Geneeskunde UvA - Blok 2.1. Voortplanting en Ontwikkeling: Samenvatting - Week 2 (oud)

Leervragen week 2

Collegeaantekeningen week 2

Leerstof practicum week 2

Leervragen (gebaseerd op Heineman)

Thema: Problemen rond de zwangerschap, bevalling of het kraambed

A. Oude leervragen

Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.

1. Beschrijf of teken het pelvis met de ossa coxae, het sacrum en het os coccygis (staartbeen).

B. Nieuwe leervragen

Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie.

Fysiologie van de zwangerschap, prenatale zorg, gezondheidsstatistieken, methodologie

1. Wat zijn de belangrijkste preconceptionele adviezen die aan elk paar met kinderwens gegeven zouden moeten worden? (Heineman)

Men zou de ouders moeten adviseren niet te roken of juist dan te stoppen, geen alcohol te gebruiken, geen drugs te gebruiken, zo weinig mogelijk in contact te komen met gevaarlijke straling als x-ray en vooral goede voeding te gebruiken zoals foliumzuur, vitamine C en zink.

2. Wat zijn de termijnen van een zwangerschap? (zwangerschapsduur, periode miskraam, partus immaturus, partus prematurus, a terme periode, serotiniteit). (Heineman)

Zwangerschapsduur: gemiddeld 280 dagen. Bij deze berekening gaat men uit van de eerste dag van de laatste menstruatie en een regelmatige cyclus van 28 dagen. Gerekend vanaf de bevruchting is de gemiddelde duur van de zwangerschap 266 dagen. De datum van bevruchting is slechts bij uitzondering precies te bepalen. Voor de berekening van de zwangerschapsduur wordt daarom uitgegaan van de datum van de laatste menstruatie.

Als betrouwbare informatie over de datum van de eerste dag ontbreekt of er sprake is van irregulaire cyclus, kan op grond van echoscopische afmetingen van de foetus een redelijke indruk worden verkregen van de duur van de zwangerschap, mits in het eerste trimester van de zwangerschap.

Periode miskraam: als de zwangerschap voor de 16e week (<112 dagen) eindigt en de vrucht spontaan wordt uitgedreven spreekt met van spontane abortus of miskraam.
Preterme geboorte (vroeggeboorte): de bevalling vindt plaats bij een zwangerschapsduur van 16 weken, tot 37 weken. Onder preterme geboorte vallen partus immaturus en prematurus.

Partus immaturus: vroegtijdige bevalling van een onvoldragen praktisch niet levensvatbaar kind (zwangerschapsduur tussen 16 en 28 weken)

Partus prematurus: vroegtijdige bevalling van een onvoldragen, maar levensvatbaar kind (zwangerschap tussen 28 en 37 weken)

A terme periode: de bevalling vindt plaats bij een zwangerschapsduur van 37 tot 42 dagen.

Partus serotinus: de bevalling vindt plaats bij een zwangerschapsduur van ≥ 42 weken.

3. Waaruit bestaat de prenatale zorg? (eerste bezoek met routinescreening, schema vervolgonderzoeken). (Heineman)

De prenatale zorg bestaat uit:

• Algemene en obstetrische anamnese;

• Lichamelijk onderzoek;

• Laboratorium- en echo-onderzoek;

• Gezondheidsvoorlichting en- opvoeding;

• Zwangerschapsvoorlichting en –instructie (gericht op een goede samenwerking tussen de zwangere en haar zorgverlener);

• Medische adviezen, medicamenteuze en andere behandelingen;

• Psychosociale begeleiding en ondersteuning;

• Ouderschapsvoorbereiding.

4. Beschrijf de differentiatie van een 2-lagige kiemschijf naar een 3-lagige kiemschijf (=gastrulatie) met aandacht voor de volgende begrippen: epiblast, hypoblast, primitieve groeve, primitieve knop, extra-embryonaal mesoderm, intra-embryonaal mesoderm, chorda en endoderm. (Carlson, Heineman)

De differentiatie van een 2-lagige kiemschijf naar een 3-lagige kiemschijf (gastrulatie), begint met een verandering van de vorm van de kiemschijf van rond naar ovaal, doordat de cellen aan de craniale en caudale zijde van de schijf sneller gaan delen. De centraal gelegen epiblastcellen duwen elkaar naar de caudaal gelegen regio van de kiemschijf, waardoor hier een ophoping van epiblastcellen ontstaat, de primitiefstreep. Deze primitiefstreep vergroot zich samen met de kiemschijf in caudale richting. De epiblastcellen in de primitiefstreep laten elkaar los en verplaatsen zich naar beneden, waardoor de primitieve groeve ontstaat. Aan de craniale zijde van deze groeve gaan de wallen dan over elkaar en hierdoor ontstaat dan de primitieve knop. Uit de naar beneden gegane epiblastcellen ontstaat het extra-embryonaal mesoderm (EEM), het intra-embryonaal mesoderm(IEM), de chorda en als laatste het endoderm. Vervolgens worden de volgende begrippen nog even toegelicht.

Extra-embryonaal mesoderm(EEM): het EEM breidt zich uit buiten de kiemschijf, tussen de cytotrofoblast aan de ene zijde en de hypoblast, respectievelijk het amnionepitheel aan de andere zijde. Intra-embryonaal mesoderm (IEM): Het IEM ontstaat over de gehele kiemschijf met uitzondering van de stomatopharyngeale membraan en de cloacale membraan. Aan de rand van de kiemschijf gaat het IEM dus over in het EEM. Chorda: gelijktijdig met het naar caudaal gaan van de pimitief knop wordt er een in de mediaan liggende structuur gevormd genaamd de chorda. Deze loopt uiteindelijk vanaf het stomatopharyngeale membraan tot het cloacale membraan. Hij markeert de plaats waar de wervellichamen zullen ontstaan, maar zal zelf de nucleus pulposus van de tussenwervelschijven vormen. Endoderm: het endoderm ontstaat doordat er epiblastcellen zich dringen tussen hypoblastcellen die onder de primitieve groeve liggen en deze wegduwen als het ware.

5. Beschrijf de ontwikkeling, de opbouw en de functie van de placenta (Heineman)

Met het op gang komen van de intervilleuze perfusie ontstaat er ook een directe uitwisseling tussen moederlijk en foetaal bloed en is er sprake van een functionele plactena. De tertiaire vlokken blijven zich steeds verder vertakken, waardoor het uitwisselingsoppervlak verder toeneemt. Iedere primaire vlok groeit meestal uit tot één foetale uitwisselingseenheid, ook wel ‘cotyledon’ genoemd. De placenta bestaat uit circa 18 cotyledonen. Een cotyledon bestaat uit een stamvlok, die als een grote brede struik met een uitgebreid vertakkingspatroon vrij in de intervilleuze ruimte hangt.

Vanaf de 5^e en 6^e week zijn de vlokken gevasculaiseerd en bevinden zich in de vlokvaten kernhoudende foetale bloedcellen.

In de 7^e week komt er via de navelstreng een verbinding tussen het villeuze en het embryonale vaatbed tot stand, waarna het extra-embryonale vaatbed het grootste deel van het embryonale hartminuutvolume zal gaan opeisen.

De placenta heeft drie belangrijke functies:

• Uitwisselingsorgaan

De placenta verzorgt de uitwisseling van nutriënten, bloedgassen en afvalstoffen tussen moeder en foetus.

• Activator van de immunologische acceptatie

De placenta beschermt de foetus enerzijds als fysieke barrière, en speelt anderzijds door activatie van cellen met een immunosuppressief fenotype een belangrijke rol bij de instandhouding van de zwangerschap.

• Productieorgaan

De placenta heeft ook als functie het produceren van nutriënten. Het produceert melkzuur en is een belangrijke bron van glutamine en glycine. Verder is de placenta in staat om zelf cholesterol te maken. Met haar vermogen allerlei hormonen en andere bioactieve stoffen te maken en naar beide criculaties uit te scheiden, speelt de placenta, vooral via de steroïdhormonen, een belangrijke rol in de communicatie tussen moeder en foetus.

6. Welke factoren zijn belangrijk voor de vruchtwaterhomeostasis? (Heineman)

Het foetale drinken en plassen domineren de balans maar ook longvochtexcretie en transplacentair watertransport dragen bij aan de vruchtwaterhomeostasis.

7. Beschrijf welke specifieke problemen zich kunnen voordoen in de neonatale periode bij pasgeborenen met een groeiachterstand.

Foetale nood treedt makkelijker op omdat er door een tekort verminderde energie- en zuurstofvoorziening in de baarmoeder is. Hyperviscositeit van het bloed door polycytemie, toename van erythrocyten in bloed, leidt tot verstoring van de cerebrale microcirculatie door een chronisch zuurstoftekort. Hypoglykemie door het ontbreken van een glycogeenvoorraad in de lever en een beperkte gluconeogenese. Als deze hypoglykemie aanhoud, kan dit leiden tot cerebrale schade. Hypothermie door het relatief grote lichaamsoppervlak, de nog geringe hoeveelheid subcutaan vet en de nog geringere warmteproductie is ook een specifiek probleem dat kan ontstaan naar aanleiding van groeiachterstand. Voedingsproblemen als gevolg van onvoldoende darmperistaltiek is ook een complicatie van groeiachterstand tijdens de zwangerschap.

8. Beschrijf de aanpassingen in de maternale fysiologie tijdens de zwangerschap. (Heineman)

Uterus

Tijdens de zwangerschap is de duidelijkste verandering in de moederlijke fysiologie de groei van de uterus. In de eerste tien weken voornamelijk door hyperplasie, tot de twintigste week voornamelijk door hypertrofie en daarna voornamelijk door mechanische rek van de spierwand.

Cervix

In de weken naar de bevalling toe wordt de cervix korter en weker, wat het rijpen van de cervix wordt genoemd.

Mammae

In de borsten neemt de mobiliteit, pigmentatie en grootte toe. Ook de tepels en de kliertjes van Montgomery zwellen iets, en de diameter van het tepelhof neemt toe.

Schildklier

De T4 en TBG (schildklier) concentraties nemen toe. De FT4 en TSH concentraties veranderen echter niet noemenswaardig. Hierdoor verandert er niks in de schildklierfunctie van een zwangere. Door een toename van de CRH-spiegels verhogen de ACTH en daardoor de cortisolspiegel.
 

De circulatoire veranderingen worden gekenmerkt door vaarverwijding, toegenomen doorbloeding van de weefsels, een toegenomen hoeveelheid extracellulair vocht en een daling van de bloeddruk. Alle veranderingen hierdoor staan in tabel 12.2 en figuur 12.7 op bladzijde 259 respectievelijk 260 in Heineman.

De zuurstofopname neemt ongeveer 16% toe.

De ademfrequentie blijft gelijk, maar het teugvolume stijgt zo’n 40% in de zwangerschap. Verandering van de eetgewoonten is een van de eerste zwangerschapsverschijnselen. Vooral de smaakverandering is opvallend. Daarbij is de spijsvertering vertraagt, en komt een zwangere gemiddeld zo’n 12 kg aan. Een zwangere gaat ook veel meer insuline produceren en raakt insulineresistent, om zo de foetus van voldoende te kunnen voorzien.

Nierfunctie

De nierfunctie neemt toe ten gevolge van een toename van de glomerulaire filtratiesnelheid en een verhoogde nierdoorbloeding.

Bindweefsels verslappen, waardoor blessures van gewrichtkapsels makkelijker optreden. Ook verandert de wervelkolom iets van stand, waardoor het zwaartepunt niet verandert ondanks de groeiende buik.

De huid is sterker doorbloed, de bloedstolling stijgt en het erytrocytenvolume neemt toe.

De celgemedieerde immuunrespons neemt af, om ervoor te zorgen dat de afstoting van de foetus wordt vermindert.

9. Beschrijf waarin de farmacokinetiek bij een zwangere vrouw afwijkt van die bij een niet-zwangere vrouw (Waller)

Een verhoogde hepatische metabolisme is een van de eerste gevolgen bij de zwangerschap, en de daling van de vaattonus (door dilaterende hormoonwerking) zorgt voor een verhoogde renale bloedstroom en glomerulaire filtratiesnelheid en de zwangere vrouw heeft een verlaagde plasma-albumine concentratie waardoor meer vocht buiten de vaten blijft.

10. Hoe wordt moedersterfte gedefinieerd, wat zijn de oorzaken, hoe vaak komt het voor? (Heineman)

Volgens de WHO is de definitie het overlijden van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen 42 dagen na afloop van de zwangerschap, ongeacht de duur en de plaats van de zwangerschap, door elke oorzaak die gerelateerd is aan of versterkt wordt door zwangerschap of de behandeling van de zwangerschap. Je hebt directe en indirecte moedersterfte. Het overlijden van de vrouw wegens verloskundige complicaties tijdens zwangerschap, bevalling of kraambed door interventies, nalatigheden of door een reeks van gebeurtenissen is directe moedersterfte en indirecte sterfte is wanneer als gevolg van een reeds bestaande ziekte, een ziekte die zich ontwikkelde tijdens de zwangerschap en die niet veroorzaakt werd door directe obstetrische oorzaken, maar verergerde door de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap de vrouw sterft.

Oorzaken voor directe sterfte kunnen zijn o.a. (pre-)eclampsie, trombose en trombo-embolieën, hemorragieën ante partum en post partum, sepsis door genitale infecties, trauma van de tractus genitalis, door complicaties van sectio caesarea en anesthesie, zelfs vruchtwaterembolie, etc. Prevalentie kwam opzetten nadat in de periode 1983-1992 zijn er 180 gevallen van maternale sterfte bekent, dat houdt dus in dat de prevalentie van moedersterfte 18 per jaar is.

11. Hoe wordt perinatale en neonatale sterfte gedefinieerd, hoe wordt dit berekend en vertel iets over de hoogte van de perinatale sterfte in Nederland bij allochtonen en autochtonen? (Heineman).

Perinatale sterfte wordt onderverdeeld in 2 categorieën namelijk sterfte voor de geboorte: het kind wordt geboren zonder teken van leven (doodgeboorte), het tijdstip van overlijden is dan dus niet bekent terwijl bij sterfte na de geboorte alleen de vroeg-neonatale sterfte (binnen 168 uur) tot de perinatale sterfte wordt gerekend. En de berekening gaat als volgt; men bepaalt hoeveel kinderen er perinataal sterven per 1000 levend- of doodgeborenen. De perinatale sterfte is voor allochtonen hoger met name uit de Afrikaanse landen waar vroeggeboorte vaker optreedt.

Neonatale sterfte wordt gedefinieerd als sterfte in de periode van geboorte tot en met sterfte binnen 28 dagen. Neonatale sterfte wordt in 2 categorieën verdeeld. De eerste is vroege neonatale sterfte: in de periode van geboorte tot 7 dagen oud (eigenlijk dus hetzelfde als perinatale sterfte na de geboorte). En de 2^e categorie is late neonatale sterfte: de sterfte is in de periode van 1 week tot 28 dagen oud.

12. Wat zijn de voor- en nadelen van een thuisbevalling. (Heineman, http://www.verloskundigeninnederland.nl/home/)

Het feit dat de vrouw thuis bevalt zorgt voor een ontspannen en veiliger gevoel bij de vrouw. En de bevalling is zo autonomer. Maar nadeel ervan is dat wanneer complicaties optreden er geen goede of voldoende ondersteuning is om het kind de bevalling te laten overleven.

13. Welke tijdperken kent de baring, wat is “tekenen”, en hoe wordt de cervix beoordeeld bij vaginaal toucher? (Heineman)

Tijdperken: de weeënfase, de ontsluitingsfase en uitdrijvingsfase.

Tekenen hiervoor zijn het opengaan van de cervix en de daarbij samengaande uitscheiding van cervicaalvocht en bloed. De beoordeling van het vaginaal toucher gaat als volgt. Bij het vaginaal toucher wordt de cervix beoordeeld op de mate van verstrijken en ontsluiten, want als de cervix nog niet is verstreken en ontsloten, dan is er ook nog geen sprake van baring.

14. Welke informatie wordt tijdens de baring verkregen met het vaginaal toucher en wat is het nut van een partogram? (Heineman)

De informatie die de vaginaal toucher kan opleveren heeft de afkorting POVASI. Dit staat voor P; veranderingen in van de portio of cervix uteri, O; ontsluiting van de cervix, V; toestand van de vliezen, A; aard van het voorliggende deel, S; stand van het voorliggende deel en als laatste I; indaling van het voorliggende deel.

Met behulp van een partogram kan men onderscheidt maken tussen een normaal en abnormaal beloop van de voortgang van de ontsluiting.

15. Wat gebeurt er tijdens de normale geboorte van een kind in hoofdligging om de passage van het foetale hoofd door het maternale baringskanaal mogelijk te maken? (Heineman)

Het kind daalt in en komt in de achterhoofdsligging te liggen. Als het hoofd het bekkenbodem heeft bereikt, zal de uitdrijvende kracht zorgen voor de inwendige spildraai. Bij de passage van het hoofd speelt ook de buigbaarheid van het hoofd ten opzichte van de romp, een grote rol. Bovendien kunnen de beenderen van de schedel in elkaar schuiven omdat de beenderen van de kinderschedel nog niet met elkaar zijn vergroeid.

16. Geef met de gebruikelijke afkortingen de mogelijke liggingen aan van het foetale hoofd tijdens de baring. (Heineman)

• Aalv: achterhoofdsligging met het achterhoofd linksvoor

• Aara: achterhoofdsligging met het achterhoofd rechtsachter

• Aav: achterhoofdsligging met het achterhoofd voor

17. Welke vormen van pijnstilling zijn mogelijk tijdens de baring en wat zijn de voor- en nadelen? (Heineman)

De mogelijkheden zijn Pethidine of morfine toedienen, het voordeel is dat er directe pijnstilling is voor de moeder maar dat het ademdepressie kan geven en daling van de hartfrequentie bij de foetus.

Bij het gebruik van promethazine induceert een slaapachtige toestand bij de vrouw en kind en als nadeel heeft ook dit weer dat het middel langzaam wordt afgebroken en kan leiden tot ademdepressies.

Als laatste is epidurale analgesie pijnstilling die gebruikt wordt. Het is het beste middel om pijn te bestrijden tijdens de ontsluitingsperiode. Hypotensie en daarom moet tegelijk vocht worden toegediend is een groot nadeel van deze methode. De vrouw moet ook op haar rug gaan liggen zodat de vena cava niet dichtgedrukt wordt en bloed normaal naar het hart kan. Als nog een voordeel van deze methode is dat het geen effect heeft op de Apgarscore, de pH van het navelstrengbloed en duur van borstvoeding.

18. Welk advies dient de bedrijfsarts te geven aan een 31 jarige arts assistent kindergeneeskunde die een standaard volledige baan heeft met de daarbij horende nachtdiensten? (www.nvab-online.nl, richtlijnen, richtlijn arbeid en zwangerschap)

Bespreek in geval van een verhoogd risicoprofiel het plan van aanpak:

• Geef gericht advis over de aanpak van gesignaleerde wergebonden risicofactoren

• Doe gerichte aanbevelingen bij gesignaleerde persoonsgebonden risicofactoren

• Draag er zorg voor dat adviezen worden uitgevoerd

• Overweeg overleg met werkgever

• Overweeg overleg/verwijzing naar verloskundige, gynaecoloog of huisarts

Geef voorlichting over:

• Normaal verloop van zwangerschap en postpartumperiode

• Invloed op de belastbaarheid in het werk en privé

• Algemene maatregelen (rusttijd, rustruimte)

• Combineren van borstvoeding en werk

Ga na of de werkgever voorlichting heeft gegeven over:

• Zwangerschaps- en bevallingsverlof

• Borstvoeding tijdens het werk

• Ouderschapsverlof

• Kinderopvang

Probeer (indien nodig) het maken van keuzes te stimuleren:

• Geleidelijk verminderen van de belasting in het privé-leven

• Combineren van werk en kind na het bevallingsverlof

19. Wat is de definitie van Evidence-Based Medicine (EBM) en wat zijn de doelstellingen van EBM? (Offringa)

Evidence-based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten.

De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is.

20. Hoe leidt toepassing van EBM leidt tot verandering van praktijkvoering?

Volgens de principes van evidence-based medicine moeten beslissingen in de praktijk bij voorkeur op basis van het beste beschikbare bewijsmateriaal worden genomen.

21. Wat zijn de 5 stappen van de EBM-methode reproduceren, licht elk van deze stappen toe.

• Het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag.

• Het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal.

• Het wegen van de gevonden evidence op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid in de eigen praktijksituatie.

• Het nemen van een beslissing op grond van de beschikbare evidence.

• Het regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces.

22. Wat wordt verstaan onder het begrip screening? (Offringa)

Dit is het vaststellen van de aan- of afwezigheid van risicofactoren op een moment dat er nog geen duidelijke ziekteverschijnselen zijn.

23. Welke zijn de meest gebruikelijke methoden van prenatale screening, hoe werken deze methoden, wat zijn de risico’s en wat is de effectiviteit ervan? (Heineman)

Anamnese: het tekenen van een stamboom om zo een diagnose te kunnen stellen.

Serumscreening: door het bepalen van bepaalde gehaltes uit het moederlijke serum, kun je bepaalde chromosoomafwijkingen opsporen.

Echoscopische meting van de nekplooidikte: in combinatie met het eerste trimester serum, is de nekplooimeting een goede manier om het syndroom van Down op te sporen. Als de nekplooi >3 mm is, is de kans op een kind met een chromosoomafwijking of andere aangeboren afwijking vergroot.

Standaard echoscopie: door de echoscopie kan er een betere bepaling gemaakt worden van de zwangerschapsduur en daardoor zijn er minder medische interventies wegens serotonitiet. Ook kunnen meerlingzwangerschappen zo veel vroeger in de zwangerschap ontdekt worden. Met de echoscopie in het 2^de trimester van de zwangerschap kunnen congenitale afwijkingen opgespoord worden.

Risico’s zijn er altijd en een kans op een fout-positieve uitslag is altijd aanwezig. Mocht de moeder dan besluiten om de zwangerschap af te breken, wordt er dus een gezonde foetus vernietigd. Een ander nadeel is dat sommige ouders en met name de moeder alleen maar gestresst worden als ze te horen krijgen dat ze een kind zal krijgen met een afwijking. Zo’n moeder zou dan bijvoorbeeld heel erg tegen de bevalling op kunnen gaan zien. De effectiviteit van deze methoden van prenatale screening houdt in dat een moeder voor de bevalling te horen krijgt of ze een baby met een afwijking krijgt, ze kan dan besluiten om het kind alsnog weg te laten halen of ze kan zich voorbereiden op een kind met een afwijking, zodat na de bevalling de schok niet zo groot is.

24. Wanneer is screening in de gezondheidszorg geïndiceerd? (Offringa)

Screening is geïndiceerd bij ouders met een afwijkende familieanamnese, vrouwen met een ernstig gestoorde verloskundige voorgeschiedenis, chronische ziekten, moederlijke aangeboren afwijkingen, status na een orgaantransplantatie en medicijngebruik.

25. Wat zijn de voor- en nadelen van screenen in het algemeen? (Offringa)

Voordeels is algemeen dat men tijdig afwijkingen kan opsporen, zodat met tijdig kan behandeling kan instellen. Een nadeel is echter dat een screening nooit 100% zeker is wat psychologisch bij de vrouw ertoe kan leiden dat ze tegen de zwangerschap, onterecht misschien, gaat opzien en dat weer complicaties met zich meegaat brengen.

26. Wat is het verschil tussen prenatale genetische screening en prenatale genetische diagnostiek? (Heineman, http://www.verloskundigeninnederland.nl/home/20Speerpunten/20Prenatale_screening/, http://nvog-documenten.nl/uploaded/docs/richtlijnen_pdf/28_indica_prenatale_diagno.pdf)

De prenatale genetische screening wordt uitgevoerd zonder persoonlijke indicatie om aan een afwijking te denken. Bij prenatale genetische diagnostiek is er een klacht of een ander soort indicatie om aan een afwijking te denken en die te gaan diagnosticeren.

27. Noem 4 indicaties voor het verrichten van prenatale genetische diagnostiek. (Heineman)

De eerste is een zwangere met een leeftijd van 36 jaar of ouder bij 18 weken zwangerschap, de tweede is als een van de ouders een chromosoomafwijking heeft, de derde is een zwangere waarbij door ultrageluidsonderzoek is vastgesteld dat zij een foetale afwijking heeft op basis van een genoomfout en de vierde is als de zwangere een eerdere vrucht heeft gehad met een genetische afwijking.

28. Welke drie technieken kent u die gebruikt worden bij het verkrijgen van materiaal voor prenatale genetische diagnostiek? (Heineman)

De drie technieken die hiervoor gebruikt worden zijn een vlokkentest, een vruchtwaterpunctie en geavanceerd ultrageluidsonderzoek.

29. Wat bedoelt men met non-invasieve prenatale diagnostiek? (Heineman)

Diagnostiek plegen op de foetus voor de geboorte, op een non-invasieve manier.

Pathologie van de zwangerschap, baring en kraambed

30. Wat is hyperemesis gravidarum, van welke andere aandoeningen moet het worden onderscheiden en hoe is de diagnostiek en behandeling? (Heineman)

Hyperemesis gravidarum is het aanhoudend braken met gewichtsverlies en tekenen van dehydratie. Het verschil met gewoon zwangerschapsbraken kan gemaakt worden als het na 10 tot 12 weken zwangerschap nog steeds niet afneemt. De diagnostiek bevat dus het excessief zwangerschapbraken dat resulteert in gewichtsverlies en dehydratie. Hierbij is constatering van elektrolytstoornissen en vooral van ketonurie bevestigend. De behandeling is bij hyperemesis gravidarum vochttoediening, NaCl indien nodig en bij aanhoudend braken ook vitaminen.

31. Hoe definieer je zwangerschapshypertensie, preëclampsie en HELLP syndroom? (Heineman)

Zwangerschapshypertensie: een zwangerschapshypertensie is een Systolische bloeddruk hoger dan 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk hoger dan 90 mmHg na 20 weken zwangerschapsduur. Dit geldt alleen bij een vrouw die voorheen een normale bloeddruk had.

Preëclampsie: preëclampsie is een combinatie van zwangerschapshypertnesie met proteïnurie (meer als 300 mg/dag) in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw.

HELLP syndroom: het HELLP (=Hemolysis, Elevated Livr enzymes and Low Platelets) is een combinatie van hemolyse, verhoogde leverenzymen en verlaagde trombocyten.

32. Met welke medicamenten behandel je een verhoogde bloeddruk in de zwangerschap? (Heineman)

De bloeddrukmeting kan bij een zwangere vrouw worden verricht in zittende positie met de bovenarm op harthoogte, steeds aan dezelfde arm en nadat de vrouw minstens 2-3 minuten zit. Mocht er medicatie naar aanleiding van de meting geïnduceerd zijn dan wordt over het algemeen gebruikt; labetalol, methyldopa, nifedipine en ketanserine.

33. Hoe wordt een eclamptisch insult behandeld en hoe wordt een insult voorkomen bij patiënten met preeclampsie? (Heineman)

De behandeling van pre-eclampsie is rationeel niet mogelijk aangezien de oorzaak niet bekend is en de enige manier om het te laten verdwijnen is door te bevallen.

Is bevallen geen optie, dan kun je proberen te behandelen met anti-hypertensiva, magnesiumsulfaat en pijnstilling. De behandeling is dus puur gericht op het beperken van averechtse gevolgen voor moeder en foetus. Hierin wordt met name α-methyldopa oraal gebruikt en intraveneuze antihypertensiva. Preventief wordt als meest effectieve medicament ter preventie van eclampsie magnesiumsulfaat gegeven.

34. Welke risico’s loopt een zwangere vrouw met ernstige chronische hypertensie en waaruit bestaat de begeleiding voor moeder en foetus? (Heineman)

De risico’s van een chronische hypertensie zijn cererovasculair accident, decompensatio cordis en hogere kans op gesuperponeerde pre-eclampsie. De begeleiding bestaat uit medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling voor de moeder en de foetus, namelijk: niet-medicamenteus is er advisering van een gezonde levensstijl met beperking van keukenzout, afvallen bij overgewicht, dieet met veel groenten en fruit en weinig vet, vermijding van overmatig alcoholgebruik, stoppen met roken en regelmatig lichamelijke activiteit. En medicamenteus kan men voedingssupplementen, acetylsalicylzuur, antihypertensiva en diuretica toedienen/tot zich nemen.

35. Beschrijf de diagnostiek en behandeling van zwangerschapsdiabetes en wat zijn de risico’s voor de foetus/neonatus (Heineman)

Diagnostiek

Bij het eerste bezoek in de eerste helft van de zwangerschap screenen.

Behandeling

De behandeling is tweeledig. Eerst zal met een aangepast dieet worden begonnen. Op basis van de resultaten van een glucosedagcurve kan aanvullend insulinemedicatie worden gegeven.

Risico’s voor de foetus

• Macrosomie, waardoor vergrootte kans op vroeggeboorte en trauma bij bevalling

• Grotere kans om zelf diabetes te ontwikkelen

• Hypoglykemie na de geboorte door plots lagere glucosespiegels

36. Wat zijn de risico’s bij een zwangerschap bij een vrouw met diabetes mellitus type I. (Heineman H20). Welke standaard richtlijnen zijn er om deze risico’s zo klein mogelijk te maken? (www.nvog.nl)

De kans stijgt op een kind met congenitale afwijkingen, vooral cardiale afwijkingen en neuralebuisdefecten. Voor de moeder bestaat er extra risico op het ontwikkelen van orgaanschade, zoals nefropathie en retinopathie.

Verder is er meer kans op zwangerschapscomplicaties als spontane abortus, het ontwikkelen van pre-eclampsie, onbegrepen intra-uterien vruchtdood en infecties.

Standaardrichtlijnen

• Zwangeren met diabetes mellitus dienen begeleid te worden door een specialist met kennis van, en ervaring met scherpe diabetesregulatie, hetzij obstetricus hetzij internist.

• Reeds preconceptioneel dient de diabetesregulatie zo scherp te zijn als in de zwangerschap (glucosespiegels tussen de 3,0 en 7,0 mmol/l).

• Bied zwangeren met diabetes type I en type II ten minste structurele echoscopie aan.

• Zorg bij de met insuline behandelde diabetici voor CTG-bewaking tijdens de baring.

• Controleer bij met insuline behandelde diabetici tijdens de baring regelmatig de bloedglucosespiegels.

• Controleer postnataal de neonatale bloedsuikers.

• Controleer bij alle patiënten met insulineafhankelijke diabetes post partum de moederlijke bloedsuikers. Daarbij streeft men naar 4 tot 8 meetmomenten voor de diabeet per dag.

37. Hoe wordt tijdens de prenatale zorg de groei van de foetus gecontroleerd (zowel basale als geavanceerde methodieken).

De groei van de foetus wordt gemeten door seriële echoscopische metingen. Andere mogelijkheden zijn het meten van de femurlengte, hoofd- en buikomtrek.

38. Welke bewakingsmethodieken zijn er om bij groeigecompromitteerde kinderen de conditie te bewaken? (Heineman)

• CTG: De gelijktijdige registratie van het patroon van moederlijke uterusactiviteit en het foetale hartfrequentiepatroon.

• Doppler: Het meten van de weerstand in de arterie umbilicalis. Verhoogde weerstand is slechtere placentafunctie.

• Echoscopisch: Kijken naar foetale adembewegingen, wijzend op goede foetale conditie. Tevens kan er gekeken worden naar de hoeveelheid vruchtwater.

• Biofysisch profiel: Een scoringssysteem met daarop: foetale activiteit, lichaamstonus, adembewegingen, vruchtwater en CTG. Per item kunnen 2 punten worden gegeven. Hoe beter de score, hoe beter de foetale conditie.

• Microbloedonderzoek (MBO): een druppeltje bloed uit de hoofdhuid van de foetus wordt afgenomen voor analyse.

39. Welke soort tweelingen kunt u onderscheiden, en waarom is het belangrijk vroeg in de zwangerschap met de echo de dikte van het tussenschot te bepalen? Wat zijn de risico's van een meerlingzwangerschap, toegespitst op de verschillende soorten tweelingzwangerschappen.

De meerlingenzwangerschappen zijn als volgt onder te verdelen: je hebt allereerst een monozygote tweeling waarbij ze of monochoriotisch zijn maar wel ieder een eigen amnionholte hebben, of uit een embryoblast ontstaan 2 embryo’s waarbij ze zowel monoamniotisch als monochoriotisch zijn en hebben dus geen tussenschot, en als laatste kan voor de blastocytfase een hoopje cellen zich afsplitsen waardoor 2 blastocysten zich gaan innestelen en zo 4 vliezen als tussenschot hebben.

De dizygote tweeling ontstaan doordat 2 eicellen tegelijk ovuleren en bevrucht worden met een spermacel. Zo ontstaan 2 zygoten met een eigen amnion-en een eigen chorionholte.

Door de grotere belasting op de moeder, en de kinderen, zijn er de volgende risico’s verbonden aan een meerlingschap; meer vroeggeboorte, foetale groeiachterstand, abortus en voor de moeder vooral hogere kans op hyperemesis gravidarum, anemie, HELLP syndroom en pre-eclampsie, baringsproblemen en placenta praevia.

40. Wat zijn de oorzaken van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, met welke eenvoudige klinische onderzoeken kun je de belangrijkste oorzaken waarschijnlijk of onwaarschijnlijk maken? Met welke specialistische diagnostische methodes worden de verschillende diagnoses aannemelijk gemaakt cq verworpen? Maak een stroomdiagram voor de diagnostiek in de juiste volgorde en met de juiste prioriteiten. (Heineman)

Oorzaken kunnen zowel placenta praevia, abruptio placentae, partus prematurus, cercicitits of een cervixcarcinoom zijn en klinische onderzoek dat dit kan uitsluiten is echoscopie.

[Geen stroomdiagram in deze samenvatting, deze is op te zoeken in Heineman. ]

41. Beschrijf de soorten anemie die tijdens de zwangerschap kunnen voorkomen. Wanneer is welke behandeling geïndiceerd? (Heineman) Beschrijf de soorten anemie die tijdens de zwangerschap kunnen voorkomen. Wanneer is welke behandeling geïndiceerd?

Er zijn 3 soorten anemie, namelijk als eerste ijzergebreksanemie dat door de volgende oorzaken kan komen: extra ijzerbehoefte van de foetus en de placenta (bloedaanmaak) en de toename van maternale erythrocyten. De ijzerbehoefte stijgt dus tijdens de zwangerschap.

Het tweede soort is megaloblastaire anemie waarvan de oorzaken foliumzuurgebrek door toename van foliumzuurbehoefte. Het derde soort is hemoglobinopathieën waarbij dragerschap van de afwijking leidt tot verstoorde aanmaak van hemoglobineketens.

Structurele hemoglobinopathie is sikkelcelziekte waarbij de bouw van hemoglobine afwijkend is van normaal. Thalassemieën waarbij de synthese snelheid van de ketens afwijkend is waardoor de verhouding tussen de ketens verstoord raakt. De behandeling is bij ijzergebrek ferrofumeraat FNA te geven voor de rest van de zwangerschap. Bij foliumzuurtekort natuurlijk extra foliumzuur en bij hemoglobinepathie is ook foliumzuur geïndiceerd en ijzersupplementen als er tekort blijft.

42. Welke virale, bacteriele en parasitaire ziektes kunnen worden overgedragen tijdens de zwangerschap en tijdens de baring?

Bacterieel

• Chlamydia trachomatis

• Gonorroe

• Listeriose

• Infectie groep B-streptokokken (GBS)

• Tuberculose

Viraal

• CMV

• Hepatitis A

• Hepatitis B

• Hepatitis C

• Hepatitis E

• Herpes Simplex

• HIV

• HPV

• Humaan parvovirus b19

• Rubella

• Varicella Zoster Virus

Parasitair

• Lues (syfilis) door Treponema Pallidum

• Lyme

• Malaria

• Toxoplasmose

• Trichomoniasis

• Candida-vaginitis

43. Wat zijn de oorzaken voor ernstig bloedverlies in het nageboortetijdperk? (Heineman)

5 minuten na de geboorte van het kind contraheert de uterus, stijgt de fundus uteri enkele centimeters en wijkt af naar rechts. De placenta ligt dan los in het onderste uterussegment en kan worden geboren.

Een verhoogd risico van ernstig bloedverlies in het nageboortetijdperk kan zijn bij iemand met meer dan 1000 ml bloedverlies bij de vorige partus (fluxus post partum), bij iemand met manuele placentaverwijdering in de voorgeschiedenis, iemand met een meerlingzwangerschap of bij iemand met een weeënzwakte.

44. Wat is het verschil tussen een 1e, 2e of 3e graads perineum ruptuur, wanneer is een episiotomie geïndiceerd en waarom wordt een restrictief beleid voorgestaan? (Heineman)

Wanneer een eerstegraads perineum ruptuur ontstaat betekent het dat de huid en de vaginawand zijn ingescheurd, bij een tweedegraads perineum ruptuur betekent het dat ook het onderliggend bindweefsel en de spieren zijn ingescheurd en als laatste een derdegraads perineum ruptuur wat inhoud dat ook de sfincter ani geheel of deels is ingescheurd.

Indicaties voor een episiotomie kunnen zijn het nastreven van een snellere bevalling als men denkt dat het kind in nood is, een niet-vorderende uitdrijving door een grote weerstand van het perineum, bij een vaginale kunstverlossing, of als men denkt hiermee een totaalruptuur te kunnen vermijden. Indicaties voor het restrictief beleid in Nederland zijn het veroorzaken van foetale nood en in zeldzame gevallen een niet-vorderende uitdrijving door extreme weerstand van het peritoneum. En derdegraads letsel is ook een rede dat men zeer terughouden is met de episiotomie.

45. Beschrijf op welke wijze de baring medicamenteus beinvloed kan worden. Hoe kan je de contractiliteit van de baarmoeder bevorderen en hoe remmen. (Heineman)

Met prostaglandinen kan men de uteruscontracties stimuleren en het weken van de cervix bevorderen. Dinoproston is de prostaglandine E2 die gebruikt wordt. Ook oxytocine wordt gebruikt om myometriumcontractie van de baarmoeder te versterken en op te wekken. Calciumantagonisten worden tegenwoordig gebruikt om de weeën te remmen, zoals nifedipine.

46. Wanneer wordt weeënremming toegepast? Wat is het nut van de toediening van corticosteroiden? (Heineman)

Indicaties voor het remmen van weeën zijn objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen, al dan niet gepaard gaand met bloed-of vruchtwaterverlies en een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken.

47. Noem oorzaken en gevolgen van een langdurige ontsluiting. Hoe kan je dit beïnvloeden? (Heineman)

Oorzaken hiervoor kunnen zijn weeënzwakte, wanverhouding tussen hoofd en bekken of te vroeg in partu verklaard te zijn. Dit kan dan leiden tot uitputting van de moeder, kunstverlossing, foetale asfyxie of infecties van moeder en kind. Men kan bij een weeënzwakte de vrouw niet in partu verklaren of indien er al gevorderde ontsluiting is zonder wanverhouding dan kan men de intacte vliezen breken wat weer leidt tot stimulatie van de weeënactiviteit. Bij een wanverhouding tussen hoofd en baringskanaal is dan is een sectio caesarea geïnduceerd. Een te vroeg in partu verklaarde moet je overtuigen dat ze het dus niet is.

48. Noem predisponerende factoren voor het ontstaan van schouderdystocie. (Heineman)

Eerdere partus met schouderdystocie, macrosomie, macrosomie in anamnese, multipariteit, diabetes mellilitus, obesitas, serotiniteit, langdurige ontsluiting/uitdrijving, bekkenanomalie en kunstverlossing.

49. Welke zijn de belangrijkste oorzaken voor foetale nood tijdens de partus. (Heineman)

Er zijn meerdere soorten van foetale nood namelijk als eerste is er hypoxemie wat inhoud dat de hoeveelheid zuurstof in het bloed is gereduceerd. De oorzaak hiervan kan afklemming van de navelstreng zijn door de weeën. Als tweede is er hypoxie waarbij er ook een zuurstofgebrek is in de weefsels, waardoor er beschadiging van een of meer organen optreedt. De oorzaak hiervan is meestal een uteroplacentaire insufficiëntie. En als derde is er asfyxie dat gekenmerkt wordt door ontwikkeling van acidose en belemmerende orgaanfuncties ten gevolge van ernstige en/of langdurige hypoxie. Ook worden er bij asfyxie schadelijke aminozuren en vrije radicalen gevormd en treedt er vaatwandbeschadiging, trombosevorming, verschuiving in de elektrolytenbalans en verbruik van bloedplaatjes op. Ook bloedverlies en sepsis kunnen foetale nood veroorzaken.

50. Leg uit waarom de risico’s van een sectio relatief hoger zijn dan van een middelgrote abdominale ingreep. (Heineman)

De risico’s van een sectio zijn vaak relatief hoger dan van een middelgrote abdominale ingreep, mede door een vertraagde maaglediging tijdens de baring en door de acute omstandigheden waarin de ingreep plaatsvindt.

51. Beschrijf de indicaties voor een kunstverlossing en (apart) voor een sectio. (Heineman)

P. 517, tabel 21.7.

52. Beschrijf de voor en nadelen weer van een vaginale stuitbevalling. (Heineman)

Voordeel: er vindt geen sectio plaats.

Nadelen: het kind kan tijdens de bevalling vast komen te zitten met zijn hoofd en de geboorte is ingewikkelder.

53. Waarom is tijdens de zwangerschap en tijdens het kraambed de kans op een trombo-embolisch proces verhoogd en welke maatregelen worden genomen bij een verhoogd risico? (Heineman)

Ontstaan van een trombose komt door: factoren in de vaatwand, factoren in het stromingspatroon en samenstellingen van het bloed zelf. Al deze factoren ondergaan tijdens de zwangerschap veranderingen.

Vaatwand: beschadigingen door onder meer operatieve ingrepen en preëclampsie.
Stromingspatroon: Stasis in de onderste extremiteiten en het kleine bekken door mechanische afvloedbelemmering.

Samenstelling: Verandering van stollingseigenschappen van het bloed. (Meer neiging tot stollen, wordt gezien als een vorm van bescherming tegen excessief bloedverlies bij de bevalling.)

Bij een verhoogd risico worden ongefractioneerde heparine of laagmoleculaire heparine voorgeschreven.

54. Wat zijn de belangrijkste aandoeningen van vrouwen in de kraamperiode en hoe worden deze behandeld? (Heineman)

De belangrijkste aandoeningen zijn koorts wat meestal met antibiotica verholpen kan worden afhankelijk van de oorzaak, abnormaal vaginaal bloedverlies en dat kan verholpen worden door zuigcurettage en antibiotica, aandoeningen van de urinewegen die behandelt moeten worden met medicatie, trombose dat behandelt moet worden met subcutaan toedienen van heparine en psychische stoornissen; puerperale psychose, wat te merken is aan rusteloosheid van de vrouw. Postpartumdepressie: de klachten hierbij zijn somberheid, geïrriteerdheid, verwaarlozing van zichzelf, het kind en de dagelijkse dingen. Beide psychische stoornissen zijn te behandelen door opname in een psychiatrische kliniek, bij voorkeur samen met het kind, eventueel in combinatie met medicamenteuze behandeling.

55. Waardoor wordt kraamvrouwenkoorts verwekt, wat kan het gevolg zijn en waaruit bestaat de behandeling? (Heineman)

Kraamvrouwkoorts ontstaat meestal al binnen 24 uur door besmetting van streptokokkenna bacteriën. Het gevolg kan necrotiserende fasciitis, shock en hyperventilatie zijn. Chirurgische verwijdering van het aangetaste weefsel is dan geïndiceerd.

56. Welke twee meest voorkomende zwellingen van het hoofd kent u die beide het gevolg zijn van de partus?Hoe kunt u deze zwellingen van elkaar onderscheiden en noem de kenmerken.

Twee voorkomende zwellingen aan het hoofd zijn een caput succedaneum en een iatrogeen caput succedaneum. Het onderscheid kan gemaakt worden doordat bij de tweede een bloeding aanwezig kan zijn onder het periost en de zwelling blijft beperkt tot het bot, terwijl bij de eerste de zwelling ontstaat door oedeemvorming in het subcutane bindweefsel.

57. Wat zijn de voordelen van borstvoeding ten opzichte van flesvoeding? (Heineman, vd Brande)

Borstvoeding bevat alle voedingstoffen die de baby nodig heeft in exact de juiste verhouding, met de juiste temperatuur, en altijd vers. Het tweede is dat moedermelk bevat cellen en antistoffen die de baby beschermen tegen bacteriën en virussen. Ten derde hebben baby’s die langdurig borstvoeding kregen een iets hoger IQ, dan baby’s zonder borstvoeding.

Voor de moeder heeft borstvoeding als voordeel dat ze een lagere kans heeft op borstkanker en een sneller herstel van de baarmoeder na de bevalling.

58. Beschrijf de galactopoëse en wat bedoelt men met lactatie-amenorroe? (Heineman)

Galactopoese is het proces van secretie en excretie van melk. De prikkel die ontstaat door het zuigen aan de tepel is hierbij heel belangrijk. Door het zuigen wordt de productie van prolactine en oxytoxine gestimuleerd.

Prolactine stimuleert de melkproductie en oxytocine stimuleert de contractie van de myo-epitheliale cellen rondom de alveoli en de ductuli, waardoor de melk naar buiten komt, dit wordt het toeschietreflex genoemd. Lactatieamenorroe is dat tijdens de lactatie de hypothalamus-hypofyse-ovariumas onderdrukt wordt, met als gevolg onderdrukking van de ovulatie, waardoor ook de menstruatie uitblijft.

59. Noem 3 factoren die bepalen in welke mate een geneesmiddel in de moedermelk terecht komt. (http://www.fk.cvz.nl/default.asp?soort=tekst&naam=inl%20geneesmiddelen%20tijdens%20zwangerschap%20lactatie)

1. dosering.

2. farmacodynamiek.

3. farmacokinetiek.

Collegeaantekeningen 

Een normale bevalling

• Patiënt: vrouw, 34 jaar

Mevrouw heeft nu twee kinderen. Voor de zwangerschappen heeft ze niks anders gedaan dan foliumzuur slikken. Ze is ook niet naar een gynaecoloog gegaan. Ze ging iets vroeger op zwangerschapsverlof, zodat ze ook nog even op vakantie kon. Op vakantie kreeg ze buikpijn. De pijn was niet heel erg, maar ging niet over. Uiteindelijk is ze toen op vakantie naar het ziekenhuis gegaan. Aldaar bleek ze volledige ontsluiting te hebben en de bevalling ging toen heel snel. Ze is nog een aantal dagen in het ziekenhuis gebleven en mocht daarna weer naar huis.

Haar tweede kind werd met 40 weken geboren. Omdat bij het eerste kind een stukje moederkoek was blijven zitten, moest de patiënte wel in het ziekenhuis bevallen.

Per minuut gaat er 600 ml. bloed naar de moederkoek en terug. Wanneer een stukje moederkoek in de baarmoeder blijft zitten, kan deze niet goed samenknijpen, wat hevige bloedingen tot gevolg kan hebben. Zo’n stukje achtergebleven moederkoek moet dus altijd verwijderd worden (wel onder narcose).

De patiënte vond zelf de tweede bevalling niet zwaarder dan de eerste. Ze werkte zelf in een verloskamer, dus ze zag vaak vrouwen met heftige weeën. Haar buikpijn had ze in eerste instantie dus helemaal niet herkend als weeën. Bij haar tweede zwangerschap herkende ze het gevoel, waardoor ze wist dat de buikpijn wel de weeën zou zijn.

In landen waar het water slecht is, is borstvoeding van levensbelang. In Nederland is de borstvoeding waarschijnlijk iets beter dan het geven van de fles. Daar kunnen echter ook bij de vrouw complicaties door ontstaan. Zo kan borstweefsel ontstoken raken. In dat soort gevallen kan je uiteraard beter toch de fles geven. Immers, ‘beter een fles met liefde dan de borst met tegenzin’.

Bij sommige bevallingen blijft de voorlip ervoor zitten, waardoor de ontsluiting niet helemaal goed is. De voorlip moet dan weggeschoven worden, wat heel erg veel pijn doet. Zo’n 50% van de bevallingen verloopt probleemloos.

Preconceptiezorg

De patiënte had er negen jaar over gedaan om zwanger te raken. Eerst dacht men dat ze aan PCOS leed. Bij een second opinion bleek er echter niks aan de hand. Toch kon mevrouw niet zwanger worden. Na een vakantie werd ze echter niet meer ongesteld. Ze deed zwangerschapstesten, maar die waren negatief. Er werd toen een echo gemaakt, en mevrouw bleek zwanger te zijn van een kind van 13 weken. Men had haar toen al gezegd dat het niet mogelijk voor haar zou zijn om kinderen te krijgen, dus ze wilde het eerst niet geloven. De patiënte had een gynaecoloog waarbij ze zich heel fijn voelde. Hij gaf goede zorg aan zowel moeder als (ongeboren) kind. De bevalling heeft bijna 12 uur geduurd. De weeën kwamen niet uit zichzelf, maar mevrouw was ingeleid. Ze had last van een hele hoge bloeddruk.

Een aantal maanden later werd ze, ondanks gebruik van de pil en condooms, toch weer zwanger. Deze keer was de zwangerschapstest wel positief. Het tweede kind bleef iets achter in de groei, en daarom werd er een extra echo gedaan. Deze was in principe alleen om het kind te meten, maar de artsen waren veel langer naar het beeld aan het kijken. Het bleek dat er iets wits in het lichaampje van het kind zat wat er niet hoorde te zitten.

Daarna is er weer een echo gedaan, en toen nog één. Uiteindelijk dacht men aan een cyste, een vleesboom of een stuk longweefsel. Gelukkig kwamen de andere organen niet door het stuk extra weefsel in de verdrukking. Het hoofddoel van de verloskunde is een gezond kind bij een gezonde moeder. Er zijn eigenlijk twee grote bedreigingen hiervan: complicaties bij de moeder en complicaties bij het kind. Complicaties bij het kind komen het vaakst voor. De maternale sterfte is het aantal moeders dat overlijdt bij bevalling of op het kraambed en wordt uitgedrukt in een getal op de 100.000 levendgeborenen. Perinatale sterfte is het aantal kinderen dat doodgeboren wordt plus het aantal kinderen dat in de eerste week van het leven overlijdt. Ook kunnen kinderen uiteraard ziek of gehandicapt geboren worden.

Zonder zorg zou 1% van de vrouwen dood gaan aan maternale sterfte. De directe maternale sterfte in Nederland is 12 per 100.000 levendgeborenen. De belangrijkste oorzaken zijn (pre)eclampsie en trombo-embolie. Ook zijn er gevallen die vallen onder acute sterfte. Hierbij weet men niet zeker wat de oorzaak is. Daarnaast is er nog een groep die suïcide pleegt. Depressie komt namelijk veel voor in het kraambed.

Maternale sterfte komt meer voor bij heel jonge of heel oude vrouwen, bij niet-westerse immigranten en bij vrouwen die meer dan 5 kinderen krijgen. De zorg kan in veel gevallen beter. Bij (pre)eclampsie kan de zorg zelfs in 91% van de gevallen beter. Bij niet-westerse immigranten is het ook vaak moeilijk om optimale zorg te geven, omdat zij niet bekend zijn met het westerse zorgsysteem. Zonder zorg is de perinatale sterfte 6%. In Nederland is het nu 9 op 1000 levendgeborenen.

50% van de perinatale sterfte wordt veroorzaakt door prematuriteit. 5% van de populatie bevalt prematuur. Verder komen aangeboren afwijkingen en dysmaturiteit veel voor. Ook zijn er nog complicaties bij de bevalling. Vooral in deze laatste groep is perinatale sterfte te voorkomen. Risicogroepen voor perinatale sterfte zijn meerlingen (deze zijn immers bijna per definitie prematuur), kinderen van niet-westerse immigranten, oudere vrouwen, rokende vrouwen, vrouwen met obesitas of vrouwen die een infertiliteitsbehandleing hebben ondergaan.

Ongeveer 10% van de zwangere vrouwen rookt. Groeivertraging komt daardoor veel voor. Dit is echter vaak lastig op te sporen en wordt dus niet zelden gemist. Preconceptiezorg is zorg die begint voor de zwangerschap. Het liefst zou men zien dat iedereen eerst de preconceptiezorg ingaat voordat ze zwanger worden. Bij de preconceptiezorg kan men o.a. kijken of er bepaalde risicofactoren aanwezig zijn, en wat die voor impact op de zwangerschap of het kind zouden kunnen hebben. Hierbij kun je denken aan erfelijke ziektes in de familie (komen die voor, dan kun je denken aan prenatale diagnostiek of IVF waarbij bewust een gezond embryo wordt gekozen), consanguiniteit (dit wordt vooral gezien bij niet-westerse immigranten en in Volendam), toxische invloeden (vrouwen blijken vaak moeilijk te kunnen stoppen met roken/alcohol/drugs), de leeftijd van de moeder (heel jonge vrouwen worden vaak per ongeluk zwanger en komen dus niet naar een preconceptioneel spreekuur, maar oudere vrouwen wellicht wel) en ziektes van de moeder (medicatie kan teatrogeen zijn, diabetes moet goed ingesteld worden en wanneer sprake is van een chronische ziekte, is het slim om in een rustige fase van die ziekte zwanger te worden).

Ook kun je bij een preconceptioneel spreekuur aanraden om foliumzuur te slikken. Dit geeft minder kans op neurale buisdefecten. Dit komt voor bij 6 op de 1000 kinderen en met foliumzuur haal je de kans hierop 2 promille naar beneden. Nederland heeft gemiddeld veel oude moeders (de gemiddelde leeftijd waarop vrouwen hun eerste kind krijgen is 30 jaar) en weinig jonge moeders. Prenataal ga je echo’s maken, de bloedgroep controleren en de kans op infecties inschatten. Met echo’s kan je congenitale afwijkingen als het syndroom van Down opsporen. De ouders kunnen dan kiezen of ze de zwangerschap willen behouden of afbreken.

De keus om een zwangerschap af te breken is heel lastig. De meeste mensen die het kind laten testen op aangeboren afwijkingen, willen de zwangerschap van te voren afbreken, mocht er iets aan de hand zijn. Blijkt er dan inderdaad iets verkeerd te zijn, dan kiest zo’n 20-30% er toch voor het kind te houden. Tot 24 weken kan de zwangerschap afgebroken worden. Daarna is dat alleen nog toegestaan indien het kind zo’n ernstige afwijking heeft dat het naar alle waarschijnlijkheid niet zal overleven.

Een zwangerschap werkt diabetogeen. Vooral bij Hindoestanen komt zwangerschapsdiabetes veel voor. Het kind krijgt dan osmotische diurese en moet dus veel plassen. Ook krijg je grotere kinderen, wat de kans op baringsproblemen en intra-uteriene sterfte verhoogd.

Er zijn hoog-risicogroepen en laag-risicogroepen. Bij de hoog-risicogroepen is er een grote kans op het optreden van complicaties tijdens de bevalling. Deze groep moet in het ziekenhuis bevallen. Laag-risicogroepen mogen ook thuis bevallen.

Maar 5% van de perinatale sterfte kan voorkomen worden. Om dit deel van de perinatale sterfte omlaag te brengen, moet je letten op de veiligheid thuis en in het ziekenhuis, transport tijdens de bevalling (moet iemand vanuit een kamer op de eerste verdieping naar het ziekenhuis gebracht worden, dan moet hiervoor een brandweerwagen ingezet worden) en overdracht en zorg in de 2^e lijn. We hadden een goede kraamzorg in Nederland, maar dat is nu wegbezuinigd.

De uitdaging is om risicogroepen te bereiken. Westerse allochtonen hebben een lage perinatale sterfte. Niet-westerse allochtonen hebben juist een hoge perinatale sterfte. Ook in Amsterdam zie je dat terug. Wijken waar veel niet-westerse allochtonen wonen, hebben een hoge perinatale sterfte. Daarentegen is die sterfte laag in de wijken waar rijke, hoog-opgeleide, westerse mensen wonen.

De wet van behoud van ellende is het ‘opgeven’ van mensen die moeilijk te bereiken zijn. Zodra je geen moeite meer doet om deze mensen optimale zorg te geven, hou je in stand dat ze inderdaad geen goede zorg krijgen en zullen de cijfers van perinatale sterfte hoog blijven.

Groeivertraging in de verloskunde

Vanaf de 15^e week in de zwangerschap kreeg de patiënte bloedingen. In het ziekenhuis zeiden ze dat ze misschien een miskraam zou krijgen. Een paar weken later had ze vochtverlies en weer bloedingen. Mogelijk waren haar vliezen op dat moment gebroken.

Zelf was de patiënte bang dat ze een gehandicapt kind zou krijgen omdat de zwangerschap zo moeilijk ging. Toen is er een punctie gedaan.

Daaruit bleek dat alles goed was en dat het een jongetjes zou zijn. Het kindje was wel te klein en de patiënte had een te hoge bloeddruk. Daarom is ze verwezen naar het AMC.

Er werd weer onderzoek gedaan, en hoewel er eerst was gezegd dat ze moest rekenen op een miskraam, zie men hierna dat het misschien toch wel goed zou komen. Bij elke controle die volgde was het kind weer een beetje gegroeid.

Uiteindelijk moest de patiënte medicatie krijgen voor de te hoge bloeddruk. Die zouden echter wel slecht zijn voor de baby. De hartslag van het kind was normaal en mevrouw werd opgenomen.

Het kind werd geboren met 32 weken met een keizersnede en ging gelijk naar de vancouver. Eerst bewoog het kind nog veel in de buik en toen opeens niet meer. Op dat moment is het kind dan ook gehaald. Mevrouw was 38 toen haar zoon geboren werd.

Soms zie je bij kinderen met een groeivertraging ook dat er te weinig vruchtwater is. Bij deze zwangerschap was het kind te klein en te vroeg geboren. De placenta was ook heel licht. Deze was ongeveer 125 gram, terwijl het normaal drie keer zo zwaar is. Het As is een cijfer voor de start van het leven. Bij dit jongetje was dit een 8.

Kinderen met groeivertraging hebben een verhoogd risico op sterfte voor, bij of vlak na de geboorte. Ook verloopt de ontwikkeling bij hen iets langzamere en hebben ze op school slechtere prestaties en gedragsproblemen. Op de latere leeftijd hebben ze een iets hogere bloeddruk. Bij verdenking op groeivertraging gaat men het kind beter in de gaten houden en zal er eerder medisch ingrijpen plaatsvinden.

Wanneer je de diagnose groeivertraging vaststelt, moet je denken aan een aantal punten. Ten eerste zou het kind jonger kunnen zijn dan je eigenlijk dacht. Met een vroege echo kan je de kop-stuitlengte meten, wat een maat is voor hoe oud het embryo is. Ook kan de moederkoek te klein zijn, waardoor het kind te weinig voeding krijgt en achterblijft in de groei. Ook kan er sprake zijn van genetische afwijkingen, infectie een hoge bloeddruk, ondervoeding van de moeder (dit komt vooral voor in de derde wereld) en roken of drugs (vooral roken vormt een groot probleem).

Baby’s onder de 16 weken groeien allemaal ongeveer even hard. Daarom is aan de kop-stuitlengte tot 16 weken nog aardig goed af te meten hoe oud een kind is. Heel af en toe is een kind hier al groeivertraagd.

Er zijn vier verschillende curves die een ‘normaal’ gewicht aan een zwangerschapsduur hangen. Hierbij moet je wel rekening houden met genetica. De moeder bepaalt voor 90% het geboortegewicht, de vader maar voor 10%. Is de vrouw eerder zwanger geweest, dan moet je kijken naar het geboortegewicht van het eerste kind en dan kun je daarmee correctie in de curves aanbrengen voor de huidige zwangerschap. Het eerste kind is vaak het lichtste, de kinderen die volgen zijn 200 gram zwaarder. Op 28 weken zou een kind 1200 gram zwaar moeten zijn. Dan groeit het kind zo’n 200 gram per week. Discongruentie is een afwijking van de fundushoogte. Bij 40 weken hoort het kind tegen de ribbenboog te staan.

Bij groeivertraging geldt dat hoe langer het kind in de baarmoeder zit, hoe magerder hij wordt. Toch laat men in zo’n geval meestal het kind zitten, i.v.m. complicaties die eventueel op zouden kunnen treden.

De enige behandeling van een prematuur kind is geboorte. Er zijn hier geen duidelijke richtlijnen over wanneer dit precies gedaan moet worden. Ook is het lastig om een ongeboren kind goed te bewaken. Je kan bij prematuren verschillende diagnostiek doen.

Zo kan je de hartslag van het kind meten en de stroomsnelheid van het bloed door de navelstreng. Afhankelijk van deze parameters kun je beslissen wanneer je het kind geboren gaat laten worden. Of je snel bevalt of juist het bevallen uitstelt maakt in principe niet uit qua cijfers over sterfte. Toch wordt liever even gewacht met bevallen. De procedures zijn zowel voor kind als moeder even veilig.

Niet normale bevalling

De patiënte heeft voor haar bevalling foliumzuur geslikt, verder niks bijzonders gedaan

Ze was 42 weken zwanger van de eerste toen ze gingen strippen (proberen de baarmoeder wat open te maken). Ze zou ingeleid worden, maar kreeg daarvoor al weeën. Dit ging echter niet heel snel. De vliezen braken, maar het vruchtwater was niet helder. Dat wees erop dat het kind veel had gepoept in het vruchtwater. De patiënte moest toen heel snel naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis bleek dat ze niet genoeg ontsluiting had. Haar voorlip werd afgeschoven en daarna ging ze persen. De persweeën waren niet heftig genoeg. De harttonen van de baby waren niet goed meer na de weeën. Toen werd dus de vacuümpomp erbij gehaald. Het kostte ook daarmee heel veel moeite om het kind eruit te krijgen. Na de bevalling had de patiënte een heel laag Hb. Ze kreeg daarom een bloedtransfusie. Ze heeft twee dagen in een ziekenhuis gelegen en mocht toen weer naar huis.

Tijdens het persen hebben ze een knip moeten maken van 8 cm. Vanbinnen is ze daarna ook nog gescheurd, ze moest daarna dus weer gehecht worden.

Het tweede kind droeg ze ook 42 weken. Ze werd weer twee keer gestript en er werd weer een inleiding gepland. Deze keer ging dat wel door. De ontsluiting ging goed, maar ze wilde eigenlijk een ruggenprik. Omdat het al te laat zou zijn, kreeg ze die niet meer. Nu had ze wel echte persweeën. Ze voelde echter geen beweging van het kind.

Toen bleek dat het hoofd van het kind te groot was, en het er niet door zou passen. De patiënte kreeg toen alsnog een keizersnede en een ruggenprik. Bij de keizersnede ging een bloedvat kapot. Dit moest gehecht worden en toen dat klaar was (na een paar uur) kon ze haar pasgeboren zoontje pas zien.

Voor de derde zwangerschap hebben de eerdere bevallingen haar wel tegengehouden. Ze hoorde van haar zus dat ze vanwege haar verleden wel eens gelijk een keizersnede zou kunnen krijgen. Toen ze eenmaal zwanger was, is ook afgesproken dat ze een geplande keizersnede zouden gaan doen. Dit keer was ze 39 weken zwanger toen ze het kindje geboren lieten worden.

Het herstel van de wond van de keizersnede verliep goed, en ook met de baby ging het goed. Ze mocht bij de laatste keer ook gelijk haar kind vasthouden, voordat het gelijk weggedragen werd. Dat vond ze wel heel fijn.

Obstetrisch plexus brachialis letsel

Bij een schouder distocia is het kind te groot, waardoor bij de bevalling de schouder niet voorbij de symphyse van de vrouw komt. Dit kan resulteren in een verlamde arm door plexus brachialis letsel. Een aanwijzig voor een schouder distocia is het turtle sign. Hierbij komt het hoofdje wel naar buiten, maar blijft de rest dus steken. De plexus brachialis is een vlechtwerk van zenuwen die lopen vanaf cervicale wervel 5 t/m thoracale wervel 1. Deze komt uit in een aantal zenuwen in de arm (zowel sensibele als motorische zenuwen).

Er zijn verschillende soorten zenuwbeschadiging. Bij avulsie is de zenuw compleet uit het ruggenmerg getrokken. Bij neurotmesis is er sprake van een zenuwruptuur. Door uitgroei van de zenuw gaat deze woekeren. Bij axonotmosis is het zenuwomhulsel nog intact. Als de zenuw dan nog uitgroeit, is dat dus binnen het omhulsel. Bij neuropraxie is er slechts tijdelijke verdwijning van zenuwgeleiding. Beschadiging van de plexus brachialis komt niet alleen voor bij bevallingen waarbij het kind heel groot is. Ook bij bijvoorbeeld kunstbevallingen zie je het vaker.

Er zijn verschillende groepen waarin de soorten van plexus brachialis beschadiging is in te delen. De eerste groep is de soort waarbij de C5 en C6 zijn uitgevallen. Hierbij is er een storing in de schouder en elleboogbuiging. Ook het supineren van de hand (handpalm naar boven draaien) lukt dan niet. Bij de C7 ‘ERB’ soort is er uitval van de strekkers. Daardoor krijg je het verschijnsel wat ‘waiters tip’ wordt genoemd. De hand is dan achter de rug en de vingers zijn gebogen, alsof er een fooi wordt aangenomen. Bij uitval van C8 en T1 is er uitval van de hele hand en arm, deze hangen dan slap langs het lichaam. Wanneer C7 alleen is uitgevallen zijn strekkers en adductie aangetast.

Er kan (deels) herstel van de verlamming optreden, maar dat gebeurt niet altijd.

Wanneer het kind in hoofdligging wordt geboren, komt de ‘waitertip’ vorm van verlamming het meeste voor. Bij stuitligging komen vaak avulsies voor, waarbij het meestal om de twee hoogste wortels gaat. Bij 80% van de kinderen met plexus brachialis letsel vindt herstel vanzelf plaats. Wanneer het herstel begint voordat de leeftijd van een maand is bereikt, is het erg waarschijnlijk dat er volledig herstel op zal treden. Wanneer het tussen de 1 en 3 maanden begint, zal het waarschijnlijk niet helemaal verdwijnen, maar er is weliswaar een goede prognose. Begint het herstel na 3 maanden, dan zal het herstel slecht zijn.

In principe wacht je met opereren tot een leeftijd van 6 à 9 maanden, zodat je weet of het letsel uit zichzelf nog zal herstellen. Is het letsel echter volledig, dan kan je zo vroeg mogelijk beginnen met opereren. Vaak vindt dus binnen de eerste 6 weken wel herstel plaats. Daarom bestaat de behandeling in die eerste 6 weken uit fysiotherapie. Is er geen herstel te zien na 6 weken, dan kan je gaan doorverwijzen naar revalidatie. Wanneer het bovenste deel van de plexus is aangepast, zie je vaak rupturen. Dan kan je een stukje zenuw ergens anders vandaan halen en operatief tussen de gescheurde zenuw zetten. Het bovenste deel van de plexus reguleert vooral eenvoudige bewegingen.

Het onderste deel van de plexus is vooral belangrijk bij meer complexe handbewegingen. Ook komen hier vaker avulsies voor. Dit samen maakt dat operaties in dit deel van de plexus vaak weinig succesvol zijn. Met oefeningetjes kun je kijken hoeveel spierfunctie een kind met een plexus brachialis letsel heeft. Het is belangrijk een goede ondersteunende behandeling te geven. Je moet voorkomen dat gewrichten vast komen te zitten (contracturen). Hiertoe moet het gebruik van de gewrichten gestimuleerd worden. Wanneer je iets niet goed kan, zal je een andere manier verzinnen (door andere spieren te gebruiken) om iets toch te kunnen doen. Op heel jonge leeftijd slijt je snel vast in dit soort bewegingspatronen. Daarom is het belangrijk gebruik van gewrichten goed te ondersteunen met fysiotherapie. Ook kun je ledematen spalken of botuline-injecties geven. Bij dit laatste worden spieren die het goed doen tijdelijk verzwakt, waardoor je de andere spieren een kans geeft om zich te ontwikkelen. Ook kan je operaties doen.

Zelfs operatief zijn avulsies moeilijk te herstellen. Bij reconstructies kun je vaak nog wel buiging van de elleboog terug, maar de hand blijft vaak afunctioneel. Ook de schouderfunctie kan aardig opgeschroefd worden. In 20% van de plexus brachialis letsels vindt er geen goed herstel plaats. Dan moet je kiezen voor een behandeling door een plexusteam. Dit is een multidisciplinair team, bestaande uit een neurochirurg, plastisch chirurg, revalidatie arts enz.

Leefstijl en medicatie, borstvoeding en de baring

Het foetaal alcohol syndroom komt door alcoholmisbruik in de zwangerschap. In Nederland zie je dit niet veel, hier zie je namelijk meer roken en drugs tijdens zwangerschap. In Amerika zie je het foetaal alcohol syndroom echter veel meer.

Twee alcoholhoudende drankjes per dag is al veel meer alcohol dan goed is voor de foetus. Alcohol is ook nog eens veel slechter voor de vrucht dan bijvoorbeeld nicotine. Kinderen met het foetaal alcohol syndroom hebben een opvallend fenotype, waaronder een lange, platte bovenlip.

In Nederland is het zo dat 10% van de vrouwen rookt of alcohol gebruikt tijdens de zwangerschap. Omdat het hier vaak om verslavingen gaat, is interventie van deze gebruiken erg moeilijk te realiseren.

DES is een medicijn waarvan men vroeger zei dat het de kans op abortus, miskramen en vroeggeboorte zou reduceren. Aangezien 10% van de zwangerschappen eindigt in een miskraam en 5% van de kinderen te vroeg wordt geboren, zou dat wel heel mooi zijn. Echter, het bleek juist schadelijk te zijn voor de ongeboren kinderen. De zonen van vrouwen die DES slikten liepen een grotere kans om infertiel te worden. De dochters liepen een grotere kans op carcinomen in het genitaal gebied.

Softenon was een slaapmiddel wat ook veel werd gebruikt door vrouwen in de zwangerschap. Dit middel resulteerde echter in het ontbreken van ledematen bij kinderen.

De toeschietreflex is het afgeven van melk als de moeder het kind ziet, of het kind hoort huilen. Oxytocine speelt bij deze reflex een belangrijke rol. Prolactine zorgt voor de melk-aanmaak. Vrouwen hebben een soort lijnen lopen over hun lichaam, waarlangs extra borstweefsel of extra tepels kunnen zitten. Er kan zo bijvoorbeeld een bobbel bij de schouder komen, wat je af en toe ziet als een vrouw net bevallen is. Hier hoef je niks aan te doen, het trekt vanzelf weer weg.

In het farmacotherapeutisch kompas staan bijna geen medicijnen die aan zwangere vrouwen gegeven mag worden. Je kunt beter het RIVM-boekje gebruiken, waarin veel nauwkeuriger beschreven staat of en in hoeverre een bepaald middel schadelijk is voor de ongeboren vrucht.

Door het geven van borstvoeding kan er een tepelkloof ontstaan, die een borstontsteking tot gevolg kan hebben. Als dat ontstaat, moet je flucloxaciline geven. De borstvoeding moet op zo’n moment niet gestopt worden. Zolang de borst regelmatig geleegd wordt, is de kans op uitbreiding van de ontsteking kleiner.

Het geven van borstvoeding beschermt zowel de moeder als het kind tegen sommige ziektes en aandoeningen. Om de borstvoeding zo goed mogelijk te stimuleren, is het belangrijk dat de moeder en het kind na de geboorte even bij elkaar zijn en op die manier een beetje aan elkaar kunnen wennen. Het kind gelijk wegdragen is dus eigenlijk niet goed.

Tekenen is het verliezen van de slijmprop uit de cervix. Wanneer de vliezen breken stroomt het vruchtwater naar buiten. Voor de bevalling gaat de baarmoeder eerst verstrijken. De cervix wordt dan als het ware ‘plat’ en sluit naadloos aan op de baarmoeder. Daarna gaan de randen van de cervix uit elkaar en ontstaat er ontsluiting. Er is een score om de baarmoeder op dit soort dingen te beoordelen.

Adrenaline, wat vrijkomt bij onrust en schrik, remt de weeën. Je moet dus vooral rust uitstralen tijdens een bevalling, om het adrenalinelevel niet omhoog te halen.

De ontsluiting komt in het begin langzaam op gang, daarna gaat het sneller. Bij een ontsluiting van 5 à 6 cm gaat het wel behoorlijk pijn doen en tegen de tijd dat de 7 à 8 cm bereikt is, ben je blij dat je bijna mag gaan persen.

De eerste keer duurt de baring en uitdrijving relatief lang. Vrouwen die al vaker gebaard hebben, doen hun volgende bevalling vaak sneller dan de eerste. Zit er 4-6 uur tussen de weeën, dan is dit een abnormaal lange latente fase. Ook zou het kunnen zijn dat de baring nog niet begonnen is. Het begin van een baring is vaak namelijk maar lastig vast te stellen. Of een baring lang duurt maakt voor een kind niet zoveel uit. Voor de moeder is een lange baring natuurlijk wel erg vervelend. Bij meerlingen komt de ontsluiting vaak traag op gang.

Bij secundaire weeënzwakte stopt de ontsluiting opeens bij 6 cm. Als dit gebeurt, moet je altijd denken aan een disproportie en kun je een sectio overwegen.

Tijdens een wee neemt de circulatie vanaf de kant van de moeder af.

Normaal is dit geen probleem, maar is de placenta erg klein, dan kan er foetale nood ontstaan. Dit is dan te zien op de CTG. Één-op-één-support bij de bevalling heeft een positief effect. Het zorgt er ook voor dat er minder pijnstilling gebruikt hoeft te worden.

De tachograaf geeft aan hoe snel de hartslag van het kind is. Een gezonde foetus beweegt af en toe, waardoor je dan versnellingen in het tachogram ziet. Een wisselend tachogram is dus een goed teken.

Soms krijg je bij een bevalling in stuitligging het hoofd niet naar buiten, terwijl de rest van het lichaam al wel buiten is. Je doet dan de beentjes omhoog, richting de moeder. Je moet dan wel zorgen dat het kind met zijn gezicht naar de rug van de moeder ligt. Het liefst trek je bij zoiets bij een wee, maar als er foetale nood is, doe je dat zeker niet, dan wil je het kind er zo snel mogelijk uit hebben. Wanneer de navelstreng om de hals zit, dan probeer je die eraf te schuiven. Lukt dat niet, dan plaats je er klemmetjes om (tegen bloedverlies) en knip je hem door. In ontwikkelingslanden is de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte bloedverlies.

Pre-eclampsie

Waardoor pre-eclampsie precies veroorzaakt wordt, is nog onduidelijk. Het komt heel specifiek voor bij zwangere vrouwen en na de geboorte van de placenta is het binnen een paar dagen over. Er is bij dit beeld sprake van een hoge bloeddruk en proteïnurie. Je spreekt van pre-eclampsie bij een hartslag van 140 over 90 en 300 mg proteïne/24 uur in de urine. Het wordt ook wel zwangerschapsvergiftiging genoemd. Belangrijke symptomen hiervan zijn misselijkheid en hevige hoofdpijn.

Bij en bloeddruk van 160 over 110 en/of een proteïnurie van 5 gram/24 uur in de urine en/of neurologische schade, spreek je van een ernstige preeclampsie.

Bij het HELLP syndroom is het aantal trombocyten onder de 100 x10⁹/L, ASAT boven de 70 IU/L en LDH boven de 60 IU/L.

Het wordt dus veroorzaakt door de placenta. Bij woekering van de placenta, zoals bij een mola-zwangerschap, zie je het vaak ook al heel vroeg in de zwangerschap optreden. Het is de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in Nederland.

De enige echte behandeling is bevallen. Buiten anticonceptie bestaat er ook geen primitieve maatregel tegen. Wanneer iemand eenmaal zwangerschapsvergiftiging heeft gehad, is de kans op herhaling groot (20-30%). De volgende keren zal het echter in principe hevig zijn dan de eerste keer. Het doel van het behandelen van pre-eclampsie is het voorkomen van complicaties, zoals hersenbloedingen. Bij pre-eclampsie komen de hersenen vaak zuurstof tekort. Een moeder met een insult kan daardoor altijd een hersenbloeding krijgen, wat kan leiden tot neurologische schade. Eclampsie is een cerebrovasculair accident, waarbij het kind kan komen te overlijden.

Bij zwangerschaps geïnduceerde hypertensie (PIH) treedt geen proteïnurie op. Het vergroot de kans op pre-eclampsie echter wel. Wanneer pre-eclampsie voorkomt, is het voor de moeder het beste om te bevallen. Je kan het kind dan corticosteroïden geven om het voor te bereiden op vroeggeboorte. Maternale complicaties die veel voorkomen zijn hersenbloedingen, coma, leverbloedingen en ademstilstand. Bij de foetus zie je vaak foetale nood en abruptio placentae, waardoor intra-uteriene vruchtdood kan optreden.

Bij groeivertraging, meerlingen of een grote placenta zie je vaker pre-eclampsie. Ook de gevoeligheid voor de aandoening van de moeder speelt mee.

Wanneer er sprake is van abruptio placenta zie je op de echo een opheldering tussen de placenta en de baarmoederwand. Het kind kan door deze aandoening overlijden en ook voor de moeder is het gevaarlijk. Risico’s voor het kind zijn vooral intra-uteriene vruchtdood, groeiachterstand en vroeggeboorte. Abruptio placenta is een complicatie van eclampsie/HELLP.

Bij één op de 2000 zwangerschappen komt eclampsie voor. Het kan ook tijdens of na de bevalling nog voorkomen. Na de geboorte van de placenta duurt het zo’n 48 uur voordat al het placentamateriaal uit de maternale circulatie is. Tot die tijd kan dus nog pre-eclampsie optrede.

Prodromale verschijnselen zijn een onrustige of geprikkelde patiënt, misselijkheid, braken, hooofdpijn en bovenbuikspijn. 20% van de insulten is onverwacht. Bij insulten kan hyperreflexie optreden, maar lage reflexen willen zeker niet automatisch zeggen dat er niks aan de hand is. Verder zijn symptomen die kunnen voorkomen tonisch-clonische trekkingen, tongbeet, bewustzijnsverlies, incontinentie, verwondingen en aspiratie.

Interventies die je kunt doen zijn het vrijmaken van de ademweg, zuurstofkapje opdoen, de circulatie controleren, hypertensie behandelen en de eclampsie behandelen met magnesiumsulfaat. Dit reduceert de kans op herhalingsinsulten met 50%. Ook moet je altijd het kind met een monitor bewaken.

Een leverbloeding is een gevaarlijke complicatie. Een heel gevaarlijke zwangerschapscomplicatie is ook een lever die vol zit met vet.

Voor welke anti-hypertensiva je kan gebruiken in de zwangerschap zijn veel tests gedaan. Ketanserine is veelgebruikt, omdat dit veilig is voor het kind. Hierbij is er niet een te sterke daling van de bloeddruk. Een te sterke daling of stijging van de bloeddruk zou namelijk gevaarlijk kunnen zijn voor het kind.

Het blijkt dat je met hypertensiebehandeling slechts weinig complicaties voorkomt. Eigenlijk voorkom je vooral de hypertensie zelf. Door het geven van bloeddrukverlagende middelen, wordt het geboortegewicht van het kind lager.

Methyldopa, nifedipine, labetalol en ketanserine zijn middelen die je kan toedienen als anti-hypertensiva. Je kan beter een combinatie van medicamenten in een lage dosering geven, dan een grote hoeveelheid van één medicament in één keer. Meestal ontstaat een hoge bloeddruk pas na de 36^e week. Dit is vooral voor moeder gevaarlijk, voor het kind niet zo. Je staat dan voor een klinisch dilemma: moet je de baring inleiden of juist afwachten? Het inleiden van een baring leidt tot minder sectio’s dan wanneer je afwacht. Het is dus beter om bij aterme hypertensie de baring in te leiden. Ook het aantal eclampsieën daalt hierdoor. Ernstige zieke patiënten die van tevoren magnesiumsulfaat krijgen toegediend, krijgen minder snel eclampsie.

De placenta is opgebouwd uit een aantal subunits, cotyledonen genoemd. Deze cotyledonen hangen als het ware in een poel van moederlijk bloed. Er is dus geen direct contact tussen maternaal en foetaal bloed, maar de overdracht van afval- en voedingsstoffen en gassen is wel heel efficiënt.

De immunologische paradox van de zwangerschap houdt in dat het kind niet wordt afgestoten. Dat zou logischerwijs wel moeten gebeuren, omdat het kind nou eenmaal een ander genetisch patroon heeft dan de moeder. Moeders met eiceldonoren, waarbij het kind dus nog veel minder met hun eigen genetica overeen komt, hebben wel meer kans op pre-eclampsie. Men denkt dus dat de immunologische paradox bijdraagt aan pre-eclampsie.

De genetische diagnose en serotiniteit

De genetische diagnose

Wanneer een pasgeboren kind aangeboren afwijkingen blijkt te hebben, komt de klinisch geneticus in beeld. Die kan dan onderzoek doen, zoals het in kaart brengen van de chromosomen. Heeft het kind dan een stuk te veel of te weinig genetische materiaal, dan is dat gelijk te zien, doordat chromosomen van ongelijke grootte zijn.

Als dat het geval is, dan heeft er translocatie plaatsgevonden. Translocatie is in principe geen probleem. Degene bij wie het ontstaat, heeft in principe al het nodige erfelijk materiaal, alleen op een andere plek. Bij de productie van geslachtscellen, ontstaat er echter een probleem.

Wanneer geslachtscellen worden geproduceerd, kan het zo zijn dat de goede chromosomen samen in een cel komen. Je hebt dan een normaal paar, en een paar waartussen uitwisseling heeft plaatsgevonden (gebalanceerd). Ook bij het tweede paar is dus in principe al het genetisch materiaal aanwezig. Echter, het kan ook zo zijn dat de verkeerde chromosomen bij elkaar komen, dit is dan ongebalanceerd. In beide dochtercellen is er dan een stuk genetisch materiaal dubbel, terwijl een ander stuk ontbreekt.

Het kan dus zo zijn dat binnen een familie mensen gezond zijn, maar wel de (gebalanceerde) mutatie met zich meedragen. Krijgen ze daarna kinderen, dan bestaat er de kans dat deze wel afwijkende chromosomen krijgen. Omdat translocaties ook pas kunnen ontstaan bij de aanmaak van een geslachtscel, moet je altijd de ouders testen om te kijken of ze wel drager zijn van de mutatie. Het geven van een prognose is vaak heel moeilijk. Vaak heb je daar aangedane familieleden voor nodig. Wanneer de breuk in het midden van een gen zit of er erfelijk materiaal verloren gaat, zal de mutatie meestal ernstiger zijn.

Serotiniteit

Je spreekt van serotiniteit als de zwangerschap 42 weken of langer duurt. De gemiddelde zwangerschap duurt 40 weken (280 dagen). Bij 40% van de zwangerschappen is de eerste dag van de laatste menstruatie onbekend of onbetrouwbaar. Nu wordt de duur van de zwangerschap ook niet meer aan de hand daarvan berekend, maar deze wordt bepaald aan de hand van een echo.

Bij een vroege zwangerschap (tussen de 10 en 12 weken) meet je de kop-stuitlengte, waarmee je de leeftijd van het embryo kan bepalen. Vanaf 12 weken moet je ook de hoofdomtrek meten. Vanaf 18 weken meet je het cerebellum. Er is uiteraard altijd sprake van een spreiding, je weet nooit precies de zwangerschapsduur.

Toen men is overgestapt op het met een echo bepalen van de zwangerschapsduur, bleek serotiniteit veel minder te komen dan wanneer men nog de eerste dag van de laatste menstruatie gebruikte. Ongeveer 4% van de baby’s wordt serotien geboren, dat zijn dan zo’n 7000 baby’s per jaar. Risicofactoren voor serotiniteit zijn primipariteit, eerdere serotiniteit, mannelijke foetussen, maternale genetische factoren en obesitas. Bij serotiene zwangerschappen neemt de kans op perinatale morbiditeit en mortaliteit toe. Dit komt vaak door het meconium aspiratie syndroom of een lage apgarscore. Bij serotiniteit verdubbelt de kans op perinatale sterfte t.o.v. een a terme zwangerschap. Placenta insufficiëntie en meconium aspiratie komen vaak voor bij serotiniteit.

Bij het post maturity syndrome is er sprake van placenta insufficiëntie. De foetus heeft dan vaak een droge, gerimpelde huid, lange nagels en haren, gegroefde handpalmen en voetzolen, weinig tot geen vet en een groene verkleuring van de huid door de meconium.

Macrosome kinderen wegen bij de geboorte 4500 gram of meer. Deze diagnose is dus pas na de geboorte te stellen. Je ziet het vaak bij een niet vorderende baring of uitdrijving. Schouder distrofie zie je hierbij ook vaak als probleem. Treedt er plexus brachialis letsel op, dan kunnen er complicaties als asfyxie ontstaan.

In principe moeten alle zwangeren geregistreerd worden. 5% van de zwangeren bevalt bij de huisarts, deze worden pas sinds kort geregistreerd. Nu worden dus als het goed is ook alle gevallen van serotiniteit geregistreerd.

Om serotiniteit te voorkomen kun je een aantal dingen proberen. Ten eerste kun je de baring inleiden met prostaglandines. Ook kan je de rijping van de baring stimuleren met de foley katheter. Met amniotomie breek je de vliezen, wat baring zou moeten stimuleren. Ook accupunctuur en tepelstimulaties zouden aanleiding kunnen geven tot baarmoedercontracties. Wonderolie ook, maar hierbij is wel kans op foetale nood. Bij homeopatische middelen is bij onderzoek geen verschil geleken. Seks schijnt wel te helpen. Ook strippen werkt. Hierbij worden de vliezen de cervix losgewoeld, maar niet gebroken. Er moet dan eigenlijk al wel iets van ontsluiting zijn.

Strippen geeft een prostaglandinerelease, waardoor de baring gestimuleerd wordt.

Uit onderzoek is gebleken dat strippen geen zin heeft bij 38 weken. De meeste van de vrouwen die 38 weken zwanger zijn, zullen immers sowieso wel a terme bevallen. Er zijn een aantal studies gedaan naar strippen, maar de meeste zijn heel heterogeen en te klein.

Toen is er een onderzoek gedaan naar of strippen bij laag-risico-zwangerschappen van 41 weken serotiniteit voorkomt. Uit dat onderzoek bleek dat strippen wel zin heeft, zowel bij nulliparae als multiparae. Het helpt om de baring om gang te laten komen. Het heeft voor nulliparae geen invloed op de hoeveelheid bevallingen in 1^e- of 2^e-lijn, maar bij multiparae zie je dat door het strippen meer vrouwen 1^e-lijn bevallen. De baring hoeft minder vaak ingeleid te worden en er is geen invloed (positief dan wel negatief) te zien die het strippen zou kunnen hebben op de neonaat.

Ook door zwangere vrouwen wordt strippen overwegend positief ervaren. Het is wel pijnlijk, maar zelfs de meeste vrouwen die ondanks strippen een serotiene zwangerschap hadden, zouden in het vervolg toch weer gestript willen worden. Het voorkomen van serotiniteit is voor vrouwen dus wel heel belangrijk.

De perinatale sterfte in Nederland is heel hoog (zo’n 1:100). Veel vrouwen willen daarom niet meer thuis bevallen, maar liever in het ziekenhuis, omdat dat als veiliger wordt ervaren. Je zou erover kunnen discussiëren of je niet bij 41 weken al moet gaan inleiden, in plaats van pas bij 42 weken. Dan zou je echter 25% van de zwangeren moeten gaan inleiden, in plaats van 4%, zoals nu het geval is. 40% van de bevallingen die in de 41 week plaatsvinden, zijn in de 1^e lijn, 30% daarvan is thuis. Je zou 13.000 baringen extra moeten inleiden, zou je de afkapwaarde verplaatsen van 42 naar 41 weken.

Ook etniciteit speelt een rol bij serotiniteit. Helaas wordt hier in onderzoeken slechts weinig rekening meer gehouden. Inleiden is een fysiologisch proces, wat je in principe alleen doet als het een noodzaak is de zwangerschap te beëindigen.

Stuitligging

Bij een onvolkomen stuitligging liggen de voeten naast de oren. Bij een volkomen stuitligging zit het kind als het ware in kleermakerszit in het bekken. Ook heb je dan nog een voetligging, waarbij het kind met de voeten naar beneden ligt.

Een onvolkomen stuitligging wordt zo genoemd, omdat je niet alles van de onderkant van het kind kan zien. Bij een volkomen stuitligging kun je dus wel de hele beentjes zien. De onvolkomen stuitligging is echter wel de ‘goede’ stuitligging. Doordat het kindje als het ware dubbelgeklapt zit, wordt de baarmoedermond al voldoende uitgerekt om daarna ook het hoofdje geboren te kunnen laten worden. Ook de volkomen stuitligging, waarbij de beentjes de baarmoedermond ook aardig oprekken, is een goede voorbereiding op de geboorte van het hoofd. De voetligging is echter heel vervelend.

Bij 3% van de zwangerschappen is er sprake van een stuitligging. In 97% van de gevallen ligt het hoofd in het bekken, omdat het hoofd daar nou eenmaal goed in past. Het is wel iets wat komt met de zwangerschapsduur. 30% van de prematuren ligt in stuitligging. Ook bij meerlingen zie je vaker een stuitligging, net als bij kinderen waarbij er teveel of te weinig vruchtwater is, of wanneer er sprake is van aangeboren afwijkingen. Ook kan het kindje te weinig spierkracht hebben (het moet zich zelf afzetten met de beentjes om in de goede positie terecht te komen) of een waterhoofd hebben (waardoor het niet past).

Soms is er ook sprake van een afwijking aan het bekken van de moeder.

1% van de kinderen die in hoofdligging worden geboren hebben een congenitale afwijking. Bij kinderen in stuitligging is dat 4-5%. Stuitligging brengt een aantal mogelijke complicaties met zich mee. Zo kan er een minder goede afsluiting van de bekkeningang zijn, waardoor er meer kans is op navelstrenguitzakking. Bij een hoofdligging of onvolkomen stuitligging valt dat nog wel mee, dan is de prevalentie van navelstrenguitzakking ongeveer 0,5%. Bij een volkomen stuitligging is dat al 5% en bij een voetligging nadert dat de 20%.

Ook het nakomend hoofd bij een stuitligging is er vervelend. In principe is de komst van het hoofd het moment waar het om gaat in een bevalling. Is het hoofd er eenmaal, dan kan je opgelucht ademhalen. Hoe prematurer het kind, hoe relatief groter het hoofd is. Als het hoofdje zo groot is dat het niet door het baringskanaal past, komen de benen en het lijfje er wel uit, maar het hoofdje blijft steken.

Het kind kan dan niet meer goed teruggedraaid worden en je zit dan in een erg lastige situatie. Bij uitwendige versie probeer je de foetus te draaien als hij nog in de buik zit.

Bij 50% van de zwangerschappen met stuitligging wordt een sectio uitgevoerd. Een vaginale partus bij een stuitligging mag als het een volkomen of onvolkomen stuit is en er een goede progressie van de bevalling is (goede ontsluiting enzovoort). Wanneer er geen goede progressie van de bevalling is, is het waarschijnlijk dat er ergens iets mis is en kan je waarschijnlijk beter een keizersnede gaan doen (‘de stuit vertelt zelf hoe de bevalling moet verlopen’) Ook als je denkt dat het kind te groot is om door het baringskanaal te passen, is het beter om geen vaginale partus te doen.

Preventie van vroeggeboorte

Men spreekt van vroeggeboorte (partus prematurus) bij een geboorte tussen de 24 en 37 weken. Bij een bevalling tussen de 16 en 24 weken spreekt men van een partus immaturus (het kind is dan nog niet levensvatbaar) en bij 16 weken of eerder spreekt men van een spontane abortus of miskraam. Het is beter om tegen patiënten de term miskraam te gebruiken, aangezien mensen bij abortus vaak denken dat je een abortus provocatus bedoelt.

Er is spontane vroeggeboorte en iatrogene vroeggeboorte. Bij spontane vroeggeboorte is er sprake van een spontane bevalling. Bij een iatrogene vroeggeboorte wordt de bevalling geïnduceerd. Dit doe je wanneer er foetale, dan wel maternale problemen zijn. Een sectio is dan een veelgebruikte oplossing. Er zijn zo’n 180.000 bevallingen per jaar, waarvan 12.000 vroeggeboortes. Hoe later in de periode van 24-37 weken, hoe kleiner de kans op sterfte en morbiditeit bij het kind. Door de vroeggeboorte uit te stellen, kan je dan ook de conditie van het kind verbeteren.

De herhalingskans van een vroeggeboorte is 15-20%. Bij een meerlingzwangerschap is er ook een verhoogd risico op vroeggeboorte (50%). Bij een bacteriële vaginose is het risico op vroeggeboorte verdubbeld en ook bij een verkorte cervix is de kans verhoogd. Is de cervix bij de 22^e week minder dan 15 mm lang, dan is de kans op een vroeggeboorte 30%. Ook anatomische afwijkingen of gewoontes als roken kunnen een verhoogd risico op vroeggeboorte geven.

Bij preventie van vroeggeboorte richt men zich op risicogroepen. Dit zijn dan vooral de zwangeren die een meerling krijgen, een korte cervix hebben of eerder een vroeggeboorte hebben gehad. Uterusmonitoring en bedrust zijn als preventiemogelijkheden niet bewezen effectief.

Bij cerclage leg je een bandje aan om de baarmoedermond. Dit doe je vermoeden van cervixinsufficiëntie (primair) of als je ziet dat de baarmoeder al een beetje open staat of bij cervixlengteverkorting (secundair). Dit is echter ook niet bewezen effectief en wordt alleen in nood toegepast.

Ook het behandelen van bacteriële vaginose met antibiotica is een preventieve maatregel om het aantal vroeggeboortes terug te dringen. Progesteron is bewezen effectief. Het vermindert de contracties van de uterus en inhibeert prostaglandine productie.

Het bleek effectief om zwangeren met een spontane vroeggeboorte in de anamnese van 16-20 weken wekelijks progesteron te geven. Het aantal vroeggeboortes verminderde, evenals de neonatale sterfte en de morbiditeit. Ook bij vrouwen met alleen een korte cervix (dus zonder spontane vroeggeboorte in de anamnese) leidde toediening van progesteron tot een vermindering van het aantal vroeggeboortes, de mortaliteit ene de morbiditeit.

Bij meerlingzwangerschappen heeft progesteron echter geen effect. Bij een meerling in combinatie met een korte baarmoedermond helpt progesteron wel. Het behandeleffect is dan zelfs groter dan bij enkel een korte cervix. Dat komt doordat je twee kinderen in één keer helpt, en doordat de kans op vroeggeboorte bij meerlingszwangerschappen zo hoog is. Wanneer een zwangere vrouw een lange baarmoedermond heeft, geeft dat minder kans op een vroeggeboorte en een hogere kans op een sectio.

Leerstof practicum: Embryologie 2

De blastocyste bestaat uit de trofoblast, embryoblast en blastulaholte. Hij wordt omgeven door de zona pellucida. Bij het proces van hatching, komt hij uit de zona pellucida. Dan gaat hij naar de uterus, en graaft hij zich in in het endometrium. De embryoblast splitst zich dan op in de epi- en hypoblast. In dit stadium zijn de trofoblast en blastulaholte nog steeds aanwezig.

De trofoblast differentiëert daarna naar de cytotrofoblast en de syncitiotrofoblast. De laatste zorgt voor verankering van de blastocyste in het endometrium. In de epiblast ontstaat de amnionholte. De cytotrofoblast wordt aan de kant van het endometrium helemaal omringd door cellen van de syncitiotrofoblast. De amnionholte wordt groter en wordt omringd door epiblastcellen. De hypoblast groeit uit en gaat de blastulaholte bekleden. Wanneer deze holte volledig bekleed is, spreek je niet meer van een blastulaholte, maar van een dooierzak.

Het endometriumepitheel sluit zich boven het embryo met een sluitplug.

De maternale vaten gaan in de syncitiotrofoblast stromen. Door diffusie kan het dan het embryo van voedingsstoffen voorzien.

De twee-lagige kiemschijf differentieert verder tot drie-lagige kiemschijf, bestaande uit ecto-, meso- en endoderm. De kiemschijf is de plek waar de cellen van de epi- en hypoblast elkaar raken. Deze was eerst rond, maar wordt nu ovaal door een versnelde deling aan de uiteinden. Caudaal ontstaat een heuveltje van epiblastcellen; de primitiefstreep. Door relatieve groeiverschillen verplaatst de primitiefstreep zich naar craniaal.

De primitieve groeve ontstaat door uitgroei van de cellen van de primitiefstreep naar binnen. De cellen verlaten daarbij de epiblast, en komen tussen de epi- en hypoblast terecht.

Aan de craniale zijde van de primitiefstreep komt de primitieve knop, ook wel knop van Hensen genoemd. Daar zit geen primitieve groeve meer.

Uit de epiblast ontstaat extra-embryonaal mesoderm (is dit aanwezig, dan wil dat altijd zeggen dat de gastrulatie is begonnen), endoderm, intra-embryonaal mesoderm en ectoderm (het deel van de epiblast wat overblijft).

Het extra-embryonaal mesoderm omhult de amnionholte en dooierzak. Er ontstaan gaten in, extra-embryonaal coeloom geheten, die fuseren tot de chorionholte. Deze gaat heel hard groeien. De amnionholte zal eveneens nog gaan groeien.

Als er genoeg extra-embryonaal mesoderm is, gaan de cellen van de epiblast zich tussen de cellen van de hypoblast nestelen. Dit wordt het endoderm. Daarna gaan de cellen vanuit de epiblast migreren naar tussen de epiblast en het endoderm in. Deze laag wordt het intra-embryonaal mesoderm. Dat ontstaat over de hele lengte van de kiemschijf, behalve bij de oropharyngeale membraan (aan de craniale kant) en de cloacale membraan (aan de caudale kant). Op die plekken komen later respectievelijk de mondholte en de cloaca. Er komt daar dus geen mesoderm tussen, dus het endoderm sluit daar nog aan op de epiblast.

Het intra- en extra-embryonaal mesoderm gaat naadloos in elkaar over.

Ondertussen wordt er een chorda gevormd. Dit is een ongepaarde axiale structuur. Hij loopt van de oropharyngeale membraan tot de knop van Hensen. De knop van Hensen schuift naar beneden, waardoor de chorda uiteindelijk van de oropharyngeale tot de cloacale membraan loopt. De chorda is de mediaanlijn en markeert de plaats van wervellichamen. Zelf zal het later nog deel uitmaken van de tussenwervelschijven.

De epiblast die na migratie nog overblijft, wordt het ectoderm genoemd.

Bij een placenta praevia, een vorliggende placenta, ligt de placenta voor de baarmoedermond, waardoor het kind er niet uit kan, en er vaginale bloedingen in de tweede helft van de zwangerschap zullen optreden. Dit kan voorkomen wanneer de blastocyste te dicht bij de cervix innestelt. Een placenta praevia staat de ontwikkeling van de foetus niet in de weg, maar het is wel een indicatie voor een keizersnede.

De term cranio-caudale ontwikkelingsgradiënt wordt gebruikt om de verschillen in ontwikkelingsgraad tussen de kop- en staartkant van het embryo aan te geven. Zo’n gradiënt zie je ook bij het ontstaan en in regressie gaan van de pro-, meso- en metanefros.

Het embryo ontstaat uit de epiblast. Hierin ontstaat een amnionholte. Deze wordt van de binnenkant helemaal bekleed met cellen van de hypoblast. Als dat proces eenmaal voltooid is, spreek je niet meer van een amnionholte maar van een dooierzak.

De vaten die in de cyncitiotrofoblast gaan groeien zijn van maternale oorsprong.

Gastrulatie vindt plaats van craniaal naar caudaal en is het migreren van epiblastcellen, waardoor een 3-lagige keimschijf wordt gevormd. Bij de gastrulatie wordt eerst extra-embryonaal mesoderm gevormd, daarna endoderm, vervoglens intra-embryonaal mesoderm en de cellen van de epiblast die tenslotte overblijven worden het ectoderm genoemd.

De primitieve groeve zit aan de caudale kant van het embryo. De primitieve knop, ook wel de knop van Hensen, zit aan de craniale kant van de primitieve groeve.

De chorda is een mesodermale structuur die ontstaat in het intra-embryonale mesoderm en loopt van het oropharyngeale membraan tot de knop van Hensen. Deze zal uiteindelijk verschuiven tot het cloacale membraan.

Umbilicale vaten voeren het bloed in de wand van de navelstreng naar het embryo. Vitelline vaten verbinden de dooierzak met het embryo. De allantois is bij het humane embryo een uitstulping van de achterdarm.

Als op en bepaald punt langs de chorda de gastrulatie volledig voltooid is, heet de epiblast op dat punt vanaf dan ectoderm. Op andere plaatsen kan de gastrulatie dan nog steeds in gang zijn (dit is zo door de cranio-caudale ontwikkelingsgradiënt), waardoor dezelfde cellaag daar nog steeds epiblast wordt genoemd.

Tussen dag 17 en dag 28 verplaatst de primitieve groeve zich naar caudaal. Daarmee verschuift ook de knop van Hensen en wordt de chorda verlengd. Het ectoderm breidt zich in die periode ook uit van craniaal naar caudaal en het gaat tijdens de gastrulatie dus naadloos over in de epiblast.

De amnionwand bestaat uit extra-embryonaal mesoderm, met daarbinnen epiblast. De dooierzakwand bestaat ook uit een laag extra-embryonaal mesoderm, ditmaal met daarbinnen een laag hypoblast.

Wanneer de primitiefstreep niet geheel verdwijnt, kunnend e resten hiervan clusters van cellen vormen, welke kunnen gaan prolifereren tot een sacro-occygeaal teratoom. Het is de meest voorkmoende tumor bij pasgeborenen. 1 op de 37.000 pasgeborenen heeft zo’n teratoom, welke dus afkomstig is uit de cellen van de epiblast.

Ook primordiale geslachtscellen kunnen een bron zijn voor het ontstaan van een teratoom. Zulke teratomen komen dan vaak voor in de buikholte, het mediastinum en het orale gebied. Zowel primordiale geslachtscellen als de cellen van de primitiefstreep zijn pluripotente cellen.

Sirenomelie, ook wel het zeemeerminsyndroom, is een afwijking door een verstoorde gastrulatie, waarbij het intra-embryonaal mesoderm niet voldoende gevormd is in het meest caudale gebied. Hierdoor zijn de onderste ledematen gefuseerd, zijn er afwijkingen aan het urogenitale systeem en afwijkingen aan de lumbo-sacrale wervels.

Uit het ectodermale kiemablad zullen o.a. tanden, nagels, hersenen, epidermis en ruggenmerg ontstaan. Het endoderm is vooral verantwoordelijk voor de vorming van epitheel in het lichaam. Ook vormt het de hepatocyten. Uit het mesoderm zullen vooral spieren, skelet en bindweefsel ontstaan.