Samenvattingen en studiehulp voor Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam - Bundel
- 2415 reads
Leervragen week 6
Collegeaantekeningen week 6
Weekdocent: Heineman
A. Oude leervragen
Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.
B. Nieuwe leervragen
Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie. Studietips staan vermeld tussen haakjes bij ieder onderwerp en/of vraag.
(Studietip vraag 1 t/m 13: Heineman)
1. Beschrijf oorzaken, diagnostiek en behandeling bij acute buikpijn in respectievelijk het eerste, het tweede en het derde trimester van de zwangerschap
Onder een gynaecologische acute buik wordt een ziektebeeld verstaan waarbij aandoeningen aan de inwendige genitaliën aanleiding geven tot (sub)acuut ontstane onderbuikpijn, vaak met peritoneale prikkeling. Snelle en adequate diagnostiek en behandeling zijn vereist. De belangrijkste gynaecologische oorzaken van de acute buik in het algemeen zijn EUG, salpingitis, ovariumtumor, myomen met circulatiestoornissen en torsio tubae. Niet-gynaecologische oorzaken van een acute buik die van belang zijn in de differentiaal diagnose zijn appendicitis, ileitis terminalis, diverticulitis, nephrolithiasis en cystitis (blaasonsteking).
Eerste trimester van de zwangerschap:
Spontane abortus: speculumonderzoek, vaginaal toucher. hCG-bepaling, abdominale of transvaginale echo.
Abortus incompletus
Abortus completus
Missed abortion
Behandeling: meestal is er een afwijkend beleid. Bij incomplete abortus is een zuigcurettage nodig. Bij rhesusnegatieve moeders wordt anti-rh(D) immunoglobuline gegeven.
EUG: hCG-bepaling, transvaginale echo. Bij leeg cavum of vocht in de buik: EUG.
Behandeling: Afwachten, methotrexaat of laparoscopische/laporatomische chirurgie.
Ruptuur van een persisterende cyste: echografie, behandelen: chirurgie bij torsie.
Urolithiasis en pyelonefritis: urinesediment, antibiotica of niersteen verwijderen.
Fysiologische afvloedbelemmering van urine: uitsluiten van ernstige n ieraandoeningen als pyelonefritis.
Tweede trimester van de zwangerschap:
Abruptio placentae: CTG en harttonen, algemeen onderzoek en labonderzoek.
Behandeling: anti-D-globuline, sectio.
Ischemie van een hardgroeiend myoom (oiv zwangerschapshormonen):echo,
behandeling met adequate pijnstilling.
Verhoogde kans op appendicitis en cholecystitis (verminderde motiliteit en lediging van de galblaas). Echografie, Behandeling: appendicitis: chirurgie. Cholecystitis: chirurgie bij tekenen peritoneale prikkeling.
Vroeggeboorte: varentest, CTG, tocolyse, corticosteroïden.antibioticaprofylaxe
Derde-trimester van de zwangerschap:
(dreigende) Vroeggeboorte: varentest (gebroken vliezen?), behandeling: antibiotica, corticosteroïden, progestativa.
Abruptio placentae: CTG en harttonen, algemeen onderzoek en labonderzoek. Behandeling: anti-D-globuline, sectio.
Pancreatitis: X- thorax staande foto, X BOZ, echografie, CT-scanning, MRCP / MRI
Behandeling: intraveneuze infusie, mechanische ventilatie, maagsonde , antibiotica, voeding sonde enteraal, TPN, morfine spasme papil, endoscopische sfincterotomie, drainage collecties
2. Beschrijf oorzaken voor het optreden van een extra-uteriene graviditeit (EUG)
Een EUG ontstaat door implantatie van de vrucht buiten de uterus, in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte. Vrijwel altijd betreft een EUG een tubaire zwangerschap, slechts in 0.5% van de gevallen betreft het een van de andere genoemde locaties. Een EUG is gevaarlijk en dient gelijk behandelt te worden; door ruptuur van de vand van de tuba kan een bloeding optreden die dodelijk kan verlopen door haar hevigheid of door miskenning van het ziektebeeld.
Oorzaken:
infectie van de eileiders met postinfectieuze beschadiging van het trilhaarepitheel (met name infecties met C.trachomatis)
peritubaire adhesievorming en daardoor een belemmerde eicel- en/of embryotransport, door operaties of endometriose
adhesievorming door endometriose
antenatale DES-expositie
operaties aan de tubae
gebruik van een IUD
luteale insufficiëntie of andere hormonale stoornissen
chromosoomafwijkingen aan het embryo.
Het wordt de laatste tijd vaker gezien door een toename van infecties met chlamydia trachomatis.
3. Beschrijf de symptomen, de diagnostiek, de complicaties en de behandeling bij een extra-uteriene graviditeit.
Symptomen:
Pijn komt voor bij alle EUG’s. De pijn kan krampend zijn of meer stekend en diffuus. Bij krampende pijn denk je meer aan tubaire prikkeling, bij meer diffuse pijn denk je eerder aan peritoneumprikkeling door bijvoorbeeld bloedingen.
Ontregeling van de menstruele cyclus bij 80%
Amenorroe of uitgestelde pseudomenstruatie
Vaginaal bloedverlies
Perioden van duizeligheid en flauwvallen.
Bestaan van subjectieve zwangerschapsverschijnselen zoals misselijkheid
Diagnostiek:
Bij PID, een IUCD of tubasterilisatie in de voorgeschiedenis is er een verhoogde kans. De belangrijkste diagnostische kenmerken van een EUG zijn ‘het over tijd zijn’, krampende en/of stekende onderbuikspijn en bij inwendig onderzoek een pijnlijke zwelling naast de uterus of een zeer drukpijnlijk Douglas-peritoneum. Aanvullende diagnostiek bestaat uit bepaling van het hCG (humaan choriongonadotrofine) in bloed of urine, vaginale echografie en eventueel laparoscopie. De basis voor de diagnose EUG is de combinatie van een positieve zwangerschapstest met een echografisch aangetoond leeg cavum uteri. Ook de aanwezigheid van een hoog hCG in combinatie met vrij vocht in de peritoneale holte is suggestief voor een EUG.
Complicaties:
Tubaire abortus en tubaruptuur. Dit geeft intra-abominaal bloedverlies met als gevolg een hypovolemische shock. Je ziet bij de eerste vaak koliekachtige buikpijn.
Resorptie zwangerschapsproduct of een degeneratie (ook wel een versteende foetus genoemd)
Behandeling:
De behandeling is meestel chirurgisch en er kan dan gekozen worden voor een radicale (tubectomie) of conservatieve (tubotomie) benadering. Het nadeel van tubasparende chirurgie is dat soms trofoblastweefsel achterblijft daarom hCG-spiegels vervolgen na de operatie. Er kan ook gekozen worden voor het lokaal of systemisch toedienen van methotrexaat (foliumzuurantagonist), dit wordt vaak gedaan in geval van een persisterende trofoblast. In sommige gevallen kan een expectatief beleid gerechtvaardigd zijn. Bij alle behandelingsopties is toediening van anti-D-immuniglobuline geindiceerd bij rhesusnegatieve moeders, bij voorkeur binnen 72uur na het stellen van de diagnose.
4. Wat zijn oorzaken van bekkenpijn bij zwangeren en kraamvrouwen?
Verslapping van de ligamenten
Excentrische gewichtstoename
Het proces van verweking van de verbindingen tussen de bekkenbeenderen vindt plaats onder invloed van zwangerschapshormonen. Meestal begint dit proces pas rond de twintigste zwangerschapsweek. Naast het elastischer worden van de verbindingen spelen ook een toenemende belasting door de groter wordende baarmoeder en een andere lichaamshouding in de zwangerschap een rol.
De stand van de rug en het bekken verandert. Hierdoor wordt er als het ware meer vanaf de zijkanten aan de symfyse getrokken. Een verkeerde houding of overbelasting kan dit proces versterken. Vaak is er een verstoring in de balans tussen belasting en belastbaarheid.
Soms ontstaan de pijnklachten pas een paar dagen of een paar weken na de bevalling. Waarom de ene vrouw pijn heeft en de andere niet, valt moeilijk te zeggen. Mogelijk hebben vrouwen die van nature soepeler banden hebben, meer kans op pijnklachten door bekkeninstabiliteit. De laatste jaren klagen vrouwen veel vaker over bekkenpijn dan eerder. Waarschijnlijk omdat de vrouwen en de maatschappij meer eisen stellen. Hierdoor neemt lichamelijke en geestelijke belasting toe. Ook zou het kunnen dat er vroeger minder aandacht aan bekkenpijn besteed werd. Er bestaat nog discussie over de vraag of pilgebruik samenhangt met klachten van bekkeninstabiliteit. Hierover is geen duidelijke uitspraak mogelijk, omdat onderzoek nog niet is afgerond.
Bij de bevalling kan zich verslapping van de bekkenbodem en oprekking van het perineum voordoen. Beschadiging van het perineum kan pijnklachten geven in de kraamperiode. De hormonen die over het algemeen de oorzaak zijn van je bekkenproblemen verdwijnen langzaam tijdens het ontzwangeren wat ongeveer een half jaar duurt. Dit duurt bij de ene persoon langer dan bij de andere. Bekkenpijn en bekkeninstabiliteit die al vroeg in de zwangerschap zijn ontstaan houden langer aan, dan die later in de zwangerschap zijn ontstaan.
5. Beschrijf vijf aandoeningen aan de genitalia interna die aanleiding kunnen geven tot het (sub)acuut ontstaan van pijn onder in de buik, eventueel gepaard gaand met peritoneale prikkeling.
EUG
Salpingitis acuta: acute opstijgende infectie van beide eileiders. Meestal veroorzaakt door chlamydia trachomatis of neisseria gonorrhoea. Een tubo-ovarieel abces is een complicatie.
Ovariumcyste: Met vocht of slijmerige inhoud gevulde holte in het ovarium. Buikpijn ontstaat vaak pas bij een ruptuur, een bloeding of torsie. Je moet altijd rekening houden met een torsie, en is daar ook sprake van, zo snel mogelijk detorsie uitvoeren, om het ovarium te behouden (opheffen binnen 36 uur)
Myomen met circulatiestoornissen: Leimyomen zijn goedaardige tumoren van het myometrium en geven meestal geen klachten. Bij optreden van lokale druk, torsie, degeneratie, bloeding, of groei in het tweede zwangerschapstrimester kan er pijn ontstaan. Ook uitdrijving van een myoom kan pijnlijk zijn.
Torsio tubae: In het acute geval niet te onderscheiden van een torsie van een ovariumcyste. Het kan optreden na sterilisatie of bij aanwezigheid van parovariële cysten.
6. Beschrijf symptomatologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van uterus myomatosus.
Symptomatologie:
Een vleesboom is een benigne gezwel of knobbel in de spierwand van de baarmoeder. Deze toestand heet ook uterus myomatosus. Vleesbomen groeien onder invloed van het vrouwelijk geslachtshormoon oestrogeen en ontstaan dus alleen gedurende de vruchtbare periode van de vrouw. Vaak geven ze geen klachten, maar soms kunnen de volgende klachten ontstaan:
Buikpijnklachten, dyspareunie, dysmenorroe
abnormale vaginale afscheiding (fluor vaginalis)
zwelling van de buik
menstruatiestoornissen: toegenomen, onregelmatig of tussentijds bloedverlies, wat kan leiden tot anemie.
urineretentie
problemen met de stoelgang
fertiliteitstoornissen
Pathofysiologie
Uterus myomatosus is dus een benigne gezwel van het myometrium die soms grote afmetingen kunnen aannemen en daardoor op ureter, blaas of rectum drukken (vandaar de symptomen van urineretentie en problemen met de stoelgang). De myomen kunnen op verschillende plekken groeien: in de buitenste laag van de uterus (subsereus), in het myometrium (intramuraal), in het endometrium (submuceus), gesteelde myomen en combinaties. De buikpijnklachten worden veroorzaakt door ischemie, die ontstaat door vascularisatiestoornissen in het myoom, met als gevolg necrose van het myoom. Weeënachtige buikpijn kan ook veroorzaakt worden door uteruscontracties die het myoom de baarmoeder probeert uit te drijven. Menstruatiestoornissen ontstaan door vergroting van het endometriumoppervlak en bloedingen vanuit de intracavitaire myomen.
Diagnostiek:
Gynaecologisch onderzoek (vaginaal toucher)
Transvaginale echo
Hysteroscopie of laparoscopie
Eventueel SIS (waterecho)
Behandeling:
1) Medicamenteus:
De pil met hoge dosis progestagenen (Bijvoorbeeld microgynon 30)
Progestagenen (lynesterol of medroxyprogesteron)
GnRH analoog gedurende 6 maanden
NSAID
tranexaminezuur
2) Operatief:
Myoomenucleatie: verwijderen van enkel myomen aan de buitenkant en in de spierlaag
Hysteroscopische excisie: verwijderen van myomen aan de binnenkant van de baarmoeder
Hysterectomie: verwijdering van de gehele baarmoeder
3) Alternatief:
Selectieve embolisatie van de bloedvaten die lopen naar het myoom
Bij verdenking op maligniteit (bijv. bij groei in de postmenopauze) doe je chirugie. Bij meer myomen en geen kinderwens, zou je uterusextirpatie kunnen doen, anders probeer je dat te vermijden. Wanneer er problemen optreden met mictie of defaecatie, doe je ook een chirurgische ingreep.
7. Beschrijf symptomatologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van endometriose.
Endometriose: goedaardige woekeringen van functionerend baarmoederslijmvlies(zowel klierweefsel als stroma), die als dan niet vergezeld gaan van glad spierweefsel op plaatsen waar het normaal niet voorkomt. Endometriosis externa is gelokaliseerd buiten de baarmoeder; van adenomyosis spreekt men als klierweefsel en stroma gelokaliseerd zijn in het myometrium.
Symptomen:
Verdenking op het bestaan van endometriose ontstaat door het vaststellen van (cyclische) buikpijn, dysmenorroe, dyspareunie bij het uitvragen van de anamnese en door het voelen van pijnlijke zwellingen op de achterzijde van de uterus bij vaginaal onderzoek. Men moet ook verdacht zijn op endometriose als patiënten infertiel zijn, last hebben van menorraghie, obstipatie/diarree of dysurie.
Men denkt dat naast de adhesies die ten gevolge van endometriose nogal een voorkomen, een verhoogde prostaglandinesynthese (pijnmediator) een rol speelt bij de (chronische) onderbuikspijn. Bij lokalisaties in organen kan druk op het omliggende weefsel pijnklachten veroorzaken.
Pathofysiologie
Iedere vrouw verliest bij iedere menstruatie fragmenten afgestoten endometrium en bloed, niet alleen antegraad maar ook retrograad. Gewoonlijk wordt deze menstruele terugvloed via de eileiders opgeruimd door in de buikholte aanwezige witte bloedcellen, m.n. macrofagen. Bij sommige vrouwen is de hoeveelheid terugvloed zo groot, of de peritoneale opruimcapaciteit zo beperkt, dat endometriumfragmenten erin slagen in te nestelen in de peritoneumbekleding van de buikwand en van de organen in het kleine bekken, om daar uit te groeien tot endometriose.
Pijn wordt veroorzaakt door: Inflammatoire reactie van
prostaglandinesynthese door vroege peritoneale endometriumlaesie.
Zenuwprikkeling door diep infiltrerende endometriose.
T.g.v. partiele occlusie van darm of urinewegen.
adhesies
DD: chronische salpingtis, ovariumtumoren, bloeding in corpus luteum, EUG.
Diagnostiek
Gynaecologisch onderzoek: met behulp van het speculum zijn in de top van de schede, achter de baarmoedermond, soms endometrioseplekken zichtbaar als paars doorschemerende plekken. Endometriose tussen de endeldarm en de achterzijde van de baarmoeder kan soms met inwendig onderzoek worden ontdekt. Er worden harde hobbelige plekjes gevoeld.
Wanneer er op de ligamenten endometriose aanwezig is, kan er bij vaginaal toucher extra pijn waargenomen worden.
Echoscopisch onderzoek
Bloedonderzoek: bij endometriose kan de bezinking van het bloed (BSE) een verhoogde waarde hebben. Dit komt door de ontsteking die endometriose kan veroorzaken. Soms is ook het CA-125 verhoogd.
Laparoscopie (een kijkoperatie in de buikholte)
Behandeling:
1) Medicamenteus
Anticonceptiepil, zodat het aantal menstruaties vermindert
Progestagene hormoontherapie, dit voorkomt het dikker worden van het baarmoederslijmvlies
Mirena-spiraaltje, dit bevat ook een progestageen hormoon, en heeft als voordeel dat er minder hormoon in de bloedbaan komt, waardoor er minder bijwerkingen optreden
Danazol, een mannelijk hormoon dat de menstruatiecyclus blokkeert
GnRH-hormoon, dit brengt de patiënte in een kunstmatige menopauze, totdat het gebruik van deze medicatie weer gestopt wordt
2) Operatief (meestal mbv een laparoscopie indien veel adhesies en/of uitgebreide endometriose, dan gebeurt het nog vaak mbv een laparotomie
Coagulatie / laser-evaporisatie van de endometriosehaardjes
Adhesiolyse (losmaken van verklevingen die door de endometriose zijn ontstaan)
Als laatste redmiddel dan het verwijderen van de eierstokken (ovariectomie), en indien nodig ook de baarmoeder (hysterectomie)
Behandeling: medicamenteus, chirurgisch. Echter verbetering van de klachten die langer duren dan 6 maanden slechts in 40-70% van de gevallen. Bij jonge vrouwen met kinderwens vaak medicamenteus. Bij oudere vrouwen vaak verwijdering van ovaria(meest voorkomende bron).
8. Beschrijf oorzaken, differentiaal diagnostiek en behandeling van chronische onderbuikspijn.
DD:
- endometriose - IBS
- adhesies - chronische obstipatie
- myomen - diverticulose
- ovariumcyste - ziekte van Crohn/colitis ulcerosa
- darmtumor - chronische rec. Uwi;s
- varicosis pelvi, syn. V Taylor - blaasstenen, tumor
- syndroom v. Allen en Masters - uretraal syndroom
- descensus uteri/RvF - psychisch
- buikwandneuralgie/neurinoom
- bandenpijn
Conclusie: er bestaan dus vele oorzaken voor chronische buikpijn!
- bekkenbodemsyndroom
Behandeling:
Wanneer er een ware diagnose gesteld wordt met somatische oorzaak wordt er op die manier behandeld
Indien er geen duidelijke aanwijsbare oorzaak is, is een gesprek over mogelijke oorzaken+ patiëntfolder noodzakelijk. Daarnaast moet aan de patiënt verteld worden dat vaak geen oorzaak gevonden wordt voor chronische onderbuikspijn. Behandeling moet dan gericht zijn op het verminderen van de negatieve gevolgen van de klacht.
Ook multidisciplinaire behandeling/diagnostiek is mogelijk
Oorzaken:
Miskraam, endometriose, voorgaand PID, keizersnede in de voorgeschiedenis, adhesies in de buik, (seksueel) misbruik als kind of volwassen, mishandeling, angst, depressie, hysterie (persoonlijkheidsstoornissen), paranoia, psychosomatische symptomen, idiopatisch (oorzaak niet bekend)
9. Wat is een somatisatiestoornis?
Somatiseren is het ervaren van psychosociale onvrede die door lichamelijk klachten tot uitdrukking wordt gebracht. Dit uit zich in het onbewust nabootsen van lichamelijke symptomen. Kenmerkend is de onwil of het onvermogen van patiënten aan het genezingsproces mee te werken. Ze vragen veel aandacht, roepen vaak andere artsen te hulp en zijn dan nog niet tevreden met de behandeling. De aandoening gaat vaak samen met andere psychische ziektebeelden, zoals depressie, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen of paniekstoornissen.
10. Wat is een chronische pijnstoornis?
De algemeen gebruikelijke definitie van chronische pijn is pijn die langer aanhoudt dan 3 tot 6 maanden.
Een somatoforme pijnstoornis is een psychische aandoening waarbij de patiënt acuut of chronisch disproportioneel veel lichamelijk pijn lijdt. Bij onderzoek is echter geen lichamelijke oorzaak te vinden is en ook geen bewijs dat de pijn met opzet wordt nagebootst
11. Beschrijf oorzaken en symptomen van chronische bekkenbodemoveractiviteit bij vrouwen en mannen.
Het bekkenbodemsyndroom is een chronische pijn van de bekkenbodem die vaak gepaard gaat met dyspareunie, obstipatie of urine-incontinentie.
Oorzaken:
Trauma
Traumatische partus
Psychologische ‘make-up’ (gebrek aan autonomie, perfectionisme, faalangst, angst voor afwijzing, externe locus of control, vestubulair vulvitis syndroom)
Zindelijkheidstraining
Overbelasting bekkenbodem (overtrainen na partus, paardrijden, fitness zonder colling down, turnen en ballet) secundaire dyspareunie
Symptomen:
Dyspareunie, CCP, obstructieve mictie en overactieve blaas, blaasontsteking, afwisselend obstipatie en diarree, buikkrampen, opgeblazen gevoel, hinderlijke vaginale afscheiding, opwindingsstoornis, genitale pijn (vulvodynie, ochialgie, prostatodynie), orgasmepijn, obstructieve ejaculatie, een niet verdwijnend gezwollen gevoel in de geslachtsdelen, aambeien, fissura ani, perianale pijn, coccygodynie, lage rugpijn, knarsetanden, hoofdpijn en nekpijn.
12. Beschrijf oorzaken, differentiaal diagnostiek en behandeling van vulvaire pijn en jeuk.
Allergie : Eventueel kan creme of zalf helpen. Koude kompressen kunnen even helpen tegen de jeuk. Bij krabben kunnen de klachten blijven bestaan (condooms, zaaddodende pasta’s, intiemsprays, inlegkruisjes enz)
Infecties : een schimmelinfectie is de meest voorkomende infectie van de vulva, vaak veroorzaakt door Candida albicans. Er is sprake van een verhoogde kans op een schimmelinfectie bij diabetes mellitus, zwangerschap en tijdens gebruik van antibiotica. Bij candidiasis kunnen de vulva en/of de vagina rood zijn, jeuken, en wit, korrelig materiaal afscheiden. Soms is er een branderig gevoel bij het plassen. Door wat van de afscheiding microscopisch te onderzoeken wordt er gekeken of de schimmel Candida albicans aanwezig is. Candidiasis kan worden behandeld door tabletten te slikken of in de schede te brengen, door een creme, of door een combinatie van tabletten en creme. Soms moet ook de partner worden behandeld.
Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s):
Genitale wratten worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus. De wratten zijn vaak wit en spits maar soms ook donkerbruin, en ze kunnen alle afmetingen hebben. Ze kunnen aanwezig zijn op de gehele vulva, bij de anus, in de vagina en op de baarmoederhals. Hierbij kan pijn, jeuk of afscheiding bestaan. De wratten zelf zijn erg besmettelijk. Er zijn verschillende manieren om de wratten te behandelen, zoals podofylline of Aldara. Verder kunnen de wratten na een verdovingsprik worden bevroren. Zijn er veel wratten, dan kan een operatieve behandeling met laserstralen of wegbranden de beste oplossing zijn. Na de behandeling is er echter een risico van ongeveer 50% dat de wratten weer terugkomen
Herpes simplex: Genitale herpes wordt veroorzaakt door het herpes-simplex virus (HSV). Eerst ontstaan er kleine heldere blaasjes, die na enkele dagen stukgaan en kleine pijnlijke zweertjes achterlaten. In de fase dat er blaasjes zijn is de herpesinfectie erg besmettelijk. Herpes is een infectie die regelmatig kan terugkomen. Vooral de eerste keer is de aandoening erg pijnlijk, met name bij het plassen. Er is geen behandeling die het virus kan doden. Wel is er een behandeling in de vorm van zalf of tabletten (aciclovir) waarmee het virus kan worden afgeremd en de klachten minder worden.
Vulvodynie: is een verzamelnaam voor chronische klachten aan de vulva zonder duidelijke oorzaak; het gaat dan om een branderig gevoel, jeuk, irritatie en/of pijn. Soms zijn er ook huidafwijkingen. De aandoening kan op de gehele vulva bestaan zoals bij atrofische vulvitis, maar ook op een klein gedeelte zoals bij het vulvair vestibulitissyndroom.
Atrofische vulvitis: na de overgang wordt de huid van de vulva atrofisch en ontstekingen treden dan gemakkelijker op. Vaak is ook de vagina ontstoken. De belangrijkste klachten zijn branderigheid en jeuk. De oorzaak is gelegen in het feit dat het lichaam na de overgang minder oestrogeen aanmaakt; en oestrogeen is nodig voor de opbouw van de bekledende laag. De klachten zijn goed te verhelpen met tabletten, crème of met vaginale zetpillen die oestrogenen bevatten.
Vulvair vestibulitissyndroom: Bij dit syndroom is pijn de belangrijkste klacht en dikwijls zijn er kleine rode plekken onder aan de schede te zien, die pijnlijk zijn bij aanraken. Vaak is er een verhoogde spanning van de bekkenbodemspieren, waarbij de schede tijdens de gemeenschap minder vochtig wordt. Soms ontstaat dit syndroom na een langdurige infectie van de schede, soms ligt de oorzaak bij een onaangename ervaring op seksueel of fysiek gebied. Als dit syndroom al langere tijd bestaat, kan de behandeling moeilijk zijn. Bij aanhoudende jeuk kan soms verbetering optreden door het gebruik van een creme of door een operatie.
Eventueel kan de behandeling vervolgd worden bij een seksuoloog bij een psychotherapeut of bij een fysiotherapeut die gespecialiseerd is in de bekkenbodemspieren, in samenwerking met de gynaecoloog.
Huidafwijkingen:
Lichen sclerosus et atrophicus : hierbij wordt de huid van de vulva dunner of dikker wit en glanzend. Soms kunnen delen van de vulva samengroeien, kleiner worden of zelfs verdwijnen. Lichen sclerosus et atrophicus kan voorkomen op de gehele vulva en rondom de anus; in de schede komt het niet voor. Meestal is jeuk de belangrijkste klacht. Gemeenschap kan pijnlijk of zelfs onmogelijk zijn. De oorzaak van lichen sclerosus et atrophicus is niet bekend. De aandoening kan op alle leeftijden voorkomen. Voor de diagnose wordt een stukje weefsel afgenomen en onder de microscoop onderzocht. Lichen sclerosus is niet te genezen, maar de jeuk kan goed behandeld worden met een creme die corticosteroïden bevat. De afwijking kan eventueel op de lange duur overgaan in kanker; dit gebeurt in ongeveer 6%. Deze huidafwijking is niet besmettelijk
Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) : bij deze aandoening bestaan er vele soorten huidafwijkingen: soms wratten, soms zweertjes of zwellingen. De kleur kan variëren van wit, rozerood tot bruin. VIN is soms een voorstadium van vulvakanker. Er kan jeuk zijn, soms pijn, maar het is ook mogelijk dat er geen klachten zijn. Ook hier wordt weer weefsel afgenomen voor microscopisch onderzoek. Het is niet altijd nodig VIN te behandelen; de behandeling is afhankelijk van de klachten en de uitgebreidheid van de afwijking. Er bestaat onderscheid tussen lichte, matige en ernstige afwijkingen.
Bij ernstige afwijkingen die niet worden behandeld, is de kans op een kwaadaardige ontwikkeling op den duur ongeveer 9%. Als besloten wordt de afwijking weg te halen, gebeurt dit meestal met een laserbehandeling of door een operatie. Na de behandeling is er een kans van ongeveer 50% dat de aandoening terugkomt.
De ziekte van Paget : dit is en intra-epithiale afwijking (adenocarcinoma in situ), die macroscopische wordt gekenmerkt door een karakteristieke erythemateus, schilferig aspect. Doorgaans is er jeuk en branderigheid. De oorzaak van de ziekte van Paget is onbekend. Voor de diagnose wordt een stukje weefsel microscopisch onderzocht en de behandeling bestaat uit operatieve verwijdering. De ziekte van Paget is niet besmettelijk, maar het is wel een voorstadium van vulvakanker! De ziekte van Paget kan samengaan met een adenocarcinoom elders (30%), meestel in de tractus digestivus, veelal in het anale kanaal.
13. Beschrijf diagnostiek en behandeling van lichen sclerosus et atroficans (LSAV):
Lichen Sclerosus (et Atrophicus/Atriphicans) is de benaming voor een huidaandoening waarbij de huid dunner (atrophicus) of dikker (sclerosus), wit (lichen) en glanzend wordt. Het komt het meest voor aan de vulva: lichen sclerosus et atrophicus vulvae (LSAV). Deze glanzende witte plekken op de huid voelen vast en strak aan. LSAV is niet besmettelijk en komt voor bij zowel mannen als vrouwen en zelfs bij zeer jonge kinderen. De diagnose LSAV kan alleen met zekerheid worden vastgesteld door middel van een biopsie. LSAV is niet te genezen, maar de jeuk kan goed behandeld worden met een crème die corticosteroïden bevat. Bij zeer uitgebreide dystrofische afwijkingen van de vulva kan het nodig zijn een kleine vulvectomie uit te voeren. De afwijking kan eventueel op de lange duur overgaan in kanker; dit gebeurt in ongeveer 6%.
(Studietip vraag 14 t/m 26: Moore)
14. Beschrijf de relatie tussen pelvis en columna vertebralis aan de hand van het sarco-iliacaal gewricht. Hoeveel beweging is er mogelijk in dit gewricht?
De bewegelijkheid die mogelijk is tussen het sacro-iliacaal gewricht en os pubis:
1-2 mm buiten zwangerschap
2 cm in de zwangerschap
Onder invloed van hormonen worden de ligamenten in het bekken losser, zodat er tijdens de bevalling meer ruimte komt om het kind te baren. In het normale sacro-iliacale gewricht treedt enige beweging op. Deze beweging wordt niet teweeggebracht door spieren, maar wordt indirect veroorzaakt door werking van de spieren van andere en aangrenzende lichaamsdelen, de beweging daarvan en de belasting die zij veroorzaken. De mate van beweging wordt bepaald door de stevige ligamenten en de benige vorm van de ruwe gewrichtsvlakken. Vanuit liggende houding rechtop komen of vanuit stand gaan liggen geeft een kleine kantelbeweging van het heiligbeen ten opzichte van het darmbeen. Ook wanneer de romp voor- en achtergebogen wordt, verplaatst het heiligbeen zich ten opzichte van het darmbeen.
Het SI-gewricht bevindt zich tussen het os ileum en os sacrum. De functie van het SI-gewricht is vooral het toestaan van beweging tussen de bekkenhelften, bijvoorbeeld tijdens het lopen. Een groot deel van deze draaikrachten wordt en door het SI gewricht opgevangen.
15. Het os coxae bestaat uit drie botten, die met elkaar vergroeid zijn in de volwassen mens: os ilium, os ischii en os pubis. Waar liggen de grenzen tussen deze drie botten?
De grens tussen os pubis en os ischii: ramus ischiopubica
De grens tussen os ileum en os pubis: iliopubische eminentia
De 3 beenderen zijn gefuseerd in het acetabulum, en de grenzen tussen de botten liggen in de linea arcuatua ossis ischii
Voor de puberteit bestaan de scheidingslijnen tussen deze drie botstukken uit kraakbeen. Vanaf de puberteit gaan deze kraakbenige scheidingslijnen verbenen, zodat de drie botstukken op volwassen leeftijd 1 os coxae vormen.
16. Tot welk bot behoren de crista iliaca, de spina iliaca anterior superior en de spina iliaca posterior superior? Tot welk bot behoort de tuber ischiadicum?
De eerste drie behoren tot het ilium. De crista is de bovenrand van het bot. De spina iliaca anterior superior en posterior superior zijn een soort uitstulpinkjes bij de crista. De tuber ischiadicum behoort tot het os ischium en is het deel waar je op zit.
17. Wat is de symphysis pubica en waar is die gelegen?
Dit is de fusielijn tussen de twee rami inferior van het ossa pubae. Hier worden de 2 heupbeenderen met elkaar verbonden. Het is gelegen op de mediaanlijn caudaal van het os coccygeus en os sacrum. Het ligt meer ventraal van de laatstgenoemden. Bij vrouwen word de schaambeenvoeg onder invloed van hormonen tijdens de zwangerschap soepeler om de geboorte van het kind makkelijker te maken. Bij mannen heeft de schaambeenvoeg de extra functie van ophangpunt voor de penis. De symfyse wordt gemarkeerd door een reep verkalkt kraakbeen en ligt in een iets holle ruimte, tussen de twee schaambeenuitsteeksels, in het midden van het schaambeen. Bij de vrouw is de symfyse van het schaambeen bedekt met vetweefsel dat de mons pubis of venusheuvel wordt genoemd.
18. Wat is het promontorium?
De in het midden gelegen basis ossis sacri. Dat is het contactvlak van de tussenwervelschijf met de onderste lendenwervel. Deze reikt van alle tussenwervelschijven het meest naar ventraal. Het is dus de overgang van de ruggenwervels en het bekken.
19. Wat zijn de begrenzingen van de apertura pelvis superior (bekkeningang) en de apertura pelvis inferior (bekkenuitgang)?
Apertura pelvis superior = vlak dat door de linea terminalis wordt gevormd(bekkeningang): maakt een hoek van 60 graden = bekkenneiging. De linea terminalis bestaat uit promontorium, laterale delen os sacrum, linea arcuata, pecten ossis pubis, crista pubica.
Apertura pelvis inferior = vlak dat zich uitstrekt vanaf onderrand symfyse en beide rami inferiores van de ossa pubis, de rami ossi ischii, tubera ischiadica en via beide ligg. Sacrotuberalia naar onderpunt os coccygis.
De apertura pelvis superior maakt t.o.v. de aperture pelvis inferior een hoek van 45 graden. Dit betekent voor het kind dat door het baringskanaal komt dat dit moet draaien > inwendige spildraai.
20. Definieer de term pelvis major en pelvis minor
Pelvis major (grote bekken):
Deel van de pelvis die zich:
Superior van de bekkeningang bevindt (boven de linea terminalis)
Gebonden vindt door de alae van het sacrum en het anteriosuperiore aspect van de vertebra S1
Bezet door abdominale viscera
Pelvis minor (kleine bekken):
Deel van de pelvis dat zich bevindt:
Tussen de bekkeningang en bekkenuitgang (onder de linea terminalis)
Gebonden door pelvische oppervlakten van heupbeenderen, sacrum en coccygeus.
Bekkencavum, perineum en fossae ischioanale.
Kent grote obstetrische en gynaecologische significantie
21. Enkele denkbeeldige lijnen beschrijven de apertura pelvis superior. Geef aan van waar naar waar de conjugata vera (obstetrica), de diameter obliqua en de diameter transversa lopen.
De lijnen zijn diameters van de pelvis. De conjugata vera loopt van het promontorium tot de symphyse van het os pubis. Kijk je van bovenaf op het bekken, dan is het een verticale lijn. De diameter transversa is de langst mogelijke lijn tussen de twee tuber ischii. Dit is van bovenaf gezien dus een horizontale lijn. De diameter obliqua maakt een hoek van 45° met de conjugata vera en is dus een schuine lijn. Hij loopt van het sacroiliacale gewricht tot de spinus ischiadicus.
22. Hoe is de spina iliaca anterior superior t.o.v. de symphisis pubica gelegen bij:
Een staand persoon: SIAS ligt craniaal en lateraal tov de symfyse pubis in het coronale vlak
Een zittend persoon: SIAS ligt meer dorsaal, craniaal en lateraal van de symfyse pubis.
Een liggend persoon: SIAS ligt nog meer dorsaal van het symfyse pubis.
23. Welke verschillen bestaan er in het benige bekken tussen man en vrouw?
Benige bekken | Man | Vrouw |
Structuur | Dik en zwaar | Licht en dun |
Pelvis major | Diep | Ondiep |
Pelvis minor | Smal en diep, verminderend | Ovaal en afgerond, cylindrisch |
Bekkenuitgang | klein in verhouding | Groot in verhouding |
Bekkeningang | Hartvormig, smal | Ovaal/rond, breed |
Arcus pubis | Klein | Breed |
Foramen obturatum | Rond | Ovaal |
Acetabulum | Groot | Klein |
Hoek | Smal: 70 graden | Bijna 90 graden |
24. Van waar naar waar lopen de onderstaande ligamenten:
ligamentum sacro-spinale: van os sacrum naar spina ischiadica. Het scheidt het foramen sciati majus en minus.
ligamentum sacro-tuberale: van os sacrum naar tuber ischiadica. Deze omvat zowel het formen sciati majus als minus.
ligamentum inguinale: van tuberculum pubicum van spina iliaca anterior superior.
membrana obturatoria: ramus os superior pubica naar ramus inferior pubica.
Deze sluit het foramen obturatorius af, op het canalis obturatorius na.
25. Welke mogelijkheden zijn er aan de ventrale, dorsale en caudale zijde van het bekken voor passage van organen, spieren, zenuwen en bloedvaten? Welke organen, spieren, zenuwen en bloedvaten maken hier gebruik van?
1) Canalis inguinalis:
Man:
1. Ductus deferens 2. a. testicalares 3. vv. testicularis
4. testiculaire lymfvaten 5. n. ilioinguinales 6. a. cremasterica
7. a. ductus deferens 8. ramus genitals van n.genitofemoralis
Vrouw:
Het lig.teres uteri, n. ilioninguinalis en ramus genitalis van de nervus genitofemoralis.
2) Lacuna vasorum:
arterie/vena iliaca externus
3) Lacuna musculorum:
m. Iliopsoas
n. femoralis
4) Foramen ischiadicum majus:
M. piriforme verdeelt dit foramen in:
Foramen suprapiriforme: arterie/vena/nervus gluteus superior
Foramen infrapiriforme: n. ischiadicus en arterie/vena/nervus gluteus inferior en de a. v. en n. pudendus
5) Foramen ischiadicum minus:
m. obturatorius internus
arterie/vena/nervus pudendus
6) Foramun obturatorium
arterie/vena/ nervus obturatoria
Patiënte, 27 jaar.
Mevrouw had langdurig griep (buikpijn, misselijk, diarree) en ging daarmee naar de huisarts. Na een paar keer is ze toen doorverwezen naar het ziekenhuis. De huisarts had een zwangerschapstest gedaan en mevrouw bleek ongepland zwanger te zijn. De zwangerschap was niet gepland, dus mevrouw schrok er wel van. De buikpijn was heel heftig en zat links bij het bekken. Mevrouw had niet gebraakt, maar was wel draaierig, hoewel ze niet was flauwgevallen. De pijn trok naar de onderrug. Bij het plassen deed de buik veel pijn. Het ontlastingspatroon was niet veranderd.
In het ziekenhuis werd een echo gemaakt. De diagnose EUG werd toen gesteld. De vrucht zou eruit gehaald worden en misschien dat de eileider ook eruit moest. De echo die gemaakt werd was transvaginaal en was heel pijnlijk voor mevrouw. Op de echo werd iets naast de baarmoeder gezien. Dat in combinatie met de positieve zwangerschapstest, heeft geleid tot de diagnose van EUG. De eileider is uiteindelijk niet verwijderd, maar alleen de vrucht. De zwangerschapshormonen zijn daarna weer snel gedaald.
Patiënte, 29 jaar
Mevrouw had acuut heel erge buikpijn. Ze was ook heel misselijk. Ze dacht aan appendicitis en ging naar het ziekenhuis. Onderweg had ze vervoerspijn. Op de echo werd een appendicitis uitgesloten. Wel werd er een bloeding gezien. Ze werd toen doorverwezen naar de gynaecologe. De pijn zat rechtsonderin de buik en was opeens ontstaan. Inmiddels was de pijn uitgezaaid naar de rest van de buik. Heb je een appendicitis, dan begint de pijn meestal boven in de buik en zakt dan naar onder. Er werd een zwangerschapstest gedaan, maar die was negatief. Mevrouw had ook een spiraaltje, dus ze was zich niet bewust van haar cyclus.
Er werd gedacht aan een steeldraai van de ovaria en van een bloeding in de buik. Er was een cyste met een bloeding in de buik en operatie is het bloed uit de buik weggehaald. De cyste was niet verwijderd, omdat het lichaam dat in principe zelf kan opruimen. De cyste was gebarsten, waarna de bloeding in de buik was ontstaan. Uiteraard zijn torsie en appendicitis uitgesloten.
Zie je bij een transvaginale echo vocht in het cavum Douglasi, dan kan dat wijzen op een bloeding. Is het hCG hoog en zie je niks in de baarmoeder, dan moet er dus iets buiten de baarmoeder zitten. Vaak zie je dan een ectopic mass, soms zie je zelfs een vruchtzakje. Een EUG is meestal een miskraam en geen vitale zwangerschap. Bij het verwijderen van een EUG maak je een incisie over de zwelling in de eileider en haal je de bloedstolsels eruit. Bij verdenking op een EUG maak je een echo en meet je het hCG. Kom je er niet meteen uit, dan wacht je 48 uur en test je weer.
Na behandeling van een EUG is het de bedoeling dat het hCG snel daalt. Je kan dan gewoon de eerstvolgende menstruatie afwachten. Wanneer iemand geen cyclus heeft door het gebruik van bijvoorbeeld een mirena-spiraaltje, maakt dat de diagnostiek erg lastig. Het mirena-spiraaltje heeft geen invloed op het ontstaan van de cyste. Hierbij komen echter wel meer cystes voor dan bij pilgebruik. Dat komt doordat bij het mirena-spiraaltje de cyclus doorgaat en bij pilgebruik niet.
Buikpijn is meestal aspecifiek (41%). De belangrijkste groep oorzaken daarna zijn chirurgische oorzaken, gevolgd door gynaecologische problemen. Urologische oorzaken komen weer iets minder voor.
Is het hCG heel hoog (bijvoorbeeld tussen de 5000 en 10.000), dan heb je een grote kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
Patiënte, 42 jaar.
Mevrouw heeft al vier jaar buikpijnklachten. Ze is naar de huisarts gegaan, die haar heeft doorverwezen naar de gynaecoloog. In eerste instantie is ze vooral naar de huisarts gegaan omdat ze ook hevig vloeide. Haar baarmoeder bleek vergroot en ze is begonnen met de pil. Dat hielp niet en toen is er een spiraaltje geplaatst. Na een half jaar kreeg ze weer buikklachten en ze bleef maar vloeien. Daarna werd het alleen maar erger. Toen is de baarmoeder verwijderd.
De buikpijn leek op menstruatiepijn. Daarna kreeg ze het gevoel van samentrekkingen in de buik. De buikpijn was continu aanwezig en straalde uit naar de liezen en de rug. Ook was ze misselijk en moest ze wel eens braken. Met plassen of defaecatie was alles normaal. Voor de spiraal was ze regelmatig ongesteld. Het hevig vloeien uitte zich in heftige menstruaties en ook tussendoor vloeien. Een aantal jaar geleden had mevrouw een whiplash gehad. Ze was van de trap gevallen en is naar de 1e hulp gegaan. Daar werd ze doorverwezen naar de fysiotherapeut. Er werd een scan van de nek gemaakt en er bleek een scheurtje te zitten. Het heeft haar een jaar gekost om te revalideren. Nu is ze voor 100% arbeidsongeschikt. Ook heeft ze was stresssituaties gehad thuis, waarbij ze altijd meer last krijgt van haar nek of haar buik.
Mevrouw staat ’s ochtends op met een platte buik en bij activiteit wordt de buik dan heel dik. Bij een opgezette buik heeft ze ook meer pijn. Na de operatie kon ze haar plas moeilijk ophouden en dat deed ook veel pijn. Nu gaat ze naar een fysiotherapuet wegens een hypertone bekkenbodem. Het vloeien werd veroorzaakt door myomen. De oorzaak van de opgezette buik is waarschijnlijk een reactie van de darmen op de hypertone bekkenbodem. Bij de pijnklacht moet je veel dingen uitvragen, zoals waar de pijn zit, hoe de pijn te omschrijven is, hoe intens die is, het verloopt gedurende de dag, hoe en wanneer de pijn is begonnen en of er al eerder onderzoek is gedaan of zelfs een behandeling in is gezet.
Verder vraag je aan de patiënt wat hij of zij denkt dat de oorzaak is, wat de patiënt doet bij het toenemen van de pijn, afnemen van de pijn of om de pijn te voorkomen en vraag je naar de invloed op verschillende aspecten van het leven.
Bij onderzoek bekijk je het bloed op BSE en leuko’s. Ook de urine onderzoek je op leuko’s en op bacteriën. Daarnaast kan je de endocervix bekijken, laparoscopie en echo doen en zo nog wat meer. Buikpijn heeft een hele lange DD en het aflopen van het rijtje levert niet altijd wat op.
Je ziet ook regelmatig dat negatieve seksuele ervaringen leiden tot chronische buikpijn. Een multidisciplinaire benadering van sommige buikpijnklachten werkt goed. Psychotherapie werkt vaak niet. Door te documenteren dat er geen somatische afwijking is, bijvoorbeeld door het nemen van foto’s bij operaties, kun je klachten ontkennen. Dat werkt echter totaal niet als behandeling.
Sinds 2 jaar is de patiënt moe en gejaagd. De eetlust is toegenomen en ze is 12 kilo afgevallen. Daarbij heeft ze een verhoogd defaecatie patroon. Dit wijst dus allemaal op hyperthyreoïdie. De ziekte van Graves werd vastgesteld. Hierbij zijn auto-antistoffen aanwezig, waardoor de schildklier hyperactief wordt. Deze antistoffen heten TBII. Atenolol werd gestart.
Er werd strumazol gegeven en thyroxine. Met strumazol leg je de schildklier stil, met thyroxine vervang je het oorspronkelijke schildklierhormoon. Dat werkte helaas niet. Met jodium is toen geprobeerd de schildklier plat te leggen. Dat werkte de eerste keer ook niet, de tweede keer wel. De patiënte is toen verteld dat ze nog minstens een jaar na de behandeling moest wachten met kinderen krijgen. Het bleek dat de schildklier te sterk was platgelegd, en nu moet de patiënte dus standaard thyroxine slikken. Na een tijdje wilde mevrouw zwanger worden. Tussendoor kwam ze echter nog een keer naar het ziekenhuis met o.a. malaise. Toen werd de ziekte van Addison vastgesteld. Nu moest ze ook dagelijks corticosteroïden slikken.
Toen werd ze zwanger. De thyrax werd met 25% opgehoogd en de antistoffen TBII moesten onderdrukt worden. TBII kan namelijk de placenta passeren en Graves geven bij het kind. De titels moesten aan de lage kant zijn om het kind geen schade te brengen. Vanaf 20 weken in ontwikkeling heeft de foetus functionele schildklierreceptoren en dan kan TBII tot schade leiden. Bij mevrouw was het TBII heel laag en was er wat dat betreft dus geen probleem.
In verband met de Addison werd gekozen om een vaginale partus te doen, om de stress te beperken. Er was een hydrocortison stress-schema gemaakt met de doseringen tijdens de bevalling. De bevalling verliep heel moeilijk en nadat het kindje geboren was bleek er slijm in de keel te zitten. Er is toen heel veel onderzoek gedaan, maar er is niks gevonden.
Na twee maanden ontdekte men een fistel tussen de luchtpijp en de slokdarm. Dit is een zeldzame aandoening. Er was hier wel op getest, maar er was bij de eerste test niks gevonden. Daarna kreeg mevrouw een tweede kind. In de zwangerschap kreeg ze griep, waardoor ze haar medicijnen niet kon binnenhouden. Dat leidde tot weeën. Toen ze het hydrocortison weer toegediend kreeg, verdwenen de weeën echter weer. Een week later werd een sectio gedaan. Nu is ze zwanger van de derde en de sectio is al gepland. Bij een sectio wordt het hydrocortison heel erg opgehoogd, wel 7x meer dan in de zwangerschap. De antistoffen bij Addison passeren de placenta niet.
Mevrouw heeft 5 kinderen gehad. De oudste is omgekomen in een ongeluk. De tweede werd geboren met 16 weken en overleefde het niet. Deze twee zwangerschappen waren in Ghana, daarna is mevrouw naar Nederland verhuisd. Bij de derde braken de vliezen met 25 weken en 4 weken na het breken van de vliezen stelde men IUVD vast. De vierde keer beviel mevrouw met 25 weken en stierf het kindje als gevolg van prematuriteit. De 5e keer werd mevrouw ongepland zwanger. Na de vierde zwangerschap was afgesproken dat ze een speciaal soort cerclage zou krijgen voor een volgende zwangerschap. Maar doordat deze ongepland was, kreeg ze een normaal cerclage. De zwangerschap liep weer uit op een miskraam.
Toen kreeg ze preconceptioneel advies. Er zou de volgende keer toch een speciaal soort cerclage worden ingebracht. Die wordt abdominaal ingebracht en blijft voor de rest van het leven zitten. Met zo’n cerclage is een gewone bevalling niet mogelijk en moet je altijd een keizersnede doen.
De cervix steekt iets uit in de vagina, en de ‘hoekjes’ tussen de cervix en vaginawand heten de fornices.
De cervix gaat van boven open. Dat heet funneling. Een klein beetje funneling is niet zo erg. Een scherpe, diepe funneling is al vervelend en een u-vormige, diepe funneling is het ergste. Uiteindelijk kan je zelfs een uitpuilende vochtblaas tot in de vagina hebben zitten, dus buiten de cervix. Bij een traditionele cerclage wordt de cervix afgebonden waar hij in de vagina uitkomt. Eigenlijk is dat geen ideale plek, hij zit dan te laag. Bij een abdominale cerclage kan je de cerclage hoger zetten. Daarvoor moet je dan wel door het ligamentum latum heen.
Na cerclage was medicatie nodig voor ovulatie en menstruatie, omdat na de cerclage amenorrhoe optrad. Wanneer iemand vroeggeboorte in de geschiedenis heeft, moet je injectes met progesteron geven, adviseren niet te werken, kweken op bacteriën en de cervixlengte meten. Mevrouw werd twee-wekelijks gecontroleerd. Ze had obstipatie en een maagulcer en was vooral ook heel bang dat er iets mis zou gaan, waardoor de baby niet zou blijven leven.
De baby werd juist goed groot en met 36 weken braken de vliezen. Ze gaven mevrouw steroïden en na 2 dagen deed men een keizersnede. In het begin had het kindje icterus en viel wat af, maar ondertussen komt het weer aan.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.
Beschrijf de geslachtelijke ontwikkeling bij de man en de vrouw met aandacht voor de volgende elementen: genetische aanleg, gonaden, buizen van Müller, buizen van Wolff, sinus urogenitalis.
Definieer de begrippen menarche, thelarche, adrenarche en menopauze.
Noem een aantal (mogelijke) factoren die een rol spelen bij het op gang komen van de puberteitsontwikkeling.
Beschrijf de cyclische veranderingen die zich onder normale omstandigheden in het ovarium voordoen (follikelrijping, ovulatie, vorming van het corpus luteum) en de in samenhang daarmee optredende cyclische veranderingen in het endometrium (proliferatiefase en secretiefase).
Noem de belangrijkste endocrien actieve stoffen die een rol spelen in de hypothalame – hypofysaire - gonadale – as
Beschrijf het hypothalamische-hypofysaire portale systeem
Definieer de begrippen primaire amenorroe, secundaire a- of oligomenorroe.
Beschrijf vier aandoeningen/ziektebeelden die gepaard gaan met een primaire amenorroe.
Beschrijf vier aandoeningen/ziektebeelden die een verklaring vormen voor het optreden van een secundaire amenorroe of oligomenorroe.
Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie.
Gametogenese en embryogenese (Carlson, COO mannelijk genitaal, COO vrouwelijk genitaal)
Beschrijf de opeenvolgende differentiatiestappen tijdens de vroege embryonale ontwikkeling, dwz van zygote tot en met een 2-lagige kiemschijf, met aandacht voor de volgende begrippen: klievingsdelingen, morula, blastocyste, nidatie, trofoblast, cytotrofoblast, syncytiotrofoblast, embryoblast, epiblast, hypoblast, amnionholte en dooierzak.
De vroege embryonale ontwikkeling begint met een zygote. Dit is de basis cel na bevruchting. De eerste delingen vinden direct hierna plaats en na een aantal klievingsdelingen ontstaat een morula (moerbei vormige cellengroepje). Na 4-5 dagen ontstaat er een holte in de morula genaamd de blastulaholte. Vanaf nu heet de zygote een blastocyste. De buitenste cellaag heet de trofoblast terwijl de centrale ,in de kop gelegen, cellengroep de embryoblast vormen. De embryoblast op zijn beurt na nidatie (=innesteling) in het endometrium van de uterus. Dit kan nadat de blastocyste zich vrij heeft gemaakt van de zona pellucida die erom heen zat. De ruimte in het endometrium wordt gemaakt door het syncytiotrofoblast dat als het ware de weg vrij maakt voor de blastocyste om te groeien. De buitenste trofoblast laag gat nu verder als cytotrofoblast dat de wand.....read more
Leervragen week 2
Collegeaantekeningen week 2
Leerstof practicum week 2
A. Oude leervragen
Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.
1. Beschrijf of teken het pelvis met de ossa coxae, het sacrum en het os coccygis (staartbeen).
B. Nieuwe leervragen
Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie.
Fysiologie van de zwangerschap, prenatale zorg, gezondheidsstatistieken, methodologie
Wat zijn de belangrijkste preconceptionele adviezen die aan elk paar met kinderwens gegeven zouden moeten worden? (Heineman)
Men zou de ouders moeten adviseren niet te roken of juist dan te stoppen, geen alcohol te gebruiken, geen drugs te gebruiken, zo weinig mogelijk in contact te komen met gevaarlijke straling als x-ray en vooral goede voeding te gebruiken zoals foliumzuur, vitamine C en zink.
Wat zijn de termijnen van een zwangerschap? (zwangerschapsduur, periode miskraam, partus immaturus, partus prematurus, a terme periode, serotiniteit). (Heineman)
Zwangerschapsduur: gemiddeld 280 dagen. Bij deze berekening gaat men uit van de eerste dag van de laatste menstruatie en een regelmatige cyclus van 28 dagen. Gerekend vanaf de bevruchting is de gemiddelde duur van de zwangerschap 266 dagen. De datum van bevruchting is slechts bij uitzondering precies te bepalen. Voor de berekening van de zwangerschapsduur wordt daarom uitgegaan van de datum van de laatste menstruatie.
Als betrouwbare informatie over de datum van de eerste dag ontbreekt of er sprake is van irregulaire cyclus, kan op grond van echoscopische afmetingen van de foetus een redelijke indruk worden verkregen van de duur van de zwangerschap, mits in het eerste trimester van de zwangerschap.
Periode miskraam: als de zwangerschap voor de 16e week (<112 dagen) eindigt en de vrucht spontaan wordt uitgedreven spreekt met van spontane abortus of miskraam.
Preterme geboorte (vroeggeboorte): de bevalling vindt plaats bij een zwangerschapsduur van 16 weken, tot 37 weken. Onder preterme geboorte vallen partus immaturus en prematurus.
Partus immaturus: vroegtijdige bevalling van een onvoldragen praktisch niet levensvatbaar kind (zwangerschapsduur tussen 16 en 28 weken)
Partus prematurus: vroegtijdige bevalling van een onvoldragen, maar levensvatbaar kind (zwangerschap tussen 28 en 37 weken)
A terme periode: de bevalling vindt plaats bij een zwangerschapsduur van 37 tot 42 dagen.
Partus serotinus: de bevalling vindt plaats bij een zwangerschapsduur van ≥ 42 weken.
Waaruit bestaat de prenatale zorg? (eerste bezoek met routinescreening, schema vervolgonderzoeken). (Heineman)
Leervragen week 3
Collegeaantekeningen week 3
Leerstof practicum week 3
A. Oude leervragen
Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.
1. Beschrijf de embryonale ontwikkeling van de interne en externe geslachtsorganen bij de man en de vrouw
Uitwendige geslachtsorganen:
Terzijde van het cloacale membraan ontwikkelen zich cloacale plooien, die zich later opdelen in de urethrale en anale plooien. Aan de voorzijde ligt het tuberculum genitale, aan de achterzijde de anale groeve. Naast de urethrale plooien ontstaan genitale zwellingen.
Man: Tuberculum genitalis wordt de phallus, welke over de urethra groeve heen groeit. Genitale zwellingen worden het scrotum.
Vrouw: Tuberculum genitalis wordt de clitoris. Urethrale plooien worden de labia minora. Genitale zwellingen worden de labia majora.
Inwendige geslachtsorganen
Man: Buis van Wolff blijft bestaan, buis van Muller gaat in regressie. Vanuit de buis van Wolff ontwikkelen zich de volgende structuren:
Ductus epididymis
Vesicula seminalis
Ductus deferens
Ductus ejaculatorius
Vrouw: Buis van Muller blijft bestaan en de buis van Wolff gaat in regressie. Vanuit de buis van Muller ontwikkelen zich de volgende structuren:
Tubae
Corpus uteri
Cervix uteri
Bovenste 1/3 deel van de vagina
De buis van Muller en buis van Wolff ontwikkelen zich op de volgende manier:
Het nefrogeen mesoderm puilt uit de de coeloomholte, dit wordt de plica urogenitalis genoemd. Deze plica is onder te verdelen in de pronefros, mesonefros en metanefros.
De pronefros segmenteert, de segmenten worden hol en dit worden de pronefrosblaasjes. De pronefrosblaasjes draineren op een gezamelijke afvoergang.
De mesonefros segmenteert en vormen ook buisjes die draineren op gezamelijke afvoergang. De pronefrosblaasjes gaan ondertussen in regressie.
De pronefrosbuis sluit aan op de mesonefrosafvoerbuis en wordt nu ductus mesonefricus of buis van Wolff genoemd.
De buis van wolff groeit uit tot in de sinus urogenitalis van het cloacale membraan. Ook vormt de buis knopjes in de metanefros. Dit is de ureterknop Het trigonum vesicae ontstaat uit de knoppen.De metanefros verplaatst zich uiteindelijk naar boven. Hierdoor wordt de buis van Wolff vrij lang.
De oergeslachtscellen migreren langs de wand van de urachus richting de mesonefros. Aan de mediale zijde van de plica urogenitalis verdikt het coeloomepitheel, de gonaden worden gevormd. In de gonaden worden schotten gevormd, dit zijn de primaire strengen.
Leervragen week 4
Collegeaantekeningen week 4
Leerstof practicum week 4
A. Oude leervragen
Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.
1. Beschrijf de anatomie van de vrouwelijke genitalia interna (vagina, uterus, ovaria, tubae uterinae), van de ligamenten, en van de relatie van de genitalia interna met de vesica urinaria (urineblaas) en het rectum.
Hieronder een beschrijving van de anatomie, maar pak voor een goede oriëntatie altijd de anatomieatlas er even bij!
De tractus genitalis bij de vrouw bestaat uit een stelsel van inwendige organen die in het kleine bekken liggen, en de uitwendige genitalia die een nauwe relatie hebben met de bood die door beide schaambeenderen wordt gevormd. De inwendige organen bestaan uit de ovaria, de tubae uterina, de uterus en de vagina.
De ovaria bevinden zich aan beide kanten van de uterus, dorsaal van het ligamentum latum, en zijn daarmee verbonden door een peritoneaal dubbelblad, het mesovarium. De positie varieert onder invloed van de vullingstoestand van de blaas en onder invloed van de zwangerschap. De positie van het ovarium wordt bovendien bepaald door ligamenten: het ligamentum suspensorium ovarii, ligamentum latum, het ligamentum ovarii proprium en het ligamentus terus uteri. De a.ovarica ontspringt uit de aorta, verloopt eerst retroperitoneaal en bereikt het ovarium via het ligamentum suspensorium.
De tuba uterina zijn buisvormige structuren die de transportweg van het ovarium naar de uterus vormen. Vanaf de uterus loopt de tuba eerst lateraal in de bovenrand van het ligamentum latum, om daarna in een meer verticaal verloop evenwijdig aan de lengteas van het ovarium te verlopen.
De tuba uterina is opgebouwd uit drie lagen:
De serosa
Een laag van glad spierweefsel
Een laag van sterk geplooid slijmvlies, voorzien van trilharen
Morfologisch en functioneel kunnen er drie onderdelen worden onderscheiden: het infudibulum (het trechtervormige deel van de tuba met fimbrae; het vangt de eicel op en transporteert deze naar de ampulla via het nauwe abdominale ostium), de ampulla (het deel waar de bevruchting plaatsvindt en waar de zygote zich tot morula ontwikkelt gedurende de eerste vier dagen na de bevruchting) en de isthmus (‘sfinctermechanisme dat te vroege passage van de bevruchte eicel verhindert). De vaatvoorziening van de tuba is zowel afkomstig van de a.ovaria (laterale deel) als van de a.uterina (mediale deel).
De uterus kan onderverdeeld worden in een fundus, corpus en cervix (of baarmoederhals). Het
Leervragen week 5
Collegeaantekeningen week 5
A. Oude leervragen
Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.
B. Nieuwe leervragen
Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie. Studietips staan vermeld tussen haakjes bij ieder onderwerp en/of vraag.
1. Welke spieren vormen het diafragma pelvis? (Netter)
Het diaphragma pelvis wordt gevormd door de m.levator ani en de m.coccygeus en hun fasciebekleding.
m. levator ani is opgebouwd uit de volgende spieren:
m. puborectalis
m. pubococcygeus
m.iliococcygeus
2. Waar bevindt zich de fossa ischioanalis/ischiorectalis?
(Netter, responsiecollege week 5)
Dit is de ruimte die tussen de m.levator ani en de wand van het kleine bekken ligt en die gevuld is met vetweefsel van de bil en dat zich naar voren toe voortzet tussen het diaphragma pelvis en het diaphragma urogenitale tot aan de symfyse.
3. Beschrijf de ligging, de origo en insertie van de volgende spieren: (Netter)
m. piriformis: ontspringt aan de facies pelvica van het os sacrum lateraal van de foramina sacralia pelvina en aan de rand van de incisura ischiadica major. Loopt dan door het foramen ischiadicum majus en is vastgehecht aan de punt van de trochanter major.
m. obturatorius internus: ontspringt aan het binnenvlak van het heupbeen rond het foramen obturarium en aan het membraan obturatoria. Loopt door het foramen ischiadicum minus. Vastgehecht aan de fossa trochanterica.
m. obturatorius externus: ontspringt aan de buitenkant van de mediale beenrand van het foramen obturatum en het membraan obturatoria. Hij loopt naar de fossa trochanterica. Ligt caudaal van de m. obturatorius interna.
m. coccygeus (ischiococcygeus): ontspringt pezig aan de spina ischiadica en het zit vast aan het stuitbeen.
m. levator ani: ontspringt aan het schaambeen, acrus tendineus m. levatoris ani en spina ischiadaca. De mediana vezels van de m. puborectalis vormen het zogenaamde levatortak waarbinnen de levatorpoort (hierdoor loopt de urethra en het geslachtskanaal) is ingesloten.Deze vezels eindigen in de m. sphincter ani externus. De fibrae prerectalis lopen naar de darm en grenzen zo de urogenitale weg af van de anale weg. De vezels van de m iliococcygeus en m. pubococcygeus lopen zijwaarts tot aan het ligamentum anococcygeum.
Leervragen week 6
Collegeaantekeningen week 6
Weekdocent: Heineman
A. Oude leervragen
Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.
B. Nieuwe leervragen
Onderstaande leervragen komen aan bod bij het contactonderwijs, de gestructureerde werkopdrachten en tijdens de zelfstudie. Studietips staan vermeld tussen haakjes bij ieder onderwerp en/of vraag.
(Studietip vraag 1 t/m 13: Heineman)
1. Beschrijf oorzaken, diagnostiek en behandeling bij acute buikpijn in respectievelijk het eerste, het tweede en het derde trimester van de zwangerschap
Onder een gynaecologische acute buik wordt een ziektebeeld verstaan waarbij aandoeningen aan de inwendige genitaliën aanleiding geven tot (sub)acuut ontstane onderbuikpijn, vaak met peritoneale prikkeling. Snelle en adequate diagnostiek en behandeling zijn vereist. De belangrijkste gynaecologische oorzaken van de acute buik in het algemeen zijn EUG, salpingitis, ovariumtumor, myomen met circulatiestoornissen en torsio tubae. Niet-gynaecologische oorzaken van een acute buik die van belang zijn in de differentiaal diagnose zijn appendicitis, ileitis terminalis, diverticulitis, nephrolithiasis en cystitis (blaasonsteking).
Eerste trimester van de zwangerschap:
Spontane abortus: speculumonderzoek, vaginaal toucher. hCG-bepaling, abdominale of transvaginale echo.
Abortus incompletus
Abortus completus
Missed abortion
Behandeling: meestal is er een afwijkend beleid. Bij incomplete abortus is een zuigcurettage nodig. Bij rhesusnegatieve moeders wordt anti-rh(D) immunoglobuline gegeven.
EUG: hCG-bepaling, transvaginale echo. Bij leeg cavum of vocht in de buik: EUG.
Behandeling: Afwachten, methotrexaat of laparoscopische/laporatomische chirurgie.
Ruptuur van een persisterende cyste: echografie, behandelen: chirurgie bij torsie.
Urolithiasis en pyelonefritis: urinesediment, antibiotica of niersteen verwijderen.
Fysiologische afvloedbelemmering van urine: uitsluiten van ernstige n ieraandoeningen als pyelonefritis.
Tweede trimester van de zwangerschap:
Abruptio placentae: CTG en harttonen, algemeen onderzoek en labonderzoek.
Behandeling: anti-D-globuline, sectio.
Ischemie van een hardgroeiend myoom (oiv zwangerschapshormonen):echo,
behandeling met adequate pijnstilling.
Verhoogde kans op appendicitis en cholecystitis (verminderde motiliteit en lediging van de galblaas). Echografie, Behandeling: appendicitis: chirurgie. Cholecystitis: chirurgie bij tekenen peritoneale prikkeling.
Vroeggeboorte: varentest, CTG, tocolyse, corticosteroïden.antibioticaprofylaxe
Derde-trimester van de zwangerschap:
(dreigende) Vroeggeboorte: varentest (gebroken vliezen?), behandeling: antibiotica, corticosteroïden, progestativa.
Abruptio placentae: CTG en harttonen, algemeen onderzoek en labonderzoek. Behandeling: anti-D-globuline, sectio.
Pancreatitis: X- thorax staande foto, X BOZ, echografie, CT-scanning, MRCP / MRI
Behandeling: intraveneuze infusie, mechanische ventilatie, maagsonde , antibiotica, voeding sonde
Leervragen week 7
Collegeaantekeningen week 7
A. Oude leervragen
Het antwoord op de onderstaande leervragen wordt als voorkennis verondersteld; deze vragen zijn in eerder onderwijs besproken.
1. Beschrijf de anatomie van de mannelijke genitalia (prostaat, vesiculae seminales, ductus deferens, ampulla ductus deferentis, scrotum, epidydimis, testis, penis, glans penis, preputium, corpus spongiosum, corpora cavernosa, urethra, glandulae bulbo-urethralis/klieren van Cowper).
Prostaat (Plaat 384)
Ingekapselde klier die de urethra omgeeft tussen de nek van de blaas en de bekkenbodem
Ligt direct achter de inferieure rand van de symphyse
Bestaat uit 3 lobben
Anterior lob of isthmus
Posterior lob
Midden lob
Bevat klieren die 20% van het volume van het sperma produceren
Bloedtoevoer: a. prostatica
Vesiculae seminales
Langwerpige, opgevouwen structuren tussen de fundus van de blaas en rectum
Gescheiden van het rectum door de rectovesical pouch
Scheiden vloeistof uit dat zich mengt met het sperma in de d.ejaculatorius en de urethra.
Ductus Deferens (Vas Deferens)
Verbindt epididymis met d. ejaculatorius
Gaat door de d.funiculus spermaticus, door de anulus inguinalus superficalis, anulus inguinalus profundus, anulus inguinalus internus en lopen langst de laterale wand van de pelvis.
Gaat over de ureter heen, waar hij breder wordt en de ampulla ductus deferentis vormt. Beide ampullae komen samen op posterieure wand van de blaas en vernauwen. Vervolgens verenigen ze zich met de ductus van de vesiculae seminales en vormen de ductus ejaculatorius die uitloopt in de prostaat urethra.
Bloedtoevoer: aftakking avn de a. vesicularis inferior
Scrotum ( Plaat 387)
Ontstaan uit huid en oppervlakkige fascia van de abdominale wand
Bevat testis, epididymis en laatste deel van de d. funiculus spermaticus.
Oppervlakkige (dartos) fascia: bevat m. daltos (glad), gaat naar binnen en vormt daar het septum tussen de rechter en linker helft van het scrotum
Daarna fascia spermaticus externus, cremaster, internus die een lag vormen om de tunica vaginalis
Bloedvoorziening: a. en v. pudendus externus
Geïnnerveerd door: Anterior: n. ilioinguinalis en de genitale tak van de n. genitofemoris. Posterior: nn scrotalis posterior (eindtakken van de n. pudendus) en
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Kuks H6.1, 6.2, anatomische atlas
Benoem de 3 onderdelen van de hersenstam van caudaal naar rostraal. Hoe is het cerebellum t.o.v. de hersenstam gelegen? Geef aan hoe de relatie tussen het ventrikelsysteem en de hersenstam verloopt.
De hersenstam bestaat uit de medulla oblongata, pons en mecencephalon. Het onderste deel is de medulla oblongata. Dit is het ‘verlengde merg’. Daarboven ligt de pons. Dit is de ‘brug’ tussen het ruggenmerg en het middendeel van de hersenen, het mesencephalon. Het mesencephalon is dus het bovenste gedeelte van de hersenstam.
Het cerebellum ligt rostraal achter de pons. . In de laterale delen van de hersenstam bevinden zich uitlopers van het cerebellum. Dit worden pedunculi (voetjes) genoemd. Vanuit de pedunculi lopen banen van en naar het cerebellum. De banen die vanuit het ruggenmerg (of caudale deel van de hersenstam) naar het cerebellum lopen kruisen niet: het cerebellum staat als het ware aan de kant van het ruggenmerg. Banen tussen de cortex cerebri en het cerebellum kruisen dus wel, in de pons of in de medulla oblongata.
Het eerste, tweede en derde ventrikel liggen craniaal van de hersenstam. Het vierde ventrikel ligt achter de pons en medula oblongata en wordt aan de andere zijde begrensd door het cerebellum.
Figuur 1
De verbinding tussen het vierde en het derde ventrikel, het aqueduct, loopt via het mesencephalon. Rondom het aqueduct ligt het periaqueductale grijs – zie daarvoor vraag 2.
Waar ligt (of hoe verloopt) het periaquaductale grijs, de nucleus ruber, de formatio reticularis, de lemniscus medialis, de tractus spinothalamicus, de tractus corticospinalis?
De hersenstam is als het ware de automatische piloot van het lichaam. De hersenstam is betrokken bij vele functies die je vaak wel willekeurig kunt beïnvloeden, maar die ook gewoon doorgaan als je je aandacht er niet op vestigt. Voorbeelden zijn de ademhaling, geconjugeerde oogbewegingen, slikken, eten en mimiek. Doordat je hersenstam deze processen reguleert, kun je meer aandacht hebben voor andere processen die specifiek, willekeurig ingrijpen vereisen.
In de hersenstam zijn er eigenlijk drie soorten structuren met hun bijbehorende functies:
De hersenstam vormt een verbinding tussen het ruggenmerg en de hersenschors. Daardoor lopen verschillende lange baansystemen door de hersenstam. Ook verbindingen
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Kuks H 10, 23
Teken het liquorsysteem met de 4 ventrikels, de perifere liquorruimten en de vensters tussen deze compartimenten, geef aan waar liquor wordt gevormd en waar het wordt afgevoerd. Op welke plaats wordt een lumbaalpunctie vrijwel altijd verricht. Welke zenuwstructuren kunnen daarbij beschadigd raken? Welke betekenis heeft de proef van Queckenstedt?
Figuur 9
Zie prometheus.
Aanmaak van de liquor vind plaats in de plexus choroïdeus van de beide zijventrikels en in mindere mate in de plexus choroïdeus in het derde en vierde ventrikel. Vanuit de zijventrikels stroomt de liquor door het foramen interventriculare naar het derde ventrikel, en vandaaruit via het aqueduct naar het vierde ventrikel.Vanaf daar gaat het grootste deel omhoog. Dit deel wordt door de arachnoïdale villi geresorbeerd in het veneuze bloed van de sinu sagittalis superior. Het overige deel loopt naar beneden, naar de cauda van het ruggenmerg.
Een lumbaalpunctie wordt altijd verricht op het niveau van L3-L4. Ter hoogte van L1 en L2 eindigt het ruggenmerg, daarna blijven er alleen nog caudale vezels over die wat bewegingsvrijheid hebben. Wanneer je tussen L3 en L4 prikt, hebben de vezels daardoor de gelegenheid om aan de kant te schuiven (de ‘paardenstaart’) en richt je geen schade aan. Een lumbaalpunctie is dan ook goed uitvoerbaar en doet in principe niet meer pijn dan een venapunctie. Een patiënt kan na afloop wel last hebben van hoofdpijn, door liquorhypotensie.
Tijdens de lumbaalpunctie kan gekeken worden naar de liquordruk – en dat geeft informatie over een eventuele blokkade of afvoerbelemmering in het liquorsysteem. Na het inbrengen van de naald kan een slangetje van ongeveer 50 cm aan de naald gekoppeld worden, waardoor de stijging van de liquor in cm uit te drukken valt. Normaal, als iemand ontspannen is, is de openingsdruk ongeveer 20 cm. Bij persen neemt de druk toe, doordat de veneuze afvoer door de verhoogde abdomiale druk afneemt. De proef van Queckenstedt -> Hierbij wordt druk op de beide vv. jugulares uitgeoefend, waardoor de veneuze afvloed uit het hoofd verstoord wordt. Dit leidt normaliter tot stijging van de liquordruk. Als dit gebeurt tijdens de test, bewijst dit dat er geen blokkade is tussen het intracraniële en spinale liquorsysteem. Dergelijke blokkades zijn tegenwoordig echter ook goed vast te stellen.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Bespreek epidemiologie, symptomen, aanvullend onderzoek en behandeling van CML.
Chronic myeloid leukaemia (CML) beslaat ongeveer 14% van alle leukemieen. Het komt voornamelijk bij volwassenen voor tussen de 40 en de 60 jaar. Het heeft een langzaam progressief karakter, indien er niet behandeld zal worden eindigt de ziekte in een blast crisis (90% myeloid en 20% lymfoid) of myelofibrose en dood na ongeveer 3-4 jaar. Het komt vaak (90-95%) voor in combinatie met het Philadelphia syndroom, waarbij er een repeterende translocatie op de lange arm van chromosoom 22 tot chromosoom 9 is.
Symptomen:
CML wordt meestal in de chronische periode ontdekt, sommige patiënten ervaren geen symptomen. De symptomen zijn:
- symptomatische anemie (dyspnoe, bleek zien, moeheid etc.)
- buikpijn / ongemak vanwege splenomegalie
- gewichtsverlies
- koorts en zweten terwijl er geen sprake is van infectie
- hoofdpijn vanwege een hoog hyperleukocytose
- stollingsproblemen; blauwe plekken, kneuzingen, priapisme
- retinale bloedingen vanwege leukostase
- soms gezwollen lymfeklieren (komt niet veel voor, eigenlijk alleen bij een blasten crisis)
Aanvullend onderzoek:
- lab: HB, Leuko’s, bloedplaatjes
- blood film*
- beenmerg punctie
- Fluorescein-in-situ hybridization **
- leukocyte alkaline phosphatase verlaagd
Behandeling:
- Imatinib is de eerste keus bij de behandeling van chronische myeloïde leukemie (CML). Imatinib is een Proteïne-tyrosine kinaseremmer. Remt op selectieve wijze de proliferatie en induceert apoptose zowel bij Bcr-Abl-positieve cellijnen als bij verse leukemische cellen van philadelphiachromosoom (Ph+), positieve chronische myeloïde leukemie (CML) en acute lymfatische leukemie (ALL). Daarnaast is imatinib een krachtige remmer van receptorkinasen gericht op de 'platelet derived growth factor' (PDGF), de stam cel factor (SCF) en 'C-kit antibody', en remt het PDGF- en SCF-aangestuurde cellulaire processen. Imatinib zorgt voor een hematologische respons bij ongeveer 95% van de patiënten, bij 70-80% van de patiënten is het BCR-ABL transcript in het bloed niet meer terug te vinden.
- Stam cel transplantatie; allogene (van een ander) stamceltransplantatie kan ongeveer 70% van de CML patiënten genezen. Dit was vroeger de eerste keus therapie bij jonge patiënten met een HLA-match donor, dit is echter veranderd door de komst van Imatinib. Nu wordt het alleen gebruikt als Imatinib inadequaat effect heeft of bij ziekte progressie ondanks de therapie (met Imatinib). In principe wordt deze therapie alleen toegepast bij mensen < 40 jaar met een goede lichamelijke conditie (UMCG Groningen).
Bespreek symptomen en behandeling van CLL.
De klinische verschijningsvormen van CLL:
Deze worden veroorzaakt door verdringing van het normale beenmerg, waardoor een insufficiënte aanmaak van de normale bloedcellen ontstaat. Dit heeft neutropenie, anemie en trombocytopenie als gevolg.
Neutropenie is een verhoogde vatbaarheid.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Wat is het verschil tussen excentrische, concentrische en isometrische spiercontractie?
Concentrische spiercontractie: de spierkracht is groter dan de tegenkracht, de origo en insertie bewegen naar elkaar toe.
Isometrische contractie: de spierkracht en tegenkracht zijn gelijk aan elkaar, het gewricht wordt gestabiliseerd en de origo en insertie bewegen niet ten opzichte van elkaar.
Excentrische contractie: de tegenkracht is groter dan de spierkracht en ondanks contractie van de spier bewegen origo en insertie uit elkaar.
Wat zijn actieve en wat zijn passieve stabilisatoren van een gewricht?
De stabiliteit van een gewricht onder belasting wordt voornamelijk bepaald door drie factoren: de benige architectuur van de gewrichtskop en –kom, de ligamenten en de spieren.
De benige architectuur van de gewrichtskop en –kom. Vergelijk het schouder- en het heupgewricht.
De ligamenten. Een ligament is een versteviging van het gewrichtskapsel en maakt er deel van uit. Bij onderzoek naar de verhouding tussen belasting en belastbaarheid van ligamenten blijkt dat de berekende belasting vaak groter is dan de belastbaarheid van de ligamenten. Dit betekent dat reeds bij een fysiologische belasting van een gewricht de trekkracht van de ligamenten vaak niet groot genoeg is om stabiliteit te garanderen. Dan is dus spierkracht nodig om de betreffende ligamenten te ‘beschermen’.
De spieren. Bij de meeste gewrichten van de extremiteiten zijn de spieren de belangrijkste stabiliserende factor. Zelfs in rust is de spiertonus van belang voor het handhaven van de integriteit van gewrichten. Essentieel voor deze ‘actieve stabiliteit’ is de artrokinetische of artrokinematische reflex. Vanuit de sensoren (mechanoreceptoren) in het gewrichtskapsel en in de spieren wordt de positie van de gewrichten permanent gecontroleerd. Rek op deze sensoren leidt via het perifere zenuwstelsel en ruggenmerg tot reflectoire activiteit van de relevante spieren. Zo leidt bijvoorbeeld passieve dorsale flexie van de enkel tot reactieve EMG-activiteit van de plantaire flexoren van de enkel.
Wanneer spreek je van een tendinopathie en wanneer van een enthesopathie?
Tendinopathie is een aandoening die zorgt voor pijn in het gewricht door een toename van tussenstof en het uiteenwijken van collageenvezels met verlies aan onderlinge samenhang en soms breuk. Hierbij is er sprake van een schaarste van ontstekingscellen. De oorzaak van deze toename in tussenstof is onbekend.
Enthesopathie is pijn in het gewricht dat ontstaat door overbelasting bij de origo (aanhechting van de spier).
Benoem drie verschillende stadia van tendinopathie en beschrijf de verschillen.
Reactieve tendinopathie
De reactieve tendinopathie is.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Beschrijf de signsandsymtpoms van acute buik. Beschrijf de initiële voorlopige behandeling.
Het is bij een acute buik erg belangrijk om zo snel mogelijk de diagnose te stellen. Dit verlaagt de mortaliteit en morbiditeit. Het belangrijkste is om te beslissen wat er in een acuut stadium moet gebeuren. Moet iemand bijvoorbeeld snel geopereerd worden.
Belangrijke factoren die dit bepalen zijn de medische voorgeschiedenis, wat heeft zich de afgelopen jaren afgespeeld.
Verder is de soort pijn erg bepalend. Wanneer het is begonnen, waar de pijn zit, wat de aard is van de pijn. Meestal is de pijn bij een acute buik constant (door bijvoorbeeld een ontstekingsproces) of is er sprake van koliekpijn (blokkering van een hol orgaan). Bij een ontsteking is de patiënt vaak tachycard, heeft de patiënt koorts en is in het bloed een leukocytose te zien. Wanneer hier geen sprake van is moet verder gekeken worden.
Koliekpijn komt voor bij een obstructie in de darmen, in het biliare systeem (galstenen) en in het urogenitale systeem (nierstenen).
Plotselinge pijn past bij
- Een perforatie (darmen)
- Een ruptuur (aneurysma)
- Een torsie (bijvoorbeeld de ovaria
- Acute pancreatitis
Rugpijn past bij
- Pancreatitis
- Geruptureerde aorta
- Urineweg infectie
Braken komt ook vaak voor bij acute buik. Wanneer iemand blijft braken is er meestal sprake van een obstructie. Het is belangrijk uit welke componenten het braaksel bestaat. Is er gal, is er bloed?
Verder moet de tractus gastro-intestinalis worden uitgevraagd. Acute buik kan gepaard gaan met een veranderd defecatiepatroon. Er kan bijvoorbeeld obstipatie zijn. Er is geen ontlasting meer er geen flatulentie.
Bij vrouwen moeten ook gynaecologische oorzaken worden overwogen.
Bij het lichamelijk onderzoek moet worden gekeken of iemand een zieke indruk maakt. Is iemand in shock?
Verder moet de buik onderzocht worden. De buik kan gezwollen zijn, er kunnen massa’s te zien zijn. Bij peritonitis houdt iemand de buik erg stil. Bij auscultatie kan darmperistaltiek verdwenen zijn.
Een rectaal en vaginaal toucher kan informatie opleveren. Er kan bloed worden gevonden.
Behandeling
Als eerste moet de patiënt geresusciteerd worden. De patiënt moet intraveneus gevuld worden en analgesie wordt gegeven. Het is dus belangrijk om hierna zo snel mogelijk een diagnose te stellen. Dit wordt gedaan door medische voorgeschiedenis uit te zoeken, lichamelijk onderzoek en lab onderzoek. Soms worden er ook röntgenfoto’s gemaakt van de thorax of abdomen. Bij een peritonitis worden een X-thorax gemaakt in staande positief om te bepalen of iemand acuut geopereerd.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
1. Wat is het “golden hour” bij de opvang van traumapatiënten?
Het concept golden hour komt uit de oorlog. Trauma’s met als gevolg flinke interne of externe bloedingen kunnen snel voor decompensatie zorgen in de circulatie en er kan uiteindelijk shock optreden. Hierbij is snel handelen vereist om de patiënt in leven te houden. Het is zaak om het interval tussen het trauma en de behandeling zo kort mogelijk te houden. Het blijkt namelijk dat zonder behandeling in de eerste 60 minuten(golden hour) na het trauma de overlevingskans enorm daalt. Hierbij kan essentiële zorg op de plaats van het ongeval en snel transport naar een ziekenhuis van levensbelang zijn. Golden hour is dus het uur waarin snel handelen van levensbelang is.
2. Beschrijf de verschillende doodsoorzaken in de tijdsperioden na het ongeval
Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire letsel na een trauma. Primair letsel ontstaat direct door een trauma. Secundair letsel kan nog later optreden, het is een indirect gevolg van een trauma. Voorbeelden hiervan zijn:
Vaak zijn deze secundaire letsels goed te voorkomen wanneer er snel gehandeld wordt. Resuscitatie wanneer nodig, ventilatie wanneer nodig, snel zetten van botbreuken en stabiliseren van de rug. Er wordt er na een trauma vaak vanuit gegaan dat er schade is aan de rug en dat iemand dus altijd gestabiliseerd dient te worden. Iemand heeft rugletsel tot het tegendeel bewezen is.
3. Wat is het belangrijkste doel van de pre-hospitale trauma opvang?
Het belangrijkste doel is om de patiënt zo snel mogelijk naar een goed ziekenhuis te brengen waar voor de desbetreffende patiënt de beste zorg kan worden verleend. Hierom beperkt de pre-hospitale trauma opvang zich tot de essentiële zaken en de rest wordt verder in het ziekenhuis gedaan. Hiervoor wordt het ABCDE principe gehanteerd (verder uitgelegd in andere leervragen) Dit mag zorgen voor een delay tussen de trauma en de aankomst in het ziekenhuis.
4. Hoe is een trauma-opvang team in een ziekenhuis samengesteld?
Het team bestaat uit:
Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution