Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Week 1

Hoorcollege 1

Inleiding in hemostase, endotheelfunctie, atherosclerose en trombose

Hemostase

Hemostase is het doen stelpen van een bloeding, die is ontstaan als gevolg van beschadiging van de vaatwand. De cellen die betrokken zijn bij de homeostase zijn de rode bloedcellen, de endotheelcellen, de witte bloedcellen, de bloedplaatjes. Onderdeel van de homeostase is het vormen van een hemostatische plug, ofwel het stolsel, die bestaat uit fibrinedraden, bloedplaatjes en bloedcellen. 

Er is een balans tussen stolling (coagulatie) en de afbraak van het stolsel (fibrinolyse) nodig.

Te veel stolling (hypercoagulatie) kan het bloedvat afsluiten (trombose). Het fibrinolytisch systeem is dan onbekwaam. Wanneer bloed te weinig stolt (hypocoagulatie), zal een persoon last hebben van bloedingsneiging.

Er is een aantal systemen betrokken bij de hemostase, namelijk:

·         Vasculaire systeem – beschadigde wand zorgt voor initiële vasoconstrictie. Hierdoor bloed je niet meteen bij vaatwandbeschadiging.

·         Bloedplaatjes systeem – beschadigde wand zorgt voor bindingsmogelijkheid met collageen, waardoor plaatjesaggregatie gestimuleerd wordt.

·         Coagulatie systeem (stollingssysteem) – stimuleert vorming van fibrine plug.

·         Fibrinolytisch systeem – zorgt voor afbreken van het stolsel.

·         Remmers om bovenstaande systemen te remmen.

Primaire hemostase

Dit is het onderdeel van de stolling waarbij de bloedplaatjes en de vaatwand betrokken zijn.

De primaire hemostase kan opgedeeld worden in verschillende fasen:

·          Bloedplaatjes hechten aan subendotheliaal collageen, dat tot expressie is gekomen in de beschadigde vaatwand, met hun GPIb receptor (met als brugmolecuul de Von Willebrand’s factor) of met hun GPIa receptor (via fibronectine).

·          Bloedplaatjes worden geactiveerd, zodat meer plaatjes betrokken raken bij de vorming van de hemostatische plug. Er treedt vormverandering en degranulatie van de bloedplaatjes op. Bloedplaatjes bevatten granules met vaso-actieve stoffen die vrijkomen bij activatie. Bloedplaatjes hebben a-granules, die fibrinogeen, antiheparine, von Willebrand factor en factor V bevatten. Daarnaast hebben ze dense granules, die serotinine, ADP en calcium bevatten.

·         Door de vormverandering komt via een flip-flop mechanisme de GPIIb/IIIa receptor op het oppervlakte van het membraan van het bloedplaatje, Deze receptor speelt een rol bij de plaatjesaggregatie. Aan de receptor zal fibrinogeen binden. Dit complex kan weer binden aan een ander bloedplaatje met een GPIIb/IIIa receptor.  Op deze manier worden de bloedplaatjes met elkaar verbonden en ontstaat er een hemostatische plug.

Drie voorbeelden, waarbij de primaire hemostase gestoord is, zijn het Bernard Soulier syndroom, Glanzmann’s trombastenia en de Von Willebrands ziekte. Bij het Bernard Soulier syndroom is de GPIb-receptor afwezig. Hierdoor zullen de bloedplaatjes minder goed aan het collageen van de beschadigde vaatwand hechten. Er is dus een probleem bij de plaatjes adhesie. Bij Glanzmanns trombostenia is de GPIIb/IIIa receptor afwezig. Er is dus een probleem bij de plaatjes aggregatie. Bij de Von Willebrands ziekte is de von Willebrands factor geheel afwezig, of gedeeltelijk deficiënt. Hierdoor kan er geen (goede) plaatjes adhesie zijn.
 

Het proces van primaire hemostase kan geremd worden met specifieke plaatjesremmers. Deze plaatjesremmers kunnen op verschillende punten aangrijpen.

De belangrijkste zijn:

·          Cyclo-oxygenase remmers (bijv. aspirine) – hierdoor kan geen TXA₂ gevormd worden, zodat geen vasoconstrictie en aggregatie van bloedplaatjes meer kan plaatsvinden

·          ADP/P2Y₁₂-receptor antagonisten (bijv. clopidogrel) - De ADP-receptor is betrokken bij de activatie van bloedplaatjes. Door blokkering van deze receptor wordt de activatie van bloedplaatjes volgens dit mechanisme geremd.

·          Glycoproteine IIb/IIIA-remmer – Remmen de GPIIb-IIIa receptor, waardoor de bloedplaatjes niet kunnen aggregeren. Deze soort plaatjes remmers worden alleen gebruikt in acute situaties. De middelen zijn alleen intraveneus te geven.

·          Prostaglandine (PGI₂)-analogen

·          Anderen

De middelen worden ook gecombineerd gebruikt. Dit vergroot het plaatjes remmende effect.

Secundaire hemostase

In de secundaire hemostase worden fibrinedraden gevormd. Stoffen uit de granules van bloedplaatjes activeren de secundaire hemostase. Uiteindelijk zal door de secundaire hemostase de fibrineplug verankerd en verstevigd worden.

De primaire en secundaire hemostase worden tegelijkertijd in gang gezet en komen na zo’n 7 à 8 minuten samen.

Coagulatie

Secundaire hemostase wordt ook wel de stolling genoemd. De stolling begint met tissue factor (zit in vaatwand en komt vrij te liggen bij wandbeschadiging) en factor VII. Tissue factor is een belangrijke activator van de hemostase. Elke stollingsfactor is een pro-enzym die geactiveerd wordt door complexvorming. De geactiveerde vorm (wordt aangegeven met een a achter de naam) doet mee aan het stollingsproces. Het complex van tissue factor en stollingsfactor VIIa zullen factor X binden en activeren. Het factor Xa zal nu een complex vormen met cofactor V en daardoor factor II activeren. Factor IIa wordt ook wel trombine genoemd. \ Het zorgt voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine.

Naast dit hoofdsysteem zijn nog twee versterkingssystemen aanwezig. Het tissue factor-factor VIIa complex zal ook factor IX activeren. Vervolgens zal factor IXa samen met cofactor VIII ook factor X kunnen activeren. Daarnaast kan factor IIa factor XI activeren. Factor XIa zal weer factor IX activeren waardoor uiteindelijk ook weer de vorming van factor X wordt gestimuleerd.

De stollingcascade is weergeven in de figuur hieronder. De dikke pijlen geeft het hoofdsysteem aan. De dunne pijlen geven de versterkingssysten aan. 

Remmers van deze cascade zijn: TFPI (remt tissue factor), antithrombine III (remt factor X en II) en geactiveerd proteïne C die cofactor VIII en cofactor V remt.

Fibrinolyse

Door het proces van fibrinolyse wordt het stolsel weer afgebroken. Plasminogeen activator zorgt voor de omzetting van plasminogeen in plasmine. Plasmine breekt fibrinedraden af tot er fibrine afbraakproducten (FDP) overblijven. 

Ook de fibrinolyse heeft intrinsieke remmers:

·         plasminogeen activator inhibitor type I (PAI-I), dit remt plasminogeen activator.

·         a2 - antiplasmine. Dit remt de activiteit van plasmine.

Deze intrinsieke remmers zijn eigenlijk procoagulante stoffen en bevorderen dus de stolling.

Testen stollingscascade

We kunnen een deel van de stolling testen met de protrombine-tijd.  De protrombine-tijd test vooral de hoofdroute  in de stollingscascade. Het 2^e deel van de stolling kun je meten met de APTT-test. Vooral de zichzelf versterkende loop wordt getest. De APTT test tissue factor en factor VII niet. Dit staat schematisch weergeven in de onderstaande figuur:

Stel dat de APTT verlengd is, terwijl de PT normaal is, kan er sprake zijn van:

·         Geïsoleerde factor deficiëntie (VIII, IX, XI). Bij haemofilie A is er een probleem met factor VIII. Bij haemofilie B is er een probleem met factor IX.

·         Ongefractioneerde heparine

·         lupus anticoagulans

Bij een normaal APTT en verlengd PT, kan er sprake zijn van:

·         VII deficiëntie

·         Licht vitamine K tekort

Bij een verlengd PT én verlengd APTT kan er sprake zijn van:

·         Factordeficiëntie (X, V, II, fibrinogeen)

·         Globale factor deficiëntie (lever deficiëntie, extreme bloeding, diffuse intravasculaire stolsels)

·         Ernstig vitamine K tekort

·         Gebruik van coumarines: groep medicijnen die invloed hebben op het vitamine K gebruik door de lever en dus werkzaam zijn als antistollingsmiddelen.

Trombose

Volgens Virchow kunnen er drie oorzaken zijn voor het optreden van trombose:

·          Een afwijking van de bloedwand

·          Een verstoorde bloed flow (stasis)

·          Abnormale bloedcomponenten.

Een trombus ontstaat vaak op bifurcaties van arteriën (door turbulentie) of ter plaatse van kleppen in venen (door stase).

Veneuze trombose

Veneuze tromboembolie (VTE) is de meest voorkomende vorm van trombose. Het zit meestal diep in de benen en soms in het bekken, in de armen of in de longen. Een longembolie kan ontstaan doordat een stukje trombus vanuit de benen ter plaatse van kleppen is losgeschoten en in de longen is blijven hangen, of doordat er zich een stolsel in de longen zelf vormt.

Risicofactoren

Risicofactoren voor VTE zijn aangeboren afwijkingen, verworven afwijkingen of andere afwijkingen. Er is een aantal aangeboren afwijkingen, waarvan antithrombine deficiëntie het grootste risico op trombose geeft. Dit komt echter zelden voor.  De meest voorkomende aangeboren risicofactor voor trombose is de factor V leiden mutatie. Een persoon kan homozygoot of heterozygoot zijn. Homozygote factor V Leiden geeft het grootste relatieve risico. Er is ook een aantal verworven risicofactoren, waarvan operatie of groot trauma het belangrijkste is. Daarnaast geven hoge leeftijd, obsitas, kanker, zwangerschap of oestrogenen therapie ook een verhoogd risico. De relatieve risico's zijn over het algemeen laag. Hoe meer riscofactoren een patiënt heeft, hoe groter het risico op trombose is.

Diagnose

Om de diagnose VTE te stellen gebruikt men allereerst beslisregels (meestal die van Wells’). Bij de beslisregel van Wells zijn er criteria opgesteld, die duiden op een verhoogd risico op trombose. Voor elk aanwezige criterium wordt een punt gegeven. Aan de hand van de gegeven punten kan worden bepaald of het risico op trombose groot of klein is. Voorbeelden van criteria zijn:

·                  Eerder gedocumenteerde die veneuze trombose

·                  Pitting oedeem in het been van de klacht

·                  Geheel gezwollen been

·                  Recente immobilisatie van de lage extremiteiten

Daarna doet men een D-dimeer bepaling. Men bepaalt de D-dimeer fragmenten in het bloed, wat een maat is voor de afbraak van fibrinedraden. Deze D-dimeren kunnen echter ook aanwezig zijn door operatie, trauma, infectie en ontsteking. Het wijst dus niet zonder meer alleen op trombose. Het is  een gevoelig onderzoek (sensitief), maar niet specifiek. Het kan dus alleen gebruikt worden om trombose uit te sluiten, niet om het aan te tonen.

Vervolgens maakt men een echo of een CT-angiografie. Met een echokop drukt men op de bloedvaten. Wanneer er een trombose aanwezig is, kan de vene niet goed gecomprimeerd worden. Voor de longen gebruikt men CT-angiografie met contrastvloeistof, waarbij men kijkt naar contrastuitsparingen. Het normale bloed kleurt hierbij wit. Een trombus is te zien als een grijze massa.

Trombofilie

Trombofilie is een ziekte waarbij er een verhoogde kans is op een veneuze trombose.Trombofilie kan aangeboren of verworven zijn en kan in het laboratorium worden vastgesteld. Er is sprake een verhoogd aantal pro-coagulanten (factor VIII, IX, XI, protrombine 20210A, fibrinogeen of trombine activator fibrinolyse inhibitor) of een verminderd aantal anti-coagulanten (antitrombine, proteïne C, proteïne S). Ook de factor V leiden mutatie kan een oorzaak voor trombofilie zijn. Ook is er nog een aantal onbekende mechanismen dat een rol speelt, zoals het antifosfolipiden syndroom (meestal ook in arteriën).

Factor V Leiden mutatie

De factor V is een cofactor bij factor X. Proteïne C kan factor V remmen, waardoor deze wordt afgebroken. Wanneer factor V een mutatie heeft, zal proteïne C minder goed kunnen binden. Factor V kan hierdoor minder goed geremd worden. De bekendste mutatie is R506Q.

Medicatie

Er is een aantal medicijnen dat wordt ingezet bij thrombose:

Bloedplaatjesaggregatieremmers

·         Cyclo-oxygenase remmers (acetylsalicylzuur)

·         ADP/P2Y₁₂ Receptor antagonisten (clopidogrel)

·          

·         Glycoproteine IIb/IIIa remmers (abciximab en tirofiban)

Anticoagulantia

·         Vitamine K antagonisten grijpen aan op stollingsfactoren VII, IX, X en II. Vitamine K is als cofactor nodig om deze stollingsfactoren te maken. (Acenocoumarol en Warfarin)

·         Factor Xa-antagonisten: het bekendst is heparine (synthetisch en natuurlijk).

·         Factor IIa-antagonisten: remmen de receptor van factor II. Het bekendst en waarschijnlijk zeer revolutionair is dabigatran (tran: tombine-antagonist)

Trombolytica: een gevormd stolsel breken ze actief af.

·         Plasminogeen activators: Stimuleren de omzetting van plasminogeen in plasmine. Waardoor fibrine sneller wordt afgebroken. Het moet intraveneus worden toegediend. Het gebruik van plasminogeen activator is beperkt.Het geeft onder andere een zeer hoog risico op bloedingen. (streptokinase en urokinase)

De optimale coagulantia hebben de volgende eigenschappen:

·                  Orale toediening

·                  Snelle werking, maar ook weer snel uitgewerkt

·                  Voorspelbare farmocokinetische en farmacodynamische eigenschappen

·                  Geen interacties met voedsel of andere medicijnen

·                  Lage dosis

·                  Wijde therapeutische breedte

De consequenties van VTE kunnen acuut of chronisch zijn. Lokale pijn of fatale gevolgen bij longembolie treden acuut op. Chronisch kan het posttrombotisch syndroom ontstaan, wanneer compressie van het been niet goed heeft plaatsgevonden. Hierdoor kunnen veneuze ulcera ontstaan, die soms moeilijk genezen (afvloed naar hart is verstoord). Symptomen van posttrombotisch syndroom zijn opgezette venen, rood-bruine verkleuringen van de huid, vermoeidheid en veneuze insufficiëntie. Ook kan er chronisch pulmonale hypertensie optreden. Chronische pulmonale hypertensie uit zich in dyspneuklachten en afgenomen inspanningstolerantie.

Endotheliale (dys)functie

De vaatwand bestaat van binnen naar buiten uit de adventitia, de lamina elastica interna, media, lamina elastica interna en de intima met het endotheel. Het endotheel is een monocellaag. Door noradrenaline ontstaat vasoconstrictie en door acetylcholine ontstaat vasodilatatie. Door beschadiging van het endotheel zullen zowel noradrenaline als acetylcholine zorgen voor vasoconstrictie. Een belangrijke vaatverwijder is NO, wat zorgt voor stijging van cGMP. Dit zorgt voor vasodilatatie én bloedplaatjesremming. Bij stress van het vat wordt NO afgegeven.

Het endotheel heeft verschillende vaso-actieve stoffen: NO, Ach, prostaglandines, bradykinine, etc. Deze zorgen voor een balans tussen vasoconstrictie en vasodilatatie.

Bij mensen met hypertensie of mensen met een verhoogd cholesterol zijn de vaatverwijdende effecten afgenomen. Er is sprake van endotheeldysfunctie.

Door risicofactoren is er een verhoogde leukocytenactivatie. Monocyten migreren door het endotheel en vestigen zich in de intima.  De monocyten worden nu macrofagen genoemd. Er kan een verdikking van de intima plaatsvinden, door macrofagen die zich vullen met cholesterol. De macrofagen worden schuimcellen.  Gladde spiercellen migreren rond de plaque om de plaque te stabiliseren.  Deze verdikking wordt de ‘fatty streak’ genoemd.  Aan de zijkanten van het kapsel bestaat de grootste kans op scheuren (schouder regio’s). Bij een instabiele plaque vindt scheuring plaats, waardoor het vat volledig afgesloten kan worden door de plaque en daarboven op een stolsel. Zo kan een infarct ontstaan.

Op jonge leeftijd is de aanwezigheid van fatty streaks normaal. Onder invloed van risicofactoren kunnen ze uitgroeien tot plaques. Fatty streaks ontstaan vooral op bifurcaties.

Dysfunctie van het endotheel kan in veel vasculaire bedden plaatsvinden. Er is een aantal ziekten mee geassocieerd, zoals hypertensie, diabetes, CAD, etc.

Zelfstudie1

Stollingsfactoren, bloedplaatjes, atherosclerose en trombose

Algemeen

Er zijn vijf hoofdbestanddelen die een rol spelen bij de hemostase, namelijk

·         het vaat-endotheel

·         de bloedplaatjes

·         stollingseiwitten

·         fibrinolytische eiwitten

·         Inhibitors van alle bovengenoemde hoofdbestanddelen

Primaire hemostase is het eerste proces dat optreedt na een verwonding. De vaatwand en de bloedplaatjes zorgen ervoor dat de getroffen plek wordt afgedicht. Spiercellen in de vaatwand trekken samen en bloedplaatjes hopen zich op zodat uiteindelijk een propje ontstaat dat de beschadiging afdicht. Primaire hemostase bestaat uit trombocytenactivatie, trombocytenadhesie en trombocytenaggregatie.

Hierna volgt de secundaire hemostase. Fibrinogeen wordt omgezet in fibrine, als gevolg van een reeks reacties van stollingsfactoren. Door de gevormde fibrinedraden wordt de bloedplaatjesprop verstevigd. 

Bloedstelping is een andere benaming voor de hemostase, bestaande uit vasoconstrictie, primaire en secundaire hemostase.

Een trombose is een solide massa die wordt gevormd van bloedcomponenten in de circulatie.

Een embolie is een intravasculaire massa die onthecht is van de vaatwand en door het bloed weggevoerd wordt van het punt waar het gemaakt is. Het zorgt voor een verstopping van haarvaten of kleine slagaders waardoor bepaalde weefsels niet meer van bloed worden voorzien. Deze sterven dan af.

Endotheel heeft verschillende functies:

·         Het regelt de balans tussen anti- en protrombineactiviteit.

·         Scheidt normaal antiplaatjes, anticoagulantia en fibrinolytische stoffen uit.

·         Na verwonding of bij infectie, bij hemodynamische krachten, plasmamediatoren of cytokinen gaat het endotheel proagulante stoffen uitscheiden.

Geactiveerde bloedplaatjes krijgen negatief geladen fosfolipiden op hun oppervlak. De fosfolipiden zijn afkomstig uit beschadigde membranen. Die fosfolipiden binden calcium. De fosfolipiden en calcium vormen samen complexen waar verschillende stollingsfactoren gebonden worden en reacties ondergaan.

Trombofilie wil zeggen dat sommige mensen de sterke neiging hebben om trombose te vormen. Bij trombofilie zijn er een of meer  in de stollingscascade die het risico op trombose verhogen.

Hemofilie is een erfelijke of verworven ziekte waarbij er een bloedstollingsfactor ontbreekt. Het ontbreken van stollingsfactor VIII wijst op hemofilie A en het ontbreken van stollingsfactor IX duidt op hemofilie B.

Hemorrhagische diathese is een verzamelnaam voor klinische aandoeningen die zorgen voor een bloedingsneiging.

Een atherosclerotische plaque ontstaan als gevolg van een aantal gebeurtenissen. Als eerste migreren monocyten door het endotheel en vestigen zich in de intima van het vat.  De monocyten worden nu macrofagen genoemd. Deze macrofagen zullen zich vullen met cholesterol en worden nu schuimcellen genoemd. Hierdoor zal er een verdikking van de intima plaatsvinden. Vervolgens zullen gladde spiercellen rond de plaque migreren om de plaque te stabiliseren. 

Werkgroep 1

Stollingsfactoren

De stollingsfactoren in het bloed bevinden zich in een niet-actieve vorm. In de stollingscascade activeren de stollingsfactoren elkaar. De cascade versterkt zichzelf in een serie enzymatische omzettingen. De cascade begint als subendotheliaal tissue factor in aanraking komt met factor VII en zij samen een complex vormen waarbij factor VII geactiveerd wordt. Uiteindelijk wordt er na een aantal tussenstappen trombine gevormd. In het onderstaande figuur staat de stollingscascade weergeven:

Stollingsfactoren worden aangeduid met een Romeins cijfer. De geactiveerde vorm krijgt een ‘a’ achter het cijfer. Stollingsfactoren zijn inactieve pro-enzymen, die geactiveerd kunnen worden. De stollingsfactoren zijn proteasen en kunnen in geactiveerde vorm door ‘knippen’ de volgende stollingsfactor activeren.

Fosfolipiden zitten op het celmembraan van de geactiveerde bloedplaatjes en op de plek van beschadiging in de vaatwand. De fosfolipiden dienen als verzamelplaats voor factoren die nodig zijn voor de reactie: enzym, substraat en katalysator. Calcium kun nu een complex aangaan met de fosfolipiden, zodat stollingsfactoren kunnen binden. Het is een systeem dat ervoor zorgt dat alleen op de plek van de beschadiging het stollingssysteem geactiveerd wordt.

Co-factoren van de stolling zijn factor V en factor VIII. Deze stollingsfactoren versnellen (katalyseren) de stollingscascade. Deze zijn noodzakelijk voor een goed verloop van de reactie.

Trombine stimuleert de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Fibrinogeen wordt in twee stukje geknipt: pro-peptide A en B, waardoor het kan polymeriseren tot fibrine. Fibrinogeen is oplosbaar in het bloed en wordt geproduceerd in de lever net als de stollingsfactoren. Fibrine is niet oplosbaar. Ook activeert trombine factor XIII, wat het fibrinepolymeer stabiliseert door middel van cross-linking. Daarnaast activeert trombine ook stollingsfactor XI, waarna factor X wordt geactiveerd. Trombine stimuleert hierdoor als het ware zijn eigen activatie (positieve terugkoppeling).Ook de cofactoren V en VIII worden gestimuleerd door trombine.

Tegelijkertijd kan trombine ook het stollingsproces remmen wanneer er te veel stolling is. Dit gebeurt door negatieve feedback. Dit gebeurd door stimulatie van anti-trombine III. Dit remt factor X en II.

Het eindproduct van de activatie van stollingsfactoren is dus fibrine. Nu begint de fibrinolyse. Het fibrine wordt veer afgebroken. Bij deze afbraak zullen er D-dimeren ontstaan.

Een D-dimeer is een eiwit dat vrijkomt bij de afbraak van fibrinepolymeren. Je kunt dus de D-dimeer concentratie meten, bij verdenking op een trombose. D-dimeren zijn wel sensitief, maar niet specifiek. D-dimeren worden ook bij velen andere situatie gevormd, zoals infectie, trauma en zwangerschap. Een D-dimeer bepaling kan dus alleen worden gebruikt om een trombose uit te sluiten, niet om deze vast te stellen.

Bloedplaatjes

Bloedplaatjes zijn afkomstig uit megakaryocyten. Ze hebben geen kern, maar wel granules (a- en dense-granules). Deze granules bevatten vaso-actieve stoffen, die worden uitgescheiden wanneer het bloedplaatje wordt geactiveerd. Deze stoffen zetten het stollingssysteem aan en activeren andere bloedplaatjes. Verder hebben bloedplaatjes nog ribosomen en mitochondriën.

Drie receptoren uit de familie van membraan glycoproteïnen, die zich op het membraan van de bloedplaatjes bevinden, zijn:

·          GPIa bindt aan collageen via fibronectine (directe binding).

·          GPIb bindt aan collageen via von Willebrandfactor (brugmolecuul).

·           

·          GpIIb/IIIa bindt aan fibrinogeen. Op deze manier kunnen bloedplaatjes aan elkaar hechten.

Primaire hemostase bestaat uit trombocytenadhesie, -activatie en -aggregatie. Bij de primaire hemostase wordt geen fibrine gevormd.. Door beschadiging van het endotheel zal er collageen vrijkomen op het endotheel. Het bloedplaatje kan nu met zijn GPIIa receptor binden aan het collageen. Hierdoor komt GPIb aan het oppervlakte. Dit kan binden met de Von Willenbrand factor, waardoor het bloedplaatje beter met collageen kan binden. Als gevolg hiervan wordt het bloedplaatje geactiveerd. Nu komen er uit de granules allerlei stofjes vrij als trombine, tromboxaan A2 en ADP. Ook ondergaat het bloedplaatje een conformatie verandering.  Via een flip-flop mechanisme komt de GPIIb-IIIa receptor op het membraan van de trombocyt. Via deze receptor kunnen de bloedplaatjes met behulp van fibrinogeen met elkaar binden, waardoor aggregatie optreedt.

Bij de vorming van een stabiele hemostatische prop vinden de volgende 3 stappen plaats:

·          plaatjesadhesie aan de vaatwand

·          plaatjesactivatie

·           

·          plaatjesaggregatie (samenklonteren van bloedplaatjes met behulp van fibrinogeen)

Aspirine inhibeert cyclo-oxygenase (COX) irreversibel, waardoor een verminderde synthese van tromboxaan A₂ optreedt. Tromboxaan A₂ is een vasoconstrictor en induceert de bloedplaatjes aggregatie. Het komt vrij bij de activatie van de trombocyten. Door gebruik van aspirine wordt de plaatjesaggregatie verminderd en daardoor de bloedingstijd verlengd.  De aggregatie wordt niet volledig geremd, omdat er ook andere mechanismen een rol spelen bij de aggregatie, waarbij COX niet betrokken is.

Clopidogrel blokkeert de ADP-receptor, waardoor er minder ADP aan de ADP receptor kan binden. ADP (adenosine-difosfaat) zorgt er voor dat er uiteindelijk een bloedprop ontstaat, omdat er nog meer bloedplaatjes naar de plek worden gezogen. Op deze manier zal Clopidogrel ook de aggregatie van trombocyten remmen. 

Ibuprofen is een prostaglandinesynthaseremmer die de trombocytenaggregatie remt. Bij chronisch gebruik moet de patiënt maagbeschermers innemen om maag- en darmbloedingen te voorkomen. Prostaglandine speelt namelijk een rol bij het aanmaken van maagslijmvlies, dat de maagwand beschermd. Door ibuprofen wordt dit geremd en is extra beschermende medicatie nodig.

Ter voorkoming van arteriële trombose worden in de eerste plaats middelen gebruikt die de aggregatie van bloedplaatjes remmen. Arteriële trombose wordt veroorzaakt door beschadiging van de vaatwand. Hier speelt dus voornamelijk de bloedplaatjesaggregatie een rol. 

Om een veneuze trombose tegen te gaan worden juist in de eerste plaats anti-stollingsmiddelen gebruikt. Een veneuze trombose wordt voornamelijk veroorzaakt door te langzaam stromend bloed (stase). Hierdoor is er een hoge expositie aan stollingsfactoren, waardoor stolling optreedt.

Een atherosclerotische plaque ontstaat door een opeenhoping van schuimcellen en gladde spiercellen hieromheen. Hierdoor ontstaat een vernauwing van het vat. Artherosclerose begint met een fatty streak. Hierdoor zullen macrofagen in de vaatwand  migreren. Deze zullen LDL op gaan nemen en veranderen in schuimcellen. Ook zullen er gladde spiercellen naar deze plek toe migreren. Hierdoor ontstaat een verdikking in de vaatwand, die zelf al het vat kan afsluiten. Daarnaast is er een risico dat de plaque scheurt. De plaque kan namelijk ook calcium binden. Hierdoor wordt de plaque breekbaar. Als de plaque scheurt, zal collageen vrijkomen en zullen bloedplaatjes worden geactiveerd. Hierdoor ontstaat een stolsel die het vat kan afsluiten.

Wanneer men een ingreep in de arteriën heeft ondergaan, krijgt men plaatjes-aggregatieremmende middelen voorgeschreven, om te voorkomen dat het vat weer vernauwt. Men krijgt niet één middel, maar meerdere voorgeschreven, omdat er verschillende aangrijpingspunten zijn in de aggregatie. Door je op al deze aangrijpingspunten te richten, kan een groter effect verwacht worden. Daarnaast is het een voordeel dat van ieder van deze stoffen de dosering laag kan worden gehouden, zodat er weinig bijwerking zullen optreden.

Atherosclerose en trombose

Een 60-jarige man die veel rookt en overgewicht heeft, moet tijdens het lopen geregeld stilstaan vanwege pijn in zijn rechterkuit. Vermoedelijk is de diagnose: arterieel perifeer vaatlijden.

Er zijn verschillende stadia in arterieel perifeer vaatlijden volgens de Fontaine classificatie:

·         Geen klachten

·         Claudicatio intermitis klachten (alleen pijn bij inspanning)

2a: Loopafstand >100 m

<

p>2b: Loopafstand

·         Ischemische klachten in rust.

·         Necrose (gangreen)

Deze man is in het 2^e stadium.

Typerend voor arteriële claudicatio is pijn die optreedt bij lopen en weer afzakt bij stil staan.

Twee op de drie mensen hebben geen klachten van perifere vaatafwijkingen, vanwege collateraalvorming (‘natuurlijke by-pass’).  Wanneer de vernauwing geleidelijk steeds erger wordt, heeft het lichaam alle tijd om via collaterale vaten aan te leggen en zo het vat te ontzien. Mensen die sporten hebben snellere aanleg van collaterale bloedvoorziening.

De ernst van het vaatlijden kun je beter in beeld krijgen door de anamnese en lichamelijk onderzoek. In de anamnese vraag je naar:

·         Wanneer de patiënt pijn heeft.

·         Of hij zwarte tenen heeft

·         Of hij kalknagels heeft.

·         Of hij koude voeten heeft.

·         Zijn er risicofactoren aanwezig

Bij het lichamelijk onderzoek:

·         Claudicatie afstand bepalen op een loopband

·         Bepaal je de enkel-arm index. Is de vaatafsluiting ernstig dan is de enkel-arm index 1,4 dan is er iets anders met de patiënt aan de hand.

Bij het aanvullend onderzoek:

·                  D-dimeren bepaling (niet verhoogd = trombose uitgesloten)

·                  Compressie ultrasound / CT om trombose / embolie aan te tonen. Bij de doppler echo wordt gekeken en geluisterd of er vernauwingen in het vat zitten.

De kans dat deze man zijn been zal verliezen door arterieel vaatlijden, is zeer klein. Slechts 1-3% ondergaat een amputatie. Patiënten met arterieel vaatlijden zullen vaak overlijden aan hartfalen en herseninfarcten. De artherosclerose zal namelijk niet alleen in het been zitten. Artherosclerose is namelijk een generaal ziektebeeld (systemische ziekte).

Bij deze man zou je kunnen informeren of hij rookt, of hij diabetes heeft, of hij verhoogd cholesterol heeft, wat zijn BMI is en of hij hypertensie heeft. Verder zou je kunnen vragen naar het voorkomen van hart- en vaatziekte in de familie. Daarnaast is een hogere leeftijd ook een risicofactor.

Men zou deze meneer trombocytenaggregatie remmers als aspirine kunnen geven. Verder is het belangrijk dat de riscofactoren verminderd worden. Dit houdt in dat meneer stopt met roken, loop training krijgt voor de collateraalvorming, afvalt, etc.

Er is verminderde perfusie van de vaten, de sensibiliteit is ook verminderd, dus de patiënt voelt ook minder snel een verwonding aan de voeten. De patiënt moet hier dus extra op alert zijn en de voeten goed verzorgen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) gevonden. Dit is een uiting van atherosclerose. Een aneurysma is eigenlijk een zwakke plek in de vaatwand. Deze zwakke plek wordt veroorzaakt door het atherosclerose. Om deze diagnose te stellen kun je gebruikmaken van een echo of CT-angiografie. CT-angiografie heeft als nadeel dat de patiënt blootgesteld wordt aan straling en hij contrastvloeistof moet krijgen.

Een aneurysma die groter is dan 5,5 cm, symptomatisch is en 1 cm of meer groeit per jaar ,  moet behandeld worden, omdat er dan kans is op ruptuur. Vanaf een aneurysma die groter is dan 10 cm moet er geopereerd worden.

De operatie van een aneurysma is wel risicovol. Tijdens een operatie kan er een stukje trombus afbreken, waardoor er een risico ontstaat op nier ischemie en darmischemie

Meneer krijgt ’s nachts plotseling hevige pijn in zijn linker been (andere been). De situatie verandert niet in de loop van de nacht. De volgende dag gaat meneer naar acute opvang. De man heeft last van gegeneraliseerd artherosclerose. In het linkerbeen kan een ruptuur van een plaque zijn ontstaan, waardoor een trombus is gevormd.

Aangezien meneer geen verbetering in de nacht heeft, en meneer een hevige, niet aflatende pijn heeft, zal meneer gedotterd moeten worden. Tijdens de operatie kan via een katheter de trombus worden weggezogen. Medicamenteuze behandeling is nodig ter preventie van nog een trombus of embolie.

Een acute arteriële afsluiting kan ontstaan door:

·         een plaqueruptuur

·         embolisatie van een plaque (verplaatsing van een propje)

·          

·         trombose

·         Mechanische oorzaak

Een arteriële trombus ontstaat o.a. op plaatsen waar de vaatwand beschadigd is, op plaatsen in het hart waar bloed stilstaat, op een kunstklep of op bifurcaties van arteriën (door turbulentie). Daarnaast zijn arteriële trombi vaak lokaal en komen ze door een ophoping van schuimcellen. Een arteriële trombus heet ook wel een witte trombus.

Een veneuze trombus komt vaak voor bij de kleppen, doordat het bloed daar stilstaat. Ook komt een embolie vaak voor bij een veneuze trombus. Een andere naam voor veneuze trombus is rode trombus.

Stollingswerend of stolselbeinvloedende behandelingen zijn:

·          trombocytaggregatieremmers

·          anticoagulantia (remmen stollingsfactoren) bijvoorbeeld vitamine K-antagonisten, factor Xa receptor en factor IIa antagonisten. Vitamine K is nodig voor de synthese van stollingsfactoren.

·          trombolytica: grijpen in op de fibrinolyse

Hoorcollege 2

Atherotrombose en perifeer vaatlijden

Atherotrombose

Atherotrombose is een plotselinge onvoorspelbare ruptuur van een plaque wat leidt tot plaatjesactivatie en de vorming van een trombus.

Atherotrombose is een verzamelnaam voor een probleem dat in meerdere vaatbedden kan plaatsvinden. Het is een systemische aandoening. Wanneer men ooit een atherotrombose heeft gehad, is er een toegenomen risico op herhaling of een atherotrombose in een ander vaatbed. Het komt vaak voor in meerdere vaatbedden: cerebrovasculair, coronair en perifeer. Daarnaast heeft een persoon, die al eerder een atherotrombotisch probleem heeft gehad, een gereduceerde levensverwachting. Atherotrombose is de belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd.

Plaatsen waar atherotrombose kan plaatsvinden zijn:

·          Hart: stabiele of instabiele angina pectoris, myocardinfarct

·          Hersenen:

tijdelijke afsluiting: TIA

definitieve afsluiting: ischemische CVA

·           Benen

claudicatio intermittens

rustpijn

gangreen

necrose

Atherotrombose is de belangrijkste doodoorzaak wereldwijd. Het is geen westerse ziekte. Atherotrombose verkort de levensverwachting in de Westerse wereld. In Nederland gaan meer vrouwen dood aan hart- en vaatziekten dan mannen. Bij vrouwen in Nederland is hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak. Dit komt doordat vrouwen ouder worden en doordat de presentatie atypischer is dan bij mannen. Bij mannen in Nederland is kanker de belangrijkste doodsoorzaak.

Perifeer vaatlijden

Perifeer arterieel vaatlijden is een manifestatie van systemische atherosclerose, waarbij het lumen van de arteriën in de onderste extremiteiten en kleine bekken langzamerhand dicht raken door de atherosclerotische plaque. In de armen ontstaat eigenlijk geen atherosclerose.

Perifeer vaatlijden is een onderdeel van het atherosclerotisch syndroom en is de meest voorkomende manifestatie van atherosclerose. De prevalentie neemt toe met de leeftijd en de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren. De meest belangrijke risicofactoren zijn roken en diabetes, maar ook hypertensie en hoog cholesterol vergroten het risico op het ontstaan van perifeer athersclerose. Zo’n 90% van de patiënten is (voormalig) roker. Bij de meeste patiënten verloopt perifeer arterieel vaatlijden asymptomatisch. Het typische verhaal van claudicatio intermittens (pijn bij lopen, die verdwijnt bij rust) komt in minder dan 20% van de gevallen voor. Veel vaker komen atypische symptomen voor zoals moeheid in de benen, moeite met lopen en pijn in de benen. De belangrijkste doodsoorzaak van deze patiënten zijn cardiovasculaire ziekten.

Perifeer arterieel vaatlijden (PAD) wordt ingedeeld volgens de classificatie van Fontaine:

1^e stadium: asymptomatisch (er zijn geen klachten)

2^e stadium: claudicatio intermittens (pijn bij lopen en weggaan van pijn in rust)

3^e stadium: pijn in rust en ergere pijn bij het benen omhoog leggen. Daarom manifesteren deze klachten zich vaak ’s nachts, omdat dan zwaartekracht geen rol speelt in de doorbloeding.

4^e stadium: gangreen, necrose en ischemische ulcera.

Het voorkomen van PAD neemt toe met de leeftijd. Van de 300 patiënten met PAD, zijn er 100 asymptomatisch. Daarnaast zijn er 100 mensen met claudicatio die niet naar de arts gaan en 100 bij wie claudicatio wordt gediagnosticeerd. Een klein deel krijgt lokale problemen. Het grootste deel krijgt systemische problemen. Zo komt amputatie weinig voor. Na 10 jaar is gemiddeld al 50 procent overleden aan voornamelijk coronaire problemen.

Diagnose

Om de diagnose PAD te stellen, is allereerst de anamnese belangrijk(hoog sensitief). Je vraagt naar de klachten (soort pijn, locatie van de pijn, 1 of 2 benen, loopafstand waarna de pijn optreedt, wanneer neemt de pijn af), de invalidatie in het dagelijks leven, risicofactoren en co morbiditeit.

Claudicatio geeft een krampende pijn in de billen, heup of kuit. De klachten zijn gerelateerd aan inspanning. Vaak kan de patiënt een vaste loopafstand noemen, waarna deze last krijgt van de pijn. Deze pijn zal weer verdwijnen bij rust. De pijn is vaak niet afhankelijk van houding. Vaak komen er al andere atherosclerotische problemen voor. Op basis van deze eigenschappen kan onderscheid worden gemaakt tussen claudicatio intermittens en andere aandoeningen in de benen als artritis en spinale stenose.

Na de anamnese is het lichamelijk onderzoek van belang. Je meet de bloeddruk, bepaalt het BMI, kijkt naar de huid (droge, schilferige huid met kalknagels), meet de huidtemperatuur in de voeten (meestal lager), palpeert en ausculteert de a. femoralis (lies), de a. poplitea (knieholte), a. tibialis posterior (mediale zijde van de enkel), de a. dorsalis pedis (voetrug) (let daarbij op links/rechts verschillen) en doet de test van Bürger-Ratschow (voet laten afhangen en kijken of er verkleuring optreedt).

De 10 aanwijzingen voor PAD zijn de volgende:

·           claudicatio intermittens

·           leeftijd boven de 60

·           man

·           roken

·           diabetes mellitus

·           bekend met ziekten van de coronaire arterieën

·           afgenomen/afwezige pulsaties in de voeten

·           hypertensie

·           koude huidtemperatuur van de voeten

·           turbulentie in de a. femoralis.

Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan men de enkel-arm index (ABI) bepalen. Eerst wordt de bloeddruk in de armen gemeten, vervolgens in de enkels met een dopplerapparaat. De index wordt bepaald door de bloeddruk van de enkels te delen door de bloeddruk in de arm. Wanneer de uitkomst onder de 0,9 ligt, spreekt men van arterieel vaatlijden. De enkel-armindex heeft zowel een hoge specificiteit als sensitiviteit.

Deze methode wordt veel gebruikt om de re- of progressie van ziekte te meten. Dit is te zien aan een toename of afname van de index vanaf 0.15. Een toename van de index bij een patiënt ten opzichte van een eerdere meting duidt op een toegenomen perfusie door de ontwikkeling van collateralen. Dit probeert met vaak te bereiken door middel van looptraining.

Naast de enkel-arm index zijn er nog meer diagnostische testen, namelijk:

·          Kleuren duplex ultrasonografie
Is patiëntvriendelijk, arbeidsintensief en non-invasief. De stroomsnelheid en anatomische positie wordt bekeken (stroomsnelheid neemt toe bij vernauwingen). Normale flow volgens het duplex is trifasisch. Bij afname van de flow wordt de flow bifasische of monofasisch. De flowafname geeft de ernst weer. Deze vorm van onderzoek kan niet worden toegepast wanneer er te veel calcificatie is in het vat.

·          Magnetic resonance angiography (MRA = MRI met contract)
Minder risicovol dan DSA, maar wel de laagste resolutie, patiëntonvriendelijk bij claustrofobie. Geeft inzicht over de locatie en de ernst van de stenose.

·          Computedtomographic angiography (CTA)
Is patient vriendelijk en geeft een driedimensionaal beeld. Het heeft een hogere resolutie dan MRA. Nadeel: straling en contrast

·          Digitial subtraction angiography (DSA)
Nadelen: allergische reacties op contrast, bloedingen, contrastvloeistof is slecht voor de nieren, cholesterol embolieën.  Dit is de gouden standaard voor het vastleggen van trombose. De resolutie van de beelden is erg goed. Er kan tegelijkertijd een interventie worden uitgevoerd.

Het onderzoek naar PAD bestaat dus uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek, enkel/arm test  (screentest) en looptest, en eventueel daarna duplex, DSA, MRA of CTA.

Behandeling

De behandeling van perifeer arterieel vaatlijden bestaat uit het behandelen van de risicofactoren, inspanningsprogramma (looptraining) om de vorming van collateralen te stimuleren (hypoxie is de prikkel), medicatie voor pijnstilling en interveniëren (bij een ernstiger lijden (stadium 3 en 4). Bij de beginstadia 1 en 2 is de behandeling vooral looptraining.

<

p>Bij de behandeling van de risicofactoren moet de patiënt stoppen met roken en meer bewegen. Daarnaast wordt geprobeerd het LDL te verlagen (<2,5 mmol/L), de bloeddruk te verlagen (<140/90 mmHg) en bij mensen met diabetes moet het Hba1c (geglyceerd hemoglobine) lager zijn dan 7%.

Het loopprogramma bestaat uit minimaal een half uur, drie keer per week gedurende zes maanden bij de fysiotherapeut lopen. Het inspannen onder supervisie werkt namelijk beter dan de patiënt het zelf te laten doen. Bij de looptraining is belangrijk dat er doorgelopen wordt, ondanks de aanwezigheid van pijn, om de angiogenetische groeifactoren (ischemie) te stimuleren. Binnen 1-2 maanden worden al verbeteringen waargenomen.

Bij fontaine 1 wordt er niet gestart met aspirine als preventie van stolselvorming. Vanaf stadium 2 wordt dit wel geadviseerd.  .

PTA (dotteren) of operatie is alleen aanbevolen wanneer er sprake is van invalidatie, oftewel bij Fontaine 3 of 4. Ulcera, de vorming van gangreen en het optreden van pijn in rust zijn indicties om snel in te grijpen. Chirurgische ingreep is aanbevolen bij ouderen, dotteren bij jongeren. Een grote groep krijgt na een dergelijke ingreep weer een reocclusie. 

Aneurysma van de aorta abdominalis (AAA)

Een aorta abdominalis is een uiting van een atherosclerotisch syndroom. Een aneurysma is een permanente focale dilatatie van een arterie, tot 1.5 maal de normale diameter. De normale diameter van de aorta onder de nier is bij vrouwen tot 1,5 cm en bij mannen tot 1,7 cm. Wanneer de diameter groter dan 3 cm is, spreek je over een aneurysma.

Op een bifurcatie van de aorta kan artherosclerose plaatsvinden, wat leidt tot de vorming van een aneurysma. De vaatwand wordt afgebroken door proteolyse. Hierbij wordt het collageen en het elastine van de extracellulaire matrix afgebroken. Waarschijnlijk speelt ook een inflammatiesysteem een rol. Wanneer er hypertensie is neemt de kans op een aneurysma toe. De vorming van een aneurysma abdominalis heeft een duidelijke familiare component.

Een AAA komt steeds vaker voor. Vooral boven de leeftijd van 60 jaar komt een aneurysma in  toenemende mate voor. 75% is asymptomatisch totdat er een ruptuur optreedt. De kans op een ruptuur is bij vrouwen groter dan bij mannen. Symptomatisch geeft een aneurysma dit een zeurende pijn in de buik. Bij een ruptuur is er een acute pijn in de buik. De kans dat de patiënt een ruptuur overleeft is klein.

Factoren die de kans op een AAA vergroten zijn: familiehistorie (vooral bij mannen), hypercholesterolemie, hypertensie, mannelijk geslacht, alcoholgebruik en roken. De groei van het aneurysma is afhankelijk van de diameter.

De kans op ruptuur wordt vergroot door het vrouwelijk geslacht, hoge bloeddruk, initiële  diameter van de aorta abdominalis en roken (expositieduur).

Diagnose en prognose

Om de diagnose AAA te stellen, maakt men gebruik van echografie om de diameter te meten. Boven de 3 cm is er sprake van een aneurysma. Jaarlijks wordt het aneurysma gemeten om de groei bij te houden. Boven de 4.5 cm zal een operatie nodig zijn. 

Hoe groter de diameter, hoe groter de kans op ruptuur. Boven de 6 of 7 cm neemt de ruptuurkans toe. De kans op een ruptuur boven de 7 cm is erg groot. Een AAA heeft een hoge mortaliteit. 

Therapie

Er worden bètablokkers ingezet voor de behandeling van AAA. Het verlaagde de bloeddruk en het aantal hartslagen per minuut, waardoor de belasting van het aneurysma wordt verminderd.

Chirurgische behandeling wordt pas ingesteld als het aneurysma groter is dan 5,5 cm of wanneer het aneurysma zich meer dan 0,6-0,8 cm per jaar uitbreidt. Er zijn twee chirurgische behandelvormen voor een AAA: de open chirurgische behandeling en de endovasculaire behandeling.

Met de open behandeling maakt men de buik open, zet men clips op de aorta bij voorkeur onder de nierarteriën, knipt men het aneurysma open en hecht men een prothese in. Een nadeel is dat de klem gezet moet worden. Het hart moet dan tegen een hoge weerstand inpompen. Er moet dan geen ernstige coronairsclerose zijn.

Met de endovasculaire behandeling brengt men via de a. femoralis een catheter in. Zonder de buikwand te openen wordt een prothese ingebracht.

Beide behandelingen zijn identiek wat betreft overlevingskans en kwaliteit van leven. De endovasculaire benadering heeft echter een hoger complicatierisico en is duurder. Er moet bovendien vaker re-interventie worden uitgevoerd. De keuze voor de behandeling hangt af van de patiënt. Een oude patiënt kan bijvoorbeeld een open benadering niet aan.  

Hoorcollege 3

Ischemische hartziekten: Angina Pectoris

Er zijn vele verschijnselen van coronarialijden: helemaal geen klachten, angina pectoris, (acuut) myocardinfarct, ritmestoornissen (atriaal of ventriculair), hartfalen of acute hartdood.

Klachten

Angina pectoris (AP) is een in episodes optredend klachtenpatroon veroorzaakt door tijdelijke myocardiale ischemie. AP is een symptoom en geen ziekte.
 

Het typische klachtenpatroon wordt gekenmerkt door:

·         de typische aard: retrosternale, drukkend e pijn met uitstraling naar linker arm of keel.

·         uitlokkende momenten - lichamelijk of psychische inspanning

·         snelle reactie op rust en nitraten

Angina pectoris is in te delen in stabiel coronairlijden en acuut coronair syndroom. Een stabiele angina pectoris is een aandoening die al lang geleden ontstaan is en geleidelijk aan steeds meer op de voorgrond treedt. Iemand krijgt eerst bij hele zware inspanningen pijn en in de loop van de tijd zijn ook lichte inspanningen pijnlijk. Onder instabiel coronarialijden vallen instabiele angina pectoris (instabiel coronair lijden) en acuut myocardinfarct.

Bij een acuut coronair syndroom scheurt de atherosclerotische plaque. Een acuut myocardinfarct kan op een ECG wel ST-elevatie vertonen (STEMI) of kan geen ST-elevatie vertonen (non-STEMI).

Pathofysiologie angina pectoris

Angina pectorisis afgeleid van het woord Ankhon pectus, dat omsnoering van de borst betekend. Bij angina pectoris is er tijdelijk meer zuurstofverbruik door de hartspier dan aanbod (ischemie). Angina pectoris is een symptoom en geen ziekte op zich. Het kan veroorzaakt worden doordat het zuurstofverbruik van het hart verhoogd is (frequentie, contractiliteit, wandspanning linker ventrikel), of doordat het zuurstof aanbod van het hart kan verminderd is (coronaire bloedtoevoer aan hartspier, zuurstofgehalte in bloed).

Na het zuurstof tekort wordt meteen de systolische en diastolische functie getroffen. Na enkele minuten treden klachten van angina pectoris op. Soms zijn ECG-afwijkingen of ritmestoornissen zichtbaar. Na 15 tot 30 minuten begint de necrose van de hartspiercellen.

De zuurstoftoevoer van de hartspier vindt plaats via de coronaire arteriën: zowel de epicardiale vaten als de endocardiale vaten. Meestal gaat het bij coronairlijden om de epicardiale vaten. Er zijn drie epicardiale vaten: de rechter coronaire arterie (RCA), de linker anteriore arterie (LAD) en de circumflex arterie (RCx).

Coronarialijden is in meer dan 95% van de gevallen het gevolg van atherosclerose. Hierbij worden vetachtige stoffen in de wand van de slagaders afgezet, waardoor een zogenoemde fatty streak ontstaat. In een later stadium wordt een plaque gevormd, die bedekt wordt men een kapsel bestaande uit glad spierweefsel cellen en extracellulair matrix onderdelen.

Andere voorkomende oorzaken van coronairlijden zijn:

·         Coronair spasme
Door het tijdelijk dichtknijpen van een kransslagader, wordt het achterliggende weefsel niet doorbloed. Duurt een coronair spasme lang, dan kan het overgaan in een myocardinfarct.

·         Linkerventrikelhypertrofie
Bij personen met hypertensie moet het hart tegen een grotere weerstand pompen. De diastole is korter, dus het hart wordt minder goed van bloed voorzien. 

·         Coronair embolie
Een stolsel vanuit een vene gaat via het foramen ovale in het hart een kransslagader binnen. Een stolsel kan ook naar de hersenen schieten.

·         Coronair anomalie
Sommige mensen hebben een andere aanleg van de bloedvaten.

·         Microvasculaire dysfunctie

·         Ziekte van Kawasaki.

Bij coronairlijden is er bijna altijd sprake van coronair lijden. Dit wil zeggen dat er sprake is van een stenose in de kransslagader door atherosclerose.

Het risico op coronairlijden hangt af van:

·          leeftijd

·          vetrijk dieet

·          familiaire belasting voor hart- en vaatziekten

·          hypercholesterolemie

·          hypertensie

·          diabetes mellitus

·          nicotine gebruik

Hoe meer risicofactoren je hebt, hoe groter de kans op coronairlijden.

Angina pectoris een is het episodisch optredend klachtenpatroon veroorzaakt door tijdelijke myocardiale ischemie. Typische angina pectoris heeft 4 kenmerken:

·         karakter (drukkende pijn)

·         lokalisatie (retrosternaal)

·         relatie met inspanning (optreden bij inspanning)

·         duur (verdwijnt snel bij rust of toediening van nitraten)

Bij atypische angina pectoris kunnen deze kenmerken optreden, maar kan er geen duidelijke relatie zijn met inspanning, koude, stress of maaltijd, of is er geen verbetering na rust toepassing van een nitroglyceride. Ook de lokalisatie van de pijn kan sterk verschillen bij atypische angina pectoris. Zo kunnen mensen last hebben van hun rechter arm of kunnen zij pijn hebben tussen de schouder bladen of in het epigastricum.

Stabiele angina pectoris kun je indelen in vier graden door middel van de New York Heart Association-classificatie:

·         NYHA 1: klachten bij zware lichamelijke inspanningen (hardlopen)

·         NYHA 2: klachten bij lichte lichamelijke inspanningen (fietsen, doorwandelen)

·         NYHA 3: klachten in bij dagelijks activiteiten

·         NYHA 4: klachten in rust en/of 's nachts

Diagnosticeren

De anamnese is zeer belangrijk om de diagnose AP te stellen. Je vraagt naar het klachtenpatroon en informeert naar een eerder arterieel incident. Ook vraag je naar de aanwezigheid van risicofactoren.

Daarna ga je over op lichamelijk onderzoek: je kijkt naar BMI, anemie, hyperthyreoïdie, xanthelasmata (lipoïdgezwellen), bloeddruk en auscultatie van hart.

Vervolgens kan men laboratoriumonderzoek verrichten. Men kan de nierfunctie bepalen, een hemogram maken (Hb bepalen), het cholesterol en lipiden gehalte bepalen en de schildklierfunctie testen.

Daarnaast kan een ECG worden gemaakt, waarop mogelijk tekenen van een doorgemaakt myocardinfarct, linkerventrikelhypertrofie, ritmestoornissen en ST-depressie te zien zijn.

Eventueel kan men ischemie uitlokken door fietsergometrie (belangrijk om vast te stellen hoe snel de afwijkingen optreden), isotopen myocardperfusie scintigrafie, dobutamine stress echocardiografie/MRI of coronair angiografie (=katheterisatie). Bij een coronaire angiografie kan de ernst van de stenose bepaald worden en kan een interventie gedaan worden. Er is echter een grotere kans op complicatie.

Meer geavanceerde technieken die non-invasief zijn, zijn CT en MRI.

Uit onderzoek naar de inspanningstest is gebleken dat een X-ECG een sensitiviteit van 68% heeft voor het aantonen van coronairlijden. Daarnaast heeft 1 op de 4 personen zonder coronair lijden een positieve uitslag (specificiteit is 77%) en is de positief voorspellende waarde 73%.

Behandeling

In eerste instantie behandel je AP-patiënten met medicatie. Het is namelijk een gegeneraliseerde aandoening. Wanneer er een goed effect optreedt, ben je klaar. Wanneer er toch nog/weer klachten optreden, ga je meer diagnostiek verrichten en kies je voor een intensievere behandeling.

De behandeling kent een drieledig doel:

·         Is gericht tegen de klachten: tegen aanvallen of voorkomen van aanvallen.

·         Wil een myocardinfarct, ritmestoornissen, hartfalen en acute hartdood voorkomen

·         Wil de prognose verbeteren

Je legt de patiënt uit wat hij heeft. Daarna kijk je hoe je het zuurstofverbruik door het hart kunt verminderen. Je kunt proberen het hartritme en de hartfrequentie te veranderen (zoals bij anemie en hyperthyroïdie) of je kunt de contractiliteit vergroten of de wandspanning verlagen.

Daarnaast neem je maatregelen om het zuurstofaanbod naar het hart te vergoten. Hierbij behandel je hypoxie en hef je coronairstenose op.

De patiënt kan niet-medicamenteus behandeld worden door aan de leefstijl te gaan werken. Dit betekent stoppen met roken, afvallen, lichaamsbeweging en een cholesterolbeperkt dieet.

Medicatie die je voor kunt schrijven, zijn bètablokkers (preventie), calcium antagonisten (symptoombehandeling), nitroglycerine preparaten (symptoombehandeling) en langwerkende middelen. Betablokkers verminderen het zuurstofgebruik en vergroten het zuurstofaanbod voor het linkerventrikel. Calciumantagonisten kunnen dezelfde werking hebben. Sommige calciumantagonisten werken echter vaatverwijdend.

Daarnaast kunnen middelen gegeven worden die de bloedstolling beïnvloeden, zoals trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, carbasalaat calcium).

Ook kan men dyslipidemie behandelen door een dieet voor te schrijven of een behandeling met statines te starten. Iedereen met vaatlijden krijgt statines, al is het cholesterol niet verhoogd. Dit wordt gedaan om de progressie van vaatlijden te verminderen.

Wanneer deze medicatie niet voldoende blijkt te zijn, ga je over op een intensievere behandeling: dotteren (PCI) of bypasschirurgie (CABG, langer klachtenvrij). Bij dotteren wordt er een katheter in gebracht met een ballonetje dat op de plek van de vernauwing wordt opgeblazen. Op deze manier wordt de vernauwing verminderd. Om de behandeling nog effectiever te maken kan er direct een stent worden geplaatst, zodat het bloedvat open blijft staan.

Wanneer bij meerdere vernauwingen niet duidelijk is welke vernauwing de klachten veroorzaakt, kun je de bloeddoorstroming meten. Het is belangrijk om dit uit te zoeken, omdat onnodig dotteren de kans op complicaties onnodig vergroot. Na het plaatsen van een stent moet de patiënt 6-12 maanden bloedverdunners slikken om een stenttrombose te voorkomen. Een bypass geedt een kleinere kans op een restenose.

Acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom is een verzamelnaam voor die ziektebeelden: instabiele angina pectoris, non-ST elevatie myocardinfarct en ST-elevatie myocardinfarct. Hierbij staan twee factoren centraal; het bestaan van een plaque ruptuur in een coronaire arterie en trombusvorming.

Bij instabiele angina pectoris is er sprake van pijn op de borst bij minimale inspanning. De klachten verdwijnen wel nar het toedienen van nitraten. Er is nog geen sprake van een volledige afsluiting van een coronair. Er is nog geen myocardinfarct en dus is er nog geen schade en zullen er nog geen markers aanwezig zijn. Wel is er sprake van een verhoogd risico op het ontstaan van een myocardinfarct. Daarom is het nodig dat er ritmebewaking wordt toegepast zolang de patiënt instabiel is en dat de patiënt behandeld wordt,

Bij een acuut myocardinfarct is er sprake van een typisch aanhoudende angina pectoris. Daarnaast zijn er vaak ook nog andere verschijnselen as dyspneu, misselijkheid, braken, angst en neiging  tot collaps.

Bij de anamnese let men op de soort pijn, de lokalisatie van de pijn, of er sprake is van uitstraling, onder welke omstandigheden te pijn optreedt, wat de invloed is van de houding en de ademhaling en hoe de reactie is op medicatie.

Bij het lichamelijk onderzoek let men op de mate van ziek zijn. Daarnaast kijkt men of er sprake is van zweten, misselijkheid, braken, kortademigheid, astma cardiale en shock.

Als aanvullend onderzoek kan er een ECG worden gemaakt. Een ST-elevatie past bij een myocardinfarct. Daarnaast kan soms een X-thorax worden gemaakt om andere pathologie als een pneumothorax of pneumonie uit te sluiten. Daarnaast kan er een echocardiogram worden gemaakt voor het vaststellen van wandbewegingsstoornissen tijdens de pijn.

De behandeling bestaat uit pijnstilling, antistolling en reperfusie. Vaak wordt er een trombocytenaggregatieremmer gegeven in combinatie met heparine en morfine. De reperfusie wordt tot stand gebracht door een percutaan coronaire interventie of door trombolyse. Bij percutaan coronaire interventie wordt er een stent in de verstopte coronaire arterie geplaatst via katheterisatie.

Er zijn verschillende manieren waarop de aanwezigheid van een myocardinfarct of de mate van het myocardinfarct kan worden onderzocht in het laboratorium.

·                  Troponne I en T. Troponine I en T zijn stoffen die vrijkomen bij beschadiging van hartspierweefsel. Deze markers zullen echter niet direct tot uiting komen, maar pas ongeveer 12 zal een top bereikt worden. De troponine markers kunnen worden gebruikt om de aanwezigheid van een myocardinfarct aan te tonen, maar ook om de grootte van het infarct te bepalen. Namelijk hoe groter het myocardinfarct, hoe meer markers er vrijkomen.

·                  Creatinine kinase

·                  Transaminasen

·                  LDH

Complicaties die kunnen optreden bij een myocardinfarct kunnen worden opgedeeld in:

·                  Complicaties die optreden in de acute fase

·                  Complicaties die optreden in het ziekenhuis

·                  Complicaties die optreden in de latere fase

Mogelijke complicaties zijn vrije wand ruptuur, septum ruptuur, kleplekkage, ritmestoornissen, dood en pomp falen.

Bij een wandruptuur zal er bloed in het pericard ophopen. Het hart pomp als het ware zijn eigen ruimte vol met bloed, waardoor de pompfunctie steeds meer belemmerd wordt, Dit verschijnsel wordt tamponade genoemd. Een snelle chirurgische ingreep is noodzakelijk.

Ook kan er een onderverdeling worden gemaakt in de complicaties door te kijken in welke coronair arterie de oorzaak ligt. Zo is er, wanneer de oorzaak in de rechter coronair arterie ligt, een risico op sinusknoop uitval, PQ verlenging, boezeminfarct en rechter kamer infarct. Wanneer de oorzaak zich in de linker coronair arterie bevindt is er een risico op pomp falen en intra ventriculaire geleidingsstoornissen. Bij een oorzaak in de rechter circumflex arterie treden er geen complicaties op.

Interactief College 1

Hemostase

Casus 1

Een 22-jarige man heeft bij geringe traumata al last van hevige bloedingen. Nadat hij een kies liet trekken, had hij vijf dagen later nog steeds last van bloedverlies.

Bij een verhoogde bloedingsneiging kan het probleem zowel in de primaire hemostase als in de secundaire hemostase liggen. Afwijkingen in de primaire hemostase kenmerken zich door het  slijmvliesbloedingen, zoals neusbloeding, darmbloeding, of baarmoederslijmvliesbloeding. Secundaire bloedingen treden vooral op in spieren en gewrichten. Daarnaast kan men ook onderscheid maken tussen de primaire en secundaire oorzaak door te kijken naar de duur van de bloeding. Bij een oorzaak in de primaire hemostase is er vaak sprake van doorbloeden. Het duurt dus opvallend langer voordat het bloeden gestelpt wordt. Bij een oorzaak in de secundaire hemostase is er vaak sprake van nabloeden.

Petechiën, zijn puntvormige bloedinkjes, die alleen optreden bij ernstige trombocytopenie

Om een te differentiëren tussen de mogelijke aandoeningen vraagt men dus naar de plaats van de bloeding, het tijdsverloop van de bloeding, de familiaire belasting, het medicatiegebruik en de voorgeschiedenis.

De patiënt gebruikte ibuprofen in verband met kiespijn. Zijn familie is bekend met verhoogde bloedingsneiging.

Door het gebruik van ibuprofen kan de nabloeding alleen maar heviger worden, omdat het de trombocytenaggregatie remt. Het is een NSAID dat het COX remt. Een goed alternatief is paracetamol. Het zal de pijn verminderen maar geen effect hebben op de trombocytenaggregatie.

Bij het lichamelijk onderzoek let je op petechiën, ecchymose op locatie van de bloeding, hematomen, de grootte van de milt en de grootte van de lever. Een milt kan door portale hypertensie of door ziekte vergroot zijn. De milt vangt normaal trombocyten weg. Daarnaast kun je letten op pijnlijke gewrichten (secundaire hemostase).

Wanneer uit het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden komen, besluit je om aanvullend onderzoek aan te vragen. Je vraagt de volgende onderzoeken aan:

·         Hb-bepaling

·         Bloedingstijd

·         Bloedplaatjesaantal

·         PT

·         APTT

Uit aanvullend onderzoek (bloedingstijd, APTT en PT) komen geen aanwijzingen voor een stoornis in de hemostase. De patiënt had echter last van een nabloeding, wat wijst op de secundaire hemostase (doorbloeden wijst op primaire hemostase). Bovendien heeft de jongen al vanaf vroege leeftijd problemen, wat wijst op een erfelijke component.

De PT en APTT bleken allebei normaal te zijn, wat betekent dat er geen afwijkingen zijn gevonden in de stollingsfactoren die hiermee worden getest. 

Bij alleen een verhoogd APTT is er mogelijk een afwijking te vinden in factor IX en factor VIIIa.  Bij alleen een verhoogd PT is er mogelijk een afwijking te vinden in factor VII of tissue factor. Wanneer beide verhoogd zijn is er een mogelijke afwijking te vinden in factor X, V, II of in fibrinogeen. Wanneer zowel de PT als de APTT normaal zijn, kan er nog wel een defect zijn in een stollingsfactor die niet wordt getest.

Bij deze patiënt is er sprake van een defect in de secundaire hemostase. Er is sprake van een nabloeding. Er is mogelijk sprake van een erfelijke component (de klachten zijn al eerder opgetreden en ook familie heeft dezelfde klachten). De patiënt heeft hier echter nog noet veel klachten van gehad, dus een mogelijke oorzaak is dus het ibuprofengebruik. Ook kan er sprake zijn van een deficiëntie in een factor die niet door de PT en APT testen worden aangetoond, bijvoorbeeld een  factor XIII deficiëntie. Factor XIII maakt cross-linking tussen fibrinedraden. Aanwijzingen voor een factor XIII deficiëntie zijn een positieve familie-anamnese, navelstrengbloeding en een gestoorde wondgenezing (grote littekens). Hij kan het beste behandeld worden met factor XIII. Dit wordt geïsoleerd uit het plasma van donorbloed. Dit wordt vaak alleen toegediend wanneer dit nodig is in geactiveerde vorm.

Casus 2

Een voorheen gezonde vrouw van 25 jaar krijgt na behandeling van een enkelbandletsel pijn en zwelling in het aangedane been. Volgens de arts moet ze het nog even afwachten. Na een paar dagen wordt de pijn erger en heeft ze ook pijn bij ademhaling. Ze wordt verwezen naar het ziekenhuis, waar de diagnose ‘diepe veneuze trombose’ wordt gesteld. Mevrouw krijgt laag moleculaire heparine subcutaan en orale antistollende middelen.

De diagnose diepe veneuze trombose wordt gesteld aan de hand van de anamnese (Wells'criteria), het lichamelijk onderzoek, D-dimeer test en een compressie echografie.

Het is belangrijk dat de diagnose wordt geobjectiveerd, omdat je dan de diagnose zo hard mogelijk kan maken. Zo voorkom je dat je de verkeerde therapie start. Het is niet de bedoeling dat je de patiënt onnodig schade toebrengt (door mogelijke bijwerkingen). Zo wil je niet zomaar starten met antistollingsmiddelen. Bijwerkingen van antistollingsmiddelen zijn bloedingen. Als dit niet nodig is, wil je dit natuurlijk voorkomen.

De pijn bij de ademhaling wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een longembolie. De embolus komt terecht in de longarterie, waardoor een deel van het longweefsel niet langer van bloed kan worden voorzien en er ischemie optreedt. Om toch aan voldoende zuurstof te komen, ga je sneller ademen. In de longen zal daarnaast anaerobe verbranding optreden. Het bijproduct hiervan is lactaat. Diep ademen doet pijn omdat de pleura visceralis en pariëtalis sterk langs elkaar wrijven en er daardoor veel wrijving is langs het ischemische gebied. Om deze wrijving en daarmee de pijn te reduceren ademt de patiënt oppervlakkig.

De diagnose longembolie stel je met behulp van een CT-angiogram. Je gaat dit onderzoek echter niet doen. De behandeling zal hiermee niet veranderen, die je al start voor de trombose in het been. Daarnaast heeft deze techniek risico’s.

Bij de vrouw wordt gestart met heparine en orale antistolling. Dit om verdere stolselvorming te voorkomen. Je geeft beiden omdat je acute remming wil (met heparines) en op lange termijn remming met orale antistolling die vitamine K antagonistisch werken. Vitamine K antagonisten remmen de aanmaak stollingsfactor II, VII, IX en X in de lever. Het duurt dus langer voordat deze soort medicijnen effect heeft, omdat de concentratie van deze stollingsfactoren niet direct verlaagd wordt.

Je eigen fibrinolytisch systeem zorgt uiteindelijk voor het oplossen van het stolsel.

Heparine is een factor Xa-remmer, het bint het natuurlijk circulerende anit-coagulans antitrombine. Door de directe binding aan antitrombine wordt de anticoagulante werking van antitrombine met een factor 1000 versterkt. Antitrombine grijpt ook aan op trombine. Heparine remt dus ook trombine.

Laagmoleculaire heparine is synthetisch bereid en selectief voor factor Xa. Laagmoleculaire heparine is selectiever, heeft minder bijwerkingen en heeft een hogere affiniteit voor factor Xa.

Pentasacchariden zijn nog kleiner en bestaan uit vijf suikergroepen en werken ook selectief voor factor X. Pentasacchariden zijn de delen van heparine die aan antitrombine binden.

Met de behandeling van heparine moet je 5-7 dagen doorgaan en 3-6 maanden met orale antistolling.

De vrouw blijkt familieleden te hebben die ook trombose hebben gehad. Ook blijkt ze een heterozygoot draagster te zijn voor Factor V Leiden.

Bij deze vrouw zal het ontstaan van trombose bevorderd zijn door immobiliteit, mutatie Factor V Leiden en mogelijk pilgebruik.  

Factor V is een cofactor bij factor X. Proteïne C kan factor V remmen, waardoor deze wordt afgebroken. Wanneer factor V een mutatie in het DNA heeft, zal geactiveerd proteïne C minder goed kunnen binden. Factor V kan hierdoor minder goed geremd worden, waardoor ook de stolling minder goed wordt geremd en de kans op trombose toeneemt.

Een verhoogde tromboseneiging kan veroorzaakt worden door een tijdelijk of een blijvend problemen. Tijdelijke problemen zijn:: pilgebruik, zwangerschap (kraambed), operatie, vliegreizen > 4 uur, trauma en chirurgie, kanker, roken. Blijvende problemen zijn: dwarslaesie, erfelijke defecten en leeftijd.

Casus 3

Een man van 45 jaar komt met pijnklachten in de bil bij het lopen (het gaat nu om een arterieel probleem).

Om onderscheid te maken tussen claudicatio intermittens of pseudo-claudicatio vraag je of de pijn optreedt bij vaste loopafstand, of de pijn verdwijnt in rust en waar de pijn precies zit (kuit: claudicatio). Je kunt ook vragen of hij nachtelijke krampen heeft. 's Nachts daalt de bloeddruk, waardoor er minder bloed langs het stolsel gaat. Een claudicatio-patiënt krijgt dan pijn. Wanneer zo'n patiënt gaat staan, stijgt de bloeddruk door de zwaartekracht en verdwijnt de pijn.
 

De aard van de pijn is ook uit te vragen. Een pijn die komt door perfusieproblemen (claudicatio intermittens)geeft een meer verzurend gevoel. Bij pseudo-claudicatio is het meer gerelateerd aan het bewegingsapparaat, bijvoorbeeld pijn in de (onder)rug en uitstraling. Vaak is deze pijn ook houdingsafhankelijk.

Om onderscheid te maken tussen claudicatio intermittens of een eventueel verder stadium vraag je of de klachten ook in rust optreden. Dit is van belang voor de verdere behandeling,

Je vraagt verder aan deze man naar risicofactoren van hart- en vaatziekten: roken, overgewicht, diabetes, leeftijd, hypertensie, positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten (eerstegraadsfamilieleden met hart- en vaatziekten onder 60 jaar) en hypercholesterolemie.

Ook vraag je naar pijn op de borst, omdat hij een verhoogd risico heeft voor het krijgen van een myocarinfarct. 

Bij lichamelijk onderzoek let je op de voeten (kalknagels), huidtemperatuur, bleekheid huid, droge schilferende huid, pulsaties en souffles over de arteriën, afgenomen beharing en ulcera

Daarnaast kan de volgende test worden uitgevoerd. De benen worden drie minuten omhoog gehouden en vervolgens laat men de voeten hangen. In een normale situatie zal de voet wat roder kleuren, doordat er weer meer bloed naartoe stroomt. Bij een patiënt met een arteriële stenose zal deze rode kleur niet optreden, omdat de bloedstroom niet op gang komt.

Je zou verder de enkel-arm index kunnen bepalen om perfusieproblemen vast te stellen, looptraining voorschrijven om de vorming van collateralen te stimuleren en de risicofactoren behandelen. De risicofactoren kun je behandelen met medicijnen, bijvoorbeeld met statines.

Zijn vader is toen hij 68 was, geopereerd aan een aneurysma van de aorta abdominalis.

Aangezien een aneurysma van de aorta een erfelijke component heeft, geeft dit een verhoogd risico voor deze man (ondanks dat zijn vader 60+ is). Dit betekent dat je hier zeker onderzoek naar gaat doen d.m.v. een echo.

Een echo is goedkoop en niet invasief. De echo heeft als nadeel dat hij maar een tweedimensionaal beeld geeft en dus niet alles laat zien. Voor verdere beeldvorming moet meneer een CT-scan laten maken.

Bij meneer wordt claudicatio intermittens Fontaine II vastgesteld. Dat betekent dat hij in de 2^e fase van arterieel perifeer vaatlijden zit. Je zou deze man plaatjesaggregatieremmers (aspirine) kunnen voorschrijven.  

Week 2

Hoorcollege 4

Acuut coronair syndroom

Wanneer men denkt aan een coronair syndroom dient een ECG gemaakt te worden. Drie waarnemingen die kunnen worden gedaan zijn:

1.                ST-segment elevatie. Dit duidt op een myocardinfarct

2.                ST-segment depressie. Dit duidt op een hoog risico op een myocardinfarct. Als daarbij ook nog de troponinen spiegels zijn verhoogd, maar dit een myocardinfarct nog waarschijnlijker.

3.                Normaal ECG: dit duidt op een laag risico voor een myocardinfarct, maar er moet nog wel troponine gehaltes worden bepaald. Wanneer deze wel verhoogd zijn is er alsnog een risico op een myocardinfarct.

Een acuut coronair syndroom is een verzamelnaam voor drie ziekten:

·           Instabiele angina pectoris
Te herkennen aan:

–           Pijn op de borst bij minimale inspanning of bij rust

–           Verdwijnen van klachten na het geven van nitroglycerine sublinguaal of intraveneus.

–           Negatieve markers, want de afsluiting van het vat is niet volledig. Er is dus geen myocardschade.

–           ECG verandert bij het hebben van klachten. Er is dan sprake van een ST-segment depressie, een T-top depressie of een ST-elevatie.

–           ECG is normaal wanneer patiënt klachtenvrij is.

·           Non-STEMI (geen ST-elevatie) myocard infarct: De vatafsluiting is niet volledig

·           STEMI elevatie hartinfarct

–       Er is een aanhoudende pijn op de borst, die niet verdwijnt. Vaak gaat dit gepaard met transpireren, misselijkheid, braken, duizeligeheid, benauwheid en/of een tintelend gevoel in de vingers.

–       Markers zijn positief

–       ECG weergeeft een ST-elevatie

De zuurstoftoevoer naar de hartspier gebeurt via de coronair arteriën. Er zijn drie hoofdtakken te onderscheiden:

·                  RCA

·                  LAD

·                  RCx

Dit zijn de epicardiale vaten. Zij liggen bovenop de hartspier. Deze vaatjes vertakken zich verder in endocardiale vaten die tussen de myocardcellen door lopen. Door deze opbouw wordt het gehele hart van zuurstof voorzien.

Klachten acuut myocardinfarct

Klachten van een myocardinfarct zijn vergelijkbaar met angina pectoris klachten, alleen houden de klachten aan. Klachten voorafgaand aan een myocardinfarct zijn: misselijkheid, braken, dyspnoe, angst en collapsneiging. Bij diabeten met misselijkheid en braken moet je denken aan een infarct.

De belangrijkste klachten tijdens een myocardinfarct zijn:

- pijn op de borst (63%)                                                 - slap gevoel in de armen (14%)

- transpireren (56%)                                                      - tintelingen in de vingers (13%)

- uitstraling naar linkerarm (46%)                                  - steken op de borst (10%)

- druk op de borst (37%)                                               - benauwd gevoel op de borst (7%)

- benauwdheid (31%)                                                    - pijn links op de borst (6%)

- misselijkheid/braken (29%)                                         - pijn in maagstreek (6%)

- pijn in kaken (27%)                                                     - ongewone vermoeidheid (4%)

- pijn in schouders (25%)                                              - hartkloppingen (1%)

- duizeligheid (16%)                                                      - verstijfde vingers (1%).

Diagnose acuut coronair syndroom

Bij de anamnese vraag je naar:

·         Soort pijn

·         Lokalisatie van de pijn

·         Uitstraling

·         Omstandigheden waarbij de pijn optreedt

·         Of de pijn afhankelijk is van een bepaalde houding

·         Of de pijn vast zit aan de ademhaling

·         Reactie op medicatie

Vraag ook altijd het risicoprofiel uit. Denk hierbij aan roken, diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, familieanamnese, leeftijd en geslacht.

Tijdens het lichamelijk onderzoek kijk je of de patiënt er ziek uit ziet, of de patiënt zweet, misselijk is of braakt, kortademig is, astma cardiale heeft (in combinatie met lage bloeddruk: hoge mortaliteit) of in shock verkeerd.

Bij het aanvullend onderzoek maak je een ECG. Bij het ecg let je op drie dingen:

·        is het normaal

·        is er ST-elevatie: er is dan sprake van een STEMI (ST-elevatie myocardinfarct)

·        is er ST-depressie

Diagnose myocardinfarct

Een acuut STEMI stel je op grond van het klachtenpatroon en het lichamelijk onderzoek, met daarnaast de uitslag van het ecg en coronair angiogram. Eventueel gedane laboratoriumonderzoek en echocardiogram dragen ook tot de diagnose bij.

Het ecg verandert naarmate het myocard vordert. In het begin is er een verhoogde T-golf aanwezig. Hyperacute T-golven geven een vroeg stadium van transmurale ischemie aan. In latere stadia wordt het ST-segment steeds hoger (ST-elevatie, STEMI). Vervolgens zal de R-golf verloren gaan en zal er een Q-golf worden gevormd. Uiteindelijk zal er T-golf inversie zijn. Dit is te zien op de onderstaande afbeelding.

Aan het ECG kun je ook afleiden waar het infarct zich bevindt.

·                  ST-segment verhoging in de afleidingen II, III en aVF: Onderwand infarct. Er is een afwijking in RCA en eventueel de RCX.

·                  ST-segment verhoging in de afleidingen I, aVL, V5 en V6: Lateraal infarct. Er is een afwijking in LAD (80%)of  soms in RCX (20%)

·                  ST-segment verhoging in de afleidingen V1 en V2: Septum infarct. Er is een afwijking in de LAD.

·                  ST-segment verhoging in de afleidingen V2, V3, V4 en V5: Voorwand infarct. Er is een afwijking in LAD.

·                  ST-segment verlaging in de afleiding I en II. Achterwand infarct. Er is een probleem in de RCX.

Een acuut onderwand (inferior) infarct leidt in de kliniek vaak tot een bradycardie en/of een AV-geleidingsstoornis. Daarnaast is de patiënt vaak hypotensief en vasovagaal. Men dient rekening te houden met het optreden van mitralis insufficiëntie ten gevolge van een papillair-spierruptuur.

Een acuut voorwand (anterior) infarct leidt in de kliniek vaak tot hypotensie en cardiogene shock.

Bloedonderzoek

Om een infarct aan te tonen kunnen verschillende markers worden bepaald. Vooral een troponine bepaling wordt veel gebruikt. Dit kan echter niet direct worden gebruikt om het infarct aan te tonen, omdat deze markers pas na 12 uur hun top bereiken. Het kan dus alleen achteraf worden gebruikt om de diagnose te bevestigen. Andere stoffen die kunnen worden bepaald en die iets eerder hun top bereiken zijn myoglobine en FABP. Een bloedmonster dient altijd te worden afgenomen in de acute fase, maar er moet niet gewacht worden op de uitslag voordat met begint met reperfusie.

Oorzaken acuut coronair syndroom

Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor een acuut coronair syndroom. De verschillende oorzaken staan hieronder opgenoemd:

·                  Instabiele plaque of plaque ruptuur

·                  Langdurige myocardischemie bij een stabiele plaque of stenose

·                  Spontane coronaire dissectie

·                  Aortadissectie

·                  Coronair spasme

·                  Coronair embolie

·                  Intoxicatie

·                  Vasculitis

·                  Coronair mimicry (geen coronaire oorzaak)

Behandeling

Mogelijke behandeling van een acuut myocardinfarct bestaat uit trombolyse(oplossen van het stolsel) of PTCA (dotteren). In Nederland wordt vaak dotteren toegepast. Er wordt een katheter ingebracht vanuit de pols of lies, waarna op de plek van het stolsel een ballontje wordt opgeblazen en een stent wordt geplaatst. Op deze manier wordt de doorgang verwijdt en verstevigd. Om nieuwe stolselvorming te voorkomen, wordt er oraal aspirine gegeven. Daarnaast wordt er een ADP-antagonist gegeven als Ticagrelor.

Complicaties

In een vroeg stadium kunnen bij een myocardinfarct ritmestoornissen (atriaal/ventriculair) optreden. Daarnaast kan er trombosvorming plaatsvinden. Er kan ook hartfalen optreden of er kunnen mechanische complicaties optreden.

In een later stadium zijn mogelijke complicaties: ritmestoornissen, hartfalen en trombusvorming.

De complicaties per gerelateerde coronair arterie zijn:

·                  RCA: sinusknoop uitval, PQ-verlenging, boezeminfarct, rechterkamerinfarct

·                  LAD: pompfalen en intraventriculaire geleidingsstoornis

·                  RCx: -

Na behandeling

De patiënt dient goed geïnformeerd te worden en er dient sociaal-emotionele begeleiding te worden gegeven. Vervolgens moet de patiënt geadviseerd worden om te stoppen met roken en te blijven sporten onder begeleiding. De patiënt moet daarnaast geregeld op controle komen.

Als preventie voor een nieuw infarct kunnen ACE-remmers en bètablokkers worden gegeven. Op deze manier wordt geprobeerd om hartfalen te voorkomen. Daarnaast dienen de bètablokkers ook nog als preventie voor ritmestoornissen.

Als laatste worden vaak ook nog statines gegeven om het cholesterol gehalte in het bloed laag te houden en er voor te zorgen dat er zo min mogelijk plaquevorming plaatsvind.

Hoorcollege 5

Farmacologie en farmacotherapie

Geneesmidelen en cardiovasculaire ziekten

Speciële farmacologie beschrijft wat het geneesmiddel doet met een bepaald ziekteproces. Farmacotherapie is het maken van rationele keuzes bij het opstellen van een behandelplan om de individuele patiënt optimaal te behandelen.

Verstoringen in de hemostase

Er kunnen zich twee soorten afwijkingen voordoen in de hemostase. Deze twee afwijkingen zijn:

·                  Hemofilie (hemorhagische diathese) = vertraagde stolling, waardoor er een verhoogde kans is op bloedingen.

·                  Trombose = versnelde stolling

Trombose kan plaatsvinden in het arteriële of het veneuze stelsel. In het veneuze stelsel kan een diep veneuze trombose ontstaan door stase of coagulopathie (stollingsstoornissen). De veneuze trombose wordt meestal een diep veneuze trombose (DVT). Symptomen die hierbij passen zijn zwelling en het optreden van een longembolie.

In het arteriële stelsel kan door endotheelschade atherosclerose optreden. Er ontstaat een atherosclerotische plaque, waarop een arteriële trombose kan ontstaan. Dit leidt tot atherotrombose, met ischemie of infarct als gevolg.

Hemostase

Bij de hemostase is er een belangrijk evenwicht tussen wel stollen en niet stollen. Dit evenwicht wordt vanuit allerlei kanten beïnvloedt. De hemostase is onder te verdelen in de primaire en secundaire hemostase. De primaire hemostase bestaat uit trombocyten adhesie, activatie en aggregatie. Daarnaast treedt de secundaire hemostase op, waarbij de feitelijke stolling plaatsvindt als gevolg van een stollingscascade. De stollingscascade zorgt voor een stolsel. Deze twee processen communiceren voortdurend met elkaar.

Voorbeelden van interacties tussen de primaire en secundaire hemostase:

·                  Fosfolipiden die vrijkomen na de adhesie van het bloedplaatjes (primaire hemostase) zijn van belang voor een goede werking van de stollingsfactoren (secundaire hemostase)

·                  Factor IIa (secundaire hemostase) is een stimulator van de bloedplaatjes aggregatie (primaire hemostase).

·                  Fibrinogeen (secundaire hemostase) is nodig bij de bloedplaatjesaggregatie (primaire hemostase)

Het stolsel wordt afgebroken door het fibrinolytische systeem, waarbij plasminogeen wordt omgezet in plasmine.

Antitrombotica

Antitrombotica is een grote klasse stoffen die ingrijpt op verschillende fases in het stollingsproces:

Trombocyten: trombocytenaggregatieremmers

Na binding van de trombocyten aan het collageen van de beschadigde vaatwand worden de bloedplaatjes geactiveerd. Dit betekent dat de GpIIb/IIIa-receptoren tot expressie komen op het membraan van de bloedplaatjes. Hierdoor kan fibrinogeen binden en zal het aggregatieproces plaatsvinden.

Het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor wordt via verschillende mechanismen gestimuleerd. Zo zal bij de activatie van het bloedplaatje het enzym COX worden geactiveerd. Dit enzym zal arachidonzuur (een opbouwend vetzuur aanwezig in de celwanden) omzetten in prostaglandines. In de bloedplaatjes wordt dit omgezet in tromboxaan A₂. Dit tromboxaan A₂ komt vrij en bindt aan de receptoren op andere bloedplaatjes. Binding aan deze receptoren stimuleert het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor. Daarnaast zal bij activatie van het bloedplaatjes granules met ADP worden uitgescheiden. De bloedplaatjes hebben ook voor ADP receptoren op het membraan, die bij binding het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor stimuleren. 

Tegelijkertijd wordt het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor ook geremd. In het endotheel wordt het arachidonzuur namelijk omgezet in prostacycline. Deze stof zorgt er via een receptor op het oppervlak van het bloedplaatje voor dat de verdere activatie van het bloedplaatje wordt geremd.

Om het proces op het niveau van de bloedplaatjesaggregatie te remmen zijn er verschillende mogelijkheden:

·                  COX-remmer: Deze groep geneesmiddelen remmer het COX enzym, waardoor er niet langer tromboxaan A₂ wordt gevormd. Er zullen hierdoor minder GPIIb/IIIa receptoren op het oppervlak van de bloedplaatjes komen, waardoor de bloedplaatjes minder goed met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn acetylsalicylzuur en NSAID’s. Acetylsalicylzuur wordt eerst gesplitst. De acetylgroep die hierbij ontstaat zal via acetylering het COX enzym onwerkzaam maken. Dit is irreversibel. Aspirine is ook een pijnstillend middel. Als trombocytenaggregatieremmer wordt het in lage dosering gegeven. (30-100 mg/dag)

·                  ADP-remmer: Deze groep geneesmiddelen blokkeren de ADP receptor. Er kan niet langer ADP binden. Er zullen hierdoor minder GPIIb/IIIa receptoren op het oppervlak van de bloedplaatjes komen, waardoor de bloedplaatjes minder goed met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn clopidogrel en ticagrelor. Clopidogrel is een pro-drug. Het moet dus eerst worden omgezet in een actieve metaboliet. Vervolgens bindt deze metaboliet irreversibel aan de ADP-receptor.

·                  GPIIb/IIIa remmer: Deze groep geneesmiddelen blokkeren de GPIIb/IIIa receptoren. Hierdoor kan er geen fibrinogeen binden en zullen de bloedplaatjes niet met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn abciximab, eptifibatide en tirofiban.

De bijwerking van trombocytenaggregatieremmers is de verlengde bloedingstijd en er moet dus altijd rekening worden gehouden met bloedingsgevaar.

Coagulatie: direct/indirect werkende anticoagulantia (=antistollingsmiddelen)

In de stollingscascade komen stoffen voor die de cascade amplificeren en er komen stoffen voor die de cascade remmen. Stollingseiwitten worden geproduceerd in de lever en activeren elkaar. Stollingsfactoren zijn proteases. Het eindproduct van de stollingscascade is trombine. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine.

De stolling kan door medicatie direct of indirect geremd worden.

·                  Direct werkende: heparines

Heparines binden aan antitrombine III (ATIII), waardoor de werking van ATIII wordt versterkt. Antitrombine heeft een remmende werking door te binden aan de stollingsfactoren. Door binding van heparine aan antitrombine III wordt deze binding aan stollingsfactoren versneld(katalyserende werking). Heparines werken a-specifiek. Ze remmen de stollingsfactoren XIIa, XIa, IXa, Xa en IIa. Er zijn een aantal soorten heparines:

-     Ongefractioneerde heparines: conventioneel, mengsel van glycosamineglycanen, dierlijke oorsprong, alleen intraveneus toe te dienen(profylactisch: subcutaan 3 dd). Ongefractioneerd heparine bestaat uit grote suikerachtige moleculen en het wordt uitgedrukt in inernationale eenheden. Deze soort is zeer a-specifiek. Het kan curatief of profylactisch worden gebruikt.

-   Gefractioneerde heparines: Low Molecular Weight Heparines (LMWH’s), gefractioneerde heparines uit het conventioneel heparine door middel van depolymerisatie, moet subcutaan worden toegdiend en zijn langer werkend: 1 dd, profylactisch. Deze soort is meer specifiek. De specificiteit van laag moleculaire heparine is gebaseerd op het feit dat het kleine stukje een binding met XA wel kan aangaan, maar met IIa niet meer, omdat deze daarvoor te klein is. Het kan alleen profylactisch worden gebruikt.

-     Pentasacchariden: 5 saccharide eenheid, synthetisch, duur, zeer selectief en hoge affiniteit voor factor Xa. Omdat het middel zo duur is, wordt het niet veel gebruikt.

Een belangrijke bijwerking is de vergrote kans op bloeding.

·                  Andere directe anticoagulantia

Directe orale anticoagulantia zijn competitieve orale directe remmers voor trombine (dabigatran) en factor X (rivaroxaban). Het is eenvoudigere en veiligere tromboseprofylaxe. Het is gebruiksvriendelijker omdat het oraal is. Er is geen INR-controle nodig.

·                  Indirecte orale anticoagulantia: coumarines

Coumarines zijn vitamine K antagonisten en zijn indirect werkzaam: pas na 3-5 dagen. Het nadeel van coumarines is dat de dosis individueel moet worden ingesteld. Ze worden profylactisch gebruikt en ook hier bestaat het risico op bloedingen.

Factor II, VII, IX en X worden in de lever aangemaakt en zijn dan nog niet volledig actief (PIVKA’s: gemankeerde stollingseiwitten). Ze moeten eerst gecarboxyleerd worden, waar vitamine K voor nodig is. Coumarine-derivaten blokkeren dit proces, zodat de stollingsfactoren, niet gecarboxyleerd worden en dus niet goed kunnen functioneren. Voorbeelden van coumarines zijn acenocoumarol en fenprocoumon. Deze middelen hebben hetzelfde werkingsmechanismen, maar verschillende halfwaardetijden.

Aan de veneuze zijde is de coagulatie de belangrijkste factor om het proces van trombose aan te pakken. Bij stase is de coagulatie in sterkere mate aanwezig dan de tromboytenreactie. Je geeft dan (in)directe anticoagulantia. Aan de arteriële zijde is er met name sprake van endotheelschade. Bij endotheelschade is de trombocytenreactie veel sterker aanwezig dan de coagulatie. De hoge flow zorgt dat stollingsfactoren weinig mogelijkheid hebben om de processen uit te voeren, de trombocyten echter wel. Je geeft dan trombocytenaggregatieremmers.

Fibrinolyse: thrombolytica (fibrinolytica)

De belangrijkste groepen die aangrijpen op het proces van fibrinolyse zijn trombolytica en fibrinolytica.

Fibrine van het stolsel kan worden opgeruimd door plasmine. Dit wordt gevormd uit het plasminogeen, dat circuleert in de bloedbaan. Uit het beschadigde endotheel komt t-PA (tissue plasminogeen activator) vrij, wat zorgt voor de omzetting van plasminogeen in plasmine. Andere plasminogeen activators zijn: streptokinases, alteplase, urokinase en reteplase. Deze kunnen als medicatie worden voorgeschreven. Plasminogeenactivatoren moet je binnen 6-12 uur toedienen, anders kun je het stolsel niet meer oplossen. Deze middelen zijn profylactische of therapeutisch te gebruiken om een DVT te behandelen. Ze vormen de primaire en secundaire preventie tegen atherosclerose. Net als alle andere middelen, vergroten ook deze medicijnen de kans op bloeding. Trombolytica worden ook toegediend voor trombolyse en bij atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen en coronaire insufficiëntie: Angina Pectoris

Coronaire insufficiëntie is een onbalans tussen zuurstofaanbod en zuurstofverbruik. Dit kan veroorzaakt worden door atherosclerose en coronair lijden. Daarnaast kan het ook door anemie, tachycardie of hypertrofie (dus geen coronair lijden) worden veroorzaakt. Het gevolg is ischemie. Dit kan zich uiten in een stabiele angina pectoris, een instabiele angina pectoris of in stille ischemie.

Het zuurstofaanbod wordt bepaald door de diameter van de coronair arterie, de diameter van de arteriolen en de diastolische wandspanning (preload). De zuurstofbehoefte tijdens de systole wordt bepaald door de hartslagfrequentie, de contractiesnelheid en de systolische wandspanning.

Deze wanverhouding kun je enerzijds behandelen door het zuurstofaanbod te verhogen d.m.v. venodilatatie en coronaire vasodilatatie. Venodilatatie laat de wanddruk en daarmee de preload dalen. Daarnaast verhoogt het de perfusie. Coronaire vasodilatatie verhoogt de flow.

Anderzijds kun je het zuurstofverbruik verlagen d.m.v. verlaging van hartfrequentie, contractiliteit en wandspanning. Daarnaast kun je ook de bloeddruk (afterload) verlagen.

Anti-angineuze middelen worden ingezet om deze effecten te bewerkstelligen.

Organische nitraten (nitrovasodilatoren)

·                  Venodilatatie (veel): verlaging preload, verhoging coronaire perfusie, verlaging wandspanning (minder zuurstof verbruik)

·                  Coronaire vasodilatatie (weinig): verhoging coronaire flow

Organische nitraten zet je in om aanvallen te couperen en als profylaxe. Om te couperen gebruik je nitroglycerine (spray) of isosorbidedinitraat (ISDN). Ze werken snel en niet cardiodepressief. Beide dien je sublinguaal toe.

Als profylaxe wordt ISDN (als retardformulering) of isosorbidemononitraat (ISMN) gebruikt. De toediening is oraal of als pleister. Dit is langwerkend, maar er treedt nitraattolerantie op waardoor 24u profylaxe niet mogelijk is. Men moet nitraatvrije perioden van 8 tot 12 uur invoeren.

Bèta-sympathicolytica (beta-blokkers)

Bèta-blokkers remmen de sympatische invloed op o.a. het hart door in te grijpen op de β₁-receptoren. Hierdoor wordt de hartfrequentie verlaagde, de contractiliteit verlaagd en de bloeddruk verlaagd. Het zuurstofverbruik van de hartspier gaat omlaag. Ze worden profylactisch gebruikt om aanvallen te voorkomen. Er wordt gezocht naar cardioselectieve en lipofiele stoffen. Bijwerkingen zijn moeheid, koude extremiteiten en centrale bijwerkingen. De moeheid ontstaat doordat een bèta-blokker de hartfrequentie tijdens inspanning begrenst.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten remmen de calciuminstroom via L-type kanalen. Ze zorgen voor arteriolaire vaatverwijding (reductie afterload, coronaire dilatatie). Coronaire dilatatie is belangrijk voor mensen met vaatspasmen. Ze zijn negatief inotroop en zorgen zo voor verlaging van de contractiliteit (verapamil, diltiazem). Ook zijn ze negatief chronotroop waardoor ze zorgen voor verlaging van de hartfrequentie (verapamil, diltiazem).

Calciumantagonisten worden profylactisch ingezet bij contra-indicatie van betablokkers.

De calciumentry blokkers worden ingedeeld in drie groepen: benzothiazepines, phenylalkylamines en de dihydropyridine derivaten. De benzothiazepines en Phenylalkylamines hebben een verlagend effect op de hartfrequentie en werken daarnaast vasodilaterend. De dihydropyrinederivaten werken alleen vasodilaterend. Deze middelen worden daarom niet toegepast bij angina pectoris maar bij de behandeling van hypertensie. 

Preventie medicatie bij verhoogd risico op hart- en vaatziekten

Coronaire insufficiëntie komt vaak door coronair lijden. Als dit het geval is, moet je ook het risico op hart- en vaatziekten verlagen. Dit kan met gebruik van:

·                  Lipidenverlagende middelen, die zorgen voor afremming van atherogenese. Voorbeelden hiervan zijn: statines, ezetimide, fibraten en nicotinezuur(derivaten). Statines remmen de cholesterolproductie in de lever door remming van het HMG-CoA reductase. Hierdoor vindt een toename van de receptor gebonden klaring van LDL-C plaats, met daling van plasmacholesterol als gevolg. Statines hebben pleiotrope (andere) effecten, namelijk ook op ontsteking, plaquevorming en stolling. Ze verschillen onderling in halfwaardetijd, metabolisme door CYP450 en lipofilie. De bijwerkingen zijn gastro-intestinaal en spierpijn. Bij onvoldoende effect of onverdraagzaamheid van statines, wordt ezetimibe, fibraten en nicotinezuur ingezet.

·                  Trombocytenaggregatieremmers, voor de preventie van atherotrombose. Het gaat hier om acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium of clopidrogel. Ook kan een combinatie van beide geneesmiddelen worden ingezet.

Werkgroep 2

AP en Myocardinfarct

Angina pectoris is een wanverhouding tussen zuurstofaanbod of zuurstofverbruik. Een voorbeeld van een probleem aan de kant van het zuurstofaanbod is een atherosclerotische plaque (coronarialijden).

Angina pectoris is een symptoom dat optreedt bij ischemie van het myocard. Er is sprake van een drukkend gevoel op de borst met eventueel uitstraling naar de linker arm, kaak, rug of epigastricum.

Onder het acuut coronair syndroom vallen instabiele angina pectoris en acuut myocard infarct. Bij stabiele angina pectoris treden de klachten alleen op tijdens toegenomen stress zoals bij inspanning of emotie. Bij instabiele angina pectoris treden de klachten al op bij dagelijkse bezigheden en rust.

Casus 1: 70-jarige vrouw met pijnaanvallen

Een vrouw van 70 jaar heeft sinds 10 dagen drukkende pijn middenvoor in de borst en uitstralende pijn naar de rug. Ze is wat kortademig en transpireert een beetje. De aanvallen duren ongeveer 15 minuten en hangen niet samen met inspanning of emoties. Ze heeft geen hartkloppingen of maagklachten. Ze is bekend met hypertensie waar ze diureticum voor gebruikt. Haar zussen zijn op 65- en 67-jarige leeftijd aan een infarct overleden. Ze maakt geen ziekte indruk, heeft een bloeddruk van 150/100 mmHg en een regulaire pols van 80/minuut.

Deze vrouw heeft instabiele angina pectoris. Zij heeft typische drukkende pijnklachten middenvoor op de borst, die optreden in rust. Daarnaast is ze kortademig, straalt de pijn uit naar haar rug en transpireert ze. Daarnaast is hypertensie een risicofactor voor coronair lijden. Als gevolg van hypertensie kan namelijk in het linker ventrikel hypertrofie optreden. Door de toename van de wanddikte ontstaat er dan een ontoereikende zuurstoftoevoer aan de hartspiercellen. De differentiaal diagnose bestaat naast instabiele angina pectoris uit pericarditis, reflux, aortadissectie en pijn door skeletspieren. Longembolie is niet waarschijnlijk, omdat de pijn dan niet snel wegtrekt.

Op de SEH krijgt de patiënte opnieuw de herkenbare pijn op de borst waarbij op het ECG een horizontale ST-depressie met een ST-J daling van 2 mm in de precordiale afleidingen V1 t/m V4 te zien is.

ST-elevatie is een kenmerk van een infarct. Een ST-depressie is een kenmerk van ischemie. Bij mevrouw is er dus sprake van ischemie. In deze acute fase dient gestart te worden met

Thrombocyten aggregatieremmer zoals acetylsalicylzuur en ticagrelor, een anticoagulantia als fondaparinux en en nitroglycerine spray. Daarnaast moet mevrouw aan de ritmebewaking, De trombocyten aggregatieremmer

De trombocyten aggregatieremmers voorkomen het ontstaan van een nieuw stolsel. Het acetylsalicylzuur is een COX remmer, waardoor tromboxaan A2 niet wordt geproduceerd en er geen trombocytenaggregatie optreedt, Ticogrelor heeft eenzelfde werking, maar dan via blokkering van de ADP-receptor. Het anticoagulantia fondaparinux is een selectieve remmer van factor X. Door binding aan antitrombine III versterkt het de remming van factor X. Nitroglycerine spray werkt vaatverwijdend op vooral het veneuze stelsel. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af, de preload is verlaagd, waardoor het hart minder arbeid hoeft te verrichten.

Omdat zij ondanks de medicatie pijnaanvallen houdt, ondergaat zij een coronair angiogram.

Bij deze patiënt wordt geen inspanningselektrocardiogram of nucleair myocardperfusiescintigram bij inspanning verricht. Deze technieken kunnen worden gebruikt om ischemie aan te tonen bij inspanning, wanneer dit in rust ontbreekt.  Dit is dus bij mevrouw niet nodig, omdat zij al in rust ischemie heeft.

Bij een inspannings-nucleair myocardperfusiescintigram kan ischemie worden waargenomen als niet aangekleurde delen van de hartspier op röntgenfoto’s.

Bij het maken van een coronnairangiogram wordt er een katheter in de lies (a. femoralis) of pols (a. radialis) ingebracht tot in het ostium van een coronaire arterie. Vervolgens wordt er contrastvloeistof in de coronaire arteriën ingespoten. Nu kan er met behulp van röntgenstraling een korte opname worden gemaakt, waarin het lumen van de coronaire arteriën en de slagaderwand zichtbaar is.  Hierdoor kunnen vernauwingen van de coronair arteriën worden waargenomen. Dit kan onder verschillende camerarichtingen. Een voordeel van deze techniek is dat er eventueel direct geïntervenieerd kan worden.

Bij de coronairangiografie wordt een belangrijke vernauwing in de LAD van de linker coronair arterie gezien. Ook in de rechter coronair arterie en de ramus circumflex blijken zich significante stenosen te bevinden.

Er zijn twee mogelijkheden tot revascularisatie:

·                  Percutane coronaire interventie (PCI) = dotteren: dit is een minder invasiebe behandeling. In het verleden werd dit alleen toegepast wanneer er één of twee vernauwingen waren. In onderzoek is echter aangetoond dat ook bij drievatslijden en hoofdstamlijden goede resultaten kunnen worden behaald met dotteren.

·                  Bypass chirurgie (CABG): Deze aanpak verdient vooral de voorkeur wanneer er naast coronarialijden ook klepafwijkingen aanwezig zijn waarvoor geïntervenieerd moet worden. Het verdiend ook de voorkeur bij patiënten met drievatslijden en diabetes mellitus. Bij deze groep patiënten is de kans op nieuwe vernauwingen namelijk erg groot.

Wanneer de keuze tussen PCI en CABG moeilijk gemaakt kan worden, kunnen de SYNTAX score en EURO score hierbij helpen. Dit zijn risico stratificatiescores die aan de hand van de gegeven punten een richtlijn kunnen geven.

Casus 2: 50-jarige man op de fiets

Een 50-jarige man is bekend met hypertensie, hypercholesterolemie en familie (broer van 40) die een CVA heeft doorgemaakt. Sinds 3 maanden heeft hij last van een naar gevoel middel voor op de borst, pijnlijk gevoel in de kaken en een zwaar gevoel in de linker arm, wanneer hij een brug op fietst. Wanneer hij langzamer fietst, zakken de klachten af. Hij heeft een baan met weinig lichamelijke inspanning. Bij lichamelijk onderzoek blijkt dat hij 95 kg is en 1.82 lang is. De bloeddruk is 150/90 en de pols is regulair 80/minuut. Aan het hart of de longen worden geen afwijkingen gevonden.

Er is hier geen sprake van een acuut coronair syndroom, want er is vermoedelijk geen sprake van een Myocardinfarct of instabiele AP. De klachten zijn namelijk niet acuut, gaan in rust weg en worden uitgelokt door inspanning. Daarnaast zal bij stabiele angina pectoris een nitroglycerinespray beter werken dan bij instabiele angina pectoris.

Typische kenmerken van AP zijn:

·                  retrosternaal gelokaliseerd, drukkend, benauwd, beklemmend of samensnoerend gevoel op de borst, soms met uitstraling naar kaken, (linker)arm of rug.

·                  Klachten worden uitgelokt door bepaalde omstandigheden:

-          Lichamelijke inspanning

-          Psychische inspanning

-          Snelle temperatuursverandering

-          Volumineuze maaltijden

-           

·                  verdwijnt na toediening van nitroglycerine of bij het nemen van rust.

Deze patiënt heeft een aantal risicofactoren, namelijk hypertensie, hypercholesterolemie, mannelijk geslacht en familiaire belasting. Andere risicofactoren zijn: roken, obesitas, diabetes en leeftijd.

Meneer wordt doorverwezen naar de polikliniek cardiologie.

De afspraak kan nog enige tijd wachten, want meneer heeft er ook al maanden last van en het is stabiel.

De cardioloog zal meneer ongeveer binnen 3-4 weken willen zien, behalve als de klachten verergeren.

Wanneer men nog getwijfeld zou hebben aan de diagnose AP, zou men een inspannings ergometrie kunnen verrichten. Indien er sprake is van een coronaire insufficiëntie zullen er tijdens inspanning ST-segment dalingen op het ECG plaatsvinden. Andere mogelijkheden zijn het maken van een myocardscintigram of een dopamine stress echocardiografie.

Bij de behandeling van stabiele angina pectoris worden bètablokkers, trombocytenaggregatieremmers en lipide verlagende middelen (statines) voorgeschreven. Bètablokkers zorgen ervoor dat het hart niet te veel arbeid kan verrichten. Hierdoor is er een langere diastole, waarin de coronair arterie beter worden doorstroomt. Trombocytenaggregatieremmers voorkomen het ontstaan van een stolsel. Statines remmen HMG-coenzym A reductase. Hierdoor wordt er geen cholesterol in de levercel gemaakt. Het zorgt daarnaast voor upregulatie van LDL receptoren. Er wordt meer LDL cholesterol uit het bloed gehaald via het apo-B receptoren. Daarnaast kan nitroglyceride gegeven worden voor het couperen van een aanval van angina pectoris of als preventie van een aanval.

Als de patiënt klachten blijft houden kunnen langwerkende nitraten en calciumantagonisten worden voorgeschreven. Calciumantagonisten remmen de calciuminstroom in zowel de hartspiercel, vaatwandspiercel als in de sinus en AV-knoop. Spiercellen hebben voor hun contractie vrije calciumionen nodig. De sinusknoop en de AV-knoop hebben vrije calcium ionen nodig voor de vorming en geleiding van impulsen. De calciumantagonisten zorgen door remming van de calciuminstroom voor vertraging van de prikkelgeleiding en voor vasodilatatie. Sommige hebben daarnaast ook een negatief inotroop effect.

Bij een 50-jarige mannelijke patiënt met stabiele AP doet een positief inspannings-ECG de kans dat hij coronair insufficiëntie heeft nauwelijks toenemen. De kans dat deze man angina pectoris heeft is heel groot. Hij heeft de typische klachten en is een man van 50 jaar. Je kunt met het inspannings-ECG echter wel de mate van coronaire insufficiëntie bepalen. Daarnaast kan worden gekeken naar de inspanningsmogelijkheden die de patiënt heeft. door vast te stellen hoe snel ischemie optreedt en het verdwijnt na stoppen.

In het ECG kan gekeken wordt hoe groot de ECG depressie is. Dit is ook een manier om de ernst van ischemie te bepalen. Daarnaast kan tegelijkertijd de bloeddruk worden gemeten. Normaal zou bij inspanning de bloeddruk stijgen. Wanneer een geen stijging of zelf een daling van de bloeddruk wordt gemeten, wijst dit op een cardiaal probleem.

Overige opdrachten

Een patiënt is bekend met vernauwingen in verschillende coronairarteriën. Na jaren klachtenvrij te zijn geweest heeft hij de laatste tijd weer last van een herkenbare thoracale pijn.

Er bestaan twee diagnostische methoden om aan te tonen welke vernauwingen op dit moment verantwoordelijk zijn voor de klachten.

1.       myocard perfusie scintigrafie

Voordeel: niet invasief, geen contrast

Nadelen: stralingsbelasting en onderschatting van de mate van ischemie (vooral bij meertakslijden)

2.       coronair angiografie

Voordelen: het is sensitief en er kan direct een interventie worden gedaan

Nadelen: invasief, stralingsbelasting en gebruik van contrast en risico op embolisatie, coronair dissectie en spasmen.

Na een hartinfarct krijgen patiënten vaak de volgende medicamenten mee:

·                  acetylsalicylzuur: trombocytenaggregatie remming ter voorkoming van een nieuw hartinfarct.

·                  Ticagrelor: Ook dit middel wordt gegeven om de vorming van een nieuwe trombose te voorkomen. Ticagrelor is dus een bloedplaatjesaggregatieremmer. Het blokkeert de ADP receptor op het membraan van de bloedplaatjes. Hierdoor voorkomt het de ADP-gefaciliteerde plaatjesactivering en aggregatie.

·                  Fondaparinux: Dit middel is anticoagulantia. Het is een selectieve remmer van factor Xa. Door binding aan antitrombine III versterkt het de remming van factor Xa. Ook dit middel voorkomt het optreden van stolling.

·                  GPIIb-IIa receptor antagonisten: blokkeren de GPIIa-IIIb receptor, waardoor hier geen fibrinogeen kan binden en er geen bloedplaatjesaggregatie kan plaatsvinden.

Interactief College 2

AP en Myocardinfarct

6-stepplan Casus 2: Een 60-jarige man op de fiets

Casus 3: een 54-jarige man met hevige pijn op de borst

Een man van 54 jaar vertelt bij een spoedvisite vanuit de huisartsenpost dat hij na het werken in de tuin een drukkend gevoel op de borst kreeg dat steeds heviger werd en waarbij hij ook pijn in de kaken had en een doof gevoel in de linkerarm. Na een half uur kreeg hij ook last van misselijkheid en begon te transpireren. Je ziet een zieke, grauwe, transpirerende man met een fors postuur. Hij heeft een bloeddruk van 145/75 en een pols van 85/min.

Meneer heeft vermoedelijk een acuut coronair syndroom. Een acuut coronair syndroom is niet voorspelbaar en gaat gepaard met vegetatieve verschijnselen. Er zijn verschillende typen: instabiele AP, non-STEMI en STEMI. Bij een STEMI is er een ST-elevatie te zien op het ECG en weet je zeker dat er een myocardinfarct is geweest. Bij een non-STEMI heb je niet per definitie te maken met een myocardinfarct, dat is pas te bepalen nadat het troponinegehalte is gemeten en dit verhoogd is.

Daarnaast kunnen de klachten ook nog door andere aandoeningen worden veroorzaakt, zoals door coronair spasmen.
 

Het is goed bij meneer te informeren of hij bekend is met angina pectoris, of hij wel eens een myocardinfarct heeft meegemaakt en of hij wel eens gedotterd is. Daarnaast is het van belang te informeren naar  overig vaatlijden, roken, diabetes, medicatie, comorbiditeit, familieanamnese, hypertensie, hypercholesterolemie of diabetes. Vraag ook wanneer hij precies last heeft (bijv bij bepaalde houdingen of bij inspaning), of de pijn verder uitstraalt en hoe lang de aanvallen duren.

Het toedienen van nitroglycerine spray sublinguaal kan helpen bij het stellen van de diagnose. Wanneer er duidelijk verbetering van de klachten optreden is een stabiele angina pectoris voor de hand liggend. Deze manier van diagnose stellen wordt diagnose ex juvantibus genoemd.

Meneer moet snel naar het ziekenhuis, het liefst per ambulance omdat dan het hartritme bewaakt kan worden en de trombose opgeheven kan worden. Er geldt: hoe sneller er behandeld wordt, hoe minder schade er zal ontstaan. Het is niet verstandig om meneer met eigen vervoer te laten gaan, want de patiënt kan tijdens de rit gaan ventrikelfibrilleren of in shock raken en daardoor overlijden. In de ambulance kan meneer al deels behandeld worden en kan er een ECG gemaakt worden. Meneer moet vanaf het moment dat het vermoeden coronair syndroom bestaat binnen een half uur in het dottercentrum zijn.

Op het ECG is er een elevatie in de afleiding I, aVL, V5 en V6. Dit is ook in het verzorgingsgebied van een aftakking van de LAD: ramus diagonalis.  Er is sprake van een lateraal infarct.

Een achterwandinfarct kan met op het ECG herkennen door een ST-segment verhoging in de onderwand afleidingen (II, III en aVF) en een ST-segment verlaging in de voorwandafleidingen (V1-V4).

De grootte van een infarct kun je vaststellen met behulp van enzymbepalingen, een echo (bewegingsstoornis in beeld brengen), MRI scan, nucleair myocardscintigrafie en de mate van ST-elevatie.

 Op het ECG is er sprake van een STEMI. Er is dus sprake van transmurale ischemie. Er is haast bij de behandeling geboden. De patiënt moet binnen 90 minuten gedotterd worden.

Voor ontslag dienen de volgende medicijnen nog te worden voorgeschreven aan de patient: acetylsalicylzuur, clopidogrel/ticagrelor, ongefractioneerd heparine, ACE-remmer, bètablokker en statines.

Casus 4: 69-jarige vrouw met pijn op de borst

Een vrouw van 69 heeft sinds enkele jaren een drukkende pijn op de borst bij inspanning. In rust is binnen vijf minuten dit gevoel weer verdwenen. Gister kwam de pijn echter in rust opzetten en is sindsdien niet meer verdwenen. Ze is erg moe, misselijk en heeft een paar keer waterig slijm overgegeven. Sinds vanochtend is suffer, slechter aanspreekbaar en koud en klam. De afgelopen uren heeft ze helemaal niet meer geplast. Ze heeft een ademhaling van 23/minuut, een pols van 40/minuut en een bloeddruk van 100/60 mmHg. Bij longonderzoek zijn vochtige ronchi te horen en geen geruisen aan het hart.

De kans dat mevrouw een acuut hartinfarct heeft gehad, is zeer groot gezien de leeftijd en  klachtenpatroon. Daarnaast heeft de vrouw al langer last van angina pectoris. Je zou verder kunnen informeren naar de lokalisatie van de klachten, risicofactoren, voorgeschiedenis, medicatie, bloeddruk thuis.

Er is sprake van forward failure. Dit wil zeggen dat er niet genoeg bloed naar de organen gaat. Dit uit zich onder andere in het stoppen met plassen en de koude klamme huid. De patiënt stopt met plassen omdat de bloeddruk erg laag is en de nieren hier erg gevoelig voor zijn. De koude klamme huid komt doordat de huid een te koude temperatuur meet door de lage bloeddruk. Daarnaast is er sprake van backward failure. Dit uit zich in gestuwde halsvenen. De combinatie van deze klachten leidt tot cardiogene shock. Dit komt vooral veel voor bij mensen met een rechter kamer infarct.

Er kunnen twee verklaringen worden gegeven voor de lage bloeddruk van de patiënt:

1.                Het hart is door de ischemie niet meer in staat zijn pompfunctie uit te voeren, waardoor de bloeddruk daalt.

2.                Er is een ritmestoornis ontstaan.

Door de hoge bloeddruk in de linker ventrikel komt er een hoge druk tegen het necrotische weefsel, waardoor er een scheur kan ontstaan in het hartspierweefsel. Het bloed wordt nu het hartzakje ingepompt. Dit wordt een tamponade genoemd. Hierdoor drukt het hart zich als het ware dicht, waardoor ook de pompfunctie verloren gaat. Ook het septum kan kapot gaan of de mitralisklep. De mitralisklep kan onwerkzaam worden door verslechterde papillair spiertjes, Als gevolg hiervan zal er longoedeem ontstaan. .

Het geregistreerde ECG toont een ritme met een constant PP-interval van 600 ms en een constant RR-interval van 1500 ms. Er is geen relatie te zien tussen P toppen en QRS-complexen (AV-dissociatie). Verder toont het ECG negatieve T-toppen in de extremiteitsafleidingen II,III en AvF.

De hartfrequentie kan men bereken door te berekenen hoeveel RR-intervallen er in één minuut vallen. In dit geval is het (60000/1500) 40 slagen per minuut.

Er is sprake van een geleidingsstoornis in de AV-knoop. Er is geen verband meer tussen de P-toppen en de QRS-complexen. De AV-knoop wordt doorbloed door de rechter coronair arterie. Deze ritmestoornis wordt dus waarschijnlijk veroorzaakt door een infarct in de rechter coronair arterie. Dit is nog voor de aftakking van de rechter kamer arterie. Er is daardoor ook ischemie in de AV-knoop.

Een AV-geleidingsstoornis bij afsluiting van de ramus descendens van de LAD is een veel ernstigere aandoening dan bij een afsluiting van de RCA. Dit komt doordat bij een afsluiting van de LAD de linker kamer ook niet meer wordt doorbloed, waardoor deze niet meer zal functioneren. Ook voorziet de LAD de bundeltakken en de bundel van His van bloed. Er zal dus geen contractie meer zijn.

De patiënt dient direct naar de hartcatherisatiekamer te worden gebracht en gedotterd te worden, omdat hiermee de problemen op kunnen worden gelost. Daarnaast moet de patiënt behandeld worden met een anti-aggregatiemiddel en een pijnstiller. Er moet geen nitroglycerine worden gegeven, omdat de patiënt door de shock al een heel lage bloeddruk heeft.

In de acute fase kan er een tijdelijke pacemaker worden geplaatst. Er moet geen shock worden toegediend. Er is namelijk sprake van een geleidingsstoornis, niet van een ritmestoornis. Daarnaast moet wat gedaan worden aan de lage bloeddruk van de patiënt door middel van vulling. Ook kunnen er symphaticomimetica worden toegediend, als dopamine en dobutamine, om de contractiliteit te verbeteren.

 Neurologie: ischemische hersenziekten

Hoorcollege 6

Neurologie

Patiëntdemonstratie

Mevrouw T. is 70 jaar. In 2009 is zij geopereerd voor een anaplastisch astrocytoom. Daarna heeft zij verschillende radiotherapie behandelingen ondergaan. Op 8-6-2009 had zij plots een afhangende mondhoek en minder kracht in het lichaamshelft. Deze uitvalsverschijnselen deden zich voor bij helder bewustzijn. Dit wordt veroorzaakt door een vasculaire laesie net onder de plaats waar de tumor heeft gezeten.

Patiëntdemostratie 2

Meneer is 42 jaar. Hij is in 2011 opgenomen in het ziekenhius van Den Bosch vanwege een herseninfarct. Op het moment dat dit gebeurde was meer op zijn werk. Hij kreeg plotseling problemen met kracht en coördinatie van de linker lichaamshelft. Daarnaast klonk zijn stem anders. Hij is gelijk naar het ziekenhuis gebracht, waar een CT-scan werd gemaakt. Toen bleek dat er een herseninfarct was. Er werd direct een behandeling gestart met bloedverdunners. Door zwelling van het infarct werd meneer overgebracht naar Utrecht, omdat er misschien een hersenoperatie moest plaatsvinden. Dit was achteraf niet nodig. In het ziekenhuis is meneer begonnen met fysotherapie. Vervolgens werd hij overgeplaatst naar een revalidatiecentrum. Daar heeft hij de coördinatie over en kracht in zijn linker been weer terug gekregen. Ook kan hij nu weer beter praten. Hij heeft nog altijd weinig tot geen coördinatie in zijn linker arm. Het infarct bleek veroorzaakt te zijn door een stolsel, dat ontstaan was in het hart. Meneer bleek een aangeboren afwijking in het hart te hebben. Het foramen ovale was na de geboorte bij hem niet gesloten. In 2007 is een operatie uitgevoerd om deze alsnog te sluiten.

College

Voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen kunnen verschillende oorzaken hebben. Denk bijvoorbeeld aan een TIA, maar ook door migraine, een epileptisch insult of door hyperventilatie.

De diagnose ‘beroerte’ wordt op basis van de volgende symptomen gesteld:

·        Focale neurologische uitval

·        Lokalisatie in de hersenen

·        Plotseling begin

·        Normaal bewustzijn

Bij het bepalen van de behandeling wordt meer gekeken naar de restfunctie dan naar de duur van de uitval. Er wordt dus vooral gekeken naar hoe functioneel de patiënt nog is. Als dit beperkt is, zal de behandeling er vooral op gericht zijn om nieuwe uitvalsverschijnselen te voorkomen. Hoe sneller je een herseninfarct behandelt, hoe beter het herstel kan verlopen. Tijd is dus een belangrijke factor.
 

Een TIA gaat gepaard met lichte uitvalsverschijnselen. Bij een TIA is het zeer belangrijk om de patiënt te gaan behandelen, om verdere uitvalsverschijnselen te voorkomen. De kans is namelijk groot dat patiënten met een TIA een herseninfarct krijgen. Door goede behandeling is dit te voorkomen. Van alle patiënten die een TIA doormaken zal 1/3 een herseninfarct krijgen. Deze problemen zullen zich voornamelijk vlak na de TIA optreden. Van alle mensen met een herseninfarct heeft 1/4 een waarschuwingssignaal in de vorm van een TIA gehad.

Bij een TIA kan de diagnose vaak alleen op basis van de anamnese worden gesteld. Dit omdat de uitvalsverschijnselen vaak al verdwenen zijn als de patiënt bij de dokter komt. Deze zijn dus niet meer te testen of te meten. Het is dus van belang om goed de tijd te nemen voor de anamnese. Vooral dient goed gevraagd te worden naar de aanwezigheid van hoofdpijn, de aanwezigheid van positieve of negatieve verschijnselen en of de klachten plotseling of geleidelijk zijn begonnen.

Het onderscheid tussen een hersenbloeding of herseninfarct is te maken door een CT-scan te maken in de acute fase. Op de CT-scan is een hersenbloeding wit. Een herseninfarct is in de acute fase op de CT-scan niet duidelijk te zien. Na enkele dagen is herseninfarct op de CT-scan donker (necrose van weefsel). Het is van belang dat dit onderscheid snel gemaakt wordt om de behandeling te kunnen starten.
De behandeling van een TIA bestaat als eerste uit de behandeling van de vaatrisicofactoren. Belangrijke risicofactoren die behandeld kunnen worden zijn: hypertensie, diabetes mellitus, roken en hypercholesterolemie.

Bij een TIA wordt eigenlijk altijd een hartfilmpje gemaakt. 15% van de TIA’s worden namelijk veroorzaakt door atriumfibrileren. Dit kan door middel van een ECG worden vastgesteld. Wanneer er atriumfibrilleren aanwezig is zal de behandeling bestaan uit antistollingsmiddelen (vitamine K-antagonisten) of nieuwe orale anticoagulantia.

Als er geen atriumfibrilleren aanwezig is, zal een behandeling met trombocyten aggregatie remmers zoals aspirine en clopidogrel worden gestart.

Daarnaast moet er gekeken worden of er sprake is van atherosclerose in de sinus carotis. Dit kan namelijk de oorzaak van de TIA. Een stukje van de plaque kan zijn losgeschoten en in het verdere verloop van de arteriën een afsluiten hebben veroorzaakt. De atherosclerose kan worden aangetoond met duplex, MR-angiografie of CT-angiografie. Wanneer er een plaque aanwezig is kan deze door middel van een operatie worden verwijderd: carotis endarterectomie. Dit heeft natuurlijk wel risico’s. Er kan een stukje plaque losschieten en nog veel meer uitvalsverschijnselen veroorzaken. De operatie wordt daarom alleen uitgevoerd bij een vernauwing van meer dan 70%.

Als gevolg van een stolsel kan een vaatafsluiting ontstaan. Een deel van de hersenen krijgt te weinig bloed. Er is sprake van hypoperfusie. In het gebied van het infarct zijn twee delen te onderscheiden: kern en grensgebied. De kern krijgt door het infarct geen bloed meer, waardoor dit afsterft. Het grensgebied heeft de mogelijkheid om bloed vanuit andere arteriën te ontvangen. Dit deel wordt de penumbra genoemd. Wanneer er snel een behandeling wordt gestart zal dit gebied nog kunnen herstellen. De tijdsfactor in het acute stadium dus zeer belangrijk. Er dient direct een behandeling te worden gestelt.

De behandeling bij een herseninfarct bestaat uit trombolyse. Er wordt een plasmogeenactivator toegediend. Dit activeert het plasmine, dat vervolgens de fibrinedraden zal afbreken. Het stolsel zal oplossen, waardoor reperfusie weer op gang kan komen. Hoe eerder deze behandeling wordt gestart, hoe succesvoller. Het middel wordt systemisch gegeven, via het infuus. Het middel is dus door het gehele lichaam werkzaam. Er kunnen zich hierdoor op andere plaatsen bloedingen voordoen. Om dit risico wordt er vanaf 4,5 uur na het ontstaan van het infarct geen trombolyse meer toegepast. Het succes van de behandeling weegt dan niet meer op tegen de risico’s.

Voorwaarde voor intraveneuze trombolyse:

·                  Diagnose en tijdstip van ontstaan moeten zeker zijn

·                  De behandeling moet gestart worden binnen 4,5 na het ontstaan van de symptomen. Hierbij dient uitgegaan te worden van het tijdstip waarop de patiënt voor het laatst goed was.

·                  De bloeddruk mag niet te hoog zijn

·                  Er mag geen bloed zichtbaar zijn op de CT-scan

Contra-indicaties voor trombolyse zijn:

·                  Grote operatieve ingreep in de afgelopen 14 dagen

·                  Bloeding in maag-darmkanaal of urinewegen in de afgelopen 21 dagen

·                  Hartinfarct in de afgelopen 21 dagen

·                  Beroerte of trauma capita in de afgelopen 3 maanden

·                  Voorgeschiedenis van een intracraniële bloeding

·                  INR>1,7

·                  Gebruik van heparine in de afgelopen 48 uur en een verlengd APTT

·                  Trombocyten 12/ml

·                  Plasmaglucose 22