Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1 - openingscollege LD 4

Inleiding

Evidence based medicine gaat over het best mogelijke bewijs, de patiënt en de arts.

Casus

Patiënt: Man, 3 jaar

Donderdag koorts 38,9 graden en fors oorpijn rechts. ’s Avonds 4-5 minuten buiten bewustzijn met enkele trekkingen aan armen en benen. Op het moment van komst geen oorpijn meer, wel een loopoor. Temperatuur 37,9 graden. Rechter trommelvlies niet te beoordelen door debris in de gehoorgang. Verdikte lymfeklieren in de hals. Ouders zijn erg geschrokken en vragen of verwijzing naar de kinderarts noodzakelijk is.

DIAGNOSE: een OMA en een koortsstuip (koortsconvulsie)

Evidence

Het is belangrijk om bij een koortsstuip ook te denken aan epilepsie. Je moet hieraan denken als de koortsstuip langer dan 15 minuten duurt, als er sprake is van meerdere stuipen en als er focale afwijkingen zijn.

Centraal in deze cursus staan de volgende vragen:

• Hoe schat ik evidence op waarde?

• Hoe gebruik in evidence in de praktijk

• Hoe vertaal ik evidence naar een individu?

Evidence based medicine en klinische epidemiologie

Een patiënt die bij een arts komt heeft vaak een aantal vragen:

• Ben ik ziek? Is het ernstig? Zijn er medicijnen voor? En hoe gaat het verder?

De dokter zelf heeft ook een aantal vragen: (eigenlijk dezelfde vragen als de patiënt)

• Is deze patiënt ziek of niet? Hoe goed werken mijn diagnostische tests om ziekte aan te tonen/ uit te sluiten? Wat zijn de lange termijn uitkomsten van deze ziekte? Kan behandeling het beloop beïnvloeden? Is het mogelijk om het optreden van ziekte te voorkomen? Waardoor wordt de ziekte veroorzaakt?

Op al deze vragen zoekt de klinisch epidemioloog antwoorden.

Klinische epidemiologie is wetenschap gericht op het doen van voorspellingen over individuele patiënten door klinische gebeurtenissen te tellen in groepen van vergelijkbare patiënten en door sterke wetenschappelijke methoden te gebruiken om ervoor te zorgen dat de voorspellingen accuraat zijn.

De klinische epidemiologie bestaat dus uit een klinische kant; want het gaat om klinische vraagstukken en de epidemiologische kant; want het gebruikt gereedschap (methoden) uit de epidemiologie. Deze methoden zijn ontwikkeld met als doel systematische fouten uit te sluiten en de invloed van toevalsfouten te beperken, opdat je valide conclusies kunt trekken.

Er zijn alternatieven voor evidence based medicine:

• Eminence based medicine (als de professor het zegt, klopt het)

• Vehemence based medicine (wie het ‘hardst’ schreeuwt heeft gelijk)

• Eloquence based medicine (door heel veel woorden te gebruiken mensen proberen te overtuigen)

• Providence based medicine (de wetenschap ligt in de handen van een ‘godheid’)

• Diffidence based medicine

• Nervousness based medicine ( bijvoorbeeld zoveel mogelijk diagnostiek aanvragen om niets te missen, voornamelijk in Amerika)

Als deze voorbeelden zijn geen goede voorbeelden, maar komen wel voor in de praktijk. Het is noodzakelijk om bewijs te hebben voor hetgeen dat je doet.

EBM is het integreren van individuele klinische expertise met wetenschappelijk bewijs op basis van systematisch onderzoek en voorkeuren van patiënten.

EBM: hoe doe je dat?

Het gaat in 5 stappen;

1 Vertaal de gewenste informatie / het klinisch probleem in een duidelijk beantwoordbare vraag.

2 Zoek het best beschikbare bewijs uit de literatuur om de vraag te beantwoorden. (zo efficiënt mogelijk)

3 Beoordeel het bewijs kritisch op validiteit en toepasbaarheid.

4 Integreer dat resultaat met de kenmerken en de voorkeuren van de patiënt en pas het toe.

5 Evalueer de uitkomst.

Van vraag naar onderzoek

Is de patiënt ziek? Hoe goed werken mijn diagnostische tests? Kan behandeling het beloop beïnvloeden? Deze vragen moeten omgezet worden in variabelen.

Zoals hebben patiënten vaker een afwijkende test dan gezonden? Of geeft gebruik van medicijnen betere overlevingskans?

Ieder onderzoek is weer te geven als een verband tussen twee variabelen (X en Y). De X is de determinant (onafhankelijke variabele, independent variabele) en Y is de uitkomstmaat (afhankelijke variabele, dependent variabele). De uitkomstmaten zijn de ziekte maten.

Er zijn een aantal ziekte uitkomsten:

• Death

• Disease

• Discomfort

• Disability (beperkingen)

• Dissatisfaction (verminderde kwaliteit van leven)

De determinanten zijn de risicofactoren van een ziekten of de oorzaken van de ziekten.

De vraag is of er een causaal verband is tussen X en Y? Bijvoorbeeld je hebt de risicofactor en daardoor krijg je de ziekte of je gebruikt het medicijn en daardoor wordt je beter.

Meten = weten

Het is onmogelijk om alle patiënten te onderzoeken, dus er wordt altijd een steekproef gedaan (sample). Vragen die je moet stellen zijn:

-Is mijn steekproef representatief voor de populatie?

-Kan ik de resultaten van mijn onderzoek generaliseren naar de gehele populatie?

Voor de arts zijn de volgende vragen belangrijk:

-Lijkt mijn patiënt op de doorsnee patiënt en lijkt mijn patiënt op de steekproef die onderzocht is in het onderzoek?

Voorbeeldonderzoek: is de bloeddruk anders bij rokers dan bij niet rokers?

In ieder onderzoek worden fouten gemaakt, de fouten heten ‘bias’ en ‘error’.

Bias is een systematische fout:

• Selectie bias: vanuit de hele populatie worden rokers en niet rokers gehaald. Maar als we de rokers op een andere manier selecteren dan de niet rokers, hebben we verschillen tussen de groepen die door andere oorzaken komen dan het roken alleen. Bijvoorbeeld als je rokers selecteert die met klachten bij de huisarts langskwamen en de niet rokers via een advertentie in de krant. Kortom als twee groepen op andere manieren zijn geselecteerd spreken we van een selectiebias.

• Informatie bias (measurement bias): verschillen tussen de groepen die komen door hoe er gemeten is. Bijvoorbeeld van alle rokers wordt de bloeddruk bepaald in de ene huisarts praktijk en van de niet rokers in een andere huisarts praktijk. Er zijn dan verschillende assistentes betrokken en verschillende apparatuur. Kortom er ontstaan opnieuw verschillen die niet komen door het roken of niet roken.

• Confouding: andere variabelen zijn van invloed op het verband waar naar gekeken wordt, bijvoorbeeld geslacht, eetpatroon en gewicht.

Toevalsfouten (chance/ error):

• Random variatie: hier ontkomt je niet aan, er is bijvoorbeeld een biologische variatie in de bloeddruk. ’s Ochtends is de bloeddruk anders dan ’s avonds. Ook is er variatie tussen mensen.

Als je een steekproef neemt, is het steekproef gemiddelde nooit precies hetzelfde als het gemiddelde van iedereen (mean populatie). Maar als er voldoende steekproeven worden genomen, geldt wel dat het gemiddelde van alle gemiddeldes van de steekproeven gelijk is aan het gemiddelde van iedereen (mean populatie). Statistisch toetsen is de waarschijnlijkheid dat het verschil tussen steekproef gemiddelden op toevalsverschillen berust. Als die waarschijnlijkheid lager is dan 5% (p<0,05), dan zeggen we dat het gevonden verschil berust op een reëel verschil. Het effect is significant.

Epidemiologisch onderzoek is gericht op het elimineren van bias. Daarvoor zijn er methoden nodig.

Daarnaast gaat het om het schatten van de omvang van de toevalsvariatie. Dit kan gebeuren door het beperken van de variatie, maar deze kan nooit geheel uitgeschakeld worden.

Dus als je literatuur leest: speelt bias een rol? Hoe groot is de toevalsvariatie? Zijn de conclusies valide?

Validiteit betekent: meet je wat je wilt meten? Een ander woord hiervoor is accuratesse. In hoeverre zijn systematische uitgesloten?

De interne validiteit gaat om de vraag: hoe valide is het onderzoek voor de steekproef die ik gekozen heb? Klopt het resultaat bij de steekproef? Is het onderzoek goed uitgevoerd?

De externe validiteit is de generaliseerbaarheid. Zijn de resultaten van een studie van toepassing op alle patiënten? En zijn de resultaten van toepassing op mijn patiënt?

Betrouwbaarheid betekent: bij herhaling van de meting, meet je dan hetzelfde? Een ander begrip is precisie. Hoe groot is de rol van toevalsvariatie?

Intra-rater reliability: als één meter herhaaldelijk een meting doet komt er dan steeds dezelfde waarde uit; kortom de reproduceerbaarheid binnen de meter.

Inter-rater reliability: reproduceerbaarheid tussen meters.

Er is ook biologische variatie binnen personen (bijvoorbeeld door het dagritme) en er is biologische variatie tussen personen.

Validiteit en betrouwbaarheid

Afbeelding B: wel valide (je meet wat je wilt meten), wel betrouwbaar (de puntjes liggen vlak bij elkaar)

Afbeelding D: niet valide (naast het rode kruisje), wel betrouwbaar

Afbeelding C: wel valide (gemiddeld komen de stipjes goed uit), niet betrouwbaar (er zit een grote spreiding in)

Afbeelding A: niet valide, niet betrouwbaar

Variabelen

Als je van een klinische vraag naar onderzoek wilt moet je operationaliseren. Bijvoorbeeld ga je iemand vragen of hij/zij een hoge bloeddruk heeft of ga je het bij iedere patiënt meten. En als je meet; doe je dit dan liggend of zittend? Je moet hier goed over nadenken, want dit bepaald de validiteit, de betrouwbaarheid en de statistische methode die je kunt gebruiken.

Meetniveau (zeer belangrijk!)

Iedere variabelen heeft een meetniveau; er zijn drie meetniveaus:

• Nominaal: categoriaal

Er is geen getal aan verbonden en er is geen volgorde. Bijvoorbeeld man/vrouw, links/rechts, zwart/wit/groen. Een speciaal geval is als er 2 categorieën zijn, dit noem je dichotoom.

• Ordinaal:

Geen getal maar wel ordening (bijvoorbeeld niet mee eens, geen mening, wel mee eens)

Soms zijn de klasse gelabeld met een getal, maar zonder reële getalswaarde.

• Interval:

Er zijn getallen met getalswaarden. De intervallen tussen opeenvolgende getallen zijn even groot. Dit betekent dat je hier goed mee kunt rekenen.

Continue variabelen kunnen iedere waarde aannemen (bijvoorbeeld tijd, gewicht en bloeddruk). Discrete variabelen gaan om discrete aantallen (bijvoorbeeld twee kinderen of aantal migraine aanvallen per maand)

Het meetniveau van je variabelen bepaalt hoe je de variabelen kunt beschrijven.

Een nominale variabelen beschrijf je met een aantal en een proportie (%). Een ordinale variabelen geef je een proportie of een mediaan. De interval variabele geef je een gemiddelde en een standaard deviatie.

Het meetniveau bepaalt ook welke toetsen je kunt doen. Als het gaat om proporties vergelijk je die met de chi kwadraat toets (logistische regressie). Als het gaat om gemiddelden en standaarddeviaties vergelijk je die met een T toets (lineaire regressie).

Normaal verdeling

Een variabele met een interval meetniveau kun je weergeven aan de hand van een frequentie verdeling in een histogram. Een histogram kan gebruikt worden om een gemiddelde aan te geven en de spreiding. Als je spreekt over een normaal verdeling is de vuistregel dat het gemiddelde in het midden zit, 2/3 van alle patiënten zit tussen -1 en +1 sd en de meeste patiënten (95%) zitten tussen -2 en +2 sd. Er blijft dan 5% over, dit is de p < 0,05.

Toetsen:

1 stel een nul hypothese op (er is geen verschil) (bijvoorbeeld rokers hebben geen hogere bloeddruk dan niet rokers)

2 bereken de kans dat je vindt wat je gevonden hebt als de nulhypothese juist is

3 als p klein is (<0,05), dan verwerp je de nulhypothese

College 2 – de holy grail van EBM: de randomized controlled trial

Leerstof bij dit college: Fletcher H8

Behandeling

Hoe weet je hoe je moet behandelen?

• Ervaring door begeleiders of door jezelf.

• Leerboeken

• Richtlijnen: dit is de state of the art en dit beschrijft hoe je het beste iets kan behandelen. Terwijl er heel veel is wat we nog niet kunnen behandelen. De medische wetenschap staat niet stil en er komen steeds nieuwe en betere behandelingen bij.

Hoe komt die nieuwe kennis?

• Observatie: goed kijken naar een patiënt geeft de belangrijkste inzichtpunten.

• Epidemiologische studies; grote cohort studies van gezonde mensen die langere tijd gevolgd worden en waarbij de ene mens wel en de andere niet ziek wordt. Zo krijg je inzicht in beschermende en risicofactoren voor een bepaalde ziekte.

• Op basis van ziektemechanisme

Dit leidt tot hypothesen die je gaat toetsen in wetenschappelijk onderzoek.

Waarom ga je toetsen?

Dit leggen we uit aan de hand van de casus:

Patiënt, heel erg niezen, heel erg hoesten, snotterig, heel erg verkouden. Hier heb je als dokter een kant en klare behandeling voor waarbij de ziekte gegarandeerd over is na 7 dagen.

LES: je moet wel zeker weten dat het effect DANKZIJ de behandeling komt en niet ONDANKS de behandeling. Anders ga je dus iemand overbehandelen.

Van ziek naar beter

Alleen behandelen als:

• Het nuttig is, dit betekent dat de voordelen opwegen tegen de nadelen.

• Voordelen groter zijn dan nadelen (denk aan bijwerkingen en kosten).

Behandelingen onderzoek je door:

• Observationeel onderzoeken, cohort studies

Voordeel: haalbaarheid en relatief goedkoop
Nadeel: er is een gevaar voor bias. Bias is een systemisch verschil tussen behandelde en niet behandelde groepen).

• Experimenteel onderzoeken. Dit zijn humaan experimenten en clinical trials.

Waarom een experiment als je het toch zelf heel duidelijk ziet?

Situatie: griepprik wordt aangeboden aan iedereen >65 jaar. Groep A neemt wel de prik, groep B niet.

A krijgt de griep veel minder; kunnen we nu concluderen dat de griepprik beschermend werkt?

LES: de behandelde en niet behandelde groep moeten wel vergelijkbaar zijn. Dit is een systemische fout: selectie bias.

Randomized controlled trial

Je kan het onderzoeksmodel X leidt tot Y gebruiken hierbij. X is een determinant en Y is de ziekte uitkomst. Het gaat om het causale effect van de behandeling. Er zijn verschillende soorten uitkomsten mogelijk.

De studie start

Wie ga je onderzoeken? Hierop stelt de onderzoek inclusiecriteria en exclusiecriteria:

• Ze moeten de ziekte hebben

• Ze moeten niet iets anders hebben

• Ze moeten netjes meedoen

• Ze moeten het wel aankunnen

Hoe homogener je steekproef, hoe beter de interne validiteit. Maar: hoe homogener je steekproef, hoe minder externe validiteit het heeft (dit betekent: hoe minder je het kan generaliseren over de gehele bevolking). Het verschil hier tussen noem je trade-off.

LES: kijk naar in/exclusiecriteria! Lijkt de studiepopulatie op de gewone patiënt?

Het hangt ervan af wat je wilt

Als je een hele homogene populatie hebt, kan je een goede efficacy bereiken. Je onderzoekt dan zuiver de werking van het middel, met andere woorden: werkt het geneesmiddel?

Echter, als dit niet zo is, gaat het over effectiveness: werkt het in de praktijk? Hierbij gaat het om een meer heterogene groep. Er zijn minder strikte inclusiecriteria, maar juist sterke externe validiteit en de resultaten zijn dus meer generaliseerbaar.

De vergelijking

Interventie: wat houdt het in? Is het een pil of is bijvoorbeeld een geheel programma? Is het dus wel bruikbaar of toepasbaar in de praktijk? Denk aan oudere mensen die vergeten wat ze allemaal moeten slikken.

Controle: dit kan op verschillende manieren, zoals geen interventie, observatie, placebo behandeling of usual care. Dit is de groep waarmee je gaat vergelijken.

Controle:

Hawthorne effect= alleen omdat je ‘zieke’ mensen aandacht geeft en ze observeert, worden mensen positief benaderd en dit heeft al een positief effect op het ziektebeloop.

Placebo effect= niet werkende pil geven. Dit heeft een nog positiever effect op het ziektebeloop dan het Hawthorne effect (!).

En hierboven op (een nog positiever effect op ziektebeloop) zit nog het specifieke effect van de behandeling zelf en naar dit effect zijn we geïnteresseerd naar bij randomized controlled trial onderzoek.

Wie komt in welke groep?

Essentieel in het onderzoek: groepen moeten vergelijkbaar zijn!

Randomisatie: toewijzing op basis van het lot. De groepen zijn hierdoor NIET automatisch hetzelfde; dit is afhankelijk van het lot; de verschillen zijn door kans bepaald en NIET door systematische verschillen zoals een (onbewuste) voorkeur voor de patiënten, dokter of onderzoeker.

Stratificeren

Soms is het belangrijk dat verschillende groepen gelijk gepresenteerd zijn (bijvoorbeeld: je wilt in de ene groep even veel vrouwen als in de andere groep). Dit noem je gestratificeerde randomisatie. Dit geeft de mogelijkheid om ook subgroepen te analyseren. Binnen strata (=subgroepen) ga je dus randomiseren.

Placebo gecontroleerd het beste?

Je test dan de werking van het medicijn versus zonder medicijn. Een placebo kan echter niet gebruikt worden bij veel behandelingen:

• Het is bekend dat beschikbare medicijnen ernstige uitkomsten, zoals de dood, voorkomen

• Nieuw, heel duur medicijn is ongeveer even goed als reeds bestaande medicijn of een veel goedkoper medicijn. De vergelijking met een placebo wordt dan een overschat effect.

Het beste is om als controlegroep de usual care te gebruiken, hiermee stel je altijd de vraag: is het nieuwe middel beter dan het oude middel?

Blinderen

Dit wordt gedaan, zodat het niet kan voorkomen dat onbewust het gedrag van mensen wordt veranderd door deelname aan de trial. Dit geldt zowel voor patiënt, dokter als onderzoeker.
Single blind

Double blind

Belangrijk is dat de patiënt niet weet wat die heeft gekregen en dat de arts en onderzoeker ook niet weten wat de patiënt krijgt.

Open label

Placebo effecten kunnen niet altijd worden toegepast. Dit geldt bijvoorbeeld bij chirurgische interventies of bewegingsoperaties.

Een open label fase betekent dat patiënt na afloop van de officiële trial de kans heeft om over te stappen op het middel.

Uitkomsten

Iedere trial kan je altijd samenvatten in een 2x2 tabel. Je hebt namelijk mensen in de controle en in de trial-groep en daarnaast heb je het event (bijvoorbeeld: patiënt wordt beter versus niet beter geworden).

Casus: steekjes-bultjes ziekte waarbij 1/5 (=20%) kaal wordt. Hiervoor wordt een middel onderzocht: Smiley.

Maak een 2x2 tabel:

Absolute risicoreductie: 18-10=8%

Relatieve risicoreductie: (18-10)/18=44%

Number needed to treat (NNT) = 1/(18-10%)=12,5. NNT = hoeveel mensen moet ik behandelen om te zorgen dat er 1 minder event komt (=dat er 1 iemand minder kaal wordt). In deze casus: je moet 100 mensen behandelen om 8 kale mensen te voorkomen, dus je moet 12,5 mensen behandelen om 1 kale kop te voorkomen. Dus NNT is in deze casus 12,5.

Stel dat slechts 1/100 kaal wordt (en dus niet 1/5), dan is:

Absolute risicoreductie: 0,5%

Relatieve risicoreductie: 50%

NNT: 200.

Stel dat 1% overlijdt wordt de waarde van de smiley ineens groter, omdat je nu niet alleen kaalheid voorkomt (wat niet zo erg is), maar je redt nu iemands leven.

Absolute risicoreductie: 0,5%

Relatieve risicoreductie: 50%

NNT: 200

Hier komt een dilemma: want hoeveel mensen ga je behandelen (terwijl de behandeling veel geld kost) om slechts 1 iemand te redden?

Bovenstaande staat uitgelegd in tabel 8.2 in het boek.

Loss tot follow up

Mensen kunnen uit het onderzoek stappen door verschillende redenen.

Wie ga je analyseren?

Wie ga je analyseren als in de ene groep een deel is afgevallen en in de andere groep niet?

Intention to treat = iedereen analyseren zoals diegene bij aanvang is ingedeeld (dus ondanks dat de patiënten zijn overgelopen naar de andere groep, uit het onderzoek zijn gestapt, etc.). Dit gebruik je als je de werking van het medicijn in de praktijk wilt bekijken.

Explanatory trials/per protocol = iedereen analyseren zoals diegene de studie heeft afgesloten (dus hierbij houd je wel rekening met overlopers en uitstappers). Dit gebruik je als je de zuivere werking van het medicijn wilt onderzoeken.

Intention to treat heeft de voorkeur boven per protocol/explanatory trials.

Fases medicijnonderzoek

Medicijnen zijn gebaseerd op biologische mechanismen die zijn onderzocht op proefdieren en dit wordt uiteindelijk getransleerd naar het biologische mechanisme van de mens.

Fase 1: bepalen getolereerde en veilige dosis. De belangrijkste uitkomstmaat is bijwerkingen. Je werkt met een heel klein aantal patiënten.

Fase 2: dit is de fase van de preliminaire trials. Je onderzoekt de zuivere werkzaamheid van het medicament (=efficacy). Er wordt gebruikt gemaakt van kleine groepen. Het onderzoek is niet gepowerd om groot effect te vinden; slechts een eerste indruk krijgen om te kijken of er uberhaupt een effect is.

Fase 3: je gebruikt hier klinische trials, zoals RCT. Hele grote groepen patiënten onderzoeken met doorslaggevende bewijzen als uitkomst.

RCT: de holy grail?

Nee, want:

• Definitieve consensus blijft uit, omdat er discussie is over methodologische aspecten.

• Er zijn zeldzame ziektes waarbij het moeilijk is om een grote groep patiënten te vinden.

• Er zijn langdurige ziektes waarbij je pas na tientallen jaren erachter komt wat de uitslag is.

• Ethische bezwaren

• Klinische praktijk heeft werkwijze al aangenomen waardoor RCT niet meer haalbaar is.

RCT: zo min mogelijk bias

Een bias is een systematische fout:

• Selectie bias: dit voorkom je door te randomiseren

• Informatie bias: dit voorkom je door te blinderen (double blind bij voorkeur)

• Confounding: dit voorkom je door te randomiseren

College 3 - Koorts bij kinderen

Protocol = plan van aanpak

Context = omgeving. Bepalend voor de beslissingen die je uiteindelijk maakt.

Leerdoelen van dit college

• Klinisch redeneren

• DD kinderen met koorts

• Bij kinderen met koorts wordt alleen actie ondernomen indien nodig, maar vaker wordt afgewacht. Daarom is het van groot belang om de alarmsymptomen heel goed te kennen!

Casus

Jongetje, 4 jaar. 8 dagen geleden is 112 gebeld door zijn ouders en werd het jongetje afgevoerd naar de eerste hulp. Hij werd namelijk uit het niets volledig suf, dreigde weg te vallen en zijn lichaamstemperatuur steeg zeer snel. Op de SEH ging het snel weer beter en ging hij weer naar huis. De week daarna ging zijn temperatuur op en neer en was hij wisselend suf. Op een gegeven moment heeft hij 2 uur non stop gehuild. Ook vertelde zijn moeder dat hij moest hoesten met helder slijm.

Temperatuurmeting

De temperatuur wordt het best gemeten rectaal. Deze plek is het meest betrouwbaar, voornamelijk bij baby’s van jonger dan 3 maanden. In je oor temperatuur meten heeft een lage sensitiviteit (47%) dus het kan snel voorkomen dat je het trommelvlies niet goed bereikt en dat je de koorts mist.

Ook is de inschatting van ouders zeer waardevol.

Koorts

Koorts is een verhoging van het setpoint in de hypothalamus en is een goede reactie op een virale infectie. Koorts zelf is echter niet gevaarlijk! Je hebt koorts nodig. De gevolgen van koorts zijn echter wel gevaarlijk: dehydratie en koortsconvulsies. Voornamelijk bij kinderen is dit gevaarlijk.

Koortsconvulsie

Hierop heb je meer kans als de temperatuur heel snel stijgt of daalt. Je hebt dan een tonisch clonisch consult: eerst overstrekken en dan juist weer krampen. Je lichaam verstijft als gevolg van sterke spiersamentrekkingen (de ‘tonische fase’). Je verliest je bewustzijn en valt. De spieren van je borst trekken samen en drukken met kracht de lucht uit je longen, meestal met een grom. Je kaakspieren verstrakken en mogelijk bijt je op je tong. Ook loopt er speeksel uit je mond en als je blaasspieren samentrekken zul je ook je plas laten lopen. Deze stijve, tonische fase gaat snel over in de 'clonische fase’, waarbij je lichaam schokt en stuiptrekkingen laat zien. Op dat moment zullen de spieren afwisselend samentrekken en weer ontspannen. Je hele lichaam begint te schudden. Dat duurt een paar seconden tot een paar minuten. Nadat de aanval voorbij is, kom  je weer langzaam bij bewustzijn. Na een aanval zul je hoofdpijn hebben en willen gaan slapen. Het is belangrijk om ouders in te lichten hoe ze met het kind om moeten gaan als het nog eens voorkomt.

Een koortsconvulsie komt meestal tussen 6 maanden en 2 jaar voor, vooral bij (snel) oplopende koorts. Koorts zelf heeft geen schadelijk effect op het centrale zenuwstelsel, maar een meningitis wel! Altijd moet worden beoordeeld of er sprake is van een (ernstige) infectie van het CZS. Je moet dus altijd een kind met een koortsconvulsie zien.

Een atypische koortsstuip komt voor bij kinderen jonger dan 3 maanden. Er is sprake van focale trekkingen die langer dan 15 min aanhouden. Er kan een recidief optreden tijdens dezelfde koortsepisode.

Dehydratie

Dit is iets waarmee ouders zelf komen. Zeker als er sprake is van hoge koorts, braken en diarree of verminderde intake, ligt dehydratie snel op de loer. Dit wordt bevorderd door het relatief grote lichaamsoppervlakte van jonge kinderen. Kinderen willen dan niet drinken en dit is dan vaak erg moeilijk.

Signalen dehydratie: gewichtsverlies (>5%), minder plasluiers, minder kwijlen, huilen zonder tranen, droge mond, minder capillaire refill (meet je op het sternum bij een kind), ogen, fontanel, huid (verminderde turgor; je trekt de huid op en dit blijft dan rechtop staan door te weinig vocht), sufheid, slijmvliezen.

Terug naar de casus

Wat is de DD bij de klachten van het jongetje?

• Virale bronchitis

• Verkoudheid (virale bovenste luchtweginfectie); snotterig, beetje keelpijn, verkouden

• Pneumonie (de duur kan komen en er is wel slijm, maar deze ziet er wel normaal uit en bovendien is hij slechts matig ziek).

• Meningitis

• Gastro-enteritis

DD sheet:

• Virale infectieziekten

• Bacteriële infectieziekten

• Niet-infectieus

• Koorts, etc.

Otitis media komt twee keer voor in de tabel: het is soms viraal, maar bijna altijd bacterieel. Dit is een middenoorontsteking die vaak opkomt na een virale oorinfectie maar de infectie zelf is bacterieel. Dit komt omdat de buis van Eustachius nog smal is en dan komt er snel een verstopping en dus een ontsteking.

Na een vaccinatie komt vaak voor dat er koorts aanwezig is, maar deze kinderen zien we niet vaak in de huisartspraktijk.

DD bij deze patiënt:

• Otitis media

• Bronchitis

• Pneumonie

• Tonsilitis

• Virale bovenste luchtweginfectie

• Virusziekte

• Meningitis

Virale oorzaken komen er in voor, maar staan wat lager, gezien de ziekteduur. Een virale infectie duurt slechts een paar dagen en bij deze patiënt was het langer. Een menigitis komt niet vaak voor, maar is bij kinderen zeer gevaarlijk en staat dus vrijwel altijd in de DD.

Uiterlijke kenmerken patiënt

De patiënt is niet een gewoon jongetje van 4 jaar. Zijn ogen staan wat wijd uit elkaar. Er is waarschijnlijk sprake van een syndroom. Het is niet een veelvoorkomend syndroom, maar het gaat om een unieke genetische afwijking. Hij heeft een Sotus-achtig syndroom. Hij heeft een Chiari I malformatie, waarbij een deel van het cerebellum naar beneden uitzakt waardoor verdrukking van de hersenstam. Ook de tonsillen komen onder druk te staan door de Chiari malformatie van deze patiënt. Hiervoor is een drain geplaats die van zijn hoofd naar de buikholte loopt. Deze voert het vocht af wat hij heeft door een waterhoofd (hydrocephalus).

Symptomen Chiari malformatie

Deze malformatie zorgt er voor dat hij zich snel verslikt (aspiratie), hij snel hees is (pseudocroep!) en bij liggen heel onrustig is (waarschijnlijk door pijn). Ook is er sprake van een nystagmus, sunset fenomeen (alleen bovenste helft iris zichtbaar: een teken van verhoogde druk) en opisthotonus (lichaam ligt naar achteren in een boog gekromd met hoofd in de nek). Aan deze symptomen kun je overlijden, omdat je acuut kan stikken.

De patiënt heeft een ernstige ontwikkelingsachterstand, zowel mentaal als motorisch. Hij heeft astmatische neiging. Bij liggen vertoont hij heel veel onrust. Hij wordt vroeg huilend wakker want hij heeft schijnbaar pijn in het gebied in zijn nek. Er is geprobeerd te opereren aan de Chiari malformatie, maar het gebeurde elke keer opnieuw. Er is uiteindelijk geconstateerd dat er niet meer geopereerd kan worden aan deze aandoening, waardoor uiteindelijk de hersenstam helemaal ingeklempt zal worden en hij zal overlijden.

Er was in de jaren daarna een progressieve slijtage van de hersenstam. Hierna kreeg hij dus steeds meer last van bovenstaande klachten.

Vervolg anamnese

Wat voor vragen zou je aan de moeder of huisarts willen stellen?

• Geeft hij pijn aan?

• Gaat hij motorisch achteruit?

• Is er sprake van nekstijfheid? Is zijn hoofdje nog normaal beweeglijk? Kan hij zijn kin op zijn borst leggen?

Lichamelijk onderzoek

• Patiënt was niet erg ziek, wel huilerig, maar alsnog vrolijk. Hij was verkouden en verzette zich tegen een onderzoek. Dit is een gunstig teken dat een kind zich verzet! Dit gebeurt namelijk niet bij hele zieke kinderen, want deze hebben hier de energie niet voor.

• Zijn trommelvlies was een beetje rood.

• Bij zijn longen was links minder ademgeruis dan rechts, maar geen crepitaties, ronchiën, etc.

• Keel liet hij niet onderzoeken. Dit is een goed teken.

• Binnenzijde van zijn lippen waren vurig rood.

• Geen tekenen van meningeale prikkeling.

Alarmsignalen

• <1 maand

• ernstig ziek: suf, ontroostbaar huilen, niet drinken

• snelle achteruitgang

• ernstige begeleidende symptomen

• niet wegdrukbare rode vlekjes

• versnelde ademhaling/kreunen

• veranderde huidskleur (blauw/bleek)

Wanneer moet je het kind op dezelfde dag nog zien?

Bij de volgende kenmerken beoordeel je het kind dezelfde dag nog:

• leeftijd 1-3 maanden;

• verminderde weerstand of relevante comorbiditeit;

• langer dan drie dagen bestaande koorts of opnieuw oplopende koorts na een aantal koortsvrije dagen;

• onvoldoende indruk van de ernst van het ziektebeeld (!); dus als je via de telefoon niet een goede inschatting kan maken

• een telefoongesprek met een geïrriteerde of agressieve sfeer;

• communicatieproblemen of een verschil van inzicht met de ouders;

• persisterende ongerustheid bij de ouders (!).

In alle andere gevallen kan volstaan worden met een consult op een later moment of een zelfzorgadvies.

Alarmsymptomen

• ernstig ziek zijn

• aanhoudend braken

• suf, slecht wekbaar

• apathisch, angstig

• afwijkend huilgedrag (voortdurend, kreunen)

• afwijkende huidskleur (bleek, cyanose)

• petechiën: kleine puntbloedinkjes door schade aan de bloedvaten en dit is het gevolg van een ernstige ziekte, zoals sepsis of meningeale ziekte. Als je er een glas tegenaan houdt gaan de vlekjes niet weg. Dit is reden voor ziekenhuisopname. Je moet het hele lichaam onderzoeken want soms zitten de plekjes op lager gelegen delen.

• meningeale prikkeling: nekstijfheid (kin op de borst is zeer onbetrouwbaar want dit is soms nog normaal), teken van Brudzinski, teken van Kernig, Vincent-test, luierpijn (pijnlijk bij het verwisselen van de luier, dus benen omhoog, etc.)

• tachypneu/hulpademhalingsspieren

Bij kinderen onder de 5 jaar zie je veel virale pneumonieën waarvoor je dus geen antibiotica hoeft te geven.

Aanvullende diagnostiek

• Urinekweek; dit is een belangrijke, omdat hij al 8 dagen koorts heeft en ziek is en er geen aanknopingspunten zijn voor andere aandoeningen. Bij kinderen verloopt een UWI vaak erg asymptomatisch en daarom doe je bij kinderen vrij snel een urineonderzoek.

• Bloedonderzoek

Conclusie casus

Bij dit jongetje gaat het om een pneumonie bij waarschijnlijk een virale bovenste luchtweginfectie. Er zijn episoden van acute sufheid en snel oplopende koorts. Er is sprake van hersenstamproblematiek, koortsconvulsies en dysfunctie van de VP drain.

College 4 - Diagnostiek, prevalentie en incidentie

Wat is construct validiteit?

Gaat over het construct dat je wilt meten. Je wilt iets meten wat niet fysiek zichtbaar is, bijv. depressie of intelligentie. Je moet nadenken wat dit construct allemaal inhoudt. Bij depressie is dit bijv.: je bent moe, somber, geen initiatief. Dus construct validiteit gaat erover in hoeverre jouw meetintrument, in dit geval vaak een schaal, al die aspecten van het construct depressie meet.

Validiteit = meet je wat je wilt meten?

Als arts moet je weten welke diagnostische test je moet kiezen om te er achter te komen wat de patiënt heeft, bijv. anamese , lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, enz. Het zijn allemaal verschillende metingen, die allemaal verschillende meetniveau’s hebben: de een heeft categorieën, de ander is continu, enz.). Uiteindelijk worden ze allen gereduceerd tot dichotoom, want klinische besluiten zijn altijd dichotoom: is de patiënt wel of niet ziek, moet ik wel of niet behandelen.

Dus in de spreekkamer zijn de variabelen voornamelijk dichotoom.

Geen enkele test en meting die wordt gedaan is perfect. Omdat bijv. geen enkele schaal kan alle aspecten van het construct depressie meten. Ook kunnen de klachten van de patiënt een atypisch beloop hebben, bijv. bij vrouwen uiten hartklachten anders dan bij mannen. Ook kan er variatie zijn in de bloeddruk (los of dit nou door ziekte komt), bijv. door witte jassen hypertensie. Er kan ook een fout zitten in het laboratorium (doordat de ijkwaarden niet goed zijn), bijv. als ineens iedereen een te laag vit. B12 heeft. Ten slotte heb je natuurlijk ook nog de normale variatie in aanleg, bijv. de ene heeft nou eenmaal een lagere bloeddruk dan de ander.

Kortom informatie over de accuratesse van het test resultaat (dus hoe goed doet de test wat hij moet doen) is essentieel voor je functioneren als arts!

Accuratesse van de test

Dit kan je weergeven in een 2x2 tabel. Zie de sheets.

De sensitiviteit is de proportie van alle zieke die je ook daadwerkelijk ziek test. (a/a+c)
De specificiteit is de proportie van alle niet zieke mensen die je ook daadwerkelijk niet ziek test. (b/b+d)

Hoe hoger de sensitiviteit wordt, hoe lager de specificiteit (en andersom).

Voorbeeld

Stel de afkapwaarde voor dementie wordt verlaagd, dus mensen moeten het heel slecht doen voordat ze de diagnose dementie krijgen. Je ziet dat dan de sensitiviteit dramatisch naar beneden gaat. De specificiteit is juist heel hoog geworden.

Bij een hoge specificiteit zijn bijna geen vals positieven (cel b). Dus een hoge specificiteit kan gebruikt worden om de ziekte te bevestigen (‘rule in’). Als iemand afwijkend scoort, dan weet je zeker dat hij ook echt ziek. Het meest informatief is daarom iemand die toch afwijkend scoort, want dan weet je ook zeker dat hij ziek is.

Stel we doen het andersom; de afkapwaarde voor dementie wordt verhoogd, dus zodra iemand ook maar een beetje tekenen vertoont van dementie, dan krijgt iemand de diagnose. Je zal zien dat je alle dementen pakt, dus iedereen die de ziekte heeft die scoort zo slecht. De sensitiviteit wordt heel hoog. Ook mensen die niet ziek zijn vergissen zich wel een keertje, dus de specificiteit gaat naar beneden. Bij een hoge sensitiviteit zijn er bijna geen vals negatieven (cel c). Dus een hoge sensitiviteit kan gebruikt worden om de ziekte uit te sluiten (rule out). Want als iemand niet afwijkend scoort, dan is iemand ook echt niet ziek. Dus het meest informatief bij een sensitieve test is iemand die toch niet afwijkend scoort, want dan is het ook echt altijd een gezond iemand.

Receiver operator characteristic curve (= ROC-curve)

Deze curve geeft alle optimale combinaties van sensitiviteit en specificiteit aan. Op de y staat de sensitiviteit en op de x staat 1 – specificiteit. Als de sensitiviteit 95 is zie je dat de specificiteit naar beneden gaat. De optimale afkap (cut-off point) zit in de linker bovenhoek, waar hij een knik maakt. De manier om de overall accuratesse aan te geven van de test is door middel van de area onder de curve (AUC) te bepalen. Als het oppervlak 1 is, is het een perfecte diagnostische test.

Sensitiviteit en specificiteit

Wanneer kies je voor een test met een hoge sensitiviteit, en wanneer voor een test met een hoge specificiteit? Dit hangt af van jouw klinische vraag (setting).

Hoge sensitiviteit kies je als er hoge kosten zitten aan het missen van patiënten, bijvoorbeeld bij screenen. Er wordt laagdrempelig doorverwezen voor verdere diagnostiek. Kortom een hoge sensitiviteit is van belang als je een diagnose niet mag missen!

Een hoge specificiteit wordt gekozen als er hoge kosten zitten aan een onterechte diagnose. Je wilt heel zeker weten dat iemand het heeft (bijvoorbeeld door gevaarlijke bijwerkingen medicatie of afbreukrisico). In de tertiaire diagnostiek is de diagnostiek voornamelijk specifiek.

Dus als je begint met screenen kies je voor een test met een hoge sensitiviteit, maar op het moment dat je steeds verder gaat in het onderzoek wordt het steeds specifieker.

Voorspellende waarde

Als dokter wil je weten wat de waarde van het testresultaat is voor de patiënt. Ook wil je weten hoe waarschijnlijk het is dat de patiënt de ziekte niet heeft. Je wil dus de voorspellende waarde van de test kennen. De voorspellende waarde bereken je ook vanuit de tabel, maar je bekijkt hem nu andersom.

De positieve voorspellende waarde is van alle mensen met een positieve testers de proportie die ook daadwerkelijk ziek is.

De negatieve voorspellende waarde is van alle mensen met een negatieve testers de proportie die ook daadwerkelijk niet ziek is.

De positieve en negatieve voorspellende waarden zijn afhankelijk van de prevalentie en afhankelijk van de setting. Dus je moet je realiseren: hoe groot is de kans op ziekte (bijv. in een bepaalde huisartsenpraktijk), met andere woorden; wat is de prevalentie? De prevalentie geeft je dus de voorafkans op de ziekte, en de positief voorspellende waarde geeft je de achterafkans.

De sensitiviteit en specificiteit zijn niet afhankelijk van de prevalentie.

Likelihoodratio (LR)

De LR is de waarschijnlijkheid dat je een bepaald test resultaat vindt bij zieken ten opzichte van niet zieken. De LR is gebaseerd op odds, en niet op kansen!

Voorbeeld: 5 ballen in een bak (1 geel, 4 blauw). De kans dat je de gele bal pakt is 1/5 dus 20%. De odds is 1:4 (= kans op succes vs. kans op failure).

Waarom deze LR? Wat zijn de voordelen? Het is een goede manier om de sensitiviteit en de specificiteit samen te vatten. Ook is het toepasbaar om de achterafkans af te leiden. Ook heeft de LR het voordeel dat je er met verschillende afkapwaarden mee uit de voeten kunt.

De LR is een ratio. Een ratio betekent deelsom of verhouding. Een risk ratio is een deelsom van 2 risico’s. De odds ratio is een deelsom van twee oddsen. De LR ratio is de deelsom van twee likelihoods (twee waarschijnlijkheden).

Positieve likelihood ratio (LR+): hoe vaak vergroot een positieve test de kans op ziekte. Dit is de verhouding tussen tussen alle zieken met een positief testresultaat, en alle niet zieken met een positief testresultaat. Dit is eigenlijk hetzelfde als: sensitiviteit/(1-specificiteit).

Negatieve likelihood ratio (LR-): hoe vaak vergroot een negatieve test de kans op niet ziek zijn. Dit is de verhouding tussen alle zieken met een negatief testresultaat, en alle niet zieken met een negatief testresultaat. Dit is eigenlijk hetzelfde als: (1-sensitiviteit)/specificiteit.

De LR+ moet zo hoog mogelijk zijn, ver weg van de 1. De LR- moet zo laag mogelijk zijn, zo laag mogelijk onder de 1.

Van odds naar kans

Iemand met afwijkende MMSE heeft 4,5 kansen op ziekte ten opzichte van 1 kans op niet ziekte.

De vuistregel:

Een LR+ van 2 geeft een 15% verhoogde kans op ziekte.

Een LR+ van 5 geeft een 30% verhoogde kans op ziekte

Een LR+ van 10 geeft een 45% verhoogde kans op ziekte.

Een LR- van 0,5 geeft 15% minder kans op ziekte bij normale test.

Een LR- van 0,2 geeft 30% lagere kans op ziekte bij een normale test.

Een LR- van 0,1 geeft een 45% lagere kans op ziekte bij een normale test.

Accuratesse test

Net als bij ieder onderzoek is de generaliseerbaarheid afhankelijk van kenmerken van de sample. Is de sample representatief voor de hele populatie? Bij diagnostisch onderzoek is

Spectrum bias houdt in dat een nieuwe diagnostische test wordt onderzocht bij hele zieke patiënten en bij hele gezonde mensen. Maar dit is natuurlijk niet representatief van de werkelijke populatie waar iedereen altijd een beetje ziek is en een beetje niet ziek. Dus voor het onderzoek is iets heel extreems in het spectrum gekozen, terwijl je in de praktijk veel minder extreme patiënten hebt.

Hoe vaak kom de ziekte voor?

Hoe vaak komt een ziekte eigenlijk voor? Alle onderzoeken naar ziekte beginnen met tellen. De frequentie die beïnvloedt de waarde van je test, want deze frequentie kan verschillen per setting.

Er zijn 2 maten voor frequentie:

• De prevalentie is de proportie van mensen met de ziekte op een bepaald moment in de tijd.

• De incidentie is de proportie van mensen die de ziekte ontwikkelen in een bepaalde tijdsspanne (en dus eerst ziekte vrij waren).

Figuur 4.1

De prevalentie in 2002 is 4/100 (er zijn 4 strepen), deze mensen hadden de ziekte al op het moment dat we gingen meten (want alleen streepjes, geen bolletjes). Op het moment dat het 2003 wordt zijn dit er 5. Aan het begin van 2004 zijn het er 7. De incidentie zijn de nieuwe ziekte gevallen, de bolletjes in de figuur, dus in 2002 zijn er 5 nieuwe ziektegevallen.

Je krijgt een ziekte over het algemeen 1 keer. Dus de mensen die in 2002 de ziekte al hebben lopen niet het risico om de ziekte te krijgen. De incidentie is dan 5/96.

In 2003 is de incidentie 6/(96-5) = 6/91. De noemer van de incidentie zijn de mensen ‘at risk’. Die moeten de ziekte nog kunnen krijgen, en moeten de ziekte nog niet gehad hebben.

De 3 jaars incidentie: 16 gevallen van de 96. Met de incidentie-dichtheid kan je de incidentie per jaar berekenen. Dit wordt gebruikt als je bij allemaal patiënten verschillende informatie hebt over de follow up. Dus de incidentie-dichtheid is vooral bij een variabele duur van follow-up heel nuttig.

Prevalentie vs. incidentie

Wanneer gebruik je prevalentie en wanneer incidentie?

Prevalentie = totaal aantal ziekte ten opzichte van de hele groep. Dit is cross-sectioneel, want je kijkt hier op één punt of periode in de tijd naar (puntprevalentie of periodeprevalentie).

Incidentie = aantal nieuwe zieken ten opzichte van de mensen at risk (ziektevrij, maar kunnen ziekte nog ontwikkelen). Dit wordt met een longitudinaal onderzoek onderzocht (bijv. cohortstudie), want je begint op een moment dat niemand de ziekte nog heeft, maar iedereen het kan krijgen.

De incidentie maal de ziekte duur is de prevalentie. Waarom is het belangrijk dat de ziekteduur hier mee te maken heeft? Omdat je veelvoorkomende, maar kortdurende ziektes hebt, bijvoorbeeld een voedselvergiftiging. Deze ziektes hebben een hele hoge incidentie maar een lage prevalentie (want bij de meeste mensen is het nog net niet begonnen of alweer over). Maar andersom; bij weinig voorkomende ziekten, bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, is er juist een lage incidentie maar als je het eenmaal hebt, dan houd je het je hele leven. Daarom is de prevalentie relatief hoog.

Wanneer zijn prevalentiestudies nuttig? Als je informatie over diverse klinische settings wil hebben, bijv. hoe vaak komt een ziekte in een bepaalde setting voor. Daarnaast gaat diagnostisch onderzoek altijd over prevalentieonderzoek.

College 5 – Oor

Van klacht naar diagnose:

- Anamnese

- Onderzoek KNO

- Aanvullend onderzoek

Met al deze informatie wordt de klacht geobjectiveerd en een diagnose gesteld.

Typische klachten van het oor (otologie):

1 loopoor (otorrhoe)

2 oorpijn (otalgie)

3 slechthorendheid (hypoacusis)

4 gerichte duizeligheid (vertigo)

5 oorsuizen (tinnitus)

Patiënt: M. (meisje) 3 jaar komt samen met haar grootmoeder op het spreekuur met pijn in haar oren (dit wordt duidelijk doordat ze naar haar oren pakt). Ze heeft koorts, namelijk 38,8 graden.

M. hoort slechter. Het oor loopt niet. Kortom, ze heeft otalgie, slechthorendheid en geen otorrhoe. M. is verkouden, drinkt goed en is niet benauwd. Er komt allergie voor in de familie.

Onderzoek KNO:

Met een otoscoop wordt de uitwendige gehoorgang bekeken (hier zijn haartjes zichtbaar), aan het einde van de gehoorgang is het trommelvlies zichtbaar. Achter het trommelvlies liggen de gehoorbeentjes. De stapes ligt op het ovale venster. In het binnenoor (de cochlea) zitten de haarcellen. Het trommelvlies wordt ingedeeld in verschillende kwadranten; achter-boven zitten de gehoorbeentjes. Een intact trommelvlies is grijs en doorschijnend.

Het trommelvlies van M. was rood en stond bol. Dit wordt ook wel een bomberend trommelvlies genoemd. Zo’n trommelvlies is typisch voor een otitis media acuta.

Ezelsbruggetje voor een diagnose: (MIDNIT)

M metabolisch (niet waarschijnlijk)

I infectie

D degeneratief (kind is 3 jaar)

N neoplasma

I immunologisch (sinds een aantal dagen niet waarschijnlijk)

T trauma

Naar een trauma moet gevraagd worden in de anamnese.

M heeft waarschijnlijk een OMA, een otitis externa is ook mogelijk. Kinderen hebben veel vaker een OMA dan een otitis externa.

Aanvullend onderzoek:

• Functie testen (de stemvorkproef kan gedaan worden om te bekijken of het gehoor intact is)

• Klachten objectiveren (bloedonderzoek)

• Verwekker bepalen (kweek nemen)

• Visualiseren (CT scan/ röntgen/ MRI)

• Intercollegiaal consult

Gehoortesten (Rinne en Weber)

Bij een OMA is een gehoortest niet direct geïndiceerd. Het tympanogram zal vlak zijn. Er kan bij onderzoek onderscheid gemaakt worden tussen geleidingsverlies en perceptieverlies.

Toonaudiogram

Rinne negatief; de bovenste lijn meet de functie van de cochlea. Als de twee lijnen uit elkaar gaan is er sprake van een geleidingsverlies. Bij een otitis externa kan het geluid niet naar de cochlea hoewel deze wel intact is. Het toonaudiogram bij een OMA en een otitis externa is hetzelfde.

Een tympanogram geeft de trilling van het trommelvlies weer. Bij een OMA is het tympanogram vlak.

Labonderzoek

Niet nodig bij een OMA bij een kind van 3 jaar. Als de OMA chronisch is of de antibiotica niet werkt kan er wel lab onderzoek worden gedaan; er kan dan onderscheid gemaakt worden tussen een bacteriële of virale infectie. Infectie parameters: CRP (groene dop) en leuko’s (paarse dop)

Beeldvorming:

Schuller: een röntgenfoto van het oor. Er is weinig op zichtbaar, wordt niet meer gemaakt.

CT: (wit is bot, grijs zijn wekedelen) Het mastoid is erg grijs (rechts), dit pas bij een OMA.

Een scan is niet nodig bij een normale OMA zonder complicaties.

De KNO arts moet een kinderarts raadplegen als er meer aan de hand is dan alleen een OMA (bijvoorbeeld een meningitis).

DIAGNOSE: OTITIS MEDIA ACUTA

M. heeft geen complicaties of risicofactoren.

Therapieopties OMA:

1 niks doen – wait and see

2 symptomatisch (paracetamol en pijnstillers)

3 causaal

• Conservatief (medicamenteus)

• Chirurgisch

Kinderen met OMA worden doorgestuurd naar de KNO arts om de volgende redenen:

• Recidiverende OMA

• Overweging chirurgische ingreep

Als een patiënt alleen met slechthorendheid (hypoacusis) komt wat is dan de DD?:

• OME: otitis media met effusie: veel voorkomend bij kinderen. Er zit vocht achter het trommelvlies. Er is een intact trommelvlies te zien, soms wat ingetrokken en dof. Op het audiogram is geleidingsverlies te zien. Bij OM met effusie wordt een snee gemaakt en het vocht afgezogen. Het gat geneest binnen enkele dagen.

• Cholesteatoom: een laagsgewijs opgebouwde massa van keratine, afkomstig van huidepitheel van het trommelvlies. Bij de otoscopie zie je retractie, witte velletjes en foetide otorrhoe. Op het audiogram zie je geleidingsverlies.

• Cerumenprop (nauwelijks voorkomend bij kleine kinderen; achter de prop kan een ontsteking ontstaan)

• Gehoorgangatresie

• Perceptieve slechthorendheid

College 6 – sinus

Rhinologie gaat over alles wat met de neus te maken heeft (de neus en de neusbijholten).

Typische neusklachten (rhinologie):

1 neuspassageklachten (obstructie)

2 pijn/ drukklachten (aangezicht)

3 rhinorrhoe (anterieur/posterieur)

4 epistaxis (bloedneus)

5 hypnosmie en anosmie (reukstoornis)

Van klacht naar diagnose:

• Anamnese

• Onderzoek KNO

• Aanvullend onderzoek

• Klachten objectiveren

• Diagnose

• Therapie

Patiënt: D. (jongen) 9 jaar. D. heef een gezwollen oog en komt naar de EHBO. ’s Ochtends was er een minimale zwelling te zien, ’s avonds een duidelijke toename van de zwelling van het linker oog.

Het doet pijn, ademen door de neus lukt links minder goed, de neus loopt, er zijn geen bloedneuzen geweest en hij ruikt minder.

Dus: aangezichtspijn, neuspassageklachten, rhinorrhoe, geen epistaxis, minder reuk en een gezwollen oog. D voelt zich moe en hij heeft koorts (sinds een week). D. is nog niet langs de huisarts geweest, slikt wel paracetamol tegen de pijn.

Anatomie sinus paranasales (neusbijholten):

• Sinus frontalis (boven de orbita)

• Sinus maxillaris (onder de orbita)

• Sinus sphenoid

• Sinus ethmoid (luchthoudende cellen bekleed met slijmvlies)

Ontwikkeling sinussen:

Als je geboren wordt moet de sinussen zich nog ontwikkelen tot het 12e levensjaar. De sinussen die er zijn, zijn zeer klein. Alle neusbijholten draineren via cavum nasi.

Onderzoek KNO:

• Rhinoscopia (met een speculum in de neus kijken)

• Endoscopie neus

MIDNIT (DIFFERENTIAAL DIAGNOSE):

M metabolisch (niet waarschijnlijk)

I infectie

D degeneratief (kind is 9 jaar, niet waarschijnlijk)

N neoplasma

I immunologisch (niet waarschijnlijk)

T trauma (niets aangegeven)

Aanvullend onderzoek:

• Functie testen

• Klachten objectiveren (bloedonderzoek)

• Verwekker bepalen (kweek nemen)

• Visualiseren (CT scan/ röntgen/ MRI)

• Intercollegiaal consult

Er is beeldvormend onderzoek nodig, er wordt een CT scan gemaakt. De begrenzingen van de neusbijholten zijn benig, deze moeten bekeken worden voor een operatie. Een MRI geeft de weke delen weer, de benige begrenzingen zijn niet goed zichtbaar.

De CT scans:

A: er zijn luchthoudende ethmoid cellen te zien. Deze foto past niet bij de patiënt.

B: een oog staat meer naar voren dan het andere oog, dit beeld past bij een ontstoken traangang.

C: midden in de neus is het zwart (luchthoudend). In de orbita is een mogelijke tumor te zien.

D: deze scan past bij de patiënt; er zijn verschillen tussen beide orbita te zien.

Nervus trigeminus: verzorgt het gezicht sensibel

-V1 ramus opthalmicus (nervus supraorbitalis)

-V2 ramus maxillaris (nervus infraorbitalis)

-V3 ramus mandibularis (nervus mentalis)

De oogarts bepaald de visus, de beweging van het oog, of het probleem in de oogkas zit of er buiten en de stand van het oog. De traanzak of traanklier kunnen beide ontstoken zijn. Belangrijk is om visusdaling vast te stellen. De visus wordt bepaald met een letterkaart, één van de ogen wordt afgeplakt, en van het andere oog wordt de visus bepaald. Als de visus is gedaald, is het oog ‘bedreigd’. Directe verwijzing naar de KNO arts is dan vereist.

DIAGNOSE: ACUTE SINUSITIS LINKS MET ABCES ORBITA

Therapieopties:

1 niks doen – wait and see

2 symptomatisch (paracetamol en pijnstillers)

3 causaal

• Conservatief (medicamenteus)

• Chirurgisch

Medicamenteuze therapie:

Antibioticum iv- augmentin

Locaal – xylometazoline (NaCl 0,9%)

Casus: de patiënt (D) is chirurgisch behandeld.

College 7 – wetenschapsfilosofie

Wat is wetenschapsfilosofie?

Kritisch onderzoek doen naar de begrippen, uitgangspunten, methoden en resultaten van de wetenschap. Dit is relevant omdat je als academicus kritisch mee moet denken over de kennis die je toepast. Bovendien voer je evidence based medicine uit.

EBM: wat is dat?

Dit is het integreren van individuele klinische expertise, wetenschappelijk bewijs op basis van van onderzoek, voorkeuren van patiënten, welke onderliggen opvattingen liggen er nu achter de wetenschappelijke onderzoeken?

Er zijn 2 dominante perspectieven in de wetenschapsfilosofie die fundamenteel zijn voor de manier waarop we wetenschappelijk onderzoek doen.

• Het standaardbeeld van de wetenschap: logisch positivisme

• Karl Popper’s kritiek: falsificationisme

Logisch positivisme

In de jaren ’20 ontstaan in Wenen door Rudolf Carnap. Zij vonden de manier waarop wetenschap tot dan toe werd bedreven niet genoeg wetenschappelijk was. Ze vonden dat er een nieuwe methode moest komen. Ze wilden hiermee de zin van de onzin onderscheiden. Ze vonden het heel belangrijk dat er niet alleen werd getheoretiseerd werd over mogelijke oorzaken, maar dat er feiten op tafel kwamen. Iets is alleen wetenschap als het door feiten geverifieerd kan worden.

Ze kennen twee uitgangspunten:

• We kunnen de werkelijkheid ennen zoals deze is, als we maar uitgaan van de feiten en de juiste methode van onderzoek gebruiken

• Wetenschap ontwikkelt zich lineair; stukje bij beetje ontwikkelt wetenschappelijke kennis.

Hoe ziet logisch positivisme/logisch empirisme eruit?

Deze bestaat uit twee elementen:

• Inductie: empirisiche ervaring (observatie)

Het is de bedoeling dat je eerst begint met observeren. Je gaat data en feiten verzamelen en deze bekijken. Op basis hiervan ga je op zoek naar opvallendheden, patronen en dergelijke. Hiermee kom je tot een bepaalde hypothese.

• Deductie: puur door logisch redeneren kan je stellingen maken die weerlegbaar zijn (op basis van observatie).

Door een combinatie van inductie en deductie kan je een hypothese (die je hebt gemaakt op basis van observaties) aannemen of weerleggen.

Het verificatieprincipe zegt dat een uitspraak wetenschappelijk en waar is als dit via feiten bevestigd wordt die eerst inductie hebben ondergaan en toen deductie.

Het hypothetisch deductieve model is dus het belangrijkste model in de wetenschap. Drie stappen:

Stap 1: hypothese op grond van waarnemingen (algemene wet of uitspraak)
Stap 2: deductie (afleiding) van een empirisch meetbare consequentie van de hypothese
Stap 3: A: Wordt deze consequentie vastgesteld? Hypothese wordt geverifieerd (= waar bevonden).
B: Wordt deze consequentie niet gevonden? Hypothese wordt gefalsificeerd (=verworpen).

Echter je kan niet altijd alles 100% verifiëren met een bepaalde steekproef of toets. Je kan theoriëen en kennis steeds verder aanscherpen door middel van bijvoorbeeld vervolgonderzoek. Ze spreken dan over de empirische cyclus (!!). Je begint dus met inductie (hypothese opstellen) door middel van observatie (data verkrijgen), daarna volgt deductie (stellingen afleiden van de hypothese die je gaat aannemen of verwerpen), dan ga je dit toetsen (om te bepalen of je het gaat aannemen of verwerpen), wordt het geëvalueerd (vervolgonderzoek nodig?) en vervolgens wordt er weer eventueel opnieuw geobserveerd.

Karl Popper

Deze man heeft kritiek op bovenstaand standaard beeld van logisch positivisme van de wetenschap.

Hij zei: “wetenschap is per definitie feilbaar, omdat het in principe menselijk is.”. Het is menselijk om fouten te maken dus maken wetenschappers ook fouten.
Hij had twee stellingen:

• Het verificatieprincipe is onwetenschappelijk

• Waarnemingen zijn nooit objectief. We kunnen de wetenschappelijk niet precies kennen zoals deze is.

Hij zei:

• Het zoeken naar verificatie is dogmatisch (dichtgetikt), omdat je dan alleen oog hebt voor de feiten die in jouw voordeel zijn.

• Het verificatieprincipe is logisch en niet valide

Je bent dus alleen maar op zoek naar feiten die in jouw voordeel zijn en je bent niet genoeg kritisch bezig. Hij zei ook dat inductie (op basis van een beperkte verzameling van data) nooit definitief bewijs levert, omdat je nooit alle data kan verzamelen. Je weet het dus nooit 100% definitief zeker.

Hij zei ook dat je slechts 1 tegenvoorbeeld nodig hebt om aan te tonen dat een theorie niet klopt. Dit noemen we het falsificatieprincipe.

Hij vond dat echt kritische wetenschap altijd op zoek zou moeten zijn naar zijn eigen tegenvoorbeelden/weerleggen van je eigen hypothesen.

Samenvattend Popper’s falsificationisme; trial and error:

• Wetenschap levert alleen vermoedens en nooit absolute zekerheden.

• We moeten van onze fouten leren en we moeten steeds kennis blijven vergaren om te blijven verbeteren.

• We moeten richten op falsificatie in plaats van verificatie.

• Je moet dus een theorie zoeken die de kracht van falsificatie een tijdje kan weerstaan. We kunnen dus nooit ervan uit gaan dat een theorie voor altijd blijft bestaan. Een theorie geldt dus totdat het tegendeel bewezen is.

• Observaties zijn altijd theoriegeladen. Dit betekent dat door verschillende perspectieven/brillen die we op hebben om te kijken naar de werkelijkheid, we nooit echt objectief naar iets kunnen kijken. Dit komt onder andere ook door verschillende meetinstrumenten die we hebben, de cultuur waar we vandaan komen, het theoretisch perspectief wat je handhaaft. Dit zijn allemaal factoren die beïnvloeden hoe wij observaties interpreteren. Je kijkt dus altijd via een gekleurde bril naar de werkelijkheid. We kunnen de werkelijkheid dus niet objectief kennen en bias is nooit uitgesloten!

Is Popper’s uitspraak een kritiek op EBM?

• Een theorie moet bekritiseerbaar zijn op grond van de feiten. Dit is de nulhypothese van een RCT.

• Je bent op zoek naar een aanpak die werkt, en niet naar een onweerlegbare waarheid. Je blijft altijd kritisch kijken en klopt het altijd hoe wij over iets denken?

MAAR:

• Het doel van de epidemiologie is: met bepaalde methoden wil je systematische fouten uitsluiten, beperken van de invloed van toevalsfouten om tot valide resultaten te komen. Je probeert bias zo veel mogelijk uit te sluiten.

• Popper gaat verder en zegt dat je bias nooit kan uitsluiten.

• Popper zegt: “alle observaties zijn interpretaties. Als we iets observeren doen we dat altijd met de bril van onze opleiding”. Dus: we kijken naar een patiënt niet puur objectief, maar via de manieren die we hebben geleerd vanuit onze opleiding. De manier waarop de patiënt benaderen is al gekleurd door theorie.

Oorzaken

Waarom EBM?

Je vertrouwt niet op je eigen ervaring, omdat je zeker wilt weten dat het effect echt komt door de behandeling, je wilt dus iets weten over oorzaak en gevolg (=causaliteit). Causale/oorzakelijke relaties zijn belangrijk in EBM. Je wilt dus altijd wetenschappelijk toetsen om een causaliteit aan te tonen.

Wat is een oorzaak?

Een oorzaak van een ziekte is een gebeurtenis, toestand of eigenschap die voorafgaat aan de ziekte en zonder welke de ziekte niet zou zijn ontstaan. Het gaat vooraf in de tijd én heeft de ziekte tot gevolg.

Echter: als A voorafgaat aan B, kan het zijn dat je denkt dat A de oorzaak van B is. Dit is niet altijd het geval. Het kan namelijk zo zijn dat er nog een extra factor C is, een nevenverschijnsel.

In de geneeskunde zie je vaak dat oorzaken samengesteld zijn. Een oorzaak is dan niet voldoende om tot een volgende aandoening te leiden. Echter, een aantal factoren samen (gelijktijdig of achtereenvolgens), kunnen dan wel tot een ziekte leiden, dit noem je multifactorieel. Met andere woorden: ziekten hebben vaak deeloorzaken.

Ketens van deeloorzaken

Een ziekte ontstaat meestal niet door simpel oorzaak leidt tot gevolg. Er is zijn vaak ketens van oorzaken die elkaar opvolgen. Het is belangrijk om je dit te beseffen. Dit zijn niet allemaal dezelfde typen oorzaken, want deze kan je indelen in verschillende types die samen dus een multifactoriële oorzaak vormen:

• Predisponerende oorzaken: dit zijn de risicofactoren

• Luxeren/precipiterende oorzaken: dit zijn de uitlokkende factoren

• Ziekte onderhoudende factoren: dit zijn de factoren die het in stand houden.

Soorten oorzaken

Sommige oorzaken zijn noodzakelijk, terwijl ze niet voldoende zijn. Sommige zijn het ene of het andere en nog een andere zijn het allebei.

Bijvoorbeeld: HIV infectie is noodzakelijk om AIDS te krijgen, maar niet voldoende.
Of niet? dit is omdat sommige mensen met HIV zijn die nooit AIDS zullen ontwikkelen.

Sommige oorzaken zijn voldoende, maar niet noodzakelijk.

Bijvoorbeeld: een val van een balkon kan de oorzaak zijn van een beenbreuk, echter, je kan je been breken op nog vele andere manieren. Met andere woorden: er zijn nog andere oorzaken voor dezelfde aandoening.

Soms zijn oorzaken noodzakelijk én voldoende, dit is echter zeldzaam.
Bijvoorbeeld: Tay-Sachs disease, dit is een genmutatie die vooral voorkomt in de Joodse gemeenschap. Deze is noodzakelijk en voldoende voor een aandoening. Als je hiermee wordt geboren, ontwikkel je vrijwel altijd in de kinderleeftijd een zeer ernstige aandoening waaraan je overlijdt.

Conclusies

Wees bewust dat niet alles causaal is.

Maak onderscheid tussen verschillende oorzaken

Besef dat het in de geneeskunde vaak om (opeenvolgende) deeloorzaken gaat

Om EBM in de praktijk te brengen is een goed begrip van oorzaken noodzakelijk.

College 8 –toetsvragen

51 vragen MC vragen

15 vragen KR over het hele semester: zie blackboard voor onderwerpen

Leren: studieopdrachten (let op leerdoelen), grote onderwerpen (zoals epidemiologie, KNO, dermatologie, huisartsgeneeskunde).

Intention to treat

Het toepassen van een intention to treat analyse maakt het onderzoek resistent voor een bepaalde bias. Welke bias is dit?

1. Effectmodificatie

2. Gevoeligheidsbias

3. Herinneringsbias

4. Migratiebias

Je moet weten: wat het is en waarom het belangrijk is om dit toe te passen.

Drop out

Als je drop out’s krijgt, kan het zijn dat deze van een bepaalde categorie zijn. Als je gaat analyseren met deze (verkeerde) groepen, is er randomisatie opgetreden en krijg je confounding.

Cross over

Dit moet je niet accepteren, want de randomisatie bestaat dan niet meer. Dit is het idee van de intention to treat.

Het doel van de intention to treat/randomisatie is dat er geen confounding kan voorkomen.

Je moet heel goed begrijpen wat intention to treat is en waarom het zo belangrijk is op deze wijze te analyseren.

P-waarde

Een onderzoeker wil bepalen of er een causaal verband is tussen een determinant en een ziekte. Hij heeft daartoe een studie uitgevoerd binnen een grote steekproef die representatief is voor de gehele bevolking. De onderzoeker vindt een sterk effect van de determinant, en de studie heeft een zeer lage p-waarde. Wat draagt het meest bij aan de conclusie dat de relatie tussen de determinant en de ziekte een causale relatie betreft?

1. Is een sterk effect

2. Is in een grote steekproef vastgesteld

3. Heeft en zeer lage p-waarde

4. Is in een stekproef vastgesteld die representatief is voor de gehele bevolking,

Stel: p=0,65

De p-waarde betekent: de kans dat beide therapieën even effectief zijn 65% is/de kans dat het verschil berust op toeval is 65%/de kans dat de nulhypothese waar is is 65%.

Als je een steekproef hebt, heb je altijd een spreiding rondom het gemiddelde. Dit kan je het beste doen met een T-toets.

Als je een hele grote steekproef neemt, krijg je steeds meer waardes rondom het gemiddelde. Het gemiddelde blijft hetzelfde, maar relatief minder spreiding is en dus hoe kleiner de P is. Significantie zegt niets over relevantie.

Stel: p=0,05

De kans is 5% dat beide therapieën even effectief zijn (dus: ze zijn waarschijnlijk anders), 5% is ook de kans dat de nulhypothese waar is en de dat de kans 5% is dat het verschil berust op toeval.

Onthoud!

P-waarde zegt niets over causaliteit, maar alleen over de kans van verschil. De p-waarde zegt niks over de oorzaak. Bij een hele grote steekproef is de p-waarde al snel significant. Een p-waarde is de kans dat de nulhypothese waar is. In andere woorden: de kans dat het gevonden resultaat berust op toeval.

Meetniveau

Onder welk meetniveau valt het geslacht (man/vrouw) van patiënten?

1. Data op nominaal meetniveau

2. Data op ordinaal meetniveau

3. Continue data op interval meetniveau

4. Discrete data op interval meetniveau

Categoriaal is een overkoepelende term:

• nominaal

• ordinaal

• dichotoom

Continu:

• discreet (in stapjes; gehele getallen) of continu

• interval (graden celcius, want heeft geen absoluut nulniveau) of ratio continu (graden kelvin want dit heeft een absoluut nulpunt)

Bloeddruk heeft een absoluut nulpunt, dus ratio!

Keelpijn

Welke van de onderstaande verwekkers heeft het vaakst keelpijn bij jongvolwassenen van 15 tot 24 jaar?

1. EBV

2. Haemophilus influenza

3. Herpes simplex

Epidemiologie=hoe vaak komt iets voor.

Wat moet je weten van keelpijn?

• Kan de centorcriteria benoemen en de betekenis hiervan

• Kan de alarmsymptomen benoemen voor een peritonsillair abces en een maligniteit

• Kan op basis van anatomie, pathofysiologie, epidemiologie en bevindingen bij LO en anamnese een DD opstellen.

Verwekkers van keelpijn:

• Meestal: adeno/rinovirussen

• Soms: EBV, streptokokken

• Zelden: herpes simplex, haemophilus influenza, staphylococcus aureus

KNO

Jan de Boer, 43 jaar, heeft sinds enkele jaren frequentie sinusitiden. Wat de meest waarschijnlijk locatie van de afwijkingen?

1. Buis van eustachius, heeft niks te maken met sinusitis. Dit is wel de oorzaak bij otitis media.

2. Conchia inferior; hier komen geen sinussen op uit

3. Ethmoid cellen; dit heeft er niks mee te maken; het gaat om de afvoer naar de neus toe

4. Osteomeatale complex

Bijna elk kind met een otitis media heeft eerst een rhinitis gehad.

Filosofie

Het falsificatiebeginsel van Popper kan gezien worden als een reactie op:

1. De hypothetico-deductieve methode

2. Fysicalisme

3. Inductieprobleem

4. Theorema van bayes

Ethiek

Zorgethiek is een ethiek die uitgaat van:

1. Fundamentele kwetsbaarheid en afhankelijkheid

2. Fundamentele mensenrechten en afhankelijkheid

3. Fundamentele zorgbehoeften en afhankelijkheid

Mycosen

Een patiënt presenteert zich met een trichomycose, wat is de geïndiceerde behandeling?

1. Miconazol crème

2. Nystatine suspensine

3. Terbinafine crème

4. Terbinafine tabletten

Dit is een diepe mycose, dit is een mycose van haarbevochtiging. Dit kan je niet verhelpen door van buitenaf iets aan te brengen. Je moet dus tabletten slikken.

Likelihood ratio

De stemvorkproef van Rinne wordt gebruikt voor het aantonen van geleidingsslechthorendheid. De stemvork wordt hierbij op het mastoid geplaatst. Als de patiënt de stemvork niet meer hoort, wordt deze voor het oor geplaatst. Bij een conductief verlies kan het zijn dat de patiënt de stemvork niet meer hoort (de beengeleiding via het mastoid is beter dan de luchtgeleiding). De Rinne is dan negatief. Dit betekent dus dat je hem voor het mastoid langer hoort dan de luchtgeleiding.

De LR+ van een negatieve Rinne is 16,8. Dit betekent dat de bewijskracht 16,8 is; hoeveel sterker wordt je vermoeden voor zo’n Rinne test?

Stel dat de vooraf kans op conductieve slechthorendheid door de huisarts wordt geschat op 50%.

Stap 1: omrekenen van pretest kans naar odds.

Odds= kans/1-kans
Bij bovenstaand voorbeeld: 0.5/(1-0.5)=1

Stap 2: Odds vermenigvuldigen met likelihood-ratio
Odds x LR = 1 x 16.8= 16.8

Stap3 : Odds terugrekenen naar kans
Kans= odds/1+odds
16.8/17.8= 0.94

Conclusie: de posttest kans op conductieve slechthorendheid is 94%.

Onderzoeksdesigns

Observationeel:

• Cohort

• Historisch cohort

• Survival cohort; hoe lang overleven mensen?

• Case-control

• Cross-sectioneel

Heel goed weten wat de verschillen zijn tussen deze drie onderzoeksdesigns!

Experimenteel

• RCT

Je moet weten bij welke vraagstelling welk design wordt ingezet.

Je moet weten wat de verschillende vormen van bias zijn en hoe je dit kan voorkomen.

Je moet de kenmerken van een design kennen: je moet dus kunnen uitleggen hoe zo’n onderzoek eruit ziet.

Studiedesign

Je moet weten wat ‘incidentie-cohort’ is. Hoeveel mensen worden komend jaar ziek?

Prevalentie; hoeveel mensen hebben op dit moment de ziekte (=cross-sectioneel).

Observationeel: therapie effecten kijken. In een cohort onderzoek heb je als je observeert grote kans op bias!

Welke studiedesign is geschikt om de incidentie van een ziekte te kunnen bepalen?

1. Cross sectionele studie

2. RCT

3. Dynamische studie

4. Prospectieve cohort studie

Experimentele onderzoeksopzet

Bij onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling heeft een experimentele onderzoeksopzet de voorkeur boven een observationele onderzoeksopzet. Waarom?
Een experimentele onderzoeksopzeet heeft een hogere…

1. Construct validiteit

2. Externe validiteit (generaliseerbaarheid)

3. Inhoudsvaliditeit (content validity)

4. Interne validiteit

Interne validiteit: is het onderzochte geldig voor de onderzochte groep/is het onderzoek correct uitgevoerd?

Externe validiteit: de patiënt die ik heb onderzoekt/de steekproef die ik heb genomen, is deze toepasbaar in de bevolking? Zegt dus iets over generaliseerbaarheid.

Construct validiteit: zijn de resultaten uit mijn onderzoek wel echt een begrip over de uitspraak die je wil doen?

Inhoudsvaliditeit: heb je met je vragenlijsten alle domeinen van het probleem behandeld?

Cohort studies en case control studies

Risico

De waarschijnlijkheid dat iemand die blootgesteld is aan een risicofactor een bepaalde (ziekte) uitkomst vaker zal ontwikkelen dan iemand die niet is blootgesteld (in het Engels: exposure).

Risicofactoren voor ziekte of ziekteuitkomst kunnen van alles zijn denk bijvoorbeeld aan:

• Zonlicht

• Roken

• Hypertensie

• Genetisch kenmerken

• Geslacht

• Leeftijd

Risicofactoren hoeven niet altijd letterlijk te betekenen, maar het kan ook figuurlijk zijn. Er zijn verschillende soorten relaties tussen risicofactoren en de uitkomst:

• On-off fenomeen; als je de risicofactor wel hebt krijg je de ziekte wel en andersom

• Dosis-effect relatie; dit kan je weergeven in een figuur.

  • Dosis-effect (of respons) relatie; hoe ouder je bent hoe hoger de kans op de ziekte. Met het toenemen van de risicofactoren neemt het risico op de aandoening ook toe

  • J-vormige curve; als heel weinig of heel veel van de risicofactor slecht is maar een beetje van de risicofactor is goed (zie grafiek). Een glaasje rode wijn heeft een beschermend effect op dementie, maar vanaf 2-3 glazen slaat het om in een slecht effect op de dementie. En 0 glazen rode wijn is ook niet goed, daarom krijg je de J-vorm.

  • U-vormige curve

Risico, moeilijk te herkennen

Risicofactoren zijn vaak lastig te herkennen, dit komt door:

• Er is vaak sprake van een lange latentieperiode, als de risicofactor plaats vindt op één moment, maar de uitkomst (effect) pas veel later (bv. hypertensie, te hoog cholesterol). Of als je op jonge leeftijd veel wordt blootgesteld aan radioactieve straling heb je pas jaren later een verhoogd risico op kanker. Deze risicofactoren zijn dus lastig te herkennen, omdat je nu iemand in je spreekkamer hebt met een klacht en je niet weet waar het vandaan komt.

• Wijdverbreide blootstelling; iedereen heeft de risicofactoren, of doet het. Bv in de jaren 60-70 rookte iedereen, toen wisten we nog niet dat het slecht voor je gezondheid was. Als iedereen rookt dan is het lastig te herkennen dat als sommige mensen maar longkanker krijgen om te zien dat roken die kans dan vergroot. Zelfde geldt voor voedingsgewoontes, als we met z’n allen nu vaker slechter eten dan is het heel moeilijk om te zien wat daarvan het effect is op de gezondheid. Ander voorbeeld hiervan is de wiegedood.

• Lage incidentie ziekte; hoe sterk een risicofactor ook is het is bijna altijd zo dat er veel minder mensen zijn met de ziekte dan zonder de ziekte. Dus als iedereen rookt, dan krijgt toch niet iedereen longkanker (dus lage incidentie ziekte). En daarnaast zie je in een dokterspraktijk soms dan maar enkele gevallen van die ziekte, want het komt maar weinig voor, hierdoor kan je zelf geen ervaring opbouwen en of patronen herkennen. Bijvoorbeeld bij enkele gevallen van kanker, AIDS, dementie (en dit is natuurlijk ook afhankelijk van je specifieke praktijk)

• Klein risico; de meeste risicofactoren geven maar een kleine verhoging in het risico.

• Multipele risicofactoren; en vaak heb je voor 1 aandoening heel veel verschillende risicofactoren (leeftijdsfactoren, genetische factoren, omgevingsfactoren). Veel chronische ziekten veroorzaakt door multipele factoren, die ieder voor zich een klein effect hebben, maar de effecten tellen op of versterken elkaar zelfs (interactie). Waardoor je ze in de praktijk lastig kan herkennen

Om de risico’s beter te kunnen zien heb je systematische studies nodig, met grote groepen mensen die je een lange tijd volgt (lange duur van follow-up).

Hiervoor heb je dus onderzoek nodig:

Ieder onderzoek is altijd opzoek tussen de determinant en de uitkomstmaat. Tijdens dit college is de determinant dus een risicofactor en de uitkomstmaat is een ziekteuitkomst. Het liefst wil je een experiment doen, want dan kan je het meest zekere, causale uitspraak doen. je wil dus de risicofactoren random toewijzen aan de groepen (bv een groep gaat wel roken en de ander niet, leefstijl, geslacht), alleen ethisch kan dit vaak niet!

Dus een experiment, de RCT, is voor de meeste risicofactoren studies NIET geschikt. Dus we zijn toegewezen op observationele studies en dan vooral de cohort studie en de case-control studie.

Observationeel onderzoek

Cohort studie en de case-control studie verschillen op een essentieel punt. Ze zijn allebei op zoek naar de relatie tussen een risicofactoren en de ziekteuitkomst, maar de cohort studie begint bij de risicofactor en vervolgt mensen dan prospectief door de tijd, totdat ze de ziekte krijgen. Dus je begint met een groep die de risicofactor wel heeft en met een groep die de risicofactor NIET heeft en dan volg je deze groepen en wacht je af wie de ziekte ontwikkelt. Maar de case-control studie (=patiënt controle onderzoek), deze begint juist bij de ziekteuitkomst maat. Je begint bij een groep patiënten die de ziekte wel hebben en bij een groep patiënten die de ziekte NIET hebben en dan ga je terug kijken of ze wel of niet de risicofactor hadden (vroeger). Dus dit is een retrospectief onderzoek. Je gaat dus terugkijken naar de risicofactor.

Deze onderzoeken gaan opzoek naar dezelfde vraag, maar ze doen dit via verschillende routes (prospectief en retrospectief).

Cohortstudie:

Begint bij de risicofactor en vervolgt mensen dan prospectief door de tijd, totdat ze de ziekte krijgen. Nadelen van cohortstudie zijn:

• Duur en inefficiënt, veel mensen lang volgen (denk bv aan de lange latentieperiode) en maar afwachten of ze de ziekte wel ontwikkelen

De voordelen van cohortstudie is:

• Je volgt het natuurlijke beloop van risico naar ziekte

• Je kan het effect op meerdere ziekte-uitkomsten bekijken

• Dit is de enige manier om incidentie te bekijken (dus een absoluut risico te meten)

Hoe pak je een cohortstudie aan:

Je kijkt eerst naar de hele populatie, bijvoorbeeld alle 55+-ers. We zijn geïnteresseerd in de relatie tussen hypertensie (risicofactor) en het optreden van een hartinfarct bij 55+-ers. Je gaat dan bepalen hoe je de steekproef gaat doen in de populatie van 55+-ers. Bijvoorbeeld je gaat in 1 wijk in Amsterdam alle 55+-ers includeren. Je gaat dan van deze 55+-ers de bloeddruk meten, je bepaald dan of ze wel of niet de risicofactor hebben (hypertensie ja of nee) en daarna is het afwachten. Je hebt dus twee groepen, één met hypertensie en de ander zonder hypertensie, en je gaat dan in beide groepen tellen hoeveel mensen met hypertensie een hartinfarct krijgen en hoeveel mensen zonder hypertensie een hartinfarct krijgen. En de uitkomst is dus echt de incidentie van hartinfarcten.

Dus de risicofactor was: hypertensie en de uitkomstmaat: incidentie van hartinfarcten

Cohort studie uitkomstmaten:

• Absoluut risico = incidentie

Dit is het aantal nieuwe gevallen in groep van initieel ziektevrije personen

(=nieuwe gevallen/totale n).

• Risicoverschil = attributief risico

Beide groepen kunnen natuurlijk een hartinfarct krijgen, en wij zijn geïnteresseerd in hoeveel meer risico heb je als je hypertensie hebt dan als je deze risicofactor niet had. Je kan dit vinden door te kijken naar het risicoverschil (=attributief risico). Je krijgt dit door: verschil absoluut risico blootgestelde vs niet blootgestelde groep.

Dus AR = (abs risico blootgesteld – abs risico niet blootgesteld)

Dus de vraag is hoeveel meer risico je hebt als je wél de risicofactor had.

• Relatief risico = risico ratio (je gaat dan delen, een ratio bekijken)

Ratio absoluut risico blootgestelde vs niet blootgestelde groep

RR = (abs risico blootgesteld) / (abs risico niet blootgesteld)

Deze wordt het meest gebruikt in studies, omdat je er goed mee kan rekenen en je goed risico’s met elkaar kan vergelijken. Vergelijken van effecten van verschillende risicofactoren (dus heel geschikt voor etiologie-studies). Maar het zegt minder voor de klinische praktijk (je kijkt dan liever naar risicoverschil).

RR: voorbeeld orale anti-conceptie:

Het is bekend dat orale anti-conceptie het risicoverhoogd op een hartinfarct. RR = 4 (relatief risico). Moet je nu ook afraden aan vrouwen om orale anti-conceptie te gebruiken? Je moet dan kijken naar het absoluut risico. (het komt 4 keer voor op de 100.000).

Absoluut risico = incidentie = 4/100.000 = 0,0004% ≈ 0.

Dus orale anti-conceptie verhoogd het risico met 4, maar 4*0 = 0! Dus puur klinisch zeg je dat het risico was al bijna 0, het wordt nu ietsjes hoger, maar verwaarloosbaar laag. Dus de voordelen van de orale anti-conceptie wegen er bovenop, dus doe maar wel.

Dus in de klinische praktijk is het veel beter om de absolute risico’s rechtstreeks met elkaar te vergelijken!

Cohort studie: uitkomstmaten

• Populatie attributief risico

Incidentie in populatie geassocieerd met prevalentie risicofactor (hoe vaak komt het risicofactor voor)

PAR = (ar * prevalentie risicofactor)

Om dit uit te leggen maken we gebruik van figuur uit boek (zie dia)

1. Dosis effect relatie; Je ziet de verhouding tussen bloeddruk en overlijden. Je ziet hoe hoger de bloeddruk, hoe groter de kans dat je aan die te hoge bloeddruk overlijdt. Dus als je bloeddruk een beetje te hoog is dan heb je maar een klein beetje de kans om te overlijden, maar hoe hoger de bloeddruk wordt hoe groter de kans dat je er aan overlijdt

2. Hier zie je de distributie, de frequentie verdeling van bloeddrukken in de hele populatie. De meeste mensen hebben de bloeddruk in de normale range, en een klein aantal in de abnormale range. En van de mensen met een abnormale bloeddruk hebben de aller meeste een iets te hoge bloeddruk. Er zijn er maar een paar die een veel te hoge bloeddruk hebben.

3. % extra mortaliteit tgv bloeddruk omhoog. Grootste gedeelte komt door grote groep patiënten met een beetje een verhoogde bloeddruk. Dus een klein risico dat veel voorkomt heeft op populatieniveau groot effect

College 10 - klinisch redeneren

Patiënt, man 43 jaar

Reden van komst: gewrichtsklachten, koorts, nachtzweten en afvallen

Anamnese:

Meneer is seropositief (HIV +) sinds 1991 en begon pas 5 jaar na diagnose medicijnen te nemen. De patiënt is de eerste maanden van de HIV infectie ziek geweest.

Sinds 1996 bestaat er een effectieve behandeling voor HIV. Bij behandeling met 1 middel treedt snel resistentie op; nu worden cocktails van de verschillende medicijnen voorgeschreven.

In het bloed van een patiënt met HIV moeten geen HIV virusdeeltjes aantoonbaar zijn als iemand behandeld wordt (een negatieve viral load). De afweer van een patiënt wordt gemeten aan de hand van het CD4 getal (800 is normaal).

Een aantal jaar na het beginnen van de medicatie cocktail is er gewrichtspijn in het hele lichaam ontstaan. De pijn zat in de knieën, enkels en de vingers.

Kortom al jaren progressieve gewrichtsklachten en nu ook last van koorts nachtzweten en afvallen.

De pijn in de gewrichten verschilt; soms brandende pijn en soms krampende pijn. De klachten in de gewrichten zijn op en af, niet altijd ’s ochtends of ’s avonds. Bij artrose wordt de pijn erger gedurende de dag. In de familie komen geen gewricht problemen voor.

Symmetrische gewrichtsontsteking past bij RA; bij meneer waren de klachten asymmetrisch.

De gewrichten waren soms gezwollen en rood. De pijn was de hoofdklacht.

Een risicofactor voor jicht is alcohol; jicht komt veel voor bij oudere mensen, vaak met een verminderde nierfunctie. Dit is niet aan de orde bij meneer. Meneer had geen huidafwijkingen; hierbij kun je denken aan SLE. Meneer had geen oogontsteking (past bij Bechterew).

Meneer is 10 kilo afgevallen in 6 maanden. De ontlasting van meneer was veranderd, er was sprake van diarree.

Bij meneer bestaan B symptomen (koorts, nachtzweten en afvallen). Er moet gedacht worden aan een maligniteit; de kans op een lymfoom is groter bij HIV patiënten. Er waren enkele gezwollen lymfeklieren in de lies en in de hals.

Klachten:

Wisselend artralgieen, myalgieen maar ook artritis. Zowel de grotere gewrichten (enkels), als kleine gewrichten (vingers en voetgewrichten). Sinds een jaar koorts, nachtzweten, gewichtsverlies en diarree.

Lichamelijk onderzoek:

• Lymfeklieren palperen (hoofd/hals, oksel en liezen)

• Hepatosplenomegalie palperen

• Buikonderzoek

Uitslag LO:

-Niet acuut ziek

-Lengte 183 cm, gewicht 72 kg (BMI 21,5)

-Hoofdhals: occipitaal 1 of 2 kleine vast elastische klieren palpabel. Axillair idem beiderzijds. Inguinaal geen klieren;

-Hart/longen: geen afwijkingen

-Abdomen: geen hepatosplenomegalie, soepele buik, drukgevoelig rechts naast de navel zonder palpabele afwijkingen.

-Extremiteiten: thans geen afwijkingen zichtbaar aan de gewrichten, in ieder geval geen aanwijzingen voor artritis.

Samenvatting

43 jarige man, bekend met HIV (goed behandeld), komt nu met sinds jaren bestaande myalgie, artralgie en artritis en sinds een jaar koorts, nachtzweten en afvallen.

Differentiaal diagnose:

• Lymfoom (NHL)

• Infecties (TBC, endocarditis, HIV, T. whipplei, Borrelia (lyme), Brucellose)

• Auto immuun ziekte

• Andere maligniteit

• Reumatoïde artritis

• Ziekte van Crohn

• Paraneoplastisch

• Bijwerking van medicijnen

Labonderzoek:

• Bezinking en CRP verhoogd

• Hb verlaagd (7,8)

• Trombo’s en leuko’s verhoogd

• Creatinine normaal

• LD normaal (vaak verhoogd bij lymfomen!)

Geen afwijkingen in het serologisch onderzoek en een negatieve bloedkweek.

Aanvullend onderzoek:

• X thorax

• Echo abdomen

Beide toonden geen afwijkingen.

Uitslag PET CT:

PET:

◦ 1. Lymfeklieren (hals, axillair, inguinaal) met gering verhoogde FDG opname, dd. HIV geassocieerd, niet typisch beeld van lymfoom (gezien geringe opname), overweeg evt. PA verkrijgen middels excisie lymfeklier inguinaal.

◦ 2. Gering verhoogde FDG opname t.p.v. multiple gewrichten, dd. synovitis / rheumatische aandoening bij HIV evt. medicatiegerelateerd?

◦ 3. Geen aanwijzingen voor carcinoom of infectiefocus.

CT thorax:

◦ Wat prominente lymfenodi axillair rechts wat meer dan links. Geen aanwijzingen voor lymfadenopathie hilair of mediastinaal. De ietwat prominente lymfenodus rechts hilair is niet PET-positief.

CT abdomen:

◦ Ietwat forse lever en milt zonder focale afwijkingen. Deels wat geïnfiltreerd en versterkt vasculair aspect van mesenterium met meerdere kleinere lymfenodi. Het gebied van verhoogde opname op de PET-scan ter plaatse van het caecum toont op de CT geen duidelijk substraat. Inguïnaal enkele lymfenodi

Lymfklierextirpatie:

Patholoog zag een lymfeklier met reactieve verandering (geen diagnose). De microbioloog vond geen bacteriële groei in de klier. Er werd een colonscopie gedaan (2x), waar geen afwijkingen werden gevonden.

Welke opties van de DD zijn nu nog over?

-Infectie

-bijwerking medicatie

DIAGNOSE : ziekte van Whipple

Thropheryma whipplei is een gram positieve bacterie. Infecties door deze bacterie komen zelden voor. Mensen hebben systemische klachten met vooral diarree en buikpijn. De bacterie zit waarschijnlijk in het duodenum leidende tot malabsorptie en steatorroe. Er zijn gewrichtsontstekingen in de grote gewrichten, ze zijn niet deformerend. Er wordt koorts gezien en lymfadenopathie. Soms is er een endocarditis of een neurologische klacht.

Het komt vaker voor bij boeren, de bacterie komt voor in ‘soil’ en dieren. De infecties komt vaker voor bij mensen bij verminderde afweer. De bacterie is niet in het laboratorium te kweken. De bacterie is aan te tonen in een duodenum biopt. Met een PCR kan de diagnose worden gesteld.

Behandeling:

• Langdurig antibiotica

• 1e 2 weken ceftriaxon iv

• Nu cotrimoxazol po (> jaar)

De patiënt heeft nu geen klachten meer.

College 11 – Mycosen (schimmels)

Schimmels die op je fruitschaal zitten (doordat je bijvoorbeeld tijd niet thuis bent geweest) planten zich geslachtelijk voor. Over deze schimmels hebben we het vandaag niet!

Maar de schimmels op de huid, en de schimmelinfecties, die mycosen veroorzaken, die planten zich ongeslachtelijk voor.

Mycosen = infecties veroorzaakt door schimmels = schimmelinfecties

Mycosen van de huid kenmerken:

• Efflorescentie? Het ligt als een plak op de huid

• Kleur van de mycosen: het is rood of bruinig, hangt een beetje af wat het is. Meestal is een mycosen rood, erythermateus.

• Begrenzing van mycosen: het is scherp

• Vorm: ringvormig

Dus mycosen: liggen ringvormig op de huid als een soort plak en is rood en scherp begrensd.

Dermatomycosen

Leken termen, patiënten komen vaak met deze termen naar jou toe:

• Ringworm: is een morfologische beschrijving, het ligt als een ring boven op de huid

• Zwemmerseczeem: morfologisch en etiologische beschrijving, het zit tussen de tenen, daar waar het nat en broeierig is en het zit daar waar de schimmel in contact komt met de huid (dus vaak op de voeten).

Klassiek beeld van zwemmerseczeem is: het zit tussen de tenen, je ziet erytheem, je ziet alleen het nattende en schilferende plek, en dit is ook een mycosen.

Indeling dermatomycosen:

Je kan de dermatomycosen op verschillende manieren indelen

• Voedselbron (Waar leven de schimmels van?): schimmels leven van keratine en dit zit in de:

  • Epidermis

  • Nagel

  • Haren

• Plaats van infectie (waar zit de infectie?)

  • Tinea pedis (voetschimmel)

  • t.capitis (haren)

  • t.manuum (handen)

  • tenen

  • nagels van de tenen

  • enz.

• Schimmelstam

  • Trichophyton

  • microsporum

Voedselbron indeling:

Voedsel waar de schimmels van eten is keratine (dit zit in de epidermis, de haren en in de nagels):

• Epidermomycosen

  • Oppervlakkige vormen

  • Diepe vormen

• Trichomycosen

  • Oppervlakkige vormen

  • Diepe vormen

• Onychomycosen

Oppervlakkige vormen van epidermomycosen

Een schimmel gaat zitten daar waar hij contact heeft gemaakt.

Eerste plaatje schimmel in het gezicht: zij heeft hier een schimmelinfectie gekregen omdat daar de contact plaats is geweest, misschien heeft zij met een knuffel in haar gezicht geknuffeld en zo is e schimmel in haar gezicht gekomen. De schimmel is toen van binnenuit gaan eten, je ziet heel goed de annulaire plaque.

Ezelsbruggetje: ringworm (als een ring bovenop de huid) & geit (de schimmel breidt zicht langzaam uit, net zo uit als hoe een geit eet als hij aan een touwtje zou zitten, hij begint in het midden en langzaam gaat hij naar buiten. Hij eet alle keratine weg en dan krijg je een rand. En daar waar de rand is daar is de schimmel het meest actief!! Dus als je een schimmel wil vangen dan moet je echt iets met de rand gaan doen.

Dermatomycosen trichomycosen:

Een schimmel kan ook op de hoofdhuid voorkomen of op de haren. Hij eet dan langzaam het keratine in de haren weg, en zo ontstaat er dan een kale plek. Maar hij vreet ook de opperhuid aan. Je ziet dan een kalende schilferende plak ontstaan.

Epidermomycosen zwemmerseczeem:

Het is een nattende plek, omdat het nat is is het gaan massareren en dan laat de huid een beetje los en dan wordt het een beetje wittig. En daaromheen zie je erytheem van de infectie van de schimmel. Het zit tussen de tenen omdat het een vochtige broeiige plek, waar het gaat groeien, hier houden schimmels van. En de schimmels is hier in aanraking gekomen met de huid! (als we op onze handen zouden lopen dan zou daar de schimmel zitten).

Epidermomycosen (zwemmerseczeem – moccasintype):

Op het linker plaatje zie je dat het zwemmerseczeem zich verder heeft uitgebreid. Aan de buitenkant is het roder, en hier is de schimmel dus actiever.

Moccasintype (tegenwoordig meer het ballerina type), op het rechterplaatje. Als het zwemmerseczeem (de schimmel) zich over de hele voetzool gaat verspreiden en je ziet dat het schilferig is. Je ziet dan geen duidelijke ring meer (denk aan de balarina schoenen).

Zwemmersexceem = mycosa pedis

Predisponerende factoren

• Vooral lokaal

Schimmels houden van vocht en warmte! Dus als je schoenen aan hebt dan heb je dit en dan kunnen de schimmels dus lekker leven. En aan de voeten zitten bijna geen talgklieren en dus geen goede afweer. Want talg zorgt voor verhogen de weerstand tegen schimmels, talg zorgt dus voor het antimicrobiële milieu. En slecht afdrogen en zeepresten spelen ook een rol.

• Systemisch

Er zijn mensen die een verhoogd risico hebben zoals mensen die immunosuppressiva gebruiken en mensen met atopie (eczeem) en met diabetes. Dus mensen die een endocriene stoornis hebben (vooral DM) of die een verlaagde cellulaire en humorale afweer hebben (ook atopie) die hebben een verhoogde kans op het krijgen van een mycosen (en ook ergere verloop)

Gevolg: vooral op de voeten zien we veel schimmels (want dit is vaak de plaats van het contact met de schimmel) en chronische infecties zie je vooral bij atopici.

Epidermomycosen

Waar je op moet letten:

• Eczemateus of rood-schilferend

• Scherpe begrenzing

• Asymmetrie

• Randactiviteit (ringvorm)

• Het ziet er Niet altijd zo uit, dus als je twijfelt of het een mycosen is dan moet je altijd aanvullend onderzoek doen.

Diagnostiek:

1. Klinisch beeld

2. KOH-preparaat: Het KOH-preparaat zorgt ervoor dat het keratine wat in de huid zit wordt opgelost en dat de schimmels dan meer op de voorgrond treden en dan krijg je mooie lange dubbelbrekende draden.

Plaatjes: wat is de diagnose?

Trichomycose, epidermis en haren zijn aangedaan!

Een trichomycose gaat vaak gepaard met epidermomycose.

Trichomycose is schimmel in de haren

Epidermomycose: schimmel in de epidermis

Het is heel erg besmettelijk en dit kindje kan het opgelopen hebben door bijvoorbeeld met een dier geknuffeld te hebben.

Epidermo- en trichomycosen de diepe variant:

Naast de oppervlakkige heb je ook de diepe variant. Als een mycose langer zijn werk heeft kunnen doen of als mensen immuungecompromitteerd zijn dan kan het er zo uit gaan zien als op de plaatjes. Je ziet dan een dikke plak, met crusta (korsten), pustels en soms absessen.

Mykide reactie

Is eczeem reactie op afstand door een schimmel. Een mykide reactie ziet er vaak uit als dyshidrotisch eczeem van de handen, dus een eczeem met kleine vesikels, kleine blaasjes die indrogen en dan krijg je een schilfering (zie plaatje). Je moet altijd naar zowel de handen als de voeten kijken als iemand met een voet/hand probleem komt, dus altijd naar beide kijken, want handen en voeten horen bij elkaar. Een voetschimmel kan gepaard gaan met een mykide reactie op afstand op de handen wat eruit ziet als een eczeem en weggaat als je de schimmel behandeld! Maar het kan wel zeker een mycosen zijn doordat iemand aan zijn voeten heeft gezeten/krabben en dan ook een schimmel heeft ontwikkeld op zijn handen.

Een mykide reactie is bijna altijd dubbelzijdig en een handschimmel bij een voetschimmel is vaak enkelzijdig. Een mykide reactie zit meestal op de handen, mycose zit meestal aan de voeten en je krijgt dan de eczeem reactie aan de handen.

Therapie antimycotica :

Heel veel mogelijkheden, afhankelijk van hoe uitgebreid of hoe diep de schimmel is kies je uit:

• Lokale therapie: bij oppervlakkige epidermomycosen (tenzij als het bijvoorbeeld heel erg uitgebreid is dan ga je toch systemisch behandelen) dan geef je bv. miconazol- of terbinafine crème.

• Systemische therapie: doe je bij diepe of uitgebreide oppervlakkige epidermomycosen. Bij tricho- en onychomycosen geef je altijd systemische medicatie (met tabletten behandelen, anders kom je niet diep genoeg, dan kom je niet tot de basis van de schimmel)! Je geeft dan terbinafine-Lamisil, itraconazol-trisporal.

• Ook altijd de bron behandelen: bijvoorbeeld huisdier? Voetverzorging, etc. (goede voethygiëne meegeven bij bijvoorbeeld zwemmerseczeem). Schimmels gaan dood in de vriezer, dus je zou je schoenen in de vriezer kunnen doen een nachtje, sokken goed wassen etc..

Schimmels kunnen ook voorkomen in plooien

Bijvoorbeeld in het anusgebied.

De eencellige schimmels (gisten) komen ook vaak voor in plooien.

Candidiasis (C.albicans).

Candida is een eencellige schimmel (oftewel een gist) die commensaal bij iedereen voorkomt. We dragen hem dus allemaal bij ons. Tenzij hij gaat overgroeien en dan wordt het een pathogeen, je kan dan de volgende klinische vormen krijgen:

• Intertrigineuze candidiasis (smetten)

• Erosio interdigitalis blastomycetica

• Anguli infectiosi (perlèche)

• Oraal

• Genitaal (vulvovaginitis, balanopostitis)

• Luierdermatitis

• Paronychia

Candida albicans

• Predisponerende factoren zijn eigenlijk hetzelfde als een schimmel:

  • Het houdt van vochtigheid, broeierigheid en warmte. Daar gedijt hij lekker op.

  • En mensen die niet goed in hun afweer zitten kunnen ze ook lekker bij overgroeien. Immuunsuppressie (DM!, cortico’s, AB)

Maar klinisch ziet het er wel anders uit dan bij een schimmel:

• Collerette-schilfering (is een soort van schilferkraagje)

• “eilandjes voor de kust” (=satelliet laesies)

Op het plaatje zie je een luier dermatitis op basis van een candida, je ziet kleine plekjes op de been en dat zijn de “eilandjes voor de kust”. Op het tweede plaatje kan je de schilferkraag goed zien (onder de oksel), je ziet duidelijk de collerette-schilfering en ook een klein beetje de eilandjes voor de kust.

Candida kan ook in de mond voorkomen, candida oris en in de spreektaal ook wel spruw genoemd. Je ziet dan wit op de tong wat je er makkelijk van af kan schrapen, daaronder vind je dan erytheem en misschien een wat erosief oppervlak van de tong, dus beetje kapot. Je ziet dit vooral bij zuigelingen (krijgen het bij de geboorte van mama en worden dus besmet door moeder) en bij (oudere) mensen die immuungecompromitteerd zijn en ook bij mensen die een slecht gebitshygiëne hebben, gebitsprothese, slechte mondhygiëne, AIDS of antibiotica gebruiken.

Paronychia

Chronische ontsteking van de nagelriemen door candida albicans. Je ziet dit met name bij huisvrouwen, banketbakkers of bij mensen die veel met hun handen in het water zitten. Maar ook mensen die overdreven manicuren. De nagelriemen komen dan als het ware los te liggen en de candida kan dan makkelijk eronder kruipen. De nagelriem ligt dan dus niet meer mooi aangesloten maar is los gaan liggen en daardoor kan candida overgroeien, tast de basis van de nagel aan en geeft soort groenige verkleuring en ook dystrofie van de nagel (het brokkelige van de nagel).

Acute: staf. aureus

Malassezia infecties (vroeger werd het Pityrosporum genoemd), dit is ook een gist.

Het is een eencellige (net als candida) en het is in seborrhoische gebieden ook een commensaal. Totdat hij gaat overgroeien is het geen probleem, dit gebeurd met name in vochtige warme milieus. Dus je ziet het bij mensen die in de tropen wonen. Er zijn twee klinische verschijningsvormen:

1. Pityriasis versicolor, zit met name op de romp, je ziet dan bleke (en soms ook donkere) macula. Soms kunnen ze schilferen, soms ook niet. Als je het niet ziet schilferen, kan je de stretch-test doen en dan trek je aan beide kanten van zo’n plekje en dan zie je dat het alsnog gaat schilferen.

Pityriasiform = fijn schilferend

Versicolor = kleuromkering, lichter op gepigmenteerde huid en donkerder op de blanke huid

2. Malassezia (pityrosporum) folliculitis. Dit is ook een gist die in de haar zakjes gaat zitten, daar een ontsteking veroorzaakt en met als gevolg jeukende pusteltjes en papeltjes.

Take home message:

Niet elke schimmel vormt annulaire plaques

Niet elke annulaire plaque is een schimmel (maar je meoet er wel altijd aan denken!

College 12 - Implementeren van richtlijnen

Dit college gaat over de implementatie van afspraken en richtlijnen. Welke factoren zijn van invloed om implementatie? En hoe moet je omgaan met succes- en faalfactoren?

Paracentese: denken
In de jaren 70 vorige eeuw werd het trommelvlies bij een OMA doorgeprikt (paracentese) met een naald. Dit was enorm pijnlijk voor de patiënt.

Er werd dmv een dubbelblind onderzoek bekeken of paracentese/myringotomy wel nodig was. De studie werd uitgevoerd bij 171 kinderen met OMA. Er waren vier behandelopties: geen antibiotica en geen myringotomy, alleen myringotomy, alleen antibiotica of tot slot antibiotica en myringotomy.

Conclusie onderzoek: er is geen significant verschil tussen deze vier behandelingen.

In een recordtijd was het met paracentese gedaan. De vraag is nu; wat was de sleutel voor het onmiddellijke succes?
Hypertensie: doen
De helft van de hypertensieve patiënten worden niet opgespoord. De helft van de patiënten die wel opgespoord zijn worden niet behandeld. Tot slot de helft van de patiënten die behandeld worden, worden niet gecontroleerd. Kortom 1/8e van de doelgroep wordt slechts bereikt (in 1998).

Volgens de Cochrane Hypertension Group blijkt dat in 2010 slechts 25-40% van de patiënten adequaat wordt behandeld voor hypertensie. In de afgelopen 30 jaar is de situatie niet veranderd.
Bestrijding hoge bloeddruk:
Waarom wil het maar niet lukken om de gehele doelgroep op te sporen en blijvend te behandelen?
Terwijl de paracentese zo was afgeschaft…
Pilcontrole:

In de jaren 70 van de vorige eeuw kwamen alle vrouwen die de pil slikten op controle bij de huisarts. Halfjaarlijks werd de bloeddruk bepaald, de urine onderzocht, het gewicht gemeten en een vaginaal toucher verricht. Het ging hier om 5% van het volume van werkzaamheden van huisartsen in Nederland
1980: gynaecologisch onderzoek is zinloos bij gebruik van hormonale anticonceptie door gezonde vrouwen. Bijwerkingen van de pil bleken HVZ en borstkanker te zijn, dit kun je niet op het spoor komen door gynaecologisch onderzoek.
Dit heeft bijna 10 jaar geduurd voordat dit in de NHG-standaard orale anticonceptie kwam.
1989: ‘vaginaal toucher en speculumonderzoek vinden niet plaats, tenzij daar een indicatie voor bestaat.’
Waarom bleef een zinloze en vervelende procedure zo lang zo populair? Artsen durfden het niet aan om te zeggen dat het geen zin had.
Handhygiëne
Semmelweis (1865) toonde aan dat als medisch studenten na snijden in lijken vrouwen gingen helpen bij de bevalling, dat ze dan de vrouwen kraamvrouwenkoorts konden bezorgen doordat ze ziekteverwekkende bacteriën overdroegen.
Pas in 2007 kwam via een Cochrane review het bewijs dat handhygiëne zinvol is in het terugdringen van ziekenhuisinfecties.
In 2010 bleek dat de opvolgtrouw dramatisch laag was; de richtlijn was niet populair. De intrinsieke motivatie was laag. Artsen vonden handhygiëne zinloos.
Compensatie – correctie:
Er bestaat dus een lage intrinsieke motivatie om richtlijn te blijven volgen. Hoe kunnen we deze compenseren of corrigeren?
Corrigeren door bijv. handalcohol in te voeren of compenseren door de patiënt niet te laten behandelen door artsen die niet compliant zijn.
Weerbarstige werkelijkheid:
Weten, denken, doen zijn drie verschillende zaken. Weten dat iets nuttig is, zorgt nog niet voor het wenselijke gedrag!

-Oor doorprikken: zinloos > direct gestopt

-Hoge bloeddruk terugdringen: zinvol > lukt niet

-Pilcontrole: zinloos > aarzelend losgelaten

-Handhygiëne: zinvol > opvolgtrouw gering
Allemaal toeval?
Is het succes of falen van implementatie toeval?
Doel wetenschappelijke benadering: reduceren van de invloed van het toeval via metingen en redenering.
Maar als het redelijke niet ‘aanslaat’ betekent dit dat mensen dom, lui en eigenwijs zijn?
De rede schiet tekort om gedrag volledig te verklaren. De rede is kennelijk onvoldoende om het blijvend het gedrag te laten bepalen. De redelijkheid van het argument is hulpbehoevend.
Enkele leerpunten uit de voorbeelden:
- Boodschap welkom?
- Terugkoppeling direct?
- Effect waarneembaar?
- Ervaren nut/geloofwaardigheid voldoende?
- ‘Gedoe’ rendabel geacht?
- Behoefte aan (schijn)zekerheid (‘veiligheid’)?
- Alle neuzen een kant op
- Kuddegeest: hoe staat het er mee?
Wat moeten we ermee?
- Open deuren
- Blijf immer waakzaam (controleer de juistheid, klopt het wel?)
- Vernieuwing is nog geen verbetering
- Verbetering verkoopt zich niet vanzelf
- Maak een systeemanalyse- probleemdiagram
- Onderzoek uitvoerbaarheid: voorafgaand aan effectiviteit en doelmatigheid
- Stilstaan bij de vragen:
Het werkt, maar helpt het ook?
Het helpt, maar werkt het ook?
Stap voor stap – opvolgtrouw bevorderen door:
- Aanpakken van belemmeringen voor kennisadoptie.
- Houd het simpel: een heldere boodschap, beoogde verandering ‘simpel’, besef bij practici dat verandering nodig is, mogelijk ook meervoudige implementatie-strategie.
- Let op uitvoerbaarheid in de praktijk: financiële barrières, dubbelzinnigheid, niet ‘praktisch’
Om de opvolgtrouw te bevorderen is het van belang ook de praktijk van een richtlijn zorgvuldig vervolgen, tegen het licht te houden en eventueel bij te stellen.

College 13 – Keelpijn: evidence in de huisartsgeneeskunde

Anamnese bij keelpijn en koorts:

Kind van 4 jaar komt met keelpijn en koorts op het spreekuur. Wat zijn belangrijke vragen om te stellen?

Beloop van de ziekte:
- beloop van de koorts? Op en af.
- aantal dagen ziek? 3 dagen.

BLW-klachten:
- hoesten? Nee.
- snotteren? Nee.
- oorpijn? Nee.

Ernst van het ziek zijn:
- huiduitslag (petechiae)? Nee.
- tekenen van dehydratie? Nee.
- suf? Nee.

Eerdere klachten:
- BLWI’s? 3 x keelpijn.
- voorgeschiedenis? Niks belangrijks.

Wat te doen?

Wat komen ouders met het kind eigenlijk doen, want de klacht is niet heel groot. Wat is de hulpvraag? De ouders willen antibiotica en vragen zich af of de amandelen verwijderd moeten worden.

Lichamelijk onderzoek:

Wat gaan we onderzoeken?

• Klinische indruk: ziet het kind er ernstig ziek uit?

• Keel en tonsillen bekijken: wit beslag op amandelen bij bacteriele oorzaak.

• Lymfeklieren in hoofd-halsregio

• Otoscopie doen om oren te bekijken: sprake van oorpijn?

• Huid: petechiën aanwezig?

• Slijmvliezen verdikt?

• Tekenen van meningeale prikkeling aanwezig?

• Tekenen van dehydratie aanwezig?

Oorthermometer:

Sensitiviteit van de oortermometer is niet zo goed (64%), maar specificiteit (95%) is wel hoog. Dit betekent dat je bij geen koorts volgens de thermometer, in werkelijkheid toch vaak koorts hebt. Dit komt omdat de thermometer dan bijv. niet goed gericht is geweest op de gehoorgang.

Moeders kunnen met grote maat van betrouwbaarheid inschatten of hun kind koorts heeft. Het is niet 100% betrouwbaar, maar er kan wel in grote mate op af worden gegaan.

Als dokter wil je weten: ‘hoe groot is de kans dat mijn patiënt daadwerkelijk koortsvrij is, als de oorthermometer een normale waarde aangeeft?’

Hiervoor moet je in ieder geval een inschatting maken van de voorafkans.

Dan kun je de achterafkans berekenen op twee manieren:

1. Door een vierveldentabel te tekenen en de negatief voorspellende waarde uit te rekenen. Dit is de achterafkans bij een normale uitslag.

2. Door kans in odds om te rekenen, te vermenigvuldigen met de LR- en de uitkomst hiervan terug te rekenen naar de achterafkans.

Likelihood ratio:

Stap 1: ‘omrekenen van pretest kans naar odds’. Odds = kans / 1- kans

Stap 2: ‘odds vermenigvuldigen met likelihood ratio’. Odds x LR+

Stap 3: ‘odds terugrekenen naar kans’. Kans = odds / 1+odds

Ook kan het normogram worden gebruikt:

Als je een positieve likelihoodratio van 2 hebt bij de inschatting van de moeder dat het kind koorts heeft, en je denkt vooraf dat afgaand op het verhaal van de moeder dat er 50-50% kans is dat er wel of geen koorts is, dan hoef je alleen een lijn te trekken om de achterafkans te zien.

Trommelvlies:

Bij een normaal trommelvlies wijst de lichtreflex naar de neus. Zo kan je dus zien of het om het rechter of linker trommelvlies gaat.

Differentiaal diagnose:

• Tonsillitis (bacterieel of viraal is moeilijk in de praktijk te onderscheiden bij LO)

• Viraal: rino- en adenovirussen, EBV

• Bacterieel:

  • streptokokken A, C, G

  • roodvonk (exantheem, aardbeientong) is gewoon een streptokokken-keelontsteking. Dit is een normale kinderziekte die veel voorkomt. Het kan in zeldzame gevallen gepaard gaan met de complicaties glomerulonefritis, polyartritis, endocarditis (trias die optreedt bij roodvonk).

Centorcriteria:

Hoe weet je of een patiënt een bacteriele of virale infectie heeft?

1. koorts

2. afwezigheid hoest

3. exsudaat

4. voorste halslymfeklieren pijnlijk

Als al deze 5 criteria aanwezig zijn, dan is er 50% kans op een streptokok als oorzaak voor de klachten. Er is dus ook nog 50% kans op een virus. Je weet dus nogsteeds niet of je antibiotica moet geven.

Streptest:

Test voor de keel om streptokokken aan te tonen. Deze test is 85% sensitief en 90% specifiek. De voorafkans is 50% als wordt voldaan aan de centorcriteria. De positief voorspellende waarde is voor clinici het meest interessant, en deze kan je nu berekenen.

Conclusie:

Het kind van 4 jaar oud heeft op basis van anamnese, LO en centorcriteria een tonsillitis. Ze is niet ernstig ziek en er is 50% kans op een streptokok als verwekker. De vraag is of er nu antibiotica moet worden gegeven, de amandelen moeten worden geknipt of dat er niks moet gebeuren. In NL wordt afgegaan op de NHG-standaarden.

NHG-standaard acute keelpijn:

Bij behandeling met antibiotica:

• Vermindering duur klachten is gering (24 - 48 uur)

• Vermindering keelpijnklachten is gering

Toch zijn er wel redenen om antibiotica te geven. Deze hebben te maken met het roodvonk-beeld en de risico’s/complicaties hiervan. De NHG-standaard beschrijft 3 categoriën op basis van het klinsich beeld:

• Milde keelontsteking (en milde roodvonk)

• Ernstige keelontsteking (en ernstige roodvonk)

• Patiënten met verhoogd risico (gesloten gemeenschap, acuut reuma, sterk verminderde weerstand)

Mild of ernstig:

Milde keelpijn (en milde roodvonk):

• Niet ernstig ziek

• Normaal beloop

• Geen grote pijnlijke lymfeklieren

• Aanwezigheid van hoest

• Geen ernstige slikklachten of trismus

Er wordt niks gedaan, er wordt afgewacht.

Ernstige keelpijn (en ernstige roodvonk):

• Hevige keel of slikklachten, trismus

• Ernstige malaise

• Hoge koorts

• Peritonsillair infiltraat of abces

• Zeer gezwollen en pijnlijke lymfeklieren

Er is reden om wel antibiotica te geven.

Patiënten met verhoogd risico:

• Sterk verminderde weerstand:

• Immunologische afwijkingen

• Behandeling met immunosuppresiva

• Chemotherapie

• Acuut reuma in de voorgeschiedenis: acuut reuma door streptokok (anti-lichaam kruisreactiviteit waardoor hart-, gewrichts- en/of huidproblemen). Acuut reuma is de benaming voor de complicaties van roodvonk.

• Patienten in een gesloten gemeenschap: bijvoorbeeld verblijf- en verzorgingshuizen. Dit kan ook een reden zijn om alle patiënten te behandelen met antibiotica.

Behandeladvies NHG-standaard:

Bij milde keelpijn (en milde roodvonk):

• Pijnstillers

• Afwachten

• Geen antibiotica

Bij ernstige keelpijn (en ernstige roodvonk):

• Pijnstillers

• Small spectrum antibiotica 7 dagen (feniticilline): gericht op de streptokokken

Bij patienten met een verhoogd risico:

• Pijnstillers

• Small spectrum antibiotica 10 dagen (feniticilline): gericht op de streptokokken

Meerdere richtlijnen keelpijn:

Ieder land trekt weer andere conclusies op basis van hetzelfde wetenschappelijk onderzoek. Dit heeft te maken met cultuur, acceptatie, meningen en met wat patiënten verwachten.

Tonsillectomie:

Moet er wel of geen tonsillectomie plaatsvinden bij de patiënt? Er is 3 keer eerder sprake geweest van een tonsillitis het afgelopen jaar.

Richtlijn tonsillectomie:

• Tonsillectomie indien 5 keer tonsillitis in 1 jaar

• Tonsillectomie indien 3 keer tonsillitis ieder jaar, afgelopen 2 jaren

In de praktijk is het echter wel moeilijk een grens te trekken. Bijv. als patiënt komt die 4 keer een tonsillitis heeft gehad in 1 jaar mag nog geen tonsillectomie ondergaan.

Adenotonsillectomy (ATE):

Er is onderzoek gedaan naar of ATE zin bij kinderen met milde symptomen (3 of meer episodes). De nulhypothese gaat er van uit dat er geen effect is: ATE vermindert het aantal dagen keelpijn NIET ten opzichte van geen operatie.

p-kans = kans dat de nulhypothese klopt. Een p-waarde van 0,05 noemen we significant en betekent dat er 5% kans is dat de nulhypothese klopt. Als de kans zo klein is dat de nulhypothese klopt, zeggen we dat we de nulhypothese verwerpen, want de kans is maar 1 op de 20.

Type-I-fout = als je concludeert dat de nulhypothese verworpen mag worden, maar eigenlijk is hij wel waar (je hebt tenslotte nog steeds 5% kans op een type-1-fout als je bij een p-waarde van 0,05 de nulhypothese verwerpt).

Type-2-fout = als je concludeert dat er geen effect is (dus dat de nulhypothese als waar aangenomen wordt), maar er eigenlijk wel een effect is.

RCT ATE:

Inclusiecriteria:

• Alle patiënten 2-8 jaar die volgens de huidige maatstaven/richtlijnen tonsillectomie zouden krijgen. Dus ieder kind dat eigenlijk volgens de richtlijnen een tonsillectomie zou hebben, mag meedoen.

• In 24 ziekenhuizen (algemeen en academisch) in Nederland.

Exclusiecriteria:

• > 7 tonsillitiden
• slaapapneu
• Down

Strenge inclusie- en exclusiecriteria vergroten de interne validiteit, maar verminderen de generaliseerbaarheid.

• Interventie: adentonsillectomie binnen 6 weken (151 kids)

• Controle: watchful waiting (149 kids)

De interventie moet relevant zijn (klinische praktijk, toegevoegde waarde) en de controle (placebo, hawthorne effect) adequaat.

Er is randomisatie met de computer en geen stratificatie.

Randomiseren is belangrijk. Om verschillen door toeval in basiskenmerken te voorkomen kan men vooraf stratificeren.

De geincludeerde patiënten ondergingen gemiddeld 22 maanden follow-up waarin de uitkomstmaat gemeten werd: koorts, keel- en BLWI-infecties

In deze studie zitten 3 belangrijke problemen:

1. Geen blindering voor behandeling. Dit kan niet bij ATE, want je weet of de tonsillen er nog zitten of niet. Er kan sprake zijn van placebo-effect.

2. 512 kids door ouders geëxcludeerd, omdat ze ATE willen voor hun kind. De genereliseerbaarheid van de resultaten zijn dus beperkt, omdat deze studie geen uitspraak meer doet over alle kinderen die in aanspraak zouden komen voor ATE, maar deze studie doet uitspraak over alle kinderen die in aanspraak komen voor ATE behalve als de ouders vinden dat ze een ATE moeten hebben. Er is mogelijk selectiebias.

3. 50 patiënten cross-over: groot aantal, namelijk 1/3 van de 149. Dit heeft grote invloed op de resultaten. Hier gaat het over de intention-to-treat analyse (hierdoor is er een verdund effect/verschil tussen beide groepen).

• Selectiebias: nee, gerandomiseerd

• Informatiebias: misschien, patiënt niet blind

• Measurement bias: misschien, arts en onderzoeker niet blind

• Confounding bias: nee, gerandomiseerd

Je kunt 2 analyses doen aan de hand van de resultaten:

• Intention-to-treat: relevant voor de dokter en selectiebias wordt voorkomen

• Explanatory model: relevant om te weten of de onderzochte behandeling an sich beter is. Dus het effect van de meting wordt bekeken. Kijken hoe het effect is van ATE en hoe het effect is van watchfull waiting. Als je dus puur gaat kijken naar het effect, heb je wel weer selectiebias geintroduceerd, want de patiënten die cross-over deden waren waarschijnlijk patiënten die zieker waren. Deze resultaten zeggen dus eigenlijk minder dan intention-to-treat.

College 14 - Zorgethiek

Evidence based medicine (EBM)

EBM is wetenschap en ethiek, want in elke stap van EBM zit ethiek.

EBM is wetenschappelijk bewijs, klinische expertise van de arts en de voorkeuren van de patiënt. In EBM zijn dus 3 onderdelen betrokken en in al deze onderdelen zit ethiek:

1. Wetenschappelijk bewijs: moet langs ethisch verantwoorde weg verkregen zijn.

2. Klinische expertise: zowel medisch inhoudelijk als ethisch

3. Voorkeuren van de patiënt: ethisch deskundigheid vereist als de patiënt andere keuzes maakt dan goed voor hem/haar is

Zorgethiek

Joan Tronto (filosoof) heeft als definitie: “zorg is: een activiteit van de soort die alles insluit wat we doen om onze wereld in stand te houden, te continueren en te repareren, zodat we er zo goed mogelijk in kunnen leven.” Zorg is een ethische activiteit omdat het gaat om zo goed mogelijk te leven. En zorg is gezamenlijk handelen (niet individuele emotie).

Relationele autonomie

Autonomie (zelf doen, in het leven staan wat jou manier van leven is) is leren omgaan met afhankelijkheid. Je hebt dus anderen nodig in de zorg, want als je ziek bent heb je een arts nodig. Je bent dus kwetsbaar en je kan niet alles zelf bepalen. Want zonder steun van anderen is een eigen leven niet op te bouwen.

Mensbeeld van de zorgethiek zegt: mensen vragen om zorg, geven zorg en benaderen elkaar in de zorg om de autonomie vorm te blijven geven.

Fasen van zorg

Als het om zorg gaat hoe doen we dat dan, hier heb je 4 fasen voor nodig.

De 4 fasen zijn:

1. Zorgen hebben om, zorg begint omdat iemand anders zich zorgen maakt over iets wat gedaan moet worden. Bijvoorbeeld als moeder zich zorgen maakt om kind en met kind naar de dokter gaat. Maar ook de dokter moet het zien en zorgen hebben om.

Dus: je moet dus aandacht hebben voor het probleem!

2. Zorgen voor, je moet er ook voorzorgen dat er wat gaat gebeuren. Als je alleen zorgen maakt om, dan gebeurd er nog niks. Dus je moet ook zorgen dat er wat gebeurd. Bijvoorbeeld op tv zie je triest beelden, dan moet je wel bedenken dat er ook wat moet gebeuren.

Dus: je moet zorgen dat er wat gaat gebeuren

3. Zorg op zich nemen, dat je ook daadwerkelijk wat gaat doen/

4. Zorg ontvangen, dat je ook moet kijken of diegene die de zorg krijgt of dat ook past bij die persoon en of het ook oplost wat het probleem was. (Deze fase heeft ook weer met de eerste fase te maken als de patiënt bijvoorbeeld twijfelt over de zorg dan kom je weer in de eerste fase terecht. Dus als je deze 4de fase afsluit moet je altijd kijken of het ook gewerkt heeft).

Joan Tronto zegt: dit is een circulair proces, het zijn fasen maar die fasen gaan soms onmerkbaar in elkaar over.

Bij deze 4 fasen horen ook een aantal waarden en deugden:

1. Fase 1 (zorgen hebben om): Aandacht, patiënt heeft aandacht nodig, volgens Joan Tronto is dit een deugd (je bent in staat om die aandacht ook te tonen).

2. Fase 2 (zorgen voor): Verantwoordelijkheid, er voor zorgen dat er wat gaat gebeuren “ik neem de verantwoordelijkheid dat er wat aan gaat gebeuren”. (bv. ik ga je onderzoeken, ik ga je doorverwijzen etc.)

3. Fase 3 (zorg op zich nemen): Competentie, als je zorg verleent moet je het ook goed doen, geen verkeerde dingen doen.

4. Fase 4 (zorg ontvangen): Responsiviteit, ontvankelijk staan voor, open staan voor de zorg en open staan of het wel klopt.

Dus een goede zorgverlener heeft 4 deugden en deze neemt de zorgverlener mee in zijn handelen. Je moet weten wat belangrijk is en je moet het ook doen (“know that and know how”).

Thema 1: ethische aspecten van wetenschappelijk onderzoek

Ethiek van wetenschappelijk onderzoek:

• Wetenschappelijk onderzoek in de geneeskunde beoogt verbetering van zorg

• Wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen moet rekening houden met kwetsbaarheid van de proefpersonen. Proefpersonen zijn kwetsbaar en hier moet je mee rekening houden als je onderzoek gaat uitzetten en doen. Dus je moet de proefpersonen goed voorlichten (informed consent), er wordt van te voren gekeken of het onderzoek wel verricht mag worden.

• Belang van vertrouwen van proefpersonen dat het onderzoek goed is, dat je de proefpersonen geen onredelijke dingen gaat vragen.

• Proefpersonen moeten kunnen uitgaan van de verantwoordelijkheid van de onderzoeker. Dus de onderzoeker moet zijn zaakjes netjes doen, en als er iets mis gaat dat de onderzoeker hier dan ook actie opneemt.

Aspecten van zorgethiek

• Proefpersonen zijn kwetsbaar: relationele autonomie

• Proefpersonen moeten vertrouwen hebben: relationele waarde

• De onderzoeker moet deugdzaam zijn: verantwoordelijkheid, competentie (zorgvuldigheid)

• Toetsing in het kader van de WMO geeft geen vrijbrief, de verantwoordelijkheid blijft bij de onderzoeker. Dus de onderzoeker blijft verantwoordelijk wat hij zijn proefpersonen aandoet, ook al heeft hij toestemming van de WMO!

Thema 2: ethische aspecten van klinische expertise

Het belang van klinische expertise

Het is zowel van belang dat arts klinische expertise heeft, maar het is ook belangrijk dat de arts communicatief goed vaardig is. Je hebt als arts dus en kennis en ethos nodig (ethos = je moet de persoon, het individuele geval niet uit het oog verliezen). De arts moet weten wanneer hij welke wetenschappelijk bewezen diagnostiek en interventie moet in zetten. Dit vereist meer dan alleen kennis van statistiek: inzicht in symptomen, aandacht voor hoe de patiënt zich gedraagt zowel fysiek als psychisch. Je leert door ervaring.

Klinische vaardigheden zijn belangrijk, let op wat er aan de hand is, wat iemand nodig heeft! houd rekening met de kwetsbaarheid van de patiënt! Vertrouw de arts en het oordeel van de arts. Aandacht van de arts voor de individuele patiënt is het startpunt. Dit is een circulair proces: arts moet oordeel bijstellen op basis van de reactie van de patiënt.

Thema 3: ethische dilemma’s in omgaan met de voorkeuren van de patiënt

De patiënt moet de ruimte krijgen om zelf bepaalde keuzes te kunnen maken.

Belang van de voorkeuren van patiënt zijn belangrijk omdat:

Klassieke benadering:

Klassieke benadering: paternalisme. Arts weet wat goed is voor de patiënt, maar artsen gaan uit van eigen waarden, die niet altijd overeenkomen met die van de patiënt. Bijvoorbeeld:

• Behandelen is beter dan afzien van behandelen

• Overleven is beter dan overlijden

Zorgethiek zegt heb aandacht voor de patiënt, en kijk ook of de patiënt erbij geholpen is (zie plaatje onderlijf amputatie, de patiënt was hier niet bij geholpen, maar als ondertekst staat er: “een geslaagde onderlijfamputatie”)

Hedendaagse benadering:

• Heb respect voor de autonomie van de patiënt.

• Patiënt heeft recht op weigering van behandeling, tenzij....

• Patiënt mag kiezen, op basis van goede voorlichting

• Maar wat als de patiënt de behandeling of zorg die passend is weigert? Ga je dat dan accepteren of ga je de patiënt overtuigen? Dit kan erg lastig zijn. Morele expertise kan je dan helpen:

Morele expertise

Morele expertise heb je hiervoor nodig, hoe ga je ermee om als patiënt iets anders wil dan jij:

• Gesprek tussen betrokkenen in de praktijk, erken de spanningen in jezelf en in de ander(en)

• Probeer te begrijpen welke waarden er achter die spanningen liggen

• Onderzoek met elkaar welke waarden in de gegeven situatie het meest van belang zijn

• Houdt rekening met waarden waar je niet aan kunt voelen

• Zoek naar een gedeelde oplossing

• Kijk of oplossingen werken

Moreel beraad is:

Een gesprek tussen de betrokkenen in de praktijk. Het gaat dan over een reële casus, ingebracht door een van de deelnemers (retro- of prospectief). Focus op de morele vragen en ervaringen van de deelnemers waarbij een gezamenlijke reflectie belangrijk is. Dit duurt ongeveer 1 a 2 uur volgens een gestructureerde methode geleid door een facilitator (filosoof, getrainde zorgverlener of zorgontvanger).

Voorbeeld van een casus in de hematologie:

Patiënt 24 jaar, heeft acute leukemie en heeft een stamceltransplantatie nodig. Zijn zus kan donor zijn. Patiënt is heel erg overbezorgd over zijn symptomen en heeft dwingende wensen (zoals dat hij niet te vroeg wakker gemaakt wil worden). De patiënt wil geen informatie over de risico’s en bijwerkingen, daarom zegt hij dat ze deze dingen maar tegen zijn vader moeten vertellen zodat die op hem kan letten. De artsen zitten nu in een dilemma: moeten we de ingreep wel doen of moeten we er bij de patiënt op aandringen dat hij zelf van de risico’s en bijwerkingen op de hoogte moet zijn.

De artsen twijfelen: want ze vinden dat hij het maar een beetje over zich heen laat komen en dat hij niet genoeg verantwoordelijkheid neemt.

Ga dan de waarden en normen benoemen:

• Maak een lijst van betrokken stakeholders

• Onderzoek voor elke stakeholder de relevante waarden en normen

• Wat zijn fundamentele drijfveren en beweegredenen (waarden)?

• Hoe kunnen die vertaald worden in concrete handelingsvoorschriften (normen)

Het team ging toen in overleg, waarden en normen van het team:

• Gezondheid: patiënt moet de risico;s en bijwerkingen kennen om zijn kansen op gezondheid te bevorderen

• Respect: we moeten geen informatie aan de patiënt geven als hij dat niet wil

• Verantwoordelijkheid: om een dergelijke intensieve behandeling te krijgen moet de patiënt bereid zijn zich verantwoordelijk op te stellen en actief mee te werken

• Leven met kwetsbaarheid: de patiënt moet leren leven met zijn angsten en moeilijke situaties niet uit de weg te gaan.

Waarden en normen van patiënt en familie:

Patiënt:

• Zicht prettig voelen: ik moet voorkomen dat ik onrustig wordt door beangstigende informatie

• Vertrouwen: ik moet erop vertrouwen dat mijn vader op mij let.

Familie:

• Bescherming: we moeten angst voorkomen bij ons kind

• Toezicht: we moeten erop letten dat ons kind adequate zorg krijgt

Er zijn nu twee mogelijkheden:

1. De ingreep doen zonder de patiënt de informatie te geven vanwege de gezondheidswinst (artsen) of respect voor de patiënt zijn wens (verpleegkundigen)

2. Geen ingreep doen zonder de patiënt informatie te geven, vanwege het belang van de betrokkenheid en commitment van de patiënt.

Het team gaat nu in overleg en vergelijkt de verschillen, in keuze en waarden. Het is belangrijk om te begrijpen wat de relevantie van de verschillende perspectieven voor de situatie is. Beslis daarna samen over de te volgen handelwijze en besteed aandacht aan de reparatie van de schade.

Besluit met betrekking tot deze casus:

Ze hebben de patiënt verteld dat hij de risico’s en bijwerkingen moet kennen omdat hij moet weten waar hij voor kiest en actief moet meewerken in de behandeling. Het team hoopt dat hij daardoor uiteindelijk beter kan omgaan met zijn kwetsbaardheid. Het team beseft wel dat ze de patiënt niet helemaal op zijn gemak kunnen laten voelen. Ze zullen de patiënt uitleggen dat het nodig is dat hij de risico’s kent en ze zullen het allemaal rustig vertellen, ook bijvoorbeeld wat de bijwerkingen zijn.

De zorgethische aspecten die naar voren komen:

• Omgaan met de kwetsbaarheid van de patiënt

• Belang van vertrouwen van zowel de patiënt in het team als van het team in de patiënt.

• Aandacht voor de behoeften van de patiënt (voorzichtig uitleggen van de bijwerkingen)

Conclusie: EBM: wetenschap en ethiek

Wetenschappelijk bewijs: langs ethisch verantwoorde weg verkregen

Klinische expertise: zowel medisch inhoudelijk als ethisch

Voorkeuren patiënt: ethische deskundigheid vereist als de patiënt andere keuzes maakt dan goed voor hem/haar is.

College 15 – Prognose en Preventie

Leerstof: Fletcher H7, H9, H11

Wat wil een patiënt weten?

Hoe gaat het nu verder? Wat kan ik verwachten. Dit valt allemaal onder prognose. Als dokter wil je dan weten of er prognostische factoren zijn; factoren die bepalen hoe de prognose is.

In het vorige college hadden we het over risico en risicofactoren. Dit lijkt veel op prognose en prognostische factoren; het verschil is dat we het over verschillende fasen in de ziekte hebben.

Eerst ben je normaal, dan komt er een risicofactor die tot ziekte leidt. Dan komen er prognostische factoren die leiden tot de outcome. Bij risicofactoren kijk je dus in gezonde mensen, terwijl je bij prognostische factoren kijkt bij zieke mensen. Een risicofactor voor het krijgen van een infarct is een hogere leeftijd. Dit is echter ook meteen de prognostische factor, want hoe ouder je bent, hoe meer kans je hebt na een infarct snel te overlijden. Prognostische factoren en risicofactoren kunnen dus gelijk zijn, maar ze kunnen ook verschillend zijn. Bijvoorbeeld: mannen hebben een hoger risico om een infarct te krijgen, maar als je eenmaal een infarct hebt gehad, heb je als vrouw meer kan om te overlijden.

Wat je moet onthouden:

• Onderzoek naar risicofactoren doe je met gezonde mensen. Je uitkomstmaat is de ziekte en je kan een uitspraak doen over de incidentie. De waarschijnlijkheid is laag, omdat alle ziektes maar weinig voorkomen.

• Onderzoek naar prognostische factoren doe je met zieke mensen. Je uitkomstmaat is het ziektegevolg, dit kan van alles zijn (denk aan de 5 D’s uit hoofdstuk 1). De waarschijnlijkheid van de uitkomst van dit onderzoek is veel hoger, want veel meer mensen hebben de uitkomstmaat.

Uitkomstmaten prognostisch onderzoek

• 5-jaars overleving: % overlevenden na 5 jaar

• Fataliteit: % bij wie de ziekte dodelijk is

• Ziekte-specifieke mortaliteit: % overleden aan ziekte

• Response: % patiënten baat bij interventie

• Remissie: % mensen genezen

• Recurrence: % mensen komt de ziekte terug

Hoe ziet dit onderzoek eruit?

Dit lijkt heel erg op onderzoek naar risicofactoren en daarom is het eigenlijk altijd een cohort studie. Je begint met de gehele populatie; bij prognostisch onderzoek zijn dit dus álle ziekten. Bijvoorbeeld; naar hartinfarcten. Dit zijn er heel veel op de wereld, dus daarom neem je een steekproef (sample).

De gehele populatie zijn dus alle mensen met een infarct.

De sample is dus een bepaalde periode een bepaalde regio.

Het is belangrijk bij sampling dat alle zieken van je cohort in dezelfde fase zitten. Dit kan je gemakkelijk bewerkstelligen door alleen mensen te onderzoeken die pas net de ziekte hebben. Dit noem je dan inceptie cohort: alleen maar nieuwe zieken.

Na deze steekproef ga je kenmerken meten waarin je geïnteresseerd bent, zoals de bloeddruk. Dan ga je afwachten en ga je kijken naar de 5 D’s. Je gaat dus de uitkomstmaat meten. Je moet goed bedenken of dit overlijden (bijvoorbeeld) komt door het infarct of doordat iemand ‘gewoon’ doodgaat (we gaan immers allemaal dood). Het is bij prognostisch onderzoek dat je onderzoek doet naar de tijd tot het event.

Survival analyse

Tijd tot event meet je bijvoorbeeld met de survival analyse. Survival=overleving. Je gebruikt deze analyse voor events zoals overleving, mortaliteit, ontwikkeling nieuw infarct, ontwikkeling volgend ziektestadium. Kortom: neem overleving niet zo nauw hier, want de survival analyse kan je gebruiken bij iedere uitkomstmaat die slechts eenmalig kan plaatsvinden. Deze uitkomstmaat is dus dichotoom; eenmalige gebeurtenissen.

Onthoud:

Het gaat bij deze analyse over het beloop van de ziekte.

Je meet aan de hand van de tijd tot het event (: wanneer een volgend infarct/wanneer dood?)

Deze analyse houdt rekening met verschillende duur van follow up van patiënten. Je neemt dit mee in je analyse.

De visuele weergave van deze analyse gebeurt middels een survival curve, Kaplan Meier curve

Kaplan Meier curve/survival curve

Je hoeft dit in detail te snappen, maar je moet hem wel kunnen aflezen.

Y-as: overlevenden. Oftewel: de mensen die nog steeds at risk zijn, want prognostisch onderzoek houdt alleen rekening met mensen die al ziek zijn en dus ‘wachten’ op het volgende event. Aan het begin is dit dus 100% want iedereen is at risk om te overlijden.

X-as: tijd. Op de dia worden ze 10 jaar gevolgd, dus deze loopt van 0 tot 10.

Ieder streepje naar beneden geeft weer dat iemand is overleden. Ieder van die overlijdensevents zie je terug in de survivalcurve omdat deze dan dus naar beneden gaat. Echter, niet iedereen haalt de 10 jaar, terwijl deze mensen nog niet dood zijn, bij deze mensen stopt de follow up. Deze mensen zijn dus niet dood! Deze stopmensen noem je censored. Op het moment dat iemand stopt met de follow up, veranderd de populatie die at risk is, want deze wordt dan kleiner. Op het moment dat de volgende overlijdt, bereken je dus het percentage overleving vanuit een nieuw/kleiner aantal at risk mensen.

Met de survival curve kan je de geschatte overleving aflezen. Als je een lijn omhoog trekt bij bijvoorbeeld 3 jaar, kom je uit bij 78%. Dit betekent dat na 3 jaar follow up nog 78% levend is. Dit aflezen moet je kunnen.

Je moet goed bedenken: hoe groter de sample is, hoe beter de schatting is. Helemaal links heb je nog heel veel mensen dus is dit een goede schatting. Echter, als veel mensen overleden zijn (rechts in de curve) heb je nog een kleine sample en dus is dit een slechtere schatting.

Je kan ook 2 survival curves tegen elkaar afzetten en vergelijken.

Belangrijk: patiënten moet in hetzelfde stadium van de ziekte beginnen, anders kan het ziektestadium al veel verklaren wat betreft de overleving. De ideale oplossing hiervoor is dus een inception cohort studie.

Je kan ook 3 survival curves tegen elkaar afzetten en vergelijken. Bij hele grote groepen worden de lijnen heel erg geleidelijk; individuele stapjes zijn slecht te zien, maar het overzicht is wel een mooi beloop.

Aan de hand van cohortstudies kan je relatieve risico’s berekenen. Bij een survival curve noem je het relatieve risico de Hazard ratio. Dit neemt mee: de tijd tot het optreden van het event. Dit is dus te vergelijken met het relatieve risico. Als de HR 2,5 is, betekent dit dat er een 2,5 % meer kans is om te overlijden.

Bias bij prognostische onderzoeken

• Selectie bias

  • Susceptibility bias: de groepen zijn niet even susceptible (ontvankelijk) voor de uitkomst. Bijvoorbeeld: er zijn mensen in een verder ziektestadium waardoor zij een hogere mortaliteit ervaren.

  • Migration bias: er is selectieve uitval of cross over (=van de ene groep naar de andere groep verhuizen). Als dit in de ene groep veel meer gebeurt dan in de andere groep, is er sprake van bias.

• Measurement bias
  Als de kans dat de uitkomst gedetecteerd wordt verschilt. Dit zijn dus verschillen in manier van meten.

• Confounding
  Als het verband tussen de determinant en de uitkomst door nog een derde factor beïnvloedt wordt.

Confounding en bias minimaliseren
Dit geldt niet alleen voor prognostische onderzoeken, maar voor alle onderzoeken waar we het over hebben:

• Randomiseren
  Bijvoorbeeld bij een RCT. Dit is echter bij prognostische en risicofactoren studies niet mogelijk, omdat je niet randomiseren op de factoren die je onderzoekt: je hebt het of je hebt het niet.

• Restrictie
  Je probeert de groepen zoveel mogelijk vergelijkbaar te maken. Je krijgt dan hele homogene groepen waarover je veel interne validiteit kan uitspreken (= je kan over specifiek deze groep heel veel zeggen). Echter, de externe validiteit is laag, want dit geldt meestal niet voor de gehele groep zieken; de generaliseerbaarheid is laag.

• Matching
  Je gaat beide groepen vergelijkbaar maken door bepaalde eigenschappen te koppelen tussen beide groepen.
  Voordeel: het effect van de matching verstorende variabele sluit je uit.

Nadeel: je corrigeert alleen voor confounders die je zelf kan verzinnen en niet voor eventuele andere confounders.

• Stratificatie
  Je probeert de 3e factor constant te houden door in specifieke subgroepen te bekijken. Echter, er zit een grens aan deze methode, omdat je slechts voor 1 of 2 confounders kan stratificeren.

• Multivariable adjustment
  Correctie van veel variabelen. Hiermee neem je het probleem van stratificatie weg, omdat je nu met logistische regressies en modellen veel confounders kan corrigeren.

• Sensitivity analysis
  Je gaat op verschillende manieren de ‘wat als’-vraag stellen. De bedenkt dan de uitkomst aan de hand van the best en the worst case scenario. Dit geef een schatting van de range van je uitkomst. Je denkt dus: zou het uitmaken als deze confounder er was. De sensitiviteitsanalyse wordt in de praktijk minder gebruikt.

Preventie

Word ik ziek in de toekomst en kan ik voorkomen dat ik ziek word?
De dokter heeft hier een belangrijke rol in. Je hebt 4 vormen van preventies:

I: vaccinaties/inentingen

II: screening: identificatie van het allereerste begin van de ziekte als het nog geen symptomen geeft

III: leefstijl modificatie

IV: chemopreventie: met behulp van zwangerschap probeer je ziekte later te voorkomen. Bijvoorbeeld foliumzuur tijdens de zwangerschap.

Wat is preventie?

Er zijn verschillende soorten preventie die invloed hebben op de stadium van het ziekteproces.

• Primaire preventie: risicofactoren probeer je te verwijderen voordat er enige ziekte is. Bijvoorbeeld vaccinatie.

• Secundaire preventie: vroege behandeling en voorkomen van klinische diagnose. Er is dus al enige vorm van de ziekte te detecteren (asymptomatisch) en je probeert de klinische diagnose echt uit te stellen. Bijvoorbeeld screening.

• Tertiaire preventie: er is al ziekte, maar je probeert te voorkomen dat het erger wordt of dat er een nieuw event komt. Bijvoorbeeld medicatie.

Echter, in de praktijk spreekt men alleen van primaire en secundaire preventie.

Primair is dan het voorkomen van klinische ziekte, dit betekent dat dit zowel vaccinatie als screening is. Secundaire preventie is het voorkomen van een nieuw event. We houden het boek aan dus de eerste indeling moet je kennen!

Secundaire preventie is dus eigenlijk een routinebehandeling en kan je dus onderzoeken met een RCT; kosten, baten en NNT.

Bij de primaire preventie lijkt het op diagnostiek, het is een screeningsinstrument dat een goede sensitiviteit en specificiteit zou moeten hebben.

Screening

Voornamelijk bij vormen van kanker.

De test vindt het allereerste kenmerk van de ziekte, nog voordat de ziekte herkent zou kunnen worden door de dokter. Het is dus tussen ‘normaal’ en ‘diagnose’ in. Dit doe je, omdat je hoopt dat je de slechte uitkomst kan voorkomen of uitstellen. De screening vindt dus plaats in de asymptomatische fase van de ziekte nog voordat het symptomatisch wordt.

Screening heeft een aantal specifieke bias soorten:
(Denk hierbij goed na of het daarom wel nuttig is om te screenen!)

• Lead time bias: het lijkt alsof de screening de levensduur verlengt, maar dit is eigenlijk niet zo. Bijvoorbeeld:
  Patiënt A: diagnose tot overlijden duurt 3 jaar
  Patiënt B: screening tot overlijden duurt 6 jaar
  Maar je mag nu niet zeggen dat de screening de overleving verdubbelt heeft. Denk altijd aan het gevolgschema: Normaal  asymptomatisch  symptomatisch  outcome. De screening vindt plaats in de asymptomatische fase, terwijl de (spontane) diagnose pas later plaatsvindt, in de symptomatische fase. Het verschil tussen screening en de spontane diagnose noem je de lead time. Het enige wat je nu hebt vermeerderd is de ziekteduur.

• Lengt time bias: de screening lijkt effectief, omdat voornamelijk de tumoren met een positieve uitkomst worden gevonden. Dit komt omdat vooral de traag groeiende tumoren (goede uitkomst) worden gevonden met screening. Hoe trager de groei, hoe beter de prognose en juist deze vind je goed met screening. Het lijkt dus alsof mensen met een positieve screening een goede prognose hebben (en dus langer leven), terwijl in feite gewoon de snel groeiende tumoren worden gemist met de screening. Maar wil je deze langzaam groeiende tumoren wel vinden? Misschien groeit de tumor wel nooit zo groot dat hij symptomatisch wordt of gaat hij vanzelf in regressie gaat. Er is dus een gevaar van overdiagnostiek.

• Compliance bias: de screening lijkt effectief omdat de mensen die meedoen aan screening vaak de aller gezondste mensen van de bevolking zijn die er alles aan doen om niet ziek te worden en dus heel graag meedoen met deze screening, terwijl ze eigenlijk gewoon gezond zijn. Ook zonder screening hebben zij een goede kans.

Wat is een goede screeningstest?

Een goede screeningstest moet een hoge sensitiviteit hebben. Van alle zieken, mag er geen een gemist worden met de test. De screening gaat er juist om dat je zieke mensen vindt, dus moet het een hoge sensitiviteit zijn, zodat je geen een diagnose mist.

Een goede screeningstest moet ook een hoge specificiteit hebben. Je wilt namelijk niet dat niet-zieken getest worden als wel ziek. Als je een lage specificiteit hebt, ga je mensen onterecht onrustig maken (veel fout positieven) en bovendien kost dit veel extra geld voor vervolgdiagnostiek.

Er is echter altijd een trade off tussen sensitiviteit en specificiteit, wat betekent dat meestal de ene hoog is en de andere laag. Bij een screeningstest kies je dan het snelst voor een hoge sensitiviteit in plaats van specificiteit, omdat je iedereen wil vangen die de ziekte heeft.

De negatief en positief voorspellende waarde hangen heel erg af van de prevalentie. De prevalentie is altijd laag, want als je gaat screenen, is de prevalentie altijd laag. Dit betekent dat je altijd een relatief hoge negatief voorspellende waarde hebt, maar juist wel een relatief lage positief voorspellende waarde. Want: positief voorspellende waarde is wie van de positieve testen is daadwerkelijk ziek? Negatief voorspellende waarde is wie er daadwerkelijk niet ziek is bij een negatieve test.

Onthoud: bij sensitiviteit en specificiteit speelt prevalentie geen rol (is afhankelijk van de setting), bij de voorspellende waardes speelt prevalentie wel een rol en de prevalentie bij screeningtesten is altijd laag.

Screening; wat is de gouden standaard

De sensitiviteit van een screeningstest is van alle zieken die positief getest is. Bij een screeningtest is de vraag: hoe tel je alle zieken en hoe weet je of iedereen ziek is? De follow up is dan de gouden standaard. Je moet afwachten tot mensen ziek zijn en dan weet je pas wat het totaal aantal zieken was. Er zijn twee methoden om te komen tot het totaal aantal zieken (en dus tot de sensitiviteit):

• Detectiemethode: je neemt alle gescreende mensen en dan wacht je vervolgens af wie nog ziek wordt en die tel je erbij op, oftewel: alle gescreenden + alle gemiste diagnosen. Dit is het totaal aantal zieken. Het nadeel is: hoe lang moet je follow up wel niet zijn? Want de length time is dan heel lang. En bovendien ga je ervan uit dat alle positief gescreende mensen daadwerkelijk ziek worden, terwijl dit eigenlijk niet zo is in sommige gevallen.

• Incidentiemethode: je gaat ervanuit dat je ook overdiagnostiek kan doen met screening. Je hebt dan onrust voor niks. De incidentiemethode gebruikt een omweg. Er is namelijk een aparte controlegroep die een schatting geeft van het totaal aantal zieken (a+c). In de gescreende groep tel je alleen maar wie je gemist hebt, dit is dus eigenlijk alleen maar de c. Vervolgens tel je de proportie gemiste mensen, c/(a+c). Voordeel: mensen die de goedaardige tumor hebben (die hele langzame tumor die nooit symptomatisch wordt), tellen zo niet mee waardoor je geen overdiagnostiek hebt.

Voorbeeld:

10.000 mensen worden gescreend.

200 tumoren worden gevonden

Jaar afwachten: er worden nog 50 extra mensen gevonden met een tumor (vals negatieven)

In de controle groep (ook 10.000) wacht je gewoon een jaar af en doe je normale diagnostiek. Je ziet dan dat er 150 mensen met een tumor zijn na een jaar.

Sensitiviteit= a/(a+c); van alle zieken, hoeveel is er daadwerkelijk ziek?

Volgens de detectiemethode:

Alle zieken zijn alle gescreenden + alle mensen die je gemist hebt, dus 200+50=250

De sensitiviteit is dan: 200/250=0.80

Volgens de incidentiemethode:

In een aparte controlegroep wil je dus tellen hoeveel het echte aantal zieken zijn.

150 diagnosen worden gesteld; dit zijn dus het totaal aantal mensen.

In de gescreende groep tel je alleen maar de mensen die je hebt gemist, dit zijn er 50.

Proportie gemiste zieken is dus c/(a+c)= 50/150=0.33

Sensitiviteit is dan 1- gemiste zieken= 1-0.33 is 0.67

Er zit dus een verschil tussen. De detectiemethoden geeft altijd een overschatting, want hij vindt ook de tumoren die normaal asymptomatisch zouden blijven. Terwijl de incidentiemethode een onderschatting geeft, omdat deze waarde het aantal nog niet ontdekte tumoren mist, omdat je slechts een jaar hebt gevolgd.

De waarde sensitiviteit ligt echter wel tussen de 0.68 en de 0.80!

Ken deze berekeningen!

Tot slot: causaliteit

Causaliteit is oorzakelijkheid. In onderzoek zijn we eigenlijk altijd op zoek naar oorzaken van ziekten en genezing. Je bent altijd op zoek naar het verband tussen de determinant en de uitkomstmaat. Als de determinant bepalend is voor de uitkomstmaat (je kan er een  tussenzetten), dan is er sprake van een causaal verband. Cause en risicofactor lijken op elkaar; want risicofactoren zijn heel vaak oorzakelijk.

Risicofactoren ~ uitkomst

Het verband kan op verschillende manieren voorkomen:

• Risicofactor leidt tot ziekte. Als je de risicofactor hebt, krijg je dus sowieso de ziekte. Als je de risicofactor niet hebt, krijg je de ziekte niet. Kortom: deze risicofactor is noodzakelijk en voldoende.

• Een bepaalde factor kan wel mede –oorzakelijk zijn, maar met alleen die factor ontwikkel je de ziekte niet; er zijn meerdere factoren nodig om de ziekte te krijgen. Kortom: de oorzaak is alleen noodzakelijk, maar niet voldoende op zichzelf.

• Een bepaalde ziekte kan op allerlei manieren ontstaan, maar één van die manieren is al voldoende om de ziekte te krijgen. Dus: er zijn heel veel manieren, maar al slechts 1 van die manieren is genoeg om de ziekte krijgen. Kortom: de risicofactor is voldoende, maar niet noodzakelijk.

• Heel veel chronische aandoeningen zijn complexe aandoeningen en worden veroorzaakt door een samenspel van verschillende risicofactoren. Zij zijn dus niet noodzakelijk, maar ook niet voldoende, omdat er meerdere risicofactoren nodig zijn voordat de ziekte zich ontwikkeld.

Bij wetenschappelijk onderzoek ben je altijd op zoek naar oorzakelijke verbanden, maar deze verbanden zijn niet altijd oorzakelijk, omdat er ook andere factoren zijn die invloed hebben, confounding. Het kan dus zijn dat er geen oorzakelijk verband is, maar dat het verband via de confounder loopt.

De epidemiologie is steeds gericht op het maximaliseren van de betrouwbaarheid en dus dat je een causaal verband vindt. Je probeert dan de interne validiteit te maximaliseren.

Onderzoeksvormen

De onderzoeksvormen die we hebben besproken tijdens de epidemiologie colleges, zijn er allemaal op gericht om een oorzakelijk verband aan te tonen. De RCT is hierin het beste. De cohortstudie is hierin wat minder goed in en de case-control is er nog minder goed in. DUS: RCT  cohort  case control.

De systematische review geeft een overzicht van álle beschikbare literatuur en geeft een overzicht van een betrouwbaarheid ervan en is dus het allerbeste voor het aantonen van een oorzakelijk verband.

Bij ieder onderzoek probeer je de bias te klein mogelijk te houden, want deze kunnen onterecht een verband suggereren.

Aanwijzingen voor causaliteit

Deze criteria zijn opgesteld door Bradford Hill in 1965. De eerste is het sterkste criteria en de onderste is het zwakste criteria.

• Er is een tijdsrelatie: eerst oorzaak, dan gevolg

• Hoe sterker het verband, hoe meer kans dat het verband oorzakelijk is.

• Dosis-respons: hoe meer oorzaak, hoe meer gevolg.

• Omkeerbaarheid: als de oorzaak weg is, gaat het gevolg ook weg

• Consistentie: op verschillende manieren is er eenzelfde effect; bijvoorbeeld door verschillende soorten onderzoeksvormen te gebruiken.

• Biologisch plausibel: past in het framework van biologische kennis

• Specificiteit: 1 oorzaak geeft 1 effect

• Analogie: analoge voorbeelden; er zijn andere oorzaken die ook zo’n soortgelijk gevolg heeft.

Samenvattend

Prognose:

• Lijkt op cohortstudie

• Survival curve

• Hazard ratio is net zoiets als relatief risico

Preventie:

• Lijkt op case control studie

• Sensitiviteit/specificiteit/PPV/NPV

College 16 - Klinisch redeneren - een patiënt met huidafwijkingen en algemene ziekte verschijnselen

Patiënt, man 53 jaar

Afkomstig uit Indonesië. Meneer heeft een partner en kinderen.

Meneer was een muzikant, maar is later gaan werken bij de openbare bibliotheek. Op het werk van het meneer ging het niet goed.

Meneer heeft epilepsie in de voorgeschiedenis en slikt daar medicatie (fenytoïne) voor.

Meneer heeft een aantal klachten:

In december 2012 kreeg meneer uitslag op de strekzijde pols, borst en het hoofd (rondom de ogen). Meneer kon de polsen niet meer draaien, de polsen deden veel pijn. De MCP, PIP, DIP gewrichten waren gezwollen en pijnlijk. Ook de ellebogen en knieën deden mee. Meneer kreeg diclofenac van de huisarts, maar dit hielp maar kort.

Meneer heeft ook koorts gehad, 40 graden. Meneer was moe; na het traplopen voornamelijk. Het lopen ging steeds moeilijker. De spierkracht nam af in de benen en de schouders. Meneer is 7 kilo gewicht verloren.

Meneer leek te herstellen na verloop van tijd. En begon weer met werken. Maar de koorts kwam terug, meneer is opgenomen in het ziekenhuis. Er werd gedacht aan een infectie. Er werden alleen geen afwijkende bloedwaarden gevonden. Meneer had geen problemen met plassen, had geen hoofdpijn en hoestte niet. Kortom: er werd geen focus gevonden.

Meneer denkt dat er iets aan de hand is met de longen. Hij is soms benauwd, dit werd steeds erger. In de voorgeschiedenis heeft meneer een longontsteking gehad.

Samenvatting klachten:

1 huiduitslag

2 gewrichtsklachten

3 koorts

4 verminderde spierklacht

5 pneumonie

Differentiaal diagnose:

• TBC

• Ziekte van Lyme

• Reumatoïde artritis

• SLE

• Sarcoïdose

• Allergie voor medicatie (fenytoïne)

Beleid:

• X-Thorax

• Antistoffen prikken voor RA (serologie)

• X -Handen

• ANA (anti nucleaire antistoffen, specifiek voor SLE)

• Huidbiopt

Op de thorax foto werd een interstitieel beeld gezien (diffuus beeld). In de lymfeklieren werden geen aanwijzingen te zien voor sarcoïdose. Fenytoïne geeft voornamelijk een zwelling van de kaken; hier had meneer geen problemen mee. Meneer had wel zwelling van het tandvlees. Er werd gedeeltelijk gestopt met de medicatie. Door het huidbiopt werd de diagnose zeker.

Meneer heeft zeer veel specialisten gezien. De huisarts heeft voor het overzicht gezorgd en uiteindelijk is door de specialisten gezamenlijk een diagnose gesteld.

DIAGNOSE: dermatomyositis

Dit is een bindweefselziekte (auto-immuun) die zelden voorkomt. Meneer slikt prednison in een hoge dosis. Iedere week worden de leuko’s bepaald in het bloed, omdat meneer nu zeer vatbaar is voor infecties. Meneer slikt preventief antibiotica. Meneer slikt calcium, bisfosfonaten en vitamine D om osteoporose te voorkomen. Meneer krijgt een protonpomp remmer om een ulcus pepticum te voorkomen. Door corticosteroïden kun je DM luxeren, dus het glucose gehalte van meneer wordt vervolgd.

College 17 - Folliculosen: acné, pyodermieen en meer…

Acne ontstaat in en rond de talgklierfollikel.

Talgklieren ontstaan in een T-vorm in je gezicht, armen, rug, coure (borst/hals), schouders en bovenrug.

Normale gelaatshuid volwassene: rijkdom aan “talgklierfollikels” met prominente ostia, geringe plugging.

Pathogenese acne:

We weten eigenlijk niet hoe het ontstaat. Acne is een aandoening/ziekte. Je kan er veel last van hebben. Een aantal dingen kunnen een rol spelen bij acne:

• Verhoogde talgklierproductie (sebumproductie) onder invloed van androgenen

• Kolonisatie van p.acnes dit zorgt ervoor dat triglyceriden omgezet worden in vrije vetzuren die een ontstekingsreactie veroorzaken

• Inflammatie

Rode draad voor pathogenese acne

Het innate immuunsysteem accepteert geen aanwezigheid van follikel inhoud in de dermis

Voorhoofd plaatje wat zie je:

Gesloten comedomen (mee eters), dit is een teken van acne. Acne heb je alleen als je comedomen ziet! Dus geen comedomen, dan heb je ook geen acne!

Acne conglobata

• Dit zie je vooral bij mannen

• Veel comedonen, dubbel-, groeps- en reuzen- comedomen

• Infiltraten, absessen, cysten

• Fistels, littekens

Acne excoriee des jeunes filles

• Jonge vrouwen

• Slechts krab- en knijpeffecten tot bloedens toe

• Geringe acne laesies

Acne infantum (bij baby’s)

• Zwarte puntjes zijn comedomen

Acne ectopica (acne op een rare plaats) = hidradenitis suppurativa

• Acne op liezen, oksels en nates (in lichaamsplooien dus)

• Moeilijk behandelbaar

Behandeling: het hele dak van de fistel gangen moet open worden gemaakt. Dus zowel chirurgische behandeling als medicamenteus (orale anti-bacteriele therapie, tetracycline en isotretinoïne).

DD acne vulgaris

• Impertigo (krentenbaard), dit heeft vaak gele korsten dit wordt veroorzaakt door s.aureus. Krentenbaard is vaak asymmetrisch (infectie van buiten af terwijl acne vaak symmetrisch is)

• Rosacea

• Dermatitis perioralis

• Demodex folliculitis

• Pityrosporum folliculitis

• Milia

Therapie van acne vulgaris:

• Keratolyse (peeling); benzoylperoxide of vitamine A zuur. Deze kunnen allebei irriteren. Hiermee wil je zorgen dat de uitgangen weer open gaan.

• Vermindering van het sebumproductie; dit kan je doen door het geven van orale anti-conceptie (anti-androgenen). Je moet 3 maanden anticonceptie gebruiken dan pas heeft het effect. Daarnaast kan je ook retinoiden (isotretinoïne/roacutanen) geven, dit middel geef je niet zomaar, want je kan er somber door worden en je huid wordt hier rood en dun van (het verandert definitief de huid). Voordeel is wel dat er weinig kans op recidief is. Mensen met hele ernstige acne (bijv. acne conglobata) krijgen dit als laatste redmiddel voorgeschreven, maar wel onder leiding van de dermatoloog.

• Ontstekingsremming en bacteriostase; lokaal antibioticum, tetracyclinen per os.

LET OP: dus eerst bezoylperoxide of vit. A, daarna OAC (alleen bij vrouwen), dan lokaal AB toevoegen, als dat niet werkt geef je orale tetracyclinen. Pas als helemaal niks werk geef je pas de roacutanen (als laatste redmiddel).

Benzoylperoxide gaat resistentievorming tegen als ook lokaal AB wordt gegeven.

Acne en voeding

• Bewijs voor invloed van bepaald voedingspatroon of specifiek voedingsstof op acne is zeer mager

• Aanwijzingen (bewijsniveau 3) dat voeding met een hoge glycemische index en melkproducten acne versterken, maar goede eliminatieonderzoeken ontbreken

Dus op dit moment hoef je dus geen voeding advies te geven! (Het is dus niet gerechtvaardigd om bepaalde voeding te adviseren voor patiënten met acne)

Acne door medicatie:

Er zijn meerdere medicijnen die acne kunnen geven. Hoe onderscheid dit zich van acne vulgaris?

• Acuut begin

• Direct uitgebreid

• Monomorf beeld

• Ongebruikelijke lokalisatie

• Ongebruikelijke leeftijd

• Geneesmiddel slikken

Welke medicatie kan dit dan veroorzaken:

• Corticosteroiden

• Anabole steroïden (testosteron)

• Anti-epileptica (fenytoine)

• Lithium

• Tuberculostatica

• Jodium (astma medicijnen, contrast, vitamines)

• Bromide (sedativa, etc.)

Rosacea

Rode wangen, en grote neus (drank neus). In de volksmond heet dit ook wel couperose. Chronische huidaandoening met roodheid en perioden van ontsteking. In de 3de en 4de levensdecade komt het het meest voor. Ook wordt het vaker gezien bij vrouwen dan bij mannen. Bij rosacea heb je geen comedomen. Het is een monomorf beeld met pusteltjes en roodheid.

De oorzaak rosacea is onbekend, mogelijk een rol van follikelmijt (demodex folliculorum). Deze is echter commensaal aanwezig bij heel veel mensen. Maar wat de rol hiervan is is niet duidelijk. Je hebt allerlei vormen van rosacea (zie plaatje dia):

Kenmerken:

• Rhinophyma

• Papulopustels

• Rode blos

Je ziet bij rosacea een heel ontstekingsinfiltraat met veel neutro’s, lymfo’s, plasmacellen, die de huid kapot maken rondom de follikel.

Wat is de therapie bij papulopustuleuze rosacea?

Het is geen bacteriële infectie, maar het is een ontsteking. Dus je gaat wat ontstekingsremmend geven.

• Zelf zorg adviezen

• 1ste keus:

  • Metronidazol crème/gel 0,75-1%

  • Azelainezuurcreme 20% of azelainezuurgel 15%

• Doxycycline 40-100 milligram 1xdd min 4 maanden

• Bij onvoldoende effect: hogere dosis doxycycline, tetracycline of minocycline

Je geeft GEEN corticosteroïden want deze kunnen ook een acnebeeld geven, ook als je het lokaal geeft.

Je kan de bloedvaatjes ook dichtlaseren, je brand de bloedvaatjes dan helemaal kapot en dan wordt het minder rood. Dit doe je NIET als er nog pustels aanwezig zijn. Ook een rhinophyma is weg te laseren.

Als er iets in het gezicht zit, moet je ook altijd denken of er nog andere plekken zijn, ogen, mond! Denk bij klachten van blefaritis en branderige ogen daarom aan oculaire rosacea.

Dermatitis perioralis

Ontsteking van de huid rondom de mond.

Dit kan je krijgen als je corticosteroïden in je gezicht smeert. Je ziet een monomorf beeld met roodheid en pusteltjes:

• Histopathologisch niet te onderscheiden van roacea

• Vaak t.g.v. corticosteroïdencrème of veel vasaline om de mond. Soms ook idiopatisch

• Therapie: als rosacea

Pyodermieeen (bacteriële infecties vanuit follikels)

Besmettelijke huidinfecties door i.h.a pyococcen (staf. Aureus en/of s. Pyogenes). Je moet denken aan een mogelijke onderliggende oorzaak.

Je ziet vaak pusvorming.

Je kan ze indelen in:

• Pyodermieën uitgaande van de huidaanhangsels:

  • Haarfollikels: folliculitis, hordeolum, furunkel

  • Zweetklieren: hidradenitis

  • Nagels: paronchia

• Pyodermieën NIET uitgaande van de huidaanhangsel:

  • Impetigo vulgaris/bullosa: ecthyma

  • Erysipelas

Folliculitis

Meestal door S. Aureus. Dit kan door scheren komen, door schurende kleding of door zweten. Vaak zie je dit ook op de benen en op de billen (door haar op de billen of als je strakke broeken draagt).

Pseudofolliculitis

Krabeffecten. Het is folliculair gebonden. Het zijn ingegroeide haartjes, doordat de haar niet recht groeit maar omkrult. Vaak bij donkere stevige haren. Anders scheren, je moet ze wat minder kort afscheren. Dus of droogscheren of je baard laten staan. Het kan ook worden gelaserd.

Pityrosporum

Jeukende huidafwijking, je ziet krabeffecten (lineaire lijnen zijn vaak van buitenaf). Monomorf beeld. Door Malessezia-gist. Therapie: je kan een ketoconazolcrème geven tegen de gist.

College 18 – biopsychosociale benadering vanuit verzekeringsgeneeskundig perspectief

Onderwerp: somatisch onverklaarde lichamelijke klachten.

Verzekeringsgeneeskunde

Vraag: wat is het verschil tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts?

Bedrijfsarts is in dienst van het bedrijf.

Verzekeringsarts is niet in dienst van het bedrijf, maar beoordeel op medisch vlak of iemand recht heeft op de WAJONG of WIA (voorheen WAO genoemd). Een vezekeringsarts helpt ook private partijen (zelfstandigen) als zij zonder werk komen te zitten. Ook bij de invulling van het zorgverzekeringspakket helpt de verzekeringsarts.

Ziek: binnen 6 weken melden bij bedrijfsarts. Deze gaat een probleemanalyse maken. Bedrijfsarts geeft advies aan werknemer en werkgever. Zij moeten plan van aanpak maken. Werknemer en -gever moet re-integratieplan maken. Als dit niet lukt en de werknemer blijft ziek, pas dan komt de verzekeringsarts in beeld. Hij gaat eerst kijken of de werkgever,-nemer en bedrijfsarts genoeg hebben gedaan voor de re-integratie. Als dit zo is, kan er een WIA keuring plaatsvinden en dit gebeurt door de verzekeringsarts na 2 jaar.

De uitkering tot die tijd is 100% is in het eerste jaar en 70% in het tweede jaar (maximaal!).

In 2002 waren er 1 miljoen arbeidsongeschikten (1:7), koploper van de wereld. Inmiddels is dit 800.000 en we staan nog steeds in de top 5.

Meest gestelde WIA diagnose in NL:

• Psychische diagnosen (31%): depressieve episode (10%), burnout (5,3%)

• Bewegings- en houdingsklachten (26%); dit vormt de eerste somatische diagnose.

Vroeger was bewegingsklachten nummer 1, maar dit is verschoven naar de psychische diagnosen, zowel bij de mannen als de vrouwen.

WAJONG

Ook hier is psychisch de grootste oorzaak van reden van uitkering. Hier is het zelfs ruim 2/3.

Casus

Man, 40 jaar, keukenhulp verpleeghuis, 40 uur per week.

Klacht: jeuk, bultjes, kloven.

Een veel voorkomende dermatologische aandoening aan hand- en voetzolen is psoriasis. Je moet je dan ook afvragen of het werk gerelateerd is. Het kan bijvoorbeeld contacteczeem zijn, de irritatieve vorm. De behandeling van eczeem is dragen van handschoenen. Je mag handschoenen maar 10 minuten aan doen want daarna volgt er weer irritatie. Ook kan je het ook behandelen incidenteel met corticosteroïden. Echter, dit behandelt niet de oorzaak dus je kan cortico’s wel incidenteel geven, maar daarna moet je wel de oorzaak aan gaan pakken.

WIA

Een verzekeringsarts kijkt in de polis of iemand recht heeft op de uitkering. Je moet namelijk voldoen aan de polisvoorwaarden:

• Er is een beperking op basis van ziekte en/of gebrek

• Er is verdiencapaciteitverlies.

• Uitgangspunt: ze kijken naar gangbare arbeid (alle functies die op de Nederlandse arbeidsmarkt te krijgen is); dit wordt gedaan door de arbeidsdeskundige.

De verzekeringsarts kijkt dus ook of er genoeg is gedaan om de werknemer weer aan het werk te krijgen? Functionele mogelijkheden van de werknemer. Verwacht beloop van de beperking. Kan hij weer terug naar zijn werk?

Polis= er moet een rechtstreeks en objectief medisch gevolg van het werk aantoonbaar zijn ten gevolge van de ziekte of gebrek.

Als er is vastgesteld welke functies iemand nog kan doen, wordt daarvan het gemiddelde loon genomen en dit noem je dan de theoretische verdiencapaciteit.

Formule:

(Vroege loon – theoretische verdiencapaciteit) / vroege loon = percentage verdiencapaciteit.

Van dit percentage hangt af of iemand wel of geen uitkering krijgt. Voor een uitkering moet je 65% verdiencapaciteit (minstens 35% verlies) hebben.

Als er nog uitzicht is op herstel kan je beroep doen op de WGA

Als er geen uitzicht is op herstel kan je beroep doen op de IVA. = volledig en duurzaam arbeidsongeschikt, dit is <20% verdiencapaciteit van je vroegere functie.

Somatisch onverklaarde klachten

In Nederland kan je hiervoor een uitkering krijgen, dit is uniek, want dit is niet in veel landen zo. Het is dus eigenlijk in NL niet belangrijk waardoor je je uitkering krijgt. Omdat NL zoveel arbeidsongeschiktheidsuitkeringen had, is er een lijst van diagnosen opgesteld wanneer je in aanmerking komt voor een WIA uitkering. Eerst stonden hier ook somatisch onverklaarbare klachten op, zoals whiplash, maar dit is inmiddels weer versoepeld. Je moet tegenwoordig aan 2 voorwaarden voldoen, wil je in aanmerking komen voor een uitkering voor een somatisch onverklaarbare klacht, dit noem je de medisch arbeidsongeschiktheidscriteria:

• Reëel en consistent: er is een logische samenhang tussen stoornissen, beperkingen en handicaps én/óf

• Meerdere medische deskundigen een vrijwel een eenduidige, consistente en naar behoren medisch gemotiveerde en verantwoorde opvatting bestaat dat arbeidsongeschiktheid voldoende aannemelijk is.

Biopsychosociale model

Er is niet of nauwelijks een correlatie tussen de stoornis, de beperking en de pijn. Dit vermoeilijkt het proces bij de beoordeling of iemand een uitkering krijgt of niet. Het biomedische model schiet te kort dus en daaro is het biopsychosociale model beter te hanteren bij somatisch onverklaarbare klachten en chronische pijn. Uitgangspunten zijn:

• Factoren die het pijnprobleem in standhouden kunnen verschillen van de factoren die het pijnprobleem hebben veroorzaakt.

• Ook bij objectiveerbare biomedische bevindingen kunnen psychische en sociale factoren bijdragen aan het pijnprobleem en de daarmee samenhangende begrippen.

Onderzoek voorbeeld:

Placebo kop-staartbotsing; auto’s stonden achter elkaar opgesteld en de proefpersoon zat in de voorste auto achter het stuur. In die voorste auto hing achter de voorste stoelen een gordijn zodat de proefpersoon niet kon zien wat er achter hem gebeurde. De achterste auto trok heel hard op en daarna werd auditief en visueel nagebootst dat de achterste auto op de voorste botste. De voorste auto werd daarbij helemaal niet geraakt maar reed wel van een zeer klein hellinkje af. Voor de proefpersoon leek het dus alsof de botsing echt gebeurde. Het effect hiervan op de proefpersoon werd gemeten. proefpersonen kregen hiervan whiplash achtige klachten. Direct na de botsing kreeg 20% whiplash achtige symptomen, na 3 dagen lager, na 4 weken 10%. Dit onderzoek heeft ertoe geleidt dat de definitie van pijn veranderd is: pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt door de patiënt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging.

Het biopsychosociale model/3factoren model wordt gebruikt als verklaringsmodel bij dit soort klachten. De drie factoren zijn: cognities, psychofysiologie en pijngedrag.

Een ander model wordt ook veel gebruikt; leertheoretisch model. De stimulus is de pijn, organisme is hond. Respons is pijngedrag. Patiënt relateert pijngedrag aan respons.

Onderzoek gedaan:

2 groepen: gezonden en pijn-patiënten

Moesten 2 stresssituaties doen: beluisteren naar eigen verhaal over pijn en daarna een algemene rekentaak maken.

De effectmaten waren EMG (=spierspanning), huidweerstand en hartslag.

Patiënten met pijn kregen bij het beluisteren naar het pijnverhaal aanspanning van spieren (te zien op EMG) en bij de gezonden was dit slechts een verhoging van de hartslag.

Tonustoename vindt dus alleen plaats bij persoonlijke relevante stress verhalen en niet bij het rekenen.

Omgevingsfactoren

Kunnen een belangrijke rol spelen bij het pijngedrag van patiënten.

Er is een hogere pijnscore bij patiënten met een ondersteunende partner.

Er is een lagere pijnscore bij patiënten met een niet-ondersteunende partner.

Pijngedrag is aangeleerd gedrag. Het moet altijd observeerbaar zijn en moet zowel non-verbaal als verbaal zijn. Het is een onbewust proces en het is een interactie met de omgeving. De pijn is echt. De pijn is persoonlijk.

Pijngedrag staat onder invloed van de gebeurtenis die er direct op volgt:

• Positieve bekrachtiging: patiënt merkt dat hij aandacht krijgt bij pijngedrag

• Negatieve bekrachtiging; patiënt merkt dat hij minder pijn heeft als hij iets niet doet

Cognities

Dit zijn denkbeelden. Dit heeft te maken met ervaringen uit het verleden (=attributies). Dit kan gebaseerd zijn op irreële verwachtingen. Dit stuurt de toekomst; wat men als verwachting heeft hieraan te kunnen doen; de selfefficacy.

Deze cognities kunnen beïnvloedt worden door de arts, zowel in positieve als negatieve zin.

Bij de behandeling bij deze foute cognities, proberen we een ander beeld te geven van pijn en geen aandacht te geven aan pijngedrag. Je past dan bovenstaande leertheorieën toe.

Cognitieve behandeling berust dus op een andere betekenis geven aan pijnklachten en proberen deze catastrofale gedachtes te beïnvloeden door middel van verschillende leermodellen.