Leeswijzer bij Leerboek Psychiatrie Kinderen en Adolescenten - Doreleijers e.a.

Over het boek

Opbouw van het boek:

• De kern van het boek bestaat uit de meest voorkomende kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen, maar evenzo veel bladzijden van het boek behandelen andere onderwerpen waarmee de praktijk elke behandelaar van jongeren dagelijks confronteert.

• Vrijwel ieder hoofdstuk van het boek bevat casuïstiek, gevolgd door vragen die de student de gelegenheid bieden het klinisch redeneren te oefenen. De antwoorden zijn telkens te vinden aan het einde van het hoofdstuk.

• De inhoud is geupdate naar DSM-5, dat wil zeggen de meest recente versie van het in de psychiatrie gebruikte classificatiesysteem

Gebruik van het boek:

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 3e druk:

• Auteurs: Theo Doreleijers, Frits Boer, Jaap Huisman (redactie)

• ISBN: 9789058982803

• Jaar van uitgave: 2015

• Aantal pagina's: 493 pagina's

• Aantal hoofdstukken: 29 hoofdstukken

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: Inhoudelijke update naar DSM-5 van de alle hoofdstukken, .

Gegevens bij de 2e druk:

• Auteurs: Theo Doreleijers, Frits Boer, Jaap Huisman, Else de Haan (redactie)

• ISBN: 9789058982315

• Jaar van uitgave: 2009

• Aantal pagina's: 450 pagina's

• Aantal hoofdstukken: 29 hoofdstukken

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: Extra bijlage met DSM-5. Deze tweede druk van dit succesvolle leerboek richt zich op studenten geneeskunde en arts-assistenten in opleiding tot psychiater, maar het biedt ook belangrijke informatie aan gedragswetenschappers, al dan niet in opleiding tot GZ-psycholoog of klinisch psycholoog, kinder- en jeugdartsen, huisartsen, B- en kinderverpleegkundigen, en maatschappelijk en forensisch werkers.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Hoe verloopt de ontwikkeling en opvoeding van een kind? - Chapter 2

Als er gekeken wordt naar de ontwikkeling van een kind dan is het vooral belangrijk om te na te gaan of de ontwikkeling zich geleidelijk, ononderbroken en in een gelijk tempo voltrekt of dat er sprake is van een sprongsgewijze ontwikkeling met versnellingen en vertragingen. Veel ontwikkelingstheorieën gaan uit van een fasemodel waarin de volgorde van de verschillende ontwikkelingsstadia vastligt, de normatieve ontwikkeling. De nadruk ligt dan op de overeenkomsten tussen kinderen en niet op de verschillen. Ieder kind doorloopt dezelfde stadia in een vaste volgorde, alleen het tempo waarin dat gebeurt varieert. De ontwikkeling van kinderen wordt gekenmerkt door een sterke inter- en intra-individuele variatie.

Theorieën zijn gebaseerd op een kwantitatieve of een kwalitatieve benadering. Met kwantitatieve ontwikkeling wordt er naar een continue proces gekeken, van het ontwikkelen van steeds meer vaardigheden, voortbouwend op wat eerder werd verworven. Bij een kwalitatieve benadering wordt de ontwikkeling in fasen beschreven, met een opvallende verandering in de manier waarop het kind zich verhoudt tot de omgeving.

De ontwikkeling van een kind is afhankelijk van factoren. De biologische aanleg speelt een belangrijke rol en dan gaat het om erfelijke en niet-erfelijke factoren. Voorbeelden zijn lichaamsbouw, de gevoeligheid voor ziektes of fysiologische eigenschappen. Daarnaast spelen ook psychologische factoren een rol zoals intelligentie (probleemoplossend vermogen) of gedragskenmerken. De verschillen in gedragspatronen tussen jonge kinderen hebben te maken met verschillen in temperament. Hiermee wordt bedoeld dat kinderen een bepaalde, kenmerkende stijl van reageren hebben. Gedragskenmerken en bijbehorende temperamenttypes kunnen ingedeeld worden op basis van stemming, activiteitenniveau, regelmatigheid en voorspelbaarheid of wijze van reageren op nieuwe situaties. Op grond hiervan worden drie groepen onderscheiden:

• Baby’s die makkelijke starters zijn (easy)

• Baby’s die moeilijke starters zijn (difficult)

• Baby’s die trage starters zijn (slow to warm up)

Zoals al gezegd spelen biologische en omgevingsfactoren een belangrijke rol bij de ontwikkeling van een kind. Deze factoren kunnen elkaar wederzijds beïnvloeden en dit wordt interactie genoemd. Het biologische profiel (= genotype) van een kind staat in interactie met omgevingsfactoren en het resultaat is het fenotype. De relatie tussen aanleg- en omgevingsfactoren met betrekking tot het wel of niet ontstaan van problemen in de ontwikkeling wordt omschreven als goodness of fit.

Er zijn allerlei ontwikkelingstheorieën. De ontwikkeling van een kind wordt vaak beschreven door middel van een fasenmodel. Fasenmodellen benadrukken de overeenkomsten tussen kinderen, elk kind doorloopt dezelfde fasen in dezelfde volgorde, hetzij in een ander tempo. De fasen overlappen elkaar. De ontwikkeling van kinderen verschilt sterk, zowel inter- als intra-individueel.

Er zijn verschillende factoren die de ontwikkeling van een kind beïnvloeden. Ten eerste de biologische aanleg, zoals uiterlijk, intelligentie, gevoeligheid voor straf en stressgevoeligheid. Een belangrijke factor is het temperament, een bepaalde kenmerkende stijl van reageren. Temperament bepaald hoe een kind reageert op nieuwe uitdagingen. Alexander Thomas en Stella Chess onderscheidden drie groepen baby’s: makkelijke, moeilijke of trage starter baby’s. Makkelijke baby’s zijn goed gemutst, hebben een regelmatig ritme en passen zich makkelijk aan. Moeilijke baby’s zijn juist vaker niet goed gemutst, zijn onregelmatig en passen zich moeilijk aan in een nieuwe situatie. Trage starters moeten eerst wennen maar kunnen uiteindelijk wel aanpassen.

Behalve de biologische aanleg speelt de omgeving ook een belangrijke rol. De psychologische ontwikkeling ontstaat doordat biologische aanleg tot ontplooiing komt door omgevingsfactoren. Er is een interactie heen en weer tussen de biologische aanleg en de omgevingsfactoren. Goodness of fit: een term die gebruikt wordt om aan te geven in hoeverre de aanleg en de omgevingsfactoren bij elkaar passen. De relatie tussen de twee factoren bepaald of er problemen ontstaan bij de ontwikkeling.

Ontwikkelingstheorieën

Er zijn door de jaren heen verschillende ontwikkelingstheorieën ontstaan. Hier worden besproken de cognitieve ontwikkeling, ontwikkeling met betrekking tot leerprocessen en emotionele en sociale ontwikkeling.

Hersenontwikkeling

De hersenen bestaan uit zo’n honderd miljard zenuwcellen die netwerken vormen en met elkaar communiceren. De ontwikkeling van de hersenen begint in de derde week na bevruchting, wanneer er vanuit het ectoderm zich een neurale buis vormt. Vanuit de proliferatieve zone (waaruit de ventrikels van het brein ontstaan) migreren neuronen naar hun definitieve plaats en worden uitlopers en synapsen aangemaakt. Enige tijd later worden de gliacellen gevormd. Deze hebben vooral een steunfunctie en zorgen uiteindelijk voor myelinisatie (zes maanden na geboorte). De omgeving en opvoeding hebben een grote invloed op de hersenontwikkeling. Netwerken die minder vaak worden gestimuleerd, leidt tot het afsterven van synapsen. Dit wordt ook wel het ‘neuraal darwinisme’ genoemd. Rond de leeftijd van 18 maanden wordt het gebied van Wernicke actief, later gevolgd door het gebied van Broca. De mate van myelinisatie gaat gepaard met het ontwikkelen van vaardigheden. In de loop van de jeugd tot het begin van de puberteit, neemt de dichtheid van de grijze stof in de prefrontale schors toe. Gedurende adolescentie treedt en een reorganisatie van de hersenen op, waarin grote hoeveelheden synapsen verloren gaan (snoei).

Cognitieve ontwikkeling

Cognitie is een verzamelnaam voor alle processen die te maken hebben met kennis, zowel het gebruik ervan als de verwerving. Het begrip intelligentie gaat over de verschillen in cognitieve capaciteiten tussen mensen onderling. Als er gesproken wordt van cognitieve ontwikkeling gaat het over de ontwikkeling van verstandelijke of intellectuele vermogens.

De theorie van Jean Piaget is op dit gebied het invloedrijkst geweest. Volgens hem ligt de evolutie theorie (survival of the fittest) ten grondslag aan de intellectuele ontwikkeling. Intelligentie is op te vatten als het vermogen tot aanpassen. Door intellectuele groei is een individu beter in staat om zich aan te passen en daardoor zelfstandiger te worden.

Er worden door hem twee varianten onderscheiden:

• Assimilatie: de passieve aanpassing, een bestaande vaardigheid wordt zonder wijzigingen toegepast in verschillende situaties.

• Accommodatie: de actieve aanpassing, wijze van reageren aanpassen zodat een nieuw evenwicht ontstaat tussen de situatie en de vaardigheid.

Gedurende de ontwikkeling van een kind wisselen assimilatie en accommodatie elkaar af. In de ontwikkeling is het wel belangrijk dat het kind zelf actief is. De theorie van Piaget gaat ook uit van het fasemodel en hij onderscheidde:

• Sensomotorische fase (0-2 jaar): een kind leert de wereld kennen door zintuiglijke waarnemingen (sensus) en zijn motorische reacties hierop. In de loop van het eerste jaar leert het kind eenvoudige problemen op te lossen.

• Preoperationele fase (2-7 jaar): kinderen leren objectpermanentie (iets wat je niet ziet, kan er wel zijn). Het kind kan handelen uit mentale voorstelling van de werkelijkheid. Het kind leert spreken en heeft een toenemende interesse in verbanden. Verder wordt deze fase gekenmerkt door het stellen van waaromvragen.

• Concreet-operationele fase (7-11 jaar): het kind gaat meer logisch en minder egocentrisch denken. Het denken is nog ‘concreet’ gebonden, gekoppeld aan dingen die in principe tastbaar en zichtbaar zijn.

• Formeel-operationele fase (>11 jaar): het kind kan denken in abstracties en in hypotheses.

Een andere theorie kwam van Lev Vygotsky en hij legde de nadruk op de sociale omgeving die het proces van cognitieve ontwikkeling beïnvloedt. De ontwikkeling wordt bepaald door te leren van anderen. Hij kwam met het begrip zone van de naaste ontwikkeling. Hierbij is het essentieel dat een volwassene of onderwijsgevende rekening moet houden met het cognitieve ontwikkelingsniveau van een kind en de leerstof kan aanbieden waar het kind aan toe is.

De cognitieve ontwikkeling is de ontwikkeling van verstandige of intellectuele vermogens.

De Zwitserse bioloog Jean Piaget (1896-1980) bedacht een cognitieve ontwikkelingstheorie op basis van survival of the fittest. Volgens Piaget is intelligentie het vermogen tot aanpassen. Er zijn twee soorten aanpassing. Assimilatie is passieve aanpassing, een bestaande vaardigheid wordt zonder wijzigingen toegepast in verschillende situaties. Accommodatie is actieve aanpassing, de bestaande vaardigheid wordt aangepast om aan de situatie te kunnen voldoen. Essentieel is dat de ontwikkeling tot stand komt doordat het kind handelt, zowel passief als actief. Piaget onderscheidt vier fasen.

1. Sensomotorische fase: 0-2 jaar. Het kind leert de wereld kennen door zintuiglijke waarneming en de motorische reactie op de waarnemingen.

2. Preoperationele fase: 2-7 jaar. Er is sprake van objectpermanentie: als iets niet zichtbaar is, betekent dit niet dat het niet bestaat. Het kind heeft een mentale voorstelling van de werkelijkheid. Het kan spreken zonder dat dit gekoppeld is aan een handeling en kan in taal denken. Er is een interesse in verbanden. Het denken is nog niet logisch. Het kind ziet alles vanuit zijn eigen perspectief en kan geen rekening houden met meerdere factoren.

3. Concreet-operationele fase: 7-11 jaar. Het denken wordt logisch, minder egocentrisch en er kan rekening gehouden worden met meerdere aspecten. Het denken is nog wel gebonden aan het concrete, denken is gekoppeld aan dingen die tastbaar en zichtbaar zijn. Het conservatieprincipe is dan een kind begrijpt dat een hoeveelheid constant kan zijn ook al heeft het verschillende vormen.

4. Formeel-operationele fase: het kind kan denken in abstracties en hypotheses. Het kind kan in gedachten logisch redeneren vanuit een hypothese en begrijpt het begrip waarschijnlijkheid.

Een aantal kritiekpunten op Piagets theorie zijn dat verschillende vaardigheden al eerder aanwezig zijn, de theorie is niet geldig in iedere cultuur en de grenzen van de fasen zijn niet zo scherp te trekken.

De Russische psycholoog Lev Vygotsky (1896-1934) had een andere theorie bedacht. Bij hem lag de nadruk op omgevingsfactoren. De sociaal-culturele factoren zijn bepalend. Volgens Vygotsky is de cognitieve ontwikkeling een sociaal proces in interactie met anderen. Het leren wordt bepaald door het leren van anderen. Onderwijs gaat de ontwikkeling voor, dus het kind moet op een niveau onderwezen worden waarop het zou kunnen presteren indien het geholpen zou worden door een volwassene.

Leertheorie

De sociale leertheorie beschrijft hoe een kind zich geleidelijk vaardigheden en opvattingen eigen maakt door wat het heeft geleerd en hoe daarop door de omgeving wordt gereageerd. Deze theorie richt zich op het verklaren van menselijk gedrag en maakt geen onderscheid tussen kinderen en volwassenen. Het algemene uitgangspunt is dat elk menselijk gedrag is aangeleerd. Gedrag kan worden omschreven als een hoeveelheid reacties op prikkels, stimuli, vanuit de omgeving.

Klassieke conditionering is een vorm van associatief leren. Het beroemde experiment van Ivan Pavlov (1849-1936) met speekselvorming bij honden toonde aan, dat een hond normaal gezien bij voedsel (ongeconditioneerde stimulus) gaat kwijlen (ongeconditioneerde respons). Het aanbieden van voedsel gekoppeld met het geluid van een bel (geconditioneerde stimulus) kan uiteindelijk leiden tot dat de hond zelfs gaat kwijlen bij het horen van een bel, zonder dat er voedsel wordt aangeboden (geconditioneerde respons).

Bij de door de psycholoog Skinner (1904-1990) beschreven ‘operante conditionering’ wordt het bestaande gedrag beïnvloed door de consequentie en bekrachtiging ervan. Een bekrachtiging is een gebeurtenis die de kans vergroot dat dezelfde respons in de toekomst weer op zal treden. Er zijn twee soorten bekrachtiging: positieve en negatieve bekrachtiging. Bij positieve bekrachtiging wordt gedrag beloond doordat het iets aantrekkelijks oplevert. Bij negatieve bekrachtiging wordt aan iets vervelends een einde gemaakt in aansluiting op bepaald gedrag. Een belangrijk principe bij operante conditionering is contingentie. Dit betekent dat conditionering alleen optreedt wanneer er een duidelijke relatie is tussen gedrag en bekrachtiging.

Observationeel leren is het gedrag dat tot stand komt door het observeren van anderen. Dit proces wordt modelling genoemd. Kinderen zien de consequenties die optreden bij het gedrag die een ander uitvoert. Mensen zijn geneigd het gedrag te imiteren van hun rolmodel. De leertheorie is belangrijk geweest voor de gedragstherapie. Kenmerkend voor de gedragstherapie is dat de behandeling is gericht op verandering van observeerbaar gedrag.

Behalve de stimulus, de respons en de consequenties spelen ook andere factoren een rol zoals de cognitieve verwerking van de stimuli en de motivatie. Dit wordt samengevat onder de term black box.

Leerprocessen

De leertheorie is geen ontwikkelingstheorie maar heeft betrekking op de vraag hoe gedrag tot stand komt. Het verklaart menselijk gedrag. Vrijwel elk menselijk gedrag is aangeleerd. Wat er binnen in het mens gebeurt bevindt zich in een black box, waar de leertheorie geen uitspraken over doet. De black box is echter wel belangrijk, omdat processen in de black box zoals cognitieve verwerking van stimuli en motivatie bijdragen aan het leren.

De Russische fysioloog Ivan Pavlov (1849-1936) heeft het principe van klassieke conditioneren ontdekt. Een normale gedraging op een bepaalde stimulus kan ook vertoond worden op een andere stimulus, wanneer het aan elkaar gekoppeld wordt. Beroemd is het experiment met de hond: wanneer een hond eten krijgt gaat hij kwijlen. Wanneer het eten wordt gepresenteerd, tegelijk met een andere stimulus (een lampje), gaat de hond op een gegeven moment ook kwijlen bij het zien van het lampje. Bij klassiek conditioneren verandert gedrag doordat er associatie optreedt tussen twee stimuli.

De Amerikaanse Burrhus Fredric Skinner (1904-1990) heeft het principe van operant conditioneren ontdekt. Met behulp van zijn Skinnerbox ontdekte hij hoe gedrag van dieren onder invloed stond van de gevolgen van dat gedrag. Wanneer gedrag wordt bekrachtigd, zal dit gedrag herhaald worden. Positieve bekrachtiging is het belonen van gedrag door iets positiefs. Negatieve bekrachtiging is een einde maken aan iets negatiefs. De conditioneren vindt echter alleen plaats wanneer er sprake is van contingentie. Het moet duidelijk zijn op welk gedrag de bekrachtiging betrekking heeft. Daarom is onmiddellijk bekrachtigen zo belangrijk.

De verschillen tussen klassiek en operant conditioneren zijn:

1. Klassiek is passief, operant is actief.
2. Bij klassiek is de stimulus belangrijk, bij operant is de relatie tussen gedrag en consequentie belangrijk.

Albert Bandura (1952) ontwikkelde nog een leertheorie, namelijk die van leren door observeren. Volgens Bandura kunnen mensen ook leren door anderen te observeren en vervolgens dit gedrag na te doen. Belangrijk hierbij is dat er gezien wordt dat het gedrag van de ander bekrachtigd wordt. Bij kinderen wordt dit leren vooral gedaan van mensen die belangrijk zijn, dus ouders. Gedragstherapie veranderd gedrag op basis van dezelfde principes als waarop het is aangeleerd.

Emotionele en sociale ontwikkeling

Ontwikkeling is een dynamisch proces tussen biologische driften en ervaringen. In de kindertijd wordt de basis gelegd voor het latere functioneren. Dit komt terug in de psychoanalytische theorie van Sigmund Freud. De mens is een sociaal wezen en dus gericht op andere mensen. Volgens de kinderpsychiater Bowlby is de hechting van een kind een aangeboren behoefte en is hechting noodzakelijk om te kunnen overleven. Als het hechtingsproces goed verloopt, zal het kind vanuit de veiligheid die het ervaart in de relatie met zijn verzorgers zelfvertrouwen krijgen, de buitenwereld als uitdagend en vertrouwenwekkend ervaren, steeds meer durven en meer en meer de wereld om zich heen gaan verkennen. We spreken dan van veilige gehechtheid.

Erik Erikson legt in zijn ontwikkelingstheorie de nadruk op relaties en ook hij geeft aan dat er fasen zijn. Voor elk mensen geldt dat in elke fase een conflict meer of minder bevredigend wordt opgelost. De uitkomst heeft invloed op het verloop van de volgende stadia.

• Oraal-sensorisch stadium van 0 tot 1 jaar: fundamenteel vertrouwen (= basis trust) versus fundamenteel wantrouwen (= basis mistrust).

• Anaal-urethraal-musculair systeem van 1 tot 3 jaar: autonomie versus twijfel en schaamte.

• Locomotorisch stadium van 3 tot 6 jaar: initiatief versus schuldgevoel.

• Schooljaren van 7 tot 11 jaar: vlijt versus minderwaardigheid

• Adolescentie (seksualiteit) van 12 tot 18 jaar: identiteit versus rolverwarring

• Vroege volwassenheid van 18 tot 35: intimiteit versus isolatie

• Midden volwassenheid van 35 tot 55: generativiteit versus stagnatie

• Late volwassenheid van 55 tot dood: integriteit versus wanhoop

Over de emotionele en sociale ontwikkeling bestaat een psychoanalytische theorie, waarvan Sigmund Freud de grondlegger was. Volgens Freud is ontwikkeling een dynamisch proces tussen biologische driften en ervaringen. In de kindertijd wordt de basis gelegd voor het latere functioneren. Ook bedacht hij dat mensen een onbewuste hebben. In de kindertijd zijn er bepaalde behoeften en verlangens, waarop vaak een taboe rust waardoor deze onderdrukt worden. Deze gingen dus naar het onbewuste. De therapie voor psychologische problemen is volgens Freud de psychoanalyse. Ook Freud hanteert een fasenmodel voor de ontwikkeling.

De Britse kinderpsychiater John Bowlby (1907-1990) heeft ook een theorie gebaseerd op de psychoanalytische theorie, hetzij iets anders. Volgens Bowlby is de mens een sociaal wezen, gericht op andere mensen. Dit is aangeboren en is een overlevingsmechanisme. Bowlby heeft de gehechtheidstheorie ontwikkeld. Hechting van een baby aan zijn ouders is noodzakelijk om te kunnen overleven. Aanvankelijk is er een algemene gerichtheid op mensen in het algemeen. Na enkele maanden wordt er gericht op mensen die frequent gezien worden. Vanaf 8 maanden is de gerichtheid exclusief op de verzorger. Het kind vertrouwd de verzorgen, wil altijd in zijn nabijheid zijn en is bang bij scheiding. Er is op dat moment sprake van scheidingsangst en angst voor andere volwassenen. Het kind is gehecht aan zijn verzorger. Later leert het kind dat de verzorger altijd terugkomt wanneer deze weggaat, en wordt de scheidingsangst en angst voor vreemden overwonnen.

Belangrijk voor de hechting is dat de verzorger goed reageert op de behoeften van het kind. Een goed gehecht kind heeft zelfvertrouwen en gaat de wereld om zich heen verkennen. Het kind is dan veilig gehecht. Het kind ontwikkelt een positief beeld van de wereld en vormt hiermee het interne werkmodel. Het interne werkmodel reflecteert het beeld van de wereld en is de basis voor de latere ontwikkeling.

De Amerikaan Erik Erikson (1902-1994) legde de nadruk op de ontwikkeling van relaties, in tegenstelling tot Freud die de nadruk legde op seksualiteit. Erikson stelt dat de vroegkinderlijke ervaringen belangrijk zijn voor het latere functioneren. Hij stelt dat in iedere ontwikkelingsfase een conflict is wat bevredigend opgelost moet worden, om goed te kunnen ontwikkelen. Ook Erikson heeft een fasenmodel:

1. 0-1 jaar. Aan alle behoeften moet worden voldaan. Als dit lukt heeft het kind basic trust: een basaal vertouwen in de omgeving. Lukt dit niet dan heeft het kind een basaal wantrouwen.
2. 1-3 jaar. Conflict tussen autonomie en “schaamte en twijfel”. Het kind leert en kan steeds meer, waardoor het meer autonoom wordt. Het kind krijgt meer controle, maar er worden ook steeds meer eisen gesteld aan het kind. Het kind moet dus goed de ruimte krijgen om zich autonoom te ontwikkelen maar moet ook kunnen omgaan met regels van de omgeving.
3. 3-6 jaar. Conflict tussen initiatief en schuldgevoel. Het kind kan steeds meer initiatief nemen, zelf keuzes maken en meer verantwoordelijkheden op zich nemen. Het kind moet hierin gesteund worden maar ook wanneer het zichzelf overschat gesteund worden en er mogen niet te veel eisen aan het kind gesteld worden.
4. 7-11 jaar. Conflict tussen vlijt en minderwaardigheid. Het kind werft veel kennis en vaardigheden, en een gevoel van competentie.
5. 12-18 jaar. Er is zelfreflectie en herevaluatie van de eigen situatie, wat resulteert in een identiteitscrisis. Er komt een eigen identiteit tot stand.

Ontwikkelingskenmerken van verschillende leeftijdsfasen

Baby en peuter

De baby en peutertijd is van 0 tot 3 jaar. In het begin slapen baby’s 18 uur per dag en is er nog geen dag-nacht ritme. Het aantal uur slaap wordt later afgebouwd. Pasgeborenen hebben primitieve reflexen, aangeboren motorische reactiepatronen, die in de loop van de vroege ontwikkeling verdwijnen. Deze reflexen zijn in het begin echter nodig om te kunnen overleven, belangrijke reflexen zijn de zoek- en zuigreflex. De zuigeling maakt vanaf het begin al gebruik van zintuigen. Deze zintuigen moeten zich na de geboorte nog flink ontwikkelen. De neurologische rijping, myelinisatie, in de baby- en peutertijd maakt het ontwikkelen van motorische vaardigheden mogelijk. Een belangrijke mijlpaal is de ontwikkeling van de hoofdbalans. Wat betreft de cognitie van een zuigeling staat waarnemen en handelen centraal, van denken is nog geen sprake. Vanaf 2-jarige leeftijd gaan kinderen denken en hierin is spraak-taalontwikkeling essentieel. Temperamentskenmerken worden vanaf het eerste jaar zichtbaar. Hoe kinderen zich ontwikkelen en of de moeilijke zuigeling op latere leeftijd een probleemkind zal blijken te zijn, is afhankelijk van biologische en omgevingsfactoren.

Wat betreft sociaal-emotionele ontwikkeling zijn fenomenen zoals onderscheid tussen zichzelf en omgeving belangrijk. Daarnaast gaat er ook onderscheid tussen andere personen gemaakt worden en hiermee wordt hechting mogelijk. Er worden drie soorten hechting onderscheiden:

1. Veilige hechting

2. Angst-vermijdende gehechtheid

3. Angstig-afwerende gehechtheid

Een ander kenmerk is dat peuters alles zelf willen doen en dit kan zelfs eindigen in een machtsstrijd. Kenmerkend hiervoor is de drift die bij peuters dan naar boven komt. (Voor een overzicht van ontwikkelingsvelden zie tabel 2.1 op pagina 44-45).

Het kind krijgt (tot in de volwassenheid) steeds minder behoefte aan slaap en ontwikkelt na een aantal weken een dag-nachtritme. Baby’s hebben primitieve reflexen, zoals de zoek- en zuigreflex. Deze reflexen zijn uniek voor deze fase en verdwijnen na verloop van tijd. Zintuiglijke waarnemingen zijn ook erg belangrijk. Vanaf de geboorte tot enkele weken neemt de kwaliteit van het gehoor, het zicht, smaak en de reuk toe.

Ook zijn baby’s gevoelig voor aanraking. De motoriek verandert vanaf de geboorte sterk. Zowel de grove als de fijne motoriek ontwikkelt zich goed. Dit komt door ervaring. Belangrijk is de ontwikkeling van de hoofdbalans, los zitten en los lopen. Na een maand zijn doelgerichte gedragingen waarneembaar, omdat eerder onwillekeurig gedrag interessant gevonden wordt en herhaalt wordt. Later gaat het kind ook handelingen verrichten om iets voor elkaar te krijgen. De eerste twee levensjaren zijn gebaseerd op waarnemen en handelen. Denken komt pas na twee jaar. Het kind gaat dingen uitproberen en experimenteren, en leren hoe te handelen om een probleem op te lossen.

Om te kunnen denken is de spraak-taal ontwikkeling zeer belangrijk. Taal begrijpen loopt voor op taal gebruiken. Het kind leert later symbolisch denken: woorden hebben een symbolische inhoud. Belangrijk is dat het kind dingen kan en durft te doen, zodat het kan gaan exploreren.

In de eerste paar maanden leert het kind onderscheid tussen zichzelf en de omgeving, en tussen verschillende personen. Dit maakt de hechting mogelijk. Het kind leert de basisveiligheid, waarbij de eigenschappen van de ouders belangrijk zijn. Mary Ainsworth heeft hechting in drie soorten onderscheiden: veilige, angstig-vermijdende, en angstig-afwerende hechting. Veilig gehechte kinderen vinden een scheiding stressvol, maar kunnen snel getroost worden. Angstig-vermijdend gehechte kinderen worden makkelijk gescheiden en vermijden de ouder na terugkomst. Angstig-afwerend gehechte kinderen worden moeilijk gescheiden en zijn bij terugkomst ontroostbaar.

Peuters willen alles zelf doen. Het leert dat het weigeren van dingen een controle en macht uitoefent op anderen. Wanneer het kind niet voor elkaar krijgt wat het wil, kan het ontzettend driftig worden omdat het niet zichzelf nog niet kan beheersen.
Baby en peuter (0-3 jaar):

Kleuter

De kleutertijd is van 4 tot 6 jaar. In deze fase ontwikkelt de motoriek zich ook nog sterk. Kleuters worden behendig, de grove motoriek verbeterd en bewegen is een centraal element in hun spelactiviteiten. Daarnaast kunnen kinderen fietsen, verfijnd de handmotoriek en de oog-handcoördinatie. Wat betreft de cognitie kan het kind nu denken, al is het nog egocentrische en niet logisch. In deze fase staat de waarom vraag centraal. Fantasie en werkelijkheid kunnen nog door elkaar lopen en het tijdsbesef is nog niet aanwezig. Ook in het spel van kinderen zijn veranderingen zichtbaar. Het spel wordt meer constructief, kinderen willen iets maken. Daarnaast treedt ook alsof-spel op (moedertje spelen) door de ontwikkeling van fantasiespel door symbolisch denken. Spel is ook van belang voor de sociale ontwikkeling en de vorming van geweten. Bij kleuters komen kleuterangsten voor vanwege hun levendige fantasie, denk maar aan het spook achter het gordijn. Daarnaast worden kinderen zelfstandiger doordat ze bijvoorbeeld zelf hun veters kunnen strikken, ook is zindelijkheids-training belangrijk. Ook komt de genderidentiteit tot stand. Als laatste blijkt dat kleuters de waarden en normen van de omgeving aan gaan nemen en zich hierna gaan gedragen. Er komt dus ook meer controle over hun eigen gedrag en gevoelens.

Kleuters hebben vaak angsten, door het door elkaar lopen van fantasie en werkelijkheid. Het besef van de eigen identiteit wordt sterker, en het kind kan meer waardoor het zelfstandiger wordt. Een belangrijke mijlpaal is de zindelijkheid, omdat het kind dan autonomie ontwikkelt. Ook wordt het kind zich bewust van het eigen geslacht: genderidentiteit.

De kleuter wil ook aan de ene kant grenzen verkennen, maar ook niet de liefde van de ouders verliezen door zich niet aan de regels te houden. Het kind leert de regels, normen en waarden van zijn omgeving. Het kan dan ook zijn eigen gedrag beter controleren.

Basisschoolleeftijd

De vroegere basisschoolleeftijd was van 7-12 jaar. De motorische ontwikkeling is vooral gericht op de subtielere en complexere vaardigheden. Het kind verwerft veel kennis en kan logisch nadenken. Het begrijpt de wereld beter doordat het de alles gaat classificeren, ordenen en verbanden gaat leggen. Vaak worden vele verzamelingen aangelegd. Ze kunnen metaforen begrijpen en gebruiken, en goed lezen. Het kind kan steeds beter de aandacht op iets richten en concentreren. Het kan dingen steeds beter onthouden. Het denken is nog wel gebonden aan de eigen ervaringen en concrete zaken.

Er komt competitie met leeftijdsgenootjes opzetten. Hierdoor leert het kind rekening te houden met de gevoelens van andere kinderen. Er ontstaan intense vriendschappen. Het is belangrijk om erbij te horen, en de sociale contacten zijn vaak in groepjes en geslachtsgebonden.

Er ontstaat een morele ontwikkeling, die in drie stadia is te onderscheiden (Lawrence Kohlberg). Het eerste stadium is het preconventionele stadium: iets wat wordt gevolgd door straf is slecht. In het conventionele stadium bepaalt het kind zelf wat goed of slecht is (maar dit is wel afhankelijk van de norm van de groep). In het postconventionele stadium heeft het kind eigen opvattingen over normen en waarden.

In de persoonlijkheidsontwikkeling zijn competentie en zelfbeeld erg belangrijk. Prestatie wordt steeds belangrijker. Het kind vergelijkt zichzelf met anderen. Het zelfbeeld is vooral afhankelijk van uiterlijke kenmerken, genderidentiteit, naam, schoolklas, capaciteiten en kwaliteiten. Het kind leert nu ook de eigen psychologische kenmerken.

Een kenmerk van deze fase is dat er veel energie gaat zitten in het ontwikkelen van subtielere en complexere vaardigheden zoals zwemmen, touwtjespringen, etc. De verstandelijke ontwikkeling wordt gekenmerkt door een sterke toename van kennis en van het vermogen om logisch te denken. De kinderen zijn steeds beter in staat om de wereld te begrijpen door te classificeren, te ordenen en verbanden te leggen. Daarnaast leren kinderen veel en daarvoor is het belangrijk om de aandacht te richten en vast te houden. Ook komen de geheugenfuncties verder tot uiting. In de sociale ontwikkeling valt het contact met leeftijdgenoten op, competitie gaat een grotere rol spelen en kinderen krijgen echt plezier in spel. Ook kunnen de kinderen zich beter inleven in een ander. Een belangrijk punt op deze leeftijd is het erbij horen. Ook de gewetensvorming vindt plaats. De morele ontwikkeling verloopt in drie stadia:

• Preconventionele stadium: gedrag dat wordt gestraft is dus verkeerd en slecht

• Conventionele stadium: er is besef van goed en slecht, goed is afhankelijk van normen

• Postconventionele stadium: geweten is gebaseerd op eigen opvattingen en gevoelde verantwoordelijkheid.

Adolescenten

Als het gaat om persoonlijkheidsontwikkeling dan draait het om competentie en zelfbeeld in deze fase. Adolescentie: de adolescentie begint met de puberteit. In de adolescentie zijn er grote veranderingen op het gebied van fysiologie en psychosociaal gebied. Wat betreft de fysiologie gaat het om de ontwikkeling van primaire en secundaire geslachtskenmerken. Over het algemeen gaan meisjes een jaar eerder in de puberteit dan jongens, bij meisjes is het begin gebaseerd op borstgroei en bij jongens op het volume van de testikels. Tevens treedt bij beide de groeispurt op, bij meisjes weer eerder dan bij jongens. Door de hormonale veranderingen treden ook psychosociale en cognitieve veranderingen op. Het denken wordt logischer en het denken kan losgemaakt worden van eigen ervaringen. Denken in abstracties wordt mogelijk en hypotheses vormen ook. Ook sociaal-emotioneel treden veranderingen op, de adolescenten zijn meer op hun privacy gesteld en er wordt veel tijd besteed aan contact met leeftijdsgenoten, vriendschappen worden zeer belangrijk. Op deze leeftijd komen ook de seksuele aspecten van het leven aan de orde. Door alle veranderingen op de verschillende gebieden verandert ook het zelfbeeld. Uiteindelijk ontstaat een eigen identiteit.

De adolescentie is tussen kindertijd en volwassenheid. Er zijn grote fysiologische veranderingen, maar ook psychologische en sociale veranderingen. Ruwweg begint de adolescentie rond 12 jaar, met de puberteit waarin de fysiologische en uiterlijke veranderingen plaats vinden. De puberteit is de eerste twee tot vier jaar van de adolescentie. Meisjes lopen vaak voor op jongens. Het begin van de puberteit voor meisjes is de ontwikkeling van de borsten. Bij jongens is dit de toename in testikelvolume. Vanaf 21 jaar wordt gesproken van jongvolwassenen. De lichamelijke veranderingen hebben ook gevolgen voor de psychologie van het kind. De uiterlijke kenmerken worden steeds belangrijker voor het zelfbeeld en in de relaties met anderen. De belangstelling voor het andere geslacht neemt toe.

De adolescent kan optimaal logisch nadenken, kan zich losmaken van de eigen ervaringen en de concrete realiteit, kan denken in abstracties en hypotheses. Het kind heeft een eigen moraal ontwikkeld, kan nadenken over de toekomst en de eigen situatie.

De adolescent wordt meer gericht op zijn privacy, gaat minder met het gezin om en meer met leeftijdsgenoten. Vriendschappen zijn erg belangrijk. Het andere geslacht wordt ook belangrijk, en daarbij ook relaties en seksuele ervaringen.

Het zelfbeeld wordt gedifferentieerder, wat wil zeggen dat het zelfbeeld verschilt in verschillende situaties. Ook kan de adolescent zichzelf abstract kwalificeren. Het zelfbeeld wordt bepaald door vergelijking met anderen en reacties van anderen op zichzelf: social comparison. De adolescent mag op allerlei terreinen experimenteren zonder een keuze te hoeven maken. De eigen identiteit wordt vastgesteld door middel van alle kennis en ervaring tot dan toe. De adolescentie is een zware fase voor zowel de adolescent als zijn ouders.

Opvoeding en het normaal functionerende gezin

De ontwikkeling van het kind is het resultaat van de complexe interacties tussen het kind en de omgeving waarin het kind opgroeit. Belangrijk hierin is het gezin. Opvoeding is ouderlijk gedrag in de dagelijkse omgang met het kind. De twee dimensies hierin zijn ondersteuning en controle. De ondersteuning is het bevredigen van de affectieve behoeften van het kind en het creëren van een veilige omgeving. Controle is de overdracht van kennis, waarden en normen, en het bieden van structuur. Er zijn twee soorten controle: autoritair en autoritatief. Autoritair is het toepassen van macht om de eigen wil op te leggen aan het kind. Autoritatief is door middel van reden en uitleg het kind de controle laten begrijpen.

Er zijn vier verschillende opvoedingsstijlen. Autoritatief is warm en ondersteunen, maar ook controleren op een rationele en democratische manier. Zelfstandigheid maar ook gezamenlijk beslissingen nemen wordt gestimuleerd. Autoritair is het tegenovergestelde hiervan. Permissief is warm en steunend, maar nauwelijks controlerend. Ze zijn zeer tolerant, er is geen sprake van straf. Onverschillige ouders zijn niet ondersteunend en ook niet controlerend. Kinderen ontwikkelen zich het meest positief met autoritatieve controle. Te weinig ondersteuning geeft een negatief zelfbeeld, gebrek aan empathie en negatieve verwachtingen ten opzichte van anderen. Met te weinig controle ontwikkelen de kinderen zich onzeker met weinig controle over zichzelf, worden ongehoorzaam en agressief. Te strenge fysieke controle maakt dat het kind de normen en waarden niet begrijpt en de ouders niet in vertrouwen neemt. Ook kan het kind zich waardeloos en schuldig voelen. Het kind heeft geen initiatief, zelfstandigheid en autonomie. Psychologische controle over het kind veroorzaakt dat het kind niet goed psychosociaal kan functioneren. Het kind gaat problemen internaliseren, de autonomieontwikkeling wordt verstoord en het kind is bang om zichzelf te zijn.

Kinderen zijn echter geen passieve ontvangers van de opvoeding van de ouders, ze doen er actief aan mee. Kinderen met een moeilijk temperament ontlokken andere reacties van ouders dan makkelijke kinderen. Er is dus een transactionele beïnvloeding: door wederzijdse interactie en ervaringen ontwikkelen ouders en kind wederzijdse verwachtingen. Ook kan de betekenis van een bepaalde opvoedingsgedraging verschillen per ouder-kindrelatie.

De ouder-kindrelatie staat niet los van de verschillende relaties binnen het gezin. Deze hebben allemaal invloed op elkaar. Vaak komt binnen een gezin differential parental treatment voor. Dit is dat ouders verschillende kinderen binnen het gezin verschillend opvoeden. Ook zijn de invloeden van buiten het gezin, zoals werk en school, van invloed op de opvoeding.

Opvoeding kan omschreven worden als ouderlijk gedrag in de dagelijkse omgang met het kind. Hierin staan twee dimensies centraal: ondersteuning en controle. Deze twee dimensies sluiten aan bij de twee belangrijke functies van ouders:

1. Bevredigen van de affectieve behoeften van het kind en het creëren van een verzorgende, beschermende omgeving waarin het kind kan leren en zich als individu kan ontwikkelen.

2. De overdracht van kennis, waarden en normen, het bieden van structuur en ervoor zorgen dat het kind zich leert aanpassen aan de regels en omgangsnormen die gelden in de samenleving waarin het kind opgroeit.

De dimensie ouderlijke ondersteuning verwijst naar gedrag dat liefde en zorg voor het kind uitdrukt en op fysiek en emotioneel welzijn van het kind is gericht, waardoor het kind zich begrepen en geaccepteerd voelt. Ouderlijke controle gaat over het sturen van het gedrag van het kind. Dit kan gaan om strikte regels en dan wordt gesproken van autoritaire controle, maar controle kan ook uitgevoerd worden door uitleg te geven, dit heet autoritatieve controle. Opvoeding kan ook ingedeeld worden in stijlen:

• Autoritatieve ouders zijn warm en ondersteunen hun kinderen maar stellen ook grenzen en controleren het gedrag van hun kind. Ze stimuleren zelfstandigheid en het gezamenlijk nemen van beslissingen.

• Autoritaire ouders overleggen weinig, stellen veel regels en beperkingen zonder uitleg te geven, en verwachten directe gehoorzaamheid.

• Permissieve ouders zijn warm, accepterend en betrokken bij het kind, maar stellen nauwelijks eisen aan het gedrag van het kind. Ze straffen niet, zijn tolerant en laten het kind zijn gedrag en activiteiten reguleren.

• Ouders met een onverschillige opvoedingsstijl zijn weinig betrokken en geïnteresseerd in het kind. Ze laten het kind aan zijn lot over.

Kinderen ontwikkelen zich het meest positief als het opvoedingsgedrag van de ouders gekenmerkt wordt door warmte en ondersteuning en door democratische, autoritatieve controle (= duidelijke grenzen stellen en zorgen dat deze worden nageleefd).

Kinderen zijn geen passieve ontvangers van input van ouders, maar actieve deelnemers die hun ontwikkeling en opvoeding mede sturen. Opvoeding is dus een dynamisch systeem van wederzijdse beïnvloeding en hierdoor veranderen zowel de ouder als het kind in de interactie. Dit heet transactionele beïnvloeding. Ouders passen hun opvoeding aan naar de leeftijd van hun kind.

De ouder-kind relatie is een onderdeel alle relaties in het gezin zoals de huwelijksrelatie en de relaties tussen broers en zussen. Al deze relaties zijn wederzijds afhankelijk en beïnvloeden elkaar. Het functioneren van het gezin heeft zowel directe als een indirecte invloed op de ontwikkeling van het kind. Daarnaast is de opvoeding van verschillende kinderen in een gezin verschillend. Dit komt deels doordat alle kinderen ander gedrag vertonen (genetische invloeden) maar ook deels door differential parental treatment (= ongelijke behandeling). Een voorbeeld is dat het eerste/oudste kind veel strenger opgevoed wordt dan het tweede/jongere kind. Daarnaast spelen ook invloeden van buiten het gezin een rol.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: In welke speciale situaties kunnen kinderen verkeren ? - Chapter 3

Adaptie en pleegzorg

In Nederland komen er jaarlijks 600 tot 700 buitenlandse adoptiekinderen naar Nederland. Twintig tot dertig kinderen worden binnenlands geadopteerd. Tegenwoordig zijn de meeste adopties: special needs-adopties, kinderen die extra pedagogische zorg nodig hebben vanwege medisch risico, beperking of belaste voorgeschiedenis. De meeste adoptiekinderen hebben ontwikkelingsachterstanden door onderstimulatie en zijn ondervoed door slechte verzorging. 40% Van de adoptiekinderen hebben medische aandoeningen. Er moet rekening gehouden worden met emotionele en fysieke verwaarlozing. Echter is er ook vaak sprake van een te kleine lengte en een te laag gewicht. Vaak zijn er motorische en mentale achterstanden. Hiervoor wordt een gestandaardiseerde medische screening aangeboden.

80-90% Van de adoptieouders kiezen voor adoptie vanwege ongewilde kinderloosheid. Adoptieouders zijn als groep hoger opgeleid dan de gemiddelde Nederlander en tegenwoordig kunnen alleenstaanden, gehuwde, samenwonende, hetero- en homoseksuele paren kinderen adopteren. Aspirant-adoptieouders moeten eerst een voorbereidingscursus doen. Daarna komt de Raad voor Kinderbescherming onderzoek doen en dan pas kun je je opgeven bij een vergunninghouder. Dit zijn adoptieorganisaties die voor adoptiebemiddeling een vergunning van het Ministerie van Veiligheid en Justitie hebben gekregen. In Nederland zijn de bekendste: Wereldkinderen, Stichting Kind en Toekomst en Meiling. De adoptieprocedure duurt zo’n drie tot vijf jaar.

Kinderen van 0 tot 18 jaar kunnen ook bij pleeggezinnen terecht komen. Hierbij onderscheid je netwerk plaatsing, waarbij kinderen bij bekenden onderdak vinden (familieleden, buren etc.) en bestandsplaatsing, waarbij kinderen bij pleeggezinnen komen die een selectie- en trainingsprocedure hebben doorlopen. Ieder jaar worden twintig duizend kinderen opgevangen door pleeggezinnen. Hierbij zijn verschillende vormen te onderscheiden: crisisopvang, pleeggezinnen voor allochtone kinderen, vakantie- of weekendgezinnen, oftewel het pleeggezin met tijdelijk perspectief. Hierbij keert het kind weer terug naar de biologische ouders. Vaak is dit echter niet zo en spreek je van permanent perspectief. Een belangrijk verschil tussen adoptie en pleegzorg is dat bij pleegzorg de biologische ouders/ (pleegouder) voogd/ Bureau Jeugdzorg het ouderlijk gezag behoud, terwijl bij adoptie de adoptieouders het volledige gezag over het kind krijgen.

Adoptiekinderen vertonen in de meeste gevallen op alle vlakken van ontwikkeling een inhaalslag tot een gelijk niveau met leeftijdsgenootjes. Echter op psychosociaal en cognitief vlak lopen de kinderen vaak achter. Als een kind geen inhaalgroei doormaakt, is dit reden voor onderzoek. Veel geadopteerde meisjes raken vervroegd in de puberteit. Dit samen met een korte lengte kunnen sociaal-emotionele problemen veroorzaken.

Intelligentie

Kinderen die geadopteerd zijn, behalen dezelfde score met intelligentietesten als niet-geadopteerde kinderen. Geadopteerde kinderen hebben echter een grotere kans op leerproblemen en vooral als de kinderen na hun eerste levensjaar geadopteerd zijn. Ondanks hun gelijke intelligentie hebben ze vaker slechte schoolprestaties en maken ze vaker gebruik van speciaal onderwijs.

Sociaal-emotionele ontwikkeling

Kinderen voor hun eerste levensjaar hebben geen problemen met hechting aan hun adoptieouders. Kinderen die op latere leeftijd geadopteerd worden, kunnen hechtingsproblemen krijgen, die zich bijvoorbeeld uiten in allemansvrienden: ze kruipen bij iedereen op schoot en gaan met iedereen mee. Een effectief preventiemiddel blijkt videobegeleiding te zijn. Tot een paar jaar na adoptie heeft ieder adoptiegezin hier dan ook recht op.

Adoptiekinderen hebben meer internaliserende gedragsproblemen, zoals angst en depressie, maar ook meer externaliserende gedragsproblemen, zoals agressie, hyperactiviteit en delinquentie. Binnenlands geadopteerde kinderen hebben hierbij meer hulp nodig en vertonen dit ook meer, waarschijnlijk omdat voor de buitenwereld niet zichtbaar is dat zij geadopteerd zijn (interlandelijke adopties hebben vaak andere huidskleur etc.), waardoor vragen over afkomst en adoptie pas later boven komen. Geadopteerde kinderen hebben wel een even goed zelfbeeld als niet-geadopteerde kinderen.

Psychiatrische problematiek

Anderhalf miljoen kinderen onder de 22 jaar in Nederland heeft te maken met ouder(s) met een psychische stoornis: psychotische stoornis, stemmingsstoornis, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis, middelenmisbruik of –afhankelijkheid. Deze kinderen hebben een hoger risico om zelf ook problemen te ontwikkelen. Deze kinderen noem je KOPP kinderen (kinderen van ouders met psychiatrische problematiek). Van de kinderen met een depressieve ouder ontwikkelt tot 40% van deze kinderen voor hun 20^ste levensjaar een episode van stemmingsstoornis. Deze kinderen vertonen ook vaak hechtingsstoornissen, gedragsstoornissen, angststoornissen, verslavingen, maar ook andere vormen van disfunctioneren, zoals verstoring in aandachtsfunctie, gebrekkige sociale en/ of cognitieve competenties. Daarnaast hebben ze vaak last van parentificatie: de kinderen nemen de rol van hun ouder over.

Een belangrijk begrip is veerkracht: een dynamische toestand die een persoon in staat stelt om – ondanks zware stress – adaptief te functioneren door gebruik te maken van bepaalde beschermende factoren die de impact van risicofactoren matigen. Veerkracht is niet aangeboren en geen statisch fenomeen, het groeit in wisselwerking tussen persoon en omgeving. Risicofactoren zijn:

• Een moeilijker temperament en jongere leeftijd van het kind (kindfactoren)

• De ernst en chroniciteit van ouderlijke stoornis, comorbiditeit met een persoonlijkheidsstoornis, disfunctioneren van de andere ouder en de mate waarin de stoornis interfereert met het ouderlijk functioneren (ouderfactoren)

• Een verstoorde ouder-kindcommunicatie en -relatie, relatieproblemen tussen ouders en scheiding, lagere sociaaleconomische status van het gezin (factoren met betrekking tot gezin en ruimere context)

Hoe meer risicofactoren er zijn, hoe groter het risico, dit is niet gelijk aan de som, maar meer. Je hebt ook beschermende- of protectieve factoren. Dit zijn factoren die de ontwikkeling gunstige beïnvloeden:

• Creativiteit, sociale competentie, gevoel van eigenwaarde en zelfbegrip – begrip van en inzicht in zichzelf met betrekking tot de invloed die de gezinssituatie heeft – (kindfactoren)

• Vermogen om voor het kind te kunnen (blijven) zorgen (één van) de ouders (ouderfactoren)

• Stevige relatie met de niet-zieke ouder, steunende rol door broers/ zussen, beschikbaarheid van een vertrouwenspersoon, gunstig schoolmilieu en goede schoolervaringen (factoren met betrekking tot gezin en ruimere context)

De preventie voor KOPP kinderen zijn in vier niveaus onder te verdelen: het kind, ouder(s), hulpverlening en netwerken. Hierbij kan het gaan om een individuele hulpverlener, een intermediaire hulverlener (bv. leerkracht) of een systematisch opgezette preventie, zoals de geestelijke gezondheidszorg.

Vluchtelingen

Vluchtelingen zijn een speciale groep immigranten. We spreken hier vaak over gedwongen migratie, waarbij er meer pushfactoren dan pullfactoren aanwezig waren. Pushfactoren zijn omstandigheden in het eigen land die aanleiding vormen dat land te ontvluchten en pullfactoren zijn omstandigheden in een ander land die een persoon stimuleren naar dat land te vertrekken. Een vluchteling is volgens de wet: iemand die uit gegronde vrees voor vervolging wegens ras, godsdienst, nationaliteit, het behoren tot een bepaalde sociale groep of zijn politieke overtuiging, zich buiten het land bevindt waarvan hij nationaliteit bezit, en die de bescherming van dat land niet kan of uit hoofde van bovenbedoelde vrees, niet wil inroepen. Juridisch gezien is iemand pas vluchteling als de overheid hem als zodanig heeft erkend, anders is het een asielzoeker.

Als vluchteling moet je acculturatie doorgaan, het adaptatieproces, welke zeer complex van aard is. Afhankelijk van de leeftijd van het kind en traumatische ervaringen kan dit ernstige gevolgen hebben op de ontwikkeling. Daarnaast leveren verschillen in cultuur (gehoorzaamheid, gezag en respect) vaak conflicten op. De normen en waarden zijn vaak verschillend. Vaak raken vluchtelingengezinnen in een sociaal isolement, met ongunstige sociaal-economische positie. Dit kan negatieve invloed hebben op de status en aanzien van de ouders, omdat ouders niet voldoen aan de wensen van de kinderen.

AMA’s

AMA’s zijn alleenstaande minderjarige asielzoekers. Zij zijn alleen, asielzoeker en adolescent, waardoor ze met extra ontwikkelingstaken worden geconfronteerd. Meisjes met Afrikaanse afkomst die besneden zijn vormen een tweede specifieke groep. Zij verdienen extra aandacht.

Gescheiden ouders

Per jaar krijgen 70.000 kinderen te maken met de scheiding van hun ouders. Hiervan krijgt 30% sociale, emotionele en/ of psychische problemen. Deze problemen duren vaak tot in de volwassenheid. De meeste kinderen gaan bij hun moeder wonen (70%) en 20% doet aan co-ouderschap. Co-ouderschap komt bijna niet voor bij allochtone gezinnen. Als kinderen van gescheiden ouders volwassen zijn, zien zij minder vaak hun ouders dan kinderen van intacte gezinnen.

De negatieve gevolgen voor kinderen op korte termijn zijn: meer externaliserende problemen zoals agressief gedrag, vandalisme en – voor oudere kinderen – delinquent gedrag en meer roken, blowen en drinken, meer internaliserende problemen zoals depressieve gevoelens, gevoelens van angst en een laag zelfbeeld, problemen in vriendschapsrelaties, een zwakkere band met ouders, vooral met de vaders, problemen op school zoals lagere cijfers, concentratieproblemen en spanningen in het contact met andere leerlingen.

De belangrijkste langetermijngevolgen zijn: een lager eindniveau van de opleiding, minder inkomen, een groter risico op depressie inclusief een groter beroep op de hulpverlening, een zwakkere band met de ouders en een groter eigen scheidingsrisico.

De belangrijkste risicofactoren zijn:

• De mate van chronische ouderlijke ruzie

• Een slecht functionerende inwonende ouder

• Het aantal bijkomende veranderingen

• Financiële achteruitgang

• Slechte relatie met de uitwonende ouder

De mate van contact met de uitwonende ouder is minder van belang, hoe de ouders met elkaar omgaan wel.

Oudervervreemding en loyaliteitsconflicten

Hierbij bestaat het parental alienation syndrome (PAS), waarbij sprake is van ouderverstoting of oudervervreemding, welke gekenmerkt wordt door het zwart maken van de ouders en door een pathologische binding tussen de inwonende ouder en het kind, met uitsluiting van de uitwonende ouder. Ouderverstoting betekent dat het kind de ouder volledig afkeurt en niet meer wil zien. Bij loyaliteitsconflicten bestaat het contact met beide ouders nog wel, maar doen beide ouders een zwaar tegengesteld beroep op het kind. Deze conflicten kunnen zo erg worden dat een kind partij moet kiezen en zo ontstaat alsnog afstoting. De belangrijkste adviezen aan ouders zijn:

• Laat je kind duidelijk merken dat het geen schuld heeft aan de scheiding

• Geef je kind de ruimte om ook van de andere ouder te houden

• Spreek niet negatief over de andere ouder in het bijzijn van je kind

• Maak wel duidelijk dat de scheiding definitief is

• Stimuleer contacten van je kind met andere scheidingskinderen

• Zoek een geschikte vorm om informatie uit te wisselen met de andere ouder

Kindermishandeling

Het AMK: advies meldpunt kindermishandeling meldt 50.000 – 80.000 meldingen per jaar. Uit onderzoek blijkt dat kinderen evenveel schade op kunnen lopen door het zien van huishoudelijk geweld tegen de partner als dat ze het zelf ondervinden. Kindermishandeling treedt meer op bij scheidingssituaties en bij eenoudergezinnen.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat zijn de gevolgen van chronische lichamelijke aandoeningen? - Chapter 4

Veertien procent van de kinderen in Nederland groeit op met een chronische lichamelijke aandoening. Dit vormt een potentiële bedreiging voor psychische en sociale ontwikkeling. Ziekte confronteert een kind met pijn, lichamelijke beperkingen, angsten en abnormale autonomieontwikkeling, door bezorgdheid ouders. Al deze factoren beïnvloeden ook weer het hechtingsproces, emotionele ontwikkeling, het zelfbeeld, sociale ontwikkeling en de cognitieve ontwikkeling.

Een kind met een chronische lichamelijke aandoening heeft ook invloed op de ouders, andere gezinsleden en de opvoedingssituatie. Toch komen psychiatrische stoornissen bijna niet voor. Er is dus wel een toegenomen draaglast, maar de draagkracht compenseert meer dan voldoende. Vaak is dit het gevolg van open communicatie, waardoor er een betere psychosociale aanpassing kan plaatsvinden en een goede coping. Coping omvat het omgaan met stress. Je kunt hierbij probleemgerichte coping onderscheiden, waarbij je op zoek gaat naar oplossingen voor de ziekte/ situatie en je hebt emotiegerichte coping, waarbij je de positieve kanten probeert te belichten en probeert om met de negatieve kanten om te gaan. Dit is een actief proces.

De begeleiding van kinderen met chronische lichamelijke aandoeningen bestaat uit:

• Informatie aanbieden: eventueel psycho-educatie, hoe om te gaan met de ziekte

• Voorbereiding op opnames, ingrepen en onderzoeken

• Bieden van structuur en veiligheid: bv. rooming-in (ouders kunnen hierbij continu bij het kind blijven), maar ook een vast dagprogramma, zoals onderwijs

• Versterking van de autonomie

• Stimuleren van de normale ontwikkeling en het bieden van afleiding en verwerkingsmogelijkheden

In Nederland is de Wet Ondersteuning Onderwijs Zieke leerlingen (WOOZ) vastgelegd, waarbij scholen verantwoordelijk zijn voor het onderwijs aan hun leerlingen, ook als deze ziek zijn. De school kan hierbij een onderwijsconsulent inschakelen, die de desbetreffende school hulp kan bieden. In academische ziekenhuizen beschikt men over een eigen educatieve voorziening met onderwijsconsulenten. Als een kind achterloopt, kan een indicatie voor speciaal onderwijs aangevraagd worden.

Bij kinderen met chronische ziekten is multidisciplinaire zorg noodzakelijk. De zorgverleners moeten gecoördineerd aandacht besteden aan zowel lichamelijke als psychosociale aspecten en moeten hierbij goed communiceren.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Hoe verhoudt zich de psychiatrie tot kinderrechten? - Chapter 6

Het internationaal verdrag inzake de kinderrechten

De rechten van het kind vinden hun basis in het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) en is van groot belang voor de medische praktijk. Het IVRK richt zich specifiek op het kind en biedt het kind meer bescherming en een sterkere rechtspositie dan de algemenere mensenrechtenverdragen.

Het IVRK kent burgerrechten, politieke rechten, economische, sociale en culturele rechten toe aan alle kinderen. Bij alle maatregelen die kinderen betreffen, ongeacht of ze worden genomen door openbare of particuliere instellingen voor maatschappelijk welzijn of door rechterlijke instanties, bestuurlijke autoriteiten of wetgevende lichamen, vormen de belangen van het kind de eerste overweging (artikel 3, lid 1 van de Wet). De ouders en het gezin krijgen hierbij een belangrijke positie toegekend. De belangrijkste IVRK-bepalingen hebben betrekking op de 3 P’s:

• Provisions: recht op onderwijs of gezondheidszorg

• Protection: bescherming tegen kinderarbeid en (seksuele) mishandeling

• Participation: recht op informatie en inspraak, vrijheid van meningsuiting en godsdienst

Naast de 3 P’s bestaan er twee subprotocollen: één subprotocol voor kinderprostitutie, kinderpornografie en de verkoop van kinderen en het tweede subprotocol richt zich op kinderen in gewapende conflicten.

In Nederland is de invloed van het IVRK zichtbaar in het verbod op geweld in de opvoeding, de Wet op de jeugdzorg, waarin aanspraak op zorg centraal staat en de kinderombudsman. In het verlengde hiervan ligt de meldcode inzake kindermishandeling die is opgesteld door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van de geneeskunst (KNMG). Deze meldcode is één van de modellen voor wetgeving die melding van een vermoeden van kindermishandeling verplicht stelt voor alle beroepsgroepen die werken met kinderen, waaronder leraren, jeugdzorgmedewerkers, justitiële autoriteiten en artsen. Bij vermoedens van kindermishandeling kan elke burger of professional een melding doen of advies vragen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK).

Het verdrag bevat een juridische functie om te waarborgen dat de rechten van kinderen worden nageleefd en het bevat een sociaal-politieke functie, dat de grondslag vormt voor een nationaal jeugdbeleid, waarin het belang van het kind centraal staat.

Het IVRK biedt de arts een raamwerk, waarbinnen hij zijn taken uitoefent en waarin hij de belangen van het kind legitimeert, ook als deze ingaan tegen de wens van de ouders. Het kind en zijn rechten staan centraal; basis van het Nederlandse jeugdbeleid.

Het kind is in de loop van de eeuw geëmancipeerd tot een zelfstandige persoon, een rechtssubject dat ook ten opzichte van zijn ouders een eigen positie inneemt. De erkenning van deze zelfstandige positie van het kind gaat samen met het dragen van meer verantwoordelijkheid. Deze opvatting gaat gepaard met het gelijkheidsbeginsel van het IVRK. Daarnaast zijn er nog twee beginselen belangrijk voor het IVRK, namelijk: elk kind heeft recht op leven en op een zo goed mogelijke ontwikkel (artikel 6) en, afhankelijk van zijn leeftijd en rijpheid, het recht heeft om gehoord te worden in zaken die het betreffen (artikel12). Dit laatste is van belang voor de rechtspositie van een minderjarige, waarbij zijn mening serieus genomen moet worden. Een minderjarige betreft in principe elke persoon onder de 18 jaar (artikel 1).

Jeugdbescherming

Gedwongen hulpverlening maakt inbreuk op het recht op een ongestoord gezinsleven. Om dit te verstoren moet dit overheidsingrijpen voldoen aan minimale voorwaarden. Hierbij spelen een aantal begrippen een rol: minderjarigheid (handelingsbekwaamheid) en ouderlijk gezag/ voogdij.

Het ouderlijk gezag begint, tenzij de moeder minderjarig is, op het moment dat het kind geboren wordt en eindigt in elk geval als het kind de leeftijd van 18 jaar bereikt heeft. Bij een echtscheiding is het uitgangspunt dat ouders samen het gezag blijven uitoefenen. Zonder huwelijk heeft de moeder altijd het ouderlijk gezag. Je kan hierbij wel de vader het gezag laten erkennen.

Een voogd kan alle beslissingen (ouderlijk gezag) nemen die de minderjarige betreffen zonder dat er toestemming van de ouders vereist is. Een gezinsvoogd heeft toestemming nodig van de ouders of vervangende toestemming van de kinderrechter. Voogdij kan bijvoorbeeld uitgeoefend worden door een pleegouder of door Bureau Jeugdzorg.

Als ouders de verzorging en opvoeding zo uitvoeren dat het kind in zijn belangen wordt bedreigd of als er om andere redenen gedwongen hulpverlening noodzakelijk is, kan een inbreuk worden gemaakt op het ouderlijk gezag en legt de rechter een kinderbeschermingsmaatregel op. Enkele kinderbeschermingsmaatregelen zijn (voorlopige) ondertoezichtstelling, ontheffing van het gezag en ontzetting uit het gezag. Voordat de rechter ingrijpt in het gezinsleven moet aan bepaalde voorwaarden zijn voldaan die deze inbreuk rechtvaardigen. Hierbij moeten de belangen van het kind voorop staan. Omdat het recht om in het gezin van herkomst opgevoed te worden hierbij medebepalend is, maakt dit de situatie vaak lastig.

Ondertoezichtstelling, ontheffing en ontzetting uit het gezag

Voorlopige ondertoezichtstelling gaat meestal samen met een (crisis)uithuisplaatsing van de minderjarige. Hierbij wordt een gezinsvoogd benoemd. Sector jeugdbescherming van Bureau Jeugdzorg is verantwoordelijk voor de uitvoering van alle maatregelen. Bij voorlopige ondertoezichtstelling wordt het gezag van de ouders beperkt. Bij voorlopige voogdij wordt het ouderlijk gezag tijdelijk ontnomen. Dit wordt gedaan als er sprake is van ontheffing of ontzegging van de ouderlijke macht of als er geen gezag is, bijvoorbeeld als ouders zijn overleden. Voorlopige voogdij wordt ook toegepast bij Jehova’s. Beide bovengenoemde maatregelen zijn tijdelijk. Tijdelijke maatregelen worden vaak gebruikt in crisissituaties. Deze mogen ingezet worden zonder dat de minderjarige of ouders gehoord zijn, mits er sprake is van een dringende/ noodzakelijke situatie. Ondertoezichtstelling, ontheffing van het gezag en de ontzetting uit het gezag zijn van langere duur. Onder toezichtstelling wordt het meeste toegepast en duurt telkens maximaal een jaar en kan steeds verlengd worden tot de minderjarige 18 jaar is. Het doel van ondertoezichtstelling is om de bedreiging voor de minderjarige op te heffen door het bieden van hulp en steun. Er moet naar gestreefd worden dat de ouders de verantwoordelijkheid over de verzorging en opvoeding van de minderjarige zal (zullen) behouden. De minderjarige staat onder toezicht van Bureau Jeugdzorg. De instelling benoemd hierbij een gezinsvoogd. Dit kan samen gaan met een machtiging tot uithuisplaatsing van de kinderrechter. De minderjarige kan bij uithuisplaatsing bij een pleeggezin, jeugdinternaat, begeleid wonen of gesloten jeugdzorg terecht komen. Soms moet een minderjarige eerst naar crisisopvang in afwachting van de gewenste instelling.

Ontheffing en ontzetting uit het gezag leiden tot een gezagsbeëindiging van de ouders, meestal tot het kind meerderjarig is. Ouders kunnen te allen tijde de rechter verzoeken om het gezag te herstellen. Een ontheffing kan worden uitgesproken als een ouder ongeschikt of onmachtig is zijn plicht tot verzorging en opvoeding te vervullen. Een ontheffing wordt onder andere gebruikt voor kinderen die langdurig in een pleeggezin worden geplaatst. Een ontzetting wordt meestal uitgesproken als er sprake is van misbruik van het gezag of grove verwaarlozing in de verzorging of opvoeding van de minderjarige. Hierbij wordt door bureau jeugdzorg een voogd aangesteld.

Het functioneren van de kinderbescherming en jeugdzorg zijn de afgelopen jaren nogal besproken omtrent juridische knelpunten met betrekking tot de kinderbeschermingsmaatregelen. Inmiddels is er een wetsvoorstel aangenomen waarin beschreven staat dat een gezinsvoogd meer gezag toegekend krijgt, waaronder beslissing over medische behandelingen, schoolkeuze en het aanvragen van een verblijfsvergunning. Daarnaast mag Bureau Jeugdzorg kinderen niet meer terugplaatsen zonder toestemming van de kinderrechter. Dit is verandert omdat uit casuïstiek is gebleken dat Bureau Jeugdzorg en gezinsvoogden niet altijd in staat zijn een kind te beschermen.

WGBO

De Wet op geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) versterkt de rechtspositie van de patiënt in relatie tot zijn arts, ook van de minderjarige. Ouders en opvoeders moeten evenals behandelaars rekening houden met de toenemende capaciteiten van het kind in zijn groei naar zelfstandigheid. Het “bestwilprincipe” dat de arts-patiëntrelatie decennialang heeft gekend, is daarmee definitief verdwenen.

De WGBO bevat onder meer regels omtrent het recht op informatie, het toestemmingsvereiste voor onderzoek en behandeling, de dossierplicht, het recht op inzage en afschrift, de beëindiging van de behandelingsovereenkomst en de vertegenwoordiging van de patiënt in geval van minderjarigheid en wilsonbekwaamheid.

Volgens het Burgerlijk Wetboek mag een minderjarige geen overeenkomst aangaan. Personen van 16 jaar en ouder vormen hierop een uitzondering wanneer het gaat om de geneeskundige behandelingsovereenkomst. De rechten van patiënten jonger dan 12 jaar worden uitgeoefend door de ouders, patiënten van 16 jaar en ouder mogen een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangaan. De rechten tussen de 12 en 16 jaar worden uitgevoerd door ouders en patiënt, waarbij de patiënt het laatste woord heeft. Instemming van de minderjarige is niet nodig als deze niet in staat kan worden geacht zijn belangen voldoende te vertegenwoordigen. Instemming van de ouders of voogd is niet nodig als de medische verrichting nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, en als de patiënt ook na weigering van toestemming door de ouders of voogd de verrichting toch weloverwogen blijft wensen. De hulpverlener mag de patiënt slechts informatie onthouden voor zover het verstrekken ervan ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren.

Iedereen wordt bekwaam geacht totdat het tegendeel is bewezen. De wet noemt een persoon wilsonbekwaam wanneer deze niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. Er zijn geen omstreden criteria te geven voor de beoordeling van wilsonbekwaamheid. Wilsonbekwaamheid geldt bijvoorbeeld bij sterk gedragsgestoorde en verstandelijk beperkten.

Hulpverleners zijn verplicht een dossier bij te houden. Ouders en ook minderjarigen vanaf 12 jaar hebben recht op inzage in dit dossier en recht op afschrift van de inhoud ervan. Bij minderjarigen tussen 12 en 16 jaar is hierbij de instemming van ouders of voogd ook nodig.

Wet BOPZ

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) regelt de externe en de interne rechtspositie van de onvrijwillig opgenomen patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis. De externe rechtpositie omvat de rechten en regels waarmee de gedwongen opneming gepaard gaat. De interne rechtspositie betreft de rechten en plichten die betrekking hebben op het verblijf en de behandeling van de onvrijwillig opgenomen patiënt in het psychiatrisch ziekenhuis.

Voor gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis is een rechterlijke machtiging of inbewaringstelling vereist als de betrokkene “geen blijk geeft van de nodige bereidheid”. Beide worden zelden aangevraagd voor minderjarigen jonger dan 12 jaar, aangezien dit alleen nodig is als ouders niet instemmen met behandeling. Er bestaan 3 vormen van rechterlijke machtiging:

• Voorwaardelijke machtiging: gedwongen opname, die ingaat wanneer de patiënt niet met het behandelplan akkoord gaat. Deze machtiging geldt te allen tijde.

• Voorlopige machtiging: machtiging voor in principe 6 maanden, nadat een onafhankelijk psychiater de patiënt beoordeeld heeft. Deze machtiging kan ook volgen op IBS.

• Een voorlopige machtiging kan met een jaar verlengd worden door een machtiging voortgezet verblijf.

Voor een rechtelijke machtiging of IBS moet er sprake zijn van “geen blijk geven van de nodige bereidheid”, maar ook van een stoornis van de geestvermogens die ervoor zorgt dat de betrokkene gevaar veroorzaakt, dat niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten het psychiatrisch ziekenhuis om kan worden afgewend. Gevaar houdt in dat er sprake is van suïcidaliteit of automutilatie, een gevaarlijke staat van zelfverwaarlozing of dat er gevaar is voor het maatschappelijke of sociale bestaan van de betrokkene, dan wel gevaar om een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen.

In de kinder- en jeugdpsychiatrie bestaat onduidelijkheid en verwarring over de betekenis van de leeftijdgrens van 12 jaar bij de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen, over de begrippen “verzet” en “de nodige bereidheid”, over het onderscheid tussen vrijheidsbeperking, dwangtoepassing en pedagogische maatregelen. Hierbij laat men overreding van het kind om in vrijwillig kader te kunnen behandelen prevaleren boven de beperkingen die de Wet BOPZ stelt aan gedwongen behandeling.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat zijn de algemene principes? - Chapter 7

Psychiatrische stoornissen bij kinderen uiten zich als problemen bij lichamelijk functioneren, in de ontwikkeling, het gedrag, emoties en via relaties met anderen. Als de problemen het functioneren op deze manier nadelig beïnvloeden, noemen we het een stoornis. Er is sprake van een psychiatrische stoornis bij kinderen als er sprake is van klachten die:

• niet passen bij de leeftijd van het kind

• niet te corrigeren zijn

• het functioneren nadelig beïnvloeden

• het kind en/of zijn omgeving eraan lijden

• leiden tot afname in de ontwikkeling

Als angst een variatie is van normaal functioneren, spreken we niet meteen van een angstprobleem.

Benadering van psychiatrische stoornissen

Er zijn twee soorten benaderingen voor psychiatrische stoornissen, namelijk de categoriale benadering en de dimensionele benadering. Bij de categoriale benadering worden stoornissen gezien als afzonderlijke eenheden. Hierbij is er of wel of niet sprake van een stoornis. Bij de dimensionele benadering, kan worden aangegeven in hoeverre kenmerken van een stoornis aanwezig zijn en hoeveel. Het classificatiesysteem van de DSM-IV is er sprake van een categoriale benadering. Een combinatie van klachten en verschijnselen wordt een syndroom genoemd. Wanneer een syndroom een duidelijke oorzaak heeft, spreken we van een ziekte. Via de categoriale benadering is het mogelijk om in de geneeskunde met elkaar te kunnen communiceren. Het nadeel ervan is dat het erg zwart-wit is. In de werkelijkheid is de overgang tussen wel of niet een stoornis veel geleidelijker en betekent het niet, dat als je genoeg symptomen hebt dat je ook daadwerkelijk de stoornis hebt.

Nature en nurture

Of een stoornis wordt veroorzaakt door aanleg van een persoon (nature) of door wat degene heeft meegemaakt (nurture), is geen sprake van. Nature en nurture zijn beide nauw met elkaar verweven. Bij gen-omgevingscorrelatie leiden genetische factoren ertoe dat iemand een bepaald soort omgeving kiest, wat het effect van de genetische factoren vergroot. Van een gen-omgevingsinteractie is sprake als het uiten van de genetische factoren afhangt van de omgevingsfactoren en omgekeerd.

Bij kinderen moet men alert zijn of klachten de ontwikkeling negatief kunnen verstoren. Daarnaast moet de informatie verkregen worden via meerdere bronnen om de betrouwbaarheid te vergroten. Ook is het belangrijk of de problemen zich in verschillende situaties uiten. Om van een diagnostisch proces te komen tot een beschrijvende diagnose, wordt er geclassificeerd. Classificeren is het via een bepaald system categoriseren van klachten en verschijnselen. Er bestaan twee classificatiesystemen de DSM IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders) en de ICD (international classification of diseases). De DSM IV werkt via vijf assen:

• As I voor psychiatrische syndromen

• As II voor verstandelijke beperkingen of ontwikkelingsachterstanden

• As III voor somatische klachten en ziekten

• As IV voor stressfactoren of negatieve psychosociale situaties

• As V voor het algemeen functioneren.

Conversieverschijnselen zijn lichamelijke symptomen. Bij de fenomenologische diagnostiek wordt er alleen gebruik gemaakt van informatie die de arts heeft gehoord en geobserveerd bij de patiënt. Het doen van een interview is een van de mogelijkheden om tot een diagnose te komen. Interviews leiden tot categoriale diagnosen. Een klinisch interview leidt bij aan de beschrijvende diagnose. De vragenlijsten en interviews moeten worden afgestemd op kinderen. Een test kan gebruikt worden om het niveau van inzicht en kennis te bepalen. Observaties bieden te mogelijkheid om de eigen waarnemingen van de arts te vergelijken met gegevens afkomstig van bijvoorbeeld de ouders.

Psychiatrische stoornissen

Kinder- en jeugdpsychiatrie is een specialisme binnen de geneeskunde, dat zich bezighoudt met het diagnosticeren en behandelen van psychiatrische stoornissen bij kinderen en adolescenten. Vaak gaat het om problemen op één of meer van de volgende gebieden: lichamelijk functioneren, ontwikkeling, gedrag, emoties en/ of relaties (te weinig of abnormaal contact). Indien de problemen dusdanig zijn dat het functioneren dusdanig wordt beperkt dat er deskundige hulp noodzakelijk is om ze te verhelpen, wordt gesproken van een stoornis. Er is sprake van een psychiatrische stoornis bij kinderen of adolescenten bij klachten of verschijnselen:

• Niet passen bij de leeftijd

• Niet te corrigeren zijn (met behulp van een pedagogisch woord of door overtuiging)

• Het algemeen functioneren ernstig nadelig beïnvloeden

• Kind zelf en/of zijn omgeving doen lijden

• Uiteindelijk mogelijk de ontwikkeling stagneren

Sommige stoornissen zijn een sterkere manifestatie van een normale eigenschap, denk hierbij bijvoorbeeld aan angststoornissen (separatieangst). In de psychiatrie wordt altijd gesproken van syndromen of stoornissen. Een stoornis, omdat je alleen van een psychiatrische stoornis mag spreken, wanneer er sprake is van disfunctioneren. Een syndroom, omdat vrijwel van geen één psychiatrische stoornis een duidelijke oorzaak vastgesteld is.

Categoriale en dimensionele benadering

De categoriale benadering maakt onderscheid tussen ziek of niet ziek. De DSM IV is een voorbeeld van een categoriale benadering. De voordelen hiervan zijn dat er eendracht is in de zorg en de wetenschap over aandoeningen. De nadelen zijn dat de benadering erg zwart/ wit is, terwijl er in de praktijk ook een grijs gebied bestaat. Daarnaast hebben syndromen geen eenduidige oorzaak, waardoor de categorieën niet hoeven te kloppen of incompleet kunnen zijn. Indien er twee of meer stoornissen tegelijk worden vastgesteld, spreek je van comorbiditeit.

De dimensionele benadering vormt een glijdende schaal. Hierbij worden psychiatrische stoornissen beschreven d.m.v. graduele verschillen in de ernst van het probleem. De reden dat deze benadering de categoriale benadering niet kan vervangen, is omdat er dan geen duidelijke criteria voor de communicatie tussen verschillende centra bestaat, maar is wel een welkome aanvulling. Vandaar dat de DSM-V aan sommige categorieën een dimensioneel aspect heeft toegevoegd.

De biopsychosociale benadering en ontwikkelingspsychopathologie

Binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie baseert men zowel de diagnostiek als de behandeling op het biopsychosociaal model. Hier is later het ontwikkelingsperspectief aan toegevoegd en zo is de ontwikkelingspsychopathologie ontstaan. De ontwikkelingspsychopathologie maakt uitsluitend gebruik van de dimensionele benadering, omdat pathologie kan worden verstaan als afwijkend van het normale functioneren. In de loop van de ontwikkeling treed daar een verschuiving in op. Sommige dingen zijn niet afwijkend op de ene leeftijd, maar wel op een andere leeftijd, een voorbeeld is separatieangst. Soms kunnen normale verschijnselen ook een voorloper zijn op pathologie. Dit wordt ook wel een risicofactor genoemd. Verlegen kinderen lopen bijvoorbeeld een risico om een angststoornis te ontwikkelen.

Risicofactoren en beschermende factoren

In de ontwikkelingspsychopathologie wordt gepoogd factoren te vinden die duiden op een toekomstige stoornis. Deze worden risicofactoren genoemd. Risicofactoren kunnen zowel binnen het individu als in de omgeving bestaan. Risicofactoren binnen het individu worden kwetsbaarheid genoemd. Kwetsbaarheid kan berusten op genetische aanleg, maar ook door omgevingsinvloeden worden veroorzaakt, zoals problemen tijdens de zwangerschap of opvoeding en leren. Kwetsbaarheid vormt een deel van het diathese stressmodel, dat stelt dat psychopathologie een samenspel is tussen biologische kwetsbaarheid en belastende ervaringen. Ontwikkelingspsychopathologie breidt dit uit door te laten zien dat er ook een interactie is tussen kind en omgeving in de loop van de ontwikkeling.

Niet ieder kind waarbij kwetsbaarheid en risicofactoren aanwezig zijn, ontwikkelt ook een stoornis. Dit komt door beschermende factoren. Dit zijn de factoren die ervoor zorgen dat een kind met risicofactoren toch geen stoornis ontwikkelt. Wanneer beschermende factoren eigenschappen van het kind zelf zijn, wordt er gesproken van weerbaarheid.

Bij de kinder- en jeugdpsychiatrie wordt de diagnostiek en de behandeling gebaseerd op het biopsychosociale model. De functie van dit model is dat het emotionele en het sociale functioneren bij het exploreren van de ziekte wordt betrokken. Bij de ontwikkelingspsychopathologie maakt men gebruik van een dimensionele benadering. Pathologie kan pas begrepen worden als men op de hoogte is van het normale functioneren. Verlegen kinderen hebben een groter risico op een angststoornis te ontwikkelen, avontuurlijke kinderen hebben een groter risico op het krijgen van een gedragsstoornis. Risicofactoren zijn factoren die het ontstaan van de psychopathologie voorspellen. Een risico factor kan voor een individu gelden maar ook kan de omgeving bijdragen aan een risicofactor. Er wordt gesproken van kwetsbaarheid als de risicofactor binnen het kind zelf bestaat. Kwetsbaarheid kan het gevolg zijn van erfelijkheid, omgevingsinvloeden, door bijvoorbeeld opvoeding en leren. Het diathese-stressmodel stelt dat het ontwikkelen van de psychopathologie een gevolg is van biologische kwetsbaarheid en negatieve omgevingsinvloeden. Veel kinderen die bepaalde risicofactoren hebben voor het ontwikkelen van een stoornis, ontwikkelen uiteindelijk geen stoornis. Beschermende factoren zijn factoren die ervoor zorgen dat het kind met bepaalde risicofactoren geen stoornis ontwikkeld. Als deze beschermende factoren eigenschappen van het kind zelf zijn, worden deze factoren samen weerbaarheid genoemd.

Met epifinaliteit wordt bedoeld dat er verschillende risicofactoren zijn die tot eenzelfde stoornis kunnen leiden. Multifinaliteit betekent dat eenzelfde kwetsbaarheid bij verschillende mensen tot verschillende stoornissen kan leiden. Expressie van het probleemgedrag kan komen door culturele factoren met een verschil in dominantie van de cultuur, ook kan het probleemgedrag juist op school of zich juist thuis openbaren.

Epifinaliteit en multifinaliteit

Er wordt gesproken van epifinaliteit wanneer meerdere kwetsbaarheden tot dezelfde stoornis kunnen leiden. Er wordt gesproken van multifinaliteit wanneer een bepaalde kwetsbaarheid tot verschillende stoornissen kan leiden.

Milieu

Bij ontwikkelingspsychopathologie is een belangrijke rol weggelegd voor de omgeving. Kinderen hoeven niet in alle omgevingen probleemgedrag te vertonen. Ze kunnen bijvoorbeeld alleen probleemgedrag vertonen thuis en niet op school of juist andersom. Dit betekent niet dat het probleem altijd ligt op de plek waar het kind probleemgedrag vertoont. Cultuur heeft ook effect op de expressie van probleemgedrag. Zo kan gedrag dat in de eigen cultuur heel normaal is door een andere cultuur als probleemgedrag gezien worden. Dit is vaak vooral een probleem wanneer een minderheid te maken krijgt met een dominante cultuur.

Erfelijkheid en omgeving

De bepaling of gedrag voortkomt uit genen of uit de omgeving (nature-nurture-debat) valt niet te maken. Genen en omgeving correleren met elkaar, dit komt naar voren in de begrippen gen-omgevingscorrelatie en gen-omgevingsinteractie. Er wordt van gen-omgevingscorrelatie gesproken wanneer genetische factoren ertoe leiden dat iemand voor een bepaalde omgeving kiest. Er wordt van gen-omgevingsinteractie gesproken wanneer expressie van genetische factoren afhangt van omgevingsfactoren.

Onderzoek naar genen

Momenteel wordt veel onderzoek gedaan naar de erfelijkheid van psychiatrische stoornissen. Genetische associatieonderzoeken worden vaak toegepast, waarbij onderzoek gedaan wordt naar “kandidaatsgenen”. Dit zijn genen waarbij men verwacht dat deze psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaken. Daarnaast zijn er sinds enkele jaren de GWAS: genome-wide association studies. Deze studies onderzoeken ieder proefpersoon over het hele genoom op veelvoorkomende genetische varianten. Vervolgens onderzoekt men welke van deze varianten vaker voorkomen bij proefpersonen met een psychiatrische aandoening. Deze studies hebben al veelbelovende resultaten laten zien bij schizofrenie en bipolaire stoornis. Aan de andere kant is er ook veel onderzoek naar zeldzame stoornissen. Hierbij wordt er gekeken naar de novo copy number variants. Novo-mutaties komen niet bij de ouders voor en zijn dus nieuw ontstaan bij de proefpersoon. Copy number variants wil zeggen dat er van stukken van het genoom meer of minder kopieën aanwezig zijn. Mogelijk zal hierbij uiteindelijk blijken dat bepaalde zeldzame varianten in combinatie met een aantal veelvoorkomende varianten tot een aandoening als autisme leiden.

Epigenese

De omgeving kan ook invloed uitoefenen op erfelijke eigenschappen via epigenese, dat wil zeggen een verandering van de genfunctie door omgevingsinvloeden zonder dat de DNA-sequentie in de celkern verandert. Het DNA in de celkern heeft een relatief enorme omvang, waardoor niet elk onderdeel even makkelijk wordt afgelezen. Methylgroepen op het DNA bevorderen de aflezing van bepaalde onderdelen (de genexpressie), in het bijzonder de promotorregio van het glucocorticoïdgen. De DNA-methylering wordt beïnvloed door de kwaliteit van de moederlijke zorg vroeg in het leven, en daarmee wordt vroeg in de jeugd het stresssysteem voor het verdere leven afgesteld (althans, dit is bij ratten het geval).

Beloop

Wanneer kinderen een psychiatrische stoornis hebben ontwikkeld of kenmerken hiervan hebben, zullen de ouders graag willen weten hoe het nu verder zal gaan. Dit is moeilijk te voorspellen. Om hier een beeld van te kunnen krijgen dient beloopsonderzoek gedaan te worden in de vorm van longitudinaal onderzoek.

Continuïteit en discontinuïteit

Er wordt van continuïteit gesproken wanneer een stoornis zich in de kindertijd voordoet en tot in de volwassenheid voortduurt. Er wordt van discontinuïteit gesproken wanneer klachten in de jeugd zich later anders uiten; discontinuïteit in aard van de ziekte. Er wordt ook van discontinuïteit gesproken indien klachten in de jeugd geen voorboden zijn van klachten in de volwassenheid.

Keuzemomenten

Beloopsonderzoek heeft ons een idee gegeven van het beloop van verschillende ziektes en ervoor gezorgd dat wij verschillende beloopsvormen kunnen onderscheiden. Het is van belang je te bedenken dat het hier om een gemiddelde gaat en dat er nog steeds een grote spreiding kan zijn in beloop binnen de groep. Daarnaast komt uit beloopsonderzoek niet altijd precies naar voren wat de risicofactoren en beschermende factoren zijn die tot het resultaat hebben geleid, waardoor het beloop niet altijd even goed te voorspellen is.

Overdracht en tegenoverdracht

Bij overdracht heeft de patiënt meestal (onbewuste) gevoelens tegen over de hulpverlener. De gegevens die de patiënt vertelt bevatten informatie over zijn eigen gevoelens. Vaak gaat het om ervaringen van vroegere relaties met mensen. Bij tegenoverdracht heeft de hulpverlener bepaalde gevoelens tegen over de patiënt. Deze gevoelens ontstaan door onverwerkte conflictueuze gebeurtenissen. Overdracht en tegenoverdracht zijn heel normaal.

Anamnese

Het eerste intake gesprek kan het beste in gezamenlijkheid plaatsvinden, hierdoor is meteen iedereen op de hoogte van de problemen en de hulpvraag. Bij de anamnese kunnen kinderen vanaf 3 à 4 jaar al worden betrokken. Er moet rekening gehouden worden om niet te kinderachtig te praten of juist te weinig rekening houden met de beperkte woordenschat van het kind. Bij de familieanamnese moet rekening gehouden worden met de voorgeschiedenis van de ouders, de opvoeding, eventuele traumatische ervaringen en de familiegeschiedenis. De aandacht gaat vooral naar het kind, terwijl het gezinsonderzoek op de tweede plek komt. De arts kan letten op de communicatie over en weer tussen bijvoorbeeld het kind en de ouders. Hierbij dient de arts te letten op:

• De cohesie tussen de leden van het gezin.

• Het aanpassingsvermogen (huisregels, wijzen van problemen oplossen)

• De manier van communiceren (aandacht, respect, luisteren naar elkaar).

Bij het psychologisch onderzoek bij kinderen wordt vaak gebruik gemaakt van testen. Dit kunnen bijvoorbeeld ontwikkelings-, intelligentie- en persoonlijkheidstesten zijn. Ook kan er gebruik worden gemaakt van vragenlijsten en interviews.

Intelligentie Quotiënt

Intelligentietests bestaan uit taken met tijdsdruk die moeten worden uitgevoerd of moeten worden beantwoord. De opdrachten hebben betrekking tot bepaalde aspecten van cognitieve functioneren. Het totaal van de behaalde standaardscores worden uitgedrukt als intelligentiequotiënt (IQ). Een IQ-score boven de 130 is iemand hoog begaafd. Bij een IQ tussen de 115 en 130 bovengemiddeld en als iemand een IQ tussen de 85 en 115 gemiddeld heeft spreken we van begaafd. Een IQ onder de 70 noemen we zeer moeilijk lerend tot ernstig beperkt.

Via een projectietest krijgt iemand indruk van het psychisch functioneren van een persoon. De onderzoeker krijgt inzicht in de gevoelens en de fantasiewereld van de patiënt. Deze test levert vooral kwalitatieve gegevens op. Uit de resultaten moet men voorzichtig zijn met het trekken van conclusies.

Lichamelijk onderzoek

Het uitvoeren van lichamelijk onderzoek moet worden gedaan als er afwijkende lichaamskenmerken of plotselinge gedragsveranderingen bij iemand optreden. Ook bij onverklaarde klachten, zoals bij moeheid, onverklaarde blauwe plekken, functieverlies van ledenmaten of verminderde lichaamsgroei, moet er lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd. Soms is er meerdere diagnostiek nodig om duidelijkheid te krijgen. Dit wordt de beschrijvende diagnose genoemd. Via een adviesgesprek kan als eerste aanzet dienen voor de behandeling. Het adviesgesprek moet uit een aantal elementen bestaan; de arts formuleert wat er qua ontwikkelingen hebben voorgedaan, de aanmeldingsproblematiek moet door de arts worden samengevat, vervolgens worden diagnostische verrichten op een rijtje gezet. Hierna worden de diagnostische bevindingen samengevat in een diagnostische beschrijving, hierbij wordt uitgelegd wat de sterke en minder sterke kanten van het kind zijn. Ten slotte wordt een behandelvoorstel uitgelegd en wordt er aan de ouders uitgelegd hoe de inzage procedure er precies uitziet.

Terreinen in de kinderpsychiatrie

Een consultatief kinderpsychiater is een psychiater die nauw samenwerkt met kinderartsen en andere somatische specialisten. Een consult is een medisch diagnostisch onderzoek op verzoek van en andere specialist. Een consultatie is als de arts wil overleggen over een probleem zonder dat aan die expert verzocht wordt om het betreffende kind zelf te onderzoeken. De beperking van een consultatie is dat de andere arts alleen maar advies kan geven en dat het niet is toegestaan om een oordeel te geven. De liaisonkinderpsychiatrie is breder dan de consultatieve kinderpsychiatrie. De liaisonkinderpsychiater loopt mee met andere specialisten en speelt in samenwerking met andere disciplines een rol in de zorg van kinderen.

Depressie bij kinderen

Kinderen die langdurig ziek zijn, kunnen daar depressief van worden. Er moet dan eventueel een somatische oorzaak bestaan. Het is bij deze groep kinderen belangrijk om de familieanamnese af te nemen. Tevens kunnen kinderen een posttraumatische stressstoornis (PTSS) in het ziekenhuis oplopen, in het bijzonder de kinderen die invasieve ingrepen hebben ondergaan. Vooral kwetsbare kinderen lopen hier een risico op, het kan zich later presenteren als nachtmerries, herbelevingen en vermijdingsgedrag.

De inbreng van de kinder- en jeugdpsychiater kan van toepassing zijn als er verdenking bestaat op psychiatrische stoornissen die in de jeugd zijn opgetreden, of als er bij de ouders een psychiatrische stoornis wordt vermoed.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Hoe zijn psychiatrische stoornissen te diagnosticeren? - Chapter 8

Diagnostiek is het verkrijgen van inzicht in de aard en de ernst van problemen die kunnen horen bij ziekten en stoornissen. Aan de hand van de door diagnostiek verkregen gegevens kan overgegaan worden op: een behandeling, wetenschappelijk onderzoek of beleidsmatige registratie. Het voornaamste doel is een onderscheid maken tussen ziek en gezond en een onderscheid te maken tussen ziekten en stoornissen die een verschillende aanpak vragen. Diagnostiek wordt gebruikt om te communiceren in de kliniek en wetenschap en om te onderhandelen over de financiering van de zorg. Diagnostiek kan uitgevoerd worden via anamnese, psychologische testen of neurologisch onderzoek.

Het belangrijkste kenmerk van kinder- en jeugdpsychiatrische en –psychologische diagnostiek ten opzichte van diagnostiek bij volwassen patiënten is het gegeven dat de jeugdige patiënten allemaal in ontwikkeling zijn. Om kinderen te beoordelen is daarom de juiste kennis nodig over een “normale” ontwikkeling. Meer dan bij volwassenen dient men in de gaten te houden wat voor effect de stoornis heeft op de ontwikkeling van het kind, omdat een stoornis de ontwikkeling van het kind flink kan verstoren. Om een zo betrouwbaar mogelijk beeld te krijgen van de situatie dient de arts de informatie te krijgen van verschillende bronnen, zoals kind, ouder en leraar. Daarnaast is het van belang je af te vragen hoe het kind zich in verschillende situaties uit.

Beschrijvende diagnose en classificatie

Bij een beschrijvende diagnose, klinische diagnose, is het het beste als je gebruik maakt van zowel een dimensionele en categoriale invalshoek. Er kan gewerkt worden met de DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) en de ICD-10 (Internationl Classification of Diseases). De DSM-5 werkt aan de hand van 5 assen:

• As I: psychiatrische syndromen

• As II: verstandelijke beperkingen of specifieke ontwikkelingsachterstanden en persoonlijkheidsstoornissen

• As III: somatische klachten en ziekten die verband houden met een psychiatrisch syndroom

• As IV: stress factoren of negatieve psychosociale situaties die verband houden met huidige stoornis

• As V: niveau van functioneren

Fenomenologische diagnostiek

Vroeger hoorde bij de diagnose ook een interpretatie van ontstaanswijze van de klachten, beloop en prognose. Echter ligt aan de ontstaanswijze van klachtent een zeer complex proces ten grondslag. Daarom wordt tegenwoordig in het diagnostisch onderzoek alleen nog gebruik gemaakt van hetgeen de diagnosticus van of over de patiënt gehoord heeft of bij hem geobserveerd heeft. Men noemt dit fenomenologische diagnostiek: de diagnostiek berust op waarneembare fenomenen.

Diagnostische middelen

Om tot een diagnose te komen worden verschillende diagnostische middelen naast elkaar gebruikt. Het is bij de keuze van een diagnostisch middel belangrijk om te bedenken dat de diagnoses niet allemaal reeds empirisch onderbouwd zijn, maar bestaan uit een combinatie van symptomen die in de loop der tijd zijn samengesteld. Daarnaast moet rekening gehouden worden met de intelligentie en vaardigheden van het kind. Diagnostische middelen omvatten: bestaande informatie, interview, vragenlijst, test en observatie. Diagnosen zijn onontbeerlijk om te kunnen communiceren in de praktijk.

Interviews

Interviews leiden over het algemeen tot klinische diagnosen en tot classificaties. Er worden twee types interviews onderscheiden:

• Gestandaardiseerd interview: deze bestaat uit gestandaardiseerde vragenlijsten. Hiervan bestaan verschillende types. De KIDDIE-SADS is een semigestructureerd interview dat afgenomen dient te worden door een ervaren onderzoeker. Aan de hand van vragen kan een score inschatting gemaakt worden en kan een kind ingedeeld worden in een bepaalde categorie. Daarnaast bestaat de DISC, een vragenlijst met voorgevormde opties, waardoor deze ook door een onervaren onderzoeker afgenomen kan worden.

• Vrije klinische interview: de vragen van dit interview zijn gebaseerd op de klinische ervaring en klinische kennis van de onderzoeker. In dit interview kunnen verschillende onderwerpen aan bod komen. Over het algemeen wordt dit type interview gebruikt in het kader van multidisciplinair onderzoek. Echter door de verschillende ervaringen van artsen is er sprake van veel fout-positieve en fout-negatieve uitslagen.

Vragenlijsten

Er wordt bij onderzoek en klinische diagnostiek veel gebruik van vragenlijsten. Deze kunnen feitelijke informatie vergaren, dan maken zij meestal gebruik van open vragen of dimensionele gegevens vergaren over klachten, gevoelens en gedragingen, deze maken meestal gebruik van scores. In het laatste geval spreken we van een psychometrische inventarisatie van de klachten. Dit wil zeggen dat er berekend kan worden in welke mate er sprake is van een bepaalde klacht. Via normtabellen kan nagegaan worden hoe het kind scoort ten opzichte van leeftijdsgenoten. Aan de hand van de score die uit de vragenlijst komt, kan de ernst van de stoornis worden weergegeven. Daarnaast is er een subscore voor internaliserende problemen (probleem waarvan vooral het kind last heeft) en externaliserende problemen (problemen waar vooral de omgeving last van heeft). Vragenlijsten nemen minder tijd in beslag dan interviews.

Test

Tests worden gebruikt om het niveau van kennis en inzicht te toetsen. Kinderen dienen vragen te beantwoorden of vaardigheidstesten te doen. Voor veel testen zijn normen vastgesteld of de patiëntengroep wordt vergeleken met een groep uit de normale populatie. Dergelijke tests worden afgenomen door gedragskundigen: psychologen en orthopedagogen.

Observatie

Observatie kan in verschillende omstandigheden plaatsvinden. Het biedt de mogelijkheid gegevens te verzamelen en die te vergelijken met de reeds verkregen gegevens uit informatiebronnen en diagnostiek. Er zijn geen middelen om de observatie te objectiveren. Geadviseerd wordt om checklijsten te gebruiken, wanneer deze voor handen zijn. Observatie dient altijd uitgevoerd te worden door iemand met klinische ervaring.

Psychodynamische aspecten

Tijdens het contact met de hulpverlener uit de patiënt (vaak onbewust) gevoelens. De diagnosticus dient te beoordelen of deze gevoelens passen bij de situatie en het verhaal, want soms toont de patiënt onbedoeld gevoelens die meer te maken hebben met eerdere ervaringen van de patiënt. Dit fenomeen heet overdracht. Dit dient tijdig herkend te worden voordat dit de arts- patiëntrelatie schaadt. Naast overdracht bestaat ook tegenoverdracht. Hierbij projecteert juist de arts onverwerkte gevoelens op de patiënt. Overdracht en tegenoverdracht zijn normale fenomenen in het intermenselijk verkeer, maar dienen door de arts wel herkend te worden.

Het diagnostisch onderzoek

Diagnostisch onderzoek begint met een intakegesprek. Vaak wordt eerst een zelfrapportagevragenlijst meegegeven die informeert naar klachten, gezins-, school- en ontwikkelingsgegevens. Tijdens het gesprek wordt de hoofdklacht in beeld gebracht. Het intakegesprek vindt altijd plaats met het kind en de ouders. In geval van adolescenten worden deze hierna ook altijd alleen nog gesproken om de hoofdklacht uit te vragen. Als de hoofdklacht in beeld gebracht is, kunnen nevenklachten uitgevraagd worden, die voor de diagnose van belang zijn.

Het is belangrijk het taalgebruik aan te passen aan de patiënt. Bij kinderen van 3-4 jaar en ouder kun je een anamnese afnemen, anders maak je gebruik van een heteroanamnese. Een belangrijke functie van het intakegesprek is het vaststellen van de urgentie van de problemen, er kan immers een directe interventie nodig zijn bij:

• Dreigende situaties thuis: kindermishandeling

• Acuut toestandsbeeld: suïcidaliteit, ernstige automutilatie etc.

• Toestanden waarbij het kind tegen zichzelf in bescherming genomen moet worden: dreigende middelen intoxicatie etc.

Het intakegesprek wordt afgesloten met een recapitulatie van de belangrijkste zaken die in het gesprek naar voren zijn gekomen. Hij stelt met de betrokkenen een werkhypothese op aan de hand waarvan de vervolgdiagnostiek gepland kan worden: verdere anamnestische gesprekken, psychiatrisch onderzoek of aanvullende diagnostiek.

De ontwikkelingsanamnese wordt afgenomen bij één of beide ouders. Achtereenvolgend wordt gevraagd naar: zwangerschap en bevalling, zuigeling en babytijd, peuter en kleutertijd, basisschoolleeftijd, puberteit, adolescentie en middelbare schooltijd en eventueel transculture aspecten en ervaren discriminatie.

Kinder- en jeudpsychiatrisch onderzoek in engere zin

Met kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek duidt men het gedeelte van de diagnostiek aan dat zich richt op het vaststellen van psychiatrische stoornissen inclusief de mate van disfunctioneren. Dit doe je op basis van de volgende onderwerpen: alle mogelijke stoornissen (zowel hoofdklacht als comorbide stoornissen), het functioneren (op gebied van gezin, school en vrije tijd), de biografie van de jongere (ontwikkelingsanamnestische gegevens) en persoonlijkheidskenmerken (zelfbeeld en ambities).

Observatie

De observatie maakt deel uit van het diagnostisch onderzoek. Het heeft als doel de diagnosticus zelf een indruk te geven van mogelijke symptomen en een mogelijkheid om de gegevens uit de anamnese te toetsen. Indien er discrepanties zijn tussen de gegevens van de ouders en school kan een schoolobservatie extra informatie geven over bijvoorbeeld aandacht, concentratie, werktempo, netheid en relaties met andere kinderen.

Gezinsonderzoek

Gezinsonderzoek kan in de tweede instantie worden gedaan. Het richt zich op de gezinsgeschiedenis, feitelijke kenmerken van het gezin en interactie tussen gezin en omgeving. De diagnosticus kan zich richten op het individu als onderdeel van het gezinssysteem of als subsystemen die met elkaar een interactie aangaan. In laatste geval zal gelet worden op: mate van cohesie tussen gezinsleden, vermogen om zich aan te passen en de manier van communiceren. Er zijn voor dit type onderzoek enkele vragenlijsten ontwikkeld, de Ouder-Kind-Interactie Vragenlijst (OKIV) en de Geinsdimensie Schalen.

Psychologisch en neuropsychologisch onderzoek

Hiervoor worden vooral tests gebruikt, bijvoorbeeld ontwikkelingsteests, intelligentietests, persoonlijkheidstests en neuropsychologische tests. Deze mogen alleen gebruikt worden als deze zijn goedgekeurd door de commissie testaangelegenheden Nederland (Cotan). Naast de testuitslagen is ook de observatie zeer van belang.

Ontwikkelingsonderzoek

Wordt gedaan bij kinderen van enkele maanden oud tot de basisschoolleeftijd. De prestatie van de kinderen wordt gemeten aan de hand van instrumenten die de ontwikkeling in kaart brengen. De prestaties worden uitgedrukt in een ontwikkelingsscore. Deze laat zien hoe de ontwikkeling van het kind zich verhoudt met leeftijdsgenoten. In de kindergeneeskunde worden ontwikkelingstest veel gebruikt.

Intelligentietest

Intelligentietesten bestaan uit opdrachten die betrekking hebben op het cognitieve functioneren, die vaak onder tijdsdruk, moeten worden uitgevoerd en/of vragen die beantwoord moeten worden. De totaal behaalde standaard score wordt uitgedrukt in het IQ (intelligentiequotiënt), waarbij een score van 100 statistisch als gemiddeld wordt genomen:

• >130: zeer begaafd

• 115-130: boven gemiddeld begaafd

• 85-115: gemiddeld begaafd

• 70-85: beneden gemiddeld begaafd

• < 70: zeer moeilijk lerend tot ernstig beperkt

Psychologisch onderzoek dat uitvoerig ingaat op specifieke cognitieve functies en deze in verband brengt met het functioneren van het brein wordt neuropsychologisch onderzoek. Bij dit onderzoek wordt gekeken naar meerdere cognitieve domeinen, zoals aandacht, geheugen, taal, reactietijden en grafisch construeren.

Persoonlijkheidsvragenlijsten en projectietests

Er bestaan verschillende persoonlijkheidsvragenlijsten, die een indruk kunnen geven van de persoonlijkheid van het kind. Bij projectietesten wordt op een indirecte wijze een indruk verkregen van de psychische gesteldheid van het kind. Het kind kan bijvoorbeeld gevraagd worden bij een afbeelding een verhaal te vertellen of onafgemaakte zinnen af te maken. Bij interpretatie van projectietests is voorzichtigheid geboden. Eigenlijk mogen de gegevens die hieruit komen slechts gezien worden als bouwstenen voor een hypothese.

Aanvullend onderzoek

Lichamelijk onderzoek is geïndiceerd bij dysmorfe lichaamskenmerken, plotselinge gedragsveranderingen, psychotische verschijnselen of bewustzijnsstoornissen. Daarnaast moet altijd lichamelijk onderzoek gedaan worden bij verdenking op kindermishandeling of bij tekenen van pathologie. Daarnaast dient lichamelijk onderzoek gedaan te worden wanneer bepaalde ziekten familiair voorkomen of bij een kind met een verstandelijke handicap die nog nooit lichamelijk onderzocht is. Psychomotorisch onderzoek let bij diagnostiek op samenhang tussen het bewegingspatroon en psychiatrische stoornissen met als doel een eventuele indicatie te stellen voor behandeling. Bepaalde bewegingspatronen kunnen duiden op een bepaalde aandoening.

Integratie van gegevens en indicatiestelling

Wanneer alle gegevens verzameld zijn, zal de eindverantwoordelijke arts de informatie controleren op betrouwbaarheid en compleetheid, kiest eventuele verdere diagnostiek en formuleert de beschrijvende diagnose. Vervolgens wordt de behandeling bepaald en wordt gekozen waar de behandeling het best plaats kan vinden: thuis, ambulant of dagbehandeling.

Adviesgesprek

Het adviesgesprek is een belangrijk onderdeel van hert diagnostisch onderzoek. In het adviesgesprek komen de volgende elementen aan bod:

• De arts informeert of er nog ontwikkelingen/veranderingen zijn geweest sinds het laatste contact.

• De arts geeft een samenvatting van de aanmeldingsproblematiek en controleert of de samenvatting compleet en correct is volgens kind en ouders.

• De arts zet op een rijtje wat er is gedaan en wat daarvan het resultaat is. Tussendoor dient de arts steeds te herhalen wat het doel was en dient deze te controleren of de ouders en het kind de informatie hebben begrepen.

• De arts vertelt wat de diagnostische omschrijving is geworden en wat de kwetsbare punten en sterke punten van het kind zijn.

• Het behandelvoorstel wordt uitgelegd en gemotiveerd. Er wordt vertelt wie daarvoor het best gevraagd kan worden en er wordt opnieuw getoetst wat de lijdensdruk en motivatie is bij ouders en kind.

• Aan de ouders wordt de inzage procedure uitgelegd en er wordt verteld wat zij moeten doen wanneer zij het niet eens zijn met de diagnostische bevindingen of het behandelplan.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat zijn de principes van behandeling? - Chapter 9

Hoop geven is een van de non-specifieke therapiefactoren, dit zijn factoren die onafhankelijk van aard van de behandeling een positieve rol kunnen spelen in de behandeling. Ook een vertrouwelijke relatie tussen arts en patiënt is een voorbeeld van een non-specifieke therapiefactor. Bijzonder aan de behandeling is als de ouders erbij betrokken zijn. Het kind heeft altijd te maken met de ouders, zij hebben vragen en verwachtingen. Als de mening van het kind tegenstrijdig met die van de ouders, dat moet de arts voor beide kanten empathie kunnen tonen. Er mag geen partij worden gekozen.

De psychotherapieën worden ondergebracht in psychodynamische psychotherapie, systeem therapie en gedragstherapie. Rond deze indeling hebben er zich therapiescholen ontwikkeld, met bijbehorende verenigen en opleidingen.

De meeste behandelingen zijn consensus-based, daarmee wordt bedoeld dat op klinische ervaring van behandelaren een behandeling wordt opgesteld. Soms wordt een kind ook alleen behandeld, zonder dat de ouders hierbij direct betrokken zijn. Of een dergelijke behandeling ook alleen voor het kind wordt uitgevoerd hangt af van de leeftijd van het kind, zijn of haar wensen en die van de ouders. Als de kinderen ouder worden, kan de arts meer aandacht besteden aan de cognitieve interventies. Soms willen kinderen zonder hun ouders komen. Het is dan van belang dat aan het kind wordt meegedeeld dat de therapeut geheimhoudingsplicht heeft ten opzichte van de ouders.

Psychotherapie

Bij kinderen die met hun ouders in behandeling komen is vaak niet het probleem zelf maar het onvermogen om er iets aan te doen de grootste drijfveer. Het is dan ook belangrijk om dit gevoel van wanhoop te doen afnemen. Dit is een non-specifieke therapiefactor: wat de aard van de behandeling ook is, het is altijd belangrijk om hoop te geven. De ouders zijn altijd betrokken bij de therapie van het kind, onafhankelijk van of ze erbij zitten. Stel je open en niet-veroordelend op tegenover de ouders. Kies geen partij tussen ouders en het kind. Vaak zijn het de ouders die willen dat het kind in therapie gaat en is het kind in het begin niet gemotiveerd. Het is daarom belangrijk een goede therapeutische relatie op te bouwen en de therapietrouw te bevorderen.

Psychotherapie wordt onderverdeeld in psychodynamische psychotherapie, systeemtherapie en gedragstherapie. Er wordt echter getwijfeld aan de juistheid van deze verdeling en er komen steeds meer nieuwe vormen van psychotherapie bij. Behandelingen bij psychiatrische kinderstoornis zijn vaak niet evidence based, maar consensus based: uit de praktijk blijkt het zinvol te zijn, vaak via een wachtlijstgroep. Van de medicatie waarvan de effectiviteit wel evidence based is gebleken, wordt lang niet altijd in de praktijk ook echt resultaat gezien. De meeste patiënten worden ambulant (poliklinisch) behandeld, maar een dagbehandeling of residentiële behandeling is ook mogelijk.

Bij kleuters en peuters is vrijwel altijd minstens één ouder aanwezig, dit is handig omdat de ouder vaak betrouwbaardere informatie geeft dan het kind. Het is belangrijk om je desalniettelin tot het kind te richten en te zorgen dat deze blij naar de therapiesessies komt en trots over de voortgang verteld. Pas de therapievorm aan op de leeftijd van het kind: jongere kinderen willen een uitdagend/spelletjesachtig karakters, oudere kinderen moeten vooral het nut ervan inzien. Veel behandelingen hebben een bepaald protocol, met naast een handleiding voor de therapeut een werkboek met handige en leuke opdrachten, dit is erg handig om bij jonge kinderen te gebruiken. Als kinderen ouder worden kan ook meer gericht worden op de cognitie. Oudere kinderen willen ook vaak zonder hun ouders komen, plan dan aparte gesprekken met de ouders in en nodig het kind vooral uit om daarbij aanwezig te zijn.

Ouderbegeleiding

Het is ook belangrijk om de ouders te behandelen. Dit kan ook zonder dat het kind behandeld wordt en richt zich op verandering van de ouder-kindrelatie en het gedrag van het kind. Er zijn drie subgroepen: advisering/psychoeducatie, oudertraining/mediatietherapie en ouderrelatietherapie

Het adviesgesprek is na het diagnostisch onderzoek en is bedoeld om de verwachtingen en hulpvraag van de ouders duidelijk te krijgen. Ook kan er een taakverdeling worden gemaakt wanneer er meerdere hulpverleners betrokken zijn.

Het gesprek is enerzijds bedoeld om de relatie te bevorderen door zich empathisch op te stellen en aansluiting bij de ouders te zoeken. Anderzijds is het gesprek bedoeld om voor te lichten en uit te leggen, zogeheten veranderingsbevorderende interventies. Hieronder valt ook het herlabelen, waarbij de problemen in minder negatieve bewoordingen worden omschreven. Er wordt ruimte gemaakt voor verandering en besproken hoe de ouders het met hun kind/gezin zullen bespreken.

Bij ouderbegeleiding worden drie manieren van werken onderscheiden. Hieronder staan de drie werkwijzen:

1) Adviseren en psycho-educatie

Bij psychoeducatie wordt het kind en de familie inzicht geboden in het probleem, het verloop en de behandeling. Deze begrijpelijke informatie is bedoeld om meer controle te geven (meer empowerment) en voor acceptatie te zorgen. Daarnaast worden allerlei interventies aangeboden om de eigen vaardigheden te verbeteren.

2) Training of mediatieherapie

Oudertraining is nodig als het niet lukt om met psycho-educatie van theorie naar praktijk over te gaan. De ouders krijgen verduidelijking over de eigen rol in de opvoeding van het kind. Ze leren verbaal gedrag te versterken en verzwakken en hoe ze daadwerkelijk de geleerde theorie op het kind kunnen toepassen. Bij competentiegerichte oudertraining wordt er een balans tussen normale opvoeding en de specifieke situatie gevonden. Met PMT (parent management training) kan vooral bij basisschoolkinderen veel winst gehaald worden.

3) Ouderrelatietherapie

Ouderrelatietherapie is nodig als individuele en relatieproblemen de opvoeding in de weg staan. Ouders leren door middel van reflectie hun eigen en hun partners sterke punten. Onbewuste vooroordelen over hun kind worden weggehaald. Indien de relatieproblemen te erg zijn, wordt een andere psychotherapeut voor dat probleem ingeschakeld. Bij de ouderrelatietherapie is de therapeut exploratief en vragenstellend, bij de andere therapievormen juist regiserend.

Gezinstherapie

Bij gezinstherapie wordt vooral met systeemtherapie gewerkt, waarbij de problemen van individuen in wisselwerking met de omgeving worden gezien. Een systeem is een groep van verschillende mensen die elkaar constant wederzijds beïnvleoden, bijvoorbeeld een gezin met therapeut, maar het kan ook een kind in een grootfamilie of een kind in een groep sociotherapeuten zijn. Er wordt gewerkt met feedbackloops die veranderingen bewerkstellingen of juist tenietdoen. Het is belangrijk om verschillende systemen te betrekken bij het diagnostisch onderzoek om informatie te krijgen over de communicatiepatronen, opvattingen, mogelijkheden en de waardering van de eigen posities van de systeemleden. Er wordt gekeken naar stoornissen in de relaties tussen de leden van een systeem en gekeken naar de krachten in het systeem. Zo wordt er gekeken naar de grenzen binnen en tussen generaties, de hiërachie en de opvattingen.

De therapeut probeert door een empathische houding deel te worden van het systeem. Hierdoor kunnen coalities in het systeem worden opgespoord en geherstructeerd.

Zo kan bijvoorbeeld het subsysteem van de ouders worden versterkt. Dit noemen we een structureel-strategische aanpak. Het kan ook zo zijn dat er onzichtbare loyaliteiten en delegaties zijn die onbewust de interacties tussen gezin in de weg zitten. De psychodynamische benadering wijst gezinsleden hierop. Als gezinsleden vastlopen in hun ideeën over de problemen, kunnen circulaire vragen gebruikt worden om de gezinsleden te laten reflecteren. Dit is de constructivistische benadering.

Bij de narratieve en probleemoplossingsgerichte benadering wordt het gedrag van de persoon losgemaakt van de persoon en gekeken hoe de cliënt tot een oplossing kan komen. Het is mogelijk om deze therapiën te combineren of er gedrags-, multisysteem- of functionale gezinstherapie aan toe te voegen. Systeemtherapie vermindert therapie-uitval en vergroot de betrokkenheid.

Soort behandeling

Of een behandeling ambulant, dagbehandeling of residentieël is, wordt bepaald door de ernst en aard van de stoornis maar ook door de mate van steun die de ouders kunnen bieden. Vaak wordt gekozen voor stepped care, waarbij met de minst invasieve zorg wordt begonnen. Indien dit niet genoeg resultaat oplevert of er een groot gevaar is voor het kind of de omgeving wordt voor dagbehandeling of residentiële behandeling gekozen. De voordelen van dagbehandeling zijn dat het kind de geleerde dingen ook in de thuissituatie kan oefenen en dat het kind niet wordt gescheiden van zijn gezin en omgeving. De voordelen van residentiële behandeling zijn dat er niet dagelijks van omgeving wordt gewisseld en dat er minder reistijd is. Beide bieden mogelijkheid tot langdurigere observatie en een intensievere interventie. Daarnaast bieden ze de mogelijkheid om het zelfbeeld en het beeld van volwassenen positief bij te stellen, dit heet correctieve emotionele ervaring. Wel moet opgepast worden dat door de opname de wil tot verandering niet verdwijnt, dit heet hospitalisatie. Bij de opname moet naast de psychische problematiek ook ‘normaal’ opgevoed worden. De eisen die gesteld wordne moeten realistisch en haalbaar zijn en zijn gericht op het toenemen van zelfvertrouwen en vaardigheden. Vaak is er een disharmonisch ontwikkelingsprofiel, waarbij sommige ontwikkelingsgebieden normaal zijn en andere erg achterblijven op leeftijdsgenoten. De behandelaars moeten oppassen voor de heftige emoties die de kinderen kunne oproepen.

Geneesmiddelen bij kinderen

Veel geneesmiddelen, psychisch en somatisch, zijn niet goed onderzocht op kinderen. Ze kunnen anders werken doordat kinderen andere neuro-receptoren en –transmitters hebben. Daarnaast hebben kinderen een hogere metabolisering dus een relatief hogere doses nodig. Kinderen hebben vaker last van bijwerkingen. Medicatie wordt aan kinderen gegeven om symptomen te verlichten, niet ter genezing. Het is belangrijk om doelsymptomen vast te stellen om te behandelen. Vanwege de vele risico’s voor het ontwikkelende brein mogen alleen kinderartsen en kinder/jeugdpsychiaters de medicatie voorschrijven.

De belangrijkste medicatie zijn stimulantia bij gedragsgestoorde kinderen. Een voorbeeld is methylfenidaat, wat de afgifte van dopamine stimuleert en de aandacht, concentratie en impulsiviteit verbeterd en zo tegen ADHD werkt. SSRI’s zijn contra-geïnduceerd door weinig effect en toegenomen suïcidaliteit, dus wordt bij depressie gekozen voor fluoxetine of sertraline. SSRI’s worden wel gegeven bij een dwang- of angststoornis. Antipsychotica zoals risperidon worden vooral gegeven bij kinderen met autisme voor de bijkomende gedragsstoornissen en angsten. Ook helpt het bij een aggressief of automutilatief sterotiepe. De bijwerkingen zijn groot, voornamelijk op het centrale zenuwstelsel. Benzodiazepiden kunnen worden gegeven bij epilepsie en slapeloosheid maar hebben ook veel bijwerkingen. Ondanks alle bijwerkingen wordt er veel medicatie aan kinderen gegeven: 40 op de 1000 kinderen krijgt bijvoorbeeld antidepressiva. Vaak is dit off label use, watt wil zeggen dat het volgens de bijsluiter niet mag.

Adviesgesprek

Als het diagnostisch onderzoek is afgesloten, vindt er een adviesgesprek plaats. Het adviesgesprek moet de basis vormen voor de behandeling. Het is hiervoor essentieel dat de arts zich inleeft in de verwachtingen en de hulpvraag van de ouders. Het is belangrijk dat de hulpverlener empathie toont en aansluiting zoekt bij de stijl van de ouders. Tijdens het adviesgesprek wordt er gebruik gemaakt van twee soorten interventies, namelijk de relatie bevorderende als de verandering bevorderende interventies. Bij de verandering bevorderende interventies wordt er vooral uitleg en voorlichting gegeven. Daarnaast worden ook minder goede kanten of het bespreken van het aandeel van de ouders in het in stand houden van de problemen bij het kind.

Verschillende systemische benaderingen

Bij een structureel-strategisch systeem wordt er bij een gezin ingegaan op de onderwerpen die het gezin aandraagt. De toon van de therapeut is nieuwsgierig en neutraal, zodat de opvattingen en gewoonten van de gezinsleden naar voren komen. De therapeut richt zich op het veranderen van structurele en communicatieve kenmerken van het gezin. Daarnaast heeft de therapeut bij dit systeem een actieve en regisserende houding. Bij de contextuele of psychodynamische benadering ligt de nadruk vooral op onbewuste processen die bij gezinsleden. Door deze onbewuste processen kunnen interacties tussen gezinsleden worden belemmerd. Bij de constructivistische benadering ligt de nadruk juist op taal. Het stelt de vraag of taal gebruikt wordt om problemen centraal te definiëren. Ook is er de narratieve en de probleemoplossingsgerichte benadering. Verhalen over problemen worden vervangen door verhalen over bepaalde gebeurtenissen die tot een oplossing leidden. In de praktijk worden er meerdere systemen door elkaar heen gebruikt.

Voor de behandeling geldt altijd het principe van stepped care. Hierbij wordt eerst gekozen voor de minst intensieve zorg en waarbij stapje voor stapje naar een meer intensieve vorm van hulp wordt gegaan. Het voordeel aan dagbehandeling is dat aangeleerde vaardigheden direct kunnen worden toegepast. Andere voordelen van dagbehandeling boven residentiële behandeling, is dat er minder gevaar van uitstoting van het gezin is en dat het kind contact houdt met zijn natuurlijke omgeving. Een nadeel van dagbehandeling is, dat de dagelijkse omgeving. Hierdoor kan het zijn dat het kind moeilijk is te motiveren. Een residentiële behandeling zorgt voor meer mogelijkheden tot langdurige observatie van het kind. Er wordt gesproken van hospitalisatie als kinderen liever in een kliniek worden opgenomen, omdat deze klinische setting minder belastend is. Ook kan het zijn dat kinderen weinig gemotiveerd zijn om aan hun herstel te werken, ook dan wordt er van hospitalisatie gesproken.

Medicatie in kinderpsychiatrie

Methylfenidaat stimuleert de afgifte van dopamine en noradrenaline en blokkeert de heropname. Het verbetert de aandacht, de concentratie en de impulsiviteit. Het wordt daarom ook gegeven bij ADHD. Ook kan het worden gegeven bij agressie die voorkomt uit gedragsproblemen. De meest genoemde bijwerkingen zijn een verminderde eetlust en problemen met het inslapen.

Het effect van antidepressiva zoals SSRI’s is bij kinderen niet aangetoond. Antipsychotica worden regelmatig voorgeschreven aan kinderen. De belangrijkste indicatie is de autismespectrumstoornis. Bij kinderen moet er rekening worden gehouden met bijwerkingen van het zenuwstelsel. Hiervoor moet er lager gedoseerd worden. Bij acute angsten en extreme slapeloosheid bij kinderen, kunnen er benzodiazepinen worden gegeven. Deze moeten kortdurend worden gegeven vanwege de vele bijwerkingen.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Hoe zit het met wetenschappelijk onderzoek? - Chapter 10

In de kinderpsychiatrie wordt er ontzettend veel onderzoek gedaan. Een reden voor zoveel onderzoek is omdat het multidisciplinair is. Er zijn verschillende zoeksystemen, waarvan PubMed en PsychLit de meest gebruikte bronnen zijn. Voor heel veel aandoeningen zie je een sterkte stijging van publicaties over de laatste jaren. Doordat de gezondheidszorg zich de laatste jaren veel meer richt op het bevorderen van het functioneren van het individu, heeft het geestelijk welzijn de laatste jaren een belangrijke impuls gekregen.

Het blijkt dat 10-20% van de kinderen en jongeren ooit in zijn leven een psychiatrische stoornis heeft gehad, soms heeft degene hier helemaal geen last van. Het kan zo zijn dat deze vroege stoornis uiteindelijk op later leeftijd wel tot klachten gaat leiden. Door middel van onderzoek in de psychiatrie kan er gekeken worden naar welke oorzaken en risicofactoren betrokken zijn bij het ontwikkelen van een bepaalde stoornis.

Hieronder staan verschillende aspecten voor het wetenschappelijk kinderpsychiatrisch onderzoek:

• De ontwikkeling en disfunctioneren.

• De rol van derden als informanten

• Het multifactoriële risicoprofiel

• Ethische aspecten.

Met discontinuïteit wordt aangetoond dat het proces van groeiend functioneren niet altijd geleidelijk verloopt. Ook verloopt het niet altijd in één richting. Het kan optreden in de tijd en in het verloop van de stoornis. Leeftijdsgebonden discontinuïteit valt vooral op tijdens de adolescentie. Dit kan ontstaan doordat jongeren worden beïnvloed door leeftijdsgenoten. Via de maturity gap, ook wel de rijpheidhiaat, worden adolescenten steeds vroeger biologisch rijp, terwijl de zelfstandigheid en de maatschappelijke verantwoordelijkheid die horen bij het proces van volwassen worden steeds later worden verleend. Dit kan leiden tot conflicten. Anorexia nervosa zou hiermee verklaard kunnen worden, door een toename van internaliserende stoornissen bij meisjes. Met heterotypische continuïteit wordt bedoeld dat bij minderjarigen een bepaalde stoornis op en bepaalde leeftijd voorbode kan zijn voor een hele andere stoornis die later ontstaat. Met homotypische continuïteit, blijft dezelfde stoornis die al op jonge leeftijd ontstaat, ook op latere leeftijd ontstaan.

Stoornissen in de kinderpsychiatrie zijn vaak multifactorieel; door toename van risicofactoren en afwezigheid van beschermende factoren. Ook de genetische rol speelt een rol bij de ontwikkeling van aandoeningen in de kinderpsychiatrie. Doordat genen beïnvloed kunnen worden door omgevingsfactoren, kan het zich uiteindelijk uiten in een aandoening.

Een onderzoek moet eerst voorgelegd worden aan de medisch-ethische toetsingscommissie. De deelnemers mogen geen schade ondervinden, ze moeten vrijwillig meedoen en het onderzoek moet anoniem zijn. Bij een onderzoek met kinderen moet gekeken worden hoe belastend het onderzoek voor het kind is. Hierdoor is men bij het doen van onderzoek bij kinderen beperkter dan bij volwassenen. Daarnaast is er toestemming vereist van ouders voor minderjarigen voor het doen van onderzoek.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Hoe zit het met verstoorde hechting? - Chapter 11

Kinderen zoeken automatisch hun vertrouwde opvoeder op. Bij het contact met vreemden kijken ze eerst de kat uit de boom. Dit is normaal gedrag en beschermt het kind tegen onveilige situaties. Er moet dus een soort van ‘thuishaven’ waar vanuit ze de wereld kunnen ontdekken en waar ze weer naartoe kunnen als ze moe of bang zijn.

De basis voor de gehechtheidsrelatie is nabijheidsbevorderend gedrag naar de primaire opvoeder (vasthouden, huilen, aankijken, etc.). Het is zorgwekkend wanneer een kind zomaar bij iedereen om de nek gaat hangen. Kinderen ontwikkelen een vertrouwensrelatie met hun opvoeder(s). Echter, er kan ook een verstoorde gehechtheid ontstaan wanneer dit niet plaatsvindt. Er wordt van een verstoorde gehechtheid gesproken als het kind ernstig afwijkende emoties en gedragingen laat zien tegen hun primaire opvoeder.

Reactieve hechtingsstoornis (RAD)

De criteria die in de DSM-VI vermeld staan over de reactieve hechtingsstoornis zijn als volgt:

1. Duidelijke gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindingen in de meeste situaties, beginnend voor het 5^e levensjaar zoals blijkt uit zowel 1 of 2

   1. Aanhouden er niet in slagen de aanzet te geven tot of te reageren op de meeste sociale interacties, op een bij de ontwikkeling passende manier zoals blijft uit buitensporige geremdheid, overmatige waakzaamheid of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties

   2. Oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit kritiekloze vriendelijkheid met duidelijk onvermogen passende selectieve hechtingen te tonen

2. De stoornis in criterium A is niet enkel te verklaren door een achterstand in de ontwikkeling en voldoet niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis

3. Pathogene zorg zoals blijkt uit ten minste één van de volgende

   1. Aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, aanmoediging en affectie;

   2. Aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind;

   3. Herhaald wisselen van de vaste verzorgen hetgeen de vorming van een stabiele hechting verhindert

4. Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium C verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag in criterium A

Reactieve hechtingsstoornis is dus een is dus een gestoorde hechting als reactie op een pathogene omgeving (mishandeling, verwaarlozing, wisselen van opvoeder, etc.). Er bestaan twee subtypen, namelijk het geïnhibeerd/emotioneel teruggetrokken subtype en het gedisinhibeerd/willekeurig sociaal subtype.

Het geïnhibeerde subtype reageert ingehouden op de opvoeden. Dit is met name op spannende momenten waar kinderen normaal gesproken de ouders zouden opzoeken. Ook wijst het kind het contact, wanneer aangeboden door de opvoeder, af.

Het gedisinhibeerde type vertoont een diffuse vorm van gehechtheid die aselectief is voor vertrouwde en onbekende personen. Het kind gaat spontaan naar vreemden toe en vindt het moeilijk om het contact af te breken wanneer ze moeten gaan.

Verstoorde hechting

Bij een reactieve hechtingsstoornis hebben de kinderen dus door een pathogene situatie een hechtingsstoornis ontwikkelt. Er is echter ook een groep die wel een hechtingsrelatie met een opvoeder (of meerdere opvoeders) lijken te hebben maar ernstig verstoord gedrag vertonen binnen deze relatie. Hier wordt dan gesproken van een verstoorde gehechtheid.

Er bestaan verschillende vormen van een verstoorde gehechtheid:

• Verstoorde gehechtheid met zelfbeschadiging - Wanneer de opvoeder aanwezig is gedraagt het kind zicht roekeloos, agressief naar zichzelf of anderen. Dit gedrag verdwijnt wanneer de opvoeder er niet is.

• Verstoorde gehechtheid met waakzaamheid/onderdanige gehoorzaamheid – Wanneer de opvoeder aanwezig is komt het kind niet zelfstandig tot spelen of verkennen. Het kind toont geen emoties, houdt de opvoeder sterk in de gaten en voert opdrachten heel erg op. Dit gedrag vertoont het kind niet bij andere volwassenen.

• Verstoorde gehechtheid met excessief vastklampen – Wanneer een vreemden in de buurt is klampt het kind zich overmatig vast aan de opvoeder en komt niet tot spelen of verkennen.

• Verstoorde gehechtheid met rolomkering – Het kind gedraagt zich bazig en dominant tegenover de opvoeder.

Bij de diagnostiek bij de verstoorde gehechtheid is de anamnese heel belangrijk. Ook het observeren van het kind kan veel informatie geven.

De behandeling van een verstoorde gehechtheid vindt idealiter plaats met en via de opvoeders. Echter, in veel gevallen zijn de opvoeders onderdeel van het probleem. Er moet dus goed gekeken worden waar het probleem zit en hoe dit aangepakt kan worden.

Om de diagnose verstoorde gehechtheid te kunnen stellen moeten de symptomen niet verklaard kunnen worden door alleen een ontwikkelingsachterstand of van stoornissen in het autismespectrum. Er moet dus goed onderscheid gemaakt worden tussen een verstoorde gehechtheid en een stoornis in sociale verbondenheid bij autisme.

40% van de kinderen die blootgesteld is aan ernstig mishandelen, verwaarlozing of wisselen van opvoeders hebben een reactieve hechtingsstoornis of symptomen ervan. Kinderen met een verstandelijke beperking lopen een hoger risico om blootgesteld te worden aan pathogene factoren en kunnen dit minder goed compenseren. Ze zouden dus ook een verhoogd risico lopen op reactieve hechtingsstoornissen.

Er wordt dus aangenomen dat kinderen met een reactie hechtingsstoornis de symptomen ontwikkelt door blootstelling aan ervaringen die het kind belemmeren om vertrouwen in volwassenen te ontwikkeling. Kinderen laten gehechtheidsgedrag zien in tijden van angst en vluchten dan naar de vertrouwde volwassene. Echter, als de opvoeder zelf een bron van angst is zorgt dat ervoor dat het kind zich in een paradox bevindt. Dit kan uiteindelijk de gehechtheidsrelatie ernstig verstoren.

Er zijn geen evidence based behandelingen bekend voor een hechtingsstoornis. Adopteren van ernstig verwaarloosde kinderen kan de symptomen doen verdwijnen. Het wisselen van het aantal opvoeders moet zo veel mogelijk vermeden worden.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Autisme - Chapter 12

Bij autisme is er psrake van een triade: een sociale interactiestoornis, een communicatiestoornis en een opvallend, stereotiep gedragspatroon. Als deze alle drie in ernstige mate voorkomen, spreken we van kernautisme of Kanner-autisme. Dit gaat vaak samen met een verstandelijke beperking.

Sociaal interactie

De problemen met de sociale interactie uiten zich in een stoornis van het non-verbale gedrag (ongepast oogcontact maken, niet sociaal glimlachten), problemen in de omgang met leeftijdsgenoten, niet spontaan mededelen van plezier met anderen en gebrek aan wederkerigheid (niet kunnen trootsten).

Communicatie

Bij de communicatie zijn er problemen in het actief taalgebruik, in stand houden van een ‘heen-en-weerconversatie’, stereotiep en repetitief taalgebruik, idiosyncratisch taalgebruik (alleen iemand die hen goed kent snapt de betekenis) en gebrek aan ‘doen-alsof’spel.

Stereotiep gedrag

Bij het stereotiep gedrag zien we preoccupatie met een beperkte interesse (bijvoorbeeld Harry Potter) die alles overheerst, niet-functionele routines, motorische stereotypen (zoals met de handen fladderen) en preoccupaties met objecten.

Ontwikkeling

Vaak is er ook een stoornis in de ontwikkeling, dit kan vanaf het begin zijn of als de ontwikkeling een tijd wel goed ging. Dit laatste noemen we een desintegratiestoornis van de kinderleeftijd. Om de diagnose autisme te tellen moeten er al stoornissen voor het derde levensjaar aanwezig zijn.

Asperger en PDD-NOS

Bij Asperger is er wel een normale begaafdheid en taalbeheersing en zit de stoornis vooral in de sociale interactie en het repetiteve gedrag. Bij PDD-NOS horen alle kinderen die kenmerken van autisme vertonen maar geen autisme of Asperger hebben.

Diagnose, etiologie en behandeling

De diagnose wordt gesteld op basis van de triade of andere indicaties, zoals na 12 maanden nog niet brabbelen, niet reageren op de eigen naam en verlies van taal/sociale vaardigheden. Na de klinische diagnose wordt er multidisciplinair met een kinderpsychiatrisch en –neurologisch onderzoek gekeken. De sterke en zwakke punten worden beoordeeld, net als mogelijke co-morbiditeit. Bij adolescenten en volwassenen zijn de symptomen vaak minder duidelijk. In de differentiaal diagnose staan onder andere verstandelijke beperkingen, taalontwikkelingsstoornissen, zintuigelijke beperkingen en ADHD. Vaak hebben broertjes/zusjes van het kind ook liche problemen op sociaal, communicatief of verbeeldingsniveau, dit noemen we het brede fenotype van autisme.

Stoornissen in het autismespectrum komen bij 60 op de 10000 mensen voor en vooral bij jongens. Genetische factoren spelen in 90% een rol, het is een van de meest erfelijk bepaalde neuropsychiatrische stoornissen. Syndromen als fragiele-X-symdroom en tubereuze scleroze verhogen de kans.

De behandeling bestaat vooral uit pedagogische en psychosociale interventies om het kind zo veel mogelijk vaardigheden op het gebied van sociale omgang, communicatie en zeldredzaamheid aan te leren. Er wordt bij storend gedrag een analyse van uitlokkende factoren gemaakt. Normaal begaafde autistische kinderen krijgen een mentor om hen inzicht te bieden en vaardigheden aan te leren. Er is geen farmaceutische behandeling voor autisme op zich, bij comorbiditeit zoals ADHD of ernstige aggressie wordt wel medicatie gegeven.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Zindelijkheid - Chapter 14

Zindelijkheid voor urine

Vanaf 2 tot 3 jaar worden de meeste kinderen vanzelf zindelijk, tot 5 jaar mogen ze af en toe nat zijn. Na vijf jaar oud kan het als pathologisch worden beschouwd. Er is een onderscheid in enuresis en incontinentie.

Enuresis is een onwillekeurige blaasontlediging op een ongewenst moment en een onjuiste plaats, maar wel met een verder normaal mictiepatroon. Enuresis kan worden onderscheiden in ’s nachts (enuresis nocturna) en overdag (enuresis diurna). De term enuresis diurna wordt niet meer gebruikt. De criteria die in de DSM-IV worden genoemd zijn: herhaalde urinelozing in bed of in kleding, tweemaal per week gedurende drie aaneengesloten maanden, aanwezigheid van significante beperkingen in sociaal, school of beroepsmatig functioneren, ten minste vijf jaar oud, en het is geen gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening.

Enuresis nocturna kan mono-symptomatisch en niet-monosymptomatisch zijn. Monosymptomatisch betekent dat het optreedt zonder urineverlies overdag. Het kan primair zijn, het kind is nooit zindelijk geweest, of secundair, het kind is tussentijds langer dan zes maanden zindelijk geweest. Niet-monosymptomatische enuresis nocturna betekent dat het optreedt tegelijk met urineverlies overdag. Het moet bij beide soorten minstens tweemaak per maand voorkomen. Het Richtsnoer Enuresis Nocturna is een set van anamnese lijsten waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen monosymptomatisch en niet-monosymptomatische enuresis nocturna. enuresis

Incontinentie is een zindelijkheidsstoornis op basis van anatomische afwijkingen, neurologische afwijkingen of functioneel (niet goed werkende blaaspier, sluitspier of bekkenbodemspieren). Urineverlies overdag wordt voornamelijk veroorzaakt door functionele incontinentie. Het is voor een deel een aangeboren probleem en voor een deel een stoornis in het plasgedrag. Het kan ook ontstaan na seksueel misbruik. Comorbide stoornissen maken zindelijk worden nog moeilijker. Er wordt een mictieanamnese afgenomen en het genitale gebied wordt geïnspecteerd. Soms wordt ook urineonderzoek gedaan. Bij doorverwijzing kan er uroflowmetrie en echografie gedaan worden.

Functionele incontinentie heeft drie oorzaken:

1. Overactieve blaas: de blaasspier is overactief, waardoor er een plasdrang optreedt onafhankelijk van hoe vol de blaas is. Dit kan urineverlies tot gevolg hebben.

2. Dysfunctional voiding: door de overactieve blaas worden de bekkenbodemspieren sterk getrained. De spieren kunnen vervolgens niet meer ontspannen tijdens het plassen, waardoor het kind moet plassen door een bijna gesloten kringspier. De blaas kan niet helemaal legen. De spier raakt zo overrekt dat het kind vervolgens de aandrang niet kan voelen.

3. Hypoactieve blaas: de blaasspier is te slap en de blaascapaciteit is veel te groot. Verkeerd gebruik van de bekkenbodemspieren kan ook leiden tot obstipatie.

De behandeling kan plaats vinden wanneer er onderscheid is gemaakt tussen enuresis en incontinentie. Als na drie maanden nog geen resultaten zijn behaald moet het kind doorgestuurd worden naar een gespecialiseerde kliniek. Kinderen die ’s nachts niet wakker worden van het volle blaas signaal hebben baat bij een plaswekker. Deze maakt het kind wakker zodra het begint te plassen. Het kind wordt zo geconditioneerd. Dit kan vanaf zeven jarige leeftijd.

Droge Bed Training wordt gegeven in gespecialiseerde centra, voor kinderen die niet wakker worden van een plaswekker. Dit kan vanaf acht jarige leeftijd.

Kinderen die geen normaal dag-nacht ritme van vasopressine hebben, hebben baat bij desmopressine (medicatie). Kinderen met een te kleine blaascapaciteit kunnen met anticholinergica behandeld worden.

Incontinentie overdag wordt vrijwel altijd genezen. 1% van de kinderen met enuresis nocturna blijft hier last van houden. Alle soorten onzindelijkheid kunnen leiden tot psychotrauma als er niet goed mee wordt omgegaan.

Zindelijkheid voor faeces

Incontinentie voor faeces komt vaak door obstipatie. Er is sprake van obstipatie wanneer er minder dan drie maal per week kan worden ontlast, er een zeer grote hoeveelheid is of de faeces palpabel zijn in de buik. Een solitaire faecale incontinentie is niet een gevolg van obstipatie.

Er zijn twee oorzaken van faeces incontinentie. De organische oorzaak (neurologisch of gastro-intestinaal) en de functionele oorzaak (obstipatie of solitair).

De DSM-IV criteria zijn: herhaald defeceren op plaatsen die daar niet voor bedoeld zijn, gedurende drie maanden minstens één keer per maand, ouder dan vier jaar, en het is geen gevolg van fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening.

Door middel van de anamnese en lichamelijk onderzoek kan de oorzaak aangewezen worden. In 95% van de gevallen is de oorzaak functioneel. Zeldzame oorzaken zijn anatomische afwijkingen, de ziekte van Hirschsprung (geen ganglioncellen aanwezig), neuronale afwijkingen, en seksueel misbruik. Meisjes zijn sneller continent voor zowel urine als faeces.

De belangrijkste oorzaak voor obstipatie is het ophouden van de defecatie. Dit kan komen doordat het pijnlijk is, maar ook doordat het kind niet genoeg tijd neemt. Een kind wat de defecatie tegenhoudt kruipt vaak in een hoekje, benen stijf tegen elkaar en krijgt een rood hoofd. Het tegenhouden veroorzaakt een vicieuze cirkel: het rectum zet uit, defecatie gaat steeds moeilijker en pijnlijker en uiteindelijk leidt het tot een verlies van aandrang.

Educatie, dieetadviezen en toilettraining zijn als behandeling voldoende. Als laxeermiddel kan er polyethyleenglycol gegeven worden.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Hoe uit zich ADHD? - Chapter 18

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

ADHD is een stoornis die vaak langdurig invloed heeft op het cognitief en sociaal functioneren. De termen minimal brain damage, minimal brain disfunction en ADD betekenen tegenwoordig hetzelfde als ADHD. AHDH wordt gekenmerkt met twee termen: aandachtstekort en hyperactiviteit-impulsiviteit. Er zijn drie subtypen: overwegend aandachtstekort, overwegend hyperactief-impulsief en gecombineerd. De criteria zijn gedragingen die kwalitatief niet afwijken van normaal maar door hun frequentie, intensiteit en onderlinge samenhang toch onderscheidend zijn. Alle symptomen zijn observeerbaar, dus de diagnose wordt vooral gesteld met een interview aan de ouders en school. Om te kijken of de gedragingen leeftijdsinadequaat zijn, worden concrete situaties omschreven. Ook worden er door ouders en leerkrachten vragenlijsten ingevuld, alleen zijn die te subjectief om de diagnose op te baseren. Een andere psychiatrische of medische stoornis moet worden uitgesloten.

In de differentiaaldiagnose staan aandoeningen die aandachtstekort (visus- of gehooraandoeningen) of hyperactiviteit (schildklierstoornissen of epilepsie) veroorzaken. Ook specifieke aangeboren aandoeningen zoals het fragiele-X syndroom en medicatie als anti-epileptica kunnen ADHD symptomen geven. Daarnaast kunnen slaapstoornissen en narcolepsie dezelfde symptomen geven. Aanvullend onderzoek is alleen nodig als anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek specifieke indicaties geven. Sluit ook psychiatrische stoornissen zoals depressie of psychose uit. Er is vaak comorbiditeit, wat de diagnose van ADHD niet uitsluit maar wel grondige diagnostiek vereist om te kijken of er sprake is van symptoomoverlap of echt twee verschillende ziektes.

Psychiatrische aandoeningen die vaak bij ADHD voorkomen zijn de coördinatie-ontwikkelingsstoornis, de oppositioneel-opstandige stoornis, depressie en angststoornissen. Vaak is er ook zwakbegaafdheid en een verstandelijke beperking.

ADHD-gedrag hoeft niet tot disfunctioneren te leiden. 3-7% van de kinderen van basisschoolleeftijd heeft ADHD met een significante beperking in het functioneren. Het komt vaker voor bij jongens, zeker in de klinische groepen omdat jongens vaker worden doorverwezen omdat zij vaker ook een gedragsstoornis hebben. De prevalentie daalt met de leeftijd, deels omdat de symptomen afnemen en deels omdat ze minder meetbaar zijn (vaak rondrennen of overal op klimmen zijn niet toepasbaar op adolescenten). 70-80% van de ADHD kinderen blijft ADHD houden in de adolescentie. De erfelijkhei van ADHD ligt tussen de 0,6 en 0,9. Er is sprake van een quantitative trait locus, wat inhoudt dat er verschillende genen zijn die een kwantitatieve spreiding van de verschillende kenmerken in de bevolking veroorzaken. Daarnaast spelen risicofactoren als roken en alcoholgebruik in de zwangerschap, prematuriteit en SGA een rol.

Door roken in de zwangerschap kan bijvoorbeeld het DAT-10-repeat allel verveelvoudigen wat het risico verhoogd. Kinderen met ADHD blijken een kleiner hersenvolume te hebben en er zijn ook functieverschillen in bepaalde regio’s. Dit laatste kan met medicatie verbeteren. Er worden verschillende tekorten bij kinderen met ADHD aangetoont, waaronder een inhibitietekort en een executieve disfunctie, maar geen van deze tekorten biedt voldoende verklaring. Er blijkt vooral een tekort te zijn in het werkgeheugen, een verzwakte bekrachtiging als de beloning wordt uitgesteld en een slechte afstelling van het niveau van cognitieve activiteit. Ook psychosociale factoren spelen een rol. Ouders die meer bevelen en straf geven of te veel controle uitoefenen en minder positief zijn hebben vaker kinderen met ADHD. Een slechte ouder-kind relatie heeft ook ee grote invloed op de prognose op ADHD, vooral bij de ontwikkeling van gedrags- en ontwikkelingsproblemen. Deze psychosociale relatie kan ook deels door de erfelijkheid verklaart worden, omdat kinderen met ADHD vaak ook een ouder hebben met ADHD kenmerkenzoals weinig geduld en structuur.

De behandeling richt zich vooral op het verminderen van de symptomen en het voorkomen van complicaties. Dit gebeurt met psycho-educatie, aanpassen van aanpak van ouders en leerkrachten en medicatie. Bij de psycho-educatie wordt volwassenen geleerd hun verwachtingen bij te stellen en beter op het kind te reageren. Dit kost de volwassenen veel moeite maar is erg goed voor het kind. Bij comorbide gedragsproblemen of de preventie ervan kan het nodig zijn gedragstherapie te geven. Het is vooral belangrijk om voorspelbaarheid en structuur te geven, positief te bekrachtigen en haabare doelstellingen te geven. Medicatie werkt als het goed wordt opgevolgd veel beter dan psychosociale interventies. De beste behandeling is met psychostimulantia, en dan vooral methylfenidaat. Dit kan kortwerkend of langwerkend. Dexamfetamine blijkt vaak effectief als methylfenidaat niet werkt. Het verslavende effect van deze minderen is erg klein bij een orale inname, zeker bij de doses bij wordt voorgeschreven. Sterker nog, door de behandeling zijn kinderen met ADHD minder geneigd tot middelenmisbruik.

Atomosetine is een middel dat de aandacht en de hyperactiviteit-impulsiviteit verbetert en er is geen gevaar voor misbruik. Het heeft echter geen invloed op tics en op oppositioneel gedrag, waar de stimulantia wel invloed op hebben. Antidepressiva kunnen worden gegeven bij bepaalde symptomen maar werken niet tegen ADHD in het geheel.

ADHD kent twee groepen kenmerken, namelijk aandachtstekort en hyperactiviteit-hyperimpulsiviteit. Het is een stoornis die langdurig invloed heeft op het cognitieve en sociale functioneren van kinderen en jongeren. Het blijft in een aanzienlijk deel van de gevallen bestaan in de volwassenheid. De DSM-IV-TR classificeert ADHD als volgt:

1. Zowel voor aandachtstekort als hyperactiviteit-impulsiviteit moeten zes of meer van de negen symptomen aanwezig zijn geweest gedurende minimaal zes maanden:

   1. Aandachtstekort:

      1. Niet voldoende aandacht geven aan details en achteloos fouten maken;

      2. Moeite om aandacht bij een spel of een taak te houden;

      3. Niet lijken te luisteren als betrokkene direct wordt aangesproken;

      4. Niet de aanwijzingen opvolgen en er niet in slagen taken af te maken;

      5. Moeite hebben met het organiseren van taken of activiteiten;

      6. Vermijden van taken die langdurige geestelijke inspanning vereisen;

      7. Dingen kwijtraken die noodzakelijk zijn voor taken;

      8. Gemakkelijk worden afgeleid door uitwendige prikkels;

      9. Vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden;

   2. Hyperactiviteit – impulsiviteit:

      1. Onrustig bewegen met handen of voeten, draaien in de stoel;

      2. Opstaan in de klas of bij andere gelegenheden wanneer wordt verwacht dat betrokkene stil blijft zitten;

      3. Rondrennen of over op klimmen wanneer dit ongepast is;

      4. Moeilijk rustig kunnen spelen of zich bezig houden met ontspannende activiteiten;

      5. Vaak ‘in de weer zijn’, of ‘doordraven’;

      6. Aan één stuk door praten

      7. Het antwoord er al uitgooien voordat de vraag is afgemaakt;

      8. Moeite hebben om op zijn beurt te wachten;

      9. Verstoren van de bezigheden van anderen of zich opdringen aan anderen

2. Enkele symptomen waren al aanwezig voor het zevende levensjaar

3. Enkele beperkingen zijn aanwezig op twee of meer terreinen van het dagelijkse leven

4. Er zijn significante beperkingen in het functioneren

5. De symptomen komen niet voor in het kader van andere stoornissen

Hoeksteen van de diagnose is de heteroanamnese met de ouders, gecombineerd met informatie over het functioneren op school door de leerkracht. Differentiaal-diagnostisch kan er nog worden gedacht aan schildklierfunctiestoornissen (hypo- en hyperthyreoïdie), epilepsie en visus- of gehoorstoornissen. Bepaalde medicatie (anti-epileptica, antihistaminica, benzodiazepinen, etc.) kunnen ook symptomen van ADHD veroorzaken. Vaak komen andere psychiatrische- of ontwikkelingsstoornissen co-morbide voor met ADHD. Dit zijn bijvoorbeeld de coördinatie-ontwikkelingsstoornis, de oppositioneel-opstandige stoornis, depressie en angststoornissen, etc.

De prevalentie van ADHD op basisschoolleeftijd is tussen de 3 en 7%. De verhouding jongens:meisjes bedraagt in de algemene bevolking 2-3:1, maar in sommige klinische groepen tot wel 9:1. De prevalentie van ADHD daalt met de leeftijd. Echter, bij kinderen in de klinische praktijk wordt een persistentie van wel 80% gezien.

Etiopathogenetisch wordt ADHD veroorzaakt door een combinatie van biologische factoren (60-90%) en omgevingsfactoren. De betreffende genen spelen vooral een rol in het dopaminerge systeem. Roken, alcoholgebruik en stress tijdens de zwangerschap zijn risicofactoren voor ADHD bij kinderen. Ook psychosociale factoren (zoals gezinssituatie, ouder-kindrelatie, verwaarlozing) hebben invloed op de kans op het ontwikkelen van ADHD.

De belangrijkste pijlers van de behandeling zijn psycho-educatie, het aanpassen van de aanpak van ouders/leerkrachten en medicatie. Psycho-educatie kan leiden tot een toestand waarin het kind op de hoogte is van de stand van zaken. Vaak zet dit een veranderingsproces in gang. Over het algemeen geldt echter dat medicamenteuze behandeling veel meer effect sorteert dan psychosociale interventies.

Methylfenidaat (Ritalin) is bij de farmacologische opties de meest bekende. Meer dan 70% van de kinderen met ADHD reageert gunstig op een behandeling met methylfenidaat. Dexamfetamine blijkt even effectief als methylfenidaat en de helft van de kinderen die niet reageren op Ritalin, reageren wel op dexamfetamine. Het gevaar op verslaving lijkt bij een correcte dosering niet hoog. Bovendien lijken omega-3-meervoudig onverzadigde vetzuursupplementen een bescheiden effect te sorteren op ADHD-symptomen.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Hoe uiten zich opstandigheid en gedragsstoornissen? - Chapter 18

Gedragsstoornissen

Als kinderen zich voortdurend verzetten tegen volwassenen of herhaaldelijk vechten met andere kinderen kan er sprake zijn van een disruptieve gedragsstoornis. De disruptieve gedragsstoornis wordt onderverdeeld in de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of de gedragsstoornis.

Disruptieve gedragsstoornis

Bij de disruptieve gedragsstoornis komen drie typen symptomen voor; de oppositionele, agressieve en antisociale. Met oppositioneel gedrag wordt bedoeld dat kinderen zich verzeten tegen de leiding van volwassenen. Het gedrag is agressief wanneer een kind een ander persoon of voorwerp schade toebrengt. Het gedrag van een kind is antisociaal als het de normen overtreedt. De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is een mildere variant van de gedragsstoonis. Op latere leeftijd wordt soms gezien dat de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis overgaat in een gedragsstoornis.

DSM IV criteria

In de DSM IV criteria wordt de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis met de volgende symptomen gekarakteriseerd; driftige buien, vaak ruzie met volwassenen, opstandigheid, ergeren aan anderen, anderen de schuld geven, prikkelbaarheid, boosheid en gepikeerd zijn en vaak hatelijk en wraakzuchtig zijn. De diagnostische criteria voor de gedragsstoornis zijn; pesten, bedriegen en intimideren van anderen. Daarnaast geven deze kinderen vaak aanzet tot vechtpartijen, wapen gebruik, mishandelen van mensen of dieren, of dwingen iemand tot seksueel gedag. Ook kan er vernieling van eigendom plaatsvinden, onbetrouwbaarheid of diefstal of ernstige schendingen van de regels.

Differentiaal diagnose en comorbiditeit

Onder de differentiaal diagnose valt de PDD-NOS, de pervasieve ontwikkelingsstoornis. Ook bij PDD-NOS kunnen driftbuien en agressief gedrag voorkomen. Bij adolescenten moet ook de dysthyme stoornis in gedachten worden gehouden. Bij een sombere stemming kan er bij de dysthyme stoornis sprake zijn van ontstemdheid en prikkelbaarheid wat samen kan gaan met agressief gedrag. De meest voorkomende comorbiditeit is ADHD, daarnaast komt ook een angststoornis veel voor naast de gedragsstoornis.

Prevalentie

De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis komt voor bij 3% van de kinderen, iets vaker bij jongens dan bij meisjes. De gedragsstoornis daarentegen komt bij 2% van de kinderen voor en drie keer zo vaak bij jongens dan bij meisjes.

Ontstaanswijze

Het aandeel van erfelijkheid is even groot als het aandeel van omgeving bij de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Er zijn afwijkingen in de neurotransmittersystemen, zoals het dopaminerge en serotonerge systeem. Deze beide systemen zijn gelokaliseerd in de prefrontale cortex en spelen een rol bij bijvoorbeeld aandacht, onderdrukken van impulsen en het beheersen van emoties. Verstoringen van deze systemen leiden tot aandachtsproblemen, impulsiviteit, overmatig bewegen en heftig reageren. Risicofactoren voor het ontstaan van een gedragsstoornis zijn rusteloze dwarse kinderen en die een achterstand in taalontwikkeling hebben.

Farmacotherapie

Als de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis samen gaat met ADHD wordt er gestart met een behandeling met methylfenidaat. Dit medicament heeft effect op de hyperactiviteit, maar ook op agressief en antisociaal gedrag. Of het medicament atomoxetine ook effect heeft op symptomen van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is nog niet bekend. Nadat de medicatie is ingesteld, wordt gestart met de gedragstherapie of de gezinstherapie. Als er onvoldoende effect van de farmacotherapie is, kan er worden gestart met risperidon. Dit is een typisch neurolepticum waarvan het effect op agressief gedrag is aangetoond.

Psychotherapie

De psychotherapie via de parent management training (PMT) wat een oudertraining is in opvoedingsvaardigheden, heeft het grootste effect van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis aangetoond. Via prijzen en belonen wordt adequaat gedrag beloond en door te negeren of door time-outs toe te passen wordt onaangepast gedrag ontmoedigd. Voor adolescenten is er de functionele gezinstherapie en de multisysteemtherapie.

Bij kinderen met de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is het risico op delinquentie verhoogd. Ook is het risico op psychiatrische stoornissen, zoals persoonlijkheidstoornissen, depressie en verslaving in de adolescentie verhoogd.

Als kinderen zich herhaaldelijk verzetten tegen volwassenen of vechten met andere kinderen kan er sprake zijn van één van de twee disruptieve gedragsstoornissen: de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of de gedragsstoornis. De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis wordt in dit kader beschouwd als een milde vorm en voorloper van de gedragsstoornis. Symptomen passend bij een disruptieve gedragsstoornis zijn oppositioneel (verzetten), agressief (schade toebrengen), of antisociaal (regels overtreden).

De diagnostische criteria voor een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis luiden als volgt volgens de DSM-IV-TR:

• Is vaak driftig;

• Maakt vaak en veel ruzie met volwassenen;

• Gedraagt zich vaak opstandig of weigert zich te houden aan de regels;

• Ergert vaak met opzet anderen;

• Geeft anderen de schuld van eigen fouten;

• Is vaak prikkelbaar en ergert zich aan anderen;

• Is vaak boos en gepikeerd;

• Is vaak hatelijk en gedraagt zich wraakzuchtig.

De diagnostische criteria voor een gedragsstoornis zijn uitgebreider:

1. Agressie naar mensen of dieren:

   1. Pest, bedreigt of intimideert anderen;

   2. Geeft aanzet tot het ontstaan van vechtpartijen;

   3. Gebruik van een wapen dat anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen;

   4. Mishandeling van dieren;

   5. Mishandeling van mensen;

   6. In direct contact met een slachtoffer goederen gestolen;

   7. Heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.

2. Vernieling van eigendom:

   1. Opzettelijke brandstichting met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken;

   2. Opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan door brandstichting);

3. Onbetrouwbaarheid of diefstal:

   1. Heeft ingebroken in iemands huis, gebouw, of auto;

   2. Liegt om gunsten van anderen te krijgen;

   3. Heeft zonder direct contact goederen gestolen;

4. Ernstige regelovertredingen:

   1. Blijft vaak, ondanks een verbod van de ouders, ’s nachts weg van huis voor het 13^e jaar;

   2. Is minimaal tweemaal ’s nachts van huis weggebleven;

   3. Is een regelmatige spijbelaar, startend voor het 13^e jaar.

Bij beschouwing van de differentiële diagnose is de pervasieve onwikkelingsstoornis ‘not otherwise specified’ (PDD-NOS) van belang. Een ontwikkelingsanamnese is onontbeerlijk voor de juiste diagnose. Bij adolescenten moet er gedifferentieerd worden tussen een gedragsstoornis en een dysthyme stoornis. Een stemmingsstoornis of dysthyme stoornis kan co-morbide voorkomen.

De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis komt bij 3% van de kinderen voor (jongens vaker dan meisjes), de gedragsstoornis bij 2% (driemaal zo vaak bij jongens).

Beide stoornissen, zowel de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis als de gedragsstoornis, ontstaan door een combinatie van genen en erfelijkheid. De invloed van allebei is ongeveer even groot. Vooral neurotransmittersystemen zoals het dopaminerge en het serotonerge systeem liggen ten grondslag aan de afwijkingen. Bij peuters die hun zin doordrijven en dus zo slecht gedrag bekrachtigd zien worden, kan dit problemen opleveren. Ook activiteit van het autonome zenuwstelsel en de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as is van invloed op de stoornisontwikkeling.

Bepaalde risicofactoren, zoals mishandeling, herhaalde ervaringen van afwijzing, zwakbegaafdheid en achterstand in de taalontwikkeling dragen ook bij aan het ontstaan van de beide gedragsstoornissen.

Als er sprake is van een co-morbiditeit met ADHD wordt er overgegaan tot behandeling met methylfenidaat (Ritalin). Dit heeft niet alleen effect op de hyperactiviteit, maar ook op opstandig, agressief en antisociaal gedrag. Atomoxetine als andere therapie heeft nog te weinig evidence als effectief middel bij de behandeling van een gedragsstoornis.

Daarnaast worden er psychologische behandelingsstrategieën ingezet, zoals gedragstherapie of gezinstherapie. De psychotherapie waarvan het effect bij kinderen met een disruptieve gedragsstoornis het duidelijkst is aangetoond, is parent management training (PMT). Ook cognitief-gedragstherapeutische strategieën zoals social-problem solving skills training kan bijdragen aan een oplossing voor het probleem. De multisysteemtherapie, tot slot, richt zich niet alleen op het kind, maar ook op de gehele omgeving.

Verloop

Kinderen met een disruptieve gedragsstoornis hebben een hogere kans op delinquentie in de adolescentie en volwassenheid, evenals het risico op psychiatrische stoornissen als persoonlijkheidsstoornissen, depressies en verslaving. Indicatoren voor een ongunstige ontwikkeling zijn de volgende:

• Vroeg begin van de stoornis

• Aanwezigheid van fysieke agressie

• Comorbiditeit met ADHD

• Laag niveau van activiteit van het autonome zenuwstelsel

• (Verbale) zwakbegaafdheid

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Welke angststoornissen zijn te onderscheiden? - Chapter 19

Inleiding

Angst is een normaal verschijnsel dat optreedt bij gevaar. Van een angststoornis wordt gesproken als de angst overmatig is, namelijk als er grote discrepantie bestaat tussen aanleiding en omvang van de angst, als het lang blijft voortduren, als het normale functioneren wordt beperkt of als het kind er ernstig onder lijdt.

Bij volwassenen zorgt angst vaak voor vechten of vluchten. Bij kinderen zorgt het vaker voor bevriezen of een volwassenen waarschuwen of aan vastklampen (gehechtheidssysteem). Ook kan er angst ontstaan zonder dat er gevaar is als de volwassene er niet is (separatie angst) en vanaf de kleutertijd wordt angst voor kritiek belangrijker (sociaal-evaluatieve angst). Angst zorgt bij jonge kinderen vaak voor paniekaanvallen, bij oudere vaak voor piekeren. Er zijn veel aanleidingen en uitingsvormen van angst.

Soorten angststoornissen

Een specifieke fobie is een heftige angst voor een ding of situatie, of de gedachte eraan. Kinderen kunnen gaan huilen of vastklampen en zullen vermijdingsgedrag gaan vertonen. Ernstig lijden geven ze vaak niet aan. Adolescenten kunnen paniekaanvallen krijgen.

Een separatieangststoornis wordt gekenmerkt door een niet-leeftijdsadequate overdreven angst die voor het 18^e jaar begint om gescheiden te worden van personen waar je gehecht aan bent. De problemen bestaan meer dan 4 weken, zorgen voor ernstig lijden en worden niet door een ander syndroom veroorzaakt. Bij scheiding ontstaan er psychisch lijden en lichamelijke klachten. Bij jongere kinderen uit zich dit in nachtmerries en vastklampen, bij oudere in zorgen maken over de ouders en schoolweigering (cave andere oorzaken!).

Een gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door angst voor meerdere dingen die meer dan 6 maanden aanhoudt, moeilijk in de hand gehouden kan worden en aanzienlijk lijden met zich meebrengt. Kenmerken zijn onhandelbaar piekeren, rusteloosheid, vermoeidheid, concentratieproblemen.

Bij een sociale fobie is er angst voor het oordeel van anderen en het verkeren in sociale situaties. Dit is een vicieuze cirkel, omdat angst zorgt voor slecht presteren in bijzijn van anderen, wat de angst weer versterkt. Soms ontstaat het na een beschamende situatie. Als vermijding niet werkt, kan er een gedragsstoornis ontstaan om de angst te overdekken.

Bij selectief mutisme is er minstens 1 maand sprake van niet praten in bepaalde situaties waar dit wel verwacht wordt (school), wat niet wordt veroorzaakt door gebrek aan taalkennis. Het kan samengaan met sociaal-evaluatieve angst en sociale vermijding.

Een paniekaanval is een acute periode van intense angst die gepaard kan gaan met lichamelijke en cognitieve verschijnselen en binnen 10 minuten een piek bereikt. De lichamelijke verschijnselen zijn de angstequivalenten, de cognitieve zijn depersonalisatie en derealisatie. In sociale situaties kan blozen optreden.

Als paniekaanvallen regelmatig optreden en er minstens 1 maand bezorgdheid is over het krijgen van een volgende aanval, is er sprake van een paniekstoornis. Het komt vooral bij oudere adolescenten voor en gaat soms gepaard met agorafobie.

DD

Als lichamelijk klachten bij de angststoornis voorop staan, moet aan een lichamelijke oorzaak gedacht worden. Autismespectrumstoornissen, psychosen en middelenmisbruik kan ook met angst gepaard gaan. Bij autisme is dit wanneer er van de routine afgeweken wordt en ook wordt wel eens verminderde belangstelling bij autisme verward met een sociale fobie. Bij psychosen en middelenmisbruiken kunnen paranoïde wanen en hallucinaties optreden.

Epidemiologie van angststoornissen

Angststoornissen komen bij 5-10% van de kinderen, en meer bij meisjes, voor. Fobieën, gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie komen op alle leeftijden voor, separatieangst vooral bij kinderen en paniekstoornissen vooral in de late adolescentie. Er is veel comorbiditeit met andere angststoornissen (50%) en met depressie. Bij een kind met 1 angststoornis is er kans op overgaan, maar kan het ook veranderen in een andere angst of depressie. Bij twee angststoornissen is er een hoge kans op een chronisch beloop.

Oorzaken

Angststoornissen komen in sommige families meer voor, dus een erfelijke component is aannemelijk, al is de omvang hiervan bij kinderen nog niet aangetoond. Wel speelt de erfelijke factor temperamentskenmerk gedragsinhibitie (ook wel: verlegenheid) wellicht een rol.

De angstreactie komt van het vreessysteem in de hersenen en dan vooral de amygdala, die na een prikkel het autonome zenuwstelsel en het stresssysteem aanzetten. Men denkt dat het vreessysteem bij mensen met een angststoornis te scherp staat afgesteld, wellicht door aanleg of vroegere verwaarlozing en life-events.

Kinderen met angststoornissen interpreteren de omgeving op een eigen manier, wat lastig is in situaties die multi-interpreteerbaar zijn. Men spreekt van dysfunctionele cognities (onduidelijk is of deze oorzaak of gevolg van de angst zijn). Ook is er selectieve aandacht voor bedreigende situaties. Cognitieve gedragstherapie probeert de cognities te veranderen.

Naast erfelijkheid kan in een familie ook opvoeding en hechting als oorzaak voor het meer voorkomen van stoornissen de oorzaak zijn. Onveilige gehechtheidservaringen kunnen een verhoogde gevoeligheid van het vreessysteem en een slechtere coping veroorzaken. Ouders van angstige kinderen hebben vaak een overbeschermende opvoeding gegeven.

Behandeling van angststoornissen

Angst op zich is niet pathologisch, maar de vraag is waarom het soms niet overgaat. Dit komt door tekortschietende coping van het kind, en moet dus opgelost worden door exposure. Exposure is nodig om de coping te verbeteren. Op dit principe berust de gedragstherapie, waar de exposure langzaam wordt opgebouwd. Bij cognitieve gedragstherapie leert het kind de symptomen van angst te herkennen en te reduceren door ontstpanningsoefeningen. Het kind wordt bewust van de interne spraak (self-talk) en moet voor vertekende cognities andere cognities in de plaats stellen. De ouders moeten meehelpen aan de behandeling (anders op het kind reageren, zorgen voor exposure).

Er is bij weinig farmacologische middelen nog aangetoond dat het werkt tegen angst bij kinderen. Van SSRI’s zoals fluvoxamine en sertraline is enige werkzaamheid in een RCT aangetoond, maar er moet terughoudendheid zijn bij het voorschrijven vanwege de geringe kennis van langetermijngevolgen en de aangetoonde vergrote kans op suïcidaliteit na SSRI’s.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat valt onder PTSS, kindermishandeling en -misbruik? - Chapter 20

Angst is een emotie die ervoor zorgt dat mensen goed kunnen reageren op gevaar. Soms is iets zo angstwekkend dat diegene er psychisch door beschadigd raakt. Op dit moment wordt gesproken van een traumatische ervaring.

Wanneer het meemaken van zo’n traumatische ervaring leidt tot een psychiatrische stoornis, spreken we van tramagerelateerde problematiek. Dit kan leiden tot post traumatische stressstoornis (PTSS), angst- stemmings- gedrags en somatoforme stoornissen.

Criteria Posttraumatische stressstoornis (DSM-IV)

A.De betrokkene is blootgesteld aan een traumatisceh ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn

1. betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met een of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormden voor de fysieke integriteit van betrokkene of anderen

2. tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. NB: bij kinderen kan die zich in plaats hiervan uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag.

B. de traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op een of meer van de volgende manieren

1. recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen.
   NB. Bij jonge kinderen kan zich dit uiten in de vorm van terugkerende spelletjes waarin de thema’s of aspecten van het trauma worden uitgedrukt.

2. Recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis. NB bij kinderen kunnen angstdromen zonder herkenbare inhoud voorkomen.

3. Handelen of voelen zoals de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe behoren ook het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties, en dissociatieve episoden met flashbacks, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicatie)
   NB bij jonge kinderen kunnen traumaspecifieke heropvoedingen voorkomen

4. Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

5. Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

C. aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit drie of meer van de volgende:

1. Pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma te vermijden

2. Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden

3. Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren

4. Duidelijk verminderde belangstellig voor of deelneming aan belangrijke activiteiten

5. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen

6. Beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te hebben)

7. Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bijvoorbeeld verwacht geen carrière te zullen maken, een huwelijk, geen kinderen, of geen normale levensverwachting.

D. aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee of meer van de volgende

1. Moeite met inslapen of woede-uitbarstingen

2. Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen

3. Moeite met concentreren

4. Overmatige waakzaamheid

5. Overdreven schrikreacties

E. duur van de stoornis (symptomen B,C, en D) langer dan een maand

F. de stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Bij herbeleving kunnen herinneringen terug komen in gedachten, dromen of nachtmerries. Bij het kind kan dit zich uiten in een steeds terugkerend spel.

Vermijden is het proberen om niet meer naar die plek te gaan, niet meer te praten of erover te denken. Door volwassenen wordt dit ook wel gedaan door alcoholgebruik. Er kan emotionele verdoving ontstaan. Bij volwassenen kan dit leiden tot riskant gedrag in een poging weer iets te voelen. Er komen ook dissociatieve fenomenen voor. Dit is het verlies van herinneringen aan het trauma.

Verhoogde prikkelbaarheid kan zich uiten door woede-uitbarstingen, slaapstoornissen, moeite met concentreren, hyperactief gedrag, verhoogde schrikachtigheid of verhoogde waakzaamheid.

Wanneer symptomen al aanwezig waren voor de traumatische ervaring kan er sprake zijn van eerdere traumatisering (kindermishandeling, of angst- stemmingsstoornis.

De bij PTSS voorkomende rusteloosheid en concentratieproblemen kunnen de suggestie wekken dat er sprake is van ADHD.

Comorbiditeit

Vaak ontstaan nogal eens stemmingsstoornissen (depressie, dysthyme stoornis) die kunnen bestaan wanneer PTSS al naar de achtergrond is gegaan. Veel komen ook separatiestoornissen voor en gegeneraliseerde angststoornissen. ook komen eetstoornissen vaker voor en borderline.

Er bestaat een relatie tussen het risico en het ontwikkelen van PTSS. De aard en de afstand tussen het kind en ervaring. Seksueel misbruik leidt eerder tot PTSS dan meemaken van en natuurramp en seksueel misbruik door de vader leidt eerder tot ptss dan misbruik door een vreemde. Ook is belangrijk hoe ouders reageren. Als ouders PTSS vertonen hebben kinderen ook grotere kans dit te ontwikkelen.

Meisjes lopen meer risico op PTSS dan jongens. Ook geeft de aanwezigheid van psychiatrische stoornis voor de traumatische ervaring een grotere kans. Daarbij dragen erfelijke factoren ook bij aan de kwetsbaarheid.

Medicamenten worden liever niet gegeven, maar SSRI’s en remmers van adrenerge systeem als propranolol en clonidine worden nog wel gezien.

Er zijn twee psychologische behandelingen bekend: cognitieve gedragstherapie (CGT) en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR).

Cognitieve gedragstherapie bestaat uit de volgende elementen:

1. Voorlichting over psychische en lichamelijk functioneren en reacties

2. Ontwikkelen van copingvaardigheden dus helpende gedachten en positieve voorstellingen wordt geleerd probleemoplossingsvaardigheden te ontwikkelen.

3. Exposure (bijvoorbeeld imaginaire exposure). Als dit te heftig wordt kunnen probleemoplossingsvaardigheden gebruikt worden. De vermijding en verhoogde prikkelbaarheid neemt dan af.

4. Terugvalpreventie. Vaak wordt een video-opname gemaakt van wat het kind geleerd heeft en hoe het in het vervolg kan reageren. Daarbij een ‘verjaardag’s afspraak gemaakt.

EMDR berust op het principe dat de emotionele opwinding die gepaard gaat met het zich voorstellen van de traumatische herinnering afneemt wanneer tegelijk met innerlijke concentratie hierop een externe afleidende taak wordt aangeboden. Er wordt dus teruggedacht aan de herinnering zonder dat er een bijbehorende emotie optreedt. Daarna moet het kind een positieve uitspraak in gedachten nemen terwijl de externe afleiding doorgaat. Hierdoor wordt de gedachte geïnstalleerd (reprocessing);

Kindermishandeling en –misbruik

In de definitie van kindermishandeling loopt sterk uiteen. De definitie is cultuur en maatschappij afhankelijk.

In Artikel 1 van de Nederlandse Wet op de jeugdzorg staat de volgende definitie van kindermishandeling: ‘’elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.’’

Er bestaan verschillende vormen van mishandeling: lichamelijke en psychische mishandeling, lichamelijke en psychische verwaarlozing of seksueel misbruik. In Nederland wordt er in de wat niet specifiek gezet wat er precies onder kindermishandeling wordt verstaan. Het is soms moeilijk onderscheid te maken tussen kindermishandeling en een goedwillende ouder.

De incidentie en prevalentie van kindermishandeling hangt af van de gehanteerde definitie. Jongere kinderen zijn vaker het slachtoffer van kindermishandeling. Vooral voordat ze naar school gaan is het risico het grootst. Alle vormen behalve seksueel misbruik komen evenveel voor bij jongens als bij meisjes. Meisjes worden 4x vaker seksueel misbruikt dan jongens. De meeste daders komen uit de directe omgeving van het kind. Evenveel vrouwen van mannen mishandelen kinderen. Echter, bij seksueel misbruik is de dader meestal een man.

Er zijn meerdere risicofactoren te identificeren. Er zijn drie grote groepen: daderfactoren, slachtofferfactoren en contextfactoren.

Factoren die bij de dader een rol kunnen spelen zijn: laag zelfbeeld, weinig impulscontrole, gevoeligheid voor stress en zwakkere cognitieve of pedagogische capaciteiten, alcohol en drugsgebruik, psychiatrische of persoonlijkheidsstoornissen, verwantschap van dader met het kind (ouders en vooral stiefouders) en of de dader zelf slachtoffer is geweest van kindermishandeling.

Factoren die bij het slachtoffer een rol kunnen spelen zijn: jonge leeftijd, oppositionele, dras- en ontwikkelingsstoornis, huilbaby’s, chronisch zieke kinderen, kinderen met een verstandelijke beperking, geïnstitutionaliseerde kinderen en het geslacht.

Factoren vanuit de context die een rol kunnen spelen zijn: stressvolle leefomstandigheden, sociaal isolement van het gezin, slechte huisvesting, armoede, ouderrelatieproblemen, partnergeweld en maatschappelijke factoren (tolerantie ten opzichte van geweld in de opvoeding van een kind).

De gevolgen van kindermishandeling kunnen uiteenlopen van lichamelijke schade en psychische schade. Dit kan zowel op lange als op korte termijn. De duur, aard en intensiteit van de mishandeling speelt een belangrijke rol in de omvang van de gevolgen. Ook de karakteristieken van het kind bepalen de gevolgen. Ook is de relatie tussen dader en kind van belang voor de gevolgen die optreden. Wanneer een kind mishandeld wordt door een belangrijke verzorgende zijn de gevolgen ernstiger. Ook heeft de omgeving invloed op de gevolgen.

Lichamelijk letsel kan rechtstreeks het gevolg zijn van mishandeling. Ook kan het indirect veroorzaakt worden door gebrek van verzorging.

De mate van impact die de mishandeling heeft op het kind is sterk afhankelijk van de mate waarin het kind afhankelijk is van de dader. Gevolgen die hieruit kunnen voortvloeien zijn onvermogen om een stabiel en positief zelfbeeld te ontwikkelen en veiligheid, geborgenheid en gehechtheid te ervaren in een relatie met iemand die hen verzorgd. Mishandeling heeft ook negatieve effect op de ontwikkeling van het kind. De gevolgen komen dan meestal pas later aan het licht.

Slachtoffers kunnen uiteenlopende psychiatrische stoornissen ontwikkelen als gevolg van kindermishandeling. Voorbeelden zijn: gedragsstoornissen, agressie, angststoornissen, depressie, etc. Niet alle gevolgen zijn blijvend en er is ook een groot deel wat (bijna) volledig herstelt.

Wanneer mishandeling aan het licht komt brengt dit natuurlijk gevolgen binnen de gezins- en verblijfssituatie met zicht mee. Het kan zijn dat kinderen uit huis geplaatst moeten worden en naar een pleeggezin moeten. Het verwijderen van het kind uit de vertrouwde omgeving kan op zichzelf ook al negatieve gevolgen hebben.

De behandeling van kindermishandeling kan op zowel individueel gezinsniveau als op maatschappelijk niveau plaatsvinden. Een arts moet altijd in het achterhoofd hebben dat zijn/haar patiënt mogelijk betrokken is bij kindermishandeling (als dader of slachtoffer). Echter, de signalen die afgegeven worden in het geval van mishandeling zijn erg aspecifiek. Zowel tijdens de anamnese als het lichamelijk onderzoek moet dus aandacht besteed worden aan de mogelijkheid van kindermishandeling.

Ook kan op maatschappelijk niveau gewerkt worden aan het bestrijden van kindermishandeling. Dit verschilt sterk per land. Het AMK (Advies- en Meldpunten Kindermishandeling) organiseert en coördineert de hulpverlening in het geval van kindermishandeling. Ten eerste geven ze advies over gevallen. Ook is het AMK een meldpunt voor particulieren en professionals wanneer zij het vermoeden hebben dat er sprake is van kindermishandeling. Wanneer er een melding wordt gedaan kan het AMK onderzoek gaan inzetten en zo nodig hulp bieden. Er is geen meldingsplicht voor kindermishandeling. Wel kan een arts het beroepsgeheim doorbreken wanneer hij/zij het vermoeden heeft dat er sprake is van kindermishandeling.

Naast het stoppen van reeds bestaande kindermishandeling kan ook gewerkt worden aan bijkomende interventies. Het doel hiervan kan zijn de mishandeling in de toekomst te verminderen. Dit kan gedaan worden door de ouders te behandelen, een sterker netwerk van sociale steun rond het kind en het gezin te creëren. Vervolgens kan geprobeerd worden de band tussen ouder en kind te herstellen. Ook kunnen naast het behandelen van het gezin interventies op het kind worden uitgevoerd om lichamelijk en psychische problemen op te lossen.

Ter preventie is het ten eerste belangrijk dat kindermishandeling sneller gemeld en verholpen wordt. Ook kan er gedaan worden aan preventie op het gebied van ouderschapsbekwaamheid bij risicogroepen, zoals tienermoeder of ouders met een verstandelijke beperking.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat houdt een dwangstoornis in? - Chapter 21

Bij jonge kinderen is het normaal als zij bepaalde rituelen hebben in bepaalde situaties (bijv. bij het naar bed gaan). Na verloop van tijd verdwijnt deze dwang tot rituelen. Wanneer dit langer aanhouden en dan wordt gesproken van dwanghandelingen of compulsies. Er kan sprake zijn van een dwangstoornis (andere benaming: obsessieve-compulsieve stoornis (OCD)).

Akelige beelden of gedachten die plotseling op komen hebben de meeste kinderen wel eens en die kunnen het dan ook vaak makkelijk van zich afzetten. Deze gedachten worden intrusies genoemd. Dit is normaal. Echter, wanneer dit te frequent voorkomt kun je spreken van obsessies of dwanggedachten. Ook dat kan onderdeel zijn van een dwangstoornis.

Een dwangstoornis kan bestaan uit dwanggedachten en/of dwanghandelingen. Onder dwanggedachten worden gedachten verstaan die terugkerend en akelig zijn. De obsessies zorgen altijd voor angst hoewel de kinderen meestal zelf wel weet dat het overdreven is. Dwanghandelingen worden dan uitgevoerd om die angst te verminderen. De dwanghandelingen worden dus niet verricht om de situatie waarvan zij een beeld hebben (bijvoorbeeld het overlijden van een ouder) te voorkomen maar om de angst te laten verdwijnen.

Veel kinderen ervaren een soort wanhoop over dit probleem. Ze weten dat het onzin is en toch moeten ze de handelingen uitvoeren. Kinderen verbergen o.a. om deze reden het probleem vaak voor lange tijd.

Naast de kinderen die weten dat het onzin is om de handelingen uit te voeren zijn er ook kinderen die overtuigd zijn van het nut van de handelingen. Bij deze kinderen kan gesproken worden van een dwangstoornis met gering inzicht.

Soms zijn de dwanggedachtes ook niet aanwezig maar voeren de kinderen toch de dwanghandelingen uit omdat het moet.

Om dwanghandelingen en dwanggedachten te vermijden proberen kinderen alles wat ertoe kan leiden te vermijden (niks meer aanraken om niet handen te hoeven wassen). Soms wordt dit vermijden het grootste probleem. Kinderen kunnen niet meer naar school willen en doen thuis ook niet veel meer.

Dit zijn de diagnostische criteria voor OCD (verkorte versie) die in de DSM-IV staan:

1. Ofwel dwanggedachten ofwel dwanghandelingen
   Dwanggedachten zoals gedefinieerd door:

   1. Recidiverende en aanhoudende gedachte, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en misplaatst beleeft worden, en die duidelijke angst of lijden veroorzaken.

   2. De gedachte, impulsen of voorstellingen zijn niet eenvoudig een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven

   3. Betrokkene probeert deze gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling

   4. Betrokkene is zich ervan bewust dat de dwangmatige gedachten, impulsen of voorstellingen het product zijn van zijn of haar eigen geest (niet van buitenaf opgelegd zoals bij gedachteninbrenging)

Dwanghandelingen zoals gedefinieerd door:

1. Zich herhalend gedrag of psychische activiteit waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten worden toegepast

2. De gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkómen of verminderen van het lijden, of op het voorkómen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze gedragingen of psychische activiteiten tonen echter geen realistische samenhang met de gebeurtenis die geneutraliseerd of voorkomen moet worden, of zijn duidelijk overdreven.

3. Op een bepaald moment in het beloop van de stoornis is betrokkene zich er van bewust dat de dwanggedachten en dwanghandelingen overdreven of onredelijk zijn. NB: Dit is niet op kinderen van toepassing

4. De dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken duidelijk lijden, zij kosten veel tijd (nemen meer dan 1 uur per dag in beslag) of verstoren in significante mate de normale routine van betrokkene, het beroepsmatig functioneren of de gebruikelijke sociale activiteiten of relaties met anderen.

5. Indien een andere As I stoornis aanwezig is, is de inhoud van de dwanggedachte of de dwanghandeling daartoe niet beperkt

6. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of somatische aandoening.

Voor de diagnose moet veel informatie vanuit de ouders en kinderen gehaald worden. Kinderen zijn dus vaak geneigd om de klachten te bagatelliseren. De klachten moeten duidelijk interfereren met het normaal functioneren.

Dwanggedachten en handelingen kunnen ook voorkomen zonder dat er sprake is van een dwangstoornis. Dit kan bijvoorbeeld is stressvolle situaties. Bij de volgende aandoeningen kunnen dwanghandelingen en gedachten voorkomen:

Bij een depressieve stoornis is vaak sprake van piekeren. Dit piekeren gaat over problemen terwijl kinderen met een dwangstoornis akelige gedachten in hun hoofd krijgen en dit met dwanghandelingen proberen te bestrijden. Vaak zijn kinderen met een dwangstoornis depressief. De depressie is dan secundair aan de dwangstoornis.

Bij een ticstoornis (zoals Gilles de la Tourette) worden ook herhaaldelijk dezelfde handelingen uitgevoerd. Bij deze handelingen is er geen sprake van obsessies en angst. Ook komen dwanghandelingen bij eetstoornissen, zoals anorexia nervosa, voor. Deze kinderen hebben vaak hele rituelen rondom het eten. Wanneer deze rituelen zich alleen voordoen bij het eten kan de diagnose dwangstoornis niet gesteld worden.

Soms is het onderscheid tussen een psychose en een dwangstoornis niet te maken. Het onderscheid kan gemaakt worden op basis van de aanwezigheid formele denkstoornissen, wanen en hallucinaties en gestoorde reality testing. Bij een dwangstoornis is hiervan geen sprake. Ook kunnen rituelen en stereotype gedrag voorkomen bij autisme. Echter, hierbij is het dwangmatig gedrag niet het belangrijkste en voornaamste kenmerk. Ook is er geen sprake van angst.

Bij kinderen komt een dwangstoornis niet heel frequent voor. Deels komt dit doordat het een tijdje kan duren voordat het kind met de klachten naar voren komt. Ook herkennen artsen niet altijd de klachten als een dwangstoornis. Er lijkt een erfelijke component te bestaan, maar deze is niet heel duidelijk. Over andere risicofactoren is weinig bekend. Het blijkt dat bij mensen met OCD een overactiviteit van het corticostratothalamocorticale circuit is. Ook is bij kinderen met OCD een verminderd volume van de witte stof te zien. Een model over het ontstaan van de dwangstoornis is het cognitieve model. Dit model stelt dat bij iedereen intrusies (akelige gedachten die ineens opkomen) voorkomen maar dat mensen met een dwangstoornis dit misinterpreteren. Er wordt te veel betekenis gegeven aan de gedachten.

De behandeling bestaat uit een vorm van cognitieve gedragstherapie. Soms wordt deze vorm van therapie gecombineerd met medicijnen. De gedragstherapie die bij OCD gegeven wordt bestaat uit exposure en responspreventie en het beïnvloeden van cognities, gedachten en interpretaties. Dit is gebaseerd op de veronderstelling dat het uitvoeren van de dwanghandelingen de angst doet afnemen waardoor de dwangstoornis blijft bestaan. Wanneer de dwanghandeling niet wordt uitgevoerd zal de angst die daarmee gepaard gaat geleidelijk afnemen. Deze vermindering van het uitvoeren van de handeling wordt in kleine stapjes uitgevoerd.

SSRIs hebben een significant beter effect dan placebo. Echter, het effect is niet heel groot. Medicatie kan gegeven worden als de gedragstherapie niet voldoende effectief blijkt te zijn.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat zijn stemmingsstoornissen? - Chapter 22

De stemming is abnormaal vrolijk of abnormaal somber bij een stemmingsstoornis, de kern van de stoornis is de abnormale stemming, er kunnen ook cognitieve en lichamelijke klachten erbij optreden. Abnormaal vrolijk is een manie, abnormaal somber een depressie en zowel manische perioden als depressieve perioden is een bipolaire stoornis.

Als men een verlies ervaart (van een persoon/gebeurtenis), kan met zich verdrietig voelen. Dit is een normale en nuttige emotie. Verdrietige mensen richtten zich meer op zichzelf en op wat ze hebben verloren, ze geven door hun lichaamshouding en gezicht ook een signaal aan hun medemens dat voor medeleven en zo sociale steun zorgt. Het in zichzelf en op het verlies richtten kan ertoe leiden dat er een oplossing wordt gevonden voor het verlies en de sociale steun kan het makkelijker maken om van het verdriet af te komen. Verdriet is gelieerd aan een depressieve stemming, maar de verschillen zijn: een depressieve stemming is diffuser (niet zo duidelijk gericht op het verlies), het denken is niet gericht oplossingen, maar er worden telkens negatieve gedachten herhaald (rumineren), ze kunnen ook geen gebruik maken van de sociale steun. De sociale steun kan een geprikkelde afwijzing uitlokken of de steun lijkt te verdwijnen in een bodemloze put, zonder verandering in de stemming. Angst kan ook met een depressieve stemming te maken hebben. Confrontatie met een nare situatie waarvan je niet weet je er invloed op kunt uitoefenen, dan zul je eerst onzeker en hulpeloos voelen en de emotie angst. Als je je realiseert dat invloed erop uitoefenen moeilijk zal worden, dan wordt de emotie angstig-depressief, merk je daarna dat geen enkele controle mogelijk is, dan zal het gevoel depressief zijn. Bij kinderen gaat angst meestal een depressie voor.

De criteria van een dysthyme stoornis zijn, volgens DSM-IV:

1. Een depressieve stemming het merendeel van de dag, meer dagen wel dan niet. Dit blijkt uit observatie door anderen of subjectieve mededelingen. In een periode van minstens 2 jaar. Bij kinderen en adolescenten kan er sprake van een prikkelbare stemming zijn en een periode van minstens 1 jaar.

Als ze depressief zijn, ook twee of meer van de volgende klachten:

1. teveel eten of slechte eetlust​

2. hypersomnia of insomnia

3. moeheid of weinig energie

4. weinig gevoel van eigenwaarde

5. een besluit maken is moeilijk of slechte concentratie

6. gevoelens van hopeloosheid

• In die 2 jaar (of 1 jaar kinderen/adolescenten) zijn de klachten uit A en B nooit langer dan 2 maanden niet aanwezig geweest.

• In die 2 jaar (of 1 jaar kinderen/adolescenten) van de stoornis is er geen depressieve episode geweest. De stoornis past dus niet eerder bij een depressieve stoornis, deels in remissie of een chronisch depressieve stoornis.

• Er is nooit sprake geweest van een hypomane episode, gemengde episode of manische episode en de criteria van een cyclothyme stoornis zijn nooit voldaan.

• De stoornis komt niet alleen voor in het verloop van een chronische psychotische stoornis (bijv. waanstoornis of schizofrenie).

• De klachten komen niet door een lichamelijke ziekte (bijv. hypothyreoïdie) of de directe effecten van een middel.

• De klachten zorgen voor beperkingen op sociaal/werkgerelateerd of andere belangrijke gebieden of significant lijden.

Bij kinderen zie je ook dingen als angst, lichamelijke symptomen, boosheid, dwars en ongehoorzaam gedrag en zich niet gelieft voelen. De dysthyme stoornis wordt wel vaak niet opgemerkt, omdat de stemmingsverandering minder opvalt. Maar door de chroniciteit leidt het wel tot meer functionele beperkingen dan depressie. Bij kinderen kan na een dysthymie ook een depressie optreden.

De criteria van een depressieve episode zijn volgens DSM-IV:

Vijf of meer klachten (zie 1 t/m 9) binnen eenzelfde periode van 2 weken, wijzend op een verandering vergeleken met het eerdere functioneren. Minstens 1 van de klachten is: een depressieve stemming of verlies van interesse of plezier. Sluit klachten uit die door een stemmingsincongruente hallucinaties of wanen komen, of door een lichamelijke ziekte.

1. Depressieve stemming tijdens het merendeel van de dag, bijna elke dag, blijkend uit observatie door anderen of subjectieve mededelingen. Bij kinderen/adolescenten kan dit ook een prikkelbare stemming zijn.

2. verminderde interesse of plezier in alle/vrijwel alle activiteiten tijdens het merendeel van de dag, bijna elke dag (blijkend uit observatie door anderen of subjectieve mededelingen).

3. duidelijke gewichtstoename of afname, zonder een dieet te volgen, of bijna elke dag toegenomen of afgenomen eetlust. Denk bij kinderen aan het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename.

4. hypersomnia of insomnia, vrijwel elke dag.

5. psychomotorische remming of agitatie (door anderen te zien, niet alleen een subjectief gevoel van vertraging of rusteloosheid), vrijwel elke dag.

6. energieverlies of moeheid, vrijwel elke dag.

7. overmatige of onterechte schuldgevoelens, gevoelens (kunnen waanachtig zijn) van waardeloosheid.

8. een verminderd vermogen tot concentreren of nadenken.

9. steeds terugkomende gedachten aan de dood (niet allen de angst om te sterven), terugkomende zelfmoordgedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een specifiek plan om zelfmoord te plegen of een zelfmoordpoging.

• De klachten voldoen niet aan de criteria voor een gemende episode.

• De klachten zorgen voor beperkingen op sociaal/werkgerelateerd of andere belangrijke gebieden of significant lijden.

• De klachten komen niet door een lichamelijke ziekte (bijv. hypothyreoïdie) of de directe effecten van een middel.

• De klachten passen niet eerder bij een rouwproces, dat betekent dat na het verlies van een dierbare zijn de klachten langer dan 2 maanden aanwezig zijn of de klachten worden gekenmerkt door een ziekelijke preoccupatie met waardeloosheidgevoelens, gedachten aan zelfmoord, psychotische klachten, duidelijke beperkingen in het functioneren of psychomotorische remming.

Per ontwikkelingsfase van een kind kan een depressie zich op een andere manier uitten. Kleuters hebben 1 of beiden kernklachten, niet noodzakelijk gedurende 2 weken achter elkaar en hebben vrijwel wel altijd de lichamelijke klachten. Ze noemen geen gedachten aan zelfmoord, maar het kan wel te zien zijn in hun spel. Kinderen op basisschoolleeftijd hebben de kernklachten, ze uitten verbaal weinig van de negatieve stemming, ze hebben meestal wel angst, lichamelijke symptomen en af en toe driftbuien of auditieve pseudohallucinaties. Bij adolescenten: relatief meer gedachten aan zelfmoord, zelfmoordpogingen, eet- en slaapstoornissen.

De criteria voor een manische episode zijn:

1. Een evident herkenbare periode van een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, tijdens minstens 1 week (of elke duur, als er ziekenhuisopname nodig is).

2. Gedurende de stemmingsstoornis zijn 3 of meer van deze klachten aanhoudend en in belangrijke ernst aanwezig:

• Grootheidsideeën of opgeblazen gevoel van eigenwaarde.

• Verminderde slaapbehoefte (uitgerust voelen na 3 uur slaap).

• Drang tot spreken of verminderde slaapbehoefte.

• Subjectieve beleving dat de gedachten jagend zijn of gedachtevlucht.

• Verhoogd afleidbaar (aandacht wordt te makkelijk getrokken door prikkels van buitenaf die niet ter zake doen of onbelangrijk zijn).

3. Psychomotorische agitatie of een toename van doelgerichte activiteit (op school/beroep/sociaal/seksueel).

4. Heel erg bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans op pijnlijke gevolgen bestaat (bijv. seksuele indiscreties, ongeremde koopwoede, onverstandige investeringen).

5. De klachten voldoen niet aan de criteria van een gemende episode.

6. De stemmingsstoornis is van dermate ernst dat om evidente beperkingen in normale sociale activiteiten, werk, relaties te veroorzaken, er zijn psychotische kenmerken of een ziekenhuisopname is noodzakelijk om schade aan anderen of zichzelf te voorkomen.

7. De klachten komen niet door een lichamelijke ziekte (bijv. hypothyreoïdie) of de directe effecten van een middel.

De criteria voor ene hypomane episode zijn:

1. Een evident herkenbare periode van een voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, minstens 4 dagen lang, die duidelijke verschilt van de gebruikelijke niet-depressieve stemming.

2. Gedurende de periode van de stemmingsstoornis zijn 3 of meer (4 als de stemming alleen prikkelbaar is) klachten voortdurend in belangrijke ernst aanwezig:

• Grootheidsideeën of opgeblazen gevoel van eigenwaarde.

• Verminderde slaapbehoefte.

• Drang tot spreken of verminderde slaapbehoefte.

• Subjectieve beleving dat de gedachten jagend zijn of gedachtevlucht.

• Verhoogd afleidbaar (aandacht wordt te makkelijk getrokken door prikkels van buitenaf die niet ter zake doen of onbelangrijk zijn).

• Psychomotorische agitatie of een toename van doelgerichte activiteit (op school/beroep/sociaal/seksueel).

• Heel erg bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans op pijnlijke gevolgen bestaat (bijv. seksuele indiscreties, ongeremde koopwoede, onverstandige investeringen).

3. De episode gaat samen met een duidelijke verandering in het functioneren die niet kenmerkend zijn voor de persoon als ze klachtenvrij zijn.

4. De veranderingen in het functioneren en de stemmingsstoornis kunnen door anderen worden gezien.

De criteria voor een gemengde episode zijn:

1. De criteria van een manische episode EN depressieve episode worden voldaan, (behalve in duur), bijna elke dag tijdens minstens 1 week

2. De stemmingsstoornis is van dermate ernst dat om evidente beperkingen in normale sociale activiteiten, werk, relaties te veroorzaken, er zijn psychotische kenmerken of een ziekenhuisopname is noodzakelijk om schade aan anderen of zichzelf te voorkomen.

3. De klachten komen niet door een lichamelijke ziekte (bijv. hypothyreoïdie) of de directe effecten van een middel.

Bij een bipolaire stoornis komen (hypo)manische episoden en depressieve episoden voor. Psychotische fenomenen kunnen zowel tijdens de manische of depressieve episode voorkomen, ze kunnen ook aansluiten bij de stemming. Een bipolaire stoornis kan al in de kindertijd beginnen, maar de karakteristieke klachten worden pas in de adolescentie gezien.

Onderzoek

Ondervraag het kind, de ouders en belangrijke personen uit de omgeving(leraren). Problemen die met stemmingsstoornissen gepaard worden door volwassenen vaak niet opgemerkt, dus vraag het kind hier expliciet naar. Vraag altijd naar zelfmoord verschijnselen of psychotische verschijnselen en verricht een adequate familieanamnese (met name bij bipolaire stoornis belangrijk, het kan helpen voor de diagnose). Om de ernst in te schatten, vraag je naar de mate van beperkingen in het dagelijkse leven (thuis/school). Vraag niet alleen naar de kenmerken, maar ook naar voorbeelden daarvan. Dit helpt te differentiëren tussen normale variatie in de normale ontwikkeling of een stemmingsstoornis. Dit is namelijk niet altijd goed te onderscheiden, met name tijdens de pubertijd.

Zijn de concentratieproblemen een deel van iemands ADHD dan hoef je een depressie niet te overwegen. Heeft een lage zelfwaardering iets met een andere psychiatrische stoornis te maken (bijv. een leerstoornis), dan hoef je depressie ook niet te overwegen, als de kernklachten afwezig zijn. Een moeilijkere klacht is de prikkelbaarheid. Prikkelbaarheid kan ook horen bij een angststoornis of gedragsstoornis. Differentiatie is mogelijk door concrete voorbeelden van gedrag, die je iets kunnen vertellen over de mate van persistentie van de prikkelbaarheid en de luxerende factoren. Het kan ook pas in het verloop op langere termijn blijken. Een depressie moet je differentiëren van rouw na een aangrijpend verlies. Bij een ongecompliceerde rouw zijn er geen of heel tijdelijke schuldgevoelens, een pessimistische kijk op de toekomst of een verlaagd zelfgevoel. Dit zie je wel vaak bij depressie. Verhoging in de activiteit en prikkelbaarheid die je ziet bij bipolaire jongeren, moet je onderscheiden van ADHD klachten. Wanen, stoornissen in het denken en hallucinaties kunnen bij oudere adolescenten met een bipolaire stoornis voorkomen. Dit lijkt dan op een schizofrenie, maar het onderscheid is te maken op basis van het periodieke optreden van klachten bij een bipolaire stoornis. Middelenmisbruik kan ook leiden tot een opgeblazen eigenwaarde gevoel en verhoging in de activiteit, zoek uit of dit alleen voorkomt wanneer men onder invloed is van het middel (middelenmisbruik) of ook daarbuiten (bipolaire stoornis met middelenmisbruik).

Voorkomen

Prevalentie van depressie is ongeveer 1% bij kinderen en 4-8% bij adolescenten, bij kinderen is de jongen: meisje ratio gelijk bij adolescenten komt het 2x vaker voor bij meisjes. Rond de 20% van de algehele populatie is 1 of vaker in zijn jeugd depressief geweest. Prevalentie van de dysthyme stoornis is naar schatting 0,6-1,7% bij kinderen en 1,6%-8% bij adolescenten. De schatting van bipolaire stoornis op de leeftijden van 14-18 jaar is 1%. Bij een groot aantal(geschat 40-90%) jongeren gaan depressieve stoornissen samen met andere psychiatrische stoornissen. Bij depressieve adolescenten: angststoornissen (met name de gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie), middelenmisbruik en gedragsstoornissen. Behalve bij middelenmisbruik volgt de depressie veelal op de andere stoornis. Bij depressieve kinderen zie je vooral angststoornissen (met name separatieangst). Bij kinderen met een dysthyme stoornis: vaak zindelijkheidsproblemen en ADHD. Bij bipolaire jongeren met name ADHD (>50%), ook middelenmisbruik en angststoornissen.

Oorzaken

Depressieve stoornis worden veroorzaakt door erfelijke en omgevingsfactoren. Tweelingonderzoek en het feit dat in bepaalde familie depressie vaker voorkomt, maakt erfelijke factoren aannemelijk. Er is een overlap tussen de erfelijke kwetsbaarheid om een depressie en een gegeneraliseerde angststoornis te krijgen. Wordt iemand met deze kwetsbaarheid blootgesteld aan verlies zal er eerder depressie optreden, wordt iemand blootgesteld aan dreiging dan eerder de angststoornis. Bij volwassen speelt erfelijkheid een grote rol in de bipolaire stoornis, bij jongeren is het aannemelijk, maar echte onderzoeksbevindingen ontbreken nog. Er is ook een associatie tussen negatieve kenmerken van het gezin (conflicten, afwijzing door ouders) en depressie bij kinderen, met name jonge kinderen. Houd hierbij wel rekening met het feit dat bepaald gedrag van de ouders (veel kritiek bijv.) een reactie kan zijn op de stoornis van het kind en hogere prikkelbaarheid die daarbij hoort.

Therapie

Psychologische therapie is de eerste keus bij kinderen en adolescenten.

Psychologisch

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is het meest onderzocht en de meest effectieve psychologische behandeling van depressieve adolescenten en kinderen. Het is vaak op basis van het operante model: depressief gedrag leidt tot afwijzing van de omgeving, afwijzing onderhoudt de sociale isolatie en depressie, dit leidt tot apathie en inactiviteit. Deze vicieuze cirkel wordt stap voor stap doorbroken. Zo wordt de jongere gestimuleerd om leuke activiteiten te doen die hen minder passief maakt en de stemming verbeterd. Verbeteren van de sociale vaardigheden hoort ook bij de CGT en het verbeteren van het vermogen om problemen op te lossen. Het vindt wekelijks plaats en er wordt eerst 2-3 maanden voorgezet, bij sommige zal dat langer zijn.

De interpersoonlijke psychotherapie is ook effectief en kan ook bij adolescenten toegepast worden. Interpersoonlijke problemen worden opgespoord die aan de ontwikkeling van de depressie lijken te hebben bijgedragen (bijv. verlies van iemand), op basis hiervan wordt het verband tussen gedrag en stemming onderzocht en wordt het gedrag opgespoord dat de stemming het beste verbeterd. Je vergroot dus de probleemoplossende vaardigheden. Het vindt wekelijks plaats tijdens 2-3 maanden.

Medicatie

Helpt de psychologische therapie niet voldoende, dan kan men overwegen er ook medicatie bij te geven. Een adolescent met een ernstige depressie kan vanaf het begin zowel psychologische therapie als medicatie krijgen. Depressieve kinderen en adolescenten alleen met medicatie behandelen is niet goed. Bij stemmingsstoornissen en angststoornissen geef je SSRI’s. Bij depressieve stoornis is het effect hiervan minder evident dan bij angststoornissen. Verder zijn er aanwijzingen dat SSRI’s bij een klein deel van depressieve kinderen een vergrote kans op zelfmoordpogingen of zelfmoordgedachten geeft. Het is niet bewezen dat SSRI’s inderdaad geslaagde zelfmoorden hebben veroorzaakt. Anderen zeggen dat het aantal zelfmoorden bij jongeren juist is verminderd sinds SSRI’s meer werden voorgeschreven. De aanbeveling is nu dat je SSRI’s pas mag voorschrijven als de opties van psychologische therapie optimaal is benut en er geen resultaten zijn bereikt, daarbij moet je extra letten op gedachten aan zelfmoord.

Verloop

Een depressieve episode duurt gemiddeld ongeveer 7-8 maanden, de lichtere vormen die je ook ziet in de algemene populatie is gemiddeld 1-2 maanden. Vaak herstelt het kind, maar er is een groter kans op terugval in de opvolgende jaren. Een dysthymie duurt gemiddeld 4 jaar. Het herstel hiervan verloopt maar heel langzaam. Jongeren met een bipolaire stoornis herstellen in 40 tot 100% van de gevallen binnen 1-2 jaar, maar ruim 60% hiervan valt terug binnen 1 jaar. Komt een depressie voor het eerst in de adolescentie voor, dan bestaat er een grote kans dat het zal persisteren tot de volwassenheid. Bij depressies op kinderleeftijd is dit minder zo. Daarom wordt gedacht dat de aard van depressies van <10^e jarige leeftijd anders is dan de depressies na 10 jarige leeftijd, de depressies op kinderleeftijd zou minder met erfelijke factoren te maken hebben, maar door omgevingsfactoren geluxeerd worden.

Zelfmoord

Gedachten aan de dood of gedachten over zelfmoordpleging hoeft niet te leiden tot een echte zelfmoordpoging, maar zelfmoordpogingen zijn niet zeldzaam. 7-10% van de adolescenten in Nederland heeft wel eens een zelfmoordpoging gedaan volgens anoniem ingevulde vragenlijsten. Meisjes melden 1,5-2x vaker zelfmoordpogingen, van de geslaagde zelfmoorden is het aantal jongens hoger. Geslaagde zelfmoorden zijn veel zeldzamer dan zelfmoordpogingen. Bij kinderen <15 jaar vinden er in Nederland elk jaar 3-12 geslaagde zelfmoorden plaats en bij jongeren van 15-19 jaar 30-50 geslaagde zelfmoorden. Bij jongeren met angststoornis, depressie of middelenmisbruik komt zelfmoord vaker voor, ook bij jongeren die kindermishandeling hebben ondergaan, met name seksueel misbruik. Als een jongen of meisje in het ziekenhuis wordt opgenomen na een ernstige zelfmoordpoging, moet er beoordeeld worden of dit op korte termijn weer plaats zal vinden. Dit risico wordt groter als er meerdere zelfmoordpogingen in de voorgeschiedenis liggen, ze nog steeds aan zelfmoord denken, op zichzelf wonen, geen belangrijke sociale contacten hebben, prikkelbaar gedrag met verbaal agressiviteit vertonen, een psychiatrische stoornis (depressie, angststoornis, manie, middelenmisbruik of psychose bijv.) hebben en man zijn. Bestaat dat risico, dan kan het nodig zijn de opname te verlengen in een jeugdpsychiatrische omgeving (zelfs als ze dat zelf niet willen: wet BOPZ). Therapie bestaat uit als eerste het zelfmoord gedrag voorkomen, hiervoor moet ook de psychiatrische stoornis behandeld worden en de probleemoplossende vaardigheden verbeterd worden.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat houden genderidentiteitsstoornissen in? - - Chapter 24

Een genderidentiteitsstoornis is een aanhoudend en intens onbehagen over de eigen sekse met daarbij de wens van het andere geslacht te zijn of beweren van het andere geslacht te zijn. Het intense onbehagen over de eigen sekse heet genderdysforie. Er is vaak een heftige afkeer van de eigen geslachtsorganen; een kind ontkent vaak de geslachtsorganen van zijn sekse te hebben of beweer die van de andere sekse te hebben. Vanaf de leeftijdsgroep adolescent spreken we van transseksualiteit.

Bij het ontstaan van een genderidentiteitsstoornis spelen veel factoren een rol. Hormoonspiegels voor de geboorte of genetische factoren bijvoorbeeld. Maar ook de bed nucleus van de stria terminalis, ook wel de seksedimorfe kern genoemd. Deze is bij mannen met een genderidentiteitsstoornis niet te onderscheiden van vrouwelijke kernen en vice versa. Bij sommige vormen van genderidentiteitsstoornis spelen ook omgevingsfactoren een grote rol.

Diagnostiek en behandeling

Bij de diagnostiek is het belangrijk om een beeld te krijgen in welke omstandigheden het genderprobleem ontwikkeld is en welke factoren dit beïnvloeden en in stand houden. Kijk ook naar het algemeen functioneren van het kind. Bespreek gender en seksualiteit en de rol daarvan in het gezin en bij de opvoeding van beide ouders. Onderzoek of het echt om een genderidentiteitsstoornis gaat en niet om homoseksuele gevoelens met een hoop onzerheid, wat vooral bij adolescente jongens voorkomt.

Transseksualiteit

Als er echt transseksualiteit aangetoond is kan gekozen worden voor een gefaseerde geslachtsaanpassende behandeling, een erg complexe behandeling. Een dilemma is wanneer je moet beginnen met de hormonen: hoe vroeger je begint hoe makkelijker op psychisch en lichamelijk gebied (het lichaam is dan nog niet uit ontwikkeld en het bespaard veel operaties) maar bij adolescenten is de kans wel groter dat het later een ‘vergissing’ blijkt. Daarom zijn strenge criteria opgesteld voor adolescenten, waarbij de gevoelens al vanaf zeer jonge leeftijd bestaan, alleen maar sterker worden, er een verder stabiele psychische situatie is en er sociaal geen grote problemen zijn. Er moet in deze periode regelmatig contact met een psycholoog of psychiater zijn.

De geslachtsaanpassing wordt gecombineerd met een psychogische behandeling, waarbij een real-life test wordt gedaan. De sociale omgeving wordt op de hoogte gesteld van de aankomende veranderingen en de adolescent gaat volledig leven naar de nieuwe sekse. Hierbij wordt een nieuwe voornaam gekozen en kleedt en gedraagt de adolescent zich op de manier zoals gepland na de operatie.

Zo kan de adolescent ondervinden of het daadwerkelijk het gewenste effect heeft. Als de real-life test goed doorstaan is worden hormonen gegeven, voor het 12^de levensjaar zijn dit uitsluitend puberteitsremmende hormonen. Vanaf 18 jaar zijn operaties mogelijk.

Bij behandeling in de adolescentie worden zeer positieve resultaten gezien: de klachten zijn over en de patiënt is sociaal en psychisch vergelijkbaar met leeftijdsgenoten. Deze resultaten worden minder gezien bij volwassenen. Als er wel problemen met gender maar niet met transseksualiteit zijn dan zijn verschillende behandelingen mogelijk. Bij een externe oorzaak wordt vaak gekozen voor psychotherapie.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Welke eet- en voedingsstoornissen zijn er te onderscheiden? - Chapter 25

Meer dan 50% van de ouders van 2 en 3 jarigen vind dat hun kind niet genoeg eet. Bij 15% vinden de ouders dat het kind te veel eet. 25% van de jongeren van 12 tot 17 vindt zichzelf te dik. Na geboorte zijn er verschillende voedingsreflexen.

De zoekreflex (aanraking van de wang heeft tot gevolg dat het hoofd in die richting draait), de zuigreflex (reflexmatig zuigen na een prikkel in de mond) de bijtreflex (beweging van de onderkaak zodat melk uit de speen gedrukt wordt) en de wurgreflex (wanneer het voedsel in de luchtpijp komt).

Baby’s en jonge kinderen zijn in staat voedselprikkels te leren associëren met de fysiologische gevolgen van eetgedrag.

Stoornissen in eetgedrag worden vaak gekenmerkt door het feit dat eetgedrag niet of te weinig onder controle staat van honger en verzadiging maar meer bepaald wordt door externe of emotionele prikkels.

Bij kinderen spreekt men van ondergewicht als het gewicht minder dan 85% bedraagt van het op de grond van leeftijd en lengte te verwachten gewicht. Voor volgroeide volwassenen gebruikt men de quetelet-index of body mass index (BMI). Een BMI hoger dan 30 is obesitas, en hoger dan 40 is morbide obesitas. Kritisch gewicht is het gewicht dat minimaal nodig is om gezond te blijven.

Het klinische beeld wordt mede bepaald door de gevolgen van ondervoeding van het organisme. Het heeft dus gevolgen voor de groei en neurobiologische ontwikkeling en gevolgen voor het cognitief, emotioneel en sociaal functioneren.

De volgende stoornissen hebben de criteria van de ‘diagnostic classification of mental health and developmental disorders in infancy and early childhood.

Regulatievoedingsstoornis

• het kind heeft het moeilijk om zich op een rustige wijze op de voeding te richten, het is te slaperig, te geagiteerd of te opgewonden om gevoed te worden

• de moeilijkheden zijn er al vanaf de geboorte

• er is sprake van groeiachterstand

Relatievoedingsstoornis

• het kind vertoont een duidelijk gebrek aan ontwikkelingsadequate signalen van sociale wederkerigheid met de verzorger gedurende de voeding

• het kind vertoont een significante groeiachterstand

• een en ander is niet het gevolg van een somatische ziekte of een autismespectrumstoornis

Sensorische voedingsstoornis

• het kind weigert consequent specifieke voeding met specifieke kenmerken

• de problemen beginnen na introductie van andersoortig voedsel

• het kind eet zonder problemen preferentieel voedsel

• de voedselweigering veroorzaakt specifieke nutritionele tekorten en/of een achterstand van de orale motorische ontwikkeling

Posttraumatische eetstoornis

• voedselweigering na traumatische gebeurtenis in het domein van de oropharynx of het gastro0intestinale systeem (Verslikking, braken, reflux, ingreep)

• consistente weigering te eten (soms selectief of in specifieke vorm, bijvoorbeeld alleen vloeibaar)

• herinnering aan het trauma veroorzaakt spanning

• de stoornis veroorzaakt acuut of op lange termijn een nutritioneel probleem

Selectieve eetstoornis (kwalitatief)

• voeding is zeer beperkt in variatie

• nieuw voedsel wordt geweigerd

• het kind gedijt lange tijd goed

• problemen (nutritioneel of sociaal) ontstaan op schoolgaande leeftijd

Restrictieve eetstoornis (kwantitatief)

• het kind heeft altijd kleine hoeveelheden gegeten

• het kind is klein en licht (laag gewicht)

• het kind komt in problemen tijdens de puberteit (grotere energiebehoefte)

• geen anorexia-achtige cognities (het kind wil bijvoorbeeld niet perse een lager gewicht)

Voedselweigering (infantiele anorexia)

• weigering adequate hoeveelheid voedsel te eten gedurende ten minste een maandag begin voor de leeftijd van 3 jaar, meestal tussen negen en achttien maanden, gedurende overgang van gevoed worden naar zelf eten

• het kind geeft geen signalen van honger of interesse in voeding, maar is wel zeer aanhankelijk aan verzorgers

• het kind vertoont groeiachterstand

• geen aanwijzingen voor een posttraumatische eetstoornis en geen somatische aandoening

Eetstoornissen als gevolg van een somatische aandoening

• ziekten, aangeboren afwijkingen of (Verstandelijke of motorische) beperkingen

• functionele orofaryngeale of gastro-intestinale aandoeningen (reflux, mondmotorische problemen)

• langdurige somatische zorg (Sondevoeding) als gevolg van prematuriteit, ziekten en dergelijke

Eetstoornis als gevolg van een psychiatrische aandoening

• depressie

• autismespectrumstoornis

• angststoornissen

Eetstoornissen in de adolescentie gaan vaak gepaard met meer dan gewone bezorgdheid over gewicht en uiterlijk.

Anorexia nervosa

• het weigeren van een lichaamsgewichtovereenkomstig met het te verwachten gewicht naar lengte en leeftijd (minimumgewichtsverlies van 15% of het falen tijdens de groeiperiode om ten minste 85% van het te verwachten gewicht te behalen)

• een intense angst voor gewichtsstijging of om dik te worden

• er is verstoring van het lichaamsbeeld. Daardoor wordt het eigen lichaam als dikker ervaren dan in de werkelijkheid.

• Bij meisjes: het verlies van de menstruatie gedurende ten minste drie maanden.

Er zijn verschillende typen anorexia nervosa:

• restrictieve type: het lichaamsgewicht is gevolg van vasten, diëten en eventueel toegenomen lichaamsbeweging. Niet van purgeergedrag

• het binge eating/purgerende type: er zijn geregeld perioden van eetaanvallen en purgeergedrag (zelfopgewekt braken, gebruik van laxeermiddelen, plaspillen).

Diagnostische criteria voor anorexia nervosa (DSM-IV)

1. weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht

2. hevige angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl juist sprake is van ondergewicht

3. Stoornis in de beleving van lichaamsgewicht of lichaamsvorm; onevenredig grote invloed van lichaamsgewciht of- vorm op het oordeel over zichzelf, of ontkenning van de ernst van het lage lichaamsgewicht

4. Bij meisjes, na de menarche, amenorroe

Boulimia nervosa

Bij boulimia nervosa zijn er regelmatig eetbuien waarbij het gevoel ervaren wordt geen controle meer te hebben over het eetgedrag en niet meer te kunnen stoppen. De meeste mensen met boulimia hebben een normaal gewicht maar voelen zich dik. Na de eetbuien worden maatregelen ingenomen om het voedsel weer kwijt te raken, door bijvoorbeeld braken of laxeermiddelen te gebruiken. Dit wordt ook wel het purgerende type genoemd. Het niet purgerende type gaat het eetgedrag compenseren door vasten of veel bewegen. Er kan pas gesproken worden van boulimia als eetbuien en compensatiegedrag gemiddeld minimaal 2 keer per week, drie maanden lang voorkomen.

Diagnostische criteria voor boulimia nervosa (DSM-IV)

1. recidiverende episoden met eetbuien in combinatie met recidiverend inadequaat compenseren om gewichtstoename te voorkomen.

2. De episoden komen gemiddeld minstens tweemaal per week gedurende drie maanden voor

3. Het oordeel over zichzelf wordt onevenredig sterk beïnvloed door lichaamsvorm en gewicht

4. De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa

Binge eating disorder

Binge eating disorder (eetbuistoornis) heeft de volgende kenmerken

• terugkerende episoden van eetbuien, gekenmerkt door:

  • het eten, in een bepaalde periode (minder dan 2 uur) van een hoeveelheid voedsel die duidelijk groter is dan de meeste mensen zouden eten in eenzelfde periode onder de zelfde omstandigheden

  • een gevoel van controleverlies in die periode

• episoden gaan gepaard met ten minste drie van de volgende kenmerken

  • sneller eten dan normaal

  • eten tot men gevoel heeft te barsten

  • grote hoeveelheden voedsel nemen zonder honger te hebben

  • eten omwille van het schuldgevoel zo veel te eten

  • zich nadien schuldig, zelfs vol walging voelen

• er is geen duidelijke lijdensdruk

• gemiddeld twee dagen per week gedurende zes maanden

• een eetbui wordt niet gevolgd door compensatiegedrag, geen anorexia nervosa of boulimia nervosa.

Diagnostiek

Bij onderzoek naar de ontwikkeling van het eetgedrag wordt gekeken naar de huidige voedingstoestand, en algemene ontwikkeling en functioneren.

Bij het jonge kind worden ouders en kind meestal geobserveerd tijdens het eten en samen spelen. Ook wordt de orofaryngeale motoriek onderzocht. Daarnaast kijkt men naar de ontwikkeling op cognitief, sociaal en emotioneel gebied.

Voedings- en eetproblemen komen voor bij 25% van de zich normaal ontwikkelende jonge kinderen. Dit percentage kan oplopen tot 80% als er sprake is van een verstoorde ontwikkeling.

De prevalentie van ernstige anorexia nervosa bij meisjes tussen de 16 en 19 wordt geschat op 1%. Incidentie van boulimia is 2 tot 3 maal hoger. Anorexia komt 40x vaker voor bij meisjes. Anorexia nervosa komt nauwelijks voor bij zwarte Amerikanen of op het Chinese vasteland.

Neurobiologische regulatiestoornissen en stoornissen in waarneming of mondmotoriek, al dan niet samengaand met traumatisering door verslikking of interventies in het mond gebied kunnen aanleiding zijn voor voedings- of eetstoornissen bij jonge kinderen. Ook kan de afstemming van ouder op kind een rol spelen. Ook is het vaak geassocieerd moet somatische ziekte of ontwikkelingsstoornis.

Psychiatrische problematiek voorspelt het ontstaan van eetstoornissen bij adolescenten. Belangrijke gebeurtenissen die verlies inhouden of veranderingen in het leven van de betrokkene bleken vooraf te gaan aan het begin van de eetstoornis. Er is dus een bepaalde neurobiologische kwetsbaarheid die uitgelokt kan worden door contextuele factoren.

Een veel voorkomend verhaal is: meisjes die tijdens kinderjaren stressgevoelig en voorzichtig zijn. Ze zijn punctueel en perfectionistisch. Ze doen op elk terrein erg hun best, proberen iedereen gelukkig en tevreden te houden, vermijden conflicten en vergeten zich zelf. Op de middelbare school ontstaat de drang om erbij te horen. Op die leeftijd beginnen opmerkingen over uiterlijk of beslissen gezond te gaan eten en meer te sporten.

Lichamelijke gevolgen

Elektrolyt en hormoonhuishouding verandert als het gewicht 15% onder het normale gewicht komt. Als het lichaamsgewicht te laag wordt, schakelt het lichaam een spaarprogramma in zodat het metabolisme lager wordt: lagere hartslag, bloeddruk en ademhaling. Schildklierfunctie kan verstoord raken evenals de botverkalking. Ook ontstaan groeistoornissen. Daarbij ontstaat uitdroging van de huid, broze droge nagels, haaruitval. Lanugo kan op het lichaam ontstaan: dit is donsachtighaar. Concentratiestoornissen, verminderd reactievermogen, hoofdpijnklachten, rusteloosheid en bewegingsdrang kunnen allemaal ontstaan.

Behandeling van het jonge kind

Het is van groot belang dat het kind een goede voedingstoestand houdt, eventueel door sondevoeding. Aandachtspunten kunnen daarbij apart behandeld worden, zoals orofaryngeale training, of programma’s de angsten te overwinnen. Ook belangrijk is de nazorg. Vaak wordt cognitieve gedragstherapie gedaan.

Behandelplan voor anorexia nervosa

• rust een activiteit zijn verstoord. Eerst voldoende energie binnenkrijgen en eventueel stoppen met activiteiten totdat de balans weer klopt.

• Regelmatige controle van gewicht

• Voedingsadvies eventueel met supplementen

• Cognitieve gedragstherapie die gefocussed is op eetgedrag en zelfbeeld. Volgens het model is er niet een oorzaak, maar zijn er verschillende factoren.

• Betrekken van ouders en gezin

Boulimia nervosa maakt ook gebruik van deze elementen. Maar ook is er individuele cognitief gedragstherapeutische therapie. Er wordt een plan gemaakt om eetbuien en braken stap voor stap te beëindigen. De persoon in kwestie moet een eetdagboek bijhouden en bijbehorende gedachten opschrijven.

Bij ernstige vormen van anorexia nervosa worden soms nieuwe generatie antipsychotica gebruikt om extreme angst en agitatie die optreedt bij eten te onderdrukken. Vaak zijn de mensen een beetje depressief door het gewichtsverlies. Indien dit niet verbeterd bij gewichtstoename is dit een indicatie voor een SSRI.

Serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) worden gebruikt in behandeling van binge eating.

Prognose

50% herstelt, 30% vertoont wisselend verloop met perioden van terugval. 20% houdt chronische vorm. 10% overlijdt ten gevolge van de ziekte. Bij boulimia herstelt 50%, 25% verbetert en 25% blijft chronisch beloop houden.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat is het effect van middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid? - Chapter 26

De adolescentie

De adolescentie is bij uitstek een fase waarin jongeren loskomen van hun omgeving en hun eigen persoonlijkheid ontwikkelen. Veel kinderen experimenteren gedurende deze tijd met uiterlijk, seksualiteit, drugs en alcohol. Vaak beperkt zich dit tot incidenteel gebruik. Het leidt in het algemeen niet tot verslaving. Afhankelijk van de vriendengroep waarin men zich begeeft, kan dit zich ook ontwikkelen tot ‘recreatief gebruik’. Jongeren hebben in de adolescentiefase een belangrijke invloed op elkaars handelen (denk hierbij ook aan ‘peer pressure’). Uiteindelijk kan verkeerd gebruik van middelen ook leiden tot middelenmisbruik, of –afhankelijkheid.

Tijdens de adolescentie experimenteren veel jongeren met uiterlijk, seksualiteit, alcohool en drugs. Dit is over het algemeen om te kijken wat het effect is en heeft geen verslavend effect. In deze periode hebben leeftijdsgenoten veel invloed op elkaar, zeker bij jongeren met minder zelfvertrouwen. Ook kan het middel als vlucht uit de realiteit worden gebruikt. Als dit zeer vaak gebeurt, heeft het effect op het functioneren thuis en op school. Dit uit zich in teruggetrokken gedrag, stemmingswisselingen en lichamelijke klachten.

Verslaving

Middelenmisbruik betekent dat het gebruik een centrale plaats inneemt in het leven. Ondanks de aanhoudende problemen die ontstaan en verergeren blijft de jongere het gebruiken. Het volgende stadium is middelenafhankelijkheid, waarbij de jongere tolerant wordt voor het middel en dus steeds meer nodig heeft. Bovendien zijn er onthoudingsverschijnselen als het niet wordt genomen. Er ontstaat dwangmatig gebuik waarbij een groot deel van de dag wordt besteed om het middel te krijgen, contacten met vrienden en familie worden hierbij opgegeven. Zonder hulp is dit niet meer onder controle te hebben.

De diagnostische criteria voor middelenmisbruik volgens de DSM-IV-TR zijn als volgt:

1. Een patroon van onaangepast middelgebruik dat duidelijke beperkingen of lijden veroorzaakt in de afgelopen 12 maanden, zoals blijkt uit (één of meer items):

   • Niet voldoen aan verplichtingen thuis, op school of op het werk;

   • Gebruik van een middel waarin het fysiek gevaarlijk is;

   • In aanraking komen met politie en justitie;

   • Persisteren in het gebruik ondanks de negatieve consequenties die eraan verbonden zijn.

2. De verschijnselen voldoen niet aan de criteria voor verslaving aan een middel.

De diagnostische criteria voor middelenafhankelijkheid, ofwel middelenverslaving, volgens de DSM-IV-TR zijn als volgt:

1. Een patroon van onaangepast middelgebruik dat duidelijke beperkingen of lijden veroorzaakt in de afgelopen 12 maanden, zoals blijkt uit (één of meer items):

   • Tolerantie, zoals blijkt uit:

     1. Behoefte aan toegenomen hoeveelheden voor het gewenste effect;

     2. Verminderd effect bij éénzelfde hoeveelheid van het middel;

   • Onthouding, zoals blijkt uit:

     1. Het optreden van het onthoudingssyndroom passend bij het middel;

     2. Hetzelfde, of een gelijk middel, wordt gebruikt om dit syndroom te couperen;

     3. Het middel wordt in grotere hoeveelheden gebruikt dan oorspronkelijk het plan was;

     4. Een aanhoudende wens om het gebruik van het middel in de hand te houden;

     5. Een groot deel van de dagbesteding gaat op aan activiteiten om aan het middel te komen;

     6. Sociale of beroepsmatige contacten worden verminderd;

     7. Doorgaan met het gebruik ondanks de negatieve consequenties die worden ervaren.

Het stadium dat op middelenmisbruik kan volgen is het hierboven beschreven middelenafhankelijkheid. Verslaving gaat vaak gepaard met andere stoornissen op as-I. Vaak is het lastig om de causaliteit te achterhalen: heeft een psychiatrische stoornis geleid tot een verslaving, of heeft een verslaving geleid tot een psychiatrische stoornis?

Stoornissen

De stoornissen die het meest samengaan met middelenmisbruik en –afhankelijkheid zijn disruptieve gedragsstoornissen, ADHD, posttraumatische stressstoornis, depressies, paniekaanvallen en angstklachten. Middelenmisbruik kan een psychose induceren. Er is zelfs een verband tussen cannabisgebruik en het optreden van een psychotische stoornis of zelfs schizofrenie.

Verschillende psychiatrische stoornissen verhogen de kans op verslaving of worden veroorzaakt door de verslaving.

• Disruptieve gedragsstoornissen (gedragsstoornis, oppositioneel-opstandige stoornis), bestaan vaak voor het misbruik en leiden tot novelty-seeking of antisociaal gedrag. Persistent antisociaal gedrag voorspelt middelenmisbruik en –afhankelijkheid.

• AHDH, de symptomen hiervan kunnen zowel versterkt als verzwakt raken door middelen. We zien middelenmisbruik en –afhankelijkheid vooral bij volwassenen, bij jongeren met ADHD wordt vooral meer roken gezien.

• PTSS verhoogt de kans op verslaving 2 tot 4 keer.

• Depressies, paniekaanvallen en angstklachten ontstaan vaak tijdens het misbruik, een sociale fobie bestaat vaak voor het ontstaan van de verslaving.

• Psychoses ontstaan vaak door het misbruik, we spreken dan van een drugsgeïnduceerde psychose. Cannabis is berucht om het ontstaan van een psychotische stoornis of zelfs schizofrenie. Personen met een beginnende psychose gebruiken vaak cannabis als zelfmedicatie en het zijn ook vaak mensen die gepredisponeerd zijn voor psychotische stoornissen (in voorgeschiedenis of familie) die het krijgen na gebruik cannabis.

Middelen

Onderzoek naar middelengebruik wordt gedaan door het Trimbos-instituut in samenwerking met de GGD’s. Ruim 85% van de scholieren heeft ervaring met alcohol. 19% van de scholieren heeft ervaring met cannabis. Het gebruik van harddrugs stijgt de laatste jaren niet: één op de twintig scholieren heeft al eens geëxperimenteerd met XTC (voornaamste), amfetamine of cocaïne.

Gevoeligheid voor middelenmisbruik en –verslaving is voor 40-60% erfelijk bepaald. Het is echter wel multifactorieel en polygenetisch. Het mesolimbische ‘beloningscircuit’ speelt een essentiële rol in het ontstaan van verslaving. Bepaalde drugs veroorzaken namelijk direct een stijging van het gehalte dopamine in de synapsspleet. Bij chronische stimulatie van dit dopaminerge systeem kan er ‘craving’ (zucht naar het middel) ontstaan als het middel niet meer wordt ingenomen. Verder zijn omgevingsfactoren, zoals emotionele of fysieke mishandeling, zeer belangrijke risicofactoren voor het optreden van middelenmisbruik op latere leeftijd.

• Alcohol: ruim 85% van de scholieren heeft ervaring met alcohol, 15% was jonger dan 10 bij het eerste drankje. Het gebruik onder jonge scholieren neemt zeer toe. 6% van de jongeren tussen de 12 en 17 jaar is ‘zware drinker’ (minstens eens per week 6 of meer glazen drinker). Vooral bij jonge mannen (18-24) komt verslaving veel voor, 18% hiervan is alcoholmisbruiker, 13% alcoholafhankelijk.

• Cannabis: 19% van de scholieren heeft ervaring met cannabis, 40% hiervan voor het 14^de jaar. Jongens gebruiken het vaker en zwaarder en blowers met een lagere opleiding blowen meer joints per keer. Cannabis is fysiek weinig verslavend, tussen de 0,3% en 0,8% van de bevolking (18-64) is verslaafd. Cannabisgebruikt verhoogt de kans op harddruggebruik.

• Harddrugs: het gebruik van XTC, amfetamine, cocaïne en paddo’s is niet gestegen onder scholieren, 1 op de 20 scholieren heeft ermee geëxperimenteerd, vooral op het vmbo.

Oorzaken

Middelenmisbruik en –afhankelijkheid is voor 40-60% erfelijk bepaald, maar er is niet slechts één gen verantwoordelijk. Centraal staat het mesolimbische beloningsysteem. Cocaïne, XTC en amfetamine geven een directe toename van dopamine en zo stimulatie van dit systeem, nicotine, alcohol en cannabis doen dit indirect. Bij chronisch gebruik ontstaan langdurige en onomkeerbare veranderingen in het beloningssysteem. Daarnaast worden via klassieke conditionering allerlei neutrale omstandigheden aan de positieve effecten van het middel gelinkt, waardoor een craving (zucht) naar het middel ontstaat. Bij onthouding wordt cortisol geproduceerd, waardoor de verslaafde het middel weer gebruikt, net als in stresssituaties. Omgevingsfactoren die meespelen zijn een lage SES, gebrek aan ouderlijk toezicht en de beschikbaarheid van het middel. Emotionele of fysieke mishandeling is ook een belangrijke risicofactor.

Behandeling

De belangrijkste behandeling is preventie: goed voorlichten, beperken van de beschikbaarheid en vroege signalering en behandeling. De behandeling bij middelenmisbruik bestaat uit volledig stoppen met het middel, behandeling van eventuele psychopathologie en het verbeteren van het functioneren. Afhankelijk van de mate van misbruik, het niveau van functioneren en het risico op terugval wordt gekozen voor een ambulante of residentiële behandeling. Bij direct gevaar voor jongere of omgeving wordt een gedwongen opname in een verslavingskliniek via de Wet BOPZ geregeld. Vaak wordt gedragstherapie toegepast, bij cannabis kan MDFT (multidimensional family therapy) nuttig zijn. Bij adolescenten wordt geen medicatie gegeven, bij volwassenen worden opiaatantagonisten gegeven of bij alcohol disulfiram waardoor er een aversieve reactie optreedt. Verslaving is een chronische aandoening waar langdurig voor moet worden behandeld. De therapietrouw is 30-60%, even hoog als bij andere chronische aandoeningen.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat valt onder psychosen en schizofrenie? - Chapter 27

Schizofrenie

Verschijnselen van schizofrenie komen geleidelijk in de adolescentie naar boven. Verschijnselen zijn terugtrekgedrag, verwaarlozing en het vermijden van contacten met anderen. Het is soms lastig om deze verschijnselen te onderscheiden van een normale puberteit. Echter, de duur van de stoornis op het gebied van sociaal functioneren onderscheid een psychiatrische stoornis van een normale puberteit.

Meestal kun je achteraf zeggen dat er eigenlijk al iets aparts aan de hand was maar had je dat op het moment zelf nog niet gezien. De kinderen waren dan introvert, achterger en maakten een vreemde indruk. Dit zijn prodromale verschijnselen. Echter, niet iedereen met deze verschijnselen ontwikkelt later schizofrenie.

De verschijnselen van schizofrenie lopen zeer uiteen. Ze kunnen worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen. Schizofrenie begint vaak met negatieve symptomen. Positieve symptomen kunnen ook opgedeeld worden in twee gebieden: symptomen door een gestoord realiteitsbesef (hallucinaties en wanen) en symptomen door cognitieve desorganisatie (denkstoornis, incoherentie en ongewone associatie.

Wanen is een veel voorkomend verschijnsel bij schizofrenie. Dit zijn denkbeelden niet passend bij cultuur van de patiënt en waaraan de patiënt zich met overtuiging vasthoudt ondanks bewijzen voor het tegendeel. Dit is een stoornis van de inhoud van het denken. Er zijn verschillende soorten wanen. Ten eerste heb je de paranoïde waan. Hierbij denkt de patiënt bedreigd of achtervolgd te worden. Bij betrekkingswanen denkt de patiënt dat gewone gebeurtenissen een bepaalde betekenis hebben. Typische schizofrene wanen zijn wanen over het verloren gaan van de grenzen van het eigen psychisch functioneren. Patiënten denken dan dat bijvoorbeeld andere mensen hun gedachtes kunnen lezen. Ze hebben geen psychische privacy meer.

Hallucinaties zijn zintuiglijke waarneming zonder externe prikkel. Bij schizofrenie komt de auditieve hallucinatie (horen van stemmen) het meeste voor. Meestal geven deze stemmen kritiek. Het kan ook zijn dat de stemmen opdrachten geven.

Bij een formele denkstoornis is er een storing in de organisatie van het denken. Je spreekt van incoherentie als de gedachtegang van de patiënt niet te volgens is. Ook kan er sprake zijn van een verandering in het denktempo. Meestal is er dan sprake van een vertraging; bradyfrenie.

Ook komt inadequaat affect voor bij schizofrenie. Hierbij passen de uitingen van emoties niet bij de situatie.

Negatieve symptomen zijn verschijnselen die bij gezonde mensen wel aanwezig zijn en niet bij patiënten. Voorbeelden hiervan zijn affectieve vervlakking, apathie, spraakarmoede en sociaal terugtrekgedrag. Deze verschijnselen blijven vaak lang bestaan. Soms is het onderscheid tussen een depressie en negatieve symptomen moeilijk te maken. Bij een depressie staat de somberheid en suïcidale gedachten meer op de voorgrond terwijl bij negatieve symptomen een vlak en leeg gevoel heerst.

De volgende opsomming toont de criteria voor schizofrenie die in de DSM-IV staat vermeld:

1. Ten minste twee van de volgende symptomen gedurende een maand: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch of katatoon gedrag en/of negatieve symptomen.

2. Er moet vanaf het begin van de stoornis sprake zijn van beperkingen in het functioneren. Het functioneren moet ook onder het niveau liggen van voor het begin van de stoornis.

3. De symptomen moeten minstens zes maanden aanhouden (ononderbroken).

4. Schizoaffectieve of stemmingsstoornissen moeten uitgesloten zijn.

5. Er mag geen sprake zijn van gebruik van middelen en/of een somatische aandoening.

Schizofrenie is een zeldzame aandoening bij kinderen. Als er toch verschijnselen ontstaan die kunnen duiden op schizofrenie moet eerst naar een organische oorzaak gezocht worden (intoxicatie, somatische ziekte). Middelengebruik komt veel voor bij patiënten met schizofrenie. 30% gebruikt cannabis. Dit kan het stellen van de diagnose bemoeilijken. Er zijn twee factoren die het risico verhogen op het ontwikkelen van schizofrenie bij cannabisgebruik: ten eerste hoe jonger je begint te gebruiken hoe groter het risico en ten tweede de al bestaande kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van schizofrenie.

De incidentie van schizofrenie is 0,2 per 1000 inwoners per jaar. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij mannen begint het eerder (15-25) dan bij vrouwen (5 jaar later).

De kwetsbaarheid op het ontwikkelen van schizofrenie wordt vooral bepaald door genetische factoren. De interactie tussen geven en omgevingsfactoren kunnen de kwetsbaarheid beïnvloeden. Het beloop van de aandoening wordt beïnvloedt door psychische, sociale en omgevingsfactoren.

Schizofrenie is waarschijnlijk een neurobiologische ontwikkelingsstoornissen. Er is waarschijnlijk een gestoorde transmissie van dopamine. Dopamine zorgt ervoor dat gebeurtenissen en interne ervaringen (gedachten) betekenis krijgen. Er is bij schizofrenie veel dopamine aanwezig waardoor veel belang wordt toegekend aan gebeurtenissen of waarnemingen.

De medicamenteuze behandeling is gericht op de afname van symptomen en het voorkomen van nieuwe episoden. Antipsychotica is effectief bij positieve symptomen maar minder effectief bij negatieve symptomen. Binnen een week na start van de medicatie verdwijnen meestal de hallucinaties. Het verdwijnen van wanen duurt wat langer.

Om preventieve redenen moet doorbehandeld worden met antipsychotica ook al zijn de symptomen al verdwenen. Er is geen overeenstemming of de duur van de periode waarin de patiënten moet doorgaan met het slikken van de medicatie. De optimale dosis verschilt van patiënt tot patiënt.

Therapietrouw is een belangrijk aandachtspunt. Veel patiënten stoppen met de medicatie. Soms is dat wegens de bijwerkingen en soms ook omdat ze denken dat het over is. Er is namelijk ook een gebrek aan ziekte-inzicht. Patiënten vinden zelf niet dat ze ziek zijn.

Antipsychotica hebben bijwerkingen. Een daarvan is tardieve dyskinesie (onwillekeurige bewegingen). Dit kan zijn van tong, mond of gelaat. Extrapiramidale stoornissen aan het begint van de behandeling geeft een groter risico op tardieve dyskinesie. Ook gewichtstoename is een veel voorkomende bijwerking. Uiteindelijk kan het metabool syndroom ontwikkelen en daardoor bestaat een hogere kans op diabetes mellitus en hart- en vaatziekten.

Naast de medicamenteuze behandeling zijn psychologische en sociale interventies belangrijk. Ten eerste moet de omgeving goed geïnformeerd worden over symptomen, behandeling en het omgaan met de stoornis. De omgeving van de patiënt moet betrokken worden bij de behandeling. Om effectief te behandelen dient een goede inschatting gemaakt te worden van de omgeving van de patiënt. Patiënten hebben namelijk veel ondersteuning nodig en als de omgeving goed is kan dit het ziektebeloop positief beïnvloeden.

Het probleem bij de behandeling is dat de patiënten zich vaak niet ziek vinden en dus niet behandeld willen worden. Het opbouwen van een band met de patiënt is daardoor ook vaak lastig. Deze band kan beter opgebouwd worden als de behandelaar zich verdiept in de belevingswereld van de patiënt.

Wanneer wanen en hallucinaties niet goed reageren op antipsychotica is cognitieve therapie effectief gebleken. Rehabilitatie richt zich op het bevorderen van de autonomie en de zelfbeschikking van de patiënt. Er wordt uitgegaan van de mogelijkheden en niet van de beperkingen.

Meestal komt een patiënt niet meer van schizofrenie af. 75% kan niet werken of studeren. Vaak is intensieve zorg nodig. Ze hebben een verhoogde mortaliteit door ongelukkig, ziekte en suïcide. Een minder gunstig beloop wordt geassocieerd met: sluipend begin, afwezigheid van depressieve symptomen, afwezigheid van uitlokkende factoren, begin op jonge leeftijd, schizofrenie in de familie, negatieve symptomen en slecht premorbide functioneren. Wanneer schizofrenie onder de 15 jaar ontstaat is dit vaak moeilijk te behandelen en heeft het een ongunstig beloop.

Psychiatrie kinderen & adolescenten: Wat valt onder persoonlijkheidsstoornissen? - Chapter 28

De DSM-IV-TR kent een grote terughoudendheid in het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen onder de 18 jaar. Een echt verbod geldt echter voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Toch is er vaak sprake van een ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis op jeugdige leeftijd en een stabiel verloop hiervan. De DSM-IV-TR beschrijft tien verschillende persoonlijkheidsstoornissen, verdeeld over drie clusters: cluster A, cluster B, of cluster C.

Hieronder worden de tien persoonlijkheidsstoornissen, gecategoriseerd per cluster, kort beschreven:

• Cluster A

  • Paranoïde: wantrouw en jaloezie speelt een grote rol

  • Schizöide: Emotioneel kil en geen behoefte aan sociale relaties

  • Schizotypisch: excentriek uiterlijk en onsamenhangende verhalen

• Cluster B

  • Antisociaal: schenden van rechten van anderen, geen spijtgevoelens

  • Borderline: instabiel in relaties, zelfbeeld en stemming

  • Theatraal: buitensporige emoties met sterke behoefte aan aandacht

  • Narcistisch: gevoelens van grandiositeit

• Cluster C

  • Ontwijkend: sociaal geremd en overgevoelig voor negatief oordeel

  • Afhankelijk: angst om in de steek gelaten te worden

  • Obsessief-compulsief: preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en controle

Bij het vermoeden op een persoonlijkheidsstoornis dient eerst regulier psychiatrisch onderzoek te worden verricht (ontwikkelingsanamnese!) en indien geïndiceerd ook psychologisch onderzoek (intelligentie, neuropsychologisch, sociaal-emotioneel en systemisch). De klachten van een persoonlijkheidsstoornis dienen al lange tijd te bestaan en lastig veranderbaar te zijn gebleken. Daarnaast doen ze zich voor in verschillende situaties, zijn ze zeer ernstig en interfereren ze met het dagelijks functioneren. De hulpverlener dient het liefst gebruik te maken van gevalideerde onderzoeksmethoden, zoals gestructureerde vragenlijsten, om een specifieke persoonlijkheidsstoornis te bevestigen dan wel uit te sluiten.

As-I-problematiek komt zeer vaak voor bij een persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast overlappen de symptomen van verschillende persoonlijkheidsstoornissen in de praktijk. De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen onder adolescenten in de algemene bevolking is 6 – 31%, met de borderline persoonlijkheidsstoornis als meest voorkomende. In klinische populaties is dit getal vanzelfsprekend nog hoger dan in de algemene bevolking.

Bij het benaderen van de etiopathogenese van een persoonlijkheidsstoornis is het biopsychosociale model onontbeerlijk. De ontwikkeling van de persoonlijkheid is polygenetisch en multifactorieel bepaald. Genetische invloeden spelen een rol naast hechtingsstijl van de ouder, prenatale factoren, scheiding en/of overlijden van een ouder en sociaal-economische status.

Er zijn geen evidence-based behandelingsstrategieën ontwikkeld voor persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en jongeren. Men moet beginnen op een laag niveau van behandelingsintensiteit en dit langzaam opvoeren. Momenteel gebruikt men verschillende psychologische benaderingen, zoals:

• Dialectische gedragstherapie voor jongeren (gedragstherapie, mindfulness en dialectiek)

• Mentaliserenbevorderende therapie voor adolescenten (psychodynamische hechtingstherapie)

• Emotieregulatietraining voor adolescenten (ERT)

Farmacotherapie dient slechts een ondersteunende rol in te nemen in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Bij borderline-patiënten kunnen stemmingsstabilisatoren een uitkomst bieden. Bij problemen in de emotieregulatie zijn SSRI’s aangewezen.

Het suïcidepercentage onder (jong)volwassenen met een borderline persoonlijkheidsstoornis is 9-10%, en 70-80% van de borderline-patiënten doet één of meer suïcidepogingen. Voordat er gestart wordt met farmacotherapie dient dit suïciderisico te worden geïnventariseerd.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten - Doreleijers, Boer, Huisman - 1e druk - BulletPoints

Autismespectrumstoornissen

• Mensen met een autismespectrumstoornis hebben een stoornis in de sociale interactie, een stoornis in de communicatie en een stoornis in de verbeelding met een stereotiep patroon van activiteiten, interesses en gedrag.

• Autisme is een neurobiologisch bepaalde ontwikkelingsstoornis. Voor 90% wordt het verklaard door genetica. Mensen met autisme hebben een groter hersenvolume.

• Een sociale interactiestoornis gaat gepaard met: een gebrek aan emotionele of sociale wederkerigheid (troosten), problemen in de omgang met leeftijdsgenoten een stoornis van het non-verbale gedrag waarmee sociale interactie gereguleerd wordt en een tekort in het delen van plezier, interesses en bezigheden op een spontane manier.

• Een communicatiestoornis gaat gepaard met: problemen met het volhouden/ beginnen van een heen-en-weer-conversatie, afwezigheid of vertraging van het actief gebruiken van taal, zonder dit te compenseren met andere vormen van communicatie, gebrek aan een sociaal imiterend spel, repetitief of stereotiep gebruik van taal, zoals napraten of vreemde vragen stellen.

• Stereotiep gedragspatroon gaat gepaard met preoccupatie met dezelfde beperkte interesses die een ongewoon thema hebben of ongewoon van intensiteit zijn, preoccupaties met delen van objecten en repetitief gebruik van voorwerpen, motorische stereotypieën en niet-functionele routines of rituelen, zoals een bepaald verloop van de dag.

• Bij sommige mensen is het een ontwikkelingsstoornis vanaf het begin, bij andere kinderen is het eerst normaal, maar treedt er na één of twee jaar een ontwikkelingsstilstand op. Eén van de gebieden loopt voor het 3^de levensjaar achter.

• Behandeling van autisme berust op gedragsmodificatietechnieken via beloningen. Pedagogische en psychosociale interventies zijn verder belangrijk in de behandeling. Er wordt ondersteuning aan het hele gezin, leerkrachten etc. gegeven. Er is geen medicamenteuze behandeling.

• Een aantal kenmerken kunnen verminderen tijdens het opgroeien, maar er blijft wel een levenslange beperking aanwezig.

ADHD

• ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) is een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Dit heeft invloed op het cognitieve en sociale functioneren en blijft voortbestaan tot in de volwassenheid.

• Diagnostische criteria aandachtstekort berusten op een laag concentratieniveau, snel afgeleid, vergeetachtig, moeite om aandacht erbij te houden, aanwijzingen niet opvolgen en niet blijven luisteren. Hyperactiviteit bestaat uit onrust, bewegen, opstaan etc. op momenten dat dit niet gepast is, praat aan één stuk door en zichzelf opdringen. Dit moet voor het 7^de levensjaar aanwezig zijn.

• ADHD is een complexe en heterogene ontwikkelingsstoornis. Erfelijke (60-90%), biologische en psychische factoren spelen een rol.

• Men maakt onderscheid tussen overwegend aandachtgestoord type, het overwegende hyperactief-impulsief ADHD-type en het restrictief onaandachtige type.

• De diagnose wordt vaak gesteld op basis van heteroanamnese met ouders en informatie van de school.

• ADHD komt vaak samen voor met psychiatrische stoornissen en/ of ontwikkelingsstoornissen. Mensen met ADHD hebben een kleiner hersenvolume.

• De behandeling berust op psycho-educatie, medicijnen en het aanpassen van de aanpak van ouders etc. Medicamenteuze behandeling kan met psychostimulantia met methylfenidaat of dexamfetamine (eerste keus) of atomoxetine (tweede keus). Eventueel kan behandelt worden met een TCA.

Oppositioneel-opstandige stoornis, gedragsstoornis en delinquentie

• Als er meerdere gedragsproblemen langere tijd voorkomen en deze negatieve gevolgen hebben, kan er een oppositioneel-opstandige stoornis of een gedragsstoornis zijn. Als door deze gedragsproblemen de wet wordt overtreden is er sprake van delinquentie.

• Oppositioneel gedrag is verzet van het kind tegen de leiding van de volwassene.

• Antisociaal gedrag is gedrag waarbij normen en rechten overtreden worden.

• “Kil en emotieloos” past bij ernstige psychopathologie.

• Hoe eerder dit gedrag zich uit, hoe slechter de prognose.

• De criteria van een gedragsstoornis beslaan: abnormale agressie naar mensen en dieren, vernieling van eigendom, onbetrouwbaarheid en diefstal en ernstige schendingen van regels.

• 50% Heeft ADHD als comorbide stoornis.

• 40-50% Is genetisch. Daarnaast spelen angstconditionering en problemen in de verwerking van de beloning een rol, waarschijnlijk gerelateerd aan te weinig dopamine en een tekort aan hogere cognitieve functies.

• Deviancy trianing: jongeren met dezelfde stoornissen gaan met elkaar om, waardoor hun gedrag beloond wordt.

• Behandeling bestaat uit psychologische behandeling, als er ook ADHD is: methylfenidaat, anders een atypisch antipsychoticum, zoals risperidon. Daarnaast worden functionele gezinstherapie (FFT), multidimensionale gezinstherapie (MDFT) en de multisysteemtherapie (MST) ingezet.

• Co-occurence: jongeren met een psychiatrische stoornis vertonen vaker delinquent gedrag. Delinquente jongeren hebben in 90% van de gevallen een psychiatrische stoornis.

Angststoornissen

• Angst op zichzelf is een normale emotie. Als er overmatige angst is, dus als de discrepantie tussen de omvang van de angst en de aanleiding groot is, men onder de angst lijdt en het normale functioneren wordt beperkt is er sprake van een angststoornis.

• Een specifieke fobie is een heftige angst, die ontstaat bij blootstelling aan hetgene dat angst oproept of alleen al bij de gedachte eraan. Het kan gaan om voorwerpen, situaties of omstandigheden. De betrokkene is zich ervan bewust dat de angst overdreven is.

• Kinderen realiseren zich niet altijd dat de angst overdreven is of dat ze eronder lijden.

• Separatieangst: overdreven angst om gescheiden te zijn van personen waaraan het kind gehecht is, ook aan hun huis. Dit voor 18 jaar en minstens 4 weken lang.

• Gegeneraliseerde angststoornis: overdreven angst en bezorgdheid die gedurende ten minste 6 maanden, vrijwel voortdurend aanwezig is. De angsten en zorgen betreffen niet één, maar een aantal gebeurtenissen of activiteiten.

• Sociale fobie: heftige angst voor situaties waarin men sociaal moet presteren, functioneren of blootstaan aan het oordeel van anderen.

• Selectief mutisme: hardnekkig niet praten in specifieke sociale situaties, waarin praten wel verwacht wordt (op school), hoewel in andere situaties wel gesproken wordt.

• Paniekaanval: een periode van intense angst of een intens gevoel van onbehagen met lichamelijke of cognitieve verschijnselen, zoals: hartkloppingen, zweten, trillen, duizelig, derealisatie, angst om dood te gaan, tintelingen etc.

• Paniekstoornis: als ten minste 1 paniekaanval gevolgd wordt door voortdurende ongerustheid om weer een aanval te krijgen, gedragsveranderingen of piekeren. Dit kan gepaard gaan met agorafobie.

• Erfelijkheid is niet duidelijk. Er lijkt sprake van serotonine en dopaminetekort en het temperamentskenmerk gedragsinhibitie. De amygdala en het vreescircuit lijken overgevoelig. Ook is er sprake van psychologische factoren.

• Een actiever vreessysteem kan komen door onveilige gehechtheidservaringen, wat gepaard gaat met een verminderde exploratiefase, waarna er verminderde coping ontstaat.

• De behandeling is gericht op een verminderde coping en cognitieve gedragstherapie. Tevens kunnen enkele SSRI’s, maar terughoudendheid is geboden.

Posttraumatische stressstoornis en kindermishandeling

• Traumagerelateerde problematiek omschrijft een psychiatrische stoornis t.g.v. een trauma. De meest bekende is PTSS: posttraumatische stressstoornis, maar dit kan ook een angststoornis zijn.

• Een belangrijk symptoom is dissociatie; indrukken die binnenkomen en ontkoppeld worden van de beleving daarvan.

• Mensen met PTSS hebben veel comorbide stoornissen.

• De behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie, copingvaardigheden, exposure, cognitieve herstructurering en terugvalpreventie. Ook EMDR: eye movement desentisation and reprocessing. PCIT (parent-child interaction therapy) leert ouders omgaan met gedragsproblemen van hun kind. Tevens medicatie voor de remming van het serotonerge en adrenerge systeem.

• 25-30% Van de mensen die blootgesteld worden aan een traumatische ervaring krijgt PTSS.

• Kindermishandeling is elke vorm van een minderjarige bedreigde of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarig in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid stat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel, volgens de wet op jeugdzorg.

• Kindermishandeling deel je in onder:

• Lichamelijke mishandeling

• Psychische mishandeling

• Lichamelijke verwaarlozing

• Psychische verwaarlozing

• Seksueel misbruik

• Huiselijk geweld (emotionele mishandeling)

• Pediatric condition by falsification: syndroom van Münchhausen by proxy

• Kindermishandeling komt vaak voort uit een verschil in draagkracht (opvoedkundige competentie ouder) en draaglast (problemen kind).

• Bij kindermishandeling is het stressregulatiesysteem verstoord. De amygdala werkt overactief en er is een teveel aan cortisol.

• Via het Sputovamo-formulier kun je nagaan of er sprake is van kindermishandeling. Je overlegd daarna direct met een collega of aandachtsfunctionaris en je doet zo snel mogelijk een melding bij het AMK. Bij een acute situatie kan de politie of Raad van Kinderbescherming ingeroepen worden.

• Via nurse family partnership (NFP)/ Voorzorg worden vrouwen onder de 25 jaar die zwanger zijn en weinig of niet opgeleid zijn begeleid met een intensief schema aan huisbezoeken tot het tweede levensjaar van het kind. Kindermishandeling in de eerste twee jaar is hiermee met 79% gedaald.

Dwangstoornis

• Er is sprake van een dwanghandeling als er rituelen te lang blijven bestaan, op latere leeftijd ontstaan of moeilijk beïnvloedbaar zijn, ook wel een compulsie genoemd. Er kan een dwangstoornis zijn, ook wel een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) genoemd.

• Een intrusie is een plotseling nare gedachte. Als kinderen denken dat ze hiervoor verantwoordelijk zijn, spreek je van een obsessie of dwanggedachte.

• Obsessies veroorzaken altijd angst, dwanghandelingen dienen om de angst te doen verminderen.

• Egodystoon noem je de obsessie als men zelf de obsessie vreemd en vervelend vind.

• Een dwangstoornis met gericht inzicht omvat kinderen die denken dat hun dwanghandelingen zinvol zijn.

• Bij een not-just-right-experience gaat geen dwanggedachte aan een dwanghandeling vooraf, maar wel een vage sensatie dat er iets niet goed is. Een dwanghandeling moet vaak worden uitgevoerd totdat het gevoel goed is: just-right experience. Dit moet niet verward worden met Gilles de la Tourette.

• 80% Met een dwangstoornis hebben ook andere psychische problemen, zoals: depressie, angst-, gedrags- of depressieve stoornis en ADHD. Ticstoornissen gaan vaak aan de dwangstoornis vooraf of treden tegelijkertijd op.

• PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections: compulsies, tics en hyperactiviteit door een auto-immuunreactie door een infectie met een groep A bètahemolytische streptokokken.

• Daarnaast is er een cognitief model en frontostriatale circuits bij de oorzaak van dwangstoornissen betrokken. De mate van erfelijkheid is onduidelijk.

• Cognitieve gedragstherapie, vooral exposure en responspreventie wordt gebruikt bij de behandeling van dwanghandelingen en soms ook een SSRI.

Stemmingsstoornissen

• Een depressieve stemming is verwant aan verdriet (gezond), maar geeft een diffuus beeld, het denken wordt gekenmerkt door vruchteloze herhalingen van negatieve gedachten, ook wel rumineren genoemd.

• Tevens kan een depressieve stemming in het verlengde liggen van angst. Wanneer men zich realiseert dat het moeilijk zal worden invloed uit te oefenen wordt de emotie gemengd angstig-deressief genoemd. Wanneer geen enkele controle mogelijk is, zal het gevoel depressief zijn. Bij kinderen gaat angst vaak aan een depressie vooraf.

• Bij stemmingsstoornissen is de stemming abnormaal somber (depressie) of abnormaal vrolijk (manie). Lichamelijke en cognitieve stoornissen gaan vaak gepaard met de afwijkende stemming. Wanneer er naast depressieve episoden ook manische episoden zijn, spreekt men van een bipolaire stoornis.

• Van depressie bij een kind spreek je wanneer een kind ten minste twee weken blijk geeft van een depressieve of prikkelbare stemming, dan wel duidelijk verlies van plezier en belangstelling in activiteiten. Daaranast zijn er lichamelijk klachten, zoals gewichtsvermindering, afgenomen of juist toegenomen eetlust moeite met slapen of juist teveel stlapen, overmatige activiteit of juist verminderde activiteit, of vermoeidheid. Cognitieve verschijnselen zijn gevoelens van waardeloosheid, onterechte schuldgevoelens, een verminderd vermogen tot nadenken of concentreren, terugkerende gedachten aan de dood of suïcidegedachten.

• In elke fase van de ontwikkeling van een kind kan een depressie zich op een andere manier manifesteren. Bij kleuters zijn kernsymptomen niet aaneen zichtbaar. Bij kinderen van basisschoolleeftijd zijn er naast de kernsymptomen weinig verbale aanwijzingen, maar wel vaak angst. Bij adolescenten zie je vaak slaapproblemen en eetstoornissen, evenals suïcide gedachten en suïcidepogingen.

• Een dysthymie is een stemmingsdaling minder uitgesproken, maar wel langduriger dan bij een depressie. Een kind moet ten minste een jaar, meer dagen wel dan niet last hebben gehad van een gedaalde stemming of prikkelbaarheid, met daarnaast twee of meer van de lichamelijk of cognitieve verschijnselen die bij depressie worden gezien.

• Men spreekt van een bipolaire stoornis indien zich naast depressieve episoden ook manische (of wat lichtere hypomane) episoden voordoen, tenminste een week. Daarnaast kunnen er psychotische verschijnselen voorkomen. Een bipolaire stoornis worden aak duidelijk in de adolescentie.

• Een hypomane episode is een duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, die ten minste vier dagen duurt en die duidelijk verschilt van de gebruikelijke niet depressieve stemming.

• Bij een gemengde episode moet er voldaan worden aan de criteria van zowel een manische episode als aan die van een depressieve episode (behalve in duur), bijna elke dag gedurende ten minste een week.

• Bij stemmingsstoornissen worden ook vaak gedragsstoornissen, angststoornissen, middelenmisbruik, ADHD en zindelijkheidsproblemen gezien.

• In de algemene bevolking is ongeveer twintig procent één of meer keer in zijn leven depressief geweest.

• Een ernstige depressie duurt gemiddeld 7-8 maanden. Lichtere vormen 1-2 maanden. Een dysthyme stoornis duurt gemiddeld 4 jaar.

• Kinderdepressies (<10 jaar) worder meer uitgelokt door omgevingsfactoren dan door erfelijke factoren.

• De behandeling van stemmingsstoornissen berust op cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie en medicamenteus: SSRI’s. Behandeling van een depressie is vooral gericht op het doorbreken van het sociale isolement en sociale vaardigheden.

Eet- en voedingsstoornissen

• Bij anorexia nervosa wordt het gewicht een obsessie en diëten een levenshouding die leidt tot algemeen disfunctioneren en tot een ernstige verstoring van de ontwikkeling.

• Bij boulimia wordt er teveel gegeten en lijdt men aan obesitas of eetbuien, die ze al dan niet proberen te compenseren door braken, laxantia, vasten of excessief bewegen. Er kunnen ook selectieve eetproblemen zijn.

• De index gewicht naar lengte is een maat voor het gedijen van een kind. De index lengte naar leeftijd voor de voedingsgeschiedenis.

• Als het gewicht minder dan 85% bedraagt op rond van leeftijd en lengte te verwachten gewicht, spreekt men van ondergewicht. Vooral het afbuigen van de groeicurve is de basis voor je beoordeling.

• Voor volgroeide adolescenten gebruikt men het BMI. Onder de 17,5 spreekt men van extreem ondergewicht. Boven de 30 spreekt men van obesitas en boven de 40 van morbide obesitas. Het kritisch gewicht is het gewicht aan te geven dat minimaal nodig is om gezond te kunnen functioneren en bedraagt 90% van het ideale gewicht. Onder het kritische gewicht ontstaan er ernstige fysiologische en metabole problemen.

• Bij binge eating/ purgerende type zijn er geregeld perioden van eetaanvallen en purgeergedrag. Bij het restrictieve type is er sprake van ondergewciht door het gevolg van diëten, vasten en eventueel extra lichaamsbeweging.

• Bij kinderen met anorexia nervosa gebruikt men de GOS (Great Ormond Street) criteria en bij ouderen de DSM. Hierin staan criteria als: opzettelijk gewichtsverlies, abnormale cognities wat betreft lichaamsvorm en/ of lichaamsgewicht en angst om in gewicht toe te nemen of te dik te worden. Bij meisjes is er na de menarche vaak sprake van amenorroe.

• Bij boulimia nervosa bestaat het purgerende type (laxeermiddelen of braken) en het niet-purgerende type (vasten of overmatig bewegen). Er is sprake van binge-eating: in een bepaalde periode (minder dan 2 uur) duidelijk meer eten dan de meeste mensen met het gevoel van controleverlies. Beide moeten minimaal tweemaal per week 3 maanden lang duren. Tevens is er een gestoorde beleving van de lichaamsvorm/ lichaamsgewicht.

• Binge eating disorder is een eetbuistoornis, welke zich kenmerkt door een bepaalde periode (minder dan 2 uur) duidelijk meer te eten, gevoel van controle verlies, sneller eten dan normaal, grote hoeveelheden eten, vaak schuldgevoelens achteraf en te eten tot men het gevoel heeft te barsten. Dit twee dagen per week gedurende 6 maanden.

• Psychologische factoren worden als centrale factor gezien bij anorexia nervosa. Serotonine, genetische factoren, cortisol, ghreline en leptine zijn biologische factoren.

• De mentruatie stopt en het hormonale metabolisme raakt verstoord bij een lichaamsgewicht onder de 15%. Er kunnen symptomen zijn zoals: botontkalking, haaruitval, broze nagels, uitgedroogde huid, lanugo (donsachtige beharing), in- en doorslaapstoornissen, duidelijk verminderd concentratievermogen, hoofdpijnklachten, rusteloosheid en koude en verkleurde tenen en vingers.

• De behandeling is gericht op een goede voedingsstatus en gezond gewicht en psychologisch d.m.v. gedragstherapie en systeemtherapie.

• De behandeling van boulimia nervosa is hetzelfde. Tevens kun je nog een eetdagboek gebruiken en de therapie is gericht op zelfcontrole. Mindfulness wordt hierbij toegepast.

• Men kan ter ondersteuning een nieuwe generatie antipsychotica toedienen of bij depressieve klachten die ontstaan bij gewichtsverlies een SSRI.

Middelengebruik, middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid

• Middelenmisbruik is een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat duidelijke beperkingen of lijden veroorzaakt in een periode van 12 maanden, zoals blijkt uit één of meer symptomen: niet meer voldoen aan verplichtingen (werk, school, etc.), gebruik van het middel in situaties, waarin het fysiek gevaarlijk is, in aanraking komen met justitie en gebruik ondanks aanhoudende of terugkerende problemen als gevolg van het middel. Tevens wordt er niet voldaan aan afhankelijkheid.

• Bij middelenafhankelijkheid of verslaving is er sprake van onaangepast gebruik van het middel dat duidelijke beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals tolerantie: toenemende behoefte aan het middel en minder effect bij dezelfde hoeveelheid, onthoudingsverschijnselen, ondanks aanhoudende wens kan het gebruik van het middel niet verminderd worden en het wordt meer gebruikt dan de bedoeling was, er gaat veel tijd op aan het middel en sociale en beroepsmatige bezigheden worden verminderd.

• Internet- en gameverslaving heeft ook te maken met tolerantie, controleverlies, beperkingen van het gedragsrepertoire en voortzetting van het gebruik ondanks de negatieve gevolgen ervan.

• Bij jongeren spreek je eerder van middelenmisbruik, omdat zij een ander gebruikspatroon hebben: in één keer heel veel en verschillende middelen door elkaar. Dit vormt meer risico. Tevens zien ze vaak het probleem niet in en daarom is een heteroanamnese belangrijk.

• Cannabis kan voor psychotische symptomen zorgen. Tevens kan het op een jonge leeftijd de kans op een psychose verhogen, alhoewel het in het begin van een psychose ook wel als zelfmedicatie wordt gebruikt.

• Depressies, angstklachten en paniekaanvallen kunnen ook ongewenste effecten van middelen zijn.

• 40-60% Wordt bepaald door erfelijkheid. Bij jongeren spelen omgevingsfactoren meer een rol dan bij ouderen.

• Cacaïne, amfetamine en xtc veroorzaken een directe toename van dopamine in het brein wat inspeelt op het mesolimbische beloningssysteem. Nicotine, cannabis en alcohol werken indirect. Er treden veranderingen in het dopaminerge systeem op die mogelijk grotendeels onomkeerbaar zijn. Bij onthouding wordt cortisol geproduceerd, welke het stresssysteem activeert.

• Jongeren moeten volledig stoppen met het middel en eventuele psychische stoornissen moeten behandeld worden. Daarnaast wordt het functioneren binnen het gezin, vrienden en op school verbeterd door middel van (cognitieve) gedragstherapie, motiverende gespreksvoering en multidimensionale gezinstherapie (MDFT). Omdat het brein nog in ontwikkeling is, worden bijna nooit medicijnen voorgeschreven, allen bij onderliggende psychische stoornissen.

Psychosen

• Een psychose is een psychische stoornis waarbij de patiënt het normale contact met de werkelijkheid geheel of gedeeltelijk kwijt is. Het ontwikkelt zich meestal in de adolescentie of vroege volwassenheid.

• Hallucinaties en wanen, symptomen van een psychose, kunnen gezien worden zonder een psychotische stoornis. Dit zijn wel belangrijke risicomarkers en daarom is zorgvuldig psychiatrisch onderzoek nodig.

• Een psychose kan voortkomen uit middelgebruik, een manische episode bij een bipolaire stoornis, een somatische aandoening, schizofrenie (psychotische stoornis) en een kortdurende psychotische stoornis.

• Bij schizofrenie heb je last van positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn onder te verdelen in gestoord realiteitsbesef, wanen en illusies.

• Wanen zijn hoogst individuele denkbeelden, die niet passen in de (sub) cultuur van de patiënt maar waaraan deze toch met overtuiging vasthoudt, ondanks bewijzen van tegendeel. Het is een inhoudelijke denkstoornis.

• Hallucinaties zijn zintuigelijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron.

• Formele denkstoornissen zijn stoornissen in de organisatie van het denken. Men spreekt van incoherentie als de gedachtegang niet te volgen is en het denktempo kan ook verandert zijn.

• Men spreekt van inadequaat affect als de emotionele uiting niet past bij de situatie.

• Bij negatieve symptomen ontbreken verschijnselen die normaal wel aanwezig zijn.

• Schizofrenie ontwikkelt zich vaak in de adolescentie/ vroege volwassenheid. Voor het 13^de jaar spreek je van very early onset schizophrenia en moet je een organische oorzaak goed overwegen.

• Schizofrenie is een neurobiologische ontwikkelingsstoornis, waarbij vooral genetische factoren de kwetsbaarheid bepalen, maar interactie met omgevingsfactoren nodig is om de ziekte te ontwikkelen. Het berust vooral op teveel dopamine.

• Bij positieve symptomen zijn anti-psychotische medicatie effectief. Bij patiënten met schizofrenie wordt medicatie 5-10 jaar aangeraden en bij meerdere episoden levenslang. Als antipsychotica niet voldoende helpen, geef je clozapine erbij.

• Naast medicijnen worden cognitieve therapie en rehabilitatie (gericht op bevorderen van zelfbeschikking en autonomie en het vinden en behouden van zinvolle bezigheden) gebruikt.

• Een minder gunstig beloop wordt voorspelt door: afwezigheid van uitlokkende factoren, een sluipend begin, begin op jonge leeftijd, negatieve symptomen, slecht premorbide functioneren, afwezigheid van depressieve symptomen en schizofrenie in de familie.

Persoonlijkheidsstoornissen

• Er worden 10 specifieke persoonlijkheidsstoornissen beschreven in de DSM, verdeeld in cluster A, B, C en NAO (niet anderszins omschreven).

• Cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen worden omschreven als vreemd en excentriek. Je hebt paranoïde (wantrouwend en jaloers), schizoïde (emotionele kil) en schizotypisch (excentriek uiterlijk, incoherente verhalen).

• Cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen worden omschreven als dramatisch, emotioneel en impulsief. Je het antisociaal, borderline, theatraal en narcistisch.

• Cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen worden omschreven als gespannen en angstig. Je hebt ontwijkend, afhankelijk en obsessief-compulsief.

• Persoonlijkheidsstoornis NAO worden omschreven als significante beperkingen in het functioneren op meerdere terreinen zonder dat er wordt voldaan aan de criteria van een specifieke persoonlijkheidsstoornis of een stoornis die niet is opgenomen in de DSM, zoals passief-agressieve of depressieve persoonlijkheidsstoornis.

• Persoonlijkheidsstoornissen moeten al lange tijd bestaan en lastig te veranderen zijn, doen zich voor in verschillende situaties, zijn verschillend van aard (externaliserend en internaliserend), zijn ernstig (zelfverwonding, suïcidepoging), interfereren met het dagelijks functioneren en zorgt voor lijden.

• Borderline komt het meeste voor en vooral in de vroege pubertijd door de ontwikkeling van hersenen (gebieden voor impulsiviteit en affect nog in ontwikkeling).

• De ontwikkeling is polygenetisch en multifactorieel.

• De behandeling bestaat uit psychotherapeutische behandeling met lange behandelduur en veel consulten. Men volgt vaak het stepped-caremodel. Hierbij wordt zo licht mogelijk behandelt en wordt het intensiever als dit nodig blijkt.

• Dialectische gedragstherapie voor jongeren (DGT-J) bestaat uit gedragstherapie, mindfulness en dialectiek, wat leidt tot een sterkere reductie van impulsief gedrag, een verbetering van stemmingsklachten en algemeen functioneren en een hogere therapietrouw.

• Mentaliserende bevorderende therapie voor adolescenten is gebaseerd op de psychodynamische hechtingstheorie en omvat zowel cognitieve als psychodynamische behandelvormen.

• Emotieregulatietraining voor adolescenten (ERT) bestaat uit cognitieve en dialectische gedragstherapie in combinatie met ontspanningsoefeningen. Patiënten krijgen meer controle over stemmingswisselingen en schrijven hun affectlabiliteit niet alleen toe aan externe factoren na de training.

• Medicijnen als valproaat bij borderline kunnen impulsief gedrag voorkomen. SSRI’s kunnen emotieregulatie positief beïnvloeden en antipsychotica kunnen cognitief perceptuele symptomen verbeteren. Echter proberen veel mensen met persoonlijkheidsstoornissen suïcide te plegen, dus het zeker tweede keus.