Wat is de plaats van diagnostiek binnen het hulpverleningsproces? - Chapter 1

Wanneer mensen de stap naar professionele hulpverlening zetten en een hulpvraag hebben, beginnen drie processen, namelijk het diagnostisch onderzoek, de hulpverlening en de opbouw van de professionele relatie. Binnen dit proces is de relatie tussen hulpverlener, het kind, en/of diens ouders van groot belang, dit wordt de 'therapeutische alliantie' genoemd. Met het diagnostisch onderzoek start het hulpverleningsproces

Wat zijn de doelen van psychodiagnostisch onderzoek?

Psychodiagnostiek verwijst naar het onderzoeken van het psychosociaal functioneren. Dit heeft de volgende doelen:

• Het verkrijgen van een betrouwbare en valide beschrijving van het psychosociale functioneren.
• Het zoeken naar en toetsen van mogelijke verklaringen voor het ontstaan en de instandhouding van de problemen.

Psychodiagnostiek in het kader van hulpverlening is handelingsgericht en heeft daarnaast de volgende doelen:

• Bepalen welke interventies passend zijn.
• Bepalen wat het effect van de hulpverlening is.
• Het afstemmen van het onderzoek op de hulpvragers ter bevordering van hun motivatie en de gewenste veranderingen.

Diagnostiek: betrouwbare en valide informatie

Diagnostiek moet aan twee eisen voldoen. Allereerst moet diagnostiek betrouwbaar zijn: hypothesen en toetsingen daarvan moeten zo onafhankelijk mogelijk zijn van het moment van het onderzoek, de onderzoeker of andere toevallige factoren. Daarnaast moet diagnostiek valide zijn: hypothesen en toetsingen daarvan moeten daadwerkelijk betrekking hebben op datgene wat bedoeld werd te beschrijven of toetsen. Het diagnostiek proces verloopt volgens de empirische cyclus, die uit de volgende fasen bestaat:

• Observatie: het verzamelen en groeperen van gegevens.
• Inductie: het formuleren van hypothesen op basis van de waarnemingen.
• Deductie en operationalisering. Deductie is het afleiden van toetsbare voorspellingen uit die hypothesen. Operationalisering is het zoeken van adequate onderzoeksmiddelen om de voorspellingen toetsbaar te maken.
• Toetsing: het nagaan of de voorspellingen uitkomen door nieuwe gegevens te verzamelen.
• Evaluatie: het verbinden van de uitkomsten van het onderzoek aan de hypothesen. Kunnen zij de toetsing doorstaan of worden ze verworpen?

De methode heeft een cyclisch karakter; feedback wordt teruggekoppeld en na de evaluatie kunnen er weer nieuwe hypothesen worden opgesteld. Het onderzoeksproces is zo controleerbaar en herhaalbaar. De empirische cyclus binnen de psychodiagnostiek wordt aangeduid als het 'hypothese-toetsend model'.

Wat is de regulatieve cyclus?

Bij de empirische cyclus ligt de nadruk op voorspellen en toetsen. Maar psychodiagnostiek betekent ook de start van een hulpverleningsproces met als doel bij te dragen aan een gewenste verandering in het leven van het kind. Dit proces wordt ook wel de regulatieve cyclus genoemd, waarbij zes fasen worden doorlopen. Deze worden hieronder besproken.

Probleemherkenning

In de eerste fase wordt er onderkend dat er een probleem is en wordt er onderzocht wat de vraag is, wie hem stelt en wie erbij betrokken zijn. Typerend voor deze fase is is dat het onderzoek breed en verkennend is: orienterend onderzoek. Specifiek geschikte instrumenten zijn korte, eenvoudig af te nemen tests, vragenlijsten, of observatielijsten, met een relatief grote onzekerheidsmarge. Door middel van screeningsonderzoek wordt onderzocht welke problematische aspecten (probleemelementen, waaronder ook alle gevolgen van het probleem) en welke hulpbronnen (protectieve factoren) er zijn. Het onderzoek mondt uit in onderkennende hypothesen (wat zou er aan de hand kunnen zijn?), die indien nodig in de volgende fasen worden getoetst.

Probleemdefiniëring

Het doel van de tweede fase is het formuleren van een (ontstaans)theorie of probleemdefinitie: de oorzaak van het probleem. Onderzoek in deze fase loopt veel gerichter. Bij dit onderzoek worden meer specifieke instrumenten gebruikt en moeten de onzekerheidsmarges klein blijven. Er ontstaat een 'casusconceptualisatie', en narratief over de klachten en zorgen van en over een kind, en de predisponerende, luxerende, onderhoudende en ook beschermende factoren worden vastgesteld, en hun onderlinge wisselwerking wordt in verband gebracht met het ontstaan en voortduren van de klachten/zorgen.

Kiezen van de interventie

In deze fase worden de doelen, die in de vorige fase bepaald zijn, geconcretiseerd tot een bepaalde aanpak. Het interventieplan is afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, maar ook van andere contextfactoren. Uit deze fase ontstaat een haalbaar interventieplan met prioritering van doelen, middelen en keuze van setting en intensiteit.

Planning

In de vierde fase worden concrete afspraken gemaakt over wie wat gaat doen, waar, wanneer, waarmee, wie het coördineert en welke criteria worden gehanteerd om te beoordelen of het plan werkt en wanneer de doelen voldoende zijn bereikt. Wanneer het plan is vastgelegd kan de interventie worden uitgevoerd.

Uitvoering van de interventie

In deze fase wordt de interventie uitgevoerd. Als een geprotocolleerde interventie deel is van het plan, dan moet de interventie zo veel mogelijk volgens het protocol worden uitgevoerd. Dit heet treatment integrity of implementation fidelity. Er wordt voortdurend tijdens de behandeling onderzoek gedaan naar de integriteit en de effectiviteit. Op basis van de uitkomsten kan er bijgestuurd worden, wat kan bijdragen aan een meer effectieve behandeling.

Eindevaluatie

Het doel van de laatste fase is het beoordelen van de effecten van de interventie. Het effect van een behandeling kan na een tijdje weer verdwijnen, maar kan ook pas na enige tijd zichtbaar zijn. Meerdere follow-up meetings zouden ideaal zijn, maar dit komt meestal alleen in het kader van wetenschappelijk onderzoek voor.

Welke perspectieven zijn er op de regulatieve cyclus?

Ten eerste is de diagnostiek in dienst van te nemen beslissingen en heeft dus een handelingsgerichte focus. Ook is het van belang bij psychodiagnostisch onderzoek om je te kunnen verantwoorden. In de praktijk betekend dit dat de hulpverlener methodisch te werk gaat en blijft reflecteren over de juistheid en gepastheid van verklaringen en interventies. 

Ook heb je het common factors model, deze stelt dat de effectiviteit wordt beïnvloed door 'algemeen werkzame factoren', die invloed hebben op de zorg onafhankelijk van wat het probleem of de setting is. Hieronder valt bijvoorbeeld de kwaliteit van de werkrelatie. 

Wat is de professionele relatie tussen hulpvrager en hulpverlener?

De relatie tussen kind/gezin en hulpverlener wordt werkrelatie of therapeutische alliantie genoemd. Omdat de hulpvrager-hulpverlener relatie gepland, doelgericht, en tijdelijk is, is deze in bepaalde mate zakelijk. De hulpvrager vraagt van de hulpverlener enerzijds nabijheid in betrokkenheid en inlevingsvermogen, anderzijds distantie in deskundigheid en discretie. De hulpverlener zal emotioneel en fysiek present moeten zijn, maar ook een onderzoekende distantie moeten bewaren. Dit is noodzakelijk voor een onderzoekende, reflectieve houding. De hulpverlener streeft naar maximale nabijheid met behoud van distantie.

Omgang met culturele diversiteit

Om als hulpverlener intercultureel competent te werken, zijn verschillende attitudes, kennis, vaardigheden en technische inzichten van belang. Allereerst is sensitiviteit voor culturele verschillen belangrijk. De hulpverlener moet zich bewust zijn van zijn eigen percepties en vooroordelen.

Daarnaast helpt kennis om misinterpretaties van andermans gedrag en belevingswereld te voorkomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende dimensies van culturen, die voor verwarring kunnen zorgen. Voor de communicatie tussen hulpverlener en hulpvrager is het onderscheid tussen laagcontext- en hoogcontextculturen van belang. In een laagcontext-cultuur is de context van mededelingen niet belangrijk, de boodschap is expliciet, gestructureerd en de letterlijke betekenis is van belang. In een hoogcontextcultuur zijn uitspraken daarentegen vaker figuurlijk bedoeld. De betekenis van mededelingen hangt sterk samen met de context ervan. Bij communicatie tussen twee mensen van uiteenlopende culturen is de kans op misverstanden dus groot.

Binnen een cultuur is er ook sprake van grote variatie, bijvoorbeeld door verschillen in leeftijd, ontwikkelingsniveau en sociaal-economische achtergrond. Daarnaast is er diversiteit in de positie die mensen innemen ten opzichte van de cultuur van hun ouders (cultuur van het land van herkomst) en die van hun kinderen (cultuur van het land van toekomst). Kennis van andere culturen is van belang, maar de hulpverlener moet in staat zijn om de hulpvrager als individu te zien om zich af te kunnen stemmen.

Tot slot kent de psychodiagnostiek een aantal technische vraagstukken, de met culturele diversiteit samenhangen. Denk bijvoorbeeld aan een taalbarrière. Een ander probleem is het onderkennen van stoornissen. Niet ieder beeld is in iedere cultuur even maladaptief. Wat in de ene cultuur als onaangepast wordt beschouwd, wordt in de andere cultuur als gepast gedrag gezien. Ten derde is het bij het gebruik van onderzoeksinstrumenten altijd de vraag in hoeverre de gebruikte normen van toepassing zijn op de onderzochte jeugdige. Daarbij is bijvoorbeeld van belang in welke taal de jongere onderwijs heeft gehad.

Welke verantwoordelijkheden heeft de hulpverlener?

Enerzijds is de hulpverlener zelf verantwoordelijk voor zijn handelen. Anderzijds is hij gebonden aan beroepsethische regels, de voorgeschreven richtlijnen binnen zijn organisatie en de wetgeving rondom zijn werk. Hieronder worden aandachtspunten besproken, die betrekking hebben op het diagnostisch proces en de hulpverlening.

Mag de hulpverlener ingaan op de hulpvraag van een kind?

Wat betreft de toestemmingsrechten van het kind en de betrokken ouders geldt het volgende:

• 0-12 jaar: toestemming door beide gezagsdragende ouders is vereist.
• 12-16 jaar: naast toestemming door kind is toestemming van beide gezagsdragende ouders vereist.
• 16-18 jaar: de jongere beslist zelfstandig, tenzij hij/zij wilsonbekwaam is en wanneer het over residentiële behandeling gaat.
• >18 jaar: de jongere beslist zelfstandig, tenzij hij/zij wilsonbekwaam is.

Beide gezagdragende ouders moeten om toestemming gevraagd worden. Er zijn wel situaties waarin een hulpverlener op basis van goed hulpverlenerschap in het belang van het kind moet handelen en noodzakelijke hulp mag verlenen, ook als dat ingaat tegen de wensen van de ouders. Toestemming is bijvoorbeeld niet vereist in een acute situatie, zoals waarbij er sprake is van kindermishandeling.

Als een alleenstaande ouder om hulp vraagt voor een kind, is het toch noodzakelijk om na te gaan of er nog een tweede gezagsdragende ouder is wiens toestemming is vereist. Als één ouder niet reageert of weigert, kan een rechter het verzoek behandelen. Als er ernstige schade dreigt bij een kind kan de hulpverlener via de Raad voor de Kinderbescherming om een voorlopige voogdijregeling.

Iemand die geen ouderlijk gezag heeft, maar wel recht heeft op omgang, hoeft geen toestemming te geven. Hij/zij heeft wel recht op informatie over belangrijke feiten en omstandigheden met betrekking tot het kind.

Mag de hulpverlener het onderzoek verrichten dat het team vraagt?

Veel hulpverleners werken binnen een instelling, bijvoorbeeld een school. Vaak wordt aangenomen dat de ouders toestemming hebben gegeven voor alle vormen van onderzoek die de aanmelding of plaatsing met zich meebrengt, omdat ze hebben toegestemd in de plaatsing van hun kind op deze school. Echter, ouders dienen in alle gevallen te worden geïnformeerd over onderzoek en de redenen hiervoor. De beste gedragsregel is: toestemming vragen voor elk afzonderlijk onderzoek.

Heeft de hulpverlener automatisch toegang tot de dossiers van teamgenoten?

De leden van een multidisciplinair team hebben geen toestemming van de hulpvrager nodig om elkaars verslagen te mogen inzien.

Mag de hulpverlener voor zijn onderzoek informatie bij anderen opvragen?

Voor het opvragen en inzien van informatie bij andere instellingen is toestemming van beide ouders én (vanaf 12 jaar) van het kind zelf vereist.

Mag de hulpverlener bij anderen melden dat hij contact heeft met de hulpvragers?

Soms zijn er meerdere hulpverleners betrokken bij één hulpvrager. Als een hulpverlener met de anderen in contact wil komen, is hiervoor toestemming van beide ouders vereist.

Wat zijn theoretische aspecten van diagnostiek? - Chapter 2

Hoe wordt theorie in het onderzoeksproces toegepast?

Vanaf het eerste contact met de hulpvrager wordt de hulpverlener geleid door theoretische kennis. Voor het formuleren van onderkennende hypothesen moet de diagnosticus kennis hebben van de normale ontwikkeling én afwijkingen daarvan

Hypothesen toetsen in multidisciplinair onderzoek

Bij multidisciplinair onderzoek verloopt de empirische cyclus hetzelfde, maar wordt de uitvoering ervan verspreid over meerdere diagnostici. Coördinatie en samenwerking is daarbij van groot belang. Dit vraagt allereerst kennis van de theoretische referentiekaders van andere disciplines. Daarnaast moet er een overkoepelend theoretisch kader zijn, waarbinnen de bijdragen van de verschillende disciplines geplaatst kunnen worden. Een laatste eis voor een succesvolle samenwerking is een gedeelde visie op het methodische proces.

Welke disciplines en theorieen worden toegepast in de psychodiagnostiek?

Bij psychodiagnostiek zijn meerdere disciplines betrokken. Elke disciplines gebruikt hun eigen referentiekader, hanteert hun eigen criteria wat daarbinnen (ab)normaal is, en gebruikt hun eigen onderzoekstechnieken. Multidisciplinair werk vergt kennis van elkaars referentiekaders, en de vaardigheden om onderling te overleggen.

De discipline van de psychiatrie

Binnen de discipline van psychiatrie is diagnostiek gericht op het onderkennen van psychopathologie. Uitgangspunt van deze traditie is het medische model, waarbij het begrip ziekte centraal staat. In het nosologische of ziektemodel komt het er in de diagnostiek op aan om de symptomen en het beloop van het ziekteproces te herkennen als kenmerkend voor een bepaalde ziekte. Hiervoor moet onderzoek worden gedaan naar de verschijnselen, die het verschil maken tussen het ene beeld en het andere. Dit wordt differentiaaldiagnostiek genoemd. Als het niet lukt om de verschijnselen te koppelen aan een bekend syndroom, wordt gesproken van een deeldiagnose. Een voorbeeld hiervan is een symptomatische diagnose, waarbij de opgetreden verschijnselen enkel in hun samenhang worden beschreven.

In de psychiatrie werd aanvankelijk eenzelfde denktrant toegepast, waarbij het begrip ziekte werd vervangen door ‘stoornis’. Dit begrip verwijst naar problemen in het relationele en/of beroepsmatige functioneren, die gekarakteriseerd worden door een onvrijheid van handelen. Het is echter meestal niet mogelijk om voor specifieke symptomencomplexen vaste oorzaken vast te stellen en ook het verloop is veelal slecht te voorspellen. Daardoor wordt vaak gesproken van een syndroom, ofwel een beschrijvende diagnose: een groep symptomen die met elkaar in een min of meer vast verband voorkomen. Het begrip ‘symptoom’ verwijst naar een bepaald gedrag, een beleving, een perceptie of een cognitie. Psychiatrische classificatie betreft het ordenen en groeperen van symptomen om tot de aanwezigheid van een syndroom te kunnen besluiten. Het meest bekende en gebruikte systeem hiervoor is De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorderds (DSM). 

Bij pysiatrische classificatie kan sprake zijn van comorbiditeit, dat er gelijktijdig sprake is van meer dan één stoornis. Dit kan veroorzaakt worden door een classificatie systeem door overlappende criteria, maar kan ook ontstaan doordat de ene stoornis een andere veroorzaakt.

De discipline van de ontwikkelingspsychologie

Rond 1900 ontstond er grote belangstelling voor het verloop van de ontwikkeling van kinderen en een streven om deze empirisch te beschrijven. Van hieruit ontstond empirisch, fundamenteel en klinisch georiënteerd onderzoek naar ontwikkelingsprocessen, naar ontwikkelingsfasen, en de volgorde van deze fasen. De klinisch georiënteerde traditie richtte zich op kinderen wiens ontwikkeling bedreigd werd. Hieruit zijn tal van tests en vragenlijsten ontstaan die specifieke problemen kunnen vaststellen, dit is een onmisbaar onderdeel van de psychodiagnostiek geworden.

De discipline van de orthopedagogiek

De orthopedagogiek is de wetenschap van het opvoeden, het bieden van hulp aan betrokkenen bij een opvoedingsstagnatie, met als doel het gewone leven te herstellen. Het is een handelingsgerichte wetenschap, die zich niet alleen richt op het kind, maar ook op zijn/haar context en relaties. Meer focus op de context leidde tot de ontwikkeling van meetinstrumenten om het ouder- en gezinsfunctioneren in kaart te brengen.

Het psychodynamische model

Volgens het psychodynamische model kunnen problemen uit de kinderjaren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van latere problematiek. Psychodynamische diagnostiek heeft een structurele en dynamische component. In de structurele component wordt de balans van de verschillende krachten geanalyseerd met de volgende concepten:

• Het id: de primaire behoeften van het individu.
• Het superego: de geïnternaliseerde regels van de omgeving (vergelijkbaar met het geweten).
• Het ego: bemiddelt tussen het id en superego, organiseert het gedrag en reflecteert later in de ontwikkeling over gedrag.

In de dynamische invalshoek van de diagnostiek ligt de nadruk op conflicten tussen bovengenoemde krachten. De intrapsychische ontwikkeling verwijst naar de uitkomst van het conflict tussen de behoeften van het individu en de ontwikkelingstaken waarmee het vanuit de buitwenwereld te maken krijgt. Hoe nieuwe conflicten verwerkt worden, wordt beïnvloed door de manier waarop oude conflicten zijn opgelost.

Intrapsychische conflicten kunnen leiden tot het stagneren van de ontwikkeling (fixatie) of een terugval (regressie). Als een fixatie of regressie te groot of te langdurig is, ontstaat er een ontwikkelingsstoornis. Een bekend concept uit dit model is dat van de developmental lines, beschreven door Anna Freud. Daarin worden de fasen beschreven waardoor het kind zich tot een zelfstandig individu ontwikkelt.

De gehechtheidstheorie

Gehechtheid verwijst naar de duurzame affectieve relatie tussen een kind en zijn opvoeders. Sensitiviteit is het vermogen van een opvoeder om signalen van het kind waar te nemen. Responsiviteit is het vermogen van een opvoeder om adequaat op de waargenomen signalen te reageren. Tegenwoordig wordt vaak gesproken van sensitieve responsiviteit. De kwaliteit van de gehechtheid is een belangrijke beschermende dan wel bedreigende factor voor de psychische gezondheid. Er bestaan diverse diagnostische instrumenten voor het vaststellen van bijvoorbeeld de sensitieve responsiviteit, maar deze zijn voor de klinische praktijk vaak te arbeidsintensief. De begrippen uit de gehechtheidstheorie hebben daarentegen op talloze manieren invulling gekregen in ouderbegeleiding en training.

De leertheorie

De leertheorie stelt dat probleemgedrag zowel ontlokt kan worden door antecedente variabelen (eraan voorafgaande stimuli) als bekrachtigd kan worden consequente variabelen (erop volgende stimuli). Met gedragsassessment wordt altijd de relatie gezocht tussen het probleemgedrag en omgevingscondities. Het maken van analyses van uitlokkende factoren (betekenisanalyse) en bekrachtigende factoren (functieanalyse) is in de leertheorie benadering een essentieel onderdeel van diagnostiek. Binnen deze benadering is ook aandacht mogelijk voor het ontwikkelingsperspectief. Het analyseren van de manier waarop kinderen hun ontwikkelingstaken vervullen kan een belangrijke aanvulling zijn op de functie- en betekenisanalyse van probleemgedrag.

De ecologische theorie

Bronfenbrenner’s ecologische model benadrukt het verband tussen de ontwikkeling van het individu en diens nabije en wijdere omgeving. Hij maakt onderscheid tussen microsystemen (bijvoorbeeld gezin en school), mesosystemen (relaties tussen de microsystemen) en exosystemen (bijvoorbeeld economie en politiek). Deze drie systemen vormen samen het macrosysteem. De factor tijd duidde Bronfenbrenner aan als het chronosysteem.

De ecologische theorie was samen met de systeemtheorie van Bertlanffy een inspiratiebron voor de gezinstherapeutische benaderingen. Een voorbeeld is de structurele gezinstherapie van Minuchin. In deze theorie is het gezin een zichzelf organiserend en steeds veranderend systeem, met een hiërarchie, subsystemen (ouders en kinderen) en partiële systemen (zoals een vader-zoonrelatie).

Wat zijn integrerende modellen?

In de praktijk maakt iedere hulpverlener een persoonlijke keuze uit bovenstaande theorieën. De verschillende modellen zijn niet strikt gebonden aan een bepaalde discipline. Om vanuit deze diversiteit aan disciplines en theorieën samen te kunnen blijven werken zijn integrerende modellen handzaam. De volgende twee zijn niet weg te denken uit de dagelijkse praktijk.

Het biopsychosociale model

Het biopsychosociale model stelt dat individueel gedrag op iedere leeftijd wordt bepaald door een veelheid van factoren op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Er zijn allerlei denkbare interacties tussen lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. Hoe jonger het kind, hoe groter de overlap tussen deze gebieden. Ook verder van het individu afgelegen (distale) factoren spelen een rol. Zo heeft armoede gevolgen voor de opvoeding en stress binnen een gezin.

Het balansmodel

Het balansmodel is ontwikkeld om systematisch aandacht te geven aan de balans tussen draaglast en draagkracht. Draaglast is de belasting die een kind ervaart, draagkracht wordt gevormd door de mate waarin het kind de last aan kan. Last bestaat uit tegenslagen in het leven, zoals ziekte of gepest worden. Ook wel risicofactoren. Tegenover risicofactoren staan de beschermende factoren, of protectieve factoren. Aspecten van het kind of diens omgeving, die ondanks de risicofactoren toch voor een gezonde uitkomst zorgen.

Het inventariseren van de protectieve en risicofactoren kan leiden tot hypothesen over te volgen behandelstrategieën, zoals:

• Het verminderen van blootstelling aan risicofactoren.
• Het vergroten van hulpbronnen.
• Het mobiliseren van specifieke protectieve factoren.
• Het verminderen van de kwetsbaarheid van kinderen.

Visies op normaliteit

Om vast te stellen welk gedrag een afwijking of probleem is, moet duidelijk zijn wat normaal is. Bij alle tradities en modellen worden criteria gehanteerd voor het maken van onderscheid tussen een normale en problematische ontwikkeling. Er zijn verschillende opvattingen over normaliteit.

De norm van afwezigheid van stoornissen

Bij het uitgangspunt waarbij normaal als afwezigheid van stoornissen wordt gezien, vindt men iemand normaal wanneer er geen sprake is van gediagnosticeerde stoornissen. Deze norm werd voorheen altijd dichotoom gebruikt: er is wel of geen stoornis. In de DSM-V zijn sommige dichotome classificaties verder uitgewerkt als continuüm: een graduele inschatting van de problematiek.

De statistische norm

Een tweede opvatting is dat gedrag normaal is als het bij de meerderheid van de populatie rond dezelfde leeftijd voorkomt. Statistische informatie geeft de hulpverlener een referentiekader.

Voor het signaleren van een ontwikkelingsachterstand of gedragsproblemen is het gebruik van een empirische norm zeer geschikt. Goed genormeerde en gevalideerde instrumenten zijn handig voor het toetsen van hypothesen. De empirische norm moet echter weloverwogen worden toegepast. Zo zijn normen niet altijd toepasbaar op personen met een andere culturele achtergrond. Daarnaast moet worden gecontroleerd of de normen verouderd zijn. Tot slot hangt de betekenis van een score samen met de context waarin iemand zich bevindt. De uitslagen van genormeerde instrumenten moeten in verband worden gebracht met de leefsituatie van de hulpvrager en de vraag hoe de aansluiting bij de omgeving (adaptatie) verloopt. De beoordeling van statistische extremen is ook afhankelijk van wat men in een bepaalde maatschappij of cultuur gewenst of ongewenst vindt. Het belangrijke voordeel van empirische normen is dat het oordeel wordt geobjectiveerd, waardoor het onderzoek herhaalbaar is en de intersubjectiviteit zoveel mogelijk gewaarborgd is.

De norm van de ideale of gewenste toestand

Deze norm wordt gebruikt als men bepaalde idealen stelt met betrekking tot een gezonde psychische ontwikkeling, zoals jezelf ontplooien of een eigen identiteit vormen. Deze idealen komen vaak voort uit maatschappelijke, culturele opvattingen of uit therapeutische theorieën. Verabsolutering van de norm van het ideaal is echter onpraktisch, want niemand bereikt bijvoorbeeld het ideaal van de optimale zelfontplooiing. Daarnaast zijn idealen sterk cultureel bepaald.

Normaal als succesvolle adaptatie

Succesvolle adaptatie is een dynamisch evenwicht tussen de ontwikkeling van het individu enerzijds en het leren omgaan met de grenzen en eisen die omgeving stelt anderzijds. In de ontwikkeling van kinderen is een succesvolle adaptatie het succesvol doorlopen van leeftijdgebonden ontwikkelingstaken. Bij een optimale match tussen de behoeften van het kind en hetgeen dat de omgeving biedt, is er sprake van een geslaagde adaptatie. De hulpverlening is erop gericht om een mismatch te herstellen. Het betrekken van het gezin of school bij de behandeling hebben tot doel de omgeving zodanig te veranderen dat een bedreigde ontwikkeling weer recht getrokken wordt. De adaptatie kan echter bedreigd worden door een stoornis of handicap, waardoor het onmogelijk is om aan een maatschappelijke of culturele norm te voldoen. Een optimale omgeving kan dan echter tot adaptief functioneren leiden, waarbij de nadruk ligt op een gevoel van welbevinden en de afwezigheid van stress.

Normaliteit als neurodiversiteit

Neurodiversiteit gaat ervan uit dat er variatie is in het cognitief functioneren van mensen. Het neurodiversiteitsmodel streeft naar een gelijkwaardige positie voor mensen. Neurodiverse mensen wijken af van neurotypische mensen, die functioneren binnen sociaal geaccepteerde normen. De neurodiversiteitsbeweging streeft naar meer inclusiviteit en stelt de vraag; wie heeft nou echt een adaptatieprobleem? de neurodivergente mens? of is de neurotypische omgeving onvoldoende flexibel en creatief?

Kwaliteit van theorieën

Theorieën die in de praktijk bruikbaarheid hebben maar nog niet voldoende zijn onderzocht worden practice-based genoemd. Wanneer de bewijsvoering van een theorie eenmaal voldoende is onderzocht wordt dit evidence-based genoemd. Wanneer een evidence-based verklarende theorie gebruikt wordt in de psychodiagnostiek wordt dit evidence-based assesment genoemd. Als een bewezen effectieve aanpak wordt gekozen spreken we van evidence-based treatment. Als dit hand in hand gaat met evidence-based assesment is dit evidence-based practice. Niet-onderzochte interventies moet je niet meteen afschrijven, want absence of proof is niet gelijk aan proof of absence. Er dient altijd nagegaan te worden of een interventie in de praktijk werkzaam is, zo kan er weer practice-based evidence ontstaan.

Wat zijn de praktische aspecten van diagnostiek? - Chapter 3

Waarvoor is de regulatieve cyclus geschikt?

Psychodiagnostiek heeft als doel om tot de juiste diagnose te komen en het best passende advies te geven. Dit loopt volgens de stappen van de empirische cyclus binnen het hulpverleningsproces. Deze bestaat uit verschillende fasen die tezamen de regulatieve cyclus genoemd kunnen worden. De regulatieve cyclus is geschikt voor de reflectie op en verantwoording van beslissingen. Door elke overgang naar een volgorde methodisch verantwoord te nemen en vast te leggen in het dossier, kan de hulpverlener continu kritisch naar het proces blijven kijken. Daarnaast vergroot deze gestructureerde werkwijze de effectiviteit.

Waaruit bestaat fase 1 (probleemherkenning)?

Bij de eerste fase van de regulatieve cyclus wordt de hulpvraag verkent, de aard en ernst van de problemen nagetrokken, en aan het einde worden hypotheses geformuleerd.

Verkenning hulpvraag

Eerst wordt de hulpvraag verkend. Hulpvragen worden door het kind of de ouders geformuleerd, maar kunnen ook komen vanuit een docent of een instantie. In de praktijk spelen er altijd meerdere hulpvragen van de verschillende betrokkenen om het kind heen. Een belangrijke taak van de hulpverlener is ervoor zorgen dat er meer overeenstemming is tussen eventueel tegenstrijdige hulpvragen.

Dossieranalyse

Heeft het kind al een hulpverleningsgeschiedenis is het behulpzaam voor de hulpverlener om met toestemming informatie op te vragen en een dossieranalyse te maken. Goede voorbereiding bevordert het vertrouwen in de hulpverlener. Ook hoeft het gezin dan niet allerlei details uit het verleden op te halen en kan de focus op het huidige probleem gericht worden. Het is wel belangrijk na te gaan wat de ervaring van het gezin met de eerdere hulpverlening was. Er is een grote kans dat er veel verschil is tussen het verhaal dat de hulpverlener maakt op basis van het dossier en het verhaal van de ouders/kind.

Oriënterend psychodiagnostisch onderzoek

De volgende stap is het oriënterende psychodiagnostische onderzoek. Hier wordt breed in diverse ontwikkelingsdomeinen gekeken naar kwetsbaarheden en competenties. In deze stap wordt vaak gebruik gemaakt van screeningsinstrumenten met een signalerende functie, die een globale indruk geven en een indicatie van de noodzaak voor verder psychodiagnostisch onderzoek.

Hypothesevorming

Na de screening worden er hypothesen geformuleerd. De informatie word geïntegreerd om de risico- en protectieve factoren in beeld te brengen. Er wordt gekeken naar ontstaansgeschiedenis, het bredere functioneren, meegemaakte gebeurtenissen, de subjectieve betekenissen volgens betrokken, en de verklaringen die betrokkenen zelf aandragen.

Hoe ernstig de klachten zijn wordt bepaald aan de hand van verschillende, zowel kwantitatieve als kwalitatieve criteria:

• Frequentie van de klachten en zorgen
• Duur van de klachten en zorgen
• Intensiteit van de klachten en zorgen
• Domeinen waar de klachten en zorgen zichtbaar zijn/ervaren worden
• Impact van de klachten en zorgen op functioneren
• Lijdensdruk
• Wat er al met de klachten en zorgen is gedaan

Deze criteria moeten worden gehanteerd tegen de achtergrond van wat we bij kinderen en adolescenten kunnen verwachten op grond van onder andere de leeftijd en het ontwikkelingsniveau, het ontwikkelingsverloop, de sekse, de actuele omstandigheden en de sociaal-culturele omstandigheden van het kind.

De ernsttaxatie van een probleem is uiteindelijk een inschatting van de mate waarin de ontwikkeling van het kind wordt bedreigd. Het gaat hier om adaptatie van het kind aan zijn omgeving. Kan het kind leeftijdsadequaat relaties aangaan en taken verrichten? Adaptatie is een dynamisch evenwicht tussen de mogelijkheden van een individu en de eisen van de omgeving.

Het is van groot belang om tijdig pedagogische onveiligheid te signaleren. Vaak zal in deze eerste fase een eerste indruk van de veiligheid verkregen kunnen worden, maar deze beoordeling dient steeds geëvalueerd te worden. Hierbij gaat het ook om de veiligheid van de betrokkenen van het kind.

Waaruit bestaat gericht psychodiagnostisch onderzoek?

Indien er na de probleemherkenning nog vragen zijn die beantwoord moeten worden is het tijd voor gericht psychodiagnostisch onderzoek. Vanwege de interactie tussen lichamelijke, psychische en sociale factoren heeft hierbij multidisciplinair onderzoek de voorkeur.

Multidisciplinair werken in gericht onderzoek

Bij complexe problematiek spelen uiteenlopende biopsychosociale aspecten een rol. In dat geval moet er bij gericht onderzoek multidisciplinair worden gewerkt. Multidisciplinair onderzoek vergt goede coördinatie en afstemming tussen professionals onderling, maar ook in de communicatie naar de hulpvrager. Meestal is één discipline verantwoordelijk voor de uiteindelijke integratie. 

Wanneer de verzamelde informatie met voldoende zekerheid de problematiek in samenhang verklaart kan de casusconceptualisatie geformuleerd worden. De termen holistische theorie, probleemdefinitie, of probleemformulering worden ook wel gebruikt. De casusconceptualisatie is een hypothese over de samenhang van klachten en zorgen, in het geheel van iemands leven. Het is concreet geformuleerd en integreert alle risicofactoren en beschermende factoren. Ook geeft het inzicht in welke aspecten er veranderd kunnen worden. Daarnaast is de casusconceptualisatie leidend voor welke doelen gesteld worden.

Hoe werkt de interventiekeuze?

In het adviesgesprek wordt pas het interventieplan met bijbehorende doelen vastgesteld. Het is namelijk een voorwaarde dat er bij behandeling overeenstemming is met en motivatie bij kind en/of ouders over de doelen en middelen ernaartoe. Welke behandeling er wordt gekozen is een proces van gezamenlijke besluitvorming (shared decision making). De verantwoorde keuze voldoet aan de volgende principes :

• Logica: de doelen vloeien voort uit de casusconceptualisatie
• Concreetheid: de doelen zijn zo veel mogelijk specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, en tijdsgebonden (SMART) geformuleerd
• Subsidiariteit: de minst ingrijpbare interventie wordt ingezet
• Proportionaliteit: er is een redelijke verhouding tussen het doel en de interventie
• Omvattendheid: alle betrokkenen worden geholpen
• Nabijheid: de hulp wordt zoveel mogelijk in de natuurlijke situatie geboden, en maakt gebruik van de competenties van het kind, de ouders, en de bredere context. 

Waaruit bestaat de planning?

Planning en taakverdeling

Na het kiezen van de doelen, de middelen, de volgorde en op welke manier er gewerkt gaat worden wordt dit vastgelegd in een schriftelijk behandelplan, ook wel interventieplan. Het interventieplant moet duidelijk zijn voor en afgestemd met alle betrokkenen, conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Hierna worden praktische afspraken gemaakt over de start en tijden van de behandeling.

Waaruit bestaat de monitoring en evaluatie?

Een vast onderdeel van het proces is het regelmatig monitoren van de behandeling en het evalueren hiervan met ouders en/of kind. Dit houd de blik scherp over de uitvoering en de resultaten. 

Een specifieke procedure bij het monitoren van behandelingsdoelen is Goal Attainment Scaling. Deze aanpak kwantificeert in hoeverre de doelrealisatie plaatsvind. Aan het begin van de behandeling wordt de huidige situatie als een nullijn vastgelegd. Ook wordt beschreven hoe een grote verbetering (+2), een kleine verbetering (+1), en een verslechtering (-1) er uit zien. Ook is er de Feedback-Informed Treatment, waarbij de behandelaar regelmatig individueel, maatschappelijk, en interpersoonlijk welzijn peilt bij familieleden. Maar ook per sessie feedback vraagt over tot welke mate de ander zich begrepen voelt en het gesprek aansluit bij de problemen. Bij ‘Routine Outcome Monitoring’ (ROM) vindt er via vaste procedures een voor- en nameting van iedere behandeling plaats. De instrumenten zijn voor iedereen gelijk en hebben niet altijd invloed op het vervolg, vaak dienen ze meer als verantwoording, bijvoorbeeld tegenover financiers. 

Met monitoren kunnen problemen aan het licht komen met betrekking tot de haalbaarheid van de planning. Uiteindelijk vind er een eindevaluatie plaats, deze vormt een goed moment voor reflectie en om te leren van het gehele proces van diagnostiek en hulpverlening.

Hoe werkt een diagnostisch interview met ouders, kinderen en adolescenten? - Chapter 4

In de praktijk bestaan er grote verschillen in stijl, vorm en inhoud van de diagnostische vraaggesprekken die gehouden worden met cliënten. Vanuit het oogpunt van kwaliteitsbewaking en opleiding is het van belang dat de methodiek van gespreksvoering en beslissingen geëxpliciteerd kunnen worden. Dit hoofdstuk is bedoeld om handvatten aan te reiken voor het afnemen van intakes en het voeren van anamnesegesprekken.

Wat zijn de doelen van intakegesprekken?

Het begrip intake staat voor het eerste klinische interview tussen een patiënt en een psychiater of psycholoog. Dit wordt ook wel het initieel diagnostisch interview genoemd. De doelstelling van een intake gesprek is kennismaking, het verhelderen van verwachtingen, uitleg over procedures en regels, het verduidelijken van aanmeldingsreden, overzicht krijgen over bedreigende en beschermende factoren, het in kaart brengen van de levensloop en eerdere hulpverlening, en signaleren van eventuele onveiligheid. Een goed verlopen intake is een vorm van therapeutic assessment: kinderen en ouders worden geholpen overzicht te krijgen over de situatie.

Hoe wordt een intakegesprek voorbereid?

Bij een laagdrempelige aanmelding kan de intake zonder inhoudelijke voorbereiding gedaan worden, bij doorverwijzing is het belangrijk om de voorgeschiedenis eerst na te gaan. Juridisch is het nodig om schriftelijke toestemming van de gezagdragende ouders van een kind tot 16 te krijgen, bij kinderen vanaf 12 jaar is ook toestemming van het kind nodig. Daarna moet gepland worden wie er bij het gesprek zijn, meestal beide gezaghebbende ouders en het kind, waar het gesprek plaatsvind, en hoe lang het gaat duren.

Hoe ziet de opbouw van een intakegesprek eruit?

Opbouw van de intake met ouders/verzorgers

De probleemdefinitie vindt plaats tijdens de eerste contacten tussen intaker en ouders. Voor een goede werkrelatie is het van belang dat ouders zich begrepen voelen. Daarom moet gedetailleerd worden gevraagd naar hun klachten en zorgen. Daarna volgt de fase om het probleem verder te verkennen. Hiervoor kan naar het volgende worden gevraagd:

• Aard, frequentie, duur en ernst van de problemen.
• Tijdstip waarop de problemen begonnen, relatie met gebeurtenissen of omstandigheden.
• Situatie waarin de problemen zich voordoen.
• De aanleiding om nu hulp te zoeken.
• Factoren die de problemen uitlokken, in stand houden, verergeren of verlichten.
• Effecten op de overige gezinsleden.
• Pogingen van ouders om iets aan de problemen te doen.
• Theorieën van ouders over de oorzaken van de problemen.
• De veranderingen die verwacht worden als resultaat van de hulpverlening.

Als er een beeld is gevormd van de aanmeldingsklachten en de houdingen en verwachtingen van ouders, kan het actuele functioneren van het kind worden onderzocht. De ontwikkelingsanamnese zal later in dit hoofdstuk verder worden toegelicht.

Een stapje verder dan het initiële interview vormt een ‘dagelijkse routine’-interview als concrete uitwerking van doorvragen op alledaagse situaties. In dit semigestructureerde interview komen dagelijks terugkerende onderdelen aan bod, zoals opstaan, aankleden, ontbijten, enzovoort. Dit interview geeft inzicht in de onderdelen waar ouders tevreden over zijn en die ze zouden willen veranderen. Allereerst wordt de gehele huidige dagelijkse routine geïnventariseerd. Vervolgens worden de wensen tot verandering geïnventariseerd.

Opbouw van de intake met het jonge kind

Het interview met het jonge kind (4-6 jaar) gebeurt in aanwezigheid van de ouders. De informatie wordt in gesprek met ouders verkregen, en tegelijk via observaties in spelsituaties.

Opbouw van de intake met het kind van 6-12 jaar

Ook kan bij het gesprek met kinderen tussen 6-12 jaar gekozen worden om de ouders er bij te hebben, maar de kind is de primaire gesprekspartner en de hulpverlener richt zicht tot het kind. De hulpverlener benut verschillende gespreksvaardigheden om het gesprek op gang te krijgen. Er wordt gestart met vragen naar feiten. Open en gesloten vragen worden afgewisseld. Ook wisselt de hulpverlener tussen het vragen naar positieve en negatieve informatie, als het onderwerp het toe laat. Door sommige informatie visueel te maken, bijvoorbeeld mbv tekenen of lego poppetjes, is het makkelijker de aandacht van het kind er bij te houden. Ook kan het kind zelf tekenen, dit kan concentratie verhogend werken, maar kan ook afleiden, of ongemak en spanning opleveren.

Voor het praten over lastige onderwerpen kan het driedimensiemodel uitkomst bieden. De hulpverlener introduceert een onderwerp vanuit een bredere context en vraagt of het kind bekend is met deze informatie. Vervolgens kan er naar een context dichterbij worden overgestapt, hetzij de omgeving van het kind, hetzij de ervaring van het kind. Lijkt dit moeilijk te zijn voor het kind kan er terug gestapt worden naar een bredere context. En vervolgens weer door naar een nabije context.

Opbouw van de intake met adolescenten

Het interview met een adolescent (12-18) wijkt niet veel af van de opzet zoals hierboven beschreven. Duidelijkheid over wat er gaat gebeuren en aansluiten bij wat de jongere weet zijn belangrijk. Het is behulpzaam als de hulpverlener verschillen tussen hoe de jongere het ziet en hoe anderen dat zien niet als probleem ziet, maar als gewoon gegeven. Adolescenten zullen vaak de afweging maken tussen wat ze willen delen en wat ze nog voor zichzelf willen houden, het kan helpen hier expliciet aandacht aan te besteden en duidelijk te maken dat het delen van persoonlijke informatie een duidelijk doel heeft. Ook kan de hulpverlener benadrukken dat het aan de jongere is om wel of niet iets te delen. Als iets cruciaal is om te delen dan licht de hulpverlener dit toe. Aan het einde van het gesprek kan de hulpverlener nog expliciet navragen of er nog zaken zijn die nog niet besproken zijn. Dit geeft de jongere nog even gelegenheid iets alsnog te delen.

Wat is de rol van verbale en non-verbale aspecten?

In de communicatie worden berichten uitgezonden waarvan de betekenis wordt bepaald door verschillende componenten. Deze componenten zijn: de verbale boodschap, context, vocale en linguïstische aspecten ervaren en de non-verbale aspecten (lichaamstaal). Alle communicatie kan beschouwd worden naar haar inhoudsaspect en betrekkingsaspect. Tijdens het diagnostisch interview ligt de nadruk op de verbale communicatie. Dit doet een zwaar beroep op de verbaliseringsmogelijkheden van de ouders. Ook op de verbale flexibiliteit van de interviewer wordt een zwaar beroep gedaan. De vragen moeten zo worden geformuleerd dat ze de geïnterviewde helpen bij het antwoorden. Over het algemeen is het beter om vragen aanvankelijk open te formuleren en daarna pas om verduidelijking te vragen. Het sturen van antwoorden door teveel door te vragen moet vermeden worden.

Non-verbale aspecten zijn eveneens van groot belang, want emoties tonen zich vooral via de non-verbale communicatie. Non-verbaal gedrag kan worden afgelezen aan lichamelijke verschijnselen (bijvoorbeeld gelaatsuitdrukkingen en gebaren) en vegetatieve verschijnselen die emoties reflecteren (bijvoorbeeld blozen en zweten). Tevens kunnen zich tijdens het gesprek angstequivalenten uiten, zoals jeuk of hoofdpijn. Tot slot zijn aspecten van spraak belangrijke parameters van emoties, zoals een plotselinge versnelling, blokkades of toonhoogteverschillen.

Naast de verbale en non-verbale communicatie speelt het aspect van de relatiedefiniëring. Vragen die de intaker zelf stelt suggereren soms meer dan alleen de bedoeling om inhoudelijke antwoorden te krijgen. Een aantal voorbeelden van vragen die ook relationele aspecten impliceren, zijn:

• Persoonlijk geformuleerde vragen: deze suggereren dat de intaker ook waarde hecht aan de ouder als opvoeder, verzorger of observator. Het is beter om te vragen "Hoe vaak merkt u dat uw kind …" dan "Hoe vaak doet uw kind …".
• Thematisch specifieke vragen: deze kunnen aangeven dat de intaker ook intieme of gevoelige onderwerpen bespreekbaar vindt, zoals seksualiteit of grensoverschrijdend gedrag.
• Door naar toelichting te vragen, kan de intaker sociaal afwijkend gedrag poneren als geaccepteerd feit, bijvoorbeeld bij een adolescent "Hoe lang heb je die enorme seksdrift al?" in plaats van "Word je wel eens geobsedeerd door seks?".
• Teveel naar feiten vragen, kan onbedoeld overkomen alsof de intaker geen interesse heeft in de emoties van de geïnterviewde.
• Door vragenderwijs te weinig in te gaan op de klachten van ouders, kan de intaker onbedoeld suggereren dat het probleem bij de ouders ligt.

Waaruit bestaan de ontwikkelings- en biografische anamnese?

Hieronder worden anamnesevormen besproken, die worden afgenomen als er aanvullende informatie nodig is.

De ontwikkelingsanamnese

In de ontwikkelingsanamnese wordt het actuele functioneren van een kind chronologisch nagelopen op de ontwikkelingsdomeinen. Hierdoor kunnen de sterkere en zwakkere kanten systematisch op een rij worden gezet. Met betrekking tot het actuele functioneren wordt naar het volgende gevraagd:

• Lichamelijke klachten, medische bemoeienis met het kind, medicatie.
• Functioneren op school: leerprestaties en gedrag.
• Omgang met leeftijdsgenoten: vriendschappen, aard van conflicten, pesten, gepest worden.
• Omgang met volwassenen.
• Activiteiten: hobby’s, spelkeuze, en dergelijke.
• Niveau van functioneren met betrekking tot de spraak- en taalontwikkeling, motoriek, visuomotoriek, concentratie, frustratietolerantie en impulscontrole.
• Emotioneel functioneren: angsten, depressie, zelfvertrouwen, zelfbeleving, en dergelijke.
• Gewetensontwikkeling.
• Seksuele ontwikkeling.
• Opvallende gewoonten en tics.

In de ontwikkelingsanamnese worden achtereenvolgens de zwangerschap, de geboorte, de eerste levensmaanden, de functieontwikkeling, de relationele ontwikkeling, het functioneren op school, specifieke gewoonten, gedragsproblemen en angsten en bijzondere meegemaakte gebeurtenissen uitgevraagd. De ontwikkelingsanamnese leidt tot een gedetailleerd beeld van op welke terreinen een kind problemen vertoont. Echter, men moet wel in het achterhoofd houden dat er wordt gevraagd naar gebeurtenissen die zich al langer hebben afgespeeld en dat ontwikkelingsmijlpalen vaak kunstmatig uitgelichte momenten van een geleidelijk proces zijn. Het is voor ouders prettig een tijdschema te hebben aan de hand van opvallende gebeurtenissen, zoals verjaardagen en geboortes van andere kinderen. Aan de hand daarvan kan worden nagegaan hoe ver het kind was op verschillende ontwikkelingsdomeinen. Tot slot moet gerealiseerd worden dat een afwijkende ontwikkeling vaak beter wordt onthouden dan een normaal ontwikkelingsverloop.

De biografische anamnese

Bij een biografisch interview wordt de persoonlijke levensgeschiedenis van de ouders nagevraagd. Op die manier kunnen de huidige problemen in de context van de levensgeschiedenis van de ouders zelf worden geplaatst, om meer inzicht te krijgen in hun attitudes ten aanzien van de problemen en van toekomstige hulpverlening en begeleiding.

Er kunnen vragen worden gesteld over:

• Persoonlijke voorgeschiedenis van de biologische ouders en eventuele nieuwe partners met opvoedingsverantwoordelijkheid.
• Partnerkeuze en de huidige partnerrelatie.
• Lichamelijk en psychisch functioneren.
• Sociaal en maatschappelijk functioneren.
• Functioneren als opvoeder.

Wat zijn de invloeden van de stijl, setting en context?

Het verloop van het interview wordt beïnvloed door allerlei context afhankelijke kenmeren. De setting waarin het interview plaatsvindt, kan de inhoud en vorm van het interview beïnvloeden. In een medische setting kan het kind bijvoorbeeld bang worden voor medisch onderzoek.

De interviewer dient zich aan te passen aan de mogelijkheden van het kind. Zo is het bij hele jonge kinderen soms nodig om spelmomenten aan te bieden. Ook is het nodig om rekening te houden met de linguïstische en concentratievaardigheden van de kinderen. De intaker moet zich bewust zijn van de mate waarin hij zijn vragen structureert, zoals open of gesloten vragen stellen. Het helpt om de vragen op te splitsen in twee delen: een stimulusdeel en een vraagdeel. De structuur van de vragen kan allereerst het stimulusdeel van de vraag betreffen: structuur betreft dan de mate van (situatie)specificiteit van de inhoud van de stimulus. De stimulus ‘Je broertje zit je dwars’ is bijvoorbeeld minder gestructureerd dan ‘Je zit te spelen en je broertje zit aan jouw spullen’. Ook het vraagdeel kan variëren in mate van gestructureerdheid. Zo is de vraag ‘Wat doe je dan?’ minder gestructureerd dan de vraag ‘Word je dan boos of vraag je of hij meedoet?’.

Uiteindelijk moet de intaker bij elk onderwerp een keuze maken uit de meest geschikte vraagvorm: directe, indirecte of projectieve vragen. Indirecte en projectieve vragen zijn nuttig wanneer er naar een moeilijke voorkeur gevraagd wordt, bijvoorbeeld of het kind vader of moeder belangrijker vindt. Een voorbeeld van een indirecte vraag hiernaar is ‘Als je naar een onbewoond eiland moest, nam je dan je vader of moeder mee?’. Een voorbeeld van een projectieve vraag is: ‘Een vogelnestje met vader en moeder vogel en een klein vogeltje valt uit de boom. Vader en moeder vliegen daarna beiden naar een andere oom. Naar welke boom vliegt het vogeltje, denk je?’.

De intaker moet in staat zijn het kind gerust te stellen en groeicontact te bevorderen. De intake is taakgericht (er moet relevante informatie worden verkregen, maar ook relatiegericht (de intaker moet het vertrouwen van het kind winnen). Normaal gesproken wordt het kind zonder zijn ouders erbij geïnterviewd. Echter, dit is soms niet haalbaar door bijvoorbeeld scheidingsangst. In dat geval is het belangrijk om te realiseren welke invloed de aanwezigheid van de ouder(s) heeft op de antwoorden van het kind.

Eén van de doelen van het interview is het krijgen van een beeld van de emotionele responsiviteit van het kind. Als dit niet mogelijk is middels een gesprek, kan gebruik worden gemaakt van spel of observatie.

De intaker wordt meer directief als hij meer controle wil hebben over de gespreksonderwerpen. Bij een gestandaardiseerd interview moet een kind een reeks vragen beantwoorden. Dit kan problemen opleveren bij kinderen die moeite hebben met opdrachten en taken. In de praktijk kiest men meestal voor een tussenvorm, waarbij de intaker vooraf vragen bedenkt, die hij aanvult met vragen die tijdens het gesprek in hem opkomen. Het risico van directieve gesprekken is dat het kind niet meer mee wil werken of dat het kind sociaal wenselijke antwoorden geeft.

De invloed van de persoonlijkheid van de geïnterviewde op het verloop van het interview

De persoonlijkheid van de geïnterviewde beïnvloedt het verloop van het interview. Zo hebben mensen met een meer dwangmatige persoonlijkheidsstructuur soms veel tijd nodig voor het doen van hun verhaal. Bij een non-directieve luisterhouding kan de interviewer hierdoor in tijdnood komen. Ook kan er sprake zijn van autoriteitsproblemen, wat de coöperatie en het bereiken van de gestelde doelen bemoeilijkt. Anderzijds zullen mensen die ‘eager to please’ zijn te veel sociaal wenselijke antwoorden geven.

Persoonlijkheid en houding van de intaker

De persoonlijkheid van de intaker kan een grote rol spelen in hoe en wat de geïnterviewde vertelt. Interviewers verschillen in leeftijd, sekse, ras, sociale stand, cognitieve stijl en het vermogen om gegevens hiërarchisch te ordenen en interpreteren. Hierdoor verschillen de gespreksstijlen. Ook eigenschappen zoals warmte en empathie beïnvloeden de mate waarin de informant tot zelfpresentatie en zelfexploratie komt.

Culturele achtergrond

De culturele achtergrond van ouders en kinderen kan stereotype denkbeelden oproepen bij de hulpverlener. Bewustzijn van de eigen valkuilen kan hierin helpen om vorm te blijven geven aan de open-minded, geïnteresseerde basishouding die van hen verwacht mag worden. De culturele achtergrond beïnvloedt de wijze waarop ouders en kinderen over zichzelf, elkaar, en problemen die spelen praten. De hulpverlener dient tijdens intake inzicht te krijgen op de betekenis die vanuit de culturele achtergrond wordt gegeven aan het hulpverleningsproces. Ook kunnen de taalvaardigheid van de gezinsleden en de sociaaleconomische achtergrond een specifiek punt van aandacht zijn. 

Wat zeggen observatiegegevens?

Het is nuttig om tijdens direct contact met het kind via directe observatie extra informatie te verwerven. Ook opvallende gedragskenmerken van het kind kunnen bijdragen aan de classificatie en diagnose. Tijdens ieder gesprek kunnen in ieder geval observatiegegevens worden verkregen van het uiterlijk, het bewustzijnsniveau, de aandacht en de oriëntatie van het kind. Daarnaast kan een indruk worden gekregen van het intelligentieniveau. Wanneer het kind tijdens het gesprek heeft gespeeld, heeft men ook informatie over de spelvaardigheden. Tevens kan tijdens gesprek inzicht worden gekregen in de waarneming, de sociale interactie, de motoriek, de spraak- en taalontwikkeling, de denkinhoud, de stemming, de gevoelsuitingen, opvallende gedragingen en het virtuele milieu van het kind.

Wat zijn gestandaardiseerde diagnostische interviews bij ouders en kinderen?

Bij (semi)gestructureerde interviews zijn vragen ofwel volledig ofwel deels gestandaardiseerd en letterlijk voorgeschreven. Gestructureerde interviews specificeren de reeks van vragen en de bewoording ervan. Daarnaast zijn er strenge regels voor het noteren en scoren van de antwoorden van de ouders.

De mate van specialisatie van de gestandaardiseerde interviews komt tot uitdrukking in de voorschriften met betrekking tot de populatie bij wie het interview kan worden afgenomen.

Er zijn bijvoorbeeld interviews voor verschillende leeftijden en verschillende psychiatrische doelgroepen. De tot nu toe ontwikkelde gestandaardiseerde interviews beperken zich voornamelijk tot de klacht- of probleemanamnese: het uitvragen van symptomen en klachten.

Het belangrijkste doel van (semi)gestructureerde interviews is het verzamelen van alle relevante informatie op een uniforme en goed omschreven manier. Een volledig gestructureerd interview verhoogt de betrouwbaarheid, maar kan minder valide informatie opleveren. Dit nadeel wordt ondervangen in semigestructureerde interviews, waarbij de mogelijkheid tot doorvragen bestaat.

Over het algemeen levert een gestructureerd interview meer relevante diagnostische informatie op, omdat er in vrije interviews vaak belangrijke symptoomgebieden worden overgeslagen. Een nadeel van gestandaardiseerde interviews is daarentegen de grote hoeveelheid die het kost.

Sterk gestructureerde interviews zijn meestal ontwikkeld voor epidemiologisch onderzoek. Semigestructureerde interviews bieden vooral informatie voor de klinische praktijk. Een voordeel van gestandaardiseerde interviews is dat ze systematisch alle relevante symptoomgebieden uitvragen. Gestandaardiseerde interviews hebben echter ook enkele nadelen. Zo kosten ze vaak veel tijd. Daarnaast zijn ze vaak primair gericht op vaststelling van een psychische stoornis, waardoor andere aspecten, zoals attitudes en motivatie, niet aan de orde komen.

Wat valt bij psychodiagnostisch onderzoek onder systematische gedragsobservatie? - Chapter 5

Observeren is kijken hoe iemand zich gedraagt of hoe iets gebeurt. Bij psychodiagnostisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van systematische observaties, waarbij het doel van tevoren wordt vastgesteld en er een bepaalde observatiemethode wordt gebruikt. Systematische observaties worden gebruikt om zowel gedrag als de relatie tussen mensen te observeren. 

Meer dan andere diagnostische methoden omvat systematische observatie ook een element van interventie. De gecreëerde focus op specifiek gedrag en op de relatie tussen gedragingen van verschillende betrokkenen heeft invloed op de interpretatie van de situatie en het gedrag. Zo ontdekken ouders soms zelf door middel van observatie dat zij veranderingen aan kunnen brengen in de voorlopers (antecedenten) en gevolgen (consequenten) van probleemgedrag van hun kind.

Bovenstaande observaties betreffen zichtbare gedragingen. Systematische observaties kunnen ook gedaan worden door hulpverleners die geen onderdeel zijn van de interactie. Observaties kunnen plaatsvinden in de natuurlijke setting, maar ook in een gecreëerde setting, bijvoorbeeld een virtual reality setting.

Interne gedragingen, namelijk cognities en emoties, kunnen alleen door het kind zelf worden geobserveerd. Zelfobservatie biedt de kans om de vorm, frequentie en intensiteit van gedachten en gevoelens te onderzoeken. Ook deze manier van observeren heeft een interventie-element: het kind wordt zich meer bewust van zijn interne gedrag, wat de frequentie en intensiteit ervan kan beïnvloeden.

Wat zijn systematische gedragsobservaties?

Tijdens de diagnostische interviews probeert de diagnosticus emotioneel geladen algemene gedragsbeschrijvingen (bijvoorbeeld ‘Ze vraagt enorm veel aandacht’) te vertalen in specifiek, observeerbaar gedrag. Dit doet hij aan de hand van informatie over het wie, wat, waar, wanneer en hoe van het gedrag. Vage omschrijvingen, die veel interpretatie toelaten, worden geoperationaliseerd in zichtbaar en hoorbaar gedrag. Dit kan bij de direct betrokkenen het neveneffect hebben dat zij met meer afstand naar de problemen kunnen kijken, wat helpt bij het bedenken van ideeën over de gewenste situatie en wegen daar naartoe.

Vervolgens kan systematische gedragsobservatie worde gebruikt om meer gedragsspecifieke informatie te verkrijgen. Afhankelijk van de leeftijd van het kind en de aard van het probleemgedrag wordt bepaald wie de meest geschikte informant is om een goed beeld van de frequentie van het gedrag te krijgen. Voor het bijhouden van gedrag worden simpele registratieformulieren gebruikt, vaak met een rij of kolom voor de datum en één of meerdere rijen of kolommen om het gedrag in bij te houden. Daarnaast kunnen vragen worden toegevoegd over de intensiteit en de duur van het gedrag. Ook wordt vaak gekozen voor het gelijktijdig verzamelen van informatie over ongewenst gedrag en het gewenste alternatief. Hierbij vormt het uitlokken van gedragsverandering een belangrijk motief, omdat het voorkomen van gewenst gedrag aanwijzingen geeft voor verandering: wat kan het kind al en waar kan op worden voortgeborduurd?

Hoe concreter de omschrijving van het te observeren gedrag, hoe makkelijker het is om zich tot het observeren van dit gedrag te beperken. Voor kinderen is daarnaast een cue voor het registreren van belang. Een cue kan de vorm aannemen van een vast moment in de dagelijkse routine (bijvoorbeeld direct na schooltijd) of een seintje van een vooraf ingestelde mobiele telefoon. Soms is het optreden van het gedrag zelf de cue om direct te registreren.

Bij veel voorkomend probleemgedrag kan worden gekeken naar de meest relevante periode op de dag (bijvoorbeeld wanneer het gedrag het meest storend is). Een andere mogelijkheid is time sampling: registratie op vaste, korte momenten waarop wordt aangegeven of het gedrag zich wel of niet voordoet.

Afhankelijk van het specifieke gedrag duurt een observatieperiode één à twee weken. Dit geeft voldoende informatie om patronen en uitzonderingen te ontdekken.

Hoe wordt intern gedrag systematisch geobserveerd?

Afhankelijk van het cognitieve en emotionele niveau kan aan kinderen vanaf ongeveer 8 jaar iets gevraagd worden over hun gevoels- en gedachteleven. Als zij een concept bij zichzelf duidelijk kunnen definiëren en herkennen, kunnen zij interne observatieopdrachten uitvoeren. Het observeren van cognities en emoties wordt vaak gecombineerd met het observeren van waarneembaar gedrag (het handelen). Over een bepaalde situatie wordt dan bijvoorbeeld gevraagd: ‘Wat denk je, wat voel je en wat doe je?’. Om kinderen te helpen bij het maken van onderscheid tussen deze drie aspecten worden in het registratieformulier ondersteunende metaforen gebruikt (bijvoorbeeld wolkjes voor gedachten, thermometers voor gevoelens en handen voor waarneembaar gedrag). Pas bij de gezamenlijke analyse achteraf worden specifieke gedachten en gevoelens geclusterd en wordt er gezocht naar onderliggende overtuigingen. Daarnaast wordt in de nadere analyse vaak onderscheid gemaakt tussen functionele (helpende) gedachten en disfunctionele (niet-helpende) gedachten. Niet-helpende gedachten leiden tot probleemgedrag, terwijl helpende gedachten leiden tot functioneel gedrag.

Het rapporteren van concrete gedachten in een specifieke situatie kan erg moeilijk zijn. Het registreren wordt vaak vooral het achteraf bedenken in plaats van herinneren van de gedachte. Daarom is het belangrijk dat de diagnosticus vóór het geven van een observatieopdracht inschat hoe goed de zelfobservatievaardigheden van het kind of de jongere zijn.

Bij het observeren van emoties wordt vaak informatie verzameld over de aard en intensiteit van de emotie. Bij problemen met de emotieregulatie wordt een specifieke emotie geselecteerd en registreert het kind dagelijks de intensiteit van deze emotie. Een thermometer is een goede metafoor bij jongeren. Bij kinderen wordt vaak gebruik gemaakt van een verkeerslicht.

Evenals bij waarneembaar gedrag kunnen interne gedragingen in hun (ABC) context worden onderzocht, zodat kan worden onderzocht wat de trigger (A) van de cognitie of emotie is.

Bij het observeren van interne gedragingen is de interveniërende werking nog groter dan bij waarneembare gedragingen. Het expliciteren en specificeren van eigen gedachten en gevoelens zal onvermijdelijk tot een verandering hierin leiden.

Wat is het ABC-schema?

Observatie in een ABC-schema geeft niet alleen informatie over de aard en ernst van probleemgedrag, maar ook over de functie van het probleemgedrag in zijn context. Externaliserend gedrag kan worden geobserveerd in sequenties: wat gebeurt ervoor en erna? Hierdoor kunnen hypothesen worden geformuleerd over het ontstaan en de instandhouding van probleemgedrag. Vanuit leertheoretisch perspectief worden vaak de antecedenten van het gedrag (A), het doelgedrag zelf (B, 'behavior') en de gevolgen (C, consequenten) genoteerd. Met betrekking tot de consequenten wordt onderscheid gemaakt tussen consequenten die het gedrag versterken (bekrachtigen) en afzwakken. Aangename gevolgen versterken het gedrag, waardoor de frequentie ervan toeneemt. Onaangename gevolgen verzwakken het gedrag, waardoor het minder voorkomt.

Bij observaties met het ABC-schema kunnen voorvallen worden uitgeschreven op een blad papier met drie kolommen (A, B en C). Hierbij wordt met name gelet op de interactie van het kind met de directe omgeving en de antecedenten en gevolgen van het probleemgedrag. Vaak reageert het kind op de reactie van anderen (C), waardoor de C uit de eerste ABC-sequentie direct de A is van de tweede ABC-sequentie.

Directe observaties in ABC-schema’s kunnen worden uitgevoerd door een aan de situatie toegevoegde observator of bijvoorbeeld een ouder of leerkracht. Wanneer de ouders zelf observeren, is het noodzakelijk dat ze vooraf een korte training krijgen.

Het is nuttig om observaties te doen in een situatie waarin het probleemgedrag duidelijk naar voren komt en in een situatie waarin het probleemgedrag zich juist niet voordoet. Het onderzoeken van uitzonderingen geeft niet alleen extra informatie voor de analyse van het ontstaan en de instandhouding van het probleemgedrag, maar ook voor oplossingen die de omgeving al biedt. De kans op succes wordt vergroot door bij het opstellen van behandeldoelen aan te sluiten op deze informatie.

Het ontdekken van patronen in de interacties en het formuleren van hypothesen over uitlokkende en instandhoudende factoren wordt tezamen met ouders gedaan. Ouders kunnen aangeven over welke gebeurtenissen ze tevreden of ontevreden zijn met betrekking tot zichzelf en tot hun kind. Tevens kan hen worden gevraagd of zij in de observaties de problemen herkennen, die zij in de intake noemden.

Hoe werkt systematische observatie met virtual reality?

Observatie met virtual reality (VR) is nog heel nieuw in de benutting voor diagnostiek. Met VR stapt het kind in een computergegenereerde driedimensionale, interactieve omgeving. Het kind heeft een VR-bril op en een koptelefoon met ruis en is zo direct in een andere omgeving. In veel VR-programma's wordt een vast script gebruikt, waarin de interacties met anderen iedere keer dezelfde start hebben en de reacties van personen (avatars) een beperkte variatie hebben. Ook zijn er programma's waarin het tegenspel van anderen in het moment zelf wordt vormgegeven door de hulpverlener. Met VR kunnen situaties gemaakt worden die in het echt gevaarlijk, onethisch, onmogelijk of onbetaalbaar zijn. De hulpverlener kan gedrag observeren dat elders vaak niet te observeren, zonder het kind of derden in gevaar te brengen.

Hoe werkt systematische observatie van de ouder-kindrelatie?

Om zicht te krijgen op het functioneren van het jonge kind (tot 6) doet een hiervoor specifiek geschoolde hulpverlener een ouder-kindobservatie. Met specifieke observatiemethoden is de hulpverlener in staat om hypotheses te vormen over de sensitieve responsiviteit van de ouders, hun opvoedingsvaardigheden of patronen binnen de ouder-kindrelatie. 

Volgens Stern (1995) bestaat de ouder-kindrelatie uit vier componenten:

1. Het interactieve gedrag van de ouder
2. Het interactievee gedrag van het kind
3. Representaties en ideeën van de ouder over de relatie met het kind
4. Verwachtingen en ideeën van het kind over de interactie met zijn ouder

Deze vorm van observatie kent een grote mate van interpretatie. De observatie is beperkt maar produceert hypotheses over brede, abstracte onderwerpen. Het kan spanning met zich meebrengen voor ouders. Ook kan de observatie gevoelens oproepen bij de hulpverlener. Om de impact hiervan te verminderen wordt er vaak in teamverband gewerkt bij de diagnostiek van het jonge kind.

Welke diagnostische vragenlijsten zijn er voor het vaststellen van emotionele en gedragsproblemen? - Chapter 6

Een nauwkeurige inventarisatie en inschatting van de aard en ernst van de emotionele en gedragsproblemen problemen vormt een wezenlijk onderdeel van de diagnostiek. Het afnemen van vragenlijsten is hierbij een belangrijk hulpmiddel. Met een vragenlijst wordt informatie over de problematiek van kinderen vergaard.

Welke gemeenschappelijke kenmerken zijn er?

Bij de constructie van de vragenlijsten worden vaak algemene stappen opgevolgd. Allereerst formuleert men op basis van klinische en/of theoretische inzichten een groot aantal concrete uitspraken over emotionele en gedragsproblemen bij kinderen. Deze vormen de basis voor de items van de vragenlijst. Vervolgens wordt de vragenlijst door (of voor) een groot aantal kinderen ingevuld. Degene die de vragenlijst invult, geeft op een gecodeerde antwoordschaal aan in hoeverre de items op hem of haar van toepassing zijn. Met statistische methoden wordt nagegaan of de items bij een relatief klein aantal factoren passen en of die factoren een goede samenvatting geven van de informatie in de items. Voor elk kind kan de score op elk van de factoren worden berekend en grafisch worden weergegeven. De factoren vormen de schalen van dit profiel. De scores kunnen vergeleken worden met normen. Op deze manier kan de aanwezigheid van emotionele en gedragsproblemen en de ernst ervan worden vastgesteld en kan er een classificatie van de problematiek plaatsvinden.

Items

Items zijn uitspraken over het probleemgedrag. Deze kunnen uit één bewering of uit twee beweringen die tegenpolen van elkaar zijn bestaan. De informant dient bij elke item aan te geven in hoeverre het beschreven gedrag op het kind van toepassing is. De gedragsbeschrijvingen in de items zijn doorgaans van een middenniveau van abstractie. De gedragsbeschrijvingen mogen daarom niet te gedetailleerd zijn, maar ook niet te algemeen zijn.

Informanten

Informanten zijn de personen aan wie gevraagd wordt om de vragenlijst in te vullen, bijvoorbeeld ouders, leerkrachten of het kind zelf en soms leeftijdgenoten, groepsleiders of therapeuten. Meestal zijn de verzamelde normen en psychometrische gegevens op een specifieke groep informanten berekend en zijn hier dan ook voor bedoeld. Soms heeft een vragenlijst verschillende versies voor verschillende informanten.

Factoren

Middels diagnostiek worden meestal vele itemscores van een vragenlijst samengevat in een overzichtelijk aantal scores. Toen de vragenlijst geconstrueerd werd, is er nagedacht of bepaalde groepjes items bij elkaar onder te brengen zijn. Dit worden de factoren genoemd. Wanneer de gedragsitems als symptomen worden beschouwd, zouden we kunnen zeggen dat de factoren de syndromen zijn. Bij de constructie van syndromen is vaak gebruik gemaakt van een statistische methode zoals een factoranalyse. Hierbij wordt op basis van de correlaties tussen alle items van een vragenlijst bekeken welke groepjes items bij elkaar horen. Dit kan exploratief of theoriegestuurd zijn. In het eerste geval bekijkt men hoe een grote verzameling items statistisch te reduceren valt tot een kleiner aantal factoren. In het tweede geval weet men van tevoren al hoeveel factoren men zou willen hebben en welke items daarbij horen; de ideeën hierover komen voort uit een theorie. Om die theorie te toetsen voert men dan een confirmatie analyse uit. Resultaat van beide soorten analyses is een factor, welke bestaat uit een groepje items. De correlatie van elk item met de bijbehorende factor wordt de factorlading genoemd. Wanneer de scores op de items van een factor worden opgeteld, wordt per kind een factorscore verkregen. Deze score indiceert hoe sterk het door de factor vertegenwoordigde syndroom bij het kind aanwezig is. In feite is een factor een schaal geworden. Het aantal factoren dat bij factoranalyse van een vragenlijst gevonden wordt, is afhankelijk van het aantal items in een vragenlijst en van de formulering van de items.

De gecombineerde groepjes factoren worden vervolgens breedbandfactoren genoemd en de oorspronkelijke factoren heten smallebandfactoren. Soms wordt de totaalscore (g-factor) over alle items van de vragenlijst gezien als een index voor de totale problematiek.

Normen

Vragenlijsten met betrekking tot emotionele en gedragsproblemen zijn vaak genormeerd. De normen zijn gebaseerd op de verdeling van scores binnen een normgroep. Ze zorgen ervoor dat de score van een individueel kind vergeleken kan worden met de scores van kinderen uit de normgroep. Zo kan men bepalen of en in welke mate het gedrag van het kind afwijkt ten opzichte van dat van de normgroep.

Kwaliteit van de normering

Voor een adequate normering zijn een aantal factoren van belang. Allereerst is dat de representativiteit van de steekproef die gebruikt is voor het verkrijgen van normgegevens. Ook moet de normgroep van voldoende omvang zijn. Hiervoor heeft de COTAN beoordelingsregels opgesteld. De omvang van de steekproef hangt af van het belang van de beslissing die op grond van de test gedaan wordt. Tenslotte moet de aard van de normgroep overeenkomen met het doel waartoe de vragenlijst wordt gebruikt. Vaak worden de scores die maximaal één standaarddeviatie onder of boven het gemiddelde liggen als normaal gezien. Maar soms worden ruimere grenzen gehanteerd. Bij het vaststellen van een grensscore moet men zich altijd afvragen of die grensscore leidt tot de selectie van een realistisch percentage kinderen. Het heeft de voorkeur om de grensscores op basis van onderzoek vast te stellen. De vraagstelling beïnvloedt voor welke normgroep men kiest.

Twee soorten normen

Er bestaan twee soorten normen:

1. Percentielscore: normen die gebaseerd zijn op rangscore. Een voorbeeld van een norm die op rangorde gebaseerd is, is de percentielscore. Hierbij vormt de mediaan het 50e percentiel en het 1e, 2e en 3e kwartiel staan gelijk aan het 25^e, 50^e en 75^e percentiel. Decielen verdelen de frequentieverdeling in 10 gelijke groepen. Als een kind op het 95e percentiel scoort, heeft 95% van de kinderen een lagere score op de test, en 5% van de kinderen een hogere score op de test. In termen van percentielscores worden het 84^e en 98^e percentiel nogal eens als grensscore (afkappunt of ‘cut-off point’) gehanteerd. Het 84e percentiel komt namelijk overeen met één standaardafwijking van het gemiddelde en het 98e percentiel met twee standaardafwijkingen van het gemiddelde.
2. Standaardnormen: normen die zijn gebaseerd op gemiddelde en spreiding van scores binnen de normgroep. Bij standaardnormen gaat men ervan uit dat de scores normaal verdeeld zijn. Dit wil zeggen dat de verdeling van de scores klokvormig en symmetrisch van vorm is en dat de meest voorkomende waarden zich in het midden bevinden en de minst voorkomende waarden aan de uiteinden. Als dit niet het geval is, worden de scores eerst genormaliseerd voordat ze worden omgezet in standaardscores. Bij een standaardscore wordt iedere score uitgedrukt in termen van het aantal standaarddeviaties dat die betreffende score verwijderd ligt van het gemiddelde binnen de normgroep.

Classificatie

Scores op vragenlijsten kunnen gebruikt worden om de problematiek van een kind te classificeren. Een classificatie op basis van een score kan alleen verantwoord plaats vinden als voorafgaand empirisch onderzoek heeft bewezen dat een score op een vragenlijst boven een bepaalde grensscore een positieve indicatie is voor de aanwezigheid van een stoornis of voor de wenselijkheid van opname of ontslag.

Betrouwbaarheid

Wanneer er in psychometrisch opzicht over betrouwbaarheid wordt gesproken, is dit gericht op de herhaalbaarheid of consistentie van de scores. Drie belangrijke vormen van betrouwbaarheid zijn:

1. Test-hertestbetrouwbaarheid: hierbij wordt nagegaan of dezelfde informant op een later tijdstip opnieuw dezelfde problemen signaleert.
2. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: hierbij wordt nagegaan of verschillende informanten dezelfde problemen signaleren. Wanneer deze betrouwbaarheid laag is, hoeft dat nog niet opgevat te worden als onbetrouwbaarheid van het instrument. Veel gedrag is namelijk situatiespecifiek: het kind kan zich thuis bijvoorbeeld heel anders gedragen dan op school. Ook is een beoordeling heel informantspecifiek; zo kijken leerkrachten anders naar een kind dan de ouders en ze hebben ook een andere relatie met het kind dan de ouders.
3. Interne consistentie: hierbij wordt nagegaan of de items van een vragenlijst hetzelfde concept meten.

Als maat voor de eerste twee vormen van betrouwbaarheid fungeert meestal de correlatiecoëfficiënt. De interne consistentie van een vragenlijst wordt doorgaans berekend met behulp van de Cronbach’s alfa, die wordt berekend uit de gemiddelde correlatie tussen de items en het aantal items. De COTAN heeft richtlijnen geformuleerd die voor de hoogte van de coëfficiënten. Deze hangen af van het doel waarvoor een vragenlijst gebruikt wordt.

Validiteit

De validiteit of geldigheid van een test is de mate waarin de test meet wat hij zou moeten meten. Er kunnen twee basisvormen worden onderscheiden, namelijk: begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit.

Begripsvaliditeit

Bij begripsvaliditeit stelt men vast of een vragenlijst het begrip meet dat het beoogt te meten. Dit kan op verschillende manieren worden gedaan:

• Door het verrichten van factoranalyses om de theoretische structuur van de vragenlijst aan te tonen.
• Door correlaties vast te stellen tussen scores op de vragenlijst en scores op eerder ontwikkelde vragenlijsten die hetzelfde begrip meten.
• Door begrippen te meten die theoretisch juist niet aan het bedoelde begrip zijn gerelateerd.

Als onze korte vragenlijst die depressie meet goed correleert met een bestaande, langere, vragenlijst die ook depressie meet dan ondersteunt dit de begripsvaliditeit. Als deze lijst bovendien nauwelijks correleert met een lijst die geen depressie meet, maar bijvoorbeeld ADHD, dan ondersteund dit de begripsvaliditeit verder. Het eerste heet convergente validiteit, bij de tweede spreken we van divergente validiteit.

Criteriumvaliditeit

Met criteriumvaliditeit wordt de mate bedoeld waarin een score op een vragenlijst een goede voorspeller is van gedrag buiten de testsituatie. Om dit te onderzoeken, wordt een criterium gekozen voor bepaald gedrag en gaat men na in hoeverre de vragenlijstscore dit criterium voorspelt. Het criterium kan bijvoorbeeld een observatie in de klas zijn of een diagnose door een psychiater. Naarmate de correlatie tussen de score op de vragenlijst en de score op het criterium hoger is, is de criteriumvaliditeit beter. Deze vorm is met name van belang in de klinische praktijk.

Normen voor validiteitscoëfficiënten

Het is moeilijk om uitspraken te doen over de wenselijke hoogte van de validiteitscoëfficiënten. Ze zijn altijd lager dan betrouwbaarheidscoëfficiënten. Validiteitscoëfficiënten tussen 0,40 en 0,60 worden als voldoende beschouwd.

Voorspellende waarde, sensitiviteit en specificiteit

De validiteitcoëfficiënten biedt weinig houvast bij het maken van een beslissing in de klinische praktijk. De coëfficiënten zijn gebaseerd op gemiddelden en standaarddeviaties, waardoor het moeilijk is dit te vertalen naar een advies in een individueel geval. De diagnosticus heeft behoefte aan een inschatting van de graad van zekerheid, die een vragenlijstscore biedt in termen van concrete aantallen. Hiervoor is de ‘receiver operating characteristic’ (ROC) uit de signaaldetectietheorie geschikt. Een eerste uitgangspunt hiervan is, dat het vaak om een dichotoom criterium gaat: de stoornis is wel of niet aanwezig, de indicatie is wel of niet passend, het ontslag is wel of niet verantwoord.

De sensitiviteit van een vragenlijst verwijst naar de mate waarin de vragenlijst een bepaalde stoornis in een bepaalde bevolkingsgroep op kan sporen. De specificiteit geeft aan hoe goed de vragenlijst kinderen zonder stoornis binnen die bevolkingsgroep op kan sporen. Bij het bepalen van deze waarden wordt de prevalentie van een stoornis als bekend verondersteld, terwijl dit niet altijd het geval is.

De ‘receiver operating characteristics’ zijn voor een diagnosticus in de klinische praktijk de meest veelzeggende validiteitsmaten. Met name de positieve en negatieve voorspellende waarden zijn afhankelijk van de ‘base rate’ (de mate waarin een stoornis op een bepaald moment in een bepaalde bevolkingsgroep voorkomt). Als deze erg laag is, moet de pakkans via de vragenlijst erg groot zijn om op basis van de score op de vragenlijst een gefundeerde uitspraak te kunnen doen over de aanwezigheid van de stoornis. Deze pakkans wordt met name gegeven door de positieve predictieve waarde. Er zijn geen absolute richtlijnen voor de hoogte van de positieve en negatieve predictieve waarden om te spreken van een goede vragenlijst. Het gaat erom welk foutenrisico men acceptabel vindt en om de vraag welke fout men zo klein mogelijk wil houden (fout-positieven of fout-negatieven). Voor het vermijden van fout-negatieven, moet de negatieve predictieve waarde bijvoorbeeld hoog zijn: men besluit dan niet ten onrechte dat er geen stoornis is, waarbij op de koop wordt toegenomen dat men ten onrechte wel een stoornis vaststelt.

De plaats van vragenlijsten in de diagnostiek

Vragenlijsten voor het meten van emotionele en gedragsproblemen zijn genormeerde tests, waarmee op gestandaardiseerde wijze informatie wordt verwerkt. Echter, bij veel vragenlijsten is er ook sprake van een subjectief element. Zo gaat het bij het invullen van een vragenlijst vooral om het vastleggen van de subjectieve perceptie van het gedrag van het kind door een informant. Hierdoor wordt de visie van de informant op de problematiek verhelderd, waar bij de behandeling bij aangesloten kan worden. Ook is een vergelijking mogelijk tussen de percepties van verschillende informanten.

Het gebruiken van betrouwbare en valide vragenlijsten bij diagnostische besluitvorming heeft een aantal voordelen:

• Standaardisatie: iedereen krijgt dezelfde vragen voorgelegd en de verwerking en scoring van de antwoorden gebeurt op identieke wijze.
• Volledigheid: alle relevante aspecten van de problematiek komen aan de orde.
• Kwantificeerbaarheid: antwoorden worden omgezet in genormeerde scores, wat inzicht geeft in de ernst van de problematiek. Met behulp van grensscores kan soms een indicatie worden gegeven voor de aan- of afwezigheid van een stoornis.
• Efficiëntie: in kort tijdsbestek wordt veel informatie ingewonnen.
• Transparantie: de zichtbaarheid en controleerbaarheid van de diagnostische besluitvorming wordt vergroot.
• Feedback: het bespreken van de uitkomsten van vragenlijsten zet bij de informanten een proces van bewustwording in werking.
• Onderzoekbaarheid: de kwantitatieve informatie maakt de problematiek van een cliënt beter onderzoekbaar. Diagnostische hypothesen kunnen gerichter worden geformuleerd en getoetst. Ook kan door herhaalde afname van een vragenlijst een beeld worden gevormd van de veranderingen in de problematiek en de effectiviteit van een behandeling.
• Professionalisering en profilering: door het gebruik van vragenlijsten kan men meer methodisch en theoretisch onderbouwd te werk gaan (professionalisering). Tevens draagt dit bij aan een betere profilering (legitimering) van het handelen.

Hoe worden vragenlijsten toegepast?

Combineren van informatie van verschillende informanten

Om de diagnostiek adequaat uit te voeren, is het vaak noodzakelijk om een beroep te doen op verschillende informanten. Verschillende informanten kunnen het gedrag verschillend beoordelen. Hieronder worden hiervoor een aantal redenen genoemd:

• Probleemgedrag kan situatiespecifiek zijn.
• Bepaald probleemgedrag, vindt vaak buiten het zicht van volwassenen plaats.
• Bepaalde symptomen zijn niet observeerbaar, maar alleen te rapporteren door het kind zelf.
• Informant kan onbewust of bewust emotionele en gedragsproblemen over- of onderrapporteren.
• Bekendheid met het kind leidt tot een meer accurate rapportage. Onbekendheid kan weer tot over- of onderrapportage leiden.
• Verschillende referentiekaders voor het beoordelen van emotionele en gedragsproblemen.
• Leeftijd van het kind beïnvloedt de mate waarin het kan reflecteren op het eigen gedrag en het eigen gedrag kan vergelijken met dat van anderen.
• Psychopathologie en één of beide ouders en relatieproblematiek kunnen van invloed zijn op het probleemgedrag dat de ouder rapporteren.
• De rapportage van het probleemgedrag kan beïnvloed worden door kenmerken van de proefleider.

Consequenties voor de klinische praktijk

Discrepanties in de informatie van verschillende informanten hoeven niet altijd een probleem te zijn; de verschillende bronnen van informatie kunnen elkaar juist aanvullen. Wel is het belangrijk om de oorzaak van de discrepantie te weten. Wie de optimale informant is, is afhankelijk van de aard van de problematiek. Over sommige symptomen wordt door de ene informant beter gerapporteerd dan door de andere informant. De informanten moeten dan ook zorgvuldig gekozen worden, teneinde de kwaliteit en efficiëntie van diagnostische procedures te vergroten. Naar de criteriumvaliditeit van de informanten (waarbij het dus gaat om een vergelijking van de kwaliteit van de informanten met een onafhankelijk criterium, zoals een diagnose op basis van een expertoordeel) is nog weinig onderzoek uitgevoerd. De informatie van verschillende informanten kan op twee manieren worden gecombineerd. Ten eerste kan men de informatie van de verschillende informanten als complementair beschouwen. Deze methode verdient de voorkeur. Ten tweede kan men kan stellen dat er sprake is van probleemgedrag als dat door meerdere informanten wordt gerapporteerd.

Conclusies met betrekking tot de keuze van informanten

Aangezien onderzoek de verschillen tussen informanten heeft aangetoond, wordt aangeraden om bij het beoordelen van emotionele en gedragsproblemen meerdere informanten te gebruiken. Welke informanten het meest geschikt zijn, hangt van verschillende factoren af. Zo is het minder wenselijk bij jonge kinderen het kind zelf als informant te kiezen. Het is belangrijk dat een informant in de gelegenheid is om een kind in een bepaalde situatie te observeren.

Er is moeilijk een 'beste informant' aan te wijzen. De onderzoeker dient bij de keuze van informanten geleid te worden door specifieke hypothesen over de hulpvraag. In samenhang met informatie uit aanmeldingsgesprekken en observaties vormt de diagnosticus een eerste beeld van de problematiek en bepaalt dan welke informatie er nog nodig is. Bij de keuze van informanten gaat het om personalized assessment. Voor die keuze zijn er enkele vuistregels:

• De leeftijd van het kind. Voor kinderen onder de 6 jaar moeten de ouders als primaire informant genomen worden, eventueel aangevuld met een andere vaste verzorger. Vanaf ongeveer 8 jaar is het kind zelf ook een waardevolle informant
• Degene die de hulpvraag stelt. Als ouders hulp zoeken, ligt het voor de hand dat zij de eerste keus zijn. Zoekt de jongere zelf hulp, zal de keuze vooral op hen vallen.
• De situatie waarin het gedrag zich voordoet. De informant moet de gelegenheid hebben het kind in die situatie te observeren.

Uit onderzoek blijkt dat een gelijke weging van de informatie van verschillende informatie over het algemeen niet onder doet voor een ongelijke weging en soms zelfs tot betere resultaten leidt. Wel moeten informanten dan gevraagd worden om alleen informatie te geven over die emotionele en gedragsproblemen waarover zij in staat zijn een oordeel te geven. De informatie van meerdere informanten kan op twee manieren gecombineerd worden:

• De of-regel: informatie van verschillende informanten wordt als complementair beschouwd. Er is sprake van probleemgedrag wanneer één van de informanten dat constateert.
• De en-regel: er is sprake van probleemgedrag wanneer dat door meerdere informanten wordt gerapporteerd.

Beide methoden hebben een verschillende sensitiviteit en specificiteit. De of-regel heeft vaak een hogere sensitiviteit, maar een lagere specificiteit. Een nadeel van de en-regel is dat gedragsproblemen die slechts door één van de informanten zijn gerapporteerd niet in de gecombineerde informatie is terug te vinden. Zolang de validiteit van verschillende informanten met betrekking tot verschillende gedragsproblemen niet eenduidig is vastgesteld, is het aan te bevelen om de informatie van verschillende informanten even zwaar te wegen en geen informatie verloren te laten gaan door de en-regel. De of-regel verdient dus de voorkeur.

Interpretatie van scores

Een interval dient voor elke vragenlijstscore bepaald te worden om te voorkomen dat een score onterecht wordt geïnterpreteerd als een aanwijzing voor de aan- of afwezigheid van bepaalde problematiek, terwijl de score ook het gevolg had kunnen zijn van de onbetrouwbaarheid van de vragenlijst. Er zijn twee eenvoudige manieren om na te gaan tussen welke minimum- en maximumscore de verkregen score kan fluctueren wanneer rekening wordt gehouden met de betrouwbaarheid van de gebruikte vragenlijst. Beide methoden leiden tot het schatten van een betrouwbaarheidsinterval dat met een bepaalde mate van zekerheid aangeeft tussen welke minimum- en maximumscore de verkregen score kan fluctueren. Meestal wordt het 95%-betrouwbaarheidsinterval bepaald: het interval waarbinnen de ware score met 95% zekerheid valt.

Het bepalen van een betrouwbaarheidsinterval

Volgens de testtheorie is een testscore opgebouwd uit het ‘ware gedeelte’ van die score en het ‘toevallige gedeelte’ van die score: de meetfout. Als iemand een vragenlijst herhaaldelijk invult, zal de score van afname tot afname enigszins verschillen. Samen vormen deze denkbeeldige scores een frequentieverdeling. Het gemiddelde van die frequentieverdeling kan worden beschouwd als de ware score. De standaarddeviatie van deze frequentieverdeling is de standaardmeetfout: een indicatie van de ruis die in metingen met het instrument zit. Hoe kleiner de standaardmeetfout, hoe dichter een gevonden score bij de ware score ligt. Over het algemeen geldt: hoe hoger de betrouwbaarheid, hoe kleiner de standaardmeetfout, hoe smaller het betrouwbaarheidsinterval en hoe nauwkeuriger de uitspraak die gedaan kan worden met de verkregen score.

Standaardschattingsfout

Bij de eerste methode werd impliciet veronderstelt dat het betrouwbaarheidsinterval symmetrisch rond de verkregen score ligt, maar dit is niet het geval. Daarom is het nauwkeuriger om het betrouwbaarheidsinterval te schatten rond de ware score in plaats van de verkregen score. Dit wordt gedaan bij de tweede methode. Allereerst wordt een schatting gedaan van de meest waarschijnlijke ware score van het individu. Hoe lager de betrouwbaarheid van de vragenlijst, hoe meer de schatting van de ware score naar het gemiddelde zal verschuiven. Dit wordt regressie naar het gemiddelde genoemd. Extreem hoge en lage scores op een vragenlijst met een lage betrouwbaarheid moeten dus met een korrel zout worden genomen.

Het 95%-betrouwbaarheidsinterval is bij de tweede methode smaller dan bij de eerste methode. De ondergrens van dit interval ligt bij de tweede methode dichter bij het gemiddelde van de normgroep, omdat bij het bepalen van het betrouwbaarheidsinterval rond de ware score ook gebruik wordt gemaakt van het gemiddelde van de normgroep om de schatting van de ware score te verbeteren. De tweede methode is iets complexer dan de eerste methode, maar is wel nauwkeuriger.

Het meten van verandering

Vragenlijsten kunnen gebruikt worden om de effectiviteit van behandelingen te evalueren. Meestal denkt men hierbij aan het bepalen van het verschil tussen de voor- en nametingscores. De verschilscore geeft immers een indruk van de verandering die is opgetreden. Hoewel dit intuïtief de beste werkwijze lijkt, is het berekenen van alleen een verschilscore niet voldoende. Deze verschilscore zal namelijk niet alleen berusten op werkelijke veranderingen in het gedrag, maar ook veroorzaakt worden door een bepaalde mate van onbetrouwbaarheid in de gebruikte vragenlijst. Om te bepalen of het vonden verschil niet op toeval berust en niet aan de onbetrouwbaarheid van de vragenlijst moet worden toegeschreven, is de reliable change index (RCI) ontworpen. Dit betreft een index voor significante verandering. Deze bestaat uit een formule, waarbij het berekenen van een verschilscore aangevuld wordt met een correctie voor de onbetrouwbaarheid van het gebruikte meetinstrument. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de standaardmeetfout van het verschil (s_diff). Met behulp van de formule RCI = (X2-X1) / s_diff kan worden vastgesteld of in een individueel geval het verschil tussen twee scores groter is dan de fluctuaties die op basis van de betrouwbaarheid van de vragenlijst mogen worden verwacht.

Welke vragenlijsten voor het meten van emotionele en gedragsproblemen zijn er?

Onderstaand wordt een overzicht gegeven van de in Nederland beschikbare vragenlijsten voor het meten van emotionele en gedragsproblemen bij kinderen. De COTAN inventariseert en beoordeelt alle in Nederland beschikbare tests volgens gedetailleerde criteria die betrekking hebben op volgende zeven kwaliteitsaspecten:

1. Theoretische achtergrond.
2. Kwaliteit van het testmateriaal.
3. Kwaliteit van de handleiding.
4. Normen.
5. Betrouwbaarheid.
6. Begripsvaliditeit.
7. Criteriumvaliditeit.

ADHD VragenLijst (AVL)

De AVL wordt ingevuld door ouders, hulpverleners en leerkrachten en is bedoeld om ADHD-symptomen bij kinderen van 4-18 jaar te meten. De 18 items zijn onderverdeeld in drie subschalen: aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit.

Agressie Vragenlijst (AGV)

De AGV is in Nederland ontwikkeld voor het meten van agressief gedrag. Naast een totaalscore heeft de lijst 2 subschalen en vier specifieke schalen. Proactieve agressie, bestaande uit Openlijke agressie en Heimelijke agressie, en Reactieve agressie, bestaande uit Impulsieve agressie en Defensieve agressie. De normering heeft betrekking op kinderen tussen de 4 en 18 jaar. De informanten zijn ouders en leerkrachten.

Autisme- en Verwante Stoornissenschaal voor Zwakzinnigen, Revisie (AVZ-R)

De AVZ-R kan ingevuld worden door psychologen, orthopedagogen, psychiaters, ervaren groepsleiders, leerkrachten en maatschappelijk werkers over mensen met een verstandelijke beperking van alle niveaus van 2-70 jaar. Het doel is onderkenning van autisme en aan autisme verwante stoornissen (pervasieve ontwikkelingsstoornissen). De AVZ-R omvat 15 gedragsomschrijvingen, verdeeld over vier domeinen: contact met volwassene, contact met leeftijd-/niveaugenoten, taal en spraak en overig gedrag.

Beck Youth Inventories 2nd Edition (BYI-2-NL)

Bestaat uit vijf zelfrapportagelijsten waarmee depressie, angst, boosheid, verstorend gedrag, en zelfbeeld kunnen worden gemeten. De vragenlijsten kunnen afzonderlijk of gecombineerd worden afgenomen. De normgegevens zijn afgenomen in 2017, bij kinderen van de 7-18 jaar zonder verstandelijke beperkingen of psychische stoornis.

Children's Communication Checklist-2 (CCC-2-NL)

De CCC-2-NL is een instrument waarmee inzicht in de communicatievaardigheden kan worden verkregen. De vragenlijst is opgedeeld in 10 schalen. elke schaal heeft vijf vragen naar mogelijke moeilijkheden en twee naar sterke punten. De normgegevens zijn bij jongens en meisjes tussen de 4 en 15 jaar verzameld.

Child Behavior CheckList (CBCL/6-18)

De CBCL/6-18 is onderdeel van de Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA): een ‘familie’ van vragenlijsten, waar ook de TRF/6-18 en de YSR behoren. De CBCL/6-18 is een gedragsvragenlijst voor 6- tot 18-jarigen, die door de ouders wordt ingevuld. De vragenlijst bestaat uit een competentiedeel en een gedragsprobleemdeel. Er kunnen scores worden berekend voor acht syndroomschalen: angstig/depressief, teruggetrokken/depressief, lichamelijke klachten, sociale problemen, denkproblemen, aandachtsproblemen, regelovertredend gedrag en agressief gedrag. De eerste drie schalen vormen samen de schaal Internaliseren en de laatste twee schalen vormen de schaal Externaliseren. Daarnaast is het mogelijk om scores te berekenen voor zes DSM-schalen: affectieve problemen, angstproblemen, lichamelijke problemen, aandachtstekort/hyperactiviteitsproblemen, oppositioneel-opstandige problemen en gedragsproblemen.

Children's Depression Inventory-2 (CDI-2)

De CDI-2 is om vast te stellen of er sprake is van depressieve symptomen en de ernst hiervan. Er is een zelfrapportage versie en een versie die ouders kunnen invullen. De 28 items van de vragenlijst beschrijven in opklimmende ernst een symptoom (afwezigheid van een duidelijk symptoom – mild symptoom – duidelijk symptoom) en de persoon moet dan kiezen welke beschrijving op hem van toepassing is. De CDI-2 voor ouders bestaat uit 17 items met vier oplopende antwoordmogelijkheden. De ouder kiest dan welke het meest betrekking heeft op hun kind.

Conners-3 Vragenlijst over ADHD en gerelateerde symptomen

De Conners-3 kan worden gebruikt om te bepalen hoeverre ADHD en comorbide diagnosen ODD en CD overwogen dienen te worden. De vragenlijst kan worden ingevuld door ouders (6-18 jaar), leerkrachten (6-12 jaar), en door jongeren (12-18 jaar). Er zijn Nederlandse normgegevens beschikbaar voor ouders van kinderen in de leeftijd 6-18 jaar.

Dimensionale Assessment van Persoonlijkheidspathologie bij Adolescenten (DAPP-SF-A)

De DAPP-SF-A is een zelfrapportagelijst geschikt voor kinderen van 12 t/m 22 jaar. Het meet de dimensies van persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidskenmerken. Een aanzienlijk deel van de schalen meet emotionele en gedragsproblemen. Met de vragenlijst van 144 items kunnen scores op achttien verschillende dimensies in vier verschillende domeinen gemeten worden. De domeinen zijn: emotionele disregulatie, Niet-sociaal gedrag, Emotionele geremdheid, en Compulsiviteit.

Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS)

Met de vragenlijst kan worden vastgesteld in hoeverre een kind of jongere last heeft van angstklachten of depressieve gevoelens. De items vallen in twee schalen; angst (15 items) en depressie (7 items).

SchokVerwerkingsLijst voor Kinderen (SVLK)

De SVLK meet posttraumatische stressreacties bij kinderen van 4-18 jaar die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt, waarbij zowel symptomen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) als andere reacties aan de orde komen. De vragenlijst kan door kinderen van 8-18 jaar zelf worden ingevuld en voor kinderen en jeugdigen van 4-18 jaar door hun ouders. Er kan een totaalscore berekend worden en een PTSS-totaalscore. Daarnaast kunnen scores berekend worden voor de volgende vier schalen: herbeleving, vermijding, verhoogde prikkelbaarheid en overige kindspecifieke reacties.

Multidimensionale vragenlijst over psychische en lichamelijke klachten (SCL-90-S)

Deze zelfrapportage lijst met lichamelijk en psychische klachten van kinderen van 12-17 jaar. Er worden scores op drie indexen berekend: globale psychische belasting, aantal symptomen, en ernst van de symptomen. Op basis van de antwoorden kan worden bepaald in welke mate wordt voldaan aan de DSM-5 criteria voor de depressieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, agorafobie, en sociale angststoornis.

Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-NL)

De SCARED-NL meet symptomen van angststoornissen volgens de criteria van DSM-IV-TR bij kinderen en jongeren van 7-19 jaar. De vragenlijst wordt door het kind zelf ingevuld of door ouders. Voor de ouderversie zijn er echter geen normen. De SCARED-NL bestaat uit zeven schalen: separatieangststoornis, paniekstoornis, specifieke fobie, sociale fobie, obsessief-compulsieve stoornis, posttraumatische en acute stressstoornis en gegeneraliseerde angststoornis.

Screeninglijst voor Autismespectrum stoornissen (SRS-2)

De SRS-2 brengt de ernst van sociale beperkingen (interpersoonlijk gedrag, communicatie en repetitief/stereotiep gedrag) in kaart die gepaard gaan met autismespectrumstoornissen bij kinderen en jongeren van 3-18 jaar. Er kunnen scores op vijf behandelschalen worden berekend: sociaal bewustzijn, sociale cognitie, sociale communicatie, sociale motivatie en autistische preoccupatie. De vragenlijst wordt door de ouders, voogd, en/of verzorgers ingevuld.

Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV)

De SEV kan ingevuld worden door ouders en leerkrachten over kinderen van 4-18 jaar. De vragenlijst is ontwikkeld om problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen en jeugdigen vast te stellen. De 72 items beschrijven gedragsproblemen en dekken de belangrijkste kernsyndromen uit de DSM. De vier hoofdschaalscores die berekend kunnen worden, zijn: aandachtstekort met hyperactiviteit, sociale gedragsproblematiek, angstig en stemmingsverstoord gedrag en autistisch gedrag.

Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)

De SDQ is een vragenlijst die door ouders, leerkrachten en kinderen (van 11-16 jaar) ingevuld kan worden over kinderen in de leeftijd van 4-16 jaar. De vragenlijst meet de aanwezigheid van emotionele en gedragsproblemen, sociale competenties en de gevolgen van aanwezige problemen voor het dagelijkse functioneren. De SDQ bestaat uit een gedragsvragenlijst en een deel met vragen over de gevolgen van de problemen op een aantal levensgebieden (de impactschaal). De vragen van de impactschaal gaan over de invloed van de waargenomen problemen op emoties, gedrag of omgang met anderen, en de duur van de moeilijkheden. De SDQ bestaat uit vijf schalen: emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit, problemen met leeftijdgenoten en prosociaal gedrag.

Teacher’s Report Form (TRF/6-18)

De TRF/6-18 is onderdeel van de ASEBA, waartoe ook de CBCL/16-8 en de YSR behoren. Deze vragenlijst wordt ingevuld door leerkrachten over kinderen van 6-18 jaar. De TRF/6-18 heeft dezelfde meetpretentie als de CBCL/6-18 en de YSR en bestaat eveneens uit een competentiedeel en een gedragsprobleemdeel. Ook de syndroom- en DSM-schalen zijn hetzelfde als bij de andere twee ASEBA vragenlijsten.

Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC)

De TSCC biedt inzicht in de symptomen van posttraumatische stress en andere gerelateerde problemen bij kinderen van 10-18 jaar. De items vallen in zes schalen; angst, depressie, woede, posttraumatische stress, dissociatie, seksuele zorgen. Ook heeft de TSCC twee schalen om de validiteit vast te stellen: ontkenning en overdrijving. Daarnaast nog zeven kritieke items die problemen reflecteren die acute klinische zorg nodig hebben.

Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC)

De TSCYC meet symptomen van posttraumatische stress en andere gerelateerde problemen bij kinderen van 3-12 jaar. De TSCYC kan worden gebruikt voor een eventuele diagnose PTSS. De resultaten geven ook informatie over emotionele en gedragsproblemen die een gevolg kunnen zijn van trauma.

Vragenlijst Fundamentele Onthechting (VFO)

De VFO is een vragenlijst om te bepalen in hoeverre kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar gedragingen vertonen die duiden op een gesprek aan sociale en emotionele binding, door de auteurs fundamentele onthechting genoemd, als vervangen van 'psychopathie'. Hierin worden sociale onthechting en emotionele onthechting. De lijst is gericht op invulling door ouders en leerkrachten, of anderen die het kind goed kennen.

Vragenlijst Ontwikkeling en Gedrag van Kinderen (VOG)

De VOG is ontwikkeld om emotionele problemen en gedragsproblemen van 6- tot 18-jarigen met een verstandelijke beperking vast te stellen. De VOG kan worden ingevuld door ouders of begeleiders en door leerkrachten. De VOG bestaat uit vijf schalen: storend en antisociaal, in zichzelf gekeerd, communicatiestoornissen, angst en sociale beperkingen.

Vragenlijst voor Angst bij Kinderen 4-12 jaar (VAK4-12)

De VAK4-12 wordt door 6- tot 12-jarige kinderen ingevuld. De bedoeling ervan is om angst te kwantificeren. Aan de hand van de scores op de schalen kan een uitspraak gedaan worden over de aard van stimuli die een angstreactie oproepen. De zeven schaalscores die berekend kunnen worden, zijn:

1. Totaalscore.
2. Prevalentiescore: het aantal situaties en objecten die bij het kind een sterke mate van angst oproepen.
3. Angst voor falen en kritiek.
4. Angst voor het onbekende.
5. Angst voor kleine dieren/verwondingen.
6. Angst voor gevaar en dood.
7. Angst gerelateerd aan de medische situatie.

Vragenlijst Voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar (VVGK6-16)

De VVGK6-16 wordt ingevuld door ouders en leerkrachten om te bepalen of en in welke mate symptomen van ADHD en agressiestoornissen bij een kind van 6-16 jaar aanwezig zijn. De 42 items geven gedragsbeschrijvingen die rechtstreeks te herleiden zijn tot de symptomen van ADHD, ODD en CD. De VVGK6-16 bestaat uit vier schalen: aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD.

Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK)

De VISK dient ingevuld te worden door de ouders en is bedoeld voor jeugdigen van 4-18 jaar met milde pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Deze vragenlijst is ontwikkeld om probleemgedrag van kinderen met (milde) varianten van pervasieve ontwikkelingsstoornissen vast te stellen. De 49 items vormen een beschrijving van symptomen die typerend zijn voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Naast een totaalscore kunnen er zes schaalscores berekend worden: niet afgestemd, neiging tot terugtrekken, oriëntatieproblemen, niet snappen, stereotiep gedrag en angst voor veranderingen.

Vragenlijst voor Sociale Angst bij Jongeren (SASKO-J)

De SASKO-J is een zelfrapportage lijst waarmee sociale angsten en tekortkomingen bij jongeren van 12-17 jaar in beeld gebracht kunnen worden. De items vallen in vijf schalen: spreek- en middelpuntangst, angst voor afwijzing, interactieproblemen, informatieverwerkingsproblemen, en eenzaamheid.

Youth Self Report (YSR)

De YSR is onderdeel van de ASEBA, waartoe ook de TRF/6-18 en de CBCL/16-8 behoren. Deze vragenlijst wordt ingevuld door kinderen en jeugdigen van 11-18 jaar. De YSR heeft dezelfde meetpretentie als de CBCL/6-18 en de TRF/6-18 en bestaat eveneens uit een competentiedeel en een gedragsprobleemdeel. Ook de syndroom- en DSM-schalen zijn hetzelfde als bij de andere twee ASEBA vragenlijsten.

Wat houdt individueel testonderzoek bij kinderen in binnen het kader van diagnostiek? - Chapter 7

Wat betekent individueel testonderzoek?

In dit hoofdstuk wordt het gebruik van test binnen het kader van diagnostiek en hulpverlening behandeld. In iedere fase van het hulpverleningsproces kunnen onderzoeksinstrumenten worden gebruikt. Dit geldt in principe ook voor tests alleen doorgaans start een hulpverleningsrelatie niet met een individueel testonderzoek (ITO). Wel dient men vanaf het eerste gesprek met ouders, kind of gezin bedacht te zijn op eventuele indicaties voor een ITO. Kenmerkend voor het ITO is dat de hulpverlener de structuur van de situatie sterk bepaalt. Er is daarbij sprake van een standaardisering, maar de mate waarin kan verschillen, mede afhankelijk van het soort informatie dat wordt gezocht.

In de rol van proefleider is de hulpverlener er altijd op uit om reacties van de proefpersoon op de aangeboden testitems en de testsituatie in het algemeen te observeren. Hij zal deze reacties zo objectief mogelijk vastleggen, verwerken en vergelijken met die andere proefpersonen. Hierdoor kan een uitspraak worden gedaan over datgene wat met de test gemeten is. De testuitslag verwijst daarmee niet naar het direct waargenomen gedrag, maar naar het theoretisch construct waarvan de test een operationalisatie is. De testafname wordt derhalve omschreven als een bepaalde mate gesystematiseerde, geobjectiveerde en gestandaardiseerde gedragsobservatie van een (proef)persoon in een experimentele situatie. Een gestandaardiseerde gedragsobservatie kan drie doelen hebben:

1. Het bepalen van de mate waarin het theoretische begrip dat met de test gemeten is, van toepassing is op de proefpersoon.
2. Het mogelijk maken van een bepaalde vergelijking met andere proefpersonen.
3. Het doen van een uitspraak over de te verwachten gedragingen of gevoelens van de proefpersoon buiten de testsituatie.

Waar vindt individueel testonderzoek binnen het hulpverleningsproces plaats?

Mede op grond van de uitslag van het screeningsonderzoek in de fase van de probleemherkenning kan in de fase van probleemdefiniëring uitgebreider testonderzoek plaatsvinden. Het gaat hierbij altijd om het toetsen van hypothesen met betrekking tot de aanwezigheid van probleemelementen, het zoeken naar verklaringen of het meer in detail beschrijven van de belevingswereld van de jeugdige. De vraagstelling van een ITO hangt nauw samen met de regulatieve fase waarin het hulpverleningsproces zich bevindt. De structuur van het ITO zelf volgt de empirische cyclus.

Welke indicaties voor een individueel testonderzoek zijn er?

Er kan behoefte zijn aan een ITO als de hulpverlener te maken krijgt met lacunes of tegenstrijdigheid in de informatie. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een combinatie van onderzoeksmiddelen. Een ITO is geïndiceerd wanneer het nodig is om zo nauwkeurig mogelijk kenmerken van het kind te bepalen, die buiten de natuurlijke leefsituatie betrouwbaarder zijn vast te stellen en die een gestandaardiseerde procedure vereisen.

Voor het uitvoeren van een ITO moet een heldere vraagstelling opgesteld zijn. Ook moet de vraag relevant zijn voor het nemen van het besluit dat aan de orde is. Naarmate de ernst van de problematiek toeneemt, is er meer reden om een ITO uit te voeren. Ook wanneer er duidelijke vermoedens zijn van stoornissen is een ITO relevant. De relevantie is bovendien afhankelijk van de vraag hoe ernstig de gevolgen zouden zijn wanneer het veronderstelde probleem niet onderkend zou worden en van de kans dat het probleem aanwezig is.

Welke vragen zijn belangrijk vóór de ITO?

De ITO is niet altijd geschikt en is een arbeidsintensief middel, dus er moet altijd goed afgewogen worden of de ITO wel de noodzakelijke informatie oplevert. Dat kan via volgende vragen:

• Beantwoorden andere bronnen de vraag niet (goed genoeg)? 
• Beantwoordt een vorig ITO de vraag niet (meer)?
• Is het ITO noodzakelijk voor het verantwoord nemen van de volgende stap?
• Is het ITO theoretisch goed ingebed? 
• Is de vraag toetsbaar met een ITO?
• Is de vraag onderkennend of verklarend? 
• Is de relatie met de hulpvragers zodanig dat het ITO past in het onderzoek?

Kritische kanttekeningen bij het overwegen van een ITO

Er zijn een aantal kenmerken van een ITO die zowel mogelijkheden als beperkingen opleveren. Deze kenmerken zijn dat het onderzoek individueel verricht wordt, dat het een heel specifieke onderzoekssituatie vergt en dat het een zekere mate van standaardisering behelst. Wat het individuele karakter betreft: de onderzoeker krijgt door middel van een ITO meer informatie over het kind zelf dan over de interacties tussen het kind en de omgeving. Zo zou de invloed van de omgeving op het kind onderschat kunnen worden, daarom moet de situatie in de omgeving ook onderzocht worden. Stoornissen en omgevingsfactoren zijn echter nooit helemaal van elkaar los te koppelen.

Wanneer een hulpverlener een ITO afneemt zal hij er daarnaast rekening mee moeten houden welke betekenis het onderzoek heeft voor de leden van het hele gezin en voor het proces dat zij doormaken. Zo kan het soms nuttig zijn om de uitwerking van het onderzoek niet al te snel te presenteren en ondertussen aan het werk te gaan met de overige gezinsleden om een hulpvraag voor het hele gezin te creëren.

Een derde kritische kanttekening bij een ITO heeft betrekking op de communicatie tussen kind en proefleider. Afname van een ITO stelt namelijk eisen aan een kind, waaraan het kind moet wennen. Kinderen van ongeveer drie jaar stellen vaak geen vragen wanneer ze iets niet begrijpen; omdat ze gewend zijn dat volwassenen hen corrigeren wanneer iets niet klopt, gaan ze proberend aan de slag. Dit blijft in de testsituatie juist achterwege. Kinderen van 3-4 jaar verschillen niet graag van mening met de testleider en kiezen bij onzekerheid bij een meerkeuzetaak vaak steeds hetzelfde alternatief. Kinderen van 5-6 jaar variëren hun antwoorden liever systematisch. De proefleider moet zich dan ook heel bewust zijn van de opmerkingen die hij maakt. Zo kan een opmerking als ‘we gaan een spelletje doen’ in heel verkeerde aarde vallen, want normaal gesproken krijgt een kind bij een spelletje na ieder antwoord te horen of het goed of fout was. Bij kinderen vanaf ongeveer 14 jaar kan de behoefte om als uniek en autonoom persoon gezien te worden strijden met de standaardeisen van een testafname. Een ITO kan dan de weerstand van de jongere versterken.

De ITO is belastend voor de jeugdige en kan bepaalde gedragsproblemen versterken of hechtingstrategieën activeren. Het is goed van te voren stil te staan bij de vraag waar bijvoorbeeld angst bij het kind vandaan komt. Extra structurering kan het kind helpen, dit betekend meestal grotere voorspelbaarheid.

Gedragsproblemen bij de jeugdige kunnen tot het predikaat ‘ontestbaar’ leiden. De situatie moet dan zo worden ingericht dat het kind toch kan presteren. Vaak kan goede voorbereiding van het kind of een aanpassing van de testkeuze of testsituatie het probleem deels verhelpen. In andere gevallen kan men de situatie zelf als experiment beschouwen. Door de interactie tussen proefpersoon en proefleider door iemand anders te laten observeren, kunnen hypothesen worden geformuleerd over de aard van het moeilijk beïnvloedbare gedrag.

Testen kunnen ook weerstand opwekken vanwege zorgen over de kwaliteit van de uitkomst. De onderzoeker dient ook zich goed bewust te zijn van wat de test níét meet, en dit aan ouders uit te leggen. Iets wat in de gaten gehouden dient te worden is of de beschikbare normen van een test wel van toepassing zijn op de jongere, bijvoorbeeld als deze een migratie achtergrond heeft of een zintuiglijke beperking. Ook hanteert de COTAN de richtlijn dat normen van een test niet ouder dan 15 jaar mogen zijn, maar het is niet zo helder of dit voor ontwikkelings- en gedragsschalen ook geldt. Het is in ieder geval altijd nodig om als onderzoeker voldoende op de hoogte te zijn van het probleem dat men onderzoekt. 

Wat is de bijdrage van de ITO aan bepaalde vraagstellingen?

Intelligentie, taal- en motorische ontwikkeling

Met een ITO worden veelal vragen beantwoord met betrekking tot de intelligentie, taal en motoriek van een kind. Omdat een ITO het mogelijk maakt een vergelijking te maken tussen de onderzochte en leeftijdsgenoten (interindividuele vergelijking) en tussen verschillende facetten van de onderzochte (intra-individuele vergelijking) is een ITO geschikt voor het bepalen van ontwikkelingsachterstanden en discrepanties tussen beter en zwakker ontwikkelde vaardigheden. Indicaties voor deze vraagstellingen ontstaan in de fase van probleemherkenning door te vragen naar:

• Het oordeel van ouders over het ontwikkelingsniveau van het kind in vergelijking met leeftijdsgenoten.
• Verschillen in ontwikkeling tussen het kind en eventuele broertjes/zusjes.
• De communicatie van het kind met leeftijdsgenoten en gezinsleden.
• Het oordeel van de speelzaalleidster of leerkracht.

Een andere reden om een ITO te overwegen, is wanneer een behandeling faalt en problemen onbegrepen blijven. Dan kan het zijn dat intra-individuele factoren, zoals begrip of planningsvaardigheden, een grotere rol spelen dan verwacht.

Er wordt vaak afgezien van een ITO op jonge leeftijd, omdat de predictieve waarde van tests bij hen beperkt is. Echter, wanneer er serieuze zorgen zijn, is dit geen reden om geen ITO uit te voeren. Dan is dit juist een reden om meer dan één keer te testen. De gestandaardiseerde opzet van een ITO maakt het mogelijk om vroegere en huidige scores met elkaar te vergelijken om het ontwikkelingsverloop in beeld te brengen. Tot slot wordt een ITO soms onterecht niet gedaan door misinterpretatie van problemen, bijvoorbeeld wanneer de problematiek te snel wordt toegeschreven aan omgevingsomstandigheden.

Psychische stoornissen en taal- en leerstoornissen

Bij leerstoornissen zoals dyscalculie en dyslexie is een ITO een noodzakelijkheid. Bij stoornissen als autismespectrumstoornissen is de ITO even belangrijk als onvoldoende. Bij ontwikkelingsstoornissen is het belangrijk om patronen te zien. Dat is een reden om het onderzoek over meerdere sessies te verspreiden. 

Soms presteren kinderen in een testsituatie aanzienlijk beter dan in de klas. Dit kan verklaard worden doordat er tijdens een ITO meer structuur wordt aangeboden dan in de klas en er sprake is van één-op-één contact. De prestaties en het gedrag tijdens een ITO moet dus vergeleken worden met andere situaties, om eenzijdige conclusies te voorkomen.

Het sociaal-emotioneel functioneren

Vooral de meer individuele aspecten van het sociaal-emotioneel functioneren lenen zich voor een ITO, zoals interesses, zelfbeeld, motivatie, inzicht in en beleving van sociale situaties, angsten en geremdheid. In dit domein biedt de reactie van het kind op de testsituatie als geheel veel observatiepunten voor de geoefende proefleider. Ook hierbij moet worden nagegaan in hoeverre het gedrag tijdens het onderzoek afwijkt van het gedrag in natuurlijke situaties.

Waaruit bestaat de analyse van de vraag of hypothese?

Bij het opzetten van een ITO moet men de te toetsen hypothese via deductief redeneren opdelen in onderzoekbare deelvragen en variabelen. Deze worden vervolgens geoperationaliseerd met meetinstrumenten. De volgende aandachtspunten helpen bij het analyseren van de onderzoeksvraag:

• Op welke domeinen heeft de vraag betrekking? De inhoud van het onderzoek wordt afgestemd op de specifieke vragen.
• Wat is de aard van de vraag? Gaat het om screening, gericht onderzoek, het zoeken van aanknopingspunten voor een behandelplan of het evalueren van een interventie? Het type vraag bepaalt mede met welk type instrument hij beantwoord moet worden.
• Met welk type informatie is de vraag het best te beantwoorden? De vraag: "Is er wel of niet sprake van..." dient met een norm-referenced instrument beantwoord te worden. De vragen "Tot welk punt is..." of "Waar moet ik bij aansluiten?" kan met een criterion-referenced toets beantwoord worden. De hoe-vraag sluit aan op communication-referenced toetsen.
• Wat zijn de verwachtingen of de te toetsen hypothesen? De proefleider dient de toetsingscriteria voorafgaand aan de ITO op te stellen, omdat dit de zuiverheid van het redeneerproces bevordert. Tevens moet de proefleider tijdens de afname geen gedrag vertonen, dat het kind stimuleert om zich volgens de verwachtingen van de proefleider te gedragen.

Waaruit bestaat de analyse van de mogelijkheden voor onderzoek bij het kind?

Leeftijd en ontwikkelingsniveau

Wanneer men een onderzoeksanalyse doet van de mogelijkheden bij een kind, dient rekening te worden gehouden met de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Aanvankelijk wordt een instrument gekozen welke genormeerd is op de feitelijke leeftijdsgroep van het te onderzoeken kind. Om echter bodem- en plafond-effecten te voorkomen, kan met een test kiezen die normtabellen heeft vanaf een jaar voor tot een jaar na de desbetreffende kalenderleeftijd. Betreft het ontwikkelingsniveau dient de test voldoende uitloopmogelijkheden te hebben wanneer je goede prestaties verwacht. Wanneer een grote ontwikkelingsachterstand wordt verwacht dient de test voldoende mogelijkheden te hebben om gebruik te kunnen maken van meer eenvoudige items of tests die voor jongere kinderen is bedoeld.

Culturele achtergrond

Tevens dient rekening te worden gehouden met de culturele achtergrond van het kind. Het gebruik van standaardinstrumenten bij kinderen met een niet-Nederlandse achtergrond stuit op veel kritiek, omdat dit stigmatiserend en discriminerend zou kunnen werken omdat zij ermee beoordeeld worden volgens normen die op hen niet van toepassing zijn. Andersom zijn er ook die beweren dat het aanleggen van objectieve beoordelingscriteria de kinderen juist de kans geeft om zich te bewijzen en dus discriminatie tegengaat.

Migrantenkinderen verschillen onderling aanzienlijk in de mate waarin ze zich kunnen aanpassen. Diverse factoren spelen hierbij een rol:

• Hoeveel Nederlands begrijpt en spreekt het kind?
• Wat is de didactische leeftijd van het kind? Heeft het kind al onderwijs genoten? Vanaf welke leeftijd? Welk niveau?
• Het referentiekader van de ouders: blijft men gericht op het land van herkomst of ligt de focus op de huidige verblijfplaats? Welke taal wordt er thuis gesproken?
• De duur van het verblijf in Nederland.
• De sekse van het kind: in sommige culturen wordt schoolse ontwikkeling alleen voor jongens gestimuleerd.
• Het land van herkomst: de aansluiting met de Nederlandse cultuur is voor een kind uit Suriname in sommige opzichten makkelijker dan voor bijvoorbeeld een Turks kind.
• De streek van herkomst: stad of platteland.
• De reden van de komst naar Nederland.
• De situatie in het land van herkomst. Is er sprake van trauma’s?

Wanneer het cultuurverschil tussen het kind en de onderzoeker helder gemaakt is, kan de onderzoeker reflecteren op de sociologische en pedagogische consequenties daarvan, zodat hij hier sensitief en responsief op kan reageren. De omgang van kinderen met volwassenen is anders in verschillende culturen. Een individuele benadering is echter altijd van belang bij een professionele benadering van diagnostiek.

Bij projectieve technieken en expressietests wordt een beroep gedaan op vaardigheden die niet voor alle kinderen vanzelfsprekend zijn. Projectietests zijn voor migrantenkinderen niet altijd geschikt, omdat de platen hen soms zeer vreemd voorkomen en ze hierdoor rationaliserend reageren.

De vraag of genormeerde instrumenten bruikbaar zijn bij migrantenkinderen is al lange tijd onderwerp van discussie. Bij een zeer slecht begrip van de Nederlandse taal zijn de meeste tests onbruikbaar. Sommige instrumenten zijn in verschillende talen vertaald. Het overgrote deel van Amerikaanse onderzoek toont aan dat migrantenkinderen niet systematisch worden benadeeld als ze door iemand uit de meerderheidscultuur worden getest. Volgens Sattler gaan gestandaardiseerde tests discriminatie zelfs tegen. Een voorwaarde lijkt dan echter wel te zijn dat het verschil in achtergrond niet te groot is.

Het weglaten van verbale onderdelen uit een testbatterij is geen oplossing, omdat het meestal niet alleen de verbale onderdelen zijn die voor een lagere score zorgen. Daarnaast is taalvaardigheid een belangrijk aspect van het schoolse functioneren, wat men met bijvoorbeeld een intelligentietest juist probeert te voorspellen. Ook het toepassen van aparte normen of het bijtellen van punten ‘ter correctie’ is geen oplossing.

Geadviseerd wordt om gebruik te maken van een trapsgewijze en procesmatige aanpak. In deze aanpak is de eerste stap een screenend onderzoek naar de vraag hoe groot de kloof is tussen de cultuur van het kind en de cultuur van de onderzoekssituatie. Heeft het kind bijvoorbeeld weinig ervaring met toetsen, dan kan men overwegen om het onderzoek vooraf te laten gaan door een oefenfase, zodat het kind aan het materiaal en de werkwijze kan wennen. En als het kind gesproken Nederlands heel slecht verstaat, kan men het beste gebruik maken van een non-verbale test, bijvoorbeeld een SON-test. Als het kind het Nederlands matig begrijpt, kun je gebruik maken van de RAKIT of de LEM voor intelligentie en van de TAK voor taalonderzoek. In de overige gevallen wordt begonnen met de afname van een brede standaardintelligentietest. In al deze genoemde gevallen moet men het onderzoek naar intelligentie combineren met een onderzoek naar de leervorderingen, met behulp van didactische toetsen of een analyse van het leerlingvolgsysteem.

Als er duidelijk zwakke kanten zijn, is de tweede stap om na te gaan in hoeverre deze het gevolg zijn van de leergeschiedenis en hoeverre van het onvermogen van het kind. De derde stap is dat er aanpassingen aan het onderzoek gemaakt worden. Alleen als het kind de moedertaal duidelijk beter beheerst dan het Nederlands, is het goed om het kind in de eigen taal te onderzoeken. Meestal zijn de instrumenten dan echter niet beschikbaar. Een gesprek tussen het kind en een leerkracht uit dezelfde cultuur kan dan wel een objectiever beeld geven van de taalontwikkeling en het redeneervermogen. Ook kan men hier overwegen om alsnog een non-verbale intelligentietest af te nemen. De vierde stap is dat er op school een plan opgesteld wordt dat aansluit bij de mogelijkheden van het kind en dat dit plan uitgevoerd en geëvalueerd wordt.

Zintuiglijke of motorische beperkingen

Bij kinderen met zintuiglijke of motorische problemen zou hun niveau snel onderschat kunnen worden, omdat zij door hun handicap gehinderd worden om antwoorden te geven die ze wel weten. Ook voor deze kinderen moet de testsituatie aangepast worden. Daarvoor moet eerst een duidelijk beeld verkregen worden van de ernst en de gevolgen van de handicap. Voor slechthorende en dove kinderen is er een aantal mogelijkheden. Men kan gebruik maken van tests die geen verbale instructie vereisen, zoals de non-verbale schaal van de BOS 2-30 en de SON-R. Ook is er een aantal tests waarbij de instructie met gebaren en door voordoen duidelijk te maken is. Tevens kunnen tests bij oudere jongeren soms schriftelijk worden afgenomen.

Bij slechtziende en blinde kinderen moeten er bij het afnemen van performale taken aanpassingen worden gedaan in het materiaal en de omgeving. Eventueel zou samengewerkt kunnen worden met een deskundige, bijvoorbeeld van de stichting Visio. Bij het afnemen van performale taken bij blinde kinderen moet gebruik worden gemaakt van alle niet-visuele zintuigen, zoals de tastzin en het gehoord. Voor blinde en zeer slechtziende kinderen is een speciale intelligentietest ontwikkeld: de ITVIK.

Voor kinderen met motorische problemen zijn er slechts enkele tests voorhanden, die helaas vaak niet voor Nederland genormeerd zijn. Voorbeelden zijn de Pictorial Test of Intelligence (PTI) en de Motor Free Visual Perception Test (MVPT-3). Een andere mogelijkheid wordt benut door een nieuwe generatie instrumenten, namelijk om via anderen informatie over het ontwikkelingsniveau te krijgen. Voorbeelden hiervan zijn de Kent Infant Development Scale (KID-N) en de Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS).

Soms is er sprake van meer dan één beperking. Doordat er dan maar weinig compensatiemogelijkheden zijn, levert de combinatie vaak een probleem op dat veel ernstiger is dan de som van de afzonderlijke beperkingen. Het vergt veel creativiteit om deze kinderen te onderzoeken. Soms is het nuttig om via de ouders informatie te verwerven. Toch blijft het ook belangrijk om methodisch te werken, er dient altijd te sprake zijn van procesmatige diagnostiek.

Ernstige gedragsproblemen of psychopathologie

Tijdens het afnemen van een ITO komen aanwezige gedragsproblemen niet altijd naar voren, omdat ze soms heel situatiespecifiek zijn. Onderstaand worden enkele bronnen benoemd van gedragsproblemen waarmee de onderzoeker tijdens de testafname geconfronteerd kan worden:

• Manipulatief gedrag: een proefleider moet erachter zien te komen wat het kind precies heeft leren vermijden. Het onderzoek moet qua tijd altijd ruim gepland worden, zodat beloften die gedaan worden als beloning van goed gedrag nagekomen kunnen worden, maar de extra tijd is ook nodig om manipulatief gedrag te kunnen negeren.
• Chaotisch, impulsief en ongeconcentreerd gedrag: wanneer het moeilijk is om een kind te testen door het genoemde gedrag, is het noodzakelijk om de omgeving te structureren. Dit betekent dat er maatregelen genomen worden om het kind rust en overzicht te geven. Ook moeten afleidende aspecten in de testruimte geminimaliseerd worden.
• Angst als gevolg van een contactstoornis: de onderzoeker moet er rekening mee houden, dat kinderen met angst als gevolg van een contactstoornis moeite kan hebben met het aanvoelen van de communicatieve signalen die mensen uitzenden en daardoor in paniek kan raken of agressief kan worden als het in een voor hem onvoldoende begrijpelijke situatie wordt geplaatst. Mogelijke uitkomsten hiervoor zijn met de ouders, leerkracht of groepsleiding in detail bespreken op welke manier het kind aangesproken kan worden, hen een actieve rol geven bij het onderzoek en een beloningssysteem gebruiken.
• Angst als gevolg van eerdere ervaringen: door eerdere ervaringen kan een grote aversie ontstaan zijn tegen de onderzoekssituatie. Allerlei maatregelen kunnen genomen worden om de spanning voor het kind te verminderen, bijvoorbeeld door met bekenden te bespreken hoe de testsituatie het best kan worden uitgelegd aan het kind of door gedurende de eerste periode een bekende aanwezig te laten zijn. Ook wanneer het kind door bepaalde ervaringen met cognitieve taken faalangst ontwikkeld heeft, is dit geen reden om niet te testen. In deze situatie kun je namelijk juist goed de reacties observeren en nagaan wat de angst veroorzaakt. Verder kan het belangrijk zijn om aan het kind uit te leggen dat het heel gewoon is dat er vragen zijn die je niet weet, omdat die eigenlijk voor grotere kinderen zijn. Wel moeten er ook voldoende opdrachten zijn die het kind wel kan.

Waar moet aandacht aan worden geschonken bij testafnames?

Het samenstellen van de testbatterij en praktische voorbereidingen

Wanneer de instrumenten geselecteerd zijn, worden zij geordend tot een batterij. De tijd die men heeft voor het afnemen van tests wordt mede beïnvloed door de leeftijd van het kind. Bij het samenstellen van de batterij moet geprobeerd worden om overlap tussen de tests zoveel mogelijk te vermijden om tijd te besparen en de motivatie van het kind niet te zeer op de proef te stellen. Daarnaast is het goed om afwisseling te maken tussen verbale en performale taken en niet te veel over hetzelfde onderwerp achter elkaar te plannen.

Bij kinderen van 2-3 jaar is vaak een voorbereidingsperiode met spel nodig. Bij kinderen van 4-5 jaar is het goed om met een vertrouwde activiteit te beginnen, zoals tekenen. Vanaf 6-7 jaar kan begonnen worden met gestructureerde taken, die enige afstand tussen kind en proefleider vragen. Vervolgens kan men een vragenlijst afnemen, gevolgd door meer ongestructureerd materiaal, waaronder projectieve technieken. Het ITO kan worden afgerond met een ontspannende opdracht, zoals een spelletje.

Bij langere onderzoeken is het nuttig om van tevoren een agenda te maken en te bedenken welke tests prioriteit krijgen als er tijdnood ontstaat. Daarnaast is het handig om voor extra tests te zorgen, voor het geval dat het kind binnen de tijd klaar is. Tevens moet gelet worden op de inrichting van de testkamer; het meubilair moet aangepast zijn aan de grootte van het kind, er mogen geen afleidende dingen in de kamer staan, het testmateriaal moet compleet en op volgorde klaargelegd worden, buiten zicht van het kind.

De introductie van de testsituatie bij het kind

De voorbereiding van het kind moet afgestemd zijn op de leeftijd en achtergrond van het kind en op de problematiek in het gezin als geheel. De toon van het contact wordt vanaf het eerste moment gezet. Te veel familiariteit bij de kennismaking is niet aan te raden, omdat het normaal is om met enige reserve aan een nieuw contact te beginnen en deze geleidelijk te laten verdwijnen (contactgroei).

Het contact in de onderzoekssituatie

Een testsituatie is een sociale situatie en het is niet de bedoeling dat de proefleider de neutrale, wat afstandelijke houding die hij bij sommige testafnames aan moet nemen, ook tijdens de kennismaking aanneemt. De proefleider dient een houding aan te nemen waaruit blijkt dat het kind ergens is waar het iets moet doen, maar waar het ook uiting kan geven aan wat hem dwarszit.

Bij het eerste spel of het maken van een tekening kan de proefleider het gesprek openen. Een eerste vraag kan zijn of het kind weet wat er gaat gebeuren. Als dat weinig is, kan nog enige uitleg volgen. Na een gesprekje over bijvoorbeeld hobby’s en interesses kan de proefleider vertellen wat er op de agenda staat en hoe lang het ongeveer gaat duren. Bij een intelligentietest is het verstandig om aan te geven dat er verschillende vragen komen: vragen die het kind gemakkelijk zal kunnen beantwoorden, maar ook wat moeilijker vragen die voor oudere kinderen bedoeld zijn. Ook het nut van het maken van notities of het aanzetten van een geluidsrecorder moet worden uitgelegd.

Nadere structurering van de testsituatie

Om de testsituatie verder te structureren, kan men bijvoorbeeld een tijd afspreken. Als het kind nog niet kan klokkijken, kan een lijstje worden gemaakt waarop het kind kan afspreken wat het gedaan heeft, zodat het eind concreet dichterbij komt. Een dergelijke lijst kan ook meer belonend worden gemaakt door het kind bij iedere verrichte taak een sticker te laten plakken.

Er kan tijdens het onderzoek een belangentegenstelling ontstaan: het kind wil weg, maar de proefleider wil zijn tests afnemen en op tijd klaar zijn. De proefleider moet geen vraagvorm gebruiken die keuzevrijheid suggereert die er niet is, maar moet duidelijk en stellend communiceren ("Ik wil dat je nu …"). Zo blijven de rollen en verantwoordelijkheden duidelijk.

Welke observatiepunten bij de testafname zijn er?

De observaties tijdens het testen dienen verschillende doelen. De validiteit van de testafname moet worden beoordeeld. Tevens de sociaal-emotionele reacties van het kind op de onderzoekssituatie dienen te worden na te gaan, hierbij gaat het onder andere om: relationeel en communicatief gedrag, zelfredzaamheid, sociabilisatie en atypisch gedrag. Tot slot biedt de testsituatie de mogelijkheden om op het spoor te komen van nieuwe hypothesen, doordat gedragingen opvallen die niet eerder werden gesignaleerd en die duiden op angsten of problemen met het zintuiglijk functioneren. Onderstaand wordt een lijst met aandachtspunten voor bij de testafname beschreven.

• Fysieke verschijning van het kind: (on)verzorgd, (on)beschadigd, (on)gezond.
• Contactname: er wordt onderscheid gemaakt tussen de manier waarop het kind het eerste contact legt en de manier waarop het contact zich ontwikkelt gedurende het onderzoek (contactgroei). Hierbij wordt onder andere gelet op oogcontact, reactie op verzorgers, manier van afscheid nemen van verzorgers en het contact met de proefleider.
• Socialisatie: de manier waarop het kind met sociale regels heeft leren omgaan, zoals sociale codes, acceptatievermogen ten aanzien van regels, correcties en zelfredzaamheid.
• Emotionele reacties: stemming, opvallende emoties, acceptatievermogen ten aanzien van complimenten kan accepteren en inlevings- en fantasievermogen.
• Taakgericht werken en de voorwaarden: de manier waarop een kind op de opdrachten reageert. Voorbeelden van observatiepunten zijn (on)rustig, motivatie, onthouden van instructie, afleidbaarheid, spanningsboog en flexibiliteit.
• Situatiebegrip, oriëntatie en adaptatie: onthouden van volgorde van handelingen, weerstand ten aanzien van opdrachten, leeftijds(in)adequaat gedrag, bevreemdende of (on)aangepaste vragen en dwanghandelingen.
• Gok- of vermijdingsgedrag en faalangst: nagaan of er sprake is van onderpresteren door motivatieproblemen, gokgedrag, vermijdingsgedrag of faalangst.
• Zintuiglijk functioneren: gehoor, gezichtsvermogen en nabijheidszintuigen (tastzin, reuk, smaak).
• Grove, fijne en mondmotoriek: afwijkingen in de motoriek kunnen samenhangen met allerlei problemen, zoals ontwikkelingsachterstanden, stoornissen en sociaal-emotionele problematiek, maar kunnen ook op zichzelf staan.
• Spraak en taal: communicatief ingesteld of teruggetrokken, verstaanbaarheid, vloeiendheid en plezier in spreken, melodie, stembuiging, ecoholalie, of verkeerd zinsbegrip.
• Neuropsychologische problemen: voorkeurshand, vertraagde reactie op prikkels, overmatige reactie op prikkels, verminderd aanspreekbaar, ongecontroleerde bewegingen in armen, benen, oog of mond.

In de praktijk let de proefleider op alle bovenstaande punten. In het verslag worden echter alleen opvallende dingen beschreven. De overige gebieden kunnen dan zeer kort worden samengevat in een zin waaruit blijkt dat op die gebieden geen bijzonderheden zijn waargenomen. Wanneer de observaties geen bijzonderheden aan het licht hebben gebracht, wordt wel een korte beschrijving gegeven van de indruk die het kind op de proefleider maakte.

Hoe worden testuitslagen geanalyseerd?

Genormeerde tests

Wanneer de onderzoeksvragen betrekking hadden op de aspecten van het ontwikkelingsniveau betroffen, zullen in het verslag de onderstaande termen worden behandeld.

Leeftijdequivalenten (ontwikkelingsleeftijd) en spreiding

Leeftijdsequivalenten worden ook wel aangeduid als de ontwikkelingsleeftijd. Een dergelijke wijze van uitdrukken mag bij een norm-referenced test alleen worden gebruikt wanneer er sprake is van een gestandaardiseerde meting ter controle van de achterstand ten aanzien van de normgroep. Deze dient dus worden na te gaan hoe ver het kind achterloopt en of dit erg is. Dat hangt af van de spreiding van de test. Een leeftijdsequivalent als uitkomst van een norm-referenced test dient gecombineerd te worden met een genormaliseerde maat voor afwijking van het gemiddelde. Drie genormaliseerde maten zijn: percentielscore, standaardscore of een standaarddeviatie.

Standaardscores en betrouwbaarheidsgrenzen

Het voordeel van standaardscores is dat deze scores rekening houden met de spreiding van de test, waardoor deze onderling vergeleken kunnen worden. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met de betrouwbaarheid van de test. Het kan ook dat de testuitslag gevoelig is voor toevallige invloeden. De maat waarin dat risico wordt uitgedrukt, heet de standaardmeetfout. Middels betrouwbaarheidsgrenzen kan de precisie van de score worden aangegeven.

Standaarddeviaties worden als volgt geïnterpreteerd:

• ≤ -1: zwakke prestatie.
• -2 – -3: zeer zwakke prestatie.
• ≤ -3: uitval.

Herhalingsonderzoek

De betrouwbaarheidsgrenzen spelen ook een rol bij herhalingsonderzoek. Wanneer tests worden gebruikt voor herhalingsonderzoek, dienen ook betrouwbaarheidsgrenzen te worden toegepast, voordat men concludeert of er sprake is van een significante voor-/achteruitgang. Ook is het belangrijk om te weten wat het gemiddelde hertesteffect is dat zich bij dat instrument voordoet. Soms leert een persoon namelijk sterk van een test.

Deviatie-IQ en klassiek IQ

Met name bij verstandelijk gehandicapten dient men een test te gebruiken die bedoeld is voor kinderen die jonger zijn dan de proefpersoon. Dit heeft het nadeel dat men niet de beschikking heeft over adequate IQ-tabellen, maar het voordeel dat er dan een ontwikkelingsleeftijd kan worden bepaald. Om ook een IQ te bepalen, berekent men klassieke IQ. Het klassieke IQ is de ontwikkelingsleeftijd / chronologische leeftijd x 100. Echter, klassiek IQ is niet zonder meer te vergelijken met het deviatie IQ dat moderne intelligentietests geven. Dit is een statistische maat voor de afwijking van het gemiddelde en is direct om te rekenen in standaarddeviaties of percentielscores.

Het belang van ruwe scores

Wanneer een kind een tijd gevolgd wordt met behulp van tests, kan het zijn dat de ruwe scores stijgen, terwijl het standaardcijfer daalt. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat het kind na zijn verjaardag in een andere tabel valt. Er is dan toch sprake van vooruitgang en daarom is het belangrijk om ook te kijken naar het verloop van de ruwe scores.

Profiel- en betekenisanalyse

Na de berekening van de globale uitslag kan een profielanalyse gemaakt worden van sterke en zwakkere punten. Hierbij is het belangrijk om te realiseren dat de verschillen tussen factorscores voldoende groot moeten zijn om geïnterpreteerd te kunnen worden en dat de geïnterpreteerde factoren intern consistent moeten zijn. Is dit niet het geval, dan kan er een betekenisanalyse van de subtests gemaakt worden, waarbij gelet moet worden of er systematische verschillen zijn tussen subtests die wel en subtests die geen beroep doen op inputkanalen (zoals gehoor), outputkanalen (zoals de actieve taak of motoriek), functies (zoals het geheugen) en vaardigheden (zoals het omgaan met materiaal of anderen). Een betekenisanalyse is dus bedoeld om inzicht te geven in de knelpunten van het cognitieve functioneren van het kind.

Criteriumtoetsen

Als het doel van een test het opstellen van een behandelplan was, dient de hulpverlener in het rapport een zo concreet mogelijk advies te geven. Te denken valt bijvoorbeeld aan het instapniveau van het remediëringsprogramma. Als het mogelijk is, moet ook informatie uit de norm-referenced testen erbij betrokken worden, want dan kan aangegeven worden op welke functies het kind achter is en hoe daar op ingespeeld kan worden bij de remediëring. Ook kan beschreven worden welke dingen het kind niet zelf kon doen, maar wel na kon doen en welke vormen van hulp goed hebben gewerkt.

Op kwalitatieve beschrijving gerichte tests

Voor de uitwerking van op kwalitatieve beschrijving gerichte tests dient de hulpverlener gebruik te maken van opgedane ervaring en een klinisch referentiekader. Terughoudendheid is geboden bij de interpretatie van gedrag dat zich slechts een enkele keer heeft voorgedaan. Om enigszins systematisch te werk te gaan, kunnen de volgende stappen genomen worden:

• Nagaan of de prestatie past bij de leeftijd.
• Nagaan of er sprake zou kunnen zijn van toevallige factoren die het gedrag hebben bepaald.
• Nagaan of er bepaalde thema’s in verschillende soorten testmateriaal steeds terugkomen.
• Als er een steeds terugkerend thema is, moet bij de ouders worden nagevraagd of het iets met het dagelijks leven te maken heeft.
• Verder moet bedacht worden wat de thema’s zouden kunnen betekenen in het licht van wat er verder over het kind, zijn geschiedenis en gezin bekend is.
• Als laatste kan een voorzichtige conclusie getrokken worden over de zaken die het kind bezig lijken te houden en de manier waarop het hiermee omgaat.

Synthese: Beschouwen van de totaalindruk, de integratie en de terugkoppeling naar de hypothesen

De gegevens uit de verschillende bronnen moeten geïntegreerd worden tot een samenhangend geheel. Daarom moet een theorie over het individuele geval opgesteld worden en op grond daarvan moet een advies geformuleerd worden. Er moet hierbij gewaakt worden voor zowel over- als onderinterpretatie. Het eerstgenoemde gevaar is aanwezig als de onderzoeker alleen informatie zoekt die de hypothesen bevestigen of als de onderzoeker de behoefte heeft om de persoon als een geheel te beoordelen, in plaats van de vraagstelling. Wanneer men echter te voorzichtig is, kan dit leiden tot onderinterpretatie.

Systeemdenken en triangulatie zijn hierbij van belang: men moet bij het interpreteren van tests de uitslagen altijd zien in het licht van de andere gegevens met betrekking tot het kind. Het gaat daarbij om twee soorten gegevens:

• Gegevens uit andere bronnen met betrekking tot de met de tests onderzochte domeinen. Was het testgedrag representatief voor het overige gedrag?
• Gegevens uit andere bronnen die betrekking hebben op andere domeinen. Wat is bekend over het functioneren van zowel het gezin als de wijdere omgeving, over de ouder-kind interactie en het lichamelijk functioneren?

Hoe schrijf je een verslag?

De verslaglegging over een ITO moet minstens de volgende informatie bevatten:

• Het moet expliciet duidelijk maken om wat voorn verslag het gaat en over wie, door wie, voor wie, wanneer, vanuit welke organisatie, en waarom. Ook wat er precies onderzocht is.
• Het moet precies aangeven welke tests gebruikt zijn. Ook moet onorthodox gebruik van een test expliciet gemaakt worden, bijvoorbeeld als er een subtest is weggelaten.
• Uitslag per onderzoeksinstrument in de vorm van ruwe scores en gestandaardiseerde scores en leeftijdsequivalenten en de betekenis ervan voor de vraagstelling van het onderzoek als bijlage toevoegen. Uitslagen kunnen soms niet meer te vinden zijn namelijk.
• Het verslag dient ook voor de ouders duidelijk te zijn. Voor de jeugdige onder de 16 wordt vaak een aparte versie gemaakt.

Welke screeningstests bestaan er?

Vineland-Screener (Vineland-S)

De Vineland-S is gericht op het beoordelen van de adaptieve ontwikkeling van kinderen, adolescenten en volwassenen met een ontwikkelingsniveau tot 6 jaar.

Child Sexual Behavior Inventory (CBSI)

De CBSI is een vragenlijst voor normaal en afwijkend seksueel gedrag van kinderen van 2 tot en met 12 jaar.

Children's Revised Impact of Event Scale (CRIES-13)

Voor screening op posttraumatische stress klachten.

Dyslexie Screening Test (DST)

De DST is erop gericht om vast te stellen of er reden is voor gericht onderzoek naar dyslexie. De doelgroep van dit instrument is kinderen van 6;6 tot en met 16;6 jaar. De DST omvat 11 subtests: plaatjes en letters benoemen, kralen rijgen, woorden lezen, lichamelijke stabiliteit, klanksplitsing en letterverwisseling, twee minuten spelling, cijferreeksen achterwaarts, één minuut schrijven, woordenschat en taalkundige begrippen. De afname van de DST resulteert in het psycholinguïstisch quotiënt (PLQ): een samenvattende risicoscore op basis van vijf van de subtests. Bij een score van 84 of lager spreekt men van een verhoogd risico op dyslexie.

Screeningsinstrument dyslexie (SID)

Ook het SID heeft tot doel om vast te stellen of er reden is voor gericht onderzoek naar dyslexie. De doelgroep van dit instrument bestaat uit leerlingen uit groep 4 tot en met groep 8, die op lees- en spellings-toetsen tot de 20-25% zwakst scorende leerlingen behoren.

Non-verbale leerstoornisschalen (NLD-schalen)

De NLD-schalen is een norm-referenced vragenlijst voor screening op de aanwezigheid van een niet-verbale leerstoornis bij kinderen van 6-12 jaar. De 34 items van de schaal moeten ingevuld worden door een leerkracht of hulpverlener die het kind goed kent. De negen subschalen zijn: Verbaliteit en begrip, Visuele perceptie en onbekendheid, Tactiele perceptie, Auditieve perceptie, Motorische ontwikkeling, Begrijpend lezen en rekenen, Letterlijk geheugen en technisch lezen, Handschrift, Sociaal-emotionele ontwikkeling en aanpassingsvermogen. Als de uitslag aangeeft dat er mogelijk sprake is van een niet-verbale leerstoornis, is gericht onderzoek door een deskundig gedragswetenschapper geïndiceerd.

Communicatie en Sociale Ontwikkelings Signalen (CoSoS/ESAT)

Voor kinderen t/m 35 maanden, wanneer een screening op autismespectrumstoornissen gewenst is.

Welke ontwikkelingsschalen en tests bestaan er voor zeer jonge kinderen?

Bayley Scales of Infant Development, Nederlandse bewerking (Bayley-III-NL)

De Bayley-III-NL is de opvolger van de BSID-II-NL en doet gericht onderzoek naar het ontwikkelingsniveau van kinderen van 1-42 maanden. De BSID-II-NL bestond uit drie schalen:

• Mentale schaal: visuele en auditieve opmerkzaamheid, hand-oogcoördinatie, imitatie, taalontwikkeling, geheugen en probleemoplossend vermogen.
• Motorische schaal: fijne en grove motoriek.
• Gedragsobservatieschaal: taakgerichtheid, betrokkenheid, affectexpressie, activiteit en kwaliteit van de motoriek.

De Mentale schaal had ook een niet-verbale variant, die ook gebruikt kon worden voor doven en slechthorenden. De Bayley-III-NL heeft een meer gedifferentieerde structuur met vijf schalen: cognitie, taal, motoriek, sociaal-emotionele ontwikkeling en adaptief gedrag. De eerste drie schalen worden afgenomen in individuele testafnames, terwijl de laatste twee worden onderzocht met behulp van vragenlijsten.

Van de BSID-II-NL is een speciale versie ontwikkeld voor het gebruik bij slechtziende kinderen (BSID-II-NL Low Vision) en één voor kinderen met een motorische beperking (BSID-II-NL-Low Motor), maar deze zijn nooit uitgegeven. Voor kinderen met een motorische en/f visuele beperking zijn wel aangepaste materialen en iteminstructies ontwikkeld voor de schalen cognitie, taal en motoriek. Voor kinderen met een communicatieve beperking is een ‘low verbal’-verse van de cognitieschaal ontwikkeld.

Symbolic Play Test (SPT)

De SPT is een test voor screening van het spelniveau van kinderen van 1 tot 3 jaar. De test doet een beroep op het vermogen tot symbolisch spel, wat gezien wordt als een voorloper van de ontwikkeling van taal. Dit maakt de test interessant bij vroegtijdige onderkenning van taalstoornissen, autistisme en een licht verstandelijke beperking.

Welke tests, interviews en vragenlijsten bestaan er voor speciale doelgroepen?

Vineland-3-NL

Dit is een Nederlandse bewerking van de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS): een ontwikkelingsschaal voor gericht onderzoek naar en monitoring van de adaptieve ontwikkeling gedurende de hele levensloop. Het instrument richt zich op vier hoofddomeinen, die zijn ingedeeld in subdomeinen:

• Communicatie: luisteren, begrijpen, spreken, lezen en schrijven
• Dagelijkse vaardigheden: verzorging, huishouden, leven in de maatschappij
• Sociale vaardigheden: omgaan met anderen, spel en vrije tijd, aanpassingsvermogen
• Indien nodig kunnen ook schalen voor probleemgedrag en motoriek worden afgenomen.

De uitwerking levert een profiel op in termen van ontwikkelingsleeftijden. Door middel van herhalingsonderzoek kan een individueel ontwikkelingsproces gevolgd worden en kan een interventie worden geëvalueerd.

Sensory Profile 2 (SP-2-NL), Short Sensory Profile (SSP-NL)

Sensory Profile zijn vragenlijsten voor het in kaart brengen van de invloed van sensorische prikkels op het dagelijks functioneren van kinderen. Deze informatie kan worden gebruikt voor de begeleiding thuis en op school. Hoewel problemen met sensorische verwerking vaak van belang is voor kinderen met autisme, ADHD, en taalontwikkelingsstoornissen, is het belangrijk te weten dat prikkelgevoeligheid in de hele populatie verschilt van persoon tot persoon.

Schaal voor adaptief gedrag (ABAS-3)

Een vragenlijst voor adaptief gedrag, af te nemen in 30 minuten. Richt zich op mensen met een ontwikkelingsachterstand en kan dienen voor diagnostiek, advisering, en monitoring. Er zijn drie versies voor leeftijdscategorieën: 0-4 jaar, 5-17 jaar, en volwassenen.

PsychoEducatief Profiel (PEP-3)

De PEP-3 is de opvolger van de PEP-R en is gericht op het bepalen van een ontwikkelingsprofiel bij moeilijk testbare kinderen (met name met een autisme spectrum stoornis). Het ontwikkelingsprofiel bestaat uit drie hoofschalen: communicatie, motoriek en niet-adaptief gedrag.

Voorlopers in Communicatie (ComVoor)

De ComVoor is een criteriumgericht instrument waarmee het begripsniveau van tactiel en/of visueel waarneembare communicatie bepaald kan worden bij kinderen met een ontwikkelingsniveau van 12 tot en met 60 maanden. Het instrument is ontwikkeld voor mensen met een autisme spectrum stoornis, die niet of beperkt verbaal communiceren. De test is afgestemd op de waarnemingsproblematiek van deze kinderen. Met ComVoor probeert men om het juiste abstractieniveau te vinden waarop ondersteunende communicatie kan worden aangeboden.

Ishihara Color Vision Deficiency Tes (Ishihara CVD)

Deze test is voor alle leeftijden (vanaf 2 à 3 jaar) doet gericht onderzoek naar kleurenblindheid. De test duurt een kwartier en bestaat uit 38 platen met kleurencombinaties.

Interactieve tekentest voor wederkerig gedrag (IDT)

Geschikt voor screening en ook voor onderzoek naar autismespectrumstoornissen. De test bepaalt of er beperkingen zijn in wederkerig gedrag dmv het om de beurten maken van een tekening, volgens een gestandaardiceerd protocol.

Pictorial Test of Intelligence (PTI-2)

De PTI-2 is een non-verbale intelligentietest voor kinderen van 3;0 tot en met 8;11 jaar met spraak- en/of motorische problemen. Het kind kan antwoorden door een antwoordalternatief aan te wijzen of door slechts naar de goede plaat te kijken.

Sociale Redzaamheidschaal voor Zwakzinnigen (SRZ)

De SRZ is een vragenlijst voor kinderen van 4 tot en met 18 jaar met een verstandelijke beperking. De vragenlijst stelt de mate van zelfredzaamheid, taalgebruik, taakgerichtheid en sociale gerichtheid vast.

Sociale Redzaamheidschaal-Z, interviewversie (SRZ-i)

De SRZ-i wordt bij ouders afgenomen in de vorm van een interview. De inhoudelijke structuur is hetzelfde als van de SRZ.

Sociale Redzaamheidsschaal-Z-Plus (SRZ-P)

De SRZ-P i bedoeld voor mensen met een licht verstandelijk beperkt tot zwakbegaafd niveau (een hoger ontwikkelingsniveau dan de populatie waar de SRZ voor is gemaakt). De SRZ bestaat uit drie subschalen:

• Zelfredzaamheid I: de zorg van het individu voor zichzelf.
• Zelfredzaamheid II: de complexere zelfredzaamheid die meer op de buitenwereld is gericht.
• Verbaal-numeriek: het gebruik van beelden, symbolen, taal en getallen.

Schaal voor Motoriek-Z (SMZ)

De SMZ is een observatieschaal die zich richt op het beoordelen van de spontane grove motoriek in het dagelijks leven en sport en spel van kinderen vanaf 3 jaar en volwassenen met een lichte verstandelijke beperking of lager niveau.

Temperamentschaal voor Zwakzinnigen (TVZ)

De TVZ is een schaal gericht op het temperament van ernstig verstandelijk beperkte inrichtbewoners van 10 tot en met 55 jaar. De schaal moet ingevuld worden door twee groepsleid(st)ers die de persoon minstens een half jaar kennen. De zeven subschalen zijn: toenadering, aanpassing, intensiteit, prikkelgevoeligheid, stemming, doorzettingsvermogen en susbaarheid.

Psychologische basisbehoeftenlijst Verstandelijke beperking (PBVB)

DIt is een criterium vragenlijst voor het in kaart brengen van de mate waarin aan psychische basisbehoeften wordt voldaan van licht verstandelijk beperkte adolescenten vanaf ongeveer 18 jaar.

Waaruit bestaat de interactie in de klas of behandelgroep?

Interactiewijzer/Boven-Onder, Tegen-Samen (BOTS)

De BOTS is een hulpmiddel is bij overleg met een professionele opvoeder van kinderen van 6 tot 14 jaar, gericht op interactieproblematiek tussen kinderen onderling of tussen professionele opvoeders en kinderen. Het is een begeleidingsinstrument voor problematische opvoedsituaties. De BOTS richt zich op sociale vaardigheden van het kind in relatie met de opvoeder, de intensiteit van de complementaire reacties van de opvoeder op het kind, de sociale vaardigheden van het kind in relatie met de andere kinderen en de intensiteit van de complementaire reacties van andere kinderen.

Hoe worden het zelfbeeld, competentie en motivatie getest?

Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK)

De CBSK is een vragenlijst voor gericht onderzoek en monitoring bij kinderen van 8 tot en met 12 jaar naar de competentiebeleving ofwel zelfwaardering. De test presenteert 36 tegengestelde uitspraken aan het kind’ Het kind kiest bij welke groep het zichzelf vindt behoren, waarna het nog een keer kiest tussen ‘hier hoor ik helemaal bij’ en ‘hier hoor ik een beetje bij’. Ieder item wordt op een vierpuntsschaal gescoord en zo ontstaan scores op zes subschalen: schoolvaardigheden, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, fysieke verschijning, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde. De uitkomst wordt weergegeven in percentielscores.

SchoolVragenLijst (SVL)

De SVL betreft een begeleidingsinstrument voor leerlingen van 9 tot en met 16 jaar in alle schooltypen, dat bedoeld is voor advisering met betrekking tot de school- en beroepsloopbaan. De lijst is ingedeeld in vier hoofdschalen, met bijbehorende subschalen:

• Motivatie: leertaakgerichtheid, concentratie in de klas en huiswerkattitude.
• Welbevinden: plezier op school, sociaal aanvaard voelen en relatie met leerkrachten.
• Zelfvertrouwen: uitdrukkingsvaardigheid, zelfvertrouwen bij proefwerken en sociale vaardigheid.
• Pesten: kansschatting op pesten en gepest worden.

De totaalscore bestaat uit een combinatie van motivatie, welbevinden en zelfconcept. Ook worden er controlemetingen gedaan. Er zijn subschalen voor ontwijkende antwoorden, tegenstrijdige antwoorden en sociale wenselijkheid.

Prestatiemotivatietest voor Kinderen (PMT-K-2)

De PMT-K-2 is een vragenlijst die zowel individueel als groepsgewijs in ongeveer dertig minuten af te nemen is bij kinderen vanaf groep 7 tot en met klas 3. Door middel van multiple choice vragen wordt de prestatiemotivatie gemeten, alsmede de positieve en de negatieve faalangst en de neiging om sociaal wenselijke antwoorden te geven.

Expressietests en projectieve technieken

Met expressietests worden gestandaardiseerde opdrachten bedoeld waarbij het kind met behulp van tekenmateriaal of blokjes, of mondeling of schriftelijk, iets maakt of afmaakt. Dat wat het kind maakt, ziet men dan als uiting van verschillende onderdelen van het sociaal-emotioneel functioneren en de belevingswereld, zoals het zelfbeeld, impulscontrole, rigiditeit, creativiteit, lichaamsschema, angst, beleving van het gezin, sociaal functioneren, depressiviteit, psychosen en mishandeling. Omdat de opdrachten zo vrij zijn, is de verwerking ervan moeilijk te standaardiseren en normeren; ze leveren dus communication-referenced informatie op. Tot op zekere hoogte is een normatieve analyse wel mogelijk, bijvoorbeeld door de ontwikkeling van de hand-oogcoördinatie en het intellectueel niveau te schatten. Wanneer expressief materiaal, zoals kindertekeningen, geïnterpreteerd wordt, is het noodzakelijk om navraag te doen naar de betekenis.

Bij expressietests en projectietests gaat het allebei om vrije opdrachten, maar het verschil is dat bij projectietests enigszins dubbelzinnig materiaal wordt aangeboden, meestal in de vorm van platen of tekeningen. Men gaat er dan van uit dat de manier waarop de proefpersoon de stimuli interpreteert informatie kan verschaffen over onbewuste processen. De onderbouwing van projectieve tests is uiterst zwak. Ook bij projectieve tests is normatieve analyse tot op zekere hoogte wel mogelijk, bijvoorbeeld door de gebruikte vocabulaire, de ordening, complexiteit en thematiek van het verhaal te analyseren.

In de klinische praktijk is er een grote en hernieuwde belangstelling voor expressie- en projectieve tests. Omdat ze psychometrisch zo zwak zijn, mogen ze alleen als onderdeel van een batterij gebruikt worden en alleen binnen de context van andere gegevens geïnterpreteerd worden. De aanbeveling is dan ook om verschillende typen van deze instrumenten naast elkaar te gebruiken, om de hypothesen op basis van het ene instrument te kunnen toetsen aan de informatie uit een ander instrument. Een tweede aanbeveling is om slechts waarde te hechten aan de verschijnselen die telkens terugkeren en zodoende een thema vormen in het expressieve en projectieve materiaal.

De volgende expressie- en projectieve tests kunnen tevens binnen een diagnostisch interview gebruikt worden.

Menstekening

Aan de hand van een tekening kan tot op zekere hoogt het intellectuele niveau geschat worden, in het bijzonder met de menstekening.

De menstekening is een opdracht voor kinderen vanaf ongeveer 4 jaar. Het kind wordt gevraagd twee keer na elkaar een mens te tekenen. Als de tweede figuur dezelfde wordt als de eerste, wordt gevraagd om een mens van de andere sekse te tekenen. Daarna kan gevraagd worden wie ze zijn, wat ze doen en denken, enzovoorts. Verschillende auteurs hebben zich ook gericht op de rol van kindertekeningen bij de diagnostiek van seksueel misbruik. Er kunnen zowel kwalitatieve als kwantitatieve interpretaties gedaan worden.

Wanneer het niveau van de tekeningen niet overeenkomt met het cognitieve niveau kan dat een aanwijzing zijn voor emotionele problematiek. Echter, de scoringssystemen bieden te weinig houvast voor een goede interpretatie van de aard en ernst van deze problematiek.

(Dynamische) gezinstekening

Bij de dynamische gezinstekening wordt kinderen vanaf ongeveer 5 jaar gevraagd om het eigen gezin te tekenen, wanneer iedereen met iets bezig is. Dit wordt tevens aangeduid als ‘Kinetic Family Drawing’ en is iets bedreigender voor het kind. Het verdient de aanbeveling om na het maken van de tekening vragen te stellen. Dit kan inzicht geven in de manier waarop het kind de gezinsstructuur ziet.

Familie-In-Dieren Test-Revised (FID-R)

De FID-R is test voor gericht onderzoek naar de manier waarop kinderen van 5 tot 12 jaar zichzelf en zijn gezin waarneemt. Het kind moet de gezinsleden noemen, hen omtoveren tot dieren en vervolgens tekenen. De instructie, door- en navraag en uitwerking zijn gestandaardiseerd.

Loney Draw-A-Car Test

De Loney Draw-A-Car Test is bedoeld voor kinderen van 5 tot 12 jaar. Het kind wordt gevraagd een auto te tekenen, waarna geprobeerd wordt om een spelsituatie te creëren waarin de proefleider de auto van het kind komt kopen. Voordat hij zijn besluit neemt, moet hij eerst een hele vragenlijst afwerken. Men veronderstelt dat in de tekening en het spel aspecten van het zelfbeeld naar voren komen, zoals de beleving van de impulscontrole, het symbolische belang van specifieke onderdelen en de mate waarin het kind denkt dat het de moeite waard wordt gevonden.

Children’s Apperception Test-A (CAT-A)

De CAT-A is een projectietest voor kinderen van 3 tot 10 jaar. Er zijn twee versies: één met tekeningen van dieren en één met tekeningen van mensen. De test wordt gebruikt voor het in kaart brengen van defensiemechanismen. De test heeft oorspronkelijk een psychodynamisch referentiekader.

Columbus

Columbus is een projectieve, communication-referenced techniek voor kinderen vanaf 5 jaar, die gericht is op de ontwikkelingstaken van het kind op de verschillende leeftijden. Er wordt veel aandacht besteed aan de relatie met leeftijdgenoten. De test bevat 24 platen, gerangschikt naar leeftijd.

Zin Aanvul Test (ZAT)

De ZAT is een communication-referenced test met twee versies: een versie voor kinderen van ongeveer 5 tot 12 jaar en een versie voor oudere kinderen. De ZAT is gericht op het zelfbeeld, toekomstbeeld en de beleving van verschillende milieus, zoals school, gezin en vrije tijd. Het kind moet zinnen afmaken die door de proefleider worden voorgelezen. Wanneer kinderen ouder zijn, kunnen ze de test schriftelijk invullen. Bij de interpretatie gaat men op zoek naar thema’s in de belevingswereld van het kind. Er is geen normering voorhanden.

Zinnenaanvullijst Curium (ZALC)

De ZALC is een norm-referenced test voor gericht onderzoek naar de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen en jeugdigen van 8 tot en met 25 jaar, die in 15 tot 45 minuten afgenomen kan worden. Hoewel deze test veel op de ZAT lijkt, is hij specifiek gericht op het geven van een indicatie van het ego-ontwikkelingsniveau van de proefpersoon. De uitwerking levert een indicatie op van dit niveau: impulsief, zelfbeschermend, conformistisch, zelfbewust of verantwoordelijk.

Wereldspel

Het Wereldspel (ook wel Scenotest, Dorpstest en Wereldtest genoemd) is bedoeld voor kinderen van ongeveer 6 tot 11 jaar. Bij de Dorpstest wordt het kind gevraagd om naar eigen inzicht een dorp te bouwen met diverse materialen, zoals een kasteel, fabriek, kerk, huizen, winkels, bomen, dieren en auto’s. Het kind krijgt de instructie om er ‘iets moois van te maken’.

Bij het Wereldspel legt men al het speelgoed op een hoop op tafel en luidt de instructie dat het kind er een dorp van mag maken. De Scenotest biedt de materialen geordend aan, in een doos. De test kent naast sprookjesfiguren meer materialen uit het dagelijks leven en bij deze test kunnen de poppen ook in verschillende standen worden gebogen.

De test kan inzicht geven in de belevingswereld van het kind en is dus communication-referenced. Er is geen adequate standaardisering. Het observeren van terugkerende thema’s in het spel en het doen van navraag bij het kind zijn voor de uitwerking noodzakelijk.

Gardners Verhalentechniek

Bij de Gardners Verhalentechniek wordt bij het kind met een aanmoedigende opening (zoals ‘er was eens...’) een spontaan verhaal ontlokt. De metaforen in de verhalen van kinderen kunnen inzicht geven in hun belevingswereld. Deze techniek is geschikt voor kinderen van ongeveer 5 tot 12 jaar.

Gardners Zien-voelen-en-doenspel

Het Gardners Zien-voelen-en-doenspel is een voor therapeutisch gebruik ontworpen techniek, die ook diagnostisch kan worden aangewend. Dit spel is geschikt voor kinderen van 5 à 6 jaar tot 12 jaar. Er zijn ook sets voor adolescenten ontwikkeld en speciale kaartjes voor kinderen van ouders met psychatrische problematiek of in echtscheidingssituaties.

Wat is het belang van verslaglegging en dossiervorming van het diagnostiekproces? - Chapter 8

Het maken van een dossieranalyse voorafgaand aan het onderzoek voorkomt dat de hulpvrager het verhaal nogmaals moet vertellen, en vergroot het vertrouwen in de hulpverlener. Het kan echter ook de angst oproepen dat er verder wordt voortgeborduurd op onjuiste conclusies. Het samen doorlopen van de analyse kan confronterend zijn, maar werkt ook al therapeutisch. 

In een verslag zijn feiten, meningen, en vermoedens niet altijd goed gescheiden. Een dossieranalyse is een vorm van feitenonderzoek die niet alleen de validiteit van de diagnostiek ten goede komt, maar ook juridisch van belang kan zijn. Ook komen losse eindes bij analyses naar boven, bijvoorbeeld diagnostiek die wel is afgerond maar waar nooit op behandeld is. Daarnaast kan het dossier verbanden blootleggen die eerder niet snel gelegd werden.

Wat zijn de wettelijke kaders van verslaglegging en dossiervorming?

Er zijn juridische en ethische beroepsregels van belang bij het maken van een dossieranalyse. Ze zijn verspreid over vele wetten, de regels zijn afhankelijk van de leeftijd van de betrokken jongeren en de juridische context van de hulp. Er is een overzicht te vinden op de site van het NJi (nji.nl/integrale-jeugdhulp/wet-en-regelgeving). Daar vind je ook een lijst met tien beknopte vuistregels voor professionals: Vuistregels in goed vertrouwen.

Hoe werkt dossieranalyse?

systeemorganigram

Het systeemorganigram is een visuele manier om de leefwereld van een hulpvrager in kaart te brengen. Het vraagt een ruim vel papier om op te werken, kan ook op de computer. Het brengt in beeld wie er allemaal betrokken zijn en de relaties. Als eerst worden de biologische relaties, en hun eventuele partners vastgelegd. In het zwart met vierkantjes voor mannen, ronde vormen voor vrouwen, en zeshoeken voor overig. In de symbolen worden leeftijd en afkortingen gebruikt. Daarna worden de fysieke relaties toegevoegd, wie er bij wie woont. Vervolgens komen de emotionele relaties aan bod. In het rood met een enkele, dubbele, driedubbele of stippellijn, afhankelijk van de sterkte van de relatie. In het groen wordt vervolgens de betrokken zorg aangegeven.

Dossieranalyse in tabelstructuur

De uitvoering van deze analyse gebeurt volgens Tak (2000) door met een tekstverwerker een tabel te maken met vijf kolommen. In de kolommen staat de volgende informatie:

• Kolom 1: belangrijkste ordeningsprincipe van de gegevens is de chronologie (gedateerd).
• Kolom 2: leeftijd van het aangemelde kind op het tijdstip dat zich bepaalde dingen (vermeld in kolom 4) voordoen.
• Kolom 3: van wie, van welk instituut en met welke disciplinaire achtergrond het betreffende feit betreft.
• Kolom 4: inhoud van de betreffende informatie: gebeurtenissen, onderzoeken, adviezen en interventies en relevante emoties.
• Kolom 5: lijst van probleemelementen. Met behulp van steekwoorden geeft men aan of er mogelijk sprake is van bijvoorbeeld een verstandelijke beperking, beperkingen in de draagkracht, indicaties voor stoornissen, enzovoorts.

Dossieranalyse als levenslijn

De dossieranalyse als levenslijn volgens Delfos (2001) betreft een meer grafische wijze om een dossieranalyse te maken, naar aanleiding van de noodzaak om complexe levensgeschiedenissen te verhelderen. Te denken valt bijvoorbeeld aan kinderen met veel verschillende verblijfplaatsen of wisselende verzorgers. In één figuur wordt de geschiedenis van het kind in kaart gebracht; waardoor een totaaloverzicht ontstaat. Het centrale element in de grafische dossieranalyse is de levenslijn, waarop de belangrijkste mensen en onderwerpen in het leven van het kind zijn uitgezet. Dit heeft een aantal voordelen:

• In één oogopslag is te zien hoeveel en hoe lang het kind met verschillende moeder- en vaderfiguren samengeleefd heeft. Tevens is waarneembaar welk deel van het leven het kind met wie heeft doorgebracht.
• In één oogopslag is te zien hoe vaak een kind van leefsituatie heeft moeten veranderen.
• Specifieke punten in het leven van het kind worden getoond, bijvoorbeeld het overlijden van een opa.
• Omdat het een chronologische lijn is, wordt zichtbaar welke maanden en welk seizoen voor een kind kwetsbare perioden zijn.
• De uiteenrafeling van aanleg, rijping en omgevingsfactoren wordt eenvoudiger.
• De grafische dossieranalyse is sterk hypothesegenererend en -toetsend.
• Door de noodzaak van precieze invulling worden hiaten in kennis zichtbaar.

Een levenslijn opzetten

De grafische weergave van een levenslijn kun je als volgt maken:

• Zet op een groot vel papier in de lengterichting, een derde van boven, een horizontale lijn.
• Verdeel de lijn in even zo veel gelijke delen als het kind jaren telt, zodat men proportioneel kan zien hoe lang bepaalde perioden zijn ten opzichte van andere perioden in het leven van het kind.
• Links staat het geboortejaar, rechts het huidige jaartal. Zet op de lijn streepjes met daar vlak boven de jaartallen.
• Zet net onder de lijn de leeftijd van het kind.
• Zet helemaal links de geboortedatum, de initialen van het kind en de sekse.
• Onder de geboortedatum komen de vader en moeder en eventuele broers en zussen. Ieder familielid krijgt een lijn in een eigen kleur.
• Achter het familielid staat hun leeftijd op het moment van geboorte van het te onderzoeken kind, vervolgens een komma en dan de huidige leeftijd.

Formele gegevens

Boven de lijn komen de formele gegevens over de hulpverleningsgeschiedenis. Wanneer het een afgesloten periode betreft, zet men bij het beginpunt een lijn naar boven, vervolgens een lijn evenwijdig aan de basislijn, tot aan de einddatum en dan weer naar beneden. Betreft het een interventie die nog niet is afgesloten, dan kan men met een pijl aangegeven dat er sprake is van een open einde. De (inhoudelijke) bevindingen van een onderzoek met betrekking tot het gedrag van het kind staan onder de lijn, met een pijl naar beneden.

Bevindingen

Onder de lijn komen de gegevens over de persoonlijke levensloop, onderverdeeld in drie gebieden:

• Verblijfsverloop en belangrijke mensen: vlak onder de levenslijn wordt een evenwijdige lijn getrokken. Een driehoekje in de lijn geeft aan dat er een wisseling is van mensen waar het kind mee leeft. Door middel van kleuren kan het contact worden aangegeven met de biologische moeder en vader en met andere kleuren de moeder- en vaderfiguren met wie het kind verder heeft geleefd. Als meerdere verhuizingen een rol spelen, is het verstandig om daarvoor een aparte lijn te maken met hetzelfde principe om zichtbaar te maken hoeveel veranderingen van verblijfplaats een kind heeft doorgemaakt. Een ononderbroken lijn betekent ‘bij die persoon leven’ en een stippellijn betekent niet samenleven, maar wel contact. Als een lijn in een bepaalde periode helemaal onderbroken wordt betekent dit ‘geen contact’.
• Belangrijke gebeurtenissen.
• Observaties en onderzoeken.

Interpretatie van de dossieranalyse

Na de ordening komt de interpretatie. Een eerste aandachtspunt is het ontbreken van gegevens. De probleemelementen dienen vervolgens met elkaar in verband gebracht worden. Men kan op basis van de dossieranalyse hypothesen vormen en vaak ook toetsen, door nader te kijken naar de probleemlocatie, naar de betrokken domeinen en naar de chronologie. Benadrukt moet worden, dat er een verschil is tussen informanten en interpretatoren. De interpretator dient voldoende bevoegd te zijn. Wanneer zowel de levensloop als de problematiek van het onderzochte kind complex blijkt te zijn, is een combinatie van beide analysemethoden van belang. Om het interpreteren van de informatie te vereenvoudigen, kan men deze ordenen in een schema, waarna conclusies getrokken kunnen worden en indicaties voor hulp overwogen kan worden.

Hoe ziet verslaglegging eruit?

Ten eerste staat het schrijven van het verslag in dienst van het hulpverleningsproces. Daarbij moet er rekening gehouden worden dat het verslag ook veel later gebruikt gaat worden en kan een rol spelen ver buiten het gezichtsveld van de hulpverlener, daarom zijn beroepscodes belangrijk. 

Algemene principes bij het schrijven van een rapport

Een rapport dient in het algemeen gesproken functioneel te zijn. Onderstaand worden een aantal overwegingen genoemd die een rol spelen bij het schrijven van een rapport:

• Het belang van de jeugdige staat centraal. Het taalgebruik dient respectvol en vrij van vooroordelen te staan. Is er spanning tussen het kind en de ouders, kan dit betekenen dat de ouders geen inzicht krijgen.
• Het respecteren van de privacy van de ouders. De ene ouder mag geen informatie over de andere krijgen.
• Afstemming op de doelgroep: het rapport moet begrijpelijk zijn voor alle betrokkenen. Als de doelgroepen qua aard heel uiteenlopend zijn, kan men ervoor kiezen om verschillende versies te maken voor bijvoorbeeld de professional, de ouders en het kind. Ook kan men begeleidende teksten toevoegen die uitleg geven over de procedures, termen, gebruikte onderzoeksmiddelen of andere technische details. Helder taalgebruik is in ieder geval van belang.
• Herleidbaarheid: de complexiteit van de hedendaagse hulpverlening vergt extra aandacht voor de herleidbaarheid: wanneer is het rapport geschreven, over wie gaat het, van wie is het afkomstig, uit welke organisatie, van welke discipline? Aandachtspunt hierbij is het gebruik van bronnen, indien informatie uit andere rapporten is verwerkt, dienen ook deze rapporten voor de lezer herleidbaar te zijn.
• De functie en vraagstelling: de functie van een rapport hangt af van de fase waarin het proces van diagnostiek en hulpverlening zich bevindt. Om ervoor te zorgen dat het rapport functioneel is, moet het voldoende concrete en exacte informatie bevatten.
• Activiteiten en operationalisatie: het moet duidelijk zijn waarop de conclusies zijn gebaseerd.
• Scheiding van metingen, observaties en interpretaties: voor de lezer moet het duidelijk worden wat de feiten zijn zoals die worden waargenomen door de hulpverlener en wat diens interpretatie van die feiten is.
• Samenvatting, conclusies en advies: de samenvatting wordt veelal geïntegreerd met de conclusies. Essentieel hierbij is dat in deze onderdelen geen nieuwe observaties of feiten genoemd mogen worden. De informatie uit het verslag wordt teruggekoppeld naar de vraagstelling. Alle deelvragen die aan het begin zijn gesteld, moeten worden beantwoord. Als de vraagstelling van het verslag handelingsgericht was, in de adviezen al opgenomen in de conclusies. Echter, vaak komen uit de integratie van de conclusies nieuwe ideeën voort met betrekking tot het handelen. Als bij het formuleren van de adviezen informatie wordt betrokken die niet in het verslag staat, moet worden vermeld waar die informatie dan te vinden.
• Ruimte voor verandering: het is belangrijk om het rapport eerst te bespreken alvorens het met de ouders mee te geven, omdat het anders een eigen leven kan gaan leiden.
• Als de hulpvrager bezwaar heeft. Allereerst dienen feitelijke fouten verbeterd te worden. Is er inhoudelijk bezwaar is de voorkeur om dit in gesprek te bespreken. Blijft er verschil van visie ontstaan heeft de hulpvrager recht op een bijlage met commentaar toe te voegen aan het rapport, of in het ergste geval kan er een verzoek tot vernietiging worden gedaan.

Hoe wordt een dossier gevormd?

Een dossier heeft verschillende functies: ter archivering van alle ter beschikking gestelde gegevens waarover een onderzoeker beschikt, het biedt de mogelijkheid om binnen een instelling met elkaar te communiceren over de betreffende zaak, het dossier biedt in één oogopslag overzicht over het stadium van het proces van diagnostiek en behandeling en tenslotte kunnen beweringen die naar voren gebracht worden in klachten en discussies over de handelswijze van de diagnosticus aan de hand van het dossier bevestigd of weerlegd worden.

Bewaartermijn

Volgens de WGBO dient de professional zich te houden aan de wettelijk verplicht bewaartermijn die per 1 juli 2020 is vastgesteld op twintig jaar, vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging is aangebracht, of langer als dat nodig geacht wordt. Zeker bij minderjarigen kan een langere bewaartermijn goed gebruik zijn. 

Inrichting van een dossier

Om bovenstaande functies te kunnen vervullen, moet een dossier aan de volgende voorwaarden voldoen:

• Het dossier moet orderlijk zijn. Het moet chronologisch opgebouwd zijn, wat wil zeggen dat het oudste document onderop ligt en de andere stukken in tijdsvolgorde er bovenop. Alle dossierstukken moeten gedateerd en ondertekend zijn.
• Het dossier moet volledig zijn. Wanneer er stukken ontbreken kan dit vervelende gevolgen hebben, want er moet volledige verantwoording over het proces afgelegd kunnen worden.
• Het dossier moet toegankelijk zijn. De toegankelijkheid kan worden vergroot door voorin een inhoudsopgave bij te houden, waarin ieder stuk genummerd wordt. Ook kan het dossier in hoofdstukken worden ingedeeld.

Werkaantekeningen en klachten

Werkaantekeningen worden geen deel van het dossier, tenzij ze gedeeld zijn met anderen. Klachten vormen een apart klachtendossier.

Recht op inzage

Ouders hebben altijd recht op een volledige kopie van het dossier, tenzij hun kind ouder is dan 16, hun kind indien ouder dan 12 gegrond bezwaar maakt tegen inzage, een bevoegde jeugdverzorger of rechter dat doet, of de hulpverlener meent dat inzage de belangen van het kind schaadt.

Bij inzage door van andere hulpverleners geldt dat hulpverleners in hetzelfde team allemaal inzagerecht hebben in elkaars dossier. Bij samenwerking tussen organisaties gelden de regels die in hoofdstuk 3 zijn genoemd, er is altijd toestemming van de ouders nodig.

Hoe vallen leervorderingen te diagnosticeren? - Chapter 9

De school speelt een zeer belangrijke rol in het leven van kinderen. Zelfbeeld en competentiegevoel worden in grote mate bepaald door ervaringen die een kind op school en bij het leren opdoet. Goede leerprestaties leveren een kind veelal positieve feedback op van anderen. Beperkte leervorderingen leiden veelal tot frustraties en zijn voor een kind vaak de aanleiding om bepaalde leertaken te vermijden en andere dingen te gaan doen. Dit leidt ertoe dat leerproblemen en gedragsproblemen vaak samen gaan. In veel gevallen is, vanwege deze verwevenheid, het onduidelijk wat de oorzaak is en wat het gevolg. Hierdoor is het erg belangrijk dat de leervorderingen worden gemeten, wanneer er problemen met een kind zijn. Gericht onderzoek is daarom meestal nodig om adviezen voor extra begeleiding van het kind te kunnen geven.

Wat is het theoretisch kader voor het onderzoek naar leervorderingen?

Het begrip ‘leren’

Leren is een proces van activiteiten en ervaringen met min of meer duurzame resultaten, waardoor nieuwe gedragsmogelijkheden (kennis en vaardigheden) van de persoon ontstaan, of reeds aanwezige zich wijzigen. De leertaak is het totaal aan noodzakelijke activiteiten. Het leerdoel is de vaardigheid die geleerd moet worden. De leertaak wordt voor een groot gedeelte bepaald door het leerdoel. Bij de schoolse vaardigheden wordt gericht op het intentioneel leren. Een vereiste is dan dat men vaardigheden analyseert en nagaat welke leeractiviteiten leiden tot beheersing van het doel.

Het begrip ‘deelvaardigheid’ en de taakanalytische benadering

Leerdoelen moeten zo worden omschreven dat we na verloop van tijd objectief kunnen bepalen of een leerling de vaardigheid al dan niet beheerst. Als het leerdoel op die manier meetbaar is gemaakt (geoperationaliseerd), moeten we nagaan welke stappen nodig zijn om dit doel te bereiken. Analyse van de leertaak (taakanalyse) is dus een belangrijke voorwaarde voor het plannen van de onderwijsleersituatie.

De taakanalytische benadering heeft als uitgangspunt dat elke vaardigheid geanalyseerd kan worden in deelvaardigheden. Deelvaardigheden kunnen bovendien vaak worden gezien als voorwaardelijke stapjes die je nodig hebt om de volgende deeltaak en uiteindelijk het eindleerdoel te kunnen beheersen. Dit wordt het hiërarchisch model genoemd. Wanneer kinderen het eindleerdoel bereikt hebben, is er sprake van een leereffect. Een taakanalyse bestaat uit twee stappen:

1. Het opstellen van een leerhiërarchie. Alle deelvaardigheden die relevant zijn voor het leerdoel worden beschreven en in een bepaalde volgorde geplaatst.
2. Empirisch onderzoek naar de leerhiërarchie: in hoeverre is de beheersing van de ene vaardigheid voorwaarde voor het leren van een andere?

De onderwijsleersituatie

Kenmerkend voor leren en leeractiviteiten is de voortdurende interactie met de (leer)omgeving. Op school bestaat die omgeving uit de leerkracht, de andere leerlingen en de methoden/leermiddelen die worden gebruikt. Om het interactieve karakter van het leren op school te benadrukken, wordt gesproken van de onderwijsleersituatie. Onderstaand wordt schematisch in een driehoek de onderwijsleersituatie weergegeven.

Binnen deze driehoek staan een aantal componenten waaraan de leerkracht bij het plannen van de leersituatie aandacht moet besteden:

• Beginsituatie: het is belangrijk om aan te sluiten bij wat een leerling al kent en beheerst. De instructiebehoeften van de leerling moeten worden vastgesteld.
• Leerdoel: het leerdoel moet aangepast zijn aan de mogelijkheden van de leerlingen en zo concreet mogelijk worden gemaakt om na verloop van tijd te kunnen evalueren.
• Leerinhoud: datgene waarmee de leerling concreet aan de slag gaat.
• Methodiek: de manier waarop met leerinhouden gewerkt wordt. Belangrijke aspecten zijn bijvoorbeeld de volgorde waarin leerinhouden worden aangeboden en het type oefeningen dat wordt gebruikt.
• Organisatie: de leerkracht moet aandacht geven aan de manier waarop verschillende leeractiviteiten op elkaar moeten worden afgestemd.
• Evaluatie: is het leerdoel bereikt?

Vanuit deze driehoek van de onderwijsleersituatie kunnen leerproblemen worden opgevat als afstemmingsproblemen, waarbij het leerdoel, de leerinhoud en methodiek nog niet zijn afgestemd op de instructiebehoeften van de leerling.

De activiteiten van de leerkracht kunnen binnen de onderwijsleersituatie worden samengevat als klassenmanagement en het geven van instructie. Bij klassenmanagement gaat het om vaardigheden en activiteiten om voorwaarden te creëren voor effectieve instructie en leeractiviteiten. Organiseren en plannen zijn daarbij twee belangrijke aspecten. Het directe instructiemodel zou het beste aansluiten bij kinderen met leerproblemen. Kenmerken van dit model zijn:

• Basiskennis en –vaardigheden worden op krachtige wijze ontwikkeld.
• Aansluiten op het individuele tempo van de leerling.
• Het stellen van duidelijke doelen.
• Het hanteren van een heldere leerstofopbouw.
• Het geven van directe feedback.
• De leraar bespreekt aan het begin van iedere instructie het leerdoel.

Welke begrippen zijn bij onderzoek naar leervorderingen van belang?

Genormeerde toetsen en criteriumtoetsen

Bij genormeerde toetsen wordt de prestatie van leerling A vergeleken met de in empirisch onderzoek vastgestelde prestaties van zijn leeftijdsgenoten (de norm). Als er sprake is van een achterstand ten opzichte van het leeftijdsgemiddelde, wordt geconcludeerd dat er iets aan de hand is. De mate waarin het kind achterblijft, geeft aan hoe ernstig deze achterstand is.

Bij een criteriumtoets wordt de prestatie van leerling A daarentegen uitgedrukt in de overeenkomstige prestatie van een hypothetische ‘gemiddelde leerling’ die een bepaald aantal maanden onderwijs heeft gehad. De inhoudelijke leerprestaties van deze hypothetische gemiddelde leerling zijn afgeleid van de norm en op verschillende momenten in het leerproces vastgelegd. Deze prestaties vormen vervolgens het criterium.

Didactische leeftijd

De didactische leeftijd (DL) is een maat om de schoolse leerervaring van verschillende vaardigheden van het kind mee vast te stellen. Voor het bepalen van de DL gaat het om de vraag hoe lang er sprake is geweest van een gestructureerde leersituatie bij het aanleren van schoolse vaardigheden. Om de DL te kunnen bepalen, moeten we weten wanneer begonnen is met het systematisch aanbieden van die vaardigheden.

Over het algemeen beginnen kinderen in groep 3 met het aanvankelijk onderwijs: het aanleren van schoolse vaardigheden op symboolniveau. De didactische leeftijd is bij de aanvang van groep 3 0 maanden. Een schooljaar wordt aangeduid met 10 maanden, waarbij juni/juli en augustus/september beide als één maand worden gerekend. Voor de kleuterperiode in de groepen 1 en 2 tel je vanaf 0 terug. Een DL van 5 betekent bijvoorbeeld dat een kind in januari van groep 3 zit en een DL van 11 dat het kind in september van groep 4 zit. Wanneer kinderen met een DL hoger dan 0 doubleren, telt de didactische leeftijd gewoon door.

Didactische leeftijdsequivalent

Met de term didactisch-leeftijdequivalent (d.l.e) wordt aangegeven op welke didactische leeftijd de hypothetische gemiddelde leerling een bepaald beheersingsniveau (criterium) bereikt. Een d.l.e. van 5 maanden betekent bijvoorbeeld dat dit beheersingsniveau gemiddeld in januari van groep 3 bereikt wordt. Elke ruwe score kan uitgedrukt worden in een d.l.e., het equivalent van het aantal maanden onderwijs waarop de hypothetisch gemiddelde leerling deze score behaalt.

Met de d.l.e. kunnen vorderingen van diverse leerlingen wat betreft schoolse vaardigheden met elkaar vergeleken worden. Door ruwe scores om te zetten in d.l.e.'s kunnen twee vergelijkingen worden gemaakt:

• Tussen leerlingen onderling: leerlingen die opvallend snel leren of dreigen achter te raken, kunnen worden gesignaleerd.
• Tussen verschillende schoolse vaardigheden bij één leerling: het leerprofiel. Zo kunnen specifieke leerproblemen bij een leerling worden gesignaleerd.

Het leerprofiel en de profielkaart

Op een profielkaart kan worden gezien welke (deel)vaardigheid of groep (deel)vaardigheden door een bepaalde leerling worden beheerst. Alle toetsen die afgenomen worden, zijn onder elkaar gezet. Achter iedere toets staan de ruwe scores die erop behaald kunnen worden. Het invullen van een profielkaart gebeurt door per toets de ruwe scores van een leerling te omcirkelen. Door alle scores van een leerling met elkaar te verbinden, ontstaat een profiel van zijn beheersing van de verschillende (deel)vaardigheden.

Het leerrendementsquotiënt

Het leerrendementsquotiënt (LRQ) geeft de verhouding weer tussen leerervaring en leerresultaat. Het LRQ wordt als volgt berekend: d.l.e/d.l.. Een LRQ van 1 geeft aan dat de leerling goed ‘op niveau’ is. Een score hoger dan één wijst op een voorsprong en een score lager dan één wijst op een leerachterstand. Het LRQ kan per schoolse vaardigheid verschillen en kan in de loop van de tijd variëren. Het kan worden gebruikt om de effectiviteit van een bepaalde interventie mee te bepalen.

Kanttekeningen bij het d.l.e.

Er zijn een aantal bezwaren tegen het d.l.e.:

• D.l.e.’s worden vaak gebaseerd op geëxtrapoleerde scores. Dit impliceert dat de ontwikkeling van leervorderingen tussen twee meetmomenten lineair verloopt. Dit hoeft echter niet zo te zijn.
• Bij het berekenen van het d.l.e wordt geen rekening gehouden met verschillen in betrouwbaarheid van ruwe scores. Hierdoor worden soms verschillen in ruwe scores als werkelijke verschillen geïnterpreteerd, terwijl het meetfouten zijn.
• Ondanks deze bezwaren zijn er ook geode argumenten om het d.l.e te blijven gebruiken:
• Het d.l.e verwijst meer dan een genormeerde score naar een inhoudelijk criterium. Het geeft informatie over de leerinhouden die wel en niet worden beheerst.
• Het d.l.e biedt de mogelijkheid om een LRQ te berekenen en een leerprofiel vast te stellen. Met het LRQ kan de effectiviteit van een aanpak worden geëvalueerd. Op die manier wordt er een direct verband gelegd tussen leervorderingen en onderwijsaanbod.

D.l.e, d.l.v. en d.l.m.

Het d.l.e geeft aan na hoeveel maanden onderwijs gemiddeld 50% van de leerlingen bepaalde leerstof of een bepaald niveau beheerst. Het is echter ook mogelijk om de vergelijking met de hypothetisch gemiddelde leerling te vervangen door de vergelijking met de hypothetische ontwikkeling van een leerling die nog net aan de voldoende standaard voldoet. Dit kan worden aangeduid als het didactische leeftijdsequivalent voldoende standaard (d.l.v.). Het d.l.v. geeft aan na hoeveel maanden onderwijs gemiddeld 75% van de leerlingen een bepaald niveau beheerst. Tot slot kan de didactische leeftijdsequivalent minimum standaard (d.l.m.) worden berekend, waarin wordt aangegeven na hoeveel maanden onderwijs gemiddeld 90% van de leerlingen een bepaald niveau beheerst.

Wat is het doel van periodiek screeningonderzoek en een leerlingvolgsysteem?

Met behulp van screeningsonderzoek wordt primair vastgesteld welk leerniveau is bereikt om op die wijze eventuele achterstanden snel te kunnen signaleren. Veel scholen hebben de afgelopen tijd een dergelijk periodiek screeningsprocedure, vaak leerlingvolgsysteem genoemd, opgezet. Bij leerlingvolgsystemen gaat het bijna altijd om niet-methodegebonden toetsen. Methodegebonden toetsen sluiten nauw aan bij de manier waarop een leerling de leerstof aangeboden heeft gekregen (de methode). Niet-methodegebonden toetsen staan los van een bepaalde methode en houden minder rekening met de specifieke leerinhoud en de volgorde waarin deze in de methode worden aangeboden. Het voordeel van het gebruik van niet-methodegebonden toetsen is dat de specifieke leerling of groep leerlingen vergeleken kunnen worden met een algemene norm en deze toetsvorm geeft inzicht in hoeverre leerlingen de geleerde vaardigheden generaliseren (toepassen in nieuwe situaties).

Het meest gebruikte leerlingvolgsysteem is het leerlingonderwijsvolgsysteem (LOVS) van Cito. Het LOVS omvat vele toetsen op het gebied van technisch en begrijpend lezen, spelling en rekenen/wiskunde. Bij Cito-toetsen worden ruwe scores omgezet in percentielscores. De leervorderingen worden met vijf vaardigheidsniveaus weergegeven. Hiervoor zijn twee indelingen mogelijk. Een eerste indeling is in kwartielen:

• 25% hoogst scorende leerlingen.
• 25% ruim tot net boven het landelijk gemiddelde scorende leerlingen.
• 25% net tot ruim onder het landelijk gemiddelde scorende leerlingen.
• 15% ruim onder het landelijk gemiddelde scorende leerlingen.
• 10% laagst scorende leerlingen.

Een tweede mogelijke indeling is in kwintielen:

• 20% hoogst scorende leerlingen.
• 20% boven het landelijk gemiddelde scorende leerlingen.
• 20% op het landelijk gemiddelde scorende leerlingen.
• 20% onder het landelijk gemiddelde scorende leerlingen.
• 20% laagst scorende leerlingen.

Welke drie stappen onderzoeken leervorderingen?

Onderzoek naar leervorderingen bestaat uit drie stappen:

1. Individueel screeningsonderzoek

   • Bepalen van het niveau van leervorderingen: vaststellen van de d.l., bepalen van het d.l.e en bepalen van het LRQ.

2. Vaststellen van het leerprofiel

   • Gericht onderzoek naar leervorderingen: verzamelen van informatie over de onderwijsleersituatie, nadere kwalitatieve analyse van het screeningsonderzoek en onderzoek naar deelvaardigheden en leerprocessen.

3. Verder onderzoek

   • Onderzoek naar het intellectueel functioneren: bepalen van het intelligentieniveau en –profiel (harmonisch of disharmonisch).

   • Onderzoek naar functietekorten: taal, perceptie, visuomotoriek, geheugen, impulscontrole, cognitieve flexibiliteit, aandacht en concentratie.

   • Onderzoek naar sociaal-emotionele problematiek: direct van invloed op de leertaak (bijvoorbeeld motivatieproblemen en faalangst) en indirect van invloed op de leertaak (bijvoorbeeld gedragsproblemen).

Individueel screeningsonderzoek

Bij een niveaubepaling van de schoolse vaardigheden zijn twee vragen aan de orde:

1. Functioneert een kind op het niveau van zijn DL of is er sprake van een achterstand? Met andere woorden: komen de d.l.e.’s overeen met de DL van het kind?
2. Is er verschil in niveau tussen de diverse vaardigheden? Is het leerprofiel harmonisch of disharmonisch?

Het bepalen van leerachterstand en de signaalfunctie van het LRQ

Er is sprake van een leerachterstand als het d.l.e. lager is dan de d.l. Het LRQ is dan lager dan 1. Bij een LRQ tussen 0,75 en 1,00 wordt gesproken van een geringe achterstand. Uitgaande van 60 maanden onderwijs betekent dit dat een leerling aan het eind van de basisschool in ieder geval het niveau van half groep 7 (d.l.e. van 45) wel zal halen. Voor de meeste schoolse vaardigheden is dit niveau voldoende om zonder al te grote problemen in de maatschappij te kunnen functioneren. Bij een LRQ lager dan 0,75 wordt gesproken voor een grote achterstand. In dat geval voldoet het reguliere onderwijsaanbod niet meer en moet het tempo en de inhoud van het onderwijs worden aangepast.

Het leerprofiel: Vaststelling en interpretatie

Het is tevens van belang om te bekijken of er sprake is van een harmonische of disharmonische achterstand. Een harmonisch leerprofiel kan leiden tot andere interpretaties van de onderzoeksgegevens dan een disharmonisch leerprofiel. Het LRQ dient ook als maat om per kind een leerprofiel op te stellen. Bij een disharmonische achterstand zullen de LRQ’s per schoolse vaardigheid verschillen. Leerprofielen hebben een diagnostische betekenis, ze geven op een verschillende wijze richting aan verder onderzoek van leerproblemen. Daarnaast kunnen ten aanzien van andere problemen hypothesen geformuleerd worden.

Hoe wordt gericht onderzoek gedaan naar leervorderingen?

Bij gericht onderzoek naar leervorderingen gaat het niet meer om objectieve toetsresultaten of niveaubepaling (het product), maar om de manier waarop een leerling tot toetsprestaties komt (het leerproces). Resultaten van onderzoek naar leervorderingen kunnen zinvol geïnterpreteerd worden als er voldoende kennis beschikbaar is over de feitelijke schoolsituatie van het kind. De informatie over de onderwijsleersituatie kan verkregen worden door een gesprek met de leerkracht, een observatie in de klas, informatie van de ouders, informatie van het kind zelf en middels het gebruik van vragenlijsten. Meer informatie over de deelvaardigheden en leerprocessen kunnen ook verkregen worden middels toetsen die hier speciaal op zijn gericht.

Gericht onderzoek naar leervorderingen kan aanwijzingen geven voor verder onderzoek op andere gebieden. Bij het leren spelen naast het leerproces ook cognitieve, sociale, emotionele en persoonlijkheidsfactoren een rol.

Welke specifieke leerstoornissen zijn er?

Specifieke leesstoornis (dyslexie)

Men spreekt van een specifiek leesprobleem als de leesvaardigheid achterblijft bij de verwachting op grond van de intelligentie. Dit is het discrepantiecriterium. Achterblijvende fonologische vaardigheden en een automatiseringstekort worden kenmerkend geacht voor een specifieke leesstoornis. Het gaat dus met name om vaardigheden met betrekking tot de kale vorm van woorden en niet om de betekenis van woorden. Voor de classificatie van dyslexie met worden voldaan aan drie punten:

1. Ernstige lees- en eventueel spellingsproblemen
2. Hardnekkigheid
3. Een algemeen leerprobleem, brede neurologische problematiek en ernstige zintuigelijke problemen worden uitgeslotenAls de diagnose dyslexie is gesteld, gaat het om aangrijpingspunten voor de behandeling, die tot vermindering van de onderwijsbelemmering moeten leiden. Kinderen met een hoog intelligentieniveau zullen door hun leesproblemen meer in hun moeilijkheden gefrustreerd worden dan kinderen die over de gehele linie achterblijven in de leermogelijkheden. Ook is het van belang op welk leesniveau de leesontwikkeling stagneert. Indien de technische leesvaardigheid niet boven het minimumniveau uitkomt zal elk kind, welke intellectuele moeilijkheden het ook heeft, ernstig belemmerd worden in het sociaal functioneren.

Specifieke rekenstoornis (dyscalculie)

De status van dyscalculie is nog volop in discussie. Om van dyscalculie te kunnen spreken, moet aan drie criteria zijn voldaan:

1. Er moet sprake zijn van een ernstige rekenachterstand.
2. Deze achterstand moet duidelijk ernstiger zijn dan eventuele achterstanden bij andere schoolse vaardigheden, zoals lezen en spellen. De achterstand moet ernstiger zijn dan op grond van de intelligentie mag worden verwacht.
3. Criterium van hardnekkigheid: de rekenproblemen blijven bestaan ondanks remediëring.

Een specifieke rekenstoornis wordt gekenmerkt door hardnekkige problemen met het leren, vlot en accuraat oproepen, en toepassen van rekenkennis (feiten, afspraken en procedures). Rekenen doet een beroep op een aantal verschillende vaardigheden, zoals het gebruik van hoeveelheidbegrippen (‘meer’ en ‘minder’) door kleuters en het uitvoeren van ingewikkelde symbolische bewerkingen door leerlingen uit de groep 8.

Als er sprake is van rekenproblemen, worden deze objectief vastgesteld bij screeningsonderzoek. Bij gericht onderzoek vindt kwalitatieve analyse van de resultaten van het screeningsonderzoek plaats. Dit geeft informatie over de aard van de achterstand: met welke bewerkingen heeft de leerling vooral problemen? Vervolgens richt het onderzoek zich op de denkhandelingen van de leerling: hoe komt een leerling tot een bepaalde oplossing? Het begrip denkhandeling geeft aan dat veel rekenvaardigheden kunnen worden gezien als handelingen die eerst met concreet materiaal kunnen worden uitgevoerd en later op verbaal en mentaal niveau. Verder zal men door het variëren van opgaven inzicht proberen te verkrijgen in het oplossingsproces. Een belangrijk hulpmiddel bij deze fase van het onderzoek is het diagnostisch gesprek. Ook zal vaak onderzoek worden gedaan naar deelvaardigheden en in hoeverre basale rekenfeiten geautomatiseerd zijn.

Als er bij een kind met voldoende cognitieve mogelijkheden, een duidelijk achterblijvende rekenvaardigheid wordt geconstateerd wordt het onderzoek gericht op cognitieve functies die specifiek betrekking hebben op het verwerken van kwantitatieve informatie. Deze specifieke cognitieve functies zullen vooral binnen het neuropsychologisch kader onderzocht worden. In het algemeen geldt dat rekenstoornissen door een viertal tekorten worden bepaald, namelijk:

• Onvoldoende vaardigheid met betrekking tot getallen.
• Geheugenproblemen.
• Onvoldoende visueel-ruimtelijk voorstellingsvermogen.
• Tekort aan begripkennis.

Wat houdt diagnostisch intelligentieonderzoek in? - Chapter 10

Wat is het belang van intelligentieonderzoek?

Bij nagenoeg elke analyse van een hulpvraag is informatie over het algemene intelligentieniveau van het betrokken kind van belang. Daarom wordt bij een screeningsonderzoek meestal een standaardmaat voor het IQ vastgesteld. Intelligentieonderzoeken zijn belangrijk om het probleemgedrag van kinderen en jongeren te begrijpen. Er moet namelijk duidelijk zijn wat de huidige en toekomstige verstandelijke mogelijkheden zijn. Bovendien is het nodig om te interpreteren waar het probleemgedrag uit voortkomt. Bij een kind met een laag IQ (bijvoorbeeld 70) kunnen de gedragsproblemen op school veroorzaakt worden door te weinig begrip van de instructies. Bij een kind met een hoog IQ (bijvoorbeeld 140) kunnen de gedragsproblemen op school verklaard worden door het feit dat zo’n kind zich teveel op school verveeld en te weinig uitdaging heeft.

Wat wordt verstaan onder het intelligentiebegrip?

Er is tot op heden geen eenduidige en algemeen aanvaarde definitie van intelligentie. Een vaak aangehaalde definitie is die van Wechsler (1974). Daarnaast luidt de definitie van Resing en Drenth (2007) op basis van onderzoek van Sternberg en Detterman: ‘Intelligentie is een conglomeraat van verstandelijke vermogen, processen en vaardigheden zoals abstract, logisch en consistent kunnen redeneren, relaties kunnen ontdekken, leggen en doorzien, probleemoplossen, regels kunnen ontdekken in schijnbaar ongeorganiseerd materiaal, met bestaande kennis nieuwe taken kunnen oplossen, zich flexibel kunnen aanpassen aan nieuwe situaties, in staat zijn leervermogen te vertonen zonder directe of bij onvolledige instructie.’

De Engelse psycholoog Vernon maakt onderscheid tussen drie niveaus van intelligentie:

1. Niveau A: Het genetisch bepaalde en in de neurale structuur van onze hersenen vastgelegde intelligentiepotentieel. Intelligentie op dit niveau wordt als onveranderlijk beschouwd, maar is niet direct observeerbaar of onderzoekbaar. Het is een hypothetisch construct.
2. Niveau B: de intelligentie zoals die in het functioneren naar voren komt. Dit kan worden beschouwd als het resultaat van de interactie tussen intelligentiepotentieel en de omgeving. Intelligentie op niveau B wordt in sterke mate bepaald door cultuur, de taal, de kwaliteit van de ervaring en het schoolse leren. Het is onder invloed van omgevingsfactoren veranderbaar.
3. Niveau C: de intelligentie zoals gemeten met een intelligentietest.

Intelligentie op niveau C betreft vooral academische intelligentie, terwijl intelligentie op niveau B praktische of succesvolle intelligentie is.

Hoewel intelligentie en cognitie nauw verwant zijn, omvatten de begrippen niet precies hetzelfde. Bij cognitie gaat het vooral om algemene processen die zich in de hersens afspelen en hoe deze zich ontwikkelen naarmate personen ouders worden zoals processen als geheugen, denken, aandacht, taal en waarneming. Bij intelligentieonderzoek ligt de nadruk op individuele verschillen in intellectuele prestaties: hoe deze verschillen kunnen worden gemeten, wat de gevonden verschillen zeggen over andere situaties en over de toekomst. Men is er echter niet achter gekomen, waarom personen zich intelligent gedragen. De laatste jaren zien we een integratieve benadering waarbij prestatieverschillen verklaard kunnen worden door het model van cognitief functioneren.

Hoe is intelligentie gestructureerd?

Een algemeen model voor de structuur van de intelligentie

Spearman heeft het begrip g-factor geïntroduceerd. Hij beschouwde de prestatie van iemand op een (sub)test als het resultaat van het algemene vermogen g en de voor die test relevante specifieke vermogens. De g-factor verklaart in dit model de correlaties tussen verschillende (sub)tests.

Thurstone maakte daarentegen onderscheid tussen zeven primaire intelligentiefactoren, waarbij de g-factor wordt gezien als de samenhang tussen die zeven primaire factoren. De zeven primaire intelligentiefactoren zijn: verbaal begrip, woordvlotheid, cijferen, geheugen, waarnemingssnelheid, ruimtelijk inzicht en logisch (inductief en deductief) redeneren.

Guilford's strusture of intellect-model is een voorbeeld van op factoranalyse gebaseerde intelligentietheorie. Het gaat uit van een drietal dimensies, namelijk operations, contents, en products. Elke combinatie van een operation, content, en product vormt een cognitive ability.

Carroll onderzocht vele populaties en vele verschillende intelligentie- en prestatietests. Uiteindelijk bedacht hij de ‘three-stratum theory’. Dit is een hiërarchisch model met drie niveaus: een algemene intelligentiefactor (g) op niveau 3, zeven groepsfactoren op niveau 2 en daaronder een groot aantal specifieke intelligentiefactoren op niveau 1. Velen ondersteunen deze theorie. Carroll stelt verder dat de zeven groepsfactoren op het tweede niveau kunnen worden ingedeeld in drie groepen: inhoud (welke informatie wordt verwerkt), proces (hoe informatie wordt verwerkt en bewerkt) en capaciteit (hoeveel informatie wordt verwerkt en hoe snel dat gaat).

De groepsfactoren van het tweede niveau komen ongeveer overeen met het idee van de zeven primaire intelligentiefactoren van Thurstone. Daarnaast sluit Carroll zich aan bij de intelligentietheorie van Cattell en Horn, die onderscheid maken tussen fluïde en gekristalliseerde intelligentie. Bij fluïde intelligentie ligt het accent ligt op inductief en deductief redeneren en relatief nieuwe vaardigheden. Bij gekristalliseerde intelligentie staat de ervaring en aangeleerde kennis en vaardigheden centraal. Deze twee vormen van intelligentie spelen voornamelijk een rol op het tweede niveau van het model van Carroll, kortweg wordt dit het Cattell-Horn-Carroll-model (CHC-model) genoemd. Het blijkt inderdaad zo te zijn dat er sprake is van een algemene intelligentiefactor, die samenhangt met meer specifieke intelligentiefactoren.

Het CHC-model wordt internationaal erkend en staat bekend als een van de best onderbouwde modellen voor het meten en systematisch in kaart brengen van cognitieve vaardigheden. Op het derde niveau wordt uitgegaan van de algemene intelligentie (g-factor). Op het tweede niveau bevinden zich de brede cognitieve vaardigheden (BCV), die onderling met elkaar samenhangen. Deze kunnen weer op het eerste niveau worden opgedeeld in nauwe cognitieve vaardigheden (NCV).

De brede cognitieve vaardigheden spelen een belangrijke rol bij intelligentiediagnostiek. Voor de praktijk van intelligentieonderzoek spelen bepaalde cognitieve vaardigheden een minder grote rol, Lees- en schrijfvaardigheden (Grw) en Kwantitatieve kennis (Gq) zijn meer afhankelijk van formele instructie en direct leren dan de overige, en verwijzen eerder naar leerprestaties dan aanleg. Voor adolescenten en volwassenen wordt de factor kwantitatieve kennis (Gq) wel opgenomen in intelligentietest. 

De structuur van de individuele intelligentie

Het is niet eenvoudig om de structuur van intelligentie van een individu te beschrijven. Het is dan ook de vraag of dat ene getal het functioneren van het kind op verschillende niveaus goed weergeeft of dat het beter is om die gebieden apart te beschrijven met deelintelligentieniveaus, zoals een apart IQ voor verbaal en ruimtelijk inzicht.

Als in een intelligentieonderzoek een verschil gemeten wordt tussen verschillende intelligentiegebieden, spelen bij de interpretatie van dat verschil de betrouwbaarheid van scores en de hoogte van de correlatie daartussen een belangrijke rol. Hoe betrouwbaarder de scores, des te kleiner een waargenomen verschil kan zijn om met voldoende zekerheid te mogen aannemen dat het waargenomen verschil niet het resultaat is van toevallige factoren (meetfouten). Er is dan naar alle waarschijnlijkheid sprake van een werkelijk prestatieverschil.

Wat is de Wechsler-test?

Bekende voorbeelden van een individueel af te nemen test om het algemeen intelligentieniveau te meten, zijn die van Wechsler. Wechsler omschrijft intelligentie als het vermogen van de persoon om doelgericht te handelen, rationeel te denken en effectief met de omgeving om te gaan. In deze definitie is intelligentie zowel een algemeen als complex begrip. Wechsler ziet algemene intelligentie als een onderling samenhangend geheel van cognitieve vaardigheden. De complexiteit van intelligentie heeft betrekking op de verhouding tussen de cognitieve vaardigheden die van elkaar zijn te onderscheiden, maar ook niet los van elkaar kunnen worden gezien. Om een goed beeld te krijgen van de algemene intelligentie is het volgens Wechsler daarom nodig de verscheidenheid aan cognitieve vaardigheden met behulp van verschillende testonderdelen te meten. De Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-V-NL) heeft een groot leeftijdsbereik en is één van de meest gangbare IQ-tests. De test is geschikt voor kinderen en jongeren van 6-16 jaar, die tenminste zes jaar in Nederland wonen.

De WISC-V-NL

De teststructuur van de WISC-V-NL is wezenlijk anders dan die van de WISC-III-NL. Als de WISC-III-NL in het CHC-mode wordt geplaatst kan worden geconcludeerd dat er maar op een beperkt aantal BCV beroep wordt gedaan. Enerzijds is hierdoor sprake van overrepresentatie, anderzijds van onderrepresentatie. Met de overgang heeft een verschuiving plaatsgevonden naar een meer screenend onderzoek van een groter aantal BCV. De WISC-V-NL bestaat uit 14 subtests, waarvan 10 primaire en 4 secundaire subtests. Naast het totale IQ kan met de 10 primaire subtests een Verbaal Begrip IQ, een Visueel Ruimtelijk IQ, een Fluid Redeneren IQ, een Werkgeheugen IQ, en een Verwerkingssnelheid IQ worden berekend.

De primaire indexen zijn

• Verhaal Begrip Index (VBI)
• Visueel Ruimtelijke Index (VRI)
• Fluid Redeneren Index (FRI)
• Werkgeheugen Index (WgI)
• Verwerkingssnelheid Index (VsI)

De Aanvullende indexen zijn

• Kwantitatief Redeneren (KRI)
• Auditief werkgeheugen Index (AWI)
• Non-Verbale Index (NVI)
• Algemene Vaardigheid Index (AVI)
• Cognitieve Competentie Index (CCI)

Hoe kan je testprofielen interpreteren?

Testprofielen kunnen op verschillende manieren worden geïnterpreteerd. De verschillende procedures zullen worden toegelicht aan de hand van de WISC-V-NL.

Primaire indexen

De veertien subtests van de WISC-V-NL zijn verdeeld over een Totaal IQ, vijf primaire indexen en 5 aanvullende indexen. Bij de Verbaal Begrip Index lijkt een goede mate te zijn voor taalvaardigheid, wbv de kennis van woorden, het verbaal redeneren en het verwoorden van kennis. Naast taal speelt kennis bij deze index een rol. Een zwakke prestatie op deze index kan betekenen dat het kind moeizaam kennis zich eigen maakt, maar ook dat het kind weinig gelegenheid heeft gehad om te leren of ervaringen op te doen, bijvoorbeeld omdat ze uit een andere cultuur komen. De Visueel Ruimtelijk Index en de Verwerkingssnelheid Index subtests hanteren een tijdslimiet. Bij sommige kinderen kan dit tot stress leiden, wat effect heeft op hun prestaties. Andere kinderen kunnen traag maar nauwkeurig zijn en er wel uitkomen, maar buiten het tijdslimiet.

Hoe kan op een een systematische procedure de WISC-V-NL worden geinterperteerd?

De vraag die bij intelligentieonderzoek centraal staat is hoe afwijkend is de prestatie van het kind en op welke wijze kan je het meeste inzicht krijgen in de structuur van zijn intelligentie. De procedure die we hier bespreken kent een aantal stappen. Vóór de afname van de WISC-V-NL moet je afwegen hoe men de resultaten wil gebruiken.

1. Om specifiek een uitspraak te doen over het algemeen functioneren.
2. Om hypothesen te toetsen over het breder cognitief functioneren, en sterktes en zwaktes in kaart te brengen.
3. Om aanvullende hypotheses te testen ter beantwoording van vragen of ter voorbereiding van een neuropsychologisch onderzoek.

Stap 1: Totaal IQ

Het totaal IQ (TIQ) wordt ook wel het globale intelligentieniveau genoemd. Het TIQ wordt berekend door het totaal van de geschaalde scores van de eerste zeven subtests om te zetten in een intelligentiequotiënt: het gemeten IQ. De werkelijke intelligentie valt binnen een betrouwbaarheidsinterval rond dit gemeten IQ. In de klinische praktijk wordt meestal het 95%-betrouwbaarheidsinterval gebruikt. Behalve een kwantitatieve beschrijving van de intelligentie wordt ook een classificatie van IQ-scores gehanteerd. Er zijn verschillende classificaties. Een voorbeeld hiervan is de volgende:

Wanneer het totale IQ bekeken wordt kun je er niet zomaar vanuit gaan dat deze score volledig samenvalt met leervermogen. Zo wordt creatief problemen oplossen, het vermogen om aan te passen aan situaties, en cognitieve flexibiliteit vaak niet volledig gemeten. Een beschrijving van het totale IQ is soms dus niet voldoende om de cognitieve mogelijkheden van een kind goed in te schatten. Instructieonafhankelijkheid betekend dat het kind in veel gevallen zelfstandig leert, met weinig sturing, in bijna iedere schoolomgeving. Instructieafhankelijkheid duidt op een hoge mate van afhankelijkheid van door volwassenen aangeboden structuur en sturing. Instructiegevoelig houdt in dat een kind eerst nog gerichte instructie nodig heeft tijdens het leerproces, maar later steeds meer zelfstandig gaat opereren.

Stap 2: Sterktes en zwaktes op indexniveau

In stap 2 t/m 5 wordt het profiel van de cognitieve capaciteiten via de primaire analyses beschreven. De primaire indexen representeren cognitieve processen die van belang kunnen zijn voor neuropsychologisch onderzoek. Hypotheses over sterke en zwakke punten van het cognitieve profiel kunnen opgemaakt worden. Voor een goede analyse op indexniveau moeten een aantal keuzes vooraf gemaakt worden. Er moet bepaald worden met welke vergelijkingsscore de indexscore wordt vergeleken. Het gevonden verschil wordt dan naast de kritieke waarde gelegd. Het gehanteerde significantieniveau moet vooraf worden bepaald

Wij adviseren de grens van het significantieniveau van de kritieke waarde bi 0,05 te leggen. Significant betekend dan dat met 95% waarschijnlijkheid het verschil niet wordt veroorzaakt door toevalsfactoren. Niet alle statistische significante waarden zijn ook klinisch relevant. Bij het bepalen van de klinische relevantie kan de base rate een rol spelen. De base rate geeft aan of een scoreverschil relatief zeldzaam of gebruikelijk is.

Stap 3: Onderlinge verschillen tussen de indexen

De verschillen tussen paren van primaire indexscores kunnen vergeleken worden via paarsgewijze verschilvergelijkingen. Ook hier moeten keuzes gemaakt worden over het significantieniveau van de kritieke waarde en de referentiegroep voor de base rate.

Stap 4: Onderlinge verschillen tussen de subtests binnen een index

Met behulp van de handleiding kunnen alle WISC-V-NL subtestcombinaties op significcante verschillen getoetst worden. Er is wel voorzichtigheid bij het interpreteren van verschillen nodig, aangezien een significant verschil bij een siginificantieniveau (p) van 0.5 soms al op 3 punten verschil kan optreden.

Stap 5: Sterktes en zwaktes op subtestniveau

De sterktes en zwaktes op subtestniveau worden bepaald door het verschil tussen de geschaalde subtestscores en de vergelijkingsscore te berekenen.

Stap 6: Aanvullende indexen

De aanvullende indexen worden in principe alleen geanalyseerd wanneer dit van belang is voor de beantwoording van specifieke vragen of als voorbereiding voor neuropsychologisch onderzoek.

Stap 7: Onderliggende verschillen tussen de indexen en subtests

Het is in de handleiding en scoreprogramma van de WISC-V-NL niet mogelijk alle aanvullende indexscores te vergelijken. Er kunnen 3 combinaties worden vergeleken: AVI-TIQ, AVI-CCI, en WgI-AWI. Het staat de onderzoeker vrij om ook andere paren te toetsen, mocht dit geacht worden.

Stap 8: Geschaalde processcores en onderliggende vergelijkingen

De processcores hebben als doel om specifieke informatie te verzamelen over hoe een kind informatie verwerkt en hoe de score op een subtest tot stand gekomen is. Kwalitatieve analyse is net zo belangrijk als kwantitatieve analyse. In deze stap kan bijvoorbeeld gekeken worden of het tijdslimiet van invloed is geweest op de prestatie bij sommige tests.

Stap 9: Ruwe processcores

Er kunnen ook zes ruwe processcores voor langste reeks bepaald worden. Het gaat hier om het maximale hoeveelheid plaatjes, cijfers, letters die het kind heeft onthouden. Wanneer de prestatie van een kind heel wisselend is kan de langereeksscore een betere weergave geven van de maximale prestatie van het kind.

Stap 10: Kwalitatieve analyse

Het is ook belangrijk om na te gaan hoe een afwijkende score bij een subtest tot stand is gekomen. Hierbij kan gelet worden op de afwisseling van goede en foute antwoorden. Mogelijk waren er aandachtsproblemen of gebruikte het kind op dat moment gokstrategieën. Daarom zijn ook de observaties van de hulpverlener op dit punt erg belangrijk. Er kan ook rekening gehouden worden met factoren zoals vermoeidheid en motivatie tijdens de testafname.

Wat zijn veel gebruikte intelligentietests naast de WISC?

Naast de WISC-V-NL wordt in de praktijk nog een aantal andere intelligentietests regelmatig gebruikt. Deze worden hieronder toegelicht.

Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-IV-NL)

De WPPSI-IV-NL is bedoeld voor kinderen van 2;6 tot 6;11 jaar. Er zijn voor twee verschillende leeftijdsgroepen testbatterijen: voor de leeftijdsgroep 2;6 tot 3;11 jaar en voor de leeftijdsgroep 4;0 tot 6;11 jaar. Voor de jonge groep bestaat de kernbatterij uit vijf subtests, die in ongeveer 35 minuten afgenomen kunnen worden. De kernbatterij omvat voor de oudste groep zes subtests, die in ongeveer 35 minuten afgenomen kunnen worden. Naast de kernbatterij kunnen aanvullende subtests worden afgenomen. 

Revisie Amsterdamse Kinder Intelligentietest 2012 (RAKIT-2)

De RAKIT-2 richt zich op het bepalen van een algemeen intelligentieniveau, maar ook de opbouw van de intelligentie. De doelgroep is kinderen van 4 tot 12 jaar en 6 maanden. Het instrument kan voor de gehele basisschoolleeftijd ingezet worden en is speciaal geschikt voor kinderen met lage cognitieve capaciteiten, omdat hij een bereik heeft van een IQ van 40 tot 145. Het instrument wordt individueel afgenomen met pen en papier. Afnameduur van de test ligt tussen de 1,5 tot 2,5 uur. Het is ook mogelijk om een verkorte versie af te nemen van 6 subtests, die tussen de 45 en 75 minuten duurt. Deze versie wordt aanbevolen voor kinderen bij wie verwacht wordt dat een volledige afname niet haalbaar is.

De testbatterij bestaat uit twaalf subtests, namelijk: Figuur Herkennen, Exclusie, Geheugenspan, Woordbetekenis, Doolhoven Analogieën, Kwantiteit, Schijven, Namen Leren, Verborgen Figuren, Ideeënproductie en Vertelplaat. De RAKIT-2 geeft naast een totaal IQ ook informatie over de Perceptuele Redeneerfactor, Verbale Leerfactor, Ruimtelijk Oriëntatiefactor en Verbale Vlotheidsfactor.

De RAKIT is meer een maat voor de fluïde dan gekristalliseerde intelligentie. Daarnaast is bij de ontwikkeling van het instrument gezocht naar taken met zo weinig mogelijk cultuurbias. Hierdoor bevat de RAKIT relatief weinig subtests, die een expliciet beroep doen op taal en feitelijke (verbale kennis).

Gereviseerde Snijders-Oomen Niet-verbale Intelligentietest (SON-R 2-8)

Voor de leeftijd 2 tot 8 jaar. Bestaat uit 6 subtests: Puzzels, Categorieën, Patronen, Situaties, Mozaïeken, en Analogieën.

Gereviseerde Snijders-Oomen Niet-verbale Intelligentietest (SON-R 6-40)

De doelgroep van de SON-R bestaat uit 6- tot 40-jarigen. De test bestaat uit subtests: Analogieën, Mozaïeken, Categorieën en Patronen. De afname ervan duurt ongeveer 45 minuten. Bij de SON-R wordt redeneren als de kern van intelligentie gezien. De test bevat geen geheugenonderdelen. Daarnaast krijgt het tijdselement weinig nadruk.

Wechsler Non-Verbale intelligentietest (WNV-NL)

De WNV richt zich op het bepalen van de algemene intelligentie bij kinderen en jongeren van 4 tot 21;11 jaar bij wie sprake is van communicatieproblemen door taal-, spraak-, gehoor- en/of contactproblemen. Er zijn twee testbatterijen: één voor de leeftijdsgroep van 4 tot 7;11 jaar en één voor de groep van 8 tot 21;11 jaar. Iedere batterij bestaat uit vier subtests. De afname ervan duurt ongeveer 45 minuten. Er kan ook een verkorte batterij worden afgenomen, die ongeveer 20 minuten duurt.

Nederlandse Intelligentietest voor Onderwijsniveau (NIO)

De NIO is vooral ontwikkeld om keuzes met betrekking tot trajecten in het voortgezet onderwijs te kunnen maken. De NIO kan worden afgenomen bij leerlingen van groep 8 in het basisonderwijs, de oudste groep in het speciaal onderwijs en de eerste drie klassen in het voortgezet onderwijs. De NIO bestaat uit zes subtests. Het verbaal inzicht omvat de subtests Synoniemen, Analogieën en Categorieën. Het rekenkundig-ruimtelijk inzicht omvat de subtests Getallen, Rekenen en Uitslagen. De duur van de afname is ongeveer twee uur. De NIO is individueel en groepsgewijs afneembaar.

Hoe wordt er intelligentie onderzoek binnen de regulatieve cyclus en onderzoek bij speciale kinderen gedaan?

Bij de keuze van een test spelen een aantal zaken een rol, zoals de aard van de vraagstelling, de leeftijd van het kind, zijn zwakke of sterke kanten en de communicatieve mogelijkheden. Tevens dienen bij de keuze de kwaliteiten van de testen betrokken te worden, namelijk de normering, betrouwbaarheid en validiteit zoals door de COTAN beoordeeld.

Vraagstellingen bij intelligentieonderzoek

In de klinische praktijk kan op verschillende momenten in het regulatieve proces de noodzaak ontstaan om de cognitieve ontwikkeling van een kind in kaart te brengen. De verschillende fasen hebben ieder andere vraagstellingen en de ene test is meer geschikt voor de ene dan voor de andere vraagstelling.

Screening

Tijdens de screeningsfase is het nodig om al een indruk te hebben van het cognitief functioneren van het kind. Vaak volstaat informatie uit het leerlingvolgsysteem. Als er op dit punt echter onduidelijkheid is, maar er ook (nog) geen reden is om uitgebreid onderzoek te doen, kan volstaan worden met een korte test of een verkorte test van een uitgebreidere intelligentietest.

Gericht onderzoek

Problematisch functioneren kan worden verklaard door een discrepantie tussen het cognitief functioneren van het kind en de eisen, verwachtingen en ontwikkelingstaken in het dagelijks leven. Het intelligentieniveau en een disharmonisch intelligentieprofiel kunnen (mede) een verklaring vormen voor de problemen. De te kiezen test moet dan mogelijkheden bieden voor profielanalyse.

Onderzoek naar handelingsalternatieven

Sommige voorzieningen en onderwijsvormen richten zich specifiek op een groep kinderen met cognitieve capaciteiten onder een bepaald niveau. Kinderen komen daar pas voor in aanmerking als ze aan een intelligentiecriterium voldoen. Dit wordt ook wel slagboomdiagnostiek genoemd. Het gebruik van intelligentieonderzoek bij slagboomdiagnostiek is omstreden, omdat men vaak geneigd is een eenzijdige nadruk op het IQ te leggen. Echter, het TIQ geeft de cognitieve mogelijkheden van het kind niet voldoende weer, bijvoorbeeld als er sprake is van een disharmonisch intelligentieprofiel. Daarnaast wordt het feit genegeerd dat de validiteit van IQ’s sterk kan verschillen, afhankelijk van de gebruikte intelligentietest. Tot slot wordt in de praktijk soms geen aandacht geschonken aan de betrouwbaarheidsmarges die rondom een IQ aangehouden moeten worden.

Monitoring en evaluatieonderzoek

Monitoring en evaluatie vergen herhalingsonderzoek. Daarom is het aan te bevelen om gebruik te maken van korte instrumenten. Wel moeten die precies meten wat in verandering is en moeten ze gevoelig zijn voor veranderingen. Echter, intelligentietests zijn niet gemaakt voor het detecteren van kleine veranderingen. Daarnaast is het de vraag hoe een eventueel verschil tussen twee IQ-scores geïnterpreteerd moet worden.

Leeftijd en ontwikkelingsniveau

Gegeven de leeftijd van het kind of de jongere zijn er verschillende alternatieven. Bij twijfel aan het ontwikkelingsniveau van het kind wordt aanbevolen om de versie te kiezen met veel opgaven voor jongere kinderen. Het betreft bij onderzoek toch vaak kinderen met problemen en ontwikkelingsachterstanden, waardoor motivatie snel een belemmerende rol kan spelen. De voorkeur moet dan worden gegeven aan een test die minder eisen stelt aan de taakhouding van het kind en meer kans biedt op succeservaring.

Intelligentieonderzoek bij kinderen met een afwijkende taalontwikkeling

In de praktijk komt men vaak in aanraking met kinderen met een zwakke of gestoorde taalontwikkeling. Bij het gebruik van testtaken die een verbale respons van het kind vragen, loopt men het risico om in plaats van cognitieve ontwikkeling de taalvaardigheid te meten. In deze gevallen kan men gebruik maken van een niet-verbale intelligentietest, zoals de SON-R 6-40. Hierbij moeten echter twee kanttekeningen worden geplaatst:

• Men moet niet te snel de conclusie trekken dat de taalvaardigheid te zwak is om verbale taken af te nemen. Aangeraden wordt om bij kinderen met een (vermoeden van een) zwakke taalvaardigheid eerst het feitelijke taalvaardigheidsniveau vast te stellen.
• Men moet zich realiseren dat de intelligentie die op een non-verbale manier is gemeten een andere validiteit heeft dan wanneer ook verbale subtests zijn afgenomen. Vooral als het doel van het onderzoek is om de leermogelijkheden voor schoolse vaardigheden in te schatten, kan het weglaten van verbale taken ertoe leiden dat men tot onjuiste conclusies komt.

Kinderen met een licht verstandelijke beperking (LVB)

In de tegenwoordige gehanteerde definities van een verstandelijke beperking ligt de focus meer op de sociale aanpassingsproblemen van deze kinderen, dan op het IQ.

Adaptief gedrag kan worde onderverdeeld in drie soorten vaardigheden: conceptueel (bijvoorbeeld tijd- en geldbegrip), sociaal (bijvoorbeeld communicatieve en probleemoplossende vaardigheden) en praktisch (bijvoorbeeld persoonlijke verzorging en gebruik van openbaar vervoer).

Voor een deel van de personen met een VB is de beperking onderdeel van een syndroom met een min of meer bekende genetische basis, zoals het syndroom van Down. Soms ontstaan cognitieve beperkingen door pre- en perinatale factoren. Bij anderen met een LVB is echter sprake van ‘normale’ variatie, waarvoor geen genetische basis kan worden aangetoond.

Omdat er bij een LVB sprake is van een erfelijke component groeit een deel van de kinderen op met ouders die ook cognitieve beperkingen hebben, problemen hebben om zich maatschappelijk te handhaven en soms ook over onvoldoende opvoedingsvaardigheden beschikken. Hierdoor groeien zij mogelijk op in buurten met sociaal-economische problemen en een ongunstige gezinssituatie, wat hun tekort aan maatschappelijke en sociale vaardigheden vergroot.

Onderzoek heeft aangetoond dat comorbiditeit veel voorkomt; ongeveer een derde van de kinderen met een VB heeft een psychiatrische classificatie. Soms worden leerproblemen te snel toegeschreven aan de cognitieve beperking, terwijl er ook sprake kan zijn van een specifieke leerstoornis, zoals dyslexie.

Veel kinderen met een LVB hebben een zwak werkgeheugen en een achterblijvende taalontwikkeling. De zwakke taalvaardigheid beperkt onder andere hun mogelijkheden tot zelfregulatie en inhibitie, waardoor ze geneigd zijn vanuit hun directe emoties te reageren. Daarom is het voor hen moeilijk om geleerde sociale vaardigheden in alledaagse situaties toe te passen. Kinderen met een LVB vertonen daarnaast kenmerken, die bij testonderzoek een negatieve rol kunnen spelen. Zo hebben veel kinderen faalangst en motivatieproblemen. Ze hebben vaak de neiging om zich aan te passen, waardoor ze bijvoorbeeld aangeven een instructie te begrijpen, terwijl dat niet het geval is.

Hieronder worden een aantal aandachtspunten en aanpassingen genoemd voor (intelligentie)onderzoek bij kinderen met een LVB:

• Begin de testafname met makkelijke items, zodat het kind aan het type opgaven kan wennen en met een succeservaring begint.
• Maak gebruik van oefenitems en oefen tot het kind de instructie begrijpt.
• Stop niet meteen als gemakkelijke items fout gaan, maar kijk of mogelijk ook na de afbreekscore goede antwoorden worden gegeven (maar reken deze niet meer mee voor de ruwe score).
• Maak indien mogelijk gebruik van een adaptieve testprocedure.
• Pas een ‘testing the limits’ procedure toe, zo mogelijk na de standaardafname, om zicht te krijgen op het denk- en oplossingsproces.
• Laat het kind bij subtests met een tijdlimiet doorwerken als de tijdlimiet al is verstreken om onderscheid te maken tussen het vaardigheidsniveau en de werksnelheid.

Door taalproblemen en een zwak werkgeheugen worden instructies vaak gemist of tijdens het werken snel vergeten. Regelmatige herhaling van de instructie is belangrijk.

Begaafde kinderen

Uit de classificatie van Resing en Blok komt naar voren dat er vaak onderscheid wordt gemaakt tussen begaafde kinderen met een IQ van 121-130 en hoogbegaafde kinderen met een IQ van ≥ 130. Echter, hier hebben we te maken met een continuüm in plaats van scherp afgebakende groepen, aangezien de ‘ware’ intelligentie binnen een interval rond de gemeten score ligt. Bovendien hebben begaafde kinderen vaak een disharmonisch intelligentieprofiel. Dit wordt partiële hoogbegaafdheid genoemd.

De vraag speelt al langer of er voor hoogbegaafdheid alleen sprake hoeft te zijn van een hoge intelligentie of dat er ook andere kenmerken aanwezig moeten zijn. Sommigen maken daarom onderscheid tussen zeer begaafd (alleen een hoge intelligentie) en hoogbegaafd. Mönks ontwikkelde het triadische model, waarin hoogbegaafdheid wordt gekenmerkt door een hoge intelligentie, grote creativiteit en een sterke motivatie om te presteren en zelfstandig oplossingen te bedenken. Bij dit model kunnen echter twee kanttekeningen worden geplaatst:

• Motivatie en creativiteit zijn moeilijk te operationaliseren en diagnosticeren, waardoor het in de praktijk niet gemakkelijk is om het onderscheid tussen zeer begaafd en hoogbegaafd te maken.
• Het is de vraag of creativiteit en motivatie onafhankelijke kindkenmerken zijn en of een hoge intelligentie er vanzelf toe leidt dat het kind creatief en gemotiveerd is. Meer en meer blijkt dat een hoog potentieel niet vanzelf tot superieure prestaties leidt.

Sommigen vinden het onderscheid tussen begaafd en hoogbegaafd en tussen zeer begaafd en hoogbegaafd achterhaald. Zij benadrukken het proces waardoor kinderen met een hoge cognitieve capaciteit tot uitzonderlijke vaardigheden komen. Hierbij spelen niet-cognitieve kindkenmerken, zoals motivatie, sociale competentie en durf om te exploreren en uit te blinken een belangrijke rol. Deze kindkenmerken worden beïnvloed door omgevingsfactoren. De uitkomst van dit proces is zeer gevarieerd, waardoor het een oversimplificatie is om over hoogbegaafden als een uniforme groep te praten.

Bij hoogbegaafde kinderen die zich minder goed ontwikkelen dan verwacht, worden vaak de volgende problemen waargenomen:

• Faalangst.
• Hoogbegaafde kinderen lopen vaak ook voor in de ontwikkeling van metacognitie, perspectief nemen en hypothetisch denken. Dit kan ertoe leiden dat het kind zich al vroeg identificeert met volwassen problemen en zich bezig houdt met onderwerpen waar het emotioneel nog niet aan toe is. Dit kan resulteren in gepieker, angst en een sombere stemming.
• Hoogbegaafde kinderen vinden het soms moeilijk om op een positieve manier aansluiting te vinden bij leeftijdsgenoten, omdat hun interesses bij die van oudere kinderen passen. Dit kan ertoe leiden dat het kind vreemd wordt gevonden, doelwit wordt van negatief gedrag van andere kinderen en zich terugtrekt. Soms kan dit resulteren in schoolweigering.
• Sommige hoogbegaafde kinderen zijn niet gemotiveerd en presteren onder hun niveau. Ze hebben niet geleerd zich in te zetten en om te gaan met falen of kritiek.

Hoogbegaafde kinderen vallen soms ook op door positieve gedragskenmerken. Voorbeelden hiervan zijn een hoge frustratietolerantie bij moeilijkheden, een flexibele denkwijze, een gevarieerde oplossingsstijl, een lange spanningsboog en een sterke focus op taken.

Bij de meeste intelligentietests neemt de betrouwbaarheid af bij zeer hoge en zeer lage scores, omdat er maar weinig kinderen met deze niveaus in de normeringsgroep zitten. Bij een IQ hoger dan 130 moeten verschillen dus voorzichtig worden geïnterpreteerd. Uit onderzoek blijkt dat de correlaties tussen subtests bij hoogbegaafde kinderen lager zijn dan bij de totale populatie. Dit is deels een statistisch artefact; het gevolg van de ‘restriction of range’. De prestatieverschillen binnen de groep hoogbegaafde kinderen zijn kleiner dan in de totale groep, wat leidt tot lagere correlaties en een minder uitgesproken factorstructuur. Daarnaast is er sprake van plafondeffecten: op sommige subtests wordt de maximale score behaald. Als er sprake is van een disharmonisch profiel, is het VIQ vaak hoger dan het PIQ.

Kinderen die bij een intelligentieonderzoek tot de beste 10% behoren, hebben waarschijnlijk een aangepast onderwijsaanbod nodig. Hierbij zijn de volgende mogelijkheden:

• Verrijking en verdieping van het reguliere aanbod.
• Versnelling: bijvoorbeeld een groep overslaan.
• Plusklas: een groep waar de leerling een deel van de week een uitdagender onderwijsaanbod krijgt.
• Talentklas: een groep afgestemd op de begaafde leerling, die daar permanent onderwijs volgt.

Kinderen met een autisme spectrum stoornis

Eén van de kernproblemen van kinderen met autisme is een tekort aan sociale cognitie. Deze kenmerken staan min of meer los van het algeheel cognitief niveau. Deze kenmerken worden namelijk ook bij kinderen met een (boven)gemiddelde intelligentie gevonden. Bij de WISC laten deze kinderen een uitval zien op de subtests Begrijpen en Plaatjes ordenen. Deze kinderen laten een hogere score zien op Blokpatronen en Cijferreeksen. Het cognitieve profiel van kinderen met autisme wordt verklaard door de hypothese van de ‘Central coherence’. Deze kinderen zouden zwak presteren als er bij het probleemoplossen vooral vanuit een context, een samenhang moet worden geredeneerd.

Kinderen met dyslexie

Er wordt van een specifieke leesstoornis gesproken wanneer de leervorderingen bij het lezen achterblijven bij (discrepant zijn met) de algemene leerverwachting, oftewel de intelligentie. Fonologische vaardigheden blijken weinig met intelligentie te maken te hebben, maar leren lezen is niet onafhankelijk van intelligentie. Intelligentie kan worden opgevat als een maat voor een aantal algemene leervaardigheden en deze spelen bij iedere leertaak een grote rol, dus ook bij het leren lezen.

Ook bij dyslectische kinderen speelt de vraag of er sprake is van een kenmerkend intelligentieprofiel. In sommige onderzoeken worden hier aanwijzingen voor gevonden. Zo vallen ze vaak uit op taken die vooral een beroep doen op het verbaal geheugen. Het auditieve directe geheugen lijkt minder goed ontwikkeld bij kinderen met dyslexie. Het is echter de vraag of dit specifiek geldt voor dyslectische kinderen of dat het eerder kenmerkend is voor kinderen met leerproblemen in het algemeen. Bij individuele kinderen worden echter ook resultaten gevonden, die van dit profiel afwijken. Een dergelijk profiel kan dus niet als diagnostisch criterium worden gehanteerd.

Wel bestaat de indruk dat de intelligentie en met name het VIQ gedrukt wordt door de leesproblemen. In dat geval is het intelligentieprofiel (VIQ < PIQ) dus vooral een gevolg van het leesproblemen. Dit is tot op heden echter niet empirisch ondersteund.

Hoe stabiel zijn de intelligentie en test-hertestverschillen?

Stabiliteit van het TIQ en deel-IQ’s

Uit onderzoek komt naar voren dat de stabiliteit van de intelligentie in belangrijke mate afhankelijk is van de leeftijd. Na het zesde of zevende jaar wordt de relatie tussen eerdere en latere metingen sterker en vanaf het elfde of twaalfde jaar is de intelligentie zeer stabiel. Het TIQ is stabieler dan de factorstructuur en subtests. De kans op verschuivingen in geconstateerde disharmonische profielen is bijvoorbeeld reëel.

De interpretatie van hertestonderzoek

De betrouwbaarheidsintervallen rond gemeten IQ’s zijn vaak op de test-hertestbetrouwbaarheid gebaseerd. Deze intervallen geven alleen bij oudere kinderen een indicatie als er sprake is van een echte verandering van de intelligentie (namelijk als het IQ bij de tweede meting buiten dit interval ligt). Bij jongere kinderen zal de stabiliteit sterker afwijken van de test-hertest-betrouwbaarheid, dus zal met grotere intervallen rekening gehouden moeten worden. In de klinische praktijk kan een IQ bij kinderen jonger dan 5 jaar maximaal een half jaar als geldig worden beschouwd en bij kinderen van 5 tot 13 jaar maximaal een jaar.

Uit onderzoek blijkt dat hertesteffecten tot ongeveer een jaar voorkomen. Deze effecten zijn sterker voor performale dan verbale subtests. Uit deze studie komt als richtlijn naar voren om geen onderzoek met hetzelfde instrument binnen een jaar te herhalen. Kaldenbach benadrukt dat intelligentie deels bepaald wordt door ervaring en leren (gekristalliseerde intelligentie) en dat dit leren soms een plausibele verklaring is voor een verandering van het gemeten IQ.

Bij het interpreteren van een verschil blijven de betrouwbaarheidsintervallen het uitgangspunt. Als de intervallen van het eerste en tweede IQ elkaar niet of nauwelijks overlappen, is er waarschijnlijk sprake van een echt verschil. Als gebruik is gemaakt van twee verschillende tests, moeten de testinhouden worden geanalyseerd om een eventueel verschil te kunnen verklaren. Tot slot noemt Kaldenbach enkele factoren die in verschillende testsituaties verschillend kunnen zijn geweest, zoals het geslacht van de proefleider, en factoren die in de tijd tussen de testafnames gespeeld kunnen hebben.

Het Flynn-effect

Het Flynn effect is een verschijnsel waarbij personen in de loop van de tijd een steeds betere prestatie leveren op taken van traditionele intelligentietests. Hoewel de grootte van het Flynn effect verschilt per test en populatie, wordt in de literatuur een globale waarde van 10 IQ-punten per generatie genoemd. Het Flynn effect treedt zowel op bij testtaken die een beroep doen op gekristalliseerde intelligentie als op fluïde intelligentie. De oorzaak ligt in een verbetering van fysieke leefomstandigheden, voeding, gezondheidszorg, afname van risicofactoren voor de gezondheid en waarschijnlijk tevens ook een toename van onderwijservaring.

Het Flynn effect heeft gevolgen voor de houdbaarheid van intelligentietests. Na verloop van tijd zal een steeds groter deel van de populatie een bovengemiddeld IQ hebben. Met andere woorden, het Flynn effect leidt tot een steeds grotere overschatting van de intelligentie daarom is het nodig om intelligentietests regelmatig opnieuw te normeren.

Valt leergeschiktheid te diagnosticeren d.m.v. leertests en onderwijs? - Chapter 11

Intelligentietests worden in de schoolpraktijk gebruik voor het selecteren en classificeren van kinderen, voor het voorspellen van schoolsucces, voor het verklaren van leerprestaties en voor het opstellen van een plan van aanpak van leerproblemen. Ondanks dat de meeste testen technisch genormeerd, betrouwbaar en valide zijn, rijst de vraag of de tests een goed beeld geven. Bovendien kennen de tests beperkingen voor het maken van een plan van aanpak van leerproblemen. Voor de analyse van onderwijsvragen zijn intelligentietests minder geschikt, omdat van de meeste testopgaven niet duidelijk is wat de onderliggende leerprocessen in het geding zijn en wat de relatie is van de testteams. Wanneer een achterstand in de cognitieve ontwikkeling is geconstateerd, kan de vraag rijzen of er sprake is van een structurele, werkelijk bij het kind behorende achterstand, of dat er andere factoren in het spel zijn, zoals onvoldoende taalvaardigheid, faalangst of pedagogische verwaarlozing.

Eén van de manieren om aan de beperkingen van intelligentietests tegemoet te komen, is het diagnosticeren van de leergeschiktheid of het leerpotentieel/geschiktheid. Het kenmerk van deze benadering is dat leerhulp en een oefenfase deel uitmaken van de test. Deze krijgt hiermee de structuur van pretest-oefenfase-posttest en wordt leertest, leerpotentieeltest of dynamische test genoemd. Ook worden in dit kader leringsprogramma’s ontworpen die aansluiten bij de testresultaten. Deze programma’s worden wel denkstimulering, intelligentie-, cognitieve of metacognitieve training genoemd.

Wat is het verschil tussen statisch en dynamisch testen.

De meeste testinstrumenten in het onderwijs hebben een statisch karakter. De tests worden afgenomen aan de hand van voorgeschreven instructies er wordt geen verdere feedback gegeven aan het kind. Het voornaamste kenmerk van een dynamische test is het kind expliciet van feedback te voorzien. Statische testuitkomsten laten zien wat het kind al kan op het moment van opnamen, dynamische testprocedures geven meer een beeld van het leerproces. De statische afname van een intelligentietest wordt met de introductie van een oefenfase een communicatieve of dynamische leersituatie. Een leertest heeft de psychometrische eigenschappen van een gewone test. De oefenfase wordt voorafgegaan door een pretest en afgesloten met een posttest. De prestatieverbetering van de pre- naar posttests wordt beschouwd als een maat voor de leergeschiktheid. De leertest geeft hiermee een indicatie voor de potentiële geschiktheid en kan inzicht geven in het verschil tussen de reeds ontwikkelde en de latente leergeschiktheid of leerpotentieel. In het onderwijs zal die potentie gestimuleerd moeten worden met speciale stimuleringsprogramma’s.

Wat zijn de meest belangrijke theoretische richtingen?

Onderstaand worden theoretische richtingen besproken waarnaar door ontwikkelaars van leertests en daarop aansluitende onderwijsprogramma’s veelal wordt verwezen.

De theorie van Vygotsky

Vygotsky gaat ervan uit dat de leerling leert in aansluiting op wat hij al weet, maar het moet wel nieuw of uitdagend zijn om daadwerkelijk van leren te kunnen spreken. In de theorie van Vygotsky draait alles om twee concepten, namelijk:

1. Internalisatie: het principe waarbij datgene wat er gebeurd is eerst op sociaal niveau gebeurt (door een ander) en vervolgens op individueel niveau (diegene zelf nadoen). Het kind maakt de werkwijze en denkmiddelen eigen die de volwassene hoor- en zichtbaar gebruikt in het reguleren van de interactie, inclusief diens aanwijzingen voor het oplossen en vereenvoudigen van een probleemsituatie. Als het internaliseringsprincipe alleen zou staan dan betekent dat, dat je een kind de meest ingewikkelde problemen kan laten oplossen door het eerst een keer voor te doen. Dat is echter niet zo, en dat heeft te maken met de Zone van de Naaste Ontwikkeling.
2. De Zone van de Naaste Ontwikkeling (ZNO): het verschil tussen wat het kind al aan kennis heeft verworven en zelfstandig kan toepassen (actuele niveau) en wat het met behulp van de volwassene, maar nog niet zelfstandig (oefenfase), kan bereiken (het potentiële niveau). In de oefenfase maakt het kind de denkmiddelen en werkwijze eigen van de volwassene (internaliseren).

Voor de diagnostiek van de leergeschiktheid betekent bovengenoemde cultuurhistorische theorie dat de kinderen onderzocht dienen te worden terwijl ze een beoogd type vaardigheid of kennis actief verwerven, oftewel terwijl ze onderwezen worden. In de praktijk omvat die veelal het achterhalen van een potentie middels leesstimulatie.

De theorie van Sternberg

De basis van de cognitieve theorie is dat intelligentie wordt gemeten door te kijken naar de leer- en oplossingsprocessen die ten grondslag liggen aan het intelligentieniveau. Vanuit deze theorie zijn een aantal tests verschenen, zoals de K-ABC en het CAS. Het begrip leergeschiktheid en leertests tonen verwantschap met de theorieën van Luria en Sternberg. 

Ook de eerdere Triarchische intelligentietheorie van Sternberg heeft raakvlakken met dynamisch testen. Bij intelligentie en intelligent handelen gaat het volgens Sternberg namelijk niet alleen om cognitieve processen maar vooral ook om de manier waarop men van ervaring profiteert en met de omgeving omgaat. De theorie van Sternberg omvat drie subtheoriën:

• Contextuele theorie: intelligentie moet begrepen worden in de sociaal-culturele context waarin de persoon opgroeit. De psychologische processen die intelligentie bepalen zijn in principe in elk mens aanwezig. De omgeving stimuleert deze processen.
• Ervaringstheorie: de bekwaamheid om met nieuwe soorten taken om te gaan en om processen van informatieverwerking te automatiseren.
• Componententheorie: analyseert en identificeert elementaire componenten, ofwel informatieverwerkingsprocessen, die zorgen voor de verwerking van representaties van objecten en symbolen. Deze theorie benoemt tevens metacomponenten die verantwoordelijk zijn voor de reguleren van het informatieverwerkingsproces: het vaststellen van de aard van een taak/probleem, de keuze van de oplossingsstrategie en de reflectie achteraf.

De theorie van Feuerstein

De theorie van Feuerstein beschrijft ook elementaire vormen van leren die noodzakelijk zijn voor de optimale cognitieve ontwikkeling. Feuerstein onderscheidt hierbij twee vormen van leren, namelijk de ‘learning bij direct exposure’ (een continu leerproces) en het ‘mediated learning’ (de interactie tussen opgave en kind verloopt via een volwassene). Hoe meer gemedieerde leerervaringen een kind heeft gehad, hoe meer het kind kan profiteren van direct ervaringsleren. Het doel is de ontwikkeling van nieuwe, adequate cognitie structureren. Centraal staat dan ook mediated learning, waarbij het uitgangspunt is dat via deze weg cognitieve problemen kunnen worden verminderd of opgeheven.

De theorie van Campione en Brown

Door middel van de procedure van geleidelijk opgebouwde hulpstappen (graduated prompts) wordt beoogd een geleidelijke overdracht van leercontrole van de volwassene naar het kind te bewerkstelligen. Het testresultaat weerspiegelt de minimale hoeveelheid hulpstappen die het kind nodig heeft om maximaal te presteren (leerefficiëntie). De test loopt van algemene, metacognitieve hints, naar meer gedetailleerde taakspecifieke hints, eindigend met het voordoen van de oplossingsprocedure.

Hoe worden dynamische tests toegepast?

Hieronder worden enkele praktische toepassingen van leertests en stimuleringsprogramma’s besproken. Grigorenko en Sternberg classificeren de uiteenlopende benaderingen in een aantal clusters, die hieronder aan bod komen.

Test-Train-Test-procedure

Budoff meent dat intelligentietests vaak niet geschikt zijn voor kinderen uit lagere sociaal-economische milieus en migrantenkinderen, omdat zij minder voorschoolse ervaring hebben. Een aantal van de kinderen die eens als zwakbegaafd gediagnosticeerd werden, lopen hun achterstand als volwassenen in. De diagnose zwakbegaafd zou dan als schoolretardatie moeten worden opgevat: de leerlingen falen op school, omdat school en milieu niet voldoende op elkaar aansluiten. Er wordt dus onderscheid gemaakt tussen werkelijke zwakbegaafdheid en zwakbegaafdheid die door ongunstige omstandigheden is ontstaan en (gedeeltelijk) verholpen zou kunnen worden.

Er zijn drie onderscheiden groepen:

1. High-scorers: kinderen die op de pretest (relatief) hoog scoren.
2. Gainers: kinderen die leerwinst boeken.
3. Non-gainers: kinderen die niet profiteren van de aangeboden hulp.

De leertests van Guthke (en Wiedl) richten zich vooral op het beantwoorden van de vraag of de predictieve validiteit verhoogd kan worden vergeleken met de intelligentietests. De oefenfase kan bestaan uit de bespreking van het oplossingsproces, het geven van feedback of herhaling van vergelijkbare testitems. De doelgroepen zijn normale en mentaal geretardeerde kinderen. Afhankelijk van de duur en het soort training van de oefenfase worden drie typen leertests onderscheiden, namelijk: de langetermijntest (zoals de Reasoning learning test), de kortetermijntest (zoals de Preschool leerpotentieeltests) en de intervaltest (zoals een stimuleringsprogramma).

Testing-the-limits

De procedure van Grenzen-testen geeft de onderzoeker de mogelijkheid bij falen van het kind de test te verlengen of verder door te vagen. Testprestaties blijken uit onderzoek significant te verbeteren door het uitbreiden van de standaardinstructies, waarbij de combinatie van verbalisatie en feedback het meest effectief is. Dit geldt voor kinderen met een mentale retardatie, leerproblemen en neurologische aandoeningen.

Wat houd procesgericht testen in?

Bij de procesbenadering in testen ligt de nadruk niet op de uitkomst van de test, maar op het proces. Tests in de procesbenadering hebben als doel het in kaart brengen van processen die plaatsvinden tijdens het oplossen van taken en de wijze waarop het individu deze oplost. 

Nederlandse dynamische testprocedures

Geometrische analogieën

Een voorbeeld van een pretest-training-posttestdesign in combinatie met een transfertaak is de dynamische test voor analogieredeneren, waarin gebruik gemaakt wordt van geometrische analogieën van het type A : B :: C : D. Deze wijze van testen maakt het mogelijk om het oplossingsgedrag van kinderen op microniveau in kaart te brengen. Met een focus op de intra-individuele cognitieve en metacognitieve processen die door een kind tijdens de test worden gebruikt.

Seriatietaak met poppen

In de 3-D dynamische seriatietest moeten rijen schematische poppen afgemaakt worden. De ontbrekende pop moet met blokjes in elkaar gezet worden. De test meet inductief redeneren: door het vergelijken van overeenkomsten en verschillen in de rij poppen kan het juiste antwoord gereconstrueerd worden.

Leertoetsen voor de overgang van groep 2 naar groep 3

Deze leertoetsen bestaan uit taken die aan het schoolwerkplan zijn ontleent. Deze curriculum gebonden leertests zijn ontwikkelt als kritiek op de afstand in de meeste leertest tussen abstracte testinhoud en de concrete leertaken op school. Dit maakt leerprocessen moeilijk vergelijkbaar, zodat de leertestscores vertaald moeten worden naar de dagelijkse praktijk. Het construeren van leertests waarin het om schoolse leerinhouden gaat kan dit probleem ondervangen.

Leertoetsen voor Oudste Kleuters (LOK)

De Leertoetsen voor Oudste Kleuters (LOK) is ontwikkeld voor kinderen tussen 5;3 en 6;8 jaar en bestaat uit een rekentoets en een toets voor het fonemisch bewustzijn. Beide toetsen hebben de testvorm pretetst-oefenfase-posttest. De pretest biedt de mogelijkheid het ontwikkelingsniveau met betrekking tot de beide leervoorwaarden vast te stellen. De oefenfase wordt voorafgegaan door een oriënteringsfase, zoals materiaalverkenning en gewenning aan de testsituatie. Hierna begint het adaptief testen, waarbij sprake is van een gedifferentieerde instapmogelijkheid. Dit betekent dat elk kind begint te oefenen op het niveau dat in de pretest is bereikt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier niveaus:

1. Hulpniveau 1: het herhaald aanbieden van het item.
2. Hulpniveau 2: de betekenis van het item verbaal toelichten.
3. Hulpniveau 3: de introductie van een oplossingstrategie.
4. Hulpniveau 4: model-leren (voordoen-samendoen-nadoen).

De posttest is een equivalent van de pretest. De taken zijn vergelijkbaar qua inhoud, moeilijkheidsgraad en verschijningsvorm.

Testen van executieve functies

Uit recent onderzoek blijkt dat dynamische testen compenseren voor zwakheden in executief functioneren. Kinderen presteerden slechter op de pretest als ze zwakker scoorden op executief functioneren, maar dit was niet meer het geval bij de posttest. Zwak executief functioneren kan leiden tot onderpresteren op een statistische testafname, en een dynamische testafname geeft dus een meer valide beeld van het kunnen van deze kinderen.

Wat zijn interventies?

Learning Potential Assessment (LPAD)

Feuerstein heeft het ‘Learning Potential Assessment Device’ (LAPD) ontwikkelt. Het LPAD bestaat uit een aantal tests om te beoordelen waar de cognitieve beperkingen van het kind liggen en hoe ze kunnen worden opgeheven. Er wordt uitgegaan van een test-training-test procedure. De trainingen kunnen per individu verschillend zijn en de diagnosticus kan hulp aanbieden op het moment dat deze dit nodig acht. Via gerichte interventies word getracht cognitieve deficiënties te remidiëren.

Cognitive Modifiability Battery (CMB)

Tzuriels benadering van het voorschoolse leren is een uitbreiding van Feuersteins LPAD. Hij heeft een aantal diagnostische en interventieprocedures ontwikkeld. De interventies betreffen gevarieerde cognitieve operaties en oplossingsstrategieën. 

Dynamische testen van Cito

In Nederland heeft het Cito verschillende dynamische assessments ontwikkeld voor leerlingen met een licht verstandelijke beperking. Het doel is het in kaart brengen, kunnen volgen, en ontwikkelen van van vaardigheden op het gebied van zelfregulatie, en het ontvouwen van hun potentieel om te leren.

Dynamische ontwikkelingstests voor kinderen met een beperking

Door de strikte hantering van standaardprocedures en materiaal leveren gestandaardiseerde en genormeerde ontwikkelingstests vaak een minder valide en betrouwbaar beeld op van de ontwikkeling van kinderen met een beperking. Dynamisch testen is hierbij een belangrijk alternatief. Dit levert informatie op over het leerpotentieel, maar ook over hoe het kind bij voorkeur instructie krijgt en hoeveel instructie het nodig heeft om een opdracht te kunnen begrijpen en uitvoeren. De dynamische tests die voor jonge kinderen zijn ontwikkeld, hebben echter vaak zwakke psychometrische kwaliteiten of een gebrek aan adequate normen. Als je met een reguliere test toch dynamisch wil testen, moet je afwijken van de standaard testprocedure. Om te voorkomen dat de standaardnormen daardoor onbruikbaar worden, worden dynamische procedures ontwikkeld die geïntegreerd zijn in bestaande tests.

Conclusies

Ervaren diagnostici maken vaak gebruik van observaties om meer te weten te komen over hoe kinderen problemen in tests oplossen. In de leertests en aansluitende programma’s gebeurt dit meer systematisch en onderbouwd. Aan zulke tests ligt de hypothese ten grondslag dat cognitieve prestaties met optimale hulp de meest valide meting van leergeschiktheid zijn. Het onderwijs moet dat potentieel verder stimuleren en manifest maken, waarvoor stimuleringsprogramma’s ingezet kunnen worden.

Leergeschiktheidsonderzoek heeft drie doelen:

1. Het verkrijgen van een adequatere schatting van een (gespecificeerde) cognitieve vaardigheid. Dit doel wordt bereikt door de vergelijkbaarheid van de individuele verschillen van kinderen te vergroten door:

   • Het gelijktrekken van voorervaringen door het trainen van inhoud en relevante cognitieve processen.

   • Het elimineren van testgerelateerde artefacten, zoals testangst.

   • Het inachtnemen van culturele verschillen of andere groepsverschillen.

2. Het meten van nieuw te verwerven cognitieve vaardigheden. Hierbij gaat het om individuele verschillen in veranderbaarheid op basis van aanwijzingen, hints en training. Een hieraan gerelateerd begrip is readiness to change, dat wordt gemeten met het scoren van de minimale hoeveelheid hulp die nodig is om een leercriterium te bereiken.

3. Het verbeteren van de cognitieve efficiëntie. Om dit doel te bereiken, is intensieve training nodig. Testen is hier gerelateerd aan interventie.

Hoewel aannemelijk is dat leertests bij uitstek geschikt zijn voor handelingsgerichte diagnostiek, zijn er kanttekeningen te maken bij het beschikbare instrumentarium. Zo blijkt de voorspellende waarde van leertests niet significant beter te zijn dan die van traditionele tests. Sommige leertests zijn inhoudelijk niet anders dan gangbare intelligentietests. Ook de geboden hulp in de oefenfase is punt van discussie, omdat die vaak onvoldoende is afgestemd op de verschillen tussen kinderen.

Hoe zet de ontwikkelingsneuropsychologische benadering 'diagnostiek' uiteen? - Chapter 12

Kenmerkend voor een neuropsychologische testbenadering is dat het functioneren van een kind (emotioneel, gedragsmatig en cognitief) geanalyseerd en geïnterpreteerd wordt in termen van het functioneren van de zich ontwikkelende hersenen. Het theoretisch kader verschilt hierin duidelijk van een algemeen klinisch psychologisch onderzoek. Uit verschillende situaties blijkt dat stoornissen in de (ontwikkeling van de) hersenen tot uiting komen in het gedrag van een kind. In de neuropsychologische diagnostiek worden de problemen in het gedrag van het kind belicht vanuit ontwikkelingsmodellen over hersenen-gedragsrelaties. Op basis van deze informatie wordt nagegaan wat voor implicaties deze bevindingen hebben voor de behandeling van het kind.

Wat is de relatie tussen de ontwikkeling van de hersenen en het gedrag?

Om te weten welke kinderen in aanmerking komen voor neuropsychologisch onderzoek is het nodig om te weten op welke wijze de hersenen zich bij kinderen ontwikkelen. De ontwikkeling van de hersenen is een zeer complex proces, dat gestuurd wordt door een dynamische interactie van genetische en omgevingsfactoren. Vóór de geboorte wordt de basisstructuur van de hersenen ontwikkeld. Deze wordt allereerst gestuurd door genetische factoren, maar kan ook worden beïnvloed door omgevingsfactoren. In de periode na de geboorte ontwikkelen de hersenen zich verder. Genetische, maar met name omgevingsfactoren en leerervaringen dragen dan bij aan de hersenontwikkeling, die tot ongeveer 25-jarige leeftijd doorgaat. In deze periode kan de hersenontwikkeling bij kinderen verstoord raken door bijvoorbeeld hersenziekten, schadelijke stoffen, ondervoeding, verwaarlozing en mishandeling.

Wanneer een kind cognitieve of sociaal-emotionele problemen krijgt, kan de neuropsychologie onderzoeken welke neurocognitieve functies hieraan ten grondslag liggen. Kenmerkend voor deze functies is dat ze door middel van neuropsychologisch onderzoek gerelateerd kunnen worden aan het functioneren van de hersenen. Elk neurocognitief domein is weer onder te verdelen in subfuncties.

Pre- en postnatale hersenontwikkeling

De ontwikkeling van het zenuwstelsel begint ongeveer drie weken na de conceptie. De ontwikkeling van de hersenen verloopt via een aantal fasen, die elkaar ook ten dele in de tijd overlappen:

• Neurogenese: de ontwikkeling van neuronen (zenuwcellen) in de neurale buis.
• Migratie: verplaatsing van neuronen naar hun bestemming binnen het zenuwstelsel.
• Differentiatie: neuronen specialiseren zich en passen zich aan de functie aan die ze in de hersenen hebben. Er ontstaan zenuwuitlopers (axonen, dendrieten en er ontwikkelen zich synapsen. Verbindingen die niet gebruikt worden, verdwijnen.
• Myelinisatie: vorming van myeline om de axonen heen, waardoor de informatieoverdracht tussen neuronen sneller en efficiënter verloopt.

De eerste twee processen vinden vóór de geboorte tot ongeveer zes maanden na de conceptie plaats en worden primair genetisch gestuurd. In deze periode wordt globaal het zenuwstelsel gevormd. Neurogenese vindt tot in de volwassenheid plaats.

De laatste twee processen starten prenataal, maar ontwikkelen zich na de geboorte het sterkst. De ontwikkeling van de hersenen is dus na de geboorte vooral gevoelig voor en afhankelijk van omgevingsstimulatie en leerprocessen. In de postnatale periode neemt de differentiatie en de complexiteit van de verbindingen toe, waardoor er neurale netwerken ontstaan die elkaar onderling beïnvloeden. In het gedrag uit zich dit in de snelheid en efficiëntie waarmee in toenemende mate complexe informatie verwerkt kan worden.

Spiegelneuronen zijn neuronen die niet alleen vuren als een persoon een handeling uitvoert, maar ook als een persoon een handeling ziet uitvoeren door een ander persoon. Spiegelneuronen bestaan al in de postnatale fase van kinderen. Bij personen bevinden ze zich in de premotorische schors en in de pariëtale kwabben van de hersenen. Er zijn verschillende theorieën over de werking en functie van spiegelneurosystemen en het onderzoek is dan ook in volle gang. Naar men aanneemt spelen ze een rol bij het begrijpen en interpreteren van de handelingen van anderen en het leren van nieuwe vaardigheden door imitatie. Ook zouden volgens de ‘theory of mind’ (TOM) spiegelsystemen een rol kunnen spelen bij het inzicht in denkpatronen bij anderen, empathie (ofwel het emotioneel inlevingsvermogen) en de taalverwerving. Disfuncties in spiegelsystemen zouden een verklaring kunnen zijn voor bepaalde cognitieve stoornissen, zoals autisme.

De hiërarchische organisatie van de hersenen: het triune brain

Een belangrijk kenmerk van het zenuwstelsel is de hiërarchische organisatie tussen en binnen de verschillende neurale netwerken. Het door Maclein genoemde ‘triune brain’ is te onderscheiden in drie verschillende niveaus, namelijk:

• Protoreptilian brain: eerst ontwikkelt zich het onderscheiden in die verantwoordelijk is voor motorische functies zoals evenwicht en lichaamsreflexen en vitale levensfuncties, zoals ademhaling, bloeddruk, slaap-waakcyclus, temperatuurregeling. De belangrijkste hersenstructuren zijn het ruggenmerg, delen van de midden- en tussenhersenen.
• Paleomammalian brain: daarna ontwikkelt zich het paleomammalian brain, wat vooral belangrijk is voor de regulatie van emoties en geheugenprocessen. Het limbisch systeem, waaronder de amygdala, hippocampus en gyrus cinguli, speelt daarin de grootste rol.
• Neomammalian: als laatste ontwikkelt zich de neocortex die zich bezig houdt met bewuste cognitieve processen, zoals rekenen, lezen, problemen oplossen en sociaal emotionele aanpassing. Daarnaast bemoeit het zich met de interactie met de omgeving via zintuigen en motoriek. In de neocortex bevinden zich de pariëtale gebieden, frontale gebieden, temporale gebieden en occipitale gebieden.

Hiërarchische structuur van de neocortex

De ontwikkeling van de neocortex is zeer gevoelig voor omgevings- en leerprocessen. Binnen de neocortex zijn weer verschillende hiërarchisch georganiseerde hersenstructuren van elkaar te onderscheiden.

Het posterieure deel van de neocortex

Het posterieure (achterste) deel van de neocortex is belangrijk voor de waarneming, verwerking en opslag van informatie. De waarneming is voor elk van de zintuigen (zien, gehoor en tast) hiërarchisch opgebouwd. De basis wordt gevormd door de primaire projectiegebieden, ofwel de gebieden waarbij zenuwcellen heel specifiek reageren op eigenschappen van de zintuigen (bijvoorbeeld gehoor: toonhoogte en intensiteit, visueel: de plaats waar het netvlies geprikkeld wordt).

De primaire gebieden worden omgeven door de secundaire associatiegebieden, die zorg dragen door de verdere verwerking en betekenisverlening van de zintuiglijke informatie. De zintuiglijke informatie wordt in verschillende gebieden van de hersenen verwerkt: de auditieve informatie in de temporale gebieden, visuele informatie in de occipitale-temporale gebieden en de informatie via tast in de postcentrale hersengebieden.

De tertiaire associatiegebieden zijn gelegen tussen de drie bovengenoemde zintuigmodaliteiten, namelijk het pariëtale gebied. Deze gebieden hebben verschillende functies:

• Ze zorgen voor een multimodale integratie, waardoor de informatie tevens op een abstract niveau verwerkt kan worden.
• Ze zijn betrokken bij de ruimtelijke organisatie van stimuli.
• Ze zorgen ervoor dat informatie voor korte tijd vastgehouden en voor verdere verwerking doorgestuurd kan worden naar andere gebieden; dit wordt ook wel het korte termijn geheugen genoemd.
• Interactie met de motoriek: waarneming heeft een (bij)sturende invloed op de nauwkeurigheid waarmee motorische handelingen uitgevoerd worden (vision for action).

De posterieure gebieden spelen bovendien een rol bij het langetermijngeheugen. Het gaat om het onthouden van tijd- en plaatsgebonden informatie (episodisch geheugen): waar je gisteren bent geweest, wat je hebt gedaan, enzovoorts. Het mediale deel van het temporale gebied, waaronder de hippocampus, speelt bij dit aspect van het geheugen een belangrijke rol. Het voorste (anterieure) deel van de temporale gebieden is betrokken bij het geheugen voor informatie die niet aan plaats of tijd gekoppeld is (semantisch geheugen), zoals kennis van woorden en dieren.

De amygdala, die in het mediale deel van het temporale gebied ligt, is betrokken bij de emotionele verwerking van informatie. Er bestaat een sterke interactie tussen de amygdala en hippocampus, zodat nieuwe informatie beter onthouden wordt als deze informatie positieve gevoelens oproept. De amygdala wordt sterk geactiveerd in angstige en stressvolle situaties. Ernstige, chronische stress op jonge leeftijd heeft via langdurige verhoging van stresshormonen schadelijke effecten op de amygdala en andere hersengebieden, wat de kans op neurocognitieve problemen en psychopathologie vergroot.

De posterieure superieure temporale sulcus (STS) is betrokken bij sociaal relevante bewegingsinformatie, zoals kijkrichting en gezichtsexpressie. In dit gebied bevinden zich de spiegelneuronen.

Het anterieure deel van de neocortex

Ook de voorste (anterieure) delen van de neocortex zijn hiërarchisch georganiseerd:

• De primaire motorische projectiegebieden in de precentrale gebieden.
• De secundaire associatiegebieden van het motorische systeem in de premotorische gebieden.
• De tertiaire gebieden in de prefrontale gebieden.

In de tertiaire gebieden vindt de planning van gedrag plaats, waarna in de secundaire gebieden de motorische programma’s worden voorbereid en als motorische impulsen via de primaire motorische gebieden naar de spieren doorgestuurd worden. Het prefrontale gebied staat hiërarchisch gezien boven andere gebieden van de hersenen en speelt een belangrijke rol bij de algehele organisatie van het gedrag: plannen, reguleren en controleren van eigen activiteiten, ofwel de executieve functies. Op de executieve functie wordt voornamelijk een beroep gedaan bij onbekende, nieuwe situaties, die om een ‘nieuwe’ oplossing vragen. Hierin kunnen verschillende componenten worden onderscheiden, waaronder:

• Motivatie en initiatief nemen om doelen te ontwikkelen en uit te voeren.
• Planning: het in goede volgorde onderverdelen en uitvoeren van deelactiviteiten met het oog op het bereiken van een bepaald doel.
• Inhibitie: gedrag dat niet (meer) relevant is, kunnen stoppen/remmen.
• Werkgeheugen: informatie die hiervoor nodig is actief in het geheugen kunnen vasthouden en gebruiken.
• Cognitieve flexibiliteit: gedrag kunnen veranderen als de situatie dat vereist.
• Gebruiken van feedback, controleren en (indien nodig) bijsturen van activiteiten om doelen te bereiken

Stoornissen in de executieve functies uiten zich in initiatiefverlies, een slechte planning en een slechte organisatie, moeilijkheden om de strategieën te ontwikkelen, rigide gedrag, impulsief gedrag, verlies van zelfcontrole, en sociaal-emotionele aanpassingsproblemen.

De prefrontale cortex (PFC) is een complex hersengebied, waarin vier deelgebieden onderscheiden kunnen worden:

• Dorsolaterale PFC (DLPFC): is betrokken bij de executieve controle van cognitieve taken die een beroep doen op redeneren, planning en vooruitdenken, de aandacht vasthouden, niet afgeleid worden, updating/monitoring van het werkgeheugen en flexibel omgaan met wisselende taakeisen.
• Orbitofrontale cortex (OFC): is betrokken bij de executieve controle van affectief en sociaal gedrag. Dit gebied speelt een grote rol bij responsinhibitie, impulscontrole, emotionele beslissingsprocessen en gedragsveranderingen op basis van feedback (beloning of straf).
• Ventromediale PFC (VMPFC): is betrokken bij metacognitie (nadenken over je eigen gedachten en gevoelens) en theory of mind.
• Anterieure gyrus cinguli (AGC): is betrokken bij ‘error detection’ (het signaleren van fouten in situaties waarin de gewenste respons niet overeenkomt met de actuele respons). Tevens is dit gebied betrokken bij het monitoren van deze conflictsituatie door het activeren van andere hersengebieden, waardoor dit conflict kan worden opgelost.

De ontwikkeling van de neocortex

Bij de ontwikkeling van de neocortex worden de primaire gebieden eerder ontwikkeld dan de secundaire en tertiaire associatiegebieden. De prefrontale gebieden ontwikkelen zich als laatst. Bij de ontwikkeling van de neurocortex spelen verschillende processen een rol. Hieronder worden de belangrijkste besproken.

Groeispurts en gevoelige periodes

De hersenen ontwikkelen zich niet geleidelijk, maar er zijn groeispurts van bepaalde hersengebieden, waarbij ze extra gevoelig zijn voor specifieke omgevingsstimulatie. Deze groeispurts en ‘gevoelige perioden’ vinden vooral in de vroege ontwikkeling (0-4 jaar) plaats: het is een proces waarin de hersenen enorm groeien, gekenmerkt door de vorming van synapsen, dendrieten en axonen. Groeispurts vinden op verschillende locaties van de cortex op verschillende tijdstippen plaats, waarbij de pieken van de groeispurts de hiërarchische hersenstructuur volgen: eerst pieken de primaire gebieden, gevolgd door de secundaire en tot slot de tertiaire gebieden. Corresponderend met deze groeispurts zijn ook in de cognitieve ontwikkeling gevoelige perioden van snelle ontwikkeling te onderscheiden.

De groeispurts leiden ertoe dat er in deze periode veel meer synapsen en synaptische verbindingen worden geproduceerd dan noodzakelijk is. De overproductie wordt later in de ontwikkeling gevolgd door selectief verlies van synapsen en synaptische verbindingen. Verbindingen die herhaaldelijk of consequent geactiveerd worden, blijven bestaan. Volgens de regel van Hebb (‘neurons that fire together, wire together’) worden er neurale netwerken gevormd. De overproductie van verbindingen wordt opgevat als proces, waarbij specifieke hersengebieden in een bepaalde tijdsperiode maximaal gevoelig zijn om op specifieke omgevingsinformatie te reageren.

Na 4-jarige leeftijd ontwikkelen de hersenen zich veel trager. De groei van de hersenen wordt vooral gekenmerkt door de vorming van nieuwe synapsen en dendrieten, de myelinisatie van bestaande zenuwbanen en het terugsnoeien van overbodige of minder gebruikte verbindingen. Ook in deze fase spelen Hebb’s leerprincipes een rol. De veranderingen in de hersenen worden met name bepaald door leerprocessen en omgevingsstimulatie. De vorming van synapsen en dendrieten verloopt niet-lineair, wat weerspiegeld wordt in het volume van grijze stof in de cortex (zenuwcellen met bijbehorende dendrieten en axonen): deze neemt eerst toe en daarna af. De maximale dikte van de grijze stof wordt in verschillende hersengebieden op verschillende leeftijden bereikt. De ontwikkeling van de myelinisatie van de zenuwbanen neemt in deze periode in de verschillende hersengebieden continu toe. Toch vinden er in bepaalde gebieden perioden van een versnelde ontwikkeling van de myelinisatie plaats. Dit wordt weerspiegeld in het volume van de witte stof in de cortex. Het volume witte stof bereikt in sommige gebieden op een bepaalde leeftijd een piek.

Veranderingen in de verbindingen tussen neuronen vinden gedurende het hele leven plaats en vormen de basis voor leerprocessen.

Toename in capaciteit en snelheid

De manier waarop een taak wordt uitgevoerd, wordt onder andere bepaald door de leeftijd en ontwikkelingsfase van het kind. Hierbij neemt ook de capaciteit van het brein om een taak uit te voeren toe: een taak wordt efficiënter én sneller uitgevoerd. De leeftijd kan tevens bepalen welke hersengebieden geactiveerd worden om een bepaalde taak uit te voeren. In de beginfase van een leerproces worden meer hersengebieden geactiveerd dan in een latere fase. De hersenactiviteit verandert tijdens het leerproces dus van meer diffuus naar focaal.

Veranderingen en risico’s in de adolescentie

Er zijn aanwijzingen dat in de vroege adolescentiefase hormonale veranderingen invloed hebben op drie hersengebieden die betrokken zijn bij de verwerking van emoties: amygdala, nucleus accumbens en insula. In deze periode is de amygdala overgevoelig voor emoties als angst en boosheid, terwijl de nucleus accumbens overgevoelig is voor het verkrijgen van positieve emoties, zoals bij een beloning. De insula is extra gevoelig voor situaties die een gevoel oproepen van walging, afkeer, fysieke pijn en sociale pijn. Dit gebied heeft sterke verbindingen met het autonome zenuwstelsel, waardoor ook lichamelijke reacties optreden die bij deze emoties behoren. In de insula bevinden zich tevens spiegelneuronen.

In de vroege adolescentiefase worden emoties dus intenser ervaren, maar de prefrontale gebieden zijn dan nog onvoldoende ontwikkeld om deze te reguleren. Hierdoor laten adolescenten zich eerder leiden door hun emoties dan door rationeel denken en redeneren. In deze fase zijn ze extra gevoelig voor de ontwikkeling van sociale angst en depressie. Daarnaast hebben ze een verhoogd risico op gokverslaving, alcoholisme en drugsmisbruik. De executieve controle van emotioneel en sociaal gedrag (via de OFC en VMPFC) vindt pas in de latere fase van de adolescentie plaats. Ook de samenwerking van deze hersengebieden met de DLPFC komt in een latere fase van de adolescentie tot stand.

Lateralisatie van de hersenfuncties

Op het gebied van primaire functies geldt dat de verbindingsbanen tussen de rechter en linker hemisfeer en de rechter- en linkerkant van de lichaamsfuncties overwegend gekruist (contralateraal) verlopen. Alle informatie die aan de rechterkant van het lichaam wordt waargenomen en uitgevoerd, wordt rechtstreeks geprojecteerd op de linker hemisfeer en omgekeerd. Alleen voor het gehoor geldt dat de auditieve informatie de cortex tevens via ongekruiste (ipsilaterale) banen bereikt, zij dat deze banen minder sterk ontwikkeld zijn. Lateralisatie is het verschil in functie tussen de linker en rechter hemisfeer, komt naar voren als informatie op een hoger niveau (in secundaire en tertiaire associatiegebieden) verwerkt wordt.

De linkerhemisfeer

De linker hemisfeer speelt een rol bij taal en andere functies waarbij taal een rol speelt zoals schrijven, lezen, rekenen en verbale geheugen. De linker hemisfeer is ook beter toegerust om fijne motorische handelingen uit te voeren, zoals vereist is voor het schrijven en spreken. Kenmerken voor de linker hemisfeer is dat taken sequentieel en in goede volgorde verwerkt en uitgevoerd wordt.

De rechterhemisfeer

De rechter hemisfeer is vooral betrokken bij niet-talige processen en is beter in staat om nieuwe informatie te verwerken en nieuwe oplossen te zoeken in probleemsituaties. De rechter hemisfeer is beter toegerust voor non-verbale aspecten van taal en communicatie, zoals prosodie (intonatie, nadruk en ritme) van spraak, begrip en gebruik van woorden in nieuwe situaties en het gevoel voor humor. In de communicatie speelt de rechter hemisfeer een rol bij de ontwikkeling van sociaal-emotioneel gedrag na de geboorte: empathie, herkenning van emoties bij anderen, begrijpen hoe anderen zich voelen en hier adequaat op reageren. Ook de hierbij horende autonome, lichamelijke aspecten van emoties die tot uiting komen in psychofysiologische reactie als hartslag en bloeddruk worden door de rechter hemisfeer gemedieerd. Deze intern gereguleerde lichamelijk reacties functioneren als belangrijke cues (feedback) bij het nemen van allerlei beslissingen. Positieve cues motiveren het gedrag om iets te doen, negatieve cues vormen een waarschuwing om iets niet te doen. Damasio (1999) spreekt hierbij van somatic markers, een functie die door het ventromediale deel van de prefrontale gebieden gemedieerd wordt.

Lateralisatie van emoties

Niet iedereen is het eens met de opvatting dat de rechter hemisfeer een dominante rol speelt bij alle aspecten van emoties. Er heersen een aantal andere opvattingen:

• De linker hemisfeer is betrokken bij positieve emotionele gevoelens, terwijl de rechter hemisfeer betrokken is bij negatieve emotionele gevoelens.
• De linker frontale gebieden zijn betrokken bij toenaderingsgedrag (fight reactie, approach behaviour), terwijl de rechter frontale gebieden betrokken zijn bij terugtrekgedrag (flight reactie, withdrawal behaviour).

Volgens LeDoux kan bij de waarneming van angstige situaties twee parallelle routes onderscheid worden gemaakt tussen twee parallelle routes. Bij de ene route wordt de informatie snel, maar impliciet en onbewust verwerkt. Bij de andere route wordt de informatie trager, maar expliciet en bewust verwerkt en gereguleerd. Er zijn aanwijzingen dat de rechter hemisfeer meer betrokken zou zijn bij de onbewuste, automatische verwerking van emotionele informatie, terwijl de linker hemisfeer meer betrokken zou zijn bij de bewuste verwerking en controle van emotionele reacties.

Lateralisatie en handvoorkeur

Wanneer gesproken wordt over de lateralisatie van de hersenfuncties, heeft dit bijna altijd betrekking op rechtshandige personen. Bij ongeveer 96% van de rechtshandigen worden de spraakfuncties door de linker hemisfeer gemedieerd. Bij linkshandigen is de cerebrale organisatie echter heterogener dan bij rechtshandigen. Bij ongeveer twee derde van de linkshandigen is de linker hemisfeer dominant voor de taalfuncties. Verschillen tussen links- en rechtshandigen lijken eerder betrekking te hebben op de lateralisatie van de taalfuncties dan op de visueel-ruimtelijke functies. Bij aandoeningen die de normale ontwikkeling van de hersenlateralisatie beïnvloeden, zoals vroeg verworven hersenletsel, verhogen de kans op linkshandigheid en een sterkere betrokkenheid van de taalfuncties in de rechter hemisfeer.

Handvoorkeur is deels genetisch bepaald, maar wordt ook beïnvloed door omgevingsfactoren. Bij baby’s is de handvoorkeur nog erg instabiel en deze komt pas tussen 8- en 10-jarige leeftijd volledig tot ontwikkeling. In bijna alle culturen is 10 tot 12% linkshandig. Mannen zijn vaker linkshandig (ongeveer 12%) dan vrouwen (ongeveer 10%).

Interactie tussen de hemisferen

Het corpus callosum vormt de verbinding tussen de linker en rechter hemisfeer en is verantwoordelijk voor de uitwisseling van informatie tussen beide hersenhelften. Het corpus callosum heeft ook de functie van inhibitie van informatie waardoor het mogelijk wordt dat hersenhelften zich specialiseren. Het corpus callosum ontwikkelt zich voor het grootste deel tussen de zevende en twintigste week na de conceptie. Na de geboorte ontwikkelt het corpus callosum zich nog tot ongeveer 25-jarige leeftijd door, waarbij het wordt beïnvloed door leerervaringen.

Wat is kwetsbaar aan de hersenen vanuit ontwikkelingsperspectief?

Hoe eerder de hersenafwijking ontstaat, hoe ernstiger de invloed op de ontwikkeling van andere hersengebieden en hersenstructuren. De meest kwetsbare gebieden zijn de prefrontale hersengebieden. Dit betreft namelijk de gebieden die zich als laatste ontwikkelen. Hersenafwijkingen kunnen leiden tot een groot scala aan uiteenlopende stoornissen welke onderstaand worden toegelicht.

Aangeboren ontwikkelingsstoornissen

Hersenen zijn erg kwetsbaar, zo kunnen tijdens de zwangerschap al afwijkingen in de structuur van het zenuwstelsel ontstaan, waardoor bepaalde hersenstructuren zich niet, onvolledig of afwijkend ontwikkelen. Overname van functies door andere gebieden vindt niet in de prenatale periode plaats. Sommige stoornissen zoals motorische stoornissen uiten zich op zeer jonge leeftijd en andere stoornissen, zoals dyslexie, uiten zich pas op latere leeftijd. Aangeboren ontwikkelingsstoornissen zijn vóór (prenataal) of tijdens (perinataal) de geboorte ontstaan. Deze stoornissen worden in belangrijke mate genetisch bepaald, maar de hersenontwikkeling kan ook negatief worden beïnvloed door omgevingsfactoren.

Invloed van genetische factoren

Hieronder worden een aantal voorbeelden van genetische aandoeningen genoemd:

• Syndroom van Down: hierbij is doorgaans sprake van meer algemene mentale retardatie.
• Syndroom van Turner: er ontbreekt een X-chromosoom, waardoor de functies van de rechter hemisfeer zijn aangedaan. Dit syndroom komt vooral bij meisjes voor en uit zich primair in stoornissen op niet-verbale, visueel-ruimtelijke taken.
• Syndroom van Klinefelter: er is een extra X-chromosoom, waardoor de functies van de linker hersenhelft zijn aangedaan. Dit syndroom komt vooral bij jongens voor en uit zich primair in stoornissen op het gebied van taal.

Invloed van omgevingsfactoren

Daarnaast kunnen aangeboren ontwikkelingsstoornissen veroorzaakt worden door omgevingsfactoren, zoals toxische invloeden, voedingsstoornissen, infecties, vaatstoornissen of ademhalingsproblemen. Ook alcoholisme kan de ontwikkeling van een ongeboren kind beïnvloeden, wat tot na de geboorte kan zorgen voor blijvende lichamelijke, cognitieve en gedragsstoornissen. Dit wordt ook wel ‘fetal alcohol syndrome’ (FAS) genoemd. Het FAS uit zich op verschillende manieren: afwijkingen in hersenstructuur, typische gezichtskenmerken, vertraagde groei en cognitieve-/gedragsproblemen. Veel van de kinderen met FAS worden gekenmerkt door impulsief en hyperactief gedrag, aandachtstoornissen, taal-/spraak problemen, leer-/geheugenproblemen, visospatiële stoornissen, motorische stoornissen, rekenstoornissen en sociaal-emotionele aanpassingsproblemen. Vaak wordt verondersteld dat deze problematiek toegeschreven kunnen worden aan de slechte sociale leefomgeving, maar dit betreft niet de hoofdoorzaak. De aard en ernst van de stoornissen hangen af van de hoeveelheid alcohol en in welke periode van de zwangerschap de alcohol is genuttigd. De karakteristieke gezichtskenmerken wijzen op een verstoorde ontwikkeling tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Het tweede trimester is een gevoelige periode voor de lichamelijke groei en verdere ontwikkeling van de hersenen. Het derde trimester is met name een periode waarin de organisatie van de hersenen op een hoger niveau de snelste groei doormaakt, wat kan zorgen voor een achterstand in de hersengroei.

De diagnose ‘alcohol-related birth defect’ (ARBD) of ‘alcohol-related neurodevelopmental disorders’ (ARMD) wordt gegeven als bijvoorbeeld de opvallende gezichtskenmerken van FAS ontbreken. De diagnose van deze kinderen is voornamelijk moeilijk als de uiterlijke kenmerken ontbreken en het kind stoornissen in het gedrag vertoont die ook bij andere ontwikkelingsstoornissen, zoals ADHD, voorkomen.

Niet-aangeboren hersenletsel

Er is sprake van niet-aangeboren hersenletsel als een stoornis pas tijdens of na de geboorte ontstaat. De term ‘verworven’ wordt steeds minder gebruikt, omdat verworven stoornissen zich ook vóór de geboorte voordoen (denk aan het FAS). Er zijn verschillende ideeën over de effecten van hersenstoornissen bij kinderen in vergelijking met volwassenen. Enerzijds is er optimisme over het herstelvermogen van de hersenen om zich na hersenletsel aan te passen en te reorganiseren. Dit wordt hersenplasticiteit genoemd. De gedachte hierachter is dat:

• De verschillende hersengebieden zich bij de geboorte nog niet voor bepaalde functies hebben gespecialiseerd.
• De functies van het beschadigde hersengebied in deze ontwikkelingsfase door andere hersengebieden overgenomen kunnen worden.

De herstelkans is groter naarmate het kind jonger is. Dit wordt het Kennard-principe genoemd. Reorganisatie van de hersenen kan zowel binnen een hemisfeer (intrahemisferisch) als tussen beide hemisferen (interhemisferisch) plaatsvinden. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat bij kinderen met linker hemisfeerlaesies geen afasie optreedt. Taalfuncties kunnen in een vroege ontwikkelingsfase dus worden overgenomen door andere hersengebieden.

Er zijn echter ook aanwijzingen dat de hersenen vroeg in de ontwikkeling juist kwetsbaarder zijn en dat de herstelkans kleiner is naarmate hersendisfuncties op jongere leeftijd ontstaan. Hieronder worden een aantal factoren besproken, die bepalen in welke mate het brein in staat is om na hersenletsel te herstellen.

Invloed van leeftijd: gevoelige perioden

Er zijn aanwijzingen dat de ontwikkeling van het kind het meest belemmerd wordt wanneer een hersengebied tijdens een gevoelige periode (kritische ontwikkelingsfase) aangetast wordt. Bij baby’s die bijvoorbeeld met staar worden geboren, is de kans dat de gezichtsscherpte zich (bijna) normaal ontwikkelt alleen aanwezig wanneer ze in de eerste twee maanden behandeld worden.

Invloed van leeftijd: crowding effect

Er zijn aanwijzingen dat reorganisatie van functies ook ‘kosten’ met zich mee brengt. Zo blijkt dat taal bij verworven letsel in de linker hemisfeer overgenomen kan worden door de recht hemisfeer. Echter, de taalfuncties ontwikkelen zich dan niet optimaal. Zo hebben deze kinderen meer moeite met grammatica. Daarnaast treedt het ‘crowding effect’ op: de overname van de taalfuncties door de rechter hemisfeer gaat ten koste van de ontwikkeling van andere functies, waarbij de rechter hemisfeer betrokken is, zoals visueel-ruimtelijke functies. De rechter hemisfeer heeft dus een beperkte capaciteit om alle cognitieve functies optimaal te ontwikkelen.

Invloed van leeftijd: growing into deficit

Stoornissen als gevolg van een hersenaandoening kunnen pas op latere leeftijd zichtbaar worden, namelijk wanneer cognitieve en sociaal-emotionele functies zich op bepaalde leeftijd zouden moeten ontwikkelen, maar waarbij de hersenstructuren om die ontwikkeling te ondersteunen niet toereikend blijken te zijn. Dit wordt ‘growing into deficit’ genoemd.

Invloed van de aard, plaats, grootte en ernst van de laesie

De relatie tussen de grootte van het letsel en het herstel is niet eenduidig. Er is eerder sprake van een bimodaal effect: zowel kleine als hele grote laesies kunnen tot hemisferische reorganisatie leiden. De prognose is minder gunstig in het geval van middelgrote of bilaterale laesies. Zo is bij heel grote laesies de kans groter dat de taalfuncties door de rechter hemisfeer overgenomen worden dan bij middelgrote laesies.

De ernst van het hersenletsel speelt een duidelijke rol bij gegeneraliseerd hersenletsel. Hoe ernstiger de aandoening, hoe ernstiger de stoornissen in het gedrag. Over het algemeen is de prognose voor jongere kinderen slechter dan voor oudere kinderen. Jonge kinderen hebben een groter risico dat bij het ouder worden het functioneringsniveau minder snel toeneemt en ze dus steeds meer achterstand oplopen. Eén van de redenen hiervoor is dat hersenletsel de verdere hersenontwikkeling verstoort en het kind dus steeds meer moeite heeft om nieuwe, leeftijdsadequate cognitieve vaardigheden te leren. Doordat ze minder snel leren, gaan ze relatief steeds slechter functioneren. Een andere reden is dat vooral kinderen die op jonge leeftijd ernstig hersenletsel hebben gekregen een grotere kans hebben op complicaties, zoals epilepsie, of dat de achteruitgang van de hersenontwikkeling in de loop van de tijd toeneemt.

Specifieke stoornissen, zoals afasie en apraxie, komt veel minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Eén van de redenen hiervoor is dat focaal hersenletsel, zoals een hersentumor of vaatstoornis, veel minder voorkomt bij kinderen dan bij volwassenen. Kinderen hebben vaker gegeneraliseerde stoornissen, zoals traumatisch hersenletsel, cerebrale infecties, hydrocefalus en metabolische stoornissen. Hierdoor hebben zij vaker algemene stoornissen op het gebied van onder andere aandacht, geheugen en leren. Naast de aard, plaats en ernst van het letsel zijn dus ook de leeftijd en ontwikkelingsfase waarin het kind letsel oploopt, de psychosociale context waarin het kind opgroeit en de duur van de periode waarin een kind na een letsel wordt onderzocht van invloed op de effecten van hersenletsel.

Specifieke ontwikkelingsstoornissen

Specifieke ontwikkelingsstoornissen worden meestal pas na de geboorte geconstateerd. In de anamnese zijn meestal geen aanwijzingen voor een neurologisch ziekteproces aanwezig, zoals epilepsie, hersenvliesontsteking of traumatisch hersenletsel. De criteria voor ontwikkelingsstoornissen zijn gebaseerd op stoornissen in de ontwikkeling van gedrag (cognitief, emotioneel en gedragsmatig) en niet op afwijkingen in het functioneren van de hersenen.

De manier waarop de neuropsychologie hier een bijdrage aan kan leveren, zal worden toegelicht aan de hand van een relatief veelvoorkomende ontwikkelingsstoornis: dyslexie. Opvallend is dat dyslexie veel vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes. Genetische factoren dragen in belangrijke mate bij aan de ontwikkeling van dyslexie: kinderen van dyslectische ouders hebben ongeveer 40-50% kans om ook dyslexie te ontwikkelen. Daarnaast is aangetoond dat kinderen met dyslexie structurele afwijkingen in de linker hemisfeer hebben en dat het functioneren van de hersenen bij hen niet optimaal verloopt. Ook het patroon van activatie van de verschillende hersengebieden van dyslectici is anders dan bij normale kinderen. De activatie van sommige hersengebieden is verlaagd, terwijl de activatie van andere hersengebieden verhoogd is in vergelijking met normale kinderen. Verder zijn er aanwijzingen dat de samenwerking tussen verschillende hersengebieden bij dyslectici niet optimaal verloopt.

Dyslexie is dus niet op te vatten als een enkelvoudig syndroom. Het is een complex proces, waarin verschillende deelvaardigheden elk op hun eigen specifieke manier het leesproces beïnvloeden. Daarnaast verschillen dyslectici onderling in de mate waarin elke deelvaardigheid zich heeft ontwikkeld, waardoor er onderscheid kan worden gemaakt tussen verschillende subtypen van dyslexie. Dyslexie is bovendien een dynamisch proces: de wijze waarop de leesproblemen zich uiten is afhankelijk van de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. Hoe de problemen zich bij het kind uiten, hangt af van de ontwikkelingsfase van het kind, individuele verschillen tussen kinderen (subtypen) en de invloed van andere mogelijke stoornissen (comorbiditeit).

Neuropsychologie en ontwikkelingspsychopathologie

Neuropsychiatrie is de kinderpsychiatrie voor onderzoek naar mogelijke neurologische oorzaken van gedragsstoornissen, zoals pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aandachtsstoornissen, depressie en schizofrenie. Ook voor deze stoornissen geldt dat de verschillen tussen kinderen met dezelfde stoornis enorm groot is. Autisme is een ontwikkelingsstoornis die zich voor het derde levensjaar uit en primair gekenmerkt wordt door: (1) beperkt repertoire van gedrag, interesses en activiteiten, (2) stoornissen in het affectieve contact en (3) stoornissen in de communicatie en het verbeeldingsvermogen. De communicatie wordt gekenmerkt door eenrichtingsverkeer, steriel en inflexibel gedrag, specifieke interesses, vaste gewoonten en rituelen. De stoornis komt veel vaker voor bij jongens dan bij meisjes.

In de DSM-V is autisme samen met de stoornis van Asperger, de desintegratieve stoornis en PDD-NOS samengevoegd tot autismespectrumstoornis (ASS), met als kenmerken: (1) beperkingen in de sociale communicatie en sociale interactie en (2) een beperkt repertoire van gedrag, interesses en activiteiten. Opmerkelijk is dat ASS in de DSM-V wordt opgevat als een ‘neurodevelopmental disorder’. Vermoed wordt dat er bij autisme sprake is van een erfelijke, genetisch bepaalde stoornis, waarbij meerdere kwetsbare of gevoelige genen betrokken zijn. Sommige studies hebben structurele afwijkingen in de hersenen van autistische kinderen gevonden die erop wijzen dat er tijdens de zwangerschap migratiestoornissen van de neuronen naar de cortex opgetreden zijn. De neuronen waren tevens kleiner en er was sprake van een minder vertakt dendrietensysteem, wat erop wijst dat het neuraal netwerk van verbindingen tussen de neuronen zich niet goed ontwikkeld heeft. De problemen van autistische kinderen met waarneming zijn mogelijk toe te schrijven aan stoornissen in de interactie tussen de occipitotemporale gebieden en de amygdala. Doordat de frontale gebieden zich ook niet goed ontwikkelen, worden bij autistische kinderen stoornissen in de executieve functies en stoornissen in het verplaatsen van gedachten en gevoelens van anderen (theory of mind). Autistische kinderen kunnen in het dagelijks leven problemen ervaren in de sociaal-communicatieve vaardigheden, terwijl ze niet uitvallen op ToM-taken. Dit komt met name voor bij kinderen met goede verbale vaardigheden. Zij begrijpen verbaal de principes van ToM-taken, maar zijn niet goed in staat om deze in de praktijk toe te passen. Bij hen wordt het spiegelneuronensysteem in sociale situaties niet goed geactiveerd.

Daarnaast worden stoornissen in de motoriek gevonden, welke op stoornissen in de basale ganglia en connecties van deze gebieden met de frontale gebieden duidden. Bij neuropsychiatrische ziektebeelden wordt sterk de nadruk gelegd op stoornissen in de frontaal-subcoritcale circuits. Dit betreft een stoornis in het activatiepatroon van de verschillende hersengebieden en de wijze waarop deze gebieden elkaar beïnvloeden (neuronal connectivity).

Invloed van de omgeving

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de directe leefomgeving waarin het kind opgroeit invloed heeft op de wijze waarop kinderen met hersendisfuncties zich ontwikkelen. Kinderen met hersendisfuncties ervaren enerzijds door hun beperkingen meer problemen om zich te ontwikkelen, anderzijds heeft dit ook invloed op hun directe leefomgeving die hierop reageert. Een groot probleem is dat anderen hun problemen vaak onderschatten en dat ze niet goed begrepen worden. Fysieke handicaps zijn makkelijk te begrijpen dan de niet-zichtbare cognitieve en sociaal-emotionele gevolgen van hersendisfuncties. Vooral gedrags- en persoonlijkheidsproblemen bij kinderen zijn buitenstaanders moeilijk in te schatten en te accepteren dan cognitieve problemen. Enkele onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen uit een lager sociaal milieu over het algemeen minder kans hebben om zich te herstellen dan kinderen uit hogere sociale milieus. Ook de prognose voor kinderen uit probleemgezinnen of gezinnen met meer stresserende factoren blijkt kleiner te zijn. Ouders die kinderen met hersenletsel hebben, worden vaak niet goed begrepen. Anderen begrijpen niet welke impact dat heeft binnen het gezin en de opvoeding. In veel gezinnen ontstaat hierdoor sociale isolatie. Het risico op echtscheiding is bovendien hoger, omdat de relatie van de ouders door deze extra stressor binnen het gezin meer onder druk staat. De psychosociale omgeving waarin een kind opgroeit speelt op den duur eens steeds belangrijker rol bij hoe een kind zich uiteindelijk ontwikkelt.

Wat is neuropsychologische diagnostiek?

De ontwikkelingsneuropsychologie tracht te verklaren in hoeverre leer- en gedragsproblemen veroorzaakt zijn door stoornissen in de zich ontwikkelende hersenen. Hierbij wordt rekening gehouden met de invloed van de psychosociale leefomgeving van het kind.

Doel van de neuropsychologische diagnostiek

De neuropsychologische vraagstellingen variëren sterk en zijn afhankelijk van de aard van de populatie die men onderzoekt en van de setting. Ondanks deze verschillen kunnen globaal de onderstaande doelstellingen van het neurologisch onderzoek bij kinderen gespecificeerd worden.

Evaluatie van de problematiek

Door middel van een neuropsychologische functieanalyse van de onderzoeksgegevens wordt een zo nauwkeurig mogelijk beschrijving gegeven van de aard en ernst van problemen bij kinderen. Tevens is het van belang om een zo goed mogelijke beschrijving te geven van de interactieve functies. Op deze manier wordt een neurocognitief profiel van het kind geschetst waardoor men inzicht krijgt in wat een kind kan en niet kan. Bij het interpreteren van dit profiel wordt rekening gehouden met de invloed van:

• Wat er diagnostisch bekend is over het kind (neurologisch ziektebeeld, ontwikkelingspsychopathologie, specifieke ontwikkelingsstoornissen).
• De problemen die het kind in het dagelijks leven ervaart.
• De copingmechanismen, het strategiegebruik en de stresshantering van het kind.
• De effecten van het probleemgedrag van het kind op de omgeving.

Bijdrage aan de neurologische diagnose

Een belangrijke vraag is hoe de neuropsychologische diagnose zich verhoudt tot de neurologische diagnose, waarvoor een neuroloog verantwoordelijk is. De vraag naar de aard en het letsel kan het beste neurologisch onderzocht worden, en kan worden aangevuld door beeldvormende technieken (zoals EEG, ERG, CRT-scans, MRI en PET-onderzoek). De neuropsycholoog stelt niet de medische diagnose, maar levert wel een bijdrage door de aard en ernst van de neurocognitieve functies te objectiveren en door te beoordelen of de stoornissen passen bij een bepaald ziektebeeld.

Bijdrage aan de prognose en het behandelplan

Bij de prognose en bijdrage aan het behandelplan gaat het om het beschrijving welke problemen men bij het kind op korte of lange termijn kan verwachten. Daarnaast kan het neuropsychologisch onderzoek een belangrijke bijdrage leveren aan de manier waarop de problemen die het kind ervaart het beste behandeld kunnen worden. Hierbij dient men zich re realiseren dat een prognose niet eenvoudig en vaak onmogelijk is bij volwassenen. Het kind bevindt zich namelijk in een fase van ontwikkeling, waarbij de ontwikkeling van de hersenen mede beïnvloed wordt door de leerervaringen en de leefomgeving.

Evaluatie van de ontwikkeling van het kind en van de behandeling

Herhaald onderzoek is van belang bij kinderen, dit vanwege de gedragsfuncties en de daaraan ten grondslag liggende hersenfuncties aan veranderingen onderhevig zijn en de aard van de problemen zich in de loop van de tijd kan wijzigen. Neuropsychologisch onderzoek kan ook een bijdrage leveren aan de evaluatie van de behandeling van het kind.

Voorlichting, informatie en inzicht

Belangrijk is dat de directe betrokkenen (zoals behandelaars, leerkrachten, ouders en aanvragers) goed geïnformeerd worden over de resultaten van het neuropsychologisch onderzoek. Zo krijgen deze directe betrokkenen een goed inzicht in de aard van de problemen die het kind ervaart.

Indicaties voor neuropsychologisch onderzoek

In het algemeen kan men stellen dat men een neuropsychologisch onderzoek aanvraagt wanneer er aanwijzingen of een vermoeden zijn dat leer-/gedragsstoornissen toegeschreven kunnen worden aan stoornissen in het functioneren va de hersenen. Indicaties voor neuropsychologisch onderzoek kunnen uit verschillende bronnen verkregen worden, zoals medisch of neurologisch onderzoek, schoolgegevens en informatie van ouders. Voor indicatiestelling is een zorgvuldige anamnese van het kind van groot belang. Een neuropsychologisch onderzoek is in de volgende gevallen geïndiceerd:

• Wanneer in de anamnese problemen naar voren komen die de verdenking oproepen van stoornissen in het centrale zenuwstelsel, zoals prenatale problemen, perinatale complicaties en het voorkomen van bepaalde erfelijke ziekten in de familie.
• Bij ernstige aangeboren of verworven neurologische aandoeningen.
• Bij somatische ziekten die invloed kunnen hebben op het functioneren van het centrale zenuwstelsel.
• In het geval van specifieke ontwikkelingsstoornissen, zoals een leesstoornis.
• In het geval van ontwikkelingspsychopathologie, zoals ASS of ADHD.
• In het geval van een disharmonisch intelligentieprofiel en/of disharmonische factor-IQ’s.
• In het geval van een plotselinge achteruitgang in cognitief functioneren.
• In het geval van gedragsproblemen die moeilijk te verklaren zijn in termen van psychosociale factoren.
• Wanneer er een behandeling gestart gaat worden die geëvalueerd kan worden met behulp van een neuropsychologisch onderzoek.

De empirische cyclus in de neuropsychologische diagnostiek

Neuropsychologische diagnostiek bestaat uit meerdere fase, namelijk:

1. Het verhelderen van de vraagstelling, zodat het doel van het neuropsychologisch onderzoek duidelijk wordt.
2. Dossieronderzoek.
3. (Hetero)anamnese.
4. Het formuleren van onderzoeksvragen en hypothesen.
5. Testonderzoek:
   1. Selectie van tests.
   2. Afname van tests.
   3. Verwerking van de testgegevens.
   4. Interpretatie van tests.
6. Integrale beschrijving en interpretatie van de onderzoeksgegevens, beantwoording van de vraagstelling en rapportage.

Diagnostiek is een hypothesetoetsend proces, bestaande uit meerdere fasen. Iedere fase kan tot hypothesen leiden, die geëvalueerd en indien nodig bijgestuurd en geherformuleerd worden. De neuropsycholoog is een ‘scientist-practictioner’, die ‘evidence-based’ te werk gaat.

Bij het inwinnen van informatie over het kind kan gebruik worden gemaakt van verschillende informatiebronnen, zoals medische dossiers en gedragsvragenlijsten. Er wordt informatie ingewonnen over: huidige problemen, de medische ziektegeschiedenis, problemen in de fysieke, cognitieve, emotionele en psychosociale ontwikkeling van het kind en problemen in de school- en gezinssituatie.

Wat zijn de algemene uitgangspunten voor het opzetten van neurologisch onderzoek?

Neurocognitieve domeinen

Eén van de belangrijkste eisen die gesteld kan worden aan een neuropsychologisch onderzoek is dat de onderzochte gedragsfuncties belicht worden vanuit theorieën over de wijze waarop gedragsfuncties zich ontwikkelen. Tevens zullen de onderzoeksgegevens voldoende inzicht moeten verschaffen in de problemen die het kind in het dagelijks leven ervaart. Op grond van deze overwegingen worden in het neuropsychologisch onderzoek verschillende psychologische domeinen onderzocht: intellectueel functioneren, executieve functies, leren en geheugenfuncties, schoolse vaardigheden (bijvoorbeeld lezen, schrijven), taalfuncties, perceptuele functies, (psycho)motorische functies, visueel-ruimtelijke en visueel-constructieve functies, aandacht en concentratie, snelheid van informatieverwerking en emotioneel en psychosociaal functioneren. Er zijn een aantal manieren waarop gedragsfuncties onderzocht en geïnterpreteerd kunnen worden, zoals psychometrisch (kwantitatief) of procesgericht (kwalitatief) onderzoek en een standaardtestbatterij of een flexibele testbatterij.

Psychometrische (kwantitatieve) testbenadering

Psychometrisch of kwantitatief onderzoek is gestandaardiseerd onderzoek, waarbij de score van het kind wordt vergeleken met een normscore. Deze benadering heeft een aantal voordelen:

• Het niveau van functioneren kan worden vergeleken met de verwachte normscore.
• Scores op verschillende tests kunnen met elkaar vergeleken worden.
• Het is geschikt voor onderzoeksdoeleinden.
• Het ontwikkelingsverloop van een kind kan goed in kaart worden gebracht door het kind meerdere keren te onderzoeken.

Een nadeel van deze benadering is daarentegen dat een bepaalde testuitslag geen inzicht geeft in de manier waarop een kind tot een bepaald resultaat komt.

Procesgerichte (kwalitatieve) testbenadering

Bij de kwalitatieve benadering ligt de nadruk op de vraag hoe een bepaalde taak wordt uitgevoerd. Observatie van het kind speelt een belangrijke rol. Luria heeft een kwalitatieve onderzoeksbenadering ontwikkeld die gebaseerd is op de gedragsneurologie: via korte opdrachten wordt geprobeerd neuropsychologische symptomen uit te lokken, die hypothesetoetsend worden geverifieerd met behulp van specifiekere taken. Het soort fouten dat het kind op bepaalde taken maakt, wordt geïnterpreteerd in termen van een stoornis in een specifiek verwerkingsgebied van de hersenen. De voordelen van deze methode zijn dat er inzicht wordt verkregen in de aard van de problemen en dus ook aanwijzingen voor de manier waarop een functietraining opgezet kan worden. Een nadeel is dat het gedrag niet kwantitatief gemeten wordt, waardoor men ook niet weet in hoeverre een kind achter is op een bepaalde gedragsfunctie. Er wordt bovendien ten onrechte verondersteld dat een neurocognitieve stoornis direct verwijst naar een disfunctie in een bepaald hersengebied. Bij kinderen moet er daarnaast rekening mee worden gehouden dat de hersenen nog in ontwikkeling zijn en dat compensatie en reorganisatie nog mogelijk is.

Combinatie van de psychometrische en procesgerichte testbenadering

In de klinische praktijk worden beide benaderingen vaak gecombineerd. Met behulp van psychometrische tests wordt het niveau van functioneren vastgesteld, terwijl door middel van observatie naar de kwalitatieve aspecten van de testprestatie wordt gekeken.

Standaardtestbatterij versus flexibele testprocedure

Daarnaast kan ook gekozen worden voor een standaardtestbatterij of een flexibele testprocedure. De voordelen van een standaardtestbatterij is dat kinderen gemakkelijk met elkaar vergeleken kunnen worden (profielanalyse) en dat men een volledig beeld kan schetsen van de problematiek en de sterke kanten die gevonden worden bij het kind. Een nadeel is echter dat het arbeidsintensief en relatief duur is. Bij een flexibele batterij heeft men al bepaalde ideeën over de aard van de problematiek en op basis daarvan worden tests gekozen om te kijken of deze ideeën bevestigd kunnen worden. Het nadeel is dat je iets over het hoofd kunt zien, omdat je al een bepaalde aanname hebt aan het begin van het onderzoek. Een ander nadeel is dat je geen volledig beeld hebt van de sterke en zwakke punten van het kind. Het voordeel is dat het minder arbeidsintensief is en daardoor ook meer efficiënt.

Een andere optie is een trapsgewijze onderzoeksprocedure. Hierbij wordt na het afnemen van een vaste testbatterij verder onderzoek gedaan om de problemen van het kind verder te specificeren.

Welke neuropsychologische meetinstrumenten zijn er?

Onderstaand zullen een aantal tests worden toegelicht, die in de neuropsychologische diagnostiek veel worden gebruikt.

Amsterdamse Neuropsychologische taken (ANT)

De ANT is een computergestuurde testbatterij voor het meten van de processen die ten grondslag liggen aan de uitvoering van complexe cognitieve processen, namelijk aandacht, werkgeheugen en executieve functies. De cognitieve domeinen die met de ANT worden onderzocht, zijn: alertheid en snelheid van informatieverwerking, gerichte aandacht, volgehouden aandacht, verdeelde aandacht, werkgeheugen, impulsiviteit/inhibitie, sociale informatieverwerking, oog-handcoördinatie, motorische controle en hoofdrekenen.

Halstead-Reitan-testbatterij (HRNB)

De HRNB omvat een versie voor jonge kinderen (5-8 jaar) en oudere kinderen (9-15 jaar). De oorspronkelijke testbatterij was er vooral op gericht om kwantitatieve testprestaties te kunnen differentiëren tussen personen met en zonder hersenletsel. Een aantal belangrijke neuropsychologische functies, zoals het geheugen, ontbrak echter in deze batterij.

Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome in Children (BADS-C-NL)

De BADS-C-NL meet executieve functies bij 8- tot 16-jarigen. De taken vertonen grote overeenkomsten met taken uit het dagelijks leven, waardoor ze voor kinderen aantrekkelijk zijn om uit te voeren. De subtests doen een beroep op verschillende aspecten van het executief functioneren: planning, feedback gebruiken, met nieuwe situaties kunnen omgaan, activiteiten tegelijkertijd kunnen coördineren en interferenties kunnen weerstaan.

Daarnaast bevat de BADS-C-NL de DEX-vragenlijst, die wordt ingevuld door een volwassene die het kind goed kent. De items hebben betrekking op vier domeinen: emotionele of persoonlijkheidsveranderingen, motivationele veranderingen, gedragsveranderingen en cognitieve veranderingen.

Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS)

De D-KEFS meet verschillende aspecten van de executieve functies bij kinderen en volwassenen van 8 tot 89 jaar.

Wiconsin Card Sorting Task (WCST)

De WCST is een executieve functietest, die beroep doet op het vermogen om abstracte concepten te ontdekken en deze in veranderende situaties aan te passen. Dit vergt cognitieve flexibiliteit en werkgeheugen. De test is ontwikkeld voor kinderen en volwassenen vanaf 6,5 tot 89 jaar.

Tower of London (TOL)

De TOL is een probleemoplossingstaak, die de planningsvaardigheid beoogt te meten. Voor verschillende leeftijden zijn verschillende testversies ontwikkeld.

Stroop Kleur-Woord Test

De Stroop Kleur-Woord Test meet mentale snelheid, executieve aandacht en responsinhibitie. De test meet het vermogen om de aandacht in competitieve situaties op relevante informatie te richten en vat te houden, terwijl tegelijk een habituele respons op afleidende kenmerken van de stimulusinformatie actief onderdrukt moet worden. De test is ontwikkeld voor kinderen van 8 tot 12 jaar en jongeren/volwassenen van 17 tot 90 jaar.

BRIEF-P Vragenlijst Executieve functies voor 2;0 tot 5;11 jaar

De BRIEF-P brengt executieve functies op gedragsniveau in kaart. De vragenlijst wordt ingevuld door ouders van kinderen van 2 tot en met 5;11 jaar. De gedragsbeschrijvingen zijn onderverdeeld in vijf schalen: Inhibitie, Flexibiliteit, Emotieregulatie, Werkgeheugen en Plannen en organiseren. Daarnaast kunnen drie algemene indices (Inhibitie-zelfcontrole-index, Flexibliteit-emotiecontrole-index en Metacognitie-index) en een totaalscore worden berekend.

BRIEF Vragenlijst executieve functies voor 5- tot en met 17-jarigen

De BRIEF is een vragenlijst voor het meten van executieve functies op gedragsniveau bij kinderen van 5 tot en met 17 jaar. Er is een ouderversie met normen voor 5- tot en met 17-jarigen, een leerkrachtversie met normen voor 5- tot en met 11-jarigen en een zelfrapportage voor 11- tot en met 17-jarigen. De gedragsbeschrijvingen zijn onderverdeeld in meerdere schalen: Inhibitie, Flexibiliteit, Emotieregulatie, Initiatief nemen (niet in zelfrapportage versie), Werkgeheugen, Plannen en organiseren, Ordelijkheid en netheid, Gedragsevaluatie en Taken afmaken (alleen in zelfrapportage versie). Daarnaast kunnen twee algemene indexen (Gedragsregulatie-index en Metacognitie-index) en een totaalscore worden berekend.

Aandacht

Voor het onderzoeken van aandacht zijn onder andere de volgende instrumenten beschikbaar:

• Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch-NL): meet verschillende aspecten van de aandacht: selectieve aandacht, volgehouden aandacht, verdeelde aandacht, aandachtswitching en inhibitie van verbale en motorische responsen en snelheid van informatieverwerking. De test is geschikt voor kinderen en jongeren van 6 tot 16 jaar.
• d2 Aandachts- en concentratietest (d2): meet de visuele selectieve aandacht, snelheid van informatieverwerking en concentratievermogen bij 9- tot 18-jarigen.

Geheugen

Voor het onderzoeken van het geheugen zijn onder andere de volgende instrumenten beschikbaar:

• Corsi-blokkentest / Ruimtelijke oriëntatie: doet een beroep op het visueel-ruimtelijk korte termijn geheugen en werkgeheugen. De test is ontwikkeld voor 4- tot 99-jarigen.
• 15-Woorden Test (15-WT): meet het verbale lange termijn geheugen en het verbale herkenningsgeheugen bij kinderen van 6 tot 12 jaar.
• Rey Visual Design Learning Test (RVDLT): onderzoekt het visuele lange termijn geheugen en het visuele herkenningsgeheugen bij 6- tot 12-jarigen.
• Rey Complex Figure Test (RCFT): onderzoekt het visueel-constructief vermogen en het visueel-ruimtelijk geheugen. De interpretatie van de geheugencondities (profielanalyse) is discutabel. De test is bedoeld voor 6- tot 89-jarigen.

Perceptuele functie

Voor het onderzoeken van perceptuele functie zijn onder andere de volgende instrumenten beschikbaar:

• 'Motor-free Visual Perception Test' (MVPT-3): doet onderzoek naar de visuele waarneming bij kinderen van 4 tot en met volwassenen en bejaarden, zonder daarbij een beroep te doen op de motoriek.
• 'Judgment of Line Orientation' (JLO): onderzoekt het visueel-ruimtelijke perceptie bij kinderen en volwassenen van 7 tot 90 jaar.
• 'Tactile Form Perception Test': meet de perceptie van niet-verbale vormen die via de tast aan linker- en rechterhand worden aangeboden. Voor kinderen vanaf 8 jaar.
• 'Finger localization': meet hoe goed een kind de vingers bij aanraking kan identificeren, lokaliseren en benoemen. Het leeftijdsbereik is 6-65 jaar.
• 'Right-left orientation': meet in hoeverre de begrippen links en rechts kunnen onderscheiden, zowel ten opzichte van eigen lichaamsdelen als die van de onderzoeker. De test kan vanaf 6 jaar worden afgenomen.

Constructieve functie

Voor het onderzoeken van constructieve functie is de Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration beschikbaar. Deze test onderzoekt het visueel-motorisch integratievermogen en het ontwikkelingsniveau van de oog-handcoördinatie bij kinderen vanaf 2 jaar en volwassenen.

Motoriek en praxis

De vragenlijst voor handvoorkeur stelt niet alleen vast of iemand links- of rechtshandig is, maar ook de mate van handvoorkeur. De vragenlijst kan vanaf 12 jaar worden afgenomen.

Emotie/sociale cognitie

De ToM-test-R is voor gericht individueel onderzoek bij kinderen van 4 tot 12 jaar naar de mate waarin zij zich in andermans perspectief kunnen verplaatsen. De test is geschikt bij problemen in de sociale en emotionele ontwikkeling, zoals voorkomt bij kinderen met een ASS. De uitslag wordt kwantitatief weergegeven en kwalitatief met een analyse van het sociaal-cognitieve niveau, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen drie niveaus: (1) voorlopers van ToM, (2) eerste manifestaties van ToM, en (3) het hoogste niveau van ToM. Uit de kwalitatieve analyse kan blijken met welke onderdelen het kind moeite heeft.

Hoe worden testgegevens verwerkt?

Vaststellen van prestatieniveau

Bij de meeste neuropsychologische tests wordt het prestatieniveau bepaald door de ruwe score om te zetten in een normscore, waarbij de score van het kind wordt vergeleken met de normscores van een representatieve groep leeftijdsgenoten. Er wordt gesproken van een afwijkende score als de prestatie meer dan twee standaardafwijkingen onder het gemiddelde ligt. Deze score wordt door 2,3% van de normgroep bereikt. Anderen hanteren een soepeler criterium en spreken van een afwijkende score als de score bij minder dan 5% van de normgroep voorkomt (1,6 standaardafwijking onder het gemiddelde).

Een test kan tevens gebruikt worden om te achterhalen of de prestatie van een kind aan een bepaald criterium voldoet. Criteriumtoetsen worden bijvoorbeeld gebruikt bij het beoordelen van schoolse vaardigheden, waarbij onderzoek wordt gedaan naar leervorderingen en de score wordt vastgelegd in termen van het didactisch leeftijdsequivalent (DLE) van het kind. Een andere manier om het prestatieniveau weer te geven, is het leerrendementsquotiënt (LRQ), waarbij het leerresultaat wordt afgezet tegen de leerervaring (LRQ = DLE/DL). Het DLE geeft aan hoe ver het kind op een bepaalde taak gevorderd is, terwijl het LRQ aangeeft wat het effect van onderwijs is geweest.

Betrouwbaarheidsintervallen

De testscore is nooit een exacte weergave van de testprestatie. Daarom worden bij sommige tests betrouwbaarheidsintervallen weergegeven, waarin wordt vermeld hoe groot de kans is dat de werkelijke score binnen de aangegeven waarde ligt. Hoe betrouwbaarder de test, hoe kleiner het interval en nauwkeuriger de testscore.

Gebruik van verschillende standaardscores

De standaardscores van tests kunnen op verschillende manieren worden uitgedrukt. Zo wordt het IQ uitgedrukt in een standaardscore met een gemiddelde (M) van 100 en een standaarddeviatie (SD) van 15. Andere veelgebruikte standaardscores zijn z-scores (M=0; SD=1), T-scores (M=50; SD=10), C-scores (M=5; SD=2) en W-scores (M=10; SD=10). Testscores met verschillende standaardscores kunnen naar elkaar worden omgerekend. Door verschillende testscores in dezelfde normscores om te zetten, kunnen ze met elkaar worden vergeleken. Als tests echter op verschillende normgroepen zijn gebaseerd, moet rekening worden gehouden met:

• De betrouwbaarheid van de tests.
• De normgroepen waarop de standaardscores gebaseerd zijn.
• De periode waarin de normgegevens verzameld zijn.
• De correlaties tussen de taken (een verschil tussen scores is hiervan afhankelijk).

Daarnaast kunnen testscores kwalitatief beschreven worden.

Het meten van verandering in testprestatie bij herhaald onderzoek

Vaak wordt een kind meermaals onderzocht om de ontwikkeling van het neurocognitief functioneren te volgen. De vraag is dan waardoor een verschil tussen twee scores wordt verklaard. Het is mogelijk dat er een daadwerkelijke verandering heeft plaatsgevonden als gevolg van een behandeling. Het kan echter ook zijn dat het toegeschreven kan worden aan het natuurlijke verloop van een bepaald ziektebeeld of aan leereffecten (het feit dat het kind bekend is met de taak).

Om vast te kunnen stellen of er sprake is van een reële verandering, moet worden gekeken naar de test-hertestbetrouwbaarheid van een test en het leereffect (gemiddelde toename in prestatie). Een andere mogelijkheid om vast te stellen of er sprake is van een betrouwbare verandering in testprestatie, is het gebruiken van de ‘reliable change index’ (RCI), die gebaseerd is op de verschilscore van de eerste en tweede meting, en op de betrouwbaarheid en standaarddeviatie van de test.

Hoe worden testgegevens geïnterpreteerd?

Een belangrijke taak van de neuropsycholoog is de informatie van verschillende bronnen te integreren, te komen tot een profiel van goed en zwak ontwikkelde vaardigheden en deze te interpreteren vanuit een model over hersenen-gedragsrelaties. Tevens is het van belang dat de neuropsycholoog nagaat in hoeverre een profiel gerelateerd is aan de problemen die het kind in het dagelijkse leven ondervindt. Kenmerkend voor een neuropsychologisch onderzoek is namelijk dat kinderen in een gestructureerde situatie onderzocht en geobserveerd worden. Dit is goed voor de standaardisatie van het onderzoek en het werkt efficiënter. Toch kan dit ook een vertekend beeld geven van de mogelijkheden van een kind. In de dagelijkse praktijk is de wereld van een kind niet zo gestructureerd als in de testsetting. Hiermee moet dus rekening gehouden worden bij de interpretatie van onderzoeksresultaten. Daarom moet er ook informatie over het kind beschikbaar zijn uit andere situaties dan de testsituatie. Een onderzoeker kan verschillende benaderingen gebruiken bij het interpreteren van onderzoeksgegevens. Deze worden hieronder besproken.

Interpretatie van een testprestatie

Bij de meeste psychometrische tests wordt alleen gemeten hoe goed kinderen een taak uitvoeren (prestatieniveau). Een prestatie kan echter ook worden beïnvloed door niet-bedoelde factoren. Wil men een slechte testscore interpreteren in termen van de cognitieve functie die de test beoogt te meten, zal men alternatieve verklaringen moeten uitsluiten met behulp van andere tests of taken. Voorbeelden van alternatieve verklaringen zijn stoornissen in de zintuiglijke of motorische functies, stoornissen in andere cognitieve functies, emotionele problemen, culturele factoren en andere factoren (bijvoorbeeld pijn, medicatie, slaaptekort). Daarnaast kunnen alternatieve verklaringen naar voren komen uit een kwalitatieve analyse van de testgegevens en uit gedragsobservaties (bijvoorbeeld concentratieproblemen).

Interpretatie van een testprofiel

Profielanalyse is een kwantitatieve methode, waarbij de prestatie van verschillende tests ten opzichte van elkaar vergeleken worden en het patroon van relatief goede en relatief slechte prestaties er uit wordt gehaald. Van dit patroon wordt vervolgens nagegaan of het neuropsychologisch geïnterpreteerd kan worden. Om de prestatie op de verschillende tests met elkaar te kunnen vergelijken, moeten de scores worden omgezet in vergelijkbare standaardscores. Op deze manier kan men het patroon van scores vergelijken met het profiel van kinderen die dezelfde neurologische aandoening hebben.

Tegelijkertijd gaat men na of er overeenkomsten en verschillen zijn tussen taken waarop relaties slecht of juist goed gepresteerd wordt. Men kan de prestaties bijvoorbeeld analyseren in termen van de aard van de taak (verbaal/non-verbaal), modaliteit van aanbieding, output (bijvoorbeeld verbale respons of aanwijzen) en de mate waarin de taak beroep doet op bepaalde cognitieve functies (bijvoorbeeld aandacht en taal). Bij interpretatie van de test is consistentie van het testpatroon van belang: als een bepaalde functie gestoord is, wordt verwacht dat andere taken die ook een beroep op deze functie doen gestoord zijn.

Integrale beschrijving en interpretatie van de onderzoeksgegevens, beantwoording van de vraagstelling en rapportage

Het gevonden testprofiel wordt geïnterpreteerd in relatie tot de kennis die bekend is over het ziektebeeld of aandoening van het kind en de andere verzamelde gegevens. Worden de hypothesen bevestigd of verworpen? Het diagnostisch proces wordt schriftelijk in een rapport vastgelegd en met de betrokkenen besproken.

Hoe kom je van neuropsychologische diagnostiek naar behandeling?

De klinisch kinderneuropsycholoog speelt een belangrijke rol bij het opstellen en uitvoeren van het behandelplan van kinderen en jongeren met niet-aangeboren hersenletsel en ontwikkelingsstoornissen. Allereerst omdat hij de diagnostiek kan vertalen in behandeladviezen. Daarnaast is hij in staat om interventies systematisch te plannen, uit te voeren en het effect te volgen en objectiveren.

Een belangrijk onderdeel van de behandeling is uitleg over het neuropsychologisch onderzoek en psycho-educatie over de goed en zwak ontwikkelde neurocognitieve functies aan alle betrokkenen. In de praktijk worden de hieronder beschreven interventies vaak gecombineerd.

Aanpassen van de omgeving

Bij het aanpassen van de omgeving gaat men op zoek naar hulpmiddelen die de gevolgen van stoornissen verlichten, zodat het voor het kind makkelijker wordt met bepaalde situaties om te gaan. Men kan verschillende aanpassingen doen: aan de fysieke omgeving, aan de sociale omgeving, aan de behandelomgeving, aan instructies of aan eisen van de schoolsituatie.

Compenseren en ondersteunen

Ter ondersteuning of compensatie van de vaardigheidstekorten kan men de te leren vaardigheden makkelijker maken door gebruik te maken van de sterke kanten van het kind. Ondersteuning houdt in dat het kind leert om bij taken die een beroep doen op de tekortschietende vaardigheden strategisch gebruik te maken van de relatief sterk ontwikkelde kanten. In het geval van compensatie wordt gezocht naar hulpmiddelen die de gevolgen van stoornissen verlichten.

Het trainen van de deficiënte functies

De behandeling kan zich richten op het verbeteren van de specifieke problemen van het kind door training van de tekortschietende functies. In de behandeling is het belangrijk dat de hoeveelheid omgevingsstimulatie afgestemd is op de beperkingen van het kind en de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt.

Sociaal-emotionele ondersteuning

Daarnaast moet bij de behandeling aandacht worden besteed aan het sociaal-emotioneel functioneren en gedrag van het kind. Vaak hebben kinderen met cognitieve disfuncties een negatiever zelfbeeld dan leeftijdsgenoten. Ze schrijven faalervaringen toe aan factoren waar ze een beperkte controle over hebben, zoals externe factoren. Kinderen met een externe locus of control vertonen vaak betere leerprestaties is een strak gestructureerd leerklimaat, met regelmatig en herhaling, veel feedback en de mogelijkheid om positieve leerervaringen op te doen.

Ondersteuning van het gezin en de school

Ondersteuning van het gezin maakt vaak deel uit van de behandeling. Een belangrijke stap hierbij is een heldere uitleg van het neuropsychologisch vaardigheidsprofiel en de invloed daarvan op het dagelijkse functioneren. Tot slot is uitleg aan en samenwerking met de school van groot belang, omdat het kind hier veel tijd doorbrengt.

Wat houdt taaldiagnostiek in? - Chapter 13

Taal is een belangrijk instrument bij het communiceren, denken en leren. Taal wordt breed gezien, als een cognitieve en sociaal-emotioneel opgebouwde functie, die bestaat uit taalinhoud (semantiek), taalvorm (syntaxis, morfologie en fonologie) en taalgebruik (pragmatiek). Een diagnosticus kan op verschillende manieren met taalontwikkelingsstoornissen worden geconfronteerd:

• Taalontwikkeling en communicatieproblemen staan centraal. Er zijn zorgen over de verdere sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling en over het latere schoolse leren.
• Gedrags- of leerproblemen staan centraal. Aan het klachtgedrag kunnen taalontwikkelingsstoornissen ten grondslag liggen, die de klachten in stand houden of verergeren.

Psychodiagnostici krijgen op de volgende werkterreinen te maken met taaldiagnostiek:

• Audiologische centra.
• VTO-teams voor vroeghulp.
• Medische settings.
• Gespecialiseerde teams voor taalontwikkelingsstoornissen.
• Jeugdhulpverlening.
• Speciaal onderwijs.

Welke componenten heeft taal?

Taal bestaat uit drie componenten: taalvorm, taalinhoud en taalgebruik. Bij een goede taalontwikkeling ontwikkelen deze componenten zich in samenhang met elkaar. Daarom wordt de integratie van de drie componenten hier als vierde component beschreven.

Inhoud

Het inhoudelijke aspect van taal, ofwel de semantiek van taal, houdt zich bezig met de betekenis van woorden, woordenschat en met de betekenis van woordgroepen en zinnen.

Vorm

Met de vorm van taal wordt de grammatica bedoeld, bestaande uit regels over hoe klanken, woorden en zinnen gevormd worden. Er wordt verder onderscheid gemaakt in:

• Fonologie (klankleer): welke spraakklanken in een taal onderscheiden worden, hoe deze met elkaar kunnen worden gecombineerd en welke processen zich daarbij voordoen. Onder fonologie valt tevens de prosodie: aspecten als klemtoon, intonatie en vloeiend spreken.
• Morfologie (vormleer van het woord, woordvorm): vormveranderingen van woorden, zoals werkwoordvervoegingen, verbuiging van zelfstandige en bijvoeglijke naamwoorden. Daarnaast omvat morfologie woordvorming (zoals afleidingen, bijvoorbeeld ‘metselaar’ van ‘metselen’, en samenstellingen, bijvoorbeeld ‘vaatdoek’).
• Syntaxis: zinsbouw van een taal. Hoe woorden gecombineerd moeten worden.

Gebruik

Het gebruik van taal, ook wel pragmatiek genoemd, omvat de regels voor het taalgebruik in sociale situatie. Het gaat hierbij om de intentie van de spreker die hij door middel van taal uitdrukt.

Bij taaldiagnostiek moet de diagnosticus aandacht hebben voor de drie afzonderlijke bovengenoemde taalcomponenten, maar ook voor de integratie ervan. Alleen als we voldoende kennis hebben van de regels om deze componenten op elkaar af te stemmen, kunnen we taal doelmatig en afgestemd op de situatie begrijpen en spreken.

Receptief versus productief taalgebruik

Taal heeft een receptief (luisteren en lezen) en productief aspect (spreken en schrijven). Bij de meesten is het receptief vermogen omvangrijker dan de taalproductie. De meesten kennen veel meer woorden passief dan ze in het dagelijks leven gebruiken. In taalonderzoek moet aan beide aspecten aandacht besteed worden.

Dagelijkse versus schoolse taalvaardigheid

Tot slot is het onderscheid tussen schooltaalvaardigheid en communicatieve taalvaardigheid van belang binnen de taaldiagnostiek. Bij de dagelijkse taalvaardigheid gaat het om direct waarneembare, alledaagse communicatieve vaardigheden, zoals uitspraak, communicatieve afstemming, basisgrammatica en basisvocabulaire. Schoolse taalvaardigheden hebben te maken met het gebruik van taal over zaken die niet het hier-en-nu betreffen. Hiervoor zijn ook algemene cognitieve vaardigheden nodig.

Hoe wordt taal ontwikkeld?

Taalontwikkeling is het proces waarin een kind regels en kennis verwerft omtrent taalinhoud, taalvorm en taalgebruik van de moedertaal. De taalontwikkeling vindt gedurende de gehele basisschoolperiode plaats. De taalontwikkeling kan worden opgedeeld in fasen, waarin de verschillende taalcomponenten zich ontwikkelen. Er is echter ook sprake van een ontwikkeling in de metalinguïstiek (het reflecteren over taal), bijvoorbeeld het fonologisch bewustzijn, dat belangrijk is voor het leren lezen. Bij de meeste kinderen, ook bij de meeste meertalige kinderen, ontwikkelt de Nederlandse taal zich ongeveer in deze volgorde.

Hoe snel en de manier waarop de taalontwikkeling van een kind verloopt is afhankelijk van interne en externe factoren. Interne factoren zijn bijvoorbeeld de genetisch bepaalde taalaanleg of een door genetische afwijkingen veroorzaakte gehoorstoornis. Externe factoren zijn bijvoorbeeld de gezinssituatie, de kwaliteit en de kwantiteit van het aanbod van taal. Het is van belang dat ouders vanaf de geboorte van het kind adequaat ingaan op de onderwerpen van communicatie, waar kijkt het kind naar, wat pakt het? Op die manier bevorderen zij de snelheid van taalverwerving van hun kind. Ouders staan met hun taalgedrag model voor het kind en geven positieve aandacht aan de taaluitingen van hun kind. Als het kind ouder wordt, kijken sensitieve en responsieve ouders meer met hun kind in boekjes, lezen ze hem voor en vragen ze een weerwoord als het kind iets uit. Een hoog sociaal-economisch milieu betekent niet altijd dat het kind een goed taalaanbod krijgt. De affectiviteit tussen ouder en kind en de sensitiviteit is bepalend voor de taalverwerving.

Niet alle kinderen leren Nederlands als eerste taal. Onder andere migrantenkinderen leren het Nederlands als tweede taal en vaak pas wanneer zij naar school gaan. Het tempo waarin zij Nederlands leren, hangt (naast bovengenoemde interne en externe factoren) samen met sociaalpsychologische factoren en de leeftijd waarop het kind begint met het leren van het Nederlands.

Wat is normale taalontwikkeling?

Er zijn een aantal problemen bij de vaststelling van wat een normale taalontwikkeling is:

• Er zijn grote individuele verschillen in normale taalontwikkeling. ‘Normaal’ heeft niet betrekking op één bepaalde leeftijd, maar op een ruimere periode.
• Er zijn weinig longitudinale onderzoeken naar de taalontwikkeling van Nederlandse kinderen. Bovendien zijn deze meestal gebaseerd op casestudies van kinderen uit gezinnen waarin taal gestimuleerd wordt.
• Er is nog weinig bekend over het verloop van de latere taalontwikkeling. De meeste gegevens hebben betrekking op de ontwikkeling tot 4-5 jaar.

De meest gangbare indeling voor de taalontwikkeling is gebaseerd op Schaerleaens (2008). Deze zal hieronder worden besproken.

De prelinguale/voortalige periode (0-1 jaar)

Het kind hoort al in de baarmoeder allerlei geluiden, waaronder taal. Het waarnemen van de geluiden en de luisterontwikkeling zijn voorwaarden om via spraakperceptie tot taalbegrip te komen. Vanaf de geboorte begint het kind geluiden te produceren. De receptieve en productieve ontwikkeling van de klankvorm kent tijdens het eerste levensjaar vier fasen:

1. 0-6 weken: eerste geluidswaarnemingen en huilen.
2. 6 weken-4 maanden: vroege luisterontwikkeling en vocaliseren.
3. 4-7 maanden: verdere luisterontwikkeling en vocaal spel.
4. 7-12 maanden: beginnend taalbegrip en brabbelen.

In de voortalige periode wordt er in de ouder-kind communicatie veel gebruik gemaakt van lichaamstaal en gezichtsexpressie. De periode van 3-6 maanden wordt de periode van de proto-converstaties genoemd. Dit is bij uitstek de periode van communicatieve afstemming, het nemen van beurten in de communicatie (beurtgedrag), het richten en vasthouden van de aandacht (concentratie) op andermans taal en handelingen.

Tussen 6 en 12 maanden na de geboorte worden kinderen zich steeds bewuster van het feit dat bepaalde gedragingen, vocalisaties, gebaren, brabbelen en uiteindelijk de eerste woordjes gebruikt kunnen worden om communicatieve doelen te bereiken. Het kind begint enkele woorden en zinnen te begrijpen. Aan het eind van het eerste levensjaar kan het kind zich al duidelijk maken door middel van kijkgedrag, gebaren, vocalisaties, brabbels en soms eerste woordjes.

De vroeglinguale/vroegtalige periode (1;0-2;6 jaar)

In de vroegtalige periode zetten kinderen de eerste stap van brabbelen naar meer betekenisvol taalgebruik. Eerst gebruiken ze vaak nog onvolledige woorden, zoals ‘poe’ in plaats van ‘poes’. In deze fase gebruiken kinderen sommige woorden met een veel ruimere betekenis dan volwassenen (bijvoorbeeld ‘hond’ voor alle viervoeters). Dit wordt overextensie genoemd.

Tussen 18-24 maanden leeftijd heeft het kind een woordenschat van 50 tot 100 woorden en kan het woorden combineren tot meerwoordcombinaties, zoals ‘auto toe’. Typerend voor die zinnen is de zogenaamde telegramstijl, waarbij functiewoorden (bijvoorbeeld lidwoorden of hulpwerkwoorden) bijna volledig ontbreken. Op 2;6-jarige leeftijd heeft het kind een actieve woordenschat van 450 woorden. Vanaf die leeftijd kan het kind zich meestal via gesproken taal begrijpelijk uitdrukken tegenover vertrouwde volwassenen.

De differentiatiefase (2;6-5 jaar)

In de differentiatiefase verwerft het kind alle klankcontrasten, waardoor het op 4-jarige leeftijd alle Nederlandse enkelvoudige klanken aan het begin van de lettergreep beheerst. De woordenschat neemt toe tot 2000 tot 3000 woorden op 5-jarige leeftijd. Dit wordt de benoemingsexplosie genoemd. Rond 3-jarige leeftijd vindt een opmerkelijke versnelling plaats in de expressie van de woordenschat. In deze periode worden zinnen langer en vollediger. Naast inhoudswoorden (zelfstandige naamwoorden en werkwoorden) begint het kind gebruik te maken van functiewoorden (lidwoorden, voorzetsels, voornaamwoorden). Het kind begint werkwoorden te vervoegen en zelfstandige naamwoorden te verbuigen. Ze gebruiken echter niet meteen de correcte vorm en maken fouten als ‘vliegden’ in plaats van ‘vlogen’. Dit wordt overgeneralisatie genoemd: een bepaalde morfologische regel wordt toegepast, waar deze niet zou moeten worden toegepast.

De morfologische ontwikkeling gaat gepaard met de snelle cognitieve ontwikkeling. Een groeiend besef van tijd en ruimte gaat samen met het gebruik van het voltooid deelwoord en de verleden tijd. De ontwikkeling van het hoeveelheidsbegrip vormt de basis voor het gebruik van meervoudsvormen en verkleinwoorden. In deze periode kunnen kinderen steeds beter praten over zaken buiten het hier-en-nu (gedecontextualiseerd taalgebruik). Op 5-jarige leeftijd praten veel kinderen vloeiend en verstaanbaar Nederlands in de dagelijkse context, met nog maar weinig opvallende fouten.

De voltooiingsfase (5-10 jaar)

Een 5- à 6-jarige kent ongeveer 3000 woorden actief en 6000 woorden passief. Typisch voor de voltooiingsfase is dat kinderen leren om nieuwe woorden te definiëren met behulp van woorden die ze al kennen. Daarnaast vindt in deze fase de overgang plaats van letterlijk naar figuurlijk taalgebruik.

In de voltooiingsfase leren kinderen om samengestelde zinnen te maken en om sterke en onregelmatige werkwoorden te vervoegen. Bovendien leren ze om hun taalgebruik aan te passen aan de context en ze leren die context ook te begrijpen. Kinderen zijn nu ook in staat om met taal te spelen en hier grapjes mee uit te halen.

Wat zijn taalontwikkelingsstoornissen?

Terminologie

Er is in de literatuur over kinderen met taalontwikkelingsstoornissen veel terminologische verwarring. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een voorbijgaand taalontwikkelingsprobleem (taalvertraging) en een hardnekkige taalontwikkelingsstoornis (specifieke taalontwikkelingsstoornis, ernstige spraak/taalmoeilijkheden, ontwikkelingsdysfasie). Uit onderzoek blijkt dat er op genetisch vlak en in de bouw en functie van hersenstructuren minimale verschillen zijn tussen kinderen met en zonder taalontwikkelingsproblemen. Kinderen met taalontwikkelingsstoornissen verschillen echter ook onderling. Mogelijk zijn deze verschillen medebepalend voor de hardnekkigheid en klinische kenmerken van de stoornis.

Een taalontwikkelingsstoornis wordt gedefinieerd als een stoornis in of een afwijkende ontwikkeling van de productie of het begrip van een gesproken, geschreven en/of ander symboolsysteem. Deze stoornis kan betrekking hebben op de vorm, inhoud, het gebruik van taal en/of combinaties van deze combinaties. Voor de klinische diagnostiek is bovengenoemde definitie echter niet operationeel genoeg om een taalprobleem te signaleren, waardoor vaak vuistregels worden gehanteerd. In onderzoeken naar de prevalentie wordt veelal uitgegaan van een afwijking van het leeftijdsgemiddelde op testscores, waarbij twee of meer standaarddeviaties beneden het gemiddelde vaak het criterium is. Een bruikbaar schema om vroegtijdig een taalontwikkelingsstoornis te kunnen signaleren is het Groninger Minimum Spreeknormen.

Indeling van taalontwikkelingsstoornissen

Er zijn drie belangrijke oriëntaties om de taalontwikkelingsstoornissen in te delen, namelijk

• de categoriale benadering
• descriptief-linguïstische benadering
• de ICF-CY-benadering

De categoriale benadering

De categoriale benadering deelt kinderen met een taalontwikkelingsstoornis in aan de hand van een medisch model. Kenmerkend voor deze benadering is dat taalgestoorde kinderen worden gegroepeerd op basis van een cluster syndromen, waarbij het meestal gaat om niet-talig gedrag:

• Taalstoornissen bij kinderen met doofheid en slechthorendheid: doofheid en slechthorendheid zijn veelvoorkomende oorzaken van een taalstoornis. Kinderen in deze categorie kennen wel de concrete objecten en gebeurtenissen uit hun leefwereld, maar hebben moeite met de betekenis van figuurlijk of abstract taalgebruik. In principe weten ze hoe ze met anderen moeten communiceren, maar ze hebben moeite met het leren van de taalregels.
• Taalstoornissen bij kinderen met een verstandelijke beperking: deze kinderen hebben een vertraagde taalontwikkeling Er zijn echter grote verschillen in de taalprofielen van kinderen met een verstandelijke beperking, omdat ieder syndroom zijn eigen symptomen en kenmerken heeft. Vaak is er ook veel variatie tussen de taalprofielen van kinderen met eenzelfde syndroom.
• Taalstoornissen bij visueel beperkte kinderen: deze kinderen zijn een risicogroep voor taalontwikkelingsstoornissen. Anderzijds hebben kinderen met zuiver visuele problemen meestal veel minder taalproblemen dan kinderen met gehoorproblemen, omdat het zicht een minder grote rol speelt bij de taalontwikkeling van het gehoor.
• Taalstoornissen bij kinderen met schisis en craniofaciale afwijkingen: kinderen met schisis hebben een verhoogd risico op gehoorproblemen, wat de voornaamste oorzaak is voor taalproblemen bij deze groep. Kinderen met craniofaciale afwijkingen hebben, afhankelijk van hun genetische achtergrond, taal- en leerproblemen.
• Taalstoornissen bij premature kinderen of kinderen met een te laag geboortegewicht: verhoogd risico op spraaktaalproblemen, zowel receptief als expressief.
• Taalstoornissen bij kinderen met psychiatrische stoornissen: taalgestoorde kinderen hebben een verhoogde kans op psychiatrische stoornissen en andersom. Twee opvallende voorbeelden van taalstoornissen uit deze categorie zijn autisme en selectief mutisme. Autisme wordt gekenmerkt door een onvermogen om normaal communicatief gedrag te ontwikkelen, wat zich kan uiten in het uitblijven van taal, echolalie of vreemde toonhoogten in spraak. Kinderen met autisme hebben vaak pragmatische taalproblemen.
• Kinderen met een specifieke taalstoornis: kinderen die zich op alle gebieden normaal ontwikkelen, behalve op het gebied van taal. Er zijn bijna altijd milde neurologische problemen aanwezig. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een receptieve taalontwikkelingsstoornis en een productieve taalontwikkelingsstoornis. Er bestaan ook combinaties van beide stoornissen.
• Kinderen met een spraakstoornis: een spraakstoornis kan zich voordoen op het niveau van de stemproductie (stemstoornissen), ter hoogte van de spraakorganen (articulatiestoornis, verbale ontwikkelingsdyspraxie) of kunnen betrekking hebben op spreekritme en –snelheid (stotteren, broddelen). Bij een taalontwikkelingsstoornis is de aantasting veel breder en komen er naast fonologische problemen doorgaans ook stoornissen voor met andere taalcomponenten. In de klinische praktijk hebben kinderen echter vaak een combinatie van een spraak- en taalstoornis.

Ten onrechte wordt bij de categoriale benadering de suggestie gewekt dat een taalstoornis slechts één oorzaak heeft en dat deze door de indeling in categorieën is vast te stellen. Men gaat er tegenwoordig van uit dat erbij taalontwikkelingsstoornissen meestal sprake is van een combinatie van oorzakelijke factoren. Deze benadering wordt daarom vooral belangrijk geacht om relevante oorzaken en factoren die met de taalontwikkelingsstoornis samenhangen in de hypothesevorming te betrekken en te onderzoeken.

De descriptief-linguïstische benadering

De descriptief-linguïstische benadering legt de nadruk op de beschrijving (symptomen) van het taalgedrag. Op basis daarvan duiden ze verschillende typen taalontwikkelingsstoornissen aan:

• (Zeer) vertraagde ontwikkeling: de componenten vorm, inhoud en gebruik ontwikkelen zich normaal, maar in een langzamer tempo. In principe is dit een probleem van voorbijgaande aard. In dat geval wordt het in de DSM-V geclassificeerd als ‘late language emergence’ (vertraagde ontwikkeling van taal). Als een zeer ernstige taalachterstand ondanks behandeling niet wordt ingehaald, wordt deze geclassificeerd als ‘language impairment’ (taalbeperking). Sommigen spreken dan van ontwikkelingsdysfasie.
• Stoornis van de inhoud: de taalvorm wordt voldoende beheerst en adequaat gebruikt in sociale interacties, maar de uitingen hebben weinig/geen betekenis. Dit kan voorkomen bij kinderen die weinig objecten/gebeurtenissen hebben leren kennen waarmee ze inhoud hebben kunnen geven aan hun taal. Een ander voorbeeld is cocktail party speech, waarbij het kind in sociale situaties veel praat, met goed gebruik van de vorm, maar inhoudelijk weinig zegt.
• Stoornis van de vorm: de kennis van de wereld en de communicatie hierover is normaal ontwikkeld, maar de fonologische en morfosyntactische regels worden onvoldoende beheerst om gedachten adequaat onder woorden te brengen.
• Stoornis van het gebruik: de inhoud en vorm van de taal zijn intact, maar de regels voor het communicatief gebruik van de taal worden niet beheerst. Bij jonge kinderen kan het voorkomen dat ze de taal zelden of nooit in interactie met anderen gebruiken. Soms praten ze wel in zichzelf.

Deze indeling is slechts bedoeld als grove classificatie. Het belangrijkste is dat de diagnostiek zich bezig houdt met de mate van problemen met de verschillende taalcomponenten, zodat de behandeling daarop kan worden afgestemd. Het voordeel van de descriptief-linguïstische benadering is dat alle aandacht is gericht op het taalgedrag zelf. Een valkuil kan echter zijn dat relevante etiologische en niet-talige factoren verwaarloosd worden. Om te komen tot een geïntegreerde benadering van taalontwikkelingsstoornissen is een multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk. Deze geïntegreerde benadering wordt de procesbenadering genoemd.

De ICF-CY-benadering

Naast het diagnosticeren gebruiken logopedisten en linguïsten het ICF-CY-model voor het in kaart brengen van de gevolgen van de stoornis voor het functioneren van het kind. De gevolgen van de stoornis worden in drie categorieën ingedeeld: functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, en participatie. Ook worden externe invloeden beshreven.

Taalontwikkelingsstoornissen bij meertalige kinderen

Wanneer meertalige kinderen met taalstoornissen worden aangemeld, is het de vraag of het gaat om een taalstoornis of om problemen bij het verwerven van het Nederlands als tweede taal. Wanneer er werkelijk sprake is van een taalontwikkelingsstoornis zullen er ook taalproblemen bestaan binnen de moedertaal van het kind. Wanneer dit niet zo is, moet worden nagegaan of de taalproblemen in het Nederlands veroorzaakt worden door een gebrek aan culturele aanpassing. Met name wanneer een meertalig kind is opgevoed met interactieregels uit een andere cultuur kan zijn taalgedrag ten onrechte als een stoornis in het taalgebruik worden opgevat, bijvoorbeeld met betrekking tot oogcontact en beurtneming in gesprek met volwassenen.

Het verloop van een taalontwikkelingsstoornis

De eerste deskundigen die een taalprobleem kunnen signaleren zijn de artsen van het consultatiebureau. In de eerste twee levensjaren, als een kind nog onvoldoende taalvaardigheid is, is het van belang de communicatie tussen verzorgers en het kind te beoordeling. Tevens is het van belang de klank en woordontwikkeling van het kind te beoordelen. Onderzoeksgegevens van consultatiebureaus kunnen inzicht geven op de wijze waarop de communicatie, taal en spraak zich ontwikkeling hebben en op problemen hierin. Kinderen met een spraak- en taalprobleem moeten altijd onderzocht worden in een audiologisch centrum om gehoorproblemen uit te sluiten.

Kinderen met taalontwikkelingsstoornissen herstellen normaliter slecht. Er zijn belangrijke prognostische factoren voor herstel, namelijk:

• Leeftijd waarop gestart wordt met de behandeling van het taalprobleem.
• Vorm, inhoud en de frequentie van de taaltherapie. Intensieve therapie werkt beter, dan een eenmalige therapiesessie per week van 30 minuten lang.
• Type en ernst van de taalontwikkelingsstoornis. Kinderen met fonologische problemen herstel beter dan kinderen met grammaticale problemen; kinderen met expressieve taalproblemen herstellen beter dan kinderen met receptieve problemen; kinderen met pragmatische problemen herstellen slecht.
• Gedrag van het taalgestoorde kind.
• Bijkomende neurologische problemen.
• Sociaal economische klasse (SES) van het gezin: een lage SES blijkt een negatieve factor te zijn voor taalherstel.

Hoe wordt taaldiagnostiek gebruikt binnen de hulpverleningscyclus?

Theoretische benaderingen van taalontwikkelingsstoornissen hebben invloed op de manier waarop taaldiagnostiek wordt ingevuld. Bij het kiezen van een benadering moet worden nagegaan welke informatie iedere benadering zal opleveren en wat de waarde hiervan is in relatie tot het onderzoeksdoel. Bij de aanmelding, intake, screening en het formuleren van de indicatiestelling spelen zowel de categoriale als de descriptief-linguïstische benadering een rol. Bij de het zoeken naar doelen en inhouden van de behandeling wordt vooral gewerkt met de descriptief-linguïstische benadering.

De fase van probleemherkenning en screeningsonderzoek

Het vermoeden van een taalontwikkelingsprobleem is een indicatie voor een screening bij het kind. In deze eerste fase van het diagnostisch proces moet de psychodiagnosticus zicht krijgen op de vraag of er sprake is van een taalontwikkelingsprobleem en zo ja, wat de aard en ernst hiervan is. Om hierop een antwoord te krijgen, worden er verschillende informatiebronnen geraadpleegd, die hieronder worden besproken.

Intakegesprek met de ouders

In dit gesprek wordt aan de ouders informatie gevraagd over de taalontwikkeling van het kind en de wijze waarop het kind functioneert in interacties binnen de thuissituatie. Afhankelijk van de benadering neemt men in dit gesprek verschillende aandachtspunten op. Het Handboek taalontwikkelingsstoornissen (Gerrits, e.a. 2017) bevat een uitgebreid overzicht van onderwerpen die aan bod kunnen komen.

Consultatie van leerkrachten

In een gesprek met de leerkracht wordt informatie gevraagd over het globale functioneren van het kind in communicatieve situaties binnen de school.

Bestudering van eerder verzamelde gegevens

De diagnosticus kan het kind pas onderzoeken als hij een dossier van het kind heeft aangelegd en bestudeerd. Niet alle taalstoornissen die op jonge leeftijd gesignaleerd zijn, zijn stabiel. Wel lopen kinderen met een gestoorde of afwijkende taalontwikkeling een groter risico om leerproblemen te ontwikkelen. Dit benadrukt de noodzaak van vroegtijdige en herhaalde diagnostiek. Het is zeer belangrijk dat er gegevens zijn over de intelligentie van het kind (bijvoorbeeld wanneer het VIQ significant lager is dan het PIQ).

Bij de bestudering van eerder verzamelde gegevens moet rekening gehouden worden met hoe oud deze gegevens zijn, want het kan zo zijn dat deze gegevens niet meer actueel zijn, omdat de taalontwikkelingsstoornis is veranderd.

Observatie van het taalgedrag

Middels een gesprek met een kind kan een globaal idee gevormd worden van het niveau van taalproductie in die situatie. Ook observatie van het taalgedrag in een natuurlijke situatie kan een bijdrage leveren. Bovendien kan zo’n observatie informatie geven over externe factoren die het problematische taalgedrag uitlokken en in stand houden.

De fase van probleemdefiniëring en gericht onderzoek

Voor het gerichte onderzoek is een biopsychosociale benadering en een multidisciplinair team nodig.

Organisatie van de eerste onderzoeken

Als er aanwijzingen zijn dat het kind een taalontwikkelingsprobleem heeft, verwijst de huisarts het kind door naar een logopedist. De logopedist onderzoekt het kind met standaardtaaltests en zet een (in)directe behandeling in. Het audiometrisch onderzoek vindt plaats in een audiologisch centrum. Wanneer er bijkomende problemen worden vermoed, vindt er multidisciplinair onderzoek plaats in een eerstelijnscentrum voor taaldiagnostiek, een audiologisch centrum of op de afdeling Audiologie van een ziekenhuis. Er wordt dan een audiometrisch, logopedisch, linguïstisch en psychologisch/pedagogisch onderzoek gedaan. Vervolgens voert de logopedist de behandeling uit.

Teamoverleg

Op basis van de onderzoeksgegevens probeert men te bepalen of er sprake is van een specifieke of niet-specifieke taalontwikkelingsstoornis. Als er aanwijzingen zijn voor neurologische afwijkingen wordt het behandelplan in overleg met een kinderneuroloog of psycholoog opgesteld. In sommige gevallen wordt de taaltherapie dan door biomedicatie ondersteund. Als het kind opvallende gedragsafwijkingen vertoont, kan een kinderpsychiater worden ingeschakeld.

Op basis van de beschikbare informatie wordt in deze fase geïnventariseerd welke behandelingsmogelijkheden vanuit de eigen setting kunnen worden aangeboden, ofwel rechtstreeks aan het kind, ofwel indirect via adviezen en consulten aan leerkrachten, ouders en andere betrokkenen. Afhankelijk van de aard van de taalproblematiek en de mogelijkheden en beperkingen van de instelling wordt het kind doorverwezen, of gaat men binnen de eigen instelling verder met de volgende fase in de hulpverleningscyclus: het gerichte onderzoek. Tijdens de screening wordt gebruik gemaakt van norm-referenced instrumenten, terwijl er tijdens gericht onderzoek gebruik wordt gemaakt van criterion- en communication-referenced instrumenten.

Na het gerichte onderzoek moeten alle gegevens geïntegreerd worden met gegevens over andere ontwikkelingsgebieden die in multidisciplinair onderzoek zijn verzameld. Er worden conclusies getrokken over de aard van de problemen en er worden behandeldoelen vastgesteld.

Overwegingen die nagegaan dienen te worden bij de keuze van procedures en instrumenten bij taaldiagnostiek zijn als volgt:

Doel van het onderzoek:

• Vaststellen of er sprake is van een taalachterstand (screening).
• Aard, functie en etiologie van de taalontwikkelingsstoornis (intake en screening).
• Indicaties voor de doelen en inhouden van de behandeling opsporen.

Nodige beschrijving voor het onderzoek:

• Norm-referenced.
• Criterion-referenced.
• Communication-referenced.

Welke taalcomponenten onderzocht dient te worden:

• De vorm van de taal of deelaspecten daarvan.
• De inhoud van de taal of deelaspecten daarvan.
• Het gebruik van de taal of deelaspecten daarvan.
• Interacties tussen de drie bovengenoemde taalcomponenten.

Meest geschikte onderzoeksprocedure:

• Standaardtestprocedure.
• Half gestructureerde uitlokking.
• Ongestructureerde, natuurlijke observatie.

De context(en) waarin het taalonderzoek dient te worden uitgevoerd:

• Op welke plaats van de interactie plaats.
• Welke personen zijn hierbij betrokken.
• Welke activiteiten of taken zijn hierbij betrokken.

Overige 

• De psychometrische kwaliteit van de instrumenten.
• Eisen van het instrument aan de niet-talige vaardigheden van het kind.
• Praktische factoren waarmee rekening gehouden dient te worden.

Norm-referenced instrumenten

Voor het vaststellen van de vaardigheid op verschillende vorm- en inhoudsaspecten van de taal, kan gebruik worden gemaakt van verschillende norm-referenced instrumenten, waaronder de Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), de Schlichting Test voor Taalproductie II (SSTP II) en de Schlichting Test voor Taalbegrip. Voor onderzoek naar de taalpragmatiek kan onder andere gebruik worden gemaakt van de Nijmeegse Pragmatiek Test (NPT) en de Renfrew Taalschalen Nederlandse Aanpassing (RTNA).

Criteriumgerichte en op kwalitatieve beschrijving gerichte instrumenten

Deels kan de benodigde informatie uit afgenomen tests worden gehaald. De gestructureerde testprocedure heeft als voordeel dat nauwkeurig worden bepaald over welke taalaspecten informatie wordt verzameld. Bij het interpreteren van de gegevens is echter voorzichtigheid geboden, omdat uit onderzoek blijkt dat antwoorden die op een gestructureerde manier zijn uitgelokt vaak onvoldoende voorspellende waarde hebben voor het taalgebruik in vrije communicatie.

Daarom moeten er voor het bepalen van behandeldoelen en –inhouden ook minder gestructureerde procedures worden toegepast. De natuurlijke observatie gebeurt in een setting die voor het kind vergelijkbaar is met de communicatieve situaties waarin het dagelijks verkeert. In de praktijk zijn er echter vaak beperkte mogelijkheden voor dergelijke observaties, omdat ze veel tijd kosten.

De semigestructureerde uitlokking is vergelijkbaar met de ongestructureerde, vertrouwde setting waarin het kind kan bepalen wat er gebeurt. De onderzoeker speelt echter een actieve rol in het manipuleren van de context door vragen te stellen en suggesties te doen, waarmee hij bepaalde reacties bij het kind uitlokt. In deze setting vindt ook de spontane-taalanalyse plaats. Met deze procedure wordt een bepaald aspect van het taalgedrag geobserveerd en kan men verschillende manieren van beïnvloeding uitproberen om in te schatten welke behandelingsaanpak het beste zal zijn.

Verschillende contexten leveren dus verschillende soorten en hoeveelheden informatie op. Aan de hand van de gegevens uit ongestructureerde of semigestructuurde observaties wordt meestal een criteriumgericht of louter beschrijvend verslag van het taalgedrag gemaakt. Een beschrijving schetst het geobserveerde communicatieve gedrag. De beschrijving is niet genormeerd of gestandaardiseerd en kan zowel talige als niet-talige aspecten bevatten. Een dergelijke beschrijving kan geen bindende uitspraken opleveren over het taalgedrag van het kind. Wel kan het leiden tot hypothesen die via criteriumgericht beschrijvingen verder getoetst worden.

Wat houdt diagnostiek van het motorisch functioneren in? - Chapter 14

De ontwikkeling van kinderen is een complex, dynamisch proces, waarin verschillende ontwikkelingsdomeinen zich niet-lineair ontwikkelen en door meerdere omgevingsfactoren kunnen worden beïnvloed. Niet bij alle kinderen verloopt de ontwikkeling zonder problemen. Een belangrijk deel van de ontwikkelingsstoornissen is motorisch van aard. Bij het meten van het motorisch functioneren van vooral jonge kinderen moet rekening worden gehouden met het (niet-lineaire) dynamische karakter van ontwikkeling, waardoor het ontwikkelingstempo de ene keer sneller en de andere keer trager verloopt. Hierdoor zijn de scores op een ontwikkelingstest niet altijd stabiel. Daarom moeten screeningsprogramma’s voor kinderen gebruik maken van meerdere opeenvolgende metingen om met meer zekerheid te kunnen vaststellen of er bij een kind sprake is van een tijdelijke achterstand of een motorische ontwikkelingsstoornis. Behalve dat voor individuele kinderen het ontwikkelingstempo niet-lineair van aard kan zijn, zijn er ook grote interindividuele verschillen in ontwikkelingstempo. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor etnische verschillen in het bereiken van motorische mijlpalen. Dit alles impliceert dat de normering van meetinstrumenten voor motorische ontwikkeling gebaseerd moeten zijn op een grote representatieve steekproef, waarbij rekening is gehouden met etnische verschillen.

Hoe worden motorische ontwikkeling en motorische functioneren gedefinieerd?

Motorische ontwikkeling wordt gedefinieerd als leeftijdgerelateerde veranderingen in bewegingsgedrag en de processen die daaraan ten grondslag liggen. De Internationale Classificatie van het Menselijk Functioneren voor Kinderen (ICF-CY) maakt onderscheid tussen drie niveaus van motorisch functioneren:

1. Lichaamsfuncties: bijvoorbeeld spierkracht en mobiliteit van gewrichten.
2. Activiteiten: basismotorische vaardigheden, zoals staan en lopen, en dagelijkse activiteiten, zoals aankleden en eten.
3. Participatie: de deelname aan het maatschappelijk leven, zoals sporten bij een vereniging.

Beperkingen in motorische functies leiden vaak tot beperkingen in activiteiten, die weer leiden tot verminderde participatiemogelijkheden. Instrumenten die motorische ontwikkelingsproblemen in kaart brengen, richten zich vaak op het niveau van activiteiten. Daarnaast wordt er bij het meten van motorische vaardigheden vaak onderscheid gemaakt tussen grofmotorische (bijvoorbeeld lopen en klimmen) en fijnmotorische vaardigheden (bijvoorbeeld tekenen en knippen).

Rosenbaum en collega’s onderscheiden drie fasen in de diagnostiek van motorische ontwikkelingsstoornissen:

1. Screening van het motorisch functioneren in de voorschoolse periode, op basis van oudervragenlijsten.
2. Vervolgdiagnostiek voor kinderen die bij de screening zijn uitgevallen. In deze fase wordt bepaald of het kind daadwerkelijk een verhoogd risico heeft op een ontwikkelingsstoornis.
3. Verwijzing van het kind naar een specialist om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van een ontwikkelingsstoornis.

Hoe kan vroegtijdige een motorische ontwikkelingsstoornis worden onderkent?

Doelen van de diagnostiek van het motorisch functioneren

De diagnostiek van het motorisch functioneren kan verschillende doelen hebben:

• Het identificeren van een motorische ontwikkelingsachterstand of –stoornis.
• Het bepalen van het niveau van het motorisch functioneren.
• Het volgen van het verloop van de motorische ontwikkeling.
• Het vaststellen van de effecten van een interventie.
• Het voorspellen van het ontwikkelingsniveau op latere leeftijd.
• Sterkte-zwakte analyse van het motorisch functioneren.

De instrumenten die hiervoor worden gebruikt, moeten aan verschillende eisen voldoen. De test moet goed onderscheid kunnen maken tussen kinderen met en zonder een stoornis. Tevens moet de test norm-referenced zijn: er moet normeringsonderzoek zijn gedaan met een grote en representatieve steekproef. Om de motorische ontwikkeling te volgen en de effecten van een interventie te bepalen, zijn criterion-referenced instrumenten nodig, die de score van het kind niet vergelijken met een normscore, maar met eerdere scores van het kind zelf. Ook moet een evaluatief instrument voldoende responsiviteit hebben: het moet klinisch relevante veranderingen na een interventie kunnen meten.

Instrumenten voor het langdurig volgen van kinderen

Er bestaat internationaal overeenstemming over de noodzaak om onderzoek naar het motorisch functioneren uit te voeren, waarbij kinderen voor langere tijd worden gevolgd. Hieronder zullen enkele instrumenten worden besproken.

Van Wiechen Onderzoek (VWO)

Het VWO brengt de ontwikkeling van 0- tot 4-jarigen in kaart, met als doel het vroegtijdig signaleren van een afwijkende ontwikkeling. Op de Nederlandse consultatiebureaus wordt dit instrument sinds 1983 gebruikt. De items zijn verdeeld over drie ontwikkelingsdomeinen:

1. Fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag.
2. Communicatie.
3. Grove motoriek.

Baecke-Fassaert Motoriektest (BFMT)

De BFMT is bedoeld als screeningsinstrument voor het opsporen van motorische stoornissen bij kinderen in groep 2 (5-6 jaar). Echter, de betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument is niet onderzocht.

Ages and Stages Questionnaires, derde editie (ASQ-3)

De ASQ-3 vragenlijsten worden door ouders ingevuld over kinderen van 2 tot 66 maanden. Het doel ervan is het screenen van zeer jonge kinderen op ontwikkelingsstoornissen, en voor het monitoren van de ontwikkeling van kinderen met een verhoogd risico op een ontwikkelingsstoornis of –achterstand. De ASQ-3 bestaat uit 21 oudervragenlijsten. Elke vragenlijst omvat 30 items die zijn verdeeld in 5 gebieden: grove motoriek, fijne motoriek, probleemoplossend gedrag, persoonlijk-sociale vaardigheden, en communicatie. Een voordeel van de ASQ is dat het een relatief goedkoop instrument is, waardoor het haalbaar wordt om de motorische ontwikkeling langere tijd te volgen.

General Movements (GM)

De GM-methode heeft als doel om zuigelingen te identificeren met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ontwikkelingsstoornis, in het bijzonder cerebrale parese. Deze methode kijkt naar de bewegingen van zuigelingen en gaat er van uit dat de kwaliteit van de spontane beweging een weergave is van de integriteit van het centrale zenuwstelsel.

Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

De AIMS heeft als doel het identificeren van baby’s van 0 tot en met 18 maanden met een achterstand in de grofmotorische ontwikkeling.

Bayley Scales of Infant Development, Nederlandse versie (Bayley-III-NL)

De BSID-III-NL is een algemene ontwikkelingstest voor kinderen van 1 tot 42 maanden. Het instrument bestaat uit vijf schalen: Cognitie, taal, motoriek, sociaal-emotioneel gedrag, en adaptief gedrag.

Wat is de diagnostiek van het motorisch functioneren bij cerebrale parese?

Definitie

Cerebrale parese (CP) is een houdings- of bewegingsstoornis als gevolg van een blijvende, maar niet-progressieve hersenbeschadiging die vóór eenjarige leeftijd is ontstaan. Er is aanvankelijk sprake van negatieve symptomen, zoals een verminderde spiertonus (hypotonie) en spierzwakte (parese), en daarna positieve symptomen, zoals een verhoogde spiertonus (hypertonie) en spasticiteit. De Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) hanteert een leeftijdsgrens van 5 jaar voor de definitieve classificatie CP. Kinderen met CP vormen de grootste groep kinderen met motorische problemen binnen de kinderrevalidatie.

Etiologie

De combinatie van prematuriteit en een te laag geboortegewicht is de belangrijkste factor voor het ontstaan van CP. Daarnaast zijn er nog andere factoren, die in verband worden gebracht met het ontstaan van CP. Voorbeelden van prenatale factoren zijn afwijkingen in de aanleg van de hersenen en intra-uteriene infecties. Een voorbeeld van een perinatale factor is zuurstoftekort door complicaties tijdens de bevalling. Postnatale factoren zijn bijvoorbeeld trauma of mishandeling.

Consequenties voor het gezin

Er zijn grote verschillen in de mate waarin ouders met een kind met CP stress ervaren en in hoeverre het gezinsfunctioneren en het welzijn van ouders wordt aangetast. Deze verschillen worden onder andere beïnvloed door kind- en oudergerelateerde factoren, zoals de zorgbehoefte en gedragsproblemen van het kind en de copingvaardigheden van ouders.

Classificatie naar ernst in voortbeweging

Kinderen met CP vormen een heterogene groep. De manier waarop de stoornis zich uit, hangt samen met de plaats en ernst van de hersenbeschadiging. Er zijn verschillende classificatiesystemen voor het benoemen van de ernst van de CP, de mate waarin de ledematen zijn aangedaan en het type houdings- en bewegingsstoornis. Hieronder worden deze classificatiesystemen en twee instrumenten besproken, die zijn ontwikkeld om het motorisch functioneren te meten in termen van de ICF-CY.

Classificatie naar type bewegingsstoornis en de mate waarin ledematen zijn aangedaan

De SCPE maakt onderscheid tussen drie soorten bewegingsstoornissen bij kinderen met CP:

• Spastische bewegingsstoornis: prevalentie 80-90%.
• Dyskinetische bewegingsstoornis: prevalentie 9%.
• Atactische bewegingsstoornis: prevalentie 2%.

De classificatie naar de mate waarin de ledematen zijn aangedaan, maakt onderscheid in:

• Hemiplegie: parese aan één kant van het lichaam.
• Diplegie: parese van vooral de benen en in mindere mate de armen.
• Tetraplegie: parese van armen en benen.

Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

De GMFCS is een systeem voor de classificatie van de ernst van de bewegingsstoornis bij kinderen en jongeren van 0-15 jaar. Dit systeem onderscheid vijf niveaus van beperkingen in voortbewegingen, waarbij niveau I de geringst beperking aangeeft en niveau V de ernstigste beperking:

1. Loopt zonder beperkingen.
2. Loopt met beperkingen.
3. Loopt met behulp van een loophulpmiddel.
4. Beweegt zich zelfstandig voort met beperkingen, eventueel met gebruik van een elektrisch vervoersmiddel.
5. Wordt vervoerd in een rolstoel.

Manual Ability Classification System (MACS)

De MACS classificeert de vaardigheid van het kind in het hanteren van objecten in belangrijke dagelijkse activiteiten. In vijf niveaus van ernst, van I- hanteert objecten gemakkelijk en met succes, tot V - hanteert objecten niet en heeft een ernstig beperkte vaardigheid om zelfs simpele acties uit te voeren.

Gross Motor Function Measure (GMFM)

De GMFM is een motorische test voor 0- tot 15-jarigen met CP. Het is een evaluatief instrument op activiteitenniveau. De GMFM is responsief en dus geschikt om kleine en grote veranderingen in het motorisch functioneren van kinderen met CP vast te leggen.

Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Computer Adaptive Test (PEDI-CAT-NL)

De PEDI-CAT-NL meet de zelfredzaamheid van kinderen van 0 tot 21 jaar met een variëteit in lichamelijke of gedragsmatige aandoeningen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. De PEDI-CAT heeft vier domeinen: mobiliteit, dagelijkse activiteiten, sociaal/cognitief, en verantwoordelijkheid.

Wat is de diagnostiek van het motorisch functioneren bij kinderen met een coördinatieontwikkelingsstoornis?

Definitie en criteria

Kinderen met een coördinatieontwikkelingssstoornis (‘developmental coordination disorder’; DCD) worden gekenmerkt door het feit dat ze meer problemen hebben met het uitvoeren van dagelijkse activiteiten die bewegingscoördinatie vereisen dan op grond van hun leeftijd en intelligentie mag worden verwacht. Om de diagnose DCD te kunnen stellen, moet aan vier criteria worden voldaan. Deze worden hieronder besproken.

Criterium A

Bij Criterium A moet worden vastgesteld dat dagelijkse activiteiten die coördinatie vereisen onder het te verwachten niveau voor de leeftijd zijn. De meest gebruikte methode om dit criterium te toetsen, is het afnemen van een gestandaardiseerde en gevalideerde motorische test. Vaak wordt hiervoor de Movement ABC-2 of de Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency 2 (BOT-2) gebruikt.

Criterium B

Criterium B houdt in dat de motorische problemen van het kind significant interfereren met de schoolprestaties of activiteiten in het dagelijks leven. Dit moet worden bepaald op basis van informatie van ouders of de leerkracht. Over het aspect van de schoolprestaties moet echter een kanttekening worden geplaatst, omdat er weinig bewijs is dat er een directe samenhang is tussen het bestaan van motorische problemen en de schoolprestaties. Enige duidelijkheid is dat problemen met schrijven van invloed zijn op de prestatie op school.

Criterium C

Criterium C stelt dat de symptomen van DCD al zichtbaar moeten zijn in de vroege kindertijd. De EACD en de Nederlandse richtlijn beveelt aan terughoudend te zijn me het stellen van de classificatie van DCD bij kinderen jonger dan 5 jaar. Mocht hier toch aanleiding voor zijn is de aanbeveling om de P5 als drempelwaarde te stellen en te testen met een tussenpoos van 3 maanden.

Criterium D

Criterium D stelt dat er geen sprake moet zijn van een neurologische aandoening. DCD komt vaak voor in combinatie met een ontwikkelingsstoornis, er kan dus een dubbele diagnose gesteld worden. Maar deficiënties in de motorische vaardigheden moeten niet beter verklaard worden door een verstandelijke beperking. In de DSM-V en EACD wordt geen IQ-criterium gespecificeerd.

Prevalentie

De prevalentie van DCD varieert van 2-20%. De prevalentie hangt af van de gehanteerde drempelwaarde, de leeftijd van de onderzoeksgroep en culturele verschillen. In de meeste onderzoeken blijkt de prevalentie bij jongens twee tot drie keer groter te zijn dan bij meisjes.

Secundaire problematiek

Kinderen met DCD hebben vaak niet alleen motorische problemen, maar ook cognitieve en sociaal-emotionele problemen. Ze scoren vaak lager op een intelligentietest dan leeftijdsgenoten. Deels is dit het gevolg van een lager PIQ, omdat bepaalde items een beroep doen op de fijnmotorische vaardigheden. Er zijn echter aanwijzingen dat ook het VIQ lager is dan dat van leeftijdsgenoten zonder DCD. Daarnaast hebben kinderen met DCD vaak sociaal-emotionele problemen. Ze hebben bijvoorbeeld vaker een negatief zelfbeeld. Adolescenten met DCD ontwikkelen vaker een angststoornis en vertonen meer gedragsproblemen.

Etiologie, subtypes en comorbiditeit

Ondanks veel onderzoek naar de onderliggende mechanismen van DCD blijft de etiologie ervan onduidelijk. Kinderen met DCD vormen een heterogene groep met betrekking tot de verschijningsvorm, maar waarschijnlijk ook met betrekking tot de onderliggende mechanismen die daarvoor verantwoordelijk zijn. Mogelijk kan er onderscheid worden gemaakt tussen verschillende subtypen van DCD.

Het is de vraag in hoeverre de motorische problemen van kinderen met DCD samenhangen met disfuncties van het centrale zenuwstelsel. Verschillende onderzoeksbevindingen suggereren dat kinderen met DCD mogelijk een afwijkende ontwikkeling hebben in de microstructuur van motorische en sensorische banen. In de toekomstig werpt beeldvormend onderzoek mogelijk meer licht op de etiologie van DCD.

Een aanzienlijk deel van de kinderen met DCD heeft een comorbide stoornis, zoals ADHD of een leerstoornis, zoals dyslexie. Comorbiditeit bij DCD is eerder regel dan uitzondering. Comorbiditeit komt vooral voor bij kinderen met een gegeneraliseerd sensomotorisch probleem. De vraag is dan in hoeverre deze stoornissen een gemeenschappelijke etiologie hebben. De belangrijkste hypothese voor het samengaan van DCD met dyslexie is de ‘automatization deficit hypothesis’. Deze hypothese stelt dat het mechanisme dat verantwoordelijk is voor het aanleren en automatiseren van bewegingen hetzelfde is als het mechanisme dat ten grondslag ligt aan het automatiseren van het lezen. Het automatiseren van bewegingen is bij kinderen met DCD echter nog nauwelijks onderzocht.

Langetermijnprognose en interventie

Ongeveer de helft van de kinderen die op 5- tot 7-jarige leeftijd de diagnose DCD heeft gekregen, voldoet tien jaar later nog steeds aan de criteria. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten interventies voor kinderen met DCD:

• Procesgerichte interventies: richten zich vooral op het verbeteren van tekorten in de onderliggende processen, die een rol spelen bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten.
• Taakgerichte interventies: richten zich vooral op het oefenen van taakgerichte functionele bewegingen, zoals het leren vangen van een bal.

Uit onderzoek blijkt dat taakgerichte interventies effectiever zijn dan procesgerichte interventies. Het veronderstelde transfereffect van de procesgerichte benadering vindt vaak niet plaats.

Schrijfproblemen

Criterium A van de DSM-V vermeldt een poor handwriting als één van de mogelijke uitingen van DCD. Schrijfproblemen kunnen zich uiten in een moeilijk leesbaar handschrift en/of in een erg traag schrijftempo. De prevalentie van schrijfproblemen varieert aanzienlijk: van 5-37%. De prevalentie hangt af van de groep waarin kinderen op school zitten, de gehanteerde selectiecriteria en de gebruikte meetinstrumenten. Aan het begin van het basisonderwijs is het schrijven nog volop in ontwikkeling en uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van schrijfproblemen met de leeftijd afneemt.

De onderliggende oorzaak van een schrijfprobleem is niet eenduidig. Zowel een gebrek aan fijnmotorische coördinatie als visuomotorische integratie lijken van invloed te zijn op de kwaliteit van het handschrift van kinderen met schrijfproblemen en de diagnose DCD.

Binnen de kinderfysiotherapie is er een aparte richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met een motorisch schrijfprobleem. Aanbevolen wordt om bij kinderen met een schrijfprobleem een genormeerde schrijftest af te nemen. Vervolgens kan aanvullend onderzoek naar het onderliggende probleem geïndiceerd zijn.

Welke vragenlijsten bestaan er voor ouders en leerkrachten?

Groninger Motoriek Observatieschaal – herziene versie (GMO)

De GMO is een vragenlijst voor leerkrachten, bedoeld om 5- tot 11-jarige kinderen met motorische problemen te identificeren.

Coördinatievragenlijst Voor Ouders (CVO/DCDQ'07)

De CVO is een oudervragenlijst voor kinderen van 5 tot 15 jaar, bedoeld om kinderen bij wie DCD wordt vermoed te identificeren.

Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK)

De CBSK is een vragenlijst voor gericht onderzoek en monitoring bij kinderen van 8 tot en met 12 jaar naar de competentiebeleving ofwel zelfwaardering. De test presenteert 36 tegengestelde uitspraken aan het kind’ Het kind kiest bij welke groep het zichzelf vindt behoren, waarna het nog een keer kiest tussen ‘hier hoor ik helemaal bij’ en ‘hier hoor ik een beetje bij’. Ieder item wordt op een vierpuntsschaal gescoord en zo ontstaan scores op zes subschalen: schoolvaardigheden, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, fysieke verschijning, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde. De uitkomst wordt weergegeven in percentielscores.

Welke motorische tests bestaan er?

Movement Assessment Battery for Children – tweede editie (Movement ABC-2)

De motorische test van de Movement ABC meet een eventuele achterstand in de motorische ontwikkeling. De items zijn onderverdeeld in drie subschalen: handvaardigheid, balvaardigheid en statisch en dynamisch evenwicht. De test is bedoeld om onderscheid te maken tussen kinderen met en zonder motorische problemen. De Movement ABC is voldoende sensitief om veranderingen in motorische prestaties te meten.

DCDDaily Test

Voor kinderen van 5 t/m 8 met een vermoeden op DCD. Kan worden gebruikt als aanvulling op de Movement ABC-2.

Beknopte beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften (BHK)

De BHK meet de leesbaarheid van het handschrift van kinderen in groep 4 en 5 en de schrijfsnelheid van kinderen in groep 4 tot en met 8.

Systematische Opsporing van Schrijfproblemen (SOS-2)

De SOS-2 beoordeelt de kwaliteit van het handschrift en de schrijfsnelheid van kinderen van 7 tot 12 jaar. Het is een verkorte en bewerkte versie van de BHK.

Wat houdt diagnostiek van de sociaal-emotionele ontwikkeling in? - Chapter 15

Wat is het onderscheid tussen sociale en emotionele ontwikkeling?

Nauw verbonden met het sociaal functioneren is het emotioneel functioneren. In de klinische praktijk spreekt men gemakshalve van sociaal-emotioneel functioneren. Emotionele ervaringen worden betekenisvol door interacties met anderen. Emoties worden geuit om bepaalde sociale belangen te kunnen behartigen. Het uiten van deze emotie kan tot doel hebben de relatie met een ander te reguleren. Sociale interacties worden voor een belangrijk deel bepaald door de manier waarop emoties binnen interacties worden gecommuniceerd.

De sociale en emotionele ontwikkeling hebben wel veel verwantschap met elkaar, maar ze moeten toch ook gescheiden bekeken worden. De focus bij emotionele ontwikkeling ligt vooral op het individu zelf, terwijl binnen de sociale ontwikkeling de interactie tussen het kind en zijn omgeving van groter belang is. Externaliserend probleemgedrag komt meer op sociaal vlak tot uiting en internaliserend gedrag meer op emotioneel gebied.

Normaal sociaal-emotioneel functioneren

Algemeen kan worden gesteld dat sociaal emotionele competentie de mate is waarin iemand in een emotieopwekkende sociale situatie zijn doelen bereikt. Het gaat om de mate van aanpassing aan de omgeving en het heeft ook alles te maken met de eisen die door de omgeving aan het kind gesteld worden. Belangrijk hierbij is hoe functioneel het gedrag van een kind is in de context waarin het leeft. Dit adaptieve gedrag is ook van belang bij het vaststellen van afwijkend gedrag.

Er zijn geen absolute normen voor het sociaal-emotionele doen en denken van kinderen. Allereerst speelt leeftijd een belangrijke rol bij het vaststellen van wat normaal en wenselijk is. Daarnaast is de mate waarin gedrag wenselijk wordt gevonden cultuurafhankelijk. Ook de wenselijkheid van (het uiten van) emoties is cultureel bepaald. Hierdoor is het moeilijk om een universele maatstaf voor sociaal-emotionele competentie te geven. Zo wordt teruggetrokken en verlegen gedrag binnen de individualistische cultuur waar individuele belangen vooropstaan beschouwd als ongewenst, terwijl in een collectivistische cultuur waar het groepsbelang vooropstaat is dit juist wel een gewenste eigenschap.

Een terugkerende vraag is of psychologie universeel is. Als we uitgaan van de psychologie van de mens (de universalistische, etic benadering), belichten we vooral overeenkomsten. Het gevaar van deze benadering is echter dat de norm vaak westers is. Bij de emic benadering wordt ieder mens binnen de context van zijn cultuur beschouwd en ligt de nadruk op verschillen tussen culturen. Meestal zijn meer algemene psychologische mechanismen universeler (bijvoorbeeld dat kinderen respect moeten tonen voor volwassenen), maar verschilt de manier waarop dit getoond wordt (bijvoorbeeld juist wel of geen oogcontact maken). Het gangbare idee is dat psychische stoornissen overal voorkomen, maar dat de uiting en het verloop van de stoornis sterk kan verschillen tussen culturen.

Binnen de psychodiagnostiek is aandacht voor cultuur een noodzaak. Allereerst kan de culturele achtergrond een oorzaak zijn van sociaal-emotionele problemen, bijvoorbeeld als een kind tussen twee culturen opgroeit. Daarnaast is psychodiagnostisch onderzoek gevoelig voor culturele verschillen. Zo zijn normgroepen vaak autochtoon en kunnen items op een instrument cultureel vertekenend zijn. Ook kan het proces van diagnostiek worden beïnvloed door culturele verschillen.

Sociaal-emotioneel of persoonlijkheidsonderzoek?

Sociaal-emotioneel onderzoek is vaak specifieker en meer gericht op vaardigheden, terwijl persoonlijkheidsonderzoek algemener is en gericht is op gedragsneigingen. Het is vaak lastig om onderscheid te maken tussen vaardigheden en persoonlijkheidstrekken. Als een kind geen gewenst gedrag vertoont, is het moeilijk om te bepalen of dit komt door onmacht of het ontbreken van de neiging om het gedrag toe te passen. Dit onderscheid is van groot belang voor diagnostiek en behandeling.

Om een volledig beeld te krijgen van het sociaal-emotioneel functioneren van een kind is het van belang om zowel de vaardigheden als gedragsneigingen (karaktertrekken) in kaart te brengen. Deze twee componenten bepalen in combinatie met omgevingsfactoren in hoeverre een kind adequaat functioneert.

Lange tijd werd gedacht dat persoonlijkheidsstoornissen pas op volwassen leeftijd vastgesteld kunnen worden. Echter, recentelijk onderzoek toont aan dat ook bij adolescenten gesproken kan worden van persoonlijkheidsstoornissen. In de DSM wordt een algemeen onderscheid gemaakt tussen psychotische, extraverte en neurotische clusters van problematiek. Een andere indeling van clusters van persoonlijkheden is de ‘big five’ benadering, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen extraversie, vriendelijkheid, zorgvuldigheid, emotionaliteit en intellectuele gerichtheid. Deze indeling kan vanaf 11-jarige leeftijd worden gebruikt. Bij jongere kinderen kan een meer basale indeling worden gemaakt op basis van temperament.

Het meten van sociaal-emotioneel functioneren

Bij het vaststellen van het sociaal-emotioneel functioneren van een kind baseert men zich globaal op verschillende methoden: directe observaties, observaties uit de tweede hand tijdens interviews, afnemen van psychometrische tests (vragenlijsten), het voeren van gesprekken en het afnemen van projectief materiaal. Bij projectief materiaal heeft het kind een grote mate van vrijheid in het vervullen van de opdracht, waardoor met name affectieve aspecten op indirecte wijze tot uiting komen. De betrouwbaarheid en validiteit van observaties en projectieve tests zijn niet bekend of onvoldoende. Bij het gebruik van psychometrische tests heeft men wel informatie over deze betrouwbaarheid en validiteit, waardoor deze meer geschikt zijn om hypothesen te toetsen.

Sociale ontwikkeling

Sociale ontwikkeling is de ontwikkeling van sociaal gedrag en sociale cognities. Sociaal gedrag is al het gedrag wat gericht is op anderen. Sociaal gedrag kan verschillende doelen hebben, dat wil zeggen dat iemand contact probeert te zoeken of dat iemand contact probeert te vermijden met één of meerdere personen.

Met sociale cognities worden de vaardigheden bedoeld die voor sociaal gedrag nodig zijn. Hieronder vallen gedachten over de sociale werkelijkheid: over personen, formele en informele relaties en regels in het onderlinge verkeer tussen personen.

Sociaal gedrag

Het meeste onderzoek naar sociaal gedrag richt zich op drie aspecten: de relaties met anderen, de wenselijkheid van het gedrag en het spelgedrag. Sociaal gedrag bestaat voor een groot deel uit het aangaan en onderhouden van relaties. In een hechtingsrelatie zoekt een kind zelf relaties in de nabijheid en veiligheid bij één of meerdere personen. Een kind gaat ook met anderen dan zijn verzorgers relaties aan. Deze hechtingsfiguren zijn ook vaak de enigen die het kind kunnen troosten. In de peuter-/kleuterleeftijd ligt de nadruk van vriendschappen op het samen spelen en samen dingen doen. De relatie is dan minder intens en stabiel dan relaties op latere leeftijd. De aard en kwaliteit van de relaties van kinderen met leeftijdsgenootjes is bepalend voor het ontwikkelen van psychopathologie en wordt hier ook door bepaald. Relaties tussen kinderen worden in eerste instantie zichtbaar in spelgedrag. Het spel begint solitair en wordt geleidelijk steeds interactiever en coöperatiever. Aanvankelijk ziet men functioneel spel en constructief spel, later ontstaat meer verbeeldend spel en regels geleid spel. Vrienden laten onderling meer ingewikkeld spel zien dan kinderen die geen vrienden zijn. Agressie op peuter-/kleuterleeftijd is veelal fysiek. Er wordt gesproken van agressief gedrag als er een intentie bestaat om de ander schade te berokkenen. Excessief agressief gedrag op jonge leeftijd is gerelateerd aan persistent agressief gedrag op latere leeftijd. Prosociaal gedrag manifesteert zich al op jonge leeftijd. Kinderen vertonen meer pro sociaal gedrag wanneer zij een veilige hechtingsrelatie hebben met hun ouders of als de ouders zelf ook prosociaal gedrag vertonen. De contactarme of contactuele verloop met vreemden kunnen zeer informatief zijn. Ook het omgaan met instructies en het reageren op gedrag correcties tijdens het diagnostisch onderzoek kunnen nieuwe hypothesen generen.

Het onderzoeken van sociaal gedrag

Sociaal gedrag is moeilijk te onderzoeken, een kind kan namelijk moeilijk intentioneel sociaal gedrag vertonen wanneer het nog geen zelfbewustzijn en/of bewustzijn van anderen heeft. Kinderen begrijpen namelijk niet direct dat anderen om hen heen ook gevoelens en behoeften hebben. Het bewustzijn van anderen wordt bij kinderen voor het eerst geobserveerd wanneer zij hun aandacht beginnen te delen met anderen (shared attention). Als kinderen de emotionele reacties van hun ouders op gebeurtenissen of personen beginnen te peilen om zelf te bepalen hoe zij zelf moeten reageren, wordt dit social referencing.

Behalve bewustzijn van anderen is een kind zich ook bewust van zichzelf. Het zelfbewustzijn van een kind bestaat uit twee aspecten:

1. Inhoudelijk aspect: het zelfconcept. Het zelfconcept heeft te maken met de beschrijving van jezelf als persoon. Jonge kinderen beschrijven zichzelf nog met uiterlijke kenmerken en gedrag; oudere kinderen kunnen abstractere beschrijvingen geven over karakter en IQ waarbij ze sociale vergelijkingen met anderen gebruiken als referentiekader.
2. Evaluatief aspect: de zelfwaardering. Dit heeft te maken met hoe je jezelf vindt als persoon. Zelfwaardering speelt een belangrijke rol in het sociale gedrag van het kind, maar ook op de emotionele ervaringen van een kind en het psychologisch functioneren op langere termijn.

Sociale cognitie

Er zijn weinig theorieën over sociaal gedrag die bruikbaar zijn voor de diagnostische praktijk. Over de sociale cognities zijn echter wel een aantal bruikbare theorieën. Een eerste model is de Theory of Mind (ToM). Het begrip ToM houdt in dat personen een basaal inlevingsvermogen in anderen hebben. Hieruit is een theorie ontstaan, waarbij je gedrag van anderen kunt verklaren op basis van de gedachten (´beliefs´) die je denkt dat de ander heeft, de wensen (desires) die je denkt dat de ander heeft en de intenties die je denkt dat de ander heeft. Het gaat er niet om of deze beliefs, desires en intenties ook de werkelijkheid zijn. Kinderen met een verminderde of afwezige ToM zijn niet goed in staat om andermans gedrag te verklaren aan de hand van mentale toestanden. Als diagnosticus moet je in de gaten houden dat problemen met de ToM ook veroorzaakt kunnen worden door problemen met verbeelding. Je hebt immers verbeeldend vermogen nodig om denkbeeldige of hypothetische situaties te kunnen scheppen. Dit kan wel gecontroleerd worden door te kijken of een kind ‘doen-alsof-spel’ (verbeeldend spel) laat zien.

Een ander model over sociale cognities is het sociale-informatieverwerkingsmodel. Dit model omvat een zestal stappen in de reactie van kinderen in een sociale situatie, namelijk:

1. Encodering: de situatie wordt waargenomen.
2. Representatie: er wordt betekenis aan de situatie verleend.
3. Emoties: afhankelijk van de vermeende impact op de belangen van een persoon ontstaan gevoelens.
4. Responsgeneratie: die emoties kunnen potentiële reacties activeren.
5. Emotieregulatie: die potentiële reacties hoeven niet per definitie te worden uitgevoerd.
6. Responsselectie: er wordt een selectie gemaakt om daadwerkelijk te reageren.

Als één van de stappen afwijkend verloopt, ontstaat er sociaal probleemgedrag. Bij dit model speelt tevens het morele ontwikkelingsmodel van Kohlberg een belangrijke rol. Wanneer kinderen zich morele regels eigen maken (internaliseren), ontstaan er ook morele emoties. Deze morele emoties, zoals schuld en schaamte, zijn van invloed op hoe kinderen reageren in sociaal situaties.

Wat wordt verstaan onder emotionele ontwikkeling?

Emoties en gevoelens

De meest gebruikte definitie van emoties is dat er een complex patroon van neurale en chemische reacties optreedt als gevolg van een externe of interne stimulus. Emoties uiten zich via het lichaam, het gedrag en de ervaring. Emoties zijn niet hetzelfde als gevoelens. Het begrip emoties is breder, want het omvat naast gevoelens ook fysiologische, motivationele, cognitieve, expressieve en gedragsmatige componenten. Gevoelens zijn de bewuste registraties van emoties. Emoties zijn erg belangrijk, zo helpen emoties ons om aan andere omgevingen aan te passen.

Emoties en cognities

Al jarenlang bestaan er discussies over wat er het eerst is: de emotie of de cognitie. Is de emotie een gevolg op de cognitie (iemand ziet een beer en wordt hierdoor angstig) of is er eerst de emotie en daarna de cognitie (iemand voelt onmiddellijk angst door de lichamelijke reactie op het zien van de beer en vormt daarna pas de cognitie ‘bang zijn’). Dit is belangrijk om te weten, want dit kan een verschil geven in welke therapie je als diagnosticus moet gebruiken. De term emotieregulatie kan op twee verschillende manieren worden opgevat. Emoties kunnen gebruikt worden om sociale interacties te reguleren. Hierbij zijn emoties een actieve kracht, want het zijn de emoties die reguleren. Zo reguleert de expressie van woede de relatie met een ander. Meestal wordt de term emotieregulatie echter gebruikt om aan te geven in welke mate de emotie zelf wordt gereguleerd. De woede die iemand voelt, kan door middel van gedragsmatige en mentale strategieën in overeenstemming gebracht worden met de individuele behoeften en sociale beperkingen van een persoon. De Rationeel Emotieve Therapie (RET) is gebaseerd op het idee dat gedachten vooraf gaan aan de gevoelens en dat door het veranderen van deze gedachten gevoelens vanzelf mee veranderen. Er zou echter ook gesteld kunnen worden dat gedachten meer een bijproduct of gevolg zijn van gevoelens. En dit geval kan het veranderen van gedachten hoogstens corrigerend werken op de gevoelens die ontstaan.

Het onderzoek van emoties

Onderzoek naar emoties kan op lichamelijk, cognitief- en gedragsniveau worden verricht. Zo kan het bijvoorbeeld gedaan worden met behulp van vragenlijsten, met behulp van huidgeleiding of hartslagmeting of met behulp van hersenactiviteit. Onderzoek naar emoties wordt meestal gedaan op drie aspecten, namelijk expressie, begrip en emotieregulatie. De expressie van emoties heeft een grote invloed op sociale interacties. Hiermee lok je immers een reactie van de sociale omgeving uit. Hoewel onduidelijk is of kinderen adequaat kunnen vertellen wat ze precies denken of wat voor emoties ze voelen, wordt in de diagnostische praktijk toch veel gebruik gemaakt van vragenlijsten waarbij kinderen moeten vertellen over eigen ervaringen of een voorstelling moeten maken van hoe ze zouden reageren in hypothetische situaties. Een andere manier van emotie-onderzoek is om gezichtsuitdrukkingen van anderen te laten beoordelen door het kind.

Sociaal emotioneel functioneren bij adolescenten

Er vinden belangrijke ontwikkelingen plaatst in de adolescentieperiode in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Er vinden veranderingen plaats in de communicatie tussen hersengebieden. Opvallende veranderingen zijn ten eerste dat pubers op een hoger abstractieniveau gaan denken, wat eerst als waar aangenomen werd is nu meer relatief. Ze worden zich meer bewust van de omgeving en hun eigen identiteit, vaak gaat dit gepaard met onzekerheid. Uiterlijk wordt belangrijk, mede door de seksuele ontwikkeling. Er vindt in deze periode ook een toename in risicovol gedrag plaats. Verder is er sprake van een toename is zelfredzaamheid, maar ook een sterker egocentrisme.

Hoe wordt onderzoek gedaan naar relaties bij kinderen?

De ontwikkeling van relaties

Het is lastig om te bepalen wanneer kinderen intentioneel sociaal gedrag vertonen. In de eerste drie maanden reageert een baby namelijk op iedereen. Als baby´s van drie tot vier maanden naast elkaar gezet worden kijken ze elkaar wel aan of raken ze elkaar aan, maar het is niet aangetoond dat deze interacties intentioneel zijn. Rond de zes maanden gaan baby’s duidelijker interesse in elkaar tonen en gaan hun interacties samen met sociaal gebrabbel. In de daaropvolgende maanden gaan baby’s onderscheid maken tussen mensen. Op den duur wordt voor de kinderen duidelijk dat leeftijdgenootjes eigenlijk wel leuker zijn dan volwassenen. Dit geldt op elk gebied, behalve op het gebied van tactiel contact. Tactiel contact is het aanraken, vasthouden of knuffelen van elkaar, dit doen ze liever bij hun ouders.

Onderzoek naar relaties

Bij onderzoek van relaties wordt de Ouder Kind Interactie Vragenlijst (OKIV-R) en de Nijmeegse Gezinsrelatie Test vaak gebruikt. De Family Relations Test (FRT) wordt ook regelmatig gebruikt, maar helaas is hiervan de psychometrische kwaliteit nog onvoldoende bewezen. Voor problematische opvoedingssituaties kunnen verschillende instrumenten gebruikt worden om te kijken hoe dit beleefd wordt, zoals de Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedings Situatie (NVOS), de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (VGP) en de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI).

Hoe wordt onderzoek gedaan naar gehechtheid?

De ontwikkeling van gehechtheid

Na ongeveer zes maanden krijgt het kind specifieke voorkeur voor één of meerdere personen, zoals de vader en moeder of andere personen die het kind veel verzorgen. Het kind gaat zich hieraan hechten en vertoont dan meestal ook scheidingsangst als deze personen weg zijn. Het kind zoekt in tijden van stress zelf actief de nabijheid op van deze persoon. De hechtingspersonen zijn dan ook vaak de enigen die het kind kunnen troosten.

Onderzoek naar gehechtheid

Als een kind ongeveer één jaar oud is, kan de kwaliteit van de hechtingsrelatie onderzocht worden met de Vreemde Situatie Procedure (VSP), waarbij in kaart wordt gebracht of het kind een goede (veilige) gehechtheidsrelatie met de ouders heeft opgebouwd. Een andere gevalideerde manier om de gehechtheidsrelaties te onderzoeken is met behulp van de Attachment Q-sort, waarbij iemand het kind in de thuissituatie observeert. Deze methoden zijn voor de klinische praktijk echter vaak arbeidsintensief en complex, daarom wordt vaker gekozen om de Seperation Anxiety Test van Bowlby of de Story Stem Method te gebruiken. Dit zijn projectieve instrumenten die gemakkelijker zijn in het gebruik.

Hoe wordt onderzoek gedaan naar de relaties met andere kinderen?

Ontwikkeling van relaties met andere kinderen

Kinderen laten op verschillende leeftijden zien dat vriendschap gekenmerkt wordt door een evenwichtige balans van geven en nemen tussen twee personen. Vriendschappen op jongere leeftijd zien er anders uit dan vriendschappen op latere leeftijd. Bovendien zijn vriendschappen van oudere kinderen meestal van langere duur, dit in tegenstelling tot vriendschappen van kinderen op jongere leeftijd die meestal maar kort duren. Jonge kinderen hebben vriendschappen waarin de nadruk ligt op samen dingen doen. Daarna wordt onderlinge steun steeds belangrijker. In de adolescentie ligt de nadruk op intimiteit, vertrouwen en het uitwisselen van ervaringen. Dit blijkt echter wel wat sterker bij meisjes, dan bij de jongens te zijn. Groepsvorming start ongeveer op de leeftijd van zes jaar.

Onderzoek naar relaties met andere kinderen

De sociale status van een kind in een groep kan bepaald worden door alle kinderen uit de groep op te laten schrijven wie zij de drie leukste personen vinden en welke drie zij het minst leuk vinden. Hierdoor weet je ook welke kinderen afgewezen of gepest worden. In de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS-II) zit een subschaal waarin vriendschappen worden gemeten. Ook via de prosociale schalen van de CBCL/6-18 kan hierover informatie worden verzameld.

Hoe wordt onderzoek gedaan naar wenselijkheid?

De ontwikkeling van wenselijk gedrag

Agressiviteit is een ander aspect waarnaar wordt gekeken om te bepalen of kinderen prosociaal wenselijk gedrag vertonen en geen antisociaal gedrag. Rond het eerste levensjaar is een kind in staat de oorzaken van zijn frustratie of woede te herkennen en heeft het zich motorisch ontwikkeld om deze frustratie te kunnen uiten. Agressie van peuters en jonge kleuters is veelal fysiek. Bij oudere kleuters neemt de verbale agressie toe en is er sprake van een afname van fysieke agressie. De agressie van peuters en kleuters is meestal instrumenteel (gericht op een bal) en na de kleutertijd is de agressie meer vijandig (gericht op kwetsen van een ander). Fysieke agressie wordt immers sterk afgekeurd door volwassenen. Daarnaast is er een sekseverschil in de hoeveelheid agressie te zien; jongens gebruiken over het algemeen meer (fysieke) agressie dan meisjes. Dit is gerelateerd aan verschillende rollen die de maatschappij aan jongens en meisjes toedicht en aan mannelijke hormonen. Agressief gedrag is voor jongens stabiel in de kinderjaren maar niet voor meisjes. Bij meisjes is er sprake van meer variatie over tijd. De meeste kinderen gedragen zich vaker neutraal tot vriendelijk dan agressief. De kwaliteit van het sociaal gedrag wordt ook wel aangeduid als de wenselijkheid van het sociaal gedrag. Er zijn verschillende aspecten die daarop betrekking hebben. Tussen de anderhalf en drie jaar neemt de zelfbeheersing toe en zijn kinderen beter in staat om behoeftebevrediging uit te stellen. Kinderen die al jong hun behoeftebevrediging uit weten te stellen zijn op latere leeftijd meer geconcentreerd, plannen beter en gaan beter met stress om. Ook kunnen ze hun gedrag beter afremmen. Prosociaal en behulpzaam gedrag kan al op jonge leeftijd geobserveerd worden. Dit gedrag is namelijk gerelateerd aan het vermogen om rekening te houden met de wensen van anderen en de aanpassing van het temperament aan andere kinderen.

Onderzoek naar wenselijkheid

We wenselijkheid (ofwel de kwaliteit) van sociaal gedrag van een kind wordt in de praktijk veelal onderzocht via algemene vragenlijsten, ingevuld door ouders, verzorgers of het kind zelf. Om algemeen prosociaal gedrag te meten worden ook de Child Behavior Checklist (CBCL), de Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J) en de Amsterdamse Kindergedragslijst (AKGL) gebruikt. Om opstandig en antisociaal gedrag te meten wordt vaak de Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO) gebruikt en voor andere gedragsproblemen de Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV). Prosociaal gedrag kan gemeten worden met een subschaal van de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) of met de VABS of de Schoolgedrag Beoordelingslijst (SCHOBL-R). Tot slot wordt de frequentie van specifiek sociaal gedrag vaak gemeten met behulp van registratieopdrachten, waarbij het kind of de ouders zelf turven hoe vaak het gedrag voorkomt. Opvallend is dat ouders hun kind veelal als prosocialer beoordelen dan leerkrachten.

Hoe wordt onderzoek gedaan naar spel?

De ontwikkeling van spel

Gedurende de eerste anderhalf jaar laten kinderen vooral solitair en functioneel spel zien, met veel herhalend gedrag. Rond achttien maanden ontstaat verbeeldend spel waarbij het kind zich voornamelijk richt op objecten. Het verbeelden van mentale toetsen vanaf het tweede jaar worden in het spelgedrag geobserveerd. Tevens is op deze leeftijd veel imitatiegedrag te zien, zoals het nadoen van ouders. Met de toenemende motorische ontwikkeling is rond het tweede jaar constructief spel te zien. Vanaf zeven jaar zijn kinderen in staat om spelregels te aanvaarden.

Onderzoek naar spel

Onderzoek naar spel kan gedaan worden door te observeren in de thuissituatie of in een spelkamer, in interactie met de onderzoeker, al of niet met gebruik van specifiek materiaal zoals het wereldspel. Verder bestaat de Symbolic Play Test voor zeer jonge kinderen.

Hoe wordt onderzoek gedaan naar het bewustzijn van anderen?

De ontwikkeling van bewustzijn van anderen

Een pasgeboren kind is nog niet in staat om aandacht en emoties met betrekking tot een object of gebeurtenis te delen met anderen. Eén van de voorlopers van deze intentional stance kan worden geobserveerd rond negen maanden, wanneer kinderen hun aandacht beginnen te delen met anderen. Rond het eerste levensjaar beginnen kinderen ook hun gedrag aan te passen aan de emotionele reacties die zij van anderen ontvangen, dit wordt ook wel social referencing genoemd. Baby’s bezitten al vanaf de geboorte bepaalde onderdelen die horen bij het bewustzijn van anderen, zoals empathie en sympathie. Empathie omvat het erkennen van emoties van anderen zonder dat ze deze zelf hebben. Sympathie betreft het meevoelen met andermans emotie(s). Maar in de loop der tijd leren ze steeds beter hoe ze hier mee om moeten gaan. Kinderen van drie tot vijf jaar beginnen steeds meer te laten zien dat ze actief de emoties van anderen kunnen manipuleren door bijvoorbeeld te troosten. Als het gaat om het richten en delen van de aandacht van anderen, wat impliceert dat kinderen bewust zijn van andere personen, zien we dat kinderen rond negen maanden beginnen met het delen van aandacht en rond tien maanden beginnen met het wijzen in de richting waarin zij kijken. De bedoeling van het wijzen is dat andere personen daar ook hun aandacht op gaan richten.

Onderzoek naar het bewustzijn van anderen

Onderzoek naar het bewustzijn van anderen gebeurt meestal met gedragsobservaties. Gedragingen zoals wijzen, aandacht delen en oogcontact zijn indicaties dat een kind een beginnend bewustzijn heeft van personen om zich heen. Er ontbreekt een instrumentarium om rechtstreeks de mate te bepalen waarin het kind zijn gedrag aanpast doordat ze zich bewust zijn van anderen. Indirect bestaan er wel mogelijkheden om dit te onderzoeken, zoals verzorgers of ouders te laten beschrijven hoe inlevend het kind zich gedraagt, zoals de subschalen van de VABS en VISK. De Zinnenaanvullijst Cirrium (ZALC) is een instrument om ego-ontwikkeling in kaart te brengen, kan een indicatie geven hoe het kind hier zelf naar kijkt. Onder de noemer van theory of mind is met name het begrip van bewustzijn van anderen onderzocht. Vanaf ongeveer zes jaar is de mate waarin een kind rekening houdt met de emoties van anderen ook vast te stelen met de Empathievragenlijst.

Hoe wordt onderzoek gedaan naar het bewustzijn van het zelf?

De ontwikkeling van het bewustzijn van het zelf

Baby’s van drie maanden schijnen al bewustzijn van het eigen lichaam te hebben, maar ze herkennen zichzelf pas in de spiegel als ze ongeveer 18 maanden zijn. Tussen de 18-30 maanden ontwikkelen kinderen hun categorische zelfbeeld, waarbij ze zichzelf classificeren met behulp van hun uiterlijke kenmerken en gedragskenmerken. Als kinderen naar de basisschool gaan hebben ze een alles of niets perspectief van zichzelf.

Onderzoek naar bewustzijn van het zelf

Het zelfbewustzijn van kinderen kan gemeten worden met de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) of met de meer uitgebreide Zinnenaanvullijst Curium (ZALC). De School Vragen Lijst (SVL) wordt gebruikt om het eigen competentiebeeld over schoolse vaardigheden in kaart te brengen.

Hoe wordt onderzoek gedaan naar sociale cognitie?

De ontwikkeling van Theory of Mind (ToM)

Zoals eerder genoemd kan hierbij onderscheid gemaakt worden in de ontwikkeling van ToM, sociale informatieverwerking en morele ontwikkeling. Een kind van twee of drie jaar kan bij duidelijke emoties vertellen wat een ander voelt, maar ze denken dat een kind niets voelt als de emotie niet van het gezicht is af te lezen. Kinderen leren in de loop van de tijd slimmer om te gaan met conflictsituaties en ze zijn beter in staat om subtiele sociale informatie te verwerken. Vanaf vier jaar zijn kinderen in staat verbaal duidelijk te maken zich in te leven in andere personen, ook wel conceptuele perspectiefname of ToM genoemd. De meeste van de onderzoeken naar het inlevingsvermogen van kinderen zijn gebaseerd op de vraag of zij begrijpen dat hun eigen, maar ook andermans gedragingen en emoties voorkomen uit subjectieve mentale toetsen zoals gedachten, gevoelens en wensen.

Onderzoek naar de ToM

Normaliter wordt in een experiment een discrepantie gecreëerd tussen de mentale toetsen van een kind en die van een fictief figuur in een verbaal. Daarbij wordt gevraagd de reactie van het verhaalfiguur te voorspellen. De meest bekende taak is de fase-belief taak, wat een eerste orde-taak betreft waarbij het gaat om het onderkennen van de mentale toestanden van een verhaalfiguur over een situatie. Het is ook mogelijk om een kind te vragen zich in te leven in wat een ander denkt over de gedachten van een derde persoon. Met een tweede orde-taak wordt het inzicht gemeten in de mentale toestand van de ene figuur over de mentale toestand van een tweede figuur in een bepaalde situatie. Bij een normale ontwikkeling slagen kinderen rond hun zesde jaar voor de tweede orde-taken.

Naast het begrip van mentale toestanden is er ook onderzoek naar mind mindedness, de neiging om mentale toestanden aan anderen toe te schrijven in het dagelijks leven. Het gaat hier om de neiging om zich een voorstelling te maken van andermans gedachten en gevoelens. Dit fenomeen kan bij kinderen worden onderzocht, bijvoorbeeld door ze een abstract filmpje te tonen, waarin twee blokjes elkaar achterna zitten. De mate waarin een kind het filmpje beschrijft met mentale toestanden geeft een goed beeld van de mind-mindedness. Dit gedrag is gerelateerd aan ToM, maar niet alle kinderen passen dit begrip in dezelfde mate toe.

De ontwikkeling van sociale informatieverwerking

Sociale informatieverwerking ontwikkelt zich doordat de kinderen meer sociale kennis krijgen en subtiele informatie met een hogere snelheid kunnen verwerken. Kennis van de intenties en bedoelingen van anderen nemen daarmee toe. Ook bestaan er kwalitatieve ontwikkelen zoals het onderhandelen van kinderen in conflictensituaties op steeds slimmere manieren. Kinderen blijken efficiënter en beter georganiseerd te worden in het verwerkingen van sociale informatie naarmate zij ouder te worden.

Onderzoek naar sociale informatieverwerking

Sociale informatieverwerking kan indirect in kaart worden gebracht met het Sociale Informatie Verwerkingstest (SIVT). Met dit interview worden de verschillende stadia van het model in kaart gebracht aan de hand van de reactie van een kind op een frustrerende situatie. De SIT geeft ook informatie over in hoeverre kinderen centrale thema’s en causale verbanden begrijpen in sociale situaties.

De ontwikkeling van moraliteit

De morele ontwikkeling van kinderen is door Kohlberg ingedeeld in drie stadia. In het pre conventionele stadium beoordelen kinderen hun gedrag aan de hand van de mate waarin ze hiervoor straf of beloning krijgen. Rond de basisschoolleeftijd komen kinderen in het conventionele stadium, waarin je je moet houden aan wettelijke geboden en verboden. Het post conventionele niveau wordt slechts door een kwart van de 16-jarigen bereikt en komt meestal pas op latere leeftijd. Kinderen die het postconventionele stadium bereikt hebben zijn in staat om persoonlijk geaccepteerde morele principes te handhaven, ook als anderen het hier niet mee eens zijn.

Onderzoek naar de morele ontwikkeling

De morele ontwikkeling kan het beste gemeten worden met het Socio-Moreel Interview (SMI), waarbij ook de ouderlijke disciplinering in kaart gebracht wordt. Er zijn weinig gevalideerde instrumenten beschikbaar om morele ontwikkeling te meten. Uitzonderingen zijn de Vragenlijst Sociale Relaties: een vragenlijst om denkfouten te meten met betrekking tot agressief gedrag.

Hoe wordt onderzoek gedaan naar de expressie van emoties?

De ontwikkeling van expressie

Tijdens de eerste drie levensjaren neemt de expressie van emoties toe en worden ze ook verbaal geuit. Peuters zijn minder in staat hun emoties te beheersen. Kleuters van 3 tot 5 jaar kunnen dit beter, omdat zij beter om kunnen gaan met frustraties. Rond vierjarige leeftijd is de expressie van emoties hetzelfde als bij volwassenen.

In de eerste drie jaar maakt een kind al gebruik van sociale regels over wanneer en hoe emoties geuit moeten worden. Kinderen maskeren, veranderen of onderdrukken hun gevoelens in bepaalde situaties. Vanaf hun derde jaar passen kinderen de regels voor het uiten van emoties (emotional display rules) in toenemende mate toe, waardoor zij hun emotionele uitingen kunnen aanpassen op andermans verwachtingen. Rond hun zesde jaar zijn kinderen in staat uitleg te geven over dit soort regels. Het uiten van complexe emoties wordt vanaf de kleutertijd waargenomen.

Angst is één van de meest onderzochte emoties op de kinderleeftijd. Pasgeborenen hebben vooral angst voor onverwachte gebeurtenissen. Vanaf 6 maanden tonen ze angst voor vreemden. Tussen 2- en 3-jarige leeftijd neemt die angst af, en neemt de angst voor lichamelijk ongemak (bijvoorbeeld vallen) en imaginaire angst (bijvoorbeeld voor het donker of spoken) toe. Rond tienjarige leeftijd hebben kinderen met name angst voor dood, gevaar en school- en sociale situaties.

Onderzoek naar expressie

Onderzoek naar expressie kan gedaan worden met verschillende instrumenten. Meestal worden subschalen gebruikt van bijvoorbeeld de CBCL of de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK). Daarnaast zijn er instrumenten om expressies van bepaalde emoties te meten, zoals de KinderDepressieSchaal (KDS), de Rosenzweig Picture Frustration Test (PFT) en de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK).

Hoe wordt onderzoek gedaan naar het begrip van emoties?

De ontwikkeling van het begrip van emoties

Tijdens de eerste twee jaar ziet men bij een normale ontwikkeling al tekenen van begrip van emoties. Bij slechts negen maanden is een baby al in staat om emotionele expressie van een ander te relateren aan het gedrag van een ander. Zodra ze beginnen te praten rond hun tweede jaar, doen kinderen gepaste uitspraken over hun eigen en andermans emoties. Vanaf hun derde jaar leggen ze actief verbanden tussen externe, situationele oorzaken gevoelens bij anderen. Vanaf deze leeftijd wordt een toenemend onderscheid tussen emoties gemaakt. Het ontwikkelen van begrip van emoties is ook afhankelijk van de mate van verbeelding en de ToM. Kennis van de ToM is vooral nodig om complexe emoties te bevatten.

Onderzoek naar het begrip van emoties

Om deze complexe emoties te meten kan de Test of Self-Conscious Affect (TOSCA) gebruikt worden. Om een indicatie te geven van het verband wat kinderen leggen tussen emoties en situaties, kunnen de Nederlandse versies van de Levels of Emotional Awareness Scale for Children (LEAS) en van de Assessment of Children’s Emotions Scales (ACES) gebruikt worden.

Regulatie van emoties

Emotieregulatie kan op twee manieren worden opgevat: de rol van emoties bij het reguleren van sociale interacties en het reguleren van de emoties zelf.

De ontwikkeling van emotie als regulator van sociale interacties

Als we het hebben over emotie in de rol als regulator van sociale interacties, kan gedacht worden aan 1-jarigen die minder exploreren als hun moeder een angstig gezicht vertoont en juist meer als hun moeder blij kijkt. Zo zie je dat emoties direct invloed hebben op de sociale interactie. Al direct na de geboorte vertoont een kind wederkerige reacties op andermans emoties, zoals mee gaan huilen met een andere baby. Geleidelijk worden deze reacties frequenter en complexer. Peuters voelen wel mee met de emotie van een ander (emotionele besmetting), maar weten nog niet goed hoe ze moeten reageren. Kleuters reageren actiever op bijvoorbeeld andermans verdriet door hen te troosten.

Onderzoek naar emotie als regulator van sociale interacties

Onderzoek naar emoties als regulator van sociale interacties kan gedaan worden met behulp van het SIV-interview in combinatie met gedragsobservaties of vragenlijsten voor de ouders, zoals de VABS, CBCL of de VISK. In het SIV-interview wordt onderzocht hoe kinderen omgaan met hypothetische situaties.

De ontwikkeling van de emotieregulatie

Emotieregulatie verwijst naar strategieën om de eigen emotionele toestand te identificeren, begrijpen en in balans te brengen met doelen die worden nagestreefd. Zo kunnen kinderen die iets verdrietigs hebben meegemaakt afleiding zoeken door te gaan spelen. Kinderen kunnen echter op twee manieren problemen krijgen met de emotieregulatie, namelijk door overcontrole (emoties teveel beheersen en onderdrukken) of ondercontrole (emoties te weinig beheersen). Hieruit ontstaan respectievelijk meestal internaliserende of externaliserende problemen.

Bij zeer jonge kinderen spelen de volwassenen nog een belangrijke rol in deze vorm van emotieregulatie. Naarmate kinderen ouder worden, leren ze om zelf hun emoties te reguleren. In de klinische praktijk met het psychodynamische referentiekader worden interne processen beschreven als abnormaliteit. Deze interne processen worden afweermechanismen genoemd. In de empirische laboratoria met het leertheoretische referentiekader worden interne processen beschreven voor zowel adaptief gedrag als maladaptief gedrag. Vanuit deze zienswijze worden interne processen copingmechanismen genoemd.

Onderzoek naar de emotieregulatie

Onderzoek naar emotieregulatie bij kinderen richt zich op de eerste plaats op het actief reguleren van emoties door het kind zelf. Copinggedrag bij kinderen vanaf dertien jaar kan gemeten worden met de Utrechtse Coping Lijst (UCL).Voor jonge kinderen wordt meestal gebruik gemaakt van de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS). De VISK bevat een subschaal over de mate waarin gedrag en emoties passend zijn voor sociale situaties. De LEAS kan worden ingezet om de complexiteit van het besef van eigen en andermans emoties vast te stellen. Recentelijk is de Fragebogen zur Erhebung der Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen (FEEL-KJ) ontwikkeld. Deze lijst bevraagt kinderen en jongeren op de manier waarop zij omgaan met angst, boosheid en verdriet. Het instrument geeft scores op 15 regulatiestrategieën, onderverdeeld in drie categorieën: adaptief, maladaptief en extern.

Wat houdt ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met angst?

Sociaal-emotionele ontwikkeling van angstige kinderen

Kinderen met angststoornissen hebben last van intense angst. Deze is er meestal niet voortdurend, maar wordt opgewekt door bepaalde stimuli, zoals separatie (bij separatieangst) en spinnen (bij een spinnenfobie). Het is echter niet goed als een kind helemaal geen angst heeft, want angst heeft de functie dat het motiveert om iets te gaan doen, om te presteren. Kinderen met heel weinig angst, vertonen gebrekkige motivatie.

• Sociaal gedrag: Kinderen met angststoornissen zijn soms erg vermijdend in het aangaan van sociaal contact. Vooral kinderen met een sociale fobie, die angst hebben voor negatieve beoordelingen door anderen, hebben hier last van. Ze doen vaak een beroep op de omgeving om de eisen bij te stellen. Hun ouders doen er vaak alles om te proberen de angst te verminderen, maar deze aandacht en vermijding houden de angst juist in stand. Bovendien belemmert een overbeschermende houding van ouders het ontwikkelen van copingvaardigheden.
• Sociale cognitie: Angstige kinderen kunnen ook mentale vermijding vertonen. In gedachten houden ze zich afzijdig van angstoproepende zaken.
• Emotionele expressie: Kinderen met angststoornissen kunnen snel geïrriteerd zijn, maar reageren meestal terughoudend op nieuwe stimuli.
• Emotioneel begrip: Kinderen met angststoornissen zijn zich over het algemeen heel sterk bewust van hun emoties en hebben dus een goed emotioneel begrip. Echter, het bewustzijn van de angst en het irreële aspect ervan stelt hen niet in staat om de angst te doen verminderen. Verder zijn deze kinderen in staat om emoties te herkennen en begrijpen. Tussen 7- en 15-jarige leeftijd blijkt echter dat ze een beperkter begrip van hun eigen emoties hebben. Ze hebben minder inzicht in het uiten van emoties.
• Emotieregulatie: Angstige kinderen hebben een gevoelig afgesteld vrees systeem. Ze vertonen sterke lichamelijke reacties op voor anderen neutrale stimuli. Daarnaast vertonen ze beperkingen in hun regulatie van angstige gevoelens. Door hun onvermogen zichzelf te kalmeren, ontwikkelen ze vaak een angst voor de angst.

Onderzoek bij angstige kinderen

Onderzoek naar de omvang en aard van de angstige gevoelens en gedachten kan worden gedaan via zelfrapportage, zoals met de VAK, die vraagt naar de onderwerpen waar angst voor is. Ook de Zelfboordelingslijst Voor Kinderen (SBV-K) kan hiervoor worden gebruikt. De Sociale Angstschaal voor Kinderen (SAS-K) kan gebruikt worden is bedoeld om gedachten, gevoelens en gedrag te meten in sociale situaties. Bovendien wordt hierin ook de sociale wenselijkheid (neiging om zich beter voor te doen) gemeten. Sociale wenselijkheid wordt ook meegenomen in de Prestatiemotivatietest voor Kinderen (PMT-K), waarin faalangst gemeten wordt. Kinderen met een angststoornis kunnen over het algemeen opvallend goed uitleg geven over hun angsten. Het uitvragen van angstige gevoelens en gedachten is zeker de moeite waard. Hierbij kan een thermometer of rapportagecijfer worden gebruikt. Ook is het zinvol om ouders als informant te gebruiken, omdat zij ook informatie kunnen verschaffen over de gevolgen op het sociale gedrag van het kind. Dit kan met meer algemene lijsten zoals de CBCL, maar ook door hen het gedrag van hun kind te laten registreren.

Wat houdt ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met een depressie?

Sociaal-emotionele ontwikkeling van depressieve kinderen

Kinderen met een depressie of dysthyme stoornis hebben weinig plezier in hun leven. Naarmate kinderen ouder worden, nemen de cognitieve uitingen van de stoornis toe: gevoelens van minderwaardigheid, hulpeloosheid en schuld. Een depressie komt bij ongeveer 1% van de kinderen toe en het aantal neemt met de leeftijd toe. Tot de puberteit zien we meer depressie bij jongens, daarna meer bij meisjes.

• Sociaal gedrag: depressieve kinderen spelen minder dan leeftijdsgenoten. Ze hebben vaak problemen met andere kinderen en trekken zich vaak terug. Dit wordt gekenmerkt door dagdromen en ontevredenheid met hun relaties. Tegenover volwassenen gedragen ze zich zowel braaf, meegaand of overaangepast als geprikkeld en verongelijkt.
• Sociale cognities: depressieve kinderen wijten negatieve gebeurtenissen vaak aan zichzelf of aan grote, stabiele factoren in de omgeving (interne locus of control). Dit leidt makkelijk tot gevoelens van hulpeloosheid. Ze voelen zich incompetent en ongewenst.
• Emotionele expressie: depressieve kinderen zijn vaak geprikkeld en ontevreden en voelen zich snel onheus bejegend of achtergesteld. Tot driejarige leeftijd vertonen depressieve kinderen minder emotionele expressie. Tussen de drie en vijf jaar wordt het gekenmerkt door angst en schuldgevoelens. Kinderen met depressie tussen de zes en acht hebben vaak vage fysieke klachten en zijn verlegen of juist agressief. Tussen negen- en twaalfjarige leeftijd maken deze kinderen zich zorgen over het schoolwerk en hebben ze slaapproblemen.
• Emotioneel begrip: het emotioneel begrip van deze kinderen is minder goed ontwikkeld dan bij kinderen zonder depressie, want ze geven vaak verkeerde interpretaties van de gelaatsuitdrukkingen van anderen. Ze interpreteren deze vaker als boos.
• Emotieregulatie: deze kinderen maken minder gebruik van emotieregulatiestrategieën voor het verkrijgen van een positievere stemming. Ze zijn vaker passief en onttrekken zich in gedachten aan de situatie.

Onderzoek bij depressieve kinderen

Er zijn verschillende vragenlijsten om depressiviteit en dysthymie bij kinderen in kaart te brengen. Om depressie te meten kan gebruik gemaakt worden van de Children’s Depression Inventory (CDI), de KDS en de Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK). Een uitgebreider meetinstrument is de Vragenlijst Non-productieve Denkprocessen (NPDK), waarbij dieper wordt ingegaan op processen als piekeren, rumineren en de verklaring van gebeurtenissen en attributies. Ouders kunnen ook de CBCL invullen. Naar aanleiding van de scores op de CBCL-schalen die horen bij de dimensie Internaliseren kan vervolgens worden doorgevraagd op concrete situaties waarin dit gedrag zich voordoet.

Wat houdt ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met een hechtingsstoornis?

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een hechtingsstoornis

Een hechtingsstoornis ontstaat in de eerste vijf levensjaren en houdt in dat een kind geen hechtingsfiguur heeft. Deze kinderen zijn emotioneel geremd, brengen zichzelf in gevaar, zijn overdreven aangepast en laten rolomkering zien (bv. ongepaste bezorgdheid voor verzorger). Het geremde type trekt zich emotioneel terug, terwijl het ongeremde type oppervlakkige of kritiekloze hechting laat zien.

Een hechtingsstoornis is een kenmerk van een kind en is dus niet hetzelfde als een onveilige hechting, omdat dat een kenmerk is van een ouder-kind-dyade. Onveilige gehechtheid heeft slechts betrekking op de relatie tussen het kind en één volwassene; het kind kan met een andere volwassene wel een veilige gehechtheidsrelatie hebben.

• Sociaal gedrag: kinderen met een hechtingsstoornis lijken op jonge leeftijd vaak moeiteloos met vreemden contact te maken, maar zijn niet in staat een hechte band te ontwikkelen met hun primaire verzorgers. Afhankelijk van het type tonen ze minder affectie in sociale situaties en zijn ze vaak buitensporig afhankelijk en meegaand (dwangmatige gehoorzaamheid), of ze vertonen recalcitrant gedrag.
• Sociale cognitie: de mate waarin ouders gehechtheid/sensitiviteit tonen aan hun kind is een voorspeller voor de sociale cognitie van deze kinderen op latere leeftijd. De mate waarin ze in hun conversaties gericht zijn op interne toestanden (bijvoorbeeld gedachten) is bepalend voor de ToM van kinderen op latere leeftijd.
• Emotionele expressie: de emotionele expressie van kinderen met een hechtingsstoornis hangt af van het type stoornis dat ze hebben:
  • Angstig-vermijdend gehechte kinderen hebben geleerd dat het in tijden van stress effectief is hun gehechtheidssignalen te minimaliseren. Ze vertonen weinig angst.
  • Angstig-afwerend gehechte kinderen hebben juist moeite zich van de verzorger los te maken en de omgeving te exploreren. Zij hebben geleerd dat het in tijden van stress effectief is hun gehechtheidssignalen te maximaliseren.
  • Gedesorganiseerde gehechtheid laat een tegenstrijdig beeld zien van toenadering zoeken en afwenden. Deze kinderen vertonen angstig en verward gedrag, wat verband kan houden met verwaarlozing en mishandeling.
• Emotioneel begrip: een veilige hechting is stimulerend voor emotioneel begrip, omdat verzorger en kind samen meer over emoties praten. Dit is vooral bij 3- tot 5-jarigen te zien.
• Emotieregulatie: kinderen met een hechtingsstoornis zoeken minder snel troost of zoeken wel troost, maar doen dit op een vreemde, ambivalente manier bij een specifieke verzorger. In een hechtingsrelatie leert een kind namelijk emoties te reguleren, eerst ‘extern’ door nabijheid te zoeken, later ‘intern’ omdat het kind heeft geleerd controle te kunnen uitoefenen.

Onderzoek bij kinderen met een hechtingsstoornis

Kinderen met een hechtingsstoornis worden onderzocht met instrumenten waar ook normale gehechtheidsproblematiek in kaart wordt gebracht.

Wat houdt ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met oppositioneel-opstandig en antisociaal gedrag (ODD/CD)?

Sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met ODD en CD

Bij kinderen met ernstig externaliserend probleemgedrag wordt onderscheid gemaakt tussen ODD en CD. ODD wordt gezicht als een mildere vorm van CD. Worden deze stoornissen samengenomen dan komen deze bij 5-10% van de kinderen voor. De stoornissen komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes en vaker in stedelijke gebieden dan op het platteland. Kinderen met ODD en CD hebben gemiddeld een lager IQ en bij een aanzienlijk deel is er tevens sprake van ADHD of een leerstoornis.

• Sociaal gedrag: de contacten van kinderen met ODD of CD kenmerken zich door conflicten, agressie en grensoverschrijdingen. De kinderen verschillen in de mate waarin confrontaties openlijk worden aangegaan of meer heimelijk zijn. Bij sommigen met ODD is er een duidelijk verschil tussen contacten met andere kinderen en contacten met volwassenen.
• Sociale cognitie: kinderen met ODD of CD vertonen een afwijkende verwerking van sociale informatie. Ze geven veel aandacht aan mogelijk vijandige informatie en zien agressie als een goede oplossing. Ze vinden het moeilijker zich te verplaatsen in het perspectief van een ander. Bij de CD-groep is vooral het invoelend of empathisch vermogen beperkt. Ze zien zichzelf vaak onterecht als populair. Dit kan verklaard worden door de beperkingen in de vaardigheid van het perspectief nemen en het door agressie afdwingen van privileges die aan populaire kinderen worden toegekend.
• Emotionele expressie: kinderen met ODD en CD ervaren vaker en meer boosheid. Na afloop van conflicten tonen ze minder verdriet, schuld of schaamte. Verder is er weinig variatie in de expressie van emoties.
• Emotioneel begrip: het begrip van emoties van kinderen met ODD en CD is beperkt, met name als het gaat om dagelijkse situaties, de eigen emoties en oorzaken van emoties. Ze zijn slecht in staat de emoties van anderen in te schatten, waardoor ze veel leedvermaak aan anderen toedichten.
• Emotieregulatie: Deze kinderen hebben meer moeite hun woede te reguleren. Vaak uiten ze hun woede op een manier die de ander schaadt. Deze kinderen zijn sterk afhankelijk van anderen om hun emoties op een andere manier te reguleren. Strategieën als afleiding zoeken en aan iets leuks denken, passen ze minder toe.

Onderzoek bij kinderen met ODD en CD

Onderzoek naar de omvang en aard van de gedragsproblemen van kinderen met ODD en CD wordt doorgaans gedaan bij andere informanten dan het kind zelf. Onderzoeksinstrumenten die gebruikt kunnen worden om ODD of CD te diagnosticeren zijn de CBCL, de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VVGK) en de Vragenlijst Fundamentele Onthechting. Het kind zelf wordt meestal ondervraagd met behulp van een gestructureerd interview, bijvoorbeeld met het SIV of de SMI.

Welke algemene en partiële ontwikkelingsbeperkingen zijn er?

Verstandelijke beperkingen en stoornissen uit het autismespectrum vallen onder algemene ontwikkelingsbeperkingen. De partiële ontwikkelingsproblemen zijn verstandelijke, auditieve of visuele beperkingen.

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een verstandelijke beperking

Een half procent van de bevolking is zeer moeilijk lerend, 8% kan moeilijk leren en bijna 16% kan matig leren. De kans van kinderen met een verstandelijke beperking (VB) om psychopathologie of opstandig gedrag te ontwikkelen, is drie tot vijf keer zo hoog.

• Sociaal gedrag: vergeleken met jongere kinderen (zonder VB, maar met vergelijkbare verstandelijke vermogens), tonen peuters en kleuters met een VB evenveel aandacht voor andere mensen. Ze laten positieve gevoelens zien in de omgang met anderen. Ze nemen wel minder initiatief naar andere kinderen, spelen vaker solitair en hebben moeite met het vasthouden van interactief spel.
• Sociale cognitie: VB-kinderen vertonen weinig begrip van sociale en emotionele reacties. Ze vertonen echter geen afwijking in hun TOM-ontwikkeling. In frustrerende situaties kiezen ze vaker agressieve of passieve oplossingen dan assertieve oplossingen. Ook zijn ze impulsief en ongehoorzaam. De deelvaardigheden van de sociale informatieverwerking lijken ze te beheersen, maar sociale situaties blijken vaak te complex. Ze hebben ook moeite met het negeren van afleiding.
• Emotionele expressie: VB-kinderen zijn passiever in hun emoties. Ze lachen minder, maken minder oogcontact en laten minder duidelijke en intense gelaatsuitdrukkingen zien. Op 1- tot 2-jarige leeftijd verschillen ze echter niet van jongere kinderen zonder VB.
• Emotioneel begrip: VB-kinderen zijn even goed als kinderen met dezelfde mentale leeftijd in het onthouden van gezichten en het waarnemen van emoties. Rond de schoolleeftijd zijn VB-kinderen in staat om emotionele uitdrukkingen te benoemen en deze te relateren aan bepaalde gebeurtenissen. Ze vertonen verder echter weinig vooruitgang in begrip van emoties.
• Emotieregulatie: VB-kinderen herkennen andermans uitingen van angst en woede minder goed. Dit kan komen door de neiging van hun ouders om hun conversatie te beperken tot simpele gevoelens.

Onderzoek bij kinderen met een verstandelijke beperking

Voor het meten van sociaal-emotioneel functioneren van kinderen met een verstandelijke beperking zijn verschillende instrumenten aangepast of ontwikkeld. Veelgebruikte onderzoeksinstrumenten zijn de Vineland-Z, de Vineland-Screener en de Temperamentschaal voor Zwakzinnigen (TVZ). Specifiek voor (het niveau van) de sociaal-emotionele ontwikkeling bestaan diverse lijsten, waaronder de Sociaal-Emotionele Ontwikkelingslijst (SEO) en de Experimentele Schaal voor de beoordeling van het Sociaal Emotionele Ontwikkelingsniveau (ESSEON-R). Deze lijsten worden al gebruikt, maar de validiteit en betrouwbaarheid ervan is nog onbekend.

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS)

Stoornissen binnen het autismespectrum worden gekenmerkt door gebrekkige sociale, communicatieve en verbeeldende vaardigheden en een beperkt repertoire van activiteiten en interesses. Ongeveer één op de honderd kinderen heeft een autismespectrumstoornis (ASS), ook wel pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD) genoemd. De problematiek van kinderen met een ASS manifesteert zich met name in het sociaal-emotioneel functioneren. Intelligentie speelt hierbij een grote rol. Verstandelijk beperkte kinderen met ASS (LFASS) en normaal intelligentie kinderen met ASS (HFASS) functioneren op zeer wisselende niveaus.

In de DSM-V zijn grote veranderingen doorgevoerd voor de diagnostiek van autisme. In de DSM-IV bestond het spectrum van autistische stoornissen vooral uit autisme, het syndroom van Asperger en ‘pervasive developmental disorder – not otherwise specified’ (PDD-NOS). PDD-NOS werd gezien als een milde vorm van ASS. Omdat de drie subgroepen moeilijk te onderscheiden zijn en behandelingen vaak overeenkomen, zijn ze in de DSM-V geen aparte categorieën meer. Er is gekozen voor de bredere categorie ‘autismespectrumstoornis’ (ASS). Het is echter nog onduidelijk in hoeverre PDD-NOS in deze categorie zal opgaan, omdat er een nieuwe categorie is: de sociale (pragmatische) communicatie stoornis. Mogelijk vallen kinderen die voorheen voldeden aan het profiel PDD-NOS of het syndroom van Asperger nu onder deze categorie. Hierdoor kunnen zij mogelijk minder aanspraak doen op financiële ondersteuning door de overheid.

• Sociaal gedrag: een kernprobleem van ASS-kinderen is het aangaan van relaties. Kinderen met ASS kijken minder naar anderen, reageren minder op hun naam en gebruiken minder gebaren. Ze wijzen nauwelijks om iemands aandacht ergens op te richten. Daarnaast zijn ze rigide in hun sociale interacties en hebben ze behoefte aan duidelijkheid.
• Sociale cognitie: de ToM-kennis van ASS-kinderen is vertraagd en mogelijk niet volledig ontwikkeld. De meesten falen zowel op eerste orde als tweede orde taken. Kinderen met hoogfunctionerend ASS (HFASS) zijn minder goed in het afleiden en uitleggen van de werkelijke bedoeling achter sarcasme, ironie of een leugentje om bestwil en zijn minder goed in hun begrip van humor, het gepast gebruik van taal in sociale situaties of het herkennen van sociale blunders. Sociaal-emotionele inzichten van HFASS-kinderen lijken beredeneerd te worden in plaats van gebaseerd te zijn op emotionele ervaringen. Ze lijken een compenserende strategie te hebben ontwikkeld, waardoor ze slagen voor de ToM-taken, maar in de praktijk toch een handicap vertonen.
• Emotionele expressie: vooral kinderen met laagfunctionerend ASS (LFASS) laten vanaf de schoolleeftijd afwijkingen zien in het spontaan uiten van emoties en bij hun inzicht in het sociale nut van emotionele uitingen. Hoewel kinderen met HFASS een adequaat waarnemingsvermogen hebben voor basale emoties, kan dit vermogen het resultaat zijn van een andere manier van verwerken van emoties.
• Emotioneel begrip: kinderen met LFASS zijn beperkt in hun uitleg van emoties door hun slechte verbeeldende en ToM-vermogen. Ze gaan nauwelijks vooruit wat betreft het begrip van emoties. HFASS-kinderen baseren het begrip van emoties vooral op verbale en conceptuele informatie in plaats van op persoonlijke ervaringen.
• Emotieregulatie: Net als LFASS-kinderen laten HFASS-kinderen wel reacties zien op de emoties van anderen, maar ze vertonen minder inlevingsvermogen.

Onderzoek bij kinderen met ASS

Het is van belang onderscheid te maken tussen kinderen met HFASS en LFASS. De LFASS kinderen laten duidelijkere problemen zien op sociaal-emotioneel gebied en zijn minder in staat deze problemen te compenseren of camoufleren middels hun cognitieve vermogens. Hiernaast is het van belang om onderscheid te maken tussen instrumenten die appelleren aan het begrip en instrumenten die zich richten op het gedrag. Vooral kinderen met HFASS vertonen adequaat begrip van emoties en sociale interacties, terwijl hun alledaagse gedrag toch beperkt kan zijn. Vaak ontbreekt het hen aan vermogen om tijdens werkelijke interacties hun vaardigheden goed te passen.

Sociaal gedrag van kinderen met ASS kan vanaf vier maanden onderzocht worden met behulp van de Checklist Autism for Toddler (HAT) of de Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT). Deze lijsten richten zich onder andere op gedeelde aandacht, verbeeldend vermogen en wijsgedrag. Vanaf de kleutertijd zijn verschillende observatielijsten voor ouders beschikbaar, zoals de Autism Diagnostic Interview (ADI-R), VABS, VISK en de Children’s Communication Checklist (CCC). De gecombineerde afname van de ADI-R met de Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) geldt internationaal als de gouden standaard voor een diagnose binnen het ASS. Afwijkingen in de ToM-vermogens van kinderen met HFASS kunnen bij kinderen tot twaalf jaar worden vastgesteld middels de ToM-screeningslijst.

Wat houdt ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)?

Sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met ADHD

ADHD komt voor bij ongeveer vijf op elke honderd kinderen. De stoornis komt in drie vormen voor, namelijk: aandachttekortstoornis, hyperactiviteitstoornis en een combinatie van beide. ADHD komt vaker voor bij jongens dan meisjes, met een ratio van 3:1. Bij een deel is tevens sprake van ander externaliserend probleemgedrag, zoals ODD. De impulsiviteit draagt hier veelal aan bij.

• Sociaal gedrag: kinderen met ADHD hebben weinig controle over hun handelen, waardoor ze vaak dingen doen dat niet past of verwacht wordt in een interactie. Ze zijn makkelijk te porren voor spannende, gevaarlijke dingen, waardoor ze vaker ongelukken hebben. Daarnaast maken kinderen met ADHD minder oogcontact en reageren ze minder empathisch dan leeftijdsgenoten zonder ADHD.
• Sociale cognitie: impulsieve kinderen met ADHD nemen minder tijd om informatie te verwerken en doen dit ook minder efficiënt, waardoor ze vaker voor ongepaste oplossingen kiezen. De TOM-ontwikkeling lijkt niet beperkt te zijn. Wel is er een beperkt bewustzijn van hun eigen ongepaste gedrag. Ze hebben vaak een laag gevoel van eigenwaarde.
• Emotionele expressie: kinderen met ADHD tonen meer verdriet, woede en schuldgevoelens. Opvallend is de wisseling van emotionele expressies. De kinderen met alleen een aandachtstekort staan bekend als dromerig, passief en lusteloos.
• Emotioneel begrip: kinderen met ADHD hebben een adequaat begrip van emoties in abstracte situaties. Dit geldt niet voor concrete, dagelijkse situaties en voor situaties waar het kind zelf bij betrokken is.
• Emotieregulatie: deze kinderen zijn sneller gefrustreerd en doen er langer over om hun stemming te herstellen. Ze zijn ook minder goed in het verhullen van hun emoties voor anderen.

Onderzoek bij kinderen met ADHD

Voor onderzoek naar de omvang en aard van de gedragsproblemen van kinderen ADHD geldt in ongeveer hetzelfde als voor andere externaliserende problemen, zoals ODD en Cd. Omdat het gedrag sterk situatie afhankelijk kan zijn, wordt vrijwel altijd zowel bij ouders als bij leerkrachten informatie verzameld. Er is vrijwel altijd sprake van verschillen tussen de beoordelingen van ouders en leerkrachten. Voor ouders van kinderen met ADHD kan diagnostisch onderzoek erg frustrerend zijn. Voor het onderzoeken van kinderen met ADHD bestaat de ADHD-vragenlijst, maar ook de CBCL en de VVGK worden vaak gebruikt om het (sociaal) gedrag van de kinderen te testen. Voor de emotionele kant kan uiteraard de SEV gebruikt worden.

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een visuele beperking

Kinderen met een visuele beperking worden ingedeeld in vijf klassen, van totaal blind tot slechtziend. Slechtziend betreft een visus minder dan 0,3 of gezichtsveld beperkt tot 30%. De prevalentie van visuele beperkingen bij kinderen ligt in Nederland rond de 0,1-0,2%. Slechts 6% van deze kinderen is totaal blind. Bij bijna de helft van slechtzienden is sprake van een dergelijke oogaandoening. Ongeveer 30% van de visueel beperkte kinderen is ook verstandelijk beperkt. Ongeveer de helft van de kinderen met een visuele beperking heeft last van psychische klachten, omdat ze zo beperkt zijn in hun mogelijkheden om cognitief te compenseren voor hun visuele beperking.

• Sociaal gedrag: de spelontwikkeling van visueel beperkte kinderen verloopt trager en is op de kleuterleeftijd zonder hulp van volwassenen moeizaam. Hierdoor kan progressieve sociale isolatie ontstaan. Ze laten ook minder verbeeldend spel zien.
• Sociale cognitie: Deze kinderen vertonen een vertraagde ToM-ontwikkeling door beperkte ervaringen in het sociaal en communicatief functioneren. Ze kunnen vaak ook niet zien waar anderen hun aandacht op richten, waardoor hun inzicht in de subjectieve beleving van anderen wordt belemmerd.
• Emotionele expressie: emotionele problemen van kinderen met visuele beperkingen zijn divers. Doordat ouders moeite hebben de beperking van hun kind te verwerken, kunnen er problemen ontstaan in de ouder-kind relatie. Blinde kinderen laten subtiele beperkingen zien in het tonen van emotionele expressies.
• Emotioneel begrip: het begrip van emoties is bij blinde kinderen verminderd, vooral bij meer abstracte beschrijvingen van emoties in beeldend taalgebruik. Ze zijn ook beperkt in het herkennen van auditief aangeboden emoties. Wel beschikken ze over een ruim emotioneel vocabulaire.
• Emotieregulatie: visueel beperkte kinderen zijn vertraagd in hun emotionele ontwikkeling. Kinderen met een bijkomende verstandelijke beperking hebben vaak te weinig mogelijkheden tot emotieregulatie.

Onderzoek bij kinderen met een visuele beperking

Onderzoek naar de ontwikkeling van deze kinderen gebeurt meestal met materiaal voor ziende kinderen, maar de tijdsdruk wordt verlicht. Vaak wordt echter onderschat hoeveel moeite het voor deze kinderen kost om de onderzoeksinstrumenten te hanteren. De meeste zelfrapportagelijsten, zoals de CBCL, Rosenberg Self-esteem of de Hartner-schalen voor waargenomen sociale competentie, kunnen tevens vergroot of via een computer in brailleschrift worden aangeboden.

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een auditieve beperking

Minder dan een half procent van de pasgeboren baby’s is auditief beperkt. Auditief beperkt betreft een gehoorverlies van 30 dB of meer. Hieronder vallen ook dove kinderen, met een gehoorverlies van 100 dB. Veel kinderen met een auditieve beperking laten communicatieve en taalproblemen zien en blijkt ook emotionele en gedragsproblemen te ervaren. De mate waarin deze problemen optreden is afhankelijk van de vraag of ouders van het kind tevens auditief beperkt zijn. In dat geval laten de kinderen namelijk vrijwel geen problemen zien, omdat ze vanaf het begin van hun ontwikkeling vloeiend met hun ouders kunnen communiceren, via gebarentaal. Wanneer horende ouders een auditief beperkt kind krijgen moeten deze ouders eerst zelf gebarentaal leren. Hun kinderen groeien in eerste instantie op in een omgeving waarin ze niet kunnen communiceren, wat de kans op problematiek vergroot.

• Sociaal gedrag: het sociale gedrag van auditief beperkte (AB) kinderen wordt gekenmerkt door communicatieproblemen. Ze laten minder social referencing en shared attention zien. Op latere leeftijd hebben ze minder stabiele vriendschappen en ze worden vaker afgewezen. Ze laten teruggetrokken en (soms) agressief gedrag zien.
• Sociale cognitie: AB-kinderen met horende ouders vertonen een achterstand in hun ToM-ontwikkeling. De mate waarin dit wordt aangetoond, is echter afhankelijk van de gebruikte methode. ToM-problemen zijn namelijk sterk gerelateerd aan de taalaspecten van de taak. AB-kinderen van AB-ouders vertonen geen TOM-problemen.
• Emotionele expressie: AB- en dove kinderen zijn minder goed in staat hun emoties, zoals boosheid, te uiten.
• Emotioneel begrip: bij zowel het herkennen als begrijpen van emoties doen zich problemen voor bij AB-kinderen. Emotieherkenningsproblemen zijn echter afhankelijk van taalproductie. Het is maar de vraag in hoeverre deze problemen typerend zijn voor AB-kinderen. AB-kinderen zijn vertraagd in de ontwikkeling van hun begrip van display rules. Verder benadrukken ze in hun communicatie over emoties sterk hun behoeften.

Onderzoek bij kinderen met een auditieve beperking

Het sociaal-emotioneel functioneren van dove kinderen kan onderzocht worden met dezelfde zelfrapportagelijsten die gebruikt worden bij kinderen zonder stoornissen. De prestaties van dove kinderen op deze lijsten blijken echte sterk afhankelijk te zijn van de talig aspecten van het onderzoeksmateriaal. Zo zijn op het gebied van de TOM aangepaste instrumenten waar dove kinderen beter op scoren. Ook is een aangepaste versie van de CBCL.

Hoe wordt onderzoek gerelativeerd en praktisch toepasbaar?

Onderzoek naar het sociaal-emotioneel functioneren van kinderen is een complex onderdeel van de diagnostiek. Kinderen kunnen hun sociale en emotionele vaardigheden snel aanpassen aan de eisen van hun omgeving. De afhankelijkheid van hun specifieke situaties, in combinatie met de snelle veranderingen in hun groei, maakt het lastig om algemene normen vast te stellen over wat op welke leeftijd normaal is. Bij het onderzoeken van het sociaal-emotioneel functioneren is het van belang rekening te houden met de vraag welke functie bepaald gedrag voor een specifiek kind heeft binnen een specifieke context en levensfase.

Het is van essentieel belang om tests te gebruiken waarvan de psychometrische kwaliteit is vastgesteld. Er mag nooit alleen worden afgegaan op de uitslag van één enkele tests. Beslissingen tijdens het diagnostisch proces moeten steeds genomen worden op basis van verschillende tests, ondersteund door observaties van verschillende beoordelaars, zoals ouders, leerkrachten, professionals en de kinderen zelf. Wetenschappelijk onderzoek naar sociaal-emotioneel functioneren is zeer in beweging waardoor het van groot belang is om de wetenschappelijke literatuur bij te houden.

Hieronder worden enkele praktische tips gegeven:

• Sociaal-emotioneel functioneren vindt nooit plaats in een vacuüm. Onderzoek op dit gebied is onmogelijk zonder achtergrondinformatie. Hierbij is eerst kennisafname van het probleemgedrag essentieel. Daarnaast is andere informatie nodig.
• Naast het gebruik van tests en vragenlijsten is het van groot belang om structureel te (laten) registreren wanneer en in welke context het gedrag voorkomt. Het structureel in kaart brengen van dit gedrag door dit soort directe observaties kan zeer informatief zijn voor het aanvullen van het diagnostisch beeld van een kind.
• Men moet beseffen dat de gegevens uit wetenschappelijk onderzoek vaak verkregen zijn over kinderen met een beperking of stoornis die in de hulpverlening terecht zijn gekomen. Deze kinderen zijn namelijk makkelijk te bereiken voor onderzoek, maar dit kan het verkregen klinische beeld en prognoses wel vertekenen. Het functioneren van het kind wordt immers vaak door andere factoren dan alleen de aan- of afwezigheid van een stoornis bepaald.

Hoe valt gezinsfunctioneren te diagnosticeren? - Chapter 16

Een persoon ontwikkeld zich door, met, en te midden van anderen. Lange tijd zijn de ouders (doorgaans) de belangrijkste anderen. De voortdurende interactie tussen kind en ouders bepaald voor een groot deel hun functioneren op een specifiek moment. Om te weten wat er aan de hand is met een kind, kijkt de diagnosticus naar het kind, de ouders, het gezin, en de bredere context van het gezin. 

Wat is het transactioneel ontwikkelingsmodel?

Om inzicht te krijgen in de invloeden van de omgeving op het functioneren van het individu, en de invloed van het individu op de omgeving, kan gebruik gemaakt worden van het transactioneel ontwikkelingsmodel van Sameroff en Chandler (1975). Dit model beschrijft hoe het kind en de omgeving elkaar beïnvloeden en veranderen. Het kind heeft zelf een actieve rol in de ontwikkeling. Ook speelt de omgeving een rol in hoe de de genen tot expressie komen (fenotype). De ontwikkeling is een continu proces van interactie, zelfs indien er sprake is van een aanlegfactor komen problemen veelal tot uitdrukking door de context waarin het kind opgroeit. Volgens het transactioneel model is er nooit één factor of één individu de oorzaak van problemen. Het is een verandering in de dynamiek die een patroon kan veroorzaken waardoor problemen ontstaan.

Wat is de rol van de ouder-kindrelatie in de ontwikkeling?

Een kind ontwikkeld zich in het begin voornamelijk in relatie met zijn ouder(s). Het eerste jaar staat de ontwikkeling in het teken van regulatie. Het is aan de primaire verzorgers de taak om het kind te reguleren bij stress: co-regulatie heeft invloed op de gehechtheid van het kind. Het kind geeft al vanaf de geboorte gehechtheidsignalen en doet daarmee een beroep op de sensitiviteit en emotionele-beschikbaarheid van de ouder. Het is belangrijk dat het kind binnen de ouder-kind relatie voldoende vertrouwen in zichzelf en de mensen om hem heen ervaart. Hiervoor is het nodig dat 30% van de interacties tussen ouder en kind probleemloos verlopen.

In situaties waarin het kind structureel minder vertrouwen ontwikkeld, ontstaat er een onveilige gehechtheid. Het kind heeft dan minder vertrouwen dat de ander er voor hem is of zal blijven. Dit kan er toe leiden dat het kind minder tot exploratie komt, weinig gebruik maakt van gehechtheidsfiguren, of weinig eigenwaarde ontwikkeld.

Welke patronen van onveiligheid zijn er in de ouder-kindrelatie?

Er zijn drie categorieën van patronen van onveiligheid: Vermijdende gehechtheid, Ambivalente gehechtheid, en Gedesorganiseerde gehechtheid.

Vermijdende gehechtheid

Bij vermijdende gehechtheid laten kinderen weinig hechtingsgedrag zien richting de ouder. Het kind heeft geleerd dat het geen zin heeft op de ouder beroep te doen als het stress ervaart. Dit kan ontstaan door bijvoorbeeld een onderliggende ontwikkelingsstoornis zoals ass bij het kind, of bijvoorbeeld als de ouder te overbelast is door stressoren in de omgeving of een eigen trauma.

Ambivalente gehechtheid

Bij ambivalente gehechtheid laat het kind juist veel gehechtheid zien met als doel de ouder bij zich te houden. Door wisselend en inconsistent gedrag is het kind onzeker over wat het mag verwachten van de ouder. Dit kan ontstaan door bijvoorbeeld een overbeschermende ouder of als het kind erg angstig is zelf.

Gedesorganiseerde gehechtheid

Bij gedesorganiseerde gehechtheid is er een verstoring in de gehechtheidsrelatie tussen een ouder en kind. Dit kan ontstaan als een ouder zowel een bron van steun als een bron van angst is. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan doordat het kind een trauma activeert bij de ouder, of door eigen psychopathologie.

Ouders met psychopathologie zijn vaak minder in staat om adequaat af te stemmen op de behoeften van hun kind. Er bestaat ook een risico dat gedragsproblemen bij de kinderen leiden tot een versterking van psychiatrische problematiek bij de ouders. 

Wanneer het kind genoeg vertrouwen heeft in de ander kan de ander het kind helpen om zijn stressniveau binnen de window of tolerance te houden, ook kan de ouder het kind helpen de window of tolerance te vergroten.

Wat zijn de ontwikkelingsfasen?

In de ontwikkeling doorloopt een kind een aantal fasen, waarbinnen deze voor een aantal ontwikkelingstaken komt te staan en vaardigheden opdoet om deze te vervullen. Het is belangrijk voor de ouders om het kind goed te steunen bij deze taken. Binnen iedere ontwikkelingsfase staan andere ontwikkelingstaken centraal en zijn er andere uitdagingen. Er zijn enkele buffers die ondersteunen bij de ontwikkeling als de ouder niet voldoende kan ondersteunen. Dit zijn een solidaire gemeenschap, een goede taakverdeling, kunnen reflecteren op eigen handelen, en het hebben van goede ouder-ervaringen.

Ontwikkelingsfase 0-2 (baby-dreumes)

De belangrijkste taak is het opbouwen van een gehechtheidsrelatie met een of meer volwassenen. Het sensitief en responsief reageren op de behoeften en signalen van een kind is cruciaal voor de ontwikkeling van de hersenen. Wanneer het kind begint te kruipen is het ook belangrijk dat de ouder het kind toestaat zelf dingen te ontdekken en de eigen competentie te ervaren, ook is het nodig dat de ouder duidelijke grenzen stelt en structuur en voorspelbaarheid kan bieden. De normale problemen zijn in deze fase de regulatieproblemen, aanvankelijk op het gebied van de basale regulatie, en daarna ook op het gebied van emotie, cognitie, en gedrag.

Ontwikkelingsfase 2-4 (peuter)

Dit is de eerste autonomiefase. Het kind krijgt het vermogen zich iets voor te stellen dat er niet meer is, het vermogen tot imitatie, en de taalontwikkeling komt op gang. Ook begint het eerste contact met anderen. Daarnaast begint het kind zich aan te kunnen passen aan de eisen van de opvoeders. Ten slotte is de gender ontwikkeling een centraal thema. De regulatietaken zijn nog steeds van groot belang. Het is van belang dat de ouder voldoende emotionele steun biedt en structuur en begrenzing geeft. Normale problemen in deze fase zijn de angst voor vreemden en onbekende situaties, koppigheid, driftbuien, ongehoorzaamheid, druk gedrag, en niet zindelijk zijn.

Ontwikkelingsfase 4-12 (basisschool)

De autonomie en zelfredzaamheid neemt steeds meer toe. Het kind ontwikkeld het vermogen het perspectief van een ander te zien en empathie te voelen. Ook leert het kind een werkhouding, doorzettingsvermogen en concentratie. Voor deze periode is het belangrijk dat deze taken in het gezin positief worden gewaardeerd en aangemoedigd. Ouders moeten kinderen meer afstand en omgang met leeftijdsgenoten geven maar ook nog voldoende zicht en toezicht houden. Structuur en duidelijke grenzen zijn nog steeds belangrijk. Normale problemen zijn ruziemaken, gepest worden, concentratieproblemen, lage (school)prestaties, niet naar school willen, of incidenteel stelen. 

Ontwikkelingsfase 12-16 (vroege adolescentie)

Ook op het gebied van de emotionele ontwikkeling wordt het kind steeds zelfstandiger. Een belangrijke ontwikkelingstaak is de identiteitsontwikkeling; het kind moet een positie innemen ten opzichte van het eigen lichaam, leeftijdsgenoten, en de ouders. Ook ontwikkeld het zijn eigen normen en waarden en neemt een positie in ten opzichte van de samenleving. Het is belangrijk dat de ouders het kind hierin steunen, en het kind de mogelijkheid geven te experimenteren met normen en waarde. De snelle verandering in korte periode is een grote uitdaging voor ouders. Ook is het van belang een andere relatie op te bouwen met het kind. Het kind wordt autonomer, maar de voorbeeldfunctie van de ouder blijft belangrijk. Normale problemen zijn incidenteel middelengebruik, experimenteren met seksualiteit, twijfels over de identiteit of toekomst, problemen met uiterlijk, problemen met autoriteit, en incidenteel spijbelen.

Ontwikkelingsfase 16-21 (late adolescentie)

De identiteit van de jongere ontwikkeld zich verder, en zij krijgt meer besef van gevoelens en wordt ook beter in deze uitten. Ook houden ze steeds meer rekening met de sociale en emotionele gevolgen van hun gedrag. Jongeren worden zelfbewuster, flexibeler en toleranter. De relatie met de ouders wordt gelijkwaardiger en er zijn minder conflicten. Jongeren zijn nog wel gebaat bij steun met organisatie van grote activiteiten en het maken van grote beslissingen. Ouders krijgen de uitdaging om hun kinderen de ruimte te geven hun eigen keuzes en fouten te maken. Normale problemen zijn twijfels over de beroeps/studiekeuze, zorgen over de toekomst, ervaringen met grensoverschrijdend gedrag en incidenten met schade als gevolg van ondoordachte acties, al dan niet onder invloed.

Hoe ontwikkeld het ouderschap zich?

Wanneer een kind in aantocht is wordt een koppel naast partners ook ouders, een andere rol en identiteit, waardoor zij zich ook anders tot elkaar gaan verhouden. De uitdaging nu is om een balans te vinden tussen een partnerrelatie, meer emotioneel, en de ouderrelatie, meer functioneel. In dit transitieproces kunnen verschillen sterker naar voren komen, denk aan genderverschillen, cultuurverschillen, en ongelijkheid in in ervaringen. Tijdens, of zelfs al vóór, de zwangerschap beginnen al stressoren, deze zijn in het diagnostisch proces belangrijk om in kaart te brengen.

Bij de ontwikkeling van het ouderschap neemt de ouder zijn eigen geschiedenis mee, wat een negatieve invloed kan hebben op de oudertaak. Het is belangrijk om sensitief en responsief op het kind te reageren. Bij psychopathologie is dit lastiger voor de ouder. Ook als er wrijving is in de partnerrelatie kan het lastiger worden om de nodige emotionele beschikbaarheid naar het kind te tonen.

De partnerrelatie zal vooral interfereren met goed ouderschap wanneer er tussen de partners langdurig problemen bestaan die verband houden met het onvoldoende kunnen een duidelijke en tegelijkertijd toegankelijke afgrenzing tussen de partners en naar de buitenwereld.

Een lage sociaal-economische status (SES) gaat vaak gepaard met weinig vooruitzichten, geldzorgen en problematische huisvesting. Dit kan goed ouderschap in de weg staat. Vaak zijn ouders minder ondersteunend, minder stimulerend, inperkend en minder op zelfstandig worden gericht.

Werk kan een zinvolle bezigheid zijn voor de ouder en de gelegenheid bieden om de gedachten te verzetten. Werkdruk bij ouders kan daarentegen spanning genereren. Soms kan de partner de ander steunen in het positief benaderen van de werkdruk. Werkloosheid blijkt vaak een negatieve impact op kinderen te hebben, omdat deze ouders meer conflicten met hun kinderen blijken te hebben dan werkende ouders.

Welke interacties en patronen zijn er binnen het gezin?

Voor de diagnosticus is het belangrijk om naar meer dan alleen de ouder-kindrelatie te kijken. Wanneer meerdere mensen in een groep relaties aangaan ontstaat er een systeem. In een systeem is er sprake van circulaire causaliteit, wat betekend dat er een voortdurende wisselwerking en beïnvloeding is tussen de leden van het systeem. Systemen streven naar evenwicht (homeostase). Maar evenwicht betekend niet automatisch dat er geen problemen zijn. 

Een van de manieren om betrekkingen in een gezin duidelijk te maken is met het tekenen van een triade. Iedere triade is onder een van vier categorieën te scharen:

1. Evenwicht 1: De vriend van mijn vriend is mijn vriend
2. Evenwicht 2: De vijand van mijn vriend is mijn vijand; de vijand van mijn vijand is mijn vriend, de vriend van mijn vijand is mijn vijand
3. Disbalans 1: De vijand van mijn vriend is mijn vriend; de vriend van mijn vriend is mijn vijand
4. Disbalans 2: De vijand van mijn vijand is mijn vijand.

De diagnosticus kijkt naar de belangrijke triades in het gezin en in welke mate ze bijdragen of afnemen van de harmonie. 

Ook zijn er patronen te herkennen in het gezinssysteem:

• Coalitievorming: er bestaat een stabiele relatie tussen een ouder en een kind tegen de andere ouder. De grenzen tussen de generaties worden overschreden. Soms is er sprake van triangulatie: het kind voelt druk om te kiezen tussen dan weer de ene en dan weer de andere ouder en zit klem in deze driehoek.
• Triangulatie: als het kind de druk voelt steeds een keuze te maken tussen dan weer de ene dan de ander.
• Omleiding: ouders vormen een front tegenover het kind, dat als enige als probleem wordt beschouwd (zondebokfenomeen).
• Parentificatie: de ouder maakt het kind tot ouder/partner en het kind neemt deze rol op zich.
• Het 'loszandgzin': waarin gezinsleden geen hechte relatie ervaren
• Het kluwengezin: waar de betrokkenheid juist heel sterk is, en buitenstaanders als vijand of bedreiging gezien worden.

Wat is de invloed van de bredere context?

Ook de bredere context heeft invloed op het gezin. Denk aan de grotere familie, de buurt, de school, het werk van de ouders, en vrijetijdsbesteding van gezinsleden. Er zijn stressoren zoals financiële problemen of het wonen in een gevaarlijke buurt. Maar ook beschermende factoren zoals bronnen van steun of mogelijkheden tot zelfontplooiing. Binnen de diagnostiek wordt dit breder kijken vaak verbonden met het ecologisch perspectief van Bronfenbrenner. In zijn sociaal ecologisch model komt de wederzijdse aanpassing tussen kind en omgeving tot uitdrukking in steeds groter wordende cirkels, die inbedding en beïnvloeding in steeds breder perspectief voorstellen

De diagnosticus verzameld gericht informatie over de volgende contexten;

• Familie: Familieleden beïnvloeden het kerngezin op veel lagen. Families geven arbeidspatronen, opvattingen en overtuigingen mee. Ook dienen ze als steunbron
• Het netwerk: Adolescenten brengen vaak een groot deel van de tijd op school door, en volwassenen op werk. Deze context beïnvloedt ook het functioneren. Het netwerk kan een buffer vormen bij tegenslagen. Maar kan ook een bron van stress worden als er teveel discrepantie is van het gezin met het netwerk.
• De buurt: De impact van de woonlocatie is groot. De kwaliteit van de omgeving heeft niet alleen impact op de beleving van het gezin, maar ook op de feitelijke kansen voor ontwikkeling. In een slechte buurt zijn er minder kansen voor ontwikkeling en wordt er veel meer gevraagd van de opvoedingsvaardigheden. 
• De school: De impact van school kan in de basis een rol spelen in het vergroten van de ontwikkelingskansen. Maar in het geval van een lage socio-economische status doet de school dit nog onvoldoende.
• Maatschappij en cultuur: Hoe groter het verschil tussen de bredere maatschappij en de cultuur waarin het kind opvoed, hoe minder toegankelijk de maatschappij lijkt. Voor grote verschillen is er interculturele psychodiagnostiek nodig.
• Meegemaakte gebeurtenissen: Een groot deel van de mensen maakt ingrijpende gebeurtenissen mee, ook wel adverse childhood experiences (ACE's) genoemd. De impact van ACE's is erg groot.

Hoe bescherm je je kind tegen risicofactoren?

Door structureel effectieve opvoedingsstrategieën te implementeren fungeren ouders als een buffer voor de impact van ongunstige omstandigheden. Omgekeerd wordt de impact van slechte omstandigheden vergroot als de ouders niet adequaat kunnen opvoeden door toename van stress. Of als de interactie tussen kind en ouder al als negatief gekenmerkt werd. Het model van wederzijds afdwingen (coercion) van Gerald Patterson laat zien hoe de externaliserende gedragsproblemen gemodereerd worden door opvoedingsstrategieën van ouders. Dagelijkse dwingende interacties vormen op den duur stabiele patronen, die via een proces van meer conflicten en minder kansen leiden tot zeer ongunstige ontwikkelingspatronen. Interventie gericht op een verandering van de ouder-kindrelatie kan een transitiemoment creëren en een gunstigere ontwikkeling in gang zetten. 

Hoe wordt de veiligheid van het gezin gediagnosticeerd?

Er wordt steeds vaker preventief het gesprek gevoerd en informatie verzameld over veiligheid en huiselijk geweld in het gezin. Ernstige risicofactoren voor kindermishandeling zijn:

• Problemen tussen de ouders
• Psychische en psychiatrische problemen bij de ouders
• Ouder met eigen verleden met kindermishandeling
• Problematisch alcohol- of drugsgebruik door ouders

De handelingsverlegenheid rondom de diagnostiek van veiligheid lijkt aanzienlijk te verminderen met de oplossingsgerichte benadering ‘Signs of Safety’ van Turnell en Edwards. Hulpverleners krijgen hierdoor iets in handen om signalen van onveiligheid te onderzoeken. Signs of Safety leidt tot snelle signalering van onveiligheid, waarbij wordt gekeken vanuit een dimensionele invalshoek: de mate van (on)veiligheid is een balans tussen de risico’s en de rekenen van veiligheid in een gezin. Diagnostiek en hulpverlening lopen in elkaar over, wanneer de analyse van de veiligheid uitmondt in een veiligheidsplan. Dit leidt tot specifieke doelen en indicatoren die duiden op vooruitgang. Belangrijk is:

• Verzamel informatie zonder te oordelen
• Wees gericht op details; vraag door op pijnlijke informatie
• Stel veel open vragen en vraag na over andere zaken die niet zijn besproken maar wel gebeurd
• Gebruik directe, neutrale woorden
• hou de focus op het belang voor het kind

Welke middelen zijn er om zicht te krijgen op het kind binnen het gezin?

Het meest belangrijk middel om zicht te krijgen op het gezin en ontstane patronen is het diagnostisch gesprek met de ouders. Aanvullend op het diagnostisch gezinsinterview maakt de diagnosticus gebruik van vragenlijsten of tests. Deze geven concrete informatie over specifieke aspecten van het functioneren van het gezin of de ouders. Daarnaast worden ze gebruikt om de effecten van een interventie te evalueren. Ook worden sommige specifieke lijsten, zoals de taxatie-instrumenten om de veiligheid in het gezin in kaart te brengen, gebruikt om te screenen. Hieronder worden enkele instrumenten besproken die betrekking hebben op het gezinsfunctioneren.

Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI)

Het gehechtheidsbiografisch Interview is een semigestructureerd interview dat zicht geeft op de gehechtheidsrepresentatie van de ouder. Door de opbouw van het interview wordt het gehechtheidssysteem van de ouder geactiveerd. 

Parent Development Interview (PDI)

De PDI meet representaties van de ouder, representaties over de relatie met het kind, en het mentaliserend vermogen van de ouder. 

Working Model of the Child Interview (WMCI)

Met het WMCI wordt in beeld gebracht hoe de ouders tegen de relatie met hun kind aankijken. Ook kan er inzicht verkregen worden over het mentaliserend vermogen van de ouder.

Gezinsklimaatschaal (GKS-II)

De GKS-II is gericht op het onderzoeken van de beleving van gezinsleden van het gezinsklimaat. De lijst kan worden ingevuld door kinderen vanaf 10 jaar en volwassenen. De GKS-II omvat zeven schalen:

1. Cohesie: de betrokkenheid van gezinsleden op elkaar.
2. Expressiviteit: de mogelijkheid om i het gezin gevoelens en meningen openlijk en direct te uiten.
3. Conflict: het uiten van boosheid en agressie binnen het gezin.
4. Organisatie: de regels, taken en plichten zoals die binnen het gezin gehanteerd worden.
5. Controle: de controlerende functie van de gezinsleden ten opzichte van elkaar.
6. Nomen: de mening van de gezinsleden met betrekking tot normen en waarden.
7. Sociale oriëntatie: de betrokkenheid van de gezinsleden op de sociale omgeving.

Daarnaast kunnen er twee samengestelde scores worden berekend:

1. Gezinsrelatie-index: bestaat uit de schalen cohesie, expressie en conflict.
2. Gezinsstructuur-index: bestaat uit de schalen organisatie en controle.

Gezinsvragenlijst (GVL)

De GVL richt zich op het bepalen van de kwaliteit van de gezins- en opvoedomstandigheden van een gezin met kinderen van 4 tot 12 jaar. De vragenlijst wordt door ouders ingevuld en omvat vijf schalen:

1. Responsiviteit: de opvoedrelatie van de ouders met het kind.
2. Communicatie: de communicatie van de ouders met het kind.
3. Organisatie: de gezinscontext waarin de gezinsrelaties plaatsvinden.
4. Partnerrelatie: de onderlinge relatie tussen de ouders.
5. Sociaal netwerk: de relaties van het gezin met de omgeving.

De situatie van het gezin wordt uiteindelijk ingedeeld in één van de volgende categorieën:

• Geen aanwijzingen voor problematisch functioneren.
• Aanwijzingen voor problematisch functioneren - aandacht van professionele hulpverlening nodig.
• Duidelijke aanwijzingen voor problematisch functioneren - duidelijk aandacht van professionele hulpverlening nodig.
• Aanzienlijke aanwijzingen voor problematisch functioneren - beslist aandacht van professionele hulpverlening nodig.

Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL)

De OBVL richt zich op het vaststellen van de mate van opvoedingsbelasting bij ouders. De lijst kan worden ingevuld door ouders van kinderen tot 18 jaar. De OBVL bestaat uit vijf schalen:

1. Problemen in de opvoeder-kind relatie.
2. Problemen met opvoeden9.6 Vragenlijsten en tests.
3. Depressieve stemmingen.
4. Rolbeperkingen.
5. Gezondheidsklachten.

Ouder-kindinteractie Vragenlijst-Revised (OKIV-R)

De OKIV-R beoogt te onderzoeken hoe de ouder de opvoedrelatie met het kind beoordeelt en andersom. De lijst kan worden ingevuld door kinderen van 8 tot 18 jaar en hun ouders. De OKIV-R bestaat uit twee schalen:

1. Conflicthantering: kwaliteit in het voorkomen en oplossen van conflicten.
2. Acceptatie: warmte, troost, bescherming en trots.

Verkorte Schaal voor Ouderlijk Gedrag (VSOG)

De VSOG brengt het handelen van ouders richting een bepaald kind in kaart. De vragenlijst wordt ingevuld door ouders van kinderen van 4 tot 18 jaar. De VSOG bestaat uit vijf schalen:

1. Positief ouderlijk gedrag.
2. Regels.
3. Straffen.
4. Hard straffen.
5. Belonen.

Vragenlijst Gezinsfunctioneren voor Ouders (VGFO)

De VGFO beoogt problemen binnen het gezin in kaart te brengen en is bedoeld voor gezinnen met kinderen van 0 tot 18 jaar. Deze vragenlijst omvat zeven schalen: basiszorg, sociale contacten, opvoedingsvaardigheden, jeugdbeleving, veiligheid in het gezin, individueel functioneren en partnerrelatie.

Vragenlijst Gezinsproblemen (VGP)

De VGP geeft inzicht in de visie van ouders op eventuele problemen in het gezin en omvat negen schalen: steun en communicatie, opvoeding, vijandigheid, openheid, uitvoering van de taken, betrokkenheid, geborgenheid, partnerrelatie en problemen met de kinderen.

Familie Relatie Test (FRT)

De FRT beoogt informatie te verzamelen over de manier waarop kinderen van 4 tot 12 jaar de relatie met gezinsleden waarneemt. Het kind wordt gevraagd om kaartjes met bepaalde boodschappen (bijvoorbeeld ‘Met deze speel ik graag’) in doosjes te stoppen die horen bij poppen die zijn gezin voorstellen.

Child Abuse Risk Evaluation Nederland (CARE-NL)

De CARE-NL is ontwikkeld voor het beoordelen van het risico op kindermishandeling. De lijst moet worden ingevuld door professionals die in hun functie een inschatting kunnen maken van het risico van kindermishandeling. De CARE-NL bestaat uit vier schalen:

1. Ouderlijke factoren: individuele kenmerken van de ouder die samenhangen met het risico van mishandeling.
2. Ouder-kind factoren: opvoedaspecten.
3. Kindfactoren: individuele eigenschappen van het kind, die het kind kwetsbaar maken voor kindermishandeling.
4. Gezinsfactoren: kenmerken die gerelateerd zijn aan de omgeving waarin het gezin zich bevindt.

Licht Instrument Risicotaxatie Kindveiligheid – Jeugdzorg (LIRIK-JZ)

Het LIRIK-JZ is een korte checklist om vermoedens van kindermishandeling of anderszins onveilige opvoedsituatie te onderkennen en het risico op kindermishandeling in de nabije toekomst in te schatten. De LIRIK-JZ beoordeelt dus de huidige veiligheidssituatie en maakt een inschatting van de toekomstige risico’s. Bij het in kaart brengen van de huidige situatie worden verschillende soorten aanwijzingen onderzocht:

• Informatie over ernstige bedreiging van de veiligheid van de jeugdige.
• Informatie over het handelen van de ouders in de omgang met de jeugdige.
• Signalen van de jeugdige.
• Risicofactoren bij ouders, de jeugdige, het gezin en/of de omgeving.

Wat is de werkwijze van de diagnosticus?

Voor de diagnosticus is het van belang om zelf een afweging te maken van welke factoren die invloed hebben op het kind van belang zijn en hoeveel informatie er nodig is om het verhaal van het kind binnen het gezin en de bredere context te kunnen begrijpen. 

Een diagnostisch traject begint met het intakegesprek, waarin de ouders en de jongere informatie geven over de klachten en hun hulpvraag bespreken. In dit gesprek kan de hulpverlener al hypothesen vormen over de dynamiek in het gezin en in welke contexten dit kind opgroeit. Na de intake volgt de ontwikkelingsanamnese om informatie over de ontwikkelingsloop te verzamelen. Indien de diagnosticus wil weten wat een rol speelt bij de ouder, wordt er ook een uitgebreide ouderanamnese afgenomen. Met vragen naar de achtergrond van de ouder kan de diagnosticus de problematiek van het kind transactioneel begrijpen. Vragen naar de achtergrond van de ouder kunnen verassend zijn en weerstand oproepen, dus dit dient goed toegelicht te worden. 

Bij het verzamelen van informatie over het gezinsfunctioneren wordt vaak een genogram gebruikt als ordeningsprincipe. Dit is een notatiesysteem, waarmee een familiestamboom gemaakt kan worden. Een meer systeemtherapeutische manier om zicht te krijgen op de context van het kind is met speelgoedpoppetjes. Er is niet alleen aandacht voor wie er plek krijgt, maar ook de verhoudingen tussen personen.

De diagnosticus dient zo ontschuldigend mogelijk de vragen in te leiden, veel begrip en erkenning tonen, en oog hebben voor aanwezige krachten. Alleen vanuit die houding lukt het ouders zo goed mogelijk te bevragen.

Wat houdt psychodiagnostiek van psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen bij kinderen en jongeren in? - Chapter 17

Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen kunnen een verklaring zijn voor een breed palet aan psychische problematiek. Het is daarom van belang om ingrijpende gebeurtenissen en posttraumatische stresssymptomen uit te vragen en aandacht te besteden aan de gehechtheidsrelaties van de jeugdige. Ingrijpende gebeurtenissen in de jeugd worden ook wel adverse childhood experiences (ACE) genoemd. Ingrijpende gebeurtenissen worden aangeduid als traumatische gebeurtenissen als wanneer deze voldoen aan het A-criterium van de DSM-5: er is sprake geweest van blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding, of seksueel geweld. Niet alle ACE's voldoen hier aan, desondanks kunnen gebeurtenissen zoals een scheiding tot posttraumatische stressklachten leiden.

Er is sprake van PTSS wanneer er een traumatische gebeurtenis en de opvolgende klachten leiden tot lijdensdruk en beperking in het dagelijks leven. Voldoet de gebeurtenis niet aan het A-criterium, kan de classificatie gespecifeerde of ongespecifeerde psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornis worden gesteld.

De stoornis kan zich in de praktijk uitten bij jongeren met verschillende klachten, zoals concentratieproblemen, slaapproblemen, agressieproblemen, somberheid, angstklachten, en sociale problemen. Deze symptomen kunnen overlap hebben met andere stoornissen, het is dus belangrijk om in de diagnostiek altijd oog te hebben voor eventuele traumatische ervaringen.

De kwaliteit van de gehechtheid is een beschermende, of juist verhogende risicofactor, bij de ernst van de psychopathologie bij trauma. Het opgroeien in een continu onveilige huiselijke omgeving kan leiden tot een trauma-ontwikkelingsstoornis, wat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van PTSS-symptomen, alsook problemen met de emotionele regulatie, een negatief zelfbeeld, en interpersoonlijke problemen met beperkt functioneren.

Vroege interventie is van belang om ernstige gevolgen van psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen te beperken. De symptomen vroeg herkennen en het inventariseren van de sociale steun en het netwerk van het kind helpen hierbij. Een onjuiste of onvoldoende duidelijke diagnose kan daarentegen schadelijk zijn voor de prognose en verdere verloop van klachten. 

Welke Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen zijn er?

posttraumatische stressstoornis (PTSS)

De classificatie voor PTSS volgens de DSM heeft de volgende criteria:

• A. De traumatische gebeurtenis, waarbij er feite is van feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding, of seksueel geweld.
• B. Intrusieve symptomen. Vijf symptomen die gericht zijn op het herbeleven van de gebeurtenis.
• C. Vermijding. Symptomen over vermijden van gevoelens, gedachten, mensen, plekken, en situaties die doen denken aan de gebeurtenis
• D. Verandering van negatieve cognities en gevoelens. Symptomen zoals schaamte.
• E. Verhoogde prikkelbaarheid. Symptomen zoals woede-uitbarstingen

Om de classificatie moet aan het A criterium worden voldaan én aan 1 of meer B- en C- symptomen én aan 2 of meer D- en E-symptomen. Aanvullend kan PTSS gespecificeerd worden met dissociatieve symptomen, zoals derealisatie of depersonalisatie.

Stoornissen in de gehechtheid

Op basis van empirisch onderzoek zijn er vier gehechtheidstijlen vastgesteld in het gehechtheidsgedrag in kinderen. Een veilige gehechtheidsstijl en drie onveilige gehechtheidstijlen. Waarvan twee georganiseerde gehechtheidstijlen, de ambivalente en vermijdende gehechtheidstijl en één gedesorganiseerde onveilige gehechtheidsstijl. Een onveilige gehechtheidsstijl vormt een risico voor het vormen van psychopathologie, waarbij de gedesorganiseerde gehechtheidsstijl het grootste risico vormt.

• Veilige gehechtheid: kinderen zijn in balans tussen de omgeving verkennen en het zoeken van nabijheid bij de gehechtheidsfiguur
• Ambivalente gehechtheid: Bij ambivalente gehechtheid laat het kind juist veel gehechtheid zien met als doel de ouder bij zich te houden. Kinderen exploreren weinig. 
• Vermijdende gehechtheid: Bij vermijdende gehechtheid laten kinderen weinig hechtingsgedrag zien richting de ouder. Ze zijn wel heel exploratief.
• Gedesorganiseerde gehechtheid: Kinderen laten een divers patroon van gedesorganiseerd gedrag zien met snelle wisselingen tussen hechtingsstijlen. 

Er is alleen sprake van een reactieve hechtingsstoornis of ontremd-sociaal contactstoornis als het gedrag veroorzaakt is door extreem ontoereikende zorg.

De term problematische gehechtheid wordt aangehouden als verzamelterm voor jongeren die onvoldoende emotionele veiligheid ervaren aan de relatie met een gehechtheidsfiguur en emotionele en/of gedragsproblemen vertonen. Volgens de richtlijn is de term problematische gehechtheid van toepassing op kinderen en jongeren die

• Onveilig gehecht zijn en er sprake is van probleemgedrag als gevold van onveilige gehechtheid.
• Bij wie de gehechtheidsrelatie gedesorganiseerd of verstoord is.
• Bij wie de gehechtheidsrelatie verbroken is en daar nog klachten van hebben.
• Die een hechtingsstoornis hebben, reactieve hechtingsstoornis of de ontremd-sociaalcontactstoornis.

Problematische gehechtheid is een kenmerk van de relatie tussen het kind en de gehechtheidsfiguur, daarom wordt er in onderzoek gekeken naar zowel het kind en de opvoeder als de interactie tussen het kind en de opvoeder.

Welke instrumenten voor diagnostisch onderzoek zijn er?

Instrumenten voor screening en diagnostiek van psychotrauma en stressorgerelateerde stoornissen zijn te vinden op het Nederlands Jeugd Instituut (nji.nl) en het Kennis Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (kenniscentrum-kjp.nl). Het meenemen van de psychometrische kwaliteit van instrumenten is belangrijk voor de betrouwbaarheid. Het gebruiken van instrumenten waarvan onvoldoende psychometrische gegevens van bekend zijn kan de betrouwbaarheid van je diagnostiek nadelig beïnvloeden.

Bij psychotrauma en gehechtheidsproblematiek is er veelal sprake van een breed scala aan klachten. Het is belangrijk deze klachten mee te nemen in de diagnostiek. Hieronder volgen een aantal instrumenten die gebruikt kunnen worden naast de op psychotrauma- en stressorgerelateerde klachten:

• Emotionele en gedragsproblemen: De ASEBA-vragenlijsten: CBCL, TRF, en YSR, of de verkorte versies; de korte screener SDQ; bij onderzoek naar psychiatrische stoornissen de DIPA voor jonge kinderen, of SCID-5 voor jongeren.
• Emotieregulatie en copingstijl: De FEEL-KJ, de BRIEF-2, of de UCL of CERQ.
• Zelfbeeld: met de CBSK 8-12 jaar en CBSA 12-18 jaar
• Persoonlijkheidspathologie: de HiPIC voor kinderen 6-13 jaar, of DAPP-SF bij 12-22 jaar. Of de zelfrapportage insrumenten MMPI-A, NVM, NPV-J, of NPV-J-3.
• Opvoedingsbelasting: De opvoedingsbelasting vragenlijst (OBV).

Voor sommige diagnostische instrumenten is het belangrijk dat de diagnosticus voldoende kennis heeft over psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen, of is er aanvullende training nodig. Andere screeners kunnen door de eerste lijn worden afgenomen. Verder is het van belang om rekening te houden met de (ontwikkelings)leeftijd van het kind, de klinische manifestatie van de problematiek verschilt per leeftijdsfase.

Diagnostische instrumenten bij traumatische gebeurtenissen en PTSS:

• Life Events Checklist (LES)
• Kind en Jeugd Trauma Screener 3-6 jaar (KJTS)
• Kind en Jeugd Trauma Screener 7-18 jaar (KJTS)
• Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC)
• Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC)
• Schokverwerkingslijst voor Kinderen (SVLK)

Diagnostiek PTSS

Klinische en semigestructureerde interviews:

• Clinician-administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA)
• Diagnostisch Interview Trauma en Stressoren-Licht Verstandelijke Beperking (DITS-LVB)
• Diagnostic Infant and Preschool Assessment (DIPA)

Diagnostische instrumenten problematische gehechtheid

Screening gehechtheidsgedrag:

• Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (LSVG)
• Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI 2-5 jaar en AISI 6-12 jaar)
• Globale Indicatielijst Hechting GIH

Screening gehechtheidsrepresentatie

• Experiences in Close Relationships - Revised Child Version (ECR-RC)
• Experiences in Close Relationships Questionnaire Revised (ECR-R)

Screening gehechtheidsrelatie opvoeder-kind

• Attachment Relationship Inventory - Caregiver Perception 2-5 (ARI-CP 2-5)

Diagnostiek gehechtheidsedrag:

• Clinical Observation Attachment (COA)

Diagnostiek Gehechtheidsrepresentaties:

• Attachment Story Completion Task (ASCT)
• Child Attachment Interview (CAI)

Diagnostiek representatie opvoeder-kindrelatie:

• Working Model of the Child Interview (WMCI)
• Parent Development Interview (PDI)

Diagnostiek opvoeder-kindinteractie:

• Emotional Availability Scales (EAS)
• Atypical Maternal Behavior Instrument for Assessment and Classification (AMBIANCE)

Diagnostiek Gehechtheidstoornis:

• Diagnostic Infant and Preschool Assessment (DIPA)
• Disturbances of Attachment Interview (DAI)
• SCID-5 Junior

Differentiële diagnostiek

Er is veel comorbideit bij psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Sommige klachten, zoals concentratie en slaapproblemen, kunnen bij verschillende diagnoses passen. Dit zijn complicerende factoren in de diagnostiek. De diagnosticus kan niet-specifieke klachten toeschrijven aan een andere stoornis, terwijl deze wel traumagerelateerd zijn. Het is daarom belangrijk aandacht aan de opvoeder-kindrelatie te besteden. Bovendien hebben kinderen met co-psychiatrische problematiek een hoger risico om traumatische gebeurtenissen mee te maken. Diagnostische instrumenten kunnen richting geven aan de juiste diagnosestelling. De diagnostiek vraagt wel om aandacht voor andere therapeutische factoren, kind- en gezinsfactoren, en oog voor culturele diversiteit.

Therapeutische factoren

De diagnostiek naar psychotrauma en stressorgerelateerde stoornissen vereist vaak ervaring van de diagnosticus. Een eerste screening is nog geen diagnose en het is belangrijk om het kind of de jongere te verwijzen naar de juiste diagnosticus voor het vaststellen of uitsluiten van een stoornis. Het kan voorkomen dat bij het uitvragen van de traumatische gebeurtenis dit leidt tot secundaire traumatische stress bij de de behandelaar. Deze stress kan zich uitten in klachten, zoals negatieve gedachten over zichzelf of de wereld en vermijding van het uitvragen van verdere gebeurtenissen of klachten. Ook kan er compassiemoeheid ontstaan, wat inhoudt dat de behandelaar minder medeleven kan opbrengen naar cliënten.

Bij gehechtheidsdiagnostiek speelt ook de eigen gehechtheidsstijl van de diagnosticus een rol in de interpretatie. Bewustwording van je eigen patronen en schema's kan hierbij helpen, ook is het samen met een collega interpreteren van resultaten behulpzaam. Tot slot is zelfreflectie belangrijk om het proces helder te krijgen en een goede kwaliteit van zorg te behouden.

Kind- en gezinsfactoren

Terwijl het kind of de jeugdige tijdens het dagelijkse leven hun best doet om herinneringen en gedachten aan traumatische gebeurtenissen te vermijden, wordt hier tijdens diagnostiek juist naar gevraagd. Het is van belang om ondanks vermijdingsgedrag toch door te vragen. Ook gevoelens van schuld en schaamte belemmeren het kind te praten. Ook gevoelens van schuld bij de opvoeders speelt een rol, dit kan het moeilijk maken de ouders te betrekken bij het vaststellen van een stoornis. Het is belangrijk dat er een veilige omgeving is waarin het kind of de jeugdige toestemming krijgt van de opvoeders om traumatische ervaringen en opvolgende gevoelens te bespreken. Het is niet altijd vanzelfsprekend dat de ouder(s) deze toestemming geven.

Culturele aspecten

De definitie van wat normaal en abnormaal gevonden wordt is sterk cultureel bepaald. De psychodiagnostiek is vooral gebaseerd op westerse methodieken, en de keuze en observatie en interpretatie van deze methodieken wordt deels bepaald door de culturele achtergrond van de diagnosticus. Het is niet in elke cultuur gewenst gevoelens te uiten of negatieve gebeurtenissen buiten de familie te delen. Ook is taal een aandachtspunt. Het uitleggen van sensaties en gedachten kunnen heel verschillend verwoord worden. Het is belangrijk als diagnosticus je bewust te zijn van je referentiekader en vanzelfsprekende manier van denken én dat er voldoende aandacht is voor de rol van taal.