Preface

Schema therapy is a treatment that revolves around cognitions, behaviors, experiences and psychodynamics. It is used for clients who have a chronic psychological disorder. It has been shown to be effective in people with borderline personality disorder and for people who are paranoid, narcissistic and theatrical. Positive effects have also been found in people with personality disorders and depression. The question is whether schema therapy is also effective when someone is chronically depressed. Chronic depression has stronger negative consequences on the quality of life, results in more suicide attempts and admissions and leads to higher economic costs compared to depressive episodes.

Therapy for chronic depression

Most treatments for chronic depression involve antidepressants, cognitive therapy, cognitive behavioral psychotherapy or a combination of psychotherapy and medication. There is also emotion-focused therapy in which a client is helped to identify his or her emotions and behavior. Because of the fact that in many forms of therapy the effects are only temporarily effective. Therefore, there often have to be subsequent, maintaining treatments.

Basic concepts of schema therapy

Old maladaptive schemas

According to the original schema therapy model, early maladaptive schemas (EMS) are at the core of psychopathology. These schemas are seen as stable and long-term beliefs of oneself and of the world. These schemas remain hidden until they are triggered by a life event that causes a powerful emotional response. Given that the EMS are the core of psychopathology, a therapy would be to make these schemas more adaptive.

Coping strategies

Clients with strong EMS develop dysfunctional coping strategies for dealing with negative emotions. There are three types of coping associated with these schemas, namely avoidance behavior (behaviors to avoid activation of the schema), surrender (behaviors that match the schema) and overcompensation (behaviors that are opposite of the schema). 

Adjustment of schema therapy for chronic depression

It is likely that chronic depression is caused by multiple interacting factors. There are four risk factors for chronic depression which are empirically supported. These factors are: early adverse life events, personality, cognitive factors, and interpersonal factors. The effect of distant risk factors (early adverse life events and personality) on chronic depression affects the proximal (nearby) risk factors (EMS and dysfunctional attitudes). The nearby risk factors are triggered by recent life events and are maintained by avoidant coping strategies and by interpersonal behavior related to avoidance of social situations. This creates a shortage of social support and this ensures that depression is maintained. A recent life event can therefore activate an EMS and this can lead to a chronic depression. Figure 1 in the article shows the cognitive schema model of chronic depression.

Early adverse life events

Early adverse life events represent the experiences that one experiences as a child, such as abuse or neglect. In other studies it has been shown that the more often someone has experienced such events in his or her childhood, the greater the chance on depression. However, this does depend on the way in which a child cognitively generates an event (so creates a schema of it). So, EMS mediates between early adverse life events and the depression and therefore the treatment should focus on these EMS. Schema therapy can help with this, because this therapy causes the client to imagine the traumatic experience and thus to relive the trauma. This reduces the impact of the trauma on the client.

Cognitive factors

People with depression have been shown to have dysfunctional thoughts. These thoughts come up automatically. It has also been found that people with chronic depression have worse EMS and that these schemas remain fairly stable during outpatient treatment for their depression. Schema therapy ensures that these negative thinking patterns are broken. The ultimate goal is then to reduce the schematic processes that are dominated by the EMS. With the use of cognitive and emotional techniques, the patient will come to see that their schemas are false.

Personality pathology

In the group of people with chronic depression there is more comorbidity of a personality disorder and chronic depression than within the group with episodic depression. Schema therapy has been developed specifically for clients with a chronic problem, often with a personality disorder. It has been shown that there is a positive effect for people with borderline personality disorder and Cluster-C personality disorder if it occurs together with chronic depression.

Interpersonal factors

Depressed clients are described as socially avoidant and inassertive. Because they are socially avoidant, they receive less social support from others. These people also avoid conflict. Schema therapy ensures that these patterns are broken, so that the client will no longer avoid conflicts. This is reached through certain techniques that allow the client and the therapist to identify the EMS that leads to these unhealthy interpersonal thougts and behaviors.

Similarities and differences with other treatments

Schema therapy uses many techniques that are also used with other therapies. Schema therapy is based on cognitive therapy and schema therapy used the cognitive techniques from it. There are also differences between these two therapies. In addition to cognitive techniques, schema therapy includes experiential techniques to identify schemas and modify schemas. This is not what cognitive therapy does. Schema therapy is used to change the schemas from different perspectives. Schema therapy is about past events and cognitive therapy is about present events.
Schema therapy leads to that a link is made between past events and recent problems. This is not what cognitive therapy does.

Treatment protocol

Schema therapy for the chronically depressed people can be divided into three phases. In the first two phases the sessions are weekly and in the last phase the frequencies of the sessions are reduced and the client gains more autonomy and responsibility.

Phase 1: Exploration (sessions 1 to 10)

In this phase, there are three goals. First, the client must understand the concept of schemas and look for the most dominant scheme. The client shows the relationship between the most dominant schema, the problems and the history. The therapist helps the client to experience the feeling associated with the schema through techniques.
The client has to tell about an event from his or her youth and the therapist watches for affective reactions of the client. Then, general images are used and these images become progressively more specific. In this phase, unlike phase 2, no rewriting of the images is needed.

Phase 2: Change

In this phase, the goal is to change the EMS, to change emotional experiences and to change dysfunctional behavior. There are four different techniques used for these goals:

• Cognitive techniques: The cognitive techniques are used to ensure that the client becomes more rational and objective about the world and about his or herself.

• Experiential techniques: The experiential techniques are used to work on emotional experiences. A distinction can be made between imagery and chair dialogue. In imagery, the intention is that the client will take different perspectives in the event of problems. The client will learn to cope with experiences of despair and disability and will be able to better express what he or she wants. The other technique is the chair dialogue. Each chair represents a different 'I' for the client. 

• Therapeutic alliance: The therapist confronts the client with the behavior that the client shows during the sessions created by the underlying EMS through the empathic confrontations. This allows the client to learn to take different positions. The therapist then looks at how the client has fallen short in his or her youth and then the therapies tries to compensate for this. However, in this phase the therapists needs to be aware of independence.

• Behavioral techniques: Behavioral techniques involve role play and assertiveness training. With behavioral techniques, the client learns to turn cognitions and emotions into action.

Phase 3: Relapse prevention

During this phase, the client and the therapist make plans to prevent relapse in the future. They analyse situations that could trigger a relapse and make a plan how to deal with it.

Conclusion

There is no empirical evidence for that schema therapy is effective for clients with chronic depression. It has been shown that it addresses the underlying risk factors of chronic depression. It is likely that the effects are positive and long-lasting.

Inleiding

Kindermishandeling kan grote schade aanbrengen, tot de dood leiden en lange termijn effecten hebben op het kind, de familie en de maatschappij. In dit artikel wordt het onderzoek hiernaar in hoge inkomenslanden geëvalueerd. Er is alleen naar hoge inkomenslanden gekeken, omdat er verschil bestaat in de prevalenties van mishandeling tussen verschillende inkomenslanden.

Kernpunten

• Een substantiële minderheid van de kinderen in hoge inkomenslanden worden mishandeld door hun zorgverleners.

• Herhaaldelijke mishandeling en hoge levels van verwaarlozing houden in dat de mishandeling voor veel kinderen een chronische conditie is.

• Armoede, laag opleidingsniveau en mentale stoornissen bij ouders worden vaak geassocieerd met kindermishandeling.

• Kindermishandeling heeft langdurige effecten op mentale gezondheid, drug en alcohol problemen, risicovol seksueel gedrag, obesitas en crimineel gedrag vanaf de kindertijd tot aan de adolescentie.

• Verwaarlozing is minstens net zo schadelijk als fysieke of seksuele mishandeling op de lange termijn, maar krijgt de minste wetenschappelijke en publiekelijke aandacht.

• Het grote belast en de serieuze, langdurige consequenties van kindermishandeling laten zien dat er meer geïnvesteerd moet worden in preventieve en therapeutische strategieën vanaf de vroege kindertijd.

Belasting van kindermishandeling en definities

Definitie

Kindermishandeling omvat alle acties of het nalatig zijn door een ouder of verzorger dat resulteert in schade, dreiging van schade of bedreiging met schade. Dit geldt ook voor daders die niet de intentie hebben het kind te beschadigen. Vormen van kindermishandeling zijn fysieke mishandeling, seksueel misbruik, emotionele mishandeling en verwaarlozing. Ook het getuige zijn van partnergeweld valt onder kindermishandeling. Met uitzondering van seksueel misbruik zijn 80% van de daders de ouders of verzorgers van het kind.

De definities van de verschillende vormen van mishandeling luiden als volgt:

• Fysieke mishandeling: met opzet gebruik maken van fysieke kracht of hulpmiddelen tegen het kind dat resulteert in, of dreigt te resulteren in, fysieke schade.

• Seksueel misbruik: elke voltooide of bedoelde actie, seksueel contact of non-contact seksuele interactie met een kind door een zorggever.

• Psychologisch/emotionele mishandeling: opzettelijk gedrag dat het kind het gevoel geeft dat hij/zij waardeloos, fout, ongeliefd, ongewild, of alleen waarde heeft om in de behoefte te voorzien van een ander.

• Verwaarlozing: het niet voldoen in de basis behoefte van een kind op fysiek, emotioneel, medisch of educatief gebied. Het niet voldoen in het bieden van voeding, hygiëne of onderdak of het niet voldoen in het beschermen van het kind.

• Huiselijk geweld: elke gebeurtenis of dreigend gedrag, geweld, of mishandeling (van elke vorm) tussen volwassen die intieme partners of familieleden zijn of waren ongeacht hun geslacht of seksualiteit.

Onderzoeken naar de frequentie van kindermishandeling

Er zijn drie typen onderzoek bekeken:

1. Retrospectieve zelfrapportage: slachtoffers van kindermishandeling kijken terug op hun jeugd

2. Ouderrapportage: ouders geven informatie over fysiek disciplineren en opvoedstijl

3. Officiële rapporten van instanties die met kindermishandeling te maken hebben en de politie

Uit onderzoektypes 1 en 2 bleek een tien keer hogere prevalentie dan uit onderzoektype 3. Dit betekent dat slechts een klein deel van de mishandelde kinderen hiervoor hulpverlening krijgt, omdat de overige gevallen niet bekend zijn bij de instanties. Dit kan verklaard worden doordat instellingen onvoldoende middelen hebben om kindermishandeling op te sporen.

Ook bestaan er verschillen in prevalenties tussen zelfgerapporteerde mishandeling en rapportage door ouders en jonge kinderen. Dit kan verklaard worden doordat ouders en jongere kinderen een hoger risico hebben op onderrapportage.

Meerdere typen mishandeling

Kinderen hebben vaak te maken met meerdere typen van mishandeling. Wanneer een kind een type mishandeling ervaart, loopt het kind een verhoogd risico om blootgesteld te worden aan meerdere type mishandeling.. Daarnaast wordt de frequentie van de mishandeling in verband gebracht met de ernst van de mishandeling.

Determinanten van kindermishandeling

Kenmerken van slachtoffer

Meisjes hebben meer kans om seksueel misbruikt te worden dan jongens. Gehandicapte kinderen hebben een hogere kans om mishandeld te worden. Het is echter onzeker of de handicap de oorzaak of het gevolg is van de mishandeling.

Kenmerken van ouders en maatschappij

Risicokenmerken van de ouder zijn: armoede, problemen met de mentale gezondheid, lage opleiding, middelenmisbruik en zelf kindermishandeling meegemaakt. De buurt heeft invloed op het zich voordoen van kindermishandeling via invloeden op het kind en op de ouders. Risico’s in de wijk zijn: hoge misdaad, lage sociale cohesie en informele sociale controle. Echter hoeven deze risico’s geen stress te veroorzaken bij veerkrachtige kinderen of ouders.

Veranderingen door de tijd

In sommige gebieden van de USA is het aantal gevallen van fysieke mishandeling en seksueel misbruik van 1990 tot 2005 gehalveerd. In Europa is dergelijk onderzoek nog niet gedaan. Een onderzoek in Zweden wees wel uit dat sinds 1960 er een reductie heeft plaatsgevonden van de acceptatie en prevalentie van kindermishandeling.

Verschillen tussen landen

Binnen Europa werden op het platteland hogere prevalenties gevonden dan in de stad en kindermishandeling werd in verband gebracht met het overmatig alcoholgebruik van ouders.

Dood door kindermishandeling

Volgens de WHO overlijden jaarlijks wereldwijd 155.000 kinderen onder de 15 jaar ten gevolge van kindermishandeling. In de meeste gevallen is de dader een stiefouder. Vooral kinderen onder de 1 jaar zijn slachtoffer. Er bestaan relaties tussen kindermoord en hoge percentages van vrouwelijke participatie in de arbeidsmarkt en inkomensongelijkheid. In landen in Oost Europa komt kindermoord vaker voor dan in West Europa.

Lange termijn gevolgen van kindermishandeling

Wanneer je kijkt naar lange termijn gevolgen bij kindermishandeling wil je eigenlijk causale verbanden kunnen trekken. Dit kan eigenlijk alleen aan de hand van prospectieve studies. Bij retrospectieve studies doe je namelijk onderzoek naar de aanwezigheid van mishandeling en de gevolgen ervan op hetzelfde moment, hierdoor kan je geen causaliteit beoordelen. Daarnaast moet je rekening houden met de groep die je onderzoekt. Kinderen die onder de aandacht van professionals zijn gekomen vanwege hun mishandeling verschillen misschien van kinderen waarbij de mishandeling nooit is ontdekt in de gevolgen.

Onderwijs en ontplooiing

Mishandelde kinderen hebben vaker lage schoolprestaties en speciaal onderwijs nodig dan niet-mishandelde kinderen. In het bijzonder lijken kinderen die getuige zijn van partnergeweld vaker slechtere schoolprestaties te hebben. Verwaarloosde kinderen bleken later vaker een laaggeschoolde baan te hebben en behielden hun baan niet lang. Bij mishandelde kinderen zie je ook dat ze in de tijd van de mishandeling vaak minder aanwezig zijn op school.

Gevolgen voor mentale gezondheid

Kindermishandeling vergroot het risico op probleemgedrag bij het kind. Hoe eerder de mishandeling plaatsvindt hoe hoger de kans op probleemgedrag is. Ongeveer ¼ tot 1/3 van de mishandelde kinderen heeft symptomen van depressie in de adolescentie en volwassenheid. Ook heeft kindermishandeling invloed op het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis. Kindermishandeling geeft een verhoogd risico op suïcide bij mensen die fysiek mishandeld of seksueel misbruikt zijn. Bij verwaarloosde mensen viel het effect weg nadat er werd gecontroleerd voor de familiecontext. Gevolgen van kindermishandeling voor het hebben van alcoholproblemen, drugsgebruik en het hebben van psychoses zijn niet volledig bewezen. Op deze gebieden is meer onderzoek nodig.

Gevolgen voor fysieke gezondheid

Kindermishandeling geeft een verhoogd risico op overgewicht. Seksueel misbruik houdt verband met het hebben van eetstoornissen. Seksueel misbruik, fysieke mishandeling en negatieve familieomstandigheden, dwangmatig ouderschap, gedrag van het kind en het modelleren van seksueel gedrag hebben een relatie met het uiten van openlijke of opdringerige seksuele gedragingen. Deze gedragingen kunnen bestaan uit het op een jongere leeftijd uitvoeren van seksuele activiteiten, tienerzwangerschappen of seks voor geld. Deze risico’s zijn groter voor vrouwen dan voor mannen. Er is onvoldoende bewijs dat het hebben van chronische pijn in de volwassenheid een gevolg kan zijn kindermishandeling.

Agressie, misdaad en geweld

Kinderen die slachtoffer zijn van kindermishandeling hebben een verhoogd risico op het uiten van agressief gedrag, het plegen van geweld naar anderen en het begaan van criminele activiteiten. Fysiek mishandelde of seksueel misbruikte kinderen hadden een hoger risico om een wapen op zak te hebben in de adolescentie vanwege een verhoogde de behoefte aan zelfbescherming.

Toekomstig onderzoek

Internationale onderzoeken met een gelijke methodologie zijn nodig om te bepalen hoe kindermishandeling voorkomen kan worden en wat de gevolgen zijn. Er moet onderzoek gedaan worden naar preventieve en therapeutische strategieën die in de vroege kindertijd ingezet kunnen worden. Ook moet er meer aandacht komen voor verwaarlozing. Deze vorm van mishandeling kan evenveel of zelfs meer schade aanbrengen dan fysieke mishandeling of seksueel misbruik.

In deze studie wordt onderzocht in hoeverre kinderen in staat zijn om goed te beschrijven wat er gebeurd is als er sprake is van seksueel misbruik. Wanneer peuters op de juiste manier ondervraagd worden, kunnen ze betrouwbare beschrijvingen van (stressvolle) gebeurtenissen geven. Dit gebeurt het beste wanneer ze strategieën mogen gebruiken waarbij ze de gebeurtenissen zelf mogen vertellen, eventueel aangevuld door ondersteunende strategieën. In deze studie wordt meer gedetailleerd gekeken naar de bekwaamheid van jonge kinderen (3-6 jaar) voor het beantwoorden van verschillende vragen. Om als informatieve getuige te kunnen fungeren, moeten jonge kinderen zich herinneren wat werkelijk gebeurd is, de algemene eisen van de context van het interview begrijpen, begrijpen dat er specifieke vragen aan hen gesteld worden en herkennen wanneer er niet duidelijk gecommuniceerd wordt. Peuters kunnen nog niet zoveel begrijpen als oudere kinderen of volwassenen. Om vragen te kunnen begrijpen, moet een kind contextuele informatie en conclusies kunnen integreren, stelt de relevantietheorie.

Kennis verwerven

Als kinderen één jaar of ouder zijn, proberen ze de kennis van een ander te begrijpen en als ze 3 of 4 jaar oud zijn, kunnen ze vragen interpreteren en richting het zesde levensjaar kan het kind relevante contextuele informatie begrijpen. Om hun ervaringen met anderen te kunnen delen, moeten kinderen begrijpen hoe kennis verkregen wordt en hoeveel kennis ze moeten delen. Kinderen leren om hun autobiografische herinneringen om te zetten in georganiseerde verhalen. Het decoderen van die herinneringen zorgt ervoor dat de hoeveelheid en kwaliteit van de informatie verhoogd wordt en dat het ophalen ervan verbeterd wordt.

Jongere kinderen geven kortere verslagen van hun ervaringen dan oudere kinderen, doordat hun (meta)cognitieve en communicatieve bewustzijn nog aan het ontwikkelen zijn. Hoe langer een gebeurtenis geleden is, hoe moeilijker jonge kinderen het vinden om die gebeurtenis te beschrijven. Wanneer ze free-recall (zonder begeleidende vragen iets vertellen) verhalen moeten vertellen, bevatten deze weinig informatie. Daarom wordt wel gesteld dat er bij hen duidelijke (meerkeuze)vragen gesteld moeten worden. Echter, niet alle studies hebben aan kunnen tonen dat jongere kinderen meer moeite hebben met free-recall. Eerder onderzoek heeft de nadruk gelegd op het begrijpen en beantwoorden van vragen over positieve of neutrale gebeurtenissen. In deze studie wordt echter gekeken naar persoonlijke (en mogelijk traumatische) gebeurtenissen.

Methode

Steekproef

Aan deze studie deden 299 kinderen uit Israël mee. Deze kinderen waren tussen de 3 en 6 jaar oud.

NICHD Investigative Interview Protocol

Bij deze studie werd het HICHD Protocol gebruikt. Dit is een gestructureerd interview en heeft betrekking op alle fasen van het forensisch interview. Door middel van open vragen probeert de onderzoeker zoveel mogelijk informatie in te winnen. Daarna wordt dit aangevuld met directe vragen over specifieke details. Het stellen van suggestieve vragen wordt in alle fasen van het interview sterk afgeraden.

Coderen van de data

De interviews werden opgenomen en gecodeerd. Vervolgens werden de inhoudelijke vragen ingedeeld in: Open vragen, directe vragen, meerkeuze vragen of suggestieve vragen. Het aantal details en gesproken woorden van het kind werden geteld en er werd bepaald of het kind specifiek antwoord had gegeven op de vraag van de interviewer. Ook werd gekeken naar de soort informatie: Nieuwe informatie of herhaalde informatie.

Resultaten

Het stellen van vragen

Onderzoekers stelden gemiddeld 85 vragen aan een kind, waarvan 70 inhoudelijke vragen. Bij kinderen van 5 of 6 jaar werden gemiddeld minder vragen gesteld dan bij kinderen van 3 of 4. Directieve vragen werden heb meest gesteld, daarna respectievelijk uitnodigingen, meerkeuzevragen en suggestieve vragen. Oudere kinderen kregen meer directieve vragen en uitnodigingen dan jongere kinderen. Bij meerkeuzevragen was het andersom: Jongere kinderen kregen meer meerkeuzevragen dan oudere kinderen. Suggestieve vragen werden zowel bij jongere kinderen als bij oudere kinderen even vaak gesteld.

De antwoorden van kinderen

De kinderen reageerden op bijna alle vragen, hoewel de oudere kinderen (5 of 6 jaar) vaker reageerden dan de jongere kinderen (3 of 4 jaar). De oudere kinderen gaven meer informatie met nieuwe details dan de jongere kinderen. Op uitnodigingen, suggestieve en directieve vragen werd even vaak gereageerd, maar op meerkeuzevragen en op on-track vragen (vragen die het kind op weg helpen) minder. Hoe ouder het kind, hoe informatiever het is.

Hoe ouder kinderen zijn, hoe minder ze reageren op uitnodigingen en hoe meer op directieve vragen, suggestieve vragen en meerkeuzevragen. Kinderen gaven gemiddeld 2 forensische details per antwoord. Hoe ouder, hoe meer details de kinderen gaven. Directieve vragen en uitnodigingen zorgden voor meer details in de antwoorden dan meerkeuzevragen.

Andere informatieve respons

In sommige gevallen werd er geen antwoord op een specifieke vraag gegeven, maar vertelde het kind iets anders en werden er daardoor andere forensische details bekend. Ook werd er informatie gewonnen door non-verbale communicatie of gebaren. Dit gold zowel voor de jongere als voor de oudere kinderen evenveel.

Niet-informatieve respons

Alle antwoorden die geen betrekking hadden op de vraag, werden uit de analyse gehaald. Bij 3- en 4-jarigen kwam vaker een niet-informatieve respons voor dan bij de 5- en 6-jarigen. Uitnodigingen zorgen vaker voor een niet-informatief antwoord dan suggestieve, directieve vragen en nog minder vaak bij meerkeuzevragen.

Discussie

Dit was de eerste studie die gevonden heeft dat 3-jarigen relevante informatie kunnen geven over gebeurtenissen die ze meegemaakt hebben. Echter, er was hier sprake van een veldstudie, zodat de interviewers niet de accuraatheid van de informatie konden achterhalen. Er werd gefocust op de communicatieve en vertelvaardigheden van het kind en niet op de accuraatheid van hun beweringen. De beweringen van de kinderen waren echter wel geloofwaardig. Kinderen van 3 jaar oud hebben al de vereiste verbale, cognitieve en communicatieve vaardigheden en voldoende aandacht om met volwassenen te praten.

Jonge kinderen kunnen meer ervaringen beschrijven dan altijd gedacht werd. Ook geven zij relevante informatie op specifieke vragen van de interviewers. Hoewel dit laatste al bekend was, werd in deze studie pas duidelijk dat kinderen zelfs goed presteren als ze in een onbekende situatie zijn waarin cognitief veel van hen gevraagd wordt. De antwoorden die de oudste kinderen uit deze steekproef geven, zijn echter nog niet perfect, wat erop duidt dat de taalvaardigheden en het begrijpen van taal nog in ontwikkeling zijn.

Verder geven kinderen bij de helft van de antwoorden nieuwe informatie, wat erop wijst dat ze niet slechts herhalen, maar nieuwe details vertellen. Voor het vertellen van nieuwe details tijdens een interview met tientallen vragen zijn niet alleen vaardigheden nodig voor het ophalen van informatie, maar wordt er ook gelet op de reactie en de kennis van de interviewer. Hoewel kinderen van 3 of 4 jaar informatie kunnen geven, wordt de mate van informatieverstrekking groter naarmate kinderen ouder worden.

Door te kijken naar de antwoorden van kinderen op verschillende typen vragen, kan nieuw inzicht verschaft worden in de bekwaamheden van het kind als getuige. In deze studie gaven peuters minder antwoorden en minder nieuwe details op open vragen ten opzichte van gesloten, suggestieve of meerkeuzevragen. Dit kan te maken hebben met het feit dat jonge kinderen hierbij minder inspanning nodig hebben voor het ophalen van informatie. Echter, specifieke vragen kunnen er ook voor zorgen dat jonge kinderen meer druk voelen om te antwoorden en de informatie als gevolg daarvan minder accuraat wordt.

Op specifieke vragen worden in verhouding minder details als antwoord gegeven dan bij uitnodigende vragen. Uitnodigende vragen lokken vaak ook meer informatie uit dan alle andere soorten vragen. Echter, bij jonge kinderen zijn directieve vragen beter dan uitnodigende vragen. De kinderen in deze studie onthulden het misbruik vrijwillig, waardoor de resultaten kunnen verschillen van steekproeven waarin kinderen geen of niet vrijwillig misbruik onthullen. Er is meer onderzoek nodig om te kunnen bepalen hoe kinderen die weerstand hebben om over misbruik te vertellen, geïnterviewd moeten worden.

In dit artikel wordt beschreven in hoeverre rechters, advocaten en juristen op de hoogte zijn van wetenschappelijke bevindingen met betrekking juridisch bewijs en in hoeverre zij deze kennis toepassen in de praktijk.

I. Inleiding

Goede wetgeving hangt af van goede wetenschap. Wetenschappers verwijten rechters, advocaten of juristen steeds meer dat ze wettelijke beslissingen nemen zonder gebruik te maken van de basisprincipes van de wetenschap. De wetenschap daarentegen, negeert weer vaak de praktische problemen van rechters, advocaten en juristen. Rechters moeten meer doen dan slechts misleidende wetenschap verwerpen; ze moeten ernaar streven om beslissingen te maken op basis van de recente wetenschappelijke bevindingen. Veel rechters zien zichzelf echter als onbekwaam om dit te doen. De meeste rechters kunnen zelfs niet de meest algemene principes van de wetenschappelijke methoden uitleggen. Er is een nieuwe benadering nodig, omdat zij dit niet kunnen. In de eerste plaats moeten we de verleiding om alle wetenschap als een enkel veld te zien, vermijden. Gevallen van kindermishandeling werpen licht op de interactie tussen wetenschap en het recht. Causatie is belangrijk bij juridische kwesties. Bij verwondingen wordt altijd de vraag gesteld of de verwondingen veroorzaakt zijn door mishandeling of per ongeluk. Met deze twee mogelijke diagnoses is het enige wetenschappelijke bewijs wat relevant is voor de causatie, bewijs wat één van de twee verklaringen meer of minder waarschijnlijk maakt. Alleen wanneer de wetenschap bepaald heeft dat er sprake is van causatie, zal de overtreder vervolgd worden. Een onderzoek in de medische wetenschap heeft twee voordelen:

In de eerste plaats verklaart het hoe de rechtbank om moet gaan met complex, nieuw en controversieel wetenschappelijk bewijs. De meest voorkomende medische verdediging tegen kindermishandeling is dat het kind lijdt aan ‘Osteogenesis Imperfecta’ (OI), of broze bottenziekte. In de tweede plaats stellen gevallen van kindermishandeling ons in staat om te focussen op wat de echte vraag is: Hoe past een verklaring van een expert in de rechtspraak?

Als de kwaliteit van de voorlopige bepalingen kunnen verbeteren, moet dit de nauwkeurigheid van de rechtspraak vergroten en kunnen er levens gespaard worden. Fouten met betrekking tot kindermishandeling zijn vaak kostbaar en soms fataal. Veel gevallen met dodelijke afloop hadden voorkomen kunnen worden. Hoe rechters de betrouwbaarheid van het onderzoek zien, kan beïnvloeden hoe goed ze de wetenschappelijke vragen kunnen begrijpen en de accuraatheid van hun wettelijke beslissingen kunnen verbeteren. Rechtbanken hebben moeite met wetenschappelijk bewijs en kunnen baat hebben bij nuttige aanwijzingen. De vier Daubert factoren, gemaakt om de lokale en globale betrouwbaarheid bij elkaar te brengen, werken in de praktijk niet zo goed als gedacht werd.

Een bruikbaar rechterlijk onderzoek moet inhoud-specifiek zijn en moet helpen om de betrouwbaarheid te bepalen. Door een effectief onderzoek moet de rechter gefocust worden op de vraag of de expert betrouwbare wetenschappelijke informatie heeft en of hij de juiste conclusies trekt. Dit artikel biedt een praktische oplossing. De doelen zijn (1) het creëren van een context-specifiek model wat beschrijft hoe we nieuw, complex medisch bewijs moeten gebruiken en begrijpen en (2) ons begrip van de validiteit van gevallen die een wetenschappelijke determinant hebben, te verhogen.

II. Tien jaar na de zaak Daubert, waarin rechters moeite hebben met hun rol als poortwachter

A. Daubert verandert de regels

De rechtszaak tussen Daubert en Merrell Dow Pharmaceuticals (in het vervolg ‘Daubert’ genoemd) heeft de rol van de rechter in gevallen van wetenschappelijk bewijs enorm veranderd. Daubert heeft ervoor gezorgd dat het Frye onderzoek, waarbij de rechter een begrensde rol heeft en gebruik maakt van ‘algemene acceptatie’ als basis voor wetenschappelijke validiteit, vervangen werd. De rechtbank creëerde een nieuwe rol voor de rechter als poortwachter en ontwikkelde een twee-stappentest om het onderzoek te leiden. Als eerste stap moeten rechters bepalen of het bewijs ‘wetenschappelijke kennis’ is. Daarbij moet de focus van de rechter alleen op de beginselen en methodologie zijn en niet op de conclusies die daaruit voortkomen. Om de rechters te helpen om bewijs te lokaliseren op het continuüm van betrouwbaar en onbetrouwbaar, zijn vier criteria opgesteld: (1) testbaarheid; (2) peer review en publicatie; (3) foutenmarge; en (4) algemene acceptatie. Daubert heeft het afgelopen decennium de gerechtelijke besluitvorming ten aanzien van wetenschap en recht veranderd. Rechters doen vaker vooronderzoek of ontwikkelen andere methoden om de relevantie en de validiteit van het aangeboden wetenschappelijke bewijs te bepalen.

B. Rechters kunnen geen wetenschappelijke validiteit beoordelen

Recent onderzoek heeft aangetoond dat de meeste rechters de basisconcepten van de wetenschap, beschreven door de Daubert Court, niet begrijpt. Hieruit bleek ook dat Daubert niet accuraat en consistent toegepast wordt in de rechtbanken. De rechters vonden echter wel dat Daubert van waarde is en toegepast moet worden.

Directe vragen van rechters heeft veel voordelen vergeleken met eerdere methoden. Allereerst elimineert het de behoefte aan en de onbetrouwbaarheid van de geconcludeerde rechterlijke drijfveren. Ten tweede kunnen meer direct de gedachten en het wetenschappelijk begrip van de rechter getoond worden. Ten derde stelt het proces van vraag en antwoord de rechters in staat om te beschrijven hoe ze de Daubert criteria gebruiken om aan wetenschappelijk bewijs te komen, niet beïnvloed door hun beoordeling van de feiten of wet bij een bepaald geval. Resultaten van een studie toonden aan dat rechters geen inzicht hebben in twee van de vier Daubert criteria. Zo rapporteerde het overgrote deel van de rechters dat ze ‘falsifieerbaarheid’ belangrijk vonden, terwijl bijna niemand wist wat dit was. Falsifieerbaarheid wordt omschreven als de mate waarin een theorie getoetst kan worden. Verder rapporteerden bijna alle rechters dat ze foutenmarges belangrijk vonden, maar begrepen ze weinig daarvan. Foutenmarges kunnen valse negatieve fouten (missen van een echt effect), valse positieve fouten (waarnemen van een effect wat niet plaatsvond) en steekproeffouten (conclusies trekken op basis van een kleine steekproef) bevatten. Rechters scoorden echter wel veel hoger op hun begrip van de laatste twee Daubert criteria: peer review en publicatie en algemene acceptatie. De onderzoekers concludeerden dan ook dat rechters vooral moeite hebben met falsifieerbaarheid en foutenmarge. Een implicatie hiervan is, dat als rechters de Daubert criteria niet begrijpen, ze ook geen betekenisvolle, accurate of consistente beoordelingen van wetenschappelijk bewijs kunnen maken.

III. Gevallen na Daubert

Uit twee zaken die na Daubert volgden, is gebleken dat er twee structurele problemen bij Daubert spelen. Het eerste probleem is een interpretatieprobleem. Eerst wordt bepaald of het bewijs ‘wetenschappelijke kennis’ is, voordat wordt gekeken of het wel relevant is. Hierdoor moeten rechters een oneindige hoeveelheid wetenschappelijk bewijs bekijken, waarvan het meeste irrelevant is. Het tweede probleem is een probleem van toepassing. Beide problemen werden opgelost door modelling van het gepaste gerechtelijke onderzoek, zodat het bijna helemaal gefocust wordt op de fit/relevantie van Daubert. Daubert zou de focus van het gerechtelijk onderzoek moeten verplaatsen van algemene wetenschappelijke validiteit naar een evaluatie van het specifieke wetenschappelijke bewijs en conclusies die uit dit bewijs komen, om te bepalen wat relevant is.

IV. Praktische problemen vragen om praktische oplossingen

A. Het belang van het begrijpen van de wetenschap

Rechters moeten goed gebruik leren maken van wetenschappelijk bewijs. Het is echter niet de bedoeling dat ze wetenschappers worden, maar dat ze gebruikmaken van de wetenschap in een bredere context. Niet-wetenschappers kunnen bepaalde regels goed gebruiken, maar alleen in een bepaalde context, als de taak concreet is. Rechters kunnen dus leren door het exploreren van echte wetenschappelijke geschillen.

B. De drie fasen van een geval van kindermishandeling

Fase 1: Het detecteren en diagnosticeren van fysieke mishandeling

Een verwond lichaam vormt vaak het meest overtuigende bewijs voor kindermishandeling. Kindermishandeling wordt gedefinieerd als ‘elke recente handeling of het nalaten van een handeling door een ouder of verzorger, die resulteert in de dood, ernstige fysieke of emotionele schade, seksuele mishandeling of uitbuiting of een handeling of nalaten van een handeling wat voor onmiddellijk risico op ernstige schade zorgt’. Onder kindermishandeling valt fysieke, seksuele, emotionele en mentale mishandeling, verwaarlozing en de dreiging van toekomstige schade.

Steeds meer professionals worden betrokken bij het verplicht rapporteren van kindermishandeling. Echter, het stellen van de diagnose mishandeling vereist een bepaalde mate van medische training en expertise. Als een kind verschillende botten gebroken heeft, moet men zich in het ziekenhuis afvragen of het kind mishandeld is of dat het kind een onopzettelijk trauma heeft meegemaakt. Er is ook een zeldzame conditie waarin het kind lijdt aan Osteogenesis Imperfecta (OI), de broze bottenziekte. Deze diagnose kan duidelijk maken dat het om ongelukken gaat, in plaats van om mishandeling. Echter, deze kinderen kunnen net zo goed het slachtoffer worden van mishandeling. De conditie van OI wordt getest om dokters in staat te stellen om zeldzame botziekten uit te sluiten.

Wanneer dokters kindermishandeling vermoeden, verwijzen ze vaak naar verwondingen als ‘vermoeden’ van mishandeling. Daarna is er meer onderzoek nodig om deze diagnose te bevestigen of te ontkrachten. Er zijn drie typen radiologisch bewijs die vermoedens van kindermishandeling kunnen bevestigen. Allereerst kunnen dokters andere typen verwondingen vinden die wijzen op kindermishandeling. Ten tweede kunnen dokters breuken vinden in verschillende fasen van genezing, wat wijst op meerdere verwondingen over een langere tijdsperiode. Als derde kunnen dokter concluderen dat het type breuk niet in overeenstemming is met een ongeluk. Over het algemeen wordt ook gekeken naar de verwondingen van het kind en de verklaring van de ouder. Hoewel kindermishandeling alleen vastgesteld kan worden op basis van radiologisch bewijs, zijn discrepanties tussen het verhaal van de ouder en de aard en de ernst van de verwondingen van het kind ook belangrijk. In het proces is dit soort medische informatie belangrijk en kan het mogelijke verdediging beperken.

Fase 2: Onderzoek naar fysieke mishandeling

In deze onderzoeksfase worden de rechten van de ouder/verzorger gewogen tegen de verplichting van de staat om het kind te beschermen. Als kindermishandeling gedetecteerd en bevestigd wordt in onderzoek, komt de zaak in de rechtbank. De staat en plaatselijke instellingen die verantwoordelijk zijn voor onderzoek naar mishandelde kinderen, zullen bepalen of verder gegaan wordt met een civiele actie. Hoe ernstiger de mishandeling, hoe groter de kans op strafrechtelijke vervolging.

Fase 3: Toewijzing van het geval van kindermishandeling

In een rechtszaak worden rechters vaak geconfronteerd met tegenstrijdige medische bewijzen van experts. De verdediging voert echter vaak aan dat er geen sprake is van mishandeling, maar dat de medische bevindingen wijzen op een ziekte of op iets anders. Om goed gebruik te kunnen maken van medisch bewijs, moeten rechters en advocaten basiskennis krijgen over de diagnostische en onderzoeksprocessen. Dit kan de kwaliteit van de wettelijke argumenten van de advocaat en de beslissingen van de rechter verbeteren. De medische wetenschap blijft echter voor hen vaak een raadsel. Daarom worden er vaak expert-getuigen uitgenodigd om het complexe bewijs uit te leggen.

Soms kunnen experts echter meer kwaad dan goed doen. Zij moeten zich bewust blijven van bepaalde professionele en ethische verplichtingen. Rechters moeten sceptisch zijn bij experts die definitieve conclusies geven die niet voldoende bewezen zijn door valide wetenschappelijk bewijs. De enige manier voor rechters om onbetrouwbaar medische informatie buiten te houden, is door de rol van poortwachter aan te nemen.

V. Controversieel wetenschappelijk bewijs: Mishandeling of ongeluk?

A. Osteogenesis Imperfecta en ongelukken

Soms is het moeilijk te zien of een kind mishandeld is of dat het lijdt aan Osteogenesis Imperfecta (OI). Deze diagnose kan gesteld worden als de breuken in verschillende fasen van genezing zijn, als het kind een negatieve uitkomst heeft op een test voor metabolische botziekten en als het kind geen nieuwe breuken krijgt in een beschermende omgeving. OI wordt omschreven als een ‘erfelijke stoornis van bindweefsel met tekorten van type I collageen, wat leidt tot abnormale botvorming en verhoogde botfragiliteit. Als gevolg daarvan kunnen triviale verwondingen breuken veroorzaken’. OI is in de rechtszaal de meest gebruikte conditie die ouders gebruiken om de breuken te verklaren. OI wordt ingedeeld in twee typen, afhankelijk van het begin van de breuken, extraskelatale uitingen en de manier van erfelijkheid. Type I en II komen in 80% van de gevallen van OI voor. OI mag nooit verward worden met kindermishandeling, omdat OI duidelijke klinische symptomen heeft. Kinderen met OI type III hebben wormian botten (afwijkende schedelnaad op de schedel) en botontkalking, wat gemakkelijk te zien is op radiologische beelden. De identificeerbare kenmerken van typen I, II en III verhogen de kans dat dokters een betrouwbare diagnose kunnen stellen.

Het enige type OI dat verward kan worden met kindermishandeling, is type IV, de minst ernstige vorm van OI. Deze vorm heeft echter ook bepaalde klinische indicatoren die bekeken moeten worden. Als niet duidelijk is of er sprake is van OI of van kindermishandeling, kan altijd nog het collageen geanaliseerd worden. Medische gegevens geven aan dat het over het algemeen ongecompliceerd is om OI te onderscheiden van kindermishandeling.

B. Temporary Brittle Bone Disease

In tegenstelling tot OI, zijn nieuwe ziekten moeilijk om te diagnosticeren. Dit wordt deels veroorzaakt door het feit dat gekeken wordt naar relatief weinig symptomen en signalen en dat deze kenmerken bij veel ziekten voorkomen. Temporary Brittle Bone Disease (TBBD) is een kortdurende ontwikkelingsziekte van botten die kan resulteren in het gemakkelijk breken van botten bij heel jonge kinderen, voor een beperkte tijdsperiode.

VI. Bepalen van de validiteit van nieuw wetenschappelijk bewijs

Als veel rechters slecht geïnformeerd zijn over wetenschappelijke basisprincipes, kan Daubert niet accuraat of consistent toegepast worden. Er zijn oplossingen voor de korte en lange termijn voor dit probleem. Op de lange termijn kunnen rechters samenwerken met wetenschappers en andere experts om hun wetenschappelijke kennis te vergroten en daarmee de accuraatheid van juridische beslissingen met betrekking tot wetenschappelijk bewijs te vergroten. Op korte termijn kunnen rechters een nieuwe benadering gebruiken in het beoordelen van wetenschappelijk bewijs. Vragen moeten op zo’n manier gesteld worden, dat de rechter chronologisch door het wetenschappelijke proces loopt. Rechters moeten de validiteit van een theorie of techniek van een expert onderzoeken en op deze manier ook de specifieke conclusies. Er worden vaak drie vragen gesteld over medisch bewijs:

A. Eén: Hoe kwamen de experts aan hun conclusies?

Rechters moeten meer algemene, wetenschappelijke informatie hebben over een bepaalde kwestie, zodat het bewijs begrepen kan worden in de context. Een tweede stap is om de focus naar de accuraatheid van de methodologie van de experts te verleggen.

1. Bepalen van de context: Hoe de prevalentie van een ziekte de accuraatheid van een medische diagnose beïnvloedt

Elke wetenschappelijke conclusie moet in de context geplaatst worden. Hoe vaker een bepaalde ziekte in een populatie voorkomt, hoe groter de kans is dat de diagnose van de ziekte juist is. Rechters moeten dus kennis hebben van de percentages van ziekten in een bepaalde populatie en dit meenemen in hun vooronderzoek.

a. Wat is de prevalentie van kindermishandeling?

Kindermishandeling komt relatief vaak voor. In de VS werden in 2000 879.000 gevallen van kindermishandeling en verwaarlozing gerapporteerd en 1200 kinderen overleden in dat jaar aan de gevolgen ervan. In de leeftijdsgroep van 0 tot 3 jaar komt kindermishandeling relatief het meest voor. Aangenomen wordt dat de prevalentie ondergerapporteerd wordt. Het is moeilijk om de incidentie van kindermishandeling te schatten, omdat er verschillen zijn in de definitie van kindermishandeling. Als de definitie van kindermishandeling ook seksueel misbruik, verwaarlozing en de negatieve psychologische consequenties van afwijkende gezinsinteracties zou omvatten, is de prevalentie hoger. Ook geven officiële cijfers vaak alleen maar de gevallen van kindermishandeling weer die bekend zijn bij bepaalde instanties, wat voor een lagere prevalentie zorgt.

b. Wat is de prevalentie voor een diagnose?

Wanneer rechters de validiteit van een medische diagnose bekijken, moeten zij beginnen met het beoordelen hoe vaak een ziekte voorkomt. Voordat bijvoorbeeld de diagnose Osteogenesis Imperfecta (OI) gesteld kan worden, moet de arts eerst beseffen dat OI extreem zeldzaam is. De incidentie van OI wordt geschat op tussen de 1 op de 15.000 tot en de 1 op de 60.000 geboorten. Kindermishandeling komt veel vaker voor. Het feit dat OI zeldzaam is, betekent echter niet dat de aanwezigheid ervan niet bekeken moet worden. Ook moet gekeken worden naar verschillende varianten van OI, bijvoorbeeld Temporary Brittle Bone Disease (TBBD). Verder zou een rechter zich af moeten vragen hoe vaak een kind een vorm van OI kan hebben en geen symptomen van de ziekte heeft na meerdere breuken. Dit schijnt zeer zeldzaam te zijn.

2. Hoe betrouwbaar is een medische diagnose?

a. Onderscheid tussen algemene en specifieke causatie

Soms moeten rechters de ‘specifieke causatie’ bepalen van een patiënt. Dat is een beoordeling van de validiteit van de diagnose van die patiënt. Dokters stellen een diagnose om iemand te kunnen behandelen. Soms is het moeilijk om een diagnose te stellen. Een differentiële diagnose is het selecteren van meerdere ziekten die de symptomen van de patiënt zouden kunnen verklaren. Als een dokter eenmaal een diagnose heeft gesteld en begonnen is met de behandeling, wordt de oorzaak van de symptomen bijna nooit herzien, tenzij iets erop wijst dat de diagnose inaccuraat was. Er is een proces opgesteld op welke manier er onderscheid gemaakt kan worden tussen OI en kindermishandeling. Wanneer dokters geconfronteerd worden met meerdere breuken bij een kind, moet hij beslissen:

• Of er werkelijk sprake is van een verwonding en niet een van de vele ontwikkelingsvarianten die vaak bij kinderen voorkomen.

• In hoeverre de verklaring voldoende is voor de verwonding.

• In hoeverre de verklaring niet past in termen van kracht of datering van de verwonding.

• Of er bewijs is voor abnormaliteiten in de botten, waardoor een gevoeligheid is voor breuken.

Dit systeem werkt echter niet geheel wederzijds uitsluitend, omdat kinderen met een medische conditie ook mishandeld kunnen worden. Juridisch onderzoek met betrekking tot de betrouwbaarheid van medisch bewijs moet ook iets omvatten van de relatie tussen algemene en specifieke causatie. Een oordeel over specifieke causatie omvat een specifieke factor die een bepaald resultaat geeft. Algemene causatie stelt dat deze factoren dezelfde resultaten zullen laten zien in een populatie. Specifieke causatie moet principes bevatten van algemene causatie.

Medici kunnen zowel specifieke als algemene causatie aanbieden in juridische kwesties, maar worden vaak gevraagd om conclusies te geven met betrekking tot specifieke causatie. Een medische diagnose die gericht is op behandeling, wordt niet systematisch getest. Daarom moeten rechters voorzichtig zijn om dit als betrouwbaar bewijs te zien. Zonder algemene causatie kan geen specifieke causatie gebruikt worden als bewijs.

b. Algemene causatie: Op welke studies hebben experts vertrouwd?

Onderzoek van dr. Paterson wordt veel gebruikt met betrekking tot medisch bewijs, maar bleek niet valide te zijn. Ook werd niet duidelijk beschreven hoe hij aan een diagnose gekomen was. Dr. Paterson introduceerde het begrip TBBD, maar de symptomen hiervan lijken verdacht veel op kenmerken van kindermishandeling: bijvoorbeeld breuken, veranderingen in de voorste ribben, braken, diarree, apneu, bloedarmoede en een te vroege geboorte. Daarom moeten de bevindingen van dr. Paterson met betrekking tot radiologische beelden sceptisch bekeken worden.

3. Het toepassen van de norm van ‘hetzelfde niveau van intellectuele strengheid’

a. Eén:

De diagnose van TBBD is ontstaan in de juridische context. Zowel OI als TBBD zijn vaak aangevoerd als verdediging tegen een aanklacht van kindermishandeling. Echter, OI is een zeldzame, erfelijke stoornis en komt heel weinig voor. Onderzoek heeft aangetoond dat slechts in één op de 3 miljoen gevallen van OI niet onderscheiden kan worden van de kenmerken van kindermishandeling. Wanneer medische experts een diagnose vaststellen ter verdediging in de rechtszaal, kan er schade aangericht worden als er wel sprake is van kindermishandeling.

B. Twee: Hoe testen experts hun conclusies?

De diagnose van OI is op verschillende factoren gebaseerd: Genetische geschiedenis, de aanwezigheid van ‘wormian’ botten in de schedel (onregelmatigheden in de frontale hechtingen van de schedel, te zien op röntgenfoto’s), blauw oogwit, het type breuk (lange botten zijn vaak op meerdere plekken gebroken) en een driehoekige gezichtsvorm. Er kunnen ook nog bloedtesten afgenomen worden om OI te bevestigen. Hiervoor is een biopsie nodig, waarbij de niveaus van collageen bekeken kunnen worden.

C. Drie: Hoe sluiten experts andere conclusies uit?

Wanneer de diagnose OI of TBBD gesteld is, kan de verdedigende partij stellen dat breuken sneller per ongeluk ontstaan. Echter, al de fysieke bewijzen moeten bij elkaar gezien worden en wanneer het kind andere klinische kenmerken van fysieke mishandeling laat zien (zoals blauwe plekken, verwondingen aan de schedel of retinale bloedingen), is het niet waarschijnlijk dat de breuken veroorzaakt zijn door OI. Als deze kenmerken er echter niet zijn, moeten rechters beoordelen in hoeverre de medische expert de enige andere mogelijke oorzaak – namelijk kindermishandeling – heeft uitgesloten.

1. Kindermishandeling en OI

a. De differentiaaldiagnose: Kindermishandeling versus OI

Verschillen tussen kindermishandeling en TBBD zijn als volgt beschreven:

Kenmerken van TBBD:

• Botbreuken tijdens het eerste levensjaar;

• Breuken die door toeval gevonden worden wanneer radiologische beelden gemaakt worden;

• Breuken die ontstaan tijdens verblijf in het ziekenhuis;

• In veel gevallen gaat TBBD samen met overgeven en diarree.

Kenmerken van kindermishandeling:

• In het eerste jaar zijn de meeste breuken;

• Breuken worden normaal gesproken ontdekt door radiologische beelden, soms alleen tijdens follow-up studies;

• In het ziekenhuis komen de meeste breuken aan het licht en de mishandeling kan overal plaatsvinden;

• Overgeven en diarree komen veel voor in de kindertijd en kunnen symptomen zijn van kindermishandeling.

b. Kindermishandeling uitsluiten: De afwezigheid van bloeduitstortingen

Bij kinderen met botbreuken kan de afwezigheid van bloeduitstortingen een bewijs zijn dat de verwonding niet veroorzaakt is door kindermishandeling. Voor het breken van een bot is zo’n grote kracht nodig, dat daarbij meestal ook bloeduitstortingen ontstaan. Wanneer het bot gebroken is door een botaandoening (zoals OI of TBBD), is geen grote kracht op het bot uitgeoefend en zijn er dus ook geen bloeduitstortingen. Echter, het grootste gedeelte van de kinderen met normale breuken laat geen bloeduitstortingen zien. De afwezigheid van blauwe plekken kan dus niet toegewezen worden aan een botaandoening of aan een ongelukje. Ook bij mishandelde kinderen zijn bloeduitstortingen en andere vormen van letsel vaak afwezig. Daarom kan kindermishandeling in een rechtszaak niet zonder meer uitgesloten worden als oorzaak voor de breuken, wanneer dat gedeeltelijk gebaseerd is op de afwezigheid van bloeduitstortingen.

2. Het uitsluiten van kindermishandeling: Vergelijken van verwondingen van mishandeling en ongelukken

Kinderen met letsel door ongevallen zijn vaak ouder (gemiddeld tussen de twee en vijftien jaar oud) dan kinderen die letsels hebben die veroorzaakt zijn door mishandeling (gemiddeld tussen de twee weken en zeven maanden oud). Kinderen die ongevalletsel hadden, hadden een geschiedenis van trauma’s door plotselinge kracht (bijvoorbeeld een val van een hoogte) en gemiddeld minder botbreuken, terwijl mishandelde kinderen vaker onverklaarde ademhalingsstress en gemiddeld meer botbreuken hadden. Dit kan meegenomen in de beoordeling van de oorzaak van verwondingen bij kinderen.

VII. Conclusie

Hoewel experts graag willen dat hun geval wint in de rechtszaal, mag dit niet ten koste gaan van een objectieve manier van onderzoek doen. In zaken waarin de wet en de wetenschap beide voorkomen, moet de wettelijke juistheid van de rollen van de rechters en de experts geëvalueerd worden. Het bewijsmateriaal van medische experts hebben vaak invloed op de uitspraak van de rechter. Daarom moet op de juiste manier naar dit bewijs gekeken worden. Als laatste moeten rechters rekening houden met het feit dat experts als gevolg van een gebrek aan ervaring en/of een gebrek aan formele kwalificaties (zoals een bepaalde certificatie) niet in staat zijn om een goede verklaring af te leggen. De kwaliteit van de verklaringen kan verhoogd worden door de juiste training en door ervaring met soortgelijke gevallen. Een ander voorstel is dat medische experts de onderstaande gegevens over zichzelf moeten rapporteren aan de rechter:

• Algemene training of ervaring met kindermishandeling en verwaarlozing;

• Specifieke training of ervaring met een bepaald type kindermishandeling in de rechtszaal;

• Lidmaatschap van relevante professionele verenigingen;

• Relevante professionele publicaties.

Hiermee kunnen experts aantonen in hoeverre ze verstand hebben van bepaalde medische kwesties. Het begrijpen van de wetenschap is belangrijk in gevallen van kindermishandeling, omdat het om het leven van het kind gaat.
 

Hoofdletsel wat ontstaat door kindermishandeling (‘Abusive head trauma’ of AHT) hangt samen met mortaliteit en morbiditeit. Het is belangrijk om AHT te kunnen onderscheiden van andere vormen van hersenschade, zodat de juiste maatregelen genomen kunnen worden. In dit artikel worden de kenmerken van AHT omschreven met betrekking tot kindermishandeling en worden suggesties gegeven voor onderzoek wanneer er een vermoeden is van AHT.

Kinderartsen zijn zich ervan bewust dat AHT hoog op de lijst van differentiële diagnoses staat bij kinderen met niet (voldoende) verklaard trauma in de schedel. Differentiële diagnoses zijn een aantal verschillende mogelijke aandoeningen waaraan een patiënt – gezien de klachten en symptomen die bij de arts bekend zijn - zou kunnen lijden. Een differentiële diagnose wordt gesteld als verschillende ziekten het ziektebeeld kunnen verklaren en het nog niet mogelijk is om een definitieve diagnose te stellen. Er is echter geen gouden standaard om deze conditie te testen; er is dus een diagnostische uitdaging.

Definitie

De oorzaak van AHT wordt bijna nooit bevestigd en kan zowel elementen bevatten van botsen (‘shaking impact syndrome’) als van schudden (‘shaken baby syndrome’). AHT wordt nu ook wel omschreven als ‘schade die wordt toegebracht aan het hoofd en aan de inhoud daarvan’.

Epidemiologie

Het is moeilijk om de incidentie van AHT te bepalen, doordat er verschillende inclusiecriteria gebruikt worden en het relatief weinig voorkomt. De incidentie per jaar wordt geschat op 20 tot 24 per 100.000 kinderen onder de leeftijd van één jaar. Dit getal kan voor kinderen die jonger dan een halfjaar zijn, zelfs oplopen tot 36 per 100.000 kinderen. Geschat wordt dat 60% van de kinderen die overlijden aan fysieke mishandeling, slachtoffer waren van AHT. Het is mogelijk dat de kinderen die onder de aandacht van clinici komen, slechts een klein deel van het hele spectrum van de conditie zijn. In veel gevallen is naast AHT ook sprake van fysieke mishandeling, wat erop wijst dat AHT bijna nooit een opzichzelfstaande gebeurtenis is. Factoren die AHT triggeren zijn voortdurend huilen van het kind en stress of een postnatale depressie bij de moeder. De klinische uitkomst voor kinderen met AHT is slecht. Er is bij de AHT-groep een mortaliteit van 8% geïdentificeerd, ten opzichte van 1,7% bij kinderen die niet mishandeld werden. Meer dan de helft van de kinderen met AHT hebben blijvende neurologische beperkingen.

Geschiedenis

Er is een grote kans op mishandeling bij kinderen die jonger zijn dan drie jaar en traumatisch schedelletsel hebben. AHT kan onderscheiden worden van bijvoorbeeld een val. Een val is vaak niet ernstig genoeg om neurologische schade te veroorzaken.

Radiologische kenmerken

Subdurale bloedingen (SDH – bloedingen die ontstaan tussen het harde hersenvlies en het spinnenwebvlies als de hersenen ten opzichte van de schedel bewegen) worden geassocieerd met AHT, terwijl subarachnoïdale bloedingen (bloedingen die rond of in de hersenen onder het spinnenwebvlies plaatsvinden) bij kinderen met AHT en zonder AHT evenveel voorkomen. Extradurale bloedingen (bloedingen tussen de schedel en het harde hersenvlies) komen vaker voor bij kinderen zonder AHT. Bloedingen die een hoge attenuatie (hoge dichtheid of ‘wit’ uiterlijk) hebben, komen overeen met acute bloedingen. Lagere attenuatie waarvan het uiterlijk donkerder is, wordt geassocieerd met het oplossen van bloedingen. Lage attenuatie bloedingen of meerdere SDH’s van verschillende attenuaties komen vaker voor bij AHT. SDH’s hebben verschillende uitingsvormen en kunnen daarom beter beschreven worden in termen van hun radiologisch uiterlijk dan in de termen acuut of chronisch.

Neurologisch onderzoek bij vermoeden van AHT

Volgens de huidige richtlijnen is een CT-scan de eerste keuze bij vermoedens van AHT, hoewel een MRI ook verschillende voordelen heeft en zo snel mogelijk moet worden uitgevoerd. Een MRI kan beter kleine SDH’s in de welvingen van de posterior fossa of het tentorium identificeren. Het is gevoeliger voor het identificeren van schade binnen het hersenparenchym. Ook kan een MRI het trauma beter dateren. Een follow-up MRI kan meer informatie geven over de ontwikkeling van de bloedingen die informatie kunnen geven over de leeftijd van de schade en informatie kunnen geven over de prognose voor het herstel of over blijvende schade aan het brein.

Kenmerken die geassocieerd worden met AHT

Retinale bloedingen

Retinale bloedingen (RH – bloeding op het oppervlak van het netvlies) worden sterk geassocieerd met AHT, in 70-80% van de gevallen van AHT komt het voor. In de meeste gevallen zijn de RH’s over de retina verspreid, zich uitstrekkend tot de omtrek. Ze zijn vaker bilateraal (beide ogen) dan unilateraal (één oog) en worden vaak in alle lagen van de retina gevonden. In minder dan 10% van de niet-AHT gevallen wordt RH gezien. Dan zijn de RH’s kleiner en vaker unilateraal. Kinderartsen besteden te weinig aandacht aan RH’s. Daarom moet er uitgebreider naar gekeken worden door een oogarts.

Apneu

Een apneu (onderbreking van de ademhaling) wordt geassocieerd met AHT en lijkt samen te vallen met het feit dat zuurstofarm ischemisch letsel vaker voorkomt bij deze kinderen. Verschillende factoren zijn verantwoordelijk voor de apneu, zoals ademhalingsproblemen bij kinderen die te laat medische hulp krijgen, verschillende traumatische gebeurtenissen of schade in de centra voor de ademhalingscontrole in de hersenstam. Ook zouden epileptische aanvallen vaker voorkomen bij kinderen met AHT, waardoor minder zuurstof in de hersenen komt.

Breuken

Ribfracturen en botbreuken zijn geassocieerd met AHT. Een schedelfractuur kwam echter niet significant vaker voor bij kinderen met AHT. Hoe meer kenmerken van AHT er zijn (apneu, blauwe plekken, botbreuken, RH’s, ribfracturen, epileptische aanvallen), hoe groter de voorspelde waarde van AHT. Ribfracturen en RH hebben het grootste effect op de voorspelde waarde. Deze gegevens mogen echter niet in de plaats staan van het klinische diagnostische proces, maar kunnen helpen om het proces om het kind te beschermen in werking te stellen.

Verwondingen aan de ruggengraat

Verwondingen aan de ruggengraat zijn zeldzaam bij kinderen. Er zijn wel gevallen bekend van kinderen die verwonding aan hun ruggengraat opliepen door fysieke mishandeling. In deze gevallen waren de kinderen vaak jonger dan twee jaar en vielen uiteen in twee groepen: De jongste kinderen (gemiddelde leeftijd van vijf maanden) met nekverwondingen en de oudere peuters (gemiddelde leeftijd van dertien maanden) met thoracolumbale verwondingen (verwondingen aan de wervelkolom op borsthoogte). Om deze gevallen vast te kunnen stellen, moet er een röntgenfoto gemaakt worden van de hele ruggengraat.

Protocol voor onderzoek

Als de kenmerken die geassocieerd worden met AHT, gevonden of uitgesloten kunnen worden, moeten er een aantal onderzoeken en assessments afgenomen worden in elk kind waarbij AHT wordt vermoed. Deze onderzoeken worden gedaan bij alle kinderen die jonger zijn dan twee jaar met letsel wat wijst op fysieke mishandeling en neurologische beperkingen, alle kinderen met onverklaard of onvoldoende verklaard schedeltrauma of RH in de afwezigheid van een medische oorzaak. Bij kinderen jonger dan één jaar, moet een CT-scan gemaakt worden wanneer er signalen zijn van fysieke mishandeling. Verder moet er onderzoek gedaan worden om te kijken naar de comorbiditeit van andere mogelijke causale of bijdragende factoren.

Differentiële diagnose

Alle differentiële oorzaken moeten bekeken worden. Het bevestigen of uitsluiten van bepaalde vormen van AHT is moeilijk. De clinicus moet bijdragen aan interdisciplinaire beslissingen met betrekking tot het risico op toekomstige mishandeling en aan gepaste plannen om het kind in dat geval te beschermen. Zij kunnen ook gevraagd worden om bewijs te leveren voor de rechtbank. Daarom is het belangrijk dat er goed onderzoek wordt gedaan naar het kind.

Inleiding

Het aantal van ouderen die voor crimineel gedrag gearresteerd en gedetineerd worden is in de afgelopen 20 jaar gegroeid. Alsnog is tot op heden weinig onderzoek gedaan naar deze forensische populatie, omdat ouderen in vergelijking met jongere volwassenen weinig criminele delicten plegen. Bestaand onderzoek geeft aan dat de geriatrische forensische populatie specifieke karakteristieken heeft die hun onderscheidt van de algemene forensische populatie. Zij onderscheiden zich vooral met betrekking tot mentale en fysieke gezondheid. Een klein aantal studies heeft gekeken naar risico factoren voor het plegen van een  gewelddelict in de oudere forensische bevolking. Volgens deze studies lijken de risico factoren dezelfden te zijn als bij de jongere daders, namelijk mannelijk geslacht, lage socio-economische status, een geschiedenis van geweld en misbruik- en afhankelijkheid van alcohol. Een aantal studies vond een relatie tussen het hebben van psychotische symptomen, met name paranoia, en het plegen van gewelddelicten in de forensische ouderenpopulatie.

Het doel van dit onderzoek was om potentiële verschillen tussen geriatrische plegers van gewelddelicten en geriatrische plegers van andere delicten op te sporen. De hypothese was dat plegers van een gewelddelict met grotere waarschijnlijkheid een alcoholgerelateerde diagnose, paranoïde symptomen tijdens het plegen van het delict en een geschiedenis van gewelddelicten zullen hebben. Daarnaast zouden zij met een grotere waarschijnlijkheid een  wapen gebruiken en een hechte relatie met het slachtoffer hebben.

Methode

Participanten: de steekproef bestond uit vrouwen en mannen boven de 60 jaar, die naar het  William S. Hall Institute in Californie verwezen werden voor psychiatrische evaluatie tussen 1991 en 1998.

Data verzameling

Data werd verzameld door middel van het coderen van dossiers en strafbladen. Participanten werden onderverdeeld in twee subgroepen, gewelddelicten en andere delicten. Als gewelddelicten werden volgende delicten beschouwd: moord, doodslag, verkrachting, beroving en zware mishandeling. Participanten werden aan de hand van hun meest zware delict in de condities ingedeeld. De aanwezigheid van psychiatrische symptomen tijdens het plegen van het delict werd beoordeeld met behulp van het dossier en de politie proces-verbaal.

Analyse

Voor categorische data werden Chi-spuare toetsen gebruikt, eenzijdige t-toetsen voor intervaldata. Uitkomsten werden als significant beschouwd bij een p<0.5. Lineaire regressie werd gebruikt om te kijken welke variabelen het meest voorspellend zijn voor het plegen van een gewelddelict.

Resultaten

Meer dan de helft van de steekproef was alcoholafhankelijk (67,7%) en bijna de helft was dement (44,4%). Ongeveer een derde had een antisociale persoonlijkheidsstoornis (32,3%). Het merendeel van de deelnemers werd aangeklaagd voor een gewelddelict (60,6%) en de meesten waren recidivisten. Er was geen significant verschil tussen de groepen op volgend variabelen:

• Geslacht

• Leeftijd

• Arbeidspositie

• Burgerlijke status

• Het hebben van een medische diagnose

• Criminele voorgeschiedenis

• Het hebben van een psychiatrische diagnose

Er was significant verschil tussen de groepen op de volgende variabelen:

• Etnische afkomst, gekleurde daders waren eerder geneigd om een gewelddelict te plegen dan blanke daders

• Laag opleidingsniveau vergrootte de waarschijnlijkheid dat de dader een gewelddelict gepleegd had

• Samenlevingsverband met een echtgenoot verhoogde de waarschijnlijkheid van een gewelddelict

• Het krijgen van ambulante behandeling voor een psychiatrische stoornis maakte het plegen van een gewelddelict minder waarschijnlijk

• Het hebben van psychiatrische symptomen ten tijde van het delict vergrootte de kans op een gewelddelict

• Participanten die een gewelddelict hadden gepleegd waren eerder geneigd om te bekennen

Conclusie & Discussie

Uit deze studie blijkt dat de geriatrische forensische populatie een groep is met kenmerken die verschillen van de algemene forensische bevolking. Kenmerkend voor de geriatrische daders is de hoge prevalentie van psychiatrische diagnoses, voornamelijk alcoholafhankelijkheid en psychotische symptomen (soms als onderdeel van dementie). Ook de hypothese dat daders met een grotere waarschijnlijkheid een wapen gebruiken en een hechte relatie met het slachtoffer hebben werd bevestigd.

Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Het was niet mogelijk om betrouwbare data over de socio-economische status van de deelnemers te verzamelen. Hierdoor weten we niet zeker of de gevonden relatie tussen etnische herkomst en het plegen van een gewelddelict eigenlijk een afspiegeling is van de relatie tussen een lage SES en het plegen van een gewelddelict. Daarnaast werden diagnoses gesteld zonder het gebruik van gestandaardiseerde meetinstrumenten. Ook was de sample geselecteerd op grond van verwijzing naar een psychiatrische instelling, de deelnemers zijn mogelijk geen goede afspiegeling van de gehele geriatrische criminele populatie. De auteurs geven aan “geriatrie” te hebben gedefinieerd als zijnde boven de 60 jaar, maar verschillende definities zijn mogelijk.

In the past years progress is made in the development of treatments based on cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in youth. One of the important elements used in successful therapy is exposure in which the child is gradually exposed to the feared stimuli.

History and theory

There are different potential principles that could be responsible for the effectiveness of exposure. Based on principles of classical conditioning the exposure technique counterconditioning was developed by Wolpe. In counterconditioning the anxiety is reduced by presenting someone with both the feared stimulus and a pleasant stimulus. In systematic desensitization, an anxiety stimulus hierarchy is used. The client has to face the feared stimuli while engaging in reciprocal inhibition. At first stimuli that are rated low in anxiety but as soon as the stimuli does not elicit fear anymore a more difficult stimuli are presented. Simultaneously, the client has to engage in reciprocal inhibition to prevent serious fear attacks. Research has shown that it is not necessary to present the stimuli following a hierarchy and to use reciprocal inhibition. However, it can make the therapy session more pleasant for the client. Other behavioural explanations for the effectiveness of exposure are extinction and habituation. Extinction happens when the unconditioned response (e.g., fear reaction) no longer follows the conditioned stimulus (e.g. giving a speech) over repeated trials. In exposure exercises, operant extinction plays a role as the individual expects to be negatively reinforced through avoidance of the feared stimulus but, instead, experiences a decrease in anxiety while in the presence of the feared stimulus. In addition, habituation is decrease in anxiety that occurs when someone is presented with the feared stimuli for a period of time. It could be argued that the effectiveness of exposure therapy is due to an extinction generalization effect but it is also speculated that cognitive changes may be the reason .According to cognitive mediational models of anxiety reduction the effects are based on changes in maladaptive fear schema and reductions in negative self-talk. Clients also reported a change in their idea that unwanted anxiety would follow a conditioned stimulus. Also coping skills may be better developed during the therapy which also leads to increased self-efficacy. None of the described theories is significantly better than another and in every patient it has to be determined which is the most appropriate technique to use.

A sample CBT program for anxiety in youth

The described CBT program follows a gradual exposure model in which the child is progressively exposed to a hierarchy of feared stimuli. It is called ‘’coping cat program’’ and exists of 2 segments of each 8 sessions. The first segment focuses on skills training and the second on practicing these learned skills. In the first segment a FEAR plan is created as preparation of the exposure later on: the child learns about physiological/bodily reactions to anxiety. Then the child has to learn to attend to his/her self-talk (expectations and fears). The third step involves problem solving by starting the use coping thoughts or taking other actions to improve coping. Finally the child evaluates his/her effort that is made rewards this.

Features of the exposure task

It is important that the therapist does not make assumptions about the child’s fears but actively assess the fears. The therapist will create a fear hierarchy together with the child. The first step is to come up with anxiety-provoking situations that are rated on a Likert-type scale called The Subjective Units of Distress/Discomfort Scale (SUDS). When designing the first exposure task, the therapist starts with a minimally challenging situation. The ranking of the feared situations will probably change during the intervention. Also during an exposure exercise the SUDS ratings can be used to rate fear before and after the task. The ratings can be used to give the child feedback about the anxiety levels. The data that is produced by filling in the SUDS can be analysed and certain patterns might be found. In most exposure tasks the client is asked to remain in contact with the feared stimulus until anxiety is at least reduced by 50%. If the therapist thinks that the ratings of the child are inaccurate he/she can be choose to use own SUDS ratings to guide the exposure sessions.

Imaginal and in vivo exposure tasks

Two kinds of exposure tasks are possible, imaginal and in vivo. Imaginal exposure is more used with children who have abstract worries, such as found generalized anxiety disorder. The child can do a role-ply with the therapist how the situation will progress and end. Other tasks could be the child writing out a story about the feared ending and reading this out aloud to the therapist. In vivo exposure the child will remain in the feared situation while having to cope with the anxiety. The therapist should prepare the child for possible negative events during the exposure and should teach the child how to cope with this. The child will learn to challenge expectations and to cope with the situation, thereby feeling a sense of mastery. Therapy can exist of both in and out of session exposure tasks. The latter are performed at home, with the assistance of an adult who prevents avoidance behaviour and lets the child complete SUDS.

Rewards for effort

It is important that the exposure sessions are evaluated and that the effort made by the child is rewarded, also if the task was only partial successful. Rewards can be material goods but also self-rewards. Self-rewards are for example, a quiet reading time or playing with the family pet.

Posture of the Therapist

Therapists might be reluctant to give exposure therapy to children because they feel incompetent to manage the anxiety of the child or because they do not want to create such a distressing situation for the child. This view might also be held by parents and children. However, exposure tasks provide otherwise unavailable opportunities for youth to practice the newly learned coping strategies.

Developing and keeping rapport

The therapist and child have a collaborative relationship. Plans are made together and the exposure tasks are viewed as experiments in order to collect data. This will improve the success of the exposure task. Effort put in by the child should be emphasized instead of only specific outcomes.

Consulting with the child: but not in the negotiation trap

It is important to consult with the child and to create tasks together, however, the therapist has to prevent the negation trap. In the negation trap child tries to select exposure tasks that are too easy or that are in an area in which he/she feels more competent.

Shaping processes

Sometimes shaping might be helpful in achieving an ideal exposure session. Ideal means that tasks are prolonged, repeated and prevent the use of distraction and/or safety behaviour. Shaping is the use of a compromise on one of these standards.

Careful: do not reinforce avoidance

Failure to accomplish an exposure task may be the result of (a) real events, (b) pseudo-events (excuses reported by the child or parents), or (c) refusal to engage in exposure tasks. these events can lead to avoidance and the therapist has to address this immediately.

Modelling for parents

Some parents are overly protective and empathetic whereas others are overly critical and intolerant. The therapist can be a model for the parents and show how to behave in an appropriate way in for example showing enthusiasm for the treatment and tolerance for the child’s distress.

Dealing with less-than-successful exposure tasks

Less-than-successful exposure tasks can be caused by underestimations of the anxiety and the coping skills, parental interference and other unfortunate events. Because this information is now provided, the task is never totally unsuccessful.

Dealing with resistance

If the child really does not want to engage in the exposure task and is maybe crying the therapist still has to do the task but after the child has calmed down a bit. This can be done by some cooperative undertaking and adjustment or delay. For example, some questions, also funny ones, related to the task can be asked to give the child a feeling of control.

Youth characteristics

Developmental level is important. The chronological age is not always equal to the developmental age. The therapist has to adjust the intervention if necessary. By doing so, the therapeutic relation will be improved. In treating very young children it can useful to ask parents about the behaviour of their child. Development also plays a role in determining the role of the parents during the treatment. In addition, contextual factors, ethnicity, cultural background, religion and gender have to be taken into account.

Professional practice issues

Many therapists are questioning exposure out-of-office because of the question of liability. On the one hand, who is responsible for the child when the therapist goes to some place with the child to do an exposure exercise? On the other hand, is it responsible to withhold a child from exposure therapy even if there is evidence that exposure would be the best therapy? Therapists should be flexible and creative in designing an exposure task. The therapist also needs to be alert to avoidance behaviour in order to being protective and has to exude confidence in the child’s ability to compete the exposure task.

Hieronder wordt beschreven waarom kinderen pas later onthullen (‘disclosure’) dat ze seksueel misbruikt zijn en er wordt een nieuw onderzoek daarover beschreven.

Introductie

Kinderen die seksueel misbruikt zijn, vertellen dit vaak niet of pas in de volwassenheid. Als gevolg daarvan kunnen kinderen langer of herhaaldelijk misbruikt worden en krijgen ze geen gepaste behandeling. Er zijn veel onderlinge verschillen tussen de kinderen met betrekking tot disclosure.

Factoren die het proces van disclosure beïnvloeden

• Ontwikkelingsfactoren: Vooral cognitieve beperkingen zorgen voor uitstel van disclosure bij jonge kinderen. Deze kinderen hebben nog niet genoeg kennis om te begrijpen wat normaal is en wat niet. Echter, jonge kinderen begrijpen het taboe nog niet, wat ervoor zorgt dat ze het wel eerder aan oudere kinderen vertellen. Terughoudendheid om misbruik te melden was niet gerelateerd aan de leeftijd van het kind.

• Geslacht: Mannen zijn terughoudender in het rapporteren (als ze het al rapporteren) van seksueel misbruik dan vrouwen, omdat mannen banger zijn voor de negatieve gevolgen van het disclosure.

• Type misbruik: Extra-familiaal versus intra-familiaal: Wanneer de dader een ouder was, was de kans op disclosure het kleinst (ongeveer 50%). Kinderen zijn dan banger voor de negatieve gevolgen van disclosure. Wanneer de dader niet uit de familie kwam, was de kans op onmiddellijke disclosure ongeveer 40%. Hoe nauwer de dader en het slachtoffer met elkaar verbonden waren, hoe kleiner de kans op disclosure.

• Angst voor negatieve consequenties: Daders bedreigen de kinderen vaak met bepaalde straffen. Vooral bij incest speelt de angst voor negatieve consequenties een grote rol bij disclosure. Kinderen zijn dan vaak bang om het gezin uit elkaar te halen en kinderen voelen loyaliteit naar de dader toe. Ook hebben ze meer moeite om te begrijpen dat het misbruik verkeerd is.

• Percepties van verantwoordelijkheid: Kinderen die misbruikt zijn, hebben vaak het idee dat ze zelf (deels) verantwoordelijk zijn voor het misbruik. Dit heeft te maken met ontwikkelingsfactoren. Jongere kinderen geven zichzelf vaker de schuld ervan. Ook meisjes geven zichzelf vaker de schuld van misbruik dan jongens. Dit is deels te wijten aan het feit dat meisjes vaker dan jongens door familieleden misbruikt worden. Intra-familiaal misbruik wordt geassocieerd met meer perceptie van verantwoordelijkheid. Kinderen die zichzelf de schuld geven van het misbruik (interne attributie), hebben minder kans op disclosure.

Vertraging van disclosure

Het tijdsinterval tussen het misbruik en disclosure is afhankelijk van de duur, frequentie of ernst van het misbruik of van de relatie met de dader. Jongere kinderen die vaker misbruikt waren, hadden langer nodig voor disclosure. De relatie met de dader en de leeftijd van het kind kunnen ervoor zorgen dat het kind zich verantwoordelijk voelt en bang is voor de consequenties, wat voor uitstel van disclosure kan zorgen.

Deze studie

Er is een model naar vertraging van disclosure opgesteld. Dit model omvat drie exogene variabelen: Leeftijd ten tijde van het misbruik, geslacht en intra-familiaal versus extra-familiaal misbruik. Voorspeld werd dat jongere kinderen of meisjes zich meer verantwoordelijk voor het misbruik zouden voelen dan oudere kinderen of jongens. Intra-familiaal misbruik zou voor een groter verantwoordelijkheidsgevoel zorgen dan extra-familiaal misbruik en zou daarom voor een langere disclosure-tijd zorgen.

Methode

Aan deze studie deden 218 kinderen mee waarbij vervolging van de dader wegens seksueel misbruik aan de orde was. Er was sprake van verschillende typen misbruik en ongeveer de helft van het misbruik vond intra-familiaal plaats en de andere helft extra-familiaal. Er werd een padanalyse gemaakt om de indirecte en directe effecten van de variabelen te bekijken.

Resultaten

42% van de kinderen onthulde het misbruik binnen 48 uur, 15% deed dit pas na meer dan 6 maanden en de rest zat daar tussenin. Bijna een kwart van de kinderen onthulde het misbruik onvrijwillig. De vraag is dan welke factoren leiden tot een vertraagde disclosure. De leeftijd speelt een rol; oudere kinderen hebben meer tijd nodig voor disclosure dan jongere kinderen. Hoewel het wel voorspeld was, werd er geen significant effect gevonden van geslacht op disclosure-tijd. Voor intra-familiaal misbruik was meer tijd nodig voor disclosure dan voor extra-familiaal misbruik.

Ook wanneer kinderen bang waren voor de negatieve consequenties voor anderen (bijvoorbeeld andere familieleden) van hun disclosure, werd de disclosure-tijd langer. Echter, de negatieve consequenties voor henzelf en voor de dader waren niet gecorreleerd met disclosure-tijd. Bij angst voor negatieve consequenties speelt dus alleen mogelijke schade ten opzichte van anderen (niet de dader of het slachtoffer zelf) een rol bij de disclosure-tijd. Ook bleek uit de resultaten dat kinderen die meer verantwoordelijkheid voor het misbruik voelden, een langere disclosure-tijd hadden.

Verder voelden oudere kinderen zich meer verantwoordelijk (in tegenstelling tot wat voorspeld was) en waren banger voor de negatieve consequenties van het misbruik dan jongere kinderen. Meisjes waren banger voor de negatieve consequenties voor anderen dan jongens, ook wanneer gecontroleerd was voor leeftijd. De perceptie van verantwoordelijkheid hing niet samen met het type misbruik of met geslacht, in tegenstelling tot wat voorspeld was. Het type mishandeling was wel gecorreleerd met de angst voor negatieve consequenties en de disclosure-tijd.

Discussie

Zowel leeftijd, de angst voor negatieve consequenties, het type misbruik (intra- of extra-familiaal) en de waargenomen verantwoordelijkheid spelen indirect of direct een rol bij de disclosure-tijd.

• Leeftijd en disclosure: Bij oudere kinderen speelde de angst voor negatieve consequenties voor anderen een grotere rol bij de disclosure-tijd dan bij jongere kinderen. Oudere kinderen hadden een langere disclosure-tijd, wat te wijten is aan het feit dat ze zich meer verantwoordelijk voelden.

• Geslacht en disclosure: In deze studie werd geen significant effect gevonden van geslacht op disclosure-tijd, maar dit kan te wijten zijn aan het relatief lage aantal mannelijke slachtoffers in deze steekproef. Over het algemeen wordt echter gesteld dat jongens minder vaak seksueel misbruik onthullen. In tegenstelling tot wat voorspeld was, werd niet gevonden dat jongens zich minder verantwoordelijk voelden voor het misbruik.

• Type misbruik en disclosure: Intra-familiaal misbruik zorgt voor een langere disclosure-tijd dan extra-familiaal misbruik. Dit geldt zowel indirect (via de angst voor negatieve consequenties) als direct (bijvoorbeeld bezorgdheid over andere familieleden, loyaliteitsconflicten).

• Negatieve consequenties: De hypothese dat kinderen de consequenties van hun disclosure wegen voordat ze het ook daadwerkelijk doen, is in deze studie bevestigd. Dit gold alleen voor de consequenties met betrekking tot anderen (behalve de dader) en niet met betrekking tot henzelf.

• Perceptie van verantwoordelijkheid: De waargenomen verantwoordelijkheid is een significante voorspeller van disclosure-tijd, zoals voorspeld was. Een gevoel van medeplichtigheid en schaamte kunnen daarbij een rol spelen.

Beperkingen en implicaties

Deze studie is gebaseerd op een steekproef waarbij de daders vervolgd werden en de kinderen het misbruik hebben onthuld. De resultaten van steekproeven waarbij de dader (nog) niet vervolgd wordt, kunnen hiervan verschillen. Ook kunnen we geen causale relaties vaststellen, omdat het hier om een correlationeel onderzoek gaat. Doordat er sprake was van een studie waarin de daders vervolgd werden, mocht niet alles aan de kinderen gevraagd worden, wat een beperking in dit onderzoek opleverde.

Echter, voordeel van deze manier van onderzoek was wel dat er meerdere bronnen geraadpleegd konden worden (bijvoorbeeld de politierapporten en de ouders). Bij toekomstig onderzoek is het aan te raden om de kinderen langer te volgen en de consequenties van hun disclosure op de lange termijn te onderzoeken. Ook moeten er methoden ontwikkeld worden om een kind seksueel misbruik te laten onthullen.

In deze meta-analyse worden 12 studies vergeleken waarin onderzoek gedaan is naar daders van seksueel misbruik. In deze studie wordt gefocust op jonge misbruikers en het recidive-percentage na een interne behandeling. Verder wordt gekeken naar factoren die recidive voorspellen.

Introductie

Er is weinig onderzoek gedaan naar seksueel misbruikers en recidivisme. Wel is bekend dat recidive bij algemene criminele activiteiten door andere factoren voorspeld wordt dan bij seksueel misbruik. Verder moet gekeken worden of er een verschil is tussen de factoren die recidive voorspellen bij volwassen misbruikers en bij jonge misbruikers. Wanneer de misbruiker al jong begint met seksueel misbruik, is de kans op recidive groter. Daarom moet er meer onderzoek naar gedaan worden. De recidivepercentage voor seksueel misbruik variëren in deze meta-analyse van 1,7% tot 19.6%, met een gemiddelde van 11 %. Over recidive bij jonge misbruikers is nog weinig bekend door het weinige onderzoek wat ernaar gedaan is. Wel is bekend dat het recidivepercentage hoger is als het slachtoffer een meisje is wat niet uit de familie komt of wanneer het slachtoffer een jonge jongen is. Er zijn drie verschillende risicofactoren bij recidivisme. ‘Promising’ risicofactoren zijn onder andere eerdere seksuele overtredingen, een onbekend slachtoffer, veel stress in het gezin, slechte relatie met de ouder, afwijkende en obsessieve seksuele interesse, sociale isolatie en impulsiviteit. In dit artikel wordt gekeken naar de resultaten van jonge seksueel misbruikers die behandeld zijn in een instelling. ‘Possible’ risicofactoren zijn factoren die mogelijk een rol spelen en ‘unlikely’ risicofactoren zijn factoren die waarschijnlijk geen rol spelen bij recidive.

Methode

Onderzoeksvragen

In deze studie werden twee onderzoeksvragen gesteld: Wat is het recidivepercentage van jonge misbruikers na behandeling in een instelling? Wat is de relatie tussen recidive na een behandeling in een instelling en kenmerken van iemands persoonlijkheid, achtergrond, index overtreding, eerdere criminele activiteiten en uitkomsten van de behandeling?

Onderzoeksgroep

De onderzoeksgroep bestond uit 114 mannelijke, jonge seksueel misbruikers die op Harreveld zaten, een instelling voor jongeren. De gemiddelde tijd na het verlaten van Harreveld en het moment van onderzoek was negen jaar. ‘Opportunistische’ jongeren en ‘obsessieve’ jongeren werden verschillend behandeld. Opportunistische jongeren zijn vaak leeftijdsgenootmisbruikers en hebben vaak meer dan één type overtreding begaan. Hun gedrag omvat een soort ‘opportunisme’ (mogelijkheid) en er is weinig sprake van seksuele motieven. Obsessieve jongeren misbruiken vaker jonge kinderen (minimaal vijf jaar jonger dan zijzelf). Alle jongens volgden tijdens hun opname groepstherapie (om recidive te voorkomen), sociale vaardigheidstraining, sommigen kregen een agressieregulatie training, creatieve therapie, individuele psychotherapie en antidepressiva.

De dossiers

De dossiers van Harreveld werden gebruikt om informatie over de achtergrond, omgeving, criminele carrière, persoonlijkheid, overtreding en behandeling van de misbruiker in te winnen.

Justitiële documentatie

De justitiële documentatie werd verdeeld in drie categorieën: Seksueel recidivisme, gewelddadig recidivisme en recidivisme met betrekking tot een andere overtreding.

Analyse

Het recidivisme wordt geanaliseerd aan de hand van overlevingsmodellen. Deze modellen beschrijven het proces van een nieuwe overtreding, wat de beste techniek voor analyse van data met betrekking tot recidivisme is.

Resultaten

Variabelen met betrekking tot zedendelicten

Gemiddeld hadden de jonge misbruikers drie verschillende slachtoffers gemaakt. In twee derde van de gevallen was het slachtoffer vrouwelijk, in 19% van de gevallen waren de slachtoffers van beide seksen en in de rest van de gevallen waren slachtoffers mannelijk. De gemiddelde leeftijd van het slachtoffer was 10 jaar en 7 maanden (range: drie maanden tot 62 jaar). Sommige slachtoffers werden meermalen misbruikt. Ongeveer een derde van de slachtoffers (vooral de jongste kinderen) bood geen weerstand tegen het misbruik. Een kwart van de daders gebruikte verbaal geweld en een derde fysiek geweld. 32% van de slachtoffers was een familielid, 48% een andere bekende en 20% een onbekende.

Hoe meer mensen de dader misbruikt had, hoe meer kans dat hij iemand buiten zijn directe familie ging misbruiken. In de meeste gevallen vond het misbruik plaats op een plek die voor de dader bekend was, maar hoe meer slachtoffers de dader gemaakt had, hoe vaker hij ergens anders misbruik pleegde.

Delicten voor de institutionele behandeling

Plegers van seksueel misbruik kunnen generalisten (begaan naast zedendelicten ook andere overtredingen) of specialisten (plegen alleen seksueel misbruik) zijn. In deze studie werd aangetoond dat meer dan de helft van de jeugdige delinquenten voor hun opname ook een ander misdrijf gepleegd hadden, voornamelijk diefstal, gevolgd door zedendelicten, geweldsdelicten en vandalisme.

Demografische factoren en kenmerken van de familie

Meer dan driekwart van de daders in deze studie was Nederlands. Meer dan de helft van de daders had gescheiden ouders, met een gemiddelde gezinsgrootte van drie kinderen. Meer dan driekwart van de daders was emotioneel en pedagogisch verwaarloosd, een vijfde was fysiek mishandeld en een derde was emotioneel mishandeld. De helft van de daders is zelf slachtoffer geweest van seksueel misbruik, waarbij in de meeste gevallen de dader een familielid of bekende was. Ongeveer de helft van de mannelijke daders is gepest op school en de meeste jongens hadden slecht contact met leeftijdsgenoten. Een derde spijbelde regelmatig. Het gemiddelde intelligentieniveau lag tussen beneden-gemiddeld en gemiddeld. 41% van de daders had een niet-gediagnosticeerde gedragsstoornis (conduct disorder), 11% een gediagnosticeerde gedragsstoornis, 9% had ADHD en 4% had een autisme-gerelateerde ontwikkelingsstoornis. 21% van de daders was gediagnosticeerd met een parafilie. Vermoed wordt echter dat er dubbel zoveel daders met een parafilie waren. Uit de persoonlijkheidstesten kwam naar voren dat de daders over het algemeen impulsief, introvert, neurotisch en sensatiezoekend waren.

Behandelperiode en behandelingsvariabelen

De meeste jongeren werden behandeld volgens een civielrechtelijke maatregel, de rest volgens een strafrechtelijke maatregel. Twee derde van de jongeren verbleef langer dan twee jaar in de instelling. Aan het eind van de behandeling werd de relatie met de ouders of voogden in bijna alle gevallen als goed gezien en relaties met leeftijdsgenoten waren voldoende tot goed. Ook de prestatie op school en kansen op werk waren voldoende tot goed.

Recidive na behandeling

In deze studie werd gekeken naar recidive in het algemeen en naar recidive van zedendelicten, geweldsdelicten en andere misdrijven. Hierbij werd gekeken naar de tijd tussen het ontslag uit de instelling en de overtreding.

Seksueel recidivisme

11% van de daders recidiveert na ontslag uit een instelling. De meesten hiervan waren kindmisbruikers en werden geclassificeerd als ‘obsessief’. Van degenen die recidiveerden met seksueel misbruik, deed 30% dit binnen een jaar, 50% binnen twee jaar en 70% binnen drie jaar.

Gewelddadig recidivisme

27% van de jongeren beging na opname een niet-seksueel geweldsdelict. Het duurde echter langer voordat een geweldsdelict gepleegd werd dan een zedendelict (30% binnen een jaar, 40% binnen twee jaar, 60% binnen drie jaar). Recidivisten van zedendelicten hebben geen verhoogde kans om geweldsdelicten te plegen.

Andere soorten recidivisme

Van alle jongeren uit een instelling beging 70% een ander soort overtreding. Voorbeelden hiervan zijn: Verkeersboetes, vermogensdelicten, verstoring van de publieke orde, drugsdelicten, brandstichting.

Factoren die gerelateerd zijn aan recidivisme

Gezien het kleine aantal personen in deze steekproef die opnieuw een zedendelict begaat, is het moeilijk om uitspraken te doen over factoren die samenhangen met recidivisme.

Factoren die gerelateerd zijn aan seksueel recidivisme

Een groot leeftijdsverschil tussen de dader en het slachtoffer en het kiezen van een vrouwelijk slachtoffer buiten de familie van de dader hangen significant samen met seksueel recidivisme. Er werd geen effect gevonden van de volgende factoren: Eerdere ernstige zedendelicten, sociale isolatie, afwijkende seksuele interesse en impulsiviteit. Op basis hiervan concluderen we dat recidivisme bij seksueel misbruik moeilijk te voorspellen is in termen van persoonlijkheidskenmerken. Kenmerken van de overtreding zijn echter wel significant geassocieerd met recidivisme, hoewel de associaties zwak zijn. Echter, de combinatie van verschillende factoren (misbruik van meisjes alleen, van iemand buiten de familie en met een leeftijdsverschil van minimaal 5 jaar) kan de kans op recidivisme met 11 tot 30% verhogen. Jongeren die minder goede resultaten lieten zien bij de behandeling, hadden meer kans om te recidiveren.

Factoren die gerelateerd zijn aan gewelddadig recidivisme

Daders van geweldsdelicten zijn ouder, vaker verwaarloosd, zijn minder vaak gepest, hebben kortere behandelingen gehad, zijn minder vaak seksueel misbruikt en hadden betere relaties met leeftijdsgenoten.

Factoren die gerelateerd zijn aan algemeen recidivisme

Recidivisten zijn gemiddeld ouder wanneer ze het misbruik begaan waar ze later voor opgenomen worden, beginnen later met het plegen van delicten, zijn minder vaak gepest op school, hadden slachtoffers die vaker weerstand boden, hadden zelf minder vaak een andere behandeling gekregen (voor de behandeling in Harreveld), waren gemiddeld korter in Harreveld, hebben minder vaak individuele psychotherapie gekregen, hadden voor de opname gemiddeld meer overtredingen gepleegd en hadden vaker meisjes als slachtoffer. Het lijkt erop dat iemand die een zedendelict pleegt, minder vaak sociaal geïsoleerd is en vaker te weinig of een inadequate behandeling heeft gehad.

Discussie

De 11% recidive van zedendelicten bij jonge daders is een onderschatting van het werkelijke aantal recidive, omdat niet alle delicten bekend worden bij justitie; er is een groot ‘dark number’ bij seksueel misbruik. Ook de tijdspanne in dit onderzoek is begrensd; het kan zijn dat na het meetmoment verschillende jongeren alsnog recidiveren. In deze studie is gevonden dat de statische factoren een hogere voorspellende waarde hebben dan dynamische factoren. De percentages van algemeen recidivisme in deze studie zijn relatief laag vergeleken met recidivepercentages in andere studies. Dit kan veroorzaakt zijn door het feit dat in deze studie relatief veel kindmisbruikers en specialisten voorkomen. Nadeel van deze studie is dat er geen controlegroep was. De meeste plegers van zedendelicten recidiveren op een niet-seksuele manier. Risicofactoren bij recidive van zedendelicten en bij recidive van geweldsdelicten, verschillen van elkaar. In dit onderzoek was meer dan de helft van de jongeren een specialist en kindmisbruiker, waarbij relatief vaker sprake is van een vertraagde sociaal-emotionele ontwikkeling. Gepleit wordt dan ook om deze groep een langere behandeling te geven. Ook hebben kindmisbruikers een ander soort behandeling nodig. Recidive bij zedendelicten heeft de neiging om snel na het ontslag uit de instelling plaats te vinden. Daarom wordt ook wel gepleit voor meer begeleiding in deze periode.

Beperking van deze studie is het gebruik van dossiers, waarin niet alle details staan. Verder wordt iets alleen als recidivisme gezien als er een overtreding heeft plaatsgevonden die onder de aandacht van justitie is gekomen. Deze gevallen zijn echter slechts het topje van de ijsberg. Ook was de onderzoeksgroep te klein om goede relaties vast te kunnen stellen. Aangeraden wordt om het onderzoek na enkele jaren nog eens te herhalen, wat zorgt voor een langere follow-up periode.

Preface

Social relevance

Depressions have major consequences for health and cause a high economic burden for society. Because of this, it is important to study the risks of developing recurrent and severe depression and inadequate responding to treatment.

The role of child abuse

Child abuse predicts an unfavorable course of depression and leads to unfavorable treatment outcomes. People who have experienced child abuse have a high risk on developing depression.

Meta-analysis

This article describes a meta-analysis that examines the relationship between child abuse and an increased risk of depression and negative treatment outcomes. For people with depression and a history of child abuse, it was checked whether there were recurrent depressive periods and persistent depressive symptoms. The relationship between child abuse and various treatments was also examined. The types of treatment considered are psychological and pharmacological (medication) treatments and a combination of the two.

Method

Literature has been used that describes the relationship between child abuse and disease progression (such as recurrence and persistence) and treatment outcomes in depression. Recurrence was defined in terms of the number of depressive periods. Persistence was defined as the duration of the current depression. Treatment outcome was defined in terms of treatment response and remission (reduction or disappearance of symptoms of depression).

Results

Epidemiological studies

A meta-analysis among these studies showed that people with a history of child abuse were twice as likely to have an unfavorable course of depression than people without a history of child abuse.

Recurrence and severity of depression

The results showed that people with a history of child abuse suffered twice as often from recurrent depressive periods compared to people without a history of child abuse. The severity and persistence of depressive symptoms was also investigated in the group with a history of child abuse. This group also appeared to suffer twice as often from more severe and persistent depression periods.

Treatment outcomes: psychotherapy, pharmacology, combination therapy

The results of the meta-analysis showed that people with a history of child abuse were more likely to respond poorly to treatment compared to people without a history of child abuse. In psychotherapy, people who had been abused, did not significantly respond poorly to treatments. For pharmacology, a significantly higher risk was found for poor treatment outcomes in people with a history of child abuse. The group of abused persons also appeared to achieve a worse treatment result when in combined (psychological and pharmacological) treatment.

Discussion

This meta-analysis showed that people with a history of child abuse had recurrent and persistent depressive symptoms twice as often as people without a history of child abuse. This group of abused persons also appeared to benefit less from treatments. This in turn is a risk factor for recurrent and persistent depressive periods. In the context of depression, early prevention of child abuse is important for improving health and reducing the economic burden.

Inleiding

Dit is een review artikel over onderzoeken die gedaan zijn naar de neurobiologische gevolgen van jeugdtrauma’s. Het ervaren van zo’n traumatische gebeurtenis speelt een rol in het ontwikkelen van psychiatrische ziekten. Vroege behandelingen zijn nodig om deze negatieve gevolgen van jeugdtrauma’s te verminderen. Behandelingen waarin psychotherapie en farmacotherapie worden gecombineerd blijken het meest effectief in het bereiken van een positieve ontwikkelingsuitkomst voor patiënten met een jeugdtrauma.

Jeugdtrauma: seksuele en fysieke mishandeling, verwaarlozing en verlies van ouders

Epidemiologie

In de VS zijn er jaarlijks 3 miljoen gerapporteerde gevallen van kindermishandeling, waarvan 1 miljoen gevallen bevestigd zijn als zijnde kindermishandeling. Het ervaren van een jeugdtrauma komt bij 25% tot 45% van de kinderen voor. Hieronder wordt verstaan: het ervaren van een vorm van kindermishandeling of het verlies van een ouder door scheiding of overlijden. Beperkingen van het gedane onderzoek naar vroege traumatische gebeurtenissen zijn de nauwkeurigheid van het geheugen en het brede scala waarin mishandeling kan voorkomen.

Klinische consequenties

Het ervaren van (meerdere) jeugdtrauma’s is een risicofactor voor het ontwikkelen van psychopathologie in de volwassenheid. Ook bestaat er een verband tussen het ervaren van kindermishandeling en later drugsgebruik en zelfmoordpogingen. Mensen met een jeugdtrauma zijn eerder geneigd tot het ontwikkelen van (chronische) depressieve symptomen dan mensen zonder een jeugdtrauma. De ernst, frequentie en duur van het jeugdtrauma speelt een rol bij het ontwikkelen van een depressieve stoornis.

Beschermende factoren

Veerkracht in een individu met een jeugdtrauma kan beschermen tegen het ontwikkelen van psychische problemen. Deze veerkracht ontstaat door: goede ouderlijke zorg, positieve relaties met leeftijdgenoten in de adolescentie, een goede kwaliteit van liefdesrelaties in de volwassenheid en een positieve persoonlijkheid. Bij mishandelde kinderen is het hebben van een zorgzame en stabiele verzorger een beschermende factor. Bij het verliezen van een ouder na een scheiding of overlijden is het krijgen van positieve steun van overige familieleden een beschermende factor.

Conceptuele modellen: preklinische neurobiologie

Onderzoek met knaagdieren

Door knaagdieren te onderzoeken kunnen er uitspraken gedaan worden over jeugdtrauma’s bij mensen. In een onderzoek kregen jonge knaagdieren een stressor toegediend door scheiding van de moeder. Als deze scheiding plaatsvond in de eerste twee weken van het leven, resulteerde dit in verhoogde stressreacties. Ook zijn er onderzoeken gedaan naar rattenjongen die een sensitieve moeder hadden en rattenjongen die geen sensitieve moeder hadden. De rattenjongen met een sensitieve moeder bleken minder angst en een betere stressverwerking te hebben. Het vroeg ervaren van stress bleek effecten op de ontwikkeling van de hersenen te hebben waarna een kwetsbaarheid voor stress, depressie en angst ontstond in de volwassenheid.

HPA-as en gedrag

De HPA-as is een systeem dat wordt geactiveerd bij de reactie op een stressor. Er komen dan glucocorticoïden vrij die ervoor zorgen dat de stressreactie geremd wordt. Als er sprake is van niet sensitieve ouderlijke zorg kan dit de opname van glucocoricoïden negatief beïnvloeden. De stressreactie wordt dan onvoldoende afgeremd, waardoor een overgevoeligheid ontstaat voor stress. Dit heeft een levenslang effect op stressregulatie.

Beschermende factoren

Schadelijke effecten van jeugdtrauma’s kunnen worden beperkt door het verrijken van de omgeving op latere leeftijd. Zoals eerder besproken zijn het vroeg verwerken van een trauma en sensitief ouderschap beschermende factoren. Daarnaast dragen ervaringen met milde stress bij aan het veerkrachtig zijn van een patiënt.

Conceptueel model: menselijke neurobiologie

Hippocampus

De hippocampus reguleert de HPA-as. Stress en de glucocorticoïden, die vrijkomen bij de reactie op een stressor, verminderen de werking van de hippocampus en verhinderen de aanmaak van neuronen in de hippocampus. Bij een persoon met een jeugdtrauma kan dit dus resulteren in een verminderd volume van de hippocampus. Via deze weg wordt de hippocampus epigenetisch beïnvloed.

Sensitieve perioden

Gevoelige perioden kunnen een extra uitwerking hebben op de hersenontwikkeling als een jeugdtrauma zich voordoet in zo’n periode. De leeftijd waarop het trauma plaatsvindt is een voorspeller voor het risico dat men loopt op bepaalde negatieve gevolgen. Een voorbeeld hiervan is een studie naar het hippocampusvolume van kinderen in de leeftijd van 3-5 jaar en 11-13 jaar. Het volume bleek alleen op deze leeftijden verminderd te zijn bij kinderen die seksueel misbruikt waren.

Omgevings- en biologische interacties

Een persoon interacteert met zijn of haar omgeving om de impact van traumatische gebeurtenissen te controleren. Factoren die bij de persoon horen zijn gedragskenmerken, cognitieve en emotionele kenmerken. Syndromen en symptomen ontstaan door de interactie van de kwetsbare persoonskenmerken en de omgevingsfactoren die kunnen werken als buffer voor de ervaren stress.

Verschillen in geslacht

Binnen het aantal meldingen van kindermishandeling is een gelijke verdeling onder jongens en meisjes. Seksueel misbruik komt echter vaker voor bij vrouwen. Ook hebben vrouwen twee keer vaker last van ernstige depressies dan mannen. Reacties op jeugdtrauma’s zijn verschillend onder mannen en vrouwen. Uit onderzoek met knaagdieren is gebleken dat vrouwen een hogere reactie en langere activatieduur hebben van de HPA-as bij stress dan mannen. Deze verschillen kunnen worden verklaard door verschillen in geslachtshormonen.

Cognitie

Cognitieve factoren spelen een bemiddelende rol in het verband tussen negatieve opvoeding en psychopathologie. Vrouwen die vroeger mishandeld waren, hadden minder goede adaptieve cognitieve schema’s. Door deze verslechterde cognitieve schema’s waren zij significant meer kwetsbaar voor het ontwikkelen van een depressie.

Behandelmethoden

Jeugdtrauma’s vormen de cognitieve en biologische kenmerken van een individu die op hun beurt voor kwetsbaarheid zorgen om een depressie te ontwikkelen. Hierom is het logisch om cognitieve en biologische kenmerken mee te nemen in de behandeling van depressieve patiënten. Chronische stress zorgt voor een verminderd vermogen van herstel. Patiënten met een depressie dienen hierom extra aandacht te krijgen van een behandelend arts om aan het herstel te werken.

Psychotherapie

Psychotherapie kan effectief zijn in het verminderen van symptomen en het verbeteren van het functioneren bij patiënten die seksueel zijn misbruikt. De meest effectieve aanpakken zijn gericht op het individu met zijn individuele problematiek. Een voorbeeld van zo’n effectieve aanpak is de ‘Emotion Focused Therapy’ (E.F.T.). Het oplossen van interpersoonlijke problematiek, waarbij emoties centraal staan, is het uitgangspunt van deze therapie.

Farmacotherapie

Er zijn onderzoeken gaande waarin wordt getracht de stressreacties te beïnvloeden via CRH receptoren. De HPA-as geeft CRH af om vervolgens de afgifte van corticosteroïden op gang te brengen.

Selecteren van de juiste behandeling

Een combinatie van cognitieve gedragstherapie en antidepressiva bleek effectiever in de behandeling van patiënten met jeugdtrauma’s dan deze behandelingen afzonderlijk.

Aanbevelingen voor behandeling

1. Een therapeut dient een veilige en vertrouwde band met de cliënt op te bouwen: mensen met een jeugdtrauma hebben afwezige of verstoorde fundamentele cognitieve schema’s met betrekking tot vertrouwen en veiligheid

2. Een therapeut dient de cliënt op het juiste moment de confronteren met het trauma: blootstelling aan het trauma door erover te praten kan zeer negatieve gevolgen hebben voor de patiënt, want het kan leiden tot verergering van de klinische symptomen

3. Behandeling op lange termijn is effectiever dan acute therapie

4. Het is van belang dat de patiënt met een jeugdtrauma betere emotieregulatie vaardigheden aanleert

Conclusie

Vroege ervaringen met stress, zoals jeugdtrauma, kunnen een overgevoeligheid voor stress in de volwassenheid veroorzaken. Echter kunnen beschermende factoren ervoor zorgen dat een persoon veerkrachtigheid ontwikkelt waardoor de negatieve effecten in de volwassenheid worden vermindert. Behandeling van getraumatiseerde personen moet met extra aandacht voor het trauma worden uitgevoerd en is hierom het meest effectief in de context van het individu.

In dit artikel wordt gekeken naar een theoretisch model, het ‘child sexual abuse accomodation syndrome’ (CSAAS), wat ingaat op de vraag waarom kinderen seksueel misbruik niet onthullen. We weten niet precies hoeveel kinderen er misbruikt worden. In de eerste plaats komt dit doordat de incidentie van seksueel misbruik bij kinderen (‘child sexual abuse’; CSA) vaak gebaseerd is op officiële rapporten en niet alle gevallen daarin terechtkomen. In de tweede plaats wordt dit veroorzaakt doordat er niet altijd (voldoende) bewijs is om CSA vast te stellen. De disclosure van kinderen vormt vaak bewijs in de rechtszaal, maar het probleem is dat kinderen vaak het misbruik niet onthullen of het zelfs ontkennen. Het CSAAS-model geeft een verklaring voor het niet onthullen van CSA. Dit model bestaat uit vijf componenten: (1) Geheimhouding; (2) hulpeloosheid; (3) beknelling en accommodatie; (4) tegenstrijdige, niet overtuigende en vertraagde disclosure en (5) het intrekken van een disclosure. Als gevolg van CSA kampen kinderen met twijfels en schaamte over zichzelf en met angst voor de dader. Om daar mee om te kunnen gaan, passen kinderen zich aan (accommoderen) door het misbruik te accepteren en geheim te houden. Wanneer kinderen het al onthullen, is het vaak veranderlijk over tijd, waarbij er perioden zijn waarin ze het misbruik ontkennen. In dit CSAAS-model zijn twee verschillende aspecten: De psychologische consequenties van het misbruik (schuld, accommodatie en angst) en de gevolgen daarvan op het gedrag (ontkenning, herroepen van disclosure en geheimhouding). Van de kinderen die het misbruik later ontkennen, wordt alleen bij kinderen die het misbruik eerst ontkennen, daarna vertellen, vervolgens herroepen en later weer vertellen, het misbruik betrouwbaar geacht. Hoewel de kenmerken van het CSAAS-model niet bij elk misbruikt kind gevonden worden, wordt het model wel vaak gebruikt bij de diagnose van CSA. Dit model wordt dan ook gebruikt in de rechtszaal. In dit artikel worden de empirische data besproken die de componenten van het CSAAS-model ondersteunen. Daarbij werd gebruikgemaakt van twee verschillende bronnen: Retrospectief onderzoek bij volwassenen die als kind misbruikt waren en onderzoek naar kinderen die seksueel misbruikt zijn.

Disclosure bij volwassenen bij retrospectief onderzoek

Disclosure percentages

De hoeveelheid disclosures van volwassenen die aangaven in de kindertijd CSA te hebben meegemaakt, is ongeveer een derde. Twee derde van de volwassenen die aangaven als kind misbruikt te zijn, rapporteerde dit niet in de kindertijd. Deze percentages werden in de meeste studies gevonden. De gemiddelde disclosure-tijd was in één studie 15 jaar. Mannen hebben meer de neiging dan vrouwen om het misbruik nooit te onthullen. Bij één studie werd een disclosure percentage van bijna 90% gevonden, maar dit is onder andere te wijten aan het feit dat er een brede definitie van seksueel misbruik gebruikt werd en dat de volwassenen in de steekproef relatief jong waren.

Voorspellers van niet-disclosure

Wat zorgt ervoor dat kinderen CSA niet onthullen? Wanneer de dader een bekende is, vindt er minder disclosure plaats dan wanneer de dader een vreemde is. Ook is de disclosure-tijd bij intra-familiaal misbruik langer. Deze effecten werden echter niet in alle studies gevonden. De bevindingen met betrekking tot leeftijd en de disclosure-tijd zijn ook niet consistent. Zo werd in een studie gevonden dat jongere kinderen een langere disclosure-tijd hebben, terwijl andere studies geen verband vonden tussen leeftijd en disclosure-tijd. Wanneer echter gevraagd werd naar CSA in de adolescentie, waren de disclosure-percentages hoger. Meestal werd er een andere adolescent in vertrouwen genomen. Kinderen op de basisschoolleeftijd vertelden het echter vaker aan een ouder dan aan een leeftijdsgenoot. Deze bevindingen suggereren dat het disclosure-percentage afhangt van de leeftijd waarop het CSA begon. Er is geen relatie gevonden tussen demografische variabelen (zoals etniciteit en geslacht) en disclosure-percentages. Eén van de belangrijkste assumpties van het CSAAS-model is dat disclosure gerelateerd is aan de hoeveelheid geweld of angst die met het CSA gepaard ging. Hoe meer er bij het misbruik sprake was van dwang of schade, hoe minder disclosure uit angst voor de dader. Er is niet eenduidig een verband gevonden tussen de ernst van het misbruik en het disclosure-percentage. Ook kon uit de bestaande onderzoeken niet gehaald worden of het bedreigen van een kind voor meer of minder disclosure zorgde, doordat de definities voor het woord ‘bedreiging’ niet altijd duidelijk waren en niet eenduidig gebruikt werden.

Samenvatting

Uit de retrospectieve onderzoeken bij volwassenen bleek dat bij twee derde van de volwassenen nooit disclosure had plaatsgevonden en dat slechts bij 10-18% het geval van CSA bij officiële instanties bekend geworden was. Veel mensen gaven bij een studie aan dat dit hun eerste disclosure was. Dit levert bewijs voor het feit dat veel mensen het misbruik nooit onthullen. Onderzoek naar voorspellers van disclosure heeft weinig bewijs opgeleverd. Er zijn twee beperkingen in het retrospectieve onderzoek bij volwassenen. In de eerste plaats ging het om retrospectieve studies, wat problemen oplevert met de accuraatheid van de informatie van de participanten. Er kan sprake zijn van retrospectieve fouten. In de tweede plaats werd in deze studies niet gevraagd of hen als kind gevraagd was naar misbruik. Hierdoor is het niet duidelijk of er geen disclosure plaatsvond doordat er niet naar gevraagd werd of dat het misbruik als kind ontkend werd.

Hieronder wordt beschreven waarom kinderen pas later onthullen (‘disclosure’) dat ze seksueel misbruikt zijn en er wordt een nieuw onderzoek daarover beschreven.

Introductie

Kinderen die seksueel misbruikt zijn, vertellen dit vaak niet of pas in de volwassenheid. Als gevolg daarvan kunnen kinderen langer of herhaaldelijk misbruikt worden en krijgen ze geen gepaste behandeling. Er zijn veel onderlinge verschillen tussen de kinderen met betrekking tot disclosure.

Factoren die het proces van disclosure beïnvloeden

• Ontwikkelingsfactoren: Vooral cognitieve beperkingen zorgen voor uitstel van disclosure bij jonge kinderen. Deze kinderen hebben nog niet genoeg kennis om te begrijpen wat normaal is en wat niet. Echter, jonge kinderen begrijpen het taboe nog niet, wat ervoor zorgt dat ze het wel eerder aan oudere kinderen vertellen. Terughoudendheid om misbruik te melden was niet gerelateerd aan de leeftijd van het kind.

• Geslacht: Mannen zijn terughoudender in het rapporteren (als ze het al rapporteren) van seksueel misbruik dan vrouwen, omdat mannen banger zijn voor de negatieve gevolgen van het disclosure.

• Type misbruik: Extra-familiaal versus intra-familiaal: Wanneer de dader een ouder was, was de kans op disclosure het kleinst (ongeveer 50%). Kinderen zijn dan banger voor de negatieve gevolgen van disclosure. Wanneer de dader niet uit de familie kwam, was de kans op onmiddellijke disclosure ongeveer 40%. Hoe nauwer de dader en het slachtoffer met elkaar verbonden waren, hoe kleiner de kans op disclosure.

• Angst voor negatieve consequenties: Daders bedreigen de kinderen vaak met bepaalde straffen. Vooral bij incest speelt de angst voor negatieve consequenties een grote rol bij disclosure. Kinderen zijn dan vaak bang om het gezin uit elkaar te halen en kinderen voelen loyaliteit naar de dader toe. Ook hebben ze meer moeite om te begrijpen dat het misbruik verkeerd is.

• Percepties van verantwoordelijkheid: Kinderen die misbruikt zijn, hebben vaak het idee dat ze zelf (deels) verantwoordelijk zijn voor het misbruik. Dit heeft te maken met ontwikkelingsfactoren. Jongere kinderen geven zichzelf vaker de schuld ervan. Ook meisjes geven zichzelf vaker de schuld van misbruik dan jongens. Dit is deels te wijten aan het feit dat meisjes vaker dan jongens door familieleden misbruikt worden. Intra-familiaal misbruik wordt geassocieerd met meer perceptie van verantwoordelijkheid. Kinderen die zichzelf de schuld geven van het misbruik (interne attributie), hebben minder kans op disclosure.

Vertraging van disclosure

Het tijdsinterval tussen het misbruik en disclosure is afhankelijk van de duur, frequentie of ernst van het misbruik of van de relatie met de dader. Jongere kinderen die vaker misbruikt waren, hadden langer nodig voor disclosure. De relatie met de dader en de leeftijd van het kind kunnen ervoor zorgen dat het kind zich verantwoordelijk voelt en bang is voor de consequenties, wat voor uitstel van disclosure kan zorgen.

Deze studie

Er is een model naar vertraging van disclosure opgesteld. Dit model omvat drie exogene variabelen: Leeftijd ten tijde van het misbruik, geslacht en intra-familiaal versus extra-familiaal misbruik. Voorspeld werd dat jongere kinderen of meisjes zich meer verantwoordelijk voor het misbruik zouden voelen dan oudere kinderen of jongens. Intra-familiaal misbruik zou voor een groter verantwoordelijkheidsgevoel zorgen dan extra-familiaal misbruik en zou daarom voor een langere disclosure-tijd zorgen.

Methode

Aan deze studie deden 218 kinderen mee waarbij vervolging van de dader wegens seksueel misbruik aan de orde was. Er was sprake van verschillende typen misbruik en ongeveer de helft van het misbruik vond intra-familiaal plaats en de andere helft extra-familiaal. Er werd een padanalyse gemaakt om de indirecte en directe effecten van de variabelen te bekijken.

Resultaten

42% van de kinderen onthulde het misbruik binnen 48 uur, 15% deed dit pas na meer dan 6 maanden en de rest zat daar tussenin. Bijna een kwart van de kinderen onthulde het misbruik onvrijwillig. De vraag is dan welke factoren leiden tot een vertraagde disclosure. De leeftijd speelt een rol; oudere kinderen hebben meer tijd nodig voor disclosure dan jongere kinderen. Hoewel het wel voorspeld was, werd er geen significant effect gevonden van geslacht op disclosure-tijd. Voor intra-familiaal misbruik was meer tijd nodig voor disclosure dan voor extra-familiaal misbruik.

Ook wanneer kinderen bang waren voor de negatieve consequenties voor anderen (bijvoorbeeld andere familieleden) van hun disclosure, werd de disclosure-tijd langer. Echter, de negatieve consequenties voor henzelf en voor de dader waren niet gecorreleerd met disclosure-tijd. Bij angst voor negatieve consequenties speelt dus alleen mogelijke schade ten opzichte van anderen (niet de dader of het slachtoffer zelf) een rol bij de disclosure-tijd. Ook bleek uit de resultaten dat kinderen die meer verantwoordelijkheid voor het misbruik voelden, een langere disclosure-tijd hadden.

Verder voelden oudere kinderen zich meer verantwoordelijk (in tegenstelling tot wat voorspeld was) en waren banger voor de negatieve consequenties van het misbruik dan jongere kinderen. Meisjes waren banger voor de negatieve consequenties voor anderen dan jongens, ook wanneer gecontroleerd was voor leeftijd. De perceptie van verantwoordelijkheid hing niet samen met het type misbruik of met geslacht, in tegenstelling tot wat voorspeld was. Het type mishandeling was wel gecorreleerd met de angst voor negatieve consequenties en de disclosure-tijd.

Discussie

Zowel leeftijd, de angst voor negatieve consequenties, het type misbruik (intra- of extra-familiaal) en de waargenomen verantwoordelijkheid spelen indirect of direct een rol bij de disclosure-tijd.

• Leeftijd en disclosure: Bij oudere kinderen speelde de angst voor negatieve consequenties voor anderen een grotere rol bij de disclosure-tijd dan bij jongere kinderen. Oudere kinderen hadden een langere disclosure-tijd, wat te wijten is aan het feit dat ze zich meer verantwoordelijk voelden.

• Geslacht en disclosure: In deze studie werd geen significant effect gevonden van geslacht op disclosure-tijd, maar dit kan te wijten zijn aan het relatief lage aantal mannelijke slachtoffers in deze steekproef. Over het algemeen wordt echter gesteld dat jongens minder vaak seksueel misbruik onthullen. In tegenstelling tot wat voorspeld was, werd niet gevonden dat jongens zich minder verantwoordelijk voelden voor het misbruik.

• Type misbruik en disclosure: Intra-familiaal misbruik zorgt voor een langere disclosure-tijd dan extra-familiaal misbruik. Dit geldt zowel indirect (via de angst voor negatieve consequenties) als direct (bijvoorbeeld bezorgdheid over andere familieleden, loyaliteitsconflicten).

• Negatieve consequenties: De hypothese dat kinderen de consequenties van hun disclosure wegen voordat ze het ook daadwerkelijk doen, is in deze studie bevestigd. Dit gold alleen voor de consequenties met betrekking tot anderen (behalve de dader) en niet met betrekking tot henzelf.

• Perceptie van verantwoordelijkheid: De waargenomen verantwoordelijkheid is een significante voorspeller van disclosure-tijd, zoals voorspeld was. Een gevoel van medeplichtigheid en schaamte kunnen daarbij een rol spelen.

Beperkingen en implicaties

Deze studie is gebaseerd op een steekproef waarbij de daders vervolgd werden en de kinderen het misbruik hebben onthuld. De resultaten van steekproeven waarbij de dader (nog) niet vervolgd wordt, kunnen hiervan verschillen. Ook kunnen we geen causale relaties vaststellen, omdat het hier om een correlationeel onderzoek gaat. Doordat er sprake was van een studie waarin de daders vervolgd werden, mocht niet alles aan de kinderen gevraagd worden, wat een beperking in dit onderzoek opleverde.

Echter, voordeel van deze manier van onderzoek was wel dat er meerdere bronnen geraadpleegd konden worden (bijvoorbeeld de politierapporten en de ouders). Bij toekomstig onderzoek is het aan te raden om de kinderen langer te volgen en de consequenties van hun disclosure op de lange termijn te onderzoeken. Ook moeten er methoden ontwikkeld worden om een kind seksueel misbruik te laten onthullen.

Een natuurlijk experiment van de 2e wereldoorlog

Inleiding

Experimentele diermodellen hebben bewijs geleverd van een causale verbinding tussen stress vroeg in het leven, meestal gedefinieerd als tijdelijke scheiding van de moeder, en permanente veranderingen in de fysiologie van stress regulatie. Het bewijs voor mensen is echter nog onduidelijk. Stress in het vroege leven wordt geassocieerd met patronen van de HPA as respons op stress in zowel kindertijd als volwassenheid.

Deze studie onderzoekt stress fysiologie in late volwassenheid bij individuen die als kinderen zijn blootgesteld aan een specifieke vorm van stress in het vroege leven, namelijk scheiding van de ouder. Tussen 1939 en 1944 organiseerde de Finse overheid evacuaties van Finse kinderen naar tijdelijke pleeggezinnen in Zweden en Denemarken om de jonge kinderen te beschermen in de 2^e wereldoorlog. 70 000 kinderen werden in pleeggezinnen opgenomen zonder hun ouders gedurende bijna 2 jaar. De primaire hypothese van dit artikel was dat individuen die als kind waren geëvacueerd, andere HPA as responsen hebben als volwassenen op psychosociale stress. Ook werd er onderzocht of een potentiële mildere stress ervaring, scheiding van een vader gedurende de oorlog, kon worden geassocieerd met de effecten op de HPA as responsen op psychosociale stress.

Er werd gekeken of ervaringen van scheiding in de kindertijd werden geassocieerd met de HPA as respons, onafhankelijk van concurrerende symptomen van depressie. Er werd ook gekeken naar leeftijd van scheiding van beide ouders, duur van de scheiding en geslacht.

Methode

228 subjecten, waarvan 85 niet waren gescheiden, 129 gescheiden van de vader en 68 gescheiden van beide ouders gedurende de 2^e Wereldoorlog. Bij de deelnemers werd de Trier Social Stress Test afgenomen (TSST), werd de cortisol in het speeksel gemeten en bij 215 individuen werden plasma cortisol en ACTH concentraties gemeten. Er werden gemixte modellen gebruikt om te onderzoeken of scheiding van de ouder is geassocieerd met speeksel en plasma cortisol of plasma ACTH reactiviteit en lineaire regressie om verschillen in baseline te analyseren, of incrementeel gebied onder de cortisol of ACTH curven.

Resultaten

Deelnemers die waren gescheiden van hun vader verschilden niet significant met niet gescheiden deelnemers. Echter, de deelnemers die waren gescheiden van beide ouders hadden meer cortisol in het speeksel en hogere ACTH concentraties in het plasma op alle tijdstippen vergeleken met de niet gescheiden groep. Ze hadden ook een hogere speeksel cortisol reactie op de TSST. Gescheiden vrouwen hadden hogere baselines in plasma cortisol en ACTH, terwijl mannen hogere reactiviteit hadden op stress in de TSST. Deelnemers die de scheiding in de vroege kindertijd hadden ervaren, werden meer beïnvloed dan kinderen die tijdens de babytijd of schoolleeftijd waren gescheiden.

Discussie

Uit het onderzoek komt naar voren dat stress ervaringen vroeg in het leven worden geassocieerd met gewijzigde responsiviteit van de HPA as, meer dan 60 jaar na scheiding in de kindertijd. Ook blijkt dat de associatie tussen een traumatische gebeurtenis in de kindertijd en HPA as functie niet wordt verklaard door de aanwezigheid van symptomen van depressie. Associaties tussen stress vroeg in het leven en HPA as responsiviteit is sterker bij mannen dan vrouwen. De invloed van de scheiding was groter in de peuter en vroege kindertijd. De duur van de scheiding had geen onafhankelijk effect op hormonale reactiviteit.

Kind rapportage van seksueel misbruik

Getuigenisverklaringen van misbruikte kinderen zijn vaak incompleet en fragmentarisch. Kinderen laten seksuele informatie vaak na, of ontkennen dat seksuele handelingen gebeurd zijn. Als ze wel over seksueel misbruik vertellen, is het vaak accuraat. Kinderen onthouden stressvolle gebeurtenissen vaak goed. Zijn nalatigheidsfouten in seksueel misbruik gevallen door gebrek aan geheugen of bewust achterhouden? Cognitieve factoren die negatief geassocieerd zijn met het vermogen tot rapporteren over seksueel misbruik zijn: beperkte geheugencapaciteit (geen blijvende herinnering van misbruik voor derde jaar), beperkte taalcapaciteit en beperkte kennis over seksuele handelingen. De beperkte kennis over de ernst van seksueel misbruik van jonge kinderen kan rapportage compliceren (denken dat alle volwassenen zo zijn) of faciliteren (niet bekend met de negatieve gevolgen van het vertellen). Jongere kinderen schamen zich niet altijd net als oudere kinderen, omdat ze zich niet bewust zijn van het taboe op seksueel misbruik.

Andere factoren die rapportage over seksueel misbruik bemoeilijken zijn schuld en verantwoordelijkheidsgevoel. Wellicht voelen jongere kinderen zich eerder verantwoordelijk dan oudere, door hun verhoogde egocentrisme of voelen juist oudere kinderen zich meer verantwoordelijk doordat ze denken dat ze het misbruik hadden kunnen voorkomen. Studies zijn niet eenduidig of jongere of oudere kinderen meer moeite hebben met rapporteren van seksueel misbruik.

Er is sprake van onwil om te praten over misbruik door de angst voor negatieve gevolgen, niet geloofd te worden of bedreiging. Kinderen met veel tegenzin om over seksueel misbruik te praten, hebben de hoogste angst. Loyaliteitsconflicten en angst voor de reacties van familie zijn ook factoren die het vertellen over misbruik in de weg staan. Het is moeilijker om te vertellen over intra familiaal misbruik dan over extra familiaal: bang om de familie op te breken of voor andere straffen als gevolg van onthulling. Daarnaast zorgt angst voor negatieve gevolgen voor anderen voor het niet vertellen over misbruik.

Huidige studie

Deze studie doet onderzoek naar kinderen die eenmalig seksueel misbruikt zijn door een onbekende en die dit herinnerd hebben en gerapporteerd hebben bij de politie. Bij een man thuis werd bewijs gevonden voor seksueel misbruik van kinderen. Hij bekent dat hij 17 kinderen misbruikt heeft, waarvan maar zes gevallen zijn gerapporteerd. Acht kinderen worden door de politie geïnterviewd. De onderzoekers vergeleken de rapportages van de kinderen met de bekentenis van de dader.

De studie focust op de hoeveelheid en het type informatie dat gerapporteerd is door de kinderen, het aantal ontkenningen of ‘onwil te rapporteren’ en het aantal seksuele beweringen die niet door documentatie geverifieerd zijn.

Methode

Er is gekeken naar data van twee jongens en zes meisjes: interviews door politieagenten met kinderen, ouders, broer/zus, personeel van kinderdagverblijf en getuigen. In sommige gevallen waren er foto’s van het seksueel misbruik en interviews met de dader. De dader was een vreemde voor elk kind en misbruikte ze in openbare locaties. Het seksueel misbruik is geverifieerd door foto’s gemaakt door de dader, medisch onderzoek of technisch bewijs (geïdentificeerd sperma op bank waar misbruik plaatsvond), of een statement van de dader. Er is weinig reden om de betrouwbaarheid van de bekentenis van de dader te betwijfelen, omdat het overeenkwam met de  rapportages van de kinderen.

Resultaten

Kind rapportage

Er is maar een kleine steekproef gebruikt. Alle kinderen vertelden over wat er voor het misbruik gebeurd was, wat aangeeft dat ze het herinnerden en de reden voor het interview duidelijk was. Ze gaven ook allemaal informatie over na het misbruik, al was dit minder dan de pre-details. Er waren maar twee kinderen die gedetailleerd vertelden over seksueel misbruik zelf (5 helemaal niet, 1 een beetje). Eén op vijf details ging over seksueel misbruik zelf, de andere waren sensitief of neutraal.

De jongste kinderen (3-5 jaar bij misbruik) ontkenden het meest en oudste kinderen het minst. Het jongste kind (3 jaar) rapporteerde de minste details. De meeste details kwamen van de twee oudste kinderen (9 en 10). Over het algemeen kwamen de rapportages van het kind sterk overeen met die van de dader.

Discussie

Herinneren vs. vertellen

De meeste kinderen rapporteerden geen seksuele details, terwijl elk kind de gebeurtenis wel herinnerde omdat ze neutrale details gaven. Er zijn echter wel redenen te geloven dat de seksuele details net zo goed onthouden worden. Kinderen kunnen stressvolle gebeurtenissen goed onthouden, zelfs op driejarige leeftijd. Centrale details worden beter herinnerd dan perifere details. Waarschijnlijk vertelden de kinderen dus bewust niet over de seksuele informatie.

Intra- vs. extra familiaal misbruik

Er komen vooral veel nalatigheidsfouten en delayed disclosure voor bij kinderen, die misbruikt zijn door familieleden. Dit kan verklaard worden door loyaliteit aan de dader, angst voor negatieve gevolgen voor zichzelf en de familie. In dit geval was de dader onbekend, en zijn er dus geen loyaliteitsconflicten. Daarnaast waren de kinderen niet bedreigd door de dader, dus kinderen zouden niet bang moeten zijn voor straf of ernstige negatieve gevolgen bij rapportage van misbruik. Huidige resultaten laten echter zien dat ook kinderen, die extra familiaal misbruikt zijn, moeite hebben met onthullen.

Reflecties op nalatigheidsfouten

De onmiddellijke reactie van angst en trauma kan groter zijn als het kind door een vreemde misbruikt wordt in plaats van door een bekend persoon. Het beschadigd de integriteit van het kind, waardoor repressie kan ontstaan. Repressie en dissociatie komen echter vaker voor bij langdurende, herhaalde trauma’s dan bij eenmalige, kortdurende traumatische gebeurtenissen. Repressie kan ook geheugenverlies verklaren, evenals verminderde efficiëntie in het herinneren van informatie voor- en na seksueel misbruik. In deze studie is geen bewijs voor retrograde of anterograde amnesie gevonden.

Wellicht vonden de jongste kinderen het moeilijk, door hun beperkte taalcapaciteit en begrip van de gebeurtenis, zichzelf te uiten. Echter heeft onderzoek uitgewezen dat kinderen vanaf drie jaar een stressvolle gebeurtenis herinneren en erover kunnen praten. Daarnaast is er schaamte om over seksuele details te praten. Wellicht speelt schuld ook een rol, misschien hebben de jonge kinderen door hun verhoogde egocentrisme het idee dat ze verantwoordelijk zijn voor het misbruik

Pre- vs. post-misbruik informatie

Kinderen rapporteerden meer details over wat er voor seksueel misbruik gebeurde, dan over wat erna gebeurde. Wellicht wordt dit verklaard door de hoge emotionele opwinding, die resulteert in een reductie van aandacht beschikbaar om details van post-misbruik te verwerken of door pogingen om met misbruik om te gaan, waardoor de efficiëntie in verwerking verminderd.

Leeftijd en rapportage

Het jongste kind had de meeste moeite om te vertellen over seksuele en neutrale details. Dit komt wellicht door een gebrek aan adequate concepten om te begrijpen wat er gebeurd was of gebrek aan de verbale vaardigheden, nodig om erover te praten. De meeste seksuele informatie kwam van kinderen van zes en negen jaar. Zij gaven ook veel details van voor en na het misbruik. Een meisje van tien jaar praatte niet over seksuele details, wellicht door schaamte of ze wilde zich liever focussen op minder kritieke informatie. Er is dus geen duidelijk patroon tussen leeftijd en rapportage over seksuele details.

Ontkenning

De vijf jongste kinderen hadden de grootste tegenzin om te praten over het seksueel misbruik wanneer ze antwoorden op vragen van interviewer, ook als de vragen suggereerden dat er iets gebeurd was. Dit geeft aan dat kinderen moeite hebben met rapporteren van seksueel misbruik.

Accuraatheid en niet-ondersteunende beweringen

De rapportages van de kinderen kwamen goed overeen met die van dader. Ze waren hoog in accuraatheid. Er werd maar één niet-seksuele bewering gedaan die niet ondersteund werd door de dader of documentatie.

Beperkingen

Wellicht werden er in het onderzoek teveel vragen gesteld over neutrale in plaats van seksuele informatie.

Telomeren: structuren die de kap en uiteinden van chromosomen beschermen. Onderzoekers hebben consequent gevonden dat verschillende soorten chronische stress zijn gekoppeld aan, en waarschijnlijk de oorzaak zijn van kortere telomeren. Intussen worden zowel kortere telomeren als stress onafhankelijk van elkaar geassocieerd aan een aantal algemene condities.

Als cellen delen, zorgt het DNA replicatiemechanisme ervoor dat telomeren korter worden. Soms kan het enzym telomerase het verloren DNA aanvullen, maar als we ouder worden slinken onze telomeren. Als te telomeren te kort worden, kunnen cellen stoppen met delen. Deze cellen kunnen ook verstorend worden.

De relatie tussen stress en de lengte van telomeren komt uit veel onderzoeken naar voren. Hoe meer stress, hoe korter de telomeren. Onder stress verhoogt het lichaam de productie van bepaalde hormonen, zoals cortisol en andere biochemische factoren. Deze samenstellingen helpen om een gepast respons systeem te mediëren op korte termijn stress. Maar als ze lange tijd worden over geproduceerd, kunnen ze gen expressie wijzigen, met schadelijke effecten.

Er zijn ook studies die de link hebben gelegd tussen korte telomeren en veelvoorkomende aandoeningen. Korte telomeren kan zelfs het statistische risico bij mensen bepalen van het ontwikkelen van bepaalde condities. Sommige pilot studies suggereren dat 3 maanden van stress reductie interventies, samen met toegenomen fysieke activiteit en dieet veranderingen, het afslijten van  telomeren kan vertragen of zelfs omkeren. Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat stress de telomeren al erodeert in de kindertijd. De effecten van stress vroeg in het leven, weerkaatsen naar volwassenheid.

Gesteld wordt dat kindermishandeling geweldsdelicten door jongeren voorspelt. Er is echter weinig bekend over de onderliggende mechanismen en kenmerken van de dader. In deze studie probeert men daar meer over te weten te komen.

Introductie

Onderzoek heeft aangetoond dat kindermishandeling kan leiden tot geweldsdelicten bij jongeren. Dit geldt niet alleen voor fysieke mishandeling, maar ook voor bijvoorbeeld seksueel misbruik en verwaarlozing. De meeste kinderen die mishandeld zijn, worden echter niet gewelddadig later. Mechanismen die een rol spelen bij latere geweldsdelicten zijn onder andere spanning, sociale leertheorieën en sociale controle. Kindermishandeling kan via negatieve school- en gezinsprocessen, negatieve verhoudingen tot leeftijdsgenoten en emotionele-gedragsproblemen tot geweld leiden.

Er zijn echter verschillende beperkingen in de studie naar de slachtoffer-dadercyclus. In de eerste plaats hebben veel studies onderzoek gedaan vanuit de theorie. In de tweede plaats zijn er maar weinig prospectieve onderzoeken gedaan en veel retrospectief onderzoek, wat voor een bias kan zorgen. In de derde plaats is er wel onderzoek gedaan naar kindermishandeling en geweld in de adolescentie, maar niet naar geweld in de volwassenheid als gevolg van kindermishandeling. In de vierde plaats is in veel onderzoeken gebruikgemaakt van slechts een paar variabelen, terwijl er veel factoren zijn die kindermishandeling en geweldsdelicten aan elkaar relateren. In de vijfde plaats zijn er weinig studies gedaan naar de verschillen in geslacht en de slachtoffer-dadercyclus en zijn de meeste studies gericht op mannen.

Als laatste is in weinig onderzoeken gekeken naar de invloed van mensen uit lage inkomensgroepen of minderheidsgroepen. Om deze beperkingen op te lossen, zijn in deze studie de volgende onderzoeksvragen gesteld:

1. Voorspelt kindermishandeling (bij kinderen van 0-11 jaar) significant het aantal geweldsdelicten bij volwassenen (18-26 jaar) en bij jongeren/volwassenen (12 tot 26 jaar)?

2. Blijft de relatie kindermishandeling-geweldsdelict bestaan als gecontroleerd is voor geslacht?

3. Verklaren theoretische mechanismen de relatie tussen kindermishandeling en later geweld bij mannen en vrouwen? Getest worden: Internaliserend en externaliserend gedrag, instabiliteit van de omgeving en sociale beperkingen.

Review van de literatuur

Onderzoeksvraag 1: Hoofdeffect

Zowel fysieke kindermishandeling als kindermishandeling in het algemeen voorspellen significant geweldsdelicten bij jongeren. Ook is gebleken dat het als kind ervaren van seksueel misbruik, fysieke mishandeling en blootstelling aan partnergeweld de kans verhoogt op het plegen van partnergeweld in de volwassenheid. Kindermishandeling werd ook geassocieerd met algemeen gewelddadig gedrag in de volwassenheid. Kindermishandeling die tot en met het 11^e levensjaar plaatsvond was geen significante voorspeller van gewelddadig gedrag in de volwassenheid, kindermishandeling die tussen het 12^e en 17^e levensjaar plaatsvond wel. Kindermishandeling (0-11 jaar) lijkt wel significant samen te hangen met geweldsdelicten in de jeugd en arrestaties voor geweldsdelicten in de jeugd of volwassenheid.

Onderzoeksvraag 2: Het effect van geslacht

Voor mannen en vrouwen zijn verschillende theorieën opgesteld met betrekking tot de dader-slachtoffercyclus. Zo suggereerde Howell (2003) dat vrouwen vatbaarder zijn voor deze cyclus dan mannen. Dit zou te wijten zijn aan het feit dat kindermishandeling een meer uitgesproken criminogene invloed op meisjes heeft, omdat meisjes het binnen een sociale context ervaren die gekenmerkt wordt door langdurig seksisme, wat hen een grotere kwetsbaarheid geeft voor aanhoudende beledigingen en vervolgens antisociaal gedrag. Er is geen eenduidig bewijs met betrekking tot deze theorie. Wel is in een studie gevonden dat na fysiek misbruik meisjes na 5 jaar significant vaker in aanraking waren gekomen met justitie dan jongens. Echter, dit verschil werd niet in alle studies gevonden.

Onderzoeksvraag 3: Het mediërende effect

Er zijn nog geen studies die een mediërende rol van mishandeling en geweld hebben gevonden. Wel is gevonden dat de relatie met de verzorger en de sociale vaardigheden als jongere delinquentie en agressie significant voorspelden. Een positieve relatie met ouders en leeftijdsgenoten vermindert de kans op gewelddadig gedrag bij zowel mannelijke als vrouwelijke slachtoffers van kindermishandeling. Ook is gevonden dat het gaan naar verschillende scholen bij mishandelde kinderen een verhoogde kans geeft op een geweldsdelict in de volwassenheid. Volgens de ‘general strain theory’ zorgt een ontregeling van het gedrag ervoor dat de negatieve emoties die voortkwamen uit kindermishandeling, verminderd werden. Deze ontregeling van het gedrag kan gewelddadig gedrag als gevolg hebben. De sociale leertheorie benadrukt dat als gevolg van kindermishandeling of verwaarlozing vaak antisociaal gedrag ten opzichte van leeftijdsgenoten ontstaat.

Methode

Aan deze studie deden 989 personen mee die in het Child-Parent Center (CPC) in Chicago verbleven en 550 personen die op een kleuterschool in Chicago gezeten hadden. De personen uit deze twee groepen waren gematcht. Er was een groep met mishandelde personen (130 kinderen, experimentele conditie) en een groep niet-mishandelde personen (1321, controlegroep). Er werden allerlei verschillende vragenlijsten afgenomen, zoals vragenlijsten over gewelddadig gedrag op school, het aantal keer dat men veranderd was van school en de etniciteit.

Resultaten

De mishandelde groep had significant hogere scores op alle indicatoren van geweld in de jeugd of volwassenheid. Slachtoffers van mishandeling hadden meer dan twee keer zoveel kans om een geweldsmisdrijf te plegen dan niet-mishandelde kinderen. Mishandelde kinderen hebben in de volwassenheid meer kans op een gewelddadige arrestatie en op een veroordeling voor geweld. Wanneer gekeken werd naar de indicatoren van geweld bij jongeren en volwassenen, kwam naar voren dat zowel in de adolescentie als in de volwassenheid een verhoogde kans bestaat op elke soort geweldsdelict. Mannen die mishandeld waren, hadden een grotere kans op een gewelddadige overtreding met een wapen en een gewelddadige overtreding zonder wapen dan mannen die niet mishandeld waren. Vrouwen die mishandeld waren, hadden een relatief grotere kans om als volwassene gearresteerd te worden voor geweld dan niet-mishandelde vrouwen. Er is dus een verschil tussen mannen en vrouwen in het type geweld dat gepleegd wordt.

Bij mannen zijn probleemgedrag, slechte relaties met leeftijdsgenoten en instabiliteit van de omgeving geassocieerd met kindermishandeling. Bij vrouwen zijn verlegen-angstig gedrag, acting-out gedrag, en instabiliteit van de omgeving geassocieerd met kindermishandeling. Echter, in de volwassenheid werkt verlegen-angstig gedrag bij vrouwen eerder als een suppressor dan als een mediërende factor.

Discussie

Uit prospectief onderzoek is gebleken dat kindermishandeling geassocieerd wordt met geweldsdelicten in de adolescentie en in de vroege volwassenheid. Slachtoffers van mishandeling hebben een grotere kans om vervolgd te worden voor geweldsdelicten met en geweldsdelicten zonder gebruik van wapens. De link tussen kindermishandeling en geweld geldt zowel voor mannen als vrouwen, hoewel significant meer mannen dan vrouwen een geweldsdelict pleegden. Bij mannen spelen externaliserend gedrag in de kindertijd, slechte relaties met leeftijdsgenoten in de adolescentie en instabiliteit van de omgeving een mediërende rol bij geweldsdelicten.

Bij vrouwen medieert externaliserend gedrag gedeeltelijk tussen kindermishandeling en geweldsdelicten, terwijl internaliserend gedrag een suppressor lijkt te zijn van het verband slachtoffer-dader. Instabiliteit op school en thuis was alleen voor mannen een significante voorspeller in de volwassenheid, voor vrouwen was het geen voorspeller. Meisjes lieten minder externaliserend gedrag zien dan jongens en als ze dit lieten zien, was het gemiddeld later dan jongens, die vaak snel na mishandeling externaliserend gedrag vertoonden. Deze verschillen kunnen te wijten zijn aan verschillen in neurobiologische ontwikkeling en aan verschillen in sociale verwerking. Externaliserend gedrag bij adolescente meisjes leidt vaker tot geweld, terwijl externaliserend gedrag bij adolescente meisjes beschermt tegen gewelddadig gedrag. Samenvattend kunnen we stellen dat de mechanismen die van kindermishandeling tot geweld leiden bij jongens beter verklaard zijn dan bij meisjes. Voor de mechanismen bij meisjes is dan ook nog meer onderzoek nodig.

Beperkingen

In de eerste plaats bestaat de steekproef van mishandelde personen alleen uit de gevallen die bij instanties bekend zijn geworden. Dit kan voor valse negatieven gezorgd hebben in de controle groep, waardoor de link tussen mishandeling en geweldsdelicten minder duidelijk lijkt dan het daadwerkelijk is. In de tweede plaats was er overlap tussen de verschillende leeftijdsgroepen, maar dit heeft waarschijnlijk geen invloed gehad op de resultaten. In de derde plaats zou het kunnen zijn dat er variabelen niet in deze studie opgenomen zijn die wel een rol spelen bij deze link. In de vierde plaats was er één vragenlijst die een lage betrouwbaarheid had. Als laatste kunnen de resultaten slecht gegeneraliseerd worden, omdat het beperkt is tot minderheden met lage inkomens uit een stedelijke omgeving.

Implicaties

Deze resultaten geven het belang aan van een interventie na kindermishandeling om geweld in de toekomst te voorkomen. Daarbij is het van belang dat voor mannen en vrouwen andere interventies georganiseerd worden, omdat er bij de link van kindermishandeling-geweldsdelict een ander mechanisme in werking is. Zo zouden mannen meer baat hebben bij regulatietraining voor gedrag en emoties en sociale vaardigheidstraining. Ook wordt gepleit voor meer interdisciplinaire samenwerking, zodat interventieprogramma’s verbeterd kunnen worden en jongeren effectiever behandeld kunnen worden.

Preface

Child abuse is associated with an increased risk of developing various psychological problems, including major depressive disorder. There is evidence for a strong association between child abuse and major depressive disorder. It is important to note that child abuse not only increases the risk of developing a major depressive disorder, but that it also affects the severity and course of the disorder. It is important to gain a better understanding of the processes that mediate the link between child abuse and depression. To date, few studies have looked at psychological processes that mediate associations between child abuse and depression. This study examines three potential mediators:

• Problems with emotion regulation

• Attachment

• Attributional style

Criteria

The variables are chosen based on the following criteria:

• Proof of a relationship with child abuse

• Proof of a relationship with depression

• Existing theoretical explanation for the variable as a mediator

• Suitable for online assessment

Problems with emotion regulation

There are increasing indications that support the role of emotion regulation as a mediator between child abuse and the onset of depression. There is also indirect evidence for that child abuse leads to problems with emotion regulation, such as problems with understanding and naming affective states, low emotional acceptance and the use of inappropriate emotion regulation strategies.

Attachment

There are indications of a relationship between child abuse and unsafe attachment in adulthood. There are two unsafe attachment styles: avoidance and fear. Avoiding consists of a tendency to avoid closeness and intimacy in relationships, while fear refers to feelings of insecurity and a lack of close relationships.

Attributional style

Experiences of hopelessness can lead to depressogenic inferential styles that are characterized by the tendency to attribute negative life events to internal, stable and global causes. This attribution style is a cognitive risk factor that interacts with acute stressors, which reliably predict depressive reactions after a stressful event.

Hypothesis

In this study, the mediators described above were studied simultaneously in a group of people with a depressive disorder. Three hypothesis have been drawn up:

1. The severity of child abuse is accompanied by the severity of depression and more depressive episodes

2. Severity of child abuse, the severity and course of depression are associated with the mediators described

3. There is an indirect effect of the mediators on the relationship between child abuse and depression on the one hand and the number of depressive episodes on the other hand

Method

Participants were acquired through online forums and self-help organizations for people with depression. 340 participants took part in the study, who spoke fluent German, were between 18 and 65 years old and had a (suspected) diagnosis of major depressive disorder. The PHQ-9 was used to screen the diagnoses of major depressive disorder and to assess the severity of the symptoms. Child abuse has been established by means of a shortened version of CTQ. Emotion regulation was measured using the Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS). The attachment was determined by ECR, the depressive attribution style was measured by Depressive Attributions Questionnaire (DAQ) and lastly traumatic experiences were measured using The Posttraumatic Diagnostic Scale.

Results

As predicted in the first hypothesis, the severity of child abuse (measured with the CTQ) is significantly correlated with the severity of depression and the number of depressive episodes. In addition, the CTQ scores were significantly associated with all proposed mediators, as predicted in hypothesis two. In addition, scores on the DERS, ECR subscale avoidance and DAQ were significantly correlated with the severity of depression and the number of depressive episodes. However, scores on the ECR anxiety subscale were not significantly associated with the number of depressive episodes. As a result, hypothesis three is not fully confirmed, so mediator attachment 'anxiety' is not associated with a connection between child abuse and depression on the one hand and the number of depressive episodes on the other.

Discussion

This study has shown that the severity of child abuse is associated with the severity of depression and the number of depressive episodes. This involved research into the role of problems with emotion regulation, attachment and attribution style as possible mediators. Child abuse had a significant association with all proposed mediators.

Limitations research

• Found result possibly caused by other, not investigated, factors

• Study is primarily based on self-reports, which means that reliability and validity are unclear

• Not known if the sample collected online is representative

Conclusions

Despite a number of limitations, this study provides new evidence for the role of emotion regulation problems, avoidant attachment, depressive attribution style and PTSD as a mediator between the relationship of child abuse and depression.