College 1

Willem van der Does

Deel 1: Het begin van psychotherapie

Het is niet helemaal duidelijk waar de psychotherapie (PT) begon. Sommigen stellen dat de psychotherapie begon bij Mesmer, anderen zijn van mening dat het pas begon bij Freud. Beiden worden dit college besproken.

Mesmer

Mesmer leefde in de 18^e eeuw en was rond 1960 student geneeskunde aan de Universiteit in Vienna. Na enkele studiewisselingen en studievertraging wist hij uiteindelijk toch af te studeren en ging hij aan het werk als dokter. Hij schreef een boek over de krachten en effecten van planeten op ons. Denk hierbij aan wat de standen van planeten via aantrekkingskrachten voor invloed op ons kunnen hebben. Hij begon met het opzetten van nieuwe behandelingen, en dan in het bijzonder voor wat men toen hysteria (nu: mentale stoornissen) noemde. Hij was van mening dat er een soort van universele fluid bestaat: een animale fluid. Als iemand ziek is, dan is deze fluid animale uit balans, meende Mesmer. Hij gebruikte een soortvan ton van hout, ijzer en water als behandeling. De behandeling was in groepsvorm: mensen zaten om de ton heen en wachtten op een crisis: wanneer een crisis opspeelde, werkte de behandeling.

Mesmer was populair bij het publiek, maar niet bij de wetenschappers. Na een seksschandaal vertrok hij uit Vienna, maar vond hij elders dezelfde populariteit onder het publiek. Door zijn populariet wekte hij interesse bij de koning, die wetenschappers de opdracht gaf om zijn werk te onderzoeken. Een commissie werd hiervoor opgesteld en deze onderzocht of het werk van Mesmer ook echt werkte. Uit het onderzoek, dat kort gezegd bestond uit zieke mensen bomen laten aanraken die al dat niet gemesmerized waren, bleek dat compulsies wel plaatsvonden bij het aanraken van bomen, maar wel bij de verkeerde (dus normale) bomen. De conclusie: alle krachten en effecten die waren toegeschreven aan het bestaan van een animale fluid, waren eigenlijk toe te schrijven aan aanraking, mentale voorstelling en imitatie. Mesmer was hier woedend over, maar heeft door zijn werk wel een begin gemaakt voor hypnose en gedragstherapie, waarbij ook gebruik wordt gemaakt van aanraking (hypnose) en mentale voorstelling (hypnose en gedragstherapie).

Freud

Freud (eind 19^e eeuw) onderzocht eerst cocaïnebehandelingen, maar nadat een collega een fatale verslaving kreeg stopte hij hiermee en richtte hij zich meer op psychologische onderzoeken, zoals hypnose. In zijn leven heeft hij een paar veronderstellingen gehad.

Hij ontmoette een weduwe die rouwde om haar verlies. Dit leidde tot zijn eerste veronderstelling: neurose komt door een recent trauma.

Later stelde hij dit bij, omdat hij er achter kwam dat niet alleen een recent trauma tot neurose kan leiden: trauma’s uit de jeugd kunnen dit ook. Dit was zijn tweede veronderstelling en wordt ook wel de seductietheorie genoemd, waarbij nadruk wordt gelegd op de gevolgen van incest.

Hierna kwam hij er achter dat mensen soms herinneringen verzonnen. Het trauma hoeft niet eens waargebeurd te zijn om dezelfde gevolgen te hebben. Hij stelde zijn hypothese weer bij: het denken aan een trauma is wat een neurose veroorzaakt.

Hij behandelde ook veel mensen: deze moesten dan zeer regelmatig langskomen en met hem praten (liggend op de bank).

Psycho-analyse is volgens sommigen achterhaald, anderen stellen juist dat Freuds werk nog lang niet dood is! Gedragstherapie, aangetoond door het experiment met Little Albert, is veel populairder geworden de laatste tijd. Psycho-analyse is niet meer gedekt in de basisverzekering. Verzekeraars begonnen kritisch te kijken naar de werking van pscycho-analyse sinds het werk van Eysenck, waarin hij schreef dat de effecten van psycho-analyse toe te schrijven zijn aan spontane remissie in plaats van aan de behandeling zelf.

Na een meta-analyse die later volgde bleek echter dat psycho-analyse toch effecten had die beter waren dan spontane remissie. Dit is nog steeds waar. Sterker nog, psycho-analyse werkte net zo goed als alle andere therapiesoorten! Dit noemt men ook wel de dodo bird verdict (alle therapiesoorten blijken dus beter dan toeval en beter dan niets doen! Wat je ook doet, het is effectief, als je maar íets doet), maar is tegenwoordig niet meer waar.

Cognitieve therapie

Cognitieve therapie (CT) is net zo effectief gebleken tegen depressie als medicatie. CT hanteert richtlijnen, waarvan in principe kan worden afgeweken mits dit kan worden verantwoord. De richtlijnen zijn wel handig om te volgen. De effectiviteit van CT hangt af van de ervaring en expertise van de therapeut.

Er is over de tijd ook veel veranderd. Vroeger werd gedacht dat het blazen in een papieren zak helpt tegen hyperventilatie bij een paniekaanval, omdat men dan dezelfde lucht inademt en dit zou het zuurstofteveel tegen gaan. Nu is dat achterhaald en wordt EMDR ingezet bij paniekstoornissen en trauma’s. Men zou, heel controversieel, kunnen stellen dat EMDR eigenlijk gebaseerd is op Mesmer, maar dan gecombineerd met oogbewegingen.

Deel 2: Hoe word je psychotherapeut?

Geschiedenis

Er was een register voor psychotherapeuten opgesteld in 1986. Iedere psychotherapeut kon daarin worden gerigstreerd en kreeg daarmee professionele erkenning. 198 kwam de BIG Act, die gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten en klinisch psychologen reguleerde. Er stond in wat je moest aanleren om het vak te beoefenen, wanneer je jezelf zo mag noemen, wat het vak inhield en ook ethische richtlijnen en wat er gebeurde als je je niet aan die richtlijnen hield. Het 3^e artikel betreft het algemene beroep, artikel 14 betreft specialisaties.

Klinisch psycholoog (CP) is een specialisatie in artikel 14. Om CP te worden moet je getraind zijn in PT, complexe assessment, wetenschappelijk onderzoek en innovatie en management.

In 1998 wou de minister van Gezondheidszorg het register voor PT sluiten, omdat het nu een specialisatie was binnen CP, en daarvoor dus ook een register bestond. Het sluiten van het register, dat overigens zou gebeuren wanneer de laatste persoon die ingeschreven stond in dat register zou overlijden, leidde tot een groot protest dat jaren aanhield. Daardoor werd besloten om het PTregister toch maar te houden. Dit leidt wel tot een tegenstelling: volgens artikel 3 is PT een algemeen beroep, maar volgens artikel 14 is het een specialisatie. Er zijn nu dus twee soorten PT! Dit speelt vandaag de dag nog steeds en de discussie is nog steeds bezig. Er is een alternatief: men zou de PT in de CP-specialisatie als een soort verdere specialisatie kunnen integreren.

PT

Een psychotherapeut werkt dus altijd evidence-based, benadrukt de therapeutische relatie en heeft een ecclectische benadering, waarbij verschillende theorieën en technieken worden samengevoegd). Een PT moet een goede psychotherapeutische houding hebben, over een breed scala aan therapeutische vaardigheden en technieken beschikken en richtijnen toepassen – hierbij hoort dus ook: weten wanneer hiervan af te wijken. Een PT werkt met patiënten met complexe psychologische (en vaak ook psychosociale) problemen.

Een PT kan zijn werk in verschillende settings doen (1 op 1, in groepssetting, familie erbij betrekken etc.), met veel verschillende patiënten. De eisen voor de opleiding voor PT staan op dia 14, de onderwerpen van deze opleiding op dia 15 en 16. Ook moet de opleiding deels bestaan uit een praktisch deel, waarbij een PT in opleiding onder supervisie van minstens 2 andere geregistreerde PT’s aan het werk gaat in GZ-instellingen.

Het CANMEDS model, een medisch model, stelt dat men 7 vaardigheden nodig heeft voor PT: samenwerking, professionaliteit, educatie, communicatie, management, gezondheid verzorging en als belangrijkste: medisch expert (je moet weten waar je het over hebt en wat je doet).

PT verschilt soms nogal tussen landen: de nadruk kan anders liggen, de wetgeving kan verschillen en de opleidingen kunnen niet vergelijkbaar zijn. Als je als PT aan het werk wil gaan in een ander land, moet eerst worden gekeken of je opleiding wel vergelijkbaar is met de opleiding in dat land. Dit wordt gedaan door een commissie. Soms is bijscholing nodig.

College 2

Willem Heuves: Psychodynamische psychotherapie

Sinds de tijd van Freud is er een hoop veranderd binnen de psychotherapie (PT). Er zijn veel nieuwe theorieën over waarom en hoe mensen neurotisch zijn. Vroeger was PT vooral gericht op seksualiteit, nu is dat in veel mindere mate.

Het is bewezen dat PT effectief is. Een belangrijke factor hierbij is de setting. De setting bestaat uit drie onderdelen: de mensen, het contract en de plaats.

Mensen

Een patiënt heeft door of iemand gewoon luistert, of dat diegene luistert en tegelijkertijd hierover reflecteert: de psychotherapeut moet luisteren op professionele wijze met een reflective mind. Hij of zij moet de patiënt op zijn gemakt stellen om te denken en voelen en moet open staan voor een therapeutische relatie met de patiënt.

De patiënt moet enigszins bereid zijn om over zichzelf te vertellen en te leren over zichzelf van ervaringen. Een lastig obstakel waar psychotherapeuten soms tegen aanlopen is het “family under the couch”-verschijnsel, waarbij de patiënt vaak in zijn of haar hoofd de familie “meeneemt” naar de sessies en hier niet los van kan denken.

Contract

Het contract bestaat onder andere uit de frequentie (erg verschillend, sommigen dagelijks, anderen eens in de twee weken) en lengte (45-50 minuten) van de sessies. Financiën spelen ook een rol, net als discretie: alles wat gezegd wordt tijdens de sessies is vertrouwelijk! Een uitzondering hierop is indien de patiënt een gevaar vormt. Een tuchtcommissie is opgesteld om deze ethische richtlijnen te controleren. Verder hoort onthouding (abstinence) ook een rol: doet de patiënt wel iets met wat er gebeurt in de therapie?

Plaats/locatie

De kamer mag niet de persoonlijk zijn (niet de slaapkamer van de psychotherapeut bijvoorbeeld), niemand mag zomaar binnen kunnen komen, het moet comfortabel zijn en niet al te veranderlijk. De setting wordt ook wel eens ‘upsetting’ genoemd, want je moet in deze kamer over dingen praten en het is geen normaal gesprek zoals je gewend bent (zoals met je buurman bijvoorbeeld): de informatie komt vooral van één kant en de psychotherapeut geeft geen advies of geruststelling, zoals in een normaal gesprek wel zou gebeuren.

Transference

Transference is een belangrijk verschijnsel binnen de PT. De patiënt heeft problematiek opgelopen binnen relaties met anderen, en dat deze problemen worden herbeleefd, begrepen en aangepakt binnen de relatie met de psychotherapeut. Zo kan ook de psychotherapeut goed begrijpen hoe de patiënt zich voelt in een relatie. De patiënt brengt iets van zijn/haar eigen geschiedenis in de therapie. Zo zal iemand die vroeger heel streng en kritisch is opgevoed de stilte van de psychotherapeut opvatten als een bestraffende stilte. Het is belangrijk om als psychotherapeut te benadrukken dat wat de patiënt ook zegt de therapeutische relatie niet zal beïnvloeden.

Psychotherapeuten

Je moet jezelf afvragen: waarom zou je psychotherapeut zijn? Wat is je blinde vlek? Kun je anderen wel begrijpen of helpen als je het zelf niet hebt meegemaakt? Houdt dat je tegen om interventies te hanteren? Wat je nodig hebt om psychodynamische psychotherapeut te zijn: persoonlijke therapie, hechting, emotie-regulatie, drives, objectrelaties (zie hieronder), trauma en conflict en coping en verdediging. Ook heb je kennis van de geschiedenis van de patiënt nodig, maar vergeet het hier en nu niet!

Object-relatie theorie

Is een interne representatie van de wereld daarbuiten. Is te allen tijde intern; de term “interne object-relatie” is dus een pleonasme.

• Bij psychotische mensen is de zelf-object differentiatie een beetje vaag of verkeerd. Zij vinden het dus lastig om onderscheid te maken tussen zichzelf en anderen en kunnen zich ook niet goed voorstellen dat anderen de wereld anders meemaken.

• Emotionele objectconstantheid houdt in dat iemand een stabiele interne én affectuele (gevoelens) van anderen en objecten heeft. Een baby heeft dit nog niet heel goed, die snapt dan bijvoorbeeld niet dat als mama de kamer uit loopt, zij nog wel gewoon bestaat.

• Ambivalentie: mensen kunnen tegelijkertijd tegensprekende gevoelens hebben voor dezelfde persoon, bijvoorbeeld: “ik vind het irritant dat ze nooit opruimt, maar ik hou wel van haar omdat ze zo zorgzaam is”. Verliefde mensen hebben amper contradictoire gevoelens: alles is nog leuk in de roze-bril-periode. Sommige patiënten zien alles heel zwart-wit: het is óf alleen maar leuk, óf alleen maar stom. Ls er een klein negatief puntje ergens over wordt gevonden, vermijden ze dat meteen in plaats van de positieve én de negatieve gevoelens hierover te kunnen behouden.

• Een relatie kan dyadisch zijn, dat wil zeggen één op één: tussen twee personen, de zelf en de ander. Dit kan driehoekig worden als je bewust bent dat anderen mensen ook een relatie hebben met anderen, bijvoorbeeld het bewustzijn dat jouw ouders, met wie jij beide apart een relatie hebt, ook een relatie hebben met elkaar. Dit kan leiden tot exclusie en jaloezie. Er is nog een discussie gaande over wanneer bewustzijn hiervan precies begint.

College 3

Roelf Jan Takens: Persoonsgerichte en experientiële psychotherapieën

Problem-centered vs person-centered therapie

Problem-centered psychotherapie is voornamelijk gericht op probleem- en symptoomreductie: het is heel praktisch. Het hanteert protocollen en heeft een duidelijke structuur. Een ander belangrijk kenmerk is dat je maar een beperkt aantal sessies hebt met de cliënt. Verzekeringen zijn hier onder andere enthousiast over.

Person-centered psychotherapie is breder, meer gericht op de persoon zelf, meer exploratief en meer “non-directive” (dat wil zeggen: je volgt geen vast gestructureerd schema, je volgt meer de persoon zelf en waar hij of zij het over heeft).

PCEP

Er zijn verschillende therapieën van person-centered en experientiële psychotherapieën (PCEP):

• NDST/Non-directive therapie (geen vaste schema’s of structuren, je volgt de cliënt)

• Cliëntgerichte therapie (geen vaste schema’s of structuren, je volgt de cliënt)

• Persoonsgerichte therapie (richt zich op de zelfkennis en ontdekking van de cliënt)

• Experiëntiële therapie (focust op de ervaring van de persoon)

• Emotiegerichte therapie (focust op de emoties van de persoon)

• Procesgerichte psychotherapie (focust op de processen die de patiënt doorloopt; de therapeut is hierbij de expert van processen)

• Interactionele therapie (richt zich op relaties tussen personen (en gebeurtenissen))

• Existentiële psychotherapie (richt zich op het bestaan en hoe men dat het beste vorm kan geven)

PCEP dwingt therapeuten dus te kijken naar de persoon in plaats van het probleem. Je kijkt dus ook eerder naar iemands kwaliteiten dan naar iemands minpunten. PCEP is subjectiever dan probleemgerichte psychotherapie. Het doel van PCEP is om iemands ervaringen van zichzelf (intern) en de buitenwereld (extern) te herstructureren; vaste structuren als het ware ‘los te maken’; de incongruenties tussen zelfstructuren en ervaringen te verkleinen en persoonlijke groei (opnieuw) te ontwikkelen.

Congruentie

Wat je meemaakt is niet per se wat er is. Men spreekt van congruentie wanneer jouw subjectieve ervaring precies gelijk is aan wat er in de buitenwereld is. Als jij iets van de buitenwereld anders meemaakt, spreekt men van distorted perceptions. Ook kan het voorkomen dat je iets dat wel bestaat niet binnenkrijgt. In dit geval spreekt men van denied experiences.

Rogers

Als je een self-actualized persoon bent, sta je volgens Rogers open voor nieuwe ervaringen, heb je congruente ervaringen, kun je ergens betekenis aan geven en reik je naar buiten. Dit noem je ook wel fully functioning of volwassen (psychologisch gezien).

Op dia 11 vind je een schematisch overzicht van het ‘general process continuum’ van Rogers: hoe ga je met mensen en de wereld om? Het doel van therapie is om naar de rechterkant (“High VI-VII”) te gaan.

Roger had ook twee fundamentele postulaten: positive regard (acceptatie en warmte va anderen) en conditions of worth (voorwaarden voor liefde. Bijvoorbeeld: je bent lief als je je groenten op eet). Als iemand onvoorwaardelijke positieve regard van andere ontvangt, kan dit leiden tot positive self-regard: de persoon ontvangt het nu van zichzelf.

Het is de bedoeling dat de therapeut ook positive regard toont aan de cliënt en de ruimte geeft aan de cliënt om zichzelf te ontwikkelen, opdat deze dat ooit zelf kan doen zonder hulp.

Rogers’ client-centered therapie stelt dat de therapeut acceptatie en onvoorwaardelijke positive regard, empatisch begrip en oprechtheid moet tonen aan de cliënt.

Als de therapeut niet onvoorwaardelijke positieve regard geeft (bijvoorbeeld door conditions of worth te koppelen aan deze regard), raakt de cliënt van slag. Het is dus echt belangrijk om onvoorwaardelijke positive regard te bieden, met als doel dat de cliënt ooit positive self-regard kan bereiken. Rogers stelt in zijn artiktel zelfs dat dit nodig is om therapeutische veranderingen te brengen. Ook schreef hij een boek over een studie bij schizofrene patiënten, waarvan de conclusie was dat facilitatieve condities nodig zijn voor therapeutische veranderingen (zoals al eerder in zijn artikel gesteld), maar op zichzelf nog niet genoeg.

Hierna (jaren 70 en 80) kwam er veel diversificatie van de PCEP: cognitieve-reflectieve therapie, experiëntiële therapie, interactionele therapie, procesgerichte therapie en existentiële therapie.

Focus-georiënteerde therapie (door Gendlin) bevat zes stappen, die te zien zijn op dia 21.

Emotion-focused therapie heeft ook enkele stappen:

• Eerst moet je je bewust zijn van wat je wil

• Dan moet je uiten wat je voelt

• Dan moet je je emoties reguleren (wanneer iets overweldigend is)

• Dan volgt transformatie: meer functionele/gepaste emoties krijgen bij een situaties in plaats van de foute/ongepaste emoties die je daar eerst bij kreeg.

• Daarna kun je dit allemaal toepassen in alle ervaringen

Dit die je in een goede relatie. Er zijn dus taakprincipes en relatieprincipes.

Een zijn een paar belangrijke taken bij emotion-focused therapie, zoals het nagaan wat de cliënt zich overweldigd laat voelen en kijken welke ervaringen dit triggeren. Soms worden er ook twee verschillende stoelen tegenover elkaar gezet, waarbij de cliënt in de ene stoel moet doen alsof ze persoon op wie hun emoties gericht zijn in de andere stoel zit (bijvoorbeeld een overleden persoon, of iemand tegen wie ze deze emoties in ieder geval niet in het echt kunnen uiten: empty chair work). Ook helpt het bij patiënten die conflicterende emoties ervaren om zichzelf denkbeeldig in tweeën te splitsen en tegen zichzelf te praten in de andere stoel. Zo kan iemand die boos is op zichzelf in de ene stoel gaan zitten en dan boos worden, maar vervolgens in de andere stoel gaan zitten en vanuit de slachtoffer-zelf spreken.