Samenvatting bij week 3 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.


Samenvatting verplichte stof

 

1. Beweging

 

Het cerebellum

Wanneer bij een patiënt het cerebellum aangedaan is, worden zijn de bewegingen niet goed op elkaar afgestemd. Bewegingen worden hierdoor ongecoördineerd en verlopen schokkerig. Wanneer de cerebellaire hemisferen aangedaan zijn leidt dit tot ataxie. (bewegingsstoornis), hypermetrie en hypometrie

Hypermetrie: Doelgerichte bewegingen schieten hun doel voorbij, ongecoördineerd bewegingsoverschot.

Hypometrie: Doelgerichte bewegingen worden voortijdig beëindigd en verlopen daarom in stapjes. Bewegingstekort.

 

Er ontstaat bij het pakken van dingen een tremor, die steeds erger wordt naarmate het voorwerp dichterbij komt (intentietremor). Daarnaast is er ook vaak sprake van een positietremor (in rust). Snel alternerende bewegingen kunnen niet goed worden uitgevoerd (dysdiadochokinese).

 

Een cerebellaire stoornis heeft ook invloed op de spraak. Er is sprake van uitschieters in volume en stemhoogte en slechte articulatie. (cerebellaire dysartrie)

 

De effecten van het cerebellum op de motoriek komen tot stand door modificatie van de activiteit van de motorische neuron in de piramidebaan. Het cerebellum vergelijkt  het motorische programma met de teruggekoppelde sensorische informatie en zorgt zo nodig voor aanpassingen door terugkoppeling naar het motorische schors.

De cerebellaire input:

-        Ruggenmerg

-        Vestibulaire kernen

-        Motorcortex

De cerebellaire output

-        Primaire motorcortex en pre-motorcortex (via thalamus)

 

Sensorische ataxie:
voor een goede motoriek is de sensorische terugkoppeling over positie in beweging noodzakelijk. De informatie die hiervoor nodig is noemen we proprioceptie (het diepere gevoel) en komt uit: spierspoeltjes, peeslichaampjes, druk- en tastreceptoren. Een defect in deze proprioceptieve informatie noemen we een sensorische ataxie.

Ruggenmergletsels in de achterstrengen of spinocerebellaire baan kunnen leiden tot sensorische ataxie. Een belangrijk verschil met cerebellaire ataxie is dat de bewegingsstoornis voor een groot deel gecompenseerd kan worden door visuele terugkoppeling. De stoornissen worden daarom erger wanneer de patiënt de ogen sluit. Bij mensen met een sensorische ataxie is de proef van Romberg dus positief: patiënt valt om, wanneer deze zijn ogen sluit.

 

De basale kernen

Extrapiramidale stoornis = stoornis in houding en beweging door afname van de spontane motoriek en verhoging van de tonus (niet door verlamming of coördinatiegebrek). Deze stoornissen ontstaan door aandoeningen aan de basale kernen... Aanwijzingen die duiden op een aandoening van de basale kernen zijn:

  • Hypokinesie:(bewegingsarmoede) Dit houdt in dat zowel het starten als het uitvoeren van een beweging vertraagd is. Er is meer tijd nodig voor een patiënt om op een interne of externe prikkel te reageren. Akinesie is het niet kunnen starten van een beweging.
  • Rigiditeit: Rigiditeit betekent dat er een verhoogde weerstand waargenomen kan worden bij het passief bewegen van een arm of een been van de patiënt. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogde spiertonus in zowel agonist als antagonist. De tonus blijft constant gelijk. Dit ontstaat door overactiviteit van de tonische reflexen, doordat deze niet langer gecontroleerd worden door de basale kernen.
  • Houdingsstoornissen: Door de verhoogde tonus in verschillende spieren verandert de houding van de patiënt. Bij een hypokinetisch-rigide-syndroom zijn romp en hoofd naar voren gebogen en staat de patiënt met licht gebogen knieën en heupen.
    Ook kunnen de houdingsreflexen verstoord zijn waardoor er balansstoornissen en valpartijen optreden. Ook beschermingsreflexen zijn verstoord waardoor de patiënt bij een valpartij zichzelf niet opvangt.
  • Tremoren: Doordat elkaar antagonerende spieren of spiergroepen zich ritmisch samentrekken onstaat,t er een ritmische beweging van een lichaamsdeel. Alleen een rusttremor is een aanwijzing voor een aandoening van de basale kernen. De tremor komt vooral voor in de armen.
  • Chorea en hemiballisme: Chorea is het onregelmatig optreden van snelle niet-doelgerichte bewegingen van armen, benen, romp of gelaat. Het normale bewegingspatroon wordt hierdoor doorkruist. Het zijn sierlijke dansbewegingen.Een patiënt met chorea loopt bovendien alsof hij dronken is. De patiënt zelf klaagt vaak over een verminderde besturing. Het is een kenmerkend symptoom voor de ziekte van Huntington. Hemiballisme is het plotseling optreden van ongewilde grove bewegingen van de schoudergordel en bekkengordel spieren. Het zijn slaande bewegingen. Het lijkt op chorea maar verschilt hiervan doordat de bewegingen in één lichaamshelft voorkomen.
  • Dystonie: Er is sprake van een abnormaal verdeelde verhoogde spiertonus. Hierdoor ontstaan een geforceerde houding en abnormale stand en bewegingen.
  • Tics: er treden snelle stereotype contracties in een spier of spiergroep op. Zij komen meestal in het gezicht voor (knipperen, lippen tuiten, knikken, enz.)

 

Tot de basale kernen horen de nucleus caudatus, putamen (samen corpus striatum genoemd), globus pallidus externa+interna, substantia nigra en de nucleus subthalamicus.

 

Het corpus striatum ontvangt informatie van het hersenschors en de substantia nigra. Vervolgens geeft hij deze informatie door aan de globus pallidus (interna+externa). De globus pallidus interna geeft via de thalamus informatie door aan de motorcortex (directe weg = stimulerend).  De globus pallidus externa geeft eerst zijn informatie door aan de nucleus subthalamicus, daarna aan de globus pallidus interna en vervolgens pas via de thalamus aan de motorcortex (indirecte weg = remmend). De basale kernen zorgen op deze manier voor het remmen en eindigen van complexe handelingen Voelzin

Mensen zijn in staat te reageren op externe prikkels omdat zij receptoren voor deze prikkels hebben. Er zijn verschillende soorten receptoren:

  • Mechanoreceptoren: deze receptoren kunnen of in de huid liggen of in gewrichtskapsels, pezen en spieren. In de huid worden ze geactiveerd door aanrakingen en vibratie. In gewrichtskapsels, pezen en spieren door bewegingen en positieveranderingen van de ledematen. Dit wordt proprioceptie genoemd.
  • Nociceptoren: deze receptoren worden geactiveerd als weefsel beschadigd dreigt te raken. Dit is het geval bij temperatuurveranderingen en pijn.

 

Somatosensibele prikkels zijn essentieel voor het functioneren van de mens. Niet alleen voor een juiste gewaarwording van de omgeving, maar ook voor eenvoudige motorische verschijnselen. Voelzin, of sensibiliteit, is te verdelen in twee categorieën:

  • Gnostisch sensibiliteit –trilling, proprioceptie (beweging en positie) en aanraking van de huid. De impulsen worden vanuit mechanoreceptoren via zenuwen en dorsale wortelen naar het ruggenmerg geleidt. Hier stijgen zij op via de ipsilaterale achterstrengbanen.
  • Vitale sensibiliteit – Dit omvat pijn, temperatuur, en grove  tast.
    De impulsen worden vanuit nociceptoren en grove-tast-receptoren via de zenuwen en dorsale wortels naar het ruggenmerg gevoerd. De vezels schakelen over en kruisen naar het contralaterale ruggenmerg.

 

Doordat beide sensibiliteiten een aparte anatomische systemen hebben, kunnen zij los van elkaar uitvallen (gedissocieerde sensibiliteitsstoornis).

Een dermatoom komt overeen met het huid innervatiegebied van één enkele achterwortel. De huidinnervatie gebieden van perifere zenuwen zien er heel anders uit. Dit komt door de herverdeling van vezels in de plexus (brachialis of lumbosacralis), waardoor de vezels in verschillende perifere zenuwen terecht komen. Het sensibiliteitsonderzoek van dermatomen is belangrijk bij het lokaliseren van een laesie.

 

Patronen uitgelicht

De vitale sensibiliteit verloopt via het anterolaterale systeem:

De vezels eindigen in de achterhoorn waarna ze kruisen naar het contralaterale ruggenmerg en opstijgen via de tractus spinothalamicus. Vervolgens kunnen er verschillende dingen gebeuren:

  • De meeste axonen eindigen vervolgens op kernen in de thalamus, waarna ze geprojecteerd worden op de neocortex. Dit zorgt voor de waarneming van gelokaliseerde pijn.
  • Sommige axonen eindigen in de reticulaire formatie van de hersenstam.
  • Sommige axonen eindigen op de periaqueductale grijze stof van het mesencephalon
  • Sommige axonen eindigen via de thalamus op de gyrus cinguli anterior en de insulaire cortex

 

Impulsen samenhangend met de vitale sensibiliteit verlopen door vezels zonder myelineschede of met een dunne myelineschede.

De gnostische sensibiliteit verloopt via het dorsale systeem:

De vezels komen terecht in het ruggenmerg en dragen hun impulsen over aan de neuronen van de achterstrengen, waarna ze opstijgen in de ipsilaterale achtersteng . Hier is sprake van een somatotopische ordening: vezels van lage niveaus liggen mediaal in de fasciculus gracilis en vezels vanaf Th9 lateraal). in de fasciculus cuneatus Vervolgens kruisen de vezels in de medulla oblongata en vormen zij de lemniscus medialis. Het baansysteem eindigt in de thalamus, die de impulsen doorgeeft aan de gyrus postcentralis.

Impulsen samenhanged met de gnostische sensibiliteit verlopen door vezels met dikke myelineschede.

 

Aan de hand van een goede anamnese en bovenstaande gegevens is te bepalen waar een laesie zich bevindt.

 

Sensibiliteiten onderzocht

De meeste informatie over een neurologische aandoening met betrekking op de sensibiliteit wordt geleverd uit de hypothese, gebaseerd op een anamnese, de context of andere gegevens die uit het onderzoek blijken.

 

Onderzoek

Bij een anamnese van een mogelijk neurologische patiënt moet er gevraagd worden naar de ALTIS (aard, locatie, tijd, invloeden, samenhang). Verder zijn er testjes te doen:

 

Vitale sensibiliteit:

Aanraking – Watje

Pijn – Stompe naald/ doorgebroken wattenstaafje

Temperatuur – Reageerbuizen

 

Gnostische sensibiliteit:

Beweging  - Teen of vinger uit positie brengen

Positie – armen, top-neusproef, knie-hakproef

Vibratie – Stemvork

Discriminatie – Bilateraal prikkelen

 

Stoornissen in de sensibiliteit

De locatie van een laesie geeft informatie over de aard van de stoornis, en andersom. De volgende typen locaties zijn te onderscheiden:

  • Perifere zenuwen
    • Hierbij is onderscheid te maken tussen hoge en lage laesies, in  dikke en dunne vezels en selectief of meerdere  aangedane zenuwen
  • Plexus Lumbosacralisl of plexus brachialis
  • Wortels
  • Hersenen, hersenstam en ruggenmerg

Wanneer stoornissen zich beperken tot het sensibele domein betekent dit niet altijd dat het motorische systeem onaangedaan blijft., omdat somatosensibele terugkoppeling noodzakelijk is voor de motoriek

 

Voorbeelden van laesies

Bij laesies waarbij beide sensorische vezelstype zijn aangedaan vindt men stoornissen in zowel gnostische als vitale sensibiliteit. Het aangedane gebied is kleiner dan het verzorgingsgebied van de zenuw, omdat andere zenuwen vaak deels overlappen.Vaak treedt langs de rand van hetgebied met hypesthesie (verminderde gevoeligheid), hyperpathie (= versterkte gevoeligheid) op. Bij aandoeningen van dunne gemyeliniseerde of ongemyeliniseerde vezels kunnen de volgende verschijnselen waargenomen worden:

  • Dysesthesie
  • Hyperpathie
  • Hyperpathie = verlaagde drempel voor prikkels, en daardoor versterkte gevoeligheid.Afgenomen temperatuur- en pijnzin
  • Toegenomen pijnzin

 

Bij compressie van perifere zenuwen, en dan met name de dikkere gemyeliniseerde vezels, treden de volgende stoornissen op:

  • Vooral problemen in de gnostische sensibiliteit
  • Meestal geen stoornissen in de pijnzin
  • In het geval van een aandoening van een gemengde zenuw kunnen paresen, atrofie en eventueel verlaagde op opgeheven reflexen optreden

 

Bij polyneuropathien, aandoeningen van multiple zenuwen, hebben de stoornissen vaak een symmetrische sok-, of handvorm, doordat vaak het perifere deel van vezels het meest is aangedaan. Het meest zijn dikke vezels aangedaan, met stoornissen van de gnostische sensibiliteit. Wanneer de dunne vezels van vitale sensibiliteit zijn aangedaan, gaat dit vaak gepaard met pijnklachten. Bij stoornissen van sensibele kwaliteiten gaan polyneuropathien naar proximaal over in een ongestoorde sensibiliteit.

De meest voorkomende plexus laesie is die in de plexus brachialis met gemengde sensibiliteitsstoornissen als gevolg. Ook is een hevige pijn vaak aanwezig bij laesies in een plexus.

 

Voor een dorsale wortellaesies  leidt to sensibiliteitstoornissen in bijbehorend dermatoom. De volgende sensibiliteiten zijn het meest gestoord:

  • Pijnzin
  • Temperatuurzin
  • Aanrakingszin

 

Wanneer er sensibiliteitsstoornissen voorkomen in de dermatomen S3 t/m S5 wordt gesproken van het caudasyndroom. Dit syndroom komt vaak samen met een aandoening van de ventrale wortels voor. Verschijnselen die bij dit syndroom optreden zijn:

  • Verlaagde op opgeheven achillespeesreflexen
  • Paresen
  • Atrofie
  • Pathologische voetzoolreflex
    • Wanneer dit optreedt spreekt men van een conus-caudasyndroom, omdat de conus medullaris dan ook is aangedaan

 

Bij laesies in het ruggenmerg i door de ascensus medullae de relatie tussen ruggenmergsegmenten en wervels veranderd. Caudaal van de laesie vallen alle sensibiliteiten uit in geval van een complete laesie. De grens tussen normaal en aangedaan is scherp. Ook hier is een zone boven de grens met de laesie waar hyperpathie optreedt. Het is ook mogelijk dat er een incomplete laesie is, zoals bij het syndroom van Brown-Séquard. Bij deze halfzijdige laesie horen de volgende verschijnselen:

 

  • Ipislaterale hyperpathie op het niveau van de laesie.
  • Onder de laesie ipsilaterale uitval van de gnostische sensibiliteit en een piramidebaansyndroom.

Contralaterale uitval van de vitale sensibiliteit. Deze uitval is meestal enkele segmenten onder het niveau van de laesie, doordat de vezels schuin naar boven kruise.Wanneer de laesie alleen in het myelum van het ruggenmerg zit, valt iets onder het niveau van de laesie de sensibiliteit van een bepaalde dermatoomzone. Verder onder en boven de laesie is de sensibiliteit ongestoord. Deze afwijking noemen we syringomyelie. Als hierbij ook het voorhoorn beschadigd raakt, is er ook sprake van segmentale perifere paresen.

 

Bij het arterie spinalis anterior sydroom blijven de achterstrengen gespaard. Er is wel uitval van vitale sensibiliteit onder de laesie en soms ook beschadiging van de corticospinale banen.

 

Laesies in de hersenstam:

  • Laesie in Tractus spinothalamicus
    • Gaat vaak gepaard met Aandoening van een of meer sensibele trigeminuskernen
  • Lateraal medulla infarct
  • Vitale gevoelskwaliteiten in ipsilaterale zijde van het gezicht en contralaterale zijde van het lichaam verstoord. (gealterneerd en gedissocieerde sensibiliteitsstoornis, syndroom van Wallenberg)
  • Stoornissen aan contralateral zijde van zowel vitale als gnostische sensibiliteit
  •  
  • Laesie hoger dan trigeminuskernen en dus boven de decussatie lemniscus medialis

 

Een laesie in de thalamus leidt tot een contralaterale stoornis van al het gevoel. Meestal is de gnostische sensibiliteit meer beschadigd dan de vitale. Het thalamussyndroom treedt hierbij soms op (spontaan optredende heftige pijnen of pijn als reactie op niet-pijnlijke prikkels).  Dit zie je ook bij laesies van de hersenstam of de thalamocorticale projecties in de witte stof van de parietaalkwab.

 

Nociceptieve pijn: pijn al reactie op weefselbeschadiging (scherp, dof of zeurend)

Neuropatische pijn: pijn na zenuwletsel als abnormale reactie op zenuwbeschadiging (stekend of brandend).

Wanneer de laesie in het achterste been van de capsula interna zit, is contralaterale stoornissen van al het gevoel het gevolg. Dit komt voor bij de meeste lacunaire infarcten en uit zich in een “sensory motor stroke” of een atactische hemiparese.

 

Bij laesies van de pariëtale schors kunnen  contralateralegevoelsloosheid en halfzijdige parese optreden. Dit komt onder andere voor bij partiële lokalisatiegebonden epilepsie, maar moet niet verward worden met het aura bij migraine of de symptomen van een TIA.  Andere stoornissen die voorkomen bij pariëtale laesies:

  • Astereognosie = met de contralaterale hand kunnen voorwerpen niet op de tast worden herkend.

Extinctiefenomeen = sensorische prikkels worden aan beide lichaamshelften nomaal gevoeld. Maar bij gelijktijdige prikkeling van de lichaamshelften, worden deze alleen aan de niet-aangedane helft gevoeld.

 

2. De zenuwen van het brein

 

 

 De hersenzenuwen zijn van craniaal naar caudaal genummerd van I tot XII.

 

Nervus I (Nervus Olfactorius)

Reukreceptoren, in het dak van de neusholte, worden gestimuleerd door chemische stoffen. Deze prikkels worden doorgegeven via de nervus olfactorius en zorgen voor de reukgewaarwording.

De hoofdoorzaken voor uitval van de reuk zijn de volgenden:

  • Roken
  • Sinusitus
  • Schedeltrauma
  • Olfactorismeningeoom
  • Meningitis
  • m. Parkinson
  • m. Alzheimer
  • Bovenste luchtweginfectie

 

Nervus opticus (III), Centrale visuele systemen

Aandoeningen van deze nervus of systemen geven visusstroornissen, gezichtsvelddefecten of een combinatie van beiden. Aandoeningen aan de n. opticus leiden vaak ook tot stoornissen in de visus (gezichtsscherpte). Met gezichtsvelddefecten wordt blindheid voor een bepaald deel van het gezichtsveld bedoeld. De vorm van het gezichtsvelddefect geeft informatie over de plek van de laesie.

 

Het systeem achter het zien

Het zicht ontstaat doordat licht op het netvlies valt. Via de staafjes en kegeltjes, zogenaamde fotoreceptoren, en bipolaire ganglion cellen komt de informatie aan in de retinale ganglion cellen. Axonen verlaten vervolgens de oogbol via de papil. Vanaf de papil zijn de axonen gemyeliniseerd en heet het de n. opticus. De mediale (nasale) vezels kruisen in het chiasma opticum. Hierdoor wordt de informatie van het gezichtsveld (links of rechts) in contralaterale hemisfeer verwerkt. Dus:

Linker gezichtsveld       →         rechter hemisfeer

Rechter gezichtsveld    →         linker hemisfeer

 

Na de kruising komen de vezels de schedel binnen via het foramen opticum. Zij worden via de tractus opticus naar de nucleus geniculatus laterale gevoerd. Vanaf hier lopen de axonen via de waaiervormige radiatio optica naar de visuele cortex in de occipitale kwab. Vezels van het onderste deel van de retina, die informatie over het bovenste gezichtsveld geleiden, maken een wijde bocht (Meyer’s loop) in de temporaalkwab en eindigen onder de sulcus calcarinus (visuele cortex). Vezels van het bovenste deel van de retina, die informatie van het onderste gezichtsveld geleiden, eindigen in boven de sulcus calcarinus (visuele cortex) Dus:

Onderste gezichtsveld →         boven sulcus calcarinus

Bovenste gezichtsveld →         onder sulcus calacrinu

 

Defecten in het gezichtsveld

 

a. Monoculaire defecten

Bij deze defecten treden visusachteruitgang, kijken naast het object en totale blindheid op. Een complete laesie van de n. opticus leidt tot totale monoculaire blindheid.

 

b. Bitemporale hemianopsie

Wanneer er halfzijdige uitval van het gezichtsveld van een oog optreedt, spreekt met van hemianopsie. Bij laesies in het chiasma opticum treedt hemianopsie voor het laterale (temporale) gezichtsveld van beide ogen op. Bijna altijd zijn deze verschijnselen het gevolg van hypofysetumoren of craniogaryngeomen.

 

c. Homonieme hemianopsie

Dit is uitval van het linker- of rechterdeel van het gezichtsveld vanbeide ogen. Dit kan compleet of incompleet voorkomen. Pathologie wordt altijd gevonden achter het chiasme, contralateraal aan het defect.
De vezels van de radiatio optica waaieren uiteen over de temporale en pariëtale kwab, waardoor deze vezels bij laesies vaak niet totaal worden getroffen. Bij pariëtale laesies ontstaat een homonieme hemianopsie van het onderkwadrant, bij temporale laesies  een homonieme hemianopsie van het bovenkwadrant.

Omdat het centrale gezichtsveld op de cortex door zowel de a. cerebri posterior als media van bloed wordt voorzien. Blijft deze bij vasculaire laesies vaak intact.

 

Extinctie

Een verminderde aandacht voor een deel van het gezichtsveld., terwijl er geen afwijkingen in de gezichtsvelden bestaan.  Dit noemen we neglect = verwaarlozing)

 

Atrofie van de papil

Als gevolg van een aandoening van de n. opticus kan de papil er egaal bleek en scherp begrensd ten opzichte van de retina uit zien. Men preekt dan van papilatrofie. Vaak heeft de patiënt ook een verminderde visus.

 

Oogmotoriek door Nervus III, IV en VI

Aandoeningen inde oogspieren of oogspierzenuwen(kernen) of cortex kunnen stoornissen in de oogmotoriek geven. Dubbelzien komt alleen voor bij dysfunctie van oogspieren/zenuwen/kernen,  omdat de ogen dan niet geconjugeerd bewegen. Bij stoornissen in het blikcentra van de cortex treedt dit niet op, omdat de besturing van beide ogen dan in gelijke maten is aangedaan.

 

Oogbewegingen

Normale oogbewegingen zijn geconjugeerd (beide ogen bewegen gelijk). Deze blikbewegingen verlopen sprongsgewijs (saccaden). Voor de saccaden worden oogspierkernen aangestuurd via het pontiene blikcentrum (PPRF), die informatie krijgt van het corticale blikcentra.

De n. oculomotorius innerveert vier uitwendige oogspieren = m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis en de m. obliquus inferior. De n. trochlearis innerveert de m. obliquus superior. De n. abducens innerveert de m. rectus lateralis

 

Horizontale oogbewegingen = m. rectus medialis en m. rectus lateralis

 

Effect oogspieren:

M. rectus lateralis = abductie oog (naar buiten kijken)

M. rectus medialis = adductie (naar binnen kijken)

M. rectus superior = elevatie (naar boven kijken)

M. rectus inferior = depressie (naar benden kijken)
M. obliquus superior = depressie (naar beneden kijken in ooghoek)
M. obliquus inferior = elevatie (naar boven kijken in ooghoek)

 

Oogmotoriekstoornissen

Wanneer de ogen niet geconjugeerd kunnen bewegen, noemen we dit een blikparese. Deze komt in verscheidene varianten voor, welke logischerwijs verscheidene oorzaken kennen:

  • blikparese
    • acute hemisfeerlaesies
      • ogen kunnen niet meer geconjugeerd in een bepaalde richting bewogen worden, want de contralaterale oogspieren vallen uit.
      • Hierdoor kunnen patiënten het contralaterale gezichtsveld niet meer zien,
      • voorkeursstand van het hoofd en de ogen in richting van de laesie
    • laesie in de PPRF (paramediane pontiene reticulaire formatie) = pontiene blikcentrum
    • ipsilaterale blikparese
    • verlamming van de m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis en de m. obliquus inferior.
    • Dus alleen m. obliquus superior en m. rectus lateralis doen het nog. Hierdoor staat het oog naar buiten en beneden gericht.
    • Afhangend ooglid (ptosis) door verlamming m. levator palpebrae
    • Stijve, wijde pupil door uitval parasympatische vezels
    • verlamming m. obliquus superior.
    • Dubbelzien bij het kijken naar benden en nasaal (adductie)
    • Verlamming m. rectus lateralis.
    • Men kan het oog niet naar buiten bewegen (abductie)
    • uitval van de n. oculomotorius
    • Uitval van de n. trochlearis
    • Uitval n. abducens

Patiënt heeft last van dubbelzien bij in de verte kijken.

 

Aandoeningen van oogleden en pupillen

Afhangen van het ooglid komt voor bij een laesie van de n. oculomotorius.

 

Het syndroom van Horner

Verschijnselen van dit syndroom zijn ptosis (afhangen van het ooglid), miosis (pupilverkleining) al dan  niet in combinatie met verhoogde zweetafscheiding in het gelaat. Dit komt door uitval van de sympathische innervatie. Het syndroom van horner vindt zijn oorzaak in vele aandoeningen, waarvan de belangrijksten zijn:

  • dissectie van de a. carotis
  • onderste plexus-brachialislaesies
  • compressie of ingroei van longtopprocessen
  • infarcering van de laterale medulla oblongata
  • trauma

 

Reacties van de pupil

Als reactie op ligt in het oog, zal het pupil van datzelfde oog verkleinen (directe pupilreflex). Tegelijk zal ook de pupil van het niet beschenen oog verkleinen (indirecte pupilreflex). Ongelijke pupilreflexen kunnen ernstige oorzaken hebben: inklemming of compressie van de n. oculomotorius door een aneurysma. Er zijn verder nog vele pupildefecten, waaronder:

  • laesie n. opticus of aandoening retina (afferent pupildefect)
    • erkunnen geen directe pupilreactie in het aangedane oog worden opgewerkt. Er is dan ook geen indirect reflex in het normale oog.
  • directe reacties
  • Er kan wel een indirect reflex in het aangedane oog worden opgewekt bij beschijning van het normale oog. subtotale laesie n. opticus (relatief afferent pupildefect)directe reactiepupil van het aangedane oog is minder. Er is dan ook een minder indirect reflex in het normale oog.
  • Er kan wel een indirect reflex in het aangedane oog worden opgewekt bij beschijning van het normale oog.
  • geen directe reflex in aangedaan oog
  • wijde, lichtstijve pupil
  • Meest veroorzaakt door neurosyfilis
  • Behouden convergentiereacties (accommodatie en pupilvernauwing)
  • Afwezige directe reflex aangedane oogen indirect reflex normale oog.
  • Pupillen zijn nauw en niet geheel rond
  • Meest voorkomende pupilstoornis
  • Meestal eenzijdig een verwijde pupil
  • Afwezige directe reflex aangedane oog en indirect reflex normale oog.Pupilcontractie bij accommodatie houdt langer aan
  • Vaak gepaard met areflexie aan de benen (Adie-Holmessyndroom)
  • Laesie n. oculomotorius
  • wel indirect reflex in het normale oog behouden consensuele pupilreflex
  • Argyll-Robertsonpupillen
  • Pupillotonie (syndroom van Adie)

 

Nervus Vtrigeminus

De portio major (sensibel) en de portio minor (motorisch) vormen samen de n. trigeminus (V).  Het sensibele systeem bestaat uit drie hoofdtakken

  • Ramus ophthalamicus
    • Gevoel van het voorhoofd, het bovenste deel van de neus, de bijholten, het oog en de hersenvliezen
  • Ramus maxillaris Gevoel in bovenkaak, boventand, bovenlip, pala (harde gehemelte)en het onderste deel van de neus Ramus mandibularis
  • Gevoel van de onderkaak, ondertanden, onderlip, tong, hersenvliezen en de meats acusticus

 

Vanuit de portio minor (motorisch)wordt de kauwbeweging aangestuurd. Deze spieren worden vanuit beide hersenhelften aangestuurd (bilateraal). Bij een laesie van één hemisfeer zal daarom geen uitval optreden.

 

Nervus Facialis VII

De m. stapedius, het paltysma en de aangezichtsmusculatuur worden door de n. facialis aangestuurd. De motorisch aansturing gaat via de corticospinale baan. Spieren van het bovenste gezichtsdeel worden door beide hersenhelften geïnnerveerd.
Er moet duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen centrale en perifere aandoeningen van de n. facialis omdat het voorhoofd bilateraal wordt geïnnerveerd.:

Perifere laesie = uitval van zowel bovenste als onderste gezichtshelft. Symptomen: mondhoek hangt, rimpelloos voorhoofd, ogen niet kunnen sluiten
Centrale laesie = uitval van alleen onderste, contralaterale gezichtshelft. Uitval van de n. facialis zal dus sneller in het wanggebied zichtbaar zijn.

 

Parasympatische vezels die met de n. facialis meelopen zorgen voor de secretie van speeksel en traanvocht.

 

Nervus vestibulocochlearis VIII

De nervus vestibulocochlearis (VIII) wordt gevormd door de n. acusticuscochlearis en de n. verstibularis.De n. vestibularis eindigt in de vestibulaire kernen, die een rol heeft bij balans en evenwicht. Hiervoor maakt het gebruik van visuele en proprioceptieve informatie.

 

VOR

Vestibulo-oculaire reflexen zorgen ervoor dat de ogen in een stabiele stand blijven. ten opzichte van het bewegende hoofd Stoornissen in de reflexboog van de VOR zorgen voor bewegingssensatie en evenwichtsstoornissen. De patiënt krijgt bij het bewegen van het hoofd bijvoorbeeld het gevoel dat de omgeving beweegt. De VOR speelt een rol bij de diagnostiek van comateuze patiënten (er wordt onder andere getest op het poppenkopfenomeen) bij het vaststellen van de klinische hersendood.

 

Onwillekeurige ritmische bewegingen van het oog = nystagmus

Wanneer men in de trein naar buiten kijkt treedt zogeheten optokinetische nystagmus op, het onwillekeurig heen en weerbewegen van de oogbol. Nystagmi (ev. Deze vorm van nystagmus heeft geen pathologische betekenis, maar andere vormen wel. Deze kunnen ontstaan door congenitale of verworven oorzaken. Congenitale nystagmus is als volgt te herkennen:

  • Binnen enkele maanden na geboorte aanwezig
  • Oscillatie van het hoofd treedt vaak eveneens op
  • Pendelype
  • Slechte visus veelvoorkomend

 

Het is ook van belang te weten of de nystagmus is verworven door een centraal of perifeer probleem. Fixatievermogen maakt hierbij het grootste onderscheid:

  • Bij perifere nystagmus wordt de nystagmus onderdrukt bij fixatie
  • Bij centrale nystagmus wordt de nystagmus verergerd of blijft het hetzelfde bij fixatie.

 

Stoornissen in het vestibulaire systeem

Wanner er stoornissen optreden in het labyrint, de n. vestibularis en/of de vestibulaire kernen gaat dit gepaard met de volgende klinische verschijnselen:

  • Evenwichtsstoornissen
  • Braken en misselijkheid
  • Bleekheid
  • Transpireren
  • Draaisensaties
  • Nystagmus

 

Valneiging naar aangedane kant

Bij benigne paroxismale positieduizeligheid en de ziekte van Ménière treden deze vestibulaire verschijnselen ook op.

 

Hoorzin

De n. acusticus vervoert informatie via verschillende kernen naar de primaire auditieve cortex van beide hersenhelften. Daardoor berust uitval nooit op een centraal-probleem. Aandoeningen van de n. acusticus kunnen leiden tot doofheid, waarin onderscheid wordt gemaakt tussen geleidings- en perceptiedoofheid. Bij geleidingsdoofheid kan het geluid niet goed door het oor stromen. Bij perceptiedofheid kunnen trillingen niet worden omgezet in een elektrisch signaal.

 

Meestal komen er combinaties van vestibulaire verschijnselen voor bij aandoening van de n. vestibulocochlearis.

 

Nervus glossopharyngeusIX en nervus Xvagus

Smaak, het gevoel en de motoriek van de mond- en keelholte en de autonome innervatie van enkele organen in het abdomen en de speekselklierenzijn voor rekening van de nervus glossopharyngeus en de nervus vagus. Bij uitval van deze hersenen zijn spraak- en slikstoornissen het meest voorkomend.

 

Nervus accessoriusXI

In de Cervicale niveau’s C1 t/m C5 lopen de motorische vezels van de nervus accessorius. Deze innerveren de m. sternocleidomastoideus en de m trapezius, welke draaiing van het hoofd en het optrekken van de schouders mogelijk maken.

 

Nervus hypoglossus XII

De tongspieren worden door de motorische nervus hypoglossus (XII) bestuurd. Bij uitval van deze zenuwen zijn er stoornissen in het spreken en het slikproces waarneembaar. Bij een eenzijdige perifere laesie wordt de tong naar de kant van de laesie uitgestoken. Bij een centrale laesie is dit andersom, omdat de hemisfeer de contralaterale tongspieren aansturen. Bij de laesies is vaak sterk atrofie te zien,

              

Uitval van meerdere hersenzenuwen met verzorgingsgebieden in het mond- en keelgebied

Bij uitvalsverschijnselen in de motoriek van keel- en mondgebied, die wordt veroorzaakt door meerdere perifere zenuwlaesies,  van bulbaire verschijnselen gesproken. . Pseudo-bulbaire verschijnselen ontstaan bij dubbelzijdige incomplete laesies van de corticobulbaire banen. (centraal) Meervoudige herseninfarcten zijn hiervan de meestvoorkomende  boosdoener.

 

Spraakstoornissen, dysartrie

Bij dysartrie is, anders dan bij afasie, de inhoud van de spraak ongestoord. (patiënt kan lezen en schrijven) Articulatie en stemgeving is aangetast door een aandoening van een van de motorische systemen.

 

 

3. Onderzoek van neurologisch functioneren

 

Zenuwen

Bij het neurologisch onderzoek is het belangrijk vast te leggen waar een laesie zich bevindt. Om hier iets over te kunnen zeggen moet, onder andere, onderzocht worden welke hersenzenuwen zijn aangedaan. Voor de verschillende hersenzenuwen zijn er onderzoeksmethodes om hier achter te komen.

 

Nervus olfactorius I

Voor de Nervus olfactorius (N I) geldt dat het onderzoek bijna altijd beperkt kan blijven tot de anamnese.

 

Nervus opticus II

Bij de Nervus opticus (N II) worden er verschillende dingen onderzocht:

  • Ten eerste wordt er gelet op de gezichtsscherpte (visus) met behulp van een kaart met standaardsymbolen.
  • Vervolgens worden de gezichtsvelden onderzocht. De patiënt dekt hierbij een oog af en de onderzoeker plaats een vinger in één van de vier kwadranten. De patiënt moet hierbij aangeven wanneer de vinger wordt bewogen.
  • Het oogknipperreflex (temporaal kwab) wordt onderzocht door de hand plotseling van opzij in het gezichtsveld te brengenDe papil van de n. opticus wordt meestal onderzocht door directe fundoscopie. Er wordt hierbij gelet op atrofie of oedeem en op de staat van retina en bloedvaten.

 

Nervus oculomotorius III, trochlearis IV en abducens VI

De Nervus oculomotorius (N III), trochlearis (N IV) en abducens (N VI) kunnen tegelijkertijd onderzocht worden. Bij dit onderzoek wordt gelet op de stand van de ogen en oogleden. Ook wordt er gelet opoogbewegingen en nystagmus (onwillekeurige oogbewegingen). Pupilreflexen worden getest. Verder wordt er gekeken of de oogkassen gelijk staan en gelijk bewegen en of er sprake is van dubbelzien. Ook wordt er nagegaan of er geen sprake is van ptosis (een afhangend ooglid).

 

Nervus trigeminus V

De Nervus trigeminus (N V) hangt samen met de sensibiliteit van het gelaat. De zenuw splitst in drie hoofdtakken, die elk een eigen gebied innerveren. Verschillende reflexen worden getest:

  • De corneareflex: met de punt van een watje wordt van buiten naar binnen over het oogwit gestreken, richting cornea. Bij het aanraken van de cornea knippert de patiënt met het oog.
  • De spierrekkingsreflex van de m. masseter: met de reflexhamer wordt een tikje op de kin gegeven, waardoor er een korte opwaartse beweging van de onderkaak tot stand komt. (vaak afwezig of zeer laag)

 

 

Nervus facialis VII

De Nervus facialis (N VII) innerveert de spieren van het gelaat. Door de mimiek te onderzoeken kan vastgesteld worden of de Nervus facialis aangedaan is. Dit gebeurt door de patiënt de volgende handelingen te laten doen:

  • De wenkbrouwenwenkbrauwen optrekken en fronsen
  • De ogen stevig sluiten
  • De tanden laten zien

 

Ook nu wordt de corneareflex getest. Andere reflexen die worden getest zijn:

  • De palmomentale reflex: contractie in de kin na een halfscherp voorwerp te strijken langs de ipsilaterale handpalm.
  • De snoutreflex: na een tikje op de bovenlip tuiten de lippen zich.

Deze reflexen zijn duidelijk te zien bij een pseudobulbair syndroom.

 

Nervus vestibulocochlearis VIII

Voor de Nervus vestibulocochlearis (N VIII) geldt dat men al tijdens de anamnese een goede indruk krijgt. Er worden verder verschillende stemvorkproeven uitgevoerd om het gehoor te testen.
Het belangrijkste syndroom van een vestibulaire stoornis is nystagmus met draaiduizeligheid en valneigingen.

 

 

Nervus glossopharyngeus IX en vagus X

De Nervus glossopharyngeus (N IX) en vagus (N X) worden tegelijk onderzocht door de functie van de farynx en larynx te testen. De arts let op de stem en het slikken. Daarnaast kijkt men naar de gehemlteboog.Het farynxreflex wordt getest door met een wattenstokje de farynx aan te raken, waardoor de patiënt kokhalst.

 

Nervus accessorius XI

De nervus accessorius (N XI) wordt onderzocht door de patiënt het hoofd te laten roteren terwijl deze wordt tegengehouden door de hand van de onderzoeker. Ook wordt de kracht in de schouders getest door de patiënt de schouders omhoog te laten bewegen terwijl de onderzoeker deze naar beneden duwt.

 

Nervus hypoglossus XII

Bij het onderzoeken van de laatste zenuw, de nervus hypoglossus (N XII) wordt er gekeken of er sprake is van atrofie van de tong. Bij uitval van de hypoglossus aan één kant wijst de tong bij uitsteken naar de aangedane kant.

 

Hersenstam stoornissen
De belangrijkste onderdelen van de hersenstam zijn: de keren van de reticulo formatio, de hersenzenuw(kernen) en de grote baan systemen (tractus corticospinalis of piramidebaan, het anterolaterale systeem en de lemniscus medialis.

Bij laesies van de hersenstam ontstaat bewustzijnsdaling, functiestoornis van de hersenzenuw, piramidebaanstoornissen en sensibele stoornissen in romp en ledenmaten.

 

Beweging en coördinatie

Bij het onderzoeken van de spieren wordt er gelet op de volgende punten:

  • Atrofie, onwillekeurige abnormale bewegingen (fasciculaties en myoklonieën), rusttremor, chorea of dystonie
  • Spiertonus
  • er zijn verschillende vormen van hypertonie. Bij het knipmesfenomeen voelt men eerst weerstand, maar bij toenemende inspanning van de onderzoeker neemt deze plotseling af. Dit komt voor bij spasticitiet. Bij het tandradfenomeen is de weerstand bij passief bewegen onderbroken door ritmische variatie in de tonus. Paratonie is een toenemende weerstand tegen het passief bewegen. dit lijkt op actief verzet van de patiënt. Een lage weerstand noemen we hypotonie. Spierkracht

De patiënt moet bewegingen uitvoeren, terwijl de arts deze probeert tegen te werken.  kracht wordt uitgedrukt met behulp van de MRC-schaal. Dit is een schaal die loopt van 0 tot 5, waarbij 0 staat voor geen contractie en 5 voor normale kracht.

  • Gang en stand
    tenen, hakken, hinkelen, koortdansersgang, enz.
  • Knie-hielproef
  • Top-neusproef
  • Dysdiadochokinese = het onvermogen om snel alternerende bewegingen te maken.

Proef van Romberg: staan met ogen open/gesloten

Bij een sensorisch probleem zijn de bewegingsstoornissen met de ogen dicht erger dan met de ogen open. Bij een cerebellair probleem heeft visuele controle geen invloed.

 

Onderzoek naar reflexen

De belangrijkste reflexen zijn de biceps-, triceps-, kniepees- en achillespeesreflex. Verder is er nog de vingerreflex en de voetzoolreflex. Pathologische reflexen zijn sterk verhoogd, met clonus of verlaagd/afwezig. Een pathalogische voetzoolreflex wordt Babinski genoemd.

 

4. Parkinson

 

Parkinson is een idiopatische ziekte. Om de diagnose Parkinson te stellen moeten er minstens drie van de volgende symptomen aanweizgaanwezig zijn:

  • Rusttremor, met een frequentie van 4-8 Hz
    deze verdwijnt bij activiteit, maar neemt toe bij emotie en vermoeidheid.
  • Rigiditeit

 

Deze verhoogde spiertonus uit zich vaak in spierpijn en moeheid. Het uit zich in passief bewegen en traagheid. Akinesie, hypkinesie of bradykinesie o
de spontane mimiek neemt af (maskergelaat), de spraak wordt zachter en de articulatie slechter, het lukt niet meer verschillende bewegingen tegelijkertijd uit te voeren en de vaardigheid verminderd. Lopen gaat traag, schuifelend, voorovergebogen en zonder de armen te bewegen. het beginnen en eindigen van een beweging is vertraagd. Gestoorde houding en houdingsreflexen
Houding is voorovergebogen. Balans is gestoord. Bij valpartijen ontbreken de beschermings- opvangreflexen. De patiënten voelen zich onzeker bij het bewegen.

 

Deze symptomen mogen niet aanwezig zijn:

  • Oogbewegingsstoornissen of een blikparese
  • Autonome functiestoornissen
  • Piramidebaanstoornissen
  • Stoornissen van het perifere motorische neuron
  • Cerebellaire stoornissen
  • Geen reactie op dopaminemimetica

Bij een groot deel van de patiënten beginnen de symptomen aan één kant.

 

Pathogenese

Parkinson wordt veroorzaakt door atrofie en depigmentatie van de neuronen in de substantia nigra. Hierdoor degenereren de dopaminerge nigrostriatale verbindingen waardoor er een tekort aan dopamine ontstaat in het corpus striatum.
De behandeling is dan ook gericht op het aanvullen van dit dopamine-tekort. De reden van de degeneratie is onbekend, het heeft in ieder geval te maken met ouderdom, het beloop van de ziekte is langzaam progressief, ook met behandeling. De behandeling is alleen noodzakelijk om de symptomen te bestrijden. Uiteindelijk leidt de ziekte tot ernstige invaliditeit.

De prevalentie is ongeveer 44 tot 167 per 100.000 per jaar. De incidentie is ongeveer 5 tot 25 per 100.000 per jaar. De levensverwachting is met behandeling ongeveer even groot als die van de rest van de bevolking.

 

 

5. Het cerebellum

 

Aan de dorsale zijde van de hersenstam en over het vierder ventrikel heen loopt het cerebellum. Het is met de hersenstam (medulla, pons en mesencephalon) verbonden door middel van de pedunculi (ev. pedunculus) cerebelli inferior, medior en superior. Het cerebellum zorgt voor het behoud van het evenwicht/balans, houding, spiertonus en de coördinatie van bewegingen.De functies zijn geheel motorisch en  gebeurt allemaal onbewust.

 

Het cerebellum bestaat uit een middelste deel (de vermis) en twee laterale hemisferen. Het bovensten oppervlak ligt tegen het tentorium cerebelli, waartussen de vermis uitsteekt. Het oppervlak van het cerebellum is bedekt met vouwen (folia). Tussen de vouwen liggen groeven (fissura) van verschillende diepte. Verder kan het cerebellum  worden verdeeldin de lobuli (ev. lobulus) anterior, posteror en flocculonodularis.

 

Interne structuur van het cerebellum

Van het cerebellum bestaat uit een buitenste laag cortex, (grijze stof) met cellichamen, dendrieten en synaptische connecties. Deze isdicht op elkaar gepakt, zodat er folia gevormd worden. De cortex is in te delen in drie lagen:

  • De buitenste vezelrijke moleculaire laag
  • De middelste laag van Prukinjer cellen
  • De binnenste granulaire laag, welke gedomineerd wordt door de granule cel.

 

Afferente vezels komen vanuit het ruggenmerg of kernen in de hersenstam via de pedunculi cerebelli het cerebellum binnen. Deze vezels eindigen voornamelijk in de granulaire laag van de cerebellaire cortex, waar zij de granule neuronen prikkelen. De axonen van de granule cellen gaan naar de moleculaire laag en schakelen over op de purkinje-laag. De laag van purkinje bestaat uit een laag met cellichamen van prukinje cellen, waarvan de dendrieten uitsteken in de moleculaire laag. Daar ontvangen zij sensorisch input van granule cellen. De hierboven beschreven vezels die eerst overschakelen op granule cellen en vervolgens op purkinjecellen, noemen we mossige vezels. Naast mossige vezels, zijn er ook klimmende vezels.  Deze komen vanuit de olijfkern en schakelen direct over op de dendrieten van purkinje cellen,

 

De axonen van de prukinje cellen eindigen  vooral in een van de cerebellaire nuclei. De nuclei schakelen de informatie vervolgens door naar andere delen van het lichaam. De neurotransmitter van purkinje cellen is GABBA, dus de gehele cerebellaire cortex heeft een inhiberende werking op de nuclei. De mossige vezels en klimmende vezels hebben kleine takjes, die al direct op de nuclei eindigen en die stimulerend werken. Doordat de er remmende en stimulerend neurotransmitters op de nuclei eindigen, kan de maten van remming worden gecontroleerd.

 

De witte stof bestaat voornamelijk uit afferente en efferente vezels, die vanaf en naar de cortex lopen. De witte stof is georganiseerd als een boomachtige structuur (arbor vitae). De witte massa omvat daarnaast vier cerebellaire nuclei: nucleus fastigialis, nucleus globosus, nucleus emboliformis, en nucleus dentatus. De nucleus dentatus is de grootste nucleus en ontvangt vezels van het ruggenmerg, andere nuclei in de hersenstam en de cerebellaire cortex (purkinje cellen) zelf. 

 

Functionele anatomie van het cerebellum

Als het cerebellum op een functioneel anatomische manier bestudeerd wordt kunnen we drie divisies onderschijden:

-      Het archicerebellum komt overeen met de flocculonodulaire lobus en de nucleus fastigialis. Dit deel gaat over het evenwicht/balans. De primaire connecties zijn gemaakt met vestibulaire en reticulaire nuclei van de hersenstam  via de pedunculus inferiorDe informatie  wordt naar de ipsilaterale flocculonodulaire cortex gebracht. Vervolgens gaan corticale efferente vezels (cellen van purkinje) via de nucleus fastigialis terug naar de nucleus vestibularis en formatio reticularis. Een deel van de vezels kuist, waardoor de  aansturing van het motorsysteem door het archicerebellum bilateraal is (via vestibulospinale en reticulospinale tractus).

-      Het paleocerebellum komt overeen met het vermis, de area paravermalis. en de nucleus globosus en emboliformis. Het paleocerebellum beïnvloed spiertonus en houding.  Vezels van de tractus spinocerebelli, die informatie dragen van spieren, gewrichten en huidreceptoren, komen het cerebellum binnen via de pedunculus inferior en superior. De vezels eindigen in de cortex van de ipsilaterale vermis en area paravermis. Efferente vezels van deze cerebellaire cortex passeren door de nuclei globosus, emboliformis en fastigialis. Deze  projecteerdt de informatie op de rode nucleus van het mesencephalon., die dit vervolgens aan de tractus rubrospinalis 

Het neocerebellum omvat het grootste deel van de cerebellaire hemisfeer en de dentate nucleus.  Sturing van de coördinatie van spieren, inclusief traject, snelheid en kracht van bewegingen valt onder de verantwoordelijkheid van dit deel van het cerebellum. Pontcerebellaire vezels ontstaan in de nuclei van de pons, kruisen naar de andere kant van de hersenstam en komen vervolgens via de pedunculus media in de laterale cortex van het cerebellum. Output van de cortexwordt vervolgens naar de nuclei dentatus, die de informatie (na kruising) doorgeeft aan de ventrale nucleus van de thalamus. Vanuit deze nucleus wordt de informatie op de cerebrale motorcortex geprojecteerd. 

Laesies in het cerebellum veroorzaken verstoorde coördinatie van de bovenste ledematen (tremor), onderste ledematen (cerebellaire ataxie), spraak (dysartrie) en oogbeweging (nystagmus).

 

 

6. Het corpus striatum

 

De basale kernenbestaat n uit de nucleus caudatum, het putamen en de globus pallidus. Deze onderdelen houden zich hoofdzakelijk bezig met beweging en houding. Zij hebben belangrijke connecties met cerebrale cortex, thalamus, subthalamische kern en de substantia nigra.

De nucleus caudatus en het putamen zijn de “input” regio’s van de basale kernen. Functioneel vormen zij een geheel en zij worden samen daarom het stiatum genoemd. . Ze ontvangen de afferente vezels van de cortex cerebri, intralaminaire thalamische nuclei en de pars compacta van de substantia nigra. (via dopamine) Efferente vezels lopen naar de globus pallidus en de pars reticulata van de substantia nigra.

 

De globus pallidus bestaat uit twee segmenten: mediaal (intern) en lateraal (extern). Het mediale segment komt op veel vlakken overeen met de pars reticulata van de substantia nigra. Samen vormen deze twee structuren de “output” regio van de basale kernen.

De globus pallidus ontvangt afferente vezels van het striatum en de nucleus subthalamicus. Vervolgens wordt de informatie doorgegeven via een indirect of direct weg:

-      Direct weg: De afferente vezels vanaf het striatum zijn remmend op de globus pallidus interna. Vervolgens heeft de globus pallidus interna direct een remmende werking op de thalamus en zo op de motorcortex. Het netto effect is dus stimulerend (remmend x remmend).

-      Indirect: de afferente vezels vanaf het striatum zijn remmend op de globus pallidus externa. Deze projecteren vervolgens remmend op de subthalamische kern, die doorschakelt naar de globus pallidus interna. De interna heeft weer een remmende werking op de thalamus en zo op de motorcortex. Netto is dit effect dus remmend (remmend x remmend x remmend)

 

Dus het externe segment van de globus pallidus zendt signalen door naar de nucleus subthalamicus. Het interne segment van de globus pallidus projecteerd vooral op de thalamus. De thalamus op zijn beurt zend vezels naar de motorische gebieden van de frontaalkwab.

 

De basale ganglia werden altijd ingedeeld inhet extrapyramidalei motorische systeem om ziektes in het piramidale gebied van deze te onderscheiden. Deze twee structuren zijn echter sterkt verbonden.

 

De basale ganglia sturen doelgericht gedrag en beweging aan.: zij vergemakkelijken gedrag/bewegingen die gewild zijn en remmen ongewilde bewegingen

Wanneer een beweging wordt gestart vanuit de cerebrale cortex gaan er signalen naar het ruggenmerg, cerebellum, maar ook naar de basale kernen. Deze signalen stimuleren het striatum. Vervolgens kan het striatum twee routes kiezen (indirect en direct).
De directe weg: cortex → + striatum → - globus pallidus interna → - thalamus → + motorcortex
Deze houdt de beweging in stand.
de indirecte weg: cortex → + striatum → - globus pallidus externa → - nucleus subthalamicus → + globus pallidus interna → - thalamus → + motorcortex.
Deze weg remt de beweging.

 

Laesies van de basale ganglia geven stoornissen aan contralaterale zijde van het lichaam. Parkinson’s en de ziekte van Huntington zijn ziekten die voorkomen uit aandoeningen van de basale ganglia.Bij de ziekte van parkinson degenereert de substantia nigra. Normaal heeft de neurotransmitter dopamine vanuit de substantia nigra een remmende werking op het striatum. Op deze manier heeft de substantia nigra een remmende werking op de indirecte, beweging stimulerende route en een stimulerend effect op de indirecte, beweging remmende route. Er ontstaat bewegingsarmoede.

Bij de ziekte van Huntington leidt dysfunctie van de indirecte route en overstimulatie van de directe route tot bewegingsovervloed.

 
 

Deel 3

Synapsspeet door dragers in de effectorcellen opgenomen. En deel van de opgenomen noradrenaline wordt geïnactiveerd (door MAOs).

 

7. Het motorische stelsel en farmaca

 

  • Het motorisch stelsel kan worden verdeeld in een centraal en een perifeer deel:Centraal: verschillende arealen van hersencortex, basale ganglia, kleine hersenen en delen van de hersenstam en ruggenmerg
  • Perifeer:  perifere motorische zenuwen, afferente zenuwen uit spierspoeltjes, motorische eindplaatjes en skeletspieren

 

De informatieoverdracht naar motorische neuronen vindt plaats vanuit de afdalende supraspinale centra en de spinale ganglia. De overdracht kan direct of via interneuronen, die en stimulerende werking (neurotransmitter glutamaat) of een remmende werking (neurotransmitter GABA of glycine) kunnen hebben. De impulsoverdracht in het ruggenmerg kan door verschillende farmaca en gifstoffen worden beïnvloed.

 

Myotonolytica verlagen de spiertonus, doordat ze in het ruggenmerg de werking van inhiberende neuronen versterken. Myotonolytica worden gebruikt als centrale spierrelaxantia ter behandeling van pijnlijke spierspanning. Bezodiazepinen verhogen de  gevoeligheid vanGABA-a receptoren. voor de neurotransmitter GABA. Deze receptoren zijn receptorafhankelijke ionkanalen Hierdoor wordt de remmende werking op de spier verhoogd.

 

Werkingsmechanisme
In de axonen van motorische neuronen  wordt acetylcholine gesynthetiseerd door ACh-synthetase en vervolgens opgeslagen in blaasjes. De blaasjes zijn verbonden aan eiwitten (SNAP), die versmelting met het membraan reguleren. Wanneer een actiepotentiaal het zenuwuiteinde bereikt, stimuleren binnenstromende Ca-ionen het versmelten van de blaasjes. Acetylcholine bindt aan receptoren op de postsynaptisch membraan, waardoor de membraanpotentiaal verlaagd wordt. Er ontstaat een actiepotentiaal in de spiervezel. Normaal bindt acetylcholine maar enkele milliseconden aan de receptor, omdat het direct wordt afgebroken door ACh-esterase. Deze eiwitten zijn verankerd in de basale lamina van de synaptische spleet.

Wanneer de regulerende SNAP-eiwitten worden geblokkeerd, kunnen geen blaasjes versmelten en verlamt de spier.

 

Spierrelaxantia leiden tot een verslapping van de skeletspieren, doordat ze zich aan de acetylcholinereceptoren van de motoreindplaat binden en de neuromusculaire overdracht remmen. Er zijn niet-depolariserende en depolariserende relaxantia. Niet-depolariserende spierrelaxantia zorgen voor een blokkering van de motoreindplaat. door een antagonist Depolariserende spierrelaxantia zorgen voor een binding van een agonist aan de receptor, waardoor eenmalig een actiepotentiaal ontstaat. Daarna blijft de agonist gebonden, waardoor het eindplaatmembraan blijft depolariseren. De repolarisatie verloopt niet, waardoor geen nieuwe actiepotentialen kunnen worden opgewekt.

 

D-tubocurarine is de belangrijkste stof in curare. Curare is de naam van plantaardige pijlgiffen van Zuid-Amerikaanse indianen. D-tubocurarine bindt aan ACh-receptoren van het motoreindplaatje zonder dat ze deze prikkelen. D-tubocurarine werkt als een competitieve antagonist ten opzichte van ACh-receptoren. Binding van D-tubocurarine verhindert de binding van acetylcholine en daarmee de neuromusculaire overdracht. Spierverslapping treedt op binnen ongeveer 4 minuten. D-tubocurarine dringt niet door in het centrale zenuwstelsel. D-tubocurarine zorgt alleen voor een verlamming van spieren, maar niet voor het verlies van bewustzijn. Daarom moet iemand eerst in narcose gebracht worden, waarbij hij zijn bewustzijn verliest en vervolgens kan een spierrelaxans worden toegedend. i
De werking van een dosisniet-depolariserende spierrelaxans is ongeveer 30 minuten. Door toediening van acetylcholine-esterase remmers is de werkingsduur te verkorten. Acetycholine-esterase remmers zorgen voor een stijging van acetylcholine. Acetylcholine verdringt competitief de antagonist van de receptoren en kan de spier weer prikkelen.

Spierrelaxantia werken niet op het centrale zenuwstelsel en een patiënt is dus volledig bij bewustzijn. Door de relexans verlamd ook de ademmusculatuur en daarom is kunstmatige beademing noodzakelijk. Ook narcose is van groot belang.

 

Succinylcholine is een voorbeeld van een depolariserende spierrelaxantium. Succinylcholine bestat eigenlijk uit twee moleculen acetylcholine. Succinylcholine werkt als een agonist aan de N-receptoren van het motoreindplaatje. Ondanks dat Succinylcholine aan dezelfde receptoren als acetylcholine bindt, heeft het een tegenovergestelde werking. Acetlcholine zorgt voor spiercontractie, terwijl Succinylcholine zorgt voor spierverslapping. Dit komt doordat Succinylcholine langer dan acetylcholine aan de receptor gebonden blijft, doordat het niet wordt geïnactiveerd door acetylcholine-esterase. Doordat Succinylcholine lang blijft gebonden, kan er geen repolarisatie van de eindplaat plaatsvinden, doordat er geen vernieuwde opening van het Na-kanaal kan plaatsvinden. De Na-kanalen blijven in de geïnactiveerde toestand en dit heeft tot gevolg dat er in het omringende membraan geen actiepotentiaal opgewekt kan worden.

 

Als laatste spierrelaxans moet Botulinustoxine worden genoemd. Dit vergif voorkomt de ACh-vrijmaking in het motorische eindplaatje. De blaasjes kunnen niet versmelten met het presynaptisch membraan. Hierdoor wordt het eindplaatje definitief beschadigd. Nieuwe innervatie kan alleen tot stand komen door aangroeien van een nieuw axonuiteinde. Dit middel wordt toegepast bij ernstige kramp en cosmetische chirurgie.

 

 

College- en werkgroepaantekeningen

 

Werkgroep 2

Synaptische signaaloverdracht

 

Migraine, calciumkanalen en synaptische transmissie

In rusttoestand liggen neurotransmitters in een zenuwuiteinde opgeslagen in blaasjes. Deze neurotransmitters worden uitgestoten (via exocytose) wanneer de blaasjes fuseren met de celmembraan. De stimulus voor dit proces is de stijging in calciumconcentratie. Wanneer de actiepotentiaal bij het zenuwuiteinde aankomt, vindt in de synaps depolarisatie plaats waardoor spanningsafhankelijke calciumkanaaltjes opengaan. Hierdoor kan calcium het uiteinde van het axon instromen. Dit calcium zorgt voor de activering van eiwitcomplexen, die leiden tot fusie van de blaasjes met de membraan.

 

In de hersenen zijn verschillende typen calciumkanalen te onderscheiden, die elk belangrijk zijn voor de uitstoot van bepaalde neurotransmitters. Om aan te kunnen tonen welk kanaal van belang is voor de exocytose van welke neurontransmitter kan een proef worden uitgevoerd. In deze proef word telkens een remmer van een ander kanaal toegevoegd. Vervolgens wordt de totale calciumopname en de uitstoot van de verschillende neurontransmitters gemeten. Op deze manier kan een tabel worden gemaakt zoals de tabel in figuur 1.

 

Figuur 1 – Relatie tussen neurotransmitteruitstoot en remming van calciumkanalen met specifieke en algemene inhibitors , Blokboek: Zintuigen, Hersenen, Beweging I Jaar 1 Blok 4 CRU 2006, UMC Utrecht, 2009, pag. 43

 

De balkjes staan voor:

·        geen inhibitors toegevoegd (bovenste balkje)

·        toevoeging van het medicijn nitrendipine. Dit medicijn remt het L-type Ca2+-kanaaltje. (tweede balkje)

·        toevoeging van het medicijn Conotoxin MVIIC. Dit medicijn remt het P/Q type Ca2+-kanaaltje. (middelste balkje)

·        toevoeging van het medicijn Conotoxin GVIA. Dit medicijn remt het N-type Ca2+-kanaaltje. (vierde balkje)

·        toevoeging van Cobalt, dat alle Ca2+-kanaaltjes remt. (vijfde balkje)

 

Door nu naar de tabel te kijken kan worden bepaald welk kanaal het meest betrokken is bij de exocytose van welke neurotransmitter. Wanneer gekeken wordt naar de tabel van serotonine kun je zien dat  uitstoot van serotonine vooral afneemt bij toediening van de inhibitor Cono-MVIIC, die het P/Q-type calciumkanaaltje inhibeert. In aanwezigheid van deze inhibitor is de exocytose van serotonine het meest verminderd. Het P/Q-kanaal is dus het meest betrokken bij de exocytose van serotonine. Op deze manier kan ook voor de andere neurontransmitters het belangrijkste calciumkanaal worden vastgesteld. De uitstoot van glutamaat neemt vooral af bij toediening van Cono-MVIIC en Cono-GVIA. Deze twee remmen respectievelijk de P/Q-type kanaaltjes en N-type kanaaltjes. De uitstoot van Met-ENK neemt vooral af bij toediening van Cono-GVIA. Het gaat hier dus om de N-type kanaaltjes.

 

Bij familiaire migraine is er sprake van een mutatie in het gen dat codeert voor de hersen-specifieke P/Q-type Ca2+-kanaaltjes. Deze mutatie leidt tot een verminderde functie van het calciumkanaal, maar ook tot verzwakte interactie met andere eiwitten. Vermindering van functie wil zeggen dat er minder calcium influx is, waardoor er ook minder neurotransmitter uitstoot plaats vindt. Dit laatste draagt bij aan migraine.

 

Een verzwakte interactie met andere eiwitten wil zeggen dat de calciumkanaaltjes niet goed met SNARE-eiwitten binden. Dit zijn eiwitten die binden met neurotransmitterblaasjes en op die manier zorgen voor exocytose. Door de verminderde binding liggen de calciumkanaaltjes ver van de SNARE-eiwitcomplexen, waardoor er minder exocytose van serotonine zal plaatsvinden en er dus minder van deze neurotransmitter vrijkomt.

 

In een normale situatie hebben blaasjes met een bepaalde soort neurontransmitter een eigen type snare eiwitten op hun membraan. De verschillende calciumkanalen bevatten ook ieder hun eigen type snare eiwitten. Het type snare eiwitten behorend bij blaasjes met een bepaalde soort neurontransmitter kan interactie aangaan met het bijpassende snare eiwit om op een bepaald type calcium kanaal. Op deze manier kan de exocytose van verschillende neurontransmitters gelokaliseerd worden. 

 

Myastenia Gravis

In een normale situatie zouden, na stijging van de calciumconcentratie in het presynaptisch uiteinde,  de neurotransmitterblaasjes fuseren met het presynaptische membraan. Hierdoor zal het acetylcholine in de synapsspleet terecht komen. Vervolgens wil dit acetylcholine binden aan de acetylcholine-receptoren in het postsynaptische membraan. De receptor wordt daardoor geactiveerd en deze activeert daarna de postsynaptische cel. Vervolgens kan de neurotransmitter afgebroken worden door acetylcholine-esterase door middel van hydrolyse, de neurotransmitter diffundeert weg van de receptor, of de neurotransmitter wordt weer opgenomen door de presynaptische cel door middel van natriumafhankelijke transportsystemen.

 

Bij Myastenia Gravis (MG) is er sprake van een afwijking in deze neurotransmissieroute. Mensen met deze aandoening hebben minder receptoren voor de neurotransmitter, doordat hun immuunsysteem deze receptoren aanvalt. Dit uit zich vaak als eerste in zwakkere oogspieren, maar later zullen alle spieren zwakker worden.

 

Door het verminderde aantal acetylcholine-receptoren zal de MEPP bij mensen met myastenia gravis lager zijn. Een MEPP, miniatuur eindplaat potentiaal, is een kleine potentiaal van 0,3-0,5 mV op de eindplaat die optreedt als gevolg van de versmelting van één neurotransmitterblaasje, dat spontaan is vrijgekomen. Deze kleine depolarisatie ontstaat dus niet doordat een zenuw gestimuleerd wordt. Eén MEPP staat gelijk aan de afgifte van één secretieblaasje. De amplitude van een MEPP wordt bepaald door de sensitiviteit en de hoeveelheid van acetylcholine-receptoren. Omdat de hoeveelheid  acetylcholine-receptoren is afgenomen bij MG-patiënten, zal het vrijkomen van één blaasje een minder groot effect hebben dan normaal. De de amplitude van de MEPP zal dus kleiner zijn. Dit heeft tot gevolg dat het aantal EPP's  (eindplaatpotentiaal)  dat wordt doorgegeven, ook kleiner zal zijn, aangezien de EPP een optelsom is van MEPP’s. Doordat de MEPP’s kleiner zijn, leidt de summatie van deze potentialen minder snel tot een EPP. Er zijn meer MEPP’s nodig om een EPP te veroorzaken.

 

De Quantal Content (QC) staat voor het aantal uitgestoten blaasjes per actiepotentiaal , dus ook wel EPP/MEPP. Bij MG-patiënten zal de QC toenemen. Dit komt doordat een patiënt ter compensatie bij stimulatie meer blaasjes met neurontransmitter moet uitscheiden om een actiepotentiaal te veroorzaken.

 

De hoeveelheid neurotransmitter in de blaasjes is geen verklaring voor de toegenomen QC waarde, want deze hoeveelheid is niet variabel en staat dus vast. Ook een geremde afbraak van acetylcholine is geen verklaring voor de toegenomen  CQ waarde. Wanneer de afbraak van acetylcholine geremd zou worden, zouden MEPPs langer duren.  Hierdoor zou een EPP met minder MEPP’s tot stand komen. De quantal content zou dan dus juist lager zijn. Dit bied wel een uitkomst voor de behandeling van myastenia gravis. Door het gebruik van choline-esteraseremmers zal het acetylcholine langer in de synapsspleet werkzaam zijn. Waardoor de kans op een EPP toeneemt. Immunosupressors kunnen ook een behandeling zijn. Zij zorgen ervoor dat het lichaam minder antilichamen maakt die de receptoren kunnen aanvallen. Hierdoor zal het aantal receptoren groter worden.

 

Eaton-Lambert Syndrome

Bij het Eaton-Lambert syndroom (EL-syndroom) is de EPP verlaagd. De MEPPs zijn niet veranderd. Bij het vrijkomen van één blaasje wordt nog steeds een even grote potentiaal veroorzaakt. Het probleem zit echter in het feit dat er te weinig blaasjes neurotransmitter vrijkomen om een actiepotentiaal te kunnen veroorzaken. Dit wordt veroorzaakt door een tekort aan calcium influx, wat te maken heeft met een verminderd aantal calciumkanaaltjes in het presynaptische membraan. Deze worden namelijk vernietigd door het auto-immuunsysteem. Als een logisch gevolg hiervan, zal de QC afnemen.

 

Bij EL-patiënten zal dus zowel de calcium influx als de neurotransmitteruitstoot verminderd zijn. Als behandeling kan een Kalium kanaal blokker worden ingezet. Door het gebruik hiervan zal de repolarisatie minder snel gaan, waardoor de piek langer hoog blijft. Het actiepotentiaal is langer aanwezig, waardoor er meer tijd is waarin de blaasjes kunnen versmelten met het membraan,

 

 

Interactief College 2

Laesies in hersenstam

 

Spinale zenuwen

Vanuit het ruggenmerg treden 31 paar spinale zenuwen.. De spinale zenuwen innerveren romp en ledematen. Het zijn gemengde zenuwen. In de dorsale hoorn eindigen de sensibele zenuwen. Deze bevatten de somatosensibele afferenten en de viscerosensibele afferenten. Zij komen van het dorsale wortelganglion via de radix dorsalis in het ruggenmerg terecht. In de ventrale hoorn beginnen de motorische zenuwen. Deze bevatten de somatomotorische neuronen. Zij verlaten het ruggenmerg via de radix ventralis. De radis dorsalis en de radix ventralis komen samen in de nervus spinalis. Vanaf hier zijn de zenuwen gemengd. Deze nervus spinalis vertakt zich vervolgens in een ramus dorsalis en een ramus ventralis.

 

Soms is er in het ruggenmerg ook een laterale hoorn aanwezig. Hiervandaan lopen de visceromotorische neuronen. Deze behoren tot het autonome zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel kan worden opgedeeld in een sympatisch en parasympatisch deel. Het sympatische deel wordt ook wel het thoracolumbale deel genoemd. Deze naam geeft een indicatie van de ligging van de laterale hoornen met de neuronen, die tot dit deel behoren. Zij liggen namelijk ter hoogte van th1 tot en met L2.

 

De neuronen van het autonome sympatische zenuwstelsel lopen vanaf de laterale hoorn door de radix ventralis naar de nervus spinalis. Vervolgens gaan sommige naar de paravertebrale ganglia dat op hetzelfde niveau ligt als het preganglionaire neuron. Zij kunnen hier vervolgens op hetzelfde niveau, maar ook niveau(s) hoger of lager overschakelen op een volgend neuron. Andere gaan naar het prevertebrale ganglia. Zij schakelen hier vervolgens over op een volgend neuron. Deze neuronen reizen vervolgens mee met andere zenuwen of met bloedvaten om op de plek te komen, waar zij innerveren. De overschakeling op de postganglionaire neuronen bij het sympatische deel vindt dus dicht bij het ruggenmerg plaats.

 

Het parasympatische deel wordt ook wel het bulbosacrale deel genoemd. Ook deze naam geeft een idee over de plek waar deze neuronen liggen. Deze liggen namelijk in de hersenstam, die ook wel bulbus wordt genoemd en in de laterale hoorn van S2-S4.

 

De overschakeling het parasympatische deel op de postganglionaire neuronen gebeurt dicht bij het doelorgaan.

 

Hersenzenuwen

Daarnaast zijn er ook 12 paar hersenzenuwen, die structuren in het hoofd/halsgebied innerveren. Een uitzondering hierop is de 10e zenuw (n. vagus), die ook autonome vezels heeft en o.a. naar maag/darmstelsel gaat. De hersenzenuwen ontspringen op twee na allemaal uit de hersenstam. De reuk (n. olfactorius) komt uit de bulbus olfactorius in de cerebrale hemisferen. De nervus opticus is de tweede uitzondering. De nervus opticus (n II)ontspringt namelijk als uitstulping uit het diencephalon. Nervus II en IV ontspringen uit de mesecephalon. Nervus V, VI, VII en VIII ontspringen uit de pons. Nervus IX, X, XI en XII ontspringen uit de medulla. De nummering is als het ware gebaseerd op hun plaats in de hersenen. Hoe hoger in de hersenen, hoe lager het nummer van de zenuw.

 

Hersenzenuwen zijn motorisch, sensibel of gemengd. Sensorische en gemengde zenuwen treden lateraal in de hersenstam uit. De motorische zenuwen treden mediaal in de hersenstam uit. Hieronder een overzicht van de hersenzenuwen met hun functie.

nr

Naam

Vezelcomponenten

Functies

I

Olfactorius

Sensorisch

Reuk

II

Opticus

Sensorisch

Zicht

III

Oculomotorius

Motorisch

 

Beweging van de oogbol, pupilvernauwing, accomodatie, ooglidspieren

IV

Trochlearis

Motorisch

Beweging van de oogbol

V

Trigeminus

Sensorisch

Motorisch

Voelzin van het gezicht, de mond en het hoornvlies en beweging van de kauwspieren

VI

Abducens

Motorisch

Beweging van de oogbal

VII

Facialis 

Sensorisch

Motorisch

 

Smaak van het voorste gedeelte van de tong, Beweging van de gezichtsspieren (expressie) Slijmproductie en traanproductie

VIII

Vestibulocochlearis

Sensorisch

evenwicht en gehoor

IX

Glossopharyngeus

Sensorisch

Motorisch

Voelzin van farynx, smaak van het achterste gedeelte van de tong en perceptie baroreceptoren.

X

Vagus

Sensorisch

Motorisch

Autonome functies van de de darmen, voelzin van de farynx, spieren van de stembanden, slikken

XI

Accessorius

Motorisch

Beweging van nek en schouder

XII

Hypoglossus

Motorisch

Beweging van de tong

 

De motorische vezels zijn afkomstig van motorneuronen en hebben motorische hersenzenuwkernen. Zenuwhersenkernen zijn groepjes neuronen bij elkaar die dezelfde functie hebben en die informatie van hersenzenuwen vervoeren. Motorische hersenzenuwkernen worden ingeschakeld door zowel het willekeurige als het autonome zenuwstelsel. Er zijn verschillende motorische hersenzenuwkernen, namelijk somatomotorisch, branchiomotorisch en  visceromotorisch (parasympathisch).  De motorische hersenzenuwkernen liggen voornamelijk mediaal  en zijn te vergelijken met de ventrale hoorn.

De sensibele informatie komt binnen in de sensibele hersenzenuwkernen en schakelt daar over. De verschillende sensibele hersenzenuwkernen zijn viscerosensibel, speciaal viscerosensibel (smaak), somatosensibel en speciaal somatosensibel (gehoor/evenwicht). Deze kernen liggen meer lateraal en zijn te vergelijken met de dorsale hoorn. 

 

Ontwikkeling hersenstam

De mediale ligging van de motorische kernen en de laterale ligging van de sensibele kernen  in de hersenstam, is te verklaren vanuit zijn ontwikkeling. Het achterste gedeelte van de hersenstam lijkt dan nog op de bouw van het ruggenmerg. De sensorische informatie komt daar ook aan de dorsale zijde binnen en de motor neuronen liggen in de ventrale voorhoornen. Tijdens de ontwikkeling is in het rhombencephalon echter een kromming ontstaan: de flexura pontis. Het sensorische deel dat eerst dorsaal lag, komt door kromming lateraal te liggen ten opzichte van het motorische gedeelte.

 

Gemengde zenuwen

Een voorbeeld van een gemengde zenuw is de nervus facialis (NVII). Deze bevat zowel sensibele als motorische takken. Uit de motorische hersenzenuwkern ontspringt een motorische zenuwvezel. Deze zenuwvezel komt door een ‘kromming’ lateraal te liggen, waar deze de gemengde zenuw in gaat. Daar ontmoet hij sensibele zenuwvezels die opstijgen. In de gemengde vezel kunnen ook autonome vezels binnenkomen. Uit dezelfde motorische zenuwkern ontspringen ook motorische vezels die via een motorische zenuw de hersenstam verlaten. Deze verlaten de hersenstam meer mediaal.

 

Baansystemen in herstenstam

Bij een laesie in de hersenstam, zul je baansystemen treffen. Het gaat om zowel de descenderende corticospinale banen, als om de ascenderende banen voor sensibiliteit. 

 

De zenuwen voor gnostische sensibiliteit vanuit het ruggenmerg komen binnen via de achterstrengbanen die pas overschakelen caudaal in de medulla op de achterstrengkernen. Vervolgens kruisen de kernen naar de andere kant en stijgen verder op in de lemniscus medialis naar de thalamus. Hier schakelen zij opnieuw over, waarna zij verder opstijgen naar de primaire somatosensibele cortex.

Alle informatie betreffende de vitale sensibiliteit schakelt direct over op het tweede orde neuron en kruist meteen in het ruggenmerg en stijgt op in de tractus spinothalamicus (lateraal gelegen). Vervolgens schakelen zij ook over in de thalamus en stijgen daarna verder op tot de primaire sensibele cortex.

 

Cerebellaire banen lopen lateraal vanuit de hersenstam richting het cerebellum. Een laesie in deze banen kan leiden tot een cerebellaire stoornis of ataxie.

Mediaal liggen dus de lemniscus medialis en tractus corticospinalis. Lateraal de tractus spinothalamicus en de cerebellaire banen.

Het aangezicht wordt door de NV (n. trigeminus) geïnnerveerd. Deze zenuw stuurt ook spieren en gewrichten van het gezicht aan.  De N.V komt binnen in de pons. De zenuwen voor de gnostische sensibiliteit schakelen over in de nucleus princeps. Vervolgens kruist de zenuw over naar de andere kant en stijgt op naar de thalamus. Hier schakelt het opnieuw over en stijgt op naar de sensibele cortex. De zenuwen van de vitale sensibiliteit schakelen niet over op de n. princeps, maar op de nucleus spinalis. Vervolgens kruisen de vezels en stijgen op naar de thalamus. Daar schakelen ze over om door te lopen naar de sensibele cortex.

In de onderstaande afbeelding zijn de plekken van de aanwezige baansystemen in de hersenstam weergeven.

 


 

Vascularisatie medulla en pons

De medulla en pons worden gevasculariseerd door het achterste systeem: de aa. vertebralis die hoger samenkomen en de a. basilaris vormen. Kleine takjes vanuit deze arteriën (perforerende takken) gaan direct de hersensubstantie in. Bij occlusie van perforerende takjes, krijg je een mediale laesie in de hersenstam. Dit zal problemen verzorgen voor de lemniscus medialis en de tractus corticospinalis. Het laterale deel van de hersenstam wordt gevasculariseerd door takken op weg naar het cerebellum (de PICA, AICI en SCA). Bij occlusie hiervan ontstaat een laterale laesie. Dit zal zich uitten in problemen met de tractus spinothalamicus en de cerebellaire banen.

 

Laesies in de hersenstam

Er zijn twee mogelijke vasculaire hersenstam laesies: een mediale laesie  en een laterale laesie.

Wanneer men spreekt van een lacunair infarct, gaat het over een heel klein infarct.

 

Verschijnselen van een mediale laesie:

·        Op grond van baansystemen:

o   Centrale parese – Door laesie van de tractus corticospinalis. Er is sprake van contralaterale uitval, want de baan moet nog kruisen d.m.v. de piramidekruising.

o   Uitval van de gnostische sensibiliteit – Door laesie in de lemniscus medialis. Contralaterale uitval, want de baan schakelt pas over bij de overgang medulla/pons.

·        Op grond van hersenzenuwkernen:

o   Motorische uitval hoof-halsgebied– Ipsilateraal

·        Op grond van hersenzenuwen:

o   Motorische uitval hoofd-halsgebied– Ipsilateraal

 

Verschijnselen van een laterale laesie:

·        Op grond van baansystemen:

o   Uitval van vitale sensibiliteit – Door laesie in de tractus spinothalamicus. Contralaterale uitval (kruising in ruggenmerg).

o   Cerebellaire stoornis (ataxie) – Ipsilateraal, want er vindt twee keer een kruising plaats. Informatie vanuit het rechterbeen komt rechts in het cerebellum binnen, waarna het op de linkercortex geprojecteerd wordt. Via de corticospinale baan gaat de informatie terug en vindt er weer een kruising plaats (piramidekruising). Daarom: ipsilateraal.

·        Op grond van hersenzenuwkernen:

o   Sensorische uitval – Ipsilateraal

·        Op grond van hersenzenuwen:

o   Zowel motorische als sensorische uitval – Ipsilateraal

o   Alleen sensorische uitval – Ipsilateraal

 

Wallenbergsyndroom

Het lokaliseren van een laesie in de pons of medulla kan aan de hand van de hersenzenuwen en hersenzenuwkernen. Wanneer n. IX en n. X beschadigd zijn, zullen o.a. de slikreflex, de stembandspieren en de spieren die vocale klanken vormen niet goed meer functioneren. Hierdoor kunnen dus de volgende verschijnselen optreden:

·        Dysfagie – stoornis met slikken

·        Dysfonie – stoornis aan de stembanden (moeilijk intoneren, enz.)

·        Dysartrie – moeite met uitspreken

 

Omdat n. IX en n. X uit de laterale medulla treden, is de laesie daar te lokaliseren. Uitval van n. IX en n. X past bij het Wallenbergsyndroom. Bij dit syndroom zijn er twee baansystemen beschadigd, waardoor uitval optreedt. Ipsilateraal is er ook sprake van stoornis in pijn- en temperatuurgevoel van het gelaat, dus stoornis van de vitale sensibiliteit. Dit betekent dat de n. V (nervus tricheminus) dus ook verstoord wordt. Dit heeft te maken met het feit dat een deel van de n. V vezels via een langgerekte kern in de medulla gaan (de nucleus spinalis). Bij een leasie in de medulla, kan het baansysteem via de nucleus dus ook worden verstoord (zie figuur 3).

 

Figuur 3 – Verloop van n. V. *Nucleus princeps (gnostische sensibiliteit)

 

Centrale/ facialis parese

Bij een centrale facialis parese is de n. VII beschadigd. Dit is herkenbaar aan een afhangende mondhoek aan één zijde, omdat de onderste gezichtshelft contralateraal wordt aangestuurd. De bovenste gezichtshelft wordt bilateraal aangestuurd door motorneuronen vanuit de cortex. Bij uitval aan één zijde, kan de andere cortexhelft het over nemen. De n. VII zorgt voor het sluiten van de ogen. Het openen van de ogen wordt geregeld door de n. III. Bij een perifere parese in de n.VII zijn alle motorneuronen of axonen richting spier aangedaan. Hier is er zowel  in het bovenste gedeelte als het onderste gedeelte uitval aan één zijde van het gezicht.

 

Syndroom van Weber

Bij het syndroom van Weber (ventraal syndroom) is er sprake van een laesie in het mesencephalon. De corticospinale en bulbaire banen zijn aangedaan. Ook is de n. III beschadigd, waardoor ipsilateraal ptosis optreedt, een oogbewegingsstoornis zichtbaar is en de pupilreflex verdwijnt. Er is sprake van een contralaterale hemiparese en een centrale facialis parese.

 

Reticulaire formatie

De reticulaire formatie bevat het horizontaal en verticaal blikcentrum. Daarnaast speelt het een rol bij de spiertonus en bevat het het ademhalingscentrum en cardiovasculair centrum. Ook heeft het invloed op cognitie en gedrag. Ook bevat het een aantal neurotransmitter specifieke celgroepen (noradrenerge, serotonerge, dopaminerge en cholinerge). De serotonerge groepen spelen een rol in de modulatietransmissie van pijnprikkels. Serotonerge, noradrenerge en cholinerge celgroepen spelen een rol bij de activatie van de cortex. Noradrenerge celgroepen hebben invloed op hypothalamische functies (bijvoorbeeld eten en drinken). Noradrenerge en serotonerge celgroepen systemen worden in verband gebracht met stemmingsstoornissen. Dopaminerge stoornissen worden in verband gebracht met schizofrenie.       

 

 

Zelfstudie 14

 

Een 23-jarige man komt bij de huisarts omdat zijn gezicht 'scheef' is. Het is ontstaan in de loop van 1-2 dagen. Hij merkt dat er speeksel en koffie uit zijn linkermondhoek stroomt en kan zijn linkeroog niet dichtkrijgen. Geluid klinkt links harder. Er zijn geen andere klachten. Bij onderzoek vindt de huisarts afwezige oogsluiting links en afwezige faciale motoriek aan de onderste helft van het gelaat aan de linkerkant. Verder zijn er geen afwijkingen.

 

De nervus facialis (n. VII) functioneert niet goed, want meneer heeft een hangende mondhoek, kan zijn ogen niet sluiten en hoort geluiden aan een kant harder dan aan de andere kant. De uitval is perifeer, want meneer kan zijn oog niet dichtkrijgen. Bij een centrale verlamming zou dit wel nog moeten kunnen (bilateale aansturing). De oorzaak van de parese ligt in de kern. Als de oorzaak in de zenuw zelf lag, zou er ook verminderde of uitgevallen speekselproductie kunnen zijn. En dat is er niet. Vanuit de nucleus salivatorius lopen namelijk preganglionaire parasympatische vezels met de n. facialis mee.

 

Een 75-jarige vrouw wordt plotseling draaiduizelig en misselijk. Ze heeft een doof gevoel aan de rechter gelaatshelft. Als ze haar man wil roepen, merkt ze dat ze hees is. Als ze opstaat valt ze. Ze heeft ook het gevoel dat haar evenwicht niet goed is. Wat later krijgt ze de hik. Ze heeft al jaren een hoge bloeddruk en suikerziekte. Bij onderzoek op de eerste hulp vindt de poortarts de volgende afwijkingen: heesheid, nystagmus, afhangend ooglid (ptosis) rechts en nauwe pupil (miosis) rechts, hemihypaesthesie rechts in het gelaat, hemihypalgesie linker lichaamshelft (gelaat normaal), ataxie rechterarm en -been.

 

Hemihypaesthesie is een halfzijdige sensibele uitval.

Hemihypalgesie is een halfzijdige verminderde gevoeligheid voor pijn.

 

Het feit dat de klachten plotseling opkomen wijst op een cardiovasculair probleem. Ptosis en miosis komen vaak samen voor. Het zijn  verschijnselen de passen bij het Horner syndroom. Er zijn (uitvals)verschijnselen in het hoof/hals gebied passend bij hersenzenuwuitval of hersenzenuwkernuitval: lokalisatie is dus de hersenstam. Bij een laesie in het ruggenmerg zijn er geen uitvalsverschijnselen te vinden in het hoofd/hals gebied, Uit de tabel op bladzijde 50 in het blokboek blijkt dat de laesie lateraal in de medulla is.

  • tractus spinothalamicus is daar aanwezig (voor vitale sensibiliteit). Mevrouw heeft doof gevoel aan rechter gelaatshelft.
  • drie vestibulaire kernen aanwezig (nystagmus)
  • afdalende sympathicusbaan aanwezig (Horner syndroom)

Doorgaans wordt dit veroorzaakt door een occlusie in een van de takken van de PICA of van de laterale takken van de a. vertebralis.

 

Een 16-jarige jongen raakt betrokken bij een schermutseling en raakt gewond door meerdere messteken. Hij beweegt zijn linker been niet meer. Bij neurologisch onderzoek is de jongen helder. Aan de hersenzenuwen en armen vind je geen afwijkingen. De kracht in het rechterbeen is normaal, maar het linkerbeen is ernstig paretisch. Links is de voetzoolreflex pathologisch. Ongeveer tussen tepel en navel, aan de linkerzijde (over een horizontale strook van ongeveer 10 cm) geeft de patiënt een veranderd gevoel met tintelingen aan. Daaronder is er een ernstige hypaesthesie en opgeheven vibratiezin (gnostische sensibiliteit) links. Rechts is er onder het aangegeven niveau een ernstige stoornis van pijnzin (hypalgesie).

 

De laesie is centraal gelokaliseerd. Dit kan onder andere worden vastgesteld door de pathologische voetzoolreflex (volgens Babinski). De laesie is gelokaliseerd in het ruggenmerg, want de dalende en stijgende banen zijn beschadigd. Er is ook geen uitval te vinden in het hoof-halsgebied. Vitale sensibiliteit kruist op binnenkomend niveau. Deze sensibiliteit is bij de jongen rechts verstoord. Gnostische sensibiliteit kruist pas in de medulla oblongata. De jongen heeft daarom een opgeheven vibratiezin aan de linkerkant. Als er tijd is om maar één foto te maken, maak je er een op thoracaal niveau. Op grond van de sensibele uitval: geen uitval armen (C5-Th1), veranderde uitval ter hoogte van Th4 en geen gevoel onder TH10  lokaliseer je de laesie thoracaal.. De sensibele uitval is niet symmetrisch omdat er bij de centrale connectie van de vitale sensibiliteit al kruising is opgetreden, maar bij de gnostische sensibiliteit nog niet.

 

Patiëntbespreking 7

 

Hersenzenuwuitval

Hieronder staat per hersenzenuw de kenmerken van hun uitval weergeven en een eventuele oorzaak. N. III bij uitval:

- laaghangend ooglid

-verwijding pupil (wanneer de oorzaak een inklemming van de zenuw is door bijvoorbeeld een tumor)

- geen verwijding van de pupil (wanneer de oorzaak vasculair is: dus door infarct of bloeding)

- kenmerkend bij uitval is de stand van het oog: zij zijn naar beneden en naar buiten gericht

- de meeste oogspieren worden door deze zenuw geïnnerveerd

 

N. IV bij uitval:

- stuurt m. oblique superior aan

- dubbelzien, vooral bij naar beneden kijken. (traplopen, lezen)

- vaak aangedaan bij een trauma

- kenmerk patiënt: houd hoofd schuin (weg van de kant van de laesie)

- moeilijk te onderzoeken, oog lijkt normaal, maar toch een afwijking à oog gaat bij bewegingen niet eerst weer terug in de ‘normale’ stand

 

N. VI bij uitval:

- verminderde of geen abductie van het oog, duidelijk te zien

- stuurt m. rectus lateralis aan

 

N VII bij uitval:

- ogen niet kunnen sluiten: fenomeen van Bell (wanneer patiënt oog wil sluiten lukt dit niet, maar draait het oog omhoog.)

- eten en drinken gaat lastig (doordat de mondhoek hangt)

- een oorzaak kan de ziekte van Lyme zijn

 

N. VIII bij uitval:

- nystagmus. Dit komt vooral tot uiting bij de kiepproef, waarbij de patiënt snel van een zittende in een liggende houding wordt gebracht.

- draaiduizeligheid na bewegingen van het hoofd door gruis in evenwichtsorgaan. Patiënten houden daarom hun hoofd zo veel mogelijk stil.

 

N. XII bij uitval:

-deze zenuw loopt door de mondbodem.

- bij uitsteken van de tong is er een afwijking naar links of rechts

- atrofie van de tong

- oorzaak: bloeding a. carotis of een trauma

 

Uitval sympatische vezels

De sympatische vezels (autonome zenuwstelsel) lopen als een colom door de hersenstam heen. Bij uitval van deze vezels krijg je een nauwe pupil en hangend ooglid. De sympaticus ontspringt in de thalamus.

 

Hoorcollege 9: Cerebellum en basale kernen

 

Het motorische gebied van de cerebrale cortex stuurt via de corticospinale banen het ruggenmerg aan. Wanneer er een verlamming zit in de motorische cortex of de  corticospinale baan, spreken we van een centrale verlamming. Bij een perifere verlamming is of een motorneuron kapot of het axon richting spier is kapot. Een perifere verlamming is te herkennen aan het ontbreken van reflexen.

 

Naaste de motorische cortex spelen ook de basale kernen en het cerebellum een belangrijke rol bij de motoriek. De basale kernen hebben via de thalamus invloed op de cortex. Zij spelen een rol bij de planning van het motorisch programma.  Het cerebellum ontvangt informatie van de sensorische cortex, waardoor een beweging gecorrigeerd kan worden. Daarnaast speelt het ook een rol in het gecoördineerd laten verlopen van bewegingen. Wanneer iemand een laesie heeft in het cerebellum of in de basale kernen is er geen sprake van een parese, spierzwakte, maar ook van een bewegingsstoornis.De basale kernen en het cerebellum projecteren via de thalamus op de motorcortex.

 

Motoriek

Het cerebellum speelt een rol bij de motoriek. Een deel hiervan is van belang voor het zo gecontroleerd mogelijk laten verlopen van de motoriek. Dit deel van het cerebellum wordt ook wel het cerebrocerebellum genoemd. Het deel dat de sensorische informatie ontvangt voor het spinocerebellum genoemd. Dit deel zorgt ervoor dat bewegingen gecorrigeerd kunnen worden.

 

De premotorische cortex maakt een motorisch programma op grond van informatie uit de sensorische en motorische associatie cortex, uit de basale kernen en uit het cerebrocerebellum. Het motorisch programma bepaalt welke spieren en in welke volgorde de spieren gebruikt moeten worden. Wanneer het motorisch programma is opgesteld, kan de motorcortex dit proces uitvoeren. Het spinocerebellum kan een beweging zo nodig aanpassen (bijv. om een vloeiende beweging te krijgen).

 

Cerebellum

Cerebellum is het verkleinwoord van cerebrum; dus kleine hersenen. Het bestaat uit twee hemisferen, waartussen zich een middenstukje bevindt. Dit wordt ook wel de vermis genoemd (zie figuur 5). Vermis is de Latijnse naam voor worm. Het cerebellum heeft ook de grijze stof aan de buitenkant: de cerebellaire cortex. In de witte stof die centraal ligt, bevinden zich de kernen die we ook wel de cerebellaire kernen noemen. De cerebellaire kernen heten ook wel getande kernen (nucleus dentatus). Deze kernen zorgen voor de output van het cerebellum naar het VL complex van de thalamus. Vanuit de thalamus gaat de output naar de premotorische en primaire motorische cortex. De cerebellaire cortex krijgt informatie vanuit de vestibulaire kern, olijfkern, ruggenmerg en pons (die informatie ontvangt vanuit de frontale motor/pariëtale cortex. De olijfkern speelt een belangrijke rol bij het aanleren van nieuwe motorische handelingen.

De functionele delen van het cerebellum zijn: het cerebrocerebellum, het spinocerebellum en het vestibulocerebellum.

 

 

Figuur 5

 

Cerebrocerebellum

Het cerebrocerebellum zorgt voor de planning van motoriek, voornamelijk van de fijne motoriek. Dit deel heet zo omdat het informatie ontvangt cerebrum. De informatie uit de motorcortex bereikt het cerebellum via overschakeling in de pons. Het cerebrocerebellum is de laterale hemisfeer en wordt ook wel het neocerebellum genoemd. De output van elk deel van het cerebellum verloopt altijd via een eigen cerebellaire kern. De outputkern van dit deel is de nucleus dentatus.

 

Spinocerebellum

Het spinocerebellum bestaat uit het vermis en de intermediaire hemisfeer. Het wordt ook wel het paleocerebellum genoemd. Het spinocerebellum zorgt voor de aanpassing van bewegingen. De informatie hiervoor komt uit het ruggenmerg (vandaar spino-). Deze informatie komt ook in de nucleus ruber. De nucleus ruber en het spinocerebellum hebben een nauwe relatie met elkaar. .   

De intermediaire hemisfeer heeft invloed op het laterale deel; de benen en de armen. De outputkern is de nucleus interpositus (laterale afdalende systeem). De vermis is verantwoordelijk voor het mediale deel (romp) en heeft als outputkern de nucleus fastigii (mediale afdalende systeem).

 

Vestibulocerebellum

Het vestibulocerebellum wordt ook wel het archicerebellum genoemd. Het speelt een rol bij evenwicht en oogbewegingen. bestaat uit een lobje vermis en een lobje van de hemisferen. De outputkern kan direct projecteren op de vestibulaire kernen en indirect via de nucleus fastigii.

 

De cerebellaire gebieden projecteren de output via hun cerebellaire kernen en de thalamus op de motorcortex en premotorische cortex.

 

Cortex cerebellum

De cerebellaire cortex bestaat uit drie lagen. De bovenste laag is een moleculaire laag. Deze laag is cel arm.

 

De middelste laag bestaat uit één cel: de purkinje cel. Deze verzorgt de output van de cerebellaire cortex. Informatie vanuit de pontine kern, afkomstig van de cerebrale cortex, het ruggenmerg en het vestibulaire systeem, schakelen over op granulaire kernen en vervolgens op de purkinje cel. De Purkinje cel heeft vervolgens een remmende invloed op de outputkern. Een deel van de informatie vanuit de pontine kernen schakelt ook direct over op de outputkernen. Hierdoor kan de output gemoduleerd worden. De outputkernen kunnen in meer of mindere mate geremd/gestimuleerd worden. Voor de informatie uit de olijfkernen geldt hetzelfde. De projecteren ook op de purkinje cel en direct op de output kern. De input van de olijfcellen gaat ook via de cerebellaire kernen naar de purkinje cellen. De olijfcellen krijgen informatie van spieren, gewrichten en van wat het cerebellum met het signaal gaat doen. De olijfcellen vergelijken de informatie van wat de cel moet doen en dat wat de cel doet. Wanneer dit niet overeenkomt gaat de olijfcel vuren, waardoor de output van de purkinjecel kan worden veranderd.

 

De onderste laag is de granulaire laag. Deze laag bevatten granulaire cellen die veel purkinjecellen tegelijk kunnen activeren.

 

Cerebellaire stoornis

Het gevolg van een cerebellaire stoornis is een bewegingsstoornis en coördinatiestoornis. Bij een hemisfeer laesie kunnen de gevolgen zijn:

·        Ataxie - Ongecoördineerd (dronken-achtig) gedrag in de ledematen

·        Dysmetrie - Uitmeten van bewegingen is moeilijk

·        Intentietremor - Trilling tijdens beweging om een bepaald punt te bereiken. Dit kan worden waargenomen bij de vinger-neus proef. Hoe dicht de vinger van dit persoon bij de neus komt hoe meer de vinger gaat trillen. Dit wordt veroorzaakt doordat de beweging constant opnieuw wordt uitgemeten en aangepast.

·        Dysdiadochokinesie - Je kunt niet snel alternerende bewegingen maken

Een vermis laesie leidt tot:

·        Romp ataxie – problemen met de coördinatie van de rompspieren.

·        Atactisch gangspoor – wijdbeens en wiebelend lopen. Niet meer op een rechte lijn kunnen lopen. Lijkt op het looppatroon van iemand die dronken is.

 

Basale kernen

Er zijn vijf kernen die tot de basale kernen worden gerekend: nucleus caudatus, putamen, globus pallidus, nucleus subthalamicus en substantia nigra (in mesencephalon). De verbinding tussen de nucleus caudatus en putamen wordt ook wel capsula interna genoemd.

 

Circuit van basale kernen

In het circuit van de basale kernen is een directe, indirecte zijweg te onderscheiden (zie figuur 6).

De directe weg maakt de planning en programmering van de bewegingen die je wilt gaan maken. De cortex stimuleert het striatum, dat vervolgens de globus pallidus inhibeert (wordt tonisch actief). De globus pallidus oefent normaal een inhiberende werking uit op de thalamus, maar wanneer de globus pallidus zelf wordt geïnhibeerd, wordt de thalamus gestimuleerd (min en min is plus). Deze weg zorgt voor de activatie van de motorische programma’s die je wilt gaan maken.

 

De indirecte weg remt bewegingen die niet in de programmering voorkomen. De cortex stimuleert het striatum, dat vervolgens het externe gedeelte van de globus pallidus inhibeert. Deze remt de nucleus subthalamicus. Door de dubbele remming wordt de subthalamicus gestimuleerd, waardoor de interne globus pallidus wordt gestimuleerd. Deze gaat vuren en inhibeert de thalamus. Hierdoor worden bewegingen geremd.

 

De zijweg via de substantia nigra exciteert de directe weg en inhibeert de indirecte weg. Aangezien de indirecte weg inhibeert, is er sprake van dysinhibitie. De weg via de substantia nigra heeft zo een faciliterende invloed.

 

 

Figuur 6 – Circuit van basale kernen, PP Hoorcollege 8, 06-01-’10

 

Ziektes van basale kernen

Ziektes van basale kernen resulteren in bewegingsarmoede (activerende weg vervalt) of bewegingsovermaat (inhiberende weg vervalt). Een bekende ziekte is de ziekte van Parkinson. Er is sprake van moeite met planning van beweging, door degeneratie in de substantia nigra. De excitatie van de directe weg valt weg. Dit uit zich in bewegingsarmoede. Patienten met de ziekte van Parkinson schuifelen en weten niet welk motorisch programma's ze gaan kiezen. Ze bewegen de armen niet bij het lopen en hebben een uitdrukkingsloos gezicht. De ziekte van Parkinson gaat vaak gepaard met depressie.

 

Een andere ziekte is de ziekte van Huntington. Bij patiënten met deze ziekte verdwijnt het striatum, waardoor er veel onwillekeurige bewegingen optreden. Er is namelijk geen remming meer van de beweging, die niet in het programma zitten. Dit leidt dus tot een bewegingsovermaat. Ook treedt vaak dementie op.

 

Verschil cerebellum en basale kernen

Het cerebellum krijgt alleen informatie uit de sensorische en motorische gebieden. De basale kernen krijgen informatie uit alle cortexgebieden en zijn dus betrokken bij de motoriek, denkprocessen en emotioneel gedrag.

 

Patiëntbespreking 8

Patiënt

Een man van 64 jaar heeft in 2000 en 2010 een herseninfarct gehad. Door de herseninfarcten kon hij niet goed meer lopen, moeilijk praten en wist veel niet. Na de herseninfarcten is meneer goed hersteld. Meneer heeft diabetus mellitus.

 

De laatste anderhalf jaar gaat meneer elke dag achteruit. Hij heeft moeite om voorwerpen te pakken. Voor zijn gevoel licht dit niet aan zijn kracht, maar meer aan de coördinatie. Zo heeft hij bijvoorbeeld ook moeite om een kopje koffie naar zijn mond te brengen. Naast deze klachten heeft meneer moeite met lopen en kan hij met het rechteroog minder goed zien dan normaal. Hij heeft last van een lichte gevoelsstoornis in zijn handen. Dit kan echter ook door de diabetes komen. Meneer laat weten vaak onder de douche te vallen. Ook in het donker verlies meneer snel zijn evenwicht. Er is dus waarschijnlijk een probleem met het diepere gevoel. Meneer heeft ook last met het praten. Het is moeilijk om goed te articuleren, waardoor meneer slecht verstaanbaar is. Daarnaast kan hij vaak de woorden niet goed vinden. Meneer maakt geen onwillekeurige beweging, maar heeft wel moeite om fijne beweging te maken. Zo kan hij niet meer goed schrijven en heeft hij last van een lichte tremor.

 

Tijdens het lichamelijk onderzoek zie je dat meneer last heeft van een intentietremor. Meneer kan niet snel alternerende beweging maken met zijn handen. Ook snelle tongbeweging gaan niet goed. Bij de proef van Romberg valt meneer met de ogen open en dicht om.

 

Er is sprake van een geleidelijke progressieve stoornis. Dit duidt op een degeneratieve afwijking in het cerebellum.

 

Cerebellaire coördinatie stoornissen

Het cerebellum speelt een rol bij de coördinatie van individuele spieren, zodanig dat er een bloeiende beweging ontstaat, die doelgericht en efficiënt kan plaatsvinden.

 

Om beweging goed uit de kunnen voeren zijn een helder bewustzijn, psychische gezondheid, afwezigheid van pijn en stijfheid, normale kracht en diep gevoel en een normale functie van het cerebellum van belang.

 

Bij een cerebellaire stoornis kunnen de volgende symptomen worden waargenomen:

- Afwijking bij het lopen. Personen met een cerebellaire stoornis lopen wijdbeens, met een onregelmatige paslengte en slingerend. Zij hebben een breed gangspoor een gestoorde koordansersgang.

- Moeite om evenwicht te bewaren, zowel met ogen dicht als met ogen open.

- Moeite met spreken. Mensen met deze aandoening praten langzaam en onregelmatig.

- Intentietremor. Kunnen bewegingen niet vloeiend uitvoeren.

- dysdiadochokinese. Snel alternerende beweging maken met de hand lukt niet.

- Moeite met schrijven. Het schrift is slordig met onregelmatige grootte van letters.

- Nystagmus

 

Er zijn oorzaken van ataxie: cerebellair en sensorisch. Bij cerebellaire ataxie is er geen optische correctie. Mensen vallen zowel met ogen open als dicht. Bij sensorische ataxie is er wel een optische correctie. Deze mensen verliezen alleen hun evenwicht, wanneer zij hun ogen sluiten.

 

Zelfstudie 15a

 

 

Autonoom zenuwstelsel: stemt functies van organen af naar de behoefte van het organisme, is snel en de centrale delen bevinden zich in de hypothalamus, hersenstam en ruggenmerg.

Functie en doelorganen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sympathischkan lichaam snel in een toestand van zeer hoog prestatievermogen brengen (strijd/vlucht). Het sympatische zenuwstelsel zorgt voor:

  • voldoende zuurstof
    • contractiekracht hart omhoog
    • hartslagfrequentie omhoog
    • doorbloeding skeletspieren omhoog
  • minder vertering nodig
  • doorbloeding maag-darmkanaal omlaag
  • transport darminhoud omlaag
  • peristaltiek omlaag
  • vernauwing sluitspieren
  • glucose uit lever omhoog
  • vetzuren uit vetweefsel omhoog
  • bronchiën verwijden
  • verhoging voedingsaanbod
  • ademhalingsvolume en zuurstofopname groter
  • zweetklieren werken harder

Parasympathisch

Kan het lichaam in een toestand van rust en herstel brengen. Het parasympatische zenuwstelsel zorgt voor:

  • opname en opslag energiegering ademvolume
    • bronchiën vernauwen
  • lage hartactie
  • afscheiding speeksel en darmsecretie omhoog
  • transport darminhoud omhoog
  • accommodatie pupil
  • lozing (mictie)
  • spanning urineblaas omhoog

Bouw

De route die het signaal aflegt:

- Ruggenmerg

- kort preganglionair neuron

- paravertebrale grensstreng (aaneenrijging ganglia parallel aan ruggenmerg)

- preganglioanair neuron (dicht bij ruggenmerg)

- Lang postganglionair neuron

- postganglionaire synaps

- doelcellen via synaps

De route die het signaal aflegt:

- Cellichamen in hersenstam. Vezels door: n III, n VII, n IX en n X voor 75%

- hersenzenuw

- lang preganglionair neuron

- preganglionaire synaps (dicht bij doelorgaan)

- postganglionair neuron

- postganglionaire synaps

- doelcellen via synaps

neurotransmitter

Preganglionair neuron naar postganglionair neuron : acetylcholine

 

Postganglionair neuron naar doelcel: noradrenaline

Preganglionair neuron naar post-ganglionair neuron: acetylcholine

 

Postganglionair neuron naar doelcel: acetylcholine

Doelcellen

- gladde spiercellen (bronchie, hart, tolyse)

- levercellen en skeletspieren (glycogenolyse)

- vetweefsel (lipolyse)

Gladde spiercellen

Kliercellen

 

Hieronder volgen de processen in een adrenerge en cholinerge synaps:

1. neurotransmitter in hoge concentratie opgeslagen in blaasjes aan het uiteinde van het axon.

2. blaasjes zijn met eiwit synapsine vastgemaakt aan de synaps, maar kunnen er niet mee versmelten.

3. bij prikkeling van het axon gaat de caliumconcentratie in de cel omhoog door het opengaan van calciumkanaaltjes. Proteinenkinases worden geactiveerd en synapsine wordt gefosforyleerd.

4. blaasjes zijn vrij en kunnen samensmelten met het membraan.

5. bij versmelting geven ze de inhoudt af in de synapsspleet.

6. neurotransmitter bindt aan receptor (a en b bij noradrenaline, m en n receptoren bij actylcholine)

 

De neurontransmitter noradrenaline wordt vervolgens een specifiek opname mechanisme weer in het cytoplasma van het presynaptisch neuron opgenomen. Hier wordt het vervolgens weer opgeslagen in blaasjes. Dit gaat als volgt:

a2-receptoren van noradrenaline zetten een terugkoppelingsremming van de vrijmaking van noradrenaline in werking.90% van de noradrenaline komt terug in het presynaptische cytoplasma door een noradrenalinetransporter. noradrenaline komt terug in de blaasjes.

 

Een presynaptische receptor zit op, in of bij het axonuiteinde van een het postganglionair neuron. Het preganglionair neuron wordt gedepolariseerd, waarna de neurontransmitter vrijkomt in de synapsspleet. De neurontransmitter bind aan de presynptische receptoren, waardoor er een verandering in het postganglionair neuron plaatsvindt en het signaal verder kan worden voortgeleid. Postsynaptische receptoren zijn de receptoren op het doelorgaan, waar de neurotransmitter van het postsynaptische neuron naartoe gaat.

 

Autoreceptoren zitten op de presynaptische cel. Het zijn receptoren, die alleen reageren op de zelf uitgestoten neurontransmitter van het neuron, waarop zij zich bevindne.  Zij regelen via positieve en negatieve feedback de synthese en uitstoting van zijn eigen ligand.

 

De meeste receptoren hebben verschillende subtypen. Deze indeling is gebaseerd op de affiniteit specifieke agonisten. Er zijn vier belangrijke subtypen adrenoreceptoren:

  • a1 op gladde spiercellen (vatvernauwing), speeksel, ogen en blaas
  • a2 op gladde spiercellen (vatvernauwing)
  • b1 in hart (stijging in frequentie, kracht en bloeddruk) , nier, vetweefsel en skeletspier
  • b2 bronchiën (verwijding), vaten (verwijding), hart (stijging in frequentie, kracht en bloeddruk), lever, maag, vetweefsel en blaas

 

Er zijn twee belangrijke subtypen cholinerge receptoren:

  • muscarine (m)-receptoren: op zenuwcellen (hersenen), hart (m2: daling frequentie en bloeddruk) , gladde spiercellen, klieren en vaten (m3: verwijding), bronchie (m3: vernauwing)
  • nicotine (n)- receptoren

 

Exogene farmaca kunnen aangrijpen op de vaten, het hart, de bronchiën en lever.  In de synaps kunnen exogene farmaca aangrijpen op:

·        de synaptische afgifte van de neurotransmitter: minder neurotransmitter geeft een mindere reactie aan het postsynaptische membraan. Meer neurotransmitter geeft een verhoogde reactie aan het postsynaptische membraan.

·        remming van de heropname van de neurotransmitter: er komt minder neurotransmitter in de blaasjes, dus een minder grote reactie in het postsynaptische membraan.

·        remming van de afbraak van de neurotransmitter: neurotransmitter blijft langer gebonden aan zijn receptor en veroorzaakt daarmee een grotere reactie dan dat hij anders zou doen.

·        De receptor blokkeren of stimuleren, waardoor er sneller of minder snel een actiepotentiaal in het postsynaptisch membraan tot stand komt.

 

Farmaca die dezelfde werking als een agonist hebben, hebben als achtervoegsel -mimetica.

Een directe sympathicomimetica heeft precies dezelfde structuur als een (nor)adrenaline molecuul. Dit farmaca gaat aan de receptor zitten en heeft dezelfde werking als (nor)adrenaline, een voorbeeld van een direct sympathicomimetica is clonidine. Een indirecte sympathicomimetica heeft een iets andere structuur als (nor)adrenaline. Een indirect sympathicomimetica heeft het vermogen om noradrenaline uit zijn opslagruimte te krijgen, zonder zelf een agonist aan de adrenoceptoren te zijn. Een voorbeeld van een indirect sympathicomimetica is amfetamine.

 

Farmaca die als antagonist werken op een receptor en die dus de receptor blokkeren, hebben het achtervoegsel -lytica. Een voorbeeld van een sympathicolytica is propanolol (een b-blokker).

 

Een direct parasympathicomimetica is carbachol. Parasympathicomimetica worden ook wel cholinomimetica genoemd, omdat ze hetzelfde effect hebben als actylcholine. Een indirect cholinomimetica is neostigmine. Een parasympathicolytica werkt antagonistisch op de muscarine acetylcholinereceptoren. Een voorbeeld hiervan is atropine. Een parasympaticolytica wordt ook wel een anticholinergica genoemd. Dit omdat ervoor zorgr dat de effecten van actylcholine niet tot uiting komen.

 

Astma bronchiale

Sympathicomimetica worden ingezet bij de behandeling van astma bronchiale. Salbutamol is een voorbeeld van een β2-sympathicomimeticum. Het geneesmiddel bootst de effecten van de neurontransmitter na. Door binding van salbutamol aan de β2-receptoren zullen de gladde spiercellen zich ontspannen. Dit leidt tot verwijding van de bronchiën. Lucht kan hierdoor beter de longen in en uit stromen. Salbutamol heeft een hoge affiniteit voor de β2-receptoren en een lagere affiniteit voor de andere β-receptoren.

 

Het geneesmiddel heeft dus een selectieve werking op de β2-receptoren. Wanneer salbutamol in hoge dosering wordt ingenomen, zal het ook op de andere subtypen aangrijpen. Zo zullen zij aangrijpen op de β1-receptoren in het hart. Hierdoor gaat de hartslagfrequentie omhoog. Andere bijwerkingen, die bij een te hoge dosering tot uiting komen zijn: tremor van de handen, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid.

 

Bij de behandeling van astma, kan ook de werking van het parasympatische zenuwstelsel worden beïnvloed. Bij de behandeling van astma, is het van belang dat de ademhaling vergemakkelijkt wordt. Stimulatie van het parasympatische zenuwstelsel zorgt voor bronchoconstrictie en slijmproductie. Dit moet dus niet gebeuren. Daarom moet bij de behandeling van astma een parasympathicolytica gebruikt worden. Een voorbeeld us pratropium, dat behoort tot de groep parasympathicolytica. Parasympathicolytica remmen de werking van actetylcholine door competitieve blokkade van de muscarinereceptoren. Doordat ipratropium als een antogonist werkt en dus de muscarine M3-receptoren blokkeert, kunnen de bronchi niet vernauwen en is er minder slijmproductie, waardoor ademhalen makkelijker wordt. 

 

Therapeutische toepassing neurofarmaca bij angina pectoris

B-blokkers beschermen het hart door de blokkering van b1-adrenoceptoren. De receptoren bevinden zich op de pacemakercellen en de hartspiercellen. De sympathicus kan met zijn noradrenaline de receptor niet meer bezetten en op die manier het hart niet meer sneller laten kloppen. Een selectieve b-blokker blokkeert alleen de b1-adrenoceptoren. Een niet-selectieve b-blokker blokkeert ook de b2-adrenoceptoren. Dit geeft ongewenste bijwerkingen, zoals bronchiën die vernauwen. Dit is niet wenselijk bij een patiënt met astma.

 

Musici en sprekers slikken soms ook b-blokkers voor ze optreden. B-blokkers houden de hartslag laag en gaan tremoren tegen.

 

Motorisch stelsel en neurofarmaca

Het motorisch stelsel bestaat ook uit een centraal en perifeer deel. Het centrale deel bevat de verschillende arealen van de hersencortex, de basala ganglia, de kleine hersenen en de verschillende gebieden van de hersenstam en het ruggenmerg. Tot het perifere stelsel horen de afferente zenuwen uit spierspoeltjes, de motorische eindplaten en de skeletspieren.

 

Het motorische stelsel kent verschillende neurotransmitters. De stimulerende interneuronen hebben glutamaat als transmitterstof. De remmende interneuronen hebben GABA en glycine als transmitterstof. Het GABA bindt aan een GABAA receptor. In de axonen van de motorische zenuwen wordt acetylcholine als transmitterstof gebruikt.

 

Farmaca beïnvloeden de werking van dit zenuwstelsel door te binden aan de receptoren of door acetylcholine vertraagd te laten afbreken. Ook inactiveren ze de natriumkanalen.

 

Cholinomimetica kunnen ook de werking van een motorische eindplaat stimuleren. Een voorbeeld hiervan is de acetylcholine-esteraseremmer. Het vrijgekomen acetylcholine kan niet meer afgebroken worden en hoopt zich op in de synapsspleet. Dit cholinomimeticum wordt indirect toegepast bij Myastenia Gravis.

 

Een depolariserende spierverslapper is een agonist die zich bindt aan de receptor en daardoor eenmalig een actiepotentiaal in het aangrenzende membraan veroorzaakt. Daarna blijft de agonist gebonden en blijft eindplaatmembranen depolariseren zonder dat er een actiepotentiaal ontstaat. Een niet-depolariserende spierverslapper is een antagonist die de acetylcholinereceptoren bezet houdt. Doordat door beide farmaca acetylcholine niet kan binden aan de nicotinereceptor, ontspant de spier.

 

 

Zelfstudie 15b

 

Elementaire basisbeginselen van de farmacodynamiek

De grootte van het effect van een agonist is afhankelijk van de concentratie, de affiniteit tussen de agonist en de receptor en het maximale effect van de agonist. Hoe hoger de concentratie van de agonist, hoe groter de hoeveelheid die aan de receptor wordt aangeboden en hoe groter het effect. Met het begrip affiniteit wordt de aantrekkingskracht tussen het farmacon en zijn specifieke receptor aangeduid. Hoe groter de affiniteit, hoe groter het effect. Het maximale effect is het effect dat een farmacon tot stand brengt, wanneer alle receptoren bezet zijn door het farmacon. Farmaca met een groot maximaal effect, veroorzaken dus een reactie die vergelijkbaar is met de reactie die de neurontransmitter normaal veroorzaakt. Van een geneesmiddel met een hoog maximaal effect wordt ook wel gezegd dat deze een hoge intrinsieke activiteit heeft.

 

De relatie tussen de concentratie van het farmacon en het effect kan grafisch worden weergegeven in een concentratie-werkingscurve (CWC). In onderstaand figuur is een CWC weergeven:

 

De grootte van de biologische respons neemt toe naarmate de concentratie hoger is. Op een gegeven moment wordt een maximaal effect bereikt. Dit is de Emax. In een CWC kan de EC50 waarde worden bepaald. Dit is de concentratie waarbij het geneesmiddel de helft van zijn effect bereikt. Met de α wordt de intrinsieke activiteit van een farmacon aangegeven. Het heeft een waarde tussen 0 en 1. Wanneer het maximale effect van een geneesmiddel hetzelfde is als de neurontransmitter is α 1 en wordt het geneesmiddel een volle agonist genoemd. Wanneer de α groter is dan 0, maar kleiner dan 1 is er sprake van een partiële agonist, Dit kan bepaald worden door te kijken naar de Emax in de CWC.

 

Wanneer er meerdere CWC’s van verschillende geneesmiddelen, die op eenzelfde receptor aangrijpen, zijn weergegeven, kan uit de grafiek worden bepaald welk geneesmiddel de grootste affiniteit heeft, Een lagere affiniteit geeft namelijk een verschuiving van de CWC naar rechts. Pas bij een hogere concentratie van het farmacon zal het geneesmiddel zich binden aan de receptor.

 

De werkingssterkte van een geneesmiddel wordt bepaald aan de hand van de EC50 waarde of de affiniteit. Een farmacon met een hoge affiniteit/EC50 waarde heeft een grote werkingssterkte.

 

De effectiviteit van een geneesmiddel geeft aan de grootte van het biologische effect aan dat het farmacon receptor complex kan veroorzaken. Als maat voor de effectiviteit wordt de intrinsieke activiteit gebruikt. Hoe hoger de intrinsieke activiteit, hoe hoger de effectiviteit.

 

Antagonisten kunnen in twee klassen worden ingedeeld. De eerste klasse zijn de competitieve antagonisten. Deze antagonisten binden aan dezelfde receptor als de endogene neurontransmitter.  Door toenemende concentraties van de agonist kan hun effect volledig worden overwonnen. Competitief antagonisme kan dus volledig worden opgeheven door het toevoegen van een agonist. De andere klasse zijn de niet-competitieve antagonisten. Wanneer een competitieve agonist wordt toegevoegd zal de CWC van de aanwezige agonist naar rechts verschuiven. Deze kunnen niet volledig worden overwonnen door een toenemende concentratie van een agonist. Wanneer deze antagonist wordt toegevoegd, zal het maximale effect van een agonist afnemen.

 

Een partiële agonist kan zich manifesteren als een partieel antagonist. De partiële agonist zal een competitie aangaan met de volle agonist, Hierdoor is er een lagere biologische respons, dan wanneer alle receptoren door de volle agonist zouden worden bezet.

 

De meeste receptoren kunnen worden ingedeeld in verschillende subtypen. Selectiviteit ontstaat wanneer een bepaalde antagonist een hoge affiniteit voor één van de subtypen van een receptor heeft in vergelijking met de andere subtypen. Deze receptor selectiviteit verdwijnt wanneer de concentratie van het farmacon in het lichaam toeneemt. Dit kan leiden tot verschillende bijwerkingen.

 

Zelfstudie 16

 

Het cerebellum bestaat uit drie functionele delen: het cerebrocerebellum, het spinocerebellum en het vestibuloserebellum. In de onderstaande tabellen staan per onderdeel van het cerebellum de functie, de input en de output weergeven.

Cerebrocerebellum

 

Functie

Plannen van bewegingen

Input

Informatie uit de cortex komt via de pons in het cerebrocerebellum,

output

De outputkern is de nucleus dentatus. Vanaf hier komt de informatie via de thalamus in de premotorische cortexgebieden.

 

Spinocerebellum

 

Functie

Zorgt ervoor dat de beweging vloeiend verloopt en kan de beweging zo nodig aanpassen.

Opbouw

Intermediare hemisfeer

Vermis

Input

Het ontvang sensibele informatie uit de ledematen afkomstig uit het ruggenmerg.

Het ontvangt sensibele informatie uit de romp afkomstig uit het ruggenmerg.

output

De outputkern is de nucleus interpositus. De informatie bereikt vervolgens via de thalamus de primaire motorcortex.

De outputkern is de nucleus fastigius. De informatie bereikt vervolgens via de thalamus de primaire motorcortex.

 

vestibulocerebellum

 

Functie

Speelt een rol bij evenwicht en oogbewegingen

Input

Het ontvangt informatie van het evenwichtsorgaan = vestibulum.

output

De outputkern zijn de vestibulaire kernen en de nucleus fastigius. Via de thalamus komt de informatie in de primaire motorische cortex terecht.

 

Practicum 3

De nervus opticus komt via de canalis opticus de schedelholte binnen.

 

Een deel van de vezels kruist in het chiasma opticum. Het deel van de vezels dat kruist, komt uit het de nasale retinahelften. Het deel van de vezels dat niet kruist, komt uit de temporale retina. Deze gedeeltelijke kruising heeft tot gevolg dat de rechter tractus opticus informatie bevat over het linker gezichtsveld. Dit betekent automatisch dat de linker tractus opticus informatie bevat over de rechterkant van het gezichtsveld.

 

De anatomische lokalisatie van een laesie geeft aanwijzingen voor een bepaald ziekteproces. Een laesie van het chiasma opticum kan wijzen op een hypofysetumor, op laesies van de radiatio optica of de primaire visuele cortex of op vascularisatiestoornissen. De hypofyse en het chiasma opticum liggen dicht bij elkaar. Een tumor van de hypofyse kan dus snel problemen in het chiasma opticum veroorzaken.

 

De visuele cortex wordt gevascualiseerd door de a. cerebri posterior. Bij vasculaire laesies kan een patiënt vaak wel centraal zien (macular sparing). Dit komt waarschijnlijk door de relatief goede collaterale voorziening tussen de stroomgebieden van de a. cerebri media en de a. cerebri posterior.  Uitval van (delen van) het visuele systeem benoem je naar de uitval van (delen van) het gezichtsveld. Het chiasma opticum loopt boven het Turkse zadel met de hypofyse.

 

a = laesie nervus opticus. Naam gezichtsdefect: amaurosis rechts / monoculaire blindheid.

b = laesie chiasma opticum. Naam gezichtsvelddefect: bitemporale hemianopsie.

c = laesie tractus opticus. Naam gezichtsvelddefect: homonieme hemianopsie.

d = laesie radiatio optica. Naam gezichtsvelddefect: homonieme hemianopsie.

e = laesie Meyer's loop. Naam gezichtsvelddefect: homonieme (boven) kwadrant anopsie links

f = laesie parietale radiatio optica. Naam gezichtsvelddefect: homonieme (onder) kwadrant anopsie links

g = laesie dubbelzijdige occipitale cortex. Naam gezichtsvelddefect: corticale blindheid

 

Het ruggenmerg wordt van bloed voorzien door de aa. Spinalis posteriores en de a. spinalis anterior. In de onderstaande afbeelding zijn de verzorgingsgebieden van de beide aderen te zien.

 

Liquorpuncties worden onder het ruggenmerg genomen om beschadigingen aan het ruggenmerg te voorkomen. Onder het ruggenmerg liggen wortels die wel kunnen wijken voor de naald. De punctie wordt bij L4-L5 genomen.

 

Op de onderstaande afbeelding is de vascularisatie van de hersenstam en de verschillende hersenzenuwen te zien. Het cerebellum wordt van bloed voorzien door de PICA, AICA en SCA.

 

Het cerebellum bestaat uit twee hemisferen, met daartussen de vermis. De diepste groeve om de midsagittale doorsnede is de fissura prima. Deze verdeelt het cerebellum in een lobus posterior en een lobus anterior. De tonsilla zijn twee amandelachtige structuren onderin het cerebellum. De klinische betekenis van tonsilla is dan ook amandelen.

 

Een tumor uitgaande van de Schwanncellen rond de nervus VIII, ook wel een acusticuneurinoom genoemd, heeft niet alleen gevolgen voor de nervus VIII zelf, maar ook voor de nervus V en VII. Dit leidt tot doofheid, geen gevoel in het ipsilaterale deel van het gezicht, cerebellaire problemen, nystagmus en evenwichtsstoornis.

 

 

Zelfstudie 17

De grootte van het effect van een agonist is afhankelijk van de concentratie van een agonist die wordt aangeboden aan de receptor. Het effect van een agonist wordt daarnaast bepaald door affiniteit (mate van binding) tussen de receptor en de agonist door het maximale effect (Emax) dat de agonist teweeg kan brengen. Emax kan onderling verschillend zijn (intrinsieke activiteit)

 

De relatie tussen concentratie en effect wordt weergegeven in een concentratie-werkingscurve (CWC). EC50 geeft de concentratie bij een half maximum effect weer en geeft de affiniteit weer. Emax laat zien wat het maximale effect is van een farmacon (100%).

a is de mate van intrinsieke activiteit, waarbij het effect bij volledige bezetting ook het effect van maximale concentratie is.

 

De affiniteit is de concentratie bij EC50. De intrinsieke activiteit kun je aflezen via de Emax.

 

De werkingssterkte (potency) is afhankelijk van de affiniteit. De grote van de affiniteit hangt samen met een grote werkingssterkte. Efficiacy geeft aan hoe groot het biologische effect is van het gevormde FR*. De Efficiacy is afhankelijk van de intrinsieke activiteit. Hoe grotere intrinsieke activiteit, hoe groter de efficiacy.

 

Antagonisten kunnen worden verdeeld in competatieve en niet-competatieve antagonisten. Competatieve antagonisten binden reversibel aan dezelfde receptoren als neurotransmitters. Als de concentratie neurotransmitter groot is, wordt de antagonist van zijn receptor verjaagd en heeft de antagonist weinig effect. Niet-competatieve antagonisten binden irreversibel aan dezelfde receptoren als neurotransmitters gedurende lange tijd. Hoge concentraties neurotransmitter hebben geen effect op de niet-competatieve antagonisten. Het biologische effect neemt af.

 

Een partiële agonist kan zich manifesteren als een partieel antagonist. Een partieel antagonist heeft namelijk een verminderde werking ten op zichte van een volle antagonist. Door het verzwakte effect dat een partiële agonist teweeg brengt, kun je hem beschouwen als een partieel antagonist.

 

 

Agonist

Partieel agonist

Antagonist

affiniteit

groot

groot

verschilt

Intrinsieke activiteit

1

1

0

 

Receptorselectiviteit is de relatie tussen de affiniteit van een stof voor een specifiek receptortype en zijn affiniteit voor andere subtypes van deze receptor. Is de concentratie klein, dan bindt de stof alleen aan een bepaald subtype receptor. Is de concentratie groot, dan bindt de stof aan alle subtypen.

 

Werkgroep 3

 

Selectiviteit van neurofarmaca

 

Luchtwegen en neurofarmaca

Zowel het sympathische als het parasympathische zenuwstelsel oefenen invloed uit op de luchtwegen. Dit uit zich in het veranderen van de doorgankelijkheid van de bronchiën.

Het parasympatische deel zorgt voor bronchoconstrictie, door contractie van de gladde spiercellen. Tevens worden de kliercellen gestimuleerd tot bronchiale slijmvorming, zodat uiteindelijk het parasympathische stelsel zorgt voor toename van de ademweerstand. Dit gebeurt bij rust of irritatie (wanneer er iets in je longen is gekomen, bijv. zaagsel). De receptoren die hierbij betrokken zijn, zijn de muscarine (M) 3-receptoren, waaraan acetylcholine bindt.

 

Het sympathische deel zorgt voor bronchodilatatie, door relaxatie van de gladde spiercellen. Op deze manier kan er meer lucht in de longen komen, waardoor er een betere gasuitwisseling is. De receptoren die hierbij betrokken zijn, zijn de b2-receptoren, waar noradrenaline aan bindt. Het sympathische stelsel wordt actief bij inspanning.

 

Stel: Een 35-jarige patiënt wordt voor zijn chronische astma behandeld met salbutamol en inhalatie-corticosteroïden.

 

Salbutamol is een bèta-sympathicomimetica. Dit farmacon grijpt aan op de b2 adrenerge receptoren, waardoor relaxatie van glad spierweefsel optreedt (dus verwijding van bronchiën) en verwijding van arteriële vaten.

 

Salbutamol heeft een bepaalde mate van specificiteit voor b2-receptoren, door de hoge affiniteit voor deze receptoren en de lage affiniteit voor de andere subtypen . Selectiviteit wil zeggen: de relatie tussen de affiniteit van een stof voor een specifieke receptor en zijn affiniteit voor andere subtypes van deze receptor. In dit geval zijn de subtypes: b1-, b2- en b3-receptoren. Wanneer er sprake is van een overdosering van salbutamol, wordt de selectiviteit minder. Het farmacon grijpt ook aan op de andere receptoren. Bij langdurig gebruik van salbutamol neemt de gevoeligheid van de bèta receptoren af, of neemt het aantal receptoren af. Bij langdurig gebruik kan bijvoorbeeld de longfunctie afnemen. Daarom is het beter salbutamol incidenteel te gebruiken. Als salbutamol langdurig ingenomen moet worden, zijn beschermende middelen noodzakelijk. Als dit niet gebeurt kan de patiënt last krijgen van vasodilatie, hypotensie, een beklemd gevoel op de borst, hoofdpijn en tremoren.

 

Stel: De patiënt komt terug met de klacht van regelmatige benauwdheidsaanvallen. Salbutamol vervang je door salmeterol.

 

Salmeterol is een β2-sympathicomimetica met langdurige werking (ong. 12 uur). Salmeterol heeft dezelfde active site en dus dezelfde werking als salbutamol, maar heeft een langere werkingsduur. De langere werking van salmeterol is te danken aan zijn lange lipofiele zijketens, die kunnen binden.

 

Salmeterol wordt voorgeschreven als onderhoudstherapie. Dit kan dus worden voorgeschreven bij patiënten met astma bronchiale die ondanks bovenstaande medicatie alsnog klachten van benauwdheid hebben. Het is een mogelijk alternatief voor doseringsverhoging van de inhalatie-corticosteroïden. Het kan zijn dat de patiënt een resistentie ontwikkeld heeft tegen salbutamol, waardoor salbutamol niet meer goed werkt.

 

Salmeterol kan beter niet gebruikt worden in combinatie met b-blokkers. b-blokkers maken de werking van bronchodilantatia ongedaan, want b-blokkers gaan de activering van receptoren tegen. Niet-selectieve b-blokkers zullen dan ook niet alleen aan de b1, maar ook aan de b2 en b3 receptoren gaan zitten. Hierdoor kan salmeterol niet binden aan de b2-receptor, waardoor stimulatie van de b2-receptor wordt verhinderd en het farmacon niet werkzaam kan zijn.

 

Om astma-aanvallen tegen te gaan of te voorkomen, kan ook gebruik gemaakt worden van de parasympathicolytica, zoals ipratropium. Deze farmaca remmen de werking van acetylcholine door de muscarinereceptoren te blokkeren. Ipratropium grijpt met name aan op de M3-receptoren. Remming van deze receptoren leidt in de luchtwegen tot relaxatie en bronchusverwijding.

 

Mogelijke bijwerkingen van deze middelen, zijn: droge mond, tachycardie, concentratiestoornissen en verwardheid. Dit komt door het feit dat ipratropium niet alleen in de bronchiën, maar ook in de bloedbaan terecht komt. Wanneer M3-receptoren in de mond geactiveerd worden, maken ze veel en dun speeksel. Als ipratropium de receptoren blokkeert, kan acetylcholine niet goed hechten. Er wordt minder speeksel gemaakt en de patiënt krijgt een droge mond.

 

Muscarinereceptoren in het hart zorgen ervoor dat de hartslagfrequentie en de bloeddruk dalen. Een niet-selectief ipratropium blokkeert ook de M2 receptoren van het hart. Acetylcholine kan ook hier niet meer goed binden, wat resulteert in een hoge bloeddruk en een hoge hartslagfrequentie (tachycardie). Wanneer ook de muscarine-receptoren in de hersenen geblokkeerd worden ontstaan verwardheid en concentratiestoornissen.

 

Hartwerking en neurofarmaca

Het hartminuutvolume (HMV) wordt sterk bepaald door de werking van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. Het HMV wordt autonoom beïnvloed door contractie van hartspiercellen en de hartslagfrequentie.

 

Het parasympathische stelsel grijpt aan op de pacemakercellen in het hart. De receptoren die hierbij betrokken zijn, zijn de M2-receptoren, waar acetylcholine aan bindt. De effecten hiervan zijn  verlaging van de hartslagfrequentie en voortgeleiding.

 

Het sympathische deel grijpt aan op de pacemakercellen en de hartspiercellen. Op beide cellen zitten b1-receptoren, waar noradrenaline aan bindt. Het effect op de pacemakercellen is verhoging van de hartfrequentie en voortgeleiding en het effect op de hartspiercellen is verhoging van de contractiekracht.

 

Stel: Een man met stabiele angina pectoris komt bij de arts. Hij wordt al behandeld met een b-blokker en heeft nu klachten van benauwdheid en een lage bloeddruk.

Een b-blokker is een antagonist van de b-adrenoceptoren. Door b-blokkers kunnen de b-adrenoceptoren minder gevoelig worden voor prikkels.Het effect op de verschillende subtypen is::

  • b1- receptoren. Wanneer deze receptoren geprikkeld worden, gaan het hartminuutvolume en de contractiekracht omhoog. Een b-blokker blokkeert deze receptoren, waardoor de receptoren minder gevoelig worden voor noradrenaline. Dit veroorzaakt een lager hartminuutvolume en een lagere contractiekracht. 
  • b2-receptoren verwijden de bronchiën en bloedvaten bij prikkeling. B-blokkers voorkomen dit.

 

 

F (%)

Lipofiel

Metabolisering

Selectief (B1 > B2)

Atenolol

50-60%

Nee

Weinig – Geen

Ja

Metoprolol

50%

Ja

Lever, CYP2D6

Ja

Propranolol

gering

Ja

Lever, CYP2D6

Nee

 

De b-blokkers kunnen ook de b2-receptoren van de bronchiën blokkeren, waardoor verwijding van de bronchi wordt tegen gegaan. Hierdoor kan benauwdheid optreden, zoals in het geval van de patiënt. Daarnaast zorgen b-blokkers er in het hart voor dat de hartslag en de slagkracht omlaag gaat. In de vaten zorgen zij voor vaatverwijding. Dit uit zich in een lagere bloeddruk,

 Als de patiënt naast stabiele angina pectoris ook astma bronchiale heeft, kan men beter geen propranolol voorschrijven. Deze b-blokker is niet selectief en kan ook aangrijpen op de b2-receptoren in de bronchiën, waardoor deze vernauwd zullen blijven en de astma alleen maar zal verergeren.

 

Wanneer men propranolol voorschrijft aan iemand met levercirrose, kan dit ernstige gevolgen hebben. Propranolol wordt namelijk gemetaboliseerd in de lever. Wanneer de lever door cirrose niet functioneert, zal propranolol niet (goed) worden afgebroken, waardoor de biologische beschikbaarheid (F) toeneemt. Je krijgt zo het effect van overdosering. Om dit te voorkomen kun je een b-blokker voorschrijven die niet in de lever wordt gemetaboliseerd, of de dosering verlagen.

 

Stel dat meneer ook het antidepressivum paroxetine gebruikt, dan kun je het beste atenolol voorschrijven. Paroxetine remt namelijk de CYP2D6-enzymen en atenolol wordt niet afgebroken door deze enzymen. Wanneer er een medicijn wordt voorgeschreven, dat wel wordt afgebroken door de CYP2D6-enzymen zou in combinatie met paroxetine de biologische beschikbaarheid toenemen.

 

Propranolol (en atenolol in veel mindere mate) kan leiden tot stemmingsveranderingen en slaapstoornissen bij patiënten. Dit komt omdat propranolol een lipofiele stof is en lipofiele stoffen de bloedhersenbarrière beter kunnen passeren dan hydrofiele stoffen.

 

Dwarsgestreepte spieren en neurofarmaca

De dwarsgestreepte spieren staan onder invloed van het motorische zenuwstelsel. Na het optreden van een actiepotentiaal in een neuron, wordt in de presynaptische membraan (door calciuminflux) acetylcholine geëxocyteerd. Dit bindt vervolgens aan de postsynaptische nicotinereceptoren, waardoor het postsynaptische membraan depolariseert en er een EPP (eind plaat potentiaal) ontstaat. Deze verplaatst zich over het sarcolemma en gaat langs de T-tubuli de spiercel in. Hierdoor zullen de terminal cisternae calcium afgeven aan de cel, wat vervolgens bindt aan troponine, dat er voor zorgt dat het tropomyosine zich verplaatst van de bindingsplaatsen voor myosine op het actine. Bij binding van myosine aan actine kan de spier contraheren.

 

Stel: Een vrouw komt bij de arts met klachten van spierzwakte, met name in de nek en het gezicht. De diagnose wordt gesteld: Myasthenia Gravis (MG). De vrouw krijgt immunosuppressiva en pyridostigmine voorgeschreven.

 

Bij MG-patiënten is er sprake van aantasting van de acetylcholinereceptoren door het immuunsysteem.

 

Pyridostigmine is een acetylcholine-esterase remmer. Dit esterase zorgt normaal gesproken voor de afbraak van acetylcholine in de synapsspleet. Wanneer dit wordt geremd, zal er meer acetylcholine (langer) in de synapsspleet aanwezig zijn, waardoor het effect wordt vergroot. Zo kan er een grotere spierkracht worden ontwikkeld.

 

De resorptie van pyridostigmine is slecht, omdat het een zout is. Bij dissociatie komen ionen vrij die hydrofiel zijn en de lipofiele membranen niet kunnen passeren. F=3-9%, wil zeggen dat 3 tot 9% van het farmacon onveranderd in het bloed terecht komt, nadat het de darmen en lever gepasseerd is. Ondanks de slechte resorptie, kiest men meestal toch voor een tablet-vorm, vanwege het gebruiksgemak. Het regelmatig toedienen van injecties zou veel complexer zijn.

 

Pyridostigmine kan de werking van het parasympathische stelsel beïnvloeden, omdat acetylcholine werkt op de muscarinereceptoren in dat systeem. Wanneer de werking van acetylcholine versterkt wordt door pyridostigmine, wordt het parasympathisch zenuwstelsel sterker gestimuleerd. Het gevolg hiervan is een versterkte speekselproductie, pupilvernauwing, slijmproductie in bronchiën, vernauwing van bronchiën en vertraging van de hartslag.

 

Wanneer er sprake is van overdosering van pyridostigmine, kan men atropine langzaam injecteren. Dit is een parasympathicolytica, dat het parasympathisch zenuwstelsel remt. Atropine werkt alleen op de muscarine-receptoren, waardoor bijwerkingen worden onderdrukt. De skeletspieren hebben nicotinereceptoren, wat betekent dat hier geen effect optreedt.

 

Farmacodynamiek

Stel: Bij een patiënt is zes maanden geleden een niercelcarcinoom gediagnosticeerd. Hij komt nu bij de arts met pijn in de botten, wat blijkt te wijzen op uitzaaiingen. De arts kiest voor symptomatische pijnbestrijding door een narcotisch analgeticum voor te schrijven. Hij heeft de keus uit meperidine, morfine en buprenorfine.

 

Narcotische analgetica zijn bedwelmende pijnstillers, die ook wel opioïden worden genoemd. Hierdoor wordt de pijnbeleving beïnvloed. Deze geneesmiddelen grijpen aan op specifieke receptoren in het centrale zenuwstelsel: de m, k en d-receptoren.

 

Het morfine is een agonist. Meperidine en buprenorfine zijn partiële agonisten. Morfine heeft het grootste maximale effect (Emax) en dus de grootste intrinsieke activiteit (a). Buprenorfine heeft de grootste affiniteit, omdat deze bij een lage concentratie al een analgetisch effect veroorzaakt (heeft de laagste EC50).

 

Een partiële agonist kan zich manifesteren als een antagonist. Wanneer een partiële agonist eenzelfde receptor bezit, waar ook een volle agonist op aangrijpt, zal het netto-effect kleiner zijn. Dit komt omdat de werking van een partiële agonist lager is dan de werking van een volle agonist.

 

Wanneer men een patiënt met een niercelcarcinoom morfine voorschrijft, bestaat de kans dat er overdosering optreedt. Normaal gesproken worden farmaca uitgescheiden door de nieren, maar wanneer de nieren niet goed meer functioneren, kan dit proces niet goed meer plaatsvinden. Bij overdosering van morfine wordt 0,4 mg naloxon toegediend. Dit is een competatieve antagonist zonder eigen werking, zodat het effect van morfine wordt tegengegaan. Naloxon verjaagd als het ware de morfine van de m-receptor. De patiënt krijgt dan ontwenningsverschijnselen. Wanneer alle morfine weg is, kan de patiënt overstappen op buprenofine.

 

 

Zelfstudie 18

 

In de onderstaande afbeelding wordt een overzicht gegeven van de processen die een rol spelen bij het tot stand komen van een motorische handeling.

 

Vanaf de sensorische en motorische cortexgebieden wordt informatie naar de premotorische cortex gestuurd. Dit gebeurd direct, maar ook via het cerebrocerebellum en de hersenstam. Via deze wegen wordt een duidelijk motorische programma opgesteld. Dit motorische programma wordt doorgegeven aan de primaire motorische cortex, waarna de bewegingen uitgevoerd kunnen worden. De primaire motorische cortex stuurt de motorneuronen aan, waarna de beweging kan worden uitgevoerd. De motorneuronen worden direct, maar ook via de nucleus ruber aangestuurd.

 

Vervolgens wordt tijdens het uitvoeren van de beweging sensorische informatie naar het spinocerebellum over de beweging doorgegeven. Deze kan via de nucleus interpositus en de thalamus weer de primaire motorische cortex beïnvloeden. Op deze manier kan de beweging worden aangepast.

 

Zelfstudie 19

 

 Casus 1

Bij een patiënt wordt de proef van Romberg uitgevoerd. De patiënt moet met de voeten dicht  bij elkaar proberen stil te staan. Dit lukt de patiënt goed. Vervolgens wordt aan de patiënt gevraagd in de hetzelfde te blijven doen, maar nu de ogen te sluiten. Na het sluiten van de ogen heeft de patiënt moeten om haar evenwicht te bewaren.

 

Indien een patiënt met ogen open goed kan blijven staan, maar na sluiten van de ogen dreigt te vallen, is sprake van onvoldoende informatie vanuit de gewrichten. Dit gebrek aan informatie wordt gecompenseerd door de visuele informatie. Dit zorgt ervoor dat de patiënt met de ogen op nog goed hun evenwicht kunnen bewaren.

 

Bij wegvallen van de visuele informatie ontstaat een coördinatiestoornis. Indien sprake is van een cerebellaire coördinatiestoornis maakt sluiten van de ogen geen verschil. Dan zou de patiënt ook met ogen open zijn evenwicht niet kunnen bewaren.

 

Casus 2

Een jonge vrouw van 21 heeft moete met lopen en met het uitvoeren van fijne bewegingen. De patiënte heeft moeite om het doel aan te raken en mist het vaak. Daarnaast heeft zij een zwaaiende gang, waarbij ze af en toe dreigt te vallen. Geleidelijk aan wordt ook het spreken moeilijker. De patiënt praat lallend en maakt schietende bewegingen met de ogen.

 

Gezien de ongerichtheid van de bewegingen aan de ogen, aan de spraak en aan de ledematen is sprake van een cerebellaire functiestoornis. Gezien de leeftijd en het langzaam progressieve beloop, is waarschijnlijk sprake van erfelijke aandoening.

 

Casus 3

Een 63-jarige man merkt dat hij onzeker is tijdens het lopen en heeft moeite met het vastpakken van een kopje koffie. Daarnaast heeft hij moeite met schrijven. Ook geeft de patiënt aan veel dingen om te gooien, doordat hij de voorwerpen net mispakt. Er is een lallende spraak te horen. Meneer heeft een waggelende gang en is ongericht bij het uitvoeren van bewegingen. De man is sinds kort in behandeling bij een cardioloog.

 

Ook bij deze patiënt is er sprake van een cerebellaire coördinatiestoornis. De meest waarschijnlijke oorzaak is een intoxicatie ten gevolge van de medicatie voorgeschreven door de cardioloog.

 

 

Hoorcollege 10

 

Bij de neurologie is de anamnese van groot belang voor de arts om tijdsbesef te krijgen. Het verloop van de klacht in de tijd geeft een goede zoekrichting voor de oorzaak. Zo is het plotseling ontstaan van de klacht een aanwijzing voor een vasculair probleem. Daarnaast geeft de anamnese een indruk van de hinder die iemand ondervindt van zijn aandoening.

 

Neurologische onderzoek is bedoeld om achter de symptomen te komen. Deze kunnen je wijzen naar de plaats van de afwijking. De combinatie van klachten en symptomen geeft het syndroom.

 

Voor een arts is het als eerste van belang om vast te stellen wat door oorzaak van het probleem is. Is het probleem wel neurologisch? Zo hoeft moeite met lopen niet perse een neurologische oorzaak te hebben, maar kan dit ook veroorzaakt worden door bijvoorbeeld pijn door artrose.

 

Er zijn verschillende looppatronen te onderscheiden, waarbij de onderverdeling wordt gemaakt op basis van de oorzaak van het aangepaste looppatroon.

 

Het eerste looppatroon wordt veroorzaakt door pijn. Dit is de antalgische gang. Door dit looppatroon wordt het betreffende been minder belast. Er is dus een beperkte actieradius.

 

Het looppatroon kan ook worden verstoord door zwakte. Hier zijn twee looppatronen te onderscheiden:

- Paretische/hypertone gang: Er is sprake van een aandoening aan een perifeer motorische neuron. Symptomen zijn: een klapvoet, hanentred, atrofie en lage reflexen.

- Spastische gang: Er is sprake van een stoornis van de pyramiden baan. Symptomen zijn spasticiteit en circumductie,

 

Het looppatroon kan ook afwijken door een probleem aan het evenwichtsorgaan. Dit wordt een vestibulair probleem genoemd. Bij een dergelijk probleem verliest de patiënt vaak zijn evenwicht. Andere neurologische tekenen ontbreken.

 

Een andere oorzaak kan een probleem in de coördinatie zijn. Er zijn twee vormen:

- Sensorische ataxie: De informatie uit het diepe gevoel valt weg. Er zijn geen gecoördineerde bewegingen. Wordt verergerd door het sluiten van de ogen.

- Cerebellaire ataxie. Ook hier valt de coördinatie weg.

 

Het probleem kan ook extraperymidaal zijn. Er zijn twee patronen te onderscheiden.

- hyperkinetisch patroon: veel niet bedoelde bewegingen. Te veel bewegingen. Er is sprake van chorea: dansende vloeiende bewegingen met de handen/voeten of van een tic. Daarnaast kan iemand ook last hebben van een tremor of athetose.

- hypokinetisch patroon: te weinig bewegingen. Er kan dystonie optreden, waarbij een de beweging langer aanhoudt.

 

Een looppatroon kan ook afwijken door angst. Mensen met angst hebben een voorzichtige gang. Zij lopen wijdbeens, langzaam en met kleine stapjes.

 

Er zijn verschillende soorten tremor

Tremor in rust = ziekte parkinson

Tremor bij bepaalde houding = essentiële houdingstremor

Tremor die erger wordt als doel wordt genaderd = intentie tremor

 

Check page access:
Public
Check more or recent content:

Samenvattingen bij Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB 1) - Geneeskunde UU - Studiebundel

Samenvatting bij week 1 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2014/2015

Samenvatting bij week 1 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2014/2015

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2014-2015.


Samenvatting Verplichte Stof

Motoriek

Een motorneuron in de ventrale hoorn is gekoppeld via een lang axon met de spier. Daar splitst het axon in meerder uitlopers. Elk uiteinde vormt een motorische eindplaatje op één spiervezel. Alle eindplaatjes van één axon samen noemen we de motorische eenheid. De axonen verlopen van ruggenmerg tot spier de volgende route: ventrale wortel, spinale zenuw, plexus, perifere zenuw, eindplaatje. Alle spiervezels van een motorische eenheid worden min of meer gelijktijdig geïnnerveerd.

 

Organisatie

Willekeurige motoriek is de gecoördineerde contractie van dwarsgestreepte spieren. Deze contracties worden in stand gebracht door impulsen vanuit de primaire motorische cortex. De impulsen worden via de piramidebaannaar het voorhoorn van het ruggenmerg of naar motorische zenuwkernen in de hersenen gevoerd, De primaire motorische cortex is afhankelijk van gebieden die de bewegingen voorbereiden: de premotorische cortex en de motorische associatiecortex. Voor de juiste uitvoering van de beweging zijn het cerebellum en de basale kernen belangrijk. Het cerebellum vergelijkt de motorische opdracht met de teruggekoppelde sensibele informatie. Eventuele noodzakelijk aanpassingen worden doorgestuurd naar het primaire motorische schors. De basale kernen zijn vooral belangrijk bij het in gang zetten van een gewilde bewegingen en het onderdrukken van ongewilde bewegingen.

 

Er zijn ook bewegingen die automatisch gaan. Deze worden gecoördineerd vanuit de hersenstam. De motorische cortex kan deze bewegingen vaak wel initiëren of blokkeren. Bij het handhaven van houding en positie en bij automatische bewegingen zijn vooral de verbindingen tussen de hersenstam en de motorische voorhoorncellen buiten de piramidebaan van belang.

Perifere motorische neuronen zijn de motorneuronen, waarvan de cellichamen gelegen zijn in de ventrale hoorn van het ruggenmerg en motorische kernen. De axonen verlopen via ventrale wortels, plexus en perifere zenuwen naar de spieren. Interneuronen zijn belangrijk bij de reflexbogen en de koppeling van motorneuronen van verschillende ruggenmergsegmenten.

Stoornissen (CMN = cortex en piramide banen)

Motorneuronen in de ventrale hoorn worden aangestuurd door de primaire motorische cortex via het piramide systeem. Bij beschadigingen van het piramidebaansysteem is er sprake van vaardigheidsstoornissen of spierzwakte, een verhoogde spiertonus, hoge spierrekkingsreflexen en abnormale huidreflexen.

Zeer gevoelige structuren zoals mond, handen en voeten zijn zeer sterk gepresenteerd op de motorische cortex. Dit heeft tot gevolg dat bij een hemiparese door een corticale laesie deze gebieden het sterkst getroffen worden. Uit de corticale representatie van de verschillende gebieden van ons lichaam op de motorische cortex en de plaats van de laesie kan worden bepaald welk deel van het lichaam het sterkst getroffen wordt.

Bij acute laesies van het piramidebaansysteem zijn de motorneuronen meestal kortdurend minder prikkelbaar door adaptiemechanismen. Terwijl bij subacute of langer bestaande laesies de motorneuronen juist sterker prikkelbaar worden door adaptiemechanismen. Dit heeft tot gevolg dat er een verhoging van de spierrekkingsreflexen tot stand.....read more

Access: 
Public
Samenvatting bij week 3 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2014/2015

Samenvatting bij week 3 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2014/2015

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2014-2015.


Verplichte stof

Beweging

Het cerebellum

Wanneer bij een patiënt het cerebellum aangedaan is, worden zijn de bewegingen niet goed op elkaar afgestemd. Bewegingen worden hierdoor ongecoördineerd en verlopen schokkerig. Wanneer de cerebellaire hemisferen aangedaan zijn, leidt dit tot ataxie (bewegingsstoornis), hypermetrie en hypometrie.

Hypermetrie betreft het voorbijschieten van het doel van doelgerichte bewegingen, er treedt een ongecoördineerd bewegingsoverschot op. Hypometrie daarentegen betreft dat doelgerichte bewegingen voortijdig beëindigd worden, waardoor deze handelingen in stapjes verlopen.

Er ontstaat bij het pakken van dingen een tremor, die steeds erger wordt naarmate het voorwerp dichterbij komt (intentietremor). Daarnaast is er ook vaak sprake van een positietremor (in rust). Snel alternerende bewegingen kunnen niet goed worden uitgevoerd (dysdiadochokinese).

Een cerebellaire stoornis heeft ook invloed op de spraak. Er is sprake van uitschieters in volume en stemhoogte en een slechte articulatie, de zogenaamde cerebellaire dysartrie.

De effecten van het cerebellum op de motoriek komen tot stand door modificatie van de activiteit van de motorische neuron in de piramidebaan. Het cerebellum vergelijkt het motorische programma met de teruggekoppelde sensorische informatie en zorgt zo nodig voor aanpassingen door terugkoppeling naar de motorische schors.

De cerebellaire input is afkomstig van het ruggenmerg, de vestibulaire kernen en de motorcortex. De cerebellaire output is afkomstig uit de primaire motorische cortex en de premotorische cortex (via de thalamus).

Sensorische ataxie
Voor een goede motoriek is de sensorische terugkoppeling over positie in beweging noodzakelijk. De informatie die hiervoor nodig is noemen we proprioceptie (het diepere gevoel) en komt uit de spierspoeltjes, peeslichaampjes, en de druk- en tastreceptoren. Een defect in deze proprioceptieve informatie noemen we een sensorische ataxie.

Ruggenmergletsels in de achterstrengen of spinocerebellaire baan kunnen leiden tot sensorische ataxie. Een belangrijk verschil met cerebellaire ataxie is dat de bewegingsstoornis voor een groot deel gecompenseerd kan worden door visuele terugkoppeling. De stoornissen worden daarom erger wanneer de patiënt de ogen sluit. Bij mensen met een sensorische ataxie is de proef van Romberg dus positief: de patiënt valt om wanneer deze zijn ogen sluit.

De basale kernen

Tot de basale kernen behoren.....read more

Access: 
Public
Samenvatting bij week 2 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Samenvatting bij week 2 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.


Samenvatting verplichte stof DEEL 1:

 

Ontstaan en voortplanting van actiepotentialen

 

Actiepotentialen

Neuronen en myocyten communiceren met elkaar via actiepotentialen. De verandering in membraanpotentiaal is te verdelen in meerdere stadia. In het eerste stadium stijgt de membraanpotentiaal tot een positievere waarde. Een actiepotentiaal vindt plaats als er een stijging/depolarisatie van het membraanpotentiaal (Vm) plaats vindt tot boven een bepaalde drempelwaarde. Als deze drempelwaarde is bereikt zal er altijd een actiepotentiaal ontstaan. De Vm neemt meestal snel toe tot ongeveer +10 - +40 mV. Wanneer de piek van depolarisatie is bereikt vindt er langzamerhand repolarisatie plaats, waarbij de membraanpotentiaal Vm weer negatiever wordt. Repolarisatie kan plaatsvinden tot Vrust bereikt is of kan soms zelfs een waarde bereiken die negatiever dan Vrust is. Er vindt dan nahyperpolarisatie plaats.

 

De drempelwaarde, de amplitude en de tijdsduur van de actiepotentiaal hangt af van verschillende factoren. Ten eerste is de openingsduur en doorlaatbaarheid van bepaalde typen ionkanalen van invloed op de actiepotentiaal. Ten tweede zijn de intracellulaire en extracellulaire concentraties van Na+, K+, Ca2+ en Cl- van invloed op de actiepotentiaal. En ten slotte zijn membraaneigenschappen (zoals capaciteit, weerstand en geometrie van de cel) van invloed op het ontstaat van een actiepotentiaal.

 

De vorm van de actiepotentiaal (of beter gezegd de grafiek, die je zou kunnen uitzetten van een actiepotentiaal tegenover de tijd) is een goede reflectie van de specifieke functie van die cel. Daarnaast is de vorm van de actiepotentiaal soms afhankelijk van hormonale modulatie. Dit gebeurt door middel van veel biochemische regelmechanisme, die het functioneren van ion-kanalen beïnvloeden.

 

Naast actiepotentialen die ontstaan ten gevolge van een alles of niets reactie, wordt elektrische activiteit in zenuw- of spiercellen gekarakteriseerd door lokale, gegradeerde potentialen. De grote van deze gegradeerde potentialen is evenredig met de sterkte van de stimulus. Wanneer de gegradeerde potentiaal de drempelwaarde bereikt, kan een actiepotentiaal ontstaan (alles of niets). Wanneer de gegradeerde potentiaal niet leidt tot een actiepotentiaal, dooft de potentiaal langzaam uit doordat het energie verliest aan de omgeving. Een actiepotentiaal dooft niet uit, omdat de actiepotentiaal genoeg energie bevat om steeds een nieuwe actiepotentiaal op te wekken in aangrenzende membraangebieden. De actiepotentiaal verplaatst zich met constante snelheid.

Absolute en relatieve refractaire periode

Zowel de intensiteit als de duur van de depolarisatie is van belang bij het opwekken van een actiepotentiaal. Deze twee factoren zijn omgekeerd evenredig met elkaar. Zowel een korte maar zeer intensieve depolarisatie kan een actiepotentiaal veroorzaken, als.....read more

Access: 
Public
Samenvatting bij week 3 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Samenvatting bij week 3 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.


Samenvatting verplichte stof

 

1. Beweging

 

Het cerebellum

Wanneer bij een patiënt het cerebellum aangedaan is, worden zijn de bewegingen niet goed op elkaar afgestemd. Bewegingen worden hierdoor ongecoördineerd en verlopen schokkerig. Wanneer de cerebellaire hemisferen aangedaan zijn leidt dit tot ataxie. (bewegingsstoornis), hypermetrie en hypometrie

Hypermetrie: Doelgerichte bewegingen schieten hun doel voorbij, ongecoördineerd bewegingsoverschot.

Hypometrie: Doelgerichte bewegingen worden voortijdig beëindigd en verlopen daarom in stapjes. Bewegingstekort.

 

Er ontstaat bij het pakken van dingen een tremor, die steeds erger wordt naarmate het voorwerp dichterbij komt (intentietremor). Daarnaast is er ook vaak sprake van een positietremor (in rust). Snel alternerende bewegingen kunnen niet goed worden uitgevoerd (dysdiadochokinese).

 

Een cerebellaire stoornis heeft ook invloed op de spraak. Er is sprake van uitschieters in volume en stemhoogte en slechte articulatie. (cerebellaire dysartrie)

 

De effecten van het cerebellum op de motoriek komen tot stand door modificatie van de activiteit van de motorische neuron in de piramidebaan. Het cerebellum vergelijkt  het motorische programma met de teruggekoppelde sensorische informatie en zorgt zo nodig voor aanpassingen door terugkoppeling naar het motorische schors.

De cerebellaire input:

-        Ruggenmerg

-        Vestibulaire kernen

-        Motorcortex

De cerebellaire output

-        Primaire motorcortex en pre-motorcortex (via thalamus)

 

Sensorische ataxie:
voor een goede motoriek is de sensorische terugkoppeling over positie in beweging noodzakelijk. De informatie die hiervoor nodig is noemen we proprioceptie (het diepere gevoel) en komt uit: spierspoeltjes, peeslichaampjes, druk- en tastreceptoren. Een defect in deze proprioceptieve informatie noemen we een sensorische ataxie.

Ruggenmergletsels in de achterstrengen of spinocerebellaire baan kunnen leiden tot sensorische ataxie. Een belangrijk verschil met cerebellaire ataxie is dat de bewegingsstoornis voor een groot deel gecompenseerd kan worden door visuele terugkoppeling. De stoornissen worden daarom erger wanneer de patiënt de ogen sluit. Bij mensen met een sensorische ataxie is de proef van Romberg dus positief: patiënt valt om, wanneer deze zijn ogen sluit.

 

De basale kernen

Extrapiramidale stoornis = stoornis in houding en beweging door afname van de spontane motoriek en verhoging van de tonus (niet door verlamming of coördinatiegebrek). Deze stoornissen ontstaan door aandoeningen aan de basale kernen... Aanwijzingen die duiden op een aandoening van de basale kernen zijn:

  • Hypokinesie:(bewegingsarmoede) Dit houdt in dat zowel het starten als het uitvoeren van een beweging vertraagd is. Er is meer tijd nodig voor een patiënt om op een interne of externe prikkel te reageren. Akinesie is het niet kunnen starten van een beweging.
  • Rigiditeit: Rigiditeit betekent dat er een verhoogde weerstand waargenomen kan worden bij het passief bewegen van een arm of een been van de patiënt. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogde spiertonus in zowel agonist als antagonist. De tonus blijft constant gelijk. Dit ontstaat door overactiviteit van de tonische
  • .....read more
Access: 
Public
Samenvatting bij week 4 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Samenvatting bij week 4 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.


 

1. Psychiatrie

 

Oorzaken

 

Etiologie verwijst naar de oorzaak, die uiteindelijk tot de ontwikkeling van een ziekte/aandoening (pathogenese). Over het algemeen zijn genetica en omgevingsinvloeden doorslaggevend. Hieronder volgen enkele oorzaken:

-        Neurologische oorzaken

o   Genetische aanleg

o   Lichamelijke ziekte

-        Psychologische oorzaken:

o   Psychotraumatische ervaringen

o   Persoonlijkheidsstoornis

o   Gebrek aan hechting/intimiteit/sociale steun

o   Life-event

 

De etiologie van psychiatrische ziekten is erg complex. Een aantal oorzaken zijn wetenschappelijk onderbouwd, de rest is deels speculatief.

 

De psychiatrie is erop gericht te voorkomen dat gezonde mensen psychiatrisch ziek worden of mensen met een psychiatrische aandoening verder verslechteren.

 

De ontwikkeling van een psychische aandoening kan als volgt worden omschreven:

Gezond persoon à persoon wordt kwetsbaar à eerste symptomen ontwikkelen’à persoon wordt ‘ziek’ à uiteindelijk ontwikkeld zich een stoornis of beperking.

Tijdens de verschillende fasen kan een persoon weer gezond worden.

 

De fysiopathogenese

 

Psychiatrische aandoeningen kunnen ontstaan als gevolg van verstoorde neurobiologische mechanismen (= fysiopathogenese). Deze verstoring kan erfelijk bepaald zijn of ontstaan als gevolg van omgevingsfactoren en ervaringen. De vatbaarheid voor een psychiatrische aandoening hangt dus zowel met erfelijkheid als met omgevingsomstandigheden samen. Vaak ontwikkelt een aandoening pas wanneer een verhoogde kwetsbaarheid ontstaat.

 

Wanneer de aandoening door genetische aanleg ontstaat, betekend dit dat het risico voor deze aandoening in bepaalde families hoger ligt. Dus een eerstegraadsfamilielid maakt dan meer kans op het krijgen dezelfde aandoening. Een kind van een schizofrene ouder heeft 10-15% kans om ook schizofreen te worden. Wanneer beide ouders schizofreen zijn, stijgt de kans naar 50%. De erfelijkheid is ook belangrijk bij bipolaire stoornissen, verslaving en depressie.

 

Heritabiliteit = de mate waarin genetische verschillen leiden tot variaties in de geobserveerde kenmerken tussen individuen.

De heritabiliteit van verschillende psychiatrische ziektebeelden verschilt sterk.

 

Schizofrenie

Er zijn een aantal genen in verband gebracht met de aanleg voor schizofrenie. Een deel van deze genen zijn betrokken bij de regeling van de neurotransmissie via glutamaat en dopamine. Glutamaat heeft een belangrijke exciterende functie. Een tekort aan glutamaatactiviteit leidt tot negatieve en cognitieve symptomen.

 

Over schizofrenie was vooral bekend dat het wordt veroorzaakt door stoornissen in de dopamineneurotransmissie. De dopaminehypothese van schizofrenie houdt in dat de positieve symptomen (hallucinaties en wanen) worden veroorzaakt door hyperactiviteit van het mesocorticolimbische dopaminerge systeem.

 

Bipolaire stoornis
Het blijkt dat een aantal genen, die de aanleg voor schizofrenie verhogen, ook een rol spelen bij de kwetsbaarheid voor bipolaire stoornissen. Ook bij deze aandoening is de dopamine en glutamaat transmissie dus cruciaal. Daarnaast zijn er echter nog andere afwijkende genen en neurobiologische mechanisme die tot een bipolaire stoornis leiden. Mensen met een bipolaire stoornis reageren vaak goed op het farmaca Lithium.

 

Omgevingsinvloeden

Naast genen spelen omgevingsfactoren.....read more

Access: 
Public
Samenvatting bij week 5 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Samenvatting bij week 5 van Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB I) - 2013/2014

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.


Samenvatting verplichte stof

 

1. Epileptische aanvallen

 

Een epileptische aanval is een plotselinge, korte disfunctie van de hersenen, die zich uit in acute ontlading van cerebrale neuronen. De aanvallen kunnen erg verschillen (lokale spiertrekkingen, uitval van hogere functies of bewustzijnsdaling). Een epileptische aanval ontstaat door een structurele of functionele aandoening van de hersenen. Bij een acute stoornis (herseninfarct, hypoglykemie) spreekt men niet van epilepsie, maar van een acute, symptomatische epileptische aanval. We spreken van epilepsie als een patiënt meerdere keren niet acuut, symptomatische aanvallen heeft gehad. De aandoeningen die hieraan voorafgaan leiden tot blijvende terugkeer van epileptische aanvallen.

 

Typen epileptische aanvallen

-        Partiële insulten
er zijn klinische of elektro-encefalografische aanknopingspunten voor een plaatselijk beging van de aanval. De ontlading begint op de oorzakelijke plaats en breidt zich vanaf daar uit naar andere delen.

o   Eenvoudig partiële aanval
prikkelverschijnselen bij een normaal bewustzijn. De aard van het verschijnsel weerspiegelt de functie van het betrokken hersengebied.

o   Complexe partiële aanval
prikkelingsverschijnselen bij een gedaald bewustzijn.

-        Gegeneraliseerde insulten
er zijn geen aanknopingspunten voor een plaatselijk begin. Er treedt beiderzijds gelijktijdige ontlading op in de hersenen. Deze aanvallen ontstaan waarschijnlijk meer centraal in de hersenen.

o   Gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult
plotselinge (zonder voorbode) verkramping/verstijving van skeletspieren in armen en benen. Deze tonische fase wordt gevolgd door een klonische fase van schokkende bewegingen, die geleidelijk uitdoven. Tijdens de aanval zelf is de persoon buiten bewustzijn. Daarna komt hij geleidelijk weer bij en is hij nog een periode moe, gedesoriënteerd en tegendraads.

o   Typische absences
kleine aanvallen van een aantal seconden, die vooral tijdens de kindertijd voorkomen. De patiënt staart en reageert niet. Vervolgens gaat hij gewoon weer door met zijn bezigheid.

o   Myoklonieën
kortdurende spierschokken in ledematen bij een helder bewustzijn. Epileptische myoklonieën ontstaan vanuit de cerebrale cortex.

o   Atone aanvallen
aanvallen van plotseling tonus verlies in houdingsspieren, waardoor de patiënt instort.

 

Partiële aanvallen kunnen over gaan in gegeneraliseerde aanvallen, deze noemen we dan secundair gegeneraliseerd. Patiënten kunnen aanvallen soms aan voelen komen door stereotype voorgevoelens. Deze verschijnselen noemt men aura’s.

 

Pariëtale epilepsie syndromen

-        Ideopatisch = epilepsie syndroom waarvoor geen oorzaak aanwijsbaar is.

o   Beninge kinderepilepsie met controtemporale pieken
deze vorm van epilepsie komt voor bij kinderen tussen de 1 en 14 jaar. De aanvallen zijn eenvoudig partiële insulten vaak in het gelaat. Het eeg toont pieken in de temporale gebieden. Deze vorm gaat vrijwel altijd vanzelf over (geen behandeling).

o   Syndroom van panayiotopoulos
dit syndroom komt voor bij kinderen. De aanvalletjes zijn kort met plotseling autonome verschijnselen (braken, bleek zien). Dit gaat vaak gepaard met bewustzijnsdaling.

-        Symptomatisch = epilepsie ten gevolge van een ontregeling of schade in de.....read more

Access: 
Public
Work for WorldSupporter

Image

JoHo can really use your help!  Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world

Working for JoHo as a student in Leyden

Parttime werken voor JoHo

Check more of this topic?
Check all content related to:
How to use more summaries?


Online access to all summaries, study notes en practice exams

Using and finding summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter

There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.

  1. Starting Pages: for some fields of study and some university curricula editors have created (start) magazines where customised selections of summaries are put together to smoothen navigation. When you have found a magazine of your likings, add that page to your favorites so you can easily go to that starting point directly from your profile during future visits. Below you will find some start magazines per field of study
  2. Use the menu above every page to go to one of the main starting pages
  3. Tags & Taxonomy: gives you insight in the amount of summaries that are tagged by authors on specific subjects. This type of navigation can help find summaries that you could have missed when just using the search tools. Tags are organised per field of study and per study institution. Note: not all content is tagged thoroughly, so when this approach doesn't give the results you were looking for, please check the search tool as back up
  4. Follow authors or (study) organizations: by following individual users, authors and your study organizations you are likely to discover more relevant study materials.
  5. Search tool : 'quick & dirty'- not very elegant but the fastest way to find a specific summary of a book or study assistance with a specific course or subject. The search tool is also available at the bottom of most pages

Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?

Quicklinks to fields of study (main tags and taxonomy terms)

Field of study

Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
1662
Comments, Compliments & Kudos:

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
Follow the author: Medicine Supporter