KNO - Geneeskunde - Bundel
- 1740 reads
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.
Als iemand een wegraking heeft gehad, stel je de volgende vragen: weet u of de ogen open of dicht waren? Waren er schokken? Hoe was de huidskleur? Etc. Het kernprobleem is: de patiënt is weggeraakt. De patiënt zit tegenover je maar er is niets te vinden. Wat was het en hoe kom je hierachter?
Neuroloog: MRI, EEG’s
Cardioloog: ECG, echografie
De beste test is de anamnese. Anamnestische tekenen van bewusteloosheid zijn:
Wegraking (Transient Loss of Consciousness, TLOC) heeft drie kenmerken:
Oorzaken van wegraking kunnen zowel traumatisch als niet traumatisch zijn. Traumatisch dan gaat het om een hersenschudding, bij niet traumatische oorzaken gaat het om:
Lijkt somatisch, is het niet, vaak is een deel somatisch en een deel psychisch. De patiënt dissocieert en het gebeurt buiten het eigen bewustzijn om. Komt veel voor bij een belaste psychische geschiedenis, voornamelijk bij jonge vrouwen. Het is geen bedrog of aanstellerij. Het is niet zeldzaam, 20% van patiënten in epilepsieklinieken hebben psychogene pseudosyncope. Duurt meestal 7 jaar tot de diagnose en het vergt psychotherapie. Het is een uiting van iemand in nood, hier moet iets mee gedaan worden.
Verschil alle syncope vs alle epilepsie:
Verschijnselen | Epilepsie | Syncope
|
Incontinentie, schokken, ogen open | Ja | Ja |
Tonus | Stijf | Slap |
Tongbeet | Ja (zijkant van de tong) | Zelden (punt van de tong) |
Verwardheid erna | Kan | Nooit |
Snelheid bijkomen | Minuten | Seconden |
Aard schokken | Grof, tot 1 minuut, synchroon | Klein, 5-10 seconden, asynchroon |
Voorkomen over het hele leven:
Wat te doen:
Het kenmerk van syncope: trage pols en een lage bloeddruk. Bij epilepsie zijn de ogen helemaal of half open terwijl bij syncope de ogen (meestal) dicht zijn.
Multipele Sclerose (= MS) kenmerkt zich doordat er van de axonen het myeline verdwijnt, hierdoor is een slechte transmissie van signalen, als dit lang genoeg doorgaat sterven deze cellen af. Het is niet helemaal duidelijk wat de oorzaak is van MS maar bij PA wordt gezien dat er een infiltraat is van T-lymfocyten. Normaal gaan deze cellen niet door de bloedhersenbarrière heen. Kapotte myeline en axonen worden opgeruimd door de microglia cellen in de hersenen.
Het onderscheid tussen vroege en late MS is te maken door PA onderzoek. Oligodendrocyten maken myeline en draaien om axonen heen. Als er nog wel oligodendrocyten aanwezig zijn, is er sprake van vroege MS. Zijn deze er niet meer dan is er een laat stadium van MS.
Op hersenplakken (PA weefsel) zijn plaques te zien. Dit zijn de witte plekken van MS in de hersenen. Op MRI zijn dit witte vlekken. Het ontstaat doordat astrocyten deze plekken opvullen als bindweefsel. Dit zit voornamelijk bij ventrikels, cerebellum en het corpus callosum. Juxtacorticaal komt het ook voor, hier zitten de zogenaamde U-vezels die tussen de cortexen lopen. Beloop:
De klachten als gevolg van de aanvallen worden aangegeven en bijgehouden aan de hand van de Expanded Disability Status Scale. Vanaf schaal 4 wordt er gesproken van invaliditeit. Vanaf schaal 7 is de patiënt gebonden aan de rolstoel. Schaal 10 betekent dood door MS. Er zijn geen heel specifieke symptomen voor MS, het hangt van de locatie van laesie af welke neurologische verschijnselen optreden. In principe kan het de hele neurologie omvatten.
De diagnose MS wordt gesteld als er minstens 2 aanvallen zijn geweest en 2 klinische neurologische afwijkingen. Ook als er 1 aanval, 1 klinische afwijking en MRI afwijkingen zijn aangetoond mag MS vastgesteld worden. MRI afwijkingen zijn te vinden in het corpus callosum, ruggenmerg, langs de ventrikels en juxtacorticaal. MS komt voornamelijk voor in Europa, de Verenigde Staten en Zuid-Afrika. Vrouwen zijn 2.5 keer zo vaak aangedaan als mannen.
Behandeling van MS is voornamelijk gericht op de beginfase en vermindering van het aantal aanvallen:
Deze medicijnen hebben geen invloed op de chronische fase!
Als onder deze 1e lijnsbehandeling meer dan 1 aanval per jaar plaatsvindt wordt er overgestapt op 2e lijnsbehandeling:
Visceraal afferente pijnvezels komen van organen, slijmvliezen, klieren en bloedvaten. Somatisch afferente pijnvezels komen van huid, gewrichten en spieren. Pijnvezels van beide systemen komen op dezelfde plek in het ruggenmerg terecht. De pijnsignalen convergeren dus op de pijn-transmissie neuronen in het myelum. Pijn signalen vanaf de huid, spieren en gewrichten komen het meeste binnen, als er dan een keer een signaal binnenkomt van de viscerale afferenten denkt het lichaam dat het wel van de somatische vezels afkomstig is, dus van de huid. Dit uit zich bij:
Acute bovenste luchtweg obstructie
Het is qua ernst vergelijkbaar met een harttamponade, spanningspneumothorax, meningococcen meningitis en acute hyperkaliëmie.
Stridor kan inspiratoir en expiratoir zijn. Een inspiratoire stridor heeft meestal met een obstructie ergens in de pharynx en hogere luchtwegen te maken terwijl een expiratoire stridor te maken heeft met de lagere luchtwegen en de longen. De KNO behandelt natuurlijk de inspiratoire stridor, daarom slaat dit college de expiratoire stridor over.
BLW obstructie komt veel vaker bij kinderen voor omdat bij kinderen de larynx véél kleiner is (4 versus 8mm). Daarnaast ademen kinderen veel sneller, een obstructie is dus veel gevaarlijker.
Gevolgen van de obstructie zijn: asfyxie, O2-tekort en CO2-stapeling à weefselhypoxie à metabole acidose à dood of vegetatieve toestand. Dit is het geval wanneer er geen reanimatie plaatsvindt. Als je wel reanimeert is dit vaak te laat, hiermee redt je het lichaam maar niet het hoofd.
Oorzaken van inspiratoire stridor
De meest voorkomende oorzaak van inspiratoire stridor bij zuigelingen is laryngomalacie of tracheomalacie, maar ook subglottische stenose. Minder frequent is bijvoorbeeld een hemangioom of stemband parese. De meest voorkomende oorzaak van inspiratoire stridor bij kinderen is laryngitis subglottica: 'pseudokroep' met een piek rond het 2e jaar. Minder frequent bij kinderen is stridor t.g.v. corpus alienum.
Luchtwegaandoeningen: hoogste prevalentie tijdens de kinderleeftijd. Stridor is een veel voorkomend symptoom bij infectie. Het is de meest voorkomende klacht bij huisarts en meestal is dit self-limiting. 30-40% van de acute opnamen is vanwege bovenste luchtweg infecties.
Belangrijke vragen rondom acute BLW obstructie bij volwassenen zijn:
Verschil van de larynx kind/volwassene:
Verder is de anatomie van de BLW anders bij neonaten dan bij volwassen:
Anamnese acute BLW obstructie
Wat doe je met een benauwd kind? Waar let je op?
Classificatie acute BLW obstructie:
Het ABC van de emergency medicine:
Verder is een snelle evaluatie van de ademhaling van belang bij deze groep patiënten, zie tabel.
Evaluatie ademarbeid | Beoordeling effectiviteit ademhaling | Beoordeling andere organen |
ademfrequentie | thoraxexcursie | tachycardie |
hulp ademhalingsspieren | air -entry | huidskleur |
Intrekkingen/neusvleugelen | Saturatie meten | bewustzijn |
kreunen / bijgeluiden |
|
|
Behandeling
Pseudocroup:
In een acute situatie kies je altijd voor een coniotomie (later insturen en tracheotomie), in een chirurgische / ziekenhuis situatie wordt een tracheotomie uitgevoerd. Mogelijkheden zijn afhankelijk van de beschikbare middelen en mate van spoed:
Belangrijk voor of na het overgaan tot interventie:
Coniotomie:
Een scherp voorwerp insteken tussen het thyroïd en het cricoïd. Blijf in de mediaan lijn: de vaten liggen paramediaal. Liefst wordt hiervoor een Venflon naald gebruikt, om een ‘quicktrach’ coniotoom te maken via de methode Cook (‘Seldinger’). Een aardappel mesje of ballpoint doen ook het werk. Opening wordt verticaal gemaakt want de zenuwen en bloedvaten lopen ook verticaal. Gebeurd hoger dan een tracheotomie. Met een klein naaldje prik je door het ligamenten conium, je weet dat je in de luchtweg zit en een bloeding ontstaat bijna niet bij zo’n klein naaldje. Wanneer je 3 naaldjes gebruikt ben je zeker van luchtweg.
De trachea canule wordt gefixeerd met een cuff, deze moet je niet te hard oppompen want anders wordt de mucosa necrotisch. De cuff mag niet hoger dan perfusiedruk van het slijmvlies van de larynx en de trachea zijn, dit wordt bepaald door de tensiedruk. Deze tensie kan zeer schommelen (vnl. bij een IC patiënt), als de cuff een klein beetje lekt verhinderd het zelden de ademhaling maar weet je zeker dat het de perfusie niet kan belemmeren. Diathermie en een zuiger zijn de belangrijkste instrumenten tijdens deze operatie, hiermee kom je zo snel mogelijk bij de luchtweg. Via diathermie wordt de huid doorgebrand. De larynx en trachea zijn zeer gevoelig voor stenose, dit is een groot probleem omdat het geleidelijk optreedt en niet gemakkelijk te “repareren” is.
Spoed tracheotomie:
Indicaties zijn de BLW obstructie, langdurige beademing, bronchiaal toilet. V-tje zoeken in de hals (larynx) à iets naar beneden glijden à je voelt deukje (hier snede) à je voelt heuveltje. Er wordt een snede gemaakt tussen 1e en 2e kraakbeenring of lager om dan een canule in te brengen. Soms door de schildklier heen. Complicaties zijn bloeding (a. subclavia en v. subclavia), luchtembolie, n. recurrens parese, pneumothorax of apneu. Er moet eigenlijk een soort standaard zijn voor IC’s, CEH, OK. Er moet multidisciplinaire betrokkenheid zijn en hier moet onderwijs over worden gegeven.
Een bloedneus = epistaxis, is een veelvoorkomend probleem. Slechts 10% meldt zich bij de huisarts, en daarvan komt 10% uiteindelijk terecht bij de KNO-arts. Begin van de ochtend gaat de bloeddruk weer een beetje omhoog, daarom komen veel bloedneuzen in de nacht voor. Belangrijkste oorzaken:
Anatomie van de neus
De anatomische termen zijn in het Engels i.p.v. Latijn omdat de grondlegging van dit deel van de KNO in de US ligt. Het zichtbare deel van de neus aan de buitenkant van het gezicht is slechts een klein deel van de totale neus, die veel dieper het hoofd in loopt. Zo ook het septum van de neus: benige deel bestaat uit ‘vomer’ en ‘perpendicular plate of ethmoid’, die beide diep liggen. Het voorste stuk van het septum is kraakbenig en heet het ‘quadrangular cartilage’. Het kraakbeendeel van de neus kan wel een stootje hebben voor het kapot gaat en is dan ook makkelijk met de hand te bewegen. Het bot en kraakbeen van de neus is bekleed met mucosa dat goed doorbloed is, op verschillende plekken kan een bloeding ontstaan.
De opening van de neus heet het vestibulum. Bij de opening zit huid met haren die voor een deel de ingeademde lucht reinigen. Aan het einde van de neus eindigt het septum een holte choanen wat de overgang tot de nasofarynx is. Hier mond ook de buis van Eustachius uit. Bij iemand met een bloedneus die flink loopt of ontspringt uit het achterste deel van de neus (a. sphenopalatina bloeding), kan het bloed ook in de keel stromen. Bij een heftige bloeding of bij een verminderd bewustzijn heb je een risico op aspiratie van bloed.
Gekeken op de laterale neuswand zijn de drie neusschelpen (concha inferior, media en superior) zichtbaar. De vorm van de conchae zorgt voor de turbulerende luchtstroom die door het slijmvlies verwarmd, bevochtigd en gereinigd zal worden. Op de conchae zit slijmvlies dat vaak problemen geeft, bijvoorbeeld als het kapot gaat ontstaat een bloedneus. Bij allergie hebben de neusschelpen vaak veel dikker slijmvlies waardoor de neus sneller verstopt zit. Het slijmvlies heeft een sterk fluctuerend karakter: om de paar uur wisselen neusgaten af van functie (verwarmen en bevochtigen van de lucht door meer slijmvlies) terwijl het andere neusgat dan minder slijmvlies heeft. Slijmvlies is goed gevasculariseerd zodat de lucht goed opgewarmd kan worden.
Bloedvoorziening van de neus
Locus Kiesselbachi: aan de voorkant van het tussenschot komen verschillende neusvaten bij elkaar en vormen een netwerk aan kleine bloedvaatjes. Hier kom je makkelijk met je vinger bij en een bloeding door peuteren is dan ook door een beschadiging van de locus (of plexus) Kiesselbach. De meeste andere oorzaken van epistaxis gaan over een bloeding uit andere bloedvaten die ook dieper in de neusholte liggen. Takken van de a. carotis communis voorzien de neus van bloed:
80% van de neus vascularisatie: twee takken van de arteria carotis externa (takjes afgegeven in volgorde van beneden naar boven):
20% van de neus vascularisatie: Arteria carotis interna à arteria ophthalmica (loopt naast n. opticus) à arteria ethmoidalis anterior en posterior (komen van boven af de neus en doorbloeden het deel van de neus met reukzintuigcellen in de concha superior).
Voor de lokalisatie van een neusbloeding is het belangrijk een onderscheid tussen anterieur/posterior te maken:
Differentiaal diagnose bloedneus
Congenitale stollingsstoornissen
Verworven:
De stolling wordt geactiveerd door iets van schade in het bloedvat, daarna start een hele cascade met extrinsiek en intrinsiek systeem. Je hebt vitamine K nodig voor het vormen van bepaalde stollingsfactoren (II, VII, IX, X). Trombocyten moeten geactiveerd worden voordat ze zullen aggregeren. Patiënten gebruiken vaak antistolling (ascal, plavix: trombocytenaggregatieremmers). Zij gebruiken dit voor het voorkomen van arteriële embolieën. Andere patiëntengroep gebruikt marcoumar (verstoring vit K synthese) om veneuze complicaties te voorkomen. In het ziekenhuis komen patiënten voor die heparine gebruiken (activatie AT III).
Als iemand bloedend binnenkomt, wordt het stollingslab bepaald: Hb, Trombocyten, APTT/PT, Bloedingstijd (wordt meestal niet gedaan), INR (alleen bij marcoumar van belang)
Behandeling
De patiënt moet tot rust komen. Vooral patiënten met een hevige bloeding achter in de neusholte zijn vaak in paniek. Door een hoge bloeddruk kun je een bloedneus krijgen, dus je wilt de bloeddruk naar beneden krijgen. Patiënten komen vrij laagdrempelig in een bed en krijgen soms oxazepam om rustig te worden.
Medisch handelen
Een wattendrager of gaas met vasoconstrictieve stof i.c.m. lidocaïne of cocaïne als anestheticum/verdoving. Door het slinken van slijmvlies en tijdelijk stoppen van de bloeding krijg je met een scopie beter zicht. Vergeet niet naar de rest van de patiënt te kijken: tensie, pols, vocht. Behandeling neusbloeding:
Aanvullende maatregelen bij niet te stelpen bloeding:
Kortom: bloedneus komt veel voor, vooral bij jong en oud. Meestal spontaan herstel. Belangrijkste oorzaken zijn neuspeuteren en antistolling. Behandeling: rust, oorzaak behandelen, coaguleren, tamponade of anders opereren/emboliseren.
Bij het gevoel van neusobstructie spelen meer factoren mee dan een daadwerkelijke beperking in de luchtflow door de neus. Vicks-inhalatie kan bijvoorbeeld het gevoel geven een goede passage te hebben, doordat het de zenuwvezels in de neusholte prikkelt. Verdoving van de neusmucosa geeft het gevoel dat de neus dicht zit.
Anatomie van de neus
Septum
Het neustussenschot bestaat ook uit een benig en kraakbenig gedeelte:
Kraakbeen heeft geen eigen bloedvoorziening. Er is diffusie vanuit mucosa naar kraakbeen in de neus. Als er iets tussen het muco-perichondrium en kraakbeen komt (bijvoorbeeld bloedprop) dan wordt het kraakbeen niet meer van bloed voorzien. Er kan dan een septum abces ontstaan. Door een trauma kan ook hematoom ontstaan tussen perichondrium en kraakbeen. Als die zich afspeelt in de K-area kan dit leiden tot een zadelneus. Dit is niet afhankelijk van de ernst van het trauma. Vaak zijn het relatief kleine stompe traumata.
Laterale neuswand
Aan de laterale neuswand zijn drie neusschelpen met daartussen de neusgangen zichtbaar: de concha inferior, concha media, concha superior. Conchae zijn zwellichamen, bestaande uit voornamelijk slijmvlies en een beetje bot. Vanuit het bot van de laterale neuswand groeien laterale lamellen naar binnen toe die omgeven zijn met slijmvlies, samen vormen ze een concha. Dit zijn best stevige structuren. De concha media is aangehecht ter hoogte van de oogbol. De onderste neusgang ligt onder de concha inferior; de middelste neusgang tussen concha inferior en concha media. In de middelste neusgang zitten belangrijke structuren waarover meer later dit college. Bovenste neusgang boven de concha media en onder de concha superior.
Verbinding met andere structuren
De traanbuis (ductus nasolacimalis) mondt uit in de onderste neusgang. Kaakspoeling gebeurt ook door deze ruimte (het bot is hier dun). De dikte van de laterale neuswand wisselt van plek tot plek. Processus uncinatus is een dunne lamel van de laterale neuswand. Het onderste infundibulum biedt toegang naar het ethmoïd (zweefbeen), voorhoofdholte en kaakholte (sinus maxillaris). Het processus uncinatus wordt weggehaald à openen onderste infundibulum à opening kaakbijholte, etmoïd en voorhoofdsholte. Het achterste etmoïd en sinus sfenoïdalis monden hier niet in uit. Trilhaarfunctie beweegt slijm uit de kaakbijholte richting processus uncinatus.
N. olfactorius: zit in de buurt van de concha superior. Je hebt een bepaalde vorm van turbulente flow nodig om de geur te presenteren aan de vezels van de n. olfactorius. Het reukepitheel ligt boven de concha superior, waar de oorsprong van de nervus olfactorius is. Uiteindelijk stroomt de lucht de nasopharynx in. De buis van Eustachius mondt daarin uit.
Functies van de neus
Fysiologie van de luchtpassage
Anamnese van de verstopte neus geeft veel informatie over de fysiologie van de luchtpassage en hoe deze veranderd in stoornissen hiervan. Vraag de patiënt naar:
De positie van de neuspunt wordt bepaald door de lower laterals en septum. Een belangrijke oorzaak is de klep regio. Hier zit het smalste punt van de neus. Je wilt weten hoe het septum staat, hoe de piramide baan staan. Als er slijmvliesproblemen zijn dan is er vaak iets met de conchae aan de hand. Er kan ook iets aan de hand zijn met de choanen, waar de neusholte overgaat in de nasofarynx (bijvoorbeeld adenoïd of bepaalde tumoren).
Weerstand
Pathogenese uitwendige neus
Congenitaal: deviatie dorsum (kijk naar midface asymmetrie als je dit cosmetisch wil opereren), nauwe klep (neusvleugels zijn aanzuigbaar) of afwijkingen aan neustip (bijvoorbeeld schisis waarbij neustussenschot vaak heel scheef staat).
Bij een operatie kun je de neus kun je op twee manieren benaderen:
Pathogenese septum deviatie
Pathogenese conchae
Pathogenese slijmvlies
Pathogenese nasopharynx
Rhinosinusitis
De neusbijholtes heten sinus maxillaris, sinus ethmoidalis, sinus frontalis en sinus sphenoidalis. Niet iedereen heeft alle neusbijholtes.
Sinus maxillaris
Sinus ethmoidalis
Neusbijholte operatie in dit gebied kan gevaar opleveren voor het oog, je kunt per ongeluk in de oogkas uitkomen. Het oog zit klem in de oogkas. Elke vorm van chirurgie intraorbitaal geeft zeker risico. Bij lekkend bloedvat in het vet rondom het oog kan de druk in de oogkas oplopen. De intra-orbitale druk verhoogt à protrusie oog en verdrukking n. opticus à blindheid. Ook kan de m. rectus medialis beschadigd raken. De vascularisatie van dit gebied wordt verzorgd door de a. ethmoidalis anterior (als je deze raakt dan bloed dit hard wat leidt tot snelle drukverhoging), posterior en a. sphenopalatinum.
Sinus frontalis (heeft niet iedereen).
Sinus sphenoidalis
Anamnese sinusitis
AAOHNS: criteria diagnose met minor en major criteria. Het gaat om kaakpijn, purulentie, neusobstructie, hoofdpijnklachten, drukgevoel aangezicht, achter ogen, voorhoofd, klachten en pijn worden erger bij vooroverbuigen, rhinorrhoe (loopneus), matige algemene malaise. Op grond van wel of niet aanwezig zijn van zoveel major en zoveel minor criteria kan diagnose gesteld worden.
Chronische rhinosinusitis
Een CT-scan maak je niet om de diagnose te stellen, want het is een criteriumdiagnose. Met CT-scan zou je ongelofelijk gaan overdiagnosticeren. Het wordt pre-operatief wel gedaan om een goed beeld van de anatomie te hebben en om als een soort TomTom te gebruiken tijdens de operatie. Behandeling: FESS, korte kuur antibiotica controversieel, langdurige antibiotica (macroliden hebben ook anti-inflammatoire component) eventueel in combinatie met lage dosis prednison, nasale corticosteroïden/NaCl. Er moet ook counseling bij gegeven worden. Een chronische sinusitis met poliepen is nooit helemaal te genezen. Een FESS (functionele endoscopische sinus chirurgie) blijft een belangrijke optie na antibiotica.
Acute sinusitis
Wat duizeligheid betekent voor:
Duizeligheid wordt beschreven als een stoornis van het evenwichtsorgaan:
Er zijn 3 systemen van het CZS die belangrijk zijn bij het evenwicht bewaren:
Bekijk voor de interactie van deze systemen ook het schema in het kernboek en in de presentatie op blackboard. Begin rechtsonder het schema met kijken: het evenwichtsorgaan geeft informatie aan de vestibulaire kernen in de hersenen. De vestibulaire kernen geeft informatie naar het oog (voor het vestibulo-oculaire reflex, zie later meer hierover) maar ook naar de thalamus en de spieren voor correcties in de houding. Het oog geeft input naar corpus geniculatum laterale (van thalamus) en via cortex, naar pons/mesencephalon, naar cerebellum / vestubulaire kernen en dat geeft output naar het lichaam (ogen, romp, hoofd, spieren enz.).
Het labyrint ligt in het os mastoid/pars petrosa (rotsbeen): hierin bevindt zich het evenwichtsorgaan en gehoororgaan. Het slakkenhuis bevindt zich anterieur, evenwichtsorgaan (halfcirkelvormige kanalen en 2 kamers) posterieur en lateraal van de schedel. Uit dit systeem komen 3 zenuwen: n. vestibulair superior, n. vestibulair inferior en n. cochlearis, waarvan twee uit evenwichtsorgaan komen en één uit gehoororgaan. Deze 3 samen vormen de nervus vestibulocochlearis.
Het evenwichtsorgaan bestaat uit:
De halfcirkelvormige kanalen
In halfcirkelvormige kanalen staan haaks op elkaar in 3 richtingen, erin zitten zintuigcellen van het evenwichtsorgaan. De zintuigcellen hebben stereocilia (haarcellen) die mechanisch verbonden zijn aan ionkanalen. De halfcirkelvormige kanalen nemen een hoekversnelling waar in de ampulla waarin de cupula (zintuigstukje met haarcellen) zich onderin bevinden. De vloeistof (endolymfe) in die kanalen komt langs de cupul wat een beweging van de haarcellen teweegbrengt. Dit is het geval bij beweging van het hoofd t.o.v. een rechtopstaand hoofd. Als deze worden omgebogen, dan komen er positieve ionen uit de cel, waardoor er een verandering van impulsfrequentie ontstaat. Bij het buigen richting het langste cilium (kinocilium) krijg je depolarisatie, bij het buigen van het kinocilium af een afname van de impulsfrequentie (hyperpolatisatie). Dit is dus hetzelfde als bij het gehoororgaan, maar de manier waarop het gestimuleerd wordt is anders.
Het hangt er dus vanaf welke beweging je maakt en dus welk kanaal wordt geactiveerd, als het aan de ene kant gestimuleerd wordt, wordt het aan de andere kant geremd. Alle 3 de bewegingen in de ruimte wordt gedekt door de 3 halfcirkelvormige banen:
Statolietorganen/otolietorganen
De utriculus en de sacculus worden samen de otolietorganen genoemd. Zij nemen de lineaire versnelling waar (en niet de bewegingen) via de beweging van haarcellen. In eerste instantie blijft de pudding (endolymfe) staan, waarna dit versneld gaat bewegen, dit wordt waargenomen door de haarcellen.
Het evenwichtsorgaan dient voor 1) evenwicht, 2) beeldstabilisatie en 3) oriëntatie in de ruimte (verhoudingen).
De vestibulo-oculaire reflex
Beeldstabilisatie is extreem belangrijk, stoornis hierin kun je zien in de vorm van een nystagmus. Als je je hoofd naar links draait, dan beweegt de vloeistof in het horizontale kanaal en de haarcellen in de cupula richting de kinocilium, waardoor een excitatoir signaal naar de vestibulaire kernen gaat. Aan de rechter kant wordt het signaal geïnhibeert. Vervolgens gaat direct een signaal van de linker vestibulaire kern naar de m. oculomotorius (aan de ipsilaterale kant) en de m. abducens (aan de contralaterale kant), hierdoor past het oog zich aan door in de andere richting (rechts dus) te bewegen. Dit is een snelle koppeling. Het is een heel snelle reflex van het evenwichtsorgaan via de vestibulaire kernen naar de oogspieren.
Als je je hoofd naar een bepaalde kant draait, dan zullen je ogen gefixeerd worden naar waar ze naar keken. Dit is de vestibulo-oculaire reflex (VOR). Trucje om te merken dat het echt zo werkt: kijk naar je vinger die je voor je gezicht houdt, laat je hoofd en ogen dan stil en beweeg je vingen snel heen en weer en merk dat het zicht dan vaag wordt. Laat nu je vinger op dezelfde plek en beweeg alleen je hoofd snel heen en weer (nee-schudden) en merk nu dat je je vinger scherp blijft zien, dus met je ogen kunt fixeren door de VOR.
Nystagmus heeft hier mee te maken, dit ontstaat wanneer je het evenwichtsorgaan beweegt zonder je hoofd te bewegen (bijv. door ijswater in het oor spuiten). Het evenwichtsorgaan denkt dat het hoofd beweegt en gaat de ogen bijstellen, terwijl het hoofd dus in werkelijkheid helemaal niet beweegt. De fysiologische optokinetische vorm is te zien als het schokkerig bewegen bij fixeren van de ogen en bij bewegen van de persoon bijvoorbeeld in een rijdende trein naar buiten kijkend. De ogen fixeren op een punt, totdat dat punt niet meer te zien valt, dan schiet het oog snel terug naar het midden, waar weer een ander punt wordt gefixeerd. Dit merkt de persoon zelf niet, het gevoel hiervoor wordt uitgeschakeld. Linkse nystagmus is genoemd naar de snelle beweging naar links (en niet wat de hersenen coördineren).
Lokalisatie van duizeligheid
Perifeer (KNO-arts) | Centraal (neuroloog) |
Orgaan en zenuw | Stam en hersenen |
Met gehoorsstoornis | Met andere neurologische verschijnselen |
Fixatie onderdrukt nystagmus | Fixatie verergert nystagmus |
Lichamelijk onderzoek
.
Aanvullend onderzoek
Pathologie passend bij duizeligheid
Nystagmus
De nystagmus kan zowel horizontaal, verticaal of rotatoir, het ligt eraan welke kanalen worden gestimuleerd. Bij een nystagmus die sterker wordt bij fixeren is er een centrale oorzaak. Pathologische nystagmus kan worden onderscheiden in:
Morbus Menière
De diagnose wordt gesteld a.d.h. van de klachten welke in aanvallen optreden: vertigo (draaiduizeligheid), gehoorverlies en oorsuizen (vooral in lage tonen). Verder kan ook een drukgevoel (gevoel van spanning op het oor) en vegetatieve verschijnselen (misselijkheid) bestaan. Verklaring hiervoor is hydrops (drukverhoging) van het labyrinth, dit kan echter niet getest worden dus erg onzeker. Na elke aanval komt het gehoor wel weer gedeeltelijk terug, maar het gehoor wordt steeds slechter. Uiteindelijk wordt de patiënt aan één oor doof, in dit geval is de duizeligheid ook weg.
Benigne paroxysmale positie draaiduizeligheid (BPPD)
Ten gevolge van gruis (otolieten) in de kanalen, die vastlopen in de cupula wat hierdoor tot duizeligheid leidt. Dit gruis is te verwijderen d.m.v. de Epley manoeuvre waardoor het hoofd op een bepaalde manier gedraaid wordt, dat het gruis via de andere kant (open kant) uit de kanalen kan komen.
Vestibularis schwannoom
Een benigne brughoektumor (gaat uit van de zenuwschede van het evenwichtsorgaan), vaak geen duizeligheid (doordat de uitval langzaam ontstaat), vaak wel gehoorverlies, vrijwel nooit facialis uitval. Ze worden behandeld wanneer ze groeien, ze kunnen namelijk tegen de hersenstam aan komen.
Superior-canal dehiscentie syndroom (SCDS)
Dehiscentie van de bovenzijde van het anterior kanaal in het evenwichtsorgaan: het rostbeen is daar weg (meestal congenitaal). Door de opening is er een derde beweeglijk venster (naast het ovale en ronde venster). Verschijnselen zijn: nystagmus in verticaal/rotatoire richting, vertigo/draaiduizeligheid en soms oscillopsie die bij drukverhoging/geluid ontstaan. SCDS komt bij 2% van de obducties voor.
Samenvatting duizeligheid
Anamnese:
Dan is er sprake van een perifere aandoening. De diagnose kan voor een groot gedeelte gesteld worden op anamnese:
Met de kiepproef is BPPD vast te stellen, met audiometrie/MRI schwannoom, met ENG kan bevestigd worden wat je denkt.
Gezichtsvelduitval
De definitie van gezichtsvelduitval: deel van de omgeving dat het oog kan waarnemen zonder de blik te verplaatsen. Het wordt gemeten door middel van het aanbieden van lichtjes in een halve bol, waarbij de patiënt op een bepaald punt fixeert (0 graden). De blinde vlek (papil) zit links van de fovea, in het rechter oog zit deze rechts van de fovea.
Onderzoek
Ook kan gezichtsveldonderzoek plaatsvinden volgens de confrontatiemethode van Donders: de arts beweegt de handen en de patiënt moet per oog aangeven wanneer ze de bewegende handen begint te zien. Een ander onderzoek van het centrale gezichtsveld is met een kaartje van Amsler (een soort raster). Bij vocht in de macula is metamorphopsie (de lijntjes lopen scheef!). Gezichtsveld bepalen kan ook door middel van perimetrie, gezichtsveld volgens Goldmann. Dit kan tegenwoordig ook met de computer: computer gestuurde statische perimetrie: Humphrey.
Uitleg visuele baan
De ogen hebben een nasaal gedeelte (aan de neus kant van de papil) en een temporaal gedeelte (aan de buitenkant van de papil, richting oor). Het nasale deel van het oog vangt het temporale gezichtsveld en het temporale deel van het oog vangt het nasale gezichtsveld. Dit komt door het schuin invallen van de lichtstralen. De zenuwvezels bundelen zich vervolgens per oog als de nervus opticus. Vervolgens gaat de informatie die op het temporale deel van het linkeroog en op het nasale deel van het rechteroog ontvangen is naar de linker hersenhelft (te onthouden als de informatie op de linkerhelft van beide ogen gaat naar de linkerhersenhelft). De informatie die op het nasale deel van het linkeroog en op het temporale deel van het rechteroog is ontvangen gaat naar de rechterhersenhelft (te onthouden als de informatie op die rechterhelft van beide ogen gaat naar de rechterhersenhelft). Dit betekent dat de zenuwbanen uit de temporale ooggedeeltes niet kruisen maar de zenuwbanen uit de nasale ooggedeeltes wel. De kruising wordt het chiasma opticum genoemd. Na het chiasma opticum heten de zenuwvezels de tractus opticus. Deze tractus opticus gaat naar het corpus geniculatum laterale en van daaruit gaan vezels, de radiatio optica, naar de occipitale cortex.
Op elke plek in de visuele baan kan een defect ontstaan waardoor verlies van het gezichtsveld op kan treden.
Positief scotoom = er zitten vlekken in het gezichtsveld. Dit is bij aandoeningen van het oog zelf.
Negatief scotoom = bij uitval voorbij de eerste twee neuronen (voorbij staafjes/kegeltjes en bipolaire cellen) met als gevolg dat er iets ontbreekt in het beeld maar dat merkt iemand niet. Wat er niet is, neem je ook niet waar. Incompleet beeld maar dat heb je zelf niet in de gaten. Dit is neurologisch.
Centraal scotoom = wazige vlek in het centrale gezichtsveld.
Koker zien = wazige vlekken in de perifere, alleen zicht in het centrale gezichtsveld (bv. bij retinitis pigmentosa).
Bij een ablatio nasaal boven zal het gezichtsveld temporaal onder uitgevallen zijn, dit wordt waargenomen als een zwarte vlek.
Gezichtsvelduitval centraal, oogheelkundige aandoeningen:
Gezichtsvelduitval perifeer (en eventueel centraal):
Dubbelzien
De belangrijkste vraag is of de patiënt dit heeft als hij met één oog kijkt (oogarts!) of met twee ogen (neuroloog!)
Kernen van de carniële zenuwen bevinden zich in de hersenstam onderdelen: mesencephalon, pons en medulla oblongata. Nucleus oculomotorius met nervus oculomotorius en nucleus abducens met de nervus abducens zijn belangrijk als het gaat om dubbelzien. Deze nervi zijn vaak aangedaan vooral bij diabetes. Een andere zenuw is de nervus trochlearis maar dit wordt hier verder niet behandeld.
De oogspieren
In het totaal heeft het oog zes oogspieren, vier rechte spieren en twee schuine spieren:
Rechts in het gezichtsveld wordt links in de fundus afgebeeld, links in het gezichtsveld wordt rechts in de fundus afgebeeld.
Dubbelzien = diplopie
Neurologisch dubbelzien (altijd binoculair) vaak als gevolg van schade aan de n. abducens (n. VI) en de n. oculomotorius (n. III)
Nervus oculomotorius stoornis: gekruist dubbel zien, ptosis, wijde en licht stijve pupil omdat de sfincter innervatie is uitgevallen (parasympathische zenuwen) en het ooglid hangt naar beneden.
Oorzaken zowel voor uitval III en VI: diabetes, hypertensie, systeemziekten, ruimte innemende processen in de hemisferen en aneurysmata.
Myasthenie: gaat ook gepaard met dubbelzien door vermoeide ogen. Andere kenmerken zijn ptosis (afzakken van de oogleden). Deze klachten treden op door krachtvermindering en deze krachtvermindering gaat over door te rusten.
Cerebri media zorgt voor de bloedvoorziening van de cortex voor het centrale deel van het gezichtsveld waarmee we scherp zien. Dus bij een cerebri media infarct zal het centrale gezichtsveld uitvallen en bij een occipitaal infarct is het centrale beeld nog scherp.
Epilepsie is terug te zien op een EEG, het gaat dan om spike-en-wave complexen.
De pathofysiologie
In de spike fase gaat het om glutamaat (activerende neurotransmitter) en in de wave fase om GABA (remmende neurotransmitter).
De membraan rustpotentiaal is -70 mV dat vooral gegenereerd wordt door de natrium concentratie gradiënt (buiten de cel 150 mM en binnen in de cel 15 mM, bij kalium is dit andersom). Als er kanalen aanwezig zijn waar de ionen doorheen kunnen dan gaan de ionen zich verplaatsen. Deze kanalen zijn aanwezig in de membranen van neuronen: kalium en natrium lek kanalen. Natrium gaat de cel in waardoor de potentieel veranderd. De voltage dependent natrium kanalen gaan dan vervolgens open (open bij -50 mV) waardoor natrium heel snel de cel in kan en dat leidt tot de depolarisatie fase. Daarnaast zijn er ook ATP afhankelijke pompen voor de uitwisseling van Na/K (actief transport). Als er veel natrium in de cel aanwezig is, gaan ook voltage dependent kalium kanalen open (compensatie mechanisme om het membraan potentiaal te herstellen). Dit leidt tot hyperpolaristie en daarna gaat de potentiaal terug naar de rustpotentiaal (refractie fase = er kan niks meer veranderen met de kanalen, herstelperiode). Maar er kan cellulaire dysregulatie optreden, de voltage natrium dependent kanalen gaan bij epilepsie snel weer activeren (onvolledige refractie periode): paroxismale depolariatie shift.
Glutamaat is verantwoordelijk voor de spike omdat glutamaat de natrium/calcium kanalen gaat activeren (vooral influx van ionen). Dit draagt bij aan de start van het actiepotentiaal.
GABA is verantwoordelijk voor de golf omdat GABA de chloor kanalen activeert (influx van ionen). Dit draagt bij aan de hyperpolarisatie.
De targets voor epilepsie:
Bijwerkingen anti-epileptica door onderdrukking van het centrale zenuwstelsel activiteit:
Bijwerkingen specifiek voor elk medicijn:
Preventie/behandeling van bijwerkingen:
Oefenvragen:
1) Anti-epileptica zoals carbamazepine en lamotrigine hebben bepaalde ionenkanalen als hun aangrijpingspunt. Welke ionenkanalen zijn dat?
D
2) Waarom wordt levodopa samen met een decarboxylase remmer toegediend?
B Levodopa kan door de BBB, dopamine zelf niet. COMT remmers: levodopa naar 3-OMD omzetting remmen (buiten de hersenen), MAO-remmer dopamine naar DOPAC omzetting remmen (in de hersenen).
3) wat is de beste behandeling van ene patiënt met een niet-allergische rinitis
B Alle medicatie die met histamine te maken hebben, vallen af en dat zijn c en d (H1 receptor), a is voor allergische rinitis. B is een glucocorticoïd.
4) een patiënt van 71 jaar heeft last van trilende handen en vermoeidheid. De symptomen lijken te passen bij de ziekte van Parkinson. Er zijn echter ook geneesmiddelen die een tremor kunnen veroorzaken. Van welke geneesmiddel is bekend dat het een tremor kan geven bij patiënten?
D Salbutamol is voor astma (sympathicomimeticum/beta 2 agonist) kan als het in de bloedbaan een tremor geven.
5) welke advies geeft aan een patiënt met een congestie van het neusslijmvlies voor de behandeling met xylomethazoline neusdruppels
B Na langer dan een week treedt sensitisatie/tolerantie op en gaat het juist zwelling geven. Patiënten kunnen niet meer slapen want ze moeten sprayen.
Vragen KNO
1) Het onderbinden van de a. carotis interna behoort tot de behandelingsopties bij een ernstige bloeding uit de
2) Bij een 70-jarige man met een moeilijk stelpbare posterieure neusbloeding en antistolling (coumarinepreparaat) zal na mislukte tamponade met vaselinetampon de volgende stap in de behandeling zijn
3) Het vraagteken in de figuur verwijst naar:
4) Bij een patiënt met een papilloom in de linker sinus maxillaris wordt een Caldwell-Luc operatie verricht. Bij deze ingreep wordt o.a. de voorwand van de sinus maxillaris verwijderd. Na de operatie klaagt de patiënt over een doof gevoel van de linker wang. Dit wijst op letsel van de:
5) Een 36-jarige man met een blanco voorgeschiedenis komt op het spreekuur van de KNO-arts met drukgevoel op de kaken en wangen sinds 3 maanden. Hij heeft hierbij een vieze snotneus en verminderde reuk. De KNO-arts concludeert een chronische sinusitis en besluit als eerste tot:
6) Wanneer een patiënt klaagt over pijn in het oor, hoeft de oorzaak niet perse in het oor gelegen te zijn. Soms is er sprake van “referred pain” vanuit:
7) Grondige kennis van de anatomie is bij oorchirurgie cruciaal voor het succes ervan en het voorkomen van complicaties. Welke structuren komen voor in het normale middenoor?
8) Het basilaire membraan vormt de basis voor het functioneren van de cochlea. Wat is geen functie van het basilaire membraan?
9) De meest voorkomende oorzaak van cochleair gehoorverlies is gelegen in schade aan de buitenste haarcellen. Wat is geen symptoom van het verlies van buitenste haarcellen?
10) Wat is geen therapeutische optie bij otosclerose?
11) In welke halsregio vindt men lymfeklieruitzaaiingen van nasopharynxcarcinoom het meest?
12) Door welke spier loopt de n. accessorius die de m. trapezius innerveert?
13) Welke ziekte gaat niet gepaard met duizeligheid?
14) Welke ziekte kan leiden tot aantasting van het evenwichtsorgaan?
15) Een 36-jarige man meldt zich met gevoelsverlies in de tong en kin links sinds drie maanden. Dit blijkt te berusten op een adenoïdcysteus carcinoom van de glandula submandibularis links. Dergelijke tumoren zijn berucht vanwege hun perineurale groei. De klachten zijn goed te verklaren op basis van ingroei in de:
16) Welke zenuw is niet van belang voor de 2e fase van het slikproces?
17) Suspensie microlarynxchirurgie (MLC) is een endoscopische techniek om aan de stembanden te kunnen opereren. Hierbij wordt een stalen buis (laryngoscoop) via de mond geïntroduceerd en opgevoerd tot aan de stembanden. Deze wordt aan een steun opgehangen, zodat met beide handen, onder zicht van de operatiemicroscoop, aan de stembanden gewerkt worden. Bij mevrouw B. is een MLC uitgevoerd vanwege een poliep op de linker stemband. Zij komt net terug van de operatiekamer en klaagt over pijn aan het linker oor. Welke zenuw kan hierbij (denk aan “referred pain”) niet betrokken zijn?
18) Bij een laryngectomie wordt de hals aan de ventrale zijde geïncideerd. Welke spier komt u als eerste tegen?
19) Moeilijk te behandelen vernauwingen in de bovenste luchtweg komen voor in dat gedeelte, waar deze bestaat uit circulair kraakbeen. De enige volledig doorlopende kraakbeenring in de ademweg is:
20) Welke spier is als enige verantwoordelijk voor het openen van de glottis (stembanden)?
Vragen Neurologie
1. Een 39-jarige man zit al vier maanden thuis vanwege hoofdpijn. De bedrijfsarts stuurt hem naar uw spreekuur. Wat is de belangrijkste vraag voor het stellen van de diagnose ?
2. Een 48-jarige vrouw heeft typische migraine aanvallen die voorafgegaan worden door het zien van een flikkerend lichtpuntje in het rechter gezichtsveld. Welk van de volgende gegevens moet aanleiding zijn voor het laten verrichten van een MRI scan ?
Reden om een MRI scan te maken bij migraine is wanneer de aura altijd aan dezelfde zijde is.
3. Een 33-jarige man heeft vrijwel dagelijks last van extreem heftige hoofdpijnen rond het linkeroog. Tijdens zo’n aanval gaat het linker oog tranen en de pupil wordt kleiner. Elke aanval duur ongeveer 90 min. De aanvalsfrequentie is 3-4 per dag, meestal ’s nachts. Welk behandel advies is niet juist?
Zuurstof moet toegediend worden met een kapje, de sumatriptan moet subcutaan toegediend worden en indomethacine wordt toegediend bij paraxosmale hemicranie en wordt niet toegediend bij clusterhoofdpijn.
4. Welke van de volgende aandoeningen hoort niet tot de zogenaamde Trigeminal Autonomic Cephalgia’s (TACs)?
5. Welke patiënt met de symptomen van een herseninfarct komt niet in aanmerking voor behandeling met recombinant tissue plasminogen activator?
6. Een patiënt met een groot infarct van de linker hemisfeer heeft
Hemiplegie links kan nooit bij een infarct links! Hiermee kan je c en d al wegstrepen.
7. Een vrouw van 52 jaar komt bij u omdat ze sinds een paar uur erge hoofdpijn heeft. U kent haar als een migrainepatiënt. Ze zegt dat het deze keer “heel anders is”. Ze heeft geen koorts en is helder wakker. Ze is niet nekstijf. Naar welk van de onderstaande symptomen moet u bij deze patiënt op de eerste plaats vragen?
8. Bij een pasgeborene met een spina bifida aperta op niveau Th-2 tot L-3 kunt u bij neurologisch onderzoek verwachten:
Paraplegie is verlamming van de benen. De patiënt heeft geen voetzoolreflex van Babinski omdat de laesie lager zit (is geen 1e motorneuronlaesie!).
9. Een patiënt met de ziekte van Parkinson kan een tremor hebben. Welk is het meest voorkomende type?
10. Een patiënt met de ziekte van Parkinson wordt behandeld met dopaminomimetica. Daarmee wordt of worden
Houding wordt er nauwelijks beter van en het doet niets aan de tremor.
11. U bent huisarts en op huisbezoek. U ziet een man van middelbare leeftijd op straat liggen met spierschokken over het hele lichaam. Zijn aangezicht is blauw. Wat kunt u het beste doen?
Als iemand over zijn hele lichaam spierschokken geeft is het lastig i.v. diazepam toe te dienen, maar er zijn altijd pauzes tussen de schokken en een ambulancebroeder krijgt er áltijd i.v. diazepam in, je hebt geen infuussysteem nodig. Diazepam rectaal is op de markt gekomen voor koortsstuipen bij baby’s (deze hebbe dikke armpjes en het rectum van baby’s is meestal leeg omdat baby’s incontinent zijn). Rectaal is second best
12. Welke van de volgende nevenwerkingen komt niet voor bij valproinezuur?
Tandvleeshyperplasie komt voor bij fenytoine.
13. Welke van de onderstaande veroorzaakt geen delier?
Anticholinergica zijn berucht voor het uitlokken van een delier.
14. Meningitis bij de neonaat verschilt van meningitis bij de volwassene voor wat betreft:
Juist makkelijk onder temperatuur bij neonaten.
15. Een patiënt met een leverabces heeft pijn ter hoogt van het rechter schouderblad omdat:
Referred pain komt door het projecteren door afferente somatische of viscerale afferenten op dezelfde interneuronen.
16. Een 24-jarige vrouw heeft aanvallen van bewusteloosheid die vanzelf weer overgaan. De aanvallen treden 4 of 5 keer per dag op, zonder aanleiding. Tijdens de aanvallen ligt ze slap op de grond en reageert ze niet op aanspreken of aanschudden. De aanvallen duren 10-20 minuten. Erna is ze moe maar wel helder. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak?
20 minuten is te lang voor een syncope.
17. Een 53-jarige zakenman is bij een receptie onwel geworden. Hij werd tevoren bleek, was een beetje misselijk en hij zweette. Daarna is hij in elkaar gezakt. Hij had enkele schokken, lag een seconde of 10 met open ogen op de grond en kwam toen vlot bij. Wat is de meeste waarschijnlijke diagnose?
18. Een 60-jarige patiënt heeft in een half jaar tijd zwakte aan de handen, atrofie van de handspieren, verhoogde reflexen aan armen en benen, beiderzijds fasciculaties in de armen en bovenbenen en een dysarthrie met slikstoornissen ontwikkeld. Welk verschijnsel past bij dit ziektebeeld?
Het ziektebeeld past bij ALS, typisch is de combinatie van 1e en 2e motorneuronen. Sensibel hoort hier bij en ptosis komt voornamelijk voor bij Myastenie. MS is een ziekte van het centrale zenuwstelsel (1e motorneuron) en gaat dus niet gepaard met atrofie van de handspieren (dat is 2e motorneuron).
19. Een 60-jarige patiënte meldt zich met afwezige spierrekkingsreflexen van de Achillespezen en een sokvormige gevoelsstoornis tot en met de enkels. Uw diagnose is een:
Er -zijn meerdere zenuwbanen aangedaan (o.a. n. peroneus). Onthoud: sokvormig uitval = polyneuropathie!
20. Een patiënt komt op uw spreekuur en klaagt over vermoeidheid. Als een patiënt met een dergelijke klacht komt is het belangrijk na te vragen of hiermee gebrek aan energie wordt bedoeld of een verhoogde slaapneiging. Dit is van belang omdat:
Casus 1
Een 70-jarige man meldt zich bij u op de poli KNO met slikklachten. Sinds 5 jaar heeft hij klachten te hebben bij slikken van vast voedsel, waarbij hij zich af en toe verslikt. Het eten passeert goed van de mond naar de keel maar blijft dan vervolgens hangen. Na een paar keer extra slikken lijkt het voedsel toch te zakken. Hij geeft daarnaast aan last te hebben van regurgitatie van onverteerd voedsel. Drinken is geen probleem. De omgeving klaagt dat hij uit zijn mond stinkt. Patiënt gebruikt geen medicatie en is verder gezond.
Vraag 1: Waar let u speciaal op bij KNO onderzoek?
Met lichamelijk onderzoek wordt er gebruik gemaakt van een hoofdlamp, een spatel en een scoop. Met KNO onderzoek wordt eerst de mondholte bekeken. Er wordt gekeken naar het slijmvlies, is dit normaal of pathologisch (in de zin van is er een ulcus, zijn er plakkaten etc.), tevens wordt het gebit geïnspecteerd (tandvlees bekijken), de tong wordt bestudeerd op afwijkingen, de tonsils worden beoordeeld op uiterlijk, grootte, afwijkingen zoals pus, rood etc. en het gehemelte wordt geïnspecteerd. De rest van het onderzoek vindt plaats met een fibroscoop. Deze gaat via de neus naar binnen dus eerst wordt de neusholte beoordeeld, en dan vooral de tonsils die daar aanwezig zijn. Dan gaat de scoop door naar de keelholte en daar wordt de tongbasis beoordeeld als ook de epiglottis, de stembanden en de ingang naar de oesofagus. Er kan nog specifiek onderzoek naar de trillingen van de stembanden gedaan worden met een stroboscoop. Die neemt een opname van de stembanden en op de computer wordt het beeld vertraagd afgespeeld zodat de trillingen van de stembanden zichtbaar worden, deze gaan namelijk te snel voor het menselijk oog. Verder wordt tijdens KNO onderzoek naar de oren gekeken en naar de hals. De hals wordt verdeeld in driehoeken en afwijkingen worden per driehoek genoteerd met gegevens zoals consistentie, grootte, beweeglijkheid, pijnlijk, rood, warm etc.
Vraag 2: Stel de differentiaal diagnose op
Vraag 3: Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?
Slikfoto met bariumcontrast (uitstulping oesofagus opsporen)
Vraag 4: Waar bevindt zich de laesie bij de meest waarschijnlijke diagnose en welke anatomische structuren zijn betrokken?
Het Zenker’s divertikel bevindt zich op de plek waar de spieren elkaar kruisen, hier kan verzwakking optreden waardoor een uitstulping ontstaat boven de fundiform (transversus) en onder obliquus, bij Killians triangle. Het komt doordat de cricopharyngeus niet kan relaxeren, door de hoge druk treedt de verzwakking op met als gevolg herniatie.
Vraag 5: Waar bestaat de behandeling uit?
Er zijn twee behandelingen mogelijk:
Casus 2
Een 40-jarige vrouw komt bij u op de polikliniek met stemklachten. Zij geeft aan enkele weken geleden verkouden te zijn geweest met daarbij een hese stem. De verkoudheid is over, maar de heesheid niet. daarbij is haar stem ook minder belastbaar; tijdens het vergaderen gaat het praten steeds lastiger. Mevrouw geeft aan ook geregeld een hoestbui te hebben na het drinken. Zij is niet benauwd en heeft geen last van reflex klachten. Patiënte is verder gezond, gebruikt geen medicijnen, maar rookt wel een pakje sigaretten per dag.
Vraag 1: Waar let u speciaal op bij KNO onderzoek?
Zie antwoord 1 van vraag 1 bij casus 1
Vraag 2: Stel een differentiaal diagnose op
Vraag 3: Welk aanvullend onderzoek wordt aangevraagd?
CT scan: halverwege gezicht tot mediastinum
Vraag 4: Waar bevindt zich de laesie bij de meest waarschijnlijke diagnose en welke anatomische structuren zijn betrokken?
Door de infectie zal de nervus recurrens en de stembanden zijn aangedaan.
Casus 3
Een 80-jarige vrouw meldt zich bij u op de poli KNO met sinds enkele maanden bestaande hoofdpijn. In december is zij bij de tandarts geweest voor een kiesextractie van de rechterbovenkaak, waar een klein abces bleek te zitten. Zijn is hiervoor behandeld met antibiotica. Kort daarna heeft zijn pijn ter plaatse van haar rechter oog gekregen en hoofdpijn, waarvan ze de locatie moeilijk kan aangeven. Mevrouw geeft aan vooral last te hebben van het rechter oog, hierbij is haar visus goed. Verder heeft zij last van rhinorrhoea en zo nu en dan een verstopte neus aan de rechterkant. Patiënte is bekend met reumatische klachten waarvoor ze, in verband met toename van klachten, onlangs een stootkuur prednison 30 mg heeft gehad. Nu zit ze op een onderhoudsdosering van 10 mg per dag.
Aantekeningen
Belangrijk in de anamnese: abces bij kiesextractie rechts, rechts ook verstopte neus en daarnaast doet ook het oog mee. Ondanks prednison toch klachten. Ontbreekt in de anamnese: kleur rhinorhoea: helder/kleurloos past meer bij allergie, groenig heeft meer een infectie karakter. Gaat het ook de keel in? Wordt het erger bij vooroverbuigen/traplopen?
Neusspeculum = het bekijken van de neus, concha media vol in beeld
Nasendoscopie = neus inwendig bekijken met een starre scoop, eerst de neus verdoven en dan bekijken.
Aanvullend onderzoek: CT-scan, X-sinus wordt niet gedaan (alleen frontalis en maxillaris zijn te beoordelen).
Sinus maxillaris draineert in de middelste neusgang. De sinussen zijn hol om het hoofd lichter te maken. De vier sinusparen: sinus frontalis, sinus etmoïdalis, sinus maxillaris en sinus sphenoïdalis.
Op de CT-scan blijkt dat de rechter frontalis sinus holte gevuld is met slijm. Ook de etmoïdalis is gevuld met slijm. Net zoals de sinus maxillaris en er is tevens een doorbraak vanuit de kaak naar de sinus maxillaris (stukje bot ontbreekt).
De behandeling bestaat uit drainage door een operaties, eerst schoonzuigen en dan vergroten van de opening zodat de drainage makkelijker plaatsvindt (FESS procedure).
Samenvatting
De wortel van kiezen eindigen bij sommige mensen direct onder een sinus of een beetje erin. Waarschijnlijk is door de kiesextractie een fistel ontstaan tussen de mondholte en de sinus. Mevrouw gebruikt ook prednison, dit is een immunosupressiva waardoor een infectie makkelijker opkomt. Mevrouw had ook klachten van haar oog, via de traanbuis kan de infectie zich verspreiden van de sinus naar de oog/orbita. Om dit uit te zoeken kan een CT-scan gemaakt worden. Hieruit bleek dat er niks pathologisch aanwezig was bij de orbita maar het kan best zo zijn dat de druk uit de sinus ethmoidalis en maxillaris genoeg is om de oogpijn te veroorzaken. De behandeling bestaat uit het sluiten van de fistel in de mondholte door de extractie en breedspectrum antibiotica te geven.
Casus 4
Een 15-jarige jongen meldt zich bij u op de polikliniek met sinds 3 weken bestaande oorpijn rechts en een verminderd gehoor. Via de huisarts heeft hij hiervoor Augmentin gekregen die weinig verbetering gaf. Sinds enkele dagen heeft hij verhoging tot 38.5 graden Celsius en een pijnlijke zwelling achter zijn rechter oor die toeneemt in grootte. Daarnaast geeft hij aan pijn te hebben tijdens het kauwen.
Belangrijke gegevens:
De jongen heeft een verslechterd gehoor. Dit kan perceptief zijn of geleidingsverlies. Je verwacht hier een negatieve Rinne en een Weber die lateraliseert naar rechts.
Aanzicht trommelvlies: gespannen trommelvlies met witte verkleuring en vaatingroei, geen lichtreflex meer (rechts onder) en hamerbeentje niet te zien (roodheid trommelvlies duidt op otitis media acuta).
In de DD staan: mastoiditis vanuit een otitis media acuta of een huidontsteking (cellulitis, erysipelas=wondroos/belroos) achter het oor, eventueel vergrote lymfeklieren. Het zou ook kunnen gaan om referred pain maar bij een jong kindje minder waarschijnlijk. Ook de speekselklieren rondom het oor kunnen de pijn veroorzaken. Otitis externa treedt vaak op na het zwemmen.
De jongen heeft ook kaakklachten, hiervoor kan een CT-scan gemaakt worden. Hieruit bleek een groot abces dat op het mastoid zit en door het bot heen gaat naar de intracraniële ruimte. Het abces blijft tussen de dura mater en de schedel. Dit kan worden behandeld door het plaatsen van een drain, het schoonboren van het mastoid (oppassen voor nervus facialis) en een antibiotica kuur te geven. De neurochirurg moet bepalen of er een gaatje geboord moet worden voor het intracraniële abces.
Complicaties mastoïditis: meningitis (door verbening cochlea treedt permanent gehoorverlies op), oor gaat afstaan (komt naar voren), nervus facialis parese, sinus sigmoïdis trombus kan ontstaan, aantasting chorda tympani (voorste twee derde deel van de tong innerveren), tegmen defect kan een intracerebraal abces veroorzaken etc.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.
Als iemand een wegraking heeft gehad, stel je de volgende vragen: weet u of de ogen open of dicht waren? Waren er schokken? Hoe was de huidskleur? Etc. Het kernprobleem is: de patiënt is weggeraakt. De patiënt zit tegenover je maar er is niets te vinden. Wat was het en hoe kom je hierachter?
Neuroloog: MRI, EEG’s
Cardioloog: ECG, echografie
De beste test is de anamnese. Anamnestische tekenen van bewusteloosheid zijn:
Wegraking (Transient Loss of Consciousness, TLOC) heeft drie kenmerken:
Oorzaken van wegraking kunnen zowel traumatisch als niet traumatisch zijn. Traumatisch dan gaat het om een hersenschudding, bij niet traumatische oorzaken gaat het om:
Bevat relevant oefenmateriaal bij het blok gebaseerd op voorgaande studiejaren
1. Vertekening van het beeld, metamorfopsie, kan het best worden gecontroleerd met :
a. perimeter
b. fluorescentie angiografie
c. kaartje van Amsler
d. gezichtsveld volgens Donders
2. Uitval in de vorm van een boogscotoom past het beste bij
a. beginnende loslating van het netvlies
b. cataract
c. amblyopie
d. glaucoom
3. Een brilsterkte van S-4.0 C-2.50x180(0) voor ODS bij iemand van 25 jaar past het best bij
a. hypermetropie
b. presbyopie
c. keratoconus
d. nauwe kamerhoek glaucoom
4. Welke zenuw stuurt de musculus rectus externus aan?
a. nervus II
b. nervus III
c. nervus IV
d. nervus VI
5. Het maken van onderscheid tussen concomitterend en niet-concomitterend
scheelzien kan goed plaatsvinden met het onderzoek
a. prisma test
b. volgbewegingen
c. afdekproef
d. Bruckner test
6. Welke uitspraak is juist betreffende de optokinetische nystagmus?
a. is fysiologisch
b. is rotatoir
c. synoniem voor nystagmus latens
d. gelijke duur van de 2 fasen
7. De NOSPECS classificatie wordt veel gebruikt bij:
a. Graves’ ophthalmopathie
b. Non Hodgkin lymfoom
c. Retinoblastoom
d. Orbita metastasen
8. De combinatie van een oogkas tumor en café-au-lait vlekken op de huid past bij:
a. neurofibromatose
b. rabdomyosarcoom
c. Non-Hodgkin lymfoom
d. Graves’ ophthalmopathie
9. Welke oogdruppels tegen glaucoom hebben als bijwerking verkleuring van de iris
en groei van de wimpers?
a. Beta blokkers
b. Carbo anhydrase remmers
c. Prostaglandine antagonisten
d. Parasypathicomimetica
10. Wat is geen
a. Congenitale toxoplasmose
bekende oorzaak van cataract?
b. Diabetes mellitus
c. Neurofibromatose
d. Penetrerende trauma
11. Bij een goed gehoor links en een zeer ernstig éénzijdig perceptief gehoorverlies
(80 dB) aan de rechter zijde:
a. Lateraliseert de proef van Weber naar rechts.
b. Vindt men een vals-negatief Rinne rechts.
c. Vindt met een vals-positieve Rinne rechts.
d. Vindt men een vals-positieve Rinne links.
12. Een oudere man staat 's morgens op met een scheef gezicht door een
aangezichtsverlamming. Het gehoor is normaal, hij heeft geen pijn en geen
andere klachten. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
a. Syndroom van Ramsay Hunt.
b. Een hersenbloeding (CVA).
c. Paralyse van Bell.
d. Een cholesteatoom.
13. Voor ototoxiciteit geldt:
a. het optreden van de doofheid kan ook optreden nadat het medicament gestaakt is
b. gentamycine is primair cochleatoxisch
c. treedt uitsluitend op na parenterale medicamenten toediening
d. ototoxische doofheid kan behandeld worden
14. Uitstralende pijn in het oor kan het gevolg zijn van een maligne proces in
a. de tongbasis
b. de hypopharynx
c. de supraglottische larynx regio
d. alle drie mogelijkheden zijn juist
15. Bij één van de volgende oorzaken van, of afwijkingen bij, facialisverlamming
moet.....read more
Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !
Werkzaamheden: o.a.
Interesse? Reageer of informeer
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution