluitend bepaald op basis van het lichamelijk onderzoek en het beeldvormend onderzoek. De tumoruitbreiding van het pTNM-stadium wordt bepaald door de pathologische gegevens van het resectiepreparaat. Het kan namelijk voorkomen dat bij microscopisch onderzoek blijkt dat lymfekliermetastasen aanwezig zijn die klinisch niet zijn waargenomen.

Wat betekent de aanduiding x bij een of meer letters van het TNM-systeem

Bij het TNM-systeem is, naast het lichamelijk onderzoek, voor alle typen tumoren precies aangegeven welke beeldvormende en/ of laboratoriumonderzoeken minimaal uitgevoerd moeten zijn om het tumorstadium te kunnen vaststellen. Indien een of meerdere onderzoeken niet zijn uitgevoerd, wordt bij de betreffende letter (T, N of M) een x gezet in plaats van een getal.

Op welke 3 manieren kan een tumor symptomen geven.

De drie verschillende manieren waarop tumoren symptomen kunnen geven zijn de volgende:

• De tumor zelf kan verdringing veroorzaken.

• Metastasen van de tumor kunnen symptomen veroorzaken

• Hormonen die bij de tumor horen kunnen zorgen voor symptomen.

Beschrijf de specifieke immunologische gevolgen voor de patient met kanker.

Tumorcellen worden in het algemeen niet herkend en vernietigd door het immuun systeem. Hiervoor zijn twee verschillende oorzaken voor te vinden. De eerste oorzaak is het falen om tot uiting te brengen van moleculen zoals HLA en costimulator B7 moleculen die nodig zijn voor activatie van cytotoxische, of killer-, T lymfocyten. De tweede oorzaak is dat tumoren actief immunosuppresieve cytokines uit kunnen scheiden die zorgen voor gegeneraliseerde immunosupressiviteit.

Leg uit hoe bij een maligne aandoening cachexie, koorts, anemie, hypercalciaemie, en paraneoplastische syndromen ontstaan.

• Cachexie: dit is een sterk verslechterde lichamelijke gesteldheid gekenmerkt door anorexie, spieratrofie en vermagering. Dit wordt verergerd door malabsorptie, braken en diarree. Cachexie wordt veroorzaakt door een verandering in het metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten bij kanker. Het ontstaat derhalve niet alleen door verminderde voedselinname door de patiënt.

• Koorts: Komt vaak voor in samenhang met kanker door de cytokineproductie van de tumor. Ook kan het ontstaan als gevolg van een infectie omdat er immunosuppressie is.

• Anemie: De tumorgroei kan zorgen voor bloedverlies, malabsorptie of dieet deficiëntie van ijzer en fosfaat. Anemie wordt bij kanker meestal veroorzaakt door het falen van de ijzerafgifte van macrofagen aan het plasma, dit wordt wel de anemie van de chronische ziekte genoemd.

• Hypercalciaemie: Dit symptoom gaat samen met braken, verwarring, constipatie en oligurie. Het kan veroorzaakt worden door een overmatige botdestructie door metastasen of doordat de tumor overmatig hormonen uitscheidt

• Paraneoplastische syndromen: Dit zijn de syndromen van patiënten die niet verklaard kunnen worden door de lokale tumorgroei, metastasen of hormonen die passen bij de tumor. Dit soort syndromen komt bij ongeveer 10 procent van alle patiënten met een maligniteit voor maar de frequentie kan erg verschillen per tumorsoort. Het is belangrijk om deze syndromen te herkennen omdat het soms de eerste manifestatie van een tumor kan zijn, de symptomen ernstig/letaal kunnen zijn en omdat er ten onrechte de indruk kan worden gewekt dat er sprake is van een uitgezaaide maligniteit.

Wat zijn tumor markers?

Bepaalde tumorantigenen kunnen met bloedonderzoek worden aangetoond. Deze antigenen worden dan ook wel tumormarkers genoemd. De bepaling in het bloed kan ook gebruikt worden bij de screening van mensen die nog geen symptomen hebben van de kanker. De markers worden gebruikt bij het maken van een diagnose maar ook om te kijken hoe de patiënt op een behandeling reageert.

Noem de 4 hoofdoorzaken in de oncogenese en leg uit waarom het hierbij om tumor initiation of tumor promotion gaat.

Tumor initiation: een proces waarbij normale cellen muteren (permanent worden veranderd) waardoor zij ongecontroleerd kunnen gaan groeien en tumoren kunnen vormen.

Tumor promotion: een proces waarbij bestaande mutaties door voorbijgaande factoren worden gestimuleerd om te groeien en uit te breiden, bij langdurige blootstelling kan dit leiden tot tumorvorming.

De 4 hoofdoorzaken in de oncogenese zijn:

• Infectieuze omgevingsfactoren:

  • Virale infecties (Humaan papillomavirus, Ebstein-Barr virus, Humaan herpes virus 8, hepatitis B en C)

  • Bacteriële infecties (Helicobacter pylori)

  • Parasitaire infecties schistosoma hematobium)

• Fysische omgevingsfactoren(UV straling, ioniserende straling)

• Chemische omgevingsfactoren

  • Indirecte carcinogenen (asbest en aromatische aminen zoals verf en benzpyreen (sigarettenrook)

  • Directe carcinogenen (cytostatica, zeker in combinatie met bestraling, en overmatig alcoholgebruik)

• Genetische factoren

• (-Additionele risicofactoren (overgewicht en adipositas)

1. Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinsche verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Gastrointestinale tumoren

Er zijn vijf verschillende groepen gastrointestinale tumoren.

Oesofaguscarcinoom: De incidentie van deze carcinomen is hoog in azie. Hier worden incidentie gemeld van 100/100.000 inwoners. In europa is de incidentie veel lager 5-10/100.000. In Nederland worden er elk jaar ongeveer 1100 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met dit type kanker. De jaarlijkse sterfte is ongeveer 1000. Het komt vooral voor bij patiënten boven de veertig jaar en de incidentie neemt met de leeftijd toe. De mogelijke oorzaak is een langdurige refluxoesofagitis en obesitas. Ook kan langdurig roken en alcoholgebruik een oorzaak zijn. Predisponerende factoren zijn onder anderen:

• Barrett-oesofagus

• Ijzergebrekanemie en ernstige vitamine B12 deficiëntie

• Causistische oesofagusstructuren

• Achalsie.

De belangrijkste histopathologische typen zijn het plaveiselcel- en het adenocarcinoom. De tumor groeit vaak exofytisch het oesofaguslumen in. De klinische verschijningsvormen zijn onder anderen passageklachten die in relatie staan met de tumorlokalisatie. Het diagnostisch beleid bij een suspecte oesofaguscarcinoom is:

• endoscopisch onderzoek

• endoscopische ultrasonografie

• CT mediastinum en abdomen

• Echografie van de hals.

Voor de behandeling komen zowel de chirurgie als de radiotherapie in aanmerking. Maar hoe hoger de tumor gelegen is in de oesofagus hoe moeilijker de curatie is met chirurgie. Daarom moet hierbij gekozen worden voor radiotherapie. Als de tumor lager gelegen is dan is het goed mogelijk chirurgie te gebruiken.

De grootste kans op curatie heeft een patiënt met een T1-3N0M0 carcinoom. Daarnaast moet de patiënt de volgende tumorkarakteristieken hebben:

• kleiner dan 5 cm.

• Geen extra-oesofagala uitbreidingen

De niet curatieve behandeling is vooral gericht op het passageherstel. Mogelijkheden hiervoor zijn het plaatsen van een endoprothese , radiotherapie, lasercoagulatie en slechts zelden chirurgie.

De passageklachten moeten serieus genomen worden omdat dit kan zorgen voor een slechte prognose. Als na resectie de snijvlakken vrij van tumorcellen blijken dan is de kans op een vijfjaarsoverleving 50 procent. Zijn de lymfeklieren positief dan is dit 15 procent. Voor een vroege opsporing moet men vooral letten op patiënten met een Barret oesofagus en risicogroepen zoals patiënten ouder dan 40 jaar oud met de volgende kenmerken:

• rokende alcoholici

• een causistische strictuur in de anamnese

• chronische benigne aandoeningen in het distale gedeelte van de oesofagus.

Maagcarcinoom: In Nederland neemt de incidentie van maagcarcinomen steeds verder af. De oorzaak hiervoor is niet geheel duidelijk. In 2000 zijn er ongeveer 2100 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met maagkanker. Ze komen vooral voor bij mensen boven de 50 jaar, en vaker bij mannen dan bij vrouwen.

De mogelijke oorzaken voor het ontstaan van maagkanker kunnen gepekeld en gerookt voedsel zijn. De predisponerende factoren zijn:

• adenomateuze maagpoliepen

• chronische gastritis op basis van helicobacter pyori

• chronisch atrofische gastritis die gepaard gaat met vitamine B12 deficiëntie/pernicieuze anemie.

• partiële maagresectie in het verleden wegens een ulcus.

Vrijwel alle maagcarcinomen zijn adenocarcinomen.

De maagcarcinomen komen vooral voor in het antrum. De laatste paar jaar komen cardiacarcinomen echter steeds vaker voor doordat reflux oesofagitis toeneemt als oorzaak.

Bevolkingsonderzoek op maagcarcinomen is in Nederland alleen zinvol bij high-riscgroepen. De klachten waarmee de tumor gepaard gaat hangt af van de locatie van de tumor. Over het algemeen zijn er geen vroege symptomen van de tumor en daardoor worden de meeste carcinomen te laat ontdekt.

Bij het maken van de diagnose moe vooral aandacht besteedt worden aan:

• lichaamsgewicht,

• palpabele tumor in de bovenbuik

• ascites

• levermetastasen

• supraclaviculaire lymfekliermetastasen

• metastasen in cavum Douglasi

Voor aanvullende diagnostische en stageringsonderzoek kan gebruik gemaakt worden van:

• gastroscopie

• CT abdomen

• Hb, leverfuncties

• Diagnostische chirurgische exploratie

De beste kans op curatie heeft een patiënt met een maagcarcinoom met de classificatie T1-2N0M0. Curatieve maagresecties zijn in het algemeen te bereiken bij patiënten met een nog niet aangetaste serosa en geen evidente lymfekliermetastasen of metastasen op afstand worden aangetroffen. (T1-3N0M0)

Pancreascarcinoom: Deze tumor komt vooral bij ouderen voor. Het komt zowel bij mannen als bij vrouwen voor. De tumor is zeldzaam onder de dertig jaar en de frequentie neemt toe met de leeftijd. In Nederland zijn er jaarlijks 1400 nieuwe mensen die met deze aandoening worden gediagnosticeerd.

De etiologie van de tumor is onzeker. Het komt vaker voor bij mensen die roken en die een chronische ontsteking hebben van de pancreas. Er is nog geen verband met alcohol aangetoond. De peri-ampillaire pancreascarcinoom is de enige van de pancreascarcinomen die in een vroeg stadium herkend kan worden. Dit komt doordat de andere carcinomen niet bezitten over vroeg duidelijke symptomen.

Bij het voorkomen van de volgende klachten bij patiënten boven de veertig jaar moet je alert zijn op een pancreascarcinoom:

• een gespannen gevoel in de bovenbuik.

• Zeurende pijn in de epigastrium, al dan niet gecombineerd met een uitstralende pijn naar de rug.

• Progressieve rugpijn die vaak ’s nachts erger dan overdag. De patiënt zit hierdoor vaak met opgetrokken knieën of gebogen in bed.

• Gewichtsverlies, moeheid, algemeen niet welzijn.

• Geelzucht al dan niet gepaard met pijn.

De mogelijkheden voor een curatieve behandeling hangt af van een eventuele locoregionale tumoruitbreiding. Helaas is curatieve behandeling meestal niet mogelijk.

De mogelijkheden van curatieve operatie zijn:

• pylorusparende pancreaticoduodenctomie

• partiele distale pancreatectomie

De mogelijkheden voor de niet-curatieve behandeling zijn:

• gastrojejunostemie

• galgang endoprotese

• pijnbestrijding door middel van een coeliacus block

• palliatieve behandeling via chemotherapie dan wel radiotherapie.

De vijfjaarsoverleving van patiënten met een klein gelokaliseerd periampullair carcinoom is na een radicale resectie ongeveer 40%. Meestal is de prognose erg slecht.

Maligne primaire levertumoren: Deze komen vooral bij ouderen voor, zowel bij mannen als bij vrouwen. Een langer bestaande virale hepatitis kan er voor zorgen dat deze tumor zich ook manifesteert bij mensen op een veel jongere leeftijd.

Chronische leveraandoeningen zorgen er voor dat er een sterk verhoogde kans is op het ontstaan van een hepatocellulair carcinoom. De symptomen hiervan zijn meestal aspecifiek tenzij er sprake is van icterus.

De operatieve mogelijkheden zijn:

• partiële leverresectie

• levertransplantatie

De prognose na curatieve resectie is afhankelijk van het tumorstadium van de tumor ten tijde van de operatie. Het is van belang dat daarom de aandoening in een zo vroeg mogelijk stadium opgespoord wordt.

Colon/rectumtumoren: Het merendeel van de dikke-darmcarcinomen ontstaat uit adenomateuze poliepen. De meeste patiënten zijn ouder dan 50 jaar. HNCCP manifesteert zich echter op een vroegere leeftijd. In het geval van een FAP komt de tumor voor het 40^e levensjaar voor. Een patiënt ouder dan 40 jaar met klachten over moeheid en algehele malaise bij een onverklaarde ijzergebreksanemie en met vage zeurende klachten rechts in de onderbuik moet aan de diagnose coecumcarcinoom gedacht worden.

Bij een patiënt ouder dan 40 jaar met klachten over een langzaam veranderend defeacatiepatroon met een veranderend kaliber van ontlasting en eventueel met slijm en bloedbijmenging moet gedacht worden aan de diagnose sigmoidcarcinoom

Bij een patiënt ouder dan 40 jaar met klachten oer bloedbijmening bij de faeces, loze aandrang en soms het gevoel dat het rectum na defaecatie niet leeg is dan denk je aan een rectumcarcinoom.

Een patiënt ouder dan 40 jaar met klachten van urineverlies via het rectum en of verlies van faeces en flatulentie via de blaas en vagina. Hierbij moet je denken aan fistelvorming ten gevolge van tumorinfiltratie in de rectum blaas of de vagina.

Bloedverlies via de anus is een symptoom dat kan wijzen op het bestaan van een rectum of een sigmoid carcinoom. De aanwezigheid van een of meerdere bloedende hemoroiden wil niet zeggen dat er geen hoger gelegen carcinomen aanwezig zijn.

Voor de diagnose kan een colonoscopie verricht worden. Beeldvormend onderzoek is een essentieel onderdeel voor het bepalen van de behandeling.

De behandeling is primair chirurgisch. Uitsluitend in zeer geselecteerde gevallen is het gerechtvaardigd om een klein oppervlakkig groeiend rectumcarcinoom lokaal te behandelen. Vrijwel alle rectumcarcinomen worden vooraf bestraald, afhankelijk van de lokale uitbreiding.

Een anus praeternaturalis kan blijvend maar ook tijdelijk zijn.

Adjuvante chemotherapie is geïndiceerd bij de curatieve behandeling voor een coloncarcinoom met lymfekliermetastasen.

Bepaling van de CEA-serumspiegels tijdens de follow-up is alleen verantwoord wanneer er therapeutische consequenties zijn.

Het is goed mogelijk een prognose verbetering te veroorzaken bij patiënten. Dit kan met de volgende punten:

• vroegdiagnostiek

• opsporing bij risicogroepen

• landelijk bevolkingsonderzoek

• adjuvante chemotherapie bij lymfeklierpositieve coloncarcinomen.

Rectaal toucher is noodzakelijk bij de diagnostiek van een rectumcarcinoom.

Een patiënt met een colorectaalcarcinoom heeft een verhoogd risico op een tweede primaire tumor in de dikke darm. Na verwijdering van een neoplastische poliep is de histopathologie bepalend voor het verdere beleid. Het kan curatief worden beschouwd wanneer:

• er sprake is van een goed tot matig gedifferentieerde tumor

• er geen sprake is van vaatinvasie

• de tumor minstens 2 mm is verwijderd van het resectievlak.

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinsche verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van bot- en weke delen tumoren

De bottumoren: er zijn drie verschillende groepen bottumoren:

• benigne tumoren

• intermediaire tumoren

• maligne bottumoren

De maligne bottumoren zijn zeldzaam. De etiologie is meestal onbekend. Ze komen vooral voor bij kinderen en zeer jonge mensen. De curatie is goed mogelijk indien de tumor in een vroeg stadium is gediagnosticeerd. Het klinische beeld is aspecifiek:

• vage zeurende pijn kan lang de enige klacht zijn.

• Afwezigheid van deze pijn sluit de aandoening niet uit.

Een Ewing sarcoom kan zich soms presenteren als een ontstekingsproces.

Een fractuur na een gering trauma kan een eerste aanwijzing zijn op een maligne botumor.

MRI onderzoek is vrijwel altijd geïndiceerd. Een CT van de thorax is gewenst om longmetastasen uit te sluiten.

Voor het nemen van een botbioptie zijn de lokalisatie en de richting van het bioptiekanaal van belang. Hierbij moet je uitkijken voor de vorming van een tumorspill.

Voor een curatieve behandeling is resectie voor de meeste maligne primaire bottumoren aangewezen. Dit vaak in combinatie met radio of chemotherapie.

Bij chirurgie is het doel achtereenvolgens: redden van het leven, ledemaat, gewricht en behouden van eventuele groei.

Wanneer in de follow-up van een behandelde patiënt met een maligne primaire bottumor longmetastasen manifest worden kan in een aantal gevallen met succes nog een metastasectomie verricht worden.

De prognose van de patiënt hangt af van de maligniteitsgraad, lokalisatie, metastasering en gevoeligheid voor de adjuvante therapie.

De weke delen tumoren:

De benigne vormen van deze tumoren komen veel vaker voor dan de maligne weke delen tumoren. Ze kunnen zich op klinisch dezelfde wijze manifesteren. Dit is een pijnloze langzaam groeiende zwelling.

Er zijn drie verschillende groepen weke-delentumoren:

• benigne tumoren

• intermediaire tumoren

• maligne bottumoren

Patiënten met een graad 1 maligne tumor hebben een veel betere prognose dan die met een graad 3 tumor. Er zijn een aantal tumorfactoren die gunstig zijn voor de prognose van de patiënt:

• lage maligniteitsgraad.

• Ontbreken van metastasen op afstand

• Lokalisatie op een plaats waar de redicale excisie goed mogelijk is.

Curatieve behandeling houdt bij volwassenen vaak in dat er chirurgie plaats moet vinden. Er kan ook besloten worden pre-operatief chemo te geven. Recidieven zijn vaak veel moeilijker te behandelen dan de primaire tumor. In geval van metastasen kan palliatieve chemo overwogen worden.

Volgens het boek van “De Vries”

Epidemiologie, pathologie en algemeen:

Het multipel myeloom wordt ook wel de ziekte van Kahler genoemd. Het is een ziekte van ouderen (mannen krijgen het iets vaker). De mediane leeftijd is 65 jaar. Het aantal nieuwe patiënten is ongeveer 700 per jaar, de incidentie is ruim 4/100000 inwoners. Deze ziekte is een maligne woekering van plasmacellen die voor het merendeel een monoklonaal eiwit (M-proteïne of paraproteïne) uitscheiden.

Symptomatologie:

Klachten waarmee patiënten zich presenteren zijn pijn (vaak rugpijn) door bothaarden, inzakkende wervels, osteoporose en fracturen. Ook worden moeheid met anemische (normocytair/normochroom) klachten gezien. Een eerste symptoom van de verminderde afweer, door de hypogammaglobulinemie en soms optredende leukocytopenie, kunnen zijn ernstige infecties van luchtwegen of urinewegen. Er ontstaat hyperviscositeit met sufheid en kortademigheid als het M-proteïne stek verhoogd is. Ook kan hypercalciëmie gezien worden met anorexie, misselijkheid, obstipatie, dorst, polyurie en verwardheid.

Diagnose:

Als er sprake is van een beenmerg-plasmacytose met een sterke toename (>30%) van abnormale plasmacellen in combinatie met een sterk verhoogde M-proteïne gehalte van IgG, IgA of alleen lichte keten type (kappa of lambda, de Bence-Jones eiwit) in bloed en/of urine, dan wordt de patiënt gediagnosticeerd als patiënt met een multipel myeloom. Echter zijn alleen de lichte ketens klein genoeg om in de urine terecht te komen.

Behandeling:

Initiële behandeling → er is geen curatieve optie voor het multipel myeloom. De huidige intensieve chemotherapieschema’s blijken echter wel levensverlengend te werken. Er wordt polychemotherapiekuren + corticosteroïden, gevolgd door hoge dosis melfalan en autologe stamceltransplantatie gegeven aan patiënten jonger dan 65 jaar. Blijkt er een HLA-identieke familiedonor aanwezig te zijn, dan kan overwogen worden nog een allogene stamceltransplantatie te laten plaats vinden. Het merendeel van de patiënten (ouderen) zal echter behandeld worden met milde orale chemotherapie (combinatie melfalan en corticosteroïden) al dan niet gecombineerd met thalidomide. De radiotherapie op pijnlijke bothaarden blijkt bij velen goed te werken.

Behandeling bij progressie dan wel recidieven → iedereen zal vroeg of laat voor tweedelijnsbehandeling in aanmerking komen. Er wordt monotherapie of combinaties met cyclofosfamide, hoge dosis corticosteroïden en thalidomide toegepast.

Wat zijn verschillen tussen osteosarcoom en chondrosarcoom?

Het osteosarcoom is een kwaadaardige bottumor uitgaande van het bot. Karakteristiek van deze tumor is dat de
kankercellen bot (botschors) produceren. 'Osteo' betekent bot en 'sarcoom' is een benaming voor een groep maligne tumoren.

Een chondrosarcoom is een kwaadaardige tumor waarvan de tumorcellen kraakbeen en geen bot vormen.

Welke tumoren metastaseren het frequentst naar het skelet?

In het skelet en in wekendelen komen vele soorten tumoren voor. Meer dan de helft van de botlaesies door maligne tumorgroei wordt veroorzaakt door metastasen van een tumor in een ander orgaan, voornamelijk: mamma, long, schildklier, nier en prostaat tumoren.

Welk screenend onderzoek doe je daarvoor?

Skeletscintigrafie (botscan) is een gevoelige methode voor het vaststellen van skeletafwijkingen die een verhoogde metabole activiteit hebben. Deze botafwijkingen kunnen duiden op een fractuur, een ontsteking of een metastase. Anders gezegd, de sensitiviteit van een botscan is groot, de specificiteit echter gering. Er moet dus vervolgdiagnostiek plaatsvinden in de vorm van MRI- of CT-scan.

Doorgaans worden MRI en CT gebruikt bij de lokale uitbreiding van een tumor. CT-thorax en skeletscintigrafie voor het aantonen van metastasering.

Noem de verschillende behandelopties voor benigne tumoren.

De behandeling van het merendeel van de primaire benigne bottumoren is óf chirurgisch óf expectatief (dat wil zeggen: in principe geen behandeling). Radiotherapie komt bij benigne afwijkingen zelden in aanmerking.

Bij een marginale excisie - uitpellen net om de reactieve wand van de tumor heen - kan in die wand ingegroeid tumorweefsel achterblijven. Bij een curettage wordt de tumor opzettelijk geopend en komt er dus zeker tumorweefsel in de wond. Toch blijkt een dergelijke behandeling bij veel benigne afwijkingen voldoende te zijn, zeker wanneer ze gecombineerd wordt met lokale adjuvante therapie, zoals fenolapplicatie of cryochirurgie. Door het inspuiten van vloeibare stikstof wordt beperkte necrose van de wand en van de directe omgeving van de tumor verkregen, waardoor de kans op een lokaal recidief sterk wordt verminderd. Fenolapplicatie heeft een soortgelijke werking door etsing. Ontstaat er toch een recidief, dan zal een ruimere reoperatie moeten worden uitgevoerd.

Wat is een indicatie om een benigne tumor te excideren?

Bij de meeste sarcromen van het skelet zonder aantoonbare metastasen is een radicale oncologisch adequate verwijdering van de tumor geïnduceerd. Dit betekent dat de tumor in een blok met een ruime bedekking van gezond weefsel moet worden weggenomen.

Indicaties om een benigne bottumor te excideren:

• pijnklachten verminderen/verwijderen;

• genezing van de afwijking;

• symptomen als zwelling, pijn, fractuurdreiging;

• bij aangetoonde groei, onscherpe begrenzing met mgl. verdenking progressie tot maligniteit.

Welke benigne beentumoren kunnen maligne ontaarden?

Enchondroom: Het risico op maligne ontaarding van een enchondroom is 30-40% bij multipele enchondromen, bij de zeikte van Ollier en bij het syndroom van Mafucci.
 

Osteochondroom: Maligne ontaarding van een solitair osteochondroom tot chondrosarcoom komt voor maar in minder dan 1% van de gevallen en vrijwel nooit op jeugdige leeftijd.
 

Reusceltumor: De maligne variant komt eigenlijk alleen voor na behandeling van een benigne reusceltumor met radiotherapie.

Noem de voorkeursleeftijden van de verschillende maligne beentumoren: Ewing sarcoom, osteosarcoom, chondrosarcoom

Ewing sarcoom: komt vooral voor bij jonge patiënten, meestal in het eerste en tweede levensdecennium.

Osteosarcoom: komt voor op alle leeftijden, maar met een duidelijke voorkeur voor de adolescentie (bij voorkeur bij kinderen en jonge adolescenten).

Chondrosarcoom: komt zeer zelden voor onder het tiende levensjaar; de incidentie is zeer gelijkmatig verdeeld over de andere leeftijdsgroepen.

Wat zijn de aandoeningen die relatief vaak leiden tot een spontaanfractuur?

Een ‘spontane’ fractuur zonder voorafgaande klacht komt voor, maar is vooral te verwachten bij botmetastasen.

Het kan ook zijn dat de spontane fractuur de oorzaak dat bijvoorbeeld een symptoomloze solitaire cyste in het pijpbeen wordt ontdekt (p. 328).

Fibreuze dysplasie (een aandoening waarbij niet al het bot evengoed uitrijpt) zou ook een oorzaak kunnen zijn van een spontaan fractuur, maar deze fractuurneiging neemt na het voltooien van de groei weer sterk af (p. 329). Bij een plasmocytoom (een tumor die uitgaat van de bloedvormende cellen in het beenmerg) is een pathologische fractuur meestal het eerste symptoom (p335).

Wat zijn belangrijke beeldvormende technieken bij skelet tumoren? Waarin geven zij met name inzicht?

MRI en CT vooral mogelijk voor het bepalen van lokale uitbreiding.

CT-thorax en skeletscintigrafie bepalen van mogelijke metastasering.

Met het contrastmiddel gadolinium kan tevens een indruk worden gekregen van de vascularisatie van de laesie en kan de snelheid van de aankleuring bij sommige tumoren een indicatie geven over de mate van maligniteiten.

Rontgenonderzoek, afwijkingen op de rontgenfoto tonen op de plaats van het tumor weefsel meestal verlies van botstructuur. Maar kan ook veel nieuw gevormd bot tonen doordat de tumor zijn omgeving tot reactieve botvorming aanzet.

Week 3

Thema: Behandeling van kanker

Waarom is heterogeniteit binnen een tumor een probleem bij de behandeling?

Door heterogeniteit binnen een tumor kunnen er binnen deze tumor meerdere gradaties (maten van maligniteit) van de tumor voorkomen. Terwijl deze tumor groeit ontstaat er heterogeniteit qua structuur en qua functie door de genetische instabiliteit van tumorcellen. De cellen van deze tumor hebben dan verschillende maten van resistentie tegen radio- en/ of chemotherapie, daarnaast hebben de cellen een verschillende expressie van oppervlakte-antigenen, een verschillende groeisnelheid en een verschillende expressie van biochemische markers zoals eiwitten en peptidehormonen. Heterogeniteit binnen een tumor is dus lastig omdat de verschillende cellen verschillend reageren op een behandeling.

Wat betekent de vaatvoorziening in een tumor voor de mogelijkheden van radiotherapie en chemotherapie.

Tijdens het groeiproces raken tumoren gevasculariseerd en worden op deze manier van bloed en dus zuurstof en voedingstoffen voorzien. Tumorcellen die meer dan 150 μm van een capillair verwijderd liggen zijn relatief hypoxisch wordt het effect van radiotherapie sterk verminderd. Deze tumorcellen worden dus minder goed van bloed voorzien dan cellen die dichter bij de capillair liggen waardoor ze ook minder bereikbaar zijn voor cytostatica. Tumorcellen die dus verder verwijderd zijn van bloedvaten zijn dus minder gevoelig voor chemo- en radiotherapie, waardoor zij na behandeling kunnen overleven en weer uit kunnen groeien tot een grotere tumor.

Welke (2) betekenissen hebben monoclonale antilichamen voor de behandeling van tumoren?

Monoclonale antilichamen hebben verschillende betekenissen voor de behandeling van tumoren. Één daarvan is dat ze toxinen of radioisotopen naar de tumor toe kunnen brengen als carrier molecuul. Een andere is dat ze als anti-groei factor toegevoegd kunnen worden aan een chemotherapie (vaak met trastuzumab, bevacizumab of cetuximab). Ook kunnen ze bij een B-cel lymfoide maligniteit als directe behandeling worden ingezet.

Wat is brachytherapie?

Brachytherapie is inwendige radiotherapie. Hierbij worden radioactieve bronnen gebruikt die aan de oppervlakte van de bron een hoge dosis straling afgeven. Hierbij is er geen belasting van de huid, het omliggende weefsel kan maximaal gespaard worden en de straling kan continu of in twee fracties gegeven worden.

Hoe werken cytotoxische chemotherapeutica vooral?

Het gebruik van cytostatica (chemotherapie) bij gemetastaseerde ziektenprocessen zal bij een minderheid van de gevallen een curatie bewerkstelligen. Toch kan het bij sommige aandoeningen erg effectief zijn:

• Hematologische maligniteiten

• Kwaadaardige aandoeningen bij kinderen

• Enkele tumoren op volwassen leeftijd. (testis en choriocarcinoom)

Chemotherapie zorgt door middel van systemische geadministreerde medicatie voor directe schade van het DNA. Het doodt cellen door apoptose en necrose te veroorzaken in deze cellen. De medicatie is echter niet kankerspecifiek en daarom ook erg schadelijk voor normaal gezond weefsel.

Welke zijn de drie manieren waarop een tumor proces middels een endocrinologische interventie kan worden beïnvloed? Licht de werking toe.

Toediening van hormonen vindt plaats bij bepaalde stadia van de volgende tumoren:

• Mammacarcinoom: Hierbij worden medicijnen gebruikt die de oestrogenreceptoren blokkeren of er voor zorgen dat er minder oestrogeen wordt uitgescheiden.

• Prostaatcarcinoom: Hierbij worden medicijnen gebruikt die er voor zorgen dat er minder androgenen worden uitgescheiden.

• Endometriumcarcinoom

• De drie manieren waarop een tumorproces middels een interventie beinvloedt kan worden zijn de volgende:

• Er zijn middelen die de productie van bepaalde hormonen kunnen beïnvloeden,

• Er zijn middelen die een competitief antagonisme aangaan met hormonen,

• Er zijn middelen die een cytostatisch effect hebben.

Hoe kan de respons op chemotherapie objectief worden omschreven?

Objectief kan een respons gemeten worden doordat er aan de ene kant een complete respons is. (dus volledige remissie) Dit gaat samen met het compleet verdwijnen van alle aantoonbare ziekten, zowel radiologisch als klinisch. Aan de andere kant kan de respons omschreven worden wanneer er meer dan 50% reductie is in de tumorgrootte. De term remissie wordt ook gebruikt wanneer er niet 100% curatie is, maar wel respons.

Wat is een tumor lysis syndroom?

Dit is het afbreken van de tumor door het immuunsysteem. Dit gebeurt zelden spontaan. Bij therapie met immunologisch gemedieerde cell killing wordt het immuunsysteem gestimuleerd tot tumorlysis. Ook wordt deze term gebruikt voor het snel afbreken van een tumor door cytostatica. Hierdoor komen allerlei intracellulaire stoffen in de circulatie, zoals urinezuur, kalium en fosfaat. Dit kan leiden tot nierfunctieverlies.

Welke (tumor/patiënt)factoren zijn bepalend voor de keuze van een behandelplan

Tumorfactoren:

• diagnose en uitbreiding van de tumor,

• biologisch gedrag van de tumor,

• kans van genezen,

• kans op aanwezigheid van nog niet waarneembare metastasen,

• mogelijkheid tot orgaan sparende operatie.

Patiëntfactoren:

• conditie,

• leeftijd,

• bereidbaarheid van de patient om aan behandeling mee te werken.

Wat wordt bedoeld met curatieve behandeling, ondersteunende behandeling, tumorgerichte palliatieve behandeling, en palliatieve zorg

• Curatieve behandeling is behandeling die er op uit is om de patiënt volledig te genezen. Dit wordt uiteraard alleen nagestreefd wanneer dat ook mogelijk is. Bij een curatieve behandeling is het belangrijk om de toxiciteit van de behandeling mee te wegen: behandeling kan soms de kwaliteit van leven blijvend beïnvloeden.

• Ondersteunende behandeling: Dit zijn alle behandelingen die een tumorgerichte behandeling mogelijk maken. Deze vorm van behandeling wordt ook wel supportive care genoemd. Voorbeelden hiervan zijn:

  • Bloedtransfusies,

  • De mondzorg bij bestraling van het hoofd-halsgebied,

  • Het gebruik van anti-emetica bij cytostatische behandelingen,

  • Sondevoeding tijdens de periode van behandeling.

• Een tumorgerichte palliatieve behandeling is een behandeling die gericht is op het verlichten van klachten en/of de tijd van leven te verlengen. Voorbeelden hiervan:

  • Bestraling van pijnlijke skeletmetastase

  • Bestraling van een bloedend blaascarcinoom

  • Toediening van cytostatica bij metastasering van bijvoorbeeld een coloncarcinoom

• Als de behandeling niet direct gericht is op de groei van de tumor om de patiënt in zijn pijnklachten te verlichten of zijn leven te verlengen dan spreken we van palliatieve zorg en niet van palliatieve behandeling. Hieronder valt onder anderen de symptoombehandeling en het praten met de patiënt en zijn of haar naasten om hen psychosociaal te begeleiden.

Wat is de belangrijkste curatieve behandelmodaliteit

Voor de tumorgerichte behandeling van een patiënt met een kwaadaardige ziekte komen drie tumorgerichte behandelmodaliteiten in aanmerking:

• chirurgie

• radiotherapie

• medicamenteuze behandeling

Deze behandelvormen kunnen afzonderlijk of in combinatie worden toegepast. Wat de belangrijkste behandelmodaliteit is, is afhankelijk van het type tumor dat behandeld dient te worden. In het algemeen is chirurgie de belangrijkste curatieve behandelmodaliteit en dus behandeling van keuze.

Wat is het onderscheid tussen oncologische en niet-oncologische chirurgie

De oncologische chirurgie onderscheidt zich in een aantal opzichten van de niet-oncologische chirurgie:

• Oncologische chirurgie is door het biologische gedrag van tumoren in de regel uitgebreider. De chirurg dient daarom kennis te hebben van:

  • Tumorkarakteristieken en het biologische gedrag van tumoren

  • De mogelijkheid van chirurgie, radiotherapie en tumorgerichte systeemtherapie.

• Bij de behandeling moet de chirurg onder meer ook rekening houden met:

  • Dat de primaire tumor lokaal verder doorgewoekerd kan zijn,

  • Er kunnen micrometastasen aanwezig zijn in het regionale lymfekliergebied.

  • Manifeste metastasen op afstand kunnen er voor zorgen dat curatieve behandeling niet meer zinvol kan zijn.

  • Micrometastasen kunnen er voor zorgen dat aanvullende/ systemische behandeling noodzakelijk is.

Wat is het hoofddoel in de chirurgische oncologie

Iedere curatieve chirurgisch oncologische behandeling is gericht op het volledig verwijderen van de tumor en eventueel aanwezige lymfekliermetastasen. Daarnaast worden maatregelen genomen om de nadelige gevolgen van (eventuele) tumorspill te voorkomen of op te vangen.

Welke zijn de meest voorkomende oncochirurgische ingrepen

De meest voorkomende chirurgische mogelijkheden van een tumorgerichte behandeling zijn:

• Excisie met krappe marge (0,5-1 cm): goed gedifferentieerde, weinig infiltrerende maligne tumoren. Bv. Kleine huidtumoren

• Excisie met ruime marge, bv ver infiltrerende tumoren

• Excisie en-bloc van de primaire tumor en het gehele regionale lymfekliergebied om tumorspill te voorkomen.

• Lymfeklierdissectie

Minder vaak voorkomende chirurgische mogelijkheden zijn:

• Enucleatie – verwijderen van een tumor langs de randen van het kapsel (meestal alleen bij benigne tumoren)

• Geisoleerde regionale perfusie – doorstroming van (bv) een extremiteit met hoge dosering cytostatica met behulp van een hart-longmachine.

• Excisie van metastasen – subcutis, long, lever of hersenen wordt zo nu en dan uitgevoerd.

Wanneer wordt in de oncologische chirurgie besloten tot een exploratieve operatie

Het is mogelijk dat ondanks uitvoerig onderzoek een veronderstelde uitbreiding van een tumor niet aangetoond wordt, of dat dit alleen mogelijk zou kunnen gebeuren met een kostbare en tijdrovende methode. Het kan dan het eenvoudigst zijn te besluiten tot een exploratieve operatie. Wanneer men dan merkt dat operatieve behandeling noodzakelijk is dan kan dat meteen aansluitend aan de exploratieve operatie worden verricht. Uiteraard moet de patiënt hierover wel ingelicht zijn voor de operatie.

Welke zijn de zes basale maatregelen die men in de chirurgische oncologie in acht moet nemen

• de richting van de huidincisie voor een curatieve operatie wordt niet cosmetisch bepaald, maar door de wijze waarop de resectie van de tumor optimaal kan plaatsvinden.

• Tumoren en eventueel de regionale lymfeklierstations worden met een adequate marge gezond weefsel verwijderd.

• Littekens van bioptieen worden beschouwd als met tumorcellen besmet gebied en worden en-bloc met de tumor verwijderd.

• Tijdens een operatieve ingreep wordt het eventueel met tumorcellen besmette instrumentarium vervangen.

• Onnodig manipuleren van de tumor wordt zoveel mogelijk vermeden.

• Na de resectie wordt het wondgebied ruim gespoeld.

Wat is een ‘en-bloc’excisie

Om bij een solide tumor die beperkt is gebleven tot het locoregionale gebied tumorspill te voorkomen wordt, indien mogelijk, en excisie en-bloc uitgevoerd. Daarbij worden de primaire tumor en het regionale lymfekliergebied met al het tussenliggende weefsel in één geheel (‘en-bloc’) verwijderd. Met deze procedure wordt voorkomen dat door lymfevaten wordt gesneden. Hierin kunnen zich mogelijk tumorcellen bevinden, waardoor tumorspill optreedt.

Wat is een regionale perfusie

Onder geïsoleerde regionale perfusie wordt de doorstroming met een hoge dosering cytostatica van een vasculair geïsoleerd gedeelte van het lichaam (bijvoorbeeld een extremiteit) met behulp van een hart-longmachine verstaan. Deze grote operatie wordt onder bepaalde omstandigheden toegepast bij sarcomen en melanomen in de extremiteiten.

Wat is een lymfeklierdissectie

Dit is een operatieve verwijdering van een regionaal lymfekliergebied.

Wat is een electieve operatie

Wanneer de kans groot is dat bij een bepaalde tumor lymfekliermetastasen voorkomen dan kan ervoor gekozen worden om klinisch negatief lymfekliergebied te behandelen. Dit komt omdat er misschien wel micrometastasen aanwezig kunnen zijn in het gebied. Wanneer er operatief wordt behandeld spreekt men van een electieve operatie.

Waarop berust het effect van bestraling

Het effect dat met bestraling behaald wordt komt doordat de ioniserende straling bij het passeren van weefsel energie af geeft. Deze energieafgifte veroorzaakt op moleculair niveau ionisaties die leiden tot DNA schade. Hierdoor gaat de cel ten gronde. De eenheid van ioniserende straling is Gray (Gy). De meest gevoelige cellen voor ioniserende straling zijn die cellen die het snelst delen. Hierbij moet je echter niet alleen aan de tumorcellen denken maar ook aan normale weefsels zoals de slijmvliezen en de huid.

Gezond weefsel kan zich beter herstellen van de ioniserende straling dan tumorweefsel.

Welke zijn de basisprincipes van radiotherapie

Bij de toepassing van radiotherapie spelen enkele basisprincipes een rol:

• de dosis-effectrelatie: Dit geeft de relatie aan van de gebruikte dosis en de kans op totale vernietiging van de tumor. Het wordt bepaald door stralengevoeligheid van de tumor, de tolerantie van het omliggende gezonde weefsel en het tumorvolume.

• Het volume-effect: Dit betekent dat wanneer er meer gezond weefsel wordt getroffen, de tolerantie van dit weefsel afneemt.

• De fractionering: Dit betekent dat de totale bestralingsdosis die nodig is voor het vernietigen van de tumor niet in een keer wordt gegeven maar in fracties. Dit wordt gedaan om het betere herstelvermogen van gezonde cellen uit te buiten. Hierdoor kan het zijn dat een behandelperiode een aantal weken kan duren.

• Het tumorvolume-effect: dit wil zeggen dat wanneer het tumorvolume groter is, een hogere bestralingsdosis nodig is om de tumor te vernietigen.

Wat wordt verstaan onder de therapeutische breedte van radiotherapie

Gezonde weefsels herstellen beter van de toegebrachte schade met radiotherapie. Het verschil in gevoeligheid van het omliggende gezonde weefsel en de tumor zou men de therapeutische breedte kunnen noemen.

Welke zijn de kenmerken/verschillen van uitwendige en inwendige bestraling

Bij bestraling kun je kiezen tussen inwendige bestraling, uitwendige bestraling of voor een combinatie van die twee typen.

• Bij uitwendige bestraling worden meerdere bundels uit verschillende posities gebruikt. Deze bundels treffen allemaal de tumor. Er worden meerdere bundels gebruikt doordat de schadelijke effecten dan minder zijn voor een bepaald deel van je lichaam maar worden uitgesmeerd over verschillende kleine delen. (Poliklinisch)

• Bij inwendige bestraling wordt gebruik gemaakt van radioactieve bronnen. Deze geven aan de oppervlakte een hoge dosis straling af. Naarmate de afstand van de stralingsbron tot de tumor toeneemt, neemt het effect erg snel af.

• Deze behandeling heeft echter wel een aantal voordelen: De huid wordt niet belast, het omliggende weefsel kan maximaal bespaard worden en de bestraling is continu en kan in één of twee fracties worden afgegeven. (Klinisch)

Wat zijn (kenmerken van) bijwerkingen van radiotherapie

Vroege bijwerkingen zijn de ongewenste effecten als gevolg van directe beschadiging van de weefsels tijdens of vlak na de bestraling. De ernst is vaak voorspelbaar en medebepalend voor de indicatiestelling. Ze zijn meestal reversibel. De algemene bijwerkingen heten ook wel bestralingskater genoemd: algemene malaise, geringe misselijkheid en grote behoefte aan slaap. Haaruitval kan optreden bij schedelbestraling. Daarnaast zijn er nog lokale bijwerkingen in het bestraalde gebied: diarree bij darmbestraling en slikklachten bij bestraling van de oesofagus.

Naast de directe celbeschadiging kan ook een kortdurende steriele ontstekingsreactie ontstaan, gepaard gaande met oedeem. Late bijwerkingen zijn de onverwachte en ongewenste effecten van bestraling die zich meestal uiten lang na het beëindigen van de bestralingsbehandeling. De kans op complicaties is minder goed voorspelbaar. De frequentie van voorkomen is in vergelijking tot de vroege bijwerkingen gering. Bij het ontstaan van complicaties spelen, behalve de gevolgen van de directe weefsel beschadiging tijdens de bestraling ook indirecte factoren een rol zoals de veel later optredende verminderde vascularisatie in het hoge dosis gebied.

Welke vier medicamenteuze behandelvormen worden onderscheiden in de oncologie, wat is van elke vorm het werkingsmechanisme, wanneer wordt voor welke behandelvorm gekozen (geef voorbeelden)

De vier verschillende behandelvormen zijn:

• Hormonen: Hierbij is er een verschil in middelen die antagoneren met bepaalde hormonen en middelen die er voor zorgen dat de hormonen niet meer geproduceerd worden. De toediening van hormonen vindt vaak plaats bij mammacarcinoom, prostaatcarcinoom en het endometriumcarcinoom.

• Cytostatica (chemotherapie): deze vorm van medicamenteuze behandeling wordt vaak als curatieve behandeling gebruikt bij:

  • hematologische maligniteiten, leukemie of maligne lymfomen.

  • Kwaadaardige aandoeningen bij kinderen.

  • Testis en choriocarcinoom.

• Daarnaast wordt chemotherapie vaak gebruikt als onderdeel van een curatieve behandeling in de vorm van adjuvante chemotherapie. Chemotherapie wordt ook gebruikt bij een palliatieve behandeling.

• Immuunmodulerende stoffen (immunotherapie): Deze middelen werkend door het activeren van het immuunsysteem, maar ze hebben een beperkt indicatiegebied. Voorbeelden zijn het gemetastaseerde melanoom, niercelcarcinoom en carcinoid.

• Doelgerichte therapie (targeted drugs) met klein moleculaire stoffen en antilichamen: Dit zijn nieuwe medicijnen die sinds het begin van de 21^e eeuw in opmars zijn. Ze brengen de cel in apoptose en rustfase. Tot deze groep medicijnen behoren tyrosinekinaseremmers.

Hoe wordt de respons op chemotherapie beschreven.

Objectief kan een respons gemeten worden doordat er aan de ene kant een complete respons is. (dus volledige remissie) Dit gaat samen met het compleet verdwijnen van alle aantoonbare ziekten, zowel radiologisch als klinisch. Aan de andere kant kan de respons omschreven worden wanneer er meer dan 50% reductie is in de tumorgrootte. De term remissie wordt ook gebruikt wanneer er niet 100% curatie is, maar wel respons.

Wat is een adjuvante en wat een neo-adjuvante behandeling

• Een adjuvante behandeling wordt gegeven na een andere, de ‘primaire’ behandeling. Na een operatie kan bijvoorbeeld radiotherapie en/of chemotherapie worden gegeven om eventuele niet-waarneembare uitzaaiingen te bestrijden. De adjuvante behandeling is er dus op gericht om een beter eindresultaat te bereiken, en vormt samen met de eerste behandeling een curatieve behandeling.

• Een neo-adjuvante behandeling is een (radio)chemobehandeling die ervoor moet zorgen dat een tumor die eerst te groot was om chirurgisch te verwijderen, zo veel slinkt dat het na de neo-adjuvante behandeling wel operabel is. Dit wordt alleen gedaan wanneer er geen klinisch waarneembare metastasen zijn gevonden.

Wat is eerstelijnsbehandeling, tweedelijnsbehandeling in de oncologie

In de oncologie wordt over twee verschillende lijnen gesproken:

• eerstelijnsbehandeling: dit is de eerste medicamenteuze behandeling van de patiënt die curatief maar ook palliatief kan zijn.

• De tweedelijnsbehandeling is de behandeling waar op over gestapt kan worden nadat de eerstelijnsbehandeling geprobeerd is.

Welke performance scores worden gebruikt in de oncologie. Leg uit hoe ze zijn ingedeeld

Er zijn verschillende schalen die allemaal onderzoeken in hoeverre een patiënt nog zijn bezigheden kan verrichten. Alle schalen hebben een eigen systeem van scoren. Bij de Karnofsky score is er een schaal van 0 tot 100% van in hoeverre een patiënt nog functioneert. Een score van 100% geeft aan dat er geen enkel teken van de ziekte is. De ECOG is een schaal van 0 tot 5 waarbij het cijfer 0 overeenkomt met 90 tot 100% op de Karnofsky score. Bij meerdere tumoren is aangetoond dat de performance-score van de patient een belangrijke prognostische betekenis heeft.

Wat wordt verstaan onder een tweedelijns systemische behandeling van kanker

De tweedelijnsbehandeling is de behandeling waar op over gestapt kan worden nadat de eerstelijnsbehandeling geprobeerd is.

Wat is een electieve behandeling

Wanneer de kans groot is dat bij een bepaalde tumor lymfekliermetastasen voorkomen dan kan ervoor gekozen worden om klinisch negatief lymfekliergebied te behandelen. Dit komt omdat er misschien al wel micrometastasen aanwezig kunnen zijn in het gebied.

Wat wordt verstaan onder watchful waiting

Wanneer de kans op lymfekliermetastasering echter erg klein is dan is afwachten gerechtvaardigd. Hierbij wordt de patiënt echter wel goed in de gaten gehouden. Dit is ook een vorm van behandelen en mag alleen door deskundigen worden uitgevoerd.

Wanneer is curatieve behandeling bij hematogene metastasen mogelijk (geef voorbeelden)

Curatieve behandeling bij hematogene metastasen is bij uitzondering mogelijk en dan alleen onder bepaalde omstandigheden;

• een goede conditie van de patiënt om bijvoorbeeld partiele lever- of longdissectie te ondergaan;

• Geen hematogene metastasen anders dan in het orgaan dat in aanmerking komt voor de behandeling.

• Een tumorvrij interval van bij voorkeur minimaal een jaar lang;

• Beeldvormende diagnostiek heeft een locoregionaal recidief uitgesloten;

• Een type tumor dat gevoelig is voor een bepaalde vorm van systeemtherapie.

Enkele voorbeelden van een curatieve behandeling van hematogene metastasen zijn:

• chemotherapie bij hematogeen gemetasteerd testiscarcinoom.

• Radioactief jodium bij metastasen van een goed gedifferentieerd folliculair schildkliercarcinoom.

• Excisie van een solitaire (of enkele) longmetastase(n) van een osteosarcoom of een weke-delentumor

35. Beschrijf de zes belangrijkste acute oncologische problemen.

In Kumar and Clark worden zeven acute oncologische problemen gegeven.

• Superior vena cava obstructie: Dit kan voorkomen doordat er zich een bovenste mediastinale massa heeft ontwikkeld maar het komt het meest voor met longkanker en lymfomen. De symptomen zijn onder anderen: moeite met ademen en/of slikken, stridor, gezwollen, oedemateuze facies en veneuze congestie.

• Ruggengraatscompressie. Dit moet snel gediagnosticeerd en behandeld worden om zoveel mogelijk functionele capaciteit te behouden. Omdat vroege klinische kenmerken incompleet kunnen zijn en er sprake kan zijn van een sluimerend begin is MRI-onderzoek het beste onderzoek.

• Neutropenische sepsis. Dit zorgt voor vergroot risico op bacteriele en fungale infecties. De oorzaak is onderdrukking van het beenmerg.

• Acute lysis syndroom. Verhoogde serumspiegels van uraat, kalium en fosfaat door massieve afbraak van tumorcellen door een behandeling.

• Acute hypercalcaemie. Dit presenteert zich met overgeven, verwarring, constipatie en oligurie.

• Verhoogde intracraniële druk door intracerebrale tumoren. De klassieke symptomen zijn braken, hoofdpijn en misselijkheid, maar het kan zich ook beginnen met aspecifieke symptomen.

• Hyperviscositeit. Dit is meestal het gevolg van een onbehandelde leukemie of polycytemie. De behandeling bestaat uit leucoferese en plasmaferese gevolgd door chemotherapie voor de behandeling van de onderliggende maligniteit.

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van mammacarcinomen.

Zie ook hoofdstuk 5 (blz. 121-133) van Oncologie in de algemene praktijk (de Vries et. al.)

In West-europa en in Noord-Amerika is mammacarcinoom de meest voorkomende kwaadaardige aandoening bij de vrouw. In Nederland worden per jaar ruim 12.000 nieuwe patiënten met een mammacarcinoom gediagnosticeerd. De incidentie was in 2005: 124/100.000 De jaarlijkse sterfte betreft circa 3300 patienten.

Vrouwen hebben een verhoogd risico op het verkrijgen van borstkanker wanneer:

• borstkanker voorkomt bij een eerstegraadsfamilielid.

• Eerder een behandeling wegens mammacarcinoom heeft plaatsgevonden.

• Bij een eerdere mammabiopsie premaligne afwijkingen zijn gevonden.

• Sprake is van erfelijke factoren.

De twee belangrijkste typen zijn het ductaalcarcinoom (vanuit het epitheel van melkgangen) en het lobulaircarcinoom (vanuit het epitheel van de lobuli).

De lokalisatie en de groeiwijze hebben invloed op de klinische verschijningsvormen.

Het aanwezig zijn van premenstruele gevoeligheid van een van de borsten komt vaak voor en is geen teken voor borstkanker. Gelokaliseerde pijn kan dit wel zijn. De kans op borstkanker neemt toe met de leeftijd.

Huid en tepelintrekking is erg verdacht voor borstkanker. Hetzelfde geldt voor het niet genezen van eczeem op de tepel drie weken na medicamenteuze behandeling. Andere klachten zijn: een knobbel, gelokaliseerde pijn in één borst, spontane tepeluitvloed, ontstekingsverschijnselen of ulceratie.

Bij verdenking op een mammacarcinoom kan men een mammografie, echografie of MRI maken. Daarnaast kan men een dunne-naald, dikke naald of open biopsie doen.

De behandeling kan zowel curatief als palliatief zijn, dit wordt bepaald aan de hand van stagering, eigenschappen van de tumor en eigenschappen van de patiënte. Een curatieve behandeling kan mammasparend of ablatief zijn.

De prognose van een mammacarcinoom wordt bepaald door vele factoren, maar in het algemeen kan worden gezegd dat de gemiddelde overleving ruim 70% bedraagt.

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Gynaecologische tumoren.

Zie ook hoofdstuk 11 (blz. 247-274) van Oncologie in de algemene praktijk (de Vries et. al.)

Gynecologische tumoren kunnen ingedeeld worden in ovariumcarcinoom, endometriumcarcinoom, cervixcarcinoom, choriocarcinoom, vaginacarcinoom, vulvacarcinoom.

Ovariumcarcinoom:

Epidemiologie: In Nederland 1050 nieuwe patiënten per jaar, jaarlijkse sterfte is 950.

Risicogroepen en screening: 10-15% van de ovariumcarcinomen heeft een erfelijk karakter. Vrouwen met een kiembaanmutatie in de BRCA1 en BRCA2 genen hebben naast een vergrootte kans op mammacarcinomen ook een vergrootte kans op het krijgen van een ovariumcarcinoom.

Pathologie en biologisch gedrag: 85% ontstaat uit het epitheel, 10% is een metastase van een primaire tumor elders. Ovariumcarcinomen groeien infiltratief, lokaal vaak in de tuba, uterus, blaas of darmen. Lymfogene metastasering kan via de iliacale vaten in het kleinebekken of naar de lymfeklieren langs de aorta.

Eerste klinische verschijnselen: vage buikklachten, gevoel van blaasontsteking, misselijkheid, defaecatieklachten, geleidelijk dikker wordende buik, ‘acute buik’, virilisatie.

Diagnostische methoden en stagering: Thoraxfoto’s, hematologisch onderzoek, biochemisch onderzoek, CA-125 (tumormarker).

Behandeling: Meestal eerst een operatieve procedure met daarna chemotherapie.

Prognose: Vijfjaarsoverleving met T1 → 70-90%, T2 → 60%, T3 →35%, T4 → 15%.

Endometriumcarcinoom:

Epidemiologie: In Nederland jaarlijks 1700 nieuwe patiënten, jaarlijkse sterfte is 400, incidentie 18/100.000

Risicogroepen en screening: Endogene factoren: adipositas, hogere leeftijd, nullipariteit, late menopauze, polycysteus ovarium syndroom/anovulatoire cycli, oestrogeen producerende ovariumtumoren. Exogene factoren: toediening van oestrogenen zonder progestagenen, tamoxifen.

Pathologie en biologisch gedrag: Tumor gaat uit van het epitheel van het baarmoederslijmvlies. De tumor blijft vaak lang tot de uterus beperkt, maar kan lymfogeen uitbreiden naar regionale retroperitoneale lymfeklierstations in het kleine bekken of naar de lymfeklieren langs de aorta. Hematogene metastasering komt vaak pas laat voor en gebeurt meestal naar de longen, skelet of lever.

Eerste klinische verschijnselen: bloeding in de menopauze, fluor, buikklachten.

Diagnostische methoden en stagering: Echoscopisch onderzoek, gynaecologisch onderzoek, thoraxfoto’s, CT van het bekken/abdomen.

Behandeling: Curatieve chirurgie met radiotherapie bij T1, T2 of operabele T3 tumoren. Bij gevallen met stagering T4 of M1 is chirurgie palliatief.

Prognose: vijfjaarsoverleving T1 → 90%, T2 → 80%, T3 → 50%, T4 → 18%

Cervixcarcinoom:

Epidemiologie: In Nederland jaarlijks 700 nieuwe patiënten, jaarlijkse sterfte 225, incidentie 7.3/100.000

Risicogroepen en screening: High-risk-factoren zijn: infectie met een oncogeen HPV-type, vroeg begin seksuele activiteit, meerdere seksuele partners, roken. Screening vind plaats door middel van de portio-uitstrijk. Het Nederlandse bevolkingsonderzoek heeft leeftijdsgrenzen vastgesteld op 30-60 jaar, en het screeningsinterval op 5 jaar.

Pathologie en biologisch gedrag: De meeste cervixcarcinomen zijn plaveiselcelcarcinomen, 13% zijn adenocarcinomen. Lymfogeen metastaseert het naar lymfeklierstations in het kleine pekken of naar para-aortale lymfeklieren. Hematogene metastering komt gewoonlijk pas laat; meestal naar lever, longen of skelet.

Eerste klinische verschijnselen: abnormaal vaginaal bloedverlies, contactbloeding, bloeding in de menopauze, abnormale fluor vaginalis, mictie en/of defaecatieklachten, pijn.

Diagnostische methoden en stagering: Diagnostische onderzoeken zijn colposcopie, endocervixcurettage, lisexcisie/exconisatie. (blz 264 uit de Vries et al.)

Behandeling: Behandeling is sterk afhankelijk van het stadium van de aandoening, en daarnaast afhankelijk van de kinderwens van de patiënte.

Prognose: vijfjaarsoverleving: Tis → bijna 100%, T1 → 78-98%, T2 → 60%, T3 → 35%, T4 → 10%

Choriocarcinoom:

Epidemiologie: In Nederland jaarlijks 1-5 nieuwe patiënten.

Risicogroepen en screening: -

Pathologie en biologisch gedrag: Choriocarcinoom is een maligne epitheliale tumor die uitgaat van trofoblastcellen en die vaak wordt voorafgegaan door een zwangerschap.

Eerste klinische verschijnselen: Abnormaal vaginaal bloedverlies tijdens of na zwangerschap, subjectieve zwangerschapsverschijnselen, hoesten, hemoptoë (ten gevolge van longmetastasen)

Diagnostische methoden en stagering: De diagnose wordt gesteld door middel van echografie, serum HCG bepalingen, thoraxfoto’s en pathologisch onderzoek.

Behandeling: Curatief te behandelen met combinatie-chemotherapie (ook bij metastasen)

Vaginacarcinoom:

Epidemiologie: In Nederland jaarlijks 50 nieuwe patiënten.

Risicogroepen en screening: mensen met een endometrium-, cervix-, ovarium-, colon- of niercarcinoom omdat deze vaak metastaseren als vaginatumor. Het komt het meest voor bij vrouwen tussen de 40-70 jaar.

Pathologie en biologisch gedrag: In 90% is er sprake van een plaveiselcelcarcinoom. Meestal ontwikkelt het zich in het bovenste deel van de vagina. Tumor-doorgroei in omliggende organen komt vaak voor, en lymfogene metastasering gaat naar regionale lymfeklierstations of liezen.

Eerste klinische verschijnselen: Abnormaal bloedverlies, vaginale fluor, mictie- of defaecatie-klachten, pijnklachten in buik of rug, lymfoedeem, urine- of faecesverlies via de vagina.

Diagnostische methoden en stagering: Speculum-onderzoek + histologisch onderzoek door middel van biopt.

Behandeling: Bij voorkeur radiotherapeutisch.

Vulvacarcinoom:

Epidemiologie: In Nederland 270 nieuwe patiënten per jaar, incidentie: 2.3/100.000

Risicogroepen en screening: komt vooral voor bij vrouwen boven de 70 jaar.

Pathologie en biologisch gedrag: Meestal plaveiselcelcarcinoom, vaak zijn er premaligne afwijkingen aan te tonen. Doorgroei kan plaatsvinden in de urethra, vagina of anus/rectum.

Eerste klinische verschijnselen: ‘knobbeltje’ te voelen, jeuk, pijn, (bloederige) afscheiding van de tumor, pijn bij mictie.

Diagnostische methoden en stagering: histopathologisch onderzoek door middel van een biopt.

Behandeling: premaligne laesies: lasertherapie, skinning vulvectomie (enkele mm excisie)

Vulvacarcinoom: vaak curatieve chirurgie, primaire radiotherapie

Prognose: vijfjaarsoverleving: T1: >90%, T2: 75%, T3/T4: <25%

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Urologische tumoren.

Zie hoofdstuk 10 (blz. 213-242) van Oncologie in de algemene praktijk (de Vries et. al.)

Urologische tumoren kunnen ingedeeld worden in:

Niercelcarninoom, Blaascarcinoom, Peniscarcinoom, Prostaatcarcinoom, Testiscarinoom

Niercelcarcinoom

Epidemiologie: In Nederland 1750 nieuwe patiënten per jaar, incidentie is 9.2/100.000, de man/vrouw ratio is 5:3

Risicogroepen en screening: Risicofactoren zijn roken, obesitas, hypertensie, blootstelling aan zware metalen en familiare positieve geschiedenis.

Pathologie en biologisch gedrag: bij volwassenen adenocarcinomen, bij kinderen nefroblastomen. Lokale uitbreiding naar omgevende weefsels, nierbekken of v. renalis/v. cava. Lymfogene metastasering naar lymfeklierstations in nierhilus, daarna naar aorta/ v. cava. Hematogene metastasering komt vaker voor: vooral longen, lever, hersenen, skelet en huid.

Eerste klinische verschijnselen: hematurie, pijn koorts, varicocèle links, varices op de buikwand, nierkolieken, moeheid, anemie, gewichtsverlies.

Diagnostische methoden en stagering: urineonderzoek (doppler) echografie, CT/MRI, biopsie

Behandeling: Curatief is mogelijk bij T1-3, N0-1,M0. Vaak radicale of partiële nefrectomie

Prognose: vijfjaarsoverleving: bij curatieve behandeling ruim 75%, bij palliatieve behandeling 10%

Follow up: vooral voor opsporen van metastasen.

Blaascarcinoom

Epidemiologie: In Nederland jaarlijks 2600 nieuwe patiënten, incidentie 14/100.000, man/vrouw ratio is 4:1.

Risicogroepen en screening: Rokers, werkers in kleurstof-, textiel-, rubber- en leerindustrie, langdurig blaasprobleem

Pathologie en biologisch gedrag: blaascarcinomen gaan meestal uit van het overgangsepitheel. Tumordoorgroei in de omgeving komt veel voor, lymfogeen metastaseert het naar lymfeklierstations van de blaas en kleine bekken. Hematogeen metastaseert naar het skelet, lever en longen

Eerste klinische verschijnselen: pijnloze hematurie, mictieklachten, blaascontracties, pijnklachten.

Diagnostische methoden en stagering: urine-onderzoek, cystoscopie

Behandeling: Bij T2,3 en 4 tumoren is behandeling chirurgisch of radiotherapeutisch.

Prognose: Vijfjaarsoverleving: T1 → 90%, T2 → 70%, T3 → 50%, T4 → 10%

Peniscarcinoom

Epidemiologie: In Nederland per jaar 100 nieuwe patiënten, incidentie: 1/100.000.

Risicogroepen en screening: er is een relatie met het HPV (16). Predisponerend zijn slechte hygiëne, phimosis, genitale ontstekingen en geslachtsziekten.

Pathologie en biologisch gedrag: een peniscarcinoom kan doorgroeien in het corpus cavernosum, de urethra, prostaat, bekken, rectum. Lymfogene metastasering naar de liezen en kleine bekken, hematogene metastasering pas na lymfogene metastasering.

Eerste klinische verschijnselen: zwelling/zweer op penis, jeuk, bloederige afscheiding, recidiverende voorhuidontstekingen, mictieklachten.

Diagnostische methoden en stagering: histologische diagnose door biopt, echografie, CT/MRI.

Behandeling: penissparende operatie + radiotherapie kan bij carcinoma in situ en niet invasieve tumoren of bij een lokaal invasieve tumor op een gunstige lokalisatie (dorsaal), anders penisamputatie + radiotherapie.

Prognose: vijfjaarsoverleving: gelokaliseerde tumor→ 95%, unilaterale lymfekliermetastase zonder extranodale groei → 85%, bekken-lymfekliermetastasen/extranodale groei → 10%

Follow up: gericht op het ontdekken van recidieven, urethrastenose en metastasen.

Prostaatcarcinoom

Epidemiologie: in Nederland 8800 nieuwe patiënten per jaar, incidentie is 99/100.000, jaarlijkse sterfte is ruim 2300.

Risicogroepen en screening: case-finding: bij algehele check-up en keuringen kijkt men het na.

Pathologie en biologisch gedrag: 95% zijn adenocarcinomen, doorgroei kan voorkomen in de urethra, blaashals, vesiculae seminalis, prostaatkapsel. Lymfogene metastasering naar klieren in het kleine bekken en para-aortaal. Hematogene metastasering naar skelet, lever, longen en hersenen.

Eerste klinische verschijnselen: strangurie, slappe straal, nadruppelen, dysurie, pollakisurie, nycturie, retentieverschijnselen, ischuria paradoxa, pijn (suprapubisch, flank, lage rug, bekken, heupgebied, elders in skelet)

Diagnostische methoden en stagering: rectaal toucher, weefselpunctie, tumormarkers

Behandeling: curatieve behandeling is mogelijk bij T1-3,N0,M0, daarnaast moet de patient in goede algemene conditie zijn en is een redelijke levensverwachting een vereiste. Curatieve behandeling betekent chirurgie met radiotherapie.

Prognose: tienjaarsoverleving: T1-2 zonder metastasen → 90%, T3 → 50-70%, T4 → 10%

Testiscarcinoom

Epidemiologie: In Nederland ongeveer 600 nieuwe patiënten per jaar, incidentie:7.3/100.000

Risicogroepen en screening: risicofactoren zijn: een niet-ingedaalde testikel, tesisatrofie, eerdere kwaadaardige testistumor.

Pathologie en biologisch gedrag: meestal een maligne kiemceltumor (seminoom of non-seminoom). Lymfogene metastasering vind plaats naar paralumbale lymfeklieren L2-L4 of naar de liezen, hematogene metastasering kan plaatsvinden naar de longen.

Eerste klinische verschijnselen: pijnloze zwelling van de testis, lokale pijn, asymptomatische hydrocèle, vage lendenpijn of rugpijn, nierkolieken, uitstralende pijn naar benen, gynaecomastie.

Diagnostische methoden en stagering: beeldvormend onderzoek, biopsie of een diagnostische exploratie, waarbij tijdens de operatie de beslissing wordt genomen of de testikel verwijderd zal worden.

Behandeling: bij een seminoom: T1 → radiotherapie, T2A/B → orchidectomie + radiotherapie, T2C, T3 of T4 → orcidectomie + chemotherapie.

Bij een non-seminoom: T1 → orchidectomie, T2, T3 en T4 → chemotherapie + chirurgie.

Prognose:bij een seminoom curatiekans van 95%, bij een non-seminoom is de vijfjaarsoverleving voor: ‘good risk 90%, ‘intermediate risk’ 80% en ‘poor risk’ 50%.

Thema: Ethische aspecten van behandeling

Aan welke drie kenmerken dient een medische handeling te voldoen om te worden aangeduid als behandeling?

De drie verschillende kenmerken waar een medische handeling aan moet voldoen om als behandeling aangeduid te kunnen worden zijn:

• Kennis wordt toegepast om een patiënt te helpen en niet voor het verwerven van algemene kennis zoals bij experimenteel onderzoek. Het gaat om de toepassing van reeds verworven kennis met de bedoeling een concrete patiënt te helpen.

• Het behandelen beoogt het welzijn van de patiënt te bevorderen. Het doel van de behandeling kan daarin verschillen als het maar als doel heeft de ziekteoorzaak weg te nemen, de klachten te verminderen, verergering van de ziekte tegen te gaan, lijden te verlichten of kwaliteit van leven te verbeteren. Dit staat niet gelijk aan cure omdat niet alle bovengenoemde doelen genezing als doel hebben.

• Er moet een redelijke verwachting zijn dat het beoogde doel van de handeling op kan treden. Dit wordt lang niet altijd bereikt.

Op welke 2 morele veronderstellingen berust de vanzelfsprekendheid van behandelen?

De twee morele veronderstellingen zijn:

• Opsporing en bestrijding van ziekte zijn goed voor iemand omdat ze kunnen leden tot genezing en verhelpen van klachten. Daarom is helpen gewenst boven niet helpen. Een arts kan beter ten onrechte aannemen dat een ziekte aanwezig is, dan dat hij een bestaande aandoening over het hoofd zien.

• Het behoud van het menselijk leven is goed. De regel is dat iedereen wil leven, dus zolang het leven van enkele individuen gered kan worden, is dat de moeite waard, ook al blijken vele anderen uiteindelijk tevergeefs behandeld te zijn.

Op basis van welke 3 argumenten staat de vanzelfsprekendheid van behandelen de laatste jaren onder toenemende kritiek?

• Het nuttige effect van behandelen wordt overschat. Te vaak worden er operaties verricht die de patiënt niet baten maar ook niet schaden. Dit zijn dus overbodige behandelingen waarbij overbodig middelen worden verbruikt. Problemen van keuzen in de zorg kunnen deels worden voorkomen door die overbodige behandelingen tegen te gaan.

• Medisch handelen kan schadelijk zijn en het niet behandelen is daarom ook in het belang van de patiënt zelf.

• De nadruk van behoud en verlenging van leven leidt bij sommige patiënten tot een mensonwaardige situatie.

Welke 2 betekenissen van ‘zinloze behandeling’ kunnen er worden onderscheiden? En wie beslist daarbij waarover?

• effectloos handelen. Een behandeling is zinloos wanneer ze geen effect heeft. Een behandeling die niet werkt heeft dus geen zin. Hierbij beslist het medisch-professionele personeel over het effect.

• Ongewenst behandelen. De patiënt wenst de behandeling niet. De behandeling kan wel effect hebben maar omdat de patiënt de behandeling niet wenst is er sprake van een zinloze behandeling. Hierbij beslist de patiënt dus of de behandeling zinvol is.

Wat zijn achtereenvolgens kansloze, disproportionele en ongewenste behandelingen?

• Kansloze behandeling: dit is een effectloze of onwerkzame behandeling. Een oordeel hierover behoort tot de deskundigheid van artsen. Hierdoor bevat deze behoordeling vaak een waardeoordeel. Omdat de werkzaamheid vaak niet nul is, moet een afkappunt gekozen worden.

• Disproportionele behandeling: hierbij staan de voordelen van de behandeling niet in proportie tot de nadelen van de behandeling. Hierbij is de inbreng van de patiënt onmisbaar. Arts en patiënt moeten er samen uit komen of de er sprake is van een disproportionele behandeling of niet.

• Ongewenste behandeling: Dit is een behandeling die niet door de patiënt gewenst wordt. Hierbij is het oordeel van de patiënt het belangrijkste.

Wat houdt abstineren in?

Abstineren is het staken of het niet instellen van een behandeling omdat de macht van het onderliggende lijden te groot is e medisch handelen alleen het leven kan rekken.

Omschrijf de tweeledige ethische problematiek met betrekking tot abstineren

Het is problematisch om te beslissen hoe dit handelen moreel gewaardeerd moet worden. In hoeverre is laten sterven moreel verschillend van doen sterven? En wanneer kan het moreel verantwoord zijn om de patiënt te laten sterven terwijl zijn leven door medisch handelen verlengd kan worden.

Week 4

Thema: Follow-up

Welke zijn de doelen van follow-up na behandeling voor kanker

Er zijn verschillende doelen die follow-up na wil streven:

• Het voortzetten van de ondersteuning en de begeleiding van de patiënt bij lichamelijke, geestelijke en sociale gevolgen van de ziekte en de behandeling.

• Het controleren op problemen die pas na maanden of jaren ontstaan of dan pas een probleem gaan vormen.

• Vroege opsporing van recidieven, metastasen en nieuwe primaire tumoren.

• Toetsen van de kwaliteit van het medisch handelen.

Waartoe dient de kankerregistratie

Er zijn een hoop redenen voor registratie van kanker:

• Inzicht krijgen in de prognose van bepaalde tumoren.

• Te weten waar recidieven verwacht kunnen worden.

• Verschillende methoden van curatieve en palliatieve behandeling te kunnen evalueren.

• Criteria op kunnen stellen voor curatibiliteit.

• Verschillende behandelmethoden evalueren.

• Behandelfouten opsporen en adviezen geven hoe fouten te voorkomen of op te heffen.

• Onverwachte negatieve gevolgen van de behandeling opsporen en beleidsaanpassing maken.

• Meer te weten komen over het biologische gedrag van verschillende tumoren in verschillende stadia

• Eigen resultaten kunnen vergelijken met die van andere artsen en de verschillen kunnen analyseren.

Waarom is vroege detectie van metastasen minder zinvol dan vroege detectie van de primaire tumor

Bij de meeste tumoren is bij het optreden van metastasen geen curatieve behandeling meer mogelijk. Bij het optreden van een primaire tumor is dit nog vaak wel mogelijk. Daarom is hierbij een vroege detectie wel belangrijk omdat dit de kans op curatie vergroot.

Uitzondering zijn de testistumoren en sarcomen, bij deze tumoren zijn de hematogene metastasen wel curabel. Bij borstkanker en dikke-darm kanker is het zinvol om te zoeken naar een eventuele tweede primaire tumor in respectievelijk dezelfde of in de andere borst of elders in het colon of rectum. In die gevallen kan een op curatie gerichte behandeling gegeven worden indien de tumor vroeg wordt opgespoord.

Wat wordt verstaan onder leadtime-bias en length-bias

• Leadtime bias is dat wanneer bij een patiënt na follow up metastasen zijn ontdekt. Deze vroege opsporing leidt niet tot een langere overleving maar wel tot een langere tijd dat de patiënt moet leven in de wetenschap dat hij in een incurabele situatie leeft.

• Length bias is het feit dat bij screening vooral de langzaam groeiende tumoren worden ontdekt en niet de snelst groeiende tumoren.

Welke zijn de mogelijkheden voor beeldvorming in de oncologie, wat zijn daarvan de werkingsprincipes en visuele resultaten.

• Röntgenonderzoek: Bij dit onderzoek wordt röntgenstraling uitgezonden die door verschillende weefsels in meer of mindere mate wordt verzwakt. Dit is afhankelijk van de dichtheid en de chemische samenstelling van het weefsel dat bestraald wordt. De weefsels die het zwakst verzwakken kleuren dan ook zwart op de foto en de sterkst verzwakkende weefsels kleuren wit op de foto. Tumor en ontstekingsgebieden verzwakken de straling ook erg en kleuren dus wit op de foto. Een nadeel is dat nauwelijks weke delen afgebeeld kunnen worden en dat blootstelling aan röntgenstraling nadelige gevolgen kan hebben.

• Echografie: Hierbij wordt gebruik gemaakt van hoogfrequente geluidsgolven die op een bepaald gedeelte van je lichaam worden gericht. Deze worden door de verschillende weefsels weer teruggekaatst. Weefsels met afwijkende dichtheden kunnen dus goed onderscheiden worden op de echografieën. Ook is de vorm van organen zo goed weer te geven. Ook is het niet belastend en niet schadelijk.

• Computertomografie: Hierbij wordt doormiddel van een smalle waaiervormige röntgenbundel die om de patiënt heen draait continu gemeten hoeveel straling wordt tegengehouden. Hiermee kunnen goede dwarsdoorsneden gemaakt worden van de patiënt. Door middel van intraveneus contrast kunnen verschillende organen beter onderzocht worden.

• Magnetische resonantie: De patiënt moet hierbij in een sterk magnetisch veld liggen. Door middel van computeranalyse worden de vrije protonen in het lichaam goed in beeld gebracht. Afwijkende weefsels bevatten veel vrije protonen en kunnen daarmee goed herkend worden.

• Positron emissie tomografie: Hierbij worden vooral metabole veranderingen in weefsels in beeld gebracht. Bij tumoren is er een verhoogde anaërobe glycolyse die hiermee goed onderzocht kan worden.

Hoe kunt u de resultaten van behandeling omschrijven (in termen van kwantiteit en kwaliteit van leven)

Behandeling kan gericht zijn op bevorderen van de kwantiteit (lengte) en/ of kwaliteit (pijnloos) van leven. De resultaten van oncologische behandeling worden meestal uitgedrukt in kwantitatieve termen (kwantiteit van leven), zoals:

5-jaarsoverleving, Mediane overleving, Levensverwachting, Ziektevrije overleving, Tijd tot progressie.

In toenemende mate wordt in de oncologie echter ook de kwaliteit van de overleving (kwaliteit van leven) in de resultaten meegenomen. Deze is echter wel lastiger te meten, dat gebeurt meestal met vragenlijsten zoals bijvoorbeeld de QLQ-30 (Quality of Life Questionnaire). Steeds meer patiënten en behandelaars nemen de kwaliteit van leven mee in de besluitvorming over (niet) behandelen.

De beste manier om de resultaten van verschillende behandelingen met elkaar te vergelijken is dan wellicht een methode waarbij de overleving wordt gecorrigeerd voor de kwaliteit ervan. Dit kan uitgedrukt worden in QUALY: Quality Adjusted Life Years of Q-TWIST: Quality adjusted Time Without Symptoms or toxicity of Treatment

Wat zijn dubbeltumoren

Dit zijn tumoren die voorkomen op een andere plaats maar een gemeenschappelijke etiologie hebben (bv roken). Het betreft onder ander carcinomen in de mondholte, blaas, long, huid en vulva.

Wat is het verschil tussen palliatieve behandeling en – zorg

Bij palliatieve behandeling ben je bezig met palliatieve therapie die er voor zorgt dat de klachten verlicht worden en/of tijd van leven verlengd wordt door tegen de tumor te strijden.

Wanneer een behandeling niet direct tegen de groei van tumor is gericht, spreken we van palliatieve zorg. Je moet hierbij denken aan bijvoorbeeld communicatie met de patiënt of begeleiding van familieleden tijdens het ziekteproces van de patiënt. Behandelen van de klachten/ symptomen.

Thema: Oncogenetica

Wat is het verschil tussen hereditaire en verworven genetische afwijkingen bij oncogenese?

Hereditaire afwijkingen zijn familiaire kankersoorten. Dit wil zeggen dat er bij twee of meer (willekeurige) bloedverwanten een maligniteit is vastgesteld. Dit wil dus zeggen dat in die familie die kankersoort vaker voorkomt dan binnen de ‘normale’ populatie.

De kans van iemand om een verworven afwijkingen te krijgen is wel even groot als ieder ander individu in de populatie en het is niet in een familie vaker aanwezig dan in een andere familie. Wel zijn factoren zoals de blootstelling aan carcinogene factoren van belang bij een hogere kans op het ontwikkelen van een afwijking.

Wat is het verschil tussen somatische en kiemlijnmutatie?

Hereditaire (genetische) afwijkingen zijn erfelijk. Deze vorm van mutaties wordt ook wel kiemlijnmutatie genoemd. De mutatie is al aanwezig in de zaadcel en/of de eicel waar het individu uit voortgekomen is.

De andere groep van mutaties die het meest voorkomt is de groep van somatische (verworven) mutaties. Hierbij ontstaan in de loop van tijd mutaties in het DNA door natuurlijk optredende fouten bij DNA replicatie en chromosoomverdeling bij mitose of door beschadiging van DNA door invloeden van buitenaf. (carcinogene stoffen, straling enz.)

Wat zijn (proto)oncogenen, tumorsuppressor genen en wat wordt bedoeld met penetrantie?

Tumorgenen worden onderverdeeld in drie groepen,namelijk oncogenen, tumorsuppressorgenen en mutatiegenen (DNA-schadeherstelgenen)

Oncogenen zijn kankerverwekkende genen, ze zijn betrokken bij het ontstaan van tumoren. Een proto-oncogen is een gen dat bij verhoogde activiteit of expressie de maligniteit van kanker doet toenemen. Na deze veranderde werking spreken we van een oncogen.

Tumorsuppressorgenen werken tegengesteld aan oncogenen, ze remmen juist de celdeling en stimuleren apoptose. Een belangrijk tumorsuppressorgen is p53, dit eiwit staat centraal in de signaalcascade die de celgroei en apoptose reguleert.

Penetrantie zegt iets over het manifest worden van een erfelijke eigenschap. Het is een statistisch begrip dat aangeeft hoe vaak een individu met een afwijkend genotype ook een afwijkend fenotype heeft.

Waardoor kunnen somatische mutaties ontstaan?

Somatische mutaties ontstaan doordat er nieuwe mutaties in een lichaam ontstaan en niet goed worden verwijderd. De mutaties kunnen ontstaan bij natuurlijk optredende fouten in DNA replicatie en chromosoomverdelingen bij mitose of door een beschadiging van DNA door invloeden van buitenaf. (straling, virussen en carcinogene stoffen).

Kunnen kiemlijnmutaties een rol spelen bij sporadische kanker?

Met hereditair verworven kanker bedoelt men in de praktijk de gevallen waarbij een kiemlijnmutatie in een bepaald gen een (extra) kans geeft van vele tientallen procenten tot 100% op het ontwikkelen van een maligniteit. Bij somatisch verworven kanker (sporadische kanker) speelt erfelijkheid een veel kleinere rol, of mogelijk zelfs helemaal geen rol. Men denkt wel dat erfelijke factoren ervoor kunnen zorgen dat een individu minder andere (externe) invloeden nodig heeft om een maligniteit te krijgen

Waarom is het belangrijk erfelijke kanker te herkennen in de praktijk?

Een erfelijke vorm van kanker heeft in veel gevallen directe consequenties voor behandeling, diagnostiek en preventieve screening bij patiënten en bij zijn of haar klachtenvrije familieleden. De behandeling kan hierop afgestemd worden en familieleden kunnen onderzocht worden op het dragen van een mutatie.

Welke zijn de kenmerken van de patiënt met kanker en zijn/haar familie waaraan we erfelijke kanker in de praktijk kunnen herkennen?

De volgende kenmerken van erfelijke kanker moeten je op het spoor zetten:

Relatief jonge leeftijd bij diagnose (afhankelijk van het type kanker), Multipele primaire tumoren, Multipele precursor laesies (bv adenomateuse darmpoliepen), Voor sommige tumoren geldt op voorhand al een grote kans op een erfelijk karakter, Borstkanker bij mannen, Familiair voorkomen van een kankersoort.

Waarom is een negatieve familieanamnese van een patiënt met kanker geen bewijs voor een niet-erfelijke vorm van kanker bij die patiënt en omgekeerd, waarom is een positieve familieanamnese geen bewijs voor een erfelijke vorm?

Een tumor bij een patiënt die als eerste is aangedaan in een familie kan weldegelijk erfelijk bepaald zijn. Het kan bijvoorbeeld recessief autosomaal overerfbaar zijn zoals Fanconi Anemie. Bij geslachtsgebonden aandoeningen kan het zijn dat de eerstvolgende aangedane man in de stamboom ver verwijderd is in de vrouwelijke lijn. Hierdoor kan het lijken alsof er een negatieve familieanamnese aanwezig is. Ook kan het zijn dat iemand zijn familie niet goed kent of dat de ouders van iemand vroeg zijn overleden en nooit de kanker hebben kunnen ontwikkelen.

Omdat kanker in ons land tegenwoordig zo vaak voorkomt (1 op de 3 of 4) is het goed mogelijk dat kanker vaker voorkomt in een familie. Het hoeft dan niet overerfbaar te zijn maar door toeval in dezelfde familie voorkomen.

Wat houdt erfelijkheidsvoorlichting (genetic counseling) en erfelijkheidsonderzoek op het gebied van kanker in?

Erfelijkheidsvoorlichting is het proces waarbij de vragen en zorgen van de betrokken personen in kaart worden gebracht. Dit begint al voordat er verder onderzoek wordt gedaan. De patient met een (mogelijk) erfelijke aandoening of zijn/haar familieleden worden geïnformeerd over de aard van de aandoening, het verloop, de behandelingsmogelijkheden, herhalingskansen en keuzemogelijkheden voor preventie of interventie.

Het erfelijkheidsonderzoek is het onderzoek dat verricht moet worden om tot een klinisch genetische diagnose te komen. Dit kan soms door middel van klinische en/ of laboratorium onderzoek, maar soms is de oorzaak van de aandoening nog onbekend. Wanneer er een erfelijke oorzaak is dan moet er in kaart worden gebracht hoe groot de kans hiervan is voor andere familieleden om de aandoening te ontwikkelen, voor kanker zijn er voor veel gevallen wel empirische getallen om de kans op kanker bij familieleden te schatten.

Wat wordt bedoeld met het cumulatieve (life-time) risico op een bepaald soort kanker en wat met het relatieve risico op een bepaald soort kanker?

• Het cumulatieve risico is de kans dat een patiënt daadwerkelijk tijdens zijn leven een tumor ontwikkeld.

• Het relatieve risico van een patiënt is het risico van de groep mensen waartoe de patiënt behoord (zoals mannen met een eerstegraadsfamilielid met kanker) in vergelijking tot een controlegroep.

In de praktijk blijven de patiënten hier meer houvast aan te hebben.

Wat is presymptomatisch DNA onderzoek en op welke leeftijd wordt het verricht?

Presymptomatisch DNA onderzoek is het onderzoek van DNA van personen waarbij kanker in de familie voorkomt. Er wordt dan gezocht naar bepaalde mutaties die de kanker kunnen veroorzaken. De mensen die hierbij onderzocht worden zijn nog a-symptomatisch en hebben dus nog geen last van de kanker. Voorspellend DNA onderzoek wordt in principe niet verricht bij mensen onder de 18 jaar tenzij er op jongere leeftijd al een medische consequentie voor bestaat. Dit komt omdat gedacht moet worden aan het kind. Een kind onder de achttien jaar kan zelf nog niet beslissen of hij wil weten of hij drager is van een bepaalde mutatie. Dit kan hij pas beslissen nadat hij 18 jaar is geworden.

Wat bedoelen we met het “recht op niet weten” en wat heeft dit te maken met het “sandwich” probleem?

Het recht op niet weten is het recht om te zeggen dat je jezelf niet wilt laten testen op de aanwezigheid van DNA dat kankerverwekkend kan zijn. Je kunt er dus voor kiezen niet de informatie te krijgen over jouw eventuele overgeërfde mutaties. Het sandwichprobleem doet zich voor wanneer een ouder niet wil weten of hij een bepaalde mutatie draagt maar het kind dat wel wil weten. Wanneer het kind dan als uitslag krijgt dat het de mutatie met zich mee draagt wil dat ook meteen zeggen dat een van beide ouders dezelfde mutatie moet hebben. Het recht op weten van het kind gaat hierbij voor het recht op niet weten van de ouders.

Thema: Screening en Preventie

Welke zijn de mogelijkheden voor screening en preventie?

Preventie kan op verschillende momenten van het ziekteproces ingrijpen. Je kunt ingrijpen voor een ziekte is ontwikkeld (primaire preventie), je kunt er voor zorgen dat de ziekte zo snel mogelijk opgespoord wordt en zo snel mogelijk behandeld wordt (secundaire preventie) en wanneer een ziekte zich al heeft ontwikkeld kun je er voor zorgen dat het niet erger gaat worden (tertiaire preventie)

Bij preventie moet je de determinanten van blootstelling goed analyseren. Je moet ook een interventie ontwikkelen voor de risicofactoren. Daarnaast kun je zorgen voor goede vaccinatie en preventiemaatregelen voor de maatschappij.

Wat zijn daarvan de voor- en nadelen en de ethische problemen

De voor en de nadelen van screening en preventie kunnen de volgende zijn:

• Er kan onnodig onrust veroorzaakt worden door de screening aan te bieden of door fout-positieve resultaten. De voordelen zouden kunnen zijn dat er een vervroegde diagnose is en dat kan weer leiden tot een langer leven doordat deze diagnose eerder gesteld is. Hierbij kunnen ook ernstigere ziekten voorkomen worden door de ziekten in een vroeger stadium te ontdekken.

De ethische problemen van preventie en screening hebben te maken met inbreuk op de autonomie van mensen. Dit kun je bijvoorbeeld zien in het feit dat mensen niet meer overal mogen roken zodat passief roken zo voorkomen kan worden.

Beschrijf de medische interpretatie van autonomie.

Autonomie is vertaald: zichzelf de wet stellen. In de geneeskunde houdt dit in dat de patiënt zelf in moet stemmen in een behandeling alvorens deze uitgevoerd mag worden door de artsen. Om dit te kunnen doen moet de patiënt wel wilsbekwaam zijn.

Wat houdt ‘informed consent’ in?

Informed consent houdt in dat de patiënt toestemming geeft voordat een medische behandeling of een wetenschappelijk onderzoek wordt verricht. Hierbij moet een patiënt van tevoren volledig ingelicht zijn.

Wat houdt ‘implied consent’ in?

Vaak kan er gewoon van uit worden gegaan dat een patiënt zijn toestemming geeft tot een behandeling. Als voor al het medisch handelen eerst een informed consent gegeven moet worden dan wordt dit medisch handelen ernstig bemoeilijkt. Daarom hoeft een arts bij routine of spoedbehandelingen geen toestemming te vragen aan de patiënt maar kan uit gaan van het implied consent van de patiënt.

Wat is ‘zelfbeschikkingsrecht’?

Dit is het recht van mensen om binnen een door de overheid, medeburgers en instellingen van de samenleving gevrijwaarde ruimte naar eigen levensvisie te leven. Het zelfbeschikkingsrecht heeft ook betrekking op de geneeskunde waar dit het recht is om zelf te mogen beslissen wat er met je leven/lichaam gebeurd zolang je toerekeningsvatbaar genoeg bent om die beslissing te kunnen maken.

Welke twee zienswijzen bestaan er van oudsher op het ziektebegrip?

Van oudsher bestaan er twee zienswijzen op het ziektebegrip:

• -Volgens de eerste zienswijze heeft de ziekte een eigen bestaanswijze die elke ziekte tot een nauwkeurig te definiëren en te observeren fenomeen maakt

• -Volgens de tweede zienswijze bestaan er alleen zieke mensen, het ziektebegrip vat dan de ervaring samen die artsen in de loop der tijden hebben bijeengebracht omtrent bepaalde ziekteverschijnselen en hun samenhang bij zieke mensen

De keuze tussen deze twee zienswijzen lijkt een puur filosofische kwestie die nauwelijks relevant is voor de klinische praktijk. Zo stelt Temkin dat het onderscheid geen ander doel dient dan een kapstok te leveren voor de indeling van verschillende stromingen in de ziekteleer. Sommige ziekten (bijvoorbeeld darmkanker) beantwoorden aan de ene zienswijze, andere ziekten (bijvoorbeeld reuma) aan de andere. Toch wijst het verschil in zienswijze op een belangrijk probleem voor de klinische praktijk, wanneer aan ziekten een eigen vorm van zijn, een ontologische status, wordt toegekend, worden de ziekten daarmee fenomenen die onafhankelijk van tijd en plaats moeten kunnen worden waargenomen. Ziekten zijn dan objectief vaststelbaar en kunnen met wetenschappelijke zekerheid worden vastgesteld. Hebben ziekten geen ontologische status, dan is de kennis ervan afhankelijk van de patiënten en van de stand der wetenschap. Of iemand ziek is of niet, hangt dan met andere woorden af van zijn biografie en de bereidheid van de medische professie om de ziekte zo te benoemen. Beiden opvattingen gaan gepaard met specifieke morele problemen.

Welke rol spelen classificatiesystemen bij diagnostiek?

Classificatiesystemen zorgen voor een goede indeling van verschijnselen in klassen of rubrieken. Hierdoor is de diagnostiek van bepaalde aandoeningen vergemakkelijkt doordat dit helpt bij het onderbrengen van symptomen in een achterliggende aandoening.

Wat voor bescherming biedt het door de Nederlandse verzekeraars afgesproken moratorium tegen genetische discriminatie?

Sinds 1990 bestaat er in Nederland een afspraak (geen wettelijke regeling) tussen verzekeraars. Hierbij hebben zij afgesproken dat medewerking aan een erfelijkheidsonderzoek geen voorwaarde is voor het afsluiten van een levens of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Ook verlangen zij niet dat de verzekerden resultaat van eventuele eerder onderzoek melden beneden een verzekerd bedrag van €160.000 bij een levensverzekering en €32.000/€22.000 bij een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Als iemand de ziekteverschijnselen van een bepaalde ziekte al vertoond moet dit natuurlijk wel gemeld worden. Het moratorium is niet van toepassing op ziektekostenverzekeringen.

Welke zijn de kenmerken (tumorspectrum, kansen, betrokken genen) van hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC)?

Deze aandoening is een autosomaal dominant overervende tumor met een niet volledige penetrantie. De klinische definitie omvat:

• Minimaal drie bloedverwanten met een carcinoom van het colon, rectum, dunne darm of nierbekken/urether of endometrium.

• Verdeeld over tenminste 2 generaties, waarbij 1 van de aangedane verwanten een eerstegraadsverwant is en de andere een tweedegraads.

• Bij minimaal een familielid moet de diagnose voor zijn/haar 50^e levensjaar gesteld zijn.

• FAP moet uitgesloten zijn.

Er is DNA onderzoek mogelijk naar de kiemlijnmutaties die voor HNPCC zorgen. De belangrijkste genen hierbij zijn MSH2, MLH1 en MSH6. Ook kan het zijn dat patiënten die niet aan bovenstaande gegevens voldon toch HNPCC hebben. De belangrijkste regels om deze groep te herkennen zijn:

• Darmkanker onder de 50 jaar oud.

• Meerdere malen darmkanker of met HNPCC tumor waarvan één voor het 70^e jaar.

• Colorectaal adenoom met hooggradige dysplasie voor het 40^e jaar.

Er is 60 tot 90 procent kans op een colorectaal carcinoom bij HNPCC en 30 tot 40 procent kans op een endometriumcarcinoom. Kansen op andere tumoren zijn beduidend kleiner.

Het periodiek onderzoek dat wordt gedaan wanneer bewezen is dat iemand drager is voor de aanles voor HNPCC:

• Colonscopie, 1x per 1-2 jaar vanaf een leeftijd van 20-25,

• Jaarlijks gynaecologisch onderzoek, inclusief transvaginale echoscopie uterus en ovaria vanaf een leeftijk van 30-35,

• soms is screening op andere tumoren (urinewegen, maag) aangewezen, afhankelijk van de stamboomdetails.

Hoe wordt het testen op microsatellietinstabiliteit en immunohistochemie bij de verdenking op HNPCC toegepast?

• Microsatellietinstabiliteit wordt onderzocht met DNA onderzoek. Door gebrekkig werkende DNA mismatch repair zie je in de tumor van HNPCC patiënten tussen cellen onderling verschillende lengte van bepaalde korte, repetitieve stukjes DNA die microsatellieten worden genoemd. Omdat ook sommige sporadische tumoren dit beeld hebben is dit geen bewijs voor HNPCC.

• Met immunohistochemie wordt er het verlies in de tumor van een of meer eiwitten die gecodeerd worden door de HNPCC genen onderzocht. Verlies van MLH1 eiwit kun je ook in sporadische tumoren zien, verlies van MSH2 of MSH6 niet.

Welke zijn de kenmerken (tumorspectrum, kansen, betrokken genen) van erfelijke borst-eierstokkanker?

Deze aandoening is een autosomaal dominant overervende tumor met een niet volledige penetrantie. Over de klinische definitie is geen echte consensus getroffen maar onderstaande patiënten/families komen in aanmerking voor verwijzing en DNA onderzoek:

• Eén patiënte met borstkanker onder de 35 jaar.

• Bilateraal borstkanker met één tumor voor het 50^e jaar.

• Borstkanker voor het 50^e jaar en eierstokkanker in dezelfde tak van de familie of bij één patiënte.

• Man met borstkanker en in dezelfde tak een vrouw met borstkanker

• Twee eerstegraads verwanten met borstkanker waarvan tenminste één voor het 50^e levensjaar.

• Drie of meer eerste en tweedegraadsverwanten met borstkanker.

• Eierstokkanker voor het 50^e levensjaar

• Eierstokkanker en borstkanker in dezelfde tak van de familie of bij één patiënte.

Periodieke screening (details afhankelijk van al dan niet bewezen dragerschap van een mutatie, tumorspectrum en leeftijd bij de diagnose in de specifieke familie):

• maandelijks borstzelfonderzoek vanaf de volwassen leeftijd

• Van 25 tot 60 jaar jaarlijkse MRI-scan van de borsten (vanaf 30 jaar alternerend met mammografie) en halfjaarlijkse palpatie van mammae door een chirurg.

• Van 60 tot 75 jaar deelname aan het landelijke bevolkinsonderzoek borstkanker (elke 2 jaar mammografie)

• van 30-35 jaar tot 70 jaar jaarlijks gynaecologisch onderzoek van de ovaria (inclusief transvaginale echografie, zo mogelijk met kleurendoppler) en bepaling van het serum CA125.

Er is DNA onderzoek mogelijk omdat er DNA mutaties zijn gevonden in BRCA1, BRCA2 en TP53.

De cumulatieve kansen op kanker bij BRCA1 mutaties:

• Borstkanker 60-80% (helft voor het 50^e levensjaar)

• 2^e primaire borstkanker 40-60%

• Eierstokkanker 30-60% (zelden voor het 40^e levensjaar)

De cumulatieve kansen op kanker bij BRCA2 mutaties:

• Borstkanker 60-80%

• Borstkanker bij mannen is 7 procent.

• Eierstokkanker 5-20% (zelden voor het 40^e levensjaar)

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Endocriene tumoren

De meest voorkomende endocriene tumoren zijn: Schildkliertumoren; Bijschildkliertumoren; Bijniertumoren; Hypofysetumoren; Endocriene pancreastumoren; Carcinoid

De tumoren zijn zeldzaam (minder dan 5 procent). Ongeveer 5 tot 10 procent van de endocriene tumoren ligt ten grondslag aan een kiembaanmutatie. Hierdoor kunnen meerdere tumoren voorkomen. (vaak MEN 1 en MEN 2 syndroom.) Het is belangrijk om daarom ook een familieanamnese af te leggen.

Het merendeel van de tumoren is echter sporadisch. De somatische mutaties bij deze tumoren komen deels overeen met de kiembaanmutaties.

Endocriene cellen zijn van ectodermale oorsprong en staan hun producten direct af aan de bloedbaan. Het zijn veelal benigne adenomen maar kunnen ook maligne eigenschappen hebben.

Het biologische gedrag van de tumoren:

• Tumoren waarbij de symptomen van hormoonoverproductie op de voorgrond staan. Als dit klachten geeft dan kan het zijn dat de tumor al jaren bestaat. Omdat de groei erg langzaam gaat hebben deze tumoren bij ontdekking lokaal nog maar weinig schade veroorzaakt.

• Tumoren die niet direct gepaard gaan met hormoonoverproductie. Hierbij zorgt de langzame groei er voor dat de klachten pas erg laat ontstaan.

De prognose van een endocriene tumor is goed omdat de tumoren vaak benigne zijn en ook wanneer ze wel maligne zijn, erg langzaam progressief zijn.

Bij diagnostiek en stagering kan onderscheid gemaakt worden tussen functieonderzoek en beeldvorming. Het functieonderzoek richt zich op het vaststellen van een verstoring van de hormonale balans. Voor beeldvormend onderzoek kan echografie, CT, MRI en nucleaire beeldvorming gebruikt worden.

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Longcarcinoom*

Epidemiologie → In Nederland is de incidentie voor mannen 72/100.000, voor vrouwen 35/100.000, er zijn jaarlijks ongeveer 9800 nieuwe patiënten, en er overlijden jaarlijks ongeveer 8800 mensen aan een longcarcinoom.

Risicogroepen en screening → De grootste risicofactor is natuurlijk roken, maar daarnaast spelen ook carcinogene agentia, CARA, chronische longziekten en littekens in de longen (bijvoorbeeld door TBC) een rol in het ontstaan van longkanker.

Pathologie en biologisch gedrag → De twee belangrijkste soorten longcarcinomen zijn het kleincellig bronchuscarcinoom en de groep niet-kleincellig bronchuscarcinoom. Tot de laatste groep behoren het plaveiselcelcarcinoom, het adenocarcinoom en het grootcellig ongedifferentieerd bronchuscarcinoom. De verdubbelingstijd is voor deze verschillende carcinomen erg verschillend: voor het kleincellig bronchuscarcinoom is dit ongeveer 30 dagen, voor het plaveiselcelcarinoom ongeveer 100 dagen, het adenocarcinoom verdubbelt zich in ongeveer 180 dagen, en voor het ongedifferentieerd grootcellig bronchuscarcinoom is dit niet bekend. Een adenocarcinoom zit meestal perifeer in de longen, in tegenstelling tot het plaveiselcelcarcinoom en het kleincellig bronchuscarcinoom die vaker centraal zitten. Longcarcinomen metastaseren meestal eerst lymfogeen naar hiliaire klieren, daarna naar medastinale klieren en daarna naar supraclaviculaire lymfeklieren. Hematogene metastasen komen vaak pas na lymfogene metastasering en gaan vooral naar de hersenen, het skelet, de lever, de bijnieren en de huid.

Klinische verschijnselen → Bij de klinische verschijnselen wordt er onderscheid gemaakt tussen centrale klachten, perifere klachten en niet-pulmonale klachten:

Centraal: hoesten, sputum opgeven, hemptoë, dyspnoe d’effort, wheezing, obstructie-pneumonie, luchtweginfecties, houdings-afhankelijke dyspnoe.

Perifeer: bij kleine tumoren geen klachten, bij grote tumoren hoesten, pijn door pleuraprikkeling, dyspnoe door pleura-excudaat.

Niet-pulmonaal: pijn, heesheid, syndroom van Horner, paresthesiën, vena cava superior syndroom, passagestoornissen etc.

Diagnostiek en stagering → Thoraxfoto’s, bronchoscopie, CT, PET, naaldbiopt, sputumonderzoek.

Stagering: Tx→positief sputum, bij beeldvormend onderzoek geen tumor te vinden, T1,2,3, progressieve afmetingen tumor. N1 peribronchiaal/homolateraal hiliar lymfekliermetastase, N2 → mediastinale lymfekliermetastase, N3 → supraclavicualire of contralateraal mediastinale lymfekliermetastase.

Behandeling → Bij een niet-kleincellig carcinoom behandelt men meestal met chirurgie met radiotherapie en chemotherapie. Bij een kleincellig carcinoom is de behandeling meestal met chemotherapie (meestal niet curatief) en radiotherapie (bij een lange verwachte overlevingstijd worden de hersenen profylactisch bestraald met radiotherapie om hersenenmetastasen uit te roeien).

Prognose → Met een chirurgische behandeling is het percentage dat geneest ongeveer 40-50%.

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinische verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Kwaadaardige ziekten bij kinderen*

Epidemiologie → Wereldwijd zijn kwaadaardige tumoren bij kinderen de 2^e of 3^e doodsoorzaak bij kinderen, na ongelukken en eventueel hongerlijden. In de westerse wereld geneest tegenwoordig ongeveer 7 op de 10 kinderen. In Nederland zijn er jaarlijks 550 nieuwe gevallen, de incidentie is 150/1.000.000, waarvan de helft solide tumoren zijn en de andere helft maligne systeemziekten.

Risicogroepen en screening → risicofactoren zijn ioniserende straling, chemische factoren en familiar/hereditair voorkomen van bepaalde kankersoorten.

Pathologie en biologisch gedrag → Er zijn bij kinderen maligniteiten die uitgaan van myeloïde bloedcellen (vb: acute en chronische myeloide leukemie) en maligniteiten die uitgaan van lymfoïde cellen (vb: immature en mature B- en T-cel tumoren/leukemie en Hodgkin lymfomen). Ook kunnen er bij kinderen solide tumoren voorkomen, met name blastomen, sarcomen, primaire hersentumoren en kiemceltumoren. Carcinomen komen bij kinderen weinig voor.

Klinische verschijnselen →

Leukemie Maligne lymfomen Hersentumor

Anemie pijnloze lymfeklierzwelling Verhoogde ICP

Bacteriele infecties koorts Functieverlies hersenweefsel

Virale infecties nachtzweten functieverlies hersenzenuwen

Schimmelinfecties bleekheid epilepsie

Bloedingen vermoeidheid

Bleekheid bloedingen

Vermoeidheid

Neuroblastoom Nefroblastoom Retinoblastoom Rhabdomyosarcoom

Zwelling buik/hals toevalsbevinding strabismus protusie bulbi

Anorexie weerstand in buik witte pupilreflex neusobstructie

Hypertensie buikpijn testikelzwelling

Zweten haematurie vulvatumor

Flushing urine-afvloed belemmering

Behandeling → Veel kwaadaardige ziekten bij kinderen zijn gevoelig voor chemotherapie. Bij solide tumoren wordt dit vaak gecombineerd met chirurgie. In radiotherapie is men nogal terughoudend vanwege de verhoogde kans op groeistoornissen, infertiliteit en secundaire maligniteiten.

Prognose → In de westerse wereld geneest ongeveer 70% van de kinderen. Soms zijn er echter wel restverschijnselen zoals groeistoornissen, infertilietie, psychologische stoornissen, neurologische stoornissen, cardiologische stoornissen of secundaire maligniteiten.

Week 5

Thema: Palliatie

Welke overwegingen zijn aan de orde bij de palliatieve behandeling

De overwegingen die een rol spelen bij indicatie voor een palliatieve tumorgerichte behandeling zijn aspecten van het inschatten van de levensverwachting in relatie tot:

- Locoregionale tumoruitbreiding:

Hierbij spelen factoren als leeftijd, algemene conditie, het type tumor en zijn respons op verschillende behandelmogelijkheden, de aanwezigheid van paraneoplastische verschijnselen en co-morbiditeit ook een rol.

- Locoregionaal recidief en/of hematogeen metastasen:

Hierbij spelen factoren als de duur van het tumorvrije interval, de locoregionale tumorstatus op het moment van het vaststellen van een hematogene metastase en ten tijde van de primaire behandeling, solitaire of multipele metastasen of metastasering in vitale organen (long, lever, hersenen) een rol.

- De toxiciteit van de behandeling:

Dit zou moeten worden afgewogen in relatie tot patiëntfactoren zoals leeftijd en algemene conditie. Tevens moet er gekeken worden naar het veronderstelde behandelresultaat en de duur ervan.

- De wens van de patiënt

De ene patiënt wil graag levensverlenging om bepaalde (belangrijke) gebeurtenissen nog mee te kunnen maken en kiest daardoor voor een intensievere behandeling. De andere patiënt wil juist betere kwaliteit van leven, ook als dit ten koste is van de levensduur.

- De te verwachten respons op systeemtherapie

Patiënten met hormoongevoelige tumoren kunnen vele jaren na vaststelling van de eerste metastase nog in leven zijn.

- De consequenties wanneer de behandeling achterwege zou blijven.

Sommige tumorrecidieven zijn niet meer curabel en dan is het soms beter om niet te behandelen. Een voorbeeld is een patiënt met een groot incurabel tumorrecidief in het kleine bekken dat niet meer met tumorgerichte therapie verholpen kan worden. Het niet behandelen van de uremie als gevolg van de obstructie van beide ureteren kan dan een betere oplossing zijn in plaats van het opheffen van de obstructie.

Geef voorbeelden van tumorgerichte (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie) palliatieve behandelingen bij de volgende tumoren: mammacarcinoom, longcarcinoom, coloncarcinoom

Radiotherapie

Radiotherapie blijkt een effectieve en kosteneffectieve behandeling te zijn voor veel problemen, maar niet voor een obstructie in de treactus digestivus. Meestal wordt radiotherapie poliklinisch uitgevoerd. Bij 80% van de patiënten treedt er verbetering op van pijn en bij 50% verdwijnen de pijnklachten geheel. Ook blijken klachten goed te verbeteren met behulp van radiotherapie bij dyspnoe door obstructie van de luchtweg.

Chirurgie

Chirurgie wordt gebruikt bij een obstructie in het maagdarmkanaal of in de tractus urogenitalis, Ook kan chirurgie gebruikt worden om lange pijpbeenderen te verstevigen bij botafwijkingen. Ook wordt de palliatieve chirurgie toegepast bij het verwijderen van één of meer metastasen in de lever of long. Gemakkelijk toegankelijke pijnlijke metastasen kunnen ook met palliatieve chirurgie verwijderd worden. Tevens wordt het toegepast om tumormassa te verkleinen om klachten, die door compressie of ulceratie zijn ontstaan, te verbeteren.

Medicamenteuze therapie

Bij het kleincellig bronchuscarcinoom, maligne lymfomen, leukemieën, ovariumcardinomen en coloncarcinoom kan met palliatieve chemotherapie een goede verbetering van de klachten worden verkregen. Bij hormoongevoelige tumoren, zoals het mammacarcinoom, kan met hormonale therapie een langdurige remissie bereikt worden.

Bij gastro-intestinale-stromaacel-tumoren (GIST) kan langdurige ziektestabilisatie verkregen worden met behulp van gerichte therapie met klein moleculaire medicamenten.

Welke zijn de doelen van palliatieve behandeling

Doelen palliatieve behandeling:

Met behulp van palliatieve tumorgerichte behandeling worden klachten zoals pijn, bloedingen, dyspnoe en ulceratie door tumorgroei, behandeld. Dit is symptomatische behandeling.

Tevens worden afwijkingen behandeld die ernstige klachten zouden kunnen veroorzaken (denk hierbij aan het voorkomen van pathologische fracturen). Dit is dus preventie van ongewenste symptomen

Een derde doel van palliatieve behandeling is de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te houden voor de patiënt en de tijd van leven zo lang mogelijk te verlengen. Onthoud wel dat palliatieve behandeling niet-curatief is.

Het vierde doel is psychosociale steun voor patiënt en diens familie.

Geef een definitie van palliatieve zorg en wat is het verschil met palliatieve behandeling

De therapie is palliatief als er geen kans meer is op genezing. De therapie is dan gericht op het verlichten van klachten en/of op het verlengen van de tijd van leven. Palliatieve tumorgerichte behandeling is minder geprotocolleerd en meer afgestemd op de situatie van de individuele patiënt.

Er wordt van palliatieve zorg gesproken als een behandeling niet direct tegen de groei van de tumor is gericht. De palliatieve zorg bestaat uit de communicatie tussen hulpverlener en patiënt over het oplossen van psychologische, sociale en geestelijke problemen en het bestaat uit de behandeling van pijn, misselijkheid en braken, jeuk, kortademigheid, vermagering etc. Wanneer laatst genoemde klachten behandeld worden, spreekt men van symptoombehandeling. Palliatieve zorg is ook gericht op familie, ouders, partner en kinderen. Deze zorg dient ook na het overlijden van de patiënt voortgezet te worden.

Palliatieve zorg is gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie als: “Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en het behandelen van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard”.

Hoe is de palliatieve zorg in Nederland georganiseerd

Palliatieve zorg is complex aangezien er meerdere disciplines bij betrokken zijn. In de terminale fase hebben de meeste mensen het liefst hun huisarts als generalist voor de palliatieve zorg. De huisarts heeft een nauwe samenwerking met thuiszorgorganisaties. Hierin is de afgelopen jaren ook steeds meer mogelijk geworden. Denk aan de toepassing van continue subcutane infusie voor pijn- en symptoombehandeling in de thuissituatie. Echter is het niet mogelijk om 24 uur per dag thuiszorg te ontvangen, dus ook in de terminale fase speelt mantelzorg een grote rol. Dit is de zorg van familie en/of vrienden. Als mantelzorg om bepaalde redenen niet mogelijk is, moet helaas een patiënt alsnog opgenomen worden in een speciale instelling (bijvoorbeeld verpleeghuis).

Verpleeghuizen hebben speciale palliatieve afdelingen. Hier zijn artsen, verpleegkundigen, ziekenverzorgers, geestelijk verzorgen, maar ook psychologen werkzaam. Patiënten krijgen hun eigen kamer met toiletvoorzieningen en familie kan er ook blijven overnachten als dit noodzakelijk wordt.

In Nederland hebben we ook hospitia (gasthuizen of bijna-thuishuizen). Dit zijn zorginstellingen waar patiënten die thuis onvoldoende zorg kunnen krijgen, kunnen sterven. Er wordt hier niet alleen aandacht gegeven aan de lichamelijke zorg, maar ook aan psychosociale zorg en spirituele zorg.

Sinds een paar jaar zijn er palliatieve adviesteams in het leven geroepen. Deze teams worden georganiseerd vanuit de Integrale Kankercentra. Ze voorzien in telefonisch advies bij complexe palliatieve zorg thuis en geven advies aan verpleegkundigen, medisch specialisten etcetera.

Welke zijn de behandelingsprincipes in de palliatieve zorg?

Het gaat er bij palliatieve zorg om dat de symptomen bestreden worden en dus niet primair om tumorgerichte behandeling.

Behandelingsprincipes in de palliatieve zorg zijn:

- Goede communicatie tussen patiënt en arts is het belangrijkste:

- Voldoende aandacht geven in de anamnese aan de (kleine) details, aangezien kleinere problemen samen voor grotere gevolgen kunnen zorgen en dan een negatieve invloed krijgen op de kwaliteit van leven

- Zorg dat de patiënt voldoende ruimte krijgt om zorgen en angsten voor het nadere levenseinde te kunnen uiten

- Gebruik open vragen in het begin van consultatie

- Probeer ook psychosociale problematiek te herkennen, zodat hier adequaat op ingegaan kan worden. Angstige patiënten zijn vaak wat meer geremd.

- Een uitgebreide anamnese achterwege te laten, bijvoorbeeld met als reden een te grote tijdsdruk, werkt contraproductief.

- Ook symptoombehandeling staat centraal in de palliatieve zorg. Iedere klacht dient ook vanuit de pathofysiologie verklaard te worden.

Ook dient er geanticipeerd te worden op voorspelbare problemen. Denk hierbij aan de obstipatie die ontstaat door gebruik van opioïden wat weer voorkomen kan worden door uitgebreide laxatie. 80% van de kankerpatiënten krijgt een delier en ook hiervoor kunnen van te voren medicamenteuze maatregelen genomen worden, zodat een delier voorkomen kan worden. Ook moet de patiënt en de familie hierover geïnformeerd worden.

Wat zijn frequente klachten en symptomen die vragen om palliatie; hoe worden die behandeld

In de terminale fase is er een lange reeks symptomen die de kwaliteit van leven kunnen benadelen. De belangrijkste zijn:

Behandeling van symptomen:

• Pijn

Zie vraag (9,10 en) 11

• Hoesten

Hoesttechtniek aanleren: ‘forced expiration’; vernevelen met NaCl oplossing of mycolytica, prednisolon, slow release morfine, codeine

• Klachten van de mondholte

Goede mondhygiëne, letten op infecties. Kunstgebitten moeten met antifungale middelen behandeld worden.

• Jeuk

Behandeling met zalven, vermijd hete baden, knip nagels kort, gebruik zachte handdoek. SSRI’s,

• Anorexie & cachexie

Verhelderend gesprek over de psychosociale aspecten van eten en drinken met patiënt en familie.

• Dehydratie

Afwegen of rehydratie zin heeft (bij een patiënt zonder dorstprikkel bijna nooit zin): langzame uitdroging kan resulteren in milde dood, terwijl blijven toedienen van vocht kan leiden tot aspiratie en hartfalen.

• Misselijkheid & braken

Kleine frequente maaltijden, vermijden van snelle veranderingen in de lichaamshouding, anti-emetica.

• Angst

Goede uitleg over de aandoening, tijd en aandacht.

• Ileus (belemmerde passage van de darm)

Analgetica, spasmolytica, anti-emetica, anti-secretoire middelen.

• Slaapstoornissen

Goede uitleg over aandoening, eventueel slaapmedicatie

• Ascites

Ascitespunctie of diuretica

• Delier

Laat patiënt niet alleen, zorg voor rustige omgeving en laat een lamp aan; haloperidol, midazolam.

• Dyspnoe

Pleurapunctie bij vochtophoping, diuretica of inhalatietherapie, morfine (bij sommige gevallen corticosteroiden), bij acute verstikking is midazolam eerste keus.

Noem 4 kenmerken van palliatieve zorg

- Integrale zorg

Er moet ook aandacht geschonken worden aan de psychologische, sociale en spirituele behoeften van een patiënt.

- Specifiek doel

Het specifieke doel is verlichting van pijn, lijden en andere klachten van de patiënt. Genezing wordt niet naar gestreefd. Het gaat erom dat de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk gemaakt wordt en dat de laatste levensfase zo zinvol mogelijk is. Een palliatieve behandeling kan een onderdeel zijn van de palliatieve zorg. Echter moet duidelijk aan de patiënt verteld worden dat levensverlenging niet het doel is van palliatieve behandeling.

- Attitude van aanvaarding

Er moet acceptatie plaats vinden, dat de patiënt een ongeneeslijke aandoening heeft en dat diens leven op korte dan wel langere termijn ten einde loopt. Er valt geen bespoediging van de dood onder deze categorie. Sterven wordt gezien als een onderdeel van het leven. Het aanvaarden betekent niet afwachten en passiviteit, want er wordt immers naar gestreefd om het laatste stukje leven zo aangenaam mogelijk te maken en tevens moet er een beter sterven voor de patiënt tot stand gebracht worden.

- Betrokkenheid van patiënt en naaste(n)

De familie wordt ook in de zorg betrokken. Tevens moet de patiënt gezien worden als een gelijkwaardige partner.

Welke oorzaken en welke typen van pijn worden in de oncologie onderscheiden

Pijn is gedefinieerd door de International Association for the Study of Pain als:

“Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring, gepaard aan feitelijke of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging.” Het is dus altijd subjectief.

De twee belangrijkste oorzaken van pijn in de oncologie zijn tumor en/of metastasen of de behandeling (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie). Echter moet er wel rekening mee gehouden worden dat pijn ook veroorzaakt kan worden bij een patiënt met kanker door een niet gerelateerde oorzaak van het tumorproces. Pijn kan nociceptief (weefselpijn of somatische pijn) of neuropathisch (directe schade aan zenuw) zijn.

Nociceptieve pijn

Deze pijn ontstaat door druk, infiltratie of distorsie van de nociceptieve receptoren in de huid, weke delen of ingewanden. De patiënt geeft vaak doffe of zeurende pijn aan. Deze pijn reageert ook goed op conventionele analgetica.

Neuropathische pijn

Hierbij is er sprake van een beschadiging van een afferente zenuwbaan. Dit kan veroorzaakt worden door de tumor (door destructie of druk) of als gevolg van de tumorgerichte behandeling. Hierbij moet je denken aan bijvoorbeeld een chirurgische beschadiging van zenuwen: de-afferentiatie pijn. Deze pijn wordt beschreven als moeilijk te verdragen, dof, brandend, elektrisch of scherp uitstralende pijn. Vaak is deze pijn ook steeds aanwezig. Neuropathische pijn reageert echter niet goed op conventionele analgetica.

Hoe kan pijn worden gemeten

Pijn kan gemeten worden aan de hand van de numeric rating scale (NRS) door aan de patiënt te vragen wat voor cijfer (van 0-10) de patiënt geeft aan zijn pijn. Hierbij betekent 0 geen pijn. Ook kan de patiënt de pijn vaststellen aan de hand van een visueel analoge schaal (VAS). Dit is echter een subjectieve meting en daarom kan het alleen gebruikt worden om beslissingen te nemen in het beloop bij deze ene patiënt. Lachende en huilende kindergezichten als plaatjes worden gebruikt bij kinderen wanneer zij hun pijn moeten aangeven. Bij het “meten” van pijn dient rekening gehouden te worden met de verschillende culturen die in onze samenleving leven en ook met het feit dat angst voor pijn soms erger is dan de pijn zelf. Vuistregel is: neem pijnklachten altijd serieus!

Welke zijn de drie behandelmogelijkheden bij pijn

- Analgetica

Hierbij moet een patiënt erop gewezen worden dat analgetica op vaste tijden moeten worden ingenomen. Dit is om een continu effect te verkrijgen en de pijn ‘voor te blijven’. Analgetica zijn voor pijnbestrijding van nociceptieve pijn. Ze worden bij patiënten toegepast volgens de analgetische ladder van de WHO (zie volgende leervraag).

- Co-medicatie

Dit zijn geneesmiddelen die het analgetische effect versterken, zonder dat ze zelf analgetisch zijn. Onder deze groep vallen de tricyclische antidepressiva, anti-epileptica en anxiolytica.

- Andere vormen van pijnbehandeling

Hierbij kan gedacht worden aan fysiotherapie, radiotherapie, psychologische ondersteuning, zenuwblokkades, neurochirurgische technieken en neurostimulatie.

Wat is de analgetische ladder

De analgetische ladder is een stappenplan van de WHO die toegepast wordt bij nociceptieve pijn bij kanker. Er wordt begonnen bij stap 1, en pas bij onvoldoende effect wordt een stap verder gezet.

Stap 1: geef paracetamol in een effectieve dosis of geef een NSAID

Stap 2: voeg een zwak opioïd toe (bijvoorbeeld tramadol, codeïne, buprenorfine)

Stap 3: het zwakke opioïd wordt vervangen door een sterk werkend opioïd (bijvoorbeeld morfine, fentanyl, methadon)

Stap 4: doorverwijzen voor invasieve pijnbestrijding.

Wat is het beleid bij analgetica (middel, dosis, toediening, bijwerking, tolerantie)

Analgetica zijn onder te verdelen in niet-opioïde analgetica (paracetamol en NSAID), zwakke opioïden (tramadol, codeïne, buprenorfine) en sterke opioïden (morfine, fentanyl, methadon). Het eerstgenoemde middel tussen haakjes is het basismiddel waarmee gestart wordt.

Wanneer analgetica voorgeschreven worden, dient aan de patiënt uitgelegd te worden, dat de patiënt de medicatie regelmatig moet innemen om de pijn te bestrijden. Bij extra pijn kan eventueel extra medicatie ingenomen worden, dit noemt men doorbraakpijn-medicatie.

Bijwerkingen

Bijwerkingen van analgetica zijn obstipatie of misselijkheid en dit dient ook verteld te worden aan de patiënt.

Bijwerkingen van de perifeer werkende analgetica zijn gastrointestinale effecten, zoals zweren in het maagdarmkanaal. Daarom wordt er ook wel overwogen om een beschermend middel toe te voegen (protonpompremmer, COX-2 NSAID).

Voor bijwerkingen opioïde analgetica: zie de desbetreffende leervraag hieronder.

Dosering

De dosering van perifeer werkende analgetica wordt bepaald door de lever- en nierfunctie van de patiënt. Er zijn maximale dagdoseringen. Bij zwakke opioïden is er ook een maximale dagdosering, maar dit komt doordat een hogere dosis niet meer effect geeft. Bij sterke opioïden zijn er geen maximale doseringen. Als bij een bepaalde dosering de patiënt geen ongewenste bijwerkingen heeft, dan is het een goede dosering voor deze patiënt.

Tolerantie

Een patiënt kan NIET verslaafd raken aan het gebruik van opioïden. Echter leidt het wel tot lichamelijke afhankelijkheid. Als de patiënt acuut staakt met het gebruik, zal het wel ontwenningsverschijnselen ervaren. Gewenning aan medicatie treedt wel op, maar niet in ernstige mate, dus hierover kan de patiënt ook gerustgesteld worden.

Geef enkele voorbeelden van co-analgetica

Co-analgetica zijn medicijnen die de werking van analgetica versterken. Onder deze groep vallen de tricyclische antidepressiva, anti-epileptica en anxiolytica. Voorbeelden van geneesmiddelen in deze groep zijn amitriptyline (bevordert de nachtrust), gabapentine, clonazepam, haloperidol (bij misselijkheid, hallucinaties of verwardheid), lorazepam (tegen angst), dexamethason (bij pijn door druk op zenuwweefsel), levomepromazine (bij combi van angst, onrust en pijn).

Noem vijf niet-medicamenteuze methoden van pijnbestrijding met voorbeelden

- Fysiotherapie

Patiënten kunnen pijnverlichting krijgen door bijvoorbeeld ontspannende houdingstechnieken aan te leren. Ook warmteapplicatie kan nuttig zijn.

- Psychologische ondersteuning

De meest gebruikte ondersteuningen zijn relaxatietraining, psychotherapie, hypnose en muziektherapie. Dit kan gebruikt worden bij patiënten die hun zelfcontrole verliezen of reeds verloren hebben.

- Neurochirurgische technieken

Deze technieken gelden voor de palliatieve fase van de behandeling. Een voorbeeld is chordotomie bij patiënten met ernstige unilaterale pijn onder het niveau C4.

- Neurolyse (zenuwblokkade)

Dit kan pijn bestrijden wanneer de patiënt niet op de conventionele pijnbestrijding reageert. Eerst wordt gekeken wat het effect is van een lokaal anaestheticum.

- Transcutane zenuwstimulatie

Twee met elkaar verbonden elektroden worden bij de zenuw of in het pijnlijke gebied geplaatst. Hieraan zit ook een draagbaar apparaat met 2-200 Hz. De enige mogelijke bijwerking is huid irritatie.

Wat is de ‘drie-receptenregel’ bij het voorschrijven van opioïden

De drie-receptenregel bij het voorschrijven van opioïden is:

1. voor het onderhoud

2. voor de ‘escape’ (in geval van doorbraakpijn)

3. voor de bijwerkingen

Via welke wegen kunnen analgetica worden toegediend

Voor de toediening wordt gekeken naar de toestand en voorkeur van de patiënt.

1. Orale toediening maakt de patient minder afhankelijk van anderen.

2. transmucosale toediening voor de behandeling van doorbraakbuikpijn met fentanyl.

3. Rectale of transdermale (pleister) toediening voor patiënten die oraal niet verdragen.

4. subcutane toediening wanneer een patient orale en rectale toediening niet verdraagt.

5. intraveneuze toediening wanneer het effect snel moet optreden of wanneer er (snel) gekeken moet worden naar een goede werkzame dosis.

6. Epidurale of intrathecale toediening wanneer er via andere wegen onvoldoende effect is.

Welke zijn de zes bijwerkingen van opioïde analgetica

Bijwerkingen van opioïde analgetica dienen zorgvuldig met de patiënt doorgenomen te worden. Hoe beter ze voorkomen of hanteerbaar gemaakt worden, hoe minder kans op problemen.

-Obstipatie (vrijwel altijd, te behandelen met laxantia)

-Sufheid (gedurende de eerste dagen, ook na dosisverhoging)

-Misselijkheid en braken (gedurende de eerste dagen in 33% van de gevallen, ten dele te voorkomen door geleidelijk opbouwen van de dosis, te behandelen met anti-emetica)

-Jeuk (vooral bij morfine, op te lossen door een ander middel te geven, te behandelen met anti-histaminica)

-Verwardheid/ hallucineren (komt veel voor, vooral bij ouderen,op te lossen door een ander middel te geven, te behandelen met haloperidol)

-Ademdepressie (overdoseringsverschijnsel)

Wat is de relatie tussen opiatengebruik bij oncologische patiënten en verslaving

Een patiënt kan NIET verslaafd raken aan het gebruik van opioïden. Verslaving is namelijk een psychische stoornis die ervoor zorgt dat mensen meer aandacht hechten aan het gebruik van het middel dan aan zichzelf of hun relaties. Dit is bij opiatengebruik niet het geval. Echter leidt het wel tot lichamelijke afhankelijkheid. Als de patiënt acuut staakt met het gebruik, zal het wel ontwenningsverschijnselen ervaren. Gewenning aan medicatie treedt wel op, maar niet in ernstige mate, dus hierover kan de patiënt ook gerustgesteld worden.

Mag een opiaatgebruiker aan het verkeer deelnemen, licht dit toe.

Sinds 2005 is het in Nederland – in tegenstelling tot sommige andere Europese landen - niet toegestaan om deel te nemen aan het verkeer wanneer men sterke opioïden gebruikt. Dit is één van de redenen waarom vele patiënten zo lang mogelijk tramadol gebruiken, aangezien dit een zwak opioïd is.

Leg aan de hand van een voorbeeld uit hoe betekenis van invloed is op de ervaring van pijn (Cassell).
Otto Osterflug had al maanden last van galblaaslijden, maar kwam er pas heel laat mee (toen hij erg ziek was) en zei dat hij er pas een paar maanden mee zat. Dit was omdat hij zijn pijn geen grote betekenis gaf. Charlie Carter is een dokter met astma ,maar toen zijn astma na een tijd verdwenen te zijn geweest weer terugkwam, deed hij er niks aan. Hij realiseerde zich pas dat het astma was toen hij op de eerste hulp lag, omdat hij aan zijn de klachten de betekenis “nare hoest” had gegeven in plaats van “astma”(het gevoel een naam geven ipv de oorzaak).

Thema: Psychosociale begeleiding in de oncologie

Wanneer wordt een medisch maatschappelijk werker ingeschakeld

“Een medisch maatschappelijk werker is een hulpverlener die individuen en hun naasten ondersteunt bij problemen die voortvloeien uit de samenhang tussen de medische, psychische, sociale en materiële aspecten”.

Een medisch maatschappelijk werker wordt ingeschakeld als de patiënt gebaat is bij meer hulp uit het ziekenhuis dan de primaire behandelaar kan geven. Dit kan verschillende redenen hebben waaronder: de patiënt is buitensporig angstig of labiel, het verwerkingsproces verloopt niet normaal of er is geen adequate steun uit de sociale omgeving van de patiënt.

Om te beoordelen of dit nodig is moet de arts goed de situatie in kunnen schatten, hierbij kunnen vragenlijsten, checklists en dergelijke nuttig zijn.

Welke zijn de belangrijkste aandachtspunten

De aandachtspunten van een medisch maatschappelijk werker zijn erop gericht dat de draagkracht versterkt wordt, het probleemoplossend vermogen gestimuleerd wordt en het is gericht op de autonomie van de patiënt en zijn omgeving. De psychosociale zorg die door deze hulpverlener verzorgt wordt, is gericht op ondersteuning en begeleiding van patiënten met kanker en ervoor te zorgen dat deze met zijn naasten weer grip op het leven kunnen krijgen.

Tevens moet er aandacht gericht zijn op de angst en de onzekerheid die de patiënt vooral in het begin van zijn ziekte (dus kanker) ervaart. Als de patiënt informatie krijgt over zijn ziekte (en bij een slecht nieuws gesprek), is het goed om ervoor te zorgen dat er een naast familielid bij aanwezig is. Twee personen nemen namelijk meer informatie op, dan één persoon. Een patiënt kan ook ambivalente gevoelens krijgen. Dit komt doordat de patiënt afhankelijk is van de arts, maar ook onderworpen wordt aan vele onderzoeken die de arts adviseert. Bij deze gevoelens kan een medisch maatschappelijk werker helpen. Ook kan de medisch maatschappelijk werker helpen bij het oplossen van de mogelijke gevolgen voor de patiënt zijn financiën, verzekering, werk etc.

Waaruit bestaan de kennis en deskundigheid van een maatschappelijk werker bij de behandeling van een patiënt met kanker

- Informatie, advies en voorlichting in praktische zaken (verzekering, werk)

- Ondersteuning bij de emoties en begeleiding bij de verwerking van de ziekte en zijn gevolgen

- Hulp bij communicatieproblemen van de patiënt met zijn omgeving

- Onderzoek naar de psychosociale omstandigheden van de patiënt

- Verwijzing (naar bijvoorbeeld GGZ)

Noem enkele psychische en sociale gevolgen van kanker

Kanker heeft vergaande consequenties voor de patiënt en diens naaste(n). De ziekte zelf, maar ook de onderzoeken, behandelingen en eventuele opnames betekenen een zware belasting in lichamelijk, psychisch en sociaal opzicht. De gevolgen uiten zich op cognitief niveau in de vorm van onzekerheid en een daarmee gepaard gaande ‘informatiehonger’. Emotioneel ervaart de patiënt vooral angst en onmacht, al of niet in combinatie met verdriet, boosheid en eenzaamheid. Sommige patiënten hebben (psychische) problemen met de verwerking van het hebben van kanker, behandelingen et cetera. Ook zijn er patiënten die als gevolg van de diagnose kanker (sociale) problemen krijgen met communicatie, zowel met naasten als met hulpverleners.

Welke activiteiten zijn te onderscheiden bij psychosociale begeleiding

Psychosociale begeleiding bestaat uit opeenvolgende, samenhangende activiteiten ter ondersteuning van de patiënt bij het omgaan met psychosociale problematiek. Dit proces begint met het signaleren van (te verwachten) psychosociale problemen. Na het signaleren van (mogelijke) psychosociale problemen, zal de behandelaar in gesprek met de patiënt de aard en de omvang van het probleem in kaart moeten brengen alvorens adequate ondersteuning kan worden geboden. Ondersteuning vanuit de kliniek bestaat in het algemeen uit activiteiten die vallen onder het brede begrip voorlichting. Wanneer er echter een wezenlijk keuzeprobleem (dilemma) is, dan is het bieden van informatie en advies niet voldoende. In dat geval is en counselende aanpak geboden, waarbij ook gericht informatie wordt gegeven, maar hierbij ligt de nadruk op het verhelderen van het dilemma: “wat maakt dat u niet kunt kiezen?”.

Welke vormen van voorlichting aan een kankerpatiënt worden onderscheiden

Voorlichting is niet alleen het geven van informatie. De volgende vormen staan ten dienste aan de voorlichting:

- Inzicht en kennis → door bijvoorbeeld voldoende informatie te verschaffen over de aard en ernst van de ziekte, kan onzekerheid bij de patiënt worden weggenomen en kan de ongerustheid verminderd worden.

- Verwerking → als het hebben van een ziekte (of de afsluiting ervan) niet goed verwerkt wordt, kan dat nadelig zijn voor de genezing of voor het doorgaan/oppakken van het leven.

- Gedragsbeïnvloeding → bij sommige ziekten dient de levensstijl aangepast te worden. Zo moeten er bijvoorbeeld regelmatig medicijnen geslikt worden of een bepaalde gewoonte dient afgeleerd te worden. Hierover kunnen adviezen gegeven worden hoe de dingen het beste opgelost worden.

Helpen bij besluitvorming → om een juiste behandeling te kiezen, is het prettig als de patiënt hulp kan krijgen om de beslissing te nemen. Deze hulp is dan niet alleen gericht op medische overwegingen, maar ook op emotionele afwegingen.

- Vaardigheden → voor sommige behandelingen dient de patiënt zelf bepaalde handelingen te kunnen verrichten. Dit moet de patiënt ook aangeleerd worden en hiervoor moeten dus ook oefeningen gedaan worden.

- Hulp bij besluitvorming → soms kan er uit verschillende modaliteiten worden gekozen. Hierbij spelen niet alleen medisch-technische overwegingen een rol, maar soms ook emotionele afwegingen. Hulp bij besluitvorming is geboden als de patiënt moeite heeft om tot een besluit te komen.

Hoeveel procent van de oncologie-patiënten heeft, naar schatting, behoefte aan gespecialiseerde psychosociale zorg?
25% heeft behoefte aan (intra- of extramurale) gespecialiseerde psychosociale zorg.
 

Noem vijf soorten gespecialiseerde psycho-oncologische zorg
- Lotgenotencontact
- Patiëntenorganisaties
- Oncologische revalidatieprogramma’s
- Maatschappelijk werk of geestelijke verzorging
- Behandeling door een psycholoog of psychiater
 

Welke vaardigheden spelen een rol in psycho-oncologische basiszorg?
- Actief luisteren: meer dan alleen aanhoren van wat de patiënt zegt. Het omvat doorvragen en toetsen of men de patiënt begrijpt en tussen de regels door horen waarover de patiënt zich zorgen maakt.
- Emotioneel steunen en empathisch vermogen: Empathie is invoelen betrokkenheid met behoud van professionele distantie.
- Voorlichten en informeren: verstrekken van informatie ondersteunt de patiënt in het omgaan met de ziekte en behandeling en alle problemen die erbij horen.
- Adviseren.
- Signaleren en verwijzen
 

In welke vijf domeinen van kwaliteit van leven kunnen veranderingen/problemen optreden door de ziekte kanker?
- Biologisch-fysiek: belemmering in functioneren door fysieke klachten agv ziekte en/of behandeling, belemmering in functioneren door blijvende klachten tgv behandeling.
- Psychisch: emotionele labiliteit, wisselende stemmingen, spanning, angst, onzekerheid, concentratieproblemen, herbeleving van beangstigende situaties of episoden, piekeren, preoccupatie met en angst voor lichamelijke verschijnselen als mogelijke signalen van recidieftumor of uitzaaiingen, gevoelens van verlies van controle, verlies van eigenwaarden.
- Relationeel- maatshappelijk: invloed op partnerrelatie, verandering beleving seksualiteit, verandering gezinsleven en moederrol, invloed op sociaal netwerk.
- Existentieel-biografisch: gewijzigd gevoel of onzekerheid over toekomst en leven, besef eindigheid van leven, geloofsvragen of spirituele vragen, omgaan met naderend levenseinde, verlies van krachten, angst voor en verdragen van een zeker lijden.
- Experiënteel: beperkingen om zinvolle invulling te geven aan het leven, veranderingen ervaringsmogelijkheden door veranderingen in dagritme of “bruikbare” uren.
 

Noem een voorbeeld van kanker-generieke en een voorbeeld van kanker-specifieke psychosociale problematiek.
Generieke problemen zijn problemen die bij elke vorm van kanker een rol kunnen spelen, zoals vermoeidheid.
Specifieke problemen zijn problemen die bij een bepaalde vorm een rol kunnen spelen. Bij borstkanker is de impact van de ziekte en behandeling op identiteit en lichaamsbeeld een specifiek probleem.
Aan welke eisen moet een psychosociaal screeningsinstrument voldoen?
- Alle 5 genoemde levensdomeinen moeten aan bod komen.
- Niet alleen klachten en problemen moeten geïnventariseerd worden, maar er moet gevraagd worden of er domeinen zijn die als bron van steun fungeren.
- Er moeten gevraagd worden naar premorbide dan wel comorbide problematiek en eerdere ervaringen met psychosociale hulp
- Er moet gevraagd worden in hoeverre er een hulpvraag is.
 

Welke aspecten horen, volgens het Nat. Plan Kankerbestrijding, explicitiet thuis onder patientenvoorlichting en psychosociale zorg?
- Voorlichting en communicatie
- Ondersteuning van de revalidatie van de patiënt
- Screening op psychosociale problematiek
- Het verlenen van gespecialiseerde psychologische hulp in de vorm van psycho-educatie, psychotherapie en psychiatrische behandeling.

Thema: Voedingsbeleid in de oncologie

Welke onderwerpen bestrijkt de voedingsscreeningslijst

Deze lijst is bedoeld om een selectie van patiënten te maken die in aanmerking komen voor voedingszorg. Het bevat onderwerpen die inzicht geven in: factoren die voedselinname verstoren (risico op ondervoeding en BMI), de gewichtsverandering en welke factoren de voedingsbehoefte verhogen. Deze lijst is alleen zinvol als het regelmatig ingevuld wordt. Zo worden patiënten regelmatig gewogen en worden klachten met betrekking tot de voeding nagevraagd. Ook heeft de patiënt de mogelijkheid om vragen over de voeding te stellen.

Welke voedingsproblemen doen zich voor bij chirurgie, bestraling en chemotherapie

- Chirurgie:

Een patiënt met een slechtere voedingstoestand heeft een groter risico op complicaties (infectie, naadlekkage, gestoorde wondgenezing). Bij chirurgie wordt de voedingsinname voor korte of langere tijd gestoord. Er kan fysieke stress ontstaan door de operatie en de eventuele complicaties en dit is ook van invloed op de voedingsbehoefte en de voedingstoestand.

- Bestraling:

Vooral de mond en het maagdarmkanaal zijn erg gevoelig voor bestraling.

Bij bestraling in het hoofdhalsgebied kunnen de volgende dingen ontstaan:

Mucositis: pijn bij slikken (voornamelijk vast voedsel); Xerostomie: dit is irreversibele beschadiging van de speekselklieren, die zorgt dat er minder speeksel wordt uitgescheiding; Afname smaakvermogen: dit herstelt zich meestal 2-4 weken na de bestraling en Oesofagitis

Door deze bijwerkingen vermindert de voedselinname en de vochtinname. Dit kan dehydratie en gewichtsverlies als gevolg hebben.

Bij bestraling in het buikgebied kan er misselijkheid optreden. Deze misselijkheid kan echter ook veroorzaakt worden door te lage vochtinname of door emotionele spanning voor de behandeling.

Als de dunne darm in het bestralingsgebied ligt, kan er diarree of darmkrampen ontstaan. Dit komt doordat de vertering en de resorptie verstoord raken. Als het rectum bestraald wordt, kunnen er defaecatieproblemen optreden (loze aandrang, bloed/slijm bij ontlasting, diarree etc.). Dit komt doordat de celafbraak van het slijmvlies van het recto-sigmoïd in het bestraalde volume is opgenomen en zo versneld wordt.

Een klein percentage van de patiënten ontwikkelt chronische darmproblematiek.

Bij bestraling is een andere factor die een rol speelt bij voedingsproblemen de vermoeidheid van de patiënten, waardoor ze te weinig energie hebben om te eten.

- Chemotherapie:

Bij chemotherapie wordt de patiënt vaak misselijk en moet braken. Om dit deels tegen te gaan moet de voeding aangepast worden aan de kuur, eventueel met een voedingspauze als het eten helemaal niet meer gaat. Hierbij wordt er na een periode van braken en geen tot weinig voeding een periode ingelast met energie verrijkte voeding.

Welke algemene adviezen gelden voor het bevorderen van energieopname

Algemene adviezen om energieopname te bevorderen:

Vaker kleinere porties per dag eten.

Calorierijke producten eten (bijvoorbeeld volle melk, volvette kaas, vette vleeswaren, limonade).

Brood dubbel beleggen en ruim met boter besmeren.

Koffieroom aan koffie toevoegen, ongeklopte slagroom toevoegen aan vla/soep/sauzen.

Voeg geraspte kaas, gebakken spekjes of noten toe aan de groente/sauzen/gerechten.

Gebruik boter voor sauzen en doe een klontje boter op aardappelen of groenten.

Zo min mogelijk caloriearme producten gebruiken. (bouillon)

Extra suiker in koffie, yoghurt etc. gebruiken

Maak gebruik van voedingssuiker.

Welke voedingsadviezen kunnen worden gegeven bij vermoeidheid, mondproblemen, diarree, misselijkheid en smaakveranderingen

- Bij vermoeidheid

Tijd nemen om te eten, meerdere kleinere maaltijden op een dag nemen, eventueel ’s nachts eten of drinken als het slapen toch niet lukt, als kauwen niet lukt, dan consistentie aanpassen, gebruik kant-en-klare producten.

- Bij pijnlijke mond en beschadigde slijmvliezen

Goede mondhygiëne, vermijd extra zoete/zure/zoute/gekruide voedingsmiddelen, gebruik de best verdragen temperatuur voor het voedsel (dit is vaak kamertemperatuur of ijskoud), vermijd hard voedsel, gebruik een rietje, zorg voor voldoende vochtinname, pas voedselconsistentie aan.

- Bij droge mond en hinderlijke slijmvorming

Goede mondhygiëne, kauwen is goed (prikkel tot speekselsecretie), neem wat drinken bij iedere hap eten, suikervrije kauwgom (op xylitol-basis), kauw op fris-zure producten (tomaat, komkommer), gebruik ijsblokjes, pepermunt, mond spoelen na veel suikerinname of zuurinname, bij slijmerig gevoel na melkgebruik kan de mond met water gespoeld worden. Zure melkproducten (yoghurt of karnemelk) vermijden dit plakkerige gevoel.

- Bij diarree

Gebruik voldoende vocht en keukenzout (bijvoorbeeld bouillon drinken om zoutverlies te compenseren). Vermijd producten als koffie en alcohol en grote vetrijke maaltijden, want deze verhogen de darmperistaltiek. Eet gevarieerd met een normaal gehalte aan voedingsvezels en vet.

- Bij misselijkheid

Gebruik voldoende vocht. Eet rustig en kauw goed en gebruik meerdere maaltijden op een dag. Pas tijdstippen om te eten aan als de patiënt op de reguliere tijdstippen een verminderde eetlust heeft. Warme gerechten worden vaak slecht verdragen, dus vervang deze door koude gerechten. Eventueel kan bij ernstige misselijkheid een voedingspauze worden ingelast. Als de maag weer wat rustiger is, kan gestart worden met drinken en daarna met kleine porties eten.

- Bij smaakverandering

Pas het voedsel aan aan de smaak van de patiënt, en laat het belang van goede voeding zien. Motiveer de patiënt om te eten, eventueel met behulp van psychologische hulp.

Wat is kankercachexie en hoe ontstaat het

Het syndroom dat gekenmerkt wordt door ernstig gewichtsverlies, anemie, spieratrofie en verlies van huidturgor noemt men kankercachexie. Het ontstaat doordat een groot deel van de patiënten met kanker een verhoogde energiebehoefte heeft en daardoor een slechtere voedingstoestand krijgt. Het gewichtsverlies wat hierdoor ontstaat, bestaat uit vet en vetvrije massa. Met name het laatste is verantwoordelijk voor de negatieve effecten op de overleving en de kwaliteit van leven. Alleen tumorverwijdering leidt tot de opheffing van kankercachexie. Daarna kan voedingsstoftoediening ook pas optimaal gebruikt worden (denk aan eiwitten toedienen).

Wat is het criterium voor ondervoeding

Er is sprake van ondervoeding als de patiënt een ongewenst gewichtsverlies heeft van meer dan 5% in een maand of meer dan 10% in zes maanden. Het verloop van het gewicht is een goede parameter om de voedingstoestand te beoordelen. Als er ook sprake is van oedeem of ascites, dan kan dit het beeld over het gewicht (voor en door de ziekte) vertekenen.

Welke zijn de verschillen in voedingsadviezen bij curatieve en palliatieve behandeling

Als de behandeling van de patiënt curatief is, dan is het doel van het voedingsbeleid de voedingstoestand op peil te houden of te verbeteren. Hierin staat dus centraal of een voedingsbeleid nodig is en waaruit deze dient te bestaan.

Als de behandeling van de patiënt palliatief is, dan staat de voeding (op maat) op de voorgrond. Het gaat dan dus niet meer om het verbeteren van de voedingstoestand, want een verbeterde voedingstoestand verlengt in dit geval de duur van het leven niet.

Welke effecten van de oncologische behandeling zijn van belang voor het voedingsbeleid

In de behandeling van kanker heeft voeding een belangrijke ondersteunende functie. Wanneer de patiënt een goede voedingstoestand heeft, zal de behandeling en het herstel sneller verlopen en zal de patiënt minder last hebben van de bijwerkingen. Een patiënt met een goede voedingstoestand voelt zich meestal ook beter.

Bij combinatiebehandelingen (chirurgie + radiotherapie + chemo) worden bijwerkingen vaak versterkt. Dit kan een negatieve invloed hebben op de voedingsinname en de voedingstoestand. Een goede voedingszorg is dus vereist.

Welke voedingsadviezen zijn van belang bij de verschillende behandelingsmodaliteiten in de oncologie

Chirurgie:

Als een patiënt geen goede voedingstoestand heeft, dan dient deze voor de operatie verbeterd te worden. Een patiënt met een slechtere voedingstoestand heeft namelijk een groter risico op complicaties (infectie, naadlekkage, gestoorde wondgenezing). Bij chirurgie wordt de voedingsinname voor korte of langere tijd gestoord. Er kan fysieke stress ontstaan door de operatie en de eventuele complicaties en dit is ook van invloed op de voedingsbehoefte en de –toestand. Met behulp van enterale of parenterale voeding kan de voedingstoestand voor en na de operatie verbeterd worden.

Radiotherapie:

De mucosa in mond en maagdarmkanaal is zeer stralengevoelig. Als (delen van) het hoofdhalsgebied bestraald wordt, kan de voedselinname dus beperkt worden. Ook kan de inname beperkt worden door de vermoeidheid na bestralen. De klachten zelf kunnen niet voorkomen worden, maar met een correcte voedselkeuze kan verergering van de klachten wel voorkomen worden. Tijdens bestralingen moet de consistentie van het voedsel worden aangepast op de mogelijkheid van de patiënt. Als de patiënt niets meer binnen kan krijgen, dan moet overgegaan worden op sondevoeding.

Chemotherapie:

De voeding moet hierbij aangepast worden op de tolerantie van de kuur. Na braken en tussen de kuren door, wordt energieverrijkte voeding aangeboden.

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinsche verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Hoofdhalstumoren

De meestvoorkomende tumoren in het hoofd-halsgebied zijn tumoren van lippen, mondholte, neus, neusbijholten, naso-, oro-, en hypopharynx, larynx, speekselklieren en de huid.

Epidemiologie → In Nederland zijn er jaarlijks 2600 nieuwe gevallen, de incidentie is 15/100.000

Risicogroepen en screening → een risicofactor voor hoofd-halstumoren is langdurig en overmatig gebruik van tabak en alcohol, daarnaast zijn er aanwijzingen dat ioniserende straling ook een effect heeft op het ontwikkelen van hoofd-halstumoren. Voor tumoren in de mondholte is ook slechte mondhygiëne een risicofactor.

Pathologie en biologisch gedrag →in het hoofd-halsgebied komen 2 verschillende soorten tumoren voor: tumoren die uitgaan van slijmvlies (hiervan is 90% plaveiselcelcarcinoom) en tumoren die uitgaan van speekselklieren (dit zijn pleomorf adenomen, adenocarcinomen of adenoid-cystische carcinomen. Lymfogeen metastaseren hoofd-halstumoren naar de halsklieren in het gebied I t/m VI. Hematogene metastasering komt vaak pas later en treedt op naar longen, lever of skelet.

Klinische verschijnselen →

Lip Mondholte Tong Neus

Pijnloze, slijmvliesverkleuring slijmvliesverandering rhinorrhoe

langzaam zwelling mobiliteitsverlies neusverstopping

groeiende ulcus pijn bloeding

erosieve functieverlies sinusitis

laesie. Lokale pijn poliepen

afwijkend gevoel pijn

Nasopharynx Oropharynx Hypopharynx Larynx

Glue ear keelpijn dysphagie Heesheid

Pijn oorpijn oorpijn slikklachten

Otorroe slikklachten slikklachten verhoogde slijmproductie

Bloed uit neus verhoogde slijmproductie heesheid dik gevoel in keel

Parese n. Abducens verhoogde slijmproductie oorpijn

Verhoogde slijmproductie

Diagnostiek en stagering → Endoscopie, beeldvormend onderzoek alleen op indicatie. Cytologische punctie wordt nog weleens gedaan, maar nooit een dikke-naald-punctie vanwege de grote kans op het raken van belangrijke structuren (zoals de a. carotis). Stagering

TNM-classificatie voor glottisch larynxcarcinoom.

T1: tot ware stembanden beperkte tumor

T2: tumorgroei tot in supra- of subglottische regio

T3: ingroei tumor in larynx

T4: tumorgroei tot buiten de larynx

N1: lymfeklier ≤ 3 cm

N2: lymfeklier > 3 cm en ≤ 6 cm

N3: > 6 cm

M0: geen metastasen op afstand

M1: metastasen op afstand

Behandeling → vaak wordt er gekozen voor chirurgie, maar soms is dat in het hoofd-halsgebied zo mutilerend dat er waar mogelijk wordt gekozen voor chemotherapie of radiotherapie. Radiotherapie is echter ook niet zonder consequenties, want wanneer de speekselklieren in het bestralingsgebied liggen kan de patient hier later serieuze klachten (extreem droge mond) van krijgen.

Prognose → De prognose is voor de verschillende tumoren sterk verschillend, en is natuurlijk afhankelijk van tumorgrootte, tumortype etc. Wanneer er echter al uitval van de N facialis was voordat de behandeling begon is de prognose slechter.

Follow up → Bij de follow up wordt met name gekeken naar metastasen, lokale recidieven, een 2^e primaire tumor. Men vraagt echter ook hoe het gaat met de rook en alcoholonthouding.

Beschrijf kort de epidemiologie (in Nederland en de wereld), risicogroepen en screening, pathologie en biologisch gedrag, eerste klinsche verschijnselen, diagnostische methoden en stagering, principes van de behandeling, prognose en follow up van Tumoren van het zenuwstelsel

A Primaire intracraniële tumoren

Epidemiologie

Intracraniële primaire tumoren komen veel bij kinderen voor. De incidentie stijgt bij volwassen met de leeftijd. De top is bij het 70^e levensjaar. In Nederland worden er bij 1600 mensen per jaar de diagnose primaire intracraniële tumor gesteld. 1200 zijn primaire hersen(zenuw)tumoren. Een hersentumor wordt ook wel glioom genoemd en een tumor uit een hersenzenuw wordt neurinoom genoemd. Deze incidentie is dus 6/100.000 mensen. 400 mensen hebben meningeomen of tumoren van de hypofyse. Meningeomen zijn tumoren van de hersenvliezen en komen het meeste extracerebraal voor.

Risicogroepen

Een klein percentage van de primaire intracraniële tumoren is te verklaren door risicofactoren als in het verleden ontvangen radiotherapie, erfelijke syndromen (neurofibromatosis) of HIV.

Pathologie en biologisch gedrag

Een primaire tumor ontstaat uit het hersenweefsel zelf, uit de hypofyse, uit de hersenzenuwen of uit de hersenvliezen. Er wordt bij hersentumoren een onderscheid gemaakt in laaggradige tumor en hooggradige tumor. Intracraniële tumoren komen intracerebraal of extracerebraal voor. Gliomen vormen de meerderheid van deze tumoren en kunnen ontstaan uit astrocyten, oligodendrocyten of ependymcellen. De meest voorkomende en agressieve intracerebrale tumor is de glioblastoma multiforme.

Intracerebrale tumor → groeit infiltratief en heeft een langzame of snelle groeiwijze.

Extracerebrale tumor → groeit langzaam en niet infiltratief. Vaak zijn deze tumoren ook scherp begrensd.

Klinische verschijnselen

Er ontstaan algemene symptomen zoals verhoogde intracraniële druk (’s ochtends hoofdpijn, aandachts- en geheugenstoornis, braken, bewustzijnsdaling, abducens parese, papiloedeem), focale neurologische uitvalssymptomen (parese/paralyse arm/been, coördinatiestoornis/ataxie, hemianopsie, taalstoornis/afasie, frontaalsyndroom met persoonlijkheids- en gedragsveranderingen) en focale prikkelingsverschijnselen (epileptische insulten).

Er kan ook een inklemmingssyndroom ontstaan en dit is levensbedreigend. Voornamelijk komt inklemming voor bij de uncus van de temporaalkwab langs het tentorium en die van de cerebellaire tonsillen in het achterhoofdsgat. Bij eerstgenoemde inklemming ontstaan klachten als eenzijdige, wijde, lichtstijve pupil, hemiparese, pathologische reflexen aan tumorzijde, bewustzijnsdaling, stoornis in vitale functies (bijv. bradycardie). Bij laatstgenoemde inklemming ontstaan klachten als meningeale prikkeling in combinatie met nek- en schouderpijn, strekkrampen, bewustzijnsdaling, ademhalings- en bloeddrukregulatiestoornissen.

Diagnostische methoden

Om tot de diagnose primaire intracraniële tumor te komen, dient er neurologisch en algemeen lichamelijk onderzoek uitgevoerd te worden. Een MRI kan de tumor weergeven. Eventueel is een CT van de hersenen mogelijk wanneer er een contra-indicatie voor MRI aanwezig is. Op indicatie kan een angiografie aangevraagd worden, echter wordt dit zeer weinig toegepast. Een lumbaalpunctie kan iets zeggen over leptomeningeale metastasering. Echter is hierbij het risico op het ontwikkelen van een inklemmingssyndroom, dus meestal is dit gecontraïndiceerd. Ook dient er gekeken te worden of er sprake is van een tumor ergens anders in het lichaam.

Stagering

Metastasering komt bij hersentumoren zelden voor. Als er metastasering optreedt, dan is dit leptomeningeaal. De M-classificatie van het TNM-systeem is dan ook hierop gericht en niet op hematogene metastasering. Deze classificatie wordt bij ependymomen en medulloblastomen toegepast.

Behandelingprincipes

Curatieve behandeling is mogelijk bij benigne extracerebrale tumoren zoals meningeomen, neurinomen en hypofysetumoren. Radicale verwijdering is echter niet altijd mogelijk. Meestal is de (chirurgische) behandeling bij primaire intracraniële tumoren palliatief. Hooggradige tumoren dienen extra behandeld te worden met bijvoorbeeld radiotherapie of chemotherapie. Er is ook ondersteunende therapie die bestaat uit anti-epileptica en dexamethason (kan hersenoedeem verminderen).

Prognose

De prognose van geopereerde patiënten met een extracerebrale intracraniële tumor is gunstig. De primaire hersentumor heeft een slechtere prognose. Echter is deze prognose afhankelijk van maligniteitsgraad, leeftijd patiënt, histopathologie en de lichamelijke conditie en neurologische uitval.

De mediane overleving voor een laaggradige tumor is 5-7 jaar. Bij een glioblastoom is de mediane overleving 9-12 maanden wanneer er standaard behandeld is (operatie + radiotherapie).

B Spinale tumoren

Epidemiologie

Bij vrouwen boven de 60 jaar komen voornamelijk spinale meningeomen voor. Deze tumoren zijn intraduraal gelegen, maar extramedullair. Ze groeien langzaam en niet infiltratief.

Pathologie en biologisch gedrag

Hiertoe behoren de tumoren van het ruggenmerg, van de meningen, van de zenuwwortels of van de wervels. Laatstgenoemde zijn meestal metastasen van een primaire tumor elders uit het lichaam.

Intramedullaire tumoren zijn vaak goed gedifferentieerd, groeien langzaam en infiltratief. Spoelvormig kunnen ze zich over een aantal wervels uitbreiden. Ependyomen zijn meer afgegrensd van de omgeving dan gliomen.

Klinische verschijnselen

Intramedullair → klachten als paresthesieën, gedissocieerde sensibiliteitsstoornissen. In de beginfase is de pijn- en temperatuurzin aangedaan. Later ook de aanrakings- en positiezin.

Extramedullair → Lichte spierzwakte en pijn staan hierbij op de voorgrond.

Algemeen bij beginnende compressie → progressie spierzwakte, een spastisch looppatroon ontwikkelt zich.

Algemeen bij toenemende compressie → beneden het niveau van de tumor ontwikkelt zich een sensibiliteitsstoornis. Parese/paralyse van arm en/of been. Incontinentie (urine en ontlasting).

Diagnostische methoden

Uitvoerig lichamelijk en neurologische onderzoek dient er plaats te vinden. Röntgenfoto’s van de wervelkolom kunnen bijvoorbeeld inzakkingen weergeven. MRI of CT geeft de meeste informatie. De voorkeur gaat uit naar MRI.

Behandelingprincipes

Operatief: extramedullaire tumoren zijn chirurgisch goed te behandelen. Hierbij moet men denken aan de meningeoom of Schwannoom. Het ependymoom is van de Intramedullaire tumoren alleen chirurgisch goed te behandelen. Gliomateuze tumoren zijn niet radicaal te verwijderen.

Radiotherapie aanvullend: wordt toegepast bij gliomen.

Prognose

De beste prognose is aanwezig bij de meningeomen. Er is verschil tussen intra- en extramedullaire tumoren qua prognose. Het moment van het stellen van de diagnose en het moment van de chirurgische interventie zijn ook van invloed op de prognose.

C Secundaire tumoren zenuwstelsel

Pathologie en biologisch gedrag

Een secundaire tumor is een metastase van een meestal bekende tumor elders uit het lichaam. Deze tumoren komen vaker voor dan de primaire tumoren. Meestal zijn het intracerebrale of leptomeningeale metastasen (op intracranieel niveau), wervelmetastasen met uitbreiding naar de epidurale ruimte (op spinaal niveau). Bronchuscarcinomen metastaseren regelmatig naar de hersenen. Minder vaak wordt er een metastase gezien van een mammacarcinoom of een melanoom.

Klinische verschijnselen

Zie klinische verschijnselen van de primaire tumoren.

Klinische verschijnselen bij metastasen in het bot

Schedelbasis: hangt van de lokalisatie af wat voor neurologisch syndroom zal optreden. Door druk op de hersenzenuwen kan dit orbitaal tot pijn, dubbelzien, verminderde visus, exopthalmus of sensibiliteitsstoornis van de n. V (n. trigeminus, 1^e tak) leiden. Parasellair kan dit hoofdpijn (unilateraal), sensibiliteitsstoornis van de n. V (n. trigeminus, 1^e tak), of dubbelzien als klachten geven. Bij compressie in de fossa media geeft dit pijn/hypesthesie in het gelaat als symptoom.

Wanneer de compressie in het foramen jugulare zit, leidt het tot slikklachten, heesheid, zwakte van nekspieren door uitval 9^e, 10^e, 11^e hersenzenuw. En tot slot kan een patiënt zich presenteren met eenzijdige occipitale hoofdpijn, vaak in combinatie met unilaterale tongparalyse door compressie op de 12^e hersenzenuw, doordat de compressie zich in de occipitale condylus bevindt.

Wervels: hoeft niet samen te gaan met neurologische uitval. Het eerste symptoom is bij 90% van de gevallen vaak lage rugpijn of pijn tussen de schouderbladen. Minder vaak wordt nekpijn aangegeven als eerste klacht. Wanneer de tumor groeit, zal de pijn uitstralend worden naar de arm, been, borst of buik. Dit noemt men radiculaire pijn. Ook kan ruggenmergscompressie optreden en dit leidt tot ataxie, parese/paralyse van benen/armen met pathologische reflexen, mictie- en/of defaecatieproblemen en sensibiliteitsstoornissen vanaf een bepaald niveau.

Diagnostische methoden

Zelden is de primaire tumor niet bekend, maar als dit wel het geval is, dan dient eerst onderzoek plaats te vinden gericht op de primaire tumor. Er wordt biopsie uitgevoerd wanneer de primaire tumor niet vindbaar is.

Het onderzoek bestaat verder uit neurologisch onderzoek, MRI van de wervelkolom en als er een contra-indicatie aanwezig is voor MRI, dan wordt er CT of myelografie toegepast.

Behandelingprincipes

De behandelingsmogelijkheid voor de secundaire tumor is afhankelijk van factoren als het ontwikkelend neurologische beeld, of er meerdere metastasen zijn, of er reactie plaatsvindt op corticosteroïden, wat voor histopathologisch type tumor is, of het primaire tumorproces progressief is en of de patiënt al onder behandeling staat.

Behandelopties:

Medicamenteuze behandeling → dexamethason wordt gegeven en werkt op het oedeem rondom de tumor. Dexamethason is een corticosteroïd. Binnen 24-48 uur zal het oedeem weg trekken.

Operatieve behandeling → een operatie is geïndiceerd wanneer er sprake is van een metastase van een onbekende primaire tumor, wanneer de levensbedreigende tumor goed te verwijderen is of als het gaat om één metastase in cerebro en er verder geen tumoractiviteit aanwezig is. Echter moet er ook rekening gehouden worden dat de uitvalsverschijnselen na de operatie in verhouding staan met de voordelen van de operatie en dus beperkt blijven.

Radiotherapie → dit is geïndiceerd wanneer er sprake is van hersenmetastasen die niet in aanmerking komen voor een operatie of voor volledige bestraling (stereotactische bestraling). Ook een chirurgisch verwijderde hersenmetastase is een indicatie voor radiotherapie (stereotactische bestraling). Tevens wordt geïndiceerd om radiotherapie toe passen wanneer het gaat om 1-3 hersenmetastasen met een diameter van 3 cm of kleiner.

Chemotherapie → dit is een optie wanneer het gaat om metastasen van kiemceltumoren, kleincellig longcarcinoom en/of mammacarcinoom. Cytostatica worden intrathecaal toegediend bij meningeale metastasen (bijvoorbeeld bij ALL).

Er vindt altijd pijnbestrijding plaats, maar wel in afwachting van de anti-tumorbehandeling. Als er geen risico is op zenuwwortellaesie of ruggenmerglaesie, dan wordt radiotherapie en/of systemische anti-tumorbehandeling de eerste keus. Dexamethason wordt gekozen als behandelingsoptie als er uitbreiding is in de epidurale ruimte. Meestal gaat dit in combinatie met lokale radiotherapie, want een spoedindicatie is en waarbij soms ook een operatie nog uitgevoerd moet worden.

Prognose

De éénjaars-overleving na een operatie van één hersenmetastase is groter dan 50%. Echter is curatieve behandeling zelden mogelijk.

Wat betreft de neurologische status is de prognose als volgt: 75% krijgt neurologische verbetering na behandeling, bij 20% blijft het neurologische beeld gelijk en bij 5% verslechterd de neurologische toestand.

Wanneer er sprake is van een botmetastase in de schedelbasis en de symptomen niet langer dan 3-4 weken aanwezig zijn, treedt er vaak bij 85% van de patiënten verbetering op door radiotherapie op de schedelbasis. 25% van de patiënten zal verbetering ervaren wanneer de klachten al langer dan 3 maanden aanwezig zijn.

D Paraneoplastische aandoeningen zenuwstelsel

Epidemiologie

Zeldzame aandoening, maar vroege herkenning is belangrijk in verband met de mogelijkheid tot curatieve behandeling in dat stadium. Tevens dient het vroeg herkent te worden aangezien de neurologische uitval irreversibel, snel progressief (binnen 3 maanden na ontstaan) en dus zeer ernstig is.

Meest voorkomend zijn:

Lambert-Eaton myastheen syndroom (LEMS). Vormt 2% bij patiënten met kleincellig longkanker. Klachten als wisselende spierzwakte in de extremiteiten treden op en autonome stoornissen.

Opsoclonus. Hierbij is er sprake van snelle onregelmatige geconjugeerde oogbewegingen in alle richtingen.

Subacute cerebellaire degeneratie. Klachten als coördinatiestoornissen, nystagmus en dysarthrie.

Limbische encefalitis heeft klachten als stemmingsstoornissen, inprentingstoornissen, hallucinaties, insulten, persoonlijkheidsveranderingen.

Subacute sensore neuronopathie. Hierbij ontstaan gevoelsstoornissen en neuropatische pijn. Ook ontstaat sensore ataxie.

Pathologie en biologisch gedrag

Neurologische aandoeningen die niet direct het gevolg zijn van een tumormassa, maar van een immunologisch mechanisme worden paraneoplastische aandoeningen van het zenuwstelsel genoemd. Er vindt een kruisreactie plaats tussen antilichamen tegen tumorantigen en antigenen in het zenuwstelsel.

Diagnostische methoden

Er dient bij lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek gekeken te worden naar de primaire tumor. Meest voorkomend zijn borstkanker, ovariumkanker, het kleincellig bronchuscarcinoom, Hodgkin lymfoom of neuroblastoom. Ook bloedonderzoek kan nuttig zijn. Dit wordt bijvoorbeeld toegepast wanneer er verdenking is op LEMS en er geen sprake is van kanker. Men kijkt in het bloed dan naar specifieke paraneoplastische antilichamen.

Behandelingprincipes

De mogelijkheden zijn beperkt. LEMS reageert nog wel iets op de immunomodulerende behandeling.