Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 1 Inleiding blok (maandag 30 september 2013)

Opmerking

Alles wat bij levensfasen week 1 is behandeld over seksualiteit en voortplanting is ook nu weer tentamenstof!

Casus

Vrouw van 34 jaar, psychiater, twee kinderen. Beide meisjes werden geboren met een gezond gewicht (3450g en 4200g). Ze kreeg haar eerste op 31-jarige leeftijd en is nu zwanger van haar derde kind. Bij 12 weken werd de combitest uitgevoerd. Deze kwam negatief terug (= geen verhoogd risico op het syndroom van Down), wat de vrouw erg gerust stelde.

Combi-test = nekplooimeting samen met een aantal parameters in het bloed van de vrouw. Gegevens in de computer samen met de leeftijd van de vrouw en het antwoord is een risicoschatting. De Combitest is een screeningstest en geen diagnostische test, hetgeen betekent dat een negatief resultaat de mogelijkheid op de onderzochte aandoening niet uitsluit.

Bij de 20-weken echo bleek dat niet alleen de femur maar alle andere pijpbeenderen te klein waren. Ook de buikomtrek van de moeder was te klein. Notch in beide arteriae uterinae werd gezien en dat is een vroeg teken van pre-eclampsie. Een amniocentese (diagnostisch) werd verricht om eventuele chromosomale afwijkingen op te sporen. De test liet een normaal karyotype zien waardoor het syndroom van Down en andere chromosomale afwijkingen uitgesloten konden worden.

Uit verder echografisch onderzoek bleek dat er placenta-insufficiëntie en mogelijk borderline ventriculomegalie aanwezig waren. Een verminderde bloeddoorstroming door de placenta zou een verklaring kunnen zijn voor de groeiachterstand van het kind omdat dit een tekort aan nutriënten kan veroorzaken. Brainsparing effect kan optreden, er gaat minder bloed naar het lichaam en meer naar de hersenen. Placenta-insufficiëntie kan zich ook uiten in vruchtwater tekort met alle gevolgen van dien. Placenta-insufficiëntie werd in dit geval veroorzaakt door de pre-eclampsie. Ventriculomegalie wordt veroorzaakt door overmaat aan cerebrospinaal vocht en kan een teken zijn van mentale onderontwikkeling.

Daarnaast bleef de bloeddruk van de moeder maar stijgen: op 27+3 weken was deze 130/80, op 28+0 was het 140/95. Hypertensie tijdens de zwangerschap is een teken van pre-eclampsie. Vanaf 28+2 weken werd daarom Thuisproject ingesteld: dagelijkse bloeddrukmeting en foetale monitoring door middel van een cardiotocogram (CTG). In week 30 werd een deceleratie van het CTG opgemeten waardoor ziekenhuisopname noodzakelijk werd. Dit herstelde weer maar het foetale gewicht bleef ernstig achter ten opzichte van normale zwangerschappen: op 31 weken woog de foetus slechts 1003 gram, wat het normale gewicht op 26 weken is. Een kind van 1 kg en 31 weken doet het beter dan een kind van 1 kg en 27 weken omdat een kind van 31 weken wel de rijpheid heeft van 31 weken.

In week 32 merkte de moeder dat het kind minder levendig was en omdat de CTG ook suboptimaal bleef werd besloten om een keizersnede te verrichten. De enige behandeling van pre-eclampsie is bevalling. Het geboortegewicht was laag (1430g), de navelstreng-pH 7.26 en de Apgar 9/10. De vraag is nu: “Is het kind gezond?” Het kind was beide prematuur en dismatuur. Een dismatuur kind ziet er ‘oud’ uit vanwege ondervoeding. Het kind bleek volledig gezond en normaal te zijn. Volgens de Barker hypothese bestaat er een verhoogd risico op obesitas, metabool syndroom en hart- en vaatziekten bij laag geboortegewicht.

Een zwangere vrouw een paar weken plat op bed leggen, kan leiden tot trombose vorming. Dan komt de vraag moet er wel of geen antistolling gegeven worden.

Twee soorten fouten:

• Kind heeft iets maar blijkt gezond te zijn (type 1, α fout)
• Kind heeft niets maar blijkt toch iets te hebben (type 2, β fout)

Type 2 fout wordt gezien als erger, iets over het hoofd zien is het allerergst. Gevolg is dat gezonde mensen een ziekte krijgen terwijl ze gezond zijn.

Poor, Pregnant, Powerless

De kans dat je in je leven dood gaat aan zwangerschap is in sommige landen 4%, dit is vooral in landen in Afrika. Dood gaan aan de zwangerschap hangt af van hoevaak je jezelf blootstelt aan het risico en het tweede is, als je dan zwanger bent, hoe groot zijn de risico’s op dat moment.

Abortus

De abortuspil bestaat uit de werkzame stof misoprostol (synthetische vorm van een prostaglandine). Hiermee kan op een veilige manier abortus worden gepleegd. Bij 95% van de vrouwen die misoprostol gebruiken is de abortus volledig. Bij de overige 5% is de abortus niet volledig en bestaat er een risico op infectie en hemorragie. Om dit te voorkomen moet de vrouw behandeld worden in het ziekenhuis, wat in sommige landen niet altijd mogelijk is (te duur, te ver, schaamte etc.).

Progesteron = zwangerschapsbevorderend hormoon. Progesteron antagonist gaat de opbouw van de baarmoeder tegen. Dit wordt eerst gegeven voor een abortus en daarna de misoprostol. Dit is alleen erg duur waardoor veel mensen dit niet kunnen veroorloven.

Misoprostol werkingen:

• Abortus opwekken
• Zwangerschap op ieder gewenst moment termineren
• Bevalling inleiden
• Bloedingen na de bevalling bestrijden

Illegale abortus: gevaarlijk, veel mensen sterven. In Latijns-Amerika is het de grootste doodsoorzaak van zwangere vrouwen omdat abortus verboden is en ook anticonceptie is verboden volgens het geloof (katholiek). Oplossing: bevalling via een keizersnede en tegelijkertijd sterilisatie. Tegenwoordig bestaat zelfs de abortusboot.

HIV en zwangerschap/bevalling

De kans op verticale HIV-transmissie is het hoogst tijdens de bevalling. Om de kans op besmetting zo laag mogelijk te maken wordt de moeder tijdens de zwangerschap met anti-retrovirale middelen behandeld. Hierdoor wordt de viruscount zo laag mogelijk en is de kans op besmetting veel kleiner. Indien de moeder onder behandeling staat en de viruscount laag is, kan de bevalling op natuurlijke wijze plaatsvinden. Hierbij moet wel getracht worden het contact met maternaal bloed en het verrichten van een episiotomie te vermijden. Na de geboorte moet het kind ook behandeld worden met anti-retrovirale middelen voor tenminste 4 weken en moet borstvoeding vermeden worden als hiervoor goede alternatieven bestaan (in ontwikkelingslanden is borstvoeding van levensbelang omdat er niks anders is). De moeder kan stoppen met medicatie als ze die voor zichzelf niet nodig had en geen borstvoeding geeft.

Niet alle anti-retrovirale middelen zijn geschikt tijdens de zwangerschap (moet niet teratogeen zijn!). Alle HIV positieve vrouwen moeten antivirale middelen gebruiken vanaf 24 weken.

Factoren die verticale transmissie beïnvloeden:

• Moederlijk HIV-load tijdens de bevalling
• Type bevalling (vaginaal groter dan keizersnee)
• Premature bevalling (te vroeg geboren)
• Gescheurde membranen
• Borstvoeding

Er zijn ook nadelen maar de voordelen wegen op tegen de nadelen.

HC 2 Organisatie verloskundige zorg (maandag 30 september 2013)

De zorg is in Nederland goed geregeld maar in vergelijking met andere landen wel anders. In Nederland wordt zwangerschap niet als ziekte gezien en is thuisbevalling mogelijk, dit wordt mogelijk gemaakt door verloskundigen. In Nederland benaderen we de verloskunde als een natuurlijk proces, een gezond proces waar men zich zo min mogelijk mee dient te bemoeien.

Opmerking tussendoor

Het circulerend volume van een zwangere neemt toe, maar niet alle compartimenten nemen even veel toe -> fysiologische hemodilutie -> lager Hb. Dus een zwangere verliest per volume eenheid minder cellen. Het is belangrijk om van tevoren het Hb te weten.

<

p>De zorg in Nederland is zo geregeld dat men samen verantwoordelijk is. In de verloskunde is ook sprake van een eerste en tweede lijn. Eerste lijn: de verloskundigen, tweede lijn: het ziekenhuis en de gynaecoloog. De derde lijn zijn de gynaecologen in de academische ziekenhuizen (de ziekenhuizen waar neonatale IC’s beschikbaar zijn voor kinderen

Organisatie van de zorg in lijnen:

1^e lijn: huisartsen, verloskundigen

2^e lijn: ziekenhuiszorg (gynaecologen, kinderartsen, anesthesiologen, neonatologen)

3^e lijn: academische centra

0^e lijn: Kraamzorg/jeugdgezondheidszorg

De huisartsen (1^e lijn) moeten in de toekomst veel meer gaan doen, deze doen nu te weinig! Andere specialisten/partijen die ook bij de verloskundige zorg zijn betrokken: genetici, voortplantingsdeskundigen, orgaanspecialisten (wanneer de moeder bijvoorbeeld een ernstige hartafwijking heeft die in de gaten moet worden gehouden), perinatologen, zorgverzekeraars, de overheid en patiëntenverenigingen/organisaties.

De volgende getallen zijn bekend van Nederland:

• Aantal bevallingen: 180.000 per jaar.
• Perinatale sterfte: 9 per 1000 geborenen (perinatale sterfte: sterfte van het kind die plaatsvindt vanaf 22 weken zwangerschapsduur tot 1 week na de geboorte).
• Maternale sterfte: 8 per 100.000 (dus per jaar 15-20 moeders die sterven rondom de zwangerschap). Dit niveau is zo laag omdat in Nederland vele bloedtransfusies mogelijk zijn en plaatsvinden. Redenen voor maternale sterfte die in Nederland een rol spelen zijn onder andere hypertensie, bloedingen en trombose. Eclampsie: insult ten gevolge van hypertensie in de zwangerschap (redelijk hoge incidentie, 2 keer hoger dan in de UK).

Getallen:

• 84% van de zwangeren start bij de verloskundige, slechts 16% bij de gynaecoloog (dit percentage loopt wel op tijdens de zwangerschap).
• Antenataal (tijdens de zwangerschap): 33% komt bij de tweede lijns-zorg terecht.
• 17% van de baringen vindt thuis plaats.
• 83% van de baringen vindt in het ziekenhuis plaats.
• 86% ziet zowel de verloskundige als de gynaecoloog.
• 20% van de kinderen die geboren worden, wordt opgenomen en ziet de kinderarts.

Deze getallen komen voort uit de perinatale registratie die in Nederland goed wordt bijgehouden. In vergelijking met andere landen heeft Nederland een hoog sterfte rond de geboorte, maar er wordt niet gecorrigeerd voor perinatale sterfte. De wet van de verminderde meer opbrengst (Jan Romein). Als je al goed bent, wordt het steeds ingewikkelder om goed te worden, als je slecht begint, is de winst groter.

Voor pre-eclampsie geldt ongeveer hetzelfde verhaal, ook met die getallen ligt Nederland hoger dan andere landen maar dat komt door de β/type 2 fout.

Soorten zorg tijdens de zwangerschap:

1. Preconceptiezorg (zwanger worden): gemiddelde leeftijd van de vrouw die zwanger wordt is 31 jaar. Bij hogere leeftijd van zwangerschap bestaat er een lagere kans op vruchtbaarheid, een grotere kans op complicaties en afwijkingen van de baby. Roken is heel duidelijk gerelateerd aan sterfte en verminderde groei. Steeds meer mensen worden zwanger die in het verleden nooit zwanger werden/konden worden (bij bepaalde afwijkingen als hartziekten, transplantaties en dergelijke) Dit moet goed voorbereid worden, denk aan risico’s en (aangepaste) medicatie. Foliumzuur beginnen op het moment dat iemand zwanger wil worden (eigenlijk 3 maanden voor de conceptie), dus al beginnen voordat je stopt met anticonceptie.

2. Zwangerschap: herkennen van risico’s + handelen! Er moeten vroeg in de zwangerschap al controles plaatsvinden, tot wekelijks aan het eind van de zwangerschap. De gemiddelde zwangere komt 13 keer bij de verloskundige. Belangrijk is het gericht onderzoeken of er problemen zijn en om zwangeren er bewust van te maken dat er ook tussentijds gekke dingen kunnen gebeuren. Bijvoorbeeld bij diabetes: in de jaren 1991-2005 is de algemene prevalentie van diabetes gestegen, wat dus ook een hoger aantal zwangeren met diabetes betekent. Diabetes + zwangerschap veroorzaken een “suikerbaby”: glucose niet goed gereguleerd en de kinderen worden erg groot. Daarnaast: 4 keer zoveel aangeboren afwijkingen, waaronder 50% macrosomie, tot ongeveer 50% moet een sectio plaatsvinden, schouderdystocie (hoofd komt eruit maar de schouder niet à hoe groter het kind, hoe vaker de schouder achter het schaambeen blijft hangen). Daarnaast is de maternale sterfte hoger. Dus zwangere diabeten worden heel streng op een suikercontrole gezet, maar hierbij kunnen er ook hypo’s ontstaan waardoor ook sterfte kan ontstaan. Adipositas is een ander groot probleem in de zwangerschap: het gewicht van de gemiddelde Nederlander is aan het toenemen. Tijdens de zwangerschap veroorzaakt deze spontane abortus, diabetes, hypertensie, macrosomie en congenitale afwijkingen. Daarnaast kan je de hartjes van de baby’tjes niet goed zien, de schouders worden moeilijk geboren, worden er twee keer meer keizersneden uitgevoerd, is de anesthesie lastiger en ontstaat er fluxus (een bloedverlies van meer dan 1 liter bij de bevalling). Sinds een jaar of 2-3 mogen vrouwen met een BMI >30 niet meer thuis bevallen. Technisch gezien kan er vaak geen ruggenprik gegeven worden en intuberen is een moeilijk.

3. Bevalling: mogelijkheden zijn thuis bevallen, kunstverlossingen (met behulp van instrumenten/vacuüm) of door middel van een keizersnede. 42% van de zwangeren wil graag thuis bevallen, waarvan uiteindelijk slechts 26% dat ook daadwerkelijk doet. Vooral vrouwen die niet hun eerste kind krijgen, bevallen sneller thuis. Nederland heeft een laag interventiepercentage tijdens de bevalling: slechts 14-15% keizersnedes. Dit is heel laag in vergelijking met andere Europese landen.

4. Kraambed en kind: Hygiëne (handen wassen!) is heel erg belangrijk aangezien een bevalling een groot risico is voor het oplopen van eventuele infecties. Ook valt borstvoeding onder dit kopje (borstvoeding moet worden gestimuleerd!)

Uit het European Perinatal Heatlh Report kwam Nederland als 3^e land met de hoogste sterfte rondom de geboorte. Andere landen hebben ons dus ingehaald wat betreft de daling van de perinatale sterfte, Nederland behoort niet meer tot de top ook al daalt de perinatale sterfte alsnog jaarlijks. Naar aanleiding van dit rapport heeft het Ministerie een commissie samengesteld, genaamd ‘Steering committee Approach’ die eind 2011 met een rapport kwam. Uit cijfers blijkt dat het grootste gedeelte van de perinatale sterfte in de vroege zwangerschap plaats vindt. In deze periode van de zangerschap is er dus veel te winnen. Ook is te zien dat sterfte vanaf een zwangerschap van 37 weken relatief vaak voorkomt. ’s Avonds en vooral ’s nachts is er een hoger percentage perinatale sterfte te zien dan overdag.

De commissie heeft 7 aanbevelingspunten vastgesteld waarvan de laatste drie erg belangrijk zijn. Toekomst:

• Moeder en kind in de hoofdrol.
• Gezond oud worden begint al in de baarmoeder.
• Goed geïnformeerde zwangere (eigen rol opnemen).
• Specifieke en intensieve aandacht voor vrouwen uit achterstandsituaties, problemen zijn hier vele malen hoger.
• Een gedeelde verantwoordelijkheid (niet meer ieder voor zich met als idee dat zijn/haar manier de beste en dus de enige is).
• Een vrouw mag NOOIT alleen bevallen.
• 24/7 beschikbaarheid van personeel en diensten (zo kan een hogere perinatale sterfte ’s avonds en ’s nachts worden voorkomen).

Communicatie en informatie-uitwisseling spelen hierbij een ontzettend belangrijke rol! Dit heeft geleid tot het nieuwe inzicht van integrale zorg met shared responsibility. Ook is er nu meer sprake van centralisatie en decentralisatie van de zorg, ofwel concentratie en spreiding maar met nog steeds een lage ‘intervention rate’.

HC 3 Preconceptionele counseling (maandag 30 september 2013)

Preconceptiezorg – voordat iemand zwanger wordt moet die zich afvragen wat ze eraan kan doen om de risico’s te verminderen en gezond zwanger te zijn. Foliumzuur slikken is een voorbeeld hiervan: het slikken hiervan al vóór de zwangerschap stimuleert sluiting van de zenuwen in de rug en voorkomt zo het risico op spina bifida met 70%. Het wordt steeds belangrijker dat iemand goed voorbereid aan een zwangerschap begint, vooral als er in de familie bepaalde ziektes mee worden gedragen die getest kunnen worden en in kaart kunnen worden gebracht bij een klinisch geneticus.

Preconceptievoorlichting wordt voornamelijk uitgevoerd door huisartsen en verloskundigen. De ingewikkeldere casus worden door specialisten behandeld. Het is een vorm van preventieve geneeskunde. Preconceptievoorlichting is erop gericht zo vroeg mogelijk te beginnen met gezond zijn/leven, ofwel ‘gezond oud worden begint in de baarmoeder’. Dat dit echt zo is, valt op te maken uit het feit dat kinderen geboren in het jaar van de Hongerwinter destijds te klein werden geboren, en nu rond 40- tot 60-jarige leeftijd te maken krijgen met een veel grotere kans op hypertensie dan anderen.

Er is geen organisatie die programmatisch preconceptieve zorg/counselling regelt. Wel is er de NHG-standaard preconceptiezorg. Ook worden er in verschillende ziekenhuizen kinderwensspreekuren gehouden en worden preconceptie-adviezen en counselling gegeven door huisartsen en/of verloskundigen. De laatste twee punten zijn alleen van toepassing op stellen/vrouwen met een verhoogd risico of een gerichte vraag.

Preconceptiecounselling draait om het treffen van maatregelen ter bevordering van de gezondheid van zowel moeder als kind. Verschillende onderdelen:

• Risicoanalyse (zorgvuldige anamnese door middel van bijvoorbeeld de zwangerwijzer).
• Gezondheidsvoorlichting en –advies (gedrag, denk aan roken en het slikken van foliumzuur).
• Gerichte counselling voor specifieke risicofactoren:
  • Een belaste obstetrische anamnese (na 2 uur persen alsnog een sectio) waarbij moet worden gekeken naar de herhalingskans, de emoties die meespelen en de invloed op latere leeftijd.
  • Chronische ziekten (diabetes mellitus).
  • Status na orgaantransplantatie.
  • Maternale congenitale-genetische afwijkingen.
• Interventie (medicatieverandering bijvoorbeeld)

Quiz:

• Ik wil straks zwanger worden, wanneer moet ik foliumzuur gaan slikken? Foliumzuur gaan slikken voordat je zwanger bent.
• Ik wil straks zwanger worden, nu al stoppen met alcohol? Het is belangrijk om daar nu al mee te stoppen.
• Ik wil zwanger worden maar heb DM, wat nu? Voordat je zwanger wordt contact opnemen met huisarts, verloskundige of gynaecoloog. Op het moment van conceptie moet de DM goed ingesteld zijn.
• Ik wil zwanger worden, moet mijn man stoppen met roken? Meeroken is ongezond dus de man moet stoppen met roken. Ook voor de kwaliteit van de spermacellen is het belangrijk om te stoppen met roken.
• Ik wil zwanger worden, maar ik wil nog wel wat afvallen, kan dat? Nee dat is niet verstandig, doe dat voor het zwanger worden.
• Ik wil zwanger worden maar in de familie komt voor bloedarmoede voor, kan dat erfelijk zijn en is dat erg voor de baby? Ja kan erfelijk zijn dus mogelijk tot het uitvoeren van genetisch onderzoek.

Gynaecoloog moet de volgende punten bespreken met iemand die zwanger wil worden:

• Effect van zwangerschap op ziekte
• Effect van ziekte op zwangerschap
• Medicatiegebruik moeder
• Erfelijkheid

Gezondheidsvoorlichting en advies:

• Algemene adviezen (dieet, alcohol, roken etc.)
• Foliumzuur
• Informatie verloskundige zorg

Gerichte counselling obstetrische voorgeschiedenis:

• Herhalingskans
• Emotie
• Invloed op latere leeftijd
• Opstellen behandelplan, vastleggen brief

Het doel van preconceptiecounselling is het verminderen van risico op minder optimale gezondheidszorg/zwangerschapsuitkomsten voor moeder, foetus en neonaat. Door voor zwangerschap gezondheidsbevorderende maatregelen te kiezen en kennis bij de zwangere en gedragsveranderende strategieën te initiëren.

• Primair: nieuwe ziektegevallen voorkomen à diabetes, foliumzuursuppletie, vaccinatie (Rubella bijvoorbeeld, wanneer dit nog niet is gedaan).
• Secundair: opsporen en behandelen voordat patiënte de bewuste ziekte heeft à HIV of diabetes
• Tertiair: voorkomen van progressie en/of complicatie(s) van ziekten à roken in de zwangerschap of een hartafwijking + genetische/erfelijke afwijkingen (donorinseminatie, pre-implantatiediagnostiek en adoptie)

81% van de niet-zwangeren wenst informatie ten aanzien van preventie van aangeboren afwijkingen. Dit heeft te maken met het feit dat 35% een eerste- of tweedegraads familielid heeft met een erfelijke ziekte.

HC 4 Inleiding anatomie van het bekken (maandag 30 september 2013)

Benige structuren van het bekken:

Het os pubis is aan de voorzijde gelegen. De onderste lumbale wervels gaan over in de gefuseerde sacrale wervels (os sacrum). Het bekken is een belangrijk onderdeel voor het bewegingsapparaat, maar ook belangrijk omdat het steun biedt aan alle buikorganen.

Het sacro-iliacaal gewricht is erg belangrijk. Hier is beweging in mogelijk. Beweging wordt voorkomen door een hobbelig oppervlak waardoor de beweging beperkt (geen rotatie) wordt en door het ligamentum sacrospinale en sacrotuberale. Deze ligamenten gaan eigenlijk nooit kapot, maar kunnen wel te lang worden na een bevalling maar ook door bijvoorbeeld oestrogenen, ook wel bekend als symphiolyse à opening van de symphysis wordt groter wat handig is bij het baren à meestal weer genormaliseerd na de bevalling.

Door de aanhechting van ligamenten ontstaan foramina: het bovenste foramen ischiadicus majus (de bekkenuitgang) en het onderste foramen ischiadicus minus.

Aan de onderkant tussen de benige bekkenbotten is ruimte waar structuren doorheen kunnen lopen, het foramen obturatorium. Hier zit een ligament waar drie spieren aan vast zitten (Musculus obturatorius internus = exorotator van het been, Musculus obturatorius externus en Musculus levator ani). Het gat wordt geheel opgevuld door de Musculus levator ani (trechtervorm), de Musculus coccygeus en het diafragma urogenitale (een peesplaat).

Spieren van de bekkenbodem

De buikorganen willen door de zwaartekracht naar beneden zakken. Er is continu een druk naar beneden toe die wordt opgevangen door het os pubis (benige structuur), Musculus levator ani (actieve, dwarsgestreepte spier bij bijvoorbeeld hoesten, deze spier bestaat uit drie delen) en Musculus coccygeus.

De bekkenbodemspieren vormen een trechter, met het diepste punt de kringspier van de anus (Musculus levator ani). Hiervoor is de trechtervorm van belang, omdat de anus naar boven wordt getrokken bij het voorkomen van defaecatie. Het is van belang dat dit een spier is die ook kan ontspannen, want als het enkel een peesplaat zou zijn dan kan er geen defaecatie plaatsvinden. Daarnaast kan een spier herstellen en de peesplaat zou alleen kunnen uitrekken. Buiten dit zorg de spier er ook voor dat bij drukverhoging alle organen (dus blaas, darmen en geslachtsorganen) tegengehouden worden en niet naar buiten puilen (passieve en actieve fixatie).

Rondom anus:

- Externe sfincter: dwarsgestreept, willekeurige spier

- Interne sfincter: gladgestreept, onwillekeurige spier

De hiatus urogenitalis is een opening in de bekkenbodemspieren en zit aan de voorkant van het lichaam en geeft toegang tot de urinebuis (man) en vagina (beide voor de vrouw). Hieromheen zitten een willekeurige en een onwillekeurige kringspier. Het diafragma urogenitale zit in een driehoek, gevormd tussen de tuber ischiadicus en het os pubis. De bulbus spongiosus loopt door vanaf de pubis rondom de geslachtsopeningen naar beneden bij de man, verbindt met de externe sfincter en is verbonden met het stuitje, het ligamentum anococcygeale.

Bij de baring worden al deze spieren ontspannen, dan komt het kind naar buiten. Als het een zwaar spiercomplex is, ontspant dit niet makkelijk, de huid die eroverheen zit en onderliggende structuren gaan dan scheuren. Er is veel discussie of er een episiotomie (inknippen) moet gebeuren evenwijdig aan de ramus inferior van het os pubis (let op extern sfincter complex!) of dat er een natuurlijk beloop moet zijn.

Het perineal lichaam, ofwel, centrum tendineum is bindweefsel tussen de anus en de vagina, het complex wat het diafragma urogenitale verbindt met de trechter van spieren. Dit is een peesachtig stukje, geen spier. Het verbindt de geslachtsorganen met het sfincterapparaat. Als dit kapot gaat, gaat de anus ‘los’ functioneren van het geslachtsorgaan en kun je gemakkelijk verzakkingen krijgen. Het rectum verzakt dan naar opzij. Als het is opgerekt zie je dit mooi in een preparaat omdat het stuk verlengd is. Bij een oudere kan de perineal body oprekken, waardoor de anus verder naar achter toebewogen wordt en er een groot reservoir ontstaat. De feces komt tegen de verkeerde wand te liggen, waardoor feces niet goed uit de anus kan komen. Er ontstaat een rectocèle, omdat elke keer de verkeerde kant op wordt geperst en hierdoor de ruimte steeds groter wordt. Er kan besloten worden om dit te corrigeren (de voorwand weer verplaatsen van onder naar voren).

Bij een zwangerschap wordt wel eens een episiotomie uitgevoerd: een knip naar de laterale zijde om druk weg te halen van het perineal body. Zo treedt geen scheuring bij de bevalling en wordt de sfincter en het bindweefselcomplex dus gespaard.

Bekkenuitgangen

Door het foramen ischiadicus treden structuren naar buiten, zoals bijvoorbeeld de nervus ischiadicus (zenuw naar bovenbeen en onderbeen), de vena cava en de arteria glutea superior (naar de bilspieren). Via het foramen ischiadicus majus loopt één zenuw (nervus pudendus)/arterie/vene naar buiten en deze gaan via het foramen ischiadicus minus weer terug (maar niet in het bekken) en komen uit onder de bekkenbodem (dus onder de Musculus levator ani) en innerveert alles onder de bekkenbodem (externe geslachtsorganen = diafragma urogenitale, spieren = externe sfincter, perianale gebied). De rest van de arteriën blijft in het bekken. Binnenkant van de bekkenbodemspier wordt geïnnerveerd door de nervus levator ani.

De nervus pudendus loopt dicht tegen het os ischium aan en geeft takken af naar het externe geslachtsorganen (sensibiliteit) en het sfinctercomplex van de anus. Ook gaan takken naar de huid. Uitval van de nervus pudendus kan voorkomen bij langdurig fietsen, doordat de nervus en arterie aan de laterale bekkenwand loopt. Hierdoor ontstaat gevoelloosheid in de geslachtsorganen.

Digitale reconstructie van het bekken:

• Groen: nervus ischiadicus.
• Rood: musculus levator ani met daaronder sfincter.
• Geel: zenuwen (nervus pudendus, nervus levator ani welke aan de binnenkant van de bekkenbodem blijft lopen).
• Paars: urethra
• Oranje: musculus obturatorius ani

Bloedvoorziening

De abdominale aorta vertakt zich in de rechter en linker arteria iliaca communis. Deze splitsen zich op in de arteria iliaca externa en arteria iliaca interna. De arteria iliaca verdeelt zich in een tak naar de gluteus (gaat gelijk door foramen ischiadicus majus naar buiten toe) en een inferiortak die ook door dat foramen naar de gluteus toe gaat. Andere aftakkingen zijn de arteria obturatorium (eerste aftakking, gaat naar de adductoren aan de binnenzijde van het bovenbeen) en de arteria umbilicalis (oude navelstrengbloedvat, loopt langs de laterale bekkenwand omhoog naar de navel vanaf de blaas). Placenta is eigenlijk gevormd uit de primitieve blaas, dit heeft ook te maken met de arteria umbilicalis. Bij de vrouw splitsen zich ook de arteria uterina (tweede tak) en de arteria vaginalis af, waar de uretra tussendoor loopt. De arteria uterina en de arteria vaginalis vormen samen een netwerk van bloedvaten.

Bindweefselstructuren

Corpus intrapelvinum: compleet netwerk van bindweefselstructuren ter ondersteuning van de structuren in het bekken. Ter hoogte van de cervix loopt deze opzij en wordt aan het laterale bekken opgehangen, maar het loopt ook naar de voor- en achterzijde. Het is ophanging voor de interne organen, maar ook belangrijk voor de toevoer en ondersteuning van alle vaten en zenuwen. De boven- en onderkant wordt omgeven door vet.

Het ligamentum cardinale is het hoofdligament van het corpus intrapelvinum/van de cervix (deel dat naar het laterale bekken loopt). De cervix is aan de achterzijde verbonden aan het os sacrum door het ligamentum sacro-uterinum (deel dat naar de achterzijde loopt). Al deze ligamenten dragen eraan bij dat de cervix open gespannen wordt, in anteflexie. Als je de cervix naar voren trekt, ontstaat er een plooi à ligamentum sarcro-uterinum.

Cavum Douglasi: ruimte achter de cervix tot op de hoogte van de vagina, hier is het ligamentum sacro-uterinum omheen gespannen à dit is de diepste plaats van de peritoneaal holte.

Het peritoneum loopt over alle organen heen, bekleedt aan de voorzijde de blaas, gaat over het corpus uterina heen, loopt aan de achterkant een stuk door en ligt daar ook tegen de vagina aan. Peritoneale prikkelingen kunnen dus ook hoog in de achterwand van de vagina gevoeld worden. Gestippeld is het bindweefselcomplex: sommige zijn erg losmazig (bijvoorbeeld het stuk voor de blaas en symphyse) wat nodig is voor het vullen/oprekken van de blaas. Het stukje tussen de urethra en de vagina is erg stevig, wat van belang is bij een verhoogde intraperitoneale druk. Door de kringspieren van de urethra en het rectum worden deze structuren naar de vagina getrokken à hiervoor is stevigheid nodig omdat er compressie uitgevoerd moet kunnen worden.

Het peritoneum loopt ook over beide tubae heen, waardoor er een soort tweezijdig doek ontstaat. Dit noemen we het ligamentum latum (=breed). In dit ligamentum latum loopt geen structuur die belangrijk is bij bijvoorbeeld operaties. Daarachter zit het ovarium, welke eigenlijk in het ligamentum latum gelegen is. Het peritoneum loopt over de blaas naar boven toe, aan de voorkant langs de tuba en zo naar het ovarium, om het ovarium heen en weer naar beneden naar de blaas toe. Bovenin zit een T-splitsing. Het stukje aan de tubazijde heet de mesosalphinx, het deel bij het ovarium het mesovarium (extra stukje dubbelblad).

Anteversie uterus: hoek vagina en uterus.

Anteflexie uterus: hoek cervix en corpus

Autonome zenuwstelsel

Voor de aorta loopt de sympatische grensstreng en een plexus van zenuwen. Eén van de plexus is de plexus hypogastricus superior (sympatisch) welke gevoed wordt vanaf lumbaal. Deze vertakt zich in de rechter en linker nervus hypogastricus en dalen af om naar de bekkenbodem te gaan. De parasympatische zenuwen treden sacraal uit op S2-S4 en worden ook wel de nervi splanchnici genoemd. Parasympatisch en sympatisch komen samen in de plexus hypogastricus inferior (= plexus pelvicus). Vanaf dit punt verspreidt het zich naar alle organen, de plexus ligt aan de laterale zijde van het rectum.

Afferente takken verzorgen het gevoel in bekken en de organen (bovenste 1/3e door sympatisch dus nervus hypogastricus, onderste 2/3e paradigmatische dus nervus pudendus). Deze gaan mee met de autonome zenuwen. De autonome zenuwen zijn nodig voor blaaslediging, rectumlediging en seksualiteit. Beschadiging van de plexus door bijvoorbeeld een prostatectomie of cystectomie kan dus problemen geven zoals impotentie, blaasklachten en verminderde vaginale doorbloeding (clitoris minder doorbloed en minder lubricatie).

Hysteroscopie: de cervix (baarmoederhals) hangt in de vagina à de scoop wordt door de vagina en cervix in de uterus gebracht. Soms kunnen hiermee direct kleine problemen opgelost worden, soms moet een nieuwe scoop ingebracht worden. De openingen van de eileiders kunnen als een soort speldenprikjes gezien worden, de rest van de cavitus kan in zijn geheel in beeld worden gebracht (wanneer de scoop net aan de bovenkant van het cervicale kanaal is).

Laparoscopie: voorafgaande aan de laparoscopie vindt insufflatie plaats waarbij CO₂ via een naald in de buik wordt gelaten (hierdoor wordt tensie verkregen waardoor de darmen uit de weg blijven en er zicht op de baarmoeder ontstaat). Via de navel wordt naar beneden gekeken. Wanneer met de laparoscoop van de navel naar beneden wordt gekeken zijn peritoneum, uterus met tubahoeken waaraan de eileiders verbonden zijn, en blaas zichtbaar. Wanneer de patiënte ligt, hangen de eierstokken aan de uterus. In gezonde toestand zijn de ovaria wit, er kunnen zwellingen aan zitten die ook helemaal normaal zijn. Op oudere leeftijd zijn ze vaak wat gerimpelder. Het is een pijnlijke ingreep: het inbrengen van het gas en de Trendelenburg-ligging zijn erg pijnlijk, waardoor de ingreep onder algehele anesthesie plaats vindt.

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG): positieve zwangerschapstest maar negatieve echo. Dit kan los gemasseerd worden, maar wanneer het groter is of veel bloedt kan het zo zijn dat de gehele eileider eruit gehaald moet worden. Hierbij moet ook gekeken worden naar de andere eileider om te kijken in welke staat deze is.

Wanneer bij de aanleg van de uterus geen fusie is opgetreden van twee helften ontstaat een systeem waarbij twee uteri met twee cervices uitkomen op één of ook een gesplitste vagina (= uterusanomalie). Er zijn wel 2 eierstokken en 2 eileiders aanwezig in dit geval.

Verklevingen tussen peritoneum en lever met galblaas ontstaan bij een doorgemaakte chlamydia-infectie. Als de adhesies rondom de eierstokken komen is het gevaarlijk. Dit heten ook wel vioolsnaren, perihepatische adhesies of Fitz Hugh Curtis adhesies.

De eierstokken zijn op de echo te herkennen aan de follikels. Wanneer een embryo is omringd door weinig vruchtwater, zijn echo’s moeilijk te beoordelen. De vaginale echo wordt het meest gebruikt voor stadiëring in het eerste trimester van een zwangerschap.

HC 5 Ontwikkeling placenta (dinsdag 1 oktober 2013)

Placenta moet zich ontwikkelen vanuit het embryo. Het is kinderlijk weefsel. In de tuba wordt het eitje opgevangen en komt in de holte van de uterus terecht. Na bevruchting met de zaadcel, gaat de eicel zich delen in de eileider. Het allerbelangrijkste van de eerste delingen zijn klievingsdelingen.

Klievingsdelingen

De eicel (onbevrucht: in de pronucleaire fase) bevindt zich in de fimbriae. De bevruchte eicel gaat naar de tuba toe. Wanneer de bevruchte eicel, de zygote, zich innestelt in de tuba is dit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De zona pellucida, een membraan, zorgt dat de eicel zich niet in de tuba kan nestelen. Daarnaast zorgt dit membraan ervoor dat er geen andere zaadcellen de eicel in kunnen gaan.

De eerste delingen zijn klievingsdelingen. De cellen groeien niet, maar delen alleen, anders zou het geheel te snel uit zijn voegen barsten. De cellen worden steeds kleiner en kleiner tot het stadium van blastocyst. Op dag 4 noem je de delende bevruchte cel een morula, vanaf dag 5 een blastocyst (omdat een holte wordt gevormd in de morula). Embryoblast is weefsel dat uiteindelijke embryo zal vormen. Na dag 6 komt de blastocyst uit de zona pellucida en wordt invasief. Hierdoor kan de blastocyst zich in gaan nestelen (ook wel nidatie genoemd) in de endometrium. De blastocyst nestelt zich in de oppervlakkige laag van de baarmoeder. Uit het endometrium (epitheel met klierweefsel) wordt voedsel verkregen. De laag na het endometrium is het myometrium, dit is de spierlaag.

De blastocyst heeft een dunne zijde en een dikke zijde. Aan de dikke zijde groeit de blastocyst in het endometrium. Dit is de kant van de blastocyst waar de goed gedifferentieerde cellen, de syncytiotrophoblastcellen zitten. Syncytiotrophoblasten zijn de meest vooruitstrevende cellen met lekke celmembranen die onderling heel gemakkelijk met elkaar kunnen communiceren en stoffen uitwisselen zonder eerst gebruik te moeten maken van gapjunctions (daarom ligt het aan de kant van de placenta). Er is hier veel uitwisseling mogelijk. Dit geeft dus migratie. De syncytiotrophoblasten zijn dus erg actieve cellen die de blastocyst in de endometrium gaan inplanten. De dunne zijde van de blastocyst bevat cellen welke cytotrophoblast genoemd worden. De dikke laag van de blastocyst bestaat van binnenuit (de holte) naar buiten uit achtereenvolgens hypoblast, epiblast, cytotrophoblast en syncytiotrophoblast. De hypoblast en epiblast vormen samen het embryo. Epiblast zorgt voor het ectoderm (de buitenkant en uiteindelijk alle lagen van het embryo). Hypoblast vormt alle interne organen (endoderm).

Implantatie blastocyst

Syncytiotrophoblasten liggen nog steeds aan de buitenkant en groeien in. De holte die als eerst gevormd wordt is de amnionholte in de epiblast en is erg klein in het eerste stadium. De amnionholte ligt altijd aan de zijde van de epiblast (het toekomstige ectoderm), tussen epiblast en cytotrophoblast. Bij ongeveer dag 9 is het vruchtje goed ingenesteld. Nadat het helemaal ingegroeid is, wordt het omgeven door syncytiotrophoblastcellen met gaten erin, zogenaamde lacunae. Het is een netwerk van allemaal gaten met vloeistof oorspronkelijk vanuit het endometrium (door diffusie). Hypoblastcellen gaan ingroeien en bekleden de holte opnieuw à blastocystholten - de blastocystholte wordt aan de binnenkant omgeven met endodermcellen. Wanneer dit is bekleed, wordt de holte de dooierzakholte genoemd, waar de toekomstige inwendige organen worden gevormd. De amnionholte wordt ook geleidelijk wat groter.

Opmerking: in tegenstelling tot wat in de boeken staat zit er bij 14-15 dagen geen bloed in de lacunae maar vocht. Veel later komen in deze lacunen wel bloed.

Het mesoderm wordt gevormd uit de epiblast

Epiblast wordt het ectoderm en daaruit ontstaan uiteindelijk het huid- en zenuwstelsel. Het mesoderm (groeit tussen ectoderm en endoderm door) heeft de neiging om holtes te vormen en vormt op 14,5 dag een nieuwe holte: de intra-embryonale coeloomholte. Andere holtes die het vormt, zijn onder andere: peritoneaalholte, pericardholte. Om de oorspronkelijke blastocystholte ontstaat binnen het mesoderm de extra-embryonale coeloomholte, ofwel de chorionholte. De chorionholte is het grootste en is het meest zichtbaar op echo in een vroeg stadium; de amnionholte en dooierzakholte zijn heel klein in vergelijking tot de chorion. Uiteindelijk verdwijnt de chorionholte als ruimte. De vliezen van de chorionholte en dooierzakholte gaan samensmelten. De dooierzakholte is de oorspronkelijke blastocystholte en hieruit worden darmen en longen ontwikkeld.

Vorming amnion, chorion en allantois

In de loop van de ontwikkeling gaat de amnionholte rondom het embryo heen liggen. Waar de navelstreng zit, komt amnionvlies vast te liggen = enige verbinding tussen embryo en chorion. De dooierzak wordt uiteindelijk opgenomen in het embryo en wordt darm. De fysiologische navelbreuk is de plek waar de darmen later naar binnen komen. De extra-embryonale coeloomholte, ookwel de chorionholte, wordt in eerste instantie groter maar daarna kleiner (als gevolg van groei amnionholte). Het embryo moet verbonden blijven met het chorion: dit gebeurt via de connective body stolk, de toekomstige navelstreng. In de connective body stolk ontwikkelen zich bloedvaten voor de placenta.

Allantois is de primitieve blaas en ontwikkelt zich vanuit het toekomstige bekken. Allantois is niets anders dan een oerblaas en de foetus plast in de allantois. De allantois groeit in de chorion en vormt daarmee het kinderlijk deel van de bloedvaten. Hierdoor kan de placenta zich ontwikkelen en is uitwisseling mogelijk. De umblicale arteriën geven takjes af naar de blaas en ligamenten naar de navel in de mens.

Vili worden condenser aan de kant waar de placenta wordt gevormd. Vili dienen voor uitwisseling. Aan de kant van de chorionholte zullen de vili minder condens zijn. Soorten vili:

• Chorion frondosum: heel veel villi groeien uit als een netwerkje, het is het toekomstige uitwisselingsvlak tussen moeder en kind (veel uitsteeksels dus oppervlaktevergroting).
• Chorion laeve: is de andere zijde, dit worden de vliezen, de toekomstige chorion.

Endometrium differentiatie tot decidua (= gedifferentieerd endometrium)

Reactie stromacellen: lipide accumulatie, glycogeen opslag, toename glycoaminoglycanen, toename bloedvaten (angiogenese) en extravasatie. Deze reactie vindt plaats omdat de blastocyst zich heeft ingenesteld. Dit is vergelijkbaar met een aseptische ontstekingsreactie die ertoe leidt dat vaten gaan extravaseren waardoor er makkelijk uitwisseling kan plaats vinden tussen moederlijk serum en kind. De trophoblasten eromheen gaan het proces activeren en zorgen voor het vrijkomen van HCG, cytokines en prostaglandines.

Decidua basalis is differentiatie van het endometrium, hier gebeurt het. De decidua is heel rijk aan voedingsstoffen waardoor er een goede uitwisseling plaats kan vinden tussen foetus en moeder. Decidua capsularis is het deel van de decidua van de toekomstige vliezen, wat over het embryo ligt. De decidua parietalis ligt weer over de decidua capsularis heen (zit wel vocht tussen). De decidua basalis is de decidua dat ligt aan de kant van het chorion frondosum. Decidua blijft rondom het chorion liggen.

Vasculogenese in embryo, dooierzak en placenta

De dooierzak is het eerst gevasculariseerd, in de dooierzak zit al veel voedsel, dat wordt het eerst opgenomen en om die reden komen hier dan ook eerst de bloedvaten. Dit systeem is niet voldoende om ons van voedsel te blijven voorzien en daarom komt er een tweede systeem. In het mesoderm ontwikkelen zich de bloedvaten: uitwisseling met moeder bestaat uit twee venen die terugkeren naar het hart en verder twee arteriën. Gedurende de ontwikkeling zullen twee arteriën overblijven, de arteria umbilicales (O2-arm) en een vene (O2-rijk) als gevolg van remodellering van het venensysteem; hoewel je begint met twee arteriën en twee venen. Als er een afwijking is in het aantal bloedvaten in de navelstreng kan er sprake zijn van een afwijking elders in het lichaam, zoals het hart en het urogenitaal systeem.

Het ‘patroon’ van de bloedflow speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het hart. Het clippen van de dooierzakvene resulteert in intracardiale afwijkingen: VSD en double outlet right ventricle. Er bestaat dus een relatie tussen bloedstroom in de placenta en het ontwikkelen van hartafwijkingen. De ontwikkeling van de placenta is afhankelijk van de hoeveelheid vaten die zorgen voor bloed die de placenta verzorgen.

Tot 12 weken zijn de intervilleuze ruimten gevuld met moederlijk serum, transsudaat en deciduaal kliersecreet; vloeistoffen die ervoor zorgen dat er diffusie kan plaats vinden, echter geen erythrocyten! 9-16^e week: vertakken van tertiaire villi. 32^ste week: volledig ontwikkelde stamvilli.

Na 12 weken pas zijn er lacunes met bloed (erytrocyten). Dit is de overgang van foetaal naar embryonaal stadium. Vanaf dit stadium is alles aangelegd en moet er groei gaan plaatsvinden waardoor er meer voedingsstoffen nodig zijn. Het bloed van de embryo is gescheiden van het bloed van de moeder. Cytotrophoblast, mesoderm en endotheel van de capilairen zijn onderdeel van de scheiding. Spiraalarteriën stoten bloed uit tussen alle villi. Placenta is een soort spons waar moederlijke bloed inspuit. Amnion ligt aangeplakt tegen het chorion (de holte is helemaal verdwenen als de placenta ontwikkeld is).

Functionele eenheden binnen de placenta heten cotyledonen (groep weefsel van het kind), zodat het bloed gescheiden blijft in deze eenheden. Geen circulatie betekent trombusvorming, dus bloed moet er blijven circuleren. Hierdoor worden schotten gebouwd in de lacunen waar spiraalarteriën zich bevinden. Het enige wat ingroeit van de moeder in de placenta zijn de schotten, de placenta is van het kind en bestaat dus uit kinderlijk weefsel. Cotyledonen: 15-25. Spiraalarteriën: 100. Maternaal bloed: 150 ml. Circulatie/minuut: 3-4 keer. 150 ml maternaal bloed is vrij weinig maar er is een grote stroomsnelheid van 3-4 keer per minuut, het ververst dus 3-4 keer per minuut. Van de embryo gezien, lopen de arteriën altijd over de venen heen, in een afgietsel van een placenta is dit mooi te zien.

Er ligt amnion om het kind heen. De placenta is het uitwisselingsorgaan van gassen tussen moederlijk en kinderlijk bloed (echter geen bloed!) en produceert ook verschillende hormonen.

Als het goed is, plast de embryo en zijn de nieren dus functioneel. De urine komt terecht in de amnionholte: zo wordt de amnionvloeistof geproduceerd. Het kindje slikt zijn eigen urine in. Zo bestaat er een mooi evenwicht. Geen productie van amnionvocht of inname kan de balans verstoren. Dit is het geval wanneer de embryo niet plast (bijvoorbeeld wanneer er geen nier aan is gelegd of er een probleem met de plasbuis bestaat, dan heeft het geen/te weinig amnionvocht = oligohydramnion) of wanneer het niet (goed) slikt bij bijvoorbeeld anencephalen (ontstaat er teveel vocht in de amnionholte =polyhydramnion). Een oligohydramnion ontstaat bij een afwijking van de nieren. Inslikken is ook goed om de darmen te stimuleren tot ontwikkeling. Het ureum dat binnenkomt komt uiteindelijk terecht in het bloed, waardoor het naar de moeder wordt uitgewisseld.

Oligohydramnion = te weinig aangemaakte amnionvocht; amnion staat heel strak om foetus.

Polyhydramnion = te veel amnionvocht productie; grotere amnionholte; slokdarm is niet goed ontwikkeld.

Barrièrefunctie placenta (haemochoriaal):

De placenta heeft een uitgebreide functie:

• Diffusie (O₂, CO₂, Na, K, ureum, bilirubine en een aantal vetzuren)
• Actieve doorlaatbaarheid (aminozuren, proteïnen, vitamines, Ca en IgG)
• Impermeabel voor de meeste micro-organismen en IgM, IgS

Cytomegalovirus, Rubellavirus, Varicella-zostervirus (kippenpokken), Coxsackievirus, HIV (20-45%; co-receptoren) en Treponema pallidum (syfilis) zijn pathogenen die WEL door de barrière heen komen.

De placenta produceert zelf ook een aantal hormonen (welke ook invloed hebben op de moeder):

• Humaan choriongonadotrofine (HCG): luteotroop, stimulatie placentaire progesteronproductie
• Humaan placentair lactogeen (HPL): lactotroop, erytropoetisch
• Progesteron: myometriumrelaxatie, locale immuunsuppressie
• Oestrogeen: stimulatie placentaire progesteronproductie, verhoogt uterine doorbloeding en betrokken bij initiatie van de baring

Tweelingen

Er zijn twee soorten tweelingen: monozygoot (een-eiig) en dizygoot (twee-eiig).

• Dizygoot: 2 blastocysten, 2 innestelingen, 2 chorions, 2 dooierzakken enzovoorts à 2 aparte kinderen = dichoriaal en diamniotisch.
• Monozygoot: 1 eicel en 1 zaadcel, deling:
  • Splitsing kan heel vroeg plaatsvinden in een 2-cellig stadium à 2 aparte blastocysten, lijkt op dyzogoot (25% van de gevallen) Beide krijgen een dooierzakje en allebei een aparte amnionholte = dichoriaal en diamniotisch.
  • Splitsing tijdens de vroege blastocystfase: voordat het chorion zich heeft gesplitst à 2 embryoblasten in 1 blastocyst, een gemeenschappelijke chorionholte. wel een eigen amnionholte en dooierzakholte. (70-75%) = monochoriaal en diamniotisch (twee amnionholtes).
  • Splitsing nog later nadat de amnionholte al is gevormd à twee embryo’s van 1 binnenste celmassa: 1 chorion, 1 dooierzak en 1 amnion à hoger risico dat de embryo’s verbonden blijven. (1%) = monochoriaal en monoamniotisch. Een Siameese tweeling is monochoriaal en monoamniotisch, waarbij de deling wat later is en ook gedeeltelijk embryocellen worden gedeeld.

HC 6 Tweeling transfusie syndroom (dinsdag 1 oktober 2013)

Tweelingzwangerschap komt 1 op de 80 voor. 33% van de tweelingen is monozygoot en 67% is dizygoot. Dizygoot heeft een erfelijke component; monozygoot niet. Dizygootincidentie is toegenomen ten gevolge van IVF, donorinseminatie en ovulatie-inductie.

Drie vormen van monozygote tweelingen:

• Monochoriaal diamniotisch, T-sign (geen labdasign) met een dun tussenschot = 66% à 2-vliezig (amnion – amnion).
• Dichoriaal diamniotisch met chorioninterpositie, te zien aan het labdasign (het driehoekje, labda vorm) met een dik tussenschot = 33% à 4-vliezig (amnion – chorion – chorion – amnion)
• Monochoriaal monoamniotisch = 1%, waarbij de navelstrengen eindeloos in de knoop met elkaar kunnen raken (strangulatie van de navelstrengen). Bij deze vorm van tweelingen hebben de kinderen wezenlijk risico om intra-uterien te overlijden.

Meerlingenzwangerschappen komen niet zo vaak voor en hebben een hoog risico op verschillende complicaties. Door lagen van tussenschot in placenta te tellen kan bepaald worden wat voor soort tweelingzwangerschap het betreft.

Van belang is om van te voren risico in te schatten op het Tweeling Transfusie Syndroom, TTS. Bij monochoriaal diamniotische tweelingen bestaat er een risico op het ontwikkelen van TTS, dus bij 66% van de tweelingen. Bij de 12-weken echo kan de wand worden bekeken om op die manier het risico in te schatten. Wanneer een T-sign wordt gezien betekent dit dus een verhoogd risico op het ontstaan van het Tweeling Transfusie Syndroom.

De oorzaak van het TTS ligt puur in de placenta. Elke foetus bevindt zich bij een monochoriale diamniotische tweelingzwangerschap in een eigen vruchtzak, maar de foetussen delen met zijn tweeën één placenta. Over het gemeenschappelijke placentaoppervlak lopen bloedvatverbindingen tussen de foetussen. Via deze bloedvaten zijn de bloedsomlopen van beide foetussen met elkaar verbonden. De ene foetus geeft bloed aan de andere foetus, en omgekeerd geeft de andere foetus weer bloed terug aan de ene foetus. De vaatverbindingen kunnen verschillend van aard zijn. Dit gebeurt via bidirectionele anastomoses (arterie-arterie of vene-vene; het bloed kan kiezen naar welke kant het op gaat afhankelijk van de bloeddruk) en unidirectionele anastomoses (arterie-vene en vene-arterie). Dit is een normale fysiologische situatie wanneer er een evenwicht bestaat tussen de twee foetussen, ook wel bekend als de vasculaire equator. Arteriën lopen altijd boven de venen en venen onder de arteriën door.

In 85-90% is er in dit soort tweelingzwangerschappen niks aan de hand tussen de verdeling van het bloed. Echter, soms is er een probleem waarbij de bloedstroom in de bloedvaten over de placenta voornamelijk in één richting gaat. Bidirectionele anastomoses dienen als beschermingsmechanisme, echter niet altijd voldoende. De ene foetus (de 'donor') geeft dan steeds bloedtransfusies aan de andere foetus (de 'ontvanger') en krijgt hiervoor maar weinig terug. Bij de donor ontstaat hierdoor een tekort aan bloed, waardoor hij eerst minder en later helemaal niet meer plast en daardoor uiteindelijk geen vruchtwater meer heeft. Het vlies van zijn vruchtzak zit dan strak om hem heen en is op de echo nauwelijks nog te zien. De blaas is op de echo niet eens waarneembaar als zwart vlekje. De ontvanger krijgt juist heel veel bloed en gaat steeds meer plassen. Hij krijgt daardoor te veel vruchtwater in zijn vruchtzak. Hierdoor groeit de buik van de moeder hard. Bij heel veel vruchtwater is er een grote kans dat de vliezen breken en kunnen er weeën ontstaan. De blaas is hierbij een grote zwarte vlek. De foetussen zijn dan al ernstig ziek door het TTS en hebben een grote kans dat ze veel te vroeg geboren worden met een slechte afloop. Bij het Tweeling Transfusie Syndroom is dus sprake van een polyurisch polyhydramnion, de ontvanger, en een oligurisch oligohydramnion, de donor. Het risico op Tweeling Transfusie Syndroom is groter wanneer er veel unidirectionele verbindingen worden gevonden.

In Nederland zijn er 600 monochoriale diamniotische gemelli zwangerschappen per jaar. Hiervan ontwikkelt 10-15% TTS wat neerkomt op 60-90 gevallen van TTS per jaar. Klachten bij de vrouw: plotselinge toename van de buikomvang met een harde buik.

Stagering volgens Quintero:

1. Combinatie polyhydramnion (> 8cm DVP onder de 20 weken) met anhydramnion (
2. Stuck twin heeft geen blaasvulling - vastzittende tweeling heeft geen blaasvulling meer.
3. Doppler afwijkingen in de vaten en het hart (cardiale overbelasting) - flowafwijkingen, ze beginnen ziek te worden
4. Hydrops (vocht vasthouden + decompenseren) à beide kinderen zijn echt ziek
5. Een foetus is overleden

Voorlichting is van groot belang wanneer er risico of sprake is van het TTS. Counseling van TTS bevat 5 opties:

1. Natuurlijk beloop à 7% overleeft, kinderen worden gemiddeld geboren bij 25 weken.
2. Zwangerschapsafbreking à 0% overleeft.
3. (Herhaalde) amniodrainage. Hierdoor kan de zwangerschap met ongeveer 8 weken verlengd worden, maar worden de kindjes ziek geboren. Overlevende kinderen zijn vaak gehandicapt à 78% overleeft, kinderen worden gemiddeld geboren bij 29 weken.
4. Lasercoagulatie van vasculaire anastomosen. Via een kijkoperatie wordt met lasercoagulatie de placenta gecoaguleerd. Het gaat zich dan gedragen als een dizygoot. Er moet voor deze behandeling een duidelijke indicatie zijn wat het is een ingrijpende ingreep met veel risico (overlijden kind(eren), prematuur gebroken vliezen, intra-uterine vruchtdood door de acute hemodynamische veranderingen, onevenredige placentaverdeling en iatrogene mono-amnioniciteit en incomplete behandeling). Overlevende kinderen zijn minder beschadigd dan bij amniodrainage. à 75% overleeft, kinderen worden gemiddeld geboren bij 34 weken.
5. Bipolaire navelstrengcoagulatie.(behandeling: 16-18 weken) Hierbij wordt één kind opgeofferd voor de ander, gebeurt via foetoscopie à dit doe je alleen wanneer één van de kinderen al dusdanig ziek is dat als het al overleeft, het zwaar gehandicapt ter wereld zal komen en wanneer lasercoagulatie geen optie biedt à 44% overleeft, het kind worden gemiddeld geboren bij 33 weken.

Lasercoagulatie: Onder plaatselijke verdoving, antibioticavoorbehandeling en toediening van een aantal medicijnen, wordt de kijkapparatuur ingebracht. Met foetoscopie kan het vaatpatroon worden bekeken om anastomoses te ontdekken. Via een schacht wordt laserdraad naar binnen gebracht. Arteriën en venen gaan gepaard. Indien dat niet het geval is, kan een anastomose worden geïdentificeerd. Deze wordt doorgebrand omdat het weefsel eromheen wordt gecoaguleerd. Van belang is dat alle anastomoses worden opgespoord en behandeld. Na ingreep wordt de overmaat aan vruchtwater uit de amnionholte van de ontvanger weggehaald, anders wordt het probleem voor de ontvanger alsnog niet opgelost. Ernst van het stadium bepaalt wat voor overlevingskansen er zijn voor de kinderen.

Samenvattend resultaat van laserbehandeling: 60% krijgt twee overlevende kindjes, 20% krijgt één overlevend kindje en 20% krijgt geen enkel overlevend kindje. Dit zijn gemiddeldes, de overleving hangt sterk af van het Quintero-stadium. De cijfers zijn nu al weer wat verbetert, gebaseerd op de Solomon studie.

Aanbevelingen:

• bepaling chorioniciteit in het eerste trimester met behulp van echo.
• tweewekelijkse echoscopisch onderzoek bij monochoriale tweelingen, zowel voor als na een eventuele laserbehandeling
• aandacht voor tussenschot en beide vruchtwatercompartimenten, patiëntinstructies: last van buik, groei buikomvang, harde buik? à meteen aan de bel trekken
• overleg is altijd mogelijk – teamwork!

TTS heeft geen gevolgen voor een volgende zwangerschap De ingreep heeft geen verdere consequenties en de moederlijke complicaties zijn zeer gering.

Septumperforatie is ook een optie maar is niet werkzaam gebleken. Het vocht werd wel verdeeld maar het probleem, ongelijkheid tussen donor en ontvanger, bleef bestaan.

HC 7 Seksualiteit man/vrouw (dinsdag 1 oktober 2013)

Voor een seksuele response is nodig:

• Adequate seksuele stimulus
• Fysiologische sensitiviteit (androgene hormonen etc., het lichaam moet het doen)
• Genitale reactie op wekken, subjectieve ervaring van opwinding moet mogelijk zijn.
• Omgevingsfactoren (context, mogelijkheden, motivatie etc.)

Als het gaat over seksuele disfuncties dan wordt er onderscheid gemaakt tussen:

• Levenslange en verworven seksuele disfunctie.
• Gegeneraliseerde en situationele seksuele disfunctie (bijvoorbeeld: een man kan niet naar bed met zijn eigen vrouw, dan lukt het niet, maar bij zijn minnares is er niks aan de hand).
• Gebonden aan een somatische factor.

Vrouwen

De seksuele stoornissen bij de vrouw zijn:

• Stoornis in seksueel verlangen: seksuele aversie en verminderd seksueel verlangen
• Seksuele opwindingsstoornis: lubricatieprobleem
• Orgasme stoornis: anorgasmie
• Seksuele pijnstoornis: Dyspareunie en vaginisme

Stoornis in seksueel verlangen

Stoornissen in het seksueel verlangen wordt onderverdeeld in:

• Verminderd seksueel verlangen, dus geen zin hebben in seks.
• Seksuele aversie betekent niet dat er een gebrek is aan verlangen maar de seksuele prikkels roepen angst en walging op. Dit kan ontstaan zijn na seksueel misbruik. De prevalentie hiervan is niet bekend.
• Overmatig seksueel verlangen oftewel hyperseksualiteit is een aandoening die niet vaak voorkomt bij vrouwen, bij mannen wordt deze aandoening eerder gezien.

De definitie van een stoornis in het seksueel verlangen is het aanhoudend en/of recidiverend gebrek aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Als artsen patiënten zien met een mogelijke stoornis in het seksueel verlangen dan moet er rekening gehouden worden met de leeftijd van de patiënt, het geslacht en de levenswijze. Het beoordelen van het seksuele verlangen is voor artsen moeilijk.

Een verminderd verlangen kan het gevolg zijn van:

• Relationele aspecten: minder tevreden over hun relatie in het algemeen
• Psychische aspecten: stemming, negatieve lichaamsbeleving, chronische stress
• Somatische aspecten: schildklierafwijkingen, chronische ziekte (bijvoorbeeld dialyseren bij nierziekten), medicatie (bijvoorbeeld langdurig prednison gebruik), vervroegd in de overgang als gevolg gynaecologische kanker, fertiliteitproblemen.

De definitie van seksuele aversie is het aanhoudende of steeds weerkerende extreme aversie (angst/walging) voor en vermijding van (elk) genitaal contact met de partner.

In plaats van seksueel verlangen wordt nu veel gesproken over seksuele motivatie. De vraag is of er motivatie aanwezig is om in een seksuele context te komen die psychologisch en biologisch goed verwerkt kan worden. Als dit het geval is dan kan seksuele opwinding (het gevoel) optreden. Dit kan dan leiden tot een respons/een actie. Als dit alles leidt tot seksuele bevrediging, bijvoorbeeld een orgasme, dan kan de motivatie daarna toenemen. Maar er zijn meer factoren die hierbij een rol spelen zoals intimiteit, jezelf lekker voelen, ontbreken van een negatief effect/factor etc. Deze factoren spelen ook een rol bij de motivatie. In relaties is er vaak een verschil in verlangen op het gebied van seksualiteit. Het is belangrijk dit er in een relatie over dit soort zaken gesproken wordt. Tegen je zin in seksueel contact hebben is niet oke, terwijl geen zin hebben en er toch aan beginnen kan leiden tot voldoende stimulans om toch door te gaan. In principe geldt: er moet opwinding zijn om zin te krijgen. Meer zin leidt tot meer opwinding en andersom.

De behandeling van stoornissen in het seksueel verlangen:

• Op zoek gaan naar seksuele prikkels die voldoende stimulerend zijn
• Opwindingsoefeningen (masturbatie oefeningen)
• Sensate focus (strelen en aanraken)
• Partner relatie therapie, communicatie oefeningen

De behandeling van seksuele aversie bestaat uit:

• Aandacht voor een eventueel trauma
• Counterconditionering en cognitieve technieken
• Graduele exposure

Seksuele opwindingsstoornis

De definitie van seksuele opwindingsstoornis is aanhoudend of recidiverend onvermogen om de adequate lubricatie zwelling respons van seksuele opwinding te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Het moet dan wel gaan om een adequate stimulus.

Behandelingsopties voor een seksuele opwindingsstoornis:

• Zoeken naar adequate prikkels
• Fantaseren/lezen van erotische verhalen
• Masturbatie oefeningen
• Sensate focus
• Rationele emotieve therapie (RET) bij niet helpende gedachten
• Partner relatie gesprekken
• Sterkere prikkels gebruiken zoals glijmiddel of een vibrator

Orgasme problematiek

De definitie van een stoornis in het vrouwelijk orgasme is het aanhoudend of recidiverend vertraging, of ontbreken van een orgasme volgend op een fase met een normale seksuele opwinding. Het probleem is vaak dat de vrouwen niet opgewonden genoeg zijn. Daarnaast moet je voor een orgasme egocentrisch zijn omdat het anders niet gaat lukken, je moet je letterlijk afsluiten en dat wordt wel gezien door het sluiten van de ogen of het hebben van een blik dat je niet meer op de wereld bent.

Een aantal psychische factoren zijn:

• Geringe autonomie
• Gebrek aan assertiviteit
• Angst voor controle verlies
• Gebrekkige stimulatie

Er zijn ook een aantal somatische oorzaken van orgasme problematiek:

• Gebruik van SSRI’s, deze remmen de opwinding
• Dwarslaesie
• MS
• Operaties met als complicatie zenuwschade

De behandeling bestaat uit:

• Masturbatie
• Op zoek naar adequate prikkels
• Fantaseren
• Vibrator gebruiken
• Role-play orgasm

Persistent genital arousal problem

De definitie van deze stoornis is een ongewenste genitale opwinding, die aanblijft gedurende uren en of soms dagen ondanks het afwezig zijn van seksueel verlangen of seksuele stimulatie. Een orgasme geeft geen ontspanning of slechts tijdelijk. De gevoelens van seksuele opwinding worden ervaren als stressvol en verontrustend.

Seksueel pijnsyndroom

Het seksueel pijnsyndroom bestaat uit twee aandoeningen:

1. Dyspareunie: recidiverende of aanhoudende pijn samenhangend met de geslachtsgemeenschap.
2. Vaginisme: recidiverende of aanhoudend spasme van de bekkenbodem musculatuur waardoor geslachtsgemeenschap belemmerd wordt. Er kan sprake zijn van fobische angst voor penetratie (penis, vinger en/of tampon). Vermijding is de belangrijkste instandhoudende factor.

Dyspareunie kan onderverdeeld worden in oppervlakkige pijn (vulvair vestibulitis syndroom) en diepe doorstootpijn. De oppervlakkige pijn komt vaker voor dan de diepe doorstootpijn.

Vulvair vestibulitis syndroom (oftewel provoked vulvodynia) houdt in dat er sprake is van oppervlakkige dyspareunie, aanraking is pijnlijk (positieve ‘touch-test’) en er kunnen erythemateuze laesies zijn. Niet alleen de penetratie van de penis, tampons, vingers is pijnlijk maar ook het dragen van strak zittende kleding, fietsen etc. Het is een brandende/schrijnende pijn.

Bij toenadering van de penis kan er pijn optreden en daarnaast is er een herinnering aan pijn van de vorige keer. Dit leidt tot angst waardoor de bekkenbodem spieren zich gaan aanspannen, er is sprake van minder opwinding met als gevolg ook minder lubricatie. Hierdoor treedt er meer mechanische wrijving op en dat kan leiden tot erythemateuze laesies en dat versterkt de pijn weer.

De behandeling van vaginisme:

• Cognitieve gedragstherapeutische groep/individueel/partner relatie therapie
• Exposure in vivo: de therapeut is aanwezig als vrouwen verschillende voorwerpen in brengen. Het gaat om begeleide exposure in vivo dat in stappen plaatsvindt. De patiënten oefenen zelf met het inbrengen van vingers/voorwerpen van toenemende omvang. Het gaat om drie sessies van 3 uur en 2 sessies van 2 uur in 1 week. Op deze manier heeft 94% van de vrouwen binnen 2 weken gemeenschap. Maar dat wil niet zeggen dat de vrouwen de gemeenschap ook als plezierig ervaren, maar het doet in ieder geval geen pijn.

De behandeling van dyspareunie/provoked vulvodynia:

• Medicamenteus: smeren van zelf zoals lidocaïne, corticosteroïden, botox, interferon injecties etc. maar vaak werkt dit niet.
• Operatie: laesies weghalen (vestibulectomie)
• Het gebied tot rust laten komen (coïtus verbod)
• Bescherming van de huid met een crème (soort vaseline)
• Hygiëne maatregelen (geen zeep, huid spoelen met water, geen inleg kruisjes gebruiken)
• Aandacht voor bekkenbodemspieren en voor psychoseksuele aspecten
• Fysiotherapie
• Cognitieve gedragstherapie

Bij non provoked vulvodynia is er sprake van chronische pijn en dat betekent dat er ook pijn is als er geen aanraking plaatsvindt.

De behandeling bij diepe doorstootpijn bestaat uit minder diep penetreren of de houding aanpassen waardoor diepe penetratie niet mogelijk is.

Vraag: een patiënt is bevallen en twee weken later heeft ze weer gemeenschap alleen nu doet het pijn en daarom bezoek ze uw spreekuur. Hoe komt het dat de gemeenschap nu pijn doet?

• Hormonen spelen een rol, er wordt nog volop borstvoeding gegeven en daarom is er veel prolactine en minder oestrogeen. Door de verminderde hoeveelheid oestrogeen is er minder genitale zwelling.

De behandeling bestaat uit het gebruik maken van glijmiddel, langer stimuleren of op een andere manier gemeenschap hebben (andere houding).

Mannen

Seksuele stoornissen bij mannen: stoornis in seksueel verlangen, seksuele aversie, seksuele opwinding/erectie stoornissen, orgasme (anorgasmie, voortijdige ejaculatie), seksuele pijnstoornis en seksuele disfunctie NAO (restgroep)

Stoornis met verminderd seksueel verlangen

De definitie van vermindert seksueel verlangen: aanhoudend en/of recidiverend gebrek aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met factoren als leeftijd, sekse en levenswijze.

Een seksuele stimuli met sensitiviteit (onder andere androgenen/dopamine) kunnen leiden tot actiegeneigdheid (fysiek en subjectief). Het resultaat hiervan is seksuele activiteit.

Testosteron speelt een belangrijke rol bij de man met betrekking tot seksualiteit. Te weinig testosteron kan leiden tot hypogonadisme.

Maar psychische factoren kunnen ook een rol spelen in stoornissen met verminderd seksueel verlangen zoals de partner is niet aantrekkelijk genoeg. Er is een lijst opgesteld met 237 redenen waarom mannen seks hebben, de top 5 bestaat uit: 1. Ik voelde mij aangetrokken, 2. Het voelde goed, 3. Om fysiek plezier te ervaren, 4. Het is leuk en 5. Om mijn genegenheid te tonen. De laatste 5 bestaat uit: 1. De persoon bood mij drugs aan, 2. Om iemand een ziekte te geven, 3. Mijzelf te straffen, 4. Mijn relatie te verbreken en 5. Om een baan te krijgen.

Demotiverende/inhiberende factoren voor de man zijn:

• Aanwezigheid van andere seksuele disfuncties
• Relationele problemen
• Negatieve betekenis

De behandeling bestaat uit:

• Testosteron suppletie
• Cognitieve gedragstherapie
• Combinatie van beide

Als mannen met een androgeen insufficiëntie testosteron toegediend krijgen dan treedt een verbetering op voor wat betreft het aantal seksuele fantasieën, spontane nachtelijke erecties, seksuele opwinding en verlangen, seksuele activiteit (masturberen en met partners) en aantal orgasmen.

Als gezonde mannen testosteron toegediend krijgen dan treedt een toename in mate van seksueel geprikkeldheid maar er is geen toename in seksuele activiteit of spontane erecties.

De seksuologische behandeling bestaat uit:

• Voorlichting: ‘seks is niet spontaan’
• Doorbreken van vermijdingsgedrag en op zoek naar seksuele stimuli en focussen op de opwindende aspecten van seksualiteit
• Cognitieve herstructurering (verandering negatieve betekenis naar neutraal/positief)
• Relatietherapie: communicatie oefeningen (rond seksualiteit)

Seksuele aversie stoornis

De definitie is: aanhoudend of recidiverend extreme aversie voor, en vermijding van elke (of bijna elk) genitaal seksueel contact met een partner.

Inhibitie van seksuele prikkels kan komen door:

• Negatieve seksuele ervaringen
• Negatieve opvattingen rond seksualiteit
• Negatieve sensatie/associaties tijdens seksuele handelingen

Bij 35.7% van de mannen is ook de diagnose paniekstoornis gesteld. De eerste associaties lijken op die van een paniekstoornis: hoge bloeddruk etc.

Behandeling van aversie:

• Trauma therapie
• Gedragsexperimenten (exposure en respons preventie)
• Counterconditionering (verandering van de negatieve associaties in naar een neutrale of positieve associatie)
• Richten op positieve, belonende aspecten van seksualiteit met specifieke aandacht voor seksuele opwinding

Erectie problematiek

De definitie van een erectiestoornis is aanhoudend of recidiverend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Bij mannen tussen de 20-29 is de prevalentie 8% maar bij mannen tussen de 70-75 is de prevalentie toegenomen tot 36%. Oftewel erectieproblemen nemen toe met de leeftijd.

Er zijn een aantal somatische factoren die kunnen meespelen bij erectieproblemen zoals veroudering, hart- en vaatziekten, diabetes etc. Maar ook psychologische factoren kunnen zorgen voor erectieproblemen. Voorbeelden van psychologische factoren zijn psychopathologie (depressie), tijdelijke normale episode gerelateerd aan stress, negatieve associaties als gevolg van traumatische seksuele ervaringen en faalangst (performance anxiety). Sociale en culturele factoren die een rol spelen bij erectiele dysfunctie zijn de rolopvatting rond de seksualiteit en slechte interpersoonlijke relatie(s) en gebrek aan communicatie.

Het doel is om onderscheid te maken tussen een somatische en een psychologische oorzaak. Manieren om hier achter te komen:

• Meten van ochtend/nacht erecties door een meet apparaat om de penis te bevestigen. Bij een psychologische oorzaak zullen deze erecties nog aanwezig zijn maar bij een somatische oorzaak niet.
• Vragen hoe het masturberen gaat, bij een somatische oorzaak zal dit niet lukken maar bij een psychologische oorzaak is dit nog wel mogelijk.

De behandeling van erectiestoornissen:

• Medicamenteus zoals viagra, cialis en levitra. Een pilletje is echter niet voldoende, er moeten ook adequate stimuli aanwezig zijn.

Andere mogelijkheden dan medicamenteus

• Penile injection therapy. Dit is een oplossing voor mannen die vanwege medicatie voor hart- en vaatziekten geen viagra kunnen slikken. Er wordt met een spuit een injectie in de penis gespoten waardoor een erectie optreedt. Dit kan vervolgens uren aanhouden, dus soms ook langer dan gewenst en dan moet een arts bezocht worden. Behalve het aanprikken van de penis, wat zeer effectief is, kan ook met een soort pipet het middel in de plasbuis gespoten worden, dit is echter minder effectief (30%).
• Penis prothese en dan is er keuze uit een rigide of een semi-rigide prothese. Mannen moeten zich wel realiseren dat ze hier de rest van hun leven aan vast zitten. Verder kunnen er complicaties optreden zoals lekkage of het breken van de prothese als deze zeer vaak gebruikt wordt.

Behandeling van erectiele dysfunctie:

• Doorbreken van disfunctioneel seksueel gedrag (coïtusverbod) en vermijdingsgedrag.
• Masturbatie oefening (met aandacht voor fantasie)
• Aanpak disfunctionele cognities (uitdagen en corrigeren faalangstige gedachten en aanpak disfunctionele opvattingen
• Sensatiefocus oefeningen (niet genitaal en genitale streeloefeningen)
• Communicatie over seksualiteit/relationele verwachtingen
• Stappenprogramma voor coïtus

Orgasme problematiek

De orgasme problematiek kan in een aantal problemen onderverdeeld worden:

• Geen (of vertraagde) orgasme
• Voortijdig orgasme (ejaculatio praecox)
• Retrograde orgasme betekent dat er wel ejaculatie optreedt maar deze gaat richting de blaas in plaats van richting de vagina van de vrouw. Dit kan voorkomen na operaties aan de prostaat. Dit wordt ook wel droog klaarkomen genoemd.
• Anhedonisch orgasme betekent dat je de orgasme niet voelt.

Niet klaarkomen kan komen door:

• Weinig kennis met betrekking tot hoge seksuele opwinding
• Geen adequate of onvoldoende (qua intensiteit) seksuele stimuli
• Specifiek aangeleerde wijze van masturberen
• Inhibitie van seksuele opwinding als gevolg van prestatieangst en selectieve aandacht of geanticipeerd falen
• Vermijding van seksuele activiteiten omdat het weinig belonend is
• Moeite met controle houden
• Niet zelfgerichte aandacht

De behandeling van orgasme problemen in het geval van niet kunnen klaarkomen heeft als doel het maximaliseren van seksuele opwinding door middel van:

• Masturbatietraining
• Zieken naar seksuele prikkels (geleide) fantasieoefeningen
• Role-play (doen alsof)
• Gebruik van vibratie
• Partner betrekken
• Stappenplan orgasme tijdens gemeenschap

De definitie van een voortijdige orgasme (ejaculatio praecox): er is een ejaculatie kort voor, tijdens of kort na de penetratie en deze treedt eerder op dan de betrokkene wil. De betrokkene leidt hier duidelijk onder en/of er kunnen relatieproblemen ontstaan. De te vroege ejaculatie is niet toe te schrijven aan het effect van een middel. Er moet rekening gehouden worden met onbekendheid van de partner of situatie, frequentie seksuele contact en de leeftijd.

De vraag die dan optreedt is: ‘wat is te snel?’ De mediaan intravaginale ejaculatie vertragingstijd is 5.4 minuten met een spreiding tussen de 0.55 en 44.1 minuut. Het gemiddelde in Nederland is 4.8 minuut. 97.5% van de mannen heeft een ejaculatie boven de 1.5 minuut. Onder de 1.5 minuut wordt daarom als te vroeg gezien. Verder is uit onderzoek gebleken dat oudere mannen sneller klaarkomen dan jonge mannen.

De behandeling van te vroeg klaarkomen bestaat uit:

Medicamenteus begeleiding

• antidepressiva vertraagd de ejaculatie
• Locale verdovende crèmes

Seksuologische begeleiding

• Verminderen anticipatie angst
• Modificerende rigide seksuele repertoire
• Aanleren technieken ter verhoging controle en uitstellen van ejaculatie (bekkenbodem ontspanningstechnieken)
• Veranderen disfunctionele cognities
• Verbeteren communicatie seksualiteit
• Verhogen seksuele zelfvertrouwen

Seksuele pijnstoornis

De prevalentie van de seksuele pijnstoornis bij de man is 0.2-8%. De seksuele pijnstoornis wordt onderverdeeld in dyspareunie en genitale pijn. Oorzaken van dyspareunie zijn phimosis (te nauwe voorhuid), te kort frenulum, ziekte van Peyronie en ontstekingen (soa’s). Oorzaken van genitale pijn is scrotale pijn.

Waar vindt seksuologische begeleiding plaats?

• Eerste lijn
• Tweede lijn
• Specialistische instellingen
• Zelfhulpgroepen
• Internet therapie

HC 8 Seksualiteit en chronische ziekte (dinsdag 1 oktober 2013)

Seksualiteit ' biologische, sociale en psychologische factoren spelen een rol.

Mensen die met een chronische ziekte geboren worden, kunnen zich seksueel nog niet volledig ontwikkelt hebben. Validatie van seksualiteit heeft dan nog niet plaatsgevonden. Hier moeten artsen ook rekening mee houden.

De cirkel van Bancroft bestaat uit somatische, psychologische en sociale factoren.

De somatische factoren:

• Directe factoren: hormonale factoren (chemotherapie, radiotherapie, hypofyse aandoeningen etc.), zenuwschade (door MS, dwarslaesie, langdurige diabetes mellitus etc.) en vaatschade (diabetes mellitus, hart- en vaatziekten etc.).
• Indirecte factoren: functionele lichamelijke beperkingen (niet kunnen lopen), verlammingen (waardoor bepaalde houdingen niet meer mogelijk zijn), moeheid en pijn en krachtsverlies.
• Iatrogeen: medicatie (bloeddrukverlagers, bloedverdunners, hart- en vaatziekte medicatie) en anatomische schade door operaties (borstamputaties etc.).

De psychologische en sociale factoren:

• Angst (voor pijn, lijden etc.)
• Chronische stress
• Negatief zelfbeeld/lichaamsbeeld
• Depressie
• Copingstijl van het individu en relatie
• Relationele aspecten, rolverandering (van geliefde naar verzorger en van actief naar passief)

Functies van seksualiteit:

• Lust/opwinding
• Intimiteit
• Reproductie
• Gevoel van vitaliteit en gezondheid
• Ontspanning/pijnvermindering

Voorspellers voor het ontwikkelen van een seksueel probleem bij ziekte:

• Seksuele problemen voorafgaande aan de ziekte
• Relationele problemen
• Als gevolg van een behandeling in de overgang
• Onvruchtbaar geworden zijn met nog een kinderwens
• Tumoren aan de geslachtsorganen
• Langdurige chemo-, immuno- of radiotherapie

De seksuele responscyclus met de mogelijke problemen tijdens de fasen:

• Verlangen ' verminderd verlangen
• Opwinding ' erectie problemen, opwinding/lubricatie problemen, pijn bij het vrijen
• Orgasme ' niet of moeilijk klaar kunnen komen, ejaculatie problemen
• Herstel

Wat betreft revalidatie zijn er allerlei mogelijkheden, zo zijn er vibrators die aan je vingen geschoven kunnen worden, kussens zodat je op je zij kan blijven liggen etc.

Belangrijkste elementen van verlangen met betrekking tot de seksuele responscyclus:

• Verlangen: hormonen: testosteron en stemming/relatie
• Opwinding: goede functie zenuwbanen, goede vaten en goede doorbloeding
• Orgasme: goede functie zenuwbanen om prikkeling door te geven
• Herstel

Lichaam, psyche en relatie spelen samen, werkt één van de drie niet voldoende dan treden er problemen op.

Praten over seksualiteit is een vak. Het draait om vaardigheden, attitude en kennis. Een dokter moet niet passief wachten tot een patiënt zelf over de problematiek rondom seksualiteit begint, want dat gebeurt meestal niet.

Er zijn niveaus waarop je kunt werken:

• Permission giving: de patiënt de mogelijkheid geven om over seksualiteit te praten.
• Limited information
• Specific suggestions
• Intensive therapy

Vaardigheden: belang proactief bespreekbaar maken:

• Taak om als arts seksualiteit actief bespreekbaar te maken bij (chronische) zieken
• In helder en concrete taal (gebruik maken van kapstokken/bruggetjes: we weten dat patiënten met … dikwijls te maken krijgen met veranderingen op seksueel gebied, hoe is dat bij u? Heeft uw aandoening of ziekte ook gevolgen voor de seksualiteit, zo ja heeft u er hinder van en zo ja wilt u hier hulp voor?)

Attitude: optimaal betrokken met professionele afstand.

Kennis: van de gevolgen van een ziekte op BPS gebied, kennis van seksuele problemen en 1^ste interventies en doorverwijscircuit voor de verschillende gevolgen.

Seksuele mini anamnese

• Libido: zin hebben, verlangen kennen
• Opwinding
• Orgasme
• Pijn
• Satisfactie

LOOPS

Casus

Een vrouw van 47 jaar, nu 2 jaar na cervixkanker. De cervixkanker was behandeld door middel van een operatie en in- en uitwendige bestraling. Het gaat nu goed met mevrouw, ze is wel in de overgang geraakt door de behandeling en heeft een atrofische vagina. Ze heeft met haar partner weer veel opgepakt op seksueel gebied maar ze heeft diepe pijn bij de penetratie tijdens de gemeenschap. Een oplossing voor deze mevrouw is het aannemen van een andere houding, de man moet zijn benen aan de buitenkant hebben, dus de benen van de vrouw tussen de benen van de man in. Hierdoor wordt de penetratie diepte gereduceerd, heeft de vrouw meer controle over de bewegingen en wordt de clitorale stimulatie gefaciliteerd.

HC 9 Perinatale sterfte (woensdag 2 oktober 2013)

Er zijn verschillende rouwreacties (deze reacties zijn niet opvolgend maar lopen door elkaar):

• Ontkenning/verdoving
• Niet accepteren/boosheid
• Confrontatie
• Acceptatie/integratie à het een plekje geven

Specifieke aspecten bij het verliezen van een kind:

• Nauwelijks beeld van de persoon
• Geen beleving ‘gewone’ geboorte
• Verlies van een deel van zichzelf (toekomstbeeld met het kindje is er niet meer)
• Schuld- een faalgevoelens (zoekend naar een oorzaak)
• Weinig herinneringen
• Vaak onbegrip in de omgeving (‘Ach, je bent nog jong’)

Aandachtsmomenten bij perinatale sterfte:

• Empathie (geen zakelijke arts-patiënt relatie)
• Het slecht-nieuws gesprek
• Counseling bij het maken van keuzen
• Counseling t.a.v. contact/afscheid (de baby een naam geven, foto’s maken)
• Begeleiding van het rouwproces op de korte en lange termijn
• Volgende zwangerschap (begeleiding)
• Creëren van herinneringsbeelden door bijvoorbeeld het zien en vasthouden van de baby, de baby een naam geven, anderen de baby laten zien, een haarlokje afnemen, zelf de baby wassen, een voet/hand-afdrukje maken, eigen kleertjes of een omslagdoek aan de baby geven.

Doelen eerste opvang:

• Zorgen voor herinneringsbeelden
• Realiteitsconfrontatie bevorderen
• Gevoel van zelfwaarde stimuleren
• Aandacht voor verschillen in de beleving van ouders
• Aandacht voor opvang andere kinderen
• Contact met sociale omgeving bevorderen
• Voorbereiden op eerste periode na overlijden (lichamelijke reacties en reacties omgeving)
• Rituelen en symbolen

Afwerken van checklists/keuzes:

• De baby zelf laten cremeren/begraven (crematie via LUMC)
• Opbaren van de baby thuis of in het LUMC
• De baby zelf mee naar huis nemen
• De baby afstaan aan de wetenschap
• Plaatsen van een advertentie of het sturen van kaartjes
• Bespreken van (hersen)obductie
• Nazorg!

Teamwork:

• Multidisciplinair team
• Samenwerking is onontbeerlijk
• Elke discipline heeft zijn eigen specifieke benadering en zijn eigen expertise
• Focus op maatschappelijk werk: individu als deel van een sociaal netwerk, hulp aanbieden bij het maken van eigen keuzes en het procesmatig denken begeleiden.

Casus:

Het verhaal van mevrouw X, moeder van 1 gezonde dochter en 2 doodgeboren meisjes en 2 doodgeboren jongetjes.

Het begon in 2007, toen werd mevrouw X op 37-jarige leeftijd voor het eerst zwanger. De zwangerschap verliep zonder problemen en dochter M werd geboren.

Na een jaar besloot mevrouw X samen met haar partner om opnieuw zwanger te worden. Dit duurde echter bijna 2 jaar voordat het lukte. In 2010 was mevrouw X dus op 40-jarige leeftijd opnieuw zwanger. De eerste controle echo werd uitgevoerd met de nekplooimeting. De nekplooimeting was hoog, er was waarschijnlijk iets mis met de baby. Deze mededeling kwam hard aan en er werd een vervolgtraject ingezet. De vlokkentest werd uitgevoerd en er werd een trisomie 21 gediagnosticeerd, oftewel had kind had het syndroom van Down en er waren al hartfalen zichtbaar. Dit was voor mevrouw X en haar partner de reden om de zwangerschap af te breken. De zwangerschap werd afgebroken en Roos werd geboren, een piepklein baby’tje. Er was een mandje voor Roos en er was een lapje genaaid, mevrouw X en haar partner namen afscheid van Roos en lieten Roos achter in het LUMC zodat ze met de groepscrematie mee kon. Na anderhalve week had mevrouw daar zoveel spijt van dat ze Roos hebben opgehaald en zelf een crematie geregeld hebben. Nu hebben ze een urn thuis staan. Daarnaast werd een geboorte- en overlijdenskaartje verstuurd naar mensen om de omgeving op de hoogte te stellen.

In 2012 werd mevrouw X opnieuw zwanger, iedereen blij maar tegelijkertijd toch bezorgd. De trisomie 21 van Roos was pech en nu weer opnieuw pech had een kleine kans. Tijdens de eerste echo controle werd er toch weer een afwijking gezien dus opnieuw vlokkentest en toen bleek er trisomie 21 in alle cellen te zijn en trisomie 2, 4 en 13 in mozaïek vorm. Er werd besloten om ook deze zwangerschap af te breken en toen werd Mara geboren een piepklein baby’tje en ook voor haar was er weer een mandje met een lapje en werd een crematie geregeld. Opnieuw werd er naar de omgeving een geboorte- en overlijdenskaartje gestuurd.

Mevrouw X probeerde het toch nog een keer maar toen kwam er een miskraam, achteraf bleek dit kind volledig gezond te zijn geweest, geen afwijkingen.

In 2013 werd mevrouw spontaan zwanger van een tweeling, dit was erg bijzonder en ongelooflijk spannend. Mevrouw X hoopte op een twee-eiige tweeling aangezien dan de kans groter zou zijn dat één van de twee gezond zou zijn. Na 12 weken weer een nekplooimeting en deze was niet duidelijk afwijkend. Het bleek een eeneiige tweeling te zijn, dus op het internet gaan zoeken en een eeneiige tweeling met Down was zeldzaam. Uiteindelijk bleek de kans 1/10 te zijn, de vorige twee zwangerschappen was 1/2. Mevrouw besloot geen vlokkentest uit te voeren in angst dat het voor de tweeling verkeerd zou uitpakken en liet bloedonderzoek uitvoeren. Hieruit kwam een verontrustende uitslag dus toen een vruchtwaterpunctie en toen bleek dat beide toch trisomie 21 hadden. Dus weer zwangerschap afgebroken en Julian en Quinten werden geboren, een piepkleine tweeling. Ook zij kregen een mandje, lapje en crematie. Weer een geboorte- en overlijdenskaartje naar de omgeving.

Mevrouw is nu 43 en gaat geen verdere pogingen ondernemen om zwanger te worden. Met haar partner had ze afgesproken dat 43 de grens zou zijn.

HC 10 Dilemma’s in de verloskunde (woensdag 2 oktober 2013)

Casus 1: Mevrouw X is gravida 3 en heeft al 2 kinderen. Ze is half ongewenst zwanger. Dilemma: bij een jongen is de zwangerschap gewenst, bij een meisje is de zwangerschap ongewenst.

• Stel dat er een medische reden achter deze gedachte zit, doet dat ertoe. Alleen is het meestal andersom en zijn de jongetjes ziek (Ziekte van Duchenne, Hemofilie) en niet de meisjes.
• Stel dat het echtpaar zegt: ‘het past niet in de gezinssamenstelling, we hebben al twee meisjes.’ Ook al heb je als arts hier je mening over en zou dit zeker niet jouw keuze kunnen zijn, dat doet er niet toe.
• Stel dat het een meisje is, is ze wel gewenst en welkom? En wordt ze geaccepteerd? Dit wel, dit kan ook later nog komen of bij de geboorte.

Bepaling van geslacht in deze casus is een niet-geïndiceerde medische behandeling. De arts heeft hierbij geen zorgplicht omdat het om een niet-geïndiceerde ingreep gaat en de arts zal hierdoor in zijn beroep niet te kort schieten. De arts kan nee zeggen, ik bepaal het geslacht niet maar moet de vrouw dan wel doorverwijzen naar een andere arts.

Abortuswetgeving:

• Het is niet illegaal om naar aanleiding van geslachtsbepaling een zwangerschap wel/niet af te breken.
• Er moet voor een abortus sprake zijn van een noodsituatie die afbreking van de zwangerschap vereist maakt maar niemand controleert dit. De dokter bij wie de patiënt komt die moet vaststellen of er daadwerkelijk sprake is van een noodsituatie moet dit controleren. Er kan dus nooit worden nagegaan of de norm ook wordt gehandhaafd omdat registratie hiervan anoniem gebeurt.
• Er mag geen abortus meer plaatsvinden vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken (kan dus ook in deze casus als mevrouw een arts vindt die deze handeling wilt uitvoeren).

Casus 2: Mevrouw komt hoogzwanger naar uw spreekuur en zegt: ‘Ik wil per se een ruggenprik.’ Hoe ga je hiermee om?

• Achterliggende reden: ‘Ik had een traumatische ervaring bij mijn eerste bevalling: het duurde eindeloos, er is een zuignap gebruikt en er is een knip gezet. Ik heb na de bevalling nog drie maanden pijn gehad van onder.’ Te zien als profylaxe voor de pijn? Is het geen preventieve geneeskunde? Er zitten ook complicaties aan een ruggenprik vast, naast de hoge prijs (de prik zelf, anesthesist moet uit zijn bed worden gebeld, enzovoorts), denk aan iets te hoog hebben geprikt waardoor je een paar dagen na de prik gigantische hoofdpijn krijgt.
• Stel dat mevrouw er niet meer van slaapt, eet en heel erg gestrest is, dat is ook niet goed voor het kind.

à Hierbij moet een slag om de arm worden gehouden, er wordt de patiënten niks beloofd of in het vooruitzicht gesteld. Ook wordt er weleens expres enige vertraging ‘gemaakt’ bij de anesthesist waardoor uiteindelijk toch een zwangerschap plaats heeft gevonden waarbij geen ruggenprik aan te pas is gekomen. Altijd op voorwaarde dat in de kliniek de situatie zo kan zijn dat er geen ruggenprik nodig is.

• Andere achterliggende reden: ‘Het is mijn eerste bevalling en ik ben doodsbenauwd voor de pijn.’ à zelfde redenen spelen een rol als hierboven.
• Andere stelling: ‘Geen ruggenprik? Dan een keizersnede!’ Hier moet een indicatie voor zijn, de situatie moet binnen het indicatiegebied liggen.

Is een aanhoudende buitenproportionele angst voor een bevalling een indicatie voor een keizersnede? Hierbij gaat het erom waar mevrouw bang voor is: bevallen op de natuurlijke manier of voor de pijn? Wanneer het om het laatste gaat kan een keizersnede vaak worden afgekocht met een ruggenprik. Een ‘gewone’ gemakkelijke bevalling is niet alleen het goedkoopste, maar ook in het belang van zowel de moeder als het kind: zo min mogelijk complicaties, snel weer naar huis enzovoorts à dit is het ideaal.

Casus 3: Mevrouw is mogelijk ongewenste zwangerschap. Als A de vader is dan is het gewenst en als B de vader is dan is het ongewenst.

• Achterliggende reden: verkrachting door B.
• Achterliggende reden: veel seksueel contact maar toch min of meer één vaste partner en van die ‘vaste’ partner is het kind gewenst en anders niet.

Dit is niet medisch geïndiceerd, er is wel mogelijk een indicatie voor prenatale diagnostiek als er erfelijke ziektes in de families voorkomen.

Casus 4: Zwangerschap en leefstijl zoals alcohol, roken, drugs en voeding. Een verslaving kan een ernstig probleem zijn en zo moet het ook bekeken worden. Maar het is onprofessioneel van een hulpverlener/arts om emoties hierover te ontwikkelen. Dit kan er namelijk toe leiden dat zulke patiënten langer moeten wachten, minder zorg krijgen etc. maar ziekte moet niet gemoraliseerd worden, als hulpverlener moet je geen oordeel hebben in de zin van goed en kwaad over de ziekte. Gesprek over leefstijl wel voeren.

WC 1 De zwangerschap (vrijdag 4 oktober 2013)

Casus 1: “Ik wil per se een keizersnede!”

Patiënte is 1 gravida 2 para 1

De eerst zwangerschap resulteerde na een langdurige baring uiteindelijk een keizersnede. Nu is mevrouw opnieuw zwanger en zit nu op 24 weken. Ze vraagt zich af op welke wijze ze het beste kan bevallen: een geplande keizersnede of een poging wagen vaginaal te bevallen?

Welke informatie wil je weten:

• Hoe is de vorige keizersnede verlopen? Hoe heeft patiënte de vorige bevalling beleefd en wat zijn haar ideeën omtrent de komende bevalling?
• Hoe heeft de vorige bevalling in werkelijkheid plaatsgevonden? Hoe ver was de ontsluiting gevorderd? Was er foetale nood? Vond de keizersnede plaats na een mislukte kunstverlossing?
• Is dit kind groter dan het vorige kind?

Wie moet het gesprek met deze mevrouw voeren?

Gesprek wordt gevoerd door de verloskundige, maar als de verloskundige de patiënte niet kan motiveren voor een vaginale bevalling dan wordt de patiënte doorverwezen naar een gynaecoloog. Het gesprek moet zo vroeg mogelijk gevoerd worden.

Patiënte was in haar eerste zwangerschap onder controle bij de verloskundige en wilde graag thuis bevallen. De bliezen braken spontaan bij een 40+2 weken en ongeveer 20 uur later kwamen de weeën op gang. Er werd inwendig onderzoek verricht en een volledig verstrekken portio met 4 cm ontsluiting en een caput ingedaald tot H2 werd gezien. 4 uur later werd ze ingestuurd naar de gynaecoloog omdat de weeënactiviteit afzwakte en er was nog steeds maar 4 cm ontsluiting.

In de kliniek werd ze bijgestimuleerd met syntocinon, werd een ruggenprik gegeven en antibiotica in verband met koortsontwikkeling. Volledige ontsluiting werd 10 uur later bereikt. Er bleek sprake van een persisterende positie van het caput met het achterhoofd achter, dat inmiddels was ingedaald tot even boven H3 (spildraai moet dan nog gemaakt worden, H3 = grootste diameter van de schedel heeft het bekken gepasseerd en dan kan de bevalling normaal verder verlopen). Een vacuümextractie werd overwogen maar niet verricht in verband met de liggingafwijking bij deze mate van indaling, koorts bij patiënte en late deceleraties op het cardiotocogram. Uiteindelijk werd om deze redenen een keizersnede verricht.

Het beloop was behoorlijk tegengevallen bij patiënte. Ze had immers gehoopt op een thuisbevalling. Na de operaties is ze lang moe geweest met buikklachten, maar na twee maanden is uiteindelijk alles weer goed gekomen.

Haar huidige probleem:

Hoe groot is de kans is op een vaginale baring gezien de voorgeschiedenis? Deze voorgeschiedenis zegt niks over het mogelijke verloop bij de huidige zwangerschap. Ze geeft hierbij aan, dat als ze weder per keizersnede moet bevallen, ze de operatie dan wel eerder gedaan wil hebben dan de vorige keer.

Redenen voor keizersnede:

• Recurrente: cephalopelviene disproportie (Het bekken is te klein voor het hoofd of het hoofd te groot voor het bekken) (Verweking van het bekken is een belangrijke fysiologische verandering die een bevalling makkelijker maakt, een rammelend bekken doet alleen pijn bij sommige vrouwen).
• Non-recurrente: placenta previa, verzuimde dwarsligging, foetale nood, stuitligging

Kans op vaginale baring (VBAC) in geval van:

• Non-recurrent: >90%
• Dystocie ongeveer 65%

Mevrouw valt in de onderste groep, de toezegging van de arts: de keizersnede zal eerder verricht worden dan de vorige keer.

Verdere vragen:

Kan het geboortegewicht tijdens de zwangerschap worden beïnvloed worden? Glucosestofwisseling van de moeder kan ten grondslag liggen aan een groot kind, dus glucose bepalen. Indicatie voor diabetes dan dieet aanpassingen of insuline gebruiken. Op het moment van bevalling zal een echo gemaakt worden van het kind, zodat een schatting gemaakt kan worden van het gewicht (al is deze schatting niet heel precies)

Verloskundig onderzoek geeft normale bevindingen en het kindsgewicht wordt kleiner geschat dan de vorige zwangerschap. Patiënte wil het dan wel proberen. Maar ze vraagt zich echter af of daar dan nog verdere risico’s aanzitten in verband met vorige keizersnede en het litteken.

• Meer kans op een ruptuur van de uterus, kans van ongeveer 1% op een littekenruptuur tijdens een volgende baring. Het is een gevaarlijke complicatie, die in zo’n 10% leidt tot perinatale mortaliteit of ernstige morbiditeit (totaal kans dus 1 op de 1000). De kans neemt toe met het aantal eerdere keizersneden. Als de placenta innestelt in het litteken heet dit placenta acreta, dit kan tot gevolgen hebben dat de placenta moeilijk te verwijderen is.

Inleiden na eerdere sectio:

• Liever niet
• Liever niet met prostaglandines
• Alternatief: foley-catheter = mechanisch.

Patiënte maakt zich tevens zorgen over de pijn en vraagt zich af of zij de baring wel zal kunnen volbrengen. Toezegging van de ruggenprik als de patiënte het niet meer trekt. Risico’s ruggenprik: misselijk, postspinale hoofdpijn (gebeurd bij het aanprikken van de dura wat niet de bedoeling is, het is een liqour lekkage).

Patiënte vraagt zich ook af of er speciale risico’s zijn verbonden aan het doen van een herhaalde keizersnede. Er kan een behoorlijke bloeding optreden, infectie, trauma aan blaas, darmen, ureter etc. Bij herhaalde keizersneden zijn de complicaties eerder te verwachten dan bij een maagdelijke sectio. Sterfte risico bij een keizersnede 3x verhoogd ten opzichte van een vaginale bevalling.

Zo nodige peridurale analgesie in de volgende gevallen:

• Placenta previa
• Placenta accreta
• Massale fluxus
• Hysterectomie

Uiteindelijk raakt patiënte bij 39+5 weken spontaan in partu en bevalt zij vlot vaginaal van een gezonde dochter van 3710gr. Ze is heel gelukkig dat ze de moed heeft gehad een poging te wagen om vaginaal te bevallen.

Maakt het wat uit als het een jongen was geweest in plaats van een meisje? Meisjes hebben over het algemeen een lager geboorte gewicht en meisjes zijn sterker (perinatale sterfte onder jongste groter dan bij meisjes).

Casus 2: “Ik ben zwanger en heb koorts, kan dat kwaad?”

Sinds twee dagen heeft onze patiënte (G2P1) met 20 weken wat verhoging en voelt zich beroerd. Temperatuur schommelt tussen de 37.5 en 37.9 graden en de laatste meting is 38.3. De eerste zwangerschap is zonder complicaties verlopen.

Mogelijk oorzaken van de koorts:

• Een virale, bacteriële of parasitaire infectie
• Infectie van het maagdarmkanaal of de galblaas
• Infectie van de urinewegen
• Diepe veneuze trombose
• Auto-immuun ziekte

Wat is het verhoogde risico van koorts in de zwangerschap:

• Verticale transmissie ' congenitale afwijkingen of neonatale complicaties
• Chorioamnionitis ' vroeggeboorte/IUVD
• Subfebriel ' diepe veneuze trombose

De zwangerschap is trombogeen omdat fibrinogeen stijgt, de stollingsfactoren stijgen en anti-trobine III daalt.

Meest gevaarlijkste deel van de zwangerschap is het kraambed, want dan liggen mensen passief in bed, dus grotere kans op trombose. Keizersnede ook verhoogde kans op trombose, dus onder antistolling verrichten.

Welke vragen zijn van belang om de oorzaak van de koorts te achterhalen?

• Hoelang bestaat de koorts? Hoe hoog is de koorts? Zijn er pieken koorts? Koude rillingen?
• Bijkomende klachten: misselijk, gewrichtspijn, keelpijn, spierpijn?
• Hoesten of benauwdheid?
• Mictie pijnlijk of frequent?
• Huiduitslag of vlekjes/blaasjes op de huid?
• Mensen in de omgeving ziek?
• Welk land afkomstig en onlangs reis naar tropen gemaakt?
• Bekend met auto-immuunziekten zoals SLE?

Veelvoorkomende infecties: urineweg infecties (stasis van urine, invloed van progesteron op de gladde spiercellen – uterus, blaas en darmen relaxatie van gladde spiercellen).

Welke vragen voor de oorzaak van de koorts in verband met de zwangerschap?

• Hoelang is mevrouw al zwanger?
• Hoe is de zwangerschap tot nu toe verlopen?
• Is er sprake van buikpijn en zo ja wat voor soort pijn, waar zit de pijn?. Koorts en buikpijn ' tekenen van een dreigende vroeggeboorte
• Is er afscheiding of bloed- of vruchtwaterverlies?
• HELLP syndroom = hemolyse elevated liver enzymes low plates (dan gaat het om bovenbuikspijn)

Temperatuurverhoging is eergisteren begonnen en is nu dus 38.3, geen koude rillingen, geen hoesten of benauwdheid. Mevrouw is futloos, hoofdpijn, stijve gewrichten. Ze heeft niks vreemds gegeten, niet misselijk, mictie en defecatie normaal, geen huiduitslag. Ze komt uit Nederland, 8 maanden geleden naar New York geweest. Ze heeft een soepele buik, 20 weken nu, goed verlopen, geen afscheiding, baby beweegt goed. Haar dochtertje is een paar weken geleden ziek geweest met matige koorts en met rode huiduitslag in gezicht en op armen en benen (dit waren geen blaasjes).

Afstrepen: sepsis, urineweg infectie, voedselvergiftiging, longontsteking, malaria.

Geen dreigende tekenen van vroeggeboorte.

Positieve bevinding: het ziekte dochtertje.

Onderzoek:

Matige zieke vrouw met gewrichtspijnen, temperatuur 38.3, pols 88, RR 110/70, uterus onderrand navel, conform 22 weken. Cortonen ca 14/minuut, geen vocht, slijm of bloedverlies, auscultatie hart en longen geen bijzonderheden, peristaltiek geen bijzonderheden. Soepele buik, geen defense musculaire of bewegingsdrang, diep inademen niet pijnlijk, mictie geen bijzonderheden, geen rugpijn of pijn in de flanken, kuiten en benen geen tekenen van trombose vorming.

Er is wel een relatie met de huiduitslag en koorts bij dochter. Welke aandoening kan het meisje gehad hebben?

• Vijfde kinderziekte: humane parvovirus B19
• Varicella zostervirus (waterpokken) ' maar geen blaasjes
• Zesde kinderziekte: humane herpesvirus type 6 ' maar geen blaasjes
• Roodvonk of scarlatina ' vooral keel- en oorontstekingen

Bang voor vijfde ziekte (parvovirus) want 50-80% van de zwangere vrouwen heeft de infectie als kind niet doorgemaakt en is dus niet immuun. Bloedonderzoek van de zwangere naar parvo B19 specifiek IgG en IgM antistoffen en PCR onderzoek naar parvovirus B19-DNA kunnen een maternale infectie bevestigen.

Andere mogelijke oorzaken zijn nog een virale (Cytomegalievirus, epstein barr virus), bacteriële (chlamydia, gonorrhoeae) of parasitaire infecties (toxoplasma, lyme, malaria).

Bloedkweek wordt alleen ingezet bij koorts >39 en/of koude rillingen. Er wordt wel een urinekweek ingezet en de infectieparameters in bloed worden bepaald. Specifieke antistoffen dit in het bloed worden bepaald zijn IgG en IgM voor toxoplasmose, cytomegalie, borellia burgdorferi en epstein barr virus en PCR voor aantonen HHV-6 in serum.

De bloedkweek toont geen groei van pathogenen bacteriën zoals listeria monocytogenen, urinekweek is schoon, geen uitscheiding van cytomegalovirus. De uitlag op antistoffen toonde een mogelijke infectie met het parvovirus B19: IgM titer positief maar IgG negatief. Na twee weken nog een keer prikken, dan wordt IgG verwacht (aangezien tijdens een infectie eerst IgM opkomt en later pas IgG).

Het probleem van het parvovirus B19: het zou kunnen leiden tot een spontane abortus, hydrops foetalis, en intra-uteriene vruchtdood. Bij de foetus is er sprake van een gestoorde aanmaak van de erytrocyten doordat het virus repliceert in delende cellen, vooral in de voorlopers van rode bloedcellen (kind krijgt bloedarmoede). Oplossing: intra-uterine bloedtransfusie: foetussen kunnen de infectie overwinnen. De ziekte gaat bij de moeder vanzelf over, geen behandeling nodig. Het gaat om de behandeling voor de foetus.

Na twee weken wordt de serumtest herhaalt en nu is het IgG positief en IgM stijgt, oftewel er is nu sprake van een bewezen infectie. De foetus wordt echoscopisch vervolgd op tekenen van hydrops foetalis maar ook bij herhaling geen tekenen van afwijkingen. De gewrichtsklachten houden nog enkelen weken aan en na 39 weken vindt de geboorte plaats van een gezonde zoon.

Casus 3: “Mijn buik groeit zo snel n deze zwangerschap”

Patiënte is 33 jaar, G2 P1 en bloedgroep A Rh+. In de voorgeschiedenis een a terme spontane geboorte van gezonde dochter van 4000gr. Mevrouw is 1.70 cm lang en weegt 90 kg. Na 12 weken echo: intacte zwangerschap welk conform 12+4 weken. Geen reden om termijn bij te stellen.

Meest opvallende gegeven uit bovenstaande gegevens is de BMI buiten de zwangerschap (31.1 kg/m2): diagnose is obesitas.

Wat betekent obesitas voor de uitkomst van de zwangerschap en de bevalling?

• Grotere kans op zwangerschapsdiabetes
• Grotere kans op een grote baby (macrosomie)
• Grotere kans op pre-eclampsie
• Zwangerschapshypertensie
• Neurale buis defecten bij de foetus
• Kunstverlossing en sectio
• Fluxus postpartum
• Anesthesie gerelateerde complicaties
• Trombo-embolie

Wat voor onderzoek wordt naast het routine verloskundig onderzoek verricht? Gewicht moeder wordt bepaald (wordt niet meer standaard gedaan), bloeddrukmeting (meten met brede band, anders sowieso te hoog) en screeningsonderzoek naar het bestaan van een gestoorde glucosetolerantie.

De random bloedsuiker bij 14 weken bedraagt 6.0 mmol/L. Bij 26 weken komt de melding van mevrouw dat haar buik zo snel groeit. Bloeddruk is dan 120/85 en het gewicht 99 kg. Fundushoogte 1/3 NX en symphysis-funduns hoogte 30 cm maar 4 weken geleden nog 22 cm (toen confrom duur zwangerschap). Nog net contact te maken met foetale delen, lijkt hoofdligging en ligging is longitudinaal, cortonen goed. Lijkt ruimte hoeveelheid vruchtwater te bevatten. Hoe zal de verloskundige deze gegevens interpreteren? De verloskundige zal denken aan positieve dyscongruentie.

Positieve dyscongruentie kan komen door:

• Termijndiscussie ' nee
• Meerlingzwangerschap ' nee
• Mola zwangerschap ' nee
• Partiële mola ' nee
• Tweeling transfusie syndroom ' nee
• Macrosomie van de foetus ' nee nog niet (wel in achterhoofd houden)
• Structurele afwijkingen van de foetus ' nee
• Polyhydramnion ' geen echte polyamnion aanwezig

Onderzoek uitbreiden:

• Lab: nuchtere glucose met HbA1c bepaling
• Screeningsecho

Bevindingen

Nuchtere bloedsuiker 6.7 mmol/L met een HbA1C 5.9% ' te hoog 6.7 maar de 5.9% valt best mee Echografisch onderzoek: geen structurele afwijkingen; omtrek foetale buik 85^ste percentiel.

Diagnose en verder beleid?

Diagnose diabetes gravidarum maar eerst bevestigen met orale glucose tolerantie test (GTT). Daarnaast moet mevrouw in consult met de diëtiste. Er wordt een gestoorde GTT gevonden (hoogst gemeten waarde 9.4). De diëtiste geeft voedingsadviezen die gericht zijn op een goede verdeling van de koolhydraten (dus 3x daags koolhydraten eten en 3x daags een tussendoortje).

Welke actie zal de verloskundige nu ondernemen?

Diabetes gravidarum ' verwijzing naar de gynaecoloog vanwege de diagnose met aanwijzingen voor een zich ontwikkelende macrosomie van de foetus en polyhydramnion bij een patiënte met adipositas.

Beleid gynaecoloog:

Onder controle houden van de bloedsuiker en HbA1c en echografie om macrosomie en polyhydramnion vroegtijding te detecteren en poliklinische afspraken om de twee weken.

Biometrie omtrek van foetale capus op de 50^ste percentiel en omtrek van foetale buik op 85^ste percentiel (de foetus wordt dik, discongruentie caput en buik, opgeslagen in de lever). Daarnaast wordt een ruime hoeveelheid vruchtwater gezien. Er zijn geen aanwijzingen voor structurele afwijkingen bij de foetus, zoals en oesofagus-atresie of een cerebrale of neuromusculaire stoornis die leidt tot slikstoornissen (n die gevallen bij herhaling geen maagvulling bij de echo).

Beloop

Bij 34 weken harde buiken, die zeer gespannen aanvoelt, bij verloskundig onderzoek geen contact te maken met foetale delen. Bij echografisch onderzoek loopt FAC (buikomtrek) geheel uit de pas in vergelijking met de andere groeiparameters (tot boen de 95^ste percentiel). Conclusie: polyhydramnion en macrosomie

De differentiaal diagnose voor polyhydramnion:

• Tweeling transfusie syndroom
• Oesofagus, duodenum, jejunumatresie
• Cerebrale en neuromusculaire afwijkingen met slikstoornissen bij de foetus
• Diabetes mellitus/gravidarum
• Hydrops foetalis (hartafwijkingen, bloedgroep immunisatie, anemie zoals bij parvovirus)
• Onbekend

Wat is nu de volgende actie?

• Ziekenhuisopname ter observatie
• Dagelijks CTG
• Insuline therapie? >10.0 mmol/L
• Wanneer termineren
• Hoe zit het met de lingrijping?

Resultaat CTG: wandbreedte mooi, acceleraties aanwezig, geen deceleraties en geen kriebellijntje.

Afloop’:

Bij 36 weken wordt mevrouw ingeleid met misoprostol vanwege de indicatie extreme macrosomie. Door de macrosomie is de uitdrijving van de schouders lastig en uiteindelijk wordt er een gezonde zoon geboren van 4300gr. De baby wordt opgenomen op de neonatologie voor bloedsuiker controles (baby is gewend aan grote hoeveelheden insuline, enorme aanbod glucose valt weg dus kind heeft last van hypo’s, er is een overschot aan insuline).

Complicaties voor later: meerderheid van vrouwen met diabetes gravidarum hebben 10 tot 15 jaar later een manifeste diabetes mellitus en een 3x verhoogde kans op metabool syndroom (hypertensie, adipositas en dyslipidemie).

TRC Gynaecology & Obstetrics

Male Reproduction

GnRH stimuleert productie LH en FSH. LH stimuleert productie testosteron (via Leydig cellen in de testis), wat zorgt voor: negatieve terugkoppeling van GnRH en LH secretie, stimulatie Sertollicellen, gegeneraliseerde effecten op cellen ter ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. Sertollicellen worden ook gestimuleerd door FSH. Deze cellen produceren nutriënten en groeifactoren voor rijping van spermacellen en inhibine dat een negatieve terugkoppeling heeft op de FSH.

Hypogonadisme bij de man kan verschillende oorzaken hebben:

• GnRH deficiëntie(hypothalamus niveau),
• Afwijking aan de hypofyse(hypofyse niveau). Hierbij spreek je van hypogonatrofische hypogonadisme (laag LH en FSH).
• Disfunctionerende gonaden(orgaan niveau). Hierbij is er sprake van hoge LH en FSH spiegels (hypergonadotrofische hypogonadisme).

Behandeling van hypogonadisme: GnRH (LHRH) agonisten, gonadotropinen (hCG, FSH) of door androgenen (testosteron).

Erectiestoornissen door: niet opkomende erectie (als gevolg van een oorzaak met een psychologische, endocrinologische of neurologische oorsprong), penis wordt niet gevuld met bloed, onvoldoende opslag van bloed in de penis (om stijf te houden als gevolg van een veno-occlusie dysfunctie). Oorzaken kunnen zijn: vasculair (slechte bloedflow), psychologisch, endocrien, medicijn geïnduceerd (antihypertensiva, psychotropics, sedativa), intoxicatie (alcohol), zenuwstelsel (niet optreden van relaxatie van gladde spiercellen). Tijdens seksuele opwinding wordt veel NO (en daardoor cGMP) gevormd in de endotheelcellen van de penis. Hierdoor ontstaat spierrelaxatie van gladde spiercellen.

Middelen bij erectiele disfunctie: Viagra (sildenafil) zorgt ervoor dat cGMP minder snel wordt afgebroken, waardoor de erectie langer blijft bestaan. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen en duizeligheid.

Female Reproduction

GnRH zorgt voor afgifte van LH en FSH:

• LH: zorgt voor ovulatieproces (ovaria) en zorgt voor stimulatie productie testosteron (thecal cel) wat leidt tot stimulatie granulosacel.
• FSH: stimulatie granulosacel leidt tot de productie oestrogenen en progesteron

De FSH en LH hebben ook een terugkoppelingsfunctie op GnRH, afhankelijk van de cyclus is het positief of negatief. Ze hebben ook invloed op andere weefsels. Na ovulatie wordt progesteron geproduceerd door het corpus luteum.

De ovariële cyclus duurt gemiddeld 28 dagen en bestaat uit drie fasen:

1. Folliculaire fase: de eerste 14 dagen na de menstruatie. Groei en ontwikkeling van de follikels onder invloed van FSH. Hierdoor wordt er oestradiol geproduceerd wat zorgt voor aanmaak van GnRH. Hierdoor wordt oestrogeen geproduceerd wat zorgt voor toename LH en FSH. Op de veertiende dag zijn de levels van LH en oestrogeen enorm hoog. Door de hoge concentratie LH vindt uiteindelijk de ovulatie plaats.
2. Luteale fase: na ovulatie is er groei van granulosacellen naar het corpus luteum (onder invloed van LH). Het corpus luteum produceert progesteron en beetje oestrogeen waardoor afgifte LH en FSH geremd wordt (hierdoor groeien geen nieuwe follikels). Vervolgens degenereert het corpus luteum (door lage LH) wat leidt tot een daling progesteron en oestrogeen.
3. Menstruale fase: de laatste vijf dagen: in de vorige fasen groeit het endometrium onder invloed van oestrogeen en progesteron. Als er geen implantatie van de eicel plaats vindt, vindt degeneratie van het corpus luteum plaats. Dit gaat gepaard met veranderingen in het endometrium om dit af te stoten (menstruatie). Dit gebeurt onder invloed van prostaglandines

De menstruatiecyclus kan geremd worden (anticonceptie) en gestimuleerd worden (IVF).

Hypogonadisme bij de vrouw is vergelijkbaar met hypogonadisme bij de man. Bij vrouwen kan het leiden tot menstruatiestoornissen en infertiliteit. De behandeling bestaat uit een GnRH-agonist (gonadoreline), Gonatropines (LH, FSH) of oestrogeen/progesteron. Oorzaken van hypergonadotropisch hypogonadisme bij de vrouw: Turner syndroom, ovariële weerstand, gonadale agnesie. Oorzaken voor hypogonadotropisch hypogonadisme bij de vrouw: stress, anorexie, topsport.

Middelen bij cyclusstoornissen

• GnRH-agonisten: LHRH stimuleert afgifte LH en FSH. Bijwerkingen: flebitis (plaats van injectie), misselijkheid, hoofdpijn, buikpijn.
• Dopaminereceptoragonisten (Bromocriptine): wordt vaak gegeven bij onvruchtbaarheid door hyperprolactinemie. Het remt de prolactine secretie, groeihormoon productie en stimuleert dopaminereceptoren. Bijwerkingen: misselijkheid, obstipatie, hoofdpijn, sufheid, verstopte neus.
• Anti-oestrogenen (clomifeen): stimulatie van de ovulatie. Leidt tot een afname van oestrogeenproductie en dus toename van de FSH-productie. Bijwerkingen: GI klachten, vergroting ovaria, opstijgingen, visusstoornissen.
• FSH, LH/HCG

Anticonceptiva

• Hormonale vormen: Steroïde contraceptiva (oestrogeen en progestageen) voorkomen ovulatie door negatieve feedback op de hypothalamus en de hypofyse. Door een continue lage toediending van progestageen wordt de LH piek geïnhibeerd en daarmee de ovulatie. Bijwerkingen kunnen zijn hoofdpijn, gewichtstoename, gespannen borsten, glucose intolerantie en een verhoogd risico op veneuze trombose. De tweede generatiepil bevat minder hormonen en heeft dus ook minder bijwerkingen. Deze hormonale anticonceptiva kunnen gegeven worden in een pilvorm, vaginale ring-vorm en pleistervorm. Ring en pleister worden gebruikt wanneer dagelijks innemen niet mogelijk is. Nadelen hiervan zijn: beperkte ervaring, kans op loslating (pleister), lokale bijwerkingen.
• Koperspiraal: veroorzaakt een ontstekingsreactie in het endometrium, waardoor innesteling niet mogelijk is. Het toevoegen van koper zorgt voor een grotere ontstekingsreactie (en dus meer betrouwbaarheid). Werkt ten minste 5 jaar. Bijwerkingen: soms heftigere menstruatie, soms uitblijven van menstruatie, depressies, hoofdpijn, acne, gewrichtsverandering, pijnlijke borsten.
• Morning after pil: hierin zit levonorgestrel (een progestageen). Het voorkomt ovulatie en implantatie en daarmee de kans op zwangerschap. Wanneer de bevruchte eicel al geïmplanteerd is, heeft de pil geen effect. Bijwerkingen zijn pijn, misselijkheid, diarree en braken.

Middelen bij menopauze/postmenopauzale osteoporose

Menopauze: Geen follikels meer in het ovaria. Hierdoor lage oestrogeen- en progesteronlevels en hoge gonadotropinelevels (FSH, LH). Laag oestrogeen zorgt voor de symptomen: opvliegers, nachtzweten en droge slijmvliezen. Daarnaast stijgt de kans op osteoporose en myocardinfarct. Om de symptomen van de overgang tegen te gaan kunnen oestrogenen worden gegeven. Dit geeft echter verhoogde kans op kanker. Na de menopauze ontstaat botverlies door toename in activiteit van osteoclasten. Oestrogeendeficiëntie veroorzaakt veranderingen in de calciumhomeostase.

• Oestrogenen: Voor vermindering van menopauzale symptomen. Voor postmenopauzale osteoporose: Bisfosfonaten: inhiberen botresorptie doordat ze apoptose van osteoclasten induceren.

Middelen bij gynaecologische infecties

Fluor vaginalis: Micro-organismen in de vagina veroorzaken een verandering in samenstelling van het vaginale milieu. De volgende veroorzakers komen het meest voor: candida albicans, trichomonas vaginalis (protozoa), chlamydia trachomatis en neissera gonorrhoeae.

• SOA: behandelen met Metronidazol (inhibitie DNA synthese) of doxycycline
• Candida-infecties: antimytotics (Clotrimazol, miconazol). Zorgen voor inhibitie van de membraansynthese wat zorgt voor verhoogde doorlaatbaarheid membraan.
• Bacteriële vaginose: wordt bestreden door Metronadizol. Door inhibitie van de DNA-synthese en degeneratie DNA van de micro-organismen. Vooral bij infecties met Trichomonas en Gardnerella.
• Chlamydia-infecties: behandelen met Azitromycine (inhiberen bacteriële proteïne synthese) of doxycycline

Zwangerschap

Hypertensie: 5-10% van de zwangerschappen worden gecompliceerd door hypertensie. Wanneer de bloeddruk hoger is dan 170/110 wordt behandeling aanbevolen. Methyldopa is het aangewezen medicijn tijdens zwangerschap, maar ook calciumchannel- en β-blokkers zijn effectief en veilig bevonden.

Antihypertensiva tijdens zwangerschap

• Methyldopa: vermindert perifere sympathische activiteit wat zorgt voor een verminderde vaat weerstand. Hierdoor verlaagt de bloeddruk en de hartfrequentie. Bijwerkingen: verminderd reactie- en concentratievermogen en een droge mond
• Ketanserine: verminderd arteriolaire weerstand door binding aan alfa1 receptor (verminderen vasoconstrictie). Bijwerkingen zijn verlies van concentratie, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid.
• Nifedipine: door blokkade van calciumkanalen ontstaat spierrelaxatie in de uterus. Hierdoor daalt de bloeddruk(tegen eclampsie) en wordt de bevalling uitgesteld (weeënremmers).

Middelen bij preeclampsie

Pre-eclampsie: een syndroom waarbij hypertensie, oedeem, vloeistofretentie en proteïnurie ontstaan na 20 weken zwangerschap. Een ernstige pre-eclampsie kan leiden tot convulsies, CZS bloeding, coagulopathie, pulmonaal oedeem, hart-, lever- en nierfalen.

• Magnesiumsulfaat: Het verbetert de neuronale en neuromusculaire transmissie. Bijwerkingen: ‘flushes’, hypotensie, spierzwakte, sufheid.

Middelen om de bevalling in te leiden

De bevalling: tijdens de zwangerschap zijn de progesteronspiegels hoog, waardoor uteruscontracties worden onderdrukt. Aan het eind van de zwangerschap stijgen oestrogeen, oxytocine en prostaglandinelevels. Oxytocine veroorzaakt uteruscontracties, prostaglandines helpen hierbij. De trigger voor de uiteindelijke bevalling wordt veroorzaakt doordat de hypofyse van de foetus oxytocine gaat produceren. In 20% van de gevallen is het nodig de bevalling kunstmatig op te wekken. Redenen hiervoor kunnen zijn: een zwangerschap van meer dan 41 weken, pre-eclampsie, gebroken vliezen, diabetes of nierziekten.

• Oxytocine: stimuleert myometrium contracties. Bijwerkingen: hypotensie, antidiuretische effecten (vochtretentie, oedeem, waterintoxicatie).
• Prostaglandines: werken lokaal. Stimuleren uteruscontracties en verweken de cervix. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree.

Vroegtijdige bevalling kan door verschillende dingen veroorzaakt worden, onder andere een chronische ziekte, roken en drugsgebruik, meerlingzwangerschap, voortijdig breken van de vliezen of maternale malnutritie/infectie. Om de bevalling uit te stellen kan medicatie gegeven worden. Hiermee rek je de bevalling enkele uren/dagen, net lang genoeg om de conditie van de foetus te verbeteren. Toediening corticosteroïden zorgt voor rijping van de longen van het kind. Dit wordt dan ook naast weeënremmers gegeven.

Weeënremmers

• Nifedipine: door blokkade van calciumkanalen ontstaat spierrelaxatie in de uterus. Hierdoor daalt de bloeddruk(tegen eclampsie) en wordt de bevalling uitgesteld (weeënremmers)
• Indomethacine: inhiberen synthese en afgifte prostaglandines door inhiberen COX 1. wordt gegeven bij vroeggeboorte
• Atosivan: oxytocine antagonist. Het zorgt dus voor preventie contracties en relaxatie uterus. Wordt gegeven bij vrouwen tussen 24-33 weken. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, hyperglycemie, hoofdpijn, duizeligheid, tachycardie.

Abortus

Abortus is de uitdrijving van de foetus uit de uterus voordat het volgroeid is. Het kan spontaan ontstaan(miskraam) of opgewekt worden(abortus). In Nederland mag actieve abortus tot 24 weken plaatsvinden. Dit kan door het slikken van bepaalde medicijnen (mifepristone) die de geboorte op gang brengen of door het leegzuigen van de baarmoeder (curretage).

Middelen bij vroegtijdige beëindiging zwangerschap

Mifepriston in combinatie met misoprostol: Deze manier kan toegepast worden tot 49 dagen zwangerschap. Ze zorgen voor contracties van de uterus. Mifepriston blokkeert progesteronreceptoren in de uterus. Misoprostol bindt aan de prostaglandinereceptor (analoog). Eerst wordt mifepriston gegeven en 24-48 uur later misoprostol. Bijwerkingen: pijn, misselijkheid, braken, diarree.

TRC Pregnancy & Teratogenicity

<

p>Blootstelling aan medicijnen bij een foetus kan defecten veroorzaken in het ongeboren kind. De placenta is permeabel voor de meeste medicijnen (moleculen

Absorptie gedurende de zwangerschap kan veranderd zijn door: verlaging van maagzuur (verhoogde pH) en vermindering van gastro-intestinale motiliteit waardoor de maaglediging vertraagd is (effect progesteron). Dit laatste zorgt voor constipatie, water- en zoutverlies en stijging in bloedflow van het gastro-intestinale traject.

Klaring gedurende de zwangerschap zal ook veranderen. Een verhoogde renale flow zorgt voor stijging in GFR. Dit is noodzakelijk om het extra afval van de foetus te verwijderen. Het lichaam past zich dan ook aan door de renale bloedflow met 50% te verhogen en de glomerulaire filtratie ratio met 60%. Ook is er een verhoogde reabsorptie naar de bloedstroom (20%). Een veranderd metabolisme van medicijnen in de lever (hoger, lager, gelijk). De veranderingen treden al vanaf het moment van de bevruchting op, maar komen meer naar voren in het derde trimester van de zwangerschap.

De meeste medicatie die de foetus kunnen bereiken en hier schade kunnen berokkenen worden uitgescheiden door middel van het metabolisme. Bij elk medicijn zal een andere verandering optreden tijdens de zwangerschap (hoger, lager, gelijk) waardoor dit voor elk medicijn apart moet worden onderzocht. De oorzaak hiervoor is dat bepaalde enzymactiviteiten (bv. CYP3A4) veranderingen.

Teratogeniciteit

Congenitale malformatie; niet reversibele functionele en morfologische defecten die al aanwezig zijn bij de geboorte. Natuurlijk worden niet al deze malformaties veroorzaakt door medicijngebruik tijdens de zwangerschap. Omgevingsfactoren (zoals ziekte/infectie, chemicaliën en medicijnen) zorgen voor 5-9% van de malformaties, slechts een klein deel hiervan wordt veroorzaakt door teratogenen. Stoffen worden als teratogeen geclassificeerd als het een misvorming kan veroorzaken bij de foetus en zal dus, door het lichaam van de moeder worden geëlimineerd.

Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op het effect van teratogenen op het kind.

• De dosis medicatie: meeste medicijnen gaan door de placenta via diffusie en bereiken 50-100% van hun oorspronkelijke dosis in de moeder. De snelheid waarmee het medicijn over de placenta wordt getransporteerd hangt af van de eigenschappen van het medicijn, de bloedstroom door de uterus en de kinetiek van de moeder.
• Tijdstip van ontwikkeling (duur zwangerschap)is van belang. In het eerste trimester (week 4-10) is het kind zeer vatbaar voor het ontwikkelen van orgaanmalformaties (maar in de eerste twee weken vanaf de bevruchting juist niet). Lastig is dat dit ook de tijd is dat vrouwen nog niet op de hoogte zijn van de zwangerschap. Medicijnen die het embryo bereiken kunnen geen effect hebben op de foetus, abortus induceren, anatomische defecten (teratogeniciteit) veroorzaken of subtiele metabolische of functionele defecten die pas later in het leven naar voren komen. In het tweede en derde trimester is medicatiegebruik niet geassocieerd met teratogeniciteit maar met andere afwijkingen in neurologische ontwikkeling, groei, fysiologische en biochemische functies, mentale ontwikkeling en voortplanting.
• Duur van blootstelling
• Omgevingsfactoren
• Weerstand van de foetus

Effecten van teratogenen: spontane abortus, defecten in de ontwikkeling, afwijkingen (groot of klein), intra-uteriene groei vertraging, mentale retardatie, carcinogenese, mutagenese (gevolg: genetische mutatie). Enkele effecten kunnen toegekend worden aan één bekende teratogeen. Het syndroom wat ontstaat wordt dan genoemd naar dat teratogeen.

Foetale alcoholsyndroom is gedefinieerd als de aanwezigheid van een aantal van de volgende kenmerken: prenatale en postnatale groeiretardatie, mentale retardatie, verminderde coördinatie, hypotoon, hyperactiviteit, enz. Deze defecten worden gezien bij pasgeborenen van zwangere vrouwen die veel alcohol drinken gedurende de zwangerschap

Foetale warfarine syndroom: komt voor bij 25% van de foetussen met eerste trimester blootstelling aan coumarinederivaten. Er zijn afwijkingen als neushypoplasie, verlaagde neusbrug. Wanneer het toegediend wordt tijdens het 2^e en 3^e trimester is er een ander patroon te zien, namelijk optische atrofie, cataract, mentale retardatie, macrocefalie, micro-oftalmie, doofheid, verminderde groei, scoliose, toevallen en bloedingen.

Classificatie van teratogenen

Het is lastig een oorzaak-gevolg relatie te bewijzen, al bestaan er veel case-reports.

De volgende categorieën van teratogenen wordt aangehouden:

A: geen foetale risico gevonden in gecontroleerde mensenonderzoeken

B: Geen data mensenstudies bekend, maar dierenstudies laten geen foetale risico zien. Of dierenstudies laten een risico zien, maar mensenstudies niet

C: geen gecontroleerde studies op foetale risico voor mensen en dieren, of dierenstudie wijst wel op foetaal risico, maar is er geen mensenstudie (het voordeel van het gebruik van het medicijn moet duidelijk groter zijn dan het eventuele nadeel dat kan ontstaan bij gebruik)

D: studies wijzen op foetale risico in mensen (echter, bij levensgevaarlijke situaties en geen andere mogelijkheden kan het gebruik van deze medicatie wel acceptabel zijn.)

X: risico van foetus staat boven de voordelen van gebruik van deze medicijnen