Hoe dient de nieuwe DSM-5 diagnose Somatische symptoomstoornis gebruikt te worden in onderzoek en praktijk: een kritische evaluatie en een voorstel voor veranderingen

Introductie

Somatische klachten zijn de meest frequent geziene klachten bij de huisarts. Vaak zijn deze klachten niet direct te herleiden tot een medische ziekte, maar hebben ze ook niet direct een mentale oorzaak. De classificatie voor somatoforme symptomen in de DSM-IV heeft veel kritiek gekregen, waardoor in de DSM-5 een nieuwe classificatie methode is voorgesteld, die samengevat zijn als 'somatische symptoomstoornis en verwante stoornissen'. Voor deze nieuwe benadering zijn zowel voor- als tegenstanders. 

Problemen met de DSM-IV somatoforme stoornissen

Er wordt geschat dat ten minste 1/5 van alle bezoeken aan artsen wordt veroorzaakt door medisch onverklaarde somatische symptomen. Het prototype van de somatoforme stoornissen, de somatisatie stoornis, is echter te streng gedefinieerd, waardoor deze diagnose zelden werd gegeven. Veel onderzoekers waren bezorgd dat de termen 'somatoform' en 'somatisatie' het onderscheid tussen lichaam en geest te veel benadrukten. Veel clinici interpreteerden deze termen alsof alles 'alleen in de geest zit'. Veel artsen vonden het onacceptabel om deze diagnose aan hun patiënten te geven, en maakten zich er zorgen over dat hun patiënten zich niet zouden kunnen vinden in deze termen. Ook waren er geen richtlijnen voor hoe artsen deze diagnose konden uitleggen aan hun patiënt. In de DSM-5 is geprobeerd deze tekortkomingen te verbeteren door een nieuwe naam voor de categorie: somatische symptoomstoornis en verwante stoornissen, met als prototype de somatische symptoomstoornis (SSD). Ook veranderden ze de criteria. Een radicale verandering is dat het onderscheid tussen medische verklaarde en medisch onverklaarde symptomen is verwijderd. Zodra er sprake is van een somatisch symptoom dat veel stress oplevert, wordt er voldaan aan criteria A in de DSM-5. Zelfs als het slechts gaat om één symptoom, en als dit symptoom medisch verklaard is. Een ander kritiekpunt op de DSM-IV was dat er psychologische criteria ontbraken om de stoornis te kunnen classificeren als mentale stoornis. Daarom is het B-criterium toegevoegd in de DSM-5, dat 'excessieve gedachtes, gevoelens of gedrag gerelateerd zijn aan de somatische symptomen of geassocieerde gezondheidszorgen'. Tot slot is geprobeerd om in de DSM-5 het aantal diagnoses in de categorie te verminderen. Onder somatische symptoomstoornis vallen nu ook chronische pijnstoornis, hypochondrie en medische condities die samengaan met psychologische kenmerken. Er is echter wel een extra diagnose toegevoegd, namelijk Ziekteangststoornis. Als patiënten bij de angst ook somatische klachten hebben krijgen ze de diagnose SSD, maar als er geen sprake is van een somatische klacht wordt de diagnose Ziekteangststoornis gegeven. 

Hoe valide zijn de nieuwe classificatie criteria?

Het A criterium

Door het A criterium kan iemand al voldoen aan de diagnose SSD als er sprake is een lichamelijke klacht. De reden om het onderscheid tussen medisch verklaarde of onverklaarde symptomen te verwijderen, is omdat er vaak slechte overeenstemming was tussen artsen over het oordeel of het wel of niet medisch verklaard kon worden. Culturele invloeden spelen hierbij ook een rol. De vraag is echter of het verwijderen van het criterium 'medisch onverklaard' de beste oplossing is voor dit probleem. Misschien zou het beter zijn om een specificator toe te voegen: de symptomen worden niet beter verklaard door een algemene medische conditie. Verder is het, ondanks dat de diagnose SSD al kan worden gegeven bij één symptoom, toch belangrijk om rekening te houden met het aantal symptomen. Bij meerdere symptomen is de kans op een medische verklaring kleiner, en meer symptomen zorgen vaak voor meer geassocieerde problemen en vermindering in de kwaliteit van leven. Het is dus een significante voorspeller van de uitkomst. Misschien zou er zelfs een aparte diagnose moeten zijn voor mensen met meerdere somatische klachten.

Het B criterium

Psychologische en gedragskenmerken zijn significante bepalers van de beperkingen die ontstaan door de stoornis. Er moet tenminste sprake zijn van één van de drie psychologische criteria om aan het B criterium te voldoen. Dit kan zijn 1) angst voor ziekte. Als dit het geval is, is er vaak meer sprake van comorbiditeit met medische condities en mentale aandoeningen, meer ziektegedragingen, en een lagere kwaliteit van leven. Het komt echter ook vaak voor dat mensen zich geen zorgen maken over hun gezondheid, maar wel somatische symptomen hebben. 2) buiten proportionele en persistente zorgen over de medische serieusheid van de symptomen. Dit lijkt te overlappen met het eerste criterium, dus het is de vraag of dit iets toevoegt. Ook wordt dit criterium niet echt ondersteund door empirische data. Er zijn preciezere richtlijnen nodig om dit criterium goed te kunnen toepassen op medisch verklaarde klachten. 3) Het besteden van excessief veel tijd en energie aan deze symptomen of gezondheidszorgen. Hier zijn echter ook vraagtekens bij. Het zou misschien beter veranderd kunnen worden in 'ongepaste excessieve tijd'. Als een patiënt echt risico loopt in een levensbedreigende conditie, is het niet gek dat een patiënt hier veel tijd aan besteedt. 

Het B-criterium in medisch verklaarde condities

De introductie van positief geformuleerde psychologische criteria wordt ondersteund door onderzoeksresultaten. Het is echter onzeker of dit ook relevant is voor medisch verklaarde klachten. Hoewel het voor iemand die gediagnosticeerd is met kanker wellicht normaal is om hier veel tijd aan te besteden, is dit niet normaal voor iemand met medisch onverklaarde klachten. Hier moet verder onderzoek naar worden gedaan. 

Specificatoren

De DSM-5 biedt drie specificatoren voor de diagnose SSD. De eerste is 'met voornamelijk pijn', de tweede is 'persisterend', wat wordt gekenmerkt als ernstige symptomen, duidelijke gebreken, en lange duur (meer dan zes maanden). Het feit dat de duur hierbij wordt gespecificeerd is verrassend, want criterium C geeft ook al een tijdsduur aan (meestal meer dan zes maanden). De derde specificator is die van ernst, die is gebaseerd op het aantal psychologische symptomen. De validiteit van de specificatoren is nog onduidelijk.

Tekortkomingen van de nieuwe SSD diagnose

Er zijn een aantal kanttekeningen die je kunt plaatsen bij de nieuwe SSD diagnose. De eerste vraag is of deze nieuwe diagnose vaker zal worden toegepast in de praktijk. Wellicht wordt de term op dezelfde manier geïnterpreteerd als de oude term, en de onderdiagnose zou ook aan andere dingen kunnen liggen. Als artsen zich onzeker voelden om de diagnose te geven omdat ze het niet goed kunnen uitleggen aan hun patiënt, is het wellicht relevanter om trainingen aan te bieden aan artsen. Bovendien vinden sommige patiënten het wellicht niet prettig dat ze 'slechts' een symptoom stoornis hebben. 

De tweede vraag is of er niet té veel dingen onder het A criterium vallen, en het niet te liberaal is. Er wordt heel snel voldaan aan het A criterium, en bovendien wordt er geen onderscheid gemaakt tussen het hebben van een symptoom of meerdere symptomen. Ook is de vraag of het goed is dat er geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen medisch verklaarde en onverklaarde symptomen. Wellicht zou het beter zijn om dit criterium niet weg te laten, maar te verbeteren met woorden als 'niet beter verklaard door'. Anders kan het zo zijn dat mensen patiënten overdiagnosticeren als psychiatrische gevallen. 

Ook is de vraag of de psychologische symptomen uit criterium B wel zo valide, sensitief en empirisch gefundeerd zijn. Gedragskenmerken zijn in het B criterium niet opgenomen, terwijl er wel veel bewijs voor is dat dit van belang is. Ook wordt er weinig aandacht besteed aan alle cognitieve symptomen die een rol kunnen spelen. 

Duidelijke kritiek op de DSM-5 is het verdelen van hypochondrie in twee diagnoses. Er zijn duidelijke verschillen tussen hypochondrie en somatisatie, waardoor een aparte diagnose hiervoor valide is. 

Tot slot is het de vraag of het goed is om met voornamelijk pijn slechts toe te voegen als specificator. Voorstanders hiervan zeggen dat er veel overlap is tussen pijn symptomen en andere somatische symptomen. Toch zijn er veel patiënten die alleen pijn rapporteren en geen andere somatische klachten. Pijn symptomen zijn het meest stabiel en chronisch, en veroorzaken de meeste problemen. 

Welke mechanismen spelen een rol bij SSD?

Perceptuele en interpretatie processen spelen een belangrijke rol bij somatoforme stoornissen. Hypochondrie maar ook pijnstoornis worden veroorzaakt door het uitvergroten van percepties van sensaties en hun misattributies. De neiging om een somatische sensatie te ervaren als intens en verstorend, leidt tot het richten van de aandacht op fysieke signalen en leidt weer tot een toegenomen bewustzijn van lichamelijke veranderingen en de perceptie van lichamelijke symptomen. Er ontstaat daardoor een vicieuze cirkel. Er is tevens een grote rol voor top-down processen bij medisch onverklaarde symptomen, door de activatie van symptoom-gerelateerde schema's. Waarschijnlijk speelt dit mechanisme ook een belangrijke rol bij SSD. Symptoom perceptie wordt ook beïnvloed door context. Als er sprake is van afleiding, vermindert de intensiteit van somatische symptomen. Dit is dan ook een belangrijke copingstrategie. 

Catastroferen is de neiging om lichamelijke sensaties te overinterpreteren als signaal van serieuze ziekte, of de neiging om excessief te focussen op de pijn, de bedreiging hiervan te overdrijven, en je hier hulpeloos over voelen. Catastroferen is negatief geassocieerd met de tolerantie van pijn en andere lichamelijke symptomen. Toekomstige studies moeten de relevantie van automatische interpretatie onderzoeken voor somatische stoornissen met of zonder ziekteangst. 

Hypervigilantie richting lichamelijke sensaties en een aandachtsbias voor ziektegerelateerde cues zijn centrale mechanismen bij hypochondrie en andere somatoforme stoornissen. Dit zou ook een rol kunnen spelen bij SSD. Mensen met hypochondrie hebben de sterkste aandachtsbias voor woorden gerelateerd aan dreiging. Ook een impliciete en expliciete geheugenbias kunnen een rol spelen. Hier is echter niet veel empirische steun voor. Deze cognitieve symptomen lijken bij SSD ook een rol te spelen. 

Emotieregulatie en negatieve vroege levensgebeurtenissen

Een gebrek aan emotioneel bewustzijn is geassocieerd met moeilijkheden met het differentiëren van fysieke symptomen. Het psychodynamische perspectief stelt dat er bij somatisatie problemen zijn met emotieregulatie die vroeger zijn ontstaan. De afname van negatieve emoties leidt tot de afname van pijn. Er is veel meer longitudinaal onderzoek nodig naar de rol van emotieregulatie bij somatische symptomen. Mensen met somatoforme stoornissen hebben significant meer negatieve vroege levensgebeurtenissen meegemaakt. Waarschijnlijk veroorzaakt dit abnormaliteiten in de stressrespons, wat leidt tot een kwetsbaarheid. Traumatische gebeurtenissen veroorzaken ook de ontwikkeling van alexithymie, dit lijkt dan een coping strategie te zijn om om te gaan met emotionele en pijnlijke gebeurtenissen. Onveilige hechting is ook geassocieerd met een grotere kans op somatische symptomen. De rol van alle hiervoor beschreven mechanismen kunnen verschillen in gevallen van SSD waarbij sprake is van een duidelijke biomedische oorzaak, of gevallen zonder duidelijke biomedische uitleg. 

Placebo en nocebo onderzoek

Placebo mechanismen verhogen het verwachtte voordeel van een behandeling, terwijl nocebo mechanismen juist het tegenovergestelde doen. Wanneer mensen verwachten bepaalde symptomen te krijgen na stimulatie, verhoogt deze verwachting het risico op het daadwerkelijk ervaren van deze symptomen. Mensen kunnen ook leren om bepaalde symptomen te ontwikkelen in een specifieke omgeving door associatief leren. Zelfs observationeel leren kan een rol spelen. Het hebben van bijwerkingen bij medicatie lijkt erg af te hangen van persoonlijkheidsfactoren, meer dan van de medicatie zelf. Sommige mensen hebben dus 'geleerd' te reageren met bijwerkingen op bepaalde medicatie, en verwachten dat ze deze bijwerkingen in de toekomst ook weer zullen ervaren. Placebo en nocebo mechanismen zijn ook belangrijk bij het plannen van interventies. Het veranderen van verwachtingen en extinctie leren is belangrijk wanneer patiënten copen met symptomen.

Hoe moet de diagnose SSD gebruikt worden in onderzoek? Een voorstel voor het veranderen van de criteria

De diagnose SSD brengt problemen met zich mee voor onderzoek. De diagnose omvat namelijk een extreem heterogeen cluster van patiënten. Hierdoor zijn er vraagtekens bij de betrouwbaarheid en validiteit van het diagnostische proces en roept het vragen op over de generaliseerbaarheid van onderzoeksresultaten. Bovendien is het de vraag of het communicatie binnen de gezondheidszorg vergemakkelijkt. Een diagnose van SSD is namelijk niet genoeg om een behandelplan te maken, er is veel meer aanvullende informatie nodig. Het lijkt de auteurs van dit artikel in ieder geval voor onderzoeksdoeleinden handig om de volgende subtypes te onderscheiden:

- somatische symptoomstoornis, somatische symptomen die niet beter verklaard kunnen worden door een medische aandoening, monosymptomatisch
- somatische symptoomstoornis, somatische symptomen die niet beter verklaard kunnen worden door een medische aandoening, polisymptomatisch
- somatische symptoomstoornis in de context van een bekende biomedische conditie
- pijnstoornis
- ziekteangststoornis

De validiteit voor deze vijf vormen komt voort uit behandelreacties, verschillende behandelbehoeftes, verschillend verloop van de stoornissen, verschillende prognose, en verschillende rol van gedragsmatige en psychologische factoren. Ook wordt er gesuggereerd om het B criterium specifieker te maken:

• Cognitieve symptomen: buiten proportionele en persistente gedachten over de ernst van iemands symptomen, het catastroferen van lichamelijke sensaties, zelf concept van lichamelijke zwakte, overtuigingen over lage symptoomtolerantie, gedachtes over de vermijding van angst, piekeren over fysieke klachten. 
• affectieve symptomen: angst voor ziekte, angst voor beweging, demoralisatie, negatieve stemming.
• gedragssymptomen: vermijding van angst, vermijding van fysieke inspanning, vermijding van situaties die angst voor ziekte uitlokken, excessief zoeken van bevestiging, controleergedrag. 

SSD in de DSM-5 en onderzoek naar interventies

De DSM-5 diagnose is geen goed startpunt voor onderzoek naar interventies, de aanpassingen die gesuggereerd zijn in dit artikel zijn een beter platform voor onderzoek naar behandelingen. Voor sommige somatoforme stoornissen is het al goed bekend welke interventies helpen, maar voor veel ook nog niet. De vraag is of er bij huidige behandelingen genoeg rekening wordt gehouden met mechanismen die een rol kunnen spelen. De rol van emotieregulatie wordt bijvoorbeeld niet genoeg terug gezien in behandelingen voor SSD. Er is enige overlap, maar ook verschillen tussen interventies gericht op medisch verklaarde en medisch onverklaarde symptomen. Dus de rol van specifieke behandelprogramma's, technieken en doelprocessen kunnen variëren tussen de mogelijke 'fenotypes' van SSD. 

Conclusie

Er blijven problemen met de DSM-5 diagnose SSD. Daarom suggereren de auteurs van dit artikel veranderingen en aanpassingen gebaseerd op de DSM-5 criteria, die minder gebruik maken van onduidelijke aannames. Onderzoek naar pijn en naar hypochondrie hebben geleid tot hele duidelijke onderzoeksresultaten: deze lijn van onderzoek moet worden doorgezet, en niet worden opgegeven door die nieuwe DSM-5 diagnose.