Persoonlijkheidsstoornissen over de levensduur

Introductie

De persoonlijkheid ontwikkelt vanaf jongs af aan tot in de volwassenheid. Het hardnekkige effect van persoonlijkheidsstoornissen wordt vaak genegeerd in de klinische praktijk. Normale en abnormale persoonlijkheid worden nu gezien als continu gedurende het leven. Het is niet stabiel, maar kan veranderen gedurende het leven. 

Dimensies versus categorieën

Persoonlijkheidsstoornissen worden zowel in de ICD als in de DSM-5 gezien als categorische constructen. Deze benadering krijgt kritiek omdat het de normale van de abnormale persoonlijkheid scheidt op arbitraire wijze. Er is bovendien slechte overeenstemming tussen verschillende diagnostische beoordelingen. Met name op borderline en de antisociale persoonlijkheidsstoornis ligt de focus, de rest wordt in de klinische praktijk weinig gebruikt. 

Assessment en het effect op hoe men persoonlijkheid ziet

Vooruitgang in het begrip van persoonlijkheid en de relatie met persoonlijkheidsstoornissen gedurende het leven komt met name door onderzoek naar persoonlijkheids assessment. De convergente validiteit tussen gestructureerde vragenlijsten, klinische interviews en zelfrapportages en tussen vragenlijsten. Ook bleek vaak bij de assessment dat er comorbiditeit was, zowel tussen verschillende persoonlijkheidsstoornissen als tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere psychiatrische stoornissen. Samengevat was er een problem met de categorische conceptualisatie van persoonlijkheidsstoornissen, niet met de assessments op zich.

persoonlijkheidskenmerken stabiliseren rond de leeftijd van dertig jaar. Zulke kenmerken zijn voor 50% erfelijk, Er is niet bekend welke genen precies een rol spelen, maar er wordt bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar het serotonine gen en naar epigenetische mechanismen. Er is vooral veel klinische aandacht voor borderline. Het is belangrijk om te herkennen dat psychopathologische abnormaliteiten ook veranderen als de persoonlijkheid verandert, wat het klinische beeld verandert. De auteurs van het artikel raden aan dat de medische gemeenschap een breed levensloop perspectief aanneemt op adaptieve en maladaptieve persoonlijkheidskenmerken. Hierdoor kunnen specifieke targets voor behandeling worden geïdentificeerd in verschillende stadia van het leven.

Convergentie tussen normale en abnormale persoonlijkheidsmodellen

De studie naar de normale range van persoonlijkheid heeft geleid tot een vijf-factor model, bekend als de Big Five. De factoren zijn Neuroticisme, Extraversie, Agreeableness, Conscientieusheid en openheid. Deze factoren hebben sterke psychometrische kenmerken. 

Stabiliteit en verandering

Persoonlijkheidstrekken worden consistent door blootstelling aan een consistente omgeving, genetische effecten, psychologische make-up, de 'goodness of fit' tussen individuen en hun omgeving en een sterk gevoel van identiteit. Persoonlijkheid is matig stabiel tijdens de kindertijd. Deze stabiliteit neemt toe tussen de adolescentie en het volwassen leven, en verandert langzamer tot de leeftijd van dertig. Persoonlijkheid stabiliseert verder tot zestigjarige leeftijd. De oorzaken van deze veranderingen zijn niet duidelijk. Persoonlijkheidsstoornissen veranderen van kinds af aan op dezelfde manier als normale persoonlijkheid. Er is wel continuïteit van de persoonlijkheidsstoornis van de adolescentie naar volwassenheid, Dus de stoornis blijft wel bestaan. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis veranderen vaak wel in de richting van verbetering. Acute verstoringen die optreden bij volwassenen leiden vaak tot klinische uitingen en zorgen vaak voor de overtuiging dat persoonlijkheidsstoornissen slechts voorkomen bij volwassenen, wat niet klopt. Het slechte functioneren is vaak een stabiel kenmerk, en kan leiden tot de valse overtuiging dat persoonlijkheidsstoornissen stabiel zijn. 

Persoonlijkheidsstoornissen hebben hun bron in de kindertijd/adolescentie. Echter worden deze stoornissen niet genoemd in de DSM of ICD onder het kopje 'stoornissen bij kinderen/adolescenten). Risicofactoren zijn negatieve gebeurtenissen als kind, en angst van de moeder, depressieve symptomen en gedragsproblemen. Het wordt vaak duidelijk dat er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis in de overgang van adolescentie naar volwassenheid. Dit kan interfereren met het bereiken van een volwassen rolfunctioneren. De DSM en ICD geven aan dat het hoogst ongebruikelijk is om een persoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren voor het 18e levensjaar, en bieden ook geen goede diagnostische criteria om dit te kunnen doen. 

De diagnose bij jonge mensen

De diagnose bij kinderen en jongeren blijft een taboe, ondanks wetenschappelijk bewijs voor de validiteit. Veel clinici vermijden het geven van de diagnose omdat ze naar eigen zeggen cliënten beschermen tegen het stigma dat geassocieerd is met het label. Clinici moeten echter goede kennis krijgen om klinisch adequate diagnoses te stellen van persoonlijkheidsstoornissen zonder de angst patiënten te stigmatiseren. In sectie III in de DSM-5 wordt een alternatief systeem voor persoonlijkheidsstoornissen geïntroduceerd, waarmee leeftijdsgerelateerde kanttekeningen voor de diagnose worden verwijderd. 

Persoonlijkheidsstoornissen later in het leven

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar leeftijdsgroepen boven de 50 jaar. Dit komt ook door problemen in de criteria, waarbij wordt gericht op het functioneren op gemiddelde leeftijd, en niet op oudere leeftijd. Bijvoorbeeld: het vermogen om een baan te behouden is niet echt relevant voor iemand die met pensioen is. Mensen hebben later in hun leven andere omgevingen en rollen dan toen ze jonger waren, waardoor maladaptieve persoonlijkheiduitingen kunnen verergeren of verbeteren. De stabiliteit van persoonlijkheid bij oudere volwassenen wordt overschat, en ze krijgen vaker een positief profiel, waarbij negatieve attributies toegeschreven worden aan fysieke in plaats van psychologische kenmerken. Ook observanten beoordelen persoonlijkheidstrekken minder hoog in oudere samples. Er is dus sprake van een bias richting minimaliseren van persoonlijkheidsproblemen later in het leven. Een hoge score op neuroticisme of negatieve affectiviteit beïnvloedt verschillende gezondheidsuitkomsten, en borderline heeft een associatie met slechte gezondheid later in het leven. Cognitieve verslechtering en alzheimer zijn ook gerelateerd aan veranderingen in persoonlijkheid. Er moet meer aandacht worden besteed aan persoonlijkheidsproblematiek bij ouderen, omdat dit een grote gezondheidslast met zich meebrengt die momenteel niet zichtbaar is. 

Behandelimplicaties

Er is een grotere kans op langdurige uitkomsten als persoonlijkheidskenmerken worden aangepakt, in plaats van alleen te richten op psychopathologische abnormaliteiten. Behandelingen moeten zich dus richten op persoonlijkheidskenmerken. 

Bijna alle verwijzingen naar de GGZ gaan over de behandeling van een klinische stoornis. Bij de helft hiervan komt echter ook een persoonlijkheidsstoornis voor. Als hier sprake van is, is de behandeluitkomst vaak slechter dan als er alleen een klinische stoornis is. Clinici herkennen de persoonlijkheidssymptomen vaak niet, of zien ze als uitingen van persistente symptomen. Het identificeren van persoonlijkheidsfactoren in dit soort gevallen kan veel invloed hebben op de gekozen behandeling. Hierbij is het moeilijk dat er nog weinig onderzoek is gedaan naar behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen. 

Toekomstige uitdagingen voor onderzoek

De grootste wetenschappelijke en klinische uitdaging voor een levensloopperspectief is de behoefte aan een classificatiesysteem dat klinisch nuttig is en wetenschappelijk robuust. Zo'n systeem moet de dimensionale natuur van de kenmerken duidelijk maken die ten grondslag liggen aan adaptieve en maladaptieve persoonlijkheid. Ook moet wetenschappelijk onderzoek vertaald worden in klinisch bruikbare formats. Herkenning van persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en adolescenten zorgt voor de preventie, vroege detectie, en implementatie van evidence-based interventies met als doel het veranderen van de levensloop van de persoonlijkheidsstoornis. Ook moet meer rekening worden gehouden met persoonlijkheidsstoornissen bij klinische stoornissen en fysieke ziektes. Ook kan een levensloop perspectief leiden tot minder stigma en discriminatie.