Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Medische Psychologie - Hoofdstuk 18 – Kwaliteit van leven

Het hebben van een ziekte en het ondergaan van een behandeling heeft vaak grote gevolgen voor een patiënt. Volgende de WHO (World Health Organisation) wordt het geheel van lichamelijke, psychische en sociale gevolgen van een ziekte en/of behandeling zoals die door de patiënt wordt ervaren, aangeduid met de term ‘kwaliteit van leven’ . Tot de lichamelijke gevolgen behoren de hinder die de patiënt heeft van lichamelijke klachten en de mate waarin deze de patiënt beperken. Tot de psychische gevolgen behoren emotionele klachten zoals boosheid, angst en depressie. De sociale gevolgen kunnen bijvoorbeeld veranderingen zijn in de omgeving, zoals persoonlijke relaties en maatschappelijke participatie.

Kwaliteit van leven wordt meestal gemeten in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek naar kwaliteit van leven kan verschillende doelen dienen.
In de eerste plaats kunnen dit soort studies de gevolgen van een ziekte, en vooral hoe deze ervaren worden door de patiënt, in kaart brengen.
In de tweede plaats kan het effect van verschillende behandelmethodes en het effect op de kwaliteit van leven van die behandelmethodes in kaart brengen. Dit kan dan bijvoorbeeld worden gebruikt bij het kiezen tussen twee behandelmethodes.
In de derde plaats kan de ‘kwaliteitsgecorrigeerde overleving’ van verschillende behandelmethodes worden bepaald. Het is namelijk een groot verschil of een patiënt 10 jaar zonder pijn leeft, of 10 jaar met heftige pijn. Door de kwaliteitsgecorrigeerde overleving te berekenen, kan bepaald worden hoe groot de overlevingswinst is van bepaalde behandeling. Dit is vooral relevant voor kosteneffectiviteitsstudies.
In de vierde plaats kan onderzocht worden welke factoren mortaliteit voorspellen.
In de vijfde plaats wordt de kwaliteit van leven gebruikt als uitkomstmaat in onderzoek verricht ter evaluatie van psychologische interventies die als doel hebben het psychologisch welbevinden van patiënten met aandoeningen zoals kanker en diabetes te bevorderen.

Hoe wordt de kwaliteit van leven gemeten? Vroeger werd de toestand van patiënten vrijwel altijd door artsen beoordeeld aan de hand van de Karnofsky-Index (KI). Hierop wordt de functionele toestand van de patiënt aangegeven op een schaal van 0 tot 100. Kwaliteit van leven is een subjectief gegeven. Uit onderzoek blijkt dat factoren als persoonlijkheid, sociaaleconomische factoren, het hebben van comorbiditeiten en de coping strategie invloed hebben op de kwaliteit van leven.
Tegenwoordig zijn betrouwbare en valide vragenlijsten nodig. Een betrouwbare vragenlijst is in staat om op een reproduceerbare manier kwaliteit van leven te meten. De validiteit van de vragenlijst geeft aan in hoeverre het instrument daadwerkelijk meet wat het behoort te meten. Er is een groot aantal vragenlijsten beschikbaar om kwaliteit van leven te meten. Deze vragenlijsten kunnen worden onderscheiden in generieke en ziekte-specifieke vragenlijsten.

Bij het bepalen van kwaliteitsgecorrigeerde overleving wordt rekening gehouden met e verwachte overlevingsduur na een interventie en de waardering die aan deze resterende tijd wordt gegeven.

Een relatief simpele methode is VAS, visuele analoge schaal. Dit bestaat uit een lijn van 10 centimeter van dood aan de ene kant en perfecte gezondheid aan de andere kant. De patiënt moet dan een streepje zetten, afhankelijk van de waardering die hij of zij heeft van zijn of haar gezondheidstoestand.

Nadat waarderingen voor de relevante gezondheidstoestanden zijn bepaald, kan de kwaliteitsgecorrigeerde van een behandeling berekend worden. Een voorbeeld hiervan zijn behandeling A en B. Stel, met behandeling A leef je nog 6 jaar maar zonder pijn, en met behandeling B nog 10 jaar maar met pijn. Hieruit wordt dan berekend wat de kwaliteitsgecorrigeerde behandeling is en uiteindelijk zal dan voor behandeling A worden gekozen.

Artsen zijn vaak ten dele op de hoogte van de effecten van ziekten of behandeling. Vermoeidheid en emotionele problemen worden toch niet altijd besproken door artsen. Dit zou kunnen komen door tijdgebrek, doordat de arts opziet tegen mogelijke emoties van de patiënt of bepaalde veronderstellingen van de arts. Kwaliteit-van-leven vragenlijsten kunnen in de medische praktijk dus gebruikt worden om de communicatie tussen arts en patiënt te bevorderen.

Bij meten van kwaliteit van leven worden behandelaars en onderzoekers voor een aantal uitdagingen gesteld. In de eerste plaats zijn niet alle patiënten in staat om de kwaliteit-van-leven vragenlijsten in te vullen. Sommige patiënten zijn daarvoor niet gemachtigd en dit betekent dus dat niet alle gegevens meegenomen worden. In de tweede plaats is het vaak niet direct duidelijk of een statistisch significante verandering in kwaliteit-van-leven-scores in de loop van tijd ook klinisch relevant zijn.

Recepten voor een goed gesprek - Hoofdstuk 7: Structuur van het eerste deel van het consult

Er is niet één manier om een goed gesprek te voeren. Er zijn meerdere manieren die goed zijn en dat is verschillend per arts en patiënt. Het maakt ook uit wat voor soort gesprek het is, een eerste gesprek of een vervolg consult. Bij elke nieuwe klacht of nieuw probleem zal de arts een aantal fasen doorlopen, het zogenoemde geneeskundig proces. De fasen in dit proces zijn: probleemverheldering, anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek, diagnose, behandeling, controle en preventie. De inhoud en de structuur van een consult past zich dan ook aan de fase van het geneeskundig proces.

Het inwinnen van informatie staat centraal in het consult dat begint met een betrekkelijke uitgebreide opening, waarna probleemverheldering en anamnese plaatsvinden.

De opening
Het is belangrijk om bij de opening een open en prettige sfeer te hebben. Dit geeft de patiënt de kans zijn verhaal te kunnen vertellen. Je begint dan ook aan een vertrouwensrelatie met de patiënt. Je introduceert jezelf als student geneeskunde, je legt eventueel de procedure uit en daarna check je de personalia van de patiënt. De belangrijkste personalia zijn naam, geboortedatum, adres, gezinssituatie, beroep en of dagelijkse bezigheden. Door naar persoonlijke zaken te vragen toon je ook belangstelling en respect voor de individu waarmee je praat.

Korte exploratieve- of oriëntatie fase
Na het uitvragen van de personalia wordt een overgang gemaakt naar de volgende fase in het gesprek door de patiënt te vragen naar de reden van komst. Bijvoorbeeld met de vraag: “wat kan ik voor u doen?”. In deze fase probeer je als arts door goed te luisteren een beeld te vormen van de hoofdklacht en de hulpvraag van de patiënt. Je stimuleert de patiënt om meer te vertellen door actief te luisteren en door goede doorvragen te stellen.
Het is voor de arts belangrijk om te weten welke klachten het belangrijkste zijn op dat moment. Dit wordt de hoofdklacht genoemd. Om adequaat hulp te kunnen verlenen moet de arts weten hoe spoedeisend de klacht is. Bij hoge urgentie zal de arts het gesprek stop zetten en over gaan op medisch handelen.
Het gesprek in deze fase is exploratief. Je probeert voornamelijk goed te luisteren en te kijken naar de patiënt. Je voorkomt hiermee dat de patiënt een passieve houding aanneemt. Door vragen te stellen laat je zien dat je ook een actieve deelnemer bent in het gesprek.

Hoewel de oriëntatiefase dus heel kort kan zijn, is het vanuit het oogpunt van de effectiviteit en efficiëntie in het gesprek een zeer belangrijke fase.

Na de korte exploratieve fase volgt de arts twee sporen: het diagnostische spoor (de anamnese) en het hulpvraagspoor (de hulpvraag). Het doel van het diagnostische spoor is het opstellen van een differentiaal diagnose. Het doel van het hulpvraag spoor is begrijpen wat de klacht betekent voor het dagelijks leven en het toekomstperspectief van de patiënt, en het achterhalen met welke bedoeling de patiënt naar de arts is gekomen.

Het verdient de voorkeur om zo mogelijk eerst het hulpvraagspoor te volgen. Hoe sneller duidelijker is wat er speelt bij de patiënt en waarvoor de patiënt precies komt, des te sneller de arts daarmee rekening kan houden, wat de efficiëntie van het consult weer ten goede doet.

Het is niet altijd mogelijk om deze volgorde – eerst hulpvraag en dan de anamnese- te hanteren. De twee sporen lopen daarom enigszins door elkaar. Als arts kan je hier gewoon op reageren en meegaan met de patiënt.

De fase van probleemverheldering valt niet samen met het hulpvraagspoor. Probleemverheldering betreft het verduidelijken van de reden van komst van de patiënt plus het verhelderen van de hulpvraag, dus de korte exploratieve fase en het hulpvraagspoor samen. Probleemverheldering wordt daarbij beschouwd als fase die vooraf gaat aan de anamnese.

Wanneer je voldoende informatie hebt verzameld met betrekking tot de gerichte anamnese en de hulpvraag, wordt deze fase in het gesprek afgesloten met een samenvatting. In deze samenvatting wordt alle belangrijke, relevante informatie op een rijtje gezet. Het doel hiervan is: controleren of je de informatie goed hebt begrepen en nagaan of je niet iets vergeten bent.

Hoofdstuk 10 De werking van het Nederlandse zorgstelsel

10.1 Introductie

In dit hoofdstuk staat het Nederlandse zorgstelsel centraal. Er wordt een analyse gedaan van de wettelijke kaders, en van de toegankelijkheid, kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel.

10.2 Aanbod en gebruik van zorg in Nederland

De zorgsector in Nederland zorgt voor ongeveer een achtste van de totale werkgelegenheid. Binnen de zorgverlenende beroepen kan er onderscheid gemaakt worden tussen verschillende groepen:

• Medische beroepsgroep, waaronder huisartsen, medisch specialisten en tandartsen

• Paramedische beroepsgroep, waaronder fysiotherapeuten, verloskundigen, etc.

• Verplegende beroepsgroep, waaronder verpleegkundigen en verzorgenden.

• Assisterende beroepsgroep, waaronder apothekersassistenten.

In Nederland werken ongeveer 9000 huisartsen. De huisarts vervult de rol van poortwachter en deze bepaalt de toegang tot de tweedelijns, medisch-specialistische geneeskunde. Huisartsen in Nederland werken tegenwoordig steeds vaker in duo- of groepspraktijken. Dat kan eventueel zelfs multidisciplinair worden opgezet, zodat ook een wijkverpleegkundige of een fysiotherapeut zich in de praktijk vestigt. Het aantal tandartsen in Nederland is vergelijkbaar met het aantal huisartsen.

In Nederland bestaan er 27 verschillende medische specialismen, en vaak werken medisch specialisten vrijgevestigd, dat wil zeggen als ondernemer, in een ziekenhuis. Er zijn ongeveer 17.000 geregistreerde specialisten, waarbij het grootste specialisme psychiatrie is, gevolgd door inwendige geneeskunde. Er is in toenemende mate een vorm van subspecialisatie gaande in de medische wereld.

Bij de paramedische beroepen zijn fysiotherapeuten en verloskundigen de meest voorkomende. Fysiotherapeuten behandelen stoornissen in het bewegingsapparaat. Verloskundigen verzorgen het grootste deel van de prenatale en postnatale zorg. Nederland heeft relatief gezien veel verpleegkundigen, namelijk 258.000. Tot slot zijn er assisterende beroepen in de gezondheidszorg, en binnen deze beroepsgroep doen zich snelle veranderingen voor.

Instellingen die werkzaam zijn in de zorgsector worden vaak onderverdeeld in drie subsectoren: cure, care, en maatschappelijke ondersteuning. Met de curatieve zorg (cure) wordt de zorg gericht op genezing bedoeld, terwijl de langdurige zorg (care) hulp biedt aan mensen met chronische beperkingen. Curatieve zorg wordt dus veelal verricht in een ziekenhuis, terwijl de langdurige zorg geschiedt in een verpleeghuis, verzorgingshuis, etc. Tot slot heeft maatschappelijke ondersteuning de taak om mensen met een beperking te helpen in hun participatie in de samenleving.

Soms worden de voorzieningen ook wel onderverdeeld in echelons. De eerste lijn wordt gevormd door zorgvoorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn, zoals de huisarts, verloskundige, fysiotherapeut en tandarts. De tweede lijn is specialistische zorg, waaronder ziekenhuizen. De derde lijn omvat instellingen, vaak intramuraal, die hooggespecialiseerde zorg leveren aan bijvoorbeeld gehandicapten. De preventieve voorzieningen worden ook wel beschreven als nuldelijnszorg.

Ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in algemene ziekenhuizen, universitair medische centra en categorale ziekenhuizen. Universitair medische centra hebben onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg als hoofdtaken, terwijl algemene ziekenhuizen zich vooral met patiëntenzorg bezighouden. Categorale ziekenhuizen zijn opgezet voor een specifieke categorie patiënten, bijvoorbeeld revalidanten.

Jaarlijks worden zo’n 850.000 patiënten behandeld in de geestelijke gezondheidszorg en dit gebeurt door de 86.000 mensen die in deze sector werkzaam zijn. Daarnaast is er nog een grote groep mensen met psychische problematiek die niet professionele hulp zoeken. Bij acute gevallen waarvoor een onvrijwillige opname noodzakelijk is, is een rechterlijke machtiging noodzakelijk. Dit valt onder de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).

In totaal werken er ongeveer 150.000 mensen in de zorg voor mensen met een handicap. Hierbij gaat het voornamelijk om ondersteuning, gespecialiseerd onderwijs, gespecialiseerde hulpverlening, etc. De puur medische bijdrage is vaak gering.

Het pad van een geneesmiddel is als volgt: ten eerste wordt het bedacht en geproduceerd door een farmaceutisch bedrijf, waarna het wordt gedistribueerd door een groothandel. Vervolgens wordt het op doktersvoorschrift uitgegeven door een apotheek. Geneesmiddelen kunnen pas in de handel worden gebracht als ze zijn geregistreerd en goedgekeurd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Naast de ziekenhuisapotheken zijn er ongeveer 1550 openbare apotheken in Nederland, en die vormen tegenwoordig vaak ketens. Een voorbeeld hiervan is ‘Mediq’.

Alle gezondheidszorg die hiervoor is besproken, noemt men ook wel formele zorg. Informele zorg omvat de alledaagse zorg die voor een patiënt wordt geleverd door de patiënt zelf (zelfzorg), door bekenden (mantelzorg), of door niet betaalde onbekende mensen (vrijwilligerswerk). Om zelfzorg te stimuleren, worden er tegenwoordig steeds meer vormen van lotgenotencontact opgezet.

10.3 Nederlands stelsel van gezondheidzorg

Het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg is gebaseerd op drie typen zorgstelsels. Het begon oorspronkelijk als een sociaal verzekeringsstelsel, waarin in de loop der jaren elementen van een genationaliseerd stelsel aan zijn toegevoegd. In de recente jaren implementeert de politiek ook steeds meer elementen van een gereguleerde marktwerking. De overheid ziet overigens wel toe op de betaalbaarheid van de zorg.

Sinds 2006 treden zorgverzekeraars op als onderhandelingspartners van zorgaanbieders (o.a. artsen) als het gaat om het pakket wat zij verzekeren. Verzekeraars mogen volgens de huidige wetgeving winst maken, maar er gelden wel tal van voorwaarden. Ten eerste moet iedere verzekeraar verplicht aan iedereen een basisverzekering aanbieden. Omgekeerd moeten alle Nederlandse burgers zich voor dit basispakket verzekeren. Deze twee plichten genereren risicosolidariteit.

Daarnaast is het zo dat, ongeacht de persoonlijke kenmerken van een burger, hij/zij dezelfde premie betaalt als iedere andere Nederlander. Mensen die moeite hebben met het betalen van de zorgpremie, komen in aanraking voor een zorgtoeslag. De keuzevrijheid van een burger om te kiezen bij welke verzekeraar hij/zij zich laat verzekeren, is een beginsel in het stelsel van gereguleerde marktwerking. Mensen moeten namelijk regelmatig van verzekeraar wisselen, om de concurrentie onder verzekeraars te bevorderen, en zo de markt goed te laten werken.

Welke zorg tot het basispakket behoort, wordt bepaald door de overheid. Daarbij legt de overheid geen restricties op waar de zorg geleverd moet worden. Burgers hebben daarin keuzevrijheid. Het nadeel hiervan is dat verzekeraars dit, in onderhandeling met de zorgverleners, gaan bepalen. De verzekeraars proberen namelijk de zorg verleend te laten worden op de goedkoopste plek.

De Zorgverzekeringswet, waarin de basisverzekering is geregeld, heeft voornamelijk betrekking op de curatieve zorg. De AWBZ, de algemene wet bijzondere ziektekosten, heeft daarentegen betrekking op de langdurige zorg. De AWBZ is een enorme kostenpost in de zorg. Tegenwoordig wordt er geprobeerd deze kosten over te hevelen naar de gemeenten in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

Voor het toezicht op de zorg zijn de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voornamelijk van belang. De IGZ houdt zich bezig met het bewaken van de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg. Daarnaast beoordeelt zij regelmatig bepaalde aspecten van het zorgwezen. De NZa is daarentegen pas kort geleden opgericht, namelijk in 2006. De NZa houdt de marktwerking in de zorg in de gaten, en ziet toe op de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders.

Bij het construeren van wetten rondom verzekeringen is het onafhankelijke adviesorgaan van de overheid het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Daarnaast beoordeelt het CVZ de inhoud van het basispakket, en of dit nog bij de tijd is. De Gezondheidsraad (GR) is ook een onafhankelijk adviesorgaan van de overheid, maar zij rapporteert over de stand van de wetenschap inzake de volksgezondheid.

10.4 De toegang tot de gezondheidszorg in Nederland

In Nederland is de financiële toegankelijkheid van de zorg goed geregeld. Slechts 1% van de burgers ziet wel eens af van een bezoek aan een arts vanwege financiële redenen. Daarnaast is het zorggebruik ‘uniform’: de mate van zorggebruik door lage en hoge inkomensgroepen verschilt weinig. Er is ook weinig verschil in zorggebruik tussen allochtone- en autochtone groepen in de samenleving. Er is de laatste tijd wel een toenemend aantal burgers dat de verplichte ziektekostenpremie niet betaalt. Dit kan duiden op een verminderde financiële toegankelijkheid van de zorg.

Geografische toegankelijkheid is ook gegarandeerd in Nederland, alhoewel er enkele perifere regio’s zijn waarin de norm voor aanrijtijden van ambulances wordt overschreden. De wachttijden in de zorg, en daarmee de tijdige toegankelijkheid tot het zorgstelsel, zijn problematischer: voor 22% van de zorgvragers vormen de wachttijden in de Nederlandse zorg een probleem.

10.5 De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg

De effectiviteit, de veiligheid en de patiëntgerichtheid bepaalt hoe hoog de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel is. Voor een hoge kwaliteit is een goede artsenopleiding van belang. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de universitaire artsopleiding ligt bij het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. De vervolgopleiding na het worden van een basisarts valt onder de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Ook intercollegiale toetsing is belangrijk voor de kwaliteit van het zorgstelsel. Hierbij evalueren collega’s elkaars zorgverlening. Dit wordt in het Engels aangeduid met de term peer review, oftewel audit. Visitaties is een andere methode om de kwaliteit hoog te houden. Hierbij komen collega’s uit de eigen wetenschappelijke vereniging op ‘visite’ om zodoende de geschiktheid van een ziekenhuis als opleidingsplaats van een bepaald specialisme te beoordelen.

Met de toenemende focus op de individuele patiënt zijn richtlijnen op basis van evidence-based medicine steeds belangrijker geworden. Met deze richtlijnen probeert men de zorg te objectiveren, maar het stuit soms op weerstand bij artsen. Vaak wordt een richtlijn samengesteld aan de hand van de huidige wetenschappelijke literatuur.

De kwaliteit van zorginstellingen wordt continu gemeten door een intern kwaliteitssysteem, en hierbij kan het elektronische patiëntendossier bijdragen. Daarnaast is er ook een externe vorm van kwaliteitsbeoordeling die bestaat uit accreditatie en certificatie. Accreditatie gebeurt door een strikt onafhankelijke instantie, terwijl certificatie gebeurt door vakgenoten. Een accreditatie wordt in Nederland uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ).

Daarnaast wordt er de laatste jaren ook gerapporteerd over ervaringen door zorggebruikers. Dit gebeurt vaak aan de hand van de Consumer Quality-index (CQ-index). Hierbij wordt er systematisch gevraagd naar de ervaring van een zorgvrager met het desbetreffende ziekenhuis. Nu er meer marktwerking in de zorg wordt geïntroduceerd, vraagt de overheid ook steeds vaker naar een rapportage over de geleverde kwaliteit. De kwaliteit kan namelijk onder druk komen te staan met het huidige systeem. Nogmaals, de IGZ speelt een belangrijke rol in het bewaken van de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel.

De patiënt is in feite de zwakkere partij in de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager. De zorgverlener beschikt namelijk over veel meer informatie en deze beslist over de te nemen stappen. Tegenwoordig wordt er wel zeer veel waarde gehecht aan de autonomie van de patiënt, en ontstaat er vaker een soort onderhandelingsrelatie tussen de zorgverlener en de zorgvrager.

De rechten van de patiënt zijn in Nederland vastgelegd in een wet. In dit opzicht loopt Nederland voor op een aantal omringende landen. Ook de informatieplicht van een zorgverlener is vastgelegd in de Nederlandse wetgeving. Patiënten kunnen in principe kiezen tussen verschillende zorgaanbieders, maar op dit moment gebeurt dit (nog) niet omdat er te weinig informatie over het aanbod en de kwaliteit van de zorg bestaat. De patiënt heeft op een andere manier ook nog invloed op het zorgaanbod: de patiënt heeft namelijk de mogelijkheid om mee te beslissen over een bepaalde behandeling.

De WGBO, de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, bepaalt dat een patiënt recht heeft op privacy. Daarnaast heeft hij/zij recht op inzage in zijn/haar eigen medisch dossier. Als een patiënt een klacht heeft over de verleende zorg, kan deze zich wenden tot de zorgverlener zelf, en in vier van de tien gevallen leidt dit tot een oplossing. Ook kan er bemiddeld worden door een vertrouwenspersoon, of een patiënt kan zich wenden tot een klachtencommissie. Ten slotte kan een patiënt naar de tuchtrechter stappen.

Ter illustratie van de effectiviteit van de Nederlandse gezondheidszorg kunnen enkele feiten worden opgesomd:

• De opkomst bij een bevolkingsonderzoek behoort tot de hoogste ter wereld.

• Het aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen is zeer laag.

• De vijfjaarsoverleving bij kanker is vergeleken met andere landen hoog.

• De sterfte aan een acuut myocardinfarct binnen 30 dagen na het optreden van het infarct, is ongeveer tweemaal zo hoog als in Zweden.

In Nederland zijn in 2004 ruim 1700 gevallen van sterfte voorgekomen die te voorkomen waren geweest. Er is nu een systeem met prestatie-indicatoren ingesteld, waarbij een ziekenhuis bijvoorbeeld het aantal wondinfecties na operatie moet rapporteren. Dan kan dit getal vergeleken worden met andere ziekenhuizen. Ook de prevalentie van decubitus is zo’n prestatie-indicator. Op het punt van de ervaren patiëntveiligheid door de burgers zelf scoort Nederland internationaal gezien hoog.

Meer dan 90% van de zorggebruikers vindt dat ze prettig worden benaderd. In het kader van patiëntgerichtheid is dit een belangrijke prestatie-indicator. Ook het percentage mensen die aangeeft mee te kunnen beslissen over de behandeling is hoog: rondom de 75% van de zorgvragers, afhankelijk van de aandoening of situatie van de patiënt.

10.6 De betaalbaarheid en kosteneffectiviteit van de Nederlandse gezondheidszorg

De kosten in de gezondheidszorg zijn afhankelijk van de hoeveelheid zorg die wordt geleverd (het volume) en de prijzen (de tarieven) die worden gehanteerd. In 2010 bedroegen de zorguitgaven ongeveer 86 miljard euro. Dit is bijna een verdubbeling ten opzichte van 2000. De ziekenhuissector vormt de grootste kostenpost, gevolgd door de ouderenzorg. De enorme stijging van de zorgkosten komt door de toename in het zorgvolume. Er wordt ten opzichte van vroeger veel meer zorg geleverd.

Het grootste gedeelte van de zorgkosten wordt betaald vanuit de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Het percentage van het nationale inkomen dat aan de gezondheidszorg wordt besteed, wordt ook wel de zorgquote genoemd. Vooral in een economische recessie, waar we op dit moment in zitten, is dit een hoog getal, want alhoewel de economie niet groeit, groeien de zorguitgaven wel.

Of de zorg betaalbaar blijft, hangt af van hoeveel wij de gezondheidszorg waarderen in relatie tot de hoeveelheid geld die wij eraan besteden. De extra zorguitgaven kunnen eventueel leiden tot een verbetering van de volksgezondheid en daarmee tot minder kosten, maar waarschijnlijk is er in de afgelopen jaren ook ondoelmatigheid geweest. Qua doelmatigheid op macroniveau presteert Nederland even goed als andere westerse landen.

Er zijn op dit moment drie manieren waarop de politiek de zorgkosten probeert terug te dringen:

• Scherpere zorginkoop door verzekeraars

• Verkleining van het basispakket

• Meer eigen betalingen (bijvoorbeeld door verhoging van het ‘eigen risico’)

De zorgverzekeraar onderhandelt met de zorgaanbieders over hun vergoedingen. Wetgeving stelt een maximum aan de vergoedingen, maar geen minimum: zorgverzekeraars kunnen proberen lagere vergoedingen te eisen in onderhandelingen met zorgaanbieders. Opvallend hierin is dat de prijzen van geneesmiddelen de laatste jaren sterk zijn gedaald door de sterke onderhandeling van zorgverzekeraars. Helaas is het aantal voorgeschreven recepten gestegen, dus dit vormt een aangrijpingspunt voor het verder terugdringen van de zorgkosten.

Welke vormen van zorg binnen het basispakket vallen, bepaalt de overheid. In tijden van recessie breekt altijd de discussie los over de pakketsamenstelling en welke zorg zo essentieel is dat deze vergoed moet worden. Echter, de verkleining van het pakket heeft meer invloed op de solidariteit dan op de betaalbaarheid van de zorg. Er kan besloten worden om weinig effectieve behandelingen uit het pakket te halen. Bij weinig effectiviteit moet dan gedacht worden aan het aantal QALY’s, quality-adjusted life years, dat een bepaalde behandeling oplevert. Zo is tegenwoordig de grenswaarde voor een collectief verzekerde ingreep op 80.000 euro per QALY gelegd, als het gaat om een zeer ernstige ziekte. Als de ziektelast lager ligt, moet er ook sprake zijn van een lagere grenswaarde voor de kosteneffectiviteit.

In de categorie ‘eigen betalingen’, naast de verplichte ziektekostenpremie, vallen het ‘eigen risico’ en de ‘eigen bijdrage’. Het eigen risico houdt in dat dit bedrag eerst betaald moet worden door de zorgvrager, alvorens de verzekeraar de kosten betaalt. De eigen bijdrage is specifiek voor een behandeling, en bij zo’n behandeling betaalt een patiënt een gedeelte of een percentage zelf. Het grote nadeel van eigen betalingen is dat ze de toegankelijkheid van de zorg voor mensen met een lager inkomen kunnen beperken.