Voor literatuur bij Thema IV en gedeeltelijk V, zie Thema I (rechterbalk)

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - De Jongh - 3e druk

Alledaagse klachten diagnosticeren - Acute buikpijn - BulletPoints - Chapter 31

• Buikpijn wordt aangegeven in de regio abdominalis die wordt begrensd door het diafragma, de ribbenboog, bekkenkam, ligamentum inguinale, symfyse en laterale randen van de erector spinae

• Acute buikpijn wordt gekenmerkt door buikpijn die minder dan een week bestaat, de diagnose onzeker is en met spoed een medische beslissing gemaakt moet worden

• De incidentie van acute buikpijn is 56 per 1000 per jaar

• De contactreden is vaak pijnverlichting en/of ongerustheid

• Pancreatitis, diverticulitis en cholecystitis komen vaker voor bij vrouwen

• Geperforeerd ulcus ventriculi, appendicitis, of obstructie van de dunne darm komt vaker voor bij mannen

• Obstilatie, diverticulose, UWI, cholecystitis, cholelithiasis, ileus, pancreatitis, vasculaire problemen, maligniteiten en herniae komen vaker voor bij ouderen

• Virale gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterialis en obstipatie komen vaker voor bij kinderen

• Appendicitis komt vaak voor bij adolescenten

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van acute buikpijn

• Acute buikpijn kan het gevolg zijn van een ontsteking (acute appendicitis, acute pancreatitis), perforatie (maag, darm), obstructie (mechanische ileus, galsteen), trauma (milt-, of leverruptuur), vaatafwijking (mesenteriaaltrombose, aneurysma), bloeding (aneurysma, retroperitoneaal), gerefereerde pijn (myocardinfarct, pneumonie), of een zenuwaandoening (abdominale migraine, herpes zoster)

• Gastro-intestinale oorzaken zijn acute appendicitis, acute cholecystitis, prikkelbaredarmsyndroom, acute gastritis, galstenen, diverticulitis, obstipatie, ziekte van Crohn, gastro-enteritis, obstructie van de darm, maligniteit van de tractus digestivus, of een ulcus pepticum

• Urologische oorzaken zijn urolithiasis, UWI, pyelonefritis, epididymitis, hydronefrose, of een acute blaasretentie

• Vasculaire oorzaken zijn acute mesenteriale ischemie, of een dissectie of ruptuur van de aorta abdominalis

• Gynaecologische oorzaken zijn endometriose, ovulatiepijn, PID, cervix-, uterus-, of ovariumcarcinoom

• Oorzaken vanuit de buikwand zijn een ingeklemde hernia, contusie van de buikwand, of een rectushematoom

• Obstetrische oorzaken zijn een miskraam, of EUG

• Neurogene oorzaken zijn herpes zoster, abdominale migraine, of tabes dorsalis

• Hematologische oorzaken zijn acute leukemie, of sikkelcelcrisis

• Toxische, endocriene of metabole oorzaken zijn mediterrane koorts, diabetische ketoacidose, acute porfyrie, intoxicatie met zware metalen, alcoholabusus, bijwerkingen, of hypercalciëmie

• Pulmonale oorzaken zijn pneumonie, pneumothorax, pleuritis, longembolie, of pleurodynie

• Psychogene oorzaken zijn depressie, somatisatie, of een nerveus-functionele klacht

• Andere oorzaken zijn nog perihepatitis, mononucleosis infectiosa, lymfadenitis mesenterialis, congestieve hepatomegalie, of splenomegalie

Voorgeschiedenis bij acute buikpijn

• Familiaire afwijkingen

• Operaties

• Ziektegevallen in de omgeving

• Eerdere episoden

Alarmsignalen bij acute buikpijn

• Facies abdominalis

• Hypotensie, shock

• Plankharde buik

• Hoge koorts

• Pulserende tumor in de bovenbuik

Anamnese bij acute buikpijn

Wat voor soort pijn is het?

Waar zit de pijn?

Wanneer is de pijn ontstaan?

Wanneer treedt de pijn op?

Welke invloed heeft voeding, bewegen, mictie, defecatie, menstruatie, houding, of inspanning op de pijn?

Heeft u last van bijkomende klachten zoals misselijkheid, braken, passageklachten, braken, anorexie, zwarte ontlasting, ontkleurde ontlasting, helder rood bloed bij de ontlasting, malaise, moeheid, gewichtsafname, koorts?

Rookt u?

Heeft u medicatie?

Lichamelijk onderzoek bij acute buikpijn

• Algemene indruk

• Circulatie

• Icterus

• Temperatuur

• Inspectie, auscultatie, percussie, palpatie

• Psoasfenomeen; verergering van de pijn in de rechter onderbuik bij liggend buigen van het rechterbeen tegen weerstand als gevolg van appendicitis

• Teken van Rovsing; drukken in de linker onderbuik veroorzaakt pijn in de rechteronderbuik als gevolg van appendicitis

• Rectaal toucher

• Speculumonderzoek en vaginaal toucher

• Pijn in het rechter bovenkwadrant duidt op hepatitis, cholecystitis, leverabces, of levertumor

• Pijn in het linker bovenkwadrant duidt op miltinfarct, pleurale pneumonie, of miltruptuur

• Pijn in de regio epigastrica duidt op pancreatitis, myocardinfarct, ulcus pepticum, aneurysma aortae abdominalis

• Pijn in de flanken duidt op urolithiasis, pyelitis, retroperitoneale bloeding

• Pijn in het rechter onderkwadrant duidt op appendicitis, EUG, ingeklemde hernia inguinalis of femoralis, follikelbloeding, ovariumcyste, uretersteen

• Pijn in het linker onderkwadrant duidt op EUG, ingeklemde hernia, peridiverticulitis, follikelbloeding, uretersteen, of ovariumcyste

• Pijn in de regio hypogastrica duidt op cystitis, of blaasretentie

Aanvullend onderzoek bij acute buikpijn

• Bloedonderzoek: CRP, BSE, Hb/Ht, leuko’s, leverenzymen, creatinine, amylase

• Urineonderzoek: atypische UWI’s en stenen

• Zwangerschapsreactie

• Vaginale fluor

• Fecesonderzoek

• X-BOZ: perforatie, nierstenen, galstenen

• Echografie: galstenen, cholecystitis, acute appendicitis ter bevestiging van de diagnose

Alledaagse klachten diagnosticeren - Chronische buikpijn - BulletPoints - Chapter 32

• Chronische buikpijn wordt gekenmerkt door buikpijn die langer dan drie maanden aanhoudt of recidiveert

• De reden om de arts te consulteren met de klacht chronische buikpijn is meestal ongerustheid

• Vrouwen hebben vaker last van chronische buikpijn dan mannen

• Kinderen hebben vaker last van episoden van chronische buikpijn dan volwassenen

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van chronische buikpijn

• Chronische ontstekingen van de darmen kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Genitalia interna van de vrouw kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Verklevingen na een ontsteking kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Psychologische en emotionele klachten kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Gastro-intestinale aandoeningen zoals het prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie, lactose-intolerantie, diverticulair lijden, coeliakie, chronisch inflammatoir darmlijden (IBD), infectieuze colitis, colorectaal carcinoom kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Vasculaire aandoeningen zoals angina abdominalis kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Urologische aandoeningen zoals een chronische UWI, of nierstenen of koraalstenen kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Gynaecologische aandoeningen zoals een endometriose, uterusmyomen, ovariumcysten, ovariumtumoren en PID kunnen zorgen voor chronische buikpijn

• Adhesies en buikwandpijn kunnen zorgen voor chronische buikpijn

Voorgeschiedenis van chronische buikpijn

• Vroegere ziekten, zoals nierstenen

• Buikoperaties

• Vergelijkbare klachten in de familie

Alarmsignalen bij chronische buikpijn

• Gewichtsverlies

• Recidiverend bloedverlies bij de feces

• Koortsepisoden

• Positieve familieanamnese voor colorectaal carcinoom

• Onverklaarde anemie

• Veranderd defecatiepatroon

Anamnese bij chronische buikpijn

Wat voor soort pijn is het?

Wanneer is de pijn begonnen?

Wanneer wordt de pijn erger?

Waar zit de pijn?

Heeft de pijn een relatie met voeding?

Heeft de pijn een relatie met de defecatie?

Heeft u urogenitale klachten?

Heeft u last van andere klachten?

Gebruikt u medicatie?

Wat denkt u zelf dat het is?

Lichamelijk onderzoek bij chronische buikpijn

• Algemene indruk

• Inspectie, auscultatie, palpatie, percussie

• Rectaal toucher

• Vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek bij chronische buikpijn

• Bloedonderzoek: BSE, leukocytenaantal, Hb

• Fecesonderzoek op parasieten

• Urineonderzoek op infectieparameters

• SOA-test

• Echografie

• X-buikoverzicht voor stenen

• Rectosigmoïdoscopie in geval van rood bloedverlies

• Coloscopie indien nodig

• Waterstofademtest om lactose-intolerantie aan te tonen

• Vaginale echoscopie indien nodig

• Laparoscopie indien nodig

• CT-scan indien nodig

• MRI indien nodig

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek - Van der Meer - 7e druk

De Anamnese - Wat zijn verschillende methoden van lichamelijk onderzoek? - Chapter 6

Lichamelijk onderzoek, ook wel fysische diagnostiek genoemd, is het deel van het onderzoek waarbij de arts gebruik maakt van zintuigen, handen en instrumenten. Lichamelijk onderzoek heeft dezelfde functie als de anamnese: diagnose(s) waarschijnlijk maken of uitsluiten, of de ernst van een aandoening vaststellen.

Het doel van lichamelijk onderzoek is om relevante afwijkingen die gevonden worden te kwantificeren en te beschrijven. Het is vaak moeilijk om te bepalen wat goed en fout is. Wat betreft biologische variabelen wordt meestal het gemiddelde van een normale populatie gebruikt. Er zijn echter niet voor iedere variabele gegevens bekend. Er zal dan gebruik gemaakt moeten worden van de persoonlijke ervaring van de arts, een referentiepersoon (bv. de andere knie van de patiënt of vergelijkend met lichaamsdeel van arts). Ook wanneer de afwijking als abnormaal wordt benoemd, blijft het onduidelijk wat de relevantie ervan is.

Onderzoek levert vaak geen betrouwbare uitslag, dit geldt zelfs voor laboratoriumonderzoek. Belangrijk hierbij zijn reproduceerbaarheid, sensitiviteit (percentage gezocht en positieve uitslag) en specificiteit (percentage mensen zonder afwijking). De likelihood ratio (LR) wordt met sensitiviteit en specificiteit bepaald en geeft een indicatie over de betrouwbaarheid van de uitslag.

Het lichamelijk onderzoek volgt na de anamnese en kent vaak overlappingen: veelzeggende lichaamstaal of lichamelijke kenmerken kunnen in de anamnese al worden opgemerkt. Ook moet soms een specifiek deel van het onderzoek al plaatsvinden tijdens de anamnese, want na het bekijken van de status localis weet de arts beter wat de patiënt bedoelt. Dit geldt ook voor vragen die eigenlijk thuishoren bij de anamnese, maar die pas tijdens het lichamelijk onderzoek worden gesteld (omdat de vraag dan pas relevant wordt voor de arts).

Bij het lichamelijk onderzoek dient de arts rekening te houden met de gevoelens van de patiënt. Hij gaat hier zorgvuldig mee om; hij zal de patiënt zich niet onnodig laten uitkleden, niet onnodig ongerust maken, voldoende communiceren, respect tonen voor de patiënt en diens lichaam en ervoor zorgen dat de patiënt zich comfortabel voelt. Voorzichtigheid mag echter nooit zo ver gaan dat er geen goed beeld van het lichaam van de patiënt wordt verkregen. Comfort houdt in dat de onderzoekskamer warm en afgesloten is, dat de handen van de arts niet koud zijn, de patiënt privacy krijgt als hij zich moet uitkleden en dat de patiënt comfortabel kan liggen. Bij het onderzoek is voldoende licht (bij voorkeur daglicht) in de kamer aanwezig en benadert de arts de patiënt vanaf de rechterkant. Verder blijft de arts met de patiënt communiceren, voor verdere informatie en om hem/haar gerust te stellen. Schrik, verrassing, afkeuring of afschuw mogen nooit geuit worden. Een coassistent moet de patiënt duidelijk maken dat hij weinig ervaren is en dat dit gevolgen heeft voor de communicatie (en duur van) het onderzoek.

Het volledige lichamelijke onderzoek is zeer uitgebreid. In de praktijk wordt vaak een minder uitgebreide versie uitgevoerd, ook wel het screenende volledige onderzoek genoemd. Bij een direct te plaatsen klacht wordt alleen de status localis onderzocht, bij een uitgebreidere klacht zal een screenend volledig onderzoek plaatsvinden. Wat ook voorkomt is een screenend volledig onderzoek aangevuld met extra onderzoek naar een bepaald regio/lichaamsdeel. De coassistent moet zo vaak mogelijk elke patiënt volledig screenend onderzoeken, om ervaring op te doen, de onderzoekstechnieken te leren en te ondervinden wat normaal beschouwd kan worden.

In de praktijk heb je dus drie vormen van lichamelijk onderzoek:

• Alleen de status localis

• Screenend volledig onderzoek

• Screenend volledig onderzoek met aanvullend onderzoek van bepaald deel van het lichaam.

In enkele gevallen kan het lichamelijk onderzoek niet worden voortgezet, bijvoorbeeld vanwege de slechte toestand van de patiënt. Het is dan toch belangrijk het onderzoek zo compleet en zorgvuldig mogelijk uit te voeren, ook al zorgt dit ervoor dat de arts ongevoelig overkomt.

Onderzoekmethoden

Bij het lichamelijk onderzoek worden vier technieken gebruikt (in wisselende volgorde):

1) Inspectie

Inspectie begint al bij binnenkomst van de patiënt. De arts let hierbij op kleur, vorm, abnormale bewegingen, ademhaling/spraak en pulsaties. Bij het onderzoek moet de arts eerst kijken en daarna pas (indien nodig) voelen. Belangrijk hierbij is het vergelijken van links en rechts en voldoende licht (eventueel zaklampje gebruiken).

2) Percussie

Het bekloppen van een lichaamsoppervlak, waarvan de geproduceerde klank informatie geeft over het onderliggende weefsel. Deze onderzoeksmethode wordt meestal toegepast om afwijkingen in organen vast te stellen (vooral gebruikt bij thorax en abdomen). Ook kan de pijnlijkheid van het weefsel onder de beklopte huid vastgesteld worden. Voor een goede klank bij percussie is een hard voorwerp (plessimeter) nodig. In de praktijk maakt men vaak gebruik van de middelvinger.

Bij directe percussie ligt het bot vlak onder de huid en is er geen plessimeter nodig. Bij indirecte/bimanuele percussie is een plessimeter nodig. De plessimeter (vinger) wordt stevig op de huid gedrukt. Vervolgens wordt er onder een hoek van 90 graden geklopt met de middelvinger van de andere hand. Het is gebruikelijk om te kloppen op het distale interfalangeale gewricht. Het tikken moet kort en fel gebeuren en er wordt meestal twee of drie keer geklopt op een bepaalde plek. Het geluid dat geproduceerd wordt door het kloppen is verschillend in toonhoogte, luidheid en duur en geeft informatie over onderliggend weefsel. Soorten percussietonen:

• Mat: komt voort uit een minimaal 5 cm dikke laag niet-luchthoudend weefsel of vocht.

• Gedempt: geluid dat tussen mat en sonoor ligt. Het komt voort uit een minder dikke laag niet-luchthoudend weefsel/vocht of weinig luchthoudend weefsel.

• Sonoor: diep, galmend geluid wat voort komt uit normale longen.

• Hypersonoor: diepere en meer galmende toon dan de sonore toon. Het komt alleen voor bij een sterk luchthoudende thorax.

• Tympanitisch: een hogere toon dan de sonore toon. Dit hoort men bij gasbellen welke onder enige spanning staan.

• Auscultatie: het luisteren naar spontane geluiden vanuit het inwendige lichaam met de stethoscoop (frequentie tussen 50 en 500 Hz).
  Een goede stethoscoop:

  • heeft oordoppen die het achtergrondgeluid afsluiten.

  • heeft het laatste deel van de metalen buis in de richting van de gehoorgang.

  • heeft een veer die de doppen in de oren houdt maar geen pijn doet.

  • heeft een dikke stijve wand maar is gemakkelijk opvouwbaar.

  • heeft een zo kort mogelijke slang (30-35 cm tussen splitsing en borststuk).

  • heeft een borststuk dat bestaat uit een membraangedeelte en een kelkgedeelte.

Het gaat hier vooral om het beluisteren van hart, longen en (vernauwde) vaten. Laagfrequente tonen (50-200 Hz), zoals 3e en 4e harttoon, worden beter gehoord met de kelk, de hoogfrequente (200-500 Hz, dit zijn de meeste geluiden), beter met de membraan. De kelk wordt losjes op de huid gedrukt, de membraan stevig. Storende bijgeluiden zoals het schuren van kleding moeten worden herkend en worden verholpen door bijvoorbeeld de membraan steviger aan te drukken. De beoordeling van geluiden tijdens de auscultatie en de auscultatie zelf zijn moeilijk en vergen veel oefening. Het is belangrijk om naar ieder geluid afzonderlijk te luisteren bij het oefenen als student.

Palpatie

Palpatie doelt op het betasten van het lichaam. Heeft als doel:

• Kwaliteit van de huid vast te stellen.

• Onder de huid liggende structuren te onderzoeken.

• Pijn op te sporen.

• Voortgeleide trillingen door de huid te kunnen voelen.

• Bijzondere fenomenen op te wekken.

Bij het palperen dient men de volaire zijde van de vingertoppen te gebruiken. De dorsale kant wordt gebruikt bij het waarnemen van temperatuurverschillen. Trillingen worden waargenomen door de hele hand op het lichaam te leggen. Werk langzaam naar de (vermoedelijk) pijnlijke plek toe, begin op een andere plek op het lichaamsdeel. Zwellingen worden aangetoond door fluctuatie op te wekken. Deze bestaat uit twee varianten: echte fluctuatie (twee richtingen haaks op elkaar) en pseudo-fluctuatie (één richting). Bij palpatie van een zwelling let je op: afgrensbaarheid, grootte in cm, vorm, aard van oppervlak, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid, fluctuatie en pulsaties.