Wat valt onder jeugdzorg en waarom is diagnostiek een belangrijke taak? - Chapter 1

Onder jeugdzorg wordt de samenhang van organisaties en voorzieningen verstaan, die hulpverlening biedt aan kinderen en hun opvoeders om hen te helpen bij het opgroeien en opvoeden. Voorbeelden zijn Bureau Jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming, pleegzorg, justitiële jeugdinrichtingen en ambulante begeleiding. Deno (2005) definieert diagnostiek als volgt: een proces van gericht informatie verzamelen en analyseren met als doel het nemen van een beslissing over de in te zetten hulp. Op deze manier is diagnostiek één van de belangrijkste taken binnen de jeugdzorg. Het hulpverleningsplan wordt op grond van deze gerichte informatie opgesteld.

In de Wet op Jeugdzorg (2005) is de noodzaak van diagnostiek vastgelegd: een grondige probleemanalyse bepaalt de in te zetten hulp. Uit onderzoek is echter gebleken dat dit nog onvoldoende gebeurt. Sommige gezinnen bleken steeds verder in de problemen te komen ondanks de jarenlange geboden hulpverlening door vele hulpverleners en organisaties. Hulpverlening aan deze gezinnen was weinig effectief en werd meestal voortijdig gestaakt. Als reden werd meestal opgegeven dat de gezinnen onvoldoende gemotiveerd waren. Nadere analyse heeft aangetoond dat er vaak sprake was van niet-onderkende problematiek. Zo bleek een moeder licht verstandelijk gehandicapt, terwijl ze altijd als opvoeder met een gemiddelde intelligentie was benaderd. Haar gebrek aan motivatie bleek pedagogische onmacht te zijn.

Wat zijn ontwikkelingen van diagnostiek?

Er komt steeds meer aandacht voor de rol van diagnostiek in de jeugdzorg. Diagnostiek is essentieel voor het bieden van goede jeugdzorg. Hier worden de belangrijkste ontwikkelingen van de afgelopen jaren genoemd:

1. Er wordt meer vraaggericht gewerkt: de hulpvraag van de cliënt staat centraal tijdens het proces van hulpverlening.

2. Hulpverleners beslissen met de cliënt in plaats van voor de cliënt.

3. Uitgangspunt is een oplossingsgerichte aanpak. De krachten en kansen van het kind en zijn/haar omgeving staan centraal in plaats van een eenzijdige nadruk op de problemen.

Welke knelpunten zijn er in de diagnostiek?

Hier worden zeven knelpunten genoemd, die geconstateerd zijn voor wat betreft het stellen van diagnoses binnen de jeugdzorg:

• Diagnostiek is niet effectief genoeg. Uit routine wordt veel informatie verzameld door de hulpverleners, die later niet meer gebruikt wordt voor het beantwoorden van hulpvragen. Er is weinig samenhang tussen de informatie die in teamoverleggen wordt uitgewisseld en de uiteindelijke diagnose en het advies dat wordt gegeven.

• De behoeften van de cliënt en de beleving van eerder ontvangen hulp komen niet onvoldoende tot hun recht. Opvoeders zullen weinig gemotiveerd zijn wanneer zij zich niet herkennen in de gestelde diagnose en het bijbehorende advies. Ook heeft de cliënt vaak weinig inspraak bij het opstellen van de behandeldoelen en de gewenste hulp. Het is vaak onduidelijk waarom voor een bepaald zorgplan is gekozen. Voor ouders lijkt het vaak een kwestie van toeval of zij op tijd passende hulp krijgen.

• Er is onvoldoende aandacht voor de omgeving waarin het kind opgroeit. De geboden hulp staat los van de opvoeding, onderwijs, vrijetijdsbesteding en de sociale context. De indicatiestelling is nauwelijks integraal te noemen.

• Een gezamenlijke visie en probleemanalyse ontbreken. De organisaties en voorzieningen waaruit jeugdzorg bestaat, werken onvoldoende samen. Ieder onderdeel doet een eigen intake, zelfs binnen één instantie worden soms verschillende intakes gedaan. Al deze intakes worden niet op elkaar afgestemd.

• Er wordt te weinig samengewerkt met de cliënt. Het doel van de hulpverlener sluit onvoldoende aan bij de hulpvraag van ouders en kind.

• Systematiek en transparantie ontbreken in het besluitvormingsproces. Uit onderzoek is gebleken dat irrationele of onterechte motieven worden gehanteerd voor het stellen van diagnoses en het opstellen van een behandelplan. Hoe complexer de hulpvraag, hoe minder rationeel de besluitvorming.

• Gedragswetenschappers in de jeugdzorg besteden diagnostisch1. Jeugdzorg en diagnostiek

• Onder jeugdzorg wordt de samenhang van organisaties en voorzieningen verstaan, die hulpverlening biedt aan kinderen en hun opvoeders om hen te helpen bij het opgroeien en opvoeden. Voorbeelden zijn Bureau Jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming, pleegzorg, justitiële jeugdinrichtingen en ambulante begeleiding.

• Deno definieert diagnostiek als volgt: een proces van gericht informatie verzamelen en analyseren met als doel het nemen van een beslissing over de in te zetten hulp (Deno, 2005)

• Op deze manier is diagnostiek één van de belangrijkste taken binnen de jeugdzorg. Het hulpverleningsplan wordt op grond van deze gerichte informatie opgesteld.

• In de Wet op Jeugdzorg (2005) is de noodzaak van diagnostiek vastgelegd: een grondige probleemanalyse bepaalt de in te zetten hulp. Uit onderzoek is echter gebleken dat dit nog onvoldoende gebeurt. Sommige gezinnen bleken steeds verder in de problemen te komen ondanks de jarenlange geboden hulpverlening door vele hulpverleners en organisaties. Hulpverlening aan deze gezinnen was weinig effectief en werd meestal voortijdig gestaakt. Als reden werd meestal opgegeven dat de gezinnen onvoldoende gemotiveerd waren. Nadere analyse heeft aangetoond dat er vaak sprake was van niet-onderkende problematiek. Zo bleek een moeder licht verstandelijk gehandicapt, terwijl ze altijd als opvoeder met een gemiddelde intelligentie was benaderd. Haar gebrek aan motivatie bleek pedagogische onmacht te zijn.

Handelingsgerichte diagnostiek (HGD)

HGD is een praktijkgerichte diagnostische methodiek, die aansluit bij de hiervoor genoemde ontwikkelingen en knelpunten. De uitgangspunten van HGD zijn: a) doelgericht, b) gericht op de behoeften van kind en opvoeder, c) transactioneel referentiekader, d) samenwerking met cliënten staat centraal, e) aandacht voor beschermende factoren en f) systematische en doorzichtige besluitvorming. Bij aanmelding wordt eerst bepaald jeugdzorg de hulpvraag kan oplossen, anders vindt doorverwijzing plaats. Als jeugdzorg de hulpvraag aanneemt, worden vervolgens vijf fasen doorlopen.

1. Intake: Hier begint de samenwerking tussen hulpverlener en cliëntsysteem. Er wordt uitgezocht of er al informatie beschikbaar is, wie de samenwerkingspartners zijn en wat is de reden van aanmelding. Wat zijn de hulpvragen van de cliënt en wat zijn de wensen en verwachtingen? Zijn er al maatregelen genomen en wat was het resultaat hiervan? Welke vervolgafspraken komen er en hoe is de taakverdeling?

2. Strategie: De hulpverlener bepaalt wat er nodig is om de vraagstelling te beantwoorden. Relevante problematische en positieve kenmerken van het kind en zijn omgeving worden in kaart gebracht. Welke informatie is nog nodig om de hulpvraag te beantwoorden? Er wordt beslist of het doorlopen van fase 3, onderzoek, noodzakelijk is of dat meteen gestart kan worden met de integratie- en aanbevelingsfase.

3. Onderzoek: De relevante risico- en beschermende factoren van het kind en zijn omgeving worden op een rijtje gezet. Er worden valide en betrouwbare middelen gebruikt om de onderzoeksvragen te beantwoorden en te beargumenteren.

4. Integratie en aanbeveling: Op grond van de verkregen antwoorden uit de eerste drie fasen wordt het diagnostisch beeld ontwikkeld. Aansluitend worden interventiedoelen vastgesteld, gebaseerd op het diagnostisch beeld en de voorkeuren van het cliëntsysteem. Er worden mogelijke interventies gezocht om de geformuleerde doelen te bereiken. De voor- en nadelen van deze interventies worden in kaart gebracht. Tot slot volgen aanbevelingen met betrekking tot de gewenste interventies.

5. Advies en evaluatie: Iedere hulpvraag van de cliënt wordt afzonderlijk besproken en er vindt overleg plaats over de aanbeveling(en). Sluit de aanbeveling aan bij de oplossingen die het cliëntsysteem zelf voor ogen heeft? Er wordt een aanbeveling gekozen, dit is het uiteindelijke advies. Vervolgens worden er afspraken over het vervolgtraject gemaakt. Het diagnostisch traject wordt geëvalueerd om te beoordelen of de hulpvragen zijn beantwoord en of er sprake was van een constructieve samenwerking. Verder wordt achteraf beoordeeld of de juiste diagnose is gesteld en de geformuleerde interventiedoelen zijn gehaald. Ga er vanuit dat in de praktijk de bovengenoemde vijf fasen niet zo strikt van elkaar zijn te scheiden. Meestal lopen de fasen door elkaar heen. Na deze vijf fasen begint de interventiefase. Wanneer de interventie geslaagd is dan wordt de hulpverlening afgesloten. Anders wordt er teruggegaan naar een eerdere fase van HGD.

Het is niet altijd noodzakelijk om alle fasen van HGD te doorlopen. Dit is afhankelijk van de complexiteit van de hulpvraag. In een verkort traject kunnen één of meerdere fasen worden overgeslagen. Als bijvoorbeeld de intake- en de strategiefase voldoende informatie hebben opgeleverd om de hulpvragen te beantwoorden, wordt de onderzoeksfase overgeslagen. Soms wordt ook besloten om na de intake meteen te starten met de interventie. Bij HDG is dus sprake van een getrapte diagnostiek: snel en kort bij eenvoudige en/of bekende hulpvragen en uitgebreid bij een complexe(re) vraagstelling.

Mono- en multidisciplinaire toepassing: Soms doorloopt de hulpverlener zelf alle fasen van HGD. Wanneer het nodig is wordt een multidisciplinair team samengesteld tijdens de strategie- en aanbevelingsfase. Dit geldt ook voor de onderzoeksfase.

Welke rollen heeft de hulpverlener?

Gedragswetenschappers zijn experts en samenwerkingspartners. In de rol van expert worden wetenschappelijke inzichten toegepast op proces en inhoud van diagnostische beslissingen. Beroepsgeregistreerde psychologen en orthopedagogen werken conform de beroepscodes van het NIP of de NVO. Psychologen hanteren tevens de Algemene Standaard Testgebruik. Deze beroepscodes zijn gebaseerd op de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Als samenwerkingspartner gaat een gedragswetenschapper een professionele relatie aan met het cliëntsysteem. In overleg met cliënten wordt een diagnostisch beeld en advies opgesteld waar beide partijen achter staan. Gedragswetenschappers zijn op deze manier praktijkwetenschappers.

Jeugdzorgwerkers voeren diagnostische activiteiten uit. Op een methodische manier wordt de hulpvraag verhelderd, geschikte hulpverlening bepaalt en een plan van aanpak opgesteld. Moeilijke beslissingen moeten weloverwogen worden genomen in overleg met cliënten en collega’s. Denk bijvoorbeeld aan een indicatiebesluit of een basisdiagnose met hulpverleningsdoelen. Competenties waarover een jeugdzorgwerker moet beschikken, zijn onder andere, de situatie in kaart brengen rondom een kind, beargumenteerde oordelen vormen, de veiligheid van een kind en de omgeving inschatten en passende interventies aanbevelen. Jeugdzorgwerkers die HGD toepassen zijn HBO geschoold.

Gedragswetenschappers hebben meestal geen direct contact met cliënten. Hun taak bestaat dan uit het begeleiden van ambulante hulpverleners, pedagogisch medewerkers of gezinsvoogden. Door middel van coaching en advisering werken zij mee aan een betere ontwikkeling van kinderen en het verminderen van opvoedingsproblemen. Op grond van informatie van de jeugdzorgwerkers neemt de gedragswetenschapper een beslissing.

Bij complementaire samenwerking vullen ze elkaar aan. De jeugdzorgwerker gebruikt praktijkkennis en reflecteert hierop; de gedragswetenschapper past de huidige wetenschappelijke inzichten toe en evalueert de resultaten hiervan.

Combinatie van verschillende rollen

Het is niet altijd gemakkelijk om verschillende rollen binnen een professionele relatie te combineren. Vaktermen moeten omgezet worden naar spreektaal, zodat de cliënt het begrijpt. HGD is vraaggericht en gaat uit van samenwerking met de cliënt. Maar de hulpverlener is uiteindelijk verantwoordelijk voor het diagnostisch beeld en het advies. Je houdt hierbij continu het belang van het kind in het oog!

Tijdens de intake- en adviesfase werk je vooral samen met cliënten. Je betrekt hen bijvoorbeeld bij beslissingen en stimuleert hen tot deelname en verandering. In de strategie-, integratie-, en aanbevelingsfase ben je hoofdzakelijk expert die beschikbare gegevens interpreteert en wetenschappelijke inzichten en praktijkkennis toepast. In de onderzoeksfase combineer je beide rollen: met de cliënt zoek je naar onderbouwde antwoorden op de vragen die nader onderzocht moeten worden.

Het doorlopen en uitvoeren van de fasen wordt verdeeld, wanneer zowel een gedragswetenschapper als een jeugdwerker bij een diagnostisch traject worden ingeschakeld.

Wat zijn diagnostische vragen?

In de jeugdzorg zijn vier typen diagnostische vragen te onderscheiden:

1. Onderkennende vragen, bijvoorbeeld “om welk type probleem gaat het?”

2. Verklarende vragen, zoals “wat zijn de oorzaken van deze problemen?”

3. Adviserende vragen, bijvoorbeeld “welke interventies passen bij deze hulpvraag?”

4. Evaluerende vragen, zoals “welke doelen zijn bereikt en welke niet?”

HGD biedt ondersteuning bij het beantwoorden van deze vier vraagtypes. Het type vraag is leidraad voor het diagnostisch traject, namelijk het geven van een onderkenning, verklaring, advies of evaluatie. Meestal wordt om een combinatie hiervan gevraagd. Bij ieder type vraag hoort ook een type antwoord. Het is belangrijk dat de hulpvraag duidelijk is geformuleerd, zodat een expliciet antwoord kan worden gegeven. Een verklarende vraag bijvoorbeeld moet ook een verklaring als antwoord krijgen.

Het type vraag bepaalt ook hoe we het antwoord op de vraag gaan verkrijgen, dus voor welk diagnostisch traject wordt gekozen. Er moet een heldere en controleerbare relatie zijn tussen de hulpvraag van de cliënt, het antwoord op de hulpvraag en het afgelegde traject tussen vraag en antwoord. Alle betrokkenen moeten begrijpen hoe de diagnose, aanbevelingen en advies tot stand zijn gekomen. Ook bereiken we op deze manier dat er een antwoord komt op die ook daadwerkelijk gesteld zijn. Er worden geen antwoorden gezocht en gegeven op vragen die niet aan de orde zijn.

Het stellen en beantwoorden van de verschillende typen vragen is een cyclisch proces: van onderkenning en/of verklaring naar advisering en/of evaluatie. In de jeugdzorg wordt deze cyclus meestal door twee of meer hulpverleners doorlopen. Iedere fase wordt door een andere hulpverlener uitgevoerd. Afstemming tussen de verschillende hulpverleners is dan ook absoluut noodzakelijk. De kans is anders groot dat de relatie tussen hulpvraag en aanpak afzwakt of verdwijnt.

Wat is implementatie?

Soms kiezen instellingen voor de invoering van HGD binnen hun organisatie als ze de eenduidigheid van het diagnostisch proces willen vergroten en de kwaliteit ervan willen verbeteren. Ook kan een individuele hulpverlener op eigen initiatief kiezen om onderdelen van HGD toe te passen. Door te kiezen voor HGD verandert de werkwijze van de meeste hulpverleners. Eerst zullen ze dan ook kennis moeten verwerven over HGD en keuzes moeten maken over het al dan niet gebruiken van HGD. Door ermee te experimenteren in hun dagelijkse werkzaamheden, verwerven zij de benodigde vaardigheden voor de toepassing van HGD.

HGD kan gebruikt worden om de sterke en zwakke punten van de eigen organisatie en werkzaamheden in kaart te brengen. Het fungeert dan als spiegel of kader voor reflectie. HGD is een flexibel model, dat afgestemd kan worden op de mogelijkheden en wensen van de hulpverlener en de cliënt. Het wordt aanbevolen om aan te sluiten bij de huidige werkwijze. Wat nu al goed werkt, hoeft niet veranderd te worden.

Wat zijn de uitgangspunten van Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 2

In het vorige hoofdstuk zijn de zes uitgangspunten van HGD kort benoemd. Deze uitgangspunten vormen de basis tijdens alle fasen van HGD. Ze betreffen de missie (waarom), de visie (wat) en de werkwijze (hoe) van ons handelen. In dit hoofdstuk wordt ieder uitgangspunt verder toegelicht.

Wat is doelgericht handelen?

In de jeugdzorg krijg je te maken met veel verschillende hulpvragen en moet je soms moeilijke beslissingen nemen. Bijvoorbeeld ouders die niet meer weten hoe ze met de problemen van hun kind moeten omgaan of een andere behandelaar die vastloopt in een zaak en om hulp komt vragen. Het is erg belangrijk om helder te krijgen welke informatie je al hebt en waarover je nog meer informatie moet verzamelen. Let er op dat je geen dubbel en onnodig werk verricht. Als een kind al getest is, hoef jij het niet opnieuw te doen.

Verzamelen van informatie

Welke informatie er tijdens de onderzoeksfase verzameld wordt is afhankelijk van a) de hulpvraag van de cliënt, b) de al aanwezige informatie, c) de te nemen beslissingen en d) de vraagstelling. Het is bijvoorbeeld niet altijd nodig om een intelligentietest af te nemen. Alleen wanneer er aanwijzingen zijn voor onder- of bovengemiddelde intelligentie of wanneer blijkt dat verwijzing naar speciaal onderwijs noodzakelijk is. Stel ook doelgericht vragen aan ouders en kind. Zij zijn belangrijke informatiebronnen.

Besluitvorming

Bij HGD wordt in principe geen standaardonderzoek uitgevoerd. In de strategiefase wordt bepaald of er onderzoeksvragen zijn. Relevante informatie wordt verzameld om advies te kunnen geven. Het verzamelen van informatie is dus alleen zinvol als het bijdraagt aan het geven van verantwoorde adviezen en het nemen van beslissingen. Diagnostiek is een continu proces. Door diagnostiek, interventie en evaluatie krijgen we meer kennis en worden hypothesen getoetst. Diagnose, vraagstellingen, doelen en interventies worden eventueel steeds bijgesteld. Diagnostiek en behandeling verrijken elkaar op deze manier. De cliënt is hierbij gebaat.

Diagnostiek en interventie

Het zou vanzelfsprekend moeten zijn dat er bruikbare adviezen worden gegeven op grond van de gestelde diagnose. Dit blijkt niet altijd het geval. Bij HGD wordt de integratie- en aanbevelingsfase gebruikt om de kloof tussen diagnose en advies te overbruggen. In deze fase wordt onderzocht welke bekende effectieve interventies zouden passen bij de unieke situatie van het cliëntsysteem. In de adviesfase wordt hierover met het kind, opvoeders en andere betrokkenen overlegd. Daarna wordt een advies op maat gemaakt.

Volgens HGD wordt alleen informatie verzameld die direct bijdraagt aan de keuze voor de interventie(s). Hoe uitgebreid de diagnostiek moet zijn, hangt af van de complexiteit van de problematiek. Als tijdens de intake bijvoorbeeld blijkt dat het om een enkelvoudige problematiek gaat en er is maar één passende interventie voor, dan is verdere diagnostiek niet nodig. Het advies wordt dan deze interventie. Bij complexere problematiek kan een uitgebreide diagnostiek zeer waardevol zijn.

Welke behoeften hebben kind en opvoeders?

HDG noemt opvoedingsbehoeften voor kinderen en ondersteuningsbehoeften voor ouders en opvoeders.

Opvoedingsbehoeften van kinderen

Opvoedingsbehoeften geven aan wat een kind nodig heeft om een doel te bereiken. Centraal staat wat het kind nodig heeft en welke methode een positief resultaat geeft. Wat er mis is met het kind wordt minder benadrukt. Het kind is niet zijn stoornis. Op grond van testresultaten, observaties, gesprekken en andere onderzoeksgegevens worden doelen bepaald en worden opvoedingsbehoeften geformuleerd. De onderstaande zinsconstructie kan helpen bij het omschrijven van opvoedingsbehoeften:

“Dit kind heeft een pleeggezin, dat…….. ……. , nodig om het doel te kunnen bereiken”

Ondersteuningsbehoeften van opvoeders

De ondersteuningsbehoeften van de opvoeders sluiten aan bij de opvoedingsbehoeften van het kind. Er wordt eerst bekeken wat de ouders nu al doen en wat hiervan bijdraagt aan het bereiken van de doelen. Hiermee vergroot je het gevoel van eigenwaarde en bekwaamheid van de opvoeders. Vervolgens wordt vastgesteld wat de opvoeders nog meer kunnen en willen doen. En wat ze nodig hebben om dat te bereiken. Een voorbeeld van een hulpzin om de ondersteuningsbehoefte te formuleren:

“Als leerkracht wil ik bereiken dat………” "Zelf kan ik……. bieden". Daarbij nodig heb ik nog……….”

Opvoeders stellen hun eigen ondersteuningsbehoeften op. Zo houden zij controle over de opvoeding en het voorkomt dat hulpverleners de zorg overnemen. Ondersteuningsbehoeften kunnen zeer verschillend zijn. Sommige ouders hebben bijvoorbeeld vooral adviesgesprekken nodig, een andere ouder heeft weer meer behoefte aan praktische ondersteuning bij hem of haar thuis.

Wat is een transactioneel referentiekader?

Het transactioneel referentiekader stelt dat de ontwikkeling van een kind het resultaat is van steeds complexere interacties tussen kind en zijn sociale netwerk. Er is sprake van een dynamische wisselwerking: zowel het kind als zijn omgeving verandert door de interactie.

Risico- en beschermende factoren

Er is een verband tussen de ontwikkeling van probleemgedrag en psychopathologie en de aanwezigheid van een aantal risicofactoren in zowel het kind als zijn sociale omgeving. Deze ongunstige factoren kunnen afgezwakt en/of gecompenseerd worden door gunstige factoren in het kind en zijn sociale omgeving. Hoe meer risicofactoren hoe groter de kans op probleemgedrag. Ook hebben de beschermende factoren dan minder kans om tegenwicht te bieden. Risicofactoren zijn een belangrijke indicatie voor probleemgedrag. Hoewel sommige kinderen zich toch positief ontwikkelen ondanks alle tegenspoed.

Integrale en systemische benadering

Interventies richten zich vooral op het versterken van beschermende factoren in een kind en zijn omgeving én op het reduceren van risicofactoren. Als de omgeving niet verandert, zal het veranderen van kindfactoren minder effect hebben. Diagnostiek en adviezen richten zich dan ook zowel op de risicofactoren als op de beschermende factoren. HGD kiest voor een integrale, systemische aanpak: de aandacht gaat niet alleen naar het kind maar ook naar gezin, familie, school, buurt en/of sportclub enzovoort.

Goodness of fit

“Fit” en “match” geven aan in welke mate het kind en diens omgeving op elkaar zijn afgestemd. Als het kind probleemgedrag vertoond ligt dat niet alleen aan het kind of de omgeving, maar ook aan de onderlinge afstemming. Onaangepast gedrag wordt veroorzaakt door een “mismatch” tussen de kwaliteiten en behoeften van een kind en de afstemming vanuit de naaste omgeving. Er is een verband met de behoeften van kind en opvoeders, het tweede uitgangspunt van HGD.

De oorzaak van een stoornis wordt steeds minder interessant. Het accent ligt steeds meer op de betekenis van de stoornis voor afstemming tussen ouders en kind. Dit geeft een optimistischer en realistischer blik op de ontwikkeling van een kind. Veranderingsmogelijkheden in het hier en nu staan centraal.

Diagnostisch traject

HGD richt zich niet alleen op de afzonderlijke risico- en beschermende factoren bij het kind en/of diens omgeving maar ook op de onderlinge wisselwerking hiertussen. Empirisch onderzoek ondersteunt deze benadering. In de praktijk gebeurt dit echter nog te weinig. In diagnostische verslagen worden nog vaak voornamelijk de kindkenmerken beschreven en is er minder aandacht voor de wisselwerking met de opvoed- en onderwijssituatie. HGD richt zich in alle fasen op de afstemming tussen kind en de omgeving.

Er zijn geen standaardadviezen die voor alle cliëntsystemen gelden. Ieder cliëntsysteem is uniek. Het kind, opvoeders en begeleiders bepalen voor het belangrijkste deel welke adviezen geschikt zijn in hun specifieke situatie. Een integrale interventie is effectiever dan een interventie die alleen op het kind of alleen op de omgeving gericht is.

Samenwerking met de cliënt

De Wet op de Jeugdzorg (2005) omschrijft cliënt als volgt: De cliënt is de jeugdige en zijn ouders, stiefouders of anderen die de jeugdige als behorend tot hun gezin verzorgen en opvoeden. Tot het cliëntsysteem behoren allen, die direct betrokken zijn bij de opvoeding en onderwijs van het kind. Hulpverleners hebben naast het kind en diens gezin, ook te maken met bijvoorbeeld begeleiders, leerkrachten of experts. Zij worden allen betrokken bij het diagnostisch proces. Wanneer het kind zelf ook actief wordt betrokken, is de kans groter dat het gemotiveerd is en actief deelneemt aan het traject.

Vraaggericht samenwerken

De hulpvraag is het uitgangspunt en ijkpunt tijdens het gehele diagnostisch traject. Een goede samenwerking met het cliëntsysteem is daarom noodzakelijk. Deze professionele relatie bevordert de motivatie om mee te werken aan het diagnostisch traject en de interventie te accepteren. Het effect van jeugdzorg wordt dus voor een belangrijk deel bepaald door de motivatie van de cliënt. Motivatie is niet vanzelfsprekend, maar is wel te beïnvloeden door de hulpverlener.

Beleidsmatige en maatschappelijke ontwikkelingen

Het principe van “informed consent” houdt in dat elke gezagdragende ouder toestemming moet geven voor diagnostiek en/of begeleiding op basis van informatie die de ouder werkelijk begrijpt. In de WGBO (1995) en de Wet op de Jeugdzorg (2005) zijn meerdere principes opgenomen die de cliëntpositie versterken. Er is een verschuiving van een paternalistische houding naar een cliëntgerichte houding van de hulpverlener ten aanzien van de cliënt. Zowel de deskundigheid als de mondigheid van cliënten neemt toe. Er zijn allerlei bronnen voor het inwinnen van informatie. Denk hierbij aan belangenorganisaties, TV-programma’s, kranten en internet.

HGD en samenwerking

De belangrijkste uitgangspunten bij HGD met betrekking tot samenwerken zijn:

1. Samenwerking tussen hulpverlener en cliënt moet leiden tot een diagnose en advies waar beiden achter staan.

2. Kinderen, ouders en andere direct betrokkenen worden als ervaringsdeskundigen beschouwd.

3. De werkwijze is vraaggericht: de hulpvraag bepaalt voor een belangrijk deel het diagnostisch proces.

4. Ook bij gedwongen hulpvragen van bijvoorbeeld de kinderrechter, wordt er binnen bepaalde grenzen met de cliënt samengewerkt.

5. De hulpverlener is altijd verantwoordelijk voor opzet en inhoud van onderzoek.

Wat zijn positieve en beschermende factoren?

Positieve factoren zijn gedragingen of situaties die bijdragen aan een positieve ontwikkeling van kinderen, volgens de hulpverlening. Gedrag of situaties die de cliënt waardeert, worden positieve kenmerken genoemd. Beschermende kindfactoren zijn bijvoorbeeld een hoge intelligentie en veerkracht. Een ondersteunend netwerk is een beschermende sociale factor. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat beschermende factoren een kind beschermen tegen de negatieve invloed van risicofactoren (Prins & Braet, 2008).

Wetenschappelijk onderzoek

Ontwikkelingspsychopathologie onderzoekt cliënten die zich goed ontwikkelen ondanks de aanwezige risicofactoren. Zo wordt ontdekt wat beschermende factoren (kunnen) zijn in dergelijke situaties. Een goede relatie met een leerkracht bijvoorbeeld, kan onveilig gehechte kinderen en kinderen met een moeilijk temperament bescherming bieden tegen aanpassingsproblemen op school. De aanwezigheid van een ondersteunende opvoeder in de kindertijd, psychotherapie en/of een ondersteunende partner kunnen beschermende factoren zijn, die voorkomen dat mishandelde kinderen hun eigen kinderen gaan mishandelen.

Besluitvorming

Het in kaart brengen van beschermende en positieve factoren is belangrijk voor:

• De ernsttaxatie: meestal zijn de problemen ernstiger als er minder positieve en beschermende factoren zijn.

• Het voorkomen van onnodig onderzoek. Het is bijvoorbeeld onwaarschijnlijk dat een kind autistisch is, wanneer het over een groot inlevingsvermogen beschikt.

• Het diagnostisch beeld wordt realistischer als niet alleen de risicofactoren worden belicht.

• Het benoemen van krachten vergroot de eigenwaarde en het gevoel van competentie van kinderen en hun opvoeders. Ook bevordert het de sfeer in een gesprek en het geeft hoop op succes.

• De aanpak en benadering van kind en opvoeder. Interesses en talenten kunnen worden ingezet tijdens de interventie.

• Beschermende en positieve factoren zijn gemakkelijker te versterken dan risicofactoren te reduceren.

Wat is transparantie en systematiek?

De antwoorden op hulpvragen kunnen grote gevolgen hebben voor het leven van kind en opvoeder. Zij komen bij jeugdzorg met hun problemen bij de opvoeding. De hulpverlener helpt bij het formuleren van de hulpvraag. Besluitvorming moet zorgvuldig, consistent, onderbouwd en inzichtelijk zijn voor collega’s en de cliënten.

De procedures van HGD zijn gebaseerd op de diagnostisch cyclus (De Bruyn, Ruijssenaars, Pameijer & Van Aarle, 2003). De stappen uit deze cyclus zijn bewerkt voor toepassing in de jeugdzorg. Alle zes uitgangspunten zijn systematisch verwerkt in richtlijnen in alle vijf fasen van HGD. Op deze manier worden de uitgangspunten bewaakt en worden ongewenste verschillen in besluitvorming voorkomen. HGD is een praktijkmodel.

Valkuilen

De richtlijnen van HGD zijn “evidence-based”. Dit betekent dat bewijs uit wetenschappelijk onderzoek, gedeelde praktijkkennis en cliëntvoorkeuren zijn geïntegreerd. Voorbeelden van richtlijnen zijn het gebruiken van wetenschappelijke kennis bij het opstellen van hypothesen en adviezen en het afleggen van verantwoording aan collega’s en cliënten door het expliciteren van denk- en werkwijze.

De keuze van een interventie is vaak lastig omdat er:

• nog weinig kennis is met betrekking tot de meest geschikte interventie bij een bepaalde diagnose

• bij veel cliënten meerdere diagnoses worden geconstateerd

• weinig zicht is op werkzame mechanismen van een interventie

• weinig empirische onderbouwing van voor- en tegenargumenten van een specifieke interventie is.

Enkele voorbeelden van valkuilen bij diagnostische besluitvorming zijn:

• Alternatieve diagnoses en interventies worden niet overwogen.

• Er wordt niet gezocht naar andere mogelijke interventies.

• De ontwikkelingsfase van het kind en context krijgen niet genoeg aandacht.

Inhoudelijke protocollen

Formulieren- en vragenlijsten van HGD worden gebruikt om de kwaliteit van de besluitvorming te verhogen en te systematiseren. De kans op eenduidige en objectieve besluitvorming wordt zo groter. Verschillen in toepassing door verschillende hulpverleners is niet te voorkomen, maar het gebruiken van standaardformulieren bevordert wel de transparantie. Er blijft voldoende ruimte voor de eigen inhoudelijke inbreng van verschillende vakgebieden. Voor de verschillende disciplines zijn er inhoudelijke richtlijnen en protocollen die kunnen worden geraadpleegd.

Algemeen werkzame factoren

Dit zijn elementen die, onafhankelijk van de doelgroep en de methodiek, de effectiviteit van de hulpverlening bevorderen. Zij worden in drie categorieën onderverdeeld:

• Juiste benadering en aandacht voor samenwerken, zoals het nakomen van afspraken, respect tonen, aansluiten bij de hulpvraag van de cliënt en het creëren van een goede sfeer.

• Gespreksvaardigheden, bijvoorbeeld duidelijke taal gebruiken, regelmatig checken of iedereen nog op dezelfde lijn zit, positieve, opbouwende feedback geven, open zijn over eigen opvattingen en doelstellingen

• Meten is weten: beslissingen over de voortgang die worden genomen op grond van verzamelde informatie, geven betere resultaten. Houd bij of er volgens afspraak wordt gehandeld en stel zonodig bij, blijf kritisch over je eigen functioneren, vraag feedback aan collega’s en cliënten, houd nieuwe ontwikkeling binnen je vakgebied bij, enzovoort.

Een juiste benadering en goede gespreksvaardigheden zijn belangrijk voor de samenwerking met de cliënt tijdens de intake- onderzoek- en advies/evaluatiefase. Meten en weten is vooral belangrijk in de expertrol, die de hulpverlener heeft in de strategie- onderzoek- en integratie/aanbevelingsfase.

Wat houdt de eerste fase in van Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 3

Tijdens de intake wordt de basis voor het diagnostisch traject gelegd: de samenwerking tussen hulpverlener en cliëntsysteem begint en de redenen en achtergronden van de aanmelding worden verhelderd.

Hoe ziet inschrijving eruit?

Tijdens de aanmelding wordt bepaald of jeugdzorg de hulpvraag kan oplossen. Het probleem moet voldoen aan de volgende condities:

1. Het onderwerp van de vraag heeft betrekking op jeugd- en opvoedingsproblemen. Leer- en gezondheidsproblemen bijvoorbeeld, worden meestal niet door jeugdzorg in behandeling genomen.

2. Het probleem vereist verdere diagnostiek om tot een oplossing te komen. Wanneer een vraag al beantwoord kan worden tijdens de aanmelding of als de benodigde interventie meteen duidelijk is, dan is verdere diagnostiek niet nodig.

3. De jeugdhulpverlener heeft de juiste scholing. Soms moet worden doorverwezen naar een collega, die deskundiger is en/of over de vereiste beroepsregistraties beschikt. Dit kan zowel binnen als buiten de eigen organisatie zijn.

4. Opvoeders, jongeren en hulpverleners zijn bevoegd om beslissingen te nemen voor het vervolgtraject volgens wettelijke bepalingen en/of beroepsvoorschriften.

5. De afspraken over samenwerking moeten transparant zijn voor alle betrokkenen, wanneer meerdere organisaties de hulpvraag gaan oplossen.

De intake kan beginnen wanneer aan al deze voorwaarden is voldaan.

Hoe ziet de intake volgens HGD eruit?

Ten eerste worden in deze fase systematisch gegevens vergaard over het kind, de opvoeders en het sociale netwerk. Zo moet duidelijk worden wat de hulpvraag is, waardoor de problemen zijn ontstaan en wat de beste manier is om ze op te lossen. Ten tweede wordt een constructieve samenwerking tussen cliëntsysteem en hulpverleners opgebouwd. Het diagnostische proces wordt zoveel mogelijk afgestemd op de wensen en benodigdheden van kind en opvoeders. Ook anderen, zoals begeleiders en onderwijzers kunnen betrokken zijn tijdens de intake. Verder is er in deze fase aandacht voor interesses, talenten en andere positieve kenmerken van het kind en de direct betrokkenen. Bij HGD worden 8 stappen doorlopen om doelgerichte informatie te verkrijgen.

Hoe ziet de voorbereiding op een intake eruit?

Hieronder wordt beschreven wat er moet gebeuren voordat de intake daadwerkelijk gestart kan worden.

• Dossiers: Met informatie uit het dossier kunnen sommige vragen al beantwoord worden en gedeelten van het intakeformulier kunnen alvast ingevuld worden. Tijdens het intakegesprek hoeven cliënten dit dan niet opnieuw te vertellen en het bespaart tijd.

• Vragenlijsten: Cliënten kunnen voor het gesprek een vragenlijst invullen. Zij kunnen het dan in alle rust de vragen invullen, hun gedachten erover laten gaan en eventueel gegevens opzoeken of navragen. De cliënt en de hulpverlener kunnen zich op deze manier goed voorbereiden. En de betrouwbaarheid van de informatie wordt groter. In het gesprek is meer tijd om dieper in te gaan op onderdelen die meer aandacht verdienen.

• Samenwerkingspartners: In overleg met de cliënt wordt besloten met wie er wordt samengewerkt. Meestal zijn dit personen die direct betrokken zijn bij de opvoeding van het kind. Belangrijk is dat de cliënt toestemming geeft. Cliënten worden altijd vooraf op de hoogte gesteld over met wie er gesproken wordt, wat de reden hiervoor is en wat het gespreksonderwerp is. Zij hebben zo de mogelijkheid om hun eventuele bezwaren kenbaar te maken. Hulpverleners dienen vertrouwelijk met informatie van derden om te gaan en hebben een geheimhoudingsplicht. In de eerste plaats wordt tijdens het intaketraject alleen met het kind en zijn opvoeders, zoals beschreven in de Wet op de Jeugdzorg, gesproken. Vaak zijn de verzorgers van het kind de ouders. Verder wordt met andere betrokkenen gesproken die ook informatie over positieve en negatieve gedragingen en situaties kunnen verstrekken. Dit kan bijvoorbeeld een familielid, stiefouder, therapeut of (klasse)leraar zijn. Dit kan per casus verschillen. In overleg met alle betrokkenen wordt vastgesteld hoe en wanneer de verschillende samenwerkingspartners in het vervolgtraject worden ingeschakeld.

• Positie van de jeugdige: Als een kind tussen de 12 en 16 jaar oud is, mag het beslissingen nemen, maar de opvoeders blijven eindverantwoordelijk. Zowel kind als opvoeder(s) moeten toestemming geven voor het traject en zijn altijd betrokken tijdens de intake. Vanaf 16 jaar is een kind beslissingsbevoegd en zal daarom altijd deelnemen aan de intake. De opvoeders zijn aanwezig wanneer het kind hierin toestemt. Kinderen onder de 12 zijn volgens de wet niet beslissingsbevoegd. De opvoeders nemen formeel de beslissingen. Wel wordt het kind zoveel mogelijk betrokken bij het nemen van besluiten tijdens het traject. We willen zoveel mogelijk rekening houden met de gedachten, wensen, gevoelens en talenten van het kind. De hulpverlener moet wel over genoeg gesprekstechnieken beschikken om dit boven water te krijgen. Het kind zal voldoende verbale, cognitieve en sociale vaardigheden moeten bezitten om zich uit te drukken. Als toch blijkt dat het toch te belastend voor het kind is om het deel te nemen aan de intake dan worden relevante vragen tijdens de onderzoeksfase nader onderzocht.

Wat zijn motieven en verwachtingen?

De hulpverlener en cliënt moeten het eens worden over de aanleiding voor aanmelding bij jeugdzorg en wat het doel van het traject is. De verantwoordelijkheden en wensen moeten voor alle partijen duidelijk en haalbaar zijn. Cliënten hebben meestal vragen over:

• De rol van de hulpverlener; wat wordt er van de cliënt zelf verwacht en wat zijn de bevoegdheden ten aanzien van beslissingen

• Het diagnostisch beeld en hoe kijkt de cliënt hier zelf tegen aan.

• Aanbevelingen die de cliënt wel en niet wil opvolgen.

• De duur van het traject

Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:

• Waarom wordt het kind nu aangemeld en niet eerder of later? Is er een directe aanleiding?

• Wat wil de cliënt graag bereiken en wat wil hij/zij voorkomen?

• Wat wil de cliënt graag weten en waarom?

Verder probeert de hulpverlener te achterhalen of de informatie van de cliënt betrouwbaar is. Soms stuurt een ouder bijvoorbeeld, al dan niet bewust het advies in een bepaalde richting omdat hij/zij dat zelf wenst. Om hier achter te komen kan de hulpverlener rechtstreeks aan de cliënten vragen wat zij een goed advies zouden vinden en wat een slecht advies zou zijn. Het kan zijn dat ouders en kind hierover verschillend denken. De hulpvraag van degene die hem stelt, wordt letterlijk weergegeven. Na het doorlopen van de intakefase worden van deze vraag vraagstellingen afgeleid, in overleg met de cliënt. Meestal is het een combinatie van onderkennende, verklarende en adviserende vraagstellingen. Wees duidelijk wanneer verwachtingen van de cliënt niet realistisch zijn of wanneer bepaalde vragen niet te onderzoeken zijn. Neem de cliënt wel serieus en geef duidelijk aan wat wel haalbaar is. Hiermee voorkom je conflicten later in het traject en het is goed voor de onderlinge samenwerking.

Wat zijn probleemgedrag en -situaties?

Welke gedragingen en situaties ervaren het kind, ouders en/of anderen als een probleem? Waar maken zij zich zorgen om? En hoe gaan zij met deze problemen om? De hulpverlener probeert een antwoord te krijgen op deze vragen. Vragen die gesteld kunnen worden om een zo objectief mogelijk beeld van de problemen en de bijbehorende emoties te krijgen, zijn:

• Welke problemen worden ervaren en sinds wanneer?

• Wie zien het als een probleem? Welke emoties roept dit op? Hoe vaak komt het probleem voor?

• Kun je een recent voorbeeld geven van het probleemgedrag?

• Wat doe je als het probleem zich voordoet?

• Welke belemmeringen ervaar je als opvoeder? Welke uitwerking hebben de problemen op jou als opvoeder?

• Hebben de verschillende betrokkenen dezelfde beleving over het probleem?

Welke krachten heeft het kind?

Het is belangrijk dat ook de positieve gedragingen en situaties in kaart worden gebracht tijdens de intake. Door alle problemen worden de positieve kenmerken van het kind en omgeving niet meer gezien. Het is goed om hen zich daar (opnieuw) bewust van te maken. Mogelijkheden en talenten worden benoemd. Net zoals situaties waarin het probleemgedrag van het kind niet of minder voorkomt of wanneer het gewenste gedrag vertoont. Bijvoorbeeld wanneer luistert het kind naar de ouder, speelt het met andere kinderen zonder ruzie of voert het zelfstandig een taak uit? Het is voor iedereen goed om zich er van bewust te zijn dat er ook dingen goed gaan. Het stimuleert de onderlinge samenwerking. Tijdens de strategiefase beoordeelt de gedragswetenschapper de positieve en beschermende factoren.

Wat is relevante achtergrondinformatie?

Informatie over de geschiedenis van het kind en de opvoeders kan van belang zijn voor het maken van een ernsttaxatie. De duur van het probleem is vaak een indicatie voor de ernst van het probleem. Ook kan een bijzondere gebeurtenis uit het verleden het ontstaan van het probleem verklaren, bijvoorbeeld een scheiding, sterfgeval of ziekenhuisopname. Ook informatie over eventuele eerder getroffen maatregelen en de effecten ervan is relevant. Deze informatie kan nuttig zijn tijdens de aanbevelingsfase. Misschien is er toen ook onderzoek verricht. Dit hoeft dan niet opnieuw te gebeuren of er worden alleen aanvullende gegevens verzameld als dat nodig is. In het dossier zal informatie uit het verleden te vinden zijn. Tijdens het intakegesprek bespreek je deze informatie kort om te controleren of het klopt. Verder wordt relevante achtergrondinformatie verkregen uit de vragenlijst die de cliënt voor het gesprek heeft ingevuld. Alleen als er een reden voor is, wordt hier tijdens het gesprek dieper op in gegaan. Het in kaart brengen van relevante achtergrondinformatie bevordert het doelgericht werken, bespaart tijd en voorkomt het verzamelen van onnodige gegevens.

Hoe kan men attributies toekennen?

De oorzaken die men aan het ontstaan van een bepaald probleem toekent, worden attributies genoemd. Opvoeders zien vaak de aanleg van het kind, de opvoeding en de omgeving als de oorzaken van het probleemgedrag. Hulpverleners schrijven opgroei- en opvoedproblemen toe aan een combinatie van factoren in het kind en zijn omgeving. Opvoeders en hulpverleners zitten niet altijd op één lijn.

Interne- en externe verklaringen

Enkele voorbeelden van interne verklaringen van ouders voor probleemgedrag van het kind zijn: te veeleisend zijn, verkeerde aanpak, te toegeeflijk, te veel verwennen en te weinig regels. Externe oorzaken die gegeven kunnen worden, zijn: het kind heeft verkeerde vrienden en de onderwijzer heeft te weinig ervaring.

Externe attributies die kinderen aan hun gedrag toekennen zijn bijvoorbeeld: andere kinderen dagen mij uit, mijn leerkracht is te streng en mijn ouders worden kwaad als ik fouten maak. Voorbeelden van interne oorzaken zijn: ik ben bang voor onverwachte dingen en ik luister nooit naar mijn vader.

Soms noemen ouders alleen externe attributies. De hulpverlener kan dan proberen om externe verklaringen om te zetten naar interne oorzaken. Het gaat er niet om hen de schuld te geven van de problemen, maar om hen inzicht te geven in hun eigen gedrag. Dit wordt ook wel “therapeutisch diagnosticeren” genoemd. De opvoeders worden zich er van bewust dat het traject niet alleen om het kind hoeft te gaan, maar dat ook hun opvoeding erbij wordt betrokken. Door dit inzicht is de kans groter dat zij zich zullen inzetten tijdens de adviesfase.

Het verduidelijken van toegekende oorzaken van problemen door cliënten geeft een beeld van mogelijke hulpvragen achter de hulpvraag. Een voorbeeld hiervan is: “raakt ze ook aan de drugs net als haar nicht, die als kind ook zo moeilijk was?”.

Attributies kunnen worden omgezet in onderzoeksvragen als deze:

1. aannemelijk is en theoretische onderbouwd kan worden,

2. betrouwbaar en valide onderzocht kan worden en

3. van toepassing is voor het advies.

Soms komen cliënten met vragen die de gedragswetenschapper niet wil of kan onderzoeken. Ook kan het voorkomen dat de gedragswetenschapper iets wil onderzoeken wat de opvoeder niet wil. Meestal wordt er wel overeenstemming bereikt. Mocht dit niet lukken dan moet beslist worden of het traject wel vervolgd kan worden. De kans is namelijk groot dat de cliënt zich niet zal herkennen in de diagnose en niet akkoord zal gaan met de uiteindelijke aanbeveling.

Er wordt niet alleen gesproken over oorzaken en verklaringen: eigen doelen en oplossingen van de cliënt komen aan bod. Door hun praktijkervaring hebben ze vaak goede ideeën over mogelijke oplossingen. Als de aanbevelingen aansluiten bij de eigen doelen en oplossingen van cliënten is de kans groter dat ze tot een positief resultaat leiden.

Is veiligheid belangrijk?

De veiligheid van het kind moet gewaarborgd zijn. Het kind moet zich kunnen ontwikkelen in een omgeving waar de dagelijkse verzorging goed is en waar geen geweld of seksueel misbruik voorkomt. De hulpverlener is verantwoordelijk voor een juiste inschatting. Er zijn instrumenten die kunnen helpen om de opvoedsituatie van het kind op veiligheid te beoordelen. De Veilig thuis kaart is hiervan een voorbeeld.

Hoe ziet de afsluiting eruit?

Als de intakefase is afgesloten is er voldoende informatie voor de strategiefase vergaard en is er een constructieve samenwerking begonnen tussen alle betrokkenen. Verder zijn er werkafspraken gemaakt. De cliënten weten hoe het verdere verloop van het diagnostisch traject er uit gaat zien. Met behulp van een checklist wordt geëvalueerd of alle stappen van de intake naar behoren zijn doorlopen.

Wat houdt de tweede fase in van Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 4

Tijdens de intake zijn gegevens vergaard en is de basis voor een constructieve samenwerking met alle partijen gelegd. In deze fase overdenkt en analyseert de hulpverlener de verzamelde informatie vanuit het perspectief van een expert. Aan het eind van deze fase is er een diagnostisch traject opgesteld dat aansluit bij de vraagstelling van de cliënt en dat past bij de mogelijkheden en verantwoordelijkheden van de hulpverlener.

Hoe kan men doelbewust handelen?

Bepalen onderzoeksbehoefte

De hulpverlener beslist of er nog nader onderzoek nodig is (fase 3) of dat er voldoende gegevens bekend zijn voor het opstellen van een aanbeveling (fase 4). Wanneer onderzoek noodzakelijk blijkt, dan worden relevante onderzoeksvragen geformuleerd.

Toepassing risico- en beschermende factoren

De risico- en beschermende factoren bij deze casus worden nader onderzocht. Welke factoren zijn van invloed op de aanbevelingen die gedaan moeten worden? En wat zou de uitwerking van deze factoren kunnen zijn? Er wordt zowel naar de risico- en beschermende factoren van het kind als van de omgeving van het kind gekeken. Zo komen we tot een meer integrale aanbeveling.

Samenwerking

Deze fase wordt hoofdzakelijk door de hulpverlener uitgevoerd. De cliënt is natuurlijk indirect wel aanwezig. De hulpverlener zoekt namelijk naar een vervolgtraject dat afgestemd is op de hulpvraag van de cliënt. Ook worden eventuele onderzoeksvragen met de cliënt besproken.

Analyse positieve kenmerken

De positieve kenmerken die tijdens de intake aan het licht zijn gekomen, worden nader onderzocht. Er wordt gekeken hoe interesses, kansen, talenten enzovoort gebruikt kunnen worden in de verdere besluitvorming.

Methodische reflectie

Om te voorkomen dat relevante informatie en alternatieve oplossingen over het hoofd worden gezien, is het noodzakelijk om vier stappen te doorlopen. Daarna wordt pas het diagnostisch traject gekozen en kan de strategiefase worden afgerond.

Hoe kan men aanwezige informatie samenvoegen?

Er wordt eerst vastgesteld welke informatie er beschikbaar is en hoe we deze gegevens kunnen samenvoegen.

Groeperen van gedragingen

Gedragingen, emoties, meningen enzovoort die tijdens de intake zijn genoemd, worden geordend. Aspecten die bij elkaar horen, worden onder één noemer geplaatst. Slaan, schoppen, agressie, woede en gewelddadig kunnen bijvoorbeeld samengevat worden met “agressief gedrag”. Er ontstaat zo meer overzicht en het voorkomt het herhalingen en voorbeelden van hetzelfde gedrag. Ook kan er zo gerichter worden gezocht in vakliteratuur. Bijvoorbeeld naar autisme of non-coöperatief gedrag.

Bestaande systemen

Een klinisch/psychiatrisch systeem kent twee categorieën. Het kind is autistisch of niet. Een voorbeeld van een klinisch/psychiatrisch systeem is de DSM-IV (Diagnostisch en Statistisch Handboek voor Mentale stoornissen). Empirisch/statistische systemen zijn dimensioneel en beschrijven psychopathologie als een continuüm en dus als een fenomeen met verschillende verschijningsvormen in termen van aanwezigheid en ernst. Een voorbeeld zijn de CBCL-lijsten voor opvoeders, onderwijzer en kind. De bovengenoemde systemen classificeren op gedragsniveau. Achterliggende oorzaken worden niet gegeven.

Eigen indelingen

Organisaties kunnen ook zelf indelingen maken die afgestemd zijn op hun eigen doelgroep. In deze praktische indelingen kunnen onderdelen van bestaande systemen zijn opgenomen. Enkele voorbeelden van zelfontwikkelde clusters:

• Emotioneel functioneren, zoals verdrietig, zelfbeeld en angst. Uit de CBCL-lijsten zijn de schalen teruggetrokken/depressief en angstig/depressief opgenomen. Uit de DSM-IV classificatie is de schaal angstproblemen ingevoegd om eventuele angststoornissen te bepalen.

• Sociaal functioneren, zoals inlevend vermogen, gewetensvorming, sociale vaardigheden en hulpvaardigheid. Uit de CBCL-classificatie is de schaal sociale problemen opgenomen. Uit de DSM-IV-classificatie is de schaal affectieve problemen opgenomen om bijvoorbeeld vast te stellen of een kind autistisch is.

• Schoolprestaties, zoals rapportcijfers en scores van de CITO-toets.

De rol van gunstige factoren

Per cluster worden de positieve en beschermende factoren vastgesteld voor het maken van een ernsttaxatie. Een jongere met een lichte verstandelijke beperking, die een vriendengroep heeft waar drugsgebruik heel gewoon is en in een onveilige gezinssituatie verkeert, heeft een grotere kans op problemen dan een jongere die in een gunstige gezinssituatie wordt opgevoed. Verder kunnen aanwezige gunstige factoren helpen bij het schatten van de waarschijnlijkheid van een bepaalde hypothese.

Huidige gedragingen

De hulpverlener labelt de beschikbare informatie als problematisch, positief, zorgwekkend, beschermend enzovoort. Hij beoordeelt alleen recente informatie. Informatie uit meetinstrumenten wordt ook in de clusters opgenomen.

Sociale context

De sociale omgeving van het kind is belangrijk bij de beoordeling van het functioneren van het kind. Het gaat hier om onder andere gezin, partner, onderwijs, familie en vrienden, zorginstellingen en sociaal-culturele achtergrond. De informatie hierover wordt ook gegroepeerd. Enkele voorbeelden hiervan zijn:

• Opvoedingskwaliteiten, zoals vaardigheden en opvoedingsstijl (bijvoorbeeld autoritair).

• Vrijetijdsbesteding en sociale activiteiten, zoals lid van een sportclub, muziek maken of luisteren en vriendschappen.

• Relatie ouder/kind en broer/zusrelaties, zoals communicatie en hechten.

• Onderwijs, zoals pedagogisch klimaat en leermethodes (bijvoorbeeld vrije school)

Voorgeschiedenis

Relevante Informatie uit het verleden, betreft de duur van het probleemgedrag, aanleiding voor het gedrag en de effecten van eerdere interventies. Een zorgvuldige analyse van deze gegevens voorkomt onnodig onderzoek.

Ernsttaxatie

Door het in kaart brengen van het huidige probleemgedrag, de gunstige factoren bij kind en omgeving en relevante aspecten uit de voorgeschiedenis kan een ernsttaxatie worden gemaakt. Deze heeft invloed op de aard, intensiteit en duur van de aanbevolen interventie. Er zijn verschillende instrumenten voor het maken van een ernsttaxatie, zoals de STEP (Van Yperen, Eijgenraam, Van den Berg, De Graaf & Chènevert, 2010).

Hoe kan men vraagstelling beantwoorden?

Er wordt vastgesteld of er tijdens de intake voldoende informatie is verkregen om de vraagstelling(en) te beantwoorden. Zo ja, dan gaan we meteen door naar fase 4, integratie en aanbeveling. Zo nee, dan moet eerst nader onderzoek worden verricht en doorlopen we fase 3. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met het soort vraag:

• Overzichtsvragen; zijn er voldoende gegevens om aan te duiden om welke type problemen het gaat en hoe ernstig ze zijn? Het kan bijvoorbeeld om emotionele problemen of bovengemiddelde intelligentie gaan. Soms wordt gevraagd naar een DSM-IV classificatie. De vraag moet dan door naar de onderzoeksfase en worden onderzocht door een beroepsgeregistreerde gedragswetenschapper.

• Inzichtsvragen; is bekend waardoor het probleemgedrag wordt veroorzaakt? Is er voldoende inzicht in de risico- en beschermende factoren? Waar wordt bijvoorbeeld het angstige gedrag bij Peter door veroorzaakt?

• Adviesvragen; kunnen de interventiedoelen en opvoedings- en ondersteuningsbehoeften worden beschreven? Bijvoorbeeld welke interventie heeft Marieke nodig om haar bedplassen onder controle te krijgen? Welke hulp hebben de ouders nodig bij het hanteren van het agressieve gedrag van Alex? Soms is nader onderzoek nodig om vast te stellen of een kind voldoet aan specifieke eisen voor een interventie.

• Terugkoppelingsvragen; zijn er al doelen bereikt? Verliep de interventie zoals oorspronkelijk was bedoeld, enzovoort. Moet bijvoorbeeld het doel van deze agressietraining worden bijgesteld? Welke doelen van schoolbegeleiding zijn al bereikt en welke nog niet? Eventueel kunnen de zelfde instrumenten worden gebruikt als waarmee de beginsituatie werd gemeten.

Wat zijn onderzoeksvragen?

Wanneer bepaald is dat onderzoek noodzakelijk is, dan worden eerst hypothesen opgesteld. Vervolgens worden onderzoeksvragen afgeleid en wordt hieruit een selectie gemaakt. Het opstellen van hypothesen bevordert onder andere het doelgericht vergaren van gegevens en het geeft mogelijkheid om gevoelige onderwerpen voor te bespreken met cliënten in termen van zeer aannemelijke mogelijkheden.

Opstellen hypothesen

Een hypothese is een aanname die toetsbaar en wetenschappelijk onderbouwd is en een zekere mate van aannemelijkheid aangeeft over de aard en ernst van een probleemsituatie en/of over de elementen die het probleem veroorzaken, in stand houden en/of oplossen. Er zijn onderkennende, verklarende, adviserende en evaluerende hypothesen. Bijvoorbeeld: Het is waarschijnlijk dat Yolanda een angststoornis heeft (overzicht). Het agressieve gedrag van Joris wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat hij als kind werd mishandeld (inzicht).

Of: de sociale angsten van Moniek zijn vermoedelijk verminderd na vier maanden training sociale vaardigheden (evaluatie). Evaluerende hypothesen kunnen pas getoetst worden nadat de interventie is gestart. Een evaluerende hypothese wordt ook wel “veranderingsgerichte hypothese” genoemd.

Aanwijzingen

De onderstaande richtlijnen dienen gehanteerd te worden bij het formuleren van hypothesen:

1. Maak gebruik van wetenschappelijke bronnen en blijf op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen in het vakgebied. Ook praktijkervaringen kunnen nuttig zijn.

2. Denk aan alternatieven. Kies niet meteen voor één hypothese, maar onderzoek andere mogelijkheden en verklaringen. In samenspraak met de cliënt worden uiteindelijk keuzes gemaakt.

3. Stel aannemelijke hypothesen op. Voorkom dat onwaarschijnlijke veronderstellingen onderzocht worden.

4. Zorg dat veronderstellingen meetbaar zijn.

5. Betrek zowel kind als sociale omgeving bij het opstellen van hypothesen. Probleemgedrag wordt meestal veroorzaakt door de wisselwerking en afstemming van kindbehoeften en aanpak van ouders en andere opvoeders.

6. Maak niet te veel hypothesen. Houdt hierbij rekening met het type problemen en onbekendheid met betrekking tot de risico- en beschermende factoren. Ook moeten hypothesen nut hebben voor de adviezen.

7. Hypothesen moeten relevant zijn voor het nemen van beslissingen. Voorkom “weten om te weten”.

Formuleren van onderzoeksvragen

Als de hypothesen opgesteld zijn, worden er vervolgens onderzoeksvragen van gemaakt.

Voorbeeld:

• Hypothese: Het opstandige gedrag van Peter hangt vermoedelijk samen met de vijandige benadering van zijn stiefmoeder.

• Onderzoeksvraag: In welke mate wordt het opstandige gedrag van Peter veroorzaakt door de vijandige benadering van zijn stiefmoeder?

Kiezen van onderzoeksvragen

Niet alle geformuleerde onderzoeksvragen worden uiteindelijk onderzocht. Alleen relevante onderzoeksvragen worden uitgekozen. Het antwoord op een onderzoeksvraag moet nodig zijn voor het nemen van beslissingen. Bij HGD willen we “weten om advies te geven” in plaats van “weten om te weten”. Standaardonderzoek gaat juist uit van volledig onderzoek, dat wil zeggen, alle onderzoeksvragen worden in principe beantwoord.

Om te bepalen of het beantwoorden van een onderzoeksvraag noodzakelijk is voor het nemen van besluiten, worden “als-dan-redeneringen” gebruikt. Bijvoorbeeld:

Als het drukke gedrag van Maarten een bijwerking is van de schildkliermedicijnen die hij slikt, dan is hulp van een arts nodig. Als het drukke gedrag van Maarten wordt veroorzaakt door emotionele problemen, dan wordt hulp van een kinderpsycholoog ingeschakeld.

Wat zijn cliëntbesprekingen?

Als afronding van de intakefase kan het diagnostisch traject worden besproken, wanneer dan al duidelijk is wat er gaat gebeuren, wie waar verantwoordelijk is en waarom het traject wordt ingegaan. De cliënt gaat akkoord met het traject. Wanneer er nog onduidelijkheden zijn, vindt aan het einde van de strategiefase het overleg met de cliënt plaats. Wanneer is besloten dat er nog nader onderzoek verricht gaat worden (fase 3), dan worden de gekozen onderzoeksvragen met de cliënt besproken. Het is belangrijk en noodzakelijk dat de cliënt de onderzoeksvragen en eventuele gevolgen echt begrijpt. Zo kan hij/zij bewust toestemming geven voor het onderzoek. Tussen alle betrokken partijen moet genoeg consensus zijn om gezamenlijk verder te gaan.

Hoe ziet de afsluiting eruit?

Aan het einde van de strategiefase wordt gecontroleerd of de samenhang met de intakefase er (nog) is: is alle informatie uit de intake gebruikt, is rekening gehouden met de problemen, wensen, gunstige factoren, ideeën van de cliënt en sluiten de onderzoeksvragen aan bij de hulpvragen? Verder is duidelijk of de casus meteen doorgaat naar de integratie/aanbevelingsfase of dat er nader onderzoek noodzakelijk is (fase 3). Als voor fase 3 is gekozen, dan zijn ook de onderzoeksvragen geformuleerd. Tijdens fase 1 (intake) staat de hulpvraag volgens de inzichten van de cliënt centraal. In samenspraak met de hulpverlener wordt vervolgens de vraagstelling geformuleerd. In fase 2 (strategie) vormt de hulpverlener zijn visie op de hulpvraag van de cliënt. Eventuele onderzoeksvragen worden geselecteerd. Als de onderzoeksvragen overeenkomen met de hulpvraag is het aannemelijk dat de cliënt instemt met het diagnostisch traject en hier actief aan deelneemt. Is dit niet het geval, dan is meestal meer overleg nodig. Met behulp van een checklist wordt geëvalueerd of alle stappen en uitgangspunten van de strategiefase zijn behandeld.

Wat houdt de derde fase in van Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 5

In de onderzoeksfase worden aannames getoetst en naar antwoorden gezocht op onderzoeksvragen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van tests, vragenlijsten, interviews en observaties. Deze fase wordt afgesloten met een rapport waarin iedere onderzoeksvraag apart is behandeld.

Wat is actiegericht onderzoeken?

Specifiek onderzoek

Bij standaardonderzoek ondergaat iedere cliënt dezelfde testen; de hulpvraag van de cliënt speelt hierbij geen rol. Bij HGD bepaalt juist de hulpvraag het meetinstrument. Er zijn geen testen die standaard gebruikt worden. Onderzoek is volgens HGD maatwerk. Intelligentietesten worden bijvoorbeeld alleen afgenomen wanneer er een vermoeden van onder- of bovengemiddelde intelligentie bestaat en/of de resultaten van de test noodzakelijk zijn voor de besluitvorming.

Contextonderzoek

Om er achter te komen hoe de wisselwerking tussen kind en zijn directe omgeving is, wordt het kind thuis of op school geobserveerd. De waarnemingen worden vervolgens met de betrokkenen besproken. Ook worden soms interviews afgenomen met directe betrokkenen of wordt individueel onderzoek verricht. Op dit moment zijn er nog weinig meetinstrumenten voor het verrichten van contextonderzoek.

Samenwerking

Het onderzoeksplan wordt met de cliënt besproken wanneer dit tijdens intake- of strategiefase nog niet is gebeurd. De link wordt gelegd met de hulpvraag, zodat de cliënt zichzelf herkent in het plan van aanpak. De cliënt en/of de directbetrokkenen kunnen ook als “onderzoeker” worden aangesteld. Bijvoorbeeld door gedragingen van het kind vast te leggen in een schrift of op video. Een jongere kan gevraagd worden om een dagboek bij te houden. Opvoeders, begeleiders en onderwijzers kunnen door middel van vragenlijsten hun manier van opvoeden evalueren.

Gunstige factoren en transformatie

Er is nadrukkelijk aandacht voor beschermende factoren in het kind en zijn omgeving. Hiermee willen we het probleemgedrag een halt aanroepen. Niet alleen probleemsituaties worden onderzocht; ook wordt doelbewust gezocht naar positieve situaties. Bijvoorbeeld: wat doet moeder wanneer haar dochter wel naar haar luistert? En welke ondersteuning is er van bijvoorbeeld familie, vrienden en buren? Het kind kun je vragen naar mensen bij wie het zich prettig voelt en waarom voelt het zich dan op zijn gemak? Ook wordt onderzocht hoe een kind, opvoeder of leerkracht gedragingen kunnen veranderen of bijsturen. Dit wordt ook wel “leerbaarheidsonderzoek” genoemd. Door observaties bijvoorbeeld, wordt inzicht verkregen hoe een kind een taak uitvoert, welke hulp het hierbij nodig heeft, hoe het reageert op feedback, enzovoort. Met ouders en leerkracht wordt dan besproken of zij zich hiervan bewust zijn en of zij bereid zijn hun aanpak aan te passen.

Onderzoeksaanpak

Onderzoek moet op systematische wijze gebeuren. HGD verricht zes handelingen tijdens de onderzoeksfase. Dit voorkomt bijvoorbeeld het uitsluiten van alternatieve meetinstrumenten en eenzijdige gerichtheid op eigen veronderstellingen. Hieronder worden de zes onderzoeksstappen verder uitgewerkt.

Hoe worden begrippen omschreven?

Met behulp van wetenschappelijke- en gesystematiseerde praktijkkennis worden begrippen uit de onderzoeksvraag gedefinieerd.

Voorbeeld:

Pascal heeft een hoog temperament en activiteitsniveau. Uit DSM-IV-ondezoek is gebleken dat hij een oppositioneel/opstandig probleem heeft. Hij heeft moet met gezag en regels, scheldt en slaat, maakt ruzie enzovoort.

Eerste aanname: Het vermoeden bestaat dat het gedrag van Pascal wordt veroorzaakt door onvoldoende afstemming van de aanpak van zijn ouders en zijn eigen opvoedingsbehoeften. Pascal heeft waarschijnlijk een moeilijk temperament en een consequente aanpak is voor hem noodzakelijk. De ouders zijn juist tolerant, ongestructureerd en inconsequent.

Tweede aanname: Op school zijn de regels onduidelijk en worden niet consequent toegepast. De onderwijzer reageert niet passend op positieve gedragingen van Pascal. De aanpak op school leidt tot opstandig gedrag van Pascal. Kortom: de onderwijsbehoeften van Pascal en de aanpak op school zijn onvoldoende op elkaar afgestemd.

Op grond van de aannames zijn onderzoeksvragen geformuleerd. Per vraag worden de belangrijkste begrippen nader toegelicht:

1. Heeft Pascal een moeilijk temperament? Moeilijk temperament wordt gekenmerkt door:

   • Heftige reacties en een hoog energieniveau

   • Laag aanpassingsvermogen, moeite met veranderingen, nieuwe mensen en situaties

   • Stofwisseling, slaap en eetlust enzovoort zijn onregelmatig

2. Sluiten de opvoedingsbehoeften van Pascal en de aanpak van zijn ouders op elkaar aan? Kinderen met een moeilijk temperament hebben behoefte aan opvoeders die onder andere:

   • Belangstelling tonen voor hun bezigheden

   • Directe beloning voor positief gedrag

   • Op tijd lichamelijk agressief gedrag inperken

   • Een regelmatige en overzichtelijke dagstructuur bieden

3. Sluiten de aanpak op school en de onderwijsbehoeften van Pascal op elkaar aan? Voor kinderen met een moeilijk temperament en opstandig gedrag is het belangrijk dat de onderwijzer doeltreffend omgaat met regels, zoals:

   • Afspraken over het binnenkomen en verlaten van het klaslokaal. Deze afspraken zijn zichtbaar in het lokaal.

   • Gedragsregels worden met de hele klas besproken en regelmatig herhaald.

   • Als de regels worden opgevolgd, dan krijgt de leerling een compliment, anders worden de regels direct opnieuw besproken.

   • Eventueel worden gedragsregels afgestemd op een individuele leerling.

Welke onderzoeksmethoden bestaan er?

Nadat de begrippen nader zijn omschreven, worden vervolgens de onderzoeksmethoden bepaald. De keuzes voor methoden worden gebaseerd op psychometrische- en praktische criteria en inhoudelijke voorschriften.

Psychometrische criteria hebben betrekking op de kwaliteit van het onderzoek. Denk hierbij aan betrouwbaarheid, normering en validiteit. Houd er rekening mee dat geen enkel onderzoeksmiddel 100% betrouwbaar en valide is. Het streven is wel om instrumenten te vinden, die zo betrouwbaar en valide mogelijk zijn. Hoe minder valide en betrouwbaar de methoden zijn, hoe voorzichtiger we moeten zijn bij het interpreteren van de gegevens.

Praktische criteria geven de effectiviteit en het nut van een onderzoeksinstrument aan. Voor welke beslissing zijn de resultaten van het onderzoek noodzakelijk? Of kunnen we ook zonder deze resultaten een beslissing nemen? Wegen de kosten op tegen de baten?

Inhoudelijke richtlijnen geven houvast bij het kiezen van onderzoeksinstrumenten bij diverse probleemgebieden. Richtlijnen zijn onder andere te vinden bij Het Kenniscentrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie (NJI) en in de inhoudelijke protocollen van HGD. Ze zijn gebaseerd op wetenschappelijke kennis en hedendaags onderzoek, aangevuld met praktijk- en ervaringskennis van deskundigen en cliënten.

Samengevat gelden de volgende voorschriften:

• Gebruik onderzoeksmiddelen die voldoende objectief zijn.

• Neem niet meer instrumenten dan absoluut nodig is.

• Kies bij voorkeur instrumenten die betrouwbaar en valide zijn en redelijk eenvoudig in aanbevelingen te vertalen zijn. Dit is met name belangrijk bij adviserende vragen.

• Gebruik richtlijnen uit erkende diagnostische protocollen.

Er zijn allerlei verschillende onderzoeksmiddelen, bijvoorbeeld genormeerde toetsen, dossier- en documentanalyse, projectieve technieken en observatie-instrumenten. Het NJI heeft een digitale databank waarin testbeschrijvingen, schalen en vragenlijsten zijn te vinden. Sommige testmethoden, zoals psychodiagnostische tests, mogen alleen gebruik worden door psychologen die bij het NIP zijn geregistreerd.

Wat zijn toetsingscriteria?

Deze bepalen of een hypothese wordt aangenomen of verworpen. Ze zijn te vinden in de bijbehorende handleiding van het onderzoeksmiddel, het theoretisch kader of worden gebaseerd op eigen praktijkervaring. Toetsingscriteria zijn nodig om subjectieve en onbewuste aannames uit te sluiten. Je zoekt ook doelbewust naar gegevens die je hypothese tegenspreken om tunnelvisie te voorkomen. Als iemand anders dezelfde hypothese toetst, moet hij/zij tot dezelfde conclusie komen. Cliënten en collega’s moet je kunnen uitleggen hoe antwoorden op onderzoeksvragen tot stand zijn gekomen.

Communicatie met de cliënt

De onderzoeksaanpak wordt met de cliënten besproken en de hulpverlener vraagt zij hiermee akkoord gaan. Je vertelt wat er gaat gebeuren en waarom en hoe. Metacommunicatie speelt hierbij een belangrijke rol. Wat de hulpverlener vertelt en op welke manier hangt af van de hulpvraag, het cognitieve niveau en de informatiebehoefte van de cliënt. Wel moeten zij dusdanig zijn geïnformeerd, dat zij begrijpen waarvoor ze toestemming geven. Geef ook aan hoe opvoeders hun kind kunnen voorbereiden op het onderzoek. En maak helder wie de resultaten van het onderzoek onder ogen krijgen. Ook hiervoor moet de cliënt toestemming geven.

Gegevensverzameling

Niet alleen het resultaat van een test wordt beoordeeld, maar ook hoe het resultaat tot stand is gekomen. Er wordt bijvoorbeeld gekeken hoe een kind een opdracht aanpakt of op welke manier het problemen oplost. Ook kan de hoeveelheid structuur, instructie en feedback worden afgewisseld bij het afnemen van een test en beoordeeld worden wat de effecten hiervan zijn op de toetsscore.

De resultaten van een test zijn niet te gebruiken wanneer het meetinstrument a) niet voldoet aan de noodzakelijke wetenschappelijke criteria en/of b) verkeerd is toegepast. Het instrument moet meten wat het moet meten. Factoren zoals de lichamelijke gesteldheid en het concentratievermogen op het meetmoment kunnen het resultaat beïnvloeden. Ook kan een kind sociaal wenselijke antwoorden geven, de opdracht niet begrijpen of zich slecht kunnen uitdrukken.

Bij observaties is het belangrijk om te bepalen of de situatie wel representatief was. Gedragen ouders, kind of leerkracht zich zoals altijd of anders omdat ze weten dat ze geobserveerd worden?

Gegevens kunnen door bijvoorbeeld een ouder, begeleider of leerkracht worden verzameld. Zij zijn dan medeonderzoeker. Een leerkracht kan bijvoorbeeld gevraagd worden om het kind in de klas te observeren. Of een kind houdt een dagboek bij. Het is dan wel belangrijk dat deze medeonderzoekers weten wat de onderzoeksvraag is en dat ze objectief kunnen waarnemen en gegevens kunnen vastleggen. De onderzoeker blijft altijd eindverantwoordelijk voor het samenvoegen en verwerken van gegevens. In de adviesfase worden de verzamelde gegevens in samenspraak met de betrokkenen besproken. Door deze gesprekken wordt de therapeutische waarde van het onderzoek verhoogd.

Hoe kunnen onderzoeksresultaten verklaard worden?

De volgende stap is het interpreteren van de verzamelde gegevens en het toetsen van de hypothesen. De onderzoeksvragen worden beantwoord:

1. bevestigend wanneer de gegevens de aanname bevestigen

2. ontkennend wanneer de gegevens de voorspelling tegenspreken

3. onbekend wanneer er geen duidelijke bewijzen voor of tegen de hypothese zijn gevonden. “we weten het niet” is een antwoord dat bij vraaggericht werken hoort. De vraag wordt eventueel opnieuw onderzocht.

Het type onderzoeksvraag (onderkennend, verklarend, adviserend, evaluerend) bepaalt het type antwoord. Een antwoord op de ontkennende vraag “Is Marit autistisch?” is: “Ja, Marit is autistisch”. Een ontkennend antwoord kan dan zijn: “nee, Marit voldoet niet aan alle criteria voor autisme”.

Met behulp van een checklist wordt geëvalueerd of alle stappen en uitgangspunten van de strategiefase zijn behandeld. Zie p.107. De onderzoeksfase wordt afgesloten met een rapport waarin alle onderzoeksvragen zijn beantwoord.

Wat houdt de vierde fase in van Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 6

Na de strategie- of de onderzoeksfase start de integratie/aanbevelingsfase. Deze fase levert een geïntegreerd beeld van het probleem op met passende aanbevelingen. Deze fase wordt hoofdzakelijk door de hulpverlener uitgevoerd.

Wat is actiegericht integreren en aanbevelen?

Doelmatigheid

Als eerst worden de antwoorden op onderkennende en verklarende onderzoeksvragen samengevoegd; er wordt een diagnose gesteld. Deze diagnose moet worden vertaald naar een advies, afgestemd op deze specifieke situatie. En alle beslissers moeten achter het uiteindelijke advies staan.

Gecombineerde aanpak

In het diagnostisch beeld zijn zowel de kenmerken van het kind als zijn opvoeding, onderwijs en sociale omgeving opgenomen. In de aanbeveling worden dan ook de opvoedingsbehoeften van het kind en de ondersteuningsbehoeften van de direct betrokkenen gecombineerd. Het doel is om de risicofactoren buiten te sluiten en de gunstige factoren te verstevigen.

Samenwerking

De voorkeuren en mogelijkheden van de individuele cliënt bepalen voor een belangrijk deel de keuze voor de aanbeveling. Wensen van de cliënt worden als argument meegenomen in de besluitvorming. De hulpverlener blijft echter eindverantwoordelijk.

Gunstige factoren en transformatie

Positieve en gunstige factoren worden meegenomen bij het opstellen van doelen. Meestal is het realistischer om beschermende factoren te versterken dan om risicofactoren te verminderen en/of te veranderen. Aan een laag IQ valt bijvoorbeeld niet veel te veranderen. Maar de opvoedingssituatie zou wel aangepast kunnen worden. Of de keuze voor een interventie kan wel afgestemd worden op kwaliteiten of voorkeuren van een kind, bijvoorbeeld muziektherapie.

Methodische aanpak

De integratie/aanbevelingsfase kent vijf stappen, die systematisch worden doorlopen. Eerst worden de doelen opgesteld op grond van het geïntegreerde beeld. Daarna worden alternatieve aanbevelingen geformuleerd. Zo wordt voorkomen dat alternatieve maatregelen niet worden overwogen. Als expert nemen we bewuste beslissingen. Doelen van deze fase worden regelmatig geëvalueerd. We blijven kritisch op ons eigen handelen. Effectiviteit is een belangrijk argument tijdens de keuze voor een interventie.

Hoe ziet een geïntegreerd beeld eruit?

We beginnen met het maken van een geïntegreerd beeld van deze specifieke probleemsituatie: dit kind in deze opvoedingssituatie op deze school in deze buurt.

Dit beeld bestaat uit twee elementen:

1. De aanmeldingscontext; reden van aanmelding en hulpvraag, voorkeuren en verwachtingen, de problemen en positieve factoren volgens de beleving van de cliënt, eventuele eerdere maatregelen en de effecten enzovoort. Ook de clusters van problemen en gunstige factoren van het cliëntsysteem, zoals die in de strategiefase zijn ontwikkeld, vallen onder de aanmeldingscontext.

2. De diagnosestelling op grond van de resultaten van de onderzoeksfase.

Afhankelijk van de vraagstelling kan nu een onderkenning of verklaring worden geformuleerd. Een onderkenning geeft een schets van een bepaald type probleemgedrag, eventueel met een (DSM-IV)classificatie. Als het om een verklarende vraagstelling gaat, dan worden risico- en beschermende factoren gebundeld en hun onderlinge samenhang benoemd. Zowel de bevestigde als de verworpen hypothesen worden als conclusie opgenomen. Ook eventuele nader te onderzoeken hypothesen worden vermeld. Het diagnostische beeld geeft een samenhangend geheel van beweringen over het ontstaan en voortbestaan van een situatie. Het is essentieel dat de cliënt zich in dit beeld herkend.

Wat zijn interventiedoelstellingen?

Er wordt gekeken wat de gewenste verandering zijn en wat er ook daadwerkelijk veranderd kan worden. De interventiedoelen zijn hierop gebaseerd. Voorbeelden van gewenste veranderingen zijn:

• Jacob kan zich in woorden uitdrukken wanneer hij zich verdrietig voelt.

• De leerkracht krijgt advies van een deskundige over het verminderen van het opstandige gedrag van Peter in de klas.

Niet alle kindkenmerken zijn te beïnvloeden. Denk bijvoorbeeld aan lichamelijke beperkingen of een autistische stoornis. Maar de manier van omgaan met deze problemen door ouders, begeleiders en onderwijzers is wel te veranderen. Kindfactoren die wel te beïnvloeden zijn, zijn bijvoorbeeld angststoornissen, verliesverwerking en agressieregulatie. Ouderkenmerken die lastig bijgesteld kunnen worden, zijn onder andere armoede en drankmisbruik. Het is dan beter om de sterke kanten van ouders te stimuleren en beschermende omgevingsfactoren te benutten. Ga er vanuit dat probleemgedrag over het algemeen wordt versterkt in ongunstige situaties en minder wordt in gunstige situaties. Wanneer er sprake is van multiproblematiek dan moet er een beslissing worden genomen over de volgorde van de interventies. Bij deze keuze zijn onder andere de onderstaande zaken van belang:

• De veiligheid van het kind en/of omgeving.

• De plaatsingsmogelijkheden en de eventuele wachtlijst.

• De zwaarte van een probleem in vergelijking met de andere problemen.

• De kosten van een interventie.

Bij het opstellen van doelen is het belangrijk dat:

1. Ieder doel SMARTI wordt omschreven: Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Realistisch, Tijdgebonden en Inspirerend.

2. Het taalgebruik begrijpelijk is voor de cliënten.

3. Situatie en wenselijk gedrag zijn verbonden: Als deze situatie zich voordoet, dan zal het kind dit gedrag vertonen.

4. Het KISS-principe wordt gehanteerd: Keep It Short and Simple.

Mogelijke interventiedoelen zijn:

• “Annemarie heeft de dood van haar moeder verwerkt”

• “Janneke is hoofdopvoeder van Bas (opstandig en luistert niet). Ze geeft in duidelijke taal aan wat ze van hem verwacht en geeft hem consequent feedback. Met andere opvoeders (de stiefvader van Bas en oma die 2 dagen per week op hem past) bespreekt ze de aanpak voor Bas, zodat ze dezelfde gedragsregels hanteren.”

Hoe kunnen doelen naar behoeften en passende hulpverlening getransformeerd worden?

Nadat de interventiedoelen zijn geformuleerd, worden de opvoedings- en ondersteuningsbehoeften bepaald. Als dit helder is wordt vastgesteld welke hulpverlening gewenst is. Met behulp van hulpzinnen worden opvoedings- en ondersteuningsbehoeften helder geformuleerd. (zie ook hoofdstuk 2).

Voorbeelden van hulpzinnen

Astrid heeft opvoeders nodig die:

• structuur bieden en voorspelbaar zijn;

• haar de tijd geven om taken uit te voeren;

• haar neiging tot het uitlokken van ruzie negeren;

• over een rustige en begripvolle houding beschikken zodat Astrid om leert gaan met haar boosheid en roedeaanvallen worden voorkomen.

Als opvoeder wil ik bereiken dat Astrid leert omgaan met haar emoties en dat escalaties worden voorkomen. Ik kan Astrid structuur, regelmaat en rust bieden. Verder heb ik nodig:

• kennis en inzicht nodig over de oorzaken van het starre en boze gedrag van Astrid

• psycho-educatie over hechtingsproblemen en trauma door een deskundige.

Gewenste hulp

Er wordt bij voorkeur hulp gezocht voor zowel het kind als de directe omgeving van het kind. Vaak zijn er verschillende interventiemogelijkheden. Kies bij voorkeur interventies waarvan de effectiviteit is bewezen. Er zijn verschillende bronnen waar informatie te vinden is, zoals de databank van het kenniscentrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Momenteel zijn er richtlijnen in ontwikkeling om hulpverleners en cliënten te helpen bij het nemen van beslissingen over de meest geschikte interventie. Sommige van deze richtlijnen zijn inmiddels beschikbaar.

Van gewenst naar haalbaar

Interventies waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze goed werken, kunnen toch voor een specifiek geval niet geschikt zijn. Verder is nog niet van alle aanbevelingen en interventies voldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar voor wat betreft de toepasbaarheid. Hulpverlening zal alleen werken wanneer de individuele cliënt de voorgestelde hulp ziet zitten en gemotiveerd is. Ouders kunnen een wenselijke aanbeveling soms ook niet uit voeren of de interventie is niet mogelijk binnen de eigen regio.

In de adviesfase wordt geschat of de wenselijke interventie ook haalbaar is in het betreffende geval. Tijdens de intake hebben cliënten al aangegeven wat hun wensen en verwachtingen zijn. En tijdens de onderzoeksfase zijn deze wensen, verwachtingen en eventuele antipathieën nog sterker naar voren gekomen. Deze informatie wordt gebruikt bij het verzamelen van voor- en tegenargumenten voor een bepaalde interventie. De hulpverlener bepaalt eerst wat wenselijke interventies zijn. De hulpverlener bepaalt altijd eerst de wenselijke interventies en vervolgens wordt bepaald wat haalbaar is en niet andersom!

In deze worden ook alternatieve aanbevelingen onderzocht om (eigen) voorkeuren tegen te gaan. De hulpverlener ziet dan alleen de voordelen van zijn voorkeursadvies en vergeet, meestal niet bewust, de nadelen. Het is wenselijk om de cliënt meerdere mogelijkheden aan te bieden en niet alleen de eigen voorkeur. Niet alle hulpverleners zijn gewend om te overleggen met de cliënt. Zij zien zichzelf nog als beslisser in plaats van ondersteuner van de cliënt bij het nemen van beslissingen.

Wat zijn alternatieven?

Nadat de wenselijke aanbevelingen zijn bepaald en er een haalbaarheidsinschatting is gemaakt, wordt alle mogelijkheden op een rij gezet. Bij iedere mogelijkheid worden de voor en tegens benoemd. De belangrijkste criteria hierbij hebben meestal betrekking op de bereidheid en mogelijkheden van de cliënt en de beschikbaarheid van een interventie.

De hulpverlener moet zich ook afvragen of een interventie geen schadelijke gevolgen heeft voor een cliënt. En houdt hierbij ook rekening met eventuele interventies in het verleden.

Voorbeeld

Aanbeveling: Parent Child Interaction Therapy (PCIT) is een programma voor kinderen met een gedragsstoornis en ADHD voor kinderen tussen twee tot zeven jaar. Het ondersteunt bij het verbeteren van de opvoedingsvaardigheden van opvoeders waardoor het probleemgedrag van het kind afneemt en de opvoeders minder spanning ervaren.

Voordelen:

• Het programma is wetenschappelijk goed onderbouwd.

• PCIT richt op de interactie tussen kind en opvoeder. De opvoeder krijgt meer invloed op de opvoeding en leert een consequente aanpak te hanteren. Het kind leert zich aan afspraken te houden.

• Het programma is in de regio beschikbaar

Nadelen:

• De wachtlijst is 6 maanden

• De methode voor speltherapie bij PCIT spreekt de opvoeder niet aan.

• De problemen van het kind zijn niet ernstig genoeg voor PCIT.

Wanneer er bij een interventie tegenargumenten zijn, kan nog worden bekeken of dit te veranderen is. Is er bijvoorbeeld een manier om toch de benodigde tijd vrij te maken of is het mogelijk om het programma in een andere regio te volgen?

Wat zijn  recommandaties?

Na het ordenen en afwegen van de verschillende alternatieven, wordt de meest wenselijke aanbeveling gekozen. Soms zijn er meerdere geschikte opties. Dan wordt bepaald welk alternatief voldoet aan de minimumeisen en welk alternatief het meest wenselijk is. Eventuele andere alternatieven worden tussen deze twee uitersten gerangschikt. In het overleg met de cliënt worden deze mogelijkheden besproken en kan de cliënt de uiteindelijke keuze maken.

De integratie/aanbevelingsfase wordt afgesloten met een geïntegreerd beeld van de cliënt. Er is een onderkennende en/of verklarende diagnose gesteld. Als het om een adviesvraag gaat, zijn er ook gemotiveerde aanbevelingen opgesteld. Met behulp van een checklist wordt geëvalueerd of alle stappen en uitgangspunten van deze fase zijn behandeld.

Wat houdt de vijfde fase in van Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 7

In de adviesfase worden de aanbevelingen met de cliënt besproken. Deze fase wordt afgesloten met een evaluatie van het diagnostisch traject.

Wat is doelbewust handelen?

Het uiteindelijke advies is de aanbeveling die de cliënt kiest of ondertekent. Verder worden er afspraken gemaakt over de uitvoering van het advies. Ook de communicatie, informatievoorziening en samenwerking wordt vastgelegd.

Onderlinge afstemming van behoeften van alle betrokkenen

Niet alleen de behoeften van het kind worden betrokken in het advies. Ook wordt bepaald wat direct betrokkenen nodig hebben om het uiteindelijke advies op te kunnen volgen. Zo worden de ontwikkelingskansen van het kind vergroot.

Samenwerking

In de adviesfase is de hulpverlener vooral een samenwerkingspartner. De aanbevelingen worden aan de cliënt voorgelegd, niet opgedrongen. Het geïntegreerde beeld wordt goed doorgesproken met de cliënt en vervolgens de aanbevelingen van de hulpverlener. Het streven is wel dat de cliënt de meest wenselijke aanbeveling kiest. Wanneer de cliënt bezwaren heeft, worden de redenen hiervoor gezamenlijk onderzocht en besproken.

Gunstige factoren en transformatie

Bij de bespreking van het geïntegreerde beeld worden de gunstige factoren duidelijk benoemd. Het is goed voor de sfeer van het gesprek en het geeft de aanwezigen het gevoel van bekwaamheid. Bij conflicten tussen opvoeders kan het ook nuttig zijn om het positieve te benoemen in plaats van het accent te leggen op tegenstellingen en negatieve aspecten.

Aanpak

De adviesfase bestaat uit het overbrengen van informatie en het bespreken daarvan. Dit verloopt in zes stappen en levert het uiteindelijke advies op.

Hoe ziet gespreksvoorbereiding eruit?

Eerst wordt in samenspraak met de cliënt bepaald wie betrokken zijn tijdens de adviesfase. Dit zijn vaak dezelfde personen als tijdens de intake. Ook jonge kinderen worden zoveel mogelijk bij het advies betrokken, ook als zij, gezien hun leeftijd, formeel geen beslisser zijn. Er wordt duidelijk aangegeven dat hun privacy wordt gewaarborgd en gerespecteerd. Cliënten krijgen de mogelijkheid om te reageren op het geïntegreerde beeld en dat er keuzemogelijkheden zijn voor wat betreft de aanbevelingen. Het is belangrijk dat de aanwezigen niet onder druk zijn gezet door anderen, bijvoorbeeld familieleden of ex-partners. Opvoeders en kind mogen wel iemand meenemen ter ondersteuning tijdens het gesprek.

Het adviesgesprek kan alleen met ouders en kind plaatsvinden of met alle betrokkenen, zoals de leerkracht of andere hulpverleners uit de jeugdzorg. De hulpverlener maakt van te voren een inschatting van de reacties op het geintegreerde beeld en de aanbevelingen. Hij/zij stimuleert de cliënt om een keuze te maken uit de aangeboden aanbevelingen. Als je verwacht dat de cliënt geen enkele aanbeveling ziet zitten, geef dan duidelijk je professionele grenzen aan. Wanneer je vermoedt dat het kind in een onveilige opvoedingsomgeving verkeerd, handel dan volgens de Meldcode van je eigen instelling.

Hoe ziet gespreksintroductie eruit?

Bij aanvang van het gesprek geeft de hulpverlener aan hoelang het gesprek zal duren, wat er besproken gaat worden en wat het doel van het gesprek is. Vaak zijn deze gegevens vooraf al schriftelijk meegedeeld. Dan kun je dit in het gesprek nog kort herhalen en eventueel nog toelichten. Controleer ook of de aanwezigen het eens zijn met het doel van het gesprek en of ze zelf nog gespreksonderwerpen en/of vragen hebben.

Verder wordt duidelijk aangegeven wat de wederzijdse verwachtingen zijn van het gesprek en wat ieders rol is. Van de cliënten wordt bijvoorbeeld verwacht, dat ze eerlijk hun mening geven. De hulpverlener geeft ook duidelijk aan, dat de cliënt de uiteindelijke beslisser is voor wat betreft de aangeboden aanbevelingen. Ook geeft de hulpverlener een korte terugblik op het verloop van de vorige fasen. Over de onderzoeksfase kun je bijvoorbeeld zeggen dat het kind heel goed zijn best heeft gedaan tijdens de onderzoeken. Of dat je het fijn vond, dat alle vragenlijsten zijn ingevuld tijdens de intakefase.

Wat is de kern van het gesprek?

Toelichten geïntegreerd beeld

In begrijpelijke taal wordt het geintegreerde beeld besproken. Welke volgorde je hanteert, hangt af van de cliënt en de casus. Wanneer je slecht nieuws hebt voor de cliënt, kun je dat beter meteen vertellen en pas een verdere uitleg geven, wanneer de eerste reacties en emoties zijn gespuid. In andere gevallen willen cliënten liever eerst conclusies weten. Het is belangrijk dat een er een duidelijk verband is tussen eerder verstrekte informatie van de cliënten en de nieuwe informatie van de hulpverlener. Bijvoorbeeld: “Tijdens het intakegesprek gaf u aan dat u vreest dat Hanneke autistisch is. Helaas moet ik u vertellen, dat uit onderzoeken is gebleken dat Hanneke inderdaad een vorm van autisme heeft.”

De hulpverlener laat onderzoeksgegevens zien, bijvoorbeeld testscores of videobeelden van observaties. Zorg wel dat de privacy van het kind niet wordt geschonden. En geef duidelijk aan of de gepresenteerde resultaten objectief (bijvoorbeeld testscores) of subjectief (bijvoorbeeld interpretaties van dagboeken) zijn. Soms kunnen visuele middelen, zoals een flap-over, gebruikt worden om onderzoeksresultaten te presenteren.

Informatiecheck

De hulpverlener vraagt duidelijk aan de cliënt of hij/zij zich in het gepresenteerde beeld herkent. Vraag bijvoorbeeld naar voorbeelden of waarnemingen van waaruit blijkt dat de cliënt het heeft begrepen. Geef ook gelegenheid om vragen te stellen. Sommige ouders willen een gedetailleerde uitleg van onderzoeksgegevens, anderen zijn eigenlijk alleen geïnteresseerd in de aanbevelingen en adviezen.

Cliënten moeten informatie niet alleen begrijpen, de informatie moet ook bij hen “landen”. Wat betekent de informatie voor de eigen gevoelens, verwachtingen, toekomstplannen enzovoort? Vragen die de hulpverlener kan stellen:

• “Wat gaat u met deze informatie doen?”

• “Kunt u in eigen worden samenvatten wat u uw moeder straks vertelt over dit gesprek?”

Hoe kunnen aanbevelingen toegelicht worden?

Er wordt een verband gelegd tussen het geïntegreerde beeld, de doelstellingen en de aanbevelingen van de hulpverlener. Indien nodig kan een doelstelling worden aangepast in overleg met de cliënt. Er wordt onderzocht of de motivatie bij de voorgestelde aanbevelingen aansluit bij wensen en ideeën van de cliënt. De hulpverlener noemt ook de tegenargumenten die bij een aanbeveling horen. Ook kan de hulpverlener aanvullende informatie geven om eventuele bezwaren van ouders tegen een aanbeveling weg te nemen. Verder wordt gecheckt of de gevolgen van de aanbevelingen helder zijn. In de loop van het gesprek kan de cliënt langzamerhand beslissingen gaan nemen op grond van de informatie van de hulpverlener.

Keuze aanbeveling

De hulpverlener geeft aan welke aanbeveling hij/zij het meest wenselijk vindt. Vervolgens wordt besproken of deze ook aanvaardbaar en uitvoerbaar voor de cliënt is. Zoniet, overleg dan wat wel haalbaar is. Probeer eventuele hindernissen te achterhalen en te overbruggen. Zoek bijvoorbeeld andere ouderbegeleiding, wanneer de ouders moeite hebben met de voorgestelde begeleiding door de hulpverlener.

Belemmeringen die cliënten kunnen ervaren bij de aanbevelingen, zijn:

• Emoties; zoals bang voor teleurstellingen. Of cliënten schamen zich voor de hulpverlening.

• Anderen uit het sociale netwerk. Bijvoorbeeld een familielid dat de uitvoering van het advies tegenwerkt.

• Idealen; een ouder die bang is om autoritair te worden, als hij de opvoedingsadviezen gaat opvolgen.

• Onvoldoende motivatie; ouders vragen zich af of zij het wel kunnen volhouden om het advies uit te voeren.

• Tijd- , ruimte, en geldgebrek kunnen veel energie van de ouders vragen, waardoor ze geen mogelijkheden zijn om het advies op te volgen.

• Gebrek aan vaardigheden en zelfvertrouwen, bijvoorbeeld een begeleider die denkt dat het advies te moeilijk is om uit te voeren.

Hoe ziet de afsluiting van het gesprek eruit?

Uiteindelijk heeft de cliënt een aanbeveling gekozen, die hij/ bereid is om op te volgen. Vervolgens wordt nog besproken wat ze verder nodig hebben om aan de slag te gaan. Dit kunnen kennis, vaardigheden, materialen, begeleiding enzovoort zijn. Daarna wordt besproken wie er ingelicht moeten worden over de resultaten van het traject en het advies dat opgevolgd gaat worden. En of dit schriftelijk of mondeling moet gebeuren. De ouders moeten allebei toestemming geven voor het verstrekken van informatie aan derden. Ter afronding worden afspraken gemaakt over de evaluatie van het traject en het uitvoeren van het advies. Tevens wordt bepaald hoe dat gebeurt en door wie. De hulpverlener maakt een plan voor het uitvoeren van de interventie en de terugkoppelingsmomenten. Het kan zijn dat de interventiefase door een andere hulpverlener wordt uitgevoerd.

Hoe ziet de terugkoppeling eruit?

Evaluaties behoren een vast onderdeel te vormen binnen de hulpverlening. Ze geven zicht in de kwaliteit van de hulpverlening en kunnen reden tot verandering zijn bij negatieve resultaten.

Beoordelen van het traject

Handelingsgerichte diagnostiek onderscheidt twee soorten terugkoppelingen:

1. Evaluatie van het diagnostisch proces; zijn de uitgangspunten en fasen van HGD gehanteerd? De checklists waarmee ieder hoofdstuk werd afgesloten kunnen door de hulpverlener worden gebruikt om deze vraag te beantwoorden. De cliënt geeft een beoordeling over de samenwerking met en de houding van de hulpverlener. Voelen zij zich serieus genomen, is rekeningen gehouden met hun ideeën en verwachtingen etcetera. Vraag ook of zij nog verbeterpunten hebben. Laat de cliënt weten, dat je de feedback waardeert.

2. Evaluatie van het product; het gaat hierbij om de beoordeling van het geintegreerde beeld en het uiteindelijke advies. Ook hierbij wordt de mening van de cliënt gevraagd.

Beoordeling van het advies

Uiteindelijk kan pas na afronding van de interventiefase worden beoordeeld, wat het effect van het advies is geweest. Wel worden er nu al afspraken gemaakt over wie gaat bepalen of de interventiedoelen zijn bereikt. En hoe dit wordt beoordeeld en wanneer. Het is moeilijk te vast stellen wat de oorzaken zijn van het al dan niet slagen van een interventie. Het kan zijn dat er een verkeerde diagnose is gesteld en dat het advies niet geschikt is gebleken. Maar de oorzaak van het (gedeeltelijk) mislukken van een interventie kan ook in de uitvoering van het advies liggen. Ook is het mogelijk dat diagnose, advies en uitvoering goed waren, maar dat het toch geen effect had. Kortom: adviesevaluatie is een complexe zaak.

Evaluatie gebeurt op twee manieren. Ten eerste vanuit het oogpunt van de cliënt. Er wordt geëvalueerd of de problemen van de cliënt zijn verminderd of zelfs helemaal zijn verdwenen. Ook wordt vastgesteld of de positieve kenmerken zijn versterkt en hoe de samenwerking met de hulpverlener is ervaren. Om de cliëntbeleving te bepalen kunnen vragenlijsten of interviews worden gebruikt. Ze kunnen vergeleken worden met de antwoorden die tijdens de intakefase zijn gegeven.

Ten tweede evalueert de hulpverlener het advies en de uitvoering van de interventie. Er wordt onderzocht of door de interventie de gewenste gedragsveranderingen en doelstellingen zijn bereikt. Het geintegreerde beeld wordt vergeleken met de huidige situatie. Een voorbeeld van een evaluatievraag is: “Kan Jan-Willem over vier maanden zijn angsten uitspreken in plaats van zich in de kast te verstoppen?” Een evaluatievraag wordt vervolgens omgezet in een hypothese. Van de hypothese wordt dan weer een onderzoeksvraag afgeleid, bijvoorbeeld: “Plast Marit 1 keer per week in ’s nachts in bed in plaats van iedere nacht?”. Onderzoeksinstrumenten, zoals vragenlijsten en observaties, worden gebruikt om de onderzoeksvragen te beantwoorden.

Het kan zijn dat de cliënt en de hulpverlener tot verschillende conclusies komen. Ouders ervaren soms vooruitgang, terwijl dat uit de evaluatie van de hulpverlener niet is gebleken. Sommige cliënten vinden het alleen al fijn als er aandacht aan ze wordt besteed, ongeacht het resultaat van de interventie. Andere cliënten blijven klagen, terwijl toch alle doelen zijn behaald. Met behulp van een checklist wordt geëvalueerd of alle stappen en uitgangspunten van deze fase zijn behandeld.

Wat zijn gebruikelijke gesprekstechnieken van de Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 8

Een juiste (cliënt)benadering, gespreksvaardigheden en samenwerkingsgericht handelen zijn algemene factoren die van invloed zijn op de kwaliteit van gesprekken. Dit hoofdstuk behandelt gespreksvaardigheden die de motivatie van cliënten bevorderen en de samenwerking versterken. Het is belangrijk dat de gespreksvaardigheden ook in de praktijk worden geoefend.

Wat zijn de grondsbeginselen van HGD bij het voeren van gesprekken?

Alle zes basisprincipes van HGD hebben invloed op het voeren van gesprekken:

1. Samenwerking met cliënten staat centraal.

2. Doelgericht; de hulpverlener weet wat hij in een gesprek wil vragen of zeggen en waarom. Ook de doelen van de cliënt krijgen worden in het gesprek benoemd.

3. Afstemming en wisselwerking tussen het kind en zijn directe omgeving. En uiteraard tussen de cliënt en de hulpverlener.

4. Opvoedings- en ondersteuningsbehoeften worden besproken.

5. Systematische en doorzichtige gespreksvoering. Formulieren kunnen hierbij helpen.

6. Aandacht voor krachten en kansen van kind en omgeving.

Wat zijn kernpunten bij gespreksvoering?

Houding

Wanneer we werken volgens HGD dan beschouwen we collega’s als experts, opvoeders als praktijkdeskundigen en het kind als primaire cliënt. We willen van hen allemaal leren. Tijdens een gesprek zeggen we bijvoorbeeld: “Als hoofdopvoeder van Paul speelt u een belangrijke rol in dit traject. Alleen u kunt aangeven hoe u de opvoeding ervaart. Uw informatie en ideeën voor oplossingen zijn zeer waardevol.” Een respectvolle, inlevende en eerlijke houding van de hulpverlener zijn nodig om een open gesprek te voeren.

Vertrouwen

Er moet vertrouwen zijn tussen de aanwezigen bij een gesprek. Het is van belang dat er al tijdens het intakegesprek een vertrouwensrelatie wordt opgebouwd. De manier van spreken, op gelijke ooghoogte zitten, begrijpend knikken en oogcontact hebben hier invloed op. Ook iets aardigs over de cliënt zeggen bij binnenkomst kan helpen om het vertrouwen te winnen. Aan het begin laat de hulpverlener zich vooral als samenwerkingspartner zien. Pas later geeft hij/zij zijn mening als deskundige. Stel je niet autoritair op, ook niet bij meningsverschillen.

Format

Het gaat hierbij om de plaats en ruimte waar het gesprek wordt gehouden en of de aanwezigen naast of tegenover elkaar zitten. Aan een ronde tafel praat het vaak gemakkelijker. Ook de beurtverdeling en afwisseling tussen activiteiten is van belang. Als er jonge kinderen aanwezig zijn, is het aan te raden om spelen, muziek of tekenen in te voegen. Het kind kan zich dan vaak beter uiten en het doorbreekt de spanning.

De lengte en het tempo van het gesprek worden bepaald door het begripsniveau, de mate van spanning en het belang van het gespreksonderwerp voor de cliënt. De hulpverlener let ook op zijn woordkeuze en vat regelmatig samen wat er wordt gezegd. Gebruik woorden die de cliënt ook gebruikt.

Kader

De gespreksdoelen worden duidelijk benoemd en de gespreksregels worden duidelijk aangegeven. Bijvoorbeeld: er zijn geen goede of foute antwoorden, het is niet erg wanneer je niet meteen een antwoord op een vraag weet, we laten elkaar uitspreken. Er wordt aangegeven wat er met de gespreksinformatie gaat gebeuren. Zeker voor kinderen is dit belangrijk. Het is beter om een kind niet te beloven dat je informatie geheim zult houden. Soms moet je uit professionele overwegingen informatie bespreken met de ouders of andere betrokkenen. Geef wel duidelijk aan welke informatie aan de ouders of andere volwassenen wordt doorgegeven en hoe dat gebeurt. Of laat het kind aanwezig zijn bij het gesprek met de ouders. Houd er verder rekening mee dat een kind vaak loyaal is naar zijn/haar opvoeders. Kinderen verdedigen hun ouders vaak als een ander kritiek op hen heeft. Ook al wordt het kind mishandeld of seksueel misbruikt.

Wat is metacommunicatie?

Cliënten moeten snappen waarom je bepaalde informatie nodig hebt. We leggen daarom uit waarom we een bepaalde vraag stellen of nader onderzoek gaan doen. Zaken die voor de hulpverlener vanzelfsprekend zijn, hoeven dat niet voor de cliënt te zijn. Dit toelichten wordt metacommunicatie genoemd. Bijvoorbeeld: Ik ga deze test afnemen, omdat….” Ook moeilijke vragen, zoals over seksueel misbruik, worden duidelijk afgebakend. De kans wordt dan groter dat er eerlijke antwoorden worden gegeven. De hulpverlener wil ook de achtergronden en motivatie bij antwoorden van cliënten inschatten. Hij/zij wil weten of de verstrekte informatie betrouwbaar is. Soms maakt een ouder een probleem ernstiger dan het is, omdat deze graag in aanmerking wil komen voor een bepaalde training. Het tegenovergestelde komt ook voor. Niet alles wordt verteld, om bijvoorbeeld te voorkomen dat het kind uit huis wordt geplaatst.

Zeker bij kinderen is metacommunicatie van belang. De hulpverlener wil achter de mening en gevoelens van het kind komen. Jonge kinderen tot 8 jaar snappen vaak niet dat een volwassene niet weet wat het denkt en ervaart. Vragen over gedrag, meningen en gevoelens zijn dan ook moeilijk voor hen. Als hulpverlener moet je duidelijk aangeven wat je wilt. Benoem het wanneer je merkt dat een gesprek moeilijk gaat. Bijvoorbeeld: “Ik heb de indruk dat deze vraag je boos maakt. Is dat ook zo? Ik wil je niet boos maken, maar ik wil graag begrijpen hoe het voor jou is om….., ik kan dan…..” Metacommunicatie kun je ook toepassen om de cliënt te complimenteren.

Wat zijn gespreksonderdelen?

Intake-, onderzoek- en adviesgesprekken bestaan uit vier onderdelen: voorbereiding, inleiding, kern en afsluiting. Metacommunicatie kan tijdens het hele gesprek toegepast worden.

Voorbereiding

We beginnen met het lezen van het dossier. Wees er van bewust dat je zo al een beeld vormt over de cliënt en dat je het gesprek niet gebruikt om je eigen beeld te bevestigen. Zorg dat je ook open staat voor gegevens die dit beeld tegenspreken. Maak voor jezelf alvast een voorstelling van het gesprek door jezelf vragen te stellen, zoals:

• “Spreken ze voor het eerst over dit onderwerp of is het al met anderen besproken?”

• “Zullen er spanningen optreden tijdens het gesprek? Zo ja, wat doe ik dan?”

• “Is de gespreksruimte prettig. Is er speelgoed voor het kind?”

De cliënt ontvangt vooraf informatie over de redenen, doel, tijdstip, plaats, aanwezigen en duur van het gesprek. Vraag ook of de cliënt zelf alvast over het gesprek wil nadenken of laat hem/haar thuis een vragenlijst in vullen en mee nemen naar het gesprek.

Introductie

De hulpverlener stelt eerst zichzelf voor. Vervolgens stellen de anderen zich voor en geven aan wat ze komen doen. Vervolgens worden de gespreksdoelen en gespreksregels besproken. De hulpverlener laat zien dat hij/zij zich samenwerkingsgericht opstelt. Hij/zij geeft duidelijk aan wat er met de informatie van het gesprek gebeurd en wat de vervolgstappen zijn. Ook de duur van het gesprek wordt genoemd. Voordat wordt overgegaan naar het eigenlijke gespreksonderwerp, stelt de hulpverlener enkele vragen om de gesprekspartners op hun gemak te stellen. Praat bijvoorbeeld even over hobby’s of vakantie. Voor een jong kind is het beter om eerst te spelen of te tekenen. Door beweging neemt de spanning bij een kind af. Praat over een concrete gebeurtenis wanneer ouders en/of kind moeilijk gevoelens en gedachten kunnen uitdrukken.

Kern

De onderwerpen van het gesprek worden grondig besproken. De hulpverlener stelt vragen. Dit kunnen open en gesloten vragen zijn, afhankelijk van de gewenste informatie. Maak ook eens gebruik van schaal- en wondervragen uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie. Je sluit aan bij het taalgebruik van de cliënt. Je herhaalt de informatie af en toe en vat samen. Je onderzoekt ook zorgvuldig of je de informatie begrijpt en of de cliënt jou begrijpt. Je scheidt hoofd- en bijzaken.

Afsluiting

Afspraken worden gerecapituleerd en kortgesloten: wie doet, wat, waarom, hoe en wanneer. De cliënt krijgt de mogelijkheid om vragen te stellen of opmerkingen te maken. Eventueel wordt opnieuw over de vertrouwelijkheid van gegevens gesproken. De inhoud en het verloop van het gesprek wordt nabesproken met de cliënten. Wat vonden zij van de sfeer? Voelden zij zich serieus genomen? Zijn de gespreksdoelen voor allen bereikt? Stel vragen zoals: “Heb je iets gemist?”, “voelde u zich op uw gemak?” en “heeft u nog tips voor mij?”. Een goede professional onderscheidt zich vooral door het adequaat zoeken en gebruiken van feedback en niet zozeer door persoonlijke eigenschappen. Besteed aandacht aan emoties, zoals verdriet en boosheid, als die tijdens het gesprek naar boven kwamen. Geef de cliënt de mogelijkheid om tot rust te komen of biedt hen wat te drinken aan. Kinderen laat je nog even spelen en bewegen om te ontspannen.

Wat houdt het hanteren van weerstand en bezwaren in?

Bij HGD wil weerstand en bezwaren van cliënten boven water krijgen, als die er zijn. De hulpverlener moet ze serieus nemen en bespreekt ze met de cliënt. Vaak verdwijnen ze hierdoor. Anders kunnen deze bezwaren de voortgang van het traject dwarsbomen.

Zie weerstanden als een professionele uitdaging. Aanvaard dat ze er zijn en probeer te bedenken wat de oorzaken zijn. Weerstand en bezwaren zijn vaak te voorzien, waardoor jij je er op kunt voorbereiden. Vraag cliënten bijvoorbeeld naar een eigen alternatieve oplossing wanneer ze bezwaren hebben tegen een advies. Dit werkt vaak confronterend.

Soms roept de houding van de hulpverlener ook verzet op. Hier volgen enkele adviezen om de kans op weerstand te verminderen:

• Een respectvolle en geïnteresseerde houding.

• Begrip tonen voor bezwaren en ga mee in de gedachtegang van de cliënt in plaats van je gelijk willen halen.

• Flexibel reageren; stel een doel bij of neem een andere rol aan.

• Laat de cliënt ervaren dat ze controle hebben over het gesprek.

Hoe zien slechtnieuwsgesprekken eruit?

Soms moet tijdens een adviesgesprek een vervelend bericht worden verteld. Zo’n gesprek kent vijf onderdelen en het kan nodig zijn om er meerdere gesprekken voor in te plannen:

1. Bereid het gesprek goed voor. Vraag of de cliënt iemand wil meenemen. Besteed aandacht aan metacommunicatie.

2. Leid het gesprek kort in en vertel meteen het slechte nieuws. Wees kort van stof en direct.

3. Bied de mogelijkheid om emoties te uiten en stoom af te blazen.

4. Licht de boodschap helder toe. Vertel wat de consequenties zijn en geef tips waar eventueel meer informatie te vinden is.

5. Geef adviezen om het slechte nieuws te verwerken en te hanteren. Zoek samen met de cliënt naar oplossingen.

Wat is het belang van schriftelijk rapporteren bij Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 9

Rapportages maken het diagnostische traject inzichtelijk. De hulpverlener legt verantwoording af voor zijn keuzes en handelingen tijdens alle fasen van HGD. Voor cliënten is het verslag een hulpmiddel om de achtergrond en verantwoording van de diagnose en aanbevelingen te begrijpen.

Hoe ziet het rapporteren volgens HGD eruit?

In de verslagen moeten de uitgangspunten van HGD verwerkt zijn. Er worden zeven richtlijnen voor schriftelijk rapporteren gegeven.

Klantvriendelijk

Het uitgangspunt is dat de cliënt jouw verslag gaat lezen. Je sluit aan bij de informatiebehoefte en vragen van de cliënt: diens hulpvragen, problemen en uitspraken worden letterlijk opgenomen in het verslag. Het tot stand komen van beslissingen moet helder in het verslag naar voren komen. De rapportage wordt afgesloten met een nuttig advies. Je sluit aan bij het taalgebruik van de cliënt: gebruik niet te veel vakjargon. De veiligheid van het kind moet gegarandeerd zijn.

Voor de cliënt is het mogelijk om te reageren op het rapport. Aanvullingen en onjuistheden worden verwerkt in het verslag.

Uitwisseling van informatie

Meestal zijn er meerdere hulpverleners en/of instanties betrokken. Het uitwisselen van informatie is hierbij noodzakelijk. Bespreek dit met de cliënt en vraag toestemming om gegevens aan anderen te verstrekken. Ook moet de cliënt op de hoogte worden gebracht van besprekingen met rechtstreeks betrokken collega’s van de hulpverlener. Hiervoor is echter geen toestemming van de cliënt vereist.

Geef de cliënt de mogelijkheid om het verslag te lezen, voordat het naar een derde gaat. In onder andere NIP III.3.2 en NVO 39 en 40 staan richtlijnen met betrekking tot de vertrouwelijkheid van informatie.

Doelmatig

Het doel van het diagnostische traject wordt opgenomen in het verslag. Het moet duidelijk zijn dat de bevindingen en conclusies betrekking hebben op deze specifieke hulpvraag. Voorkom het gebruik van zogenaamde “Tante-Bep-statements”: antwoorden zijn niet vanzelfsprekend te gebruiken voor andere vragen, doeleinden of situaties. In het verslag wordt ook vermeld dat het om vertrouwelijke informatie gaat en wat de geldigheid en bewaartermijn van het rapport is.

Systematiek

Het traject verloopt geordend en is wetenschappelijk onderbouwd. De verschillende fasen moeten in het rapport herkenbaar zijn, net zoals de belangrijkste argumenten die de diagnose en advisering hebben bepaald. Zorg dat onderzoeksvragen één voor één worden beantwoord. Beschrijf wel de samenhang tussen vragen, indien van toepassing. Geef ook duidelijk aan of het om vermoedens of daadwerkelijke feiten gaat. In NIP III.4.3.6 en NVO 36.1 zijn richtlijnen met betrekking tot relevantie van rapportagegegevens opgenomen. Sommige onderwerpen, zoals seksueel misbruik moeten extra zorgvuldig beschreven worden. Vermeld ook altijd de bron, wanneer je informatie van derden opneemt in het verslag.

Onderlinge samenhang

In het verslag wordt ook informatie over de context, waarin het kind verkeert, opgenomen. De wisselwerking tussen het kind en de omgeving wordt benoemd. Dit geeft de lezers zicht op de invloed van hun eigen handelen en wat ze eventueel kunnen veranderen. De eventuele ondersteuningsbehoeften worden ook vermeld.

Rapporteren over anderen

Soms bevat het verslag ook gegevens over de omgeving van het kind, zoals de schoolklas. Mentoren of onderwijzers mogen dan de delen van het rapport, die op hen betrekking hebben, vooraf inzien. Ze beslissen mee over de informatieoverdracht aan de opvoeders. Opvoeders krijgen alleen informatie te zien, waarvoor de school toestemming geeft. Andersom geldt hetzelfde: Opvoeders beslissen welke informatie de school mag inzien. Soms maakt de hulpverlener verschillende versies van het rapport.

Weergave van de werkelijkheid

Problemen worden helder benoemd en geven een realistische kijk op de ernst van de problemen. Maar positieve en beschermende factoren worden ook beschreven. Het rapport is toekomstgericht met concrete aanwijzingen, waarmee de cliënt aan de slag kan. Maak het rapport niet te lang.

Wat is de opzet van het rapport?

Iedere fase van HDG wordt afgesloten met een kort verslag. Het verloop van het traject blijft op deze manier overzichtelijk.

Wat zijn de kaders voor het invoeren van de Handelingsgerichte Diagnostiek (HGD)? - Chapter 10

Handelingsgerichte diagnostiek is te gebruiken in diverse instellingen zoals Raad voor de Kinderbescherming, pleegzorg, Bureau Jeugdzorg en justitiële jeugdinrichtingen. Zowel onder in de organisatie (bottum-up) als in de top van de organisatie (top-down) kan het initiatief worden genomen om volgens HGD te gaan werken. Bij voorkeur zijn zowel de hulpverleners als het management betrokken bij de implementatie van HGD.

Wat zijn implementatiemogelijkheden?

Het invoeren van HGD verschilt per organisatie. Er kunnen enkele onderdelen van HGD toegevoegd of ingepast worden binnen de huidige manier van werken. Men spreekt dan van een minimale implementatie. Meestal kiest een hulpverlener er dan zelf voor een klein onderdeel van HGD te gebruiken in de gebruikelijke werkwijze. Bijvoorbeeld expliciet feedback vragen aan de cliënt tijdens een gesprek. Ook kan besloten worden de huidige werkwijze aan te passen en alle vijf fasen van HGD in de organisatie door te voeren. Dit wordt ook wel maximale implementatie genoemd. Een solide plan van aanpak, dat gedragen wordt door gedragswetenschappers, jeugdzorgwerkers en het management, is dan noodzakelijk. Soms wordt eerst een pilot uitgevoerd door een kleine groep. Als dit succesvol blijkt, dan wordt de nieuwe manier van werken in de hele organisatie doorgevoerd. Een grote implementatie wordt begeleidt door een deskundige op het gebied van HGD. En meestal is scholing van medewerkers en management noodzakelijk.

Wat zijn de implementatierichtlijnen?

Er zijn vier richtlijnen voor het invoeren van HGD:

1. Debatteren en handelen; de implementatie verloopt dynamisch. Vanuit ideeën wordt een plan van aanpak opgesteld en in de praktijk getest. Ervaringen worden besproken en geëvalueerd. We leren dus al doende van en met elkaar. Het advies is om zo snel mogelijk aan de slag te gaan en voorkom ellenlange, oeverloze discussies.

2. Ontwikkel een eigen werkmethode; gebruik HGD als inspiratiebron en referentiekader. Niet alles van HGD hoeft letterlijk overgenomen te worden. Kies wat je aanspreekt en kijk wat realistisch en zinnig is in je eigen praktijksituatie. Let er wel op dat alle zes uitgangspunten van HGD worden geïntegreerd in de manier van werken.

3. Van gewenst naar realistisch; spiegel je huidige werkwijze aan de handelingsgerichte manier van werken. Kijk hoe je (onbewust) al handelingsgericht werkt en wat je nog meer zou kunnen en willen doen. Bepaal vervolgens of je wensen haalbaar zijn en wat je nodig hebt om ze te realiseren.

4. Afstemmen van inhoudelijke en organisatorische veranderingen; bepaal eerst wat je wilt veranderen en pas dan de werkwijze aan. Bijvoorbeeld alleen onderzoek verrichten wanneer daar aanleiding voor is.

Wat is de kans van slagen?

Het implementeren van veranderingen is vaak moeilijk en kost meestal veel tijd. Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij het al dan niet slagen van een implementatie. Er worden vier rubrieken succesfactoren onderscheiden:

1. Kenmerken van de HGD-methodiek. HGD is gebaseerd op een combinatie van wetenschappelijke kennis en praktijkervaring. Verder is gebleken dat HGD aansluit op de behoefte om vanuit een overkoepelend raamwerk doelgericht en cliëntgericht te werken. Ook zijn resultaat en effecten snel zichtbaar voor hulpverleners en cliënten zijn gemotiveerder en voelen zich serieus genomen.

2. Houding, kennis en kwaliteiten van de hulpverlener. Bij HGD is de hulpverlener zowel expert als samenwerkingspartner. Hulpverleners dienen over vakinhoudelijke kennis te beschikken en hebben kennis van de sociale kaart binnen hun eigen regio. Ook zijn goede communicatieve vaardigheden noodzakelijk voor het voeren van gesprekken en het maken van rapporten.

3. Organisatiekenmerken. Een duidelijke visie, draagvlak en aansturing vanuit het management zijn belangrijke voorwaarden voor succes. Net zoals een goede planning, voldoende tijd en budget voor scholing, ondersteunende middelen en expertise. Verder is flexibiliteit van de organisatie van belang. Het aantal uren per casus zijn niet altijd van te voren in te schatten.

4. Samenwerkingspartners. Bij HDG staat samenwerking met betrokkenen hoog in het vaandel. Vraag cliënten om feedback over bijvoorbeeld de houding van de hulpverlener en hoe de samenwerking is ervaren. Informatie is ook via cliëntenraden te achterhalen. Verder is het van belang dat verschillende betrokken instellingen vanuit dezelfde doelstelling werken en één plan van aanpak hebben. Dit kan resulteren in kortere wachtlijsten, betere doorverwijzing en gegevensoverdracht. HGD beschouwt het onderwijs ook als een belangrijke samenwerkingspartner.

Hoe ziet het stapsgewijs implementeren eruit?

Bij implementaties zijn een goede voorbereiding, planning en heldere doelen belangrijk. Het invoeren van een maximale implementatie van HGD kent zeven stappen. In de praktijk lopen deze stappen meestal door elkaar heen.

Introductie van HGD

Er wordt informatie verzameld over HGD: wat houdt het in, wat kan het voor ons betekenen, wat zijn de voor- en nadelen enzovoort. Als eerste wordt in deze stap de beleving van de direct betrokkenen binnen de organisatie gepeild. Om HGD te aanvaarden moet het aansluiten bij de missie, visie, waarden en overtuigingen van de hulpverleners. Verder moet voor hen duidelijk worden dat HGD helpt om de kwaliteit van het werk te verbeteren. Uiteindelijk moet de overstap naar HGD een bewuste en gezamenlijke keuze zijn. HGD dient te integreren met andere ontwikkelingen binnen de organisatie. En het moet zijn opgenomen in het beleid. Als bijvoorbeeld eerder oplossingsgericht werken is ingevoerd, dan kan oplossinggericht werken geïntegreerd worden in HGD. De invoering van HGD moet geen losstaand project zijn. Discussies, conflicten en verschillen van mening horen bij het introduceren van vernieuwingen. Als die er niet zijn, verandert er meestal niets. Het bestaande systeem raakt uit balans om vervolgens een nieuw evenwicht te vinden. Veranderingen geven vaak spanningen. Men kan bang zijn dat het te veel tijd kost of dat de organisatie in een bureaucratie verandert. Zorg dat er over de weerstanden wordt gesproken en kijk of ze omgezet kunnen worden naar positieve aandachtspunten.

Bepaal het resultaat

Als duidelijk is wat HGD inhoudt, dan wordt bepaald wat we zelf met HGD willen bereiken. En willen we minimale of een maximale implementatie? Met het invoeren van HGD hopen we de volgende doelen te realiseren:

• HGD wordt toegepast volgens de oorspronkelijke uitgangspunten

• De kwaliteit van de hulpverlening wordt verbeterd.

• HGD is verankerd in de werkwijze van de hulpverleners

Op de lange duur zal HDG de kansen op goede hulp vergroten door het stellen van een betrouwbare en valide diagnoses en het geven van effectieve adviezen. Op korte termijn worden doelen zo SMARTI mogelijk geformuleerd. De voortgang wordt systematisch geregistreerd om resultaten inzichtelijk te maken. Actieve deelname van hulpverleners en managers aan het veranderingsproces is van essentieel belang. Het is niet bewezen dat de gehele organisatie achter de implementatie van HGD moet staan. Een stuurgroep zet de implementatie in gang. Hun enthousiasme werkt vaak aanstekelijk waardoor het aantal voorstanders zich als een olievlek uitbreidt. Uiteindelijk leidt dit tot voldoende draagvlak voor het invoeren van HGD binnen de instelling.

Aanwezige succesfactoren

Een succesvolle implementatie van HGD wordt ook bepaald door de aanwezige succesfactoren binnen de organisatie. Onder “Kans van slagen” zijn de verschillende categorieën toegelicht. Het is aan te bevelen om met behulp van een lijst te bepalen in welke mate de verschillende succesfactoren aanwezig zijn binnen de organisatie (zie p.185 voor een voorbeeld van een lijst).

Vergelijken van huidige werkprocessen met HGD

Er wordt geïnventariseerd welke onderdelen van HGD al worden gebruikt en in welke mate. De huidige werkwijze van de hulpverleners wordt gespiegeld aan HGD. De checklists die aan het eind van iedere HGD-fase zijn genoemd, kunnen hierbij helpen. Je krijgt zo een overzicht van de sterke en zwakke punten binnen de instelling. Bijvoorbeeld: er worden wel verslagen gemaakt, maar we kunnen onze verslaglegging verbeteren door structureel informatie die door de cliënt wordt gegeven te benoemen en op te nemen. Of: effecten van het advies worden wel geëvalueerd, maar er kan meer informatie worden verzameld over de langetermijneffecten van een advies. Niet alle huidige processen hoeven geheel vervangen te worden door HGD-procedures. We kunnen er wel naar streven om ze op sommige punten te verbeteren. Bestaande werkwijzen worden gehandhaafd en waar nodig aangepast. Wanneer uit de sterkte/zwakteanalyse blijkt dat bepaalde HGD-procedures nog niet worden toegepast, wordt eerst besloten of we deze alsnog willen gaan invoeren. Ook hier geldt dat we zelf de verandering wenselijk achten.

Wenselijke verbeteringen realiseren

Is de verandering gewenst dan wordt bepaald of het ook haalbaar is. We onderzoeken wat de consequenties voor de organisatie en/of hulpverlener zijn. Stel dat er nu gewerkt wordt met standaardonderzoeken en de beschikbare uren hiervoor liggen vast. Het is in deze situatie dan niet mogelijk om onderzoek naar behoefte verrichten omdat bij aanvang van het traject niet vaststaat of er daadwerkelijk onderzoek moet worden verricht en hoeveel tijd dat in beslag neemt. Een oplossing zou een pilot kunnen zijn waarbij in enkele trajecten onderzoek flexibel wordt ingezet. We krijgen dan een beeld van de gevolgen voor de urenregistratie en de benodigde vaardigheden van de hulpverlener. Tijdens de implementatie is er ook ruimte voor persoonlijke ontwikkelingsdoelen. De ene hulpverlener wil zijn rol als expert verbeteren; een andere hulpverlener wil meer gaan samenwerken met de cliënt. Ook hier kunnen hulpzinnen worden gebruikt om ondersteuningsbehoeften, zoals opleiding, hulp van collega’s en hulpmiddelen, te formuleren. Tijdens het veranderingsproces worden ook nieuwe lijsten en formulieren ontwikkeld. Neem lijsten en formulieren niet klakkeloos van internet of uit boeken over. Ontwikkel je eigen organisatiespecifieke middelen.

Informeren van betrokkenen

De invoering van HGD wordt besproken met alle betrokkenen binnen de organisatie. Ook collega’s buiten de instelling en andere organisaties waarmee wordt samengewerkt, worden geïnformeerd over de veranderingen. Er wordt besproken wat de motivatie en de consequenties van de invoering van HGD zijn. Ook cliënten worden geïnformeerd over de nieuwe werkwijze. Alle samenwerkingspartners krijgen de kans om hun gedachten en ideeën over de veranderingen te bespreken. Het management informeert vaste samenwerkingpartners, zodat hulpverleners dat niet bij iedere nieuwe zaak apart hoeven te doen. Vaak wordt er een bijeenkomst georganiseerd voor de vaste samenwerkingspartners, waar zij hun vragen, wensen en verwachtingen kunnen uitspreken.

Uitvoeren van de veranderingen

Wanneer alle korte- en lange termijn doelen, tijdsaspecten en ondersteuningsbehoeften zijn bepaald en voorbereid, dan kan de daadwerkelijke uitvoering van start gaan. Het is aan te bevelen om hier lerende teams voor te creëren, die regelmatig intervisiebijeenkomsten houden. Nieuwe werkwijzen en vaardigheden worden in de praktijk uitgeprobeerd en met elkaar besproken en geëvalueerd. We beoordelen of er verbeteringen ten aanzien van handelingsgericht werken zijn opgetreden. We richten ons met name op de doelen die wel behaald zijn. En bepalen vervolgens waar nog verbetering mogelijk is.

Wat is het verankeren van HGD?

Tijdens de implementatie zijn er regelmatig leerbijeenkomsten voor managers, hulpverleners en samenwerkingspartners. Successen, toegelicht met praktijkvoorbeelden, worden dan aan elkaar gepresenteerd. Men geeft elkaar gerichte feedback. Verder wordt besproken welke doelen er al behaald zijn en of er bijsturing nodig is. HGD blijft zo leven binnen de organisatie en prioriteit behouden. Handelingsgericht werken moet ingeburgerd zijn in de dagelijkse beroepspraktijk. Ook kunnen bijvoorbeeld muismatten, sleutelhangers, notitieblokken enzovoort met uitspraken over HGD binnen en buiten de organisatie worden verspreid. Ook het ontwikkelen van een kwaliteitshandboek of opname in een certificeringsysteem kan de verankering van HGD stimuleren. De invoering van HGD is geen project om tussen neus en lippen door te doen. Het kost veel tijd en verloopt in fasen. Het is een kunst om HGD te verankeren in de organisatie en continu te verbeteren zodat cliënten de beste mogelijke hulp krijgen. Wanneer een hulpverlener op eigen initiatief onderdelen van HGD gaat invoeren in zijn dagelijkse werkzaamheden kan dit ook tot succes op kleine schaal leiden. Zie p.190 voor een implementatiechecklist.