HC2: Inleiding sociale geneeskunde

Definitie

Sociale geneeskunde omvat het brede medische vakgebied van artsen die werkzaam zijn in de public health:

• Jeugdarts
• Bedrijfsarts en verzekeringsarts
• Arts infectieziektebestrijding
• Arts tuberculosebestrijding
• Forensisch arts
• Arts medische milieukunde
• Arts donorgeneeskunde
• Arts beleid en advies
• Arts sociaal medische indicatiestelling en advisering

Publieke gezondheidszorg

Sociale geneeskunde is dus onderdeel van de publieke gezondheidszorg. Publieke gezondheidszorg bestaat uit het bevorderen van de volksgezondheid en gelijke kansen op gezondheid door:

• Gezondheidsbescherming
• Gezondheidsbevordering
• Ziektepreventie

De meeste van deze maatregelen zijn vastgelegd in wetgeving. De taken van sociaalgeneeskundigen zijn dus vastgelegd in wetten. In Nederland zijn er 4 belangrijke hoofdrolspelers in de publieke gezondheidszorg:

• Landelijk
  • Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport
    • Prioriteiten, wet- en regelgeving
  • Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu
    • Coördinatie, onderzoek en advies
• Lokaal
  • Gemeenten
    • Publieke gezondheidszorg voor de GGD
    • Lokaal gezondheidsbeleid
  • GGD
    • Probleemsignalering en advisering aan de gemeenten
    • Uitvoering van taken voor de Wet Publieke Gezondheidszorg (WPG), waaronder Jeugdgezondheidszorg en Infectieziektebestrijding

Taak

Een sociaal geneeskundige kijkt op een andere manier naar gezondheid en ziekte dan andere artsen → “Hoe blijft men gezond?” i.p.v. “Hoe genees ik de ziekte?”. Dit heet preventieve geneeskunde. Sociale geneeskunde focust dus op de oorzaken ofwel de etiologische determinanten van de ziekte. Dit gebeurt zowel op individueel niveau als op populatieniveau.

Verschillend tussen de sociaal geneeskundigen en curatief werkende artsen zijn:

• Sociaal geneeskundigen
  • Preventie
  • Individu en populatie
  • Gezondheid en functioneren
  • Etiologisch gericht
  • (Preventieve) interventie, advies en begeleiding
  • (Vaak) ongevraagd
  • Gratis
• Curatief werkende artsen
  • Curatie
  • Individu
  • Ziekte
  • Probleemgericht
  • Therapie
  • Vaak op eigen initiatief van de patiënt
  • Op rekening van de patiënt

Sociaal geneeskundigen zijn dus geen behandelaren. Ze hebben speciale aandacht voor kwetsbare groepen in de maatschappij.

Er zijn 2 domeinen van beroepsgroepen in de sociale geneeskunde:

• Maatschappij en gezondheid
• Arbeid en gezondheid

Fasen in de ontwikkeling naar ziekte

Er zijn 3 fasen in de ontwikkeling naar ziekte, aandoening of gezondheidsprobleem:

1. Verhoogd risico
2. Preklinisch detecteerbaar stadium
3. Klinisch

Preventie kan gedaan worden in de 1^e en 2^e fase. In de klinische fase is curatie nodig.

Ziekte in Nederland

5,2 miljoen mensen in Nederland hebben een chronische ziekte, waarvan 1,8 miljoen er meer dan 1 heeft. In 2022 is er ruim 93 miljard euro begroot voor de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat elke euro die geïnvesteerd is in de jeugdgezondheidszorg 11 euro oplevert.

Geneeskundig proces

Sociaal geneeskundigen volgen een ander geneeskundig proces dan gebruikelijk → gezondheidsgericht i.p.v. ziektegericht:

• Ziektegericht geneeskundig proces
  • Individueel
    1. Klachten en symptomen
    2. Diagnostiek
    3. Keuze van therapie
    4. Implementatie
• Gezondheidsgericht geneeskundig proces
  • Individueel
    1. Functioneren, veerkracht en eigen regie
    2. Screening, determinantenanalyse en diagnostiek
    3. Interventie, verwijzing en/of therapie
    4. Implementatie
  • Populatie
    1. Epidemiologische analyse → symptomatologie
    2. Determinanten analyse → diagnostiek
    3. Keuze van interventie → behandeling
    4. Implementatie

In de sociale geneeskunde is er vaak geen vaststaande diagnostiek en behandeling:

• Diagnostiek

HC12: Anatomie van het oog

Introductie

Oogheelkunde is een orgaanspecifiek specialisme met orgaan specifieke aandoeningen die gerelateerd zijn aan de anatomische structuren van het oog en pathofysiologie van het oog. Echter zijn aandoeningen van het oog vaak gerelateerd aan multisysteem aandoeningen met een breed pathofysiologisch profiel. Hierbij zijn andere medische specialismen betrokken. Oogheelkunde is deels heel zelfstandig en deels multidisciplinair. Meestal doet de arts de beeldvorming zelf. Hij is werkzaam van de diagnose tot en met de operatie.

Onderdelen

Het oog is te verdelen in 2 delen:

• Lagen
  • Buitenste laag: beschermingslaag
    • Sclera: 5/6^evan de buitenste laag
      • Bestaat uit weefsel van collageenfibrillen van variabele dikte
    • Cornea: 1/6^e van de buitenste laag
    • Conjunctiva: ligt buiten de sclera en loopt door aan de binnenzijde van de oogleden
      • De overgang van de conjunctiva naar de cornea wordt de limbus genoemd
  • Middelste laag: voedingslaag
    • Choroïd: laag aan de binnenkant van de sclera
    • Corpus ciliaire: verdikte uiteinden van het choroïd
    • Iris: vasculair diafragma dat aan het ciliaire lichaam vastzit
  • Binnenste laag: sensorisch-gepigmenteerde laag
    • Retina: heeft een gepigmenteerde laag en een neurale laag
      • Gepigmenteerde laag: zorgt ervoor dat licht eerst wordt geabsorbeerd voordat het wordt weerkaatst
        • Loopt t/m de iris
      • Neurale laag: heeft kegeltjes, staafjes en bipolaire cellen
        • Loopt tot ergens tussen de lengtedoorsnede van het oog en de ora serrata → alleen dit gebied is gevoelig voor licht
        • Kegels en staven zijn speciale energie-omzetters → zetten elektromagnetische energie om in elektrochemische energie → actiepotentiaal gaat door de nervus opticus naar het CZS → zicht
• Structuren aan de binnenkant
  • Lens: zorgt voor focus op de retina
  • Glasachtig lichaam: vult de ruimte achterin de oogbal
    • Een geleiachtige substantie waarmee het oog is opgevuld en wordt ondersteund
  • Kamervocht/humor aquosus: vult de voorkamer

Route van het licht

Als licht dus op het oog komt, legt het dus de volgende route af:

1. Cornea
2. Kamervocht/humor aquosus
3. Lens
4. Glasachtig lichaam
5. Retina
6. Nervus opticus
7. CZS

Oogleden

De oogleden bestaan uit 2 delen:

• Anterieure lamel/buitenblad
  • Huid, bindweefsel en wimpers (cilia)
  • Spieren
    • Musculus orbicularis oculi: sluit het oog
      • Innervatie door de nervus facialis (VII)
    • Musculus levator palpebrae: opent het oog
      • Innervatie door de nervus oculomotorius
• Posterieure lamel/binnenblad
  • Tarsale plaat met klieren van Meibom: stevigheid van de ooglidrand en traanfilm
    • Musculus tarsalis superior: laat het oog iets meer open staan
      • Heet ook wel de Müllerspier
      • Sympathische innervatie
      • Bij dysfunctie ontstaat er een Horner → het oog hangt iets meer dicht
  • Conjunctiva
    • Conjunctiva palpebrale
    • Conjunctiva bulbaire
    • Fornix: overgang tussen de conjunctiva palpebrale en bulbaire

De oogleden bevatten dus de volgende klieren:

• Klieren van Meibom
• Klieren van Zeiss
• Klieren van Moll
• Slijmbekercellen
• Glandula lacrimalis (traanklieren)

Dankzij de conjunctiva

HC26: Introductie huidziekten

Introductie

Het diagnostisch proces van efflorescenties verloopt als volgt:

1. Morfologisch onderzoek
2. Morfologische groep vaststellen
3. Differentiaal diagnose
4. Waarschijnlijkheidsdiagnose

Immunologische barrière

De huid vormt een immunologische barrière:

1. Epidermis
   • Stratum corneum
   • Stratum granulosum
   • Stratum spinosum
   • Stratum basale
2. Dermis
   • Papillaire dermis
   • Reticulaire dermis

Deze delen van de huid worden regelmatig gesurveilleerd. Er wordt gekeken naar de communicatie tussen de cellen en de effector functies door secretie van cytokinen.

Bij weefselschade kan in de huid kan een ontstekingsreactie en innate immuunresponse ontwikkelen:

1. Keratocyten en dendritische cellen secreren cytokinen
2. Bloedvaten dilatateren wat leidt tot meer permeabiliteit, het endotheel wordt geactiveerd
3. Ontstekingseiwitten en leukocyten treden uit in de dermis
4. Er ontstaat fagocytose, complement-gemedieerde lysis en NK-cel killing

Een gestoorde functie van de immuunsystemen van de huid leidt tot:

• Infectie
• Allergische reacties
• Auto-immuniteit
• Inflammatoire huidziekten

HC27: Efflorescentieleer

Dermatologisch consult

De dermatologische diagnostiek bestaat uit:

1. Oriënterende anamnese
2. Lichamelijke onderzoek
   • Hiervoor wordt “provoke” gebruikt
3. Gerichte anamnese
   • Er hoeft geen praktische anamnese afgenomen te worden
4. Aanvullend onderzoek
5. Diagnose

Provoke

Provoke is een ezelsbruggetje voor het morfologisch onderzoek van de huid:

• Plaats
• Rangschikking
• Omvang
• Vorm
• Omtrek
• Kleur
• Efflorescenties

Efflorescenties

Efflorescenties zijn zichtbare afwijkingen die samen een huidafwijking vormen:
 

Macula

Een macula is een omschreven kleurverandering in het niveau van de huid, zonder andere epidermale of dermale afwijkingen. Kenmerkend is dat het niet palpabel is.

Erytheem

Erytheem is een rode/roze maculeuze verandering van de huid die berust op vaatverwijding. Voorbeelden van erytheem zijn:

• Gelokaliseerd
  • Ooievaarsbeet
  • Wijnvlek
  • Dermatomyositis
  • Erysipelas
  • Rosacea
  • Erythema palmare
• Gegeneraliseerd
  • Geneesmiddelenreactie
• Annulair: ringvormig
  • Erythema migrans

Petechie/purpura

Petechie, ofwel purpura, zijn puntbloedinkjes van de huid of slijmvlies. Kenmerkend is dat de verkleuring niet wegdrukbaar is. Petechie komen met name voor bij vasculitis.

Teleangiectasie

Een teleangiectasie is een blijvende verwijding van de kleinere bloedvaten. Teleangiectasie zijn in tegenstelling tot petechie wegdrukbaar.

Papula

Een papel is een circumscripte, solide verhevenheid van de huid <1cm. Papula ontstaan door cel-, weefsel- of vochttoename. Ze genezen zonder littekenvorming. Papela kunnen in verschillende huidlagen optreden:

• In de epidermis
• In de dermis

Papels kunnen verder omschreven worden op basis van hun vorm, bijvoorbeeld:

• Vlak
• Polygona
• Bolrond met indeuking
• Spits

Vesicula

Vesicula zijn blaasjes → zichtbare holtes gevuld met helder vocht. Vesicula hebben geen eigen wand en zijn gelokaliseerd in de epidermis. Ze zijn <1 cm. Oorzaken van vesicula zijn:

• Herpes simplex
• Dyshidrotisch eczeem

Pustula

Pustula zijn zichtbare holtes gevuld met purulent vocht, zonder eigen wand. Een pustel is <1 cm en is meestal in de epidermis gelegen. Een pustel is geen infectie. Er zijn 2 soorten pustula:

• Follikel-gebonden pustula → fulliculitis
  • Bijv. acne vulgaris
• Niet-follikel gebonden pustula
  • Bijv. impetigo

Comedo

Een comedo

HC38: Symposium Zon

Fysiologisch vitamine D

Vitamine D is een vetoplosbaar steroïd hormoon dat receptoren op afstand activeert. Echter wordt het niet geproduceerd door een endocriene klier, waardoor het geen echt hormoon is. Daarnaast kan het de novo wordt gesynthetiseerd, waardoor het ook geen echt vitamine is.

Metabolisme

Actief vitamine D wordt als volgt gevormd:

1. Vitamine D wordt gevorm vanuit cholesterol of vitamine D2 kan via de voeding binnen komen
   • Cholesterol wordt o.i.v. zonlicht omgezet worden in vitamine D3 → wordt cholecalciferol
2. Vitamine D2 en cholecalciferol worden in de lever omgezet tot 25-OHD
3. 25-OHD wordt in de nier omgezet tot de actieve vorm → 1,24 OHD

Er dus zijn verschillende vormen van vitamine D:

• Vitamine D2/ergocalciferol
  • Zit in groente, noten en vitamine supplementen
• Vitamine D3/cholecalciferol
  • Ontstaat door UVB fotoconversie van 7-dehydrocholesterol
  • Zit ook in vette vis, levertraan en ei
• 25-OH vitamine D3/calcifiol
  • Wordt gesynthetiseerd uit vitamine D2 en vitamine D3
  • De biologisch actieve vorm

De biologisch actieve vorm kan vrijwel niet bepaald worden in het bloed, dus vitamine D wordt vooral gemeten op basis van 25OH vitamine D.

Vitamine D feedback loop

Vitamine D is alleen direct op de darm werkzaam. Hier verhoogt vitamine D de opname van calcium en fosfaat. Vitamine D staat in een regelkring met PTH, waardoor de calciumspiegel nog meer stijgt. Langdurige vitamine D deficiëntie kan leiden tot hyperparathyreoïdie.

Bij lage calciumspiegels stimuleert 1,25 DHD de regulatie van parathyreoïd proliferatie, PTH genexpressie en PTH secretie.

Vitamine D deficiëntie

Vitamine D deficiëntie wordt veroorzaakt door:

• Verminderde expositie aan zonlicht
  • Seizoen
  • Cultuur, sociale en individuele omstandigheden
  • Leeftijd-gerelateerde chronische ziekten
• Leeftijd
  • Met het stijgen van de leeftijd wordt er minder vitamine D per dosis aangemaakt

De ultraviolet blootstelling voor een gezonde vitamine D status kan berekend worden. De streef is 1000 IU vitamine D.

Kenmerken

Klinische kenmerken van een vitamine D deficiëntie zijn:

• Botpijn
• Spierzwakte
• Moeizaam lopen
• Deformiteiten
• Vallen en breuken
  • In geval van osteoporose
• Symptomen van hypocalciëmie
  • Teken van Trousseau → hand trekt samen bij het oppompen van de bloeddrukmeter

Hiervan zijn echter meer meta-analyses dan adequate studies.

Definitie

De definitie van een vitamine D deficiëntie is:

• Vitamine D insufficiëntie: 25-50 nmol/L
• Vitamine D deficiëntie: <25 nmol/L
• Ernstige vitamine D deficiëntie: <12,5 nmol/L

Postmenopauzale vrouwen

Een vitamine D tekort komt over het algemeen voor bij post-menopauzale vrouwen:

• De vorming en omzetting is verstoord
• De blootstelling aan zonlicht i ste weinig
• Zijn inconsistentie qua compliance van de suplletie

Vitamine D is essentieel voor de calcium absorptie, preventie van secundaire hyperparathyreoïdie en bijbehorend botverlies.

Preventie

Preventie van vitamine D deficiëntie bestaat uit:

• Primaire preventie: het aanvullen van vitamine D bij mensen die nog geen deficiëntie hebben
  • Heeft geen voordelen → voorkomt fracturen niet en leidt niet tot