1. De systeembenadering

Mensen kunnen lichamelijke en/of psychische klachten hebben die nauw met elkaar in verband staan en invloed hebben op elkaar. Dit is een kenmerk van de psychoanalyse waarbij de behandeling gericht is op het individu. Er wordt bij deze individuele benadering gekeken naar welke omgevingsfactoren van invloed zijn op het probleem. Daar tegenover staat de systeembenadering, waarbij de sociale omgeving onderdeel is van de behandeling. Het individu en de omgeving worden als eenheid beschouwd. Dit hoofdstuk gaat over de ontwikkeling en de huidig merkbare invloeden van de systeembenadering.

1.1 De achtergrond en ontwikkeling van de systeembenadering

In de jaren vijftig bleek dat de individuele behandeling vaak bijwerkingen had in de sociale omgeving. Problemen van een gezinslid kwamen later weer terug of er ontstonden problemen bij de gezinsleden. Als reactie op dit gegeven gingen in 1961 Ackerman, Beatman en Sherman hele gezinnen uitnodigen om het probleem van een gezinslid te behandelen. Niet de intrapsychische problemen stonden centraal, maar het gezin als eenheid en de interactie tussen mensen. Het uitgangspunt van de systeembenadering zijn de circulaire processen in een groep, dit zijn principes vanuit de general systems theory. Het gezin en de omgeving is een systeem op verschillende manieren. Jackson (1965) was van mening dat bij het analyseren van interactiepatronen alleen de invloed van de communicatie op het individu nodig is. Nu is men van mening dat binnen gezinstherapie ook individuele therapie of onderzoek nodig is om belangrijke vaardigheden aan te leren.

1.2 Voorbeeld

In het praktijkvoorbeeld wordt een situatie beschreven waarin het kind genaamd Roel, niet meer naar school wil en onverklaarbare pijn heeft, waardoor hij wordt doorverwezen naar het RIAGG. De hulpverlener voert een individueel gesprek met het kind en constateert dat het kind tussen de ruzie van beide ouders in staat in zich schuldig voelt. Het RIAGG zou voor speltherapie kunnen kiezen als ze voornamelijk de intrapsychische problemen behandelen. Ze kiezen voor een oriënterend gesprek met het kind, het zusje en de ouders.

1.3 Systemen op verschillende niveaus

De therapeut komt door middel van een gesprek met de ouders van het kind erachter dat het probleem sterk wordt beïnvloed door de interactie tussen vader en moeder en ouders en kind. Gezinstherapie wordt gegeven aan het individu en zijn meest relevante relaties, in het praktijkvoorbeeld zijn dit de ouders. Het is van belang dat de therapeut somatische oorzaken uitsluit via een medisch onderzoek als de therapeut denkt dat het wordt veroorzaakt door psychische spanningen. Deze gegevens zijn belangrijk in een behandelplan om de gepaste hulp te kunnen bieden.

Interactie

Het kind heeft binnen een gezin verschillende interacties die invloed hebben op de situatie en het probleem. Moeder probeert hem naar school te laten gaan door te zeggen dat school belangrijk is, maar beloond hem als hij thuis blijft door het hem naar zijn zin te maken. Vader herhaalt meerdere keren de vraag of hij naar school gaat en wordt vervolgens boos als dit niet werkt en brengt hem naar school. Het kind komt bijna direct huilend naar huis en blijft thuis.

Vader en moeder steunen elkaar niet in hun beslissingen en ruzies over de opvoeding worden niet opgelost. Als je het gezin als systeem benaderd zie je op welke manier alle gezinsleden invloed hebben op het probleem. Het gegeven dat het kind niet naar school wil zorgt voor spanningen. Daarnaast zorgt ook de manier waarop ouders tegenover elkaar en het kind reageren voor ruzies. Door deze spanningen krijgt ook het zusje te weinig affectie, waardoor moeder vindt dat zij ook problemen zou kunnen krijgen. Op deze manier heeft elk gezinslid invloed op het in stand houden van het probleem.

Omgeving

Als je het gezin en zijn omgeving als systeem benadert zie je dat niet alleen gezinsleden invloed hebben op het probleem, maar ook de sociale omgeving. In het boek wordt een voorbeeld gegeven over Mohammed van 7 jaar wie bij het RIAGG wordt aangemeld vanwege probleemgedrag op school. De behandelaar brengt ouders en school samen. Uit dit gesprek blijkt dat het kind tussen twee uiteenlopende milieus zit.

Thuis is er een autoritaire benadering en op school een democratische benadering. Als oplossing gaat de jongen naar een school met een visie die meer aansluit bij de opvoeding van thuis. Naast dit voorbeeld van een kloof tussen een gezin en de omgeving, kan dit ook tussen partners gebeuren. E is dan een kloof tussen de thuissituatie en de omgeving, waardoor omgevingsfactoren (stress) problemen kunnen veroorzaken. De ecologische systeembenadering, bekend geworden door Auerswald (1972) en Minuchin (1970), legt de nadruk op de natuurlijke omgeving.

De flexibiliteit met de systemen binnen de gezinstherapie

Door de verschillende niveaus van systemen kan de behandelaar de gepaste benadering kiezen nadat er een gesprek is geweest met de betrokkenen. Een individueel probleem kan in verschillende niveaus worden behandeld en het is mogelijk om tijdens de behandeling van niveau te veranderen. Tot nu toe zijn een aantal kanten van een individueel probleem besproken zoals een stroeve gezinsstructuur of destructieve interactionele patronen bij de betrokkenen, maar ook de individuele pathologie en de moeizame relatie met de buitenwereld.

1.4 Rollen in het gezin met signaalfunctie

De begrippen van Vogel en Bell (1960) in hun studie naar de functies van rollen binnen het gezin, worden nog steeds gebruikt. In de eerder beschreven voorbeeldsituatie over Roel is dit kind de zondebok in het gezin. Alle negatieve gevoelens en frustraties worden op hem geprojecteerd. Dit werkt intrapsychisch door op Roel waardoor hij schuldgevoelens ontwikkeld. Roel anticipeert op deze situatie door weg te willen gaan, zodat anderen gelukkig kunnen zijn in zijn beleving. Volgens Vogel en Bell is dit ook hetgeen wat er meestal met zondebokken gebeurt, ze worden weggestuurd of apart gezet in hun omgeving. Vaak proberen gezinnen problemen binnen het gezin te houden, dit noemen ze het zondebok-mechanisme. Door deze gezinsmythe in stand te houden verergerd de situatie. Deze gezinnen noemt men homeostatische gezinnen en zijn voor behandelaars lastig om te behandelen.

1.5 Het hiërarchisch systeem binnen het gezin

Binnen een gezin hebben ouders meer verantwoordelijkheid dan de kinderen en zullen zij zo nodig sancties moeten geven bij bepaald gedrag van kinderen. Haley was extreem in zijn behandeling, hij was van mening dat ongeacht de oorzaak van het probleem en de omgevingsfactoren de behandeling altijd gericht moest zijn op het disciplineren van het kind en de hiërarchie binnen het gezin te herstellen. Ook Minuchin ging uit van een duidelijke hiërarchie in zijn gestructureerde therapie voor het gezin. Walters (1977) beschreef een behandeling van een zeer agressief kind waarin de therapeut teveel meeging in de opvoedingsstijl van het gezin. Een ander voorbeeld dat wordt gegeven is dat van Rudi (12). In dit gezin vult Rudi het machtsvacuüm op, omdat moeder door schuldgevoelens vanwege de scheiding continu de vriendenrol aanneemt.

Coalities in een gezin

Tijdens een scheiding kan een machtstrijd tussen ouders om de kinderen plaats vinden. Er kunnen dan coalities binnen het gezin ontstaan. Haley introduceerde het begrip the perverse triangle oftewel de perverse triade. In een groep van drie mensen kunnen zich op verschillende manieren coalities vormen waardoor er één iemand steeds buiten valt. Dit kan binnen een gezin ontstaan door generaties die een coalitie vormen, maar ook onder werknemers of werkgevers. Bij het proces van gezinstherapie is het van belang om destructieve coalities te herkennen en te behandelen. De gevolgen kunnen namelijk ernstig zijn. In het boek wordt het voorbeeld gegeven van een pedagogisch medewerker die klaagt over zijn collega’s tegen de doelgroep. Dit had als gevolg dat de doelgroep steeds problematischer werd en naar niemand luisterde behalve de medewerker die een coalitie had gevormd met de doelgroep.

1.6 Communicatief systeem

Communicatie binnen het gezin is voor een therapeut een belangrijk proces om het probleem te kunnen diagnosticeren en behandelen. Een aantal belangrijke aspecten in de communicatie binnen het gezin wordt in dit hoofdstuk behandeld.

Machtstrijd

Zoals de machtstrijd binnen gezinnen en de interacties in gezinnen. Watzlawick (1967) beschreef een proces waarbij mensen die met elkaar omgaan hun verhoudingen proberen te definiëren, een interactioneel systeem. Volgens Haley zijn mensen zich vaak niet bewust van deze machtstrijd. Vaak wordt deze strijd op inhoudelijk niveau uitgevochten, wie heeft er bijvoorbeeld gelijk in het bijzijn van anderen. Door interpunctie in een gesprek geven mensen aan op welk punt het probleem voor hen is begonnen.

Interactiepatronen

• symmetrische interacties: Bateson (1958) noemde twee soorten interactiepatronen. Er kan een machtstrijd zijn tussen mensen waarin iemand het negatieve gedragspatroon van de ander overneemt.

• Complementaire interacties: hij beschreef ook het complementaire interacties patroon waarbij de één zorgt voor de ander en diegene laat zich verzorgen. Ook deze twee mensen versterken elkaars gedrag.

• Parallelle interacties: wanneer men leert om te kunnen schakelen tussen deze twee soorten interacties noemen Lederer en Jackson (1968) parallelle interactie.

Tegenstrijdige communicatie

De Lange (1979) onderscheidde drie manieren van tegenstrijdige communicatie. Ten eerste de paradoxale boodschap. Dit is een bevel waarin iemand tegen de ander zegt om spontaan te doen, terwijl het nadat dit is gezegd niet meer een spontane actie kan zijn. Daarnaast kan een boodschap ook tegenstrijdig zijn in verschillende communicatiekanalen, namelijk wanneer de gezichtsuitdrukking niet hetzelfde betekent als de woorden die worden gezegd. Het kan ook tegenstrijdig zijn als de toon van je stem en de woorden die je zegt niet overeenkomen. Als laatst kan er binnen een communicatiekanaal sprake zijn van tegenstrijdigheid. Binnen een korte periode wordt door één persoon tegenstrijdige dingen gezegd. Hierdoor worden die woorden weer ontkracht.

Symptomatisch gedrag

Soms hebben patiënten lichamelijke klachten die een psychische oorzaak hebben. Mensen hebben dan een somatoforme stoornis, er is geen somatische oorzaak voor de lichamelijke klachten. Haley noemt het symptomatisch gedrag, mensen kunnen er in eerste instantie niks aan doen en heeft veel invloed op de omgeving. Een dergelijk voorbeeld hierbij is dat van Roel uit hoofdstuk 1.2. Vaak wordt symptomatisch gedrag beloond, primaire winst door het vermijden van angst en secundaire winst door het verzorgen (kanfer en Saslow, 1965). Liberman beschrijft in 1970 dat ook onregelmatig belonen het gedrag versterkt. Soms houdt de omgeving onbewust het gedrag in stand om eigen gedrag en behoeftes te compenseren.

1.7 De relatie tussen partners

Tussen partners veranderen dingen heel geleidelijk, vaak in verschillende levensstadia, en ontstaan er soms onevenwichtige rollen of is iemand niet meer tevreden met zijn rol. Hierdoor ontstaan conflicten die door maatschappelijke rollen worden versterkt of lastig zijn op te lossen. Vaak proberen partners elkaar te veranderen in plaats van op te komen voor hun eigen behoeftes zonder machtstrijd of interpunctie te gebruiken.

1.8 De verschillende stadia binnen een gezin

Haley plaatst symptomen, bijvoorbeeld een verstoring binnen de groep, in een levenscyclus van een gezin. Er zijn verschillende fasen in de levensloop van het gezin.

Fasen

1. Samenleven tot de geboorte van het eerste kind.

2. De geboorte van de kinderen.

3. Opvoeden van de kinderen tot de oudste op zichzelf gaat wonen.

4. De kinderen gaan op zichzelf wonen.

5. Alle kinderen zijn uit huis en de ouders zijn samen thuis.

6. Een partner overlijdt.

Er zijn veel factoren van invloed op een cyclus en er zijn dus ook veel verschillende cyclussen mogelijk. De overgangen tussen fasen kunnen voor moeilijkheden zorgen, doordat sommigen zich niet kunnen aanpassen aan de nieuwe situatie. Een onevenwichtig begin van een nieuwe fase neemt de stabiliteit van deze fase weg en kan veel later nog voor problemen zorgen. Er moeten kleine stapjes worden gezet als men therapie heeft.

In een gezin zie je psychische symptomen wanneer er moeilijkheden worden ondervonden tijdens de overgang tussen levensfasen. Een aantal ouders vindt het bijvoorbeeld lastig om de opvoeding aan te passen aan het ouder wordende kind. Hierdoor kunnen ze niet tegemoet komen aan de behoeftes van het kind. Een gevolg kan zijn dat het kind probleemgedrag vertoont.

2. Stromingen binnen de gezinstherapie en hun achtergrond

In hoofdstuk 1 zijn veel kernbegrippen binnen de gezinstherapie beschreven. In dit hoofdstuk worden de bekendste stromingen beschreven, hoe dit tot ontwikkeling is gekomen en wat we er heden van terug zien.

2.1 Intergenerationele benadering

Deze benadering is vooral gericht op de familierelaties en geschiedenis, de invloed die de band met je ouders of grootouders heeft. Ackerman (1966) was de eerste vertegenwoordiger van deze stroming. Therapeuten die door hem zijn geïnspireerd gingen uit van psychodynamische concepten. Bowen (1978) en Wynne (1988) richtten hun benadering op het onderscheiden van je emotionele en rationele gedragingen. In de benadering van Boszormenyi-Nagy is de basis de loyaliteit tegenover je ouders. ‘Invisible loyalty’ zijn onbewuste loyaliteiten ten opzichte van ouders en kunnen van invloed zijn in de relatie tussen partners.

In de intergenerationele benadering is het uitgangspunt om deze onbewuste loyaliteiten op een positieve manier te beïnvloeden. Een aantal methoden voor deze benadering zijn het genogram, narratieve therapie (White, 1990). Een andere methode die hierbij past is het vergevingsgezindheid, dit ligt aan de situatie of dit wenselijk is. Framo (1976) richtte zijn behandeling niet alleen op het begrip vergroten tussen partners, maar ook de veranderingsmogelijkheden van de kinderen.

2.2 Gezinstherapie; structureel en ecologisch

In hoofdstuk 1.5 is de structurele- en ecologische gezinstherapie beschreven, in dit hoofdstuk gaan we hier verder op in. Zoals eerder genoemd is Minuchin een belangrijke pionier in deze stroming. Werken vanuit een gebalanceerde hiërarchie vormt de basis voor deze therapie. Daarnaast zijn de kernwoorden betrokkenheid, cohesie en coalities. Deze therapie richt zich voornamelijk op gedragsstoornissen, maar ook eetstoornissen . De therapeut past zijn manier van spreken en benaderen van de gezinsleden aan op het gezin in behandeling.

2.3 Gezinstherapie; strategische of communicatietheoretische

De eerder genoemde Bateson bracht de leden van de invloedrijke Palo-Alto groep samen. In de communicatietheoretische stroming (later de strategische gezinstherapie) is de basis het uitleggen van de manier waarop men met elkaar omgaat, zoals de machtstrijd, paradoxale en inconsistente communicatie.

2.4 Gezinstherapie; ervaringsgericht

Kempler (1974) paste begrippen uit de gestalttherapie toe in zijn behandeling, waardoor er een aantal veelgebruikte communicatieregels ontstonden. Satir (1964) bracht met haar boek de basisprincipes van ervaringsgerichte therapie in. Het is in de loop van de jaren verder ontwikkeld van heftige confrontatie naar reflecteren en de invloed van eigen emoties op de omgeving.

2.5 Gezinstherapie; cognitief-gedragsgericht

Door invloed van psychologen werden in de jaren zeventig bekrachtigingpatronen geanalyseerd en lag de nadruk op een situatie waarin beide partijen evenredig waren. Bandura (1969) ontwikkelde de rationele benadering waarin modeling en leren door imitatie de basis was. Door de ontwikkeling van gedragstherapie,spreekt men nu van cognitieve therapie. Bedrosian en Bozicas combineerden de principes van de cognitieve en intergenerationele therapie.

2.6 Gezinstherapie; cybernetisch

Onder invloed van Palazzoli heeft de Milanese school zich in de jaren zeventig ontwikkeld tot de cybernetische (of systeemtheoretisch) gezinstherapie. Kenmerken van de cybernetische gezinstherapie zijn de gesprekstechnieken, de eenrichtingsspiegel en de circulaire interviewtechniek. Haar visie was dat een patiënt met problemen binnen het gezin vaak de functie heeft om de aandacht af te leiden van andere individuen met problemen binnen het gezin. De Milanese gezinstherapie was in de jaren tachtig van korte duur populair vanwege de simplistische visie.

2.7 Gezinstherapie; psycho-educatief

Na de jaren tachtig was er meer onderzoek gedaan naar mensen met een autistische stoornis en schizofrenie en werd er duidelijk dat het een neurologische stoornis is. Hierdoor veranderde ook de behandeling, gezinsleden moesten niet denken dat zij schuld hebben aan een dergelijke stoornis van een gezinslid. Behandelaars maakten duidelijk hoe men de omgeving kan aanpassen zodat er weinig prikkels zijn. McFarlane, Dixon , Lukens en Lucksted (2003) hebben deze benadering in verschillende vormen ingezet en geven voorbeelden en tips. Zo staat luisteren naar de patiënt en de omgeving centraal, net als het stimuleren van het probleemoplossend vermogen.

2.8 Gezinstherapie; integratief

Epstein was één van de eerste psychiaters waarvan de aanpak niet te eenzijdig was. Zijn probleem oplossend model omvatte verschillende benaderingen, zoals de communicatieve en strategische theorie, cognitief-gedragstherapie en structurerende therapie. In de praktijk betekent dit dat men zich richt op het doorbreken van de intra psychische en interactionele processen samen met de patiënt. Tevens gebruiken behandelaars interventies die de destructieve gezinsstructuur doorbreken. Epstein heeft met dit model waarin verschillende benaderingen worden gecombineerd, de aanzet gegeven voor de ontwikkeling en verbetering van de behandeling voor gedragsstoornissen en gedragsproblematiek. De modellen die later zijn ontwikkeld door Alexander (FFT) en Henggler (MST) sluiten hierbij aan.

2.9 Ordenen van stromingen

In dit hoofdstuk zijn de volgende 8 stromingen behandeld.

1. Intergenerationele gezinstherapie

2. Structurele gezinstherapie

3. Communicatietheoretische gezinstherapie

4. Ervaringsgerichte gezinstherapie

5. Cognitief-gedragsgerichte gezinstherapie

6. Cybernetische gezinstherapie

7. Psycho-educatieve gezinstherapie

8. Integratieve gezinstherapie

Er zijn veel verschillen en overeenkomsten die hieronder op een rijtje staan. De intergenerationele gezinstherapie richt zich vooral op het verleden. In de andere stromingen kan dit van toepassing zijn, maar leggen ze de nadruk er niet op. Daarnaast zijn er stromingen waarbij het verkrijgen van inzicht over processen centraal staat. Dit is bij de intergenerationele , structurele en ervaringsgerichte gezinstherapie. De anderen stromingen zijn meer gericht op het doorbreken van processen. De manier waarop de therapeut communiceert met de patiënt is in de communicatietheoretische- en de probleemgerichte stroming naast direct ook vaak indirect. Als laatst worden er paradoxale suggesties voorgesteld in de communicatietheoretische - en cybernetische stroming, terwijl andere stromingen het gedrag willen laten overeenstemming met het innerlijke gevoel.

3. De basisstrategieën

In hoofdstuk 1 en 2 ging het over de signalering van een probleem. De komende hoofdstukken gaan over de aanpak van de therapeut om cliënten te begeleiden in het oplossen van het probleem. De basisstrategieën die worden besproken zijn de bouwstenen voor technieken die later in het boek worden besproken.

3.1 Stadia bij probleem oplossen

De eerste strategie is gericht op het probleemoplossend vermogen vergroten bij de cliënt. Er zijn vijf stadia te onderscheiden in het proces van constructief problemen oplossen in het onderzoek van D’zurilla en Goldfried (1971). Het eerste stadium is dat de cliënt het probleem leert erkennen en in het dagelijkse leven de impulsieve en passieve reacties onderdrukt. Beck, Hermans en Van de Putte hebben therapievormen ontwikkeld om de gedachtegang te veranderen. Ten tweede leert de cliënt het probleem concreet te formuleren. Ten derde wordt er gebrainstormd (Osborn, 1963), verschillende oplossingen worden bedacht. Daarna wordt als vierde een beslissing genomen over met welke oplossing er gewerkt gaat worden, dit besluit kan genomen worden met behulp van de kosten-batenanalyse. Als laatste wordt het probleem geëvalueerd. De IPOV (vragenlijst) toonde aan dat het probleemoplossend vermogen sterk groeide.

3.2 Assertiviteit

In de gedragsgerichte gezinstherapie wordt gewerkt aan wederzijdse assertiviteit en de sociale vaardigheden. Assertief gedrag is opkomen voor jezelf, zonder de rechten van anderen te schaden. Individuele therapie kan een positieve invloed hebben bij gebrek aan assertiviteit. Invloeden uit de omgeving kunnen het proces lastiger maken, maar tegelijkertijd hebben de interventies van de therapeut meer effect.

3.3 Communicatieregels

In het therapeutisch proces zijn er drie basisvaardigheden die worden aangeleerd. Net hebben we het probleemoplossend vermogen besproken en assertief en sociaal gedrag, De derde is het communiceren op een effectieve en constructieve manier. Gottman heeft onderzoek gedaan naar de schadelijke effecten van destructieve interactiepatronen in gezinnen. Twee bevindingen van hem zijn dat de vrouw sneller dan de man in een fysiologische opwinding komt, maar daar ook weer sneller uitkomt. Hierdoor zitten mannen en vrouwen niet in dezelfde fase en heeft dit invloed in het oplossen van een conflict. Daarnaast bleek dat destructieve omgangsmanieren leiden tot een scheiding.

Er zijn een aantal communicatieregels die handvatten geven aan cliënten om tijdens een conflict constructief met elkaar om te gaan en te voorkomen dat het escaleert:

• De eerste regel is positieve kritiek geven gecombineerd met alternatieven. Wanneer een cliënt kritiek geeft binnen een relatie is het van belang om deze kritiek te combineren met het geven van alternatieven. Wanneer men deze vaardigheden leert, voelt de partner zich niet aangevallen en vermindert de kans op een machtstrijd. Door niet alleen het vanuit de eigen optiek het probleem te bekijken en te hameren op jouw rechten en behoeftes, maar het uit te spreken als een wens is er meer kans op het behalen van het doel. De therapeut oefent met de betrokkenen de essentiële vaardigheid, het geven van kritiek op een positieve manier.

• Een andere regel dat wanneer er positief kritiek wordt gegeven ook het probleem en de verwachtingen worden geconcretiseerd. De therapeut helpt de cliënt in het concretiseren.

• Regel drie is het vermijden van breedsprakigheid. Het doel is om de cliënt het probleem en de verwachtingen op een beknopte en concrete manier te laten verwoorden. In de meeste therapietechnieken komt dit aspect voor.

• Een andere communicatie regel is om geen conflict te laten ontstaan om wat en hoe men iets heeft gezegd, maar om te praten over de inhoud wat men zegt. Geen misbruik maken van het verleden, bijvoorbeeld beloftes in het verleden waar iemand zich niet aan kan of wil houden in de nieuwe situatie.

• De volgende communicatieregel houdt in dat je de situatie omdraait als argument om jouw gelijk te halen. Dit houdt praktisch gezien in dat degene het probleem weg wuift door te zeggen als tegenargument dat hij dat ook niet van de ander vraagt.

• Een andere regel is dat je geen vragen moet stellen die eigenlijk een bewering is en als gevolg heeft dat de ander zich moet verdedigen. Ook is het van belang indirect en verhullend taalgebruik te vermijden. Dit gebeurt vaak als degene niet durft te zeggen waar hij mee zit, hij zegt dan dat hij misschien denkt dat hij dit vindt. Het kan ook voorkomen dat degene over zichzelf spreekt als een algemene uitspraak. Verschuil jezelf ook niet achter een ander. Dit betekent dat je zegt dat de ander een probleem heeft met iets, terwijl jij daar zelf een probleem mee hebt.

• Regel zes is dat je niet moet denken de gedachtes van een ander beter te weten dan diegene zelf en ook niet van de ander verwachten dat hij kan invullen wat jij denkt. Geef mensen ook geen negatief etiket, als ‘jij bent een luilak’. De ander voelt zich aangevallen als persoon en wordt niet op zijn gedrag beoordeeld. Dit heeft ook een negatieve werking op de zelfperceptie van iemand.

• Daarnaast is een belangrijke regel om geen woorden als nooit en altijd te gebruiken en je mening niet als feit te formuleren om de discussie snel te winnen en de ander geen kans geven om te reageren. Als je iemand in de rede valt en onderbreekt doe dit dan coöperatief en wacht op het goede moment. Gebruik humor niet in conflicten om de ander te pakken. Geef jezelf ook de mogelijkheid om over conflicten na te denken en je eigen fouten te zien en je excuus aan te bieden.

• De laatste regel gaat over ‘incomplete transaction’, dit komt voor wanneer iemand zich gedomineerd voelt door de ander en niet durft het eigen onvrede en problemen te uiten. In plaats daarvan gaan zij de ander saboteren onder het mom van goede bedoelingen. De ander weet niet goed waarom hij boos is, want zij bedoelt het toch goed, maar explodeert op een gegeven moment enorm.

3.4 zelfcontrole

In de individuele gedragstherapie is er steeds meer aandacht voor zelfcontrole, met name in de behandeling van cliënten met stoornissen of kinderen met gedragsproblemen. De therapeut behandelt cliënten bij het vergroten van de zelfcontrole. Dit is vooral noodzakelijk als de problemen zich afspelen in gezinssituaties.

3.5 herstructureren

Het voorgaande is een voorbeeld van wat de therapeut als doel kan stellen en de achtergrond informatie is. Nu bespreken we wat de therapeut voor handelingen kan ondernemen om de doelen te bereiken. In de structurele gezinstherapie wordt het accent gelegd op de hiërarchie en de grens tussen subsystemen. De therapeut kijkt naar de aangemelde cliënt en naar de rol van alle gezinsleden. Wanneer andere kinderen in het gezin de ouderrol hadden, zorgde de therapeut ervoor dat ouders deze rol weer gingen overnemen.

Tevens is herstructureren nodig in een gezin waarin de ouders alleen als opvoeders een relatie hebben en niet als echtgenoten. De therapeut sluit aan bij de behoeftes van het gezin en ziet de ouders als de gezagshebbers binnen het gezin. De herstructurering kan dus niet te snel in gang worden gezet, anders voelen gezinsleden zich onbegrepen en ongehoord. De gedragstherapie van nu is voornamelijk gericht op de disfunctionele gedachtegang waardoor de cliënt in een negatieve spiraal terechtkomt. Tevens wordt het proces van self-fullfilling prophecy (Merton, 1957) in gang gezet. In de cognitieve gedragstherapie staat het doorbreken van dit proces, waarin er negatieve gedachtes zijn over zichzelf en het gedrag van andere negatief wordt geïnterpreteerd centraal. Zeehandelaar (1928) schreef een boek waarin hij de behandelingsvorm de persuasie beschreef als tijdrovend en het bespreken van de foutieve gedachtes met de cliënt.

Tegenwoordig gaan therapeuten niet alleen opzoek naar de foutieve gedachtes en bespreken die, maar proberen ook de oorzaak te vinden en hen door opdrachten tot nieuwe gedachtes te komen. Robins en Hayes (1993) noemen een paar manieren waarop gedachtes invloed hebben in de psychopathologie. Zo is één daarvan de depressieve triade, automatische negatieve gedachtes. De volgende is het denken in schema’s die door ervaring van de cliënt tot stand zijn gekomen. Het is de basis van waaruit iemand dingen waarneemt, codeert en informatie ophaalt uit het verleden. De laatste is de cognitieve vertekening, wat een combinatie is van de vorige twee genoemde niveaus. Hierdoor worden gedachtes en herinneringen tijdens het verwerkingsproces verdraaid. Men kan dingen op een negatieve manier verwerken en labellen, bijvoorbeeld erg zwart-wit denken, generaliseren, uitvergroten, minimaliseren van iets positiefs en mind reading.

In Teasdale (1993) onderzoek toont hij aan dat het denken niet alleen invloed heeft op de stemming, maar dat de stemming ook invloed heeft op het geheugen en de gedachtegang. Tevens geeft hij aan dat cognitieve therapie vaak niet werkt bij mensen met persoonlijkheidstoornissen of als er veel problemen zijn in de gezinssfeer. In het boek MBCT beschrijven Segal, Williams en Teasdale (2004) een nieuw model waarin het accent wordt gelegd op een ervaring en actie gerichte aanpak in combinatie met uitgangspunten van de cognitieve therapie. Toch is het cognitieve model belangrijk in de psychotherapie.

De therapeut kan de disfunctionele negatieve cognities behandelen door socratische vragen te stellen (uitdagen). Daarnaast om de cliënt na te laten denken over wat hij tegen een vriend zou zeggen om hem te bemoedigen als hem hetzelfde overkomt. Of de cliënt acties te laten uitproberen die een positief effect kunnen hebben op het zelfbeeld. De schemata en de disfunctionele gedachtes uit de cognitieve therapie zijn direct bruikbaar voor gezinstherapeuten. Datillo, Epstein en Baucom (2002) onderscheidden een aantal denkfouten. Het in stand houden en gebruiken van bepaalde normen of opvattingen, rigide standaard. Of selectieve waarneming, alleen kijken naar het negatieve gedrag van de ander. Ook misattributie en negatieve verwachtingen zijn denkfouten.

De attributietheorie

De kernpunten zijn in deze theorie dat mensen alsmaar opzoek zijn naar verklaringen van voor hun emoties en gedrag, dit heeft weer invloed op het gevoel en het zelfbeeld. De reattributietherapie is gericht op het veranderen van disfunctionele attributies. Een situatie waarin deze therapie vaak wordt gebruikt is wanneer de cliënt klachten heeft waarvan de oorzaak niet duidelijk is een verhoogde arousal hebben (stress). Schachter en Singer (1962) brachten in hun experiment proefpersonen in verschillende arousals.

Storms en Nisbett (1970) toonde in hun experiment het omgekeerde placebo effect aan. Bij de behandeling voor mensen met faalangst wordt dit mechanisme ingezet. Therapeuten behandelen mensen door positief labellen, zodat de cliënt het eigen gedrag vanuit een ander perspectief gaan zien. Morris, Alexander en Turner (1991) deden onderzoek naar de effecten van positief labelen bij jongeren met gedragsproblemen. Door positief etiketteren kan de therapeut de cognitieve herstructurering beïnvloeden en daarbij het zelfbeeld van de cliënt.

De zelfperceptietheorie

Bem (1972) verondersteld in deze theorie dat je gedrag invloed heeft op je gevoel, je observeert het eigen gedrag en concludeert dat dit gedrag bij jouw hoort en je gaat je in het vervolg zo gedragen. Uit een experiment (Ekman, 1984) blijkt dat als je lacht dit je gevoel beïnvloed en je daar ook naar gaat voelen. Je gedrag beïnvloed dus je gevoel en je zelfbeeld. Door cliënten op een andere manier zich te leren uitdrukking kan ook het zelfbeeld positief worden beïnvloed. Wanneer mensen zeggen dat ze iets niet willen in plaats van iets niet kunnen, gaan ze nadenken over waarom dit zo is.

Vaak wordt ‘ik kan het niet’ uit angst gezegd en kan de therapeut vanuit hier verder begeleiden. Door een individueel probleem te heretiketteren als een interactioneel probleem binnen een gezin, kunnen gezinsleden zich beiden aanpassen om deze dynamica te doorbreken. De nadruk komt te liggen op de verandering van het gedrag van beide kanten en niet op het statische probleem (eigenschappen). Dit kan zijn dat iemand behoefte heeft aan meer praten, terwijl de partner deze behoefte niet heeft. Zij geeft hem een negatief etiket als egoïst. Het probleem ontstaat hier door het verschil in behoeftes.

Er kan een negatieve reactie cirkel ontstaan doordat de onvrede bij beide partners wordt versterkt door elkaars gedrag. In gezinstherapie is herstructureren van groot belang doordat er meerdere partijen zijn betrokken. Belangrijk bij de hercodering is dat de therapeut het gedrag positief etiketteert en dat zijn interventies leiden tot handvatten voor de cliënten om het gedrag te veranderen. Er is een wederzijdse gedragsverandering door te herstructureren. Een belangrijk therapeutisch uitgangspunt is dat het gedrag invloed heeft op het gevoel. Gerichte opdrachten (gedrag) kunnen leiden tot nieuwe inzichten van de behoeftes en het zelfbeeld van de betrokkenen (gevoel). Er kunnen hierdoor constructieve interactiepatronen gevormd worden.

3.6 Integreren

Integratie is het combineren van cognitieve- en gerdragstheoretische kaders. Vaak met psychoanalystische en cliënt centered modellen (Wachtel, 1991). Snyder en Whisman (2004) hebben onderzoek gedaan naar het integreren van systeemgerichte interventies en individuele technieken. Tevens zien Northey, Wells, Silverman en Bailey in 2003 de meerwaarde van het combineren van deze twee behandelingen in. Vooral als er een gezin is waar ouders problemen hebben en de kinderen vaak problemen hebben met angst en depressie of stoornissen. Er is ook gebleken dat het inzetten van alleen individuele technieken of alleen systeemgerichte interventies niet voldoende zijn in de behandeling.

Voorbeeldsituatie

In het voorbeeld van Leonie zien we hoe deze twee worden gecombineerd in haar behandelprogramma. Het probleem wordt aangemeld omdat Leonie een maand niet naar school gaat en dan ook niet thuis is. De therapeut heeft naar enige tegenstribbeling het hele gezin bij elkaar voor een gesprek, ouders, Leonie, broer en zusje.

Na apart met ouders en de schoolleiding te hebben gepraat blijkt dat Leonie al een jaar problemen heeft. Het verzuim is verergerd door een opmerking door haar leerkracht met wie ze het niet goed kan vinden. Sociaal gezien is ze erg angstig en verlegen. Een streber en faalangstig (duidt op sociale angststoornis). Moeder is veel alleen thuis en Leonie klaagt vaak tegen haar over buikpijn, terwijl somatische oorzaken zijn uitgesloten. Ouders staan niet op één lijn over de aanpak om haar naar school te krijgen.

De therapeut sluit een behandelingscontract af, deze houdt in dat Leonie niet meer wordt beloond als ze thuisblijft door haar moeder te mogen helpen in het huis. In plaats daarvan maakt ze thuis het werk wat ze anders op school zou doen om achterstanden en meer tegenzin voor school te voorkomen. Belangrijk is dat het niet als straf wordt gezien, maar een manier om beide te helpen en het voor beide minder aantrekkelijk te maken dat Leonie thuis blijft. De therapeut werkt met Leonie aan haar zelfredzaamheid. Moeder krijgt een aantal tips en taken om haar zelfbeeld positief te beïnvloeden.

De therapeut zet een aantal interventies in als ze weer naar school gaat. Hij voorkomt haar gezichtsverlies, hij blokkeert haar faalangst door middel van afleidingsopdrachten en hij blokkeert haar faalangst door etaleren. Deze behandeling is geslaagd doordat de therapeut op verschillende niveaus interventies heeft ingezet en deze op elkaar af waren gestemd en elkaar versterkten. Interactiepatronen tussen moeder en dochter zijn veranderd, er werd gewerkt aan de relatie tussen ouders en individueel met Leonie.

3.7 motiveringstechnieken

Het inzetten van bepaalde behandelingen en technieken staat of valt met de manier waarop dit wordt uitgevoerd door de therapeut. Burke, Arkowitz en Menchola (2003) hebben onderzoek gedaan naar de invloed op het gedrag van het empathisch luisteren in combinatie met de directieve opstelling. Ackerman en Hilsenroth (2001) hebben onderzoek gedaan naar aspecten van de behandelaar die een negatieve invloed hebben op het proces, bijvoorbeeld behandelaars die zich richten op dingen die niet goed gaan of die vasthouden aan technieken die niet blijken te werken. Llewelyn en Hume tonen in 1979 al het belang aan van een positieve en aanmoedigende houding.

Daarnaast is het van belang dat de cliënt zich serieus genomen voelt en de therapeut zich betrokken en respectvol opstelt. Een aantal stromingen richten zich voornamelijk op het motiveren van cliënten, de structurele gezinstherapie (invoegen), de intergenerationele gezinstherapie (crediting) en de probleemgerichte gezinstherapie.

Motiveringstechnieken

Er zijn een aantal motiveringstechnieken.

• Uitzicht op verbetering: het verklaren en het uitzicht geven op verbetering. Dit houdt in dat het van groot belang is dat de therapeut het probleem serieus neemt en aangeeft dat het behandelbaar is. Door te verklaren wat er met je aan de hand is en weten wat je hieraan kan doen heeft een positieve werking.

• positief etiketteren. In de functional family therapy en de directieve therapie interpreteert de behandelaar het gedrag zo veel mogelijk op een positieve manier. Door positief etiketteren voorkom je dat de cliënt ontmoedigd wordt en nog minder zelfvertrouwen krijgt.

• De gedachte van een therapeut: dit heeft invloed op het gedrag van de cliënt via de self-fulfilling prophecy. Positief etiketteren is vooral terug te zien de strategische gezinstherapie. Het doel is niet om hiermee het probleem te bagatelliseren, maar om cliënten te motiveren aan het probleem te werken in een behandelprogramma.

• geven en ontvangen van complimenten: het gaat om waardering uitspreken naar elkaar voor een bepaalde handeling. Positieve feedback is de motivatie voor veranderen, omdat het een positieve invloed heeft op het zelfbeeld.

• Invoegen: hiermee wordt bedoelt dat de behandelaar zijn benadering aanpast aan de cliënt, het probleem en de situatie. Het één worden met het gezin staat centraal en er kunnen drie technieken worden ingezet, namelijk tracking (ingaan op wat de gezinsleden zeggen en doorvragen), support (probleem van cliënt serieus nemen) en mimecry (taalgebruik aanpassen).

• Het uitstralen van vertrouwen;

• ervaren van verandering: met een positief gevolg.

• zorgen voor betrokkenheid: door terug te vragen of de cliënt het begrijpt en of ze het eens zijn met een gegeven.

• duidelijk en juist informeren van de cliënt over de behandeling;

• geven van huiswerk: met als doel een vaardigheid verder ontwikkelen.

3.8 De therapeutische kracht

De motiveringstechnieken hebben te maken met de relatie tussen therapeut en cliënt. Hiernaast zijn ook impactfactoren (kracht van de interventies) van invloed op het proces. Luria (1982) en Sokolev (1963) tonen aan dat leerprocessen in gang worden gezet door de oriënterende respons. Er zijn een aantal middelen om de aandacht van de cliënt te stimuleren, waardoor de interventies van de therapie in het uur therapie opweegt tegen de invloed van buitenaf.

• Voorkomen monotomie: het eerste middel in het stimuleren van de impactfactor is het voorkomen van monotomie.

• priming: door Lange en Omer (1991) is aangetoond dat het lerend vermogen toeneemt als men weet dat er iets gaat gebeuren, maar niet weet wanneer en wat. De therapeut kan hierop inspelen door pauzes in te lassen, waarop beiden scherp worden en zich op de inhoud richten.

• genereren van verrassingen, het onverwachte doen.

• creëren van ervaringen, de therapeut kan de gezinsleden vragen om een probleem in het bijzijn van hem op te lossen.

• het geven van keuzes, dit verhoogd tevens het niveau van arousal.

• het toepassen van metaforen en het visueel maken wat je bedoelt.

• het mail/bel/sms contact en het beschikbaar zijn voor de cliënt van belang.

• het inzetten van audio- en beeldmateriaal als huiswerk.

• Daarnaast kunnen ook brieven met een persoonlijke boodschap een middel zijn.

• Als laatst kunnen veranderingen bekrachtigd worden door rituelen. De therapeut kan het ophangen van symbolen en symbolische handelingen stimuleren.

3.9 judohouding

Het kan zijn dat cliënten niet goed reageren op een congruente benadering. Zij staan ambivalent tegenover therapie, dit komt vaak voor in gezinnen waar meerdere problemen zijn en één iemand met een probleem de aandacht afleidt van anderen. Het ook kan zijn dat iemand niet wil veranderen omdat diegene er voordelen van ervaart.

Judo benadering

Cliënten die weerstand bieden tegen de behandelaar (vaak komt dit voor bij alcoholici) werkt een sturende en confronterende houding niet. De cliënt dient met respect behandelt te worden en tegenwerpingen dienen serieus te worden genomen. Tevens als een cliënt zich niet aan de afspraken houdt kan de therapeut de klachten zwaar etiketteren en somber zijn over de mogelijkheden voor behandeling. Verzet van de cliënt wordt wel positief geëtiketteerd.

kenmerken

Newman (1994) geeft een paar kenmerken aan wanneer de therapeut voor deze behandeling kan kiezen.

• het niet uitvoeren van huiswerk;

• vijandigheid naar de therapeut uiten;

• nergens over willen praten.

Daarnaast zijn er nog een aantal indicatoren, zoals sceptisch reageren of zeggen dat hij/zij toch niet kan veranderen. Ook als er geen aantoonbare somatische oorzaken zijn bij lichamelijke klachten en als het hoofdprobleem wordt ontkend. Wel is belangrijk om te onderzoeken of deze reacties niet komen door het missen van vaardigheden of de eigen aanpak.

3.10 valkuilen

Er zijn meerdere valkuilen voor de therapeut.

• Een valkuil tijdens een behandeling is de onwetendheid van de therapeut in de culturele achtergrond van de cliënt en het gebrek aan inzicht in deze situatie.

• Daarnaast is een valkuil de schijn van partijdigheid. Dit kan ontstaan doordat er van te voren al contact is geweest met een persoon tijdens gezinstherapie en nog niet met de andere gezinsleden. Tevens kan dit ontstaan doordat een gezinslid veel huiswerk krijgt en de ander weinig.

• Om dit als behandelaar te voorkomen kan de therapeut bewust geen persoonlijke waarden de boventoon laten voeren in confrontaties of tijdens confrontaties te benadrukken dat commentaar geven niet op de persoon is gericht maar op het gedrag.

• Ook met iedereen oogcontact houden tijdens een gesprek kan schijnbare partijdigheid voorkomen.

• Een andere valkuil is het denken dat alle cliënten hetzelfde zijn, het ene gezin is weer anders dan het andere gezin.

• De volgende valkuil gaat over de planning tijdens de behandeling, deze moet evenwichtig zijn en realistisch.

• Vooral in relatietherapie is het meegaan in moedeloosheid van de partners in het huwelijk een valkuil. Door af te spreken met de cliënten dat in het bijzijn van de therapeut de ander niet wordt vernederd, voorkom je de valkuil dat cliënten elkaar emotioneel beschadigen en zich niet veilig voelen tijdens de therapie.

4. Behandelingsmodel

In een behandelingsmodel is het van belang dat er verschillende theoretische kaders worden gecombineerd om een complete diagnose te kunnen maken en de juiste interventies op het juiste moment in te zetten. Randvoorwaarden voor het slagen van een behandeling is de timing van het inzetten van de interventies en het toepassen hiervan. Timing heeft voor een groot deel te maken met enkele belangrijke keuzes die moeten worden gemaakt door de behandelaar.

Zoals het moment van confrontatie, je aandacht richten op de cliënt met het aangemelde probleem of op de gezinsstructuur, het wel of niet geven van sekstherapie, ingaan op het verleden of je juist richten op het heden of de toekomst. Kies je als therapeut voor een congruente, judo benadering of paradoxale adviezen? Timing is dus van belang in de gehele behandeling, maar ook binnen een sessie. Wanneer ga je een volgende stap zetten en hoe groot wordt die stap?

Er zijn vier fasen in therapie:

• de taxatie: het eerste gesprek vindt plaats met het gezin en de therapeut.

• Daarna worden er werkpunten gekozen en besproken;

• Als derde is de consolideringfase, men probeert de werkpunten uit in de praktijk.

• Vervolgens wordt dit geëvalueerd en worden er nieuwe werkpunten opgesteld en stimuleert de therapeut de generalisatie, met als doel het beklijven van therapie bevorderen en dus zorgen dat de cliënt en de gezinsleden het geleerde zelf gaan toepassen in de praktijk.

5. De aanmelding en intake

Een hulpverlener verwijst een cliënt door naar de therapeut. Als de cliënt contact opneemt met de therapeut begint de intakefase. In deze fase vindt de taxatie plaats, de situatie en het probleem worden in kaart gezet aan de hand van een integratief model.

5.1 gesprek met het gezin

Wanneer cliënten worden aangemeld is het uitgangspunt om het eerste gesprek te voeren met alle gezinsleden. De therapeut verzoekt ook gezinsleden toch nog eens te vragen en te overtuigen om mee te komen voor dit gesprek.

Richtlijnen

Een aantal richtlijnen om de gezinsleden van de cliënten toch mee te krijgen is uitleggen waarom het van belang is dat diegene toch meekomt. De behandelaar kan voor een lage drempel zorgen door te zeggen dat het maar eenmalig is. Ook kan de behandelaar door rollenspel laten zien hoe je iemand mee vraagt of dat de betrokkenen de therapeut zelf belt. Als laatst is het belangrijk dat de therapeut uitstraalt dat het belangrijk is dat de gezinsleden meekomen en niet meteen genoegen neemt met ‘nee’. Één van de reden is dat alle gezinsleden aanwezig moeten zijn om een verantwoorde taxatie te kunnen maken. In deze fase wordt ook het behandelingsplan na aanleiding van de taxatie opgesteld. Daarnaast is de timing van belang, als later namelijk blijkt dat er toch met het hele gezin gesproken moet worden kan er schijn zijn van een coalitie of is informatie moeilijk te scheiden.

5.2 Uitzonderingen

Er zijn situaties waarin uitzonderingen moeten worden gemaakt en het intake gesprek geen gezinsgesprek is. Het kan zijn dat een cliënt zijn kinderen er niet bij wil betrekken. Kinderen onder de tien jaar zijn nog te jong om informatie te geven als het gaat om een probleem van een ouder. Tevens wordt er een uitzondering gemaakt als de cliënt aangeeft een geheim te hebben, dan wordt dit tijdens het eerste gesprek individueel besproken. Ook kan het zijn dat een adolescent met een probleem zit en zijn ouders niet in vertrouwen neemt en zich losmaakt van zijn ouders. Tevens is er een uitzondering als een adolescent zichzelf aanmeldt en de ouders weigeren mee te komen. Als laatst wordt iemand tijdens een crisis, bijvoorbeeld suïcidaliteit altijd geholpen.

5.3 Het aanmeldingsgesprek

Bij een telefonische (of soms aan de balie) aanmelding vertelt de cliënt de klachten. De therapeut houdt dit gesprek kort en kan in het taxatiegesprek meer informatie vragen. In het telefoongesprek vraagt de therapeut naar de samenstelling van het gezin en een aantal praktische zaken als leeftijden, telefoonnummers, door wie men is verwezen en de beroepen of scholing van de gezinsleden. Daarna motiveert de therapeut de cliënt voor een gezinsgesprek. Als de cliënt achter de visie van de therapeut staat kan er een afspraak worden gemaakt. Dit aanmeldingsgesprek is een belangrijke eerste stap die goed moet verlopen (Hecker, 1991).

5.4 Voorkennis

Er zijn therapeuten die van mening zijn dat je geen informatie vooraf moet weten over de cliënten om etikettering en beïnvloeding van interpretaties te voorkomen. Anderen vinden dat het belangrijk is voor het behandelplan om essentiële informatie op te vragen. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan waaruit blijkt dat vooraf informatie inwinnen zeker van invloed is op de waarneming en interpretatie van de therapeut en dus ook op het behandelplan en de interventies.

Zo deden Langer en Abelson (1974) onderzoek naar de invloed van het labellingsproces in de psychotherapie en concludeerden dat dit gevolgen heeft voor het behandelplan. Tevens blijkt uit onderzoek dat negatieve indruk wordt versterkt als de therapeut vooraf negatieve informatie heeft gekregen over een cliënt. Ook toonden Lange, Koppelaar en Abraham (1984) aan dat de bron van de informatie invloed heeft op de waarneming en interpretatie. Wanneer er informatie verkregen wordt van iemand uit dezelfde stroming of iemand waar je een positieve gedachte van hebt dan wordt de positieve informatie van vooraf versterkt. Krijg iemand positieve informatie vooraf van iemand waar hij of zij een negatief beeld bij heeft dan zet diegene zich juist af tegen de positieve informatie die is verkregen.

De Therapeut moet ervoor waken dat hij niet als partij van de cliënt wordt gezien door de partner als hij de cliënt al van te voren heeft gesproken over het probleem. Het advies is qua vooraf informatie inwinnen is om met name subjectieve informatie pas na het eerste gesprek door te nemen.

5.5 Een behandelingscontract opstellen

Om een goede basis voor een sociale relatie op te bouwen wordt er duidelijkheid geschept door elkaars verwachtingen te bespreken middels het voorlopig behandelingscontract. Wanneer de cliënt op één lijn staat met de therapeut over de aanpak en de doelen heeft dit een positief effect op de behandeling (Tyron en Winograd, 2002). Onzekerheden bij de cliënt over het verloop van een zitting kunnen worden weggenomen als de therapeut in deze eerste zitting zijn eigen stijl toont.

Concreet betekent dit dat als een therapeut de aanpak heeft om kritiek te formuleren als wensen, hij dit in het gesprek kan tonen. Al wil je als therapeut in het eerste gesprek niet te veel ingrijpen om het gedrag te kunnen observeren, kun je toch als het moet iemand onderbreken. De therapeut kan dit op een vriendelijke manier doen en zeggen dat hij dit misschien vaker zal doen. De cliënt weet de volgende keer als de therapeut hem onderbreekt dat dit had kunnen gebeuren en zal hier positiever op reageren.

Daarnaast kan de therapeut onzekerheden weghalen door aan het eind van deze zitting een algemene samenvatting van zijn eerste indruk geven en alvast aangeven in welke richting zijn aanpak zal zijn. Wanneer het uitvoeren van huiswerkopdrachten gewenst is, kan de therapeut alvast peilen wat de reactie hierop is en zijn de cliënten hierop voorbereidt. Ook wanneer cliënten aangeven zich niet in de werkwijze te kunnen vinden, kan de therapeut alternatieven aanbieden.

Door direct duidelijk en transparant te zijn over de werkwijze vergroot je ook de betrokkenheid onder de gezinsleden. Daarnaast staat in het behandelingscontract een geschatte duur van de behandeling. Heden zijn er protocollen waarin staat wat de duur van de behandeling van een bepaalde stoornis is.

 5.6 Wijzigingen aanbrengen in het behandelingscontract

Doordat het behandelingscontract het liefst wordt gemaakt in een vroeg stadium is het vaak nodig om hierin bepaalde zaken te wijziging. De therapeut kan in sommige zaken ervoor kiezen om de behandelingsstrategie in een later stadium met de cliënt te bespreken. Dit is vooral aan te raden als de therapeut weerstand verwacht. Door het geleidelijk bespreken van de verwachtingen kan hij inspelen op het stadium waarin de cliënt en de gezinsleden verkeren. Tevens kan de therapeut in het begin niet precies de hele behandeling overzien, omdat hij niet weet hoe de gezinsleden reageren tijdens de behandeling.

5.7 Diagnosticeren

Het meest gebruikte meetinstrument bij het maken van een diagnose is de vragenlijst. Olson, Sprenkle en Russell hebben in 1979 vragenlijsten gebruikt die vooral gericht waren op het in kaart brengen van de samenstelling en de systemen binnen het gezin, deze bleken uiteindelijk alleen geen realistische uitslagen te geven. Daarna zijn er veel meer instrumenten ontwikkeld die na onderzoek aantoonden betrouwbaar en valide te zijn. Hieronder staan een aantal vragenlijsten die gericht zijn op de gezinssituatie of de partnerrelatie.

Vragenlijst gezin

De volgende vier schalen zijn bruikbaar gebleken uit de Family assesment advice (FAD-N) en verschaft informatie over het functioneren van het gezin, namelijk het probleem oplossen, communicatie, affectieve respons en het algemeen functioneren. De VGK (vragenlijst voor gezinskenmerken) bestaat uit 23 vragen met telkens vijf antwoord mogelijkheden. Deze vragenlijst geeft een beeld van de kritiek, vijandigheid en de samenwerking binnen een gezin.

De LEE (Level of Expressed Emotion) bestaat uit 38 vragen en brengt de volgende gebieden in kaart binnen een gezin. Het geeft een beeld van de mate waarin er gebrek aan emotionele steun is, kritiek en irritatie en opdringerigheid. De MMQ (Maudsley Marital Questionnaire) is een vragenlijst die de tevredenheid tussen partners in kaart zet. IPOV (Interactionele Probleem – Oplossings Vragenlijst is een instrument om vast te stellen in hoeverre partners hun interactionele problemen kunnen oplossen. Deze vragenlijst bestaat uit 17 vragen en wordt veel gebruikt door therapeuten.

Vragenlijst ouder-kind

Nu komt er een aantal vragenlijsten gericht op de relatie tussen ouders en kinderen. CRPR (Child Rearing Practices Report) laat zien wat de opvoedingsopvattingen zijn van de ouders. Deze vragenlijst richt zich vooral op positieve controle en de manier van steun geven aan het kind, maar ook de restrictieve controle. De OKIV-R (ouder-kind interactie vragenlijst –revised)is een zelfbeoordelinglijst met een gedeelte voor de ouder en een gedeelte voor het kind (leeftijd 8-18 jaar), die de opvoedingsrelatie tussen ouder en kind weergeeft. Andere instrumenten die beschikbaar zijn gaan over de sfeer in het gezin van herkomst.

De EMBU richt zich voornamelijk op de verhoudingen binnen het gezin op het vlak van verwerping en emotionele warmte. PBI (Parental Bonding Instrument) is een vragenlijst met de dimensies overprotectie en zorg in de opvoedingsrelatie. De FOS-D (Family of Origin Scale- Dutch)vragenlijst zet de sfeer in het gezin van herkomst in kaart met name gericht op de harmonie en de mate van openheid binnen het gezin. Zoals eerder genoemd heeft gezinstherapie een grotere kans van slagen als de individuele problemen of stoornissen binnen het gezin ook worden behandeld. In een brede taxatie wordt dan ook het relationele functioneren en de individuele functioneren in kaart gezet.

Gerichte vragenlijsten stoornissen of gedragsprobleem

De volgende vragenlijsten zijn gericht op een bepaalde stoornis of probleem. SCL-90-R (breed psychopathologisch), KKL (snel en breed psychopathologisch), 4DKL (vierdimensionale klachtenlijst), DASS (Stress schaal), ACQ (Agorafobie, angst cognitie), UBOS (burn out), GL (gewaarwordinglijst), DIS-Q (Algemene dissociatieve kenmerken), SDQ-5 (somatische kenmerken dissociatie), BDHI-D (agressie), EDI-1 (eetstoornissen), LAV (eetstoornissen en beleving eigen lichaam), CDI (kinderen depressie) en de CBCL (gedragstoornissen bij kinderen). Ook is er een vragenlijst voor seksuele trauma’s in het verleden gericht op mannen en vrouwen (VST-V). De psychopathologische gevolgen van seksueel misbruik kunnen slaapproblemen zijn, maar bijvoorbeeld ook persoonlijkheidstoornissen, psychotische stoornissen, gebrek aan zelfwaardering of depressies (Lange, 2004).

Misbruik

Een therapeut kan te maken krijgen met cliënten die vroeger misbruikt zijn en daar nog last van ondervinden, maar hij kan ook vermoeden bij cliënten dat zij misbruikt worden. Deze twee factoren hebben veel invloed op het behandelingsproces. Seksueel misbruikt heeft grote gevolgen voor een individu, het maakt geen verschil of dit misbruikt is gebeurd door familieleden of niet-familie leden. Er is onderzocht dat wanneer het seksueel misbruik bestond uit veel verschillende seksuele daden en het een lange periode gebeurde dat de psychopathische gevolgen groter zijn.

De mate waarin iemand er in het heden last van kan ondervinden, heeft te maken met de manier waarop diegene omgaat met de situatie, de manier van verwerken, of iemand zichzelf de schuld geeft, hoe lang degene wacht om er met iemand over te praten en het emotionele klimaat in het gezin van herkomst (Morrow, Sorell,Lange). Naast al deze specifieke vragenlijsten zijn er ook een aantal belangrijke algemene vragenlijsten zoals de biografische vragenlijst en het genogram. Vragenlijsten hebben een diagnostische functie en een evaluerende functie.

5.8 aanmeldingsmodel

Het aanmeldingsgesprek wordt gedaan door een ervaren therapeut die cliënten vaak doorverwezen krijgt vanuit een instelling. Ideaal zou zijn dat het streven is om de taxatiegesprekken te laten plaatsvinden met de latere behandelaar. Het is ook belangrijk om de cliënt te laten weten dat voor een compleet mogelijk beeld en dus ook een zo goed mogelijk taxatie van het probleem, de gezinsleden betrokken kunnen worden bij de gesprekken. Zoals eerder genoemd is het eerste gesprek vaak telefonisch en van korte duur.

In dit gesprek wordt de reden van de hulp besproken, maar ook de leefsituatie, de biografische gegevens, de informatie over de verwijzing en het eerste gesprek met eventueel de gezinsleden. Als de cliënt de therapie onder deze voorwaarden wil doorzetten, wordt de informatie toegestuurd naar de behandelaar en krijgt de aanmelder het telefoonnummer en maakt een afspraak.

taxatiegesprek

In het taxatiegesprek verzamelt de therapeut informatie over de probleemgebieden, de gezinstructuur, elkaars verwachtingen worden geconcretiseerd, bekrachtigingpatronen en eventuele weerstanden. Er worden gegevens verzameld voor de functieanalyse. Dit kan door vragen te stellen over wanneer de klachten zijn begonnen en welke factoren hierop van invloed waren en of er interne factoren zijn die het probleem in stand houden of bemoeilijken.

Daarnaast wordt er gesproken over wat de cliënt zelf en de omgeving al heeft geprobeerd om het op te lossen. In dit gesprek wordt ook de motivatie duidelijk en kan er dus gekozen worden voor een congruente aan pak of een judo aanpak.Zo nodig worden er aan het eind vragenlijsten meegegeven en uitgelegd, zodat deze zo snel mogelijk worden ingevuld en worden geanalyseerd door de therapeut. Al snel worden er gesprekken gevoerd met niet meer het hele gezin, maar bijvoorbeeld alleen met de ouders.

Zo krijgt de therapeut een beter beeld van de affectieve verhouding tussen ouders en krijgt hij meer informatie. Het kan ook van belang zijn om meer informatie in te winnen over één van de gezinsleden of het afnemen van motorische en intelligentie testen. Het eerste gesprek wordt zo mogelijk afgesloten met een voorlopig behandelingscontract. In het boek worden hier een aantal voorbeeld situaties besproken.

6. Taxatiezitting

In dit hoofdstuk bespreken een de opties die de therapeut heeft tijdens het eerste gesprek met het gezin, oftewel een taxatiezitting.

6.1 Voorbeeld situatie

Het gezin zit in een probleemsituatie en een van de gezinsleden neemt contact op met de therapeut. Degene die contact met de therapeut opneemt, zorgt dat de andere gezinsleden op de hoogte zijn. Vervolgens nodigt de therapeut het gezin uit. Voordat het eerste gesprek plaats vindt zorgt de therapeut dat de feiten en biografische informatie bekend is. Tijdens dit gesprek moet de therapeut erachter komen met welke problemen dit gezin te maken heeft.

Wanneer hij vragen stelt aan het gezin, let hij niet alleen op de antwoorden, maar ook op de manier waarop de antwoorden worden geformuleerd. Op dit moment moet hij erachter komen wat de problemen zijn en wat de effecten zijn op het gezin en wat voor uitwerking deze probleemsituatie heeft op de familiebanden. In het eerste gesprek is de voornaamste taak van de therapeut om te observeren en een vertrouwensband op bouwen. Hij zal dus niet ingrijpen in een conflictsituatie, mits dit nodig is.

6.2 Focuspunten in een gesprek

De taxatie speelt zich af op drie niveaus.

• Individueel

• interactioneel

• Structureel

Om meer begrip en betrokkenheid te stimuleren bij de gezinsleden en de cliënt, wordt een individueel probleem bespreekbaar gemaakt en wordt de interactie tussen de gezinsleden gestuurd. Er komen nieuwe inzichten over de invloed van elk gezinslid op het probleem. Dit maakt het tevens mogelijk om het probleem of eigenschappen van iemand te heretiketteren zodat er gewerkt kan worden aan het individuele probleem van de cliënt.

Sterke punten

Behalve problemen in een gezin zijn er ook positieve kanten. Het is belangrijk om deze sterke kanten te exploreren, dit doet men door expliciet naar de sterke kanten te vragen en deze te inventariseren. Zo verbetert het gezin inzicht in de structuren en de probleemoplossende capaciteiten. Verder kan deze inventarisatie van sterke kanten een belangrijke rol spelen in latere interventies.

De coalitiestructuur

De coalitiestructuur is een belangrijk onderdeel bij de structurele gezinstherapie en hier wordt zowel tijdens de taxatie als in de interventie veel aandacht aan besteedt. Bij deze gesprekken probeert de therapeut de structuur van de gezinsverhoudingen, ofwel de coalitiestructuur, vast te stellen.

Hierin krijgt hij te maken met ‘enmeshment’ wat inhoudt dat het ouderpaar geen eenheid vormt ten opzichte van de kinderen. Men spreekt van een perverse triade wanneer een ouder en de kinderen te hechte coalities vormen. Wanneer hier sprake van is moeten de subsystemen anders afgebakend worden zodat de ouder-kind en sibbling- subsystemen hersteld kunnen worden.

Symptomatisch gedrag

Symptomatisch gedrag is het volgen van een gedragspatroon om zo een bestaande situatie in stand te kunnen houden. Deze gedragspatronen worden versterkt door rolverdelingen. Met vastgestelde rolverdelingen vallen zwakke punten van individuen minder op.

Omdat tijdens een taxatiezitting deze symptomen besproken worden is het aan de therapeut om voorzichtig te werk te gaan. De volgende onderwerpen worden besproken in de beginfase van de taxatiezitting betreffende symptomen:

• In hoeverre symptomen worden bekrachtigd.

• Hoe de klachten zijn ontstaan.

• Wat er speelde bij het ontstaan van de klachten.

• De reacties van de omgeving.

Het gezin en de omgeving

Om een cliënt te begeleiden moet er niet enkel gekeken worden naar de gezinssituatie maar ook naar gedragingen in andere omgevingen zoals school en werk. De normen en gewoonten thuis kunnen verschillen met de normen en gewoonten elders. Daarom moet de therapeut naast de interactie tussen de gezinsleden, ook letten op de omgang van de cliënt met zijn omgeving en visa versa.

Communicatie

De voorgaande besproken communicatieregels kenmerken de interacties tussen gezinsleden. Er wordt in een taxatiegesprek dus niet alleen gelet op de inhoud van de boodschap maar juist ook op de manier waarop deze boodschap wordt gecommuniceerd. Hierbij let men extra op de inconsistentie van verbale en non-verbale communicatie. Zoals een positief verbale boodschap en tegelijkertijd een negatieve non-verbale boodschap.

De therapeut is alert op het signaleren van een machtstrijd tussen gezinsleden. Zoals eerder besproken hoeft de therapeut niet direct in te grijpen maar wacht op het goede moment. De timing van dergelijke interventies is essentieel.

Omgaan met kinderen en autonomie

Kinderen geld en autonomie vormen vaak problemen binnen een gezin. Mocht dit niet naar ter sprake komen tijdens de taxatiegesprekken. Dan zou de therapeut daar expliciet naar moeten vragen tijdens het gesprek. Vaak weten ouders wat zij van de kinderen verwachten maar hebben zij geen idee wat voor een strategie zij kunnen toepassen om de hiërarchie te kunnen handhaven of te ontwikkelen. Dit kan in een situatie zijn waarin kinderen opgroeien en steeds meer dingen zelf willen doen.

Het kan ook spelen tussen partners als 1 van de partners steeds onafhankelijker wil zijn en de ander dit niet wil in de relatie. Het omgekeerde kan ook gebeuren, dan zijn beide partners zo onafhankelijk dat ze naast elkaar leven. Het zelf willen doen en onafhankelijk zijn (autonomie) staat soms dichtbij wrijvingen over geld. Een van de partners wil meer verantwoordelijkheid, inspraak of beschikken over het geld. Kinderen kunnen gebruikt worden in een machtstrijd tussen ouders, wanneer ouders kritisch zijn over elkaars gedrags richting de kinderen.

Intimiteit, affectieve betrokkenheid

Psychische problemen kunnen ontstaan doordat er gebrek is aan intimiteit in de relatie tussen partners. Gebrek aan deze intimiteit kan ontstaan door verschillende factoren, zoals gebrek aan zelfbeheersing, communicatieproblemen, verschillende behoeftes of machtstrijd. De therapeut kan er voor kiezen om het behandelingsplan te richten op het werken aan het verbeteren van deze vaardigheden die het gebrek aan intimiteit hebben veroorzaakt of in stand hebben gehouden. Na een bepaalde periode, als dit is verbeterd, komen partners vaak dichter bij elkaar. Een andere factor is een scheve verhouding tussen behoeftes aan onafhankelijkheid of het verschil in betrokken binnen de relatie. In deze situatie is de affectieve betrokkenheid niet meer in balans.

6.3 contra-indicatoren

Er zijn situaties waarin gezinstherapie niet de juiste keuze is, maar er door redenen wordt gekozen voor individuele therapie. Voornamelijk bij cliënten met autisme of schizofrenie wordt er voor deze optie gekozen. Een reden waarom er in een situatie gekozen wordt voor individuele therapie is dat er in gezinnen contra-indicatoren van toepassing zijn. Dit houdt in dat problemen van de gezinsleden geen goede invloed hebben op het behandelingsproces van de cliënt of dat het verleden reden geef om familieleden niet te betrekken bij het proces.

6.4 taxeren in rondes

De therapeut probeert in de eerste taxatie door middel van doorvragen na een antwoord van cliënt, het probleem en het gevoel van de cliënt te concretiseren. Toch hoef je niet alles direct te concretiseren, het gaat vooral om de timing. Kijken wanneer het goede moment is om een bepaalde frustratie of probleem te bespreken en de diepte in te gaan. Dit wordt taxeren in rondes genoemd. De therapeut kan het gesprek structureren door tussendoor samen te vatten wat er is gezegd en zijn interpretatie toe te lichten en kijken wat de reactie van de cliënten zijn.

6.5 andere doelen dan taxatie

Tot nu toe heeft de nadruk van de doelen tijdens een taxatiegesprek gelegen op het krijgen van inzichten in de problemen en de hiërarchie in een gezin. Er zijn een aantal andere doelen en aspecten waar ook op gelet moet worden tijdens dit gesprek.

• Heretiketteren

• Modeling

• Nieuwe ervaringen creëren

• Vertrouwen winnen

• Voorkomen van machtstrijd

• Het voorlopig behandelingscontract

6.6 interveniëren

Tijdens het gesprek moet de therapie essentiële beslissingen maken over het wel of niet reageren en ingrijpen op bepaald gedrag en de interactie tussen cliënten. Soms heeft hij een dilemma, hij moet de goede timing hebben voor interventies. Daarnaast heeft het gevolgen voor de behandeling als hij meerdere malen te laat of niet ingrijpt, het lijkt alsof het gedrag dan wordt goedgekeurd.

7. registratie

In de begin fase van het traceren van de klacht(en), ook wel taxatiefase genoemd is het effectief om informatie te verkrijgen van de cliënt door hem/haar registratieopdrachten te laten uitvoeren. Wanneer de cliënt bewust naar zich zelf (leert) kijken kan dit het veranderproces en probleemoplossend voormogen begunstigen.

Om te traceren wat de klacht of het probleem precies is kan de therapeut ook kiezen voor de paradoxale aanpak. De cliënt wordt verzocht om zich tijdens de ongewenste situatie bewust niet anders te gedragen om zo bewust te worden van zijn/haar gedrag.

7.1 het gebruik maken van turven

Turven is aan te raden aan de cliënt wanneer hij/zij niet precies weet het probleem is maar wel last ondervindt, bijvoorbeeld een onverklaarbaar gevoel van spanning. De cliënt dient dan precies bij te houden wanneer deze spanning zich voordoet en hoe lang. Informatieve registratie wordt dit genoemd. De therapeut kan, n.a.v. het soort klacht, voor de cliënt een formulier opstellen waarmee het voor hem/haar vergemakkelijkt word om de klachten, gevoelens te noteren en te categoriseren.

7.2 registratie van specifieke problemen

Soms hebben mensen klachten over een gezinslid die niet concreet zijn, zoals de klacht dat iemand brutaal is. Het is al eerder besproken dat het van belang is om deze klacht uit te diepen en erachter te komen wat men dan brutaal vindt en waarom dit zo is. Vaak kun je dit bereiken door de goede vragen te stellen. Het kan ook zijn dat de klacht concreet is maar dat degene waarover de klacht gaat het niet begrijpt. Turven is in deze situatie niet de juiste aanpak, wel een mogelijkheid is het opschrijven van trefwoorden over gedrag, dag, datum, tijd van het gedrag. Een cliënt kan zelfregistratie ook gebruiken als hij zich bijvoorbeeld vaak geïrriteerd voelt en niet weet waar dit vandaan komt.

7.3 registeren en bezinnen

Een bezinningsopdracht of ook wel een mindfullness therapie, nadenken over de ernst van de situatie en de positieve kanten, kan nieuwe informatie en inzichten over zichzelf leren. Het uitgangspunt is het laten afnemen van disfunctionele gedachten door acceptatie van zichzelf. Zo’n bezinningsopdracht kan ingezet worden als er problemen zijn tussen partners, ouders en kinderen, of cliënt en omgeving. Deze gedachten kan motiveren tot nieuwe gedachtes en aanzetten tot nieuwe reacties. De therapeut kan ervoor kiezen om disfunctionele gedachtes uit te dagen door middel van vragen stellen die het extreme gedrag uitpluizen en van dichtbij bekijken. Dit moet wel te combineren zijn met registreren van het gedrag. Het registreren heeft als doel informatie inwinnen, maar ook dat er door verandering in de omgeving het reactiepatroon veranderd en dus de omgeving. Hierdoor zal veranderd het gedrag en krijgt men nieuwe inzichten en de symptomen worden niet meer bekrachtigd door de omgeving.

7.4 opschrijfopdracht

De irritatie opschrijfopdracht wordt gebruikt als mensen in een relatie veel ergernissen hebben en continu discussies hebben. Beide partners schrijven op wat hen dwars zit en de therapeut ontwijkt het woord irritatie om verder te kunnen komen in het proces, in plaats daarvan wordt deze opdracht uitgelegd als het opschrijven wat men van elkaar verwacht op een bepaald moment.

7.5 De stemmingmeter inzetten

Een alternatief voor de irritatie schrijfopdracht of een ernaast te gebruiken instrument is de stemmingsmeter. Beide partners schrijven tegelijkertijd op een moment dat ze samen zijn op wat hun stemming is op dat moment. Daarna bespreken ze samen wat ze hebben opgeschreven of welk cijfer ze hun stemming hebben gegeven. Op deze manier worden geen invullingen gedaan over de gedachtes en gevoelens van de ander, maar wordt dit besproken.

7.6 zelfregistratie of registratie door anderen

Zelfregistratie is in het geval bij iemand met eetproblemen wenselijker, omdat de omgeving er niet altijd bij is. Maar soms is zelfregistratie niet mogelijk, doordat de cliënt zijn eigen gedrag niet doorheeft, en is registratie door anderen een betere optie.

7.7 gegevens bespreken naar aanleiding van registratie

De registratie opdrachten kunnen als uitwerking hebben dat problemen hierdoor tijdelijk verminderen. Wel is het belangrijk om de informatie die door registratie opdrachten is ingewonnen op de juiste manier wordt besproken. Hieronder staan een aantal gesprektechnieken die van toepassing kunnen zijn in een situatie waarin de observatie en registratie met de therapeut en partners wordt besproken.

Aba gesprekken voeren

Deze gespreksvorm heeft als belangrijkste doelstelling het vermijden van discussies tussen de betrokken. Dit gesprek wordt erg gestuurd door de therapeut en de betrokkenen mogen omstebeurt iets zeggen. Soms is het nodig dat de therapeut het gesprek afsluit (AB), dan is het voor partners minder belangrijk om hun gelijk te krijgen dan het uitten van negatieve gevoelens. Het is bij deze gesprektechniek niet de bedoeling om meteen dieper in te gaan op het probleem, maar het is juist bedoelt om gedrag te signaleren. Deze techniek is goed te combineren met registratie opdrachten. Het kan soms zijn dat het nuttiger is om de zwakkere in de verhouding tussen partners de verantwoordelijk te laten nemen voor het voeren van een gesprek en dat deze partner registreert.

Interview vorm

Bij het gebruiken van de stemmingsmeter geven de cliënten een cijfer aan het gedrag wat er gebeurt en hoe zij zich voelen. Dit cijfer kan bij de ander vragen oproepen, die besproken moeten worden. Dan is de interview vorm een goede optie. De interviewen stelt vragen naar aanleiding van het cijfer van de partner om erachter te komen welke gebeurtenissen hebben geleid tot het geven van dat cijfer op dat moment. Naast het bespreken van de gebeurtenissen die zorgden dat de partner dit cijfer heeft gegeven, is het een goede oefening om naar elkaar te luisteren en te vragen naar iemand anders gevoelens. De combinatie van de interview vorm en de stemmingsmeter blijkt tussen partners ook een intimiteit bevorderende activiteit te zijn.

Brief schrijven

Soms is het toch nog lastig om samen in gesprek te gaan door weinig zelfbeheersing of te emotioneel zijn, dan is het schrijven van een brief een optie. In de brief mag men elkaar niet onnodig kwetsen en schrijft men op een respectvolle manier wat de ergernissen zijn of welk gedrag zij liever bij de ander zien. De brief moet binnen 24 uur bij de ander zijn en die moet het ook binnen 24 uur lezen om misverstanden en opgekropte frustraties te voorkomen.

Inspelen op het verborgen signaal

Bij alle voorgaande technieken wordt de informatie van de registratie pas achteraf bespreekbaar gemaakt. In sommige gevallen is het nodig om dit direct te bespreken. Er kan dan met de therapeut een teken worden afgesproken die gegeven kan worden als het misgaat. Iemand krijgt dan directe feedback en discussies worden vermeden.

7.8 zelfcontrole

Door registratie krijgt men meer informatie en wordt het gedrag en de gedachten veranderd, tevens leert men het symptomen te beheersen. Dit is handig bij impulsstoornissen en waar het doel is om meer zelfcontrole te krijgen. De gedragsketen wordt door registratie doorbroken. Daarnaast kan ook bezinning tot nieuwe oplossingen leiden.

7.9 evalueren

Door te registreren worden niet alleen de bovenstaande aspecten verbeterd, maar er is een goed overzicht van waar aan gewerkt is de afgelopen periode en is er een duidelijk overzicht. De therapeut kan deze informatie gebruiken om de behandeling te evalueren. Wat een valkuil kan zijn is dat de registratie voor de cliënten te tijdrovend is, waardoor het weerstand opwekt en het effect en het doel voorbij wordt gegaan. Dit kan voorkomen worden door het registreren te beperken in sommige gevallen tot een paar keer in de week. Om de gegevens goed te kunnen evalueren is het handig om de gegevens in een grafiek te zetten. De therapeut ontwikkeld samen met de cliënt een passend meetinstrument voor hun situatie.

8. Congruente interventies

Om cliënten te motiveren zijn er een aantal gesprekstechnieken die de therapeut kan inzetten. Er zijn congruente technieken, waarbij het innerlijke gedrag hetzelfde laat zien als het uiterlijke gedrag, zoals informatie geven en hoop geven. Daartegenover staat de judotechniek die ook wel eens wordt ingezet. Miller en Rollnick schrijven in 2002 een onderzoek uit dat motivational interviewing heet. Hierin worden een aantal gespreksaspecten beschreven die van belang zijn in het proces om de cliënt te motiveren voor de therapie en het probleem erkennen en luisteren naar de behandelaar. De volgende gespreksaspecten kunnen helpen om te cliënt te motiveren:

• Het stellen van open vragen, dit is een vraag waar de cliënt zelf het antwoord kan invullen en niet beperkt wordt in het geven van zijn antwoord tot ‘ja’ of ‘nee’.

• Samenvatten van het gesprek, de therapeut zegt in eigen woorden tussendoor samenvattend wat de cliënt heeft gezegd om te tonen dat de boodschap is begrepen en dat de therapeut actief luistert.

• Controleren of de therapeut het goed begrepen heeft, de therapeut vraagt aan de cliënt of zijn interpretatie van het gezegde klopt met hoe de cliënt dit zelf ervaart.

• Actief luisteren door verdere vragen te stellen aan een cliënt nadat het antwoord is gegeven. Bijvoorbeeld door te vragen waarom men zich zo voelt en wanneer dit het geval is.

• Feedback geven, voordat de therapeut feedback geeft vraagt hij toestemming aan de cliënt om respectvol met de cliënt om te gaan en een vertrouwensband op te bouwen.

• Informeren over de manier van behandelen geeft de cliënt tevens meer vertrouwen en toont respect.

• De cliënt laten meedenken zorgt voor meer betrokkenheid.

8.1 interactie met elkaar

Bij circulair interviewen praten twee mensen die een probleem hebben niet met elkaar, maar via een derde persoon. Deze gesprekstherapie heeft niet de voorkeur, maar zal in sommige gevallen ingezet moeten worden omdat twee mensen niet gelijkwaardig met elkaar kunnen spreken. Liever kiest de therapeut voor het laten voeren van directe gesprekken. Kempler (1974) noemt dit ook wel de ‘no gossip’ gesprekstechniek. De therapeut streeft er naar om cliënten samen een gesprek te laten voeren en geen dingen zeggen via de therapeut. De therapeut kan een aantal gesprektechnieken inzetten om de cliënten toch met elkaar in gesprek te laten gaan. Een aantal voordelen hiervan zijn:

• Een doorbraak bewerkstelligen, de cliënten worden gedwongen om met elkaar te communiceren. Dit is vaak al een doorbraak op zich. Het gebruikte patroon die niet goed functioneert wordt doorbroken en men kan een andere manier van communiceren ervaren.

• De inhoud wordt actueler, de cliënten spreken over wat er gebeurt in het heden.

• Krijgen en geven van feedback, de therapeut is in staat om onmiddellijk feedback te geven. Wanneer verloopt het gesprek goed en wanneer niet, maar kan ook aangeven waardoor dit komt.

• Doordat de therapeut bij het gesprek van de cliënten zit en feedback kan geven, kunnen de cliënten oefenen in hun manier van communiceren met elkaar.

8.2 direct feedback geven en krijgen

Feedback over de manier van communiceren

De therapeut geeft onmiddellijke feedback wanneer er een situatie ontstaat waarin het botst tussen de gezinsleden. Deze feedback gaat niet over de inhoud van wat er wordt gezegd, maar over hoe het wordt gezegd. Het kan namelijk zijn dat er een machtstrijd is tussen partners en de therapeut kan deze machtstrijd doorbreken door het erkennen hiervan. De gezinsleden gaan inzien dat hun manier van communiceren draaide om het gelijk krijgen in een discussie en dat ze eigenlijk niet luisteren naar elkaar. Door onmiddellijke feedback te geven op wat er gebeurt in plaats van op de inhoud kan de therapeut dit proces sturen.

Analyse achteraf vervangen voor onmiddellijke feedback

De therapeut kan veel opmaken uit de interactie tussen gezinsleden. Door het geven van onmiddellijke feedback is de therapeut in staat om dit proces te ervaren en kan hij feedback en tips geven die de betrokkenen direct kunnen inzetten. Zij zien de invloed van hun veranderde manier van communiceren met hun partner, waardoor de feedback van de therapeut in dit geval dus meer effect heeft dan analyse achteraf. De analyse achteraf gaat namelijk om wat er gebeurt in de thuissituatie. Een hulpmiddel voor de therapeut bij het geven van onmiddellijke feedback is het maken van een video opname van een sessie.

8.3 De therapeut als model

Doordat de therapeut voorbeeld gedrag vertoont kunnen cliënten dit overnemen als er een positieve relatie is tussen hen. Dit kan op verschillende manieren, namelijk expliciet of impliciet.

Expliciet modeling

De therapeut vertoont model gedrag over hetgeen wat hij bij de cliënt verwacht. Belangrijk en tevens een valkuil is dit consequent vol te houden.

Bedekte modeling

Covert modeling (Kazdin 1976) houdt in dat de therapeut vertelt hoe andere mensen omgaan met dezelfde soort problematiek. Er kunnen verschillende mensen in de sociale omgeving model staan in een bepaalde situatie. De relatie tussen cliënt en therapeut is hier van invloed op. De volgende mensen kunnen modeleren:

• De therapeut als model;

• Andere cliënten als model;

• Vrienden als model;

• Collega’s als model.

Er zijn een aantal aspecten die een sterke positieve invloed hebben op modeling.

• Heretiketteren: hierdoor worden de problemen minder zwaar.

• Demonstratie: hierdoor wordt onmiddellijke feedback het meest duidelijk.

• Verhouding therapeut – cliënt:afstand tussen hen wordt verkleind.

• Oplossingen schetsen:het voorbeeld moet wel in de belevingswereld passen.

8.4 gedragsherhaling

Door eerst het gedrag te herhalen dat proplemen veroorzaakt kan door modeling het hierna minder worden en wordt modeling effectiever.

Gedragsherhaling analyseren

Bij het inzetten van deze techniek ga je de situatie naspelen. Hierbij moet men rekening houden met een aantal dingen:

• Representatief: het voorval moet representatief zijn voor de gezinssituatie en kan waar er een niet-constructieve situatie is.

• Motiveren: de therapeut motiveert de cliënten om de situatie na te spelen in een veilige omgeving. Dit kan door de voordelen te benadrukken. De cliënten spelen vanuit hun gevoel een situatie na, het hoeft niet precies hetzelfde te zijn als wat er toen is gebeurd.

• Doorvragen: de therapeut gaat doorvragen in de tijd van nu en toont de situatie op een topografische manier.

• Tijd: er moet genoeg tijd worden uitgetrokken om de situatie na te kunnen spelen, zodat ook alle betrokkenen zich goed kunnen concentreren.

• Complimenten: als de cliënt uit de concentratie valt en zich weer herpakt moet de therapeut dit gedrag complimenteren.

• Therapeut: de therapeut gaat hierna de rol van de zwakkere spelen en laat zien hoe diegene kan reageren.

De gedragsherhaling duurt vaak 5 tot 10 minuten en een situatie zal meerdere keren worden nagespeeld. De therapeut speelt de rol van de zwakkere. Hierdoor laat hij een soort ideaal beeld zien van hoe het anders kan en dat er meer mogelijkheden van reageren zijn, toch voelen de cliënt zich niet aangevallen. Het is belangrijk om deze gedragsherhalingen te evalueren om te bespreken hoe men het heeft ervaart.

Gedragsoefening

Soms is gedragsherhaling geen optie, er kan dan worden gekozen voor gedragsoefening. Tijdens deze oefening worden nieuwe manieren van reageren geoefend en besproken. Ook in deze situatie is de therapeut in staat om onmiddellijke feedback te geven. Door er over te praten wordt het probleem oplossend vermogen vergroot. Gedragsoefening kan op verschillende manieren.

• Individuele gedragsoefening: de therapeut stemt de oefeningen af op de cliënt op individueel, interactioneel en structureel gebied.

• Rolomdraaiing: deze oefening is vaak lastig voor de cliënten, ze moeten zich namelijk inleven in de ander om meer begrip te krijgen. Doordat dit erg abstract is wordt dit als moeilijk beschouwd.

8.6 De onderhandeling

Wanneer de gezinsleden willen dat het gedrag van de andere gezinsleden verandert, formuleren ze dit vaak als eisen. De therapeut begeleid de cliënt in het formuleren van wensen in plaats van het stellen van eisen. Hiervoor zijn de basis communicatievaardigheden nodig die eerder in deze samenvatting zijn genoemd. Dit is in het begin erg lastig, omdat deze basisvaardigheden soms nog niet goed worden beheerst. Het is dan ook verstandig om het onderhandelen in een zitting te oefenen. De therapeut heeft tijdens deze oefening de volgende taken:

• Het probleem wordt genoemd, de therapeut stuurt de cliënt door hem te laten noemen wat er moet gebeuren om dit probleem minder groot te maken. De therapeut heeft een actieve rol, maar in de loop van het proces zal hij de cliënt steeds meer initiatief laten nemen.

• Tevens legt de therapeut de vicieuze cirkel van conflictgedrag uit waar zij zich in bevinden.

• De therapeut legt uit hoe ze deze cirkel kunnen doorbreken door iets voor elkaar te doen.

• Hij vraagt door zodat men de gedachtegang concreter formuleert en duidelijk is wat men bedoelt.

• De therapeut grijpt in als er onmogelijk en onrealistische wensen zijn (paradoxaal) door dit te benoemen en uit te leggen.

• Wanneer een cliënt het lastig vindt om dingen te verwoorden kan de therapeut door modeling de cliënt op weg helpen. Hij moet wel oppassen voor de eerder genoemde valkuilen bij modeling.

Het is belangrijk dat er vanuit intrinsieke motivatie wordt gewerkt, omdat problemen anders zakelijk kunnen worden opgelost en niet stand houden in de thuissituatie.

8.7 Disfunctionele gedachten

Disfunctionele gedachten zijn gedachten die niet productief zijn en dus niet zorgen voor verandering in de gedachtegang en het gedrag. De therapeut kan deze gedachte uitdagen door gebruik te maken van bepaalde technieken met als doel de disfunctionele gedachten om te zetten tot functionele gedachten.

• Socratisch dialoog: de therapeut stelt zich onwetend en naïef op en stelt simpele vragen over de waarschijnlijkheid van de aannamen over het probleem. De therapeut vraagt door en kan later in het gesprek vragen stellen waardoor de cliënt dieper nadenkt over het probleem.

• Systematische vergelijking: deze techniek wordt gebruikt als mensen erg zwart-wit denken. De therapeut laat door vragen te stellen de cliënt inzien dat er gradaties zijn en dat zijn beoordeling te ongenuanceerd is.

• Zelfonthulling: de therapeut vertelt iets over zichzelf met als doel de cliënt de situatie vanuit een ander perspectief te bekijken.

Valkuilen cognitieve behandeling

Bij deze behandeling zijn een aantal valkuilen voor de therapeut. Zoals te weinig uitleg geven over het cognitieve model, te hoge eisen stellen of te snel tevreden zijn, strijd aangaan over de cognities, te invoelend of vasthouden aan het socialistische dialoog.

8.8 Confronteren

De behandelaar is genoodzaakt cliënten op bepaalde momenten te confronteren met hun gedrag, om gedrag af te leren en nieuw gedrag aan te leren. De behandelaar doet deze confrontatie met respect en acceptatie. Tevens door dit te combineren met positieve feedback en complimenten, werkt de confrontatie niet demotiverend maar motiverend voor de cliënt. Zeker in het begin is het belangrijk om confrontatie goed te verpakken en dit niet recht voor zijn raap te doen.

8.9 Herbeleven van de situatie

Soms heeft het verleden zoveel invloed op de problemen in het heden, dat de therapeut besluit terug te gaan in de tijd om het probleem te onderzoeken. Dit gebeurt door middel van imaginaire exposure (IE), waarbij de cliënt terug denkt aan een pijnlijk moment in het verleden en dit moment en de situatie beschrijft.

Wanneer de situatie duidelijk is en ook de details van dat moment zoals de dag, de tijd en de betrokkenen, gaat de cliënt zich indenken dat dit nu gebeurt. Vanaf dit moment spreekt de therapeut ook met de cliënt in de tegenwoordige tijd over dat moment. De therapeut vertelt de verzamelde gegevens in vertelvorm en wacht tot de cliënt zich helemaal heeft ingeleefd wanneer hij verder gaat met het stellen van verdere vragen. De therapeut stelt vragen over juist de angstige gebeurtenissen. Als alles opnieuw is beleefd komt de cliënt op zijn eigen tempo weer terug in de realiteit.

De therapeut bespreekt met de cliënt de gebeurtenissen. Door het gesprek op te nemen is het mogelijk om de sessie nog eens te beluisteren. Door deze exposure- manier kan een trauma worden overwonnen. Er zijn twee manieren die ingezet kunnen worden:

• Habituatie: De cliënt luistert meerdere malen naar de sessie en kan door gewenning een trauma overkomen. De cliënt wordt als het ware minder gevoelig voor de emotionele prikkels.

• Cognitief herstructureren: in een ander perspectief terugkijken op de situatie en de gevoelens en gevolgen voor jezelf.

8.10 Op twee manieren feedback geven

De therapeut moet kan individuele feedback geven, iets zeggen over het individuele probleem. Maar hij kan ook feedback geven op interactioneel gebied, hij geeft dan feedback op de communicatie tussen twee mensen en de manier waarop zij met elkaar omgaan.

8.11 Metaforen

Om de feedback meer kracht te geven en te zorgen dat het beter begrepen wordt, kan de therapeut kiezen voor het gebruik van metaforen. Er zijn een aantal typerende situatie en voorbeelden van metaforen in deze situatie:

• Scheve affectieve betrokkenheid: de therapeut vergelijkt de situatie met iemand die wanhopig geld wil lenen bij de bank, maar banken geven niet zo makkelijk een lenen. Deze situatie is te vergelijken met een partner die niet zo goed aandacht kan geven als de ander erg aandringt.

• Opdrachten: soms geeft de therapeut huiswerk opdrachten die onnatuurlijk aanvoelen bij cliënten en het gezin. Zoals gestructureerd elke dag op hetzelfde moment een opdracht maken. De therapeut vergelijkt dit met een medicijn die je een tijdlang moet nemen voordat het lichaam herstelt. Het nemen van een medicijn is ook onnatuurlijk maar noodzakelijk voor verandering.

• Zwakke plek: soms hebben cliënten een zwakke plek door een gebeurtenis. Om dit te kunnen verwerken is het nodig om hierover te praten. De therapeut kan dit vergelijken met een wond die niet wil genezen en waar je dan de pleister vanaf haalt zodat er zuurstof bij komt en het sneller heelt.

• Zelfbescherming: sommige cliënten bouwen als het ware een pantser op om zichzelf te beschermen en vertonen daardoor disfunctioneel gedrag.

Metaforen werken bij kinderen goed om een moeilijke situatie uit te leggen. Wanneer er gebruikt wordt gemaakt van een metafoor, moet dit wel aan een aantal eisen voldoen.

8.12 Indirecte suggesties

In dit boek wordt veel gesproken over de directheid en expliciet handelen in technieken. Zo kan de therapeut de cliënt een directe suggestie geven door te zeggen dat je verwacht dat de cliënt het probleem kan oplossen. Indirecte suggesties worden gekenmerkt door:

• Taalgebruik: er wordt veel gebruik gemaakt van woorden als ‘misschien’, ‘eventueel’, ‘dit zou kunnen’.

• Toekomst: suggesties die gemaakt worden gaan vaak over dingen die in de toekomst waargemaakt zouden kunnen worden.

• Indicaties: de therapeut is nog niet zeker van de indicatie en wil de cliënt van gedachte veranderen zonder hem onder druk te zetten. De cliënt kan er nog niet aan toe zijn of moet via de judo manier worden gemotiveerd.

8.13 Het gedrag selectief bekrachtigen

Eerder in dit boek is al genoemd hoe de therapeut onbewust het gedrag kan veranderen en als model fungeert. Hij kan gedrag verminderen of juist bekrachtigen. Wanneer er op het juiste moment positief gedrag wordt bekrachtigt, noemt men dit selectief bekrachtigen. Het belonen van positief gedrag is effectiever dan het straffen van negatief gedrag. De bekrachtigen en de manier waarop dit wordt gedaan hangt af van de strategie van de therapeut.

8.14 Plaatsbepaling

In een zitting zet de therapeut verschillende interventies in. In dit boek zijn er al heel veel besproken. De volgende interventie zegt veel over de gezinsstructuur en de hiërarchie.

• Topografische interventies: in een zitting kan de therapeut de cliënten van plek laten verwisselen of van te voren een plek aanwijzen waar zij gaan zitten.

De therapeut kan gebruik maken van de plaats waar de cliënten zitten om bepaald gedrag te stimuleren en het effect van zijn interventies te vergroten. Door simpele stoelen te gebruiken, zijn de cliënten gedwongen om een meer actieve houding aan te nemen.

8.15 samenvatting

Dit hoofdstuk ging over de invloed van modeling en motiveringstechnieken in het veranderingsproces. Er zijn ook subtielere interventies die van invloed zijn op dit veranderingsproces, zoals suggesties, bekrachtiging en topografische interventies.

9. Congruente opdrachten

In de taxatiefase wordt er zoveel mogelijk informatie verzameld. Dit kan door middel van huiswerk opdrachten. Voordat cliënten huiswerk opdrachten gaan maken, moeten goede afspraken worden gemaakt en moet helder zijn wat de bedoeling en de insteek is. Door middel van huiswerk opdrachten kan gedrag worden veranderd en kunnen positieve ervaringen opdoen die leiden tot positieve ontwikkelingen.

9.1 gedragscontracten

Om vicieuze gedragscirkels te doorbreken kan het nuttig zijn om cliënten te laten ervaren dat ze een positief gevoel krijgen door iets voor de ander te doen. Er worden dan wederzijdse gedragsafspraken gemaakt. Zo kan een machtsstrijd doorbroken worden door klachten om te zetten in wensen en belonende activiteiten in te zetten.

Afsluiten gedragscontract

Er zijn een aantal aandachtspunten bij het afsluiten van een gedragscontract. De therapeut moet dit in goede banen leiden door model te staan. Ook houdt hij zich aan bepaalde principes om te cliënten te leiden naar een goed contract. Er zijn nog een aantal punten waar men rekening mee moet houden bij het afsluiten van een goed gedragscontract:

• Timing: registratie, affectie en motivatie. Wanneer er affectie is tussen partners en beiden wat willen doen aan het probleem, kan men kiezen voor registratie. Dit kan voor het gedragscontract plaatsvinden, maar ook tijdens.

• Voorkomende kwesties: vooral in het begin is het handig om te werken aan kleine veel voorkomende kwesties, zoals het naar school brengen elke dag. Op deze manier is de kans groot dat ze snel en vaak positieve ervaringen opdoen. Dit helpt bij het doorbreken van de interactie patronen.

• Kunstmatigheid: soms zijn er cliënten die het gebruik van een gedragscontract of huiswerkopdrachten kunstmatig vinden. De therapeut geeft hier dan extra uitleg over, dit kan door gebruik te maken van metaforen. Het doel is om ze te laten ervaren dat ze vanuit zichzelf iets voor de ander willen doen en dit goed voelt.

• Afzien: soms kan men afzien van een contract, omdat het nodig blijkt te zijn eerst bepaalde kwesties op te lossen.

• Vertrouwen: het werkt motiverend als de therapeut vertrouwen uitspreekt naar de cliënt toe. Hij laat merken hoe belangrijk het is om de huiswerk opdrachten te doen en motiveert te congruent.

• Terugkomen op afspraken: de therapeut komt terug op de gemaakte afspraken en spreekt zijn waarde uit als het huiswerk is gemaakt. Hij kan kijken of het huiswerk lukt, op het goede niveau is en in de goede vorm.

• Vastleggen: door afspraken op papier te zetten, voorkom je misverstanden en moeten cliënten nog eens nadenken over de manier van formuleren.

• Verschillen: soms is er een kwestie waar de problemen om draaien en hier kunnen verschillen zijn tussen de partners. Dit kan hen weerhouden om vooruitgang te boeken in kleine stappen.

De therapeut moet er bewust van zijn dat hij geen waardeoordeel heeft, maar de wensen van de cliënten voorop stelt.

• Kleine stappen: het werkt motiverend als er vooruitgang wordt geboekt. De kans van slagen hierin is groter als er kleine stappen worden genomen. Er is een opbouw in moeilijkheid van de opdrachten.

• Positief: wenselijk gedrag wordt positief geformuleerd door de therapeut.

• Concreet: er moeten duidelijke afspraken zijn die geëvalueerd kunnen worden en wanneer het niet lukt een alternatief aanbieden.

• Eigen verantwoordelijkheid: beide partners zijn verantwoordelijk voor hun eigen gedrag en moeten zelf de huiswerkopdrachten doen. Ze zijn niet afhankelijk van de partner.

Er kan gekozen worden voor een gedragscontract voor therapie tussen partners, maar het kan in andere gevallen en relaties.

Contra- indicaties

Wanneer er met gedragscontracten wordt gewerkt komen verschillende kanten aan de orde. Er wordt gewerkt aan de affectieve kant in een relatie en herstructurering. Er zijn situaties waarin het niet mogelijk is om met een gedragscontract te werken. De volgende problemen kunnen aan de orde zijn waardoor er geen contract wordt afgesloten:

• Paradoxale boodschappen: soms blijven partners hangen in onrealistische eisen ten opzichte van elkaar. Voordat er een contract kan worden afgesloten moeten de eisen eerst realistische wensen worden en moet men sommige dingen van elkaar kunnen accepteren.

• Niet open staan voor therapie: het kan voorkomen dat mensen naar therapie komen, maar zich er tegen verzetten. In dit geval er de judo aanpak nodig om in te zetten.

• Geen goede basis: wanneer er in de relatie geen goede affectieve basis is, moet hier eerst aan gewerkt worden.

• Individuele problemen: wanneer een cliënt individuele problematiek heeft waar de andere gezinsleden niet aan mee kunnen werken is het niet mogelijk om een gedragscontract af te sluiten.

• Machtsstrijd: wanneer er een machtsstrijd is tussen partners die al erg ver gevorderd is en deels is geëscaleerd, moet men eerst de aandacht op dit probleem leggen en dit oplossen.

9.2 eenzijdig

Als de intrinsieke motivatie groot is en degene niet veel van de ander verwacht, kan een eenzijdig gedragscontract worden afgesloten. Het gaat immers om de positieve ervaring en vooruitgang boeken in kleine stappen.

9.3 zelfcontrole

Er zijn bepaalde opdrachten ontwikkeld om de zelfcontrole te vergroten en te bevorderen. Dit zijn opdrachten om iemand meer bewust van zijn gedrag te maken, zodat iemand meer controle heeft over zijn gedrag. Voor een aantal stoornissen en gedragsproblemen zijn er programma’s ontwikkeld. Hieronder een paar voorbeelden.

Zelfcontrole bij boulimia

Dit is een voorbeeld van een individueel zelfcontrole programma voor iemand met boulimia nervosa.

• Registreren wat degene allemaal eet en drinkt op een dag. De gegevens worden in een grafiek gezet om meer bewust te worden van het eetgedrag en impulsen te verminderen.

• Vicieuze cirkels worden doorbroken door een vast menu samen te stellen.

• Stimuluscontrole: door vaste porties klaar te zetten met de juiste hoeveelheid aan calorieën.

• Doorbreken van de stimulus naar respons door niet handelen vanuit een impuls en dus de eetbui blokkeren.

• Als ze toch een eetbui hebben gehad, een nuttige, maar niet leuke, activiteit eraan koppelen. Dit zorgt ervoor dat ze er bewust mee bezig blijven en een nuttige taak volbrengen heeft tevens een positief effect.

• Voor extra motivatie kunnen ze zichzelf belonen met het geld dat ze overhouden.

Zelfcontrole bij angst

Wanneer iemand sociaal angstig is of depressief kan men middelen inzetten om jezelf in bepaalde situaties te helpen. Men kan gebruikt maken van een spanningsmeter en als de spanning te hoog wordt de zelfcontrole oefeningen inzetten.

• Grafiek: er wordt een grafiek gemaakt met cijfers.

• Lijst: er wordt een lijst gemaakt van nuttige en positieve activiteiten.

• Kaartje: op een kaartje worden de positieve eigenschappen van degene opgeschreven en zij houden dit altijd bij zich.

• Spanning: als de spanning hoger dan 5 is, neemt degene een moment voor zichzelf waarin iemand overdreven opschrijft waar hij of zij bang voor is.

Zelfcontrole bij relatieproblemen

Wanneer partners in therapie komen zijn er vaak meerdere factoren van invloed op de negatieve spiraal waar zij zich in bevinden. Om ruzies te verminderen kan de therapeut proberen om de zelfcontrole te vergroten bij beide partners. Dit kan helpen om de cliënten anders te laten reageren als er ruzie is en op deze manier de negatieve vicieuze cirkel te doorbreken.

Soms kan de therapeut niet direct werken aan het vergroten van de zelfcontrole, maar moeten er eerst andere problemen worden aangepakt. Dit kan zijn dat een van de partners minder alcohol moet gebruiken of moet er eerst meer rust zijn bij de cliënten. Voordat er aan de zelfcontrole kan worden gewerkt, moet er een startpunt zijn. Dit kan betrekking hebben op de persoon waar eerst mee wordt gewerkt of bepaalde patronen ontdekken. Door registratie kunnen deze factoren duidelijker worden. Om de cliënten meer zelfcontrole en interventies te laten uitvoeren, zal de therapeut veel uitleg moeten geven en de partners moeten motiveren.

Hulp van de partner

Een partner kan een grote hulp zijn als het gaat om het vergroten van de zelfcontrole bij de andere partner. Doordat de partner degene is die men regelmatig ziet, kan deze persoon van dichtbij helpen en motiveren. Dit kan door wekelijks een gesprek te voeren over dingen die nog lastig zijn of dingen die juist goed gaan.

Tevens kan men afspreken om een verborgen signaal af te spreken die de partner geeft als dit nodig is. Vooral in situatie buitenshuis kan dit een motivatie zijn. Op deze manier zijn beide partners betrokken en voelen zich samen verantwoordelijk. De vicieuze cirkel kan worden doorbroken en er is plaats voor het ontstaan van nieuwe gewoontes.

Zelfcontrole van een ouder

Het kan ouders helpen bij de opvoeding als ze meer zelfcontrole hebben en hierdoor ook meer structuur aanbrengen in hun leven. Middelen die hierbij kunnen helpen zijn registratie en het bespreken en bedenken van beloningen en consequenties met hun kind.

9.4 Negatieve symptomen verminderen

In bepaalde situatie bekrachtigen mensen in de omgeving, bijvoorbeeld ouders, negatief gedrag. Om ouders te helpen dit niet te bekrachtigen, geeft de therapeut veel uitleg over symptomen en het gevolg van bepaald gedrag. Tevens krijgen ze handvatten om het gewenste gedrag te stimuleren af te dwingen. Het belangrijkst is dat men positief motiveert en positief gedrag te benoemen. Ouders kunnen bijvoorbeeld sancties geven als een time-out.

9.5 Hypochondrie

Hypochondrie betekent dat men denkt dat ze een erge ziekte hebben en denken bij elk klein ding dat ze dood gaan. Deze gedachte zit zo diep dat geruststellen niet veel helpt. In een situatie waarbij degen hypochondrie heeft kan worden gekozen voor een aanpak die meer tegen de cliënt ingaat. De therapeut stelt vragen die de redenering van de cliënt teniet doet. Er kunnen ook opdrachten worden gegeven om zelf te werken aan deze disfunctionele gedachten. Er zijn dan een aantal stappen:

• Registreren: alle angstige gedachtes bijhouden en noteren.

• Piekermoment: een vast tijdstip en moment inplannen om over dingen te piekeren.

• Zelfinstructie kaarten: van te voren zijn er kaarten gemaakt die helpen bij een angstig moment. Wanneer iemand een angstig moment heeft kan diegene de kaartjes lezen.

• Zelfspraak: tijdens het piekermoment jezelf kritische vragen stellen en wisselen van rollen.

9.6 Complimenten

Het effect van complimenten is groter dan men denkt. Het is dan ook erg belangrijk om complimenten te geven en te ontvangen. Het benoemen en complimenteren van positief gedrag stimuleert dit gedrag en heeft tevens een positieve invloed op relaties.

9.7 Zelfperceptie

Bij de zelfperceptietheorie gaat men ervan uit dat gedrag invloed heeft op je manier van denken en voelen. Dit houdt in dat als je positief gedrag hebt je ook positief gaat denken. Dit uitgangspunt wordt ook gebruikt bij zelfinstructie en zelfverbalisatie.

• Zelfinstructie: dit zijn opdrachten en acties die deel uitmaken van een programma.

• Zelfverbalisatie: door te praten wordt het zelfbeeld en de zelfwaardering vergroot.

Er zijn veel onderzoeken gedaan naar zelfinstructie en zelfverbalisatie. Gebleken is dat de effecten een positieve invloed hebben op de cliënt.

Zelfinstructie en zelfverbalisatie inzetten in verschillende situaties

Willen de bovenstaande interventies het gewenste resultaat hebben, is het van belang op welk moment en op welke manier de therapeut deze inzet. Hieronder staan enkele voorbeeld situaties.

• Relatieproblemen: relatieproblemen komen vaak doordat men sommige impulsen niet kan tegenhouden. Degene weet dat het niet goed is, maar doet het toch. Om iemand te helpen deze gedragsimpulsen te beheersen kan men gebruikmaken van zelfinstructie. Op het kaartje staat een boodschap waardoor de impuls onderdrukt kan worden.

• Huwelijk: in een huwelijk kan zelfverbalisatie helpen door de partners een opstel te laten schrijven over de positieve dingen in hun huwelijk. Deze vatten ze daarna samen en zetten ze op een kaartje.

• Boulimia nervosa: voor iemand met boulimia nervosa is het belangrijk om bewust om te gaan met dingen en je bewuster worden van dingen die je doet. Dit kan door middel van zelfinstructie, degene schrijft positieve teksten en leest deze kaartjes meerdere keren per dag.

• Sociale angst: positieve zelfinstructie kan hierbij op verschillende manieren helpen. Dit kan door tegen mensen te zeggen wat je probleem is, zodat zij ervan af weten (etaleren). Door gedachtes uit te dagen door tijdens het piekermoment de ergste dingen die kunnen gebeuren nog erger maken en dit dan weerleggen. Maar ook door zelfverbalisatie, je schrijft positieve dingen over jezelf op een kaartje en leest dit regelmatig.

Voorwaarden

Er zijn een aantal voorwaarden voordat de therapeut zelfinstructie en zelfverbalisatie als interventie kan inzetten. Zo moet er voldoende zijn besproken en genoeg zelfvertrouwen zijn bij de cliënt wil zelfverbalisatie een positief effect hebben. Bij pijnklachten en impulsstoornissen kan zelfinstructie worden ingezet. Dit kan al aardig snel in het proces, omdat het een stuk concreter en technischer is dan zelfverbalisatie. Bij gezinstherapie en angststoornissen wordt vaak zelfverbalisatie als interventie ingezet.

9.8 Gedragsexperiment als interventie

Met gedragsexperimenten wordt bedoelt dat men gaat nadenken over een situatie of gebeurtenis en deze een positieve wending te geven. De gedachte van de cliënt wordt op systematische wijze duidelijk door het stellen van vragen. Tevens wordt gevraagd naar de waarschijnlijkheid en de geloofwaardigheid hiervan en vervolgens wordt er gesproken over de afloop van deze gebeurtenis. De therapeut laat de cliënt een positieve afloop bedenken, die vervolgens wordt uitgeprobeerd. Op deze manier wordt er geëxperimenteerd met gedrag en groeit het zelfbeeld van de cliënt. Het is gebleken dat deze interventie een positief effect heeft.

9.9 Exposure

Exposure houdt in dat de cliënt wordt geconfronteerd en wordt blootgesteld aan de pijnlijke of moeilijke gebeurtenis om dit vervolgens te kunnen verwerken of er mee om te leren gaan. De situatie die de cliënt juist wil vermijden, wordt uitgelokt. Door habituatie, de cliënt kan wennen aan de situatie, zal de angst voor deze situatie verminderen. Er zijn een aantal exposure oefeningen. Er is imaginaire exposure waarbij een vervelende situatie wordt opgeroepen en het kan via exposure in de werkelijkheid. Bij deze laatste oefening wordt de situatie in 3D nagebootst. Het doel is tevens om de cliënt met de angst te confronteren en hem te laten voelen dat er niks is om bang voor te zijn. Exposure wordt ook wel ingezet bij gezinnen met complexere problemen. Voor exposure in de werkelijkheid wordt vanuit de volgende stappen gewerkt.

• Uitleggen en motiveren: voordat men begint aan exposure worden zij goed voorgelicht en krijgen ze een rationele en volledige uitleg.

• Angsthiërarchie: voordat men begint wordt de angsthiërarchie opgeschreven, hierin schrijft de cliënt concreet op waar hij bang voor is.

• Oefenen: de cliënt merkt door te oefenen in angstwekkende situaties, dat hij nergens bang voor hoeft te zijn.

• Evalueren: de cliënt bespreekt met de therapeut hoe hij de oefening heeft ervaren.

9.10 Etaleren

Mensen met sociale angst zijn er vaak bang voor dat andere mensen denken dat hij gaat falen. Dit kan zijn doordat iemand bloost en zweet. De angst wordt door deze gedachte vaak versterkt. Door de sociale angst te etaleren, dus vertellen aan mensen in de sociale omgeving, kan er niet meer gefaald worden en zal de angst afnemen. Wanneer de angst afneemt zal ook het blozen of het zweten afnemen.

9.11 Oefeningen doen

Naast intensieve therapie en het voeren van gesprekken en herbelevingen is het van belang dat de cliënt soms ook even niet denkt. In het programma kunnen dan ook ontspanningsoefeningen voorkomen als mediteren en richten op de ademhaling of progressieve ontspanningsoefeningen. Voor sommige mensen is bewegen juist ontspannend, dit is ook een mogelijkheid. Het gaat er bij dit programma om dat er wordt gekeken naar waar de cliënt zich prettig bij voelt en het wordt rustig opgebouwd en uitgebreid.

9.12 Schrijven

Zoals al eerder genoemd in het boek kunnen schrijfopdrachten helpen bij het verwerken van bepaalde problemen of juist duidelijkheid verschaffen. De schrijfopdracht kan worden afgesloten met telkens dezelfde opdracht, ritueel getint.

9.13 Evidence-based

Therapeuten kunnen werken met evidence-based materiaal. Het effect van het materiaal is dan wetenschappelijk aangetoond. Er zijn vaste protocollen geschreven hoe er met dit materiaal gewerkt moet worden. Vaak zijn deze protocollen gericht op een gemiddelde situatie en is dus niet hetzelfde als de betreffende cliënt. Hierdoor biedt een protocol handvatten voor de therapeut, maar kan niet precies worden nagestreefd. De therapeut moet namelijk zijn behandeling afstemmen op het individu. De vaardigheden van de therapeut zijn dus van grotere invloed op de behandeling dan een protocol.

9.14 Bibliotherapie

Het kan cliënten helpen om een boek te lezen over bepaalde problematiek of een bepaald thema. Een boek is een middel om een ander perspectief te zien, andere inzichten te krijgen of je te identificeren en jezelf herkennen in een ander. De therapeut moet goed weten welke boeken hij de cliënt laat lezen, of het onderwerp en de manier van benaderen geschikt is. Tevens is de timing waarop dit middel wordt ingezet van grote invloed op het proces. Bij het voorkomen van de volgende onderwerpen en problematiek kan de therapeut adviseren aan de cliënt om een boek te lezen.

• Problemen met kinderen: boeken over de ontwikkeling van kinderen, boeken over opvoeding en de omgang met kinderen.

• Relatieproblemen: boeken over misverstanden, zelfhulpprogramma’s en de verschillen tussen een man en een vrouw.

• Scheiding: boeken voor cliënt, therapeut of kinderen over zaken rondom een echtscheiding en gevolgen hiervan.

• Angst, stress, subassertiviteit of burn-out: boeken over grenzen stellen en zelfhulp, boeken over piekeren en burn-out’s en over ontspanningsoefeningen.

• Depressie of dwanghandelingen: boeken over het herkennen van een depressie of dwanghandeling, voorlichtingsboeken hierover, boeken over de technieken, aanpak en tips.

• Eetstoornis: boeken met voorlichting, informatie, aanpak, tips en formulieren over anorexia, boulimia en eetbuien.

• Borderline: boeken over borderline-persoonlijkheidsstoornis. Hoe je ermee om kan gaan, voorlichting, informatie en tips.

• Schizofrenie: boeken over ervaringen van andere mensen, de leefregels, medicatie en biologische oorzaken.

9.15 discussie

Tijdens de totale behandeling moet rekening worden gehouden met de timing van de congruente opdrachten. Doordat de congruente opdrachten moeten worden aangepast aan het individu is er geen kant en klaar behandelingsplan en kan er discussie zijn over de opdrachten.

9.16 samenvatting

In dit hoofdstuk zijn congruente opdrachten besproken op individueel niveau, structureel- en interactioneel niveau. Tevens is er besproken wat de valkuilen zijn voor de therapeut en wat de aandachtspunten zijn om dit te voorkomen.

10. Het geven van tegenstrijdige adviezen

10.1 Tegenstrijdig advies

Therapeuten kunnen om verschillende doeleinden tegenstrijdige dingen zeggen of een cliënt een tegenstrijdige opdracht geven, een paradoxale opdracht. Hieronder zijn een aantal voorbeelden van paradoxale opdrachten en adviezen die een therapeut kan inzetten tijdens de behandeling. Belangrijk is om goed te kijken of het de juiste aanpak is voor de betreffende cliënt.

Symptomatisch gedrag uitlokken

Een van de paradoxale opdrachten is om symptomatisch gedrag uit te lokken. De symptomen worden bewust opgeroepen, zodat de cliënt leert ermee om te gaan. Er wordt geoefend om de symptomen te beheersen en vervolgens weer los te laten. Door de angst te ervaren in een beschermde omgeving met de therapeut, zal de cliënt de angst minder heftig ervaren. De angstverwachting wordt minder, waardoor de verschijnselen en de werkelijke angst met de tijd ook minder wordt.

Symptoomregulatie

Bij symptoomregulatie wordt het symptoom, bijvoorbeeld ruziemaken, een verplichting. Hierdoor veranderd het symptoom en de gedachte erachter en zullen de ruzies afnemen. Het gedrag wordt tevens uitgelokt, maar nu op een andere manier dan bij het uitlokken van symptomatisch gedrag. Om de context van de symptomen te veranderen, worden deze uitgelokt op andere tijdstippen, dagen en plaatsen dan normaal gesproken. Zo wordt het in stand houden minder vanzelfsprekend en wordt men bewuster van het gedrag. Een gefractioneerde ruzie- opdracht is hiervan een voorbeeld. Er wordt aan twee partners de opdracht gegeven om op een bepaald tijdstip een lange tijd ruzie te maken.

Acceptatie

Bij aandachtstherapie gaat het om acceptatie van de symptomen. Dit is te bereiken door de cliënt de symptomen als een nuttig moment te laten beschouwen. Ze hebben een keer per dag per de symptomen te maken, zodat ze de rest van de dag hier niet mee worden geconfronteerd. Met behulp van bewustwordingsoefeningen beleven ze het moment op een manier waarop ze er zo min mogelijk last van hebben. Hierdoor staat de cliënt er minder afwijzend tegenover.

10.2 contra-indicaties

In sommige gevallen is het niet aan te raden om te werken met paradoxale adviezen en suggesties tijdens de behandeling. In de volgende situaties is het af te raden:

• niet-reactieve depressie: als iemand een depressie heeft is het af te raden te werken met paradoxale oefeningen.

• Schade aan anderen: er kunnen geen paradoxale adviezen worden gegeven als anderen daardoor schade ondervinden.

• Crisis: als iemand een ernstige crisis ervaart of instabiel is door bijvoorbeeld iemand onlangs is overleden kunnen dit soort tegenstrijdige oefeningen niet worden gedaan.

• Inzicht: soms is het beter voor het behandelingsproces als de cliënt eerst meer inzicht krijgt dan snel veranderd. In dit geval kan congruente feedback meer toevoeging geven aan het proces. De cliënt praat dan eerst over wat er beter kan en hoe diegene dit zou kunnen doen.

• Therapeut: in sommige gevallen is er nog geen goede vertrouwensrelatie tussen de therapeut en de cliënt. Dan wordt de judoaanpak aangeraden en de paradoxale adviezen afgeraden.

10.3 Indicatie

Verwachtingsangst

Mensen met verwachtingsangst gaan er direct vanuit dat er iets misgaat en dat er overal problemen zullen komen. Door deze gedachtegang komt dit soms ook uit, dit noemt men self-fullfilling prophecy. In het boek staat uitgebreid uitgelegd hoe deze vicieuze cirkel van gedragssymptomen en verwachtingen in de praktijk werkt. Deze vicieuze cirkel is te doorbreken wanneer er gewerkt wordt aan verschillende aspecten.

• De cliënt moet ervaren dat de verwachting van de angst ongegrond is.

• Het etiket van het symptoom (de angst) moet veranderen, dit kan door symptomen onder begeleiding bewust op te roepen.

• Door aan de sociale omgeving te vertellen over de angst, dus het etaleren van de angst, wordt de cliënt minder bang voor de reactie van zijn omgeving waardoor de verschijnselen minder worden of wegblijven.

Machtstrijd

Wanneer twee partners een machtstrijd hebben, is het gebruik van gefractioneerde ruzie-opdrachten effectief zijn. Deze opdracht zorgt namelijk dat men anders naar het probleem gaat kijken en ervaren. Het etiket veranderd, waardoor tevens het gedrag van degene zelf en de ander veranderd. De therapeut kan een koppel verschillende of dezelfde opdrachten geven.

• Symmetrische opdrachten: beide partners krijgen dezelfde opdracht.

• Asymmetrische opdrachten: de partners krijgen beide een verschillende opdracht. Het kan bijvoorbeeld zijn dat iemand een paradoxale opdracht krijgt en de ander een congruente opdracht. Er is gebleken dat deze combinatie van opdrachten vaak een effectief resultaat heeft.

Bekrachtigen van de symptomen

De sociale omgeving en de directe omgeving kan van grote invloed zijn op het probleem en het onbewust in stand houden van het probleem. In deze situatie is het raadzaam om de partners allebei op een andere manier te laten reageren. Zo kan het zijn dat zodra er een conflict is, de ene partner op een congruente manier reageert. Deze partner voelt zich niet prettig en trekt zich terug. De andere partner kan op een paradoxale manier interveniëren door hier niet op te reageren en doen alsof hij geen aandacht schenkt aan de ander.

10.4 Niveaus

Paradoxale adviezen, tegenstrijdige adviezen, kunnen op een aantal niveaus worden gegeven. Vaak sluit het een het ander niet uit en lopen deze niveaus vaak door elkaar heen of overlappen elkaar.

De niveaus

• Interactioneel: de interactie tussen partners is het uitgangspunt. De vicieuze cirkel kan worden doorbroken door het geven van asymmetrisch en symmetrische paradoxale adviezen.

• Individueel: de therapeut kan een individueel persoon paradoxale adviezen en suggesties geven.

• Structureel: er wordt gewerkt met opdrachten, voor vaak het hele gezin. Dit zijn opdrachten als ‘je moet niet veranderen’. Naast paradoxale opdrachten wordt er gewerkt met congruente opdrachten waarbij het gevoel in overeenstemming is met het gedrag.

Zolang er wordt gekeken naar wat het beste is voor de cliënt tijdens het behandelproces, kunnen deze niveaus elkaar prima overlappen.

10.5 Motiveren

Voor de effectiviteit van paradoxale opdrachten, is het van belang dat de cliënt gemotiveerd is. Door het geven van een duidelijk uitleg over de bedoeling en de rede, het rationale aspect, zijn cliënten al meer gemotiveerd om de opdracht uit te voeren. Hieronder staan nog een aantal motiveringstechnieken.

• Uitleg: de therapeut geeft een eerlijke uitleg over de bedoeling en de rede voor het uitvoeren van de opdracht. Het is belangrijk dat de therapeut dit zo brengt dat de cliënt het kan relativeren. Door gebruik te maken van humor en begrip, voorkom je dat de cliënt geobsedeerd en gefrustreerd raakt door de opdracht.

• Positief etiketteren: de therapeut laat de cliënt de positieve aspecten zien van het probleem. Dat het probleem hem vormt zoals hij nu is en dit hem dus uniek maakt. Een voorwaarde om met positief etiketteren het gewenste effect te bereiken is dat men het niet als nep of als truc ervaart. De therapeut sluit aan bij de belevingswereld van de cliënt. Hierdoor heeft het meer betekenis waardoor het gewenste effect bereikt kan worden.

• Bewustwordingsparadigma: deze interventie wordt vaak ingezet wanneer de omgeving het symptoom versterkt. De cliënt oefent in het accepteren van de verschijnselen.

Tevens heb je een helpparadigma, dit is een combinatie van paradoxale en congruente interventies. Het gedrag wordt uitgelokt (paradoxale gedeelte) en vervolgens leert de cliënt ermee om te gaan (congruente gedeelte). Deze interventie komt vaak voor, daarom staan hieronder enkele voorbeeld situaties.

• Moeilijk opvoedbare kinderen: om ouders te leren omgaan met hun kind krijgen ze een leeropdracht. Het kind krijgt tegelijkertijd een paradoxale opdracht, zoals het in stand houden van het gedrag.

• Vicieuze cirkel: op verschillende manier wordt gewerkt aan het doorbreken van de intrapsychische vicieuze cirkel . Dit kan door middel van zelfinstructiekaarten, nieuwe vaardigheden oefenen in spanningsvolle situaties en de angst als hulpmiddel zien.

• Ruzie tussen partners: een partner moet doorgaan met ruziemaken (paradoxaal) en de ander moet zich terugtrekken om meer zelfcontrole te krijgen (congruent).

Het meest effectief werken met paradoxale opdrachten is wanneer de therapeut en de cliënt een goede vertrouwensband hebben. Tevens is het goed als twee partners elkaar helpen bij de leeropdrachten als een van hen een probleem heeft.

10.6 indirect paradoxaal

Er zijn een aantal situaties waarin het beter is om paradoxale adviezen indirect te geven. Dit kan zijn als er iemand in het gezin is die de zondebok is of als je te maken hebt met iemand die faalangst heeft.

Indirect paradoxaal advies in een homeostatisch gezin

In een homeostatisch gezin wordt een gezinslid verantwoordelijk gehouden voor de problemen in dat gezin. Alle andere problemen daar omheen worden ontkent. De therapeut kan de symptoomdrager helpen door middel van indirecte suggestie. De systematische paradox wordt gebruikt, waarin de symptoomdrager niet moet veranderen om het gezin te helpen. Deze persoon wordt gezien als iemand die zich onbewust opoffert voor andere problemen in het gezin door zelf problemen te hebben en het probleem te dragen.

Faalangst

Wanneer iemand faalangst heeft, bijvoorbeeld op werk, moeten er geen paradoxale adviezen worden gegeven. De cliënt zal deze opdracht dan letterlijk uitvoeren. Beter is om in een situatie als deze een indirect paradoxaal advies te geven. De cliënt is hier dan onbewust mee bezig en heeft het alsnog het gewenste effect.

10.7 Theorie

Rondom paradoxale adviezen zijn er veel onderzoeken gedaan. Tevens zijn er veel theorieën die de werking van paradoxale adviezen verklaren.

• Inhibitietheorie: een verklaring vanuit de inhibitietheorie is dat wanneer men de symptomen onderdrukt deze erger worden. Wanneer men het opzoekt, de verschijnselen minder worden, het verminderen van de prikkels (arousal).

• Systeemtheoretisch: er zijn ook systeemtheoretische verklaringen. Bij een machtstrijd werken paradoxale adviezen als er een goede relatie met de therapie. Cybernetische systeemtherapie werkt goed bij het doorbreken van systemen die niet in beweging zijn, maar stilstaan.

• Verandering in cognities: Er kan ook een verklaring worden gegeven vanuit verandering in cognities en context. Exposure is hier een onderdeel van. De cliënt ervaart dan dat de angstige gevoelens wegblijven of minder worden. Hierdoor treedt er verandering op bij iemand, diegene gaat dingen ook anders etiketteren.

• Reactance: de verklaring vanuit reactance gaat ervan uit dat mensen alles onder controle willen hebben, maar ook dat ze zich tegen verandering verzetten. Hier geeft de therapeut paradoxale adviezen, waardoor de cliënt het gevoel krijgt dat zijn mogelijkheden tot normaal gedrag worden beperkt. Dit lokt de reactie van de cliënt uit en hij zal waarschijnlijk reageren door normaal gedrag te vertonen.

• Leertheorie: de verklaring vanuit de leertheorie heeft te maken met het voorschrijven van een symptoom en bekrachtigen van symptomen.

10.8 grijze zone

Tussen paradoxale adviezen, suggesties en congruente opdrachten is niet alles gescheiden, maar zijn er overlappingen en schemergebieden. Er zijn veel interventies die niet alleen paradoxaal of congruent zijn, maar beide zijn in die interventies terug te vinden. Zoals bij de volgende opdrachten:

• Registratieopdrachten

• Gefractioneerde ruzie-opdrachten

• Exposure oefeningen

• Bezinningsoefeningen

De therapeut heeft de vaardigheden om de opdracht te sturen naar hetgeen waarvan hij denkt dat het bij de cliënt en de situatie past. Hij kan er dus voor kiezen om meer de nadruk te leggen op de paradoxale kant of de congruente invalshoek.

10.9 Timing van interventies

Wanneer de therapeut kiest voor een paradoxale interventie, is het verstandig om hiermee te beginnen. De kans van slagen is dan het grootst, doordat de cliënt het vertrouwen heeft en het niet zo snel als een truc ervaart. Het is namelijk moeilijk om eerst een congruent advies te geven en vervolgens een paradoxaal advies. Andersom komt wel regelmatig voor. Vaak als de paradoxale opdracht het gewenste effect heeft gehad, is de vervolg opdracht congruent. Een paradoxale aanpak heeft een aantal valkuilen die voorkomen kunnen worden door een goede taxatie. Wel is het van belang dat als er wordt gekozen voor een paradoxale aanpak, dit in een vroeg stadium tijdens de behandeling wordt uitgevoerd.

Twijfelen

De therapeut kan soms twijfelen aan het effect van een paradoxaal advies. Toch is het niet handig om te vroeg van het plan af te zien en over te gaan naar een andere interventie. Er zijn een aantal tips wanneer dit het geval is.

• Instructies opvolgen: als de cliënt wel de instructies opvolgt kan de opdracht nog eens worden gegeven. Het kan zijn dat er dan wel een doorbraak is of dat er iets verandert. Is dit niet het geval dan kan de therapeut er later nog voor kiezen om een congruente opdracht te geven. De ervaring die bij de paradoxale opdracht is opgedaan, kan alsnog gebruikt worden op een andere manier.

• Geen advies opvolgen: het uitgangspunt van het uitvoeren van een paradoxale opdracht is eigenlijk dat de therapeut wil dat de cliënt het tegenovergestelde doet dan zijn gegeven advies. Volgt de cliënt dus niet het advies op, is er een grote verandering in de vicieuze cirkel. Om te zorgen dat de verandering blijvend is en niet een eenmalige actie, moet de opdracht alsnog verlengd worden.

10.10 Onderzoek

Het is gebleken dat bij het geven van paradoxale opdrachten er veel afhangt van de vaardigheden van de therapeut. De therapeut moet eerst veel ervaring op hebben gedaan met congruente opdrachten voordat hij gaat werken met paradoxale adviezen. Vaardigheden als de juiste timing hebben, positief etiketteren en het vertrouwen winnen van de cliënt vormen bij paradoxale adviezen de basisvaardigheden van de therapeut. Tevens heeft onderzoek aangetoond dat het werken met paradoxale interventies voornamelijk een positief effect heeft bij mensen met ernstige problemen en niet bij lichtere gevallen.

10.11 Samenvatting

Dit hoofdstuk ging over het geven van paradoxale adviezen. Tips en valkuilen voor de therapeut, indicaties en contra-indicaties en de verschillende niveaus van advies geven. Ook is de theorie erachter ter sprake gekomen en de grijze gebieden.

11. Symbolen en rituelen

Dit hoofdstuk gaat over het gebruiken van symbolen en rituelen op therapeutische wijze. Rituelen kunnen mensen helpen in het veranderingsproces, om dingen af te sluiten of juist te beginnen. Symbolische handelingen, handelingen die telkens in dezelfde volgorde worden uitgevoerd en op dezelfde manier, kunnen therapeutische rituelen zijn. Mensen kunnen baat hebben bij eenmalige rituelen of blijvende rituelen.

11.1 Het blijvende ritueel

Een blijvend ritueel is een activiteit die mensen motiveert tot positief denken en zich hierdoor positief voelen. Dit kan zijn dat ze elke week gaan sporten of dat ze elke week een wandeling door het park maken. Het kan iets zijn dat mensen al deden, maar dat ze dit nu structureel elke week doen op dezelfde manier. Iets nieuws bedenken kan ook bij een blijvend ritueel, mits dit regelmatig en op een bepaalde manier wordt gedaan. Juist in gezinnen kan het goed zijn om iets nieuws te bedenken met en voor het gezin.

11.2 Een eenmalig ritueel

Een eenmalig ritueel zorgt ook voor een positieve verandering of staat hier centraal voor. Het kan namelijk het begin van een nieuwe fase in je leven zijn, die je op deze manier benadrukt en er bewust even bij stil staat. Daarnaast kan het ook een afsluiting zijn van een fase in het leven. Ze noemen een eenmalig ritueel daarom een overgangsritueel.

11.3 Discussie

Er zijn discussies gaande over het gebruik van therapeutische rituelen.

• Ritueel of opdracht: in dit boek is vooral gesproken over opdrachten die constructief zijn en de interactie en sociale vaardigheden van de cliënt moeten ontwikkelen.

• Timing: om te zorgen dat de cliënt dit niet als truc ervaart is de timing van groot belang. Voordat dit ritueel uitgevoerd kan worden is echter voorkennis en voorbereidingswerk essentieel.

• Verleden: rituelen worden tevens gebruikt voor afsluiten van angstige, trieste momenten en gebeurtenissen.

• Situaties: therapeutische rituelen kunnen in veel situaties ingezet worden en een stimulans zijn tot positief. Tevens kan het werken bij groepen of individueel, in de thuissituatie of op de werkvloer.

• Zelfperceptie: door het uitvoeren van andere handelingen dan normaal, krijgt iemand ook andere inzichten en gedachtes. Het heeft een positieve invloed op iemand zelfbeeld en interacties.

11.4 Samenvatting

In dit hoofdstuk is besproken wat therapeutische rituelen zijn en wat de meerwaarde hiervan is voor de cliënt. Tevens is er duidelijk gemaakt op welk moment de therapeut gebruik kan maken van deze interventie en op welke manier.

12. De ballast uit het verleden

Er kunnen moeilijke gebeurtenissen zijn uit het verleden die in het heden nog een rol spelen in iemand dagelijks leven. Een trauma kan door herinneringen telkens worden herbeleefd. Voorbeelden van dergelijke problematiek zijn:

• Posttraumatische stress-stoornis (PTSS): het trauma wordt na een maand nog steeds herbeleefd door dingen die hen eraan herinnerd. Handelingen of plekken die men ermee associeert gaan ze vermijden, waardoor het een grote rol speelt in hun leven.

• Acute stress-stoornis (ASS): de verschijnselen worden gelijk na de gebeurtenis ervaren.

• Gecompliceerde rouw: men zit na een hele lange tijd nog in diepe rouw en overlijden van iemand is nog niet verwerkt.

In al deze gevallen is een traumatische gebeurtenis bepalend in het heden voor de manier van leven. Om er geen last van te ondervinden, moeten dit verwerkt worden. In het verwerkingsproces kan een aantal factoren moeilijkheden opleveren:

• Schuldgevoelens: het kan voorkomen dat het gezin zich schuldig voelt en vindt dat het niet goed mag gaan in het gezin.

• Gevoelens: het uiten van gevoelens is belangrijk in het verwerkingsproces. Het kan zijn dat een gezin geen of minimaal aandacht besteedt aan het uiten van gevoelens.

• Rolaanpassing: het kan zijn dat het proces van de rollen opnieuw verdelen die de overledene deed, stroef verloopt en men hier conflicten over heeft.

12.1 Situaties waarin het verleden een rol speelt

Hieronder staan situaties waarin het verleden een rol speelt in het heden.

• Haat: er kunnen nog steeds haatgevoelens zijn bij een van de partners. Dit kan gekomen zijn doordat iemand is vreemdgegaan. Iemand kan zich ook in de steek gelaten voelen of voorgelogen.

• Rouw: het kan zijn dat een partner jarenlang een minnaar heeft gehad, waardoor het uiteindelijk tot een scheiding is gekomen. Een partner kan dan rouwen om het verlies van zijn partner.

• Misbruik: wanneer iemand vroeger seksueel is misbruikt of een affectieve verwaarlozing heeft meegemaakt, kan hij daar in het heden nog last van hebben als dit nog niet verwerkt is.

• Geweld: als iemand veel geweld heeft meegemaakt, concentratiekamp, mishandeling of een beroving, kan diegene hier nog last van ondervinden in het hedendaagse leven.

• Overleden kind: mensen gaan verschillend om met het verlies van een kind. Het kan gevolgen hebben in het heden als dit nog niet is verwerkt en het geen plek heeft gekregen.

• Ouderdom: bij het ouder worden horen ook bepaalde mankementen die negatieve gevolgen hebben in het heden. Hierdoor is het verleden soms de enige troost en steunpunt. Dit kan zijn als iemand dement wordt.

12.2 verwerken

Bij het verwerken van rouw, trauma of posttraumatische stress kan men gebruik maken van exposure. Men wordt geconfronteerd en blootgesteld aan de pijn en angst totdat het minder pijnlijk of angstig voelt. Er vindt dan gewenning of uitdoving plaats. Om iemand een nieuwe visie te laten ontwikkelen, kan men door middel van cognitieve therapie de disfunctionele gedachte worden geherinterpreteerd.

Schema

De mens denkt vaak in schema’s. Zo hebben wij ook een schema voor goede gebeurtenissen en negatieve gebeurtenissen. Het goede schema is wanneer men zich veilig voelt tijdens de gebeurtenissen. Bij het ervaren van een negatieve gebeurtenis wordt dit schema aangepast. Door een schokkende ervaring kan men bevestigd worden in het negatieve denk schema en soms denken ‘zie je wel’. Bij een trauma wil men de gebeurtenissen begrijpen, daarvoor is het nodig om de betekenis te veranderen, dit heet assimilatie. Om nieuwe informatie toe te kunnen voegen, accommodatie, moet het schema veranderen.

Schrijven

Bij exposure, blootstellen tot er gewenning plaatsvindt, wordt vaak een schrijfopdracht gebruikt. Om de herbeleving goed te begeleiden wordt dit gedaan in de vorm van een ritueel.

• Ze schrijven op vaste dagen in de week.

• Ze schrijven een met een tijdlimiet, elke keer een half uur bijvoorbeeld.

• Op een rustige plek waar je alleen kan zitten.

• Zorgen dat je niet gestoord wordt,, door de telefoon uit te zetten.

• Na het schrijven vindt er een ontspanningsmoment plaats, bijvoorbeeld even lezen.

Schrijven aan iemand anders

Bij wrok jegens de ander door misschien situaties die eerder genoemd zijn in dit hoofdstuk kan een schrijfopdracht een middel zijn om gebeurtenissen te verwerken. In een situatie waarin er haatgevoelens zijn tegenover de partner, gaat degene een gericht schrijven aan de partner. De brieven worden niet gegeven en gelezen door de partner, maar dit helpt om de gevoelens voor de ander op papier te zetten en te verwoorden.

De brief die in de vorm van een ritueel wordt geschreven is een verwerkingsproces, er wordt dus niet gelet op de manier van schrijven en de spelling. Ook kan men middels de brief cognitief gaan heroriënteren door uiteindelijk te schrijven over hoe het verder gaat in de toekomst. In deze fase van de verwerkingstherapie is degene ver genoeg om werkelijk een brief aan de partner te schrijven, waarop de partner binnen 24 uur op reageert. Het schrijven en het trauma uit het verleden wordt op deze rituele manier afgesloten.

Schrijven na een gewelddadige gebeurtenis

Als mensen in het verleden extreem gewelddadige ervaringen hebben gehad, moet men in de therapie kleine stappen nemen. Tevens is schrijven in deze situatie ook een middel om het trauma te verwerken. De volgende stappen worden in een situatie als deze aangehouden.

• Zelfconfrontatie: emotionele deel, de gebeurtenis opschrijven.

• Cognitieve herstructurering: argumenten opschrijven waarom je je niet schuldig hoeft te voelen.

• Social sharing: er wordt afscheid genomen van de gebeurtenis.

Schrijven kind

Een gezin die een gezinslid zijn verloren of ouders die een kind zijn verloren kunnen dit een plekje geven en verwerken door een brief te schrijven. In deze brief schrijven ze op waarom het verlies zo moeilijk en pijnlijk is. Uiteindelijk nemen ze middels een brief afscheid van het kind en geven het een plek in hun hart, zodat ze hun leven weer kunnen oppakken.

Ouderen

Mensen op leeftijd kunnen een brief schrijven om terug te kijken op hun leven en de relaties die ze nu hebben. Ze schrijven een brief waarin ze de gebeurtenissen uit hun leven in chronologische volgorde opschrijven. Ze schrijven hun levensverhaal op om hier meer inzicht in te krijgen. Wanneer men zich vooral richt op de band met de kinderen en de positieve en sterke kanten hieraan, kan de brief gebruikt worden om de relatie met de kinderen te verbeteren en sterker te maken.

12.3 Model

In het boek staat een model waarin het verwerkingsproces van het verleden middels een schrijfopdracht wordt weergegeven. Schrijfopdrachten zijn te combineren met andere interventies en methodieken die gericht zijn op zelfcontrole of herstructurering. Hieronder staat stapsgewijs hoe men de schrijfopdracht kan begeleiden.

Voorbereidingsfase

• Informatie verschaffen: de therapeut geeft informatie over de behandeling en etiketteert dit positief. Er kan worden gekozen voor het meegeven of aanraden van geschikte boeken.

• Achtergrond en instructie: de therapeut stelt vragen over de traumatische ervaring om zo een duidelijk beeld te krijgen van de situatie en het probleem. Dan pas kan hij een advies geven over het onderwerp en de invalshoek in de schrijfopdracht.

• Brief: het doel van het schrijven van een brief is uiteindelijk om de brief gericht te schrijven aan iemand. In sommige situaties is het niet mogelijk om de brief aan iemand te richten, doordat het trauma gaat om een anonieme dader of een natuurramp. In dit geval kan de cliënt een opstel schrijven.

• Tijdsindicatie: vaak is het niet precies in te schatten hoelang de behandeling duurt. Toch is het prettig voor de cliënt om een indicatie te krijgen hoelang ze eraan zullen werken.

• Samen of alleen: de cliënt kan ervoor kiezen om de schrijftherapie alleen te volgen of met de partner of gezinsleden. De taak van de therapeut is om de cliënt goed te informeren over de voor- en nadelen hiervan en degene zelf het besluit te laten nemen.

• Rituelen: vooraf wordt afgesproken hoe men de schrijftherapie thuis gaat vormgeven. Een belangrijke afspraak, naast de eerder genoemde punten bij therapeutische rituelen, is dat men de afgesproken tijd echt gebruikt voor de schrijftherapie. Het kan voorkomen dat ze niks opschrijven, maar dan gebruiken ze toch de tijd om er bewust mee bezig te zijn. Ze mogen alles opschrijven wat ze voelen.

• Lezen: sommige cliënten kunnen het prettig vinden om hun brief te laten lezen door de therapeut. De therapeut kan dit voorstellen, maar de cliënt hoeft het niet te laten lezen. Men hoeft dit niet te evalueren en ingaan op de inhoud van de brief.

Uitvoeringsfase

• Confrontatie: de eerste stap in de uitvoeringsfase is het herbeleven van het trauma en geconfronteerd worden met de angst en de voelbare gevolgen hiervan. Dit een emotionele stap in de schrijfopdracht, want de cliënt schrijft de gevoelens, de waarnemingen en de gedachtes gedetailleerd op. Het gaat hier om zelfconfrontatie, de therapeut stuurt de schrijfopdracht richting de gevolgen die het trauma toen op de cliënt had en wat de gevolgen in het heden zijn. In deze stap zit een verwerkend element en een ontdekkend element waarin er diepliggende pijnlijke gevoelens worden ontdekt.

• Herstructureren: bij de cognitieve herstructurering worden disfunctionele gedachtes uitgedaagd zodat de cliënt deze kan weerleggen en een nieuwe visie vormt.

• Afscheid: de laatste brief die geschreven wordt is een afscheidsbrief van het verleden. Dit is mogelijk omdat de cliënt nu op een punt is dat hij een nieuwe visie heeft gevormd en een stuk verder is in het verwerkingsproces. In de brief worden nieuwe inzichten,herstructurering en heroriëntatie voor het heden en de toekomst verwoord. De brief is gericht aan een persoon.

Afsluitfase

• Versturen: in deze fase zijn de meest heftige emoties al verwerkt in de voorbereidingsfase en de uitvoeringsfase van de schrijfopdracht. Het versturen van de brief is een afsluiting van beide fases. De cliënt kan het afsluiten door de gerichte brief aan de desbetreffende persoon te geven. Vaak is het voor degene die de brief ontvangt een opluchting, omdat visies en gevoelens duidelijk worden. Zoals eerder besproken, is er niet altijd een persoon om de brief aan te richten. Om het toch met voldoening af te kunnen sluiten is het ritueel verbranden van de brief een optie.

• Communicatie: de brief die gericht is aan een persoon, vaak iemand die dichtbij de cliënt staat, zal meer begrip krijgen voor degene die de brief heeft geschreven. Hierdoor wordt er een patroon doorbroken, men heeft een aanleiding om te praten met elkaar over gevoelens en gedachtes. Het begrip en de communicatie wordt bij beide partijen vergroot en versterkt.

• Ritueel: nadat de brief is verstuurd, kan de cliënt ervoor kiezen om een zelfgekozen ritueel uit te voeren.

• Gesprek: in bepaalde situatie is het wensbaar dat de therapeut alle gezinsleden uitnodigt voor een evaluerende therapiesessie. In dit gesprek zal de herstructurering of vergeving binnen het gezin de aandacht krijgen. De cliënt voelt zich sterk en vindt zijn plek binnen de hiërarchie in het gezin.

• Coachen gesprekken: Het kan ook zijn dat de cliënt thuis of bij de therapeut een gesprek met de ontvanger van de brief wil voeren. De therapeut geeft dan advies over de manier van communiceren, kan rollenspellen doen of door het gesprek te oefenen.

12.4 Contra-indicaties

Bij bepaalde cliënten zijn er contra-indicaties en is het niet verstandig om de therapie in de vorm van een schrijfopdracht voort te zetten of moet de opdracht aangepast worden. Er zijn een aantal contra-indicaties mogelijk:

• Niet schrijven: het kan voorkomen dat de cliënt niet wil schrijven om verschillende redenen of niet kan schrijven. Er kan dan gewerkt worden met een opname apparaat en het in te spreken in plaats van opschrijven.

• Extreme trauma: cliënten die een trauma hebben in extreme vorm, door langdurig mishandeling of marteling, hebben een voorzichtige aanpak nodig. Voor de behandeling wordt langer de tijd genomen of er wordt gekozen voor een andere invalshoek en invulling vaan de opdracht.

• Negatief zelfbeeld: bij cliënten die zwaar depressief zijn en een erg negatief zelfbeeld hebben, door bijvoorbeeld traumatische ervaringen als incest is het af te raden een schrijfopdracht te doen.

• Timing: het is van belang om niet te snel te beginnen met een schrijfopdracht, omdat dit een intensieve opdracht is en verwacht van de cliënt om alles te herbeleven en te analyseren. Er moet zeker een maand worden gewacht met het geven van een schrijfopdracht.

12.5 Onderzoek

Er is onderzoek gedaan naar de effecten van schrijftherapie. Er is gebleken dat de effecten en gevolgen positief zijn bij schrijftherapie. Er is een positief effect merkbaar in de gezondheid en cognitie.

Intherapie

Intherapie is een behandeling die word gegeven via het internet. De cliënt kan via een website inloggen en krijgt dan een schrijfopdracht. De therapeut geeft de uitleg, huiswerkopdrachten en feedback ook via deze website. De cliënt en therapeut hebben via het internet alle contacten. De cliënt plaats de gemaakte opdrachten daarom ook op deze site. De behandeling is niet voor iedereen geschikt. Mensen met PTSS en extreme rouw komen in aanmerking en zullen eerst een screening ondergaan. De behandelaar doet de screening en de psycho-educatie, de uitleg over de behandeling, tevens online. Dit gebeurt onder andere door een vragenlijst. Deze vragenlijst wordt niet alleen als screening gebruikt maar ook als evaluatie instrument om naderhand te meten wat de effecten van de behandeling zijn.

Cognitieve effecten

Onderzoek heeft aangetoond dat men door schrijftherapie anders omgaat met problemen en deze anders oplossen, dit noemt men de copingstijl. Tevens verandert het perspectief en zullen zij zich focussen op de toekomst met hun nieuw verkregen inzichten.

Doelgroep

Uit onderzoek is gebleken dat een bepaalde doelgroep het meest effect heeft ondervonden na het volgen van schrijftherapie.

• Disclosure: mensen die het moeilijk vinden om over hun trauma te praten en dit tot heden toe weinig tot niet hebben gedaan, hebben het meest succes met een schrijfopdracht.

• Intentionaliteit: schrijftherapie bij mensen die een trauma hebben waarbij er een dader is en zij die dader kennen heeft een zeer positief effect.

12.6 Confrontatietechniek

In het boek zijn twee confrontatietechnieken uitgebreid besproken, schrijftherapie en exposure. Deze technieken hebben de voorkeur en er is door onderzoek aangetoond dat de effecten zeer positief zijn. Dit is de reden waarom schrijftherapie en exposure de voorkeur hebben boven EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing). Deze behandeling is een andere vorm van exposure die is besproken. De cliënt roept een beeld van het trauma op terwijl hij de bewegende vinger van de therapeut volgt tot het beeld verdwijnt.

12.7 Samenvatting

In dit hoofdstuk stond de behandeling van problemen uit het verleden die in het heden nog een grote rol spelen centraal. Dit zijn met name problemen als trauma’s, gecompliceerde rouw, PTSS of agressie en geweld. Er is beschreven hoe de therapeut problemen kan diagnosticeren en wat de aandachtspunten zijn als het gaat om de juiste behandeling. De therapeut kiest een behandeling die aansluit bij de problematiek, het karakter en de achtergrond van de cliënt. Een veelgebruikte interventie in de behandeling is het werken met schrijfopdrachten in schrijftherapie. In dit hoofdstuk is schrijftherapie uitgebreid toegelicht.

13. problemen met opvoeden

In dit hoofdstuk bespreken we de problemen met betrekking tot de opvoeding van kinderen die in een gezin kunnen voorkomen. Daarnaast worden niet alleen de problemen beschreven, maar ook de mogelijke interventies die men kan inzetten om de situatie te verbeteren en veranderen.

13.1 Hiërarchie; een tekort aan hiërarchie binnen een gezin

Problemen in de opvoeding kunnen ontstaan door scheve verhoudingen binnen het gezin. De hiërarchie is dan niet in harmonie. Het kan zijn dat de ouders of één van de ouders niet genoeg de leiding neemt. Dit zorgt voor onduidelijkheden en in dit geval zal iemand anders dan de ouders of ouder de leiding nemen. Wanneer er een tekort is aan hiërarchie zijn de volgende interventies inzetbaar:

• Doelenlijst: men schrijft op welk gedrag zij storend vinden en welk gedrag zij zouden willen veranderen bij de ander.

• Actiepunt: de cliënt kiest een specifiek punt waaraan als eerst gewerkt zal gaan worden. Dit actiepunt moet haalbaar zijn.

• Concretiseren: Het gedrag wordt positief geconcretiseerd. Het wenselijke gedrag wordt precies omschreven, zodat zij het later kunnen evalueren en meten of het is gelukt.

• Registreren:er wordt genoteerd wanneer het wenselijke gedrag voorkomt. Er kan een passende beloning worden uitgekozen. Tevens kan er aan negatief gedrag een sanctie worden gekoppeld.

• Evalueren:men bespreekt samen de gegevens van de registratie. Ook bespreken ze de verschillen in de notities die ze hebben gemaakt.

• Grafisch: de verkregen gegevens worden visueel gemaakt door ze grafisch te weergeven.

• Consequenties:ze bespreken wat de gevolgen zijn van het negatieve gedrag.

• Onderhandelen: ze bedenken samen afspraken over de omgang, beloningen en sancties.

13.2 Hiërarchie; een overmaat aan hiërarchie binnen een gezin

Wanneer er in een gezin overmaat van hiërarchie is zijn de volgende interventies mogelijk:

• Het maken van een doelenlijst.

• Het kiezen van doelen waaraan gewerkt gaat worden.

• Registreren hoe men aan de doelen gaat werken.

• Ze formuleren sancties die haalbaar zijn en gemakkelijk uitvoerbaar.

13.3 Casus; probleemkind

In een gezinssituatie waarin moeder problemen heeft in de omgang met haar zoon, wordt het kind als lastig omschreven. Het gedrag van het kind kan verschillende oorzaken en triggers hebben. In sommige situaties zijn de verwachtingen van moeder te hoog voor het kind en kan het kind niet aan deze verwachtingen voldoen. Het kind en moeder zullen zich dan gefrustreerd voelen en de kans dat zij in een negatieve spiraal terecht komen is aanwezig. Het kan ook zijn dat de moeder zich teveel richt op het negatieve gedrag van het kind, waardoor dit gedrag versterkt wordt. Om de sfeer in het gezin te verbeteren en het gedrag en inzichten te veranderen, zijn de volgende interventies mogelijk:

• De ouder schrijft op aan welk negatief gedrag zij zich stoort en welk gedrag zij het liefst wil veranderen.

• De punten die zij wel heeft opgeschreven, maar niet bovenaan de lijst staan van gedrag dat zij het liefst zou willen veranderen, worden van de lijst gehaald en niet meer besproken.

• De ouder maakt samen met het kind nieuwe afspraken en gedragsregels.

• Ouder en kind bedenken samen beloningen voor positief gedrag.

• Ouder en kind bedenken samen sancties voor negatief gedrag.

• De ouder richt zich op positief gedrag en gaat meer complimenten geven en haar waardering uitspreken tegenover het kind.

• De ouder moet laten merken en haar vertrouwen uitspreken tegenover het kind.

13.4 principes en overwegingen in de opvoeding

13.4.1 Hiërarchie

Wanneer er een gezin is met een kind die problematisch gedrag vertoont, is het belangrijk om naar de hiërarchie binnen het gezin te kijken. De hiërarchie in een gezin kan het gedrag van de gezinsleden en het kind verklaren.

13.4.2 Gezag en structuur

Kinderen hebben baat bij ouders die gezag hebben en structuur bieden aan kinderen. Er is aangetoond dat deze bouwstenen in de opvoeding de kans op het ontwikkelen van gedragsstoornissen kunnen verkleinen. Dit in vergelijking met de autoritaire opvoedingsstijl en de laissez-faire opvoedingsstijl. Ouders moeten de verantwoordelijkheid nemen in het stellen van grenzen, regels en afspraken, zodat de situatie voor kinderen duidelijk en voorspelbaar is. Het kind zal leren dat negatief gedrag niet beloond wordt en door de positieve benadering en duidelijkheid zal het kind zich veilig voelen en een positief zelfbeeld ontwikkelen.

Opstellen van regels

Regels geven kinderen duidelijkheid en zij voelen zich hierdoor veilig. Dit betekent ook dat regels niet vanzelfsprekend autoritair zijn of zo uitgevoerd moeten worden. Hieronder staan enkele voorbeelden van regels die niet autoritair zijn:

• Uitleggen: op het moment dat het kind negatief gedrag laat zien, kan de ouder dit benoemen als negatief gedrag en de consequenties aangeven.

• Respect: luisteren naar het kind en zijn argumenten en dit eventueel meenemen.

• gezichtsverlies: het kind geen bevelen geven, maar het vragen of verzoeken. Het geven van keuzemogelijkheden en toegeven als je een keer fout zit.

• 1 punt: richt je op één punt en handel dit af, voordat je aan iets nieuws begint.

• Onderhandelen: praat met het kind over wat er belangrijk is in de opvoeding.

• Eigen gedrag: open staan voor verbeterpunten voor je eigen gedrag die door het kind wordt aangegeven. Zo geef je een goed voorbeeld en laat je zien dat de hiërarchie niet autoritair hoeft te zijn om respect te hebben en krijgen.

• Strijd: ga geen strijd aan die je niet kunt winnen. Laat het probleem ook het probleem van het kind worden, zodat het kind er zelf ook een oplossing voor wil bedenken.

13.4.3 Belonen en straffen

Rust is een kracht, een ouder kan beter sancties geven dan zijn doel bereiken door een woede uitbarsting. Sancties zorgen voor duidelijkheid en ouders zijn voorspelbaar in hun reacties als het kind negatief gedrag vertoond. Vaak wordt het negatieve gedrag versterkt als ouders meegaan in de stennis, herrie en gedrag van het kind. Het is ook erg belangrijk dat de sancties makkelijk uitvoerbaar zijn en ouders dit rustig en kalm geven zonder zelf in de emotioneel te worden. Een paar makkelijk uitvoerbare sancties zijn het kind onthouden van leuke dingen, een standje geven en een time-out. Bij het geven van sancties zijn er een aantal tips:

• Belonen heeft meer effect dan straffen.

• Wees consequent als je straf geeft en houdt je aan de afspraken.

• Nadenken: neem 10 seconden de tijd voordat je reageert en straf geeft. Zo voorkom je dat je straf geeft vanuit je woedegevoelens.

• Toelichten: leg uit voor welk gedrag het kind straf krijgt.

• Milde straffen: milde straffen werken even goed als zware straffen. Zorg dat de rest van het gezin er niet onder lijdt.

• Tijd: het kind moet de sanctie aan het gedrag kunnen koppelen, er moet dus niet teveel tijd tussen het negatieve gedrag en de straf zitten.

Coachende rol van de therapeut

De therapeut begeleid de ouders bij het opstellen en bedenken van passende sancties. Hij heeft nu een coachende rol bij het opstellen van sancties.

• Hij kan de ouders samen laten brainstormen, ouders schrijven alle sancties op die ze kunnen bedenken en kiezen later gepaste sancties uit.

• Bibliotherapie: de therapeut kan boeken adviseren om te lezen, om zo ideeën op te doen voor mogelijke sancties.

• Voorstel therapeut: de therapeut kan enkele sancties uitleggen.

• Voorstel kind: om de betrokkenheid van het kind te vergroten, kan het kind ideeën geven voor sancties. Het kind weet welke dingen hij niet leuk zou vinden als sanctie.

13.4.4 Poster

Het is voor kinderen extra motiverend als zij hun geboekte overwinningen zien, maar ook hun overtredingen. Om het gewenste gedrag te stimuleren en het negatieve en positieve gedrag te visualiseren kunnen ouders samen met de kinderen een overzichtsposter maken.
Hierop worden de resultaten, het gedrag concreet opgeschreven. Het gewenste gedrag en de positief geformuleerde afspraken staan concreet op de poster. De sancties zijn tevens concreet omschreven, gemakkelijk uitvoerbaar en meetbaar. Dit betekent dat tussen het negatieve gedrag en sanctie weinig tijd moet zitten. Kinderen mogen ook kritisch zijn naar ouders en verlangen dat zij zich aan de afspraken houden.

13.4.5 Meditatietherapie

Bij opvoedingsproblemen in het gezin kan men ervoor kiezen om een gesprek met de therapeut te voeren zonder het kind erbij, dit heet meditatietherapie. De ouders zijn dan de boodschappers tussen kind en therapeut. De therapeut heeft indirect invloed op het kind door de gesprekken en adviezen voor de ouders. Als het kind al wat ouder is, is het effectiever om het kind deel te laten nemen aan het gesprek. De verhoudingen en interacties tussen ouders en kind worden duidelijk en kan de therapeut meer inzicht krijgen in de problematiek. Het kind kan bijdragen aan de gesprekken in de zitting en er kunnen omgangsregels worden geoefend.

13.4.6 Overmaat aan hiërarchie

Bij een overmaat aan hiërarchie moet deze cirkel worden doorbroken. Een manier om dit te bewerkstelligen is om de ouders de eisen wat betreft de kinderen moeten bijstellen. De therapeut etiketteert het gedrag positief en laat ouders experimenteren met nieuwe afspraken en regels. Kinderen willen hier vaak aan deelnemen en helpen. Registratieopdrachten zijn erg belangrijk als het gaat om het veranderen van het gedrag. Kinderen kunnen helpen te registreren hoe vaak ouders zich aan hun afspraken houden en wanneer dit niet het geval is.

13.4.7 Gebrek aan solidariteit

Het kan voorkomen dat ouders onenigheid hebben over de nieuwe regels en afspraken. Belangrijk is om hier over te praten en dit te analyseren. Het is goed als kinderen weten dat ouders anders over dingen denken. De sfeer en de omgang tussen gezinsleden verbetert vaak als er wordt gesproken over deze onenigheden. De therapeut probeert om de ouders te helpen een compromis te sluiten. Het kan nodig zijn dat vader en moeder aparte rollen vervullen in het gezin, kinderen krijgen meer duidelijkheid als zij hiervan op de hoogte zijn.

13.4.8 Gebrek aan positief gevoel

In sommige gevallen kan de therapeut denken dat er geen affectie is voor het kind. Dit kan komen door negatief gedrag en een negatieve vicieuze cirkel en is vaak een momentopname. Soms kan dit door kleine veranderingen worden doorbroken en zal er meer affectie zijn tussen ouders en kind. Het komt ook voor dat er geen liefde is voor het kind, dit kan niet veranderen. In dit geval is een uithuisplaatsing de beste optie. Het is in ieder geval belangrijk dat kinderen zich gewaardeerd voelen en dat ouders ook complimenten geven en hun affectie tonen.

13.4.9 Samengestelde gezinnen

Samengestelde gezinnen zijn gezinnen die niet bestaan uit de biologische ouders en het kind. De band tussen een kind en de niet-biologische ouder of andersom, is vaak anders dan de band tussen het kind en de biologische ouder. Hierdoor komen affectieve problemen vaker voor in samengestelde gezinnen. Door te uit te spreken en te benoemen kan men zich richten op de verandering en het opbouwen van de verhoudingen. De eerste stap in de behandeling is het uitspreken van verwachtingen. Daarna kunnen er nieuwe afspraken worden gemaakt over wie welke verantwoordelijkheden heeft in de opvoeding.

13.4.10 Positief klimaat

Ouders hebben de taak om een veilige omgeving voor het kind te creëren. Een kind kan zich het best ontwikkeling in een positief klimaat en zal hierdoor ook positief gedrag vertonen. Enkele gedragingen die hieraan bijdragen:

• Oog hebben voor positief gedrag: vooral letten op positieve gedragingen, dit benoemen, complimenteren en waarderen. Niet op al het negatieve gedrag reageren, maar relatief negatief gedrag negeren.

• Kind stimuleren: het kind stimuleren om zich te uiten, dingen te vertellen die hij heeft meegemaakt en voelt, zonder hem te dwingen. Kinderen verwerken nieuwe indrukken en leren door hierover te praten. Ouders die hier goed naar luisteren kunnen daarbij helpen.

• Complimenten: ingaan op positief gedrag en dit benoemen, negatief gedrag negeren.

• Vertrouwen: het uitspreken van vertrouwen en uitgaan van het goede stimuleert het kind om dit ook te doen, zoals de self-fullfilling prophecy.

• Loyaliteit: het uitstralen van loyaliteit, dus het uitstralen dat je altijd voor je kind kiest.

• Realistisch naar problemen kijken: problemen niet groter maken dan dat ze zijn. Wanneer er geen reden is om je zorgen te maken over de ontwikkeling van je kind en het kind lijdt er zelf niet onder, kan je dit beter niet behandelen als een groot probleem. Het kind kan hierdoor faalangst ontwikkelen, terwijl het kind juist meer zelfvertrouwen nodig heeft.

• Activiteiten en verantwoordelijkheden: ouders zijn sympathiek tegenover het kind en geven hen de verantwoording over voor het kind haalbare activiteiten.

• Modeleren: als ouders heb je een voorbeeldfunctie en ben je model voor je kind. De gemaakte afspraken, waarden en normen, gelden dus ook voor de ouders.

13.5 Opvoeding en de psychopathologie

13.5.1 Ouders met problemen

In gezinnen waar ouders zelf psychische problemen of stoornissen hebben, krijgen preventieve hulp en begeleiding. Uit onderzoek blijkt dat het functioneren van kinderen samenhangt met de manier waarop ouders met de kinderen omgaan en hen opvoeden. Ouders die een stoornis hebben, hebben ook vaak een schommelende gemoedstoestand waardoor deze gezinnen extra aandacht nodig hebben.

13.5.2 Kinderen met angst

Kinderen kunnen voor veel dingen bang zijn. Hieronder staan enkele veelvoorkomende kinderangsten en een manier waarop je hiermee om kan gaan:

• Verlatingsangst: een kind heeft verlatingsangst als zij herhaaldelijk moeten huilen als een ouder weggaat of als ze moeten gaan slapen. Het is belangrijk dat het kind met de ouder kan praten, het kan namelijk zijn dat het kind spanning heeft door een gebeurtenis. Het kan ook een overgangsfase zijn. Belangrijk is dat de ouders veel structuur bieden.

• Irrationele angsten: kinderen onder de zes jaar hebben vaak angsten waarbij het helpt om deze op te lossen in een fantasie. Dit kan door de angst weg te toveren, door te spelen of een verhaal te vertellen waar de angst weggaat.

• Piekeren: kinderen boven de zes jaar kunnen zich erg druk maken om dingen die zij om zich heen horen. Dit kan zijn dat ze bang zijn dat er wordt ingebroken of dat er iemand dood gaat. Het is belangrijk dat het kind hierover kan praten en gerustgesteld wordt.

• Faalangst: door te praten laat je het kind weten en voelen dat falen niet erg is en dat het erbij hoort als je nieuwe dingen doet en leert. Het zelfvertrouwen van het kind is laag en zal vergroot moeten worden.

13.5.3 Problemen met slapen

Als kinderen moeite hebben met in slaap komen, kunnen er meerdere aspecten zijn die dit veroorzaken. Het kan komen doordat het kind ergens mee zit, maar ook dat het kind niet genoeg beweging krijgt of hij heeft het te warm of te koud. Ouders kunnen zich ook afvragen of zij het kind genoeg structuur bieden of dat het kind de goede dosering medicatie krijgt.

13.5.4 ADHD

Kinderen met de gedragstoornis ADHD uit zich in druk en (motorisch) onrustig gedrag, dit gedrag kan zich ontwikkelen tot ontoelaatbaar gedrag. Kinderen zijn gebaat bij veel structuur, positieve houding en consequent met regels omgaan. Er is veel literatuur die ouders kunnen lezen. Daarnaast kan er worden gekeken of het kind medicatie als ritalin nodig heeft.

13.6 Discussie

In de opvoeding van het kind is de hiërarchie een belangrijk aspect, maar ook het emotionele klimaat waarin hij opgroeit. Het is belangrijk voor het gezin om een goede balans te vinden in het gebruiken en het krijgen van gezag.

13.7 Samenvatting

In dit hoofdstuk zijn mogelijke opvoedingsproblemen besproken en hoe men hiermee om kan gaan of voorkomen. Er zijn verschillende behandelingen aan bod gekomen. Daarnaast zijn belangrijke aspecten in de opvoeding uitgelegd als het geven van structuur, de hiërarchie, solidariteit, het emotionele klimaat, positief benaderen en het geven van sancties. Tevens zijn er een aantal specifieke problemen behandeld.

14. Seksuele stoornissen en problemen

In dit hoofdstuk worden seksuele stoornissen en problemen besproken. Er wordt uitgelegd welke verschillende gradaties er zijn in seksuele stoornissen en problemen, hoe men dit kan diagnosticeren, behandelen en wat de gevolgen zijn.

14.1 Seksuele stoornissen

Er zijn verschillende seksuele stoornissen, hieronder staat een indeling:

• Situationele of algemene problematiek: bij de algemene problematiek heeft de cliënt in elke situatie en ongeacht de persoon problemen. Iemand met situationele problematiek heeft problemen in bepaalde situaties en met bepaalde mensen.

• Primaire of secundaire problemen: bij primaire problemen zijn de problemen er vanaf de geboorte geweest, bij secundaire problemen zijn de problemen later ontstaan.

• Seksuele verlangens: het kan voorkomen dat iemand teveel seksuele verlangens heeft en hierdoor problemen heeft. Het kan ook voorkomen dat iemand te weinig seksuele verlangens heeft door bijvoorbeeld angst.

• Moeilijkheden of disfuncties: bij moeilijkheden beleeft men niet wat men wil. Bij een disfunctie hangen de problemen samen met lichamelijke problemen.

14.2.1 Somatische of psychische oorzaken

Om uit te sluiten dat er geen sprake is van somatische of psychische oorzaken van het probleem en dat het wel gaat om een seksuele stoornis, staat hieronder een lijst om dit uit te sluiten.

• Er wordt gekeken of er psychische problemen zijn die meer invloed op het leven van de cliënt hebben dan de seksuele problemen.

• Moment van ontstaan: er wordt gekeken naar wanneer het probleem is ontstaan, verergert en hoelang het probleem zich al voordoet. Dit kan meer zeggen over de aard van het probleem. Er kan een vragenlijst of worden genomen en bekeken worden in hoeverre het verleden een rol speelt.

• Aanwijzingen voor een somatische oorzaak: er wordt nagegaan of er somatische oorzaken zijn. Dit kunnen dingen zijn als het veranderen van het eetpatroon en de eetlust. Het kan zijn dat degene een operatie heeft gehad of dat er organische problemen zijn. Wanneer er kans is dat er een somatische oorzaak van het probleem is, moet dit eerst verder onderzocht worden.

• Medicatie of drugs: drugs, alcohol en medicijnen kunnen een remmende invloed hebben en invloed hebben op het seksuele gedrag.

• Wordt er een anticonceptiemiddel gebruikt en in welke fase van de cyclus is het probleem?

14.2.2 Partners

Seksuele problemen kunnen ook te maken hebben met de relatie en verhoudingen tussen partners. Als dit het geval is, zullen deze problemen eerst opgelost moeten worden. Het kan zijn dat één van de partners een seksuele verhouding heeft met een ander persoon. Als men dit niet toegeeft, moet de therapeut ervan uitgaan dat dit klopt. Er zijn nog meer aspecten in een relatie die de oorzaak kunnen zijn van de seksuele problemen:

• Aversie: het kan zijn dat een partner iets heeft gezegd waardoor de ander een afkeer heeft tegen intimiteit met de partner. Soms is er iets anders voorgevallen dat het gedrag heeft veroorzaakt of in stand houdt. Soms vinden ze elkaar niet meer aantrekkelijk. De therapeut probeert dan te bespreken hoe dit komt.

• Situationeel of algemeen: er moet worden nagegaan of de partners altijd het probleem hebben, in bepaalde situaties of alleen bij elkaar. Het is belangrijk om te weten of ze afzonderlijk van elkaar het probleem ook hebben.

• Communicatie: communicatie is belangrijk in een seksuele relatie. Als de cliënten niet over hun seksuele gevoelens en wensen kunnen praten, kan dit een oorzaak van het probleem zijn.

• 1 met het probleem: vaak is één van de partners niet tevreden over de manier waarop het gaat. Er wordt achterhaald wie er ontevreden is en waaraan dit ligt.

• Positief: in een goede seksuele verhouding vertellen de partners elkaar wat ze als prettig ervaren en luisteren ze naar elkaar. De partners gaan in op elkaars verlangen en denken ook aan de wensen van de ander. Wanneer men hier niet over communiceert of er niet iets mee wordt gedaan, kunnen er problemen ontstaan.

14.2.3 Psychologische factoren

De manier waarop men in het gezin omgaat en omging met seksualiteit kan invloed hebben op het ontwikkelen van een seksueel probleem. Een ander individueel psychologische factor is wat de cliënt zelf denkt, voelt en doet.

14.2.4 Seksuele identiteit

De cliënt heeft een seksuele identiteit, het kan zijn dat het individu hieraan twijfelt en nog opzoek is naar zijn identiteit. In dit geval is het van belang hierover te praten en het zelf te accepteren, maar ook dat de sociale omgeving het accepteert. De therapeut kan de cliënt behandelen door informatie te geven, het verleden verwerken door middel van een schrijfopdracht, de druk om te presteren af te nemen. Tevens wordt er gewerkt aan de knelpunten en de manier van communiceren binnen de relatie met de partner. Manieren om dit te verbeteren zijn het vergroten van de zelfbeheersing, registratie, positief etiketteren.

14.3 Het behandelingsplan

Bij cliënten met een seksueel probleem is het belangrijk om hen te informeren over seksualiteit, de gelegenheid geven om vragen te stellen en in gesprek te gaan over dit onderwerp. De therapeut kan de informatie en de manier van vragen stellen in het gesprek aanpassen aan de leeftijd en de cultuur van de cliënt. Op deze wijze wordt het taboe rondom seksualiteit doorbroken. Het openhartig kunnen spreken over seksualiteit is het begin om te kunnen werken aan de problemen. Er zijn meerdere interventies die de therapeut kan inzetten, hieronder worden de meest gebruikte genoemd.

Seksverbod bij machtstrijd

Wanneer er tussen partners sprake is van een machtstrijd kan een seksverbod nodig zijn om de vicieuze cirkel te doorbreken. Een machtstrijd in de seksuele relatie kan erg schadelijk zijn voor de band tussen partners. Een tijdelijk verbod kan er dan voor zorgen dat de gedachtes en gevoelens veranderen. De therapeut stimuleert het niet als partners ondanks deze opdracht toch seksueel contact hebben. Het is belangrijk dat de cliënten dit verbod volhouden tot de therapeut een positieve verandering van het gevoel en de gedachtes ziet. Vanuit hier kan gewerkt worden aan de communicatie of andere aspecten van het probleem.

Seksverbod bij minder verlangen

Bij partners die minder tot geen seksuele verlangens voor elkaar hebben, kan een seksverbod een opdracht zijn. Juist door geen seksueel contact te mogen hebben en dus ook niet de dwang voelen om dit te moeten willen, kunnen de verlangens versterkt worden.

Vetorecht

Beide partners mogen het vetorecht gebruiken om aan te geven dat ze geen seksueel contact willen. Vaak is dit ter bescherming van een partner. Beide partners moeten zich aan deze afspraak houden en mogen dus niet verder aandringen en het alsnog blijven proberen.

Masturberen

Soms heeft iemand problemen met het krijgen van een orgasme. Door iemand de opdracht te geven om zijn eigen lichaam te leren kennen, is het mogelijk om de orgasme problemen te verminderen. Tevens kan een masturberen advies worden gegeven om te zorgen dat een van de partners minder de druk voelt, zodat beide meer ruimte krijgen.

Prestatiedruk weghalen

Er zijn verschillende oefeningen om de prestatiedruk weg te halen en te zorgen dat beide partners zich vrij voelen in het seksueel contact met de partner. Zintuiglijke en sensatie oefeningen helpen bij het ontdekken wat ze beide lekker vinden. Dit wordt opgebouwd in kleine stappen, het begint met elkaar strelen en vertellen wat goed voelt. Daarna gaan ze telkens een stapje verder en hebben ze uiteindelijk seksuele gemeenschap. Faalangst en anticipatieangst worden op deze manier in kleine stappen verholpen.

Paradoxale adviezen

Als de therapeut merkt dat men averechts reageert op de adviezen en opdrachten van hem, kan er worden gekozen voor het geven van paradoxale adviezen. Voordat er een tegenstrijdig advies wordt gegeven, labelt de therapeut de situatie positief. Het placebo-effect is dat wanneer men niet verwacht dat medicatie of een behandeling positief resultaat en effect heeft, dit juist sneller gebeurt.

Medicatie

Er is medicatie mogelijk wanneer men secundaire impotentie problemen heeft, viagra is een pil die dan voorgeschreven kan worden. Deze viagrapil wordt voorgeschreven bij mannen met erectieproblemen.

Zelfcontrole

Bij seksuele stoornissen en mensen met verlangens als pedofilie wordt er ingezet op de zelfcontrole van die persoon. Degene komt in situaties die moeilijk zijn en waarbij er zelf voor zorgt dat hij zich beheerst. Dit noemt men cue-exposure. Het wordt ook als interventie ingezet bij mensen met extreem veel seksuele verlangens en impulsen (hyperseksualiteit).

14.4 Timing

Tevens is ook bij de behandeling van seksuele problemen en stoornissen de timing van groot belang. Voordat het behandelplan wordt uitgezet is het nodig om de oorzaak of aanleiding van het probleem te weten, zodat je geen stappen overslaat. Wanneer een koppel problemen heeft met seksualiteit in de relatie, kan het zijn dat er eerst aspecten binnen de relatie opgelost moeten worden.

14.5 Discussie

Ook als het gaat om seksuele problemen en stoornissen is de definitie hiervan vaak onduidelijk en kan men erover discussiëren. Naast seksuele problemen in een relatie zijn er vaak veel aspecten in de relatie die hierbij een rol spelen en van grote invloed zijn.

• Therapie met beide partners in de relatie heeft dan ook meer effect dan de behandeling van één van de partners.

• Er moet achterhaalt worden of er trauma’s uit het verleden een rol spelen bij de seksuele problemen, vanuit dit punt kan er gezocht worden naar een behandeling die problemen uit het verleden kunnen verwerken. Door problemen uit het verleden te verwerken, kan er verandering plaats vinden in het heden en de toekomst.

• Er zijn veel dingen rondom seksuele problemen die van invloed zijn op de behandeling. Zo is de visie van de therapeut, het land of de cultuur van invloed. Bij homoseksuele gevoelens kan men problemen ervaren wanneer hij dit accepteert en bekent maakt aan de omgeving.

• Problemen binnen seksualiteit hebben ook te maken met de verandering van de seksuele gevoelens en de veranderde leeftijd van iemand. Bij het ouder worden veranderen de lichamelijke functies en de seksuele functies.

14.6 Samenvatting

Dit hoofdstuk ging over seksuele problemen en stoornissen. De taxatiefase en de behandelingsfase. De volgende interventies zijn uitgebreid behandelt:

• Vetorecht

• Psycho-educatie

• Vergroten van zelfcontrole

• Masturbatieadvies

• Verbod op seks

• Paradoxale adviezen geven

• Timing

• medicatie

15. Scheiden

15.1 Scheiden of niet?

Als de relatie niet goed loopt, blijft het een moeilijke keuze om te gaan scheiden of bij elkaar te blijven.

Mogelijke redenen

Er kunnen verschillende aanleidingen of redenen zijn om te willen scheiden:

• ontrouw of scheve verhoudingen: niet allebei de partners voelen nog hetzelfde voor elkaar. Dit kan komen door een derde in het spel, maar dit hoeft niet zo te zijn.

• Machtstrijd: dit is een lang proces waarin de partners veel ups en downs voelen (ze denken beiden hetzelfde dus is het een symmetrisch proces). De machtstrijd escaleert en de conflicten blijven bestaan. Toch is het hierbij zo dat één van de partners meer neigt naar een scheiding dan de ander.

• Positieve affectie is verdwenen: de oorzaak hiervan kunnen onvrede en conflicten zijn, maar het kan ook zijn dat het iemand niet meer zoveel uit maakt en onverschillig is. Dit laatste is het lastigst om te behandelen.

Beslissen

Wanneer mensen erover twijfelen of nadenken om te gaan scheiden, zal de therapeut niet stimuleren om direct een beslissing te nemen. De therapeut maakt de cliënt bewust van de gevolgen van de keuzes die gemaakt kunnen worden. Hij bespreekt de mogelijkheden en adviseert om rustig na te denken over deze mogelijkheden. Uiteindelijk weet je wat de beste keuze is. Er zijn meerdere mogelijkheden om te proberen voordat de keuze voor scheiden wordt genomen:

• Als de achterliggende rede de conflicten zijn of een machtstrijd, probeert de therapeut eerst aan deze punten te werken.

• Wanneer de twijfel groot is kan men door middel van een schrijfopdracht de voor- en nadelen opschrijven en kijken of de voordelen de nadelen opheffen of belangrijker zijn. Dit is een relationele opdracht en kan soms lastig zijn voor mensen. Als dit het geval is, is een andere mogelijkheid om een opstel te schrijven over de situatie samen en gescheiden.

• Fixed- role techniek: men ervaart hoe het is om te scheiden of om samen te zijn door rollenspel. Ze doen de ene dag dat ze hebben besloten om te scheiden en de volgende dag dat ze hebben besloten om bij elkaar te blijven.

15.2 Proef scheiden

De behandelaar kan een proefscheiding voorstellen om de partners te laten ervaren hoe het leven is zonder elkaar. Zo kunnen ze beslissen of zij dit willen of dat ze toch samen verder willen. In relaties waarin een machtstrijd speelt of waar er ontrouw speelt, kan dit een interventie zijn.

15.3 Overwegingen

Voordat men een proefscheiding probeert zijn er meerdere punten die men moet overwegen om het gewenste effect te bereiken. Het doel van een proefscheiding is om ruimte te creëren voor de beste beslissing, voor de partners en voor de kinderen. Ze hebben zo meer tijd om alle mogelijkheden te overwegen. Een proefscheiding is een optie bij de volgende indicaties:

• De cliënt en partner hebben ernstige affectieve problemen met kans op psychische schade.

• In de relatie is sprake van een machtstrijd.

• In de relatie zijn terugkomende en blijvende conflicten.

De duur van de proefscheiding wordt afgestemd op de relatie. Hebben de partners dagelijks veel contact en doen veel dingen samen, dan is er vaak een kortere periode van een proefscheiding nodig dan bij mensen die al veel dingen afzonderlijk doen in de relatie. In het geval dat men veel dingen zelfstandig doet is een gemiddelde duur van een proefscheiding drie maanden.

De proefscheiding in de praktijk

Het kan zijn dat de partners al geprobeerd hebben om tijdelijk gescheiden te leven, maar zonder het gewenste effect. Vaak komt dit doordat er geen duidelijke afspraken zijn gemaakt. Het is dan zinvol om het nog eens te proberen onder begeleiden van de therapeut.

Bij een proefscheiding zijn er praktische zaken om te regelen:

• Woonruimte: één van de twee zal tijdelijk ergens anders gaan wonen. Dit kan ook om en om, als er duidelijke afspraken gemaakt worden. Het heeft het meest effect als degene die ergens anders gaat wonen, ook echt zelfstandig een plek heeft. Zo ervaart hij beter hoe het zal zijn om alleen te leven.

• Juridisch: er moeten afspraken gemaakt worden dat alles wat tijdens de proefscheiding wordt besloten niet gebruikt kan worden in een rechtszaak bij een echte scheiding.

• Kinderen:wanneer er kinderen in het gezin zijn is het belangrijk om hen vroeg in kleine stapjes te betrekken bij wat er gebeurt. Een groot aandachtspunt is dat de kinderen horen dat het op geen enkele manier door hen komt en dat ouders elkaar beschermen tegenover de kinderen. Ouders zullen strikte afspraken moeten maken, vooral wat betreft het ophalen of brengen van de kinderen.

• Contact: de proefscheiding heeft het meest effect als er zo min mogelijk contact tussen de partners is. Wanneer er sprake is van ontrouw, is het toch belangrijk dat de bedrogen partner de ander vrij laat in het contact met de ander. Zo ervaren beide partners hoe het leven is zonder elkaar en zal de partner geen onrealistische relatie in gedachte houden van eventueel een relatie met die ander.

• Therapie: om afspraken te verhelderen of bij te stellen is het fijn om toch naar zittingen te blijven gaan. Het is mogelijk om tijdens de proefscheiding individuele begeleiding te geven, als een partner moeite heeft met dingen verwerken.

• Beslissingen: in de periode van een proefscheiding wordt er afgesproken dat er geen beslissingen worden gemaakt die onomkeerbaar zijn. Dit is belangrijk, omdat men impulsief kan handelen door het gevoel van vrij zijn.

15.4 Motivatie

Wanneer de therapeut een proefscheiding een geschikte interventie vindt, kan hij de cliënt motiveren door uit te leggen dat er geen beslissing over scheiden wordt genomen, maar dat er wordt gekeken naar de mogelijkheden. Tevens kan hij uitleggen dat men dan juist denkt aan de positieve dingen in een relatie. Door onder begeleiding strikte afspraken te maken, zitten er geen risico’s aan een proefscheiding.

15.5 Effecten

Er is gebleken dat de cliënten tevreden zijn over het uitvoeren van een proefscheiding ondanks de gevolgen van de proefscheiding. Vaak heeft men er dan goed over nagedacht en vinden zij de gekozen beslissingen de beste of dit nu een scheiding is of niet.

15.6 Echtscheiding aanvragen

Als mensen willen scheiden of de relatie willen verbreken zijn er veel dingen die geregeld moeten worden. Vaak zijn dit lastige dingen die gaan over financiën of kinderen, wat soms kan leiden tot conflicten. Als mensen getrouwd zijn of een samenlevingscontract hebben moet dit officieel geregeld en aangevraagd worden.

15.7 Bemiddeling

Doordat er veel conflicten ontstaan door een breuk in een relatie zijn er advocaten die kunnen bemiddelen tijdens de scheiding wat betreft de zakelijke aspecten als de emotionele aspecten. De VFAS is hierop gericht en staat voor Vereniging Familierecht Advocaten en Scheidingbemiddelaars.

15.8 Gevolgen

Tegenwoordig is het zo dat ongeveer de helft van de getrouwde mensen een scheiding aanvraagt. Zoals eerder is genoemd komen hier vaak conflicten bij kijken. De gevolgen voor de volwassenen en de kinderen zijn soms erg ingrijpend. Volwassenen kunnen posttraumatische stress ervaren of andere emotionele en materiële problemen als gevolg hebben. Toch is het zo dat volwassenen beter in staat zijn om hun leven opnieuw in te delen en erover heen kunnen stappen. De gevolgen bij een scheiding heeft vaak een grotere impact op kinderen. Er zijn een aantal factoren die meespelen in welke mate een kind problemen of schade ervaart bij een scheiding:

• Situatie: de effecten op de kinderen hangt af van de situatie. Soms kunnen de rollen van volwassenen onduidelijk zijn, dit komt vooral voor in samengestelde gezinnen. Dit heeft een negatief gevolg voor het kind.

• Leeftijd:kinderen die nog erg jong zijn of juist een stuk ouder hebben minder negatieve gevolgen bij een scheiding. Een leeftijd waarop een scheiding de meest negatieve gevolgen heeft is wanneer het kind tussen de tien en vijftien jaar is.

• Stress:kinderen voelen de stress van de ouders en merken dit ook in de omgang. Veel stress tijdens een scheiding heeft negatieve gevolgen voor het kind.

• Conflicten: naast stress en de nieuwe gezinssituatie, heeft ook de mate en de ernst van conflicten tussen ouders een grote en negatieve invloed op kinderen.

15.9 Scheidingsbemiddelaar in een gezin met kinderen

De scheidingsbemiddelaar houdt rekening met de bovengenoemde gevolgen voor kinderen. Hij zet zich in voor kinderen en probeert de partners advies te geven in een scheiding, zodat kinderen het minst negatieve gevolgen en problemen ervaren. De bemiddelaar kan de volgende adviezen geven over de omgang met elkaar en naar de kinderen toe.

• Beschermen:de partners moeten zich niet negatief uitlaten over elkaar tegenover de kinderen. Ze moeten juist elkaars sterke punten benoemen en elkaar beschermen. Op deze manier heeft geen van beide partners gezichtsverlies tegenover de kinderen en hebben de kinderen niet het gevoel een kant te moeten kiezen tussen de ouders.

• Afspraken:in een kinderconvenant worden afspraken betreft de kinderen vastgelegd.

• Kinderen erbij betrekken: kinderen kunnen vaak veel en belangrijke informatie geven voor de bemiddelaar. Het is dus belangrijk om hen die kans te geven en ze erbij te betrekken en ook zonder ouders naar de zittingen te laten komen.

• Samengestelde gezinnen: in samengestelde gezinnen is zorgt de rolverdeling vaak voor conflicten of irritaties bij de ouders of kinderen. Het is belangrijk dat de biologische ouders de opvoeding voor rekening houden.

• Informeren: voor kinderen is het belangrijk om te weten dat hun ouders nog van elkaar houden, maar dat het niet meer goed komt. Ook is het goed om te vertellen wanneer ze apart gaan wonen of gaan scheiden en hoe dit in de praktijk zal zijn. Ouders zullen elkaar minder zien, maar de kinderen zullen beide ouders blijven zien. Benadruk dat het niet de schuld van de kinderen is. Bij een paraplugesprek informeren allebei de ouders de kinderen en worden de zaken hierboven besproken. Kinderen krijgen ook de kans om vragen te stellen.

• Steun: voor kinderen is dit een ingrijpende verandering waarbij ze veel steun nodig hebben. Voor kinderen is het vaak het beste dat er eerlijk tegenover ze gesproken wordt en dingen niet mooier worden gemaakt dan dat ze zijn.

• Isolement: parental alienation syndrome betekent dat een ouder die vanuit zichzelf of door omstandigheden zich teruggetrokken opstelt. Het is belangrijk om te voorkomen dat dit escaleert en diegene in een isolement terecht komt.

• Co-ouderschap: ouders kunnen ervoor kiezen om evenveel verantwoordelijkheid en zorg voor de kinderen te nemen, toch is dit niet in elke situatie gewenst.

15.10 Verwerking

Voor kinderen en ouders is dit een moeilijke periode waarin veel gevoelens verwerkt moeten worden. Bij ouders vindt hier een onthechtingproces plaats, die zij juist zonder elkaar moeten doorstaan. Een ouder kan wel hulp krijgen bij het verwerken van een therapeut. De therapeut kan dan verschillende interventies inzetten die helpen bij het verwerken van die gevoelens. Na onderzoek is gebleken dat de hulp van een scheidingsbemiddelaar als positief wordt ervaren. Daarnaast worden ook de gemaakte afspraken nagekomen, alleen als er kinderen in het gezin zijn is dit soms lastig.

15.11 Discussies

Er zijn verschillende meningen over scheiden en proefscheiden. Zoals eerder is genoemd, is het maken van een beslissen over scheiden lastig en is er veel twijfel. Approach-avoidance betekent dat men het ene moment het samen wil proberen en het andere moment wil scheiden. Een proefscheiding kan dan een optie zijn om men door middel van exposure te helpen met het maken van een beslissing. Bij een interventie als een proefscheiding kan therapeut de cliënten adviezen geven en hen begeleiden. Wanneer het tijd is om een beslissing over definitief scheiden te maken, houdt de therapeut zich hierbuiten en laat de beslissing aan de cliënten over.

Tijd

Vaak is het handig als men tijd neemt voor een ingrijpende beslissing als scheiden. Vaak zien mensen de problemen vanuit een ander perspectief na een tijd, of zijn gevoelens minder heftig. Mocht het zijn dat iemand wordt mishandelt dan is het een zaak om dit zo snel mogelijk te scheiden en geen tijd rekken om na te denken over de beslissing.

Therapeut

De therapeut moet er rekening mee houden dat wanneer hij mensen begeleid met psychopathologische problemen, het proces vaak anders verloopt dan gepland. Een behandeling waar deze problemen spelen zijn vaak lastig en kosten veel inspanning.

16. Onderzoek en gezinstherapie bij verstoorde gezinsverhoudingen.

In dit hoofdstuk wordt besproken hoe men in de gezinstherapie mensen met stoornissen, psychische problemen en gezinnen met verstoorde gezinsverhoudingen kan helpen.

16.1 Cliënten met schizofrenie

Men heeft onderzoek gedaan naar de oorzaak van schizofrenie en geschikte behandelwijze in een gezinssituatie. Door middel van de EE, Expressed Emotion Theory, is onderzoek gedaan naar de oorzaak van schizofrenie. Er is gebleken dat schizofrenie een biologische aandoening is, tevens zijn er een aantal problematische symptomen. Het beste kan men iemand met schizofrenie individuele en gezinstherapie aanbieden. De gezinsleden van iemand met schizofrenie geven aan psychosen (positief symptoom) bij degene met schizofrenie minder erg te vinden dan apathie (negatief symptoom). Men geeft als argument dat iemand niks kan doen aan psychosen, maar zij zijn in de veronderstelling dat iemand wel wat kan doen aan apathie.

16.2 Depressie

De behandeling voor iemand in het gezin met een depressie is vaak het meest effectief als men het gezin betrekt bij de behandeling. Psycho-educatieve gezinstherapie is de geschikte vorm van behandelen. De reden hiervoor is dat een depressie vaak wordt beïnvloed door veel factoren en dat iemand met een depressie vaak het gezin beïnvloed. Mensen kunnen door verschillende oorzaken een depressie hebben. Het kan ontstaan zijn door een traumatische ervaring, zoals het overlijden van een dierbare. Tevens kan het bij jongeren met een depressie zijn dat een ouder ook depressief is en de manier van opvoeden een wisselwerking heeft op het kind.

16.3 Angst

De geschikte behandelmethode voor mensen met een angststoornis hangt af van het individu en de situatie. Bij kinderen is gezinstherapie met ruimte voor individuele interventies geschikt. Bij volwassenen heeft een individuele behandeling vaak de voorkeur. Het kan zijn dat de volwassenen in een relatie zit waarin te weinig begrip is voor deze stoornis en de onderlinge relatie niet goed is, in dit geval is het verstandig om de partner erbij te betrekken.

16.4 Harddrugs

Gezinstherapie is de juiste behandelingsvorm bij mensen met een verslaving aan harddrugs. Dit komt doordat de behandelaar de sociale omgeving kan betrekken bij de behandeling, CSO (Concerned Significant Others), waardoor de behandeling effectiever is. Voor iemand met een verslaving aan harddrugs is het soms lastig om de motivatie te houden en diegene heeft veel steun en hulp van de omgeving nodig. Er zijn meerdere trainingen om de belangrijke personen in het leven van de verslaafde te trainen:

• Facilitation: de CSO probeert ervoor te zorgen dat de verslaafde zich aan zijn afspraken houdt.

• Craft: communication reinforcement, werken aan de communicatie binnen het gezin.

• Craft extra: hierbij zitten extra groepssessies.

16.5 Alcohol

Bij mensen met alcoholproblemen wordt vaak ingezet op relatietherapie. Dit is vaak het meest effectief omdat alcoholisme veel invloed heeft op de relatie. Er kunnen dan verschillende interventies worden ingezet om de persoon te behandelen. Bij alcoholisme kunnen mensen explosieve drinkers zijn, maar ook continu drinkers zijn. Om iemand de juiste behandeling te geven moet nagegaan worden in welke mate, hoe en wanneer, iemand drinkt.

16.6 Een eetstoornis

Er zijn meerdere eetstoornissen en er zijn twee behandelingen die hierbij effectief werken.

• Cognitieve gedragstherapie: deze behandelingsvorm richt zich voornamelijk op het veranderen van de eetgewoontes en het versterken van een positief zelfbeeld.

• Gezinstherapie: deze behandelingsvorm is gericht op het verbeteren van het gezinsklimaat. Soms zijn er gewoontes in het gezin die onbewust de eetproblemen in stand houden.

Eetstoornissen komen vaak voor in gezinnen met een over beschermd klimaat of een verwaarloosd klimaat, het is alleen niet te verklaren aan de hand van een gezinspatroon.

16.7 Lichamelijke problemen

Lichamelijke aandoeningen hebben veel mogelijke oorzaken. Het komt voor dat de oorzaak onduidelijk is en niet kan worden gevonden. Tevens kan stress of het opkroppen van diepliggende gevoelens zoals verdriet of schuld, lichamelijke klachten veroorzaken. Wanneer iemand lichamelijke klachten heeft waar geen lichamelijke (somatische) oorzaken gevonden worden, noemt men dat somatoforme stoornissen (onbegrepen lichamelijke problemen). Er zijn dus meerdere behandelingsvormen, waarbij gekeken moet worden naar de cliënt en de oorzaken van de klachten. De gezinssituatie kan indirect of direct invloed hebben op deze klachten. Directe invloed kan zijn de manier van omgaan met de gezondheid en verzorging voor het lichaam.

Munchausen-by-proxy-syndrome

MBPS is een syndroom waarbij iemand lichamelijke klachten en ziektes verzint en hierbij zelf de symptomen nabootst of opwekt. Vaak gebeurt dit door een van de ouders die deze verhalen verzint over hun kind. Dit is een ernstige vorm van kindermishandeling, die moeilijk ontdekt wordt. Ouders (vaak moeder) vergiftigd het kind of mishandelt het kind fysiek om de symptomen van de verzonnen ziekte te creëren. Vaak zijn dit moeders die zelf zijn mishandelt of intimiteit missen in hun relatie. Zij vragen op deze manier om aandacht. Vaak zijn het vrouwen die zich beter voelen dan hun partner en een hoge status hebben in de sociale omgeving.

16.8 Gedragstoornissen

Bij kinderen en adolescenten met gedragstoornissen zoals ADHD, is gezinstherapie een geschikte behandelingsvorm. Tevens worden scholen bij de behandeling betrokken. Wat erg belangrijk is in de omgang is het bieden van structuur, duidelijke grenzen en hiërarchie, orde, motiveren en timing.

16.9 Relaties

Er zijn verschillende therapieën mogelijk bij relatieproblemen.

• ervaringsgerichte therapie: wanneer er voldoende affectie is tussen de partners is dit een geschikte behandelingsvorm.

• Gedragsrelatietherapie: deze behandelingsvorm is geschikt als er relatief kleine problemen zijn in de relatie.

De verschillende stromingen zijn hierboven als kort genoemd. Zo is er inzichtgeoriënteerde -en ervaringsgerichte therapie. Vaak worden deze vormen gecombineerd met cognitieve gedragstherapie.

16.10 Geweld

Geweld binnen gezinnen komt in meerdere vormen voor.

Tussen partners

Fysiek geweld tussen partners kan gepleegd worden door vrouwen en door mannen, waarbij alcohol vaak een rol speelt. De behandeling is gericht op het ontwikkelen van de sociale vaardigheden en de zelfcontrole.

Kinderen

Wanneer ouders fysiek geweld gebruiken tegen kinderen is gezinstherapie vaak geen optie meer. Uit onderzoek is gebleken dat deze vorm van therapie niet helpt tegen kindermishandeling.

16.11 Discussies

Over meerdere onderwerpen zijn er grijze vlakken en discussies die spelen. Hieronder volgen er een aantal.

16.11.1 gezinsleden

Er zijn verschillende vormen waarop gezinsleden een rol spelen bij de behandeling.

• Stoornissen: als er iemand in het gezin een stoornis heeft, wordt er stoornisgerichte gezinstherapie gegeven. De behandeling richt zich op de persoon met de stoornis en tegelijkertijd de omgeving. De gezinsleden van degene met een stoornis spelen een belangrijke rol in de behandeling. Er wordt gekeken naar de gezinsstructuur en of gezinsleden het probleem in stand houden of bekrachtigen.

• Traditionele gezinstherapie: bij deze vorm van therapie staat het gezin of de relatie tussen partners centraal.

• Omgeving: de cliënt kan steun krijgen van de omgeving. Ze krijgen ondersteunend contact van de gezinsleden of de sociale omgeving.

16.11.2 Vertaling van theorie naar praktijk

In de praktijk loopt men er tegenaan dat de theorie gericht is op een bepaald gemiddelde. Tevens zijn de protocollen gericht op de behandeling van een bepaald symptoom. In de praktijk ziet men vaak bij een cliënt meerdere symptomen, die een wisselwerking hebben op elkaar. Deze protocollen zijn inzetbaar als handvatten en men moet de cliënt als individu behandelen door de protocollen flexibel te gebruiken.

16.11.3 Persoonlijkheidstoornissen

Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar persoonlijkheidstoornissen. In dit boek is besproken dat gezinstherapie, het betrekken van de gezinsleden bij de behandeling, het meest effectief is als men een cliënt behandelt met persoonlijkheidstoornissen. Toch is er nog geen protocol voor geschreven. Dit komt door de redenen die in het vorige kopje zijn genoemd.

16.11.4 Maatschappij

Door het inzetten van gezinstherapie bij enkele individuele problemen, helpt men effectief de cliënt. Daarnaast worden ook de gezinsleden geholpen en behandelt, waardoor het risico dat die gezinsleden problemen krijgen op dat gebied minder wordt. De maatschappij heeft er op die manier ook profijt van.

16.11.5 Integratie

Individuele hulp

Door de ontwikkelingen en onderzoeken, kunnen therapeuten steeds beter passende hulp bieden. In de gezinstherapie worden steeds meer dingen gecombineerd. Er kan door de kennis steeds meer individuele hulp worden gegeven binnen de gezinstherapie, waardoor de behandeling effectiever is.

Interactionele hulp

Ervaring en onderzoek hebben geleerd dat het combineren van individuele- en interactionele principes het meest effectief zijn in de behandeling. Er zijn meer specialisten, waardoor men gebruik kan maken van elkaars kennis en de cliënt de geschikte behandeling kunnen bieden.

16.12 Samenvatting

Er is besproken dat onderzoek heeft aangetoond dat gezinstherapie en relatietherapie effectiever zijn dan individuele therapie. Daarnaast worden protocollen flexibel ingezet om de cliënt de hulp te bieden die hij nodig heeft.  

Bron

• Samenvatting bij Gedragsverandering in gezinnen van Lange, geschreven in 2006