HC12+13: Update cardiovasculaire fysiologie

Diagnostiek

Beeldvorming:

De meest gebruikelijke manier om plaatjes van het hart te maken is via een echo. Echter zijn er nog vele andere manieren, die wat lastiger uit te voeren zijn.

Hartfunctie bepalen:

De preload en afterload zijn zeer belangrijke parameters die gebruikt worden om de functie van het hart in te schatten. Eventuele hartproblemen kunnen eerder ontdekt worden door de patiënt te laten inspannen.

“The box”:

“The box” is een project waarbij patiënten een doos mee naar huis krijgen met apparatuur waarmee ze zelf hun hartfunctie kunnen meten. De resultaten worden vervolgens naar de cardioloog gestuurd.

Determinanten van hartfunctie

Er zijn verschillende determinanten van de hartfunctie:

• Anatomie
• Cardiovasculaire interacties en laad-condities
• Neuro-hormonale systemen
• Electrische activatie
  • Als een hartspiercel elektrisch geactiveerd wordt, gaat hij contraheren
• Excitatie-contractie
• Contractiemechanismen

Om de functie van het hart te bepalen, moet de arts dus een duidelijk beeld hebben van hoe het cardiovasculaire systeem in elkaar zit. Dit kan gedaan worden door verschillende modellen van het hart en de circulatie te maken.

Rollen van het circulatoire systeem

Het circulatoire systeem heeft meerdere rollen:

• Verspreiding van gassen en moleculen voor voedingsstoffen, groei en herstel
  • O2
  • CO2
  • Koolhydraten
  • Aminozuren
  • Lipiden
  • Vitamines
  • Mineralen
• Chemische signalen verspreiden via hormonen en neurotransmitters
• Thermoregulatie
• Het immuunsysteem mediëren

Zuurstof

Zuurstof wordt voor het grootste deel vervoerd door hemoglobine. De zuurstofspanning in het bloed bepaalt wat de hemoglobine-saturatie kan zijn → bij 100 mm Hg zuurstofspanning is de saturatie 100%. Dit verschilt in de arteriën en venen:

• Arterieel
  • Zuurstofspanning: 100 mm Hg
  • Hemoglobine-saturatie: 100%
• Veneus
  • Zuurstofspanning: 40 mm Hg
  • Hemoglobine-saturatie: 75%

De zuurstofsaturatie wordt bij inspanning lager.

Alveolaire zuurstofdruk:

De luchtdruk in de omgeving is 760 mm Hg, waarvan 21% zuurstof is → de PO2 in de omgevingslucht is 159 mm Hg. Dit is de partiële zuurstofspanning die ingeademd wordt. Bij inademing komt er waterdamp bij de lucht. Waterdamp heeft een druk van 47 mm Hg, waardoor geldt:

• PO2 = 0,21 x (760 – 47) = 149 mm Hg

De PO2 daalt in de alveoli verder tot 100 mm Hg doordat CO2 uit de circulatie een deel van de druk op zich neemt. De respiratoire quotiënt (RQ) is 0,8 → voor elke 10 O2 moleculen komen er 8 CO2 moleculen terug. Vaak is de PCO2 40 mm Hg. De formule voor de alveolaire zuurstofdruk (PAO2) is dus als volgt:

• PAO2 = PIO2 – (PaO2/RQ)

Zuurstofconsumptie:

Er kan op verschillende manieren worden gezorgd dat er meer zuurstof wordt geleverd:

• Hogere flow
• Bij iedere passage meer zuurstof afgeven

Iedere liter bloed kan 200 ml zuurstof bevatten als deze 100% gesatureerd wordt. Van arterieel naar veneus wordt hier 65% van afgegeven. Gemiddeld is er een saturatie van 75% in de venen. Bij inspanning kunnen er door de milt meer erythrocyten vrijgemaakt worden, waardoor het hemoglobinegehalte stijgt.

Energieconsumptie en efficiëntie

Cardiale energieconsumptie en efficiëntie wordt bepaald door:

• Coronaire blood flow: 1 ml/min/gram
• O2-content: 20 ml O2/100 ml bloed
  • Hb: 15 gram/dl
  • O2 saturatie: 100%
• Myocardiale O2 consumptie: 0,1 ml/min/gram
• Energie-equivalent: 20 J/ml O2
• Energie-consumptie: 8 W
  • 2 J/min/gram en 250 gram/hart → 500 J/min = 8 J/s = 8 W
    • 500 J/min = 30 kJ/uur = 720 kJ/dag = 170 kcal/dag

Slechts 20-25% van de energie in substraten van het bloed worden gebruikt om het bloed te laten stromen. Hoeveel liter zuurstof per minuut wordt verbruikt, hangt af van de activiteit:

• Rust: 0,24 L O2/min
• Bij inspanning: 3 L O2/min

Het zuurstofverbruik verhoogt bij mensen door de hogere CO en contractie. De normale VO2 max is 35-40 mL/kg/minuut. Bij atleten kan dit verdubbeld zijn. Bij hartfalen kan de VO2 max verlaagd zijn:

• Bij een VO2 max van >20 mL/kg/minuut kan iemand goed functioneren
• Bij een VO2 max van <20 mL/kg/minuut is het functioneren belemmerd en heeft iemand een verminderde overleving
  • Bij een VO2 max van <10 mL/kg/minuut is de prognose erg slecht

Spierfunctie

Extravasculaire compressie:

Problemen van de rechter coronairarterie gaan vaak gepaard met ritmeproblemen omdat het bloedvat takken heeft die naar de SA-knoop en AV-knoop gaan. De RDA voorziet het septum van vloeistof.

Omdat de rechter coronairarterie takken heeft die naar de sinusknoop en AV-knoop lopen, worden deze vaten tijdens de systole dichtgedrukt. Dit verschijnsel heet extravasculaire compressie. Door extravasculaire compressie is de perfusie tijdens de diastole het hoogst, in tegenstelling tot tijdens de systole.

Eiwitten:

Actine en myosine zijn eiwitten die tijdens de cross-bridge cyclus van het hart in elkaar getrokken worden. Hierbij wordt ATP omgezet in ADP + P. ATP wordt gebruikt om de myosinekop los te maken van het actinefilament.

Titine is een zeer stijf eiwit dat tijdens spierontspanning ervoor zorgt dat er geen overrekking is → myosine blijft mooi op zijn plaats. Als er een probleem is met titine is de spier te stijf → diastolisch hartfalen.

Calcium:

Calcium zorgt er tijdens de crossbridge cyclus voor dat de bindingsplaats op actine vrijkomt → calcium bindt aan troponine-C. Met de hoeveelheid calcium kan de hoeveelheid bindingsplaatsen gereguleerd worden, en kan dus ook de kracht verhogen:

• “Calcium-induced calcium release”: intredend calcium stimuleert de L-type calcium kanalen → ryanodine-receptoren worden gestimuleerd → calcium komt vrij uit het sarcoplasmatisch reticulum (SR)
• Serca-pompen: zorgen ervoor dat calcium weer terug in het SR gepompt wordt
  • Werken het snelst als er veel calcium in de cel zit
• Fosfolambam: inhibeert de Serca-pomp, maar als fosfolambam fosforyleert, gaat de pomp juist harder werken
  • Fosfolambam wordt gefosforyleerd door een hoog calciumgehalte of stimulatie van de β-receptoren

Steady state:

De cardiac output (CO) van het hart hangt af van:

• Hartslag
  • Chronotropie
• Systolische functie
  • Inotropie
  • Door een hoge systolische functie wordt het slagvolume (SV) hoger
• Diastolische functie
  • Lusitropie
  • Door een hoge diastolische functie wordt het eind-diastolisch volume (EDV) hoger
• Preload
  • De druk waarmee het hart gevuld wordt → de voorbelasting
  • Door een hoge preload wordt het EDV hoger
  • Vergelijkbaar met de centraal veneuze druk
• Afterload
  • De druk waartegen het hart moet wegpompen → de nabelasting
  • Door een hoge afterload wordt het ESV hoger
  • Vergelijkbaar met de arteriële druk
• Circulerend volume
  • Wordt geregeld door de nieren

Door de contractiliteit van het hart te verhogen gaat door de verschuiving in de hoeveelheid volume de arteriële druk omhoog en de veneuze druk omlaag → de CO is groter dan de VR. Doordat deze drukken veranderen gaat de CO omlaag en de VR omhoog → de steady state wordt hersteld, maar ligt hoger dan de eerst. De preload en afterload hebben dus een precies omgekeerd effect op de CO en de veneuze return (VR) → de CO en VR bewegen naar elkaar toe, waardoor er een steady state ontstaat. Belangrijke formules zijn:

• CO = SV x HR
  • Slagvolume (SV) = EDV – ESV
• VR = dP/SVR
  • dP = MAP - CVP

Kracht:

Hoe verder het hart vult, hoe hoger de kracht die het kan genereren. Dit wordt beschreven worden in de Starling relatie:

• Optimale actine-myosine overlap
• Reduced lattice spacing: er ontstaat een betere overlap tussen actine en myosine → er kunnen meer cross-bridges gemaakt worden
• Veranderde myosinekop oriëntatie
• Verhoogde calciumgevoeligheid

Isometrisch en isotonisch:

Een spier kan isometrisch of isotonisch contraheren:

• Isometrisch: kracht opbouwen zonder verkorting
  • Alle kleppen zijn dicht → er wordt kracht opgebouwd, maar het hart kan niet verkorten
• Isotonisch: verkorting bij een constante kracht
  • De aortaklep opent → de hartspier verkort

Stijfheid en compliantie:

De stijfheid en compliantie van een spier(laag) hangt af van de fase waarin hij zit:

• Het hart is heel compliant tijdens de vullingsfase en heel stijf tijdens de contractiefase
  • Eind-systolische relatie: het vermogen van het hart om te contraheren
  • Eind-diastolische relatie: het vermogen van het hart om te dilateren
• Het veneuze systeem is heel compliant → kan veel volume bevatten voordat de druk stijgt
• Het arteriële systeem is heel stijf → de druk gaat heel snel omhoog bij wat meer volume

Receptoren

Het centraal-veneuze systeem staat onder controle van receptoren:

• Baroreceptoren: reguleren de bloeddruk
• Volumereceptoren: reguleren het bloedvolume
  • Zijn eigenlijk “low pressure” baroreceptoren
• Osmoreceptoren: reguleren de plasma osmolariteit
• Chemoreceptoren: reguleren de gassen en pH van het bloed

Extrinsieke en intrinsieke factoren

Het hart en vaatstelsel wordt beïnvloed door intrinsieke en extrinsieke factoren:

• Extrinsieke factoren
  • Neuraal
  • Hormonaal
• Intrinsieke factoren
  • Metabole regulatie
  • Lokale hormonen
  • Myogene regulatie
  • Endothele regulatie

Extrinsieke factoren:

Extrinsieke factoren bestaan dus uit het zenuwstelsel en endocriene stelsel:

• Sympathische zenuwstelsel: zorgt voor een verhoogde hartfrequentie
  • α-receptoren en β-receptoren: zijn gevoelig voor het hormoon norepinefrine
    • α-receptoren zorgen voor vasoconstrictie
      • Zijn dominant in de bloedvaten
    • β-receptoren zorgen voor vasodilatatie
      • Zijn dominant in het hart en de longen
      • Verhogen de chronotropie en inotropie
        • Zorgen ervoor dat er meer calcium vrijkomt
• Parasympathisch zenuwstelsel: zorgt voor een verlaagde hartfrequentie
  • Muscarine receptoren: zijn gevoelig voor het hormoon acetylcholine
    • Zorgen in de bloedvaten voor vasodilatatie
    • Verlagen de chronotropie en inotropie

Hormonen die invloed hebben op het hart zijn:

• Epinefrine
• RAAS hormonen
  • Angiotensine II
  • Aldosteron
• ANP
  • Het enige hormoon dat een inhiberend effect op het hart heeft
• Vasopressine/ADH

Intrinsieke factoren:

Belangrijke intrinsieke factoren zijn metabole en endothele regulatie:

• Metabole regulatie
  • Een orgaan dat metabool actief is produceert metabole factoren → de vaatweerstand gaat omlaag en er komt meer doorbloeding
    • Metabole factoren zijn een soort afvalstoffen en hebben de neiging om gladde spiercellen te relaxeren
• Endothele regulatie
  • Endotheel: een actief laagje waar stoffen vrijkomen die effect hebben op de gladde spiercellen
    • Met een negatief effect: NO, EDHF, PGI2
    • Met een positief effect: ET-1
    • Kan gemakkelijk beschadigd raken → de normale functie van flow-regulatie kan niet meer plaatsvinden

Hartfalen

Er zijn 2 soorten hartfalen:

• Systolisch hartfalen: het hart kan niet goed contraheren
• Diastolisch hartfalen: het hart kan niet goed vullen

In beide gevallen treden compensatoire mechanismen op. Zo gaan patiënten vocht vasthouden → de VR stijgt, waardoor het contraherende hart toch nog een goede CO kan krijgen. Dit geeft op het niveau van de longen vaak problemen, waardoor typische klachten zoals kortademigheid ontstaan.

Classificatie:

Hartfalen kunnen via de “New York Heart Association” (NYHA) geclassificeerd worden:

• Klasse 1: normale activiteiten kunnen uitgevoerd worden
• Klasse 2: enige last bij het uitvoeren van fysieke activiteiten
• Klasse 3: geen problemen in rust, last bij activiteiten
• Klasse 4: problemen in rust

Prognose:

Vaak kunnen patiënten met hartfalen niet genezen, maar wel stabiel blijven. Volgens de neurohormonale hypothese is hartfalen een progressieve ziekte omdat alle compensatoire mechanismen aan staan. Dit heeft op termijn meerdere toxische effecten.

Behandeling:

Medicatie tegen hartfalen is erop gericht  de compensatoire mechanismen te blokkeren, bijvoorbeeld via:

• Medicatie
  • ACE-remmers
  • Angiotensine-II blokkers
  • Aldosteronblokkers
• Resynchronisatie
  • Pacemakers
• Chirurgie
  • Klepreconstructie
  • Ventrikelreconstructie
• Cellulair/genetisch
  • Is nog in ontwikkeling

HC14: Diagnostiek borstklachten, hartfalen en palpitaties

Theorema van Bayes

Testen zijn niet perfect, maar de kans op een bruikbare uitslag is in belangrijke mate te voorspellen. Het theorema van Bayes laat zien vanaf welke voorafkans op een bepaalde diagnose het zinvol is om een test te doen. Dit wordt weergegeven in een grafiek:

• X-as: voorafkans
• Y-as: achterafkans

Over het algemeen geldt:

• Bij een lage voorafkans is er ook een lage achterafkans → het doen van een test is niet erg zinvol
• Bij een “intermediate” voorafkans is er meestal een groter discriminerend vermogen tussen een positieve en negatieve uitslag → het is zinvol om een test te doen
• Bij een hoge voorafkans is er ook een hoge achterafkans → het doen van een test is niet erg zinvol

Verschillende testen hebben verschillende eigenschappen → de curve van Bayes verschilt per test.

Pijn op de borst:

Het doel van het diagnosticeren van pijn op de borst is:

• Klachten verklaren
  • Hartinfarct en coronairlijden uitsluiten
• Prognose geven
• Een geschikte behandeling kiezen

De voorafkans is bij coronairlijden belangrijk. Voor het inschatten van de voorafkans zijn 3 parameters nodig:

• Leeftijd
• Aard van de klachten
• Geslacht

Angina pectoris

De diagnose van een typische angina pectoris is gebaseerd op:

• Druk- of bandgevoel gedurende 2-15 minuten, substernaal en uitstralend naar de kaak, nek en/of linkerarm
• Uitlokkende factoren
  • Inspanning
  • Kou
  • Stress
• Verlichting door rust of nitraten

Op basis van het aantal symptomen kan het type pijn op de borst worden vastgesteld:

• 3 symptomen → typische pijn op de borst
• 2 symptomen → atypische pijn op de borst
• <1 symptoom → aspecifieke pijn op de borst

Mannen en vrouwen:

Mannen hebben vaak op jongere leeftijd last van typische en atypische pijn op de borst dan vrouwen. Dit kan verklaard worden door het hormonale verschil → voor de menopauze worden vrouwen door hun hormonen beschermd tegen atherosclerose.

Inspanning:

Angina pectoris is een gevolg van een coronairvernauwing, waardoor er tijdens inspanning een ischemische cascade plaatsvindt:

1. Bij inspanning is er door de vernauwing minder perfusie van het hart → dysfunctie
2. Regionale diastolische dysfunctie
   • Hier wordt ATP gebruikt
3. Regionale systolische dysfunctie
4. Ischemische veranderingen op het ECG
5. Pijn op de borst → angina pectoris

Voordat de daadwerkelijk pijn optreedt, is er dus al veel gebeurd.

Anatomische en functionele testen

Bij pijn op de borst is er een disbalans tussen vraag en aanbod. Dit kan vastgesteld worden met functionele en anatomische testen:

• Functionele test: test het optreden van de disbalans tussen vraag en aanbod
  • Fietstest
  • Loopband
• Anatomische test: test de anatomische reden voor de disbalans tussen vraag en aanbod
  • Invasieve coronairangiografie
    • Via een katheter in de arteria inguinalis contrastvloeistof de aorta inspuiten → de anatomie van de coronairen wordt zichtbaar
  • CT-coronairangiografie
    • Laat een duidelijk beeld zien
    • Kan een 3D-reconstructie van de thorax maken

Tijdens een functionele test kan de myocardiale perfusie gemeten worden:

• PET-scan: laat een perfusie defect bij inspanning zien
  • Radioactieve vloeistof gaat in de hartspier zitten → isotopen zenden straling uit waardoor er een afbeelding van het hart gemaakt wordt
• MRI: laat een perfusie defect bij inspanning zien
  • De hartspier licht door contrastvloeistof op
• Stress echocardiografie: laat een wandbewegingsstoornis zien
  • In rust trekt het hart samen, bij inspanning contraheert het hart heel snel
• ECG: laat ischemie uitgelokt door inspanning zien
  • Bij een fietstest is ST-depressie zichtbaar

De onderliggende pathofysiologie is een disbalans tussen vraag en aanbod door vernauwing van de coronairvaten → de diagnose is myocardiale ischemie.

Laboratoriumtest

Hartzieken, met name acute coronaire syndromen, kunnen ook via laboratoriumtesten gediagnosticeerd worden. Zo is troponine een gevoelige marker voor myocardschade bij acute coronaire syndromen zoals hartinfarcten. Troponine is een eiwit dat tussen de actine en myosinefilamenten zit en in het bloed kan komen.

Hartfalen

Een aantal factoren zijn van belang voor de diagnostiek van hartfalen:

1. Klachten van de patiënt
2. ECG en brain natriuremic peptide (BNP)
   • Is verhoogd bij hartfalen
3. Echocardiografie
   • Maakt onderscheid tussen systolisch en diastolisch hartfalen

Als de ECG en BNP normaal zijn, is hartfalen onwaarschijnlijk. Als de ECG en BNP afwijkend zijn, lijdt de patiënt mogelijk aan hartfalen en moet er een echo gemaakt worden.

Holter

Een holter monitor is een draagbaar device dat continu het hartritme kan monitoren. De patiënt kan een holter monitor 24 uur tot 1 week met zich dragen. Indicaties voor diagnostiek met een holter zijn:

• Hartkloppingen
• Verdenking van ritmestoornissen
• Controle bij behandeling van ritmestoornissen

HC15: Hartgeluiden

Stethoscoop

Om een harttoon te beluisteren worden verschillende delen van de stethoscoop gebruikt:

• Klok: voor de lage tonen
  • 3e harttoon
  • 4e harttoon
  • Mitralisstenose
• Membraan: voor de hoge tonen
  • De rest

Met een stethoscoop is het sluiten van de kleppen hoorbaar. Verworven aandoeningen zitten aan de linkerkant van het hart, aangeboren aandoeningen aan de rechterkant.

Harttonen

Er zijn 4 harttonen:

• 1e harttoon: het sluiten van de AV-kleppen
  • AV-kleppen: de mitralis- en tricuspidalisklep
  • Het begin van de systole
• 2e harttoon: het sluiten van de semi-lunaire kleppen
  • Semi-lunaire kleppen: aorta- en pulmonalisklep
  • Het begin van de diastole
• 3e harttoon: een hoorbare trilling van het hart
  • Ontstaat bij het abrupt beëindigen van de snelle vullingsfase van het hart
    • Vaak doordat het hart uit littekenweefsel bestaat
  • Bij jonge mensen is dit vaak fysiologisch, bij ouderen van >40 jaar een indicatie voor hartfalen
• 4e harttoon: vlak voor de 1e harttoon van de volgende cyclus
  • Een uiting van hypertrofie
    • Bijv. door langdurige hypertensie of een aortastenose

Tussen de 1e en 2e harttoon zit de systole, tussen de 2e en 1e harttoon zit diastole. De tijd tussen 1 en 2 is korter dan tussen 2 en 1 → de systole is korter dan de diastole.

Hoge hartslag:

Bij een hartslag boven 120 is er geen pauze meer te horen → de rustfase wordt overgeslagen. Bij twijfel kan de arts de carotis in de hals palperen → als er een souffle en een voelbare pols is, is het probleem meestal systolisch.

Splijting:

Bij een splijting is er een verschil tussen het sluiten van de AV-kleppen of de semi-lunaire kleppen, bijvoorbeeld als de aortaklep eerder sluit dan de pulmonalisklep. Dit gebeurt vaak bij een diepe inademing en is links het beste te horen. Een splijting vindt vlak na de 2e  harttoon plaats.

Geruis:

Er zijn 2 soorten geruisen:

• Systolisch geruis
  • Het meest voorkomend
• Diastolisch geruis

Systolische geruisen zijn:

• Ejectiegeruis
  • Meestal onschuldig
  • Eerst een aanzwelling en dan een afname in geluid
  • Er zit een pauze voordat de 2e toon komt
  • Oorzaken:
    • Aortastenose
      • Hoorbaar op 2 rechts of in de carotiden in de hals
    • Pulmonaalstenose
      • Hoorbaar op 2 links
• Lekkage geruis
  • Holosystolisch geruis
    • Tijdens de hele systole te horen → is qua luidheid constant
    • Ontstaat als er tijdens de hele cyclus bloed oversteekt van het ene naar het andere compartiment
  • Oorzaken
    • Mitralisinsufficiëntie
      • Hoorbaar op de rug of in linkerzijligging bij de punt van het hart
    • Perimembraneus vasculair defect
      • Heel soms
    • Tricuspidalisinsufficiëntie
      • Bijna nooit
      • Is ademhalingsafhankelijk

Geruis ontstaat als er meer bloed gepompt wordt. Hoe het geruis klinkt ligt aan de snelheid van de stroom → als iets sneller stroomt, wordt de toon hoger.

Diastolische geruisen zijn zeldzamer en ontstaan door:

• Aortaklepinsufficiëntie
  • 2 ruisende tonen
  • Hoorbaar als de patiënt voorover buigt in de 4e intercostaalruimte links
    • In de praktijk moeilijk te horen
  • In combinatie met aortadissectie is de prognose zeer slecht
  • Oorzaken:
    • Endocarditis
    • Bindweefselziektes
      • De aorta dilateert
      • Bijv. het syndroom van Marfan
• Mitralisklepstenose
  • Een laagfrequent geruis
    • Geroffeld
    • Hoorbaar op de rug of in linkerzijligging bij de punt van het hart
  • Oorzaken:
    • Acuut reuma door een streptokokkeninfectie

Casus

Casus 1:

Een vrouw van 72 jaar komt voor een rijbewijskeurig. De arts luistert aan de apex aan de linkerzijde. Aan de apex zijn de aan 3e en 4e harttoon goed te horen of er een mitralisstenose of mitralisinsufficiëntie is.Het volgende is te horen:

• Souffle tussen de 3e en 4e harttoon
• Het geruis zit tussen de 1e en 2e harttoon → systolisch geruis
• Holosystolisch geruis aan de apex

De diagnose is mitralisinsufficiëntie. Vaak is de oorzaak onvoldoende behandelde hypertensie. Dit wordt behandeld met ACE-remmers, waardoor er minder vocht in het hart komt en de klep minder gaat lekken.

Casus 2:

Een man van 40 jaar heeft in het verleden een endocarditis van de aortaklep gehad. Hij heeft een normale bloeddruk van 110/65. De volgende harttonen zijn hoorbaar:

• Geen dubbelgeruis van Buroziez
  • Dit is te horen als de arteria femoralis heen en terug ruist
• Geruis is maximaal hoorbaar op 4 links tijdens het voorover zitten
• Diastolisch lek geruis
  • Wijst op een aortaklepinsufficiëntie

De diagnose is een aortaklepinsufficiëntie. Dit wordt extra bevestigd door de bloeddruk van 110/65.

Casus 3:

Een vrouw van 60 jaar heeft jaren geleden een bacteriële endocarditis bij een mitralisklep prolaps gehad. Nu heeft ze bij geringe inspanning last van dyspneu. Bij onderzoek zijn er de volgende bevindingen:

• De ictus is palpabel buiten de medio-claviculaire lijn
• De mitralisklep buigt door → gevoelig voor endocarditis
• Systolisch geruis
• Er zijn extra tonen: een 3e harttoon → duidt op hartfalen

De vrouw heeft waarschijnlijk een mitralisinsufficiëntie. Dit is ernstig, omdat er een 3e harttoon is en ze last heeft van dyspneu.

Casus 4:

Een man van 80 jaar heeft druk op de borst bij inspanning. Bij onderzoek zijn er de volgende bevindingen:

• Auscultatie in rugligging
• Souffle is maximaal op 2R en ook hoorbaar over de carotiden
• Voelbare “thrill” over de thorax
  • Het bloed heeft moeite om door een stenose te gaan → de borst gaat trillen

Door de “thrill” en pijn op de borst is de werkdiagnose is een aortaklepstenose. Er is dus eenejectiegeruis. Pijn op de borst bij inspanning is een indicatie voor angina pectoris, een verdachte klacht die waarschijnlijk veroorzaakt wordt door een aortaklepstenose. Andere veelvoorkomende klachten van aortaklepstenose zijn flauwvallen bij inspanning en astma cardiale. Als behandeling kan via de lies of via de apex een nieuwe klep worden ingebracht.

Casus 5:

Een man van 55 jaar heeft geen klachten, maar wordt onderzocht voor een voorafgaande knieoperatie. Er zijn de volgende bevindingen:

• Auscultatie in rugligging op 4L
• Geen “thrill”
• Ruw geruis
• Systolisch en zacht diastolisch geruis
  • Systolisch geruis past bij een aortastenose
  • Diastolisch geruis past bij een aortainsufficiëntie

De differentiaal diagnose is een aortaklepstenose. Bij aortainsufficiëntie lekt de klep, bij aortastenose “verschrompelt” de klep.

Casus 6:

Een vrouw van 22 jaar is bekend met een aortaklep vitium en heeft een licht verminderde vitaliteit. Bij onderzoek zijn er de volgende bevindingen:

• Vergroot hart, maar er is geen “thrill”
• Dubbelgeruis van Buroziez in de lies
  • Ontstaat doordat het bloed heen en weer gaat
• Souffle is maximaal op 4L
• Systolisch en diastolisch geruis
  • Het lekkage geruis tijdens de diastole is vrij kort → betekent dat het heel erg lekt
• Bloeddruk van 120/40

De differentiaal diagnose is ernstige aortaklepinsufficiëntie met een lage diastolische druk. Bij ernstige aortaklepinsufficiëntie ontstaat er vaak ook een aortastenose.

Casus 7:

Een man van 23 jaar heeft altijd al een slechte conditie door waarschijnlijk een aangeboren afwijking. Hij komt nu voor een keuring. Bij onderzoek is het volgende te horen:

• Systolisch geruis
• Extra toon: een wijde splijting van de 2e harttoon

Een wijde splijting van de 2e harttoon is een kenmerk van een atriumseptum defect. Er steekt dan veel bloed over van het linker naar het rechter atrium. Er komt veel bloed in de rechterkamer dat allemaal langs de pulmonalisklep moet → geeft een relatieve pulmonalisstenose.

Casus 8:

Een man van 18 jaar is sinds de geboorte bekend met een ruisje aan het hart. Het ruisje is systolisch en holosystolisch. Verder heeft hij een normale bloeddruk. Er wordt geausculteerd op 4L.

De werkdiagnose is peri-membraneus VSD. Het is geen musculair PSD, omdat het dan een vroeg systolische ruis zou moeten zijn.

Casus 9:

Een man van 25 jaar heeft een luchtweginfectie met bijkomende klachten:

• Slijmvorming
• Koorts
• Holosystolisch geruis

Meneer heeft een normale postuur. Er wordt auscultatie op 2R in rugligging uitgevoerd, waaruit het volgende blijkt:

• Geruis straalt niet uit naar de carotiden
• Het geruis is gedurende de hele cyclus aanwezig, maar zwelt tijdens 3 momenten aan → hoort bij pericarditis

De werkdiagnose is pericarditis. De patiënt krijgt medicatie voorgeschreven om recidieven te voorkomen.

WC1: Radiologie van de thorax

Beeldvorming

Radiologie van de thorax bestaat met name uit:

• X-thorax
• CT-scans
• MRI
  • Niet geschikt voor de long → vooral voor het mediastinum en thoraxwand
• Echo
  • De long is niet echogeniek → vooral voor het diafragma en pleurale afwijkingen

Het is belangrijk dat het juiste onderzoek voor de juiste indicatie aangevraagd wordt. De radioloog heeft relevante informatie nodig.

X-thorax

Beoordeling:

Een X-thorax wordt als volgt beoordeeld:

• Techniek
  • Richting van de stralen
    • Postero-anterior (PA) versus antero-posterior (AP)
      • PA: de patiënt staat met de buik tegen de beeldplaat
      • AP: wordt gebruikt bij bedlegerige patiënten die niet kunnen staan
    • Alleen voor-achterwaarts, of ook dwars
      • Soms laat een voor-achterwaartse foto niet alles zien
      • Dwars: de patiënt staat met de linkerzijde tegen de beeldplaat
  • Divergentie: als het hart een schaduw maakt over een deel van de thorax, zijn de longen slecht zichtbaar → hoe verder het object van de beeldplaat zit, hoe groter de schaduw wordt
    • Om deze reden heeft een PA opname de voorkeur t.o.v. een AP opname → op een AP opname is de hartschaduw breder
• Kwaliteit
  • Staat alles erop?
  • Inspiratiestand
    • Slecht geïnspireerd
      • Het diafragma komt niet naar beneden
      • Normaal moet een patiënt diep inademen om de longen zo goed mogelijk in beeld te brengen
  • Stralengang
    • Lordotisch
      • De longtop komt niet goed boven de clavicula uit
      • Ontstaat als de patiënt te veel naar achteren leunt of bij een AP opname
    • Geroteerd
      • Rechts en links liggen niet even sterk tegen de beeldplaat aan
  • Belichting
• Wat er te zien is
  • Normale anatomie
  • Abnormale verschijnselen
  • Systematiek
    • Van buiten naar binnen
      • Skelet en weke delen
      • Contouren van de longen

Structuren:

Normale structuren op een PA of AP thoraxfoto zijn:

• Skelet en weke delen
• Pleura
• Sinus pleurae
• Diafragma
  • Ligt rechts wat hoger dan links
• Longvelden
  • Vaten
• Hili
  • Vaten
  • Ligt rechts wat lager dan links
• Hart
  • Rechter atrium
  • Linkerventrikel
• Aorta
• Centrale luchtwegen

Op een dwarse foto is het volgende zichtbaar:

• Hartcontouren
  • Rechterventrikel
  • Linkeratrium
• Wervelkolom
• Ribben

Afwijkingen:

Op een X-thorax kunnen verschillende soorten afwijkingen zichtbaar zijn:

• Longbeelden
  • Toename van densiteit → het beeld wordt witter
    • Atelectase
    • Infiltraat
    • Interstitieel beeld
    • Haardvormig
      • Tumor
      • Nodus
        • >1 cm
      • Nodulus
        • <1 cm
    • Lijnvormige verdichtingen
    • Cirkelvormige verdichtingen
    • Pleura afwijkingen
  • Afname van densiteit → het beeld wordt zwarter
    • Emfyseem
    • Cyste of bulla
      • Cyste: een holte in de long met een dikke wand
      • Bulla: een holte in de long met een dunne wand
    • Hyperinflatie
    • Pneumothorax
  • Verplaatsing van structuren
    • Atelectase
    • Resecties
    • Pneumothorax
    • Verdringing
      • Grote lever
      • Veel pleuravocht
• Pleura
  • Vocht
  • Pneumothorax
  • Verdikkingen
• Hart en mediastinum
  • Vergrotingen
  • Zwellingen
  • Verplaatsing

Toename van densiteit

Haardvormige verdichtingen:

Enkele haardvormige verdichtingen zijn:

• Tumor
  • Maligne
    • Primair
    • Metastase
  • Benigne
    • Haardvormige infiltratieve afwijking
    • Infectie
    • Organiserende pneumonie
• Nodus of nodulus
  • Maligne
    • Primair
    • Metastase
  • Benigne
    • Reuma
    • Vasculitis
    • Interstitiële aandoening
  • Solitair of multipel

Als de nervus phrenicus door een massa wordt aangetast, kan het diafragma paralytisch worden.

Astma cardiale:

Een man van 72 jaar die rookt heeft last van ernstige dyspneu. Er zijn uitgebreide crepitaties midden en onderin te horen en de X-thorax is te wit. De diagnose is astma cardiale.

De man heeft geen COPD omdat er crepitaties zijn → COPD wordt gekenmerkt door ronchi.

Interstitieel beeld:

Een interstitieel beeld kan verschillende oorzaken hebben:

• Vocht/oedeem
• Inflammatie
  • Interstitiële longaandoening (ILD)
    • Idiopathische ILD
    • Sarcoïdose
    • Allergische alveolitis
    • Pneumoconiose
• Infectie
• Maligne
  • Lymfangitis
  • Carcinomatose

Pneumonie:

Een 43-jarige vrouw met astma heeft last van koorts en toenemende dyspneu. Op de dwarse X-thorax is een consolidatie zichtbaar, waarbij de anatomie van de linker onderkwab geheel zichtbaar is. De diagnose is pneumonie.

Silhouet fenomeen:

Het silhouet fenomeen betekent dat als een consolidatie in de long tegen een structuur aanligt, de contour van deze structuur verdwijnt. Zo kan een infiltraat in de onderkwab leiden tot het verdwijnen van de contour van het diafragma.

Bij een 72-jarige vrouw met hoest en koorts is bij een pneumonie een silhouet fenomeen zichtbaar → de rechterhartcontour en contour van het rechterdiafragma zijn verdwenen. De pneumonie zit in de onder- en middenkwab.

Meer gelokaliseerde infiltratieve verdichtingen:

Indien bij radiologie een infiltraat of infiltratieve beschaduwing, consolidatie of verdichting zichtbaar is, is de diagnose pneumonie.

Lijn- en ringvormige verdichtingen:

Lijn- en ringvormige verdichten worden veroorzaakt door:

• Bronchiectasieën
  • Verwijdingen in de luchtwegen
  • Door schade aan de luchtwegen zoals frequente infecties
• Cysten/bullae
  • Het randje is wit
• Plaatvormige atelectasen
  • Een rimpel in de pleura
  • Vaak t.g.v. een oude infectie of pleuravocht

Afname in longdensiteit

Afname in longdensiteit kan veroorzaakt worden door:

• Longemfyseem
  • De long is te zwart
  • Het diafragma ligt te laag
  • Subcutaan en mediastinaal emfyseem: er loopt lucht langs de vaatstructuren van het mediastinum
• Cyste/bullae
  • De inhoud is zwart
• Pneumothorax
  • Meestal apicaal → lucht gaat naar boven
  • Longbegrenzing verschuift
  • Het mediastinum verplaatst naar de gezonde long
  • Spanningspneumothorax: ook de circulatie wordt aangetast
    • Gepaard met hypotensie en tachycardie
    • Een klinische diagnose
• Hyperinflatie
• Longembolie
  • Is meestal niet op een X-thorax te zien → een CT-scan met contrast is nodig
  • Er is geen perfusie
• Atelectase

Een vrouw van 32 jaar heeft last van acute dyspneu. Links is de normale grijze tekening van de long te zien, rechts houdt de tekening vroegtijdig op → de vrouw heeft een pneumothorax.

Verplaatsing van structuren

Verplaatsing van anatomische structuren kan veroorzaakt worden door:

• Volume afname
  • Atelectase
  • Resectie
• Pneumothorax
• Compressie
  • Veel pleuravocht
  • Hepatomegalie

Atelectase:

Atelectase is het afnemen van de inhoud van de longen:

• Resorptie atelectase
  • Verplaatsing van structuren naast de verdichting
• Compressie atelectase
  • Grote hoeveelheden pleuravocht duwen de longen omhoog
• Ronde atelectase
  • Een deel van de pleura gaat inkrullen
  • Moeilijk op een X-thorax te onderscheiden
  • Afwijking achterin de long
  • Op een CT-scan is een nodus met kromme bloedvaten te zien
    • Het subdurale gebied van het longweefsel krult ergens omheen
• Fibrotische volume afname
  • Door bestraling ontstaat verlittekening → de long wordt kleiner

Het contour dat een atelectase op een X-thorax weergeeft, hangt af van de kwab waar de atelectase zit:

• Rechter bovenkwab
  • Mediastinum verplaatst naar rechts
  • Hoogstaand diafragma
• Middenkwab
  • Goed zichtbaar op een dwarse foto
  • Middenkwab is niet meer zichtbaar
• Rechter onderkwab
  • De hilus zit zeer laag
  • De rechterhoofdbronchus is verplaatst
  • De rechter hartcontour is niet zichtbaar
• Linker bovenkwab
  • De linkerbovenkwab is tegen de voorwand aangevallen
  • Hoogstaand linker diafragma
  • Linker hilus is naar boven geplaatst
• Linker onderkwab
  • Kleinere thoraxhelft
  • Hoogstaand diafragma
  • Verplaatst hart
• Rechterlong
  • Witte hemithorax
  • Verplaatsing van het mediastinum
• Linkerlong
  • Witte hemithorax
  • Verplaatsing van het mediastinum

Mediastinale verdichtingen

Mediastinale verdichtingen worden vaak veroorzaakt door tumoren. Hierbij is het luchtachtige gebied boven het sternum verdwenen. Vaak is een mediastinale verdichting een thymoom. Mediastinale verdichtingen kunnen zich bevinden in verschillende gebieden:

• In het anterieure gebied
  • Thymoom
    • Relatief traag groeiende tumor
    • Veel betere prognose dan een longcarcinoom
    • Types:
      • A
      • AB
      • B1-3
      • Thymuscarcinoom
    • Gaat gepaard met paraneoplastische fenomenen
      • Myasthenie
      • Aplasie
      • Cellulaire immuunstoornissen
    • Behandeling: resectie
      • Bij irradicale resectie radiotherapie
      • Bij mestastases chemotherapie, soms metastasectomie
    • Metastaseert eerst naar mediastinale klieren en langs het pleura-oppervlak
  • Teratoom
  • Thyroïd
  • Lymfoom
• In het middelste gebied
  • Kliermetastasen
  • Cysten
  • Lymfoom
  • Vasculair
• In het posterieure gebied
  • Neurogene tumor
  • Vasculair

Pleurale afwijkingen

Pleurale afwijkingen zijn:

• Pneumothorax
• Pleura effusie (pleuravocht)
  • Transudaat
    • Hartfalen
  • Exsudaat
    • Infectie
      • Epyeem
      • Parapneumonisch
    • Maligne
      • Pleuritis carcinomatosa
    • Inflammatoir/auto-immuun
• Pleurale verbredingen
• Pleurale tumor

Een witte hemithorax kan veroorzaakt worden door atelectase of pleuravocht. Om dit te onderscheiden moet een echo gemaakt worden.

Asbest

Asbest leidt tot:

• Pleuraplaques
• Benigne pleuritis
• Mesothelioom
  • Longvlieskanker
  • Kan ook voorkomen in het peritoneum
  • Groeit langs het pleurale oppervlak en de septa
  • Behandeling
    • Meestal irresectabel → een curatieve behandeling is zelden haalbaar
    • Chemotherapie
    • Angiogeneseremmers
    • Radiatie van pijnlijke plekken
    • Mogelijk immuuntherapie
  • Mediane overleving: 1,5-2 jaar
• Asbestose
  • Longfibrose door asbest

CT-scan

In de regel wordt bij de diagnostiek van longaandoeningen altijd eerst een X-thorax gemaakt. Een CT-scan moet in de volgende gevallen gemaakt worden:

• Voor betere beeldvorming van het longparenchym en mediastinum
• Bij verdenking van longembolie
• Bij cardiale indicaties
  • CT-angiografie
• Bij verdenking van COVID-19

MRI

Een MRI is voor longweefsel minder geschikt, maar wel voor:

• Weke delen
• Botten
• Hersenen
• Buik
• Hart
• Grote vaten

De longarts maakt in de volgende gevallen gebruik van een MRI:

• Pancoast tumor
• Thoraxwand problemen
• Complexe mediastinale problemen

Een cardioloog gebruikt een MRI als dynamisch onderzoek.

HC16: Hartkloppingen

Definitie

Bij hartkloppingen is iemand bewust van het kloppen van het hart, wat normaal niet zo is:

• Snel
• Traag
• Irregulair

Hartkloppingen betekent niet dat er sprake is van een hartziekte. De mate van hartkloppingen hebben geen relatie met de ernst. De individuele verschillen bij hartkloppingen zijn groot. Het is belangrijk rekening te houden met extracardiale invloeden:

• Lichamelijke ziektes
• Psychisch
• Medicatie en drugs

Anamnese

Bij het diagnosticeren van hartkloppingen moeten het volgende besproken worden:

• Hoe het voelt
  • Kortdurend of aanhoudend
  • Plots of langzaam begin en eind
  • Racen of bobbelen?
  • Andere symptomen
  • Collapsneiging of duizeligheid
• Luxerende momenten
• Etiologie
  • Cardiale voorgeschiedenis
  • Overige voorgeschiedenis
  • Familie
  • Medicatie

Bij hartkloppingen is er vaak sprake van bradycardie, een traag ritme, of van tachycardie, en snel ritme.

Bradycardieën

Bradycardie kan verschillende oorzaken hebben:

• Sick sinus syndroom (SSS)
  • Heel erg langzame hartslag
    • Constant laag
    • Soms is er tussendoor een wat lagere hartslag
  • Traag sinusritme dat onvoldoende versnelt bij inspanning of koorts
  • Bradytachy syndroom: in combinatie met tachycardie en boezemritmestoornissen
  • Er kan ook boezemfibrilleren ontstaan → het sinusritme bepaalt dan niet meer het ritme in de boezems
    • Kan gepaard gaan met een conversiepauze
  • Klachten
    • Hartkloppingen
    • Duizeligheid
    • Collapsneiging
    • Vermoeidheid
  • Etiologie: fibrose van de sinusknoop
    • Veelal degeneratief → treedt op bij oudere leeftijd
  • Prognose: goed
    • Er is wel risico op tromboembolie
  • Behandeling:
    • Medicamenteus
    • Pacemaker
    • Ablatie
• AV-blok
  • AV-geleidingsstoornissen
    • 1e graads AV-blok: het PR-interval is te lang
    • 2e graads AV-blok: niet alle P-toppen worden gevolgd door een QRS-complex
      • De ventrikels gaan trager dan de atria
    • 3e graads AV-blok: er is geen relatie tussen de P-toppen en het QRS-complex
  • Klachten:
    • Minder vaak hartkloppingen
    • Duizeligheid
    • Collapsneiging
    • Vermoeidheid
    • Dyspneu
  • Etiologie:
    • Veelal degeneratief
      • Vaak bij ouderen
    • Beschadiging van het AV-nodale gebied
    • Aangeboren afwijkingen
      • Hierbij kan de frequentie wel oplopen
    • Medicatie
  • Prognose: goed
  • Behandeling: pacemaker

Pacemaker:

Een pacemaker heeft een 3-letter code:

• Pacing
• Sensing
• Respons

Met deze code kan de pacemaker op de juiste manier toegepast worden:

• Pacing en sensing
  • A: atrium
  • V: ventrikel
  • D: beide
• Respons
  • I: inhiberend → de pacemaker inhibeert zichzelf
  • T: triggerend → de stroom wordt naar de kamer doorgegeven en de kamer wordt getriggered

Bij een totale blok wordt een 2-kamer pacemaker gegeven. Meestal gaat het dan om de rechterboezem en -kamer.

Tachycardie

Er zijn 2 vormen van tachycardie:

• Supraventriculair
• Ventriculair

Supraventriculaire ritmestoornissen:

Supraventriculaire tachycardie bestaat uit alle ritmestoornissen die boven de kamer ontstaan. Meestal is de geleiding van atrium naar ventrikel normaal. Het ontstaat meestal tussen de 20 en 50 jaar en heeft een goede prognose. Supraventriculaire ritmestoornissen kunnen bestaan uit:

• Boezemritmestoornissen
  • Sinusritme met premature atriale complexen
    • Er is een normale sinusslag
    • Elke tweede slag is een extra slag vanuit de boezem
  • Atriumfibrilleren
    • Een gevolg van sinusritme met premature atriale complexen
    • De spiercellen in de boezem zijn minder mooi met elkaar verbonden → er ontstaan extra slagen
    • Een zeer onregelmatig ritme
    • Geen duidelijke P-toppen
  • Atriumflutter
    • Er is een macro “re-entry” circuit in de rechterboezem
      • Er is een soort zaagtand te zien
    • Onregelmatig kamerritme
• Small complex tachycardie
  • Het hart klopt heel snel, maar wel heel regelmatig
  • Smalle QRS-complexen
  • Er is een re-entry circuit: de geleiding gaat heen via de bundel van His en terug over een extra verbinding → er ontstaat een soort rotonde

1. Normaal is er alleen geleiding van de atria naar de ventrikels via de bundel van His, maar bij sommige mensen is er een extra pad tussen die ook elektrisch kan geleiden
2. Als er een vervroegd normaal pad is botsen de paden tegen elkaar
3. Er ontstaat een ritme dat zichzelf constant in stand kan houden
   • • Het re-entry circuit ontstaat dus door een blok in 1 tak
     • Kan functioneel of anatomisch zijn:
       • Functioneel: AV-nodale re-entry trachycardie
       • Anatomisch: AV re-entry tachycardie
         • Er is een extra deurtje die bij een extra slag opengaat
   • Er zijn 2 soorten extra verbindingen:
     • Concealed bypass
       • Verborgen
       • AV-nodale of AV re-entry trachycardie
       • Er is een geleidingsbundel in het ophangsysteem van de kleppen
       • Er is alleen geleiding terug van de ventrikels naar atria
       • Bij rust niet te zien op een ECG
         • Bij tachycardie wel
     • Wolf Parkinson White (WPW)
       • Er is geleiding van de atria naar de ventrikels en vice versa
       • Bij rust te zien op een ECG
         • Er is een deltagolf of pre-excitatie

Klachten van supraventriculaire tachycardie zijn:

• Snelle hartkloppingen
• Soms duizeligheid en zweten
• Plots begin en eind
• Pollakisurie

De etiologie van supraventriculaire tachycardie bestaat uit een geleidende elektrische verbinding tussen het bindweefsel van de klepring.

De behandeling van supraventriculaire tachycardie bestaat uit:

• Afwachten
• Medicamenteus
  • β-blokkers
  • Calciumantagonisten
  • Antiaritmische medicatie
• Katheter-ablatie: met warmte of kou moedwillig schade aanbrengen op de foute verbinding
  • Kan als complicatie een AV-blok veroorzaken

Ventriculaire ritmestoornissen:

Ventriculaire ritmestoornissen zijn:

• Ventriculaire extrasystole of prematuur ventriculair complex
  • Kan vervelend zijn, maar is niet ernstig
  • Het normale sinusritme wordt verstoord door een extra overslag
  • Etiologie:
    • Divers
• Ventriculaire tachycardie
  • Kan spontaan herstellen
  • De leeftijd is afhankelijk van de etiologie
  • Klachten
    • Hartkloppingen
    • Soms duizeligheid en zweten
    • Plots begin en einde
    • Inspanningsgebonden
  • Etiologie
    • Doorgemaakt myocardinfarct
    • Idiopathisch gedilateerde cardiomyopathie
    • Hypertrofische cardiomyopathie
    • Aritmogene rechterventrikel dysplasie
    • Myocarditis
  • Prognose
    • Potentieel levensbedreigend
    • Afhankelijk van de etiologie en respons op de behandeling
  • Behandeling
    • Medicamenteus
    • ICD
    • Ablatie
    • Operatie
• Ventrikel fibrilleren
  • Een ernstig gevolg van ventriculaire tachycardie
  • Kan niet spontaan herstellen
  • Gaat gepaard met bewustzijnsverlies
  • Kan ernstige gevolgen hebben
  • Etiologie
    • Acuut myocardinfarct
    • Doorgemaakt myocardinfarct met elektrolytstoornissen
    • Idiopathisch
  • Behandeling: ICD

Vaak ligt de oorzaak van ventriculaire ritmestoornissen in de familie of voorgeschiedenis, bijvoorbeeld een doorgemaakt hartfinfarct.Na een doorgemaakt hartinfarct is het volgende zichtbaar:

• Littekens
• Dyssynchronie
• Hartfalen
• Ventriculaire ritmestoornissen

ICD:

Een ICD (implanteerbare cardioverter-defibrillator) is een veelgebruikt apparaat dat als behandeling wordt gebruikt voor ventriculaire tachycardie of ventriculair fibrilleren met een onherstelbare oorzaak. Het is een soort pacemaker die een shock kan geven, waardoor het hart via een schok weer op een normaal ritme gebracht wordt. Een ICD kan een ventriculaire ritmestoornis herkennen en onderscheiden van een boezemritmestoornis.

Hierbij wordt het hartritme continu bewaakt.

Er zijn 2 soorten ICD:

• Transveneus
  • Met draden in de ventrikels en boezems
• Subcutaan
  • Minder kans op complicaties
  • De draad van de ICD zit onder de huid en niet in het hart

Een ICD heeft ook een resynchronisatie functie. Bij dyssynchronie trekt de ene kamer op een ander moment samen dan de andere. Dit kan opgelost worden met 2 ICD draden die ervoor zorgen dat beide kamers tegelijkertijd samentrekken.

Een ICD verschilt van een pacemaker doordat het een behandeling voor tachycardie is, terwijl een pacemaker met name voor bradycardie gebruikt wordt. Een ICD kan een shock afgeven, een pacemaker niet. Een kamerritmestoornis wordt nooit met een pacemaker behandeld.

PD1: Hartkloppingen

Casus

Een pacemaker heeft een sensor die aangeeft wanneer het hart onvoldoende klopt, waardoor de trillingen omhooggaan. In 1 gezin hebben 5 van de 7 mensen een pacemaker. Hiervan komen een vrouw en man bij de arts:

• Mevrouw
  • Is toen ze 10 was geopereerd aan een atrium-septum defect
    • Deze operatie verliep goed
  • Nu heeft ze regelmatig last van vermoeidheid
  • Heeft hartkloppingen
  • Heeft anderhalf jaar geleden een ablatie gehad, waarna zij last kreeg van enorme vermoeidheid
• Meneer
  • Is geboren met atrium-septumdefecten en ventrikel-septumdefecten
  • Toen hij 21 was kreeg hij een pacemaker
    • Sindsdien heeft hij nergens last van, behalve bij het sporten
  • Heeft hartkloppingen

Diagnose

Het gezin lijdt aan het syndroom van Holt-Oram. Dit is een erfelijk syndroom. Holt-Oram geeft de volgende symptomen:

• Atriumseptumdefecten
• Ventrikelseptumdefecten
• Groeiafwijkingen van de bovenste ledematen
• Soms doofheid

HC17: Zelfmanagement

Definities

E-Health:

E-Health is het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en met name internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen.

Zelfmanagement:

Zelfmanagement bestaat uit de activiteiten van individuen om met chronische gezondheidsproblemen om te gaan. Het betreft omgaan met symptomen, behandeling, lichamelijk en psychosociale consequenties en/of de omgang met risicofactoren en aanpassing in leefstijl. Het gaat dus om het voeren van eigen regie over het leven als geheel en de wensen daar rond. Een chronische ziekte is daar slechts een onderdeel van. Patiëntparticipatie geeft aan in welke mate de patiënt een actieve rol speelt tijdens zijn behandeling.

Zorgprofessionals zien zelfmanagement vooral in de context van het thuis toepassen van een medische behandeling en het maken van leefstijlaanpassingen. Veel zelfmanagement projecten worden vanuit de zorg opgesteld.

Bij een chronische ziekte is geen genezing meer mogelijk. Via zelfmanagement moet de patiënt ondanks de ziekte een zo’n normaal mogelijk leven leiden → maximale grip op de ziekte is van groot belang. Een optimale behandeling geeft meer grip op het verloop van de ziekte:

• Voorkomt verergering van de ziekte
• Voorkomt complicaties
• Optimale integratie in het leven

Gemeenschappelijk dashboard

Een betere behandeling ontstaat door meer data. Deze data kan bestaan uit:

• Thuismetingen
  • Worden centraal opgeslagen in een internet omgeving
• Ziekenhuisdata

Er wordt steeds meer gebruik gemaakt van metingen die meteen doorgestuurd en online gezet kunnen worden. Alle data wordt samengevoegd in een gemeenschappelijk dashboard. Dit dashboard kan ter alle tijden door de arts en patiënt ingezien worden. Hierdoor zijn bijvoorbeeld online of telefonische consulten mogelijk.

Afhankelijkheid

Een goede samenwerking zijn tussen de patiënt en zorgverlener is van belang.Er moet sprake zijn van wederzijds respect, maar ook van wederzijdse afhankelijkheid → de patiënt is niet alleen afhankelijk van de arts, maar de arts op meerdere gebieden ook van de patiënt:

• Wat vertelt de patiënt?
• Wat doet de patiënt?
• Wil de patiënt de behandeling opvolgen?

Verloop consult

Tijdens het consult moet er sprake zijn van:

• Wederzijds respect
• Wederzijdse verwachtingen
  • Vaak wil de arts iets anders dan de patiënt
• Wederzijdse opvattingen
  • De arts en patiënt zien de situatie vanuit een ander perspectief
• Goede communicatie
• Gezondheidsvaardigheden

Waardering

Artsen waarderen patiënten die:

• Open zijn
• Oprecht zijn
• Meedenken en initiatief tonen bij de keuze in behandelingen
• Doorzettingsvermogen hebben
• Adviezen/behandeling netjes uitvoeren

Patiënten waarderen artsen die:

• Hen serieus nemen
• Voldoende tijd voor hen nemen
• Over goede vakkennis beschikken en op de hoogte zijn van de laatste ontwikkelingen
• Goed op de hoogte zijn van hun ziektedossier
• Goed kunnen luisteren

Ergernissen

Artsen ergeren zich aan patiënten die:

• Hen wantrouwen
• Informatie achterhouden of niet eerlijk zijn
• Veeleisend zijn
• Niet komen opdagen of te laat komen
• Brutaal zijn

Patiënten ergeren zich aan artsen die:

• Hun kwaal of ziekte niet serieus nemen
• Niet voldoende tijd hebben
• Hun dossier niet doornemen
• Afgeleid door de telefoon of computer raken
• Geen andere behandelingsmogelijkheden bieden

Gezondheidsvaardigheden

1,6% van de mensen in Nederland heeft onvoldoende gezondheidsvaardigheden. 25,7% heeft problematische gezondheidsvaardigheden.

Tijd

De gemiddelde huisarts heeft slechts 18 seconden nodig om te beslissen wat de patiënt mankeert en om in zijn gedachten over te schakelen naar behandelingsmogelijkheden.