Neurobiological and psychiatric consequences of child abuse and neglect - Heim et. al. (2010) - Artikel

Inleiding

Dit is een review artikel over onderzoeken die gedaan zijn naar de neurobiologische gevolgen van jeugdtrauma’s. Het ervaren van zo’n traumatische gebeurtenis speelt een rol in het ontwikkelen van psychiatrische ziekten. Vroege behandelingen zijn nodig om deze negatieve gevolgen van jeugdtrauma’s te verminderen. Behandelingen waarin psychotherapie en farmacotherapie worden gecombineerd blijken het meest effectief in het bereiken van een positieve ontwikkelingsuitkomst voor patiënten met een jeugdtrauma.

Jeugdtrauma: seksuele en fysieke mishandeling, verwaarlozing en verlies van ouders

Epidemiologie

In de VS zijn er jaarlijks 3 miljoen gerapporteerde gevallen van kindermishandeling, waarvan 1 miljoen gevallen bevestigd zijn als zijnde kindermishandeling. Het ervaren van een jeugdtrauma komt bij 25% tot 45% van de kinderen voor. Hieronder wordt verstaan: het ervaren van een vorm van kindermishandeling of het verlies van een ouder door scheiding of overlijden. Beperkingen van het gedane onderzoek naar vroege traumatische gebeurtenissen zijn de nauwkeurigheid van het geheugen en het brede scala waarin mishandeling kan voorkomen.

Klinische consequenties

Het ervaren van (meerdere) jeugdtrauma’s is een risicofactor voor het ontwikkelen van psychopathologie in de volwassenheid. Ook bestaat er een verband tussen het ervaren van kindermishandeling en later drugsgebruik en zelfmoordpogingen. Mensen met een jeugdtrauma zijn eerder geneigd tot het ontwikkelen van (chronische) depressieve symptomen dan mensen zonder een jeugdtrauma. De ernst, frequentie en duur van het jeugdtrauma speelt een rol bij het ontwikkelen van een depressieve stoornis.

Beschermende factoren

Veerkracht in een individu met een jeugdtrauma kan beschermen tegen het ontwikkelen van psychische problemen. Deze veerkracht ontstaat door: goede ouderlijke zorg, positieve relaties met leeftijdgenoten in de adolescentie, een goede kwaliteit van liefdesrelaties in de volwassenheid en een positieve persoonlijkheid. Bij mishandelde kinderen is het hebben van een zorgzame en stabiele verzorger een beschermende factor. Bij het verliezen van een ouder na een scheiding of overlijden is het krijgen van positieve steun van overige familieleden een beschermende factor.

Conceptuele modellen: preklinische neurobiologie

Onderzoek met knaagdieren

Door knaagdieren te onderzoeken kunnen er uitspraken gedaan worden over jeugdtrauma’s bij mensen. In een onderzoek kregen jonge knaagdieren een stressor toegediend door scheiding van de moeder. Als deze scheiding plaatsvond in de eerste twee weken van het leven, resulteerde dit in verhoogde stressreacties. Ook zijn er onderzoeken gedaan naar rattenjongen die een sensitieve moeder hadden en rattenjongen die geen sensitieve moeder hadden. De rattenjongen met een sensitieve moeder bleken minder angst en een betere stressverwerking te hebben. Het vroeg ervaren van stress bleek effecten op de ontwikkeling van de hersenen te hebben waarna een kwetsbaarheid voor stress, depressie en angst ontstond in de volwassenheid.

HPA-as en gedrag

De HPA-as is een systeem dat wordt geactiveerd bij de reactie op een stressor. Er komen dan glucocorticoïden vrij die ervoor zorgen dat de stressreactie geremd wordt. Als er sprake is van niet sensitieve ouderlijke zorg kan dit de opname van glucocoricoïden negatief beïnvloeden. De stressreactie wordt dan onvoldoende afgeremd, waardoor een overgevoeligheid ontstaat voor stress. Dit heeft een levenslang effect op stressregulatie.

Beschermende factoren

Schadelijke effecten van jeugdtrauma’s kunnen worden beperkt door het verrijken van de omgeving op latere leeftijd. Zoals eerder besproken zijn het vroeg verwerken van een trauma en sensitief ouderschap beschermende factoren. Daarnaast dragen ervaringen met milde stress bij aan het veerkrachtig zijn van een patiënt.

Conceptueel model: menselijke neurobiologie

Hippocampus

De hippocampus reguleert de HPA-as. Stress en de glucocorticoïden, die vrijkomen bij de reactie op een stressor, verminderen de werking van de hippocampus en verhinderen de aanmaak van neuronen in de hippocampus. Bij een persoon met een jeugdtrauma kan dit dus resulteren in een verminderd volume van de hippocampus. Via deze weg wordt de hippocampus epigenetisch beïnvloed.

Sensitieve perioden

Gevoelige perioden kunnen een extra uitwerking hebben op de hersenontwikkeling als een jeugdtrauma zich voordoet in zo’n periode. De leeftijd waarop het trauma plaatsvindt is een voorspeller voor het risico dat men loopt op bepaalde negatieve gevolgen. Een voorbeeld hiervan is een studie naar het hippocampusvolume van kinderen in de leeftijd van 3-5 jaar en 11-13 jaar. Het volume bleek alleen op deze leeftijden verminderd te zijn bij kinderen die seksueel misbruikt waren.

Omgevings- en biologische interacties

Een persoon interacteert met zijn of haar omgeving om de impact van traumatische gebeurtenissen te controleren. Factoren die bij de persoon horen zijn gedragskenmerken, cognitieve en emotionele kenmerken. Syndromen en symptomen ontstaan door de interactie van de kwetsbare persoonskenmerken en de omgevingsfactoren die kunnen werken als buffer voor de ervaren stress.

Verschillen in geslacht

Binnen het aantal meldingen van kindermishandeling is een gelijke verdeling onder jongens en meisjes. Seksueel misbruik komt echter vaker voor bij vrouwen. Ook hebben vrouwen twee keer vaker last van ernstige depressies dan mannen. Reacties op jeugdtrauma’s zijn verschillend onder mannen en vrouwen. Uit onderzoek met knaagdieren is gebleken dat vrouwen een hogere reactie en langere activatieduur hebben van de HPA-as bij stress dan mannen. Deze verschillen kunnen worden verklaard door verschillen in geslachtshormonen.

Cognitie

Cognitieve factoren spelen een bemiddelende rol in het verband tussen negatieve opvoeding en psychopathologie. Vrouwen die vroeger mishandeld waren, hadden minder goede adaptieve cognitieve schema’s. Door deze verslechterde cognitieve schema’s waren zij significant meer kwetsbaar voor het ontwikkelen van een depressie.

Behandelmethoden

Jeugdtrauma’s vormen de cognitieve en biologische kenmerken van een individu die op hun beurt voor kwetsbaarheid zorgen om een depressie te ontwikkelen. Hierom is het logisch om cognitieve en biologische kenmerken mee te nemen in de behandeling van depressieve patiënten. Chronische stress zorgt voor een verminderd vermogen van herstel. Patiënten met een depressie dienen hierom extra aandacht te krijgen van een behandelend arts om aan het herstel te werken.

Psychotherapie

Psychotherapie kan effectief zijn in het verminderen van symptomen en het verbeteren van het functioneren bij patiënten die seksueel zijn misbruikt. De meest effectieve aanpakken zijn gericht op het individu met zijn individuele problematiek. Een voorbeeld van zo’n effectieve aanpak is de ‘Emotion Focused Therapy’ (E.F.T.). Het oplossen van interpersoonlijke problematiek, waarbij emoties centraal staan, is het uitgangspunt van deze therapie.

Farmacotherapie

Er zijn onderzoeken gaande waarin wordt getracht de stressreacties te beïnvloeden via CRH receptoren. De HPA-as geeft CRH af om vervolgens de afgifte van corticosteroïden op gang te brengen.

Selecteren van de juiste behandeling

Een combinatie van cognitieve gedragstherapie en antidepressiva bleek effectiever in de behandeling van patiënten met jeugdtrauma’s dan deze behandelingen afzonderlijk.

Aanbevelingen voor behandeling

1. Een therapeut dient een veilige en vertrouwde band met de cliënt op te bouwen: mensen met een jeugdtrauma hebben afwezige of verstoorde fundamentele cognitieve schema’s met betrekking tot vertrouwen en veiligheid

2. Een therapeut dient de cliënt op het juiste moment de confronteren met het trauma: blootstelling aan het trauma door erover te praten kan zeer negatieve gevolgen hebben voor de patiënt, want het kan leiden tot verergering van de klinische symptomen

3. Behandeling op lange termijn is effectiever dan acute therapie

4. Het is van belang dat de patiënt met een jeugdtrauma betere emotieregulatie vaardigheden aanleert

Conclusie

Vroege ervaringen met stress, zoals jeugdtrauma, kunnen een overgevoeligheid voor stress in de volwassenheid veroorzaken. Echter kunnen beschermende factoren ervoor zorgen dat een persoon veerkrachtigheid ontwikkelt waardoor de negatieve effecten in de volwassenheid worden vermindert. Behandeling van getraumatiseerde personen moet met extra aandacht voor het trauma worden uitgevoerd en is hierom het meest effectief in de context van het individu.