Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2016-2017.

Literatuurbundel te gebruiken bij Start tot arts

Geneeskundig proces: klachten

Klachten

Een klacht is een ongewone en meestal onaangename sensatie, zoals pijn, kortademigheid, verdriet, ontevredenheid, bewegingsbeperking, etc.

Klagen

Klagen is het communiceren van de klachten en dit gebeurt veelal verbaal. Sommige mensen kunnen zich alleen non-verbaal uiten; zoals heel jonge kinderen, geestelijk gehandicapten, dementerende bejaarden, enzovoorts. In de communicatie van klachten worden twee aspecten onderscheiden:

• Het inhoudsaspect: dit heeft betrekking op wat de klager zegt. Iemand die keelpijn zegt te hebben, geeft hiermee aan dat er onaangename sensaties worden waargenomen in het keelgebied.

• Het betrekkingsaspect: dit heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het communiceren van de klachten. Het betrekkingsaspect is vaak niet meteen duidelijk, omdat het vaak niet uit de verbale uitingen kan worden gehaald. De arts moet zich er bewust van zijn dat het uiten van een klacht vaak meer inhoudt dan het letterlijke aspect. Er moet juist worden gekeken naar houding en gelaatsuitdrukking.

Ziek-zijn

De WHO definieert het begrip gezondheid als een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Daardoor wordt iedereen die klachten heeft ongezond verklaard, zonder dat er per se sprake is van ziek-zijn. Gezondheid zou volgens deze definitie een zeldzame toestand zijn. Echter, iemand die klachten heeft, is niet per se ziek. Zo kan een gebroken been veel pijn veroorzaken, maar zal de patiënt zich meestal niet ‘ziek’ voelen. Omgekeerd kan iemand zich ziek voelen zonder dat er duidelijke klachten zijn. Ziek-zijn heeft dus te maken met algemene malaise, de gevoelskant en de ervaring van ziekte.

Ziekenrol

Het is maar de vraag of iemand die klachten heeft of zich ziek voelt, de ziekenrol aanneemt. Iemand die accepteert dat hij ziek is, en dus een ziekenrol aanneemt, legt op z’n minst ten dele de normale activiteiten neer en legt zich toe op beter worden. De ziekenrol bestaat uit drie eigenschappen:

1. De patiënt is niet meer in staat zijn dagelijkse taken uit te voeren.

2. De patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte, het is niet zijn schuld.

3. De patiënt moet eraan (mee)werken om beter te worden.

Het uit de roulatie zijn door ziekte, het aangaan van de ziekenrol, heeft dus grote sociale consequenties.

Ziektegedrag

Iemand die een ziekenrol aanneemt, kan wel of geen ziektegedrag vertonen. Het gaat bij ziektegedrag om de betekenis die iemand aan een klacht toekent. Vier begrippen zijn in dit verband van belang:

• Health beliefs: ideeën, gedachten en overtuigingen van mensen over de oorzaken en gevolgen van klachten. Deze berusten op tradities, overleveringen in families of landen en groepen met bepaalde geloofsovertuigingen of leefregels. Health beliefs zijn van invloed op hoe iemand met zijn klachten omgaat. Het begrip ‘health belief’ is dynamisch, door persoonlijke ervaringen en ideeën worden health beliefs aangepast en ingekleurd naar eigen inzicht.

• Socialisatie: het leven naar bepaalde sociale normen, regels en opvattingen, waardoor ideeën over klachten, klagen, ziektegevoel en ziektegedrag ingekleurd worden.

• Attributies: toewijzingen of koppelingen over wie of wat de verantwoordelijkheid draagt voor het ontstaan en aanhouden van de klacht en over de verwachtingen over de prognose, de ernst en behandelbaarheid.

• Self-efficacy: dit zegt iets over de mate waarin een persoon denkt de klachten zelf te kunnen beïnvloeden.

Ziektegedrag is een onderdeel van omgang (coping) met (lichamelijke) klachten, waarbij aanpassingen aan leefomgeving, mogelijkheden en beperkingen centraal staan. Coping wordt beïnvloed door de kennis en het begrip van de patiënt met betrekking tot de ontstaanswijze van de ziekte. Soms kan ziektegedrag een voordeel opleveren voor de patiënt (ziektewinst), waardoor de ziekenrol onbewust in stand wordt gehouden. Ziektegedrag dient drie doelen:

1. Een verklaring zoeken voor de klacht: deze verklaring kan zowel rationeel als irrationeel zijn en al dan niet worden toegeschreven aan de eigen verantwoordelijkheid. Door het zoeken naar een verklaring kan echter ook radeloosheid ontstaan, als de verklaring niet gevonden kan worden.

2. Een behandeling zoeken: de belangrijkste vormen van behandeling zijn zelfzorg en professionele zorg. Klachtreductie is de grootste drijfveer in ziektegedrag.

3. Ziekte en/of klachten voorkomen: dit wordt ook wel eens gezondheidsgedrag genoemd. Dit is gedrag is preventief en daarom het minst populair, omdat het voordeel pas op langere termijn zichtbaar. Voorbeelden zijn niet roken, veilig vrijen, enzovoorts.

Er zijn verschillende vormen van ziektegedrag.

• Niets doen: het gaat vanzelf wel over, omdat het lichaam zichzelf geneest (self-limiting beloop).

• Leken raadplegen (lay referral system): hierbij worden onder andere familie en vrienden geraadpleegd, maar ook boeken, tijdschriften en internet kunnen middelen zijn om informatie op te zoeken. De rol als hulpverlener wordt hierdoor minder exclusief.

• Zelfzorg: hiertoe worden alle activiteiten die iemand onderneemt ter vermindering van de klachten gerekend, zonder hulp van professionals in te schakelen. Zelfredzaamheid en zelfzorg worden gestimuleerd door huisartsen. Zelfzorg kan voorkomen in drie varianten:

  • Preventief: door niet te roken of het systematisch dragen van een autogordel

  • Informatief: door informatie van bijvoorbeeld het internet te gebruiken

  • Curatief: door zelfbehandeling

• Professionele hulp zoeken: de factoren die van invloed zijn op de beslissing om professionele hulp in te roepen zijn:

  • Persoonskenmerken (leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, familiestructuur en beroep)

  • Het sociale netwerk (sociale steun en reactie van omgeving)

  • Klacht gerelateerde aspecten (angst in relatie tot de klacht en de ervaren ernst van de klacht)

  • bestaande en voorafgaande ziekten en opvattingen of gevoelens (cognitie, attitude, perceptie van de bereikbaarheid van hulp, geloof in nut, tevredenheid en self-efficacy)

De SCEGS (somatische aspecten, cognities, emotionele reacties, gedragsmatige aspecten, sociale aspecten) zijn verschillend bij alle individuen en veroorzaken daarmee een diversiteit in de bereidheid om naar een arts te gaan (consumptiegeneigdheid) en de noodzaak om een arts te bezoeken (consumptienoodzaak). Verder is de mogelijkheid die iemand heeft om een arts te bezoeken een belangrijk aspect (consumptiemogelijkheid). Al deze factoren tezamen bepalen de drempel om professionele hulp te zoeken. Het is voor de arts van belang deze categorieën systematisch uit te vragen bij een eerste verkenning van de problemen van de patiënt.

Ziekte

Het hebben van een ziekte betekent dat er meetbare biomedische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren aanwezig zijn. Het hoeft echter niet gepaard te gaan met klachten of zich ziek voelen. Klachten, klagen en ziek-zijn zijn dus niet onlosmakelijk met elkaar verbonden, zoals hierboven ook al beschreven werd.

Wat iemand als klacht ervaart, wisselt van persoon tot persoon, en staat onder invloed van tijd en cultuur. ‘Normaal’ in de geneeskunde wordt gedefinieerd op grond van een statistische kans. Biologische variabelen (zoals gewicht, Hb en bloeddruk) worden normaal beschouwd wanneer zij binnen de grens van 95% van de gemeten waarden rondom het gemiddelde vallen, zoals vastgesteld bij gezonde personen. Wie deze gezonde personen zijn en hoe de mate van gezondheid wordt beoordeeld, is sterk afhankelijk van maatschappelijke en culturele opvattingen. De begrippen ‘normaal’ en ‘gezond’ zijn in de geneeskunde dus alles behalve objectief. Zo kregen drukke kinderen in de jaren tachtig, de diagnose ‘Minimal Brain Damage’ (neurologisch), terwijl het nu ADHD wordt genoemd. Steeds vaker worden problemen als ziekte beschouwd, terwijl dit eigenlijk niet het geval is. Hieronder vallen onder andere veroudering, kaalheid, lelijkheid, sproeten, zwangerschap enzovoorts.

Artsen moeten beseffen dat het niet alleen om ziekte draait, maar ook om mensen in het geheel. Zowel de biologische dimensie (pijn of koorts), de sociale dimensie (ziektegedrag/zorgvraag) en de psychologische dimensie (attributie en health beliefs) spelen een rol. De integratie van deze drie dimensies in het biopsychosociale model geeft de arts de mogelijkheid om een ziekte in integrale zin te analyseren. De nadruk ligt hierbij op het leren begrijpen en interpreteren van klachten en ziekten door expliciet aandacht te geven aan de psychosociale aspecten, namelijk cognities, emoties en gedrag. Medisch-wetenschappelijke kennis is nodig om tot goede diagnostiek en behandeling te komen.

Geneeskundig proces: klacht gevolgd door probleem

Vijf van de meest voorkomende klachten in de bevolking zijn moeheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, schouder of bovenrug en een verstopte neus. Terwijl hoesten als de meest voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk wordt genoemd. In ongeveer 80% van de gevallen wordt de klacht in een consult afgehandeld. Specifieke kenmerken van de Nederlandse huisartsgeneeskunde zijn de volgende:

• De huisarts heeft een vast bestand van gemiddeld 2500 patiënten die op naam staan ingeschreven. Voor deze patiënten is de huisarts 24 uur per dag bereikbaar.

• De huisarts beheert de medische gegevens de risicofactoren van de patiënt en hij heeft een poortwachter functie voor de tweede lijn (specialistische zorg). Dit wil zeggen dat een patiënt alleen op verwijzing van de huisarts bij de specialist terecht kan. Op deze manier worden de gevallen die niet naar de specialist hoeven er uit gefilterd en wordt er geld bespaard.

Begrippen

• Poortwachter: de huisarts (eerste lijn) bepaalt - meestal samen met de patiënt - of en naar welke specialist er verwezen wordt. Hiermee heeft de arts een poortwachter functie die de toegang tot de specialist (tweede lijn) bewaakt.

• Verwachtingen van de patiënt: verwachtingen ontstaan op grond van eerdere ervaringen of van “horen zeggen”. Ze worden beïnvloedt door cultuur, media en de dokter zelf. Mensen denken vaak dat alles kan in de geneeskunde, dat iedereen onbeperkt recht heeft op de meest geavanceerde zorg en dat er geen fouten worden gemaakt.

• Wensen: wat wil de patiënt zelf dat er gebeurt.

• Demands: wat vraagt de patiënt van een arts of van de gezondheidszorg in zijn algemeenheid.

• Needs: wat heeft de patiënt/bevolking nodig vanuit medisch perspectief.

De taak van een arts is de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt te bevorderen. Er zijn vijf stappen noodzakelijk:

1. De arts wil begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent.

2. De arts wil een diagnose stellen.

3. De arts wil een goede behandeling kiezen.

4. De arts probeert de therapietrouw te bevorderen.

5. De arts wil patiënten tevreden stellen.

De eerste stap wordt ook wel vraagverheldering genoemd. Hiermee wordt bedoeld het achterhalen met welke bedoeling de patiënt de arts consulteert. Dit wordt gedaan door het antwoord te zoeken op de volgende vragen:

• Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil (hulpvraag)?

• Welke verwachtingen en wensen heeft de patiënt over de manier waarop die hulp gegeven kan worden en over de rol van de arts daarbij?

Door aan het begin van het consult de patiënt enige tijd aan het woord te laten, krijgt deze de ruimte om vragen, wensen en verwachtingen te uiten. Nadat de patiënt zijn verhaal heeft gedaan, is het belangrijk dat de arts de hulpvraag expliciet bespreekt: “Dus als ik het goed begrepen heb, komt u vanwege..“. Zolang dit niet is gedaan, bestaat de kans op interpretatieverschillen tussen arts en patiënt.

Geneeskundig proces: probleem gevolgd door differentiële diagnose

Eén van de methodes waarmee een arts tot een diagnose kan komen, is de hypothetisch-deductieve methode. Deze methode kent een aantal stappen:

1. Het genereren van een differentiële diagnose. De arts stelt hierbij een lijst op met de mogelijke oorzaken van de klacht.

2. Hiërarchie aanbrengen in de differentiële diagnose. Kennis over de medische voorgeschiedenis van de patiënt, zijn/haar eigenschappen en sociale omstandigheden spelen een belangrijke rol in het vaststellen van de hiërarchie van waarschijnlijke diagnoses. Incidentie van een ziekte, geslacht en leeftijd zijn andere belangrijke factoren in het aanbrengen van hiërarchie. De meest waarschijnlijke diagnoses worden bovenaan de lijst geplaatst, daaronder de minder waarschijnlijke diagnoses die wel belangrijke implicaties hebben en de minst waarschijnlijke onderaan.

3. De stap van differentiële diagnose naar diagnose. Hierbij wordt deductie toegepast, wat inhoudt dat er door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek uitgezocht wordt welke aandoening uit de differentiële diagnose het meest waarschijnlijk is.

Tijdens de studie wordt er vaak geredeneerd vanuit de diagnose en dan wordt gekeken welke klachten daar allemaal bij kunnen passen. In de praktijk is het dus precies andersom en dit wordt geleerd door praktijkervaring en casusbesprekingen. Het model dat door onderzoekers is ontwikkeld om te beschrijven hoe kennis wordt opgeslagen en wordt omgezet tot bruikbare vorm, is als volgt:

1. het leren van geïsoleerde brokken kennis

2. het systematisch leggen van verbanden tot een netwerk van kennis

3. het ontwikkelen van ziektescripts: patroonherkenning van een ziekte en haar manifestaties

4. het in de praktijk leren omgaan met complexe en atypische ziektescripts factoren

Geneeskundig proces: differentiële diagnose gevolgd door diagnose

Er zijn zes strategieën welke gebruikt kunnen worden om van differentiële diagnose naar diagnose te komen:

• Diagnose à vue: een snelle blik is voldoende om een aandoening te diagnosticeren. Dit is vaak het geval bij bepaalde huidaandoeningen, zoals verrucae vulgaris (wratten).

• Patroonherkenning: herkenning van een ziekte door de samenhang van bepaalde symptomen.

• Gebruik van algoritme of beslisboom: logisch handelingsschema bij een niet- complexe klacht.

• Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose: gebruikt wanneer een diagnose per se bevestigd of uitgesloten moet worden vanwege de urgentie van medisch handelen.

• Hypothese toetsende methode: de hypothesen worden in de meest waarschijnlijke volgorde getoetst, totdat er één juist blijkt te zijn. Verder onderzoek is dan overbodig.

• De ongerichte sleepnetmethode: deze methode wordt gebruikt wanneer de klacht heel vaag is of de differentiële diagnose heel uitgebreid is zonder dat er een duidelijke hiërarchie bestaat. De volledige anamnese en lichamelijk onderzoek worden hierbij afgenomen.

Welke van de zes strategieën er vervolgens wordt gekozen, wordt bepaald door het probleem (wat voor soort klacht), de omgeving (ziekenhuis, huisarts) en hoe uitgebreid de differentiële diagnose is.

Geneeskundig proces: diagnostische instrumenten, anamnese

De anamnese is niet alleen een belangrijk diagnostisch instrument, maar het geeft de patiënt ook het gevoel dat hij/zij serieus genomen/gehoord wordt. Dit leidt over het algemeen tot een verbetering van de arts-patiënt relatie. Van de mensen die met een nieuwe klacht een arts bezoeken, kan bij 70-80% de diagnose gesteld worden puur op grond van de anamnese, zonder verder (lichamelijk/aanvullend) onderzoek.

In eerste instantie worden de 7 dimensies van het probleem bij de gerichte anamnese (speciële anamnese) nagevraagd:

• Lokalisatie (met name bij pijnklachten)

• Kwaliteit, de aard (Kloppend, stekend, etc.)

• Kwantiteit (Hoe erg, hoe vaak)

• Tijdsverloop (Begin, beloop)

• Context (Onder welke omstandigheden treedt het op)

• Factoren van invloed (Waardoor erger, minder erg, zelf al iets geprobeerd)

• Begeleidende verschijnselen (Welke, tijdsrelatie, heeft de patiënt zelf een verklaring)

De gerichte anamnese is een efficiënte methode, echter kunnen er mogelijke oorzaken of andere problemen worden gemist. Daarnaast kunnen de vragen suggestief worden omdat de arts gericht aan het uitvragen is. De algemene anamnese (tractus anamnese) heeft als voordeel dat er zelden informatie gemist wordt en dat er relevante toevalsbevindingen kunnen worden gedaan. Het nadeel is echter dat dit een tijdrovende strategie is en dat er soms teveel informatie is, waardoor er geen helder beeld meer kan worden gevormd. In de uitvoering van de anamnese lopen er veel processen bij de arts door elkaar (luisteren, denken, reageren). Een goede gesprekstechniek is daarom van belang. In het begin zal de arts de patiënt meer regie geven en vooral een luisterend oor zijn. Wanneer hij een differentiële diagnose heeft opgesteld, zal hij meer dominant worden en de regie op zich nemen.

Heteroanamnese: deze speciale anamnese wordt afgenomen bij de patiënt die niet in staat is betrouwbare informatie te geven. Voorbeelden van zulke patiënten zijn:

• Kleine kinderen

• Mensen die bewusteloos zijn (geweest)

• Mensen die geestelijk niet in staat zijn betrouwbare antwoorden te geven (psychiatrische patiënten en verslaafden)

Deze heteroanamnese wordt het liefst afgenomen bij een persoon uit de directe naaste omgeving, maar kan bijvoorbeeld ook worden afgenomen bij mensen die iets hebben zien gebeuren zoals een epileptische aanval.

Geneeskundig proces: diagnostische instrumenten, lichamelijk onderzoek

De anamnese speelt een veel grotere rol bij het stellen van de diagnose dan vaak gedacht wordt. Het duurt echter wel lang en veel artsen komen daardoor in de verleiding meteen over te schakelen naar het lichamelijk onderzoek. In sommige gevallen kan worden volstaan met alleen een anamnese, zeker als de arts rekening houdt met de contextuele factoren van de patiënt.

Lichamelijk onderzoek vindt bij voorkeur plaats nadat de gehele anamnese is afgenomen en heeft als doel het bevestigen, waarschijnlijk maken of uitsluiten van een diagnose en het vaststellen van de ernst van een aandoening. Er is geen strikte scheiding tussen anamnese en lichamelijk onderzoek aangezien tijdens de anamnese de inspectie al begint en lichamelijk onderzoek voor nieuwe vragen kan zorgen.

Het algemeen lichamelijk onderzoek behandelt alle orgaansystemen en onderzoekt de gehele patiënt. Dit type onderzoek vindt plaats bij keuringen of wanneer er geen duidelijke aanwijzingen voor de klachten zijn. Het omvat een gehele inspectie (beginnend tijdens de anamnese), het voorzichtig en met tact palperen van de buik, mammae en genitaliën en tot slot het ausculteren van de longen, hart en vaten.

Geneeskundig proces: diagnose

De diagnose is onderdeel van een dynamisch proces. Het stellen van de diagnose heeft een aantal betekenissen en nut voor de arts. De diagnose:

• is de sleutel tot de medische kennis

• vormt de basis voor het medisch handelen

• maakt uitspraken over de prognose mogelijk

• is uitgangspunt voor de medische communicatie

• bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg

• vormt een basis voor wetenschappelijk onderzoek

Ook voor de patiënt is het belangrijk dat er een diagnose gesteld wordt. Het geeft een gevoel van erkenning, de patiënt voelt zich begrepen. Daarnaast heeft het stellen van de diagnose ook gevolgen voor de patiënt:

• Ik heb een ziekte en weet nu wat daaraan gedaan kan worden.

• Ik heb een ziekte waarvan bekend is hoe die verloopt.

• Ik heb een ziekte, die van invloed is op mijn dagelijks leven.

• Ik heb een ziekte waarvan de gevolgen voor mensen in mijn omgeving bekend zijn.

Patiënten gebruiken een diagnose ook als legitimatie. Zo kunnen ze dan ziek thuis blijven, hebben ze recht op een voorziening of krijgen ze een ziekte- of arbeidsongeschiktheidsuitkering. Door allerlei gegevens te verzamelen kunnen gezondheidsstatistieken gemaakt worden en deze zijn te gebruiken voor voorzieningsplanning en ontwikkelingsinzicht voor het ontwikkelen van vaccins en geneesmiddelen.

Kennis over het voorkomen van ziekten, kan gebruikt worden voor:

• wetenschappelijke onderbouwing voor het handelen van artsen

• prognose-inzicht van ziekten en aandoeningen

• inzicht naar de vraag voor verder wetenschappelijk onderzoek

In de geneeskunde worden drie soorten diagnosen onderscheiden:

• De ziektediagnose wordt weer onderverdeeld in drie categorieën:

  1. pathologisch-anatomisch: stoornis in vorm of functie van cellen, weefsels en organen (bijvoorbeeld mammacarcinoom).

  2. pathologisch-fysiologisch: stoornis vast te stellen via functietest, laboratoriumbepalingen of beeldvormende diagnostiek (indirecte diagnose).

  3. etiologisch: de onderliggende biologische disfunctie en de oorzaak daarvan zijn bekend (bijvoorbeeld ontsteking door virus).

• Syndroomdiagnose (nosologische diagnose)

Een syndroomdiagnose wordt gesteld op basis van klachten en bevindingen die te toevallig naast elkaar voorkomen. Er is geen duidelijkheid over wat de achterliggende biologische disfunctie is. Trisomie 21 was vroeger een syndroom (syndroom van Down), tegenwoordig geldt het als een ziekte omdat bekend is dat de oorzaak chromosomaal is.

• Symptoomdiagnose

Deze diagnose stelt een klacht of symptoom als diagnose, wanneer er geen ziekte- of syndroomdiagnose gesteld kan worden. In de volgende situaties is het nodig een symptoomdiagnose te stellen:

1. Het stellen van een ziekte- of syndroomdiagnose is onmogelijk en dat zal ook niet lukken.

2. Een andere soort diagnose is misschien te stellen, maar dit heeft geen therapeutische of prognostische consequenties.

3. Op dit moment is er geen ziekte- of syndroomdiagnose te stellen; de tijd of verder onderzoek zal moeten uitwijzen of het in de toekomst mogelijk is.

Psychische en sociale problemen kunnen meestal ook worden onderverdeeld in deze 3 categorieën, al is er vaak onduidelijkheid rond de begrippen die bij deze problemen worden genoemd, waardoor er vaak interpretatieproblemen zijn. Omdat psychische en sociale problemen vrijwel altijd samengaan, en er meestal een soort wisselwerking is wordt de verzamelnaam psychosociale problemen gebruikt.

Verder zijn er ook vaak lichamelijke klachten waarvoor geen somatische oorzaak kan worden gevonden. Er zijn verschillende termen om zulke klachten te benoemen:

• Functionele klachten: dit zijn klachten die niet verklaard kunnen worden door een lichamelijke oorzaak, maar mogelijk wel door psychosociale problematiek. Er moet een op die oorzaak gericht behandelplan vastgesteld worden. Valkuilen bij lichamelijk onverklaarbare klachten zijn het automatisch uitgaan van psychische klachten. Er hoeft geen causaal verband te bestaan tussen de klacht en eventueel psychosociale problematiek.

• Psychosomatische klachten: bij dit soort klachten wordt een nauwe samenhang verondersteld tussen lichaam en geest. Omdat zo’n samenhang bij zeer veel aandoeningen voorkomt, is deze term grotendeels in onbruik geraakt.

• Lichamelijk (onvoldoende) onverklaarde klachten: deze worden ook wel ‘vage klachten’ genoemd. Deze term roept bij patiënten vaak weerstand op, omdat zij zich niet serieus genomen voelen. Meestal zijn er onderliggende psychiatrische problemen zoals een angststoornis.

Begrippen

• Gouden standaard: dit is de methode/het onderzoek waarmee een bepaalde diagnose met de grootste zekerheid kan worden gesteld (röntgenfoto bij een gebroken pols). Afhankelijk van de ernst van de klacht, de consequenties van de verwachte diagnose, de nadelen van de verdere diagnostiek, de medische mogelijkheden en de wensen en verwachtingen van de patiënt, kan de mate van zekerheid die nagestreefd wordt, verschillen.

• Multi-morbiditeit: verschillende diagnoses (ziekten) tegelijkertijd en wordt ook wel co-morbiditeit genoemd als er verbanden tussen verschillende diagnoses kunnen worden gelegd. Dit komt vooral vaak voor bij ouderen.

• Prevalentie: het percentage van een bepaalde populatie dat op een bepaald moment aan een ziekte lijdt.

• Incidentie: het percentage van een populatie dat in een bepaalde periode een ziekte krijgt.

• Interdoktervariatie: wanneer dokters in vergelijkbare situaties tot verschillende resultaten komen. Dit kan komen door gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van veel geneeskundige handelingen, door het soort ziekte, de vordering van de ziekte, interpretatieverschillen, inbreng van de patiënten en door de soms gebrekkige reproduceerbaarheid van lichamelijk- en aanvullend onderzoek. Er zijn verschillende factoren die hierop invloed kunnen uitoefenen:

  • Artsgebonden factoren: verschil in zintuiglijke waarneming, persoonlijkheid van de arts, de setting of het hanteren van verschillende classificatiesystemen.

  • Patiëntgebonden factoren: het ziektebeeld kan in tijd variëren of het anders naar voren brengen van dezelfde klachten.

Verschillende zaken zijn erg belangrijk bij het bespreken van de diagnose met de patiënt:

• de arts moet rekening houden met de eigen ideeën en gevoelens van de patiënt over de verklaring van de klachten.

• het is nodig de patiënt de tijd te geven om de diagnose emotioneel te verwerken tijdens het meedelen.

• de verklarende uitleg is een vaak gebruikte structuur tijdens het uitleggen van de diagnose. De verklarende uitleg bestaat uit drie stappen:

• Begripsomschrijving: wat betekent de term/de diagnose? De medische taal moet vertaald worden naar begrijpelijke taal.

• Beschrijving van de werking of bouw van een verschijnsel: wat is normaal, wat is afwijkend?

• Verklaring: wat is de oorzaak van de verandering?

Wanneer de diagnose ernstig is, begint de arts een slechtnieuws gesprek met de patiënt. Dit gebeurd bijvoorbeeld bij de diagnose kanker. Bij het slechtnieuws gesprek zijn er enige specifieke aandachtspunten:

• Vertel de diagnose duidelijk aan het begin van het gesprek, uitstellen is niet zinvol en wordt ook niet op prijs gesteld door de patiënt.

• Stel de situatie niet rooskleuriger voor dan ze is. Het behoort tot goed medisch handelen om geen valse hoop te geven.

• Geef ruimte voor emoties.

• Geef niet te veel praktische informatie.

• Maak vervolgafspraken.

• Zorg voor voldoende privacy en tijd. De arts zet zijn telefoon uit en geeft aan niet gestoord te willen worden.

• Betrek de naaste(n) van de patiënt bij het gesprek. De patiënt voelt zich minder alleen en het reduceert de kans op misverstanden.

Enkele veelvoorkomende reacties van de patiënt bij een slechtnieuwsgesprek zijn:

• ongeloof

• ontkenning

• verdringing

• marchanderen

• ‘het onthoofden van de boodschapper’

Zowel bij het meedelen dat ‘er niets gevonden is’ als bij een slechtnieuwsgesprek moet de dokter zeker en stellig overkomen.

Geneeskundig proces: multimorbiditeit

Tegenwoordig zijn er veel patiënten met meerdere gezondheidsproblemen (multimorbiditeit/co-morbiditeit). De oorzaak hiervan ligt waarschijnlijk in het feit dat we ouder worden en chronische ziekten eerder diagnosticeren. Het geneeskundige proces bij deze patiënten blijft hetzelfde, toegenomen alertheid is echter op zijn plaats. Multimorbiditeit kan zowel chronische als acute ziekten betreffen.

Chronische ziekten gaan gepaard met klachten en symptomen die variërend aanwezig zijn. Dit compliceert het diagnostisch proces van patiënten met klachten en een chronische ziekte. De arts moet alert zijn en zich afvragen of de klachten toegeschreven kunnen worden aan (een van) de bestaande ziekten, aan medicatiegebruik of aan een nieuwe aandoening. Vaak worden klachten te snel toegeschreven aan de bestaande ziekte.

Alledaagse klachten: diarree

Acute diarree is een plotselinge afwijking in het gebruikelijke ontlastingspatroon. Vaak gaat het gepaard met misselijkheid, pijn, krampen, braken, bloed bijmenging of koorts. In de praktijk worden er drie soorten diarree onderscheiden:

• Acute diarree: kortdurend, meestal 2 dagen, maximaal 14 dagen.

• Chronische diarree: langer dan 2 weken.

• Reizigersdiarree: geeft vaak afwijkende klachten door andere verwekkers, een (tropische) reis in de anamnese.6

Daarnaast worden een aantal andere termen synoniem gesteld aan diarree:

• Voedselvergiftiging: syndroom dat kort na de maaltijd optreedt door bacteriële toxinen in het voedsel. Vaak gaat dit gepaard met hevig braken.

• Dysenterie: klinisch syndroom, naast acute diarree is er ook sprake van koorts en bloed of slijm bij de ontlasting.

• Malabsorptie: de voedingsbestanddelen worden niet goed opgenomen en dit kan leiden tot chronische diarree.

Pathofysiologie

Diarree is het gevolg van een verstoring van de vochtreabsorptie in de darmen. Pathofysiologisch worden er verschillende soorten onderscheiden:

• Secretoire diarree: er is meer secretie dan resorptie van vocht in de dunne darm als gevolg van prikkeling van de mucosa, bijvoorbeeld door bacteriële toxinen (zoals cholera, stafylokokken). De darmwand is in principe intact.

• Osmotische diarree: de osmolaliteit in het lumen van de darm is toegenomen, waardoor er veel meer water in het lumen vastgehouden wordt. Dit verhindert de reabsorptie. Bij virale infecties kan vlokatrofie ontstaan, met een gestoorde reabsorptie van suikers. De darmwand is intact.

• Versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak: de totale passagetijd is verkort en er is te weinig tijd voor volledige resorptie van vocht (bijvoorbeeld door hyperthyreoïdie, medicamenten, vagusdysfunctie, darmresectie).

• Exsudatieve diarree: er is extra vochtsecretie als gevolg van een invasief of ulceratief ontstoken darmwand in colon of ileum. Er kan bloed en slijm bij zitten en de darmwand is dus niet meer intact. Dit is het geval bij inflammatoire darmziekten zoals de ziekte van Crohn.

Differentiële diagnose

Acute diarree: dit wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld een infectieus agens, een acute gastro-enteritis of colitis (ontsteking van het colon). De verwekker kan viraal (rotavirus, adenovirus), bacterieel of parasitair zijn. Dit komt vooral voor bij baby’s en bejaarden.

Chronische diarree: dit kan een groot aantal oorzaken hebben. Meestal wordt er onderscheid gemaakt tussen organische en functionele oorzaken. Organische oorzaken:

• Inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn of vormen van colitis. Deze geven meestal ontlasting met bloed en slijm.

• Obstructie: dunne ontlasting loopt langs de obstructie.

• Geneesmiddelen: antibiotica, laxantia, digitalis, bètablokkers, NSAIDS’s, diuretica, colchicine, cytostatica en magnesiumzouten, zelfmedicatie met kruiden.

• Hormonale functiestoornissen: zoals hyperthyreoïdie, ziekte van Addison, diabetes mellitus, carcinoïdsyndroom.

• Malabsorptiesyndroom: vaak door veranderingen in de dunne darm villi, waardoor ook deficiënties ontstaan.

• Lactose-intolerantie (vaak na darminfectie).

• Bacteriële woekering: door verminderde peristaltiek of anatomische veranderingen in de dunne darm (operaties, divertikels, sclerodermie).

• Coeliakie: abnormale immuunrespons op gluten met als gevolg vlokatrofie van de dunne darm.

• Pancreasinsufficiëntie: er worden te weinig verteringssappen geproduceerd voor een optimale vertering door bijvoorbeeld pancreascarcinoom of chronische pancreatitis.

Functionele oorzaken: de meest bekende oorzaak is het prikkelbare darm syndroom/irritable bowl syndrome (PDS/IBS). Hierbij kunnen perioden van obstipatie en diarree elkaar afwisselen.

Betekenis van de voorgeschiedenis van de patiënt: verminderde lokale afweer van de maag (door bijvoorbeeld het gebruik van maagzuurremmers), het hebben van aandoeningen die het immuunsysteem compromitteren, chirurgische voorgeschiedenis of het gebruik van immuunsuppressiva vergroten de kans of infecties en daarmee op diarree.

Betekenis van de anamnese: de anamnese kan het risico voor de patiënt inschatten, evenals de oorzaak en de mate van besmettelijkheid. Tijdens de anamnese wordt gevraagd naar aard, consistentie, duur en frequentie. Aandachtspunten tijdens de anamnese zijn het gegeten voedsel, buitenlandse reizen, bijkomende klachten en medicatiegebruik. Verder moet er worden gekeken naar de hydratietoestand van de patiënt, is er sprake van (dreigende) dehydratie? Als laatste moet men nagaan of er besmettingsgevaar is.

Betekenis van lichamelijk onderzoek: als er een vermoeden is op complicaties, met name dehydratie of een toxisch infectieus beloop dan moeten de vitale functies worden beoordeeld (denk aan bloeddruk, pols, ademfrequentie, bewustzijn etc.). Klinische factoren voor dehydratie zijn onder anderen huidturgor, capillaire refill, acidotisch ademhalen, oligurie (weinig plassen) en een droge mond.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit feceskweken of fecesanalyse. Complex aanvullend onderzoek kan bestaan uit endoscopie of een H₂-ademtest.

De alarmsymptomen bij diarree:

• dehydratieverschijnselen bij baby’s en bejaarden

• paradoxale diarree (coloncarcinoom)

• rectaal bloedverlies (coloncarcinoom)

• heftige lokale buikpijn (appendicitis, diverticulis)

• algehele malaise en afvallen (coloncarcinoom)

• diarree en anemie (coloncarcinoom)

• recidiverende diarree met bloed en slijm (ziekte van Crohn)

Alledaagse klachten: buikpijn, acuut

Met acute buikpijn wordt bedoeld buikpijn die korter dan een week bestaat. Het heeft een groot scala aan oorzaken, variërend van onschuldig naar levensbedreigend. Met acute buik worden meestal gevallen aangeduid waarbij de diagnose onzeker is en met spoed een medische beslissing in het ziekenhuis noodzakelijk is. Acute buikpijn komt vaak voor in de huisartspraktijk en vereist van de huisarts snelle herkenning van spoedgevallen zodat deze naar de juiste specialist worden verwezen. De mortaliteit van patiënten met acute buikpijn die op de Spoedeisende Hulp terecht komen bedraagt circa 5%.

Pathofysiologie: verschillende processen kunnen acute buikpijn veroorzaken:

• Peritonitis: ontsteking van het peritoneum. Dit kan lokaal ontstaan door ontsteking van een orgaan. Het begint met vage klachten zoals misselijkheid en weinig eetlust, waarna buikpijn rond de navel, braken en temperatuursverhoging ontstaan. De pijn, temperatuur en het ziektegevoel blijven toenemen. Peritonitis door een perforatie heeft vaak een acuut begin.

• Obstructie: obstructie van holle organen met glad spierweefsel in de wand (galwegen, urinewegen) leidt tot contractie van de wand, waardoor koliekpijn ontstaat. Deze is krampend en moeilijk te lokaliseren. Kenmerkend bij koliekpijn is de bewegingsdrang: patiënten kunnen en willen niet stil zitten.

Differentiële diagnose

• Prikkelbare darm syndroom (PDS): gekenmerkt door buikpijn en veranderingen in defecatiepatroon.

• Gastro-enteritis: ontsteking van het gastro-intestinale systeem, meestal door een virus, bacterie of toxine, gekenmerkt door misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik en diarree, soms is er koorts.

• Maagklachten: ulcus (pijn in de bovenbuik die ’s nachts toeneemt en afneemt na eten en antacida/zuurremmer inname), maagcarcinoom (haematemesis = bloed in de ontlasting).

• Urineweginfectie/urolithiasis: een cystitis gaat gepaard met vage pijn in de onderbuik en mictieklachten (pollakisurie, strangurie, dysurie). Een pyelonefritis geeft koorts, pijn in de rug en flank- en slagpijn in de nierloges. Urolithiasis (niersteen) gaat gepaard met koliekpijn en soms braken en hematurie.

• Obstipatie

• Diverticulitis: recidiverende ontsteking van de wand van het colon die gepaard gaat met pijn in de linkeronderbuik en wisselende defecatie.

• Cholecystitits/cholelithiasis (galsteen): cholelithiasis kenmerkt zich door koliekpijn met misselijkheid, braken en bewegingsdrang. Acute cholecystitis is een ontsteking van de galblaas die gepaard gaat met pijn in de rechterbovenbuik, koorts, misselijkheid, braken en lokale peritoneale prikkeling.

• Acute appendicitis: er is aanvankelijk pijn in de bovenbuik wat gepaard gaat met misselijkheid of braken, later zakt de pijn naar de rechteronderbuik.

• Pelvic inflammatory disease (PID): endometritis of salpingitis, meestal veroorzaakt door een seksueel overdraagbaar micro-organisme. De infectie verloopt vaak subacuut, met klachten als koorts, pijn in de onderbuik, geelgroene fluor, slingerpijn en een drukpijnlijke uterus. Een infectie met chlamydia is berucht vanwege het symptoomloze beloop.

• Spiercontusie: dit is goed te lokaliseren, de pijn neemt toe wanneer de buikspieren worden aangespannen.

• Hernia inguinalis: het kan heftige pijn veroorzaken wanneer deze beklemd raakt.

Betekenis van voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek

Voorgeschiedenis: eerdere operaties (in verband met adhesies), familiaire afwijkingen (coloncarcinoom, mediterrane koorts), ziektegevallen in de omgeving (gastro-enteritis) en eerdere episoden met buikpijn zijn belangrijk om uit te vragen.

Anamnese: koliekpijn wijst op galstenen, nierstenen of darmobstructie; uitstraling naar de rug wijst op galstenen, ulcuslijden, pancreatitis of aneurysma; uitstraling naar de lies wijst op nierstenen; verschuiving van de pijn naar rechtsonder wijst op een acute appendicitis; hoge koorts wijst op een peritonitis, pyelonefritis en salpingitis.

Lichamelijk onderzoek: een erg zieke indruk en stilliggen passen bij perforatie, peritonitis en shock. Bewegingsdrang is kenmerkend voor koliekpijn. Icterus wijst op een lever- of galwegaandoening. Een temperatuur van ± 38º C past bij een acute appendicitis, hogere temperaturen bij een peritonitis, salpingitis of een pyelonefritis. Een verzwakte peristaltiek bij auscultatie wijst op peritoneale prikkeling, hierbij zal de percussie ook pijnlijk zijn. Opgeheven leverdemping tijdens de percussie past bij vrij lucht in de buik, vaak veroorzaakt door een perforatie van een hol orgaan. Wanneer een bepaalde plek tijdens de palpatie pijn veroorzaakt, wordt dit drukpijn genoemd.

Alarmsymptomen in de eerste lijn

• hypotensie of shock

• pulserende tumor in de bovenbuik

• plankharde buik

• hoge koorts

Gezondheidsrecht: gezondheidszorg en recht

Het juridische domein is verweven in de medische beroepsuitoefening en heeft invloed op de structuur van de gezondheidszorg, het medisch handelen en de grenzen waar een arts zich aan dient te houden. De grenzen hebben betrekking tot respect voor autonomie (de eigen, weloverwogen keuze) en maken het niet behandelen van ziekte geoorloofd als dit tegen de wens van de patiënt is. Wanneer de patiënt niet in staat is zijn wens kenbaar te maken, gebeurt dit via een vertegenwoordiger. Ook zijn bevoegdheden begrenst waarbij naast de formele beperkingen ook geldt dat onbekwaam onbevoegd maakt. De structuur van de gezondheidszorg is een enorm complex netwerk van regels m.b.t. financiering, marktwerking, kwaliteitsbeleid, bouw van voorzieningen, fusies etc. Het nadeel van de juridische invloed uit zich onvermijdelijk in defensieve geneeskunde waarbij niet geïndiceerde geneeskunde plaatsvindt om nalatigheid te voorkomen. Dus, er wordt meer aanvullend onderzoek gedaan dan eigenlijk nodig is, omdat artsen zichzelf in willen dekken.

De regelgeving neemt steeds meer toe. Ondanks dat oude wetten vaak geïnactiveerd worden, leidt het toch tot een doolhof aan regels. De nieuwe regelgeving is vaak gecompliceerd en het betreft een groter gebied dan de oude regels. Naast de wettelijke regelgeving bestaan er ook veel richtlijnen, protocollen en standaarden gemaakt door de beroepsgroep zelf. Deze zijn onmisbaar voor het medisch handelen, maar vaak niet gericht op vernieuwing of ordening.

De Wet BOPZ heeft betrekking op psychiatrie, psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. De wet onderscheidt de externe rechtspositie waarbij onvrijwillige opname geoorloofd is bij sprake van gevaar voor de patiënt zelf of de samenleving en waarbij in mindere mate wordt gekeken naar het belang van de patiënt. Ook is er de interne rechtspositie, welke de rechten en plichten van de patiënt na onvrijwillige opname omvat. De Wet BIG (beroepen in de individuele gezondheidszorg) regelt de wettelijke uitoefening van de geneeskunst.

Typen van recht

De onderverdeling van het recht in de drie klassieke deelgebieden, privaat- of burgerlijk recht, publiekrecht en strafrecht, is niet van toepassing in de gezondheidszorg. De gezondheidszorg is daarom een horizontaal specialisme. Het privaatrecht regelt de rechtsverhouding tussen burgers onderling, organisaties (vennootschappen, stichtingen en verenigingen) of de overheid (Staat er Nederlanden, gemeenten, provincies, waterschappen). Het burgerlijk wetboek (BW) beschrijft het privaatrechtelijke systeem. Afwijken van de regelgeving is relatief makkelijk – bij goedkeuring door beide partijen – omdat er sprake is van veel aanvullend of regelend recht. Om personen in zwakke posities te beschermen zijn er ook regelingen met dwingend recht waarvan niet afgeweken kan worden. Privaatrecht kenmerkt zich doordat de benadeelde partij zelf actie moet ondernemen om het recht te verkrijgen.

Het publiekrecht bestaat o.a. uit staats- en bestuursrecht. Het staatsrecht beschrijft de inrichting van Nederland en regelt de staatsinstellingen en overheidstaken zoals wetgeving, bestuur en rechtspraak. Voor de gezondheidszorg is vooral de grondwet art. 1 (recht op gelijke behandeling), art. 10 (recht op bescherming persoonlijke levenssfeer), art. 11 (recht op bescherming integriteit lichaam) en art. 22 (plicht van de overheid om volksgezondheid te bevorderen) belangrijk. Het bestuursrecht beschrijft de verhouding tussen overheid en burger, waaronder ook de gezondheidszorg valt. Ten opzichte van het staatsrecht werkt het bestuursrecht meer verbiedend waarbij vaak vergunningen (met bijhorende voorwaarden) nodig zijn. Er wordt dus actief toegezien op naleving van de normen in de gezondheidszorg o.a. door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Wet BOPZ en Wet BIG worden gerekend tot het bestuursrecht.

Het strafrecht is een sanctierecht dat bestaat uit dwangmiddelen en straffen en is om deze reden ook een uitzonderingsrecht waarbij niets strafbaar is tenzij het tegendeel bewezen wordt. Het strafrecht heeft als functie de bestuursrechtelijke regelingen te handhaven en heeft toepassingen in de gezondheidszorg bij overtreden van bijvoorbeeld de Wet BIG of Wet BPOZ.

Het tuchtrecht heeft een privaatrechtelijk en publiekrechtelijke vorm en is altijd een sanctierecht waar de betrokkenen zelf actief op moet toezien.

Het doel van het tuchtrecht is de bewaking, bevestiging en de actualisering van de specifieke professionele normen door het sanctioneren van normoverschrijdingen van beroepsbeoefenaars. Het privaatrechtelijke deel is alleen van toepassing op organisaties waarbij enkel de leden zich aan bepaalde normen moeten houden en zich hier dus aan kunnen onttrekken door opzegging van lidmaatschap. Het publiekrechtelijke tuchtrecht is niet op vrijwillige basis en van toepassing op alle personen in de betreffende groepering. De Wet BIG verbindt vier beroepsgroepen aan het tuchtrecht, de gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Het tuchtrecht beoordeelt het handelen van de beroepsbeoefenaar d.m.v. professionele normen, juridische normen en morele normen.

De wetgeving in de gezondheidszorg kan dus allerlei verschijningsvormen hebben waarbij er hier drie wettelijke regelingen worden toegelicht.

• De kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) legt plichten op aan de zorgaanbieder op een beknopte toegankelijke manier met ruimte voor eigen beleid en creativiteit.

• De Wet BIG daarentegen is erg gecompliceerd. Sinds de 19e eeuw is de uitoefening van geneeskunst beperkt tot artsen en verpleegkundigen aangevuld met een bepaling in het Wetboek van Strafrecht (art. 436). Deze wetgeving leverde veel problemen op aangezien beoefenaren van alternatieve geneeswijzen veelal zeer gewaardeerd werk verrichtten. Daarbij konden verpleegkundigen hun werk wettelijk niet meer uitoefenen aangezien vele handelingen gekwalificeerd zijn als medische handelingen. Tegenwoordig is er sprake van duidelijke afbakening van het deskundigheidsgebied van de verschillende beroepsgroepen. De acht beroepsgroepen die aan het publiekrechtelijke tuchtrecht zijn onderworpen hebben een register waardoor de beroepstitel beschermd is. Een minder zware variant zonder inschrijving in registers geldt voor de opleidingstitelbescherming van paramedische beroepen (logopedist, diëtist, fysiotherapeut). Tevens is in art. 36 een dertiental handelingen beschreven - de voorbehouden handelingen - die nog steeds alleen uitgevoerd mogen worden door artsen. In de praktijk mogen verpleegkundigen deze handelingen wel in opdracht uitvoeren onder strikte eisen. Tot slot stelt de Wet BIG in art. 96 personen strafbaar die schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt hebben, bij beoefening buiten het deskundigheidsgebied of terwijl er geen sprake is van inschrijving in een register. Met uitzonderingen bij handelen in noodsituaties en strafverzwaring bij bewust handelen.

• De Wet WGBO betreft de rechten van patiënten vermeld als plichten van de hulpverlener. De hoofdlijn is goed hulpverlenerschap waarbij geen verrichtingen mogen worden uitgevoerd zonder toestemming van de patiënt. Dit betekend dat ook al is er een uitgesproken wens van de patiënt, er geen handeling mag plaats vinden die in tegenstrijd is met goed hulpverlenerschap. In het geval van wilsonbekwame patiënten is het lastig wie de vertegenwoordiger is, maar met name wat deze vertegenwoordiger mag inbrengen. Ditzelfde geldt voor de groep minderjarigen van 12 jaar en ouder, aangezien deze groep in staat is tot een redelijke waardering van hun belangen. Deze zaken worden beschreven in de WGBO evenals informed consent, inzagerecht, schriftelijke wilsverklaringen en bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Ook belangrijke onderdelen zijn wetenschappelijk onderzoek met patiëntgegevens of -materiaal en de privaatrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis.

Gezondheidsrecht: zelfbeschikking

Inleiding

De professionele verplichting van de arts werd al in 400 voor Christus beschreven in de Eed van Hippocrates, maar pas vanaf de jaren zeventig kwamen ook de patiënten rechten en de arts-patiënt relatie aan bod (vooral door niet-medici). De oorzaak hiervan lag in het proces van ontvoogding en emancipatie in de jaren zestig. Na de Tweede Wereldoorlog vond een drastische verandering van geneeskunde plaats door beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen, nieuwe behandelingen en nieuwe chirurgische mogelijkheden. Dit leidde weliswaar tot betere behandelingen maar ook tot meer gevallen van uitzichtloos lijden. Hierdoor werden artsen maar vooral ook patiënten gedwongen om op basis van de toereikende informatie keuzes te maken m.b.t. het behandelplan.

De eerste wettelijke regeling voor de rechten van de patiënt was de WGBO (1995). De aard van deze wet is een privaatrechtelijke regeling i.p.v. een publiekrechtelijke regeling zodat de nadruk ligt op de keuzevrijheid van het individu. Echter wordt hiernaast ook getracht de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar hoog te houden aangeduid als goed hulpverlenerschap.

De WBGO heeft drie opmerkelijke punten.

1. Het maakt ten eerste deel uit van het BW en valt onder het vermogensrecht. Dit terwijl het financiële deel van de behandelingsovereenkomst via de zorgverzekeraar loopt, welke niet onder de werking van de WGBO valt.

2. Tevens is de WGBO van toepassing op gevallen waarin van een overeenkomst geen sprake is zoals bij verkeersslachtoffers, verplichte medische keuring, dwangverpleging in tbs-kliniek etc.

3. Tot slot is de verhouding van de twee beginselen van de WGBO opmerkelijk, de professionele standaard van de hulpverleners (art. 453) en het respect voor de eigen, welbewuste keuze van de patiënt (art. 448, 450, 456). Wordt de nadruk gelegd op het eerste beginsel dan wordt gesproken van codificatie van bestaand recht terwijl wanneer het tweede beginsel centraal staat, dan zal de WGBO worden aangemerkt als modificatie van de bestaande verhoudingen.

Het slotartikel van de WGBO (art. 468) bevat bepalingen van dwingend recht. Hiervan mag niet worden afgeweken ten nadele van de patiënt. Deze bepalingen beogen de zwakkere partij, de patiënt, te beschermen. Maar er mag dus wel vanaf worden geweken wanneer de afspraak in het voordeel van de patiënt is.

Behandelingsovereenkomst

De behandelingsovereenkomst vindt plaats tussen twee partijen, meestal de hulpverlener en de patiënt of vertegenwoordiger. De eerste partij kan naast de hulpverlener ook de instelling zijn, dit is het geval wanneer de hulpverlener in loondienst is. De WGBO is ook van toepassing op situaties waar wel medische hulp is verleend maar geen overeenkomst heeft plaats gevonden (keuring, voorlichting, raadgeving, diagnostiek, behandeling etc.), evenals alle overige handelingen m.b.t. de patiëntenzorg zoals de verpleging of de werkzaamheden van apothekers.

De hulpverlener (huisarts/ziekenhuis) mag patiënten weigeren op basis van objectieve toetsbare criteria. Wanneer de hulpverlener niet capabel is de patiënt te behandelen dan staat deze in zijn recht en is de zorgverzekeraar verantwoordelijk de nodige zorg te verschaffen. De arts of spoedeisende-hulpafdeling is verplicht patiënten te beoordelen die zich op de SEH presenteren. Dit onderzoek dient door de arts zelf (en niet door de verpleegkundige) te worden uitgevoerd. Huisartsen zijn niet verplicht patiënten te zien of een huisbezoek af te leggen wanneer dit niet conform de professionele standaard is.

Recht op informatie

Wanneer een behandelingsovereenkomst tot stand gekomen is, heeft de patiënt recht op informatie (art. 448 WGBO). De inhoud van de informatie dient het volgende te bevatten; het doel van de behandeling, de mogelijke gevolgen en risico’s, andere mogelijkheden en de gezondheidstoestand en vooruitzichten van de patiënt. Wanneer er sprake is van een vertegenwoordiger wordt de informatie aan deze verschaft mits dit niet de hulpverleningsrelatie schaad (art. 465 WGBO).

Dit artikel vermeldt ook de plicht van de vertegenwoordiger om de patiënt zoveel mogelijk te betrekken bij de besluitvorming. Therapeutische exceptie is de mogelijkheid van hulpverleners vermoedelijk schadelijke of belastende informatie te verzwijgen. Tegenwoordig is de regel dat hier alleen beroep op gedaan kan worden wanneer er sprake is van ernstig nadeel. Het moet zeer duidelijk en voor de hand liggend zijn dat de schade die de informatie aanricht een reële dreiging is voor de patiënt. Gevoelens spelen hierbij geen rol. Daarbij moet de hulpverlener de situatie hebben overlegd met een collega. Het is mogelijk dat de familie of vertegenwoordiger wel wordt ingelicht. Mocht er in de loop van de tijd geen sprake meer zijn van het ernstige nadeel, dan moet de patiënt alsnog worden ingelicht. Deze regelgeving maakt duidelijk dat er vrijwel geen gebruik meer wordt gemaakt van therapeutische exceptie.

Bij het inlichten van een patiënt voorafgaand aan een behandeling dienen regelmatig voorkomende complicaties, bijwerkingen en mogelijk negatieve uitkomsten besproken te worden. Zelden voorkomende gevolgen hoeven niet besproken te worden tenzij het ernstige gevolgen betreft of wanneer de behandeling niet dringend/noodzakelijk is.

De informatie moet op duidelijke wijze en kan mondeling gegeven worden mits de patiënt niet om schriftelijke informatie vraagt (art. 448 WGBO). Is dit wel het geval dan mogen standaard folders gebruikt worden of kan de hulpverlener een beknopte samenvatting op papier meegeven. De hulpverlener is niet verplicht informatie in iedere taal over te brengen, wanneer een patiënt geen Nederlands spreekt. Wel wordt enige inspanning verwacht om de informatie over te brengen via een andere taal of via een tolkencentrum. Een familielid is geen gewenste tolk aangezien het mogelijk het beroepsgeheim schaad en de informatie vaak niet ongekleurd overkomt.

Patiënten hebben het recht geen informatie te willen ontvangen tenzij het belang dat de patiënt heeft bij het niet weten niet opweegt tegen het voortvloeiende nadeel voor de patiënt of anderen (art. 449 WGBO). Lastig is het geval wanneer familieleden erfelijke testen ondergaan die invloed hebben op het vooruitzicht van andere leden terwijl deze de informatie niet willen ontvangen. Wiens belang zwaarder weegt, is niet duidelijk, mocht de reden van de informatiezoekende partij het behoeden van nakomelingen bevatten, zouden de rechten van deze personen ook mee kunnen wegen.

Toestemmingsvereiste

Art. 450 van de WGBO stelt dat voor verrichtingen na een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger nodig is. Samen met de hiervoor genoemde informatie plicht wordt vaak gebruik gemaakt van de term informed consent. Dit artikel heeft een relatie met art. 11 van de grondwet, maar wanneer in de gezondheidszorg autonomie ter sprake komt, wordt vaak verwezen naar de WGBO. Toestemming wordt niet genoteerd in het dossier d.m.v. een handtekening maar kan afgeleid worden uit het gedrag van de patiënt. Hoe ingrijpender de verrichting hoe meer notatie van toestemming en informatie verstrekking gewenst is (art. 466 WGBO).

Wanneer de patiënt vastlegging verzoekt, bepaalt art. 451 WGBO dat de hulpverlener dit dan wel verplicht is. Vaak geschiedt dit om aan te tonen dat er geen toestemming is voor andere verrichtingen. Op deze wet is later een bepaling toegevoegd waarin staat dat een schriftelijke verklaring met weigering van een bepaalde behandeling gerespecteerd moet worden wanneer de persoon nadien niet meer wilsbekwaam is. Een ‘niet reanimeren’ penning met persoonsgegevens kan als een schriftelijke verklaring worden beschouwd. De wet laat ruimte open voor de hulpverlener om de verklaring buiten wegen te laten wanneer er gegronde redenen voor zijn. Zoals het niet tijdig kunnen identificeren van de persoon. Na een suïcidepoging wordt vaak aangenomen dat dit een uiting is van de onderliggende psychiatrische stoornis wanneer er sprake is van een dergelijke verklaring. Zo is het bij ambulance personeel ook niet de gewoonte om conform deze verklaringen te handelen.

Dossierplicht en recht op inzage

De hulpverlener is verplicht een dossier bij te houden waarin hij de anamnese, lichamelijk onderzoek, resultaten (ook beeldmateriaal), beloop van ziekte en behandeling, beslismomenten en gedachtewisselingen met de patiënt noteert, alsmede de correspondentie met collega’s of adviezen en bevindingen van geconsulteerde specialisten. Het landelijke EPD (elektronische patiënten dossier) heeft als doelstelling de medische fouten terug te dringen en de gegevensuitwisseling tussen hulpverleners te verbeteren. Het is nog onduidelijk welke plek het beroepsgeheim hierin heeft. Zorgvuldige statusvoering is van belang voor de kwaliteit van de behandeling en ook eventueel voor bewijsrechtelijke zaken. De patiënt zelf kan ook stukken toevoegen aan het dossier zoals toestemmings- of wilsverklaringen. Persoonlijke werkaantekeningen van de hulpverlener of correspondentie omtrent gerechtelijke procedures behoren niet tot de status. De patiënt heeft ten allen tijde recht op inzage van het dossier en alle stukken die daarbij horen. De hulpverlener mag geen selectie maken van het aan de patiënt te tonen deel (art 456 WGBO), zelfs niet wanneer het therapeutische exceptie betreft. Mochten er onjuistheden van derden vermeld worden dan dienen deze stukken niet ingevoerd te worden. Uitzondering geldt wanneer er stukken bijgevoegd zijn die ook betrekking hebben op een ander dan de patiënt. Vertegenwoordigers zullen niet altijd zonder meer de status mogen inzien, bijvoorbeeld niet wanneer de problematiek samenhangt met de gezinssituatie en de vertegenwoordiger een gezinslid is.

Geheimhouding

Het is duidelijk dat de relatie tussen arts en patiënt in het teken van vertrouwen staat. De plicht tot geheimhouding t.o.v. iedereen behalve de patiënt zelf, is een plicht van de hulpverlener. De geheimhouding geldt echter niet voor de vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt.

Via artikel 459 WGBO is er sprake van de plicht tot het bieden van ruimtelijke privacy. Verrichtingen mogen niet zonder toestemming van de patiënt in het bijzijn van derden (mits deze derden niet noodzakelijk zijn voor de verrichting), vertegenwoordigers uitgezonderd. Een uitzondering is ook gemaakt voor de werkzaamheden van apothekers.

Het beroepsgeheim brengt de zwijgplicht met zich mee. Dit valt naast art. 457 WGBO, art. 88 Wet BIG, art. 9, 12, 16, 21 WBP ook onder art. 272 van het Strafrecht. Hiernaast bestaat ook het verschoningsrecht, dit houdt in dat bijv. een arts zich in de rechtbank kan verschonen (afzien) van het afleggen van een getuigenverklaring. De arts bepaald logischerwijs zelf wanneer zijn beroepsgeheim en zwijgplicht in het geding zijn en dient dit persoonlijk aan de rechter te melden. Het verschoningsrecht heft dus niet de plicht op om als getuige te verschijnen. Tevens is het verschoningsrecht een professionele verplichting, en niet zoals de naam wellicht suggereert een vrije keuze van de arts. De betekenis van afgeleid verschoningsrecht is dat elke persoon die de arts in zijn taken ondersteunt zich ook moet wenden tot het verschonen van getuigen (de doktersassistent bijv.). Wanneer een arts buiten werktijden een patiënt een misdaad ziet plegen, is hij niet verplicht aangifte te doen maar zal hij dit wel mogen. Wanneer hij als getuige opgeroepen wordt, kan hij zich niet beroepen op het verschoningsrecht. Opmerkingen die de arts maakt tijdens huisbezoek vallen wel onder het beroepsgeheim maar alles wat hij ziet als automobilist onderweg naar de patiënt niet.

Het beroepsgeheim mag in drie gevallen doorbroken worden:

1. wanneer een wettelijke regel anders bepaald

2. bij toestemming van de patiënt

3. wanneer de arts in een conflict van plichten verkeerd.

Een voorbeeld van het eerste geval, welke bij twijfel bepaald wordt door de wetgever, is de Wet op publiekelijke gezondheid. Deze wet bepaald dat een persoon met een geconstateerde infectieziekte aangemeld dient te worden bij de GGD. In het tweede geval bepaalt de patiënt, maar ook bij toestemming dient de arts voorzichtig te zijn aangezien de beroepsgeheimhouding als doel heeft de medische hulpverlening toegankelijk te houden voor iedereen. Kiest hij ervoor alsnog te zwijgen uit angst voor schade aan het groter belang dan kan de patiënt op eigen beweging zijn dossier opvragen en spreken.

Het laatste geval is het lastigst, een voorbeeld is wanneer de arts weet heeft van een SOA en de patiënt na herhaaldelijk aandringen zijn of haar partner niet op de hoogte wilt stellen, of wanneer een patiënt plannen heeft die anderen kunnen schaden. In het geval van kindermishandeling is er een aparte wet (art. 53 Wet op jeugdzorg) die duidelijk maakt dat wanneer er mogelijk sprake is van kindermishandeling de arts een meldrecht heeft maar geen meldplicht. In dit laatste geval bepaald dus de hulpverlener welke plicht belangrijker is, wel is hierbij zorgvuldigheid absolute noodzaak.

Burgers hebben een wettelijke aangifteplicht (art. 160 Sv), maar deze geldt alleen voor ernstige misdrijven zoals mensenroof, verkrachting of vermoording. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat deze plicht niet geldt voor personen die zich kunnen beroepen op het verschoningsrecht. Het in beslag nemen van (delen van) patiëntendossiers is ook niet mogelijk (art. 98 SV). In zeer uitzonderlijke gevallen, wanneer andere belangen zo zwaarwegend zijn, kan dit doorbroken worden.

Na overlijden van een patiënt blijven het beroepsgeheim, het verschoningsrecht en de overige wettelijke bepalingen van kracht. Het inzagerecht van de patiënt wordt niet overgedragen aan de erfgenamen, deze kunnen het dossier dus niet opvragen. Wel wordt er gebruik gemaakt van veronderstelde toestemming. Personen waarvan verwacht wordt dat de overledene geen bezwaar heeft tegen inzage kunnen, bij duidelijke motivatie, de gegevens inzien. Dit kunnen nabestaanden zijn die specifiek zijn gemachtigd of die een duidelijke verantwoordelijkheid hadden voor de patiënt tijdens het leven, zoals ouders, een mentor of (gemachtigde) vertegenwoordiger. Wanneer overige nabestaanden zoals familie en naasten betrokken zijn geweest tijdens het overlijdensproces mag toestemming worden verondersteld en zal de doodsoorzaak en dergelijke besproken kunnen worden.

De keuze omtrent deze zaken ligt bij de arts. Tevens mag medische informatie gegeven worden wanneer er mogelijk sprake is van een erfelijke aandoening en de familieleden van de patiënt hiernaar vragen. Wanneer de motivatie van nabestaanden is om de laatste testamentaire beschikking ongedaan te maken, wordt geen toestemming gegeven. De notaris is verantwoordelijk voor het beoordelen van het begrip ten tijden van de aanvraag.

Minderjarige patiënt

De groep minderjarige patiënten wordt onderverdeeld in drie categorieën:

1. kinderen onder de 12 jaar

2. kinderen van 12 tot 16

3. kinderen van 16 of 17 jaar oud.

Voor de eerste groep geldt dat beide ouders, in het geval van gezamenlijk gezag, of de voogd toestemming moeten geven voor een verrichting (art. 465 WGBO). In de praktijk zal dit met name voor kleine verrichtingen niet heel nauw genomen worden. Wanneer één van de ouders geen gezag heeft, heeft deze wel het recht op informatie. Net zoals het kind, naar het bevattingsvermogen gerelateerd, recht heeft op informatie (art.448 WGBO). De tweede groep is lastiger. Wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht geldt voor hen hetzelfde als voor de eerste groep (art. 465 WGBO). Wanneer de patiënt wel wilsbekwaam wordt geacht, is naast de toestemming van de ouders ook toestemming van de patiënt zelf nodig (art. 450 WGBO). In dit geval is het mogelijk dat maar één van beide toestemming geeft en wanneer de jongere weigert zal de verrichting niet worden uitgevoerd. Wanneer de ouders weigeren zal de verrichting wel worden uitgevoerd indien deze nodig is om ernstig nadeel te voorkomen of wanneer de patiënt weloverwogen de wens op behandeling blijft houden. In deze groep wordt in art. 465 WGBO nog eens extra beschreven dat goed hulpverlenerschap het zwaarst telt. Ook het inzicht of de patiënt wilsbekwaam is, ligt bij de hulpverlener, wettelijk heeft deze in geval van conflict de mogelijkheid zich dominant op te stellen. De laatste groep heeft dezelfde rechten en plichten als volwassenen mits deze wilsbekwaam worden geacht (art. 447 en 465 WGBO). Verschillend is dat zij niet zelf d.m.v. schriftelijke machtiging een vertegenwoordiger kunnen aanwijzen.

Meerderjarige wilsonbekwame patiënt

Potentiële vertegenwoordigers van wilsonbekwame patiënten hebben een wettelijke rangorde; curator/mentor, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot/geregistreerde partner/levensgezel en tot slot ouder/kind/broer/zus.

Curatele is geregeld in art. 378-391 BW. Wanneer een persoon als gevolg van een geestelijke stoornis of verkwisting door de rechter handelingsonbekwaam wordt verklaard, wordt deze tevens onder curatele gesteld. Dat wil zeggen dat een curator al zijn rechtshandelingen overneemt en dus ook de rechten beschreven in de WGBO. Een mentor wordt ook door de rechter aangesteld (art. 450-462 BW) maar is niet bevoegd om financiële aangelegenheden te regelen. Een bewindvoerder daarentegen kan enkel de financiële zaken regelen en zal dus nooit medisch vertegenwoordiger zijn (art. 431-449 BW). Wanneer bijvoorbeeld een verstandelijk gehandicapt kind meerderjarig wordt en een curator krijgt, kan niet ook een mentor aangesteld worden. Willen beide ouders toch gezag behouden dan kan gekozen worden voor een mentor (ouder 1) en een bewindvoerder (ouder 2).

Iedereen die wilsbekwaam is, kan iemand anders schriftelijk machtigen om de rechten volgens de WGBO namens hem te vertegenwoordigen. De machtiging moet schriftelijk zijn, gedateerd en ondertekend. Tevens moet duidelijk vermeld zijn wie de vertegenwoordiger is.

Als derde in deze ranglijst staat de echtgenoot of geregistreerde partner volgens de WGBO. De term levensgezel is minder formeel en duidelijk maar geeft aan dat ook al bestaat er een formele partner, deze gepasseerd kan worden wanneer de patiënt zijn leven daadwerkelijk met iemand anders deelde.

Wanneer er geen sprake is van een vertegenwoordiger in één van de eerste drie categorieën dan zal een ouder, kind, broer of zus de patiënt kunnen vertegenwoordigen. De keuze wie dit zal zijn, is aan de familie zelf. De arts is niet verplicht maar wel geacht deze keuze te respecteren. Gezamenlijke vertegenwoordiging is niet mogelijk. Met uitzondering van de curator en mentor zijn de vertegenwoordigers niet verplicht zich tot de belangen van de patiënt te wenden. Wanneer er geen vertegenwoordiger is, zal de hulpverlener zelf of eventueel een andere betrokken derde moeten optreden als zaakwaarnemer. Deze hebben echter niet de rechten volgens de WGBO namens de patiënt.

Een vertegenwoordiger hanteert in eerste instantie naar de (verwachte) wensen van de patiënt. Wanneer deze niet bekend zijn, zal de vertegenwoordiger handelen op basis van zijn eigen waarden in combinatie met waarden vanuit de samenleving. Wanneer een patiënt een schriftelijke weigering heeft opgesteld (art. 450 WGBO), dan is de vertegenwoordiger hieraan gebonden. Daarbij is het ook zaak dat de vertegenwoordiger de patiënt betrekt in de besluitvoering voor zover dat mogelijk is (art. 465 WGBO). Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen de behandeling is dwang gerechtvaardigd wanneer de behandeling ‘kennelijk nodig’ is.

De noodzaak dient zonder twijfel te zijn. Bovendien moet het niet behandelen duidelijk leiden tot ‘ernstig nadeel’. Het gebruik van dwang in de psychiatrie wordt in de Wet BPOZ besproken. Deze heeft in plaats van ‘ernstig nadeel’ het gevaar criterium. Er is hierbij geen sprake van wilsonbekwame patiënten, maar een stoornis van het geestvermogen. Binnen de kaders van het WGBO is geen extra documentatie nodig bij gebruik van dwang. Dit komt omdat de WGBO als privaatrecht werkt en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hierin geen taak heeft.

Plichten van de patiënt

In de WGBO wordt weinig aandacht geschonken aan de plichten van de patiënt. In art. 461 WGBO wordt de plicht tot betaling genoemd, maar dit is vaak niet het geval in ons zorgstelsel waarin ook bijvoorbeeld de bedrijfsarts bezocht wordt. De patiënt is wel verplicht zijn medewerking en de benodigde informatie te geven (art. 452 WGBO). Deze wetten hebben als functie de aansprakelijkheid van de hulpverlener te beperken. Zodanig kan ook een gegronde reden ontstaan tot het eenzijdig verbreken van de behandelingsovereenkomst.

Patiëntrechten in overige wetgeving

In overige wetgeving zijn ook algemene regels te vinden die betrekking hebben op patiënten. Wanneer in een situatie meerdere wetten van toepassing zijn, geldt altijd de meest specifieke wet. Enkele wetten waarin patiëntenrechten worden vermeldt zijn de Wet op medische keuringen (WMK), de Wet op de orgaandonatie (WOD), en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Deze laatste wet kent zwaardere eisen dan de WGBO en beperkt de mogelijkheden om wilsonbekwame personen als vrijwilliger te laten deelnemen. Tevens zijn door deze wetgeving een netwerk aan commissies ontstaan, zoals de medisch-ethische commissie. Deze commissie moet toestemming geven voordat de meeste wetenschappelijk onderzoeken met mensen mogen plaatsvinden.

Toekomstperspectief

In mei 2008 is er een voorstel ingediend waarin sprake is van een compleet nieuw systeem. Het privaatrechtelijke WGBO zal vervangen worden door een publiekrechtelijk systeem van zeven cliëntenrechten waarop de IGZ zal moeten toezien en waarop de cliënt de zorgaanbieder zal kunnen aanspreken. Er zullen tweezijdige algemene voorwaarden komen van zowel de cliënt als de zorgaanbieder. De patiëntenrechten zullen worden vervangen door cliëntenrechten die ook van toepassing zijn op de periode na de behandeling zoals de verpleging en de begeleiding. Dit maakt een eind aan de noodzaak tot een behandelingsovereenkomst. Daarbij zal de verplichting van zorginstellingen om over een klachtencommissie te beschikken, vervallen en de mogelijkheid gecreëerd worden voor cliënten om bij een extern bedrijf, laagdrempelig hun klacht te melden. Dit bedrijf zal dan de klacht beoordelen en schadevergoedingen tot €25.000 kunnen eisen. Of deze veranderingen doorgevoerd zullen worden is nog onduidelijk.

Arts van de wereld: inleiding

In Nederland neemt de diversiteit aan patiënten toe. Hierdoor komen andere ziektes aan bod en kan communicatie soms moeilijk verlopen. Het is daarom belangrijk dat de zorg op een adequate manier inspeelt op de etnische diversiteit. Dit gaat niet altijd vloeiend, omdat er kennis vereist is uit heel verschillende vakgebieden.

• Allochtoon: persoon (geboren in buitenland óf Nederland) waarvan minstens één ouder in het buitenland geboren is

• Autochtoon: persoon waarvan beide ouders in Nederland zijn geboren

• Niet-westerse allochtoon: mensen afkomstig uit Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië

• Westerse allochtoon: mensen afkomstig uit Europa en Noord-Amerika

Arts van de Wereld: verwachtingen en referentiekader

Van zowel de arts als de patiënt bestaat er een verwachting over het gedrag bij sociale interactie. Door een zekere overeenstemming van deze verwachting verlopen interacties soepeler. Verschillende groeperingen kunnen echter uiteenlopende verwachtingen hebben, waardoor de mate van overeenstemming vaak overschat wordt. Namens ons persoonlijke referentiekader verwachten we niet alleen bepaald gedrag, we beoordelen dit ook. Bij gebrek aan kennis van het referentiekader van een ander kunnen onzekerheid, verbazing en irritatie ontstaan. Des te meer ontstaan deze emoties bij verschil in culturele achtergrond.

Ongemak

Er zijn drie perspectieven die ongemak verklaren bij culturele verschillen.

1. Arts-patiëntmodel houdt in dat Westerse landen steeds meer op de patiënt zijn gaan focussen in plaats van op de ziekte, terwijl in andere landen nog ouderwets wordt gehandeld. Daarnaast kan in deze landen sprake zijn van grotere machtsafstand, waarbij dokters geen tegenspraak dulden en gewend zijn aan veel respect voor hun hoge status.

2. Medisch handelen van de arts kan ook een rol spelen. Artsen uit verschillende landen kunnen andere verwachtingen van hun patiënten hebben en andersom. In westerse landen is vaak sprake van een actievere houding, terwijl dat niet in alle landen gewaardeerd wordt.

3. Cultuurverschillen: je eigen manier van doen en denken wordt pas duidelijk als je gaat vergelijken met een andere cultuur. Vaak wordt dan niet alleen duidelijk wat er precies anders is bij die andere cultuur, maar juist hoe jijzelf in elkaar steekt. Alleen is dat pas mogelijk als er contact plaatsvindt met anderen.

NHG standaard: obesitas

Inleiding

Preventie en behandeling van obesitas zijn belangrijk omdat obesitas gepaard gaat met een verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en een afname van kwaliteit van leven (quality of life, QOL). QOL is de waardering die de patiënt zelf aan het leven geeft, gelet op het fysiek, psychologisch en sociaal functioneren van de patiënt. Voor het vergelijken van QOL bestaat een scoreschaal. Bij de aanpak van obesitas zijn omgevingsfactoren (zoals het gezin) van belang, waardoor de huisarts bij uitstek geschikt is voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding daarvan. Dit is echter alleen mogelijk wanneer de patiënt zelf ondersteuning wenst. Gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een duidelijke gezondheidswinst. Bij kinderen in de groei kan gewichtsstabilisatie al voldoende zijn.

Achtergronden

Diabetes mellitus type 2 (DM2), cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten en slaapapneu zijn aandoeningen die vaak voorkomen bij patiënten met obesitas. Deze patiënten hebben daarnaast een verhoogde kans op kanker en galstenen, en obese vrouwen hebben een verlaagde kans op spontane zwangerschap. De partus bij obese vrouwen gaat ook gepaard met een verhoogd risico op complicaties. De levensverwachting is naar schatting verminderd met 6 tot 7 jaar. Voor kinderen geldt grotendeels hetzelfde. De behandeling is lastig en vaak ineffectief aangezien het lichaam tegenregulatiemechanismen heeft die gewichtsvermindering bemoeilijken. Echter, ook zonder gewichtsverlies hebben een gezondere voeding en beweging een positief effect op de comorbiditeit en risicofactoren.

Begrippen

Body Mass Index (BMI): gewicht(kg) / (lengte(m))²

Volwassenen: obesitas bij BMI≥30, morbide obesitas bij BMI≥40. Omdat de BMI niet altijd goed correleert met het vetpercentage, wordt ook gebruik gemaakt van de buikomvang. De buikomvang is vergroot wanneer de omtrek groter is dan 94cm bij mannen en 80cm bij vrouwen. Het effect van de behandeling wordt mede aan de hand van de buikomvang gecontroleerd.

Kinderen: classificatie van obesitas in drie graden van ernst, afhankelijk van de BMI.

Epidemiologie

Bijna de helft van de Nederlandse volwassen bevolking had in 2009 overgewicht dan wel obesitas: 41,3% van de mannen en 29,5% van de vrouwen had overgewicht en 11,2% van de mannen en 12,4% van de vrouwen had obesitas. De prevalentie van morbide obesitas is 1 tot 1,5%. Een lagere sociaal economische status (SES), Turkse, Antilliaanse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zijn geassocieerd met een verhoogde kans op obesitas.

Etiologie

Gewichtstoename ontstaat wanneer gedurende langere tijd een disbalans bestaat in de energie in- en output. Omgevings-, individuele en genetische factoren spelen hierbij een rol. Obesitas bij ouders is een sterke risicofactor voor obesitas bij kinderen. Erfelijke aanleg en aangeleerde eetgewoonten spelen hierbij een rol. Bepaalde ziektebeelden gaan gepaard met gewichtstoename (hypothyreoïdie, syndroom van Down, syndroom van Cushing), maar deze zijn zelden de oorzaak van obesitas. Hetzelfde geldt voor bepaalde geneesmiddelen (antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden). Binge eating disorder kan wel een belangrijke rol spelen in het ontstaan/in stand blijven van obesitas. Bij deze stoornis worden eetbuien niet gevolgd door braken, zoals bij boulimie wel het geval is. Bij boulimia nervosa is zelden sprake van obesitas omdat compensatoir gedrag wel optreedt. Verwaarlozing, seksueel misbruik, geweld en negatieve gebeurtenissen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van obesitas.

Diagnostiek

Vraag in de anamnese naar symptomen van onderliggende oorzaken, klachten die gepaard gaan met obesitas (dyspnoe, gewrichtspijn, slaapapneu) en naar psychische aandoeningen (depressie, eetstoornissen, fobie). Bepaal tijdens het lichamelijk onderzoek de lengte, gewicht en buikomvang. Als aanvullend onderzoek kan gekeken worden naar DM2, cardiovasculaire aandoeningen of hypothyreoïdie.

Beleid

Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op en informeer over complicaties, belang van leefstijlaanpassingen, effect van gewichtsverlies, percentage haalbaar gewichtsverlies (5-10%). Betrekking van de omgeving is zeer belangrijk. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit leefstijlinterventie: gezonde voeding, minimaal 1 uur per dag matig intensief bewegen en eventueel cognitieve gedragstherapie. De begeleiding is het eerste jaar gericht op gewichtsvermindering, het tweede jaar op gewichtsbehoud waarbij driemaandelijks afgesproken wordt. Vervolgens kunnen halfjaarlijkse controles aangeboden worden. Verwijs naar specialist bij vermoeden op een onderliggende oorzaak, slaapapneusyndroom of voor bariatrische chirurgie.

Geneeskundig proces: samenwerken en verwijzen

Om een goede arts te zijn moet je kunnen samenwerken met andere hulpverleners. Wanneer wordt er samengewerkt:

• bij onvoldoende expertise

• bij onvoldoende technische mogelijkheden

• voor een second opinion

• als de ander meer tijd heeft

Er wordt niet samengewerkt indien:

• het probleem onoplosbaar is

• het probleem opgelost kan worden door de behandelaar zelf

• de verwijzing een te grote belasting is voor de patiënt

• de samenwerking te veel zou gaan kosten

Wijzen van samenwerken

• Verwijzen en terugverwijzen: er is hier niet altijd sprake van samenwerken, maar meer van ‘het overnemen van de patiënt met zijn probleem’.

• Consulteren en consultatief verwijzen: consultatie is een efficiënte en patiëntvriendelijke manier van samenwerken waarbij één dokter verantwoordelijk blijft maar ook de expertise van een collega tijdelijk ingeschakeld wordt.

• Intradisciplinaire samenwerking: de behoefte aan een flexibel rooster is groot, zodat samenwerking binnen disciplines belangrijker wordt.

• Interdisciplinaire samenwerking: ernstig zieke of geïnvalideerde mensen kunnen te maken krijgen met de samenwerking tussen verschillende hulpverleners. Er bestaan hometeams waarin huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijke werkers een periodiek gestructureerd overleg hebben en de zorg hebben voor één gemeenschappelijke populatie.

• Transmurale samenwerking: hierbij is het de bedoeling om door middel van gemeenschappelijk beleid de eerste en tweede lijn van de gezondheidszorg meer te laten samenwerken. Dat gebeurt op verschillende manieren:

1. De ontwikkeling van gemeenschappelijke protocollen op regionaal en landelijk niveau.

2. De gemeenschappelijke behandeling: zo wordt astma gemeenschappelijk behandeld.

3. Transitie van zorg: refractieafwijkingen worden tegenwoordig zowel naar huisarts als opticien doorverwezen.

4. Plaatselijke samenwerking.

Transmurale samenwerkingsvormen zijn bijvoorbeeld:

• Verpleeghuisartsen die naast hun werk in het verpleeghuis ook een consultatieve functie hebben voor de eerste lijn.

• Thuiswonende patiënten die een aantal dagen per week op de ‘dagbehandeling’ in het verpleeghuis doorbrengen.

• Patiënten die gebruik maken van dagverzorging om de mantelzorg te ontlasten.

• Patiënten die tijdelijk meer verzorging of verpleging nodig hebben en enkele weken op de ziekenboeg opgenomen worden.

• Patiënten die thuis hulp nodig hebben en geholpen worden door een combinatie van wijkverpleegkundigen, wijkziekenverzorgers en huishoudelijke hulpen.

• Zeer ernstig zieke en terminale patiënten die intensieve thuiszorg ontvangen.

• Psychiatrische patiënten die beschermd wonen en dagbehandelingen krijgen.

Er zijn verschillende fasen van het geneeskundig proces:

1. Niet curatieve fase: in de niet-curatieve sector zijn vooral sociaal geneeskundigen en huisartsen actief. Het betreft dan voornamelijk de preventieve geneeskunde. Artsen in de verzekerings- en arbeidsgeneeskunde gaan zich steeds meer bezighouden met de behandelende sector (de curatieve kant).

2. Diagnostische fase: de huisarts besteed bij psychisch onwelbevinden veel tijd aan stress, psychiaters besteden veel tijd aan goed omschreven psychiatrische diagnoses als depressie en psychose.

3. Therapeutische fase: doordat de terminale fase bij patiënten met verschillende kwaadaardige aandoeningen vergelijkbaar is (common clinical pathway), bezit de huisarts voldoende expertise om begeleiding te bieden.

4. Begeleidingsfase: deze vraagt aan hulpverleners een flexibele en actieve werkinstelling, omdat de situaties zo verschillend en onvoorspelbaar zijn dat men niet terug kan vallen op routines.

Voorwaarden voor een goede samenwerking:

• De arts moet geen last hebben van almachtswaan.

• De arts moet eigen gebrek aan kennis kunnen inzien.

• De arts moet kritiek kunnen ontvangen en het kunnen geven.

• De arts moet flexibel zijn.

• De arts moet durven delegeren.

• Artsen moeten onderling elkaars terrein kennen.

• De arts moet de juiste mentaliteit en communicatieve vaardigheden hebben.

• De arts moet verantwoordelijkheid kunnen nemen, geven en delen.

• De arts moet situatie kunnen samenvatten.

• De arts moet onderscheid kunnen maken tussen belangrijke en overbodige informatie.

Belangrijke items wanneer een casus gepresenteerd wordt:

• Het verhaal moet helder zijn; veel onheldere communicatie is niet slechts het resultaat van een communicatieprobleem. Vaak is het probleem niet duidelijk voor de verteller zelf.

• Als zaken onbekend of onduidelijk zijn, is het in belang van de communicatie als de verteller deze duidelijk aangeeft.

• Als de ontvanger meer informatie wil dan hetgeen dat aangeboden wordt, zal die daar om vragen. Vermeld dus alleen hoofdzaken.

• Het oplezen van eindeloze rijtjes heeft een negatieve invloed op de informatieoverdracht. Geef alleen een relevant tijdsgebonden verslag.

• Bevindingen los van de grote lijn, kunnen bij overdracht van patiënten worden weggelaten. Essentiële informatie moet genoemd worden.

• De reden waarom iets wel of niet gedaan is, kan erg belangrijk zijn bij een patiëntoverdracht.

• Vermeld leeftijd en geslacht, wanneer het voor de luisteraar een onbekende patiënt betreft.

Psychologie in de geneeskunde: inleiding

Psychologische factoren

Psychologische factoren zijn belangrijk in veel aspecten van de fysieke en mentale gezondheid van de mens. Echter, er bestaan een aantal barrières bij geneeskunde studenten ten opzichte van psychologie:

• Psychologie wordt vaak gezien als ‘soft science’ in de geneeskunde, oftewel, het vak behoort eigenlijk niet tot geneeskunde.

• Psychologie is een heel breed vakgebied wat in veel specialismen naar voren komt. Hierdoor nemen/hebben weinig studenten en/of artsen de tijd zich hierin te verdiepen.

• De huidige journalistiek over psychologie maakt het lastig om een onderscheid te maken tussen de ‘echte’ psychologie en de theorieën/onderwerpen die populair zijn op televisie en in tijdschriften.

• Het is moeilijk te zeggen wanneer medische zorg stopt en psychologische en sociale zorg begint.

Gezondheid en ziekte

Gezondheid is moeilijk te definiëren en moet individueel bepaald worden. Gezondheid en ziekte zijn voor het individu een subjectieve bevinding. Een individu voelt zich ziek of gezond wanneer hij dat zelf voelt of denkt. Of ze ook daadwerkelijk symptomen hebben, is de vraag. In de eerstelijns zorg wordt er bij slechts 10-15 procent van de patiënten daadwerkelijk een organische oorzaak gevonden voor de symptomen waar de patiënt mee naar de arts komt.

De mens ziet gezondheid in het algemeen als de volgende zes punten:

1. Geen symptomen van ziekte

2. Het hebben van fysieke of sociale reserves

3. Het hebben van een gezonde levensstijl

4. Fysiek fit of vitaal zijn

5. Psychologisch welzijn

6. In staat zijn tot functioneren

De definitie van gezondheid volgens de WHO, 1992: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn, en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken.’ Er zijn echter veel kritiekpunten op deze definitie. Zo zou de definitie te breed zijn en refereren naar een utopische perfecte staat die slechts weinigen ooit zullen bereiken. Ook zou het noemen van ‘volledig welzijn’ te verwarren zijn met ‘geluk’, wat als gevolg heeft dat oneindig veel behandelingen gewenst worden door de patiënt om dit ‘geluk’ te bereiken (kijk naar de huidige toename in de cosmetische chirurgie).

Kortom, de manier waarop wij gezondheid definiëren, heeft een gevolg voor wie verantwoordelijk wordt gehouden voor onze gezondheid en welke behandelingen worden aangeboden. In de Westerse wereld heerst de mening dat het individu zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar gezondheid door of voor een gezonde of voor een ongezonde levensstijl te kiezen.

Weer een andere definitie van gezondheid (Antonovsky in 1987) is als volgt: ‘Gezondheid is een continuüm van optimale gezondheid tot de dood.’ (zie figuur 1.1 op pagina 7)

Geneeskunst

In de geneeskunst is het bekend dat een persoon moet worden behandeld, niet alleen een ziekte. Dit omdat elke persoon een unieke mix van gedachtes, emoties, personaliteit, gedragspatronen en persoonlijke geschiedenis en ervaringen met zich mee brengt.

Er bestaan verschillende opvattingen over psychologie:

• ‘Psychology is just common sense’

Dit lijkt in sommige uitspraken inderdaad het geval te zijn (‘stress is slecht voor je’), maar in sommige gevallen blijkt psychologie het tegenovergestelde te zijn van gezond verstand.

• ‘Psychology is interesting but not useful’

Hierbij moet worden afgevraagd wat ‘useful’ precies betekent. Betekent dit het individu zijn/haar gezondheid teruggeven (voor zover mogelijk)? Zo ja, hoe zou dit gaan bij een HIV-patiënt? Voor deze ziekte bestaat geen medische genezing en is aanpassing van het gedrag cruciaal. Om deze aanpassingen te bereiken is het nodig om te beschikken over goede en effectieve communicatievaardigheden, waarvoor begrip van psychologische en sociale gedachten erg handig is. Kortom, er bestaat een zeer sterk verband tussen psychologische en fysieke gezondheid (veel patiënten die bij de huisarts komen met een fysieke klacht blijken achterliggende psychologische klachten te hebben). Wanneer we ons slechts concentreren op één van deze twee vormen van gezondheid, wordt belangrijke informatie gemist en worden ineffectieve behandelingen voorgeschreven. Wat wel met zekerheid gezegd kan worden: psychologie vergt een andere manier van denken.

• ‘Psychology is not real medicine’

Hoogstwaarschijnlijk wordt dit zo bevonden door het dualisme, dat hele lange tijd domineerde in de geneeskunst: lichaam en geest zijn onafhankelijk van elkaar. Dit wordt allang niet meer zo gezien, maar de biomedische benadering binnen de geneeskunde overheerst nog steeds.

Verschillende benaderingen

Verschillende benaderingen van geneeskunde

• De biomedische benadering: deze benadering neemt aan dat alle ziektes verklaard kunnen worden in termen van fysieke processen, met als gevolg dat de behandeling gericht is op de ziekte en niet op de persoon. Psychologische en sociale processen worden hier apart van gezien en zijn incidenteel. Deze benadering houdt duidelijk geen rekening met sociale en psychologische factoren van gezondheid. Het is duidelijk dat dit niet juist is. Ook ondersteunt het placebo effect het idee dat de biomedische benadering onvolledig en onjuist is. Kortom, men kan zeggen dat psychologische en fysieke symptomen nauw aan elkaar gerelateerd zijn. Deze benadering is achterhaald en wordt niet meer toegepast in de huidige geneeskunst.

• De biopsychosociale benadering: deze benadering houdt in eerste instantie rekening met biologische, psychologische en sociale factoren. Hier zijn later ook nog etniciteit en cultuur bijgekomen. Er kan bij deze benadering onderscheid worden gemaakt tussen externe en interne factoren.

  • Externe factoren:

    • Sociocultureel milieu: armoede, toegang tot gezondheidszorg

    • Pathogenese stimuli: passief meeroken, blootstelling aan een virus

    • Behandeling die de persoon in kwestie heeft ontvangen

  • Interne factoren:

    • Persoonlijke geschiedenis: etniciteit, aangeleerd gedrag, eerdere ziektes

    • Psychosociale processen: levensstijl, personaliteit, stemming, gedrag, aanpassing aan behandeling, wel of niet therapietrouw zijn

    • Fysieke en biochemische mechanismen

Dit is de huidig gebruikte benadering in de geneeskunst. Deze benadering is ook wel een holistische benadering, omdat behandeling van de gehele persoon geschiedt.

Er zijn een aantal voordelen aan het biopyschosociale model ten opzichte van de biomedische benadering:

• Er wordt een link gelegd tussen psychologische en sociale factoren en gezondheid

• Ziekte wordt veroorzaakt door vele factoren op verschillende niveaus, en niet slechts door pathogenen.

• Verantwoordelijkheid voor gezondheid en ziekte wordt gedragen door individuen en de samenleving in plaats van alleen door het medische beroep.

Ondanks de genoemde voordelen wordt het biopsychosociale model nog lang niet overal toegepast in de geneeskunst. Dit kan komen doordat de biomedische benadering vele jaren dominant was in de geneeskunst en de moderne geneeskunst gebaseerd is op deze benadering. Ook is de biopsychosociale benadering niet zo simpel als hij klinkt. Juist door de vele elementen betrokken in deze benadering wordt onderzoek lastiger en toepassing al helemaal, omdat er volgens deze benadering zelden sprake zou zijn van één simpele oorzaak voor een ziekte (lineair verband) maar bijna altijd van veel oorzaken bij elkaar (circulair verband). Dit maakt het in de praktijk lastig om de biopsychosociale benadering toe te passen. Daarnaast is een arts geneigd tot biologische uitleg van een ziekte en de psycholoog zoekt de psychologische uitleg. Het gaat echter juist om een combinatie van beide.

Psychologie in de geneeskunde: motivatie, emotie en gezondheid

Motivatie

Motivatie is bereidheid tot het verrichten van bepaald gedrag. Motivatie kan biologisch of sociaal zijn, hoewel het onderscheid hiertussen vaak moeilijk te bepalen is. Er bestaan drie theorieën achter motivatie:

• De motivatie theorie (‘drive theory’) is gebaseerd op het concept van homeostase, waarbij homeostase een staat van fysiek evenwicht of fysieke stabiliteit is die organismen in stand proberen te houden. Wanneer dit evenwicht is verstoord, ontstaat er een interne spanning die motiveert om terug te keren naar het evenwicht. Deze theorie wordt vooral toegepast bij biologische motivaties, zoals wanneer een organisme honger heeft. Dit is een simpele theorie die geen rekening houdt met veel menselijk gedrag. Interne factoren zijn hier de stimulans.

• De evolutionaire theorieën van motivatie (‘evolutionary theory’) betwisten dat sociale karakteristieken gevormd worden door processen van natuurlijke selectie op dezelfde manier als dat bij fysieke karakteristieken gebeurd. Bijvoorbeeld: beschikken over de gewenste sociale karakteristieken vergroot de kans op reproductief succes. In andere woorden, er wordt gedacht dat sociale motieven worden gevormd/ontstaan omdat deze onze kans op overleving en reproductie vergroten.

• De stimulus/aansporing theorieën (‘incentive theory’) benadrukken de rol van externe factoren die motivatie teweegbrengen en reguleren. Een individu is geneigd iets te doen als het doel voor hem belangrijk is en het doel ook haalbaar is.

Motivatie is relevant voor gezondheid en gezondheidszorgmedewerkers. Het begrijpen van bijvoorbeeld biologische motivaties kan ons helpen om abnormale extremen van biologische motivaties te behandelen, zoals obesitas, eetstoornissen, roken, verslaving, risicovol seksueel gedrag en insomnia. Ook kunnen we ons eigen gedrag hierdoor begrijpen en onze motivatie om te werken in de gezondheidszorg.

Gezondheidsoptimisme wil zeggen dat de meeste mensen consistent hun eigen risico op ziekte onderschatten vergeleken met anderen. Hierdoor worden de negatieve lange-termijn effecten van bijvoorbeeld veel alcohol drinken geminimaliseerd en overtroffen door het korte-termijn plezier van drinken.

De mens heeft zes algemene emoties die in elke cultuur worden gezien en herkend: geluk, bedroefdheid, verbaasd, woede, angst en walging/afkeer. Emoties hebben een zeer grote invloed op de kwaliteit van leven. Emoties bestaan uit drie componenten:

1. Cognitief: bewuste ervaring van emotie inclusief de betekenis die we er aan hechten (appraisal-labelling-evaluation).

2. Fysiek: zeer complex, bevat het centrale zenuwstelsel, het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem (de amygdala blijkt zeer belangrijk te zijn bij angst; zonder amygdala ervaren dieren geen angst ook al worden ze bedreigd)

3. Gedrag: non-verbale expressie van emoties (gezichtsuitdrukking, lichaamshouding) en reacties gebaseerd op gedrag

Sterke negatieve emoties zullen gewoonlijk mensen motiveren om actie te ondernemen. Kort door de bocht kan worden gezegd dat de betekenis die mensen geven aan hun beleving van paniek tot gevolg kan hebben dat mensen angst hebben om angst te hebben, oftewel bang worden om bang te zijn. Dit wordt een vicieuze cirkel. Denk aan iemand die in een MRI gaat en daar een paniekaanval krijgt. Die patiënt zal de volgende keer nog banger zijn om de MRI in te moeten omdat hij bang is om weer een paniekaanval te krijgen.

Emoties worden voornamelijk geregeld door het limbische systeem (autonome zenuwstelsel en endocriene reacties, preconscious reactie) en de (orbito)frontale cortex (conscious reactie). Emoties begeleiden waar onze aandacht op een bepaald moment naartoe gaat. De intensiteit van een emotie is belangrijk voor het effect dat de betreffende emotie heeft op gezondheid. Zo heeft een niet-intense emotie een ander (minder invloed hebbend) fysiek effect op de mens dan een zeer intense emotie dat zal hebben.

Emoties

Acute, hevige of extreme emoties hebben een toegenomen fysieke opwinding tot gevolg, of de emotie nou positief of negatief is. Deze fysieke opwinding heeft mogelijke negatieve effecten op de gezondheid doordat bijvoorbeeld het cardiovasculaire en immuunsysteem worden geactiveerd. Wel is het zo dat positieve emoties minder negatieve fysieke opwinding tot gevolg heeft dan negatieve emoties dat doen. Vele studies laten zien dat mensen die geluk ervaren, een betere gezondheid hebben.

Mensen met een groot positief affect (stemming) vertellen minder over pijn en symptomen en hebben minder ziektes (verkoudheden, infarcten). Dit verband betekent echter niet dat een betere gezondheid mensen gelukkig maakt. Wel kan gezegd worden dat een betere gezondheid het waarschijnlijker maakt dat een mens gelukkig is. Ook zijn er aanwijzingen dat specifieke negatieve emoties geassocieerd worden met bepaalde ziektes (vijandigheid wordt geassocieerd met cardiovasculaire ziektes, angst met een langer herstel van ziekte en/of operaties). Kortom, emotie kan onze gezondheid beïnvloeden door biologische, gedragsmatige en/of sociale mechanismen.

Emotionele aanleg zijn persoonsgebonden neigingen tot het ervaren van bepaalde emoties. Er bestaan vijf voornaamste persoonlijke karaktereigenschappen:

• Openheid ten opzichte van nieuwe ervaringen

• Plichtsgetrouwheid

• Extraversie

• Geschiktheid

• Neuroticisme

Vooral plichtsgetrouwheid (positief verband) en neuroticisme (negatief verband) hebben een nauwe relatie met gezondheid. De emotionele aanleg geassocieerd met psychologische gezondheid zijn optimisme en pessimisme.

Psychologie in de geneeskunde: stress en gezondheid

Stress

De definitie van stress: Een negatieve situatie, een gevoel van druk, spanning of negatieve emotie. Stress treedt op wanneer er meer van de persoon wordt gevraagd dan hij/zij aan kan. Stressoren: externe of interne gebeurtenissen die stress responses tot gevolg hebben. Stress responses: De verschillende manieren waarop we op stress reageren.

• Cognitief

• Affectief

• Gedragsmatig

• Fysiek

De fysieke respons op stress: De fight-flight respons maakt ons paraat voor onmiddellijke actie wanneer dit vereist is.

• De sympathische tak van het autonome zenuwstelsel wordt geactiveerd als eerste snelle respons, de medulla in de nieren wordt gestimuleerd om stresshormonen te produceren, zoals adrenaline en noradrenaline. Stimulatie van het hart en de longen, en remming van bijvoorbeeld speekselproductie, vertering en reproductie.

• Hypothalamus-hypofyse-adrenal-as wordt geactiveerd als tweede langzamere respons. De hypothalamus produceert corticotrophine releasing factor (CRF), dit resulteert na een cascade van reacties in de productie van cortisol (steroïde) en andere hormonen van de bijnierschors (adrenal cortex). Het bloedsuikerniveau schiet omhoog, het metabolisme neemt toe en heeft een effect op de regulatie van de bloeddruk, het immuunsysteem en de inflammatoire respons.

Deze HHA-as is een systeem dat negatief terug wordt gekoppeld. Dit wil zeggen, wanneer cortisol zich in het bloed bevindt, wordt de hypothalamus getriggerd om de productie van CRF stop te zetten. Dit is de reden waarom, na een stressvolle gebeurtenis, het cortisolniveau in het bloed na 40-60 minuten weer terug naar normaal is. Echter, wanneer er sprake is van langdurige stress kan deze as worden gedisreguleerd waardoor er een constante verhoogde spiegel van cortisol in het bloed te vinden is. Dit heeft een negatieve invloed op het lichaam (ophoping van abdominaal vet, gebruik van spieren, zie voor andere symptomen het syndroom van Cushing). Ernstige en/of chronische stress is dus geassocieerd met een slechte gezondheid. Mensen helpen om hun stress onder controle te krijgen kan bijdragen aan het verminderen van ziekte op de lange termijn.

De fysieke respons op stress kan als volgt worden gezien:

• Alarm

• Weerstand; het lichaam zal proberen om weer naar de normale toestand terug te keren.

• Uitputting wanneer de stressor aanhoudt.

Wanneer een stressor niet onder controle te houden is, dan zal er sprake zijn van een grotere hoeveelheid stress en een grotere negatieve invloed op de gezondheid. Dit in vergelijking met de situatie waarin de stressor wel onder controle te houden is.

De HHA-as onderdrukt door de productie van cortisol de activiteit van het immuunsysteem. Dit heeft een anti-inflammatoir effect en vermindert het aantal witte bloedcellen en vermindert de productie en vrijlating van cytokines. Kortom, chronische stress heeft een negatieve invloed op bijna alle functies van het immuunsysteem, met een slechtere immuunreactie tot gevolg wanneer de persoon in contact komt met een pathogeen. Hierdoor wordt een persoon die lijdt aan veel en langdurige stress sneller ziek (is vatbaarder) dan een persoon die niet aan deze stress lijdt.

Wanneer er sprake is van stress gaat het als volgt: appraisal – coping – reappraisal. Hieruit volgt dat stress een dynamisch proces is.

Stressreacties

De manier waarop een individu op stress reageert, is zeer verschillend. De verklaring voor de verschillende reacties op stress zijn onder andere te vinden in verschillen in sociale steun, verschillende manieren van hoe met stress om te gaan (verschillende coping responses) en verschillende in de karakteristieken waardoor de stress is ontstaan. Andere redenen waarom een individu op een bepaalde manier op stress reageert en een ander individu weer compleet verschillend met stress omgaat, zijn:

• Persoonlijkheid: neuroticisme speelt hierin een belangrijke rol.

• Coping, de manier waarop een individu met de stress omgaat.

  • Emotion-focussed: heeft betrekking op het gevoel, bijvoorbeeld angst

  • Problem-focussed: omgaan met het probleem door bijvoorbeeld informatie op te zoeken.

  • Approach coping: proberen op een proactieve manier met de situatie om te gaan. Deze patiënt is geïnteresseerd in hoe er mee om te gaan en duikt diep in het probleem. Deze patiënt zal ook graag naar het spreekuur komen om over zijn/haar probleem te praten.

  • Avoidant coping: Het probleem negeren. Deze patiënt zal moeilijk over zijn/haar probleem kunnen praten en wil er zo min mogelijk vanaf weten.

• Sociale steun: patiënten met een brede sociale kring zijn veel minder geneigd om in de eerste plaats stress te ondervinden, in tegenstelling tot patiënten met geen/zeer weinig sociale steun. Ook kunnen patiënten met een brede sociale steun vaker succesvol met hun stress omgaan.

• Fysieke activiteit: Het is algemeen bekend dat fysieke activiteit goed voor de mens is. Er bestaat bewijs dat exercise angst en depressie doet verminderen en het zelfvertrouwen doet toenemen.

Burnout

Een stress burnout wordt gemiddeld door 18 procent van de volwassenen ervaren in hun leven. Een stress burnout heeft de volgende drie voornaamste symptomen:

1. Emotionele uitputting, vaak in combinatie met andere fysieke klachten zoals hoofdpijn, gastro-intestinale symptomen, hypertensie, verkoudheden, de griep en slaapproblemen.

2. Depersonalisatie

3. Een verminderde persoonlijke prestatie

Er wordt een positief verband gezien tussen een burnout en een werkplek waarbij sprake is van:

• Een hoge werkdruk

• Weinig controle

• Onvoldoende beloning voor het geleverde werk

• Afwezigheid van gelijkheid/eerlijkheid

• Waarde conflicten

• Weinig eensgezindheid

PTSD= post traumatic stress disorder (In het Nederlands: post traumatisch stress syndroom)

Psychologie in de geneeskunde: symptomen en ziekte

Symptomen

Een symptoom kan worden gezien als een afwijking in een fysieke of emotionele toestand, die als ongewoon wordt geïnterpreteerd en als mogelijk schadelijk wordt gezien. Het is zeer belangrijk en kritisch hoe mensen symptomen interpreteren en ze zien/labellen. Bijvoorbeeld: veel vrouwen doen symptomen van een mogelijke hartaanval af als gastro-intestinale symptomen, omdat ze niet geloven dat ze het risico lopen op een hartaanval. Dit kan grote gevolgen hebben. Kortom, de perceptie en interpretatie van symptomen is zeer belangrijk. Gelukkig kan wel bijna ieder persoon aangeven wanneer hij/zij extreme symptomen en veel pijn ervaren, waarbij meestal direct medische hulp nodig is. Een paar psychologische factoren die bepalen hoe iemand zijn symptomen interpreteert zijn de volgende:

• Aandacht en het milieu

• Individuele verschillen in de interpretatie van symptomen (de één gelooft heel sterk dat hij/zij een hartaanval kan krijgen, terwijl de ander er van overtuigd is dat hij dit niet zal krijgen, en hierdoor de symptomen van een mogelijke hartaanval niet als dusdanig interpreteert)

• Invloed van emotie

Een tip: Laat de patiënt zich focussen op een externe stimulus (oftewel afleiding) wanneer er een korte pijnlijke procedure (injectie, venapunctie) aankomt. Dit maakt dat de patiënt minder pijn ervaart dan wanneer hij niet afgeleid zou worden.

Gevolgen van een onjuiste interpretatie van symptomen in de gezondheidszorg:

• Er ontstaat een vertraging in het zoeken van hulp wanneer de symptomen als niet bedreigend worden geïnterpreteerd.

• Het te veel of te weinig gebruik van de gezondheidszorg

• Verkeerde/incomplete behandeling als de patiënt zijn/haar symptomen verkeerd interpreteert en zelf aan de slag gaat.

Pijn

Pijn is een veelvoorkomend symptoom en vaak een belangrijk signaal dat het lichaam is beschadigd of dat er iets mis is. Pijn is multidimensionaal.

• Acute pijn is nodig om ons te beschermen tegen schade en infectie.

• Chronische pijn is een ander verhaal; 20 procent van de volwassenen zegt aan chronische pijn te lijden. Bij chronische pijn is het vaak het geval dat de oorspronkelijke pijn-pathway is gedereguleerd of overgevoelig is geworden waardoor de patiënt (vanaf drie maanden na het ontstaan van de pijn) nog steeds de pijn ervaart.

Het ervaren van pijn moet worden onderscheiden in het volgende:

• Nociceptie: de stimulatie van perifere pijnreceptoren, die aan het centrale zenuwstelsel doorgeven dat er pijn wordt ervaren.

• Sensatie: Hoe de pijn wordt geïnterpreteerd. Dit wordt beïnvloedt door vele factoren, zoals aandacht, emotie en dergelijke.

• Pijn lijden: De waargenomen pijn en het ongemak/onmogelijkheid om dingen uit te voeren die kan ontstaan door de pijn.

Ook moet er een onderscheid worden gemaakt tussen:

• De drempelwaarde van pijn: Dit is het punt waarop een bepaalde stimulus pijnlijk wordt en is gelijk bij de meeste mensen, ongeacht hun geslacht, cultuur of ras.

• De tolerantie van pijn: De mate waarin de pijnlijke stimulus kan worden getolereerd. De tolerantie varieert zeer veel tussen individuen, culturen en context.

De zogenaamde ‘gate theory of pain’ van Melzack kan patiënten die chronische pijn ervaren, doen inzien dat hun mentale status en gedrag hun pijn kan beïnvloeden. Deze theorie geeft een fysieke uitleg voor de indruk van psychologische factoren op pijn.

Chronische pijn management programma’s houden in dat alle dimensies van pijn (fysiek, psychologisch, sociaal) worden behandeld, dus door samenwerking van vele specialismen. Het doel van deze programma’s is dat patiënten op een effectieve manier hun pijn kunnen managen en zo een functioneel en positief leven kunnen leiden. Vooral de psychologische kant van pijn die wordt behandeld in deze programma’s, geeft veel inzicht aan chronische pijn patiënten. Hier leren ze dat pijn verschillende dimensies heeft en hoe een vicieuze cirkel kan ontstaan en worden doorbroken. Over het algemeen worden deze programma’s zeer effectief bevonden door chronische pijn patiënten en stijgt hun algemene kwaliteit van leven door deelname.

Placebo-effect

Het placebo-effect: Wanneer mensen een nagemaakte/onechte behandeling wordt gegeven en deze mensen vervolgens (in afwezigheid van een werkzame stof) een verbetering in hun welzijn ervaren. Het betreft hier niet alleen niet-werkzame medicatie, maar ook nep-operaties/ingrepen. Er bestaat bewijs dat placebo-effecten het meest effectief zijn in condities met een psychologische component, zoals pijn, depressie, astma en insomnia. Placebo’s zijn totaal ineffectief wanneer het een ziekte betreft met een pure biologische basis, zoals anemie en infecties. Het nocebo-effect: Hier is sprake van wanneer mensen symptomen ontwikkelen die passen bij hun overtuiging terwijl ze niet zijn blootgesteld aan een pathogeen.

Twee vormen van leren:

1. Klassieke conditionering: een bepaalde stimulans is geassocieerd met een bepaalde respons. Een neutrale stimulans die ook voorkomt in de context wordt na verloop van tijd geassocieerd met de respons, zelfs wanneer de initiële stimulans afwezig is.

2. Modelling: Wanneer een persoon de effecten bij een ander persoon observeert en deze leert (en overneemt).

Ziekterepresentaties

Ziekterepresentaties: dit zijn de van te voren georganiseerde overtuigingen van mensen over hun ervaring, de impact, het effect en de uitkomst van een ziekte. De vijf voornaamste dimensies van ziekterepresentaties zijn: identiteit van de ziekte, timeline, oorzaak, controle en gevolgen van de ziekte. Het zelfregulatie model van ziektegedrag laat zien in welke mate en op welke manier ziekterepresentaties kunnen beïnvloeden hoe een patiënt omgaat met de symptomen, de ziekte en de behandeling.

Psychologie in de geneeskunde: gezondheid en gedrag

Gedragswijzen

Er zijn zeven gedragswijzen bekend die geassocieerd worden met een lang leven:

• Niet roken

• Fysiek actief zijn

• Matig gewicht

• Matige alcoholconsumptie

• 7 tot 8 uur slaap per nacht

• Het regelmatig eten van een ontbijt

• Niet snacken

Zo kan er onderscheid gemaakt worden tussen gezondheidsbeschermend gedrag (een goed dieet, slaap, tandarts zorg, beweging) en gezondheidsrisico gedrag (risicovol rijden, roken, onveilige seks).

Gedragswijzen die belangrijk zijn voor morbiditeit en mortaliteit zijn vooral:

• Roken

• Dieet

• Fysieke activiteit

• Alcoholconsumptie

• Screeningsgedrag (regelmatige controles voor bijvoorbeeld Chlamydia, baarmoederhalskanker en hypertensie)

• Seksueel gedrag

• Rijgedrag

Roken is de nummer één oorzaak van voorkombare ziekte en dood.

Factoren die gezondheidsgedrag beïnvloeden:

• Biologische factoren: erfelijkheid, geslacht, leeftijd

• Psychologische factoren: Operante conditionering, modelling, emotionele status, cognitieve factoren

• Sociale factoren: Demografische factoren, sociale factoren, financiële status

• Culturele factoren: Wetgeving, heersende economie, gezondheidsvoorzieningen

Gezondheidsgedrag wordt het beste uitgelegd met behulp van sociale-cognitie modellen, waarin onder andere aandacht wordt besteed aan sociale druk, sociale normen, overtuigen en houdingen. Deze modellen zijn gebaseerd op het verwachtingswaarde principe (expectancy-value). Twee voorbeelden van sociale-cognitie modellen zijn het hieronder genoemde ‘Health-Belief Model’ en ‘The theory of planned behaviour-model’.

Geloof in gezondheid

‘The Health-Belief Model’. Zie voor een voorbeeld hoe dit veelgebruikte model wordt toegepast in een casus Case Study 5.1 op bladzijde 103.

Gezondheid en gedrag

‘The theory of planned behaviour-model’. Hierin wordt intentie bepaald door een drietal factoren, namelijk:

1. Houding

2. Subjectieve norm

3. Waargenomen gedragscontrole

Zie voor een voorbeeld en meer toelichting Research Box 5.1 op bladzijde 107 en Case Study 5.2 op bladzijde 109.

Transtheoretisch model

‘The transtheoretical model’. Dit model staat ook wel bekend als het ‘Stages of changes’ model. Dit model beschrijft de verschillende stappen waar een persoon doorheen moet wanneer ze hun gedrag veranderen. Het begint met precontemplatie waarna volgen:

• Contemplatie

• Preparatie

• Actie

• Behoud

• Terugval

Het grote pluspunt van dit model is dat dit model erkent dat mensen in verschillende stappen van gedragsverandering verkeren, en dat interventies dan ook toegespitst moeten worden op de stap waar de persoon zich op dat moment in bevindt. De interventie is dus per individu verschillend.

PRIME

‘PRIME theory’. Dit model houdt, in tegenstelling tot vele andere modellen, ook rekening met emoties en waarom mensen zich gedragen zonder na te denken of op een manier die ze niet bedoelen. In deze theorie worden motivatie, emoties, impulsen en cognitieve factoren ook meegenomen. Binnen dit model worden vijf factoren benoemd die gezondheidsgedrag zouden bepalen:

1. Plannen

2. Respons

3. Impulsen

4. Motieven

5. Evaluaties

= PRIME. Omdat deze theorie nog niet empirisch getest is, is (nog) niet duidelijk hoe effectief het model is.

Psychologie in de geneeskunde: chronische ziekte en dood

Chronische ziekten

Doordat we steeds beter in staat zijn ziektes te behandelen, wordt de dood steeds vaker en langer uitgesteld en neemt het aantal mensen dat met een chronische ziekte leeft, toe. Hierdoor ligt de nadruk van de zorg lang niet alleen maar op het genezen van mensen, maar ook op het leren aan mensen hoe te leven met hun symptomen/ziekte. De focus ligt niet op genezing maar op het behouden/vergroten van de kwaliteit van leven. In de Westerse wereld wordt 33 procent van de mensen ergens in hun leven getroffen door een chronische ziekte. Chronische ziekte neemt 80 procent van de overledenen voor haar rekening.

Wanneer de diagnose ‘chronische ziekte’ wordt gesteld, ontstaan er uitdagingen voor de patiënt:

• Aanpassing aan de symptomen en aan het onvermogen dat de ziekte met zich meebrengt.

• Het behouden van een enigszins normale emotionele balans.

• Het behouden van een bevredigend zelfbeeld en een gevoel van competentie.

• Leren over de symptomen, behandelingsprocedures en zelfmanagement.

• Het onderhouden van relaties met familie en vrienden.

• Het vormen en onderhouden van relaties met gezondheidszorgmedewerkers.

• Voorbereiding op een onzekere toekomst.

Door al deze factoren heeft een patiënt met een net gediagnosticeerde chronische ziekte een grotere kans op depressiviteit.

Bij patiënten met een chronische ziekte kan hun emotionele en lichamelijke evenwicht (voor zover aanwezig) zeer makkelijk verstoord worden door een kleine of stressvolle gebeurtenis. Hierdoor lijkt het alsof patiënten met een chronische ziekte zeer of veel te heftig reageren op een kleine tegenslag. Deze stelling is gebaseerd op de crisistheorie die beweert dat de mens normaliter in een staat van perfect evenwicht verkeert en dat dit evenwicht er niet meer is (disbalans) bij chronische ziekte.

Patiënten reageren op verschillende manieren op ziekte:

• Ontkenning (als verdedigingsmechanisme)

• Angst (als reactie op een bedreiging)

• Depressie (als reactie op verlies, falen en hulpeloosheid)

• Aangeleerde hulpeloosheid: kan leiden tot verwijdering, terugtrekking en depressie

• Een afgenomen kwaliteit van leven: het meten en vaststellen is zeer moeilijk

Dit zijn allemaal negatieve reacties.

Positieve manieren om op chronische ziekte te reageren zijn de volgende:

• Hechtere relaties

• Een nieuwe andere kijk op zichzelf

• Een veranderde levensfilosofie: prioriteiten en waarden zullen veranderen, en het leven zal meer gewaardeerd worden.

Er zijn vele mensen die een blog of een boek schrijven over hun ziekte en ervaringen. Deze verhalen kunnen net ziek geworden patiënten helpen om beter met hun nieuw verworven situatie om te gaan en deze te accepteren.

Psychologische interventies

Er bestaan verschillende vormen van psychologische interventie bij chronische ziekte:

• Expressieve schrijfinterventies: Patiënten schrijven 15 minuten elke dag 3 of 4 dagen achter elkaar over wat ze bezighoudt en waarover ze zich zorgen maken. Hierbij is het belangrijk dat ze niet puur feitelijk de informatie op papier zetten, maar zich concentreren op de gedachtes en gevoelens. Deze interventie is gemakkelijk uit te leggen aan de patiënt en kan, met een beetje aanmoediging om het daadwerkelijk te gaan doen, de patiënt meer rust in zijn hoofd geven.

• Ontspanningstherapie: Bestaat uit vele vormen waaronder

  • Fysieke ontspanningstechnieken: progressieve spierontspanning

  • Mentale ontspanningstechnieken: meditatie

  • Combinatie van beide

Ontspanning is behulpzaam bij het omgaan met pijn, het verminderen van angst en depressie en het omgaan met bijvoorbeeld misselijkheid en andere bijwerkingen van een behandeling. Er bestaat geen bewijs dat een psychologische interventie invloed heeft op morbiditeit en mortaliteit.

Dood gaan

Er bestaan drie vormen van doodgaan:

1. Geleidelijke dood: de gezondheid neemt langzaamaan af

2. Rampzalige dood: plotseling en door een onvoorziene gebeurtenis

3. Premature dood: kinderen en jongvolwassenen, door ongelukken of ziektes

Vaak heerst er een taboe rondom de dood waardoor communicatie die voor terminale ziekte volop aanwezig was, plotseling verdwijnt. Dit kan leiden tot een verminderde sociale interactie en daarmee een verminderde kwaliteit van leven (zie Box 6.2 op bladzijde 130 voor meerdere moeilijkheden rondom terminale ziekte)

Hindernissen die de arts tegenkomt als hij/zij aan de patiënt moet mededelen dat deze terminaal ziek is en de dood eraan komt:

• Hoop dat de patiënt beter wordt

• Afwezigheid van een definitieve diagnose

• Het doorzetten van onrealistische behandelingen

• Het niet eens zijn over de conditie van de patiënt

• De onkunde om niet de ernst van de ziekte in te kunnen schatten

• Het afwezig zijn van kennis omtrent specifieke zorg

• Slechte communicatievaardigheden

• Zorgen over het tegenhouden van een behandeling

• Bang zijn om het leven van de patiënt nog korter te maken

• Zorgen over reanimatie

• Culturele en spirituele hindernissen

• Wetgevingszorgen binnen de medische sector

Mensen die binnen afzienbare tijd dood verwachten te gaan, ervaren vijf stappen:

1. Ontkenning

2. Boosheid

3. Afdingen/onderhandelen (met bijvoorbeeld God)

4. Depressie

5. Acceptatie

Deze stappen zijn lang niet altijd afzonderlijk waar te nemen en vinden vaak tegelijkertijd plaats.

Het verliezen van een naaste heeft vaak grote gevolgen op de korte termijn en minder grote gevolgen op de lange termijn. Verdriet is hierbij de normaalste en meest geaccepteerde reactie. Rouwen is het proces waarin mensen zich aanpassen aan het verlies en er mee leren leven (zie figuur 6.2 op bladzijde 133 voor een overzicht van de volgorde van reacties op verlies van een naaste en zie figuur 6.3 op bladzijde 134 voor een overzicht van de verschillende reacties die kunnen optreden bij het verlies van een naaste).

De duur en intensiteit van het verdriet zijn afhankelijk van:

• Hoe gehecht je was aan de overleden persoon

• De omstandigheden van de dood en situatie van verlies

• Hoe lang het rouwproces heeft geduurd

15 procent van de mensen zal chronisch verdriet ontwikkelen na het verlies van een naaste. Dit is waarschijnlijker wanneer de dood plotseling, onvoorzien of van een kind was.

Palliatieve zorg

Palliatieve zorg is er om symptomen te verlichten en niet om te genezen. Hierbij worden pijnlijke en invasieve behandelingen meestal gestaakt en wordt er meer aandacht gericht op het psychologische welzijn van de patiënt. Het doel van palliatieve zorg is om patiënten op het laatste moment nog zo veel mogelijk controle en keuze te geven als mogelijk.

Vrijwillige euthanasie houdt in: een versnelde dood op verzoek van de patiënt en met diens goedkeuring.

• Actieve euthanasie: wanneer de dood wordt bespoedigd door bijvoorbeeld het toedienen van bepaalde medicatie

• Passieve euthanasie: wanneer de dood wordt bespoedigd door het stoppen van behandelingen

• Onvrijwillige euthanasie: wanneer de patiënt niet zelf specifiek heeft gevraagd om hulp bij de dood, bij bijvoorbeeld comateuze patiënten of patiënten die hersendood zijn verklaard -> Dit zijn vaak moeilijke casussen (zie Activity 6.4 op bladzijde 138).

Zie voor een overzicht van argumenten voor en tegen euthanasie Box 6.5 op bladzijde 137. Geassisteerde euthanasie (een vorm van vrijwillige euthanasie) is slechts legaal in enkele landen (waaronder Nederland) en heeft te maken met een zeer strenge en strikte wetgeving.

Psychologyie in de geneeskunde: psychologische interventie

Psychotherapie

Definitie psychotherapie: Elke vorm van therapie die praten en het uitzoeken van psychologische problemen behelst. Psychotherapie heeft als doel het oplossen van geestelijke gezondheidsproblemen. De verschillende vormen van psychotherapie vertonen veel overlap met elkaar en zijn daarom moeilijk te classificeren. De belangrijkste vormen van psychotherapie:

1. Cognitieve gedragstherapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op:

   • Behaviorisme: concentreert zich op het gedrag van mensen en hoe dit gedrag is aangeleerd (klassieke en operante conditionering en modelling) en gevormd door gebeurtenissen en ervaringen (traumatische gebeurtenissen bijvoorbeeld).

   • Cognitivisme: Deze stroom ziet gedachten als centrale oorzaak voor hoe we ons voelen en hoe we ons gedragen.

Bij cognitieve gedragstherapie bestaat er een samenwerkende relatie tussen de therapeut en de patiënt. Hierbij leert de therapeut de patiënt om zelf zijn/haar eigen therapeut te worden door hem/haar cognitieve gedragstherapie te leren. Hierbij moet de nadruk op het hier en nu liggen, niet op vroeger. Cognitieve gedragstherapie is nu de dag een zeer populaire vorm van psychotherapie en wordt aanbevolen bij depressie, posttraumatische stress stoornis, angststoornissen, eetstoornissen, chronische vermoeidheidssyndroom en chronische pijn. De effecten van cognitieve gedragstherapie zijn meestal slechts te zien in psychologische uitkomsten, zoals kwaliteit van leven en de mate van stress, en niet in fysieke uitkomsten. Cognitieve gedragstherapie is een korte-termijn therapie, waarbij meestal tussen 6 en 24 sessies plaatsvinden.

2. Psychodynamische therapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op Freud’s theorie over de psyche en psychopathologie. Het voornaamste idee hierachter is dat de mens een dynamisch onbewustzijn heeft waarin er een continu conflict bestaat tussen motivaties en impulsen aan de ene kant en ons ego en sociale context aan de andere kant. Binnen deze vorm van therapie wordt dan ook volledig de nadruk op het onbewuste gelegd. Er bestaan verschillende vormen van psychodynamische therapie:

   • Inter-persoonlijke psychoanalyse

   • Relationele psychoanalyse

   • Psychotherapie gebaseerd op binding

Binnen de psychodynamische therapie wordt aangenomen dat psychopathologie voort komt uit ervaringen in de kinderjaren die op de een of andere manier negatief waren (‘early attachments’ zijn zeer belangrijk, de band die het kind met zijn/haar primaire zorggever had).

• Projectie: Wanneer mensen iets wat niet goed zit in hun eigen interne wereld projecteren op een andere persoon (een vader wordt boos op zijn zoontje omdat die niet goed presteert op school, en dit komt omdat de vader zelf gefrustreerd is over zijn eigen afwezigheid van succes).

• Introjectie: Wanneer een kind aspecten van hun ouders of andere specifieke personen internaliseert op hun zelf.

• Transference: De manier waarop de patiënt tegen zijn/haar probleem aankijkt en dit relateert aan bijvoorbeeld een vroegere gebeurtenis, geeft de therapeut een inzicht in het onderliggende probleem of interpersoonlijke problemen met bijvoorbeeld de ouders. Om transference de kans te geven is een neutrale therapeut nodig.

Binnen de psychodynamische therapie ligt de nadruk op het verleden. Dit gebeurt door middel van een intensieve therapie van één of meer sessies per week gedurende minimaal een jaar.

3. ‘Counselling’ (adviestherapie): Bij deze vorm van psychotherapie bestaan drie voornaamste principes

   1. De therapie is gericht op de cliënt. De behoeftes van de cliënt zijn primair.

   2. Counselling vindt plaats om een veilige en accepterende omgeving te creëren waarin de patiënt zichzelf kan verkennen/uitzoeken en kan reflecteren op zijn/haar problemen.

   3. Er wordt geen richtlijn uitgezet voor de cliënt, de patiënt moet zelf zijn/haar problemen exploreren, duidelijk krijgen en vervolgens oplossen. De rol van de therapeut hierin is puur en alleen dit proces begeleiden en makkelijker maken.

Erg belangrijk binnen de adviestherapie is dat de therapeut, ongeacht wat er aan de hand is, positief blijft en de patiënt accepteert zoals die is. De therapeut beoordeelt hierin niet en creëert slechts een veilige ruimte waarin de patiënt zich door zijn/haar problemen worstelt. Deze vorm van psychotherapie wordt op korte termijn toegepast, en bestaat meestal uit 6 tot 16 sessies.

Gedragstherapie

Er bestaat het meeste bewijs dat cognitieve gedragstherapie werkzaam en effectief is. Hoewel psychodynamische therapie wereldwijd veel wordt toegepast ontbreekt het hier aan bewijs om dit te ondersteunen. Het allerbelangrijkste binnen de psychotherapie is het tot stand brengen van een goede relatie tussen de therapeut en de patiënt.

Psychologische interventies bestaan niet slechts uit psychotherapie. Andere psychologische interventies zijn onder andere:

• Gezondheidsbevordering

• Motiverende gespreksvoering

• Pijnmanagement

• Zelfmanagement bij chronische ziektes

• Crisisinterventie

• Stressmanagement

• Ondersteuningsgroepen

• Interventie bij verlies van een naaste

Volksgezondheid en gezondheidszorg: inleiding

De term public health wordt ook in Nederland gebruikt voor de algemene volksgezondheid en de maatregelen om deze te bevorderen, zoals het verbeteren van sanitaire voorzieningen, gezondheidsvoorlichting, preventie, sociale voorzieningen en het beleid in de gezondheidszorg. Public health richt zich op de gehele populatie (of bepaalde groepen waarin een aandoening vaak voorkomt) en gezondheidsproblemen die de bevolking treffen in tegen stelling tot de individuele patiëntenzorg. De diagnostiek, analyse en therapieën zijn voornamelijk gericht op preventie.

Pas vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw is de levensverwachting gaan stijgen boven de leeftijd noodzakelijk voor voortplanting (rond de 30 jaar), door de afname van sterfte door infectieziekte. Volgens Thomas McKeown kwam dit vooral door verbeteringen aan de omgeving. De toegenomen volksgezondheid zorgde voor een daling in sterftecijfers maar ook in geboortecijfers. Deze combinatie wordt demografische transitie genoemd. De epidemiologische transitie is de abrupte verschuiving van oorzaken van overlijden. Deze transitie is op te delen in drie fasen; het tijdperk van epidemieën en hongersnood, van afnemende pandemieën en tot slot van degeneratieve en door de mens zelf veroorzaakte aandoeningen.

In de middeleeuwen en renaissance (500-1750, het tijdperk van epidemieën en hongersnood) bestond de public health enkel uit gemeentelijke organisaties die zich bezig hielden met het drinkwater en quarantaine stellingen. In het tijdsperk dat hierop volgde (het tijdperk van afnemende pandemieën 1875-1920) ontstond de medische politie en bevolkingsadministratie. De sanitaire beweging (1830-1875) bracht een duidelijke verbetering in de volksgezondheid door de komst van riolering en drinkwatervoorziening. Het geneeskundig staatstoezicht werd opgericht rond 1865. In 1893 werd de eerste gemeentelijke gezondheidsdienst, nu wel bekend als de GGD opgericht tegelijk met preventie programma’s en sociale hygiëne. De laatste groep bestond uit consultatiebureaus en wijkverpleegkundige. Het derde en laatste tijdperk duurde tot 1970, en heette het tijdperk van degeneratieve en door de mens veroorzaakte aandoeningen. (Voor een duidelijk inzicht in de tijdperken zie p. 23) Na 1950 ontstond het belang van gezondheidszorg in de vorm van inrichtingen, doordat de epidemiologische transitie zorg had gedragen voor een toename aan chronische ziekten. Daarbij kwam het hele stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen en de belastingheffing. Nederland werd een verzorgingsstaat. Na 1980 wordt gesproken van ‘new public health’ doordat de nadruk verschoven is naar het verminderen van welvaartsziekten en omgevingsinvloeden.

Preventie bestaat niet alleen uit voorkomen van ziektes zoals het opsporen en behandelen van hoge bloeddruk, bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhalskanker en borstkanker maar ook uit het verbeteren van de verkeersveiligheid, veiligheid op de werkplek en veiligheid van motorvoertuigen. Daarbij is preventie de afgelopen 40 jaar succesvol geweest in het bestrijden van tabaksgebruik, voorkomen van aidsepidemie en het vaccineren tegen influenza. De komende jaren zal de public health zich richten op gezondheidsbedreigingen (overgewicht, roken, vergrijzing), gezondheidsverschillen (sociaal economische status, SES), gezondheidsproblemen (geweld, infectieziekten) en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

De definitie van gezondheid is niet simpel de afwezigheid van ziekte of gebrek maar volgens de WHO (World Health Organization) is het een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden. Ziekte daartegenover kan geïnterpreteerd worden als het hebben van een aandoening (disease), het vertonen van ziektegedrag (sickness) of het ervaren van ziekte (illness). Ziekte kan in meer of mindere mate invloed hebben op het maatschappelijk functioneren waarmee de economische zelfstandigheid, sociale contacten en fysieke onafhankelijkheid bedoeld wordt. De definitie van volksgezondheid is de omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking.

Het algemene model voor de oorzaken van ziekte begint met een vijandige omgeving en evolutionaire erfenissen waarna nadelige uitwisselingen met de omgeving of ontwerpfouten de oorzaak (etiologie) zijn van een ziekteproces. Het mechanisme van de ziekte (de pathogenese) is het ‘waarom’ van het ziekteproces met de bijhorende ziekteverschijnselen (klinische beeld). De evolutietheorie kan verklaren waarom de mens niet perfect is en waarom beschermings- en herstelmechanismen soms tekort schieten. Het enige belang was namelijk het overleven totdat de genen aan de kinderen waren doorgeven. Public health kijkt dus ook meer naar verschillen in overleving tussen populaties en niet tussen individuen, want de oorzaak van ziekte op het niveau van het individu verschilt vaak van de oorzaken van ziekte in de populatie.

In het model van Lalonde hebben vier determinanten invloed op de gezondheid; het gezondheidszorgsysteem, de biologische en genetische factoren, de leefstijl en de fysieke en sociale omgeving. (Zie hiervoor het schema op pagina 37 en 38.) Om deze determinanten te kunnen beïnvloeden moeten ook andere sectoren naast de gezondheidszorg invloed uitoefenen. Om obesitas te voorkomen moet bijvoorbeeld de mechanisering van arbeid en vervoer of het spelgedrag van kinderen veranderd worden. Dit gezamenlijke beleid wordt intersectoraal gezondheidsbeleid genoemd. De definitie van het gezondheidszorgstelsel is de gestructureerde verzameling organisaties die gefinancierd worden met de bedoeling zorg te verlenen. Het gezondheidszorgbeleid omvat de regelgeving over het zorgstelsel en heeft gezondheidswinst als doel.

Volksgezondheid en gezondheidszorg: gezondheid en ziekte wereldwijd

Verschillen in welvaart zorgen voor een enorme ongelijkheid in levensverwachting in de wereld. Maar een toename van welvaart of voorzieningen zoals drinkwater en vaccinaties, zorgen niet altijd voor een verbetering van de levensverwachting. Japan, Australië en Canada hebben de beste levensverwachting, namelijk boven de 80 jaar, gevolgd door de USA en Europa, waar de levensverwachting 77,5 tot 80 jaar is. De laagste levensverwachting (jonger dan 40) wordt gevonden in landen waar bijzondere omstandigheden heersen, zoals een burgeroorlog of epidemie.

Chronische niet overdraagbare aandoeningen zijn het belangrijkste gezondheidsprobleem. Echter zorgen infectieziekten, maternale en perinatale aandoeningen en voedseldeficiënties nog steeds voor een-derde van de totale sterfte in de wereld. Dit zijn problemen van vóór de epidemiologische transitie.

Sterfte is niet de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Disability-adjusted life years (DALY’S) wel, deze geven de hoeveelheid verloren jaren aan voor elke ziekte afzonderlijk, dit zijn de gemiste jaren door voortijdig overlijden opgeteld bij het aantal die gedeeltelijk verloren zijn gegaan door ziekte gerelateerde beperkingen.

In landen met een laag inkomen is de volgorde in het rijtje met belangrijkste doodsoorzaken als volgt:

• Lagereluchtweginfecties

• Ischemische hartziekten

• Diarreeziekten

• HIV/AIDS

• Cerebrovasculaire aandoeningen

• COPD

• TBC (tuberculose)

• Neonatale infecties

• Malaria

• Prematuriteit en laag geboortegewicht

Opvallend is dat ischemische hartziekten in deze landen toch al op de tweede plek staat. Typerend is wel de ziektelast, deze ondervindt de grootste bijdrage van ondergewicht, onveilig drinkwater, slechte sanitaire voorzieningen en rook van vaste brandstoffen binnenshuis. De bekende en grootste gezondheidsproblemen in deze landen is het hoge aantal moeder en kindersterfte, het veelvuldig voorkomen van HIV/AIDS, tuberculose (resistentie tegen medicatie) en malaria. Minder bekend is de opkomst van de hierboven genoemde chronische niet-overdraagbare aandoeningen zoals hart- en vaatziekten (HVZ).

Dit komt omdat deze landen toch de westerse levensstijl hebben overgenomen. Het is een uitdaging om ook in deze landen bevolkingsgroei en de vergrijzing tegen te gaan samen met de falende voedselketen en waterschaarste. Ook natuurrampen en oorlogen verdienen aandacht aangezien het langdurige gevolgen heeft voor de gezondheid van de mensen ter plaatse. Tot slot is het een uitdaging de gezondheidszorg in landen met een laag inkomen te verbeteren.

In landen met een hoog inkomen ziet de volgorde van de doodsoorzaken er anders uit:

• Ischemische hartziekten

• Cerebrovasculaire aandoeningen

• Kanker van de trachea, luchtwegen, longen

• Lagereluchtweginfecties

• COPD

• Alzheimer / dementie

• Darmkanker (colon, sigmoid)

• Diabetes mellitus

• Borstkanker

• Maagkanker

De belangrijkste risicofactoren zijn roken, hoge bloeddruk en overgewicht. Vroeger was overgewicht een probleem van de rijken, dit is verschoven naar personen met een lage SES (sociaal economische status). In vergelijking met landen met een laag inkomen is de totale levensverwachting hoger net als het percentage van het leven dat gezond wordt doorgebracht. Binnen Europa zijn de verschillen kleiner maar heeft Midden- en Oost-Europa een lagere levensverwachting terwijl Scandinavië en sommige mediterrane landen juist een hogere levensverwachting hebben. Hoe de gezondheid ervaren wordt, verschilt ook tussen landen.

Gezondheid is een mensenrecht, ook in internationale verdragen. De Verenigde Naties (VN) heeft in het jaar 2000 dan ook de Millenium Development Goals opgesteld welke in 2015 behaald moeten zijn. Onder andere moet extreme honger en armoede verholpen zijn, de kindersterfte verminderd en HIV/AIDS en Malaria bestreden. Ondanks enorme vooruitgang en grote successen blijft er scepsis over het nut van deze ontwikkelingssamenwerking.

Volksgezondheid en gezondheidszorg: gezondheid van de Nederlandse populatie

Na de drie fases in de epidemiologische transitie werd gedacht dat het sterftecijfer een plateau had bereikt. De degeneratieve ziektes en het verouderingsproces van de mens konden immers niet gestopt worden. Echter bleek na 1970 toch een vierde fase van de epidemiologische transitie aangebroken, het tijdperk van de delayed degenerative diseases. Hierin worden de degeneratieve ziektes niet uitgeschakeld maar vertraagd, waardoor een hernieuwde sterftedaling optrad. De sterfte aan hart en vaat ziekten verminderde door een afname in aantal rokers, een lichte daling in serum cholesterol, betere opsporing van hypertensie en algemeen betere medische zorg. Verkeersveiligheid zorgde ook voor een daling in het aantal verkeersongevallen. Ondanks de toenemende welvaart daalt de ischemische hartziekten en verschuift het van hoge naar lage SES.

Minder gunstige ontwikkelingen na 1970 zijn de terugkeer van infectieziekten (door resistentie tegen antibiotica) en de opkomst van nieuwe infectieziekten zoals HIV/AIDS en SARS; men spreekt in dit verband van emering and re-emerging infections. Daarbij neemt de levensverwachting van de Nederlanders wel toe, maar minder snel vergeleken met Europa. De levensverwachting van de Nederlandse vrouwen ligt zelfs onder het gemiddelde van Europa.

In de tweede helft van de twintigste eeuw werd vijf tot acht jaar winst behaald in levensverwachting. De reden was verbeteringen in de gezondheidszorg, met name door de invoering van vaccinaties, antibioticagebruik, verbeteringen in chirurgie en combinatiechemotherapie.

Vier groepen indicatoren kunnen de volksgezondheid in Nederland beschrijven:

1. Ziekten en aandoeningen

De ziektes met de hoogste incidentie in Nederland zijn aandoeningen die een korte duur hebben: bovenste luchtweginfecties, nek en rugklachten, blaasontstekingen, privéongevallen, contacteczeem. Aandoeningen met een langere duur geven de top vijf meest prevalente aandoeningen: nek en rugklachten, contacteczeem, artrose, diabetes mellitus en coronaire hartziekten.

1. Functioneren en kwaliteit van leven

In Nederland heeft 11% van de bevolking ouder dan 12 jaar een ernstige functionele beperking. Belangrijk is niet welke aandoeningen het meest voorkomen maar welke het grootste verlies in kwaliteit van leven geven. Dit zijn onder andere angststoornissen en depressie, omdat hierdoor het sociaal functioneren beperkt wordt.

1. Sterfte en doodsoorzaken

Sterfte en doodsoorzaken zijn de belangrijkste indicator van de volksgezondheid mede doordat de registratie volledig en betrouwbaar is. Het belang is echter verminderd door de toename in levensverwachting. De belangrijkste doodsoorzaak van mannen is kanker en van vrouwen HVZ.

1. Levensverwachting en gezonde levensstijl

De levensverwachting kan berekend worden met behulp van de overlevingstafel van een geboortecohort. In deze tabel wordt voor elke leeftijd geschat welk deel van de groep in leven zou zijn wanneer de leeftijdsspecifieke sterftecijfers gebruikt worden.

Wanneer de indicatoren gecombineerd worden tot samengestelde maten voor de volksgezondheid, dan krijg je een samenvattend beeld van de gezondheid van de bevolking. Hiermee kan ook gekeken worden naar ontwikkelingen in morbiditeit en mortaliteit. Maten die gebruikt worden voor berekeningen van de volksgezondheid zijn een gezonde levensverwachting, health-adjusted life expectancy (HALE), quality-adjusted life years (QALY’s) en disability-adjusted life years (DALY’s).

Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte

De anticonceptie is in Nederland zodanig goed geregeld dat zwangerschappen te lang worden uitgesteld. Zeker gezien de toename van vrouwen die werken. Dit geeft een verhoogde kans op vruchtbaarheidsproblemen, de vruchtbaarheid neemt na het 30^ste levensjaar snel af. Verhoogde incidentie van ivf zorgt voor het vaker voorkomen van meerlingzwangerschappen wat onder andere bijdraagt aan de minder snelle daling in perinatale en zuigelingensterfte van Nederland vergeleken met bijvoorbeeld Zweden en Finland. Ook roken, allochtone herkomst en verschillen in zorgen dragen hieraan bij. De bakerhypothese zegt dat vertraging van de groei van de foetus op lange termijn gevolgen heeft voor de gezondheid van het kind. Het tekort aan voedingsstoffen is schadelijk op latere leeftijd doordat de foetale programmering het metabole en endocriene systeem aanpast.

Ongevalletsels en opzettelijk toegebrachte letsels

Het meeste aantal gewonden en overledenen komt door ongevallen suïcide(pogingen) en geweld. Alcohol speelt hierin een grote rol. Moord en doodslag zijn in Nederland gelukkig vrij zeldzaam.

Psychische stoornissen

Van de personen met symptomen van een psychische stoornis komt uiteindelijk slechts 2% in de intramurale geestelijke gezondheidszorg. Dit wordt beschreven in een model waarin de route die deze patiënten afleggen beschreven wordt aan de hand van verschillende niveaus en filters. Van de patiënten met symptomen zoekt 86% hulp bij de huisarts. Hiervan wordt 64% herkent en gediagnosticeerd met een psychische stoornis. Het verwijsgedrag van de huisarts filtert een deel eruit en zorgt ervoor dat ongeveer een kwart in de geestelijke gezondheidszorg terecht komt. De beslissing tot opname is de vierde filter om uiteindelijk in de intramurale geestelijke gezondheidszorg terecht te komen.

De prevalentie van depressie is 5%. In het ontwikkelen van een depressie spelen kwetsbaarheid en uitlokkende factoren een grote rol. De prevalentie van schizofrenie is 7 per 1000 personen. Typerend is de openbaring op jonge leeftijd (16-24 jaar) en ook hierbij spelen kwetsbaarheid en omgevingsfactoren een rol. De prevalentie is hoger bij Marokkanen en Surinamers, wellicht doordat deze groep kwetsbaar is door blootstelling aan discriminatie of negatieve migratie ervaringen. Het niet hebben van een huis, thuisloosheid, is ook vaak een oorzaak van ernstige psychische problemen.

Hart- en vaatziekten en kanker

De hoge incidentie van ischemische hartziekten in Nederland komt onder andere door de toegenomen welvaart, het roken, de hoge bloeddruk en de hoge serum cholesterol waardes in de bevolking. Hoge bloeddruk is ook een belangrijke risicofactor voor het krijgen van een beroerte. Naast bovengenoemde risicofactoren spelen ook overmatig alcohol gebruik en lichamelijke activiteit een rol. Een beroerte is een typische Westerse ziekte die (waarschijnlijk) het gevolg is van een modern voedingspatroon met veel zout. De bestrijding tegen deze beide welvaartziekten is succesvol en de prevalentie neemt af. Dit geld helaas niet voor kanker. De incidentie is de afgelopen decennia alleen maar gestegen. Dit komt ook door vroegere opsporing. De sterfte is het hoogst voor longkanker en huidkanker komt het meest voor. Na longkanker komt bij vrouwen borstkanker het meest voor. Bevolkingsonderzoeken hebben wel naast betere opsporing ook voor een daling in de sterfte gezorgd.

Gezondheidsproblemen rondom ouderdom en sterven

Vergrijzing wordt aangeduid als het percentage 65-plussers en het percentage 85-plussers. In Nederland was dit in 2010 15,3% en 3,9%, respectievelijk. Na 2035 is de naoorlogse geboortegolf grotendeels overleden en zal de vergrijzing weer afnemen. Chronische ziekten en lichamelijke beperkingen (mobiliteit, slechthorendheid, dementie) zijn de gezondheidsproblemen van ouderen. Over het algemeen wordt gedacht dat de bovengrens bereikt is en dat de (gezonde) levensverwachting niet verder kan stijgen.

Public health heeft naast het verlengen van de levensverwachting ook de spontane dood voor een belangrijk deel uitgeschakeld waardoor problemen rondom het levenseinde zijn ontstaan. Euthanasie is hiervan een klein maar belangrijk deel naast een heel scala aan medische beslissingen.

Determinanten van Gezondheid in Nederland

Kwantitatief overzicht

Het belang van risicofactoren wordt uitgedrukt in het relatieve risico (RR). Dit is de verhouding van het voorkomen van een ziekte bij personen met en zonder het risico. De populatieattributieve fractie (PAF) schat de proportie van de totale incidentie die in verband staat met de risicofactor. Wanneer de RR bekend is kan de PAF berekend worden zonder de incidentie. Het relatieve risico van een determinant (_a) wordt berekend door de incidentie onder personen die blootgesteld zijn (I_a) te delen door de incidentie onder personen die niet bloot gesteld zijn (I₀):

RR_a = I_a / I₀

Op dezelfde wijze kan PAF berekend worden met de formule:

PAF_a = (I_tot – I₀) / I_{tot (zie kader 3.4 op p. 108)}

Biotische omgeving

Infectieziekten (verkoudheden niet meegenomen) blijven een groot volksgezondheid probleem, ook in Nederland hoewel de ernst vaak mee valt en de sterfte beperkt is. Er is een omgekeerde samenhang van de ernst van de infectie met de besmettelijkheid aangezien minder ernstige infecties geen bedlegerigheid veroorzaken en de verspreiding dus groot is. Verspreidingswegen zijn de volgende:

• Direct of indirect van persoon tot persoon (via geslachtsgemeenschap of aerosol)

• Gemeenschappelijke drager (voedsel, water, lucht, bloed, etc.)

• Vector (bijvoorbeeld via insecten die een deel uitmaken van de levenscyclus van een micro-organisme)

• Dieren (zoönose is het ‘overspringen’ van een infectie van dier naar mens)

• Overig (bijvoorbeeld contact met de bodem)

Infectieziekten die zich via een vector verspreiden zijn Malaria (import) of de ziekte van Lyme (via Nederlandse tekenbeet). De veranderingen in het klimaat zorgen voor een verhoogde kans op vectorgebonden infectieziekten evenals de kans op zoönose. Voorbeelden hiervan zijn het Creutzfeldt-Jakob virus, hondsdolheid, ornithose/psittacose, Q-koorts, SARS en de vogelgriep. Wanneer er acuut gevaar voor de volksgezondheid is, is er sprake van meldingsplicht. Dit is het geval bij bacillaire dysenterie, kinkhoest, legionellose, malaria en tuberculose.

Naast infectieziekten komt voedselvergiftiging (salmonella, campylobacter en stafylokokken) ook nog op grote schaal voor, door de grootschalige industriële productie en de lange en complexe keten van productie tot consumptie. Hepatitis is een virus met verschillende vormen en verspreidingswegen. Hepatitis A verspreidt zich langs de fecaal, orale weg terwijl B en C zich via het bloed en andere lichaamsvloeistoffen verspreiden. De laatste wordt veel gezien onder hemofiliepatiënten. De frequentie SOA’s nemen toe, vermoedelijk doordat ten eerste de behandeling van HIV/aids is verbeterd en daarbij het condoomgebruik is verminderd.

Fysieke omgeving

De mens is nog steeds afhankelijk, net als elk organisme, van de fysieke omgevingsomstandigheden zoals temperatuur. Hittegolven en koude wintermaanden zorgen met name in de kwetsbare groepen voor een verhoging van de sterfte. Zo is ook lawaai van belang omdat het direct voor blijvende gehoorschade kan zorgen. Daarbij geeft veel lawaai stress en slaapverstoring wat ongezond is een hoge bloeddruk kan geven. De dunner wordende ozonlaag samen met veranderingen in het gedrag van de bevolking zorgen voor een toename aan ultraviolette straling welke huidkanker kan veroorzaken.

In Nederland zijn chemische stoffen geen grote bron van gezondheidsschade. Luchtverontreiniging daar in tegen zorgt wel voor een aanzienlijke toename in sterfgevallen. De EU-norm voor het gehalte ‘fijn stof’ in de lucht wordt in Nederland op veel gebieden overschreden.

Sociale omgeving

Mensen zijn sociale dieren die volledig afhankelijk zijn van anderen voor hun overleving. Na de uitzonderlijk lange kindertijd hebben ook volwassen de psychologische noodzaak van intieme contacten. Daar naast kan psychosociale stress een gezondheidsrisico zijn door de invloed van life events of de arbeidssituatie. Sociale steun is noodzakelijk om met psychosociale stress om te gaan en heeft een gunstig effect op de gezondheid.

Gedragsfactoren

Van belang voor de gezondheid zijn ook de gedragsfactoren zoals roken, alcohol en drugs, voeding, lichaamsbeweging en de energiebalans (overgewicht). Roken verhoogd het risico op vele aandoeningen zoals o.a. HVZ, kanker en COPD. In Nederland rookt 30%.

Alcohol en drugs zorgen ook voor vele lichamelijke en psychische problemen zoals o.a. huiselijk en zinloos geweld. Onder de jongeren in Nederland is comazuipen het belangrijkste probleem gevolgd door ecstasygebruik. Nederlanders eten te vet en te weinig fruit en groenten, daarbij beweegt de helft te weinig en is 11% van de volwassenen obese. Lichaamsbeweging, een gezonde voeding en dus een goede energiebalans beschermen tegen HVZ, diabetes, depressie, borst en colonkanker.

Genetische factoren

Genen zijn van belang voor individuele gezondheid maar niet zozeer voor de volksgezondheid. De rol van genen in het ontstaan van ziekten varieert enorm waardoor het moeilijk maar belangrijk is meer inzicht te krijgen in de genetische determinanten van multifactoriële aandoeningen. De huidige kennis is nog niet bruikbaar voor secundaire preventie (screenen van de bevolking).

Volksgezondheid en gezondheidszorg: primaire voorzorg

Begrippenkader

Primaire preventie vindt plaats voordat er sprake is van ziekte. Het vermindert of verwijdert de risicofactoren die ziekte kunnen veroorzaken en probeert hiermee het ontstaan van nieuwe ziekte gevallen te voorkomen. Secundaire preventie vindt plaats voordat er sprake is van klachten/symptomen maar wanneer de ziekte wel aanwezig is. Het probeert de verergering van ziekte te voorkomen door het in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken, zodat behandeling vroeg kan geschieden. Tertiaire preventie vindt plaats bij patiënten die al gediagnosticeerd zijn met een ziekte en probeert de te verwachten complicaties te voorkomen.

Het is niet altijd duidelijk welke vorm van preventie gebruikt wordt, zo kan het behandelen van hoge bloeddruk beschouwd worden als primaire preventie (opsporen en behandelen van risicofactor op hartinfarct), als secundaire preventie (vroege opsporing van een voorbode van een hartinfarct) of zelfs als tertiaire preventie (wanneer hoge bloeddruk als een aandoening wordt beschouwd en het behandelen de kans op de te verwachte complicatie verminderd).

Collectieve preventie heeft als doel de gehele bevolking of grote groepen daarvan preventief te screenen of te behandelen. Voorbeelden zijn het rijksvaccinatieprogramma, campagnes die zich richten op het bevorderen van gezonde voeding of het maken van een uitstrijkje bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar. Opportunistische preventie wordt alleen toegepast wanneer de mogelijkheid zich voordoet. Zoals een patiënt die bij de huisarts komt voor een oorontsteking maar tegelijkertijd ook overgewicht heeft. De huisarts kan naast antibiotica ook leefstijladviezen geven. Met de preventieparadox wordt bedoeld dat collectieve preventie winst voor de bevolking kan geven, maar vaak op individueel niveau weinig voordeel geeft aangezien het relatieve risico van het individu erg klein is. Het bevorderen van gezond gedrag (voeding, bewegen, alcohol, drug) wordt gezondheidsbevordering genoemd en vraagt een actieve rol van de doelgroep zelf.

Gezondheidsbescherming is het beschermen van de gehele bevolking (of groepen daarvan) tegen blootstelling aan risicofactoren en zorgt voor een risico arme omgeving. Voorbeelden zijn de waterzuivering of controle van voedingsmiddelen. Gezondheidsbescherming vergt weinig actie van de bevolking zelf.

Om preventie interventies in te voeren (implementatie) bestaan drie strategieën:

• Persuasieve communicatie

• Het creëren van voorzieningen die preventief gedrag faciliteren

• Wet- en regelgeving

De invoering van programma’s voor primaire preventie doorloopt de volgende stappen. Eerst vindt een epidemiologische analyse plaats waarin ziekte en gezondheid, kwaliteit van leven, risicofactoren en risicogroepen geanalyseerd worden. Vervolgens vindt analyse van gedrags- en omgevingsdeterminanten plaats waarna de interventie ontwikkelend wordt. Hierin worden de mogelijkheden afgestemd op de determinanten en eventuele proefonderzoeken uitgevoerd. Tot slot vindt implementatie plaats waarna het proces bewaakt wordt d.m.v. kwaliteitscontroles.

Gezondheidsbevordering

Gezondheidsbevordering is een combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen en gaat voor een deel gepaard met gezondheidsbescherming. Determinanten van (on)gezond gedrag kunnen opgedeeld worden in persoonlijke determinanten en omgevingsdeterminanten. Persoonlijke determinanten kunnen biologisch (voorkeur voor zoet eten) en psychologisch (aangeleerd gedrag zoals drinken van koffie en bier ondanks de bittere smaak) zijn. Omgevingsdeterminanten zijn determinanten uit de fysieke omgeving (beschikbaarheid van gezonde gedragsalternatieven), sociaal-culturele omgeving (sociaal geaccepteerd gedrag), economische omgeving (kosten van gezond gedrag) en politieke omgeving (wetgeving, verbieden roken in bepaalde ruimtes).

Het veranderen van het gedrag heeft tijd nodig een verloopt via verschillende fases. De eerste fase loopt van ongemotiveerd (nog niet van plan binnen 6 maanden het gedrag te veranderen), naar gemotiveerd (van plan binnen 1 maand het gedrag te veranderen). De derde fase betreft ‘actie’, het gedrag is veranderd. De lastigste fase is de vierde fase waarin het gedrag behouden moet worden. De belangrijkste leefstijlthema’s in de gezondheidsbevordering zijn roken, voeding, lichaamsbeweging en alcohol- en drugsgebruik.

Gezondheidsbescherming

Gezondheidsbescherming betreft de omgeving van de bevolking, het beschermen van de fysieke, chemische en biologische omgeving. Methodes om dit te bewerkstelligen zijn technische interventies, zoals vangrails en riolering, en communicatie en voorlichting. Bijvoorbeeld campagnes tegen vervuilen van oppervlaktewater en het afgeven van chemisch afval. Naast indeling op basis van aspecten van de omgeving kan ook een indeling gemaakt worden op basis van de producten in de omgeving. Concrete maatregelen worden genomen op de verschillende vlakken van deze ordening van de omgeving; drinkwater en riolering, voedselwaren, luchtverontreiniging, geluidshinder en geneesmiddelen. Hiernaast kan nog gedacht worden aan gezondheidsbescherming thuis, op school, op de arbeidsplaats, in gebouwen, het verkeer enzovoorts.

Ziektepreventie

Ziektepreventie is voornamelijk de preventie van infectieziekten. De methodes die hierbij gebruikt worden zijn gezondheidsbescherming (schoon drinkwater), gezondheidsvoorlichting (hygiëne), actieve immunisatie (vaccinatie), passieve immunisatie (immuunstoffen toedienen tegen bijv. Tetanus), bron- en contactopsporing (bij Soa’s en TBC), meldingsplicht bij bepaalde infectieziekten en secundaire preventie (screenen op chlamydia). De belangrijkste drie wegen van het voorkomen van infectieziekten zijn via communicatie, vaccinatie en het opsporen van de bron en het contact om een uitbraak te voorkomen.

Hart- en vaatziekten (HVZ) en kanker zijn wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaken. De preventie van HVZ probeert de risicofactoren te verminderen, zoals roken, verhoogd cholesterol, hoge bloeddruk, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, diabetes mellitus en stress. De preventie van kanker is lastiger omdat de risicofactoren minder goed bekend zijn.
De ziektelast in Nederland ontvangt een grote bijdrage van psychische ongezondheid. Dit omvat alle problemen van depressie tot schizofrenie en verslaving tot PTSS (posttraumatische stress stoornis). In de geestelijke gezondheidszorg zijn de determinanten vaak lastig te voorkomen en er is vaak sprake van tertiaire preventie, maar de effectiviteit van de vele preventieprogramma’s staat niet altijd vast.

Intersectoraal gezondheidsbeleid

Het intersectoraal gezondheidsbeleid is het beleid van verschillende overheden om de gezondheid te bevorderen en te beschermen. Verschillende departementen uit de nationale, regionale en lokale overheden zijn o.a. de gezondheidszorg, het bedrijfsleven, de massamedia en de consumentenorganisaties. Deze departementen werken samen in drie fases, beginnend bij het vaststellen van een probleem en welke sectoren hierbij van belang zijn. Verder wordt er richting gegeven betreft het eens worden over hoe te handelen en tot slot moeten echte afspraken gemaakt worden. Deze programma’s zijn lastig te evalueren door het intersectorale karakter. Kleinschaligere preventie initiatieven die ook een intersectoraal karakter hebben, zijn wel geëvalueerd en succesvol bevonden. Het intersectorale beleid strekt steeds meer uit tot Europese afspraken o.a. vanwege grootschalige import en export van voedingsmiddelen.

Uitdagingen en kansen voor primaire preventie

Er is weinig geld voor preventie programma’s, dus om preventie beter mogelijk te maken moet het een hogere prioriteit krijgen. Meer specifiek is de meeste winst te behalen met leefstijl interventies. Daarbij is het belangrijk de juiste doelgroep aan te spreken, dit zijn namelijk de jongeren, in (of al voor) de adolescentie. Ook is het belangrijk de gezondheidsverschillen te verkleinen aangezien mensen met een lage SES vrijwel altijd een hoger risico hebben. Het systematisch invoeren van bewezen kosteneffectieve preventieve interventies (interfereren in hoog risicogroepen) zou ontzettend veel gezondheidswinst kunnen opleveren. Tot slot is het ondanks de problemen die optreden bij evaluatieonderzoek naar preventie programma’s toch noodzakelijk! Veel nieuwe benaderingen, wiskundige modellen en statistische methodes zouden hierin een oplossing kunnen bieden.

Volksgezondheid en gezondheidszorg: secundaire voorzorg

Theorie van screening

Secundaire preventie wordt veelvuldig toegepast, ook het meten van de bloeddruk door een arts, zonder dat de klachten van de patiënt hier aanleiding toe geven, is een vorm van secundaire preventie. Screening en systematische vroeg opsporing zijn de voornaamste vormen. Het bevolkingsonderzoek is het aanbieden van screening aan een grote groep mensen uit de bevolking. Er wordt niet alleen gescreend op aandoeningen maar ook afwijkingen of ontwikkelingsachterstanden. Effectieve screening heeft als doel het vervroegen van de diagnose en behandeling waardoor minder ernstige gevolgen optreden en een langer leven mogelijk wordt.

Screenen is het testen van personen zonder klachten (welke gerelateerd zijn aan de te testen ziekte), om deze personen vervolgens in te delen in een subgroep met grote kans (testpositieven) of kleine kans (testnegatieven) op het krijgen van de ziekte. De groep met een grote kans moet verder onderzocht worden. Een goede betrouwbaarheid van een test geeft aan dat herhaaldelijk testen dezelfde uitslag geeft, een goede validiteit geeft aan in welke mate een positieve uitslag de ziekte daadwerkelijk aantoont. De validiteit wordt aan de hand van sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde beschreven.

De sensitiviteit is de gevoeligheid van een test, in welke mate kan de test de ziekte detecteren. Met andere woorden, hoeveel van de mensen met een ziekte krijgen ook daadwerkelijk een positieve uitslag. De specificiteit geeft aan hoe betrouwbaar een negatieve uitslag is. Dus hoeveel van de personen met een negatieve uitslag ook daadwerkelijk negatief zijn.

Het is niet altijd makkelijk wat een positieve dan wel negatieve uitslag is aangezien de screeningstesten ook resulteren in een mammografie of een continue meetwaarde waarbij een afkappunt gekozen moet worden. Elke afkapwaarde (bij welke uitslag is het resultaat negatief/positief) heeft zijn eigen sensitiviteit en specificiteit en verschilt voor screening of diagnostiek doordat de a-priori kans op aanwezigheid van ziekte ook van belang is.
Aan de hand van onderstaande twee bij twee tabel kan de kwaliteit van een test berekend worden (wordt zeer vaak getentamineerd en komt altijd op voortgangstoets). Een nieuwe test wordt meestal aan de hand van een gouden standaard gekwalificeerd. Een gouden standaard is de test die voor een bepaalde aandoening het best mogelijk weergeeft of de aandoening aanwezig dan wel afwezig is. De prevalentie kan berekend worden door de mensen met daadwerkelijk een aandoening te delen door de gehele populatie (A+C) / (A+B+C+D). De sensitiviteit is het aantal terecht positieven delen door het aantal mensen met een aandoening A / (A+C). De specificiteit is het aantal terecht negatieven delen door het aantal mensen zonder aandoening D / (B+D). De positief voorspellende waarde wordt verkregen door de terecht positieven te delen door de testpositieven (A / (A+B). De negatief voorspellende waarde wordt verkregen door de terecht negatieven te delen door de testnegatieven D / (C+D). Wanneer een beperkt aantal gegevens bekend is, kan vaak de rest van de tabel aangevuld worden waardoor berekeningen kunnen worden voltooid.

• Ziekte aanwezig

• Ziekte afwezig

Positieve testuitslag
A (terecht positief)
B (fout positief)
A+B
Negatieve testuitslag
C (fout negatief)
D (terecht negatief)
C+D

A+C
B+D
A+B+C+D

Op een rijtje:

• Pre

• valentie = (A+C) / (A+B+C+D)

• Sensitiviteit = A / (A+C)

• Specificiteit = D / (B+D)

• Positief voorspellende waarde = A / (A+B)

• Negatief voorspellende waarde = D / (C+D)

Om een afkappunt te bepalen worden de verschillende mogelijkheden samen met hun sensitiviteit en specificiteit in een figuur weergegeven, de ROC (receiver operating characteristic) curve. Aan de hand van het belang van de patiënt, is het belangrijker niemand te missen (hoge sensitiviteit, lagere specificiteit) of is het belangrijker niemand onterecht ongerust te maken (hoge specificiteit, lagere sensitiviteit), wordt een afkappunt gekozen.

De prevalentie van de aandoening is erg belangrijk voor de sensitiviteit en specificiteit. Doorgaans is de prevalentie laag waardoor de specificiteit i.p.v. de sensitiviteit bepalend is voor het aantal testpositieven.

De voordelen van screening zijn ten eerste de winst in gezonde levensjaren door minder ernstige gevolgen en ten tweede dat er minder behandelingen voor vergevorderde stadia nodig zijn. Daarbij zijn de behandelingen minder intensief of mutilerend en geeft de hoge a-priorikans de mogelijkheid tot efficiëntere diagnostiek. Nadelig zijn de bijwerkingen en risico’s die de screeningstesten met zich mee brengen evenals de fout positieven die zorgen voor onnodige ongerustheid en vervolgdiagnostiek. Het vroegtijdig opsporen zorgt ook dat patiënten minder lang zorgeloos leven en over een langere periode bijwerkingen van de behandeling ondervinden. Daarbij is de kans op over diagnostiek en overbehandeling aanwezig.

Aandoeningen die wellicht nooit tot klachten hadden geleid, worden toch behandeld omdat er nou eenmaal diagnostiek heeft plaats gevonden. Tot slot kan screening nadelige effecten hebben op het gedrag, een positieve uitslag kan onterecht geruststelling geven en zorgen voor intensiveren of opnieuw starten van ongezond gedrag.

Systematische, landelijk georganiseerde screening in Nederland

Pre-conceptionele screening krijgt steeds meer belangstelling, het houdt in dat ouders met een kinderwens advies krijgen over hun leefstijl en over mogelijk genetisch onderzoek. Zo kunnen ouders zo geïnformeerd mogelijk kiezen of zij samen kinderen willen.

Prenatale screening onderzoekt tijdens de zwangerschap het risico op resusantagonisme, aanwezigheid van het syndroom van Down, neurale buisdefecten en andere belangrijke afwijkingen. Neonatale screening vindt in Nederland standaard plaats bij alle pasgeborenen d.m.v. de hielprik. De hielprik screent op fenylketonurie (PKU), congenitale hypothyreoïdie (CHT), sikkelcelanemie, adrenogenitaal syndroom (AGS), cystische fibrose en nog 13 andere stofwisselingsziekten. Screening op andere ziekten is ook mogelijk maar hiervoor bestaat (nog) geen behandeling, daarom wordt screening op deze ziektes ook niet verantwoord geacht.

Door het consultatiebureau of de jeugdgezondheidszorg wordt tijdens de groei en ontwikkeling op afwijkingen gescreend d.m.v. de groeicurve, het monitoren van de fijne en grove motoriek, de communicatie, taalachterstand en obesitas. Er wordt ook gescreend op perceptieve gehoorverliezen door bij neonaten een gehoorscreening af te nemen. Daarnaast wordt gecontroleerd op visusafwijkingen (amblyopie, lui oog), aangeboren hartafwijkingen en aangeboren heupdysplasie.

Verschillende bevolkingsonderzoeken screenen op kanker, het vijfjaarlijkse uitstrijkje bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar screent op baarmoederhalskanker. Vrouwen tussen de 50 en 75 jaar kunnen elke twee jaar deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (mammogram) en er is besloten om vanaf 2013 geleidelijke screening op colonkanker in te voeren voor iedereen tussen de 50 en 57 jaar.

Enkele andere vormen van screening in Nederland

Andere vormen van screening in Nederland die niet ingevoerd zijn, maar wel overwogen of gebruikt in huisartsenpraktijk worden hierna genoemd beginnend bij de screening op hart- en vaatziekten en aneurysma aorta abdominalis bij mensen boven de 50 jaar of met een verhoogd risico (meten van de bloeddruk, bloedonderzoek, echografie aorta). Er bestaat ook screening naar depressie d.m.v. korte vragenlijsten. Het lastige aan deze screening is de grote variatie in ernst. Er zijn ook mogelijkheden tot screening naar osteoporose d.m.v. röntgenonderzoek bij mensen ouder dan 65, naar chlamydia d.m.v. urinetest, obesitas d.m.v. BMI en de visus en gehoortest bij mensen ouder dan 65 jaar. Tot slot zijn er doe-het-zelftests die op grote schaal beschikbaar zijn maar waarvan de gezondheidseffecten twijfelachtig zijn en screening naar groepen met een genetisch verhoogd risico.

Psychologie in de geneeskunde: leren, perceptie en geheugen

Perceptie

De manier waarop informatie vanuit onze omgeving wordt getransformeerd door onze zintuigen (horen, voelen, ruiken, proeven, zien), wordt ook wel het waarnemingsvermogen of perceptie genoemd. Perceptie is wel degelijk iets anders dan aandacht. Aandacht wordt namelijk gedefinieerd als breder dan perceptie en behelst de aspecten van onze omgeving waar we op focussen en vervolgens verwerken. Twee voorbeelden van visuele perceptie zijn maat- en vormstabiliteit en diepteperceptie. Perceptual sets (reeks) wil zeggen dat we behoorlijk selectief en bevooroordeeld zijn in wat we waarnemen door middel van perceptie. Factoren die perceptuele sets beïnvloeden zijn:

• Drempelwaarde van perceptie

• Doorgemaakte ervaring

• Huidige motivatie status (bij honger hebben we meer aandacht voor voedsel gerelateerde stimuli, zoals reclameborden)

• Emoties

• Individuele waardes

• Omgeving

• Culturele achtergrond en ervaring

Perceptie is de combinatie van stimuli uit de omgeving (bottom-up processing) en bestaande kennis (top-down processing).

Informatieverwerking

De capaciteit om informatie te selecteren uit de omgeving en vervolgens te verwerken, noemt men aandacht. Aandacht is een belangrijk deel van perceptie, leren en prestatie, vooral in situaties waarin we moeten multitasken. Multitasken is het makkelijkst wanneer de vaardigheden automatisch zijn en de taken niet te veel op elkaar lijken en niet te complex zijn.

Associatief leren

Associatief leren treedt op wanneer we de samenhang leren tussen twee gebeurtenissen die gelijktijdig optreden.

Klassieke conditionering

Het beste voorbeeld hiervan is Pavlov. Deze vorm van conditioneren wil zeggen dat een neutrale stimulus kan worden aangeleerd als een geconditioneerde stimulus waarop een geconditioneerde respons plaats vindt.

Voorbeeld: de hond ging speeksel produceren bij het horen van de bel, terwijl deze gebeurtenissen eigenlijk niets met elkaar te maken hadden. In eerste instantie produceerde de hond alleen speeksel bij het krijgen van voedsel.

Klassieke conditionering wordt gebruikt voor vele fysieke responses, zo ook immuun- en neuro-endocriene responses, allergiesymptomen en misselijkheid. Ook wordt klassieke conditionering gebruikt bij psychologische problemen, zoals fobieën.

Operante conditionering

Het leren van de consequenties van ons gedrag en het gedrag bekrachtigen. Operant conditioneren gebeurt door middel van positieve en negatieve bekrachtigingen en straffen. De sociale leertheorie laat zien dat we ook leren van het observeren en imiteren van anderen.

Leren en geheugen

Onderzoek laat zien dat patiënten 50 procent van de informatie die artsen hun vertellen, meteen weer vergeten. Leren en geheugen gaat in drie fasen:

1. Encoding: wanneer de stimuli worden gepresenteerd en geheugen wordt gecreëerd.

2. Opslag: geheugenopslag waarbij de informatie wordt georganiseerd en opgeslagen.

3. Het terughalen van herinneringen (‘retrieval’): hoe we de opgeslagen informatie weer kunnen benaderen en naar boven kunnen halen.

Er bestaan twee vormen van geheugen:

• Korte termijn geheugen: dit wordt ook wel het werkgeheugen genoemd. Het is bedoeld om inkomende informatie aan te passen en tijdelijk vast te houden.

  • Recency effect: mensen onthouden hoogstwaarschijnlijk de informatie die ze het meest recent is aangeboden, bijvoorbeeld de laatste woorden op een lijst.

  • Primacy effect: Mensen zijn meer geneigd om dingen te onthouden die zich bovenaan de lijst bevinden dan midden op de lijst.

Dit kan in de praktijk worden toegepast. Wanneer er informatie aan de patiënt moet worden gegeven, geef dan de belangrijkste informatie aan het begin van het gesprek en op het einde, en presenteer de informatie in brokken.

• Lange termijn geheugen: bevat informatie voor toekomstig terughalen. Er bestaan verschillende types van lange termijn geheugen:

  • ‘Weten dat’, verklarende kennis - uitvoerig geheugen = bewust terughalen van informatie

  • ‘Weten hoe’, procedurele kennis - impliciet/onvoorwaardelijk geheugen = onbewust terughalen van informatie

Het geheugen kan worden getraind en wordt beter door:

• Betekenisvolle ‘encoding’: het relateren van informatie aan kennis waar je al over beschikt.

• Gestructureerd terug kunnen vinden van informatie: zoveel mogelijk connecties verzinnen en maken om zo het terughalen van informatie makkelijker te maken.

• Oefening/herhaling: Dit stimuleert dat het verwerken van geheugen snel en automatisch gebeurt.

• Het toevoegen van visuele beelden aan de nieuwe informatie.

• De meest effectieve strategie is om in kleine stapjes de tijd tussen verschillende studiesessies te vergroten.

Definitie mnemonic: een strategie die je kunt helpen om een lijst met informatie – welke onderling geen enkel verband met elkaar of enige betekenis heeft – te onthouden. Het is een woord dat het oorspronkelijke begrip vervangt en beter onthouden kan worden dan het begrip. Dit is in het Nederlands het befaamde ezelsbruggetje.

Er zijn een paar adviezen om te helpen patiënten zo goed mogelijk het gesprek met de arts te herinneren:

• Voorkom afwijking/distractie.

• Gebruik geschreven en visuele informatie door elkaar.

• Vraag de patiënt in eigen woorden te vertellen wat ze net is verteld door de arts.

• Verbeter eventuele misverstanden/onjuiste informatie.

• Wees je bewust van de emotionele impact die het gesprek op de patiënt kan hebben.

• Geef belangrijke informatie aan het begin en aan het einde van het gesprek.

• Herhaal de belangrijkste informatie meerdere malen, het liefst gecategoriseerd.

• Wees specifiek en vertel de clue van het verhaal zonder omhaal en in weinig woorden en korte zinnen.

Psychologie in de geneeskunde: psychologische interventie

Psychotherapie

Elke vorm van therapie die praten en het uitzoeken van psychologische problemen behelst, noemt met psychotherapie. Psychotherapie heeft als doel het oplossen van geestelijke gezondheidsproblemen. De verschillende vormen van psychotherapie vertonen veel overlap met elkaar en zijn daarom moeilijk te classificeren. De belangrijkste vormen van psychotherapie:

1. Cognitieve gedragstherapie: deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op:

   • Behaviorisme: concentreert zich op het gedrag van mensen en hoe dit gedrag is aangeleerd (klassieke en operante conditionering en modelling) en gevormd door gebeurtenissen en ervaringen (traumatische gebeurtenissen bijvoorbeeld).

   • Cognitivisme: deze stroom ziet gedachten als centrale oorzaak voor hoe we ons voelen en hoe we ons gedragen.

Bij cognitieve gedragstherapie bestaat er een samenwerkende relatie tussen de therapeut en de patiënt. Hierbij leert de therapeut de patiënt om zelf zijn/haar eigen therapeut te worden door hem/haar cognitieve gedragstherapie te leren. Hierbij moet de nadruk op het hier en nu liggen, niet op vroeger. Cognitieve gedragstherapie is vandaag de dag een zeer populaire vorm van psychotherapie en wordt aanbevolen bij depressie, posttraumatische stress stoornis, angststoornissen, eetstoornissen, chronische vermoeidheidssyndroom en chronische pijn. De effecten van cognitieve gedragstherapie zijn meestal slechts te zien in psychologische uitkomsten, zoals kwaliteit van leven en de mate van stress, en niet in fysieke uitkomsten. Cognitieve gedragstherapie is een korte-termijn therapie, waarbij meestal tussen 6 en 24 sessies plaatsvinden.

2. Psychodynamische therapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op Freud’s theorie over de psyche en psychopathologie. Het voornaamste idee hierachter is dat de mens een dynamisch onderbewustzijn heeft waarin er een continu conflict bestaat tussen motivaties en impulsen aan de ene kant en ons ego en sociale context aan de andere kant. Binnen deze vorm van therapie wordt dan ook volledig de nadruk op het onbewuste gelegd. Er bestaan verschillende vormen van psychodynamische therapie:

3. Inter-persoonlijke psychoanalyse

4. Relationele psychoanalyse

5. Psychotherapie gebaseerd op binding

Binnen de psychodynamische therapie wordt aangenomen dat psychopathologie voort komt uit ervaringen in de kinderjaren die op de een of andere manier negatief waren (‘early attachments’ zijn zeer belangrijk, de band die het kind met zijn/haar primaire zorggever had).

• Projectie: wanneer mensen iets wat niet goed zit in hun eigen interne wereld projecteren op een andere persoon. Een vader wordt bijvoorbeeld boos op zijn zoontje, omdat deze niet goed presteert op school. Dit komt omdat de vader zelf gefrustreerd is over zijn eigen afwezigheid van succes.

• Introjectie: wanneer een kind aspecten van zijn/haar ouders of andere specifieke personen internaliseert op zichzelf.

• Transference: de manier waarop de patiënt tegen zijn/haar probleem aankijkt en dit relateert aan bijvoorbeeld een vroegere gebeurtenis, geeft de therapeut een inzicht in het onderliggende probleem of interpersoonlijke problemen met bijvoorbeeld de ouders. Om transference de kans te geven is een neutrale therapeut nodig.

Binnen de psychodynamische therapie ligt de nadruk op het verleden. Dit gebeurt door middel van een intensieve therapie van één of meer sessies per week gedurende minimaal een jaar.

3. ‘Counselling’ (adviestherapie): bij deze vorm van psychotherapie bestaan drie voornaamste principes:

   1. De therapie is gericht op de cliënt. De behoeftes van de cliënt zijn primair.

   2. Counselling vindt plaats om een veilige en accepterende omgeving te creëren waarin de patiënt zichzelf kan verkennen/uitzoeken en kan reflecteren op zijn/haar problemen.

   3. Er wordt geen richtlijn uitgezet voor de cliënt, de patiënt moet zelf zijn/haar problemen exploreren, duidelijk krijgen en vervolgens oplossen. De rol van de therapeut hierin is puur en alleen dit proces begeleiden en makkelijker maken.

Erg belangrijk binnen de adviestherapie is dat de therapeut, ongeacht wat er aan de hand is, positief blijft en de patiënt accepteert zoals deze is. De therapeut beoordeelt hierin niet en creëert slechts een veilige ruimte waarin de patiënt zich door zijn/haar problemen worstelt. Deze vorm van psychotherapie wordt op korte termijn toegepast, en bestaat meestal uit 6 tot 16 sessies.

Cognitieve gedragstherapie

Er bestaat het meeste bewijs dat cognitieve gedragstherapie werkzaam en effectief is. Hoewel psychodynamische therapie wereldwijd veel wordt toegepast ontbreekt het hier aan bewijs om dit te ondersteunen. Het allerbelangrijkste binnen de psychotherapie is het tot stand brengen van een goede relatie tussen de therapeut en de patiënt.

19.3

Psychologische interventies bestaan niet slechts uit psychotherapie. Andere psychologische interventies zijn onder andere:

• Gezondheidsbevordering

• Motiverende gespreksvoering

• Pijnmanagement

• Zelfmanagement bij chronische ziektes

• Crisisinterventie

• Stressmanagement

• Ondersteuningsgroepen

• Interventie bij verlies van een naaste

Geneeskundig proces: samenwerken en verwijzen

Om een goede arts te zijn moet je kunnen samenwerken met andere hulpverleners. Er wordt samengewerkt:

• bij onvoldoende expertise

• bij onvoldoende technische mogelijkheden

• voor een second opinion

• als de ander meer tijd heeft

Er wordt niet samengewerkt indien:

• het probleem onoplosbaar is

• het probleem opgelost kan worden door de behandelaar zelf

• de verwijzing een te grote belasting is voor de patiënt

• de samenwerking te veel zou gaan kosten

Wijze van samenwerken:

Verwijzen en terugverwijzen: er is hier niet altijd sprake van samenwerken, maar meer van ‘het overnemen van de patiënt met zijn probleem’.

Consulteren en consultatief verwijzen: consultatie is een efficiënte en patiëntvriendelijke manier van samenwerken waarbij één dokter verantwoordelijk blijft, maar ook de expertise van een collega tijdelijk ingeschakeld wordt.

Intra-disciplinaire samenwerking: de behoefte aan een flexibel rooster is groot, zodat samenwerking binnen disciplines belangrijker wordt.

Interdisciplinaire samenwerking: ernstig zieke of geïnvalideerde mensen kunnen te maken krijgen met de samenwerking tussen verschillende hulpverleners. Er bestaan hometeams waarin huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijke werkers een periodiek gestructureerd overleg hebben en de zorg hebben voor één gemeenschappelijke populatie.

Transmurale samenwerking: hierbij is het de bedoeling om door middel van gemeenschappelijk beleid de eerste en tweede lijn van de gezondheidszorg meer te laten samenwerken. Dat gebeurt op verschillende manieren:

1. De ontwikkeling van gemeenschappelijke protocollen op regionaal en landelijk niveau.

2. De gemeenschappelijke behandeling (zoals bij astma).

3. Transitie van zorg. Refractieafwijkingen worden tegenwoordig zowel naar de huisarts als naar de opticien doorverwezen.

4. Plaatselijke samenwerking.

Transmurale samenwerkingsvormen zijn bijvoorbeeld

• Verpleeghuisartsen die naast hun werk in het verpleeghuis ook een consultatieve functie hebben voor de eerste lijn.

• Thuiswonende patiënten die een aantal dagen per week op de ‘dagbehandeling’ in het verpleeghuis doorbrengen.

• Patiënten die gebruik maken van dag verzorging om de mantelzorg te ontlasten.

• Patiënten die tijdelijk meer verzorging of verpleging nodig hebben en enkele weken op de ziekenboeg opgenomen worden.

• Patiënten die thuis hulp nodig hebben en geholpen worden door een combinatie van wijkverpleegkundigen, wijkziekenverzorgers en huishoudelijke hulpen.

• Zeer ernstig zieke en terminale patiënten die intensieve thuiszorg ontvangen.

• Psychiatrische patiënten die beschermd wonen en dagbehandelingen krijgen.

Er zijn verschillende fasen van het geneeskundig proces:

• Niet curatieve fase: in de niet-curatieve sector zijn vooral sociaal geneeskundigen en huisartsen actief. Het betreft dan voornamelijk de preventieve geneeskunde. Artsen in de verzekerings- en arbeidsgeneeskunde gaan zich steeds meer bezighouden met de behandelende sector (de curatieve kant).

• Diagnostische fase: de huisarts besteedt bij psychische klachten veel tijd aan stress, psychiaters besteden veel tijd aan goed omschreven psychiatrische diagnoses als depressie en psychose.

• Therapeutische fase: doordat de terminale fase bij patiënten met verschillende kwaadaardige aandoeningen vergelijkbaar is (common clinical pathway), bezit de huisarts voldoende expertise om begeleiding te bieden.

• Begeleidingsfase: deze vraagt aan hulpverleners een flexibele en actieve werkinstelling, omdat de situaties zo verschillend en onvoorspelbaar zijn dat men niet terug kan vallen op routines.

Voorwaarden voor een goede samenwerking:

• De arts moet geen last hebben van almachtswaan.

• De arts moet eigen gebrek aan kennis kunnen inzien.

• De arts moet kritiek kunnen ontvangen en het kunnen geven.

• De arts moet flexibel zijn.

• De arts moet durven delegeren.

• Artsen moeten onderling elkaars terrein kennen.

• De arts moet de juiste mentaliteit en communicatieve vaardigheden hebben.

• De arts moet verantwoordelijkheid kunnen nemen, geven en delen.

• De arts moet situatie kunnen samenvatten.

• De arts moet onderscheid kunnen maken tussen belangrijke en overbodige informatie.

Belangrijke items wanneer een casus gepresenteerd wordt:

• Het verhaal moet helder zijn; veel onheldere communicatie is niet slechts het resultaat van een communicatieprobleem. Vaak is het probleem niet duidelijk voor de verteller zelf.

• Als zaken onbekend of onduidelijk zijn, is het in belang van de communicatie als de verteller deze duidelijk aangeeft.

• Als de ontvanger meer informatie wil dan hetgeen dat aangeboden wordt, zal die daar om vragen. Vermeld dus alleen hoofdzaken.

• Het oplezen van eindeloze rijtjes heeft een negatieve invloed op de informatieoverdracht. Geef alleen een relevant tijdsgebonden verslag.

• Bevindingen los van de grote lijn, kunnen bij overdracht van patiënten worden weggelaten. Essentiële informatie moet genoemd worden.

• De reden waarom iets wel of niet gedaan is, kan erg belangrijk zijn bij een patiëntoverdracht.

• Vermeld leeftijd en geslacht, wanneer het voor de luisteraar een onbekende patiënt betreft.

Volksgezondheid en gezondheidszorg: inleiding

De term public health wordt ook in Nederland gebruikt voor de algemene volksgezondheid en de maatregelen om deze te bevorderen, zoals het verbeteren van sanitaire voorzieningen, gezondheidsvoorlichting, preventie, sociale voorzieningen en het beleid in de gezondheidszorg. Public health richt zich op de gehele populatie (of bepaalde groepen waarin een aandoening vaak voorkomt) en gezondheidsproblemen die de bevolking treffen in tegen stelling tot de individuele patiëntenzorg. De diagnostiek, analyse en therapieën zijn voornamelijk gericht op preventie.

Pas vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw is de levensverwachting gaan stijgen boven de leeftijd noodzakelijk voor voortplanting (rond de 30 jaar), door de afname van sterfte door infectieziekte. Volgens Thomas McKeown kwam dit vooral door verbeteringen van de omgeving. De toegenomen volksgezondheid zorgde voor een daling in sterftecijfers, maar ook in geboortecijfers. Deze combinatie wordt demografische transitie genoemd. De epidemiologische transitie is de abrupte verschuiving van oorzaken van overlijden. Deze transitie is op te delen in drie fasen; het tijdperk van epidemieën en hongersnood, van afnemende pandemieën en tot slot van degeneratieve en door de mens zelf veroorzaakte aandoeningen.

In de middeleeuwen en renaissance (500-1750, het tijdperk van epidemieën en hongersnood) bestond de public health enkel uit gemeentelijke organisaties die zich bezig hielden met het drinkwater en quarantaine stellingen. In het tijdsperk dat hierop volgde (het tijdperk van afnemende pandemieën 1875-1920) ontstond de medische politie en bevolkingsadministratie. De sanitaire beweging (1830-1875) bracht een duidelijke verbetering in de volksgezondheid door de komst van riolering en drinkwatervoorzieningen. Het geneeskundig staatstoezicht werd opgericht rond 1865. In 1893 werd de eerste gemeentelijke gezondheidsdienst, nu wel bekend als de GGD opgericht tegelijk met preventie programma’s en sociale hygiëne. De laatste groep bestond uit consultatiebureaus en wijkverpleegkundigen. Het derde en laatste tijdperk duurde tot 1970, en heette het tijdperk van degeneratieve en door de mens veroorzaakte aandoeningen (voor een duidelijk inzicht in de tijdperken zie p. 23). Na 1950 ontstond het belang van gezondheidszorg in de vorm van inrichtingen, doordat de epidemiologische transitie zorg had gedragen voor een toename aan chronische ziekten. Daarbij kwam het hele stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen en de belastingheffing. Nederland werd een verzorgingsstaat. Na 1980 wordt gesproken van ‘new public health’, omdat de nadruk verschoven is naar het verminderen van welvaartsziekten en omgevingsinvloeden.

Preventie bestaat niet alleen uit voorkomen van ziektes zoals het opsporen en behandelen van hoge bloeddruk, bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhalskanker en borstkanker, maar ook uit het verbeteren van de verkeersveiligheid, veiligheid op de werkplek en veiligheid van motorvoertuigen. Daarbij is preventie de afgelopen 40 jaar succesvol geweest in het bestrijden van tabaksgebruik, voorkomen van een aidsepidemie en het vaccineren tegen influenza. De komende jaren zal de public health zich richten op gezondheidsbedreigingen (overgewicht, roken, vergrijzing), gezondheidsverschillen (sociaal economische status, SES), gezondheidsproblemen (geweld, infectieziekten) en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

De definitie van gezondheid is niet simpel de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar volgens de WHO (World Health Organization) is het een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden. Ziekte daarentegen kan geïnterpreteerd worden als het hebben van een aandoening (disease), het vertonen van ziektegedrag (sickness) of het ervaren van ziekte (illness).

Ziekte kan in meer of mindere mate invloed hebben op het maatschappelijk functioneren waarmee de economische zelfstandigheid, sociale contacten en fysieke onafhankelijkheid bedoeld wordt. De definitie van volksgezondheid is de omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking.

Het algemene model voor de oorzaken van ziekte begint met een vijandige omgeving en evolutionaire erfenissen waarna nadelige uitwisselingen met de omgeving of ontwerpfouten de oorzaak (etiologie) zijn van een ziekteproces. Het mechanisme van de ziekte (de pathogenese) is het ‘waarom’ van het ziekteproces met de bijhorende ziekteverschijnselen (klinische beeld). De evolutietheorie kan verklaren waarom de mens niet perfect is en waarom beschermings- en herstelmechanismen soms tekort schieten. Het enige belang was namelijk het overleven, totdat de genen aan de kinderen waren doorgeven. Public health kijkt dus ook meer naar verschillen in overleving tussen populaties en niet tussen individuen, want de oorzaak van ziekte op het niveau van het individu verschilt vaak van de oorzaken van ziekte in de populatie.

In het model van Lalonde hebben vier determinanten invloed op de gezondheid; het gezondheidszorgsysteem, de biologische en genetische factoren, de leefstijl en de fysieke en sociale omgeving (zie hiervoor het schema op pagina 37 en 38). Om deze determinanten te kunnen beïnvloeden moeten ook andere sectoren naast de gezondheidszorg invloed uitoefenen. Om obesitas te voorkomen moet bijvoorbeeld de mechanisering van arbeid en vervoer of het spelgedrag van kinderen veranderd worden. Dit gezamenlijke beleid wordt intersectoraal gezondheidsbeleid genoemd. De definitie van het gezondheidszorgstelsel is de gestructureerde verzameling organisaties die gefinancierd worden met de bedoeling zorg te verlenen. Het gezondheidszorgbeleid omvat de regelgeving over het zorgstelsel en heeft gezondheidswinst als doel.

Alledaagse klachten: gewichtstoename

Inleiding

• Gewichtstoename wordt gekenmerkt als een door de patiënt ervaren klacht. Er wordt gesproken van overgewicht als de verhouding tussen gewicht en lengte onjuist is.

• Ondergewicht bestaat bij een BMI lager dan 18,5.

• Overgewicht bestaat bij een BMI tussen de 25 en 29,9.

• Obesitas bestaat bij een BMI tussen de 30 en 39,9.

• Morbide obesitas bestaat bij een BMI hoger dan 40

• Overgewicht ontstaat gedurende vrouwen ouder worden, maar bij mannen ligt de piek tussen de 50 en 59 jaar. De incidentie van gewichtstoename bij vrouwen is 4,0 per 1000 per jaar en bij mannen 0,7 per 1000 per jaar.

• Marokkaanse en Turkse vrouwen hebben gemiddeld meer overgewicht dan Nederlandse vrouwen.

• Gevolgen van adipositas kunnen zijn atherosclerose, diabetes mellitus type twee, maligniteiten, leverafwijkingen, refluxoesofagitis, incontinentie, fertiliteitsproblematiek, respiratoire problematiek, veneuze insufficiëntie en gewrichtsaandoeningen.

• Gevolgen van ernstig overgewicht en obesitas kunnen zijn coronaire hartziekten, diabetes mellitus, hypertensie, metabool syndroom en galblaasaandoeningen.

• Het metabool syndroom wordt gekenmerkt door hyperlipidemie, hypertensie en insulineresistentie.

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Voedselsamenstelling, eetpatronen en voedselkeuze liggen binnen een gezin relatief vast.

• Eetgewoonten zijn vaak cultureel bepaald.

• Leptine wordt in de vetcellen geproduceerd en zorgt via de hypothalamus voor een eetlustremmende invloed en een verhoging van het energieverbruik.

• Verlaagd energieverbruik kan plaatsvinden als gevolg van obesitas, omdat het vermoeiend is om te bewegen.

• Hormonale afwijkingen, zoals het syndroom van Cushing of hypothyreoïdie kunnen zorgen voor een gewichtstoename. Genetische syndromen, zoals het syndroom van Prader-Willi kunnen zorgen voor overgewicht bij kinderen. Medicatie kan ook zorgen voor een gewichtstoename. Een niet-bekende zwangerschap en tumor in de buik kunnen zorgen voor gewichtstoename. Wanneer iemand veel vocht vasthoudt als gevolg van een ziekte kan dit ook zorgen voor een toename van het gewicht. Organisch weefsel, zoals spierweefsel, kan ook zorgen voor gewichtstoename

• Een verhoogd risico op gewichtstoename en overgewicht bestaat bij zwangere mensen, allochtonen, mensen die stoppen met roken of bewegen, personen met een veranderende levensstijl als gevolg van een sociale verandering, mensen van een lage sociaaleconomische klasse en mensen met overgewicht en diabetes mellitus in de familie.

Problematisch eetgedrag

• Problematisch eetgedrag kan gebaseerd zijn op cognities, emoties, of aanleg. Een eetbuistoornis wordt gekenmerkt doordat de voedselinname in een beperkte tijd groter is dan gemiddeld en de beheersing erover ontbreekt. Een eetbuistoornis wordt verder gekenmerkt door snel eten, eten tot een ongemakkelijk gevoel wordt bereikt, grote hoeveelheden zonder dat er honger is, alleen eten, walgen na het eten ervan.

• Lijngericht eten zorgt voor het overslaan van maaltijden en daarbij compenseren met vreetbuien.

• Emotioneel eten zorgt voor inadequate copingmechanismen ten opzichte van voeding.

• Externe eters eten als gevolg van prikkels die voedselopname voorspellen

• Alarmsignalen zijn gewichtstoename en zwelling van de buik, omdat dit kan duiden op een tumor in de buik en dyspneu en dikke voeten als gevolg van decompensatio cordis.

Anamnese bij gewichtstoename

• Ten eerste moet een lichamelijk oorzaak van de gewichtstoename uitgesloten worden.

• Ten tweede moet het eetgedrag en bewegingspatroon uitgevraagd worden.

• Als het gewicht snel is toegenomen is vaak sprake van Cushing of hypothyreoïdie, maar als het gewicht wisselt is er vaak sprake van oedeemvorming.

• Ten derde moet er gevraagd worden naar medicatieveranderingen en eventuele zwangerschappen.

• Bij kinderen moet aandacht besteed worden aan de groeisnelheid in verband met mogelijke aanwezigheid van een genetische aandoening.

• Tenslotte kan het gedrag omtrent roken en alcohol nog uitgevraagd worden

Lichamelijk onderzoek bij gewichtstoename

• De lengte en het gewicht moet gemeten worden en aan de hand daarvan kan het BMI bepaald worden.

• De buikomvang kan gemeten worden.

Aanvullend onderzoek bij gewichtstoename

• TSH kan gemeten worden bij verdenking op hypothyreoïdie.

• Vrij cortisol en creatinine kunnen gemeten worden bij verdenking op Cushing.