Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

H.11: Het beoordelen en diagnosticeren van abnormaliteit

Een assessment (beoordeling) is het proces van symptomen verzamelen en kijken wat de oorzaken er van kunnen zijn.

Een diagnose is een label voor een stel symptomen die vaak samen voor komen.

Er zijn moderne methoden om een diagnose te stellen

Beoordelingsmiddelen

Validiteit

De juistheid van een test is de validiteit: de test moet meten wat hij hoort te meten. De validiteit voor testen van psychische aandoeningen is niet heel groot, want er zijn geen goede objectieve methodes om het vast te stellen. Mogelijke validiteiten:

• Face validity: is wanneer mensen op het eerste gezicht de test valide vinden.

• Content validity: een test beoordeelde de belangrijke aspecten van een fenomeen. Alleen fysieke kenmerken, geen cognitieve symptomen.

• Concurrent validiteit: de test heeft dezelfde uitslagen als andere testen die ongeveer hetzelfde meten

• Predictive validiteit: voorspellen wat een persoon in de toekomst denkt, voelt, etc.

• Construct validiteit: de test meet wat hij moet meten.

Betrouwbaarheid

De betrouwbaarheid is de zekerheid dat de uitkomst van de meting gelijk blijft. Mogelijke methodes:

• Test-hertest betrouwbaarheid: hoe betrouwbaar de resultaten van de test over tijd zijn.

• Alternate form reliability: vaak meer verschillende vormen van de test voor het nog een keer afnemen.

• Interne betrouwbaarheid: test in tweeën splitsen en kijken of de antwoorden gelijk zijn.

• Interrater/interjudge betrouwbaarheid: als verschillende mensen de test afnemen, moet de uitkomst van de test gelijk blijven.

Standaardisatie

Om validiteit en betrouwbaarheid te bewijzen kun je een test standaardiseren. Daarvoor moet je de administratie en interpretatie standaardiseren.

Klinische interviews

Veel informatie voor een beoordeling komt uit een interview, vaak met een mentale status examen. Er zijn vijf types informatie:

1. Voorkomen en gedrag: hoe ziet de patient eruit, goedverzorgd of juist niet en wat zijn zijn gedragingen, kijkt hij je aan of juist weg.

2. Gedachte proces

3. Humeur en affect: lijkt de patiënt depressief?

4. Intellectueel functioneren

5. Georiënteerd voor plaats, tijd en persoon

Clinici gebruiken steeds vaker gestructureerde interviews: een serie vragen over de symptomen.

Symptomen vragenlijst

Een snelle methode om te bepalen wat de symptomen zijn, is een symptoom vragenlijst invullen.

Vaak gebruikte vragenlijst is de Beck Depression Inventory (BDI): je moet zelf beoordelen welke beschrijving het beste past bij hoe je je de afgelopen week voelde.

Persoonlijkheidsinventaris

Persoonlijkheidsinventarissen zijn vragenlijsten die kijken wat de typische manier van denken, voelen en gedragen is. Een voorbeel is de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI): de patiënt moet aangeven of een stelling klopt, niet klopt of dat ze het niet kunnen beoordelen. De vragen werden eerst gegeven aan psychisch gezonde mensen en aan mensen die psychische problemen hebben: het verschil tussen de groep geeft de psychische problemen aan.

Er zijn ook validiteitschalen die controleren of een persoon de test eerlijk invult.

Een nadeel van de MMPI is dat deze vragenlijst in Amerika is ontwikkeld en dus niet representatief voor de rest van de wereld, het is geen goede steekproef.

Gedragsobservatie en zelfcontrole

Clinici gebruiken vaak gedragsobservatie om te kijken hoe patienten situaties benaderen. Ze kijken naar specifiek gedrag en waardoor dat gedrag veroorzaakt wordt. Een voordeel is dat je naar ‘natuurlijk’ gedrag kijkt en niet naar het individuele report van het gedrag. Een nadeel is dat de mensen weten dat ze geobserveerd worden en zich dus anders gaan gedragen en bovendien is deze methode niet objectief. De situatie moet daarvoor gestandaardiseerd worden.

Mensen kunnen ook self-monitoring toepassen, daarbij houden ze zelf bij hoe vaak zie iets per dag doen en de condities waarin het gedrag gebeurt.

Inteligentie testen

Intelligentie testen meten de intellectuele sterkte van een individu. Deze testen worden in scholen gebruikt, in het leger en bij sollicitaties. Vooral de WAIS (volwassenen) en WISC (kinderen) meten basis intelligentie vermogen. We weten eigenlijk nog steeds niet precies wat intelligentie inhoud, er is geen goede definitie.

Er zit ook een vooroordeel in de test, voor middenklassers in het westen: de test is ontwikkeld voor het westen (en door het westen).

Neurologische testen

Een neuropsychologische test wordt gebruikt als clinici een neurologische stoornis verwachten  zoals geheugenproblemen. Een voorbeeld hiervan is de Bender-Gestalt Tes. De therapeut beoordeeld de sensimotische vaardigheden van de patiënt door hem negen plaatjes na te laten tekenen. Mensen met schade aan hersenen kunnen de tekeningen niet reproduceren.

Brain-imaging technieken

Brain-imaging (plaatjes van de hersenen) wordt vaak gebruikt om hersenschade te ontdekken en bij het zoeken naar mogelijke hersentumoren. Er wordt gekeken naar verschillen in structuren van de hersenen.

Mogelijke methoden:

Computerized tomography (CT): X-ray stralen gaan door het hoofd van de patiënt. De mate van radioactiviteit van elke straling opgevangen, worden door de computer verwerkt in plakken van de hersenen en kan een 3D beeld vormen.

Positron-emission tomography (PET): een plaatje van de activiteit van de hersenen.

Er wordt een radioactief isotoop ingespoten die via het bloed in de hersenen komt. Hoe actiever de hersenen, hoe meer bloed daarheen stroomt om zuurstof aan te voeren en de hersenen van energie te voorzien. Positronen van de isotoop botsen met elektronen en worden fotonen die elk in een andere richting gaan. De PET scan kan deze fotonen zien en ziet daardoor welke gebieden in de hersenen het meest actief zijn.

Single photon emission computed tomography (SPECT): de SPECT heeft dezelfde werking als PET scan, maar er wordt een andere stof geïnjecteerd. Dit is minder duur, maar helaas ook minder accuraat.

Magnetic resonance imaging (MRI): hiervoor is geen radioactieve stoffen nodig, dus kan deze methode vaker bij dezelfde persoon gebruikt worden.

MRI zorgt door een 3D beeld van de hersenen door een magnetisch veld, die zorgen dat atomen heel kort uit balans worden gebracht. De MRI-scan registreert dit en meet de tijd die het duurt voordat de atomen terug zijn in de normale positie. Elk molecuul heeft een andere structuur en dus ook een andere ‘reactietijd’. De MRI kan dit omzetten naar beelden van de hersenen.

Psychofysiologische testen

Psychofysiologische testen zijn een alternatieve methode voor brain-imaging testen. Een electroencephalogram (EEG) meet elektrische activiteit rond de schors. Clinici vergelijken de resultaten met mensen die geen psychische problemen hebben. Ook hartritme is een psychofysiologische test. De testen worden gebruikt om emotionele reacties te zien

Projectieve testen

Een projectieve test is, wanneer mensen een ambigu stimulus krijgen, ze deze stimulus willen interpreteren met hoe ze zich voelen en de relatie met anderen. Ze projecteren de ambigue stimulus op zichzelf en anderen. Dit wordt gebruikt om onbewuste zaken naar boven te brengen. Een bekende test is de Rorschach Inkblot Test: tien kaarten met een symmetrische inktstip die geen duidelijke betekenis heeft. Mensen moeten zeggen wat ze in de stip zien, iedereen zit iets anders. Een andere test is de Thematic Apperception Test (TAT): je krijgt een serie afbeeldingen te zien en de persoon moet zeggen wat het verhaal is in de afbeeldingen. Vooral clinici in psychodynamische kant gebruiken deze techniek om het onbewuste naar boven te halen.

Uitdagingen in diagnostiseren

Weerstand en onvermogen om informatie te geven

Iemand kan weigeren om informatie te geven, omdat die persoon niet beoordeeld en/of behandeld wil worden. Vaak hebben mensen een sterke interesse in wat er uit de beoordeling komt en geven informatie die in hun ‘voordeel’ zijn (bias).

Kinderen evalueren

Een gesprek met een verdrietig, gestresst kind loopt vaak niet zoals het hoort, je krijgt vaak geen antwoord op je vraag. Kinderen kunnen hun gevoelens voor bepaalde dingen niet omschrijven zoals volwassenen, zeker niet in associatie met een gebeurtenis. Clinici moeten daarom vertrouwen op anderen, ouders bijvoorbeeld, vaak wordt er gevraagd naar verschil in gedrag van de afgelopen tijd. Helaas zijn ouders niet accuraat en vaak zijn ze bevooroordeeld. Soms brengen ouders hun kinderen naar psychologen, terwijl ze daar eigenlijk zelf behoefte aan hebben. Bovendien kunnen ouders ook de oorzaak zijn van de problemen van het kind. Ook leraren kunnen informatie geven over kinderen, zien vaak als eerste dat een kind problemen heeft.

Individuele evalueren van andere culturen

Mensen die wel in hetzelfde land wonen, spreken mogelijk niet dezelfde taal, of niet goed genoeg als ze een andere culturele achtergrond hebben of geëmigreerd zijn. Dit kan zorgen dat iemand over of onder gediagnostiseerd wordt. Er kan en vertaler kan gebruikt worden, maar vaak interpreteert hij de vragen en is niet letterlijk in zijn vertalingen. Op deze manier kunnen er misverstanden ontstaan en kan de therapeut niet de juiste diagnose stellen.

Er zijn ook culturele vooroordelen (bias): mensen spreken dezelfde taal, maar hebben andere culturele achtergrond. Symptomen kunnen mogelijk iets heftiger zijn. Dit komt omdat mensen in andere culturen vaak anders denken.

Diagnoses

Een diagnose is een label die we geven aan symptomen die vaker samen voorkomen. Een set van symptomen noemen we een syndroom, dat is een observeerbare manifestatie van een onderliggende biologische stoornis. We moeten letten op gedrag dat een symptoom kan zijn, hoe vaak wordt het gedrag herhaald.

Vaak overlappen symptomen in syndromen, daarom moet je verschillende symptomen hebben voor een syndroom. Syndromen staan vast in een classificatie systeem met de regels om ze vast te stellen.

Hippocrates was de eerste die syndromen vaststelde. Zijn syndromen waren: manie, melancholie, paranoïde en epilepsie.

Nu hebben we de DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Hierin staan alle syndromen en stoornissen met de daarbij behorende symptomen om een juiste diagnose te maken.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DSM is ontwikkeld in Amerika. De eerste DSM kwam in 1952 uit, met alle psychische stoornissen van die tijd, met daarbij de criteria voor diagnosticeren. De criteria waren oen vage beschrijvingen, vooral over hoe de persoon de stoornis voelde. De betrouwbaarheid van DSM-I en ook DSM-II was daardoor erg laag

DSM-III, DSM-IV, DSM-V

De DSM-IV verschillend weinig van de DSM-III, ze zijn beide beter betrouwbaar dan de eerste DSMs. Er zijn specifieke en concrete criteria voor de diagnose: vaak gedragingen en gevoelens. Meestal moet persoon x van y symptomen hebben om een diagnose te krijgen. Het moet bekend zijn hoe lang de symptomen aanwezig zijn en het dagelijks leven moet door de symptomen beïnvloed worden.

De betrouwbaarheid van de DSM

De betrouwbaarheid van de DSM-III was redelijk goed, ongeveer 70%. Deze toch nog enigsinds lage betrouwbaarheid komt door verschillende factoren, maar de voornaamste is dat er vooral werd gekeken naar observeerbare symptomen en niet onderliggende factoren.

De DSM-IV is meer betrouwbaar, de criteria werden getest in een klinische en onderzoekende omgeving.

Multiaxial systeem

De DSM-II en de DSM-IV hebben 5 axes. De eerste twee zijn om echte stoornissen te melden, andere drie zijn om informatie te geven over de psychische condities.

Axis 1: klinische stoornissen. Kijken of de stoornis chronisch (lange periode) of acuut is.

Axis 2: persoonlijkheidsstoornissen en mentale waanzin. Deze stoornissen zijn het hele leven lang zo.

Axis 3: algemene medische condities. Alle medische en fysische ziektes waaraan de persoon lijdt, zelfs al heeft het niets met de mentale stoornis te maken moeten bekend zijn. De therapeut moet weten welke medicatie geslikt wordt, ook omdat deze het gedrag kunnen beïnvloeden door mogelijke bijverschijnselen.

Axis 4: psychologische problemen en problemen in de omgeving. Psychologische stressoren kunnen mentale stoornis beïnvloeden.

Axis 5: globale beoordeling van functioneren. Mogelijkheid om in het dagelijks leven te functioneren.

Continue zorgen over de DSM (mogelijke verbeterpunten)

Het continuum afwegen: bij DSM4 is het duidelijk wat normaal en abnormaal gedrag is.

Mentale stoornissen van elkaar onderscheiden: in DSM-IV is het moeilijk om stoornissen van elkaar te onderscheien. Veel symptomen horen vaak bij veel verschillende syndromen en komen dus overeen. We willen de criteria meer onderscheiden, overlap tussen stoornissen hoort waarschijnlijk bij stoornissen in het algemeen. De DSM5 gaat meer in op onderliggende dimensie van de stoornis.

Culturele verschillen: beter verschil maken in cultuur, want in elke cultuur wordt er anders gedacht en zijn er andere stoornissen.

Het gevaar van een diagnose

Er zijn veel vooroordelen wanneer iemand een diagnose heeft, maar mensen ondervinden er ook veel nadelen van. Szasz beweert dat we mensen die niet binnen de samenleving passen, een label opplakken van een mentale stoornis. Iemand met een label wordt vervolgens anders behandeld, want hij is volgens onze normen abnormaal.

Rosenhan ging met 12 collega’s naar verschillende mentale ziekenhuizen. Ze hadden zich allemaal verwaarloosd en zeiden dat ze stemmen ‘hollow’, ‘empty’ en ‘thud’ (hol, leeg en plof) hoorde zeggen. Eigenlijk was er niets mis met deze mensen, ze waren gewoon normaal, maar werden weldegelijk opgenomen en behandeld. Eenmaal opgenomen zeiden ze dat ze geen stemmen meer hoorde en bovendien schreven elke dag hun ervaringen op een blocnote.

Sommige patiënten hadden eerder door dat de mensen geen mentale stoornis hadden, maar de instellingen zelf kwamen er gemiddeld na 19 dagen achter.

Het label ‘abnormaal’ is nog gevaarlijker voor kinderen. Hierbij een voorbeeld van een onderzoek: een groep met jongens waarvan sommige jongens een gedragsprobleem hadden. De jongens moesten in tweetallen samenwerken. De ene keer werd er wel achtergrondinformatie over ander verteld, dat de jongen waarmee ze samen werkten een gedragsprobleem had, bij anderen niet. Na afloop moesten de jongens zeggen hoe ze de samenwerking vonden. De Jongens die wisten dat hun partner een gedragsprobleem had, waren minder vriendelijk en minder interactief en vonden de samenwerking niet zo goed.

Een oplossing hiervoor is dat we mensen wel blijven diagnosticeren, maar geen labels meer opplakken.

H.12: Angststoornissen

Algemeen over angst

Door de evolutie hebben we een automatische reactie op gevaar: vlucht of vecht reactie (flight or fight). De psychologische veranderingen komen door de activatie van twee systemen: het autonome zenuwstelsel en het adrenaline corticaal systeem.

De hypothalamus activeert het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel, die zich voorbereid op vechten of vluchten door energie vrij te maken. Hij activeert ook het adrenaline corticaal systeem door corticotripin vrij te laten, die het adrenocortipoc hormoon (ACTH) vrijlaat. Dit hormoon zorgt er voor dat het corisolgehalte stijgt, dit is een idicator voor stress. Emotioneel ervaren we dan gevaar, cognitief gaan we dan het gevaar zoeken, gedragsmatig confronteren we het gevaar of vluchten er voor weg.

Mensen met angststoornissen volgen hetzelfde patroon, maar bij hen is er geen objectief gevaar.

Men spreekt van een angststoornis als men continu met angst leeft en het normale functioneren daardoor wordt belemmerd. De betrokkene beseft het irreële karakter van de aandoening en lijdt eronder.

Angst bestaat uit vier verschillende soorten symptomen.
1. somatische symptomen, lichamelijke responsen zoals zweten en een verhoogde bloeddruk;
2. emotionele symptomen, gevoelens van angst en waakzaamheid
3. cognitieve symptomen, onrealistische zorgen zoals het gevoel dat er iets ergs gaat gebeuren;
4. gedragssymptomen, zoals vermijdingsgedrag of vluchtgedrag.

Posttraumatische stressstoornis

Posttraumatische stress stoornis en acute stress stoornis komen beide door een ervaring van extreme stress. Veel mensen kregen in Amerika een stress stoornis door 11 september. 7% van de mensen zal bloot gesteld worden aan een traumatische ervaring en daar een stress stoornis aan overhouden.

Diagnose voor PTSD (posttraumatische stress stoornis) minimaal 3 symptomen:

1. De traumatische ervaring opnieuw ervaren: o.a. flashbacks, gedachten.

2. Emotionele verdoving: ze trekken zich terug, voelen zich verstijfd

3. Hypervigiliteit en chronische opwinding: zijn altijd op hun hoede dat er nog een traumatische gebeurtenis plaatsvind.

Acute stress stoornis komt voor in trauma’s die op PTSD lijken, maar de symptomen komen binnen een maand. Dissociatieve symptomen komen vaak voor bij ASD: verstijfd, minder bewust van de omgeving, de wereld ervaren als een droom. Mensen met ASD hebben een hoog risico om een PTSD te ontwikkelen.

Andere trauma en stress gerelateerde stoornis: adjustment disorder. Emotionele en gedragssymptomen binnen 3 maanden van de trauma. De stressoren kunnen van elke sterkte zijn, terwijl die van PTSD extreem zijn.

In DSM-IV staat niet duidelijk wat een traumatische gebeurtenis is, in DSM5 wel: individu moet de gebeurtenis zelf ondervinden of anderen het zien ondervinden, of een hechte vriend zijn. Kinderen hebben andere symptomen van PTSD: drukken het uit in spel, spelen wat ze ooit gezien hebben.

Trauma’s die kunnen leiden tot PTSD

De trauma’s die tot PTSD leiden zijn vaak: natuurrampen, oorlog, terroristenaanvallen, marteling, misbruik. Aan beide kanten van de oorlog krijgt ongeveer 42% van de mensen PTSD en in het land van de oorlog krijgt ongeveer 72% een angststoornis.

Verklaringen over de gevoeligheid van PTSD

Omgeving en sociale factoren

Sterke voorspellers zijn ernstigheid, tijdsduur van de traumatische gebeurtenis en de nabijheid van het individu. Hoe langer en ernstiger je de gebeurtenis ervaart, hoe meer kans op PTSD. Hoe dichter je bij de gebeurtenis staat, dus of je zelf getroffen wordt of het ziet gebeuren, hoe meer kans op PTSD.

Een andere voorspeller is sociale steun. Mensen die emotionele steun krijgen, herstellen sneller en krijgen minder snel PTSD.

Psychologische factoren

Mensen die al symptomen van stress stoornissen hebben voor een traumatische gebeurtenis hebben een grotere kans op PTSD na traumatische gebeurtenis. De manier waarop mensen met trauma’s omgaan is ook een voorspeller voor de kans op PTSD. De kans is groter als je zelf-distructie en vermijden toepast (drinken, isoleren). Sommige mensen voelen alsof ze in een ander lichaam zitten: dissociatie. Afstand nemen van de trauma, door een ander zijn ogen kijken.

Geslacht en culturele verschillen

Vrouwen hebben meer kans om met PTSD gediagnosticeerd te worden en alle ander angststoornissen in het algemeen. Sommige triggers ervaren vrouwen meer/vaker dan mannen: vooral seksueel misbruik. Mannen hebben daarentegen vaker PTSD door bijvoorbeeld oorlog.

Cultuur is ook een invloed op het ontwikkelen van PTSD. In Latijnse culturen komt ‘ataque de nervios’ (aanval van de zenuwen) vaak voor. Mensen voelen meer warmte, sneller hartritme, naalden in het lichaam, duizeligheid, etc.

Cultuur en geslacht kan de gevoeligheid beïnvloeden: vrouwen hebben overal meer kans op anxiety stoornissen, maar in ene cultuur meer dan andere. Rol van verschillen in geslacht speelt grote rol: in ene cultuur man en vrouw nagenoeg gelijk, in andere cultuur vrouw zeer onderdanig.

Biologische factoren

a. Vindingen van neurobeelden (neuroimaging)

PET scan en MRI laten verschillen zien in mensen met PTSD en mensen zonder PTSD. Vooral in gebieden die emotie, geheugen en vecht/vlucht reactie reguleren. De amygdala reageert heftiger op emotionele prikkels bij mensen met PTSD. De medial prefrontale cortex (moduleert de activiteit van de amygdala) is minder actief. Dus mensen met PTSD reageren sterker op emotionele prikkels.

De hippocampus wordt kleiner, waarschijnlijk door te veel blootstelling aan neurotransmitters en hormonen die als reactie op stress vrijgelaten zijn.

b. Biochemische vindingen

In vecht of vlucht reactie wordt vooral cortisol vrijgelaten, dit indiceert een hoog stress gehalte. Mensen met PTSD hebben een lage cortisol gehalte als ze niet aan het trauma herinnerd worden, maar deze stijgt enorm als ze aan het trauma herinnerd worden of andere stressoren.

Een lager gehalte kan duiden op langere activiteit van het sympathisch zenuwstelsel als resultaat op stress. Bij mensen die gevoelig zijn voor PTSD werken niet alle stress receptoren goed met elkaar (hartritme, adrenaline): hersenen krijgen teveel epinephrine, norepinephrine en andere neurotransmitters.

Trauma’s in kindertijd zorgt voor verandering in biologische stress reactie, meer gevoelig voor PTSD en andere anxiety stoornissen.

c. Genen

Gevoeligheid voor PTSD kan overgeërfd zijn. Nageslacht van mensen met zeer ernstige trauma’s (Holocaust bijv.) zijn gevoeliger voor PTSD dan anderen.

Behandeling voor PTSD

Doelen:

1. patiënten blootstellen aan waar ze bang voor zijn.

2. trotseren van verdraaide cognitie die bijdraagt aan de symptomen.

3. helpen stress in het leven te verminderen.

Cognitieve-gedragstherapie en stress management

Cognitieve gedragstherapie is effectief bij kinderen en volwassenen. Vooral belangrijk bij de therapie: systematisch ongevoelig maken (desensitization): cliënt identificeert angstige gedachten die hij moet ‘ranken’.

De persoon moet de gebeurtenis terughalen (imaging). Therapeut helpt deze gedachten overkomen. Doordat het terughalen in een veilige omgeving komt, habitueert de patiënt aan de gedachten.

Er is een andere methode voor mensen die het niet aankunnen terug te denken aan de gebeurtenis: stress-management interventions.

Therapeuten leren ook vaardigheden aan die zorgen dat de patiënt problemen kan overkomen in het leven.

Biologische therapieën

Medicijnen: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) en benzodiazepines. Handig voor slaapproblemen, nachtmerries, etc. Mensen met SSRIs hebben vaak 5 maanden geen symptomen meer.

Paniekstoornis

Paniekaanvallen zijn korte, intense aanvallen van angst, waarbij de persoon vele symptomen van angst ervaart. Paniekaanvallen kunnen uit het niets komen, maar meestal is er iets in de omgeving waardoor een paniekaanval wordt uitgelokt. De aanval komt meestal voor in een specifieke situatie. Paniekaanvallen komen bij veel mensen zo nu en dan voor. Men spreekt echter van een paniekstoornis als de aanvallen vaker voorkomen, meestal in dezelfde soort situatie, en de persoon als gevolg hiervan zich zorgen gaat maken en zijn gedrag gaat veranderen.

Sommige mensen met deze stoornis hebben perioden met veel aanvallen, afgewisseld met perioden waarbij er weinig aanvallen voorkomen. Anderen hebben ze meer regelmatig, zoals eens per week. In de tussenpozen wordt vaak voor een nieuwe paniekaanval gevreesd.

Patiënten denken vaak dat ze een levensbedreigende ziekte hebben, een hartaanval of beroerte krijgen, ook al heeft onderzoek dat uitgesloten. Drie tot vijf procent van de mensen ontwikkelt ergens in hun leven een paniekstoornis en deze ontstaat meestal tussen de late adolescentie en midden dertig.

Agorafobie

Een derde tot de helft van de mensen met een panieksstoornis hebben agorafobie (letterlijk: angst voor de marktplaats). Zij zijn bang voor plekken waar ze moeite hebben met verlaten of hulp krijgen als ze een paniekaanval krijgen. Ze zijn ook bang om zichzelf voor schut te zetten.

Agorafobie kan ook voorkomen bij mensen die geen paniekaanvallen hebben, maar zij zoeken minder snel hulp.

Soms komen mensen met agorafobie op een punt dat ze hun huizen niet meer durven te verlaten.

Theorieen over paniekstoornissen

Rol van genen

10% van de mensen die verwand met iemand is met een paniekstoornis heeft het zelf ook, dit in tegenstelling tot de 2% kans die je hebt om een paniekstoornis te krijgen als je niemand kent met zo’n stoornis. Vooral als ouders het hebben, wordt de ‘kans op de stoornis’ doorgegeven aan de kinderen.

Uit tweelingstudies blijkt dat 30-40% door de genen wordt doorgegeven, de rest komt dus door omgevingsfactoren.

Neurobiologische bijdragers

Paniekaanvallen komen vaak door: hyperventileren, koolstofdioxide inademen, veel cafeïne, ademen in een papieren zak. Deze activiteiten triggeren een vecht of vlucht reactie.

Mensen zonder geschiedenis van een paniekaanval voelen bij deze gebeurtnissen een beetje fysieke ongemakkelijkheid, maar nooit een aanval.

Verschil in mensen met en zonder paniekstoornis in het limbisch systeem: stress reactie (amygdala, hypothalamus en hippocampus). Mensen met de stoornis hebben een disregulatie van norepiniephrine systeem in de locus cereleus. Slechte regulatie in de locus cereleus kan paniekaanvallen veroorzaken, die het limbisch systeem stimuleert om de drempel voor activiteit en diffusie te verlagen.

Het hormoon progesteron beïnvloedt serotonine en GABA, bij vrouwen in menstruatie meer last van angst.

Psychologische theorieën

Het cognitieve model zegt dat paniek voortkomt uit het feit dat patiënten teveel letten op wat ze voelen in hun lichaam en deze gevoelens vervolgens verkeerd interpreteren, ze gebruiken het sneeuwbaleffect in catastrofisch denken, met paniekreacties tot gevolg. Tussen paniekaanvallen door is een persoon hypervigilang voor lichaamsreacties en denkt vaak over zijn gezondheid. De opvatting dat lichamelijke symptomen samenhangen met schadelijke consequenties, wordt anxiety sensitivity genoemd. Dit komt ook doordat ze zich meer bewust zijn van lichaamsreacties die op een paniekaanval kunnen duiden.

Het Vulnerability-stress model voegt de biologische en cognitieve theorieën samen tot één theorie. Volgens deze theorie hebben mensen met een paniekstoornis aanleg voor een overgevoelige fight-or-flight respons. Bij kleine dingen reageren ze al behoorlijk angstig. Deze angst alleen zorgt niet voor een paniekaanval. Door het feit dat mensen bang zijn dat er wat mis is doordat ze bijvoorbeeld ineens gaan zweten, wordt de fight-or-flight respons nog sterker, waardoor er een paniekaanval komt.

Behandelmethoden

Een van de meest effectieve medicijnen tegen paniekaanvallen zijn de antidepressiva. De tricyclische antidepressiva verbeteren waarschijnlijk het functioneren van het norepinephrine systeem. De nadelen van deze drugs zijn de bijwerkingen en het feit dat de drug geen echte oplossing biedt: nadat men de drug niet meer inneemt, komen de symptomen weer op.

SSRI’s veroorzaken een toename van het neurotransmitter serotonine en deze toename blijkt een positief effect te hebben op paniekstoornis.

Benzodiazepines onderdrukken het centrale zenuwstelsel en beïnvloeden de hoeveelheden serotonine, norepinephrine en GABA. Het werkt bij veel mensen maar heeft veel nadelen. Benzodiazepines zijn verslavend, zorgen voor achteruitgang van de motoriek en de cognitieve prestaties van de patiënt, en zijn niet in staat om mensen, na beëindiging van het innemen, voor langere tijd van paniekaanvallen af te helpen.

Cognitieve gedragstherapie probeert patiënten van hun paniekaanvallen af te helpen door in te laten zien dat de patiënt irrationele gedachtes heeft over de paniekaanvallen, en door te zorgen dat de angstreacties verminderd worden. Cognitieve gedragstherapie bestaat uit vijf componenten. Allereerst wordt een patiënt geleerd hoe hij zich moet ontspannen. Daarna helpt de therapeut de patiënt om de verkeerde gedachten te identificeren. Vervolgens moet de patiënt zich zelf leren beheersen, terwijl hij wordt blootgesteld aan symptomen van een paniekaanval. Daarna leert de patiënt dat de gedachtes die hij had verkeerd zijn. Als laatste past de therapeut systematische desensitisatie toe om de patiënt van zijn angsten af te helpen. Deze cognitieve gedragstherapie werkt net zo goed als medicijnen, maar is meer effectief in het voorkomen van een terugval.

Fobieën

Agorafobie staat beschreven bij posttraumatische stressstoornis

Specifieke fobieën zijn angsten die betrekking hebben op specifieke objecten of situaties. Veel mensen zijn bang voor bepaalde dingen, maar het wordt pas een fobie genoemd als iemand zijn leven hierdoor anders gaat inrichten om confrontatie met beangstigende stimuli te ontlopen. Er zijn vier verschillende soorten specifieke fobieën.
1. animal type phobias, angsten voor bepaalde dieren zoals slangen en spinnen;
2. natural environment type phobias, richten zich op situaties of gebeurtenissen in de natuurlijke omgeving, zoals bijvoorbeeld overstromingen;
3. situational type phobias, angsten voor bijvoorbeeld liften of vliegen;

4. blood-injection-injury type phobias, bang om bloed te zien, een injectie te krijgen of verwond te worden. Het verschil met andere fobieën is dat bij deze fobie de hartslag en bloeddruk niet omhoog maar juist omlaag gaat, waardoor mensen snel flauwvallen.

De meeste mensen ontwikkelen een fobie in de kindertijd, vaak hebben alleen de ouders het dan door.

Een sociale fobie valt niet onder de specifieke fobieën, omdat mensen met een sociale fobie vaak bang zijn voor veel verschillende dingen. Ook heeft een sociale fobie een veel grotere invloed op iemands leven dan de specifieke fobieën. Mensen met een sociale fobie zijn bang om beoordeeld te worden of om fouten te maken in de ogen van anderen.  Vaak worden sociale situaties vermeden, als ze wel in een sociale omgeving komen voelen ze zich vaak duizelig, gaan ze trillen, hebben hartkloppingen, etc.

Vaak ontwikkeld het zich in de vroege jeugd of adolescentie en komt het vaak voor met stemmingsstoornissen, angsstoornissen en vermijdende persoonlijkheidsstoornissen.

Psychologische theorieën

De theorie van Freud over fobieën is de bekendste theorie uit de psychodynamica. Deze theorie zegt dat een fobie ontstaat wanneer een onbewuste angst geprojecteerd wordt op een bepaald object.

Freud gebruikte als illustratie bij deze theorie het verhaal van Little Hans, die bang was voor paarden. Freud zei dat dit kwam doordat Hans de spanningen van zijn Oedipus conflict verplaatste in de angst voor paarden. Dit verhaal is niet echt makkelijk te accepteren, net als de theorie over het algemeen. Het Oedipus complex in het algemeen houdt in dat jongens een seksueel verlangen naar hun moeder hebben en jaloers of angstig zijn voor hun vader. De fobie is vaak dat de angst voor de vader geprojecteerd wordt op een neutraal object.

De behavioristische theorieën zeggen dat angsten simpelweg ontstaan door klassieke conditionering, waarna de angsten aanhouden door operante conditionering. Het bekendste voorbeeld is dat van Little Albert die bang werd gemaakt voor ratten. Dat werd gedaan door, elke keer als Albert, een rat zag, met een ijzeren staaf een hard geluid te maken. Na een tijdje kreeg Albert dezelfde angstreactie bij de rat, zonder het geluid zelf te horen. Als Albert heel vaak de rat zou zien, zonder het geluid te horen, zou hij steeds minder bang worden van het konijn.

Mensen met fobieën houden over lange tijd dezelfde angst. De verklaring hiervoor is dat er operant conditioneren plaatsvindt. Doordat mensen weg zullen rennen van het object van angst, en over het algemeen het enge zullen vermijden, leren mensen onbewust dat als men het object uit de weg gaat, er minder angst is. Door deze ‘negatieve reinforcement’ blijft de angst.

Volgens de safety signal hypothesis onthouden mensen de plekken waar ze een paniekaanval hebben gehad heel goed, zelfs als de omgeving niets met de paniekaanval te maken had. Doordat mensen bang zijn om in dezelfde omgeving weer een aanval te krijgen zullen ze voortaan de plek vermijden. Door dit vermijden worden de symptomen minder, en wordt het vermijden gereinforced. Als een man in een bioscoop een paniekaanval krijgt, dan zal hij niet meer naar de bioscoop gaan. Als een man zich daarna veilig voelt in zijn huis, zal het in huis blijven geassocieerd worden met het niet hebben van een aanval, en zal de man liever thuis blijven.

In een uitbreiding van de behavioristische theorie wordt er gezegd dat angsten ook kunnen ontstaan door leren door observatie. Als een kind ziet dat haar vader bang is voor onweer, zal het kind ook daarvoor bang zijn, omdat het geleerd heeft dat angst de gepaste reactie is.

Een andere uitbreiding van de behavioristische theorie is die van de Prepared Classical Conditoning. Het geeft een antwoord op de vraag waarom bij bepaalde objecten wel fobieën ontstaan en waarom bij anderen niet. De overeenkomst tussen veel objecten waar men vaak angsten voor heeft is dat het vermijden van deze objecten voor de mens in de evolutionaire geschiedenis, altijd al voordelig is geweest. Hoewel deze objecten nu veel minder gevaarlijk zijn dan ze eerst waren, zit het nog steeds in de mens om snel bang ervoor te worden.

Mensen met een sociale fobie willen vaak door iedereen aardig gevonden worden en hebben een te hoog beeld van hun sociale prestatie. Ze focussen zich vaak op negatieve aspecten van een conversatie en denken vaak dat het gesprek niet goed ging als zij zich op dat moment angstig voelen.

Een sociale fobie komt vaak doordat ouders overbezorgd en perfectionistisch zijn geweest en veel negatieve kritiek geleverd hebben.

Biologische theorieën

Het lijkt erop dat fobieën enigszins erfelijk overdraagbaar zijn. Waarschijnlijk wordt er via de genen een bepaald temperament overgedragen. Dit temperament maakt het makkelijker om geconditioneerd te worden voor fobieën. Kinderen die bijvoorbeeld heel timide en verlegen zijn hebben een grotere kans om een fobie te ontwikkelen.

Behandelwijzen voor fobieën

Bij behavioristische behandelingen wordt gebruik gemaakt van systematische desensitisatie, modeling en flooding.

Bij systematische desensitisatie wordt er een lijst gemaakt van de situaties of objecten waar de patiënt bang voor is, van minst tot meest enge stimuli. De patiënt leert te ontspannen tijdens de confrontatie met beangstigende stimuli. Als de patiënt niet meer bang is voor de engste stimuli, is de therapie geslaagd. Vaak worden daar ook oefeningen aangeleerd om relaxed te worden, vooral ademhalingsoefeningen.

Voor de blood-injury-injection type phobia is er een andere werkwijze, omdat bij deze fobie de bloeddruk omlaag gaat in plaats van omhoog. Als iemand die leidt aan deze fobie zich moet ontspannen als hij bang is, dan zal hij heel snel flauwvallen. Daarom moet bij deze fobie juist geleerd worden de bloeddruk omhoog te brengen door spieren aan te spannen.

Modeling wordt vaak gebruikt in combinatie met systematische desensitisatie. Eerst vraagt de therapeut aan de client waarom hij/zij bang is voor het object vervolgens laat de therapeut zien hoe de patiënt moet handelen, waarna de patiënt de therapeut moet nadoen. Deze techniek werkt volgens het idee van leren door observatie.

Het idee achter flooding is om de patiënt de angst intens door te laten maken, net zo lang tot de angst weg gaat (uitdoving).

Cognitieve gedragstherapieën gebruiken vaak de hierboven beschreven methoden in combinatie met technieken om verkeerde denkwijzen te identificeren en te veranderen. De therapeut laat de patiënt zien dat hij verkeerd denkt terwijl ze samen bezig zijn de angst van de patiënt te overwinnen. Bij sociale fobieën wordt er bijvoorbeeld ook gebruik gemaakt van groepstherapie. De groep werkt als factor voor desensitisatie, modeling en flooding ineen, en kan ook nog eens helpen om de verkeerde gedachtes van de individuen te veranderen.

Veel therapeuten combineren zowel cognitieve als gedragstherapie. Dit is vooral bij sociale fobieën erg hulpvol. Mensen die allemaal een sociale fobie hebben, worden bij elkaar gezet om te communiceren terwijl de therapeut ze coacht om te relaxen terwijl ze dit doen.

Medicijnen zijn niet effectief om fobieën te verhelpen. Sommige mensen gebruiken wel benzodiazepines om hun angsten te verminderen als ze het object van angst moeten confronteren. Antidepressiva worden soms gebruikt bij sociale fobie. Het probleem bij deze methoden is dat mensen terugvallen in hun angsten als de medicatie wordt stopgezet.

Medicijnen geven een tijdelijke opluchting, maar de fobie blijft.

Gegeneraliseerde Angststoornis

Het komt voor dat mensen niet bang zijn voor een bepaald object of situatie, maar dat ze de hele tijd door een gevoel van angst hebben. Deze mensen krijgen dan de diagnose Gegeneraliseerde Angststoornis (GAD, Generalised Anxiety Disorder). Mensen met GAD maken zich zorgen over veel dingen in hun leven, zoals hun gezondheid, hun kinderen, te laat komen voor een afspraak. Vaak gaat de ene zorg weg, maar komt er een ander voor in de plaats. Het zich zorgen maken wordt vergezeld door een aantal lichamelijke symptomen zoals moeheid en spanning in de spieren. De stoornis begint vaan in de kindertijd, die mensen blijven hun hele leven angstig.

Theorieën over GAD

Freud was de eerste met een theorie over GAD. In deze psychodynamische theorie maakt hij onderscheid tussen drie verschillende soorten angst.
1. realistische angst is angst voor een echt gevaar;
2. neurotische angst ontstaat als de Id impulsen in de mens niet kunnen worden geuit;
3. morele angst ontstaat als mensen gestraft worden voor het uiten van de id impulsen, zodat het uiten van Id impulsen worden geassocieerd met angst.
Volgens Freud ontstaat gegeneraliseerde angst doordat de verdedigingsmechanismen in een mens de Id impulsen, de morele en de neurotische angst, niet meer in bedwang kunnen houden. De mens is dan constant bang, omdat hij zijn Id impulsen niet meer in gezonde banen kan leiden.

Tegenwoordig ligt bij psychodynamische theorieën de focus meer op de sociale omgeving waar een mens door wordt gevormd. Daardoor gaan deze theorieën over hoe een kind opgroeit. Als een kind niet warm genoeg wordt opgevoed door ouders die heel streng zijn, dan kan het kind zichzelf als heel kwetsbaar, en anderen als vijandig zien. Als deze mensen volwassen zijn zullen ze steeds proberen te verbergen hoe kwetsbaar ze zijn, waardoor ze in constante angst leven.

Volgens Carl Rogers en zijn humanistische theorie krijgen mensen GAD als ze zijn opgegroeid met ouders die hun geen unconditional positive regard hebben gegeven. Deze mensen zijn heel erg kritisch over zichzelf, en ontwikkelen conditions of worth, waar ze volgens zichzelf aan moeten voldoen. In hun leven proberen ze aan deze standaarden te voldoen, waardoor ze hun echte zelf ontkennen, wat zich uit in het krijgen van GAD.

Volgens existentialistische theorieën komt gegeneraliseerde angst voort uit existentiële angst. Dat is angst die men krijgt bij het besef van de eigen limieten, sterfelijkheid en van de verantwoordelijkheden in een leven. Een mens kan deze limieten accepteren en binnen deze grenzen leven, kan zijn verantwoordelijkheden ontlopen of aan andermans regels voldoen, waardoor hij de limieten in zijn leven ontkent. Het probleem bij de laatste oplossing is dat men niet een 'authentiek' leven leidt.

Cognitieve theorieën zeggen dat mensen met GAD bewust en onbewust gefocust zijn op dreigingen. Op het bewuste niveau denken mensen met GAD constant dingen zoals 'ik moet zorgen dat iedereen van mij houdt' en 'ik moet altijd voorbereid zijn op gevaar'. Op het onbewuste niveau hebben mensen automatische gedachtes die verkeerd zijn op een negatieve manier. Ook zijn ze op het onbewuste niveau steeds bezig met het ontdekken van mogelijke bedreigingen. Mensen met GAD verwachten altijd slechte dingen, maar denken hun verwachtingen nooit goed door. Daarom zijn deze verwachtingen vaak niet realistisch. Men weet nog niet waarom mensen met GAD zo gevoelig zijn voor bedreigingen. Een theorie is dat mensen met GAD zo gevoelig zijn gemaakt door traumatische ervaringen waar ze zelf niets aan konden doen en die onvoorspelbaar waren. Door deze ervaringen zou een chronische angst kunnen ontstaan.

Binnen de biologische theorieën wordt gedacht dat GAD te maken heeft met een tekort aan GABA of verkeerd werkende GABA receptoren, omdat aangetoond is dat het gebruik van bijvoorbeeld benzodiazepines een herstel laat zien van de gegeneraliseerde angststoornis. Waarschijnlijk zit het probleem vooral in het limbisch systeem dat voor de emotionele responsen zorgt. Het is nog niet duidelijk of GAD erfelijk is.

Behandelingen van GAD

Cognitieve gedragstherapieën blijken effectiever te zijn dan drugtherapieën, placebotherapieën en andere vormen van behandeling. Cognitieve gedragstherapie werkt voor een lange tijd, terwijl bij medicijnen het grote probleem is dat mensen de angsten weer terug krijgen als ze de drugs niet meer innemen. Mensen leren strategieën om met de negatieve, catastrofische gedachten om te gaan.

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCD)

Obsessies zijn hardnekkige terugkerende gedachten of beelden waar iemand niet van af kan komen, ze geven de persoon angst en stress.

Compulsieve handelingen (cumpulsions) zijn dwanghandelingen of gedachtes die iemand doet/heeft omdat hij voelt dat het moet.

OCD (Obsessive-compulsive Disorder) is een angststoornis waarbij mensen angst ervaren door de obsessieve gedachten en als ze de compulsieve handelingen niet uit kunnen voeren. Mensen met OCD lijken soms psychotisch, maar dat zijn ze niet. Ze weten namelijk precies wat ze doen en beseffen dat het irrationeel is, maar kunnen het alleen niet bedwingen of controleren.

OCD begint meestal op jonge leeftijd. Bij mannen meestal tussen 6 en 15 jaar, bij vrouwen meestal tussen 20 en 29 jaar. Als OCD niet behandeld wordt, wordt het meestal chronisch. Tussen de één en drie procent van de mensen ontwikkelt OCD in zijn of haar leven. Sommige mensen zijn ook depressief.

Symptomen

De thema's van een obsessie zijn over het algemeen gelijk in veel culturen. Vooral de obsessie over vuil komt heel vaak voor, overal op de wereld met vooral angst om besmet te worden. Andere obsessies die vaak voorkomen zijn obsessies over agressieve impulsen (bijvoorbeeld bang zijn om je kind pijn te doen), seksuele gedachtes, impulsen om iets te doen dat ingaat tegen de normen van een cultuur (bijvoorbeeld schelden in de kerk), en obsessies over twijfels (bijvoorbeeld of het gas of licht is uitgezet). Mensen met OCD voeren deze obsessies niet uit, maar ze worden heel erg gestoord door het feit dat ze deze dingen denken. Als mensen veel en volhardende gedachten hebben over zoiets, gaan ze vaak compulsieve handelingen uitvoeren in de hoop de gedachtes en de angst voor die gedachtes weg te halen.

Soms zijn de compulsieve handelingen logisch te verklaren uit de obsessie (als iemand bang is dat hij het licht is vergeten uit te doen, zal hij dat heel vaak controleren). Vaak is de link tussen de obsessie en de compulsie het resultaat van magisch denken: mensen denken dat als ze een bepaalde handeling met een bepaalde frequentie uitvoeren, het goed komt, maar anders niet (ze doen bijvoorbeeld vijf keer het lichtknopje aan en uit). Bij sommige compulsies is er geen directe link met de obsessie. Het kan zo zijn dat zelfs de patiënt niet weet waarom hij iets doet, behalve dan dat hij voelt dat het moet.

Verklaringen van OCD

De laatste jaren zijn vooral de biologische verklaringen van OCD populair. Een theorie zegt dat bij mensen met OCD iets mis is met het circuit dat zorgt voor de verwerking van primitieve impulsen. Als een bepaalde impuls ontstaat, gaat de informatie van de orbitale frontale cortex, via de basale ganglia, naar de thalamus waar de impuls wordt uitgedacht om te worden uitgevoerd. Normaal gesproken is de impuls dan afgehandeld. Gedacht wordt dat bij mensen met OCD deze impuls niet stopt als de handeling gedaan is, of wil de handeling niet stoppen als de impuls weg is.

Voor deze theorie is een aantal aanwijzingen. Bij PET-scans is te zien dat bij mensen met OCD inderdaad het besproken gebied actiever is dan bij andere mensen. Ook hebben mensen minder last van OCD als ze medicijnen nemen die de werking van serotonine verbeteren. In het besproken gebied is er bij mensen met OCD een serotonine tekort. Bovendien lijkt het erop dat OCD erfelijk is.

Psychodynamische theorieën zeggen dat de obsessies en compulsies van een patiënt symbolen zijn voor onbewuste conflicten in die persoon. Deze conflicten zijn zo zwaar beladen dat de patiënt ze alleen indirect kan aanpakken door de spanning te verplaatsen naar andere gedachtes of gedrag. De reden dat veel obsessies en compulsies gaan over seks en agressie is omdat de meeste onbewuste conflicten hierover gaan. Mensen kunnen worden geholpen door hen inzicht te geven in de conflicten die zich onbewust afspelen.

Iedereen heeft wel eens negatieve gedachten die hij of zij niet kan controleren. Vooral als mensen onder spanning staan zijn ze geneigd om dit soort gedachtes te hebben en zijn ze bovendien geneigd om heel rigide te denken. Volgens de cognitieve verklaring kunnen mensen met OCD deze negatieve gedachten niet uitschakelen. Dat heeft verschillende redenen.

1. Mensen met OCD kunnen hun gedachten niet uitschakelen omdat ze depressief of angstig zijn, waardoor ze heel snel negatief denken.

2. Het kan ook zo zijn dat mensen met OCD de neiging hebben om rigide en moraliserend te denken. Daardoor zien ze de gedachten als onacceptabel en voelen ze zich daar schuldig over.

3. Als derde reden wordt gegeven dat mensen met OCD het idee hebben dat ze hun gedachten zouden moeten kunnen controleren. Dat kunnen ze niet, waardoor ze zich daar slecht over voelen. Volgens deze theorie ontstaan de compulsies door operant conditioneren. Als mensen een bepaalde gedachte hebben en ze proberen de gedachte weg te halen door een bepaalde handeling uit te voeren, dan zal die gedachte waarschijnlijk weg gaan. De patiënt associeert het weggaan van de gedachte dan met het uitvoeren van die handeling. Als dat elke keer gebeurt, dan heb je al snel een compulsie. Als je bijvoorbeeld elke keer als je denkt dat je iemand wilt slaan expres heel hard gaat hoesten, koppel je het hoesten aan het weghalen van de gedachte.

Behandelingen van OCD

Men heeft ontdekt dat medicijnen (benzodiazepines en antidepressiva), die zorgen voor een toename van serotonine, helpen om OCD te verminderen. Deze medicijnen werken echter niet voldoende. Bij de mensen die reageren op de medicijnen, wordt meestal maar de helft van de obsessies en compulsies weggehaald. Ook is er een terugval als de medicatie wordt stopgezet, en zijn er bijwerkingen die soms moeilijk te verdragen zijn.

Vaak worden medicijnen gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Deze therapie richt zich op het blootstellen van de patiënt aan de obsessies, terwijl de patiënten die compulsies niet kunnen uitvoeren. Door het blootstellen aan de obsessies habitueert de patiënt aan de stimuli, waardoor er steeds minder arousal wordt opgewekt. Doordat de patiënt de compulsies niet kan uitvoeren, kan de habituatie tot stand worden gebracht.

De therapeut kan ‘modeling’ gebruiken om de patiënt het gewenste gedrag (of liever het niet uitvoeren van het ongewenste gedrag) aan te leren. Bij iemand met smetvrees kan de therapeut bijvoorbeeld zijn handen vuil maken en niet wassen, en dat de patiënt ook laten doen. De therapeut kan de patiënt ook een soort van huiswerk geven. Iemand met smetvrees mag bijvoorbeeld zijn huis maar twee keer in de week schoonmaken. Deze vorm van therapie werkt bij een klein deel van de patiënten, en als het werkt, werkt het meestal ook niet volledig.

Sociaal-culturele theorieën

Sommige groepen mensen blijken meer vatbaar te zijn voor angststoornissen dan anderen. In de Verenigde Staten komen deze stoornissen vaker voor bij lager opgeleiden en minderheden. Vrouwen hebben vaker last van angsten dan mannen. Daar zijn een aantal verklaringen voor gegeven. Het kan zijn dat vrouwen vaker last hebben van angst doordat ze een meer kwetsbare en passieve rol hebben dan mannen, waardoor ze sneller zo'n stoornis ontwikkelen. De verklaring kan ook gevonden worden in het feit dat mannen mogelijk anders omgaan met angsten dan vrouwen; voor mannen is het niet sociaal aanvaard om hun angsten te laten zien.

Mannen lijken eerder hulp te zoeken als ze angst ervaren, waardoor ze er sneller van af komen, maar het is ook goed mogelijk dat mannen hun angsten sneller verdrukken, bijvoorbeeld door te gaan drinken. Wat ook opgemerkt moet worden is dat vrouwen een groter risico lopen om lichamelijk of seksueel misbruikt te worden. Uit misbruik kan een angststoornis ontstaan.

In veel culturen komen stoornissen voor die lijken op wat de Amerikanen GAD noemen. Het kan zijn dat het om andere stoornissen gaat, maar het kan ook betekenen dat er verschillende uitingsvormen zijn voor dezelfde stoornis.

H.16: Persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheid is de verzameling van kenmerken die de persoon heeft of vertoont en die hem of haar van anderen onderscheidt. Het is de manier waarop we ons gedragen, denken, geloven en voelen. Deze kenmerken maken ons uniek.

Een persoonlijkheidstrek is een complex patroon van gedrag, gedachten en emoties die hetzelfde blijft gedurende een lange tijd, en bij verschillende situaties.

De ‘big five’ theorie zegt dat er vijf verschillende factoren zijn van persoonlijkheidstrekken. Iedereen heeft van elke factor een beetje, per persoon verschillen de hoeveelheden en dat zorgt ervoor dat we allemaal anders zijn.

De big five:

1. Negatieve emotionaliteit

2. Extravert

3. Openheid voor nieuwe ervaringen

4. Meegaandheid

5. Bewustheid

Definitie en diagnose van persoonlijkheidsstoornis

Een persoonlijkheidsstoornis is een langdurig patroon van onaangepast gedrag, gedachtes en gevoelens. Persoonlijkheidsstoornissen beginnen meestal in de adolescentie, of in de vroege volwassenheid, en duren een groot deel van het leven.

In de DSM-IV staan persoonlijkheidsstoornissen op de tweede as. Dat wil zeggen dat men deze stoornissen anders dan acute stoornissen zien. De stoornissen op de tweede as zijn chronisch en doordringen. Het komt vaak voor dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis ook een stoornis krijgen die op de eerste as staat, bijvoorbeeld een depressie of een angstoornis. Deze stoornis is meestal de reden dat deze mensen naar een psycholoog gaan. De meeste mensen met een persoonlijkheidsstoornis vinden namelijk niet dat er wat mis is met hen.

De tweede as van de DSM is opgedeeld in 3 clusters.

1. Cluster A heet odd or eccentric behaviors and thinking. In deze cluster staan de paranoïde persoonlijkheidsstoornis, de schizoïde persoonlijkheidsstoornis en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Deze persoonlijkheidsstoornissen hebben kenmerken van schizofrenie, maar leven niet buiten de werkelijkheid.

2. Cluster B heeft de naam dramatic, erratic and emotional behavior and interpersonal relationships. In deze cluster staan antisociale persoonlijkheidsstoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis, histrionische persoonlijkheidsstoornis en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Mensen met een van deze stoornissen zijn manipulatief, vergankelijk, onbezorgd in sociale relaties en vatbaar voor impulsief gedrag.

3. Cluster C heeft de omschrijving anxious and fearful emotions and chronic self-doubt. Hierin staan afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, vermijdende persoonlijkheidsstoornis en obsessive-compulsive persoonlijkheidsstoornis. Deze mensen hebben een laag zelfbeeld en moeite met sociale relaties.

‘Odd-eccentric’ persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met een odd-eccentric persoonlijkheidsstoornis (uit cluster A) gedragen zich op een manier die sterk aan schizofrenie doen denken. Veel wetenschappers denken dan ook dat deze stoornis een verzwakte versie is van schizofrenie, of dat mensen met deze stoornis een zeer grote kans hebben om schizofrenie te ontwikkelen. Sommige wetenschappers vinden dat deze stoornis onder schizofrenie zou moeten vallen, omdat het een mildere versie van schizofrenie lijkt te zijn.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn zeer argwanend tegenover anderen. Het belangrijkste kenmerk van deze stoornis is een doordringend en ontoerekeningsvatbaar misvertrouwen in anderen. Ze geloven dat andere mensen hen willen uitbuiten en maken zich continu zorgen over de loyaliteit en betrouwbaarheid van anderen. Ze zijn zeer gevoelig voor bewijs dat hun opvattingen bevestigt, maar negeren het bewijs dat tegen hun opvattingen in gaat. Sommige paranoïde mensen trekken zich terug om zichzelf te beschermen, en sommigen worden juist heel agressief tegen de buitenwereld. Tussen de 0,7 en 5,1 procent van de mensen zal ooit de diagnose paranoïde persoonlijkheidsstoornis krijgen. Onderzoeken laten zien dat deze stoornis vaker voorkomt bij mensen met een schizofreen familielid. Uit tweelingstudies blijkt dat de kans op deze stoornis door de genen, ongeveer 50% is.

Psychoanalytici vinden dat paranoïde persoonlijkheidsstoornis een resultaat is van het constant ontkennen van de eigen gevoelens, waardoor mensen met deze stoornis agressief naar anderen toe worden. Deze agressie komt voort uit een verkeerd zelfbeeld, dat ontstaat als mensen opgroeien met strenge ouders. Deze ouders zijn intolerant voor zwakheden, terwijl ze het kind vertellen dat hij zeer speciaal is. Dit kan ervoor zorgen dat het kind zeer gevoelig wordt voor evaluaties van anderen en het gevoel krijgt dat hij wordt achtervolgd voor zijn bijzonderheid.

Cognitieve psychologen denken dat deze stoornis voortkomt uit het idee dat andere mensen vijandig zijn, wat gecombineerd wordt met een zwak zelfvertrouwen.

Mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis komen vaak naar de therapeut als ze in een crisis zitten. Ook zoeken ze hulp voor symptomen van depressie of angst. Het komt bijna niet voor dat mensen hulp inroepen vanwege de paranoïde. In therapie proberen cognitieve psychologen de angst en vijandigheid van de patiënt te verminderen. Psychoanalytici proberen de patiënt inzicht te geven in hun toestand, maar dat moet op een zeer voorzichtige manier gebeuren. De therapeut moet kalm, respectvol en eenvoudig zijn om het vertrouwen van een patient te winnen. Hij kan een patient nooit direct wijzen op het feit dat hij paranoide is, dat moet de therapeut doen door middel van vragen. Op deze manier laat hij de patient inzien dat hij dingen op een bepaalde, negatieve manier interpreteert.

Cognitieve therapie focust zich op het verbeteren van het gevoel dat deze mensen wel degelijk zelf dingen kunnen doen in moeilijke situaties. Ook leren ze de angst voor anderen verminderen.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met schizoïde persoonlijkheidsstoornis hebben geen enkele wens om relaties aan te gaan met andere mensen. Ze zien relaties met anderen als nutteloos, en uiten geen enkele vorm van emotie als ze met iemand anders praten. Andere mensen zien iemand met een schizoide persoonlijkheidsstoornis als afzijdig, teruggetrokken, sloom, ongeinteresseerd en humorloos.

Schizoïde personen kunnen over het algemeen functioneren in de maatschappij, op plekken waar weinig sociale interactie voor nodig is. Vooral mannen hebben deze, vrij zeldzame, stoornis.

Tweelingenonderzoeken suggereren dat sommige persoonlijkheidstrekken die verantwoordelijk zijn voor schizoïde persoonlijkheidsstoornis erfelijk zijn.

Cognitieve psychologen beschrijven schizoïde personen als mensen die geen emoties kunnen tonen. Deze mensen zijn niet geïnteresseerd in het leven en andere mensen. Behandelingen voor schizoïde personen bestaan eruit om de patiënten meer emoties te laten voelen en om hun sociale vaardigheden bij te brengen. Soms wordt er ook groepstherapie gegeven.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis lijkt behoorlijk veel op schizoïde persoonlijkheid. Deze stoornissen hebben dezelfde symptomen, met het verschil dat mensen met schizotypische persoonlijkheidsstoornis ook last hebben van vreemde denkwijzen. De symptomen van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis lijken erg op de symptomen van schizofrenie, maar dan zijn ze wat minder ernstig.

Er zijn vier categorieën voor de karakteristieken van deze persoonlijkheidsstoornis:

1. Paranoide of achterdochtigheid: ze zien anderen als bedrieglijk en vijandig.

2. Ideeen van referentie: ze geloven dat random gebeurtenissen zijn gerelateerd aan hen.

3. Vreemde geloven en magisch denken: ze kunnen bijvoorbeeld geloven dat anderen hun gedachten kunnen lezen

4. Illusies: een soort hallucinaties

Mensen met deze stoornis spreken vaak tangentieel, omstandig, vaak en heel uitgebreid. Als anderen iets zeggen, kunnen ze sociaal ongewenste emoties tonen of zelfs helemaal geen emotionele reactie hebben.

Het gedrag van deze mensen is vaak vreemd.

Neuropsychologisch is aangetoond dat mensen met deze stoornis een kleiner werkend geheugen hebben. Hierdoor kunnen mensen minder goed hun aandacht houden op cognitieve taken en hebben ze een vermindering van het geheugen.

De biologische achtergrond is in grote lijnen hetzelfde als bij mensen met schizofrenie. Een andere overeenkomst met schizofrenie is dat schizotypische mensen dezelfde afwijkingen in aandacht vertonen. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt vaak behandeld met dezelfde medicijnen als schizofrenie.

Als therapeutische behandeling wordt er soms psychotherapie toegepast. Daarbij gaat het erom dat mensen goede sociale vaardigheden krijgen. In cognitieve therapie wordt geprobeerd de denkwijze van schizotypische mensen aan te passen.

‘Dramatic-emotional’ persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met stoornissen uit cluster B hebben met elkaar gemeen dat ze vaak dramatisch of impulsief gedrag vertonen. Ze letten vaak niet op de veiligheid van zichzelf of anderen.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Antisociale persoonlijkheidsstoornis heeft in het verleden verschillende namen gehad. Mensen hebben deze stoornis in de 19^e eeuw moral insanity en psychopathie genoemd.

De antisociale persoonlijkheidsstoornis, zoals deze nu in de DSM staat, verschild met het vroegere psychopathie. Veel onderzoekers richting zich meer op psychopathie. Er zijn criteria gevonden die door onderzoeken zijn ondersteund. Mensen met psychopathie hebben een oppervlakkige charme, hebben heel veel zelfwaarderingen, zijn snel verveeld, liegen pathologisch, zijn manipulatief en tonen geen berouw.

Psychopaten hebben er plezier van anderen onderuit te halen en te vernederen. Anderen zien hen vaak als gemeen, zij zien zichzelf als foutloos. Toch kunnen ze, als dat nodig is, heel sociaal en vrolijk zijn om dingen voor elkaar te krijgen.

Veel van deze mensen eindigen dood of in de gevangenis, maar vele anderen eindigen als succesvolle zakenmensen.

Het belangrijke verschil tussen antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopatie is dat bij de eerste sprake is van observeerbare gedragingen en dat bij psychopatie sprake is van persoonlijkheidstrekken.

De kenmerken van iemand met een antisociale persoonlijkheid zijn dat hij geen positieve relaties met andere mensen kan vormen en dat hij de neiging heeft om normen en waarden te overtreden. Deze mensen zijn vaak onbetrouwbaar en liegen veel. Ze plegen vaker gewelddadige overtredingen en vertonen weinig spijt.

Belangrijke kenmerken zijn een slechte impulscontrole en een lage frustratietolerantie. Ze zijn snel verveeld en kunnen niet meedraaien in een routine. Mensen met deze stoornis hebben een hoger risico om verslaafd te raken aan drugs en alcohol. Dat kan een product van hun impulsief gedrag zijn. Tegelijkertijd is het gebruik van deze stoffen een rem minder om hun antisociale impulsen uit te voeren.

Vaak zoeken deze mensen naar gevaar, de meesten zijn rusteloos en verveeld in het dagelijks leven. Mannen hebben deze stoornis vaker dan vrouwen

Waarschijnlijk is antisociale persoonlijkheidsstoornis voor een deel erfelijk overdraagbaar. Er wordt gedacht dat testosteron een rol speelt in agressiviteit, maar het speelt geen directe rol. Andere mensen denken dat agressie voortkomt uit het slecht kunnen beheersen van impulsen, wat zou kunnen liggen aan een serotoninetekort in de hersenen.

Neurologisch is er een verschil te zien in de temporale en frontale kwabben van de hersenen. Dit verschil zien onderzoekers tussen ‘normale’ mensen en mensen met deze stoornis die in de gevangenis zitten. Dit verschil zou kunnen komen door als kind een medische ziekte gehad te hebben, of door blootstelling aan giftige stoffen (ook in de kindertijd).

Onderzoek heeft laten zien dat mensen met antisociale persoonlijkheidsstoornis lage niveaus van arousal hebben. Dit kan erop wijzen dat dit soort mensen weinig angst hebben. Het zou ook kunnen zijn dat deze mensen constant stimulatie moeten zoeken, en dat op een niet echt sociale wijze doen. De manier waarop dit soort mensen hun stimulatie zoekt is waarschijnlijk afhankelijk van hoe deze mensen opgevoed zijn.

Ten slotte blijken sociale en cognitieve factoren een rol te spelen. Zo komen veel van deze kinderen uit gezinnen met ouders die agressief en inconsistent zijn en hen verwaarlozen. Kinderen nemen dit gedrag over.

Het is niet makkelijk om iemand te behandelen met deze stoornis, omdat zo’n iemand de neiging heeft andere mensen de schuld te geven. In therapie wordt controle over boosheid en impulsieve gedragingen geleerd. Lithium werkt wel om impulsief gedrag te verminderen. Er wordt onderzoek gedaan of SSRI's hetzelfde effect hebben.

Borderline persoonlijkheidsstoornis

De kenmerken van borderline persoonlijkheidsstoornis zijn instabiliteit van stemming, van zelfbeeld, en van interpersoonlijke relaties. Iemand kan bijvoorbeeld ineens zeer onzeker worden, of angstig. Iemand met borderline kan het ene moment idolaat van iemand zijn en het andere moment dezelfde persoon haten. Mensen met borderline zijn bijna altijd paranoïde om verlaten te worden en als ze verlaten worden reageren ze daar extreem op.

Vaak beschrijven mensen een leegheid die ze willen opvullen met het dichtbij houden van nieuwe bekenden. Ze ‘plakken’ zich vast aan mensen. Deze stoornis komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor.

Borderline persoonlijkheidsstoornis is een zeer complexe stoornis. Een resultaat daarvan is dat veel mensen met borderline veel overeenkomsten in symptomen vertoont met andere persoonlijkheidsstoornissen. Mensen met borderline hebben over het algemeen ook een diagnose van de eerste as gehad, zoals depressie of angststoornis.

75% van de mensen met borderline doet een zelfmoordpoging, 10% slaagt. Het risico op zelfmoord is het grootste in de eerste twee jaar nadat de diagnose gesteld is.

Het is niet duidelijk of er een genetische achtergrond voor borderline is. Mensen met borderline zijn meestal impulsief en hebben lage serotonine gehaltes.

Er wordt gedacht dat mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis een fout hebben in de emotionele regulatie. Dit zou dan een fysiologische fout zijn. Daardoor krijgen mensen extreme emoties die voor impulsieve gedragingen zorgen. Deze emoties worden vaak door anderen bekritiseerd, maar dat helpt de regulering niet, het wordt juist erger gemaakt.

Mensen met deze stoornis hebben hulp nodig van anderen in moeilijke situaties, maar durven die hulp vaak niet te vragen. In lastige situaties hebben ze vaak meer stress dan andere mensen.

Psychoanalytici denken dat mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis onderontwikkelde beelden van zichzelf en van anderen hebben. Als ouders afhankelijkheid van het kind eisen, wordt een kind zeer ontvankelijk voor wat anderen over hem denken en zal het geen goed zelfbeeld ontwikkelen. Als deze mensen denken dat ze verworpen worden door anderen, verwerpen ze zich zelf door zichzelf te mutileren. Mensen met borderline hebben de neiging om mensen als heel erg goed of heel erg slecht te zien. Dit wordt splitting genoemd.

Er is een therapie ontwikkeld, de dialectical behavior therapy, waarbij gebruik gemaakt wordt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie en met interpersoonlijke en psychodynamische technieken. De focus ligt op het helpen van de cliënt bij het creëren van een meer realistisch en positief zelfbeeld, bij vaardigheden om problemen op te lossen en emoties te reguleren en zwart-wit denken te corrigeren. Mensen krijgen mogelijke, stressvolle situatie voor zich en leren daar een oplossing voor vinden, dit zorgt dat mensen minder impulsief worden in zo’n stressvolle situatie, omdat ze weten wat ze kunnen doen. De therapie lijkt effectief te zijn.

Bij psychodynamische behandelingen gaat het erom de patiënten te doen inzien dat hun stoornis ligt aan de manier waarop ze opgevoed zijn.

Cognitieve therapieën focussen erop hun cliënten een beter zelfbeeld te geven. Deze therapieën proberen ook om splitting te elimineren.

Medicijnen richten zich erop om de angst en depressieve symptomen te verminderen. Bij mensen die psychotisch zijn worden er ook antipsychotische drugs gebruikt. Hier zijn de resultaten twijfelachtig te noemen.

Histrionische persoonlijkheidsstoornis

De kenmerken van de histrionische persoonlijkheidsstoornis lijken op die van borderline, alleen willen mensen met deze stoornis vooral in het centrum van de aandacht staan. Dat doen ze door bijvoorbeeld zeer dramatisch of verleidelijk te zijn. Ook laten ze graag de positieve kwaliteiten van hun lichaam zien. Vaak komt in de familie van deze mensen iemand voor met een andere psychische stoornis.

De diagnose komt het meest bij vrouwen voor die geen partner meer hebben.

Mensen met deze stoornissen overdrijven problemen heel erg, ze hebben dan ook gemiddelde meer artsbezoeken per jaar dan een gemiddelde andere persoon. Als ze psychische hulp zoeken is het meestal niet voor hun stoornis, maar voor angst of depressie.

Psychoanalytici geven inzicht in de problemen, en cognitieve psychologen proberen de aannames van de patiënten te veranderen. Er wordt geleerd om op een sociaal gewenste methode emoties te uiten.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

De narcistische persoonlijkheidsstoornis lijkt veel op histrionische persoonlijkheidsstoornis, alleen kijken mensen met de laatste stoornis naar anderen voor bevestiging, en kijken narcisten alleen naar zichzelf. Ze zien afhankelijkheid als iets slechts en gevaarlijks. Ze hebben beelden van zichzelf als groots en machtig. In de Westerse maatschappij kunnen deze mensen vaak heel succesvol worden, maar als de stoornis zeer erg is, kunnen ze problemen krijgen, omdat ze verkeerde keuzes maken.

Mensen met deze stoornis gedragen zich op een dramatische manier, zoeken naar aandacht van anderen en laten weinig emoties zien. Ze zien anderen als zwak en zichzelf als belangrijk. Ze denken dat ze zelf beter zijn dan de rest van de wereld.

In relaties verwachten ze dingen van mensen die anderen niet kunnen waarmaken. Zelf negeren ze wensen van anderen. Vaak zijn deze mensen arrogant en willen ze macht.

Sigmund Freud vond dat narcisme een fase was waar elk kind doorheen moet. Het probleem bij narcistische persoonlijkheden is dat ze zijn blijven steken in die fase. Dat kan zijn doordat ze de fase te fijn, of te vervelend vonden. Andere theoretici zeiden dat narcisme voortkomt uit eenzaamheid doordat men verstoten is. Aanhangers van de social learning theorie vinden dat ouders van narcistische mensen het kind zeer hoog inschatten. Het kind kan niet aan de verwachtingen voldoen, maar blijft zich toch superieur voelen aan anderen.

Mensen met deze stoornissen zoeken over het algemeen geen hulp. Als ze hulp zoeken is dat meestal voor en andere stoornis. Deze mensen zijn zeer moeilijk te behandelen, omdat ze de kritiek die ze te verwerken krijgen moeilijk kunnen verduren. Cognitieve therapie laat ze een realistisch beeld vormen van wat ze daadwerkelijk kunnen. Ook leren ze om gevoeliger met anderen om te gaan.

‘Anxious-fearful’ persoonlijkheidsstoornissen

Stoornissen uit cluster C hebben het kenmerk dat mensen die hier aan lijden allemaal een chronische angst hebben, en gedrag vertonen om de dingen die ze vrezen te ontwijken.

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

Mensen met vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn zeer bang om bekritiseerd te worden. Daarom gaan ze mensen zoveel mogelijk uit de weg. Mensen met deze stoornis hebben het gevoel dat ze niets kunnen. Het verschil tussen deze stoornis en sociale fobie is dat die mensen meestal bang zijn voor specifieke situaties, terwijl mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis over het algemeen bang zijn voor mensen. Het verschil met schizoïde persoonlijkheidsstoornis is dat schizoïde mensen zichzelf niet als incompetent zien.

Het zou zo kunnen zijn dat mensen een temperament van hun ouders overerven, waardoor ze grotere kans hebben op deze stoornis. Als ouders vaak op hun kinderen reageren met frustratie en kwaadheid, kunnen kinderen zeer gevoelig worden voor kritiek, vooral als ze al een biologische achtergrond hiervoor hebben. Vaak durven mensen positieve feedback niet te geloven, omdat ze bang zijn dat de ander het alleen maar zegt om aardig te doen.

Behandelingen voor deze stoornis zijn meestal gericht op het aanleren van sociale vaardigheden, en het veranderen van negatieve gedachten over de patiënt zelf en over anderen.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn ook angstig in interpersoonlijke relaties, maar deze angst komt doordat ze bang zijn om verlaten te worden. Deze mensen willen altijd iemand om zich heen hebben die voor ze kan zorgen. Ze zijn bang om anderen tegen het hoofd te stoten en willen koste wat kost een ander plezier doen, wat de eis ook mag zijn.

Mensen kunnen moeilijk beslissingen maken voor zichzelf, ze doen alleen maar dingen om een ander plezier te doen

Deze stoornis komt vaker voor in bepaalde families dan in anderen, maar het is niet duidelijk of dat door genen of door de omgeving komt.

Kinderen die bang zijn voor een chronische ziekte of om verlaten te worden door hun ouders, kunnen deze stoornis ontwikkelen. De cognitieve therorie zegt dat negatieve gedachten, waarin mensen zichzelf onderuit halen, de aanleiding zijn voor deze stoornis.

Psychoanalytici zien deze stoornis als een resultaat van een fixatie in de orale fase. Volgens anderen waren mensen met deze stoornis als kind angstig, en hadden ze warme, maar zeer beschermende ouders. Deze mensen zijn er niet in geslaagd hun angst te overwinnen, waardoor ze nog steeds afhankelijk zijn van anderen.

In tegenstelling tot andere persoonlijkheidsstoornissen zoeken mensen met deze stoornis vaak hulp. Psychodynamische therapie laat de patient inzien wat zijn ervaringen met zorggevers was, waar uiteindelijk het gedrag vandaan komt.

Cognitieve gedragstherapie zorgt dat mensen assertiever worden en laten angst verminderen. Ze laten patienten inzien dat ze niet zo afhankelijk van anderen zijn als ze zelf denken. Er worden ook manieren aangeleerd om te ontspannen in een angstige situatie en ze leren beslissingen voor zichzelf maken.

Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Mensen met obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn zeer rigide en dogmatisch, en kunnen hun emoties niet uiten. Mensen hebben extreem veel zelfbeheersing, aandacht voor detail en betrouwbaarheid. Vaak werken ze veel en nemen geen tijd voor leuke activiteiten. Anderen zien deze mensen als koppig, gierig, bezittelijk en moralistisch.

Mensen zijn erg gericht of efficienten, maar door hun perfectie komt dat er vaak niet van. Ze denken vaak dat fouten niet tolereerbaar zijn.

Deze stoornis komt vaker bij mannen voor. Met deze stoornis heb je een grotere kans op depressiviteit of een angststoornis.

Het verschil met obsessieve compulsieve stoornis is dat de persoonlijkheidsstoornis meer algemeen is, terwijl OCD meer specifiek is. Er is gek genoeg geen verband in families tussen het hebben van beide stoornissen.

Mensen zoeken vaak therapie omdat ze in een crisis zitten, deze crisis moet eerst worden overwonnen voordat er aan de daadwerkelijke therapie begonnen kan worden. Hierin leren ze het obsessieve gedrag verminderen en hun dagelijkse schema’s te veranderen of door de war te gooien. De patiënt leert zich ontspannen en moet zijn automatische, negatieve gedachten opschrijven om daar inzicht in te krijgen.

Problemen met de DSM-IV-TR bij persoonlijkheidsstoornissen

Diagnostische overlap en betrouwbaarheid

Er is heel veel overlap in persoonlijkheidsstoornissen. Waarschijnlijk zijn er minder stoornissen dan in de DSM staan. De overlap zorgt voor een lage betrouwbaarheid.

Vaak heeft de therapeut informatie nodig die moeilijk te verkrijgen is, bijvoorbeeld hoe de patiënt met anderen omgaat.

De symptomen van deze stoornissen variëren over tijd, maar in de DSM lijken het stabiele karaktertrekken te zijn.

Geslacht en etnische of rasistische vooroordelen

Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen in de frequentie bij welke stoornis ze het meest voorkomen. Flamboyant gedrag, emotioneel en afhankelijkheid zijn misschien extreme, negatieve vrouwelijke stereotypen. Dus makkelijker bij vrouwen te zien dan bij mannen. Stereotypen bij mannen zijn gewelddadig, afstandelijk en controlerend gedrag. De stoornissen die daarbij horen worden dus veel sneller bij mannen of vrouwen aangeschreven, omdat de therapeut bevooroordeeld is door de stereotypen. Vrouwen kunnen ook gewelddadig zijn en anderen pijn doen, maar doen dat op een subtielere manier, vaak verbaal.

Ook zijn er verschillen in frequenties bij stoornissen tussen etnische groepen. Sommige groepen hebben een andere manier van doen dan in de westerse wereld gewend is, bijvoorbeeld extremer emoties uiten of gewelddadiger zijn. Blanken kunnen gewelddadig gedrag beter verbergen en hebben meer sociale macht. Niet Europeese Amerikanen krijgen vaak mindere medische en mentale zorg.

Verbeteringen in de DSM5

In de DSM 5 worden verschillende vormen gecoöpereerd. Dit komt doordat veel persoonlijkheidsstoornis extreme vormen van karaktereigenschappen zijn. Waarschijnlijk komen er vijf persoonlijkheidsstoornissen die de meeste empirische bijval hebben gekregen.

H.13: Somatoforme en dissociatieve stoornissen

Dit hoofdstuk behandelt de somatoforme stoornissen en de dissociatieve stoornissen. Bij somatoforme stoornissen hebben mensen lichamelijke klachten, zonder dat daar een organische oorzaak voor is. Vaak komt de pijn door pijnlijke emoties, gedachten of herinneringen. Bij dissociatieve stoornissen ontwikkelen mensen meerdere onafhankelijke persoonlijkheden daardoor lijden zij aan geheugenverlies. Dit komt doordat sommige persoonlijkheden niet met elkaar communiceren.

Somatoforme stoornissen

Het probleem bij somatoforme stoornissen is dat het moeilijk vast te stellen is of de klachten een organische of psychologische oorzaak hebben. Vaak komen de symptomen die mensen hebben niet overeen met een fysiologisch proces dat bij deze symptomen hoort. Als dit zo is, wordt er aangenomen dat er psychische factoren van invloed zijn. Een andere mogelijkheid is dat mensen weldegelijk een fysieke ziekte hebben, maar dat deze nog ontdenkt moet worden of simpelweg niet gevonden kan worden.

De mensen die deze stoornis hebben, voelen de pijn echt. Het is niet zo dat ze hun symptomen kunnen beïnvloeden of controleren.

De somatoforme stoornissen zijn niet hetzelfde als psychosomatische stoornissen. Mensen met psychosomatische stoornissen hebben een lichamelijke ziekte, die wordt verergerd door hun psychische toestand. Mensen met somatoforme stoornissen hebben geen ziektes met een lichamelijke oorzaak.

Somatoforme stoornissen zijn ook anders van wat malingering wordt genoemd, want daarbij doen mensen alsof ze een ziekte hebben om ergens onderuit te komen, het is een soort simulatie van een ziekte.

Factitious disorder (syndroom van Münchhausen) is ook anders dan een somatoforme stoornis, want bij de eerste doet men alsof men ziek is om medische aandacht te krijgen. Bij factitious disorder by proxi doen ouders alsof hun kind ziek is, of ze creëren een ziekte bij hun kind, om daardoor zelf aandacht te krijgen. Ze gaan mee naar ziekenhuisbezoeken en krijgen vervolgens van mensen te horen dat ze zo goed voor hun kind zorgen..

Er worden 5 soorten somatoforme stoornissen onderscheiden:

1. Conversiestoornis

2. Somatitisatiestoornis

3. Pijnstoornis

4. Hypochondria

5. Body dysomorphic disorder (verstoorde lichaamsbeleving)

Conversiestoornis

Mensen met een conversiestoornis kunnen bepaalde delen van hun lichaam ineens niet meer gebruiken, vaak gebeurt dit na een traumatische ervaring of gebeurtenis. Mensen zijn bijvoorbeeld ineens verlamd of blind. Het komt ook voor dat mensen zich niet eens zorgen maken over hun verlies. Dit heet la belle indifference.

Sigmund Freud onderzocht mensen met glove anesthesia, waarbij mensen het gevoel in een hand verliezen, alsof een handschoen het gevoel in die hand heeft aangetast. Hij kwam er achter dat mensen het gevoel terug kregen in hun hand als ze onder hypnose waren en aan de pijnlijke gevoelens of gedachten moesten terug denken. Freud dacht dat conversion disorders het gevolg waren van het verplaatsen van verdrukte psychische energie naar lichamelijke symptomen. Volgens hem waren de symptomen symbolen voor hetgeen dat verdrukt was.

Mensen met een conversion stoornis zijn makkelijk te hypnotiseren. Dit kan er, volgens onderzoekers, op wijzen dat mensen met deze stoornis zichzelf spontaal hypnotiseren als een reactie op extreme stress.

Conversie symptomen waren zeer gewoon tijdens de twee wereldoorlogen. Soldaten werden spontaan blind of verlamd om niet terug naar het front te hoeven. Het kan ook bij kinderen voorkomen. Dit gebeurt voornamelijk met kinderen die seksueel misbruikt zijn. Ze kunnen ook iemands ziekte overnemen. Bijvoorbeeld, als een rolmodel voor het kind zijn arm niet meer kan bewegen, kan het kind dat overnemen en kan zijn arm ook niet meer bewegen. Conversie stoornis komt zeer weinig voor. Tegenwoordig denkt men ook dat veel gevallen die vroeger deze diagnose hebben gekregen, eigenlijk toch een lichamelijke oorzaak hadden, maar dat de technieken vroeger onvoldoende waren om de echte oorzaak te herkennen.

Bij een psychoanalytische behandeling van deze stoornis gaat het erom inzicht te krijgen in de pijnlijke emoties die de stoornis veroorzaken. Behavioristische behandelingen richten zich erop om de angst rond het trauma te verminderen, waardoor de stoornis opgelost wordt. Vaak zijn mensen met een conversiestoornis moeilijk te behandelen, omdat ze zelf niet vinden dat er psychische problemen zijn.

Somatisatiestoornis en pijnstoornissen

Iemand met somatisatiestoornis heeft meestal een lange geschiedenis van klachten over lichamelijke symptomen, terwijl geen enkele arts kan zeggen wat die persoon precies heeft. Mensen met somatisatiestoornis hebben meestal pijn in veel gebieden van het lichaam. Om de diagnose somatisatiestoornis te krijgen moet de persoon pijnklachten hebben in ten minste 4 gebieden van het lichaam, waarvan twee maagdarmproblemen, één sexueel symptoom en één neurologisch symptoom.

Het kan zelfs zo zijn dat mensen een functie van het lichaam verliezen, net zoals bij de conversion disorder.

Symptomen de ingebeelde ziekte zijn vaak vaag, dramatisch of overdreven. Dit wordt gedaan om behandeld te worden, terwijl die behandeling vaak niet nodig is.

De somatisatiestoornis komt vaak voor in dezelfde families. Het is niet duidelijk of er een genetische oorzaak is. Het kan heel goed zijn dat kinderen een model in de somatiserende ouder zien. Ouders met deze stoornis negeren hun kinderen ook vaak, waardoor de kinderen aanleren dat ze aandacht moeten trekken door zich ziek te voelen.

Mensen met een pijnstoornis klagen alleen over chronische pijn. Pijnstoornis lijkt veel op somatisatiestoornis met het verschil dat bij de pijnstoornis niet de vier bovenstaande verschillende symptomen hoeven voor te komen.

Vaak hebben mensen met somatisatiestoornissen en pijnstoornissen veel last van angsten en depressie. Deze stoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en in culturen waar het minder is geaccepteerd om negatieve emoties te hebben. Dit kan ook zijn doordat mannen meer geneigd zijn om de symptomen te verhullen door drankmisbruik of antisociaal gedrag.

Een cognitieve theorie zegt dat mensen die deze stoornis hebben gevoeliger zijn voor pijn, meer letten op wat ze voelen in hun lichaam, en dat ze de neiging hebben om van een mug een olifant te maken. De interpretatie van de symptomen zijn fout, de pijn wordt vaak overdreven om meer aandacht te krijgen van familie en medici. Door deze manier van denken, uiten deze mensen hun gevoelens op een overdreven manier, waardoor ze meer aandacht krijgen van dokters en van familieleden. Er zijn ook aanwijzingen dat het hebben van PTSD het hebben van somatisatiestoornis beïnvloedt.

Veel mensen met een somatisatiestoornis hebben een geschiedenis van een major depressie, angststoornis, drugs of een persoonlijkheidsstoornis.

Deze stoornis wordt binnen families vooral aan vrouwen doorgegeven. Mannen met een somatization stoornis hebben een hoger gehalte alcoholmisbruik en antisociaal gedrag. In famlies waar somatization stoornis voorkomt zitten vaak vrouwen met een depressie of angstoornis en mannen met een drankprobleem.

Ouders met een somatization stoornis verwaarlozen vaak hun kinderen. Hierdoor leren zij hun kinderen dat ze alleen aandacht krijgen als ze ziek zijn en hebben de kinderen een verhoogde kans om zelf de stoornis ook te krijgen.

Het is niet makkelijk om deze mensen ervan te overtuigen dat ze een psychologische stoornis hebben omdat ze weldegelijk pijn voelen, maar als ze eindelijk meewerken aan een behandeling zijn de vooruitzichten goed. Psychodynamische theorieën richten zich op het geven van inzicht in de relatie tussen emotionele oorzaken en de pijn die ze voelen. Dit doen ze door de ervaring die de pijn veroorzaakt heeft weer terug te halen. Cognitieve therapieën leren de patiënten aan om hun lichamelijke klachten goed te beoordelen, zodat ze zich minder zorgen maken over hun ziekte. Gedragstherapie kijkt naar de positieve reinforcers die mensen krijgen door de stoornis, dit is voornamelijk aandacht. Deze reinforcers worden geëlimineerd en er worden positieve reinforcers gecreëerd voor gezond gedrag.

Antidepressiva werken ook voor mensen met deze stoornis, maar niet zo goed als therapie.
Hypochondrie

Hypochondrie en somatisatiestoornis verschillen niet veel met elkaar. Het verschil tussen deze twee is dat mensen met somatisatie stoornis pijn voelen en dat mensen met hypochondrie alleen maar bang zijn dat ze een ziekte hebben en daarbij niet altijd lichamelijke symptomen hoeven te hebben. Als mensen met hypochondrie eenmaal een fysieke klacht voelen gaan ze gelijk naar de dokter, terwijl mensen met een somatisatie stoornis langer wachten om te kijken hoe de symptomen zich ontwikkelen. Mensen met hypochondrie hebben vaak last van chronische depressie of angst en hebben ook vaak familie met dezelfde stoornissen. Hun angsten over hun gezondheid komen meestal voort uit een algemeen gevoel van stress.

Cognitieve therapie legt de focus op de misinterpretatie van een fysiek gevoel.

Verstoorde lichaamsbeleving

Mensen met verstoorde lichaamsbeleving (body dysmorphic disorder) hebben het gevoel dat ze een lichaamsdeel hebben dat compleet misvormd is. Er zijn ongeveer evenveel vrouwen als mannen met deze stoornis, alleen verschilt de focus van de stoornis. Vrouwen zijn vaak bezorgd over hun borsten, benen, heupen en gewicht. Mannen zijn vaak bezorgd of een kleine lichaamsbouw, genitaliën en weinig lichaamshaar.

Mensen met deze stoornis zijn urenlang bezig met het bedekken van hun 'misvormde' lichaamsdeel en gebruiken vaak plastische chirurgie om hun probleem te verhelpen. Veel mensen met deze stoornis zijn teruggetrokken, omdat ze zich schamen als andere mensen hun misvorming zien. Deze stoornis heeft wat weg van OCD, omdat er obsessief gezorgd moet worden dat het ‘slechte’ lichaamsdeel beschermd wordt.

Psychoanalytische therapie is erop gericht om inzicht te geven in de achtergronden van hun zorgen over hun lichaamsdeel. Cognitieve gedragstherapieën zijn erop gericht om de angst over een bepaald lichaamsdeel te verminderen door verkeerde gedachtes erover te veranderen en door desensitisatie. Het lijkt erop dat SSRI's ook kunnen helpen bij het behandelen van body dysmorphic disorder, wat er ook op wijst dat deze stoornis misschien een vorm is van obsessive-compulsive stoornis (bij deze stoornis worden immers ook SSRI’s gebruikt als behandeling).

Dissociatieve stoornissen

Dissociatie is een proces waarbij delen van iemands geheugen, identiteit of bewustzijn worden afgesplitst van elkaar. Velen zien het als gespleten ideeen van het bewustzijn die bereikbaar zijn door dromen en hypnose. Volgens Hilgard zijn er twee manieren van bewustzijn, een actieve en een receptieve modus. De active mode bestaat uit het bewust plannen en acties ondernemen. De receptive mode bestaat uit het onbewust verwerken van informatie, alsof er 'hidden observers' zijn. Bij de meeste mensen gaan deze twee verschillende modussen zonder problemen in elkaar over, maar voor mensen met een dissociatieve stoornis is dat een groot probleem.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DID)

Dissociatieve identiteitsstoornis (DID) oftewel multiple personality disorder is een zeer controversiële stoornis. Mensen met deze stoornis hebben meerdere persoonlijkheden, soms wel meer dan twaalf. Elk van deze persoonlijkheden heeft een ander karakter. Ze nemen regelmatig het lichaam over van de ‘gastvrouw of gastheer’. Elk karakter heeft zijn eigen manier van gedrag, praten, van gebaren en dergelijke. Vaak hebben de verschillende persoonlijkheden, of alters, verschillende leeftijden en geslachten. DID komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, hoewel bij kinderen er geen verschil is tussen de geslachten. Mannen met DID zijn vaker agressiever dan vrouwen.

Er zijn verschillende persoonlijkheden met specifieke kwaliteiten, ze worden alters gemoemd. Er zijn verschillende soorten alters:

1. Child alters zijn alters van jonge kinderen. Deze vorm is het meest gewone type alter. DID wordt vaak veroorzaakt door een trauma in de kindertijd. Het zou kunnen dat deze alter wordt gecreëerd tijdens het trauma, waardoor de alter het trauma beleeft en zo het slachtoffer beschermt blijft. Deze alter kan ook optreden als een grotere broer of zus die het slachtoffer beschermt voor het trauma.

2. Een ander type alter is de persecutor personality. Deze alter probeert de persoon te vernietigen. Vaak is het zo dat deze alters zich storten in gevaarlijk gedrag, bijvoorbeeld door voor een vrachtwagen te springen, waarna een andere alter de plek weer overneemt, en met de problemen zit. Vaak heeft de persecutor personality het idee dat hij de rest van de alters pijn kan doen zonder zichzelf te schaden.

3. Een derde type alter is de helper personality. Deze alter heeft de functie om advies te bieden aan andere alters, en om dingen te doen waar andere alters niet in staat toe zijn. Helper alters kunnen soms het overschakelen van persoonlijkheden beïnvloeden. Het komt vaak voor dat bepaalde persoonlijkheden niets weten wat er gebeurt als de andere alters actief zijn. Het kan dus zo zijn dat iemand ineens dingen in zijn huis vindt, die hij niet kent, of dat mensen haar begroeten die ze niet kent.

Het kan zijn dat de host niet bewust is van deze alters en daardoor aan een soort van amnesia, geheugenverlies, leidt. Soms zijn de alters zich wel van elkaar bewust en gaat er dus informatie van de ene naar de andere personlijkheid.

Mensen komen vaak naar de therapeut vanwege zelfdestructief gedrag, veroorzaakt door de persecutor personality. Ze hebben dan een poging tot zelfmoord gedaan of hun lichaam ernstige schade toegebracht.

Ook kinderen kunnen deze stoornis krijgen. De symptomen bij kinderen zijn wat anders dan in volwassenen. Ze hebben vaak zeer veel emotionele problemen. Vaak hebben ze veel last van symptomen die lijken op de symptomen van PTSD. Ook hebben kinderen vaak (net als volwassenen) met DID last van stemmen in hun hoofd.

Voor 1980 werd de diagnose DID nooit gegeven, en na 1980 zeer vaak. Dit kan door verschillende redenen komen. Rond 1980 is deze stoornis opgenomen in de DSM-III, zodat de stoornis vaker werd gediagnosticeerd. Verder werden in dezelfde versie de criteria voor schizofrenie aangepast, zodat mensen die vroeger misschien schizofreen genoemd werden, nu een multipele persoonlijkheidsstoornis hebben.

Het komt vaak voor dat mensen, voordat ze de diagnose DID kregen, al een aantal andere diagnoses hebben gekregen.

Veel wetenschappers zien DID als een gevolg van coping strategieën die worden gebruikt bij een ernstig trauma, bijvoorbeeld lichamelijk of seksueel misbruik.

De meeste mensen met DID zijn als kind seksueel misbruikt en hebben deze ervaring op een persoonlijkheid afgeschoven. Dit kan mogelijk gedaan zijn doordat ze het herbeleven als een buitenstaander in dromen. Het misbruik wordt vaak chronisch door ouders of familie gedaan.

Er worden altijd persoonlijkheden ontwikkeld die helpen met het verwerken van de traumatische ervaring. Deze persoonlijkheden zorgen vaak voor zekerheid en veiligheid.

DID komt vaker voor bij sommige families dan bij andere. Het zou zo kunnen zijn dat de mogelijkheid om te dissociëren als verdedigingsmechanisme tot op zekere hoogte erfelijk is.

Het doel van de behandeling van iemand met DID is om te zorgen dat alle verschillende persoonlijkheden worden geïntegreerd. Dit wordt gedaan door de verschillende rollen van de alters te bekijken, en om elke alter apart het trauma te laten verwerken. Er wordt ook onderhandeld tussen de verschillende persoonlijkheden om de persoon weer tot één geheel terug te brengen.

Soms worden antidepressiva en andere medicijnen gebruikt om de therapie te helpen. Vaak is een behandeling van iemand met DID succesvol, vooral als de behandeling snel na het ontstaan van het trauma begint.

Dissociatieve fugue

Iemand met een dissociatieve fugue kan ineens verhuizen naar een andere stad en kan een nieuw leven gaan beginnen, zonder dat hij zich herinnert dat hij ooit een ander leven heeft gehad. De persoon kan zich heel normaal gedragen in zijn nieuwe leven, en vind het gek dat hij zich niets meer van zijn verleden herinnert. Even plotseling kan hij weer terugkeren naar zijn oude leven, waar hij verder gaat alsof hij nooit is weggeweest.

Zo'n fuge kan één keer, maar ook vaker voorkomen en kan dagen of zelfs jaren duren. Het komt voor dat een fugue ontstaat uit een traumatische ervaring, maar het is vaker zo dat mensen een fugue beleven als ze blootgesteld zijn aan chronische stress. Vaak zijn mensen depressief voordat de fugue begint. Fugues zijn gewoner bij mensen die eerder een vorm van amnesie, geheugenverlies, hebben gehad. Er is zeer weinig bekend over deze stoornis omdat hij zeer zeldzaam is.

Dissociatieve amnesie

In de hierboven besproken stoornissen hebben mensen amnesie (geheugenverlies) voor bepaalde delen van hun persoonlijkheid of verleden. Mensen met dissociatieve amnesie hebben periodes van amnesie, waarbij ze delen of hun hele identiteit kwijt zijn, maar nemen geen nieuwe identiteit aan. Mensen met deze vorm van amnesie zijn er over het algemeen van bewust dat ze een groot deel niet meer weten. Ze hebben een dissociatief geheugenverlies.

Er is een verschil tussen organische en psychogene amnesie. Organische amnesie is amnesie die wordt veroorzaakt door hersenbeschadiging als gevolg van bijvoorbeeld een ziekte, het gebruik van drugs of een ongeluk. Bij een organische oorzaak vindt er meestal anterograde amnesie plaats, wat wil zeggen dat men geen nieuwe informatie meer kan opslaan. Psychogene amnesie heeft een psychologische oorzaak. Anterograde amnesie komt bijna nooit voor bij psychologische oorzaken. Vooral retrograde amnesie (het niet kunnen ophalen van oude informatie) komt bij deze vorm veel voor. Het kan een organische of een psychologische oorzaak hebben. Het verschil is meestal dat mensen met psychogene amnesie persoonlijke informatie vergeten zijn, maar nog wel algemene informatie weten, en dat mensen met organische amnesie vaak beide soorten informatie vergeten zijn.

Dissociatieve amnesie is een vorm van psychogene, retrograde amnesie. Deze vorm van amnesie komt vaak voor na traumatische gebeurtenissen. Psychogene amnesie is vaak het gevolg van een verdediging tegen stressors of tegen ingrijpende herinneringen.

Soms vergeten mensen een klein beetje informatie, bijvoorbeeld wat er voor een ongeluk gebeurde, maar mensen kunnen ook hele grote hoeveelheden vergeten. Ook door alcoholvergiftiging kun je je geheugen verliezen, dit vaak alleen met de dingen die gebeurde gedurende je alcoholvergiftiging. Mensen die te vaak alcoholmisbruik hebben, kunnen een algemene vorm van retrograde amnesia krijgen, namelijk het Korsakoff’s syndroom. Hierbij kunnen ze zich geen persoonlijke informatie meer herinneren.

Het kan ook zijn dat amnesie ontstaat omdat een persoon tijdens de specifieke gebeurtenis in een zeer hoge staat van arousal was, waardoor de informatie niet goed gecodeerd is in de hersenen.

Een andere verklaring is dat herinneringen van een gebeurtenis soms geassocieerd zijn met zeer pijnlijke ervaringen. Omdat mensen de pijnlijke ervaringen niet willen oproepen, kan er ook niets meer herinnerd worden. Een complicatie bij het diagnosticeren van amnesie is dat amnesie vaak wordt aangevoerd als verdediging in rechtszaken, en het moeilijk vast te stellen is of er echte amnesie is, of dat de verdachte een lichtere straf probeert te krijgen.

Depersonalisatie stoornis

Depersonalisatie stoornis is een toestand waarbij mensen vaak het idee hebben dat ze losgekoppeld zijn van hun gedachtes en van hun lichaam. Het lijkt dan alsof ze zichzelf observeren van buitenaf .Mensen met een depersonalisatie stoornis hebben regelmatig het gevoel dat ze mentaal of fysiek niet met hun lichaam verbonden zijn. Je krijgt alleen maar de diagnose voor deze stoornis als het regelmatig gebeurt en als het je functioneren in het dagelijks leven beperkt. Dit soort ervaringen komt vaker voor bij mensen, maar deze diagnose wordt pas gesteld als de episodes met depersonalisatie zo vaak voorkomen dat de persoon die ze heeft niet meer kan functioneren.

H.15: Schizofrenie

Iemand lijdt aan een psychose als hij hallucinaties en waanideeën heeft en niet met zekerheid kan zeggen of zijn waarnemingen de waarheid zijn niet. Een vorm van psychose die vaak voorkomt is schizofrenie. Mensen kunnen soms heel helder denken en goed functioneren, maar hebben ook momenten dat ze niet meer voor zichzelf kunnen zorgen.

Schizofrenie komt voor bij 1 tot 2 procent van de mensen in de Verenigde Staten en bij 0,5 tot 1 procent van alle mensen over de hele wereld. Schizofrenie komt vaker voor bij mannen dan vrouwen en komt vaker voor bij kleurlingen dan bij blanken. Ongeveer 90% van de mensen met schizofrenie zoekt hulp. Het ontwikkeld zich vaak in de jeugd of begin volwassen leeftijd.

Symptomen van schizofrenie

Schizofrenie is een zeer complexe stoornis. Er is een onderscheid tussen twee categorieën symptomen, de positieve symptomen en de negatieve symptomen.

Schizofrenie komt in veel verschillende vormen voor. Om de diagnose te krijgen moet aan vijf criteria van de DSM worden voldaan:

1. Waanbeelden

2. Hallucinaties

3. Ongeorganiseerde spraak en gedachten

4. Ongeorganiseerd of catonisch gedrag

5. Negatieve symptomen

Bovendien moet iemand voor de diagnose niet meer normaal kunnen functioneren en de symptomen moeten minimaal een half jaar aanhouden.

Positieve symptomen

Positieve symptomen, ofwel Type I symptomen, worden gekenmerkt door de aanwezigheid van ongewone waarnemingen, gedachten of gedragingen (1 t/m 4 van de kenmerken). Deze symptomen kunnen ook voorkomen bij andere stoornissen, zoals bij manische depressie, dus dat maakt de diagnose voor schizofrenie moeilijk. Ook is het mogelijk dat ze voorkomen bij mensen die er eigenlijk geen last van hebben, vooral bij mensen die stemmen horen toeschrijven aan religie. Er zijn ook mensen die door de symptomen geen vat meer hebben op de realiteit: delusional stoornis (waanbeelden).

De regel is dat als de positieve symptomen alleen voorkomen tijdens een manische of depressieve periode de diagnose 'stemmingsstoornis met psychotische kenmerken' wordt gesteld. Als de positieve symptomen buiten de manische of depressieve periodes voorkomen, wordt de diagnose schizofrenie gesteld.

Wanen (delusions) zijn ideeën waarvan de patiënt denkt dat ze waar zijn, terwijl die ideeën zeer onwaarschijnlijk of zelfs onmogelijk zijn. Veel mensen hebben wel eens onwaarschijnlijke gedachten, maar er zijn verschillen tussen dit soort gedachten en wanen. Zo zijn dat soort gedachten niet compleet ongeloofwaardig, terwijl wanen dat wel zijn.  Mensen met waanbeelden denken er continue over en zoeken bewijs voor hun ideeen waarmee ze anderen proberen te overtuigen. Daar komt bij dat mensen met wanen niet kunnen accepteren dat hun gedachten niet kloppen.

Er zijn vier soorten wanen.

1. Een persecutory delusion is een waan waarbij mensen denken dat iemand die ze kennen achter hen aan zit om hen te observeren en straffen.

2. Bij een delusion of reference denken mensen dat dingen speciaal op hen gericht zijn. Ze denken bijvoorbeeld dat het weerbericht een geheime boodschap is aan hen. Ze geloven dat bepaalde dingen in scene gezet zijn en dat alles een complot is.

3. Mensen met grandiose delusions (grootheidswaanzin) denken dat zij een zeer speciaal persoon zijn met speciale krachten.

4. Delusions of thought insertion zijn wanen waarbij mensen denken dat hun gedachten door anderen worden beïnvloed.

De bovenstaande wanen komen vaak in combinatie voor bij een patiënt, dat wil zeggen dat iemand bijvoorbeeld een achtervolgingswaan en een grootheidswaan kan hebben.
Het kan zijn dat de wanen zeer simpel zijn, maar ze kunnen ook zeer complexe vormen aannemen.

Veel van deze typen wanen komen voor over de hele wereld, maar meestal verschillen de thema's van de wanen per cultuur. Amerikanen denken sneller dat de CIA achter hen aan zit, terwijl bijvoorbeeld Duitsers eerder denken dat Satan het op hen gemunt heeft. Een aantal wetenschappers vindt dat gedachten die worden gedeeld door gezonde mensen in die cultuur niet als wanen mogen worden aangemerkt, maar die gedachte wordt niet echt ondersteund in de Verenigde Staten.

Iemand heeft hallucinaties als hij waarnemingen heeft die er niet zijn. De meest voorkomende hallucinatie is is de auditieve hallucinatie (gehoor). Bij de auditieve hallucinaties kan iemand bijvoorbeeld muziek of stemmen horen. Vaak horen mensen stemmen die tegen of over de luisteraar spreken en hem beschuldigen of hem bedreigen.

Een andere vorm van hallucinatie die vaak voorkomt is de visuele hallucinatie. Deze komen vaak samen met auditieve hallucinaties voor.

Andere vormen zijn de tactiele hallucinatie, waarbij iemand iets voelt op zijn lichaam, bijvoorbeeld wormen op zijn huid, en de somatische hallucinatie, waarbij iemand iets voelt in zijn lichaam, bijvoorbeeld pijn alsof iemand hem met een laserstraal heeft geraakt.

Mensen met schizofrenie hebben ook vaak last van formal thought disorder, ook wel ongeorganiseerde spraak en gedachten genoemd. Dit houdt in dat mensen met schizofrenie vaak zeer verward zijn in het denken en spreken. Schizofrenen hebben vaak de neiging om van het ene onderwerp naar het andere te springen, zonder dat er enig logisch verband tussen zit al is het voor hen zelf wel volkomen logisch. Dit wordt aangeduid met de termen loosening of association en derailment. Bij totaal onsamenhangende verhalen spreekt men ook wel van word salad. Soms maken ze nieuwe woorden (neologisms) of maken ze een zin van woorden die geen inhoudelijk verband hebben, maar alleen met hun klanken (clangs).

Mensen met schizofrenie hebben vaak moeite met cognitieve opdrachten en hebben grote concentratie problemen. Schizofrene mannen lijken meer taalproblemen te hebben dan schizofrene vrouwen. Dit komt waarschijnlijk doordat taalgebruik meer verdeeld is over de hersenen bij vrouwen dan bij mannen. Op die manier kunnen vrouwen beter compenseren als er beschadigingen zijn in de hersenen.

Iemand met schizofrenie gedraagt zich vaak zeer verward. Hij kan bijvoorbeeld ineens gaan schreeuwen of de hele tijd heen en weer lopen. In schizofrenie is er een vorm die catatonic excitement wordt genoemd. Hierbij gedraagt een persoon zich ineens heel wild zonder duidelijke reden, en is ook moeilijk stil te krijgen. Dit staat bekend als ongeorganiseerd of catonisch gedrag. Vaak tonen mensen onverwacht gedrag en hebben ze moeite met het organiseren van het dagelijks leven. Ook kunnen ze simpele taken vaak herhalen.

Negatieve symptomen

Onder de negatieve symptomen, ofwel Type II symptomen, wordt het verlies van bepaalde capaciteiten (normaal gedrag) verstaan.

Mensen met schizofrenie hebben vaak last van affective flattening, waarbij mensen veel minder of zelfs geen emoties tonen. Dit wordt ook wel eens blunted affect genoemd. Ze spreken vaak monotoon en kijken anderen niet aan.

Affectieve flattening kan ‘anhedonia’ reflecteren wat het verlies van intresse in alles van het leven is. Het kan ook zijn dat mensen wel emoties hebben, maar het niet kunnen laten zien.
Een ander negatief symptoom is alogia, een vermindering in spraakvermogen. Een persoon spreekt minder met anderen, geeft korte en simpele antwoorden op vragen. Het kan zelfs zo zijn dat iemand stil is voor een aantal weken. Waarschijnlijk hebben deze mensen ook een vermindering in het denken.

Avolition is de onmogelijkheid om normale dagelijkse activiteit te volbrengen. Iemand met avolition kan bijvoorbeeld de hele dag voor zich uit zitten staren. De persoon is ongeorganiseerd, geeft nergens meer om en is ongemotiveerd.

Ook de negatieve symptomen van schizofrenie zijn moeilijk te diagnosticeren, vaak zelfs lastiger dan de diagnose van positieve symptomen. Het is moeilijk, omdat het gaat om afwezigheid van gedrag in plaats van aanwezigheid. Ook liggen de symptomen op een continuüm van normaal tot abnormaal gedrag, zodat het moeilijk is vast te stellen wat precies abnormaal is. Een andere reden is dat er ook andere factoren zijn die de negatieve symptomen kunnen veroorzaken, zoals de bijwerkingen van bepaalde medicijnen.

Mensen met schizofrenie kunnen in plaats van flattened affect ook inappropriate affect tonen. Dat doen ze als ze bijvoorbeeld ineens gaan lachen als iemand iets zieligs vertelt. Dit kan komen, omdat een schizofreen persoon reageert op iets anders dan het zielige verhaal. Het kan ook zijn dat het komt doordat er iets mis gaat in de hersenen met het verwerken of het uiten van emoties. Net als bij stemmingsstoornissen komt anhedonia ook voor bij schizofrenie. Dit heeft ook weer te maken met ‘affective flattening’. Verder hebben mensen met schizofrenie slechte sociale vaardigheden.

Cognitive verminderingen

Door schizofrenie kan er een vermindering plaatsvinden in cognitieve processen als aandacht en geheugen. Mensen kunnen zich vaak minder goed focussen. Vaak zit er een fout in het werkend geheugen waardoor minder informatie onthouden worden en de informatie vaak wordt gemanipuleerd.

Mensen kunnen zich moeilijk focussen op relevante stimuli en verwarren zich me eigen gedachten. Ze kunnen niet meer achterhalen wat relevant voor ze is en wat niet.

Diagnose

Schizofrenie wordt al sinds 1800 gezien als een ziekte. De eerste naam die er voor werd verzonnen was dementia praecox. Deze naam werd gegeven, omdat men dacht dat de oorzaak van deze stoornis een vroegtijdige aftakeling was, een voorstadium van dementie. Later werd de naam ‘schizofrenie’ gegeven. Schizein betekent 'gedeeld' en 'phren' betekent gedachten. Dus gedeelde gedachten of ook wel gespeleten geest. Deze naam werd gegeven, omdat men dacht dat lichamelijke functies waren afgesplitst van de gedachten. In het begin van de twintigste eeuw kreeg iedereen die een psychose vertoonde het label schizofrenie opgespeld, maar tegenwoordig is de definitie wat nauwer.

Volgens de DSM-IV krijgen mensen de diagnose schizofrenie als ze voor ten minste 6 maanden een aantal symptomen van schizofrenie vertonen. Van die 6 maanden moet er minstens 1 maand zijn waarin er meer en extremere symptomen zijn, die het functioneren van de persoon belemmeren. Voor mensen daadwerkelijk in de fase schizofrenie komen hebben ze vaak prodromal symptoms, en na een episode zijn er residual symtoms. Deze symptomen zijn niet zo erg als in een episode, maar mensen gedragen zich meestal raar en hebben soms milde hallucinaties.

Er is nog een tussenvorm, dat is de schizoaffective disorder. Het verschil tussen deze stoornis en een stemmingsstoornis met psychotische trekken is dat bij deze stoornis de patiënt gedurende minstens twee weken psychotische symptomen heeft zonder dat hij stemmingssymptomen heeft. Het is een zeer klein verschil, en schept veel verwarring bij psychologen.

Een andere onderverdeling wordt gemaakt tussen Type I schizofrenie, waar de positieve symptomen meer aanwezig zijn dan de negatieve, en Type II schizofrenie, waarbij dat precies omgekeerd is.

De DSM-IV maakt een onderscheid tussen 5 verschillende soorten schizofrenie.

1. De paranoïde schizofrenie is de meest bekende en de meest voorkomende vorm van schizofrenie. Deze stoornis wordt beschouwd als een mildere vorm van schizofrenie. Mensen met deze vorm hebben grootheids- en achtervolgingswanen. Ze hebben soms een beetje last van verwarde spraak en gedrag. Mensen met paranoïde schizofrenie accepteren heel moeilijk argumenten die tegen hun wanen ingaan en raken snel geïrriteerd als mensen hen niet geloven. Paranoïde schizofrenen kunnen snel vijandig en suïcidaal worden. De prognose voor deze vorm van schizofrenie is echter relatief goed: Mensen kunnen vaak onafhankelijk van hulp leven, en kunnen vaak hun baan behouden.

2. Mensen met gedesorganiseerde schizofrenie hebben geen duidelijke wanen of hallucinaties. De gedachten en het gedrag van iemand zijn verward en ongeorganiseerd en de persoon maakt vreemde grimassen en bewegingen. De emoties van iemand met deze vorm van schizofrenie zijn ook verstoord. Mensen hebben last van flattened of inapproprate affect. Het kan zijn dat ze niet in staat zijn om zelfstandig te funcitioneren en daar hulp bij nodig hebben.

3. Catatonische schizofrenie is een vorm van deze stoornis waarbij mensen verschillende motorieke gedragingen hebben, die laten zien dat de mensen niet reageren op wat er buiten hen om gebeurt. Ze kunnen bijvoorbeeld stil blijven staan in hele vreemde poses.

Ze moeten minimaal twee van de volgende symtpomen hebben:

– catatonic stuporf: geen beweging voor een lange tijd

– catatonic excitement: excessieve en waardeloze motorische activiteiten

– bepaalde poses aan houden of compleet stil zijn voor een zeer lange tijd

– vreemde mannerisms (lachen en klappen)

– Echolalia, nutteloos woorden herhalen, of echopraxia, bewegingen van anderen kopiëren.

4. Mensen met ongedifferentieerde schizofrenie hebben verschillende symptomen door elkaar, zodat ze niet in de voorgaande categorieën kunnen worden geplaatst.

5. Mensen met residual schizophrenia hebben een schizofrene episode gehad, en hebben alleen nog de restverschijnselen in een chronische vorm.

Prognose

Schizofrenie is meer chronisch dan andere stoornissen, 50-80% zal na een eerste opname nog een keer opgenomen worden in het ziekenhuis voor schizofrenie. De levensverwachting is 10 jaar korter dan bij mensen zonder schizofrenie. Tussen de10 tot 15 procent pleegt zelfmoord.

Anders dan men vaak denkt gaan mensen met schizofrenie niet verder achteruit naar mate de stoornis vordert. De meeste mensen stabiliseren na 5 tot 10 jaar, en hoeven steeds minder vaak behandeld te worden naarmate ze ouder worden. Dat kan komen doordat mensen na een tijd het een goed medicijn met een goede dosis hebben gevonden voor hun geval van schizofrenie. Het kan ook zijn dat de familie van de schizofreen beter leert omgaan met de patiënt, waardoor nieuwe episodes voorkomen worden. Het kan ook zijn dat er door het ouder worden van de hersenen een kleinere kans ontstaat op nieuwe episoden. Tussen de twintig en dertig procent geneest gedeeltelijk of helemaal.

Het is gebleken dat mensen die in ontwikkelingslanden wonen en schizofrenie hebben, een betere prognose hebben dan mensen in het westen. Dat komt waarschijnlijk omdat mensen in ontwikkelingslanden een beter sociaal netwerk hebben waardoor ze minder stress hebben. Stress kan leiden tot nieuwe episodes van hun stoornis.

Vrouwen hebben over het algemeen een beter verloop van de stoornis dan mannen. Vrouwen hoeven minder vaak in het ziekenhuis opgenomen te worden, en hebben meestal mildere negatieve symptomen. Ook kunnen vrouwen zich beter aanpassen in hun sociale wereld als ze niet psychotisch zijn. De reden dat de stoornis voor vrouwen meestal minder erg is dan voor mannen is waarschijnlijk dat vrouwen hun sociale netwerk minder verliezen. Ook kan het zijn dat het medicijn voor schizofrenie de regulatie van dopamine beinvloed en dat vrouwen daar meer door beschermd worden dan mannen.

Andere psychotische stoornissen

De DSM heeft ook andere psychische stoornissen die factoren gemeenschappelijk hebben met schizofrenie.

Schizoaffective disorder, dit is een mix van schizofrenie en een stemmingsstoornis. Mensen hebben vaak spontaan symptomen van schizofrenie en stemmingswisselingen (manisch en depressief). Sommige mensen denken dat de stoornis er is omdat clinici niet kunnen beslissen welke stoornis het is: schizofrenie of stemmingsstoornis.

Schizophreniform disorder, mensen hebben de symptomen van schizofrenie, geen schizoaffective disorder of stemmingsstoornis en de syptomen niet door medicijnen, drugs of alcohol. Ze hebben deze symptomen maar 1-6 maanden

Brief psychotic disorder: plotselinge symptomen van schizofrenie die maar 1 dag tot 1 maand in stand blijven. Vaak komen de symptomen door een stressvolle situatie als een ongeluk, sommige vrouwen hebben het ook na de geboorte van hun kind.

Delusional disorder: hebben waanbeelden voor minimaal een maand die betrekking hebben op dingen die in het leven kunnen gebeuren (achtervolgd worden). Ze hebben geen moeite met functioneren.

Shared psychotic disorder: mensen hebben waanbeelden die komt van een relatie met iemand die ook waanbeelden had/heeft. Vaak overtuigd de een de ander.

Biologische theorieën

Er zijn onderzoeken gedaan naar schizofrenie in familieonderzoeken, tweelingstudies en adoptiestudies. Het blijkt dat genen een invloed hebben op het krijgen van schizofrenie. Deze conclusie kan bijvoorbeeld worden getrokken uit de vondst in een familieonderzoek dat iemands genetische gelijkenis op iemand met schizofrenie een bepalende factor is voor de kans dat iemand zelf schizofrenie krijgt. Maar dat een kind van twee schizofrene ouders een grote kans heeft om schizofreen te worden kan ook iets zeggen over de omgeving waarin het kind opgroeit. Daarom zijn er adoptiestudies gedaan, waaruit bleek dat kinderen van een schizofrene moeder die opgroeiden in een ander gezin veel meer kans hadden op schizofrenie dan geadopteerde kinderen zonder schizofrene ouders. Dit is een sterk argument voor de rol van genen in schizofrenie.

Uit tweelingenstudies bleek dat genetische factoren misschien wel een grotere rol spelen bij ernstige schizofrenie dan bij milde schizofrenie. Het blijkt dus dat genen een rol spelen bij deze stoornis, maar het is nog onduidelijk welke genen een rol spelen bij de ontwikkeling daarvan.

Eén van de grootste hindernissen is dat schizofrenie niet een enkele, maar een groep stoornissen bij elkaar is, waardoor het vinden van specifieke genen moeilijk is. Het kan zelfs zo zijn dat de verschillende soorten schizofrenie allemaal verschillende genetische achtergronden hebben. Het zou ook zo kunnen zijn dat sommige vormen van schizofrenie niet genetisch worden overgedragen. Als laatste probleem is er het feit dat als iemand een genetische predispositie heeft voor schizofrenie, het niet zo hoeft te zijn dat hij ook schizofrenie krijgt.

Er zijn afwijkingen in de hersenen gevonden bij mensen met schizofrenie. Heel vaak blijken mensen met schizofrenie vergrote ventrikels hebben. Ventrikels zijn ruimtes in de hersenen die met vocht gevuld zijn. Als deze groter zijn, is er minder plek voor de hersenen, ze indiceren het bederf van de hersenen. Mensen met vergrote ventrikels zijn vaak minder sociaal, emotioneel en tonen minder ‘goed’ gedrag. Ook hebben ze vaak zwaardere symptomen en reageren het minste op medicatie.

Schizofrenen hebben ook reducties in hun prefrontale hersenen en hebben een abnormale verbinding tussen hun prefrontale cortex, amygdala en hippocampus

Mensen met schizofrenie hebben over het algemeen kleinere hersendelen. Vooral bij de prefrontale cortex is vaak gebleken dat deze kleiner is en minder activiteit vertoont. De prefrontale cortex is belangrijk bij taal, het uiten van emoties, plannen en sociale interacties. hij staat in verbinding met zowel het limbisch systeem, welke betrokken is bij emoties en cognities, als de basale ganglia, betrokken zijn bij de motoriek.

De prefrontale cortex wordt vooral in de adolescentie ontwikkeld, waarschijnlijk dat daarom vooral adolescenten schizofrenie hebben.

Onderzoek heeft aangetoond, dat bij mensen die meer de negatieve symptomen vertonen van schizofrenie (zoals slechte motivatie of zwakke sociale vaardigheden) de prefrontale cortex inderdaad vaak minder actief is. Bij de mensen die de positieve symptomen vertonen (hallucinaties of delusies), is dit echter minder gevonden.

Mensen met schizofrenie blijken ook afwijkingen te vertonen in de hippocampus. De hippocampus speelt een belangrijke rol bij het lange-termijn-geheugen.

Verschillende oorzaken zijn mogelijk voor de afwijkingen bij mensen met schizofrenie.

Ernstige problemen bij de geboorte komen vaker voor bij mensen met schizofrenie. Vooral als het kind geen zuurstof krijgt bij het bevallen (perinatal hypoxia) kan dat de kans van schizofrenie verhogen.

Het is ook gebleken dat als moeders tijdens hun zwangerschap besmet werden met het influenza virus, het kind meer kans had later schizofrenie te krijgen.

Men denkt dat de oorzaken van schizofrenie ook kunnen liggen aan problemen met de neurotransmitter dopamine. De originele theorie geeft als verklaring dat er te veel dopamine in de hersenen is, vooral in de frontale kwab van de hersenen en in het limbisch systeem. Daar zijn een aantal aanwijzingen voor. Medicijnen die de werking van dopamine verminderen (phenothiazines), verminderen ook de symptomen van schizofrenie. Medicijnen die de werking van dopamine verbeteren (amphetamines) stimuleren juist de psychotische symptomen. Autopsie en PET scans laten zien dat schizofrenen meer dopamine receptoren en hogere dopamine niveaus hebben dan andere mensen.

Tegenwoordig wordt deze theorie te simpel gevonden. Veel mensen reageren namelijk niet op de medicijnen die dopamine omlaag brengen. Mensen die wel geholpen worden door deze drugs hebben alleen een vermindering in positieve symptomen, niet in negatieve.

Door deze kritiekpunten is de oude theorie herzien door een nieuwere. Deze theorie suggereert dat er een dopamine overschot is in het mesolimbisch systeem, wat voor de positieve symptomen zorgt. Atypical antipsychotica kunnen symptomen helpen verminderen door aan D4 (dopamine) receptoren in het mesolimbisch systeem te binden en daarmee de actie van dopamine te blokkeren.

Naast het overschot in het mesolimbisch systeem, is er juist een dopamine tekort in de prefrontale cortex. Dit tekort zorgt voor de negatieve symptomen van schizofrenie. Dit is een goede verklaring voor het feit dat de oude medicijnen wel de positieve, maar niet de negatieve symptomen verhelpen.

Een andere theorie zegt dat de positieve symptomen voortkomen uit een dopamine overschot in het limbisch systeem, maar dat de negatieve symptomen het gevolg zijn van afwijkingen in de hersenstructuur van de prefrontale cortex.

Ten slotte blijkt uit onderzoek dat de neurotransmitters serotonine, glutamaat en GABA waarschijnlijk ook een rol spelen bij schizofrenie.

Psychologische en sociaal-culturele theorieën over schizofrenie

Ondanks dat men nu denkt te weten dat schizofrenie voor een groot deel biologisch bepaald is, zijn er altijd al psychologische theorieën voor geweest. De vroege psychodynamische theorieën suggereerden dat schizofrenie het resultaat is van negatieve ervaringen in iemands jeugd.

Vooral de moeder kreeg de schuld van Freud: als zij streng en niet liefdevol genoeg is, kan het kind een ego ontwikkelen dat niet in staat is realiteit van irrealiteit te onderscheiden. Later is dit beeld van de moeder uitgebreid. Deze schizofrenogene moeders zijn aan de ene kant zeer beschermend, maar verwerpen het kind aan de andere kant. Deze psychodynamische theorieën waren niet echt wetenschappelijk verantwoord.

De behavioristen en cognitieve psychologen hebben niet zoveel te zeggen gehad over schizofrenie. Sommige behavioristen hebben schizofrenie proberen uit te leggen met behulp van operant conditioneren. Volgens hen hebben schizofrene mensen niet geleerd om met hun sociale omgeving om te gaan, waardoor ze teveel op irrelevante stimuli letten. Deze theorie is nooit goed getest, maar behavioristische technieken hebben wel effect om schizofrene mensen sociale vaardigheden aan te leren. Weinig cognitieve psychologen hebben zich met schizofrenie beziggehouden. Men gaat er van uit dat schizofrenie een biologische basis heeft. Cognitieve psychologen suggereren dat de wanen worden ontwikkeld door een patiënt om de vreemde sensaties die hij heeft zin te kunnen geven.

De omgevingsfactor die het meest bestudeerd is, is de familie. Een vroege theorie over de invloed van familie gaat over de zogenaamde double binds. Dat zijn banden die een kind heeft met een ouder (vooral de moeder) waarbij het kind steeds informatie krijgt die in conflict met elkaar is (Freud). Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een kind wordt geaaid door de moeder, terwijl ze het kind ook uitscheldt. Als kinderen vaak zulke gemengde boodschappen krijgen leren ze dat ze hun eigen gevoelens en percepties niet kunnen vertrouwen, waardoor ze een verstoord beeld van zichzelf en de wereld krijgen, dit kan bijdragen aan schizofrenie.

Deze theorie wordt niet ondersteund door onderzoek, maar onderzoeken naar communicatiepatronen hebben wel opvallende dingen ontdekt in families met een lid dat schizofreen is. In dat soort families wordt er vaak onduidelijk en vaag gecommuniceerd en zijn er vaak misverstanden. Het zou zo kunnen zijn dat kinderen die al vatbaar zijn voor schizofrenie vanuit hun genen, op deze manier nog meer kans hebben om deze stoornis te krijgen.

Er is veel onderzoek gedaan binnen families naar wat expressed emotion wordt genoemd. Families die hoog scoren op deze schaal zijn heel erg betrokken bij het schizofrene gezinslid, en ze laten zien dat ze zichzelf opofferen, terwijl ze op hetzelfde moment zeer kritisch en vijandig tegenover de schizofrene persoon staan. Schizofrenen met een familie die hoog scoort op expressed emotion hebben een grotere kans om terug te vallen in een psychose dan schizofrenen met een familie die een lage expressed emotion heeft.

Critici van deze theorie zeggen dat de vijandige houding misschien juist een oorzaak is van de toestand van de patiënt. Want hoewel mensen meestal vergevend tegenover de positieve symptomen staan, zijn ze vaak niet vergevend tegenover de negatieve symptomen, omdat ze vaak vinden dat de patiënt daar wel wat aan kan doen. Een andere verklaring is dat mensen die een hoge expressed emotion hebben, ook zelf vatbaar zijn voor een psychologische stoornis. Het zou dus zo kunnen zijn dat mensen in dat soort families een grotere genetische lading hebben voor een stoornis, waardoor ze ook sneller terugvallen.

Mensen met schizofrenie leven vaker dan andere mensen in stressvolle omstandigheden, zoals verarmde wijken. Onderzoek suggereert een verklaring van sociale selectie. Dit houdt in dat mensen die schizofreen zijn in lagere sociale klassen terechtkomen omdat ze bijvoorbeeld moeilijk een baan kunnen krijgen.

Andere studies laten zien dat schizofrenen relatief vaker in een grote stad zijn geboren dan in een dorp. Dit komt waarschijnlijk niet door de stress van een grote stad, maar doordat mensen in een stad meer vatbaar zijn voor virussen, waardoor een zwangere vrouw sneller besmet wordt, waardoor het kind een grotere kans heeft op schizofrenie. Stressvolle omstandigheden zijn dus niet de oorzaak van schizofrenie, maar ze kunnen wel een nieuwe psychotische episode starten.

Hoe groter de stress in de omgeving, hoe groter de kans op een terugval.

Mensen met schizofrenie hebben vaak fundamentele moeilijkheden met aandacht, inhiberen en toetreding van regels van communicatie die ervoor zorgen dat mensen met schizofrenie ‘conserve’ in hun gelimiteerde cognitieve hulpmiddelen. Ze gebruiken vaak bepaalde schema’s, soms vooroordelen genoemd, om informatie te begrijpen.

Positieve symptomen komen vaak door overgevoeligheid. Negatieve symptomen kom door verwachtingen dat sociale interacties vijandig zijn.

Door therapeuten worden er strategieen ontwikkeld om de mensen te behandelen. Deze helpen de patient situaties te identificeren en handelen met stressvolle situaties.

Behandelingen voor schizofrenie

Wetenschappers hebben veel dingen geprobeerd om schizofrenen te 'helpen'. Voorbeelden hier van zijn het opsluiten van de patiënt, hersenchirurgie, insuline inspuiten om een coma te veroorzaken en ECT. Deze dingen bleken echter allemaal niet effectief.

Het medicijn chlorpromazine (een phenothiazine) was het eerste medicijn dat echt werkte tegen schizofrenie. Het werkt door de dopamine receptoren te blokkeren, waardoor de werking van dopamine minder wordt. Een ander soort antipsychotica is  neuroleptics. Deze medicijnen werken niet voor iedereen, ongeveer 25 procent reageert er niet op. De medicijnen werken goed om de positieve symptomen te verminderen maar veel minder goed op de negatieve symptomen.

Er is meestal een grote terugval is als de medicatie wordt stopgezet. Het is ook heel gevaarlijk om lang door te gaan met het innemen van dit medicijn, want er zijn zeer ernstige bijwerkingen, zoals akinesie (bijvoorbeeld langzame motoriek, langzaam spreken), akathese (niet stil kunnen zitten) en tardive dyskinesie (onwillekeurige bewegingen van de tong, van de kaak of van het gezicht). Tardive dyskinesie ontstaat bij 20 procent van de mensen dat lange tijd chlorpromazine gebruikt, en gaat vaak niet meer weg. Om de bijwerkingen te beperken worden mensen vaak op een onderhoudsdosis gezet, een dosis die net genoeg is om de positieve symptomen aan te kunnen, en zo min mogelijk bijwerkingen heeft.

Andere bijwerkingen zijn een droge mond, slecht zicht en in gewicht aankomen. Sommige mensen krijgen zelfs symptomen van de ziekte van Parkinson als stijfheid en trillen.

Tegenwoordig zijn er ook atypische antipsychotica. Deze medicijnen lijken effectiever te zijn dan de oudere medicijnen. Een voorbeeld is clozapine. Deze drug werkt op de dopamine receptor D3. Veel mensen die niet op de oude medicijnen reageerden, reageren wel op dit medicijn, en het lijkt erop dat met deze drug ook de negatieve symptomen vermindert.

Tardive dyskinesie ontstaat niet bij het gebruik van deze drug, maar er zijn wel andere bijwerkingen zoals duizeligheid, hartkloppingen en agranulocytosis. Dit is een zeer gevaarlijke toestand die bij 1 tot 2 procent van de mensen die dit medicijn gebruiken voorkomt, er is dan een tekort van granulocytes en dit kan zelfs dodelijk zijn.

Een ander effectief medicijn is rispiridon. Dit medicijn beïnvloedt ook de serotonine receptoren en is even effectief als clozapine, maar werkt sneller.

Psychologische interventies worden vooral gebruikt in combinatie met medicijntherapieën. Ze zijn er vooral op gericht om mensen sociale vaardigheden aan te leren en om ze uit hun isolatie te krijgen. De meeste experts vinden dat een brede interventie nodig is die gedrags-, cognitieve en sociale problemen verhelpt op een manier die is aangepast op de patiënt.

Cognitieve interventies proberen de opvattingen die de patiënten hebben over hun ziekte te veranderen, zodat ze eerder hulp zullen zoeken en ze meer met de maatschappij mee gaan doen. Ze leren ook de stoornis begrijpen.

Behavioristische technieken worden gebruikt om mensen technieken aan te leren om in het dagelijkse leven verder te kunnen. Dit wordt vaak gedaan door operant conditioneren, met positieve en negatieve reinforcers.

Sociale interventies zijn er op gericht om mensen uit hun isolement te helpen.

Omdat mensen met schizofrenie veel profiteren van een zorgzame en ondersteunende familie, is het van belang dat de familie van de patiënt leert omgaan met zijn stoornis. Therapieën die succesvol zijn op dit vlak combineren het geven van informatie over de stoornis met het trainen van familieleden om goed om te gaan met de impact die de stoornis op hen heeft. Deze familie therapie, gecombineerd met medicijnen is effectiever dan therapie met medicijnen alleen. Bij deze interventies moet rekening gehouden worden met de cultuur binnen een familie.

Soms hebben mensen geen familie meer die voor hen kan zorgen. Assertive comunity behandelingsprogramma’s zorgen voor services voor die mensen met schizofrenie. De mensen die dit doen hebben een medische achtergrond, zijn sociaal werkers en psychologen die de mensen met schizofrenie wekelijks ontmoeten. Zij zorgen ervoor dat de kans op een terugval minder groot is en dus ook de kans op een opname kleiner. De mensen worden voorbereid op het dagelijks leven, een baan zoeken, etc.

Schizofrenie wordt binnen andere culturen op een andere manier opgelost dan in de westerse cultuur. Er zijn vier manieren waarop dat gebeurt:

1. Volgens het structurele model zijn er verbindingen tussen bijvoorbeeld het lichaam, de emoties, de maatschappij en de cultuur. Genezing werkt dan door de verbindingen tussen deze elementen te herstellen.

2. Volgens het sociale steun model zijn de symptomen het gevolg van slechte verhoudingen tussen mensen. Men probeert iemand te genezen door die problemen op te lossen.

3. Het persuasieve model probeert mensen te genezen door middel van rituelen.

4. In het klinische model gaat het om het geloof wat de patiënt stopt in de genezer, waardoor de patiënt genezen wordt.

H.14: Stemmingsstoornissen en zelfmoord

In dit hoofdstuk worden twee verschillende stemmingsstoornissen besproken. Bipolaire stoornis is een stoornis met perioden van manie en depressie. Iemand met een unipolaire stoornis heeft alleen maar last van depressie (niet van manie). Ook is er een stuk over zelfmoord, ofwel suïcide.

Unipolaire stoornis

Mensen met een depressie worden door de stoornis totaal in beslag genomen; een depressie is van invloed op de emoties, de lichaamsfuncties, de gedragingen en gedachten van de mens.

De belangrijkste emotionele symptomen bij iemand met een unipolaire stoornis zijn het bedroefd zijn en het verlies van alle interesse in hun leven, wat wordt aangeduid met de term anhedonia.

Bij mensen met een depressie zijn ook veel lichaamsfuncties veranderd. Dit zijn veranderingen in eetlust, slaap en activiteit. Sommigen hebben heel erg weinig eetlust anderen daarentegen juist heel veel.

In hun gedrag vertonen veel depressieve mensen veranderingen in hun manier van bewegen. Ze bewegen bijvoorbeeld heel langzaam bij alles wat ze doen. Dit wordt psychomotor retardation genoemd. Veel mensen voelen dat ze weinig energie hebben en dat ze constant moe zijn. Een klein deel van de depressieve mensen voelt zich juist rusteloos en loopt bijvoorbeeld de hele tijd rond zonder doel. Sommige mensen hebben tegenovergestelde symptomen: psychomotor agitation.

De cognitieve symptomen van depressie zijn allerlei gedachten over bijvoorbeeld hopeloosheid, schaamte en zelfmoord. In ernstige gevallen is er ook sprake van waanbeelden en hallucinaties. Wanen zijn gedachten die geen basis hebben in de realiteit. Hallucinaties zijn waarnemingen die iemand voelt, hoort of ziet, die er niet zijn.

Volgens de DSM-IV zijn er twee soorten unipolaire depressie: major depression en dysthymic disorder. Het verschil tussen deze twee stoornissen is dat een major depression kort duurt, maar intens is. Een persoon moet een depressieve stemming hebben en zijn interesse in het leven verloren zijn. Daarbovenop moet hij minimaal twee weken van minimaal vier andere symptomen van depressie die zijn dagelijks leven verstoren. Er zijn twee typen major depressies: een met een enkele depressieve voorval, de major depressie enkele voorval en een met twee of meer voorvallen in minimaal twee maanden tijd, major depressie periodiek.

De andere variant van depressie, een dysthyme stoornis lang duurt, maar is minder intens. Sommige mensen hebben last van een dubbele depressie. Deze mensen hebben een dysthyme stoornis, met episodes van een major depression. Als ze uit zo'n episode komen, vallen ze weer terug in dysthymie.

Symptomen van depressie

1. Weinig eten of overeten

2. Slapeloosheid of teveel slapen

3. Weinig energie of vermoeidheid

4. Een laag zelfbeeld

5. Slechte concentratie en moeite met beslissingen maken

6. Gevoelens van hopeloosheid

Er zijn verschillende subtypes van depressie.

1. melancholische depressie, hierbij zijn vooral de lichamelijke symptomen aanwezig;

2. depressie met psychotische kenmerken, hierbij hebben mensen last van wanen en hallucinaties tijdens een depressieve periode.

3. depressie met catatonische kenmerken, vreemde gedragingen die bij catatonie horen. Men spreekt van catatonie als verschillende soorten gedragingen totaal verstoord zijn. Deze gedragingen kunnen variëren van totaal geen bewegingen meer vertonen tot juist heel veel motorische activiteit. Ook bewegen mensen extreem veel of juist extreem weinig.

4. atypische depressie, een depressie waarbij er een verzameling is van verschillende symptomen;

5. postnatale depressie, een depressie die binnen 4 weken na het krijgen van een kind ontstaat. Het kan ook voorkomen dat een moeder manisch wordt na het krijgen van een kind, dan heet het postnatale bipolaire stoornis. 30 procent van de vrouwen die een kind krijgen heeft last van postpartum blues, wat inhoudt dat vrouwen last hebben van labiliteit, veel huilen en moeheid;

6. de winterdepressie, oftewel seasonal affective disorder (SAD). Mensen met SAD hebben een geschiedenis van tenminste twee jaar waarin ze bijvoorbeeld in de winter depressief waren, en in de zomer niet. Het kan ook zijn dat mensen in die periodes juist manisch worden. De diagnose is dan bipolar disorder with seasonal onset.

7. Premenstruele ontstemmingstoornis: veel stress voor de mensturatie

Depressie is de meest voorkomende psychologische stoornis. Van alle Amerikanen ervaart 16 procent een depressieve episode in zijn leven. Onder jonge volwassenen komt depressie het meeste voor, daarna neemt de kans op depressie met het ouder worden steeds meer af. Pas na de leeftijd van 85 jaar is weer een toename te zien.

De afname van depressie bij de oudere volwassenen kan verklaart worden doordat bij deze mensen de diagnose moeilijker te stellen is. Dit kan komen doordat oudere mensen minder snel toegeven dat ze depressief zijn door hun normen en waarden. Ook valt de depressie bij ouderen vaak samen met een bepaalde ziekte, zodat de stoornis depressie over het hoofd wordt gezien bij diagnostiseren. Depressie is tevens moeilijker te diagnosticeren omdat oudere mensen vaak in cognitie achteruitgaan.

De mogelijkheid bestaat ook dat er inderdaad minder depressieve ouderen zijn. Daar zijn twee verklaringen voor. Mensen die depressief zijn, of aanleg hebben om depressief te worden, worden gewoon minder oud. Een andere verklaring is dat oudere volwassenen betere coping strategieën ontwikkelen, waardoor ze geen depressie krijgen.

Als een kind last van depressie heeft, kan dat een groot effect hebben op de rest van zijn leven. Doordat het zelfbeeld nog sterk in ontwikkeling is bij een kind, kan een periode van depressie daar een grote verandering in brengen. Doordat depressie ook de prestaties op school aantast, kan het op die manier de toekomst van het kind veranderen. Ook op andere vlakken vermindert depressie de kansen van het kind, bijvoorbeeld een slechtere ontwikkeling van de sociale vaardigheden. In de puberteit is er een grote stijging van depressie bij meisjes, maar niet bij jongens. Dat komt waarschijnlijk doordat jongens de veranderingen in hun lichaam over het algemeen beter waarderen dan dat meisjes dat doen.

Bipolaire stoornis

Bipolaire stoornis is een stoornis waarbij de symptomen van depressie worden afgewisseld met de symptomen van manie. De symptomen van depressie zijn hierboven al besproken, hier volgen de symptomen van manie.

Mensen in een manische episode zijn opgetogen, maar die opgetogenheid is vaak vermengd met rusteloosheid en irritatie.

Symptomen van manie:

1. Hogere zelfwaarde of gevoel van grandiositeit

2. Vermindering van slaap

3. Meer praten, of meer druk voelen om te praen

4. Het gevoel hebben dat ideeën vliegen, of ervaren dat gedachten racen.

5. Snel afgeleid

6. Meer doelgerichte activiteit of psychomotor agitation

7. Meer meedoen in activiteiten waarbij de kans groot is op pijnlijke concequenties.

Mensen met een bipolar I disorder hebben deze symptomen en de meesten krijgen ook te maken met ernstige periodes van depressie.

Mensen met een bipolar II disorder hebben ook ernstige periodes van depressie, maar hun manische periodes zijn milder. Deze stoornis wordt ook wel hypomanie genoemd. Net als bij een dysthyme stoornis is een cyclothyme stoornis een bipolaire stoornis die minder ernstig, maar chronischer is.

Mensen met een cyclothyme stoornis hebben gedurende minstens twee jaar afwisselend hypomane en gematigde depressieve episodes gehad. Vaak is het zo dat mensen in de hypomane periodes redelijk normaal kunnen leven, maar dat zij tijdens de depressieve periodes dat niet kunnen, ook al is de depressie minder ernstig. De kans om een bipolaire stoornis te ontwikkelen is heel groot.

Ongeveer 90 procent van de mensen met een bipolaire stoornis heeft meerdere cycli van episodes. De lengtes van de cycli verschillen van persoon tot persoon. Het kan soms zelfs gebeuren dat iemand binnen enkele dagen een cyclus afwerkt. Een redelijk gewoon patroon van een bipolaire stoornis is dat de cycli elkaar steeds sneller opvolgen naarmate de stoornis langer duurt. Als een persoon meer dan vier cycli binnen een jaar heeft wordt de diagnose rapid cycling bipolar disorder gegeven.

Bipolaire stoornis komt veel minder vaak voor dan een unipolaire stoornis, ofwel depressie. Tussen de 1 en 2 procent van de mensen krijgt in zijn of haar leven last van deze stoornis. Veel mensen met deze stoornis hebben problemen in hun dagelijkse leven, zoals op hun werk of in hun gezin.

Er zijn aanwijzingen dat mensen met een bipolaire stoornis meer creatief zijn. Dit voordeel moet echter niet overdreven worden want deze weegt niet op tegen de ernstige nadelen van de stoornis.

Biologische theorieën over stemmingsstoornissen

Er zijn aanwijzingen dat genetische factoren een rol spelen bij de ontwikkeling van depressie en manie. Onderzoek naar familiegeschiedenissen bij mensen met een bipolaire stoornis laat zien dat familieleden van de eerste graad (bijvoorbeeld ouders, broertjes, zusjes) een twee tot drie keer zo grote kans hebben om die stoornis ook te krijgen dan een willekeurig ander persoon. Dit lijkt veel, maar als je bijvoorbeeld een vader met bipolaire stoornis hebt, dan heb je maar 5 tot 10 procent kans om dezelfde stoornis te krijgen.

Voor unipolaire stoornis is het bewijs voor erfelijkheid minder groot dan bij bipolaire stoornis.

Wat ook interessant is, is dat mensen met een unipolaire stoornis geen grotere kans hebben om een bipolaire stoornis te krijgen dan mensen zonder unipolaire stoornis. Dit duidt erop dat er een verschillende genetische achtergrond is voor beide stoornissen. Onderzoeken bij tweelingen hebben laten zien dat voor bipolaire stoornis de concordance (overeenkomst) tussen identieke (monozygoot) tweelingen 60 procent en tussen niet identieke tweelingen (dizygoot) maar 13 procent is. Dit is een goede aanwijzing voor de genetische achtergrond voor depressie. Het probleem is wel dat andere onderzoeken een veel lagere overeenkomst lieten zien, waardoor het bewijs niet erg sterk is. Uit een groot adoptie onderzoek bleek dat biologische broers en zussen van iemand met een stemmingstoornis ook zelf meer stemmingsstoornissen hadden dan broers en zussen van mensen zonder stemmingsstoornis. Datzelfde gold ook voor de hoeveelheid zelfmoorden en zelfmoordpogingen.

Veel biologische theorieën over stemmingsstoornissen hebben zich gefocust op de disregulatie van neurotransmitters. Er zijn veel neurotransmitters die mogelijk een rol spelen in stemmingstoornissen, maar het zijn vooral de monoaminen die veel te maken hebben met manie en depressie. Deze monoaminen zijn vooral norepinephrine, serotonine en, in mindere mate, dopamine. Deze neurotransmitters worden vooral gevonden in plekken in de hersenen die dienen voor de regulatie van slaap, eetlust en emotie. Er wordt gedacht dat teveel van deze neurotransmitter voor manie zorgt en te weinig neurotransmitter voor depressie. Een tekort aan deze neurotransmitter kan door een aantal oorzaken komen. Het kan zo zijn dat er te weinig van de stoffen wordt aangemaakt, het kan ook zijn dat het te snel wordt afgebroken, of het kan zijn dat het te snel wordt opgenomen. Een teveel aan neurotransmitter komt door dezelfde oorzaken, maar dan omgekeerd (te veel aangemaakt, te langzaam afgebroken, of te langzaam opgenomen). Een moderne versie van deze monoaminetheorie zegt dat er iets mis is met de hoeveelheid of met de gevoeligheid van de receptoren. Bij depressie zijn er te weinig receptoren of zijn ze te gevoelig. Bij bipolaire stoornis lijkt het erop dat de gevoeligheid en de hoeveelheid van de receptoren veranderen op de verkeerde momenten.

Er is met behulp van CT, PET en MRI scans een aantal afwijkingen in de hersenen gevonden bij mensen met een stemmingsstoornis. In deze vier hersendelen zijn abnormaalheden gevonden:

1. Prefrontale cortex. Dit deel regelt de aandacht, het korte termijn geheugen en lost problemen op. Mensen met een depressie hebben links minder grijze massa en een verminderde metabolistische activiteit.

2. Anterior cingulate. Hier vind de lichaamsreactie op stress plaats, emotionele expressie en sociaal gedrag. Er worden verschillende niveaus van activiteit gevonden, dit wordt geassocieerd met problemen in plannen, aandacht en geschikte antwoorden.

3. Hippocampus: geheugen en angst gerelateerd leren. Er is een lager volume van de hippocampus en lagere metabolistische activiteit gevonden. Schade aan de hippocampus kan komen door chronische opwinding van lichamelijke stress reacties.

4. Amygdala: aandacht richten op emotionele stimuli die belangrijk zijn voor de persoon. Bij mensen met depressie is dit deel groter en meer actief

Het neuronendocriene systeem reguleert een groot aantal hormonen die belangrijk zijn voor het lichaam. Deze hormonen helpen het lichaam om te reageren op stress uit de omgeving en regelen functies zoals slaap en het beleven van plezier. Drie belangrijke delen van het neuronendocriene systeem zijn de hypothalamus, de hypofyse (pituitary gland) en de adrenale cortex, deze werken samen in een feedback systeem. Dit systeem wordt de HPA-as genoemd.

Normaal gesproken wordt de HPA-as actiever als er een stressor is en laat hormonen vrij zoals cortisol. Als de stressor verdwenen is gaat de HPA-as weer terug naar een evenwichtssituatie.

Bij mensen met een depressie is er een chronische hyperactiviteit in de HPA-as, en kan de HPA-as moeilijk terugkeren naar een evenwicht. Een van de modellen over depressie zegt dat als mensen blootgesteld worden aan chronische stress, ze een slecht ontwikkelde HPA-as krijgen, waardoor ze dus na een tijdje bij kleine stressoren overreageren.

Er is een discussie over de vraag of de vrouwelijke hormonale cyclus een rol speelt bij depressie. De voornaamste reden waarom mensen dat denken is omdat vrouwen sneller last van depressie krijgen als ze in bepaalde perioden van hun cyclus zitten, na dat ze bevallen zijn, of in hun menopauze. Men had eerst een speciale naam in de DSM gereserveerd voor deze vorm van depressie, maar er is nu een discussie of dat wel nodig is.

Psychologische theorieën

Depressie komt vaak voort uit negatieve gebeurtenissen die veel stress veroorzaken. Depressie komt bijvoorbeeld vaak na het verlies van een baan of na een scheiding. De behavioral theory of depression zegt dat stress in iemands leven leidt tot depressie, omdat er daardoor minder positieve reinforcers zijn. De persoon trekt zich daardoor terug, waardoor er nog minder positieve reinforcers komen, waarna cirkel ontstaat. Daar komt bij dat als mensen depressief gedrag vertonen, ze daarmee aandacht krijgen, waardoor het depressieve gedrag wordt beloond.

Een andere theorie, die van learned helplessness, zegt dat depressie meestal voortkomt uit gebeurtenissen die de mens niet kan beïnvloeden. Vooral als deze gebeurtenissen vaak voorkomen in iemands leven, gaat men denken dat belangrijke dingen niet veranderd kunnen worden, en verliest men ook de motivatie om ook maar iets te proberen te veranderen. Het resultaat hiervan lijkt sterk op de symptomen van depressie. Het learned helplessness model is ontstaan bij onderzoek naar dieren, maar het bleek ook op mensen toegepast te kunnen worden. Mensen die depressief zijn focussen vaak op hoe moe ze zich voelen, hoe hopeloos ze zijn en dergelijke. Ze denken er alleen maar over na, maar proberen er niet aan te veranderen. Dit lijkt ook sterk op learned helplessness. Sommige mensen doen dit niet en zullen ook sneller van hun depressie af komen dan mensen die dit gedrag wel vertonen.

Een van de eerste cognitieve theorieën was die van Aaron Beck. Hij zei dat depressieve mensen de wereld bekijken vanuit een negative cognitive triad: ze zien zichzelf, de wereld en de toekomst negatief. Depressieve mensen hebben de neiging om verkeerde denkstappen te maken: ze negeren bijvoorbeeld positieve gebeurtenissen, ze maken conclusies zonder genoeg bewijs en overdrijven negatieve dingen. Vaak zijn deze negatieve gedachten zo automatisch dat de persoon niet eens door heeft hoe hij denkt.

De reformulated learned helplessness theorie is een andere invloedrijke theorie. Het is een aanpassing op de behavioristische theorie om te laten zien hoe cognitieve factoren het gevoel van hulpeloosheid kunnen beïnvloeden. De theorie richt zich op de oorzaakgevolg attributies die personen maken. Deze attributies zijn verklaringen die iemand geeft voor bepaalde dingen die gebeuren. Als iemand negatieve dingen attribueert als iets dat stabiel (het kan niet veranderen), intern (het ligt aan de persoon zelf) en globaal ('als het hier zo is, dan is het overal zo') is, dan zal de persoon verwachten dat negatieve gebeurtenissen waar hij niets aan kan doen vaak zullen voorkomen in toekomst. Dit leidt tot learned helplessness in veel gebieden in zijn leven. Net als bij de behavioristische theorie argumenteren voorstanders van deze theorie dat learned helplessness dezelfde symptomen heeft als depressie.

Er is een aantal onderzoeken gedaan naar het realisme van mensen met een depressie. Het blijkt dat mensen met een depressie veel beter dan andere mensen in kunnen schatten hoeveel controle ze hebben over bepaalde dingen. Mensen die niet depressief zijn hebben de neiging hun invloed over dingen te overschatten, terwijl depressieve mensen zeer realistisch zijn. Dit heeft geleid tot de gedachte dat depressieve mensen niet verkeerd denken, maar juist de mensen die niet depressief zijn. Dit wordt ook wel depressief realisme genoemd.

Sommige mensen hebben de neiging om steeds weer in destructieve relaties te stappen. Psychodynamische theorieën suggereren dat deze neiging is ontstaan vanuit ervaringen in de kindertijd waardoor men geen goed zelfbeeld heeft kunnen vormen. Het zelfbeeld dat deze mensen hebben, is opgebouwd uit wat andere mensen van hen vinden. Als volwassenen hebben deze mensen de neiging om steeds bevestiging te zoeken bij anderen. Als ze deze bevestiging bij niemand kunnen vinden, zullen ze in een depressie terechtkomen. Iemand die hier last van heeft zal niet de persoon haten die hem heeft laten vallen, maar zichzelf. Sommige mensen haten zichzelf zelfs zo erg dat ze zichzelf willen vermoorden. Mensen richten hun haat op zichzelf, omdat ze te bang zijn andere mensen te kwetsen waardoor ze geen bevestiging meer krijgen. Dit noemt Freud introjected hostility. Een aantal onderzoeken ondersteunt de psychodynamische visie op depressies, maar deze onderzoeken zijn over het algemeen niet longitudinaal, waardoor het beeld dat ontstaat niet helemaal duidelijk is.

Interpersoonlijke theorieën houden zich bezig met de relaties van mensen met elkaar en welke rollen mensen innemen in bepaalde situaties. Verstoringen in de rollen worden gezien als de grootste bron van depressies. Een van deze theorieën zegt dat als kinderen hun ouders niet als warm en betrouwbaar ervaren, ze een insecure attachment (onveilige hechting) ontwikkelen. Deze hechtingsstijl legt de basis voor relaties met mensen in de toekomst. Als iemand van jongs af aan leert dat de omgang met mensen nu eenmaal zo gaat, krijgt hij bepaalde verwachtingen van mensen, en zal hij ook daarnaar handelen. Deze verwachtingen heten contingencies of self-worth. Deze verwachtingen zijn verkeerd, op dezelfde manier als in de theorie van Aaron Beck.

Volgens de interpersoonlijke theorieën hebben mensen die onzeker zijn in hun relaties steeds de behoefte aan bevestiging (excessive reassurance seeking). De omgeving wordt daar op gegeven moment moe van, met als gevolg dat de persoon zich afgewezen voelt en verder afglijdt.

Een andere theorie zegt dat vrouwen hun zelfbeeld leren te baseren op de relaties die ze met anderen hebben. Daardoor zijn ze eerder geneigd om depressief te worden dan mannen.

Sociale perspectieven

Het aantal mensen met een depressie verschilt van generatie tot generatie. Aan het begin van het hoofdstuk is een aantal verklaringen hiervoor genoemd, nu volgt een verklaring vanuit de sociologie. Deze verklaring maakt gebruik van de term cohort effect. Dat is het verschijnsel dat mensen in een bepaalde periode in de geschiedenis een andere kans hadden op een bepaalde stoornis dan mensen in een andere periode. Deze verschillen komen door de verschillen in de cultuur van bepaalde perioden. Voorstanders van deze theorie zeggen dat mensen die recentelijk geboren zijn een grotere kans hebben op depressie vanwege de snelle veranderingen in cultuur die zijn begonnen in de jaren zestig, waaronder de vermindering van de familie als basis van de maatschappij. Een andere verklaring is dat mensen van tegenwoordig hogere verwachtingen van zichzelf hebben dan mensen vroeger. Doordat niet iedereen zijn verwachtingen kan waarmaken, zijn er meer depressieve mensen. Een andere verklaring is dat in de huidige maatschappij er zeer weinig sociale steun is om mensen op te vangen, waardoor er meer depressiviteit is.

Een belangrijke factor die bepalend is voor depressie is de sociale status. Dit is een andere verklaring waarom vrouwen eerder depressief raken (vrouwen hebben normaliter een lagere sociale status dan mannen).

Er zijn cross culturele verschillen. In minder geïndustrialiseerde culturen komt depressie minder voor dan in meer geïndustrialiseerde landen. Sommigen beweren dat het om verschillende uitingsvormen van depressie gaat.

Theorieën over de bipolaire stoornis

De bipolaire stoornis is sterk gelinkt aan genetische factoren. Uit tweelingstudie blijkt dat 45-75% van de stoornis uit genen bestaat.

Ook bij de bipolaire stoornis is er sprake van hersenabnormaliteiten. Er is een verschil te zien in de structuur van de hersenen bij de amygdala en de prefrontale cortes.

Een deel van de structuur van de basale ganglia, het stratium, is van invloed om omgevingsfactoren te verwerken. Dit werkt niet normaal bij mensen met een bipolaire stoornis. Zij zijn vaak hypergevoelig voor omgevingsfactoren.

Door een fout in het circuit van de prefrontale cortex naar het stratium hebben mensen met een bipolaire stoornis vaak onbuigzame reacties op beloningen.

Ook zijn er abnormaalheden in de witte massa van de hersenen die de structuren in de hersenen en transmitters met elkaar verbind.

Mensen met een bioplaire stoornis zijn gevoeliger voor beloningen. Hoe hoger de gevoeligheid, hoe sneller er geswitcht wordt tussen manie en depressie.

Een andere factor is stress. Stressvolle gebeurtenissen triggeren een nieuwe episode. Als je lichaam ineens veranderd, bijvoorbeeld je slaap of eetgedrag, kan er ook makkelijk een terugval plaatsvinden.

Biologische behandelingen

Trycilische antidepressiva helpen om de symptomen van depressie goed te bestrijden. Dat doen ze door te zorgen dat serotonine en norepinephrine minder goed in de synaps worden opgenomen nadat ze vrijgekomen zijn. Deze medicijnen zijn behoorlijk effectief, 60 tot 85 procent van de patiënten die deze medicijnen krijgt wordt er goed mee geholpen. De nadelen van deze medicijnen zijn wederom de bijwerkingen en het feit dat iemand snel een overdosis kan krijgen.

Monoamine oxydase inhibitors (MAOIs) zijn medicijnen die de werking van het enzym MAO remmen. MAO is een enzym dat de monoamine neurotransmitters afbreekt nadat ze vrijgekomen zijn. Als dit enzym geremd wordt, is er meer neurotransmitter beschikbaar. MAOIs zijn eigenlijk nog slechter dan de trycliclische medicijnen. De effectiviteit is hetzelfde, maar de bijwerkingen zijn nog groter. Deze mediicjnen kunnen schade veroorzaken aan bijvoorbeeld de lever, en kunnen niet worden gebruikt bij een dieet waar het aminozuur tyramine in zit, omdat het daarmee reageert.

SSRI's werken op dezelfde manier als tricyclische antidepressiva, alleen werken ze alleen maar op serotonine en niet op andere neurotransmitters. Daardoor zijn ze even effectief, maar hebben ze minder bijwerkingen dan de rest van de antidepressiva. Ze hebben ook het voordeel dat ze sneller beginnen te werken, dat mensen veel minder snel een overdosis innemen, en dat SSRI's ook lijken te werken bij angststoornissen en dergelijke.

Bupropion hoort niet bij een van de soorten die hierboven zijn beschreven. Bupropion werkt op de norepinephrine en dopamine systemen. Bupropion lijkt vooral effectief te zijn bij mensen die last hebben van bijvoorbeeld psychomotor retardation, anhedonia en hypersomnia.

Een andere manier om depressieve mensen te behandelen is het gebruik van elektroconvulsieve therapie (ECT). Het is ooit geintroduceerd als behandelmethode voor schizofrenie.

ECT bestaat uit een serie behandelingen waarbij er een stroomschok door iemands hersenen wordt gestuurd. Meestal gebeurt dit alleen aan de rechterkant van de hersenen om geheugenverlies te voorkomen. De patienten worden van te voren onder narcose gebracht en krijgen spierverslappers, omdat door de schokken spieren enorm kunnen samenspannen en je er na de behandeling last van kan krijgen.

ECT wordt gebruikt bij mensen die zwaar depressief zijn en niet geholpen kunnen worden door andere vormen van behandeling. Hoe ECT werkt is nog niet duidelijk. Het zou zo kunnen zijn dat de elektrische schok zorgt dat de barrière tussen de bloedbaan en hersenen (blood-brain-barrier) meer doorlatend wordt, waar door de werking van medicijnen beter wordt. Het zou ook zo kunnen zijn dat de synapsen acuut neurotransmitters afgeven als er een schok door de hersenen gaat. ECT is controversieel om verschillende redenen. Verder kan ECT tot geheugenverlies lijden, maar dat is alleen als de schok aan beide hersenhelften wordt toegediend. Een ander probleem van ECT is dat de terugval na het stoppen van de behandeling vrij hoog is: 85 procent van de behandelde patiënten valt weer terug in depressie. De laatste reden is dat het idee van een elektrische schok door je hersenen nu eenmaal een enge gedachte is.

Er zijn nieuwe methodes voor hersenstimulatie. De eerste is repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Hierbij worden patienten regelmatig blootgesteld aan hoge magnetische pulsen die gefocust zijn op specifieke delen van de hersenen. Bij depressie is dit vooral de prefrontale cortex. Het grote voordeel hiervan is dat de enige bijverschijnsel hoofpijn is.

Een andere methode is vagus nerve stimulation (VNS). Een deel van de hersenen van het autnomische zenuwstelsel (de vagus nerve) draagt informatie van het hoofd, de nek, de throax en de adbomen naar verschillende delen van de hersenen (o.a. de amygdala en de hypothalamus). De vagus nerve wordt gestimuleerd door een klein elektronisch apparaat die wordt geïmplanteerd onder de huid in de linker ‘chest wall’. De VNS verhoogd de activiteit in de hypothalamus en de amygdala die antidepressante effecten heeft.

De laatste methode is Deep brain stimulation. Elektroden worden geimplanteerd in verschillende delen van der hersenen die deze dan stimuleert. Ze worden aan en pulsgenerator bevestigd die onder de huid wordt geplaatst.

Lichttherapie wordt vaak gebruikt om winterdepressie (SAD) te verhelpen. Bij lichttherapie worden mensen in de winter aan aantal uur per dag blootgesteld aan fel licht. Lichttherapie is een manier om het bioritme te verstellen. Het bioritme wordt gereguleerd door allerlei hormonen en hersenprocessen, maar is ook afhankelijk van omgevingsfactoren zoals licht. Hoe deze vorm van therapie werkt is nog niet helemaal duidelijk. Het kan zijn dat het bioritme verandert doordat de productie van de hormonen wordt genormaliseerd. Het kan ook zijn dat het extra licht zorgt voor een verhoogde melatonine productie, wat weer zorgt voor een stijging van de dopamine en norepinephrine gehaltes. Een andere theorie zegt dat lichttherapie de serotonine gehaltes beïnvloedt.

Voor bipolaire stoornis zijn er veel minder behandelingen ontwikkeld. Tot voor kort was lithium de enige manier om manische depressiviteit te behandelen, maar tegenwoordig is er een aantal medicijnen bijgekomen.

Lithium is een medicijn dat de symptomen van manie doet afnemen, maar niet van de depressie die daar op volgt. Meestal nemen mensen lithium ook tussen de manische episodes door in om te zorgen dat er geen terugval is. Lithium werkt waarschijnlijk door de serotonine en dopamine systemen te stabiliseren. Er zit een aantal problemen aan het gebruik van lithium. Het eerste probleem is dat het van persoon tot persoon verschilt hoeveel iemand nodig heeft. Het tweede probleem is dat er maar een klein verschil zit tussen een effectieve en een dodelijke dosis. Hierdoor moeten patiënten zeer goed begeleid worden door hun behandelaar. Ook zijn de bijwerkingen van lithium zeer extreem, en soms levensgevaarlijk.

Het gebruik van anticonvulsants, antipsychotica en calcium channel blockers bieden alternatieven voor lithium. Anticonvulsants zijn ook effectief tegen manie, alleen is het nog niet duidelijk hoe effectief. Antipsychotische drugs worden besproken in een volgend hoofdstuk, maar het blijkt dat ze ook effectief zijn om manie te behandelen, vooral als de manie psychotische kenmerken heeft. Calcium channel blockers blijken ook effectief, maar men weer nog niet hoe ze werken.

Psychologische behandelingen

Gedragstherapie richt zich erop om het aantal positieve reinforcers te laten toenemen en de aversieve ervaringen te verminderen door te zorgen dat de patiënt zijn leven beter inricht. Deze vorm van therapie duurt meestal vrij kort, ongeveer 12 weken. De eerste fase van de therapie bestaat uit een functionele analyse waarin wordt bekeken hoe de omstandigheden van de patiënt en zijn symptomen met elkaar in verband staan. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd wanneer de patiënt zich het slechtst voelt. Deze analyse laat zien waar de therapie zich op moet focussen. Het dient ook om de patiënt te laten zien dat hij zelf wat kan doen aan zijn omgeving, waardoor zijn depressie zal verminderen. Na de analyse kunnen therapeut en de patiënt een aantal strategieën gebruiken om de patiënt te helpen. Zo kunnen ze proberen om de omgeving te veranderen waarin de patiënt zich depressief voelt. Wat ze kunnen proberen is de patiënt nieuwe vaardigheden aanleren, zoals bijvoorbeeld sociale vaardigheden. Een andere strategie is het aanleren van vaardigheden om de stemming van de patiënt te verbeteren in stressvolle omstandigheden.

Bij cognitieve gedragstherapie worden de behavioristische technieken om nieuwe vaardigheden aan te leren gecombineerd met cognitieve technieken. Er zijn twee doelen in deze therapie: de negatieve denkpatronen doorbreken, en het helpen bij het oplossen van problemen in het leven van de patiënt zodat de patiënt minder reden heeft om depressief te zijn. Cognitieve therapie is net als behavioristische therapie van korte duur. In cognitieve therapie is het van belang dat de patiënt een actieve rol inneemt.

De eerste stap in deze therapie is het identificeren van automatische gedachtes. Dat zijn bijvoorbeeld gedachtes die de persoon zelf de schuld van iets geven, terwijl dat nergens voor nodig is. De tweede stap is om de patiënt te laten zien dat er ook andere manieren zijn om over dingen na te denken. Dat doet de therapeut door allerlei vragen te stellen, bijvoorbeeld 'is dit de enige manier om over de situatie na te denken?'. De derde stap in deze therapie is om de patiënt te laten realiseren welke diepere overtuigingen ten grondslag liggen aan zijn/haar depressie.

Bij psychodynamische therapie zal de therapeut kijken naar het gedrag van de patiënt. Dit gebeurt op een andere manier dan in andere therapieën. Bij psychodynamische therapie gaat het namelijk om te kijken of er transference plaatsvindt. Transference vindt plaats als de patiënt de therapeut gaat behandelen alsof hij iemand anders is. De persoon tegen wie de patiënt denkt de praten kan een belangrijk persoon zijn voor de onbewuste conflicten zich afspelen binnen de patiënt. Het lijkt misschien nodig om inzicht te krijgen in iemands leven om de depressie te kunnen verhelpen, toch is  gebleken dat psychodynamische therapie niet echt effectief is. Dat ligt misschien aan het feit dat depressieve mensen vaak niet de energie op kunnen brengen om zo lang in therapie te gaan. Het kan ook zijn dat mensen zo depressief zijn dat ze een hele snelle oplossing nodig hebben.

Bij interpersoonlijke therapie zijn er vier soorten problemen die aangepakt worden.

• Als eerste zijn er mensen die depressief zijn, omdat ze iemand hebben verloren. Dat kan door het overlijden van iemand zijn, maar ook door bijvoorbeeld een scheiding.

• Het tweede probleem waar de interpersoonlijke therapie iets aan kan doen zijn de problemen in de rolverdeling tussen mensen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat er spanning ontstaat doordat twee getrouwde mensen er niet over eens zijn wie voor de kinderen moet zorgen. In therapie laat de therapeut zien waar de problemen liggen, en laat de patiënten kiezen welke concessies ze willen maken om het probleem op te lossen.

• Het derde probleem is dat van de rolverwisselingen. Als iemand plots van rol moet wisselen, bijvoorbeeld als een werkende vrouw ineens voor haar kinderen moet gaan zorgen, dan kan dat spanningen geven. Een therapeut kan iemand daar bij begeleiden.

• Een laatste probleem waar een interpersoonlijke therapeut iemand mee kan helpen is het aanleren van interpersoonlijke vaardigheden. Het gemis aan deze vaardigheden kan leiden tot depressie omdat iemand dan vaak minder sterke sociale steun heeft.

Er worden steeds meer preventieprogramma's opgestart om depressie vroegtijdig te voorkomen. Dit wordt gedaan omdat depressie een verwoestend effect kan hebben op de mensen en de maatschappij. De preventieprogramma's richten zich vooral op groepen die extra kwetsbaar zijn voor depressie zoals pubers.

De laatste tientallen jaren is men gaan vergelijken welke therapie het effectiefst is bij stoornissen. Bij depressie is het zo dat veel soorten therapie allemaal even effectief zijn. Een andere uitkomst uit deze onderzoeken is dat er een groot placebo effect is. Als iemand een warme band met zijn therapeut ontwikkelt, dan zal hij sneller genezen dan wanneer zijn relatie tot de therapeut slecht is. De therapieën zijn in effectiviteit gelijk, maar drugstherapieën werken sneller, maar hebben een hogere terugval dan psychologische therapieën.

Definiëren van suïcide/zelfmoord

Suïcide (zelfdoding) is het zich doelbewust van het eigen leven beroven door schade aan het lichaam, vergiftiging of verstikking. De definitie is makkelijk, maar suïcide is vaak moeilijk te bepalen, omdat de levensbeëindiging ook een ongeluk kan zijn.

Zelfmoordpogingen resulteren ofwel in de dood, maar het kan ook zijn dat ze niet lukken.

Zelfmoordideeën of -gedachten moeten nog uitgevoerd worden, maar meestal komt het niet zo ver.

Suïcide cijfers

Het is moeilijk om vast te stellen hoeveel mensen precies sterven door suïcide, onder andere door het stigma dat aan suïcide kleeft. Ook is het vaststellen van de cijfers moeilijk doordat het moeilijk is vast te stellen wat precies een suïcide is en wat niet. Hoewel de cijfers waarschijnlijk te laag zijn, blijkt dat er zeer veel mensen sterven door suïcide.

Het zou logisch zijn dat onder vrouwen meer suïcide voorkomt, omdat ze ook meer depressief zijn. Dat is niet zo. Het blijkt dat vrouwen vaker zelfmoordpogingen doen, maar de meeste niet slagen, terwijl mannen vaker slagen in hun suïcidepoging. Dat is waarschijnlijk verklaarbaar doordat mannen effectievere methodes gebruiken dan vrouwen. Een andere verklaring voor dit fenomeen is dat als mannen een suïcidepoging doen, ze zekerder van zichzelf zijn en dus een effectievere methode kiezen. Wat ook opgemerkt moet worden is dat mannen vaker alcohol gebruiken, en dat alcoholgebruik een sterke voorspeller is voor suïcide.

De laatste jaren is het aantal suïcides onder kinderen en pubers sterk toegenomen. Het komt vaak voor dat ouders en psychologen niet geloven dat een kind suïcidegedachtes kan hebben, simpelweg omdat een jong kind niet het concept van suïcide zou snappen. Het blijkt dat in jonge kinderen suïcide zeldzaam is, maar zeker wel voorkomt. Voor adolescenten is suïcide de op twee na grootste oorzaak van overlijden. Dat adolescenten vaker suïcide plegen dan kinderen kan zijn omdat tijdens de adolescentie veel psychologische stoornissen ontstaan. Een andere oorzaak kan zijn dat pubers beter kunnen nadenken over dingen zoals suïcide dan kinderen. Het kan ook zo zijn dat adolescenten gewoon meer mogelijkheden hebben om suïcide te plegen.

Onder ouderen boven de 85 jaar neemt het aantal suïcides toe. De suïcide is meestal het gevolg van het niet meer kunnen verwerken van het verlies van de partner of geliefden. Sommigen plegen suïcide, omdat ze ziek zijn.

Niet suïcidaal zelfbeschadiging

Sommige mensen snijden, verbranden, prikken of proberen op een andere manier hun lichaam te beschadigen zonder dat de daaraan dood willen gaan. Dit doen vooral door adolescenten. Dit gedrag heet nonsuicidal self-injury (NSSI): niet suïcidaal zelfbeschadiging

Mensen die NSSI doen, hebben een grotere kans om zelfmoord te plegen. NSSI zou emoties reguleren en bloed zou het gevoel geven van kalmte. Het kan ook zijn dat ze medelijden willen van anderen of anderen juist pijn doen.

Suïcide verklaren

Zelfmoord kunnen we maar moeilijk begrijpen want het is, gelukkig, te zeldaaam om het goed te bestuderen. Bovendien weten nabestaanden maar selectieve informatie over het slachtoffer dat van nut kan zijn voor een onderzoek over de motivatie. Als laatste laten de meeste mensen die zelfmoord plegen geen briefje achter. Als er wel een briefje achter gelaten wordt, staat daar meestal geen duidelijke reden in waarom de zelfmoord gepleegd is.

Volgens de sociologische theorie van Durkheim zijn er drie verschillende soorten suïcide te onderscheiden.

• Egoïstische suïcide bijvoorbeeld wordt gepleegd door iemand die zich verlaten voelt door anderen en geen sociale contacten meer heeft.

• Anomische suïcide wordt gepleegd door iemand die gedesoriënteerd is, bijvoorbeeld doordat iemand na 20 jaar dienst ineens zijn baan kwijtraakt.

• Altruïstische suïcide wordt gepleegd als iemand denkt dat hij er andere mensen mee kan helpen. De conclusie van deze theorie is dat veel suïcides voorkomen kunnen worden als de maatschappij afwijzend tegenover suïcide staat. In zo'n maatschappij zal een individu zijn problemen eerst op andere manieren proberen op te lossen.

Als twee of meer suïcides aan elkaar gekoppeld zijn noemt men dat een suïcide cluster. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen als op een school iemand suïcide pleegt, en een paar dagen later iemand hem in dat gedrag volgt. Het kan ook gebeuren dat meer mensen suïcide plegen nadat een beroemd persoon dat heeft gedaan. Er zijn verschillende verklaringen voor dit fenomeen. Sommige wetenschappers noemen het suïcide besmetting (suïcide contagion). Mensen nemen op de een of andere manier de suïcidegedachte over van iemand anders. Het kan zo zijn dat de persoon die suïcide heeft gepleegd een model is voor degenen die achterblijven. Als een bekendheid suïcide pleegt dan wordt suïcide meer acceptabel voor mensen die problemen hebben. Ook is de media aandacht een extra stimulans om suïcide te plegen.

Een andere verklaring is dat mensen relaties aangaan met mensen die dezelfde problemen hebben als zij. Mensen die outcasts zijn hebben bijvoorbeeld de neiging om bij elkaar te gaan staan op school. Als iemand uit zo'n groep suïcide pleegt, dan is dat een negatieve gebeurtenis in het leven van de andere leden van die groep, en zullen zij meer uit hun evenwicht worden gebracht, zodat zij ook sneller suïcide zullen plegen.

Psychologische verklaringen

Freud zei dat suïcide een extreme uiting is van naar binnen gerichte woede. Deze woede wordt veroorzaakt als iemand de persoon verlaat, maar kan niet op de ander worden gericht. Daarom richt de woede zich op het deel van het ego dat die persoon representeert. Deze woede kan leiden tot suïcide. Volgens deze gedachtegang zouden mensen die suïcide plegen vol zitten met woede en haat. Uit suïcidebrieven blijkt juist dat mensen die suïcide plegen zich juist schuldig voelen voor wat ze anderen aandoen. Psychoanalytici zeggen dat dat komt doordat men dat niet rechtstreeks kan uiten. Dit is een moeilijk te testen bewering.

Meer dan 90 procent van de mensen dat suïcide pleegt, had waarschijnlijk een psychologische stoornis. De diagnose wordt vaak pas na de suïcide gesteld. Door psychologische autopsie, ofwel door gesprekken met de nabestaanden en dagboekverslagen, wordt het psychologisch verleden in kaart gebracht.

Stemmingsstoornissen, schizofrenie, angststoornissen en drankmisbruik, blijken de kans op suïcide te verhogen. De belangrijkste reden voor de suïcide is te ontsnappen aan de ondragelijke pijn.

Cognitieve en behavioristische psychologen hebben enkele dingen te zeggen over suïcide. Mensen die suïcide plegen zijn over het algemeen hopeloos. Ook denken deze mensen over het algemeen heel rigide (dichotomous). Deze rigiditeit zorgt er voor dat ze niet zullen wachten tot de depressiviteit vermindert. Ze denken dat suïcide de enige oplossing is.

Biologische verklaringen

Suïcide komt vaker voor in bepaalde families dan in andere families. Dit hoeft geen aanwijzing te zijn dat suïcide een genetische basis heeft, want het kan zijn dat leden van een familie dezelfde stressoren te verwerken krijgen. Onderzoek naar tweelingen heeft wel een aanwijzing geboden voor de genetische basis van suïcide.

Er is een verband gevonden tussen suïcide en lage serotonine niveaus. Dat is bijvoorbeeld gebleken door autopsies op mensen te doen die suïcide hebben gepleegd. Lage serotonine gehaltes bleken verband te hebben met suïcide, zelfs al waren de mensen niet depressief, wat ook veroorzaakt wordt door lage serotonine gehaltes. Waarschijnlijk veroorzaakt weinig serotonine impulsief en agressief gedrag, waardoor er een groter kans is op suïcide, want vooral mensen die zichzelf gewelddadig om het leven brachten hadden lage serotonine gehaltes.

Behandelingen en preventie

Iemand die veel denkt over zelfmoord heeft psychiatrisch hulp nodig, soms zelf een ziekenhuisopname. Om dit te voorkomen zijn er in gemeenschappen crisis interventie programma’s die mensen helpen die heel suïcidaal zijn. Zij geven op de korte termijn zorg, maar verwijzen mensen vaak door naar specialisten voor de zorg op lange termijn.

Er zijn zelfs zelfmoord hotlines. Ze proberen de mensen iemand te geven die met hen kan praten en hun problemen begrijpt. Vaak wordt ook de hulp van de familie ingeroepen.

Een effectieve drug om de kans op suïcide bij iemand die suïcidaal is te verlagen is lithium. SSRIs verminderen ook het risico op zelfmoord, omdat ze het serotonine niveau stabiliseren. Aan de anderen kant verhogen ze het risico op zelfmoord bij kinderen en adolescenten. Antipsychotische drugs worden gebruikt bij psychotische patiënten om hun symptomen te verminderen. Als de symptomen minder worden, wordt het suïcidale gedrag ook vaak minder.

Vaak worden de psychotherapieën die gebruikt worden om depressie te behandelen ook gebruikt om de kans op suïcide te verminderen. Een andere therapie is de dialectical behavior therapy, een therapie die de patiënt verschillende technieken aanleert, zoals technieken om met negatieve emoties om te gaan en impulsief gedrag leren beheersen.

Men heeft veel preventieprogramma’s opgestart, zoals suïcide hotlines en centra voor crisisinterventie, om te zorgen dat de suïcidecijfers naar beneden gaan. Het probleem hierbij is dat ze soms een averechts effect hebben: meer mensen pleegden suïcide. Het probleem bij deze programma's was dat ze suïcide bespreekbaar wilden maken bij de normale populatie, maar dat ze tegelijk suïcide acceptabeler maakten voor mensen met problemen.

In de Verenigde Staten worden de meeste suïcides gepleegd met een pistool. Mensen kopen over het algemeen niet een pistool om suïcide te plegen, maar gebruiken een pistool dat ze al langer hadden. Het zou kunnen zijn dat mensen die een impuls krijgen om suïcide te plegen, daar teveel de mogelijkheid toe hebben als ze wapens mogen bezitten. Als mensen geen wapens hadden, dan zou er een afkoelperiode zijn waarin iemand zich kan bedenken of naar een therapeut kan gaan.

Theorie en meten

Theorie

Psychologen houden zich bezig met verschillen tussen mensen, en mensen verschillen onder andere van elkaar op het gebied van eigenschappen, de ‘verschillende psychologie’. Een klein aantal eigenschappen kan in combinatie met elkaar verantwoordelijk zijn voor de uniekheid van individuen.

Psychologen zijn het erover eens dat persoonlijkheid in zekere mate consistent is over tijd. Vele onderzoeken hebben dit bevestigd. Attitudes, meningen en interesses zijn meer aan verandering onderhevig. Alhoewel een eigenschap consistent is, is de manifestatie van het subsequente gedrag over tijd wel erg veranderlijk.

Dat een eigenschap kan toe- of afnemen met de leeftijd lijkt tegenstrijdig te zijn, maar in feite is het dat niet. Correlaties worden namelijk altijd relatief bepaald. Als bijvoorbeeld sociopathie afneemt met de leeftijd, dan geldt dat voor iedereen. Ten opzichte van elkaar verandert er bij mensen dus niks (de rangorde blijft gelijk), en de correlatie blijft dan ook gelijk.

Als laatste nemen psychologen –voorzichtig  aan dat een eigenschap ook consistent is tijdens situaties. Dit punt is een onderwerp van discussie, omdat Hartshorne en May en vele andere psychologen juist een lage cross-situationele consistentie vonden. Mischel concludeerde dat men zich niet langer bezig moest houden met eigenschappen, omdat de situatie bepaalt hoe mensen zich gedragen. Hij was aanhanger van het situationisme.

Zowel Mischel als persoonlijkheidspsychologen hebben in de loop van de tijd wat toegegeven. Tegenwoordig wordt er op de volgende manier tegen verklaringen voor gedrag aangekeken: gedrag is een functie van de interactie tussen situationele factoren en persoonlijkheidsfactoren. Eigenschappen die afhankelijk zijn van de situatie worden situatiespecifiek genoemd. Andere eigenschappen kunnen juist niet in een bepaalde situatie voorkomen. Verder zijn er nog situaties waarin iedereen hetzelfde reageert, zogenaamde sterke situaties (begrafenissen, volle liften). In zulke situaties hebben persoonlijkheidseigenschappen geen enkele invloed op gedrag. Hoe ambiguer of zwakker de situatie, hoe meer er van onze persoonlijkheid getoond wordt.

Er zijn nog drie manieren waarop onze persoonlijkheid met de situatie interacteert:

1. Situationele selectie: mensen kiezen zelf hun situatie uit, ze bevinden zich op plaatsen die overeenkomen met hun persoonlijke voorkeur. Eenmaal in de situatie, kan die situatie de persoonlijkheid ook weer beïnvloeden.

2. Evocatie: mensen creëren hun eigen situatie door middel van de reacties die ze bij andere mensen opwekken.

3. Manipulatie: mensen veranderen doelgericht het gedrag van anderen. Ze gebruiken hiervoor verschillende tactieken als dwang of silent treatment. Welke tactiek ze gebruiken, is afhankelijk van hun persoonlijkheid.

Een laatste punt dat persoonlijkheidspsychologen geleerd hebben, is het nut van middelen. Één enkele meting van gedrag of wat dan ook is nooit betrouwbaar en kan aan allerlei toevallige invloeden onderhevig zijn. Epstein toonde aan dat de correlatie tussen persoonlijkheid en gedrag hoger wordt, als je meer items neemt en hierover middelt. Dit is natuurlijk vrij logisch omdat een eigenschap zelf een gemiddelde neiging tot bepaald gedrag aangeeft.

Onzorgvuldigheid

Mensen kunnen ongemotiveerd zijn om een vragenlijst in te vullen, doen maar wat of ze doen het verkeerd. Ze zijn misschien moe waardoor ze de vragen niet goed lezen. Met behulp van een infrequency scale kunnen deze mensen in de data opgespoord worden. Een dergelijke schaal bestaat uit vragen die mensen normaal gesproken altijd met ja of met nee beantwoorden. Als mensen anders reageren dan verwacht, is dat een teken van onzorgvuldigheid. Ook kan men twee dezelfde vragen stellen op grote afstand van elkaar in de lijst. Als mensen de tweede keer anders antwoorden, klopt er iets niet.

Vervalsen

Opzettelijk foute antwoorden geven. Dit is vooral een gevaar bij selectievragenlijsten. Mensen kunnen ‘beter' uit de bus willen komen, maar ook ‘slechter'. Om zulke mensen op te sporen kan er een fakeprofiel opgesteld worden. Met een dergelijk profiel kunnen de echte respondenten vergeleken worden. Psychologen kunnen twee fouten maken bij het beoordelen: ofwel ze denken dat iemand liegt terwijl die persoon wel eerlijk is (fout negatief), ofwel ze denken dat iemand eerlijk is terwijl die persoon liegt (fout positief).

Er kan op twee manieren tegen sociale wenselijkheid aangekeken worden. Ten eerste kan het gezien worden als een fout die eruit gehaald moet worden. Sociale wenselijkheid kan op drie manieren gecorrigeerd worden: je kunt de mate van sociaal wenselijkheid meten, en daarvoor corrigeren in de vragenlijst. Ook kunnen testen gebruikt worden, die op zich al de kans op sociaal wenselijk antwoorden verkleinen. Als laatste kan gebruik gemaakt worden van een geforceerde keuze vragenlijst: respondenten moeten uit twee stellingen kiezen die gelijk zijn aan elkaar wat betreft sociaal wenselijkheid. De respondent moet zich dan laten leiden door de inhoud van de vraag.

Ook kan men er vanuit gaan dat het willen voldoen aan sociale wenselijkheid iets zegt over

de persoonlijkheid van de respondent. Mensen met een positieve mentale gezondheid en

een goede aanpassing, hebben vaak een overdreven positief beeld van zichzelf. Als je

sociale wenselijkheid eruit wilt halen, neem dan een belangrijke persoonlijkheidseigenschap

weg uit de vragenlijst.

Waar een onderzoeker daarnaast op moet letten zijn ‘Barnum statements’; algemene stellingen die voor iedereen kunnen gelden, zoals ‘je probeert altijd de waarheid te vertellen aan diegenen om je heen’.

Persoonlijkheidstesten worden vaak gebruikt bij personeelsselectie. Meestal worden tests gebruikt die eerlijkheid en integriteit beogen te meten. Drie redenen hiervoor zijn:

• Om diefstal zoveel mogelijk uit te sluiten.

• Om te voorkomen dat mensen te vaak afwezig zijn.

• Om te voorkomen dat het bedrijf aangeklaagd wordt, omdat een werknemer bijvoorbeeld een klant of collega lastigvalt.

In 1978 zijn er richtlijnen gekomen om vooral discriminatie te voorkomen op basis van ras,

religie, sekse en etniciteit, “Title VII of the civil Rights”. Bedrijven konden, echter, nog steeds

doorgaan met het benadelen van bepaalde groepen, zolang men kon aantonen dat het in het

belang was van het bedrijf. Om deze reden werden in 1991 de regels aangescherpt en

bepaalde statistische procedures, die discriminatie bevorderden, verboden. Het is

bijvoorbeeld verboden om hogere niveaus aan te houden voor vrouwen dan voor mannen bij

selectietests, “race or gender norming”. Ook mag een werkgever geen medisch onderzoek

verrichten, “Americans with disabilities act”, en heeft een werknemer recht op privacy.

Verder krijgt de werknemer nu zijn gelijk ten tijde van een rechtszaak wanneer de werknemer kan bewijzen dat een test beschermde groepen benadeelt en dat de selectieprocedure werk

gerelateerd is (er is dan sprake van ‘disparate impact’).

Voor de selectie van nieuwe agenten is het wel belangrijk een goede procedure tegebruiken.

Meestal wordt er gebruik gemaakt van de MMPI II, een test die psychopathologie meet. Ook

de CPI kan goed onderscheid maken tussen mensen die wel of niet geschikt zijn voor het

werk als politieagent.

The Myers-Briggs Type Indicator

De Myers-Briggs Type Indicator (MBTI) is de meest gebruikte test om uit te zoeken of bepaalde mensen geschikt zijn voor een bepaalde baan. Deze test is op Jungiaanse principes gebaseerd en geeft informatie over acht fundamentele eigenschappen:

1. Extraversion (houden van actie en omgang met mensen)

2. Sensing (informatie opnemen met alle vijf zintuigen)

3. Thinking (houden van logica, georganiseerd)

4. Judging (een goed geordend en gecontroleerd leven)

5. Introversion (je energie komt van binnenuit)

6. Intuition (ziet liever wat mogelijk is, zesde zintuig)

7. Feeling (persoonlijke normen en waarden)

8. Perceiving (spontaan leven, impulsieve acties)

Een voorbeeld van wat gevraagd wordt, is bijvoorbeeld: “Waardeer je logica over het algemeen positiever dan sentiment?”. Je moet met ja of nee antwoorden, ook al heb je het gevoel dat je antwoord in het midden ligt. Uit de acht types komt een score van vier fundamenten. Elk fundament geeft aan welke van twee eigenschappen overwegend aanwezig is. De eigenschappenparen zijn introversie-extraversie, sensing-intuition, thinking-feeling en judging-perceiving. Deze vier scores kunnen weer omgezet worden in 16 types. Je kunt bijvoorbeeld ESTP zijn: Extravert, Sensing, Thinking en Perceiving. In dat geval heb je leidinggevende eigenschappen, neem je graag de leiding bij een crisis en kan je goed overtuigen. Het INFJ type is hiervan het tegenovergestelde: Introversion, Intuition, Feeling en Judging. Je bent dan geneigd een visie te ontwikkelen voor de organisatie en krijg je anderen enthousiast voor je plannen. Je werkt solide, met integriteit en je bent constant.

De verschillende types passen bij verschillende bedrijven in verschillende omstandigheden. In crisistijd kan je misschien beter een ESTP persoon hebben en wanneer je in rustig vaarwater zit en je visie wil moderniseren, kan je beter een INFJ persoon hebben.

Ondanks het feit dat er veel gebruik van wordt gemaakt, is er veel kritiek op deze test. Mensen zijn namelijk vaak geen types. Ze zijn bijvoorbeeld in meer of mindere mate extravert en introvert. Een eigenschap heeft meestal een normale verdeling. Het probleem bij de MBTI is dat er een scheiding van de scores wordt gemaakt bij de mediaan, waardoor de ene helft van de scores eruit komt als introvert en de andere helft als extravert. Het kan dus heel goed voorkomen, dat een individu in één steekproef als introvert wordt beschouwd en in een andere als extravert. De test heeft dan ook een lage test-hertest betrouwbaarheid. De MBTI heeft tevens een lage validiteit, en recent onderzoek heeft ook nog eens uitgewezen dat de test een erg lage bruikbaarheid heeft. Er kan geconcludeerd worden dat de test geen adequaat instrument is voor selectie.

Hogan Personality Inventory

De Hogan Personality Inventory wordt gezien als een goed alternatief voor de MBTI. Het meet aspecten van de Big Five, die betrekking hebben op drie motieven, die Hogan belangrijk acht voor werknemers:

• Acceptatie en respect

• Status en controle over middelen

• Voorspelbaarheid

Deze test heeft een hoge test-hertest betrouwbaarheid en een hoge validiteit. Verder is gebleken dat de test succes kan voorspellen in verschillende werkgerelateerde aspecten.

Persoonlijkheid door de tijd

Met betrekking tot de ontwikkeling van persoonlijkheid worden een aantal termen gehanteerd:

• Persoonlijkheidsontwikkeling beschrijft het geheel van stabiliteit en verandering van persoonlijkheid over tijd.

• Rangorde stabiliteit staat voor behoud van de relatieve positie in een groep. Wanneer er veranderingen optreden, zijn deze voor iedereen even groot, zodat de verhoudingen gelijk blijven.

• Gemiddelde level stabiliteit staat voor het gelijk blijven van het gemiddelde level van een bepaalde eigenschap, naarmate de populatie ouder wordt.

• Persoonlijkheidscoherentie betekent dat er een stabiele rangorde is, maar dat de manifestaties van de eigenschap veranderen.

• Persoonlijkheidsverandering beschrijft het geheel van interne en blijvende veranderingen van een persoon.

Er kan op drie niveaus onderzoek gedaan worden naar persoonlijkheid. Ten eerste kan men kijken naar de ontwikkeling waar iedereen doorheen gaat, bijvoorbeeld de midlife crisis of verhoging van seksuele motivatie in de puberteit. Je analyseert dan op populatieniveau. Ten tweede kan men naar groepsverschillen kijken. Vrouwen ontwikkelen zich bijvoorbeeld anders wat betreft empathie dan mannen. Ten slotte kun je naar individuele verschillen kijken.

Stabiliteit door de tijd

Ouders beweren al snel dat hun baby's uiteenlopende persoonlijkheden hebben, en voor temperament is dit ook waar. Temperament is individuele verschillen die vroeg in het leven aanwezig zijn met een sterk genetische basis. Kinderen die eerst hoog scoren op kenmerken als lachen en activiteitsniveau, doen dit op latere leeftijd nog steeds. In de loop van het eerste levensjaar worden de eigenschappen stabieler. De zes factoren van temperament zijn activiteitsniveau, lachen, angst, stress, troostbaarheid en oriëntatie.

De stabiliteit van temperament is groter over een kort dan over een lang tijdsinterval en stabiliteit wordt groter naarmate het kind ouder wordt.

Stabiliteit van temperament in de kindertijd is longitudinaal gemeten door Block & Block. Zij maten tweemaal het activiteitsniveau van 3-jarigen: eerst door middel van observatie en een jaar later met behulp van een actometer. Met de actometer wordt lichamelijke beweging gemeten. Ook verzamelden zij leraarobservaties van het activiteitsniveau van de kinderen. Zij berekenden de validiteitscoëfficiënt, de correlatie tussen data afkomstig van de actometer, en data afkomstig van de observatierapporten. Deze correlatie was significant. Ook berekenden zij de stabiliteitscoëfficiënt, de correlatie tussen de verschillende meetmomenten was significant. Er kon geconcludeerd worden dat het activiteitsniveau stabiel blijft. Verder blijkt dat hoe langer de tijd tussen twee meetmomenten is, hoe lager de gemeten stabiliteit is. Olweus heeft deze gegevens gerepliceerd met zijn onderzoek naar agressie.

Ook voor volwassenen geldt dat er sprake is van rangordestabiliteit van de vijf eigenschappen van de Big Five. Dit resultaat is verkregen uit een longitudinaal onderzoek: de gegevens geven dus slechts de ondergrens aan. Het maakt niet uit of er gebruik wordt gemaakt van selfreports, echtgenoot reports of peer reports. Ook eigenschappen buiten de Big Five, waaronder eigenwaarde, zelfvertrouwen en empathie, vertonen stabiliteit.

Roberts en DelVecchio wilden weten of er een punt in het leven is, waarop een eigenschap niet meer verandert. Het bleek dat tot en met 50 jaar de consistentie van een eigenschap steeds groter wordt. Vanaf 50 jaar blijft deze vast staan.

Ook de gemiddelde levelstabiliteit blijft vrij consistent over tijd.

Toch zijn er ook eigenschappen die nog wel enigszins veranderen, vooral na de twintigerjaren.

Naarmate men ouder wordt, ervaart men gemiddeld minder negatieve gevoelens (minder neurotisch), wordt men aardiger en zorgvuldiger. Tot slot is er aangetoond dat mensen door therapie minder neurotisch, aardiger en zorgvuldiger kunnen worden.

Persoonlijkheidsverandering

Hier is weinig onderzoek naar gedaan. Dit komt doordat psychologen hier niet graag onderzoek naar doen: het betreft negatieve termen (inconsistentie), en het is moeilijk om verandering vast te stellen.

In een longitudinaal onderzoek heeft men verandering in zelfwaarde onderzocht. Met zelfwaarde wordt bedoeld de mate waarin je de persoon bent die je wilt zijn. Mensen met een hoge zelfwaarde, hebben een klein verschil tussen hun actuele zelfbeeld en hun ideale zelfbeeld. Gekeken over een periode van 10 jaar, was er geen verschil op populatielevel, maar wel op groepsniveau: mannen krijgen een grotere zelfwaarde door de jaren heen, terwijl de zelfwaarde bij vrouwen juist afneemt. Het toe- of afnemen van zelfvertrouwen hangt af van een aantal persoonlijkheidsvariabelen.

Twee andere eigenschappen die veranderen met de tijd zijn flexibiliteit en impulsiviteit. Deze nemen af. Dit geldt ook voor ambitie. Dominantie, leiderschap en autonomie vertonen juist een toename naarmate mensen ouder worden. Sensation seeking neemt eerst toe tot aan de adolescentie, waarna het langzaam afzakt. Vrouwelijkheid neemt tussen de 40 en 50 jaar opeens af bij vrouwen. Misschien hangt dit samen met de menopauze. Bij vrouwen neemt de competentie toe met de leeftijd, in tegenstelling tot bij mannen. Traditionele huisvrouwen worden niet onafhankelijker door de tijd, terwijl dit wel geldt voor gescheiden moeders, werkende moeders of vrouwen zonder kinderen.

De vraag is of persoonlijkheid verandert doordat je ouder wordt of door cohort-effecten; verandering van de sociale tijd waarin je leeft.

Huwelijk

Uit een groot en langdurig onderzoek over verloving en het huwelijk, is gebleken dat drie aspecten van iemands persoonlijkheid de kans op een ongelukkig huwelijk of scheiding vergroten:

1. Neuroticisme van de man

2. Gebrek impulsbeheersing van de man

3. Neuroticisme van de vrouw

Deze drie eigenschappen hadden op meer dan de helft van de scheidingen betrekking. De redenen van de scheiding zijn verbonden met de eerder gemeten eigenschappen. Mannen met weinig impulscontrole hadden bijvoorbeeld vaker buitenechtelijke relaties.

Neuroticisme speelt ook een rol bij de dood van huwelijkspartners. Mensen die emotioneel stabiel zijn, rouwen korter en hebben minder last van depressies dan mensen die emotioneel instabiel zijn.

Alcoholisme

Uit onderzoek is gebleken dat persoonlijkheidstests op een relatief jonge leeftijd een goede voorspelling geven van latere ontwikkeling van problemen, zoals alcoholisme of zware emotionele problemen. Mensen die gebrek hebben aan impulscontrole, zoals mensen met een hoge score op neuroticisme, hebben een grotere kans alcoholist te worden. Een hoge score op conscientieusheid en aardigheid voorspelt de mate van religieusheid.

En een hoge score op openheid voorspelt spiritualiteit. Persoonlijkheidskenmerken vroeg het je leven zijn betere voorspellers dan de hoeveelheid stress gedurende hun leven.

Opleiding

Impulsiviteit heeft ook invloed op je academische prestaties. Impulsieve mensen halen gemiddeld lagere cijfers en zijn eerder geneigd om met school te stoppen voordat ze klaar zijn. Dit heeft ook effect op latere banen. Deze mensen hebben minder succesvolle posities, krijgen minder betaald en zijn minder betrokken bij hun werk. Een hoge zelfcontrole daarentegen, kan leiden tot een hoger salaris, een betere baan en meer betrokkenheid bij het werk. Daarnaast blijkt een hoge mate in zorgvuldigheid succes op school en werk te voorspellen. Niet alleen de persoonlijkheid beïnvloedt later succes, het geldt ook andersom.

Mensen met een goede baan worden o.a. gelukkiger, hebben meer zelfvertrouwen en zijn minder angstig.

Gezondheid

Een grote zorgvuldigheid en hoge mate van extraversie kunnen ervoor zorgen dat een persoon langer leeft. Zo blijken mensen die zorgvuldig zijn gezonder te leven (goed eten, sporten, niet teveel drinken en roken). Verder hebben extraverte mensen vaak een groot sociaal netwerk en lagere vijandigheid, wat leidt tot minder stress voor het hart en het cardiovasculaire systeem.

Voorspellen van persoonlijkheidsverandering

De keuze van een huwelijkspartner is heel belangrijk. Als je trouwt met iemand die een totaal andere persoonlijkheid heeft dan jijzelf, is de kans groot dat je eigen persoonlijkheid ook verandert, omdat je in aanraking komt met andere opvattingen. Als je trouwt met iemand met een persoonlijkheid die ongeveer hetzelfde is als die van jou, is de kans groot dat je eigen persoonlijkheid ook stabiel blijft. Het zou interessant zijn verder te onderzoeken of bijvoorbeeld vrienden ook invloed hebben op je persoonlijkheid.

De cognitieve benadering

Inleiding

De cognitieve kant van de persoonlijkheidspsychologie ontfermt zich over verschillen in hoe informatieverwerking bij mensen gaat. Informatieverwerking is het verwerken van sensorische informatie. Cognitie betekent bewustzijn en denken, maar kan ook staan voor specifieke mentale acties (herinneren, geloven, etc.). Er zijn 3 niveaus van cognitie die persoonlijkheidspsychologen interesseren.

Dit zijn:

1. Perceptie: het ordenen van informatie die we hebben ontvangen door onze gevoelsorganen.

2. Bewuste doelen: standaarden die mensen ontwikkelen om zichzelf en anderen te evalueren.

3. Interpretatie: het uitleggen van gebeurtenissen in de wereld.

Een cognitie kan persoonlijk zijn en kan worden gekoppeld aan wat een persoon zelf heeft meegemaakt in het leven. Ook bestaat er objectieve cognitie. In dit geval bekijkt iemand iets aan de hand van objectieve feiten. De Necker kubus is een goede weergave van hoe mensen verschillend tegen dingen aankijken.

Perceptie

Witkin kwam met de term veldonafhankelijkheid om verschil in perceptiestijlen aan te duiden. Iemand is veldonafhankelijk wanneer hij de mogelijkheid heeft op details te focussen in plaats van op de samenhang met achtergrond informatie. Wanneer iemand veldafhankelijk is, ziet hij juist het geheel in plaats van de details. Witkin kwam met de kegel en frametest om veldonafhankelijkheid te meten. De mate van veldonafhankelijkheid hangt sterk samen met belangrijke leerproblemen en carrièrekeuzes. Veldonafhankelijke mensen zijn beter in het analyseren van complexe situaties en in zich focussen op één taak. Ze kiezen vaak exacte vakken, maar zijn vaak ook vrij slecht in sociale vaardigheden en houden wat afstand van anderen. Veldafhankelijke mensen hebben juist veel sociale vaardigheden, zijn oplettend, kiezen werk in het onderwijs of op sociaal gebied, leren effectief in hypermedia-gebaseerde omgevingen en kijken naar context. Beide stijlen blijken voor- en nadelen te hebben.

Sensatievermindering of -toename

Door verschillen in zenuwstelsels zijn er individuele verschillen in pijntolerantie. Tegenwoordig wordt aangenomen dat individuen verschillen in gevoelsstimulatie. Mensen met een lage pijntolerantie hebben een zenuwsysteem waarbij de subjectieve impact toeneemt in geval van gevoelssensatie (augmenters). Mensen met een hoge pijntolerantie (reducers) hebben een zenuwsysteem dat juist verminderde subjectieve effecten laat zien bij gevoelssensaties. De laatste vorm van pijntolerantie wordt geassocieerd met ontwikkeling met het zoeken van stimulatie in de vorm van roken of drugsgebruik. Dit wordt de reducer/augmenter-theorie genoemd.

Bewuste doelen

Andere benamingen voor of aspecten van doelen zijn: persoonlijk streven, zorgen, persoonlijke projecten, levenstaken en persoonlijke projectanalyse. Een persoonlijk project bestaat uit een aantal relevante acties die men uitvoert om een doel te bereiken. Persoonlijke projectanalyse wordt gebruikt om persoonlijke projecten vast te stellen. Wat mensen geloven over hun projecten (hoe belangrijk het is, hoe stressvol, etc.) is handig voor het begrijpen van hoe persoonlijkheid werkt in het dagelijks leven.

Cognitieve en sociale processen

Bandura legde de fundamenten voor de cognitieve sociale leertheorie. Deze theorie gaat over het cognitieve en sociale proces waardoor mensen leren en streven naar doelen. Een belangrijk construct in zijn theorie is self-efficiacy, het vertrouwen een bepaalde actie uit te kunnen voeren om een doel te bereiken. Mensen met een hoge mate van self-efficiacy benaderen hun doelen met positieve gevoelens, steken meer energie in een bepaalde activiteit om een gesteld doel te bereiken, presteren meestal beter en kunnen zich beter aanpassen in geval van falen. Self-efficiacy kan beïnvloed worden door het zien van andermans prestatie. Dit noemen we modeling.

Dweck heeft een motivatietheorie ontwikkeld over doelen; de theory of mastery orientation. Ze maakt hierin onderscheid tussen twee opvattingen over intelligentie. Mensen met een entity theory of intelligence, zien hun intelligentie zien als vaststaand en onveranderbaar, terwijl mensen met een incremental theory of intelligence geloven dat intelligentie vergroot kan worden door volharding. Mensen die de eerste theorie aanhangen, zullen geen academische uitdagingen aangaan. Ook zal hun self esteem omlaag gaan wanneer ze slecht presteren en omhoog gaan wanneer ze goed presteren. Mensen die de tweede theorie aanhangen, zullen juist wel academische uitdagingen aangaan en hun self esteem zal stabiel blijven.

Higgins veronderstelt dat mensen twee verschillende motivaties hebben die leiden tot doelgericht gedrag, namelijk promotion focus en prevention focus. Iemand met een promotion focus zal zich richten op groei en vooruitgang, terwijl iemand met een prevention focus negatieve uitkomsten wil voorkomen en streeft naar veiligheid.

Binnen Michel’s cognitief-affectieve persoonlijkheidssysteem wordt persoonlijkheid niet beschouwd als een verzameling trekken, maar als een verzameling cognitieve en affectieve persoonlijkheidsprocessen, zoals doelen, gevoelens en verwachtingen, die de reactie van de persoon op de omgeving beïnvloeden. Gedrag wordt meer beïnvloedt door situaties dan door persoonlijkheid; de betekenis van de situatie organiseert het gedrag. Mensen verkrijgen cognitieve en affectieve processen door hun verleden, cultuur en genen.

In verschillende situaties zullen verschillende cognitieve en affectieve processen, die de invloed van een bepaalde situatie mediëren, worden geactiveerd. Agressieve mensen zullen bijvoorbeeld alleen in bepaalde situaties agressief reageren door een bepaald cognitief of affectief proces en niet in alle situaties, zoals het trekperspectief dat veronderstelt.

Interpretatie

George Kelly

Interpretatie van gebeurtenissen is een ander aspect van cognitie. De theorie van Kelly stond aan het begin van de cognitieve zienswijze. Kelly zag psychoanalyse als effectief, omdat het mensen voorzag van een systeem voor het verklaren van psychische problemen. Het ging hem niet zozeer om de inhoud van de verklaringen, als wel om het feit dat de mensen erin geloofden en die inhoud konden gebruiken om hun omstandigheden te begrijpen. Kelly zag de menselijke natuur als die van wetenschappers. Mensen zoeken verklaringen voor de gebeurtenissen in hun levens, net zoals wetenschappers verklaringen zoeken in het laboratorium. Hierbij gebruiken ze, net als wetenschappers, constructen om de wereld te interpreteren. Een construct staat niet op zichzelf, maar is een verzamelnaam voor verschillende observaties. Bijvoorbeeld: om te constateren of iemand slim is (in dit geval is ‘slim’ het construct), zijn meerdere observaties nodig. Constructen die een persoon vaak gebruikt om gebeurtenissen te interpreteren, noemt Kelly persoonlijke constructen. Het verschillen van persoonlijke constructen zorgt ervoor dat situaties verschillend worden geïnterpreteerd. Kelly gaat ervanuit dat constructen bipolair zijn, bijvoorbeeld ‘slim - niet slim’.

Kelly was een postmodernist; volgens hem bezit ieder persoon en iedere cultuur een versie van de realiteit die uniek is en is geen enkele versie beter dan een andere. Kelly’s theorie ging uit van the fundamental postulate, wat inhield dat processen in een persoon psychologisch gekanaliseerd worden door de manier waarop gebeurtenissen geïnterpreteerd worden. Kelly noemt een aantal gevolgtrekkingen, waaronder commonality corollary - als twee mensen dezelfde constructen hebben, dan zijn ze psychologisch gelijkend. Hij ontwikkelde een methode om constructen te meten: de Repertory Grid Technique. De meest gebruikte versie hiervan is de REP (Role Construct Repertory) test.

Locus of control

Locus of control beschrijft in hoeverre iemand gebeurtenissen in het leven als onder eigen controle ziet. Een interne locus of control betekent dat gebeurtenissen als onder eigen controle worden gezien, terwijl mensen met een externe locus of control geloven dat gebeurtenissen buiten eigen controle liggen. Veel onderzoekers plaatsen het locus of control concept in verschillende levensdomeinen, zoals gezondheids- of relatie locus of control.

Rotter bedacht het gegeneraliseerde verwachtingsmodel. Volgens dit model baseren mensen hun verwachtingen voor een wat er zal gebeuren in een nieuwe situatie op hun gegeneraliseerde verwachtingen over of ze de gebeurtenis kunnen beïnvloeden of niet. Leren is afhankelijk van bekrachtigerswaarde, de mate waarin de lerende waarde hecht aan een bekrachtiger. Tegenwoordig is veel onderzoek gedaan naar gegeneraliseerde verwachtingen en het blijkt dat deze binnen een mens kunnen verschillen. Voor de ene situatie kan de locus of control extern zijn en de ander intern. In dat geval is er sprake van specifieke verwachtingen.

Geleerde hulpeloosheid treedt op na verloop van tijd op wanneer een persoon een onvermijdelijke, aversieve situatie ervaart. Gevoelens van hulpeloosheid kunnen vervolgens zorgen voor nieuwe aversieve situaties, waardoor de persoon doorgaat met zich hulpeloos voelen en geen oplossingen zoekt. Psychologen kijken naar attributiestijl, oftewel hoe mensen oorzaken van gebeurtenissen uitleggen. Een oorzaak kan worden uitgelegd als intern of extern aan de persoon, stabiel of instabiel en globaal of specifiek. Een optimist ziet alle oorzaken van problemen als extern, specifiek en instabiel. Een attributiestijl is stabiel over tijd.

Intelligentie

Er zijn verschillende visies op intelligentie, en er bestaat onenigheid over het beeld van prestatie dat men heeft over aanleg voor intelligentie. ‘G' staat voor algemene intelligentie, met als tegenhanger domein specifieke intelligentie, zoals goed zijn in wiskunde.

Een wijdverspreide definitie van intelligentie komt van Gardner. Hij stelde: “intelligentie is een samenhang van cognitieve kunde en kennis om problemen op te lossen, te leren en doelen te bereiken. Het moet bekeken worden in samenhang met cultuur.” Gardner kwam ook met een theorie voor verschillende intelligentievormen, onder andere interpersoonlijke, intrapersoonlijke, muzikale en kinesthetische intelligentie. Deze theorie was controversieel.

Andere onderzoekers kwamen met steeds meer vormen van intelligentie. Goleman zorgde ervoor dat het concept van emotionele intelligentie populair werd. Traditionele intelligentietesten voorspellen hoe een schoolcarrière kan verlopen, maar niet hoe het iemand in zijn leven vergaat. Emotionele intelligentie is wél een belangrijke voorspeller voor levensuitkomsten.

Het beslaat 5 verschillende vermogens

1. Het vermogen anderen te leiden en beïnvloeden zonder angst of woede.

2. Het vermogen controle te hebben (over impulsen, directe aandacht en kracht) en taakgericht blijven als er naar een doel toe wordt gewerkt

3. Het vermogen de eigen gevoelens en lichamelijke signalen door te hebben en de eigen emoties te herkennen en onderscheiden.

4. Het vermogen sociale en emotionele cues van anderen op te pikken (empathie)

5. Het vermogen (met name negatieve) emoties te reguleren en stress te managen.

Er kan op twee manieren naar intelligentie worden gekeken. Met een achievement view of intelligence wordt gekeken naar hoeveel kennis een persoon heeft verzameld. Met een aptitude view of intelligence wordt gekeken naar het vermogen nieuwe kennis te verzamelen.

Culturele context

De definitie van intelligentie verschilt tussen culturen. In het westen van Europa is het belangrijk om verbaal onderlegd te zijn. Eskimo's hechten meer waarde aan het ontwikkelen van een cognitieve kaart van de zeekust van Alaska.

Een nieuwe variabele voor intelligentie is inspectietijd, hoeveel tijd het kost te discrimineren tussen twee getoonde objecten. Bijvoorbeeld: er worden twee lijnen op een computerscherm getoond en er moet worden bepaald welke de langste is.

Eetstoornissen

Heel veel mensen maken zich zorgen over hun gewicht en gaan heel bewust om met wat ze eten. Hoewel overgewicht slecht is voor de gezondheid, is dat niet de voornaamste reden om af te willen vallen. De belangrijkste reden om te lijnen is om er mooier en aantrekkelijker uit te zien. Mensen ontlenen hier een gevoel van eigenwaarde aan. Voor sommige mensen is het zo belangrijk om slank te zijn dat ze een eetstoornis ontwikkelen. Veel vrouwen hebben een eetstoornis, maar ook mannen hebben dit probleem en ook dit aantal neemt toe.

Mensen met een eetstoornis ontwikkelen heel vaak ook een andere stoornis, bijvoorbeeld een major depressie of angststoornis. De stoornissen die behandeld worden zijn: anorexia nervosa, boulimia nervosa en bing-eating disorder.

Anorexia nervosa

Mensen met anorexia nervosa hongeren zichzelf uit, terwijl ze al ver onder een gezond gewicht zitten. Ze hongeren zichzelf uit door gedurende een lange tijd niet of weinig te eten. Ondanks dat ze al  heel dun zijn, blijven ze volhouden dat ze nog meer gewicht moeten verliezen. Mensen met anorexia weigeren een gezond, normaal gewicht te handhaven.

De diagnose anorexia nervosa wordt door de DSM-IV gesteld als iemand 15 procent onder zijn normale lichaamsgewicht zit en weigert aan te komen om een gezond gewicht te bereiken. Hoewel deze mensen sterk vermagerd zijn, hebben ze een intense angst voor gewichtstoename of dik te worden. Ze hebben een verstoord idee over hun lichaam en denken dat ze dikker zijn dan ze in werkelijkheid zijn en dus moeten afvallen.

Het gevoel van eigenwaarde is helemaal afhankelijk van hun lichaamsgewicht en de controle over hun eetgedrag; ze voelen zich goed als ze afvallen en schuldig of waardeloos als het niet lukt. Door het verlies aan gewicht zijn mensen met anorexia nervosa vaak chronisch vermoeid. Ondanks deze vermoeidheid gaan ze toch door met het opstellen van zware trainingsprogramma’s om gewicht kwijt te raken.

Anorexia nervosa begint meestal tussen de 15 en 19 jaar. Van alle gevallen met anorexia nervosa is 90 tot 95 procent vrouw. Door de gewichtsafname stopt de menstruatiecyclus bij meisjes en vrouwen met anorexia, dit wordt amenorrhea genoemd. Anorexia is lichamelijk gezien een gevaarlijke stoornis. Ernstige complicaties als een zeer lage hartfrequentie of schade aan de nieren kunnen het gevolg zijn; 5 tot 8 procent van de mensen met anorexia zal er aan overlijden.

Er zijn twee typen anorexia nervosa. Mensen met het restricting type van anorexia nervosa weigeren te eten, of eten maar hele kleine beetjes, om te voorkomen dat ze in gewicht aankomen. Sommigen eten dagenlang niets. Mensen met het restricting type van anorexia nervosa hebben vaak een gevoel van wantrouwen tegenover anderen en de neiging hun problemen te ontkennen.

Het andere type is het binge/purge type van anorexia nervosa. Deze mensen hebben eetbuien (binges) die worden afgewisseld met handelingen om gewichtstoename te voorkomen (purge). Dat gebeurt vaak door opzettelijk braken of gebruik van laxeermiddelen. Mensen met het binge/purge type van anorexia nervosa hebben vaak wisselende stemmingen, problemen in de controle over hun impulsen, problemen met alcohol en automutilatie.

De binge/purge type van anorexia nervosa lijkt erg op boulimia, maar er zijn twee verschillen. Als eerste moet bij anorexia het gewicht van de patient 15% lager dan en gezond gewicht. Mensen met boulimia hebben vaak een normaal gewicht of soms zelfs overgewicht. Als tweede hebben mensen met anorexia, binge/purge type vaak geen menstruatie omdat ze te dun zijn, mensen met boulimia hebben dat meestal wel.

Boulimia nervosa

Belangrijke kenmerken van boulimia nervosa zijn de ongecontroleerde eetbuien, gevolgd door handelingen die moeten voorkomen dat ze hierdoor aankomen in gewicht. De definitie van een bingeing, de ongecontroleerde eetbuien, wordt omschreven in de DSM-IV als het consumeren van ongebruikelijk veel voedsel in een bepaalde situatie in een korte periode en zich daarbij niet kunnen beheersen. Ze eten dan meer dan een normaal persoon in zo’n situatie en in die periode kan eten. Eetbuien kunnen dan ook per mens verschillen in grootte.

De meeste mensen met van deze eetbuien hebben eigenlijk helemaal geen honger. Op zo’n moment verliezen ze de controle over hun eetgedrag.

Net als bij patiënten met anorexia, is het gevoel van eigenwaarde van een boulimia patiënten zeer afhankelijk van hun figuur en lichaamsgewicht. Na de eetbuien willen ze zorgen dat ze toch niet aankomen, daar zijn twee types in.

Mensen die hun gewicht proberen kwijt te raken door middel van braken of ongepast laxeermiddelen slikken, vallen onder het purging type of boulimia nervosa. Ze hun gewoontes meestal moeilijk verbergen voor anderen.

Mensen die hun gewicht proberen kwijt te raken door extreem veel te trainen of te vasten, vallen onder het nonpurging type of boulimia nervosa. Deze mensen vallen minder snel op als ze bijvoorbeeld deel uit maken van een groep die het belangrijk vindt om veel te trainen.

De schatting is dat boulimia nervosa voorkomt bij 0,5 tot 3 procent van de mensen. De meeste mensen die boulimia krijgen zijn tussen de 15 en 29 jaar oud. Het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Doordat mensen met boulimia meestal rond een normaal gewicht zitten, zou je kunnen denken dat ze geen gevaar lopen, maar dat is niet zo. Doordat ze vaak overgeven of laxeermiddelen gebruiken om eten kwijt te raken, raken de elektrolyten in het lichaam uit balans. Een gebrek aan evenwicht kan hartkwalen tot gevolg hebben. Boulimia lijkt een chronische aandoening te zijn. Het verloop van boulimia, als deze niet behandeld wordt, is onduidelijk.

Binge-eating disorder

Mensen met Binge-eating disorder lijken in gedrag op mensen met boulimia nervosa maar vertonen niet de handelingen om de eetbuien te compenseren en te voorkomen dat ze aankomen, zoals braken, vasten of excessief sporten. Deze mensen zijn vaak veel te zwaar, walgen van hun lichaam en schamen zich voor hun gedrag. Vaak kunnen ze de hele dag door eten, zonder geplande eetmomenten als ontbijt of lunch. Er zijn ook mensen die op bepaalde, geplande momenten heel veel eten. Meestal doen ze dit vanwege stress, depressie of angstgevoelens.

Mensen met deze stoornis hebben vaak overgewicht en een geschiedenis van diëten. De meeste mensen hebben anderen met obesitas in de familie zitten. Ook deze eetstoornis komt vaker bij vrouwen voor.

Mensen met een binge-eating disorder hebben vaak ook een depressie of angststoornis. Daarnaast hebben ze meer kans op alcoholmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen.

Variaties op eetstoornissen

Sommige mensen hebben een eetprobleem waarbij het gedragspatroon sterk op anorexia of boulimia nervosa lijkt, maar toch niet geheel voldoet aan de criteria van deze stoornissen.

Deze eetstoornis wordt het partial-syndrome eating disorder genoemd. Mensen met dit syndroom hebben bijvoorbeeld maar eens per week last hebben van een eetbui, maar niet heel veel keren in de week. Ze kunnen te weinig wegen, maar wegen niet 15 procent of meer onder hun gezonde gewicht. Hun zelfwaarde ontlenen ze aan hun gewicht. De symptomen zijn dus hetzelfde als die van anorexia of boulimia, maar ze zijn niet ernstig genoeg om de diagnose eetstoornis te krijgen. De mensen met syndroom hebben vaak psychische problemen als een angststoornis, misbruik, depressie en soms zelfmoordneigingen. Ze hebben een lager zelfbeeld, een minder goede gezondheid en een lagere waardering voor het leven.

Een andere stoornis in de DSM is eating disorder not otherwise specified (EDNOS). Dit is voor mensen met ernstige symptomen van anorexia of boulimia, maar die niet aan alle criteria voldoen om de diagnose te ontvangen.

Obesitas

Obesitas is gedefinieerd volgens je BMI van 30 of meer (gewicht/lengte²). Het is geen eetstoornis die in de DSM staat, maar het is wel een risico voor je gezondheid door hartziektes, beroertes, diabetes en kanker. Hoe hoger je BMI hoe meer kans om eerder dood te gaan.

We leven in een vergiftigende maatschappij waar vooral eten te vinden is met veel calorieën dat goedkoop is. We sporten vaak minder, en komen vaak niet eens aan de benodigde beweging toe. Niet iedereen die in zo’n omgeving komt krijgt overgewicht of zelfs obesitas. Genen beïnvloeden hoe je metabolisme werkt en hoeveel vet je opslaat.

Veel mensen diëten om geen overgewicht meer te hebben. Velen houden het niet het hele dieet vol en zijn teleurgesteld met de resultaten, want er wordt meer beweerd dan bij hen waargemaakt wordt. Er zijn zelfs medicijnen om gewicht te verliezen, al hebben deze wel bijverschijnselen. Het beste kun je minder calorieën eten en meer sporten. Er zijn ook operaties, maagverkleining bijvoorbeeld. Het is moeilijk om gewicht eraf te krijgen, maar nog moeilijker om het eraf te houden.

Culturele en historische trend

Er wordt gezegd dat eetstoornissen cultuur gebonden zijn, omdat ze vooral in het westen voorkomen waar het ideaal beeld dun zijn is. Er is ook een historische trend voor eetstoornissen. Anorexia en boulimia zijn tussen 1930 en 1970 opgekomen en daarna vrijwel gelijk gebleven.

In Curaçao waar vooral veel zwarten wonen, is er minder sprake vaan eetstoornissen. Terwijl bij de blanken op Curaçao de stoornissen wel voorkomen.

Verklaringen voor eetstoornissen

Het is zeer aannemelijk dat het ontwikkelen van een eetstoornis wordt veroorzaakt door een optelsom van biologische, maatschappelijk-culturele en psychologische factoren.

Er zijn bewijzen dat zowel anorexia als boulimia nervosa in aanleg erfelijk is, 33-84% zit in de genen. Veel biologisch onderzoek wordt verricht naar de hypothalamus, omdat de hypothalamus een grote rol speelt bij het reguleren van het eetgedrag. De hypothalamus ontvangt boodschappen over voedselinname en voedingswaarden en zorgt ervoor dat mensen stoppen met eten als ze voldaan zijn. Deze boodschappen worden door neurotransmitters en hormonen gegeven. Het afwijkende eetgedrag kan veroorzaakt worden doordat deze stoffen uit balans zijn geraakt of niet goed gereguleerd worden, of door problemen in de hypothalamus.

Mensen met anorexia nervosa hebben een minder goed functionerende hypothalamus. Het is alleen de vraag of dit de oorzaak of het gevolg is van het gedrag van anorexia patiënten.

Veel mensen met boulimia vertonen afwijkingen in de neurotransmitter serotonine. Een tekort aan serotonine lijkt het lichaam hongerig te maken naar koolhydraten.

Hoe het komt dat mensen met anorexia of boulimia zo’n verkeerd zelfbeeld hebben, kan helaas niet biologisch verklaard worden.

Maatschappelijk-culturele normen met betrekking tot schoonheidsidealen spelen een belangrijke rol bij eetstoornissen. In de afgelopen 45 jaar is het ideaalbeeld van vrouwen steeds dunner geworden. Dit slankheidideaal, dat vooral door reclames gepromoot wordt, is van invloed op het zelfbeeld en veroorzaakt het gevoel niet te voldoen aan de norm. Rolmodellen als actrices en modellen zijn bijna mager. Anorexia en boulimia komen vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. In vrouwenbladen staan ook meer diëten. Sociale druk om dun en mooi te zijn wordt in tv-shows met makeovers nog eens extra benadrukt. Al deze dingen kunnen een aanleiding tot een eetstoornis zijn. Natuurlijk is er ook nog sociale druk in je omgeving, namelijk familie en vrienden.

In minder ontwikkelde landen komen deze stoornissen veel minder vaak voor. Ook bepaalde groepen binnen een cultuur, zoals sporters, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van een ongezond eetgedrag, vooral als hun lichaamsgewicht als belangrijke factor wordt ervaren wordt bij onderlinge competities. Vrouwen die een sport als turnen doen waarbij je dun moet zijn, worstelen vaak in de puberteit met hun lichaam. Voor hun sport is een meisjeslichaam gewenst en niet de rondingen van een vrouw. Dit proberen ze tegen te gaan door diëten.

Ook worstelaars hebben problemen met eetstoornissen. Wanneer ze wedstrijden hebben eten ze weinig, maar als de wedstrijden over zijn aan ze vreten. Dit ontwikkeld zich in een patroon: sporten met weinig eten, niet sporten en veel eten, etc.

Eetstoornissen kunnen soms een manier zijn om met pijnlijke emoties om te gaan. Dunnen mensen krijgen dan anorexia of boulimia, mensen met overwicht krijgen vreetbuien om met hun problemen om te gaan (binge-eating disorder).

Het hebben van depressieve symptomen is een voorspellende factor gebleken bij het ontwikkelen van een eetstoornis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten afwijkende eetpatronen waarbij eetbuien voor het reguleren van emoties centraal staat: het dieting subtype en het depressive subtype. Mensen met het dieting subtype maken zich grote zorgen over hun figuur en hun lichaamsgewicht. Zij braken of doen oefeningen om te voorkomen dat ze aankomen. Mensen met het depressieve subtype van eetpatronen maken zich ook zorgen om hun figuur en gewicht, maar hebben last van depressieve gevoelens en lage zelfwaardering; zij eten vaak om niets te hoeven voelen. Zij hebben grotere sociale en psychologische problemen.

Voor mensen met een eetstoornis is het uiterlijk heel belangrijk. Ze denken dat het bereiken van het ideale, slanke figuur, sociale en psychologische voordelen oplevert. Eetstoornissen komen vaak voor bij mensen die ontevreden zijn over hun lichaam, vaak perfectionistisch zijn en een lage zelfwaardering hebben. Ander onderzoek heeft aangetoond dat mensen met eetstoornissen zich meer de mening van anderen aantrekken, meer willen conformeren aan de wensen van anderen en rigide zijn in hun mening over zichzelf en anderen (iets is óf goed óf slecht). Velen zijn geobsedeerd door hun eetgedrag en plannen hun dagen eromheen.

Meisjes met eetstoornissen waren vaak heel braaf en luisterden goed naar wat de ouders zeiden. Ze waren vroeger vaak heel goed in alles wat ze deden, willen heel veel bereiken, zijn plichtsgetrouw en zijn vaak meegaande dochters die perfect willen zijn. De ouders hebben vaak hoge verwachtingen van het kind en het kind mag zijn negatieve gevoelens niet uitspreken. In deze gezinnen zijn de familieleden zeer afhankelijk van elkaar en is het moeilijk een eigen identiteit te ontwikkelen. Ze leren niet hun eigen gevoelens en wensen te identificeren en leren zodoende ook niet om met negatieve emoties om te gaan. Als zelfs lichamelijke sensaties, als honger, niet herkend worden kan dit leiden tot anorexia nervosa.

In de adolescentie ontwikkelen met name meisjes een eetstoornis als gevolg van scheidingsangst van de ouders en angst voor zelfstandigheid. Dit komt vooral voor bij gezinnen die te betrokken zijn, waar vooral meisjes weinig vrijheid wordt gegeven. Controle over het eten geeft ze het gevoel weer controle over hun leven te krijgen.

Behandelingen van eetstoornissen

Behandelingen voor anorexia nervosa

Mensen met anorexia nervosa willen vaak geen psychotherapie. Ze willen controle houden over hun gedragingen en kunnen moeilijk omgaan met de pogingen van een therapeut om gedragingen te veranderen. Ook willen ze hun gewicht en lichaam houden zoals het nu is, aankomen tot een gezond gewicht willen ze vaak niet. Het winnen van vertrouwen van de patiënt is dus heel belangrijk. De meeste anorexiepatiënten worden eerst gedwongen opgenomen in een ziekenhuis omdat ze zo veel ondergewicht hebben. Als daar therapie gegeven moet worden, is het vertrouwen winnen nog moeilijker, omdat de patiënt tegen haar wil aankomt.

Psychotherapie helpt, maar het is een lang proces. De patiënt moet eerst op een gezond gewicht komen en daarna moet het zelfbeeld omhoog. Helaas vallen veel mensen met deze stoornis, nadat ze genezen zijn, weer terug in oude gewoontes.

In individuele therapie wordt de nadruk gelegd op het leren herkennen van de eigen gevoelens en het vertrouwen hierop. Alleen dan kunnen ze juist reageren op hongergevoelens. Dit is meestal cognitieve gedragstherapie waarin de patiënt geconfronteerd met het de overvaluatie van het dun zijn. Ook moet de patiënt, natuurlijk, aankomen tot een gezond gewicht.

In gedragstherapie worden patiënten beloond als ze aankomen in lichaamsgewicht.

Omdat het innemen van voedsel vaak angst en spanningen oproept leren ze daarnaast ontspanningsoefeningen, die ze kunnen toepassen tijdens het eten.

Een andere veel gebruikte methode is de gezinstherapie. Hier worden de anorexia patiënt en zijn gezin als eenheid behandeld. Soms moeten ouders eerst gewezen worden op de ernst van de eetstoornis, omdat ze bewust of onbewust het eetgedrag hebben gestimuleerd. De therapeut zal de interactieproblemen binnen het gezin in kaart brengen en laten zien welke rol het anorectische gedrag heeft binnen het gezin. Vaak zijn de ouders overbeschermend, controlerend, hebben ze te hoge verwachtingen en mogen kinderen hun gevoelens niet uiten. De therapie duurt een halfjaar tot een jaar, met tien tot twintig sessies.

Psychotherapie is meestal een zeer lang proces. Meestal duurt het jaren voordat de anorexia-patiënt genezen is. Het komt vaak voor dat mensen na een goede periode weer terugvallen in oude gewoontes of in boulimia nervosa.

Therapie voor boulimia nervosa en binge-eating disorder

Cognitieve gedragstherapie blijkt het meest effectief voor de behandeling van boulimia nervosa. Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de aanname dat bezorgdheid over het figuur en lichaamsgewicht de centrale kenmerken zijn van de stoornis. Verkeerde cognities worden in kaart gebracht en de patiënt wordt daarmee geconfronteerd. Daarnaast wordt met behulp van gedragstherapeutische methodes gezonde eetpatronen aangeleerd. De patient moet drie gezonde maaltijden per dag eten. Hierbij moet ook het ‘verboden voedsel’ als brood ook terugkomen in het eetpatroon.

Bij de interpersoonlijke therapie probeert de therapeut de interpersoonlijke problemen, die gerelateerd zijn aan het eetprobleem van de patiënt met boulimia, op te lossen.

Supportive-expressive therapie heeft hetzelfde doel als de interpersoonlijke therapie, maar bij deze therapie gaat de therapeut op een non-directieve manier met de patiënt om. De patient moet praten over de problemen die gerelateerd zijn aan de eetstoornis.

Er kan ook alleen gedragstherapie gegeven worden. Hierin wordt het eetpatroon aangepast, met voedsel dat gezonder is en een eetbui voorkomt.

Voor boulimia nervosa werkt cognitieve gedragstherapie het beste, omdat dit zowel de gedachten als het gedrag aanpakt. Ook voor binge-eating disorder is dit de beste aanpak voor de stoornis.

Omdat depressie vaak samenhangt met eetstoornissen zijn antidepressiva aan patiënten voorgeschreven. Door tricyclische antidepressiva nemen de eetbuien en het overgeven af en krijgen patiënten met boulimia nervosa meer controle over hun eetgedrag. Patiënten vallen echter weer terug in hun oude gedrag als de medicatie wordt stopgezet. Onderzoek naar de werking van SSRI’s laat eveneens een afname zien van de eetbuien en het overgeven maar niet een verandering in gedrag. Antidepressiva zijn niet effectief bij anorexia patiënten en SSRI’s kunnen bij anorexia patiënten pas helpen als ze hun normale gewicht bereikt hebben.