Depressieve stoornis - Otte et al.

Depressie is een ziekte die wordt gekenmerkt door ten minste een depressieve episode van twee weken met duidelijke veranderingen in stemming, interesse en plezier, veranderingen in cognitie en vegetatieve symptomen. Het komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als mannen en bij 6% van de totale bevolking wereldwijd elk jaar. Het vergroot het risico op ziektes als diabetes, hartziektes en beroertes. Het kan ook leiden tot dood door zelfmoord. De genetische bijdrage is waarschijnlijk 35%. Ook is er een kleiner volume van de hippocampus en veranderingen in de activatie en connectiviteit van neurale netwerken. Ook de neurobiologische systemen die stress reguleren zijn ontregeld: de HPA-as, het autonome zenuwstelsel en het immuunsysteem. 30% van de mensen met een depressie herstelt niet na behandeling.

Epidemiologie

Depressie komt voor bij 1 op de 6 volwassenen. De prevalentie lijkt onafhankelijk te zijn van het inkomen van een land. De discrepantie tussen landen komt door de beschikbare bronnen en behandelingen. Vrouwen hebben na de puberteit een twee keer zo grote kans op het ontwikkelen van een depressie dan mannen. De leeftijd waarop een depressie het vaakst ontstaat is 25 jaar. De afwezigheid van een partner en een negatieve levensgebeurtenis zijn ook determinanten van depressie. Ook sociale determinanten en academische prestaties vergroten het risico op een depressie significant. Mensen die een trauma hebben meegemaakt hebben een twee keer zo groot risico op een depressie, met ernstiger symptomen, een slechter verloop en slechtere behandeluitkomsten. Het verloop van een depressie is slechter als er sprake is van ernstigere symptomen, psychiatrische comorbiditeit, of een trauma. Een gemiddelde episode duurt tussen de 13 en 30 weken. De kans op een terugval na een depressieve episode is 80%. De bijdrage van depressie op algehele sterfte is 10%.

Mechanismen

Er is niet één mechanisme dat alle facetten van de stoornis kan verklaren. Eerstegraads familieleden van mensen met een depressie hebben een drie keer grotere kans op een depressie. Er is genetische overlap tussen depressie en schizofrenie en bipolaire stoornis. Er zijn vele genen met kleine effecten bij betrokken. Stressvolle gebeurtenissen zijn ook gerelateerd aan depressie, maar ook negatieve ervaringen als kind, waaronder misbruik, mishandeling, verwaarlozing, blootstelling aan huiselijk geweld of vroege scheiding van ouders. Stress op jonge leeftijd zorgt voor een toename in activiteit van neurale circuits die CRH bevatten. Stress in de baarmoeder vergroot ook de kans op depressie later. 
Er is sprake van gen-omgeving interacties, en hierbij is mogelijk sprake van epigenetische regulatie. Veranderingen in functioneren van de HPA-as hangen samen met gebrekkig cognitief functioneren en komen vaker voor bij ernstige depressies en bij ouderen met een depressie. Antidepressiva verlagen het cortisolniveau, maar een meta-analyse toonde aan dat cortisolniveaus in 50% van de gevallen gelijk zijn voor en na de behandeling. De HPA-as veranderingen bij depressie hebben nog niet geleid tot hierbij passende therapieën. Onderzoeken laten zien dat ook ontstekingsmechanismen een rol kunnen spelen bij depressie. Dit komt door perifere cytokinen die invloed hebben op het CNS. De verstoring van het functioneren van het brein is vooral zichtbaar door verminderde hersenplasticiteit en neurogenese, zo zijn er lagere niveaus van BDNF. 
Het is al jaren bekend dat monoaminen betrokken zijn bij depressie. Zowel tricyclische antidepressiva (TCA's) als monoamine oxidase remmers (MAOIs) hebben duidelijke effecten op monoamine neurotransmitters. Het is echter opmerkelijk dat medicatie deze neurotransmitters al na enkele uren na inname van de medicatie beïnvloeden, maar dat antidepressieve effecten pas na een aantal weken zichtbaar worden. 
volume van de hippocampus is verminderd bij mensen met een depressie, de vraag is echter of dit al in een eerste depressieve episode optreedt of pas later. Er zijn bovendien abnormaliteiten gevonden in het 'affective-salience circuit', wat een centraal onderdeel is in gemotiveerd gedrag. Hierbij is vooral sprake van een overactieve amygdala, anterior cingulate en anterior insula. Er is juist minder activiteit in beloningsgerelateerde hersengebieden, zoals het ventrale striatum. Ook is er toegenomen activiteit in het 'default mode network', wat bijdraagt aan excessieve zelf-focus en piekeren. Tot slot is er sprake van hyperconnectiviteit in het frontopariëtale cognitieve controle circuit, waardoor gebreken in doelgerichte aandacht ontstaan. 

Diagnose, screening en preventie

Belangrijke differentiaal diagnoses bij depressie zijn bipolaire stoornis, persistente depressieve stoornis (depressieve symptomen langer dan 2 jaar), en schizofrenie. Als de diagnose depressie is gesteld, zijn er nog specificatoren. De ernst kan lopen van licht tot gemiddeld tot ernstig. De tweede specificator is met angstige stress, hierbij is vaker sprake van suïcidale gedachtes en een minder goede reactie op antidepressiva. De specificator 'met gemengde kenmerken' geeft aan dat er tijdens een depressie ook sprake kan zijn van symptomen aan de andere kant van het spectrum, die horen bij manie/hypomanie. De specificator 'met melancholische kenmerken' omvat de criteria: anhedonia, verlies van plezier en reactiviteit op positieve stimuli, ernstigere depressie in de ochtend, vroeg wakker worden 's ochtends, psychomotorische verstoringen, gewichtsverlies en schuldgevoelens. De specificator 'met atypische kenmerken' houdt o.a. in dat de stemming verbetert bij positieve gebeurtenissen, gewichtstoename, toename in eetlust of toegenomen slaap. Tot slot kan er nog sprake zijn van psychotische kenmerken of katatonische kenmerken. 
Preventie is belangrijk bij depressie door het versterken van beschermende factoren, of de symptomen in een prodromaal stadium aanpakken.

Behandeling

Er zijn twee behandelopties: psychotherapie en medicatie. Over het algemeen wordt matige tot ernstige depressie behandeld met medicatie of een combinatie van therapie en medicatie. Een milde depressie kan meestal behandeld worden met alleen psychotherapie. Er moet echter altijd rekening gehouden worden met voorkeuren van de patiënt en behandelgeschiedenis. 
Onderzoeken hebben uitgewezen dat psychotherapie effectief is, en dat er hierin geen grote verschillen zijn tussen verschillende vormen psychotherapie. De effecten van psychotherapie zijn ongeveer gelijk aan die van medicatie, maar de kans op terugval is kleiner na psychotherapie. Ook psychotherapie via de telefoon is effectief gebleken, en hierbij is minder uitval uit de therapie. Groepstherapie is ook een effectieve en kostenefficiënte therapievorm. Behandelingen via internet, met coaching via telefoon, is ook effectief en worden steeds vaker gebruikt. 

Farmacotherapie

Antidepressiva die werken op monoamine neurotransmitters veroorzaken een neurale reactie, en beïnvloeden synaptische plasticiteit en genexpressie. De precieze manier waarop het werkt is echter nog steeds onbekend. Tegenwoordig worden SSRI's en SNRI's meer gebruikt dan TCA's, omdat deze minder negatieve bijwerkingen hebben. De effectiviteit is ongeveer hetzelfde voor alle soorten antidepressiv: 50%. Er wordt sinds kort ook gekeken naar antidepressiva die niet gebaseerd zijn op mono-aminen. Verschillende studies hebben uitgewezen dat behandeling met psychotherapie en medicatie effectiever is dan monotherapie. 

Behandelingsresistente depressie (TRD)

TRD, een depressie die niet reageert op behandeling met één antidepressivum, komt veel voor in de praktijk (50-60%). Het is dan belangrijk om medische en psychiatrische comorbiditeit te beoordelen. Variabelen die geassocieerd zijn met behandelingsresistente depressie zijn oud zijn, huwelijksstatus, lange duur van de huidige depressieve episode, gemiddeld tot hoog suïcide risico, angstige comorbiditeit, veel opnames, en comorbide persoonlijkheidsproblematiek. Behandelmanieren voor TRD zijn 1) psychofarmacologische benaderingen, waarbij gebruik wordt gemaakt van combinatie van antidepressiva of een combinatie van een antidepressivum met een ander medicijn, of medicatie in hoge doses., 2) psychotherapie, hierbij wordt vooral cognitieve gedragstherapie gebruikt, 3) electroconvulsieve therapie (ECT), dit is de meest effectieve en meest gebruikte vorm van niet-farmacologische biologische behandeling voor depressie. Het leidt echter vaak tot anterograde en retrograde amnesie. Nieuwe behandelingen voor TRD omvatten o.a. repetitieve transcraniale magnetische stimulatie (rTMS), diepe TMS, magnetische aanval therapie (MST), vagnus nervus stimulatie (VNS) en diepe brein stimulatie (DBS). rTMS is echter minder effectief dan ECT. Nieuwe farmacologische behandelingen voor TRD zijn behandeling met ketamine of esketamine, antagonisten van NMDA. 

Kwaliteit van leven

Depressie kan leiden tot beperkingen in werk, familie en cognitie. De cognitieve gebieden die beïnvloed worden zijn o.a. executief functioneren, geheugen en aandacht. Er is een aandachtsbias richting negatieve informatie. Ook kunnen er gebreken zijn in psychomotorische snelheid. De gebreken in executieve functies en geheugen kunnen blijvend zijn. Neurocognitieve gebreken zijn negatief geassocieerd met psychosociaal functioneren. 
Het risico op zelfmoord is 20 keer groter bij een depressie dan in de normale populatie. Antidepressiva lijken het risico op zelfmoord niet te verminderen, maar dit is ook afhankelijk van leeftijd. 

De toekomst

Gegeven het feit dat depressie wereldwijd veel voorkomt, is de hoogste prioriteit om te zorgen voor effectieve behandelingen in landen met een laag inkomen. Toekomstig onderzoek moet zich richten op het samenspel tussen het menselijk genoom en omgevingsfactoren. Onderzoek moet zich ook richten op het onderscheiden van valide subtypes van depressie, zodat specifieke behandelingen kunnen worden ontwikkeld.