Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Thema IV

Psychology for Medicine: Hoofdstuk 1 Psychologie en geneeskunde

1.1

Psychologische factoren zijn belangrijk in vele aspecten van de fysieke en mentale gezondheid van de mens. Echter, er bestaan een aantal barrières bij geneeskunde studenten ten opzichte van psychologie:

• Psychologie wordt vaak gezien als ‘soft science’ in de geneeskunde, oftewel, het vak behoort eigenlijk niet tot geneeskunde.

• Psychologie is een heel breed vakgebied wat in vele specialismen naar voren komt. Hierdoor nemen/hebben weinig studenten en/of artsen de tijd zich hierin te verdiepen. Zie Box 1.1 op bladzijde 3 voor een overzicht van de specialismen binnen psychologie.

• De huidige journalistiek omtrent psychologie maakt het lastig om een onderscheid te maken tussen de ‘echte’ psychologie en de theorieën/onderwerpen die populair zijn op televisie en in tijdschriften.

• Het is moeilijk te zeggen wanneer medische zorg stopt en psychologische en sociale zorg begint.

1.2

Gezondheid is moeilijk te definiëren en moet individueel bepaald worden. Zie de voorbeelden op bladzijdes 4 en 5.

Depressiviteit is een zeer belangrijke risicofactor; in Europa doet 28 procent van de mensen met een klinische depressie een poging tot zelfmoord ergens in hun leven.

Gezondheid en ziekte zijn voor het individu een subjectieve bevinding. Een individu voelt zich ziek of gezond wanneer hij dat zelf voelt of denkt. Of ze ook daadwerkelijk symptomen hebben, is de vraag. In de eerstelijns zorg wordt er bij slechts 10-15 procent van de patiënten daadwerkelijk een organische oorzaak gevonden voor de symptomen waar de patiënt mee naar de arts kwam.

De mens ziet gezondheid in het algemeen als de volgende zes punten:

1. Geen symptomen van ziekte

2. Het hebben van fysieke of sociale reserves

3. Het hebben van een gezonde levensstijl

4. Fysiek fit of vitaal zijn

5. Psychologisch welzijn

6. In staat zijn tot functioneren

De definitie van gezondheid volgens de World Health Organisation, 1992: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn, en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken.’

Er zijn echter veel kritiekpunten op deze definitie. Zo zou de definitie te breed zijn en refereren naar een Utopische perfecte staat die slechts weinigen ooit zullen bereiken. Ook zou het noemen van ‘volledig welzijn’ te verwarren zijn met ‘geluk’, wat als gevolg heeft dat oneindig veel behandelingen gewenst worden door de patiënt om dit ‘geluk’ te bereiken (kijk naar de huidige toename in de cosmetische chirurgie).

Kortom, de manier waarop wij gezondheid definiëren heeft een gevolg voor wie verantwoordelijk wordt gehouden voor onze gezondheid en welke behandelingen worden aangeboden.

In de Westerse wereld heerst de mening dat het individu zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar gezondheid door of voor een gezonde of voor een ongezonde levensstijl te kiezen.

Weer een andere definitie van gezondheid (Antonovsky in 1987) is als volgt: ‘Gezondheid is een continuüm van optimale gezondheid tot de dood.’ Zie figuur 1.1 op bladzijde 7.

1.3

In de geneeskunst is het bekend dat een persoon moet worden behandeld, niet alleen een ziekte. Dit omdat elke persoon een unieke mix van gedachtes, emoties, personaliteit, gedragspatronen en persoonlijke geschiedenis en ervaringen met zich mee brengt.

Er bestaan verschillende opvattingen over psychologie:

• ‘Psychology is just common sense’

Dit lijkt in sommige uitspraken inderdaad het geval te zijn (‘stress is slecht voor je’), maar in sommige gevallen blijkt psychologie het tegenovergestelde te zijn van gezond verstand. Zie Box 1.3 op bladzijde 9.

• ‘Psychology is interesting but not useful’

Hierbij moet worden afgevraagd wat ‘useful’ precies betekent. Betekent dit het individu zijn/haar gezondheid teruggeven (voor zover mogelijk)? Zo ja, hoe zou dit gaan bij een HIV-patiënt? Voor deze ziekte bestaat geen medische genezing en is aanpassing van het gedrag cruciaal. Om deze aanpassingen te bereiken is het nodig om te beschikken over goede en effectieve communicatievaardigheden, waarvoor begrip van psychologische en sociale gedachten erg handig is.

Kortom, er bestaat een zeer sterk verband tussen psychologische en fysieke gezondheid (veel patiënten die bij de huisarts komen met een fysieke klacht blijken achterliggende psychologische klachten te hebben). Wanneer we ons slechts concentreren op één van deze twee vormen van gezondheid, wordt belangrijke informatie gemist en worden ineffectieve behandelingen voorgeschreven.

Wat wel met zekerheid gezegd kan worden: psychologie vergt een andere manier van denken.

• ‘Psychology is not real medicine’

Hoogstwaarschijnlijk wordt dit zo bevonden door het dualisme, dat hele lange tijd domineerde in de geneeskunst: Lichaam en geest zijn onafhankelijk van elkaar. Dit wordt allang niet meer zo gezien maar de biomedische benadering binnen de geneeskunde overheerst nog steeds.

1.4

Verschillende benaderingen van geneeskunde

- De biomedische benadering: Zie figuur 1.2 op bladzijde 12. Deze benadering neemt aan dat alle ziektes verklaard kunnen worden in termen van fysieke processen, met als gevolg dat de behandeling gericht is op de ziekte en niet op de persoon. Psychologische en sociale processen worden hier apart van gezien en zijn incidenteel.

Deze benadering houdt duidelijk geen rekening met sociale en psychologische factoren van gezondheid. Het is duidelijk dat dit niet juist is, zie de voorbeelden in figuur 1.3 op bladzijde 12 en Research Box 1.1 op bladzijde 13. Ook ondersteunt het placebo effect het idee dat de biomedische benadering onvolledig en onjuist is.

 Kortom, men kan zeggen dat psychologische en fysieke symptomen nauw aan elkaar gerelateerd zijn. Deze benadering is achterhaald en wordt niet meer toegepast in de huidige geneeskunst.

- De biopsychosociale benadering: Zie figuur 1.4 op bladzijde 16. Deze benadering houdt in eerste instantie rekening met biologische, psychologische en sociale factoren. Hier zijn later ook nog etniciteit en cultuur bijgekomen. Er kan bij deze benadering onderscheid worden gemaakt tussen externe en interne factoren.

• Externe factoren:

  • Socioculturele milieu: armoede, toegang tot gezondheidszorg

  • Pathogenische stimuli: passief meeroken, blootstelling aan een virus

  • Behandeling die de persoon in kwestie heeft ontvangen

• Interne factoren:

  • Persoonlijke geschiedenis: etniciteit, aangeleerd gedrag, eerdere ziektes

  • Psychosociale processen: levensstijl, personaliteit, stemming, gedrag, aanpassing aan behandeling, wel of niet therapietrouw zijn

  • Fysieke en biochemische mechanismen

 Dit is de huidig gebruikte benadering in de geneeskunst. Deze benadering is ook wel een holistische benadering, omdat behandeling van de gehele persoon geschiedt.

De voordelen die de biopsychosociale benadering heeft boven de biomedische benadering zijn onder andere (zie Box 1.4 op bladzijde 17):

* Dat er een link wordt gelegd tussen psychologische en sociale factoren en gezondheid

* Dat ziekte veroorzaakt wordt door vele factoren op verschillende niveaus, en niet slechts door pathogenen.

* Dat verantwoordelijk voor gezondheid en ziekte door individuen en de samenleving wordt gedragen in plaats van alleen door de medische professie.

Ondanks de genoemde voordelen wordt het biopsychosociale model nog lang niet overal toegepast in de geneeskunst. Deze benadering wordt vaak gezien als een goed theoretisch voorbeeld maar wordt lang niet altijd toegepast in de geneeskunst. Dit kan komen doordat de biomedische benadering vele jaren dominant was in de geneeskunst en de moderne geneeskunst gebaseerd is op deze benadering.

Ook is de biopsychosociale benadering niet zo simpel als hij klinkt. Juist door de vele elementen betrokken in deze benadering wordt onderzoek lastiger en toepassing al helemaal, omdat er volgens deze benadering zelden sprake zou zijn van één simpele oorzaak voor een ziekte (lineair verband) maar bijna altijd van vele oorzaken bij elkaar (circulair verband). Dit maakt het in de praktijk lastig om de biopsychosociale benadering toe te passen.

Daarnaast is een arts geneigd tot biologische uitleg van een ziekte, terwijl een psycholoog juist geneigd is naar een psychologische uitleg van een ziekte, terwijl het juist om een combinatie van beide gaat.

Psychology for Medicine: Hoofdstuk 2 Motivatie, emotie en gezondheid

2.1

Motivatie is bereidheid tot het verrichten van bepaald gedrag. Motivatie kan biologisch of sociaal zijn, hoewel het onderscheid hiertussen vaak moeilijk te bepalen is. Zie Box 2.1 op bladzijde 26.

Er bestaan drie theorieën achter motivatie:

1. De motivatie theorie (‘drive theory’) is gebaseerd op het concept van homeostase, waarbij homeostase een staat van fysiek evenwicht of fysieke stabiliteit is die organismen in stand proberen te houden. Wanneer dit evenwicht is verstoord, ontstaat er een interne spanning die motiveert om terug te keren naar het evenwicht. Deze theorie wordt vooral toegepast bij biologische motivaties, zoals wanneer een organisme honger heeft. Dit is een simpele theorie die geen rekening houdt met veel menselijk gedrag. Interne factoren zijn hier de stimulans.

2. De evolutionaire theorieën van motivatie (‘evolutionary theory’) betwisten dat sociale karakteristieken gevormd worden door processen van natuurlijke selectie op dezelfde manier als dat bij fysieke karakteristieken gebeurt. Bijvoorbeeld: beschikken over de gewenste sociale karakteristieken vergroot de kans op reproductief succes. In andere woorden, er wordt gedacht dat sociale motieven worden gevormd/ontstaan omdat deze onze kans op overleving en reproductie vergroten.

3. De stimulus/aansporing theorieën (‘incentive theory’) benadrukken de rol van externe factoren die motivatie teweegbrengen en reguleren.

2.2

Motivatie is relevant voor gezondheid en gezondheidszorgmedewerkers. Het begrijpen van bijvoorbeeld biologische motivaties kan ons helpen om abnormale extremen van biologische motivaties te behandelen, zoals obesitas, eetstoornissen, roken, verslaving, risicovol seksueel gedrag en insomnia. Ook kunnen we ons eigen gedrag hierdoor begrijpen en onze motivatie om te werken in de gezondheidszorg.

Zie Case Study 2.2 op bladzijde 29 voor een voorbeeld van motivational interviewing.

Gezondheidsoptimisme wil zeggen dat de meeste mensen consistent hun eigen risico op ziekte onderschatten vergeleken met anderen. Hierdoor worden de negatieve lange-termijn effecten van bijvoorbeeld veel alcohol drinken geminimaliseerd en overtroffen door het korte-termijn plezier van drinken.

2.3

De mens heeft zes algemene emoties die in elke cultuur worden gezien en herkend: geluk, bedroefdheid, verbaasd, woede, angst en walging/afkeer.

Emoties hebben een zeer grote invloed op de kwaliteit van leven.

Emoties bestaan uit drie componenten:

1. Cognitief: bewuste ervaring van emotie inclusief de betekenis die we er aan hechten (appraisal-labelling-evaluation).

2. Fysiek: zeer complex, bevat het centrale zenuwstelsel, het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem (de amygdala blijkt zeer belangrijk te zijn bij angst; zonder amygdala ervaren dieren geen angst ook al worden ze bedreigd)

3. Gedrag: nonverbale expressie van emoties (gezichtsuitdrukking, lichaamshouding) en reacties gebaseerd op gedrag

Zie figuur 2.2 op bladzijde 32.

Sterke negatieve emoties zullen gewoonlijk mensen motiveren om actie te ondernemen.

Kort door de bocht kan worden gezegd dat de betekenis die mensen geven aan hun beleving van paniek tot gevolg kan hebben dat mensen angst hebben om angst te hebben, oftewel bang worden om bang te zijn. Dit wordt een vicieuze cirkel. Denk aan iemand die in een MRI gaat en daar een paniekaanval krijgt. Die patiënt zal de volgende keer nog banger zijn om de MRI in te moeten omdat hij bang is om weer een paniekaanval te krijgen.

Emoties worden voornamelijk geregeld door het limbische systeem (autonome zenuwstelsel en endocriene reacties, preconscious reactie) en de (orbito)frontale cortex (conscious reactie). Zie het voorbeeld van Phineas Gage in box 2.3 op bladzijde 34.

Emoties begeleiden waar onze aandacht op een bepaald moment naartoe gaat.

De intensiteit van een emotie is belangrijk voor het effect dat de betreffende emotie heeft op gezondheid. Zo heeft een niet-intense emotie een ander (minder invloed hebbend) fysiek effect op de mens dan een zeer intense emotie dat zal hebben. Zie figuur 2.4 op bladzijde 37.

2.4

Acute, hevige of extreme emoties hebben een toegenomen fysieke opwinding tot gevolg, of de emotie nou positief of negatief is. Deze fysieke opwinding heeft mogelijke negatieve effecten op de gezondheid doordat bijvoorbeeld het cardiovasculaire en immuunsysteem worden geactiveerd. Wel is het zo dat positieve emoties minder negatieve fysieke opwinding tot gevolg heeft dan negatieve emoties dat doen.

Vele studies laten zien dat mensen die geluk ervaren, een betere gezondheid hebben. Mensen met een groot positief affect (stemming) vertellen minder over pijn en symptomen en hebben minder ziektes (verkoudheden, infarcten). Dit verband betekent echter niet dat een betere gezondheid mensen gelukkig maakt. Wel kan gezegd worden dat een betere gezondheid het waarschijnlijker maakt dat een mens gelukkig is.

Ook zijn er aanwijzingen dat specifieke negatieve emoties geassocieerd worden met bepaalde ziektes (vijandigheid wordt geassocieerd met cardiovasculaire ziektes, angst met een langer herstel van ziekte en/of operaties).

Kortom, emotie kan onze gezondheid beïnvloeden door biologische, gedragsmatige en/of sociale mechanismen.

Emotionele aanleg zijn persoonsgebonden neigingen tot het ervaren van bepaalde emoties. Er bestaan vijf voornaamste persoonlijke karaktereigenschappen:

1. Openheid ten opzichte van nieuwe ervaringen

2. Zorgvuldigheid

3. Extraversie

4. Altruïsme

5. Neuroticisme

Zie Box 2.4 op bladzijde 40.

Vooral zorgvuldigheid (positief verband) en neuroticisme (negatief verband) hebben een nauwe relatie met gezondheid.

De emotionele aanleg geassocieerd met psychologische gezondheid zijn optimisme en pessimisme (zie Box 2.5 op bladzijde 41).

Psychology for Medicine: Hoofdstuk 3 Stress en gezondheid

3.1

De definitie van stress: Een negatieve situatie, een gevoel van druk, spanning of negatieve emotie. Stress treedt op wanneer er meer van de persoon wordt gevraagd dan hij/zij aan kan.

Stressoren: externe of interne gebeurtenissen die stress responses tot gevolg hebben.

Stress responses: De verschillende manieren waarop we op stress reageren.

• Cognitief

• Affectief

• Gedragsmatig

• Fysiek

De fysieke respons op stress: De fight-flight respons maakt ons paraat voor onmiddellijke actie wanneer dit vereist is.

• De sympathische tak van het autonome zenuwstelsel wordt geactiveerd als eerste snelle respons  de medulla in de nieren wordt gestimuleerd om stresshormonen te produceren, zoals adrenaline en noradrenaline  Stimulatie van het hart en de longen, en remming van bijvoorbeeld speekselproductie, vertering en reproductie.

• Hypothalamus-hypofyse-adrenal-as wordt geactiveerd als tweede langzamere respons  De hypothalamus produceert corticotrophine releasing factor (CRF)  dit resulteert na een cascade van reacties in de productie van cortisol (steroïde) en andere hormonen van de bijnierschors (adrenal cortex)  Het bloedsuikerniveau schiet omhoog, het metabolisme neemt toe en heeft een effect op de regulatie van de bloeddruk, het immuunsysteem en de inflammatoire respons.

Deze HHA-as is een systeem dat negatief terug wordt gekoppeld. Dit wil zeggen, wanneer cortisol zich in het bloed bevindt, wordt de hypothalamus getriggerd om de productie van CRF stop te zetten. Dit is de reden waarom, na een stressvolle gebeurtenis, het cortisolniveau in het bloed na 40-60 minuten weer terug naar normaal is.

Echter, wanneer er sprake is van langdurige stress kan deze as worden gedisreguleerd waardoor er een constante verhoogde spiegel van cortisol in het bloed te vinden is. Dit heeft een negatieve invloed op het lichaam (ophoping van abdominaal vet, gebruik van spieren, zie voor andere symptomen het syndroom van Cushing).

Ernstige en/of chronische stress is dus geassocieerd met een slechte gezondheid. Mensen helpen om hun stress onder controle te krijgen kan bijdragen aan het verminderen van ziekte op de lange termijn.

De fysieke respons op stress kan als volgt worden gezien:

1. Alarm

2. Weerstand; het lichaam zal proberen om weer naar de normale toestand terug te keren.

3. Uitputting wanneer de stressor aanhoudt.

Wanneer een stressor niet onder controle te houden is, dan zal er sprake zijn van een grotere hoeveelheid stress en een grotere negatieve invloed op de gezondheid. Dit in vergelijking met de situatie waarin de stressor wel onder controle te houden is.

De HHA-as onderdrukt door de productie van cortisol de activiteit van het immuunsysteem. Dit heeft een anti-inflammatoir effect en vermindert het aantal witte bloedcellen en vermindert de productie en vrijlating van cytokines. Kortom, chronische stress heeft een negatieve invloed om bijna alle functies van het immuunsysteem, met een slechtere immuunreactie tot gevolg wanneer de persoon in contact komt met een pathogeen. Hierdoor wordt een persoon die lijdt aan veel en langdurige stress sneller ziek (is meer bevattelijk) dan een persoon die niet aan deze stress lijdt.

Zie voor een internationale benadering van stress figuur 3.2 op bladzijde 55.

Wanneer er sprake is van stress gaat het als volgt: appraisal – coping – reappraisal. Hieruit volgt dat stress een dynamisch proces is. Zie Box 3.2 op bladzijde 56.

3.2

De manier waarop een individu op stress reageert is zeer verschillend. De verklaring voor de verschillende reacties op stress zijn onder andere te vinden in verschillen in sociale steun, verschillende manieren van hoe met stress om te gaan (verschillende coping responses) en verschillende in de karakteristieken waardoor de stress is ontstaan.

Andere redenen waarom een individu op een bepaalde manier op stress reageert en een ander individu weer compleet verschillend met stress omgaat, zijn:

• Persoonlijkheid: neuroticisme speelt hierin een belangrijke rol.

• Coping, de manier waarop een individu met de stress omgaat.

  • Emotion-focussed

  • Problem-focussed

  • Approach coping: proberen op een pro-actieve manier met de situatie om te gaan. Deze patiënt is geïnteresseerd in hoe er mee om te gaan en duikt diep in het probleem. Deze patiënt zal ook graag naar het spreekuur komen om over zijn/haar probleem te praten.

  • Avoidant coping: Het probleem negeren. Deze patiënt zal moeilijk over zijn/haar probleem kunnen praten en wil er zo min mogelijk vanaf weten.

• Sociale steun: patiënten met een brede sociale kring zijn veel minder geneigd om in de eerste plaats stress te ondervinden, in tegenstelling tot patiënten met geen/zeer weinig sociale steun. Ook kunnen patiënten met een brede sociale steun vaker succesvol met hun stress omgaan.

• Fysieke activiteit: Het is algemeen bekend dat fysieke activiteit goed voor de mens is. Er bestaat bewijs dat exercise angst en depressie doet verminderen en het zelfvertrouwen doet toenemen.

3.3

Een stress burnout wordt gemiddeld door 18 procent van de volwassenen ervaren in hun leven. Een stress burnout heeft de volgende drie voornaamste symptomen:

1. Emotionele uitputting, vaak in combinatie met andere fysieke klachten zoals hoofdpijn, gastro-intestinale symptomen, hypertensie, verkoudheden, de griep en slaapproblemen.

2. Depersonalisatie

3. Een verminderde persoonlijke prestatie

Er wordt een positief verband gezien tussen een burnout en een werkplek waarbij sprake is van:

• Een hoge werkdruk

• Weinig controle

• Onvoldoende beloning voor het geleverde werk

• Afwezigheid van gelijkheid/eerlijkheid

• Waarde conflicten

• Weinig eensgezindheid

PTSD= post traumatic stress disorder (In het Nederlands: post traumatisch stress syndroom)

Psychology for Medicine: Hoofdstuk 4 Symptomen en ziekte

4.1

Een symptoom kan worden gezien als welke afwijking in een fysieke of emotionele toestand dan ook, die als ongewoon wordt geïnterpreteerd en als mogelijk schadelijk wordt gezien.

Het is zeer belangrijk en kritisch hoe mensen symptomen interpreteren en ze zien/labellen. Bijvoorbeeld: veel vrouwen doen symptomen van een mogelijke hartaanval af als gastro-intestinale symptomen, omdat ze niet geloven dat ze het risico lopen op een hartaanval. Dit kan grote gevolgen hebben.

Kortom, de perceptie en interpretatie van symptomen is zeer belangrijk. Gelukkig kan wel bijna ieder persoon aangeven wanneer hij/zij extreme symptomen en veel pijn ervaren, waarbij meestal direct medische hulp nodig is.

Een paar psychologische factoren die bepalen hoe iemand zijn symptomen interpreteert zijn de volgende:

• Aandacht en het milieu (Zie Case Study 4.1 op bladzijde 74)

• Individuele verschillen in de interpretatie van symptomen (de één gelooft heel sterk dat hij/zij een hartaanval kan krijgen, terwijl de ander er van overtuigd is dat hij dit niet zal krijgen, en hierdoor de symptomen van een mogelijke hartaanval niet als dusdanig interpreteert)

• Invloed van emotie

Een tip: Laat de patiënt zich focussen op een externe stimulus (oftewel afleiding) wanneer er een korte pijnlijke procedure (injectie, venapunctie) aankomt. Dit maakt dat de patiënt minder pijn ervaart dan wanneer hij niet afgeleid zou worden.

Gevolgen van een onjuiste interpretatie van symptomen in de gezondheidszorg:

• Er ontstaat een vertraging in het zoeken van hulp wanneer de symptomen als niet bedreigend worden geïnterpreteerd.

• Het te veel of te weinig gebruik van de gezondheidszorg

• Verkeerde/incomplete behandeling als de patiënt zijn/haar symptomen verkeerd interpreteert en zelf aan de slag gaat.

Een voorbeeld: de patiënt stopt met het gebruik van zijn voorgeschreven kuur antibiotica na twee dagen omdat hij zich iets beter voelt. Dit is zonde van de (juiste) behandeling.

4.2

Pijn is een veelvoorkomend symptoom en vaak een belangrijk signaal dat het lichaam is beschadigd of dat er iets mis is. Pijn is multidimensionaal.

- Acute pijn is nodig om ons te beschermen tegen schade en infectie.

- Chronische pijn is een ander verhaal; 20 procent van de volwassenen zegt aan chronische pijn te lijden. Bij chronische pijn is het vaak het geval dat de oorspronkelijke pijn-pathway is gedereguleerd of overgevoelig is geworden waardoor de patiënt (vanaf drie maanden na het ontstaan van de pijn) nog steeds de pijn ervaart.

Het ervaren van pijn moet worden onderscheiden in het volgende:

• Nociceptie: de stimulatie van perifere pijnreceptoren, die aan het centrale zenuwstelsel doorgeven dat er pijn wordt ervaren.

• Sensatie: Hoe de pijn wordt geïnterpreteerd. Dit wordt beïnvloedt door vele factoren, zoals aandacht, emotie, enzovoorts.

• Pijn lijden: De waargenomen pijn en het ongemak/onmogelijkheid om dingen uit te voeren die kan ontstaan door de pijn.

Ook moet er een onderscheid worden gemaakt tussen:

• De drempelwaarde van pijn: Dit is het punt waarop een bepaalde stimulus pijnlijk wordt en is gelijk bij de meeste mensen, ongeacht hun geslacht, cultuur of ras.

• De tolerantie van pijn: De mate waarin de pijnlijke stimulus kan worden getolereerd. De tolerantie varieert zeer veel tussen individuen, culturen and context. Bijvoorbeeld: humor kan de pijntolerantie doen toenemen.

Zie figuur 4.1 op bladzijde 80 voor een multidimensionaal model van pijn.

Zie figuur 4.2 op bladzijde 81 voor een model van de psychofysiologie van pijn.

De zogenaamde ‘gate theory of pain’ van Melzack kan patiënten die chronische pijn ervaren, doen inzien dat hun mentale status en gedrag hun pijn kan beïnvloeden. Deze theorie geeft een fysieke uitleg voor de indruk van psychologische factoren op pijn. Zie Box 4.1 op bladzijde 82.

Chronische pijn management programma’s houdt in dat alle dimensies van pijn (fysiek, psychologisch, sociaal) worden behandeld, dus door samenwerking van vele specialismen. Het doel van deze programma’s is dat patiënten op een effectieve manier hun pijn kunnen managen en zo een functioneel en positief leven kunnen leiden.

Vooral de psychologische kant van pijn die wordt behandeld in deze programma’s, geeft veel inzicht aan chronische pijn patiënten. Hier leren ze dat pijn verschillende dimensies behelsd en hoe een vicieuze cirkel kan ontstaan en worden doorbroken.

Over het algemeen worden deze programma’s zeer effectief bevonden door chronische pijn patiënten en stijgt hun algemene kwaliteit van leven door deelname.

4.3

Het placebo-effect: Wanneer mensen een neppe behandeling wordt gegeven en deze mensen vervolgens (in afwezigheid van een werkzame stof) een verbetering in hun welzijn ervaren. Het betreft hier niet alleen niet-werkzame medicatie, maar ook nep-operaties/ingrepen.

Er bestaat bewijs dat placebo-effecten het meest effectief zijn in condities met een psychologische component, zoals pijn, depressie, astma en insomnia. Placebo’s zijn totaal ineffectief wanneer het een ziekte betreft met een pure biologische basis, zoals anemie en infecties.

Het nocebo-effect: Hier is sprake van wanneer mensen symptomen ontwikkelen die passen bij hun overtuiging terwijl ze niet zijn blootgesteld aan een pathogeen.

Twee vormen van leren:

1. Klassieke conditionering: een bepaalde stimulans is geassocieerd met een bepaalde respons. Een neutrale stimulans die ook voorkomt in de context wordt na verloop van tijd geassocieerd met de respons, zelfs wanneer de initiële stimulans afwezig is.

2. Modelling: Wanneer een persoon de effecten bij een ander persoon observeert en deze leert (en overneemt).

Placebo-effecten kunnen tot 80 procent het effect van antidepressiva overnemen bij mensen met een milde of gemiddelde depressie.

4.4

Ziekterepresentaties: dit zijn de van te voren georganiseerde overtuigingen van mensen over hun ervaring, de impact, het effect en de uitkomst van een ziekte.

De vijf voornaamste dimensies van ziekterepresentaties zijn: identiteit van de ziekte, timeline, oorzaak, controle en gevolgen van de ziekte. Het zelfregulatie model van ziektegedrag (figuur 4.4 op bladzijde 89) laat zien in welke mate en op welke manier ziekterepresentaties kunnen beïnvloeden hoe een patiënt omgaat met de symptomen, de ziekte en de behandeling.

Psychology for Medicine: Hoofdstuk 5 Gezondheid en gedrag

5.1

Er zijn zeven gedragswijzen bekend die geassocieerd worden met een lang leven:

1. Niet roken

2. Fysiek actief zijn

3. Matig gewicht

4. Matige alcoholconsumptie

5. 7 tot 8 uur slaap per nacht

6. Het regelmatig eten van een ontbijt

7. Niet snacken

Zo kan er onderscheid gemaakt worden tussen gezondheidsbeschermend gedrag (een goed dieet, slaap, tandarts zorg, beweging) en gezondheidsrisico gedrag (risicovol rijden, roken, onveilige seks).

Gedragswijzen die belangrijk zijn voor morbiditeit en mortaliteit zijn vooral:

• Roken

• Dieet

• Fysieke activiteit

• Alcoholconsumptie

• Screeningsgedrag (regelmatige controles voor bijvoorbeeld Chlamydia, baarmoederhalskanker en hypertensie)

• Seksueel gedrag

• Rijgedrag

Roken is de nummer één oorzaak van voorkombare ziekte en dood.

Factoren die gezondheidsgedrag beïnvloeden:

• Biologische factoren: erfelijkheid, geslacht, leeftijd

• Psychologische factoren: Operante conditionering, modelling, emotionele status, cognitieve factoren

• Sociale factoren: Demografische factoren, sociale factoren, financiële status

• Culturele factoren: Wetgeving, heersende economie, gezondheidsvoorzieningen

Gezondheidsgedrag wordt het beste uitgelegd met behulp van sociale-cognitie modellen, waarin onder andere aandacht wordt besteed aan sociale druk, sociale normen, overtuigen en houdingen. Deze modellen zijn gebaseerd op het verwachtings-waarde principe (expectancy-value). Twee voorbeelden van sociale-cognitie modellen zijn het hieronder genoemde ‘Health-Belief Model’ en ‘The theory of planned behaviour-model’.

5.2

‘The Health-Belief Model’. Zie voor een voorbeeld hoe dit veelgebruikte model wordt toegepast in een casus Case Study 5.1 op bladzijde 103.

Bron: http://agentsofspum.tumblr.com/

5.3

‘The theory of planned behaviour-model’. Hierin wordt intentie bepaald door een drietal factoren, namelijk:

1. Houding

2. Subjectieve norm

3. Waargenomen gedragscontrole

4. Zie voor een voorbeeld en meer toelichting Research Box 5.1 op bladzijde 107 en Case Study 5.2 op bladzijde 109.

Bron: http://communicationstrategies.files.wordpress.com/2012/03/tpb.jpg

5.4

‘The transtheoretical model’. Dit model staat ook wel bekend als het ‘Stages of changes’ model. Dit model beschrijft de verschillende stappen waar een persoon doorheen moet wanneer ze hun gedrag veranderen. Het begint met precontemplatie waarna volgen:

• Contemplatie

• Preparatie

• Actie

• Behoud

• Terugval

Het grote pluspunt van dit model is dat dit model erkent dat mensen in verschillende stappen van gedragsverandering verkeren, en dat interventies dan ook toegespitst moeten worden op de stap waar de persoon zich op dat moment in bevindt. De interventie is dus per individu verschillend.

Zie Case Study 5.3 op bladzijde 113 voor een voorbeeld van toepassing van dit model.

Er bestaat weinig bewijs dat dit model werkt.

Bron: http://www.alcohol-drugs.co.uk/themes/cycle/cycle.html

5.5

‘PRIME theory’. Dit model houdt, in tegenstelling tot vele andere modellen, ook rekening met emoties en waarom mensen zich gedragen zonder na te denken of op een manier die ze niet bedoelen. In deze theorie worden motivatie, emoties, impulsen en cognitieve factoren ook meegenomen.

Binnen dit model worden vijf factoren benoemd die gezondheidsgedrag zouden bepalen:

1. Plannen

2. Respons

3. Impulsen

4. Motieven

5. Evaluaties

= PRIME.

Voor een toepassing van dit model zie Case Study 5.4 op bladzijde 115.

Omdat deze theorie nog niet empirisch getest is, is (nog) niet duidelijk hoe effectief het model is.

Bron: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d2/Prime_theory_diagram.jpg

Psychology for Medicine: Hoofdstuk 10 Leren, perceptie en geheugen

10.1

Perceptie: de manier waarop informatie vanuit onze omgeving getransformeerd, door onze zintuigen (horen, voelen, ruiken, proeven en zien) , wordt in ervaring, ook wel het waarnemingsvermogen.

Perceptie is wel degelijk iets anders dan aandacht. Aandacht wordt namelijk gedefinieerd als breder dan perceptie en behelst de aspecten van onze omgeving waar we op focussen en vervolgens verwerken.

Twee voorbeelden van visuele perceptie zijn maat- en vormstabiliteit en diepteperceptie. Zie voor een voorbeeld hiervan figuur 10.1 en 10.2 op bladzijdes 222 en 223.

Perceptual sets (reeks) wil zeggen dat we behoorlijk selectief en gebiased zijn in wat we waarnemen door middel van perceptie. Factoren die perceptual sets beïnvloeden zijn:

• Drempelwaarde van perceptie

• Doorgemaakte ervaring

• Huidige motivatie status (bij honger hebben we meer aandacht voor voedselgerelateerde stimuli, zoals reclameborden)

• Emoties

• Individuele waardes

• Omgeving

• Culturele achtergrond en ervaring

Perceptie is de combinatie van stimuli uit de omgeving (bottom-up processing) en bestaande kennis (top-down processing).

10.2

Aandacht: de capaciteit om informatie te selecteren uit de omgeving en vervolgens te verwerken. Aandacht is een belangrijk deel van perceptie, leren en prestatie, vooral in situaties waarin we moeten multitasken.

Zie figuur 10.3 op bladzijde 227 voor een overzicht van het cognitieve proces.

Multitasken is het makkelijkst wanneer de vaardigheden automatisch zijn en de taken niet te veel op elkaar lijken en te complex zijn.

10.3

Associatief leren treedt op wanneer we de samenhang tussen twee gebeurtenissen die gelijktijdig optreden, leren.

Klassieke conditionering: het beste voorbeeld hiervan is Pavlov. Deze vorm van conditioneren wil zeggen dat een neutrale stimulus kan worden aangeleerd als een geconditioneerde stimulus waarop een geconditioneerde respons plaats vindt (de hond ging speeksel produceren bij het horen van de bel, terwijl deze twee gebeurtenissen eigenlijk niets met elkaar te maken hebben; de hond produceerde in eerste instantie alleen speeksel wanneer hij voedsel kreeg).

Klassieke conditionering wordt gebruikt voor vele fysieke responses, zo ook immuun- en neuro-endocriene responses, allergiesymptomen en misselijkheid.

Ook wordt klassieke conditionering gebruikt bij psychologische problemen, zoals fobieën.

Zie figuur 10.5 op bladzijde 234 voor een toelichting van klassieke conditionering en placebo.

Operante conditionering: Het leren van de consequenties van ons gedrag en het gedrag bekrachtigen. Zie Box 10.2 op bladzijde 235 voor patronen van gedragsbekrachtiging. Operant conditioneren gebeurt door middel van positieve en negatieve bekrachtigingen en straffen.

De sociale leertheorie laat zien dat we ook leren van het observeren en imiteren van anderen.

10.4

Onderzoek laat zien dat patiënten 50 procent van de informatie die artsen hun vertellen, meteen weer vergeten.

Leren en geheugen gaat in drie fasen:

1. Encoding: wanneer de stimuli worden gepresenteerd en geheugen wordt gecreëerd.

2. Opslag: Geheugenopslag waarbij de informatie wordt georganiseerd en opgeslagen.

3. Het terughalen van herinneringen (‘retrieval’): Hoe we de opgeslagen informatie weer kunnen benaderen en naar boven kunnen halen.

Er bestaan twee vormen van geheugen:

• Korte termijn geheugen, ook wel het werkgeheugen genoemd: is bedoeld om inkomende informatie aan te passen en tijdelijk vast te houden.

  • Recency effect: mensen onthouden hoogstwaarschijnlijk de informatie die ze het meest recent is aangeboden, bijvoorbeeld de laatste woorden op een lijst.

  • Primacy effect: Mensen zijn meer geneigd om dingen te onthouden die zich bovenaan de lijst bevinden dan midden op de lijst.

Dit kan in de praktijk worden toegepast  Wanneer er informatie aan de patiënt moet worden gegeven, geef dan de belangrijkste informatie aan het begin van het gesprek en op het einde, en presenteer de informatie in brokken (0-4-6-7 is moeilijker te onthouden dan 04-67).

• Lange termijn geheugen: Bevat informatie voor toekomstig terughalen. Er bestaan verschillende types van lange termijn geheugen, zie figuur 10.6 op bladzijde 239.

  • ‘Weten dat’, verklarende kennis  uitvoerig geheugen = bewust terughalen van informatie

  • ‘Weten hoe’, procedurele kennis  impliciet/onvoorwaardelijk geheugen = onbewust terughalen van informatie

Zie Box 10.3 op bladzijde 240 voor de verschillende karakteristieken van geheugen.

Het geheugen kan worden getraind en wordt beter door:

• Betekenisvolle ‘encoding’: het relateren van informatie aan kennis waar je al over beschikt.

• Gestructureerd terug kunnen vinden van informatie: Zoveel mogelijk connecties verzinnen en maken om zo het terughalen van informatie makkelijker te maken.

• Oefening/herhaling: Dit stimuleert dat het verwerken van geheugen snel en automatisch gebeurt.

• Het toevoegen van visuele beelden aan de nieuwe informatie.

• De meest effectieve strategie is om in kleine stapjes de tijd tussen verschillende studiesessies te vergroten.

Definitie mnemonic: Een strategie die je kan helpen om een lijst met informatie die onderling geen enkel verband met elkaar of enige betekenis heeft, te onthouden. Het is een woord dat het oorspronkelijke begrip vervangt en beter onthouden kan worden dan het begrip. Dit is in het Nederlands het befaamde ezelsbruggetje. Zie voor een voorbeeld Clinical Notes 10.1 op bladzijde 241.

Er zijn een paar adviezen om te helpen patiënten zo goed mogelijk het gesprek met de arts te herinneren:

- Voorkom afwijking/distractie.

- Gebruik geschreven en visuele informatie door elkaar.

- Vraag de patiënt in eigen woorden te vertellen wat ze net is verteld door de arts.

- Verbeter eventuele misverstanden/onjuiste informatie.

- Wees je bewust van de emotionele impact die het gesprek op de patiënt kan hebben.

- Geef belangrijke informatie aan het begin en aan het einde van het gesprek.

- Herhaal de belangrijkste informatie meerdere malen, het liefst gecategoriseerd.

- Wees specifiek en vertel de clue van het verhaal zonder omhaal en in weinig woorden en korte zinnen.

Psychology for Medicine: Hoofdstuk 19 Psychologische interventie

19.1

Zie voor een overzicht van alle psychologiche specialismen Box 19.1 op bladzijde 450.

Definitie psychotherapie: Elke vorm van therapie die praten en het uitzoeken van psychologische problemen behelst.

Psychotherapie heeft als doel het oplossen van geestelijke gezondheidsproblemen.

De verschillende vormen van psychotherapie vertonen veel overlap met elkaar en zijn daarom moeilijk te classificeren.

Zie figuur 19.1 op bladzijde 454 voor een overzicht van de voornaamste benaderingen binnen de psychotherapie (psychoanalyse, humanisme, behaviorisme en cognitivisme, de laatste twee zijn hieronder uitgewerkt).

De belangrijkste vormen van psychotherapie:

• Cognitieve gedragstherapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op:

  • Behaviorisme: concentreert zich op het gedrag van mensen en hoe dit gedrag is aangeleerd (klassieke en operante conditionering en modelling) en gevormd door gebeurtenissen en ervaringen (traumatische gebeurtenissen bijvoorbeeld).

  • Cognitivisme: Deze stroom ziet gedachten als centrale oorzaak voor hoe we ons voelen en hoe we ons gedragen.

Bij cognitieve gedragstherapie bestaat er een samenwerkende relatie tussen de therapeut en de patiënt. Hierbij leert de therapeut de patiënt om zelf zijn/haar eigen therapeut te worden door hem/haar cognitieve gedragstherapie te leren. Hierbij moet de nadruk op het hier en nu liggen, niet op vroeger. Zie voor een voorbeeld Case Study 19.1 op bladzijde 455.

Cognitieve gedragstherapie is nu de dag een zeer populaire vorm van psychotherapie en wordt aanbevolen bij depressie, posttraumatische stress stoornis, angststoornissen, eetstoornissen, chronische vermoeidheidssyndroom en chronische pijn.

De effecten van cognitieve gedragstherapie zijn meestal slechts te zien in psychologische uitkomsten, zoals kwaliteit van leven en de mate van stress, en niet in fysieke uitkomsten.

Cognitieve gedragstherapie is een korte-termijn therapie, waarbij meestal tussen 6 en 24 sessies plaatsvinden.

• Psychodynamische therapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op Freud’s theorie over de psyche en psychopathologie. Het voornaamste idee hierachter is dat de mens een dynamisch onbewustzijn heeft waarin er een continu conflict bestaat tussen motivaties en impulsen aan de ene kant en ons ego en sociale context aan de andere kant. Binnen deze vorm van therapie wordt dan ook volledig de nadruk op het onbewuste gelegd. Er bestaan verschillende vormen van psychodynamische therapie:

  • Inter-persoonlijke psychoanalyse

  • Relationele psychoanalyse

  • Psychotherapie gebaseerd op binding

Binnen de psychodynamische therapie wordt aangenomen dat psychopathologie voort komt uit ervaringen in de kinderjaren die op de een of andere manier negatief waren (‘early attachments’ zijn zeer belangrijk, de band die het kind met zijn/haar primaire zorggever had).

- Projectie: Wanneer mensen iets wat niet goed zit in hun eigen interne wereld projecteren op een andere persoon (een vader wordt boos op zijn zoontje omdat die niet goed presteert op school, en dit komt omdat de vader zelf gefrustreerd is over zijn eigen afwezigheid van succes).

- Introjectie: Wanneer een kind aspecten van hun ouders of andere specifieke personen internaliseert op hun zelf.

- Transference: De manier waarop de patiënt tegen zijn/haar probleem aankijkt en dit relateert aan bijvoorbeeld een vroegere gebeurtenis, geeft de therapeut een inzicht in het onderliggende probleem of interpersoonlijke problemen met bijvoorbeeld de ouders. Om transference de kans te geven is een neutrale therapeut nodig.

Binnen de psychodynamische therapie ligt de nadruk op het verleden. Dit gebeurt door middel van een intensieve therapie van één of meer sessies per week gedurende minimaal een jaar.

Zie voor een toepassing van psychodynamische therapie Case Study 19.2 op bladzijde 462.

• ‘Counselling’ (adviestherapie): Bij deze vorm van psychotherapie bestaan drie voornaamste principes

1. De therapie is gericht op de cliënt. De behoeftes van de cliënt zijn primair.

2. Counselling vindt plaats om een veilige en accepterende omgeving te creëren waarin de patiënt zichzelf kan verkennen/uitzoeken en kan reflecteren op zijn/haar problemen.

3. Er wordt geen richtlijn uitgezet voor de cliënt, de patiënt moet zelf zijn/haar problemen exploreren, duidelijk krijgen en vervolgens oplossen. De rol van de therapeut hierin is puur en alleen dit proces begeleiden en makkelijker maken.

Erg belangrijk binnen de adviestherapie is dat de therapeut, ongeacht wat er aan de hand is, positief blijft en de patiënt accepteert zoals die is. De therapeut beoordeelt hierin niet en creëert slechts een veilige ruimte waarin de patiënt zich door zijn/haar problemen worstelt.

Deze vorm van psychotherapie wordt op korte termijn toegepast, en bestaat meestal uit 6 tot 16 sessies.

19.2

Er bestaat het meeste bewijs dat cognitieve gedragstherapie werkzaam en effectief is. Alhoewel psychodynamische therapie wereldwijd veel wordt toegepast ontbreekt het hier aan bewijs om dit te ondersteunen.

Het allerbelangrijkste binnen de psychotherapie is het tot stand brengen van een goede relatie tussen de therapeut en de patiënt.

19.3

Psychologische interventies bestaan niet slechts uit psychotherapie. Andere psychologische interventies zijn onder andere:

• Gezondheidsbevordering

• Motiverende gespreksvoering

• Pijnmanagement

• Zelfmanagement bij chronische ziektes

• Crisisinterventie

• Stressmanagement

• Ondersteuningsgroepen

• Interventie bij verlies van een naaste

Zie voor een uitgebreide omschrijving van andere psychologische interventies Box 19.5 op bladzijdes 466 en 467.

Thema V

Psychology of Medicine: Hoofdstuk 9 Sociale psychologie

9.1

Houding: een maatstaaf in hoeverre mensen een object bevalt en in hoeverre ze er een afkeer van hebben. Het object kan een persoon zijn, of bijvoorbeeld een bepaalde vorm van gedrag.

Houdingen weergeven wat we denken en voelen over iets en hoe we bedenken ons te gaan gedragen.

Het ‘meten’ van houdingen is lastig, dit gebeurt onder andere direct en indirect (hartslag). Direct bijvoorbeeld met behulp van Likert schalen (zie Box 9.1 op bladzijde 198) of met behulp van de semantische differentiatie schaal (zie Box 9.2 op bladzijde 199).

Het observeren van houdingen is onmogelijk.

Houdingen op het ene moment gemeten kunnen een voorspeller zijn van gedrag op een later moment. Zo zou het veranderen van houdingen kunnen leiden tot het veranderen van gedrag.

Een boodschap zal het meest waarschijnlijk de houding van mensen vernaderen wanneer:

• De ontvanger de boodschap ook daadwerkelijk ontvangt

• De boodschap de aandacht vast houdt

• De boodschap wordt begrepen door de ontvanger

• De boodschap als relevant en handig wordt beschouwd door de ontvanger

• Wordt onthouden door de ontvanger, wordt omgezet in het willen veranderen van gedrag en dit daarna ook daadwerkelijk gebeurt

De ontvanger zal sneller overtuigd zijn dat hij/zij het gedrag moet veranderen wanneer:

• De verzender geloofwaardig is

• De verzender te vertrouwen is

• De presentatie van de verzender aantrekkelijk is voor de ontvanger (een obese arts zal meer moeite hebben met het veranderen van het eetgedrag van een obese patiënt als een fitte slanke arts)

Het ligt er ook aan hoe de boodschap wordt gebracht: worden er voordelen van bepaald gedrag genoemd of worden de nadelen van bepaald gedrag genoemd?

Wat het ook lastig maakt om het (gezondheids)gedrag van mensen te veranderen is dat de mens over het algemeen niet een positieve of een negatieve houding heeft; meestal is de houding gemixt ten opzichte van en bepaald gedrag. Zo heeft het bijvoorbeeld voor- (frisse lucht, veel ruimte) en nadelen (ver van de stad, sociale isolatie) om op het platteland te leven.

9.2

Ons zelfbeeld is belangrijk voor onze gezondheid en ons welvaren.

- Persoonlijke identiteit: Alles wat mij tot een uniek persoon maakt

- Sociale identiteit: Alle dingen die ik deel met leden van verschillende (vrienden)groepen die belangrijk voor me zijn

Eigenwaarde is sterk verbonden aan gedrag en gezondheid. Eigenwaarde bestaat uit gevoelens en evaluaties van onszelf.

Een lage eigenwaarde is een sterke predictor voor het later ontstaan van eetstoornissen.

Ons uiterlijk is een belangrijk onderdeel van ons zelfbeeld.

Wanneer we op ons uiterlijk worden bekritiseerd, is het belangrijk om de positieve aspecten van ons zelfbeeld vast te houden en te benoemen.

Sociale vergelijkingen zorgen dat ons zelfbeeld wordt bevestigd en dat we er tevreden mee zijn. Zo zal een persoon bij wie één been is geamputeerd zich beter voelen wanneer hij een totaal verlamd persoon ziet.

Bij succes zijn we geneigd onze interne attributies te benadrukken (‘Ik heb een 9 voor dat examen omdat ik er hard voor heb gestudeerd’) waarentegen we bij een tekortkoming juist onze externe attributies benadrukken (‘Ik heb het examen niet gehaald omdat de professor te moeilijke vragen stelde’).

Wij zijn geneigd om het gedrag van anderen eerder te beoordelen met behulp van interne attributies en niet met behulp van externe attributies. Dit heet ook wel een fundamentele attributie fout. Hierdoor zijn we namelijk geneigd om negatieve feiten over anderen aan hun eigen gedrag en karakteristieken te linken, in plaats van aan de bredere sociale context. Zie Box 9.4 op bladzijde 205.

De interne locus van controle kan bij mensen op drie plekken liggen:

1. Intern  enigszins geneigd om naar de arts te gaan en sterk geneigd om hun gedrag te veranderen

2. Bij sterke, veel vermogende anderen (denk aan artsen) -> sterk geneigd om hulp van een arts op te zoeken, minder geneigd om hun gedrag te veranderen

3. Extern -> niet geneigd om naar de arts te gaan of medisch advies op te volgen

Er bestaat van een discrepantie tussen hoe we op een bepaald moment daadwerkelijk zijn en hoe we op dat moment zouden willen zijn.

9.3

Mensen hebben een basale behoefte voor gezelschap van anderen. Dit ter voorkoming van eenzaamheid, het krijgen van aandacht, het ondersteunen van ons zelfbeeld en het verminderen van angst.

De sociale identiteitstheorie: Een gevoel van horen bij een gewaardeerde groep (denk aan het specialisme chirurgie) is een belangrijke component voor het behouden van een positief zelfbeeld.

Een sociale rol kan voorgeschreven zijn, ongeacht wat we doen (wordt je een jongen of een meisje), of verkregen zijn, door ervaring en sociale acceptatie (of je een dokter of een kapper wordt).

Conformiteit speelt een belangrijke rol in groepen. Zelfs zo’n grote rol dat wanneer de hele groep een zeer uitgesproken mening heeft over iets, dat je, zelfs als sta je niet achter deze mening, hier wel in mee gaat.

Wanneer er in een groep gediscussieerd wordt over een bepaald item, treedt er polarisatie op. In andere woorden, de meningen van de groepsleden worden alleen maar sterker door de discussie. Er zal na discussie minder verdeeldheid in een groep heerser dan voor de discussie.

Groepsdenken: Wanneer de wens om als groep unaniem te zijn groter is dan het maken van rationele beslissingen.

Gehoorzaamheid, vooral aan de wet, speelt een zeer grote en belangrijke rol in de geneeskunde. Zie Research Box 9.1 op bladzijde 210 voor een voorbeeld van hoe gehoorzaamheid catastrofale gevolgen kan hebben.

Er bestaan drie vormen van leiderschap:

1. Autocratisch -> deze leiders nemen totale verantwoordelijk voor het maken van beslissingen en het managen van alle groepsleden.

2. Democratisch -> deze leiders consulteren de groepsleden en geven ze hierdoor een ingang om betrokken te zijn bij het maken van beslissingen.

3. Laissez-faire -> deze leiders dringen hun leiderschap niet op maar geven groepsleden de kans om mee te beslissen over doelen en strategieën waardoor de vaardigheid en capaciteiten van groepsleden naar voren kan komen.

Vooroordelen ten opzichte van sommige sociale groepen kan leiden tot ongewenst sociaal gedrag. Deze vooroordelen zijn meestal gebaseerd op onjuiste stereotypes. Voor een voorbeeld lees Research Box 9.2 op bladzijde 214.

9.4

De frustratie-agressie hypothese van Berkowitz: Wanneer we worden gehinderd in het behalen van onze doelen worden we gefrustreerd wat kan leiden tot agressie.

Toch kan frustratie niet alleen leiden tot agressie, hiertoe zijn meerdere factoren van belang.

Zo bestaat er nog een theorie dat frustratie slechts tot agressie kan leiden (meer geneigd is tot agressie te leiden) wanneer de situatie toelaat dat agressie gepast is.

Er bestaan dus meerdere theorieën over het ontstaan van agressie. Geen enkele theorie echter verklaart alle casus van agressie.

Agressief gedrag hangt van meerdere factoren af:

• Individuele neiging tot agressie

• De psychologische staat waarin het individu zich op dat moment bevindt

• Bepaalde situaties of stressoren neigen meer naar agressie

Prosociaal gedrag zijn onder andere mensen helpen (medici) en altruïsme (waarbij we geen beloning verwachten).

De waarschijnlijkheid dat een bepaald persoon hulp aanbiedt, wordt beïnvloed door de persoonlijke kosten en baten.

Ook zijn we meer geneigd hulp aan te bieden wanneer anderen dit ook doen, of wanneer er niemand anders beschikbaar is om te helpen.

Thema VI: Voorkomen en voorkomen

Volksgezondheid en gezondheidszorg, hoofdstuk 1

De term public health wordt ook in Nederland gebruikt voor de algemene volksgezondheid

en de maatregelen om deze te bevorderen, zoals het verbeteren van sanitaire voorzieningen, gezondheidsvoorlichting, preventie, sociale voorzieningen en het beleid in de gezondheidszorg. Public health richt zich op de gehele populatie (of bepaalde groepen waarin een aandoening vaak voorkomt) en gezondheidsproblemen die de bevolking treffen in tegen stelling tot de individuele patiëntenzorg. De diagnostiek, analyse en therapieën zijn voornamelijk gericht op preventie.

Pas vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw is de levensverwachting gaan stijgen boven de leeftijd noodzakelijk voor voortplanting (rond de 30 jaar), door de afname van sterfte door infectieziekte. Volgens Thomas McKeown kwam dit vooral door verbeteringen aan de omgeving. De toegenomen volksgezondheid zorgde voor een daling in sterftecijfers maar ook in geboortecijfers. Deze combinatie wordt demografische transitie genoemd. De epidemiologische transitie is de abrupte verschuiving van oorzaken van overlijden. Deze transitie is op te delen in drie fasen; het tijdperk van epidemieën en hongersnood, van afnemende pandemieën en tot slot van degeneratieve en door de mens zelf veroorzaakte aandoeningen.

In de middeleeuwen en renaissance (500-1750) bestond de public health enkel uit gemeentelijke organisaties die zich bezig hielden met het drinkwater en quarantaine stellingen. In het tijdsperk dat hierop volgde ontstond de medische politie en bevolkingsadministratie. De sanitaire beweging (1830-1875) bracht een duidelijke verbetering in de volksgezondheid door de komst van riolering en drinkwatervoorziening. Het geneeskundig staatstoezicht werd opgericht rond 1865. In 1893 werd de eerste gemeentelijke gezondheidsdienst, nu wel bekend als de GGD opgericht tegelijk met preventie programma’s en sociale hygiëne. De laatste groep bestond uit consultatiebureaus en wijkverpleegkundige. Na 1950 ontstond het belang van gezondheidszorg in de vorm van inrichtingen, doordat de epidemiologische transitie zorg had gedragen voor een toename aan chronische ziekten. Daarbij kwam het hele stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen en de belastingheffing (het kleiner maken van het verschil tussen arm en rijk). Nederland werd een verzorgingsstaat. Na 1980 wordt gesproken van ‘new public health’ doordat de nadruk verschoven is naar het verminderen van welvaartsziekten en omgevingsinvloeden. Preventie bestaat niet alleen uit voorkomen van ziektes zoals het opsporen en behandelen van hoge bloeddruk, bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhalskanker en borstkanker maar ook uit het verbeteren van de verkeersveiligheid, veiligheid op de werkplek en veiligheid van motorvoertuigen. Daarbij is preventie de afgelopen 40 jaar succesvol geweest in het bestrijden van tabaksgebruik, voorkomen van aidsepidemie en het vaccineren tegen influenza.

De komende jaren zal de public health zich richten op gezondheidsbedreigingen (overgewicht, roken, vergrijzing), gezondheidsverschillen (sociaal economische status, SES), gezondheidsproblemen (geweld, infectieziekten) en de toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

De definitie van gezondheid is niet simpel de afwezigheid van ziekte of gebrek maar volgens de WHO (World Health Organization) is het een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden. Ziekte daartegenover kan geïnterpreteerd worden als het hebben van een aandoening (disease), het vertonen van ziektegedrag (sickness) of het ervaren van ziekte (illness). Ziekte kan in meer of mindere mate invloed hebben op het maatschappelijk functioneren waarmee de economische zelfstandigheid, sociale contacten en fysieke onafhankelijkheid bedoeld wordt. De definitie van volksgezondheid is de omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking.

Het algemene model voor de oorzaken van ziekte begint met een vijandige omgeving en evolutionaire erfenissen waarna nadelige uitwisselingen met de omgeving of ontwerpfouten de oorzaak (etiologie) zijn van een ziekteproces. Het mechanisme van de ziekte (de pathogenese) is het ‘waarom’ van het ziekteproces met de bijhorende ziekteverschijnselen (klinische beeld). De evolutietheorie kan verklaren waarom de mens niet perfect is en waarom beschermings- en herstelmechanismen soms tekort schieten. Het enige belang was namelijk het overleven totdat de genen aan de kinderen waren doorgeven. Public health kijkt dus ook meer naar verschillen in overleving tussen populaties en niet tussen individuen, want de oorzaak van ziekte op het niveau van het individu verschilt vaak van de oorzaken van ziekte in de populatie.

In het model van Lalonde hebben vier determinanten invloed op de gezondheid; het gezondheidszorgsysteem, de biologische en genetische factoren, de leefstijl en de fysieke en sociale omgeving. Om deze determinanten te kunnen beïnvloeden moeten ook andere sectoren naast de gezondheidszorg invloed uitoefenen. Om obesitas te voorkomen moet bijvoorbeeld de mechanisering van arbeid en vervoer of het spelgedrag kan kinderen veranderd worden. Ook brandveiligheid en de veiligheid van consumentenproducten zijn voorbeelden. Dit gezamenlijke beleid wordt intersectoraal gezondheidsbeleid genoemd. De definitie van het gezondheidszorgstelsel is de gestructureerde verzameling organisaties die gefinancierd worden met de bedoeling zorg te verlenen. Het gezondheidszorgbeleid omvat de regelgeving omtrent het zorgstelsel en heeft gezondheidswinst als doel.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, hoofdstuk 2

Verschillen in welvaart zorgen voor een enorme ongelijkheid in levensverwachting in de wereld. Maar een toename van welvaart of voorzieningen zoals drinkwater en vaccinaties, zorgen niet altijd voor een verbetering van de levensverwachting. Japan, Australië en Canada hebben de beste levensverwachting, namelijk boven de 80 jaar, gevolgd door de USA en Europa, waar de levensverwachting 77,5 tot 80 jaar is. De laagste levensverwachting (jonger dan 40) wordt gevonden in landen waar bijzondere omstandigheden heersen, zoals een burgeroorlog of epidemie.

Chronische niet overdraagbare aandoeningen zijn het belangrijkste gezondheidsprobleem. Echter zorgen infectieziekten, maternale en perinatale aandoeningen en voedseldeficiënties nog steeds voor een-derde van de totale sterfte in de wereld. Dit zijn problemen van vóór de epidemiologische transitie.

Sterfte is niet de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Disability-adjusted life years (DALY’S) wel, deze geven de hoeveelheid verloren jaren aan voor elke ziekte afzonderlijk, dit zijn de gemiste jaren door voortijdig overlijden opgeteld bij het aantal levensjaren die gedeeltelijk verloren zijn gegaan door ziekte gerelateerde beperkingen.

In landen met een laag inkomen is de volgorde in het rijtje met belangrijkste doodsoorzaken als volgt:

• Lagere luchtweginfecties

• Ischemische hartziekten

• Diarreeziekten

• HIV/AIDS

• Cerebrovasculaire aandoeningen

• COPD

• TBC (tuberculose)

• Neonatale infecties

• Malaria

• Prematuriteit

• Laag geboortegewicht

Opvallend is dat ischemische hartziekten in deze landen toch al op de tweede plek staat. Typerend is wel de ziektelast, deze ondervindt de grootste bijdrage van ondergewicht, onveilig drinkwater, slechte sanitaire voorzieningen en rook van vaste brandstoffen binnenshuis. De bekende en grootste gezondheidsproblemen in deze landen is het hoge aantal moeder en kindersterfte, het veelvuldig voorkomen van HIV/AIDS, tuberculose (resistentie tegen medicatie) en malaria. Minder bekend is de opkomst van de hierboven genoemde chronische niet-overdraagbare aandoeningen zoals hart- en vaatziekten (HVZ). Dit komt omdat deze landen toch de westerse levensstijl hebben overgenomen. Het is een uitdaging om ook in deze landen bevolkingsgroei en de vergrijzing tegen te gaan samen met de falende voedselketen en waterschaarste. Ook natuurrampen en oorlogen verdienen aandacht aangezien het langdurige gevolgen heeft voor de gezondheid van de mensen ter plaatse. Tot slot is het een uitdaging de gezondheidszorg in landen met een laag inkomen te verbeteren.

In landen met een hoog inkomen ziet de volgorde van de doodsoorzaken er anders uit:

• Ischemische hartziekten

• Cerebrovasculaire aandoeningen

• Kanker van de trachea, luchtwegen, longen

• Lagere luchtweginfecties

• COPD

• Alzheimer / dementie

• Darmkanker (colon, sigmoid)

• Diabetes mellitus

• Borstkanker

• Maagkanker

De belangrijkste risicofactoren zijn roken, hoge bloeddruk en overgewicht. Vroeger was overgewicht een probleem van de rijken, dit is verschoven naar personen met een lage SES. In vergelijking met landen met een laag inkomen is de totale levensverwachting hoger net als het percentage van het leven dat gezond wordt doorgebracht.

Binnen Europa zijn de verschillen kleiner maar heeft Midden- en Oost-Europa een lagere levensverwachting terwijl Scandinavië en sommige mediterrane landen juist een hogere levensverwachting hebben. Hoe de gezondheid ervaren wordt verschilt ook tussen landen, zo zijn de Duitsers zijn erg pessimistisch in vergelijking met de Denen terwijl er objectief weinig verschil in de gezondheid is waar te nemen. Nederlanders lijken in dit opzicht meer op de Duitsers dan de Denen en zijn dus ook vrij pessimistisch.

Gezondheid is een mensenrecht, ook in internationale verdragen. De Verenigde Naties (VN) heeft in het jaar 2000 dan ook de Millenium Development Goals opgesteld welke in 2015 behaald moeten zijn. Onder andere moet extreme honger en armoede verholpen zijn, de kindersterfte verminderd en HIV/AIDS en Malaria bestreden. Ondanks enorme vooruitgang en grote successen blijft er scepsis over het nut van deze ontwikkelingssamenwerking.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, hoofdstuk 3 t/m 3.5

Na de drie fases in de epidemiologische transitie werd gedacht dat het sterftecijfer een

plateau had bereikt. De degeneratieve ziektes en het verouderingsproces van de mens

konden immers niet gestopt worden. Echter bleek na 1970 toch een vierde fase van de

epidemiologische transitie aangebroken, het tijdperk van de delayed degenerative diseases.

Hierin worden de degeneratieve ziektes niet uitgeschakeld maar vertraagd, waardoor een

hernieuwde sterftedaling optrad. De sterfte aan hart en vaat ziekten verminderde door een

afname in aantal rokers, een lichte daling in serum cholesterol, betere opsporing van

hypertensie en algemeen betere medische zorg. Verkeersveiligheid zorgde ook voor een

daling in het aantal verkeersongevallen. Ondanks de toenemende welvaart daalt de

ischemische hartziekten en verschuift het van hoge naar lage SES.

Minder gunstige ontwikkelingen na 1970 zijn de terugkeer van infectieziekten (door resistentie tegen antibiotica) en de opkomst van nieuwe infectieziekten zoals HIV/AIDS en SARS. Daarbij neemt de levensverwachting van de Nederlanders wel toe, maar minder snel vergeleken met Europa. De levensverwachting van de Nederlandse vrouwen ligt zelfs onder het gemiddelde van Europa.

In de tweede helft van de twintigste eeuw werd vijf tot acht jaar winst behaald in levensverwachting. De reden was verbeteringen in de gezondheidszorg, met name door de invoering van vaccinaties, antibioticagebruik, verbeteringen in chirurgie en combinatiechemotherapie.

Vier groepen indicatoren kunnen de volksgezondheid in Nederland beschrijven:

• Ziekten en aandoeningen

De ziektes met de hoogste incidentie in Nederland zijn aandoeningen die een korte duur hebben: bovenste luchtweginfecties, nek en rugklachten, blaasontstekingen, privéongevallen, contacteczeem. Aandoeningen met een langere duur geven de top vijf meest prevalente aandoeningen: nek en rugklachten, contacteczeem, artrose, diabetes mellitus en coronaire hartziekten.

• Functioneren en kwaliteit van leven

In Nederland heeft 11% van de bevolking ouder dan 12 jaar een ernstige functionele beperking. Belangrijk is niet welke aandoeningen het meest voorkomen maar welke het grootste verlies in kwaliteit van leven geven. Dit zijn onder andere angststoornissen en depressie, omdat hierdoor het sociaal functioneren beperkt wordt.

• Sterfte en doodsoorzaken

Sterfte en doodsoorzaken zijn de belangrijkste indicator van de volksgezondheid mede doordat de registratie volledig en betrouwbaar is. Het belang is echter verminderd door de toename in levensverwachting. De belangrijkste doodsoorzaak van mannen is kanker en van vrouwen HVZ.

• Levensverwachting en gezonde levensstijl

De levensverwachting kan berekend worden met behulp van de overlevingstafel van een geboortecohort. In deze tabel wordt voor elke leeftijd geschat welk deel van de groep in leven zou zijn wanneer de leeftijdsspecifieke sterftecijfers gebruikt worden.

Wanneer de indicatoren gecombineerd worden tot samengestelde maten voor de volksgezondheid, dan krijg je een samenvattend beeld van de gezondheid van de bevolking. Hiermee kan ook gekeken worden naar ontwikkelingen in morbiditeit en mortaliteit. Maten die gebruikt worden voor berekeningen van de volksgezondheid zijn een gezonde levensverwachting, health-adjusted life expectancy (HALE), quality-adjusted life years (QALY’s) en disability-adjusted life years (DALY’s).

Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte

De anticonceptie is in Nederland zodanig goed geregeld dat zwangerschappen te lang worden uitgesteld. Zeker gezien de toename van vrouwen die werken. Dit geeft een verhoogde kans op vruchtbaarheidsproblemen, de vruchtbaarheid neemt na het 30^ste levensjaar snel af. Verhoogde incidentie van ivf zorgt voor het vaker voorkomen van meerlingzwangerschappen wat onder andere bijdraagt aan de minder snelle daling in perinatale en zuigelingensterfte van Nederland vergeleken met bijvoorbeeld Zweden en Finland. Ook roken, allochtone herkomst en verschillen in zorgen dragen hieraan bij. De Barker-hypothese zegt dat vertraging van de groei van de foetus lange termijn gevolgen heeft voor deze zijn gezondheid. Het tekort aan voedingsstoffen is schadelijk op latere leven doordat de foetale programmering het metabole en endocriene systeem aanpast.

Ongevalletsels en opzettelijk toegebrachte letsels

Het meeste aantal gewonden en overledenen komt door ongevallen suïcide(pogingen) en geweld. Alcohol speelt hierin een grote rol. Moord en doodslag is in Nederland gelukkig wel vrij zeldzaam.

Psychische stoornissen

Van de personen met symptomen van een psychische stoornis komt uiteindelijk slechts 2% in de intramurale geestelijke gezondheidszorg. Dit wordt beschreven in een model waarin de route die deze patiënten afleggen beschreven wordt aan de hand van verschillende niveaus en filters. Van de patiënten met symptomen zoekt 86% hulp bij de huisarts. Hiervan wordt 64% herkent en gediagnosticeerd met een psychische stoornis. Het verwijsgedrag van de huisarts filtert een deel eruit en zorgt ervoor dat ongeveer een kwart in de geestelijke gezondheidszorg terecht komt. De beslissing tot opname is de vierde filter om uiteindelijk in de intramurale geestelijke gezondheidszorg terecht te komen.

De prevalentie van depressie is 5%. In het ontwikkelen van een depressie spelen kwetsbaarheid en uitlokkende factoren ene grote rol. De prevalentie van schizofrenie is 7 per 1000 personen. Typerend is de openbaring op jonge leeftijd (16-24 jaar) en ook hierbij spelen kwetsbaarheid en omgevingsfactoren een rol. De prevalentie is hoger bij Marokkanen en Surinamers, wellicht doordat deze groep kwetsbaar is door blootstelling aan discriminatie of negatieve migratie ervaringen. Het niet hebben van een huis, thuisloosheid, is ook vaak een oorzaak van ernstige psychische problemen.

Hart- en vaatziekten en kanker

De hoge incidentie van ischemische hartziekten in Nederland komt onder andere door de toegenomen welvaart, het roken, de hoge bloeddruk en de hoge serum cholesterol waardes in de bevolking. Hoge bloeddruk is ook een belangrijke risico factor voor het krijgen van een beroerte. Naast bovengenoemde risicofactoren spelen ook overmatig alcohol gebruik en lichamelijke activiteit een rol. Een beroerte is een typische Westerse ziekte die het gevolg is van een modern voedingspatroon met veel zout. De bestrijding tegen deze beide welvaartziekten is succesvol en de prevalentie neemt af. Dit geld helaas niet voor kanker. De incidentie is de afgelopen decennia alleen maar gestegen. Dit komt ook door vroegere opsporing. De sterfte is het hoogst voor longkanker en huidkanker komt het meest voor. Na longkanker komt bij vrouwen borstkanker het meest voor. Bevolkingsonderzoeken hebben wel naast betere opsporing ook voor een daling in de sterfte gezorgd.

Gezondheidsproblemen rondom ouderdom en sterven

Vergrijzing wordt aangeduid als het percentage 65-plussers en het percentage 85-plussers. In Nederland was dit in 2010 15,3% en 3,9% respectievelijk. Na 2035 is de naoorlogse geboortegolf grotendeels overleden en zal de vergrijzing weer afnemen. Chronische ziekten en lichamelijke beperkingen (mobiliteit, slechthorendheid, dementie) zijn de gezondheidsproblemen van ouderen. Over het algemeen wordt gedacht dat de bovengrens bereikt is en dat de (gezonde) levensverwachting niet verder kan stijgen. Public health heeft naast het verlengen van de levensverwachting ook de spontane dood voor een belangrijk deel uitgeschakeld waardoor problemen rondom het levenseinde zijn ontstaan. Euthanasie is hiervan een klein maar belangrijk deel naast een heel scala aan medische beslissingen.

Determinanten van Gezondheid in Nederland

Kwantitatief overzicht
Het belang van risicofactoren wordt uitgedrukt in het relatieve risico (RR). Dit is de verhouding van het voorkomen van een ziekte bij personen met en zonder het risico. De populatieattributieve fractie (PAF) schat de proportie van de totale incidentie die in verband staat met de risicofactor. Wanneer de RR bekend is kan de PAF berekend worden zonder de incidentie (zie boek voor formules). Het relatieve risico van een determinant (_a) wordt berekend door de incidentie onder personen die blootgesteld zijn (I_a) te delen door de incidentie onder personen die niet bloot gesteld zijn (I₀):

RR_a = I_a / I₀

Op dezelfde wijze kan PAF berekend worden met de formule:

PAF_a = (I_tot – I₀) / I_tot

Biotische omgeving
Infectieziekten (verkoudheden niet meegenomen) blijven een groot deel van de volksgezondheid problemen ook in Nederland hoewel de ernst vaak mee valt en de sterfte beperkt is. Er is een omgekeerde samenhang van de ernst van de infectie met de besmettelijkheid aangezien minder ernstige infecties geen bedlegerigheid veroorzaken en de verspreiding dus groot is. Verspreidingswegen zijn de volgende:

• Direct of indirect van persoon tot persoon (via geslachtsgemeenschap of aerosol)

• Gemeenschappelijke drager (voedsel, water, lucht, bloed, etc.)

• Vector (bijvoorbeeld via insecten die een deel uitmaken van de levenscyclus van een micro-organisme)

• Dieren (zoönose is het ‘overspringen’ van een infectie van dier naar mens)

• Overig

Infectieziekten die zich via een vector verspreiden zijn Malaria (import) of de ziekte van Lyme (via Nederlandse tekenbeet). De veranderingen in het klimaat zorgen voor een verhoogde kans op vectorgebonden infectieziekten evenals de kans op zoönose. Voorbeelden hiervan zijn het Creutzfeldt-Jakob virus, hondsdolheid, ornithose/psittacose, Q-koorts, SARS en de vogelgriep. Wanneer er acuut gevaar voor de volksgezondheid is, is er sprake van meldingsplicht. Dit is het geval bij bacillaire dysenterie, kinkhoest, legionellose, malaria en tuberculose.

Naast infectieziekten komt voedsel vergiftiging (salmonella, campylobacter en stafylokokken) ook nog op grote schaal voor, door de grootschalige industriële productie en de lange en complexe keten van productie tot consumptie. Hepatitis is een virus met verschillende vormen en verspreidingswegen. Hepatitis A verspreidt zich langs de fecaal, orale weg terwijl B en C zich via het bloed en andere lichaamsvloeistoffen verspreiden. De laatste wordt veel gezien onder hemofiliepatiënten.

De frequentie SOA’s nemen toe, vermoedelijk doordat ten eerste de behandeling van HIV/aids is verbeterd en daarbij het condoomgebruik is verminderd.

Fysieke omgeving
De mens is nog steeds afhankelijk, net als elk organisme, van de fysieke omgevingsomstandigheden zoals temperatuur. Hittegolven en koude wintermaanden zorgen met name in de kwetsbare groepen voor een verhoging van de sterfte. Zo is ook lawaai van belang omdat het direct voor blijvende gehoorschade kan zorgen. Daarbij geeft veel lawaai stress en slaapverstoring wat ongezond is een hoge bloeddruk kan geven. De dunner wordende ozonlaag samen met veranderingen in het gedrag van de bevolking zorgen voor een toename aan ultraviolette straling welke huidkanker kan veroorzaken. In Nederland zijn chemische stoffen geen grote bron van gezondheidsschade. Luchtverontreiniging daar in tegen zorgt wel voor een aanzienlijke toename in sterfgevallen. De EU-norm voor het gehalte ‘fijn stof’ in de lucht wordt in Nederland op veel gebieden overschreden.

Sociale omgeving
Mensen zijn sociale dieren die volledig afhankelijk zijn van anderen voor hun overleving. Na de uitzonderlijk lange kindertijd hebben ook volwassen de psychologische noodzaak van intieme contacten. Daar naast kan psychosociale stress een gezondheidsrisico zijn door de in vloed van life events of de arbeidssituatie. Sociale steun is noodzakelijk om met psychosociale stress om te gaan en heeft een gunstig effect op de gezondheid.

Gedragsfactoren
Van belang voor de gezondheid zijn ook de gedragsfactoren zoals roken, alcohol en drugs, voeding, lichaamsbeweging en de energiebalans (overgewicht). Roken verhoogd het risico op vele aandoeningen zoals o.a. HVZ, kanker en COPD. In Nederland rookt 30%. Alcohol en drugs zorgen ook voor vele lichamelijke en psychische problemen zoals o.a. huiselijk en zinloos geweld. Onder de jongeren in Nederland is comazuipen het belangrijkste probleem gevolgd door ecstasygebruik.

Nederlanders eten te vet en te weinig fruit en groenten, daarbij beweegt de helft te weinig en is 11% van de volwassenen obese. Lichaamsbeweging, een gezonde voeding en dus een goede energiebalans beschermen tegen HVZ, diabetes, depressie, borst en colonkanker.

Genetische factoren
Genen zijn van belang voor individuele gezondheid maar niet zozeer voor de volksgezondheid. De rol van genen in het ontstaan van ziekten varieert enorm waardoor het moeilijk maar belangrijk is meer inzicht te krijgen in de genetische determinanten van multifactoriële aandoeningen. De huidige kennis is nog niet bruikbaar voor secundaire preventie (screenen van de bevolking).

Volksgezondheid en gezondheidszorg, hoofdstuk 4

Begrippenkader

Primaire preventie vindt plaats voordat er sprake is van ziekte. Het verminderd of verwijderd de risicofactoren die ziekte kunnen veroorzaken en tracht hiermee het ontstaan van nieuwe ziekte gevallen te voorkomen. Secundaire preventie vindt plaats voordat er sprake is van klachten/symptomen maar wanneer de ziekte wel aanwezig is. Het tracht de verergering van ziekte te voorkomen door het in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken zodat behandeling vroeg kan geschieden. Tertiaire preventie vind plaats bij patiënten die reeds gediagnosticeerd zijn met een ziekte en tracht de te verwachten complicaties te voorkomen.

Het is niet altijd duidelijke welke vorm van preventie gebruikt wordt, zo kan het behandelen van hoge bloeddruk beschouwd worden als primaire preventie (opsporen en behandelen van risicofactor op hartinfarct), als secundaire preventie (vroege opsporing van een voorbode van een hartinfarct) of zelfs als tertiaire preventie (wanneer hoge bloeddruk als een aandoening wordt beschouwd en het behandelen de kans op de te verwachte complicatie verminderd).

Collectieve preventie heeft als doel de gehele bevolking of grote groepen daarvan preventief te screenen of behandelen. Voorbeelden zijn het rijksvaccinatieprogramma, campagnes die zich richten op het bevorderen van gezonde voeding of het maken van een uitstrijkje bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar. Opportunistische preventie wordt alleen toegepast wanneer de mogelijkheid zich voordoet. Zoals een patiënt die bij de huisarts komt voor een oorontsteking maar tegelijker tijd ook overgewicht heeft. De huisarts kan naast antibiotica ook leefstijladvies geven. Met preventieparadox wordt bedoeld dat collectieve preventie winst voor de bevolking kan geven maar vaak op individueel niveau weinig voordeel geeft aangezien het relatieve risico van het individu erg klein is. Het bevorderen van gezond gedrag (voeding, bewegen, alcohol, drug) wordt gezondheidsbevordering genoemd en vraagt een actieve rol van de doelgroep zelf. Gezondheidsbescherming is het beschermen van de gehele bevolking (of groepen daarvan) tegen blootstelling aan risicofactoren en zorgt voor een risico arme omgeving. Voorbeelden zijn de waterzuivering of controle van voedingsmiddelen. Gezondheidsbescherming vergt weinig actie van de bevolking zelf.

Om preventie interventies in te voeren (implementatie) bestaan drie strategieën:

1. Persuasieve communicatie

2. Het creëren van voorzieningen die preventief gedrag faciliteren

3. Wet- en regelgeving

De invoering van programma’s voor primaire preventie doorloopt de volgende stappen. Eerst vindt een epidemiologische analyse plaats waarin ziekte en gezondheid, kwaliteit van leven, risicofactoren en risicogroepen geanalyseerd worden. Vervolgens vindt analyse van gedrags- en omgevingsdeterminanten plaats waarna de interventie ontwikkelend wordt. Hierin worden de mogelijkheden afgestemd op de determinanten en eventuele proefonderzoeken uitgevoerd. Tot slot vindt implementatie plaats waarna het proces bewaakt wordt d.m.v. kwaliteitscontroles.

Gezondheidsbevordering

Gezondheidsbevordering is een combinatie van voorlichting en omgevingsveranderingen en gaat voor een deel gepaard met gezondheidsbescherming. Determinanten van (on)gezond gedrag kunnen opgedeeld worden in persoonlijke determinanten en omgevingsdeterminanten. Persoonlijke determinanten kunnen biologisch (voorkeur voor zoet eten) en psychologisch (aangeleerd gedrag zoals drinken van koffie en bier ondanks de bittere smaak) zijn. Omgevingsdeterminanten zijn determinanten uit de fysieke omgeving (beschikbaarheid van gezonde gedragsalternatieven), sociaal-culturele omgeving (sociaal geaccepteerd gedrag), economische omgeving (kosten van gezond gedrag) en politieke omgeving (wetgeving, verbieden roken in bepaalde ruimtes).

Het veranderen van het gedrag heeft tijd nodig een verloopt via verschillende fases. De eerste fase loopt van ongemotiveerd (nog niet van plan binnen 6 maanden het gedrag te veranderen), naar gemotiveerd (van plan binnen 1 maand het gedrag te veranderen). De derde fase betreft ‘actie’, het gedrag is veranderd. De lastigste fase is de vierde fase waarin het gedrag behouden moet worden. de belangrijkste leefstijlthema’s in de gezondheidsbevordering zijn roken, voeding, lichaamsbeweging en alcohol- en drugsgebruik.

Gezondheidsbescherming

Gezondheidsbescherming betreft de omgeving van de bevolking, het beschermen van de fysieke, chemische en biologische omgeving. Methode om dit te bewerkstelligen zijn technische interventies, zoals vangrails en riolering, en communicatie en voorlichting. Bijvoorbeeld campagnes tegen vervuilen van oppervlaktewater en het afgeven van chemisch afval. Naast indeling op basis van aspecten van de omgeving kan ook een indeling gemaakt worden op basis van de producten in de omgeving. Concrete maatregelen worden genomen op de verschillende vlakken van deze ordening van de omgeving; drinkwater en riolering, voedsel, waren, luchtverontreiniging, geluidshinder en geneesmiddelen. Hiernaast kan nog gedacht worden aan gezondheidbescherming thuis, op school, op de arbeidsplaats, in gebouwen, het verkeer enz..

Ziektepreventie

Ziektepreventie houdt voornamelijk de preventie van infectieziekten in. De methodes die hierbij gebruikt worden zijn gezondheidsbescherming (schoon drinkwater), gezondheidsvoorlichting (hygiëne), actieve immunisatie (vaccinatie), passieve immunisatie (immuunstoffen toedienen tegen bijv. tetanus), bron- en contactopsporing (bij SOA’s en TBC), meldingsplicht bepaalde infectieziekten en secundaire preventie (screenen op chlamydia). De belangrijkste drie wegen van het voorkomen van infectieziekten zijn via communicatie, vaccinatie en het opsporen van de bron en contact om een ‘outbreak’ te voorkomen.

Hart en vaatziekten (HVZ) en kanker zijn wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaken. De preventie van HVZ tracht de risicofactoren te verminderen, zoals roken, verhoogd cholesterol, hoge bloeddruk, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, diabetes mellitus en stress. De preventie van kanker is lastiger omdat de risicofactoren minder goed bekend zijn.

De ziektelast in Nederland ontvangt een grote bijdrage van psychische ongezondheid. Dit omvat alle problemen van depressie tot schizofrenie en verslaving tot PTSS (posttraumatische stress stoornis). In de geestelijke gezondheidszorg zijn de determinanten vaak lastig te voorkomen en is vaak sprake van tertiaire preventie maar de effectiviteit van de vele preventieprogramma’s staat niet altijd vast.

Intersectoraal gezondheidsbeleid

Het intersectoraal gezondheidsbeleid is het beleid van verschillende overheden om de gezondheid te bevorderen en beschermen. Verschillende departementen uit de nationale, regionale en lokale overheden zijn o.a. de gezondheidszorg, het bedrijfsleven, de massamedia en de consumentenorganisaties. Deze departementen werken samen in drie fases, beginnend bij het vaststellen van een probleem en welke sectoren hierbij van belang zijn, het richting geven betreft het eens worden over hoe te handelen en tot slot het structureren waarin echte afspraken gemaakt worden. deze programma’s zijn lastig te evalueren door het intersectorale karakter. Kleinschaligere preventie initiatieven die ook een intersectoraal karakter hebben zijn wel geëvalueerd en succesvol bevonden.

Het intersectorale beleid strekt steeds meer uit tot Europese afspraken o.a. doordat voedingsmiddelen grootschalig geïmporteerd en exporteert worden.

Uitdagingen en kansen voor primaire preventie

Er is weinig geld voor preventie programma’s dus om preventie beter mogelijk te maken moet het een hogere prioriteit krijgen. Meer specifiek is de meeste winst te behalen met leefstijl interventies. Daarbij is het belangrijk de juiste doelgroep aan te spreken, dit zijn namelijk de jongeren, in (of al voor) de adolescentie. Ook is het belangrijk de gezondheidsverschillen te verkleinen aangezien mensen met een lage SES vrijwel altijd een hoger risico hebben. Het systematisch invoeren van bewezen kosteneffectieve preventieve interventies (interfereren in hoogrisicogroepen) zou ontzettend veel gezondheidswinst kunnen opleveren. Tot slot is het ondanks de problemen die optreden bij evaluatieonderzoek naar preventie programma’s toch noodzakelijk! Vele nieuwe benaderingen, wiskundige modellen en statistische methodes zouden hierin een oplossing kunnen bieden.

Volksgezondheid en gezondheidszorg, hoofdstuk 5

Theorie van screening

Secundaire preventie wordt veelvuldig toegepast, ook het meten van de bloeddruk door een arts, zonder dat de klachten van de patiënt hier aanleiding toe geven, is een vorm van secundaire preventie. Screening en systematische vroegopsporing zijn de voornaamste vormen. Het bevolkingsonderzoek is het aanbieden van screening aan een grote groep mensen uit de bevolking. Er wordt niet alleen gescreend op aandoeningen maar ook afwijkingen of ontwikkelingsachterstanden. Effectieve screening heeft als doel het vervroegen van de diagnose en behandeling waardoor minder ernstige gevolgen optreden en een langer leven mogelijk is gemaakt. Screenen betekend het testen van personen zonder klachten (gerelateerd zijn aan de geteste ziekte), om deze personen vervolgens in te delen in een subgroep met grote kans (testpositieven) of kleine kans (testnegatieven) op het krijgen van de ziekte. De groep met een grote kans moet verder onderzocht worden. Een goede betrouwbaarheid van een test geeft aan dat herhaaldelijk testen dezelfde uitslag geeft, een goede validiteit geeft aan in welke mate een positieve uitslag de ziekte daadwerkelijk aantoont. De validiteit wordt aan de hand van sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde beschreven. De sensitiviteit is de gevoeligheid van een test, in welke mate kan de test de ziekte detecteren. Met andere woorden, hoeveel van de mensen met een ziekte krijgen ook daadwerkelijk een positieve uitslag. De specificiteit geeft aan hoe betrouwbaar een negatieve uitslag is. Dus hoeveel van de personen met een negatieve uitslag ook daadwerkelijk negatief zijn. Het is niet altijd makkelijk wat een positieve dan wel negatieve uitslag is aangezien de screeningstesten ook resulteren in een mammografie of een continue meetwaarde waarbij een afkap punt gekozen moet worden. Elke afkapwaarde (bij welke uitslag is het resultaat negatief/positief) heeft zijn eigen sensitiviteit en specificiteit en verschilt voor screening of diagnostiek doordat de a-priori kans of aanwezigheid van ziekte ook van belang is.

Aan de hand van onderstaande twee bij twee tabel kan de kwaliteit van een test berekend worden (wordt zeer vaak getentamineerd!). Een nieuwe test wordt meestal aan de hand van een gouden standaard gekwalificeerd. Een gouden standaard is de test die voor een bepaalde aandoening het best mogelijk weergeeft of de aandoening aanwezig dan wel afwezig is. De prevalentie kan berekend worden door de mensen met daadwerkelijk een aandoening te delen door de gehele populatie (A+C) / (A+B+C+D). De sensitiviteit is het aantal terecht positieven delen door het aantal mensen met een aandoening A / (A+C). De specificiteit is het aantal terecht negatieven delen door het aantal mensen zonder aandoening D / (B+D). De positief voorspellende waarde wordt verkregen door de terecht positieven te delen door de testpositieven (A / (A+B). De negatief voorspellende waarde wordt verkregen door de terecht negatieven te delen door de testnegatieven D / (C+D). Wanneer beperkt aantal gegevens bekend is kan vaak de rest van de tabel aangevuld worden waardoor berekeningen kunnen worden voltooid.

Om een afkappunt te bepalen worden de verschillende mogelijkheden samen met hun sensitiviteit en specificiteit in een figuur weergegeven, de ROC (receiver operating characteristic) curve. Aan de hand van het belang van de patiënt, is het belangrijker niemand te missen (hoge sensitiviteit, lagere specificiteit) of is het belangrijker niemand onterecht ongerust te maken (hoge specificiteit, lagere sensitiviteit), wordt een afkappunt gekozen.

Prevalentie van de aandoening is erg belangrijk voor de sensitiviteit en specificiteit. Doorgaans is de prevalentie laag waardoor de specificiteit i.p.v. de sensitiviteit bepalend is voor het aantal testpositieven.

De voordelen van screening zijn ten eerste de winst in gezonde levensjaren door minder ernstige gevolgen, ten tweede dat er minder behandelingen voor vergevorderde stadia nodig zijn. Daarbij zijn de behandelingen minder intensief of mutilerend en geeft de hoge a-priorikans de mogelijkheid tot efficiëntere diagnostiek. Nadelig zijn de bijwerkingen en risico’s die de screeningstesten met zich mee brengen evenals de fout positieven die zorgen voor onnodige ongerustheid en vervolgdiagnostiek. Het vroegtijdig opsporen zorgt ook dat patiënten minder lang zorgeloos leven en over een langere periode bijwerkingen van de behandeling ondervinden. Daarbij is de kans op overdiagnostiek en overbehandeling aanwezig. Aandoeningen die wellicht nooit tot klachten hadden geleidt worden toch behandeld omdat er nou eenmaal diagnostiek heeft plaats gevonden. Tot slot kan screening nadelige effecten hebben op het gedrag, een positieve uitslag kan onterecht geruststelling geven en zorgen voor intensiveren of opnieuw starten van ongezond gedrag.

Systematische, landelijk georganiseerde screening in Nederland

Preconceptionele screening krijgt steeds meer belangstelling, het houdt in dat ouders met een kinderwens advies krijgen over hun leefstijl en over mogelijk genetisch onderzoek. Zo kunnen ouders zo geïnformeerd mogelijk kiezen of zij samen kinderen willen.

Prenatale screening onderzoekt tijdens de zwangerschap het risico op resusantagonisme, aanwezigheid van het syndroom van Down, neurale buisdefecten en andere belangrijke afwijkingen.

Neonatale screening vindt in Nederland standaard plaats bij alle pasgeborenen d.m.v. de hielprik. De hielprik screent op fenylketonurie (PKU), congenitale hypothyreoïdie (CHT), sikkelcelanemie, adrenogenitaal syndroom (AGS), cystische fibrose en nog 13 andere stofwisselingsziekten. Screening op andere ziekten is ook mogelijk maar hiervoor bestaat (nog) geen behandeling.

Door het consultatiebureau of de jeugdgezondheidszorg wordt tijdens de groei en ontwikkeling op afwijkingen gescreend d.m.v. de groeicurve, het monitoren van de fijne en grove motoriek, de communicatie, taalachterstand en obesitas. Er wordt ook gescreend op perceptieve gehoorverliezen door bij neonaten een gehoorscreening af te nemen. Daarnaast wordt gecontroleerd op visusafwijkingen (amblyopie, lui oog), aangeboren hartafwijkingen en aangeboren heupdysplasie.

Verschillende bevolkingsonderzoeken screenen op kanker, het vijfjaarlijkse uitstrijkje bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar screent op baarmoederhalskanker. Vrouwen tussen de 50 en 75 jaar kunnen elke twee jaar deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (mammogram) en waarschijnlijk wordt er in 2013 voor alle personen tussen de 55 en 75 jaar ook bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker (fecal occult blood test, FOBT) aangeboden.

Enkele andere vormen van screening in Nederland

Andere vormen van screening in Nederland die niet ingevoerd zijn maar wel overwogen of gebruikt in huisartsenpraktijk worden hierna genoemd beginnend bij de screening op hart- en vaatziekten en aneurysma aorta abdominalis bij mensen boven de 50 jaar of met een verhoogd risico (meten van de bloeddruk, bloedonderzoek, echografie aorta). Er bestaan ook screenings naar depressie d.m.v. korte vragenlijsten. Het lastige aan deze screening is de grote variatie in ernst. Er zijn ook mogelijkheden tot screening naar osteoporose d.m.v. röntgenonderzoek bij mensen ouder dan 65, naar chlamydia d.m.v. urinetest, obesitas d.m.v. BMI en de visus en gehoortest bij mensen ouder dan 65 jaar. Tot slot zijn er doe-het-zelftests die op grote schaal beschikbaar zijn maar waarvan de gezondheidseffecten twijfelachtig zijn, en screenings naar groepen met een genetisch verhoogd risico. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de boodschap dat het invoeren van screeningsprogramma’s alleen mogelijk is na veel onderzoek en afweging van de voor- en nadelen, de geïnformeerde besluitvorming.