Pijn op de borst is de meest voorkomende klacht waarvoor patiënten naar de cardioloog worden gestuurd.
Symptomen van een angina pectoris (AP) zijn:
Op basis van hoeveel van deze symptomen aanwezig zijn, kan een diagnose worden gesteld:
Hartpijn ontstaat als er een doorbloedingsprobleem is. Het hart heeft geen pijnreceptoren, waardoor ischemische problemen een vage pijn van binnen geven → de patiënt kan de pijnplek niet precies aanwijzen. Als de patiënt de pijnplek wel precies kan aanwijzen, ligt het probleem niet in het hart.
Klinische kenmerken van een typische angina pectoris zijn:
De differentiaal diagnose van pijn op de borst wordt gemaakt door onderscheid te maken tussen perifere en centrale pijn:
Een angina pectoris ontstaat als volgt:
Instabiele AP onderscheidt zich pathofysiologisch van stabiele AP door thrombusvorming → hierdoor is de relatie met inspanning minder duidelijk dan bij stabiele AP. Progressieve klachten en status na recente cardiale ingreep maken een instabiele AP waarschijnlijk.
Een angina pectoris kan dus gepaard gaan met een myocardinfarct. Er zijn 2 type myocardinfarct:
Op een ECG wijzen ST elevaties en depressies in de tegenovergestelde afleiding op een infarct.
Angina pectoris patiënten moeten in de volgende gevallen worden doorverwezen:
De cardioloog maakt bij alle patiënten met pijn op de borst een echo en fietsproef.
Acuut coronair syndroom bestaat uit alles wat tot beschadiging van het hart leidt. De belangrijkste pathofysiologische verschillen tussen stabiele AP en acuut coronair syndroom zijn:
Een instabiele AP is een onderdeel van het acuut coronair syndroom.
De behandeling van acuut coronair syndroom bestaat uit:
Een man van 55 jaar krijgt pijn op de borst bij het buiten zetten van een vuilniszak. Bij rust neemt de klacht af. Dat de klachten bij inspanning optreden, is een indicatie voor coronair vaatlijden. Echter zijn er eigenlijk te weinig gegevens.
Bij navragen blijkt de pijn vooral rechts naast het sternum te zitten en het treedt op bij kracht zetten met de rechterarm. Het is een stekende pijn. Daarnaast heeft de patiënt eergisteren een nieuw pad in de tuin aangelegd, waarbij hij tegels van 30 kg verplaatst heeft. Sindsdien zijn de klachten ontstaan. Ook is er naast het sternum een zeer drukpijnlijke plaats. Dit zijn geen typische klachten → maken de kans op coronair vaatlijden minder waarschijnlijk.
Er zijn verschillende redenen waarom longchirurgie wordt uitgevoerd:
Het grootste gedeelte van longchirurgie bestaat uit oncologische chirurgie. Kanker is de grootste doodsoorzaak in Nederland, waarvan 25% uit longkanker bestaat. De overleving van longkanker na 10 jaar is 10%. Chirurgie bij longkanker kan bestaan uit:
Een chirurgische behandeling is zinvol mits:
Chirurgie wordt alleen uitgevoerd bij NSCLCs zonder afstandsmetastasen.
Om te kijken of chirurgie zinvol is wordt het volgende gedaan:
Mediastinoscopie wordt gebruikt om te kijken naar de klieren in de N2-stations 2, 4 en 7 van de longen. De ingreep vindt plaats onder algehele narcose, waarbij het volgende wordt gedaan:
Als de mediastinoscopie gunstig is, wordt de resectie uitgevoerd. Dit kan op 2 manieren:
Het oncologische resultaat is bij geselecteerde patiënten vergelijkbaar.
Er zijn verschillende soorten parenchymsparende resecties:
Het vinden van een tumor kan met endoscopie lastig zijn. Er zijn hulpmiddelen specifiek voor adenocarcinomen die een parenchymsparende resectie makkelijker maken:
Indicaties voor hartchirurgie zijn:
Met name coronaire revascularisatie en klepchirurgie komen veel voor.
Hypothermie ontstond in 1950 en werd gebruikt als behandeling voor atriaal-septum defect type 2. Bij hypothermie wordt een patiënt in een bad met koud water gelegd, waardoor de lichaamstemperatuur daalt. Dit wordt gedaan om het hart te beschermen tegen ischemie.
In 1954 ontstond cross-circulation waarbij de ouders van een kind functioneerden als hart-longmachine. Dit had een enorm hoge mortaliteitskans.
De hartlongmachine is in 1953 ontwikkeld. Het is een machine die zowel de circulatie als gaswisseling overneemt → levert extracorporale circulatie (ECC). De temperatuur en metabole toestand kunnen er ook mee geregeld en op pijl gehouden worden. Een hartlongmachine werkt als volgt:
Een hartlongmachine wordt aangesloten via een canule op de aortawortel en een klem op de aorta ascendens. Als hier kalium door loopt ontstaat een diastolisch arrest.
Alleen een atriaal-septum defect (ASD) type 2 kan zonder een hartlongmachine gerepareerd worden. Of het pericard wordt dichtgemaakt verschilt per patiënt:
“Coronary artery bypass grafting” (CABG) is een bypassoperatie waarbij er een omleiding voor een vernauwing in de kransslagader wordt gemaakt. Een coronairangiogram laat zien waar de grafts geplaatst moeten worden.
Er zijn verschillende omleidingen/grafts mogelijk:
Arteriële omleidingen hebben een betere “potency” en blijven langer open, maar zijn technisch wat lastiger dan veneuze omleidingen. Over het algemeen geld:
Bij 65% van de patiënten vindt CABG plaats.
Het hart heeft 4 kleppen:
De mitralisklep en aortaklep zijn continu met elkaar.
Er zijn 2 soorten klepdefecten:
Deze defecten kunnen meerdere oorzaken hebben:
Als er iets is met de mitralisklep wordt deze meestal gerepareerd, maar als de aortaklep defect is wordt deze meestal vervangen. Er zijn 2 soorten klepprothese:
Een vrouw van 37 jaar heeft al 40 minuten pijn op de borst. De pijn is zonder duidelijke aanleiding begonnen. Vorige week is ze nog gedotterd en heeft ze een DES gekregen. De arts kent de patiënt goed. Ze heeft diabetes mellitus waarvoor ze al meer dan 10 jaar behandeld wordt.
De arts begint met het inschatten van de klinische toestand:
De meest waarschijnlijke diagnose is een acuut infarct.
Het primaire doel van de behandeling is causaal → obstructie verwijderen. De patiënte krijgt de volgende medicatie:
Het is belangrijk dat er bij een acuut infarct snel wordt gehandeld → hoe sneller er gehandeld wordt, hoe meer hartspier er gered kan worden. Bij het ziekenhuis blijkt het volgende:
Om een nieuw infarct te voorkomen, wordt de volgende medicatie voorgeschreven:
Na 3 weken komt de vrouw terug omdat ze licht in het hoofd is bij opstaan. Haar hartfrequentie is 60 bpm en de bloeddruk is 110/60 mm Hg. Dit is een bijwerking van de anti-hypertensieve medicatie metoprolol en perindopril.
Een man van 61 jaar is een ex-roker. 10 jaar gelden kreeg hij de diagnose COPD, waarna hij gestopt is met roken. Hij kreeg 3 jaar geleden een myocardinfarct door 3-takslijden waarvoor hij een bypass-operatie onderging. Daarnaast is hij sinds 7 jaar bekend met angina pectoris. De laatste tijd is hij toenemend kortademig en benauwd.
Uit onderzoek blijkt het volgende:
Gezien de auscultatie van de longen lijkt bronchospasme de meest waarschijnlijke oorzaak van de kortademigheid, ondanks de behandeling met budesonide/formoterol. Metoprolol veroorzaakt bronchospasme. Verder zijn er geen aanwijzingen voor een reïnfarct. De angina pectoris doet geen pijn met metoprolol.
De behandeling van angina pectoris bestaat uit:
Het definitieve recept voor de patiënt bestaat uit:
Na 2 weken komt de patiënt op controle, waar blijkt dat hij enkeloedeem heeft. Dit ontstaat door een intolerantie voor calciumantagonisten. Deze moeten vervangen worden door ivabradine. Omdat na het myocardinfarct de linkerventrikelfunctie slecht blijft, krijgt de patiënt perindopril voorgeschreven.
Een weduwe van 69 jaar is bekend met osteoporose. Sinds 3 dagen heeft ze last van aanvallen van druk op de borst bij traplopen. Na enkele minuten rust zakken de klachten. Gemiddeld krijgt ze 5x per dag een aanval.
Verdere anamnese en LO leveren geen nieuwe gezichtspunten op. De arts concludeert dat, gezien de leeftijd en het typische karakter van de klachten, de patiënte zeer waarschijnlijk een instabiele angina pectoris (AP) heeft.
Er is sprake van een instabiele angina pectoris in de volgende gevallen:
De vrouw moet binnen 24 uur opgenomen worden in het ziekenhuis.
Een wat oudere meneer is sinds zijn jeugd bekend met een ruisje aan het hart. In 2009 is er een angina pectoris vastgesteld. Bij maximale inspanning is er een significante ST-depressie lateraal. Ook is er een bloeddrukdaling bij inspanning.
Op een echo is een aortastenose met een maximale gradiënt van 65 mmHg te zien, waarbij de gemiddelde druk 40 mmHg is. De diagnose is een matig ernstige aortastenose met bloeddrukdaling bij inspanning en een positieve fietsproef.
Het beleid is als volgt:
De arts voert coronairangiografie uit, wat de volgende uitslag geeft:
Uit de bevindingen blijkt dat de patiënt lijdt aan ernstig 3-takslijden met een chronische totale occlusie van de RDA en rechter coronairarterie. Hiervoor is een bypass-operatie en aortaklepvervanging nodig. De patiënt moet op korte termijn op de OK worden opgenomen worden. Deze procedure verloopt ongecompliceerd.
Postoperatief is de patiënt hemodynamisch en respiratoir stabiel. Echter is er een wisselend ritme en geleiding, namelijk een derdegraads AV-blok en atriumflutter. Vanwege de gestoorde geleiding wordt geen β-blokker gestart. Ten tijde van ontslag heeft de patiënt een atriumflutter, maar met een rustige volgfrequentie.
Momenteel gebruikt de patiënt onderstaande medicatie:
Vraagstukken Borst en Nier thema 1: hoest, hemoptoë en stemveranderingenOp een X-thorax is de fissura minor, de ondergrens van de bovenkwab van de long, duidelijk zichtbaar. De fissura major van de linker onderkwab is aan de achterkant zichtbaar. Ademhaling vanuit deze kwab is aan de gehele achterkant te horen → de fissura major loopt schuin van de bovenkant naar beneden. Hierdoor is aan de achterkant de onderkwab en aan de voorkant de bovenkwab te horen.
Lymfeklieren zijn erg belangrijk bij:
In beide gevallen neemt de grootte van de lymfeklieren toe → worden groter op CT-scans.
De structuur en functie van de luchtwegen verschilt per regio met betrekking tot zowel de mechanica als gaswisseling:
Takken van de arteria bronchialis en pulmonalis lopen mee met de luchtwegen richting een lobulus/acinus van de long.
Een pneumothorax toont de elasticiteit en rusttoestand van de long en de thorax:
Een pneumothorax kan ontstaan door een thoraxtrauma.
De compliantiecurve wordt samen met een aantal termen gebruikt om de toestand van de longen te beschrijven:
De toestand van de longen kan op verschillende manieren in beeld gebracht worden:
Vraagstukken Borst en Nier thema 2: hartkloppingenDe meest gebruikelijke manier om plaatjes van het hart te maken is via een echo. Echter zijn er nog vele andere manieren, die wat lastiger uit te voeren zijn.
De preload en afterload zijn zeer belangrijke parameters die gebruikt worden om de functie van het hart in te schatten. Eventuele hartproblemen kunnen eerder ontdekt worden door de patiënt te laten inspannen.
“The box” is een project waarbij patiënten een doos mee naar huis krijgen met apparatuur waarmee ze zelf hun hartfunctie kunnen meten. De resultaten worden vervolgens naar de cardioloog gestuurd.
Er zijn verschillende determinanten van de hartfunctie:
Om de functie van het hart te bepalen, moet de arts dus een duidelijk beeld hebben van hoe het cardiovasculaire systeem in elkaar zit. Dit kan gedaan worden door verschillende modellen van het hart en de circulatie te maken.
Het circulatoire systeem heeft meerdere rollen:
Zuurstof wordt voor het grootste deel vervoerd door hemoglobine. De zuurstofspanning in het bloed bepaalt wat de hemoglobine-saturatie kan zijn → bij 100 mm Hg zuurstofspanning is de saturatie 100%. Dit verschilt in de arteriën en venen:
De zuurstofsaturatie wordt bij inspanning lager.
De luchtdruk in de omgeving is 760 mm Hg, waarvan 21% zuurstof is → de PO2 in de omgevingslucht is 159 mm Hg. Dit is de partiële zuurstofspanning die ingeademd wordt. Bij inademing komt er waterdamp bij de lucht. Waterdamp heeft een druk van 47 mm Hg, waardoor geldt:
De PO2 daalt in de alveoli verder tot 100 mm Hg doordat CO2 uit de circulatie een deel van de druk op zich neemt. De respiratoire quotiënt (RQ) is 0,8 → voor elke 10 O2 moleculen komen er 8 CO2 moleculen terug. Vaak is de PCO2 40 mm Hg. De formule voor de alveolaire zuurstofdruk (PAO2) is dus als volgt:
Er kan op verschillende manieren worden gezorgd dat er meer zuurstof wordt geleverd:
Iedere liter bloed kan 200 ml zuurstof bevatten als deze 100% gesatureerd wordt. Van arterieel naar veneus wordt hier 65% van afgegeven. Gemiddeld is er een saturatie van 75% in de venen. Bij inspanning kunnen er door de milt meer erythrocyten vrijgemaakt worden, waardoor het hemoglobinegehalte stijgt.
Cardiale energieconsumptie en efficiëntie wordt bepaald door:
Vraagstukken Borst en Nier thema 3: afwijkende urineEen vrouw kreeg in haar jeugd last van dikke ledematen en dikke ogen → oedeem. Daarnaast had ze veel last van vermoeidheid. Dit ging geleidelijk, waardoor het niet opviel. Bij de huisarts moest ze urine inleveren. Hieruit bleek dat er eiwit in de urine zat, waardoor de patiënt direct opgenomen moest worden. Hier raakte ze 10 kg vocht kwijt, wat na een paar weken weer terugkwam. Er werd toen een biopt afgenomen. Hieruit kwam minimal change nefrotisch syndroom. Na een behandeling met prednison verminderden de klachten.
Toen de prednison werd gestopt, ging het een tijdje goed. Later keerden de klachten echter terug. Er is weer begonnen met prednison, dat weer even hielp en later weer niet. Na 3 behandelingen kreeg de patiënt cyclosporine. Ook dit ging weer even goed, maar na het staken van de behandeling keerden de klachten opnieuw terug. Ze slikt nu nog steeds cyclosporine, maar heeft dit 10 jaar onderbroken door tacrolimus te slikken. Tacrolimus kan leiden tot hoge bloedsuikergehaltes, waardoor er later weer is gewisseld naar cyclosporine.
Nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door:
80% van de kinderen met nefrotisch syndroom heeft minimal change nefropathie. In eerste instantie is de behandeling van minimal change nefropathie prednison. Er kan overgestapt worden op cyclosporine of tacrolimus. Vaak wordt de behandeling aangevuld met zoutbeperking, diuretica en ACE-remming.
Bij minimal change nefropathie zijn onder de microscoop nauwelijks afwijkingen zichtbaar. Alleen met een elektronenmicroscoop zijn veranderingen in de podocyten zichtbaar. T- cellen tasten de podocyten aan, waardoor de barrièrefunctie verloren gaat.
Een goede nierfunctie is belangrijk voor de homeostase:
Een nefron is de functionele eenheid van de nier. Per nier zijn ongeveer 1 miljoen nefronen aanwezig. De nieren zijn filters voor stoffen uit het bloed. De eerste filter waar het bloed langskomt is de glomerulus:
Na de glomerulus komt de voorurine langs de proximale tubulus, lis van Henle, distale tubulus en de verzamelbuis.
De productie van urine bestaat uit 4 stappen:
Vraagstukken Borst en Nier thema 4: pijn op de borstPijn op de borst is de meest voorkomende klacht waarvoor patiënten naar de cardioloog worden gestuurd.
Symptomen van een angina pectoris (AP) zijn:
Op basis van hoeveel van deze symptomen aanwezig zijn, kan een diagnose worden gesteld:
Hartpijn ontstaat als er een doorbloedingsprobleem is. Het hart heeft geen pijnreceptoren, waardoor ischemische problemen een vage pijn van binnen geven → de patiënt kan de pijnplek niet precies aanwijzen. Als de patiënt de pijnplek wel precies kan aanwijzen, ligt het probleem niet in het hart.
Klinische kenmerken van een typische angina pectoris zijn:
De differentiaal diagnose van pijn op de borst wordt gemaakt door onderscheid te maken tussen perifere en centrale pijn:
Een angina pectoris ontstaat als volgt:
Vraagstukken Borst en Nier thema 5: nierinsufficiëntieHet nefritisch en nefrotisch syndroom hebben verschillende kenmerken:
Er wordt als volgt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische nierinsufficiëntie:
Bij acute nierinsufficiëntie is op de intensive care of eerste hulp het volgende te merken:
Het is niet nodig deze criteria te kennen.
Acute nierinsufficiëntie heet ook wel “acute kidney injury” (AKI). Hierbij is de nierinsufficiëntie snel ontstaan → in enkele uren of weken. Acute nierinsufficiëntie komt het frequentst voor bij gehospitaliseerde patiënten, met name bij de ernstig zieken. Er is een sterke associatie met:
De incidentie en prognose van acute nierinsufficiëntie hangt af van de te onderzoeken populatie:
Acute nierinsufficiëntie kan verdeeld worden in 3 categorieën:
Er zijn verschillende vormen van prerenale acute nierinsufficiëntie:
Bij prerenale nierinsufficiëntie lukt het vaak niet om de weerstand in de afferente arteriolen te verminderen. Dit kan verschillende oorzaken hebben:
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !
Werkzaamheden: o.a.
Interesse? Reageer of informeer
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution