BulletPoints bij Leren Dokteren 4 - Geneeskunde - VU (2013-2014)

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2013-2014

• Gerefereerde oorpijn heeft een oorzaak buiten het oor, dit is vaak een minder heftige en minder zeurende pijn.

• Alarmsymptomen van een zuigeling met otitis media acuta (OMA): heftige malaise, hoge koorts en niet te stillen pijn.

• OMA: infectie van het middenoor met koorts, pijn, loopoor (otorroe), rood en bomberend trommelvlies. De oorzaak is een ventilatie-drainage stoornis in de tuba auditiva, vaak in combinatie met een bovenste luchtweginfectie. Een bovenste luchtweginfectie leidt tot oedeem van het slijmvlies, wat zorgt voor een verminderde trilhaarfunctie. Hierdoor is er een verminderde drainage, wat leidt tot een blokkade wat weer leidt tot een onderdruk in het middenoor. De n. trigeminus wordt geprikkeld en dit zorgt voor de oorpijn. Door onderdruk is er ook zwelling van het slijmvlies gevolg door transsudatie van plasma; hier kunnen bacteriën zich in nestelen. Wordt in 20-50% van de gevallen veroorzaakt door een pneumokok.

• Een trommelvliesperforatie (door necrose) bij OMA zorgt voor een loopoor en hierdoor verdwijnt de oorpijn.

• Cholesteatoom: bij chronische ontsteking van het trommelvlies gaat het trommelvlies naar binnen groeien. Afgestoten huidcellen hopen zich op in het middenoor, en een cholesteatoom kan groeien in het middenoor.

• Oorzaken van oorpijn per locatie:
  - Middenoor: OMA, otitis media met effusie, myringitis, furunkel, otitis externa, trauma
  - Gehoorgang: corpus alienum, furunkel, otitis externa
  - Oorschelp: herpes zoster, perichondritis
  - Referred pain: cariës, kaakproblemen, farynx of larynx problematiek

• Perichondritis symptomen; roodheid van de huid, zwelling, afstaand oor en verschrompelen van de oorschelp.

• Een otitis media acuta komt vaker voor bij kinderen, omdat:
  - Tuba auditiva bij kinderen loopt parallel aan de schedelbasis, bij volwassenen heeft de tuba een meer verticale stand (bij een horizontale stand kunnen bacteriën zich beter nestelen)
  - Kinderen zijn infectiegevoeliger
  - Adenoïdhypertrofie kan tubafunctie belemmeren

• Otitis media met effusie: vloeistof achter een gesloten trommelvlies, zonder acute infectie. De klacht is vaak vooral gehoorverlies.

• Myringitis: ontsteking van het trommelvlies, vaak een myringitis bullosa met blazen en een rood trommelvlies. Het heeft vaak een virale oorzaak.

• Lawaaitrauma kan zorgen voor luxatie of een fractuur van de gehoorbeentjes;
  - Mechanisch (korte, hoge geluidsdruk); een barotrauma komt door een korte, sterke onderdruk in het middenoor. Hierdoor ontstaat een hemorragisch exsudaat en dit geeft oorpijn, gehoorverlies en oorsuizen.
  - Functioneel (continu hoog geluidsvolume, overprikkelde cochlea)

• Risicogroepen voor een afwijkend beloop van een otitis: jonger dan 2 jaar met een recidief binnen 12 maanden, kinderen met het syndroom van Down, palatoschisis en een verminderde afweer.

• Bij een trommelvlies perforatie door trauma is er een typische driehoekige perforatie met hemorragische randen.

• Een verzekeringsarts heeft een beoordelende en adviserende taak wat betreft arbeidsongeschiktheidsregelingen. Hij werkt in publiek domein, dus voor de overheid. Een medisch adviseur werkt voor een private maatschappij en geeft medisch advies aan een verzekeraar.

• 3B richtlijn: beoordelen, behandelen en begeleiden.

• De verzekeringsarts beoordeelt de UWV uitkering door:
  - Beoordeling sociaal medische voorgeschiedenis (behandel en begeleidingstraject)
  - Beoordeling actuele mogelijkheden
  - Beoordeling lopende behandeling en begeleiding
  - Beoordeling van te verwachten beloop (prognose)

• Een arbeidsdeskundige gaat nu kijken welke functies nog uitgevoerd kunnen worden en met welk loonverschil (=geduide functies). Het loonverlies bepaalt de mate van ongeschiktheid. (van 3500 euro per maand naar 2000 geeft 1500/3500 is 43% mate van arbeidsongeschiktheid)

• Permanent volledige arbeidsongeschiktheid: geen geschikte functies met minimumloon en lage kans op herstel. Bij restcapaciteit kan er sprake zijn van een tijdelijke aanvulling van het loon. Als de ongeschiktheid minder dan 35% is, dan moet de werknemer gewoon doorwerken.

• WIA uitkeringen worden gegeven voor: 31% psychische oorzaak, 26% bewegingsapparaat en 10% cardiovasculair en zenuwstelsel.

• De werkeloosheidswet (WW) verzekert werknemers tegen de financiële gevolgen van onvrijwillige werkeloosheid.

• Wet uitbreiding loondoorbetaling bij ziekte (Wulbz): bij ziekte recht op gedeeltelijke loondoorbetaling

• Ziektewet: mensen die ziek worden en geen werkgever hebben krijgen een UWV uitkering

• Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA): na twee jaar nog niet geschikt om te werken, dan een uitkering of loonsuppletie.

• Tekenen van meningeale prikkeling:
  - Nekstijfheid (dit ontbreekt bij de helft van jonge kinderen)
  - Teken van Brudzinski (bij flexie nek, heupen en knieën reflectoir ook in flexie)
  - Teken van Kernig (bij flexie heupen, geen extensie mogelijk van de knie)
  - Vincent test (zitten kind met knieën in extensie, dan is de nek in flexie; kinderen zullen dan geen speeltje pakken)
  - Luierpijn

• Koorts (meer dan 38 graden rectaal gemeten) wordt veroorzaakt doordat het setpoint in de hypothalamus wordt verhoogd door de productie van endogene pyrogenen. Koorts op zichzelf leidt nooit tot hersenbeschadigingen, wel zijn de complicaties gevaarlijk. 3-4% van de kinderen krijgt ooit in zijn leven een koortsconvulsie.

• Typisch voor koortsconvulsie: tonische bewegingen (aanhoudende strekkramp) gevolgd door gegeneraliseerde schokken (klonische bewegingen). Ook duurt een typische koortsconvulsie maximaal 15 minuten en heeft het geen andere oorzaak.

• Atypische koortsstuip: kind is jonger dan 3 maanden of ouder dan 5 jaar, focale trekkingen, langer dan 15 minuten durend, recidief tijdens dezelfde koortsperiode.

• Dehydratie is een complicatie van koorts. Symptomen hiervan zijn: gewichtsverlies van meer dan 5%, minder plassen, minder kwijlen en huilen zonder tranen. Bij het lichamelijk onderzoek vindt men een ingezonken fontanel, holle ogen, droge huid, verminderde turgor, sufheid en apathie.

• DD bij koorts: viraal (bovenste luchtweginfectie, bronchitis, meningitis), bacterieel (urineweginfectie, otitis media, pneumonie) of niet infectieus (auto-immuunaandoening, drugfever of congenitale aandoening)

• Acute keelpijn is keelpijn die korter duurt dan 14 dagen. Het is vaak een gevolg van een rhino- of adenovirus (70%), of door de groep A streptokokken (20%). De meest voorkomende oorzaak van acute keelpijn bij kinderen van 0-4 jaar is acute tonsillitis of virale bovenste luchtweginfectie, bij kinderen van 5-14 jaar is het een groep A streptokokkeninfectie net zoals bij 15-44 jaar, maar hier kan ook mononucleosis infectiosa nog een oorzaak zijn.

• Chronische keelpijn kan komen door een sinusitis, gebitsproblemen, functionele klacht, verkeerd stemgebruik, roken of refluxoesofagitis.

• Als een patiënt voldoet aan de Centor criteria, dan is er 50% kans op een streptokok. De criteria zijn:
  - Koorts
  - Afwezigheid hoest
  - Exsudaat tonsillen
  - Pijnlijke voorste halslymfeklieren

• Alarmsymptomen voor een peritonsillair abces: pijn of moeite bij slikken, trismus (onvermogen de mond wijd te openen), zwelling van voorste halslymfeklieren en asymmetrie bij inspectie (uvula naar lateraal).

• De DD bij otorroe: otitis media acuta met perforatie trommelvlies, chronische otitis media, chronische otitis media cholesteatoma (massa keratine afkomstig van huidepitheel dat ingroeit in het middenoor), otitis externa door bacteriële of schimmelinfectie en otitis externa maligna.

• DD bij jeuk aan het oor: otitis externa door bacteriële infectie of eczeem, otitis externa door schimmelinfectie of seborroïsch eczeem (psoriasis).

• Alarmsymptomen bij klachten aan het oor: facialisparese, labyrhintitis (gekenmerkt door duizeligheid, misselijk, braken, nystagmus), meningitis of intracraniële drukverhoging.

• Acne vulgaris: aandoening die ontstaat doordat androgeenproductie toeneemt en hierbij een toename van talgklierproductie, in combinatie met obstructie talgklierfollikels door hyperkeratinisatie. Een comedo is een mee-eter en ontstaat door een keratineprop door toegenomen verhoorning en hyperproliferatie epitheel. Dit is een pustuleuze huidaandoening, holten in de huid gevuld met purulent vocht.

• Acne conglobata: ernstige vorm van acne bij mannen, gekenmerkt door reuzecomedonen, infiltraten, abcessen en fistels.

• Rosacea: chronische huidaandoening door ontstekingsproces, hierbij erytheem, teleangiëctasieën, papulae en symmetrische pustulae in het gelaat. Hierbij zijn er géén comedonen. Behandeling met metronidazol, benzoylperoxidegel en azaleïnezuurcrème.

• Dermatitis perioralis: hierbij zijn er papulopustels rondom de mond, komt vooral voor bij het gebruik van corticosteroïd houdende crème in het gelaat. Er is vaak een vrije zone rond het lippenrood (niet zo bij bijvoorbeeld herpes).

• Impetigo vulgaris: een wond raakt geïnfecteerd door een stafylokok aureus, hierbij koorts en malaise, felle roodheid en pustulae, vooral rond de neus en mond.

• Pustulosis palmaris et plantaris: ook wel ziekte van Andrews-Barber, pustulae, erytheem en schilfering, symmetrisch op handpalmen en voetzolen.

• Varicella: vlekjes op de romp, daarna op het hoofd, nek en extremiteiten en (kenmerkend) het behaarde hoofd. Het zijn blaasjes, papulae en pustulae die elkaar opvolgen en die daarna crustae worden. Een kenmerk van deze ziekte (waterpokken) is dat na een aantal dagen er een mengeling is van alle soorten huidafwijkingen.

• Acne bevorderende factoren: blootstelling aan vochtige en warme lucht in combinatie met UV licht, chemische stoffen, mechanische factoren, cosmetica en vetten.

• Wetenschap is rationeel in tegenstelling tot mythes of mystiek, het houdt in dat elke stap verantwoord dient te worden door feiten of logische argumentatie. Logica en feiten zijn dus pijlers van wetenschappelijke rationaliteit.

• Empirische wetten ontstaan uit feiten door inductie (van één waarneming naar een universele waarneming).

• Popper’s demarcatiecriterium: een theorie is wetenschappelijk als zij weerlegbaar of falsifieerbaar is. Volgens Popper liggen problemen aan de basis van wetenschappelijk onderzoek en in antwoord hierop wordt een nieuwe theorie ontwikkeld.

• Theorievorming langs een kritische test en poging tot weerlegging heet kritisch rationalisme. (trial and error op theoretisch niveau)

• “Het streven naar eliminatie van onwaarheid zorgt voor de waarheid” en “falen zorgt voor een betere theorie uit evolutionair perspectief” zijn uitspraken die passen bij Popper’s theorie.

• De aanvaarding en verwerping van wetenschappelijke theorieën wordt bepaald door sociale, sociaal-psychologische en psychologische factoren; de eigenschappen van de wetenschappers en de groep die ze vormen.

• Onderzoek wordt verricht binnen de grenzen van een paradigma; dit noemt Kuhn normal science. Hierin is een bepaald paradigma heersend en er heerst een achtergrondconsensus. De groep wordt gekenmerkt door sociologische kenmerken, zoals dezelfde opleiding en ingewijd in het vak; er is intersubjectieve overeenstemming.

• Revolutionaire wetenschap is de vervanging van een oud paradigma door nieuw paradigma. Een periode van stabiliteit kan door crisis leiden tot een periode van revolutionaire wetenschap. Dit heet dan een paradigma omwenteling. Wetenschap kent dus geen continue groei, maar een ontwikkeling met revolutionaire breuken.

• Een paradigma bestaat uit 4 onderdelen: vatwetenschappelijke theorieën, filosofische uitgangspunten, waarden van wetenschap en exemplarische voorbeelden.

• Het tuchtrecht is opgenomen in de wet BIG. Het doel is het openbaar belang van een goede beroepsuitoefening en dus kwaliteitsbewaking van de beroepsgroep. Tuchtrechtuitspraak kan alleen op een persoon, niet op een team of op het ziekenhuis.

• De eerste tuchtnorm: tekortschieten in zorgvuldigheid ten opzichte van de patiënt, zoals schenden van privacy, onvoldoende informeren, schenden geheimhoudingsplicht, verkeerde diagnose. De tweede tuchtnorm zijn gedragingen die niet in de eerste norm worden omgeschreven, maar wel in strijd zijn met het algemeen belang van goede uitoefening van de gezondheidszorg (negatief uiten over een collega, fraude).

• Maatregelen die een tuchtcollege een arts kan opleggen: waarschuwing, berisping, boete, 1 jaar schorsing, gedeeltelijke ontzegging of doorhalen in het register.

• Het regionaal tuchtcollege heeft 2 juristen en 3 beroepsgenoten, het centraal tuchtcollege heeft 3 juristen en 2 beroepsgenoten.

• Wie zijn er klachtgerechtigd? Rechtstreeks belanghebbenden, opdrachtgever, mensen die ingeschreven staan of werkzaam zijn voor het ziekenhuis en de inspectie van de gezondheidszorg.

• Verjaring treedt op binnen 10 jaar na de dag van de desbetreffende handeling.

• Aanvullend onderzoek binnen de dermatologie:

• - Bloedonderzoek als: dermatosen samenhangen met interne aandoeningen, ter uitsluiting van functiestoornissen vóór therapie, ter evaluatie van therapie
  - Serologisch onderzoek: ANA of virus (diagnose stellen)
  - Bacteriologisch onderzoek: onderliggende verwekker
  - Mycologisch onderzoek: microscopisch, kweek, hisologie, KOH.

• Bij KOH wordt het chitine van schimmeldraden zichtbaar. Pseudohyfen volgen (typisch) de celwanden.

• Pathologie acne vulgaris: verhoogde sebumproductie (gestimuleerd door androgenen), hyperkeratose van de follikeluitvoergang en bacteriële kolonisatie. De propioni bacterium acnes zet triglyceriden uit sebum om in vrije vetzuren, dit werkt chemotactisch op leukocyten en hierdoor ontstaan pustels en infiltraten.

• Therapie is gericht op 3 punten:

• - Keratolyse: benzoylperoxide, adapaleen en vitamine A zuur
  - Vermindering talgklierproductie: benzoylperoxide, anti-androgenen, isotretinoïne
  - Bacteriostase: tetracycline, erytromycine of benzoylperoxide
  Voorschrijven: benzoylperoxide 5-10%, bij onvoldoende effect gewisseld met vitamine A zuur 0,05-0,1%. Eerste keuze antibioticum is doxycycline 100mg/dag. Verder advies is de huid reinigen met water en zeep.

• Demodexfolliculitis: demodex folliculorum is een mijt die als commensaal in de talgklierfollikel gaat zitten, hierbij erythemateuze papels. Dit komt voor bij mensen die immunosuppressiva gebruiken, het wordt behandeld met metronidazol.

• Pyodermieën: besmettelijke huidziektes veroorzaakt door de stafylokok aureus of pyogenes, hierbij ontstaat vaak zichtbare pusvorming. Als de bacterie zich in een bestaande, niet-infectieuze laesie nestelt, dan heet het een secundaire impetiginisatie.

• Folliculitis: ontsteking van het follikel, erythemateuze papels en papulopustels, vaak door stafylokok aureus. Wordt behandeld met flucloxacillene, maar kan ook na 1-2 weken spontaan overgaan.

• Pseudofolliculitis barbae: haren die terug ingroeien in de huid, komt vaak voor bij mensen met sterk krullend jaar. Het gaat vanzelf over of kan behandeld worden met tretinoïnecrème 0,05-0,1% waardoor de haartjes zachter worden.

• Furunkel: acute, necrotiserende ontsteking van een haarfollikel, verheven laesie met centrale pustel, kan samen gaan met koorts en malaise. Laten rijpen met 3-10% salicylzuur in vaseline. Antibiotica geven als er koorts is, furunculose, karbonkel of als het gelokaliseerd is op de neus of bovenlip (in verband met sinus carvernosus trombose).

• Paronychia: pijnlijk, gezwollen nagelriem met pusvorming, chronische vorm komt vaak door candida, kan behandeld worden met augmentin of erytromycine.

• Impetigo vulgaris: vesiculae en bullae met rode hof, exsudaat wordt gele korst en hierbij zie je grote, polycyclische, erythematocrusteuze laesies en het is zeer besmettelijk. Komt vooral voor bij kinderen tussen de 5 en 7 jaar en de voorkeurslokatie is het gelaat (rond de neus en mond). Fusidinezuur is een goede optie voor therapie.

• Eryspielas gaat gepaard met hoge koorts, rillingen, malaise, hoofdpijn en braken. Het klassieke beeld zijn scherp begrensde, gezwollen, vuurrode huidveranderingen die warm en pijnlijk zijn. Complicaties kunnen zijn glomerulonefritis, subcutane abcessen of sepsis. Het wordt behandeld met 4 dd 500 mg feneticilline.

• Necrotiserende fasciitis wordt gekenmerkt door blauw/zwarte gebieden met papels en bullae, forst oedeem ook buiten het aangedane gebied en het analgetisch worden van aangetast gebied. Het is een acute bacteriële ontsteking van de diepe fascie met secundair gangreen, vaak veroorzaakt door de streptokok pyogenes.

• Epidermofyten gaan graag in de oksel en liezen zitten, trichofyten gaan graag op het behaarde hoofd, baardstreek, tenen en voetzolen zitten en de microsporen vaak op het behaarde hoofd en de romp.

• Factoren van invloed op het ontwikkelen van een dermatomycose (schimmel op de huid): groeisnelheid epidermis, vochtigheidsgraad, temperatuur, chemische samenstelling, endocriene stoornis en afweer.

• Algemene antimycotische therapie is miconazol, ook is het belangrijk om de huid in optimale toestand te houden.

• Een onychomycose is een schimmel aan de nagel, voor voetnagels wordt vaak terbinafine gegeven, voor een handnagel itraconazol.

• Een mykide is een type IV overgevoeligheidsreactie op een mycose.

• Candidiasis is een infectie van de huid en slijmvliezen, en kan zich op meerdere manieren uiten:
  - Spruw: crèmeachtige laesies in het mondslijmvlies, wordt behandeld met een nystatine suspensie
  - Intertrigo: felrode en erosieve laesies, begrensd gebied, vaak in een lichaamsplooi. Kenmerkend hiervoor zijn satellietlaesies (eilandjes voor de kust).

• Culturele factoren die een rol kunnen spelen bij ziek worden: economische situatie, familie, gender roles, huwelijk, seksueel gedrag, contraceptief patroon, grootte van het gezin, dieet, hygiëne, huizen, sanitaire voorzieningen, geloof, sociale verwachtingen, migratie, reizen en zelfbehandelingsstrategieën.

• Lay epidemiology is de manier waarop mensen hun future risk inschatten.

• De culturele theorie van Douglas:
  1. High group, high grid: respect voor autoriteit, conservatief, men wordt ziek als men de regels breekt
  2. High group, low grid: alternatief, alles van buiten is slecht, geen hiërarchie en autoriteit
  3. Low group, high grid: geïsoleerd, fatalistische houding, leven is een gok
  4. Low group, low grid: onafhankelijk en competitief leven

• Het nasale vestibulum eindigt posterieur bij de nasale klep (limen nasi). De opening van de neus heet de piriforme apertura. De neusholte wordt begrensd door het os cribiformis, het os palatum, ethmoïd, maxilla en het sfenoïd.

• In de inferieure choane bevindt zich bij de meatus de opening van de nasolacrimale ductus. De middelste choane is functioneel belangrijk, voor de drainage van de sinussen.

• De frontale sinus en de sinus sfenoïdalis zijn pas volledig gevormd na de eerste 10 jaar van het leven. De sinus maxellaris blijft klein tot aan de tandenwisseling.

• De orbita en de sinus ethmoidalis worden gescheiden door de lamina papyracea.

• Bij inspiratie is er sprake van een laminaire flow, en bij het limen nasi gaat dit over in een turbulente flow. Dit is goed omdat er hierdoor een lagere snelheid ontstaat waardoor er langer contact is met de nasale mucosa.

• Een CT is geïndiceerd bij een chronische sinusitis, trauma of tumoren. Een MRI wordt gedaan bij tumoren, congenitale malformatie of laesies in de sinussen.

• Reukstoornissen kunnen ontstaan op 3 niveaus:
  - Transport odoranten (obstructie, litteken)
  - Perceptie (schade aan olfactoir epitheel, door bijvoorbeeld drugs)
  - Stimulus verwerking (aplasie, neurodegeneratief).

• Bij een test voor de reuk worden 3 componenten getest:
  1. Geur die de n. olfactorius stimuleert (cacao, koffie)
  2. Geur met een n. trigeminus component (menthol)
  3. Geur met een smaak component (pyridine).

• DD voor nasale obstructie: rhinitis, sinusitis, problemen met het septum, poliepen, adenoïden of corpora aliena.

• Een sinusitis geeft typisch een hoofdpijn bij vooroverbuigen. Therapie is drainage van de sinussen, bij malaise en koorts kan amoxicilline gegeven worden. Chronische sinusitis kan komen door een stenose of obstructie.

• Complicaties van een sinusitis: orbitaal oedeem, periosteitis, subperiostaal abces, hoge druk in orbita en orbitale cellulitis (proptosis, pijn, verminderde oogbewegingen).

• Het trommelvlies functioneert als microfoon en als sonische bescherming voor het ronde venster. Het heeft een pars tensa (bestaande uit cutane laag, mucosale laag en lamina propria) en een pars flaccida (membraan van Shrapnell).

• De trommelvliesholte bestaat uit:
  - Mesotympanum: bevat ronde en ovale venster, stapes
  - Epitympanum: n. facialis is de grens, bevat de gehoorbeentjes
  - Hypotympanum: v. jugularis en tympanische cellen

• De gehoorbeentjes (stapes, incus, malleus) zitten vast door de tensor tympani en m. stapedius. De m. stapedius loopt parallel aan de n. facialis, de tensor tympani loopt parallel aan de buis van Eustachius en wordt geïnnerveerd door de n. trigeminus.

• De buis van Eustachius ventileert de tympanische holte, egaliseert de drukverschillen, draineert het middenoor en is een barrière voor infectie. Het is pas volgroeid na 7 tot 10 jaar.

• Bij conductief gehoorverlies lateraliseert de Weber test en de Rinne test is negatief.

• Een normaal middenoor heeft een normaal trommelvlies, positieve Rinne, normaal tympanogram, positieve stapediale reflex en de aanwezigheid van otoakoestische emissies (OAE).

• Veel ‘sniffen’ van de neus kan zorgen voor een chronische negatieve druk in het epitympanum, wat leidt tot retractie van het trommelvlies en chronische inflammatie. De klinische epidemiologie doet voorspellingen over individuele patiënten. Dit wordt gedaan door klinische events te tellen in een groep vergelijkbare patiënten. Er wordt gebruik gemaakt van wetenschappelijke methoden voor accuratesse. Het doel is het ontwikkelen en toepassen van klinische observatie wat zal leiden tot valide conclusies en geen systematische fouten of toevalsfouten. Het is klinisch, omdat het antwoorden zoekt op klinische vragen en keuzes. Er is sprake van epidemiologie, omdat er epidemiologische methoden worden gebruikt en de individuele patiënt in de context van een populatie wordt gezien.

• Evidence based medicine is de toepassing van klinische epidemiologie in de patiëntenzorg en is dus van toepassing op individuele patiënten. Evidence based medicine bestaat uit:

• Het formuleren van een klinische vraag voor een individuele patiënt

• De beste wetenschappelijke bewijzen vinden

• De bewijzen op waarde beoordelen

• De bewijzen toepassen in de zorg voor de patiënt

Klinische bewijzen goed op waarde kunnen beoordelen is belangrijk, omdat er tegenwoordig heel veel informatie is en therapeutische interventies potentieel geweldig, maar ook gevaarlijk kunnen zijn.

• Variabelen zijn zaken die kunnen verschillen en gemeten kunnen worden. De onafhankelijke variabele is de vermeende oorzaak of voorspeller. De afhankelijke variabele is het mogelijke effect. Extraneous (vreemde) variabelen kunnen ook een effect hebben op de relatie tussen de afhankelijke en onafhankelijke variabele.

• De uitkomstmaat heeft altijd met gezondheid te maken, de 5 D’s: death, disease, discomfort, disability, dissatisfaction.

• Selectiebias: wanneer er behalve de interventie andere systematische verschillen tussen groepen zijn. Als er getest wordt of een interventie beter werkt dan een andere interventie, moeten de groepen het liefst exact gelijk zijn, behalve de variabele (het type interventie). Bij selectiebias is er toch een verschil in beide groepen (die is ontstaan op basis van selectie).

• Informatie (measurement) bias: de meetmethode verschilt tussen de twee interventiegroepen.

• Confounding-bias: een derde factor is geassocieerd met een variabele en verandert de uitkomst. Hierbij is er nog een variabele (naast de variabele die je wilt onderzoeken) die invloed heeft op de afhankelijke variabele en de onafhankelijke variabele. Dit kan de resultaatvorming verstoren.

• Random variatie is de afwijking van de ware waarde door toeval. Toeval kan voorkomen in elke stap van klinische observatie: het kiezen van steekproeven, indelen van de groepen en uitkomsten van metingen.

• Interne validiteit is de mate waarin de resultaten van een studie correct zijn voor de bestudeerde patiënten, dus of het onderzoek goed is uitgevoerd. Confounding-bias en selectiebias zijn voorbeelden van bedreigingen voor de interne validiteit van een studie. De externe validiteit is de mate waarin de resultaten van een studie correct zijn voor de gehele populatie, dus dit wordt ook wel de generaliseerbaarheid genoemd.

• Nominale data zijn kwalitatieve data in categorieën zonder bepaalde volgorde. Bijvoorbeeld het bloedgroep ABO systeem. Er is geen geleidende schaal in de indeling. Nominale data die zijn onderverdeeld in 2 groepen worden ook wel dichotome data genoemd. Voorbeeld: man/vrouw.

• Ordinale data zijn kwalitatieve data die geordend zijn en een bepaalde volgorde hebben, zoals van klein naar groot, of goed naar slecht. Voorbeeld in een vragenlijst: ‘helemaal mee eens’/ ‘mee eens’ / neutraal / ‘oneens’ / ‘helemaal mee oneens’

• Interval data kwantitatieve data, waarbij het interval tussen verschillende waarden gelijk is. Er zijn twee typen interval data: continue en discrete data.
  - Continue data kunnen elke waarde hebben in een continuüm, bijvoorbeeld gewicht, bloeddruk of zuurstof in arterieel bloed. Bijv: syst. bloeddruk is tussen de 80-100mmHg, 100-120mmHg of 120-140mmHg. Zo zijn de intervallen gelijk, maar de variabele (bloeddruk) is continu van aard.
  - Discrete data kunnen alleen specifieke waarden aannemen. Bijv. het aantal zwangerschappen van een vrouw. De intervallen zijn gelijk, maar de aard van de variabele (aantal zwangerschappen) is niet continu van aard.

• De validiteit is de waarde die aangeeft in hoeverre een test meet wat hij behoort te meten. Dat wil zeggen, of een test correspondeert met de eigenlijke staat. Een ander woord voor validiteit is accuracy (nauwkeurigheid). De ‘gouden standaard’-test is een test met een validiteit van 100%.

• De betrouwbaarheid is de mate waarin herhaalde metingen van een stabiel fenomeen door verschillende personen, verschillende tijd en plaats dezelfde resultaten hebben. Reproduceerbaarheid is het synoniem. Het gaat er dus niet om of een test de variabele precies zo meet zoals deze in het echt is, maar of een test bij herhaalde metingen onder dezelfde omstandigheden dezelfde uitslag geeft.

• Sensitieve testen worden gebruikt om geen personen te missen. Bijvoorbeeld bij een gevaarlijke, maar behandelbare conditie als tuberculose, syfilis of Hodgkin. Ook zijn sensitieve testen goed te gebruiken bij vroegdiagnostiek.

• Specifieke testen zijn erg bruikbaar om een ziekte te bevestigen (to rule in) die hoog in de differentiaal diagnose stond na anamnese en lichamelijk onderzoek. Een hoog specifieke test is zelden positief in de afwezigheid van ziekte. Het geeft dus maar weinig fout negatieve resultaten. Hoog specifieke testen zijn vooral erg belangrijk als een fout positief resultaat een patiënt fysiek, emotioneel of financieel kan beschadigen.

• De ROC curve wordt gebruikt om een relatie tussen sensitiviteit en specificiteit aan te geven. ROC staat voor ‘receiver operator characteristic’ curve. Deze is geplot door de terecht-positieven (sensitiviteit) tegen de fout positieven (1-specificiteit) te plotten.Testen die goed discrimineren liggen in de linkerbovenhoek. Testen die minder goed discrimineren liggen meer richting de diagonaal. De diagonaal laat de relatie zien tussen terecht positieven en fout positieven. De ROC curve laat zien hoe de trade-off tussen sensitiviteit en specificiteit is voor een test en deze kan gebruikt worden om te beslissen waar het beste cut-off punt is.

• De mogelijkheid van ziekte, gegeven als een resultaat van de test, wordt ook wel de voorspellende waarde van een test genoemd. Een positief voorspellende waarde is de mogelijkheid van een ziekte bij een patiënt met een positief testresultaat. De negatief voorspellende waarde is de mogelijkheid van het niet hebben van de ziekte waarbij het testresultaat normaal is, dus negatief.

• Hoe sensitiever een test is, hoe beter de negatief voorspellende waarde zal zijn.

• Hoe specifieker een test is, hoe beter de positief voorspellende waarde.

• Likelihood ratio’s zijn een alternatieve manier van het beschrijven van de uitvoering van een diagnostische test. De ratio’s vatten dezelfde informatie samen als bij de sensitiviteit en specificiteit, en kunnen gebruikt worden om de waarschijnlijkheid van een ziekte te berekenen na het verkrijgen van een positieve of negatieve test. Het voordeel van de likelihoodratio’s is dat ze gebruikt kunnen worden op multipele niveaus van testresultaten.

• De prevalentie van een aandoening is het deel van een populatie die een bepaalde aandoening hebben op een bepaald moment. Dit wordt gemeten door een cross-sectional studie (observatie van een populatie op een bepaald moment).

• De incidentie van een aandoening is het deel van een populatie die aanvankelijk vrij waren van de aandoening, maar die in een bepaalde periode de aandoening ontwikkelen. Dit wordt ook wel cumulatieve incidentie genoemd. Dit wordt gemeten door middel van een cohort studie.

• Er is een verband tussen deze drie factoren: prevalentie = incidentie x gemiddelde duur van de ziekte

• De mortaliteit (case fatility rate) is het deel van de mensen met een ziekte die eraan overlijdt. De complication rate is het deel van de mensen met een ziekte die complicaties krijgt.

• Een andere manier van het meten van incidentie is het meten van de incidentie in een dynamische populatie, genaamd de ‘incidence density’. De patiënten in deze studie variëren gedurende de tijd dat ze in de studie gevolgd worden. De tijd dat de patiënt gevolgd wordt, is het aantal jaren dat deze bijdraagt aan de noemer van de incidentie-breuk. Dit worden de persoonsjaren van deze patiënt genoemd. ‘Incidence density’ wordt uitgedrukt in het aantal nieuwe gevallen per totaal aantal persoonsjaren. Deze vorm van incidentie is bruikbaar wanneer er sprake is van een dynamische populatie.

• Tijdens een cohort studie wordt een groep mensen (cohort) voor een bepaalde periode geobserveerd en er wordt gekeken of een bepaald resultaat (bijv. een ziekte) optreedt of niet. De mensen worden geselecteerd op basis van blootstelling aan risicofactoren (exposed en non-exposed). Het vóórkomen van de ziekte in beide groepen wordt vergeleken. Er zijn drie criteria gesteld aan deze vorm van studie:
  - De mensen mogen de ziekte aan het begin van de studie nog niet hebben
  - De populatie moet lang genoeg geobserveerd worden zodat de ziekte de kans heeft gekregen om te ontstaan
  - Alle informatie uit de gehele follow-up moet meegenomen worden in de resultaten, want ook als patiënten uit de studie stappen geeft dit zinnige informatie.

• Bij een case-cohort studie wordt een groep mensen die blootgesteld is aan een risicofactor gevolgd en er wordt gekeken of een bepaald resultaat optreedt. Daarnaast wordt een kleine groep gevolgd die niet is blootgesteld. Het is alleen niet efficiënt want er moeten veel mensen aan het onderzoek meedoen. Een ander nadeel is dat het verzamelen van de data veel tijd en geld kost. Het kan ook niet voor alle risicofactoren gedaan worden.

• Het absoluut risico is de waarschijnlijkheid van het optreden van een uitkomst. Dit is ongeveer gelijk aan de incidentie. Het attributief risico is wat er aan extra risico bijkomt wanneer je blootgesteld wordt aan een risicofactor. Dit is de incidentie van de ziekte bij de blootgestelde mensen minus de incidentie van de niet blootgestelde mensen. Het wordt ook wel risicoverschil genoemd. De meest gebruikte uitkomst bij studies is het relatief risico. Dit is hoeveel keer meer kans je hebt op een ziekte als je blootgesteld bent aan een risicofactor. Het is te berekenen door een incidentie van de ziekte bij de blootgestelde mensen te delen door de incidentie bij de niet blootgestelde mensen.

• De preventieparadox is het fenomeen dat het risico van de individuele patiënt klein is terwijl het behandelen/voorkómen ervan veel gezondheidswinst voor de populatie oplevert.

• Recall bias: de ziekte hebben kan het herinneren van risicofactoren versterken in de cases. Dit kan voorkómen worden door alternatieve manieren van informatie verzamelen (bijvoorbeeld de partner vragen) en het doel van de studie niet mededelen.

• De odds ratio is de kans dat een case de risicofactor heeft, gedeeld door de odds dat een controle de risicofactor heeft: (A*D) / (B*C). Als de frequentie van risicofactor hoger is in de case groep, is de odds ratio groter dan 1 en dit betekent dat er een hoger risico in deze groep is.

• De effecten van mogelijke prognostische factoren in relatie tot andere effecten kunnen samengevat worden door een ‘hazard ratio’. Dit is vergelijkbaar aan de ‘risk ratio’ (relatieve risico) bij de bestudering van risicofactoren.

• Susceptibility bias: dit is een vorm van selectiebias die optreedt wanneer groepen patiënten die verzameld wordt en voor een studie op een andere manier van elkaar verschillen dan de bestudeerde variabelen. Een andere term hiervoor is de ‘assembly bias’.

• Migration bias: dit is een andere vorm van selectiebias die kan optreden als patiënten uit een subgroep hun originele groep verlaten en de studie verlaten of ingedeeld worden in een andere groep (‘crossover’). Als dit op een grote schaal plaatsvindt, kan dit de validiteit van de conclusies aantasten. Het liefste vinden er natuurlijk geen ‘dropouts’ plaats, maar als dit gebeurt, moet dit ‘at random’ gebeuren.

• Measurement bias: dit is mogelijk wanneer patiënten in één subgroep van een cohort een grotere detectiekans hebben om hun uitkomsten te laten bepalen dan de patiënten in een andere subgroep.

• Er zijn bepaalde methodes om het ontstaan van bias in een studie tegen te gaan. Hieronder worden deze besproken.
  - Randomisatie: hierbij hebben patiënten van een steekproef evenveel kans om in de ene of de andere groep ingedeeld te worden. Dit is de sterkste methode om bias tegen te gaan.
  - Restrictie: hierbij worden er alleen een set patiënten toegelaten tot een studie als ze een zeer nauwe range van karakteristieken bevatten. Kortom, het aantal exclusiecriteria is zeer groot. Als dit wordt gedaan, kunnen de karakteristieken in de verschillende groepen niet erg verschillen.
  - Matching: hierbij wordt één patiënt die in de ene groep is ingedeeld, ‘gematcht’ aan een andere patiënt met dezelfde karakteristieken die in de andere groep wordt ingedeeld. Zo houdt de onderzoeker de groepen ook vergelijkbaar. Vaak wordt er gematcht voor leeftijd en sekse, omdat dit zeer sterke prognostische factoren zijn.
  - Stratificatie: hierbij wordt de data geanalyseerd in subgroepen van patiënten met dezelfde karakteristieken.

• Bij een RCT wordt een patiënt ‘at random’ (op basis van loting) toegewezen aan de controle- of de behandelingsgroep. De exposure is de behandeling, de uitkomst is één van de vijf D’s (zie hoofdstuk prognose). Het meten van het effect is de mate van verbetering. Patiënten worden geselecteerd uit een populatie en ‘at random’ verdeeld over de experimentele- of de controlegroep. De experimentele groep krijgt de interventie, de controle groep (ook wel vergelijkingsgroep) niet, waarbij het beter is als de patiënt zelf niet weet in welke groep hij/zij zit.

• De patiënten in de steekproef moeten voldoen aan inclusiecriteria en mogen niet meedoen als ze voldoen aan exclusiecriteria. Deze criteria vergroten de homogeniteit en vergroten zo de interne validiteit.

• De uitkomsten worden beoordeeld op basis van een aantal formules:
  - De absolute risicoreductie wordt berekend aan de hand van de volgende formule: event rate in de controlegroep – event rate in de experimentele groep.
  - De relatieve risico reductie wordt berekend aan de hand van de volgende formule: absolute risicoreductie / event rate in de controle groep
  - De number needed to treat: aantal te behandelen patiënten om één event te voorkomen: 1 / absolute risico reductie

• Lead-time bias is de periode tussen het diagnosticeren door screening en het moment dat de ziekte zonder screening gediagnosticeerd zou worden; door screenen wordt een ziekte eerder ontdekt waardoor de patiënt langer met de diagnose moet leven. In een dergelijke situatie lijkt het alsof screenen het leven van de patiënt verlengt, terwijl de diagnose slechts eerder ontdekt is.

• Length-time bias treedt op omdat bij screening meer langzaam ontstane gevallen van ziekte ontdekt worden dan in de medische zorg. Dit komt omdat snel groeiende ziekten eerder symptomen geven en dus in de medische zorg gediagnosticeerd worden. Met screenen vind je dus meer ziekten met een betere prognose waardoor het lijkt alsof screenen effectiever is dan de medische zorg.

• Compliance bias: therapietrouwe mensen hebben over het algemeen een betere prognose. Als het resultaat van een groep vrijwilligers voor een screenprogramma vergeleken wordt met een groep die niet (vrijwillig) gescreend is, kan dit ook komen doordat de vrijwilligers een hogere compliantie hebben.

Verschillende kenmerken maken dat een causale relatie meer of minder aannemelijk is:

• Een oorzaak moet voorafgaan aan een effect. Soms is het moeilijk de twee te onderscheiden. Wanneer dit niet zo is, is dit een sterk argument tegen causaliteit. Wanneer dit wel zo is, is dit een zwak argument voor causaliteit, omdat er verschillende zaken vooraf kunnen gaan die niets met ziekte te maken hebben.

• Een sterke associatie is een sterker bewijs voor causaliteit: groter relatief risico of absoluut risico. Ook is de kans op bias groter bij zwakkere associaties.

• Wanneer het effect groter wordt als de dosis van de risicofactor groter wordt, is dit ook een argument voor causaliteit. Geen dosis-effect relatie is echter geen argument tegen causaliteit. Het bestaan van een dosis-effect relatie is ook geen uitsluitsel voor een confounder.

• Wanneer de risicofactor verwijderd wordt, neemt het effect ook af. Dit is ook bewijs voor causaliteit, maar niet onfeilbaar bijvoorbeeld door confounding.

• Wanneer verschillende studies, en ook verschillende soorten studies, met verschillende settings en verschillende patiënten steeds dezelfde conclusies trekken is dit bewijs voor causaliteit. Gebrek aan consistentie is geen bewijs tegen causaliteit.

• Wanneer het biologische mechanisme achter een associatie nog onbekend is, wordt er sceptisch tegen een associatie aangekeken. Soms is dit goed, soms ook niet, omdat soms de medische kennis nog ontoereikend is. Soms stimuleren nieuwe associaties het onderzoek voor biologische mechanismen. Als er wel al biologische kennis is, vergroot dit het bewijs voor associatie.

• Specificiteit (één oorzaak, één gevolg), zoals bij acute infecties en genetische aandoeningen, is een sterk bewijs voor causaliteit. Afwezigheid van specificiteit is echter een zwak bewijs tegen causaliteit.

• Wanneer er al bekend is dat er bij een bepaalde risicofactor causaliteit is, geeft dit een zwak bewijs voor causaliteit van een analoge risicofactor.