Bevat aantekeningen bij de colleges, werkgroepen en PDs, gebaseerd op 2014-2015

Collegeaantekeningen

PD ‘Man met overgewicht’ (4 september 2014)

Een man van 36 met overgewicht (de patiënt kon vandaag helaas niet aanwezig zijn bij de patiënten demonstratie, dus Dr Thiadens schetste de situatie, en beantwoorde de vragen) De man heeft een vader, oom en tante die ook te zwaar zijn, en zijn moeder is mager.

In het verleden heeft de man een rughernia gehad. Ook heeft hij een trombosebeen (bloedstolsel in been) gehad, waarna, toen het propje losliet, het propje vast bleef zitten in de longen, wat leidde tot een longembolie. De man weegt 138 kilogram, en heeft een BMI van 40.

In 2003 kwam de man met de klachten dat hij een droge mond/dorst had in de ochtend, hij snurkte, was moe, had knieklachten en hypertensie (hoge bloeddruk). Als therapie hiervoor kreeg hij pillen tegen de hypertensie, De man heeft alle diëten uitgeprobeerd, maar niets hielp. De man heeft een goed suikergehalte, dus hij heeft geen suikerziekte. De NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) heeft besloten dat met de hiervoor genoemde symptomen, slaap apneu (onregelmatige adem, met de mond open slapen tijdens de slaap) gediagnosticeerd dient te worden.

In 2011 had de man een BMI van 40, en is te moe om buiten te spelen met zijn kinderen. Hij had geen motivatie meer om af te vallen, omdat hij alle diëten had geprobeerd maar niets lukte. Zijn vrouw had er problemen mee, en dreigde weg te gaan bij hem, wat hem uiteindelijk motiveerde er iets aan te doen.

De man ging naar een obesitas kliniek, en kreeg een gastric bypass (een maagomlegging in combinatie met een maagverkleining, eten gaat hierdoor niet meer door de maag, maar de maag zorgt alleen voor de verteringssappen)

Het gevolg van de gastric bypass was dat de man afviel naar 95 kilogram. De operatie had geen complicaties, zijn bloeddruk was omlaag, en zijn slaapapneu was verminderd. Hij kreeg ook meer energie, en speelde meer met zijn kinderen. Wel heeft hij nog moeite met snoepen, en staat hij onder controle bij de diëtiste, psycholoog, fysiotherapeut en arts. Boven de 30 BMI heeft een individu overgewicht, maar deze grens wordt hoger naarmate iemand ouder wordt.

HC ‘Anamnese en lichamelijk onderzoek’ (6 september 2014)

Een arts moet verschillende kwaliteiten bezitten om een anamnese (het uitvragen van de geschiedenis en klacht) te houden. De goede vragen dienen gesteld te worden maar er moet ook meegeleefd worden met de patiënt. Men moet dus niet alleen de ziekte behandelen, maar ook de patiënt. Om te kijken wat de klachten van de patiënt zijn, gebruiken we de algemene anamnese. Deze bestaat uit de tractus anamnese, speciële anamnese en het lichamelijk onderzoek (LO). De hulpvraag is hetgene wat de patiënt wil. Bijvoorbeeld als de patiënt vraagt: ‘Dokter, ik heb zo’n buikpijn, heeft u hier geen pilletje voor?’, dan is de hulpvraag ‘Kan ik hier medicijnen voor krijgen?’

Bij de tractus anamnese gaat de arts elke tractus (orgaansysteem) na en kijkt of er klachten voorkomen. Ze kunnen de artsen bedenken in welke tractus ze de klacht kunnen plaatsen: waar heeft de klacht eigenlijk mee te maken? De algemene anamnese begint met de tractus anamnese.

De speciële anamnese kijkt naar de 7 dimensies van de hoofdklacht.

Deze 7 dimensies zijn:

• Lokalisatie (waar vindt de klacht plaats, waar heeft de patiënt pijn)

• Kwaliteit (wat is de klacht)

• Kwantiteit (hoe erg en hoe vaak komt de klacht voor)

• Tijdsverloop (wanneer is de klacht begonnen)

• Context (op welke momenten / onder welke omstandigheden treedt de klacht op)

• Factoren van invloed (zijn er handelingen die de klacht verergeren of verminderen)

• Begeleidende verschijnselen (zijn er nog andere klachten bijgekomen en heeft de patiënt zelf een verklaring).

Wanneer het nodig is begint de arts met het lichamelijk onderzoek. Dit gaat via een paar vaste stappen:

• Inspectie (kijken)

• Palpatie (voelen. Let hierbij op de reactie van de patiënt).

• Percussie (bekloppen van het lichaamsoppervlak)

• Auscultatie (luisteren naar hart en longen)

Het stappenplan van het lichamelijk onderzoek van de buik is een uitzondering, dit stappenplan verloopt via een andere volgorde:

• Inspectie (kijken)

• Auscultatie (luisteren naar hart en longen)

• Percussie (bekloppen van het lichaamsoppervlak)

• Palpatie (voelen. Let hierbij op de reactie van de patiënt).

In principe zou men denken dat nu de gehele anamnese voltooid is. Echter, nu heeft de arts zich alleen op de ziekte gericht. Ook de achtergrond van de patiënt moet meegenomen worden in het introductiegesprek (zie hc ‘met een klacht naar de dokter’).

HC ‘Met een klacht naar de dokter’ (4 september 2014)

Een patiënt heeft verwacht dat de arts de juiste diagnose stelt, een effectieve behandeling uitvoert en goede zorg verricht.

De beleving van de patiënt is erg belangrijk. Er zijn een aantal belangrijke uitgangspunten bij een huisartsenbezoek. De patiënt moet zijn verhaal kwijt kunnen en zich gehoord voelen. Een arts heeft ook het doel om de patiënt te begrijpen, een diagnose te stellen, behandeling te kiezen en de patiënt tevreden te stellen.

Het belangrijkste doel van een dokter is het bevorderen van subjectieve en objectieve gezondheid. Door middel van medische kennis, juist redeneren en goed te communiceren kan dit doel bereikt worden. Hierbij moet de arts vooral letten op de volgende 5 afspecten:

• Wat betekent de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt.

• De juiste diagnose stellen.

• Een goed voorstel voor een behandeling.

• Het bevorderen van therapietrouw.

• Het tevreden stellen van de patiënt

Om het consult zowel patiëntgericht (opvattingen, wensen, open vragen, stiltes) als ziektegericht (diagnosestelling, directe, geslote vragen) te maken, wordt naar het SCEGS model gekeken:

• Somatische aspecten (lichamelijke klachten)

• Cognitieve aspecten (overtuiging, gedachte, verwachting van de patiënt)

• Emotionele aspecten (zorg, angst, irritatie)

• Gedragsmatige aspecten (wat doet iemand om de klacht te verergeren / verminderen)

• Sociale aspecten (gezin, omgeving, werk)

Een consult bestaat dus uit verschillende aspecten:

1. Inleiding

2. Reden van het bezoek

3. Vraagverheldering met behulp van de SCEGS (Patiënt staat centraal: wat zijn de verwachtingen en wensen? Vaak door middel van open vragen)

4. Speciële anamnese (diagnostisch aspect met gerichte vragen, afgaande op de hoofdklacht)

5. Algemene anamnese (gaat alle tractus af en geeft een beeld van de gezondheidstoestand van de patiënt)

6. Eventueel lichamelijk onderzoek.

7. Afsluiting (evaluatie. Wat vind ik, hoe verklaar ik het, maar wat vond u eigenlijk)

Er is ALTIJD een vervolgafspraak. De vervolgafspraak kan ook zijn: “we zien elkaar niet terug, tenzij…”.

Belangrijk is dat tijdens het gesprek je niet moet proberen te ‘puzzelen’ of te ‘redden’. Het gaat erom dat de patiënt zijn verhaal kwijt kan. Er zijn dus twee aspecten:

• Inhoudelijke aspect (letterlijke klacht)

• Betrekkelijke aspect (wat de bedoeling is met het mededelen)

Health belief = ideeën van mensen met betrekking tot de gevolgen en oorzaken van klachten. Iedereen denkt er anders over. Het is belangrijk als arts deze opvattingen te weten, dit bevordert het begrip en de mate waarin een patiënt advies opvolgt.

Attributies = waardoor deze klacht veroorzaakt is.

Selfefficacy = de mate waarin de patiënt zelf zijn/haar klacht kan verminderen.

PD Structuur medisch consult/klinisch redeneren (8 september 2014)

Een vrouw beschrijft haar ziekte toen ze 10 was. De vrouw had last van haar maag. Hierbij dient men de tractus digestivus te gebruiken. Dit bestaat onder andere uit de colon (dikke darm), duodenum (dunne darm) en de appendix (blinde darm/wormvormig aanhangsel) Ook kan het probleem met haar buik te maken hebben met de tractus urogenitalis.

In het geval dat de arts zoekt in de tractus digestivus, kan de arts bij deze vrouw denken aan een gastro-enteritis (buikgriep tgv virus of bacterieel), als de symptomen hierbij bewegingsdrang en diarree zijn. Het kan ook appendicitis zijn (blinde darmontsteking), symptomen hiervoor zijn niet willen bewegen en koorts.

In het geval dat de arts zoekt in de tractus urogenitalis, kan de arts bij deze vrouw denken aan opstijgende UWI (urineweginfectie)

Het beleid bij het verdenken van appendicitis, dient de arts een spoedverwijzing te geven naar de chirurg. De chirurg zal ook een korte anamnese stellen (en indien nodig een echo maken, etc.), en mocht hij het er mee eens zijn dat het inderdaad appendicitis kan zijn, zal de vrouw geopereerd worden. De operatie hiervoor is een apppendectomie (per laparoscopie of laparotomie).

De tweede patiënt is een vrouw die haar ziekte beschrijft toen ze 16 was. Ze had constante stekende pijn, en had geen andere klachten. Ze had ook geen alcohol gedronken. Later op de avond zakte de pijn van boven naar rechts onder, en werd het erger. Ze had geen koorts (dit is dus waarschijnlijk geen appendicitis, ook al sluit de afwezigheid van koorts appendicitis niet uit).

Mevrouw ging naar de huisarts, en werd doorverwezen naar de chirurg. Daar aangekomen was de pijn boven weg, en deed het alleen rechtsonder nog zeer. Er werd een echo gedaan, en ze vermoedde een appendicitis. Labonderzoek toonde aan dat ze weinig leukocyten in haar bloed had. Lichamelijk onderzoek toonde aan dat ze loslaat pijn had (de buik indrukken, en op het moment van loslaten doet het pijn). Haar peritoneum (buikvlies) was dus geprikkeld.

De vrouw werd op bed gelegd, en ze zouden kijken hoe de situatie zich na een paar uur zou ontwikkelen. De volgende dag was de appendix niet opgezwollen neer. De vrouw kreeg, op aanraden van haar moeder, een klysma (water spoeling om de ontlasting te spoelen). Hierbij kwam veel defecatie vrij, en de pijn was weg.

De vrouw had prikkelbaar darm syndroom (Functionele klacht). Als gevolg van een niet goed werkende duodenum, had dit een obstipatie tot gevolg, wat de buikpijn veroorzaakte.

HC ‘Medische ethiek’ (8 september 2014)

Hoe meer levensreddende machines uitgevonden werden in de vorige eeuw, hoe meer ethische vraagstukken dit met zich mee bracht. Ten eerste waren levensreddende machines schaars, zodat niet iedereen geholpen kon worden en ten tweede werd de vraag: Wat medisch haalbaar is, moeten we dat wel willen?
Ethiek gaat over de fundamentele belangen van mensen. Ethiek is de leer van de moraal. De moraal betreft de waarden en normen die wij in de praktijk nastreven en hanteren.

Er zijn verschillende soorten ethiek. De medische ethiek gaat over de fundamentele belangen van de mensen in de gezondheidszorg.

Veel voorkomende medisch ethieke onderwerpen zijn: abortus, euthanasie, genetica, staken van behandeling, recht op behandeling, wachtlijsten, etc.

In de medische ethiek wordt veel gebruik gemaakt van morele principes bij het maken van keuzes en om het handelen aan te toetsen. De meest belangrijke principes zijn die van het:

• Niet schaden

• Goed doen

• Rechtvaardigheid

• Respect voor zelfbeschikking

HC ‘Artseneed’ (6 september 2014)

Een belofte die iemand aflegt voordat hij/zij de overgang maakt van niet-ingewijde tot ingewijde noemt men een eed.

De twee doelen van de artseneed zijn:

• Bij de beroepsgemeenschap van artsen toetreden.

• De waarden en normen van het beroep arts onderschrijven.

De twee belangrijkste aspecten aan de artseneed zijn:

• De interne regeling (artsen onderling / binnen de beroepsgroep)

• De externe regeling (relatie met patiënten / PR / relatie met de maatschappij)

Sinds 2003 is de artseneed geen wettelijke plicht meer. Ondanks dat de eed geen wettelijke plicht heeft, wordt de eed nog steeds afgelegd. Om de volgende redenen wordt de eed nog steeds afgelegd:

• de eed is een reflectie moment

• rite de passage (de overgang van niet-ingewijde tot ingewijde)

• tot een bijzondere beroepsgroep toetreden

• het is een ceremonie / ritueel

Met name in de oude eed (Hippocrates) staat de arts centraal. Omdat de patiënt ook centraal moet staan in de eed, is de eed in 2003 verandert. Nu staat niet alleen de arts centraal, maar ook de patiënt. De belangrijkste 4 principes die in de nieuwe eed staan zijn: rechtvaardigheid en gelijkheid, het goed doen, niet schaden en respect voor autonomie. Maar de artseneed is te algemeen gesteld om in concrete situaties een precieze oplossing voor te schrijven. Wel legt het een basis voor het denken over de vraag: ‘Wat te doen?’

HC ‘beroepsrollen: de goede dokter’ (10 september 2014)

Een goede dokter moet zowel patiënt- als ziektegericht zijn.

Er zijn altijd lastige discussiepunten rondom professioneel gedrag.

De CanMeds beschrijven de verschillende artsenrollen.

de rol: de eigenschap:

Medical expert: medisch handelen

Communicator: communicatie

Collaborator: samenwerking

Scholar kennis/wetenschap

Health advocate: maatschappelijk handelen

Manager: organisatie

Professional: professionaliteit

NB. Professioneel gedrag is in overeenstemming met de normen en waarden en is belang voor het basisvertrouwen.

De attitude is de binnenkant en het gedrag is de buitenkant van iemand. De attitude wordt gevormd door allemaal factoren, zoals normen en waarden, ervaring en persoonlijkheid.

Het is belangrijk om snel naar de patiënt toe te gaan als je een fout hebt gemaakt. Niet alleen om je verontschuldigingen aan te bieden, maar ook om de patiënt zijn verhaal te laten doen, de verantwoordelijkheid te nemen en zelfs om je eigen gevoel te verbeteren: vaak heeft de patiënt er een ander idee over.

Professioneel gedrag heb je nodig in hoe je omgaat met:

• werk

• anderen (patiënten en collega’s)

• jezelf

Onprofessioneel gedrag is het gevolg van gebrek aan een paar punten: nauwgezetheid, instructies opvolgen, leergierigheid en efficiëntie.

Ook verwachten patiënten van alles van hun arts, zoals voorlichting en begrip.

HC ‘Juridische aspecten’/ ‘Arts-patiënt relatie vanuit het recht’ (10 september 2014)

Wat regelt het (gezondheids)recht?

Rechtsnormen:
Wetten zijn regels die we laten optekenen. We vinden bepaalde zaken soms wel heel nastrevenswaardig, maar er is wel een extra duwtje nodig om te zorgen dat mensen die zaken dan ook echt naleven. Daarom worden er wetten gemaakt.
Algemene kenmerken van het Nederlands recht:

• schrijft gedrag en handelwijzen voor

• de regels moeten bekend zijn en gepubliceerd

• de regels moeten afdwingbaar zijn.

Je moet iets weten van het recht omdat iedereen geacht wordt de wet te kennen en de gezondheidszorg te maken heeft met veel regels. Dit is omdat het recht de zwakkeren (in dit geval de patiënten) probeert te beschermen. De rechten en plichten over en weer moeten duidelijk zijn en er moet een goede kwaliteit van zorg zijn.

Er zijn meerdere rechtsgebieden. Het publieksrecht is een verticaal recht, het gaat over de wetten en verplichtingen tussen overheid en burger. Hieronder valt de wet BIG en het strafrecht. Het privaatrecht/civielrecht is horizontaal, het gaat over de wetten tussen burgers. Hier valt de WGBO onder. Gezondheidsrecht is het recht met betrekking tot de gezondheidszorg en de verhoudingen die zich in de gezondheidszorg afspelen. Het bepaalt hoe een ziekenhuis de kwaliteit van zorg moet waarborgen, wie zich arts mag noemen, wie geneeskundige handelingen mag verrichten en beschrijft de relatie arts-patiënt.

Wat is het doel van de wet BIG?
Het doel van de wet BIG is het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsbeoefenaren. Het uitgangspunt hierbij is de burgers te beschermen tegen onzorgvuldig en ondeskundig handelen en om de keuzevrijheid van patiënten met betrekking tot behandelaars te waarborgen.

In de Wet BIG zijn de volgende belangrijke artikelen opgenomen: de titelbescherming, deze voorbehouden handelingen (de geneeskundige handelingen waarvan het verrichten voorbehouden is aan artsen), verplichting tot het leveren van verantwoorde zorg, toezicht en handhaving (tuchtrecht)en het beroepsgeheim.

Wat regelt de WGBO?
De relatie arts-patiënt is een overeenkomst tot geneeskundige behandeling. Deze is geregeld in de WGBO. De Wet op de Geneeskundig Behandeling Overeenkomst staat in het burgerlijk wetboek en is een regeling, geen echte wet. Het staat onder het hoofdstuk overeenkomsten. In de WGBO staan regels en richtlijnen met betrekking tot goed hulpverlener schap, medisch beroepsgeheim, dossierplicht(wat er in moet staan en hoe), informatievereiste en het toestemmingsvereiste.

Het uitgangspunt van de WGBO is dat er geen verrichting zal zijn zonder toestemming. Alleen na voldoende informatie (informed consent) en expliciete toestemming worden (ingrijpende)operaties en wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd. Impliciete toestemming is voldoende bij niet ingrijpende, gangbare verrichtingen, zoals in de keel kijken bij diagnosticeren. Expliciete toestemming wordt vaak mondeling gevraagd, maar moet schriftelijk bij wetenschappelijk onderzoek, erg risicovolle verrichtingen en dubieuze behandelingen. Een uitzondering op de geïnformeerde toestemming is de noodsituatie.

Wat houdt Informed consent in? Het informed consent is een uitwerking van artikel 10 en 11 van het grondrecht. Artikel 10: ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer, en artikel 11: ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam.

Welke informatie moet minimaal worden gegeven voordat sprake kan zijn van informed consent? Er moet informatie worden gegeven over het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. Dit moet wat betreft de aard en het doel van onderzoek en behandeling, gevolgen en risico’s van onderzoek en behandeling, alternatieven van de behandeling, en de gezondheidstoestand en vooruitzichten van de patiënt.

Je moet de patiënt vertellen wat een gemiddelde patiënt zou willen weten. Je vertelt van de behandeling de redelijke alternatieven en de meest voorkomende risico’s. De informatie moet op een duidelijke wijze worden gegeven, dat wil zeggen dat de patiënt het begrijpt, in principe mondeling. Schriftelijke informatie wordt gegeven als aanvulling of op verzoek van de patiënt. Alleen een brochure is niet voldoende. Patiënten hebben ook het recht dingen niet te willen weten. Dit speelt vooral in de genetica.

Door wie en hoe moet toestemming voor behandeling worden gegeven?
Bij minderjarigen vindt men dat je niet in staat bent tot een redelijke afweging van je belangen ter zake (wilsonbekwaam); dat je dus niet bekwaam bent om een bepaalde beslissing te nemen. Tot 12 jaar vindt men dat de gezagdragende ouders moeten beslissen. Aan het kind moet vooraf wel informatie worden gegeven. In de leeftijd van 12-16 jaar is er toestemming nodig van ouders en kind. Als het kind een behandeling wil en de ouders niet, en de arts schat in dat het besluit weloverwogen is, dan is dat wat het kind wil doorslaggevend. Om mee te doen aan medisch wetenschappelijk onderzoek is er wel toestemming van de ouders nodig.
Kinderen van 16-18 jaar zijn ook minderjarigen maar ze besluiten zelf, behalve over medisch wetenschappelijk onderzoek.
Bij meerderjarigen die wilsonbekwaam zijn geven vertegenwoordigers toestemming. Dit gaat in deze volgorde:

• De curator of mentor (deze zijn door de rechter benoemd)

• De schriftelijk gemachtigde

• De echtgenoot, geregistreerd partner of andere levensgezel

• Een ouder, kind, broer of zus. (hierin is geen hiërarchie vastgesteld)

Als men een soort vertegenwoordiger niet heeft voor de behandeling wordt deze niet aangesteld, maar gaat men door naar de volgende soort vertegenwoordiger.

Beroepsgeheim
Het beroepsgeheim mag alleen worden doorbroken als er sprake is van een wettelijk voorschrift, toestemming van de patiënt zelf en als de arts zich bevindt in een conflict van plichten. Van een wettelijk voorschrift is sprake bij infectieziekten, die moeten gemeld worden. Van een conflict van plichten is sprake als het belang van een ander zwaarder weegt dan dat van de patiënt.

PD ‘Niet altijd genezen’ (10 september 2014)

Een man van 78 praat over het overlijden van zijn vrouw in 2013. De vrouw had al eerder een slecht werkend hard, en kreeg hiervoor twee kunstkleppen, waarna alles weer goed ging met haar. De dokter wilde dat de vrouw nog even ter controle in het ziekenhuis bleef, maar haar man vond haar er opgeknapt uitzien, en nam haar weer mee naar huis.

Een tijd later ging het stel naar Afrika toe. De vrouw kreeg daar een longontsteking, en wilde weer terug naar Nederland toe. Ze mocht alleen met een longontsteking niet vliegen. De man beweerde dat hij de dokter in Afrika had omgekocht, om een verklaring te schrijven, waardoor ze wel mochten terugvliegen naar Nederland.

In 2013 kreeg de vrouw een beroerte. Ze ging vlak daarna weer werken, maar na vijf weken werd ze van het kantoor naar huis gestuurd, vanwege het niet kunnen ademen, en benauwd worden.

De volgende dag belde ze de dokter, en ze moest gelijk naar het ziekenhuis. De vrouw heeft voor negen dagen aan de beademingsapparatuur gelegen, waarna ze overleed. Ze had een scheur in haar hoofd bij het overlijden. De man denkt dat ze zelf de beademing los gehaald heeft, bewusteloos is geraakt, en op haar hoofd gevallen is. De wet was het hier mee eens, en er volgt dus geen verder onderzoek of het moord of iets dergelijks was.

De man had een aantal punten die hij aanraad wat een arts moet hebben:

• Luister naar de patiënt, en verdraai zijn of haar worden niet. (De man moest een verslag geven of hij dacht dat zijn vrouw vermoord was, de arts schreef dingen niet op zoals de man deze zei)

• Zie er goed verzorgd uit (hij had een psycholoog die hij er uit vond zien als een zwerver, die hij afwees)

HC ‘Demografische ontwikkelingen’ (6 september 2014)

Volksgezondheid wordt bepaald door determinanten van gezondheid. Het Determinanten model van Lalonde laat zien dat Volksgezondheid wordt beïnvloed door vier factoren: het gezondheidszorg systeem, biologische en genetische factoren, leefstijl en de fysieke en sociale omgeving.

De definitie van een determinant van gezondheid is de factor die gezondheid beïnvloedt (dit kan zowel positief als negatief zijn). Een indicator is een getal dat iets zegt over de toestand, zoals de gezondheid van een populatie uitgedrukt in levensverwachting bij geboorte.

De SES van een populatie is de afkorting voor de ‘Sociaal Economische Status’, dit houd in de positie die mensen hebben in de sociale stratificatie (sociale ladder). Factoren van invloed op de SES zijn vaak opleidingsniveau en inkomen.

Er zijn meerdere vormen van gezondheidszorg. Er is preventieve zorg, dit houdt onder andere in vaccinaties, screenen en consultatiebureaus. Dan is er ook curatieve zorg, waarbij eerstelijns zorg de huisarts, fysiotherapeut en verloskundige zijn en de tweede lijn zorg zijn ziekenhuizen. Daarna is er nog de Care zorg (verpleeghuizen) en de GGZ (geestelijke gezondheidszorg, dit is zowel eerste/tweede lijn en care).

Leefstijl factoren zijn bijvoorbeeld roken, te weinig bewegen, ongezonde voeding en het gebruik van alcohol en drugs.

De HALE is een afkorting voor de ‘Health adjusted life expectancy’ in HLY (Healthy life years). Dit betekent het aantal jaren dat nog ‘gezond’ geleefd kan worden.

Wat is cultuur?
Het geheel van waarden, normen, regels, gebruiken en opvattingen die het bestaan van mensen vorm en inhoud, betekenis en zin geven. Er zijn dus vijf aspecten van cultuur:
Waarden: wat is belangrijk?
Normen: wat is normaal? / het referentiepunt
Regels: wat mag wel of niet? / wettelijke regels
Gebruiken: gewoonte
Opvattingen: opinie/mening

Cultuur is grotendeels vanzelfsprekend en onbewust. Het is gedeeld, geleerd en voortdurend veranderend.

Voorbeeld:
Culturele diversiteit in lichaamsbeleving
Iedereen heeft wel een zwakke plek in het lichaam. Vaak is dit bij mensen de plek waar ze last van krijgen als ze overwerkt zijn, stress of spanning hebben. Dat komt er dan via de zwakke plek uit. De ‘zwakke plek’ is een cultuurspecifieke manier om met je kwetsbaarheid om te gaan. In veel Afrikaanse culturen is de opvatting dat al het slechte van buiten komt, ze willen zich goed beschermen tegen infecties. Het gevolg hiervan is dat er enorm veel ontsmettingsmiddel over de toonbank gaat. Ook praten over je probleem is iets heel cultuurlijks. Een grove scheiding van de verschillende culturen is die in fijnmazige en grofmazige cultuur.

Fijnmazige cultuur (F-cultuur)
In een fijnmazige cultuur is er sprake van collectivisme, er is een wij-cultuur/groep. Kenmerken zijn dat je je plaats kent in de groep/leeftijd en dat eer belangrijker is dan zelfontplooiing. Ook is schande belangrijker dan schuld en zijn de rolverschillen tussen man en vrouw groot. In een fijnmazige cultuur is er vaak indirecte, impliciete communicatie en een eetcultuur. Bijna alles wordt persoonlijk opgenomen. Agressiviteit is soms geoorloofd.

Grofmazige cultuur (G-cultuur)
In een grofmazige cultuur is er sprake van individualisme, er is een ik-cultuur. Er wordt uitgegaan van gelijkheid en er is veel discussie/uitleg. Persoonlijke ontplooiing is belangrijk. Schuld telt in deze cultuurvorm zwaarder dan schande. De rolverschillen tussen man en vrouw zijn kleiner dan in de fijnmazige cultuur De communicatie is direct en expliciet. Er is een drankcultuur en een scheiding tussen persoonlijk en zakelijk. Agressiviteit wordt beschouwd als onbeschaafd.

Obesitas
De prevalentie van overgewicht en obesitas verschilt per cultuur. Overgewicht bij allochtone kinderen komt meer voor dan bij Nederlandse kinderen. In het onderzoek Diet and overweight perception 2009 van Mary Nicolau werd onder andere onderzoek gedaan naar de eetgewoonten van Surinamers in Amsterdam Zuid-Oost. Hun dieet was deels gezonder; minder zout, meer groente, meer olie en invloed van het acculturatie complex. Acculturatie is de mate waarin je opgaat in je nieuwe cultuur. Ook werden als focusgroepen Turkse en Marokkaanse mannen en vrouwen genomen. Die gaven aan dat gastvrijheid, religie en hun etnische identiteit invloed hadden op hun manier van omgaan met eten. Zo heeft het hebben van een beetje overgewicht een voordeel als je traditionele kleding draagt, omdat dit dan mooier staat. Verder is er natuurlijk traditioneel voedsel, een andere dagindeling, andere snacks, minder beweging dan gewend was in het land van herkomst, de associatie van overgewicht met welvaart en ander idee over gezond eten.

Model cultuur en gezondheid
Bij migranten en gezondheid is er een model van verklarende mechanismen. Verklarende mechanismen zijn genetische verschillen, een (gedwongen) migratieproces, cultuur/acculturatie, de sociaal economische positie en de maatschappelijke context.
Determinanten voor de incidentie en de prognose van gezondheidsproblemen zijn leefstijl, fysieke omgeving, sociale omgeving, psychosociale stress en het gebruik van de gezondheidszorg.

Ter conclusie: cultuur is niet alleen van anderen maar ook van jezelf. Culturele diversiteit speelt in vrijwel alle aspecten van de gezondheidszorg een rol, dus wees je bewust van je eigen (voor)oordelen en wees nieuwsgierig.

HC ‘Ouderengeneeskunde’ en HC ‘Kwaliteit van leven’

(11 september 2014)

Er komen steeds meer ouderen, dus je komt er later veel mee in aanraking.

Multi-morbiditeit is het hebben van meer dan één ziekte die niet met elkaar in verband staan.

Eén derde van de ouderen hebben hier last van.

Bij co-morbiditeit heeft men ook meer dan één ziekte, maar hierbij wordt de ene ziekte door de andere veroorzaakt.

Ouderdom kan kwetsbaarheid veroorzaken. Dat wil zeggen dat er een verhoogde kans is op ziektes, ziekenhuisopnames en ongelukken. Ook hebben ze meer hulp nodig.

Ziektes maken mensen kwetsbaar, zowel chronische als acute ziektes. Als mensen weinig sociale steun hebben, zijn ze ook kwetsbaarder. Als iemand voor je zorgt ben je minder kwetsbaar.

Slechts een klein deel van de ouderen is kwetsbaar. Helaas kan een niet kwetsbare oudere door een ongeluk acuut in een kwetsbare oudere veranderen.

Wanneer een patiënt meerdere ziektes heeft krijgt hij meerdere medicijnen, deze kunnen dan samen verkeerd werken, en dit veroorzaakt kwetsbaarheid en meer ziekenhuis opnames. Fouten zoals deze met medicijnen worden vaker gemaakt bij ouderen. Als iemand meer dan 5 verschillende medicijnen krijgt is het voor een arts onbegrijpelijk wat er gebeurt.

Een ziekte veroorzaakt een stoornis veroorzaakt een beperking veroorzaakt een handicap.

Osteoartherose is een aandoening/ziekte. Kraakbeen gaat anders groeien en daardoor kunnen je gewrichten niet meer goed functioneren. Dit geeft dus een stoornis: je kan je knie niet goed bewegen. Dit geeft als beperking dat je niet goed meer kunt lopen. Het niet meer naar buiten gaan / geen boodschappen meer kunt doen, dat is de handicap.

Als iemand met klachten komt, kun je bij verschillende stadia hulp bieden.

Er zijn veel mogelijkheden om iemand met beperkingen te helpen. Denk aan mantelzorg, thuiszorg, verpleeghuis, vervoer, maaltijdvoorziening, ga zo maar door. Dit staat allemaal op de dia.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen:

• Cure: genezen / in toom houden van ziekte

• Care: oplossen beperkingen / handicap

• Palliatie: verlichting van symptomen.

De kwaliteit van leven hangt af van 3 aspecten:

• Lichamelijk

• Psychisch

• Sociaal

De lichamelijke kwaliteit is afhankelijk van comfort (genoeg eten, drinken, spullen hebben, gezondheid) en van stimulans (de dingen die je doet, creatieve activiteiten, leren, sporten) deze kwaliteit is niet altijd mogelijk.

Het sociaal welbevinden hangt af van status (leuke baan, huis, auto, ergens goed in zijn), gedragsconfirmatie (gedragen naar de normen en waarden) en affectie (liefhebben)

Voor iedereen is de kwaliteit van leven anders. Dit ligt aan je persoonlijkheid (hoe je het ervaart), maatschappelijke omgevingsfactoren, kenmerken van sociale relaties, omgang met stress, etc. Natuurlijk ligt dit ook aan het soort ziekte dat iemand heeft.

Als iemand veel pijn heeft beperkt dit hem op zo'n manier dat hij ook sociaal geïsoleerd kan worden. In zo'n geval is pijn wegnemen niet de oplossing van het probleem.

Zorgstage en database

De zorgstage gaat om het ontwikkelen van professioneel gedrag.

Beoordeling gaat op afwezigheid, entreetoets, evaluatie, beoordeling stageadres en zorgstage coördinator.

Er zijn twee rollen:

1. Arts, hulpverlener: zorgtaak

2. Wetenschapper : verbetering van zorg

   Hiervoor is het nodig om gegevens te verzamelen in de database.

   Bij de zorgstage zijn er ook ethische aspecten van belang. De namen van deelnemers blijven in de zorginstelling.

   Praktisch om te nemen zijn:

   1. Oudste patiënt

   2. Meest recent opgenomen patiënt

   3. Patiënt met diabetes mellitus

Doel : gestructureerd gegevens verzamelen met een vragenlijst die op BB staat. Schrijf er even op: dit is mevr. Jansen bijv. zodat je weet van wie die gegevens zijn. Uiteindelijk mag je het formulier wel mee naar huis nemen, maar de naam is ervan verwijderd (in verband met privacy).

Je krijgt later 3 linkjes toegestuurd over hoe je de gegevens in moet voeren. De patiëntcode is de studentnummer, gevolgd met a (oudste patiënt), b (diabetes patiënt) c (meest recent opgenomen). Dit wordt vanzelf nog duidelijk.

De vragen zijn vooral over hoe de patiënt leeft, dit hoef je niet aan de persoon zelf te vragen maar kan je zelf ontdekken of vragen aan de begeleiding. Er zijn maar een paar vragen aan de patiënt zelf.

HC ‘Culturele diversiteit’ (11 september 2014)

De opdracht van culturele diversiteit is niet die van het begrijpen van andere culturen, maar het begrijpen van wat cultuurlijk is aan manieren van omgaan met lichaam en ziekte.

De definitie van etnisch is: een volk betreffend. Etnisch houdt in dat er een gedeelde geschiedenis en/of taal en/of religie en/of cultuur is. Het omvat dus meer dan alleen maar culturele verschillen. Etniciteit verwijst ook naar (gepercipieerde) biologische verschillen: local biologies. Zo zijn Hindoestanen meer vatbaar voor diabetes, en in Afrika hebben veel mensen sikkelcelanemie, wat beschermt tegen malaria. Bij Afro-Amerikanen komt vaak een ernstig hoge bloeddruk voor.

Wat is cultuur?
Het geheel van waarden, normen, regels, gebruiken en opvattingen die het bestaan van mensen vorm en inhoud, betekenis en zin geven.

Er zijn dus vijf aspecten van cultuur:

• Waarden: wat is belangrijk?

• Normen: wat is normaal? / het referentiepunt

• Regels: wat mag wel of niet? / wettelijke regels

• Gebruiken: gewoonte

• Opvattingen: opinie/mening

Cultuur is grotendeels vanzelfsprekend en onbewust. Het is gedeeld, geleerd en voortdurend veranderend.

Voorbeeld
Een voorbeeld kan worden gevonden in de culturele diversiteit in lichaamsbeleving. Iedereen heeft wel een zwakke plek in het lichaam. Vaak is dit bij mensen de plek waar ze last van krijgen als ze overwerkt zijn, stress of spanning hebben. Dat komt er dan via de zwakke plek uit. De ‘zwakke plek’ is een cultuurspecifieke manier om met je kwetsbaarheid om te gaan. In veel Afrikaanse culturen is de opvatting dat al het slechte van buiten komt, ze willen zich goed beschermen tegen infecties. Het gevolg hiervan is dat er enorm veel ontsmettingsmiddel over de toonbank gaat. Ook praten over je probleem is iets heel cultuurlijks. Een grove scheiding van de verschillende culturen is die in fijnmazige en grofmazige cultuur.

Fijnmazige cultuur (F-cultuur)
In een fijnmazige cultuur is er sprake van collectivisme, er is een wij-cultuur/groep. Kenmerken zijn dat je je plaats kent in de groep/leeftijd en dat eer belangrijker is dan zelfontplooiing. Ook is schande belangrijker dan schuld en zijn de rolverschillen tussen man en vrouw groot. In een fijnmazige cultuur is er vaak indirecte, impliciete communicatie en een eetcultuur. Bijna alles wordt persoonlijk opgenomen. Agressiviteit is soms geoorloofd.

Grofmazige cultuur (G-cultuur)
In een grofmazige cultuur is er sprake van individualisme, er is een ik-cultuur. Er wordt uitgegaan van gelijkheid en er is veel discussie/uitleg. Persoonlijke ontplooiing is belangrijk. Schuld telt in deze cultuurvorm zwaarder dan schande. De rolverschillen tussen man en vrouw zijn kleiner dan in de fijnmazige cultuur De communicatie is direct en expliciet. Er is een drankcultuur en een scheiding tussen persoonlijk en zakelijk. Agressiviteit wordt beschouwd als onbeschaafd.

Obesitas
De prevalentie van overgewicht en obesitas verschilt per cultuur. Overgewicht bij allochtone kinderen komt meer voor dan bij Nederlandse kinderen. In het onderzoek Diet and overweight perception 2009 van Mary Nicolau werd onder andere onderzoek gedaan naar de eetgewoonten van Surinamers in Amsterdam Zuid-Oost. Hun dieet was deels gezonder; minder zout, meer groente, meer olie en invloed van het acculturatie complex. Acculturatie is de mate waarin je opgaat in je nieuwe cultuur. Ook werden als focusgroepen Turkse en Marokkaanse mannen en vrouwen genomen. Die gaven aan dat gastvrijheid, religie en hun etnische identiteit invloed hadden op hun manier van omgaan met eten. Zo heeft het hebben van een beetje overgewicht een voordeel als je traditionele kleding draagt, omdat dit dan mooier staat. Verder is er natuurlijk traditioneel voedsel, een andere dagindeling, andere snacks, minder beweging dan gewend was in het land van herkomst, de associatie van overgewicht met welvaart en ander idee over gezond eten.

Model cultuur en gezondheid
Bij migranten en gezondheid is er een model van verklarende mechanismen. Verklarende mechanismen zijn genetische verschillen, een (gedwongen) migratieproces, cultuur/acculturatie, de sociaal economische positie en de maatschappelijke context.

Determinanten voor de incidentie en de prognose van gezondheidsproblemen zijn leefstijl, fysieke omgeving, sociale omgeving, psychosociale stress en het gebruik van de gezondheidszorg.

Ter conclusie: cultuur is niet alleen van anderen maar ook van jezelf. Culturele diversiteit speelt in vrijwel alle aspecten van de gezondheidszorg een rol, dus wees je bewust van je eigen (voor)oordelen en wees nieuwsgierig.

HC ‘overgewicht’ (15 september 2014)

Overgewicht is gebaseerd op de BMI waarde. Bij een BMI van 25,0-29,99 spreekt men van overgewicht, bij een BMI van 30,0-34,99 spreekt men van obesitas.

In de tijd van de jagers en verzamelaars was een efficiënte energie opslag cruciaal om te overleven. Door het ontstaan van landbouw en veeteelt was dit niet meer nodig. Mensen aten anderen dingen (granen en verzadigde vetten) en bewogen minder. Toch was er geen verandering in de ‘genen pool’, dat wil zeggen dat de energie opslag zoals mensen die eerst hadden, nog steeds voorkwam. De risicofactoren voor overgewicht zijn; energierijke voeding, te weinig bewegen, genetische factoren, psychosociale factoren, fysieke omgeving.

Overgewicht brengt risico’s met zich mee, het vergroot de kans op allerlei ziektes. Verder maakt het uit waar het vet zit, een ‘appelfiguur’ brengt meer risico’s met zich mee dan een perenfiguur. Er zijn verschillende opties om iets aan overgewicht te doen, zoals een dieet, of bijvoorbeeld een operatie. Restrictieve metabole chirurgie houdt in dat de maag verkleind wordt of dat er een maagbandje wordt aangelegd. Een combinatie hiervan is een gastro-intestinale bypass.

HC ‘Wetenschappelijk onderzoek op gebied Obesitas’ (15 september 2014)

Overgewicht en een normaal gewicht zijn moeilijk te classificeren. Bij een statistische definitie wordt aangenomen dat de bovenste 5% van een bepaalde groep overgewicht heeft. Maar dit geeft dus per groep verschillende definities van overgewicht, wanneer het bijvoorbeeld in de VS wordt gemeten en wanneer het in Nederland wordt gemeten.

Overgewicht (volgens de BMI-waarde) brengt verschillende complicaties met zich mee, daarom moet het worden bekeken als een ziekte en moet er aandacht voor zijn. Maar het kan juist ook een voordeel zijn, bijvoorbeeld bij ouderen en bij dialyse patiënten.
Wel is het belangrijk om altijd kritisch te blijven tegenover wetenschappelijke onderzoeken, iedereen kan fouten maken.

HC ‘Casus in de huisartsenpraktijk’ (16 september 2014)

Tijdens dit college zijn verschillende casussen besproken. Hierbij is naar voren gekomen dat bij kinderen met overgewicht hier wat van gezegd moet worden, maar wel op een zorgvuldige en subtiele manier. Verder is er besproken dat een glutenallergie erg moeilijk te diagnosticeren is en vaak ook nooit wordt ontdekt. Ook het onderwerp angststoornissen is aan bod gekomen. Angststoornissen zijn te herkennen door frequent spreekuurbezoek, aanhoudende aspecifieke klachten, slaapproblemen, alcohol en drugs, voorgeschiedenis met psychiatrie, 1^e graadsfamilie met angststoornis en er is een comorbiditeit met depressie.

HC ‘Over voeding en dieten’ (16 september 2014)

In dit college vertelde een diëtist over haar beroep. Vaak kwam zij mensen met ernstig overgewicht tegen die waren doorgestuurd door de huisarts. Deze patiënten hadden allerlei complicaties (zoals insulineresistentie), gebruikten veel medicatie en hadden een beperkte mobiliteit. Het is van belang om eerst het probleem te inventariseren, daarna te kijken welk dieet er bij de patiënt past en als laatste het dieet met de patiënt samen te stellen en bewegingsadvies te geven. Het ene dieet is niet beter dan het andere, elk dieet werkt ongeveer even goed.

Een patiënt een eetdagboek bij laten houden, geeft goed inzicht in het probleem en van daaruit kan worden gekeken naar een oplossing. Ook moeten patiënten een REO (risicofactoren eetstoornissen bij overgewicht) invullen, dit is een hulpmiddel om verstoord eetgedrag te herkennen.

Deze enquête geeft inzage in de volgende factoren:

• preoccupatie met gewicht en uiterlijk;
• onrealistische verwachting ten aanzien van het streefgewicht;
• lijnverleden;
• aanwezigheid van eetbuien en/of een verstoord eetpatroon;
• verstoring van het psychosociaal functioneren;
• emotioneel eetgedrag;
• morbide obesitas;
• depressie;
• impulsiviteit

HC ‘Gezondheid en gedachten’ (16 september 2014)

Perceptie is het proces van selecteren, interpreteren en betekenis geven aan de wereld om ons heen. Het is het proces waarop informatie wordt omgezet van zintuigen naar waarnemen. Voor de geneeskunde gaat dit om symptoom perceptie. Er zijn verschillende psychische factoren die perceptie beïnvloeden. Dit zijn; aandacht geven en omgeving (competition of cues), individuele verschillen in betekenis geven en interpreteren en emoties.

Mensen hebben een beperkte aandacht, dus als ze meer aandacht geven aan een iets, verdwijnt de aandacht voor iets anders. Het interpreteren van symptomen wordt beïnvloed door de aandacht die aan de symptomen wordt geschonken en de angst voor een ziekte.

De perceptuele set (schema) houdt in dat de informatie die iemand ontvangt wordt bepaald door ervaring, aandacht en motivatie.

Dingen aanleren kan op verschillende manieren. Zo is er klassiek conditioneren, dit is ontdekt door Pavlov. Hierbij wordt een geconditioneerde stimuli (het geluid van een bel) gekoppeld aan ongeconditioneerde stimuli (eten geven) en dit leidt dan tot een ongeconditioneerde respons (het kwijlen van de hond). Dit is ook het geval bij aangeleerde hulpeloosheid. Artsen moeten hier alert voor zijn en de patiënt er bewust van maken om deze patiënt te kunnen helpen.

Verder is er nog operant conditioneren, hierbij worden dingen aangeleerd door beloning, en imiteren.

HC ‘Behandeling in de eerstelijn’ (17 september 2014)

Bij dit college kwam er een medewerker van ‘Weight Watchers’ vertellen over haar beroep en over de cursus. Belangrijk voor het afval-programma van Weight Watchers zijn de vier kernvragen:

1. Wat zou je willen dat er gebeurt?
2. Wat moet je doen zodat dit gebeurt?
3. Kan je dit doen?
4. Ga je dit doen?

Weight Watchers is een goede cursus om mensen bewust te maken van hun leefstijl en deze te veranderen. Ook is er een optie om met shakes af te vallen, dit werkt goed want de mensen vallen ermee af, maar er wordt niet geleerd om het eetgedrag te veranderen.

HC ‘Emoties, stress en coping’ (17 september 2014)

Basisemoties zijn universeel en niet af te leiden uit anderen emoties; dit zijn boosheid, angst, verwondering, droefheid, vreugde en walging. Elke cultuur heeft andere regels over het uiten van emoties. Maar emoties leiden tot ongemerkte lichaams- en gedragsveranderingen.

De cognitive appraisal theory stelt dat een emotie volgt nadat er betekenis is gegeven aan de informatie. De Schachters two factor theory of emotion stelt juist dat er eerst een emotie is en dat daar later pas betekenis aan wordt gegeven.

Stress is een gevoel van spanning (aurousal) dat ontstaat wanneer het evenwicht tussen omgeving (eisen) en het gedrag (mogelijkheid om aan eisen te voldoen) wordt verbroken. Het omgaan met stress heet coping, dit kan probleemgericht (focus op stressor) of emotiegericht (focus op stressgevoelens) zijn. Bij probleemgerichte coping hoort het opzoek gaan naar informatie en een actieve aanpak. Bij emotiegerichte coping hoort vermijding, sociale steun zoeken, normalisering en ontkenning.

Er zijn verschillende stress management programma’s:

- time management

- relaxatie (autogene training, spierrelaxatie, ademhalingstechnieken, bio-feedback)

- cognitieve herstructurering

HC ‘Gezondheid en zelfmanagement’ (17 september 2014)

Leefstijlverandering is erg lastig. Educatie en self-monitoring (dit kan met behulp van technische apparaten) kan leiden tot een gezonde leefstijl. Als arts is het belangrijk om een patiënt nooit te zeggen dat hij iets moet, of niet mag, maar de patiënt moet zelf inzien dat het belangrijk is. Als arts kun je alleen maar de motivatie en zelf-effictiviteit versterken. Dit wordt gedaan door oprecht geïnteresseerd, respectvol en niet oordelend te zijn, te luisteren en de autonomie van de patiënt te benadrukken. Een patiënt moet zelf de voor- en nadelen inzien. Het kan helpen om de liniaal-techniek te gebruiken, hierbij vraag je op een schaal van 1 tot 10 hoever de patiënt bereid is te veranderen en vervolgens te vragen waarom het niet lager is dan dat.