Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 6 Sociaal-emotioneel onderzoek

Handboek psychodiagnostiek Hoofdstuk 18 Diagnostiek van de sociaal-emotionele ontwikkeling

·                     Onderscheid in ontwikkeling

Nauw verbonden met het sociaal functioneren is het emotioneel functioneren. In de klinische praktijk spreekt men gemakshalve van sociaal-emotioneel functioneren. Emotionele ervaringen worden betekenisvol door interacties met anderen. Emoties worden geuit om bepaalde sociale belangen te kunnen behartigen. Het uiten van deze emotie kan tot doel hebben de relatie met een ander te reguleren. Sociale interacties worden voor een belangrijk deel bepaald door de manier waarop emoties binnen interacties worden gecommuniceerd. Emoties zijn zowel sociaal verankerd, als cultureel bepaald. Hierdoor is een universele maatstaf voor competentie op het gebied van emoties moeilijk te geven. Zo wordt teruggetrokken en verlegen gedrag binnen de individualistische cultuur waar individuele belangen vooropstaan beschouwd als ongewenst, terwijl in een collectivistische cultuur waar het groepsbelang vooropstaat is dit juist wel een gewenste eigenschap. De focus bij emotionele ontwikkeling ligt vooral op het individu zelf, terwijl binnen de sociale ontwikkeling de interactie tussen het kind en zijn omgeving van groter belang is. De sociale en emotionele ontwikkeling hebben wel veel verwantschap met elkaar, maar ze moeten toch ook gescheiden bekeken worden. Externaliserend probleemgedrag komt immers meer op sociaal vlak tot uiting en internaliserend gedrag meer op emotioneel gebied.

·                     Sociaal-emotioneel functioneren

Algemeen kan worden gesteld dat sociaal-emotionele competentie de mate is waarin iemand in een emotieopwekkende sociale situatie zijn doelen bereikt. Het gaat dus om de mate van aanpassing aan de omgeving en het heeft ook alles te maken met de eisen die door de omgeving aan het kind gesteld worden. Belangrijk hierbij is hoe functioneel het gedrag van een kind is in de context waarin het leeft. Dit adaptieve gedrag is ook van belang bij het vaststellen van afwijkend gedrag. Bij het vaststellen van het sociaal-emotioneel functioneren van een kind baseert men zich globaal op verschillende methoden: directe observaties, observaties uit de tweede hand tijdens interviews, afnemen van psychometrische vragenlijsten en het voeren van gesprekken en het afnemen van projectief materiaal. Bij projectief materiaal heeft het kind een grote mate van vrijheid in het vervullen van de opdracht, waardoor met name affectieve aspecten op indirecte wijze tot uiting komen. De betrouwbaarheid en validiteit van observaties en projectieve tests zijn niet bekend of onvoldoende. Bij het gebruik van psychometrische tests heeft men wel informatie over deze betrouwbaarheid en validiteit waardoor deze test meer geschikt zijn om hypothese te toetsen.

·                     Sociale ontwikkeling

Kernbegrippen van sociaal gedrag

Sociale ontwikkeling is de ontwikkeling van sociaal gedrag en de ontwikkeling van sociale cognities. Sociaal gedrag is het alle gedrag wat gericht is op anderen. Sociaal gedrag is een zeer breed begrip en kan verschillende doelen hebben, dat wil zeggen dat iemand contact probeert te zoeken of dat iemand contact probeert te vermijden met één of meerdere personen. Met sociale cognities worden de gedachten over de sociale werkelijkheid bedoeld, namelijk op personen, formele en informele relaties en regels in het onderlinge verkeer tussen personen. Er zijn geen absolute normen aan te geven voor het sociale denken en doen van kinderen. Het meeste onderzoek naar sociaal gedrag richt zich op drie aspecten, namelijk: de relaties met anderen, de wenselijkheid van het gedrag en het spelgedrag. Sociaal gedrag bestaat voor een groot deel uit het aangaan en onderhouden van relaties. In een hechtingsrelatie zoekt een kind zelf relaties in de nabijheid en veiligheid bij één of meerdere personen. Een kind gaat ook met anderen dan zijn verzorgers relaties aan. Deze hechtingsfiguren zijn ook vaak de enigen die het kind kunnen troosten. In de peuter-/kleuterleeftijd ligt de nadruk van vriendschappen op het samen spelen en samen dingen doen. De relatie is dan minder intens en stabiel dan relaties op latere leeftijd. De aard en kwaliteit van de relaties van kinderen met leeftijdsgenootjes is bepalend voor het ontwikkelen van psychopathologie en wordt hier ook door bepaald. Relaties tussen kinderen worden in eerste instantie zichtbaar in spelgedrag. Het spel begint solitair en wordt geleidelijk steeds interactiever en coöperatiever. Aanvankelijk ziet men functioneel spel en constructief spel, later ontstaat meer verbeeldend spel en regels geleid spel. Vrienden laten onderling meer ingewikkeld spel zien dan kinderen die geen vrienden zijn. Agressie op peuter-/kleuterleeftijd is veelal fysiek. Er wordt gesproken van agressief gedrag als er een intentie bestaat om de ander schade te berokkenen. Excessief agressief gedrag op jonge leeftijd is gerelateerd aan persistent agressief gedrag op latere leeftijd. Pro sociaal gedrag manifesteert zich al op jonge leeftijd. Kinderen vertonen meer pro sociaal gedrag wanneer zij een veilige hechtingsrelatie hebben met hun ouders of als de ouders zelf ook protosociaal gedrag vertonen. De contactarme of contactuele verloop met vreemden kunnen zeer informatief zijn. Ook het omgaan met instructies en het reageren op gedrag correcties tijdens het diagnostisch onderzoek kunnen nieuwe hypothesen generen.

Onderzoeken van sociaal gedrag

Sociaal gedrag is moeilijk te onderzoeken, een kind kan namelijk moeilijk intentioneel sociaal gedrag vertonen wanneer het nog geen zelfbewustzijn en/of bewustzijn van anderen heeft. Kinderen begrijpen namelijk niet direct dat anderen om hen heen ook gevoelens en behoeften hebben. Het bewustzijn van anderen wordt bij kinderen voor het eerst geobserveerd wanneer zij hun aandacht beginnen te delen met anderen (‘shared attention’). Als kinderen de emotionele reacties van hun ouders op gebeurtenissen of personen beginnen te peilen om zelf te bepalen hoe zij zelf moeten reageren, wordt dit ‘social referencing’. Behalve bewustzijn van anderen is een kind zich ook bewust van zichzelf. Het zelfbewustzijn van een kind bestaat uit een inhoudelijk aspect namelijk het zelfconcept en een evaluatief aspect namelijk de zelfwaardering. Het zelfconcept heeft te maken met de beschrijving van jezelf als persoon. De zelfwaardering heeft te maken met hoe je jezelf vindt als persoon. Jonge kinderen beschrijven zichzelf nog met uiterlijke kenmerken en gedrag; oudere kinderen kunnen abstractere beschrijvingen geven over karakter en IQ waarbij ze sociale vergelijkingen met anderen gebruiken als referentiekader. De zelfwaardering speelt een belangrijke rol in het sociale gedrag van het kind, maar ook op de emotionele ervaringen van een kind en het psychologisch functioneren op langere termijn. De term ego is een verwarrend concept, waarvan de theorie gedateerd is, maar wordt helaas in de praktijk nog gebruikt.

Theoretische modellen van sociaal gedrag

Er zijn weinig theorieën over het sociaal gedrag die bruikbaar zijn voor de diagnostische praktijk. Over de sociale cognities zijn echter wel een aantal bruikbare theorieën.

Theory of mind

Het begrip ‘theory of mind’ (TOM) houdt in dat personen een basaal inlevingsvermogen in anderen hebben. Hieruit is een theorie ontstaan, waarbij je gedrag van anderen kunt verklaren op basis van de gedachten (´beliefs´) die je denkt dat de ander heeft, de wensen (´desires´) die je denkt dat de ander heeft en de intenties die je denkt dat de ander heeft. Het gaat er niet om of deze beliefs, desires en intenties ook de werkelijkheid zijn. Kinderen met een verminderde of afwezige TOM zijn niet goed in staat om andermans gedrag te verklaren aan de hand van mentale toestanden. Als diagnosticus moet je in de gaten houden dat problemen met de TOM ook veroorzaakt kunnen worden door problemen met verbeelding. Je hebt immers verbeeldend vermogen nodig om denkbeeldige of hypothetische situaties te kunnen scheppen. Dit kan wel gecontroleerd worden door te kijken of een kind ‘doen-alsof-spel’ (verbeeldend spel) laat zien.

Sociale informatieverwerkingsmodel

Een ander model over sociale cognities is het sociale informatieverwerkingsmodel. Dit model omvat een zestal stappen in de reactie van kinderen in een sociale situatie, namelijk:

·                 Encodering: de situatie wordt waargenomen;

·                 Representatie: er wordt betekenis aan de situatie verleend;

·                 Emoties: afhankelijk van de vermeende impact op de belangen van een persoon ontstaan gevoelens;

·                 Responsgeneratie: die emoties kunnen potentiële reacties activeren;

·                 Emotieregulatie: die potentiële reacties hoeven niet per definitie te worden uitgevoerd;

·                 Responsselectie: er wordt een selectie gemaakt om daadwerkelijk te reageren.

Als één van de stappen afwijkend verloopt, ontstaat er sociaal probleemgedrag. Bij dit model speelt tevens het morele ontwikkelingsmodel van Kohlberg een belangrijke rol. Wanneer kinderen zich morele regels eigen maken, ontstaan er ook morele emoties. Deze morele emoties, zoals schuld en schaamte, zijn van invloed op hoe kinderen reageren in sociaal situaties.

·                     Emotionele ontwikkeling

Kernbegrippen van emoties

De meest gebruikte definitie van emoties is dat er een complex patroon van neurale en chemische reacties optreedt als gevolg van een externe of interne stimulus. Emoties uiten zich via het lichaam, het gedrag en de ervaring. Emoties zijn niet hetzelfde als gevoelens. Het begrip emoties is breder, want het omvat naast gevoelens ook fysiologische, motivationele, cognitieve, expressieve en gedragsmatige componenten. Gevoelens zijn de bewuste registraties van emoties. Emoties zijn erg belangrijk, zo helpen emoties ons om aan andere omgevingen aan te passen. Al jarenlang bestaan er discussies over wat er het eerst is: de emotie of de cognitie. Is de emotie een gevolg op de cognitie (iemand ziet een beer en wordt hierdoor angstig) of is er eerst de emotie en daarna de cognitie (iemand voelt onmiddellijk angst door de lichamelijke reactie op het zien van de beer en vormt daarna pas de cognitie ‘bang zijn’). Dit is belangrijk om te weten, want dit kan een verschil geven in welke therapie je als diagnosticus moet gebruiken. De term emotieregulatie kan op twee verschillende manieren worden opgevat. Emoties kunnen gebruikt worden om sociale interacties te reguleren. Hierbij zijn emoties een actieve kracht, want het zijn de emoties die reguleren. Zo reguleert de expressie van woede de relatie met een ander. Meestal wordt de term emotieregulatie echter gebruikt om aan te geven in welke mate de emotie zelf wordt gereguleerd. De woede die iemand voelt kan door middel van gedragsmatige en mentale strategieën in overeenstemming gebracht worden met de individuele behoeften en sociale beperkingen van een persoon. De Rationeel Emotieve Therapie (RET) is gebaseerd op het idee dat gedachten vooraf gaan aan de gevoelens en dat door het veranderen van deze gedachten gevoelens vanzelf mee veranderen. Er zou echter ook gesteld kunnen worden dat gedachten meer een bijproduct of gevolg zijn van gevoelens. En dit geval kan het veranderen van gedachten hoogstens corrigerend werken op de gevoelens die ontstaan.

Onderzoek naar emoties

Onderzoek naar emoties kan op lichamelijk, cognitief- en gedragsniveau worden verricht. Zo kan het bijvoorbeeld gedaan worden met behulp van vragenlijsten, met behulp van huidgeleiding of hartslagmeting of met behulp van hersenactiviteit. Onderzoek naar emoties wordt meestal gedaan op drie aspecten, namelijk expressie, begrip en emotieregulatie. De expressie van emoties heeft een grote invloed op sociale interacties. Hiermee lok je immers een reactie van de sociale omgeving uit. Hoewel onduidelijk is of kinderen adequaat kunnen vertellen wat ze precies denken of wat voor emoties ze voelen, wordt in de diagnostische praktijk toch veel gebruik gemaakt van vragenlijsten waarbij kinderen moeten vertellen over eigen ervaringen of een voorstelling moeten maken van hoe ze zouden reageren in hypothetische situaties. Een andere manier van emotie-onderzoek is om gezichtsuitdrukkingen van anderen te laten beoordelen door het kind.

·                     Sociale ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Relaties

Ontwikkeling van relaties

Het is lastig om te bepalen wanneer kinderen intentioneel sociaal gedrag vertonen. In de eerste drie maanden reageert een baby namelijk op iedereen. Als baby´s van drie tot vier maanden naast elkaar gezet worden kijken ze elkaar wel aan of raken ze elkaar aan, maar het is niet aagetoond dat deze interacties intentioneel zijn. Rond de zes maanden gaan baby’s duidelijker interesse in elkaar tonen en gaan hun interacties samen met sociaal gebrabbel. In de daaropvolgende maanden gaan baby’s onderscheid maken tussen mensen. Op den duur wordt voor de kinderen duidelijk dat leeftijdgenootjes eigenlijk wel leuker zijn dan volwassenen. Dit geldt op elk gebied, behalve op het gebied van tactiel contact. Tactiel contact is het aanraken, vasthouden of knuffelen van elkaar, dit doen ze liever bij hun ouders.

Onderzoek van relaties

Bij onderzoek van relaties wordt de Ouder Kind Interactie Vragenlijst (OKIV-R) en de Nijmeegse Gezinsrelatie Test vaak gebruikt. De Family Relations Test (FRT) wordt ook regelmatig gebruikt, maar helaas is hiervan de psychometrische kwaliteit nog onvoldoende bewezen. Voor problematische opvoedingssituaties kunnen verschillende instrumenten gebruikt worden om te kijken hoe dit beleefd wordt, zoals de Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedings Situatie (NVOS), de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (VGP) en de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI).

Relaties met andere kinderen

Kinderen laten op verschillende leeftijden zien dat vriendschap gekenmerkt wordt door een evenwichtige balans van geven en nemen tussen twee personen. Vriendschappen op jongere leeftijd zien er anders uit dan vriendschappen op latere leeftijd. Bovendien zijn vriendschappen van oudere kinderen meestal van langere duur, dit in tegenstelling tot vriendschappen van kinderen op jongere leeftijd die meestal maar kort duren. Jonge kinderen hebben vriendschappen waarin de nadruk ligt op samen dingen doen. Daarna wordt onderlinge steun steeds belangrijker. In de adolescentie ligt de nadruk op intimiteit, vertrouwen en het uitwisselen van ervaringen. Dit blijkt echter wel wat sterker bij meisjes, dan bij de jongens te zijn. Groepsvorming start ongeveer op de leeftijd van zes jaar. De sociale status van een kind in een groep kan bepaald worden door alle kinderen uit de groep op te laten schrijven wie zij de drie leukste personen vinden en welke drie zij het minst leuk vinden. Hierdoor weet je ook welke kinderen afgewezen of gepest worden. In de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) zit een subschaal waarin vriendschappen worden gemeten.

Gehechtheid

Ontwikkeling van gehechtheid

Na ongeveer een half jaar begint het kind specifieke voorkeur te krijgen voor één of meerdere personen, zoals bijvoorbeeld de vader en moeder of andere personen die het kind veel verzorgen. Het kind gaat zich hieraan hechten en vertoont dan meestal ook scheidingsangst als deze personen weg zijn. Het kind zoekt in tijden van stress zelf actief de nabijheid op van deze persoon. De hechtingspersonen zijn dan ook vaak de enigen die het kind kunnen troosten.

Onderzoek naar gehechtheid

Als een kind ongeveer één jaar oud is, kan de kwaliteit van de hechtingsrelatie onderzocht worden met de Vreemde Situatie Procedure (VSP), waarbij in kaart wordt gebracht of het kind een goede (veilige) gehechtheidsrelatie met de ouder(s) heeft opgebouwd. Een andere gevalideerde manier om de gehechtheidsrelaties te onderzoeken is met behulp van de Attachment Q-sort, waarbij iemand het kind in de thuissituatie observeert. Deze methoden zijn voor de klinische praktijk echter vaak arbeidsintensief en complex, daarom wordt vaker gekozen om de Seperation Anxiety Test van Bowlby of de Story Stem Method te gebruiken. Dit zijn projectieve instrumenten die gemakkelijker zijn in het gebruik.

Wenselijkheid

Ontwikkeling van wenselijkheid

Agressiviteit is een ander aspect waarnaar wordt gekeken om te bepalen of kinderen prosociaal wenselijk gedrag vertonen en geen antisociaal gedrag. Rond het eerste levensjaar is een kind in staat de oorzaken van zijn frustratie of woede te herkennen en heeft het zich motorisch ontwikkeld om deze frustratie te kunnen uiten. Agressie van peuters en jonge kleuters is veelal fysiek. Bij oudere kleuters neemt de verbale agressie toe en is er sprake van een afname van fysieke agressie. De agressie van peuters en kleuters is meestal instrumenteel (gericht op een bal) en na de kleutertijd is de agressie meer vijandig (gericht op kwetsen van een ander). Fysieke agressie wordt immers sterk afgekeurd door volwassenen. Daarnaast is er een sekseverschil in de hoeveelheid agressie te zien; jongens gebruiken over het algemeen meer (fysieke) agressie dan meisjes. Dit is gerelateerd aan verschillende rollen die de maatschappij aan jongens en meisjes toedicht en aan mannelijke hormonen. Agressief gedrag is voor jongens stabiel in de kinderjaren maar niet voor meisjes. Bij meisjes is er sprake van meer variatie over tijd. De meeste kinderen gedragen zich vaker neutraal tot vriendelijk dan agressief. De kwaliteit van het sociaal gedrag wordt ook wel aangeduid als de wenselijkheid van het sociaal gedrag. Er zijn verschillende aspecten die daarop betrekking hebben. Tussen de anderhalf en drie jaar neemt de zelfbeheersing toe en zijn kinderen beter in staat om behoeftebevrediging uit te stellen. Kinderen die al jong hun behoeftebevrediging uit weten te stellen zijn op latere leeftijd meer geconcentreerd, plannen beter en gaan beter met stress om. Ook kunnen ze hun gedrag beter afremmen. Prosociaal en behulpzaam gedrag kan al op jonge leeftijd geobserveerd worden. Dit gedrag is namelijk gerelateerd aan het vermogen om rekening te houden met de wensen van anderen en de aanpassing van het temperament aan andere kinderen.

Onderzoek naar wenselijkheid

We wenselijkheid (ofwel de kwaliteit) van sociaal gedrag van een kind wordt in de praktijk veelal onderzocht via algemene vragenlijsten, ingevuld door ouders, verzorgers of het kind zelf. Prosociaal gedrag kan gemeten worden met een subschaal van de Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) of met de VABS of de Schoolgedrag Beoordelingslijst (SCHOBL-R). Om algemeen prosociaal gedrag te meten worden ook de Child Behavior Checklist (CBCL), de Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J) en de Amsterdamse Kindergedragslijst (AKGL) gebruikt. Om opstandig en antisociaal gedrag te meten wordt vaak de Amsterdamse Schaal voor het meten van Opstandigheid (ASO) gebruikt en voor andere gedragsproblemen de Sociaal-Emotionele Vragenlijst (SEV). Tot slot wordt de frequentie van specifiek sociaal gedrag vaak gemeten met behulp van registratieopdrachten, waarbij het kind of de ouders zelf turven hoe vaak het gedrag voorkomt. Opvallend is dat ouders hun kind veelal als prosocialer beoordelen dan leerkrachten.

Spel

Ontwikkeling van spel

Gedurende de eerste anderhalf jaar laten kinderen vooral solitair en functioneel spel zien, met veel herhalend gedrag. Rond achttien maanden ontstaat verbeeldend spel waarbij het kind zich voornamelijk richt op objecten. Het verbeelden van mentale toetsen vanaf het tweede jaar worden in het spelgedrag geobserveerd. Tevens is op deze leeftijd veel imitatiegedrag te zien, zoals het nadoen van ouders. Met de toenemende motorische ontwikkeling is rond het tweede jaar constructief spel te zien. Vanaf zeven jaar zijn kinderen in staat om spelregels te aanvaarden.

Onderzoek naar spel

Onderzoek naar spel kan gedaan worden door te observeren in de thuissituatie of in een spelkamer, in interactie met de onderzoeker, al of niet met gebruik van specifiek materiaal zoals het wereldspel. Verder bestaat de Symbolic Play Test voor zeer jonge kinderen.  Zie hoofdstuk H (Individueel testonderzoek bij kinderen) voor meer informatie over speldiagnostiek.

Bewustzijn van anderen

Ontwikkeling van bewustzijn van anderen

Een pasgeboren kind is nog niet in staat om aandacht en emoties met betrekking tot een object of gebeurtenis te delen met anderen. Eén van de voorlopers van deze ‘intentional stance’ kan worden geobserveerd rond negen maanden, wanneer kinderen hun aandacht beginnen te delen met anderen. Rond het eerste levensjaar beginnen kinderen ook hun gedrag aan te passen aan de emotionele reacties die zij van anderen ontvangen, dit wordt ook wel ‘social referencing’ genoemd. Baby’s bezitten al vanaf de geboorte bepaalde onderdelen die horen bij het bewustzijn van anderen, zoals empathie en sympathie. Empathie omvat het erkennen van emoties van anderen zonder dat ze deze zelf hebben. Sympathie betreft het meevoelen met andermans emotie(s). Maar in de loop der tijd leren ze steeds beter hoe ze hier mee om moeten gaan. Kinderen van drie tot vijf jaar beginnen steeds meer te laten zien dat ze actief de emoties van anderen kunnen manipuleren door bijvoorbeeld te troosten. Als het gaat om het richten en delen van de aandacht van anderen, wat impliceert dat kinderen bewust zijn van andere personen, zien we dat kinderen rond negen maanden beginnen met het delen van aandacht en rond tien maanden beginnen met het wijzen in de richting waarin zij kijken. De bedoeling van het wijzen is dat andere personen daar ook hun aandacht op gaan richten.

Onderzoek naar het bewustzijn van anderen

Onderzoek naar het bewustzijn van anderen gebeurt meestal met gedragsobservaties. Gedragingen zoals wijzen, aandacht delen en oogcontact zijn indicaties dat een kind een beginnend bewustzijn heeft van personen om zich heen. Er ontbreekt een instrumentarium om rechtstreeks de mate te bepalen waarin het kind zijn gedrag aanpast doordat ze zich bewust zijn van anderen. Indirect bestaan er wel mogelijkheden om dit te onderzoeken, zoals verzorgers of ouders te laten beschrijvend hoe inlevend het kind zich gedraagt, zoals de subschalen van de VABS en VISK. De Zinnenaanvullijst Cirrium (ZALC) is een instrument om ego-ontwikkeling in kaart te brengen, kan een indicatie geven hoe het kind hier zelf naar kijkt. Onder de noemer van theory of mind is met name het begrip van bewustzijn van anderen onderzocht. Vanaf ongeveer zes jaar is de mate waarin een kind rekening houdt met de emoties van anderen ook vast te stelen met de Empathievragenlijst.

Bewustzijn van het zelf

Ontwikkeling van het bewustzijn van het zelf

Baby’s van drie maanden schijnen al bewustzijn van het eigen lichaam te hebben, maar ze herkennen zichzelf pas in de spiegel als ze ongeveer 18 maanden zijn. Tussen de 18-30 maanden ontwikkelen kinderen hun categorische zelfbeeld, waarbij ze zichzelf classificeren met behulp van hun uiterlijke kenmerken en gedragskenmerken. Als kinderen naar de basisschool gaan hebben ze een alles of niets perspectief van zichzelf.

Onderzoek naar bewustzijn van het zelf

Het zelfbewustzijn van kinderen kan gemeten worden met de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) of met de meer uitgebreide Zinnenaanvullijst Curium (ZALC). De School Vragen Lijst (SVL) wordt gebruikt om het eigen competentiebeeld over schoolse vaardigheden in kaart te brengen.

Sociale cognitie

Ontwikkeling van Theory of Mind (TOM)

Zoals eerder genoemd kan hierbij onderscheid gemaakt worden in de ontwikkeling van TOM, sociale informatieverwerking en morele ontwikkeling. Een kind van twee of drie jaar kan bij duidelijke emoties vertellen wat een ander voelt, maar ze denken dat een kind niets voelt als de emotie niet van het gezicht is af te lezen. Kinderen leren in de loop van de tijd slimmer om te gaan met conflictsituaties en ze zijn beter in staat om subtiele sociale informatie te verwerken. Vanaf vier jaar zijn kinderen in staat zich in te leven in andere personen, ook wel conceptuele perspectiefname of TOM genoemd. De meeste van de onderzoeken naar het inlevingsvermogen van kinderen zijn gebaseerd op de vraag of zij begrijpen dat hun eigen, maar ook andermans gedragingen en emoties voorkomen uit subjectieve mentale toetsen zoals gedachten, gevoelens en wensen.

Onderzoek naar de TOM

Normaliter wordt in een experiment een discrepantie gecreëerd tussen de mentale toetsen van een kind en die van een fictief figuur in een verbaal. Daarbij wordt gevraagd de reactie van het verhaalfiguur te voorspellen. De meest bekende taak is de ‘Fase-belief’-taak, wat een eerste orde-taak betreft waarbij het gaat om het onderkennen van de mentale toestanden van een verhaalfiguur over een situatie. Het is ook mogelijk om een kind te vragen zich in te leven in wat een ander denkt over de gedachten van een derde persoon. Met een tweede orde-taak wordt het inzicht gemeten in de mentale toestand van de ene figuur over de mentale toestand van een tweede figuur in een bepaalde situatie. Bij een normale ontwikkeling slagen kinderen rond hun zesde jaar voor de tweede orde-taken.

Ontwikkeling van sociale informatieverwerking

Sociale informatieverwerking van kinderen ontwikkelt zich doordat de kinderen meer sociale kennis krijgen en subtiele informatie met een hogere snelheid kunnen verwerken. Kennis van de intenties en bedoelingen van anderen nemen daarmee toe. Ook bestaan er kwalitatieve ontwikkelen zoals het onderhandelen van kinderen in conflictensituaties op steeds slimmere manieren. Kinderen blijken efficiënter en beter georganiseerd te worden in het verwerkingen van sociale informatie naarmate zij ouder te worden.

Onderzoek naar sociale informatieverwerking

Sociale informatieverwerking kan indirect in kaart worden gebracht met het Sociale Informatie Verwerking Interview (SIV-interview) of de Sociale Interpretatie Test (SIT). Met het SIV-interview worden de verschillende stadia van het model in kaart gebracht aan de hand van de reactie van een kind op een frustrerende situatie. De SIT geeft ook informatie over in hoeverre kinderen centrale thema’s en causale verbanden begrijpen in sociale situaties.

Ontwikkeling van moraliteit

De morele ontwikkeling van kinderen is door Kohlberg ingedeeld in drie stadia. In het pre conventionele stadium beoordelen kinderen hun gedrag aan de hand van de mate waarin ze hiervoor straf of beloning krijgen. Rond de basisschoolleeftijd komen kinderen in het conventionele stadium, waarin je je moet houden aan wettelijke geboden en verboden. Het post conventionele niveau wordt slechts door een kwart van de 16-jarigen bereikt en komt meestal pas op latere leeftijd. Kinderen die het postconventionele stadium bereikt hebben zijn in staat om persoonlijk geaccepteerde morele principes te handhaven, ook als anderen het hier niet mee eens zijn.

Onderzoek naar de morele ontwikkeling

De morele ontwikkeling kan het beste gemeten worden met het Socio-Moreel Interview (SMI), waarbij daarnaast ook de ouderlijke disciplinering in kaart gebracht wordt.

·       Emotionele ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Expressie

Ontwikkeling van expressie

Expressie ontwikkelt zich ontzettend snel, want kinderen van ongeveer vier jaar tonen hun expressie van emoties al evengoed als volwassenen. Baby’s maken de shift van reflexmatige expressies naar intentionele expressies zo rond drie maanden. Bij zes maanden nemen ze meer initiatief met het tonen van expressie en zijn ook in staat om deze expressie uit te stellen tot de verzorgers het zien. Als ze ongeveer anderhalf zijn, zijn kinderen in staat om complexe emoties als jaloezie, schuld en schaamte te uiten. Op de leeftijd van twee tot drie jaar hebben kinderen veel angst voor sommige dieren en het donker. Op de leeftijd van zes tot tien jaar zijn kinderen soms bang voor de dood, een ongeluk, een natuurramp, straf en de eigen veiligheid. Van tien tot twaalf jaar kunnen kinderen bang zijn voor sociale situaties en schoolse situaties.

Onderzoek naar expressie

Onderzoek naar expressie kan gedaan worden met verschillende instrumenten. Meestal worden subschalen gebruikt van bijvoorbeeld de CBCL of de Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK). Daarnaast zijn er instrumenten om expressies van bepaalde emoties te meten, zoals de KinderDepressieSchaal (KDS), de Rosenzweig Picture Frustration Test (PFT) en de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK).

Begrip van emoties

Ontwikkeling van het begrip van emoties

Tijdens de eerste twee jaar ziet men bij een normale ontwikkeling al tekenen van begrip van emoties. Bij slechts negen maanden is een baby al in staat om emotionele expressie van een ander te relateren aan het gedrag van een ander. Zodra ze beginnen te praten rond hun tweede jaar, doen kinderen gepaste uitspraken over hun eigen en andermans emoties. Vanaf hun derde jaar leggen ze actief verbanden tussen externe, situationele oorzaken gevoelens bij anderen. Vanaf deze leeftijd wordt een toenemend onderscheid tussen emoties gemaakt. Het ontwikkelen van begrip van emoties is ook afhankelijk van de mate van verbeelding en de TOM. Kennis van de TOM is vooral nodig om complexe emoties te bevatten.

Onderzoek naar het begrip van emoties

Om deze complexe emoties te meten kan de Test of Self-Conscious Affect (TOSCA) gebruikt worden. Om een indicatie te geven van het verband wat kinderen leggen tussen emoties en situaties, kunnen de Nederlandse versies van de Levels of Emotional Awareness Scale for Children (LEAS) en van de Assessment of Children’s Emotions Scales (ACES) gebruikt worden.

Regulatie van emoties

Ontwikkeling van regulatie van emoties

Emotieregulatie kan op twee manieren worden opgevat: de rol van emoties bij het reguleren van sociale interacties en het reguleren van de emoties zelf. Als we het hebben over emotie in de rol als regulator van sociale interacties, kan gedacht worden aan één-jarigen die minder exploreren als hun moeder een angstig gezicht vertoond en juist meer als hun moeder blij kijkt. Zo zie je dat emoties direct invloed hebben op de sociale interactie. Wederkerige reacties op emoties van anderen worden al direct na de geboorte gezien bij baby’s die mee gaan huilen met een andere baby. Hier zien we wederom het effect van emoties op sociale interacties. Ontwikkeling van emotieregulatie, waarbij het gaat om het reguleren van de emoties zelf, draait om het kunnen identificeren van de eigen emotionele toestand en het begrijpen en in balans brengen hiervan. Zo kunnen kinderen die iets verdrietigs hebben meegemaakt afleiding zoeken door te gaan spelen. Kinderen kunnen echter op twee manieren problemen krijgen met de emotieregulatie, namelijk door overcontrole (emoties voortdurend beheersen en onderdrukken) of door ondercontrole (emoties teveel de vrije loop laten gaan). Hieruit ontstaan meestal internaliserende of externaliserende problemen. Bij zeer jonge kinderen spelen de volwassenen nog een belangrijke rol in deze vorm van emotieregulatie. In de klinische praktijk met het psychodynamische referentiekader worden interne processen beschreven als abnormaliteit. Deze interne processen worden afweermechanismen genoemd. In de empirische laboratoria met het leertheoretische referentiekader worden interne processen beschreven voor zowel adaptief gedrag als maladaptief gedrag. Vanuit deze zienswijze worden interne processen copingmechanismen genoemd.

Onderzoek naar regulatie van emoties

Onderzoek naar emoties als regulator van sociale interacties kan gedaan worden met behulp van het SIV-interview in combinatie met gedragsobservaties of vragenlijsten voor de ouders als de VABS, CBCL of de VISK. Onderzoek naar emotieregulatie bij kinderen richt zich op de eerste plaats op het actief reguleren van emoties door het kind zelf. Copinggedrag bij kinderen vanaf dertien jaar kan gemeten worden met de Utrechtse Coping Lijst (UCL).Voor jonge kinderen wordt meestal gebruik gemaakt van de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS). De VISK bevat een subschaal over de mate waarin gedrag en emoties passend zijn voor sociale situaties. De LEAS kan worden ingezet om de complexiteit van het besef van eigen en andermans emoties vast te stellen.

·                     Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met internaliserende psychopathologie

Angst

Sociaal-emotionele ontwikkeling van angstige kinderen

Kinderen met angststoornissen hebben last van intense angst, deze is er meestal niet voortdurend, maar wordt opgewekt door bepaalde stimuli, zoals separatie (voor separatieangst) en spinnen (voor spinnenfobie). Het is echter niet goed als een kind helemaal geen angst heeft, want angst heeft de functie dat het motiveert om iets te gaan doen, om te presteren. Kinderen met heel weinig angst, vertonen gebrekkige motivatie. Het komt regelmatig voor dat kinderen meerdere vormen van angststoornissen tegelijk hebben. Kinderen met angststoornissen zijn soms erg vermijdend in het aangaan van sociaal contact. Vooral kinderen met een sociale fobie, die angst hebben voor negatieve beoordelingen door anderen, hebben hier last van. Helaas zijn er aanwijzingen uit empirisch onderzoek dat hierdoor de sociale angst juist in stand gehouden wordt. Zulke kinderen kunnen zich echter ook mentaal, dat zijn dus de sociale cognities, afzijdig houden van dingen die te maken hebben met de angst. Toch hebben ze vaak meer aandacht voor beangstigende stimuli dan kinderen zonder angststoornis. Ze vertonen meestal weinig emotionele expressie, ze kunnen verlegen zijn of juist snel geïrriteerd. Kinderen met angststoornissen zijn zich over het algemeen heel sterk bewust van hun emoties en hebben dus een goed emotioneel begrip. Het irreële aspect van de angst zijn ze zich soms ook bewust van, maar zeker is dat ze veel moeite hebben om dit te erkennen. Ze vertonen dus beperkingen in het reguleren van de angstige gevoelens.

Onderzoek bij angstige kinderen

Onderzoek naar de omvang en aard van de angstige gevoelens en gedachten kan worden gedaan via zelfrapportage, zoals met de VAK, die vraagt naar de onderwerpen waar angst voor is. Ook de Zelfboordelingslijst Voor Kinderen (SBV-K) kan hiervoor worden gebruikt. De Sociale Angstschaal voor Kinderen (SAS-K) kan gebruikt worden is bedoeld om gedachten, gevoelens en gedrag te meten in sociale situaties. Bovendien wordt hierin ook de sociale wenselijkheid (neiging om zich beter voor te doen) gemeten. Sociale wenselijkheid wordt ook meegenomen in de Prestatiemotivatietest voor Kinderen (PMT-K) waarin faalangst gemeten wordt. Kinderen met een angststoornis kunnen over het algemeen opvallend goed uitleg geven over hun angsten. Het uitvragen van angstige gevoelens en gedachten is zeker de moeite waard. Hierbij kan een thermometer of rapportagecijfer worden gebruikt. Ook is het zinvol om ouders als informant te gebruiken, omdat zij ook informatie kunnen verschaffen over de gevolgen op het sociale gedrag van het kind. Dit kan met meer algemene lijsten zoals de CBCL maar ook door hen het gedrag van hun kind te laten registreren.

Depressie

Sociaal-emotionele ontwikkeling van depressieve kinderen

Kinderen met een depressie of dysthyme stoornis hebben weinig plezier in hun leven. In het sociale gedrag van deze kinderen komt dit tot uiting in weinig spelen, teruggetrokken gedrag, dagdromen, en ontevredenheid en/of problemen met relaties met volwassenen en kinderen. In hun sociale cognities schuilt aangeleerde hulpeloosheid, ze hebben dus het gevoel dat ze geen invloed kunnen uitoefenen op hun omgeving om situaties te veranderen. Ze geven zichzelf vaak de schuld van negatieve gebeurtenissen. Tot drie jaar vertonen depressieve kinderen minder emotionele expressie. Tussen de drie en vijf jaar wordt het gekenmerkt door angst en schuldgevoelens. Kinderen met depressie tussen de zes en acht hebben vaak vage fysieke klachten en zijn verlegen of juist agressief. Later maken deze kinderen zich zorgen over het schoolwerk en ze hebben slaapproblemen. Het emotioneel begrip van deze kinderen is minder goed ontwikkeld dan bij kinderen zonder depressie, want ze geven vaak verkeerde interpretaties van de gelaatsuitdrukkingen van anderen. Kinderen met depressie doen over het algemeen weinig moeite om emotieregulatiestrategieën toe te passen die gericht zijn op het verkrijgen van een positievere stemming.

Onderzoek bij depressieve kinderen

Er zijn verschillende vragenlijsten om depressiviteit en dysthymie bij kinderen in kaart te brengen. Om depressie te meten kan gebruik gemaakt worden van de Children’s Depression Inventory (CDI), de KDS en de Depressie Vragenlijst voor Kinderen (DVK). Een uitgebreider meetinstrument is de Vragenlijst Non-productieve Denkprocessen (NPDK), waarbij dieper wordt ingegaan op processen als piekeren, rumineren en de verklaring van gebeurtenissen en attributies. Ouders kunnen ook de CBCL invullen. Naar aanleiding van de scores op de CBCL-schalen die horen bij de dimensie Internaliseren kan vervolgens worden doorgevraagd op concrete situaties waarin dit gedrag zich voordoet.

Hechtingsstoornis

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een hechtingsstoornis

Een kind met een hechtingsstoornis is niet hetzelfde als een kind met een onveilige gehechtheid. De hechtingsstoornis heeft met het kind te maken. Onveilige gehechtheid heeft slechts betrekking op de relatie tussen het kind en één volwassene; het kind kan met een andere volwassene wel een veilige gehechtheidsrelatie hebben. Kinderen met een hechtingsstoornis zijn ‘allemansvriendjes’, maar ten opzichte van de primaire verzorgers zijn ze veel minder affectief. Ze reageren ook nauwelijks op separatie met deze verzorgers. Soms zijn deze kinderen heel meegaand (het geremde type), maar er zijn ook kinderen die juist heel recalcitrant gedrag vertonen (het ongeremde type). Kinderen met hechtingsstoornissen blijken vaak problemen te hebben met de theory of mind en ze hebben geen emotioneel begrip. Mogelijk komt dit omdat je emotioneel begrip kunt verkrijgen binnen de setting van een veilige gehechtheidsrelatie. Kinderen met een hechtingsstoornis vertonen diverse vormen van atypische angstexpressie. Ze zoeken daarnaast weinig troost of ze zoeken het op een vreemde manier. Bij stressvolle situaties doen ze in ieder geval geen beroep op de beschikbaarheid van ouders of verzorgers. Kinderen met een hechtingsstoornis worden onderzocht met instrumenten waar ook normale gehechtheidsproblematiek in kaart wordt gebracht.

·                     Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met externaliserende psychopathologie

Oppositioneel-opstandig en antisociaal gedrag (ODD/CD)

Sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met ODD en CD

Bij kinderen met ernstig externaliserend probleemgedrag wordt onderscheid gemaakt tussen ODD en CD. ODD wordt gezicht als een mildere vorm van CD. Worden deze stoornissen samengenomen dan komen deze bij 5-10% van de kinderen voor. De stoornissen komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes en vaker in stedelijke gebieden dan op het platteland. Kinderen met ODD en CD hebben gemiddeld een lager IQ en bij een aanzienlijk deel is er tevens sprake van ADHD of een leerstoornis. Het sociale gedrag van kinderen met ODD of CD kenmerkt zich door ruzies, agressie en grensoverschrijdend gedrag. Dit sociale gedrag is in meer of mindere mate heimelijk versus openlijk. Deze kinderen hebben gemiddeld een lager IQ, wat samenhangt met gemiddeld lagere prestaties. Veel van deze kinderen hebben een positief zelfbeeld en schatten zichzelf populairder dan ze zijn. Agressiviteit is in hun sociale beleving een ideale oplossing om conflicten uit de weg te ruimen. Verder reageren ze vaker verbaasd of vijandig op positieve feedback. Wat betreft hun emotionele expressie is duidelijk dat ze vaker heftige en vooral negatieve emoties ervaren en uiten. Hun abstracte begrip van emoties is niet aangetast, maar ze dichten anderen vaak plezier toe bij eigen ongemak. Ze hebben wel minder emotieregulatiestrategieën. Bij jongens is er meer sprake van ondercontrole, terwijl bij meisjes er meer sprake is van overcontrole.

Onderzoek bij kinderen met ODD en CD

Onderzoek naar de omvang en aard van de gedragsproblemen van kinderen met ODD en CD wordt doorgaans gedaan bij andere informanten dan het kind zelf. Onderzoeksinstrumenten die gebruikt kunnen worden om ODD of CD te diagnosticeren zijn de CBCL, de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VVGK) en de Vragenlijst Fundamentele Onthechting. Het kind zelf wordt meestal ondervraagd met behulp van een gestructureerd interview, bijvoorbeeld met het SIV of de SMI.

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)

Sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met ADHD

ADHD komt voor bij ongeveer vijf op elke honderd kinderen. De stoornis komt in drie vormen voor, namelijk: aandachttekortstoornis, hyperactiviteitstoornis en een combinatie van beide. ADHD komt vaker voor bij jongens dan meisjes, met een ratio van 3:1. Bij een deel is tevens sprake van ander externaliserend probleemgedrag, zoals ODD. De impulsiviteit draagt hier veelal aan bij. Kinderen met ADHD hebben weinig controle over het eigen handelen. Ze kunnen zich minder goed in anderen inleven en maken minder oogcontact met anderen. Kenmerkend is het hyperactieve gedrag afgewisseld met aandachtstekort. Kinderen met ADHD hebben over het algemeen een slechte zelfregulatie van emoties en vertonen meer frequente en meer veranderlijke expressies. Ze meer verdriet, woede, schuld, dromerigheid, passiviteit en lusteloosheid zien dan kinderen zonder ADHD.

Onderzoek bij kinderen met ADHD

Voor onderzoek naar de omvang en aard van de gedragsproblemen van kinderen ADHD geldt in ongeveer hetzelfde als voor andere externaliserende problemen, zoals ODD en Cd. Omdat het gedrag sterk situatie afhankelijk kan zijn, wordt vrijwel altijd zowel bij ouders als bij leerkrachten informatie verzameld. Er is vrijwel altijd sprake van verschillen tussen de beoordelingen van ouders en leerkrachten. Voor ouders van kinderen met ADHD kan diagnostisch onderzoek erg frustrerend zijn. Voor het onderzoeken van kinderen met ADHD bestaat de ADHD-vragenlijst, maar ook de CBCL en de VVGK worden vaak gebruikt om het (sociaal) gedrag van de kinderen te testen. Voor de emotionele kant kan uiteraard de SEV gebruikt worden.

·                     Algemene en partiële ontwikkelingsbeperkingen

Verstandelijke beperkingen en stoornissen uit het autismespectrum vallen onder algemene ontwikkelingsbeperkingen. De partiële ontwikkelingsproblemen zijn verstandelijke, auditieve of visuele beperkingen.

Kinderen met verstandelijke beperkingen

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een verstandelijke beperking

Een half procent van de bevolking is zeer moeilijk lerend, 8% kan moeilijk leren en bijna 16% kan matig leren. De kans van kinderen met een verstandelijke beperking om psychopathologie of opstandig gedrag te ontwikkelen is drie tot vijf keer zo hoog. Deze kinderen zijn over het algemeen vriendelijk tegen andere kinderen, maar bij conflicten kiezen ze voor een passieve oplossing of een impulsieve oplossing met een agressief element. Hun lichamelijke reactie op het verdriet van anderen is vergelijkbaar met jongere kinderen. Deze kinderen spelen vaker solitair, ze hebben moeite met het samenspelen en eigenlijk vooral met het vasthouden van interactief spel. Ze tonen daarvoor ook te weinig initiatief. Ze hebben vaak moeite met het overzien van complexe sociale situaties en denken dan behoorlijk simplistisch. De emotionele expressie is afhankelijk van het cognitieve niveau van het kind. Meestal hebben ze een achterstand in het begrip van emoties en zijn minder spontaan in het gebruik van woorden die hun emoties uitdrukken. Hun emotieregulatie-strategieën zijn minder goed dan bij kinderen zonder verstandelijke beperkingen. Schoolgaande kinderen met een verstandelijke beperking herkennen andermans uitingen van angst en woede minder goed. Dit kan gerelateerd worden aan de neiging van ouders van kinderen met een verstandelijke beperking om hun conversatie te beperken tot simpele en niet-bedreigende gevoelens, zoals blijdschap en verdriet. De gehechtheidsrelaties van kinderen met een verstandelijke beperking, in casus kinderen met het downsyndroom, blijken niet af te wijken van kinderen zonder ontwikkelingsstoornissen.

Onderzoek bij kinderen met een verstandelijke beperking

Voor het meten van sociaal-emotioneel functioneren van kinderen met een verstandelijke beperking zijn verschillende instrumenten aangepast of ontwikkeld. Veel gebruikte onderzoeksinstrumenten zijn de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) en de Temperamentschaal voor Zwakzinnigen (TVZ).

Kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS)

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met ASS

Stoornissen binnen het autismespectrum worden gekenmerkt door gebrekkige sociale, communicatieve en verbeeldende vaardigheden en een beperkt repertoire van activiteiten en interesses. Ongeveer één op de honderd kinderen heeft een autismespectrumstoornis (ASS), ook wel pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD) genoemd. De problematiek van kinderen met een ASS manifesteert zich met name in het sociaal-emotioneel functioneren. Intelligentie speelt hierbij een grote rol. Verstandelijk beperkte kinderen met ASS (LFASS) en normaal intelligentie kinderen met ASS (HFASS) functioneren op zeer wisselende niveaus. Binnen ASS zijn autisme, het syndroom van Asperger en Pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS) het meest voorkomend. PDD-NOS kan gezien worden als een milde vorm van ASS. Autistische kinderen vertonen gebrek aan wederkerigheid en hebben maar een beperkte TOM-kennis. Hierdoor zijn ze in hun sociale gedrag niet adequaat in hun reacties op anderen en hebben moeite met intieme relaties. In hun sociale gedrag vertonen ze vaak stereotype, zich herhalende gedragingen en interesses. Ze hebben overmatige behoefte aan duidelijkheid en vertonen rigiditeit in sociale interacties. Alle autistische kinderen hebben last van overprikkeling en hierdoor een beperkt vermogen om sociale interacties te reguleren. HFASS kinderen hebben enig begrip van complexe emoties, maar hun abstracte emotiebegrip is gewoon intact. Ze hebben een goed begrip van emotieregels. Daarnaast zijn ze in hun expressie ook beter dan LFASS kinderen. LFASS kinderen zijn verder beperkt in hun begrip van basisemoties en complexe emoties.

Onderzoek bij kinderen met ASS

Het is van belang onderscheid te maken tussen kinderen met HFASS en LFASS. De LFASS kinderen laten duidelijkere problemen zien op sociaal-emotioneel gebied en zijn minder in staat deze problemen te compenseren of camoufleren middels hun cognitieve vermogens. Hiernaast is het van belang om onderscheid te maken tussen instrumenten die appelleren aan het begrip en instrumenten die zich richten op het gedrag. Vooral kinderen met HFASS vertonen adequaat begrip van emoties en sociale interacties, terwijl hun  alledaagse gedrag toch beperkt kan zijn. Vaak ontbreekt het hen aan vermogen om tijdens werkelijke interacties hun vaardigheden goed te passen.

Sociaal gedrag van kinderen met ASS kan vanaf vier maanden onderzocht worden met behulp van de Checklist Autism for Toddler (HAT) of de Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT). Deze lijsten richten zich onder andere op gedeelde aandacht, verbeeldend vermogen en wijsgedrag. Vanaf de kleutertijd zijn verschillende observatielijsten voor ouders beschikbaar, zoals de Autism Diagnostic Interview (ADI-R), VABS, VISK en de Children’s Communication Checklist (CCC). De gecombineerde afname van de ADI-R met de Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) geldt internationaal als de gouden standaard voor een diagnose binnen het ASS. Afwijkingen in de TOM-vermogens van kinderen met HFASS kunnen bij kinderen tot twaalf jaar worden vastgesteld middels de TOM-screeningslijst.

Kinderen met een visuele beperking

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een visuele beperking

Kinderen met een visuele beperking worden ingedeeld in vijf klassen, van totaal blind tot slechtziend. Slechtziend betreft een visus minder dan 0,3 of gezichtsveld beperkt tot 30%. De prevalentie van visuele beperkingen bij kinderen ligt in Nederland rond de 0.1-0.2%. Slechts 6% van deze kinderen is totaal blind. Bij bijna de helft van slechtzienden is sprake van een dergelijke oogaandoening. Ongeveer 30% van de visueel beperkte kinderen is ook verstandelijk beperkt. Ongeveer de helft van de kinderen met een visuele beperking heeft last van psychische klachten, omdat ze zo beperkt zijn in hun mogelijkheden om cognitief te compenseren voor hun visuele beperking. Wat betreft hun sociale ontwikkeling: ze hebben minder interacties met leeftijdsgenootjes, minder verbeeldend spel, verstoorde gehechtheid, scheidingsangst en een tragere spelontwikkeling. Daarnaast kan het dat ze door hun gezichtsgebrek moeite hebben met het inlevingsvermogen in anderen. Hun emotionele expressie is meestal gewoon goed. Totaal blinde kinderen hebben vaak wel wat moeite met emotioneel begrip van auditief aangeboden emoties, dit geldt eigenlijk niet voor de meeste slechtziende kinderen. Overigens kan hierbij opgemerkt worden dat slechts zes procent van de kinderen met een visuele beperking totaal blind is. Kinderen met visuele beperkingen hebben over het algemeen niet meer moeite met emotieregulatie dan kinderen zonder deze beperkingen.

Onderzoek bij kinderen met een visuele beperking

Onderzoek naar de ontwikkeling van deze kinderen gebeurt meestal met materiaal voor ziende kinderen, maar de tijdsdruk wordt verlicht. Vaak wordt echter onderschat hoeveel moeite het voor deze kinderen kost om de onderzoeksinstrumenten te hanteren. De meeste zelfrapportagelijsten, zoals de CBCL, Rosenberg Self-esteem of de Hartner-schalen voor waargenomen sociale competentie kunnen tevens vergroot of via een computer in brailleschrift worden aangeboden.

Kinderen met een auditieve beperking

Sociaal-emotionele ontwikkeling bij kinderen met een auditieve beperking

Minder dan een half procent van de pasgeboren baby’s is auditief beperkt. Auditief beperkt betreft een gehoorverlies van 30 dB of meer. Hieronder vallen ook dove kinderen, met een gehoorverlies van 100 dB. Veel kinderen met een auditieve beperking laten communicatieve en taalproblemen zien en blijkt ook emotionele en gedragsproblemen te ervaren. De mate waarin deze problemen optreden is afhankelijk van de vraag of ouders van het kind tevens auditief beperkt zijn. In dat geval laten de kinderen namelijk vrijwel geen problemen zien, omdat ze vanaf het begin van hun ontwikkeling vloeiend met hun ouders kunnen communiceren, via gebarentaal. Wanneer horende ouders een auditief beperkt kind krijgen moeten deze ouders eerst zelf gebarentaal leren. Hun kinderen groeien in eerste instantie op in een omgeving waarin ze niet kunnen communiceren, wat de kans op problematiek vergroot. Verder hebben deze kinderen hierdoor wat minder stabiele vriendschappen, mogelijk komt dit ook omdat ze wat vaker afgewezen worden. Deze kinderen hebben moeite met sociale cognities zoals TOM-kennis. Hun emotionele ontwikkeling verloopt normaal, alleen zijn ze soms wat minder goed in het verbinden van emoties aan de context. In communicatie over emoties zijn ze vaak wat meer desire-gericht, wat inhoudt dat ze sterk hun behoeften benadrukken.

Onderzoek bij kinderen met een visuele beperking

Het sociaal-emotioneel functioneren van dove kinderen kan onderzocht worden met dezelfde zelfrapportagelijsten die gebruikt worden bij kinderen zonder stoornissen. De prestaties van dove kinderen op deze lijsten blijken echte sterk afhankelijk te zijn van de talig aspecten van het onderzoeksmateriaal. Zo zijn op het gebied van de TOM aangepaste instrumenten waar dove kinderen beter op scoren. Ook is een aangepaste versie van de CBCL.

 ·                     Relativering en praktische richtlijnen Relativering van sociaal-emotioneel onderzoekOnderzoek naar het sociaal-emotioneel functioneren van kinderen is een complex onderdeel van de diagnostiek. Kinderen kunnen snel hun sociale en emotionele vaardigheden aanpassen aan de eisen van hun omgeving. De afhankelijkheid van hun specifieke situaties, in combinatie met de snelle veranderingen in hun groei, maakt het lastig om algemene normen vast te stellen over wat op welke leeftijd normaal is. Bij het onderzoeken naar sociaal-emotioneel functioneren is het van belang rekening te houden met de vraag welke functie bepaald gedrag voor een specifiek kind heeft binnen een specifieke context en levensfase. Het is van essentieel belang om tests te gebruiken waarvan de psychometrische kwaliteit is vastgesteld. Er mag nooit alleen worden afgegaan op de uitslag van één enkele tests. Beslissingen tijdens het diagnostisch proces moeten steeds genomen worden op basis van verschillende tests, ondersteund door observaties van verschillende beoordelaars, zoals ouders, leerkrachten, professionals en de kinderen zelf. Wetenschappelijk onderzoek naar sociaal-emotioneel functioneren is zeer in beweging waardoor het van groot belang is om de wetenschappelijke literatuur bij te houden.  Praktische richtlijnen van sociaal-emotioneel onderzoekHet onderzoek naar sociaal-emotioneel functioneren van kinderen vindt plaats onder de noemer persoonlijkheidsonderzoek. De term persoonlijkheid is in de diagnostiek echter paradoxaal, aangezien er pas van een echte persoonlijkheid(stoornis) kan worden gesproken als betrokkene de volwassen leeftijd heeft bereikt. De ontwikkeling begint echter al op jonge leeftijd en manifesteert zich pas goed in de adolescentieperiode. Voordeel van deze dimensionele benadering is dat kinderen niet ingedeeld worden in categorieën. Ook bij empirisch onderzoek naar sociaal-emotioneel functioneren wordt er meestal niet zozeer gezocht naar een categorische classificatie, maar veeleer naar een multi-dimensionele taxatie van het functioneren van een kind op verschillende gebieden. Een andere richtlijn is dat sociaal-emotioneel functioneren nooit plaatsvindt in een vacuüm. Onderzoek op dit gebied is onmogelijk zonder achtergrondinformatie, hierbij is eerst kennisafname van het probleemgedrag essentieel. Daarnaast is andere informatie nodig. Daarnaast is een richtlijn dat naast het gebruik van de tests een vragenlijsten van groot belang om structureel de laten registeren wanneer en in welke context het gedrag voorkomt. Het structureel in kaart brengen van dit gedrag door dit soort directe observaties kan zeer informatief zijn voor het complimenteren van het diagnostisch beeld van een kind. De laatste richtlijn is het blijvend bewustzijn van het feit dat de gegevens uit wetenschappelijk onderzoek vaak verkregen zijn over kinderen met een beperking of stoornis die in de hulpverlening terecht zijn gekomen. Deze kinderen zijn namelijk makkelijk te bereiken voor onderzoek, maar dit kan het verkregen klinische beeld en prognoses wel vertekenen. Het functioneren van het kind wordt vaak door andere factoren dan alleen de aan-/afwezigheid van een stoornis bepaald.

Handboek psychodiagnostiek Hoofdstuk 20 Diagnostiek bij kinderen jonger dan zes jaar 

Zie Methoden van Klinische Diagnostiek samenvatting verplichte stof deel 3, college 3.

College 7 Neuropsychologisch onderzoek

Handboek psychodiagnostiek Hoofdstuk 16 Diagnostiek van het motorisch functioneren

·                     Motorisch functioneren

De diagnostiek van het motorisch functioneren, in het bijzonder van jonge kinderen, vindt mede zijn oorsprong in de veronderstelling dat het bewegingsdrang van kinderen een voorspelling mogelijk maakt voor het verloop van hun ontwikkeling. Onder motorische functioneren wordt de regulatie (coördinatie en controle) van actuele beleggingsactiviteiten van het lichaam die door spierwerking tot stand komen en die een sterke simultane, tijdruimtelijke coördinatie vereisen van een aantal lichaamssegmenten (Netelenbos, 1998). De motorische ontwikkeling kan echter niet gezien worden als voorspeller voor andere ontwikkelingsgebieden.

·                     Motorische afwijkingen

Motorische afwijkingen, die in verschillende onderzoeken niet steeds op dezelfde wijze gediagnosticeerd waren, blijken bij de helft van de kinderen tussen het zevende levensjaar en de adolescente een permanenten conditie te houden. Dit betekent dat een motorische stoornis vaak permanent is. Tevens blijken nevenproblemen, zoals leermoeilijkheden slechte schoolprestaties, sociale en emotionele problemen niet te verdwijnen in de loop der tijd, er kan zelfs een verslechting optreden. In het verleden was er weinig aandacht voor motorische stoornissen in verband met de rijpingstheorie, dit blijkt dus onterecht. In de rijpingstheorie bestond het idee dat ontwikkeling alleen bepaald wordt door aangeboren eigenschappen die in de genen zijn opgeslagen. Kinderen met een motorische stoornis die geen neurologische beschadigingen hadden, zouden over de stoornis heen groeien. Men dacht dat de motorische stoornis werd veroorzaakt door een vertraagde neurologische ontwikkeling (‘delay’-hypothese). Met neuromusculaire rijping wordt bedoeld dat het onderzoek naar motorische ontwikkeling wordt gezien als onderzoek nar de neurologische ontwikkeling. Bij kinderen met een motorische stoornis in combinatie met neurologische beschadigingen, zou een abnormale ontwikkeling volgen (deviant-hypothese of deficithypothese).

·                     Motorische stoornis

Motorische stoornissen werden lang beschouwd als een direct gevolg van neurologische beschadigingen. Hiernaar is echter uitgebreid onderzoek gedaan en het blijkt dat er geen unieke, generale oorzaak te vinden is. Er is onderzoek gedaan naar sensorische oorzaken, cognitieve oorzaken, neurologische oorzaken, maar geen van deze oorzaken bleek te gelden voor iedereen. Dit betekent dat er nog onduidelijkheid heerst omtrent de etiologische van een motorische stoornis.

·                     Psychomotorische behandeling

In de jaren vijftig werden psychomotorische behandelingsprogramma’s gebruikt. Het belangrijkste doel was niet om de motorische ontwikkeling te verbeteren, maar om de intellectuele ontwikkeling te bevorderen. De uitkomst van het onderzoek naar de effecten van deze psychomotorische programma’s zijn teleurstellend. De psychomotorische programma’s blijken namelijk nauwelijks gevolgen te hebben voor het academische (schoolse leren), cognitieve en perceptuomotorische vaardigheden. De effecten van de neuropsychologisch georiënteerde behandelingen zijn navenant en de theorieën waarop deze zijn gebaseerd zijn achterhaald. De behandelingen die specifiek gericht zijn op het verbeteren van het motorisch functioneren bij kinderen met een motorische stoornis constateren soms dat de behandelde kinderen significant vooruitgaan, maar deze effecten beperkingen zich altijd tot specifieke onderdelen van de behandeling. Ook blijken deze kinderen ondanks de significante vooruitgang nog steeds onder het niveau van hun leeftijdsgenoten te presteren. Behandelingsprogamma's voor het motorisch functioneren kunnen dus geen generale verbeteringen in het motorisch gedrag van kinderen bewerkstellingen.

·                     Coördinatieontwikkelingsstoornis (DCD)

Verschillende verschijningsvormen van DCD

De stoornis DCD zou bij 5-15% van alle kinderen voorkomen, in de DSM-IV wordt gesproken van 6% van de populatie van 5-11 jarigen. Alle kinderen met DCD hebben één ding gemeen: ze zijn allemaal anders. Deze uitspraak uit het proefschrift van Leemrijses (2000) geeft aan dat er veel verschillende verschijningsvormen van kinderen met motorische problemen zijn. Kinderen met motorische problemen kunnen echter wel zelfstandig functioneren in hun sociale omgeving. Hiermee is niet gezegd dat deze kinderen geen hinder vinden van hun beperking. In het bijzonder vallen kinderen met de stoornis DCD op door de traagheid en ondoelmatigheid van hun beweringen. Zij hebben problemen met het op tempo uitvoeren van doelgerichte handelingen. Daarnaast kan er een onderscheid gemaakt worden in hoe de motorische problemen zich uiten. Motorische problemen in de fijne motoriek zijn van geheel andere aard dan problemen in de grote of grove motoriek. Tevens  zijn er kinderen die problemen hebben met hun evenwichtscontrole.

Nevenproblematiek van DCD

Kinderen met DCD ondervinden aanzienlijke nevenproblemen. Op intelligentietests scoren deze kinderen bijvoorbeeld lager dan leeftijdsgenoten. Voor een deel lijkt dit het gevolg te zijn van opdrachten welke een beroep doen op de fijne motoriek. De uitgebreide sociale nevenproblemen van DCD sluit aan bij de opvatting dat de motorische competentie een belangrijke graadmeter is voor de positie die een kind in zijn leeftijdsgroep inneemt. Dit geldt met name voor jongens. Onhandige kinderen verkeren vaak in een sociaal geïsoleerde positie en worden geregeld gepest. Ter compensatie hangen daarom sommige kinderen de clown uit in de klas. Tevens zouden volwassenen vaak negatief op deze kinderen reageren. DCD kan samenhangen met een tekort aan zelfvertrouwen, depressiviteit, zwakke motivatie, faalangst en emotionele problemen. Kinderen met ernstige motorische stoornissen vertonen daarentegen relatief zelden sociaalnegatieve gedragingen. Kinderen met motorische problemen hebben over het algemeen een reëel beeld over hun motorische vaardigheden.

Comorbiditeit van DCD

Motorische stoornissen blijken regelmatig samen voor te komen met leerstoornissen of problemen in de aandacht en hyperactiviteit (ADHD). Er kan echter geen oorzaakgevolg verband gelegd worden tussen deze stoornissen. We weten alleen dat de comorbiditeit verschilt per combinatie van stoornissen. De comorbiditeit met DCD bij ADHD is wat hoger dan bij leerstoornissen. Kaplan (1998) ontdekte een verband tussen deze drie groepen stoornissen. Hij bedacht dat de etiologie (hier is geen bewijs voor!) een vroege verstoring in de ontwikkeling van de hersenen was en omdat deze zich op diverse manieren uit, ontstaat een grotere kans op comorbiditeit tussen verschillende stoornissen. Hij stelt dus eigenlijk dat comorbiditeit meer regel is dan uitzondering. Deze hypothese doorkruist het streven van elk diagnostisch classificatiesysteem: het typeren van een stoornis op grond van unieke syndromen. Het deviante motorische gedrag van kinderen is in Kaplans voorstel multivariaat van aard en kan alleen worden begrepen vanuit een multilepe-syndroomopvatting. Als met al kan geconcludeerd worden dat, gelet op het ontbreken van duidelijk oorzaken, de enorme diversiteit in motorische afwijkingen, de uitgebreide nevenproblematiek en het frequente optreden van comorbiditeit, aan de diagnose van een motorische stoornis veel haken en ogen zitten. De aard van het motorische gedrag lijkt niet geschikt voor het construeren van tests volgens de gebruikelijke methoden.

·                     Diagnostiek van DCD

Er bestaan wat misopvattingen over de naam die de DSM geeft aan een stoornis in de motorische ontwikkeling. Personen hebben problemen met het begrip coördinatie en/of ontwikkelingsstoornis. Het begrip coördinatie is niet goed gedefinieerd en dit maakt dat sommige personen coördinatie als de oorzaak van de problemen in de motorische ontwikkeling zien, terwijl dit mogelijk niet zo bedoeld wordt. Het begrip ontwikkelingsstoornis wordt vaak opgevat als een ontwikkelingsvertraging, maar eigenlijk is het zo dat er een stoornis is in de ontwikkeling, maar het hoeft niet zo te zijn dat deze permanent is. Pas met het bereiken van de volwassen leeftijd geven veel stoornissen een permanent beeld te zien. De diagnoe DCD wordt gesteld indien voldoend wordt aan een viertal criteria welke onderstaand worden toegelicht.

Criterium A: Substantieel lager niveau functioneren dan verwacht

Bij de diagnose van DCD dient ten eerste te worden vastgesteld dat er sprake is van een relatief laag niveau van motorisch functioneren. Dit kan op verschillende manieren worden achterhaald en hierbij spelen psychometrische onderzoeksinstrumenten een rol.. ook de toepassing van gedragsneurologisch onderzoek kan hierbij worden toegepast. De dagelijkse activiteiten die een motorische coördinatie vereisen, worden op en substantieel lager niveau uitgevoerd dan verwacht mag worden op grond van de chronologische leeftijd en de gemeten intelligentie. Dit kan zich manifesteren in opmerkelijke achterstanden in het bereiken van de motorische mijlpalen, het laten vallen van dingen, onhandigheid, zwakke sportprestaties, of een slecht handschrift. Een diagnosticus gebruikt om dit te meten meestal een motoriektest met leeftijdsnormen. De eis van de DSM lijkt in te houden dat er een relatie is tussen de motorische ontwikkeling en de intellectuele ontwikkeling. Hiervoor is echter geen enkel empirisch bewijs.

Criterium B: Significante verstoring

Criterium B is van essentieel belang om tot de diagnose van een stoornis te komen, en hierbij besluit dat een behandeling nodig is. Het vaststellen van een motorische stoornis op basis van enkel testresultaten is onderverantwoord. De motorische beperking zoals die beschreven is in criterium A interfereert op significante wijze met schoolse prestaties of de activiteiten van het dagelijkse leven. Helaas worden er geen aanwijzingen gegeven over hoe je deze significante verstoring op een objectieve wijze kunt opsporen. Criterium B geeft geen directe aanwijzingen over hoe objectief vast te stellen is vat de motorische problemen een significante verstoring houden van de schoolprestaties en activiteiten in het dagelijkse leven. Ter vermijding van een subjectief oordeel van een individuele beoordelaar is hierbij multidisciplinair onderzoek van belang. Door de beperkte betekenis van de motoriektest ten aanzien van vaststelling van een motorische stoornis kunnen deze resultaten niet de doorslaggevende factor van een diagnose vormen.

Criterium C: Differentiaaldiagnose

Indien een motorisch probleem gelijktijdig met aantoonbare neurologische tekortkomingen voorkomt kan geen DCD worden gediagnosticeerd. De motorische problemen dienen niet niet het gevolg te zijn van een algemene medische stoornis en voldoen niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Cerebrale parese (CP) is een neurologische aandoening, die permanent is en niet-progressief. Hemiplegie houdt in dat arm en been aan één zijde van het lichaam zijn aangetast, meestal ten gevolge van hersenbeschadiging op een lokale plaats in de hersenen. Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen, zoals autisme, vertonen vaak houterige en onhandige bewegingen. Daarnaast hebben ze soms last van stereotypische bewegingen. Tevens kan bij kinderen met tics (zoals bij het syndroom van Gilles de la Tourette) geen DCD worden gediagnosticeerd. Kinderen met ADHD zouden ook gediagnosticeerd kunnen worden als kind met motorische problemen, omdat deze kinderen niet kunnen stilzitten en vaak vertonen ze ook te beweeglijk gedrag op momenten dat dit eigenlijk ongewenst is. Het probleem ligt hier echter in de aandachtsstoornis en dit onderscheid moet door de diagnosticus opgemerkt worden.

Criterium D: Intelligentie en motoriek

Aan criterium A wordt voldaan indien de motorische problemen ernstig zijn, maar het IQ niet lager is dan 70. Het IQ van 70 betreft namelijk de grens tussen zwakbegaafd en mentaal geretardeerd. Criterium D stelt niet dat de aanwezigheid van een mentale retardatie de diagnose van DVD uitsluit, maar wel dat de motorische problemen veel ernstiger dienen te zijn in die gevallen. Motorische achterstand van deze kinderen is groter naarmate de betreffend motorische taak een groter beroep doet op hogere niveaus van neurmusculaire coördinatie. Criterium D schrijft dus voor dat DVD als comorbide stoornis met mentaal geretardeerde kinderen pas gediagnosticeerd kan worden indien de achterstanden ten opzichte van de leeftijdsnorm groter zijn dan de achterstanden die gewoonlijk bij deze kinderen geconstateerd worden. Dit geldt evenzeer voor andere groepen deviante kinderen. Veel onderzoekers hebben moeite met criterium D door het ontbreken van substantiële relaties tussen IQ-scores en motorische prestaties. Hierdoor is het intelligentieniveau namelijk minder geschikt als predictorvariabele van motorische achterstanden. Het gaat niet om de vraag in hoeverre het beoordeelt motorische gedrag afwijkt van de norm. Maar in hoeverre de hinder die de motorische problemen veroorzaken hun ontwikkeling in de weg staan.

·                     Kanttekeningen bij motoriektests voor kinderen

Onderzoek heeft aangetoond dat er ontzaggelijk veel verschillen bestaan tussen de soorten motoriektests. Kinderen die met de ene motorische testbatterij worden gediagnosticeerd als kind met motorische problemen, blijken op een andere motoriektest niet gediagnosticeerd te worden als een kind met problemen in de motoriek. Ook komt het voor dat beide kinderen wel problemen in de motoriek constateren, maar dat de probleemgebieden binnen de motorische ontwikkeling niet met elkaar overeenkomen. Het blijkt zo te zijn dat onderlinge correlaties tussen motorische tests onacceptabel laag zijn. Bovendien is gebleken dat motorische taken uit twee verschillende tests die eenzelfde factor lijken te meten niet hoger met elkaar correleren dan motorische taken uit de tests die ongelijke factoren lijken te meten. Onderscheiden motoriektests meten niet dezelfde motorische competentie. Binnen de motorische ontwikkeling blijkt geen algemene g-factor te zijn. Het ontbreken van een g-factor in het motorisch gedrag heeft verschillende consequenties. Het construeren van een motoriektest wordt aanzienlijk complexer dan het construeren van een test die bedoeld is een generale capaciteit te meten. Het berekenen van leeftijdnormen heeft weinig zin. Het motorisch gedrag is pluriform. Het is dus onmogelijk om een algemeen beeld van de motorische vaardigheden te krijgen. Het is noodzakelijk om verschillende dimensies afzonderlijk te bekijken. Omdat er ontzettend veel verschillende motorische vaardigheden zijn, is het moeilijk om verschillende testen met elkaar te vergelijken. Deze vaardigheden zijn moeilijk te generaliseren naar een bepaalde dimensie.

Leeftijdsnormen van motoriektests

Motorische vaardigheden zijn niet gerelateerd. Kinderen met DCD verschillen op dit punt niet van kinderen die geen stoornis hebben. De meeste motoriektest voor kinderen zijn ontwikkelingstests, zij geven voor een aantal leeftijdscategorieën afzonderlijke normen. Op grond van deze leeftijdsnormen kunnen bij kinderen achterstanden geconstateerd worden. Toch kan een kind ruim boven de norm scoren maar toch een motorische stoornis hebben. Het vaststellen van motorische problemen op basis van leeftijdsnormen heeft veel nadelen. De onderlinge correlatie tussen items van een motoriektest blijkt laag te zijn. Bovendien gebeurt het regelmatig dat kinderen laat zijn met kruipen, maar heel vroeg met lopen. Het is dus onmogelijk om bepaalde leeftijdsnormen op te stellen en om voorspellingen te doen over de motorische ontwikkeling op latere leeftijd. Het is een hachelijk zaak om kinderen te screening op achterstanden in het bereiken van motorische vaardigheden.

Cut-off niveau van motoriektests

Een groot probleem voor het screenen middels kwantitatieve testscores is de bepaling van de cut-off score. De verschillen hierin zijn groot, de ene onderzoeker stelt dat dat ongeveer tien procent van de kinderen een positief testresultaat moet behalen, andere onderzoekers gebruiken het 5^e of het 15^e percentiel of de kinderen die meer dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde zitten. De variaties in de afkapwaardes zijn echter onacceptabel groot en vaak bestaat er ook geen gedegen motivatie voor de beslissing om bij die waarde af te kappen. Het lijkt onverantwoord op basis van een norm een motorische stoornis aan te wijzen. Het is onmogelijk om een gouden standaard te maken, want niet alleen zijn motorische activiteiten heel variabel door het gebrek aan automatisering (de ene keer lukt het wel, de andere keer niet), maar ook de multifactoriële bepaaldheid van het motorisch functioneren maakt dit onmogelijk. In de diagnostische praktijk is het dus moeilijk om motoriektests te gebruiken, het komt er op neer dat deze met enorm veel reserves gebruikt dienen te worden. De DSM-IV heeft wel een aantal criteria opgesteld voor de diagnose van een stoornis in het motorisch functioneren. Aan de hand daarvan is het, ook zonder motoriektests, mogelijk om een motorische stoornis op te sporen

·                     Behandeling van DCD

Een zorgvuldige diagnose van DCD waarin meerdere deskundigen een aandeel hebben lijkt een voorwaarde zonder welke (het gevolg) niet (ingetreden) zou zijn voor het opzetten van een individueel behandelingsprogramma dat aansluit bij de behoeften van het kind. Worden er comorbide stoornissen vastgesteld dan moet men trachten een prioriteitenlijst van problemen op te stellen die als richtsnoer voor een behandelingsplan dient; tussentijdse metingen van niet-behandelde stoornissen dienen in dit plan te worden opgenomen zodat voorkomen wordt dat na verloop van tijd het kind vooruitgaat met andere vaardigheden in plaats van motoriek. In gevallen waarbij sprake is van mentale retardatie is het bij de behandeling soms praktischer (qua tijd en qua efficiëntie van de behandeling) om vooral bezig te zijn met de intellectuele problemen. Het normgedrag van leeftijdsgenoten in de diagnostiek dient een minder doorslaggevende rol te spelen betreft het motorisch functioneren. Dit maakt namelijk mogelijk de weg vrij voor serieuze pogingen om de praktische problemen van een motorische stoornis, zoals DCD, in kaart te brengen en zo specifieke en functionele behandelingen hierop af te stemmen.

Handboek psychodiagnostiek Hoofdstuk 17 Diagnostiek vanuit een ontwikkelingspsychologische benadering

1.                              Onderzoek naar neuropsychologische vaardigheidsstructuur

Wanneer er een specifieke uitval (zoals een dishormonisch IQ-profiel) of een bepaalde problematische cognitieve strategie wordt geconstateerd, kan deze aanleiding zijn voor nader onderzoek naar de neuropsychologische vaardigheidsstructuur. Een onderzoek naar de neuropsychologische vaardigheidstructuur maakt een specifieke analyse van de zwakke en sterke compenserende cognitieve factoren mogelijk. Kenmerkend voor een neuropsychologische testbenadering is dat het functioneren van een kind (emotioneel, gedragsmatig en cognitief) geanalyseerd en geïnterpreteerd wordt in termen van het functioneren van de zich ontwikkelende hersenen. Het theoretisch kader verschilt hierin duidelijk van een algemeen klinisch psychologisch onderzoek. Uit verschillende situaties blijkt dat stoornissen in de (ontwikkeling van de) hersenen tot uiting komen in het gedrag van een kind. Emotionele en gedragsproblemen komen tevens veel voor bij hersenstoornissen. In de neuropsychologische diagnostiek worden de problemen in het gedrag van het kind belicht vanuit ontwikkelingsmodellen over hersen- en gedragsrelaties. Op basis van deze informatie wordt nagegaan wat voor implicaties deze bevindingen hebben voor de behandeling van het kind.

2.                              Ontwikkeling van de hersenen in relatie tot het gedrag

Pre-/postnatale ontwikkeling van de hersenen

Om te weten welke kinderen in aanmerking komen voor neuropsychologisch onderzoek is het nodig om te weten op welke wijze de hersenen zich bij kinderen ontwikkelen. De ontwikkeling van de hersenen is een zeer complex proces, waarbij een groot aantal mechanismen een rol speelt. De ontwikkeling van het zenuwstelsel begint ongeveer drie weken na de conceptie. De ontwikkeling van de hersenen verloopt via een aantal fasen die elkaar ook ten dele in de tijd overlappen. In de prenatale fase is er voornamelijk sprake van neurogenese en migratie. Neurogenese houdt in dat de neuronen (zenuwcellen) zich ontwikkelen vanuit de neurale buis. In bepaalde delen van de hersenen, vooral de hippocampus (is verantwoordelijk voor het leren en geheugen), gaat neurogenese door tot in de volwassenheid. Migratie is het verplaatsen van neuronen om hun uiteindelijke bestemming binnen de structuur van het zenuwstelsel te vinden. In de postnatale fase vindt er voornamelijk differentiatie en myelinisatie plaats. Deze processen starten al prenataal, maar na de geboorte neemt de functie van deze processen sterk toe. Differentiatie houdt in dat de zenuwcellen zich specialiseren in functie en er ontstaan dan ook uitlopers aan de zenuwcellen (axonen en dendrieten) en synapsen waardoor er signaaloverdracht kan plaatsvinden tussen twee of meerdere zenuwcellen. Door myelinisatie (isoleren van de axonen) kan de informatieoverdracht sneller en efficiënter verlopen.

Spiegelneuronen

Spiegelneuronen zijn neuronen dat niet alleen vuren als een persoon een handeling uitvoert, maar ook als een persoon een handeling ziet uitvoeren door een ander persoon. Spiegelneuronen bestaan al in de postnatale fase van kinderen. Bij personen bevinden ze zich in de premotorische schors en in de pariëtale kwabben van de hersenen. Er zijn verschillende theorieën over de werking en functie van spiegelneurosystemen en het onderzoek is dan ook in volle gang. Naar men aanneemt spelen ze een rol bij het begrijpen en interpreteren van de handelingen van anderen en het leren van nieuwe vaardigheden door imitatie. Ook zouden volgens de ‘theory of mind’ (TOM) spiegelsystemen een rol kunnen spelen bij het inzicht in denkpatronen bij anderen, empathie (ofwel het emotioneel inlevingsvermogen) en de taalverwerving. Disfuncties in spiegelsystemen zouden een verklaring kunnen zijn voor bepaalde cognitieve stoornissen, zoals autisme.

Triune brain: hiërarchische organisatie van de hersenen

Een belangrijk kenmerk van het zenuwstelsel is de hiërarchische organisatie tussen en binnen de verschillende neurale netwerken. Het door Maclein genoemde ‘Tricune brain’ is te onderscheiden in drie verschillende niveaus, namelijk:

1.              Protereptialian brain: eerst ontwikkelt zich het onderscheiden in die verantwoordelijk is voor motorische functies zoals evenwicht en lichaamsreflexen en vitale levensfuncties zoals ademhaling, bloeddruk, slaap-waakcyclus, temperatuurregeling. De belangrijkste hersenstructuren zijn het ruggenmerg, delen van de midden- en tussenhersenen.

2.              Paleomammalian brain: daarna ontwikkelt zich het paleomammalian brain, wat vooral belangrijk is voor de regulatie van emoties en geheugenprocessen. Het limbisch systeem waaronder de amygdala, hippocampus en gyrus cinguli speelt daarin de grootste rol.

3.              Neomammalian: als laatste ontwikkelt zich de neocortex die zich bezig houdt met bewuste cognitieve processen zoals rekenen, lezen, problemen oplossen en sociaal emotionele aanpassing. Daarnaast bemoeit het zich ook met de interactie met de omgeving via zintuigen en motoriek. In de neocortex bevinden zich de pariëtale gebieden, frontale gebieden, temporale gebieden en occipitale gebieden.

Hiërarchische structuur van de neocortex

Posterieure deel van de neocortex

Het posterieure (achterste) deel van de neocortex is belangrijk voor de waarneming, verwerking en opslag van informatie. De waarneming is de zintuigen (zien, gehoor en tast) is hiërarchisch opgebouwd. De basis wordt gevormd door de primaire projectiegebieden, ofwel de gebieden waarbij zenuwcellen heel specifiek reageren op eigenschappen van de zintuigen. De primaire gebieden worden omgeven door de secundaire associatiegebieden, die zorgdragend oor de verdere verwerking en betekenisverlening van de zintuigelijke informatie. De zintuigelijke informatie wordt in verschillende gebieden van de hersenen verwerkt: de auditieve informatie in de temporale gebieden, visuele informatie in de occipitale-temporale gebieden en de informatie via tast in de postcentrale hersengebieden. De tertiaire associatiegebieden zijn gelegen tussen de drie bovengenoemde zintuigmodaliteiten, namelijk het partiale gebied. Deze gebieden zorgen voor een multimodale integratie waardoor de informatie tevens op een abstract niveau verwerkt kan worden. De partiale gebieden zijn betrokken bij de ruimtelijke organisatie van stimuli. Deze gebieden zorgen ervoor dat informatie voor korte tijd vastgehouden en voor verdere verwerking doorgestuurd kan worden naar andere gebieden; dit wordt ook wel het korte termijn geheugen genoemd. De posterieure gebieden spelen tevens een rol bij het lange termijn geheugen. Het mediale deel van het temporale gebied speelt bij dit aspect van het geheugen een essentiële rol. Daarnaast is het temporale gebied betrokken bij de emotionele verwerking van informatie.

Anterieure deel van de neocortex

Het anterieure (voorste) deel van de neocortex heeft als basis de primaire motorische projectiegebieden in de precentrale gebieden van de hersenen. Daarna komen de secundaire associatiegebieden van het motorisch systeem in de premotorische gebieden. Aan de top staan de tertiaire gebieden in de prefrontale gebieden. In de tertiaire gebieden vindt de planning van gedrag plaats, waarna in de secundaire gebieden de motorische programma’s worden voorbereid en als motorische impulsen via de primaire motorische gebieden naar de spieren doorgestuurd worden. De primaire, secundaire en tertiaire gebieden ontwikkelen zich ook in deze volgorde en ontwikkelen zich van achter uit het hoofd naar voren toe. Bovendien is deze ontwikkeling niet gelijkmatig verdeeld, maar er zijn soms groeispurts waar te nemen. Deze groeispurts zouden ongeveer overeenkomen met kritische perioden in de ontwikkeling en in die periode extra gevoelig zijn voor specifieke omgevingsstimulatie. De ontwikkeling van de prefrontale gebieden duurt het langst en gaat door tot na de adolescentie en stopt op ongeveer 21-jarige leeftijd. Het prefrontale gebied staat hiërarchisch gezien boven andere gebieden van de hersenen en speelt een belangrijke rol bij de algehele organisatie van het gedrag: plannen, reguleren en controleren van eigen activiteiten, ofwel de executieve functies. Op de executieve functie wordt voornamelijk een beroep gedaan bij onbekende, nieuwe situaties, die om een ‘nieuwe’ oplossing vragen. Er zijn aanwijzingen dat de prefrontale gebieden al in het eerste levensjaar betrokken zijn bij allerlei activiteiten zoals het aanleren van nieuwe vaardigheden. Stoornissen in deze functies uitten zich in initiatiefverlies, een slechte planning en een slechte organisatie, moeilijkheden om de strategieën te ontwikkelen, rigide gedrag, impulsief gedrag, verlies van zelfcontrole, en sociaal-emotionele aanpassingsproblemen.

Lateralisatie van de hersenfuncties

Op het gebied van primaire functies geldt dat de verbindingsbanen tussen de rechter en linker hemisfeer en de rechter- en linkerkant van de lichaamsfuncties overwegend gekruist (contralateraal) verlopen. Alle informatie die aan de rechterkant van het lichaam wordt waargenomen en uitgevoerd, wordt rechtstreeks geprojecteerd op de linker hemisfeer en omgekeerd. Alleen voor het gehoor geldt dat de auditieve informatie de cortex tevens via ongekruiste (ipsilaterla) banen bereikt, zij dat deze banen minder sterk ontwikkeld zijn. Lateralisatie is het verschil in functie tussen de linker en rechter hemisfeer, komt naar voren als informatie op een hoger niveau (in secundaire en tertiaire associatiegebieden) verwerkt wordt. De linker hemisfeer speelt een rol bij taal en andere functies waarbij taal een rol speelt zoals schrijven, lezen, rekenen en verbale geheugen. De linker hemisfeer is ook beter toegerust om fijne motorische handelingen uit te voeren, zoals vereist is voor het schrijven en spreken. Kenmerken voor de linker hemisfeer is dat taken sequentieel en in goede volgorde verwerkt en uitgevoerd wordt. De rechter hemisfeer is vooral betrokken bij niet-talige processen en is beter in staat om nieuwe informatie te verwerken en nieuwe oplossen te zoeken in probleemsituaties. De rechter hemisfeer is beter toegericht voor niet verbale aspecten van taal en communicatie, zoals prosodie (intonatie, nadruk en ritme) van spraak, begrip en gebruik van woorden in nieuwe situaties en het gevoel voor humor. In de communicatie speelt de rechter hemisfeer een rol bij de ontwikkeling van sociaal-emotioneel gedrag na de geboorte; empathie, herkenning van emoties bij anderen, begrijpen hoe anderen zich voelen en hier adequaat op reageren. Deze intern gereguleerde lichamelijk reacties functioneren als belangrijke cues (feedback) bij het nemen van allerlei beslissingen. Positieve cues motiveren het gedrag om iets te doen, negatieve cues vormen een waarschuwing om iets niet te doen. Damasio (1999) spreekt hierbij van somatic markers, een functie die door het ventromediale deel van de prefrontale gebieden gemedieerd wordt. Bij elke activiteit is een ander specifiek hersengedeelte intensief betrokken. Met lateralisatie wordt Het corpus callosum vormt de verbinding tussen beide hemisferen en is verantwoordelijk voor de uitwisseling van informatie tussen beide hersenhelften. Het corpus callosum heeft ook de functie van inhibitie van informatie waardoor het mogelijk wordt dat hersenhelften zich specialiseren. Het corpus callosum ontwikkelt zich voor het grootste deel tussen de zevende en twintigste week na de conceptie.

3.                              Kwetsbaarheid van de hersenen vanuit ontwikkelingsperspectief

Hoe eerder de hersenafwijking ontstaat, hoe ernstiger de invloed op de ontwikkeling van andere hersengebieden en hersenstructuren. De meest kwetsbare gebieden zijn de prefrontale hersengebieden, dit betreft namelijk de gebieden die zich als laatste ontwikkelen. Hersenafwijkingen kunnen leiden tot een groot scala aan uiteenlopende stoornissen welke onderstaand worden toegelicht.

Genetische en prenatale stoornissen

Hersenen zijn erg kwetsbaar, zo kunnen tijdens de zwangerschap al afwijkingen in de structuur van het zenuwstelsel ontstaan, waardoor bepaalde hersenstructuren zich niet, onvolledig of afwijkend ontwikkelen. Overname van functies door andere gebieden vindt niet in de prenatale periode plaats. Sommige stoornissen zoals motorische stoornissen uitten zich op zeer jonge leeftijd en andere stoornissen zoals dyslexie uitten zich pas op latere leeftijd. Aangeboren ontwikkelingsstoornissen zijn voor (prenataal) of tijdens (perinataal) de geboorte ontstaan en hiervoor worden meestal genetische verklaringen gezocht. Maar er kunnen ook anderen dingen van invloed zijn zoals toxische invloeden, voedingsstoornissen, infecties, vaatstoornissen of ademhalingsproblemen. Alcoholisme kan de ontwikkeling van een ongeboren kind beïnvloeden wat tot na de geboorte kan zorgen voor blijvende lichamelijke, cognitieve en gedragsstoornissen, dit wordt ook wel ‘fetal alcohol syndrome’ (FAS) genoemd. Het FAS uit zich op verschillende manieren: afwijkingen in hersenstructuur, typische gezichtskenmerken, vertraagde groei en cognitieve-/gedragsproblemen. Veel van de kinderen met FAS worden gekenmerkt door impulsief en hyperactief gedrag, aandachtstoornissen, taal-/spraak problemen, leer-/geheugenproblemen, visuospatiele stoornissen, motorische stoornissen, rekenstoornissen en sociaal-emotionele aanpassingsproblemen. Vaak wordt verondersteld dat deze problematiek toegeschreven kunnen worden aan de slechte sociale leefomgeving, dit betreft echter niet de hoofdoorzaak. De aard en ernst van de stoornissen hangen af van de hoeveelheid alcohol en in welke periode van de zwangerschap de alcohol is genuttigd. De karakteristieke gezichtskenmerken wijzen op een verstoorde ontwikkeling tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Het tweede trimester is een gevoelige periode voor de lichamelijke groei en verdere ontwikkeling van de hersenen. Het derde trimester is met name een periode waarin de organisatie van de hersenen op een hoger niveau de snelste groei doormaakt, wat kan zorgen voor een achterstand in de hersengroei. De diagnose van ‘alchol-related birth defect’ (ARBD) of ‘alcohol-related neurodevelopmental disorders’ (ARMD) wordt gegeven als bijvoorbeeld de opvallende gezichtskenmerken van FAS ontbreken. De diagnose van deze kinderen is voornamelijk moeilijk als de uiterlijke kenmerken ontbreken en het kind stoornissen in het gedrag vertoont die ook bij andere ontwikkelingsstoornissen zoals AHDH voorkomen.

Postnatale stoornissen

Er is sprake van niet-aangeboren hersenletsel als een stoornis pas na de geboorte ontstaat. Dit hersenletsel kan veroorzaakt worden door hersentumoren, vaatstoornissen, infectieziekten en traumatisch hersenletsel. De hulpverlening richt zich dan direct op de mogelijkheden en de gevolgen voor de toekomst. Er wordt vaak onterecht uitgegaan dat kinderhersenen op dezelfde wijze werken als volwassen hersenen. Afasie is namelijk een veelvoorkomend probleem bij volwassen patiënten die een hersenletsel in de linker hemisfeer hebben gekregen. Bevindt de laesie in het link temporale gebied, dan worden taalstoornissen gekenmerkt door een verminderd begrip van taal en het niet goed kunnen onderscheiden van spraakklanken (ook wel afasie van Wernicke genoemd). Vindt de laesie zich in het linker temporale gebied (ook wel afasie van Broca genoemd), dan hebben patiënten vooral problemen met taalexpressie en het uitspreken van de juiste spraakklanken. Bij kinderen met vroeg verworven hersenletsel (tot zes maanden na de geboorte) wordt na het vijfde levensjaar gelijke afasie aangetroffen. Opmerkelijk is wel dat deze kinderen meer moeilijkheden hebben om de taal aan te leren. Worden in de periode vanaf 10 maanden tot vijf jaar de expressieve taalfuncties onderzocht, dan blijken kinderen met linker temporale laesie, en niet kinderen met linker frontale laesies, in relaties de meeste problemen met taalexpressie te hebben. De frontale gebieden worden namelijk pas in een latere fase van de ontwikkeling betrokken. Het linker temporale gebied speelt dus voor de ontwikkeling van spraak bij kinderen een zeer belangrijke rol. Ook de aard van de laesie blijkt te verschillen tussen volwassen en kinderen. Kinderen hebben bijvoorbeeld vaker gegeneraliseerde stoornissen zoals traumatisch hersenletsel, cerebrale infecties, hydrocefalus en metabolische stoornissen. Daarnaast zijn bij kinderen andere gebieden gevoeliger voor vaatstoornissen dan bij volwassenen. Bovendien vinden kinderen zich nog volop in de (schoolse) ontwikkeling, waardoor de gevolgen van de hersenlaesie bij vooral jonge kinderen vaak nog groter zijn dan bij volwassenen. Door leer-/gedragsstoornissen wordt het voor deze kinderen extra moeilijk om de opgelopen achterstand in de (schoolse) ontwikkeling in te halen. Naast de aard, plaats en ernst van het letsel zijn ook de leeftijd en ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt tijdens het opdoen van het hersenletsel, psychosociale context waarin het kind zich bevindt en duur van de periode waarin een kind na een letsel wordt onderzocht van invloed op de effecten van hersenletsel.

Specifieke ontwikkelingsstoornissen

Van diverse specifieke ontwikkelingsstoornissen is bekend dat de hersenstructuren van deze kinderen afwijken vergeleken met kinderen die deze ontwikkelingsstoornis niet hebben. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor dyslectische kinderen. Opvallend is dat dyslexie drie- tot viermaal zo vaak voorkomt bij jongens als bij meisjes. Genetische factoren dragen in belangrijke mate bij aan de ontwikkeling van dyslexie: kinderen van dyslectische ouders hebben ongeveer 40-50% kans om ook dyslexie te ontwikkelen. Toch staan er in de DSM geen criteria genoemd die te maken hebben met neurologische afwijkingen vanwege de geringe wetenschappelijke en eenduidige bewijzen.

Bovendien zijn er grote onderlinge verschillen tussen kinderen met dezelfde leerstoornis, wat het nog moeilijker maakt om een eenduidige verklarende oorzaak in de hersenen te vinden. Er kan daarom gesteld worden dat er eenvoudigweg niet één oorzaak voor gevonden zal worden in de hersenen, omdat het op meerdere manieren kan zijn ontstaan. Veel eerder gaat het om een complex proces, waarin verschillende deelvaardigheden elk op hun eigen specifieke wijze het leesproces beïnvloeden. Dyslexie is een dynamisch proces: de wijze waarop de leesproblemen zich uiten is afhankelijk van de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. Hoe de problemen zich bij het kind uiten, hangt af van de ontwikkelingsfase van het kind, individuele verschillen tussen kinderen (subtypen) en de invloed van andere mogelijke stoornissen (comorbiditeit).

Neuropsychiatrische stoornissen

Neuropsychiatrie is de kinderpsychiatrie voor onderzoek naar mogelijke neurologische oorzaken van gedragsstoornissen, zoals pervasieve ontwikkelingsstoornissen, aandachtsstoornissen, depressie en schizofrenie. Ook voor deze stoornissen geldt dat de verschillen tussen kinderen met dezelfde stoornis enorm groot is. Autisme is een ontwikkelingsstoornis die zich voor het derde levensjaar uit en primair gekenmerkt wordt door: beperkt repertoire van gedrag, interesses en activiteiten, stoornissen in het affectieve contract en stoornissen in de communicatie en het verbeeldingsvermogen. De communicatie wordt gekenmerkt door eenrichtingsverkeer, steriel en inflexibel gedrag, specifieke interesses, vaste gewoonten en rituelen. De stoornis komt veel vaker voor bij jongens dan bij meisjes, namelijk een ratio van 4:1. Vermoed wordt dat er bij autisme sprake is van een erfelijke, genetisch bepaalde stoornis, waarbij meerdere kwetsbare of gevoelige genen betrokken zijn. Sommige studies hebben structurele afwijkingen in de hersenen van autistische kinderen gevonden die erop wijzen dat er tijdens de zwangerschap migratiestoornissen van de neuronen naar de cortex opgetreden zijn. De neuronen waren tevens kleiner en er was sprake van een minder vertakt dendrietensysteem, wat erop wijst dat het neuraal netwerk van verbindingen tussen de neuronen zich niet goed ontwikkeld heeft. De problemen van autistische kinderen met waarneming zijn mogelijk toe te schrijven aan stoornissen in de interactie tussen de cocipitotemporale gebiden en de amygdala. Doordat de frontale gebieden zich ook niet goed ontwikkelen, worden bij autistische kinderen stoornissen in de executieve functies en stoornissen in het verplaatsen van gedachten en gevoelens van anderen (theory of mind). Daarnaast worden stoornissen in de motoriek gevonden, welke op stoornissen in de basale ganglia en connecties van deze gebieden met de frontale gebieden duidden. Bij neuropsychiatrische ziektebeelden wordt sterk de nadruk gelegd op stoornissen in de frontaal-subcoritcale circuits. Dit betreft een stoornis in het activatiepatroon van de verschillende hersengebieden en de wijze waarop deze gebieden elkaar beïnvloeden (neuronal connectivity).

4.                              Specifieke kenmerken van de ontwikkelingsneuropsychologie

De kennis vanuit de volwassen neuropsychologie heeft maar een beperkte waarde voor de neuropsychologie van het kind. Het meest kenmerkende is dat de problemen van het kind benaderd worden tegen de achtergrond van een ontwikkelingsproces. Bij kinderen is er sprake van een ontwikkeling van het zenuwstelsel (pre- en postnataal), maar ook met de ontwikkelingsfase (cognitief en sociaal-emotioneel) waarin het kind zich bevindt en de psychosociale context waarin het kind opgroeit (omgevings- en leerprocessen).

Perspectief van de neurodimensie

Plasticiteittheorie

In de loop der jaren zijn er verschillende visies ontstaan over de effecten van de hersensstoornissen bij kinderen in vergelijking met volwassenen. Aan de ene kant is er optimisme over het hersenvermogen van de hersenen om zich na hersenletsel aan te passen en reorganiseren, dit wordt ook wel plasticiteit van de hersenen genoemd. Gedachte hierachter is dat de verschillende hersengebieden zich bij de geboorte nog niet voor bepaalde functies gespecialiseerd hebben en de functies van het aangedane hersengebied in deze fase van de ontwikkeling door andere hersengebieden overgenomen kunnen worden. Het kennardprincipe gaat er van uit dat hoe jonger het kind is, hoe groter het herstelvermogen is. Reorganisatie van de hersenen kan intrahemisferis (binnen een hemisfeer) en interhemisfericht (tussen de beide hemisferen) plaatsvinden. Taalfuncties kunnen in een vroege fase van ontwikkeling overgenomen worden door andere hersengebieden.

Kwetsbaarheidstheorie

Er zijn echter in tegenstelling tot de plasticiteitheorie ook aanwijzingen dat de hersenen in een vroege fase van ontwikkeling juist kwetsbaar zijn en dat de kans op herstel kleiner is naarmate hersendisfuncties op jongere leeftijd ontstaan.

·                 Invloed van leeftijd (‘growning into deficit’): bij prenatale stoornissen in de ontwikkeling blijkt de kans op herstel vele malen kleiner te zijn. Er is sprake van ‘growing into deficit’ wanneer cognitieve en sociaal-emotionele functies zich op een bepaalde leeftijd zouden moeten ontwikkelen, maar als de hersengebieden die deze ontwikkeling niet toereikend zijn om die ontwikkeling te ondersteunen.

·                 Invloed van gevoelige perioden tijdens de postnatale ontwikkeling: kinderen worden meer in hun ontwikkeling belemmerd als er hersenletsel optreedt als ze in zo’n gevoelige periode zitten een kind wordt het meest belemmerd in zijn ontwikkeling als een hersengebied tijdens een kritieke ontwikkelingsfase aangetast wordt.

·                 Reorganisatie van hersenfuncties en ‘crowding effect’: de reorganisatie brengt ook kosten met zich mee, namelijk dat een hersenhelft maar een beperkte capaciteit heeft. Dus wanneer het functies van een aangetast hersengebied overneemt. Bovendien kan het zo zijn dat andere taken niet meer zo adequaat en optimaal uitgevoerd kunnen worden, dit wordt ook wel het ‘crowding effect’ genoemd. De rechter hemisfeer heeft dus een beperkte capaciteit om alle cognitieve functies optimaal te ontwikkelen.

·                 Invloed van de aard, ernst, grootte en plaats van de laesie: de relatie tussen grootte van het letsel en herstel is niet eenduidig. Het is dus niet zo dat hoe groter de laesie, hoe minder kans er op herstel is. Er is eerder sprake van een bimodaal effect zowel kleine als grote laesies kunnen tot interhemisferische reorganisatie leiden. De prognose is minder gunstig wanneer er sprake is van een middelgrote of bilaterale laesie. Bij grote laesies is de kans groter dat de taalfuncties door de rechter hemisfeer overgenomen worden. De ernst van de hersenaandoening speelt een duidelijke rol bij gegeneraliseerde hersenlaesies, zoals bij kinderen met een traumatisch hersenletsel en infecties van het zenuwstelsel. Hoe ernstiger de aandoening, hoe ernstiger de stoornissen in het gedrag.

Perspectief van het gedrag

Om het effect van hersendisfuncties bij kinderen goed in te schatten, is het van groot belang om het ontwikkelingsverloop op het gedrag (cognitief en sociaal-emotioneel) in kaart te brengen. Cognitieve functies ontwikkelen zich naarmate kinderen ouder worden en ze worden efficiënter en sneller uitgevoerd. Ook leren ze in toenemende mate om strategieën te gebruiken bij de verwerking van informatie en de uitvoering van opdrachten. Tevens is het bij hersenlaesies is het zo dat in de loop van de tijd de aard van de problemen en dus ook de mogelijkheden tot herstel verschuiven. Niet alleen omdat de vaardigheden toenemen, maar ook omdat er andere eisen aan het kind gesteld worden. Dit geldt voor het sociaal-emotioneel ontwikkelingsgebied, maar ook voor de cognitieve ontwikkeling. De leeftijd waarop hersenletsel ontstaat blijkt een belangrijke invloed op de ontwikkeling van het intelligentieniveau te hebben. Als het letsel voor het eerste levensjaar ontstaan is, blijkt dit bij de linkerhemisfeerlaesies te leiden tot een algemene achteruitgang van het intelligentieniveau. Bij rechterhemisfeerleasies wordt of een algemene achteruitgang van het intelligentieniveau gevonden of alleen een achteruitgang van het performaal IQ. Ontstaan het letsel na het eerste levensjaar, dan lijken de effecten minder ernstig: bij linkerhemisfeerlaesies wordt geen achteruitgang in het intelligentieniveau geconstateerd, bij rechterhemisfeerlaesies blijkt alleen het performaal IQ aangetast te zijn. Voor de ontwikkeling van hogere cognitieve functies zijn de hersenen dus minder plastisch en derhalve kwetsbaarder bij een hersenbeschadiging op jongere leeftijd. Reorganisatie van de hersenen om de taalfuncties te mediëren gaat dus ten koste van de ontwikkeling van andere functies. Tevens op het gebied van sociaal-emotionele stoornissen bij kinderen met hersendisfuncties verschuift de aard en ernst van de problemen naarmate het kind ouder wordt. Bij kinderen met hersenletsel komen psychiatrische stoornissen veel vaker voor bij kinderen met bijvoorbeeld alleen fysieke problemen. Hoe ernstiger de hersenaandoening, des te groter de kans op psychiatrische problemen. Bovendien ziet men vaak dat de gedragsproblemen toenemen als de kinderen ouder worden. Andere veelvoorkomende problemen bij kinderen met hersenletsel zijn angst en depressie. Deze problemen blijken echter niet specifiek gekoppeld te zijn aan de plaats van de laesie.

Perspectief van de omgeving

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de directe leefomgeving waarin het kind opgroeit invloed heeft op de wijze waarop kinderen met hersendisfuncties zich ontwikkelen. Kinderen met hersendisfuncties ervaren enerzijds door hun beperkingen meer problemen om zich te ontwikkelen, anderzijds heeft dit ook invloed op hun directe leefomgeving die hierop reageert. Een groot probleem is dat anderen hun problemen vaak onderschatten en dat ze niet goed begrepen worden. Fysieke handicaps zijn makkelijk te begrijpen dan de niet-zichtbare cognitieve en sociaal-emotionele gevolgen van hersendisfuncties. Vooral gedrags- en persoonlijkheidsproblemen bij kinderen zijn buitenstaanders moeilijk in te schatten en te accepteren dan cognitieve problemen. Enkele onderzoeken hebben aangetoond dat kinderen uit een lager sociaal milieu over het algemeen minder kans hebben om zich te herstellen dan kinderen uit hogere sociale milieus. Ook de prognose voor kinderen uit probleemgezinnen of gezinnen met meer stresserende factoren blijkt kleiner te zijn. Ouders die kinderen met hersenletsel hebben, worden vaak niet goed begrepen. Anderen begrijpen niet welke impact dat heeft binnen het gezin en de opvoeding. In veel gezinnen ontstaat hierdoor sociale isolatie. Het risico op echtscheiding is bovendien hoger, omdat de relatie van de ouders door deze extra stressor binnen het gezin meer onder druk staat. De psychosociale omgeving waarin een kind opgroeit speelt op den duur eens steeds belangrijker rol bij hoe een kind zich uiteindelijk ontwikkelt.

5.                              Neuropsychologische diagnostiek

Met behulp van neuropsychologische diagnostiek wordt onderzocht in hoeverre leer-/gedragsproblemen van het kind te verklaren zijn vanuit de kennis die er is voor de gevolgen van stoornissen in de zich ontwikkelde hersenen op het gedrag. In de neuropsychologische diagnostiek zal men hierbij ook rekening moeten houden met de invloed van de psychosociale leefomgeving van het kind. Het diagnostisch proces bestaat uit meerdere fase, namelijk:

·                 Vraagstelling verhelderen zodat het doel van het neuropsychologisch onderzoek duidelijk wordt;

·                 Informatie over het kind inwinnen;

·                 Informatie over de huidige problemen en de mogelijke aanleidingen;

·                 De medische ziektegeschiedenis;

·                 Problemen in de fysieke, cognitieve, emotionele en psychosociale ontwikkeling van het kind;

·                 Problemen in de gezinssituatie.

·                 Het opzetten van neuropsychologisch onderzoek;

·                 Het interpreteren van de onderzoeksgegevens;

·                 Het onderzoeksverslag en de bespreking van de onderzoeksresultaten met directe betrokkenen.

Doelstellingen en indicaties

De neuropsychologische vraagstellen variëren sterk en zijn afhankelijk van de aard van de populatie die men onderzoekt en van de setting. Ondanks deze verschillen kunnen globaal de onderstaande doelstellingen van het neurologisch onderzoek bij kinderen gespecificeerd worden.

Evaluatie van aard en ernst van de problemen

Door middel van een neuropsychologische functieanalyse van de onderzoek genen wordt een zo nauwkeurig mogelijk beschrijving gegeven van de aard en ernst van problemen bij kinderen. Tevens is het van belang om een zo goed mogelijke beschrijving te geven van de interactieve functies. Op deze manier wordt een profiel van het kind geschetst waardoor men inzicht krijgt in wat een kind kan en niet kan. In de evaluatie dient men tevens aandacht te besteden aan de relatie die de onderzoeksresultaten hebben met de problemen van het kind in het dagelijks leven.

Bijdrage aan pathogenese en neurologische diagnose

Een belangrijke vraag is of de neuropsychologische diagnose zich verhoudt tot de neurologische diagnose waarvoor een neuroloog verantwoordelijk is. De vraag naar de aard en het letsel kan het beste neurologisch onderzocht worden, en kan worden aangevuld door beeldvormende technieken (zoals EEG, ERG, CRT-scans, MRI en PET-onderzoek). De aard en de mate van hersenletsel is bij kinderen beter te identificeren wanneer het om een acuut hersenletsel gaat dan wanneer het om een genetisch of chronische hersenaandoening gaat. Vele factoren bepalen namelijk hoe de hersenen zich na letsel aanpassen en reorganiseren. De neuropsychologische diagnose kan dit bevestigen, nuanceren of problematiseren. Neuropsychologisch onderzoek kan de neurologische diagnose completeren door aan te tonen welke hersenfuncties op afstand door het ziekteproces of trauma zijn aangepast. Daarnaast kan het voorkomen dat bij aanvang van het onderzoek nog geen neurologische diagnose gesteld is en dat het neuropsychologisch onderzoek vanwege een vermoede neurologische aandoening verwijzing naar een neuroloog nodig maakt.

Prognose en bijdrage aan het behandelplan

Bij de prognose en bijdrage aan het behandelplan gaat het om het beschrijving welke problemen men bij het kind op korte of lange termijn kan verwachten. Daarnaast kan het neuropsychologisch onderzoek een belangrijke bijdrage leveren aan de manier waarop de problemen die het kind ervaart het beste behandeld kunnen worden. Hierbij dient men zich re realiseren dat een prognose niet eenvoudig en vaak onmogelijk is bij volwassenen. Het kind bevindt zich namelijk in een fase van ontwikkeling, waarbij de ontwikkeling van de hersenen mede beïnvloed wordt door de leerervaringen en de leefomgeving.

Evaluatie van de ontwikkeling en bijdrage aan evaluatie van behandeling

Herhaald onderzoek is van belang bij kinderen, dit vanwege de gedragsfuncties en de daaraan ten grondslag liggende hersenfuncties aan veranderingen onderhevig zijn en de aard van de problemen zich in de loop van de tijd kan wijzigen. Neuropsychologisch onderzoek kan ook een bijdrage leveren aan de evaluatie van de behandeling van het kind.

Voorlichting, informatie en inzicht geven

Belangrijk is dat de directe betrokkenen (zoals behandelaars, leerkrachten, ouders en aanvragers) goed geïnformeerd worden over de resultaten van het neuropsychologisch onderzoek. Zo krijgen deze directe betrokkenen een goed inzicht in de aard van de problemen die het kind ervaart.

Indicaties voor neuropsychologisch onderzoek

In het algemeen kan men stellen dat men een neuropsychologisch onderzoek aanvraagt wanneer er aanwijzingen of een vermoeden zijn dat leer-/gedragsstoornissen toegeschreven kunnen worden aan stoornissen in het functioneren va de hersenen. Indicaties voor neuropsychologisch onderzoek kunnen uit verschillende bronnen verkregen worden, zoals medisch of neurologisch onderzoek, schoolgegevens en informatie van ouders. Voor indicatiestelling is een zorgvuldige anamnese van het kind van groot belang.

Uitgangspunten voor het opzetten van neurologisch onderzoek

Eén van de belangrijkste eisen die gesteld kan worden aan een neuropsychologisch onderzoek is dat de onderzochte gedragsfuncties belicht worden vanuit theorieën over de wijze waarop gedragsfuncties zich ontwikkelen. Tevens zullen de onderzoeksgegevens voldoende inzicht moeten verschaffen in de problemen die het kind in het dagelijks leven ervaart. Bij de keuze van tests (voor schoolse vaardigheden, executieve functies, perceptuele functies, psychomotorische functies, aandacht en concentratie, enzovoorts) kan besloten worden voor kwalitatief of kwantitatief onderzoek, of een standaardtestbatterij of een flexibele testbatterij. Psychometrisch of kwalitatief onderzoek is gestandaardiseerd onderzoek bij kinderen waarbij de score van het kind wordt vergeleken met een normscore. Het voordeel hiervan is dat je weet hoe ver een kind achter is, maar het nadeel is dat je niet weet hoe het kind tot een bepaald resultaat komt. Een ander voordeel is dat je de ontwikkeling van een kind kan meten, als je het meerdere keren over een bepaalde periode test. Kwantitatief of procesgericht onderzoek is wel in staat om te meten wat de aard van de problemen zijn. Bij dit soort onderzoek wordt namelijk gekeken naar de manier waarop kinderen bepaalde taken uitvoeren en daaraan wordt gekoppeld in welk gebied van de hersenen zich vermoedelijk problemen voordoen, zodat de behandeling hierop kan aansluiten. In de klinische praktijk worden deze twee benaderingen (kwalitatief en kwantitatief) vaak gecombineerd. Daarnaast kan ook gekozen worden voor een standaardtestbatterij of een flexibele testprocedure. De voordelen van een standaardtestbatterij is dat kinderen gemakkelijk met elkaar vergeleken kunnen worden (profielanalyse) en dat men een volledig beeld kan schetsen van de problematiek en de sterke kanten die gevonden worden bij het kind. Een nadeel is echter dat het arbeidsintensief en relatief duur is. Bij een flexibele batterij heeft men al bepaalde ideeën over de aard van de problematiek en op basis daarvan worden tests gekozen om te kijken of deze ideeën bevestigd kunnen worden. Het nadeel is dat je iets over het hoofd kunt zien, omdat je al een bepaalde aanname hebt aan het begin van het onderzoek. Een ander nadeel is dat je geen volledig beeld hebt van de sterke en zwakke punten van het kind. Het voordeel is dat het minder arbeidsintensief is en daardoor ook meer efficiënt.

6.                              Neuropsychologische tests

Onderstaand zullen een aantal veelgebruikte representatieve testbatterijen worden toegelicht.

Amsterdamse Neuropsychologische taken (ANT)

De ANT is een computergestuurde testbatterij voor visuele en auditieve informatieverwerking, executieve functies, gezicht herkenning, visueel-motorische voorndatie, matching en identificatie van emoties. Er zijn ook maten voor de aandacht, impulsiviteit en attentionele flexibiliteit. Vele van de taakparadigma’s zijn gebaseerd op de aandachtstheorie van Sneider en Shiffrin (1977) stimulusmateriaal en taakzwaarte zijn aan de leeftijd aangepast. De ANT is als meetinstrument van aandacht en informatieverwerking valide.

Luria-Nebraska Neuropsychogical Battery – kinderversie (LMMB-C)

Deze batterij is opgezet om de neuropsychologische vaardigheden van kinderen van 8-12 jaar in kaart te brengen middels de theorie van Luria. De batterij is verdeeld in vijf ontwikkelingsdomeinen: taal, sens motoriek, visueel-ruimtelijk, geheugen en leren, aandacht en executieve vaardigende. De subtests zijn gestandaardiseerd en kunnen worden omgezet in een percentielscore.

FePsy

De FePsy is een computergestuurde psychologische testbatterij, officieel ontwikkelt binnen een instituut voor epileptiebeschrijving. Ze bevat een aantal taken voor het meten van cognitieve vaardigheden, zoals reactietijdtaken, gerichte en verdeel aandacht, vigilantie, visueel geheugen, visuele halfveld, fijne handmotoriek en executieve vaardigheden vanaf zeven jaar.

Halstead-Reitan-testbatterij (HRNB)

Deze batterij omvat een versie voor jonge kinderen (5-8 jaar) en oudere kinderen (9-15 jaar) deze batterij is van grote invloed geweest op de ontwikkeling van de  neuropsychologische diagnostiek. De oorspronkelijk batterij was vooral gericht op kwantitatieve testprestaties te kunnen differentiëren tussen personen met en zonder hersenletsel. Een aantal belangrijke functies zoals geheugen is later toegevoegd aan de batterij.

7.                              Interpretatie van onderzoeksgegevens

Een belangrijke taak van de neuropsycholoog is de informatie van verschillende bronnen te integreren, te komen tot een profiel van goed en zwak ontwikkelde vaardigheden en deze te interpreteren vanuit een model over hersenen-gedragsrelaties. Tevens is het van belang dat de neuropsycholoog nagaat in hoeverre een profiel gerelateerd is aan de problemen die het kind in het dagelijkse leven ondervindt. Kenmerkend voor een neuropsychologisch onderzoek is namelijk dat kinderen in een gestructureerde situatie onderzocht en geobserveerd worden, dit is namelijk goed voor de standaardisatie van het onderzoek en het werkt efficiënter. Toch kan dit ook een vertekend beeld geven van de mogelijkheden van een kind. In de dagelijkse praktijk is de wereld van een kind niet zo gestructureerd als in de testsetting, hiermee moet dus rekening gehouden worden bij de interpretatie van onderzoeksresultaten. Daarom moet er ook informatie over het kind beschikbaar zijn uit andere situaties dan de testsituatie. Een onderzoeker kan verschillende benaderingen gebruiken bij het interpreteren van onderzoeksgegevens, namelijk:

·                 Prestatieniveau: kwantitatieve methode waarbij kinderen vergeleken worden met kinderen die zoveel mogelijk met hen overeenkomen qua leeftijd, sekse en schoolopleiding. De testscore van een kind wordt beoordeeld aan de hand van genormeerde gegevens van groepen kinderen. Behaalt een kind een score beneden de but-off score, dan is dat indicatief voor een scores, en een score daarboven sluit een stoornis uit. Wil men een slechte testscore interpreteren in termen van de cognitieve functie die de test beoogt te meten, zal men alternatieve verklaringen moeten uitsluiten met behulp van andere tests of taken.

·                 Profielanalyse: kwantitatieve methode waarbij de prestatie van verschillende tests ten opzichte van elkaar vergeleken worden en het patroon van relatief goede en relatief slechte prestaties er uit wordt gehaald. Van dit patroon wordt vervolgens nagegaan of het neuropsychologisch geïnterpreteerd kan worden. Om de prestatie op de verschillende tests met elkaar te kunnen vergelijken, moeten de scores worde omgezet in vergelijkbare standaardscores, zoals T-scores. Op deze manier kan men het patroon van scores vergelijken met het profiel van kinderen die dezelfde neurologische aandoening hebben. Tegelijkertijd gaat en na of er overeenkomsten en verschillen zijn tussen taken waarop relaties slecht of juist goed gepresteerd wordt. Bij interpretatie van de test is consistentie van het testpatroon van belang. Bij de interpretatie zal men rekening moeten houden dat slechte testscores ook door andere factoren dan hersenletsel verklaard kunnen worden, zoals depressie, angst, vermoeidheid, drugs en een slechte motivatie.

·                 Links-rechtsvergelijking: kwantitatieve methode waarbij men binnen één persoon de verschillen in motorische en perceptuele prestaties van de linker- en rechterkant van het lichaam worden bekeken. Het gaat hier om zowel motorische als perceptuele functies. Bij onderzoek naar sensorische perceptie kijkt men naar de functies van primaire projectiegebieden. Op het gebied van auditieve waarneming wordt de dichotische luistermethoden gebruikt. Bij visueel half veldonderzoek worden stimuli in de linker en/of rechter visuele veld aangeboden. Op het gebied van de tactiele waarneming  en motorische taken moeten stimuli met de linker- of rechterhand herkend of geïdentificeerd worden.

·                 Sign-benadering: een kwalitatieve methode waarbij het signaleren van specifieke stoornissen indicatief is voor stoornissen in de hersenen. De sign-benadering heeft wel een nadeel, want tekenen zoals parafrasie, perseveratie, confabulaties en neglect komen niet bij alle personen met hersenletsel voor.

·                 Procesanalyse: een kwalitatieve analyse van de testgegevens waarbij door middel van gedragsobservatie en analyse van de fouten wordt gekeken naar de uitvoering van taken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van subtesten uit intelligentietesten zoals de RAKIT. Bij één van de subtesten van de RAKIT moet het kind zoveel mogelijk dingen op te noemen die op de vertelplaat te zien zijn en wat er op die plaat gebeurd. Onderzoek bij personen met hersenletsel heeft aangetoond dat personen met taalstoornissen, personen met visuele waarnemingsstoornissen, personen met emotionele stoornissen en personen met plannings- en evaluatiestoornissen (frontale gebieden) slecht scoren op deze subtest. Soms kan bij de gedragsobservatie ook gekeken worden naar de eerdergenoemde signs. Als laatste kan worden opgemerkt dat bij het interpreteren van tests rekening gehouden moet worden met ‘stoorfactoren’ als vermoeidheid, angst, medicatie, motivatie, enzovoorts.

8.                              Van neuropsychologische diagnostiek naar behandeling

Gedurende een lange periode is de primaire klinische rol van de neuropsycholoog het diagnosticeren en beschrijven van gedragsfuncties geweest, die samenhingen met een hersenbeschadiging of hersenletsel. In de afgelopen jaren is de vraag naar deskundige en relevante behandeladviezen vanuit neuropsychologisch onderzoek sterk toegenomen. Bij de behandeling van kinderen met neuropsychologische functiestoornissen is het belangrijk dat de hoeveelheid omgevingsstimulatie afgestemd is op de beperkingen van het kind en de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt. Ook moet er bij de behandeling aandacht geschonken worden aan hoe de omgeving zal reageren op de diagnose ‘neurologische functiestoornis’. Deze kinderen blijken vaak al een negatiever zelfbeeld te hebben dus is het noodzakelijk dat de omgeving probeert het kind positief bij het dagelijkse leven te blijven betrekken. Het is verder belangrijk dat ouders niet in een sociaal isolement raken of dat ze eruit gehaald worden, want het is voor de ouders dikwijls zwaar om zo’n kind steeds te ondersteunen en daarnaast op te voeden. Een belangrijke stap hierbij is een heldere uitleg van het neuropsychologisch vaardigheidsprofiel.

College 8 Onderzoek naar contextfactoren (gezin)

Handboek psychodiagnostiek Hoofdstuk 6 Het diagnostisch gezinsinterview

·                     Beschrijving van het begrip diagnostisch gezinsinterview

Het kind wordt veelal door zijn/haar omgeving aangemeld voor diagnostisch onderzoek. De sociale omgeving kan tevens een rol spelen bij het ontstaan, in stand houden en verhelpen van het probleemgedrag van het kind. Het is van belang het gezin van het kind bij het onderzoek te betrekken, omdat de sociale omgeving van het kind voor een groot deel door het gezin wordt gevormd. De relationele context is essentieel omdat de beleving en formulering van klachten afhankelijk zijn van de plaats in het gezinssysteem. Het diagnostisch gezinsinterview biedt de mogelijkheid om snel zicht te krijgen op verschillende aspecten namelijk de:

·       Communicatiepatronen en de structurele kenmerken van het gezin;

·       Aanwezige mogelijkheden tot probleemoplossing;

·       Opvattingen van de gezinsleden omtrent het probleemgedrag van het kind en de verwijzing.

·                     Plaats van de gezinsdiagnostiek in de gezinstherapie

Gezinstherapie en systeemtheorie

Een aantal concepten uit de algemene systeemtheorie zijn bruikbaar om een eerste ordening aan te brengen in een veelheid aan gegevens die een gezinssysteem de hulpverlener oplevert. In deze theorie is de visie kenmerkend dat ongewenst of disfunctioneel gedrag opgevat wordt als een uitdrukking van stoornissen in de relaties tussen de leden van een gezinssysteem. Volgens deze theorie is er in deze systemen zelden sprake van een duidelijk rechtlijnig verband tussen gedrag en de oorzaak daarvan. De relaties tussen de leden maken het systeem tot wat het is. Deze relaties worden door de systeemtheorie dan ook als uitgangspunt genomen. Het begrip circulariteit is erg belangrijk; dat betekent dat de wijze waarop de wisselwerkingen in het systeem plaatsvinden circulair van aard is. Een andere centrale gedachte is dat de intensiteit van de wisselwerking in systemen verschilt. Deze intensiteit bepaalt of een lid in een meer of mindere mate tot een systeem behoort. Verbonden hiermee is het begrip hiërarchie; hierbij gaat het om rangordes, grenzen en controle.

Gezinstherapie en gezinsdiagnostiek

In de praktijk van de gezinstherapie bestaan er opvattingen over de wenselijkheid van een aparte diagnostische fase in de hulpverleningsdoelstelling. Ook een eerste gezinsinterview of taxatiezitting brengt namelijk onvermijdelijk veranderingen teweeg in het proces dat zich afspeelt tussen hulpvrager en hulpverlener. De hulpverlener wordt deel van het probleem. Het is echter bepalend of de hulpverlener bij voorbaat veranderingen wil bewerkstelligen of dat hij slechts het gezinsfunctioneren wil inventariseren en taxeren en de veranderingen die uit deze activiteiten voortkomen integreert in zijn hulpverleningsdoelstelling. Het meest recent is de richting van het sociaal constructionisme in de gezinstherapie. Deze door postmodernisme geïnspireerde en narratieve gezinstherapie benadrukt dat stoornissen niet in het individu zitten maar in de context  en de communicatieve patronen. Sociaal constructionisten vinden dat diagnostiek als onderdeel van het hulpverleningsproces wel een gunstig effect kan hebben maar vinden de gevaren van een reductionistische werkwijze te groot en pleiten voor een manier van diagnosticeren vanuit een constructionistisch perspectief, dus als een dialoog tussen therapeut en cliënt. Ook bij de experimentele gezinstherapeuten en structurerende gezinstherapeuten is geen sprake van een aparte diagnostische fase en valt de diagnose als het ware samen met therapeutische beïnvloeding. In de directieve richting wordt de gezinssituatie wel als een aparte fase onderscheiden, maar is deze toch ingebed in op verandering gerichte interventies. De bezwaren tegen gezinsdiagnostiek zijn in twee punten samen te vatten: het is niet wenselijk dat  in de hulpverlening een scheiding gemaakt wordt tussen therapie en diagnostiek. Het wordt te vaak verkeerd, dat wil zeggen inperkend gebruikt.

·                     Onderzoeksmiddelen ten behoeve van de gezinsdiagnostiek

Gezinstherapie, gezinsdiagnostiek en gezinsonderzoek

Gezinstherapeuten zien gezinsdiagnostiek als onderdeel van een gezinpsychotherapeutisch proces. Het gaat derhalve om klinische diagnostiek welke het functioneren van gezinnen in een professionele hulpverleningssituatie in kaart brengt. Het is moeilijk om een gezinsdiagnostisch instrument te ontwerpen voor het gezinsonderzoek. Vanwege operationele en psychometrische problemen zal dit meestal gebeuren met behulp van vragenlijsten. Er zijn echter weinig gestandaardiseerde instrumenten die informatie verschaffen over het gezinsfunctioneren. De laatste jaren wordt daardoor meer gebruik gemaakt van geformaliseerde en geëxpliciteerde gezinsassessment. Enerzijds wordt dit beïnvloed door de druk van zorgverzekeraars en de overheid om de manier van werken en de effectiviteit transparant te maken, anderzijds heeft het te maken met invloeden van het wetenschappelijk onderzoek. In de volgende paragraaf bespreken we enkele gezinsvragenlijsten, die goed bruikbaar zijn in de klinische praktijk.

Gezinsvragenlijsten

De Gezinsdimensie Schalen (GDS)

Met de GDS wordt voortgebouwd op eerder verricht onderzoek omtrent het Circumplexmodel. In dit model worden de begrippen gezinscohesie en gezinsadaptatie onderbouwd. Gezinscohesie duidt op de mate waarin gezinsleden gescheiden of verbonden met het gezin zijn. Dit wordt gemeten met de concepten emotionele betrokkenheid, grenzen, coalities, besluitvorming en afhankelijkheid. Het tweede begrip heeft betrekking op de mate waarin het gezin zich flexibel weet aan te passen aan diverse gezinstaken en in staat is tot verandering. Dit begrip wordt gemeten aan de hand van de concepten macht in het gezin en onderhandelingsstijl.

Binnen de dimensie cohesie onderscheidt men de niveaus: los zand, individueel gericht, gezamenlijk gericht en kluwen. Binnen de dimensie gezinsadaptatie onderscheidt men de niveaus: statisch, gestructureerd, flexibel en chaotisch. De begrippen worden geoperationaliseerd door middel van 44 items; elk item wordt door elk gezinslid gescoord op een vierpuntsschaal. De GDS kan tweemaal ingevuld worden; éénmaal in de reële vorm en éénmaal in de ideale vorm, dus hoe men het gezin graag zou zien. De scores van ieder gezinslid kunnen in kaart gebracht worden in een matrix, waarbij de horizontale lijn de cohesiedimensie is en de verticale lijn de aanpassingsdimensie. De aanname is dat gezinnen op de middenniveaus van de dimensies cohesie en aanpassingsvermogen het best functioneren. In de hulpverleningspraktijk is het vooral informatief als de gezinsleden hun posities verschillend aangeven en ook als er een discrepantie is tussen de reële en ideale score per gezinslid. De scores op de GDS geven vaak een bevestiging of aanvulling en soms een correctie op het gevormde beeld uit het gezinsinterview.

Vaak worden de uitkomsten met het gezin besproken. Dit kan een aangrijpingspunt zijn om behandelingdoelen na te gaan, lastige en gevoelige kwesties aan de orde te stellen of een gezinsmythe te bespreken. De vragenlijst kan tevens als evaluatiemiddel worden gebruikt om zo meer zicht te houden op het behandelingsproces.

De Nijmeegse Vragenlijst voor de Opvoedingssituatie (NVOS)

De NVOS geeft informatie over de subjectieve beleving van de problematische opvoedingssituatie. Deze vragenlijst is gebaseerd op het stressmodel van Lazarus en de attributietheorie van Wiener en bestaat uit vier onderdelen. De eerste twee meten de subjectieve gezins- of opvoedingsbelasting, ofwel de verhouding tussen draagkracht en draaglast. Deel A gaat over onderwerpen als aan kunnen, acceptatie en problemen. De ouder moet op een vijfpuntsschaal aangeven in hoeverre hij of zij de opvoeding van een bepaald kind als belastend ervaart. Deel B meet een beoordeling van de opvoedingssituatie; de ouder moet één van de acht keuzekaarten kiezen met situatiebeschrijvingen van probleemvrij tot zeer problematisch. Deel C heeft items over attributies met betrekking tot de opvoedingssituatie. De items uit deel D gaan over de hulpverwachting van de cliënt. Vooral de delen A en B lenen zich goed voor evaluatie en de uitkomsten kunnen veel stof tot gesprek geven met de ouder(s).

Enkele meer recente gezinsvragenlijsten

In 1997 kwam de Vragenlijst voor Gezinsproblemen (VGP) uit. Met deze vragenlijst wordt een beeld van de moeilijkheden in het gezin verkregen, zoals door de ouders waargenomen. De nadruk ligt op communicatie in het gezin, affectieve betrokkenheid, uitoefening van controle en het gebruik van waarden en normen. De uitspraken hebben betrekking op de subsystemen (gezin, kinderen en partner). De vragenlijst is gebaseerd op het procesmodel voor gezinsfunctioneren van Skinner, Steinhauer en Santa Barbara, dat is uitgewerkt in de Family Assessment Measure. Een andere vragenlijst die hierop is gebaseerd is de Ouder-Kind Interactievragenlijst-Revised (OKIV-R). Deze richt zich op de kwaliteit van de opvoedingsrelatie en heeft twee subschalen, namelijk: conflicthantering en acceptatie.

Beperkingen en aandachtspunten van de gezinsvragenlijst

De informatie die een gezinsvragenlijst versterkt is slechts de individuele perceptie van een gezinslid op het functioneren van (een deel van) het gezin. Dit betekent dat men de gezinsvragenlijst als subjectief kan beschouwen. Tevens kan de gezinsvragenlijst zelden ingevuld worden door kinderen jonger dan twaalf jaar. Hiervoor lijkt de Parent Percention Inventory (PIII) een goed alternatief. Het is goed om voorafgaande de afname na te gaan of deze informatie over het gezin absoluut nodig is en of het een relevante bijdrage kan verschaffen aan het doel, namelijk: strategiebepaling, interventie of evaluatie. Tevens dient te worden na te gaan of het therapeutisch verantwoord is de vragenlijsten af te nemen. In het algemeen is het een goede richtlijn dat de uitkomsten bespreekbaar in het gezin gemaakt kunnen worden. Ook ‘checklists’ en communicatieschalen kunnen worden ingezet om informatie te vergaren. Checklist zetten een op rij wat de therapeut van belang vindt voor een goed begrip van het functioneren van het gezin en zijn vaak instituut-/persoonsbepaald en niet genormeerd. Communicatieschalen zijn genormeerd maar slechts op één aspect van het totale gezinssituatie toegespitst.

Observatie en gezinsdiagnostiek

Een andere manier om informatie over het gezinsfunctioneren te verwerven, is observatie. Vooral binnen de directieve gezinstherapie laat men de hulpvragers hun eigen gedrag en dat van de andere gezinsleden observeren en registreren. Zo kan de therapeut bijvoorbeeld één van de ouders vragen om het aantal malen dat een kind bepaald gedrag vertoont, te turven.

Een gezinschecklist

De gezinschecklist is in de hulpverlening aan kinderen een praktische hulp waarmee observaties en oordelen uit het gezinsinterview systematisch kunnen worden vastgelegd. De gezinschecklist omvat vijf centrale begrippen/kenmerken van het gezin, namelijk:

·       Historische en topografische kenmerken: aanwezige/afwezige gezinsleden, positie ten opzichte van elkaar, gezinssamenstelling, etnische achtergrond van de gezinsleden, belang van godsdienst of levensbeschouwing en mate waarin tradities een rol spelen.

·       Structurele kenmerken: triangulatie (gedwongen partijkeuze voor één ouder), coalitievorming (stabiele relatie tussen een ouder en een kind tegen de andere ouder), omleiding (vorming van een front tegenover het kind), parentificatie (kind dat de ouderrol op zich neemt). Communicatieve kenmerken: cohesie, morele klimaat en (meta)communicatie.

·       Emotionele kenmerken: hierbij gaat het om loyaliteiten en om het affectieve klimaat.

·       Ontwikkelings-/fasekenmerken: aanpassingsvermogen van het gezin.

·                     Hulpverlener-cliëntrelatie

De hulpverlener die buiten de beïnvloeding van het gezinsysteem kan blijven bestaat niet. In grote lijnen dreigen er twee gevaren voor de hulpverlener. Allereerst dat hij eenzijdig partij trekt voor het kind, ten tweede dat hij eenzijdig partij trekt voor de ouders. Deze eenzijdige partijdigheid van de hulpverlener kan ingegeven zijn door onbewuste voorkeuren of innerlijke conflicten op grond van ervaringen met zijn eigen ouders. Ook kan het verband houden met de levensfase waarin de hulpverlener zich bevindt. In elk geval is het belangrijk dat de hulpverlener meervoudig partijdig blijft. De kans om eenzijdige partijdigheid te vermijden, neemt toe naarmate de hulpverlener meer zich heeft op zijn eigen (Ron)bewuste motieven en onopgeloste conflicten.

Handboek psychodiagnostiek Hoofdstuk 11 Diagnostiek van functioneel en disfunctioneel ouderschap

·                     Diagnostiek van (dis)functioneel ouderschap

Diagnostiek van het ouderschap betreft het in brede zin in kaart brengen van de opvoedingsvaardigheden van de ouders. Dit is nuttig om duidelijkheid te krijgen over één van de subsystemen van het gezin: ‘ouders en/of opvoeders’. De kennis over het ouderschap hebben hulpverleners nodig omdat ze vaak een beroep op ouders willen doen bij het onderzoek naar en de behandeling van hun kind. Betrokkenheid van de ouders bij de hulpverlening bepaalt:

1.                  of een kind met een probleem aangemeld wordt

2.                  of men bij de eerste afspraak werkelijk komt

3.                  of men niet voortijdig het hulpverleningscontact afbreekt

4.                  hoe succesvol en effectief de hulpverlening is

Om een kind te kunnen behandelen is de betrokkenheid van ouders van essentieel belang. Helaas maken hulpverleners soms fouten in de diagnostiek van ouderschap. Een valkuil waar op gelet moet worden betreft ‘parent blaming’. Dit houdt in dat ouders onterecht worden beschuldigd hun aandeel te hebben geleverd in de bij het kind ontstane problematiek. Veelal worden groepen gegeneraliseerd, terwijl er juist naar het individu gekeken moet worden. Daarnaast vinden ouders het veelal lastig om eveneens gediagnosticeerd te worden. Gezien de sterke emotionele en existentiële band met het kind maakt dat ouders niet willen dat de hulpverlener ‘twijfelt’ aan de goede intenties wat betreft handelen, attitudes en opvattingen.

·                     Ontwikkelingsfasen van het ouderschap

Een gezin doorloopt in zijn cyclus een aantal fasen waarin met betrekking tot het ouderschap steeds opnieuw afstemming moet plaatsvinden. Ouderschap verandert voortdurend en er is sprake van ontwikkeling in het ouderschap. In de eerste fase, relationeel moratorium, is er sprake van paarvorming en de partners moeten leren om op elkaars verwachtingen af te stemmen (bijvoorbeeld of er een kinderwens is of niet) en handelen. Zodra de partners ouders worden moeten ze een balans zoeken tussen intimiteit en distantie. De partnerrelatie moet ruimte maken voor de ouder-kindrelatie, maar ook andersom. Langzaam maar zeker worden ook de opvattingen en gewoontes veranderd die te maken hebben met familie, vrienden, werk en vrije tijd. Wanneer het kind in de puberteit komt, ontstaat het losmakingproces tussen ouder en kind. De partners zitten bovendien in allerlei stabiliserende ontwikkelingen, want er is vaak een stabiel netwerk van gezin, werk, vrienden en kennissen ontstaan en de seksuele relatie tussen de partners is vaak ook minder uitdagend geworden. Een nieuwe invulling van de partnerrelatie is nodig. Bovendien kan er in elke fase van de ontwikkeling van het ouderschap verandering van partner en gezinssamenstelling optreden. Daarnaast bestaan er tegenwoordig meer gezinsvormen dan het traditionele kerngezin. De ouder bevindt zich in het centrum van een relationeel en emotioneel netwerk, al waarin deze, volgens zijn positie aan de top van de (opvoedings)hiërarchie, in staat moet zijn in hoge mate onvoorspelbare relatiepatronen en tegenstrijdige ontwikkelingen op elkaar af te stemmen. Een ouder moet in staat zijn gevoelens, gedachten en gedragingen binnen een ontwikkelingsgericht kader te plaatsen.

·                     Analyse van het ouderschap

Ouderschap wordt op diverse manieren geanalyseerd, maar er is geen conceptuele duidelijkheid. In de praktijk van de hulpverlening wordt over ouders meestal in algemene termen gesproken, zoals competent, betrokken of verwaarlozend. In dit hoofdstuk wordt onderscheid gemaakt in drie typen ouderschapsanalyse: het ouderschap beschrijven aan de hand van opvoedstijlen, door te kijken naar het denken, de cognitie, van de ouders en het ouderschap beschrijven door het overste gedrag van ouders te bezien.

Analyse met behulp van opvoedstijlen

De meest bekende typologie van ouderschapsstijlen is die van Baumrind. Bij deze stijl is onderscheid gemaakt tussen een autoritatieve, autoritaire en permissieve opvoedingsstijl. De autoritatieve opvoedingsstijl is voor kinderen uit landen met een dominante westerse cultuur de meest gunstige stijl van opvoeden. Deze manier van ouderschap benadrukt vooral de attitude van de ouder en het emotionele klimaat dat de ouder schept.

Analyse van cognities van ouders

Deze analyse is gebaseerd op het idee dat ouders met behulp van cognities en waarden een bepaalde betekenis toeschrijft aan het gedrag van hun kind. Een voorbeeld is de gehechtheidtheorie van Bowlby en de mentale gehechtheidrepresentaties van de ouder. Een onveilige mentale representatie van de ouders voorspelt namelijk onveilige gehechtheidrelaties met de kind(eren). Centraal staat het geheel aan opvattingen van ouders over hun kind.

Analyse van overste gedrag van ouders

Bij deze manier van analyseren staat het observeerbare gedrag van ouders centraal. Het idee is dat de gedragingen van ouders door het kind kan worden overgenomen (sociale leertheorie). Het concrete gedrag wordt dus benadrukt.

·                     Functionele en contextuele benadering

Samengevat kan gesteld worden dat elke manier van analyse van het ouderfunctioneren een eigen focus heeft en daarmee ook zijn eigen beperkingen. In de functionele en contextuele benadering wordt geprobeerd om deze beperkingen weg te nemen. De centrale vraag is namelijk: wat moet de ouder doen om een ‘goed-genoeg-ouder’ te zijn? Het opvoedingsgedrag van ouders moet passen bij de ontwikkelingsbehoeften van het kind. De benadering gaat uit van wederkerigheid (kind reageert op de ouder en het ouder reageert op het kind) en eist klinische relevantie (bruikbaarheid in de hulpverleningspraktijk) en betrokkenheid bij de opvoeding in brede zin (ouders hebben verschillende rollen in hun leven: partner, opvoeder, werknemer, enz). In deze benadering staan behalve het opvoedingsgedrag ook de onderliggende visie (cognitie) en emoties op de voorgrond. Verder wordt er rekening gehouden met de verschillende ontwikkelingsgebieden: lichamelijk, psychologisch en sociaal. Elke ontwikkelingsfase eist  een nieuwe invulling van het ouderschap en het ouderschap groeit mee met de ontwikkeling van het kind.

·                     Kernfuncties van het ouder functioneren

Het ouder functioneren kent de volgende drie kernfuncties die het denken en doen van de ‘good-enough-parent’ beschrijven namelijk: interpreteren, respecteren en regisseren. Deze kernfuncties zijn ontleend aan op de systeemtheoretische gebaseerde gezinstherapeutische literatuur en voldoen in belangrijke mate aan de eerder gestelde criteria van klinische relevantie, wederkerigheid en hebben betrekking op opvoeding in brede zin. Deze drie kernfuncties gelinkt aan de afwijkende ontwikkeling ofwel de drie ontwikkelingsdomeinen (lichamelijke, psychologische- en sociale ontwikkeling) van het kind, leidt tot een drie-bij-driematrix. Deze drie-bij-driematrix relateert de drie kernfuncties van de ouder aan de ontwikkeling van het kind.

Interpreteren

Het interpreteren is een cognitieve activiteit van ouders om acties van het kind te begrijpen. Het gaat hierbij om het geven van verklaringen van en opvattingen over het gedrag van het kind en de ouder-kindrelatie. Het kind vraagt met het ondernemen van een actie om een reactie van de ouder. Voor ouders is het zaak om de actie juist te interpreteren aan de hand van de beschikbare achtergrondkennis, ofwel betekenisvolle patronen in de individuele geschiedenis van het kind en algemene kennis over de ontwikkeling van kinderen. Opvoeden is voortdurend gedrag interpreteren, het resultaat vergelijken met wat men over dit kind en kinderen in het algemeen weet en dit vervolgens toepassen. Dit interpreteren is afhankelijk van het zelfvertrouwen van ouders en de invloed die ouders toeschrijven aan hun eigen handelen. Ouders met een externe focus of controle schrijven de ontwikkeling volledig toe aan factoren buiten hun eigen handelen, dit omvat aanleg of de situatie op school. Ouders met een interne focus of controle menen een belangrijk aandeel te kunnen leveren in de ontwikkeling van het kind. De mate van controle die ouders aan hun handelen toeschrijven verschilt voor de drie ontwikkelingsdomeinen (lichamelijk, psychologisch en sociaal).

Net als het kind, vraagt ook de ouder met zijn actie om een reactie van de ander. Deze actie heeft dus een inhoudelijk en een relationeel aspect in zich. Ouders moeten de patronen ontdekken over welke inhoudelijke boodschap bij welke relationele boodschap hoort. Wanneer de ouder het kind goed kent, zal de ouder steeds op vergelijkbare wijze reageren, want dan is er sprake van synchrone interpretatie. Deze interpretatie brengt voorspelbaarheid en veiligheid in de ouder-kindrelatie.

Respecteren

Respecteren omvat de manier waarop de ouder zowel kwantitatief als kwalitatief investeert in de emoties van het kind. Ouders houden van hun kinderen, zelf mishandelende ouders doen dat. Meestal hoeven ouders niet veel moeite te doen om van hun kinderen te houden, de bloedband is een krachtige emotionele band. Bovendien vinden veel ouders het een fijn gevoel om niet door het kind gemist te kunnen worden. Zelfs ouders met nare ervaringen in de eigen jeugd kunnen beide hiervoor genoemde emoties hebben. Maar die ouders met nare ervaringen in de eigen jeugd kunnen hier soms ook ernstig mee geconfronteerd worden. Hoe positief of negatief het beeld over ouderschap ook is en hoe zeker of onzeker de ouder ook is, het belangrijkste is dat de ouder het kind kan respecteren. Respecteren houdt dan in dat de ouder nieuwsgierig is naar de angsten en onzekerheden van kinderen, maar ook naar de vreugde en zekerheid van kinderen. Het is belangrijk om die onbevangen op te pikken en niet direct de eigen wensen en verlangens hierop toe te passen. Het gaat er dus om dat de ouder niet alleen met het eigen referentiekader, maar ook met het referentiekader van het kind rekening houdt.

Regisseren

Regisseren betreft het sturende en leidinggevende gedrag van de ouder. Een zekere mate van gezinsstructuur is onmisbaar, wil het gezin een aantal van zijn  belangrijkste taken, zoals opvoeden en socialiseren, kunnen uitvoeren (Minuchin, 1983). Daarom is het belangrijk dat ouders hun leidinggevende en sturende taak over structurele en communicatieve fenomenen in het gezin serieus nemen. Denk hierbij aan het ontwikkelen van en omgaan met grenzen, afspraken en regels tussen subsystemen in het gezin en tussen gezinsleden onderling. Bij het regisseren is het essentieel dat het kind ondanks de controle en strengheid nog wel de kans krijgt om te exploreren en te experimenteren. De regie faalt wanneer ouders: straffen niet goed kunnen doseren; een te beperkt strafreservoir hebben; opdrachten niet helder overbrengen; onmogelijke eisen stellen.

·                     Ouderschap in zijn context en mogelijke interferenties met goed ouderschap

Wanneer de ouder met betrekking tot een kind met behulp van de drie-bij-driematrix in kaart is gebracht, is bekend welke taken ouders adequaat uitoefenen en welke taken problemen geven. In het geval van disfunctioneel ouderschap zullen vervolgens de ernst en duur vastgesteld worden en dient te worden nagegaan welke oorzakelijke factoren van belang zijn. Het ouderschap wordt namelijk gedetermineerd door verschillende factoren die de context vormen van het ouderschap. In het diagnostisch proces vindt een afweging plaats van het belang van de contextuele factoren voor de ouder, zoals de persoonlijkheidskenmerken van de ouder, de kindkenmerken en kindontwikkeling, de partnerrelatie, de stress in het gezin, het werk en de sociale ondersteuning van het gezin. Deze contextuele factoren kunnen een oorzaak zijn voor het disfunctioneel ouderschap, maar ze hoeven niet allemaal een even groot gewicht in de schaal te leggen. Het is de taak van de diagnosticus om de invloed van contextuele factoren op een correcte wijze in te schatten.

Persoonlijkheidskenmerken van de ouder

De invloed van persoonlijkheidskenmerken op het gedrag van kinderen zijn vaak moeilijk aantoonbaar of niet eenduidig. Wel is wetenschappelijk bewezen dat kinderen van een ouder met een psychiatrische stoornis een grotere kans hebben op sociale, emotionele en cognitieve problemen. Persoonlijkheidskenmerken hebben te maken met onder andere de mate van affiniteit van ouders met een bepaalde leeftijdsgroep kinderen, de mate van stabiliteit, de mate van rust of nervositeit, de mate van rigiditeit of flexibiliteit en de intellectuele vaardigheden van de ouder.

Kindontwikkeling -/kenmerken

De ontwikkelingsfase van het kind is een belangrijke determinant van het ouderschap. Maar ook kindkenmerken (zoals persoonlijkheid, cognitieve mogelijkheden, probleemoplossingstijl en psychische stoornis) kunnen ervoor zorgen dat ouders bepaalde reactiewijzen moeten toepassen die ze lastig vinden. Het kind kan bepaalde reacties of gedrag van de ouder uitlokken. Ouders van kinderen met een psychische stoornis kampen vaak met negatieve gevoelens zoals incompetentie, boosheid of teleurstelling, schaamte en schuld. Vaak blijken deze ouders hun sociale contacten te reduceren tot personen die hen willen helpen en begrijpen.

Partnerrelatie

Over het algemeen kan gesteld worden dat een stabiele partnerrelatie beter voor het kind is. Tevens kan worden gesteld dat partnerproblemen gescheiden moeten worden van de ouder-kindrelatie. Er blijkt dus een positief verband te zijn tussen de kwaliteit van de partnerrelatie en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. De partnerrelatie zal vooral interfereren met goed ouderschap wanneer er tussen de partners langdurig problemen bestaan die verband houden met het onvoldoende kunnen hanteren van enkele centrale gedragscodes. Ten eerste moet er een duidelijke en toegankelijke afgrenzing zijn, zowel naar elkaar als naar de buitenwereld. Ten tweede moet er voldoende afwisseling zijn betreft symmetrische (rivaliteit) en complementaire (onder- of nevenschikking) patronen.

Stress in het gezin

Stressvolle situaties omvatten spannende, bedreigende of gevaarlijke situaties. Stressvolle situaties kunnen een negatieve invloed op kinderen hebben. Mishandeling en verwaarlozing kan bijvoorbeeld meerdere generaties negatief doorwerken. Andere voorbeelden van stressoren zijn: jaloezie onder de kinderen in samengestelde gezinnen of stiefgezinnen, financiële en relationele moeilijkheden, verhuizing, detentie, geboorte en scheiding.

Werk

Werk kan een zinvolle bezigheid zijn voor de ouder en de gelegenheid bieden om de gedachten te verzetten. Werkdruk bij ouders kan daarentegen spanning genereren. Soms kan de partner de ander steunen in het positief benaderen van de werkdruk. Werkloosheid blijkt vaak een negatieve impact op kinderen te hebben, omdat deze ouders meer conflicten met hun kinderen blijken te hebben dan werkende ouders.

Sociale ondersteuning

Bij sociale ondersteuning kan praktisch of emotioneel ondersteund worden. Hierbij is de ‘goodness of fit’ van belang. De behoeften van de ouders dienen namelijk aan te sluiten bij de ondersteuning. In de multiculturele samenleving kunnen namelijk de normen en waarden die bij de opvoeding en ouderschap een rol spelen verschillen. De behoeften en karakteristieken van de ouders dienen daarom aan te sluiten bij de sociale context en positieve feedback/ondersteuning moet mogelijk zijn.

·                     Disfunctioneel ouderschap

Het kan zijn dat het ouderschap kenmerken bevat die een pathogene inwerking hebben. Dergelijk  ouderschap is dan kwalitatief onvoldoende. Voor de betrokken kinderen is het ouderschap dan disfunctioneel. Bij disfunctioneel ouderschap schieten ouders meestal tekort bij het interpreteren, respecteren en regisseren. Er kan sprake zijn van pedagogische onmacht, wat inhoudt dat ouders onvoldoende de leiding geven in het gezin door inconsequent en onhandig in te spelen op situaties waarin het kind ongehoorzaam is. Bij de diagnostiek is het van belang eerst goed vast te stellen met welke taken er vooral problemen zijn om vervolgens te kijken wat de invloed hiervan is op de ontwikkelingsgebieden bij het kind. Om tot een werkelijk behandelingsplan te komen is het van belang om eerst te weten of ouders het probleem wel erkennen en erkennen dat zij daar (voor een deel) in bijgedragen hebben. Daarnaast moeten zij gemotiveerd zijn om de situatie te wijzigen en bereid zijn om de hulp van de deskundigen te aanvaarden. De zaak wordt aanzienlijk gecompliceerder als ouders een psychische of persoonlijkheidsstoornis hebben of wanneer er sprake is van verslavingen. Dit kan het behandelen zelfs onmogelijk maken. Deskundigen moeten dan eerst helpen om de weerstanden tegen de hulpverlening te overwinnen. Als dit onmogelijk zal een kinderbeschermingsmaatregel moeten worden toegepast.

·                     Pedagogische verwaarlozing

Er is sprake van pathogene opvoeding als de opvoeding kwalitatief onder de maat is en waarbij het kind schade berokkend wordt, zoals verwaarlozing en mishandeling. Er moet tenminste aan één van de volgende kenmerken voldaan worden:

·                 Het voortdurend negeren van de basale lichamelijke behoeften van het kind;

·                 Het herhaaldelijk wisselen van de verzorger zodat stabiele hechtingen niet mogelijk zijn;

·                 Het voortdurend negeren van de basale emotionele behoeften van het kind aan troost, stimulering en affectie.

Pedagogische verwaarlozing

Pedagogische verwaarlozing verwijst naar het tekort schieten in de lichamelijke, materiële en immateriële verzorgingsbehoeften van het kind en het onvoldoende beschermen en opvoeden. Verwaarlozing kan opzettelijk gebeuren of door onwetendheid en onvermogen. Hierbij wordt lichamelijke verwaarlozing onderscheiden van onderwijsverwaarlozing. Onderwijsverwaarlozing treedt op als spijbelen door de vingers wordt gezien of onvoldoende wordt opgemerkt, wanneer het kind opzettelijk wordt thuisgehouden van school of wanneer speciaal onderwijs geweigerd wordt.

Lichamelijke verwaarlozing kan al prenataal geschieden. Lichamelijke verwaarlozing omvat:

·                 Het weigeren of te laat inroepen van medische of geestelijke gezondheidszorg voor het kind;

·                 Onvoldoende hygiëne in huis en onvoldoende persoonlijke hygiëne voor het kind;

·                 Tekortschietend toezicht in en om het huis;

·                 Onvoldoende veiligheid in en om het huis;

·                 Het niet bijbrengen van sociale vaardigheden en reguliere omgangsnormen;

·                 Te weinig voeding geven of te weinig aandacht hebben voor de (variatie in) voeding;

·                 Geen continue woon- en verblijfsituaties creëren voor het kind.

Affectieve verwaarlozing

Er is sprake van affectieve verwaarlozing wanneer ouders tekortschieten in het tegemoet komen aan de behoefte van kinderen aan betrokkenheid en aandacht. Affectieve verwaarlozing is moeilijker aan te tonen. De gevolgen van affectieve of emotionele verwaarlozing zijn dikwijls zeer ernstig. Vooral wanneer er een combinatie is met vormen van disfunctioneel of pathogeen ouderschap. Bij jonge kinderen die in de eerste drie jaar affectief verwaarloosd zijn, kan de lichaamsgroei ernstig achterblijven of zelfs stagneren. Dit syndroom wordt non-organic failure to thrive genoemd. Affectieve verwaarlozing heeft daarnaast ook sterk te maken met gehechtheid. Zeker bij jonge kinderen kunnen er problemen ontstaan bij het aangaan van een veilige gehechtheidrelatie met sw ouder(s). Soms kan er zelfs een reactieve hechtingsstoornis ontstaan, waarbij het kind met niemand een veilige gehechtheidrelatie heeft en weinig sociale bindingen met anderen.

Mishandeling

Als er lichamelijk letsel ontstaat door het optreden van ouders, dan wordt dit mishandeling genoemd. Het risico op kindermishandeling is groter naarmate er meer risicofactoren (bij het kind, bij de ouders of in de sociale omstandigheden) zijn. Predisponerende (risico-) factoren bij kinderen zijn bijv. kinderen die er minder aantrekkelijk of misvormd uitzien of kinderen die een stoornis of handicap hebben. Ouders die zelf agressiever zijn ingesteld of (een verleden met) verslavingen hebben, vergroten het risico op kindermishandeling bij het kind. Mishandelende ouders blijken vaak meer moeite te hebben met interfereren (ze hebben irreële verwachtingen van hun kind en hebben vaker een externe focus of control). Daarnaast vinden ze het moeilijk om positief te regisseren, ze gebruiken vaak een repertoire aan straffen en passen zelden positieve verbale strategieën toe om gehoorzaamheid te bewerkstelligen. Bij de diagnostiek van mishandeling kan gelet worden op:

·     Een onverklaarbaar lange tijdsverloop tussen het ontstaan van de verwonding bij het kind en het zoeken van behandeling; 

·     Anamnese is tegenstrijdig of onwaarschijnlijk of niet gelijk aan de lichamelijke bevindingen;

·     Sporen van oude verdachte wonden, blauwe plekken bij de heupen, verbranding bij billen, vinger- of handvorm te onderscheiden in de blauwe plekken;

·     Ouders geven broers/zussen of het kind de schuld van de verwondingen;

·     Ouders met het kind van ziekenhuis naar ziekenhuis gaan;

·     Premature en onrealistische verwachtingen van de ouder over het kind;

·     Kind beschuldigt de ouders/verzorgers van mishandeling;

·     Het is bekend dat de ouder eerder heeft mishandeld;

Seksueel misbruik

De ernst van de klachten bij het kind dat seksueel is misbruikt hangt samen met de ernst en de duur van het misbruik. In de meeste gevallen van seksueel misbruik (>80%) is de dader de biologische ouder van het kind of een andere bekende. Kinderen onder de vijf jaar worden vaker binnen het gezin misbruikt. Oudere kinderen, en met name jongens, lijken meer kans te hebben op misbruik door iemand buiten het gezin. Meisjes en jongens blijken even vaak slachtoffer te zijn van seksueel misbruik. Seksueel misbruik van kinderen komt in alle milieus voor. Het belangrijkste bij de diagnostiek is om te achterhalen in hoeverre het kind steun kan krijgen van de niet-misbruikende ouder. Wanneer ouders het kind niet geloven, kan dit ernstige schade toebrengen aan het kind en het kan leiden tot uithuisplaatsing van het kind. Seksueel misbruik kan opgedeeld worden in categorieën op basis van ernst en aard van het misbruik:

·                 Licht misbruik: eenmalig incident van betasting van geslachtsdelen, zonder dwang, maar wat het kind als ongewenst ervaart.

·                 Matig misbruik: een- of meermalige betasting of masturbatie in het bijzijn van het kind. Er is een afhankelijkheidsrelatie van het kind ten opzichte van de dader. Er wordt geen lichamelijke dwang gebruikt, maar wel psychische druk of geheimhouding.

·                 Ernstig misbruik: (pogingen tot) penetratie of wederzijdse masturbatie. Het kind is afhankelijk van de dader. Het misbruik duurt minimaal één jaar. De dader manipuleert het slachtoffer of gebruikt lichamelijke dwang.

·                 Zeer ernstig misbruik: meermalig, langdurig seksueel misbruik/penetratie, dat minimaal één jaar aanhoudt en waarbij het kind door chantage en lichamelijk geweld afhankelijk is van de dader.

·                     Ouderschapsvragenlijsten

Op basis van de drie bovengenoemde kernfuncties en ontwikkelingsdomeinen van het ouderschap is de Taxatielijst voor ouder (TvO) ontwikkelt. Er zijn enkele Nederlandse gestandaardiseerde instrumenten voorhanden die het functioneren van de ouders of een deel daarvan in kaart kunnen brengen. Soms wordt het ouder gezien als een onderdeel van het gezinsfunctioneren en maakt het als sublijst deel uit van een gezinsvragenlijst. De Vragenlijst Gezinsfunctioneren (VGF) meet met behulp van 105 items het ouder of het opvoedend handelen. De VGF wordt door de hulpverlener ingevuld, vanuit het outsiderperspectief. Met behulp van de VGF wordt vooral gekeken wordt naar de basistaken voor zorg, de relatie en samenwerking tussen ouders onderling, de opvoeding en het sociale netwerk wat het gezin en de ouders hebben. De Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI) meet het ouder met een zelfrapportage van ouders. Dit geeft hun beeld van de stressoren uit verschillende delen van de context die in hun gezin een rol spelen. De NOSI heeft een bijzonder goede discriminerende waarde wat betreft het criterium klinisch/niet-klinisch.

College 9 Onderzoek naar contextfactoren (cultuur)

Handboek psychodiagnostiek Hoofdstuk 14 Leergeschiktheid, leertests en onderwijs

1.                              Diagnosticeren van leergeschiktheid of het leerpotentieel

Intelligentietests worden in de schoolpraktijk gebruik voor het selecteren en classificeren van kinderen, voor het voorspellen van schoolsucces, voor het verklaren van leerprestaties en voor het opstellen van een plan van aanpak van leerproblemen. Ondanks dat de meeste testen technisch genormeerd, betrouwbaar en valide zijn, rijst de vraag of de tests een goed beeld geven. Bovendien kennen de tests beperkingen voor het maken van een plan van aanpak van leerproblemen. Voor de analyse van onderwijsvragen zijn intelligentietests minder geschikt, omdat van de meeste testopgaven niet duidelijk is wat de onderliggende leerprocessen in het geding zijn en wat de relatie is van de testteams. Wanneer een achterstand in de cognitieve ontwikkeling is geconstateerd, kan de vraag rijzen of er sprake is van een structurele, werkelijk bij het kind behorende achterstand, of dat er andere factoren in het spel zijn, zoals onvoldoende taalvaardigheid, faalangst of pedagogische verwaarlozing. Één van de manieren om aan de beperkingen van intelligentietests tegemoet te komen is het diagnosticeren van de leergeschiktheid of het leerpotentieel/geschiktheid. Intelligentie, gedefinieerd als leergeschiktheid, weerspiegeld zich in het geleerde tot nog toe en in te verwachten leerprestaties, gemeten als het gemak en de wijze waarop iemand zich nieuwe leerstof eigen maakt. In de testpraktijk betekent dit dat het kind actievere in het diagnostisch proces wordt betrokken. De statische afname van een intelligentietest wordt met de introductie van een oefenfase een communicatieve of dynamische leersituatie. Een leertest heeft de psychometrische eigenschappen van een gewone test. De oefenfase wordt voorafgegaan door een pretest en afgesloten met een posttest. De prestatieverbetering van de pre- naar postests wordt beschouwd als een maat voor de leergeschiktheid. De leertest geeft hiermee een indicatie voor de potentiële geschiktheid en kan inzicht geven in het verschil tussen de reeds ontwikkelde en de latente leergeschiktheid of leerpotentieel. In het onderwijs zal die potentie gestimuleerd moeten worden met speciale stimuleringsprogramma’s.

2.                              Theoretische onderbouwing van leertests

Onderstaand worden de twee meest belangrijkste theoretische richtingen besproken waarnaar door ontwikkelaars van leertests en daarop aansluitende onderwijsprogramma’s veelal wordt verwezen.

Cultuurhistorische theorie

Vygotsky gaat er van uit dat de leerling leert in aansluiting op wat hij al weet, maar het moet wel nieuw of uitdagend zijn om daadwerkelijk van leren te kunnen spreken. In de theorie van Vygotsky draait alles om twee concepten, namelijk:

·                     Het internaliseringprincipe: het principe waarbij datgene wat er gebeurd is eerst op sociaal niveau gebeurd (door een ander) en vervolgens op individueel gebeurd (diegene zelf nadoen). Het kind maakt de werkwijze en denkmiddelen eigen die de volwassene hoor- en zichtbaar gebruikt in het reguleren van de interactie, inclusief diens aanwijzingen voor het oplossen en vereenvoudigen van een probleemsituatie. Als het internaliseringprincipe alleen zou staan dan betekend dat, dat je een kind de meest ingewikkelde problemen kan laten oplossen door het eerst een keer voor te doen. Dat is echter niet zo, en dat heeft te maken met de Zone van de Naaste Ontwikkeling.

·                     De Zone van de Naaste Ontwikkeling (ZNO): het verschil tussen wat het kind al aan kennis heeft verworven en zelfstandig kan toepassen (actuele niveau) en wat het met behulp van de volwassene, maar nog niet zelfstandig (oefenfase), kan bereiken (het potentiële niveau). In de oefenfase maakt het kind de denkmiddelen en werkwijze eigen van de volwassene, dit wordt bedoeld met het internaliseren.

Voor de diagnostiek van de leergeschiktheid betekent bovengenoemde cultuurhistorische theorie dat de kinderen onderzocht dienen te worden terwijl ze een beoogd type vaardigheid of kennis actief verwerven, oftewel terwijl ze onderwezen worden. In de praktijk omvat die veelal het achterhalen van een potentie middels leesstimulatie.

Cognitieve theorie

De basis van deze theorie is dat intelligentie wordt gemeten door te kijken naar de leer- en oplossingsprocessen die ten grondslag liggen aan het intelligentieniveau.  Vanuit deze theorie zijn een aantal tests verschenen zoals de K-ABC en het CAS. Het begrip leergeschiktheid en leertests tonen verwantschap met de theorie van neuropsycholoog Luria (1971) en de intelligentietheorie van Sternberg (1985). Sternbergs triarchische theorie over intelligentie bestaat uit de:

·                     Contextuele theorie: intelligentie moet begrepen worden in de sociaal-culturele context waarin de persoon opgroeit. De psychologische processen die intelligentie bepalen zijn in principe in elk mens aanwezig. De omgeving stimuleert deze processen.

·                     Componententheorie: deze analyseert en identificeert elementaire componenten, ofwel informatieverwerkingsprocessen, die zorgen voor de verwerking van representaties van objecten en symbolen/ de theorie benoemt tevens metacomponenten die verantwoordelijk zijn voor de reguleren van het informatieverwerkingsproces, namelijk: het vaststellen van de aard van een taak/probleem, de keuze van de oplossingsstrategie en de reflectie achteraf.

·                     Ervaringstheorie: hierbij gaat het om de bekwaamheid om met nieuwe soorten taken om te gaan en om processen van informatieverwerking te automatiseren.

3.                              Toepassingen van leerprogramma’s

Grigorenko en Sternberg (1998) classificeren de uiteenlopende benaderingen van leertests en stimuleringsprogramma’s in een aantal clusters, namelijk:

·         Methode van herstructureren van de testsituatie. Budoff meent dat intelligentietests vaak niet geschikt zijn voor allochtone leerlingen, zij worden vaak onterecht als zwakbegaafd beoordeeld, terwijl ze de achterstand inhalen als ze volwassen zijn. De twee benaderingen binnen dit cluster zijn Budoffs Test-Train-Test procedure en het Testing-the-Limits model (Grenzen-testen). De Tests-Train-Test procedure heeft hij ontwikkelt omdat sommige kinderen al hoog scoren op de pretest, terwijl anderen kinderen leerwinst behalen tijdens de procedure. Slechts een deel van de kinderen is werkelijk zwakbegaafd en boekt weinig tot geen vooruitgang. Het uitgangspunt van Budoff is dat de testsituatie geherstructureerd moet worden. De Grenzen-testen geeft de onderzoeker de mogelijkheid bij falen van het kind de test te verlengen of verder door te vagen. Testprestaties blijken uit onderzoek significant te verbeteren door het uitbreiden van de standaardinstructies. Waarbij de combinatie van verbalisatie en feedback het meest effectief is. Dit geldt voor kinderen met een metnale retardatie, leerproblemen en neurologische aandoeningen.

·         Methode van leren binnen de tests. De leertests van Guthk en Wiedle zijn bijvoorbeeld bedoeld om kinderen met mentale retardatie, maar ook normale kinderen, een betere voorspelling te kunnen bieden dan de traditionele intelligentietests. De oefenfase kan bestaan uit de bespreking van het oplossingsproces, het geven van feedback of herhaling van vergelijkbare testsitems. De doelgroepen zijn normale en mentaal geretardeerde kinderen. Afhankelijk van de duur en het soort training van de oefenfase worden drie typen leertests onderscheiden, namelijk: langetermijntests (zoals de Resoning learning test), korteterijmijntests (zoals de Preschool leerpotentieeltests) en de intervaltests (zoals een stimuleringsprogramma).

·         Methode van het tests en trainen van een enkele cognitieve functie. Swanson heeft de Swanson Cognitive Processing Test (S-CPT) ontwikkelt, om het werkgeheugen bij leermoeilijkheden te onderzoeken en de prestatietoename waar te nemen. Deze tests geeft informatie over de prestatietoename door de interventie, het werkgeheugen, het aantal gegeven hints en het strategiegebruik van het kind. De tests levert zes scores op, namelijk een beginscore ontleend aan een traditionele test, winscore na hulp, hulpscore na het aantal hints, stabiliteitscore welke de stabiliteit van de score nahulp omvat, verschilscore tussen de potentiële prestatie en het actuele feitelijke prestatieniveau en een strategie-effectiviteitscore ofwel de strategie die leerlingen gebruiken om kennis te begrijpen. Op deze wijze ontstaat uit deze test een beginscore, een winstscore en een hulpscore, samenhangend met de theorie van Vygotsky.

·         Methode van de (meta)cognitieve tests en onderwijsprogramma’s. Feuerstein heeft het ‘Learning Potential Assessment Device’ (LAPD) ontwikkelt. Het LPAD bestaat uit een aantal tests om te beoordelen waar de cognitieve beperkingen van het kind liggen en hoe ze kunnen worden opgeheven. Feuerstein onderscheidt hierbij twee vormen van leren, namelijk de ‘learning bij direct exposure’ waarmee een continu leerproces wordt bedoeld en het ‘mediated learning’ waarbij de interactie tussen opgave en kind via een volwassene verloopt. Hoe meer gemedieerde leerervaringen (MLE) een kind heeft gehad, hoe meer het kind kan profeteren van direct ervaringsleren. Het doel is de ontwikkeling van nieuwe, adequate cognitie structureren. Tzuriels (1997) benadering van het voorschoolse leren is een uitbreiding van Feuersteins LPAD. Hij heeft een aantal diagnostische en interventieprocedures ontwikkeld. De interventies betreffen gevarieerde cognitieve operaties en oplossingsstrategieën.

Concluderend kan gesteld worden dat leerprogramma’s dezelfde theoretische uitgangspunten hanteren, maar wel verschillende praktische uitwerkingen kunnen hebben. Deze praktische verschillen zijn te zien in de vorm van de leertest, het type kinderen, wijze van oefenen en in de mate van gestructureerdheid van de programma’s. duidelijke verschillen zijn er in de doelen die bereikt willen worde zoals de predicatieve validiteit van leerstest of de analyse van leerprocessen.

4.                              Leertests en speciale toepassingen in de praktijk

Leertest voor Etnische Minderheden (LEM)

In de schoolpraktijk wordt het als probleem ervaren dat allochtone leerlingen moeilijk zijn in te passen in het schoolsysteem van de basisschool. Gewezen wordt op de andere taalachterstand van allochtone leerlingen. Bovendien zou de inhoud van de tests niet zijn afgestemd op hun ethische cultuur waardoor de allochtone leerlingen niet vertrouwd zijn met de opgaven en hun verschijnvorm. De LEM is ontwikkeld om dit probleem tegemoet te komen. Met de test kan het cognitief ontwikkelingsniveau worden vastgesteld van Turkse en Marokkaanse kinderen van 5-7 jaar. De test zou ook gebruikt kunnen worden bij kinderen met specifieke leerproblemen. Deze vorm behoort binnen de indeling van Grigorenko en Sternberg (1998) in het cluster van leren binnen de test. Aan elke test gaat een oefenfase vooraf, vervolgens wordt tijden de testfase hulp geboden op het moment dat het kind fouten maakt. De testinstructie is non-verbaal. Door de kinderen vertrouwd te maken met de testproduct, testopgaven en verschijnvorm wordt hen een optimale kans geboden. De vijf subtests van de LEM zij classificatie, figuratieve analogieën, nazeggen van lettergrepen en woord-objectassociatie.

Leertoetsten voor Oudste Kleuters (LOK)

Deze leertoetsen bestaan uit taken die aan het schoolwerkplan zijn ontleent. Deze curriculum gebonden leertests zijn ontwikkelt als kritiek op de afstand in de meeste leertest tussen abstracte testinhoud en de concrete leertaken op school. Dit maakt leerprocessen mogelijk vergelijkbaar, zodat de leertestscores vertaald moeten worden naar de dagelijkse praktijk. Het construeren van leertests waarin het om schoolse leerinhouden gaat kan dit problemen ondervangen. Het betreft een rekentoets en een toets voor het fonomesich bewustzijn, samengebracht onder de noemer van LOK. Het LOK is te gebruiken voor kinderen tussen 5-7 jaar en kan worden gebruikt bij vermoeden van optekenende leerproblemen. Deze vorm behoort binnen de indeling van Grigorenko en Sternberg (1998) in het cluster van leren binnen de test. De beide toetsen hebben de testvorm pretetst-oefenfase-posttest. De pretets beidt de mogelijkheid het ontwikkelingsniveau met betrekking tot de beide leervoorwaarden vast te stellen. De oefenfase wordt voorafgegaan door een oriënteringsfase zoals materiaalverkenning en gewenning aan de testsituatie. Hierna beginnend het adaptief testen waarbij sprake is van een gedifferentieerde instapmogelijkheid, dit betekent dat elk kind begint te oefenen op het niveau dat in de pretest is bereikt. De postest is een equivalent van de pretests.

5.                              Stimuleringsprogramma’s

Stimuleringsprogramma’s zijn bedoeld om het denken, de intelligentie, cognitie en/of metaconditie te stimuleren. Het algemene doel is cognitieve efficiëntie. Deze stimuleringsprogramma’s sluiten aan bij de conclusies en resultaten die voortkomen uit de afgenomen leertests. De aangetoonde leergeschiktheid kan in het onderwijs met behulp van stimuleringsprogramma’s verder ontwikkeld worden.

Inductief redeneren

Met het programma inductief redeneren worden de processen van inductief redeneren systematisch getraind. Inductief redeneren wordt door Klauer (1989) gedefinieerd als het systematisch en analytisch vergelijken om regelmatigheid te ontdekken in schijnbare wanorde, en onregelmatigheden in schijnbare orde. (on)Regelmatigheden worden vastgesteld op basis van kenmerken van objecten of relaties tussen objecten. Het programma bestaat in totaal uit 120 opgaven (platen). Iedere plaat stelt de leerling voor een probleem dat door het toepassen van inductieve redeneerprocessen kan worden opgelost. Deze opgaven zijn over twintig lessen verdeeld in een les van een 30-45 minuten.

6.                              Dynamische assessment  De predictieve validiteit, sensitiviteit en specificiteit van de onderzochte toetsen bij peuters, blijkt uit studies beperkt. De cognitieve vaardigheden van jonge kinderen en mogelijke problemen in de ontwikkeling daarvan, zijn nog te weinig stabiel. Men kan zich daarentegen afvragen of het veranderlijke en veranderbare van jonge kinderen juist niet heel informatief is, want het geeft aanknopingspunten voor onderwijs op maat, laat zien waar het leerpotentieel is en ook waar risico’s vermoed kunnen worden. Wanneer een kind in groep één of eerder wordt getest, worden verschillende dingen gemeten, wordt het expliciete voorafgaande leren van het kind dat echt resultaat is van het leervermogen en het aanbod van leerervaringen. Verder wordt het impliciete leren gemeten. Een kind leert als het ware tussen de regels door wat van hem/haar verwacht wordt en hoe bepaalde items aangepakt moeten worden. Het tussen de regels door leren heeft impliciet leren omdat het in een gangbare testsituatie juist niet de beoordeling is dat kinderen expliciet van de test leren. Het impliciet leren is het resultaat van een samenspel van verschillende situationele en psychologische factoren: het leervermogen van een kind, de aard van de test, het executieve functioneren van het kind en de emotionele reactie van het kind op de testsituatie. Dynamische beoordelingsprocessen zijn veelbelovend daarbij wordt namelijk op een systematische manier onderzocht hoe kinderen in verschillende pedagogisch-didactische situaties relevant leertaken uitvoeren, hoe ze reageren op gevarieerde instructie en hoe het leerproces verloopt. Hierbij wordt gelet op bovengenoemde beschouwing. De beoordelingsprocedure is dynamisch omdat de aandacht gericht wordt op de verantwoordelijkheid van de kinderen die als informatie wordt gezien. De dynamische assessment kan worden gezien als vroege interventie op maat. 

Overige verplichte hoofdstukken Handboek Psychodiagnostiek (2008)

4: Het diagnostisch interview met de ouders

Omschrijving van het diagnostisch interview

In de praktijk bestaan er grote verschillen in stijl, vorm en inhoud van de diagnostische vraaggesprekken die gehouden worden met cliënten. Vanuit het oogpunt van kwaliteitsbewaking en opleiding is het van belang dat deze motieven en beslissingen waar mogelijk geëxpliciteerd kunnen worden. Dit hoofdstuk is bedoeld om handvatten aan te reiken voor het expliciteren van motieven en beslissingen omtrent de stijl, vorm en inhoud van de diagnostische vraaggesprekken. Het diagnostisch interview is een vraaggesprek dat gevoerd wordt in het kader van de diagnostiek binnen een hulpverleningsrelatie in de gezondheidszorg. In de somatische gezondheidszorg bestaat het diagnostisch proces uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

In de anamnese worden het klachtenpatroon in kaart gebracht en het lichamelijk functioneren wordt nagegaan aan de hand van verschillende orgaansystemen. De anamnestische gegevens kunnen worden verkregen door een interview met de hulpverlening zelf (autoanamnese) of door een interview met relevante relaties van de hulpvrager (heteroanamnese). De anamnese levert geordende informatie op over de voorgeschiedenis van het probleem. Bij jeugdigen wordt altijd een heteroanamnese afgenomen. Het diagnostisch interview omvat de eerste fase van het hulpverleningsproces, namelijk de aanmelding, intake en screening. Daarnaast kan het ook als diagnostisch instrument gebruikt worden in de fase van het gerichte onderzoek.

Opbouw van het diagnostisch ouderinterview

Het ouderinterview is vaak uit verschillende componenten opgebouwd. Het kan uit een hetero anamnestisch en autonoamnestisch deel bestaan. De heteroanamnese bevat de speciële/ klachtenanamnese, waarin het probleemgedrag van het kind systematisch wordt geëxpliciteerd in relatie tot de door de ouders geformuleerde zorgvraag. Hierna kan het actuele functioneren van het kind in verschillende ontwikkelingsdomeinen en situaties worden nagegaan. Aan het eind van de heteroanamnese is een gedetailleerd beeld verkregen betreft de symptomen van psychische problemen van de jeugdige en op welke terreinen het problemen heeft en welke niet. Vervolgens wordt een ontwikkelingsanamnese afgenomen, dit omdat het in verband met de behandeling belangrijk is dat er zicht is verkregen op de factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de stoornis. Tot slot kan eventueel een biografische anamnese bij ouders worden afgenomen. Hiermee kan namelijk de persoonlijke voorgeschiedenis van ouders worden nagevraagd. Bij het uitdiepen van het actuele functioneren van de cliënt en het afnemen van de ontwikkelingsanamnese wordt er gezocht naar symptomen die vervolgens tot een categorale classificatie leiden volgens bijvoorbeeld de DSM.

Dilemma van het empatisch diagnostisch interview op professioneel niveau

Het dilemma waarin de onderzoeker zich tijdens het diagnostisch interview bevindt, is erin gelegen dat hij geconfronteerd wordt met een vraag om hulp die betrokkenheid en medegevoel vereist en tegelijkertijd met een vraag om deskundige hulp die objectivering en rede vereist. Het diagnostisch interview vraagt van de onderzoeker derhalve een maximale toenadering met behoud van distantie. De onderzoeker zal zich tijdens het diagnostisch interview laten leiden door zijn model voor een dergelijk gesprek, zijn theoretische kennis en zijn praktisch geordende ervaring. Tegelijk moet hij een medemenselijke, empathische toon aannemen. Dit is voornamelijk nodig wanneer er sprake is van een allochtone cliënt en een autochtone onderzoeker, omdat het risico op communicatiestoornissen dan wordt verhoogd.

Omschrijving van werktheorieën

Een werktheorie is een welomschreven theorie die tussen algemeen wetenschappelijke theorieën en theorieën die de clinicus uiteindelijk formuleert over de concrete casus, inzit. Werktheorieën zijn belangrijk bij de verwerving en ordening van informatie tijdens het diagnostisch interview.

De inhoud van de werktheorieën worden sterk bepaald door de inhoudelijke gerichtheid van de opleiding en door de aard van het werk en setting waarin men praktijkervaring opdoet. Werk theorieën hebben een tijdgebonden, trendgevoelig en incompleet karakter. De volgende richtlijnen betreft werktheorieën voor de inhoud van een interview kunnen worden onderscheiden:

• Werktheorieën die de inhoud van het diagnostisch interview bepalen, over:

• de kinderlijke ontwikkeling, zowel in biologisch als psychologisch en sociaal opzicht;
• de relevantie van aanlegfactoren en omgevingsinvloeden;
• het ontstaan en de manifestatie van psychopathologie bij kinderen;
• de epidemiologie;
• de behandelvormen, hun indicaties en effecten.

• Werktheorieën die de vorm van het diagnostisch interview bepalen, over:

• de invloed van de stijl, setting en context op de betrouwbaarheid van het interview;
• de herinneringsprocessen, afweermechanismen en andere intra-individuele processen die de productie van anamnestische gegevens kunnen beïnvloeden;
• de verbale en non-verbale communicatieaspecten van het interview;
• de invloed van de persoonlijkheid van de geïnterviewde op het verloop van het interview en de wijze waarop men het interview hieraan moet aanpassen;
• de eigen persoonlijkheid en van de eigen attitude tegenover de meest voorkomende onderwerpen.

Werktheorieën die de inhoud van het diagnostisch interview met ouders bepalen

Theorieën over kinderlijke ontwikkeling

Bij de hulpverlening aan jeugdigen en hun gezinnen worden de problemen vanuit een ontwikkelingspsychologisch perspectief bekeken. Dit omdat kinderen zich op verschillende leeftijden anders gedragen, verschillende ontwikkelingsfasen gepaard gaan met verschillende vormen van stress en kwetsbaarheid. Tevens is het van belang om een inschatting te maken van de ernst van de problemen en hoe deze problemen zijn ontstaan. Dit betekent dat er in stijgende mate gebruik wordt gemaakt van de mate van abstractie waarbij men in toenemende mate een beroep zal doen op algemene theorieën.

Werktheorieën over de relevantie van aanlegfactoren/omgevingsinvloeden

De omgeving waarin de jeugdige opgroeit beïnvloedt de manier waarop de jeugdige zich ontwikkelt. Daarbij is het van belang in welke richting deze aspecten invloed uitoefenen (beschermend of bedreigend), welke aanlegfactoren (kwetsbaarheden) de jeugdige meer of minder ontvankelijk maken voor dergelijke invloeden en tenslotte wanneer de problemen zijn ontstaan, welke omgevingsfactoren herstel bevorderen en welke juist bijdragen aan de instandhouding of versterking van psychische problemen. Tijdens het diagnostisch interview kan een werktheorie dienen als zoekschema. Het competentiemodel biedt een dergelijk theoretisch model. Hierbij worden de ontwikkelingstaken in kaart worden gebracht middels een speciale anamnese, ontwikkelingsanamnese en een balans van de negatieve omstandigheden in het gezin, school of derde milieu en gunstige omstandigheden zoals sociale ondersteuning, continuïteit en compensatiebronnen.

Theorieën over ontstaan en manifestatie van psychopathologie

Ervaren interviewers blijken efficiënter in het verkrijgen van feitelijke informatie dan onervaren interviewers. Ze hebben namelijk minder vragen nodig, zijn doelgerichter en weten beter waarnaar ze moeten zoeken. De kennis van het ontstaan en manifestaties van psychopathologie bij jeugdigen maakt het diagnostisch interview doelgerichter. Dit kan tevens bijdragen aan optimalisering van de vorm.

Theorieën ontleend aan de epidemiologie

Epidemiologie is de leer van de verspreiding van ziekten en de oorzaken daarvan. Het is derhalve voor elke clinicus van belang om op de hoogte te zijn van de epidemiologische kennis over de problemen die kunnen spelen. Op deze wijze kan de kans ingeschat worden dat symptomen tot een syndroom behoren. Epidemiologisch onderzoek kan het belang van bepaalde verschijnselen relativeren. Deze informatie kan worden vergaard met behulp van anamnese (tevens bij ouders), diagnostische interviews en vragenlijsten. Epidemiologisch onderzoek is nodig om een totaalbeeld te kunnen krijgen van het functioneren van de jeugdige.

Werktheorieën die de vorm van het interview bepalen

Invloed van stijl, setting en context op het interview

De setting waarin het interview plaatsvindt, kunnen een belangrijke vorm van bias zijn. Zo is de setting waarin men werkt erg van invloed op de inhoud en vorm van het interview dat men voert. Tevens maakt het veel uit of de interviewer vooraf al beschikt over informatie over de ouders en het kind. Wanneer dat het geval is, komt de diagnosticus snel tot een voorlopig oordeel, waarvan hij later moeilijk af te brengen is. Een derde vorm van bias is de availability bias, waarbij men patronen die men recent heeft gezien steeds weer ziet en op basis daarvan steeds dezelfde diagnoses stelt, zonder nog naar andere patronen of diagnoses te kijken.

Theorieën over intra-individuele processen

Het is de taak van de interviewer om de informant zo goed mogelijk te helpen de benodigde anamnestische gegevens te produceren. Hiertoe kan het nuttig zijn om de cognitieve problemen te achterhalen. Op het niveau van de levensperioden wordt thematische kennis aan een bepaalde periode uit het leven gekoppeld. Op het niveau van de algemene gebeurtenissen spelen de bedoelde gebeurtenissen zich af over kleinere perioden uit de levensgeschiedenis en bepaalde thematische autobiografische kennis wordt hier niet zozeer naar periode als wel naar de aard van de gebeurtenis geordend. De aard van de gebeurtenis is medebepalend voor het gemak waarmee ze herinnerd worden. Ook de affectieve inhoud van de gebeurtenissen, sociale wenselijkheid en de behoefde om consequent te zijn interferen.

Theorieën over de verbale en non-verbale communicatieaspecten van het interview

 In de communicatie worden berichten uitgezonden waarvan de betekenis wordt bepaald door verschillende componenten. Deze componenten zijn: de verbale boodschap, context, vocale en linguïstische aspecten ervaren en de non-verbale aspecten (lichaamstaal). Alle communicatie kan beschouwd worden naar haar inhoudsaspect en betrekkingsaspect. Tijdens het diagnostisch interview ligt de nadruk op de verbale communicatie, dit doet een zwaar beroep op de mogelijkheden van de ouders. Ook op de verbale flexibiliteit van de interviewer wordt een zwaar beroep gedaan. Non-verbale aspecten zijn eveneens van groot belang, want emoties tonen zich vooral via de non-verbale communicatie. Tot slot zijn aspecten van spraak belangrijke parameters van emoties, zoals een plotselinge verstelling, blokkades of toonhoogteverschillen.

Theorieën over invloed van persoonlijkheid op het verloop van het interview

Voor mensen met een meer dwangmatige persoonlijkheidsstructuur is soms veel tijd nodig voor het doen van hun verhaal. Bij een non-directieve luisterhouding kan de interviewer hierdoor in tijdnood komen. Ook kan er sprake zijn van autoriteitsproblemen, waardoor de coöperatie met de gestelde doelen bemoeilijkt kan worden. Anderzijds zullen mensen die eager to please zijn mogelijk te veel sociaal wenselijke antwoorden geven. Het normatieve aspect hangt samen met de tolerantie die de rapporteur heeft ten aanzien van het probleemgedrag. Ook de interviewers verschillen in cognitieve stijl en in hun vermogen om gegevens hiërarchisch te ordenen en te interpreteren. Hierdoor verschillen de gespreksstijlen. Ook eigenschappen zoals warmte en emphatie beïnvloeden de mate waarin de informant tot zelfpresentatie en zelfexploratie komt.

Gestandaardiseerde diagnostisch interview met ouders

Als men van psychische problemen bij kinderen de betrouwbaarheid wil verbeteren, doen zich onder andere de volgende twee problemen voor:

• Criteriavariantie, ofwel welke symptomen aanwezig dienen te zijn om een diagnose te kunnen stellen. De DSM-III leverde een aanzet om dit probleem het hoofd te bieden en dit is verder geperfectioneerd in de DSM-IV.
• Informatievariantie, ofwel welke informatie dient te worden verzameld en op welke wijze dient te informatie verzameld te worden. Aan dit probleem wordt tegemoetgekomen door de ontwikkeling van gestandaardiseerde interviews.

De bovengenoemde ontwikkelingen staan nauw met elkaar in verband. Er zijn gestandaardiseerde interviews ontwikkeld die uitmonden in een DSM-classificatie. Gestandaardiseerde interviews verschillen van elkaar door de mate van gestructureerdheid en van specialisatie. Sterk gestructureerde interviews specificeren de exacte reeks van vragen en ook de bewoordingen ervan. Ook zijn er strenge regels voor het noteren en scoren van de antwoorden van de ouders. Voor de afname ervan is dan ook weinig deskundigheid vereist. Er zijn ook semi-gestructureerde interviews; deze zijn minder restrictief in de voorgeschreven afname en scoringsprocedure. Zowel de interviewer als de ouder zijn hierdoor vrijer; wel vergt dit een grote ervaring van de interviewer. De mate van specialisatie van de gestandaardiseerde interviews komt tot uitdrukking in de voorschriften met betrekking tot de populatie bij wie het interview kan worden afgenomen. Het ene interview is bijvoorbeeld ontwikkeld om bepaalde stoornissen op te sporen, het andere dient voor screening van de algemene bevolking. De tot nu toe ontwikkelde gestandaardiseerde interviews beperken zich voornamelijk tot de speciële anamnese; voor de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind en voor de autoanamnese blijft men tot nu toe aangewezen op vrije interviews. Mogelijk is dit een verklaring voor het feit dat gestandaardiseerde interviews nog zo weinig gebruikt worden in de klinische praktijk. Het heeft dan wel de voorkeur om semi-gestructureerde interviews te gebruiken, omdat in vrije interviews nog wel eens belangrijke symptoomgebieden worden overgeslagen.

10: Verslaglegging en dossiervorming

Relevantie van verslaglegging en dossiervorming

Bij de methodische disciplinering is het belangrijk dat aantekeningen over het verloop van het proces van diagnostiek en hulpverlening goed bijgehouden worden. Deze aantekeningen dienen tevens expliciet zijn; ofwel voldoende gedetailleerd om een reconstructie van het proces mogelijk te maken. Duidelijk moet zijn wat de hulpvraag was, welke probleemelementen werden gesignaleerd, wat de uitkomsten van de screening waren, welke gerichte onderzoeken er zijn verricht, waarom, door wie, waarmee en met welke uitkomsten, tot welke beeldvorming dit alles heeft geleid, welke handelingsmogelijkheden werden gezien, op grond van welke afwegingen tot een bepaald plan werd besloten, hoe dat besproken is met de hulpvrager en wat die ervan vond, of het plan is uitgevoerd, wie daarvoor verantwoordelijk was, of de doelen bereikt werden, enzovoorts. De overheid bemoeit zich terecht met de manier waarop informatie-uitwisseling verloopt, door regelgeving op te stellen die deze informatiestroom reguleert. Het dilemma bij informatie-uitwisseling is, dat enerzijds de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen moet worden geëerbiedigd en dat anderzijds effectieve hulp alleen kan worden geboden wanneer bij alle betrokkenen voldoende informatie afwezig is. Rapportage en dossiervorming zijn in beweging als gevolg van ontwikkelingen in het methodisch werken in de jeugdzorg, maatschappelijke en juridische ontwikkelingen omtrent de omgang met privacygevoelige gegevens en technische ontwikkelingen zoals op het gebied van tekstverwerking.

Verslaglegging

Een verslag kan allerlei vormen hebben. Dit wordt onder andere beïnvloed door het moment in het hulpverleningsproces waarop het verslag wordt geschreven, de setting waarin het wordt geschreven, de doelstelling van het verslag en de termen en checklists die de discipline hanteert.

Alemene principes bij het schrijven van een rapport

Een rapport dient in het algemeen gesproken functioneel te zijn. Onderstaand worden een aantal overwegingen genoemd die een rol spelen bij het schrijven van een rapport.

• De functionaliteit binnen de regulatieve cyclus: de functie van een rapport hangt af van de fase waarin het proces van diagnostiek en hulpverlening zich bevindt. Om ervoor te zorgen dat het rapport functioneel is, moet het voldoende concrete en exacte informatie bevatten.
• Herleidbaarheid: de complexiteit van de hedendaagse hulpverlening vergt extra aandacht voor de herleidbaarheid: wanneer is het rapport geschreven, over wie gaat het, van wie is het afkomstig, uit welke organisatie, van welke discipline? Aandachtspunt hierbij is het gebruik van bronnen, indien informatie uit andere rapporten is verwerkt, dienen ook deze rapporten voor de lezer herleidbaar te zijn.
• Transparantie: in het rapport dienen de conclusies en adviezen logisch voort te vloeien uit het materiaal dat het rapport oplevert. Explicitering is hierbij een belangrijk woord. Alle vragen die aan het begin zijn gesteld, moeten ook beantwoord worden.
• Scheiding van observaties en interpretaties: voor de lezer moet het duidelijk worden wat de feiten zijn zoals die worden waargenomen door de hulpverlener en wat diens interpretatie van die feiten is.
• Respect: de inhoud van het rapport moet niet alleen volledig te verantwoorden zijn tegenover de opdrachtgever, maar ook tegenover alle betrokken personen. De ouders mogen alle rapportages inzien. De onderzochte mag niet aangetast worden in zijn waardigheid, zo mag dan ook geen sprake zijn van discriminatie op grond van etniciteit, sociale klasse, leeftijd, huidskleur, sekse, seksuele voorkeur of godsdienstige en politieke overtuiging.
• Afstemming op de doelgroep: het rapport moet begrijpelijk zijn voor alle betrokkenen. Als de doelgroepen qua aard heel uiteenlopend zijn, kan men ervoor kiezen om verschillende versies te maken voor bijvoorbeeld de professional, de ouders en het kind. Ook kan men begeleidende teksten toevoegen die uitleg geven over de procedures, termen, gebruikte onderzoeksmiddelen of andere technische details.
• Aanwijzingen voor juist gebruik: het is belangrijk om het rapport eerst te bespreken alvorens het met de ouders mee te geven, omdat het anders een eigen leven kan gaan leiden. Ook is het belangrijk om te wijzen op de beperkte geldigheid ervan.
• Inhoud en vormgeving van het verslag: een goed verslag hoeft niet perse lang te zijn. Vanaf 10 jaar krijgt een kind vaak inzage in het (soms afzonderlijk) rapport.

Inhoud en vormgeving van het verslag

Vorm, inhoud en lengte van verslaglegging kunnen uiteenlopen, mede afhankelijk van de functie daarvan. Een goed verslag hoeft het derhalve niet altijd te zijn, ook een kort verslag kan aan de crteria voldoen. Onderstaand wordt uitgewerkt op welke wijze het verslag vorm kan krijgen:

• Bron van het verslag: informatie die voor de herleidbaarheid essentieel is wordt bovenaan het verslag geplaatst. Gebruik van officieel briefpapier is nuttig omtrent informatie over de instelling, afdeling, schrijver, functie en datum.
• Onderwerp van het verslag: de hoeveelheid informatie die wordt opgenomen over het onderwerp wordt sterk bepaald door de vraag of het verslag zelfstandig zal functioneren bij andere instanties, of dat het hoort bij andere verslagen, zoals: naam en geboortedatum hulpvrager, periode waarover het verslag gaat en context van de hulpvrager (setting).
• Aanleiding en functie van het verslag.
• Samenvatting: voornamelijk bij grote onderzoeken waarbij explicitering van belang is.
• Vraagstelling: omtrent de vraagstelling is het wenselijk onderscheid te maken tussen onderzoek dat in vrijwillig kader of in forensisch kader plaats vindt.
• Logboek van verrichtingen: duidelijk maken welke contacten hebben plaatsgevonden.
• Operationalisatie van de vraagstelling: met name bij differentiaal diagnostisch onderzoek wordt de vraagstelling verder uitgewerkt tot toetsbare subvragen of veronderstellingen.
• Samenvatting voorgeschiedenis: kan bestaan uit verwijzingen, dossieranalyse of een complete anamnese.
• Beschrijvingen, uitslagen, observaties en interpretaties: de overgang naar persoonlijk of theoretisch gekleurde interpretaties in de tekst dient voor de lezer maximaal duidelijk te zijn. Op zijn minst moet duidelijk zijn waar, indien nodig, een latere hulpverlener aan de exacte gegevens kan komen.
• Samenvatting, conclusies en advies: de samenvatting wordt veelal geintegreerd met de conclusies. Essentieel hierbij is dat in deze onderdelen geen nieuwe observaties of feiten genoemd mogen worden.

Dossiervorming

Inrichting van een dossier

Een dossier heeft verschillende functies: ter archivering van alle ter beschikking gestelde gegevens waarover een onderzoeker beschikt, het biedt de mogelijkheid om binnen een instelling met elkaar te communiceren over de betreffende zaak, het dossier biedt in één oogopslag overzicht over het stadium van het proces van diagnostiek en behandeling en tenslotte kunnen beweringen die naar voren gebracht worden in klachten en discussies over de handelswijze van de diagnosticus aan de hand van het dossier bevestigd of weerlegd worden. Om deze functies te kunnen vervullen, moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Allereerst moet het dossier ordelijk zijn. Het moet chronologisch opgebouwd zijn, wat wil zeggen dat het oudste document onderop ligt en de andere stukken in tijdsvolgorde er bovenop. Alle dossierstukken moeten gedateerd en ondertekend zijn. Ten tweede moet het dossier volledig zijn; wanneer er stukken ontbreken kan dit vervelende gevolgen hebben, want er moet volledige verantwoording over het proces afgelegd kunnen worden.  Ten derde is de toegankelijkheid erg belangrijk. Deze kan worden vergroot door voorin een inhoudsopgave bij te houden, waarin ieder stuk genummerd wordt. Ook kan het dossier in hoofdstukken worden ingedeeld.

Wettelijke kaders van verslaglegging en dossiervorming

Wet bescherming persoonsgegevens (WBP)

Deze wet bevat normen die gericht zijn op een zorgvuldige omgang met persoonsgegevens. Met persoonsgegevens worden de gegevens betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon bedoeld. De verwerking van persoonsgegevens moet op een behoorlijke en zorgvuldige wijze plaatsvinden. Ze mogen alleen in een bestand opgenomen worden voor welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden, zoals het verrichten van diagnostisch onderzoek of het uitvoeren van een behandeling. Ook mag de inbreuk op de belangen van de bij de verwerking van de persoonsgegevens betrokkene niet onevenredig zijn in verhouding tot het te dienen doel.

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)

Deze wet heeft betrekking op handelingen op het gebied van de geneeskunst, op handelingen van een arts en van personen wier medewerking beroepsmatig bij de uitvoering van de overeenkomst noodzakelijk is of van degene die de hulpverlener bij de uitvoering vervangt.

Wet op jeugdzorg (WJZ)

Met betrekking tot de inzage in en afgifte van bescheiden die op een jeudige betrekking hebben, wordt dit onderwerp in de WJZ behandeld in de artikelen 44-51 sinds 1 januari 2005.

Richtlijnen voor het (laten) verrichten van extern onderzoek

Deze richtlijnen hebben betrekking op het voortraject dat de aanvrager aflegt of aangaat (zoals het doel van het onderzoek, het formuleren van de onderzoeksvragen en de vermelding van toegezonden stukken), op de kwaliteitseisen die aan de extern deskundige mogen worden gesteld, op het procedureel verloop van het onderzoek, de openbaarmaking, klachtregeling, recht op verbetering, aanvulling of verwijdering van de gegevens, inzage- en afgifteplicht en de verdere afwikkeling van het onderzoek.             

Rechten op inzage en afgifte van verslagen en dossiers

Rechten van de onderzochte

Wanneer de cliënt dat wil, moet hij zo snel mogelijk inzage krijgen in het dossier en het dossier moet desgevraagd ook aan de cliënt afgegeven worden. Wanneer dat noodzakelijk is voor het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de ander, kan de verstrekking aan de cliënt geheel of gedeeltelijk achterwege blijven. De Wet op de Jeugdzorg regelt dat inzage of afschrift van de bescheiden aan de hulpvrager wordt geweigerd als deze jonger dan 12 jaar is of de leeftijd van 12 jaar wel heeft bereikt, maar niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. Wanneer een kind jonger is dan 12 jaar, wordt soms aan de wettelijke vertegenwoordigers inlichtingen over de cliënt verstrekt.

Rechten van de hulpverleners

De hulpverlener mag, tenzij met toestemming van de cliënt, geen inlichtingen over de cliënt aan anderen verstrekken. Er zijn vier situaties waarin hulpverleners inzage krijgen in de persoonsgegevens: bij multidisciplinaire samenwerking binnen één team, bij multidisciplinaire samenwerking tussen verschillende instituten, bij consultatie en intervisie en bij overdracht van gegevens.

Recht van wetenschappelijke onderzoekers

Persoonsgegevens dienen niet verder verwerkt te worden op een wijze die onverenigbaar is met de doeleinden waarvoor ze zijn verkregen. Het gebruik van persoonsgegevens voor onderzoek en publicatie is slechts toegestaan wanneer geen herleidbare gegevens voorkomen.

Recht op het aanbrengen van veranderingen in verslagen

Wanneer de cliënt kan aantonen dat de opgenomen gegevens feitelijk onjuist, onvolledig of, gezien de doelstelling van het onderzoek, irrelevant zijn, heeft hij tijdens en na de afronding van het diagnostisch onderzoek recht op verbetering, aanvulling of verwijdering van gegevens. Een dergelijk verzoek van de cliënt moet schriftelijk gebeuren. De deskundige verwerkt het commentaar in het definitieve rapport of hecht dit als bijlage aan het rapport.

Bewaartermijnen van persoonsgegevens

Volgens de Wet op de Jeugdzorg moeten bescheiden die de instelling met betrekking tot de cliënt onder zich heeft, gedurende tien jaren of zoveel langer als redelijkerwijs in verband met een zorgvuldige hulpverlening noodzakelijk is, bewaard worden. Met name Bureau Jeugdzorg bewaart de bescheiden in ieder geval tot het jongste kind van het gezin waartoe de jeugdige behoort en met welk gezin het AMK bemoeienis heeft gehad, meerderjarig is. In tegenstelling tot de WJZ stellen de Richtlijnen voor het laten verrichten van extern onderzoek de bewaartermijn op 5 jaar. Door de jaren heen zijn de meningen wisselend over de vraag wat de bewaartermijn moet zijn. De ene periode legt de nadruk op de negatieve impact van een lange bewaartermijn, terwijl de andere periode juist benadrukt dat er het recht is op het reconstrueren van de persoonlijke levensgeschiedenis.

Dossieranalyse

Eén van de functies van een dossier is dat het ten behoeve van de diagnostiek dient te functioneren. In een dossieranalyse ordent men de geschiedenis van de persoonlijke en gezinsontwikkeling zoals die uit het dossier naar voren komt. De analyse is van belang voor het ontdekken van: mogelijke probleemelementen, een gebrek aan onderzoek naar mogelijke oorzaken van probleemgedrag, verkeerde interpretaties van het onderzoek, de interactie tussen verschillende factoren, de motivatie van de hulpvragers en de mate van beïnvloedbaarheid van het probleemgedrag. Ook legt een dossieranalyse onmiddellijk chronologische fouten in het dossier bloot. Kenmerken van de dossieranalyse zijn dat ze samenvattend is, dat ze een chronologische weergave oplevert van informatie, dat ze probleem- en oplossingsgericht is en dat ze gemakkelijk bijgewerkt kan worden wanneer nieuwe feiten bekend worden.

In deze paragraaf worden twee technieken besproken om de informatie uit het dossier te ordenen. Het is een persoonlijke kwestie voor welke men kiest.

Dossieranalyse in tabelstructuur

De uitvoering van deze analyse gebeurt volgens Tak (2000) door met een tekstverwerker een tabel te maken met vijf kolommen. De volgende informatie staat in de kolommen:

• Kolom 1: belangrijkste ordeningsprincipe van de gegevens is de chronologie (gedateerd).
• Kolom 2: leeftijd van het aangemelde kind op het tijdstip dat zich bepaalde dingen (vermeld in kolom 4) voordoen.
• Kolom 3: van wie, van welk instituut en met welke disciplinaire achtergrond het betreffende feit betreft.
• Kolom 4: inhoud van de betreffende informatie: gebeurtenissen, onderzoeken, adviezen en interventies en relevante emoties.
• Kolom 5: lijst van probleemelementen. Met behulp van steekwoorden geeft men aan of er mogelijk sprake is van bijvoorbeeld een verstandelijke beperking, beperkingen in de draagkracht, indicaties voor stoornissen, enzovoorts.

Dossieranalyse als levenslijn

De dossieranalyse als levenslijn, volgens Delfos (2001) betreft een meer grafische wijze om een dossieranalyse te maken, naar aanleiding van de noodzaak om complexe levensgeschiedenissen te verhelderen. Te denken valt bijvoorbeeld aan kinderen met veel verschillende verblijfplaatsen of wisselende verzorgers. In één figuur wordt de geschiedenis van het kind in kaart gebracht; hierdoor ontstaat een totaaloverzicht. Onderstaand worden enkele voordelen hiervan genoemd:

• In één oogopslag is te zien hoeveel en hoe lang het kind met verschillende moeder- en vaderfiguren samengeleefd heeft. Tevens is waarneembaar welk deel van het leven het kind met wie heeft doorgebracht.
• In één oogopslag is te zien hoe vaak een kind van leefsituatie heeft moeten veranderen.
• Specifieke punten in het leven van het kind worden getoond, bijvoorbeeld het overlijden van een opa.
• Er wordt zichtbaar welke maanden en welk seizoen voor een kind kwetsbare perioden zijn.
• De uiteenrafeling van aanleg, rijping en omgevingsfactoren wordt eenvoudiger.
• De grafische dossieranalyse is sterk hypothesegenererend en -toetsend.
• Door de noodzaak van precieze invulling worden hiaten in kennis zichtbaar.

Levenslijn

De grafische weergave van een levenslijn kun je als volgt maken. Je zet op het vel in de lengterichting een horizontale lijn. De lijn moet verdeeld worden in even zo veel gelijke delen als het kind jaren telt. Op de lijn moeten streepjes met daar vlak boven de jaartallen gezet worden. Net onder de lijn komt de leeftijd van het kind. Helemaal links komen de geboortedatum, de initialen van het kind en de sekse. Onder de geboortedatum komen de vader en moeder en eventuele broers en zussen. Achter het familielid staat hun leeftijd op het moment van geboorte van het te onderzoeken kind, vervolgens een komma en dan de huidige leeftijd.

Formele gegevens

Boven de lijn komen de formele gegevens over de hulpverleningsgeschiedenis. Wanneer het een afgesloten periode betreft, zet men bij het beginpunt een lijn naar boven, vervolgens een lijn evenwijdig aan de basislijn, tot aan de einddatum en dan weer naar beneden. Betreft het een interventie die nog niet is afgesloten, dan kan men met een pijl aangegeven dat er sprake is van een open einde. De (inhoudelijke) bevindingen van een onderzoek met betrekking tot het gedrag van het kind staan onder de lijn, met een pijl naar beneden.

Bevindingen

Onder de lijn komen de gegevens over de persoonlijke levensloop, onderverdeeld in drie gebieden: verblijfsverloop en belangrijke personen, belangrijke gebeurtenissen en gedragingen, problemen en diagnoses met betrekking tot het kind die genoemd worden of conclusies uit het onderzoek.

Interpretatie van de dossieranalyse

Na de ordening komt de interpretatie. Een eerste aandachtspunt is het ontbreken van gegevens. De probleemelementen dienen vervolgens met elkaar in verband gebracht worden. Men kan op basis van de dossieranalyse hypothesen vormen en vaak ook toetsen, door nader te kijken naar de probleemlocatie, naar de betrokken domeienen en naar de chronologie. Benadrukt moet worden, dat er een verschil is tussen informanten en interpretatoren. De interpretator dient voldoende bevoegd te zijn. Wanneer zowel de levensloop als de problematiek van het onderzochte kind complex blijkt te zijn, is een combinatie van beide analysemethoden van belang. Om het interpreteren van de informatie te vereenvoudigen, kan men deze ordenen in een schema, waarna conclusies getrokken kunnen worden en indicaties voor hulp overwogen kan worden.

13: Onderzoek naar leerwegvorderingen

Belang van onderzoek naar leervorderingen

Voor procesanalyse, het opzetten en evalueren van een behandeling blijken norm-referenced tests niet altijd geschikt. Vooral niet wanneer de hulpvraag vanuit de school komt en betrekking heeft op het leren van schoolse vaardigheden zoals lezen en de afname van een intelligentietest. In deze gevallen is een onderzoek naar de stand van zaken met betrekking tot leervorderingen van belang. Criteriumgeoriënteerde instrumenten zijn dan meer geschikt omdat zij aanwijzingen verschaffen om de leerstof af te stemmen op het beheersingsniveau van de leerling. De school speelt een zeer belangrijke rol in het leven van kinderen. Zelfbeeld en competentiegevoel worden in grote mate bepaald door ervaringen die een kind op school en bij het leren opdoet. Goede leerprestaties levert een kind veelal positieve feedback op van anderen. Beperkte leervorderingen leidt veelal tot frustraties en zijn voor een kind vaak de aanleiding om bepaalde leertaken te vermijden en andere dingen te gaan doen. Dit leidt ertoe dat leerproblemen en gedragsproblemen vaak samen gaan. In veel gevallen is vanwege deze verwevenheid het onduidelijk wat de oorzaak is en wat het gevolg. Hierdoor is het erg belangrijk dat de leervorderingen worden gemeten, wanneer er problemen met een kind zijn. Gericht onderzoek is derhalve meestal nodig om adviezen voor extra begeleiding van het kind te kunnen geven.

Theoretisch kader van het leren

Leren

Leren is een proces van activiteiten en ervaringen met min of meer duurzame resultaten waardoor nieuwe gedragsmogelijkheden (kennis en vaardigheden) van de persoon ontstaan of reeds aanwezige zich wijzigen. De leertaak is het totaal aan noodzakelijke activiteiten en het leerdoel is de vaardigheid die geleerd moet worden. De leertaak wordt voor een groot gedeelte bepaald door het leerdoel. Bij de schoolse vaardigheden wordt gericht op het intentioneel leren. Een vereiste is dan dat men vaardigheden analyseert en nagaat welke leeractiviteiten leiden tot beheersing van het doel.

Deelvaardigheid, onderwijsleersituatie en analytische benadering

Bij schoolse vaardigheden als spellen, lezen en rekenen wordt gestreefd naar een zo klein mogelijk aantal leerlingen die een bepaalde vaardigheid niet of slechts heel beperkt beheersen. Daarom wordt veel aandacht geschonken aan de onderwijsleersituatie. De onderwijsleersituatie houdt in dat de vaardigheden die geleerd moeten worden (leertaak en leerdoel) zoveel mogelijk moeten passen bij de activiteiten van de leerkracht (onderwijzen) en de leerling (leren). Het interactieve karakter van de onderwijsleersituatie geeft aan dat het leren van de leerling in de context wordt gezien. Voor het plannen van de onderwijsleersituatie is taakanalyse belangrijk. De taakanalytische benadering heeft als uitgangspunt dat elke vaardigheid geanalyseerd kan worden in deelvaardigheden. Deelvaardigheden kunnen bovendien vaak worden gezien als voorwaardelijke stapjes die je nodig hebt om de volgende deeltaak en uiteindelijk het eindleerdoel te kunnen beheersen. Dit wordt het hiërarchisch model genoemd. Wanneer kinderen het eindleerdoel bereikt hebben, is er sprake van een leereffect. Onderstaand wordt schematisch in een driehoek de onderwijsleersituatie weergegeven. Binnen deze driehoek staan een aantal componenten waaraan de leerkracht bij het plannen van de leersituatie aandacht moet besteden.

Klassenmanagement

Klassenmanagement omvat het organiseren en plannen. Er is sprake van adequaat klassenmanagement wanneer de leerkracht de activiteiten en vaardigheden zo organiseert dat door de instructie en de leeractiviteiten het gewenste leereffect optreedt. Het directe instructiemodel zou het beste aansluiten bij kinderen met leerproblemen. Kenmerken van het directe instructiemodel zijn:

• Voorkennis wordt geactiveerd;
• Leerkracht probeert interesse op te wekken voor de leertaak of het leerdoel;
• Leertaak wordt stapje voor stapje aangeboden;
• Kinderen mogen zelfstandig ontdekken en oefenen;
• Leerkracht stuurt door middel van veel vragen en feedback.

Periodiek screeningsonderzoek en leerlingvolgsysteem

Met behulp van screeningsonderzoek wordt primair vastgesteld welk leerniveau is bereikt om op die wijze eventuele achterstanden snel te kunnen signaleren. Veel scholen hebben de afgelopen tijd een dergelijk periodiek screeningsprocedurde, vaak leerlingvolgsysteem genoemd, opgezet. Het hoofddoel van zo’n screeningsonderzoek is om op een snelle manier te achterhalen of er eventueel leerachterstanden zijn. Een voorbeeld in het speciaal onderwijs is het zogenaamde Groepsgewijs Schoolonderzoek (GSO) en in het basisonderwijs het Centraal instituut voor toetsontwikkeling (CITO)-leerlingvolgsysteem. Het CITO-systeem levert groepsnormen, namelijk van A (goed: percentiel 75-100) tot E (zwak: percentiel 0-10) die gebaseerd zijn op percentielscores. De CITO-scores kunnen worden omgezet in d.l.e. scores en LRQ. Methodegebonden toetsen sluiten nauw aan bij de manier waarop een leerling iets heeft aangeboden gekregen. Niet-methodegebonden toetsen staan los van een bepaalde methode en houden minder rekening met de specifieke leerinhoud en de volgorde waarin deze in de methode worden aangeboden. Het voordeel van het gebruik van niet-methodegebonden toetsen is dat de specifieke leerling of groep leerlingen vergeleken kunnen worden met een algemene norm en deze toetsvorm geeft inzicht in hoeverre leerlingen de geleerde vaardigheden generaliseren.

Screeningsonderzoek: stappen van het niveau naar leervorderingen

Stap 1: Bepalen van het niveau van leervorderingen en het vaststelen van het leerprofiel

Stap 1a: Bepalen van leerachterstand en signaalfunctie LRQ

De didactische leeftijd (d.l.) is een maat om de schoolse leerervaring van verschillende vaardigheden van het kind mee vast te stellen. Over het algemeen beginnen kinderen in de derde groep met het leren lezen via aanvankelijk onderwijs. Aanvankelijk onderwijs betekent dat er op systematische manier, de nadruk ligt op systematisch, begonnen wordt met het leren van deelvaardigheden die passen bij de leertaak. Voor de meeste deelvaardigheden wordt dan gekozen voor de derde groep, omdat men op de kleuterschool meestal minder systematisch de onderwijsleersituatie inplant. Wanneer de didactische leeftijd 0 is voor lezen, bevindt het kind zich nog niet in derde groep. Een schooljaar wordt aangeduid met 10 maanden, waarbij juni/juli en augustus/september beiden als één maand worden gerekend. Augustus/september is de eerste maand van een schooljaar (1, 11, 21) en juni/juli is de laatste maand van een schooljaar (10, 20, 30). Wanneer kinderen waarvan de d.l. hoger dan 0 is blijven zitten, telt de didactische leeftijd gewoon door. Leerlingen met dezelfde d.l. kunnen dus qua leeftijd behoorlijk van elkaar verschillen. Met de term didactisch-leeftijdequivalent (d.l.e.) wordt aangegeven op welke didactische leeftijd de hypothetische gemiddelde leerling een bepaald beheersingsniveau (criterium) bereikt. Met de d.l.e. kunnen vorderingen van diverse leerlingen met elkaar vergeleken worden en kan er een profielkaart worden gemaakt om te kunnen zien welke (deel)vaardigheid of groep (deel)vaardigheden door een bepaalde leerling worden beheerst. Daarbij is een bepaalde drempelwaarde vastgesteld die aangeeft wat het minimum aan vaardigheden is wat je nodig hebt om te beginnen met een vervolgstap in het leerproces. De drempelwaarde is de toetsscore die aangeeft dat het kind de desbetreffende deelvaardigheid voldoende beheerst en dus toe is aan een leerdoel dat hoger in de leerhiërarchie zit. Indien de drempelwaarde niet gehaald wordt moet er nog aan de betreffende (deel)vaardigheid of (deel)vaardigheden gewerkt worden. Het leerrendementsquotiënt (LRQ) geeft de verhouding weer tussen leerervaring en leerresultaat. Het LRQ wordt als volgt berekent: d.l.e. gedeeld door d.l. Waarbij een score van één aangeeft dat de leerling goed ‘op niveau’ is. Een score hoger dan één wijst op een voorsprong en een score lager dan één wijst op een leerachterstand.

Stap 1b: Leerprofiel: vaststelling en interpretatie

Het is tevens van belang om te bekijken of er sprake is van een harmonische of disharmonische achterstand. Een harmonisch leerprofiel kan leiden tot andere interpretaties van de onderzoeksgegevens dan een disharmonisch leerprofiel. Het LRQ dient ook als maat om per kind een leerprofiel op te stellen. Bij een disharmonische achterstand zullen de LRQ’s per schoolse vaardigheid verschillen. Leerprofielen hebben een diagnostische betekenis, ze geven op een verschillende wijze richting aan verder onderzoek van leerproblemen. Daarnaast kunnen ten aanzien van andere problemen hypothesen geformuleerd worden.

Stap 2: Gericht onderzoek naar leervorderingen

Bij gericht onderzoek naar leervorderingen wordt gekeken hoe het leren van de schoolse vaardigheden lezen, spellen en reken verloopt. Een kwalitatieve analyse van de toetsresultaten van het screeningsonderzoek kan hierover meer informatie geven. Resultaten van onderzoek naar leervorderingen kunnen zinvol geïnterpreteerd worden als er voldoende kennis beschikbaar is over de feitelijke schoolsituatie van het kind. De informatie over de onderwijsleersituatie kan verkregen worden door een gesprek met de leerkracht, een observatie in de klas, informatie van de ouders, informatie van het kind zelf en middels het gebruik van vragenlijsten. Meer informatie over de deelvaardigheden en leerprocessen kunnen ook verkregen worden middels toetsen die hier speciaal op zijn gericht.

Stap 3: Verder onderzoek

Bij leren spelen naast het leerproces ook cognitieve, sociale, emotionele en persoonlijkheidsfactoren een rol. Het verdere onderzoek omvat onderzoek naar het intellectueel functioneren (bepalen van het intelligentieniveau), onderzoek naar functietekorten (met betrekking tot taal, perceptie, visuomotoriek, geheugen, impulscontrole, cognitieve flexibiliteit en aandacht) en onderzoek naar sociale- en emotionele problematiek (zoals motivatietekort, faalangst, en gedragsproblemen).

Onderzoek naar specifieke leerstoornissen

Specifieke leesstoornis: dyslexie

Men spreekt van een specifiek leesprobleem als de leesvaardigheid achterblijft bij de verwachting op grond van de intelligentie, dit is het discrepantiecriterium. Achterblijvende fonologische vaardigheden en een automatiseringstekort worden kenmerkend geacht voor een specifieke leesstoornis. Het gaat dus met name om vaardigheden met betrekking tot de kale vorm van woorden en niet om de betekenis van woorden. Dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en het accuraat en/of vlot toepassen van lezen en/of spellen op woordniveau (Van der Leij, 2004). De diagnose dyslexie bevat drie delen: een onderkennend, een verklarend en een indicerend of handelingsgericht deel. Het onderkennende deel stelt dat het lees- en spellingsniveau van de leerling met dyslexie significant lager is dan het gemiddelde van leeftijdsgenoten. Daarnaast is er gebrek aan accuratesse en een tekort aan automatiserende vaardigheden. Kwalitatieve analyse moet dan bijvoorbeeld uitwijzen of het vooral gaat om traag lezen of om onnauwkeurig lezen. In het verklarende deel wordt onder andere gesproken over fonologische verwerking en tekorten in de toegankelijkheid van taalkennis. Hiervoor is gericht onderzoek nodig. In het indicerende of handelingsgerichte deel gaat het over de aangrijpingspunten voor de behandeling. Kinderen met een hoog intelligentieniveau zullen door hun leesproblemen meer in hun moeilijkheden gefrustreerd worden dan kinderen die over de gehele linie achterblijven in de leermogelijkheden. Ook is het van belang op welk leesniveau de leesontwikkeling stagneert. Indien de technische leesvaardigheid niet boven het minimumniveau uitkomt zal elk kind, welke intellectuele moeilijkheden het ook heeft, ernstig belemmerd worden in het sociaal functioneren.

Specifieke rekenstoornis: dyscalculie

Bij rekenen gaat het om een aantal verschillende vaardigheden, rekenen omvat namelijk het gebruik van hoeveelheidbegrippen door kleuters en het uitvoeren van ingewikkelde symbolische

bewerkingen door leerlingen uit de achtste groep. Rekenen is een proces waarin een realiteit

(of een abstractie daarvan) wordt geordend of herordend met behulp van op inzicht berustende denkhandelingen welke ordening in principe is te kwantifficeren en die het toelaat om er
operaties op uit te voeren dan wel af te leiden (Ruijssenaars, 1992). Voor de diagnostiek van een specifieke rekenstoornis wordt uitgegaan van de vaardigheden en denkhandelingen die in de bovengenoemde omschrijving worden genoemd. Het onderzoek richt zich op de denkhandelingen van de leerling. Het begrip denkhandeling geeft aan dat veel rekenvaardigheden kunnen worden gezien als handelingen die eerst met concreet materiaal kunnen worden uitgevoerd en later op verbaal en mentaal niveau. Verder zal men door het variëren van opgaven inzicht proberen te verkrijgen in het oplossingsproces. Een belangrijk hulpmiddel bij deze fase van het onderzoek is het diagnostisch gesprek. Ook zal vaak onderzoek worden gedaan naar deelvaardigheden en in hoeverre basale rekenfeiten geautomatiseerd zijn. Als er bij een kind met voldoende cognitieve mogelijkheden, een duidelijk achterblijvende rekenvaardigheid wordt geconstateerd wordt het onderzoek gericht op cognitieve functies die specifiek betrekking hebben op het verwerken van kwantitatieve informatie. Deze specifieke cognitieve functies zullen vooral binnen het neuropsychologisch kader onderzocht worden. In het algemeen geldt dat rekenstoornissen door een viertal tekorten worden bepaald, namelijk:

• Onvoldoende vaardigheid met betrekking tot getallen;
• Geheugenproblemen;
• Onvoldoende visueel-ruimtelijk voorstellingsvermogen;
• Tekort aan begripkennis.