Problemen rondom het gedrag van mensen met een verstandelijke beperking (VB) worden vaak geweten aan overvraging. Dit houdt in dat er vanuit de omgeving van een cliënt meer van iemand verwacht wordt, dan dat iemand vanuit zijn cognitieve vaardigheden waar kan maken. Dit is met name het geval als de eigenschappen van iemand niet goed bekend zijn bij mensen die betrokken zijn bij de verzorging en ondersteuning van mensen met een VB. Deze kans is er vooral als er bij een cliënt sprake is van een disharmonisch profiel met betrekking tot verschillende domeinen. Zo kan er sprake zijn van een onevenwichtige persoonlijkheidsontwikkeling. Domeinen waar dit over gaat zijn bijvoorbeeld, verbaal, begripsmatig, sociaal-emotioneel en cognitie.

Binnen het onderzoek heerst de veronderstelling dat dit soort verschillen kunnen zorgen voor een verhoogd risico op het ontstaan van probleemgedrag. Daarnaast kan het psychische stoornissen met zich meebrengen. Iets wat dit zou kunnen veroorzaken is het principe van ‘overvraging’. Binnen dit artikel gaat het over de discrepantie tussen het cognitief en het sociaal-emotionele niveau van een cliënt. Er zal worden getracht om aan te tonen dat de discrepantiehypothese geen juiste methode is om het risico m.b.t. overvraging te bekijken. Daarnaast wordt er geopperd om het begrip overvraging niet langer te gebruiken maar om deze te vervangen door andere begrippen die afkomstig zijn uit de verschillende theoretische stressmodellen. Het betoog start met een uitleg van de bezwaren tegen het hanteren van de discrepantiehypothese. Er zal worden uitgelegd dat verschillen binnen het functioneren van iemand geen eigenschappen van de persoon zijn, maar dat dit een functie is van de mate waarin de gemeten domeinen afhankelijk zijn van elkaar en van de steekproef.

Problemen met de discrepantiehypothese

Als er gebruik wordt gemaakt van diagnostiek dan wordt de cognitie van iemand vaak vastgesteld op basis van een intelligentietest of een ontwikkelingstest en voor het bepalen van de sociaal emotionele vaardigheden wordt gebruik gemaakt van de SEO of de ESSEON. Op basis hiervan wordt dan vaak besloten dat begeleiding de vaardigheden van iemand niet goed kan bepalen, waardoor er sprake kan zijn van overvraging van de cliënt. Dit wordt naar aanleiding van bovenstaande bepaald, terwijl veel wetenschappers het niet eens zijn met het schatten van een cognitieve ontwikkelingsleeftijd. Dit kan volgens hen niet wetenschappelijk onderbouwd worden. Vroeger werden deze cognitieve leeftijden vooral gebruikt om uitleg te geven aan ouders en verzorgers, maar tegenwoordig worden ze als betrouwbaar en valide gepresenteerd, terwijl bij deze testen vermeld staat dat de interpretatie voorzichtig gedaan moet worden. Ditzelfde geldt ook voor de het meten van de sociale emotionele ontwikkeling, omdat er weinig bekend is over de ‘gemiddelde’ ontwikkeling hiervan. Als deze sociaal emotionele ontwikkeling eenmaal vastgesteld is, is er veelal niet specifiek duidelijk waarin iemand achterloopt en welke gebieden dit precies betreft.

Naast de kritiek die te leveren valt op deze werkwijze, kan er ook kritiek worden geleverd op de discrepantiehypothese zelf. Deze wordt namelijk niet ondersteund door wetenschappelijk onderzoek. Zo is uit onderzoek naar voren gekomen dat bij mensen met een VB lage scores op het ene functiegebied vrijwel altijd samengaan met lage scores op een ander functiegebied. Zo komt het dus ook dat bij kinderen met een bepaalde stoornis in hun ontwikkeling vaak ook een tweede stoornis voorkomt. Daarnaast wordt er ook geen overeenkomst gevonden tussen het voorkomen van discrepanties en problemen in het gedrag van mensen. Daarnaast wordt door de discrepantietheorie gedaan alsof het verschil tussen verschillende functiegebieden iets vaststaand is, wat door de meeste neurowetenschappers niet zo wordt gezien. De hersenen van een mens veranderen en zijn constant in ontwikkeling. Ervaringen kunnen daarnaast ook van positieve invloed zijn op de hersenen en cellen binnen het menselijk lichaam. Deze veranderlijkheid is niet alleen een kenmerk van de cognitie van mensen, maar dit geldt ook voor het sociaal emotionele functioneren van iemand en ook voor de andere functiegebieden zoals eerder vermeld.

Daarnaast veronderstelt het behandelen van de cognitie en de sociaal emotionele ontwikkeling als twee aparte aspecten, dat deze duidelijk te onderscheiden zijn en als los van elkaar gezien kunnen worden. Uit theorie is onlangs gebleken dat het niet klopt om emotie en cognitie als twee onafhankelijke functies te zien: ze beïnvloeden elkaar voortdurend via een patroon waarbij sprake is van feedback en feedfoward. Ze beïnvloeden elkaar wederzijds. Het is dan ook niet duidelijk waar de emotie ophoudt en de cognitie begint. Zo kan er de vraag gesteld worden of emotie een fysiologische reactie is op een prikkel of dat het de cognitieve interpretatie is van de fysiologische reactie op de prikkel?

Oorzaak of gevolg?

Eerder is beargumenteerd dat de discrepantiehypothese niet ondersteund wordt vanuit het wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast is het vaststellen van overvraging ook niet zonder problemen. Een ander probleem binnen dit verhaal is het risico op cirkelredenering. Gedragsproblemen worden binnen de gehandicaptenzorg gezien als het gevolg van overvraging, maar ze worden daarnaast ook erkend als een symptoom van overvraging. Dit klopt niet omdat symptomen voor de overvraging en de gevolgen van elkaar gescheiden moeten kunnen worden. De factoren die het gedrag kunnen uitleggen, moeten op een andere wijze worden gevonden. Er worden vier niveaus onderscheden: het gedragsniveau, het biologische niveau, het cognitieve niveau en de omgeving. Gedrag is hierbij hetgeen we direct kunnen zien. Dit kunnen bijvoorbeeld symptomen zijn die waarneembaar zijn of scores die iemand behaalt op bepaalde testen.

Als we gedrag willen kunnen verklaren, moet er gezocht worden naar de factoren die dit gedrag beïnvloeden in de omgeving en daarnaast ook in de cognitieve en biologische processen. Er moet gekeken worden op welk niveau overvraging vervolgens gezet kan worden. Overvraging is lastig te plaatsen op een niveau en lijkt dus niet geschikt als een verklaring. Daarnaast is het niet goed haalbaar om overvraging te zien als los van het gedrag van een persoon, omdat aan de hand van signalen en gedrag van een cliënt moet worden gekeken of er sprake is van overvraging.

Overvraging of stress?

Het lijkt erop dat het begrip ‘overvraging’ enkel in de Nederlandse literatuur wordt gebruikt. Internationaal is er geen begrip te vinden dat vergelijkbaar is. Het voorstel van de auteur is om het begrip ‘overvraging’ te vervangen door het begrip ‘stress’. Daarnaast is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de begrippen ‘stressor’ en ‘stressrespons’. Op deze wijze wordt duidelijk gemaakt waarnaar verwezen wordt: het proces, de reactie of de conditie die de reactie uitlokt.

Aangezien stressoren gezien worden als datgene dat de stress veroorzaakt, kan gesteld worden dat overvraging een stressor is. Ook is overvraging een beperkt begrip in vergelijking tot stress. Dit komt omdat overvraging enkel gaat over de eisen die een omgeving stelt aan een cliënt, waarbij het stressmodel aanneemt dat ook interne factoren of processen tot stress kunnen leiden. Voorbeelden hiervan zijn pijn of een herinnering aan een negatieve gebeurtenis. Daarnaast betekent stress niet altijd direct iets negatiefs, waarbij dit bij overvraging wel het geval is. Er wordt bij stress gekeken naar het verschil tussen ‘gezonde’ stress en ‘ongezonde’ stress. Plezierige situaties en leuke, spannende momenten kunnen namelijk ook voor spanning zorgen en soms is een bepaalde mate van spanning ook nodig om goed te kunnen presteren. De ‘ongezonde’ stress kan echter effect hebben op het leren en het geheugen van iemand. Daarnaast is het ook van invloed op het autonoom zenuwstelsel en het immuunsysteem.

Stress, stressrespons en stressoren

Stress is een patroon van cognitieve interpretaties van een situatie, fysiologische reacties van het lichaam en een neiging om volgens een voorspelbaar patroon te reageren. Het is de respons op een stressor. Deze stressor kan voortkomen uit een onbalans tussen de omgevingseisen en de mate waarin een persoon hieraan kan voldoen (of niet).

De stressrespons is enkel de fysiologische reactie van iemand op een gebeurtenis en de stressoren zijn de gebeurtenissen die het gevoel van spanning bij een persoon oproepen. Dit kan variëren van plotseling tot een chronischere situatie. Om stressoren accuraat te beschrijven kan er gebruik worden gemaakt van vijf eigenschappen: intensiteit of ernst, duur, voorspelbaarheid, controleerbaarheid en de mate waarin de situatie chronisch is. Mensen reageren allemaal verschillend op stressoren en kunnen verschillende hoeveelheden stress aan. Om dit in kaart te brengen is de cognitive appraisal theory of stress ontwikkeld. Appraisal verwijst hierbij naar het proces waarbij ingeschat wordt als een gebeurtenis wordt waargenomen. Dit houdt in dat een situatie wordt waargenomen Er wordt bepaald of de situatie bedreigend of niet is en afhankelijk daarvan volgt er wel of niet een fysiologische stressreactie. Tevens wordt er ingeschat of we de situatie wel of niet aankunnen (secondary appraisal). Tijdens dit inschatten kunnen we verschillende fouten maken. Zo kunnen we onze eigen vaardigheden onder- of overschatten, daarnaast kunnen de gevolgen van een reactie overschat worden of we kunnen een verkeerd beeld van onszelf hebben.

Daarnaast wordt de neiging van het menselijk lichaam om te streven naar een stabiele toestand benadrukt. Dit voortdurende aanpassen brengt uiteindelijk schade toe aan het lichaam. Dit wordt allostatische belasting genoemd. Toename hiervan kan leiden tot medische en psychologische symptomen.

Biologische stresssystemen

Op het moment dat een situatie beoordeeld wordt, ontstaat er een reactie van het lichaam. De beoordeling van de situatie en de reactie van het lichaam beïnvloeden elkaar, dus ze zijn niet eenvoudig te scheiden. Bij de fysiologische reactie op een stressor zijn twee biologische systemen betrokken: het autonoom zenuwstelsel en de HPA-as, beter bekend als stress-as. De snelle reactie van het lichaam ontstaat in het autonoom zenuwstelsel, de langzamere reactie via de HPA-as. Zo wordt bijvoorbeeld het hormoon cortisol aangemaakt waardoor iemand meer energie krijgt. Op deze manier kan de bedreiging beter aangegaan worden. Ook kan dit hormoon helpen bij het herstellen van de homeostase in het lichaam. Door een teveel aan stress kan een teveel aan cortisol ontstaan. Dit kan op de lange termijn leiden tot geheugenproblemen. Daarnaast kan stress ervoor zorgen dat iemand lastig vanuit meerdere hoeken naar een situatie kan kijken. De systemen die betrokken zijn bij de stressreactie worden al op jonge leeftijd ontwikkeld.

Rol prefrontale cortex

De prefrontale cortex speelt een grote rol in het regelen van emoties en de wijze waarop wij stress ervaren. Dit lijkt het controlecentrum te zijn voor de belangrijkste cognitieve processen, beter bekend als executieve functies. Dit is een term voor neurocognitieve processen die erbij betrokken zijn als iets nieuws opgelost moet worden. Als er sprake is van een nieuw probleem, is het niet mogelijk om gebruik te maken van automatische reacties. Er moeten nieuwe, doelgerichte handelingen worden uitgevoerd om met de situatie om te gaan.

Als een mens in aanraking komt met directe, niet te controleren stress dan wordt de productie van norepinefrine en dopamine verhoogd. Dit houdt in dat de controlefunctie van de prefrontale cortex minder wordt. Op hetzelfde moment worden echter de emoties en impulsen sterker. Dit houdt in dat iemand de controle over zichzelf niet meer heeft. We kunnen geblokkeerd raken en we kunnen impulsen niet langer onderdrukken.

Implicaties voor de praktijk van mensen met een VB

Door het begrip ‘overvraging’ te vervangen door de begrippen ‘stress’, ‘stressrespons’, en ‘stressor’ wordt de situatie helderder en kan er beter onderzocht worden hoe het komt dat gedragsproblemen en andere problemen ontstaan bij mensen met een VB.

Uit onderzoek is naar voren gekomen dat mensen met een VB regelmatig stress ervaren. Een oorzaak hiervan is bijvoorbeeld een negatieve interpersoonlijke relatie met mensen. Daarnaast is gebleken dat bij mensen met een VB bij 40 tot 48% sprake was van een ontregeld HPA-as stressresponssysteem. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er sprake is van chronische stress. Ook is het aannemelijk dat mensen met een VB gevoeliger zijn voor stress. Ze kunnen namelijk minder goed omgaan met stressoren (door hun cognitieve functies). Dit kan bijvoorbeeld komen doordat prikkels anders worden waargenomen, situaties anders worden geïnterpreteerd en doordat er minder gevoel van controle ervaren zal worden. Daarnaast zijn veel mensen met een VB in hun jeugd in aanraking gekomen met verwaarlozing, seksueel misbruik, fysieke mishandeling en deze ervaringen kunnen van invloed zijn op de ontwikkeling van het biologische stresssysteem. Daarnaast kan het de hersenontwikkeling hebben beïnvloed.

Ook komt uit onderzoek naar voren dat mensen met een VB meer moeite hebben om hun gedachten, acties en emoties onder controle te houden, zelfs als er geen sprake is van stressvolle omstandigheden.

Om de stressreacties van mensen met een VB te achterhalen is het belangrijk dat ze gedurende langere periode geobserveerd worden en dat er gekeken wordt naar bepaalde gedragingen. Het is lastig om te achterhalen wat stressoren zijn voor mensen die het niet zelf kunnen vertellen, maar door bepaalde factoren weg te halen en het gedrag te observeren kan er wellicht gesteld worden dat iets een veroorzaker van stress was.

Conclusie

Dit artikel is een betoog waarin is ingegaan op de discrepantiehypothese en de bruikbaarheid hiervan om te kijken naar het risico op overvraging bij mensen met een VB. Daarnaast is voorgesteld om te begrippen ‘stress’, ‘stressrespons’ en ‘stressor’ te hanteren. De stressgevoeligheid van iemand en de stressoren die in iemands omgeving voorkomen, kunnen in kaart worden gebracht door het gedrag van iemand te observeren. Op deze wijze kunnen mensen met een VB beter begrepen worden.