COLLEGE 2: Diagnostiek en behandeling

Diagnostische cyclus: deel van de testen die je zou kunnen afnemen, uiteindelijk kom je dan op een advies uit.

Anamnese - Klachtenanalyse - Probleemanalyse - Verklaringsanalyse - Indicatieanalyse - Advies

Er zijn adviezen voor gegeven door Trimbos instituut, voor zoveel de diagnostiek (screening, signalering, diagnosticeren) als voor de behandeling/begeleiding (psycho-educatie, medicatie, therapie). Wel altijd rekening houden met het feit dat niet alle gediagnosticeerde stoornissen hetzelfde zijn.

Advies opties voor de behandeling: is zowel gericht op ouders als op kind. Ook binnen de schoolcontext kan men richten op de leerkracht; wat kan hij/zij doen, of de intern begeleider gaat met het kind aan de slag.

Doel van behandeling

Preventie
Vroeg opsporen van risicogroepen, achterstanden wegwerken voor problemen ontstaan. Bijvoorbeeld Voor en Vroegschoolse educatie. De hoop is dat bij VVE dat je een kind dusdanig helpt voor bereiden dat het problemen wegwerkt.

Remediatie
Probleemoplossend, voorkomen dat het probleem groter wordt.

Selectie & Evaluatie
Hoe en wanneer weet je nu dat iets werkt?  Niet met “dit voelt goed / ik zie gewoon dat het werkt / ik merk aan alles…”. Met een wetenschappelijke achtergrond moet je het testen.

Een Evidence Based behandeling is wel belangrijk om te kiezen, die zijn bewezen werkend. Het is goed om het besef te hebben: we hebben wetenschappelijk onderzoek.

X-lens: is geen goed voorbeeld van een bewezen wetenschap. Omdat er staat: “100 goed ervaringen”. Ook al heb je hele tevreden klanten, en zegt men dat het werkt, je moet verder kijken; waarom en wat zijn er voor onderzoeken gedaan.

Belang van Evidence-Based werken

Specifieke effecten
Je behandeling heeft effect door wat jij doet, en niet door andere dingen.

Voldoet behandeling aan credo: Primum non Nocere
Richt het geen schade aan?

Dodo Bird Verdict
Alles zou kunnen werken, omdat je nou eenmaal iets doet.. ‘Everybody has won and all must have a price.’
Blijkt bijvoorbeeld aan een onderzoek naar psychotherapie, geeft aan dat het niet uitmaakt wat je precies doet, maar het feit dat je iets doet.

Belang van effect-onderzoek

Het is belangrijk dat iets evidence-based is, maar hoe wordt het dit?
Hoe heeft men dit onderzocht? Als je opzoek gaat naar bewijs, moet je bij jezelf bedenken: is dit inderdaad de beste manier voor het meten van dit effect?

Bij Meta-analyse goed opletten op rol van Bias
Publicatiebias / file drawer probleem: iets wat geen effect geeft wordt minder snel gepubliceerd, hierdoor laten reviews vaak een overschatting zien.

De RCT: Randomized Controlled Trial
Wordt random toegewezen, voordeel hiervan is dat je goed kan zien; is het de interventie die aanslaat of andere factoren? Belangrijk om goed op te zetten en uitbalanceren.

Als Orthopedagoog moet je kunnen beoordelen of een wetenschappelijke studie zuiver is in kwaliteit, uitvoer, interpretatie van de effectgrootte. Kijk wat goed aansluit bij de hulpvraag. Blijf evalueren: is de behandeling effectief, en durf te veranderen van aanpak.

Waar vind je deze Evidence-based onderzoeken?
What Works Clearinghouse > Heel streng!

NJI: Databank effectieve jeugdinterventies.
Voldoet aan de criteria voor ‘goed onderbouwd’ en effectiviteit is aangetoond met twee studies waarvan minimaal één in Nederland is uitgevoerd. Voor erkenning op dit niveau volstaat ook één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht.

Effectieve programma’s: over het gemiddelde genomen werkt het. Maar weten we ook voor wie ze wel werken en voor wie niet? Want gemiddeld kan ook betekenen dat er een groep is die juist heel weinig of geen of negatief effect heeft...

https://ies.ed.gov/ncee/pubs/evidence_based/appendix_b.asp

https://www.loketgezondleven.nl/sites/default/files/o21968_150602-Notitie-criteria-def--mei-2015.pdf (pag 14 t/m 18 en 24)

Translational Science Model: Ontwikkeld door Harvard. Moeten meer samenwerken met de praktijk naar preschools toe gaan. Samenwerking met ouders veel meer werken en denken aan individuele verschillen.

Innovatie in Actie:
Een 10 weken programma met 3 klassen, verbeterde Executieve Functies.
Een 20 weken programma met mindfullness, 5 klassen. Er bleek voor 4 klassen geen effect, voor een wel; die had de handleiding niet goed gelezen en uitgevoerd en dit is dan weer meegenomen in vervolgonderzoek.

Executieve functies en Geheugen

Bij allerlei soorten activititen zijn executieve functies betrokken. Mentale processen voor plannen, en flexibel acties toe te passen. In onze maatschappij wordt daar steeds meer een beroep op gedaan, en succes op school is ook van deze functies afhankelijk.

• Plannen
• Cognitieve Flexibiliteit
• Doelen stellen
• Initiëren
• Onthouden
• Shiften
• Organiseren
• Prioriteiten stellen
• Aandacht richten
• Zelf-monitoren
• Impuls controle

Vanuit psychologie beschreven als deze drie parameters:

Hill – het doel wat je wilt bereiken stellen
Skill – de vaardigheden om het doel te bereiken
Will – de wil om het vol te houden tot doel is bereikt, kost inspanning en motivatie.

Het kinderbrein is geen miniatuurversie van een volwassenbrein, dus we moeten voorzichtig zijn met stellen dat wanneer een kind slechte EF’s heeft dat er iets mis is in de frontale kwab. De hersengebieden van kinderen zijn nog globaler en minder gedifferentieerd. Ontwikkeling begint op hele jonge leeftijd: ze worden minder egocentrisch, ontwikkelen van “theory of mind”, ouders zijn hierin heel belangrijk en moeten kinderen dit leren.

We zien dat de Inhibitiecontrole heel snel start en een dip heeft in de puberteit (dan gaan kinderen de grenzen opzoeken). Er zijn een aantal groeispurten in bijvoorbeeld Cognitieve Flexibiliteit tussen 4 en 6.

Het is belangrijk kinderen risico’s te laten nemen en kansen te bieden, maar ook reflecteren en structuur en houvast bieden. We hameren vaak op gestructureerde omgeving bij kinderen met zwakke EF’s, maar ook voor deze kinderen is af en toe iets onverwachts te laten meemaken, zodat ze flexibiliteit ontwikkelen.

Meten van EF’s

We proberen dit wel, maar het zijn geen losstaande modules. Er zijn altijd nog andere hersengebieden bij betrokken. We proberen ze toch wel te meten, en in literatuur wordt ook geimpliceerd dat het losstaande modules zijn.

Duncan (2001): Adaptive Coding Model
Flexibel systeem in prefontale cortex bestaand uit neuronen die bij bepaalde activiteiten geactiveerd worden

• Task Impurity: het is heel moeilijk om EF’s zuiver te meten omdat er altijd ook andere cognitieve processen bij betrokken zijn.
• Aandacht is heel belangrijk voor het uivoeren van EF’s.
• Alertheid: bereiken van en volhouden van een bepaalde staat, aandacht.
• Oriëntatie: kun je je ook daadwerkelijk richten op het meest relevante en de rest negeren (inhibitiecontrole)
• Uitvoerende controle: kun je het gedrag wat belangrijk is ook uitvoeren en andere dingen laten.

Hoe kunnen we kinderen hierbij helpen? – gunstige leercondities (helpen met structureren), leg de lat niet te hoog en houd het goed in de gaten.

Inhibitie/Impulscontrole
Niet relevante prikkel kunnen negeren terwijl je een doel wilt bereiken, vanaf ongeveer 12mnd komt dit

• Grote toename in snelheid en accuraatheid tussen 3-6 jaar
• Rond 11 jaar een korte dip, dan komt er meer impulsief gedrag
• Cognitieve Flexibiliteit
• Aandacht kunnen switchen in reatie op verschillende situaties
• Verschillende regels toe kunnen passen in wisselende settings
• Cognitieve flexibiliteitstaak: plaatsen van plaatjes/woorden bij elkaar, dus én categoriseren en op letter.

Werkgeheugen
Aandacht en werkgeheugen zijn nauw met elkaar verbonden. Als ik het nog een keer een naam zou moeten geven zou ik het werkgeheugen werkaandacht noemen.

• Grote individuele verschillen, niet alleen in wanneer het ontwikkeld, maar ook het eindniveau.
• Is snel overbelast
• Het blijft zich ontwikkelen tussen 6-18 jaar, sterke groei bij 7 jaar.
• Beperkt werkgeheugen is lastig op school. Je moet vaak veel kunnen onthouden: zoals een deel van de som bij rekenen of de verwijswoorden bij lezen.
• Instructie hierop aanpassen, met korte aantekeningen, pictogrammen en afschermen van afleidende prikkels.

Lange termijn geheugen

Alle executieve functies maken ook gebruik van het lange termijn geheugen. Dit ontwikkeld zich vrij snel, bij 3-5 jaar scoren kinderen net zo goed op een gezichtsvermogen taak als volwassenen.

• Lange termijn geheugen ontwikkeld niet lineair, kinderen soms beter in memory als kinderen.
• Is ook onbetrouwbaar bij kinderen, ze vullen gaten op met fantasie.
• Hypocampus: betrokken bij leren. Enige deel in de hersenen wat nieuwe cellen blijft vernieuwen.

Declaratief geheugen: het bewuste geheugen

• Semantisch: algemene feiten
• Episodisch: persoonlijke herinneringen

Procedureel geheugen: alle geautomatiseerde dingen, het onbewuste geheugen.

Maar waarom hebben we dan geen herinneringen aan deze tijd?
Tinberg: hypocampus is wel goed genoeg ontwikkeld maar de andere hersengebieden niet.

Ebbinghaus, Spacing effect: als je steeds langere pauzes houdt tussen informatie die je moet leren, dan onthoud je het steeds beter.

The forgetting curve: hoe kan je het beste presteren zonder de dag van te voren te moeten blokken.

Executive Functions – praktijkonderzoek

Aanleiding: Haags Centrum Onderwijsadvies voert collectieve onderzoek uit in aanvulling op de CITO

Doel: verklaringen zoeken voor achterstanden op groeps- en individueel niveau. Door signalering en advies vormgeven aan passend onderwijs.

Verdere uitwerking over dit onderzoek is geen tentamen stof maar puur ten illustratie.  

COLLEGE 3 - Rekenproblemen

College start met een pecha kucha.  Over het college heen zijn er nog twee.

Rekenproblemen 

Er zijn allerlei factoren die van invloed zijn op het leren van het kind.  

• De enge leeromgeving: de specifieke schoolsetting
• De brede schoolomgeving

Specifieke mogelijkheden en beperkingen = eventuele stoornis. Dat zijn problemen in het schoolse leren op een bepaald vlak zonder dat er andere gebieden vertraagd zijn.

Niet specifieke leerproblemen = gevolg van omstandigheden buiten het leren van schoolse vaardigheden.  Zoals probleem in een kind zelf (handicap), omgeving, taalaanbod of kwaliteit onderwijs.

• Executieve functies beïnvloeden vooral de output.
  Problemen ontstaan bij de uitvoering van complexe taken.
• We willen nu dat kinderen steeds meer de switch gaan maken naar de werkelijkheid; toepassing op hoger niveau. En daar zijn de EF-functies voor nodig.
• We zien dat de kinderen die hier problemen mee hebben vaak uitvallen rond groep 5.

Problemen met het automatisch terugvinden van rekenfeiten

Declaratieve kennis: kennis van rekenfeiten

Procedurele kennis: kennis van procedures

Bij ernstige rekenproblemen/stoornis: dyscalculie

• Blijven vaak tellend rekenen (en dat gaat tot 10 wel goed…)
• Zwakke automatisering
• Nieuwe kennis zwakt snel weg
• Eenvoudige bewerkingen blijven veel inspanning vergen

Definitie: dyscalculie is een stoornis die gekenmerkt wordt door hardnekkige problemen met leren en vlog en/of accuraat oproepen en/of toepassen van rekenen/wiskundekennis.
> Missen de kinderen echt de automatisering of mist er een stuk basiskennis?

Mogelijke oorzaken:

• Beperkte capaciteiten van werkgeheugen, waardoor het korter opgeslagen kan worden
• Problemen met ophalen van feiten uit lange termijngeheugen
• Minder gevoel voor getallen/hoeveelheid
• Triple Code model: er zijn drie manieren op een getal te representeren in je hoofd. De combinatie van die drie zou zorgen voor goede rekenvaardigheden.
  
  • Aantal//hoeveelheid, je weet dat 6 kleiner is dan 10, en dat 4 naast 5 ligt bijvoorbeeld
  • Verbaal symbool/telwoord: vier, tafels heb je zo geleerd
  • Visueel symbool/cijfer: 4, het getal symbool zelf.

Tegenspraak van de neuropsychologie: er zijn onderzoeken die dit ondersteunen maar ook tegenspraak, dat er bijvoorbeeld al minder getraind wordt wanneer het rekenen moeilijker gaat.

Bij rekenen is het werkgeheugen heel belangrijk. Vooral de Central Executive. Dit is het uitvoerend orgaan van de drie andere functies van het werkmodel.

Kinderen met rekenproblemen hebben vooral informatie met de visuospatial (ruimtelijk/dynamische informatie). De Phonological loop is vooral bij taalvaardigheid van belang.

Kinderen die moeite hebben met rekenen vallen dus vooral uit op deze twee onderdelen. In deze korte termijn ruimte moet de som vastgehouden worden en tussenstappen onthouden worden.

De hersenstructuren die verantwoordelijk zijn voor de mentale getallenlijn zouden ook verantwoordelijk zijn voor de visuo spatiele informatie.

Het heeft daardoor op twee manieren een nadeel; zowel in de ruimtelijke dimensie van de getallenlijn als doordat het werkgeheugen beperkter is.

Intra Partiële Cortex: heet invloed op de getallenlijn en op het werkgeheugen.

• Directe invloed IPC à de getallenlijn
• Indirecte invloed IPC à invloed op het werkgeheugen en daarmee op het rekenen.

Rekenproblemen 

We zien dat kleine kinderen vaak wel een getallenlijn kunnen opzeggen maar dat ze niet doorhebben of beseffen wat ze nou doen… Hiervoor van belang is het telbegrip:

• Eén-één-relatie: alle voorwerpen mogen maar 1x geteld worden
• Volgorde onbelangrijk: volgorde waarin objecten worden geteld heeft geen invloed op de hoeveelheid
• Stabiele (cijfer)volgorde: elk telgetal heeft een vaste plaats in de getallenrij
• Kardinaliteit: het laatste getal geeft de hoeveelheid aan
• Abstractie principe: voorwerpen die worden opgeteld hoeven niet identiek te zijn

Getalbegrip is een intuïtief gevoel voor het basisrekenen.

• Classificatie: Groeperen van objecten op basis van een bepaalde eigenschap (vorm, grootte, kleur etc.)
• Ordenen
  
  • Topologische ordening: het schikken van items zonder een bepaalde hoeveelheidsrelatie tussen de voorwerpen (rood – geel – groen, rood – geel –groen).
  • Seriëren en ordening: het sorteren van voorwerpen naar het meer of minder aanwezig zijn van een bepaalde eigenschap (bijv. op grootte, groot naar klein)
• Eén-één-correspondentie: begrip dat een object binnen een set hetzelfde aantal is als in een andere set, ongeacht of de eigenschappen hetzelfde zijn begrip één-één-relatie voor nodig
• Conservatie: begrip dat de hoeveelheid van een (aantal) object(en) niet verandert als de ruimtelijke ordening wel verandert. Dus vijf stippen ver uit elkaar is hetzelfde als dichtbij elkaar.

Rekenkundige bewerkingen

Basisfeiten

• Optellen, aftrekken, vermenigvuldigen, delen

Basisregels

• Commutatieve eigenschap (optellen, vermenigvuldigen):
  Ongeacht op welke manier de cijfers worden gecombineerd blijft het antwoord hetzelfde
  • a + b = b + a             a x b = b x a
     
• Associatieve eigenschap (optellen, vermenigvuldigen):
  ongeacht op welke manier de cijfers worden gegroepeerd blijft het antwoord hetzelfde
  • (a + b) + c = a + (b + c)                     (a x b) x c = a x (b x c)
     
• Distributieve eigenschap:
  vermenigvuldigen gaat voor optellen
  • a x (b + c) = (a x b) + (a x c)
     
• Omgekeerde berekeningen:
  sommige bewerkingen hebben een tegengesteld effect
  • a + b = c          a x b = c
  • c – a = b           c / a = b
  • c – b = a           c / b = a

Diagnostiek van rekenproblematiek  

ERWD: Ernstige Reken Wiskunde problemen en Dyscalculie

Protocol voor 4-12-jarigen in BO, SBO, SO met als doelen:

• Passend rekenonderwijs aan alle leerlingen
• Handreikingen voor preventie rekenproblemen
• Handreikingen om problemen vroegtijdig te signaleren en te verhelpen
• Verhogen van begeleiding aan leerlingen met ernstige rekenproblemen en dyscalculie
• Iedere leerling brengen tot een passend, acceptabel niveau van functionele gecijferdheid

Motto: waar mogelijk preventie, waar nodig zorg

Diagnostisch onderwijzen, de leerkracht concentreert zich op het denken en handelen van de leerling en stemt zijn of haar handelen daar zoveel mogelijk op af. Drie pijlers binnen het protocol ERWD:

1. De leerling: fasen van onderwijsbehoeften bij leren rekenen
2. Het onderwijs: een continu proces van observeren, signaleren, analyseren, registreren en interpreteren. Op basis daarvan een afstemming maken.
3. De leerkracht maakt keuzes in grofweg 3 sporen.
   We zien op spoor 2 en 3 dat het nu met passend onderwijs veel vastloopt. Spoor 1 kan iedereen ‘van de PABO’ wel aan, daarin zijn er weinig verschillen. In spoort 2 zijn er meer verschillen maar ook dit is nog overzichtelijk. Bij spoort 3 zijn er subgroepen met daarin individuele (zorg vragende) leerlingen.

Intern diagnostisch onderzoek wanneer:

Diagnostiek

Onderkenning: is er inderdaad sprake van een rekenprobleem?

Drie criteria om echt aan een ‘stoornis’ te voldoen.

• Achterstandscriterium: duidelijke problemen bij het verwerven van rekenvaardigheden vergeleken met leerlingen van hetzelfde niveau. Voor kinderen met een specifieke beperking is het lastiger dit vast te stellen.
• Resistentiecriterium: er is echt een hardnekkigheid voor alles wat al is geboden. De problemen blijven ondanks adequate instructie en oefening in stand.
• Exclusiviteitescriterium: andere oorzaken worden uitgesloten.

Er is dus een rekenstoornis als er een achterstand is, deze hardnekkig is en niet wordt ingehaald en er geen andere verklaring voor is.

COTAN: Commissie Testaangelegenheden Nederland, bevordert de kwaliteit van tests en testgebruik in Nederland.

Voorbeelden:

• Nederlandse Dyscalculie Screener (NDS)
  Gebasseerd op klinische praktijk en deels op een Engelse Screener. COTAN beoordeeld dan betrouwbarheid en citerium
• Zareki-R-NL
  Screent voor dyscalculie en geeft handvatten voor diagnostisch onderzoek en aanpak rekenproblemen. COTAN beoordeeld betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit als onvoldoende.
• 3DM Dyscalculie
  Mag alleen door psycholoog of orthopedagoog gebruikt worden, is tevens erg duur. Meet cognitieve vaardigheden die noodzakelijk zijn voor het kunnen rekenen. COTAN-beoordeling: criteriumvaliditeit.

Test vullen elkaar aan, NDS kan bijvoorbeeld klassikaal afgenomen worden, Zareki geeft meer kwalitatieve informatie. Kinderen met problemen in de EF-functies zullen op deze tests niet snel uitvallen, want op de losse taken zullen ze waarschijnlijk wel goed scoren.

Utrechtse Getalbegrip Toets: een taakgerichte toets die het niveau van beheersing van getalbegrip beoogt te meten. COTAN: normen en criteriumvaliditeit onvoldoende.

Voor het tentamen: je bent hier in de diagnostiek; welke van de taken kan je nu het best uitvoeren? Niet alle subdoelen leren en kennen.
De verschillen tussen de instrumenten kennen en wanneer je dit gebruikt in het diagnostisch proces.

Verklarende diagnostiek

Door middel van een gesprek, observeren, vragen stellen, hulp bieden.
Strategieën bekijken, deze zijn observeerbaar

• Telstrategie
  Drie vingers opsteken, vijf vingers opsteken, alle vingers tellen door te zeggen 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
   
• Verkorte telstrategie
  Tellen tot 8, soms telkens 1 vinger opsteken
   
• Minstrategie
  5,6,7,8 of 6,7, 8, soms bij elk getal een vinger opstekend
   
• Maxstrategie
  3 4 5 6 7 8 of 4 5 6 7 8, soms bij elk getal een vinger opstekend
   
• Rekenfeiten
  Een antwoord zeggen en het uitleggen door te zeggen: dat weet ik gewoon.

Foutpatronen bekijken, deze zijn observeerbaar

• Random fout
  Fout zonder herkenbaar patroon
   
• Basisfeit fout
  Juiste basisvaardigheid toegepast, maar een fout gemaakt in optellen, aftrekken, vermenigvuldigen of delen
   
• Verkeerde handeling
  Verkeerde basisvaardigheid toegepast; optellen ipv vermenigvuldigen
   
• Defect Algorithm
  Stappen om een som uit te voeren zijn verkeerd
   
• Probleem met waarde van getallen
  Fout reflecteert een onbegrip in de waarde van getallen (bv geen begrip van de waarde van eenheden tov tientallen: een“2” heeft een andere waarde als 23 tov 32)

Begeleidingsgerichte diagnostiek - sticoredi 

Stimuleren: met positieve feedback een leerling ondersteunen en motiveren

Compenseren: extra tijd bij toetsen, rekenmachine gebruiken, gebruik van stappenplan, visuele ondersteuning

Remediëren, isoleren, integreren en genralliseren. Niet elke keer zelfde methode
Dispenseren dia 53

Wat kunnen we doen bij zwakke EF’s?

Omgeving aanpassen door structuur te bieden, modeling en scaffolding bieden en motivatie is heel erg belangrijk. Vraag aan de leerling: wat kunnen we samen aanpakken?

Explicite systematische instructie: zelf checklists laten maken, motivatie is belangrijk, verder ook geordend zijn en raken.

Rekencasus bespreken

Consutatieve leerlingbegeleiding

• Probleem indentificatie
• Probleemanalyse
• Indicatie
• Evaluatie

Probleem identificatie: Meisje S., groep 7, problemen met cijferend rekenen (optellen, aftrekken en vermenigvuldigen, onvoldoende op elke toets)

Probleemanalyse: kijken naar de leerlijn, diagnostisch gesprek om te kijken waar ze zit. Toetscores anders dan het normale werk? Welke stappen haalt ze precies door elkaar? Scores van andere vakken? Is er al begeleiding gegeven.

• Directe factor: vraagt zelden hulp à is moeilijk om vroeg bij te springen.
• Indirecte factor: onzeker.

<

p>Feiten: 1.5 jaar achter met rekenen, <80% goed op toetsen = onvoldoende, procedures niet goed toegepast.

Interventie/aanpak:

Doel: toetsen >80% (=voldoende) en cijferend leren rekenen.

Hoe ga je op zoek naar een evidence-based aanpak?

Bijvoorbeeld: Cover Copy Compare

• EBI
• WWC What works clearinghoude
• Promosingspractices.net
• Besteveidence.org.uk
• Interventioncentral.org