Artikelsamenvatting bij Nieuwe inzichten over exposure van Rijkeboer & Van den Hout - 2014 - Chapter

Exposure is een behandeling van angststoornissen dat een halve eeuw geleden werd ontwikkeld en dat effectief blijkt. Toch zijn er nog winsten te behalen. Zo heeft niet iedereen voldoende profijt van deze behandeling en kampt de helft van de patiënten met een terugval. Ook ervaren gedragstherapeuten problemen in de behandeling van complexe klachten. De vraag is nu hoe men kan afwijken van het standaardprotocol zodat meer angstpatiënten, ook bij de follow-up, nog profijt hebben.

Wat is reciproke inhibitie?

Het principe van reciproke inhibitie houdt in dat men niet tegelijkertijd angstig en ontspannen kan reageren. Op basis hiervan krijgen angstige mensen eerst een training aangeboden in een aan angst antagonistische respons, zoals ontspanning. Wanneer zij hierin bedreven raken worden zij blootgesteld aan een stimuli dat angst opwekt. Dit wordt ook wel een geconditioneerde stimulus (CS) genoemd. De patiënt moet dan de ontspanning volhouden. Bij herhaling van deze procedure breekt de associatie van de CS met angst (de geconditioneerde respons CR) af.  In andere woorden, de CS raakt dan systematisch gedesensitiseerd. Deze exposure verloopt in kleine stappen en angstmonitoring en het opstellen van een angsthiërarchie zijn een vast onderdeel van deze procedure. Echter blijkt uit onderzoek dat reciproke inhibitie niet per se het werkzame principe is, omdat exposure gecombineerd met ontspanningstraining even goed werkt als exposure alleen.

Wat is habituatie?

Om therapeutische effecten van exposure te verkrijgen is het dus niet per se nodig om antagonistische responsen te includeren. Het kan dus eenvoudiger. Onderzoekers hebben daarom een andere vorm van exposure uitgevonden, namelijk graduele in vivo exposure met respons preventie. Dit houdt in dat de patiënt, stap voor stap, wordt blootgesteld aan de gevreesde stimuli. Hierbij wordt geacht dat de angst binnen één exposure sessie daalt, wat within session habituation wordt genoemd. Dit zou leiden tot minder angst op de volgende sessie, wat between session habituation wordt genoemd. Deze in vivo exposure werkt goed en het graduele karakter maakt dat de therapie goed te verdragen is. Het werkingsmechanisme achter de angstreductie is habituatie. Echter biedt dit geen verklaring voor waarom de angst precies reduceert, het geeft alleen aan dat de angst reduceert. Het is dus een vorm van tautologie.

Wat is emotionele verwerkingstheorie?

De emotional processing theory ontstond als poging om de effecten van exposure te verklaren. Deze theorie stelt dat emoties zoals angst netwerken zijn van stimuli (bijvoorbeeld spinnen), responsen (angst of vermijding) en betekenissen (ik kan straks gebeten worden). Deze angstnetwerken activeren elkaar. Exposure werkt dan door desintegratie van deze angstnetwerken. Tijdens exposure treedt er namelijk geen vermijding meer op en blijkt de gevreesde betekenis van de stimuli onjuist te zijn. Het angstnetwerk verliest dan zijn coherentie waardoor angstreductie optreedt.  Ook stelt deze theorie dat door exposure de oorspronkelijke associaties in het netwerk vervangen worden door nieuwe, realistischere associaties. Er zijn een aantal vuistregels opgesteld voor het optimaal uitvoeren van exposure:

• Zorg dat het angstnetwerk goed wordt geactiveerd, dit is te meten aan de mate van angst bij de patiënt
• Zorg dat de patiënt geen vermijdingsgedrag vertoont
• Blijf net zolang in de situatie totdat de angst grotendeels is gedaald (prolonged exposure)

Deze vuistregels worden veelvuldig toegepast. De vraag is echter of deze theorie een goede verklaring biedt voor de werking van exposure. Er zijn hier veel onderzoeken naar gedaan en dit wordt nu besproken.

Wat is het nut van prolonged exposure?

Prolonged exposure betekent dus dat iemand in de angstsituatie blijft totdat zijn of haar angst volledig daalt. In een onderzoek hiernaar kwam naar voren dat patiënten die de situatie verlieten terwijl zij zich nog angstig voelden net zo veel profiteerden van exposure als patiënten die in de situatie bleven totdat hun angst volledig was gedaald. Ook rapporteerden deze patiënten meer controle en minder gevoelens van dreiging. De instructie om in een angstige situatie te blijven totdat de angst is gedaald lijkt dus geen noodzakelijke voorwaarde te zijn voor een goed behandeleffect. In andere onderzoeken werd getest of intense angst bij het begin van een exposure sessie en vervolgens habituatie tijdens en tussen sessies goede voorspellers van therapiesucces zijn. De resultaten toonden aan dat habituatie tijdens en tussen de sessies niet of nauwelijk samenhangt met therapiesucces en dat een korte CS net zo goed werkt als prolonged exposure. Habituatie blijkt dus een schijnverklaring te zijn. De vuistregel voor prolonged exposure is geen criteria voor succes. Voor veel patiënten is dit een voordeel, want veel haken af omdat zij het zo beangstigend vinden. De vraag is echter, als habituatie en desintegrerende angstnetwerken de werking van exposure niet verklaren, wat verklaart het dan wel?

Wat is de cognitieve invalshoek en wat is het belang van de context?

Mensen kunnen de relatie tussen de CS (bijvoorbeeld een toon) en de US (bijvoorbeeld schok) verwoorden in de vorm van een als… dan relatie. Bijvoorbeeld, als ik een toon hoor, dan krijg ik een schok. Tijdens exposure aan de CS waarbij de US niet voorkomt verandert deze associatie. Men leert deze niet af en habitueert ook niet, de betekenis er van verandert. Deze nieuwe betekenis wordt samen met de oude betekenis opgeslagen in het geheugen. Exposure is dan effectief wanneer de nieuwe associatie sterker wordt dan de oude. Het aanleren van deze nieuwe betekenis tijdens exposure sessies blijkt sterk contextafhankelijk te zijn. Zo is de eerste associatie tussen de CS en US algemeen geldend, dus het geldt in vele contexten. De tweede associatie is vooral contextafhankelijk, dus het geldt alleen voor de context waarin het is geleerd. Dit kunnen interne contexten (de hoeveelheid slaap, gebruik van middelen) en externe contexten (in een park, in de stad, in de therapiekamer) zijn. Zodra men dan na de therapie in een nieuwe context terechtkomt, dus in een context die niet overeenkomt met de context waarin de exposure heeft plaatsgevonden, stelt de cognitieve theorie dat er een return of fear zal plaatsvinden. Dit geldt als een verklaring voor waarom ongeveer 50% van de angstpatiënten na exposure therapie een terugval ervaart. Als de patiënt bijvoorbeeld tijdens de exposure sessies een SSRI gebruikt en hiermee na de behandeling stopt, verandert de interne context en wordt de kans op een terugval groter. Ook het verstrijken van de tijd kan als een veranderde context worden ervaren. Let op dat contexten niet altijd bewust door de patiënt waargenomen hoeven te worden. Op basis van deze theorie zijn er nieuwe vuistregels, namelijk:

• Zorg dat de centrale als… dan relatie wordt achterhaald
• Registreer de geloofwaardigheid van de als… dan redeneringen in plaats van het angstniveau
• Zorg dat de patiënt disconfirmatieve informatie opdoet in zoveel mogelijk relevante contexten
• Let op met het gebruik van medicatie tijdens de sessies
• Organiseer veel korte exposure opdrachten achter elkaar
• Maak veel verschillende combinaties van CS-exposure oefeningen
• Geef cues die patiënten herinneren aan extinctie en dus aan de veilige betekenis van de CS
• Organiseer booster sessies na een intensief deel therapie, zodat ook de context wordt meegenomen

Wat blijkt uit onderzoeken naar de vuistregels van de cognitieve theorie?

Onderzoek heeft aangetoond dat bij cliënten met een andere interne context dan tijdens de extinctiefase inderdaad meer return of fear vertoonden vergeleken met patiënten die onder dezelfde context de taak uitvoerden. Een implicatie hiervan zou zijn dat men exposure sessies het best in veel verschillende situaties (verschillende relevante interne en externe contexten) kan uitvoeren. Uit onderzoek blijkt dat dit inderdaad het geval is. Wanneer patiënten in meerdere sessies exposure sessies ondergaan ervaren zij significant minder angst in een nieuwe context vergeleken met patiënten die exposure in één sessie hebben ondergaan. Exposure in meerdere sessies lijkt dus inderdaad een return of fear beter tegen te gaan dan exposure in één sessie. Ook niveaus van angst kan men als verschillende interne contexten beschouwen en dit kan leiden tot generalisatie. Men leert dat men onder allerlei niveaus van angst de confrontatie met de CS kan aangaan, zonder gevreesde consequenties. Dit maakt het makkelijker om in het dagelijkse leven de veilige betekenis van de CS op te halen uit het geheugen. De verschillende niveaus van angst fungeren zo als een retrieval cue. Uit onderzoek naar exposure in verschillende contexten bleek dat patiënten die tijdens exposure begeleid worden door hun therapeut, in vergelijking tot patiënten die de opdrachten zelfstandig uit moeten voeren, meer profiteren van exposurebehandeling op allerlei maten. Ook zochten de patiënten die begeleiding ontvingen vaker meer angstige situaties op in vergelijking met patiënten die de opdrachten zelf moesten uitvoeren. Het effect van exposure kan ook nog verder worden geoptimaliseerd door, naast te oefenen in verschillende contexten, de frequentie van de exposure trials op te voeren. Dit houdt in dat men veel korte trials in korte tijd ondergaat, wat ook wel massed exposure wordt genoemd.

Wat is de rol van veiligheidsgedrag?

Wanneer men angstig is, wil men deze angst verminderen en dit doen mensen op allerlei manieren. De een loopt weg, de ander draait zijn hoofd weg. Dit wordt in de engelse literatuur safety behaviors (SBs) genoemd. Bij reële angsten zijn deze gedragingen adaptief, maar bij irreële gedragingen is dit anders en kan het dagelijks functioneren van patiënten behoorlijk verstoord worden. Patiënten krijgen tijdens behandelingen daarom uitgelegd hoe SBs hun angstklachten in stand houden. Ook worden zij gemotiveerd om te stoppen met deze SBs.  Echter blijkt uit onderzoek dat SBs niet veel invloed hebben op het effect van exposuretherapie.  SBs hebben dus geen negatieve invloed op de uitkomst. Het categoraal tegengaan van SBs lijkt dus niet nodig en is ook niet altijd verstandig. Daarentegen is het belangrijk om een goede analyse te maken van de functie van SBs.

Wat kan er worden geconcludeerd?

Het lijkt er op dat de werking van exposure het best kan worden verklaard vanuit een cognitief of leertheoretisch kader. Exposure gaat over verwachtingen. Door exposure leert men nieuwe associaties bij en niet zozeer af. Geconcludeerd zijn dit de klinische richtlijnen:

• Achterhaal de als… dan CS-US verwachting. Wat verwacht de patiënt dat er gaat gebeuren?
• Registreer de geloofwaardigheid van de als… dan verwachting in plaats van het angstniveau. De ervaren angst tijdens en tussen exposuresessies heeft geen relatie met de therapiesucces en het is dus niet nodig om dit constant te monitoren.
• Zorg dat de patiënt disconfirmatieve informatie opdoet in zoveel mogelijk relevante contexten. Dit speelt een doorslaggevende rol tijdens exposure therapie. Het is daarom van belang dat men deze contexten zoveel als mogelijk varieert.
• Maak weloverwogen gebruik van veiligheidsgedrag. Vooral in het begin van de therapie is het belangrijk om op een weloverwogen wijze veiligheidsgedrag in te zetten. Het belangrijkste doel van de exposure is de disconfirmatie van de als… dan verwachting en soms is veiligheidsgedrag tijdelijk nodig om sneller of overtuigender tot disconfirmatieve informatie te komen. Ook kan dit helpen om patiënten te motiveren lastige exposure-opdrachten uit te voeren en kan het mogelijk leiden tot minder drop-out.

Bulletpoints

Wat is reciproke inhibitie?

• Het principe van reciproke inhibitie houdt in dat men niet tegelijkertijd angstig en ontspannen kan reageren. Op basis hiervan krijgen angstige mensen eerst een training aangeboden in een aan angst antagonistische respons, zoals ontspanning. Wanneer zij hierin bedreven raken worden zij blootgesteld aan een stimuli dat angst opwekt. Dit wordt ook wel een geconditioneerde stimulus (CS) genoemd. De patiënt moet dan de ontspanning volhouden. Bij herhaling van deze procedure breekt de associatie van de CS met angst (de geconditioneerde respons CR) af.  In andere woorden, de CS raakt dan systematisch gedesensitiseerd. Deze exposure verloopt in kleine stappen en angstmonitoring en het opstellen van een angsthiërarchie zijn een vast onderdeel van deze procedure. Echter blijkt uit onderzoek dat reciproke inhibitie niet per se het werkzame principe is, omdat exposure gecombineerd met ontspanningstraining even goed werkt als exposure alleen.

Wat is emotionele verwerkingstheorie?

• De emotional processing theory ontstond als poging om de effecten van exposure te verklaren. Deze theorie stelt dat emoties zoals angst netwerken zijn van stimuli (bijvoorbeeld spinnen), responsen (angst of vermijding) en betekenissen (ik kan straks gebeten worden). Deze angstnetwerken activeren elkaar. Exposure werkt dan door desintegratie van deze angstnetwerken. Tijdens exposure treedt er namelijk geen vermijding meer op en blijkt de gevreesde betekenis van de stimuli onjuist te zijn. Het angstnetwerk verliest dan zijn coherentie waardoor angstreductie optreedt.  Ook stelt deze theorie dat door exposure de oorspronkelijke associaties in het netwerk vervangen worden door nieuwe, realistischere associaties. Er zijn een aantal vuistregels opgesteld voor het optimaal uitvoeren van exposure:
• Zorg dat het angstnetwerk goed wordt geactiveerd, dit is te meten aan de mate van angst bij de patiënt
• Zorg dat de patiënt geen vermijdingsgedrag vertoont
• Blijf net zolang in de situatie totdat de angst grotendeels is gedaald (prolonged exposure)

Wat is de cognitieve invalshoek en wat is het belang van de context?

• Mensen kunnen de relatie tussen de CS (bijvoorbeeld een toon) en de US (bijvoorbeeld schok) verwoorden in de vorm van een als… dan relatie. Bijvoorbeeld, als ik een toon hoor, dan krijg ik een schok. Tijdens exposure aan de CS waarbij de US niet voorkomt verandert deze associatie. Men leert deze niet af en habitueert ook niet, de betekenis er van verandert. Deze nieuwe betekenis wordt samen met de oude betekenis opgeslagen in het geheugen. Exposure is dan effectief wanneer de nieuwe associatie sterker wordt dan de oude. Het aanleren van deze nieuwe betekenis tijdens exposure sessies blijkt sterk contextafhankelijk te zijn. Zo is de eerste associatie tussen de CS en US algemeen geldend, dus het geldt in vele contexten. De tweede associatie is vooral contextafhankelijk, dus het geldt alleen voor de context waarin het is geleerd. Dit kunnen interne contexten (de hoeveelheid slaap, gebruik van middelen) en externe contexten (in een park, in de stad, in de therapiekamer) zijn. Zodra men dan na de therapie in een nieuwe context terechtkomt, dus in een context die niet overeenkomt met de context waarin de exposure heeft plaatsgevonden, stelt de cognitieve theorie dat er een return of fear zal plaatsvinden. Dit geldt als een verklaring voor waarom ongeveer 50% van de angstpatiënten na exposure therapie een terugval ervaart. Als de patiënt bijvoorbeeld tijdens de exposure sessies een SSRI gebruikt en hiermee na de behandeling stopt, verandert de interne context en wordt de kans op een terugval groter. Ook het verstrijken van de tijd kan als een veranderde context worden ervaren. Let op dat contexten niet altijd bewust door de patiënt waargenomen hoeven te worden.

Wat is de rol van veiligheidsgedrag?

• Wanneer men angstig is, wil men deze angst verminderen en dit doen mensen op allerlei manieren. De een loopt weg, de ander draait zijn hoofd weg. Dit wordt in de engelse literatuur safety behaviors (SBs) genoemd. Bij reële angsten zijn deze gedragingen adaptief, maar bij irreële gedragingen is dit anders en kan het dagelijks functioneren van patiënten behoorlijk verstoord worden. Patiënten krijgen tijdens behandelingen daarom uitgelegd hoe SBs hun angstklachten in stand houden. Ook worden zij gemotiveerd om te stoppen met deze SBs.  Echter blijkt uit onderzoek dat SBs niet veel invloed hebben op het effect van exposuretherapie.  SBs hebben dus geen negatieve invloed op de uitkomst. Het categoraal tegengaan van SBs lijkt dus niet nodig en is ook niet altijd verstandig. Daarentegen is het belangrijk om een goede analyse te maken van de functie van SBs.

Wat kan er worden geconcludeerd?

• Het lijkt er op dat de werking van exposure het best kan worden verklaard vanuit een cognitief of leertheoretisch kader. Exposure gaat over verwachtingen. Door exposure leert men nieuwe associaties bij en niet zozeer af. Geconcludeerd zijn dit de klinische richtlijnen:
• Achterhaal de als… dan CS-US verwachting. Wat verwacht de patiënt dat er gaat gebeuren?
• Registreer de geloofwaardigheid van de als… dan verwachting in plaats van het angstniveau. De ervaren angst tijdens en tussen exposuresessies heeft geen relatie met de therapiesucces en het is dus niet nodig om dit constant te monitoren.
• Zorg dat de patiënt disconfirmatieve informatie opdoet in zoveel mogelijk relevante contexten. Dit speelt een doorslaggevende rol tijdens exposure therapie. Het is daarom van belang dat men deze contexten zoveel als mogelijk varieert.
• Maak weloverwogen gebruik van veiligheidsgedrag. Vooral in het begin van de therapie is het belangrijk om op een weloverwogen wijze veiligheidsgedrag in te zetten. Het belangrijkste doel van de exposure is de disconfirmatie van de als… dan verwachting en soms is veiligheidsgedrag tijdelijk nodig om sneller of overtuigender tot disconfirmatieve informatie te komen. Ook kan dit helpen om patiënten te motiveren lastige exposure-opdrachten uit te voeren en kan het mogelijk leiden tot minder drop-out.