Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 11 Pre-eclampsie (maandag 7 oktober 2013)

Casus

Mevrouw was zwanger van een dochtertje en dat ging goed tot ongeveer 30 weken. Daarvoor wel gevoel gehad van griepverschijnselen maar verder geen afwijkingen/bijzonderheden. Rond 30 weken kreeg mevrouw last van dikke voeten/handen, veel hoesten met pijn maar geen last van overgeven. Mevrouw besloot om naar de huisarts te gaan en daar werd de bloeddruk gemeten en deze was normaal en verder kon de huisarts geen bijzonderheden vinden. Mevrouw kreeg paracetamol voorgeschreven en ging terug naar huis. De dagen daarna had mevrouw veel last van hoesten en het ze het gevoel dat er iets knapte in haar. Ze ging terug naar de huisarts samen met haar moeder in verband met klachten als pijn (omdraaien was al te pijnlijk) en hoesten. De huisarts deed weer een bloeddruk meting en opnieuw was deze normaal en werden er verder geen bijzonderheden gevonden. Mevrouw werd weer terug naar huis gestuurd ondanks de vraag of een vervolgonderzoek in de vorm van bloedprikken mogelijk was. De week daarna ging het fout. Mevrouw kreeg een bandgevoel ander de borsten, alsof een riem strak werd aangetrokken. Ze is gaan douchen in de hoop dat het gevoel minder werd, maar het nam alleen maar toe. Mevrouw is toen samen met haar partner naar het ziekenhuis gegaan en bij binnenkomst werd meteen gedacht aan zwangerschapsvergiftiging. De bloeddruk werd gemeten en deze was nu torenhoog. Mevrouw werd direct opgenomen en kreeg morfine toegediend. Mevrouw bleef veel pijn houden en de foetus ging stress vertonen (CTG niet goed) dus werd er een keizersnede verricht. Op het moment van de keizersnede was er geen foetale hartslag meer en er werd een overleden foetus geboren. De baarmoeder van mevrouw werd gesloten maar er bleef bloed komen. Mevrouw werd overgeplaatst naar het LUMC en daar werd een leverruptuur vastgesteld. Na de operatie die 5-6 uur heeft geduurd, werd mevrouw opgenomen op de IC en na een tijdje herstelde mevrouw weer voldoende. Ze heeft wel een maand nog in het ziekenhuis gelegen.

Mevrouw en haar partner hervatten het leven en probeerde opnieuw zwanger te worden. Dit bleek echter moeilijk te zijn maar er waren geen aanwijzingen voor eventuele afwijkingen/verklaringen. 4 jaar later werd mevrouw uiteindelijk zwanger met behulp van IVF. Daarvoor zijn er wel 6 miskramen geweest. Er waren 8 eitjes geoogst en bij eitje nummer 7 was het dus raak. Er werd een gezond jongetje geboren. 2 jaar daarna werd het laatste eitje gebruikt en werd een meisje geboren. Beide zwangerschappen waren zonder problemen verlopen, er zijn wel voorzorgsmaatregelen genomen (bijvoorbeeld eerder stoppen met werken, bevalling inleiden en niet wachten tot 40 weken etc.)

Theorie

Pre-eclampsie is de meest voorkomende ziekte tijdens de zwangerschap en bij nulliparae zijn de prevalenties als volgt:

• pre-eclampsie: 1-7%
• zwangerschapshypertensie: 5-18%

In ontwikkelingslanden is pre-eclampsie een belangrijke oorzaak van maternale sterfte.

Normaal is er in de zwangerschap een daling van 5-10 mmHg bij week 8 in de bloeddruk (mid-pregnancy dip). Bij 32 weken is de bloeddruk weer genormaliseerd. Normaal gesproken is de systolische bloeddruk beneden de 140 en de diastolische bloeddruk onder de 90.

Definitie zwangerschapshypertensie = systole >140 mmHg en/of diastole >90 mmHg na week 20, 2x gemeten, bij een vrouw die voor de zwangerschap een normale bloeddruk had. Drie maanden na de bevalling is dit weer genormaliseerd.

Pre-eclampsie: combinatie van zwangerschapshypertensie + proteïnurie. Dit uit zich in:

• Nierfunctiestoornissen: oligurie, verhoogd creatinine, verhoogd ureum.
• Leverfunctiestoornissen: verhoogd ASAT/ALAT, pijn rechts in bovenbuik, leverkapselbloeding, leverruptuur.
• Neurologische afwijkingen: ernstige hoofdpijn, eclampsie (=convulsie), visusstoornissen, hyperreflexie.
• Hematologische stoornissen: trombocytopenie (door endotheeldysfunctie), intravasale stolling, hemolyse. Complicaties hiervan: bloedingen in hersenen en lever (shock), anemie, etc.

De overlijdensoorzaak is vaak een hersenbloeding door de combinatie van hypertensie, vaatschade en trombocytopenie.

HELLP syndroom: hemolyse – elevated liver enzymes – low platelets. Hierbij kan de bloeddruk normaal zijn, zeker in het begin kan de bloeddruk gewoon zijn. Er kan ook chronische hypertensie aanwezig zijn (hypertensie die is gediagnosticeerd voorafgaand aan de zwangerschap of voor 20 weken zwangerschap). Een gesuperponeerde pre-eclampsie: ontstaat bij een patiënte met chronische hypertensie na 20 weken zwangerschapsduur en uit zich in symptomen die geassocieerd zijn met pre-eclampsie.

Pre-eclampsie ontstaat door een defect/fout in de placenta implantatie. Dit leidt vervolgens tot placentaire ischemie waardoor placentaire factoren vrijkomen en er sprake is van systemische hemodynamische aanpassingen. Dit alles leidt tot endotheel disfunctie met als gevolg een verminderde perfusie naar organen en hierdoor ontstaat pre-eclampsie. Dit alles wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een fout in de spiraal arteriën van de moeder (het worden starre buisjes in plaats van soepele bloedvaten).

Risicofactoren zijn een 1^e zwangerschap, leeftijd (eiceldonatie), overgewicht, familiair, onderliggend leiden (DM, SLE).

Gevolgen voor het kind: loslating van de placenta (solutio), ondervoeding door disfunctionele placenta.

Om pre-eclampsie te genezen moet de placenta eruit, ook al is het heel vroeg in de zwangerschap. De gevolgen voor het kind moeten afgewogen worden tegen de gevolgen voor de moeder. In levensbedreigende situaties gaat het leven van de moeder voor het leven van het ongeboren kind. Daarom mag in dergelijke situaties de zwangerschap ook na 24 weken nog worden afgebroken. Vanaf week 26 is al keizersnede mogelijk. Daarnaast is het van belang de bloeddruk te behandelen, omdat dit cardiovasculaire en cerebrovasculaire complicaties bij de moeder voorkomt. Milde hypertensie wordt oraal behandeld met methyldopa, labetolol of nicardipine. Ernstige hypertensie (boven 170/110) wordt i.v. behandeld met labetolol of nicardipine. Wanneer de pre-eclampsie doorzet in een eclampsie wordt er behandeld met magnesiumsulfaat en moet de bloeddruk agressief naar beneden worden gebracht. Pas als de moeder helemaal veilig en uit haar insult is, wordt gekeken naar het kind: eerste stabiliseren, dan pas bevallen. De tijd tussen eclampsie en bevalling is veel langer in NL dan in het VK, hier moet aan gewerkt worden.

Eclampsie is met 2/3 afgenomen tussen 2004 en 2007 dankzij toediening van magnesiumsulfaat. Dit is echter geen preventiemiddel omdat het ademdepressie en hartstilstand kan veroorzaken. Daarnaast treedt er gemakkelijker overdosis op bij nierfalen, zoals bij pre-eclampsie. Uiteindelijk is het herstel restloos. De bloeddruk en proteïnurie normaliseren binnen ongeveer ½ jaar, hierna blijven wel concentratiestoornissen, visusstoornissen en vermoeidheid aanwezig.

Het herhalingsrisico van pre-eclampsie is 25%, van HELLP is dit 5%. Daarnaast is er een verhoogde kans op IURG. Preventie hiervan kan men bewerkstellingen door het innemen van 1 aspirine per dag gedurende de hele zwangerschap. Op lange termijn is er een verhoogde kans op hypertensie en later een verhoogde kans op cardiovasculaire sterfte (met name als de partus preterm was).

HC 12 Echo demonstratie (maandag 7 oktober 2013)

Prenatale screening is in 2007 in Nederland geïntroduceerd. In de zwangerschap zijn twee screening momenten:

• Downscreening in de 9^e-14^e week d.m.v. nekplooimeting.
• 20-wekenecho (= StructureelEchoscopischOnderzoek). Er wordt een aantal doorsneden gemaakt om te kijken of er geen structurele afwijkingen zijn.

Voordat de screening plaatsvindt, is counseling nodig. De ouders wordt gevraagd of zij geïnformeerd willen worden over prenatale screening. Vervolgens wordt geïnformeerd wat de screening inhoud en hiermee kunnen ze de keuze maken of ze hieraan mee willen doen. Bij verhoogde kans of afwijkende uitslag worden de ouders begeleid in het vervolgtraject.

Het risico op trisomie 21, trisomie 18 en trisomie 13 neemt toe met de leeftijd (= leeftijdsafhankelijke afwijkingen in chromosomen), het risico op syndroom van Turner (monosomie, X0) en triploïdie blijft gelijk en is onafhankelijk van de leeftijd.

Screening in 2 stappen:

Stap 1

Downscreening is een combinatietest waarvan de uitslag wordt bepaald door twee onderzoeken:

1. Een bloedonderzoek bij de moeder tussen 9-14 weken om de zwangerschapstermijn te bepalen. Hierbij worden twee eiwitten bepaald, bij voorkeur rond de 10^e zwangerschapsweek: vrij b-hCG en Pregnancy Associated Protein (PAP)-A.
2. Een echoscopische nekplooimeting tussen 11-14 weken, bij voorkeur in week 12. Ieder kind heeft tot week 14 een nekplooi die gevuld is met lymfe, de dikte hiervan is een indicator voor Down. Als de nekplooi >3,5 mm is bestaat er een verhoogd risico op allerlei afwijkingen (syndroom van Down, aangeboren hartafwijkingen).

Factoren die de risicobepaling beïnvloeden zijn: maternale leeftijd, zwangerschapsduur, dikte van de nekplooi, concentraties van PAP-A en vrij β-HCG en een eerdere zwangerschap met chromosomale afwijking. Naarmate de leeftijd vordert, wordt de test nauwkeuriger. Dit komt omdat het risico op de aandoening bij deze leeftijd hoog is (de sensitiviteit is hoger naarmate de kans op de aandoening groter is).

De uitslag bestaat uit een risicoschatting op het krijgen van een kind met het syndroom van Down. Een vlokkentest of vruchtwaterpunctie (risico op verlies van zwangerschap: 0.3-0.4%) wordt aangeboden wanneer de risicoschatting 1/200 of groter is. In een centrum waar er routine is met het doen van de ingrepen, is het risico duidelijk veel kleiner en treden er veel minder complicaties op. De analyse van vrij foetaal DNA in maternaal bloed is de toekomst omdat het invasieve diagnostiek vervangt. Als de chromosoomuitslag bekend is, bepalen de ouders zelf wat ze met de informatie doen.

Stap 2

Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) is de 20-weken echo (opkomst is hierbij veel hoger dan bij stap 1). De kans op een kind met ernstige aangeboren afwijkingen is 3-5 %. Veel ernstig aangeboren afwijkingen kunnen worden ontdekt met de 20-weken echo. Onder aangeboren afwijkingen worden spina bifida, anecephalie, hydrocephalie, hartafwijkingen, hernia diafragmatica, omphalocèle, gastroschizis, afwijkingen of ontbreken van het nieren (!!), skeletafwijkingen.

Moeilijke keuzes voor de ouders:

• Hoeveel willen de ouders weten over het kind voordat het is geboren?
• Als uit de screening blijkt dat er een verhoogde kans is op een kind met een aangeboren afwijking, dan wel of geen vervolgonderzoek?
• Hoe ziet het leven met en voor een kind met een ernstige lichamelijke afwijking eruit?
• Hoe kijken de ouders aan tegen het eventueel afbreken van een zwangerschap

Consequenties van het SEO als er een afwijking wordt gevonden:

• Als bij het ongeboren kind een aangeboren afwijking wordt gevonden (of vermoed) zijn de gevolgen voor het kind niet altijd duidelijk: ongerustheid
• Voor de opvang van de pasgeborene met een afwijking kan gekozen worden voor een centrum met specifieke behandelingsmogelijkheden (bv. bij aangeboren hartafwijkingen)
• Sommige aandoeningen kunnen antenataal worden behandeld.
• Ouders kunnen geïnformeerd worden dan sommige aandoeningen zo ernstig zijn dat het kind tijdens/voor de geboorte een grote kans heeft op overlijden.

Echodemonstratie:’

Hartafwijking die bij 60% van de kinderen met Syndroom van Down is het AtrioVentriculairSeptumDefect (AVSD). Stand van de kleppen bevindt zich dan op 1 lijn (terwijl ze normaal iets van elkaar af liggen). Bij het screening onderzoek worden doorsneden van het hart gemaakt, waar bij 90% van de aangeboren hartafwijkingen worden opgespoord. Er wordt gekeken naar de kleppen, de ventrikels, de septa en de tructus pulmonalis en aorta met de kleppen hierin.

Bij het hoofdje wordt gekeken naar de doorsnede van het cerebellum, hiermee kan zeer nauwkeurig bepaald worden wat de zwangerschapsduur is. Verder wordt gekeken of de voorhoorn en achterhoorn er is. Cavum septum pellucidum is ook te zien, dit verdwijnt op latere leeftijd. De neus, bovenlip en onderlip worden bekeken, om eventueel schizis (hazenlip) op te sporen. Standaardmetingen zijn de hoofdomtrek, ogen (met aanhechting hersenzenuwen). Vervolgens wordt nog even naar de handen/vingers gekeken. Daarna ook de voeten/tenen. De longen en maag worden bekeken. Bij de longen wordt gekeken of alles glad is, bij de maag of deze gevuld is. In de lever ziet men ook de galblaas en de v. umbilicalis die uit de navelstreng komt. Er wordt gekeken of er spiegeling van organen is. In de nier is een zwart streepje te zien, wat het pyelum is. De aanhechting van de navelstreng wordt bekeken, waarbij het belangrijk is dat het een scherpe aanhechting is en de arteriën en vene aanwezig zijn. Bij de wervelkolom wordt nog gekeken of er geen defecten zijn en of de huid erover gesloten is.

Tot slot wordt gekeken naar de placentafunctie. Bij placenta-insufficiëntie gaat het kindje hemodynamisch compenseren, waardoor een redistributie van bloed komt waardoor belangrijke organen (hart, nieren, hersenen) bevoordeeld wordt. Om de redistributie aan te tonen wordt gekeken naar de a. cerebri media (makkelijkst te vinden) en de navelstreng (systole, diastole). Bloedstroom tijdens diastole heeft in de navelstreng nog een zekere snelheid. Weerstand in de placenta is zo laag, dat er gewoon de gelegenheid is voor het bloed om door te stromen (bij insufficiëntie ontstaat er een weerstand!). Bij de hersenen zie je juist het tegenovergestelde, het verschil tussen de piekflow tijdens systole en de piekflow tijdens diastole is veel groter. Dus de snelheid van de bloedstroom tijdens diastole is dus veel lager. Bij placenta-insufficiënte compenseert het kindje door de diastolische component te laten stijgen (minder bloed door a. umbilicalis en meer bloed door a. cerebri media). Als dit afwijkend wordt moet je op je hoede zijn, het kindje is gecompromitteerd. Volgende stap is om met een CTG de conditie van het kindje te blijven volgen.

Bij een anemisch kind neemt de viscositeit af, daardoor wordt de snelheid in het vat hoger. Hier zijn normaalwaarden voor. Op deze manier kun je Rhesus-immuniteit aantonen.

HC 13 Film Gapminder (maandag 7 oktober 2013)

In dit college zijn filmpjes vertoond van Gapminder. Zaken die aan de orde zijn gekomen zijn:

• De leden van een kleine familie hebben een hogere levensverwachting dan de leden van een grote familie.
• Er is geen verband in religie en het krijgen van kinderen, verschillen zitten in de status van moeders. Zijn er kinderen nodig om te werken, zo ja dan worden er meer kinderen geboren.

HC 14 Dilemma’s in de gynaecologie (maandag 7 oktober 2013)

In dit college zijn een aantal discussie punten aan de orde geweest rondom abortus en de regelgeving rondom verstandelijk gehandicapten en zwangerschap.

Abortus

In Nederland worden ongeveer 30.000 abortussen per jaar uitgevoerd, internationaal gezien is dit aan de lage kant. 98% van de abortussen wordt uitgevoerd omdat het gaat om een ongewenste zwangerschap. Deze mensen gaan binnen de wettelijke termijn naar een abortuskliniek en laten hun zwangerschap afbreken. Slechts bij een klein percentage gaat het om abortussen vanwege medische afwijkingen. De vraag die dan komt is hoe ernstig moet een afwijking zijn om de zwangerschap te mogen/kunnen afbreken, waar ligt deze grens.

De grens voor abortus wordt op het moment bepaald door de levensvatbaarheid van het kind. Er kan gesteld worden dat abortus mag zolang het kind niet buiten de baarmoeder kan leven. Door betere technologieën zijn er echter steeds meer mogelijkheden dus wellicht wordt de grens voor abortus naar beneden geschroefd omdat kinderen dan al op jongere leeftijd buiten de baarmoeder kunnen overleven.

Aangezien het merendeel dus gaat om een ongewenste zwangerschap is het misschien een idee om anticonceptie beter onder de aandacht van mensen te brengen. Er zijn groepen vrouwen die minder makkelijk aan anticonceptie komen maar in veel gevallen is er sprake van falende anticonceptie omdat deze verkeerd wordt gebruikt of daadwerkelijk niet de juiste werking heeft. Tevens is het zo dat als anticonceptie via de zorgverzekeraar wordt geregeld, de factuur thuis gestuurd wordt. Dit belet veel tieners in het gebruik van anticonceptie omdat ze niet willen dat hun ouders het weten.

Een arts of verpleegkundige hoeft niet per se mee te helpen aan het afbreken van een zwangerschap. Iemand kan niet tegen zijn wil in bij een abortus betrokken te worden. Dus als je tegen de afbreking bent, kan niemand jou iets verplichten. Tijdens sollicitaties kan er gevraagd worden hoe je denkt over zwangerschap afbrekingen. Als je definitief tegen afbreking bent (gewetensbezwaren), kan dit je positie op de arbeidsmarkt verslechten omdat dan eerder mensen worden aangenomen die niet tegen zijn.

Zwangerschap bij mensen met een laag IQ

Zouden mensen die een laag IQ hebben zwanger mogen worden? Dit is een lastig vraag. Aan de ene kant zou iedereen een kans moeten krijgen om z’n kinderwens in vervulling te laten gaan maar aan de andere kant zullen mensen met een laag IQ niet goed voor hun kind kunnen zorgen. De vraag is of je kinderen dit aan moet doen. Maar kun je mensen verbieden om kinderen te krijgen? Moet je vrouwen met een laag IQ dan uit voorzorg moeten gaan steriliseren of gedwongen de prikpil geven?

Zo’n zelfde situatie ontstaat als een vrouw die al kinderen heeft gehad en deze heeft verwaarloosd weer zwanger wil worden. Kan dat toegestaan worden? Bij bureau Jeugdzorg zijn zulke vrouwen vaak bekend dus er zouden maatregelen genomen kunnen worden maar is dat ook toegestaan?

WG 1 De baring (dinsdag 8 oktober 2013)

Partogram: bijhouden van de bevalling in een vorderingslijn. Hierbij kijkt men naar het vorderen van de ontsluiting, de weeënfrequentie en de mate van indaling. De afgeleiden zijn de foetale hartfrequentie en de stand van het hoofd. Verticale as: ontsluiting in cm en Hodge stadium. Horizontale as: tijd. Verder wordt er een indeling gemaakt in de latente fase en actieve fase. Daarnaast zijn er al twee lijnen getekend in het partogram, een alertlijn en een actielijn. Als de ‘actielijn gepasseerd wordt moet actie ondernemen worden, de bevalling vordert dan niet. Een latente fase mag 8 uur duren.

Normaal gesproken hoeft niet vaak getoucheerd te worden. Echter wanneer er pijn is wordt dit vaker gedaan. Contra-indicatie van een vaginaal toucher: gebroken vliezen. Ook is er sprake van een groter infectiegevaar veroorzaakt door het vaginale toucher. Wel wordt een vaginaal toucher uitgevoerd wanneer er mogelijk sprake kan zijn van foetale nood (onregelmatige harttonen bijvoorbeeld) of wanneer de bevalling al bezig is.

Wanneer de bevalling in de actieve fase niet vordert (ontsluiting blijft gelijk) kan men oxytocine toedienen (weeën zijn vaak niet voldoende sterk). Als de vliezen nog niet gebroken zijn, worden deze eerst gebroken, omdat dit een stimulans is voor de weeënactiviteit. Daarnaast moet gezorgd worden voor maximale pijnstilling. Wanneer de bevalling hiermee nog steeds niet vordert, wordt een sectio uitgevoerd. Fysiologische situatie: Mevrouw heeft pijn à hypofyse registreert dit en maakt meer endorfine en oxytocine aan. Hierdoor zal de pijn minder worden ervaren en vorderen de weeën. Een ruggenprik onderbreekt dit feedbackmechanisme.

NX-afstand: afstand tussen navel en xyphoïd (dit kan niet in centimeters worden aangeduid door verschillende lengtes die vrouwen hebben, dus daarom in breuken/percentages).

Positie van het kind (waar de rug ligt, wat ventraal/dorsaal is) wordt altijd genoteerd als vanuit de moeder, niet vanuit de inspecterende arts!

Kinderlijke harttonen zijn normaal 110-160 en regulair. Om deze te bepalen moet minimaal één minuut worden geluisterd.

Vaginaal toucher volgens POVASI

• Portio: positie (centraal/in het midden = In partu. Sacraal/naar achteren = Nog niet in partu) en consistentie (week/vast), verstreken. Hierbij geeft een soepelere portio (voelt aan als lippen of als boter) een betere prognose dan een stugge portio (voelt aan als de neus).
• Ontsluiting: vingers spreiden in ontsluitingsring om aantal centimeters in te schatten. Bij 10 centimeter is de portiorand niet meer te voelen en wordt de ontsluiting ook niet groter. Subjectieve manier van meten, twee vingers is 2 cm, bij 8 cm is het meer de ring voelen en niet meer aantal vingers.
• Vliezen: staan/gebroken. Vliezen voelen glad aan, net als een ballon. Wanneer men druk/aanspanning kan voelen spreekt men van een aanspannende vochtblaas. Staande vliezen functioneren doordat ze de bevalling minder pijnlijk maken en doordat deze de portio opendrukken bij elke wee. Staande vliezen zijn dus een stimulans van de bevalling en verminderen daarnaast ook nog het infectiegevaar. Vroeger werden kinderen vaak ‘met de helm op geboren’, nu niet meer aangezien de vliezen steeds vaker kunstmatig worden gebroken. Kunstmatig (vroeger dan natuurlijk) breken van de vliezen brengt de bevalling sneller op gang wanneer er bijvoorbeeld sprake is van noodsituaties of wanneer er irregulaire harttonen worden waargenomen. Meestal breken de vliezen pas op het einde van de ontsluiting, slechts 10% begint de bevalling met het breken van de vliezen.
• Aard van het voorliggend deel: caput of de stuit/voeten.
• Stand van het hoofd: aan de hand van de grote fontanel (voorhoofd), pijlnaad (van grote naar kleine fontanel) en kleine fontanel (achterhoofd). De foetus daalt normaliter in met zijn/haar hoofd dwars en in flexie, bekend als de achterhoofdsligging. Gaandeweg de bevalling moet dit twee keer gaan draaien door middel van twee zogenaamde spildraaien. Tijdens de inwendige spildraai draait het hoofd met het achterhoofd naar voren (excentrische pool) en dus met de neus richting de anus van de vrouw. Bij de uitwendige spildraai, wanneer het hoofdje eruit is, zal weer teruggedraaid worden naar de oorspronkelijke positie van het kind (weer terug naar waar de rug lag) zodat de schoudertjes makkelijk(er) uitgedreven kunnen worden. Bij de uitwendige spildraai moeten de schouders dus langs de symphyse komen en moet tegelijkertijd worden gecontroleerd op de navelstreng, of deze niet om het kind heen is gedraaid voor zover dat te beoordelen is. Wanneer het hoofd niet goed in flexie is, dus het grote fontanel centraal te voelen is, heet dit een kruinligging. Er is geen mooie excentrische pool en het achterhoofd zal naar achteren draaien. Bij deflexie-stand van het caput van de baby zijn er twee verschijningsvormen: 1. Voorhoofdsligging: Bij vaginaal toucher worden de oogkassen, de neusbrug, het voorhoofd en nog een klein stukje van de grote fontanel gevoeld. Hierbij is altijd een kunstverlossing nodig, dit is een ongunstige situatie. 2. Aangezichtsligging: Kin is hierbij bij vaginaal toucher het oriëntatiepunt, links of rechts. Men kan het hele hoofd voelen, ook de neus, de mond en de oogjes. Een kind in aangezichtsligging kan normaal worden geboren, als het volledig in deflexie ligt. Het kind moet hiervoor veel verder zijn ingedaald dan een kind in achterhoofdsligging: voor de inwendige spildraai moet het voorbij Hodge 4 zijn. De stand van het hoofd wordt bijvoorbeeld genoteerd als: A-a-r-dw (achterhoofdsligging met het achterhoofd rechts dwars), Kr-a-l-a (kruinligging met achterhoofd links achter).

• Indaling: Wanneer het hoofdje niet meer te bewegen is en immobiel is, is het ingedaald. Bepaling door middel van Hodgevlakken, vergelijking van positie benig deel moeder ten overstaan van het benige deel van het kind. Er bestaan vier Hodgevlakken.
  • I: Op promontorium, ter hoogte van de bekkeningang
  • II: Onderrand symphyse
  • III: Spina ischiadicus (smalste gedeelte). Wanneer hier langs is het hoofd van het kind waar het de breedste omtrek heeft voorbij de interne bekkeningang, dus voorbij Hodge I en is er de mogelijkheid voor een goede spildraai (hiervoor nog niet!). Wanneer voorbij Hodge III gaat het kind meer met de kin naar de borst toe liggen, ook wel het buigingsfaccilucum genoemd.
  • IV: Os Coccygis (= laatste deel van het staartbeentje, dit is een mobiel stukje)

Er is sprake van in partu zijn wanneer of de vliezen zijn gebroken of wanneer er voldoende ontsluiting is (boven de 3 centimeter). Mocht er bij bijvoorbeeld drie centimeter nog totaal geen sprake zijn van weeën noemt men dit een beginnend in partu, dit steekt niet heel nauw en zal tussen waarnemers verschillen.

De vrouw mag pas gaan persen wanneer er sprake is van volledige ontsluiting en wanneer er sprake is van persdrang. Bij reflectoire persdrang (reflex, uit zichzelf) simpelweg erbij blijven en de vrouw op haar gevoel af laten gaan.

Caput succedaneum: soort oedeem/vochtophoping, fysiologisch. Dit geeft informatie over de effectiviteit van de weeën. Wanneer een caput succedaneum wordt gezien/gevoeld is er geen sprake van weeënzwakte. Wanneer er geen caput succedaneum wordt gezien/gevoeld is er wel sprake van weeënzwakte. Belangrijkste voor een goede bevalling zijn de weeën, zonder goede weeën geen goede/gemakkelijke bevalling.

Moulage/mouleren: wanneer de benige delen van het hoofd over elkaar heen schuiven. Dit maakt de bevalling makkelijker.

Op de zij gaan liggen van de moeder vergemakkelijkt het buigingsfaccilicum van het kind. De moeder moet dan op de zij gaan liggen op de kant waar het ruggetje van het kind ook ligt.  Bij deflexiestand moet de moeder juist op de kant van de buikzijde van het kind worden gelegd, dus precies andersom van de flexiestand.

Epidurale pijnstilling/ruggenprik heeft verschillende complicaties: verminderde mobiliteit, een volle blaas wat de weeënactiviteit remt, een verlaagde bloeddruk (epinefrine bij de hand en er moet vocht worden toegediend) en mevrouw zal minder meepersen. Een andere optie voor pijnstilling is morfine, waarmee de scherpe randjes van de weeën af worden gehaald, alleen kan dit niet lang achter elkaar worden gegeven.

Het terugtrekken van het hoofdje na een wee wordt insnijden genoemd. Wanneer het hoofdje niet meer terugtrekt na een wee blijft het hoofdje staan. Hierna snijdt het door totdat het eruit komt.

Na de in- en uitwendige spildraai wordt het hoofdje bipariëtaal vastgepakt waarbij op en neer moet worden bewogen om het bovenste schoudertje er als eerste uit te laten komen. Het kind wordt meteen na de geboorte bij de moeder gelegd waarna gecontroleerd wordt op huilen, kleur, tonus en hartslag (te voelen op de borstkas of, als nog aanwezig, de navelstreng).

Het grootste risico voor de moeder rondom de bevalling is een bloeding doordat de placenta niet (volledig) loslaat. Dit komt door atonie van de uterus, ofwel slechte weeën van de uterus.

Wat moet worden vastgesteld na de geboorte van het kind is of er nog sprake is weeën. Dit kan worden gedaan door voelen naar de baarmoeder à deze moet hard zijn, het is immers een spier. Deze kan ter hoogte van de navel worden gevoeld.

Tenzij er sprake is van een grote bloeding, moet worden afgewacht of de placenta er vanzelf uitkomt. Meestal gebeurt dit na ongeveer 20 minuten. Zo niet, dan moet de vrouw na 1 uur naar de operatiekamer om daar onder algehele narcose de placenta alsnog te verwijderen. Als er een stukje placenta achterblijft in de baarmoeder kan dit leiden tot bloedingen. De uterus kan niet goed samentrekken terwijl dat wel zou moeten om de wond die de placenta achterlaat dicht te drukken. Daarom wordt een operatie uitgevoerd. Op langer termijn kan een stukje rest placenta gaan infecteren. Om deze reden is het dan ook van belang om te kijken of de placenta compleet naar buiten komt.

Handgreep van Küstner: Onder aanspannen van de navelstreng wordt met de ulnaire kant van de hand boven de symphyse gedrukt. Bij een nog vastzittende placenta trekt de navelstreng hierbij iets naar binnen, bij een in het onderste uterussegment liggende placenta komt de navelstreng iets naar buiten en vervolgens eruit. Deze handgreep wordt dus uitgevoerd om te kijken of de moederkoek wel of niet nog vastzit aan de uteruswand.

Het afnavelen van de navelstreng van het kindje wordt pas gedaan als er geen pulsaties meer worden waargenomen. Tijdens het proces van ontplooiing van de longen heeft het kindje de toevoer uit de navelstreng nog nodig.

HC 15 Minimaal invasieve chirurgie (woensdag 9 oktober 2013)

Philipp Bozzini ontwikkelde de lichtleiter (lightconductor) waarmee met licht in holle organen gekeken kon worden. Maar werd verbannen omdat het te gevaarlijk zou zijn ook al waren er veel mogelijkheden.

Vroeger werd niet nagedacht over steriliteit, alles werd opgeborgen in een fluwelen doos. Operaties werden in collegezalen uitgevoerd ter educatie van studenten. Veel mensen gingen dan ook dood ook een infectie/sepsis. Tegenwoordig zijn we veel beter bezig met steriliteit en worden operaties in OK’s uitgevoerd. Zo worden tegenwoordig ook bikinisnedes gemaakt ipv verticale sneden om te buik te openen.

Ook minimaal invasieve operaties zijn in opkomst ter vervanging van de bikinisnede. Cysterctomie, oophorectomy, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en hysterectomie zijn operaties die via minimaal invasieve operaties worden gedaan. Voordelen zijn dat er minder littekens bij de patiënt zijn en dat de patiënt korter in het ziekenhuis hoeft te verblijven.

Contra-indicaties:

• Absoluut: idem laparotomie: hartfalen, pulmonale ziekte
• Relatief: eerder laparotomie, oncologie en intracranieel proces
• BMI, grootte van de tumor, complexiteit van de procedure

Waar moet nog meer op gelet worden?

• Patiëntveiligheid
  • Complicaties
  • Chirurgische team en ervaring: weten ze waar het over gaat?
  • Communicatie: elkaar begrijpen, manier waarop etc.
  • Patiënt: voorgeschiedenis, pathofysiologie etc.
  • Veiligheid maatregelen
  • Technologie: de apparaten
  • Omgevingsfactoren
  • Technische skills van de chirurg: heeft de chirurg de nodig ervaring?

Risicodomeinen van patiëntveiligheid:

• Sociale aspecten
• Toegepaste technologie
• Externe factoren
• Organisatorische aspecten
• Functioneren OK-team
• Patiëntenfactoren
• Moeilijkheidsgraad ingreep

Uitkomstmaten: operatieduur, bloedverlies, behaald resultaat en complicaties. Deze uitkomstmaten zijn meetbaar en deze worden ook naar buiten gebracht.

De belangrijkste factoren zijn het leiderschap, de technische skills en de ervaring van de chirurg. Aan deze factoren moet aandacht gegeven worden.

Minimaal invasieve chirurgie is lastig: instrumenten zijn ingewikkeld en de handeling ook. Fulcrum effect (links is rechts en andersom), weefsel gevoel is anders, er is sprake van 2D beeld en geen 3D beeld, ergonomie, morcelleren (= weefsel klein maken) en OK is kostbaar.

Uitkomstmaten:

• Complicatie: onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medische specialistisch handelen die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch behandelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Aan- of afwezigheid van schuld is niet van belang (bijvoorbeeld: na een ingreep meer dan 38.5 graden koorts, meer dan 1 liter bloedverlies, wondinfectie of additioneel geven van antibiotica). Complicaties hangen af van ervaring van de operateur, patiëntfactoren, ervaring van collega’s zoals anesthesie, soort operatie en de instrumenten.

Ervaring operateur:

• >100 laparoscopieën: 3.8 heeft complicaties

Dus ervaring heeft een 4x verminderde kans op complicaties.

Patiëntenfactoren: BMI, eerdere operaties, leeftijd, co-morbiditeit (diabetes, hartfalen etc.).

• Hoog BMI ' veel vet ' veel oestrogenen ' veel proliferatie baarmoeder ' endometriumcarcinoom. Minimaal invasief bij hoog BMI is beter vanwege complicatie vetnecrose bij open operatie/laparotomie.
• Platzbauch (open gesprongen buik waarbij de darmen naar buiten springen) komt voor bij comorbiditeit zoals diabetes, longziekten, zeer oud, oncologie etc. Probleem is dat de darmen dan necrose ondergaan. Kliniek: serosanguinolete wond afscheiding >24 uur post-OK, afwezigheid van wondgenezing.

Anesthesie moet rekening houden met:

• Trendelenburg positie
• CO2 insufflatie, overdruk
• Temperatuur van de CO2
• Ergonomie

Instrumenten:

• Electrochirurgie: snijden en bloedvaatjes dichtbranden (snijden en coaguleren)
• Begrijp de apparaten waarmee je werkt!

Preventie van complicaties: kennis van anatomie!!!

Training, training, training ' skills lab!

Zeker omdat er steeds meer nieuwe tools en technologie beschikbaar komt. Robotchirurgie is ook in opkomst maar nog niet bewezen effectief.

Conclusie:

• Minimaal invasieve chirurgie is bewezen voordelig
• Nette introductie van de technologie/techniek
• Patiëntenveiligheid staat voorop
• Voorkeur: clincally driven approach (dokter vraagt wat hij wil hebben, niet andersom)
• Ingenieur betrekken in gedachtegoed

HC 16 Chronische buikpijn (woensdag 9 oktober 2013)

Pijn is een onplezierige sensatie en emotionele ervaring geassocieerd met feitelijke of potentiële weefselschade of omschreven in termen van pijn.

Chronische buikpijn: meer dan 3 maanden bestaande klachten van pijn in de onderbuik, waardoor functionele beperking optreedt. Hier kunnen zeer veel klachten en oorzaken voor zijn. Vaak is het meer de aard van de bijkomende klachten (bv. diarree of plasproblemen) die bepalen naar welke specialist de patiënt doorverwezen wordt. De aard, ernst en impact op dagelijkse activiteiten moeten niet onderschat worden.

pijnprikkel à nociceptie à pijnperceptie à pijnlijden (door ervaringen/leerprocessen) à pijngedrag. Er zitten heel veel processen tussen de oorspronkelijke prikkeling en de pijnbeleving, de relatie tussen ontstaan en ernst is zeer moeilijk te interpreteren. De ernst van de pijn kan afgelezen worden aan de houdingen/uitdrukkingen van iemand.

Nociceptie à tractus spinothalamicus à thalamus à precentrale cortex à pijn. Door ontwikkeling van de PET-scan en MRI zijn we veel meer over de neurofysiologie van pijn te weten gekomen. De mate van angst, verwachting en geloof heeft invloed op prikkeling van de pijncentra (positief gestemd: verminderde prikkeling van de pijncentra). Het ervaren van pijn komt vanuit fysiologische en psychologische factoren, waarbij iemands verwachtingen van invloed zijn. Farmacologisch kan placebo zelfs vermindering geven op de neurofysiologische pijncentra!

Somatische/psychosociale fixatie: hierbij zijn de draagkracht en de draaglast van belang, vaak is er bij chronische pijn een disbalans hiertussen.

Casus somatische fixatie

Vrouw, 15 jaar bestaande buikpijn (appendectomie op 15-jarige leeftijd, ovariumcystectomie op 16-jarige leeftijd, dyspareunie met verwijdingsplastiek en adnexexcenteratie op 18-jarige leeftijd, PMS en IBS en Interstitiele cystitis op 19-jarige leeftijd, antefixatie operatie uterus op 20-jarige leeftijd, laparoscopie voor adhesies op 21-jarige leeftijd, adhesiolyse op 23-jarige leeftijd, bij orthopedie voor bekkenpijn op 24-jarige leeftijd en ovariumcyste op 25-jarige leeftijd) à second opinion LUMC à integrale benadering: “negatieve seksuele ervaring” die de pijn kleurde. Maar niemand had ooit naar de pijnervaring gevraagd en ze bleek vanaf 4-jarige leeftijd steeds te zijn verkracht.

Casus psycho-sociale fixatie

Vrouw, buikpijn vanaf 18 jaar (appedectomie op 20-jarige leeftijd, ovariumcyste op 21-jarige leeftijd, IBS op 22-jarige leeftijd, chronische cystitis op 25 jarige leeftijd) à second opinion LUMC à integrale benadering: veel aandacht besteed aan draagkracht/draaglast. Coping - , life events +++, social support -. Begeleiding: na 3 gesprekken zijn klachten verdwenen. Maar na 2 jaar naar de internist voor IBS en lintworm gevonden en pijn vrij!

Laparoscopie is een prettige ingreep omdat het een weinig invasief en makkelijk uit te voeren ingreep is die goed zicht geeft op alle organen in de buikholte. De morbiditeit en mortaliteit zijn heel laag. De patiënt is erg gemotiveerd om de ingreep te ondergaan zodat er een organische oorzaak voor de chronische pijn gevonden kan worden (=legitimatie klacht). Daarnaast kan er ook meteen een biopsie worden gedaan. Na de laparoscopie kan de gynaecoloog de patiënt geruststellen en de patiënt voelt zich serieus genomen. Er zijn echter ook veel nadelen omdat er nooit iets wordt ontdekt dat niet met een goed gesprek/onderzoek kan worden gevonden. Daarnaast kan somatische fixatie ontstaan en is er een dubieuze relatie tussen afwijking en klacht (bijvoorbeeld bij verklevingen en pijnsensatie). Ook al is het een veilige methode, het vindt plaats onder narcose en met instrumenten dus er is soms wel morbiditeit. Uiteraard zijn de kosten hoog.

Gynaecologische oorzaken van chronische buikpijn kunnen pijn veroorzaken, maar hoeft lang niet altijd.

• Uterus prolaps: door tractie op het peritoneum.
• Retroversie van de uterus: mobiel of gefixeerd (dit laatste meestal door adhesies, endometriose).
• Pijn afkomstig van de buikwand: kan onderzocht worden door aan de patiënte te vragen om te gaan liggen en hierna zonder behulp van de armen weer omhoog te komen. Palpatiepijn tijdens de oefening geeft aan dat de pijn in de buikwand zit (deze staat dan onder spanning).
• Pijn afkomstig van bekkenwand.
• Varices in de buik.
• Grote cyste van de ovaria (patiënten kunnen heel lang wachten voordat ze hulp zoeken door angst, onwetendheid/rationalisatie of zorg voor anderen!)
• Endometriose: slijmvlies (endometrium, dwz klieren en stroma) van de binnenkant van de uterus die buiten de uterus voorkomt en geen contact heeft met de uterus. Dit slijmvlies doet mee met de cyclus maar de menses kunnen niet afgevoerd worden en blijven in de buikholte waardoor chocoladespots ontstaan. Endometriosum externa: overal maar m.n. in kleine bekken. Endometriosum interna: adenomyosis.

Ontstaanswijze:

• Implantatie: retrograde menstruatie (bloed komt via de eileiders in de buikholte waar endometriumcellen zich implanteren als de omstandigheden gunstig zijn.).
• Directe transplantatie (littekens)/metastasering doordat endometriumcellen in de bloedbaan terecht komen. Hierdoor kan endometrium ontstaan in bijvoorbeeld de neusholte.
• Coeloom metaplasie.
• Oestrogeen gevoelig (fertiele leeftijd).

Epidemiologie: > 1% van alle vrouwen in de fertiele levensfase, maar vaak hebben de vrouwen geen klachten. Als het een toevalsbevinding is wordt de endometriose niet behandeld! Klachten kunnen zijn: pijn (buikpijn, dyspareunie, dysmenorrhoe), cyclusstoornissen, infertiliteit (adhesies waardoor de eileider niet meer doorgankelijk is). Behandeling: expectatief, medicamenteus (progestativa, danazol, GnRH analoga), chirurgisch (laparoscopie/laparotomie: behoudend of radicaal), combinatie.

• Myomen (vleesbomen): goedaardige woekering van het spierweefsel, kan necrotisch worden omdat het een heel kleine vaatsteeltje heeft. Komt bij 40% van de vrouwen voor, maar slechts 1% van de vrouwen heeft hiervan pijnklachten.
• Adhesies: vaak het gevolg van infecties.

Operaties zijn soms effectief, maar dit hangt af van de instelling van zowel de patiënt als de chirurg.

Integrale benadering in Leiden:

• Het geheel is de som van de onderdelen (holistisch vs. multidisciplinair)
• Gebruik van grote variëteit van interventie modaliteiten
• Educatie zowel als behandeling
• Arts-patiënt vertrouwensband opbouwen.

Hierbij is gelijkwaardige inbreng van verschillende disciplines (gynaecoloog, diëtetiek, fysiotherapie, maatschappelijk werk, psycholoog, huisarts, anderen) van belang. Het doel is om tot een advies te komen dat inzicht biedt en de draagkracht/draaglast beter verdeelt. Cognitieve gedragstherapie geeft de meeste aanknopingspunten voor verbetering. Men laat het effect van de pijn op het dagelijks leven zien (gedragsveranderingen, psychische veranderingen en sociale veranderingen). Alles wordt hierdoor veel minder als druk en last ervaren.

De patiënten met chronische buikpijn lopen eigenlijk altijd al lang bij de alternatieve hulpverlening, dit moet een plaats krijgen binnen de integrale benadering. Echter, de modellen zijn niet op elkaar afgesteld. Er moet geen gevecht zijn met complementaire hulp, het wordt wel afgeraden als het ten koste gaat van de reguliere geneeskunde. Luisteren, tijd en geduld geven een patiënt het gevoel dat ze serieus worden genomen, hier zijn alternatieve hulpverleners vaak beter in dan artsen in de reguliere geneeskunde.

HC 17 Acute buik (woensdag 9 oktober 2013)

Accuratesse klinische diagnostiek: Matig. Het is lastig om bij een patiënt d.m.v. onderzoek snel een diagnose te stellen. Het is duidelijk dat er een acute situatie is, maar het is niet duidelijk wat de oorzaak hiervan is. Als je het op zijn beloop laat, bestaat de kans op ernstige gevolgen (infertiliteit!), dus er moet zo snel mogelijk gehandeld worden. Bij twijfel moet direct behandeld worden omdat de gevolgen groot kunnen zijn. Latere infertiliteit als gevolg van acute buik is mogelijk.

Fysisch-diagnostisch proces bij acute buik

• Anamnese (zeer belangrijk!): eerst pijn dan braken, opgetrokken knieën, vervoerspijn, pijn bij hoesten en lachten, datum van laatste menstruatie.
• Inspectie: meebewegen met ademhaling, littekens
• Auscultatie: geen of weinig peristaltiek (cave ileus), vaten
• Percussie: pijn
• Palpatie: drukpijn/actief spierverzet, défense musculaire, loslaatpijn

Differentiaal diagnose gynaecologische aandoening bij acute buik:

• EUG (extra-uteriene graviditeit)
• PID (pelvic inflammatory disease): gevoeligheid van het kleine bekken waarbij het kleine bekken geheel geïnfecteerd is: salphingitis (ontsteking eileiders), peritonitis, abces
• Ovariumcyste of -tumor: ovariumcarcinoom geeft bijna nooit klachten (silent killer!), behalve bij ruptuur, bloeding, steeldraai. De complicaties van de cyste leiden tot het beeld acute buik, niet zozeer de cyste zelf.
• Myomen met circulaire stoornissen.
• Torsio tubae: m.n. bij clipjes op de tubae (sterilisatie) of cysten, omdat de tubae dan uit hun natuurlijk evenwicht zijn (bij direct terugdraaien denkt men direct aan een niersteen terwijl dit onjuist is!)
• Endometriose: kan cysten veroorzaken en wanneer deze scheuren kan er een acute buik optreden.
• Overige w.o. functioneel: ovulatiebloeding, retrograde menstruatie. Ovulatiesyndroom: buikpijn ten tijde van de ovulatie, dit kan ook voorkomen terwijl de ovulatie normaal gesproken nooit pijnlijk is!

PID (pelvic inflammatory disease)

Tubae zien er gespannen, rood en gezwollen uit (salpingitis). Vaak zit de ontsteking aan beide kanten. Infecties stijgen meestal vanuit de vagina op naar de eileiders.

Verwekkers:

• chlamydia trachomatis (SOA, gaat met weinig symptomen gepaard, intracellulair organisme) 40-50%
• gonorroe (SOA) 20-30%
• mycoplasma homins 10-20%
• banale menginfectie (anaeroben geven een abces en aeroben geven een sepsis) 10-20%.

Blijf verder ook denken aan tuberculose (via het endometrium kan de infectie in de tubae terecht komen en peritonitis geven, komt steeds weer vaker voor doordat het een importziekte is geworden)! SOA’s zorgen voor 60-80% van de salpingitis.

Symptomen: Buikpijn ROB of LOB, koorts, misselijkheid en braken, abnormale afscheiding (witte vloed) als teken van een opstijgende infectie (cervix à endometrium à tubae), vervoerspijn door peritoneale prikkeling. Duur van de klachten is gemiddeld 11 dagen. Moeilijk te differentiëren van appendicitis, voornamelijk wanneer de klachten rechts-onder unilateraal zijn.

Lichamelijk onderzoek: drukpijn, “guarding” en loslaatpijn, soms verminderde peristaltiek. Bij speculum inspectie is abnormale afscheiding aanwezig. Bij vaginaal toucher: slinger- (cervix tussen 2 vingers bewegen is pijnlijk doordat tractie van de ligamenten ontstaan) en opstootpijn (beiden zeer suggestief voor een gynaecologische oorzaak). Adnexen pijnlijk en soms vergroot. Vaak is er spierverzet aanwezig en is het onderzoek dus moeilijk uitvoerbaar.

Laboratoriumonderzoek: leukocytose, ↑ BSE, ↑ CRP, bacteriologie (gram preparaat, kweek en gevoeligheid, PRC voor chlamydia omdat kweken hiervan ingewikkeld is omdat het alleen in cylinderepitheel zit en niet in het plaatepitheel). Bij bewezen salphingitis (door laparoscopie) is er bij 25% een verlaagde BSE, 50% normale leukocyten en 66% normale temperatuur. De symptomen zijn dus helemaal niet typisch en men moet alert blijven (fysisch-diagnostisch onderzoek helpt in dit geval meer dan laboratoriumonderzoek). PID kan symptoomloos verlopen (vooral chlamydia).

Aanvullende diagnostiek: transvaginale echografie, hiermee is meer te zien dan alleen de PID. Laparoscopie is de gouden standaard bij gynaecologische acute buikpijn.

Behandeling: bij verdenking op PID moet onmiddellijk met antibiotica worden gestart, voordat het labonderzoek terug is. Behandeling kan niet-chirurgisch (bedrust en antibiotica op basis van kweek en gevoeligheid) en chirurgisch (behoudend of niet behoudend) zijn. Bij een SOA moeten de partners ook behandeld worden. Doxycycline voor Chlamydia en Metronidazol voor anaeroben.

Complicaties: herhaling (15-20%), abces, peritonitis, chronische buikpijn, onvruchtbaarheid. Kans op onvruchtbaarheid is 11% (eenmaal doorgemaakt) en kan oplopen tot 54% bij 3x salpingitis. De oorzaak van onvruchtbaarheid is dat het trilhaarepitheel aan de binnenkant van de eileider wordt vernietigd door de infectie. Hierdoor kan de eicel niet naar de uterus worden vervoerd. De 2^e oorzaak is het ontstaan van adhesies waardoor de tubae gefixeerd raken. De tuba moet kunnen bewegen om de eicel op te vangen met de fimbriae.

DD van PID: het kan appendicitis zijn, dit ziektebeeld heeft dezelfde karakteristieken als salpingitis en kan ook leiden tot infertiliteit wanneer het niet goed behandeld wordt. Verder in de DD: endometriosis en corpus luteum bloeding, EUG, adhesies, enz.

Extra-uteriene graviditeit

Toegenomen frequentie door toegenomen aantal SOA gevallen en mogelijk ook door IVF behandelingen. Nu is het ongeveer 10/1000 geborenen. Gaat vaak bloeden wanneer de zwangerschap ten gronde gaat. De tuba neemt door de bloeding toe.

Risicofactoren: PID (vanwege defecte trilharen), roken (heeft schadelijke werking op tubamotiliteit), tubachirurgie, eerdere EUG, ovulatie inductie, DES expositie.

Symptomen: Pijn door peritoneale prikkeling en spanning (100%), amenorrhoe (84%), atypisch vaginaal bloedverlies (80%), schouderpijn (door uitstraling van diafragmaprikkeling via n. phrenicus bij bloed in de buik), periodes van duizeligheid/flauwvallen, misselijkheid en subjectieve zwangerschapverschijnselen.

Gevolg bij een behandelde EUG is ongewenste infertiliteit (50%). Gevolgen bij miskende EUG zijn: voldragen zwangerschap (bij uitdrijving van de tuba naar de buikholte), afsterven van de vrucht, tuba ruptuur, moedersterfte. Lithopedion: versteende foetus in de tuba.

Diagnostiek: Serum HCG, vaginale echografie, laparoscopie. Voorlichting en screening patiënten at risk zorgt voor vermindering EUG’s.

Behandeling

• Afwachten als je het proces goed in beeld hebt, om te kijken of het EUG misschien spontaan geresorbeerd wordt.
• Chirurgisch (laparoscopie): conservatief of radicaal. Bij conservatieve chirurgie wordt de zwangerschap uit de tuba gehaald en weer dicht gemaakt. Bij radicale chirurgie wordt de gehele tuba eruit gehaald.
• Methotrexaat: zwangerschapweefsel is heel gevoelig voor methotrexaat. Complicaties van de behandeling zijn hoger dan wanneer laparoscopisch wordt behandeld. Soms gebruikt bij niet chirurgisch benaderbare EUG zoals bij innesteling in de wand van de uterus bij de ingang van de eileider. Nadelen: niet altijd toepasbaar, complicaties, frequentere controles nodig, hogere kosten en lagere kwaliteit van leven.
• EUG wordt niet met abortuspillen behandeld.

Ovariumcyste

Vooral de complicaties veroorzaken problemen. De cysten kunnen zeer groot worden. Bij een ruptuur ontstaat veel pijn. Bij een torsie (steeldraai) komt de vaattoevoer in gevaar: de cyste krijgt dan een soort infarct en ischemie geeft pijn.

HC 18 Gynaecologische tumoren (woensdag 9 oktober 2013)

Epidemiologie:

• Endometriumcarcinoom: incidentie is 1400/jr, mortaliteit 300/jr.
• Cervixcarcinoom: incidentie 770/jr, mortaliteit 250/jr.
• Vulvacarcinoom: incidentie 200/jr, mortaliteit 70/jr.
• Ovariumcarcinoom: incidentie 1500/jr, mortaliteit 1100/jr.

Ovarium- en endometriumcarcinoom zijn de meest voorkomende gynaecologische tumoren. Dat het cervixcarcinoom minder voorkomt heeft te maken met het redelijk effectieve screeningsprogramma. Het sterftecijfer geeft een indicatie van hoe kwaadaardig het carcinoom is. Ovariumcarcinoom heeft een zeer ongunstige prognose.

Endometriumcarcinoom

Symptomen: postmenopauzaal bloedverlies, onregelmatig bloedverlies. Risicofactor is continue langdurige oestrogeen stimulatie. Dit kan een endogene (obesitas) of exogene (oestrogeensuppletie, Tamoxifen) oorzaak hebben. Een andere risicofactor is genetische predispositie zoals bij HNPCC.

Behandeling:

• Laag stadium (zoals meestal het geval): chirurgie (verwijderen uterus en adnexen). Soms met aanvullende postoperatieve radiotherapie.
• Hoog stadium: chirurgie met radiotherapie. Soms met aanvullende chemotherapie en/of hormonale therapie.

Prognose: 65-70% 5-jaarsoverleving, naarmate het stadium toeneemt, neemt de prognose af.

Cervixcarcinoom

Gaat uit van de baarmoederhals. Het is de 3^e meest voorkomende maligniteit wereldwijd. Zeldzaam in Nederland, veel voorkomend in ontwikkelingslanden (80% van de gevallen). De incidentie is 4-45 per 100.000. De uitgebreidheid wordt onderverdeeld in de FIGO stadia (een klinische stadiëring, op basis van kliniek en geen CT-scan). De 5-jaars overleving is 66%.

Symptomen: contactbloedingen, onregelmatig bloedverlies/bloederige afscheiding, pijn. In Nederland meestal ontdekt door het maken van uitstrijkjes (terwijl het carcinoom zelf dus symptoomloos is).

Risicofactoren zijn bijna allen gerelateerd aan seksueel gedrag: HPV-infectie, vroege sexarche, verschillende bedpartners, promiscuiteit, genetische factoren (te maken met afweersysteem), roken. 85% van alle vrouwen zal HPV krijgen, 99% daarvan klaart het virus. 1% slaagt er niet in, het virus veroorzaakt dan metaplasie en later dysplasie.

Behandeling: radicale hysterectomie (resectie baarmoeder, parametrium, bovenstukje vagina, lymfeklieren lies) in vroeg stadium. Het is een radicale tumoroperatie waarbij gestreefd wordt naar voldoende ruime marges naar alle kanten toe. Dit maakt dat deze operatie technisch zeer ingewikkeld is, de operatie duurt gemiddeld 5 uur (terwijl enkel de uterus verwijderen 1 uur in beslag neemt). Prognose na radicale hysterectomie: 83% 5-jaarsoverleving. Als operatie niet meer mogelijk is, wordt chemoradiotherapie ingesteld, het idee daar achter is dat de chemotherapie de weefsels gevoeliger maakt voor radiotherapie.

Complicaties na radicale hysterectomie:

• Verminderde lubricatie: 26%
• Dyspareunie: 18%
• Verminderd seksueel verlangen: 54%

Vlak naast de cervix liggen 3 structuren: a. uterina, ureter, autonome zenuwen van de kleine bekken. Bij een radicale hysterectomie werden de zenuwen meegenomen, met alle gevolge van dien. Tegenwoordig worden de zenuwen vrij geprepareerd om ze te sparen. Een studie (uitgevoerd in het seks-lab in het LUMC) laat zien dat bij een zenuwsparende operatie de vaginale perfusie (lubricatie) tijdens seksuele opwinding even goed is als bij mensen zonder operatie (controlegroep).

In Nederland hebben we het bevolkingsonderzoek voor cervixcarcinoom, vanaf 30 jaar worden er uitstrijkjes gemaakt tot een leeftijd van 60 jaar.

Vulvacarcinoom

Dit is zeldzaam, het is eigenlijk een huidtumor die uitgaat van verhoornd plaveiselcelepitheel. Treedt op latere leeftijd op: 54% is >70 jaar. Er is vaak een patiënt en doctor delay van gemiddeld 8-6 maanden door geen pijn en soms ook schaamte bij de patiënt. Bij klachten van de vulva zoals jeuk geeft de huisarts vaak eerst zalf zonder verder onderzoek te doen. Het probleem is niet dat ze de diagnose missen, maar dat er bijna nooit naar gekeken wordt in eerste instantie. Vulvacarcinoom wordt vaak voorafgegaan aan huiduitslag en dit wordt behandeld met corticosteroïden. De incidentie neemt toe HPV. VIN, een andere ziekte van de vulva, kan ook uitmonden in vulvacarcinoom.

Behandeling:

• Chirurgie: lokale radicale resectie/vulvectomie + lieskliertoilet (hierdoor vaak gestoorde wondgenezing). Het is een operatie die sterk mutileert, men probeert te opereren met cosmetisch resultaat (zeker bij jongere patiënten) maar hierbij bestaat het risico op recidief en dit moet goed afgewogen worden! De balans tussen oncologisch goed handelen en zorgen dat er een acceptabel anatomisch resultaat overblijft, is een uitdaging voor de behandelaar.
• Radiotherapie bij lymfekliermetastasen of niet radicale snijvlakken. Een naar buitengroeiende tumor is niet goed te behandelen, maar vaak niet levensbedreigend.
• Sentinel node procedure: oplossing om minder radicaal te zijn. De eerste drainageklier wordt opgezocht d.m.v. kleurstof è bekijken of de klier is aangedaan è bij geen aantasting, geen lymfeklierresectie. Dit scheelt veel morbiditeit.

Prognose: de overleving is gemiddeld 75%, maar dit hangt ook weer af van stadium. In een laag stadium is er 90% overleving, naarmate het stadium hoger wordt daalt de prognose tot 10%.

Ovariumcarcinoom

Kan heel groot zijn, gaat vaak gepaard met ascites. Er is patiënt-delay omdat de patiënt het zelf pas laat ontdekt.

Epidemiologie: incidentie is 14/100.000 bij vrouwen in NL. Komt met name voor bij oudere vrouwen, met een piek rond de 60 jaar.

Klachten: malaise en anorexia, vage buikpijn klachten, opgezette buik, passage stoornissen in de darm, postmenopauzaal bloedverlies. De klachten zijn aspecifiek. Voordat de diagnose is gesteld is het carcinoom vaak al in een laat stadium (FIGO IV). Wordt daarom de silent killer genoemd.

Etiologie:

• Epitheliale tumoren (kapsel buitenkant): 80%
• Stromatumoren (produceren hormonen)
• Kiemceltumoren
• Metastasen
• Overige(leukemie, sarcoom)

Biologisch: vroege en massale metastasering. Dit komt doordat de ovaria vrij in de buikholte liggen en ovariumtumoren vaak aan de buitenkant zitten. De cellen exfolieren van het oppervlak van het ovarium en gaan mee met de continue stroom van peritoneale vloeistof langs de ovaria. Wanneer ze onderweg ergens blijven hangen is er al heel snel sprake van metastasering. Dit is ook de reden dat veel patiënten ascitis krijgen: als de cellen onderaan het diafragma blijven hangen kunnen ze de afvoer van vloeistof naar de thoraxholte belemmeren. Stadiëring van groot belang.

Behandeling bij laag stadium (zeldzaam, 25%) is een uitgebreide stadiëringsoperatie (extra operatie) van belang. Als er systematisch wordt gekeken en biopten worden genomen blijkt in heel veel van de gevallen dat er toch verspreiding van tumorcellen is. Men kijkt het vocht na, het gehele darmoppervlak, het omentum, het peritoneumoppervlak, de diafragmakoepel, adhesies en lymfeklieren in het kleine bekken/langs aorta/langs vena cava (lymfogene afvoergebied ovaria). Bijna de helt van de patiënten met een laag stadium wordt hierdoor toch nog opgestadieerd. Bij een laag stadium chirurgie (tumor, uterus, andere adnex) met radiotherapie. In hoger stadium worden chirurgische debulking (specifiek voor ovariumcarinoom) en chemotherapie gegeven. Debulking: de hoeveelheid tumor wordt zoveel mogelijk teruggebracht door het apicale gedeelte (dat het minst doorbloed is) te verwijderen. Dit helpt de prognose enorm (alleen bij deze tumor, het helpt bij geen enkele andere tumor). Reden van debulking:

• Het verwijderen van resistente klonen tumorcellen en daardoor het verminderen van de kans op chemotherapieresistentie.
• Verwijderen van grote hoeveelheden tumor waardoor verbeteren van de bloedtoevoer van de tumor waardoor het beter bereikbaar is voor chemotherapie.
• De hogere groeifactor in beter gevasculariseerde tumor verhoogd de effectiviteit van de chemotherapie.

Prognose is slecht. In een vroeg stadium is de overleving 73%, maar meestal is er sprake van een laat stadium, hiervan is de overleving 5-21%.

HC 19 Evidence based reproductieve geneeskunde (woensdag 9 oktober 2013)

Casus 1

Uw neef belt u tijdens de lunchpauze voor advies. Bij zijn 45-jarige vrouw is recent in een ander centrum een cervixcarcinoom FIGO stadium IIB vastgesteld. De behandelende artsen aldaar stellen voor om haar te behandelen met chemoradiotherapie. Uw neef vraagt zich af wat u daarvan vindt, en of de bijwerkingen wel opwegen tegen de veronderstelde betere overleving.

U herinnert zich dat bij een inoperabel cervixcarcinoom vroeger radiotherapie de eerst behandelingskeuze was. Van chemoradiotherapie heeft u weleens gehoord, maar u weet eigenlijk niet wat hierover de laatste inzichten zijn.

U zult literatuur onderzoek doen en beloofd uw neef dezelfde avond nog terug te bellen.\

Bij een literatuuronderzoek is het handig om een PICO te maken:

• P(atient): 45-jarige vrouw, cervixcarcinoom FIGO stadium IIB
• I(nterventie): chemoradiotherapie
• C(omparison): radiotherapie
• O(utcome): mortaliteit; bijwerkingen

U besluit om in Pubmed te gaan zoeken en gebruikt de volgende combinatie van zoektermen: Cervix uteri carcinoma & Chemotherapie & radiotherapie. U vindt echter meer dan 2000 artikelen. Het is dan verstandig om filters te gaan gebruiken. Zo kan er gezocht worden op meta-analyses of systematische reviews.

Verschil tussen meta-analyse en systematische review:

Meta analyse ' kwantitatieve vorm van literatuuronderzoek waarbij de eenheid van waarneming de eenheid van onderzoek is. Of te wel we proberen de patiëntenresultaten van verschillende studies te ‘poolen’. Maar waarom? Om de power te verhogen en daardoor bias te verminden en meer zeggingskracht te geven. Het proces verloopt als volgt:

            Goed gedefinieerde vraag (PICO)

            Zoeken in literatuur

            Selectie van literatuur

            Critical appraisal

            Data extractie

            Data synthese (poolen) ' de meta-analyse!

            Gestructureerd verslag

            Bespreking

Systematische review ' het volledig stappenplan hierboven.

U filtert op systematische reviews en nu wordt een klein aantal artikelen gevonden en u vindt een artikel met een veelbelovende titel. U opent het artikel en het blijkt 43 pagina’s te bevatten. Wat nu? Nu is het van belang om te beoordelen of het een goed review is of niet.

Daarvoor is kennis van de levels of evidence noodzakelijk:

• 1a systematische review van RCT
• 1b RCT (Selectie uitbannen/bias voorkomen)
• 2 cohort studie met controles
• 3 case control studies
• 4 patiëntenserie zonder controle
• ** expert opinion

Een systematische review is dus het hoogst haalbare. Kanttekening: voor bijwerkingen moeten observationele studies gebruikt worden omdat bijwerkingen weinig voorkomen en dus niet in een RCT opgemerkt worden.

De punten van critial appraisal zijn:

• Randomisatie/concealment of allocation: dit houdt in dat zowel de arts als de patiënt niet van tevoren weet in welke groep iemand komt.
• Blindering/co-interventie: ter voorkoming van selectie zoals detectie bias en co-interventie.
• Lost to follow up: dit moet geminimaliseerd worden (
• Intention to treat analysis: iedereen meenemen in de oorspronkelijke groep ookal is iemand uit de studie verdwenen of is iemand van groep gewisseld.
• Sponsoring: industrie gesponsorde onderzoeken laten een grotere effectiviteit zien.

WC 2 Cyclusstoornissen en vaginaal bloedverlies (vrijdag 11 oktober 2013)

Geneeskunde proces

Het geneeskundige proces bestaat uit een aantal stappen, het idee is om van een klacht naar een therapie te gaan. Hiervoor zijn echter een aantal tussenstappen nodig zoals de anamnese en lichamelijk onderzoek. De bevindingen hiervan leiden tot een differentiaal diagnose en na eventueel aanvullend onderzoek kan een therapie worden ingesteld.

Cyclushormonen

De hormonen die bij de vrouw een rol spelen tijdens de cyclus zijn FSH, LH, oestradiol en progesteron. Het systeem begint in de hypothalamus, daar wordt pulsatiel GnRH afgegeven dat de hypofyse stimuleert. In de hypofyse worden dan FSH en LH geproduceerd die zorgen voor stimulatie van het ovarium. FSH stimuleert de granulosa cellen voor de productie van oestrogenen (oestradiol en progesteron) en LH stimuleert de theca cellen. In dit systeem zitten een aantal feedbackmechanismen. Oestradiol remt FSH (negatieve feedback) om te voorkomen dat er teveel follikels gaan rijpen. Daarnaast stimuleert oestradiol bij een bepaalde waarde LH productie (positieve feedback) om ervoor te zorgen dat de eisprong plaats kan vinden.

Progesteron wordt dus geproduceerd door de granulosa cellen als deze gestimuleerd worden door LH. Door LH treedt lutilisatie van de granulosa cellen op waardoor ze de mogelijk hebben om progesteron te produceren. Progesteron is belangrijk voor het endometrium. Het zorgt ervoor dat het endometrium in de secretoire fase komt waardoor innesteling van het embryo mogelijk is. Als het progesteron vervolgens daalt, trekken de spiraal arteriën zich terug en begint de menstruatie. Progesteron heeft negatieve feedback op LH om te voorkomen dat er een tweede eisprong plaats kan vinden.

De hormonen tijdens de menstruele cyclus:

Dag 1: FSH laag, oestradiol laag, LH niet aanwezig en progesteron ook niet.

            FSH stijgt tot 5 dagen en dan weer afname en bij 14 dagen weer verdwenen.

            LH heeft een hoge piek bij 14 dagen, alleen kort daarvoor en daarna waarneembaar.

            Oestradiol neemt toe tussen 1 en 14 dagen, dan afname en later weer klein piekje.

            Progesteron neemt toe vanaf dag 14, daarna een piek en op 28 dagen weer weg.

Menstruele cyclus

Er is sprake van een regelmatige menstruele cyclus als de cyclus zich om de 21-35 dagen herhaalt. De eerste fase wordt de folliculaire fase en proliferatie fase genoemd, de tweede fase luteale fase en secretoire fase. Bij een cyclus van 28 dagen vindt na 14 dagen de ovulatie plaats, bij een cyclus van 35 dagen vindt de ovulatie na 14+7 dagen plaats. Oftewel de eerste fase kan in tijdsduur variëren, de tweede fase is altijd 14 dagen.

ZSO Cyclusstoornissen en kinderwens

Een normale cyclus duurt 28 dagen, de menstruatie duurt 5-7 dagen. Er zijn een aantal afwijkingen wat betreft de cyclus:

• Oligomenorroe: de cyclus duurt langer dan 35 dagen maar korter dan 6 maanden. De kans op ovulatie is in dit geval laag.
• Polymenorroe: de cyclus duurt korter dan 21 dagen.
• Amenorroe: er is al 6 maanden geen bloeding opgetreden (onderscheidt in primair: er is nog nooit een bloeding opgetreden en secundair: er is een bloedverlies geweest in het verleden).
• Menorragie: er is een cyclus te herkennen maar de menstruatie duurt langer dan 7 dagen en er zijn stolsels.
• Hypermenorroe: er is een cyclus te herkennen maar de menstruatie duurt korter dan 7 dagen en er zijn stolsels.
• Metrorragie: er is geen herkenbare cyclus, de menstruatie/bloedingen treden onregelmatig en dicht op elkaar op.
• Hypomenorrhoe: vloeien van 2-3 dagen bij pilgebruik of het syndroom van Asherman (verklevingen van de baarmoeder).

Een vrouw met overgewicht/hoog BMI heeft veel vetcellen. In deze vetcellen vindt productie van oestrogeen plaats door de omzetting van testosteron. Oestrogenen hebben een negatieve feedback op FSH waardoor FSH laag is en er geen follikel rijping plaatsvindt.

WHO classificatie van het onvermogen om zwanger te worden:

• WHO I: Er is een centraal probleem gelegen in de hypothalamus of de hypofyse. Dit komt voor bij 10% van de gevallen. Er is in dit geval sprake van anovulatie. Dit komt doordat FSH en LH laag zijn en daardoor ook de oestrogenen. Vragen om dit te achterhalen zijn: Zijn er gewichtsveranderingen opgetreden? Wordt er intensief gesport?
• WHO II: De groep waarbij geen sprake is van WHO I of WHO III. Dit kan gezien worden als een probleem in de communicatie van het systeem, bijvoorbeeld bij overgewicht, schildklierlijden etc. Vragen om dit te achterhalen zijn: Is er sprake van overgewicht? Is er sprake van hirsutisme?
• WHO III: In dit geval is het probleem gelegen bij de ovaria (de ovaria kunnen afwezig zijn of uitgeput in het geval van de menopauze). Er zijn geen follikels meer die kunnen gaan rijpen en dus geen granulosa cellen. Het FSH is heel hoog en het LH is over het algemeen ook verhoogd. Oestrogenen zijn laag. Dit komt voor in 5% van de gevallen. Vragen om dit te achterhalen zijn: Zijn er menopauzale klachten?

Testosteron wordt geproduceerd in de bijnieren en in de ovaria (in de theca cellen).

Bij een vrouw met overgewicht zal FSH laag normaal zijn, LH normaal maar vaak verhoogd door oestrogeen, SHBG laag (meer testosteron dan lager SHBG) en testosteron zal verhoogd zijn.

Het gevaar van oligoamenorroe is endometriumcarcinoom omdat er steeds sprake is van de proliferatie fase. De behandeling bestaat dan uit het geven van progesteron om de secretoire fase te starten.

Vrouwen met een hoog BMI hebben dus moeite om zwanger te worden. In Leiden wordt een BMI grens van 30 gehanteerd om vrouwen te helpen om zwanger te worden. Dit komt omdat bij een vrouw met een hoog BMI er risico’s zijn verbonden aan de zwangerschap. Deze vrouwen hebben namelijk een verhoogde kans op pre-eclampsie, een groot kind of juist een klein kind, zwangerschapsdiabetes, eerder sectio of kunstverlossing en daarnaast is het risico op een miskraam vergroot en is de kans om zwanger te worden dus verlaagd.

Als een vrouw de BMI grens van 30 bereikt maar nog steeds niet zwanger raakt, kan medicamenteuze behandeling gestart worden. De medicatie bestaat dan uit anti-oestrogenen waardoor FSH indirect gestimuleerd wordt. Dit is opzich een makkelijke behandeling. Of de behandeling aanslaat kan achterhaald worden door het prikken van progesteron tijdens de piek (dag 21 bij een cyclus van 28 dagen), basale temperatuurcurve maken (temperatuur is enkele tienden verhoogd net na de ovulatie), op gang komen van de menstruatie en natuurlijk een positieve zwangerschapstest.

Na de zwangerschap wordt opnieuw anticonceptie aanbevolen, de kans is dan weliswaar laag dat iemand opnieuw snel zwanger wordt maar is wel aanwezig, ook als er borstvoeding gegeven wordt. Als er borstvoeding gegeven wordt, is de standaard pil niet aan te raden omdat dan vaak de borstvoeding terug loopt. Een alternatief is dan de minipil (alleen progesteron) of een mirena spiraal.

ZSO Oligoamenorroe en amenorroe

Secundaire amenorroe betekent dat er voorheen een regelmatige menstruele cyclus aanwezig was maar dat er nu al langer dan 6 maanden geen menstruatie opgetreden is.

Als secundaire amenorroe optreedt als gevolg van intensief sporten is het mogelijk dat er weer een regelmatige cyclus start als het sporten wordt verminderd. Komt de cyclus echter niet terug dan is behandeling mogelijk. Er kan dan gestart worden met het toedienen van FSH en LH (beide nodig!) of het pulsatiel toedienen van GnRH door middel van een pompje (dit wordt bijna niet gedaan). FSH en LH is afkomstig van postmenopauzale vrouwen, het wordt dan verkregen uit hun urine. Het geven van FSH en LH is niet zo makkelijk, de juiste dosering vinden, kan soms lang duren.

Als er sprake is van primaire amenorroe moet er altijd gedacht worden aan een aanlegstoornis, het is bijvoorbeeld mogelijk dat de baarmoeder niet aanwezig is. Als een vrouw geen eigen baarmoeder heeft maar wel een kind wil met haar eigen genen dan is het mogelijk om eigen eitjes te oogsten en dan gebruik te maken van een draagmoeder. De draagmoeder is echter de echte moeder, omdat de moeder van het kind de vrouw is die de bevalling doormaakt. De vrouw van wie het eitje was, moet dus het kind adopteren.

ZSO Dysmenorroe

Niet behandeld in het college

ZSO Abnormaal vaginaal bloedverlies

Niet behandeld in het college