Algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken

Tegenwoordig is er veel discussie over effectief werken in de jeugdzorg. Hierbij staan twee standpunten tegenover elkaar. Het eerste is het standpunt dat hulpverleners meer moeten werken met evidence-based interventies, waarvan de effectiviteit wetenschappelijk bewezen is. Het tweede standpunt stelt dat het vooral draait om de deskundigheid van de hulpverlener, en niet zozeer om de specifieke interventie. In dit standpunt is de Amerikaanse onderzoeker Lambert belangrijk. Hij stelt dat algemene hulpverleningsprincipes, zoals een goede cliënt-hulpverlener relatie en een gestructureerde manier van werken, meer van belang zijn voor de effectiviteit van de hulpverlening.

In de volgende literatuurstudie staan drie thema’s centraal:

1. Het verband tussen de werking van algemene hulpverleningsprincipes en specifieke methodieken.

2. De stand van de discussie over de weging van algemene hulpverleningsprincipes en specifieke methodieken.

3. Het beste advies aan hulpverleners: algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken.

De effectiviteit van hulpverlening wordt vaak uitgedrukt in termen van effectgrootte met als index de Cohen’s d. Hierbij geldt dat onder de 0.5 een klein effect is, boven de 0.5 een middelmatig effect, en boven de 0.8 een groot effect. Studies naar de effecten laten zien dat de effecten van therapie meestal middelmatig tot groot zijn. Critici wijzen er echter op dat veel studies niet over de dagelijkse praktijk gaan, maar over gevallen met enkelvoudige problemen en therapie, waarin de behandelaars erg goed getraind zijn. In studies naar het effect van therapie in de dagelijkse praktijk ligt de effectgrootte ergens rond de d=0,40. Dit vraagt om verbetering van de effectiviteit van de hulpverlening.

Het model van Lambert

In de discussie over algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken wordt vaak verwezen naar het model van Lambert. Lambert stelt dat maar 15 procent van het effect van een interventie toe te schrijven is aan de methodiek. Resultaten worden voornamelijk bepaald door extratherapeutische factoren, zoals cliënt- en omgevingskenmerken (40%), en algemeen werkzame factoren, zoals de cliënt-hulpverlener relatie of de mate waarin de hulp gestructureerd is (30%). Ook nog van invloed is het placebo-effect, oftewel ‘hoop en verwachting’ (15%), dit wil zeggen dat een cliënt die hoop heeft op een goede uitkomst, beter meewerkt aan de behandeling.

De consequenties van dit model zouden zijn dat veel onderzoek naar de effectiviteit van specifieke methodieken weinig nut heeft, dat de informatie voor hulpverleners over effectieve methodieken weinig relevant is, en dat de noodzakelijke verbetering van hulpverlening moet zitten in het verbeteren van algemeen werkzame factoren.

Na een analyse van de percentages van het model van Lambert blijkt dat er geen betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden over de verdeling van de percentages. Hier zijn een aantal redenen voor. De eerste reden is dat deze percentages kwalitatieve schattingen zijn en bovendien verouderd, omdat ze gebaseerd zijn op gedateerd onderzoek. In dit onderzoek wordt ook gefocust op de vraag wat de verschillen zijn tussen grote ‘therapiestromingen’, zoals cognitieve gedragstherapie of psychodynamische therapie, en niet op wat de beste therapie is bij een specifieke doelgroep.

De tweede reden is dat er verwarring heerst in de literatuur over het onderwerp. Deze verwarring is te danken aan verschillen in de terminologie die gebruikt wordt. De factor extratherapeutische invloed krijgt verschillende benamingen, en omvat ook steeds verschillende dingen (soms horen bijvoorbeeld de cliëntfactoren er wel bij, en soms worden deze apart genoemd).

Ten slotte is de factorverdeling van de percentages niet consistent, deze verschilt ook per onderzoek, dit komt door verschillende manieren van factorberekening die onderzoekers gebruiken. Het lijkt erop dat in de werking van therapie de algemene factoren een grote invloed hebben, maar de invloed van de specifieke technieken nog niet duidelijk te bepalen is.

Voorbeelden van algemeen werkzame factoren zijn het aansluiten bij de motivatie van de cliënt, een goede kwaliteit van de cliënt-hulpverlener relatie, een goede structuur van de interventie, en professionaliteit van de hulpverlener. Door onderzoekers wordt vaak veel belang gehecht aan de cliënt-hulpverlener relatie, zij constateren dat er weinig verschil is in therapeutische benaderingen, zolang deze maar positief bijdragen aan de relatie met de cliënt. Dit onderzoek gaat echter meestal over therapie bij volwassenen, bij jongeren zit dit iets ingewikkelder in elkaar. Het verband hangt af van een aantal factoren:

• Het type probleem, bij bijvoorbeeld externaliserende problemen is het verband sterker.

• Het tijdstip van meten, later in de therapie (bij langdurige therapie) is het verband sterker.

• Het type informant, bij de therapeut als informant is het verband sterker.

• Ook ontwikkelingsfactoren (zoals de cognitieve en psychosociale rijpheid) van kinderen spelen mee.

De relatie tussen cliënt en hulpverlener blijkt dus belangrijk te zijn, maar moet ook niet overdreven worden. Hierbij zijn twee relativeringen op zijn plaats. De eerste is dat de relatie bij kortdurende hulp dus minder van belang lijkt dan bij langdurende hulp. Ten tweede zijn er aanwijzingen dat ook hulp via internet en begeleide zelfhulp effectief kan zijn, dit maakt duidelijk dat de cliënt zelf ook een belangrijke werkzame factor is.

Toch hebben ook de specifieke methodieken invloed op het proces. Onder methodiek wordt verstaan de leer hoe te handelen, deze specificeert ook de technieken die worden toegepast. De technieken zijn de specifieke handelswijzen die een bepaald effect als doel hebben. Er bestaat een bepaalde verwevenheid tussen technieken en algemene factoren, deze verwevenheid bestaat op twee terreinen.

Ten eerste zijn er basistechnieken die het karakter hebben van algemene factoren (bijvoorbeeld gestructureerd werken), en basistechnieken die een uitwerking hebben op algemene factoren (zo is reflectie op thema’s, een techniek bevorderend voor de cliënt-hulpverlener relatie, een algemene factor). Ten tweede werken ook de specifieke technieken door in de kwaliteit van algemene factoren. Volgens onderzoek ontstaat mede door hulpverlening die specifiek op het probleem is toegesneden een goede relatie tussen hulpverlener en cliënt.

Maar er zijn ook aanwijzingen voor een eigenstandig effect van specifieke methodieken. Ten eerste blijkt uit onderzoek dat specifieke methodieken wel degelijk een aparte rol spelen, dit blijkt vooral bij specifieke methodieken die vooral werkzaam lijken bij bepaalde symptomen of stoornissen. Ook blijkt uit onderzoek dat het effect van hulpverlening ook afhankelijk is van de mate waarin deze goed geïmplementeerd wordt. Dit geeft aan dat specifieke methodieken het handelen van hulpverleners zo beïnvloeden dat dit apart van algemene factoren invloed uitoefent. Ten derde zijn er ook aanwijzingen dat specifieke methodieken ertoe leiden dat averechtse effecten of negatieve bijwerkingen worden voorkomen, door aan hulpverleners kennis te geven over hoe wel of niet in een bepaalde situatie of bij een bepaald probleem gehandeld moet worden.

Het model van Lambert blijkt dus tegenwoordig niet meer van toepassing te zijn. Dit komt omdat de implementatie van specifieke methodieken verbeterd is, dit verhoogt de effectiviteit en ook het aandeel van de specifieke methodiek in het totale effect. Het gaat er dus om dat een specifieke methodiek binnen een verband van algemene factoren uitgevoerd wordt en dat de methodiek ook goed en consequent wordt toegepast. Er moet dus niet alleen geïnvesteerd worden in het verbeteren van de algemene factoren in de hulpverlening, maar ook in het verbeteren van (de implementatie van) specifieke methodieken.