Bevat de aantekeningen bij de colleges van het blok, gebaseerd op het studiejaar 2014-2015

Colleges week 1

College 1 – openingscollege spijsvertering en stofwisseling

29-09-2014

De algemene anamnese wordt toegespitst op orgaansystemen (maag, darm, lever etc).

Lichamelijk onderzoek

Je begint met inspectie, vervolgens auscultatie, percuteren en palperen. Je begint niet met palperen, dit is vaak pijnlijk voor de patiënt. Het lichamelijk onderzoek van de dikke darm houdt een rectaal toucher in. Endoscopie en echografie zijn belangrijke aanvullende onderzoeken. Een echo is weinig belastend en goedkoop. Een biopt wordt beoordeeld door de patholoog.

Behandeling:

• Leefregels

• Dieet

• Medicatie

• Endoscopie

• Radiologie

• Chirurgie; resectie, transplantatie

Casus 1

Mevrouw geboren 1973.

Voorgeschiedenis: laparoscopie choledochus.

ERCP; endoscopische retrograde cholangeo-pancreografie. Techniek die wordt gebruikt om galstenen te verwijderen of stenoses te verwijderen. Bij de patiënt zat er een steen in de choledochus. De lekkage van de galgang hield op. In de ductus werd een stent geplaatst. Luschka is een zijtak van de lever waar gal door heen gaat.

Patiënt is opgenomen op IC. Het ging slechter met mevrouw; er was mogelijk een acute buik. Een acute buik is een ziektebeeld waarbij je binnen een aantal uren een diagnose moet hebben en snel moet behandelen.

Lichamelijk onderzoek: patient ziek in bed, adipeus, pols 130 / min, RR 130/70, sat 98% met 2L 02, drukpijn RBB, vast aanvoelend gebied RBB en epigastrio palpabel. Insteek drain ROB oogt uitwendig rustig.

LAB: leuko’s 21, CRP 300, amylase 900 (zeer hoog), lipase 700 (zeer hoog), bili 15, geen LFS, urine sediment: Leuko’s pos / nitriet pos

Er kan sprake zijn van een cystitis of pyelonefritis. Mevrouw had koorts (39 graden)

CT abdomen: zwelling pancreaskop, staart normaal. Retroperitoneaal vrij lucht duodenum.

In de lever is een witte structuur te zien (de stent), in de ductus choledochus. Een galsteen bestaat uit bilirubine en niet uit kalk, de steen zal nooit aankleuren op de CT.

Er is besloten voor een conservatief beleid. Er is antibiotica gestart, vanwege een dreigende sepsis.

Er is snel een herstel van LF en pancreasenzymen. Leuko’s, CRP, amylase en lipase zijn fors gedaald. Mevrouw is na enkele dagen ontslagen uit het ziekenhuis.

Casus 2

Mevrouw, 74 jaar

Voorgeschiedenis: liesbreuk correctie beiderzijds, mammacarcinoom, hypertensie en depressie

Sinds 5 dagen progressieve pijn en een zwelling in de lies, er is geen anorexie en patiënt is niet ziek.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt een erythemateuze zwelling gevonden in de rechter lies, 10 cm doorsnede vast aanvoelend en zeer pijnlijk. De zwelling is niet reponibel. De buik is soepel.

In het lab onderzoek wordt een CRP van 55 en leuko’s van 11 gevonden.

Wat nu? Een echo en een CT maken.

Op de CT is een afwijking te zien net boven de symfyse. Er is een hernia van Amyand met een abces en een infiltraat in de rechter lies. Een hernia van Amyand is een liesbreuk waar een appendix in zit.

Patiënt is geopereerd, appendectomie, en na enkele dagen ontslagen uit het ziekenhuis.

College 3 – slokdarm benigne aandoeningen

29-09-2014

Slokdarm kanker komt vaak aan het licht doordat eten blijft steken. Maar het kan ook komen door een goedaardige afwijking.

Anatomie van de slokdarm

Linkerplaatje: is als je eten doorslikt dan gaat het achter in je keel waarna het naar je slokdarm gaat, dan komt het bij je bovenste slokdarmsfincter. Het eten gaat door de zwaartekracht en daarnaast ook met behulp van de peristaltiek naar beneden en dan komt het bij de onderste slokdarm sfincter. En als het eten de onderste slokdarm sfincter is gepasseerd dan komt het in de maag terecht. De slokdarm is ongeveer 20cm lang.

Wandlagen van de slokdarm:

Slokdarm is niet zo dik (het heeft ongeveer de dikte van een 5 eurocent muntstuk) en bestaat uit:

• Mucosa; de mucosa wordt gevormd door

  • Plaveiselepitheel, de mucosa is aan de binnenkant bekleed met plaveiselepitheel.

  • Lamina propria

  • Muscularis mucosae; dunne laag gladspierweefsel

• Submucosa; dit is een dun laagje bindweefsel. Hierin zitten bloedvaatjes, vetcellen

• Muscularis propria; dit is een dikke laag met glad spierweefsel

• Adventitia; bij de maag is deze vrij dik maar bij de slokdarm is deze heel erg dun! Dit is vetweefsel met daarin wat zenuwweefsel en bloedvaatjes

De serosa mist in de slokdarm, hierdoor is de slokdarm moeilijk hechtbaar bij chirurgie. De slokdarm is heel erg dun, dus alles wat je doet in de slokdarm is tricky, je kan makkelijk complicaties krijgen!

Als je naar het histologie beeld kijkt van de wandlagen van de slokdarm dan zie je dat er in de mucosa een klein randje loopt die wat donkerder is, hier zitten de stamcellen van het plaveiselepitheel, dat zijn de onrijpe cellen, deze cellen kunnen nog delen en deze cellen migreren langzaam naar boven toe naar de luminale zijde. Dit proces is continue.

Als je kijkt naar de anatomie van de maag:

De maag is opgedeeld in:

• Fundus

• Corpus

• Antrum

Er is een duidelijk verschil in de mucosa van het bovenste deel van de maag en het onderste deel. Op microscopisch niveau is het fundus en corpus gedeelte hetzelfde en het antrum ziet er net even anders uit.

De wandlagen van de maag:

Wandlagen zijn voor de patholoog heel erg belangrijk! In de maag bestaan de wandlagen uit:]

• Mucosa; de mucosa van de maag verschilt van de mucosa van de slokdarm. Want de lamina propria ligt niet onder het epitheel (zoals bij de slokdarm), maar ligt bij de maag eigenlijk tussen de klierbuisjes. Dus bij de slokdarm ligt de lamina propria onder het epitheel en in de maag ligt de lamina propria dus tussen de klierbuisjes en stroma (weefsel wat er allemaal tussendoor zit). In deze laag zit ook de muscularis mucosae (dun laagje gladspierweefsel)

• Submucosa; met daarin de bloedvaatjes

• Muscularis propria;

• Subserosa + serosaal oppervlak; aan de buitenkant van de maag zit er een heel dun laagje cellen, mesotheelcellen. Deze laag is de overgang met de vrije buikholte, dit maakt het makkelijker voor de chirurg want de slokdarm ligt echt ingebed in het mediastinum, hierdoor moet de chirurg langs de bronchus, aorta heen snijden en dus de slokdarm helemaal vrij prepareren. Terwijl bij de maag hoe je als het ware alleen maar proximaal en distaal door te nemen.

Histologie van de maag

Er is een verschil in de histologie tussen het antrum en tussen het corpus en de fundus.

Histologie van het corpus:

• Foveolaire laag; hier zitten cilinder epitheelcellen die slijmproduceren

• Glandulaire laag (=kliercellen); klierbuizen, hier zitten verschillende celtypen

  • Mucous cellen; deze maken slijm

  • Klierbuizen; hierin zitten parietale cellen, deze maken zuur en intrinsic factor

  • Hoofdcellen (=chiefcells); deze maken pesinogeen. Pepsinogeen is een stofje wat afgescheiden wordt en dan naar het lumen getransporteerd wordt en door het zuur wat door de parietale cellen wordt gevormd wordt afgebroken tot pepsine en pepsine is de actieve stof die helpt bij het afbreken van het voedsel.

Dus pesinogeen is de voorloper van pepsine.

• Enterochromaffin-like cells; deze maken histamine, zij kunnen de zuurproductie stimuleren

• Hormoon producerende cellen; onder andere somatostatine, dit stofje kan juist de zuurproductie weer remmen

• Muscularis mucosae

Histologie van het antrum:

• Foveolaire laag; hier zitten dezelfde cellen in als bij het corpus

• Glandulaire laag; hier zitten andere celtypen in dan bij het corpus:

  • Mucous cellen; deze maken slijm

  • Hormoonproducerende cellen; hier wordt met name gastrine gevormd. Gastrine zorgt voor stimulatie van de parietale cellen in het corpus en zorgen daar voor toename van de zuurproductie.

  • Enterochromaffin cellen; deze maken 5-HT, oftewel serotonine, dit is een stofje dat receptoren heeft in het brein en dat is de reden dat als wij gegeten hebben wij een voldaan gevoel krijgen.

Gastrointestinale respons op een maaltijd

Als je iets lekker vindt dan loopt het water in je mond, je maakt speeksel (hierin zitten veel verteringssappen en dat maakt het makkelijker om het eten te verteren), maagsap komt op gang en je krijgt nervus vagus prikkeling, en daardoor wordt het hele maagdarmsysteem geactiveerd. Dit heet de nasafase.

Als je een hele vetrijke maaltijd eet dan krijg je een vertraagde maagontlediging, je hebt dan een voldaan gevoel.

Pepsinogeen wordt gemaakt in de maag

Lipase komt uit de pancreas (=alvleesklier)

Secretoire respons:

• Speeksel; vertering en lubricatie

• Maagsap

• Pancreas

Motorische respons:

• Relaxatie maagcorpus

• Contractie galblaas

• Relaxatie sfincter van Oddi

Contractiegolf = in de slokdarm, deze wordt door verschillende spierlagen veroorzaakt. De spieren in de slokdarm lopen circulair en longitudinale (deze zorgt voor verkorting en verlenging van de slokdarm).

Vagus stimulatie: vervolg cephale fase

Eten:

Als je wat eet dan slik je het eten door en dan krijg je:

• Contractie farynx

• Relaxatie bovenste slokdarmsfincter

• Primaire contractiegolf

• Relaxatie onderste slokdarm sfincter en dan komt het eten in de maag terecht.

In de maag:

De maag is eigenlijk een reservoir voor het eten, hij vangt het eten op en gaat het dan malen en mengen. Dan wordt er pepsinogeen en lipase (uit de pancreas) toegevoegd en er moet zuur (H⁺) worden gesecreteerd (anders gaat de vertering minder goed).

De maag is heel erg zuur maar lost zich zelf niet op dit komt doordat de maag zich zelf beschermt door:

• Maagslijmvlies (mucus), dit is een dikke slijmlaag die de maag beschermt

• Bicarbonaat

Slokdarm, benigne aandoeningen

De benigne aandoeningen van de slokdarm bestaan hoofdzakelijk uit:

• Motiliteitsproblemen

• Refluxziekten

• Barrett

Passageklachten

Dit zijn klachten die ontstaan doordat het eten niet goed zakt in de slokdarm. Er is dan geen passage van de keelholte richting de maag. Dit kan door twee verschillende dingen komen:

1. Motiliteit problemen; deze klachten zijn zeldzamer. Er is dan een probleem met de peristaltische beweging van de slokdarm. Je hebt dan zowel problemen met vast als met vloeibaar voedsel. Dit ontstaat geleidelijk en dan heb je ongewild gewichtsverlies.

2. Mechanische obstructie; er zit iets dwars bijvoorbeeld eten blijft hangen. Maar het kan ook komen door een tumor of een vernauwing (peptische stenose). Een mechanisch probleem ontstaat binnen enkele weken en komt meestal door vast voedsel.

Mechanische en motiliteitsproblemen geven verschillende klachten

Motiliteitsziekten:

Bij motiliteitsproblemen gaat het eten van vloeibaar en vast voedsel niet goed. De klachten ontstaan geleidelijk. De belangrijkste motiliteitsziekten zijn:

• Achalasie

• Sclerodermie

• Slokdarmspasmen

• Eosinofiele oesofagitis

Achalasie

Achalasie, is een zeer zeldzame afwijking (1:100.000). Je hebt dan een soort hypertonie en een verdikking van de spier van de propria. Je hebt dan verminderde slokdarmcontracties en de onderste slokdarmsfincter is hypertoon (constant samengeknepen van deze sfincter = aangespannen). Dus bij Achalasie:

• Slokdarmcontracties zijn verlaagd

• Relaxatie van de onderste slokdarmsfincter is verlaagd of gebeurd niet

De oorzaak hiervan is nog onduidelijk.

Klachten bij achalasie:

• Passageklachten bij zowel vloeibaar als vast voedsel

• Regurgitaties (=terugstroming)

• Aspiratie (als de slokdarm helemaal niet meer leeg gemaakt kan worden, dan stroomt hij als het ware over)

Slokdarmfoto:

Bij achalasie kan je het volgende zien op een slokdarmfoto: de slokdarm is verwijd je ziet dat het contrast niet door loopt (=stase van contrast), dus de slokdarm zit helemaal vol. Op de foto zie je een soort van muizenstaart en dit past bij achalasie. Dus voordat je wat kan gaan doen bij deze patiënt moet je eerst nog het eten weghalen.

We kunnen de druk in de slokdarm meten (=manometrie):

We kunnen drukmetingen doen, we laten de patiënten water drinken en dan ontstaat een peristaltische golf. Dit noem je slokdarm manometrie, dit is drukmeting van de slokdarm. Hoe roder hoe hoger de druk. Tegenwoordig wordt de manometrie niet meer zo vaak gedaan.

Diagnostiek van achalasie:

• Oesofagogastroduodenoscopie

• Manometrie (drukmeting in de slokdarm)

• Contrastfoto

Therapie van achalasie:

• Botuline toxine; dit is een tijdelijke oplossing omdat het de spieren verslapt. We geven dit vooral bij ouderen, die geen invasieve behandelingen aan kunnen en die niet heel veel last er van hebben. Botox werkt maar 2-3 maanden. Botox is een veilige therapie, maar heeft maar een kortdurend effect.

• Pneumodilatatie; dit is vrij rigoureus, je blaast een ballon op waarmee je de slokdarm een beetje oprekt. Dit is effectiever dan botox, maar er komen best wel veel mensen na een aantal jaren weer terug (50% recidief binnen 5 jaar), maar er is hier ook een grote kans op perforatie. Maar je hebt met deze therapie bij 80% succes.

• Myotomie; door middel van chirurgie, meer dan 90% heeft succes. Complicatie van deze therapie is reflux, als je per ongeluk de onderste slokdarmsfincter kapot maakt. Er zijn 2 varianten van:

• Laproscopische myotomie; met een kijk operatie maak je slokdarm vrij van de maag, overgang slokdarm-maag vrijmaken. Spieren worden gekliefd. Je neemt vooral de longitudinale spieren door

• Endoscopische myotomie (=POEM) = per orala endoscopische myotomie; we creëren een tunnel met de endoscoop. Hiermee snijd je de circulaire spieren door.

We weten momenteel nog niet welke versie beter is. Maar mensen die al langere tijd achalasie hebben daar zijn vaak de circulaire spieren verdikt.

Sclerodermie

Bij sclerodermie ontstaat er in spierweefsel fibrose, zo ook in de slokdarm. Hierdoor ontstaat er een verminderde peristaltiek en een verlaagde onderste slokdarmsfincterdruk.

Sclerodermie = auto-immuunziekte

Slokdarmspasmen

Bij slokdarmspasmen treden er diffuse (dus geen peristaltische) contracties op, met een hoge amplitude.

De contracties zijn pijnlijk, de pijn lijkt op de pijn ervaren bij angina pectoris. Ze hebben namelijk ook vaak retrosternaal pijn. Daarnaast zijn er enorme drukverhogingen en er zijn diffuse contracties, en er is geen effectieve peristaltiek in de slokdarm.

Diagnostiek: slikfoto.

Op de slokdarmfoto zien we een kurkentrekkerslokdarm.

Behandeling: het enige wat we hebben is nifedipine en vaak geven we maagzuurremmer (PPI = protonpompremmer) erbij om reflux te verminderen. Want vaak treden slokdarmspasmen op bij reflux.

Maar voor slokdarmspasmen is een goede medicamenteuze behandeling momenteel nog niet echt gevonden.

Eosinofiele oesofagitis

Dit ziektebeeld is vrij nieuw en kennen we nu ongeveer 10 jaar. Eosinofiele oesofagitis is een ontstekingsziekte die vooral op jonge leeftijd voorkomt. Wat de oorzaak is van dit ziektebeeld weten we niet, maar misschien is er een relatie met allergie. Wel zien we dit ziektebeeld steeds vaker, dit komt waarschijnlijk omdat er steeds meer mensen zijn met voedselallergieen. De patiënten hebben klachten van dysfagie en impactie. De therapie bestaat momenteel uit steroïden.

Op de foto van de slokdarmscopie zie je: soort ribbeltjes (prominente circulaire plooien). Dit is geen normaal beeld. Dit kan wijst meestal op eosinofiele oesofagitis. We nemen dan een biopt en dan kan je het aantonen.

Slokdarm moet legen, want als voedsel te lang blijft zitten gaat slokdarm verwijden

Refluxklachten

Dit komt heel veel voor. Ongeveer 45% van de bevolking heeft maandelijks last van refluxklachten, hiervan bezoekt 5% een arts. Refluxklachten hebben vaak serieuze impact op het leven van de patiënt (onbehandelde reflux heeft enorme impact op het leven van de patiënt, zie welzijnscore).

Ontstaan van reflux:

Normaliter gaan de onderste slokdarmsfincter en het diafragma reflux tegen. Daarnaast zorgt de slokdarm voor klaring van reflux via peristaltiek, in samenwerking met de zwaartekracht. Ook zit er in speeksel HCO^3- wat het zuur neutraliseert.

Oorzaken van reflux:

1. Hernia diafragmatica; wordt ook wel middenrifbreuk genoemd, we zien dit vooral bij dikke mensen (bij zwangere kan dit ook). Dit heeft te maken dat er constant veel druk op de maag staat. Het proximale deel van de maag gaat door het middenrif heen (opening door het middenrif wordt dan te groot) en daardoor kan LES niet helemaal meer z’n werk doen, er treden dan refluxklachten op. Obesitas is een risicofactor voor het ontwikkelen van hernia diafragmatica.

2. Verminderde LES-functie; dit kan komen door toename van spontane relaxaties, door sclerodermie of na een myotomie.

3. Verminderde maagontlediging;dit kan komen doordat er bijvoorbeeld een obstructie zit in de maag bij de sfincter van Oddi, van maag naar de dunne darm) waardoor de gang naar de dunne darm wordt afgesloten dan kan de maag niet geledigd worden en dan wordt de maag vol en dan komt het ook weer omhoog. Dit kan door bijvoorbeeld een tumor, ulcus, littekens of een ontsteking. Verminderde maagontlediging kan ook komen door een verminderde motiliteit van de maag

Klassieke klachten bij reflux:

• Zuurbranden

• (brandend) gevoel retrosternaal/epigastrio

• Postprandiaal

• Vooral bij vet, zuur of sterk gekruid eten, chocolade of alcohol

Klachten die ook kunnen voorkomen bij reflux zijn: pijn op de borst, astma, laryngitis (keel schrapen), tanderosie

Onderzoek voor reflux:

• Proefbehandeling met protonpompremmers; in de huisarts praktijk wordt vaak op proef protonpompremmers gegeven, als dit werkt en er zijn geen andere klachten dan laten ze dit zo. Dit is goedkoop en heel betrouwbaar en bij <45 jaar is dit eerst keus behandeling.

Maar als er alarmsymptomen (passageklachten, gewichtsverlies) zijn of als iemand >45 jaar is dan ga je endoscopie doen.

• Endoscopie; je gaat dan kijken of er Barrett weefsel aanwezig is of een tumor aanwezig is.

• pH-metrie; gouden standaard als iemand geopereerd moet worden, 24 uur meten en dan kijken of er een correlatie is met de klachten, dit werkt alleen als er zure reflux is.

100% specifiek = als de test positief is, dan is er ziekte

100% sensitief = als er ziekte is, is de test positief

LA-classificatie (=Los Angeles classificatie):

Je ziet op het plaatje de overgang van de slokdarm naar de maag. Hiermee classificeren we de reflux.

Bij B, C en D zie je erosies in het slokdarmslijmvlies.

Hernia diafragmatica (plaatje):

Bij deze gastroscopie zie je een hernia diafragmatica, want het diafragma sluit niet om de endoscoop. En doordat dit dus niet goed sluit, kan je je ook bedenken dat het vanuit de maag weer makkelijk de slokdarm in kan lopen.

Behandeling van reflux:

• leefstijl advies

50% succes in 1^e lijn

• afvallen, meer sporten

• eetpatroon veranderen, regelmatig eten en kleinere porties

• bedschuin, als je plat gaat liggen heb je meer last van reflux

• niet een uur voordat je gaat slapen gaan eten, dus ruim voordat je gaat slapen niet meer eten

• Medicijnen

  • Protonpompremmer zijn de meest effectieve refluxmedicatie. Deze worden heel veel voorgeschreven

• Anti-refluxchirurgie; als iemand heel veel last houdt dan kunnen we dit doen, dit heet een Nissen operatie. We doen dit:

  • Bij aanwezigheid van een hernia diafragmatica

  • Bij falen van de medicatie

  • Bij jonge mensen die anders levenslang medicatie nodig hebben (kosten-effectief)

Complicaties van zure reflux:

• Stenose, als deze heel nauw is dan kunnen we het oprekken.

• Bloeding

• Barett slokdarm

Z-lijn, is de overgang van plaveiselepitheel (slokdarm) naar maagepitheel

3 factoren:

1. Z-lijn

2. Diafragma impressie

3. Plooien van de maag

College 4 – deel 2: slokdarm benigne aandoeningen

29-09-2014

Barrett slokdarm – reflux oesogafitis

Één van de complicaties van zure reflux is het Barrett slokdarm. Want langdurige blootstelling aan zuur uit de maag en gal geeft beschadiging van het plaveiselcel epitheel (ontsteking). Het epitheel wordt dan vervangen door intestinaal epitheel. Dit lijkt nog op normaal intestinaal slijmvlies (metaplasie). Ook dit intestinale epitheel wordt door langdurige blootstelling aan zuur beschadigd en dan treedt er dysplasie op. Er is genetische schade met DNA mutaties. Dit kan op lange termijn leiden tot slokdarmkanker.

Metaplasie = het fenomeen dat je op een plaats waar een bepaald celtype voorkomt een andere celtype krijgt.

In dit geval is het intestinale metaplasie, dit betekent dat normaal plaveiselcel epitheel wordt vervangen door intestinaal type epitheel, dit is het epitheel wat normaal in de darm voorkomt. Dit is normaal darm epitheel, dus morfologisch ziet het er normaal uit. Daarom noemen we het metaplasie, want als het ook nog afwijkend zou zijn dan krijgt het een andere naam. Dit intestinale metaplasie is een soort van verdedigingsmechanisme, want het plaveiselcel epitheel wordt de hele tijd beschadigd en het lukt het lichaam niet meer om dit te regeneren, het lichaam denkt dan ga ik een ander celtype maken en dan ga ik kijken of dat beter gaat. Het intestinaal type epitheel kan ook het zuur niet weerstaan dus op de lange termijn wordt dit ook weer beschadigd en dan kan er genetische schade optreden (door constante prikkeling van het epitheel) en dan treedt er dysplasie op. En dysplasie is de laatste voorloper voordat je kanker krijgt (slokdarmkanker).

Dus samengevat:

• Fase 1: reflux oesofagitis

Ontstekingsbeeld:

• Overgangen wandlagen vertroebeld

• Neutrofiele granulocyten gaan richting het beschadigde epitheel

• Fase 2: intestinale metaplasie

Normaal plaveiselcel epitheel wordt vervangen door intestinaal epitheel

• Fase 3: dysplasie (voorstadium maligniteit)

  • Kernen van de cellen in klierbuizen zijn afwijkend, genetische schade

Onderzoek

Over de hoeveelheid onderzoek die moet worden gedaan bij (verdenking op) Barrett is nog veel discussie. Voor nu houden we dit schema aan:

• 1 keer per 3 jaar

• Laaggradige dysplasie: 1 keer per jaar

• Hooggradig e dysplasie: behandelen (we behandelen dit om te voorkomen dat het kanker wordt)

Het is onder andere mogelijk om de staat van dysplasie met een scoop te bekijken, weliswaar sterk vergroot. Meestal zal de diagnose m.b.v. biopten worden gesteld.

Risico op maligniteit:

Als je Barrett slokdarm hebt dan heb je een verhoogde kans op het ontwikkelen van een slokdarmkanker (adenocarcinoom), die kans is ongeveer 0,5% (tot 1%). De lange segmenten willen we goed in de gaten houden, maar bij de korte is dat wat minder belangrijk. Mannen hebben meer kans op het ontwikkelen van Barrett carcinoom dan vrouwen.

Intestinale metaplasie is een voorwaarde voor het praten over een Barrett slokdarm.

Therapie:

• Bij reflux oesofagitis en laaggradige dysplasie dient levenslange protonpompremming gegeven te worden

• Endoscopisch mucosale resectie (EMR) bij hoog gradige dysplasie of ablatie van Barrettslijmvlies met bijvoorbeeld argoncoagulatie.

Slokdarmafwijkingen, de meer zeldzamere problemen met de slokdarm:

• Corpus alienum; mensen slikken rare dingen in, op de foto zie je dat een kindje een muntje heeft ingeslikt en deze is blijven zitten in de slokdarm. Als hij vast blijft zitten is het gevaarlijk, want hij kan ook door de slokdarmwand gaan dus we moeten het dan verwijderen! Als het muntje verder de maag zou zijn in gegaan dan was hij later wel uitgepoept dus dan was het geen probleem geweest. Dus als iets vast blijft zitten in de slokdarm moet je het altijd weghalen!! Zie filmpje hoe ze dat doen!

• Fibrolamellaire poliep;

• Zenker’s divertikel; dit is een uitstulping van de slokdarm naar buiten in de borstholte, waarbij de uitstulping de vorm aanneemt van een soort zakje (zie dia). Cricofaryngeus spier heb je nodig bij het slikken. Er ontstaat een soort van zak van de slokdarm waar voedsel in kan gaan zitten. Het eten zakt dan dus niet, mensen krijgen het eten dan niet weg.

• Aerofagie (lucht slikken); je kan boeren indelen in:

  • Supragastrische boeren, lucht komt niet in de maag!

  • Gastrisch boeren; komt in de maag en blijft hier dan even zitten, je krijgt dan een opgeblazen gevoel en dan boer je het eruit

Dit is een gedragsstoornis, deze mensen moeten naar de logopedist waar ze weer opnieuw moeten leren slikken.

Laparoscopische Nissen fundoplicatie (reflux operatie, zie filmpje)

Hier is een korte beschrijving bij het filmpje van de reflux operatie:

De maag bevindt zich net onder het xiphoid. Iets boven de navel gaan de instrumenten naar binnen. De chirurg staat tussen de benen van het patiënt.

Tussen de lever en de maag ligt het omentum minus, het pars flaccida is doorzichtig. De lobus caudatus is te zien door dit vlies. De milt ligt aan de grote curverture van de maag.

Het omentum minus wordt doorgenomen. Door de slokdarm heen wordt een maagsonde ingebracht. Na het diafragma kom je terecht in het mediastinum. Hier is de hernia diafragmatica gelegen. De nervus vagus loopt zowel voor als achter de slokdarm.

De hiatus oesophagus wordt geopend. De oesophagus ligt nu los.

Een fundoplicatie: in de fundus wordt een plica gemaakt (plooi).

Ook het vlies tussen de maag en de milt wordt doorgenomen. De maag kun je nu goed bewegen. De hernia diafragmatica wordt terug de buik in getrokken. De rechter en linker pijler van het crus in het diafragma worden aan elkaar gehecht. De ene kant van de fundus en de andere kant van de fundus worden aan elkaar verbonden om de slokdarm maag overgang heen. Ook wordt de fundus van de maag vastgemaakt aan een pijler van het crus.

Het zuur zou nu niet meer naar boven moeten kunnen. Vlak na de operatie zijn er vaak passage klachten, bijvoorbeeld door de oedeemvorming na de operatie. De patiënt heeft na de operatie ook last van pijn in de rechterschouder (gerefereerde pijn).

Een complicatie is dat de hechtingen die in het diafragma zijn gemaakt los schieten en vervolgens de slokdarm met aangehechte maag opnieuw door het diafragma heen gaan. De operatie moet dan vaak opnieuw worden gedaan.

Er bestaat ook een endoscopische procedure.

College 5 – maligne aandoeningen van slokdarm en maag

02-10-2014

Elise Janssen

Leerdoelen:

• Kennis anatomie slokdarm

• Kennis normale + afwijkende motiliteit slokdarm

• Kennis over functionele stoornissen van de slokdarm (achalasie, GERD, herniatie) en de behandeling van deze afwijkingen

• Kennis over de functionele afwijkingen van de maag (gastropathie)

• Kennis over ontstekingen van de maag (gastritis)

• Kennis over ulcuslijden (ulcus ventriculi en ulcus duodeni)

• Kennis over de (pre)maligne afwijkingen van de slokdarm en de maag en de behandeling hiervan, inclusief de (neo)adjuvante radio- en chemotherapie

Anatomie

Zie dia’s.

Het slijmvlies van de slokdarm is lichter van kleur dan het maagslijmvlies. De buitenkant van de slokdarm bevat nauwelijks adventitia.

Casus

Personalia:

Vrouw, 58 jaar.

Klachten: passageklachten + gewichtsverlies.

Anamnese:

Roken? Ja, 1 pakje per 3 dagen.

Alcohol? Ja, 1 eenheid/dag.

Klachten zijn voornamelijk bij vast voedsel. De klachten zijn snel begonnen 4 weken geleden, daarvoor had zij geen problemen. De klachten worden steeds erger.

Note: altijd vragen of iemand eten pureert. Het is dan namelijk normaal dat je gewicht verliest.

Lichamelijk onderzoek:

Gewicht meten en kijken of er eerdere littekens op het lichaam zijn van bijvoorbeeld operaties.

Aanvullend onderzoek:

Endoscopie oesofagus. Hierop kan je zien of een tumor exo-groeiend is. Als dit zo is, geeft het passageklachten, omdat het het lumen van de oesofagus in groeit. Je kan dit bekijken met wit licht (je ziet nauwelijks afwijkingen hierop) en met een Lugol kleuring. Kleuringen helpen bij het zichtbaar maken van een carcinoom tijdens endoscopie als deze nog niet zeer aanwezig is.

Lab: Hb 7,4; dit is iets te laag, maar zegt niet heel veel.

DD passageklachten:

• Oesofaguscarcinoom

• Aganasie (=pseudotumor)

• Paraoesofageale

• Divertikel (niet waarschijnlijk, omdat een divertikel meer slikklachten veroorzaakt in plaats van passageklachten).

Diagnose: plaveiselcelcarcinoom, T3N1M0, resectabel.

Bariumcontrast

Hiermee kan je een vernauwing aantonen. Tegenwoordig is dit aanvullen onderzoek slechts een uitstel van de diagnose. Er is een biopt nodig. Hiermee kan histologie + cytologie bekijken. Het biopt stelt uiteindelijk de diagnose. Met bariumcontrast kan er stadiëring gemaakt worden.

Andere beeldvormende middelen: endo-echografie, CT-scan, PET-scan.

Beloop patiënt

Kreeg neoadjuvante behandeling met chemoradiatie: paclitaxel, carboplatin.

Resectie

Let op: dit is géén diagnosemiddel. De diagnose is al vóór de resectie gesteld met behulp van een biopt. De resectie omvat chirurgie en maakt een preparaat voor de patholoog anatoom. Bij mevrouw was er sprake van een plaveiselcelcarcinoom:

• Plaveiselcellen aanwezig die hoorn produceren (dit gebeurt normaal niet in de slokdarm, maar door celverandering produceren ze ineens hoorn).

• Het cytoplasma er omheen is oranje (=de kleur van hoorn).

• Solide groepjes van tumorcellen.

Dit is totaal anders dan een adenocarcinoom. Een adenocarcinoom bevat andere celtypes, heeft andere risicofactoren, heeft andere moleculaire mechanismen die daar aan grondslag liggen en produceert slijm in plaats van hoorn. Echter, een deel van de behandeling is het zelfde, namelijk: het operasectionele deel is hetzelfde, maar het systemische deel is anders, de metastasering is ook anders. Daarnaast kan een plaveiselcarcinoom nog verdwijnen (ze reageren namelijk beter op de voorbehandeling/neoadjuvante behandeling) en bij een adenocarcinoom gebeurt dit veel minder.

Epidemiologie

In 2012 hadden 2564 patiënten slokdarmkanker. Dit is toegenomen. Het komt vaker voor bij mannen; de stijging bij hen is ook sneller, bij vrouwen blijft dit aantal gelijk:

• Mannen: 75% adenocarcinoom, 24% plaveiselcelcarcinoom, 1% overige rariteiten

• Vrouwen: 35% plaveiselcelcarcinoom, 55% adenocarcinoom.

Het verschil tussen mannen en vrouwen is te verklaren door een verschil in leefstijl.

• Plaveiselcelcarcinoom: incidentie daalt bij mannen, blijft gelijk bij vrouwen.

• Adenocarcinoom: incidentie stijgt heel erg bij mannen, blijft gelijk bij vrouwen.

Wandlagen

• Mucosa: plaveiselepitheel, lamina propria, muscularis mucosae.

• Submucosa: bindweefsel, bloedvaten, klierbuisjes

• Muscularis propria: glad spierweefsel

• Adventitia: bindweefsel, zenuwtakjes, bloedvaatjes.

Deze wandlagen zijn belangrijk bij het stadiëren van de tumor. De stadiëring bepaalt de behandeling en de prognose.

Plaveiselcelcarcinoom

Normaal: mooie lagen te onderscheiden. Er is bij de stamcellen weinig cytoplasma te zien, maar dit neemt toe naarmate de lagen steeds verder ontwikkelen naar boven. De stamcellen rijpen dus uit naar boven en krijgen hierbij steeds meer cytoplasma.

Dysplasie: de cellen zijn in de gehele breedte van het epitheel heel groot. De verhouding verandert niet zoals bij de normale cellagen. Dysplasie is geen kanker, omdat dit beeld aan de onderkant nog steeds scherp begrensd is en blijft binnen de grenzen van het basaal membraan. Dysplastische cellen hebben wel genetische afwijkingen, maar het is geen kanker. Kanker is invasief en groeit door de basale laag heen.

“in situ carcinoom” betekent dat de cellen eruit zien als een tumor, maar dat nog niet zijn, omdat zij (nog) niet invasief zijn.

De gaten die je ziet is ulceratie door tumordood door behandeling tegen kanker. Het donkerroze is de lamina propria met daarin invasieve tumorcellen. Het lichtroze is de submucosa. Als de tumor door de adventitia wand heen is gegroeid, is chirurgie vaak niet meer mogelijk. Het is dus erg belangrijk om te stadiëren en zichtbaar te maken hoe invasief de tumor reeds gegroeid is.

Het plaveiselcelcarcinoom ontstaat uit plaveiselepitheel.

Risico’s voor plaveiselcelcarcinoom: roken, alcohol (!!), KNO tumoren, achalasie en caustisch letsel (=brandwonden in slokdarm).

Adenocarcinoom

Dit ontstaat door het volgende proces: reflux  metaplasie  intestinale dysplasie  adenocarcinoom/Barrett carcinoom. Slechts 0,5% wordt uiteindelijk een maligne ontaarding. Het normale epitheel wordt vervangen door intestinaal epitheel dat ook weer onderhevig wordt aan het zuur en hierdoor beschadigd. Er is dan genetische schade met DNA mutaties.

Macro-beeld: je ziet een krater die ontstaan is door neoadjuvante behandeling.

Micro-beeld: je ziet het lumen met necrose en veel ontstekingscellen.

Het adenocarcinoom is goed te herkennen en te onderscheiden van een plaveiselcelcarcinoom.

Het adenocarcinoom ontstaat uit cilinderepitheel.

Wit = plaveiselepitheel. Ook zie je bergtongetjes, dit zijn veranderingen in het epitheel waardoor metaplasie en later dysplasie ontstaat.

Risico’s Barret oesofagus: reflux, overgewicht, roken.

Bij reflux oesofagitis en laaggradige dysplasie moet levenslang protonpompremmers worden gebruikt.

Klachten slokdarmkanker algemeen:

• Passageklachten

• Gewichtsverlies

• Odynofagie (=slechte geur): alleen bij grote destructie

• Hoesten

• Hematemesis (=bloed opgeven)

• Pijn

Stadiëring

Door middel van TNM (=tumor, nodus, metastase)-stadiëring.

T:

• Tx: kan niet bepaald worden

• T0: geen primaire tumor

• Tis: carcinoma in situ

• T1: lamina propria/submucosa

• T2: muscularis propria

• T3: adventitia

• T4: omliggende structuren, zoals aorta.

N:

• Nx: kan niet bepaald worden

• N0: geen regionale kliermetastasen

• N1: regionale kliermetastasering.

M:

• Mx: kan niet bepaald worden

• M0: geen afstandsmetastasen

• M1: afstandsmetastasen

HGD + T1: endoscopisch te behandelen door middel van een resectie. Na de resectie wordt het doorgestuurd naar de patholoog anatoom. Daar wordt bepaald of iemand voorbehandeld moet worden of direct geopereerd moet worden.

T2+T3: te diepe doorgroei, chirurgie nodig.

Endo echografie

Met een endo echografie kan je precies de lagen zien waardoor doorgroeibepaling van de tumor mogelijk is (= bepalen van T-stadium). Met endo echografie is een brede inschatting te maken van de doorgroei in verschillende wandlagen en de nabij gelegen lymfeklieren. Adventitialaag is wit.

CT + PET-scans zijn voor het zichtbaar maken van metastasen (M-stadium), en niet voor de locatie en eventuele invasering/doorgroei (T-stadium). T-stadium wordt dus bepaald door endo echografie!

Door middel van CT en PET kunnen dus eventuele metastasen worden aangetoond. Metastasen zijn voornamelijk in: niet regionale lymfeklieren, lever, longen, bot, bijnieren.

Als iemand gewichtsverlies heeft, betekent dit dat de patiënt catabool is. De patiënt moet dan fitter worden voor operatie. Er worden vaak delieren gezien door ontwenningsverschijnselen van roken en alcohol (de risicofactoren voor veel slokdarmtumoren).

Voor een gastroscopie wordt je doorverwezen door de huisarts.

Voor andere scopieën moet je eerst naar de specialist die je dan daarna doorverwijst, omdat:

• Kan meer vertellen over sedatie en risico’s hiervan

• Voorlichting behandeling zelf

• Voorbereiding behandeling zelf.

Er is altijd een verwijsbrief nodig van de huisarts.

Therapie

Endo-echografie  biopt  beeldvorming (PET CT)  multi disciplinair overleg  doorverwijzing oncoloog + radiotherapeut  operatie:

• Endoscopische resectie: bij T1 en HGD

• Chirurgische resectie: wordt bijna altijd voorafgegaan door neo-adjuvante chemoreadiatie volgens het CROSS schema. Dit lijkt de overlevingskans te verbeteren. CROSS schema bestaat uit: paclitaxel, carboplating en 23x bestraling met 1.8 Gy.

De slokdarm met overgang naar de maag en de aanliggende lymfeklierstation worden en-bloc verwijderd.

Als iemand bij de huisarts komt met passageklachten, is het vaak al een ver ontwikkelde tumor, vaak in stadium T3. Dan is 30% al irresectabel. Er zijn eventueel metastasen in de lever. Als er geen kans meer is op genezing, wordt een palliatief beleid ingezet. Dit houdt in:

• Het plaatsen van een stent, mits er nog een levensverwachting is van >3 maanden. De patiënt kan na het plaatsen meteen weer eten. Bijwerking stent: pijn door druk op tumor, reflux, immobiliteit (waardoor voedsel vast blijft hangen), granulatieweefsel.

• Palliatieve radiotherapie, dit doen we echter heel weinig, omdat het dan nog heel lang duurt voordat iemand weer kan eten. Hiermee wordt voorkomen dat de tumor verder uitbreid.

Er wordt altijd eerst een stent geplaatst en dan pas radiatie! Als dit andersom gebeurt, kan de plek waar de stent komt al verzwakken door necrose en dit is niet fijn bij het plaatsen van de stent.

Prognose

HGD, T1 en in situ carcinomen hebben een goede prognose (50-80%).

De 5 jaars-overleving is echter zeer laag (60%), bij T4 tumoren is dit <5%. De behandeling van slokdarmkanker gaat gepaard met hoge morbiditeit en hoge mortaliteit.

Aanvullingen vanuit iBook:

Benigne slokdarmaandoeningen

• Motiliteitsproblemen:

Het eten van vloeibaar en vast voedsel gaat niet goed. Dit is dus anders dan bij een mechanisch probleem (maligniteit, peptische stenose) waarbij het eten van alleen vast voedsel niet goed gaat. De klachten van motiliteit ontstaan geleidelijk, terwijl een mechanisch probleem snel ontstaat. 4 ziektebeeld binnen de motiliteitsproblemen:

• Achalasie

• Sclerodermie

• Slokdarmspasmen

• Eosinofiele oesofagitis

• Refluxziekten

• Barrett

Motiliteitsproblemen

Achalasie

Zeer zeldzaam. 200.000 mensen komen per jaar met refluxklachten bij de huisarts. Hiervan heeft 1500 slokdarmkanker en 150 achalasie.

Achalasie ontstaat doordat de slokdarmcontracties afnemen en omdat er minder relaxatie is van de onderste slokdarmsfincter.

Klachten: passageklachten (vloeibaar en vast), regugitaties, aspiratie.

Diagnostiek: oesofagogastroduodenoscopie, manometrie (=drukmeting in slokdarm, wordt bijna niet meer gedaan), contrastfoto.

Behandeling: botuline toxine (veilig, maar duurt maar 3 maanden), pneumodilatatie (kans op perforatie + recidief), myotomie door middel van chirurgie (veel succes, definitief, maar als complicatie reflux).

Sclerodermie

In het spierweefsel ontstaat fibrose, waardoor er een verminder peristaltiek en een verlaagde slokdarmsfincter druk ontstaat.

Slokdarmspasmen

Diffuse (dus géén peristaltische!) contracties op met een hoge amplitude.

Klachten: pijnlijke contracties, lijkt op de pijn van angina pectoris.

Diagnostiek: slikfoto

Therapie: nifedipine, PPI bij reflux.

Eosinofiele oesofagitis

Voornamelijk bij jonge mensen. Er lijkt een relatie te zijn met allergieën. Er zijn prominente circulaire plooien in de slokdarm.

Klacht: dysfagie, impactie.

Therapie: steroïden

Refluxziekten

45% heeft reflux in de bevolking. 5% bezoekt hiervoor een arts.

Normaal houden de onderste slokdarmsfincter en het diafragma reflux tegen. De slokdarm zorgt voor klaring van reflux via peristaltiek, in samenwerking met de zwaartekracht. In het speeksel zit HCO3, wat het zuur neutraliseert.

Oorzaken reflux: hernia diafragmatica (door obesitas bijvoorbeeld; de opening door het middenrif is te wijd), verminderde LES-functie (meer spontane relaxaties, sclerodermie of na myotomie), verminderde maagontlediging.

Klachten: zuurbranden, branden gevoel retrosternaal, postprandiaal, vooral bij vet, zuur, gekruid eten, alcohol of chocola. Daarnaast kunnen ook: POB , astma, laryngitis, tanderosie voorkomen.

Diagnose: proefbehandeling met protonpompremmers (goedkoop, betrouwbaar, bij <45jr eerste keus), endoscopie (bij iedereen <45jr, alarmsymptomen zoals passageklachten en gewichtsverlies), pH metrie (gouden standaard).

Behandeling: leefstijladviezen (afvallen, eetpatroon, bed schuin), medicijnen (protonpompremmers), anti reflux chirurgie/Nissen operatie (bij hernia diafragmatica, falen medicatie en jonge mensen).

College 5 – maligne aandoeningen van slokdarm en maag

02-10-2014

Leerdoelen:

-          Kennis anatomie slokdarm

-          Kennis normale + afwijkende motiliteit slokdarm

-          Kennis over functionele stoornissen van de slokdarm (achalasie, GERD, herniatie) en de behandeling van deze afwijkingen

-          Kennis over de functionele afwijkingen van de maag (gastropathie)

-          Kennis over ontstekingen van de maag (gastritis)

-          Kennis over ulcuslijden (ulcus ventriculi en ulcus duodeni)

-          Kennis over de (pre)maligne afwijkingen van de slokdarm en de maag en de behandeling hiervan, inclusief de (neo)adjuvante radio- en chemotherapie

Anatomie

Zie dia’s.

Het slijmvlies van de slokdarm is lichter van kleur dan het maagslijmvlies. De buitenkant van de slokdarm bevat nauwelijks adventitia.

Casus

Personalia:

Vrouw, 58 jaar.

Klachten: passageklachten + gewichtsverlies.

Anamnese:

Roken? Ja, 1 pakje per 3 dagen.

Alcohol? Ja, 1 eenheid/dag.

Klachten zijn voornamelijk bij vast voedsel. De klachten zijn snel begonnen 4 weken geleden, daarvoor had zij geen problemen. De klachten worden steeds erger.

Note: altijd vragen of iemand eten pureert. Het is dan namelijk normaal dat je gewicht verliest.

Lichamelijk onderzoek:

Gewicht meten en kijken of er eerdere littekens op het lichaam zijn van bijvoorbeeld operaties.

Aanvullend onderzoek:

Endoscopie oesofagus. Hierop kan je zien of een tumor exo-groeiend is. Als dit zo is, geeft het passageklachten, omdat het het lumen van de oesofagus in groeit. Je kan dit bekijken met wit licht (je ziet nauwelijks afwijkingen hierop) en met een Lugol kleuring. Kleuringen helpen bij het zichtbaar maken van een carcinoom tijdens endoscopie als deze nog  niet zeer aanwezig is.

Lab: Hb 7,4; dit is iets te laag, maar zegt niet heel veel.

DD passageklachten:

-          Oesofaguscarcinoom

-          Aganasie (=pseudotumor)

-          Paraoesofageale

-          Divertikel (niet waarschijnlijk, omdat een divertikel meer slikklachten veroorzaakt in plaats van passageklachten).

Diagnose: plaveiselcelcarcinoom, T3N1M0, resectabel.

Bariumcontrast

Hiermee kan je een vernauwing aantonen. Tegenwoordig is dit aanvullen onderzoek slechts een uitstel van de diagnose. Er is een biopt nodig. Hiermee kan histologie + cytologie bekijken. Het biopt stelt uiteindelijk de diagnose. Met bariumcontrast kan er stadiëring gemaakt worden.

Andere beeldvormende middelen: endo-echografie, CT-scan, PET-scan.

Beloop patiënt

Kreeg neoadjuvante behandeling met chemoradiatie: paclitaxel, carboplatin.

Resectie

Let op: dit is géén diagnosemiddel. De diagnose is al vóór de resectie gesteld met behulp van een biopt. De resectie omvat chirurgie en maakt een preparaat voor de patholoog anatoom. Bij mevrouw was er sprake van een plaveiselcelcarcinoom:

-          Plaveiselcellen aanwezig die hoorn produceren (dit gebeurt normaal niet in de slokdarm, maar door celverandering produceren ze ineens hoorn).

-          Het cytoplasma er omheen is oranje (=de kleur van hoorn).

-          Solide groepjes van tumorcellen.

Dit is totaal anders dan een adenocarcinoom. Een adenocarcinoom bevat andere celtypes, heeft andere risicofactoren, heeft andere moleculaire mechanismen die daar aan grondslag liggen en produceert slijm in plaats van hoorn. Echter, een deel van de behandeling is het zelfde, namelijk: het operasectionele deel is hetzelfde, maar het systemische deel is anders, de metastasering is ook anders. Daarnaast kan een plaveiselcarcinoom nog verdwijnen (ze reageren namelijk beter op de voorbehandeling/neoadjuvante behandeling) en bij een adenocarcinoom gebeurt dit veel minder.

Epidemiologie

In 2012 hadden 2564 patiënten slokdarmkanker. Dit is toegenomen. Het komt vaker voor bij mannen; de stijging bij hen is ook sneller, bij vrouwen blijft dit aantal gelijk:

-          Mannen: 75% adenocarcinoom, 24% plaveiselcelcarcinoom, 1% overige rariteiten

-          Vrouwen: 35% plaveiselcelcarcinoom, 55% adenocarcinoom.

Het verschil tussen mannen en vrouwen is te verklaren door een verschil in leefstijl.

è     Plaveiselcelcarcinoom: incidentie daalt bij mannen, blijft gelijk bij vrouwen.

è     Adenocarcinoom: incidentie stijgt heel erg bij mannen, blijft gelijk bij vrouwen.

Wandlagen

-          Mucosa: plaveiselepitheel, lamina propria, muscularis mucosae.

-          Submucosa: bindweefsel, bloedvaten, klierbuisjes

-          Muscularis propria: glad spierweefsel

-          Adventitia: bindweefsel, zenuwtakjes, bloedvaatjes.

Deze wandlagen zijn belangrijk bij het stadiëren van de tumor. De stadiëring bepaalt de behandeling en de prognose.

Plaveiselcelcarcinoom

Normaal: mooie lagen te onderscheiden. Er is bij de stamcellen weinig cytoplasma te zien, maar dit neemt toe naarmate de lagen steeds verder ontwikkelen naar boven. De stamcellen rijpen dus uit naar boven en krijgen hierbij steeds meer cytoplasma.

Dysplasie: de cellen zijn in de gehele breedte van het epitheel heel groot. De verhouding verandert niet zoals bij de normale cellagen. Dysplasie is geen kanker, omdat dit beeld aan de onderkant nog steeds scherp begrensd is en blijft binnen de grenzen van het basaal membraan. Dysplastische cellen hebben wel genetische afwijkingen, maar het is geen kanker. Kanker is invasief en groeit door de basale laag heen.

“in situ carcinoom” betekent dat de cellen eruit zien als een tumor, maar dat nog niet zijn, omdat zij (nog) niet invasief zijn.

De gaten die je ziet is ulceratie door tumordood door behandeling tegen kanker. Het donkerroze is de lamina propria met daarin invasieve tumorcellen. Het lichtroze is de submucosa. Als de tumor door de adventitia wand heen is gegroeid, is chirurgie vaak niet meer mogelijk. Het is dus erg belangrijk om te stadiëren en zichtbaar te maken hoe invasief de tumor reeds gegroeid is.

Het plaveiselcelcarcinoom ontstaat uit plaveiselepitheel.

Risico’s voor plaveiselcelcarcinoom: roken, alcohol (!!), KNO tumoren, achalasie en caustisch letsel (=brandwonden in slokdarm).

Adenocarcinoom

Dit ontstaat door het volgende proces: reflux à metaplasie à intestinale dysplasie à adenocarcinoom/Barrett carcinoom. Slechts 0,5% wordt uiteindelijk een maligne ontaarding. Het normale epitheel wordt vervangen door intestinaal epitheel dat ook weer onderhevig wordt aan het zuur en hierdoor beschadigd. Er is dan genetische schade met DNA mutaties.

Macro-beeld: je ziet een krater die ontstaan is door neoadjuvante behandeling.

Micro-beeld: je ziet het lumen met necrose en veel ontstekingscellen.

Het adenocarcinoom is goed te herkennen en te onderscheiden van een plaveiselcelcarcinoom.

Het adenocarcinoom ontstaat uit cilinderepitheel.

Wit = plaveiselepitheel. Ook zie je bergtongetjes, dit zijn veranderingen in het epitheel waardoor metaplasie en later dysplasie ontstaat.

Risico’s Barret oesofagus: reflux, overgewicht, roken.

Bij reflux oesofagitis en laaggradige dysplasie moet levenslang protonpompremmers worden gebruikt.

Klachten slokdarmkanker algemeen:

-          Passageklachten

-          Gewichtsverlies

-          Odynofagie (=slechte geur): alleen bij grote destructie

-          Hoesten

-          Hematemesis (=bloed opgeven)

-          Pijn

Stadiëring

Door middel van TNM (=tumor, nodus, metastase)-stadiëring.

T:

-          Tx: kan niet bepaald worden

-          T0: geen primaire tumor

-          Tis: carcinoma in situ

-          T1: lamina propria/submucosa

-          T2: muscularis propria

-          T3: adventitia

-          T4: omliggende structuren, zoals aorta.

N:

-          Nx: kan niet bepaald worden

-          N0: geen regionale kliermetastasen

-          N1: regionale kliermetastasering.

M:

-          Mx: kan niet bepaald worden

-          M0: geen afstandsmetastasen

-          M1: afstandsmetastasen

HGD + T1: endoscopisch te behandelen door middel van een resectie. Na de resectie wordt het doorgestuurd naar de patholoog anatoom. Daar wordt bepaald of iemand voorbehandeld moet worden of direct geopereerd moet worden.

T2+T3: te diepe doorgroei, chirurgie nodig.

Endo echografie

Met een endo echografie kan je precies de lagen zien waardoor doorgroeibepaling van de tumor mogelijk is (= bepalen van T-stadium). Met endo echografie is een brede inschatting te maken van de doorgroei in verschillende wandlagen en de nabij gelegen lymfeklieren. Adventitialaag is wit.

CT + PET-scans zijn voor het zichtbaar maken van metastasen (M-stadium), en niet voor de locatie en eventuele invasering/doorgroei (T-stadium). T-stadium wordt dus bepaald door endo echografie!

Door middel van CT en PET kunnen dus eventuele metastasen worden aangetoond. Metastasen zijn voornamelijk in: niet regionale lymfeklieren, lever, longen, bot, bijnieren.

Als iemand gewichtsverlies heeft, betekent dit dat de patiënt catabool is. De patiënt moet dan fitter worden voor operatie. Er worden vaak delieren gezien door ontwenningsverschijnselen van roken en alcohol (de risicofactoren voor veel slokdarmtumoren).

Voor een gastroscopie wordt je doorverwezen door de huisarts.

Voor andere scopieën moet je eerst naar de specialist die je dan daarna doorverwijst, omdat:

-          Kan meer vertellen over sedatie en risico’s hiervan

-          Voorlichting behandeling zelf

-          Voorbereiding behandeling zelf.

Er is altijd een verwijsbrief nodig van de huisarts.

Therapie

Endo-echografie à biopt à beeldvorming (PET CT) à multi disciplinair overleg à doorverwijzing oncoloog + radiotherapeut à operatie:

-          Endoscopische resectie: bij T1 en HGD

-          Chirurgische resectie: wordt bijna altijd voorafgegaan door neo-adjuvante chemoreadiatie volgens het CROSS schema. Dit lijkt de overlevingskans te verbeteren. CROSS schema bestaat uit: paclitaxel, carboplating en 23x bestraling met 1.8 Gy.

De slokdarm met overgang naar de maag en de aanliggende lymfeklierstation worden en-bloc verwijderd.

Als iemand bij de huisarts komt met passageklachten, is het vaak al een ver ontwikkelde tumor, vaak in stadium T3. Dan is 30% al irresectabel. Er zijn eventueel metastasen in de lever.  Als er geen kans meer is op genezing, wordt een palliatief beleid ingezet. Dit houdt in:

-          Het plaatsen van een stent, mits er nog een levensverwachting is van >3 maanden. De patiënt kan na het plaatsen meteen weer eten. Bijwerking stent: pijn door druk op tumor, reflux, immobiliteit (waardoor voedsel vast blijft hangen), granulatieweefsel.

-          Palliatieve radiotherapie, dit doen we echter heel weinig, omdat het dan nog heel lang duurt voordat iemand weer kan eten. Hiermee wordt voorkomen dat de tumor verder uitbreid.

Er wordt altijd eerst een stent geplaatst en dan pas radiatie! Als dit andersom gebeurt, kan de plek waar de stent komt al verzwakken door necrose en dit is niet fijn bij het plaatsen van de stent.

Prognose

HGD, T1 en in situ carcinomen hebben een goede prognose (50-80%).

De 5 jaars-overleving is echter zeer laag (60%), bij T4 tumoren is dit <5%. De behandeling van slokdarmkanker gaat gepaard met hoge morbiditeit en hoge mortaliteit.

Aanvullingen vanuit iBook:

Benigne slokdarmaandoeningen

-          Motiliteitsproblemen:

Het eten van vloeibaar en vast voedsel gaat niet goed. Dit is dus anders dan bij een mechanisch probleem (maligniteit, peptische stenose) waarbij het eten van alleen vast voedsel niet goed gaat. De klachten van motiliteit ontstaan geleidelijk, terwijl een mechanisch probleem snel ontstaat. 4 ziektebeeld binnen de motiliteitsproblemen:

o       Achalasie

o       Sclerodermie

o       Slokdarmspasmen

o       Eosinofiele oesofagitis

-          Refluxziekten

-          Barrett

Motiliteitsproblemen

Achalasie

Zeer zeldzaam. 200.000 mensen komen per jaar met refluxklachten bij de huisarts. Hiervan heeft 1500 slokdarmkanker en 150 achalasie.

Achalasie ontstaat doordat de slokdarmcontracties afnemen en omdat er minder relaxatie is van de onderste slokdarmsfincter.

Klachten: passageklachten (vloeibaar en vast), regugitaties, aspiratie.

Diagnostiek: oesofagogastroduodenoscopie, manometrie (=drukmeting in slokdarm, wordt bijna niet meer gedaan), contrastfoto.

Behandeling: botuline toxine (veilig, maar duurt maar 3 maanden), pneumodilatatie (kans op perforatie + recidief), myotomie door middel van chirurgie (veel succes, definitief, maar als complicatie reflux).

Sclerodermie

In het spierweefsel ontstaat fibrose, waardoor er een verminder peristaltiek en een verlaagde slokdarmsfincter druk ontstaat.

Slokdarmspasmen

Diffuse (dus géén peristaltische!) contracties op met een hoge amplitude.

Klachten: pijnlijke contracties, lijkt op de pijn van angina pectoris.

Diagnostiek: slikfoto

Therapie: nifedipine, PPI bij reflux.

Eosinofiele oesofagitis

Voornamelijk bij jonge mensen. Er lijkt een relatie te zijn met allergieën. Er zijn prominente circulaire plooien in de slokdarm.

Klacht: dysfagie, impactie.

Therapie: steroïden

Refluxziekten

45% heeft reflux in de bevolking. 5% bezoekt hiervoor een arts.

Normaal houden de onderste slokdarmsfincter en het diafragma reflux tegen. De slokdarm zorgt voor klaring van reflux via peristaltiek, in samenwerking met de zwaartekracht. In het speeksel zit HCO3, wat het zuur neutraliseert.

Oorzaken reflux: hernia diafragmatica (door obesitas bijvoorbeeld; de opening door het middenrif is te wijd), verminderde LES-functie (meer spontane relaxaties, sclerodermie of na myotomie), verminderde maagontlediging.

Klachten: zuurbranden, branden gevoel retrosternaal, postprandiaal, vooral bij vet, zuur, gekruid eten, alcohol of chocola. Daarnaast kunnen ook: POB , astma, laryngitis, tanderosie voorkomen.

Diagnose: proefbehandeling met protonpompremmers (goedkoop, betrouwbaar, bij <45jr eerste keus), endoscopie (bij iedereen <45jr, alarmsymptomen zoals passageklachten en gewichtsverlies), pH metrie (gouden standaard).

Behandeling: leefstijladviezen (afvallen, eetpatroon, bed schuin), medicijnen (protonpompremmers), anti reflux chirurgie/Nissen operatie (bij hernia diafragmatica, falen medicatie en jonge mensen).

College 6 – Maag

2-10-2014

Histologie van antrum van de maag:

• Foveolaire laag

• Glandulaire laag

• Muscularis propria

Het antrum van de maag is opgebouwd uit verschillende cellen:

1. Muceuze cellen: produceren neutrale glycoproteïnen

2. Neck cells

3. Hormoon-producerende cellen: produceren bijv. gastrine (stimuleert parietale cellen in het corpus)

4. Enterochromaffine cellen: produceren 5-HT (serotonine)

Histologie van corpus van de maag:

• Bovenste foveolaire laag: cilinderepitheelcellen die slijm produceren

• Glandulaire laag: kliercellen

Het corpus van de maag is opgebouwd uit verschillende cellen:

1. Muceuze cellen: produceren neutrale glycoproteïnen

2. Neck cells

3. Parietale cellen: produceren zuur en intrinsic factor

4. Hoofdcellen (= chief cells): produceren pepsinogeen (= voorloper van pepsine)

5. Hormoon-producerende cellen: produceren bijv. somatostatine

6. Enterochromaffine-achtige cellen: produceren histamine

Er is een verschil in wandopbouw tussen het bovenste deel van het maagslijmvlies (fundus/corpus) en het onderste deel van de maag (fundus).

Waarvoor is de maag belangrijk?

• Reservoir

• Malen en mengen

• Toevoegen pepsinogeen en lipase

• Secretie van H+

Maligne afwijkingen van de maag:

De ontwikking van maagkanker gaat vanuit de normale mucosa. De bacterie H. pylori heeft hier een positieve invloed op. Er kan een gastritis ontstaan die kan leiden tot een chronische actieve gastritis. Deze kan vervolgens overgaan in mucosale atrofie, intestinale metaplasie, dysplasie en ten slotte in een intestinaal type adenocarcinoom.

Kenmerken chronische actieve gastritis:

• neutrofielen met gelobde kernen

• plasmacellen met celkern aan de buitenkant

• dysplasie

• atrofie

• intestinale metaplasie

Het intstestinaal type adenocarcinoom komt steeds minder voor. Het zit niet door de hele maag heen, maar het is lokaal aanwezig.

Linitis plastica is maagkanker van een diffuus type, wat door de hele maagwand heen loopt en de patiënt ziek maakt. De hele maagwand wordt gevuld met tumorweefsel. Het is moeilijk vast te stellen. Biopten zijn over het algemeen negatief, waardoor we tientallen biopten moeten nemen om het carcinoom aan te tonen.

Adenocarcinoom:

• Intstinaal type

  • Met name bij mensen tussen 60-70 jaar

  • Komt in het antrum van de maag voor

  • H. pylori speelt een grote rol

  • Macroscopisch beeld: ulcus met opgeworpen rand

• Diffuus type

  • Macroscopisch beeld: plooipatroon is vaak nog intact (niet 1 lokalisatie), gezwollen slijmvlies

  • Microscopisch beeld: tumorcellen groeien als losse cellen door afwezigheid adhesiemoleculen

Klachten adenocarcinoom in de maag:

• pijn in het epigastrio

Lichamelijk onderzoek:

Bij lichamelijk onderzoek zijn er vaak weinig aanwijzingen die specifiek in de richting van een maligniteit van de maag wijzen. Mogelijke bevindingen tijdens het lichamelijk onderzoek kunnen zijn:

• cachexie

• een palpabele tumor

• Klier van Virchow (metastase naar lymfeklier)

• Sister Mary Joseph Nodule

Dit zijn echter wel presentaties in de late fase.

Stadiëring:

Tumor

Tx – kan niet bepaald worden

T0 – geen primaire tumor

Tis – carcinoma in situ

T1a – l. propria / muscularis mucosae

T1b – submucosa

T2 – muscularis propria

T3 – subserosa

T4a – serosa (peritoneum)

T4b – omliggende structuren

Dus de infiltratie in de wandlagen van de maag maakt van wat voor T-stadium er sprake is.

Nodus

Nx – kan niet bepaald worden

N0 – geen regionale kliermetastasen

N1 – 1-2 regionale kliermetastasen

N2 – 3-6 regionale kliermetastasen

N3 - > 7 regionale kliermetastasen

Metastase

Mx – kan niet bepaald worden

M0 – geen afstandsmetastasen

M1 - afstandsmetastasen

Therapie:

Bij maagcarcinomen zijn er dezelfde therapeutische opties als bij slokdarmcarcinomen; endoscopische resectie en chirurgische resectie. Tevens wordt er ook chemo(radio-)therapie gegeven, namelijk 3x ECF voor en na de operatie (ECF = Epirubicine, cisplatin & 5-fluorouracil).

Resectie is de beste therapie. Bij een maagresectie wordt het omentum vaak geheel of gedeeltelijk meegenomen (vascularisatie en lymfeklieren).

• Endoscopische resectie: alleen bij T1 tumoren en HGD.

• Chirurgische resectie: reconstructie Roux-en-Y

Bijwerkingen therapie:

Hand-voetsyndroom:

Dit is een typisch kenmerk van xeloda chemotherapie (tabletten). Je krijgt rode handpalmen en voetzolen, blaren en kloven.

ST elevatie en ischemie van het hart:

Dit wordt ook veroorzaakt door xeloda chemotherapietabletten. Dit middel kan zorgen voor samentrekking van spiertjes rond de kransslagader, waardoor vernauwing ontstaat die leidt op zuurstoftekort.

Afsluiting van arterie:

Cisplatin kan zorgen voor een afsluiting van de arterie, leidend necrose. Er ontstaat een rood met zwart been. Dit wordt niet zo heel vaak gezien.

Andere bijwerkingen van de chemotherapie: misselijkheid, overgeven, beenmergsuppressie, haaruitval.

Overige maagtumoren (naast adenocarcinoom):

Gastrointestinale stromaceltumor (= GIST):

• veel bloeden

• cellen van Cajal

• C-KIT +

• kans op metastasen

• resectie en imatinib

Lymfoom:

• MALT

• B-cel lymfoom

• veel is HP-gerelateerd, dan is eridicatie vaak voldoende

• als eradicatie onvoldoende is, dan chemotherapie, radiotherapie of chirurgie

FILMPJE OPERATIE:

Aorta afsplitsingen:

1. Truncus coeliacus

2. A. mesenterica superior: voorziet hele dunne darm + colon

3. A. mesenterica inferior: voorziet colon + rectum (deze arterie kan je missen)

De slokdarm wordt doorgesneden net onder carina niveau, waarde trachea splitst in de 2 bronchi.

Zo’n operatie vindt pas plaats nadat een patiënt voorbehandeld is. Als een patiënt niet is voorbehandeld, is de overleving namelijk maar 20-25%. Na voorbehandeling stijgt deze overleving naar 50% en in sommige gevallen zelfs naar meer dan 60%.

Bij de voorbehandeling is de conditie van een persoon niet erg belangrijk. Oudere mensen kunnen deze operatie ook ondergaan. De voorbehandeling bestaat uit 2 chemotherapiemiddelen: carboplatin en paclitaxel. Deze worden wekelijks in een vrij lage dosering toegediend, in totaal 5 keer, met tegelijkertijd bestraling. Dus 5 dagen lang bestraling en 5 weken lang een wekelijkse chemo (dus 5 kuren).

Nadelen van voorbehandeling (= neo-adjuvante behandeling):

• kost tijd

• niet iedereen reageert er op

• bijwerkingen

Voordelen van voorbehandeling:

• Met name bij de plaveiselcarcinomen heeft het zin

• 20% overleving na 5 jaar naar 30% overleving na 5 jaar

Bij een maagcarcinoom vindt voor operatie chemotherapie plaats en na operatie ook.

Bij een slokdarmcarcinoom vinden een aantal chemoradiatiekuren (over het algemeen 5) voor de operatie plaats, dan de operatie en daarna niks meer! Er is dus GEEN adjuvante behandeling!

We geven chemoradiatie bij een slokdarmcarcinoom.

Bij slokdarmkanker wordt endoscopie en PET/CT-scan gedaan.

PET is minder betrouwbaar bij een maagcarcinoom.

Het aantal kuren voor de operatie is minder, maar wel zwaarder.

College 7 – metabole aspecten tractus digestivus maligniteiten (voeding)

02-10-2014

Casus

Man, 56 jaar, wordt verwezen voor passageklachten: het eten lijkt te blijven hangen achter het borstbeen. Hij is ook afgevallen. Rookt 40 pack years. Hij drinkt naar eigen zeggen “niet veel alcohol”.

Hij is 7 kg afgevallen in 4 maanden, maar heeft alsnog overgewicht (BMI 26,6; 1m82 met 88kg – voorheen 95kg-). Heeft in zijn voorgeschiedenis niks speciaals staan.

Definitie ondervoeding
Dit kan op basis van twee manieren:

• Op basis van BMI (leeftijdsafhankelijk)

  • <18,5 bij een leeftijd <65jr

  • <20,0 bij een leeftijd >65jr

  • <21,0 bij COPD patiënten

• Onbedoeld gewichtsverlies

  • >10% in de afgelopen 6 maanden

  • >5% in de laatste maand

Meneer is net geen 10% afgevallen (7,4% in 4 maanden), hij had dus voor de tweede definitie bijna ondervoeding gehad, terwijl zijn BMI aanduidt dat hij overgewicht heeft.

Tegenwoordig heeft 50% van de Nederlandse bevolking overgewicht. In de jaren ‘80 was dit nog ongeveer 35%.

Terug naar de casus

7kg afgevallen in 4 maanden, dit is net geen 10%. Dus geen overgewicht. Echter, er bestaat wel een risico op ondervoeding.

Ondervoeding heeft veel gezondheidseffecten:

• Morbiditeit hoog

• Wondheling laag

• Infecties hoog

• Complicaties hoog

• Herstel laag

Hierdoor is er meer mortaliteit, meer behandelingen, langere ziekenhuisopnames. Dit leidt ertoe dat overgewicht zorgt voor meer kosten en minder kwaliteit van leven.

30% van de opgenomen patienten in het ziekenhuis is ondervoed. Hierover kan je een inschatting maken door te vragen hoeveel iemand is afgevallen in hoeveel tijd.

Uitgangspunt bij ondervoeding

Bij ondervoedingsevaluatie ga je letten op drie aspecten:

• Macronutriënten: koolhydraten, vetten, eiwitten, water

• Micronutriënten: voedingsstoffen waarvoor minder dan 1g per dag hoeft worden ingenomen, zoals vitamines, mineralen en spoorelementen.

• Vocht

Spijsverteringsstelsel

Bij de ziekte van Crohn is er een verminderde absorptie. Bij de ziekte van Crohn kunnen alle delen van het maagdarmstelsel zijn aangedaan, maar het bevindt zich voornamelijk in de dunne darm. De ontsteking is in alle lagen aanwezig van de darmwand. Voor de absorptie van voedingsstoffen zijn een aantal zaken belangrijk:

• Sponsfunctie: de darm moet alle voedingsstoffen eruit filteren

• Lengte darm: voor een goede filterfunctie is de lengte belangrijk

• Oppervlakte: genoeg m2 nodig om alles eruit te kunnen filteren. Het oppervlakte is verkleind bij Crohn en colitis ulcera.

• Kwaliteit: als dit niet goed is, spreek je van functio laesia, wat bijvoorbeeld kan komen door bestraling van de darm.

Functie darmdelen

Jejunum: koolhydraten, vetten, eiwitten, elektrolyten, ijzer, folaat, calcium, water

Terminale ileum (=distale dunne darm): vitamine B12 (parenterale toedineing noodzakelijk!), galzouten (bij verminderde functie komt dit in de darm terecht en krijg je galzure diarree en je kan vetvitaminedeficiënties krijgen, magnesium+calciumdeficiënties omdat dit bindt aan lange keten vetzuren), water, elektrolyten

Colon: water, elektrolyten, aminozuren, medium chain triglyceriden (MCTs)

Enterohepatische kringloop

1. Galzouten die gesecreteerd worden, bestaan voor 95% uit oude gerecyclede galzouten en voor 5% uit nieuwe gesynthetiseerde galzouten. Galzouten worden uit cholesterol gemaakt in de lever. Via de ductus choledochus gaan de galzouten langs de galblaas, achter de maag langs en fuseert de ductus met de ductus pancreaticus om samen in het duodenum uit te komen bij de sfincter van Oddi.

2. 95% van de galzouten worden gereabsorbeerd in de dunne darm

3. Gereabsorbeerde galzouten worden gerecycled in de enterohepatische kringloop en gaan via de v. portae terug naar de lever.

4. 5% van de galzouten gaat verloren in de feces

Als er een storing is in de enterohepatische kringloop kan er galzure zouten diarree ontstaan.

Vitamine A, D, E, K, B12, magnesium en calcium hebben een enterohepatische kringloop.

Verbruik

Kanker vreet energie, hierdoor is er een verhoogd verbruik.

Motiliteit

Stase van vocht  er treedt obstipatie op.

Contacttijd

Als deze laag is, krijgt de darm onvoldoende tijd om voedingsstoffen op te nemen.

Verlies

Als het niet wordt opgenomen, verlies je het via de ontlasting.

Faeces onderzoek

Hoeveelheid, vet, N2, BOM, elastase, FCP. Je kan dan aantal caloriëen tellen die je verloren hebt via de ontlasting.

IN=UIT: het lichaam is een gesloten systeem

Calorie

1 calorie= hoeveelheid energie die nodig is om 1 gram zuiver water 1 graad te doen stijgen

Energiebehoefte

Vrouwen: 2000kcal, op basis van de WHO formule.

Mannen: 2500kcal, op basis van de Harris Benedict Formule.

Dit is berekend op basis van lengte, gewicht en eventuel leeftijd. Hoe ouder je wordt, hoe minder energie je nodig hebt.

Harrison benedict formule: grove schatting van energiebehoefte in rust. Hierbij moet je nog extra energie optellen als je ziek bent (kanker, brandwonden, hyperthyreoïdie), omdat je dan een hogere energiebehoefte nodig hebt. De patiënt van dit college heeft 1800 kcal nodig in rust.

Indirecte calorimetrie

Apparaat meet hoeveel O2 en CO2 je gebruikt. Hiermee wordt berekend wat je energiebehoefte in rust is.

Macronutriënten

Eiwitten: 1 gram = 4kcal

Koolhydraten: 1 gram = 4kcal

Vetten : 1 gram = 9kcal, dit is de meest efficiënte stof om materie in op te slaan.

Alcohol: 1 gram= 7kcal

Typen ondervoeding

• Wasting: te weinig eten leidt tot ondervoeding. Door hongerstaking, depressie of door onvoldoende mogelijkheid om voeding in te nemen.

• Sarcopenie: spierarmoede, als je spieren niet gebruikt, verbruik je ze als voedingsstof.

• Cachexie: verhoogde activiteit van lichaam, bij bijvoorbeeld hyperthyreoïdie, carcinoom

Deze soorten van ondervoeding kunnen tegelijkertijd voorkomen.

Deze patient heeft last van wasting (krijgt onvoldoende voedsel binnen) en een verhoogd gebruik (cachexie).

Voedingsplan

Wasting kan verholpen worden door een bypass, neus-maagsonde, vloeibare voeding. Zo kan de hoeveelheid voeding die iemand binnen krijgt gereguleerd worden.

Bij deze meneer werd de wasting behandeld door middel van:

• Het behandelen van zijn oesofaguscarcinoom (zodat hij weer zelf kon eten en voedingsstoffen kon binnen krijgen)

• Intake verhogen (diëtist)

• Psychische begeleiding.

Cachexie werd behandeld door middel van:

• Behandeling oesofaguscarcinoom (zodat er minder activiteit in zijn lichaam komt)

• Chemotherapie

• Radiotherapie

• Resectie

Orale enterale voeding

Voedingsanamnese belangrijk om af te nemen.

Nutrison: complete voeding met alle voedingsstoffen.

PEG sonde: arteficiële enterale verbinding tussen de buikhuid en de maag. Dit doe je vaak bij KNO tumoren omdat hier door chemo alles gaat opzwellen en dan kan je moeilijk eten.

Er zijn verschillende enterale voedingsmogelijkheden:

• Nasogastrische tube

• Nasoduodenale tube

• Gastrostomy tube (van buikhuid naar maag)

• Jejunostomy tube (van buikhuid naar jejunum)

Parenteraal

Als je met ondersteunende voeding niet uitkomt, kan parenterale voeding een oplossing zijn. Je kan elektrolyten geven en vocht. Als je niet uitkomt kan je TPV geven= totale parenterale voeding. Dit gaat via de v. subclavia of jugularis of via de lies. Via grote bloedvaten wordt dan voeding toegediend. TPV heeft een hele grote osmolariteit en hierdoor kan je ontsteking krijgen.

Prognose thuis TPV

Slechtere prognose met TPV. 65% is na 5jr nog in leven.

Conclusie

Ondervoeding is een belangrijk probleem. Het heeft op veel factoren een effect, zoals op de kwaliteit van leven, mortaliteit en de kosten. Om het tegen te gaan moet je het eerst erkennen door middel van scores. Je vraagt naar gewichtsverloop en lengte. Bij wasting moet je intake verhogen, bij cachexie moet je ook intake verhogen en bij sarcopenie moet je spieren blijven gebruiken.

Je kan voeding ondersteunen: oraal, enteraal (sonde of ev PEG sonde), parenteraal, Tx.

Ondervoeding vergt een multidisciplinaire aanpak.

College 8 – Levertransplantatie

2-10-2014

Een vrouw van 19 jaar dronk op een avond 12 alcoholische consumpties en gebruikte XTC. Ze kwam 3:30 uur thuis en om 13:00 werd ze suf en verward. Ze voelde ook koud. Ze werd door haar ouders naar de SEH gebracht en er werden bloedbepalingen gedaan, waar het volgende bij naar voren kwam:

• Stollingsstoornissen

• pH bloed verstoord  komt niet veel voor bij jonge mensen.

• leverenzymen verhoogd

Dit zijn enorme alarmsignalen, want dit klopt totaal niet!

De lever heeft veel verschillende functies:

- bouwt eiwitten op

- maakt stollingsfactoren

- speelt een rol bij infectiepreventie
- zorgt voor afbraak bloedproducten
- zorgt voor glucoseopslag
Het is een onmisbaar en ingewikkeld orgaan. Het heeft een herstelmogelijkheid: in een aantal weken kan de lever na een resectie weer aangegroeid zijn. Dit noemen we regeneratie. Waarom is dit nodig? Als de levercellen het lichaam ontgiften, dan gaan ze zelf dood. Die celdood vind je ook terug na een avondje stappen. Dit moet weer kunnen regeneren.

Het lichaam kan niet goed tegen dingen die acuut mis gaan. Wel tegen dingen die langzaam/chronisch mis gaan, want dan kan het lichaam er aan wennen.

Oorzaken acuut leverfalen:

• Virussen:

  • Hepatitis B en C kunnen acuut leverfalen geven, waardoor je in een paar dagen dood kan gaan.

• Medicijnen:

  • Ook paracetamol kan zorgen voor acuut leverfalen. Max 8 x 500 mg per dag. Het zijn tabletten van deze grootte en met een bittere smaak om te voorkomen dat je méér neemt!

• Drugs

• Zeldzame oorzaken:

  • Paddenstoelenmisbruik

  • Zwangerschap

  • Auto-immuun

• Onbekend

Toestand van het meisje:

• Gaat steeds slechter

• Comateus

• Spontane bloedingen (neus, mond, anus, oren)

• Nierfunctie valt uit

• Hersenoedeem

Moet het meisje op de lijst voor levertransplantatie?

Dit hangt af van de ellende/complicatie die ontstaat door de leverziekte en de mortaliteit van de leverziekte. We gebruiken hiervoor verschillende voorspellende systemen, gebaseerd op verschillende parameters.

Overleving en Child-Pugh:

Child-Pugh = maat waarin lever kapot is, voorspellen uitkomst leverziekte.

Bij een Child-Pugh van meer dan 8, ben je over een paar jaar dood.

MELD: model of End-stage Liver Disease

Gebruiken om te bepalen of iemand op wachtlijst moet en wie er voorrang heeft. Hierbij wordt gekeken naar bilirubine, INR (mate van stolling) en kreatinine. De MELD voorspelt heel goed. Als je een MELD van 40 hebt, ben je binnen 3 maanden dood.

Grote nadelen van transplanteren:

• Mortaliteit: 1 op de 10 overleeft het niet.

• Ziekte kan terugkomen: bijv. bij hepatitis

Rejectie is niet het hoofdprobleem bij levertransplantatie. We verliezen dus geen levertransplantatiepatiënten aan rejectie. Er zijn andere dingen die een veel groter probleem vormen na transplantatie, bijv.: ontwikkeling van tumoren, grote kans op infecties.

Screening voor levertransplantatie:

• Oorzaak en ernst leverziekte

• Behandelingsmogelijkheden

• Risicofactoren voor slechte uitkomst na LTx

• Contra-indicaties

• Chirurgische aspecten

In NL is leverfalen niet meteen veroorzaakt door alcohol, maar 14 %. De rest is galwegziekten (33%) en hepatitis (20%). Mensen met leverfalen door alcohol moeten 2 jaar droog staan om voor levertransplantatie in aanmerking te komen.

Contra-indicaties voor LTx:

• Extra-hepatische maligniteit

• Systemische infectie (want je gaat behandelen met medicijnen die afweer reduceren!)

• Ernstige pulmonale hypertensie

• Actief acohol- of drugsmisbruik

• Leeftijd boven 70 jaar

Indicatie en selectie LTx:

Een aantal dingen moeten kloppen:

• Psychosociale en medische evaluatie: mensen moeten om kunnen gaan met medicijnen

• Gebruik van prognostische modellen

• Balans tussen nadelen en voordelen

• Allocatie is gebaseerd op medische urgentie

Nederland is het land met het minste aantal mensen bereid tot donatie per miljoen inwoners! In Spanje is het aantal wel 2 keer zo hoog. Door deze matige donatie halen 1/3^e van de mensen die op de wachtlijst staan voor een levertransplantatie het niet, ze overlijden voortijdig.

Een donatieoperatie is een lastige ingreep. Het lichaam van de patiënt wordt gekoeld naar ongeveer 3 graden, waarbij de patiënt nu ook circulatoir overlijdt. De organen worden snel en ruim uitgenomen. De lever wordt verpakt en op ijs gelegd en zo verder gekoeld. Binnen 8-10 uur nadat de lever verwijderd is, moet hij weer in een circulatie zijn (dus weer in een lichaam zijn getransplanteerd). Hoe sneller de transplantatie plaatsvindt, hoe beter.

Bij het verwijderen van de zieke lever wordt de vena cava zo veel mogelijk gespaard. Dit is bij chronisch leverfalen soms heel lastig. Dit kan uren duren. Als je de vena cava namelijk niet spaart, moet je een bypass aanleggen.

De nieuwe lever wordt gebenched, ook wel klaargemaakt voor transplantatie. De lever was namelijk grof uit het vorige lichaam gehaald, dus nu moeten al deze randjes er weer af. Bij transplanteren van de nieuwe lever moeten alle structuren weer worden aangesloten, dus de arterie de porta en de galweg. Tijdens het transplanteren gaat de circulatie in de vena cava gewoon door. De lever wordt nu side-to-side geplaatst, door middel van een cavo-cavo-stomie. We noemen dit piggy back.

Nadat de cava is gelegd, gaat er natuurlijk nog geen bloed door de lever. De lever is echter wel aan het opwarmen, doordat het in het warme lichaam van de patiënt terecht is gekomen. Deze periode moet zo kort mogelijk zijn. De porta wordt is aan elkaar gemaakt, dan herstelt de bloedstroom weer. Dit noemen we reperfusie. De lever gaat nu direct weer aan het werk (het gaat bijv. weer direct gal maken). Vervolgens wordt de arterie en daarna de galweg weer aan elkaar gelegd.

Verder ziekteverloop:

• Direct postoperatief wakker

• Nierfunctie verbetert: wel nog kans op hersenoedeem leidend tot de dood.

• Leverfunctie herstelt

• Levenslang immuunsuppressie: waardoor grotere kans op kanker en infecties.

Tegenwoordig is er een uitstekende overleving na LTx: 1 jaarsoverleving is 85% en 5 jaarsoverleving is 70%.

Er zijn echter veel complicaties:

• Infecties

• Galwegproblematiek

• Nierfunctie, hypertensie

• Kanker

Long-term gevaren zijn het gevolg van de levenslange immuunsuppressie en is terugkeer van ziekte (HCV, kanker).

Colleges week 2

College 9 - Inleiding leveraandoeningen

7-10-2014

Leveraandoeningen:

• Stoornissen: in de bouw, bijvoorbeeld cirrose of in de functie bijvoorbeeld synthese en conjugatie

• Oorzaken: een virus, toxen, auto immuun ziekten

• Gevolgen: bijvoorbeeld cirrose, PHT (=portale hypertensie), HCC (=hepatocellulair carcinoom)

• Diagnostiek: multidisciplinair

• Behandeling: multidisciplinair

Hepatitis is een verzamelterm voor veel verschillende soorten. Het kan acuut of chronisch zijn. De oorzaak kan viraal zijn, auto-immuun of toxisch (alcohol). Ziekte verschijnselen kunnen op korte termijn ontstaan, dan zie je een zieke patiënt met icterus of acuut leverfalen. Op de lange termijn kan een patiënt zich presenteren met cirrose of een HCC.

Afkortingen

HAV = hepatitis ten gevolge van hepatitis A

HBV = hepatitis ten gevolge van hepatitis B

CMV = cytomegalovirus

PHT = portale hypertensie, verhoogde druk in de poortader (v. portae)

RIP = ruimte innemend proces

HCC = hepatocellulair carcinoom = kwaadaardige tumor van leverweefsel

Behandeling:

PTC= percutane transhepatische cholangiografie (drainage)

ERCP = endoscopische retrograde cholangio pancreaticografie

MRCP = MR cholangio pancreaticografie

RFA = radio frequency ablation

LTx = levertransplantatie

Diagnostiek is zoals altijd: anamnese(!), lichamelijk onderzoek(!), laboratorium onderzoek (klinische chemie, serologie, virologie) en beeldvorming (ECHO, CT,MRI, MRCP,PTC, ERCP), endoscopie (gastro-deuodenoscopie), ERCP, pathologie.

Typische bevindingen bij leveraandoeningen:

• Icterus

• Ascites (door stuwing/hartfalen)

• Opgezette buikvenen (caput medusa) (door portale hypertensie, collaterale circulatie-vormingen)

• Erythema palmare

• Spider naevi

Laboratorium:

Patroon leverenzymverhoging:

• ALAT/ASAT/ gamma GT = hepatocellulair

• AF / gamma GT = cholestase

Leverfunctie: stolling, albumine, bilirubine

Belangrijk om te weten welke waarden bij welke ziekten verhoogd of verlaagd zijn.

Serologie zijn de antistoffen (auto immuun)

Bij virologie kan je zowel kwalitatief kijken (=aantonen) en kwantitatief (=meten viruspartikels aan de hand van viraal DNA/RNA).

CAT(!): aantal vragen over hoe verschillende labwaardes zijn bij bepaalde leveraandoeningen.

Behandeling:

• Leefregels

• Dieet

• Medicatie

• Endoscopie

• Radiologie

• Chirurgie: resectie, LTx

• ERCP: dit is zowel een diagnostisch als therapie-middel!

Inleiding aandoeningen pancreas

Pancreas aandoeningen:

• Aandoeningen: pancreatitis (acuut, chronisch) of maligniteit

• Oorzaken: galwegaandoeningen, alcoholisch, medicamenteus of onbekend

• Gevolgen: functiestoornissen, pijn, pseudocysten

• Diagnostiek: multidisciplinair

• Behandeling: multidisciplinair

De cachexie speelt een grote rol bij patiënten met een pancreas kop carcinoom. Ook icterus komt voor bij deze patiënten. Deze icterus is anders dan de icterus op basis van galstenen. Dit is de zogenaamde ‘stille icterus’; de galweg wordt langzaamaan dichtgedrukt. De stille icterus is pijnloos, maar wel gevaarlijker. De ontlasting is wit van kleur. Dit komt omdat de pancreaskop langzaam aan de galwegen dichtdrukt. Dit is anders dan bij galstenen, omdat galstenen de galgang acuut dichtdrukken; dit geeft veel meer klachten.

In het laboratorium onderzoek worden vaak amylase en lipase gemeten. Deze stijgen beiden bij een pancreatitis. Pancreatitis veroorzaakt veel verschillende ziekten. Het is een hele acute ziekte die gepaard gaat met leukocytose en fosCP stijging (?).

Bij de pancreas speelt vooral de CT een belangrijke rol.

De ernst van een pancreatitis wordt ingeschat met behulp van een classificatie systeem.

Therapie:

Obstructies worden behandeld dmv chirurgie, er wordt een anastomose gevormd om de pancreas sappen af te kunnen voeren, zodat ze niet in de pancreas zelf worden uitgestoten en daar ontstekingen kunnen veroorzaken.

Bij een pancreas kop carcinoom wordt de Whipple operatie uitgevoerd. Een deel van het duodenum, de pancreas kop, de galblaas en de galwegen worden verwijderd. Er worden vervolgens nieuwe verbindingen gemaakt tussen de ductus choledochus en de tractus digestivus en de maag en de darm (gastroenterostomie).

De pancreas staart wordt gespaard, hier zitten de eilandjes van Langerhans, deze zijn van belang voor de insuline productie. Als je deze weghaalt, ontstaat er acuut diabetes. Er wordt ook een anastomose gemaakt tussen de pancreas en de dunne darm.

Je kan leven zonder pancreas, doordat de pancreasproducten kunnen worden vervangen door medicatie. Dit heeft echter bijwerkingen en zal het nooit zo goed doen als de pancreas zelf.

College 10 – virale hepatitis

6-10-2014

Patiënt

Meneer is 53 jaar. Meneer heeft in 1979 een ongeluk gehad, hierbij heeft hij zijn lever en milt gescheurd, waren zijn ribben gekneusd en gebroken. In die tijd heeft hij heel veel bloedtransfusies gekregen (53 zakken met bloed in totaal). Na een aantal maanden is meneer weer helemaal hersteld van het ongeluk. Het enige wat hij overhield aan het ongeluk waren gestoorde leverfuncties. Ze hebben toen besloten om zijn galblaas eruit te halen om te kijken of dit zou werken, maar dit heeft helaas niet geholpen en hij hield de gestoorde leverfuncties. In 1998 is bij meneer bij toeval vastgesteld dat hij hepatitis had. Hij had helemaal geen klachten van vermoeidheid of geel zien. Wel had hij vlak voor de operatie van de galblaas geelzucht gehad, maar verder had hij nooit klachten gehad. (Virale hepatitis C is een silent killer!)

Meneer bleek hepatitis C te hebben, hij is toen een jaar lang behandeld met interferon en ribofurin. Drie keer per week kreeg hij spuiten en verder capsules. Maar dit had helaas allemaal geen effect, want hij kreeg daarna weer hepatitis. Meneer kreeg toen een leverbiopt, hieruit kwam dat hij nog net geen cirrose (=eindstadium van ontsteking van de lever, ongeacht de oorzaak) had. Omdat de medicatie bij hem niet aansloeg deed hij mee met een trial, hij kreeg toen een combinatie van 3 soorten medicatie. Dit was een hele zware tijd, maar het had resultaat, de medicatie sloeg aan. Het virus is nu weg! De therapie die meneer gekregen heeft wordt nu eigenlijk bijna nergens meer gegeven, omdat het een hele heftige combinatie is maar het is wel effectief. Tegenwoordig zijn er nieuwe medicijnen.

Het gaat nu erg goed met meneer en hij heeft helemaal geen klachten meer. Meneer zijn lever is waarschijnlijk helemaal hersteld (lab waarden).

Fibrose: volledig reversibel, dus meneer is weer gezond.

Theorie hepatitis:

Hepatitis is een algemene naam voor leverontsteking. De oorzaak van hepatitis kan acuut of chronisch zijn, maar het kent ook andere oorzaken: onder andere viraal, auto-immuun (het lichaam valt de lever zelf aan), toxisch (bv alcohol) of medicamenteus (bv. antibioticum). Korte termijn gevolgen van hepatitis zijn van mild (malaise, icterus) tot zeer ernstig (leverfalen). De lange termijn gevolgen, als de ontsteking maar doorblijft gaan dan krijg je fibrose en als de fibrose zich ook verder voortzet dan kan hepatitis cirrose geven (=eindstadium) met als een mogelijke complicatie een hepatocellulair carcinoom (HCC) (=leverkanker), als gevolg van de cirrose.

Virale hepatitis

Hepatitis A, B C, D en E. Er zijn ook andere virussen die hepatitis kunnen geven (CMV=cytomegalievirus, EBV= Epstein Barr virus), maar vandaag hebben we het over de eerste 5 virussen:

Hepatitis ten gevolge van hepatitis A virus = HAV

Hepatitis ten gevolge van hepatitis B virus = HBV

Hepatitis ten gevolge van hepatitis C virus = HCV

Hepatitis ten gevolge van hepatitis D virus = HDV

Hepatitis ten gevolge van hepatitis E virus = HEV

Je kan een onderscheid maken tussen de 5 virussen met behulp van hoe ze overgedragen worden (transmissie route):

• Feacaal-orale route: hepatitis A en E

• Hepatitis B, C en D gaat vooral via bloedcontact, seksueel contact en percutaan (bv via prikincident).

Preventie is alleen mogelijk voor hepatitis A en B, je kan je hiervoor vaccineren. Voor hepatitis C,D en E zijn nog geen vaccinaties mogelijk, voor hepatitis E zijn ze wel aan het experimenten maar er is hier nog geen vaccinatieprogramma voor.

Hepatitis A:

Ongeveer een kwart van de mensen (20-25%) heeft wel eens een hepatitis A doorgemaakt in zijn leven, maar hier merk je niet zo veel van. De transmissie route is fecaal-oraal en parenterale transmissie is zeer zeldzaam, dus transmissie via het bloed komt bijna niet voor (er zijn gevallen bekend dat het via donorbloed is overgedragen, maar dit is zelden).

Er zijn 3 genotypen met elk 2 subgenotypen. En je hebt serologische markers om te kijken of mensen geïnfecteerd zijn:

• Acute infectie: IgM anti-HAV (2 tot 6 maanden na de besmetting zijn deze antistoffen detecteerbaar in het bloed)

• Immuniteit: IgG anti-HAV, je hebt het virus dan al geklaard, je hebt het virus dan al gehad maar je hebt het virus dan verslagen.

• Chronische infectie: dit komt bij hepatitis A eigenlijk niet voor.

Incubatie tijd kan variëren van heel kort (15 dagen) tot wat langer 50 dagen. Het merendeel van de infecties treden op in de kinderleeftijd (5-14 jaar), volwassenen worden dan ook vaak besmet via kinderen. Dit heeft vooral te maken met de slechte hygiëne, je ziet het vaak in overbevolkte gebieden waar slechte hygiëne en slechte sanitaire voorzieningen zijn. Dit vermakkelijkt de fecale-orale transmissie. Hepatitis A komt wel steeds minder vaak voor vanwege de goede hygiëne, dus de prevalentie daalt

Risicogroepen van hepatitis A:

• Volwassenen (niet eerder besmet) op reis in endemische gebieden (=waar het veel voorkomt)

• Kinderen in crèches/opvang

• Homosexuelen met wisselende seksuele contacten

Hepatitis A heeft meestal een mild beloop en komt met name voor bij kinderen. Bij volwassenen kan het wat langer duren voordat je geneest (voordat je het virus klaart). Zwangere vrouwen kunnen complicaties krijgen van hepatitis A. Maar een hele heftige leverontsteking (=fulminante hepatitis) met als gevolg leverfalen en sterfte zie je maar heel weinig (0,3%).

Maar bij mensen die al met hepatitis C geïnfecteerd zijn en dan een hepatitis A of B krijgen dan kan de ziekte wel anders verlopen (ernstiger) dan bij mensen zonder een hepatitis B of C virus. Maar in het algemeen heb je bij hepatitis A een goede prognose (relapse is mogelijk).

Preventie, hoe kan je hepatitis A voorkomen:

Hygiëne is heel erg belangrijk. Daarnaast kan het hepatitis A virus weken in de omgeving overleven, en dus infectieus blijven. Je kan je vaccineren voor hepatitis A, daar zijn twee vaccinaties voor HAVRIX of VAQTA. Bij 1 injectie kan je al voor 94-100% immuun zijn binnen 1 maand. En als je er voor kiest om na een aantal maanden een herhaling (booster) vaccinatie te halen dan ben je langer immuun (25 jaar).

Je kan er ook voor kiezen om een vaccinatie te nemen waarbij A en B gecombineerd zijn (=TWINRIX), je krijgt dan 3 vaccinaties (0, 1 en na 6 maanden) en je bent dan dus gevaccineerd voor zowel hepatitis A als B.

Hepatitis B

Hepatitis B is een veel groter probleem dan hepatitis A, want A verloopt veel minder ernstig dan hepatitis B. Hepatitis B is een wereldwijd probleem, er zijn ongeveer 2 miljard geïnfecteerde en ongeveer een kwart hiervan (400 miljoen) is chronisch geïnfecteerd. Je krijgt dan chronische hepatitis B, dit betekent dat het virus actief blijft en de lever blijft aanvallen, er blijft dan dus een ontsteking in de lever aan de gang. Als deze ontsteking door gaat krijg je fibrose en als het dan nog erger wordt krijg je cirrose en uiteindelijk zou je HCC (=hepatocellulair carcinoom ) kunnen krijgen. Dus chronische HBV is een progressieve leverziekte.

Er zijn 8 genotypen van dit virus. Het is een heel virulent virus, het is héél besmettelijk. De prevalentie verschilt per gebied:

• Hoge prevalentie; Zuidoost Azië en China. Mensen lopen het virus met name op tijdens de bevalling, het virus wordt dan van moeder op kind overgedragen. Bij deze groep wordt het virus dus meestal van moeder op kind overgedragen of percutaan.

• Intermediaire prevalentie: Midden Oosten en Middellandse zee. Deze groep krijgt het vooral op jeugdige leeftijd. Het wordt meestal overgedragen door seksueel contact en percutaan.

• Lage prevalentie: USA, Canada en West Europa. In deze groep komt het vooral voor bij volwassenen door seksueel contact.

Preventie, hoe kan je hepatitis B voorkomen:

Vaccinatie; je krijgt dan 3 injecties waarna een antilichaamcontrole (anti-HBs) plaatsvindt, met een vaccinatie kan je meer dan 90% immuniteit krijgen.

Na een prikaccident:

• Als je nog niet gevaccineerd was voor hepatitis B dan krijg je hepatitis B immunoglobuline toegediend en daarna wordt je gevaccineerd voor hepatitis B.

• Als je wel gevaccineerd bent dan hoeft dat niet.

Natuurlijk beloop van hepatitis B:

95% van de patiënten die hepatitis B krijgt zal de ziekte zelf klaren, het lichaam ruimt het virus dan zelf op, maar bij 5% wordt de ziekte chronisch en dan ben je dus hepatitis B drager. Máár als mensen op jonge leeftijd dit virus krijgen dan is het anders, want dan zal ongeveer 95% van de mensen chronisch drager worden van het hepatitis B virus. Chronisch dragerschap geeft risico voor complicaties, ongeveer 30% van de mensen die chronisch hepatitis B heeft kan binnen 5 jaar cirrose ontwikkelen en de helft van de patiënten (50%) zal dat binnen 10 jaar kunnen ontwikkelen. En als gevolg van de cirrose zal 10% van de patiënten ook nog binnen 10 jaar een HCC ontwikkelen.

Symptomatologie

Hepatitis B kan net als hepatitis C een silent killer zijn. Mensen kunnen het virus oplopen maar hebben dan geen symptomen. De meerderheid van de patiënten heeft geen symptomen.

Acute infectie klachten:

• Moeheid of griepachtige verschijnselen

• Buiksklachten/diarree

• Gewrichtsklachten

• Huiduitslag

• Geelzucht (oog/huid)

• Licht gekleurde stoelgang

• Donkere urine

Chronische infectie klachten:

• Zelfde symptomen als acuut

• Moeheid

• Spier- en gewrichtspijn

• Tekenen en symptomen van cirrose

• Tekenen en symptomen van leverkanker

Er zijn 2 soorten diagnostische testen:

1. Serologische test; hier kijk je naar de antistoffen tegen hepatitis B virus infectie.

2. HBsAg; deze antistoffen zie je in het bloed als iemand geïnfecteerd is. Als je deze antistoffen vindt dat heeft de patiënt een acute of chronische infectie. Je meet deze antistoffen, en 6 maanden later doe je dat nog een keer en is de test dan weer positief dan is de patiënt chronisch geïnfecteerd. Dus als je meer dan 6 maanden HBsAg drager bent dan ben je chronisch geïnfecteerd.

3. Anti-HBs; dit is een marker om te kijken of iemand immuniteit heeft gekregen, als iemand gevaccineerd is dan zal anti-HBs positief zijn of als iemand het virus heeft overwonnen (geklaard). Dus anti-HBs is positief als iemand gevaccineerd is voor hepatitis B of als ze het virus geklaard hebben.

4. Anti-HBc; dit is het kernantigeen, deze wijst op een huidige infectie of een infectie die is doorgemaakt in het verleden. Hierbij kan je ook onderscheid maken tussen IgM en IgG (net als bij hepatitis A).

5. HBeAg; dit is een marker of er een actieve virus replicatie is

6. Anti-HBe; inactive infection or HBeAg neg chronic hepatitis

2. Moleculaire test; je meet dan het aantal virus deeltjes in het bloed

3. HBV DNA; je meet het aantal virusdeeltjes in het bloed. Dit gebruiken we in de praktijk ook als maat om te kijken of er actieve virusreplicatie is, want dit is ook een indicatie of je moet gaan behandelen of niet, samen met het transaminase in het bloed.

4. HBV genotypes; En je kan typeren voor genotypes.

5. Resistance test

Verloop van acute infectie van hepatitis B (zie plaatje grafiek):

In het begin als je geïnfecteerd bent dan heb je een incubatieperiode, het virus is dan al wel aanwezig maar is dan nog niet detecteerbaar. Daarna zie je een piek in je transaminase, het virus wordt actief, je ziet dat het ALT omhoog gaat, dit kan je terug vinden in het bloed. En je ziet 2 virale markers verschijnen (HBsAg en HBeAG). Na de piek zie je dat de markers langzaam weer verdwijnen en dat er HBs gaat ontstaan, en dat betekent dat het lichaam het virus heeft geklaard. En dan zie je ook het anti-HB ontstaan, dat het virus replicatie aan het afnemen is en het transaminase ook daalt.

Dus: je krijgt een piek van je transaminase en een piek van je virus met de markers en dat verdwijnt na een paar maanden.

Chronische fasen van hepatitis B (zie grafiek op de dia):

Je hebt 4 fasen bij chronische hepatitis B

1. Immuuntolerante fase; het virus is actief, maar het lichaam detecteert het nog niet dus het lichaam valt het virus dan nog niet aan. Je kan dit terug zien in het bloed:

   • Je ziet een hoge virale load, het aantal virale deeltjes in het bloed is heel hoog.

   • Maar de transaminase (ALT) is nog laag en dat duidt er op dat het lichaam nog niet actief bezig is met het aanvallen van het virus en dat er nog geen levercellen overlijden.

2. Immuno-actieve fase; het lichaam herkent het virus en begint het virus aan te vallen. Dit kenmerkt zich met een piekend verloop. Het aantal virusdeeltjes neemt af, het lichaam valt het virus aan, er gaan meer levercellen dood dus het transaminase (ALT) stijgt en het gaat een beetje op en neer. En dit geldt ook voor het virus (onderdrukking en opkomen van virus wisselt zich af), daarom krijg je een golvend verloop.

3. Inactieve fase; het virus is nog aanwezig, het lichaam kan het virus niet opruimen maar het virus is wel tot rust gekomen. En dan ontstaat ook het anti-HBe. Dat wil zeggen dat het virus zich niet meer vermenigvuldigt. Het ALT is laag.

4. HBeAg-negatieve chronische hepatitis; in deze fase wisselt het virus af tussen inactief en actieve fase van replicatie (zie golvend patroon in de grafiek). En dit wisselende patroon zie je ook terug bij je transaminase.

Behandeling van hepatitis B:

Het doel van de behandeling is om replicatie (=groei virus) te stoppen dan wel te elimineren. Daarmee wil je de complicaties (de cirrose en de HCC) van een chronisch ontsteking voorkomen. Met de behandeling wil je ook:

• Verbetering van de levenskwaliteit

• Verlenging van de levensverwachting

• Opheffen van de besmettelijkheid

• Je wil de leverschade afnemen of stabiliseren

Als je het virus wil elimineren dan is er maar 1 kans, je gaat dan behandelen met gepegyleerde interferon (dit is hetzelfde medicijn wat ook gegeven wordt voor hepatitis C). Dit doe je eigenlijk niet zo snel, je doet dit eigenlijk alleen bij jonge patiënten met genotype A. Met andere genotypen is de kans op genezing heel klein. Er zijn ook een paar situaties waarbij je dit niet kan doen:

• Als mensen een gedecompenseerde ziekte hebben, dus als ze al cirrose hebben en alle uitingen van de cirrose dus lever testafwijkingen is een contra-indicatie.

• Mensen die immuunsuppressiva gebruiken is ook een contra-indicatie

• Bij mensen met psychisch problemen is gepegyleerde interferon ook contrageïndiceerd.

Wat we bijna altijd doen is het virus onderdrukken met orale nucleotiden en nucleosiden (vooral entecavir, tenofovir worden gebruik). Het is dus een levenslange therapie om het virus onderdrukt te houden, dus je belast mensen wel als je ze gaat behandelen! Want als mensen stoppen met de medicatie is er weer een kans dat het virus zich weer actief gaat delen en dus weer extra schade kan gaan geven.

Hepatitis C

Hepatitis C is net als hepatitis B een wereldwijd groot probleem, er zijn ongeveer 130-170 miljoen chronisch geïnfecteerde wereldwijd. En elk jaar komen er steeds meer mensen met nieuwe infecties bij, zo ongeveer 2,3-4,7 miljoen nieuwe infecties per jaar. En het is een ziekte die gepaard gaat met veel sterftegevallen, zo’n 250.000 sterftegevallen per jaar. Hepatitis C komt veel vaker voor in Afrika dan in de Westerse landen.

Er zijn 6 genotypen bekend van het hepatitis C virus. Het lichaam kan in 15-40% van de gevallen zelf het virus klaren en dan is het virus binnen 4 maanden verdwenen. Maar de meerderheid die hepatitis C virus krijgt wordt chronisch geïnfecteerd. Er zijn minder diagnostische markers bij hepatitis C:

• Anti-HCV;

• HCV RNA; hoeveel RNA deeltjes er in het lichaam zijn van het virus

Risicogroepen hepatitis C:

• IV druggebruikers

• Occupational (prikaccident)

• Bloedtransfusie; voor 1992 werd er nog niet gescreend bij donoren op hepatitis C daarna wel

• Hemodialyse

• HIV positieve homosexuele mannen

• Wisselende partners

• Kinderen van HCV positieve moeders kunnen ook hepatitis C krijgen (hoog RNA, HIV-HCV). Maar hepatitis C is minder virulent dan hepatitis B dus de kans hierop is iets kleiner

• Acupunctuur

• Tattoo / piercings

Acute hepatitis C

Hepatitis C is een silent killer net als hepatitis B, dus vaak weten mensen weten het niet en wordt het per toeval ontdekt. Soms kunnen ze wat aspecifieke symptomen krijgen zoals:

• Moeheid

• Lethargie

• Anorexie

• Bovenbuiksklachten

De meerderheid van de patiënten zal chronisch geïnfecteerd raken, dit is de groep die het virus niet kunnen klaren. Deze groep van chronisch geïnfecteerde zullen problemen krijgen met fibrose, continue ontsteking, cirrose en HCC.

Behandeling van hepatitis C:

De behandeling is eigenlijk identiek als die van hepatitis B. Het doel van de behandeling is om het virus te elimineren. Daarmee wil je de complicaties (de cirrose en de HCC) van een chronisch ontsteking voorkomen. Met de behandeling wil je ook:

• Verbetering van de levenskwaliteit

• Verlenging van de levensverwachting

• Opheffen van de besmettelijkheid

• Je wil de leverschade afnemen of stabiliseren

Tot recent (2011) kreeg de patiënt: peginterferon (injectie) + ribavirine (tabletvorm) 24-48 weken. De duur en of het aansloeg was afhankelijk van het genotype (genotype 1 had een minder succes bij deze behandeling). Dit was een hele zware behandeling. Bijwerkingen van peginterferon zijn: moeheid, psychische klachten (vandaar ook dat het gecontraindiceerd is bij mensen met psychisch problemen), schildklierproblemen. En van Ribavirine kan je beenmergdepressie als bijwerking geven. dit middel onderdrukt vooral de replicatie van het virus, terwijl Peginterferon een immunomodulator, hij zet het lichaam aan om het virus te klaren.

De behandeling van hepatitis C in de toekomst?

De behandeling van hep C gaat veranderen, er komen nieuwe middelen aan en het gaat er waarschijnlijk als volgt uitzien:

• Peginterferon en Ribavirine vrije behandeling

• De behandelduur wordt verkort (4-12 weken)

• Zo min mogelijk pillen

• Zo min mogelijk bijwerkingen

Hepatitis D

Hepatitis D is het delta virus. Het is een defect virus, dit betekent dat het in zijn eentje geen schade kan aanrichten, hij heeft het hepatitis B virus nodig om te kunnen repliceren en overgedragen te kunnen worden. Op het plaatje zie je dat in de kern het HDV RNA zit, maar hij heeft het HBsAg envelop van het hepatitis B virus nodig als coating. Dus hepatitis D heeft hepatitis B virus (helper functie) nodig voor virusreplicatie en transmissie.

Besmettingsroute is hetzelfde als die van hepatitis B. Je kan het hepatitis D virus op twee manieren oplopen:

1. Co-infectie hebben, je wordt dan tegelijk besmet met hepatitis B als met hepatitis D.

2. Superinfectie; als eerst heb je een hepatitis B virus opgelopen en later loop je een hepatitis D virus op. Je ziet dit bij mensen met een chronisch hepatitis B drager.

Als je immuun bent voor hepatitis B virus dan ben je ook immuun voor hepatitis D virus.

Er zijn 7 genotypen.

Diagnostiek van hepatitis D

Dit doe je met behulp van antistoffen:

• Anti-HD

• HD-Ag

• HDV RNA; hiermee meet je het aantal virusdeeltjes

Wanneer moet je denken aan hepatitis D virus?

Meestal screen je eerst op C en B, maar je gaat screenen voor hepatitis D bij hepatitis B patiënten:

• Actieve hepatitis met lage/ondetecteerbare HBV-DNA

• Acute HBV zonder anti-HBc IgM

• Ernstige / fulminante HBV infectie

Verloop van de infectie van hepatitis D

De co-infectie verloopt iets anders dan de superinfectie.

• Co-infectie; als mensen tegelijk voor hepatitis B als voor hepatitis D worden geïnfecteerd dan zie je als eerste een piek in je transaminase voor hepatitis B, dus ALT stijgt fors omhoog en daarna daalt hij en dan krijg je weer een piek voor hepatitis D infectie. Dus je krijgt 2 pieken en dan zie je ook de antistoffen verschijnen, anti-HD.

• Superinfectie; mensen hebben dan al een chronische hepatitis B virusinfectie, dan is het een beetje inactief en dan opeens komt er een piek in het transaminase met daarbij lage hepatitis B deeltjes.

Het beloop van hepatitis D:

• Co-infectie; bij een co-infectie zal 93% herstellen van de hepatitis D infectie, en 3% zal chronisch geïnfecteerd blijven.

• Superinfectie; hier zal 95% chronisch geïnfecteerd blijven en als gevolg hiervan ook weer complicaties als cirrose en eventueel de HCC. Er is bij deze vorm maar heel weinig herstel (<2%).

Behandeling van hepatitis D:

Doel: eliminatie van het virus en het voorkomen van complicaties (cirrose en HCC). Maar we hebben geen effectieve behandeling voor acute HDV. Je moet met name de leverfunctie in de gaten houden en kijken of mensen het virus zelf kwijt raken of niet. Er zijn wel studies gedaan voor medicatie, maar deze laten nog geen succes zien.

Hepatitis E

Dit komt niet heel vaak voor. Er zijn 5 genotypen van bekend:

• Genotype 1 en 2 komen alleen bij de mens voor

• Genotype 3 en 4 komen bij mensen en bij varkens voor

• Genotype 5 komt alleen bij vogels voor

Je ziet dit met name in ontwikkelingslanden (het heeft met hygiëne te maken) en bij jong volwassenen en het is zeldzaam bij kinderen. Transmissie is fecaal-oraal en je ziet het vooral in gebieden met vervuild water (overstroomde riolering). Het heeft een mild beloop, en het lichaam kan meestal het virus zelf klaren. Het kan zich presenteren als een acuut hepatitis beeld bij heel veel cholestase (je ziet dan geelzucht). En bij zwangere zie je het ook wel als acuut leverfalen. Er bestaat ook een chronische vorm van maar dat zie je eigenlijk alleen bij mensen die immuunsuppressiva gebruiken of HIV patiënten.

Diagnostiek: anti-HEV IgM, HEV RNA

Er is geen preventie beschikbaar, er is dus geen vaccinatie voor hepatitis E. Maar goede hygiëne is wel belangrijk voor het voorkomen van dit virus!

Bij chronische vorm kan je ribavirine geven als therapie

Samenvatting:

• 5 typen virale hepatitis (A, B, C, D en E)

• Hepatitis A en E; fecaal-orale transmissie door slechte hygiëne en het heeft een mild beloop

• Hepatitis B en C; wereldwijd gezondheidsprobleem, kunnen ernstige complicaties (cirrose en HCC) geven en de behandeling is zwaar en niet altijd succesvol

College 11 – leverziekten

6-10-2014

Auto-immuunziekten van de lever

Er zijn er heel veel, vandaag bespreken we er 3:

• Cholestatische auto-immuunziekten

  • primair biliair cirrose (PBC)

  • primair scleroserende cholangitis (PSC)

• Auto-immuun hepatitis; dus echt een leverontsteking door auto-immuun reacties.

Achtergrond; wat is cholestase?

Cholestase = galafvloed is belemmert. Cholestase kan komen door:

• Probleem in de lever; bijvoorbeeld als de hepatocyten waar de gal gemaakt wordt, als zij de de gal niet kunnen afgeven aan de canaliculaire membraan en daardoor niet aan het bloed. Als er een probleem is met het transport over de canaliculaire membraan dan kun je cholestase krijgen en kan je geelzucht ontwikkelen. Voorbeelden van problemen die in de lever zitten als oorzaak van cholestase:

  • Virale hepatitis

  • Geneesmiddelen

  • Zwangerschap

  • Sommige congenitale ziekten

• Of als er obstructie is in de galwegen, door bv een steen of een tumor. (hier gaan we het vandaag niet over hebben).

Primaire biliaire cirrose (PBC):

Je hebt geen cirrose, ook al heet de ziekte wel zo. Bij PBC is er een progressieve destructie van de galgangen met als gevolg cholestase, de gal kan dan niet geexcreteerd worden. Het komt vooral voor bij vrouwen rond het 40-50 levensjaar. De oorzaak van PBC is onbekend. En de prevalentie is 7,5/100.000.

Patiënten presenteren zich meestal met jeuk en moeheid, en pas later in het beloop ontstaat geelzucht (icterus). PBC gaat vaak gepaard met andere auto-immuunziekten.

In het bloed vind je:

• Een verhoging van het alkalische fosfatase (AF), dit is heel kenmerkend

• Anti-mitochondriale antistoffen (AMA), als deze antistoffen aanwezig zijn dan kan je de diagnose PBC al stellen.

• IgM is ook verhoogd

De diagnose stel je dus aan de hand van AMA (dus met behulp van een bloedtest) en soms met behulp van een biopt.

Therapie van PBC is UDCA (= Ursodeoxycholic acid = dit is een galzuur) en doordat de patiënt door de cholestase een opname probleem hebben van vetoplosbare vitamine (K, A, D, E) er een grote kans is op osteoporose en daarom geven we ook meteen osteoporose-profylaxe.

De prognose is wisselend, als de patiënten geen klachten hebben en een normaal alkalische fosfatase dan is de prognose heel goed. Maar presenteren patiënten zich met geelzucht (=icterus) dan zie je altijd dat er een hele snelle progressie is naar cirrose en dan is gemiddeld na 5 jaar transplantatie nodig.

Vetoplosbare vitamine zijn: vitamine K, A, D en E

Andere galgangziekte is PSC (=primary Sclerosing Cholangitis)

De oorzaak van deze ziekte weten we niet. Op de foto (op de dia) zie je witte draadjes dit zijn de galwegen, je ziet een soort kralensnoeraspect, je ziet vernauwingen (stenose) en dilatatie (hier zit meer contrast). Deze ziekte kenmerkt zich door een kralenaspect van de galgangen wat zich zowel intrahepatisch als extrahepatisch kan afspelen en er bestaan ook tussenvormen hiervan.

We weten nog niet of genetische oorzaken meespelen, maar het is wel vaak en en en bij deze ziekte, er moet een exogene factor zijn die de ziekte in gang zet.

2/3 van de patiënten is man, gemiddeld herkennen we het rond het 40^ste levensjaar, maar het kan ook al op jonge leeftijd bij bijvoorbeeld baby’s gediagnosticeerd worden. Bij driekwart van de patiënten komt tegelijkertijd ook colitis ulcerosa voor. Dus als je een patiënt hebt met colitis ulcerosa dan moet je altijd ook denken aan PSC. De kans op dikke darm kanker (colon kanker) en galgangkanker (=cholangiocarcinoom) is veel groter als je PSC hebt dan als je alleen colitis ulcerosa hebt.

De prevalentie van PSC is niet zo hoog en verschilt per gebied, in Us/Scandinavie is het 6-9 per 100.000, terwijl de prevalentie in Spanje 0,02 per 100.000 is. We weten niet waarom dit verschil er is.

Presentatie van PSC patiënt:

Vaak door toevalbevinding, mensen hebben geen klachten, maar de volgende symptomen zien we vaak:

• Moeheid (75%)

• Jeuk (70%)

• Geelzucht (50%)

• Gewichtsverlies (40%)

• hepatomegalie (55%) splenomegalie (30%)

• hyperpigmentatie van de huid (25%)

• bacteriële cholangitis

• variceal bloeden

• complicaties van cirrose (pharynxbloeding kan dan eerste uiting daarvan zijn)

• lever decompensatie, die zien we bij functioneel falen van de lever in een laat stadium

Maar bij 15-45% van de patiënten zijn er geen symptomen.

Hoe stel je de diagnose PSC?:

Vaak geen symptomen en soms hele ernstige symptomen. De symptomen zijn vooral gerelateerd aan de ernst ervan:

• of er wel of geen cholestase is

• of er wel of geen cirrose is met portale hypertensie

• of er wel of geen leverfalen is

Typische testen in het bloed alkalische fosfatase en gamma GT (gGT), maar het is vooral de setting waardoor je aan PSC moet denken. Bv jonge mannen die zich presenteren met een colitis moet je er ook altijd op bedacht zijn of deze patiënt PSC heeft. Dus typische cholestase levertesten ALP en gGT.

Op de echo kan je gedilateerde galwegen zien.

MRCP; dit is MRI van de galwegen, dit is veel karakteristieker dan een echo voor PSC. Waarbij je heel duidelijk het kralenaspect kan zien

Leverbiopt; dit doen we zelden, alleen als er verdenking is op “small duct PSC” (=PSC van de allerkleinste galwegen waarbij je een normale MRCP hebt).

ERCP; dit doen we alleen nog bij therapie als we stents willen inbrengen, maar we gebruiken dit niet meer voor de diagnostiek, maar alleen nog voor therapeutische interventies.

Microscopisch:

Je ziet een galgang met daarbij allemaal ontstekingscellen, je ziet dat er een soort uienschilfenomeen is opgetreden en dit is heel specifiek voor PSC.

Behandeling van PSC:

Medicatie: Ursodeoxycholic acid. Maar we weten niet wat dit oplevert voor de prognose, het doet wel iets de symptomen verbeteren en ook de labwaarden. Hoe verder de ziekte gevorderd is, hoe vaker we de vaten moeten dilateren omdat de vernauwing zo erg zijn. Dit doen we onder andere met ballonnetjes en ERCP. Want een complicatie van PSC kan cholangitis zijn, een ernstige ontsteking vanuit de galwegen omdat de gal niet goed kan passeren en dat kunnen levensbedreigende toestanden zijn. Dus als patiënt PSC heeft en hij komt met koorts binnen of je ziet in het bloed dat het cholestase heel erg is toegenomen dan moet je altijd bedacht zijn op een ernstige stenose in meestal de ductus choledochus die je dan echt moet behandelen! En je moet bedacht zijn op een cholangiocarcinoom. En heel veel patiënten worden uiteindelijk toch getransplanteerd.

Specifieke complicaties van PSC:

• IBD, met name colitis (!) en daarnaast ook ziekte van Crohn en coloncarcinoom. Patiënten die PSC hebben met IBD moeten elk jaar een colonscopie krijgen om deze dingen op tijd te kunnen detecteren.

• Galstenen, de motaliteit van de galwegen zijn sterk verminderd, sludge, stases, steenvorming.

• Galblaas carcinoom, we doen elk jaar een echo van de galblaas om dit zo snel mogelijk op te sporen

• Cholangitis

• Cholangiocarcinoom; bij gevorderde PSC patiënten ontwikkeld 10% een galgangcarcinoom.

Auto-immune hepatitis

Lever ontsteking van de hepatocyten door een auto-imuunreactie. Bij 30-40% ontstaat het opeens (dus iedereen kan het krijgen). 50% heeft een chronische leverontsteking, meestal met niet al te veel klachten. En een kwart heeft helemaal geen symptomen, deze mensen hebben meestal iets verhoogde leverwaarden en krijgen pas veel later symptomen. Vaak gaan andere auto-immuunziekten gepaard met auto-immuun hepatitis. Bijvoorbeeld diabetes of schildklieraandoeningen of coeliakie, eigenlijk kunnen alle auto-immuunziekten tegelijkertijd voorkomen. Er zijn 2 pieken voor het ontstaan van deze ziekte en die is bij jong volwassenen (16 jarige) en de tweede piek is op middelbare leeftijd rond het 30^ste levensjaar. Als het op jonge leeftijd ontstaat dan hebben deze patienten vaan op volwassenen leeftijd al een cirrose. Deze ziekte komt vaker voor bij vrouwen (4:1). En de incidentie is 1-2 op de 100.000 personen.

Klachten:

Het zijn meestal geen vrouwen die hepatitis hebben door alcohol en waar je andere oorzaken van hepatitis al hebt uitgesloten, vooral virale hepatitis of medicijnen, want bepaalde medicijnen kunnen ook auto-immuun hepatitis veroorzaken (zoals: nitrofurantoine (=antibioticum) of doxycycline). Wat voor klachten zie je:

• Asymptomatisch, moeheid, gewrichtspijn (spierpijn), menstruatiestoornissen, soms geelzucht en soms al complicaties van portale hypertensie en heel soms een fulminante hepatitis. Als je deze laatste niet direct behandeld kunnen deze meteen door voor een transplantatie.

In het bloed zie je: ALAT, ASAT, IgG/gammaglobulines verhoogd

Bij driekwart van de patiënten zie je dat ANA positief is en aanwezige SMA (=Smooth Muscle Antibody = antistoffen tegen gladspierweefsel).

Biopt, dit heb je eigenlijk altijd nodig, zie je een ontsteking in de portale gebieden en vaak ook in de lobuli. Dit is redelijk karakteristiek in het biopt.

En heel karakteristiek is dat vrijwel elke patiënt direct reageert op steroïden (binnen een week op deze behandeling).

Auto-immuun hepatitis DD:

• Chronische virale hepatitis (A, B, C, E) moet je uitsluiten

• Geneesmiddel geïnduceerde hepatitis (minocycline, INH, PTU, infliximab)

  • a-methyldopa, nitrofurantoin, atorvastatin, diclofenac)

• Wilson disease; koperstapelingsziekte, is een hele zeldzame ziekte

• Alcoholische leverziekte

• Genetic hemochromatosis, ijzerstapeling

• Alfa1-Antitrypsine deficiency (=a1-AT), dit is een hele zeldzame aandoening

• (N)ASH

Vooral de eerste 3 moet je sowieso uitsluiten!

Behandeling

Je moet snel behandelen om cirrose te voorkomen (op het plaatje zie je een lever met allemaal hobbels =cirrose). Je begint met hoge dosering prednison en na 4 weken geef je daar azathioprine bij, 90% reageert goed op deze behandeling. Als patiënt niet reageert op deze behandeling dan zijn er nog andere immuunsuppressiva medicijnen die je kan geven. En heel zelden moet een patiënt in een acute fase getransplanteerd worden.

Take home voor auto-immuunziekte van de lever:

• Denk bij elke hepatitis ook aan auto-immuun hepatitis

• Denk bij cholestase ook aan intrahepatische oorzaken zoals galgang ziekten: PBC of PSC

• Denk aan overlapziekten met auto-immuun hepatitis, al die combinaties van ziekte van de lever zelf en van de galwegen kunnen allemaal samen voorkomen en dit heeft consequenties voor de behandeling.

Metabole stapelingsziekte van/in de lever (bij volwassenen):

• ASH = Alcoholic SteatoHepatitis

• NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease. NAFLD komt steeds vaker voor (met het toenemen van de BMI) en in 20% lijdt dit tot een levercirrose.

• Fe stapeling (=ijzerstapeling) hereditaire hemochromatose

• M Wilson = koperstapeling

• Alpha-1-AT deficiëntie stapeling

• Overige bv. amyloidosis

ASH = Alcoholic SteatoHepatitis

De lever metaboliseert gemiddeld 7 gram alcohol per uur. Het wordt schadelijk als je 20-80 gram per dag gebruikt (80 gram = 4-6 glazen bier = 8-10 glazen wijn), maar bij de één is het sneller schadelijk dan voor de ander, elke lever is anders. En vrouwen hebben veel sneller schade dan mannen. Acute alcoholische hepatitis kan heel ernstig zijn, met portale hypertensie erbij en dit kan zelfs tot de dood leiden zonder cirrose. En als je maar lang genoeg drinkt kan je heel makkelijk chronische schade krijgen die leidt tot cirrose.

NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease

Hier is het ALAT sterker verhoogd dan ASAT (terwijl bij alcohol dit vaak (in 90% van de gevallen) andersom is). De patiënten hebben vaak overgewicht, dus een hoog BMI (boven 25-35), ze hebben vaak Diabetes type 2 en vaak is er een hyperlipidaemie.

Het volgende moet je hebben uitgesloten:

• Auto-immuunziekte van de lever

• Virale oorzaken van de hepatitis (HBV en HCV) dmv serologie

• En het alcoholgebruik mag niet meer zijn dan 2-3 eenheden per dag

Het natuurlijke beloop van NAFLD:

Het vet stapelt zich op in de hepatocyten, het hele cytoplasma vult zich met vet. Dit noemen we een steatose hepatis (=vette lever). Dit gaat ontsteken en dan krijg je NASH (=Non Alcoholic Steatohepatitis) uiteindelijk door allerlei procesvorming kan je cirrose ontwikkelen. En cirrose zien we bij deze patiënten steeds vaker, en HCC kan ook.

Behandeling van NAFLD:

Je kan er eigenlijk niet veel aan doen, het belangrijkste is leefstijladviezen:

• Nastreven gewichtsreductie 10%; sporten en op het eten letten

• Soms is er een metabool syndroom aanwezig, dit kan je wel behandelen

Medicatie?, sommige mensen denken dat de volgende dingen zouden kunnen helpen, maar in de VU geven we geen medicatie:

• Vitamine E

• Cytoprotectiva (UDCA) niet beter dan placebo!

• Insulin-sensitizers (metformin/thiazoledinediones)

• Lipide-verlagende middelen (statines/fibraten)

Hereditaire Hemochromatose HH (erfelijke vorm van ijzerstapeling)

Dit is de meest voorkomende autosomaal erfelijke ziekte bij de Kaukasische populatie. Ongeveer 0,5% is homozygoot drager en 10% is heterozygoot. Als je de mutatie hebt is de expressie onvoorspelbaar maar meestal valt het mee, maar het kan zich dus heel wisselend presenteren. In 90% van de gevallen is het HFE-gerelateerde gen (klassiek) verantwoordelijk, maar bij 10% is het niet-HFE gerelateerd, we weten dan niet welk gen er dan wel verantwoordelijk is. Het primaire probleem bij de ijzer-homeostase (ijzerstofwisseling) ligt in de lever zelf, waarbij hepcidine een belangrijke rol speelt.

Pathofysiologie van HH

Normaal is het zo dat hepcidine stijgt als het plasma Fe (ijzer) hoog is en dat heeft tot gevolg dat de afgifte van ijzer door de enterocyten (=darm) wat verminderd wordt. Hepcidine daalt als plasma Fe daalt en dan stimuleert het de darm tot afgifte van ijzer. Het is dus de bedoeling dat deze mooi in evenwicht blijven.

Bij hemochromatosis is er geen goede respons van hepcidine op de ijzeropname. Je hebt vaak een heel laag hepcidine en toch ijzerstapeling ondanks de hoge Fe voorraad. Het ferritine is het bloed is dan heel hoog net als de ijzersaturatie en dit kunnen we meten en daarom kunnen we het herkennen.

Klinische kenmerken van HH:

Dit ziektebeeld heeft vage klachten (zeker in het begin).

• Vroeg (milde) symptomen:

  • moeheid,

  • artralgie

  • verhoogde transaminasen

• Late symptomen (stapeling van ijzer in diverse organen)

  • hepatomegalie,

  • cirrose

  • juveniele arthrosis,

  • endocriene aandoeningen

  • cardiomyopathie

  • haarverlies

In het algemeen gaat de ijzerstapeling langzaam en krijgen mensen het pas laat. Klinische verschijnselen treden in het algemeen pas op in de leeftijd van:

• bij mannen vanaf 40^ste jaar

• bij vrouwen vanaf 50^ste jaar, vrouwen verliezen tijdens de menopauze iedere maand bloed en dit beschermt hun als het ware en daarom komen de symptomen pas later

Samenvatting HH:

Klinische verdenking bij: (dmv screening lab):

• verhoogde ijzerverzadiging

• verhoogd ferritine

Als dit verhoogd is dan moet je altijd een DNA test doen om te kijken of het tot de bekende genmutaties behoort en als dat zo is dan moet je familie onderzoek doen.

En soms wordt er een leverbiopt gedaan, maar dit is zelden nodig. De stadiering wordt meestal vastgesteld met Echo/MRI en dus soms met behulp van een leverbiopt.

Behandeling van HH

• Starten bij verhoogd ferritine (boven 300 mcg/ l) met aderlatingen. Je wil het ferritine naar beneden krijgen (je wil ferritine zo snel mogelijk als kan onder de 50 krijgen):

  • 500 ml bloed 1-2 maal pw (bevat 200-250 mg Fe) tot ferritine lager is dan 50 microgr/l +/- Fe-saturatie circa 50%,

  • i HHierna moet je het onderhouden en dat doe je door 2-4 maal per jaar (net als bloeddonor) aderlating te doen.

• Het is belangrijk om geen alcohol te gebruiken zolang je leverziekte hebt! dus vermijdt overmatig alcohol, want dan heb je heel veel kans op HCC bij de combinatie van te veel ijzer en alcohol en vermijd exogeen Fe.

En uiteindelijk kunnen deze levers weer helemaal gezond worden, met af en toe een aderlating.

Conclusie HH

Hereditaire hemochromatose is:

• niet zeldzaam

• heeft variabele klinische expressie

• wordt multifaktorieel bepaald ( individuele, omgevings- en andere genetische factoren)

• Voor screening Fe-saturatie meest geschikt

• HFE-gen test nuttig ter bevestiging diagnose en bij familieonderzoek

• Leverbiopsie vaak niet nodig

• Met tijdige (vroege) diagnose en behandeling is de levensverwachting normaal dit is belangrijk voor levensverzekering.

• Bij bepaalde patiënten met non-HFE gerelateerde ijzerstapeling is nader onderzoek naar zeldzame mutaties wenselijk

M Wilson: koperstapelingsziekte (hier komt geen examenvraag over, je moet er alleen van gehoord hebben)

Dit is een hele zeldzame ziekte, autosomaal recessief, mutatie in het ATP-7B gen op chromosoom 1,

codeert voor ATP-7B-eiwit, essentieel voor koperexcretie uit de lever in gal.

Klinische presentatie:

• Voor 20-40e jaar meestal

• Acute hepatitis, ook hemolytische anemie

• Soms presentatie met leverfalen (cirrose)

• Neuro-psychiatrische symptomen: bv tremoren, spasmen, oogproblemen

• Kayser Fleischer ring (koperring aan rand van cornea)

Behandeling:

• Specialistenwerk

• Penicillamine (stimuleert urine-uitscheiding)

• Zinksulfaat (remt koperopname in de darm)

• Familieonderzoek!

Alpha-1 antitrypsine deficiëntie/ kliniek

Dit is een autosomaal recessieve ziekte die heel zeldzaam is. Hij stapelt in de lever, Alpha-1 antitrypsine is een eiwit wat door de lever gemaakt wordt, maar wat door een tekort in plasma en longen uiteindelijk leidt tot ernstig longemfyseem (kinderartsen zien hierdoor deze ziekte vaker). Heterozygotie lijkt belangrijke co-factor in de ontwikkeling van leverziekte.

Diagnostiek van alpha-1 antitrypsine:

• Je kan het eiwit alpha-1 antitrypsine serum spiegel bepalen

• Phenotypering

  • Serum

• PA leverbiopt

  • Diastase resistente PAS positieve globuli in hepatocyten

  • Bevestiging met alpha-1 antitrypsine antilichamen

Take home

• Brede DD bij levertest afwijkingen

• Cirrose als gevolg van NASH (vetstapeling) is een steeds groter probleem

• Hemochromatose komt vaak voor, maar heeft een zeer wisselende expressie. Bij vroege detectie is de prognose goed mits je goed behandeld

• Bij alle genetische ziekten familieonderzoek doen

College 12 – galblaas en galwegen

6-10-2014

Informatie:

Galstenen worden gemaakt in de galblaas. Gal wordt opgeslagen in de galblaas. Gal komt in de galblaas via de ductus hepaticus links en rechts, deze vormen samen de ductus hepaticus communis en gaat vervolgens over in de ductus cysticus.

De sfincter van Oddi aan het einde van de ductus choledochus zit normaal dicht. 100 cc per 10 kilo gal maak je per dag. In het galweg systeem kunnen enkele tientallen cc. Het grootste deel van de gal wordt dus opgeslagen in de galblaas. De stroom in de ductus cysticus is dus beide kanten op. Door de functie van de sfincter. De sfincter opent zich als CCK vrijkomt. De galwegen lopen leeg. Er heerst een onderdruk in het duodenum voor het grootste deel van de dag. De stroom van het eten is namelijk van oraal naar fecaal.

Casus

Patiënt; man, 58 jaar

Klachten:

• Aanvalsgewijze pijnklachten

• Icterisch

De patiënt had aanvalsgewijze pijn in de buik. Meneer had geen koorts. De pijn zat in de rechter boven buik. De pijn is heftig, leidend tot bewegingsdrang. De pijnklachten zijn niet gerelateerd aan de maaltijd. De koliek pijn past bij obstructie van een hol orgaan. De patiënt braakt niet. De ontlasting is (nog) niet ontkleurd.

Meneer rookt niet en gebruikt matig alcohol. In de familieanamnese komt een coloncarcinoom voor.

Het lichamelijk onderzoek leverde geen afwijkingen op. De patiënt was niet ziek, wel adipeus en had gele sclerae.

In het lab werden de volgende waarden gevonden: CRP 99 (verhoogd), bili 74 (verhoogd), AF 186 (normaal 120 dus verhoogd), gamma GT 553 (fors verhoogd), ASAT 95 (verhoogd), ALAT 257 (verhoogd).

Op de echo kun je kalkhoudende structuren zien, de gevoeligheid is veel hoger dan bij een CT of een MRI. Een echo is hier dus geïndiceerd. Op echo is een slagschaduw te zien, de golven van de echo worden tegengehouden door de galstenen. Bij de patiënt werd galsteenlijden vastgesteld.

De kans op pancreatitis is bij een ERCP erg groot. Een ERCP wordt ook niet meer gebruikt voor slechts beeldvormend onderzoek. De slang gaat via het duodenum de papil van Vater in. Vervolgens worden de galwegen opgespoten, galstenen worden zo zichtbaar. De galstenen kunnen met deze techniek meteen verwijderd worden. De galblaas zit echter nog vol met galstenen. De galblaas kan worden verwijderd, de galblaas heb je namelijk niet nodig. Een gevolg is dat de galwegen iets wijder worden, dit levert geen problemen op. Het verwijderen van de galblaas voorkomt een recidief. Complicaties van galstenen zijn een acute cholecystitis en galsteen kolieken (meest voorkomend). De galblaas moet relatief snel verwijderd worden, het liefst in dezelfde opname.

Een complicatie van het opensnijden van de papil is een cholangitis (ontsteking van de galgang). Dit gebeurt alleen als de galstroom tijdelijk wordt onderbroken. Bacteriën kunnen in enkele uren groeien. In de galgang is geen commensale flora aanwezig ter bescherming. Een patiënt met cholangitis is een doodzieke patiënt (koude rillingen).

Er werd een MRCP gedaan; dit verheldert waar de galstenen precies zitten. Een MRCP is een samengestelde afbeelding van verschillende opnamen.

Een endo echografie kan gedaan worden bij twijfel aan de diagnose galstenen. Dit is het meest sensitieve onderzoek voor galstenen. Op de kop van de endoscoop zit een echo apparaat. Het is een invasief onderzoek maar kent geen complicaties.

Kortom therapie voor de patiënt: laparoscopische cholecystectomie

De patiënt kwam echter terug na de operatie. Patiënt was erg ziek. Tijdens de operatie is er een stuk uit de galweg geknipt. Dit is een complicatie die bijna niet voorkomt maar tot problemen leidt na de operatie. De kans op overlijden is drie keer zo groot dan bij patiënten waarbij dit niet gebeurd.

Er werd opnieuw een ERCP gedaan gecombineerd met een PTC. Er werd een in en uitwendige drain geplaatst. De drain loopt dus door de huid tot in het duodenum. In de drain zitten een aantal gaten die voor het vervoer van de gal richting het duodenum kunnen zorgen.

Informatie Ibook:

Galproductie:

In de lever wordt gal geproduceerd. Het gal wordt afgevoerd door twee afvoerbuizen, namelijk de ductus hepaticus sinistra en dextra. Deze monden vervolgens uit in de ductus hepaticus communis. Retrograad kan gal vanuit de ductus hepaticus via de ductus cysticus in de galblaas worden opgeslagen. De lever produceert ongeveer 600 ml gal per dag. Daarvan kan 60 ml in de galblaas (vesica biliaris) worden opgeslagen. De galblaas ligt op de medioclaviculaire lijn rechts aan de onderrand van de 9^e rib.

Functie gal:

Na het eten van een, met name vette, malatijd contraheert de galblaas. Dit vindt plaats onder invloed van het hormoon CCK. Gal komt via de ductus choledochus in de ampulla terecht. Via de papil van Vater welke is omgeven door de sfincter van Oddi, is het gal in staat het duodenum te bereiken. Het hormoon CCK heeft als andere functie dat het de sfincter van Oddi relaxeert.

De ductus pancreaticus, ook wel ductus Wirsungi genoemd, vervoert de enzymen vanuit de pancreas naar het duodenum. De ductus pancreaticus mondt samen met de ductus choledochus uit in de papil van Vater. Een deel van de populatie bezit een tweede afvoergang, de ductus pancreaticus accessorius, ofwel ductus Santorini. Deze mondt uit in een aparte kleinere papil, de papilla minor.

De functies van gal zijn meerledig. Enerzijds zorgt het gal voor vetvertering. Galzuren verkleinen vetpartikels, welke vervolgens eenvoudiger door de mucosa opgenomen kunnen worden. Anderzijds zorgt gal van de excretie van afvalstoffen. Gal bevat namelijk cholesterol en billirubine.

Pathologie

Cholelithiasis (galsteenlijden) komt veel voor in de westerse wereld. In Nederland worden per jaar 21.000 cholecystectomieen uitgevoerd.

Drie factoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van galstenen:

• Oververzadiging van gal met cholesterol

• Versterkte kristallisatie van het cholesterol

• Verminderde motoriek van galblaas en darm

Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontstaan van galstenen: hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, zwangerschap, parenterale voeding, obesitas, fors gewichtsverlies, etniciteit en positieve familie anamnese. Er wordt geen duidelijke relatie gevonden tussen eet gewoonten en ontwikkelen van galstenen.

Rond de 80% van de patiënten heeft cholesterol galstenen. De overige 20% van de galstenen zijn pigment galstenen, waarbij de zwarte stenen met name veel bilirubine bevatten, terwijl de bruine stenen calcium zouten bevatten. De zwarte pigmentstenen worden hoofdzakelijk gezien bij patiënten met chronische hemolyse, waarom biliaire infecties kunnen leiden tot bruine pigmentstenen.

Cholecystolithiasis (galstenen in de galblaas) komen bij ongeveer 10% van de wereldbevolking voor. Daarvan heeft rond de 10% klachten, waarbij de man:vrouw ratio 1:2 is.

De symptomatische galstenen in de galblaas worden gekenmerkt door biliaire kolieken. Aan de hand van criteria wordt een biliaire koliek gedefinieerd als ten minste 30 minuten, maar korter dan 12 uur, aanhoudende pijn, welke veel is gelokaliseerd midden of rechtsboven in de buik. Daarbij kan uitstralende pijn naar de onderrug optreden, wordt vaak nausea en vomitus gezien en is er een positieve reactie op analgetica. Deze symptomen hebben echter een beperkte significante relatie met het bestaan van cholecystolithiasis.

Lichamelijk onderzoek levert over het algemeen geen afwijkingen op. Indien de galblaas palpabel is, dan wordt over het algemeen gedilateerd door een afsluitende steen in de ductus cysticus of ductus choledochus. Dilatatie van de galblaas kan ook ontstaan door een galweg tumor.

Abdominale echografie heeft een sensitiviteit van 0,84 en een specificiteit van 0,99. Er wordt een hypo echogene uitsparing gezien, in combinatie met een typische, akoestische slagschaduw. Één vijfde deel van de stenen kan door het bezit van calcium op een buikoverzichtsfoto gezien worden.

Behandeling van patiënten met asymptomatische cholecystolithiasis wordt in het algemeen niet zinvol geacht. Specifieke aandoeningen, waaronder een porseleinen galblaas (wat leidt tot een verhoogde kans op een galblaascarcinoom), een steen in de galblaas van groter dan drie cm of een poliep in de galblaas van groter dan 1 cm kan de chirurg doen overwegen om toch een cholecystectomie uit te voeren.

Symptomatische cholecystolithiasis kan (deels) acuut worden gecoupeerd met analgetica eventueel in combinatie met spasmolytica. Causaal kunnen de biliaire kolieken worden behandeld door middel van een open, small incision, of laparoscopische cholecystectomie. Small incision en laparoscopische cholecystectomie kennen de voorkeur boven de open variant aangezien deze leiden tot een kortere opnameduur en een snellere werkhervatting. Echter is er geen verschil in complicaties en mortaliteit. Na een cholecystectomie wordt 60-90% klachtenvrij verklaard.

De meeste voorkomende complicatie na het ontstaan van galstenen is een acute cholecystitis.

Acute cholecystitis

Ongeveer 15% van de patiënten met een symptomatische cholecystolithiasis presenteert zich met een acute cholecystitis. Vice versa gaat acute cholecystitis in 82-98% gepaard met een symptomatische cholecystolithiasis.

De klinische diagnose acute cholecystitis kenmerkt zich door een trias van koorts, leukocytose en lokale peritonitis verschijnselen gecombineerd met het Murphy sign (pijn bij palpatie in de subcostale regio rechts tijdens inspiratie, waardoor de inspiratie wordt gestaakt of een palpabele galblaas). Daarbij kan uitstraling naar de rug, nausea en vomitus optreden en zijn de klachten progressief. De peritonitis verschijnselen worden gekenmerkt door lokale drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire. Langer bestaande cholecystitis laten een verhoogd CRP en BSE zien.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen calculeuze en acalculeuze acute cholecystitis. Acute calculeuze cholecystitis kan ter ondersteuning van de klinische diagnose verder worden onderzocht met behulp van radiologische diagnostiek. Dit kan geschieden middels transabdominale echografie, scintigrafie en CT. Het meest gebruikte type beeldvorming is echografie. Een kenmerkende echo laat meerdere afwijkingen zien:

• aanwezigheid van stenen

• ingeklemde steen in galblaas of ductus cysticus

• vocht in het galblaas bed

• galblaaswandverdikking met gelaagd patroon

• hydrops

Transabdominale echografie heeft een sensitiviteit van 0,60-1,00 en een specificiteit van 0,77-0,99. Abdominale CT is zinvol bij twijfel over de diagnose. scintigrafie wordt in Nederland bij verdenking van dit ziektebeeld praktisch niet verricht.

Acute acalculeuze cholecystitis, met name bij ernstig zieke patiënten, komt aanmerkelijk minder voor. Waarschijnlijk spelen factoren als shock en parenterale voeding een rol in de ontwikkeling van dit ziektebeeld. De sensitiviteit van echografie (0,29-0,92) is beduidend lager dan bij calculeuze cholecystitis, de specificiteit ligt tussen de 0,94 en 0,96.

Acute cholecystitis kan op verschillende manieren behandeld worden:

• conservatief (eventueel met ondersteuning antibiotische therapie)

• cholecystectomie (à chaud/à froid)

• percutane galblaasdrainage

Er is geen bewijs dat het geven van antibiotica bij een acute cholecystitis een therapeutische werking heeft. Bij een ongecompliceerde acute cholecystitis wordt antibiotica dan ook niet aanbevolen. Overwogen kan worden immuungecompromitteerde patiënten of patiënten met een gecompliceerd ziektebeloop (sepsis, perforatie of bacteriemieen) kunnen antibiotica gegeven worden.

Cholecystectomie kan op verscheidene manieren worden verricht. Afhankelijk van de lokale expertise zal de voorkeur uitgaan naar small incision cholecystectomie of laparoscopische cholecystectomie. Daarnaast kan er gekozen worden voor een directe cholecystectomie (à chaud) of uitgestelde cholecystectomie (à froid). Een acute cholecystitis dien bij voorkeur direct behandeld te worden, echter is er een arbitraire grens van 1 week sinds het ontstaan van de klachten. Cholecystectomie à chaud leidt tot een sneller herstel en een kortere opnameduur, terwijl er geen verschil is in complicaties en conversies.

In geval van acute cholecystitis kan percutane drainage worden uitgevoerd. Dit is met name een alternatieve behandeling bij inoperabele patiënten. Drainage kan transhepatische en transperitoneaal worden verricht, echter is de transhepatische techniek succesvoller en rijpt het fisteltraject sneller. De percutane drain in de galblaas dient ten minste 3 weken te blijven zitten.

Choledocholithiasis

Galstenen kunnen eveneens in de ductus hepatocholedochus voorkomen. Primaire galstenen ontstaan in de ductus hepatocholedochus voorafgegaan door infectie en biliaire obstructie. Echter zijn de meeste galwegstenen secundair, ontstaan in de galblaas.

In de ductus hepatocholedochus kunnen de stenen een belemmering van galafvloed veroorzaken, wat gepaard kan gaan met kolieken en bewegingsdrang. Dan kan cholestase optreden waarbij een icterus, ontkleurde ontlasting en donkere urine waarneembaar zijn. Typische stopverfkleurige ontlasting bij een icterische patiënt kan optreden indien een steen de volledige ductus choledochus afsluit, zoals het geval is bij een steen ingeklemd in de papil van Vater. Een afsluitende steen in de ductus cysticus kan leiden tot een palpabele galblaas.

Aanvullend onderzoek dient te geschieden bij klinische verdenking op choledocholithiasis. De enzymen alkalisch fosfatase en gamma GT kunnen verhoogd zijn bij een steen in de galwegen en bij een volledige afsluiting zal de concentratie van het geconjugeerde bilirubine stijgen.

Transabdominale echografie is ondanks een vrij lage sensitiviteit (0,38) het meest aangewezen onderzoek om te verrichten. De hoge specificiteit (1,00) is zeer geschikt om patiënten bij een negatieve uitslag uit te sluiten van verder onderzoek. Als vervolgonderzoek heeft endoscopische echografie (sensitiviteit 0.95, specificiteit 0,95) de voorkeur. Deze techniek wordt met name gebruikt bij galwegen welke niet gedilateerd zijn en bij stenen kleiner dan 5 mm. Gelijk aan de stenen in de galblaas bevat maar één op de vijf stenen calcium, wat zichtbaar is op een X BOZ.

MRC (magnetische resonantiecholangiografie) is een techniek waarbij op niet-invasieve wijze de galwegen kunnen worden afgebeeld met behulp van MRI.

Indien galwegstenen met behulp van echografie aangetoond zijn, zal een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) worden verricht. Dit diagnosticum is tevens de meest gangbare behandelingsmethode voor choledocholithiasis. Een endoscoop wordt via oesophagus, maag en duodenum opgevoerd tot de papil van Vater. Door de papil wordt contrast vloeistof ingespoten. Dan kan met behulp van röntgenstraling choledocholithiasis worden aangetoond, om de steen vervolgens met speciale katheters te verwijderen. Tevens kan endoscopische papillotomie plaatsvinden. Gezien de mogelijke complicaties van ERCP; pancreatitis, cholangitis en bloeding, krijgen echografie of MRC de voorkeur boven ERCP als diagnosticum.

Cholangitis

Afsluitende stenen kunnen leiden tot een ontsteking van de galwegen, cholangitis. Deze wordt gekenmerkt door koude rillingen (passend bij koorts), pijn rechts bovenin de buik en een icterus (trias van Charcot). De klinische diagnose wordt ondersteund met de bevinding van afwijkingen in de cholestatische leverenzymen en een stijging van het bilirubine. Tevens kan abdominale echografie worden verricht om andere pathologie uit te sluiten.

In verband met het risico op ernstige sepsis is onmiddellijke behandeling op zijn plaats. de behandeling wordt gevormd door galwegdecompressie (ERCP eventueel in combinatie met papillotomie en/of stentplaatsing) aangevuld met antibiotica. in specifieke gevallen kan in plaats van ERCP percutane transhepatische galwegdrainage of chirurgische decompressie worden verricht.

Biliaire pancreatitis

In de Westerse wereld wordt ongeveer de helft van de pancreatitiden veroorzaakt door cholecystolithiasis en/of sludge. Toch wordt bij 75% van deze biliaire pancreatitiden een spontaan en mild beloop gezien.

Bij de groep patiënten met een ernstige biliaire pancreatitis in combinatie met een cholangitis dient binnen 24 uur een spoed ERC i.c.m. papillotomie verricht te worden. Wanneer er geen tekenen zijn van cholangitis kan de ERC binnen 72 uur verricht worden. Hierdoor wordt de incidentie van vroege complicaties gereduceerd. Patiënten met een milde biliaire pancreatitis dienen geen ERC te ondergaan. Teneinde een recidief in de toekomst te voorkomen wordt een electieve cholecystectomie geadviseerd. Uiteraard wordt de keuze hiertoe medebepaald door de comorbiditeit van de patiënt.

Galblaascarcinoom

De meest voorkomende maligne tumor van de galwegen is het galblaascarcinoom. Deze tumor ontstaat uit galblaas of ductus cysticus epitheel. Tweederde van dit type tumoren wordt tijdens of na een cholecystectomie vastgesteld en deze onverwachte diagnose komt in West Europa bij 0,5-1% van de cholecystectomieen voor.

Hoewel de volledige etiologie van dit type carcinoom niet opgehelderd is, wordt er een associatie gezien met het bestaan van (chronische) cholecystolithiasis en galblaaspoliepen. Bij een chronische cholecystolithiasis kan een porseleinen galblaas ontstaan. Een porseleinen galblaas is een galblaas waarin kalk wordt gezien, resulterend in een hoger risico op galblaascarcinoom.

In het vroege stadium zijn de symptomen aspecifiek of niet aanwezig. De tekenen van patiënten die zich zelf presenteren met een galblaascarcinoom omvatten pijn rechts boven in de buik, gewichtsafname, een palpabele tumor en een icterus. Bij lichamelijk onderzoek kan het teken van Courvoisier worden waargenomen. Dit omvat een icterische patiënt in combinatie met een pijnloze, uitgezette, palpabele galblaas.

Aanvullende diagnostiek kan worden gedaan met behulp van echografie en laboratorium onderzoek (verhoogd gamma GT, alkalisch fosfatase, bilirubine en CA 19,9). De uitgebreidheid van de tumor kan worden vastgesteld met behulp van een CT scan.

De behandeling en prognose wordt bepaald door het stadium dat aan de tumor wordt toegekend. Tumoren beperkt tot de wand van de galblaas vallen binnen het T1 stadium. In dat geval is open cholecystectomie de aangewezen behandeling, waarbij de 5 jaars overleving na radicale chirurgie 60% bedraagt.

Tumoren in verder gevorderd stadium (T2-T4) kunnen aanleiding zijn voor een uitgebreidere chirurgische behandeling, waarbij behalve de galblaas ook ductus hepatocholedochus, delen van de lever en omliggende lymfklieren kunnen worden uitgesneden, waarbij de prognose snel daalt tot een 5 jaars overleving van enkele procenten. Palliatieve behandeling bij een maligniteit die te behandelen is, kan bestaan uit het inbrengen van een endoprothese ten einde icterus en jeuk op heffen. De mediane overleving van patiënten behandeld met endoprothese is een kwartaal tot een half jaar.

Cholangiocarcinoom

Het galwegcarcinoom is een zeldzame maligne tumor uitgaande van de galwegen. De primaire locatie kan verschillen, uitgaande van de leverhilus, ductus hepatocholedochus of het epitheel van de galgangen in de lever. De tumoren worden respectievelijk proximaal, mid- of distaal- en perifeer cholangiocarcinoom genoemd.

De voorkeurslocatie voor cholangiocarcinomen is de hilus, de plaats waar beide ductus hepaticus samenkomen. In dat geval wordt de laesie een Klatskintumor genoemd. In Europa komen galwegtumoren weinig voor, in tegenstelling tot Azië, waar een relatie wordt gezien tussen bepaalde parasitaire infecties en het ontstaan van deze maligne laesie.

Risicofactoren in het Westen voor het krijgen van een cholangiocarcinoom zijn primair scleroserende cholangitis, hepatolithiasis en een choledochuscyste.

Anamnestisch is deze groep gedurende lange tijd symptoomvrij. Later kunnen zij een (stille) icterus, gewichtsreductie, abdominale pijn en malaise ontwikkelen. Lichamelijk onderzoek voegt over het algemeen niets aan de diagnostiek toe.

Aanvullende diagnostiek bestaat uit laboratorium onderzoek (hetzelfde als bij galblaascarcinoom), echografie (al dan niet aangevuld met doppleronderzoek, ter observatie van de vaten). Verder kan een CT scan en MRCP gemaakt worden met als doel de lokale ingroei te evalueren.

De behandeling van Klatskintumoren is afhankelijk van het type en de operatiemortaliteit is hoog. Helaas blijkt meer dan 50% van deze tumoren preoperatief zo ver uitgebreid dat resectie niet meer mogelijk is. Type I en type II tumoren leiden over het algemeen tot resectie in combinatie resectie van segmenten 1 en 4 van de lever. Type III vraagt om meer radicale chirurgische ingreep waarbij behoudens segment 1 van de lever tevens een hemihepatectomie wordt geadviseerd. Bij ingroei in duodenum of pancreas kan een in opzet curatieve Whipple operatie worden verricht, waarbij pancreaskop, duodenum, galblaas en een deel van de galwegen worden gereseceerd.

Inoperabele tumoren vragen om een palliatieve behandeling, waarbij een endoprothese kan worden ingebracht. Daarnaast kan worden gekozen voor lapatomische cholecystectomie of een choledochojejunostomie volgens Roux-en-Y. deze interventies kunnen worden aangevuld met een coeliakus blokkade tegen de pijn. De 5 jaars overleving van het cholangiocarcinoom is 10 tot 30%.

College 13 – Pancreas

09-10-2014

Anatomie

De pancreas ligt retroperitoneaal, het is een klier van 15/20cm. Hij ligt er hoogte van de bovenste lumbale wervel. De pancreas heeft drie functies:

• Endocriene functie: insuline (gestimuleerd door een hoge bloedsuikerspiegel), glucagon (gestimuleerd door een lage bloedsuikerspiegel), somatostatine (geproduceerd in de eilandjes van Langerhans).

• Bufferende functie

• Exocriene functie: door

  • Acinaire cellen: amylase (voor koolhydraten)
    lipase, cholesterolesterase, phopholipase (voor vetten)
    trypsinogeen, chymotripsinogeen (voor eiwitten). Deze laatste twee staan onder invloed van enteropeptidase (duodenum)

  • Ductale cellen: produceren HCO3. Dit heeft een bufferende functie.

De werking van de pancreas kan worden gemeten door middel van functietests, die erbij helpen om de werking van de pancreas te objectiveren voor bepaalde aandoeningen:

• Directe test: IV toediening van hormonen

• Indirecte test: maaltijd toedienen, waarna in het duodenum de hoeveelheid spijsverteringsenzymen en waterstofcarbonaat wordt gemeten.

De pancreas ontspringt embryologisch uit twee segmenten: ventraal en dorsaal gelegen gedeelte.

Ventraal: bevindt zich naast de nog niet ontwikkelde galblaas.
Dorsaal: ligt aan de andere kant naast het nog niet ontwikkelde duodenum.

Ze hebben beiden een afvoerkanaal, zodat drainage van de pancreas mogelijk is. Door rotatie van het ventrale deel ontstaat de pancreaskop (caput) én de processus unicatus (= een uitstekend deel in de vorm van een haak). Het dorsale deel vormt: een deel van het caput + corpus (lichaam) + cauda (staart). Door fusie van de afzonderlijke complementen komt de complete pancreas tot stand. De twee afvoerkanalen worden hierdoor ook met elkaar verbonden als de ductus pancreaticus/ductus van Wirsung. Deze mondt uit in de papil van Vater. Bij een deel van de populatie komt ook nog de ductus van Santorini voor, dit is een kleinere afvoergang die uitmondt in de kleinere papilla minor, die proximaal van de papil van Vater ligt.

De pancreas bestaat dus uit: caput, processus unicatus, corpus en cauda. Het duodenum omgeeft het caput en de processus unicatus. De cauda ligt tot in de milt. Het caput gaat over in het corpus ten plaatse van de overgang van de vena mesenterica superior in de vena porta.

De pancreas wordt van bloed voorzien vanuit de truncus coeliacus en de a. mesenterica superior:

• Caput + processus unicatus worden van bloed voorzien door: a. mesenterica superior  a. pancreaticoduodenis superior + inferior posterior.

• De truncus coeliacus voorziet ook de caput en processus unicatus van bloed. Dit gebeurt echter via de a. hepatica communis en de a. gastroduodenalis, die uitmondt in de a. pancreaticoduodenalis superior anterior.

• Corpus + cauda worden van bloed voorzien door: a, gastroduodenalis + a. lienalis (ook afkomstig uit truncus coeliacus).

DUS, de arteriële vascularisatie loopt via:

• Arteria pancreaticoduodenalis superior anterior

• Arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior

• Arteria pancreaticoduodenis superior posterior

• Arteria pancreaticoduodenis inferior posterior

• Arteria gastroduodenalis

• Arteria lienalis

Veneuze vascularisatie:

Afvoer van bloed gebeurt via de v. pancreaticae en v. pancreaticoduodenales. Deze monden uit in de v. porta.

De innervatie van de pancreas gebeurt via de plexus pancreaticus (=onderdeel van plexus coeliacus).

Je ziet de v. porta in het paars. Deze geeft takken af aan: de milt: v. lienalis, aan de darmen: v. mesenterica inferior en de mesenterica superior. Deze lopen heel dichtbij de pancreaskop.
In het rood zie je de a. mesenterica superior.
Dit zijn belangrijke landmarks om te bepalen waar de tumor ligt op de CT abdomen.

Pathologie

Goedaardige aandoeningen van de pancreas: DM, pancreas divisum (hieraan moet je denken als iemand binnenkomt met pancreatitis. Hierbij fuseren de dorsale en ventrale afvoergangen van de pancreas embryologisch niet waardoor het de afvloed plaatsvindt via de papilla minor), pancreas annulare (zeldzame anatomische variant waarbij de pancreas als een ring om het duodenum draait dit leidt tot vernauwing van het duodenum; geeft passageklachten), pancreatitis.

Pancreatitis

De incidentie ligt hoger in landen met een hoger alcoholconsumptie, zoals in het negroïde ras. 5% van de alcoholisten krijgt last van pancreatitis, maar 70% van de mensen die pancreatitis heeft, drinkt teveel alcohol. Ook komt het meer voor bij anatomische afwijkingen van de pancreas en bij mensen met galstenen. Bij bepaald medicatiegebruik moet je ook denken aan pancreatitis.

Acute pancreatitis een autodigestieve reactie. Er is een afsluiting van de doorgang (in ductus choledochus of ductus pancreaticus) waardoor er geen pancreassappen uit de acinaire cel kunnen worden gelaten. Hierdoor is er dus stase van pancreassappen en reflux van gal.
Hierdoor wordt trypsinogeen geactiveerd.
Dit komt voor in een milde vorm (oedeem) en een ernstige vorm (necrose).

• Oedemateuze variant geneest volledig en kent een lage mortaliteit.

• Necrotische variant kleurt niet aan op een contrast CT en kan zowel steriel of geïnfecteerd voorkomen. De mortaliteit is hier veel hoger (20%).

Symptomen acute pancreatitis: acute vochtophoping, pseudocyste, pancreasabces.

Risico’s: cholelithiasis (galstenen), alcoholgebruik.
Andere oorzaken: ERCP, auto-immuun, medicatie, viraal, anatomische afwijking, trauma, ischemie, metabool, erfelijk.

Klachten: hevige continue pijn in epigastrio, met uitstraling naar linkerflank en rug, misselijkheid, liggen met opgetrokken benen, braken, opgezette buik, verminderde peristaltiek, koorts, dehydratie, geen bewegingsdrang (itt bij galstenen). Ook kan er koliekpijn voorkomen met icterus, donkere urine en ontkleurde ontlasting. Bij een ernstige pancreatitis: shock, haemodynamische instabiliteit, pleuravocht, nierinsufficiëntie.

Etiologie: cholelithiasis (40%), alcohol (40%), idiopathisch (10%), overig (10%: tumoren, cysten, trauma).

DD acute pancreatitis

• Perforatie maag, penetrerend ulcus maag

• Cholelithiasis

• Acute cholecystitis

• Cholangitis

• Darmischemie

• Myocardinfarct

• Geruptueerd AAAA

De ernst wordt bepaald aan de hand van: leeftijd (>70), CRP (>150). De ernst wordt bepaald met bepaalde scores, zoals de Ranson-score en de APACHE-II score. Het meest wordt de Glasgow criteria van Imnie gebruikt (wel onvoldoende betrouwbaar), deze is te onthouden adhv PANCREAS:

• PO2 <8kPa (zuurstofspanning)

• Age >55jr

• Neutrophilia/leuko’s >15

• Calcium <2mmol/L

• Renal urea/ureum >16mmol/L

• Enzymes/LDH >600^E/L

• Albumine <32

• Sugar/glucose >10

Patiënt bij MDO (multidisciplinair overleg)

Meneer B, geboren in 1940.

Voorgeschiedenis: melanoom, behandeld met lokale excisie, gevolgd door re-excisie en SNP (-) (=sentinal node procedure, deze is negatief, dus dat is goed nieuws, omdat de schildwachtklier dus niet is aangedaan).

Klacht: heeft sinds 1 week geelzucht.

Vragen vanuit de zaal:

• Afgevallen? Zo ja, denk aan een tumor.

• Pijn? Nee.

• Veranderd ontlastingspatroon? Je verwacht witte ontlasting, want er komt geen gal bij de duodenuminhoud. Hierdoor komt er geen bilirubine meer in de ontlasting, waardoor deze ontkleurd. Bilirubine wordt dan uitgescheiden door de urine, waardoor deze donker kleurt. Ook gaat het naar de huid, waardoor je geel wordt.

• Algemene MDL klachten?

• Koorts? Om infectieuze meer waarschijnlijk te maken. Bovendien is meneer slechts 1 week geel, de klachten zijn dus kort; een kenmerkend voor een infectieuze oorzaak.
  Afwezigheid van pijn + geelzucht  denk aan een obstructie door een tumor.
  Aanwezigheid van pijn + geelzucht  denk aan galstenen in de galgang.
  Het syndroom van Meritsy is de enige aandoening waardoor galstenen in de galblaas toch een obstructie kan plaatsvinden waardoor de patiënt geel wordt. Dit komt omdat er een lokale ontsteking komt van de galblaaswand en –hals en door dit ontstekingsproces wordt de galgang afgesloten en word je dus geel.
  Trias van Charcout: koliekpijn, koorts, geel  cholangitis (=ontsteking van galgang)

• Oogwit: hier zie je dat iemand geelzucht heeft.

• Jeuk? Ja: iemand heeft overal jeuk door afzetting van bilirubine.

De obstructie wordt doorgaans verholpen door middel van de Whipple procedure.

Aanvullend onderzoek:

Belangrijke labbepalingen zijn serumanalyse en lipase bepaling. Er wordt een cut off waarde van drie keer de bovengrens aanbevolen. Verder wordt er gekeken naar: CRP, leuko’s, leverenzymen (AF, gammaGT, ALAT, ASAT, LDH), bilirubine, calcium, glucose en Hb/Ht.

Lab bij deze patiënt:

• Hb is verlaagd (6).
  Redenen voor een laag Hb: verminderde aanmaak of verhoogd verlies.

• Kalium verlaagd.
  Redenen hetzelfde als Hb

• Bilirubine sterk verhoogd

• GAMMA gt niet te bepalen, het bloed is te verontreinigd door bilirubine)

• Alkalisch fosfatase verhoogd

• ALAT/ASAT beetje verhoogd (=beetje levercelverval, als dit sterk verhoogd is denk je aan hepatitis of necrose)

• Ureum verhoogd.

• Trombo’s verhoogd

• Leuko’s verhoogd

Een dag later wordt weer lab gedaan met dezelfde waarden. Ureum en creatitine zijn niet heel interessant om nogmaals aan te vragen, omdat deze de eerste keer wel gezond waren.

ALAT/ASAT altijd samen bepalen; ALAT is belangrijker bij leveraandoeningen.

CRP is niet specifiek voor bacteriële infecties, dus pancreatitis staat nog steeds in je DD. Echter, een pancreatitis zonder CRP stijging is niet waarschijnlijk. Bij mensen met veel pijn op de eerst hulp is CRP vaak normaal; deze stijgt pas later. Niet heel specifiek middel dus.

Daarnaast wordt er ook beeldvormend onderzoek gedaan: echografie en CT.

Je weet dat er een obstructie is, dus je gaat een echo bovenbuik doen. Met behulp van een echo kan een uitspraak worden gedaan over de grootte en vorm van de pancreas en daarnaast ook cysten, uitgezette galwegen, uitgezette ductus cysticus of stenen.

Conclusie echo bij deze patiënt:

• Onscherp afgrensbaar hypodens gebied in de pancreaskopregio  cave carcinoom

• Vergroot aspect van de galblaas met dubieuze concrementen en uitgezette intra- en extrahepatische galwegen zonder aantoonbare obstructie. De galblaas en galwegen zijn vergroot; dit past bij obstructie.

Advies: CT abdomen. Door middel van verschillende foto’s maken op verschillende fasen, zie je dat het contrast steeds op andere plekken zit.

Scanogram tijdens CT: röntgenfoto, zodat je kan zien op welke hoogte je zit.

Met een CT abdomen kan een pancreatitis worden aangetoond. Met een spiraal CT wordt necrose onderscheiden van vitaal pancreasparenchym en deze kan worden gebruikt bij de follow-up.

Op de CT zie je contrast zitten in zijn dunne darm, maar in de bloedvaten zit helemaal niks. Ook zit er kalk in de botten, wat ook oplicht op de CT. Op de andere CT’s die op andere tijden zijn gemaakt, zie je weer andere organen oplichten. Je ziet het beste de v. portae oplichten. Op verschillende tijden een CT maken, geeft dus meer informatie.

In de pancreas zie je donkergrijze kleuren, dit is de uitgezette ductus pancreatitis. Het parenchym van de pancreas is het hele dunne witte lijntje. Ook de intrahepatische galwegen zijn ook vergroot, zoals we al eerder zagen.
Beide gangen (pancreaticus en choledochus) zijn vergroot: double duct sign. Dit sign is heel suspect voor een obstructie die zodanig distaal zit, dat het beide gangen kan afsluiten.

De galblaas is ook heel erg uitgezet.

De buitenbocht van het duodenum loopt om de pancreaskop heen en deze twee zitten dus heel dicht bij elkaar. Het duodenum herken je op de CT doordat er oraal contrast in zit.

Behandeling

Behandeling acute oedemateuze pancreatitis: analgetica, niets per os, sonde, IV vocht, controle pols/tensie, vochtbalans (sonde, urine, vocht), orale anticoagulantis. Indien bilirubine >35 micromol/L is: ERCP (bij biliaire pancreatitis) en later een cholecystectomie.

Behandeling acute necrotiserende pancreatitis: vroege opname IC (ivm multi orgaan falen), cardiopulmonale resuscitatie (indien nodig), zeer veel IV vocht, AB + kweek (bij infectie), analgetica, sondevoeding (als er geen verdenking is op perforatie). Indien bilirubine > 35micromol/L is: ERCP (bij biliaire pancreatitis) en later cholecystectomie. Indien geïnfecteerde necrose: necrosectomie, abcesdrainage.

ERCP:

Als premedicatie is gegeven: Propofol (anaestheticum) en Buscopan (butylscopolamine).

Indicatie ERCP: cholestase, niet dalend bilirubine/cholestatische leverenzymen na eerder plaatsen van endoprothese.
Bij een ERCP moeten mensen zelf blijven ademhalen.

Het kan een dodelijk onderzoek zijn, dus de indicatie is erg belangrijk.

De stop in de ductus pancreatitis is niet zo erg; je moet mensen enzymen geven. Ze vallen daarvan wel af. Stop in de ductus choledochus is wel erg.

Op de ERCP is te zien dat het duodenum rood, gezwollen en dik is. Er wordt een kleine dunne catheter in de galweg geschoven. Deze splitst in twee takken en gaat dan de lever in. Er wordt een borsteltje de ductus choledocus ingeschoven, zodat er wat weefsel kan worden weggehaald voor de patholoog anatoom om te onderzoeken op dysplasie.

Mensen liggen tijdens een ERCP op de buik, anders kunnen ze aspireren door de sedatie. Als mensen overgeven, komt het door de zwaartekracht gewoon uit de mond en kan het niet ingeademd worden en in de longen terecht komen en hier een pneumonie veroorzaken.

Door de obstructie te verwijderen, zal de geelheid afnemen. Er moet dan nog verder worden gekeken naar de tumormarkers, omdat het (zeer zeldzaam) kan voorkomen dat deze klachten komen door metastasen van het melanoom. Hiervoor is een PET gemaakt. Er werd een adenocarcinoom gevonden, door de brush die in de galweg gedaan is. Hiervoor moet geopereerd worden door middel van een Whipple operatie, waar het volgende college over zal gaan.

Een chirurgische interventie is geïndiceerd bij patiënten met een ernstige acute pancreatitis met necrose of bij patiënten die onvoldoende reageren op maximale conservatieve therapie. Centraal hierbij staat de necrosectomie. De voorkeur gaat uit naar transgastrische drainage/retroperitoneale benadering om geïnfecteerde necrotische weefsel te verwijderen. Als alternatief kan een laparotomie worden uitgevoerd. De mortaliteit wordt bepaald door meerdere varianten.

Complicaties

Acute fase:

• Ontstekingsreactie

• Multi orgaan falen

• Comorbiditeit patiënt

Langere termijn:

• Necrose

• Infecties

• Haematomen

Chronische pancreatitis

Dit is een vorderend inflammatoir proces van de pancreas, waarbij destructie en fibrosevorming leidt tot afname van de endocriene, bufferende en exocriene functies.

Het wordt voornamelijk veroorzaakt door chronisch alcohol abusus (70%), echter kan ook idiopatisch (15-25%) ontstaan door tumor, afsluitende stenen in papilla, medicatie, virale infecties, hyperlipidemie, hyperparathyreoïdie, trauma, auti-immuun. De ziekte manifesteert zich over het algemeen rond het 30e levensjaar en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De druk in het interstitium en in de ductus pancreaticus stijgt door verschillende oorzaken. Dit leidt op langere termijn tot ischemie en perineurale ontsteking. In eerste instantie treden recidiverende acute pancreatitiden met abdominale pijnaanvallen op waarbij uitstraling naar de rug en flanken wordt gezien. Behoudens de pijnaanvallen, die bij 90% van de patiënten voorkomen, treden volgende symptomen op: malabsorptie, afname gewicht.
Bij langer bestaan kan icterus, diabetes mellitus, glucose-intolerantie en steatorroe (vettige ontlasting) worden gezien.

Lichamelijk onderzoek toont vermagering en de mogelijke icterus.

Laboratorium onderzoek laat, in tegenstelling tot bij acute pancreatitis, over het algemeen een normale amylase en lipase concentratie zien, echter kunnen deze verhoogd zijn. Lab voegt weinig nieuwe informatie toe.

Beeldvormende techniek kan worden verricht voor aanvullende diagnostiek. X BOZ laat frequent calcificaties zien. Echo en CT-scan laten een toename in omvang van de pancreaskop zijn, waarbij een verwijding van de ductus pancreaticus wordt gezien en regelmatig cystevorming. ERCP en MRCP kunnen afwijkingen tonen in de ductus pancreaticus: stenose, dilatatie en cholelithiasis.

Behandeling bestaat uit: staken alcohol abusus, aanpassen voedingspatroon (kleine, frequente maaltijden en afname vetintake), suppletie enzymen pancreas, suppletie lipasen bij steatorroe, analgetica, gerichte behandeling diabetes.

Aanvullend invasieve behandeling kan omvatten: ERCP al dan niet in combinatie met een endoprothese in ductus choledochus of ductus pancreaticus.

Pancreascarcinoom

Hoe ouder je wordt, hoe meer pancreascarcinomen er voorkomen. Het pancreascarcinoom komt twee keer zo vaak voor bij mannen, waarvan 60-70% in het caput, 10-20% in het corpus en 10-20% in de cauda. Peri-ampullaire (papil)tumoren hebben een gunstigere prognose, wat onderscheid tussen deze tumoren en pancreascarcinomen van evident belang maakt. Meer dan 90% van de pancreascarcinomen omvat het ductaal adenocarcinoom. De andere carcinomen zijn ongeveer gelijk verdeeld in cystadenocarcinomen en overigen (mucineus, adenosquameus).

De endocriene tumoren zijn vrij zeldzaam en omvatten het insulinoom, gastrinoom en vipoom.

Metastasen van maligne lymfoom, mammacarcinoom en niertumoren komen voor en daarnaast het maligne lymfoom en leiomyosarcoom.

Risicofactoren zijn overmatig alcohol- en koffiegebruik en nicotinegebruik. Daarnaast wordt een hogere incidentie gezien bij chronische pancreatitis en diabetes mellitus. Genetische afwijkingen, leidend tot hereditaire pancreatitis, spelen een rol in de ontwikkeling van het pancreascarcinoom en kunnen familiair voorkomen.

Klachten van het pancreascarcinoom komen meestal pas in een laat stadium voor. Bij afsluiting van de galwegen door periampullaire tumoren en pancreaskopcarcinomen wordt een stille (pijnloze) icterus gezien met jeuk en gewichtsverlies. Hierbij dient men te denken aan het teken van Courvoisier. Dit omvat een palpabele galblaas en hepatomegalie bij een pijnloze icterus. Doorgroei resulteert dan alsnog in pijn. Andere vroege, minder voorkomende, symptomen beslaan de insufficiëntie van de pancreasfunctie (endocrien en exocrien). Pas in een later stadium worden misselijkheid, braken, passagestoornissen, malaise, steatorroe en ascites (bij obstructie van de vena porta) gezien. Carcinomen in het corpus of de cauda kunnen lange tijd geheel symptoomloos zijn en in een laat stadium door doorgroei of obstructie leiden tot pijn, misselijkheid en braken. De symptomen worden wederom begeleid door gewichtsverlies.

Diagnostiek dient te geschieden met behulp van beeldvormende technieken. Laboratorium onderzoek kan slechts afwijkingen tonen die bij een obstructie-icterus passen. Het wordt afgeraden CA 19-9 als diagnostiek, echter kan CA 19-9 gebruikt worden bij het monitoren van de behandeling. Bij een stille icterus dienen patiënten echografie te ondergaan om galwegobstructie en de locatie daarvan aan te tonen en galsteen lijden vast te stellen dan wel uit te sluiten. In ongeveer 70% kan een tumor van de pancreas aan worden getoond. Indien de tumor nog niet is aangetoond, of stadiëring dient te geschieden, wordt aanvullend een spiraal-CTscan gemaakt. Er wordt gekeken naar: aanwezigheid of afwezigheid tumor in het pancreas, indien aanwezig grootte van de tumor, obstructie van galgangen of ductus pancreaticus, relatie van de tumor met omgeving en dan met name de vaten (vena portae hepatis, vena mesenterica, arteria mesenterica superior, truncus coeliacus). Verder kijkt men naar levermetastasen, peritoneale metastasen, lymfadenopathie, atomische variatie (met betrekking tot de operatie) en ascites. Wanneer een ERCP gedaan wordt kan een ‘double duct sign’ (gelijktijdige dilatatie van de ductus choledochus en ductus pancreaticus) worden gezien, duidend op een obstructie. Echter kan dit beeld ook worden gezien bij een afsluitende steen. Eventueel kan MRI onderzoek of endosonografie worden verricht.

Zonder therapie is de mediane overleving van het pancreascarcinoom 4 tot 6 maanden. Het relatief veel voorkomende ductale adenocarcinoom is bij de diagnose in 85% van de gevallen irresectabel. Wanneer er mogelijkheid is tot in opzet curatieve resectie leidt deze therapie tot een 5-jaars overleving 10 à 20%. In Nederland is algemeen geaccepteerd dat patiënten niet in aanmerking komen voor curatieve resectie ingeval er afstandsmetastasen en lymfkliermetastasen buiten het resectie gebied

zijn of beeldvorming een irresectabele situatie toont. Carcinomen van de papil van Vater leiden in 70 tot 80% van de gevallen tot een in opzet curatieve resectie en tevens een betere 5-jaars overleving van 30 tot 50%. Indien er wordt gekozen voor een in opzet curatieve chirurgische behandeling kan worden gekozen voor een pylorussparende of klassieke (Whipple) pancreatoduodenectomie

aangevuld met een standaard lymfklierdissec tie.

Tijdens een Whipple-procedure wordt de pancreaskop samen met de galblaas, een deel van de galwegen, het duodenum en een deel van de maag weggenomen. Vervolgens wordt middels pancreaticojejunostomie, hepaticojejunostomie en gastrojejunostomie een reconstructie uitgevoerd, waarbij logischerwijs de pancreas, lever en maag aan het jejenum worden vastgehecht.

Er wordt gestreefd naar een R0 resectie. Dit houdt een microscopisch vrij snijvlak in. De morbiditeit en mortaliteit van deze ingreep hangt grotendeels af van de anastomose tussen de tractus digestivus

en het overgebleven deel van de pancreas, waarbij lekkage kan optreden.

Adjuvante chemotherapie heeft een gunstig effect. Adjuvante (chemo)radiotherapie wordt vooralsnog alleen verricht in studie verband.

Indien in opzet curatieve resectie niet mogelijk blijkt, dan zal de juiste en gepaste palliatieve behandeling geadviseerd worden. Wanneer tijdens exploratie het carcinoom irresectabel blijkt, dient peroperatief een biliodigestieve anastomose (in het kader van galafvoer) en eventueel een duodenumstent of gastro-enterostomie (wegens eventuele latere obstructie in het duodenum)

aangelegd te worden. Naderhand kan met betrekking tot biliaire en gastro-intestinale klachten (alsnog) gekozen worden uit biliodigestieve bypass en een endoprothese. De biliodigestie ve bypass wordt over het algemeen gekozen bij een levensverwachting langer dan zes maanden, anders gaat de voorkeur uit naar de endoprothese. Bij patiënten met een maaguitgangstenose wordt bij een korte levensverwachting een stent geplaatst, terwijl bij een langere levensverwachting wordt gekozen voor een gastro-enterostomie. Verder kan bij pijn door groei van het carcinoom worden gekozen voor analgetica of neurolyse van de plexus coeliacus. Chemotherapie (gemcitabine) biedt een minimaal overlevingsvoordeel van enkele maanden en de rol van radiotherapie is nog beperkter

College 14 – vervolg college 13

09-10-2014

Presentatie patiënt

Klacht: urine donker, ontlasting werd wit, meneer werd geel.

Vragen vanuit de zaal

Pijn? Nee. Geen pijn + geelzucht; denk aan tumor.

Koorts? Nee, geen aanwijzing voor infectieuze oorzaak.

Eerdere hartafwijkingen gehad? Nee. Kinderen met congenitale afwijkingen kunnen geel kleuren.

Moe? Beetje, nadat de stent was geplaatst.

Eten? Minder trek. Hierdoor gewichtsverlies.

Jeuk? Ja. Wijst op geelzucht.

Beloop

Er werd een stent geplaatst, tot twee keer toe. Ontlastingspatroon was veranderd na het plaatsen van de eerste stent. Er werd geen verbetering bemerkt na het plaatsen van de eerste stent. Bij het plaatsen van de eerste stent is er een bloeding gemaakt bij het Papil-gebied. Op een scopie zagen ze dat het zwart was, hierdoor lukte het plaatsen niet. Er werd een tweede keer een ERCP gemaakt; toen bleken er tekenen te zijn van bloedverlies. Hierdoor was het bilirubine zo gedaald na te plaatsen van de eerste stent; er was een vaatje te zien naast de papil dat was gaan bloeden door het plaatsen van de eerste stent. De stent is een plastic buisje dat iedere drie maanden moet verwisseld worden als je het laat zitten, omdat hij verstopt kan raken (dit kan al na een paar uur gebeuren). Het buisje kan verstopt raken als de gal dik, stroperig of als er debris is.

Voedingstoestand:

Door de obstructie van de ductus pancreaticus, is er een exocriene dysfunctie. Hierdoor moet meneer pancreasenzymen slikken voor de maaltijd. Mensen met een obstructie (of maligniteit) hebben vaak een verslechterde voedingstoestand, waardoor gewichtsverlies en slechte conditie ontstaat; dit staat nog los van de operatie zelf, wat nog een extra klap geeft tegen conditie en voedingstoestand.

Vlak na drainage (dit doen ze bij het plaatsen van een stent) ga je niet snel opereren; hier zit meestal een paar weken tussen.

Zoals al gezegd is meneer afgevallen. Hiervoor is heel belangrijk om te weten; hoe veel is iemand afgevallen in hoeveel tijd?

Bij deze patiënt: 6,5kg. Dit is 10% van zijn oude gewicht. Daarom moet meneer aansterken voor de operatie (hij is nu in catabole toestand), omdat zijn conditie hiervoor goed moet zijn. Hiervoor eet hij veel calorieën. Om aan te sterken en een betere conditie te krijgen, is een aantal weken nodig. Voor de operatie moet minimaal 10 dagen bijgevoed worden met extra energie, calorieën, eiwitten en andere voedingsstoffen. Als eten moeilijk gaat, moet dit parenteraal gebeuren. Het liefst doe je dit 2/3 weken, maar het moet dus minimaal 10 dagen voor de operatie. Het doel hiervan is om iemand uit de katabole toestand te laten komen (en dus niet als primair doel om aan te laten komen).

Theorie

De operatie die uitgevoerd gaat worden, wordt een Whipple procedure genoemd. Dit is een lange operatie. Hierbij wordt de kop van de pancreas weggehaald en daarna vindt er een reconstructie plaats. Hierbij wordt de dunne darm weer aangesloten op de maag, ductus choledochus en de pancreas. Er zijn verschillende reconstructie-mogelijkheden. Door deze tweede reconstructiemogelijkheid, is er een grotere kans op galreflux, wat bij de eerste reconstructie bijna niet mogelijk is. Daarnaast zie je dat de eerste reconstructie de pylorus bespaard terwijl deze bij de tweede reconstructie mee is genomen bij het weghalen. Als de tumor ver weg ligt, wil je pylorus graag besparen, zodat de maaglediging bespaard blijft.

Een pancreaskopcarcinoom is een zeer agressieve tumor. Er moet onderzoek worden gedaan of het resectabel is, of meneer operectabel is en of de tumor curabel is. Aan de hand van de scans weet je of er metastasen zijn of niet en hieruit blijft of iemand te genezen is (curabel). Daarnaast hangt het ook af van het gedrag van de pancreaskopcarcinoom. Bij ideale omstandigheden (snelle diagnose, niet gemetastaseerd, goede behandeling) is er alsnog maar een 5 jaar overleving van slechts 20%. Het overgrote deel van de patiënten is helaas niet te opereren, omdat ten tijde van de diagnose de tumor al gemetastaseerd is.

Na de operatie van een pancreaskopcarcinoom wordt er adjuvante chemotherapie gegeven.

Bij een distaal cholangioomtumor (zelfde plaats, maar andere origine, namelijk de binnenbekleding van de pancreas) is er geen adjuvante chemotherapie.

College 15 – Leverziekten

9-10-14

Patiëntcollege:

Man, controles en echo’s gedaan. Hij was heel moe. Verder altijd gezond geweest, nooit bij de dokter geweest daar voor. Hij is 50 jaar. Vroeger heeft hij ontzettend veel alcohol gedronken. Sinds 4,5 jaar geleden is hij geminderd en sinds kort helemaal gestopt. De man is diabetica en gebruikt hiervoor medicijnen. Hij merkte dat gezondheid achteruit ging doordat hij de dag steeds moeilijker doorkwam. Vroeger was hij heel actief tot ongeveer 16-18 uur, maar toen was dit maar tot 11-13 uur.

Er werd een CT-gemaakt. De lever is groot en het oppervlak is hobbelig. Dit hoort helemaal glad te zijn. Ook zie je ruimte tussen de kwabben, een lijntje zwart vet. Ook de ruimte tussen de lever en de buikwand is groot (zwarte ruimte), terwijl dit normaal niet zo is. CT kan soms goed tumoren onderscheiden van niet-tumorweefsel, maar soms kunnen tumoren in de lever niet met CT worden onderscheiden omdat dit tumorweefsel erg lijkt op gewoon leverweefsel. Daarom werd ook nog een MRI gemaakt. Je ziet kleine zwarte bobbeltjes. Je ziet een leverpunt met een andere dichtheid/kleur. Dit is allemaal tumorweefsel.

Ze hebben een stukje weefsel bij de man verwijderd (biopt), wat bekeken is onder de microscoop. Het nadeel is dat je een kleine kans hebt dat je een stukje weefsel en daarmee de tumorcellen versleept. Vooral als iemand ook nog een onderliggende leverziekte (levercirrose) heeft, zoals deze man.

Het bleek dat de man een kwaadaardige tumor had van 10 cm groot, een hepatocellullair carcinoom. Deze komt vooral voor in levers met een afwijking (zoals bij deze man levercirrose en een doorgemaakte hepatitis B en C).

Hepatitis B komt vaak voor, binnen families, want doorgegeven door moeder aan kind.

Theorie:

Bij levercirrose zijn regeneratienodi omgeven door bindweefselsepta aanwezig. Er is sprake van een verstoorde leverarchitectuur. De oorspronkelijke architectuur is helemaal verdwenen. Deze veranderingen zijn irreversibel.

Bij een histologische kleuring van de lever met cirrose zie je veel blauw. Dit is allemaal bindweefsel dat de nodi omgeeft.

Macroscopisch zie je hobbeltjes op het oppervlak van de lever met cirrose. Dit is karakteristiek voor cirrose.

Je ziet levercellen (hepatocyten) en je ziet endotheelcellen die de sinusoïden, de kleinste bloedvaatjes in de lever, bekleden. In de ruimte van Disse worden zogenaamde stercellen gezien. Als geïnfecteerd raken, bijvoorbeeld door een virus, dan worden ze actief en dan komt er ontwikkeling van collageenvezels. Dit is het begin van fibrose. Als deze stimulus blijft bestaan zullen er ontstekingsverschijnselen optreden. Je krijg dan beschadigde hepatocyten en uiteindelijk cirrose.

Oorzaken van levercirrose:

• Viraal: Hepatitis B, C en D (belangrijste oorzaak van cirrose!)

• Toxisch:

  • Medicatie (zeldzaam)

  • Alcohol

• Metabool:

  • Steatose

  • Steatohepatitis: in 20% v/d gevallen leidt dit cirrose

  • Stapelingsziekten (hemochromatose, Wilson, A1-AT deficiëntie)

• Auto-immuunziekten

Wanneer moet je aan levercirrose denken?

• Ascites, varixbloeding (spatader), encefalopathie, leverkanker

• Als hepatitis of cholestase bestaat, in combinatie met tekenen van portale hypertensie (dus bijv. een vergrote milt of lever, trombopenie)

• Als sprake is van een chronische leverinsuff bij LO (zaken die je op het spoor kunnen zetten zijn spider naevi, stollingsafwijkingen, hypalbuminemie)

Als patiënt levercirrose heeft gebeuren allerlei mechanismen die leiden tot arteriële vasodilatatie. Uiteindelijk leidt dit tot stimulatie van het sympatisch zenuwstelsel, waardoor allerlei hormonale en neurogene factoren vrijkomen. Dit leidt tot verhoogde perifere weerstand en nierarterieweerstand, waardoor water- en zoutretentie ontstaat.

Gevolgen levercirrose:

• Functieverlies: dit hoeft in het begin niet zo te zijn, er kunnen dan nog volsterkt normale bloedwaarden zijn. Om de ernst van de cirrose te bepalen moet je bepaalde factoren in het bloed meten, bijv. bilirubine, albumine en protrombinetijd (verlengd is niet goed!). Ook het wel of niet aanwezig zijn van ascites (vocht in de buik) en encefalopathie zeggen wat over de ernst. Deze 5 parameters kun je scoren (van 1 tot 3) en dit geeft een bepaalde Child Pugh score (A, B of C) waarmee de ernst van de cirrose wordt uitgedrukt. Hieruit wordt bepaald of een patiënt een levertransplantatie moet krijgen of niet.

• Uiterlijke veranderingen: mensen kunnen geel zijn (maar zijn dan al ver heen), roodheid van de handpalmen, testis atrofie, gynaecomastie, haarverlies onder oksels, spidernaevi.

• Belangrijk gevolg, waar we dagelijks mee te maken hebben, is portale hypertensie: dit wil zeggen dat er een te hoge bloeddruk is in portale ader, die het bloed vanuit de darmen naar de lever afvoeren. Er bestaan veel oorzaken voor portale hypertensie. Als cirrose de oorzaak is noemen we dit een intrahepatische oorzaak van hypertensie. Ook levermetastasen en trombose van de levervenen (ook wel Budd Chiari Syndroom genoemd) zijn intrahepatische oorzaken. Een oorzaak vóór de lever gelegen is trombose in poortader zelf, bijv. door een tumortrombus. Oorzaken na de lever gelegen is als de rechterharthelft faalt of bij pericarditis constrictiva.

4 gevolgen van portale hypertensie:

• Vorming ascites

• Vorming van spataders (varices)

• Vergroten van de milt (splenomegalie)

• Encefalopathie

Ascites:

Dit betekent dat er vocht in peritoneum (buikholte) zit. Hoe ontstaat het?

• hemodynamische veranderingen samenhangend met perifere arteriele vasodilatatie, vnl in splanchnicusgebied  relatieve vasculaire ondervulling

• Secundair: hormonale en neurale compensatiemechanismen  water- en zoutretentie

• COD plasma verlaging door hypalbuminemie

Het kan leiden tot navelbreuk (= ascites-related hernia). Je ziet dat de huid heel dun wordt. 30-40% overlijdt omdat ascites geïnfecteerd raakt. Als je ascites draineert komt het in 2-3 dagen weer terug, dus geen definitieve oplossing. Je moet ze in een restrictief vochtbeleid zetten. Ze moeten ook diuretica krijgen. Als de lever wordt verwijderd (dus de blokkade eruit), daalt acuut de portale druk en verdwijnt de ascites. Mensen kunnen door ascites in shock raken, omdat al het vocht in buik zit en niet meer in bloedbaan.

Wel of geen ascites bij LO:

De patiënt wordt op de rug gelegd. Dan wordt gepercuteerd en wordt een demping gehoord.

Ook kan ascites in pleuraholte terecht komen via het diafragma. Dit wordt vaak niet herkend, maar komt vaak voor. Er moet diuretica worden gegeven.

Een complicatie van ascites is dat het geïnfecteerd raakt. Hoe komt dit? Doordat bacterie lekken vanuit de darm naar vrije buikholte. Mensen hebben vaak buikpijn, maar dit hoeft niet. Koorts kan ook voorkomen, maar ook dit hoeft niet. Denk heraan bij onverklaarde achteruitgang van de leverfunctie.

Varixbloeding:

Andere complicatie van portale hypertenctie is een varixbloeding in de distale slokdarm. Dit kan een levensbedreigende toestand worden, maar we kunnen het goed verhelpen door middel van variceal banding. Hierbij schieten we er bandjes omheen, maar als dit niet lukt spuiten we iets in de vaten.

Portosystemische collaterale circulatie:

Ook krijg je bij portale hypertensie nieuwe bloedvaten, oftewel portosystemische collaterale circulatie. Het bloedvat dat dicht is gegaan na de geboorte, de v. umbilicales, heropent zich weer. Je ziet overal nieuwe vaten ontstaan, die aanleiding geven tot spataderen, bijv. in de maag. Ook krijg je ineens nieuwe vaten tussen milt en nier (= splenorenale shunt). Ook in de buikholte zie je nieuwe bloedvaten ontstaan. Vaak zijn deze microvaatjes er al, alleen worden ze heel groot door dilatatie. Dit is alleen bij mensen met een langdurig bestaande portale hypertensie. Gek is dat dit totale volume groter is dan het totale volume in vena portae!

Encephalopathie:

Normaal gaat al je bloed vanuit je darmen door je lever, dus eerst door de grote zeef die toxische stoffen verwijderd. Maar bij portale hypertensie krijg je deze toxische stoffen in de buikholte door al die andere bloedvaatjes. Dit geeft complicaties. Dit bloed kan langs de lever gaan via collateralen en zo de lever omzeilen (= shunting), en bijv. in de hersenen komen. Omdat het bloed niet wordt schoongemaakt door de lever kan veel problemen geven. Dit fenomeen noemen we encefalopathie. Dit is een reversibel neuropsychiatrisch syndroom met veranderingen in:

• Bewustzijn:

  • Verstoring dag-nachtritme

  • Verminderd reactievermogen

  • Schemertoestand

  • Coma

• Persoonlijkheid:

  • Abnormaal sociaal gedrag

  • Extroversie

  • Depressie

  • Paranoïdie

• Intellectuele functies:

  • Geheugen

  • Oriëntatie

• Motoriek:

  • Langzame spraak

  • Apraxie

  • Asterixis

  • Hyperreflexie

  • Rigiditeit

Deze mensen hebben dus geen hersenoedeem, maar de problemen komen door toxische stoffen zelf. Een simpele test om encephalopathie aan te tonen is met de verbindingstest (streepje trekken van nummer naar nummer. De snelheid waarmee dit gebeurd is bepalend).

Encephalopatie ontstaat dus door metabole veranderingen bij leverinsufficiëntie en ook door omvang van de portosystemische shunting. De voor de hersenen toxische stoffen uit de darm, bijv. afbraakproducten van eiwitten zoals ammoniak (dit is de belangrijkste!), zorgen voor klachten.

Encephalopathie hoeft niet alleen bij cirrose te ontstaan. Kan ook ontstaan bij alcoholische en zeer ernstige hepatitiden. Er is dan acuut portale hypertensie zonder cirrose. Dit is de enige vorm waarbij dit voorkomt. Dit is volledig reversibel, dus er moet gestopt worden met drinken.

Therapie bij encephalopatie:

Leverinsufficiëntie is bij cirrose een heel belangrijk fenomeen, namelijk de onderliggende ziekte/uitlokkende factor. We kunnen hier wat aan doen door bijvoorbeeld versnelde darmpassage te bewerkstelligen (lactulose). Ook kan er evt. niet-resorbeerbare AB worden toegediend, zoals rifaximin.

DD van encephalopatie:

De volgende aandoeningen moeten worden geëxcludeerd voordat de diagnose hepatische encefalitis wordt gesteld:

• Acute alcohol intoxicatie

• Sedatieve overdosis

• Delirium tremens

• Uremia

• Hyponatriëmie

• Wernicke’s encephalopatie

• Korsakoff’s psychose

• Subduraal hematoom

• Meningitis

• Hypoglycemie

• Ziekte van Wilson

Uitlokkende factoren die we vaak zien bij hepatische encephalopatie zijn:

• Hypoxie

• Bloeding (komt veel eiwit bij vrij in de darm, dit wordt geresorbeerd, wat toename geeft van HE)

• Infectie (bijv. UWI)

• Sedativa

• Hypovolemie

• Proteïnexcess

• HCC/trombose

• Hypokaliëmie/alkalose

Als mensen ineens HE krijgen, moet je altijd denken aan trombose van bijv. de v. portae.

Andere complicaties van cirrose: (hoeven we niet te kennen)

- hepatorenaal syndroom: nierprobleem

- portopulmonale hypertensie

- hepatopulmonaal syndroom

- cirrotische cardiomyopathie

Als je lever faalt kunnen veel meer organen aangedaan zijn: longen, hart, nieren. Dus mensen die het ziekenhuis binnenkomen met nierinsufficiëntie, kunnen uiteindelijk leverprobleem hebben! Dus vaak zijn het andere dingen die meer op de voorgrond staan dan de cirrose zelf.

Patiëntcollege

Een vrouw uit 1945 kwam bij dermatoloog vanwege huidafwijkingen. Er bleek toen sprake te zijn van leverenzymafwijkingen. Ze had daar voor de rest geen klachten bij; geen jeuk, geen icterus, alleen viel het op dat ze wat ziekten in de voorgeschiedenis had. Ze had bij onderzoek al tekenen van cirrose, met name erythema palmare. Bij bloedonderzoek bleek dat gGT het hoog was en ALAT ongeveer 2 keer te hoog was.

Als ASAT hoger is dan ALAT moet je denken aan alcohol!

Op de echo die we maakten werd een cirrostisch beeld gezien: hobbelige lever. Ook zagen we een fokale afwijking. Er werd meteen een MRI gemaakt (zegt het meest over fokale afwijking). Hierop was de afwijking ook niet erg goed op te duiden: was het een HCC of was het een dysplastische nodus (dus nodus die zich aan het ontwikkelen is naar kwaadaardige vorm)? Er waren al collateralen die duiden op portale hypertensie. Bij een scopie werden oesofagusvarices gevonden.

Er is besloten om na 3 maanden weer ene MRI te doen. Het bleek om een HCC te gaan. We zagen dat de nodus wat gegroeid was en dat er wash out was. Er is dan geen biopt nodig, want dit is bewijzend voor HCC. Er werd geen resectie gedaan maar RFA, omdat ze nog redelijk jong was en omdat ze op de wachtlijst werd gezet voor een levertransplantatie. Om deze tijd te overbruggen werd dus RFA uitgevoerd.

Complicatie van cirrose is een primair levercelcarcinoom.

Als bij een levercarcinoom geen portale hypertensie is, dan wordt er geopereerd. Als er wel portale hypertensie is, wordt soms een levertransplantatie gedaan, maar alleen als tumorload niet te uitgebreid is (stage 0  één tumor kleiner dan 5 cm, of early stage A  drie tumoren kleiner dan 3 cm), want dan is de prognose te slecht. Dan doen we geen levertransplantatie omdat er zo weinig donorlevers zijn, dus alleen geven aan mensen die er echt wat aan hebben.

Lever moet om te werken kunnen zwellen, maar dit kan niet bij levercirrose door verbindweefseling.

Sterfte aan resectie is 10%! Veel mensen redden het niet!

De vrouw werd getransplanteerd en maakt het nu goed.

Colleges week 3

College 17 – Appendix

13-10-2014

Casus

Patiënt, 22 jaar (vrouw).

Anamnese:

De voorgeschiedenis is blanco. Nu sinds 1,5 dag pijn in de rechter onder buik (ROB) en last van misselijkheid. De pijn is naar de rechteronderbuik gezakt. De defecatie is ongestoord, de temperatuur is 38,1 graden Celsius en de patiënt heeft eenmaal gebraakt.

Lichamelijk onderzoek:

Slanke dame, matig ziek

P 75, RR 112/67, T38,4

Abdomen: soepel, drukpijn ROB, geen weerstand palpabel.

Differentiaal diagnose:

• Appendicitis

• Zwangerschap

• Extra uteriene graviditeit

• Gastro enteritis

• Salpingitis

• Obstipatie (vaak geen koorts)

• IBD (Crohn en colitis ulcerosa)

• Cholecystitis

• Pancreatitis

Een rectaal toucher kan zinvol zijn om peritoneale prikkeling te ontdekken. Bij een rectaal toucher voel je de anus, het rectum en het cavum douglasi. Bij deze casus heeft een rectaal toucher geen toegevoegde waarde. Pijnstilling kan al gegeven worden op de eerste hulp, het zal de diagnose niet vertekenen. De diagnose wordt door pijnstilling niet later gesteld.

Aanvullend onderzoek:

• Echo (appendix is niet altijd zichtbaar op de echo, de appendix kan retrocaecaal liggen. Bij aanspanning van de m. illopsoas ontstaat er pijn door druk op de appendix, dit heet het psoas sign)

• CT

• LAB onderzoek (CRP, leuko’s, trombocyten)

De enige discriminerende laboratorium testen voor een appendicitis zijn de leuko’s en het CRP. Als deze beide verhoogt zijn is de kans op een appendicitis groot. Als leuko’s en CRP normaal of laag zijn is de kans op een appendicitis erg klein.

• Zwangerschapstest

• Urinesediment (controleren of er een UWI is)

Uitslag LAB:

• Leukos 16,1 (verhoogd) / CRP 35 (verhoogd, normaal < 10)

Op de echo is de appendix niet te zien. Een CT is nu geïndiceerd, dit kan echter niet als de patiënt zwanger is ivm stralingsbelasting. Dan kan er een MRI worden gemaakt.

Stel dat het CRP 8 is en leuko’s 10. Is dit dan nog steeds afwijkend?

De kans op een appendicitis bij deze waarden is nu erg klein.

Is een consult van de gynaecoloog nu nodig bij dit beeld? Nee, dit is alleen zinvol als er geen duidelijke diagnose is.

CT abdomen:

Op de CT is een verdikte appendix te zien, met ontstekingsinfliltraat er om heen.

Diagnose: appendicitis acuta.

Anatomie

De appendix is een wormvormig aanhangsel, het hangt aan het coecum. De locatie van de tip van de appendix is wisselend.

Het coecum is het begin van de dikke darm. Bij de dikke darm liggen de longitudinale spieren om de darm heen (taenia coli). Het gele weefsel om de darm heen is het mesenterium. Rondom de appendix heet dit het mesoappendix. De arterie die de appendix van bloed voorziet heet de a. appendiculare. De appendix kan alle kanten op liggen, naar voren, naar lateraal, naar mediaal en retrocaecaal.

Incidentie:

Bij vrouwen 6,7% en bij mannen 8,6%. In Nederland zijn 16.000 appendectomieen per jaar. De kans op een appendectomie is groter dan de kans op een appendicitis. Dit komt omdat bij verdenking op een appendicitis deze meteen wordt verwijderd. Bij vrouwen ligt de kans op een appendectomie op 23,1 % en bij mannen op 12%. 1:5 van de appendices bij een appendectomie is een appendix sana (gezonde appendix).

Indeling

Er bestaan verschillende soorten appendicitiden

• Flegmoneuze appendicitis; de appendix is rood verkleurd, door een toegenomen doorbloeding. De appendix is niet necrotisch en niet geperforeerd. De appendix is nog intact!

• Gangreneuze appendicitis/geperforeerde appendicitis; er is al sprake van necrose en er is mogelijk een perforatie. In de buikholte kan zich darminhoud bevinden. De patiënt is zieker dan bij een flegmoneuze appendicitis.

• Appendiculair infiltraat: een ontstekingszwelling om de appendix heen. De patiënt is moeilijk te opereren.

• Appendiculair abces; een vocht collectie buiten de appendix of tegen de appendix aan gevuld met pus.

De basis van de appendix bevindt zich bij het coecum, daar ontstaat vaak het probleem maar de basis is relatief onaangedaan. 

Oorzaak

Er ontstaat een occlusie aan de basis van de appendix. Deze occlusie kan ontstaan door zwelling van het omgeven submucosale lymfoide weefsel, bijvoorbeeld door bacteriële overgroei. Ook kan er een faecoliet (stuk ontlasting) intraluminaal ontstaan, leidend tot een occlusie.

Kliniek

Anamnese:

De buikpijn moet kort bestaan. De pijn verplaatst zich naar de rechteronderbuik (Mc Burney). Dit gegeven is zeer discriminerend voor de diagnose appendicitis. Er kan ook sprake zijn van transportpijn, door peritoneale prikkeling. Patiënt kan misselijk zijn en braken.

Lichamelijk onderzoek:

Patiënten zijn vaak matig ziek, hebben een subfebriele temperatuur en hebben drukpijn bij Mc Burney. Ook is er sprake van peritoneale prikkeling. Het punt van McBurney ligt op één derde op de lijn tussen de navel en de SIAS.

Een patiënt zonder leukocytose, met een laag CRP en zonder peritoneale prikkeling maakt de diagnose appendicitis zeer onwaarschijnlijk.

Aanvullend onderzoek

Dit bestaat uit lab onderzoek (bloed en urine), een echo, CT of MRI en soms een diagnostische laparoscopie. Het algoritme (zie dia) kan helpen bij de diagnostiek.

Terug naar de patiënt; er is dus sprake van een appendicitis.

Wat moet er nu gebeuren?

• Laparoscopische behandeling (de hele buik is bij een laparoscopische behandeling zichtbaar, dit is zeer zinvol als de diagnose nog niet met zekerheid is gesteld)

• Open chirurgie

Antibiotica kan alleen zinvol zijn bij een flegmoneuze appendicitis. Als de appendicitis wordt veroorzaakt door een faecoliet is antibiotica niet zinvol, een faecoliet is te zien op de echo. Bij een necrotiserende appendicitis is chirurgie de enige mogelijkheid. De antibiotische behandeling is nog wel in onderzoek dus tot nu toe is de richtlijn altijd opereren!

Scopische appendectomie of open appendectomie:

Een scopische appendectomie leidt tot minder wondinfecties, meer intra-abdominale abcessen, een kortere opname duur, kortere tijd tot werk/schoolhervatting en minder intra-abdominale adhesies.

Een open appendectomie gaat via een wisselsnede ter plaatse van McBurney. De buik musculatuur wordt gespleten. Het peritoneum wordt geopend en je bereikt de appendix. De appendix hangt onder het coecum. Het mesenterium wordt gekliefd. De appendix wordt doorgenomen en verwijderd. Laparoscopisch vindt de operatie op dezelfde wijze plaats.

Terug naar de casus;

Stel dat de patiënt later nog kinderen wil. Mag er dan geopereerd worden? Heeft een appendicitis effect op de fertiliteit? Er komen 4x zoveel tubaire afwijkingen voor na een appendicitis en er is een grotere kans op een EUG. Als de patiënt al zwanger is, moet er een operatie plaatsvinden. Bij intra-abdominale infecties is er een grotere kans op vroeggeboorte en spontane abortus. De incidentie in de zwangerschap hetzelfde. De symptomen zijn anders. Er is vaker een geperforeerde appendix omdat de diagnose later wordt gesteld.

Wat als er bij deze casus een palpabele weerstand te voelen was in de rechter onderbuik?

Je kunt nu denken aan Crohn, obstipatie of een appendiculair infiltraat. Bij infiltraat vorming presenteert een appendicitis zich dus weer anders. Er wordt nu dezelfde beeldvorming gedaan.

Bij een infiltraat wordt er niet primair geopereerd. Bij een primaire operatie is de kans groot dat er schade ontstaat aan het coecum en terminale ileum. Er wordt in eerste instantie antibiotica gegeven en bij een abces kan een percutane drainage worden uitgevoerd. De appendix wordt niet meer verwijderd à froid omdat de kans een appendicitis terugkomt maar  4% is na 4 jaar.

Bij ouderen met een appendiculair infiltraat moet altijd gedacht worden aan een maligniteit.

Samenvattend:

Appendicitis is veelvoorkomend. De diagnose blijft lastig. Denk aan de discriminerende factoren voor een appendicitis (hoog CRP, leukocytose en drukpijn bij McBurney). Er worden veel gezonde appendices verwijderd (appendix sana: 7,5-15%). De behandeling is primair chirurgisch.

College 18 – Immunologie en de tractus digestivus

13-10-2014

Casus

28 jarige vrouw, altijd gezond geweest.

Sinds een half jaar buikpijn en toenemend diarree klachten. De analyse door de huisarts was geen bijzonderheden. De laatste tijd zijn de klachten toegenomen. Er zat bloed bij de ontlasting en mevrouw was 8 kilogram afgevallen. Er was pijn in de mond (zweertjes), pijn in de gewrichten, een rood en pijnlijk ook en ze kon nauwelijks meer zitten van de pijn (pus uitvloed uit de bil).

Het oog was rood en ontstoken. Aan de binnenkant van de lip was een zweer te zien. Op de onderbenen waren vlekken te zien (erythema nodosum). Rondom het perineum waren defecten in de huid (peri anale fistels). Al deze manifestaties zijn een uiting van een verstoorde immuunrespons in de darm.

Het normale dikke darm slijmvlies is zalmroze van kleur. De bloedvaten zijn mooi te zien. Er is een weerkaatsing van het licht van de endoscoop, duidend op normaal mucosa slijmvlies. Bij de patiënt was er roodheid, hyperemie (warm) en zwelling te zien.  Het deed ook veel pijn en de functie van de darm was verminderd. De patiënt heeft ernstige diarree en bloedverlies bij de ontlasting.

Chronische inflammatoire darmziekten:

• Ziekte van Crohn

• Colitis ulcerosa

De patiënt heeft de ziekte van Crohn. Dit is een chronische ongecontroleerde immuunrespons in de darm, die ook buiten de darm zijn manifestaties kan hebben. De ontsteking is gericht tegen een onbekend agens.

Functies  van de darm:

1 (Immunogene) voedingsbestanddelen doorlaten

Orale tolerantie: antigenen (glycoproteïnen) die voor het eerste in contact komen met het immuunsysteem via de slijmvliezen en vervolgens worden gedoogd. Een voorbeeld is een nikkelallergie, dit kan een ontstekingsreactie opwekken.

2 In vrede samenleven met de commensale flora

De darmflora is belangrijk voor de vertering en het aanmaken van vitamine. Als de bacteriën op de verkeerde plaats terecht komen, kunnen ze veel kwaad (bijvoorbeeld een bacteriële peritonitis).

Commensalen kunnen dus pathogeen worden. Dit kan ontstaan door het gebruik van een antibiotica kuur. Clostridium kan overgroeien in de darm en leiden tot een pseudomembraneuze colitis en diarree. De behandeling is met een antibiotica kuur gericht op clostridium difficile. Een andere behandelingsoptie is een faeces transplantatie.

3 Krachtige immuunrespons tegen pathogenen.

De darm moet dus drie tegenstrijdige functies vervullen. De darm moet permeabel zijn voor voedsel, tolerant zijn voor de microbiële flora en tot slot een barrière vormen tegen pathogenen.

De scheidslijn tussen de darminhoud en het steriele milieu interieur wordt verzorgd door één cellaag, het epitheel. De epitheel laag is een krachtige barrière met een mucus laag, die aanhechting van bacteriën voorkomt. De epitheel cellen onderling zijn verbonden met tight junctions die voorkomen dat darminhoud naar het milieu interieur gaat. Onder de epitheel laag ligt het mucosaal immuunsysteem.

Het mucosale immuunsysteem is het grootste lymfoide orgaan, en komt voor in de mucosa, de bronchus, het KNO gebied en urogenitaal. 

Het mucosale immuunsysteem van de darm bestaat uit:

Georganiseerde structuren:

• Peyerse platen

• Geïsoleerde lymfefollikels (30.000)

• Mesenteriale lymfeklieren

• Appendix

Losse lymfoide cellen in het maag darm kanaal:

• In het epitheel

• Onder het epitheel (in de lamina propria)

Het georganiseerde immuunsysteem bestaat uit lymfoid weefsel direct onder het epitheel.

In het terminale ileum zijn uitstulpingen te zien in de darm, dit zijn de Peyerse platen. Deze zijn voornamelijk bij kinderen te zien.

De platen van Peyer

De Peyerse platen zijn bedekt met M cellen (hier zit géén mucus op). M cellen hebben direct contact met de darminhoud. M cellen nemen antigenen op en transporteren deze naar de Peyerse platen waaronder immuuncellen liggen (dendritische cellen). Daar worden antigenen opgenomen door APC en aan T cellen gepresenteerd. Iedere keer wordt de afweging gemaakt of er sprake is van een voedseleiwit, een commensaal of een pathogeen waartegen een immuunrespons moet worden opgewekt.

Migratie van lymfocyten door de darm:

Als een antigeen opgenomen wordt door een M cel en in een Peyerse plaat terecht komt en gezien wordt als pathogeen, vindt er een ontstekingsreactie plaats. T cellen gaan proliferen. De T cellen migreren uit de Peyerse plaat en gaan naar de lymfeklieren. Via de lymfe komen ze in de bloedbaan terecht en verspreiden zich over het lichaam. De T cellen hebben eiwitten die kunnen hechten aan  ‘homing’ receptoren op het endotheel in de darm. Zo komen de geactiveerde T cellen weer terug in het darm epitheel. Zo wordt dus een effectieve bescherming in de gehele darm bewerkstelligd.

Dit ‘homing’ principe is zeer belangrijk en kan ook gebruikt worden voor de behandeling van inflammatoire darmziekten.

Enerzijds heeft de darm een belangrijke functie in de adequate reactie tegen pathogenen maar anderzijds moeten we oververhitte reacties voorkomen.

Herkenning van antigeen leidt tot T cel activatie en proliferatie:

Als een antigeen wordt herkend door ons immuunsysteem, wordt het opgenomen door een antigeen presenterende cel en gepresenteerd in het MHC complex. Het MHC complex wordt herkend door de naive T cel. Als er dan een co stimulatoir signaal komt gaan de T cellen zich proliferen en distribueren door de darm. 

De naive T cel wordt altijd gestimuleerd door bepaalde eiwitten (interleukinen). De aard van het cytokine maakt tot wat voor soort type T cel de naive T cel zich zal ontwikkelen. Als de naive T cel IL 12 uitscheidt zal de T cel zich verder ontwikkelen tot Th 1 cel. B cellen of mestcellen worden vervolgens geactiveerd. Er ontstaat een gehele cascade van immuunrespons erop gericht om de pathogeen onschadelijk te maken.

Dus onder invloed van bepaalde cytokinen ontwikkelen zich bepaalde effector cellen. Maar er worden ook regulatoire cellen ontwikkeld tijdens een ontstekingsreactie. De regulatoire cellen ontwikkelen zich ook in de context van bepaalde cytokinen (TGF bèta, IL 10). Deze cellen induceren tolerantie.

Verstoring van de balans leidt tot mucosale inflammatie:

Als het darmslijmvlies te veel effector cellen maakt, slaat de balans door richting inflammatie. Als er te weinig regulatoire cellen worden gemaakt, slaat de balans ook door richting inflammatie. Bij Crohn en colitis zijn aanwijzingen dat het slijmvlies te veel pro inflammatoire cytokinen maken.

Crohn en colitis hebben beiden een genetische predispositie. Door de erfelijke gevoeligheid wordt de thermostaat van het afweer systeem te hoog afgesteld. Als dan de afweercellen in aanraking komen met onze darmflora leidt dit tot een ongecontroleerde chronische ontstekingsreactie.

Erfelijke factoren spelen een belangrijke rol bij IBD, maar bepalen niet alleen of iemand de ziekte krijgt. Als één persoon van een eeneiige tweeling de ziekte krijgt is er 50% kans dat de andere persoon de ziekte ook krijgt.

Er wordt tegenwoorden gebruik gemaakt van whole genome screening naar genetische risicofactoren voor IBD. Deze benadering is succesvol geweest. Er zijn inmiddels 170 erfelijke factoren gevonden voor het krijgen van IBD. Alle factoren hebben een heel klein effect op het risico op het krijgen van de ziekte. Er is waarschijnlijk een gehele set van genen nodig die bepaalt of je wel of niet ziek wordt.

Veel van de genen betrokken bij IBD spelen een rol bij de werking van het mucosale immuunsysteem.

De erfelijke factoren zijn niet uniek voor IBD, maar sommige factoren komen vaker voor bij patiënten met IBD dan bij de controle groep. Het zijn geen oorzakelijk mutaties maar variaties in het erfelijke materiaal.

Genetische variaties beïnvloeden de sterkte van de immuunrespons:

Normaliter bindt een antigeen aan de receptor, de receptor zorgt voor een activatie waardoor transcriptie van een gen gestimuleerd wordt en een pro inflammatoire cytokine wordt gevormd. Tegelijkertijd zullen ook in de cel receptoren worden geactiveerd die de gentranscriptie remmen. Dit zorgt voor de balans. Bij Crohn patiënten is een variatie gevonden in het NOD2 gen. De remmende factor valt nu weg. De ontstekingsreactie wordt in gang gezet. De balans slaat door richting inflammatie.

Crohn en colitis zijn chronische ontstekingsziekte van de darm. Het antigeen is niet bekend en de trigger is ook onbekend. De behandeling bestaat uit het onderdrukken van de te sterke pro inflammatoire respons met anti inflammatoire middelen en immunosuppressieve middelen bijvoorbeeld prednison, imuran en methotrexaat. De behandeling moet vaak levenslang gebruikt worden. Het doel is om de doorgeslagen balans weer te herstellen tot normaal.

Een andere mogelijkheid is om specifieke immuun mediatoren weg te vangen. Dit kan bijvoorbeeld met biologicals zoals anti TNF. Anti TNF helpt bij het sluiten van fistels, die vroeger zeer moeilijk te behandelen waren. De behandeling met anti TNF kost 15.000 per jaar. Nederland heeft 75.000 patiënten.

Het mucosale immuunsysteem kan ook worden beïnvloed door ‘homing’. Er is een antistof die zich bindt aan de homing receptoren in de darm. Er kan nu geen contact meer worden gemaakt met het endotheel. Het middel vedolizumab wordt hiervoor gebruikt. De lymfocyten gaan ten gronde en worden verwijderd door de milt.

Beïnvloeding van de darmflora: probiotica

Probiotica zijn geen ongevaarlijke bacteriën. De rol in de behandeling van IBD is onbekend.

Een andere therapie is met wormen. Wormen hebben een gastheer nodig om te overleven. Wormen wekken geen ontstekingsreactie op in de darmen. Wormen activeren een anti inflammatoire immuun reactie. Het afweer systeem in de darm gaat dus de kant op van de anti inflammatoire respons. Omdat we tegenwoordig minder worminfecties doormaken komen IBD meer voor. Een kuur met wormen wordt soms gegeven aan patiënten met de ziekte van Crohn. De werkzaamheid wordt nog onderzocht.

De faeces transplantatie wordt ook geprobeerd bij patiënten met Crohn en colitis.

Conclusie

De tractus digestivus beslaat een groot oppervlak. Dit staat in nauw contact met het milieu exterieur, hierdoor is er een uitgebreid immuunsysteem (GALT). De meeste immuun responsen zijn gericht op tolerantie en niet op inflammatie. Verstoring in mechanismen van tolerantie kan leiden tot pathologie, bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, coeliakie en vele anderen. Inzicht in de onderliggende immuunmechanismen heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe therapieën.

College 19 - IBD

13-10-2014

Casus

Meneer 33 jaar, heeft een blanco voorgeschiedenis en komt bij de huisarts met de klacht dat hij sinds 3 weken diarree heeft.

Wat ga je vragen als huisarts (zaal die vragen stelt) bij deze patiënt?

• Wat verstaat u onder diarree?

Meneer gaat 7 keer per dag naar de wc

Je kan diarree diagnosticeren in:

• Frequentie: 5x per dag tot 1 keer per 5 dagen is nog normaal

• Consistentie

• Zit er bloed of slijm bij de diarree?

Er zat zowel bloed als slijm bij de diarree

• Heeft u koorts?

Meneer voelt zich niet helemaal lekker, hij heeft geen thermometer in huis dus onbekend.

• Heeft u nog andere klachten behalve diarree?

Als ik naar de wc moet dan krampt het heel erg in mijn buik. De klacht is de afgelopen weken toegenomen in frequentie.

• Bent u in het buitenland geweest?

Nee (we vragen dit voor eventuele infecties).

• Heeft u last van nachtzweten?

Nee, meneer heeft geen last van nachtzweten.

Je moet deze klacht heel erg goed uitvragen! Je moet je bed verschonen en je wordt drijvend in het zweet wakker, dat is nachtzweten.

• Bent u afgevallen? (belangrijke vraag)

Ja, meneer is een paar kilo afgevallen

• Komt deze klacht voor in de familie? (belangrijke vraag)

Nee

• Waren er aften in de mond?

Nee

De huisarts is het volgende te weten gekomen:

Inmiddels 8 maal daags breiige waterdunne ontlasting met daarbij bij iedere ontlasting bloed- en slijmmenging. Meneer moet er 2 keer per nacht uit om naar de wc te gaan. Soms verliest hij alleen nog maar bloed en slijm zonder ontlasting. Hij heeft krampende buikpijn vooral rondom de defecatie (ontlasting). Eten gaat best goed, wel is hij 2kg afgevallen. Hij heeft geen andere klachten, hij is wel 3 maanden geleden gestopt met roken.

Colitis ulcerosa komt het vaakst voor bij mensen die gestopt zijn met roken. Dus bij exrokers moet je alert zijn op colitis ulcerosa!

Roken en ziekte van Crohn is de slechtste combinatie die je kan hebben omdat:

• Je hebt dan een veel groter risico dat een operatie nodig is

• De medicatie werkt niet goed (slaat dan niet goed aan bij de patiënt)

Wat doen we nu?

Lichamelijk onderzoek:

• We zien een niet acuut zieke man van1,90m lang, 85 kg, temperatuur 37,5 °C.

• We kijken hem van top tot teen na en dan zien we: abdomen diffuus gevoelig, verder geen bijzonderheden, de turgor is goed.

Rectaal toucher: dit moet je altijd bij lichamelijk onderzoek doen bij dit soort casussen. Je zou dan het volgende kunnen zien:

• Fistels; deze kunnen heel subtiel zijn en deze kunnen patiënten in eerste instantie helemaal niet opmerken

• Rectum tumor

Bij een rectaal toucher moet je altijd goed uitleggen wat je gaat doen. Je kan last hebben van aambeien. Pijnlijke rood, geïrriteerde anus kan je zien (soms met schimmel er om heen).

Je vindt dus bij het lichamelijk onderzoek niet echt veel, dus gaan we een lab aanvragen (zie bij theorie hieronder wat je dan allemaal zou kunnen aanvragen).

De huisarts denk nu aan inflammatoire darmziekte (IBD). De huisarts verwijst de patiënt naar de MDL arts, en hij start met mesalazine oraal en clysma (omdat patiënt op de wachtlijst komt te staan van de MDL arts).

Wat zien we op de coloscopie?

Ernstige colitis, met afwezigheid van vaattekening, kwetsbaar slijmvlies, spontaan bloedend en met multipele ulcera. Ontsteking start direct na de anaalring; rectum relatief gespaard (clysma effect?); ontsteking breidt zich per continiutatem uit tot in het coecum. Dit beeld past bij colitis ulcerosa, omdat het continu is. Bij een colitis ulcerosa zien we soms dat de hele dikke darm ontstoken is en dat ook het terminale ileum mee doet, we noemen dit backwash ileitis, dit is een beetje het overlopen van de ontsteking in de dunne darm.

Alleen endoscopie is niet bewijzend voor de diagnose dus nemen we ook altijd een biopt!

Conclusie PA onderzoek:

Colonmucosa met ernstig chronisch actieve ontsteking, met architecturele veranderingen en cryptabcessen. Het beeld past bij IBD met een voorkeur voor colitis ulcerosa. Maar ook de patholoog kan niet op basis van het histologisch beeld zeggen of het gaat om colitis ulcerosa of om de ziekte van Crohn.

Conclusie van de patiënt:

33 jarige man, blanco voorgeschiedenis, met sinds een aantal weken bestaande klachten van bloederige diarree, buikpijn en gewichtsverlies. Endoscopisch en histologisch beeld passend bij colitis ulcerosa, DD: toch ziekte van Crohn?

Als we nu toch denken aan de ziekte van Crohn, welk onderzoek wil je dan nog doen om dit uit te sluiten of juist te bevestigen?

• MRI van de darm (MRI-enteroclyse = MRE); als je denkt aan de ziekte van Crohn en je hebt al een colonscopie gedaan, dan doen we vaak ook nog standaard een MRE van de darm om dunne darm betrokkenheid uit te sluiten. CT-scan kan ook, maar bestraling is veel sterker en vaak gaat het om jonge patiënten dus dan doe je dat liever niet, daarnaast zal je vanwege het opvlammende verloop vaker een CT moeten maken en dat wil je niet vanwege de stralingsbelasting (wat weer kan leiden tot maligniteiten).

• DBE = dubbel ballon enteroscopie; als videocapsule vast komt te zitten dan hebben we DBE. Hiermee kunnen we de hele dunne darm bekijken. Je kan dit oraal doen, als je meer proximaal van de darm wil bekijken, maar je kan het ook anaal doen als je meer distaal wil bekijken. Je kan weefsel afnemen (histologie) en ook meteen wat stenoses oprekken (interventie uitvoeren).

• Video capsule enteroscopie; dit is een kleine pil die je inslikt. Hij maakt om de 2 seconde een foto gedurende 8 uur en daarna kan je dit afspelen als een soort film. Het nadeel is dat hij stopt na 8 uur, dus als hij bijv. een tijdje in de maag blijft zitten, dan kan je nog wel eens wat missen. Hij kan ook blijven hangen bij bijvoorbeeld een stenose.

Theorie: Inflammatoire darmziekte

Inflammatoire darmziekte = Inflammatory Bowel Disease (= IBD), is de verzamelnaam voor aandoeningen van de tractus digestivus, die een vergelijkbaar klinisch beeld geven en hun oorsprong vinden in ontsteking van de darmwand. Er zijn twee hoofdgroepen binnen de IBD, namelijk:

• Ziekte van Crohn (= Morbus Crohn)

• Colitis ulcerosa (= CU)

10% van de IBD blijft ongeklassificeerd, een zogenaamde “indetermined colitis”. Dit blijkt naderhand toch vaak een colitis ulcerosa te zijn. Kenmerkend voor IBD is dat het een chronische darmontsteking is met een golvend beloop en dat naast de darm er ook extra-intestinale klachten optreden.

Etiologie

De ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa zijn multi-factoriële aandoeningen, waar verschillende categorieën een rol spelen:

• Microbacteriën; er is darminhoud nodig

• Overdreven immuunrespons

• Omgevingsfactoren

• Genetische vatbaarheid

Incidentie

• Elk jaar komen er 3-15 patiënten per 100.000 met de diagnose Colitis Ulcerosa bij.

• Voor Morbus Crohn is dit elk jaar 2-10 nieuwe diagnoses per 100.000.

De incidentie van IBD is aan het stijgen, met name die van Morbus Crohn.

Piekincidentie

De meeste patiënten met IBD krijgen de eerste verschijnselen van hun ziekte wanneer zij een leeftijd

tussen de 15 en 30 jaar hebben. Maar het kan op elke leeftijd.

Prevalentie

• Op dit moment is de prevalentie voor Colitis Ulcerosa 50-150 patiënten per 100.000 inwoners.

• Voor Morbus Crohn is dit getal iets lager; 10-100 patiënten per 100.000 inwoners.

Risicogroepen

Genetische achtergrond speelt ook een rol bij het onstaan van IBD. Wanneer één van een 1-eiige tweeling de ziekte van Crohn heeft, heeft de ander 40-60% kans op dezelfde ziekte.

Etniciteit

Migranten nemen de incidentie van de autochtonen aan.

Man-Vrouw verhouding

Mannen en vrouwen hebben evenveel kans op IBD.

Klinische presentatie van colitis ulcerosa:

5. Mucosale ziekte, het is dus vooral een aandoening van het slijmvlies van je darm

5. Diarree

5. Frequentie ontlasting

5. Bloederige ontlasting

6. Mucusverlies (slijmverlies)

5. Anemie; door verlies van bloed en door het algehele ziek zijn treedt er vaak een anemie op

5. Buikpijn; we hebben geen pijnreceptoren in de darm, dus de pijn die meneer heeft komt niet door het slijmvlies wat stuk is, maar door de motoriek die verstoort is en de krampen van je darmen.

5. Koorts

Klinische presentatie van ziekte van Crohn:

5. Transmurale ziekte; alle lagen van de darmwand kunnen erbij betrokken zijn

5. Buikpijn

5. Diarree; dit hoeft niet altijd op de voorgrond te staan, vaker zie je dat de patiënten zich presenteren met buikpijn. Als het colon bij de ziekte betrokken is dan hebben ze wel vaak diarree klachten.

5. Gewichtsverlies

6. Anemie

5. Obstructie symptomen

5. Fistel problemen

Zowel de ziekte van Crohn als colitis ulcerosa zijn heterogene ziekte. Dit betekent dat het klinische beeld, het beloop en de prognose bij iedereen anders is. Onthoud dit goed!

Diagnostiek van IBD

Er zijn geen bloedtesten of andere testen om de diagnose IBD te kunnen stellen. Dus de diagnose IBD baseer je op piketpaaltjes waarmee je de diagnose zo zeker mogelijk maakt. Er is dus geen gouden standaard diagnose.

Welke vragen zou je willen stellen in de anamnese als je denkt aan IBD?

• Familie anamnese; bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa spelen erfelijke factoren een belangrijke rol. 10-20% heeft een familielid waarbij de ziekte ook bestaat.

• Colitis ulcerosa komt vaak voor bij ex rokers en bij niet rokers (dus het komt het minst voor bij rokers). Bij de ziekte van Crohn wordt het klinisch beloop juist heel negatief beïnvloed wordt door roken.

Lichamelijk onderzoek:

• Massa in de buik? Infiltraat van abdomen

• Fistels (kenmerkend voor de ziekte van Crohn)

• Stenose klachten

• Extra-intestinale manifestaties; ook buiten de tractus digestivus kunnen zich klachten voor doen:

  • Uveitis (komt bij 2-13% van de patiënten voor)

    • Pijn

    • Visusdaling

  • Stomatitis

  • Pyoderma gangrenosum (0,5-2%)

  • Spondularthropathie

    • Verstreken lumbale lordose, je ziet een hele rechte rug (dit zie je bij Bechterew)

  • Erythema nodosum (6-15%)

  • Aften in de mond

  • Hypercoagulatie, trombofilie (2-3%)

  • Psoriasis

  • Spondylitis ankylosis (1-6%)

  • Perifere arthritis (10-20%)

  • Osteoporose

  • Osteomalacie

Welke klachten kunnen duiden op een stenose?

Krampen in de buik een aantal uur na het eten kunnen wijzen op een stenose en bij auscultatie kan je gootsteengeluiden horen.

De diagnose IBD wordt aan de hand van verschillende onderdelen gesteld:

• Klinisch beeld

• Lab-/fecesonderzoek

• Beeldvormend onderzoek

Hier zijn een paar onderzoeken die van belang zijn:

• Endoscopie à Biopt à histologie

• VCE (Video capsule endoscopie), voor de dunne darm beeldvorming

• Echo

• MRI (liever dan CT, ivm totale stralingsbelasting gedurende het leven)

Primaire scleroserende cholangitis (= PSC)

Dit is een zeldzaam ziektebeeld, prevalentie 10-15/100.000, deze ziekte komt voornamelijk voor bij mannen (70%). 70% van de patiënten met een PSC heeft een onderliggend IBD en daarvan heeft 80% colitis ulcerosa. Karakteristiek beeld van PSC is: kralensnoeraspect.

Onthoud dat colitis ulcerosa en PSC heel erg nauw met elkaar zijn geassocieerd.

Complicaties van de ziekte van Crohn:

• Stenose; een belangrijke complicatie van de ziekte van Crohn zijn stenoses, bij colitis ulcerosa niet, maar als een colitis ulcerosa patiënt een stenose heeft in zijn dikke darm dan moeten al je alarmbellen afgaan, want het kan dan heel goed zijn dat een onderliggende tumor een rol speelt! De stenosen zijn dus vernauwingen van je darm, het is dan lastiger om daar je ontlasting door heen te persen en dit geeft dan ook krampen in je buik. 

• Fistels; zijn pijpzweren, dat is een ontsteking die een weg naar buiten of naar een ander hol orgaan gaat en waardoor er een opening ontstaat. Dit kan veel klachten en problemen opleveren. Er zijn verschillende soorten:

  • Peri-anaal

  • Entero-cutaan; vanaf de huid ontstaan

  • Entero-enteraal; tussen twee darmen

  • Entero-vesicaal

Bloedonderzoek:

• CRP; bij een ontsteking in de darm hoef je dit niet perse in het CRP te zien, want het darmimmuunsysteem gaat zelf aan de gang hiermee, daarom hoef je het niet terug te vinden in het bloed en dus in het CRP.

• Hb; vaak wat verlaagd.

• Trombocyten; kunnen verhoogd zijn bij ziekte van Crohn.

• Leukocyten

• Leverintegraal; we kijken hiernaar omdat dit een parameter is voor PSC.

• Albumine; dit is een transport eiwit. Als iemand heel laag albumine heeft dan dachten we vroeger dat iemand ondervoed was. Maar albumine zegt iets over de ziekteactiviteit: hoe lager je albumine, hoe zieker je bent. Als je in hongerstaking bent kan je albumine gewoon goed zijn.

• Vitamine B12; de ziekte van Crohn komt vaak voor in het terminale ileum en als dit ontstoken is dan kan je problemen hebben met de absorptie van vitamine B12.

Daarnaast kan je ook nog 2 type antistoffen bekijken:

• ANCA antistoffen; deze antistoffen komen bij 70% van de patiënten met colitis ulcerosa voor

• ASCA antistoffen; dit zijn antistoffen gericht tegen gisten en dit komt bij ongeveer 60% van de patiënten met de ziekte van Crohn voor, maar dit is weinig specifiek, want komt ook voor bij de gezonde bevolking.

Faeces kweek: banale kweek en parasieten.

Endoscopie bij colitis ulcerosa:

Bij een colitis ulcerosa is alleen het colon aangedaan, het is een oppervlakkige ontsteking van alleen de mucosa en submucosa. En het is continue vanaf het rectum en dan breidt het zich naar proximaal toe uit. De ernst van een colitis ulcerosa geven we aan met een score van een normale darm tot een ernstig ontstoken darm en dat noemen we de Mayo classificatie.

Alleen endoscopie is niet bewijzend, dus na endoscopie altijd ook nog een biopt uitvoeren!

Histologie bij colitis ulcerosa:

• De crypten zijn niet meer mooi regelmatig opgebouwd, maar je ziet allemaal vertakkingen van 1 crypt. Dus verstoorde cryptarchitectuur en cryptabsessen.

• Je ziet veel ontstekingscellen in de lamina propria (neutrofielen + aptotisch materiaal).

Endoscopie bij ziekte van Crohn:

Overal in de darm kan het voorkomen, dus van mond tot kont. Je kan Crohn dus op je lip, slokdarm, maag, dunne darm enzovoorts krijgen. Het komt het meest voor in de terminale ileum en in het colon

• Transmurale ontsteking (granulomen); alle lagen van de darmwand zijn bij de ontsteking betrokken

• De ontsteking is discontinue

• Vaak is het rectum gespaard gebleven (dus kijk bij de scopie altijd goed naar het rectum)

• “Cobblestones” (= kinderhoofdjes effect) Je ziet eilandjes met redelijk normaal slijmvlies en daartussen zie je enorme ulceraties. Dit is een karakteristiek kenmerk van de ziekte van Crohn.

• Stenose

• Fistels

Histologie bij de ziekte van Crohn:

• De hele darmwand is geïnfiltreerd met ontstekingscellen, het is een transmurale ontsteking. Je ziet dat het fibrotisch is.

• Skip lesions (afwijkende mucosa afgewisseld door normale mucosa) dit zie je ook bij de endoscopie.

• Granuloom; dit zien we ongeveer bij 40-50% van de patiënten met ziekte van Crohn en we zien dit niet bij colitis ulcerosa. Groepen van epithelioide histiocyten met of zonder Langerhans cellen, dit zie je ook bij TBC, soms bij Yersiniose en incidenteel bij colitis ulcerosa.

Samenvattend:

Ziekte van Crohn:

• Het kan overal in de darm voorkomen, vooral in terminale ileum en colon.

• Het is een transmurale ontsteking en soms zie je granulomen

• Het is discontinue, normale mucosa afgewisseld met zieke mucosa waarbij het rectum vaak gespaard blijft

• Belangrijke complicaties zijn: stenose en fistels

Colitis ulcerosa:

• Alleen colon is aangedaan

• Het is een oppervlakkige ontsteking van alleen de mucosa en de submucosa

• Het is continue en breidt zich uit vanaf het rectum naar proximaal (proctitis = alleen rectum aangedaan, linkszijdig = tot aan flexura lienalis, pancolitis = voorbij flexura lienalis)

Als alleen de dikke darm (colon) betrokken is bij de ziekte:

• Dan is er in 10% van de gevallen niet mogelijk om onderscheid te maken tussen Crohn en colitis ulcerosa. We noemen dit een indeterminate colitis.

• Als het colon is aangedaan dan geldt voor beide ziektes dat er een verhoogd risico is op coloncarcinoom.

Verhoogd risico op kanker bij zowel de ziekte van Crohn als bij colitis ulcerosa:

Bij IBD is de kans op het krijgen van een colorectaal carcinoom (= dikke darmkanker) verhoogd. Deze kans hangt samen met de volgende punten (dan heb je een grotere kans):

• Duur van de ziekte (duur van de klachten); langer bestaand = grotere kans

• Uitgebreide ziekte (aantal cm)

• Veel opvlammingen, therapie resistent; als de ziekte lastig te behandelen is en constant weer opkomt

• Primair sclerosende cholangitis (PSC)

• Belaste familie-anamnese voor CRC

Patiënten met IBD hebben na 10-15 jaar een verhoogde kans op dunne en dikke darm maligniteiten. Naast regelmatige scopieen bij klachten zullen er na 10-15 jaar regelmatige endoscopische controles plaats vinden om maligniteiten op te sporen.

Behandeling

We kunnen IBD nog niet genezen, maar zonder therapie is de kans op complicaties van de ziekte groot. Je kunt hierbij denken aan abcessen, acute buik, vernauwingen etc. De behandeling van IBD bestaat uit 2 fases:

1. zorgen dat de ziekte rustig wordt

2. zorgen dat de ziekte rustig blijft

Doelen van behandeling:

• Inductie behandeling = als mensen heel erg ziek zijn en klachten hebben

• Onderhoudsbehandeling = als de ziekte rustig is, dan wil je het rustig houden

Van nature hebben de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa een heel golvend ziektebeloop, het gaat gepaard met opvlammingen maar het kan ook weer tot rust komen, je moet hiermee rekening houden bij de behandeling.

Leefstijladviezen

Zoals bij bijna alle ziekten gelden er ook voor IBD leefstijladviezen, die als volgt luiden:

• Letten op dieet; er is geen enkel dieet aangetoond dat een positief dan wel negatief effect heeft op de ziekte. Dus mensen kunnen een gewoon normaal dieet nemen.

• Regelmatig leven (meer ziekteactiviteit bij stress); dit wordt wel geactiveerd. Misschien bij de ziekte van Crohn iets belangrijker, als er stress komt kan de ziekte van Crohn wat meer opvlammen

• Werk en vrije tijd; als het goed is kunnen de IBD patiënten een normaal leven leiden zonder beperkingen

• Rust en activiteit/sportinspanningen; dit mag ook allemaal

• Roken; bij Crohn sowieso niet, bij colitis kan het de klachten tegen gaan, maar uiteraard raden we dit niet aan.

Medicamenteus

Elk jaar komen er weer veel nieuwe medicijnen op de markt om IBD te bestrijden. De behandeling begint zo ‘rustig’ mogelijk en wanneer de ziekte opvlamt ga je naar de volgende stap (= step up therapie). De Step-up therapie gaat dus uit van simpel naar zwaar en van een middel met weinig effect (bijwerkingen) naar een middel die een sterker effect heeft.

Top-down therapie: 1^e klap = daalder = gelijk goede klap uitdelen met medicatie, waardoor uiteindelijk minder behoefte aan chirurgie.

Maar we doen momenteel dus de Step-up therapie, waarbij je als het goed gaat, een stap terug zet:

• Stap 1 - Ontstekingsremmers

  • Mesalazine (ontstekingsremmend in de darm) à hoofdpijler bij CU, kleine rol bij Crohn

  • Prednison

    • niet als onderhoudsmedicijn

    • bijwerkingen; moonface, osteoporose, DM, infecties, acne

• Stap 2 - Immunosuppresieve medicatie

  • Thiopurines (bijv. azathioprine of 6-mercaptopurine) of methotrexaat

    • bijwerkingen: pancreatitis, beenmergdepressie (minder witte bloedcellen = minder afweer), leverstoornissen

• Stap 3 - Biologicals

  • Infliximab, adalimumab (remmen anti-TNF = belangrijke cytokine in onstekingsreactie)

    • ook effectief bij fistels

    • antistofvorming à loss of effectiveness

    • reservemiddel

• Stap 4 - Heelkunde

Inductie: mesalazine, steroïden (prednisone), antibiotica, anti-TNF-alfa

Onderhoud: mesalazine, antibiotic, anti-TNF-alfa, immunosuppressie (thiopurines/methotrexaat)

Prednison

Prednison is een bijnierschorshormoon, wat ook wel corticosteroid wordt genoemd. Natuurlijke bijnierschors hormonen remmen ontstekingen en overgevoeligheidsreacties en zijn nodig voor het vrijmaken en opslaan van energie, mineralen en zouten. Je gebruikt prednison om de ziekte rustig te krijgen, maar niet als onderhoudsbehandeling. Het heeft namelijk een krachtige werking, maar ook veel bijwerkingen (CUSDHINGOID):

• C – Cataracts

• U – Ulcers

• S – Striae, Skin thinning

• H – Hypertension, Hirsutism

• I – Immunosuppression, Infections

• N – Necrosis of femoral heads

• G – Glucose elevation

• O – Osteoporosis, Obesity

• I – Impaired wound healing

• D – Depression/mood changes

College 20 – IBD deel 2

13-10-2014

What if: we zien nu het volgende lab:

• CRP: 315 mg/l: dit is te hoog

• Hb 8,2: dit is normaal

• Trombocyten 621 *10⁹: hoog, dit kan bij alle chronische ziekten

• Leukocyten  21,5 * 10⁹: te hoog

• Albumine 27g/l: verlaagd

• Kreat 83 umol/l

• Na 139 mmol/l

• K 3,8 mmol/l

Toxisch megacolon: je darmwand van je dikke darm is ontstoken, de darmwand raakt dan zo beschadigd dat hij steeds wijder en dunner wordt. Mensen hebben vaak enorme buikpijn en hebben groot risico om een perforatie te krijgen. Deze mensen zijn dus heel erg ziek, je hebt bacteriële overgroei, stase en de darm wordt enorm wijd. Als je een CT maakt dan zie je een enorm uitgezet colon. Darmwand kan perforeren, waardoor vrije lucht in de buik komt. Als je een perforatie hebt, dan is dit een acute buik, en moet je gelijk opereren! Maar het probleem is dat als je deze patiënt wil gaan opereren dat je nog te maken hebt met zijn medicatie die hij gebruikt. Je hebt hierdoor meer complicaties en alles geneest langzamer. Het liefst zou je eerste deze medicijnen willen afbouwen voordat je gaat opereren, maar dat kan nu niet want er moet nu acuut geopereerd worden.

Chirurgie bij IBD

Er zijn veel chirurgische mogelijkheden.

Indicaties zijn:

• Onbehandelbare inflammatie

• Stenoses

• Significante fisteling

• Bloeding

Als je bij deze patiënt met Colitis ulcerosa de zieke darm verwijderd, is de patiënt in principe weer gezond en is hij dus weer van de ziekte af. Hij kan dan nog wel last hebben van de extra-intestinale klachten. Maar bij de ziekte van Crohn is dit niet het geval, want deze ziekte kan overal voorkomen van mond tot anus en als je dan wat chirurgisch hebt weggehaald kan het op een andere plaats weer terugkomen waar het eerst gezond was.

Medicamenteuze behandeling van IBD:

Vele middelen, die stapsgewijs kunnen worden ingezet. Daarbij zijn er twee behandelingsstrategieën:

• Step-up: bij volgende ziekte-episode of opvlamming onder medicatie wordt een zwaarder middel ingezet. Zwaarder betekent dan een middel met potentieel meer bijwerkingen. Als medicatie niet meer helpt, wordt chirurgie ingezet.

• Top-down: De laatste jaren zijn er verschillende trials geweest waarbij er een top-down strategie wordt ingezet om te kijken of je daarmee uiteindelijk minder medicatie nodig hebt en patiënten minder snel therapieresistent worden. Vele van deze trials starten met chirurgie van het aangedane darmsegment en behandelen dan na met biologicals.

Preoperatieve maatregelen

Als een patiënt geopereerd moet worden, is het van belang om goed naar medicatie te kijken. Als er

behandeld wordt met corticosteroiden, dient er gestart te worden met een zogenaamd stress-schema. Doordat de eigen “stress-hormonen” (= bijnierschors) onderdrukt zijn door de corticosteroiden, moet er peri-operatief gesuppleerd worden. Kanttekeningen hierbij zijn dat immunomodulerende middelen vaak niet zonder meer te stoppen zijn en de effecten lang (weken - maanden) nawerken. Enkele dagen preoperatief stoppen heeft dan ook nog geen effect. Daarnaast moet er tevens gelet worden op de voedingsstatus van de patiënt. Bij IBD hebben patiënten al vaak een langdurig geleidelijk gewichtsverlies. Wanneer er sprake is van meer dan 10% zal er een poging tot preoperatieve voedingsinterventie plaats moeten vinden, waarbij de patiënt dan het liefst 10 dagen preoperatief bijgevoed wordt. Het hangt natuurlijk van de ernst van de ziekteactiviteit af of de operatie zo lang uitgesteld kan worden.

Daarnaast geven vele van deze afweer onderdrukkende middelen een verhoogd risico op postoperatieve problemen, zoals infecties (van bijvoorbeeld een wond, de longen of urinewegen), intra-abdominale abcessen en grotere kans op naadlekkage.

Chirurgische behandeling ziekte van Crohn

Transmurale ontsteking geeft verdikking van de darmwand (stenose), dit is vaak ook te zien op de

beeldvorming. De ontsteking kan meerdere segmenten betreffen. In het colon geven ontstekingen vaak minder obstructieklachten dan in andere delen van de tractus.

De meest voorkomende ingreep is de ileocoecaal resectie. Deze wordt uitgevoerd bij klachten van een obstructie van de darm (ileus) wanneer er geen verbetering optreedt na conservatieve maatregelen.

Het uitgangsprincipe van de chirurgie bij Morbus Crohn is de resecties zo krap mogelijk uit te voeren. Er bestaat geen relatie tussen een microscopisch vrij snijvlak en de kans op een recidief. Het is dan ook niet van belang om bij een operatie wegens m. Crohn ook microscopisch vrije resectie randen te bereiken. Je haalt dus weg wat je ziet, maar de rest laat je zitten, dit heeft ook geen effect op de terugkomst van de ziekte zoals dat het wel is bij kanker bijvoorbeeld. Bij de ziekte van Crohn bekijk je het hele darmpakket, dus eigenlijk vanaf de maag tot aan de distale colon, om te kijken of er nog meer plekken zitten die aangedaan zijn. Zodat je wel alle aangedane plekken in één keer eruit haalt zodat je niet week later weer moet gaan opereren.

Het gevaar van de chirurgische behandeling van Crohn is een zogenoemde “Short Bowel”. Een mens heeft normaliter 2,5-3,5 meter dunne darm. Wanneer er minder dan 80-100 cm aan dunne darm overblijft (incl. duodenum) treedt er een zogenaamd “short bowel syndroom” op. Wanneer er minder dan 80-100 cm overblijft ontstaan er deficiënties, die afhankelijk zijn van de overgebleven delen van de darm. De opties de patiënt dan heeft, zijn:

• aanvullen van de deficiënties

• aanvullende sondevoeding (bijvoorbeeld ‘s nachts)

• chronische parenterale thuisvoeding in extreme short bowel patiënten

• dunne darm transplantatie (dit gebeurt nu nog zeer zelden)

Tot enkele jaren geleden was de theorie dat vroege resectie van locale ziekte leidde tot langdurige

remissies en ziekte gerelateerde complicaties zou voorkomen. Echter na een primaire resectie:

• 70% van deze patiënten krijgt een endoscopisch zichtbaar recidief na 1 jaar

• Na 3 jaar is dit 100% van de patiënten

• 75% van de patiënten met de ziekte van Crohn zal uiteindelijk een resectie ondergaan. En ongeveer 30% van de patiënten zal na primaire resectie een tweede of meerdere resecties ondergaan in zijn of haar leven. Dus voor de patiënt is dit best heftig om te weten, want als je dus geopereerd moet worden dan weet je dat de kans dat je nog een keer geopereerd moet worden heel groot is.

Verschillende operaties die mogelijk zijn bij M. Crohn:

Agressieve chirurgische interventie is veranderd in een meer conservatieve behandeling. Nu is de chirurgie meer gericht op resecties met kleine marges en strictuur plastieken.

Preoperatief wordt altijd het gehele darmpakket beoordeeld op actieve ziekte. Bij voorkeur opereren we laparoscopisch. We stoppen buisjes (trocars) in de buik, dan blazen we wat CO2 in de buik zodat de buik wat opzet wordt, zodat er wat meer ruimte is om te werken in de buik. En dan zijn er nog 2 werkkanalen, waarmee je met een tangetje etc. het lichaam in kan en dan kan je het zieke stuk darm eruit halen. Voordeel van een kijkoperatie is:

• minder adhesies; minder verklevingen dan bij een open operatie

• sneller herstel

• cosmetiek (met name bij de jonge vrouwen)

• voorkomen van littekenbreuken

Andere operaties die mogelijk zijn bij de ziekte van Crohn:

• Resectie van de actieve stenose

• Een stenoplastiek: een verwijdingsplastiek van genezen actieve Crohn (‘koude stenose’). Een stenose geeft passage klachten, krampende buikpijn of ileus. De diagnose kan gesteld worden met behulp van X-DDP, een videocapsule of DBE. Forse buikklachten van een stenose zijn een operatie-indicatie.

• Partiële colectomie

• Stricturoplastiek: lange stenose (side-to-side anastomose)

Een van de belangrijkste complicaties van chirurgische behandeling van Crohn is fistelvorming. We

onderscheiden de volgende fistels:

• tussen darmen onderling: entero-enterale fistel

• tussen darm en hol orgaan:

  • entero-vesicale fistel

  • entero-uteriene fistel

  • entero-vaginale fistel

• tussen darm en de huid entero-cutane fistel

De beruchtste fistels zijn de peri-anale fistels. Deze zijn bij M. Crohn zeer lastig te behandelen en geven een grote kans op een recidief en geven vaak functieverlies. Behandeling met anti-TNFalfa (infliximab / remicade) kan fistels vaak tot rust brengen. Na het stoppen van de therapie is er echter een grote kans op een recidief. Dus deze fistels zijn heel erg lastig te behandelen en zijn dus echt heel vervelend! We willen daarom ook een rectum operatie voorkomen!

De operatie bij m. Crohn is afhankelijk van het aangedane deel van de darm. Heel vaak zal het één of

meerdere stukken van de dunne darm betreffen. Maar ook een deel van het colon bij een segmentele colitis. Crohn in de endeldarm geeft veel chirurgische problemen. Heel vaak zijn er perianale fistels of abcessen rondom het rectum, die het maken van een anastomose nagenoeg onmogelijk maken met een zeer grote kans op complicaties. Ook is door de perianale fistel problematiek de sfincter vaak ernstig beschadigd met sfincterdefecten of stenose problemen. Ook dit beperkt de chirurgische mogelijkheden.

Dus bij de chirurgie van de ziekte van Crohn wil je zo sparend mogelijk te werk gaan, want vaak zijn er meerdere resecties nodig. En het gevaar is short-bowel.

Chirurgische behandeling Colitis Ulcerosa

CU is chirurgisch ‘te genezen’ door proctocolectomie (verwijdering van de gehele dikke darm en endeldarm). Dit heeft vaak weinig effect op de extra-intestinale verschijnselen. Een van de gevreesde complicaties bij CU is het toxisch megacolon waarbij het colon ernstig uitzet met een bacteriële overgroei. De patiënt kan hieruit ernstig septisch worden. Dit is bijna altijd een acute operatie-indicatie. Voor de operatie moet de patiënt in een zo goed mogelijke conditie zijn, anders is er een verhoogde kans op o.a. infecties, abcessen of naadlekkages. In een acute situatie bij therapieresistente CU of bij het ontwikkelen van een toxisch megacolon heb je geen tijd patiënt te optimaliseren en zal de chirurg kiezen voor een beperkte resectie, bijv. een subtotale colectomie en dan in latere fase voor de rectumresectie met het aanleggen van een zogenaamde Ileal Pouch Anale Anastomose (IPAA). Dit gebeurt bij voorkeur laparascopisch, mits in ervaren handen. Laparoscopische totale colectomie is een van de meest complexe laparoscopische ingrepen.

Colectomie geeft genezing van de ziekte, hiervoor moet wel al het colonslijmvlies verwijderd worden.

De extra-intestinale klachten hoeven hiermee echter niet te verdwijnen. Daarbij is het een zeer ingrijpende procedure met vele gevolgen voor het dagelijks functioneren. Echter een colectomie heeft weinig fysiologische gevolgen. Er treden geen deficiënties op, wel is er eerder kans op dehydratie en electrolytstoornisen bij bijv. high output ileostoma.

Opties

• Afhankelijk van de ziekte activiteit kan er gekozen worden voor het sparen van het rectum. Hierdoor kan de resevoirfunctie behouden blijven, waardoor de functie (en daarmee defaecatie) relatief natuurlijk zou blijven. Helaas is dit nagenoeg bijna nooit mogelijk, wegens de uitgebreide ziekteactiviteit en het feit dat het rectum bijna altijd betrokken is bij de ziekteactiviteit.

• Totale colectomie met ileostoma. In een acuut stadium wordt soms het rectum gesloten in situ gelaten om de ingreep niet te uitgebreid te maken. Er vindt dan in tweede instantie een protectomie plaats (verwijdering van de endeldarm).

Stoma/Pouch

Als er een protectomie wordt uitgevoerd (primair of secundair), komt er ook een definitieve keuze voor een ileostoma of een ileal pouch.

Een pouch is een dunne darm reservoir. Dit neemt dan de deels de rectale functie over. De pouch wordt direct boven de anus aangesloten op het distale stukje recum, direct boven de anale sfincter. Daarmee blijft er meestal nog een klein randje rectaal slijmvlies aanwezig (1-2 cm), waar de ziekte kan blijven bestaan. Soms moet in een later stadium alsnog dit randje slijmvlies weggehaald worden als het met locale middelen niet rustig te krijgen is. Bij een ileal pouch anale anastomose is de defaecatiefrequentie (relatief) hoog omdat de dunne darm inhoud in de pouch terecht komt. De dunne darm haalt vaak wel wat meer vocht uit de darminhoud, waardoor de ontlasting iets meer gebonden is, maar deze wordt nooit een vaste bolus.

Uit de frequentie kan men opmaken hoe goed de pouch functioneert:

• goede pouch: 4-8 keer per dag

• redelijke pouch: 8-12 keer per dag, soms ook ‘s nachts

• matige/slechte pouch: >15 keer per dag, meerdere keren ’s nachts

Continentie na operatie

Voor het goed functioneren van een IPAA is het van groot belang dat de continentie preoperatief goed is. De anale sfincter moet de dunne inhoud kunnen ophouden, waarbij een goede rustdruk en knijpkracht van de sfincter essentieel zijn. Bij vrouwen is de anale sfincterfunctie vaak afhankelijk van de leeftijd en aantal doorgemaakte zwangerschappen. Als de kringspierfunctie voor operatie niet optimaal is, zal er vaak gekozen worden voor een blijvend eindstandig ileostoma. Incontinentie voor ontlasting is vreselijk belastend voor de patiënt en leidt vaak tot sociale isolatie.

Naast de frequente ontlasting hebben de patiënten ook vaak last van een imperatieve defaecatiedrang, waarbij hevige krampen optreden en de ontlasting nauwelijks opgehouden kan worden. De patient moet dan naar toilet om krampen te stoppen en te voorkomen dat er ongewild ontlastingsverlies is. Bij CU is voor de patiënt de ontlastingsfrequentie bij een IPAA niet het belangrijkste bezwaar. Ze hebben vaak al jaren 25-30 keer per dag bloederige diarree gehad en zijn frequent toilet bezoek wel gewend. Een goed functionerende pouch is voor deze patiënten vaak alleen maar een verbetering van kwaliteit van leven.

Conclusie

IBD is een chronische ziekte van het maag-darmkanaal. De twee hoofdgroepen worden gevormd door de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa

De voornaamste klachten zijn: buikpijn, (bloederige) diaree en gewichtsverlies IBD kan ook buiten de darm klachten geven. De behandeling van IBD is primair medicamenteus (voornamelijk anti-inflammatoir) en wordt stapsgewijs ingezet.

Chirurgische behandeling is evenwel vaak nog nodig. Bij Crohn is het beleid om zo sparend mogelijk te opereren. Bij CU wordt vaak een procto(colecto)mie uitgevoerd, eventueel in stappen.

Er is goede peri-operatieve zorg nodig vanwege de complexe pathologie, het gebruik van

immunosuppresiva en de matige voedingsconditie van de patiënten. De behandeling van IBD is complicatiegevoelig, op de korte en lange termijn.

College 21 – diverticulitis

16-10-2014

Bij dit college waren twee sprekers met twee verschillende powerpoints; beide powerpoints zijn in dit bestand verwerkt.

Richtlijn diverticulitis

In deze richtlijn staan de diagnostiek en de behandeling van acute diverticulitis van het colon.

Colon

Divertikels zitten voornamelijk in het colon descendens gedeelte, maar kunnen in het gehele colon voorkomen.

Colon-spasmen

Deze kunnen bij iedereen voorkomen, maar bij patiënten met IBD kan dit tijdens een scopie klachtenherkenning geven.

Diverticulose pathologie

• Congenitaal divertikel: dit bevat alle wandlagen

• Typisch pulsie/vals colon divertikel: mucosa en submucosa hernieren door de spierlaag heen.

Epidemiologie

Vroeger kwam het zeer weinig voor (2-10%), maar in 2006 was bij > 60 jarigen tussen 50-60% aangedaan. Bij > 8 jaar komt dit nog veel meer voor (80%).

Pathofysiologie

Hoe kom je eraan?

• Vegetariërs en mensen die uit een derde wereldland komen, eten meer vezels en hebben minder divertikels.

• Motiliteit zou ook een rol spelen; voorafgaand aan de divertikels heb je verhoogde druk en er is een toename aan de cellen van Cajal (= steun- en voedingcel in het zenuwstelsel). Hierdoor treedt andere peristaltiek op.

• Ook kan het zo zijn dat colonwand weerstand veranderd is waardoor er een ander soort collageen komt, dat zwakker is. Bovendien zit er meer elastine in de taenia waardoor er verkorting en verdikking optreedt, wat leidt tot meer divertikels. Dit noem je myochosis. Ehlers Danlos patiënten hebben ook meer last van divertikels.

Divertikels zitten 95% in het sigmoid, 35% proximaal, 7% pancolon.

Terminologie

Diverticulosis = asymptomatische divertikel

Diverticular disease = divertikels geassocieerd met symptomen; atypische buikklachten in de linker boven buik

Diverticulitis = ziektebeeld met tekenen van ontstekingen (tachycardie, koorts) met of zonder lokale tekenen (pijnlijke buik, enz.)

Gecompliceerde diverticulitis = er is sprake van een (mini)perforatie met/zonder abcessen, fistelingen in andere organen (zoals de blaas), strictuur/obstructie (bij chronische diverticulitis).

Wanneer wordt een diverticulose diverticulitis?

Ontlasting komt in zo’n kleine ruimte, gaat daar zitten en zo gaat het ontsteken (secundaire bacteriële ontsteking). Er komt dan ischemie van de omgeving en vervolgens perforatie. Een diverticulitis is eigenlijk een miniperforatie.

Predisponerend

Wanneer is er meer kans op diverticulitis?

• NSAID-gebruik: meer kans op perforaties

• Corticosteroïdengebruik: meer kans op complicaties

• Immuun gecompromiteerd: je hebt niet meer kans op het krijgen van diverticulitis, maar wel op de complicaties bij diverticulitis

• Vezelarm dieet

Diverticulitis is geassocieerd met:

• Adipositas

• Verminderde lichaamsbeweging

• Roken

Symptomen

à 70% asymptomatisch: soms krampen, opgeblazen gevoel, winderigheid, onregelmatige defecatie (in de DD staat IBS)

à 15-25% diverticulitis

à 5-15% divertikel bloeding; meestal stoppen ze vanzelf, maar mocht dit niet zo zijn, dan wordt colonscopie erg moeilijk en moet er antistolling worden gegeven zodat de bloeding stopt.

Klachten

• 70% heeft pijn in de linker onderbuik                  

• 50% heeft eerdere episoden doorgemaakt

• Overige klachten:

  • 20-62% misselijk/braken

  • 50% obstipatie

  • 25-35% Diarree

  • 10-15% urinewegsymptomen à dit wijst op een verder gevorderde diverticulitis, omdat er dan al druk op de urinewegen plaatsvindt.

• 20% gevoelige buik, pijnlijke massa

• 55% koorts, leukocytose (45% normaal!)

• Speciale gevallen: immuun gecompromitteerden

Diagnose

Eerst wordt er gekeken naar de echo en daarna, als er twijfel is, een CT. De CT is heel gevoelig (gevoeliger dan een endoscopie!).

Bevindingen op een CT:

• Ontsteking in pericolische vet 98%

• Divertikels 84%

• Darmwand verdikking (> 4mm) 70%

• Abces, vocht 35% à kleine abcessen hoef je niks aan te doen, grote moeten gedraineerd worden

• 10% is niet van kanker te onderscheiden

Je kan bekijken of het mild of ernstig is en of percutane drainage nodig is.

Een colonscopie doe je alleen bij zeer atypische gevallen, als de patiënt niet opknapt of als er verdenking is op andere pathologie. Een colonscopie is niet zo gevoelig, omdat divertikels vaak niet worden gezien op een scopie.

Hinchey classificatie

Deze classificatie heeft te maken met het beleid en de prognose.

• Stadium 0: klinisch milde diverticulitis

• Stadium I: pericolisch abces (< 5cm) of flegmoneuze ontsteking. Ontsteking zit dichtbij de darm. Kan zijn dat er nog helemaal geen abces is, maar alleen darmwandverdikking met infiltratie. Als het abces er wel is, is deze meestal nog klein.

• Stadium II: intra-abdominaal abces, abces in de kleine bekken of retroperitoneaal gelegen. Dit abces is groter en ligt op verdere afstand dan stadium I.

• Stadium III: gegeneraliseerde purulente peritonitis, er is dus een perforatie met uitlekkend pus in de buik.

• Stadium IV: gegeneraliseerd faecale peritonitis, er is dus een perforatie met uitlekkende poep in de buik.

Stadium III en IV hebben chirurgische behandeling nodig.

Hinchey III is een periode vroeger chirurgisch minimaal invasief behandeld, door middel van drainage. Echter, dit is niet genoeg en mensen worden uiteindelijk toch te ziek. Daarom is gekozen om ook bij Hinchey III een gedeelte van het colon eruit te halen. Het proximale deel hecht je dan aan een stoma; de Hartman procedure. Deze procedure wordt veel gedaan in de acute setting. Deze operatie kan je ook laparoscopisch doen als de afwijking slechts mild is.

Hinchey IV patiënten doen het veel slechter, vooral bij oudere mensen. De mortaliteit is hier 50%. Dit moet gespoeld, geresecteerd, gehecht en een stoma aangelegd worden.

In principe geldt dat er niet gehecht mag worden in ontstoken weefsel, maar soms worden uitzonderingen gemaakt (bij een milde peritonitis bijvoorbeeld). Er wordt gedacht dat mensen uiteindelijk door deze uitzonderingen soms een betere kwaliteit van leven hebben.

Na het plaatsen van de stoma volgt vaak na een hele periode nog een tweede operatie waarbij de twee uiteinden (uiteinde waar stoma zit en rectumstomp) weer aan elkaar gehecht worden. Bij het aanleggen van deze anastomose is er een risico op naadlekkage. Dit wordt voorkomen door proximaal nog een dunne darm stoma te laten zitten. Mocht er dan alsnog een naadlekkage optreden, dan zal een deel van de ontlasting al in het stoma terecht zijn gekomen, zodat bij de naadlekkage er is een kleinere ontsteking ontstaat, zonder lekken van ontlasting (deze naadlekkage is te behandelen met een kleine drainage). Deze tweede ingreep is dus een behandeling op een te anticiperen complicatie. Daarna wordt nog een derde operatie uitgevoerd waarbij de dunne darm stoma wordt verwijderd. De eventuele naadlekkage komt meestal voor 2-7 dagen na de operatie. Voordat de dunne darm stoma wordt verwijderd moet er eerst radiologisch gecheckt worden of de wond goed is dichtgegroeid.

Door deze operatie in tweevoud uit te voeren voorkom je dus de complicatie van naadlekkage en verbeter je de kwaliteit van leven.

Samengevat:

• Stage I: Hartmanprocedure (laparascopische colonresectie + stoma)

• Stage II: stompen aan elkaar hechten, dunne darm stoma plaatsen

• Stage III: radiologische check, dunne darm stoma opheffen

Behandeling

• Diverticulosis:

• Dieet aanpassingen

• Divertikelbloeding:

• Expectatief (als het mild is)

• Transfusie

• Coilen

• Resectie

• Ongecompliceerde diverticulitis:

• Geen opname

• Bedrust hoeft niet perse, maar als iemand koorts heeft, is het wel aan te raden.

• Dieetmaatregelen heeft geen bewijs

• Antibiotica; er is geen bewijs voor het effect van AB. In NL wordt dit niet routinematig gegeven. We doen dit wel bij verslechtering (koorts >38,5) of bij immuungecompromitteerden, dan geef je metronidazol of ciproxin. Dit helpt tegen gramnegatieve bacteriën.

• Rifampicine en mesalazine-invloed zijn waarschijnlijk klein. Het wordt soms als preventie gegeven.

Je moet dus altijd iemand naar huis sturen met het advies terug te komen bij verhoging van de koorts. Dan kan de patiënt naar de huisarts gaan voor antibiotica.

• Gecompliceerde diverticulitis, bij Hinchy stadium I en II:

• Expectatief; afhankelijk van het Hinchy stadium

• Bedrust, NPO (= niets per os)

• Antibiotica tegen gramnegatieve staven

• Altijd op aanwezigheid van abcessen checken

• Abcessen draineren als zij groter zijn dan 5cm

• Gecompliceerde diverticulitis, bij Hinchey III en IV:

• Altijd chirurgie nodig; laparascopisch, open of evt. lavage van de buik.

Chirurgie

Wat zijn de indicaties voor chirurgie? Hierover is discussie.

• Acuut opereren:

  • Purulente of faecale peritonitis/Hinchey 3+4

  • Persisterende sepsis

• Electief (= gepland) opereren:

  • Fistel: dit zijn onderhuidse gangen naar de huid, vagina, ander stuk darm, enz.

  • Stenose: als er vaker een ontsteking is geweest, kan het gaan vernauwen en kunnen er obstructieproblemen ontstaan met veel pijn. Dit moet je ook chirurgisch behandelen. Dit is echter niet acuut, zoals diverticulitis, maar electief.

  • Voorkomen recidief? Hierover is veel discussie. Er zijn veel patiënten die een milde diverticulitis hebben en hier vaker een recidief van hebben. Een diverticulitis wordt niet erger bij recidieven, dus moet hier dan niet iets aan gedaan worden? Er wordt momenteel chirurgie uitgevoerd als er meerdere episodes van ongecompliceerde diverticulitis zijn geweest mét klachten. Zonder klachten wordt er niet geopereerd. Daarnaast worden immuun gecompromitteerden sneller geopereerd.

Acute chirurgie heeft een hoge mortaliteit (12-36%).

Prognose

Bij de eerste presentatie is 25% al gecompliceerd. Bij een conservatieve behandeling heeft 30% een recidief. Na chirurgie krijgt 10% een recidief; het sigmoïd wordt weggehaald, maar het kan natuurlijk zijn dat het colon descendens dan nog divertikels bevat. Het risico op diverticulitis bij jongeren is niet groter of kleiner, maar bij jongeren wordt er minder snel aan gedacht en daarom snel gemist.

Prognose is verbeterd, omdat er minder acute chirurgie nodig is door CT diagnose en drainage.

Complicaties

Er zijn twee complicaties: diverticulaire bloeding en ontsteking.

Casus

Man, 61 jr., werkend als horecabaas.

Kwam bij de eerste hulp met extreem veel bloedverlies per ani.

VG: alcoholabusis, zonder verdere nacontrole.

Plaats: Curaçao

Normaal zou je een colonscopie uitvoeren om te kijken waar de bloeding zit en om hier vervolgens een klip omheen doen. Door de vele hoeveelheid bloed was dit echter niet mogelijk.

Door alcoholabusis in de voorgeschiedenis ga je denken aan: portale hypertensie, levercirrose en stollingsstoornissen.

PT= stollingstijd, normaalwaarde = 10-20 seconden

Bij deze casus: 4,5x zo lang. Dit was zonder anti-stollingmedicatie (“spontaan”)!

Er is toen een angiografie gedaan. Met contrastvloeistof spoor je dan de bloeding op. Je ziet dan het contrast uit de bloedbaan lopen en dan weet je waar de bloeding is. Een bloedvat kan dan opgespoten worden (= coiling) en dan stopt de bloeding. Echter, dit verhaal speelt zich af in Curaçao en coiling kon daar niet worden gedaan. Meneer werd tachycard en kreeg shockverschijnselen door het vele bloedverlies.

Je geeft bloed, stollingsfactoren en trombocyten om de bloeding proberen te stoppen. Het heeft geen zin om vasopressor te geven, want dit heeft te weinig effect.

Hij bleef na toediening echter bloeden, dus werd meneer meegenomen naar de OK waar een sigmoïdresectie plaatsvond. Het sigmoïd bleek de bloeding niet te veroorzaken; dan moet het gehele colon eruit gehaald (subtotale colectomie). Daar bleek dat hij enorme levercirrose had met veel ascites. Patiënt is de dag daarna overleden. Hij had een te slechte conditie om deze operatie te weerstand, de slechte conditie kwam door zijn levercirrose.

College 22 – Obstipatie & IBS

16-10-2014

Dit college werd gegeven aan de hand van 4 PowerPointpresentaties die veel overlappende informatie gaven. Ze zijn allemaal in dit bestand verwerkt.

Definitie

Obstipatie Rome-criteria, er moeten 2 of meer aanwezig zijn:

• Defecatie < 2x/week

• Persen bij 25% van de toiletgangen

• Harde ontlasting 25% van de toiletgangen

• Onvolledige lediging 25% van de toiletgangen

Er is een grote overlap met IBS. Bij IBS staat voornamelijk de klacht buikpijn op de voorgrond. Er is 3 maanden lang minstens 3 dagen per week buikpijn die:

• Verbetert met defecatie (net voor de defecatie heel veel krampen, na de defecatie lucht het heel erg op)

• Gerelateerd aan veranderde defecatiefrequentie

• Gerelateerd aan andere consistente ontlasting

Obstipatie

Het komt meestal voor in het colon. De maag ligt over het colon heen. Daarom kan bij obstipatie ook nog als bijkomende klacht reflux voorkomen door drukverhoging. Bij patiënten met reflux moet daarom ook altijd gevraagd worden naar chronische obstipatie en als dit zo is moet er geadviseerd worden om meer vezels te eten.

Colon – liggingsvariaties sigmoïd

Er zijn verschillende liggingen van het colon mogelijk. De hoofdtaak van het colon is het indikken van de ontlasting. Hoe langer de darm, hoe meer tijd van de ontlasting in het colon, hoe dikker de ontlasting, hoe moeilijker het gaat met ontlasten. De meeste afwijkingen worden gevonden in het laatste deel van het colon, omdat daar de poep het dikste is.

Dolichocolon = lang colon. Dit past bij obstipatie, omdat de ontlasting meer indikt dan bij een kortere/normalere lengte darm.

Brain & gut

Het enterische zenuwstelsel (bestaande uit de myenterische plexus en de plexus van Auerbach in de submucosa) is autonoom. Het autonome zenuwstelsel heeft een sturende werking op de darm. Er is veel interactie tussen het centrale, het autonome en het enterische zenuwstelsel. Het wordt zowel parasympatisch/cholinerg (= stimulerend) als sympathisch/adrenerg (= remmend) geïnnerveerd.

Het enterische zenuwstelsel heeft invloed op:

» gladde spierweefsel

» mucosale epitheel (zorgt voor afscheiding)

» vasculaire- en lymfatische systeem.

Dit zijn ook aangrijpingspunten van medicatie.

Afferente informatie naar de hersenen:

Alle informatie vanuit het darmstelsel wordt geconvergeerd en wordt voornamelijk verwerkt in de hersenstam. Van de peristaltiek ben je je niet bewust (net als ademhaling). We nemen echter wel de uitzetting van de darm (bij obstructie bijvoorbeeld), aandrang en pijn waar. Deze signalen gaan dus verder dan de hersenstam (richting de cingulaire cortex) en hiervan worden we bewust.

Onderweg zijn er allerlei stimulerende en inhiberende prikkels. Bij het prikkelbare darmsyndroom is er een normale waarneming die extreem versterkt wordt of de prikkeling is op zichzelf heel erg sterk. Het is dus of heel sterk, of het wordt eerder waargenomen.

Efferente informatie vanuit de hersenen:

• Bij een heftige schrikreactie kan er diarree optreden (schijtlaars)

• Ook slaap, stress en emoties kunnen op een beperkte manier invloed hebben op de darmen

• Noodgevallen: braken

• Effectieve centrale controle over de intestinale functies resulteert in normaal gedrag

Obstipatie – mechanism of prokinetics

In het midden zie je het grote cholinerge motorneuron en rechts de gladde spiercel. Daartussen zit het eindplaatje. Helemaal links zie je allemaal verschillende neurotransmitters die invloed hebben op verschillende receptoren, zoals de 5HT4, 5HT3, motiline receptor.

Er zijn stofjes die de contracties kunnen stimuleren (cisapride, erytromycine) of juist inhiberen. Dit doen ze door hun invloed uit te oefenen op de uitscheiding van de neurotransmitters dopamine en acetylcholine in de synapsspleet. In de tussenruimte (tussen de eindplaat en de spier) kan acetylcholesterase (afbreker van acetylcholine) worden uitgescheiden die snel weer worden heropgenomen (korte werking) of juist heel lang in de neurospleet zitten (lange werking) of er zijn stoffen (zoals Bethanechol) die direct op de spiercel (dopaminereceptor) werken.

àObstipatie is hierdoor vaak multifactorieel bepaald en hierdoor heeft aangrijpen op 1 bepaalde stof niet voldoende effect.

Obstipatie is een syndroom en wordt door vele factoren beïnvloedt:

• Slaap

  • Het lichaam ‘vast’: verminderde activiteit darm

  • Late maaltijd beïnvloedt de Remslaap; je slaapt dan onrustiger

  • Aangeboden voeding: ook verminderde respons

• Stress

  • Acuut: toename motiliteit

  • Chronisch: vertraagde respons, hevig, blijft nog lang aanwezig, ook als de stress weer weg is. Hierdoor heeft deze patiënt meer kans op prikkelbare darmsyndroom.

• Immuunsysteem

  • Auto-immuunreactie tegen zenuwcellen

• Eten

  • Gastrocolische reflex: door rustig te eten, krijg je daarna snel aandrang om naar de wc te gaan.

• Farmacologische stoffen

  • Hormonen

  • CCK, gastrine en serotonine versnelt de motiliteit, somatostatine vertraagt motiliteit (wordt wel eens gegeven voor onbegrepen diarree)

Motiliteit

MMC = migrating motor complex. Dit gaat elke keer 1,5-2u door en loopt van de maag tot in het terminale ileum. Deze peristaltische bewegingen treden na elkaar op, zodat het voedsel de goede kant op gaat.

In het colon zijn er wisselende patronen, mass movements, die gevisualiseerd worden door colon manometrie. Deze mass movements zorgen ervoor dat de brij de goede kant op gaat richting het rectum. Groen = antegraad, rood = retrograad op de dia. Het is voornamelijk groen (antegraad); dit is de goede kant op. De verhouding tussen antegraad en retrograad bepaalt het patroon. Er zijn zeer veel verschillende patronen mogelijk.

Versnelde passage

Oorzaken:

• Infecties: acuut, chronisch of door whipple in dunne darm

• Allergieën, voornamelijk in de dunne darm: door lactose en coeliakie

• Intoxicaties, in de dunne darm: alcohol waardoor resorptie verstoord

• Inflammatoire darmziekten: zoals Crohn en colitis ulcerosa in het colon

• Infiltratie lymfoom: resorberend oppervlak verandert

• Resecties

• Radiatie

• Medicatie

Diarree en eventueel incontinentie treedt pas op als het colon onvoldoende kan resorberen! Het colon kan dus een niet goed werkende dunne darm compenseren, maar als je ook nog een slecht/kort colon hebt, heb je een grote kans op diarree en eventueel incontinentie.

Vertraagde passage in dunne darm en colon

• Lifestyle: te weinig vezels, te weinig vocht

• Hormonaal: hypothyreoïdie, hypercalciaemie

• Neurologisch

  • Primair: chronische intestinale pseudo-obstructie

  • Secundair: neurologische ziekten, stofwisselingsziekten, zenuwbeschadiging door operaties en bestraling

• Myopathieën: als de spierlaag van de dunne darm het niet meer doet, is de contractie ook minder goed, bijv. idiopatisch, scleroderma

• Stenosen door inflammatoir darmlijden, zoals bij Crohn

• Tumoren

• Psychiatrische aandoeningen: het ontkennen van defecatie

• Medicatie: voor bijvoorbeeld antidepressiva

Het grootste effect van vertraagde passage komt door een niet goed werkende colon. Het eten doet namelijk slechts 4-6u erover om door de dunne darm te gaan en een etmaal om door het colon te gaan. In het colon is dus een veel langere periode, dus als hier een fout zit, zal de invloed van die fout veel groter zijn.

Obstipatie oorzaken

Algemeen:

• Levenswijze, dieet

• Medicatie: neurologisch, psychiatrisch

• Endocrien/metabool (T4, Ca)

• Neurologisch (Parkinson, MS, autonome neuropathie)

• Psychiatrisch

Anorectaal:

• Rectocèle (= uitbochting)/intussusceptie/SRUS

• Enterocèle

• Anismus (niet kunnen ontspannen van de kringspier), dyssynergic pelvic floor (= spastische bekkenbodem)

• Interne rectale prolaps

• Ziekte van Hirschsprung

• Anus atresie: versmalling waardoor het er niet uit kan komen

• Anale stenose (secundair): door operaties of bij Crohn, zeer zeldzaam.

• Interne anale sfincter myopathie: verdikte interne sfincter is de oorzaak.

Colon motiliteitsstoornissen, verschil tussen obstipatie en IBS:

• Chronische idiopatische obstipatie: afgenomen motiliteit

• IBS: hypersensitief, diarree en obstipatie. De oorzaken van IBS zijn:

  • Veranderde darmmotiliteit

  • Viscerale hypersensitiviteit

  • Psychosociale factoren

  • Neurotransmitter imbalance

  • Infectie en ontsteking

DUS:

• Incontinentie: toegenomen motiliteit, diarree door versnelde passage, anorectale oorzaken.

• Obstipatie: afgenomen motiliteit, harde ontlasting door vertraagde passage, anorectale oorzaken.

Obstipatie komt veel voor, voornamelijk door het niet kunnen ontspannen van de kringspier (25%). Als mensen ouder worden, is er meer last van obstipatie (algemene bevolking 2-5%, verpleeghuizen 20-40%). Dit komt, omdat oudere mensen minder vocht drinken.

Obstipatie fysiologie

In het colon zit 1 liter vocht, dat voor 90% geabsorbeerd wordt. Vezels, bacteriën en andere onverteerde voedseldelen vormen de matrix voor vaste ontlasting.

Alarmsymptomen obstipatie

• Rectaal bloedverlies

• Gewichtsverlies

• Aanhoudende diarree

• Opzetten van de buik recent en aanhoudend

• Anemie

• Koorts

• Nachtelijke symptomen

• Klachten na 50 jaar

• Familie anamnese van darmkanker op IBD

Diagnostiek obstipatie/IBS

• Anamnese en LO zijn het belangrijkste!

• Lab: calcium, schildklier

• Endoscopie: colonscopie

• (defecografie)

• (colon transittijd)

• (anorectaal functieonderzoek op indicatie).

Voornamelijk anamnese en LO zijn het belangrijkste, met eventueel lab en endoscopie.

Behandeling obstipatie

• Uitleg en de tijd nemen: het hoort erbij en is niet ernstig

• Dieet: vocht (> 2L) + vezels. Bij IBS vermijden van: bepaalde voedingsstoffen, koffie en koolzuurhoudende dranken.

• Het placebo-effect is groot bij IBS (40%)

• Medicatie

  • Vezels: metamucil, volcolon, normacol, fiberform

  • PEG preparaten bij onvoldoende werking: forlax, movicolon, transipeg.

  • Osmotisch laxans erbij bij onvoldoende werking: MgO, Mg-sulfaat
    eventueel contact laxans: bisacodyl

  • Bij onvoldoende werking: supp. Bisacodyl

  • Bij onvoldoende werking: 5Ht4 antagonist: resolor.

  • Diarree/IBS: loperamide, questran

  • Pijn: paracetamol/NSAID

  • Angsten: psychofarmaca, hypnotherapie

• Fysiotherapie: bekkenfysio voor het opheffen van gespannen bekkenbodem (anismus). Hier wordt de basisspanning van de bekkenbodem onderzocht en verholpen.

• Rectale spoelingen

• Chirurgie: rectocèle, colectomie, stoma; dit doen we liever niet

Senna-bevattende laxantia kan pseudomelanosis coli veroorzaken. Dit is onschuldig. Het geeft verkleuring.

Rectocèle wordt behandeld met een vaginale achterwandplastiek, hierdoor wordt het rectum opgespannen. Ook kan het transanaal gerecernerd (voorwandplastiek) worden of er kan een rectopexy (indien het gecombineerd is met een interne prolaps) uitgevoerd worden.

Enterocèle: dit is wanneer de dunne darm naar beneden zakt. Dit komt zelden voor als enige anatomische variant. Dit wordt wederom verholpen met laparascopische rectopexy, omdat het vaak voorkomt met een interne prolaps.

Prognose

Wisselend beloop bij iedereen. 10% verminderde kwaliteit van leven. Er moet zeer zelden een chirurgische ingreep aan te pas komen (voals colectomie of stoma ileum). Bij 1/3 vermindert de klachten.

Samenvattend obstipatie/IBS

• Epidemiologie: denk aan slow transit en evacuatie

• Diagnostiek: LO! Eventueel mbv endoscopie een tumor uitsluiten

• Behandeling: vezels, laxeren, fysio

Deel 2: Bekkenbodem & proctologie

Proctologie = ziekten van anus en rectum.

Anatomie is belangrijk bij chirurgie van de bekkenbodem, waarbij de belangrijkste spier de levator ani is. De sfincter bestaat uit de externe component (levator ani) en de interne component (darmspier). En de hemorroïdale plexus.

De bekkenbodem hoort hier ook bij. Bekkenbodempathologie bevat drie ziektebeelden:

• Incontinentie

• Obstructieve obstipatie: slow transit en evacuatie

• Prolaps gevoelens/pijn

De anus een samenstelling van slijmvlies en kringspieren en is een overgangszone. Er kunnen verschillende ziektebeelden van de anus zijn:

• Proctitis: door Crohn, RTX, infecties

• Peri-anale fistels

• Fissuur

• Hemorroïden/mucosaprolaps

• Rectumprolaps

Aan de binnenkant zit de muscularis van de darm die overloopt in de interne sfincter en dit is autonoom geïnnerveerd. De bekkenbodem zit daarbuiten, de externe anale sfincter, en is door de wil aan te spannen.

Symptomen proctologie:

• Anale afscheiding: vocht, slijm, pus, faeces

• Rectaal bloedverlies door anale afwijkingen

• Prolaps/verzakkingsgevoel

• Pijn

• Snelle aandrang

Onderzoek

• Anamnese: belangrijkste! Vraag de hoofdklacht uit. Hoe lang duurt het? Hoe is het ontstaan? Wanneer treedt het op? Gebruikt u inlegkruisjes? Komt het in de familie voor? Vraag altijd naar eerdere behandelingen en operatie, urogenitale klachten en neurologische klachten (door bijvoorbeeld DM).

• Inspectie van anus en perineum: rust, aanspannen en persen. Hiermee kan je kijken naar fistels, fissuren, littekens, hemorroïden, prolaps van slijmvlies of rectum, rectocèle.

• Rectaal toucher: toucheren in rust (basistonus onderzoeken), aanspannen (verandert er iets?), persen (kan iemand aanspannen? Vaststellen van rectumprolaps). Met een rectaal toucher kan je sfincterdefecten en een rectocèle vaststellen.

• Vaginaal toucher: rectocèle. Dit kan je zien met een vaginaal toucher door de nauwe relatie tussen de uterus, blaas en rectum.

• Onderzoek van de buik

• Algemene indruk

• Eventueel: proctoscopie (alleen bij behandeling van hemorroïden/aambeien), sigmoïdscopie/colonscopie

Proctitis

Klachten: snelle aandrang, slijm/bloedverlies, krampen

Oorzaken: IBD, infectieus, bestraling/RTX (bij prostaat- en cervixcarcinoom), kleine rectuminhoud

Peri-anale fistels

Door een ontsteking bij de crypten van Markanje. Een perianaal abces moet draineren en dit gebeurt via de fistel, richting de huid. Een fistel is dus een soort gang onder huid, waardoor een abces kan draineren. Een fistel kan op een aantal manieren verlopen die van belang zijn voor chirurgie.

Crohnse fistels worden niet primair chirurgisch behandeld. Diagnostiek is door middel van inspectie en endo echo.  Peri-anale fistels moeten worden behandeld door de chirurg (primair); de fistel wordt gesloten. Bij Crohn moeten er immuun-modulatoren worden gegeven en wordt er ook geopereerd. Bij een abces moet altijd drainage worden gedaan.

Behandeling is dus afhankelijk van het verloop van de fistelgang. Primaire behandeling van een fistel is een fistelectomie, omdat dit een ontstekingskanaal is die je weg wil hebben. Dit is lastig, omdat hier een sfincter loopt waardoor er een kans is op incontinentie bij beschadiging.

De behandeling is door middel van het plaatsen van een seton. Dit is het plaatsen van een draad door een fistel heen. Aan de ene kant kan er geen ontsteking meer ontstaan, omdat het abces gedraineerd wordt en niet meer kan ontsteken en aan de andere kant ontstaat er littekenweefsel, wat gunstig is voor toekomstige chirurgie. Met deze draad loopt de patiënt 3-6maanden rond. Daarna is er een tweede operatie; de opening wordt opgesneden, de fistel wordt eruit gehaald, zonder rondom de sfincter te snijden. De fistel wordt dus van binnen gesloten en weggehaald. Dit is de meest succesvolle behandeling, maar het heeft een hoge recidiefkans.

De andere mogelijkheid is het fistelkanaal opzoeken, hier een afsluitende draad neer te zetten in de hoop dat het kanaal dan samenvalt.

Fissura ani

­= scheurtje in slijmvlies

Diagnose: inspectie en rectaal toucher

Behandeling: lifestyle (als er sprake is van obstipatie), lokaal zalf 3-6dd (ISDN of Tildiem), botox of opereren (zelden).

Fissura ani zijn chronische wond/kloof/ulcus op basis van ischemie. Door verminderde doorbloeding ontstaat er een defect in de huid. De chirurgische behandeling is hierdoor beperkt. Je kan namelijk geen chirurgische wond  maken als er ischemie is, omdat het niet goed kan genezen als er ischemie is. Je behandelt dus eerst altijd conservatief. Als het dan echt niet geneest, komt er chirurgie aan te pas:

• LIS: een deel van de interne sfincter wordt ingesneden waardoor de spanning verlaagd en hiermee de doorbloeding verhoogt. Risico: teveel insnijden waardoor de patiënt incontinent kan worden.

• Lord procedure: onder spinale anesthesie wordt de sfincter verwijd/opgerekt.

• Fissurectomie: we snijden de fissuur eruit, maar de recidiefkans is groot. Bovendien moet dit altijd in combinatie worden gedaan met ontspanning van de interne sfincter, dus wordt er daarbij vaak nog botoxinjectie gegeven.

Haemorroïden

= aambeien. Het is pas een probleem als het klachten geeft. Dit is een vaatkussentje in de mucosa die gezwollen zijn. Iedereen heeft vaatkussentjes.

Graderen van 1-3. Graad 2 en 3 prolabeert naar buiten en deze moeten behandeld worden.

Sluit bij aambeien altijd een tumor uit!

Behandeling: lifestyle (obstipatie behandelen), banding (elastiekje erom heen schieten), chirurgie (zelden).

Behandeling is afhankelijk van de gradatie: zijn ze geprolabeerd en zo ja, kan je deze nog terugduwen zelf of niet? Bij verhoogde druk krijg je varices van de hemorragische plexus (deze plexus zorgt voor continentie) en hierdoor zakken zij onder de huid (submucosaal) door naar buiten.

Graad 2: spontaan reponeren. Het belangrijkste advies is dieetadvies (evt. met laxantia). Als iemand nog steeds klachten houdt, voer je een Barron ligatie uit. Je zuigt de mucosa door de zuiger naar binnen, klikt een elastiekje eromheen, dit sterft af en na 10 dagen poep je dit uit. Dit kan je ook chirurgisch doen met een mucopexie onder algehele narcose. Je maakt dan een hechting door het aanvoerend vat. Deze voeg je samen met de mucosa. Dit kan je ook doen met een hemorrhoidectomie.

Incontinentie

= incontinentia alvi. Verschillende gradaties:

I: continent

IV: incontinent voor vaste ontlasting

Oorzaken incontinentie:

• De belangrijkste oorzaak is een rekbeschadiging van n. pudendus (CATVRAAG!). Dit komt door langdurig persen bij obstipatie, omdat ze hun hele leven al geperst hebben of een zware partus gehad. Ook kan het komen door DM/neuropathie.

• Sfincter trauma: traumatisch door anorectale chirurgie, partus of fisteling bij IBD, zwakte, externe component

• Kleine rectale inhoud, zoals bij een proctitis.

• Bewustzijn, willekeurige controle, door CNS dysfunctie

• Diarree

• Middelengebruik

• Anatomische afwijkingen

Diagnostiek: anale endo echografie.

Incontinentie wordt altijd eerst bij iedereen (ongeacht oorzaak) conservatief behandeld!

• Dieet: vezels, psyllium

• Medicatie: loperamide, colesteramine

• Fysiotherapie, biofeedback

• Rectale spoelingen

• Anaal tampon

Chirurgie:

• Anale sfincterplastiek

• Sacrale neuromodulatie

• Antegraad spoelen (Chait catheter)

• Dynamisch gracilis plastiek

• Artificial bowel sphincter

• Stoma

Als de interne sfincter getraumatiseerd is, door bijvoorbeeld de partus of een anaal trauma, komt iemand in aanmerking voor een sfincter repair die niet altijd even succesvol is. Bij de sfinter wordt dan een sneetje gemaakt bij de anterieurzijde van de anus en dit wordt aan elkaar gehecht (overlappingsplastiek). Dit kan alleen als de sfinter gefibroseerd is, want spieren kan je niet hechten. Als iemand een externe component heeft, zoals een rectocèle of een rectumprolaps, moet je deze corrigeren. Bij een rectumprolaps heb je verschillende gradaties (1-4). Bij graad 4 is het rectum buiten de anus en deze kan je niet meer naar binnen duwen/reponeren. Daarvoor is chirurgie nodig. De voorkeurbehandeling is een laparoscopische rectopexy: je heft het rectum dan op en maakt het vast aan het promotorium. De recidiefkans is minder dan 5%.

Een alternatief is de Altemeier procedure (als je niet de buik in wil), je haalt het uitstekende rectum dan weg en naait de bandjes aan elkaar. Dit heeft echter een hoge kans op een recidief (>30%). Dit kan gebeuren met lokale aneasthesie en er snel ontslag uit het ziekenhuis. Het kan gedaan worden tot op hoge leeftijd.

Een andere oorzaak van incontinentie is zenuwschade aan de n. pudendus. Dit wordt verholpen met sacral nerve stimulation bij S3 en S4. Er worden pulsen afgegeven om de spanning te verhogen in de bekkenbodem via een soort pacemaker. 70% heeft hier verbetering van. Echter, het is duur en er is kans op infectie.

Conclusie:  bekkenbodempathologie brengt voort:

Let op! Het wordt voornamelijk conservatief behandeld, alleen bij ernstige gevallen komt pas chirurgie.

• Incontinentie: te behandelen met:

  • Anal repair

  • SNS

  • Laparoscopische rectopexy

• Obstructieve obstipatie: te behandelen met:

  • Rectocele repair

  • Laparoscopische rectopexy

  • Botox injectie

• Pijn: te behandelen met:

  • N. pudendus blokkade

College 23 – Coeliakie

16-10-2014

Age at diagnosis

Coeliaki is niet alleen een ziekte die bij kinderen voorkomt, maar kan op alle leeftijden ontstaan. Er moet wel een bepaalde erfelijkheid meespelen, namelijk DQ-8 of DQ-2 binnen het HLA systeem, om de reactie op gang te brengen. Je hebt op jonge leeftijd wel een grotere kans dat de reactie die tot coeliaki leidt tot stand komt, omdat je dan begint met het eten van gluten. Dit is de reden dat in het eerste jaar kinderen eigenlijk geen coeliaki ontwikkelen omdat ze dan geen brood eten.

In de pubertijd gaan alle AI-ziekten omlaag.

In het schema zie je dat vrouwen veel vaker later in het leven coeliaki ontwikkelen dan mannen. 30% van het aantal diagnosen coeliaki worden gesteld na het 50^e levensjaar.

Gluten free diet (GFD)

Als mensen de diagnose coeliaki krijgen gaan we een glutenvrij dieet geven.

• Bij een deel van de patiënten verbeteren de symptomen hierdoor, maar een deel krijgt ook constipatie en ontwikkeld IBS.

• Vrouwen met coeliaki gaan eerder in de overgang dan andere vrouwen, waardoor ze meer kans hebben op osteoporose. Bij mannen met coeliaki zijn er vaak lagere vitaminenspiegels en een lager ijzer (nutriëntdeficiënties). Vrouwen met coeliaki hebben daarentegen juist zeer hoge vitaminespiegels. De voedingsdeficiënties zijn dus veel meer uitgesproken bij mannen dan bij vrouwen. Let hierop als een vrouw bij de huisarts komt met coeliaki-klachten maar hoge nutriëntenspiegels. Kinderen met coeliaki die een glutenvrij dieet krijgen, zullen catch-up groei gaan vertonen.

• Een glutenvrij dieet is vrij duur.

• 50 mg gluten kan zorgen voor villeuze atrofie.

• De compliance van coeliaki-patiënten om zich aan het dieet te houden is een probleem (<75-80%), omdat ze soms weinig klachten hebben.

GFD als behandeling

• Herstel bij een GFD is bij kinderen razendsnel, die zijn binnen 3-4 maanden weer als herboren. Bij volwassenen (met name vrouwen/mannen boven de 50 jaar) is er een langzaam herstel. Het duurt heel lang voordat de vlokken weer goed groeien en het absorberend vermogen weer terugkomt.

• Voldoening van de patiënt is niet goed. Omdat herstel zo langzaam is geeft dit irritaties. Ook is het brood niet lekker. Voor mensen met een laag inkomen is het moeilijk om de dure glutenvrije producten te kopen.

Behandeling in de toekomst

We moeten zorgen dat:

• de patiënten sneller van hun symptomen af zijn

• de patiënten een betere kwaliteit van leven krijgen

• de kosten omlaag gaan voor GFD producten

• er meer GFD producten verkrijgbaar zijn

• GFD moet makkelijker te volgen zijn

Complicaties

Als mensen te laat worden gediagnosticeerd, krijgen ze complicaties:

• Osteoporose

• Dunne darmkanker

• Enteropathy associated T-cellymfoom

Gluten

Gluten zijn toxisch, want ze bevatten proline die resistent is voor proteolyse. Om coeliaki te ontwikkelen heb je dendritische cellen met MHC klasse 2 (DQ-8 en DQ-2), wat gluten en actieve T-cellen nodig om een reactie op gang te brengen.

Hoe diagnosticeer je coeliaki?

Dit gebeurt met antistoffen, namelijk Ttg (= tissue transglutaminase).

HLA

HLA-typering doen wij steeds meer bij coeliaki-families. Als je een eerstegraads familielid hebt met coeliaki, dan is je kans om ook coeliaki te krijgen als je DQ-2 heterozygoot bent ongeveer 10%. Als je homozygoot bent, dan is de kans 25%. Als we coeliakiscreening doen binnen een familie waarin dit veel voorkomt doen we een DQ-typering voor DQ-8 en DQ-2. Als je deze genen niet hebt, kun je geen coeliaki ontwikkelen. Als je deze HLA-typering wel hebt, is de kans dat je coeliaki krijgt afhankelijk van of je homo- of heterozygoot bent. Als je al andere auto-immuunziekten hebt, is je kans op coeliaki ook groter, omdat er een grote overlap is (1/10-20). Dan geef je andere adviezen.

Alternatieve behandelmogelijkheden

Normaal worden gluten afgebroken, maar bij coeliakipatiënten niet. Patiënten zouden glutenases kunnen krijgen als pre-behandeling. Deze patiënten hoeven dan een minder streng glutenvrij dieet te volgen, want de gluten die ze binnenkrijgen worden dan afgebroken door deze glutenases. Uit onderzoek is gebleken dat dit echter bij coeliakipatiënten niet werkt.

Je zou ook de permeabiliteit kunnen verminderen van coeliaki-patiënten met zonuline-antagonisten. Op deze manier kunnen de patiënten ook een minder streng dieet volgen.

Ook zou het adaptieve immuunsysteem kunnen worden gedempt door middel van immunosuppressie (bjv. Budesonide), 2CDA, transglutaminase inhibitors of HLA-DQ binders.

Ten slotte zouden biologicals gebruikt kunnen worden: autologe BMT, anti-IL-15 , anti-CD3 (visilizumab) of monoklonalen.

Diagnostiek van coeliaki

• 1972: diagnose dmv een gastroscoop. Er werd gekeken of er sprake was van vlokatrofie. Er kon met de gastroscoop nog geen biopt worden genomen, dus dus gebeurde dmv een jejunumbiopt.

• Vroeger ging met uit van bepaalde klachten: opgezwollen buik, diarree, bloedarmoede.

• Toen werden de stoffen anti-gliadine (AGA), EMA en tissue transgutaminase (tTG) ontdekt, waarop men ging screenen.

In landen met een minder toegankelijke zorg komen veel ondervoede kinderen voor, die ondanks voldoende eten toch mager blijven. Hierbij is vaak sprake van coeliakie.

Doordat in bepaalde gebieden van de wereld waar altijd alleen rijst werd gegeten nu de tarwe grote opkomst maakt, ontstaan ineens veel problemen door coeliaki.

Vroeger dacht men aan coeliaki bij bloedarmoede, afvallen en diarree. Tegenwoordig is gebleken dat als je erg dik bent, dat je dan nog steeds coeliaki kan ontwikkelen of hebben!

Bolle buik à symptoom van coeliaki. Waarom? De dikte van de dunne darmwand neemt toe, omdat hij is geinfiltreerd. Ook is de diameter groter vanwege de darmvlokatrofie. De darm is slaap en daardoor is er geen ruimte voor de darmen.

Een deel van de mensen met coeliaki maakt geen antistoffen.

Point of care test

Een coeliaki-thuistest, waarbij de leraar of onderwijzer in bepaalde arme gebieden kijkt of de kinderen geen bol buikje of bloedarmoede hebben.

Colleges week 4

College 24 – Maligne colon

20-10-2014

Patiënt

Meneer heeft meegedaan aan het landelijk onderzoek voor darmkanker. Daar kwam uit dat meneer coloncarcinoom had met metastasen in de lever. 1,5 jaar geleden had meneer een abces bij de anus, naar aanleiding hiervan wilde meneer meer weten. Dit is ook de reden waarom hij heeft deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek.

Er werd bloed bij de ontlasting gevonden. In het ziekenhuis is een endoscopie gedaan, hierop werd de tumor gezien.

Meneer onderging na de colonscopie, een CT scan (er werden metastasen in de lever gevonden), een leverpunctie en een PET scan. De PET scan werd gemaakt om andere metastasen op te sporen, deze werden niet gevonden.

Meneer werd geopereerd, er werd een laparoscopische hemicolectomie gedaan. Tijdens de operatie werd een echo gemaakt, waar in plaats van vijf, tien lever metastasen te zien waren. Alle metastasen werden verwijderd dmv RFA.

Meneer knapte vrij snel op na de operatie. Maar in een nacht voelde meneer iets ‘knappen’, meneer had veel pijn. De pijnstilling hielp niets. Meneer werd meteen geopereerd (open), om te bekijken wat er aan de hand was. Bij meneer was er sprake van een forse lekkage. Een lekkage verwacht je ongeveer 3 of 4 dagen na de operatie. Meneer had een naadlekkage 10 dagen na de operatie. De nietjes rij was open gaan staan. Meneer kreeg na deze operatie een stoma.

Meneer mag nu naar huis. Meneer heeft tijdens de ziekenhuis opname parenterale voeding gehad. Meneer heeft ook nutridrink gedronken. Meneer heeft nog pijn onder de ribbenboog, dit komt door de operatie. Op de CT zijn geen afwijkingen meer gevonden in de lever.

Follow up:

CEA controleren (als de tumor dit maakt)

CT scan (over 6-8 weken)

Coloscopie

Leverenzymen

Theorie:

Casus: 40 jarige man komt bij de huisarts, heeft enkele keren helder rood bloedverlies per anum gehad.

Vg: gezond, auto ongeval met miltfractuur (1998)

Intoxicaties: roken, alcohol (2-3 eenheden per dag)

Medicatie: simvastatine 20 mg/dag

Meneer heeft geen koorts, geen gewichtsverlies en geen klachten met eten. Er is wel pijn bij de ontlasting. Er komt colon carcinoom in de familie voor (oud tante). De ontlasting is normaal gevormd, meneer moet wel flink persen bij de ontlasting. Het is niet duidelijk of het bloed in of op de ontlasting zit.

Meneer is niet moe en heeft geen last van nachtzweten. Nachtzweten is niet echt een kenmerk van een coloncarcinoom. Meneer heeft last van loze aandrang. Meneer heeft een ‘bobbel’ bij de anus (mogelijk aambeien).

Kortom:

Helderrood bloedverlies per anum sinds 2 weken (vooral bij afvegen), defecatie patroon onveranderd, consistentie onveranderd en pijnlijke ontlasting (met name na defecatie, pijn verdwijnt na 10-15 minuten)

Lichamelijk onderzoek:

Algemeen: niet zieke man, 1,78 m, 93 kg

Buikonderzoek:

Uitwendig geen bijzonderheden, geen littekens

Normale peristaltiek

Wisselende tympanie

Soepel abdomen, niet drukpijnlijk, geen abnormale weerstanden

Bij een rectaal toucher worden verschillende onderdelen bekeken:

-Sfincter (kracht, circulaire contractie)

-Bekkenbodem (kwaliteit van puborectalis, pijnlijk, gevoelig, paradoxale contractie, descensus bij persen) (vraag de patiënt om te persen, zo krijg je een indruk over de functionaliteit)

-Anatomie (in rust en bij aanspannen, prolaps, anterieure rectocele bij vrouwen, kwaliteit van het septum rectovaginale, intussusceptie, enterocele)

In Nederland wordt het rectaal toucher in zijligging gedaan.

Rectaal toucher:

Inspectie: hemorroid zichtbaar

Palpatie: geen palpabele afwijking, spoortje bloed aan de handschoen

Waar verwijzen we deze meneer naar toe?

Chirurg voor hemorroidectomie

MDL voor proctoscopie en RBL (rubber band ligatie)

MDL voor sigmoïdscopie

MDL voor coloscopie

Een colonscopie of chirurgie is bij deze casus niet voor de hand liggend. De kans op een carcinoom bij deze meneer is niet groot. De familie anamnese is niet belast. Een proctoscopie is dus de juiste optie.

Boven aan in de DD staat nu een hemorroid. Een coloncarcinoom moet ook altijd in de DD staan. Meneer kan na een rubber band ligatie (behandeling hemorroid) nog enige dagen bloedverliezen maar daarna moeten de klachten verdwijnen.

Wat als deze patiënt 70 jaar is? De casus is exact hetzelfde. Stuur je deze meneer naar de MDL arts voor een coloscopie?

Het is aan te raden om bij deze meneer een coloscopie te doen. Het colorectaal carcinoom moet worden aangetoond of uitgesloten. Vanaf leeftijd van 50 jaar wordt er een colonscopie verricht bij rectaal bloedverlies. De familie anamnese speelt ook een grote rol. Bij een belaste familie anamnese is een scopie ook vaak geïndiceerd (onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt).

De MDL arts vindt een aantal poliepen verspreid in het colon. 2 in het sigmoïd, 1 in het colon transversum en 3 in het colon ascendens. Allen poliepen volledig gelist. Pathologisch onderzoek toont hyperplastische poliepen aan. Hyperplastische poliepen ontaarden niet maligne.

Er zijn gesteelde poliepen, bolvormige poliepen (sessiel) en vlakke poliepen.

Adenomen zijn de poliepen die het meest voorkomen in de dikke darm. Drie kwart van alle poliepen zijn adenomen. Adenomen kunnen maligne ontaarden. Mensen tussen de 20-40 jaar hebben geen adenomen, tussen de 40-60 jaar komt het al meer voor (man 39, vrouw 10) en boven de 60 jaar (man 47, vrouw 35).

De grootte van de poliep hangt samen met de ontaarding. Kleiner dan 1 cm is slechts 0,5% kans en groter dan 2 cm 10,8% kans.

Chromo endoscopie: met kleurstof de darm beter bekijken.

Het pit patroon zegt iets over de vascularisatie van een adenoom. De bloedvaten hebben een ander patroon. Dit kan gebruikt worden om een klinische inschatting te maken over het adenoom. Het pit patroon is bij specifiek licht te zien (rood, blauw en geel).

Wat als dezelfde man een vader heeft met een colon carcinoom op 73 jarige leeftijd? Opnieuw dezelfde casus, alleen andere uitkomsten van de coloscopie:

Uit de PA komt nu een tubulovilleus adenoom met een laaggradige dysplasie ipv hyperplastische poliepen.

Een vervolgscopie moet worden gedaan:

-Bij< 2 adenomen 1x per 5 jaar

-Meer dan 2 adenomen 1x per 3 jaar (nieuwe richtlijn)

Er wordt gestopt met een vervolgscopie op een leeftijd van 75 jaar. Ook mag er gestopt worden bij een leeftijd van 70 jaar als er twee keer een negatieve scopie is voorafgegaan.

Poliepen:

Non neoplastisch (deze poliepen worden niet kwaadaardig):

-Hyperplastische poliepen

-Mucosale poliepen

-Inflammatoire poliep (vaak bij mensen met Crohn of CU)

-Submucosale poliep

-Hamartomateuze poliep (groeien vanuit de stromacellen)

Het adenoom heeft maligne potentie en heeft dysplastische kenmerken.

Een hyperplastische poliep heeft geen dysplastische kenmerken, de histologie is normaal. De voorkeurslokatie ligt in het recto sigmoïd en de grootte is < 5 mm. De poliep ziet er bleek uit, en hoeft niet te worden verwijderd. Er is histologisch een ‘zaagpatroon’ te zien.

Inflammatoire pseudopoliep hoeft ook niet verwijderd te worden. De slijmvlies kleur is normaal. De histologie is normaal. De poliep bestaat uit eilandjes normale mucosa die ontstaan an ontsteking en regeneratie van normaal weefsel. Deze poliepen komen bij IBD patiënten voor.

Adenomateuze poliepen zijn 2/3 van de poliepen. Deze poliep is de klassieke voorloper coloncarcinoom. Het merendeel van de adenomen worden geen CRC (25%). De progressie van adenoom naar carcinoom is ongeveer 10 jaar.

Advanced adenoom: hooggradige dysplasie, grootte > 10 mm, villeuze component (meer kans op maligne ontaarding)

Typen adenoom:

-Tubulair adenoom (80%): epitheel weefsel

-Tubulovilleus adenoom: mengbeeld epitheel / glandulair weefsel

-Villeus adenoom (10%): dominant glandulair weefsel

Normaal darmslijmvlies blijft zich delen, bij de deling kan een kleine fout ontstaan (gen inactivatie of iets anders). De cellen kunnen zich ongecontroleerd gaan delen. Er ontstaan steeds meer mutaties, er wordt een adenoom gevormd. Dit kan uiteindelijk uitgroeien tot een carcinoom.

Tubulair adenoom: de architectuur is verstoord (histologisch), er zijn veel epitheliale cellen te zien, er is minder glandulair weefsel. De therapie van een poliep is een snaartractie (wegbranden van de steel). De poliep kan endoscopisch worden verwijderd (poliepectomie). De poliepen met een steel zijn gemakkelijker te verwijderen.

Surveillance:

-Familiair (coloncarcinoom): coloscopie vanaf 45 jaar, 1x per 6 jaar

-IBD: vanaf 10 jaar na de diagnose 1x per 2 jaar coloscopie

-FAP: coloscopie vanaf 10 jaar, 2x per jaar, ook na colectomie, maag / duodenum

-Lynch (erfelijke darmkanker): coloscopie vanaf 25 jaar 1x per 2 jaar (transvaginale echo?)

College – 25 – vervolg op 24

20-10-2014

Casus what if:

Nu familie anamnese: vader overleden colon carcinoom 57 jaar.

Veranderd hierdoor nu je beleid?

• Erfelijkheid kan nu een rol spelen. Welke erfelijkheid speelt nu een rol?

  • Familiair coloncarcinoom

  • Sporadisch coloncarcinoom

  • Lynch syndroom; alleen vader had colon carcinoom

  • FAP

Familiair coloncarcinoom speelt bij deze casus een rol.

Familiair coloncarcinoom:

Risico op CRC 2-3x gemiddeld of lifetime risk >10%

Op basis van de familie anamneses. In deze families spelen geen FAP en lynch syndroom mee.

5-6% hebben wij kans op coloncarcinoom zonder familie anamnese!

Lynch syndroom:

Hereditary non-polyposis colorectal

Kenmerken van lynch: specifieke genen: MSH2 en MLH1 zie je in meer van de helft van de gevallen dat deze genen bij betrokken zijn. Er zijn er nog meer genen die betrokken kunnen zijn, maar deze zie je minder vaak (zie dia “Pathogenese van Lynch”).

Microsatelliet instabiliteit speelt in 15% van de gevallen mee.

Bij Lynch spelen andere maligniteiten een rol:

• Coloncarcinoom

• Endometrium carcinoom

• Maag

• Galwegen

• Urinewegen

• Ovarium

Criteria voor lynch, Amsterdam II criteria:

Maligniteit:

• colorectaal carcinoom en/of

• endometriumcarcinoom en/of

• nierpyelumcarcinoom en/of

• dunne-darmkanker

Familie:

• tenminste 3 naaste verwanten

• minimaal 1 eerstegraads verwant van de andere twee

• patiënten in tenminste 2 opeenvolgende generaties

Leeftijd:

• tenminste 1 < 50 jaar bij de diagnose)

Als je aan al deze criteria voldoet dan kan je de diagnose Lynch stellen. Dus bij kleine families is het lastiger om de diagnose Lynch te stellen.

Pathogenese

75% van de patiënten die coloncarcinoom ontwikkeld, zijn spontane mutaties die ervoor zorgen dat je een colon carcinoom ontwikkelt. Hierbij speelt dus geen familiaire dingen een rol.

Bij 15-20% speelt familiaire dingen een rol:

• 3-8% erfelijk colorectaal carcinoom (Lynch)

• 1% familiaire adenomatueze polyposis

• 1% inflammatoire darmziekten

Nieuwe casus – what if

Zelfde man, 50 jaar. Maar heeft nu andere klachten:

• Veranderde defecatiepatroon sinds enkele maanden

• Gewichtsverlies

• Hij is verder gezond

• Vader is overleden aan coloncarcinoom op 73 jaar

Wat veranderd er nu aan je beleid? Deze meneer heeft alarmsymptomen:

• Veranderd defecatiepatroon sinds enkele maanden

• gewichtsverlies

Deze man moet snel gezien worden door MDL arts!!

Wat vinden we bij lichamelijk onderzoek:

• niet veel bijzonders, geen palpabele afwijkingen

Dus doen we een coloscopie:

• niet te passeren stenose gevonden op 30cm, hoe verder weg in het colon hoe lastiger de exacte locatie te bepalen is met een colonscoop

• maligne ogend

• biopten en tatoeage, we markeren de darmwand (tatoeage) dit zie je ook aan de buitenkant, zodat we bij de resectie het makkelijk terug kunnen vinden.

• PA: adenocarcinoom

Wat is nu de volgende stap?

• Tumormarkers prikken (lab)

  • HB

  • Kreat; we prikken zijn nierfunctie

  • CEA; deze prikken we als marker voor beginmarker. Als deze marker later weer gaat stijgen dan kunnen we kijken of er misschien metastases zijn. we gebruiken dit niet als diagnosticum. Dit is dus een tumormarker om het beloop van de ziekte te kunnen volgen.

• Radioloog, kijken naar uitzaaiingen

  • CT-thorax abdomen

  • Echo lever

  • X-thorax

• We weten alleen dat er op 30cm een tumor zit maar we weten niet of er verderop ook nog een carcinoom zit. Dus ook de rest van het colon moeten we dan gaan afbeelden. Dit doen we vaak met CT-colografie (dit doen we ook als coloscopie niet compleet is )

Stadiering :

Zowel van colon als van rectum gaan we de stadiering bepalen.

Colon

• T-stadium; kan je goed op CT-abdomen zien. CT is met name bedoeld om M-stadium te bepalen.

• Resectiepreparaat (T en N)

Rectum

• MRI van het rectum (T en N stadium)

• CT-thorax en abdomen (N en M stadium)

Behandeling:

Resectie, afhankelijk van stadium (TNM classificatie)

• Tis – T1: locale resectie

• T1-T3: chirurgische resectie met >5cm distale marge

• T4: chirurgische resectie (curatief – palliatief) eventueel met mee nemen van aanliggende structuren

In niet resectabele ziekte of uitgebreide metastasering: entero-enterostomie (soort van overloop maak je dan, je verbind dat 2 stukjes darm zodat je de tumor ontwijkt en de ontlasting er weer gewoon langs kan).

Tumoren localisaties:

De localisatie bepaald ook wat voor soort resectie je gaat doen. Wat je weghaalt is ook afhankelijk van vascularisatie.

• Rechtszijdige tumoren; als je een tumor hebt aan de rechterkant, dan heb je meer kans op metastase aan de rechterkant, maar dit hoeft niet altijd zo te zijn!

• Transversum tumoren

• Linkszijdige tumoren; als je een tumor hebt aan de linkerkant, dan heb je meer kans op metastase aan de linkerkant

Vascularisatie:

• A.mesenterica superior:

  • A.iliocolica

  • A.colica dextra

  • A.colica media

• A.mesenterica inferior

  • A.colica sinistra

  • A.sigmoidea/rectalis superior

Er is ook veel variatie in de anatomie van de vascularisatie, dit is eerder regel dan uitzondering. Maar wij hoeven de variaties niet te kennen, de normale vascularisatie wel kennen!

De venen lopen in de darm niet mee met de arteriën! Ze hebben een heel ander verloop, dus de hoofdtakken lopen niet parallel.

Laparoscopie versis klassiek

• COLOR-trial

• COST-trial

• Kleinere trials

Al deze trials laten zien dat er veel voordelen zitten aan laparoscopie!

DSCA = Dutch Surgical Colorectal Audit

Landelijke verplichte registratie voor de colon, maar ook voor maag en oesofagus etc. hier moeten ziekenhuis verplicht hun data in zetten!

In Nederland >50% colon en rectum scopische operaties hoogste percentage wereldwijd.

Resultaten scopische chirurgie significant beter dan na open chirurgie.

Het is een lastige techniek en vereist goede training.

Anastomose

A = end to end anastomose

B = side to side anastomose

C = side to end anastomose

Coloncarcinoom

Histologie: je ziet invasieve groei. Dit is kenmerkend bij colon carcinoom.

Adenoom groeit niet door de wandlagen! Dus zodra de groei door de wandlagen gaat spreken we van carcinoom.

Risicofactoren : genen

Pathogenese vogelgram:

Verschillende stadia die achter elkaar kunnen optreden.

Chromosomale instabiliteit: 85%

P53

En APC

FAP:

Familiaire adenomateuze polyposis. Autosomaal dominant.

Maligniteiten

• Colon 100%

• Dunne darm 5-12%

• Maag 0.5%

• Pancreas 2%

• Schildklier 2%

• Desmoid 15%

Pathogenese FAP:

Autosomaal dominant. Mutatie: APC-gen 5q21

Stadiering FAP:

12 tot 14 lymfeklieren nemen we mee bij de resectie, zodat de patholoog hier naar kan kijken voor N stadium. De stadiering staat op de dia maar deze stadiering hoef je niet uit je hoofd te kennen.

Aanvullende behandeling:

Na operatie wordt meneer besproken in MDO. Bij dit MDO zitten: chirurg, MDL, radioloog, patholoog, radiotherapeut, oncoloog, specialistische verpleegkundige

PA laat ons het volgende zien bij deze patiënt:

Matig gedifferentieerd adenocarcinoom, doorsnede 3,5 – 4,2 cm. Doorgroei door alle wandlagen tot aan de serosa, serosale oppervlak is nog vrij, 2 van de 17 lymfeklieren metastase adenocarcinoom.

Hij heeft dus TNM: T3,N1 en M0.

Conclusie van MDO: adjuvante chemotherapie.

Follow up:

• Coloncarcinoom

  • 2x per jaar op spreekuur komen.

  • 1^e jaar 2x echo van de lever en daarna jaarlijks een coloscopie na 2 jaar

• Rectum carcinoom

  • Hetzelfde als bij coloncarcinoom maar ook nog een rectaal toucher hoort hier bij.

College 26 – Bevolkingsonderzoek darmkanker

20-10-2014

Het doel van het bevolkingsonderzoek is het voorkomen van colorectaal carcinoom.

Door bevolkingsonderzoek kunnen (advanced) adenomen en carcinomen vroegtijdig worden gedetecteerd en verwijderd. Door het bevolkingsonderzoek zal op termijn de mortaliteit door CRC dalen.

Vanaf februari 2014 worden mensen tussen 55 en 75 jaar elke 2 jaar uitgenodigd om een kleine hoeveelheid ontlasting te laten onderzoeken met de IFOBT. Als de uitslag positief is krijgen mensen een uitnodiging voor een endoscopie

Nadelen van het bevolkingsonderzoek:

• Vrijwilligheid: gezonde deelnemers krijgen ongevraagd een test toegestuurd

• Emotioneel: de uitslag van de IFOBT kan leiden tot onnodige onzekerheid

• Financieel: het vervolgonderzoek (coloscopie) gaat ten koste van de eigen bijdrage

• Complicaties: coloscopie is niet zonder risico

Nadelen coloscopie:

• Intensieve voorbereiding (mensen moeten 2L laxeer middel drinken voor het onderzoek)

• Invasief onderzoek

• Kans op complicaties

• Tijdrovend (een onderzoek duurt driekwartier)

Complicaties:

Meest frequent

• Bloeding ( bijvoorbeeld van een poliep)

• Perforatie

• Sedatie gerelateerd

Minder frequent:

• Cardiovasculair event

• Post poliepectomie syndroom (na het weghalen van de poliep ontwikkeling van buikpijnklachten)

• Miltruptuur (zeer zeldzaam)

• Complicaties van voorbereiding (verschuiving van vocht, door de inname van de elektrolyten vooraf)

Voor de dikke darm is een coloscopie het beste onderzoek. Soms worden kleine poliepen (onder de 3 mm) gemist. Dit kan komen door de ontlasting ervoor of de plaats in de darm.

Er wordt stapsgewijs gestart met het bevolkingsonderzoek.

Dit jaar worden 80.000 mensen gescreend, dit zal groeien naar 500.000 mensen in 2018. Niet iedereen doet mee aan het onderzoek. Het opkomstpercentage is 60%.

Het bevolkingsonderzoek loopt al vrij lang. Sinds ongeveer 2005 wordt dit al gedaan in regio Amsterdam, Rotterdam en Nijmegen. 60% van de mensen deed mee aan het onderzoek. 6,4% van de mensen heeft een positieve iFOBT. 85% van de mensen met een positieve iFOBT ondergaat een coloscopie.

51,6% van de mensen heeft een relevant afwijking (bijvoorbeeld adenoom).

8,2% had een CRC. 43,4% advanced adenomen (poliep > 1cm en/of villeuze kenmerken en/of met hooggradige dysplasie. Bij 80% van de coloscpopieen is minimaal 1 poliep verwijderd.

Gezondheidswinst:

• Voorspelde 5 jaars overleving bij bevolkingsonderzoek: 85% (nu 59%)

• Op termijn dus 2400 sterfgevallen voorkomen (nu sterven 5000 mensen CRC)

Primair proces

Er zijn 5 fasen:

1 selectie en uitnodigen

2 screenen (IFOBT)

3 communiceren en verwijzen

4 diagnostiek

5 behandeling en surveillance

Bevolkingsonderzoek: fase 1-3 is gratis. Fase 4-5: aansluitende zorg (zorgverzekeraar)

Logistiek

Het RIVM coördineert het bevolkingsonderzoek.

IFOBT:

• Immunologische faecale occult bloed test

• Spoort bloed op in de ontlasting (specifiek bloed uit de dikke darm)

• Specifieke antilichamen tegen globine

• Sensitiviteit 80-90%

• Specificiteit 92%

• Afname eenmalig faecesmonster

• Insturen regionale laboratorium

De testuitslag wordt naar mensen toegestuurd en worden automatisch naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gestuurd.

Bij een ongunstige uitslag van de IFOBT:

• Verwijzing naar coloscopiecentrum voor een intake gesprek (<5 werkdagen)

• Verzoek contact huisarts voor onder andere medische voorgeschiedenis

• Coloscopie centrum: via ColonIS wie en wanneer ingepland

Intakegesprek:

• 2 vaste endoscopie verpleegkundigen

• Comorbiditeit, medicatiegebruik, ASA classificatie (beeld krijgen van de patiënt)

• Uitleg coloscopie procedure en voorbereiding (laxeren)

• Uitleg mogelijke bevindingen (poliepen/carcinoom)

• Risico complicaties, intervalcarcinoomen

Bij het intake gesprek zijn patiënten vaak ongerust en nerveus, veel mensen hebben namelijk geen klachten toch nemen veel mensen deel aan de coloscopie.

Exclusiecriteria:

• Levensverwachting < 5 jaar

• Status na proctocolectomie (geen dikke darm meer!)

• Onder behandeling voor CRC

• Chronische darmontsteking (IBD) (patiënten nemen al deel aan een surveillance programma)

• Geen consent

Coloscopie:

• CO2 insufflatie

• Mate van sedatie / gloucester comfort score (ongemak)

• Colonvoorbereiding

• Intubatie en terugtrektijd

• Beschrijving poliepen/ tumoren (vlak/gesteeld)

• Overige bevindingen: diverticulose

Terugkoppeling

Na colonscopie is er mondelinge terugkoppeling aan de patiënt. 1 week na de coloscopie is er een telefonisch terugkoppeling met de definitieve uitslag en het vervolgbeleid. Na het onderzoek wordt een enquête afgenomen over de ervaringen van de patiënt. Tot slot wordt een brief aan de huisarts geschreven met de bevindingen en het advies

Snel diagnostiek:

Bij een CRC nog dezelfde dag een CT thorax/ abdomen en een MRI rectum.

Het stadiëringsonderzoek dient binnen 5 werkdagen te zijn afgerond. Bij een carcinoom start de behandeling binnen 4 weken na de uitslag.

Stand van zaken:

- Tot op heden 190.000 mensen uitgenodigd

- 130.000 (68%) mensen deelgenomen

- 15.600 (12%) uitgenodigd voor vervolgonderzoek, 11.430 colonoscopie ondergaan (73%)

- 763 (7%) colorectaal carcinoom

- 3832 advanced adenoom (34%)

Conclusie:

De hoge incidentie en mortaliteit van CRC wordt verlaagd door he bevolkingsonderzoek. Middels IFOBT wordt een hoog risico populatie geselecteerd. Het bevolkingsonderzoek CRC kan leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de coloscopie. Er is een hoge opbrengst van advanced adenomen en carcinomen.

College 27 – Rectumcarcinoom 1

22-10-2014

Rectumcarcinoom; wat moeten we weten?

• Hoe presenteert de patiënt zich?  Klachten van de patiënt, alarmsymptomen

• Wat hoort er bij het lichamelijk onderzoek?  Rectaal toucher

• Epidemiologie: hoe verhoudt het rectumcarcinoom zich met het coloncarcinoom?

• Hoe stel je de diagnose? Wat gebruik je om de stadiëring te bepalen?

• Hoe is de behandeling?  Tailored therapie: aangepast aan de stadiëring en de patiënt, met of zonder neoadjuvante therapie, verschillende typen chirurgie

• Wat is de outcome? Oncologische outcome, maar ook functionele outcome (invloed van onze therapie op de kwaliteit van leven?)

Introductie: incidentie & mortaliteit

CRC staat op de 3^de plaats van meest incidente kankers. CRC staat op de 2^de plek van meest dodelijke kankers. Er gaan meer dan 5000 patiënten dood aan CRC per jaar in NL. De 10 jaars prevalentie is 60000. De 5 jaars overleving van patiënten met CRC is 64%. De sterfte aan CRC daalt door de jaren heen.

De piekleeftijd voor presentatie van patiënten met CRC is rond de 65 jaar. Inmiddels hebben we bevolkingsonderzoek: van 55 tot 75 jaar.

Meer dan de helft van de patiënten die dood gaat aan CRC is boven de 70 jaar. Heel soms zien we ook jonge mensen, zoals bijv. met familiaire syndromen (verhoogd risico!) zoals FAP en HNPCC/Lynch.

32% van de CRC’s bevindt zich in het rectum. Hieruit blijkt dus: 1/3 is rectum, 2/3 is colon.

Anatomie:

Anders dan het colon ligt het rectum in het mesorectum, omgeven in het vet. Het rectum ligt bij vrouwen tegen de vagina en bij mannen tegen de prostaat. Daarom is het rectum moeilijker te behandelen; er liggen veel structuren dicht tegenaan.

Als je het rectum weghaalt, verandert de hele stoelgang. Ook verdwijnt bij de mannen vaak te erectie, door de vele zenuwen die om het rectum heen lopen. Bij de vrouw heeft dit ook invloed. Het heeft dus veel invloed op de kwaliteit van leven.

Rectumcarcinoom:

• 32% van CRC in rectum

• Belangrijke aangepaste behandeling op de stadiëring

• Moeilijke chirurgie, met veel organen die een rol spelen

• Iets minder goede overleving dan bij coloncarcinoom

• Grote impact op de kwaliteit van leven

Patiëntcollege:

Meneer is jaren geleden gediagnosticeerd met angiodysplasie. Er zat dus vaak bloed in de ontlasting, dit was niet meer opmerkelijk voor meneer. Meneer kreeg opeens last van diarree zonder bloed en bezocht hiervoor de huisarts. Meneer heeft geen gewicht verloren en had geen koorts. De eetlust is onveranderd. Er was geen pijn bij de ontlasting. Meneer moest op een noten- en honingdieet van de huisarts, maar dit hielp niets.

Na een jaar kwam meneer terug naar de huisarts. De ontlasting kwam vaker (3-4 keer per dag) en er was sprake van loze aandrang. In de familie komt geen CRC voor. De huisarts deed een rectaal toucher, voelde hierbij poliepen/tumor en stuurde meneer meteen door naar het ziekenhuis.

Meneer onderging radiotherapie en werd daarna geopereerd, maar kon na de operatie niet zitten. Plassen lukte ook niet goed. De operatie van het rectumcarcinoom gaat vaak (40%) gepaard met complicaties. Bij de patiënt heeft zich een abces ontwikkelt op de plaats waar het rectum lag.

Na drainage van het abces verbeterde de conditie van de patiënt.

Bij meneer is een metastase gevonden in de lever. De metastase is behandeld met een partiële lever resectie. Op de CT scan zijn geen afwijkingen meer te zien. Meneer heeft nu een ileostoma, deze wordt nog opgeheven.

Belangrijke symptomen van CRC:

• Bloedverlies

• Veranderd daefecatie patroon

• Pijn

• Gewichtsverlies

• Vermoeidheid

• Minder voorkomend: abces/obstructie

Vraag altijd naar:

1. Gewicht

2. Familie anamnese

3. Functie van de sfincter

College 28 – rectumcarcinoom II

22-10-2014

Bij bovenstaande klachten (van rectumcarcinoom) begin je altijd met een scopie. Er kan dan een tatoeage worden gezet op de plek waar de resectie plaats komt.

Risicofactoren CRC:

• Genetische predispositie

• In combinatie met andere darmziekten: colitis ulcerosa

• Omgevingsfactoren: rood vlees, roken, weinig vezels

• Veroudering: darmcellen blijven voor altijd delen

• >50 jaar

• Bloedverlies, ook al heeft iemand haemoroiden

Beschermingsfactoren CRC:

• Aspirines

Colonscopie

Een colonscopie doe je altijd bij mensen >50jr met anaal bloedverlies. Je neemt dan ook een biopt af.

Er moet altijd het gehele colon worden bekeken!

1/10000 colonscopieën perforeren; colonscopie is dus niet zonder risico’s.

Houd niet op als je 1 tumor heeft gevonden: zoek altijd het gehele colon af naar dubbeltumoren.

Als een colonscopie niet kan, door bijvoorbeeld adhesies, comorbiditeit, te grootte tumor, etc, kan er een CT colonografie gedaan worden.

Na de colonscopie wordt er niet meteen geopereerd; er moet nog worden gezocht naar metastasen op afstand en er moet gekeken worden naar de stadiëring. Bij rectale tumoren wil je ook kijken naar lokale stadiëring en niet alleen naar stadiëring op afstand. Bij coloncarcinoom is dit anders; daar kijk je vooral naar de metastasen op afstand.

Stadiëring rectum: doorgroei door de wand zelf (T1&T2 groeien niet geheel door de wand heen)  CT scan & X-thorax. We doen dit adhv TNM classificatie

Tis: mucosa

T1: tot in de submucosa

T2: tot in de m. propria (maar niet doorheen!)

T3: door de m. propria, richting serosa (in mesorectaal vet)

• Goede =T3A

• Slecht = T3B; al bijna bij omliggende organen (< 1mm afstand)

T4: invasie in organen, structuren of viscerale peritoneum

Welke organen rondom het rectum zijn at risk?

• Interne sfincter: als de tumor pas IN de interne sfincter zit, is het een T4. De lamina propria loopt over in de interne sfincter. De levator ani loopt door in de externe sfincter.

• Mesorectale fascia; bij doorgroei hierin zie je spiculae ontstaan, dit zijn onregelmatigheden. Als de ruimte van de lymfeklieren tot aan de mesorectale fascie <1mm of de mesorectale uitgroei <5mm is, dan doe je geen voorbestraling, maar alleen maar chirurgie. Als een van deze afstanden groter is, doe je wel voorbestraling.

• Extramurale uitbreiding

• Lymfekliermetastasen

• Metastase

Carcinoom volume = het lijkt alsof er doorgroei is, maar dit is er niet (vaag beeld op CT-scan)

EMVI= extramurale vasculaire invasie. Dit is een pathologische term en het houdt in dat de tumor in de vene groeit en daardoor intravasieve groei vertoont. Dit betekent dat het een slechte tumor is. In dit geval moet je chemoradiatie als voorbehandeling geven en niet alleen radiatie.

De tumor kan doorgroeien in de vesicula seminaris (zaadblazen). De tumor groeit hierin door de mesorectale fascie heen, door de venen, richting de vesicula seminaris. Daarna kan het ook nog doorgroeien naar de prostaat.

De tumor kan nog verder doorgroeien: het kan ingroeien in de blaas. Dit is een hele grote tumor.

T stage – accuracy 90%

Dit geldt voornamelijk voor de T3 en T4 tumoren. Deze kunnen met grote zekerheid worden vastgesteld. T1 en T2 kan je beter zien met echografie.

N-stadium – accuracy 59-95%

Het is lastig vast te stellen wat de cut off waarde is voor lymfeklieren.

De predictie wordt beter als de lymfeklier >5mm is en anatomische variabel is óf wanneer de lymfeklier >10mm. Met name als klieren onregelmatig begrensd zijn, zijn de klieren verdacht. Ronde klieren zijn dus moeilijk te beoordelen.

N0= geen klieren in het mesorectum of extramesorectaal of <5mm zonder maligne kenmerken

N+=

• Aanwezigheid van klieren <5mm met alle drie de maligne morfologische kenmerken.

• Aanwezigheid van klieren met diameter van 5-9mm gecombineerd met minstens 2 van de volgende maligne kenmerken:

  • Irregulaire begrenzing

  • Heterogene textuur

  • Ronde vorm

• Aanwezigheid van klieren met een diameter >9mm

N2: minstens 4 klieren die aan bovenstaande criteria voldoen

Het is moeilijk om klieren te beoordelen.

Kans per T-stadium op N+

T1: 5-10%

T2: 15-20%

T3: >30%

T4: >50%

Primaire stadiëring rectumcarcinoom: wat verwacht de chirurg van de radioloog?

• Afstand van anorectaal junctie tot aan de distale tumorbegrenzing

• Lengte tumor

• T&N stadiëring

• Indien N+: hoeveel hoogsuspecte klieren?

• Wat is de diameter tov de mesorectale fascie?

• Hoever groeit de tumor door de m. propria heen?

• Is er sprake van extramurale vasculaire invasie/EMVI?

• Morfologisch aspect van de tumor

Samengevat aanvullend onderzoek na colonscopie:

• MR kleine bekken: onderzoek naar lokale stadiëring

• X thorax

• CT abdomen met oraal en IV contrast en soms rectaal contrast  stadiëring

Terug naar de casus van vorig college.

Er werd een onregelmatig oppervlak gezien. Dit groeide niet ver (extramurale invasie was <5) en had voldoende afstand tot de mesorectale fascie. Er was dus sprake van een ‘goede T3/T3A’. EMVI was negatief (geen doorgroei in de vaten dus).

Man, 74jr, voorheen gezond, diagnose: rectumcarcinoom.

De sfincter is nog in goede conditie, dit is belangrijk voor de operatie. Bij dit soort lage tumoren is het heel moeilijk om een goede marge te krijgen. Als de functie van de sfincter niet goed is, geef je iemand een hele lage anastomose. Dit is heel vervelend voor de patiënt: de stoma hangt tussen de benen. Er is preoperatief bestraling gegeven aan meneer.

Wat zijn de beste therapeutische opties?

We maken een onderverdeling in de tumoren zodat er een onderscheid kan worden gemaakt in de behandelingen.

Het grote verschil tussen colon- en rectumcarcinoom is dat er bij een rectumcarcinoom een veel grotere kans is op een lokaal recidief, terwijl dit bij coloncarcinomen bijna niet voorkomt. De hele benadering van rectumcarcinomen is daarom anders. Om het lokale recidiefkans zo laag mogelijk te houden, zijn er allerlei voorbehandelingen. Een lokaal recidief geeft veel morbiditeit bij rectumcarcinoom.

Resectiemarge <1mm: 25% recidief.

Resectiemarge >1mm: 3% recidief

Adjuvante therapie heeft geen invloed op de kans op een lokaal recidief. Met andere woorden: na de resectie kan je niks meer doen.

Bij patiënten waarbij de voorafkans op een recidief groot is, doordat de patiënt bijvoorbeeld niet geschikt is voor een grote resectiemarge, wordt daarom gekozen voor een voorbestraling. Er worden 5 bestralingen gegeven in de week voor de operatie.

De recidiefkans zonder bestraling is 27%, en met bestraling 11%.

De totale mesorectale chirurgie/TME  totale mesorectale fascie worden weggehaald.

Er is een onderzoek geweest met de vraag of er een verschil is in kans bij het extra geven van chemotherapie bij de bestraling of na de operatie. Uit dit onderzoek is gekomen dat de lokaal recidiefkans lager is als er tijdens de voorbestraling ook chemotherapie wordt gegeven (tov chemotherapie ná de operatie).

Preoperatieve behandeling

• Low risk: T1-T3A No  geen bestraling vooraf

• Medium risk: T1-3 N1  neoadjuvante radiotherapie

• High risk: T3 CRM + T4, N2  neoadjuvante radiotherapie + chemosensitizer (met capecitabine)

Met voorbehandeling is het doel de tumor kleiner te maken zodat het makkelijker te opereren is.

Doel voorbestraling

Eerst wordt er een CT scan gemaakt zodat het bestralingsgebied kan worden vastgesteld. De tumor wordt ingetekend op alle coupes. Daarna wordt het mesorectum ingetekend. Daarbuiten wordt nog een marge ingerekend voor de eventuele onnauwkeurigheid. Daaruit komt dan uiteindelijk een doelgebied wat je gaat bestralen.

De bundels van radiotherapie veranderen van vorm tijdens de therapie, zodat er een optimale dosisverdeling ontstaat.

College 29 – Rectumcarcinoom 3

22-10-2014

Dit college gaat over de behandeling van het rectumcarcinoom.

Low anterior resection (TME)  coloanale anastomose  ileostoma

De patient krijgt een stoma omdat we weten dat die lage naden die bij deze operatie worden gemaakt, het niet zo goed doen. Er is grote kans op lekkage (10%), zeker als er vooraf radiotherapie is geweest (heeft invloed op het weefsel). Bij een ileostoma heb je chronische diarree, want je hebt geen colon (geen indikking van de feces). Het voordeel van zo’n stoma is niet dat je naadlekkage voorkomt, maar dat als je naadlekkage hebt, dat niet alle poep de buik in loopt. Hier wordt de patiënt namelijk heel erg ziek van en moet direct naar de IC. Maar er zit ook een nadeel aan zo’n stoma, namelijk een behoorlijke morbiditeit:

• Huidproblemen (galzouten zijn slecht voor je huid)

• Terugzetten van het stoma (alleen als je zeker weet dat de naad goed genezen is, je zet de 2 darmuiteinden aan elkaar)

Er is een mortaliteit beschreven van 1%.

Een stoma aanleggen deden we vroeger altijd bij lage naden, maar nu niet meer, alleen nog op indicatie.

De patiënt (zie vorige colleges) had als operatiecomplicatie na het verwijderen van een rectumcarcinoom een presacral abces ontwikkeld. Deze werd gedraineerd. Uiteindelijk had deze patiënt een goede uitkomst: T2N0M0 (P-stadiëring door patholoog onder de microscoop  kan alleen na operatie).

Er is geen adjuvante behandeling voor het rectumcarcinoom. Dit heeft bij het rectumcarcinoom geen winst. Wanneer krijg je bij coloncarcinoom adjuvante behandeling? Bij positieve klieren!

Bij een rectumcarcinoom wordt peroperatief een echo gedaan om te kijken of er geen andere laesies zijn in de lever.

Management of metastase:

Tot 25% van de patiënten met een rectumcarcinoom heeft metastasen, met name stadium III patiënten (50-60%). De lever is hierbij de meest voorkomende locatie, gevolgd door de longen. Dit komt doordat de mesenterische veneuze afvloed van het rectum die allemaal naar de v. portae gaan. Je ziet bij het rectumcarcinoom wel iets meer longmetastasen dan bij het coloncarcinoom, omdat het rectum een bypass heeft via de veneuze afvloed die niet direct naar het portale systeem gaat. We kunnen metastasen tegenwoordig goed behandelen met resecties.

Je kunt van een stadium IV via radicale resectie een stadium III maken. Zo iemand heeft 50% overlevingskans na 5 jaar, en niet meer 10% (zoals bij stadium IV).

Bij multipele metastasen doen we chemotherapie of lokale behandeling met RFA, want we moeten wel genoeg lever overhouden.

Mensen met een CRC moeten actieve follow-up krijgen de eerste 5 jaar om op zoek te gaan naar metastasen.

Chirurgische principes:

We moeten radicaal reserceren:

• R0 microscopisch radicaal

• R1 microscopisch irradicaal

• R2 macroscopisch irradicaal

We moeten de lymfeklieren die in veel gevallen positief zijn weghalen. Ook moeten we zo min mogelijk harm toedienen (= schade).

Operatieve behandelingen van rectumcarcinoom:

• Een kleine tumor kan locaal behandeld worden dmv locale excisie (met camera/scoop).

• Tumors > 10 cm dental verge: verwijderd dmv partiële mesorectale excisie (PME).

• Grote tumoren moeten met een mesorectale totale excisie (TME).

• Als ingroei is in de anus/levator/sfincter, of als de patiënt al een incontinente bejaarde is, dan halen we de hele anus en perianale regio weg. Dit noemen we een abdomino perianale resectie.

Locale excisie:

Door bevolkingsonderzoek krijgen we steeds meer kleine tumoren, dus ook een shift naar minimaal invasieve technieken (zoals locale excisie). Een voorbeeld is met transanale endoscopische microsurgery (TEM).

Zo’n locale behaneling heeft een goed resultaat:

• Mortaliteit is heel laag (1%)

• Morbiditeit is 14% ipv 40%

• 5 jaarsoverleving is even groot

• Kwaliteit van leven gaat niet achteruit

Maar let op; alleen de allerkleinste T1 rectumcarcinomen zijn goed voor deze behandeling. T2 behandeling heeft 29% lokaal recidief. Dus locale excisie wordt alleen uitgevoerd bij T1 carcinomen en zonder additionele risicofactoren, zoals:

• Lymfangioinvasie

• Differentiatie

• Budding

• Large (>5 cm)

Radicale resectie:

• Partiële mesorectale excisie (PME): alleen bij hoge tumoren, want dan kan je 5 cm marge halen.

• Totale mesorectale excisie (TME): bij lage tumoren moet het hele mesorectum mee, want daar zitten de lymfeklieren in.

Proximaal 1/3 tumor: bij hoge tumoren doen we een colorectale anastomose, waarbij je een stukje rectum hebt en het colon aansluit op dit stukje rectum.

Middle 1/3 tumor: bij de lage tumoren doe je een TME en dan wordt het een coloanale anastomose.

Lower 1/3 tumor: bij hele lage tumoren doe je een APR met stoma.

Belangrijk: je hebt een uitgebreid plexussysteem rond het rectum, namelijk de plexus hypogastricus. Deze zit bij de arterie die uit je aorta komt, je mesenterica inferior die de rectale superior afgeeft. Die zenuwen van de plexus hypogastricus beschadigen zowel door radiotherapie als door chirurgie. Mannen krijgen erectiestoornissen. Deze zenuwen gaan ook naar de blaas, waardoor je blaasledigingstoornissen. Ook de innervatie van de bekkenbodem minder. Ten slotte wordt de functie van het rectum heel anders. Normaal zet je rectum uit en dan krijg je een signaal dat je naar de wc moet, maar dit is dan heel anders.

Dus bij alle lage tumoren moet je het hele mesorectum meenemen dmv een TME. We maken een coloanale anastomose. De patiënten kunnen een low anterior syndrome krijgen.

Radicale rectumchirurgie:

• 5-10% lekkages

• Ileostoma

• Morbiditeit op korte termijn 40% (abcessen, lekkages, bloedingen, wondinfecties), maar ook op lange termijn heel ernstig, namelijk:

  • 50% fecale incontinentie

  • 70% erectiele disfunctie

  • 30% urine disfunctie

• Low anterior syndrome; bestaat uit 5 kenmerken:

• Incontinentie voor flatus

• Incontinentie voor vloeibare ontlasting (diarree)

• Verhoogde frequentie

• Clustering: opeens naar toilet en 6 x terug, omdat je geen rectum hebt.

• Urgentie: als je moet, dan moet je rennen.

Dit syndroom is bij 41% van de gevallen aanwezig. Risicofactoren hiervoor zijn:

• TME

• Neoadjuvante therapie

• Gecompliceerde behandeling (met lekkage van anastomose)

• Oudere leeftijd (> 60 jr)

Laparoscopie: minder morbiditeit op korte termijn, maar ook op korte lange termijn. Op lange termijn heb je verklevingen en hernia-gerelateerde problemen (bij ongeveer 30%).

Stel dat er ingroei van de tumor is in de sfincter, wat dan?  er wordt geen TME uitgevoerd (zoals bij de patiënt uit onze casus in vorige colleges), maar een APR. Het hele sfinctercomplex wordt meegenomen. De m. levator en m. puborectalis worden meegenomen. Dit geeft gigantische wonden. Je krijgt dan een definitief colostoma op je linker onderbuik, zonder anus (alleen vlakke huid).

Lage tumoren geven veel lokale recidiven, omdat er veel irredicaliteit.

T4 tumoren groeien in het sacrum in, waarna een deel van het sacrum wordt geresecteerd, met het hele rectum en de levator.

Tegenwoordig wordt bottum up TME gebruikt, mbv robots. Groot voordeel is dat de patiënt zijn sfincter behoudt. Ook is er een betere radicaliteit en verminderde morbiditeit (zoals neurale schade).

Take home message:

• Rectaal carcinoom: tailored therapy, met verschillende vormen van neoadjuvante therapie (RCT/RCT), verschillende vormen van chirurgie, afhankelijk van patiënt en stadiëring

• Ileostoma’s zijn niet meer standaard