Hoorcollegeaantekeningen 17/18

Psychose

• Toestand waarin men de werkelijkheid niet van fantasie kan onderscheiden en waarin men een nieuwe realiteit creëert (Kaplan en Sadock, 2003)

• Het betreft meestal wanen (irrationeel geloof) en / of hallucinaties (sensorische ervaring in afwezigheid van een externe gebeurtenis).

• Er bestaan verschillende soorten wanen en hallucinaties (bijvoorbeeld betrekkingswaan en auditieve hallucinatie)

Schizofrenie is het meest kenmerkende symptoom van psychosen, iedereen met schizofrenie heeft doorgaans een psychose meegemaakt (dit hoeft andersom niet zo te zijn).

Schizoaffectieve stoornis: patiënten die een psychose hebben gehad en daarnaast ook een periode met depressieve of manische stemming.

Post-partum psychose: na de bevalling last krijgen van wanen of hallucinaties

Schizofrenie DSM-IV / DSM V:

• Subtypes zijn komen te vervallen

• Ernst van verschillende symptomen wordt door DSM V in kaart gebracht met een 4 puntsschaal.

• Kernsymptoom moet een van de onderstaande symptomen zijn volgens de DSM V (wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak).

• Er moet volgens DSM sprake zijn van 2 kernsymptomen (DSM IV vond 1 genoeg)

1% ontwikkelt schizofrenie, mannen hebben 1,5x meer kans dan vrouwen en bij mannen ontstaat het rond 20^e, bij vrouwen rond hun 25^ste. Chronisch is schizofrenie niet te genezen maar het is wel te behandelen. Wanen en hallucinaties zijn veelal beangstigend en gevaarlijk, 15% van de schizofrene patiënten overlijdt door zelfmoord. Er zijn een aantal predictoren voor het beloop van schizofrenie.

Wat gebeurt er in het brein als iemand stemmen hoort?

Voor je stemmen waarneemt is er hersenactiviteit in de (para)hippocampus. Het geheugen lijkt betrokken te zijn bij het horen van stemmen. Tijdens het horen van stemmen zijn de taalperceptie en de taalproductiegebieden actief, vooral in de rechter hersenhelft. Deze gebieden lijken getriggerd vanuit het geheugen. Bij schizofreniepatiënten liggen de taalgebieden meer links en rechts, bij anderen liggen de taalgebieden vooral links. Indien >50% stemmen negatieve inhoud: >82% kans op psychotische stoornis (met/ zonder affectieve component). Indien alle stemmen negatieve inhoud: >90% kans op psychotische stoornis

Factoren bij de ontwikkeling van schizofrenie:

• Diathese stress model: Dit model stelt dat er bij een grotere kwetsbaarheid minder stress en bij een kleinere kwetsbaarheid meer stress nodig is om de stoornis zijn aanvang te laten nemen of voor verergering van de symptomen te zorgen.

• Geboorteplaats: je hebt 2,4x meer kans op schizofrenie als je in een drukke stad opgroeit. De hersenen van mensen die in een grote stad opgroeien reageren heviger op stress dan mensen van het platte land.

• Bij gebruik van cannabis ontwikkel je vaak jonger schizofrenie dan wanneer je nooit cannabis gebruikt, ook vallen gebruikers vaker terug en hebben ze ernstigere positieve symptomen. Er is een genafwijking gevonden die gevoelig maakt voor schizofrenie én gebruik van cannabis.

• Bij

Hoorcollegeaantekeningen 17/18

In de volksmond is emotie een gevoel, volgens de wetenschap heeft een emotie diverse aspecten: fysiologie, cognitie, ervaring, motoriek.

Verschillende respons-effecten die los van elkaar samenhangen.

• Emotie-aspecten: ‘loosely coupled systems’.

• Functie van emotie: faciliteren van adaptatie (overleving van organisme en nakomelingen).

• Prikkel – ervaring – actie-tendens – functie.

• Angst: fysiologische, cognitieve, experientieele en motorische aspecten.

• Selective mutism: zijn in bepaalde situaties bang om te praten.

Angststoornissen

• De angstrespons zelf is niet ‘gestoord’.

• Angst is ‘situatief inadekwaat’: intensiteit van de angst staat niet in verhouding tot de ernst van de dreiging.

• Diverse angststoornissen hebben een diagnostisch specifieke ‘cognitieve kern’.

• Paniekstoornis: catastrofale misinterpretatie van lichamelijke sensaties

• Sociale fobie: angst voor afkeuring door anderen omdat anderen tekenen van sociale angst zien (blozen, trillen etc)

OCD: angst voor schuld door onverantwoordelijk gedrag

PTSD: catastrofale misinterpretatie van gevolgen trauma en betekenis van trauma

E.v. fobie: afhankelijk van aard fobie (hond valt me aan, vliegtuig stort neer, bliksem slaat in etc.)

GAD: Wisselend (‘piekeren is vervelend, maar eigenlijk goed)

Hoe komt het dat angststoornissen zicht ontwikkelen en welke causale processen zijn hier verantwoordelijk voor? Deze vragen kunnen deels beantwoordt worden met genetica.

• Neuroticisme maakt kwetsbaar. Angstpatienten scoren hoog op Neuroticisme, maar van de mensen die hoog scoren op neuroticisme ontwikkelt minderheid een angststoornis.

• Safety behaviours: je leert niet dat je ergens niet bang voor hoeft te zijn.

• Hoorcollegeaantekeningen 17/18

Hoorcollegeaantekeningen 17/18

Een burnout wordt vergeleken met een lege batterij of een dovend vuur.

Hoe kan het zo ver komen?

• Intensivering van de arbeid

• Veranderde werkinhoud

  • Fysieke of emotionele arbeid

  • Verandering zorgt voor onzekerheid = stress

  • Verandering vereist aanpassing = energie

• Organisatieverandering

• Verruiming ziektebegrip

• Individualisering

  • Verantwoordelijkheid ligt steeds meer bij de werknemer

• Veranderd verwachtingspatroon

• Psychologisch contract onder druk

‘Ontdekking’ van de burnout

• Klinische benadering

  • Herbert Freudenberger (1974): observeerde dat idealistisch gemotiveerde mensen na een half jaar op waren  burnout

• Onderzoeksbenadering

  • Christina Maslach (1976): emotionele werkdruk (ambulance, gevangenis e.d.) te hoog  burnout

Burnoutklachten

• Vermoeidheid

• Distantie (demotivatie)

• Verminderde competentie

• Spanningsklachten

• Werk gerelateerd

• Bij ‘normale’ mensen  gaat niet om mensen met een depressie o.i.d.

Schaufeli & Enzmann (1998): “ Burnout is a persistent, negative, work-related state of mind in ‘normal’ individuals that is primarily characterized by exhaustion, which is accompanied by distress, a sense of reduced competence, decreased motivation, and the development of dysfunctional attitudes at work ”

Verschil burnout en depressie

Burnout vs. Depressie:

• Woede, wrok - Schuld, suicidale ideatie

• Werk gerelateerd - Alle levensgebieden

• Minder werkplezier - Anhedonia

• Geen ‘vitale’ symptomen - ‘Vitale’ symptomen

  • Dagelijkse stemmingswisselingen

  • Gewichtsverlies of – toename

  • Afname libido

Mensen die een burnout hebben kunnen wel depressieve klachten ontwikkelen (frustratie) maar mensen met een depressie ontwikkelen geen burnout.

Assessmentmethoden

1. Diagnostische richtlijnen (huisarts)

• Spanning (werken nog wel): Overspanning (werken minder, bij goede behandeling 4-6 werken), burnout (werken niet, kan heel lang duren).

2. Zelfbeoordelingsvragenlijst (psycholoog)

• Maslach Burnout Inventory (MBI)

• Utrechtse Burn Out Schaal: 3 versies; contactueel, leerkrachten, algemeen.

Klinische burnout en sociobiografie

(N=10.064)

• Meer mannen (4,5%) dan vrouwen (3,6%)

• Toename met leeftijd: van 2,0% < 25 jr. tot 6,3% > 55 jr.

• Meer bij full-timers (5,8%) dan bij parttimers (3,1%)

• Gemiddeld duren de klachten 2,5 jaar.

Oorzaken: Hoge taakeisen

• Kwantitatieve belasting (werkdruk, tijdsdruk, deadlines)

• Kwalitatieve belasting (geestelijk, emotioneel)

• Rol problemen (rol conflict, rol ambiguïteit)

• Interpersoonlijke conflicten

• Pesten, sexual harassment

• Werk-thuis conflict

• Baanonzekerheid

Oorzaken: gebrek aan energiebronnen

• Regelmogelijkheden

• Participatie en besluitvorming

• Sociale steun van collega’s en leidinggevenden

• Feedback

• Leer- en ontwikkelingsmogelijkheden

• Waardencongruentie

• Wederkerigheid

[toc]

Hoorcollegeaantekeningen 17/18

Ontwikkeling is op diverse manieren belangrijk:

• Problemen ontstaan vaak in de kindertijd

• Kenmerken van stoornissen veranderen met leeftijd

• Problematiek is een ontwikkeling die ergens misloopt. Waar, hoe (afwijkend of vertraagd), waarom?

• Verloop en prognose van problematiek

• Voorkomen is beter dan genezen?

  • Nieuwe Jeugdwet

Stoornissen die vroeg ontstaan: Neurodevelopmental Disorders

Autisme spectrum stoornis (DSM-V):

1. Persistente beperkingen in sociale communicatie, zoals:

• Beperkingen in sociale emotionele wederkerigheid

• Beperkingen in nonverbale gedragingen

• Beperkingen in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties.

2. Beperkte, zich herhalende patronen van gedrag, belangstelling of activiteit.

• Abnormaal sterke focus op bepaalde interesse of op bepaalde voorwerpen

• Vasthouden aan vaste (soms nutteloze) routines, moeite met veranderen

• Stereotype en herhaalde motorische gedragingen

• Hypo- of hypersensitiviteit voor sensore stimuli; overgevoeligheid geluid, likken etc.

Problemen in de spraak: (25% van de autistische kinderen zal nooit spreken)

• Syntax (grammatica): vrij normaal

• Prosody (intonatie): monotoon, formeel/pedant, vragerig

• Semantiek (begrip):

  • Nemen alles letterlijk

  • Moeite met grappen, sarcasme, overdrachtelijk taalgebruik, jij-ik

• Pragmatiek (sociaal);

  • Praten tegen iemand i.p.v. met iemand

Beperkte interesses en herhaald gedrag:

• Herhaalde bewegingen (wiegen, flapperen, steeds hetzelfde doen met objecten etc.)

• Ook vaak weerstand tegen verandering (vaste routines, soort eten, inrichting kamer etc.)

• Hoge interesse in 1 ding (landkaarten, treinen etc.).

  • Sommigen (10%) daardoor ‘autistic savant’.

Ongeveer 1% totale populatie heeft autisme.

Jongens/meisjes 4:1 USA: 1 op 54 jongens

Jongens zijn oververtegenwoordigd in stoornissen die vroeg in de ontwikkeling ontstaan en een neurale basis hebben. Meisjes zijn oververtegenwoordigd in stoornissen die later ontstaan.

Oorzaken (biologisch)

Genetische factoren (veel verschillende en veel variatie!):

• Genetische syndromen die intellectuele beperkingen geven (38% ook matig-ernstige intellectuele beperking)

• Mutaties (extra kopie of verdwijnen van duplicatie gen), o.a. in sperma (oude vaders)

• Veel genen bij ASS zijn betrokken bij synaptische functies (ook hoge co-morbiditeit met epilepsie), o.a. oxytocine receptor gen

Abnormale ontwikkeling amygdala (emotionele verwerking)?

Amygdala aanvankelijk groter bij jonge kinderen, geeft angst en stress, stress hormoon cortisol beschadigt vervolgens neuronen in amygdala? Hoe groter amygdala hoe groter problemen in joint attention en emotieherkenning

Ander verloop van hersengroei (zie DiCicco-Bloom et al 2006):

• Bij geboorte kleinere hersenomvang (vooral cerebellum), dan in eerste jaar veel

Snellere groei waardoor juist grotere hersenomvang (vooral cerebrum).

• Op 4/5 jaar maximum (zelfde maximum als normaal, maar zo’n 8 jaar eerder!),

Daarna neemt groei weer af en in adolescentie en volwassenheid grootte niet meer

Hoorcollegeaantekeningen 17/18

Als je geboren wordt voor 36 weken is je slikmechanisme nog niet ontwikkeld. Voorwaarde om te kunnen eten: gezonde kaak en neurologisch gezond. Als kinderen niet eten of niet spelen is er wat aan de hand, kinderen onder de 5 jaar eten eigenlijk nooit te veel. Niet eten bij kinderen is vaak een gevolg van de interactie tussen de opvoeder en het kind.

• Anorexia: verminderde eetlust.

• Anorexia nervosa: verminderde eetlust op grond van nerveuse redenen.

Psychisch minder eetlust: verliefdheid, verdriet, angst, rouw e.d.

Iemand die in de war is e.d. is vermagerd.

Soma & psyche kan je eigenlijk niet los van elkaar behandelen.

Niet eten bij adolescentie: Ernstige complexe ziektebeelden met hoge morbiditeits- en mortaliteitscijfers, gekenmerkt door zowel psychische als lichamelijke kenmerken.

DSM-V

• Voedingsstoornissen erbij: pica, ruminatie, ARFID

• AN: geen amenorroe, ernstcriteria

• BN: wijziging in freq. eetbuien

• BED nieuw

• OSFED (purging disorder, night eating syndr)

• USFED

DSM-V: Pica A

• Aanhoudend eten van niet voor consumptie bestemde substanties > maand

• Niet passend bij ontwikkelingsniveau

• Niet passend bij de cultuur

• Indien in de context van een andere mentale stoornis/ med. conditie, voldoende ernstig om apart aandacht te behoeven

DSM-V: Ruminatie stoornis

• Herhaald regurgiteren van voedsel >1 maand. Wordt herkauwd, opnieuw ingeslikt of uitgespuugd

• Geassocieerde gastrointestinale of andere medische conditie is niet voldoende verklarend.

• Niet exclusief tijdens AN, BN, BED of ARFID.

• Indien in de context van een andere mentale aandoening (Mentale Retardatie of Pervasieve Ontw. Stoornis), voldoende ernstig om apart aandacht aan te besteden.

ARFID: vermijdende/restrictieve voedsel innamestoornis

• Eet of voedingsstoornis (inclusief maar niet beperkt tot gebrek aan interesse in voedsel; vermijding gebaseerd op de sensorische karakteristieken van het voedsel; of zorg mbt de aversieve consequenties van eten) zoals tot uitdrukking komt in het aanhoudend tekort komen van de voedselopname met een van de volgende:

1. Significant gewichtsverlies (of niet groeien bij kinderen);

2. Significant voedingstekort;

3. Afhankelijkheid van enterale voeding;

4. Opvallende interferentie met psychosociaal functioneren

• Geen evidentie voor gebrek aan voeding of cultuurgebonden oorzaak

• De eetstoornis komt niet uitsluitend voor ttv AN, BN en er geen aanwijzing voor een verstoord lichaamsbeeld.

• Indien de eetstoornis optreedt in de context van een medische conditie of andere mentale stoornis, is hij ernstig genoeg om apart aandacht aan te besteden

DSM-V Anorexia Nervosa

• Beperking van de energie-inname leidt tot een aanzienlijk laag lichaamsgewicht. Aanzienlijk laag gewicht is gedefinieerd als een gewicht dat lager is dan minimaal normaal, of, voor kinderen en adolescenten, minder dan dat minimaal verwacht voor leeftijd en lengte.

Hoorcollegeaantekeningen 17/18

Kenmerken

• Chronisch disfunctioneren (minstens 5 jaar, beginnend in de kindertijd of adolescentie)

• Disfunctionele patronen (denken, voelen en handelen) op vrijwel alle levensgebieden. Als het bijv. alleen op het werk is kan het iets met werk te maken hebben en niet per se met de persoon.

• Patronen hebben uitwerking op interpersoonlijk functioneren.

• Gedrag is voor de persoon egosyntoon: heeft niet heel veel ziekte in zich, ‘ik weet niet beter, zo ben ik’. (i.p.v. egodystoon: dit is niet hoe ik was, ervaren symptomen als last. Bijv. depressie)

• Aanmelding GGZ vaak niet vanwege PS, maar door crisis of andere mentale stoornis (bv. depressie, paniekstoornis)

• Problemen behorend bij PS-en worden niet (alleen) veroorzaakt door andere mentale stoornissen (bv. depressie, angststoornis), medische toestand of middelengebruik

• Andere mentale stoornis maakt uiting van PS sterker, maar PS problemen waren er ook al voordat er sprake was van deze andere mentale stoornis (zoals depressie)

• Er is doorgaans veel co-morbiditeit - meerdere persoonlijkheidsstoornissen of minder permanente stoornissen (verslaving)

• Met name borderline PS, maar ook antisociale PS: hoog suicide risico (veel pogingen en helaas ook veel geslaagde pogingen)

Persoonlijkheidsstoornis heeft ook uitwerking op de diagnost - beïnvloeden.

Epidemiologische gegevens

• Prevalentie:

  • in de gewone bevolking: 13.5%

  • in de GGZ: 60.4%

• Voor sommige PS-en geldt (bv. antisociaal en borderline): symptomen nemen af in ernst als men ouder wordt

• Men is vaker gescheiden of leeft alleen

• Meer PS-en te vinden in steden (m.n. centrum)

• Men heeft meer en heftiger life-events meegemaakt

• Bij sommige PS-en speelt gender een rol

Pas in de DSM sinds 1980

Tien persoonlijkheidsstoornissen in drie clusters:

• Cluster A: vreemd of excentriek gedrag

  • Paranoid; Schizoïd; Schizotypisch

• Cluster B: dramatisch, emotioneel of grillig / impulsief gedrag

  • Antisociaal; Borderline; Histrionisch; Narcistisch

• Cluster C: angstig of vreesachtig gedrag

  • Vermijdend; Afhankelijk; Dwangmatig

Zijn as-II stoornissen wezenlijk te onderscheiden van as-I stoornissen?, bijvoorbeeld gezien het volgende:

• Stabiliteit

• Leeftijd van ontstaan

  • As-II stoornissen ontstaan in kindertijd/adolescentie.

• Inzicht

• Hoge co-morbiditeit en symptoom-specificiteit

Continuümgedachte/ dimensioneel model: onderliggende traits kenmerken zowel as I als as II

Originele voorstel DSM-5: dimensioneel model van PS-en

PS-en bestaan uit constellaties van extreme posities op trek-dimensies (traits)

Voorstel: zes traits:

• Negatieve emotionaliteit

• Introversie

• Antagonisme

• Disinhibitie

• Compulsiviteit

• Schizotypie: magisch denken

Originele voorstel DSM-5: persoonlijkheidsstoornis typen

• Antisociaal/psychopathisch type (antagonisme & disinhibitie)

• Vermijdende type (neg. emot.

Hoorcollegeaantekeningen 17/18

Energie die slaap geeft = gelijk aan verbruikte energie overdag - evenwicht dat nauwelijks te beïnvloeden is.

Slaapmechanismen

• Slaapschuld (homeostase)

  • Hoe langer je wakker bent, hoe groter de slaapschuld (slaapdruk)

  • Door slaap verlaagt de slaapdruk

• Biologische klok (circadiaan)

  • Overdag is het licht en zijn we wakker

  • O.i.v. licht stuurt de biologische klok het dagelijks ritme van lichaamsfuncties (melatonine, temperatuur) ≈ 24 uur

• Automaticiteit

Slaapcyclus & functie van slaap

• Energiebesparing

• Restauratie: afweer, herstel en groei

  • Onderzoek bij ratten: tijdens slaap: vergrote ruimtes tussen de hersencellen → hersenvocht spoelt afvalstoffen sneller weg → lever → afbraak afvalstoffen = mogelijke verklaring voor herstellende invloed van slaap op de hersenen.

• Geheugenbeheer

• Restant van evolutie?

Voorwaarden voor goede slaap zijn een veilige, liefst vertrouwde omgeving, voldaan gevoel (geen honger, dorst, pijn,…), een rustige en donkere omgeving (prikkelarm), een comfortabel bed en horizontale lichaamshouding, niet te warm, niet te koud en voldoende aandacht verliezen voor prikkels (omgeving en gedachten). Bij een aanhoudende verstoring van de slaap is er spraak van een slaapstoornis.

Twee classificatiesystemen

• Slaapgeneeskunde (neurologie) ICSD-2: International Classification of Sleep Disorders

• Psychiatrie DSM-IV-TR/DSM-V: Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders

Gevolg:

• Slaap onderbelicht in psychiatrie, psychiatrie onderbelicht in slaapgeneeskunde

• Echter: in DSM-V meer overeenstemming met ICSD, en slaapstoornissen als onafhankelijke stoornis

Slaapstoornissen en slaap-waak stoornissen volgens DSM-V:

Insomnie

Definitie:

• Subjectieve klacht

• In slaap problemen

• Doorslaap problemen

• Vroeg wakker worden

• Klachten overdag: vermoeid, stemming, geheugen, concentratie, slaperigheid

Aandacht voor slaap is belangrijk: Onbehandelde slapeloosheid vergroot de kans op het krijgen van een depressie (2-4x zo groot) en behandeling van psychopathologie verloopt vlotter als er ook apart aandacht is voor slaap.

Drie factoren model van insomnie

Slechte slaapgewoontes

• Regelmatige dutjes overdag (lang, vaak en/of op wisselende tijdstippen)

• Sterk wisselende tijden van opstaan en/of naar bed gaan

• Lange bedtijden (meer dan 8 uur op bed)

• Vlak voor het slapen alcohol, nicotine of cafeïne drinken

• Vlak voor het slapen gaan werken, sporten of emotioneel belastende activiteiten ondernemen (ruzie maken, spannende film kijken)

• Vlak voor het slapen gaan computeren/tv kijken (blauw licht beïnvloedt SCN)

• Het bed gebruiken voor andere activiteiten dan slaap of seks (langer dan half uur tv kijken, lezen, eten, praten, plannen)

• Oncomfortabele slaapomgeving (te koud of te warm, te licht)

Andere slaapstoornissen

Slaap apneu

• Snurken, adem in houden

• Kort wakker schrikken, vaak geen bewustzijn van wakker worden