HC52: Hypertensie, renale aspecten

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt het verband tussen hypertensie en de nierfunctie besproken
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen over het tentamen gemaakt
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Bloeddrukregulatie

De nieren spelen een belangrijke rol in de regulatie van de bloeddruk:

• Bloeddruk is de hartprestatie (CO) x de perifere weerstand:
  • Hartprestatie wordt beïnvloed door de preload en contractiliteit
  • Perifere weerstand wordt beïnvloed door vasoconstrictie

Bij hypertensie is er dus een verhoogde hartprestatie en/of een verhoogde perifere vaatweerstand. Bij hypotensie is er een verlaagde hartprestatie en/of een verlaagde perifere weerstand.

Perifere vaatweerstand:

De vaatweerstand kan met een aantal formules berekend worden:

• Wet van Ohm: R = U/I
• Poiseuille-Hagens vergelijking: R = (8hL)/(pr⁴)
  • Als de diameter van het wand kleiner wordt, gaat de weerstand en dus de bloeddruk omhoog
• Het vaatsysteem kan gezien worden als een serieschakeling: Rtot= Raorta+ Rarteriolen+ Rcapillairen+ Rvenulen+ Rvenen

Pathofysiologie

De perifere vaatweerstand wordt vooral bepaald door arteriolen. Er zijn allerlei factoren die invloed hebben op de diameter van het bloedvat:

• Zoutinname
• Kleiner aantal nefronen
• Stress
• Genetische modificatie
• Obesitas
• Endotheelschade

Definitie

In onderstaande tabel staat bij welke bloedwaarden er sprake is van hypertensie:

Relevantie

Hypertensie kan enkele nare gevolgen hebben, waaronder orgaanschade. Dit begint al vanaf 120/80. 

Prevalentie

Hypertensie komt heel veel voor. Zo heeft 46% van de volwassenen in de VS een verhoogde bloeddruk. Van deze patiënten wordt lang niet iedereen behandeld:

• 42% wordt niet gecontroleerd en behandeld → mensen met een hoge bloeddruk hebben vaak geen klachten
  • Door onvoldoende behandeling
  • Door tekort aan medicijnen
  • Door te lage doseringen
  • Door andere problemen
• 40% wordt niet behandeld
• 18% wordt gecontroleerd en behandeld

In Nederland is dit ook een probleem.

Variabiliteit

De bloeddruk is variabel en verschilt per situatie. Dit kan meerdere oorzaken hebben:

• Meetfouten waarnemer
  • Apparaat
  • Afmeting manchet
  • Positie manchet
• Biologische variabiliteit
  • Inspanning
  • Stress
  • Pijn
  • Volle blaas
  • Praten
  • Overvulling
  • Boezemfibrilleren

Om deze reden moet de bloeddruk meerdere keren gemeten worden → één meting = geen meting. Wanneer mogelijk dient een nauwkeurige automatische bloeddrukmeten gebruikt te worden. Deze is niet afhankelijk van:

• Gehoor
• Gezichtsvermogen
• Reactiesnelheid
• Vooroordeel
• Afrondingsvoorkeur

Het is betrouwbaarder om buiten de spreekkamer te beoordelen.

Classificatie

Er zijn meerdere soorten hypertensie:

• Primaire (essentiële) hypertensie → 90% van de gevallen, onderlinge oorzaak is bekend
  • Genetisch
    • Hypertensie in de familie
    • Zwart ras
    • Laag geboortegewicht
    • Hoog urinezuur
  • Omgevingsfactoren
    • Zoutrijk dieet
    • Roken
    • Overgewicht
    • Bewegingsarmoede
    • Stress
• Secundaire hypertensie → hier zijn meerdere aanwijzingen voor, onderlinge oorzaak is onbekend
  • Potentieel diagnostische aanwijzingen
  • Therapie-resistente of maligne hypertensie
  • Patiënten van onder de 30 jaar met hypertensie
    • Hoe lager de leeftijd, hoe groter het risico op secundaire hypertensie
    • Fibromusculaire dysplasie (FMD) bij jonge vrouwen → vernauwingen in de arteriolen in de nieren

Secundaire hypertensie:

Secundaire hypertensie kan meerdere oorzaken hebben:

• Bloeddruk verhogende medicatie/middelen
  • NSAID's
  • Prednison
  • Drop
  • Zoethoutthee
  • Stimorol
  • Cocaïne
• Vasculair
  • A. renalis stenose: plotseling ontstaan, ernstige hypertensie, longoedeem, tekenen atherosclerose, kreatininestijging na staring ACE-remmer
  • Coarctatio aortae
• Nierziekte
  • Hematurie: IgA nefropathie, vasculitis
  • Oedeem: FSGS
  • Chronische nierinsufficiëntie: diabetes, IgA nefropathie, polycysteuze nieren, urineweginfecties, "Lower Urinary Tract Symptoms", nierstenen, auto-immuunziekte
• Endocrien
  • Primair aldosteronisme: hypokaliëmie
  • Syndroom van Cushing: moonface, buffalohump, blauwe plekken, hirsutisme, veel cortisolaanmaak
  • Feochromocytoom: zweten, hoofdpijn, afvallen, hartkloppingen
  • Slaapapnoe syndroom: adipositas, dikke nek, snurken, erectiestoornis

Therapie resistentie

Soms werkt therapie niet op hypertensie. Dit kan meerdere oorzaken hebben:

• Verkeerd meten van de bloeddruk
• Witte-jas effect
• Incompliantie
• Overgewicht
• Overmatig zoutgebruik
• Overmatig alcoholgebruik
• Medicamenten die de bloeddruk verhogen
• Renovasculaire oorzaak
• Mineralcorticoïde hypertensie

Analyse

Hypertensie wordt als volgt geanalyseerd:

1. Anamnese
2. Lichamelijk onderzoek
3. Lab (Na, K, kreatinine, lipiden, glucose)
4. Urine (microalbumine/kreatinine, Na)
5. ECG (linkerventrikel hypertrofie)

Casussen

Ziekte van Conn:

Een man van 32 jaar bezoekt de eerste hulp afdeling wegens ernstige spontane spierzwakte:

• Bloeddruk: 180/120 mm Hg
• Bloedonderzoek 1
  • Plasma kalium: 1,2 mmol/L (nromaal 3,6-4,8) → hypokaliëmie
  • Verhoogd spierenzymgehalte: 8000 U/I (normaal < 190)
• Bloedonderzoek 2
  • Plasma renine verlaagd
  • Plasma aldosteron verhoogd

Hier is de diagnose de ziekte van Conn. Hierbij is het aldosterongehalte heel hoog. Door een tumor in de bijnierschors wordt er te veel aldosteron gemaakt. Het kalium moet zo snel mogelijk, via een infuus, aangevoerd worden.

Feochromocytoom:

Een vrouw van 23 jaar bezoekt de internist wegens "aanvallen":

• Tijdens een aanval heeft ze ernstige kloppende hoofdpijn, hartkloppingen, angstgevoelens, profuus zweten en ziet ze bleek
• Tijdens een aanval is de bloeddruk 210/120 mm Hg en de hartfrequentie 110 bpm

Hier is de diagnose feochromocytoom.

Symptomen

Hypertensie geeft in principe geen klachten. Hoofdpijn is normaal geen symptoom van hypertensie, behalve:

• Aanvalsgewijze hoofdpijn bij feochromocytoom
• Acute hoofdpijn bij hypertensieve crisis

Bij de evaluatie van hypertensie moeten 4 vragen beantwoord worden:

1. Is er hypertensie?
2. Zijn er aanwijzingen voor secundaire hypertensie
3. Zijn er aanwijzingen voor orgaanschade
4. Hoe hoog is het risico op hart- en vaatziekten

Behandeling

In het beleid van hypertensie zijn niet-medicamenteuze en medicamenteuze adviezen gegeven:

• Leefstijladviezen → moeten concreet en haalbaar zijn
  • Niet roken
  • Voldoende beweging
  • Gezond eten → zoutbeperking
    • Medicijnen worden effectiever
  • Beperkt alcoholgebruik
• Antihypertensiva
  • ACE-remmers → antagonisten voor de werking van aldosteron
    • Werkingsmechanisme
      • Verlaging perifere weerstand
      • Remming sympathicus
      • Vermindert de natriumretentie (aldosteron)
      • Mogelijke bloeddruk onafhankelijke eigenschappen: vertragen cardiale remodelling proces na een infarct, verbetering endotheelfunctie, vermindering van cardiale en vaatwand hypertrofie, vermindering van nefropathie (albuminurie)
    • Klinische effecten: verbeteren de prognose op CV eindpunten bij hartfalen en normotensieve en hypertensie patiënten:
      • Coronairlijden
      • Cerbrovasculair lijden
      • Chronisch nierlijden
      • Diabetische nefropathie
    • Bijwerkingen
      • Prikkelhoest
      • Hyperkaliëmie
      • Angiooedeem
  • A2-antagonisten
    • Werkingsmechanisme
      • Verlaging perifere vaatweerstand
      • Remming sympathicus
      • Vermindert de natriumretentie (aldosteron)
      • Mogelijke bloeddruk onafhankelijke eigenschappen: vertragen cardiale remodelling proces na een infarct, verbetering endotheelfunctie, vermindering van cardiale en vaatwand hypertrofie, vermindering van nefropathie (albuminurie)
    • Klinisch effect
      • Verbeteren prognose op CV eindpunten bij hypertensieve patiënten of patiënten met LVH
      • Verbeteren de prognose bij patiënten met hartfalen die geen ACE remmer verdragen
  • Ca-antagonisten → hebben effect op de perifere weerstand door vasodilatatie
    • Verminderen de contractie van vooral glad spierweefsel van perifere en coronaire arteriën door:
      • Afname van intracellulaire calciumconcentratie door het remmen van de langzame calciuminstroom in glad spierweefsel van arteriën
      • Afgifte van stikstofmonoxide (NO) uit het vasculaire endotheel
    • Bijwerkingen: duizeligheid, blozen, hoofdpijn, hypotensie, perifeer oedeem
  • Diuretica
    • Werkingsechanisme
      • Zorgen voor afname van de preload door verhoogde renale uitscheiding van natriumionen (en daarmee water)
      • Verminderen de perifere vaatweerstand door chronische natriumonttrekking
    • Klinisch effect: verbetert de prognose op CV-eindpunten bij hypertensiepatiënten
    • Contra-indicaties
      • Ernstige nierinsufficiëntie
      • Overgevoeligheid voor thiaziden of sulfonamidederivaten
      • Ernstige leverfunctiestoornissen
    • Bijwerkingen
      • Hypokaliëmie en hyperurikemie (jicht)
      • Orthostatische hypotensie
      • Risico van het manifest worden van diabetes
  • Bètablokkers
    • Werkingsmechanisme
      • Verminderen het hartminuutvolume
      • Verlagen de perifere weerstand (langzaam intredend effect)
    • Klinisch effect: verbeter de prognose bij hartfalen na een myocardinfarct
      • Bij hypertensie controversieel
    • Voorkeur: bèta-1-selectief en relatief hydrofiel
      • Metroprolol 50 tot 100 mg per dag
    • Contra-indicaties
      • Sinus bradycardie (sick sinus)
      • 2e en 3e graads AV block
      • Ziekte van Raynaud
      • Ernstig perifeer vaatlijden
      • Brochospasmen
    • Bijwerkingen
      • Moeheid, dyspneu
      • Risico van het manifest worden van diabetes mellitus type 2
      • Hypotensie/duizeligheid, koude acra
      • Impotentie, depressie, nachtmerries
      • Maskering hyperthyreoidie of hypoglykemie
  • Alfablokkers

Diabetes

Hypertensie gaat vaak samen met diabetes:

• Van de patiënten met diabetes mellitus heeft >75% hypertensie
• Van de patiënten met diabetes sterft 75% door cardiovasculaire problemen
• Patiënten met hypertensie hebben een 3x zo hoge kans op diabetes

Sprint trial

In de Sprint trial werd een hele grote groep mensen met een hoge bloeddruk geanalyseerd. De helft van de patiënten kreeg een standaardbehandeling met een streefbloeddruk van systolisch 140 en de andere groep kreeg een streefbloeddruk van systolisch 120. Hieruit bleek dat er een significant verschil was in het risico op ziektes en sterfte tussen de patiënten.