1: Introductie

Wat is gezondheidspsychologie?

Volgens de ‘World Health Organisation’ (WHO) is gezondheid niet alleen de afwezigheid van ziekte, maar is het ook een staat van fysiek, mentaal en sociaal welzijn. De gezondheidspsychologie houdt zich voornamelijk bezig met het fysieke welzijn; de klinische psychologie vooral met mentaal welzijn. Matarazzo (1980) poneerde een definitie van gezondheidspsychologie waarin hij drie belangrijke kenmerken benadrukt:

1. Het doel: gezondheid promoten en ziekte voorkomen.

2. De wetenschappelijke focus: de etiologie en diagnostische correlaten van gezondheid onderzoeken en begrijpen.

3. De prioriteiten binnen de praktijk: het gezondheidssysteem verbeteren.

Gezondheidspsychologen proberen een link te leggen tussen individuele percepties, geloofsovertuigingen en gedragingen (zoals het gevoel van controle) en biologische processen (zoals het stressniveau) die fysieke gezondheidsproblemen veroorzaken (zoals een disfunctionerend cardiovasculair systeem). Ze kijken ook naar de sociale processen (zoals status) die invloed hebben op de percepties, geloofsovertuigingen en (gezondheids)gedragingen. Gezondheidsgedrag bepaalt mede de uitkomst.

De “Alameda County” studie toonde aan dat slaap, sport, alcoholconsumptie en eetgewoontes significante voorspellers zijn van de levensduur. Volgens Mokdad en collega’s (2004) zijn de alcoholconsumptie en het gebrek aan fysieke beweging gezamenlijk verantwoordelijk voor bijna 40% van alle sterfgevallen. Een ander belangrijk onderzoek naar gezondheidsgedrag stelde dat iemand die (1) niet rookt (2) voldoende sport (3) met mate alcohol drinkt en (4) voldoende fruit en groente eet per dag, de gezondheid heeft van iemand die 14 jaar jonger is dan iemand die geen van de vier bovengenoemde leefregels naleeft (Khaw en collega’s, 2008). Vooral het promoten van dergelijke gedragingen bij mensen die ouder zijn dan 70 is erg belangrijk vanwege het aantal jaren dat gewonnen kan worden. Uiteraard heeft niet alleen het individu, maar ook de economie baat bij gezondheidsgedrag: ziekteverlof kostte Engeland bijna 12 biljoen dollar in 2002.

Psychologische processen kunnen directe en indirecte effecten uitoefenen op de gezondheid. Directe effecten betreffen psychofysiologische effecten (het effect van de psyché op de fysieke systemen); indirecte effecten verwijzen naar gedragsmatige effecten (de invloed van de psyché op het gezondheidsgedrag). Mensen die vaak grote fysiologische reacties hebben op stress of die frequent dagelijkse stressoren ervaren (‘reactieve’ mensen), hebben op de lange termijn een groter risico op het ontwikkelen van een ernstige ziekte (zoals een beroerte of hoge bloeddruk) omdat er continu aanslag wordt gepleegd op hun cardiovasculaire systeem.

De geschiedenis van gezondheidspsychologie

Hippocrates (460 BC) was de eerste die onderzoek deed naar welke onderliggende processen mogelijk verantwoordelijk kunnen zijn voor verschillende ziektes. Hij legde onder andere de eerste link tussen gedrag (zoals diëten) en gezondheid. De allereerste publiekelijke gezondheidscampagne was de 260m² muur van de Griekse leider Diogenes waarop promotende woorden stonden die de levensstijl en kwaliteit van het leven van de kijkers positief zouden beïnvloeden. De gezondheidspsychologie maakt gebruik van vele disciplines. Baanbrekende psycho-biologische bevindingen waren onder andere de ontdekking dat specifieke bacteriën verantwoordelijk waren voor bepaalde ziektes en de ontdekking van vaccinaties. Pavlov, Watson en Skinner zijn bekende namen binnen het gebied van klassieke en operante conditionering: zij verklaarden gedrag en introduceerde belangrijke instrumenten waarmee (gezondheid promoverend) gedrag aangeleerd en veranderd kan worden (de leertheorie). Tolman heeft bijgedragen aan de gezondheidspsychologie omdat hij het bestaan van een interne representatie aantoonde en dit een ‘cognitieve map’ noemde. Met behulp van dergelijke cognitieve mappen kunnen we achterhalen hoe mensen waarnemen en hun realiteit begrijpen; dit is ook centraal binnen de gezondheidspsychologie. De sociale psychologie onderzoekt onder andere het effect van anderen op een individu; dit is in de gezondheidspsychologie ook erg belangrijk omdat onze percepties, geloofsovertuigingen en gedragingen ook worden beïnvloedt door anderen. Samenvattend kan gesteld worden dat de gezondheidspsychologie gebruik maakt van theorieën van andere disciplines waaronder de psychobiologie, leertheorie, cognitieve psychologie en sociale psychologie. Het bio-psycho-sociale model is dan ook gebaseerd op de herkenning dat gezondheid (of ziekte) het resultaat is van een interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren.

De structuur en inhoud van dit boek

Het boek bestaat uit vijf secties: (1) de biologische grondslagen van gezondheid en ziekte, (2) stress en gezondheid, (3) coping bronnen: sociale steun en individuele verschillen, (4) motivatie en gedrag, en (5) omgaan met patiënten.

2: Biopsychosociale benaderingen van gezondheid en ziekte

Wat is het biopsychosociale model van gezondheid en ziekte?

Binnen de context van het biopsychosociale model is er veel bewijs dat psychologische factoren een direct en indirect effect kunnen hebben op de gezondheid. Directe effecten uiten zich in psychofysiologische veranderingen (autonome en neuro-endocrine reacties); indirecte effecten werkt via het veranderen van gezondheidsgedrag. Dit hoofdstuk gaat dieper in op de directe effecten van stress op gezondheid, ofwel de psychofysiologische ‘pathways’.

Basiskenmerken van het zenuwstelsel

Hersenanatomie

De ‘voorhersens’ bestaan uit twee delen: het telencefalon (cerebrum en limbisch systeem) en het diëncefalon (de thalamus en hypothalamus). Het cerebrum kent een linker en een rechter hersenhelft die communiceren via een bundel zenuwen genaamd het corpus callosum. Het bovenste gedeelte van het cerebrum heet de cerebrale cortex. Deze bestaat uit frontale kwabben (praten, denken, emoties), pariëtale kwabben (waarnemen en interpreteren van sensaties), occipitale kwabben (opmerken en interpreteren van visuele beelden) en temporale kwabben (horen en opslag van herinneringen) die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de hogere processen. Het limbisch systeem (onder andere de amygdala en hippocampus) is een ouder deel van het cerebrum en heeft verbindingen met het endocriene systeem en autonome zenuwstelsel (ANS). Het ANS speelt een belangrijke rol speelt in de motivatie, de emotionele aspecten van gedrag, en geheugenprocessen. Het diëncefalon bestaat uit de thalamus (betrokken bij meerdere functies, vooral bij slaapregulatie, opwinding en bewustzijn) en de hypothalamus (een relatief kleine structuur vlak onder de thalamus die betrokken is bij de regulatie van het ANS en het endocriene systeem). De hypothalamus is verantwoordelijk voor de ‘vier F’s’ geassocieerd met overleven: ‘fighting, feeding, fleeing and fornicating’.

De ‘midhersens’ bestaan uit het tectum en het tegmentum (bevinden zich vlak boven de pons). Samen met de hersenstam zijn zij verantwoordelijk voor de fundamentele lichaamsfuncties (ademen, slikken, etc.).

De ‘achterhersenen’ bestaan uit het metencefalon (de pons en het cerebellum) en het myelencefalon (de medulla). De pons is betrokken bij slaap en opwinding, het cerebellum helpt bij de coördinatie van de bewegingen, en de medulla controleert de vitale functies gerelateerd aan de regulatie van het vasculaire systeem en het luchtwegensysteem.

De ruggengraat en zenuwcellen

De ruggengraat draagt boodschappen over en weer van de hersens naar de rest van het lichaam en van het lichaam naar de hersens. Een zenuwcel wordt ook wel een neuron genoemd en bestaat uit een axon met vele dendrieten die informatie opvangen en elektrisch doorsturen naar het einde van het axon. De chemische informatieoverdracht d.m.v. neurotransmitters vindt plaats in de synaps waar het volgende neuron het signaal oppikt met haar dendrieten.

Het centrale en het perifere zenuwstelsel

Het zenuwstelsel bestaat uit het centrale zenuwstelsel (CNS) en het perifere zenuwstelsel (PNS). Het centrale zenuwstelsel bestaat uit de hersens en de ruggengraat die zich beiden in een heldere vloeistof bevinden, genaamd het ‘cerebrospinal fluid’. Ook worden ze allebei omringd door drie lagen membranen, genaamd de meningen. Het perifere zenuwstelsel verbindt de hersens en ruggengraat met de rest van het lichaam. Dit zenuwstelsel kent een functionele tweedeling: het somatische zenuwstelsel (SNS) die betrokken is bij de vrijwillige lichaamsbewegingen door de skeletspieren en het autonome zenuwstelsel (ANS) die betrokken is bij het reguleren van de interne lichamelijke processen (zoals de hartslag). Binnen het ANS wordt er onderscheid gemaakt tussen het sympathetische en het parasympathetische systeem waarbij de eerste het lichaam mobiliseert om actie te ondernemen (snellere hartslag, etc.), terwijl de laatste deze functies weer herstelt tot het rustniveau.

Het endocriene systeem: hypofyse en bijnieren

Het endocriene systeem bestaat uit veel kleine klieren en werkt nauw samen met het ANS. Dit systeem communiceert echter alleen via (de vrijlating van hormonen in) de bloedbanen. De belangrijkste endocriene klieren zijn de hypofyse en de bijnieren. De hypofyse (vlak onder de hypothalamus) bestaat uit een anterieur en een posterieur component. Het anterieure deel is verantwoordelijk voor de vrijlating van de volgende hormonen:

• Groeihormoon (GH): stimuleert de groei van weefsels
• Adrenocorticotrofisch hormoon (ACTH): stimuleert de adrenale cortex wat resulteert in de hypothalamische-hypofyse-adrenale (HPA) respons.
• Schildklier stimulerend hormoon (TSH)
• Follikel stimulerend hormoon (FSH): draagt bij aan de ontwikkeling van sperma en eicellen, evenals het zogenoemde ‘luteïniserend’ hormoon (LH).

Het posterieure deel is verantwoordelijk voor het vrijlaten van oxytocine (stimuleert de borstvoeding) en vasopressine (verantwoordelijk voor het stabiel houden van de bloeddruk).

Bovenop elke nier zit een bijnier die bestaat uit een kern en een buitenste. De kern (de adrenale medulla) scheidt adrenaline/epinefrine en noradrenaline/norepinefrine uit: beiden behoren tot de catecholines en induceren onder andere een hogere hartslag. Het buitenste (de adrenale cortex) produceert ‘mineralocorticoïden’ en ‘glucocorticoïden’. Deze laatste groep hormonen (waartoe ook het stresshormoon cortisol behoort) wordt uitgescheiden als reactie op stressoren waarbij het lichaam in staat wordt gesteld effectief te reageren.

Het cardiovasculaire systeem

De voornaamste functie van het cardiovasculaire systeem is om ervoor te zorgen dat zuurstof (via het bloed) naar alle organen van het lichaam wordt vervoerd en dat koolstofdioxide afgevoerd wordt. De kern van het systeem is het hart wat bestaat uit vier kamers: de bovenste twee kamers heten atriums en de onderste twee ventrikels. Aderen brengen bloed naar het hart en slagaderen vervoeren bloed vanuit het hart. De circulatie werkt als volgt: het bloed wordt al door de nieren en lever deels gezuiverd. Vervolgens komt het vrijwel zonder zuurstof en vol koolstofdioxide terecht in het rechter atrium. Zodra deze vol is, wordt alles vervoerd naar de rechter ventrikel waar het zuurstofgehalte aangevuld wordt. Daarna gaat het bloed naar het linker atrium en direct door in het linker ventrikel waarna het via de aorta wordt afgevoerd. Bloeddruk wordt gedefinieerd als de druk waarmee het bloed op de wanden van de slagaders drukt. Dit bestaat uit een diastolische waarde (de waarde tussen de hartcontracties door, dus tijdens rust) en een systolische waarde (de maximum druk wanneer het hart pompt). Factoren die de bloeddruk verhogen zijn onder andere de temperatuur, houding, het gewicht en voedselpatroon, maar ook chronische stress.

De stressrespons

In een stressvolle gebeurtenis worden twee systemen geactiveerd: het sympathetische adrenale medullaire (SAM) systeem en het ‘hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis’ responssysteem. De eerste wordt het eerste en snelste geactiveerd.

Het Sam response systeem
De hersens sturen (via de hypothalamus) een signaal naar de bijnieren die noradrenaline uitscheiden: dit wordt de ‘sympathetic division’ reactie van het ANS genoemd. Tegelijkertijd laat de adrenale medulla direct catecholamines vrij waardoor de spierkracht, bloeddruk, ademhaling e.d. verhoogd of versneld worden: dit is de sympathetische adrenale medullaire (SAM) respons (ofwel de ‘flight or fight’ respons).

Het HPA-axis responssysteem

‘HPA’ staat voor Hypothalamus, ‘Pituitary’ (hypofyse) en Adrenale cortex. De hersens sturen een boodschap naar de hypothalamus die reageert met de vrijlating van het hormoon CRF (‘corticotrophin releasing factor’). CRF wordt vervoerd naar de hypofyse die de vrijlating van ACTH stimuleert. Ten slotte stimuleert de ACTH de adrenale cortex waardoor er cortisol wordt uitgescheiden. De belangrijkste functies van cortisol (het ‘stresshormoon’) zijn het verhogen van de toegang tot de energieopslag, het verminderen van de verbranding en het verhogen van de mobilisatie van proteïnes en vet.

De stressrespons en cardiovasculaire ziekte

Vroeger had de stressrespons een evolutionaire waarde; tegenwoordig worden we niet meer zozeer aan levensbedreigende situaties blootgesteld, maar meer aan alledaagse stressvolle momenten of aan chronische stress. In dit opzicht is de stressrespons niet evolutionair: de continue activering leidt langzaam maar zeker tot schade aan het cardiovasculaire systeem (‘wear and tear’). Een mogelijk gevolg hiervan is ‘atherosclerosis’: vettige plaketten aan de binnenkant van de bloedvaten stapelen zich op waardoor de bloedvaten nauwer worden. De eerste symptomen zijn te merken wanneer het lichaam te weinig zuurstof krijgt in bepaalde delen (zoals de benen); de patiënt zal hier dan krampen of pijnen ervaren. In ernstigere gevallen kan er een hartaanval of beroerte optreden (en het deel van het hart of de hersens afsterft omdat het geen zuurstof meer krijgt). Zowel acute als chronische stress worden geassocieerd met de ontwikkeling van cardiovasculaire ziektes.

Biopsychosociale aspecten van pijn

De rol van betekenis

De betekenis die iemand toekent aan pijn heeft invloed op de ervaring ervan. Zo ontdekte Beecher (1956) dat militairen minder pijn ervoeren dan burgers die dezelfde soort verwondingen hadden. Dit verklaarde hij door te stellen dat de pijn voor militairen betekende dat ze naar huis mochten, terwijl het voor burgers betekende dat ze in een lang hersteltraject terecht zouden komen en belemmerd zouden worden bij hun dagelijkse activiteiten. Twee oude pijntheorieën waren de ‘specifieke theorie’ en de ‘patroon theorie’. De ‘specifieke theorie’ neemt aan dat we een apart sensorisch systeem hebben voor de waarneming van pijn. De ‘patroon’ theorie stelt dat de receptoren voor pijn gedeeld worden met andere zintuigen en alleen als de drempel wordt overschreden, pijn wordt ervaren (dus alleen intense stimulatie produceert pijn). Deze theorieën kunnen echter niet de rol van psychologische factoren in de pijnperceptie verklaren.

De ‘gate-control’ theorie van pijn

De ‘gate-control’ theorie van Melzack en Wall (1965) betrok wel de psychologische factoren van pijn. Volgens deze theorie is er een neurale poort in de ruggengraat (in de substantia gelatinosa) die binnenkomende pijnsignalen kan moduleren en dat verschillende factoren het openen en dichtgaan van de poort beïnvloeden. Deze factoren zijn (1) de activiteit in de pijnvezels (A-delta en C-vezels) die zich bevinden op de plek waar het pijn doet (2) de activiteit in perifere vezels (A-beta vezels) die informatie over onschadelijke stimuli overdragen en (3) boodschappen die afkomen van het CNS. A-delta vezels dragen informatie over scherpe, korte pijn; C-vezels dragen informatie over doffe, kloppende pijn. De pijnvezels (‘nociceptors’) laten de neurotransmitter ‘substance P’ vrij die door de neurale poort gaat naar de hersens waar ze ‘transmission cells’ stimuleren. Als er voldoende stimulatie is, ervaren we pijn. Hoe hoger de stimulatie, hoe meer pijn we ervaren.

Volgens Focus B.2 zijn er zowel lichamelijke als emotionele en mentale condities die de poort openen of sluiten. Factoren die de poort openen zijn: de ernst van de schade (fysiek), angst, spanning of depressie (emotioneel) en focussen op de pijn en verveling (mentaal). Factoren die de poort sluiten zijn: medicatie en counterstimulatie (fysiek), positieve emoties, ontspanning en rust (emotioneel) en intense concentratie of afleiding en betrokkenheid bij andere activiteiten (mentaal).

De ‘neuromatrix’ theorie van pijn

Melzack breidde zijn theorie uit in de jaren ’80 en ’90 omdat het originele model geen verklaring kon geven voor fantoompijnen. In dit nieuwe model, de ‘neuromatrix’ theorie van pijn, spelen de hersens een grotere rol dan voorheen. In deze theorie stelt hij dat de hersenregios die gerelateerd zijn aan een lichaamsdeel nog steeds actief blijven en input ontvangen, ondanks dat het lichaamsdeel is geamputeerd. Ook kunnen we pijn ervaren zonder input van het lichaam. Een netwerk neuronen (de neuromatrix) is verdeeld over het hele brein en verwerkt alle binnenkomende sensorische informatie (ook pijn). Dit neurale netwerk bestaat uit feedback loops tussen drie circuits: de thalamus, het limbisch systeem en de cortex. Sensorische informatie wordt als het ware geprint op deze matrix, dit heet een ‘neurohandtekening’. Een ‘actie neuromatrix’ wordt dan geactiveerd om de gepaste handeling uit te laten voeren. De neuromatrix is genetisch bepaald maar kan veranderd worden door sensorische input (pijn).

Psycho-neuroimmunologie

De psycho-neuroimmunologie (PNI) (Ader & Cohen, 1975) is een wetenschap die de wisselwerking tussen psychologische processen en de zenuw- en immuunsystemen onderzoekt. Met de door Pavlov geïnspireerde taak genaamd ‘geconditioneerd immuno-onderdrukking’ ontdekten zij dat het immuunsysteem (van ratten) onderdrukt kan worden door enkel een externe stimulus aan te bieden die niets te maken heeft met het immuunsysteem. Specifieker; ze gaven ratten een zoetig drankje gepaard met een medicijn dat het immuunsysteem verslechterd: na verloop van tijd produceerde alleen het drankje zonder medicijn het verslechterd immunologisch functioneren. Sindsdien is er veel onderzoek gedaan binnen de PNI. Twee onderzoeksgebieden verdienen meer aandacht: besmettelijke luchtwegenziektes en wondheling. Nu volgt eerst een inleiding.

Het immuunsysteem

Het immuunsysteem herkent onnatuurlijke binnendringers, mobiliseert een leger en valt aan. Daarnaast onthoudt het systeem de cel eigenschappen van de vijand om volgende keer effectiever te kunnen reageren. Over het algemeen zijn er twee soorten verdedigingen die allebei bestaan uit een type witte bloedcel: celgemedieerd immuniteit en antilichaam-gemedieerde immuniteit. Celgemedieerde immuniteit bestaat uit T-cellen, werkt direct op cellulair niveau en vernietigt de vijand door giftige cellen te produceren en erop los te laten. Antilichaam gemedieerde immuniteit bestaat uit B-cellen, werken via de bloedstroom en vernietigen de vijand door het stimuleren van de vrijlating van antilichamen.

Stress en het immuunsysteem

Steeds meer onderzoeken concluderen dat stress de celgemedieerd immuniteit kan onderdrukken. De verhoogde vrijlating van hormonen zoals cortisol heeft een negatieve invloed op de productie van cytokines; cytokines zijn belangrijk voor de activering van T cellen. Een effect van stress op de antilichaam-gemedieerde immuniteit is minder uitgesproken.

Stress en besmettelijke luchtwegenziektes

Cohen heeft onderzoek gedaan naar de relatie tussen stress en besmettelijke luchtwegenziektes zoals verkoudheid. Hij en zijn collega’s poneerde in ’91 dat een toename in (psychologische) stress geassocieerd wordt met een hoger risico op het ontwikkelen van een verkoudheid (na blootstelling aan het virus). Dit is onafhankelijk van de leeftijd, sekse, opleiding, mogelijke allergieën, het niveau van antilichamen, BMI, seizoen van het jaar en veranderingen in stress gerelateerd gezondheidsgedrag (zoals meer roken). In een vervolgstudie in ’98 onderzochten zij welke soorten stressvolle levensgebeurtenissen de grootste voorspellers waren van de toegenomen kwetsbaarheid op het ontwikkelen van een besmettelijke luchtwegenziekte. De stressor met de hoogste correlatie is interpersoonlijke problematiek binnen de familie of vriendenkring voor langer dan één maand. De stressor met de één na hoogste correlatie is langdurige problematiek op het werk of werk gerelateerde problemen. Des te langer de stressor aanwezig is, des te groter is het risico. Factoren die het risico verkleinen zijn regelmatige fysiek bewegen, niet roken en een grotere slaapefficiëntie (het percentage wat je ’s nachts slapend in je bed doorbrengt). Factoren die de kwetsbaarheid vergroten zijn een hoger niveau van adrenaline en noradrenaline.

Stress en wondheling

Kiecolt-Glaser en haar collega’s toonden in ’95 voor het eerst aan dat stress de wondheling ofwel het wondherstel verlangzaamt. In het onderzoek werd er vooral gekeken naar de effecten van chronische stress op het immuunsysteem en op de wondheling. Uit de resultaten is gebleken dat de wondheling gemiddeld 24% langer duurde in de groep die chronische stress ervoer (als zijnde verzorgers van een Alzheimer patiënt(e)). In een studie door dezelfde onderzoeksgroep (1998) werd er gekeken of een relatief kleine, frequentie stressvolle gebeurtenis zoals het maken van een tentamen ook hetzelfde verlangzamende effect heeft op de wondheling. Dit bleek te kloppen aangezien de experimentele groep een 40% langere herstelperiode ervoer. Ook onderzochten zij het effect van stress op postoperatief herstel. Zij vonden dat een negatieve respons op een operatie wordt geassocieerd met een langzamer en gecompliceerder herstel, meer pijn en een langer ziekenhuisverblijf. Als patiënten psychologisch beter voorbereid zijn op een operatie, zullen zij daar veel baat bij hebben.

Psychologische invloeden op herstel van een operatie

Dezelfde groep van Kiecolt-Glaser en collega’s heeft een model ontwikkeld met betrekking tot de psychologische invloeden op het postoperatief herstel (en dus het immuunsysteem). Kortweg zijn er drie wegen waarop dit gebeurt: (1) emoties hebben een direct effect op de stresshormonen en moduleren hiermee het functioneren van het immuunsysteem, (2) de emotionele reactie van de patiënt op een operatie kan het type en de hoeveelheid verdoving beïnvloeden die effect heeft op het immuunsysteem en het endocriene systeem, en (3) angstige patiënten ervaren waarschijnlijk meer postoperatieve pijn en pijn onderdrukt het immuunsysteem.

3: Stress en onderzoek

Wat is stress?

Stress bestaat wereldwijd en veroorzaakt volgens menig medium ziektes. Twee verschillende manieren om stress te meten is door middel van levensgebeurtenissen (zoals een scheiding) en door dagelijkse ergernissen (zoals het kwijtraken van je sleutels) te analyseren.

Er zijn verschillende manieren om stress te bestuderen. Ten eerste is er de stimulus gebaseerde benadering, oftewel de ingenieursbenadering. Deze visie neemt aan dat stress een eis is die door de omgeving gesteld wordt aan het individu die overspannenheid veroorzaakt. Volgens deze benadering zijn omgevingseisen waarin het individu wel mee kan werken niet stressvol. In de praktijk klopt dit niet: als je ergens werkt waar je zwaar onder de maat presteert, is dit wel degelijk stressvol. Een tweede beperking van deze benadering is dat er geen rekening gehouden wordt met verzachtende cognitieve processen (zoals positieve cognitieve evaluatie). Ten tweede is er de respons gebaseerde benadering, ook wel de ‘medico-physiological’ benadering genoemd. Binnen deze visie is stress een fysiologische reactie op veranderende lichamelijke processen zoals een toename in stresshormonen of een verhoogde bloeddruk of hartslag. Ook hier wordt er geen rekening gehouden met individuele psychologische factoren. Ten derde is er de ‘interactional-appraisal’ benadering die wél een belangrijke rol toekent aan psychologische factoren. Deze benadering is geïnspireerd door Lazarus en Folkman die stress definiëren als een specifieke relatie tussen de persoon en de omgeving waarin de persoon zichzelf niet in staat acht om te kunnen omgaan met de verwachtingen en hiermee zijn/haar gezondheid in gevaar gebracht wordt. Lazarus stelt ook dat stress zo’n breed begrip is dat de term gezien moet worden als een parapluterm die veel onderzoeksmogelijkheden kent.

Vroege benaderingen van stress

Er waren twee psychologen die veel invloed hadden op de popularisering van stress: Cannon en Selye. Cannon (1932) beschreef het ‘fight or flight’ fenomeen. Selye (1950) beschreef een reactiepatroon genaamd het algemene aanpassingssyndroom (GAS): stress is een standaard fysiologische reactie die altijd hetzelfde is, ongeacht de stressor. Dit fenomeen zal volgens hem nooit compleet begrepen worden. Hij beschrijft kortweg drie opeenvolgende stages: de alarmfase, de weerstandfase en de uitputtingsfase. Tijdens de alarmfase is er sprake van de ‘flight or fight’ respons. Tijdens de weerstandfase zorgt de langdurige aanwezigheid van de stressor tot oppervlakkige aanpassing terwijl de hogere hormoonniveaus zorgen voor een grotere bevattelijkheid voor ziektes. Tijdens de uitputtingsfase geeft het immuunsysteem op en zal de persoon ziek worden of zelfs overlijden. De gezondheidsproblemen die zich ontwikkelen na langdurig blootgesteld te zijn geweest aan stress noemt hij ‘diseases of adaptation’. Het grootste kritiekpunt ligt in Selye’s ontkenning van individuele / verschillende reacties op eenzelfde stressor.

Huidige fysiologische benaderingen van stress – ‘allostatic load’ en gezondheid

McEwen en Stellar borduren voort op Selye’s visie en proberen met hun theorie te verklaren hoe stress een ziekte kan veroorzaken. McEwen (1998) suggereerde dat de ‘allostatic load’, oftewel de impact van stress op de lange termijn, effect heeft op het hele lichaam (op zowel cardiovasculair als metabolisch, neuraal, gedragsmatig en cellulair niveau). ‘Allostatis’ betekent dat deze niveaus zich aanpassen aan de interne en externe stress. Echter, als deze periode te lang aanhoudt, leidt dit tot teveel stresshormonen, immuun cellen, hersenactiviteit en cardiovasculaire reacties. De systemen werken hierdoor niet meer optimaal en om deze reden is het lichaam tijdens ‘allostatic load’ bevattelijker voor ziektes. Met andere woorden: normaliter reageert het lichaam met een ‘allostatic’ respons zodra een stressor wordt ervaren en wordt deze respons afgebroken zodra de stressor voorbij is, als deze respons niet uitgezet kan worden is een ‘allostatic load’ het resultaat. Volgens McEwen zijn er vier situaties die geassocieerd worden met dit fenomeen: herhaaldelijke tegenslagen van meerdere stressoren, een gebrek aan aanpassing, een langdurige respons en een inadequate respons.

Huidige psychologische benaderingen van stress

Levensgebeurtenissen

Het bestuderen van levensgebeurtenissen is de langst bestaande manier van het meten van stressoren en is gebaseerd op de aanname dat dergelijke gebeurtenissen invloed kunnen hebben op het ontwikkelen van ziektes. Snow (1893) ontdekte al dat 60% van zijn cohort van 250 kankerpatiënten een probleem had voordat de ziekte haar intrede deed, in de meeste gevallen ging het om de dood van een dierbare. Holmes en Rahe (1967) ontwikkelden de ‘Social Readjustment Rating Scale’ om de invloed van levensgebeurtenissen te kunnen taxeren: er wordt een vastgesteld aantal punten (de LCU score waarin LCU staat voor ‘Life change unit’) toegekend aan specifieke levensgebeurtenissen. Op nummer 1, met 100 punten, staat de dood van de echtgenoot/echtgenote. Op nummer 2 staat met 73 punten een scheiding. Met deze lijst waren de gebeurtenissen objectief in kaart te brengen. Ook worden dergelijke stressoren dus gezien als veranderingen en niet zozeer als staten waarin iemand verkeert.

De benadering van levensgebeurtenissen wordt bekritiseerd op zowel betrouwbaarheid als validiteit. Er is nog steeds veel discussie gaande over de vraag of dergelijke gebeurtenissen werkelijk ziektes kunnen veroorzaken. Veel studies laten sterke correlaties zien, maar hebben ook veel kritiek ontvangen. Daarnaast zijn het vaak alleen die studies (die sterke correlaties vinden) die gepubliceerd worden en veel media aandacht krijgen, terwijl veel andere onderzoeken (die het resultaat niet kunnen repliceren) niet gepubliceerd worden en geen media aandacht krijgen. Stressvolle gebeurtenis hebben sowieso een sterkere link met psychologische gevolgen: blootstelling aan oorlogen en natuurrampen kan leiden tot een serieuze psychopathologie (Dohrenwend, 2000). Het ‘stress diathese model’ stelt (alom bewezen) dat sommige mensen genetisch vatbaarder zijn voor stressoren (‘diathese’ betekent ‘predispositie’).

De ‘transactional’ theorie en de ‘dagelijkse ergernissen en lichtpuntjes’ theorie

Één van de meest invloedrijke critici met betrekking tot de link tussen levensgebeurtenissen en fysieke gezondheid was Lazarus. Hij stelde dat deze benadering geen rekening hield met de kleine dagelijkse stress of chronische stress. Lazarus ontwikkelde een nieuwe stresstheorie: de ‘transactional’ theorie. Hij stelt (zoals eerder vermeld) dat stress geen eigenschap is van de omgeving noch een eigenschap van het individu, maar dat stress een schikking is tussen beiden. Binnen zijn theorie staat daarom de cognitieve evaluatie en coping centraal. De manier waarop de mogelijke (!) stressor geëvalueerd wordt zal bepalen of er stress wordt ervaren of niet. Volgens hem kan er niet één meting van stress bestaan (er moet rekening gehouden worden met levensgebeurtenissen, kleine ergernissen, chronische stress maar ook met coping en cognitieve evaluatie). De theorie riep de ‘Hassles and Uplifts Scale’ tot leven. Ook worden er vaak dagboeken gebruikt.

Ook Lazarus zelf heeft veel kritiek gekregen, vooral het volgende kwam vaak naar voren: als je de cognitieve evaluatie van dagelijkse ergernissen meeneemt in de beoordeling ervan, meet je dan niet per ongeluk al psychologische stress? Als dit inderdaad zo is dan krijg je zonder twijfel een positieve relatie tussen stressoren en stress. Met andere woorden, meet je op die manier niet eerder de symptomen dan dat je oorzaken van stress meet? Volgens Dohrenwend en collega’s (1985) is dit al het geval bij de benadering van levensgebeurtenissen en is dit helemaal van toepassing bij Lazarus’ methode.

Dagelijkse ergernissen hebben zowel directe als indirecte effecten op de gezondheid, via psychopathologische wegen en veranderingen in het gewone gezondheidsgedrag. Dit laatste hebben we hierboven al besproken. Aanvullend blijkt uit een studie van Twisk en collega’s (1999) dat de frequente dagelijkse stressoren belangrijker waren dan levensgebeurtenissen. Met betrekking tot de directe effecten is in recenter onderzoek aangetoond dat dagelijkse stressoren de HPA axis activeren en het cortisol niveau dus stijgt. Zoals we hebben geleerd is een frequente en overmatige cortisolproductie gelinkt aan een slechter functionerend cardiovasculair en immuunsysteem wat leidt tot fysieke ziektes. Aanvullend zou de herhaaldelijke dagelijkse stress ook bijdragen aan veelvoorkomende psychologische stoornissen zoals een depressie (Sher, 2004). Daarnaast worden chronische ziektes erger in de aanwezigheid van dagelijkse stressoren. Samengevat hebben de dagelijkse ergernissen invloed via veranderingen in het gezondheidsgedrag, het verhogen van het stresshormoon en het verergeren van de symptomatologie in chronische ziektes. Stressmanagement is erg effectief voor het welzijn op de lange termijn.

De ‘conservation of resources’ theorie

De ‘conservation of resources’ (COR) theorie van Hobfoll (2001) stelt dat het niet de omgevingseisen, maar de bronnen binnen het individu zijn die centraal staan. Voorbeelden van dergelijke bronnen zijn sociale steun (sociale bron), het gevoel van controle (persoonlijke bron) of geld (financiële/materiële bron). Iedereen streeft ernaar om de eigen bronnen te behouden, te beschermen en nieuwe bronnen te vergaren. Stress is een reactie op het verlies of een dreigend verlies van de eigen bronnen of het niet kunnen winnen van bronnen nadat de eigen bronnen zijn geïnvesteerd. In tijden dat we niet onder stress lijden bouwen we onze bronnen op zodat deze een muur vormen tegen toekomstige stressoren. Het verlies van bronnen heeft een grotere impact dan het winnen van bronnen. Er zijn meerdere verschillen met het ‘transactional’ model van Lazarus. De COR theorie…

…is objectiever omdat het de nadruk legt op bronnen die objectief observeerbaar zijn en niet op de cognitieve evaluatie.

… legt de nadruk ook op proactieve coping door te stellen dat het opbouwen van bronnen een schild vormt tegen toekomstige stressoren.

… introduceert de term ‘resource caravans’: bronnen die bij elkaar horen vormen samen een groep (‘caravan’) zoals zelfwerkzaamheid (‘self-efficacy’). Deze caravans reizen met ons mee waardoor bronnen van een specifieke periode ook beschikbaar zijn in een toekomstige periode. Ook introduceerde hij ‘verlies of winspiralen’ waarmee hij bedoelde dat vroeger bronverlies leidt tot toekomstig bronverlies en vroeger bronwinst leidt tot toekomstig bronwinst.

De COR kent zijn eigen vragenlijst: de COR-Evaluation.

Waarom worden sommige mensen ziek als reactie op stress en sommigen niet?

Sommige mensen zijn gevoeliger voor het effect van stress door verschillen in hun psychologische en biologische opmaak. Het effect van stress kan verzacht worden door onder andere een goed sociaal netwerk. Op psychologisch niveau spelen een adequate copingsstijl (hoofdstuk E) en bepaalde persoonlijkheidsfactoren (hoofdstuk F) een grote rol. Enkele persoonlijkheidskenmerken waardoor mensen geneigd zijn om negatiever op stress reageren zijn de type A persoonlijkheid, neuroticisme en perfectionisme (dit idee past goed binnen het ‘stress-diathese’ paradigma). Op biologisch niveau hebben sommige mensen een grotere fysiologische stressrespons (dit heet stress reactiviteit) terwijl anderen langer de tijd nodig hebben voordat hun lichaam weer terug op ‘baseline’ niveau is nadat de stressor is verdwenen (dit heet stress herstel). In beide gevallen wordt er meer ‘wear and tear’ veroorzaakt op de lange termijn.

Stress reactiviteit

De stress reactiviteit hypothese stelt dat mensen die op emotioneel en fysiologisch niveau een grotere stressrespons hebben, eerder gezondheidsproblemen zullen ontwikkelen in de toekomst. Vooral mensen wiens hartslag sterk kan toenemen als reactie op stress hebben een groot risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziektes. De resultaten van de onderzoeken op het gebied van stressreactiviteit zijn ambigu door onder andere methodologische en individuele verschillen, maar de algemene hypothese blijft overeind. Een avondmens (een ‘owl’ oftewel uil genoemd in het boek) heeft over het algemeen een hogere hartslag als reactie op stress in tegenstelling tot een ochtendmens (een ‘lark’ oftewel een leeuwerik) (Willis en collega’s, 2005).

Stress herstel

Onderzoek naar stress herstel onderzoekt de relatie tussen de hoeveelheid tijd die nodig is voor het lichaam om zich te herstellen van de stress en toekomstige gezondheid. Zij die langer de tijd nodig hebben om hun lichaam te herstellen, zouden in de toekomst kwetsbaarder zijn voor een slechtere gezondheid (Steptoe & Marmot, 2005).

4: Stress en gezondheid in context

Socio-economic status’ (SES), stress en gezondheid

‘Epidemiologische overgang’ is een term gegeven door Wilkinson (1996) aan het volgende fenomeen: een toename van het nationaal product (en gemiddeld inkomen) is positief gecorreleerd met de levensverwachting tot een bepaald punt: boven dit punt heeft de levensverwachting geen baat bij een verdere stijging van het inkomen. Vanaf dit punt wordt de gezondheid niet zozeer meer beïnvloed door materiële toevoegingen, maar vooral door relatieve armoede, met andere woorden: onze positie in de sociale hiërarchie. Bijvoorbeeld: Engeland en Japan hadden tussen de jaren ’70 en ’90 dezelfde levensverwachting. Echter, Japan haar inkomstendistributie werd smaller (de inkomens lagen dichter bij elkaar) terwijl in Engeland de distributie wijder werd (er kwamen grotere verschillen tussen rijk en arm). In dezelfde periode werd de levensverwachting van Japan veel groter terwijl die van Engeland sterk daalde. Psychologische factoren die geassocieerd worden met de sociale economische status van een persoon (SES), dragen bij aan de stress die geassocieerd wordt met de relatieve armoede.

Bij mannen is er een sterke relatie tussen de SES en sterfelijkheid, hun SES wordt bepaald aan de hand van het beroep. De sterfelijkheid van de vrouwen wordt niet zoveel beïnvloed door hun eigen beroep en dus niet door hun eigen SES, maar meer door de SES van hun echtgenoot. Dit kan verklaard worden vanuit traditionele rolmodellen.

Oorspronkelijk werd gedacht dat de verschillen in gezondheid verklaard konden worden door culturele/materiële/structurele verschillen tussen sociaaleconomische groepen. Tegenwoordig is het vraagstuk of de sociale ongelijkheid een slechte gezondheid veroorzaakt of andersom. Hieruit vloeien twee tegenovergestelde hypotheses voort:

• De sociale causale hypothese (lage SES veroorzaakt een slechtere gezondheid)

• De sociale verschuiving hypothese (slechtere gezondheid veroorzaakt een lagere SES, bijvoorbeeld omdat de baan niet behouden kan worden).

Het meeste onderzoek biedt ondersteunend bewijs voor de eerste hypothese.

Stress en sociale ongelijkheid

Lage sociaaleconomische groepen hebben een groter risico op en een hogere prevalentie van gezondheidsproblemen, voornamelijk cardiovasculaire ziektes, terwijl er gecorrigeerd wordt voor de bekende risicofactoren (zoals roken).

1. Volgens de differentiële blootstellinghypothese wordt dit verklaard vanuit de aanname dat deze groepen meer psychologische stressoren hebben.

2. Volgens de differentiële kwetsbaarheidshypothese wordt dit verklaard vanuit de aanname dat deze groepen minder goed met de aanwezige stressoren kunnen omgaan door het beperkte aantal bronnen (minder financiële middelen voor gezond eten, minder goede copingsstrategieën, beperkte sociale steun).

Onderzoek vindt ondersteunend bewijs voor beide hypotheses, maar er is met name voor de tweede hypothese veel consistent bewijs.

Een lagere SES staat in verband met hogere cortisol, adrenaline en noradrenaline niveaus (Cohen, Doyle & Baum, 2006).

Werkstress en arbeid- en gezondheidspsychologie

De arbeid- en gezondheidspsychologie omvat de toepassing van psychologie op het verbeteren van de kwaliteit van het werkleven en het beschermen en stimuleren van de veiligheid, gezondheid en het welzijn van medewerkers (NIOSH, 2004).

Theorieën en modellen van werkstress: Warr, Karasek en Siegrist

Warr’s ‘vitaminemodel’ (1987) noemde de volgende negen stressoren die analoog zijn aan vitamines: een bepaalde hoeveelheid is nodig voor een goede gezondheid, maar zodra deze drempel overschreden wordt hebben de vitamines geen zin meer of veroorzaken zij een slechtere gezondheid. De negen vitamines zijn: (1) persoonlijke controle, (2) mogelijkheden om bestaande vaardigheden te gebruiken of nieuwe te ontwikkelen, (3) doelen na kunnen streven/ kunnen voldoen aan de eisen, (4) afwisseling, (5) duidelijkheid, (6) contact met anderen, (7) salaris, (8) fysieke veiligheid, en (9) een gewaardeerde sociale positie. Nummers 1 t/m 6 kunnen, net als vitamines A en D, kwaad als er een tekort of een overdosis van is. Nummers 7 t/m 9 kunnen, net als vitamines C en E, alleen kwaad als er een tekort aan is. Een tekortkoming aan dit model is dat het alleen rekening houdt met externe stressoren en geen aandacht besteedt aan interne stressoren zoals copingsstrategieën. Tegenwoordig focussen de meeste modellen zich op een integratie van beide soorten stressoren.

Karasek’s ‘job demand-control’ (JDC) model (1979) beschrijft kort gezegd twee werkeigenschappen: werkeisen en controle (in het nemen van werk gerelateerde beslissingen). Een baan met lage werkeisen en lage controle is een ‘passieve baan’, met hoge werkeisen en hoge controle is een ‘actieve baan’, met lage werkeisen en hoge controle een ‘lage inspanningsbaan’ en met hoge werkeisen en lage controle een ‘hoge inspanningsbaan’.

• 	Werkeisen laag	Werkeisen hoog
  Controle laag	Passieve baan	Hoge inspanningsbaan
  Controle hoog	Lage inspanningsbaan	Actieve baan

Hogere controle (in actieve banen) vermindert de vervelende effecten van de hoge werkeisen; dit verklaart waarom leidinggevenden minder stress ervaren dan de werknemers onder hen (Marmot en collega’s, 1991). De ‘actieve banen’ zijn dus minder stressvol dan de ‘hoge inspanningsbanen’ omdat er in het eerste geval gedelegeerd kan worden. Van der Doef en Maes (1999) introduceerden de bufferhypothese die dit fenomeen omvat: deze hypothese stelt dat er een interactie is tussen de werkeisen en de controle: controle modereert de impact van de werkeisen. Zij introduceerden ook een benaming voor de positieve correlatie tussen de hoge inspanningsbanen en het psychologische en fysieke welzijn, namelijk de inspanningshypothese. Het JDC model kent haar eigen vragenlijst. Het model is vaak getest en blijkt succesvol in het voorspellen van cardiovasculaire ziekte en psychologisch welzijn (de inspanningshypothese). Er is echter minder ondersteunend bewijs voor de bufferhypothese.

Siegrist’s ‘effort-reward imbalance’ (ERI) model (1996) veronderstelt dat medewerkers wederkerigheid verwachten (er moet evenveel gegeven als genomen worden). Als hier geen sprake van is, is er een disbalans. Een disbalans tussen de inspanning die de werkgever levert en de beloning die hij ervoor ontvangt (te weinig ten opzichte van de inspanning) heeft een negatief effect op zijn gezondheid. Een beloning kan zich manifesteren in het salaris, maar ook in bijvoorbeeld de waardering en doorgroei/carrièremogelijkheden. Volgens Siegrist is vooral degene die ‘overbetrokken’ is, oftewel degene die de eisen overschat en zijn/haar copingsvaardigheden onderschat, de dupe van de disbalans. Het ERI is een relatief nieuw model en is daarom minder vaak getest. Toch is er tot nu toe ook veel ondersteunend bewijs.

Het JDC model en het ERI model hebben beide hun eigen vragenlijst. Daarnaast is het concept van inspanning hetzelfde in beide modellen. Er zijn ook enkele verschillen:

• Alleen het ERI model betrekt een meting van individuele verschillen (namelijk de ‘overbetrokkenheid’)

• Alleen het JDC betrekt de controle over taken. Deze factor speelt een grote rol in het bepalen van de gezondheidsuitkomst, maar wordt desondanks niet gebruikt in het ERI model.

Werkstressoren en het thuisleven

Hoe heeft het werkleven of universiteitsleven invloed op je vrije tijd? Wat is de ultieme werk-privé balans? Zulke vragen worden steeds belangrijker nu (1) de scheidingslijn tussen werk/school en privé steeds dunner wordt, (2) meer vrouwen (met jonge kinderen) gaan werken net als hun partner waardoor hun rollen door elkaar heen lopen, en (3) de technologie er (middels laptops en iphones) voor zorgt dat nu overal gewerkt kan worden. Er zijn drie soorten werk-privé relaties beschreven (Staines, 1980):

1. De ‘spillover’ hypothese suggereert dat het werk ‘overvloeit’ wanneer hij/zij thuis zit maar ook dat het thuisfront invloed heeft op het werk (Williams & Alliger, 1994). Een slechte gebeurtenis op werk zorgt ook thuis nog voor een negatieve stemming omdat het werk figuurlijk mee naar huis genomen wordt. Deze hypothese is echter niet alleen van toepassing in het geval van stressoren, maar ook in activiteiten en gedrag: zij met een actieve, stimulerende baan zoeken ook dergelijke activiteiten op buiten hun werk.

2. De compensatie hypothese stelt daarentegen dat mensen met actieve, drukke banen juist in hun vrije tijd rustig willen ontspannen.

3. De segmentatie hypothese staat averechts op beide hypotheses aangezien deze hypothese helemaal geen relatie tussen werk en privé aanneemt: beiden zijn onafhankelijke domeinen.

De meeste studies vinden ondersteunend bewijs voor de ‘spillover’ hypothese, maar deze studies waren vaak cross-sectioneel van aard waardoor een causale uitspraak uitblijft.

Stress in de ene omgeving (vaak op het werk) geeft niet alleen af op de persoon zelf wanneer hij/zij later die avond thuis zit, maar ook op anderen die ook op dat moment thuis zijn zoals de partner (bijvoorbeeld Westman, 2001).

Werk-privé conflict

Binnen het werk-privé conflict is er een rolconflict tussen het werk en het privé leven. Volgens Greenhaus en Beutell (1985) zijn er drie soorten conflicten: tijd-, inspanning-, en gedragsconflicten. Bij het tijdconflict wordt iemands tijd opgeslokt door werk of privé leven waardoor er te weinig tijd wordt besteed aan het andere; bij het inspanningsconflict wordt iemand psychologisch beziggehouden op het ene front door het andere front en; bij het gedragsconflict wordt het gedrag wat succesvol wordt ervaren in het ene gebied meegenomen naar het andere gebied waar het problemen veroorzaakt. Het conflict kan vanuit twee richtingen komen: werk-naar-familie of familie-naar-werk interferentie. Tegenwoordig is er veel discussie over het concept van ‘familie’, aangezien ook mensen die alleen wonen conflicten met hun persoonlijke leven en vrije tijd ervaren. Vroeger kwam het werk-naar-familie conflict vaker voor bij mannen terwijl familie-naar-werk conflicten vaker voorkwam bij vrouwen. Tegenwoordig is dit verschil er niet meer, waarschijnlijk door de gelijk wordende rollen in zowel het werk als het privéleven.

Positieve overdracht

Hoewel het meeste onderzoek zich heeft gericht op stress en rolconflicten, kan er ook positieve overdracht plaatsvinden tussen werk en privé. Dit heet positieve ‘spillover’, verbetering, verrijking of werk-familie of familie-werk ‘facilitation’. Volgens Grzywacz en Bass (2003) bereiken we de optimale mentale gezondheid wanneer deze ‘facilitation’ beide richtingen op hoog is en het werk-familie conflict laag is.

Het voorkomen en verminderen van stress op het werk

Het voorkomen of verminderen van stress door het veranderen van de werkomgeving

Het is het beste om de stressoren bij hun bron aan te pakken door het aanpassen van de werkomgeving. Dit kan bijvoorbeeld worden gedaan door het veranderen van taakeigenschappen als controle (denk aan het JDC model). Dit type stressmanagement is het lastigst om uit te voeren en grondig te evalueren, vandaar dat er niet veel onderzoeksliteratuur over te vinden is en de aanwezige literatuur elkaar vaak tegenspreekt. Volgens Grzywacz en collega’s (wordt gedrukt) is er weinig bewijs voor de positieve effecten van dit type stressmanagement, hoewel de waargenomen flexibiliteit wel aangewezen wordt als belangrijke positieve invloed op het welzijn en gezondheidsgedrag.

Het verminderen van stress door stress management training

Regelmatig wordt er stress management training aangeboden aan werknemers. Dergelijke training kent geen vast programma, maar bevat vrijwel altijd informatie over de aard van stress en informatie over een aantal emotiegerichte en probleemgerichte copingsstrategieën.

Emotiegerichte technieken bevatten een vorm van ontspanningsoefening. Vaak is dit de progressieve spierontspanning oefening: er moet gefocust worden op bepaalde spiergroepen die om de beurt aangespannen en ontspannen moeten worden (bijvoorbeeld: “Maak een vuist zo hard als je kan, daarna laat je weer los.”). Muziek, visualisatietechnieken en biofeedback wordt soms aanvullend gebruikt. Biofeedback is een techniek waardoor de patiënt(e) leert om controle te hebben over de autonome lichaamsprocessen zoals de bloeddruk en de hartslag. Ook leren ze om meer controle te krijgen over vrijwillige bewegingen zoals spierspanningen. Huidelektrodes zetten de lichamelijke signalen (zoals temperatuur) om in elektrische signalen waardoor de patiënt(e) een toon hoort. De toon verandert wanneer een spiergroep ontspant. Door training kan de patiënt(e) leren om controle te hebben over de spieren die ze eerst niet konden controleren. Een tweede emotiegerichte techniek die gebruik maakt van ontspanning is meditatie. De bekendste vorm van meditatie stamt uit de jaren ‘60/’70 en heet de transcendentale meditatie (TM). Tegenwoordig zijn er echter simpelere meditatievormen die makkelijk op het werk toe te passen zijn, zoals Benson’s ontspanningsrespons. Hierbij moet de persoon in een comfortabele positie zitten, langzaam ademen en focussen op (en herhalen van) een woord zoals ‘mmmmm’ of ‘vrede’. Hoewel het bij meditatievormen vooral om de mentale in plaats van fysieke ontspanning draait, proberen zowel de meditatieoefeningen als de ontspanningsoefeningen een psychologische en fysieke reactie uit te lokken die per definitie niet samengaat met het ervaren van stress.

Probleemgerichte technieken zijn onder andere het aanleren van assertiviteit of tijdmanagement vaardigheden. De meest gebruikte technieken zijn afgeleid van cognitieve gedragstherapie (CBT) waarin geprobeerd wordt om de evaluatie van stressvolle situaties te veranderen, automatische gedachtes te beperken en copingsvaardigheden te verbeteren.

‘Counselling’

Tijdens ‘counselling’, een populaire interventie, wordt stress niet voorkomen maar behandeld. Soms heeft een bedrijf haar eigen therapeut, maar vaak wordt gebruik gemaakt van zogenoemde ‘employee assistance programmes’ die worden aangeboden door gespecialiseerde bedrijven.

Interventies met betrekking tot de levensstijl

Fysieke fitheid (kan gerekend worden tot zowel de emotiegerichte als probleemgerichte copingsstijl) is de voornaamste interventie met betrekking tot de levensstijl die duidelijk stress vermindert. Het kan de persoon afleiden van stress (emotiegericht) of hem/haar meer zelfvertrouwen geven waardoor hun evaluatie van stress of hun vaardigheid om problemen aan te pakken wordt beïnvloedt, met andere woorden: hun taak specifieke zelfefficiency stijgt (probleemgericht).

Welk type interventie is het meest succesvol?

Het aanpakken van stressoren bij hun bron lijkt het meest wenselijk, maar dergelijke interventies zijn vaak niet succesvol omdat een ‘job redesign’ moeilijk te verwezenlijken is vanwege de complexiteit aan factoren.

5: Coping en sociale steun

Een copingsstijl bestaat uit consistente copingsstrategieën en zijn gerelateerd aan persoonlijkheid. Voor veel mensen is het gebruik van sociale steun een belangrijke copingsstrategie. Vrienden en familie zijn dus coping bronnen. In dit hoofdstuk wordt eerst gesproken over coping en daarna over twee coping bronnen: sociale steun en individuele verschillen.

Coping

Coping is een sleutelelement in de eerdergenoemde ‘transactionele theorie’ van Lazarus en Folkman (1984) (zie hoofdstuk B). Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire evaluatie (wat staat er op het spel?) en secundaire evaluatie (wat zijn mijn coping opties en welke bronnen zijn beschikbaar?). De secundaire evaluatie hangt deels af van de primaire evaluatie, maar ook deels van de beschikbare bronnen. Stel je voor dat je faalt voor een examen. Een emotiegerichte copingsstrategie is dan om jezelf af te leiden en iets leuks te gaan doen (gedachtes aan het falen ontwijken); een probleemgerichte strategie is het inplannen van een herexamen en jezelf voornemen om beter te gaan leren. Lazarus en Folkman ontwikkelden de WOC (‘Ways of Coping’) vragenlijst om na te gaan hoe mensen copen. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen acht copingsitems (zoals afstand nemen, confrontatie gerichte coping etc.). Veel onderzoeken konden deze factoren echter niet repliceren en de WOC vragenlijst zou niet goed gefundeerd zijn. Carver en collega’s produceerden daarom een alternatieve vragenlijst: de COPE.

Volgens Lazarus is er geen universeel effectieve noch ineffectieve copingsstijl omdat elke situatie anders is. Zo kan zelfs de ontkennende copingsstijl positief uitpakken in een situatie waar de stressor niet aangepakt kan worden en/of de schade ervan niet beperkt kan worden, oftewel wanneer er geen controle is (voorbeeldsituatie: in het ziekenhuis liggen na een hartaanval en de aanval ontkennen baat de uitkomst). Ook concluderen zij dat vlak voor een tentamen vaak een probleemgerichte copingsstrategie gebruikt wordt, terwijl tijdens het wachten tot de cijfers bekend zijn vaak een emotiegerichte copingsstrategie wordt toegepast.

Kritisch kijken naar coping literatuur

De coping literatuur wordt voornamelijk bekritiseerd vanwege de beperkingen van de classificatiesystemen en de afhankelijkheid van vragenlijsten. Volgens Skinner en collega’s (2003) worden classificatiesystemen gebaseerd op factoranalyses waardoor er een aantal gebreken ontstaat. Ten eerste is er vaak geen duidelijke grens tussen verschillende categorieën. Ten tweede is het moeilijk om te kunnen garanderen dat de categorieën allesomvattend zijn. Ten derde, zelfs wanneer meerdere items duidelijk één categorie aanwijzen, dan is het nog mogelijk dat deze items meer dan één onderliggende categorie representeren.

Hebben we consistente copingsstijlen (in verschillende situaties)?

Er wordt al geruime tijd gediscussieerd over het vraagstuk in welke mate coping bepaald wordt door stabiele, persoonlijke factoren in tegenstelling tot instabiele, situationele factoren. Lazarus nam duidelijk een situationele positie in. Carver en Scheier (1994) stellen dat je een bepaalde aanleg kunt hebben voor het gebruiken van emotie- of probleemgerichte coping. De COPE kan gebruikt worden om genetische kwetsbaarheden te achterhalen (als gevraagd wordt naar iemands algemene copingsstijl) of om situationele copingsstijlen te onderzoeken (als gevraagd wordt naar een copingsstijl in een bepaalde situatie). Sommige onderzoekers zijn heel sceptisch als het gaat om mensen hun eigen copingsstijl te laten aangeven d.m.v. vragenlijsten: vragen naar de algemene copingsstijl van mensen blijkt een slechte voorspeller te zijn van wat ze werkelijk in een bepaalde situatie doen (Coyne en Gottlieb, 1996). Alleen de neiging tot religieuze coping of afstand nemen blijkt consistent in situaties (Schwarz en collega’s, 1999).

Onderdrukkende copingstijl

Mensen met een onderdrukkende copingstijl richten hun aandacht weg van de bedreigende informatie of stimuli of interpreteren de informatie op een niet-bedreigende manier. Een opvallend kenmerk van deze mensen is de discrepantie op stressvolle taken (zoals een grote presentatie houden) tussen de zelfrapportage en de objectieve metingen van angst: zij zeggen zelf weinig angst te ervaren, terwijl de fysiologische metingen juist hoge angstreacties indiceren.

Het meten van een onderdrukkende copingstijl is lastig aangezien zij zich per definitie niet bewust zijn van hun angstgevoelens. Ook weten zij vaak niet dat zij de neiging hebben om gevoelens te onderdrukken. Tegenwoordig worden dergelijke personen vaak als zodanig benoemd door de affectief-autonome respons discrepantie, oftewel een hoge score op fysiologische reactiviteit en lage zelfrapportage bij metingen van angst. Net als met alle andere copingsstijlen werpt ook deze copingsstijl in sommige situaties (vooral enorm stressvolle situaties) haar vruchten af.

Monitorende copingsstijl en afstompende copingsstijl

Mensen met een monitorende copingsstijl zoeken naar informatie over de mogelijke dreiging en versterken het of maken zich veel zorgen (Miller en collega’s, 1988); mensen met een afstompende copingsstijl zullen dit actief ontwijken. Er is vooral onderzoek gedaan een medische context. Deze stijlen worden gezien als onafhankelijk van elkaar: er bestaan hoge en lage ‘monitors’ en hoge en lage ‘blunters’. Hoge ‘monitors’ gaan naar de dokter met minder ernstige medische problemen en eisen meer tests en informatie dan lage ‘monitors’. ‘Monitors’ willen graag veel en gedetailleerde informatie. Hun opwindingsniveau is dan ook lager wanneer de gegeven informatie overeenkomt met hun copingsstijl.

Persoonlijkheid, coping predispositie en situationele coping

Er wordt vaak een sterke link gelegd tussen persoonlijkheid, in het bijzonder neuroticisme, optimisme, en copingsstrategieën. Volgens Hewitt en Flett (1996) zijn er drie soorten relaties tussen de stressor, de copingsstijl en het welzijn.

Positieve benadering van coping

Onderzoek (bijvoorbeeld Folkman, 1997) heeft uitgewezen dat in moeilijke tijden, positief affect net zo’n prominente rol speelt als negatief affect. Zij stellen ook dat zodra mensen meer negatieve gebeurtenissen meemaken, ze ook geneigd zijn om meer positieve gebeurtenissen te rapporteren. Het kan zijn dat we in moeilijke tijden zelf meer positieve gebeurtenissen creëren of dat we neutrale gebeurtenissen als positiever interpreteren. Partners wier echtgenoot stervende is aan AIDS rapporteren hogere niveaus van negatief affect, maar ze ervaren ook (zelfs na het overlijden) positief affect. Hoewel deze mensen zich soms schuldig voelen dat ze alsnog plezier kunnen ervaren, stellen Lazarus, Kanner en Folkman dat deze positieve periodes nodig zijn zodat (1) ze zich als het ware weer kunnen opladen / hun bronnen aanvullen. Daarnaast is het (2) gewoonweg te vermoeiend om continu verdrietig te zijn. Andere potentiële functionele verklaringen zijn volgens Folkman en Moskowitz (2000) (3) om bepaalde bronnen (zoals sociale of intellectuele bronnen) op te bouwen (4) om een buffer te creëren tegen de fysiologische gevolgen van stress, en (5) om de negatieve neerwaartse spiraal te doorbreken om zo een depressie te voorkomen. Positief affect wordt vooral gerelateerd aan drie copingsstrategieën: positieve herinterpretatie en groei, probleemgerichte coping en de neiging om aan neutrale gebeurtenissen een positieve draai te geven.

Positieve herwaardering en baat zoeken

Veel mensen proberen na de confrontatie met een stressor ook positieve kanten te identificeren: als je te horen krijgt dat je borstkanker hebt, zal je misschien ervaren dat je relaties sterker worden of het leven meer leert te waarderen. Dit heet ‘benefit finding’ en is gerelateerd aan een verbeterd functioneren van het immuunsysteem en daarmee een betere fysieke gezondheid en een verbeterde mentale gezondheid. Reflecteert ‘benefit finding’ een optimistische persoonlijkheid of behoort het tot een copingsstijl zoals positieve herinterpretatie? Het blijkt dat mensen met een dergelijke persoonlijkheid wel meer geneigd zijn tot ‘benefit finding’, maar dat dit fenomeen ook sterk gerelateerd is aan positieve herinterpretatie. Sommige onderzoekers (zoals Sears en collega’s, 2003) suggereren dat positieve herinterpretatie in tegenstelling tot ‘benefit finding’ niet gerelateerd is aan optimisme, minder stabiel is en meer moeite kost. Meer onderzoek is nodig.

Toekomstgerichte of proactieve coping

Als je een stressor niet meer kan voorkomen kun je het beste gebruik maken van toekomstgerichte ofwel proactieve coping: anticiperen op de stressor en het effect ervan minimaliseren. Met andere woorden: de stress van een moeilijke situatie verkleinen door te anticiperen hoe de situatie zal verlopen en jezelf voorbereiden op hoe je ermee om zal gaan. Volgens Aspinwall en Taylor kunnen sociale steunbronnen belangrijk zijn in het proactieve copen.

Sociale steun

Er wordt onderscheid gemaakt tussen structurele en functionele benaderingen van sociale steun. Structurele benaderingen benadrukken het bestaan van sociale netwerken en vriendschappen terwijl functionele benaderingen kijken naar het functionele belang van deze relaties.

Berkman en Syme (1979) voerden een klassiek onderzoek uit waarin zij het belang van sociale netwerken voor de gezondheid lieten zien. Zij deden onderzoek bij 5000 volwassenen en concludeerden dat mensen met weinig sociale netwerken een veel grote kans hadden op overlijden. Een beperking van dit onderzoek was het gebruik van zelfrapportage van gezondheid, maar dit is in later onderzoek rechtgetrokken toen andere onderzoekers met objectievere metingen tot dezelfde conclusies kwamen. Er moet wel gelet worden op de sekseverschillen: een sterfgeval binnen het sociale netwerk is schadelijker voor de gezondheid van de man terwijl trouwen (één van de belangrijkste sociale netwerken) positiever uitpakt voor de gezondheid van de man dan voor de vrouw. Er is geen duidelijke correlatie tussen het aantal netwerken en de werkelijke steun, aangezien één goede vriendin meer steun kan bieden dan tien oppervlakkige vriendschappen (Cohen en Wills, 1985). Brown en Harris (1978) lieten zien dat kwaliteit belangrijker is dan kwantiteit. Daarnaast zijn onze cognitieve evaluaties van onze sociale netwerken van grote invloed op onze copingsvaardigheden, ongeacht het werkelijke aantal sociale netwerken of wat we er werkelijk aan hebben. Er is veel bewijs voor de positieve effecten van sociale steun. Zo blijkt uit een uitvoerig review van 81 studies dat sociale steun een positieve invloed heeft op cardiovasculair, endocrien en immunologisch functioneren (Uchino en collega’s, 1996). Het verbeteren van de sociale steun heeft ook een positief effect op risicofactoren van een hartaanval zoals een hoge bloeddruk. Volgens Cohen en Wills (1985) kan sociale steun een direct effect of een indirect effect hebben op de gezondheid. Dit laatste is via het modereren of bufferen van de impact van stressoren op de gezondheid.

Negatieve effecten van sociale steun

Vaak concluderen onderzoekers dat sociale steun op de werkvloer vaak niet goed uitpakt, omdat de persoon zich daardoor incompetent voelt en/of aangetast in zijn/haar eigenwaarde (bijvoorbeeld Uchino en collega’s, 1996). Ook sociale netwerken buiten de werkvloer zijn niet altijd effectief. Dergelijke ‘nutteloze’ sociale netwerken zijn vaak gebaseerd op ongelijkheid, bijvoorbeeld: de andere persoon neemt eigenlijk alle beslissingen. Het geven van sociale steun kan ook niet altijd goed uitpakken voor degene die de steun geeft; zo zagen we in hoofdstuk B dat verzorgers van Alzheimer patiënten een langzamere wondheling hadden. Het gevoel dat je meer steun geeft dan dat je krijgt, is alleen voor vrouwen op de lange termijn goed voor de gezondheid! Voor mannen is het gezonder als ze meer steun krijgen dan dat ze geven (Vaananen en collega’s, 2005).

Sociale steun via het internet

Of het internet een positieve of negatieve bijdrage levert aan het sociale netwerk is nog controversieel. Volgens Kraut en collega’s (1998) is een groter internetgebruik gerelateerd aan minder communicatie met anderen binnen het gezin, een kleiner sociaal netwerk en meer depressieve gevoelens en gevoelens van eenzaamheid. Deze effecten bleven zelfs wanneer het internet voornamelijk gebruikt werd voor communicatieve doeleinden. Dit noemden zij de ‘internet paradox’. Deze effecten bleken drie jaar later echter weer rechtgetrokken te zijn en zelfs vervangen te zijn door positieve effecten (Kraut en collega’s, 2002). Voor mensen die geïsoleerd worden door ziekte of een handicap kan het internet als bron van steun van onschatbare waarde zijn (Fogel en collega’s, 2002).

6: Persoonlijkheid en gezondheid

Introductie

In dit hoofdstuk kijken we naar de manier waarop stabiele individuele verschillen (persoonlijkheidsfactoren) de gezondheidsuitkomst kunnen voorspellen. Veel onderzoek binnen dit gebied heeft zich gericht op vijf karaktereigenschappen, ook wel de ‘Big Five’ persoonlijkheidskenmerken of het OCEAN-model genoemd: openheid, consciëntieusheid, extraversie, ‘agreeableness’ en neuroticisme. Volgens Booth-Kewls en Vickers (1994) zijn de ‘Big Five’ persoonlijkheidskenmerken mede bepalend voor het (on)gezondheidsgedrag waarmee mensen zich inlaten, zoals roken.

Optimisme

Optimisme is als persoonlijkheidskenmerk “de verwachting dat, over het algemeen, in de toekomst goede dingen zullen gebeuren en negatieve gebeurtenissen zullen uitblijven”. Optimisme kan worden gemeten door het meten van de optimistische verwachtingen, getest met items als ‘ik zie altijd het positieve in van de situatie’ (Scheier en Carver, 1992). Het kan ook getest worden van het analyseren van iemands hoop. Hier wordt getest in welke mate mensen geloven dat ze de doelen die ze nastreven ook echt zullen bereiken. Dit kan getest worden door bijvoorbeeld het item: ‘elk probleem kan altijd opgelost worden’ (Snyder en collega’s, 1996). Optimisten stellen dat slechte gebeurtenissen (zoals een kou vatten) te wijten zijn aan externe, onstabiele en specifieke oorzaken (zoals drukte op werk) in tegenstelling tot pessimisten die dezelfde gebeurtenis wijten aan interne, stabiele en globale oorzaken (zoals een interne kwetsbaarheid voor dergelijke kwaaltjes, ongeacht hun acties). Dit eerste heet de optimistische attributiestijl (Peterson en collega’s, 1988). Uitkomstmaten van optimisme zijn het psychologisch welzijn, de fysieke gezondheid en een langer leven. Optimisten worden fysiek minder vaak ziek, verkeren in een psychologisch betere staat na een nare gebeurtenis (zoals een onsuccesvolle IVF behandeling) en leven waarschijnlijk langer.

Er is een belangrijk maar subtiel verschil tussen optimisme en positief affect: optimisme refereert naar positieve geloofsovertuigingen en gevoelens over de toekomst, terwijl positief affect een emotionele staat is en dus vooral betrekking heeft op een leuke tijd. Voorbeelden van positief affect zijn blijheid, plezier, opwinding, enthousiasme en tevredenheid. De twee dimensies kunnen wel enigszins overlappen.

Hoe optimisme en gezondheid precies tot zich verhouden is nog onduidelijk. Eén mogelijke verklaring schuilt in het idee dat optimisten bepaalde risicovolle situaties vermijden. Een tweede mogelijke verklaring stelt dat optimisten vaker positieve en functionele copingsstrategieën gebruiken, zoals acceptatie, rationeel blijven denken, sociale steun zoeken en gebruik maken van positieve herinterpretatie. Een derde verklaring is dat pessimisme een effect heeft op de fysiologische reacties op stress wat weer verband houdt met het functioneren van het immuun- en cardiovasculaire systeem.

Type A gedragspatroon

Het type A gedragspatroon wordt gekarakteriseerd door vijandigheid, irritatie, een concurrerende instelling, chronisch ongeduld en een gevoel van tijd urgentie. Het type B gedragspatroon is precies het tegenovergestelde en omschrijft een ontspannen levensstijl. Type A werd in het leven geroepen door twee cardiologen, Rosenman en Friedman (1976), die ontdekten dat de ziektes van hun patiënten niet alleen door fysieke, bekende risicofactoren (zoals roken) verklaard konden worden. Zij lieten 150 zakenmannen een vragenlijst invullen met de vraag hoe zij dachten dat het kwam dat hun kennis een hartaanval had gehad. Zelden dachten zij dat het kwam door het rookgedrag of het eetpatroon; bijna iedereen rapporteerde dat zij dachten dat de hartaanval veroorzaakt werd door te halen deadlines en een concurrerende instelling. Vele onderzoeken later werd het type A gedragspatroon samengesteld en studies in de jaren ’60 en ’70 ondersteunden het idee dat dit gedragspatroon in verband staat met CHDs (‘coronary heart diseases’). Een belangrijke bijdrage was de grote prospectieve studie van Rosenman en collega’s genaamd de ‘Western Collaborative Group Study’ die 27 jaar lang risicofactoren voor CDH onderzocht in één cohort van meer dan 3000 mannen van middelbare leeftijd. Miller en collega’s (1991) concludeerden dat 70% van alle mannen van middelbare leeftijd met een CHD type A persoonlijkheden hadden.

Verschillende onderzoeken hebben geprobeerd om onderscheid te maken in de gedragskenmerken behorend tot de type A persoonlijkheid. Twee invloedrijke meta-analytische reviews (Booth-Kewley & Friedman, 1987; Matthews, 1988) suggereerden dat niet alle aspecten van het gedragspatroon even voorspellend zijn voor CDH. Ze stelden beiden dat vijandigheid wel een sterke voorspeller was. Volgens Jex en collega’s (2002) modereert prestatie-streven wel de impact van werkstressoren op de gezondheid, terwijl de ongeduld-irriteerbaarheid dimensie niet modereerde. Enkele studies hebben geprobeerd om mechanismes te identificeren waardoor de relatie tussen type A en gezondheid concreter wordt. Deze onderzoeken impliceren dat het type A gedrag een modererende factor is: mensen met een type A persoonlijkheid hebben hele sterke fysiologische responses wanneer ze met stressoren worden geconfronteerd, dus de gezondheid wordt hierdoor indirect beïnvloedt. Omdat de hierboven genoemde meta-analyses vooral vijandigheid aanwijzen als risicofactor is er een verschuiving geweest binnen het onderzoeksveld van type A persoonlijkheid naar vijandigheid.

Vijandigheid

Vijandigheid is net als de type A persoonlijkheid een multidimensionaal construct. Het wordt gekarakteriseerd door cynisme met betrekking tot andermans motieven, wantrouwen en een vijandige attributiestijl (de neiging om andermans acties als agressief te interpreteren). Vijandigheid wordt vaak in kaart gebracht met de Cook-Medley vijandigheidsschaal (1954). Vijandigheid heeft een positieve correlatie met neuroticisme en een negatieve relatie met extraversie. Onderzoek naar vijandigheid vindt traditiegetrouw (net als bij type A) plaats binnen de context van CHD. Er is veel ondersteunend bewijs voor de relatie tussen deze karaktertrek en CHD (bijvoorbeeld, Gallo & Metthews, 2003). Interventies die gericht zijn op het verminderen van de vijandigheid zijn succesvol in het verkleinen van het risico op CHDs (Gidron, Davidson & Bata, 1999; Davidson en collega’s, 2007).

Smith en collega’s (2004) bespreken vijf modellen met betrekking tot de onderliggende mechanismes van de relatie tussen vijandigheid en gezondheid:

• Het psychofysiologische reactiviteitmodel: vijandige mensen hebben een overmatige cardiovasculaire en neuro-endocrine reactiviteit op stress.

• Het psychosociale kwetsbaarheid model: vijandige mensen ervaren meer interpersoonlijke conflicten, meer stress en minder sociale steun.

• Het transactionele model (dit combineert de twee modellen van hierboven): vijandige mensen ervaren meer interpersoonlijke conflicten en een grotere fysiologische reactie.

• Het gezondheidsgedrag model: vijandige mensen hebben slechter gezondheidsgedrag. Zo zijn ze bijvoorbeeld cynisch met betrekking tot gezondheidswaarschuwingen.

• Het constitutionele kwetsbaarheid model: de associatie tussen vijandigheid en gezondheid wordt gewijd aan een derde variabele.

In de literatuur is er ondersteunend bewijs te vinden voor alle modellen.

Neuroticisme

Neuroticisme is de neiging om vaak negatieve emoties zoals stress, angst, boosheid en schaamte te ervaren (Watson & Clark, 1984). Vanwege deze focus wordt neuroticisme ook wel negatief affect genoemd. Neurotische mensen maken zich veel zorgen om de toekomst, blijven doorzeuren over vervelende gebeurtenissen (uit het verre verleden), hebben een minder hoog zelfbeeld en schatten ook anderen minder hoog in. Eén manier waarop neuroticisme invloed heeft op de gezondheid is door de waargenomen die wordt ervaren. Mensen met een hoog negatief affect ervaren gebeurtenissen als stressvoller, kunnen hier minder goed mee omgaan en ervaren langer daarna nog psychologische stress. Een tweede manier waarop neuroticisme de gezondheid negatief beïnvloedt is door de impact op coping mechanismes (vergelijkbaar met de invloed van pessimisme op copingsstrategieën). Volgens Costa en McCrae (1990) zijn neurotische mensen eerder geneigd om copingsstrategieën te gebruiken waarin ze zichzelf de schuld geven en zijn ze minder geneigd om probleemgerichte benaderingen te gebruiken. Een derde verklaring is dat het sociale steunsysteem niet toereikend is. Mensen die veel negatief affect hebben, hebben meer moeite in het vormen en onderhouden van vriendschappen en ervaren meer interpersoonlijke conflicten. Een vierde verklaring is dat de gezondheidsgedragingen niet volstaan. Mensen met hoge niveaus van neuroticisme zijn namelijk vaker rokers, drinkers, eten minder gezond en krijgen minder fysieke beweging. Een vijfde en laatste verklaring is dat neuroticisme invloed heeft op de fysiologische veranderingen: hoge niveaus van neuroticisme zijn gerelateerd aan een minder goed functionerend immuunsysteem.

Extraversie

Extraversie wordt recht tegenover introversie gezet. Extraversie wordt vaak geassocieerd met een positiever psychologisch welzijn en een betere fysieke gezondheid (Costa & McCrae, 1980). Het is aannemelijk dat extraverte personen minder stress ervaren, betere copingsstrategieën gebruiken en meer sociale steun ervaren dan introverten, maar hier is nog geen hard bewijs voor.

Consciëntieusheid

Consciëntieusheid is de vaardigheid om je eigen gedrag te controleren en taken te volbrengen. Mensen die hoog scoren op deze karaktertrek zijn georganiseerd, voorzichtig, betrouwbaar, gedisciplineerd en prestatiegericht (McCrae & Costa, 1987). Met betrekking tot impulscontrole zullen ze de neiging hebben om de sociale normen te respecteren. Ook gebruiken zij vaker probleemgerichte copingsstrategieën en positieve herwaardering en minder vaak ontwijkende copingsstrategieën of strategieën waarbij ze zichzelf de schuld geven. Een hoge score op consciëntieusheid wordt gerelateerd aan een langere levensduur. Het belangrijkste bewijs hiervoor is geleverd door de hooggewaardeerde ‘Terman Life-Cycle personality cohort study’ waarin meer dan 1000 kinderen elke vijf á tien jaar werden getest. Uit deze studie bleek dat optimisme noch eigenwaarde, sociale vaardigheden, een stabiele stemming en een stabiel energieniveau niveau gerelateerd was aan een langere levensduur; alleen consciëntieusheid. Een belangrijke manier waarop consciëntieusheid de gezondheid positief beïnvloedt, is door het positief beïnvloeden van de gezondheidsgedragingen. Ook kunnen mensen hoog op consciëntieusheid hun gedrag goed aanpassen na ziekte. Ze volgen bijvoorbeeld beter het doktersadvies op (dit verschil met mensen die laag in consciëntieusheid zijn en is vooral merkbaar wanneer het advies ingewikkeld of tijdrovend is). Onze gedachtes en gevoelens beïnvloeden de impact van consciëntieusheid, bijvoorbeeld: het effect van consciëntieusheid op het nakomen van mammografiecontroles wordt beïnvloed door de kennis van borstkanker (Siegler en collega’s, 1995). Er worden dus zowel directe als indirecte effecten van consciëntieusheid op de gezondheid gevonden (Conner & Abraham, 2001).

7: Gezondheidscognities en gezondheidsgedragingen

Het voorspellen van gezondheidsgedragingen

De prevalentie van gezondheidsgedragingen verschilt per sociale groep; zo roken mensen met een economisch slechtere achtergrond in verhouding meer dan groepen die er economisch gezien beter voorstaan. Het is vrijwel onmogelijk om dergelijke factoren aan te pakken met als doel gezondheidsgedragingen te veranderen. Gezondheidsgedrag wordt beïnvloed door gedachtes en gevoelens die met dergelijke factoren worden geassocieerd: deze cognities zijn wel te veranderen en daarom de focus van dit hoofdstuk.

Demografische variabelen zijn gerelateerd aan bepaalde gedragingen. Zo wordt de relatie tussen de leeftijd en ongezond gedrag weergegeven door een omgekeerde U-curve (jonge kinderen en ouderen zijn veel minder geneigd om ongezond gedrag te uiten dan jong volwassenen). Aanvullend zijn vrouwen minder snel geneigd om te roken, veel alcohol te gebruiken en vaak te sporten en eerder geneigd om op hun dieet te letten en regelmatig naar de tandarts te gaan. Jongere, gezondere en beter opgeleide mensen zijn minder geneigd zich in te laten met ongezond gedrag. De invloed van leeftijdsgenoten speelt ook een grote rol. Ook persoonlijkheidsfactoren (zie Hoofdstuk F) zoals consciëntieusheid hebben invloed op het gezondheidsgedrag.

Kennis is één van de cognitieve correlaten van gezondheidsgedrag; de publiekelijke antirookcampagnes over de gezondheidsrisico’s van roken zorgden de afgelopen 30 jaar tot een sterke vermindering van de totale tabaksconsumptie. Andere correlaten van gezondheidsgedrag zijn volgens Cummings, Bekker en Maile (1980): (1) de toegankelijkheid van gezondheidsservices (2) de houding tegenover de gezondheidzorg (3) het waarnemen (en dus niet alleen kennis hebben) van mogelijke ziektes (4) kenmerken van het sociale netwerk en (5) demografische factoren. Deze factoren staan niet per definitie los van elkaar.

Sociale cognitiemodellen

Sociale cognitiemodellen (SCMs) beschrijven de cognities waarin de mensen die wel gezond gedrag vertonen verschillen van de mensen die dat niet doen. Onderzoek naar SCMs is een deel van zelfregulatie onderzoek. Zelfregulatie onderzoek is gebaseerd op de aanname dat mensen ernaar streven om disfunctionele denk- en gedragspatronen te doorbreken en te vervangen door effectieve patronen. Zelfregulatie bevat dan ook de evaluatie van geloofsovertuigingen, doelstellingen en het continue letten op en evalueren van doelgericht gedrag. Een zelfregulerende activiteit kent twee fases: een gemotiveerde en doelgerichte fase (Gollwitzer, 1990). In de eerste fase worden de kosten en baten in kaart gebracht waarna het doel wordt bepaald; in de tweede fase wordt er een plan van aanpak bedacht.

Het ‘health belief model’ (HBM)
Het oudste en meest gebruikte SCM is het ‘health belief model’ (HBM) (zie figuur 7.1 op blz. 140). Volgens het HBM wordt het gezondheidsgedrag vooral bepaald door twee representaties van gezondheidsgedrag: het waarnemen van mogelijke ziektes en de evaluaties van gedragingen die dit gevaar neutraliseren. Bij het waarnemen van mogelijke ziektes (motivatie) wordt er bedacht hoe groot de kans is dat je het krijgt (verwachte kwetsbaarheid) en als je het krijgt, hoe erg dit dan zal zijn (verwachte ernst). Bij de evaluatie van gedragingen die het gevaar neutraliseren wordt gekeken naar: het kosten plaatje van bepaald gedrag en de voordelen. Vooral op basis van deze overtuigingen wordt een beslissing gemaakt om bepaald gedrag wel/niet uit te voeren. Alle overtuigingen worden beïnvloed door externe variabelen zoals demografische gegevens, persoonlijkheid en andere psychologische factoren (zoals groepsdruk). Voorbeeld van het HBM model: iemand kan makkelijker stoppen met roken als zij denkt dat ze vatbaar is voor gerelateerde ziektes, deze ziektes ernstig vindt en gelooft dat de voordelen van stoppen met roken belangrijker zijn dan de kosten die het met zich meebrengt. Twee variabelen die vaak in het HBM model worden meegenomen zijn de gezondheidsmotivatie en de ‘cues to action’. Gezondheidsmotivatie is een stabiele eigenschap die verschilt per persoon en representatief is voor de waarde die iemand hecht aan hun gezondheid. ‘Cues to action’ houdt in dat een interne (een symptoom) of externe (mediacampagne) ‘trigger’ plaatsvindt waardoor de persoon actie onderneemt. Er is veel ondersteunend bewijs voor dit model. Het sterkste punt van het HBM is het boerenverstand waarmee de operationalisatie in elkaar is gezet. Een tekortkoming is dat het model incompleet is aangezien andere onderzoeken ook andere cognities hebben aangewezen die nog sterkere voorspellers zijn van gezondheidsgedrag dan dit model suggereert. Om deze reden hebben Rosenstock en collega’s (1988) een ‘uitgebreid HBM’ verzonnen waarin ook zelfregulatie is verwerkt.

De ‘protection motivation theory’ (PMT)
De ‘protection motivation theory’ (PMT) van Norman en collega’s (2005) is een herziening van en uitbreiding op het HBM (zie figuur 7.2, blz. 142). In het PMT zijn ook coping processen van stress verwerkt. Volgens dit model wordt het gedrag alleen bepaald door beschermingsmotivatie, oftewel de intentie om het gedrag uit te voeren. Deze motivatie wordt door twee denkprocessen beïnvloedt: het waarnemen van mogelijke ziektes en de coping processen. Het eerste bevat de verwachte kwetsbaarheid, de verwachte ernst (net als in het HBM) en intrinsieke en extrinsieke beloningen. Dit wordt beïnvloed door omgevingsfactoren en intra-persoonlijke factoren (zoals persoonlijkheid en ervaring). Het tweede is vooral gebaseerd op de responsefficiëntie (de verwachting dat een bepaald gedrag de dreiging kan wegnemen) en zelfefficiëntie (het geloof in je eigen capaciteiten om succesvol het gewenste gedrag uit te voeren). Dit wordt beïnvloed door socio-demografische variabelen. De uitkomst is gezond of ongezond gedrag. Voorbeeld: rokers zullen proberen te stoppen als ze geloven dat ze een groter risico hebben op het ontwikkelen van gerelateerde ziektes, wanneer ze deze ziektes als ernstig beoordelen en wanneer het stoppen met roken wordt gezien als een effectieve manier om de dreiging te verminderen en ze ook denken dat ze dit aankunnen. Er is veel ondersteunend bewijs voor dit model.

De ‘theory of planned behaviour’ (TPB)
De ‘theory of planned behaviour’ (TPB) is een theorie die ontwikkeld is door sociale psychologen (zie figuur 7.3, blz. 143). Het specificeert factoren die uiteindelijk beslissen of bepaald gedrag uitgevoerd zal worden of niet. De TPB stelt dat zowel de intentie om het gedrag uit te voeren als de waargenomen controle over het gedrag (de mate waarin het gedrag controleerbaar en uitvoerbaar is) bepalen of het gedrag uitgevoerd wordt. Deze ‘perceived behavioural control’ (PBC) is gelijk aan het concept van zelfregulatie in het PMT. De intentie zelf wordt beïnvloed door drie factoren: attitudes ten opzichte van het gedrag, subjectieve normen en PBC. Het PBC beïnvloedt dus zowel de intentie als indirect het gedrag. Voorbeeld: rokers zullen eerder stoppen als ze echt de intentie hebben. Deze intentie zal moeten bestaan uit positieve attitudes tegenover stoppen, het gevoel dat ze er controle over hebben en als mensen die hen liefhebben vinden dat ze moeten stoppen. Het TPB heeft twee voordelen ten opzichte van de Rosenstock’s uitbreiding van het HBM: (1) net als in het PMT stelt de TPB dat overtuigingen ten opzichte van de gezondheid indirect het gedrag beïnvloeden, in dit geval door attitudes en intenties en (2) de TPB kijkt ook naar de sociale invloeden op gedrag. Er is veel bewijs voor de TPB.

Recent onderzoek pleit voor een tweefactor TPB waarbij zowel de attitude als de subjectieve norm en PBC elk in twee componenten wordt opgesplitst (zie figuur 7.4, blz. 145). De attitude bestaat uit een affectieve en cognitieve attitude; de subjectieve norm bestaat uit de voorlopige en beschrijvende norm, en; de PBC bestaat uit de waargenomen controle en de waargenomen zekerheid.

De sociale cognitieve theorie (SCT)
Volgens Bandura’s sociale cognitieve theorie (SCT; 1982) wordt gedrag bepaald door drie factoren: het doel, de uitkomstverwachtingen en zelfefficiëntie (zie figuur 7.5, blz. 146). Het doel is hier een plan om iets uit te voeren en staat dus gelijk aan de intentie. De uitkomstverwachtingen worden opgesplitst in fysieke, sociale en ‘self-evaluative’ verwachtingen. Zelfefficiëntie heeft niet alleen een directe link met gedrag, maar heeft ook invloed op de uitkomstverwachtingen, doelen en socio-structurele factoren. Socio-structurele factoren beïnvloeden de doelen. De uitkomstverwachtingen hebben ook niet alleen een directe link met het gedrag, maar beïnvloedt ook de doelen (zie figuur).

Fasemodellen van gezondheidsgedrag
Een belangrijk verschil tussen de besproken sociale cognitieve modellen en de fasemodellen is dat het eerste soort model aanneemt dat de factoren die gedrag bepalen hetzelfde zijn tijdens de eerste uitvoering van het gedrag (stoppen met roken) als in het volhouden van het gedrag. Fasemodellen stellen daarentegen dat deze determinanten kunnen veranderen. Verschillende cognities kunnen dus een belangrijke rol spelen in een bepaald stage. Het bekendste model is de ‘transtheoretical model of change’ (TTM) van Prochaska en DiClemente (1984). Dit model wordt wereldwijd toegepast om het proces van gedragsverandering in de behandeling tegen alcoholisme en roken te analyseren. Volgens hen zijn er vijf stages: precontemplatie (niet denken aan verandering), contemplatie (bewustwording van de noodzaak te veranderen), voorbereiding, actie ondernemen en volhouden. Ondanks de wereldwijde toepassing van het model is er eigenlijk weinig ondersteunend bewijs voor het concept van stagemodellen.

Een kritische blik op de SCMs

Er zijn vier duidelijke voordelen van het gebruik van SCMs om gezondheidsgedrag te voorspellen en te begrijpen: (1) ze bieden een duidelijke theoretische achtergrond wat bestaat uit meerdere factoren die één gedragshandeling voorspellen, (2) ze zijn betrouwbaar en valide zoals bewezen is door veel vervolgonderzoek, (3) ze beschrijven de onderliggende motiverende en doelgerichte processen, en (4) ze identificeren belangrijke mogelijkheden voor interventies om motivatie te veranderen.

Het gebruik van SCMs kan ook ons begrip van gezondheidsgedrag beperken, aangezien ze vanwege hun duidelijke vastgestelde structuur misschien belangrijke cognities negeren. De kritiekpunten van SCMs van Ogden (2003) zijn gebaseerd op de aanname dat modellen vier belangrijke eigenschappen moeten hebben: (1) het model kan gebruikt worden in het ontwikkelen van interventies, (2) het model kan empirisch getest worden, (3) het model bevat analytische versus synthetische waarheden, en (4) bevat een ‘mere measurement’ component. Volgens Ogden voldoet een SCM wel op het eerste punt, maar falen ze op alle andere punten. Ze kunnen niet empirisch getest worden; ze maken geen onderscheid tussen analytische en syntactische waarheden (SCMs bevatten alleen analytische waarheden) en kennen het ‘mere measurement effect’ niet wat inhoudt dat enkel de meting zelf al cognitieve en gedragsveranderingen teweeg brengt / de meting creëert de veranderingen in plaats van dat bestaande veranderingen worden gemeten.

Het ‘intentie-gedrag gat’
Het zogenoemde ‘intentie-gedrag gat’ refereert aan het feit dat intenties bij lange na niet perfecte voorspellers van gedrag zijn. Twee onderzoeksgebieden die dit gat analyseren worden nu besproken.

De stabiliteit van intenties
Eén van de verklaringen voor dit gat is gebaseerd op het idee dat de intentie in een prospectief onderzoeksdesign verandert tussen de twee metingen. Dit is ook een kritiekpunt van de TPB: er wordt verondersteld dat de intentie (om bijvoorbeeld te sporten) op het ene moment (gemeten met een vragenlijst) onveranderd blijft tot het andere moment waarop het sporten werkelijk plaatsvindt. Meerdere studies hebben aangetoond dat het intentie-gedrag gat kleiner is voor mensen met stabielere intenties (bijvoorbeeld, Conner, Norman & Bell, 2002). Behalve stabiliteit zijn er ook andere factoren die invloed hebben op de grootte van dit gat. Eén van deze factoren is de anticipatie op het niet uitvoeren van gedrag: iemand die zich moraal verplicht voelt om bepaald gedrag uit te voeren, zal een kleiner intentie-gedrag gat hebben.

Het vormen van ‘implementatie intenties’
Gollwitzer (1993) maakt onderscheid tussen doelgerichte intenties en ‘implementatie intenties’ waarbij het eerste is gerelateerd aan het uitvoeren van gedrag om een doel te bereiken en het tweede wordt geassocieerd met als-dan plannen die bepalen wanneer gedrag uitgevoerd wordt (“ik ga morgen vóór het werk 20 minuten joggen”). Door middel van implementatie intenties wordt een intentie als het ware ‘vastgemaakt’ aan de omgeving waardoor het ‘intentie-gedrag gat’ eveneens kleiner wordt.

8: Het veranderen van de motivatie

Informatie geven

Soms is het bieden van informatie voldoende om een gedragsverandering te bereiken, bijvoorbeeld wanneer iemand door een betrouwbare bron op een gezondheidsrisico wordt gewezen en ze ervan overtuigd zijn dat ze zichzelf makkelijk hiertegen kunnen beschermen. Een belangrijke factor hierin is de betrouwbaarheid van de bron. Dit wordt verhoogd als zowel voor- als tegenargumenten van een bepaald product of bepaald gedrag worden gepresenteerd, vooral als de persoon van zichzelf sceptisch is.

Informatie toegankelijk en begrijpbaar maken
Informatie kan alleen de motivatie en het gedrag veranderen als mensen er toegang tot hebben en de informatie begrijpen. Bij een informatiecampagne moet dus goed gelet worden op de doelgroep en waar en wanneer deze doelgroep informatie zal opzoeken (oftewel, op de context). Hier moet ook gelet worden op de kleine dingen; niet alleen op de begrijpbaarheid van de gebruikte woorden, maar ook op bijvoorbeeld het soort lettertype wat makkelijk te lezen moet zijn.

Gewenste informatie geven
Medische specialisten onderschatten vaak de wens van hun patiënten om informatie te verkrijgen. Zelfs wanneer patiënten verwachten om slecht of zelfs terminaal bericht te krijgen, willen ze zoveel mogelijk weten (Jenkins en collega’s, 2001). Zie box. 8.1 op blz. 160 om te zien wat patiënten vooral willen weten (voorbeelden: wat veroorzaakt het probleem? Ervaar ik het hetzelfde als anderen? Wat zijn de mogelijke behandelingen?).

Informatie organiseren
Informatie wordt beter onthouden en makkelijker begrepen als het op een logische manier wordt gepresenteerd zodat de verwerking vergemakkelijkt wordt. Expliciete categorisatie houdt in dat informatie makkelijker wordt onthouden als van tevoren wordt gezegd wat er verteld gaat worden (“Eerst ga ik vertellen wat het probleem is … nu ga ik vertellen wat de oplossing is”). Visuele hulpmiddelen zoals grafische ‘organizers’ bevorderen ook het begrip.

Informatie kennis en motivatie
Vaak is informatie zelf helaas onvoldoende om een verandering te initiëren. Met betrekking tot het verhogen van condoomgebruik is het effectiever om de waargenomen goedkeuring en attitudes tegenover condoomgebruik te veranderen dan om informatie toe te reiken.

Anderen overtuigen

Hoe kunnen medisch specialisten verder gaan dan alleen het bieden van informatie om ervoor te zorgen dat hun patiënten hun gedrag zullen veranderen? Overtuiging, een vorm van sociale invloed, is één van de antwoorden. Volgens Pratkanis (2007) zijn er 107 potentieel effectieve tactieken, waaronder: vleiend zijn, een betrouwbare bron zijn, empatisch zijn, metaforen gebruiken, verhalen vertellen en een schuldgevoel aanpraten. Nu zullen er enkele principes worden besproken die opgevolgd moeten worden als je iemands gedrag zou willen veranderen.

“Message framing”
Volgens de prospecttheorie (Tversky & Kahneman, 1981) wordt informatie anders verwerkt wanneer het gerelateerd is aan kosten (verliezen) dan wanneer het wordt gerelateerd aan winsten. Gezondheid bevorderende informatie over gedrag dat ziektes helpt te voorkomen (zoals het gebruik van zonnebrandcrème) zijn het meest effectief wanneer het focust op potentiële winsten (‘gain-focused’), terwijl dergelijke informatie over hoe ziektes gedragsmatig het best opgemerkt kunnen worden (zoals het controleren van de borsten op bultjes) het meest effectief is wanneer het focust op mogelijke kosten/gevaren (Rothman & Salovey, 1997). Dergelijke ‘framing’ effecten brengen niet altijd het gewenste effect op, voornamelijk omdat niet alle preventieve gedragingen gezien worden als ‘low risk’ en niet alle detectiegedragingen gezien worden als ‘high risk’. Factoren die een positieve invloed hebben op de ‘framing’ effecten zijn een persoonlijke betrokkenheid en positieve attitude ten opzichte van het gewenste gedrag (O’Connor, Ferguson & O’Connor, 2005).

Motieven en principes van sociale invloeden
Wanneer we zien dat andere mensen achter ons kijken, zijn we geneigd om ook achter ons te kijken. Dit komt omdat wij toegang willen tot valide informatiebronnen die verder gaan dan onze realiteit op dat moment. Deze soort sociale invloed heet informatieve invloed. Vooral als we denken dat de andere persoon beter geïnformeerd is en beter kan voorspellen wat er gaat gebeuren laten we ons door diegene beïnvloeden. Normatieve invloed combineert twee motivaties: onze motivatie om positief over onszelf te denken (en eigenwaarde hoog te houden) en de motivatie om een goede relatie te onderhouden met de mensen om ons heen aangezien acceptatie van anderen kritisch is voor onze eigenwaarde. Volgens meerdere onderzoeken zijn er een aantal principes die direct gerelateerd zijn aan deze twee type invloeden. Ten eerste wordt de overtuigende impact van de boodschap verbeterd als de informatie van een betrouwbare, kennis bezittende bron komt. Ten tweede komt de normatieve invloed harder aan als je jezelf kan relateren aan de persoon (groepsgevoel), vandaar dat leeftijdsgenoten het beste zijn in overtuigen.

De cognitieve dissonantie theorie (Festinger, 1957) suggereert dat we gemotiveerd zijn om een consistent beeld van de wereld vast te houden omdat cognitieve inconsistentie (cognitieve dissonantie) onrust veroorzaakt. In dit opzicht zijn boodschappen overtuigender als ze consistent zijn met wat we al weten en geloven. Consistentie is dus een belangrijke factor in boodschappen die bedoeld zijn om te overtuigen. Een ander gerelateerd principe is het waarnemen van consensus: als een voorgestelde verandering door iedereen wordt ondersteund en aangenomen, is het waarschijnlijker dat we zelf ook ons gedrag zullen veranderen.

Overtuigingen in groepen
Er zijn grofweg twee soorten groep gerelateerde overtuigingen: overtuiging door de meerderheid van de groep, of te wel conformiteit of bekering genoemd. De meerderheid van de groep oefent vooral informationele en normatieve invloed uit. Bekering tot de overtuiging van de minderheid werkt niet via consensus maar doet beroep op de manier waarop de minderheid te werk gaat. Hier kan bijvoorbeeld gekeken worden naar de bron van de boodschap: we hebben immers geleerd dat een legitieme autoriteitsstatus (expertise) een krachtig middel is met betrekking tot sociale invloed.

Het overwinnen van obstakels
Overtuiging is nodig omdat mensen vaak niet willen veranderen. Reactiviteit (Brehm, 1966) is de term gegeven aan de emotionele reactie die we ervaren als we voelen dat we tot iets worden gedwongen, als iets ons wordt verboden of als we ons gereguleerd voelen. Deze reactiviteit leidt ertoe dat we vaak het tegenovergestelde doen van wat ons wordt opgedragen of aangeraden. Om deze reden moet goed op de manier van sociale invloed worden gelet omdat het anders ineffectief of zelfs counter productief is. De overtuiging moet bijvoorbeeld niet op een dwingende, denigrerende of vijandige toon worden gebracht. Reactiviteit en weerstand kunnen worden geminimaliseerd door de gewenste overtuiging als keuze over te brengen op de andere persoon: wat mensen beter kunnen doen in plaats van moeten doen.

Attitudeverandering

Boodschap verwerking en attitudeverandering

Attitudeverandering is afhankelijk van de manier waarop de ontvanger reageert op een overtuigende boodschap. Petty en Cacioppo (1986) stellen dat we minder of meer motivatie en capaciteit wijden aan de systematische verwerking van binnenkomende boodschappen. Dit noemen ze ‘cognitieve uitwerking (‘elaboration’). Hun model heet dan ook het ‘elaboration likelihood model’ (ELM). Volgens het ELM gaat het systematisch verwerken van een boodschap via de centrale route en worden boodschappen oppervlakkig verwerkt via de perifere route. Bij het verwerken via de centrale route wordt de boodschap cognitief uitgebreider (dieper) verwerkt en is de betekenis van de boodschap bepalend om iemand wel of niet te overtuigen. Bij het verwerken via de perifere route wordt de boodschap niet zo diep uitgewerkt en zijn andere karakteristieken belangrijk om te bepalen of de boodschap overtuigend is of niet. Als mensen onder tijdsdruk staan, vinden dat het onderwerp niet relevant genoeg is of als ze afgeleid worden dan zullen ze de boodschap evalueren op basis van simpele cues en niet via de betekenis. Mensen gebruiken simpele regels (‘shortcuts’) genaamd besluitvormende heuristieken om snel boodschappen te evalueren. Voorbeelden hiervan zijn: “expertise = accuraatheid” en “consensus = correctheid”. Mensen met veel verstand worden alleen overgehaald door de centrale / systematische verwerking. De kans op dergelijke verwerking is groter als de boodschap persoonlijk relevant is. Mensen met een hoge ‘behoefte aan cognitie’ zullen gemotiveerder zijn om tijd en motivatie vrij te maken voor deze centrale verwerking.

Zelfefficiëntie

Zelfefficiëntie (SE) is het geloof dat je hebt in je eigen vaardigheden en bronnen om succesvol een doel te bereiken ongeacht de tegenslagen. Waargenomen controle en SE zijn belangrijke determinanten van intentie (hoofdstuk G). Het verhogen van de SE slaat dus een belangrijke brug tussen het veranderen van de motivatie (dit hoofdstuk) en het veranderen van het gedrag (volgend hoofdstuk). SE kan afhankelijk zijn van de waargenomen sociale steun (we denken dat we aan een eis kunnen voldoen omdat we weten dat we hulp zullen krijgen van anderen).

Zelfefficiëntie en prestaties
SE is gecorreleerd met veel gedragingen, variërend van academische prestaties tot gezondheid gerelateerde gedragingen (Bandura, 1997). Meerdere onderzoeksbevindingen (bijvoorbeeld Stajkovic & Luthans, 1998) raden SE-verhogende interventies aan om de werkprestaties te verbeteren. SE varieert afhankelijk van het gedrag waardoor dergelijke interventies gedrag-specifiek moeten zijn. Zoals we in hoofdstuk G hebben gezien, is er weinig bewijs voor onafhankelijke stages van gedragsverandering, maar we zullen wel een aantal verschillende obstakels moeten overkomen (zoals voor de eerste keer sporten) om uiteindelijk nieuwe gewoontes te vormen (zoals drie keer in de week sporten). Om deze reden zijn er verschillende soorten SE-verhogende interventies. Schwarzer (2008) maakt onderscheid tussen ‘action SE’ (geloven dat je een gepland gedrag zal voltooien), ‘maintainance SE’ (geloven dat je het gedrag kan volhouden naarmate de tijd verstrijkt) en ‘recovery SE’ (geloven dat je het gedrag weer eigen kan maken als je een terugval hebt gehad). SE heeft invloed op hoe mensen een taak conceptualiseren, hoe zeker ze zich voelen tijdens de uitvoering ervan, hoe volhardend ze zijn als ze tegenslagen ervaren, hoeveel moeite ze willen investeren, en hoe ze denken over zichzelf tijdens de uitvoering van het gedrag.

Zelfefficiëntie en gezondheid
SE heeft niet alleen invloed op de prestatie, maar ook direct op de gezondheid door het modereren van de impact van potentiële stressoren: een lage SE genereert stress en dus een reeks fysiologische reacties (hoofdstuk B): de vrijlating van catecholamines (adrenaline en cortisol) die onder andere de hartslag en bloeddruk verhogen. Ook wordt gesuggereerd dat frequente (niet chronische) stressperiodes het lichaam als het ware trainen (door de periodieke verhoging van het sympathetische zenuwstelsel) waardoor de stressrespons in de toekomst minder heftig zal zijn. Voor dit effect moet de stressor wel als uitdaging worden gezien en niet als bedreiging en dat is weer afhankelijk van een hoge SE.

Het verhogen van de zelfefficiëntie
Volgens Bandura (1999) zijn er vier manieren waarop de SE verhoogd kan worden:

1. ‘Mastery experiences’: ervaringen waarin gedrag succesvol uitgevoerd werd.

Dit is de krachtigste manier om men het vertrouwen te geven dat ze een nieuwe taak aan zullen kunnen; dit hebben ze eerder namelijk ook gekund.

2. Plaatsvervangende ervaring: zien dat anderen succes hebben.

Deze methode is vooral effectief als de situatie van de ander lijkt op die van henzelf. Hier moet gelet worden op het verschil tussen het gebruik van een positief model (iemand anders succes zien hebben) wat vaak het SE verhoogt en negatieve modellen (zien dat anderen falen) wat alleen in sommige gevallen het SE verhoogt.

3. Verbale overtuiging

Wanneer directe ervaringen (punt 1) en ‘modelling’ (punt 2) niet beschikbaar zijn, kan verbale overtuiging zinvol zijn. Deze verbale overtuiging kan draaien om argumenten waaruit blijkt dat anderen succes hebben in soortgelijke situaties of argumenten die hun eigen vaardigheden aankaarten.

4. Het waarnemen van fysiologische en affectieve staten

Onze fysiologische reacties en de interpretaties ervan kunnen SE verhogen: het erkennen van opwinding als natuurlijke reactie kan bijdragen aan opwinding en toewijding.

9: Het veranderen van het gedrag

In hoofdstuk 8 zagen we dat het veranderen van motivatie afhankelijk is van het bieden van de juiste informatie in de gepaste vorm en van het gebruik van overtuigingstechnieken om gedragsattitudes, normatieve overtuigingen en zelfefficiëntie (SE) te promoten. Hoewel het motiveren (en het behouden van deze motivatie) van essentieel belang is voor gedragsverandering, is het niet altijd voldoende. Met andere woorden: motivatie is belangrijk, maar niet bepalend (volgens Sheeran (2002) volgden slechts 47% van de participanten hun intentie op).

Het specificeren van gedragingen, determinanten, doelgroepen en interventies

Het is van groot belang om het gewenste gedrag duidelijk te specificeren. Daarnaast is het even belangrijk om te kijken bij wie dit gedrag veranderd moet worden, omdat subgroepen verschillen in hun kennis, cognities, motivaties en vaardigheden. Een fout in het definiëren van de zogenoemde targetgroep of targetpersoon kan leiden tot een mismatch tussen de groep of persoon en de interventie, waardoor deze interventie ineffectief wordt.

Sociale invloeden op gezondheidsgedragingen opereren op meerdere niveaus

Gedragsverandering bevindt zich in een grotere sociale context die goed begrepen moet worden. Bartholomew en collega’s (2006) introduceerden een sociaal ecologisch model van veranderingen waarin verschillende sociale niveaus worden onderscheidden waarop interventies kunnen plaatsvinden: (1) individueel, (2) interpersoonlijk (waaronder sociale steun), (3) organisatie, (4) gemeenschap, (5) samenleving, en (6) supranationaal. Zoals we in hoofdstuk D al zagen, kan de relatieve armoede in het land de gezondheid beïnvloeden. Volgens dit model is het een kritische eerste stap om alle niveaus te beoordelen om te zien hoe de sociale omgeving van het individu het gedrag vormt.

Het beoordelen van gebreken en maken van doelstellingen

Het informatie-motivatie gedragsvaardigheden model (IMB: Fisher & Fisher, 1992) combineert de cognitieve componenten van motivatie (zoals genoemd in de TPB) en de SCT en erkent het belang van informatie. Volgens het IMB (figuur 9.2, blz. 184) is er een wisselwerking tussen het informatie en het motivatie component en hebben ze beiden een onafhankelijk direct en indirect effect op gedrag. Het indirecte effect werkt via de gedragsmatige vaardigheden; het derde component. Het IMB benadrukt zowel de variëteit van vaardigheden die nodig zijn om motivatie om te zetten in gedrag als het belang om gedragsrelevante gebreken (in bijvoorbeeld de motivatie of vaardigheden) van de targetgroep te analyseren voordat er een interventie wordt gekozen.’Elicitation research’ is het onderzoek waarin wordt onderzocht en waarbij de mogelijke gedragsrelevante gebreken worden gespecificeerd in termen van een informationeel, motivationeel en gedragsvaardigheden component (net als in het IMB model). Dit onderzoek maakt vaak gebruik van interviews en enquêtes. Binnen het gedragsvaardigheden component worden drie kerngebieden onderscheiden:

1. Zelfregulerende vaardigheden

2. Nieuwe motorische vaardigheden

3. Sociale vaardigheden

Het matchen van materialen om mechanismes te veranderen

Mismatches tussen materialen en gewenste uitkomst

Vaak is het een probleem dat materialen (zoals flyers) gebaseerd zijn op aannames over welke interventies nodig zijn zonder dat er ‘elicitation research’ heeft plaatsgevonden. Deze informatie adresseert echter vaak niet de cognities die het sterkst geassocieerd worden met gedragsverandering.

Het gebruik van ‘fear appeals’

Veel campagnes zijn erop gericht om het gezondheidsrisico of de dreiging te benadrukken en voorzorgsmaatregelen te nemen. De waargenomen dreiging heeft helaas niet zoveel invloed op de gedragsverandering als men denkt en daarom zijn ‘fear appeals’ vaak ineffectief. ‘Fear appeals’ hebben vaak geen overtuigingskracht omdat (1) de dreiging niet voor iedereen relevant is, en (2) mensen niet geloven dat ze zichzelf kunnen beschermen (mensen met een lage SE) en (3) beschermen zich daarom psychologisch door defensieve cognities. Door het aan het licht brengen van het gezondheidsrisico zal je niet per definitie de motivatie van de mensen verhogen om hun gedrag te veranderen.

Het identificeren van effectieve gedragsveranderende technieken

Voor wie en welke technieken promoten condoomgebruik?

Eén van de weinige onderzoeken die deze vraag behandeld is het onderzoek van Albarracin en collega’s (2005). Zij identificeren vijf soorten passieve persuasieve communicatiesoorten (deze technieken vereisen geen actieve betrokkenheid van de persoon in kwestie): (1) informatie geven, (2) argumenten om de attitudeverandering teweeg te brengen, (3) argumenten om de normatieve geloven te veranderen, (4) argumenten om de persoon over te halen dat ze de taak aankunnen (SE verhogen), en (5) argumenten gebruiken die hem/haar bang maakt. Vijf actieve persuasieve communicatiesoorten: (6) condoom specifieke vaardigheidstraining, (7) zelfregulerende vaardigheidstraining, (8) interpersoonlijke of sociale vaardigheidstraining, (9) het aanbieden van condooms, en (10) informeren over en testen van HIV. Actieve technieken waren effectiever in het promoten van condoomgebruik.

Meerdere gedragsveranderende technieken

Tot nu toe hebben we ons gericht op het aanleveren van informatie, het gebruik van persuasieve boodschappen en het aanleren van vaardigheden om via die wegen motivationele en gedragsmatige verandering teweeg te brengen. Er zijn echter ook nog andere technieken. Een lange lijst van 29 technieken is samengesteld door Abraham en Michie (2008) en staat op blz. 195 en 196. Een aantal van deze theorieën stelt het volgende: als geloofd wordt dat de consequenties van een gedragsverandering positief is, zullen interventies die van dergelijke argumenten gebruik maken effectief zijn in het veranderen van de attitude. Slechts weinig theorieën stellen dat de waargenomen kwetsbaarheid en ernst zorgt voor het ondernemen van acties. Toch hebben we gezien dat deze technieken vaak gebruikt worden in interventies ook al is er weinig empirisch bewijs voor de veronderstelde effectiviteit. Webb & Sheeran (2006) hebben de gemiddelde effectiviteit van verschillende soorten gedragsveranderende interventies geanalyseerd. De sterkste effecten zijn voor het gebruik van beloningen (d=0.58) en sociale steun of druk (d=0.54). Hoewel dit matige effectgroottes zijn (d=effectgrootte), zijn ze sterk in deze context. De taxonomie van gedragsveranderende technieken kan echter nog wel verbeterd worden (Abraham & Michie, 2008). Volgens Abraham en Michie (2008) zijn de voornaamste sleuteltechnieken degene die instructies en ‘modelling’ gebruiken.

Het ontwikkelen en evalueren van gedragsveranderende interventies

De structuur van interventies

Richtlijnen zoals vermeld in de Consolidated Standards for the Reporting of Clinical Trials (CONSORT; Moher en collega’s, 2001) vertellen de onderzoekers welke informatie vermeld moet worden in de rapportages. Aanvullend hebben Davidson en collega’s (2003) een tiental regels opgesteld die ook in het verslag moeten komen te staan, waardoor de onderzoeken makkelijker te begrijpen en repliceren zijn. Voorbeelden hiervan zijn de algehele duur, intensiteit, setting, karakteristieken van de participanten en welke materialen er precies gebruikt zijn (tabel 9.2, blz. 198). Samengenomen vormen deze twee gegevensbronnen een handige checklist voor onderzoekers.

Het plannen van interventies.

Bartholomew en collega’s (2006) ontwikkelden de zogenoemde interventie ‘mapping’. Dit is een stappenplan bestaande uit zes stappen die doorlopen moeten worden bij het plannen van een interventie:

1. Beoordeling van de behoeftes: waarom moet de target groep precies veranderen? Hier wordt gebruik gemaakt van ‘elicitation research’ (informatie, motivatie en vaardigheden in kaart brengen).

2. Bepalen van de veranderingsdoelen: welke determinanten en veranderingsmechanismen moeten gebruikt worden? Specificeer het doelgedrag.

3. Maak een theoretisch design: link de determinanten met veranderingstechnieken.

4. Maak een praktisch plan (dit is de vertaling van het theoretisch design). Kijk hier naar de mogelijke materialen en schrijf een handleiding voor de procedure.

5. Implementatie: kies de participanten en overleg met hen!

6. Evaluatie

De evaluatie van interventies

Eén van de belangrijkste onderdelen bij de evaluatie (en replicatie) is de toegang tot een gedetailleerde beschrijving van een interventie. Randomisatie (willekeurige toewijzing van de participanten) kan mogelijke ‘confounds’ in toom houden, maar soms moet er gerandomiseerd worden op groepsniveau. Als hier sprake van is, kan de statistische techniek genaamd ‘multi-level modelling’ gebruikt worden om alsnog te controleren voor aanwezige systematische partijdigheid (‘bias-en’). Als randomisatie niet mogelijk is, moet er kritisch gekeken worden naar het matchen van groepen. In het geval van succesvolle interventies wordt er een effectgrootte (d-waarde) berekend. Deze waarde geeft aan hoe effectief de interventie was. Het is belangrijk om te anticiperen op de waarschijnlijke effectgrootte omdat je zeker moet zijn dat je genoeg participanten gebruikt. Ook moet er gelet worden op verloopcijfers: het aantal drop-outs. Intentie-te-behandelen analyse wordt aangeraden als de impact van de interventie beperkt is vanwege de drop-outs. In dit geval worden drop-outs wel meegenomen in de analyses en worden ze geanalyseerd als zijnde onveranderd.

Het evalueren van het nut en de houdbaarheid van interventies

Zelfs een goed in elkaar gezette en effectieve interventie kan weinig impact hebben op de gezondheid als de interventie niet wordt geïmplementeerd in de klinische praktijk. Om aangenomen te worden door de specialisten moet een interventie nuttig zijn, makkelijk te gebruiken, houdbaar en betaalbaar. Volgens onder andere Green en Glasgow (2006) is het ‘RE-AIM framework’ handig in het evalueren van de eigenschappen van de interventie. RE-AIM staat voor de volgende kenmerken:

1. ‘Reach’: Hoe representatief was de steekproef? Is het generaliseerbaar?

2. ‘Effectiveness’: Wat was het effect van de interventie (ook: was het stressvol)?

3. ‘Adoption’: Zijn mensen die de interventie moeten gebruiken overtuigd van het nut? Hier wordt ook gekeken naar het gemak waarmee het in te voeren is, of de cliënten geïnteresseerd zijn, of het verenigbaar is met andere doelen en of het betaalbaar is. Met andere woorden: wordt het geaccepteerd door de samenleving?

4. ‘Implementation’: Is het makkelijk uitvoerbaar in de klinische praktijk (ook al is het duur en vereist het getrainde specialisten: is het haalbaar om in te voeren)?

5. ‘Maintenance’: Is het op de lange termijn ook houdbaar?

10: Omgaan met patiënten

Besluiten om op consult te komen

Tussen de 50-75% van de populatie ervaart minstens één ziektesymptoom elke twee weken (bijvoorbeeld Porter, 2004). Eén derde van deze mensen doet hier niets aan, één derde gebruikt normale medicatie (zoals ibuprofen) en één derde zoekt hulp. Er is dus geen 1 op 1 relatie tussen symptomen en consultaties. Een groot deel van de mensen die geen hulp zoekt, heeft dit wel nodig en verergert zo de prognose. Aan de andere kant is er een groot deel van de hulpzoekenden die slechts symptomen hebben waarvoor geen medische interventie nodig is.

Waarom gaan mensen op consult?

Bepaalde symptomen leiden eerder tot consultatiebezoeken dan anderen (bijvoorbeeld aanhoudende symptomen, serieuze symptomen, bekende symptomen waarbij een bepaalde behandeling past en symptomen die erg storend zijn voor het fysiek of dagelijks functioneren). Advies van anderen is een belangrijke trigger en ook de toegankelijkheid van services speelt een belangrijke rol.

De interpretatie van symptomen

Volgens Leventhal en collega’s (1997) zijn er vijf brede dimensies waarin overtuigingen over symptomen en ziektes kunnen worden geplaatst. Dit zijn overtuigingen met betrekking tot de waargenomen: (1) identiteit / label, (2) oorzaak, (3) consequenties / waargenomen ernst, (4) tijdslijn / verloop, en (5) effectiviteit van de behandeling. Volgens de onderzoekers wordt er sneller hulp gezocht voor ambigue symptomen als iemand langer dan drie weken stress heeft.

Emotionele reacties, persoonlijkheid en symptomen

Emotionele reacties hebben invloed op de manier waarop de symptomen worden gepresenteerd en gezondheidsservices worden gebruikt. Patronen van emotionele reacties worden voorspeld door persoonlijkheidsbeoordelingen. Zo rapporteren mensen met hoge niveaus van neuroticisme meer (gerapporteerde, niet objectieve!) symptomen. Er zijn ook veel andere invloedrijke persoonlijkheidsfactoren die de symptoomdetectie en perceptie beïnvloeden. Zo is pessimisme slecht voor iemands gezondheid, maar zijn pessimisten wel accurater in het beoordelen van hun gezondheid. Consciëntieuze mensen merken de symptomen eerder op omdat ze een lagere drempel hebben en meer bezig zijn met het beschermen van zichzelf.

‘Adherence’ en overeenstemming

‘Adherence’ refereert aan het opvolgen van advies wat gegeven is door gezondheidsspecialisten. Dit geldt voor alle soorten advies (zoals het innemen van medicijnen en het aanpassen van het gedrag). De meeste interventies zijn afhankelijk van de ‘adherence’. Ongeveer 50% van de patiënten gebruiken hun medicatie niet zoals voorgeschreven is (Myers & Midence, 1998). Afhankelijk van het voorgeschreven gedrag volgt 15 tot 93% van de patiënten het advies van de specialist niet op, zelfs in gevallen waar ontrouw fataal kan zijn (Ley, 1988). Hiermee is 10-25% van alle ziekenhuisopnames terug te leiden tot ‘non-adherence’.

Hoe meten we ‘adherence’?

Simpele zelfrapportages (zoals vragenlijsten) geven ons een goed beeld van de ‘adherence’, maar als dergelijke zelfrapportages naast objectieve metingen (zoals pillen tellen en ‘refill records’) worden gelegd, lijkt het erop dat patiënten hun ‘adherence’ overschatten (Myers & Midence, 1998). Ook indirecte metingen zoals de veranderende gezondheid (in bloeddruk of hospitalisatie) kan gebruikt worden als meting van ‘adherence’ (Roter en collega’s, 1988).

Factoren die invloed hebben op de ‘adherence’

Gedeeltelijke ‘adherence’ is vaak het resultaat van patiënten die wel de intentie hebben om het advies op te volgen, maar dit vergeten of moeilijk vinden. Anderen nemen geen medicatie om te kijken hoe hun gezondheid werkelijk is of om bepaalde bijwerkingen te voorkomen. Anderen zijn bang voor afhankelijkheid van de drugs en weer anderen zijn het niet eens met de diagnose of de voorgeschreven behandeling. De patiënttevredenheid is significant gecorreleerd met ‘adherence’ (r=.26). Immers, als de patiënt(e) denkt dat de dokter niet geïnteresseerd is in hun probleem of hun probleem niet goed heeft begrepen, hecht hij/zij weinig waarde aan het voorgeschreven advies. Ook de tevredenheid van de dokter met zijn/haar werk is een significante voorspeller van ‘adherence’ (r=.25). Sociale invloeden, waaronder de sociale steun, beïnvloeden ook de ‘adherence’. Andersom kan ‘adherence’ gedeeltelijk het effect van sociale steun op de gezondheid mediëren.

Kunnen we de ‘adherence’ verbeteren?

Volgens de meta-analyse (153 studies) van Roter en collega’s (1988) is het zeker mogelijk om de ‘adherence’ te verbeteren, maar vereist dit wel interventies waarbij meerdere gedragsveranderende technieken worden gebruikt. Zij concludeerden aanvullend dat…

• de interventies effectief waren hoewel de effectgroottes klein zijn;

• er niet één interventie was die duidelijk beter werkte dan een andere, maar dat combinaties van technieken beter werkten dan slechts één enkele;

• ‘adherence’ interventies effectief waren voor bepaalde groepen patiënten, zoals patiënten met astma, diabetes, kanker en een hoge bloeddruk;

• het baat zou hebben om in breder opzicht naar de uitkomst te kijken, niet alleen naar ‘adherence’ maar ook naar het effect wat interventies hebben op onder

  andere de kwaliteit van leven en patiënttevredenheid. 

Uit een andere meta-analyse van Haynes en collega’s (2005) bleek dat de ‘adherence’ al verhoogtdkon worden voor kortdurende behandelingen met medicijnen, door middel van het geven van schriftelijke informatie en het plegen van een persoonlijk telefoontje. Ook stelden ze dat voor langdurende behandelingen geen specifieke techniek maar alleen complexe interventies de ‘adherence’ konden verbeteren.

Gezondheidsspecialisten kunnen de ‘adherence’ maximaliseren door het verbeteren van het begrip van de gegeven informatie, de recall en de tevredenheid van de patiënten (Ley, 1988). Patiënten moeten het nut van de behandeling begrijpen en goed onthouden na het consultatiegesprek. Beiden hebben een directe invloed op de tevredenheid en tevredenheid heeft direct invloed op de ‘adherence’ (daarnaast heeft het begrip ook invloed op het geheugen). Het simplificeren van de behandeling (met behulp van kalenders, medicijndoosjes of het verminderen van de pillen) kan ook een hele belangrijke rol spelen. Ellis (1998) stelt dat ‘event-based recall’ (ik moet pillen na het ontbijt en na het avondeten innemen) beter is dan ‘time-based recall’ (ik moet om 08:30 en om 19:00 pillen innemen).

Van gehoorzaamheid naar overeenstemming

Vroeger werd de term gehoorzaamheid (‘compliance’) gebruikt om te refereren naar ‘adherence’, maar deze term was te passief en hield de specialist verantwoordelijk. Nu wordt gestreefd naar overeenstemming (‘concordance’), wat verwijst naar een wederzijdse overeenkomst over en implementatie van de behandeling tussen de patiënt(e) en specialist.

Omgaan met consultaties

Goede communicatieve vaardigheden tijdens consultaties heeft invloed op veel gezondheidsuitkomsten (via de patiënttevredenheid en ‘adherence’), variërend van emotioneel welzijn tot een verbeterde bloeddruk (Stewart, 1995). Tegenwoordig wordt wereldwijd het ‘Calgary-Cambridge consultatiemodel’ gebruikt (Silverman en collega’s, 2005). Dit model stelt dat een consult bestaat uit zes fases:

1. Begin het consult (begroeting, introductie, identificeer de redenen van de patiënt om op consult te komen, etc.).

2. Verzamel informatie (luister, onderbreek de patiënt niet, gebruik open vragen).

3. Bouw een relatie op (laat je interesse zien, gebruik non-verbale cues).

4. Biedt structuur (vat bijvoorbeeld samen wat er is gezegd).

5. Leg uit en maak een planning (stem dit af op de patiënt, maak samen een plan).

6. Beëindig het consult.

Byrne en Long (1976) maken onderscheid tussen dokter-gecentreerde en patiënt-gecentreerde consultaties. In dokter-gecentreerde consultaties domineert de dokter en worden er directe, gesloten vragen gesteld waarin gevraagd wordt naar korte feitelijke antwoorden waarna een precieze diagnose gesteld kan worden. In patiënt-gecentreerde consultaties is de dokter meer empatisch, stelt hij meer open vragen waarin het perspectief van de patiënt naar voren kan komen en checkt hij eerst of het behandelplan oké is voor de patiënt(e). Verschillende onderzoeken (bijvoorbeeld Little en collega’s, 2001 en Savage & Armstrong, 1990) suggereren dat patiënten wel gehoord willen worden (empathie is belangrijk), maar wel positief, on-ambigue en professioneel advies verwachten wat de dokter zijn medische kennis reflecteert. Een erg belangrijke rol in consultatiegesprekken is de ‘patient empowerment’: als patiënten een actievere rol innemen (meer vragen stellen als ze bijvoorbeeld iets niet snappen of als ze iets anders hadden verwacht), zal dit uiteindelijk leiden tot een betere gezondheid. Interventies kunnen deze ‘patient empowerment’ verhogen.

Complementaire therapieën en placebo-effecten

Onder andere de slechte patiënttevredenheid en de onzekerheid over de effectiviteit van traditionele medicatie voedt de vraag naar complementaire of alternatieve medicatie (CAM). CAM wordt wereldwijd in ontwikkelde landen gebruikt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen CAM therapieën die wel een diagnose stellen (zoals osteopathie, chiropractici, acupunctuur en homeopathie) en die niet een diagnose stellen (aromatherapie, hypnotherapie, shiatsu).

Placebo-effecten

Placebo-effecten refereren naar een verbeterd welzijn na de toediening van een farmacologisch inactief middel, zoals het injecteren van een zoutoplossing of het oraal innemen van suikerpillen. Placebo-effecten hebben veel twijfel gezaaid over bestaande behandelingen. SSRIs zoals Prozac zijn de eerste keus bij een behandeling tegen een milde tot ernstige depressie, maar de effectiviteit wordt in twijfel getrokken omdat placebo groepen ook goed herstel laten zien (bijvoorbeeld Quitkin en collega’s, 2000).

Placebo en de verwachtingen van de patiënt(e), angstvermindering en klassiek conditioneren

Veel processen zijn betrokken bij een placebo-effect. Placebo-effecten hebben invloed op de vrijlating van endogene opioïden (Levine en collega’s, 1978), mede vanwege de verwachtingen van de patiënt(e) en de angstvermindering. Verwachtingen (dat een behandeling zal werken) hebben namelijk cognitieve, fysiologische en gedragsmatige gevolgen. Specifieker zijn er gevolgen voor de copingsstrategieën, het endocriene functioneren en het zoeken van sociale steun. De positieve verwachtingen verminderen ook de stress en angst. Angstvermindering heeft ook gevolgen voor het fysiologisch functioneren, in het bijzonder voor het endocriene functioneren (er is een lager cortisol- en adrenalineniveau). Angstvermindering wordt ook geassocieerd met een verminderde pijnperceptie. Ook kan de theorie van het klassiek conditioneren sommige placebo-effecten verklaren. Atleten kregen eerst een morfine injectie tijdens hun trainingen (om het langer vol te houden en pijn te verdragen), later werd dit, zonder dat ze dit wisten, vervangen door een zoutoplossing. Er was echter geen verschil in de prestaties met morfine injecties (Benedetti, Pollo & Colloca, 2007).

Het begrijpen en testen van complementaire therapieën

De aannames van veel complementaire therapieën zijn in tegenspraak met wetenschappelijke bevindingen. Voorbeeld: sommige homeopathische middelen zijn vaak zo verdund dat er niks meer over is van het originele actieve component. Homeopaten stellen dat het water het actieve ingrediënt “onthoudt”, maar dit is onverenigbaar met onze scheikundige kennis van water (Murcott, 2006). Een ander voorbeeld: acupunctuur is gebaseerd op de aanname dat de gezondheid afhankelijk is van onze Qi die stroomt door 12 lichamelijke meridianen. Anatomisch onderzoek heeft deze meridianen nooit gevonden. Het bewijs voor de effectiviteit voor complementaire therapieën is dubbelzinnig (Murcott, 2005).

Omgaan met lange-termijn ziektes (LTIs)

In Engeland is 60% van de mensen met een lange-termijn fysieke ziekte (LTI) ouder dan 65 jaar. LTI patiënten zijn verantwoordelijk voor meer dan 50% van de bezoeken aan de huisartsen. Voorbeelden van LTIs zijn een hoge bloeddruk, astma, diabetes, CHD, beroerte, COPD, kanker, hartfalen, chronische pijn en epilepsie. LTI patiënten zoeken hun heil in CAM therapieën omdat er geen bestaande effectieve behandeling is voor hun ziekte. De uitdaging voor deze mensen ligt in het accepteren van hun ziekte, het aanleren van de meest effectieve copingsstrategieën (zoals het zoeken van sociale steun) en om een hoge zelfefficiëntie te behouden evenals de best mogelijke kwaliteit van leven (KvL). Als hen dit lukt en het lukt om te genieten van hun leven zijn dat goede voorspellers van hun levensduur (Moskowitz, Epel & Acree, 2008).

Gedragsveranderende interventies in patiënten met LTIs

Gedragsveranderende interventies zijn veelbelovend voor mensen met LTIs. Effectieve interventies zijn vaak wel duur (veel intensieve sessies nodig voor minstens 6 maanden, één op één, etc.) maar verminderen de huisartsbezoeken met een kwart en hospitalisatie met de helft terwijl ook de KvL wordt verbeterd (Department of Health, 2008). Klinisch bewijs voor herstel is niet altijd de belangrijkste uitkomstmeting. Dit is bijvoorbeeld het geval voor interventies die ontwikkeld zijn om de ‘adherence’ te verhogen. Volgens Kaplan (1990) is de levensduur en KvL altijd de belangrijkste uitkomstmeting in de gezondheidszorg.

Omgaan met chronische pijn

Huidige behandelingen van chronische pijn zijn multidisciplinaire van aard en verschillende behandelingen (waaronder psychologische behandelingen) worden gecombineerd. Volgens Turk en Burwinkle (2000) zijn dergelijke behandelingen veel effectiever dan traditionele behandelmethodes; niet alleen in het verminderen van pijn, maar ook in het verbeteren van de arbeidssituatie, het verminderen van de medicatie en het verminderen van het gebruik van de gezondheidsinstanties. Enkele veelgebruikte behandelingen zullen kort worden besproken.

Vormen van cognitieve interventietechnieken leren de patiënten om cognities en emoties die de pijn verergeren te identificeren en te veranderen. Deze methode is vooral effectief bij patiënten met chronische pijn en werkt beter dan een medicamenteuze interventie. Ook kunnen er nieuwe copingsstrategieën worden aangeleerd (zoals afleiding, hypnose en pijn herdefiniëring). Hoewel de effectiviteit ervan duidelijker is in patiënten met acute pijn, is het ook zeker wel effectief voor mensen met chronische pijn, vooral wanneer het gecombineerd wordt met gedragstechnieken (Fernandez & Turk, 1989).

Psychologische interventietechnieken die zich direct focussen op pijn gerelateerde gedragingen zijn gebaseerd op de principes van operant conditioneren (zoals bekrachtiging). Volgens dergelijke interventies zijn pijngedragingen (zoals liggen en huilen) aangeleerd die geconditioneerd (bekrachtigd) worden. Belangrijke onderdelen zijn hier het belonen van goed gedrag (zoals normaal lopen en niet mank lopen na een kleine operatie), het aansporen van familie en vrienden om geen aandacht te besteden aan pijngedragingen (laat staan ze te belonen) en medicatie op vastgestelde tijden te geven (en niet wanneer de patiënt hierom vraagt). Ook deze techniek is succesvol.

Biofeedback (hoofdstuk 4) is ook effectief, maar minder effectief in patiënten die ernstige chronische pijn ervaren. Om deze reden wordt biofeedback vaak in combinatie met andere technieken gebruikt.

11: Toekomstperspectief

Toekomstig onderzoek in de gezondheidspsychologie

We hebben de voornaamste manieren besproken waarop psychologische factoren invloed kunnen hebben op onze fysiologie en dus onze gezondheid (bijv. HPA-axis, SAM-systeem en cardiovasculair systeem) en hoe stress het immuunsysteem (zoals wondheling) en pijn beïnvloedt. Recent onderzoek (bijvoorbeeld Epel en collega’s, 2004) suggereert zelfs dat door psychologische stress ons DNA als het ware ‘ouder’ wordt! Specifieker: de telomeren (de eindstukken van de cellen) worden korter (wat geassocieerd wordt met oudere cellen). Dit is één van de onderwerpen waar in de toekomst meer onderzoek naar gedaan moet worden. Andere onderzoeksvragen die nog beantwoord moeten worden zijn bijvoorbeeld: waarom leiden stressoren bij de één tot een slechtere gezondheid en bij anderen niet (ter aanvulling op hoofdstuk C)? Welke copingsstrategieën zijn het beste voor specifieke stressoren (ter aanvulling op hoofdstuk E)? Welke gedragsveranderende technieken verhogen de effectiviteit van interventies bij bepaalde targetgroepen (ter aanvulling op hoofdstuk H en I)? Veel gebieden, zoals onderzoek naar de ideale werk-privé balans staat nog in de kinderschoenen. Dit waren slechts enkele onderzoeksgebieden, in het boek is bij vrijwel elk hoofdstuk een gebied genoemd wat verder onderzocht dient te worden.

Rollen en competenties van gezondheidspsychologen

Professionele gezondheidspsychologen hebben volgens de ‘National Standards for Psychology’ zes sleutelrollen:

1. Het ontwikkelen, implementeren en onderhouden van persoonlijke en professionele (ethische) normen;

2. Het toepassen van psychologische en psychologie gerelateerde methoden, concepten, modellen, theorieën en kennis van repliceerbare onderzoeken

3. Het onderzoeken en ontwikkelen van nieuwe en bestaande psychologische methoden, concepten, modellen, theorieën en instrumenten;

4. Communiceren van de psychologische kennis, principes en methoden;

5. Het ontwikkelen en trainen van de toepassing van psychologische vaardigheden, kennis, praktijken en procedures;

6. Het gebruik maken van psychologische systemen, diensten en bronnen.

Volgens Abraham en Michie (2005) zijn er een aantal competentiegebieden waarmee gezondheidspsychologen zichzelf internationaal mee karakteriseren. Gezondheidspsychologen kunnen (1) beoordelen, (2) onderzoek verrichten, (3) behandelen met het oog op een betere gezondheid, (4) trainen en samenwerken met andere gezondheidsspecialisten, (5) consulten met individuen en organisaties, en (6) leiding geven aan anderen.

Summary

• Jaar van uitgave: 2014