Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

THEMA II: Beroepsuitoefening

Gezondheidsrecht, hoofdstuk 1

Gezondheidszorg en recht

Het juridische domein is verweven in de medische beroepsuitoefening en heeft invloed op de structuur van de gezondheidszorg, het medisch handelen, en de grenzen waar een arts zich aan dient te houden. De grenzen hebben betrekking tot respect voor autonomie en maken het niet behandelen van ziekte geoorloofd. Wanneer de patiënt niet in staat is zijn wens kenbaar te maken, gebeurt dit via een vertegenwoordiger. Tevens zijn bevoegdheden afgebakend waarbij naast de formele afbakeningen ook geldt dat onbekwaam onbevoegd maakt. De structuur van de gezondheidszorg is een enorm complex netwerk van regels m.b.t. financiering, marktwerking, kwaliteitsbeleid, bouw van voorzieningen, fusies etc. Het nadeel van de juridische invloed uit zich onvermijdelijk in defensieve geneeskunde waarbij niet geïndiceerde geneeskunde plaats vindt om nalatigheid te voorkomen.

De regelgeving neemt steeds meer toe en terwijl de oude wetten vaak geïnactiveerd worden, leidt het toch tot een doolhof aan regels, doordat de nieuwe regelgeving vaak gecompliceerd is en een groter gebied betreft dan de oude regels.

Naast wettelijke regelgeving bestaan ook vele richtlijnen, protocollen, standaarden etc. gemaakt door de beroepsgroep zelf. Deze zijn onmisbaar voor het medisch handelen maar vaak niet gericht op vernieuwing of ordening.

De Wet BPOZ (bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) onderscheidt de externe rechtspositie waarbij onvrijwillige opname geoorloofd is bij sprake van gevaar voor de patiënt zelf of samenleving en waarbij in mindere mate wordt gekeken naar het belang van de patiënt. Ook is er de interne rechtspositie, welke de rechten en plichten van de patiënt na opname omvat.

De Wet BIG (beroepen in de individuele gezondheidszorg) regelt de wettelijke uitoefening van de geneeskunst.

Typen van recht

De onderverdeling van het recht in de drie klassieke deelgebieden, privaat- of burgerlijk recht, publiekrecht en strafrecht, is niet van toepassing in de gezondheidszorg.

Het privaatrecht regelt de rechtsverhouding tussen burgers onderling, organisaties of de overheid. Het burgerlijk wetboek (BW) beschrijft het privaatrechtelijke systeem. Afwijken van de regelgeving is relatief makkelijk, bij goedkeuring door beide partijen, aangezien er sprake is van veel aanvullend of regelend recht. Om personen in zwakke posities te beschermen zijn er ook regelingen met dwingend recht waarvan niet afgeweken kan worden. Privaatrecht kenmerkt zich doordat de benadeelde partij zelf actie moet ondernemen om het recht te verkrijgen.

Het publiekrecht bestaat o.a. uit staats- en bestuursrecht. Het staatsrecht beschrijft de inrichting van Nederland en regelt de staatsinstellingen en overheidstaken zoals wetgeving, bestuur en rechtspraak. Voor de gezondheidszorg is vooral de grondwet art. 1 (recht op gelijke behandeling), art. 10 (recht op bescherming persoonlijke levenssfeer), art. 11 (recht op bescherming integriteit lichaam) en art. 22 (plicht van de overheid om volksgezondheid te bevorderen) belangrijk. Het bestuursrecht beschrijft de verhouding tussen overheid en burger, waaronder ook de gezondheidszorg valt. Ten opzichte van het staatsrecht werkt het bestuursrecht meer verbiedend waarbij vaak vergunningen (met bijhorende voorwaarden) nodig zijn. Er wordt dus actief toegezien op naleving van de normen, in de gezondheidszorg o.a. door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Wet BOPZ en Wet BIG worden gerekend tot het bestuursrecht.

Het strafrecht is een sanctierecht dat bestaat uit dwangmiddelen en straffen en is daardoor ook een uitzonderingsrecht waarbij niets strafbaar is tenzij het tegendeel bepaald wordt. Het strafrecht heeft als functie de bestuursrechtelijke regelingen te handhaven en heeft toepassingen in de gezondheidszorg bij overtreden van bijvoorbeeld de Wet BIG of Wet BPOZ.

Het tuchtrecht heeft een privaatrechtelijk en publiekrechtelijke vorm en is altijd een sanctierecht waar de betrokkenen zelf actief op moet toezien. Het doel van het tuchtrecht is het sanctioneren van normoverschrijdingen door beroepsbeoefenaren. Het privaatrechtelijke deel is alleen van toepassing op organisaties waarbij enkel de leden zich aan bepaalde normen moeten houden en zich hier dus aan kunnen onttrekken door opzegging van lidmaatschap. Het publiekrechtelijke tuchtrecht is niet op vrijwillige basis en van toepassing op alle personen in de betreffende groepering. De Wet BIG verbindt vier beroepsgroepen aan het tuchtrecht, de gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. De tuchtrecht beoordeeld het handelen van de beroepsbeoefenaar d.m.v. professionele normen, juridische normen en morele normen.

De wetgeving in de gezondheidszorg kan dus allerlei verschijningsvormen hebben waarbij er hier drie wettelijke regelingen worden toegelicht.

De kwaliteitswet zorginstellingen (KZI) legt plichten op aan de zorgaanbieder op een beknopte toegankelijke manier met ruimte voor eigen beleid en creativiteit.

De Wet BIG daarentegen is erg gecompliceerd. Sinds de 19e eeuw is de uitoefening van geneeskunst beperkt tot artsen en verpleegkundigen gecompleteerd met een bepaling in het Wetboek van Strafrecht (art. 436). Deze wetgeving leverde vele problemen aangezien beoefenaren van alternatieve geneeswijzen veelal zeer gewaardeerd werk verrichten.
Daarbij konden verpleegkundige hun werk wettelijk niet meer uitoefenen aangezien vele handelingen gekwalificeerd zijn als medische handelingen. Tegenwoordig is er spraken van duidelijke afbakening van het deskundigheidsgebied van de verschillende beroepsgroepen. De acht beroepsgroepen die aan het publiekrechtelijke tuchtrecht zijn onderworpen hebben een register waardoor de beroepstitel beschermd is. Een minder zware variant zonder inschrijving in registers geldt voor de opleidingstitelbescherming van paramedische beroepen.
Tevens is in art. 36 een dertiental handelingen beschreven, de voorbehouden handelingen, die nog steeds alleen uitgevoerd mogen worden door artsen. In de praktijk mogen verpleegkundigen deze handelingen wel in opdracht uitvoeren onder strikte eisen.
Tot slot stelt de Wet BIG in art. 96 personen strafbaar die schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt hebben, bij beoefening buiten het deskundigheidsgebied of terwijl er geen sprake is van inschrijving in een register. Met uitzonderingen bij handelen in noodsituaties en strafverzwaring bij bewust handelen.

De Wet WGBO betreft de rechten van patiënten vermeld als plichten van de hulpverlener. De hoofdlijn is goed hulpverlenerschap waarbij geen verrichtingen mogen worden uitgevoerd zonder toestemming van de patiënt. Dit betekend dat ook al is er een uitgesproken wens van de patiënt er geen handeling mag plaats vinden die in tegenstrijd is met goed hulpverlenerschap. Lastig is, in geval van wilsonbekwame patiënten, wie de vertegenwoordiger is, maar vooral wat de vertegenwoordiger mag inbrengen.
Ook lastig is de groep minderjarigen van 12 jaar en ouder, aangezien deze groep in staat is tot een redelijke waardering van hun belangen. Deze zaken worden beschreven in de WGBO evenals informed consent, inzagerecht, verbindendheid van schriftelijke wilsverklaringen en bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Ook belangrijke onderdelen zijn wetenschappelijk onderzoek met patiënt gegevens of materiaal en de privaatrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis.

Gezondheidsrecht, hoofdstuk 2

Inleiding

De professionele verplichting van de arts werd al in 400 voor Christus beschreven in de Eed van Hippocrates, maar pas vanaf de jaren zeventig kwamen ook de patiëntenrechten en arts-patiënt relatie aan bod (vooral door niet-medici). De oorzaak hiervan lag in het proces van ontvoogding en emancipatie in de jaren zestig. Na de Tweede Wereldoorlog vond een drastische verandering van geneeskunde plaats door beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen, nieuwe behandelingen en nieuwe chirurgische mogelijkheden. Dit leidde weliswaar tot betere behandelingen maar ook tot meer gevallen van uitzichtloos lijden. Hierdoor werden artsen maar vooral ook patiënten gedwongen om op basis van de toereikende informatie keuzes te maken m.b.t. het behandelplan.

De eerste wettelijke regeling voor de rechten van de patiënt was de WGBO (1995). De aard van deze wet is een privaatrechtelijke regeling i.p.v. een publiekrechtelijke regeling zodat de nadruk ligt op de keuzevrijheid van het individu. Echter wordt hiernaast ook getracht de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar hoog te houden aangeduid als goed hulpverlenerschap.

De WBGO heeft drie opmerkelijke punten.
Het maakt ten eerste deel uit van het BW en valt onder het vermogensrecht. Dit terwijl het financiële deel van de behandelingsovereenkomst overeenkomst via de zorgverzekeraar loopt, welke niet onder de werking van de WGBO valt.
Tevens is de WGBO van toepassing op gevallen waarin van een overeenkomst geen sprake is zoals bij verkeersslachtoffers, verplichte medische keuring, dwangverpleging in tbs-kliniek etc.
Tot slot is de verhouding van de twee beginselen van de WGBO opmerkelijk, de professionele standaard van de hulpverleners (art. 453) en het respect voor eigen, welbewuste keuze van de patiënt (art. 448, 450, 456). Wordt de nadruk gelegd op het eerste beginsel dan wordt gesproken van codificatie van bestaand recht terwijl wanneer het tweede beginsel centraal staat, dan zal de WGBO worden aangemerkt als modificatie van de bestaande verhoudingen.

Het slotartikel van de WGBO (art. 468) bevat bepalingen van dwingend recht. Hiervan mag niet worden afgeweken ten nadele van de patiënt. Deze bepalingen beogen de zwakkere partij, de patiënt te beschermen. Maar er mag dus wel vanaf worden geweken wanneer de afspraak in het voordeel van de patiënt is.

Behandelingsovereenkomst

De behandelingsovereenkomst vind plaats tussen twee partijen, meestal de hulpverlener en de patiënt of vertegenwoordiger. De eerste partij kan naast de hulpverlener ook de instelling zijn, dit is het geval wanneer de hulpverlener in loondienst is. De WGBO is ook van toepassing op situaties waar wel medische hulp is verleend maar geen overeenkomst heeft plaats gevonden (keuring, voorlichting, raadgeving, diagnostiek, behandeling etc.), evenals alle overige handelingen m.b.t. de patiëntenzorg zoals de verpleging of de werkzaamheden van apothekers.

De hulpverlener (huisarts/ziekenhuis) mag patiënten weigeren op basis van objectieve toetsbare criteria. Wanneer de hulpverlener niet capabel is de patiënt te behandelen dan staat deze in zijn recht en is de zorgverzekeraar verantwoordelijk de nodige zorg te verschaffen. De arts of spoedeisende-hulpafdeling is verplicht patiënten te beoordelen die zich op de SEH presenteren. Dit onderzoek dient door de arts zelf (en niet de verpleegkundige) te worden uitgevoerd. Huisartsen zijn niet verplicht patiënten te zien of een huisbezoek af te leggen wanneer dit niet conform de professionele standaard is.

Recht op informatie

Wanneer een behandelingsovereenkomst tot stand gekomen is heeft de patiënt recht op informatie (art. 448 WGBO). De inhoud van de informatie dient het volgende te bevatten; het doel van de behandeling, de mogelijke gevolgen en risico’s, andere mogelijkheden en de gezondheidstoestand en vooruitzichten van de patiënt. Wanneer er sprake is van een vertegenwoordiger wordt de informatie aan deze verschaft mits dit niet de hulpverleningsrelatie schaad (art. 465 WGBO). Dit artikel vermeld ook de plicht van de vertegenwoordiger om de patiënt zoveel mogelijk te betrekking bij de besluitvorming. Therapeutische exceptie is de mogelijkheid van hulpverleners vermoedelijk schadelijke of belastende informatie te verzwijgen. Tegenwoordig is de regel dat hier alleen beroep op gedaan kan worden wanneer er sprake is van ernstig nadeel. Het moet zeer duidelijk en voor de hand liggend zijn dat de schade die de informatie aanricht een reële dreiging is voor de patiënt. Gevoelens spelen hierbij geen rol. Daarbij moet de hulpverlener de situatie hebben overlegd met een collega. Het is mogelijk dat wel de familie/vertegenwoordiger wordt ingelicht. Mocht er in de loop van de tijd geen sprake meer zijn van het ernstige nadeel, dan moet de patiënt alsnog worden ingelicht. Deze regelgeving maakt duidelijk dat er vrijwel geen gebruik meer wordt gemaakt van therapeutische exceptie.

Bij het inlichten van een patiënt vooraf aan een behandeling dienen regelmatig voorkomende complicaties, bijwerkingen en mogelijk negatieve uitkomsten besproken te worden. Zelden voorkomende gevolgen hoeven niet besproken te worden tenzij het ernstige gevolgen betreft of wanneer de behandeling niet dringend/noodzakelijk is. De informatie moet op duidelijke wijze en kan mondeling gegeven worden mits de patiënt niet om schriftelijke informatie vraagt (art. 448 WGBO). Is dit wel het geval dan mogen standaard folders gebruikt worden of kan de hulpverlener een beknopte samenvatting op papier meegeven. De hulpverlener is niet verplicht informatie in iedere taal over te brengen, wanneer een patiënt geen Nederlands spreekt. Wel wordt enige inspanning verwacht om de informatie over te brengen via een andere taal of via een tolkencentrum. Een familielid is geen gewenste tolk aangezien het mogelijk het beroepsgeheim schaad en de informatie vaak niet ongekleurd overkomt.

Patiënten hebben het recht geen informatie te ontvangen tenzij het belang dat de patiënt heeft bij het niet weten niet opweegt tegen het voortvloeiende nadeel voor de patiënt of anderen (art. 449 WGBO). Lastig is het geval wanneer familieleden erfelijke testen ondergaan die invloed hebben op het vooruitzicht van andere leden terwijl deze de informatie niet willen ontvangen. Wiens belang zwaarder weegt is niet duidelijk, mocht de reden van de informatiezoekende partij het behoeden van nakomelingen bevatten, zouden de rechten van deze personen ook mee kunnen wegen.

Toestemmingsvereiste

Art. 450 van de WGBO stelt dat er voor verrichtingen na een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger nodig is. Samen met de hiervoor genoemde informatie plicht wordt vaak gebruik gemaakt van de term informed consent. Dit artikel heeft een relatie met art. 11 van de grondwet, maar wanneer in de gezondheidszorg autonomie ter sprake komt wordt vaak verwezen naar de WGBO. Toestemming wordt niet genoteerd in het dossier d.m.v. een handtekening maar kan afgeleid worden uit het gedrag van de patiënt. Hoe ingrijpender de verrichting hoe meer notatie van toestemming en informatie verstrekking gewenst is (art. 466 WGBO). Wanneer de patiënt vastlegging verzoekt, bepaalt art. 451 WGBO dat de hulpverlener dit dan wel verplicht is. Vaak geschiedt dit om aan te tonen dat er geen toestemming is voor andere verrichtingen. Op deze wet is later een bepaling toegevoegd waarin staat dat een schriftelijke verklaring met weigering van een bepaalde behandeling gerespecteerd moet worden wanneer de persoon nadien niet meer wilsbekwaam is. Een ‘niet reanimeren’ penning met persoonsgegevens kan als een schriftelijke verklaring worden beschouwd. De wet laat ruimte open voor de hulpverlener om de verklaring buiten wegen te laten wanneer er gegronde redenen voor zijn. Zoals het niet tijdig kunnen identificeren van de persoon. Na suïcidepoging wordt vaak aangenomen dat wanneer sprake is van dergelijke verklaring dit uiting is van de onderliggende psychiatrische stoornis. Zo is het bij ambulance personeel ook niet de gewoonte om conform deze verklaringen te handelen.

Dossierplicht en recht op inzage

De hulpverlener is verplicht een dossier bij te houden waarin hij de anamnese, lichamelijk onderzoek, resultaten (ook beeldmateriaal), beloop van ziekte en behandeling, beslismomenten en gedachtewisselingen met de patiënt noteert, alsmede de correspondentie met collega’s of adviezen en bevindingen van geconsulteerde specialisten. Het landelijke EPD (elektronische patiënten dossier) heeft als doelstelling de medische fouten terug te dringen en het verbeteren van de gegevensuitwisseling tussen hulpverleners. Het is nog onduidelijk welke plek het beroepsgeheim hierin heeft. Zorgvuldige statusvoering is van belang voor de kwaliteit van de behandeling en ook eventueel voor bewijsrechtelijke zaken. De patiënt zelf kan ook stukken toevoegen aan het dossier zoals toestemmings- of wilsverklaringen. Persoonlijke werkaantekeningen van de hulpverlener of correspondentie omtrent gerechtelijke procedures behoren niet tot de status.

De patiënt heeft te allen tijde recht op inzage van het dossier en alle stukken die daarbij horen. De hulpverlener mag geen selectie maken van het aan de patiënt te tonen deel (art 456 WGBO), zelfs niet wanneer het therapeutische exceptie betreft. Mochten er onjuistheden van derden vermeld worden dan dienen deze stukken niet ingevoerd te worden. Uitzondering geldt wanneer er stukken bijgevoegd zijn die ook betrekking hebben op een ander dan de patiënt. Vertegenwoordigers zullen niet altijd zonder meer de status mogen inzien, bijvoorbeeld niet wanneer de problematiek samenhangt met de gezinssituatie en de vertegenwoordiger een gezinslid is.

Geheimhouding

Het is duidelijk dat de relatie tussen arts en patiënt in het teken van vertrouwen staat. De plicht tot geheimhouding t.o.v. iedereen behalve de patiënt zelf, is een plicht van de hulpverlener, de arts. De geheimhouding geldt echter niet voor de vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt.

Via artikel 459 WGBO is er sprake van de plicht tot het bieden van ruimtelijke privacy. Verrichtingen mogen niet worden uitgevoerd zonder toestemming van de patiënt, in het bijzijn van derden (mits deze derden niet noodzakelijk zijn voor de verrichting), vertegenwoordigers uitgezonderd. Een uitzondering is ook gemaakt voor de werkzaamheden van apothekers.

Het beroepsgeheim brengt de zwijgplicht met zich mee. Dit valt naast art. 457 WGBO, art. 88 Wet Big, art. 9, 12, 16, 21 WBP ook onder art. 272 van het Strafrecht. Hiernaast bestaat ook het verschoningsrecht, dit houdt in dat bijv. een arts zich in de rechtbank kan verschonen (afzien) van het afleggen van een getuigenverklaring. De arts bepaald logischerwijs zelf wanneer zijn beroepsgeheim en zwijgplicht in het geding zijn en dient dit persoonlijk aan de rechter te melden. Het verschoningsrecht heft dus niet de plicht op om als getuige te verschijnen. Tevens is het verschoningsrecht een professionele verplichting, en niet zoals de naam wellicht suggereert een vrije keuze van de arts. De betekenis van afgeleid verschoningsrecht is dat elke persoon die de arts in zijn taken ondersteunt zich ook moet wenden tot het verschonen van getuigen.

Wanneer een arts buiten werktijden een patiënt een misdaad ziet plegen is hij niet verplicht aangifte te doen maar zal hij dit wel mogen. Wanneer hij als getuige opgeroepen wordt kan hij zich niet beroepen op het verschoningsrecht. Opmerkingen die de arts maakt tijdens huisbezoek vallen wel onder het beroepsgeheim maar alles wat hij ziet als automobilist onderweg naar de patiënt niet.

Het beroepsgeheim mag in drie gevallen doorbroken worden; wanneer een wettelijke regel anders bepaald, bij toestemming van de patiënt, en wanneer de arts in een conflict van plichten verkeerd.
Een voorbeeld van het eerste geval, welke bij twijfel bepaald wordt door de wetgever, is de Wet op publiekelijke gezondheid. Deze wet bepaald dat een persoon met een geconstateerde infectieziekte aangemeld dient te worden bij de GGD.
In het tweede geval bepaald de patiënt maar ook bij toestemming dient de arts voorzichtig te zijn aangezien de beroepsgeheimhouding als doel heeft de medische hulpverlening toegankelijk te houden voor iedereen. Kiest hij ervoor alsnog te zwijgen uit angst voor schade aan het groter belang dan kan de patiënt op eigen beweging zijn dossier opvragen en spreken.
Het laatste geval is het lastigst, een voorbeeld is wanneer de arts weet heeft van een SOA en de patiënt na herhaaldelijk aandringen zijn of haar partner niet op de hoogte wilt stellen, of wanneer een patiënt plannen heeft die andere kunnen schaden. In het geval van kindermishandeling is er een aparte wet (art. 53 Wet op jeugdzorg) die duidelijk maakt dat wanneer er mogelijk sprake is van kindermishandeling de arts een meldrecht heeft maar geen meldplicht. In dit laatste geval bepaald dus de hulpverlener welke plicht belangrijker is, wel is hierbij zorgvuldigheid absolute noodzaak.

Burgers hebben een wettelijke aangifteplicht (art. 160 Sv) maar deze geldt alleen voor ernstige misdrijven zoals mensenroof, verkrachting of vermoording. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat deze plicht niet geldt voor personen die zich kunnen beroepen op het verschoningsrecht. Het in beslag nemen van (delen van) patiëntendossiers is ook niet mogelijk (art. 98 SV). In zeer uitzonderlijke gevallen, wanneer andere belangen zo zwaarwegend zijn, kan dit doorbroken worden.

Na overlijden van een patiënt blijven het beroepsgeheim, het verschoningsrecht en de overige wettelijke bepalingen van kracht. Het inzagerecht van de patiënt wordt niet overgedragen aan de erfgenamen, deze kunnen dus niet het dossier opvragen. Wel wordt er gebruik gemaakt van veronderstelde toestemming. Personen waarvan verwacht wordt dat de overledene geen bezwaar heeft tegen inzage kunnen, bij duidelijke motivatie, de gegevens inzien. Dit kunnen nabestaande zijn die specifiek zijn gemachtigd of die een duidelijke verantwoordelijkheid hadden voor de patiënt tijdens het leven, zoals ouders, een mentor of (gemachtigde) vertegenwoordiger. Wanneer overige nabestaande zoals familie en naasten betrokken zijn geweest tijdens het overlijdingsproces mag toestemming worden verondersteld en zal de doodsoorzaak en dergelijke besproken kunnen worden. De keuze omtrent deze zaken ligt bij de arts. Tevens mag medische informatie gegeven worden wanneer er mogelijk sprake is van een erfelijke aandoening en de patiënt zijn familieleden hierna vragen. Wanneer de motivatie van nabestaande is om de laatste testamentaire beschikking ongedaan te maken wordt geen toestemming gegeven. De notaris is verantwoordelijk voor het beoordelen van het begrip ten tijden van de aanvraag.

Minderjarige patiënt

De groep minderjarige patiënten wordt onderverdeeld in drie categorieën; kinderen onder de 12 jaar, kinderen van 12 tot 16 en kinderen van 16 of 17 jaar oud.

Voor de eerste groep geldt dat beide ouders, in het geval van gezamenlijk gezag, of de voogd toestemming moet geven voor een verrichting (art. 465 WGBO). In de praktijk zal dit met name voor kleine verrichtingen niet heel nauw genomen worden. Wanneer een van de ouders geen gezag heeft, heeft deze wel het recht op informatie. Net zoals het kind, naar het bevattingsvermogen gerelateerd, recht heeft op informatie (art.448 WGBO).

De tweede groep is lastiger. Wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht geldt voor hen hetzelfde als voor de eerste groep (art. 465 WGBO). Wanneer de patiënt wel wilsbekwaam wordt geacht, is naast de toestemming van de ouders ook toestemming van de patiënt zelf nodig (art. 450 WGBO). In dit geval is het mogelijk dat maar een van beide toestemming geeft en wanneer de jongere weigert zal de verrichting niet worden uitgevoerd. Wanneer de ouders weigeren zal de verrichting wel worden uitgevoerd indien deze nodig is om ernstig nadeel te voorkomen of wanneer de patiënt weloverwogen de wens op behandeling blijft houden. In deze groep wordt in art. 465 WGBO nog eens extra beschreven dat goed hulpverlenerschap het zwaarst telt. Ook het inzicht of de patiënt wilsbekwaam is ligt bij de hulpverlener, wettelijk heeft deze in geval van conflict de mogelijkheid zich dominant op te stellen.

De laatste groep heeft dezelfde rechten en plichten als volwassenen mits deze wilsbekwaam worden geacht (art. 447 en 465 WGBO). Verschillend is dat zij niet zelf d.m.v. schriftelijke machtiging een vertegenwoordiger kunnen aanwijzen.

Meerderjarige wilsonbekwame patiënt

Potentiële vertegenwoordigers van wilsonbekwame patiënten hebben een wettelijke rangorde; curator/mentor, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot/geregistreerde partner/levensgezel en tot slot ouder/kind/broer/zus.

Curatele is geregeld in art. 378-391 BW. Wanneer een persoon als gevolg van een geestelijke stoornis of verkwisting door de rechter handelingsonbekwaam wordt verklaard, wordt deze tevens onder curatele gesteld. Dat wil zeggen dat een curator al zijn rechtshandelingen overneemt en dus ook de rechten beschreven in de WGBO.
Een mentor wordt ook door de rechter aangesteld (art. 450-462 BW) maar is niet bevoegd om financiële aangelegenheden te regelen. Een bewindvoerder daarentegen kan enkel de financiële zaken regelen en zal dus nooit medisch vertegenwoordiger zijn (art. 431-449 BW). Wanneer bijvoorbeeld een verstandelijk gehandicapt kind meerderjarig wordt en een curator krijgt kan niet ook een mentor aangesteld worden. Willen beide ouders toch gezag behouden dan kan gekozen worden voor een mentor (ouder 1) en een bewindvoerder (ouder 2).

Iedereen die wilsbekwaam is kan iemand anders schriftelijk machtigen om de rechten volgens de WGBO namens hem te vertegenwoordigen. De machtiging moet schriftelijk zijn, gedateerd en ondertekend. Tevens moet duidelijk vermeld zijn wie de vertegenwoordiger is.

Als derde in deze ranglijst volgens de WGBO staat de echtgenoot of geregistreerde partner. De term levensgezel is minder formeel en duidelijk maar geeft aan dat ook al bestaat er een formele partner, deze gepasseerd kan worden wanneer de patiënt zijn leven daadwerkelijk met iemand anders deelde.

Wanneer er geen sprake is van een vertegenwoordiger in één van de eerste drie categorieën dan zal een ouder, kind, broer of zus de patiënt kunnen vertegenwoordigen. De keuze wie dit zal zijn is aan de familie zelf, de arts is niet verplicht maar wel geacht deze keuze te respecteren. Gezamenlijke vertegenwoordiging is niet mogelijk. Met uitzondering van de curator en mentor zijn de vertegenwoordigers niet verplicht zich tot de belangen van de patiënt te wenden. Wanneer er geen vertegenwoordiger is zal de hulpverlener zelf of eventueel een andere betrokken derde moeten optreden als zaakwaarnemer. Deze hebben echter niet de rechten volgens de WGBO namens de patiënt.

Een vertegenwoordiger hanteert in eerste instantie de (verwachte) wensen van de patiënt, wanneer deze niet bekend zijn zal de vertegenwoordiger handelen op basis van zijn eigen waarden in combinatie met waarden vanuit de samenleving. Wanneer een patiënt een schriftelijke weigering heeft opgesteld (art. 450 WGBO) dan is de vertegenwoordiger hieraan gebonden. Daarbij is het ook zaak dat de vertegenwoordiger de patiënt betrekt in de besluitvoering voor zover dat mogelijk is (art. 465 WGBO). Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen de behandeling is dwang gerechtvaardigd wanneer de behandeling ‘kennelijk nodig’ is, de noodzaak dient zonder twijfel te zijn. Bovendien moet het niet behandelen duidelijk leiden tot ‘ernstig nadeel’. Het gebruik van dwang in de psychiatrie wordt in de Wet BPOZ besproken. Deze heeft in plaats van ‘ernstig nadeel’ het gevaarscriterium; daarbij is er geen sprake van wilsonbekwame patiënten maar patiënten met een stoornis van de geestvermogens. Binnen de kaders van het WGBO is geen extra documentatie nodig bij gebruik van dwang. Dit komt omdat de WGBO als privaatrecht werkt en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hierin geen taak heeft.

Plichten van de patiënt

In de WGBO wordt weinig aandacht geschonken aan de plichten van de patiënt. In art. 461 WGBO wordt de plicht tot betaling genoemd maar dit is vaak niet het geval in ons zorgstelsel waarin ook bijvoorbeeld de bedrijfsarts bezocht wordt. De patiënt is wel verplicht zijn medewerking en de benodigde informatie te geven (art. 452 WGBO). Deze wetten hebben als functie de aansprakelijkheid van de hulpverlener te beperken. Zodanig kan ook een gegronde reden ontstaan tot het eenzijdig verbreken van de behandelingsovereenkomst.

Patiëntrechten in overige wetgeving

In overige wetgeving zijn ook algemene regels te vinden die betrekking hebben op patiënten. Wanneer in een situatie meerdere wetten van toepassing zijn, geldt altijd de meest specifieke wet. Enkele wetten waarin patiëntenrechten worden vermeldt zijn de Wet op medische keuringen (WMK), de Wet op de orgaandonatie (WOD), en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Deze laatste wet kent zwaardere eisen dan de WGBO en beperkt de mogelijkheden om wilsonbekwame personen als vrijwilliger te laten deelnemen. Tevens zijn door deze wetgeving een netwerk aan commissies ontstaan, zoals de medisch-ethische commissie. Deze commissie moet toestemming geven voordat de meeste wetenschappelijk onderzoeken met mensen mogen plaats vinden.

Toekomstperspectief

In mei 2008 is er een voorstel ingediend waarin sprake is van een compleet nieuw systeem. Het privaatrechtelijke WGBO zal vervangen worden door een publiekrechtelijk systeem van zeven cliëntenrechten waarop de IGZ zal moeten toezien en waarop de cliënt de zorgaanbieder zal kunnen aanspreken. Er zullen tweezijdige algemenen voorwaarden komen van zowel de cliënt als de zorgaanbieder. De patiëntenrechten zullen worden vervangen door cliëntenrechten die ook van toepassing zijn op de periode na de behandeling zoals de verpleging en de begeleiding. Dit maakt een eind aan de noodzaak tot een behandelingsovereenkomst. Daarbij zal de verplichting van zorginstellingen om over een klachtencommissie te beschikken, vervallen en de mogelijkheid gecreëerd worden voor cliënten om bij een extern bedrijf, laagdrempelig hun klacht te melden. Dit bedrijf zal dan de klacht beoordelen en schadevergoedingen tot €25.000 kunnen eisen. Of deze veranderingen doorgevoerd zullen worden is nog onduidelijk.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 8 (wordt nog aangevuld)

Thema III

Psychology of Medicine: Hoofdstuk 6 Chronische ziekte, dood en dood gaan

6.1

Doordat we steeds beter in staat zijn ziektes te behandelen, wordt de dood steeds vaker en langer uitgesteld en neemt het aantal mensen dat met een chronische ziekte leeft, toe.

Hierdoor ligt de nadruk van de zorg lang niet alleen maar op het genezen van mensen, maar ook op het leren aan mensen hoe te leven met hun symptomen/ziekte. De focus ligt niet op genezing maar op het behouden/vergroten van de kwaliteit van leven.

In de Westerse wereld wordt 33 procent van de mensen ergens in hun leven getroffen door een chronische ziekte. Chronische ziekte neemt 80 procent van de overledenen voor haar rekening.

Wanneer de diagnose ‘chronische ziekte’ wordt gesteld, ontstaan er uitdagingen voor de patiënt:

• Aanpassing aan de symptomen en aan de disabiliteit die de ziekte met zich meebrengt.

• Het behouden van een enigszins normale emotionele balans.

• Het behouden van een bevredigend zelfbeeld en een gevoel van competentie.

• Leren over de symptomen, behandelingprocedures en zelfmanagement.

• Het onderhouden van relaties met familie en vrienden.

• Het vormen en onderhouden van relaties met gezondheidszorgmedewerkers.

• Voorbereiding op een onzekere toekomst.

Door al deze factoren heeft een patiënt met een net gediagnosticeerde chronische ziekte een grotere kans op depressiviteit.

Bij patiënten met een chronische ziekte kan hun emotionele en lichamelijke evenwicht (voor zover aanwezig) zeer makkelijker verstoord worden door een kleine gebeurtenis of stressvolle gebeurtenis. Hierdoor lijkt het alsof patiënten met een chronische ziekte zeer of veel te heftig reageren op een kleine tegenslag. Deze stelling is gebaseerd op de crisistheorie die beweert dat de mens normaliter in een staat van perfect evenwicht verkeert en dat dit evenwicht er niet meer is (disbalans) bij chronische ziekte.

Patiënten reageren op verschillende manieren op ziekte:

• Ontkenning (als defensmechanisme)

• Angst (als reactie op een bedreiging)

• Depressie (als reactie op verlies, falen en hulpeloosheid)

• Aangeleerde hulpeloosheid -> kan leiden tot verwijdering, terugtrekking en depressie

• Een afgenomen kwaliteit van leven -> het meten en vaststellen is zeer moeilijk

Dit zijn allemaal negatieve reacties.

Positieve manieren om op chronische ziekte te reageren zijn de volgende:

• Hechtere relaties

• Een nieuwe andere kijk op zichzelf

• Een veranderde levensfilosofie -> prioriteiten en waarden zullen veranderen, en het leven zal meer gewaardeerd worden.

Er zijn vele mensen die een blog of een boek schrijven over hun ziekte en ervaringen. Deze verhalen kunnen net ziek geworden patiënten helpen om beter met hun nieuw verworven situatie om te gaan en deze te accepteren.

6.2

Er bestaan verschillende vormen van psychologische interventie bij chronische ziekte:

• Expressieve schrijfinterventies: Patiënten schrijven 15 minuten elke dag 3 of 4 dagen achter elkaar over wat ze bezighoudt en waarover ze zich zorgen maken. Hierbij is het belangrijk dat ze niet puur feitelijk de informatie op papier zetten, maar zich concentreren op de gedachtes en gevoelens. Deze interventie is gemakkelijk uit te leggen aan de patiënt en kan, met een beetje aanmoediging om het daadwerkelijk te gaan doen, de patiënt meer rust in zijn hoofd geven.

• Ontspanningstherapie: Bestaat uit vele vormen waaronder

  • Fysieke ontspanningstechnieken -> progressieve spierontspanning

  • Mentale ontspanningstechnieken -> meditatie

  • Combinatie van beide

Ontspanning is behulpzaam bij het omgaan met pijn, het verminderen van angst en depressie en het omgaan met bijvoorbeeld misselijkheid en andere bijwerkingen van een behandeling.

Er bestaat geen bewijs dat een psychologische interventie invloed heeft op morbiditeit en mortaliteit.

6.3

Er bestaan drie vormen van doodgaan:

1. Geleidelijke dood -> de gezondheid neemt langzaamaan af

2. Rampzalige dood -> plotseling en door een onvoorziene gebeurtenis

3. Premature dood -> kinderen en jongvolwassenen, door ongelukken of ziektes

Vaak heerst er een taboe rondom de dood waardoor communicatie die voor terminale ziekte volop aanwezig was, plotseling verdwijnt. Dit kan leiden tot een verminderde sociale interactie en daarmee een verminderde kwaliteit van leven.

Zie Box 6.2 op bladzijde 130 voor meerdere moeilijkheden rondom terminale ziekte.

Hindernissen die de arts tegenkomt als hij/zij aan de patiënt moet mededelen dat deze terminaal ziek is en de dood eraan komt:

• Hoop dat de patiënt beter wordt

• Afwezigheid van een definitieve diagnose

• Het doorzetten van onrealistische behandelingen

• Het niet eens zijn over de conditie van de patiënt

• De onkunde om niet de ernst van de ziekte in te kunnen schatten

• Het afwezig zijn van kennis omtrent specifieke zorg

• Slechte communicatievaardigheden

• Zorgen over het tegenhouden van een behandeling

• Bang zijn om het leven van de patiënt nog korter te maken

• Zorgen over reanimatie

• Culturele en spirituele hindernissen

• Wetgevingszorgen binnen de medische sector

Mensen die binnen afzienbare tijd dood verwachten te gaan, ervaren vijf stappen:

1. Ontkenning

2. Boosheid

3. Afdingen/onderhandelen (met bijvoorbeeld God)

4. Depressie

5. Acceptatie

Deze stappen zijn lang niet altijd afzonderlijk waar te nemen en gebeuren vaak kris kras door elkaar.

Het verliezen van een naaste heeft vaak grote gevolgen op de korte termijn en minder grote gevolgen op de lange termijn. Verdriet is hierbij de normaalste en meest geaccepteerde reactie.

Rouwen is het proces waarin mensen zich aanpassen aan het verlies en er mee leren leven.

Zie figuur 6.2 op bladzijde 133 voor een overzicht van de volgorde van reacties op verlies van een naaste. Zie figuur 6.3 op bladzijde 134 voor een overzicht van de verschillende reacties die kunnen optreden bij het verlies van een naaste.

De duur en intensiteit van het verdriet zijn afhankelijk van:

• Hoe gehecht je was aan de overleden persoon

• De omstandigheden van de dood en situatie van verlies

• Hoe lang het rouwproces heeft geduurd

15 procent van de mensen zal chronisch verdriet ontwikkelen na het verlies van een naaste. Dit is waarschijnlijker wanneer de dood plotseling, onvoorzien of van een kind was.

6.4

Palliatieve zorg is er om symptomen te verlichten en niet om te genezen. Hierbij worden pijnlijke en invasieve behandelingen meestal gestaakt en wordt er meer aandacht gericht op het psychologische welzijn van de patiënt. Het doel van palliatieve zorg is om patiënten op het laatste moment nog zo veel mogelijk controle en keuze te geven als mogelijk.

Vrijwillige euthanasie houdt in: een versnelde dood op verzoek van de patiënt en met diens goedkeuring.

• Actieve euthanasie: wanneer de dood wordt bespoedigd door bijvoorbeeld het toedienen van bepaalde medicatie

• Passieve euthanasie: wanneer de dood wordt bespoedigd door het stoppen van behandelingen

• Onvrijwillige euthanasie: wanneer de patiënt niet zelf specifiek heeft gevraagd om hulp bij de dood, bij bijvoorbeeld comateuze patiënten of patiënten die hersendood zijn verklaard -> Dit zijn vaak moeilijke casus, zie Activity 6.4 op bladzijde 138.

Zie voor een overzicht van argumenten voor en tegen euthanasie Box 6.5 op bladzijde 137.

Geassisteerde euthanasie (een vorm van vrijwillige euthanasie) is slechts legaal in enkele landen (waaronder Nederland) en heeft te maken met een zeer strenge en strikte wetgeving.

Hoofdstuk 18 (t/m 18.3) Klinisch vraaggesprek

18.1

Verbale communicatie omvat zowel wat we zeggen als de manier waarop we dat zeggen (non-verbale communicatie, de toon van onze stem, de sociale context op dat moment).

Het communiceren van een boodschap gaat als volgt: encoding -> bericht -> decoding.

In de medische vraag moet tijdens een consult veel informatie worden verkregen. Dit kan op verschillende manieren. Goede vraagtechnieken tijdens een consult zijn:

• Open vragen: Beginnend met wat, waarom, hoe, wanneer, waar, enzovoorts. Deze vragen kan men het beste aan het begin van een consult vragen; zo komt de arts te weten waar de patiënt voor komt en laat de patiënt dit in zijn eigen woorden vertellen, zodat voor de arts duidelijk wordt wat de klacht is en waar de patiënt zelf de nadruk op legt.

• Gesloten vragen: Beginnend met heb, kan, is, enzovoorts. Op deze vragen verwacht je een ‘ja’ of een ‘nee’ als antwoord te krijgen. Deze vragen worden pas in de loop en veelal aan het einde van het gesprek gesteld. Met behulp van dit soort vragen kan specifieke informatie worden verkregen, evenals het duidelijk krijgen van bepaalde zaken (heeft een patiënt wel of niet medicijnen genomen).

 Het verdient aanbeveling om de ‘open-to-closed cone’, ook wel de ‘funnel approach’ genoemd, toe te passen: start met open vragen, en eindig met gesloten vragen. Het grote gevaar hier is dat de meeste artsen te snel overstappen op de gesloten vragen terwijl nog heel veel informatie van de patiënt verkregen moet/kan worden.

Er bestaan ook slechte vraagtechnieken:

• Dubbelzinnige vragen: Vragen waarin minimaal twee vragen tegelijkertijd worden gesteld. Hiermee brengt de arts de patiënt onnodig in verwarring en krijgt hij (onvolledig) antwoord op één van de vragen. Dit soort vragen moet dus vermeden worden.

• Lijdende vragen: Vragen waarin al in een bepaalde richting wordt gevraagd naar het antwoord dat de arts wil horen. Dit soort vragen maakt het lastig voor de patiënt er tegenin te gaan en een ander antwoord te geven. Deze vragen moeten dus ook niet worden gebruikt.

Karakteristieken van spraak zijn zeer belangrijk in hoe een gesprek/vraag wordt geïnterpreteerd. Hierbij spelen onder andere een rol:

- Toon

- Toonhoogte

- Zuchten

- Snelheid

- Pauzes

Deze karakteristieken kunnen de betekenis van een zin volledig veranderen, ook al is de zin exact hetzelfde.

Non-verbale communicatie is zeer belangrijk binnen de communicatie. Het omvat onder andere:

• Gezichtsuitdrukking -> indicatie voor stemming en/of emotie

• Oogbewegingen -> oogcontact is belangrijk in het opbouwen van een relatie met een patiënt

• Ruimtelijk gedrag -> dit kan ondersteunend of bedreigend zijn. De persoonlijke ruimte kan ik vier zones worden ingedeeld: Intiem, persoonlijk, sociaal en publiek.

• Houding -> dit is een indicatie voor aandacht, interesse en een sociale relatie. Een goede houding voor het klinische vraaggesprek behelst:

  • Een open houding (geen gekruiste armen)

  • Het gezicht gericht op de patiënt

  • Aandachtig (voorover leunen)

  • Ontspannen (dit geeft het bericht: ‘Ik ben ontspannen en heb tijd om naar je te luisteren’)

• Gebaren

• Aanraking -> Dit is een zeer krachtige menselijke respons, vooral wanneer iemand pijn lijdt of verdrietig is. Aanraking moet altijd professioneel worden gebruikt, op een juiste manier, anders kan de arts-patiënt relatie hier ernstig door worden verstoord. Erg belangrijk is dat de aanraking ten goede komt aan de patiënt, en niet aan de therapeut zelf.

• Lichaamscontact

18.2

Tijdens een klinisch vraaggesprek spelen er twee agenda’s een rol: die van de patiënt (de zorgen van de patiënt over zijn/haar probleem/ziekte) en die van de arts (het uitvragen en vaststellen van onderliggende ziekte). Hiervoor is het ‘Doctor-patient’ model opgesteld. Zie hiervoor figuur 18.1 op bladzijde 433.

Naast dit model bestaat er ook nog het ‘Calgary-Cambridge’ model, zie figuur 18.2 op bladzijde 435. Dit is een belangrijke gids voor de communicatievaardigheden die belangrijk zijn in verschillende stadia van het klinische vraaggesprek.

De introductie van het gesprek is zeer belangrijk. Als arts kan je er niet vanuit gaat dat een arts weet wie je bent of wat het vraaggesprek gaat inhouden. Daarom: Stel je voor, introduceer jezelf en vertel wat je rol is, wees geïnteresseerd in de patiënt en heb respect voor de patiënt en onderhoud goed oogcontact en een goede lichaamshouding.

Actief en/of bewust luisteren is lastig en leert men met de jaren. Een paar tips die gebruikt kunnen worden om de patiënt hun verhaal te laten vertellen en je in te leven in hun situatie:

• Aanmoediging (doe dit in neutrale termen)

• Stilte

• Reflectie/echo (herhaal de laatste woorden die de patiënt heeft gezegd)

• Parafraseer (herhaal in je eigen woorden wat de patiënt zojuist heeft verteld of wat je oppikt uit de gevoelens van de patiënt)

Het verkrijgen van informatie in een klinisch vraaggesprek: Het exploreren van het probleem, het inzien van het perspectief van de patiënt en structuur bieden voor het consult. Zie voor verdere toelichting Box 18.3 op bladzijde 437.

Hierna volgt planning en toelichting. Zie Box 18.4 op bladzijde 438.

‘Safety netting’: Dit houdt in dat je aan het einde van de toelichting en uitleg de patiënt voorlegt wat je gaat doen als de behandeling niet werkt of als andere symptomen optreden. Zo houdt de patiënt al in zijn achterhoofd dat dit eventueel kan gebeuren en dit kan latere misverstanden en moeilijkheden voorkomen.

Het klinische vraaggesprek wordt uiteraard afgerond met de (niet te vergeten!) vraag of de patiënt nog andere vragen/zorgen heeft (dit blijkt in 1 op de 5 gevallen zo te zijn) en op een juiste correcte manier gedag zeggen. Zie Box 18.5 op bladzijde 438.

18.3

Moeilijke patiëntgesprekken zijn de gesprekken waarin er veel negatieve emoties een rol spelen, zoals boosheid, stress, angst, verdriet of vrees. Het is lastig om een beslissing te nemen over een behandeling wanneer de patiënt zeer emotioneel is.

Het is erg belangrijk om goed om te kunnen gaan met de emoties van de patiënt omdat hoe de arts met de emoties om gaat de gedachtes, acties en zelfs het welzijn van de patiënt beïnvloedt.

Communicatie met boze en angstige patiënten en patiënten die lijden vergt verschillende aanpassingen van de arts.

• De boze patiënt: Erken de woede, voel hoe je eigen emotionele respons is op dat moment (is deze bijvoorbeeld ook boos, zal het lastiger zijn om de patiënt te kalmeren), zoek de bron van de boosheid op, wees empathisch en ontwapen de patiënt.

• De angstige patiënt: Gebruik je lichaamstaal en spraak, erken de angst, zoek de voornaamste bron van de angst op, wees empathisch, minimaliseer de dreiging voor de patiënt en vergroot het gevoel van veiligheid.

• De patiënt die lijdt: Zeg niet dat ze moeten stoppen met huilen, hoe lief je het ook zegt. En laat niet te veel empathie zien, dit kan de patiënt als een aanmoediging zien om nog meer te verzwelgen in hun gevoelens. Probeer de patiënt zich te laten focussen op een specifieke gebeurtenis of een specifiek feit waardoor hun lijden minder groot wordt.